Για προσφορά:Ισάκοβα Μ.Ε. Νέο πολλά υποσχόμενο αναλγητικό κεντρικής δράσης "Zaldiar" στην ογκολογία // Καρκίνος του μαστού. 2004. Νο 19. Σελ. 1097

Η καταπολέμηση του πόνου που σχετίζεται με τον καρκίνο είναι μία από τις προτεραιότητες του προγράμματος του ΠΟΥ. Δυστυχώς, ο αριθμός των ασθενών με καρκίνο αυξάνεται σε όλο τον κόσμο - περίπου 9 εκατομμύρια νέες περιπτώσεις καρκίνου διαγιγνώσκονται κάθε χρόνο. Από αυτούς, περίπου 4 εκατομμύρια ασθενείς υποφέρουν σήμερα από πόνο ποικίλης έντασης (40% των ασθενών με ενδιάμεσα στάδια της διαδικασίας, 60-80% με γενικευμένη μορφή της νόσου). Ο πόνος που δεν αντιμετωπίζεται και δεν αντιμετωπίζεται σωστά εμφανίζεται στο 25% των περιπτώσεων σε αυτή την ομάδα ασθενών που πεθαίνουν χωρίς επαρκή φροντίδα. Ο πόνος είναι μια από τις τρομερές συνέπειες για έναν καρκινοπαθή. Για τους κλινικούς γιατρούς, αυτό είναι ένα από τα πιο δύσκολα προβλήματα διάγνωσης και θεραπείας στην ογκολογία. Ο πόνος από τη φύση του μπορεί να ταξινομηθεί σε οξύ ή χρόνιο. Το ίδιο το γεγονός της ύπαρξης πόνου μπορεί να μετατραπεί από ένα απλό σύμπτωμα (ο πόνος είναι σήμα συναγερμού) σε ένα σύνθετο σύνδρομο (ο πόνος είναι ασθένεια). Το φαινόμενο του πόνου πραγματοποιείται μέσω ενός εξειδικευμένου συστήματος και είναι μια πολύπλευρη διαδικασία που περιλαμβάνει πολλούς νευροδιαβιβαστές και υποδοχείς τόσο του περιφερικού όσο και του κεντρικού νευρικού συστήματος. Οι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί του πόνου χωρίζονται σε 2 τύπους: αλγογόνου, λόγω βλάβης των ιστών (δέρμα, οστά, αρθρώσεις, μύες κ.λπ.) και νευροπαθητικούς, λόγω βλάβης ή εμπλοκής νευρικών δομών σε διάφορα επίπεδα του νευρικού συστήματος (ρίζες πλέγματος, κορμούς, κλπ.). Ο οξύς πόνος είναι μια φυσιολογική αντίδραση σε βλάβη των ιστών και έχει μεγάλη σημασία ως οξύ σύμπτωμα και σήμα συναγερμού. Απαιτεί μια ολόκληρη σειρά διαγνωστικών διαδικασιών για να προσδιοριστεί η αιτία της. Ο χρόνιος πόνος προκαλείται από συνεχή ερεθισμό των αλγοϋποδοχέων στην περιοχή της υπάρχουσας βλάβης των ιστών· ο προστατευτικός του ρόλος δεν είναι λιγότερο προφανής. Ο πόνος που έχει παθογόνο δράση, προκαλώντας δυσπροσαρμογή, ονομάζεται παθολογικός πόνος [Γ.Ν. Kryzhanovsky, 1997]. Ο όρος «χρόνιος πόνος» χρησιμοποιείται σε δύο διαφορετικά πλαίσια: τον καρκινικό πόνο και τον μη καρκινικό χρόνιο πόνο. Ο καρκινικός πόνος μοιάζει περισσότερο με επίμονο «οξύ» πόνο. Η ένταση του ογκολογικού πόνου δεν εξαρτάται άμεσα ούτε από τον τύπο ούτε από την έκταση της βλάβης των ιστών, αλλά εξαρτάται από τον μηχανισμό διατήρησης του συμπτώματος του πόνου. Στην περίπτωση του καρκίνου, θα πρέπει να μιλάμε για ένα πραγματικό σύνδρομο πόνου, στο οποίο τα συμπτώματα είναι αποτέλεσμα του αθροίσματος των επεισοδίων οξέος πόνου που έχουν μετατραπεί σε χρόνιο πόνο. Ο πόνος σχεδόν πάντα συνοδεύει τα προχωρημένα στάδια της νόσου και είναι επίσης αποτέλεσμα αντικαρκινικής θεραπείας, συνέπεια της συνεχούς ανάπτυξης του όγκου, της βλάστησής του στους περιβάλλοντες ιστούς, της μετάστασης, της μόλυνσης και της χρήσης διαγνωστικών και θεραπευτικών διαδικασιών. Ο πόνος που προκαλείται από την εξέλιξη της υποκείμενης νόσου επηρεάζει ολόκληρο το σώμα, αλλά είναι απαραίτητο να επισημανθούν αρκετά σημαντικά συμπτώματα ανάλογα με την κυρίαρχη βλάβη. Ο πόνος μπορεί να είναι σταθερός ή να ενταθεί, να εξαφανιστεί ή να εμφανιστεί με την πάροδο του χρόνου και να αλλάξει θέση. Λαμβάνοντας υπόψη την ευελιξία των εκδηλώσεων του χρόνιου πόνου, την αιτία εμφάνισής του και τον μηχανισμό ανάπτυξής του, είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθεί μια ολοκληρωμένη προσέγγιση σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση για την επιλογή της κατάλληλης ανακούφισης από τον πόνο. Η απλούστερη