Χειρουργική (οξεία χολοκυστίτιδα). Επιπλεγμένη χολοκυστίτιδα

ΚΡΑΤΙΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΑΚΑΔΗΜΙΑ ΣΜΟΛΕΝΣΚ

ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ

ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΜΗΜΑ

Συζητήθηκε σε μεθοδολογική συνάντηση

(Πρωτόκολλο αρ. 3)

ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗ
ΣΤΟ ΠΡΑΚΤΙΚΟ ΜΑΘΗΜΑ

Θέμα: «Επιπλεγμένη χολοκυστίτιδα.

Σύνδρομο μεταχοληκυστεκτομής»

Μεθοδολογική ανάπτυξη
συντάχθηκε από: βοηθός Nekrasov A.Yu.

ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗ

(για τους μαθητές)

για πρακτική εκπαίδευση στο Νοσοκομειακό Χειρουργικό Τμήμα

Θέμα: «Επιπλεγμένη χολοκυστίτιδα.

Σύνδρομο μεταχολεκυστεκτομής»

Διάρκεια μαθήματος: 5 ώρες

Ι. Σχέδιο μαθήματος

	ΣΤΑΔΙΑ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑΣ	Τοποθεσία
	Συμμετοχή στην πρωινή ημερίδα ιατρών της νοσοκομειακής χειρουργικής κλινικής	Αίθουσα συνεδριάσεων του τμήματος
	Οργανωτικές εκδηλώσεις	Δωμάτιο μελέτης
	Έλεγχος βασικών γνώσεων για το θέμα
	Επίβλεψη ασθενούς	Θάλαμοι, καμαρίνι
	Ανάλυση εποπτευόμενων ασθενών
	Συζήτηση του θέματος του μαθήματος	επιμελητήριο εκπαίδευσης
	Έλεγχος απορρόφησης υλικού
	Δοκιμή ελέγχου γνώσης
	Επίλυση προβλημάτων κατάστασης
	Καθορισμός της εργασίας για το επόμενο μάθημα

II. Κίνητρο.

1. 1. Στόχοι της μελέτης.

Ο μαθητής πρέπει να είναι σε θέση:

α) αξιολογήστε τα παράπονα του ασθενούς, εντοπίζοντας πρώιμα σημεία της νόσου (πόνος, συμπτώματα χολοκυστίτιδας).

β) συλλέγουν ένα λεπτομερές ιστορικό της νόσου, δίνοντας ιδιαίτερη προσοχή στην ηλικία εκδήλωσης της νόσου. πιθανή σύνδεση με τον τρόπο ζωής, τη διατροφή, τις κακές συνήθειες. προηγούμενη θεραπεία?

γ) να προσδιορίσει προηγούμενες ασθένειες στο ιστορικό, να αξιολογήσει τον τρόπο ζωής και τις συνθήκες εργασίας, να συλλέξει διατροφικό και οικογενειακό ιστορικό.

δ) κατά τη διάρκεια μιας φυσικής εξέτασης, προσέξτε την κατάσταση του δέρματος, τους περιφερειακούς λεμφαδένες, την παρουσία σημείων ίκτερου, περιτονίτιδας και δηλητηρίασης.

ε) αξιολόγηση δεδομένων από εργαστηριακές και ενόργανες ερευνητικές μεθόδους (OAC, OAM, βιοψία, υπερηχογράφημα, χολαγγειογραφία).

στ) να προσδιορίσει ανεξάρτητα την ομάδα αίματος του ασθενούς, να εκτελέσει τις απαραίτητες εξετάσεις για τη συμβατότητα των προϊόντων αίματος που έχουν μεταγγιστεί.

ζ) προετοιμάζει τον ασθενή για μεθόδους εξέτασης (υπερηχογράφημα).

Ο μαθητής πρέπει να γνωρίζει:

n η ασθένεια στα αρχικά στάδια εκδηλώνεται μόνο με ναυτία, έμετο, πόνο.

n νόσος σε πρώιμο στάδιο της νόσου μπορεί να προσδιοριστεί με προσεκτική συλλογή αναμνήσεων και παραπόνων

n ήδη στην πρώτη επίσκεψη με παράπονα πόνου στο δεξιό υποχόνδριο, πρέπει να γίνει υπερηχογράφημα

n δυσκολίες στην έγκαιρη διάγνωση οφείλονται στην καθυστερημένη παρουσίαση των ασθενών.

n συντηρητικές μέθοδοι θεραπείας ενδείκνυνται μόνο για μη επιπλεγμένες μορφές.

n ασθενείς με καταστροφικές μορφές υπόκεινται σε χειρουργική θεραπεία.

n Τα αντισπασμωδικά και τα αναλγητικά είναι υποχρεωτικά στη θεραπεία.

n ασθενείς με επιπλεγμένες μορφές θεωρούνται δυσμενείς παράγοντες πρόγνωσης.

IV-A. ΒΑΣΙΚΕΣ ΓΝΩΣΕΙΣ.

1. Ανατομία του ήπατος.

Διαλέξεις για την κανονική ανατομία.

1. Χειρουργική ανατομία του ήπατος.

Διαλέξεις τοπογραφικής ανατομίας.

1. Λειτουργίες του ήπατος.

Διαλέξεις για τη φυσιολογία, την προπαίδεια εσωτερικών παθήσεων.

1. Ηπατική δυσλειτουργία.

Διαλέξεις παθολογικής φυσιολογίας.

1. Νεύρωση του ήπατος.

1. Παροχή αίματος στο συκώτι.

Διαλέξεις φυσιολογικής ανατομίας, τοπογραφικής ανατομίας.

IV-B. Λογοτεχνία για ένα νέο θέμα.

Κύριος:

1. Χειρουργικές ασθένειες / Εκδ. M.I.Kuzina (MMA). Σχολικό βιβλίο ΜΖ. – Εκδοτικός οίκος «Ιατρική», 2000.
2. Χειρουργικές παθήσεις / Εγχειρίδιο Υπουργείου Υγείας. – Εκδοτικός οίκος «Ιατρική», 2002.
3. Χειρουργική / Εκδ. Yu.M. Lopukhina, V.S. Savelyeva (RGMU). Σχολικό βιβλίο UMO MZ. – Εκδοτικός οίκος «GEOTARMED», 1997.
4. Χειρουργικές ασθένειες / Εκδ. Yu.L. Shevchenko. Σχολικό βιβλίο ΜΖ. – 2 τόμοι. – Εκδοτικός οίκος «Ιατρική», 2001.
5. Διαλέξεις για την πορεία της νοσοκομειακής χειρουργικής.

Πρόσθετος:

Μεθοδολογική ανάπτυξη του τμήματος με θέμα «Επιπλεγμένη χολοκυστίτιδα.

Σύνδρομο μεταχολεκυστεκτομής».

1. 1. Ερωτήσεις για αυτοδιδασκαλία:

α) στις βασικές γνώσεις·

1. Ανατομία του ήπατος.
2. Διακριτικά ανατομικά χαρακτηριστικά του ήπατος.
3. Ηπατικές λειτουργίες και διαταραχές τους.
4. Παροχή αίματος στο συκώτι.
5. Νεύρωση του ήπατος.
6. Φυσιολογία της πράξης της πέψης.

β) σε νέο θέμα:

1. Επίπτωση ασθένειας

2. Ταξινόμηση

3. Διάγνωση οξείας χολοκυστίτιδας.

4. Ειδικά συμπτώματα χολοκυστίτιδας

5. Επιπλοκές οξείας χολοκυστίτιδας

6. Πρόσθετες μέθοδοι έρευνας

7. Διαφορική διάγνωση

8. Θεραπεία ασθενών με οξεία χολοκυστίτιδα

9. Χειρουργικές επεμβάσεις

10. Ενδείξεις για χολοχοτομή

11. Θνησιμότητα στην οξεία χολοκυστίτιδα

12. Σύνδρομο μεταχοληκυστεκτομής

1. 2. Περιεχόμενα του μαθήματος.

Η οξεία χολοκυστίτιδα, συχνά συνδυασμένη και επιπλοκή της χολολιθίασης (GSD), κατέχει τη 2η θέση μεταξύ όλων των οξειών παθήσεων των κοιλιακών οργάνων και σύμφωνα με ορισμένες πρόσφατες στατιστικές ακόμη και την 1η θέση, αντιπροσωπεύοντας το 20-25%. Το GSD επηρεάζει το 10 έως 20% του παγκόσμιου πληθυσμού, το 40% των ατόμων άνω των 60 ετών και το 50% άνω των 70 ετών. Τα τελευταία χρόνια παρατηρείται αύξηση των παθήσεων της χοληφόρου οδού, η οποία σχετίζεται: α) με μια παράλογη διατροφή πλούσια σε λιπαρά, β) με την αύξηση του προσδόκιμου ζωής.

Από παθοανατομική άποψη υπάρχουν:

1. Μεταξύ της οξείας χολοκυστίτιδας
   1) απλή (καταρροϊκή) χολοκυστίτιδα,
   2) καταστροφικό – φλεγμονώδες, γάγγραινο, διατρητικό.
2. Μεταξύ της χρόνιας χολοκυστίτιδας
   1) υπερτροφική,
   2) ατροφικό,
   3) υδροκήλη της χοληδόχου κύστης.

Το τελευταίο αποτελεί απόλυτη ένδειξη για χειρουργική επέμβαση.

Η διάγνωση της οξείας χολοκυστίτιδας σε περιπτώσεις της τυπικής πορείας της νόσου δεν είναι δύσκολη. Χαρακτηριστικός πόνος είναι στην περιοχή του δεξιού υποχονδρίου και του επιγαστρίου με ακτινοβολία στον δεξιό ώμο, την ωμοπλάτη, την υπερκλείδια περιοχή (κατά μήκος του φρενικού νεύρου). Μερικές φορές ο πόνος συνοδεύεται από αντανακλαστική στηθάγχη, την οποία σημείωσε ο Δ.Σ. Μπότκιν.

Ο πόνος είναι είτε της φύσης του ηπατικού κολικού - πολύ οξύς, στον οποίο οι ασθενείς είναι ανήσυχοι, βιάζονται, αλλάζουν θέση σώματος, πιο συχνά με χολολιθίαση, όταν ο κυστικός πόρος ή ο κοινός χοληδόχος πόρος φράσσεται από πέτρα, λιγότερο συχνά από βλέννα ή πύον. Σε άλλες περιπτώσεις, ο πόνος αυξάνεται σταδιακά, οι ασθενείς λένε ψέματα, φοβούνται να κινηθούν, να «αγγίξουν», κάτι που παρατηρείται όταν επικρατεί η φλεγμονώδης διαδικασία, η κύστη τεντώνεται από φλεγμονώδες εξίδρωμα και το περιτόναιο εμπλέκεται στη διαδικασία.

Ο πόνος προηγείται από λάθη στη διατροφή (λιπαρά, πικάντικα φαγητά), σωματική υπερένταση και μερικές φορές νευρικό σοκ. Ο συνοδός έμετος είναι επαναλαμβανόμενος, πενιχρός, επώδυνος και δεν φέρνει ανακούφιση. Ο σφυγμός παρουσία ενός φλεγμονώδους συστατικού είναι γρήγορος, μερικές φορές αρρυθμικός, ενώ παρουσία ίκτερου μπορεί να επιβραδυνθεί. Η θερμοκρασία του σώματος είναι φυσιολογική στους κολικούς, αλλά με την παρουσία φλεγμονής αυξάνεται, μερικές φορές σε υψηλούς αριθμούς· όταν επιπλέκεται από χολαγγειίτιδα, μπορεί να εμφανιστούν ρίγη. Σε ηλικιωμένους, ακόμη και με καταστροφικές μορφές, η θερμοκρασία μπορεί να παραμείνει φυσιολογική.

Η κοιλιά συμμετέχει στην αναπνοή σε περιορισμένο βαθμό στο άνω τμήμα, είναι επώδυνη και τεταμένη στο δεξιό υποχόνδριο· εδώ, σε καταστροφικές μορφές, σημειώνεται προστατευτική μυϊκή ένταση, θετικό σύμπτωμα των Shchetkin-Blumberg και Mendel.

Ειδικά συμπτώματα χολοκυστίτιδας:

1. Το σύμπτωμα του Zakharyin είναι ο πόνος όταν πιέζεται στην προβολή της χοληδόχου κύστης.
2. Το σύμπτωμα του Obraztsov είναι η αύξηση του πόνου κατά την πίεση στην περιοχή του δεξιού υποχονδρίου κατά την εισπνοή.
3. Το σύμπτωμα Ortner-Grekov είναι ο πόνος όταν χτυπάτε την άκρη της παλάμης κατά μήκος του δεξιού πλευρικού τόξου.
4. Το σημάδι του Georgievsky-Mussi (σύμπτωμα του φρενικού νεύρου) είναι ο πόνος κατά την πίεση μεταξύ των ποδιών του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός.
5. Μερικές φορές το σύμπτωμα του Courvoisier μπορεί να είναι θετικό - ψηλαφάται η χοληδόχος κύστη ή η περεσική διήθηση (αν και αυτό το σύμπτωμα έχει περιγραφεί στον καρκίνο της κεφαλής του παγκρέατος και, αυστηρά μιλώντας, δεν είναι σύμπτωμα χολοκυστίτιδας.
6. Ο ίκτερος παρατηρείται στο 40-70% των ασθενών, συχνότερα σε ασφυξιογόνες μορφές, όταν είναι αποφρακτικός, μηχανικής φύσεως. Μπορεί να είναι συνέπεια δευτεροπαθούς ηπατίτιδας ή συνοδό παγκρεατίτιδας, καθώς και χολαγγειίτιδας -τότε είναι παρεγχυματική. Ο αποφρακτικός ίκτερος πέτρας προέλευσης συνήθως προηγείται από προσβολή ηπατικού κολικού· μπορεί να έχει ύφεση (σε αντίθεση με τον αποφρακτικό ίκτερο προέλευσης όγκου, ο οποίος αναπτύσσεται σταδιακά και προοδευτικά αυξάνεται). Με πλήρη απόφραξη του κοινού χοληδόχου πόρου, εκτός από το έντονο χρώμα των ούρων (λόγω της παρουσίας χολερυθρίνης) - "το χρώμα της μπύρας", "δυνατό τσάι", τα κόπρανα αποχρωματίζονται - στερείται στερκοβιλίνης - "κίτρινο άντρας με λευκά κόπρανα».

Το ήπαρ είναι διευρυμένο, δεν υπάρχει σπληνομεγαλία (σε αντίθεση με τον αιμολυτικό ίκτερο). Με παρατεταμένο ίκτερο, τα ηπατικά κύτταρα πεθαίνουν, απελευθερώνεται «λευκή χολή» και αναπτύσσεται ηπατική ανεπάρκεια, που οδηγεί σε κώμα. Η ενζυματική και αγγειακή χολοκυστίτιδα εξελίσσεται γρήγορα και γίνεται καταστροφική.

1. Διάτρηση με τοπική οριοθέτηση της διαδικασίας: α) διήθηση. β) απόστημα.
2. Διάχυτη χολική περιτονίτιδα απουσία οριοθέτησης.
3. Υποηπατικά, υποφρενικά και άλλα αποστήματα εντοπισμού,
4. Χολαγγειίτιδα, αγγειοχολίτιδα με επακόλουθο ηπατικό απόστημα και χολική κίρρωση.
5. Παγκρεατίτιδα.

Πρόσθετη Έρευνα

Ο αριθμός των λευκοκυττάρων στο αίμα και της αμυλάσης στο αίμα και τα ούρα προσδιορίζεται επειγόντως. Εάν είναι δυνατόν, από βιοχημικές μελέτες - αίμα για χολερυθρίνη και τα κλάσματά της, χοληστερόλη (κανονικά έως 6,3 m/mol/λίτρο), Β-λιποπρωτεΐνες (έως 5,5 g/l), ζάχαρη, πρωτεΐνη και τα κλάσματά της, δείκτης προθρομβίνης, τρανσαμινάσες και αμυλάση αίματος. Για τον ίκτερο, η χολερυθρίνη και η ουροβιλίνη ελέγχονται στα ούρα και η στερκοβιλίνη στα κόπρανα.

Η εξέταση με υπερήχους (υπερηχογράφημα) είναι πολύ πολύτιμη και, εάν είναι δυνατόν, θα πρέπει να γίνεται ως επείγουσα διαδικασία. Σας επιτρέπει να αναγνωρίσετε την παρουσία λίθων στους χοληφόρους πόρους, το μέγεθος της χοληδόχου κύστης και τα σημάδια φλεγμονής των τοιχωμάτων της (πάχυνση, διπλό κύκλωμα).

Η ινογαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση (FGS) ενδείκνυται παρουσία ίκτερου - καθιστά δυνατή την εμφάνιση της έκκρισης χολής ή της απουσίας της από τη θηλή του Vater, καθώς και μια πέτρα σφηνωμένη σε αυτήν. Εάν υπάρχει διαθέσιμος εξοπλισμός, είναι δυνατή η ανάδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία (RCPG).

Η χολαγγειογραφία με σκιαγραφικό από το στόμα ή ενδοφλέβια μπορεί να γίνει μόνο μετά την εξαφάνιση του ίκτερου και την υποχώρηση των οξέων φαινομένων και πλέον χρησιμοποιείται σπάνια. Σε διαγνωστικά ασαφείς περιπτώσεις, ενδείκνυται η λαπαροσκόπηση. που δίνει θετικό αποτέλεσμα στο 95% των περιπτώσεων.

Διαφοροδιαγνωστικές δυσκολίες συνήθως εμφανίζονται σε περιπτώσεις άτυπης πορείας οξείας χολοκυστίτιδας.

1. Με οξεία σκωληκοειδίτιδα
   α) με υψηλή εντόπιση της σκωληκοειδούς απόφυσης - υποηπατικό ή με βολβό του παχέος εντέρου κατά την εμβρυϊκή ανάπτυξη, όταν το τυφλό μαζί με το σκωληκοειδές εμφανίζεται στο δεξιό υποχόνδριο.
   β) Με χαμηλή εντόπιση της χοληδόχου κύστης, με βεντερόπτωση, συχνότερα σε ηλικιωμένους.
2. Με διάτρητο έλκος, συνήθως δωδεκαδακτυλικό ή πυλωρικό, με μικρή διάμετρο της διάτρησης, με καλυμμένη διάτρηση.
3. Επί παρουσίας ίκτερου, όταν υπάρχει ανάγκη διαφοροποίησης του αποφρακτικού ίκτερου ασφυξίας από όγκο (καρκίνος της κεφαλής του παγκρέατος ή θηλώματος του Vater) και μερικές φορές από παρεγχυματικό και ακόμη και αιμολυτικό.
4. Με την οξεία παγκρεατίτιδα, που συχνά συνοδεύει ασθένειες της χοληφόρου οδού και πρέπει να αποφασίσει κανείς τι είναι πρωτοπαθές, στην κλινική εικόνα επικρατεί η χολοκυστοπαγκρεατίτιδα ή η παγκρεατοχολοκυστίτιδα.
5. Με δεξιόπλευρο νεφρικό κολικό, μερικές φορές απουσία τυπικής ακτινοβολίας και συμπτωμάτων.
6. Με υψηλή απόφραξη του λεπτού εντέρου, ειδικά όταν το δωδεκαδάκτυλο αποφράσσεται από χολόλιθο ως αποτέλεσμα κατακλίσεως του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης και του δωδεκαδακτύλου με πέτρα.
7. Με στηθάγχη και έμφραγμα του μυοκαρδίου, δεδομένου ότι μπορεί να προκληθεί επίθεση ηπατικού κολικού και να συνοδεύεται από στηθάγχη.
8. Με πνευμονία δεξιάς πλευράς κάτω λοβού, ειδικά όταν στη διαδικασία εμπλέκεται ο διαφραγματικός υπεζωκότας.

Σε περιπτώσεις διαγνωστικών δυσκολιών θα πρέπει να συλλέγεται αναλυτικό ιστορικό, να γίνεται ενδελεχής εξέταση της κοιλιάς, να ελέγχονται τα συμπτώματα όλων των αναφερόμενων ασθενειών και να γίνονται και να αναλύονται δεδομένα από πρόσθετες μελέτες.

Η θεραπεία ασθενών με οξεία χολοκυστίτιδα από την πρώτη κιόλας ώρα εισαγωγής στην κλινική θα πρέπει να ξεκινά με εντατική σύνθετη παθογενετική θεραπεία που στοχεύει τόσο στην υποκείμενη νόσο όσο και σε πιθανή μείωση της σοβαρότητας της κατάστασης του ασθενούς που σχετίζεται με την παρουσία σχετιζόμενων με την ηλικία ή συνυπάρχουσες ασθένειες (που πρέπει να εντοπιστούν κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου) . Περιλαμβάνει:

1. ανάπαυση (ανάπαυση στο κρεβάτι σε χειρουργείο),
2. δίαιτα (πίνακας 5α, παρουσία συμπτωμάτων παγκρεατίτιδας - πείνας),
3. κρύο παρουσία φλεγμονωδών φαινομένων.
4. ατροπίνη, για κολικούς με προμεδόλη,
5. αποκλεισμός νοβοκαΐνης σύμφωνα με τον Vishnevsky - περινεφρικός στο δεξί, στρογγυλός σύνδεσμος του ήπατος (Vinogradov),
6. αντιβιοτικά ευρέως φάσματος, κατά προτίμηση της σειράς τετρακυκλινών, που δημιουργούν υψηλή συγκέντρωση στη χοληφόρο οδό,
7. θεραπεία αποτοξίνωσης με έγχυση,
8. συμπτωματική θεραπεία συνοδών νοσημάτων. Ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση είναι διάτρηση της κύστης με περιτονίτιδα, απειλή διάτρησης, δηλ. καταστροφική χολοκυστίτιδα, ιδιαίτερα στην ενζυματική ή αθηρωματική (αγγειακή) μορφή της, περίπλοκες μορφές - αποστήματα, αποφρακτικός ίκτερος, χολαγγειίτιδα.

Σύμφωνα με το χρονοδιάγραμμα της χειρουργικής επέμβασης, υπάρχουν:

α) Επείγουσα χειρουργική επέμβαση, τις πρώτες ώρες μετά την εισαγωγή του ασθενούς, ενδείκνυται παρουσία διάτρησης ή περιτονίτιδας. Η προεγχειρητική προετοιμασία πραγματοποιείται στο χειρουργικό τραπέζι. Σε άλλες περιπτώσεις, στους ασθενείς συνταγογραφείται σύνθετη εντατική θεραπεία, η οποία είναι επίσης προεγχειρητική προετοιμασία και πραγματοποιείται εξέταση, συμπεριλαμβανομένου του υπερήχου.

β) Εάν η συντηρητική θεραπεία εντός 24 ωρών δεν έχει αποτέλεσμα, ενδείκνυται η επείγουσα χειρουργική επέμβαση, η οποία συνήθως γίνεται 2-3 ημέρες από την έναρξη της νόσου.

γ) Εάν η συντηρητική θεραπεία οδηγεί σε ανακούφιση της οξείας διαδικασίας, είναι προτιμότερο να γίνει η επέμβαση σε καθυστερημένη περίοδο (μετά από 8-14 ημέρες), χωρίς να εξέλθει ο ασθενής, μετά από προκαταρκτική προετοιμασία και εξέταση.

Αυτή είναι η τακτική των κορυφαίων χειρουργών της χώρας (Petrovsky, Vinogradov, Vishnevsky κ.λπ.). Σε αυτές τις περιπτώσεις (ελλείψει ίκτερου στο ιστορικό), μπορεί να γίνει λαπαροσκοπικά. Η επείγουσα χειρουργική επέμβαση συνοδεύεται από θνησιμότητα - 37,2%, επείγουσα - 2,6%, καθυστερημένη - 1,1% (Kuzin). Εάν η συντηρητική θεραπεία είναι ανεπιτυχής, οι κρίσεις επαναλαμβάνονται και δεν υπάρχουν σημεία δηλητηρίασης, είναι απαραίτητο να αποκλειστεί η δυσκινησία των χοληφόρων. Η απόλυτη ένδειξη για χειρουργική επέμβαση είναι η υδροκήλη της χοληδόχου κύστης, ενδείκνυται η χειρουργική θεραπεία.