και πιο προσιτή μέθοδος τόσο για τους ασθενείς όσο και για τους γιατρούς είναι η φαρμακοθεραπεία. Η γνώση της φαρμακολογίας των αναλγητικών μπορεί να κάνει αποτελεσματική τη θεραπεία του πόνου του καρκίνου. Επί του παρόντος, τα μη ναρκωτικά και τα ναρκωτικά αναλγητικά χρησιμοποιούνται στη θεραπεία πόνου σύμφωνα με ένα σχήμα τριών σταδίων, που αποτελείται από τη διαδοχική χρήση αναλγητικών με αυξανόμενη ισχύ σε συνδυασμό με επικουρική θεραπεία καθώς αυξάνεται η ένταση του πόνου. Σημαντική πρόοδος στην αντιμετώπιση του πόνου, που έχει παρατηρηθεί την τελευταία δεκαετία, είναι αφενός το αποτέλεσμα άνευ όρων επιτευγμάτων της φαρμακευτικής βιομηχανίας και αφετέρου η μελέτη των μηχανισμών του πόνου και η επιλογή φαρμάκων. με ένα συγκεκριμένο προφίλ δράσης. Δεδομένου ότι η κεντρική ρύθμιση αναγνωρίζεται ως η πιο συγκεκριμένη και αξιόπιστη επιλογή για τη διαχείριση του πόνου, τα αναλγητικά κεντρικής δράσης περιλαμβάνονται συχνότερα σε ένα σύνθετο φάρμακο. Υπάρχουν πολλές κλινικές μελέτες που επιβεβαιώνουν τα οφέλη συνδυασμών αναλγητικών, κυρίως οπιοειδών με μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα και παρακεταμόλη, όπως κωδεΐνη-παρακεταμόλη, κωδεΐνη-ιβουπροφαίνη κ.λπ. Ένας από τους τρόπους βελτίωσης της θεραπείας του πόνου και της τήρησης της θεραπείας είναι η χρήση συνδυασμού παυσίπονων που έχουν συμπληρωματικούς μηχανισμούς και χρονικά χαρακτηριστικά δράσης. Ο κύριος στόχος αυτής της προσέγγισης στη θεραπεία του πόνου είναι να παρέχει μεγαλύτερη αναλγητική δράση από καθένα από τα φάρμακα που περιλαμβάνονται στον συνδυασμό. Αυτό το θεραπευτικό πλεονέκτημα συχνά επιτυγχάνεται με χαμηλότερες δόσεις κάθε δραστικού συστατικού, βελτιώνοντας δυνητικά την ανεκτικότητα και την απόδοση των ασφαλών αναλγητικών που χρησιμοποιούνται. Τέτοια συνδυαστικά φάρμακα έχουν τα πλεονεκτήματα ενός αντιφλεγμονώδους και αναλγητικού φαρμάκου, ο συνδυασμός των οποίων οδηγεί σε αμοιβαία ενίσχυση του φαρμακολογικού αποτελέσματος. Στο εξωτερικό, οι συνδυασμοί παρακεταμόλης με οπιοειδή είναι τα πιο δημοφιλή συνδυαστικά παυσίπονα και συνιστώνται από τον ΠΟΥ για τη θεραπεία μέτριου έως έντονου πόνου. Δεν υπάρχουν πρακτικά τέτοια φάρμακα στη Ρωσία. Πρόσφατα, ο κατάλογος των συνδυασμένων αναλγητικών αναπληρώθηκε με ένα νέο φάρμακο, το οποίο είναι ένας συνδυασμός τραμαδόλης και παρακεταμόλης που ονομάζεται "Zaldiar". Ένα δισκίο περιέχει 37,5 mg υδροχλωρικής τραμαδόλης και 325 mg παρακεταμόλης. Η επιλογή της αναλογίας δόσης (1:8,67) έγινε με βάση ανάλυση φαρμακολογικών ιδιοτήτων και αποδείχθηκε σε μια σειρά από μελέτες in vitro. Σε αυτή την αναλογία, τα φάρμακα παρέχουν επαρκή αναλγησία. Τα συστατικά του Zaldiar - η τραμαδόλη και η παρακεταμόλη - είναι δύο αναλγητικά που έχουν αποδείξει εδώ και καιρό την αποτελεσματικότητά τους στη μονοθεραπεία του οξέος και χρόνιου πόνου ποικίλης προέλευσης. Η τραμαδόλη είναι ένα αναγνωρισμένο συνθετικό αναλγητικό με κεντρική δράση. Είναι γνωστοί δύο συμπληρωματικοί μηχανισμοί δράσης του: - δέσμευση της μητρικής ένωσης και του μεταβολίτη της Μ1 με μ-οπιούχους αναλγητικούς υποδοχείς, που οδηγεί στην ενεργοποίησή τους. - αναστολή της επαναπρόσληψης νορεπινεφρίνης και σεροτονίνης στις νευρικές συνάψεις (εξαιτίας αυτού, οι ερεθισμοί του πόνου εμποδίζονται στο επίπεδο της σπονδυλικής στήλης). Το αποτέλεσμα κάθε μηχανισμού δράσης είναι αρκετά αδύναμο, αλλά γενικά δεν υπάρχει απλώς άθροιση, αλλά πολλαπλή ενίσχυση του γενικού αναλγητικού αποτελέσματος. Είναι η συνέργεια των δύο μηχανισμών δράσης της τραμαδόλης που καθορίζει την υψηλή αποτελεσματικότητά της. Η συγγένεια της τραμαδόλης και του μεταβολίτη της Μ1 για τους μ-υποδοχείς είναι πολύ πιο αδύναμη από τη συγγένεια της μορφίνης και άλλων αληθινών οπιούχων, επομένως, αν