Αναισθησία - διασωλήνωση αναισθησία, επισκληρίδιο αναισθησία. Πρόσβαση: πιο συχνά Fedorovsky, παράλληλη με το πλευρικό τόξο, λιγότερο συχνά παραορθική ή διάμεσος. Το τελευταίο χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με ομφαλοκήλες και διάσταση των μυών του ορθού ή όταν είναι απαραίτητη η ταυτόχρονη επέμβαση στο στομάχι.

Η χειρουργική επέμβαση της χοληφόρου οδού πρέπει να ξεκινήσει:

α) από την αναθεώρηση της ηπατο-παγκρεατοδωδεκαδακτυλικής ζώνης,

β) εξέταση της χοληδόχου κύστης, του μεγέθους της, της κατάστασης των τοιχωμάτων της· προσδιορισμός της παρουσίας λίθων σε αυτήν, που μερικές φορές είναι δυνατός μόνο με αναρρόφηση του περιεχομένου της.

γ) εξέταση του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου και του κοινού χοληδόχου πόρου που διέρχεται από αυτόν, προσδιορίζοντας τη διάμετρό του (πάνω από 1,2 cm υποδηλώνει παραβίαση της εκροής).

δ) μεταφωτισμός του αγωγού για αναγνώριση λίθων,

ε) χολαγγειογραφία με εισαγωγή σκιαγραφικού με παρακέντηση του κοινού χοληδόχου πόρου ή σωληνίσκο του κυστικού πόρου κατά Halsted-Pikovsky,

στ) εάν υπάρχουν σημεία υπέρτασης - μανομετρία,

ζ) εξέταση και ψηλάφηση του παγκρέατος, ιδιαίτερα της κεφαλής και της θηλής του Vater,

η) μετά το άνοιγμα του πόρου - χολοχοτομή - προσδιορίζεται η φύση της χολής - στόκος, με πέτρα, διάφανη, θολή, ανιχνευτική και μπούγιενς του πόρου για να εντοπιστεί η βατότητα στο δωδεκαδάκτυλο,

θ) σε περίπτωση διαστολής πόρου και υποψίας παρουσίας λίθου - χολοχοσκόπηση,

Η κύρια χειρουργική επέμβαση για τη χολοκυστίτιδα είναι η χολοκυστεκτομή - αφαίρεση της χοληδόχου κύστης: (από τον βυθό στον αυχένα ή από τον αυχένα με μεμονωμένη απολίνωση της κυστικής αρτηρίας και του κυστικού πόρου).

Σε σπάνιες περιπτώσεις - σε εξαιρετικά σοβαρούς, ηλικιωμένους ασθενείς, με τεχνικές δυσκολίες αφαίρεσης και ανεπαρκή προσόντα του χειρουργού, γίνεται χολοκυστοστομία με παροχέτευση της ουροδόχου κύστης. Αυτή η επέμβαση είναι καθαρά ανακουφιστική, είναι αδύνατη για γαγγραινώδεις μορφές και στη συνέχεια σημαντικό ποσοστό ασθενών χρειάζεται επαναληπτική επέμβαση - χολοκυστεκτομή. Τα τελευταία χρόνια, σε ηλικιωμένους ασθενείς με υψηλό βαθμό χειρουργικού κινδύνου, ιδιαίτερα παρουσία ίκτερου, συνιστάται η χολοκυστοστομία με λαπαροσκόπηση ως το πρώτο στάδιο αποσυμπίεσης και υγιεινής της χοληφόρου οδού.

Χολοχοτομία - το άνοιγμα του κοινού χοληδόχου πόρου ενδείκνυται για διάταση του κοινού χοληδόχου πόρου περισσότερο από 1,2 cm, απόφραξη του πόρου με πέτρα, πολλαπλούς λίθους, χολαγγειίτιδα, ανεπαρκή βατότητα του τερματικού τμήματος του κοινού χοληδόχου πόρου ή σφιγκτήρα και συμπτώματα χολικής υπέρτασης. Συνοδεύεται από εξόρυξη λίθων, bougienage και probing, και μερικές φορές χολαγγειοσκόπηση. Μπορεί να τελειώσει με α) τυφλό ράμμα, β) εξωτερική παροχέτευση (σύμφωνα με τον Vishnevsky, σύμφωνα με τον Pikovsky-Halsted μέσω του κυστικού πόρου με επαρκή διάμετρο, σε σχήμα Τ). γ) εσωτερική παροχέτευση - εφαρμογή bypass, χολοπεπτικές αναστομώσεις - χολοδωδεκαδακτυλική ή χοληδόχο νήστιδα.

Η εξωτερική παροχέτευση ενδείκνυται εάν υπάρχει καλή βατότητα στο δωδεκαδάκτυλο: α) με χολαγγειίτιδα (θολή χολή, ιστορικό ρίγη), β) με διάταση του κοινού χοληδόχου πόρου (1,2-1,5 cm, γ) υπέρταση των χοληφόρων, ε) μετά από πολύ -πρόθεσμη πέτρινη απόφραξη, ε) συνοδός παγκρεατίτιδα υπό την προϋπόθεση ότι η θηλή του Vater είναι ευρεσιτεχνία. Με αυτό είναι δυνατή στο μέλλον η προγενέστερη (μέσω παροχέτευσης) χολαγγειογραφία.

Η εσωτερική παροχέτευση ενδείκνυται: α) με έντονη εκτεταμένη δομή του άπω κοινού χοληδόχου πόρου, β) με σφιχτό σφηνωμένο λίθο που δεν μπορεί να αφαιρεθεί στην περιοχή της θηλής του Vater, γ) με πολλαπλούς λίθους ή στόκου. χολή. Στις δύο τελευταίες περιπτώσεις, καθώς και με τη στενωτική θηλίτιδα, γίνεται πλέον συχνότερα η διαδωδεκαδακτυλική θηλωτομή και η θηλοσφιγκτεροπλαστική. Εάν υπάρχει διαθέσιμος ειδικός εξοπλισμός, η θηλωμάτωση μπορεί να γίνει ενδοσκοπικά.

Όλες οι επεμβάσεις στη χοληφόρο οδό τελειώνουν με υποχρεωτική παροχέτευση του υποηπατικού χώρου.

Η μετεγχειρητική περίοδος ακολουθεί το ίδιο μοτίβο με την προεγχειρητική περίοδο. Προστίθενται αναστολείς ενζύμων, παράγοντες αποτοξίνωσης, μετάγγιση συστατικών αίματος, υποκατάστατα πρωτεΐνης, απευαισθητοποιητές. αντιπηκτικά (σύμφωνα με ενδείξεις). Πρώιμες κινήσεις, αερισμός / οξυγόνωση /. Η παροχέτευση συνήθως αλλάζει την 4η ημέρα και αφαιρείται μεμονωμένα. Η παροχέτευση από τον κοινό χοληδόχο πόρο αφαιρείται όχι νωρίτερα από 10-12 ημέρες.

Η θνησιμότητα ποικίλλει ευρέως ανάλογα με το χρόνο της επέμβασης (αυτό έχει ήδη ειπωθεί), την ηλικία των ασθενών και τις επιπλοκές. Κατά μέσο όρο, κυμαίνεται από 4 έως 10%, στους ηλικιωμένους - 10-26%. Στην κλινική μας το συνολικό ποσοστό θνησιμότητας είναι 4,5%, σε άτομα άνω των 60 ετών 18,6%.

Σύνδρομο μεταχολεκυστεκτομής

Συχνά αυτή η διάγνωση γίνεται παρουσία πόνου και δυσπεπτικών συμπτωμάτων σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε χολοκυστεκτομή. Σύμφωνα με την κλινική του Ακαδημαϊκού Petrovsky, μόνο στο 23,3% των ασθενών αυτά τα φαινόμενα σχετίστηκαν με σφάλμα κατά τη διάρκεια της επέμβασης ή της ίδιας της επέμβασης. Στο 53,3% των ασθενών, οφείλονταν στη μακροχρόνια ύπαρξη χολοκυστίτιδας πριν από την επέμβαση, στην παρουσία σχετιζόμενης χρόνιας παγκρεατίτιδας, ηπατίτιδας ή συνοδών παθήσεων των κοιλιακών οργάνων. Είναι απαραίτητο να χειρουργούνται οι ασθενείς νωρίτερα, πριν εμφανιστούν επιπλοκές χολοκυστίτιδας. «Οι χειρουργοί πρέπει να αποδείξουν την ανάγκη για έγκαιρη χειρουργική επέμβαση για τη χολοκυστίτιδα τόσο στους ασθενείς όσο και στους θεράποντες ιατρούς τους» (A.D. Ochkin).

VII.Σχέδιο εξέτασης του ασθενούς.

Κατά τον εντοπισμό παραπόνων, δώστε ιδιαίτερη προσοχή στον πόνο στο δεξιό υποχόνδριο.

Όταν συλλέγετε ένα ιστορικό της νόσου, δώστε ιδιαίτερη προσοχή στον χρόνο εμφάνισης των πρώτων σημείων της νόσου.

Στο μακροπρόθεσμο ιστορικό, εντοπίστε ασθένειες του παρελθόντος, συλλέξτε διατροφικό και οικογενειακό ιστορικό.

Κατά τη διάρκεια μιας φυσικής εξέτασης, δώστε προσοχή στην κατάσταση του δέρματος, στους περιφερικούς λεμφαδένες, στην παρουσία σημείων ίκτερου, περιτονίτιδας και δηλητηρίασης.

Κατά τον εντοπισμό σημείων οξείας χολοκυστίτιδας, θα πρέπει να καταφύγει κανείς σε πρόσθετες εργαστηριακές και ενόργανες διαγνωστικές μεθόδους (CBC, OAM, βιοψία, υπερηχογράφημα, χολαγγειογραφία).

VIII.Εργασίες κατάστασης.

1. Ασθενής 47 ετών εισήχθη στην κλινική με παράπονα για πόνο στο δεξιό υποχόνδριο, ναυτία, γενική κακουχία και αυξημένη θερμοκρασία σώματος. Για δύο ημέρες παρατήρησε την εμφάνιση πόνου, μετά από ένα λάθος στη διατροφή, αντιμετωπίστηκε ανεξάρτητα. Κατά τη διάρκεια της εξέτασης, ο σφυγμός ήταν 82 παλμοί το λεπτό, η θερμοκρασία του σώματος ήταν 37,9 μοίρες. Η ψηλάφηση στο δεξιό υποχόνδριο αποκαλύπτει πόνο στο δεξιό υποχόνδριο. Τα συμπτώματα του περιτοναϊκού ερεθισμού δεν ανιχνεύονται.

Τυπική απάντηση. Λαμβάνοντας υπόψη το ιστορικό της νόσου και την παρουσία κλινικής εικόνας της φλεγμονώδους διαδικασίας, μπορεί κανείς να υποψιαστεί την οξεία χολοκυστίτιδα στον ασθενή. Θα πρέπει να διαφοροποιείται από την παγκρεατίτιδα, το πεπτικό έλκος του 12ου εντέρου. Για να διευκρινιστεί η διάγνωση, θα πρέπει να γίνει επείγουσα υπερηχογράφημα και FGDS. Όταν διαγνωστεί με «οξεία χολοκυστίτιδα», ενδείκνυται συντηρητική θεραπεία· εάν η τελευταία είναι αναποτελεσματική, ενδείκνυται η χειρουργική επέμβαση.