και η τραμαδόλη επιδεικνύει οπιοειδές αποτέλεσμα, είναι αναλγητικό μέτριας ισχύος. Η χαμηλή συγγένεια της τραμαδόλης για τους υποδοχείς οπιούχων εξηγεί το γεγονός ότι στις συνιστώμενες δόσεις η τραμαδόλη δεν προκαλεί αναπνευστική και κυκλοφορική καταστολή, διαταραχή της κινητικότητας του γαστρεντερικού σωλήνα (δυσκοιλιότητα) και του ουροποιητικού συστήματος και με μακροχρόνια χρήση δεν οδηγεί στην ανάπτυξη εξάρτηση από τα ναρκωτικά. Έχοντας ένα αδύναμο ναρκωτικό δυναμικό, η τραμαδόλη έχει δείξει πολύ χαμηλό ποσοστό «κατάχρησης» σε μια μεγάλη ποικιλία κλινικών μελετών που έχουν διεξαχθεί μέχρι σήμερα. Το δεύτερο συστατικό του Zaldiar, η παρακεταμόλη, είναι ένα πολύ γνωστό αναλγητικό και αντιπυρετικό κεντρικής δράσης. Ο μηχανισμός δράσης του δεν έχει καθοριστεί με ακρίβεια. Η αναλγησία θεωρείται ότι προκαλείται από την αύξηση του ουδού πόνου, την αναστολή της απελευθέρωσης της προσταγλανδίνης Ε2 της σπονδυλικής στήλης και την αναστολή της σύνθεσης του μονοξειδίου του αζώτου που προκαλείται από υποδοχείς νευροδιαβιβαστών (NMDA και ουσία P). Τα φαρμακολογικά και φαρμακοδυναμικά χαρακτηριστικά της τραμαδόλης (μέγιστη δραστηριότητα μετά από 2-3 ώρες, χρόνος ημιζωής και διάρκεια αναλγησίας περίπου 6 ώρες) έδειξαν τις προοπτικές συνδυασμού της με ένα αναλγητικό που έχει ταχεία έναρξη και βραχυπρόθεσμη αναλγητική δράση. Η παρακεταμόλη ήταν κατάλληλη για τον ρόλο ενός τέτοιου δεύτερου πρόσθετου. Η δράση της παρακεταμόλης ξεκινά γρήγορα (μετά από 0,5 ώρες και η μέγιστη δραστηριότητα μετά από 30-36 λεπτά), αλλά η διάρκεια δράσης της είναι σχετικά μικρή (περίπου 2 ώρες). Η σύγκριση των φαρμακοκινητικών παραμέτρων της τραμαδόλης και της παρακεταμόλης επιβεβαιώνει τις ικανοποιητικές ιδιότητες του συνδυασμού τους. Είναι σημαντικό και τα δύο φάρμακα να μεταβολίζονται στο ήπαρ, αλλά κάθε συστατικό να μετατρέπεται με τον δικό του τρόπο. Η παρακεταμόλη υφίσταται Ν-υδροξείδωση μέσω του κυτοχρώματος P450, η οποία οδηγεί στο σχηματισμό ενός εξαιρετικά ενεργού μεταβολίτη (Ν - ακετυλο - βενζοκινόνη - ιμίνη). Η λήψη παρακεταμόλης σε υψηλές δόσεις που υπερβαίνουν τη συνιστώμενη ημερήσια δόση μπορεί να υπερβεί την ικανότητα του ήπατος να μεταβολίζει και να δεσμεύει συζεύγματα γλουταθειόνης. Η συσσώρευση μεταβολιτών μπορεί να οδηγήσει στη δέσμευσή τους με πρωτεΐνες του ήπατος, συνοδευόμενη από νέκρωση των τελευταίων. Η τραμαδόλη απορροφάται πιο αργά από την παρακεταμόλη. Έχουν αναγνωριστεί 11 μεταβολίτες, εκ των οποίων η μονο-ο-δεσμεθυλτραμαδόλη έχει φαρμακολογική δράση. Ο μέσος χρόνος ημιζωής για τον μεταβολίτη τραμαδόλη ήταν 4,7-5,1 ώρες, για την παρακεταμόλη - 2-3 ώρες. Η μέγιστη συγκέντρωσή του στο πλάσμα του αίματος επιτυγχάνεται εντός 1 ώρας και δεν αλλάζει όταν χρησιμοποιείται μαζί με τραμαδόλη. Η βιοδιαθεσιμότητα της τραμαδόλης είναι; 75%, με την επαναλαμβανόμενη χρήση αυξάνεται στο 90%. Σύνδεση με πρωτεΐνες πλάσματος; 20%. Η κατανομή όγκου είναι περίπου 0,9 l/kg. Σχετικά μικρό μέρος; Το 20% της παρακεταμόλης συνδέεται με τις πρωτεΐνες του πλάσματος. Η τραμαδόλη και οι μεταβολίτες της αποβάλλονται από το σώμα κυρίως μέσω των νεφρών. Η παρακεταμόλη μεταβολίζεται κυρίως στο ήπαρ και οι μεταβολίτες της απεκκρίνονται από τα νεφρά. Έτσι, ο συνδυασμός τραμαδόλης και παρακεταμόλης αντιπροσωπεύει έναν ορθολογικό αναλγητικό συνδυασμό συμπληρωματικών παραγόντων που έχουν μια μακροχρόνια κλινική λογική. Το Zaldiar παρουσιάζει έντονο αναλγητικό αποτέλεσμα λόγω ενός συνδυασμού τριών διαφορετικών μηχανισμών δράσης, καθένας από τους οποίους συμβάλλει στη μείωση του πόνου. Το σύμπλεγμα τραμαδόλης/παρακεταμόλης συνιστάται για τη θεραπεία μέτριου έως έντονου πόνου, με δοσολογία προσαρμοσμένη ανάλογα με τις ανάγκες σε περιπτώσεις όπου είναι επιθυμητός συνδυασμός ταχείας έναρξης και μεγάλης διάρκειας αναλγητικής δράσης. Τέτοιες καταστάσεις μπορεί να προκύψουν με οξύ πόνο σε ασθενείς με χρόνιες παθήσεις που χαρακτηρίζονται από περιοδικές παροξύνσεις του πόνου. Στην Αναλγητική Σκάλα του ΠΟΥ, το Zaldiar μπορεί να αναγνωριστεί ως παράγοντας δεύτερου σταδίου για ασθενείς που απαιτούν μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα από ό,τι οι παράγοντες πρώτου σταδίου (μόνη παρακεταμόλη, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ)), αλλά δεν απαιτούν ακόμη ισχυρότερα οπιοειδή . Τέτοιοι ασθενείς έχουν συχνά χρόνιο πόνο που είναι επεισοδιακός σε σοβαρότητα ή έχει σημαντική μεταβλητότητα στην ένταση. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες που παρατηρήθηκαν κατά τη διάρκεια της θεραπείας εκδηλώθηκαν συχνότερα στη γαστρεντερική οδό, στο κεντρικό νευρικό σύστημα ή με τη μορφή ψυχικών διαταραχών και αποτελούνταν από ναυτία, υπνηλία, ζάλη και κεφαλαλγία. Η σοβαρότητα των ανεπιθύμητων ενεργειών ήταν γενικά ήπια έως μέτρια. Δεν υπήρξε ούτε μία περίπτωση αναφυλακτοειδών αντιδράσεων, αν και σημειώθηκαν αλλεργικές αντιδράσεις όπως κνησμός, εξάνθημα, δερματίτιδα εξ επαφής, κνίδωση κ.λπ.. Η συμπτωματική θεραπεία του συνδρόμου πόνου παραμένει σημαντική στη σύνθετη φαρμακοθεραπεία σε περιπτώσεις όπου το σύνδρομο πόνου δεν μπορεί να ελεγχθεί επαρκώς. σε ήδη αναπτυγμένα θεραπευτικά σχήματα. Η χρήση συνδυασμένων αναλγητικών φαρμάκων θα συμπληρώσει το φάσμα των συμπτωματικών φαρμάκων στη σύνθετη θεραπεία του συνδρόμου χρόνιου πόνου σε ασθενείς με καρκίνο. Λαμβάνοντας υπόψη τις ενδείξεις, το φάρμακο Zaldiar μπορεί να ανακουφίσει τον πόνο του ασθενούς και να του προσφέρει μια αξιοπρεπή ποιότητα ζωής. Με βάση δεδομένα της βιβλιογραφίας που επιβεβαιώνουν την υψηλή αποτελεσματικότητα του Zaldiar, χρησιμοποιήσαμε το φάρμακο σε περιβάλλοντα εξωτερικών ασθενών σε 16 ασθενείς ηλικίας 32 έως 70 ετών με διαφορετικούς εντοπισμούς της διαδικασίας του όγκου (9 γυναίκες και 7 άνδρες). Ανάλογα με τον εντοπισμό της νόσου, οι ασθενείς κατανεμήθηκαν ως εξής: μαστός - 6, στήθος - 4, πλεξίτιδα - 3, ορθό - 2, κεφάλι και λαιμός - 1. Σε όλους τους ασθενείς, η πηγή του πόνου ήταν οι υποτροπές της νόσου, μεταστάσεις στα σκελετικά οστά, εμπλοκή νευρικών δομών στη διαδικασία του όγκου. Αυτοί ήταν κυρίως ασθενείς μετά από χειρουργικές επεμβάσεις και επαναλαμβανόμενους κύκλους χημειοακτινοθεραπείας. Η διάρκεια του συνδρόμου πόνου παρέμεινε μέσα σε 2 εβδομάδες - 1 μήνα. Η ένταση του πόνου προσδιορίστηκε χρησιμοποιώντας μια λεκτική κλίμακα αξιολόγησης και κυμαινόταν από 2,6 έως 3,0 μονάδες. Προκειμένου να ανακουφιστεί ο πόνος πριν συνταγογραφηθεί το νέο φάρμακο Zaldiara, όλοι οι ασθενείς έλαβαν από του στόματος ΜΣΑΦ, καθώς και ασθενή οπιοειδή. Η αποτελεσματικότητα αξιολογήθηκε υποκειμενικά χρησιμοποιώντας μια βαθμολογική κλίμακα (0 - χωρίς πόνο, 1 - μέτρια, 2 - αδύναμη, 3 - ισχυρή, 4 - πολύ ισχυρή). Καλό αναλγητικό αποτέλεσμα παρατηρήθηκε κυρίως σε ασθενείς με μέτρια και ήπια ένταση πόνου - 9 άτομα, ικανοποιητικά - σε 4 που έπασχαν από έντονο πόνο, όταν χρειάστηκε να αυξηθεί η δόση του φαρμάκου σε 10 δισκία την ημέρα, καθώς και σε 2 ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με τραμαδόλη (ενέσεις τη νύχτα 200 mg). Μια μη ικανοποιητική επίδραση παρατηρήθηκε σε 3 ασθενείς που διέκοψαν τη λήψη του φαρμάκου μετά από 3 ημέρες από τη χορήγησή του λόγω της ανάπτυξης ανεπιθύμητων ενεργειών, οι οποίες εκδηλώθηκαν με τη μορφή υπνηλία, ζάλη, κεφαλαλγία και ξηροστομία. Έτσι, το συνδυασμένο φάρμακο Zaldiar, στο αναλγητικό του δυναμικό, μπορεί να ταξινομηθεί ως αδύναμο οπιοειδές στο σχήμα του ΠΟΥ, το οποίο διευρύνει τη δυνατότητα φαρμακοθεραπείας του συνδρόμου χρόνιου πόνου σε ασθενείς με καρκίνο.