2. Ασθενής 42 ετών εισήχθη στην κλινική με παράπονα για πόνο στο δεξιό υποχόνδριο, ναυτία, γενική κακουχία, πυρετό και ίκτερο. Για 4 ημέρες παρατήρησε την εμφάνιση πόνου, ίκτερο μετά από ένα λάθος στη διατροφή και αντιμετωπίστηκε ανεξάρτητα. Κατά τη διάρκεια της εξέτασης, ο σφυγμός ήταν 72 παλμοί το λεπτό, η θερμοκρασία του σώματος ήταν 37,6 μοίρες. Αποκαλύπτεται κιτρίνισμα του δέρματος. Η ψηλάφηση στο δεξιό υποχόνδριο αποκαλύπτει πόνο στο δεξιό υποχόνδριο. Τα συμπτώματα του περιτοναϊκού ερεθισμού δεν ανιχνεύονται.

Ποια είναι η πιθανή διάγνωση; Ποιες ασθένειες πρέπει να λαμβάνονται υπόψη για τη διαφορική διάγνωση; Πώς μπορείτε να διευκρινίσετε τη διάγνωση;

Τυπική απάντηση. Λαμβάνοντας υπόψη το ιστορικό της νόσου και την παρουσία κλινικής εικόνας της φλεγμονώδους διαδικασίας, μπορεί κανείς να υποψιαστεί την οξεία χολοκυστίτιδα που επιπλέκεται από ίκτερο στον ασθενή. Θα πρέπει να διαφοροποιείται από την παγκρεατίτιδα. Για να διευκρινιστεί η διάγνωση, θα πρέπει να γίνει επειγόντως βιοψία, υπερηχογράφημα και FGDS. Με τη διάγνωση της "οξείας χολοκυστίτιδας", ενδείκνυται μια επέμβαση - χολοκυστεκτομή με αναθεώρηση του κοινού χοληδόχου πόρου.

Η Γερμανία είναι μια από τις κορυφαίες χώρες στον ιατρικό τουρισμό. Όλο και περισσότεροι άνθρωποι προτιμούν τη θεραπεία στη Γερμανία από χρόνο σε χρόνο. Οι υψηλά καταρτισμένοι ειδικοί και οι σύγχρονες τεχνολογίες κάνουν τη Γερμανία εξαιρετικά ελκυστική όσον αφορά τη θεραπεία.

(Επισκέφθηκε 38 φορές, 1 επισκέψεις σήμερα)

Επικεφαλής του Τμήματος Χειρουργικής Σχολής του Κρατικού Ιατρικού Πανεπιστημίου του Βόλγκογκραντ, Καθηγητής, Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών Andrey Georgievich Beburishvili.

Επί του παρόντος, οι επεμβάσεις για οξεία χολοκυστίτιδα έχουν γίνει οι πιο συχνές στην επείγουσα χειρουργική επέμβαση και, σύμφωνα με ορισμένες στατιστικές, υπερβαίνουν τον αριθμό των επεμβάσεων για οξεία σκωληκοειδίτιδα. Αυτή η τάση είναι πιθανό να συνεχιστεί και την επόμενη δεκαετία, κάτι που είναι χαρακτηριστικό για την εγχώρια ιατρική. Δεν μειώνεται ο αριθμός των επιπλεγμένων μορφών χολολιθίασης, η συχνότητα των οποίων φτάνει το 35%. Οι περισσότεροι ασθενείς είναι ηλικιωμένοι και ηλικιωμένοι με διάφορα συνοδά νοσήματα.

Ο κύριος τύπος χειρουργικής επέμβασης που εκτελείται για την οξεία χολοκυστίτιδα είναι η χολοκυστεκτομή, η οποία συμπληρώνεται όταν ενδείκνυται με διόρθωση της παθολογίας του χοληδόχου πόρου. Ταυτόχρονα, τα αποτελέσματα των επεμβάσεων σε επείγουσες κλινικές καταστάσεις δεν μπορούν να θεωρηθούν ικανοποιητικά - το ποσοστό των μετεγχειρητικών επιπλοκών και της θνησιμότητας είναι πολύ υψηλό. Επιπλέον, τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα των επεμβάσεων για την καταστροφική χολοκυστίτιδα είναι τέτοια που πάνω από το 10% των ασθενών υποβάλλονται σε επαναλαμβανόμενες παρεμβάσεις. Η σύγχρονη ιστορία της χειρουργικής θεραπείας της χολοκυστίτιδας πηγαίνει πίσω 120 χρόνια από τότε που ο Langebuch πραγματοποίησε την πρώτη χολοκυστεκτομή το 1882.

Μέχρι τώρα, η φράση του: «Η χοληδόχος κύστη πρέπει να αφαιρείται όχι επειδή περιέχει πέτρες, αλλά επειδή τις παράγει» θεωρείται δόγμα και η κύρια μέθοδος αντιμετώπισης της παθολογικής χολοκυστίτιδας παραμένει χειρουργική. Οι συντηρητικές μέθοδοι μπορούν να θεωρηθούν ως βοηθητικές και καθαρά ανακουφιστικές (στη φωτογραφία είναι μια υπερηχογραφική εικόνα παθολογικής χολοκυστίτιδας).

Η εμπειρία της σχολής χειρουργικής κλινικής της Ιατρικής Ακαδημίας του Βόλγκογκραντ στη θεραπεία της χολολιθίασης και των επιπλοκών της καλύπτει μια περίοδο άνω των 35 ετών: από το 1965, όταν επικεφαλής του τμήματος ήταν ο κάτοικος Gorky D. L. Pikovsky από την κλινική του B. A. Korolev, ο οποίος υπερασπίστηκε τη διδακτορική του διατριβή «Η επιπλεγμένη χολοκυστίτιδα και η χειρουργική της αντιμετώπιση» και είχε πίσω του την εμπειρία μιας διάσημης χειρουργικής σχολής. Με τα χρόνια, πραγματοποιήθηκαν περισσότερες από 11.000 επεμβάσεις στη χοληφόρο οδό, οι οποίες πραγματοποιήθηκαν αυστηρά σύμφωνα με τις ρυθμίσεις που αναπτύχθηκαν υπό την επίδραση των ιδεών του ιδρυτή της ρωσικής χειρουργικής χοληφόρων S.P. Fedorov, του οποίου η εργασία έγινε ο κύριος οδηγός για τους εγχώριους χειρουργούς στη θεραπεία της χολολιθίασης.

Η μονογραφία του S. P. Fedorov "Gallstones and Biliary Surgery" δημοσιεύτηκε δύο φορές, το 1918 και το 1934. Η τελευταία έκδοση δημοσιεύτηκε λίγο πριν το θάνατο του διάσημου χειρουργού και μπορεί να υποτεθεί ότι ο συγγραφέας κατάφερε να παρουσιάσει όλα τα πιο σημαντικά πράγματα στη χειρουργική της χοληφόρου οδού σε αυτήν. Αυτό το βιβλίο περιέχει όχι μόνο και όχι τόσο τα αποτελέσματα ειδικής έρευνας, αλλά τις σκέψεις ενός σπουδαίου χειρουργού, ενός σπουδαίου επιστήμονα, ενός σοφού γιατρού για τα προβλήματα της χολολιθίασης. Σε αυτό μπορείτε να βρείτε πρακτικές συμβουλές για έναν πρακτικό χειρουργό σε ένα περιφερειακό νοσοκομείο, διασκορπίσεις λαμπρών ιδεών και σκέψεων για μια συγκεκριμένη κλινική κατάσταση, πολεμική ζέση και στοχαστική ανάλυση του ιστορικού περιστατικών. Είναι αδύνατον να υπερεκτιμηθεί η σημασία αυτού του βιβλίου για την εξέλιξη της χειρουργικής της χοληφόρου οδού στη χώρα μας (στη φωτο-χρόνια παθητική χολοκυστίτιδα).

«Η φλεγμονώδης συλλογή, όταν η έξοδος από την ουροδόχο κύστη είναι κλειστή, αυξάνει γρήγορα την πίεση στην κοιλότητα της· ένας ιδιαίτερα ισχυρός κίνδυνος προκύπτει από την απόφραξη του κυστικού πόρου στην οξεία χολοκυστίτιδα και τη λοιμώδη λοίμωξη. Στη συνέχεια, λόγω της ταχείας εκφύλισης του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης (της ευθραυστότητάς του και του σχηματισμού νεκρωτικών περιοχών και ελκών στο πλαίσιο της απόφραξης πέτρας), η ενδοκυστική πίεση αυξάνεται απότομα, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε διάτρηση της κύστης. Αυτές οι δηλώσεις του S.P. Fedorov αποτέλεσαν τη βάση για την ανάπτυξη της θεωρίας της χολικής υπέρτασης και, ειδικότερα, των διατάξεων για την οξεία αποφρακτική χολοκυστίτιδα (Pikovsky D.L., 1964).

Σύμφωνα με τη διάταξη αυτή, η πίεση στη χοληδόχο κύστη με καταστροφική χολοκυστίτιδα είναι πάντα αυξημένη. Τα στοιχεία δείχνουν ότι είναι δυνατή μια κατάσταση όταν, μετά από οξεία απόφραξη του κυστικού πόρου και, επομένως, αυξημένη πίεση, δεν αναπτύσσεται η καταστροφική διαδικασία (απεμπλοκή, υδρωπικία), αλλά όταν έχει αναπτυχθεί η καταστροφική διαδικασία, η πίεση είναι πάντα υψηλή.

Μόνο από τη στιγμή της απόφραξης του κυστικού πόρου εμφανίζεται πραγματικός κίνδυνος ενεργοποίησης μόλυνσης και καταστροφής της χοληδόχου κύστης. Η κύρια δυσκολία έγκειται στην αδυναμία πρόβλεψης της νόσου: η υπέρταση μπορεί γρήγορα να φτάσει σε μεγάλες τιμές. η μόλυνση μπορεί να μην εκδηλωθεί ξεκάθαρα από την αρχή, αλλά κάπως αργότερα, όταν έχει ήδη γενικευθεί. αυτές οι επιπλοκές συχνά συνοδεύονται από αντιρρόπηση συνοδών νοσημάτων.

Θεωρητικές και κλινικές μελέτες των V.V. Vinogradov, Yu.M. Dederer, E.I. Galperin, D.L. Pikovsky, των μαθητών και των οπαδών τους έδειξαν ότι, στην ουσία, η έννοια της χολικής υπέρτασης περιλαμβάνει την παθογένεση όλων των μορφών περίπλοκης χολοκυστίτιδας. Είναι ένα έναυσμα για την εμφάνιση καταστροφικής χολοκυστίτιδας, χολαγγειίτιδας, ίκτερου, παγκρεατίτιδας, αν και η αιτία - απόφραξη του χοληφόρου συστήματος σε διαφορετικά επίπεδα - μπορεί να σχετίζεται με πέτρες, άλλη παθολογία της χολής, κερκιδικές αλλαγές στο μυϊκό σύστημα.

Με την ανάπτυξη της θεωρίας της χολικής υπέρτασης, οι προσεγγίσεις και οι στάσεις απέναντι στην οξεία χολοκυστίτιδα έχουν αλλάξει σημαντικά. Οι Υ. Μ. Dederer et al. καθιέρωσε μια άμεση σχέση μεταξύ του επιπέδου πίεσης στη χοληδόχο κύστη και του βαθμού καταστροφής του τοιχώματος της: όσο υψηλότερη είναι η πίεση, τόσο πιο έντονη είναι η καταστροφή. Η παραβίαση της μικροκυκλοφορίας συμβάλλει στη μείωση της αντίστασης των ιστών, στη διείσδυση της μόλυνσης στα βαθύτερα στρώματα του τοιχώματος και πέρα.

Σημαντικό ρόλο στην εξέλιξη των παθολογικών διεργασιών στην καταστροφική χολοκυστίτιδα παίζει η ενδοκυστική βακτηριακή χλωρίδα. Η παραβίαση της εκροής χολής κατά την απόφραξη ή η αγγειακή ισχαιμία οδηγεί στην ταχεία ανάπτυξη όχι μόνο παθογόνων, αλλά και ευκαιριακών μικροβίων. Ως αποτέλεσμα, η πίεση στη χοληδόχο κύστη αυξάνεται ακόμη περισσότερο, δημιουργώντας τις προϋποθέσεις για να διεισδύσει εξωκυστική η μόλυνση. Η βακτηριακή μόλυνση της χολής της χοληδόχου κύστης, σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, κυμαίνεται από 40 έως 90%, ενώ η βακτηριακή αφθονία αυξάνεται ανάλογα με το χρόνο της απόφραξης. Υπάρχει κάθε λόγος να πιστεύουμε ότι οι βακτηριακές καλλιέργειες είναι συνέπεια ατελών ερευνητικών μεθόδων υπό τυπικές συνθήκες και σε αυτές τις παρατηρήσεις εμφανίζεται αναερόβια μόλυνση.