Η κύρια θέση στη θεραπεία του συνδρόμου χρόνιου πόνου ογκολογικής προέλευσης καταλαμβάνεται από αναλγητικά κεντρικής δράσης, καθώς μόνο σε σπάνιες περιπτώσεις ο πόνος δεν αυξάνεται μετά την έναρξή του και παραμένει σε αδύναμο επίπεδο, επιδεκτικό θεραπείας με μη ναρκωτικά αναλγητικά.

Στη συντριπτική πλειονότητα των ασθενών, η εξέλιξη της νόσου συνοδεύεται από αύξηση του πόνου σε μέτριο, σοβαρό ή πολύ σοβαρό, γεγονός που απαιτεί τη διαδοχική χρήση αναλγητικών κεντρικής δράσης με αυξανόμενο αναλγητικό δυναμικό.

Αληθινά οπιούχα. Ο κλασικός εκπρόσωπος των αληθινών οπιοειδών (αγωνιστές των μ-υποδοχέων οπιοειδών) είναι η μορφίνη, την οποία οι ειδικοί αποκαλούν «χρυσό πρότυπο».

Στην παραδοσιακή εκδοχή, σύμφωνα με τη σύσταση της Επιτροπής Εμπειρογνωμόνων του ΠΟΥ για τη Διαχείριση Πόνου στον Καρκίνο, όταν ο πόνος αυξάνεται από ήπιο σε μέτριο (2ο στάδιο θεραπείας για το σύνδρομο χρόνιου πόνου), προχωρούν στη συνταγογράφηση ενός αδύναμου οπιούχου - κωδεΐνης και για έντονο πόνο (3ο βήμα) συνταγογραφούν το ισχυρό οπιούχο μορφίνη.

Η μορφίνη και τα ανάλογα της είναι αληθινά ναρκωτικά - παράγωγα του οπίου.

Η ισχυρή αναλγητική δράση των οπιούχων είναι η κύρια ιδιότητα και το πλεονέκτημά τους, που χρησιμοποιείται ευρέως στην ιατρική, συμπεριλαμβανομένης της θεραπείας του χρόνιου καρκινικού πόνου. Τα οπιούχα δεν είναι επιλεκτικά στη δράση τους. Εκτός από την αναλγησία, έχουν πολυάριθμες ανασταλτικές και διεγερτικές επιδράσεις στο κεντρικό νευρικό σύστημα και στα περιφερικά όργανα, που πρέπει να αντιμετωπίζονται κατά τη χρήση τους για τη θεραπεία του πόνου.

Οι κύριοι εκπρόσωποι των οπιούχων αναλγητικών μέσης και υψηλής ισχύος είναι η κωδεΐνη και η μορφίνη. Η πιο επικίνδυνη παρενέργεια της μορφίνης είναι η κατάθλιψη των ζωτικών κέντρων του προμήκη μυελού, ο βαθμός της οποίας είναι ανάλογος με τη δόση του φαρμάκου. Σε περίπτωση υπερδοσολογίας, αναπτύσσεται βραδύπνοια, ακολουθούμενη από άπνοια, βραδυκαρδία και υπόταση. Οι ειδικοί που χρησιμοποιούν σκευάσματα μορφίνης σε εξειδικευμένες μονάδες παρηγορητικής φροντίδας και ξενώνες πιστεύουν ότι με μια προσεκτικά επιλεγμένη αρχική δόση και περαιτέρω προσεκτική ισορροπία των δόσεων, μπορεί να επιτευχθεί η επιθυμητή αναλγησία χωρίς αναπνευστική καταστολή και άλλες παρενέργειες.

Στο σπίτι, όπου βρίσκονται οι περισσότεροι από αυτούς τους ασθενείς, είναι αδύνατη η προσεκτική εξισορρόπηση των δόσεων του φαρμάκου και ο κίνδυνος σχετικής υπερδοσολογίας του οπιούχου είναι αρκετά πιθανός.

Είναι γνωστό ότι ο πόνος είναι ανταγωνιστής της κεντρικής καταθλιπτικής δράσης των οπιούχων και όσο επιμένει, ο ασθενής δεν κινδυνεύει από καταστολή της αναπνοής, της κυκλοφορίας και της νοητικής δραστηριότητας, αλλά με πλήρη αναλγησία, κατάθλιψη που προκαλείται από φάρμακα Το κεντρικό νευρικό σύστημα μπορεί να εκδηλωθεί ως υπνηλία και αναπνευστική καταστολή, που με την εισαγωγή επαναλαμβανόμενων δόσεων Το φάρμακο μπορεί να φτάσει σε επικίνδυνα επίπεδα και να οδηγήσει σε βαθμιαία αυξανόμενη υποξία και θάνατο του ασθενούς «στον ύπνο του».