Οι αγγειακές αλλαγές στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστης καταλαμβάνουν μια ορισμένη θέση στην παθογένεση της οξείας χολοκυστίτιδας. Ο ρυθμός ανάπτυξης της φλεγμονώδους διαδικασίας και η σοβαρότητα της νόσου εξαρτώνται από τη διαταραχή του κυκλοφορικού στην ουροδόχο κύστη λόγω θρόμβωσης της κυστικής αρτηρίας ή αθηροσκληρωτικών αλλαγών. Συνέπεια των αγγειακών διαταραχών είναι εστίες νέκρωσης και διάτρησης του τοιχώματος. Σε ηλικιωμένους ασθενείς, οι αγγειακές διαταραχές που σχετίζονται με αλλαγές που σχετίζονται με την ηλικία μπορεί να προκαλέσουν την ανάπτυξη καταστροφικών μορφών χολοκυστίτιδας, ωστόσο, ακόμη και σε αυτές τις περιπτώσεις, ο κυστικός πόρος μπορεί να αποφραχθεί από φλεγμονώδεις ιστούς και βλέννα (στη φωτογραφία - οξεία αποφρακτική χολοκυστίτιδα). .

Ο όρος «χοληκυστίτιδα» συνδυάζει ουσιαστικά όλες τις φλεγμονώδεις ασθένειες της χοληδόχου κύστης και των χοληφόρων οδών, με βάση το θεμελιώδες αξίωμα για την υπεροχή της παθολογίας της χοληδόχου κύστης και τη δευτερογενή φύση της βλάβης στους χοληδόχους πόρους. Η οξεία χολοκυστίτιδα θα πρέπει να θεωρείται ως μια κλινική κατάσταση κατά την οποία ένας ασθενής για πρώτη φορά στη ζωή του ή που πάσχει από χρόνια (στη συντριπτική πλειονότητα παθολογική) χολοκυστίτιδα υφίσταται μια χαρακτηριστική προσβολή. Εδώ είναι σκόπιμο να δοθεί η ταξινόμηση του S. P. Fedorov, η οποία χρησίμευσε ως βάση για όλες τις σύγχρονες ταξινομήσεις:

1. Οξεία πρωτοπαθής χολοκυστίτιδα με αποτελέσματα: α) πλήρη ανάρρωση, β) πρωτοπαθή υδρωπικία, γ) δευτεροπαθή φλεγμονώδη υδρωπικία.
2. Χρόνια μη επιπλεγμένη υποτροπιάζουσα χολοκυστίτιδα.
3. Επιπλεγμένη υποτροπιάζουσα χολοκυστίτιδα, χωρισμένη σε:
1. α) πυώδης χολοκυστίτιδα, που χαρακτηρίζεται επίσης με την εντελώς ακατάλληλη ονομασία του οξέος εμπυήματος της ουροδόχου κύστης,
2. β) ελκώδης χολοκυστίτιδα,
3. γ) γαγγραινώδης χολοκυστίτιδα,
4. δ) οξεία ή χρόνια πυώδη συσσώρευση στην ουροδόχο κύστη.
4. Σκλήρυνση της κύστης με ρυτίδες, πάχυνση και ασβεστοποίηση των τοιχωμάτων της κύστης.
5. Ακτινομύκωση της ουροδόχου κύστης.
6. Φυματίωση της ουροδόχου κύστης
7. Φλεγμονή των χοληφόρων οδών:
1. Υποξεία χολαγγειίτιδα
2. Οξεία χολαγγειίτιδα
3. Πυώδης χολαγγειίτιδα

Είναι προφανές ότι ένας σύγχρονος χειρουργός, έχοντας αυτή την ταξινόμηση μπροστά στα μάτια του, όχι μόνο μαθαίνει τα βασικά, αλλά αναγκαστικά προεκτείνει τις απόψεις του ιδρυτή για την τρέχουσα κατάσταση του θέματος και τη δική του εμπειρία. Ένα λαμπρό παράδειγμα μιας τέτοιας ανάλυσης των ιστορικών πτυχών του προβλήματος είναι το άρθρο του Prof. D. L. Pikovsky «Ιδέες και απόψεις του S.P. Fedorov ως βάση για το σχηματισμό και την ανάπτυξη της θεωρίας της χολικής υπέρτασης», που γράφτηκε το 1979 (Πρακτικά VSMI, T.32, τεύχος 2). Με βάση τις διατάξεις της ταξινόμησης του S.P. Fedorov, η κλινική μας ανέπτυξε ένα «Τακτικό σχήμα για τη θεραπεία της οξείας χολοκυστίτιδας», σκοπός του οποίου ήταν να δημιουργήσει μια ενιαία προσέγγιση για την παροχή επείγουσας και προγραμματισμένης χειρουργικής περίθαλψης (βλ. διάγραμμα).

Στο παρουσιαζόμενο σχήμα, η οξεία χολοκυστίτιδα χωρίζεται σε μη επιπλεγμένη (απλή) και περίπλοκη. Με τη μη επιπλεγμένη χολοκυστίτιδα, η φλεγμονώδης διαδικασία δεν εκτείνεται πέρα ​​από τη χοληδόχο κύστη και δεν εξαπλώνεται ούτε μέσω του τοιχώματος της ούτε κατά μήκος των αγωγών. Αυτή η μορφή της νόσου εμφανίζεται με τη μορφή οξείας απλής χολοκυστίτιδας. Η οξεία απλή (καταρροϊκή) χολοκυστίτιδα χαρακτηρίζεται από κλινική εικόνα τυπικού χολικού κολικού, ενώ η χοληδόχος κύστη δεν είναι διευρυμένη και όλα τα άλλα συμπτώματα είναι μέτρια. Με την έγκαιρη έναρξη της κατάλληλης θεραπείας, η επίθεση συνήθως ελέγχεται εύκολα. Το θέμα της χειρουργικής θεραπείας επιλύεται τακτικά αφού διευκρινιστεί η διάγνωση. Όλες οι άλλες μορφές οξείας χολοκυστίτιδας μπορούν να συνδυαστούν με τον όρο επιπλεγμένη χολοκυστίτιδα. Παθογενετικά, αυτό δικαιολογείται από το γεγονός ότι ο κύριος λόγος ανάπτυξής τους είναι η αιφνίδια ή σταδιακά εμφανιζόμενη υπέρταση των χοληφόρων.

Η οξεία χολοκυστίτιδα, η οποία προκύπτει από ξαφνική απόφραξη του κυστικού πόρου, είναι η βάση όλων των καταστροφικών μορφών και επιπλοκών. Μόνο από αυτή τη στιγμή εμφανίζεται πραγματικός κίνδυνος ανάπτυξης μόλυνσης και καταστροφής της ουροδόχου κύστης. Διατυπώνουμε αυτή τη διάγνωση ως «οξεία αποφρακτική χολοκυστίτιδα». Είναι αρκετά δύσκολο να προβλεφθεί η πορεία μιας επίθεσης, αλλά η ακολουθία ανάπτυξης των τοπικών αλλαγών ορίζεται αρκετά ξεκάθαρα και αποτελείται από τα ακόλουθα στοιχεία: 1) απόφραξη του κυστικού πόρου. 2) απότομη αύξηση της πίεσης στη χοληδόχο κύστη. 3) στάση στα αγγεία της χοληδόχου κύστης. 4) βακτηριοχολία? 5) καταστροφή του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης. 6) διείσδυση? 7) τοπική και διάχυτη περιτονίτιδα.

Η διαδικασία μπορεί να αναπτυχθεί σε τρεις κατευθύνσεις:

1. Ξεμπλοκάρισμα της φούσκας. Η απόφραξη της ουροδόχου κύστης εμφανίζεται στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων λόγω απόφραξης του θύλακα Hartmann ή του κυστικού πόρου από πέτρα. Αυθόρμητα ή υπό την επίδραση συντηρητικής θεραπείας, η πέτρα μπορεί να μετακινηθεί περιφερικά προς το σώμα ή στο κάτω μέρος της κύστης ή να πέσει στον κοινό χοληδόχο πόρο. Η ουροδόχος κύστη απελευθερώνεται από το περιεχόμενό της, τα συμπτώματα της χολικής υπέρτασης στην ουροδόχο κύστη εξαφανίζονται και ο ασθενής αισθάνεται καλύτερα. Σε αυτή την περίπτωση, η θεραπεία συνεχίζεται μέχρι να εξαφανιστούν τελείως τα οξεία συμπτώματα, στη συνέχεια ο ασθενής εξετάζεται για τον εντοπισμό λίθων, την κατάσταση της λειτουργίας της χοληδόχου κύστης κ.λπ.

2. Υδροκήλη της χοληδόχου κύστης. Με μια λοίμωξη χαμηλής μολυσματικότητας ή την απουσία της, με τη διατήρηση της ικανότητας του τοιχώματος της κύστης να τεντώνεται περαιτέρω, το αποτέλεσμα μιας οξείας προσβολής μπορεί να είναι υδροκήλη της χοληδόχου κύστης. Αυτή η έκβαση μιας επίθεσης εμφανίζεται σχετικά σπάνια (λιγότερο από 5% των περιπτώσεων). Η καθίζηση των οξέων φαινομένων συνοδεύεται παθομορφολογικά από την εξαφάνιση φλεγμονωδών φαινομένων στο τοίχωμα της κύστης. Η φυσαλίδα ψηλαφάται καθαρά στο δεξιό υποχόνδριο, ο πόνος και η περιεστιακή αντίδραση υποχωρούν. Για μεγάλο χρονικό διάστημα (μερικές φορές αρκετά χρόνια), μια τέτοια χοληδόχος κύστη μπορεί να μην ενοχλεί τον ασθενή. Ωστόσο, αργά ή γρήγορα εμφανίζεται πάντα μια έξαρση. Λόγω αυτού του κινδύνου, η υδροκήλη αποτελεί άμεση ένδειξη για εκλεκτική χειρουργική επέμβαση.

3. Καταστροφική χολοκυστίτιδα. Εάν η συντηρητική θεραπεία δεν είναι επιτυχής, δεν έχει προκύψει απόφραξη και αναπτύσσεται μολυσματική διαδικασία στην ανάπηρη χοληδόχο κύστη (η οποία εκδηλώνεται με αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος, αύξηση της λευκοκυττάρωσης και εμφάνιση συμπτωμάτων περιτοναϊκού ερεθισμού), τότε αυτό σημαίνει την εμφάνιση καταστροφικής (φλεγμονώδους, γαγγραινώδους) χολοκυστίτιδας με απότομη και επικίνδυνη αύξηση της πίεσης. Η διαδικασία σε αυτές τις περιπτώσεις γίνεται ανεξέλεγκτη και υπαγορεύει τη λήψη των πιο επειγόντων μέτρων.

Εάν εντός 24-48 ωρών με συνεχιζόμενη συντηρητική θεραπεία η κύστη δεν ξεμπλοκάρει (τα σημάδια φλεγμονής δεν υποχωρούν), τότε είναι απαραίτητο να διαπιστωθεί ότι ο ασθενής έχει καταστροφική χολοκυστίτιδα.