Μεταξύ των παράπλευρων κεντρικών επιδράσεων της μορφίνης, η ενεργοποίηση του κέντρου εμετού είναι κλινικής σημασίας. Ναυτία και έμετος εμφανίζονται συχνά όταν αρχικά συνταγογραφούνται στους ασθενείς οπιούχα, γι' αυτό συνηθίζεται να συνταγογραφούνται προληπτικά αντιεμετικά φάρμακα: μετοκλοπραμίδη και, εάν είναι απαραίτητο, αλοπεριδόλη, η οποία μπορεί να διακοπεί μετά από 1-2 εβδομάδες καθώς αναπτύσσεται ανοχή στην εμετική δράση του φαρμάκου. Η μορφίνη έχει επίσης μια σειρά διεγερτικών και ανασταλτικών επιδράσεων στα περιφερειακά όργανα. Η κύρια θέση ανήκει στις σπαστικές διαταραχές της κινητικότητας των κοίλων λείων μυϊκών οργάνων, με αποτέλεσμα τη σπαστική δυσκοιλιότητα, την κατακράτηση ούρων και τη δυσκινησία των χοληφόρων. Με τη μεγαλύτερη συνέπεια παρατηρείται δυσκοιλιότητα κατά την ανακούφιση από τον πόνο με μορφίνη, που απαιτεί την υποχρεωτική συνταγογράφηση καθαρτικών. Για την πρόληψη και την εξάλειψη των σπαστικών διαταραχών της ούρησης και της απέκκρισης της χολής, χρησιμοποιούνται αντισπασμωδικά, σε ορισμένες περιπτώσεις απαιτείται καθετηριασμός της ουροδόχου κύστης.

Επομένως, η θεραπεία με μορφίνη και τα ανάλογα της απαιτεί την ταυτόχρονη χρήση πρόσθετων διορθωτικών (καθαρτικών, αντιεμετικών, αντισπασμωδικών) παραγόντων.

Οι ειδικές ιδιότητες των οπιούχων είναι η ανεκτικότητα, καθώς και η σωματική και ψυχική εξάρτηση (εθισμός).

Η ανοχή (εθισμός) αναπτύσσεται με μακροχρόνια θεραπεία με μορφίνη ή τα ανάλογα της και αφορά τις κεντρικές (κυρίως ανασταλτικές) επιδράσεις της, κυρίως την αναλγησία, η οποία εκδηλώνεται με μείωση της ποιότητας και της διάρκειας της αναλγησίας και απαιτεί σταδιακή αύξηση της αρχικά συνταγογραφούμενης αποτελεσματική αναλγητική δόση.

Σε καρκινοπαθείς με σύνδρομο χρόνιου πόνου, η ανάγκη αύξησης της αρχικά αποτελεσματικής δόσης μορφίνης εμφανίζεται μετά από 2-3 εβδομάδες. Με μακροχρόνια θεραπεία με μορφίνη, η δόση της μπορεί να αυξηθεί δεκάδες φορές σε σύγκριση με την αρχική και να φτάσει τα 1 - 2 g την ημέρα. Σε αυτή την περίπτωση, είναι απαραίτητο να διαφοροποιηθεί ο λόγος για την αύξηση της δόσης του αναλγητικού: ανοχή ή αύξηση του πόνου λόγω της εξέλιξης της διαδικασίας του όγκου. Η ανοχή στη μορφίνη αναπτύσσεται ανεξάρτητα από την οδό χορήγησης. Αναπτύσσεται επίσης ανοχή στα ηρεμιστικά και εμετικά αποτελέσματα της μορφίνης, τα οποία μειώνονται μετά από 1-2 εβδομάδες θεραπείας, αλλά με αύξηση της δόσης του αναλγητικού μπορεί να αυξηθούν ξανά. Η πιο σταθερή, που δεν υπόκειται σε ανοχή, είναι η σπαστική δράση των οπιούχων στους λείους μύες της γαστρεντερικής οδού, που οδηγεί σε επίμονη διαταραχή της περισταλτικής και επίμονη δυσκοιλιότητα. Έτσι, η ανοχή στα οπιούχα εκδηλώνεται επιλεκτικά σε σχέση με τις διαφορετικές ιδιότητες των φαρμάκων.

Η ανοχή πρέπει να θεωρείται ως μία από τις εκδηλώσεις της φυσικής εξάρτησης του οργανισμού από τη δράση των οπιούχων και η σοβαρότητα αυτών των φαινομένων εξαρτάται όχι τόσο από τη δόση του αντίστοιχου φαρμάκου, αλλά από τη διάρκεια χρήσης του.

Η σωματική εξάρτηση από τα οπιούχα χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη ενός συμπλέγματος σωματικών διαταραχών όταν διακόπτεται η χορήγηση φαρμάκων - το λεγόμενο στερητικό σύνδρομο. Τα πιο παθογνωμονικά σημάδια του συνδρόμου στέρησης της μορφίνης είναι «χήνα», ρίγη, υπερσιελόρροια, ναυτία (έμετος), μυϊκός πόνος και κοιλιακό άλγος με κράμπες.

Είναι σχεδόν αδύνατο να εντοπιστούν τα χαρακτηριστικά της εξάρτησης στο πλαίσιο της τακτικής χρήσης δόσεων του φαρμάκου που διατηρούν την αναλγησία. Είναι απαραίτητο να υποθέσουμε ότι η εξάρτηση από τα οπιούχα (τουλάχιστον σωματικά) αναπτύσσεται αναπόφευκτα - αυτή είναι η φύση των φαρμάκων, ειδικά όταν λαμβάνονται μεγάλες δόσεις για περισσότερες από 2-4 εβδομάδες.

Σε περίπτωση εξάλειψης του συνδρόμου χρόνιου πόνου μετά από μια πορεία αντικαρκινικής θεραπείας (ακτινοθεραπεία ή χημειοθεραπεία), δεν μπορεί να ακυρωθεί αμέσως, αλλά η δόση θα πρέπει να μειωθεί σταδιακά για να αποφευχθεί το σύνδρομο στέρησης. Θα πρέπει επίσης να δίνεται προσοχή εάν είναι απαραίτητο να αντικατασταθεί ένα οπιούχο με άλλο οπιοειδές φάρμακο, δεδομένων των ανταγωνιστικών ιδιοτήτων ορισμένων από αυτά, οι οποίες θα συζητηθούν λεπτομερέστερα παρακάτω.

Η ψυχική εξάρτηση ή ο εθισμός είναι μια κατάσταση του σώματος που χαρακτηρίζεται από παθολογική ανάγκη λήψης ενός οπιούχου για την αποφυγή ψυχικών διαταραχών και δυσφορίας που προκύπτουν κατά τη διακοπή της λήψης της ουσίας που προκάλεσε τον εθισμό. Η ψυχική εξάρτηση μπορεί να αναπτυχθεί παράλληλα με τη σωματική εξάρτηση ή ένας από αυτούς τους τύπους εξάρτησης εκδηλώνεται κυρίως. Η πηγή της ανάπτυξης της ψυχικής εξάρτησης είναι η συναισθηματικά θετική (ευφορική) επίδραση του φαρμάκου, η οποία έχει μελετηθεί ιδιαίτερα λεπτομερώς σε σχέση με τη μορφίνη. Ορισμένοι συγγραφείς θεωρούν την ευφορική επίδραση της μορφίνης ως πλεονέκτημα στη θεραπεία του συνδρόμου χρόνιου πόνου σε ανίατους ασθενείς. Ωστόσο, η ευφορία των οπιούχων πρακτικά δεν εμφανίζεται σε αυτούς τους ασθενείς. Μια πιο κοινή κατάσταση είναι η καταστολή και η υπνηλία.

Πρέπει να τονιστεί ότι η πιθανότητα εμφάνισης εθισμού σε ένα φάρμακο δεν μπορεί να είναι λόγος άρνησης της συνταγογράφησης σε ανίατο ασθενή, εάν αυτό είναι απαραίτητο για να ανακουφιστεί η ταλαιπωρία του.

Ένα ξεχωριστό ηθικό και ψυχολογικό πρόβλημα παρουσιάζουν καταστάσεις όπου ακόμη και καταδικασμένοι ασθενείς με σύνδρομο σοβαρού χρόνιου πόνου φοβούνται να εξαρτηθούν από ένα φάρμακο και ψυχολογικά δεν το αποδέχονται.

Σε τέτοιες περιπτώσεις, μπορείτε να επιλέξετε να συνταγογραφήσετε ένα ισχυρό οπιοειδές με τις λιγότερες πιθανότητες εθισμού (για παράδειγμα, βουπρενορφίνη) και, εάν είναι απαραίτητο, να συνταγογραφήσετε μορφίνη, να βρείτε πειστικά επιχειρήματα ξεχωριστά για κάθε συγκεκριμένο ασθενή. Όπως δείχνει η πρακτική, τέτοιοι ασθενείς βρίσκονται κυρίως σε άτομα με υψηλή ευφυΐα.

Επομένως, κατά τη χρήση οπιούχων, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη το πλήρες φάσμα των φαρμακολογικών τους επιδράσεων.

Πίνακας: οπιούχα μέσης και υψηλής δραστικότητας.

Η ανάλυση των δεδομένων της βιβλιογραφίας και η δική μας εμπειρία στη χρήση διαφόρων φαρμάκων μορφίνης υποδεικνύουν την ανάγκη τήρησης ορισμένων τακτικών για τη συνταγογράφηση φαρμάκων μορφίνης για τη διευκόλυνση της επιλογής της βέλτιστης δόσης, την καλύτερη αξιολόγηση της ποιότητας της αναλγησίας και των ανεπιθύμητων ενεργειών του ασθενούς στη μορφίνη. Η θεραπεία ξεκινά με τη χρήση σκευασμάτων υδροχλωρικής μορφίνης, η επίδραση των οποίων είναι γνωστή, πιο ελεγχόμενη και εύκολα προβλέψιμη. Μετά από αυτό, αλλάζουν σε θειική μορφίνη παρατεταμένης αποδέσμευσης.

Η θειική μορφίνη παρατεταμένης αποδέσμευσης (MCT-continus) διατίθεται σε δισκία των 10, 30, 60, 100, 200 mg για ευκολία στη δοσολογία. Η επίδραση της αναλγητικής δόσης του MCT Continuus είναι 2-3 φορές μεγαλύτερη από την υδροχλωρική μορφίνη (10-12 ώρες έναντι 4).

Μαζί με τα δισκία MCT-Continus, έχει επίσης αναπτυχθεί μια δοσολογική μορφή μορφίνης παρατεταμένης αποδέσμευσης, η οποία είναι πιο πλεονεκτική από τη φαρμακοκινητική άποψη - κάψουλες με αναλγητικά μικροκόκκους σε ένα πολυμερές κέλυφος (για παράδειγμα, φάρμακα καπανόλη, σκενάνε).