Στην κλινική μας, το 46,9% των ασθενών χειρουργήθηκαν για οξεία αποφρακτική χολοκυστίτιδα (OCC) και όλοι είχαν καταστροφική φλεγμονή της ουροδόχου κύστης σε διαφορετικά στάδια ανάπτυξης. Σημειωτέον ότι σε προγραμματισμένη επέμβαση μετά την υποχώρηση των οξέων συμπτωμάτων της αποφρακτικής χολοκυστίτιδας, άλλο 7,2% των ασθενών είχαν καταστροφική φλεγμονή, η οποία δεν εκδηλώθηκε με κανέναν τρόπο στην προεγχειρητική περίοδο. Καταλήξαμε στο ακλόνητο συμπέρασμα ότι σε περίπτωση αποφρακτικής χολοκυστίτιδας, η έλλειψη επίδρασης της συντηρητικής θεραπείας εντός του καθορισμένου χρόνου αποτελεί λογική ένδειξη για επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Φυσικά, αυτό δεν σημαίνει ότι σε όλες τις περιπτώσεις η διάτρηση συμβαίνει εκτός του καθορισμένου χρονικού πλαισίου. Σε όχι λιγότερο από το 1/3 των ασθενών με εντατική θεραπεία μιας επίθεσης, η τελευταία μπορεί ακόμα να διακοπεί. Ταυτόχρονα, μπορούμε οπωσδήποτε να πούμε ότι προς το παρόν δεν έχουμε σημάδια με τα οποία κατά την πρώτη ημέρα της παρατήρησης θα ήταν δυνατό να προβλεφθεί το αποτέλεσμα της επίθεσης. Ταυτόχρονα, περαιτέρω παρατήρηση (3η, 4η μέρα κ.λπ.) μερικές φορές οδηγεί σε καθυστερημένες επιχειρήσεις, για τις οποίες ο B.A. Petrov προειδοποίησε το 1965.

Έτσι, μεταξύ των ασθενών με κλινική εικόνα οξείας αποφρακτικής χολοκυστίτιδας, περίπου κάθε δευτερόλεπτο χρειάζεται χειρουργική θεραπεία εντός 1-2 ημερών. από τη στιγμή της εισαγωγής. Ταυτόχρονα, είναι απαραίτητο να απέχετε, εάν είναι δυνατόν, από την εκτέλεση χειρισμών τη νύχτα, εάν η ομάδα που βρίσκεται σε υπηρεσία δεν μπορεί να παράσχει πλήρως το σύνολο της απαραίτητης βοήθειας. Φυσικά, αυτή η προειδοποίηση δεν ισχύει για περιπτώσεις με εμφανή σημεία περιτονίτιδας. Συχνά οι λόγοι για την αναβολή της επέμβασης είναι συνοδά νοσήματα και η ηλικία. Μπορούμε να πούμε με βεβαιότητα ότι το γήρας και τα συνοδά νοσήματα στην οξεία αποφρακτική χολοκυστίτιδα θα πρέπει να ωθήσουν τον χειρουργό να πραγματοποιήσει μια εγχείρηση νωρίτερα, καθώς η ταχεία αποζημίωση στο πολύ κοντινό μέλλον μπορεί να οδηγήσει σε καθυστέρηση ή και αδύνατη την επέμβαση. Η σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς καθορίζει την ένταση της συντηρητικής θεραπείας, η οποία αποτελεί και προεγχειρητική προετοιμασία.

Η σοβαρή ομάδα αποτελείται από ασθενείς με οξεία χολοκυστίτιδα που επιπλέκεται από υπέρταση των χοληφόρων πόρων. Σε αυτή την περίπτωση, η διαδικασία εξαπλώνεται κατά μήκος των χοληφόρων αγωγών. Στις περισσότερες περιπτώσεις, διασταλμένοι χοληφόροι πόροι, ένας ευρύς κυστικός πόρος και μια ζαρωμένη χοληδόχος κύστη εντοπίζονται κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης σε τέτοιους ασθενείς. Είναι δύσκολο να αποφασίσουμε εάν η διαστολή του κυστικού πόρου και η συρρίκνωση της χοληδόχου κύστης είναι συνέπεια απόφραξης του κοινού χοληδόχου πόρου ή η αιτία της. Πιο σημαντικό, ωστόσο, είναι το γεγονός ότι τόσο σημαντικές αλλαγές, που συνεπάγονται και σοβαρή ηπατική παθολογία, αναπτύσσονται με την πάροδο του χρόνου. Με άλλα λόγια, τέτοιες αλλαγές είναι δυνατές μόνο σε μακροχρόνια άρρωστους ασθενείς, συχνά με ιστορικό αρκετών ίκτερων. Η προσθήκη μιας ανιούσας λοίμωξης σε συνθήκες απόφραξης της έκκρισης της χολής καθιστά την κατάσταση κρίσιμη. Η πυώδης χολαγγειίτιδα και τα πολλαπλά μικρά έλκη στο ήπαρ σε περίπτωση καθυστέρησης της επέμβασης δεν είναι ασυνήθιστα. Η τελευταία επιπλοκή είναι πρακτικά αδύνατο να θεραπευτεί. Μία από τις αιτίες της απόφραξης του πόρου είναι η στένωση της μεγάλης δωδεκαδακτυλικής θηλής, ουροειδής ή φλεγμονώδης φύσης. Σε αυτή τη μορφή, τα οξέα συμπτώματα της υπέρτασης των χοληφόρων μπορούν συχνά να ελεγχθούν με συντηρητικά μέτρα. Ωστόσο, οι επαναλαμβανόμενες κρίσεις με ίκτερο υποδεικνύουν ότι πιθανότατα υπάρχει συνδυασμός στένωσης της κύριας δωδεκαδακτυλικής θηλής (MDP) με απόφραξη του κοινού χοληδόχου πόρου με πέτρα. Αυτός ο συνδυασμός είναι εξαιρετικά δυσμενής, επομένως η παρουσία στένωσης θα πρέπει να θεωρείται ως ένδειξη για χειρουργική επέμβαση. Στις παρατηρήσεις μας, στένωση της κοιλιακής άρθρωσης στην οξεία χολοκυστίτιδα ανιχνεύθηκε στο 11,3%. Συγκριτικά, επισημαίνουμε ότι στην ομάδα των επανεγχειρηθέντων ασθενών, στένωση του BJ σημειώθηκε σχεδόν σε ποσοστό 40%, γεγονός που υποδηλώνει δυσκολίες στη διάγνωση της ουλής στην περιοχή αυτή κατά την πρωτογενή παρέμβαση. Η συχνή «ανασκόπηση» της στένωσης και πολλές επαναλαμβανόμενες επεμβάσεις για το λόγο αυτό καθιστούν δυνατή την επιμονή στην ανάγκη χειρουργικής επέμβασης τέτοιων ασθενών σε εξειδικευμένα χειρουργικά τμήματα.

Η πιο κοινή αιτία υπέρτασης του χοληδόχου πόρου είναι η χολοχολιθίαση. Οι πέτρες είναι κατά κανόνα δευτερεύουσας προέλευσης, δηλ. μεταναστεύουν στον κοινό χοληδόχο πόρο μέσω του κυστικού πόρου (στη φωτογραφία είναι μια υπερηχογραφική εικόνα χολοχολιθίασης). Οι πρωτογενείς λίθοι του κοινού χοληδόχου πόρου είναι εξαιρετικά σπάνιες και διαφέρουν από τις πέτρες κυστικής προέλευσης απουσία όψεων και απαλότητας. Η εμφάνισή τους συνήθως συνδυάζεται με παραβίαση της διέλευσης της χολής στο τερματικό τμήμα του πόρου. Παρουσία αυτών των δύο παραγόντων - της χολοχολιθίασης και της στένωσης - είναι μερικές φορές δύσκολο να αποφασίσουμε ποιος έρχεται πρώτος. Μια αρκετά μεγάλη πέτρα μπορεί να εμποδίσει τον αυλό. Ταυτόχρονα, η ακαμψία της θηλής μπορεί να προκαλέσει κατακράτηση λίθων στο στόμιο του πόρου με την εμφάνιση ίκτερου - το κύριο σύμπτωμα αυτής της παθολογίας. Σε περίπτωση οξείας απόφραξης του κοινού χοληδόχου πόρου, η τύχη του ασθενούς εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη φύση της λοίμωξης και την ταχύτητα της βοήθειας. Κατά μέσο όρο, η χολοχολιθίαση εμφανίζεται στο 19% των ασθενών και ο ίκτερος πριν από την επέμβαση ανιχνεύεται στο 28% των περιπτώσεων. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι σε αρκετούς ασθενείς με καταστροφική χολοκυστίτιδα, ο ίκτερος προκαλείται όχι από παραβίαση της εκροής χολής, αλλά από έντονες φλεγμονώδεις-δυστροφικές διεργασίες στο ηπατικό παρέγχυμα, δηλητηρίαση και ενδοηπατική χολόσταση. Εάν, με χολοχολιθίαση και στένωση του BDS, η επίθεση της υπέρτασης του χοληδόχου πόρου μπορεί αρκετά συχνά να διακοπεί με εντατική θεραπεία, τότε η χολαγγειίτιδα είναι πιο σοβαρή και απαιτεί επείγουσα απόφαση για χειρουργική επέμβαση. Με τη χολαγγειίτιδα, σε συνθήκες κακής διέλευσης της χολής μέσω των αγωγών, η μόλυνση ενεργοποιείται και εμφανίζεται έκκριση χαρακτηριστική της φλεγμονής, η οποία περιπλέκει περαιτέρω την εκροή. Η διαδικασία εξαπλώνεται προς το συκώτι· μια ανακάλυψη του ηπατικού φραγμού είναι δυνατή με την είσοδο βακτηρίων στην κυκλοφορία του αίματος ή την εμφάνιση χολαγγειοφλεβικής παλινδρόμησης. Η παραμελημένη διαδικασία οδηγεί σε σχηματισμό ενδοηπατικού αποστήματος. Η χολαγγειίτιδα ως ανεξάρτητη μορφή της νόσου είναι σπάνια· πιο συχνά συνδυάζεται με χολοχολιθίαση και στένωση της κοιλιακής άρθρωσης. Σε περίπτωση χολαγγειίτιδας, η έλλειψη επίδρασης σύντομης συντηρητικής θεραπείας αποτελεί ένδειξη για επείγουσα χειρουργική επέμβαση για την αποκατάσταση της διαταραγμένης διόδου της χολής.

Μια ειδική ομάδα επιπλεγμένης χολοκυστίτιδας αποτελείται από ασθενείς με οξεία χολοκυστοπαγκρεατίτιδα. Σύμφωνα με τον ορισμό του P. Malle-Guy, η οξεία χολοκυστοπαγκρεατίτιδα είναι μια ασθένεια στην οποία υπάρχει συνδυασμός οξείας χολοκυστίτιδας με διάφορες μορφές και στάδια βλάβης στο πάγκρεας, ανεξάρτητα από τη σειρά εμφάνισης μιας συγκεκριμένης παθολογίας. Το γεγονός ότι στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων, η λεγόμενη παγκρεατίτιδα των χοληφόρων ξεκινά με χολοκυστίτιδα, υποδηλώνει τη νομιμότητα αυτού του όρου. Η γενικευμένη έννοια της «οξείας χολοκυστοπαγκρεατίτιδας» θα πρέπει να σημαίνει συνδυασμό οποιασδήποτε μορφής οξείας παγκρεατίτιδας με οποιαδήποτε μορφή και στάδιο φλεγμονής της χοληδόχου κύστης.

Οι πιο σημαντικοί αιτιολογικοί παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη οξείας χολοκυστοπαγκρεατίτιδας είναι οι μικροί λίθοι με διάμετρο μικρότερη από 5 mm, που μεταναστεύουν μέσω του διεσταλμένου κυστικού πόρου στον κοινό χοληδόχο πόρο και στο δωδεκαδάκτυλο και ένας λίθος στερεωμένος στο BDS. Επί του παρόντος, είναι γενικά αποδεκτό ότι η ανάπτυξη της παγκρεατίτιδας εμφανίζεται σε στάδια σε τρία στάδια. Το πρώτο στάδιο είναι το ενζυματικό σοκ, που χαρακτηρίζεται από αύξηση της ενζυματικής δραστηριότητας του παγκρέατος και κατάρρευση. Το δεύτερο είναι ηπατοκυτταρολυτικό ή καταστροφικό, που χαρακτηρίζεται από νέκρωση του παγκρέατος και σημεία βλάβης στα ηπατικά κύτταρα, έναρξη ικτερικής ή ανικτερικής ηπατικής ανεπάρκειας. Το τρίτο στάδιο είναι η πολλαπλή ανεπάρκεια οργάνων στο πλαίσιο των πυωδών διεργασιών στο πάγκρεας με εξαιρετικά δυσμενή πρόγνωση (V.S. Savelyev). Οι πιθανοί συνδυασμοί κλινικών και μορφολογικών αλλαγών στη χοληδόχο κύστη και στο πάγκρεας είναι υπό όρους περιορισμένοι:

• στη χοληδόχο κύστη -
• απλή οξεία χολοκυστίτιδα,
• οξεία αποφρακτική χολοκυστίτιδα;
• στο πάγκρεας -
• οξεία οιδηματώδης παγκρεατίτιδα,
• οξεία καταστροφική παγκρεατίτιδα.

Ο σχηματισμός διαφόρων μορφών οξείας χολοκυστοπαγκρεατίτιδας συμβαίνει με διασταυρούμενο συνδυασμό αυτών των αλλαγών στους χοληφόρους πόρους και στο πάγκρεας. Οι παραπάνω υπό όρους μορφές προκαθορίζουν την επιλογή της μεθόδου θεραπείας, η πιο σημαντική αρχή της οποίας πρέπει να είναι το γεγονός ότι η επείγουσα ευρεία και ριζική επέμβαση στη χοληφόρο οδό σε καταστάσεις παγκρεατίτιδας είναι γεμάτη με την ανάπτυξη επικίνδυνων πυωδών και πολλαπλών επιπλοκών οργάνων. Με βάση αυτό, είναι απαραίτητο να τηρούμε τις πιο συντηρητικές χειρουργικές τακτικές και μόνο σε αναπόφευκτες καταστάσεις να καταφεύγουμε σε χειρουργικές παρεμβάσεις που στοχεύουν στην ανακούφιση της υπέρτασης των χοληφόρων και στον περιορισμό της καταστροφικής φλεγμονής στο πάγκρεας. Συνιστάται να πραγματοποιήσετε μια ριζική επέμβαση αφού υποχωρήσουν οι οξείες διεργασίες.

Η διάγνωση της οξείας χολοκυστίτιδας αποτελείται από μια σειρά από σημεία που μπορούν να χαρακτηριστούν ως κύρια και βοηθητικά. Τα κύρια σημεία περιλαμβάνουν: 1) μια χαρακτηριστική επίθεση πόνου με τυπική ακτινοβολία. 2) σημάδια φλεγμονής. 3) σημάδια υπέρτασης και διαταραχές της χοληφόρου οδού. Τα βοηθητικά συμπτώματα περιλαμβάνουν συμπτώματα ανάπτυξης μόλυνσης και αυξανόμενης δηλητηρίασης: 1) αυξημένη θερμοκρασία σώματος. 2) λευκοκυττάρωση? 3) ξηρή ή χοντρή επικαλυμμένη γλώσσα. 4) έμετος χολή? 5) ταχυκαρδία.

Τα κλινικά συμπτώματα της οξείας αποφρακτικής χολοκυστίτιδας έχουν μελετηθεί καλά. Τα πιο συνηθισμένα από αυτά περιλαμβάνουν έντονο πόνο και μυϊκή ένταση στο δεξιό υποχόνδριο, ψηλαφητή χοληδόχο κύστη, συμπτώματα Ortner και Murphy. Η παρουσία αυτών των συμπτωμάτων υποδηλώνει αξιόπιστα την αποφρακτική χολοκυστίτιδα και στο 25% των περιπτώσεων ανιχνεύεται φλεγμονή ή γάγγραινα της χοληδόχου κύστης κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Ωστόσο, η ασάφεια και η ατυπικότητα των συμπτωμάτων, η ομοιότητα των κλινικών εκδηλώσεων με άλλες παθολογίες της ηπατοπαγκρεατοδωδεκαδακτυλικής ζώνης και άλλες ασθένειες οδηγούν σε διαγνωστικά σφάλματα.

Μία από τις πιο κοινές και αξιόπιστες μεθόδους για τη διάγνωση παθήσεων της χοληδόχου κύστης είναι η υπερηχογραφική εξέταση (υπερηχογράφημα). Το πλεονέκτημα της μεθόδου είναι η μη επεμβατικότητα, η απλότητα και η απουσία αντενδείξεων. Η χρήση του υπερήχου στην κλινική έχει φέρει τη διάγνωση σε ένα ποιοτικά νέο επίπεδο, καθιστώντας δυνατή τη διαπίστωση όχι μόνο του γεγονότος της παρουσίας χολολιθίασης, αλλά και την αξιολόγηση της φύσης των παθολογικών αλλαγών στη χοληδόχο κύστη και την παγκρεατοχοληφόρο ζώνη. Ένας αριθμός εγχώριων και ξένων συγγραφέων εκτιμά την αξιοπιστία του υπερήχου στη διάγνωση της οξείας χολοκυστίτιδας σε 95,4-99,6%. Τα πιο τυπικά υπερηχογραφικά σημεία στην οξεία χολοκυστίτιδα περιλαμβάνουν: αύξηση του μεγέθους της χοληδόχου κύστης (πάνω από 10 cm σε μήκος και 4 cm σε πλάτος), πάχυνση των τοιχωμάτων (πάνω από 3 mm), διπλασιασμό και θόλωση των περιγραμμάτων της τοιχώματα, παρουσία υπερηχητικής ανάρτησης και στερεωμένη στον λαιμό των λίθων, σημάδια οξέων εγκάρσιων αλλαγών (στο ήπαρ και τους περιβάλλοντες ιστούς). Ένα αξιόπιστο σύμπτωμα καταστροφής θεωρείται ο διπλασιασμός των περιγραμμάτων του κυστικού τοιχώματος, η πάχυνσή του - η συχνότητα της γάγγραινας χολοκυστίτιδας σε αυτή την περίπτωση φτάνει το 38%. Ένα κακό προγνωστικό σημάδι με το δυναμικό υπερηχογράφημα είναι η εξέλιξη αυτών των συμπτωμάτων και η εμφάνιση θολών περιγραμμάτων του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης. Κατά την επέμβαση ανιχνεύεται οίδημα και διήθηση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης και σε περίπτωση γάγγραινας χολοκυστίτιδας αποκόλληση του βλεννογόνου. Πιστεύεται ότι με πάχος τοιχώματος 6 mm, εμφανίζεται μια καταστροφική μορφή χολοκυστίτιδας. Στο 39,9% των περιπτώσεων ACO, εντοπίζεται σταθερή πέτρα στον αυχένα της χοληδόχου κύστης και στο 10,6%, στην κοιλότητα της ουροδόχου κύστης εντοπίζεται υπερηχητικό αιώρημα - σημάδι εμπυήματος.

Έτσι, οι δυνατότητες διάγνωσης της καταστροφικής χολοκυστίτιδας είναι αρκετά μεγάλες. Η χρήση τους καθιστά δυνατή την επιτυχή επίλυση τακτικών και τεχνικών θεμάτων της επείγουσας χειρουργικής των χοληφόρων.

Η κύρια σημασία για τη δημιουργία μιας διάγνωσης πρέπει να δοθεί στην κλινική εικόνα της νόσου, η σωστή ερμηνεία της οποίας, χρησιμοποιώντας πρόσθετες ερευνητικές μεθόδους, καθιστά δυνατή την ακριβή διάγνωση και την έγκαιρη έναρξη της θεραπείας.

Το 1992, η κλινική μας δημοσίευσε τη διδακτορική διατριβή του A. V. Bykov «Σύγχρονες προσεγγίσεις στη διάγνωση και τη χειρουργική θεραπεία της χολολιθίασης». Σε αυτή την εργασία, αναλύθηκαν 25 χρόνια κλινικής εμπειρίας και αναπτύχθηκε μια μέθοδος και ένας αλγόριθμος για τη συνδυασμένη θεραπεία της περίπλοκης παθητικής χολοκυστίτιδας, συμπεριλαμβανομένης της διάλυσης των χολόλιθων εξ επαφής. Κατά τη μελέτη των υλικών της κλινικής, εντοπίστηκαν δύο περίοδοι - 1965-1981 και 1982-1991. Το κριτήριο για αυτή την ενότητα ήταν ο χρόνος εφαρμογής των σταδιακών τακτικών για την επιπλεγμένη χολοκυστίτιδα. Το σημαντικότερο χαρακτηριστικό της διάγνωσης, που κατά την πρώτη περίοδο διενεργήθηκε με βάση κλινικά και ακτινολογικά δεδομένα, ήταν η ταυτοποίηση δύο ομάδων ασθενών: με οξεία απλή και οξεία αποφρακτική χολοκυστίτιδα. Η απομόνωση μιας ομάδας ασθενών με αποφρακτική χολοκυστίτιδα ήταν θεμελιώδους σημασίας, καθώς η συγκεκριμένη μορφή χολοκυστίτιδας είναι μια επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Αυτό το διαγνωστικό δόγμα καθορίζεται από την ιδιαιτερότητα της τακτικής: επείγουσα χειρουργική επέμβαση πραγματοποιήθηκε μόνο σε ασθενείς με οξεία απόφραξη της χοληδόχου κύστης, εάν τα συντηρητικά μέτρα απέτυχαν να επιτύχουν την απελευθέρωση του αποκλεισμού εντός 24-72 ωρών από την έναρξη της επίθεσης. Θα πρέπει να τονιστεί ότι εάν υπήρχαν ενδείξεις για επείγουσα χειρουργική επέμβαση, ο χειρουργός εστίαζε στην πραγματοποίηση μιας ριζικής παρέμβασης ενός σταδίου, συμπεριλαμβανομένης της διόρθωσης της παθολογίας του πόρου. Η χολοκυστοστομία ήταν μια αναγκαστική και μάλλον σπάνια επέμβαση. Το ποσοστό θνησιμότητας για οξεία επιπλεγμένη χολοκυστίτιδα τα χρόνια αυτά κυμαινόταν από 3,5 έως 5%. Η πιο συχνή επέμβαση ήταν η χολοκυστεκτομή με παροχέτευση του κυστικού πόρου. Από τις 3.000 χειρουργικές επεμβάσεις της χοληφόρου οδού που έγιναν κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, περίπου το 35% πραγματοποιήθηκαν σε επείγουσα ή επείγουσα βάση.

Στο ένα τρίτο περίπου των ασθενών, η χολοκυστεκτομή συνδυάστηκε με χολοχοτομή, εξωτερική και εσωτερική παροχέτευση του κοινού χοληδόχου πόρου.

Η γενίκευση των αποτελεσμάτων της ανάλυσης κατέστησε δυνατό να εντοπιστούν τα ακόλουθα χαρακτηριστικά γνωρίσματα της πρώτης περιόδου: η μεθοδολογική βάση της χειρουργικής θεραπείας ήταν οι ριζικές παρεμβάσεις ενός σταδίου. Τα δύο τρίτα των επεμβάσεων πραγματοποιήθηκαν για την οξεία χολοκυστίτιδα και τις επιπλοκές της. το ποσοστό των ηλικιωμένων και των γεροντικών ασθενών μεταξύ των χειρουργηθέντων έφτασε το 40-42%. θανατηφόρα αποτελέσματα, κατά κανόνα, παρατηρήθηκαν σε ασθενείς με οξεία χολοκυστίτιδα. Στη δομή της θνησιμότητας κυριαρχούσαν οι θάνατοι σε ηλικιωμένους και γεροντικούς ασθενείς. Τα αίτια θανάτου οφείλονταν στην παραμέληση της παθολογίας της χοληφόρου οδού και στη βαρύτητα των συνοδών νοσημάτων.