Σε σπάνιες περιπτώσεις, όταν είναι αδύνατη η λήψη φαρμάκων από το στόμα (δυσφαγία, στοματίτιδα, φαρυγγίτιδα, μερική εντερική απόφραξη), υπάρχουν ενδείξεις για παρεντερική θεραπεία με υδροχλωρική μορφίνη ή άλλα φάρμακα παρόμοια με τη μορφίνη. Το φάρμακο χορηγείται υποδορίως, ενδομυϊκά ή ενδοφλέβια με αργή έγχυση, συμπεριλαμβανομένης της χρήσης ενός διανομέα ελεγχόμενο από τον ασθενή. Η αναλογία των δόσεων μορφίνης για από του στόματος και παρεντερική θεραπεία είναι συνήθως 2-3:1. Στην οικιακή πρακτική, μαζί με τη μορφίνη, χρησιμοποιείται συχνά η προμεδόλη ή το omnopon (σύμπλοκο αλκαλοειδών οπίου), των οποίων το αναλγητικό δυναμικό είναι χαμηλότερο από αυτό της μορφίνης (1/6 και 1/2, αντίστοιχα).

Ορισμένοι ξένοι συγγραφείς πιστεύουν ότι είναι πιο σκόπιμο να ξεκινήσει η θεραπεία με από του στόματος χορήγηση ενός διαλύματος υδροχλωρικής μορφίνης. Αυτό το διάλυμα παρασκευάζεται με ρυθμό 1200 mg υδροχλωρικής μορφίνης ανά 240 ml απεσταγμένου νερού (1 ml διαλύματος περιέχει 5 mg μορφίνης) και συνταγογραφείται σε αρχική δόση 2-4 ml (10-20 mg) κάθε 4 ώρες Η διάρκεια ζωής ενός τέτοιου διαλύματος είναι 28 ημέρες. Η δόση αυξάνεται σταδιακά σε περίπτωση ανεπαρκούς αναλγησίας ή μειώνεται σε περίπτωση σοβαρών παρενεργειών. Η αρχική εφάπαξ δόση υδροχλωρικής μορφίνης είναι συνήθως 30-50 mg και χορηγείται κάθε 4 ώρες.Όταν επιτευχθεί το βέλτιστο αποτέλεσμα της υδροχλωρικής μορφίνης, μπορείτε να μεταβείτε στη θεραπεία με δισκία - επιβράδυνση θειικής μορφίνης. Η ημερήσια δόση του τελευταίου παραμένει η ίδια και τα μεσοδιαστήματα μεταξύ των χορηγήσεων αυξάνονται κατά 2-3 φορές. Για παράδειγμα, σε μια δόση υδροχλωρικής μορφίνης 40 mg κάθε 4 ώρες, το MCT-continus συνταγογραφείται στα 120 mg κάθε 12 ώρες. Καθώς η διάρκεια της θεραπείας αυξάνεται και αναπτύσσεται η ανοχή στη μορφίνη, η δόση της αυξάνεται και μπορεί να υπερβαίνει τα 2 g την ημέρα. . Υπάρχουν επίσης αναφορές σε σημαντικά υψηλότερες δόσεις - περισσότερες από 7 g την ημέρα. Σε ορισμένες παρατηρήσεις, η ημερήσια δόση του MCT-Continus αυξήθηκε σχεδόν 2 φορές μετά από μόλις 2 εβδομάδες θεραπείας, ενώ η διάρκεια δράσης κάθε δόσης μειώθηκε επίσης κατά περίπου στο μισό.

Η χρήση μονοθεραπείας με μορφίνη σε τεράστιες δόσεις δεν μπορεί να θεωρηθεί αποδεκτή στο σημερινό επίπεδο γνώσης. Η επιθυμία να επιτευχθεί ανακούφιση από τον πόνο με κάθε κόστος αυξάνοντας τη δόση της μορφίνης είναι αδικαιολόγητη, αφού δεν δίνει το επιθυμητό αποτέλεσμα. Σε τέτοιες περιπτώσεις, είναι απαραίτητος ο συνδυασμός μορφίνης με ειδικά μη οπιοειδή αναλγητικά, τα οποία είναι συχνά πιο αποτελεσματικά από τα ίδια τα οπιούχα (αναστολείς διαύλων ασβεστίου, αγωνιστές αγ-αδρενεργικών υποδοχέων, ανταγωνιστές διεγερτικών αμινοξέων, κ.λπ.).

Προκειμένου να ανακουφιστεί η εξάρτηση από οπιοειδή, συνταγογραφείται ειδικό θεραπευτικό σχήμα με διαδοχική χρήση ενδοφλέβιας έγχυσης της NSAID ασπιζόλης (3 g/ημέρα) και του αντικινινογόνου Trasylol (500.000 IU/ημέρα) για 2 ημέρες και στη συνέχεια από του στόματος χορήγηση βεραπαμίλης. sirdalud, η αμιτριπτυλίνη σε θεραπευτικές δόσεις επιτρέπει ήδη μέσα στην πρώτη εβδομάδα, μειώστε τη δόση των οπιούχων στο μισό και μετά από 2 εβδομάδες, μειώστε τη στο ελάχιστο και στη συνέχεια σταματήστε εντελώς.

Πρέπει να σημειωθεί ότι με σύνδρομο έντονου σωματικού και σπλαχνικού χρόνιου πόνου ογκολογικής προέλευσης απαιτείται επίσης σχεδόν πάντα συνδυασμένη φαρμακοθεραπεία, συμπεριλαμβανομένων, εκτός από τα οπιοειδή, ορισμένων βοηθητικών παραγόντων σύμφωνα με τις ενδείξεις.