Παρά τη συνεχή ανάπτυξη θεμάτων βελτίωσης των διαγνωστικών και χειρουργικών τεχνικών, δεν παρατηρήθηκε σημαντική μείωση της μετεγχειρητικής θνησιμότητας. Έτσι, διαμορφώθηκαν αρκετά αντικειμενικά προαπαιτούμενα για την αναζήτηση νέων διαγνωστικών και τακτικών προσεγγίσεων με στόχο τη βελτίωση των θεραπευτικών αποτελεσμάτων. Ένα ουσιαστικό σημείο θα πρέπει να αναγνωριστεί σε εκείνη την περίοδο ως η αναγνώριση της λεγόμενης «λανθάνουσας μορφής» της καταστροφικής χολοκυστίτιδας. Η ουσία αυτού του όρου είναι ότι ένας ασθενής που εισήχθη σε νοσοκομείο με επίθεση οξείας χολοκυστίτιδας άρχισε αμέσως να λαμβάνει εντατική αντιφλεγμονώδη θεραπεία, αναλγητικά και αποτοξίνωση, που οδήγησε σε μια κλινική φανταστική υποχώρηση της επίθεσης και άρνηση επείγουσας χειρουργικής επέμβασης. Ταυτόχρονα, η ταχέως εξελισσόμενη διάγνωση υπερήχων κατέστησε δυνατή την επαλήθευση της επίμονης απόφραξης και της συνεχιζόμενης ανάπτυξης καταστροφικών διεργασιών στο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης. Όπως ήθελε να επαναλαμβάνει ο δάσκαλός μας D.L. Pikovsky: «Το θέμα δεν είναι ότι η επίθεση του ασθενούς υποχωρεί και αισθάνεται καλύτερα, αλλά ότι παραμένει εμπόδιο», ενώ επιμένει στην επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Αυτό ήταν ιδιαίτερα σημαντικό σε ασθενείς υψηλού κινδύνου. Σε αυτή την ομάδα ασθενών, άρχισε να χρησιμοποιείται σταδιακή θεραπεία της επιπλεγμένης χολοκυστίτιδας. Τέτοιες τακτικές άρχισαν να εφαρμόζονται στις αρχές της δεκαετίας του '80, που ήταν η αρχή της δεύτερης περιόδου. Η λαπαροσκοπική χολοκυστοστομία (LCS) χρησιμοποιήθηκε ως προληπτική παρέμβαση αποσυμπίεσης (η φωτογραφία δείχνει την εμφάνιση της χοληδόχου κύστης με χολοκυστοστομία). Η ένδειξη για αυτό ήταν η αποτυχία εξάλειψης του αποκλεισμού της χοληδόχου κύστης χρησιμοποιώντας συντηρητικά μέτρα μέσα σε 6-12 ώρες.Το κλειδί για την έγκαιρη προληπτική χημειοθεραπεία ή χολοκυστεκτομή στην οξεία χολοκυστίτιδα είναι ο ακριβής προσδιορισμός της σοβαρότητας της φλεγμονώδους διαδικασίας στη χοληδόχο κύστη και την αξιοπιστία της πρόγνωσης ως προς την πορεία της. Οι κλινικές διαγνωστικές μέθοδοι δεν μπορούν να λύσουν αυτό το πρόβλημα, ειδικά σε ασθενείς με άτυπα ή διαγραμμένα συμπτώματα, τα οποία είναι χαρακτηριστικά ειδικά για ηλικιωμένους ασθενείς με σοβαρή αγγειακή παθολογία. Σε αυτές τις συνθήκες, ο υπέρηχος λύνει σε μεγάλο βαθμό το διαγνωστικό πρόβλημα. Σύμφωνα με τα δεδομένα μας, η αποτελεσματικότητα της υπερηχογραφικής διάγνωσης της οξείας αποφρακτικής χολοκυστίτιδας είναι 98-99%.

Έτσι, για να αποφασιστεί εάν η χειρουργική επέμβαση είναι απαραίτητη, επαρκούν πληροφορίες σχετικά με το εάν η απόφραξη επιμένει ή υποχωρεί.

Η εμφάνιση μιας σημαντικής ομάδας ασθενών με λαπαροσκοπική χολοκυστοστομία οδήγησε σε βελτίωση της διαχείρισης αυτών των ασθενών και σε διευκρίνιση του χρόνου των τελικών ριζικών επεμβάσεων. Η μελέτη αυτού του ζητήματος έδειξε ότι σε συνθήκες επίμονης αποσυμπίεσης μετά από 14-16 ημέρες. σημάδια πυώδους φλεγμονής δεν είναι πλέον ανιχνεύσιμα, αν και τα υπολειμματικά αποτελέσματα της φλεγμονής επιμένουν για έως και 6 εβδομάδες.

Όσον αφορά τη συνοδό παθολογία, αντιπροσωπεύεται κυρίως από καρδιαγγειακά νοσήματα και συνδυασμούς τους με παθήσεις των πνευμόνων, των νεφρών και του ενδοκρινικού συστήματος. Ο χρόνος των τελικών επεμβάσεων σχετίζεται με τη διάρκεια της προεγχειρητικής προετοιμασίας και εξαρτάται από έναν αρκετά μεγάλο αριθμό παραγόντων. Τα κυριότερα περιλαμβάνουν την ταχύτητα απελευθέρωσης της ουροδόχου κύστης, τον βαθμό αντιστάθμισης για συνοδό παθολογία, την παρουσία ή απουσία επιπλοκών μετά το LHS και την ψυχολογική ετοιμότητα του ασθενούς για εκ νέου παρέμβαση. Τελικά, αναγνωρίζεται ότι η επιλογή του χρόνου της τελικής επέμβασης θα πρέπει να γίνεται αυστηρά μεμονωμένα (οι εικόνες δείχνουν ένα σχηματικό διάγραμμα χολοκυστοστομίας).

Η τεχνική των τελικών επεμβάσεων έχει κάποιες ιδιαιτερότητες. Έτσι, συνιστάται να επιλέξετε μια πρόσβαση ανάλογα με την κατάσταση των ιστών του κοιλιακού τοιχώματος στην περιοχή της χολοκυστοστομίας, όπου εμφανίζονται συχνά φλεγμονώδεις αντιδράσεις. Κατά την πραγματοποίηση επεμβάσεων, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η παρουσία μιας σύζευξης από το μεγαλύτερο περιθώριο, που περιορίζει το ενδοκοιλιακό τμήμα του συριγγίου. Λόγω του γεγονότος ότι σημειώθηκαν έντονες φλεγμονώδεις αλλαγές στους ιστούς της "μούφας" λόγω της διήθησής τους, ταυτόχρονα με την κινητοποίηση του πυθμένα της χοληδόχου κύστης από τις συμφύσεις, έγινε εκτομή της οδού του συριγγίου μαζί με το μούφα εντός του αμετάβλητος ιστός του ωμού. Στη συνέχεια έγινε συρραφή της τρύπας στο κοιλιακό τοίχωμα από την πλευρά της κοιλιακής κοιλότητας και μόνο μετά άρχισε η χολοκυστεκτομή.

Χαρακτηριστικό της συντριπτικής πλειοψηφίας των χολοκυστεκτομών που πραγματοποιήθηκαν στην κλινική μας για μεγάλο χρονικό διάστημα ήταν η παροχέτευση του κυστικού πόρου (DC) σύμφωνα με τον Halsted-Pikovsky, η έννοια της οποίας είναι η μετεγχειρητική αποσυμπίεση της χοληφόρου οδού και η δυνατότητα διενέργειας χολαγγειογραφίας ελέγχου σε την μετεγχειρητική περίοδο. Αυτή η παροχέτευση δεν έχει χάσει τη σημασία της μέχρι σήμερα, και παρόλο που οι ενδείξεις για την τοποθέτησή της έχουν πλέον περιοριστεί, πιστεύουμε ότι είναι σκόπιμο να χρησιμοποιείται κατά τη διάρκεια της χολοκυστεκτομής εάν υπάρχει λειτουργική υπέρταση των πόρων που προκαλείται από σπασμό ή οίδημα της θηλής λόγω παγκρεατίτιδα.

Εάν υπάρχει χολοκυστοστομία που υπάρχει εδώ και 2-3 εβδομάδες, είναι λογικό να αρνηθεί κανείς την διεγχειρητική χολαγγειογραφία χωρίς τον κίνδυνο διαγνωστικού λάθους. Αυτό γίνεται δυνατό με τη λήψη αξιόπιστων πληροφοριών σχετικά με την κατάσταση των χοληφόρων αγωγών πριν από την επέμβαση. Καθώς έχει συσσωρευτεί η εμπειρία, έχει καταστεί σαφές ότι τα συρίγγια που εκτελούνται με πλήρη απελευθέρωση της κύστης είναι τα πιο κατατοπιστικά. Η πληρότητα και η αξιοπιστία της προεγχειρητικής διάγνωσης αποτελούν σοβαρό πλεονέκτημα των τελικών επεμβάσεων, ειδικά σε εκείνους τους ασθενείς στους οποίους η παθολογία του πόρου δεν εκδηλώνεται κλινικά.

Είναι γνωστό ότι το κύριο πλεονέκτημα των επεμβάσεων που γίνονται στο λεγόμενο «κρύο διάστημα» είναι το γεγονός ότι γίνονται σε συνθήκες που υποχωρούν οι φλεγμονώδεις αλλαγές στην ηπατοδωδεκαδακτυλική ζώνη. Είναι γενικά αποδεκτό ότι αυτό συμβαίνει περίπου 2-3 ​​εβδομάδες μετά την εξάλειψη μιας οξείας προσβολής. Αυτοί οι όροι είναι πολύ σχετικοί. Έχει αποδειχθεί ότι, στο πλαίσιο της κλινικής ευημερίας, σοβαρές φλεγμονώδεις και καταστροφικές αλλαγές στη χοληφόρο οδό, στα παρακείμενα όργανα και ιστούς μπορεί να επιμείνουν. Τα περιβυσματικά αποστήματα, ένα πυκνό διήθημα που περιλαμβάνει τον ηπατοδωδεκαδακτυλικό σύνδεσμο, το δωδεκαδάκτυλο, το κόλον, περιπλέκουν την επέμβαση και περιπλέκουν σημαντικά την εκτέλεση της χολοχοχοληψίας ή του δωδεκαδακτύλου. Αναλύοντας τα αίτια αυτού του φαινομένου, πολλοί συγγραφείς υποδεικνύουν ότι τα ισχυρά αντιβιοτικά που χρησιμοποιούνται στη συντηρητική θεραπεία της οξείας χολοκυστίτιδας έχουν δημιουργήσει συνθήκες για την εμφάνιση άτυπων μορφών της νόσου, που χαρακτηρίζονται από τον ασυμπτωματικό σχηματισμό πυωδών εξωκυστικών επιπλοκών.

Διαπιστώθηκε ότι σε εκείνες τις περιπτώσεις όπου, κατά τη χειρουργική επέμβαση στην «ψυχρή» περίοδο, ανακαλύφθηκαν σοβαρές καταστροφικές αλλαγές στην περιοχή της χειρουργικής επέμβασης, η χοληδόχος κύστη ήταν, κατά κανόνα, φραγμένη, δηλαδή η απόφραξη δεν ήταν επιλυθεί μέχρι τη στιγμή της επέμβασης.

Κατά την πραγματοποίηση της τελικής επέμβασης μετά από χολοκυστοστομία, χαρακτηριστική ήταν η απουσία τάσης της ουροδόχου κύστης. Η ιστολογική εξέταση των αφαιρεμένων χοληδόχων κύστεων έδειξε ότι μέχρι τη στιγμή της επέμβασης, σε περισσότερες από τις μισές περιπτώσεις, παρέμειναν φλεγμονώδεις-καταστροφικές αλλαγές στο τοίχωμα της κύστης, ωστόσο, δεν βρέθηκαν σημάδια σοβαρών εξωκυστικών επιπλοκών που να περιπλέκουν την επέμβαση (στη φωτογραφία - την εμφάνιση χολοκυστοστομίας με μανίκι από το στόμιο έως δύο εβδομάδες μετά το LHS).

Τα δεδομένα που ελήφθησαν μας επιτρέπουν να συμπεράνουμε ότι η καθίζηση της πυώδους-φλεγμονώδους διαδικασίας στη χοληδόχο κύστη και, επομένως, οι βέλτιστες συνθήκες για επεμβάσεις στην "ψυχρή" περίοδο δημιουργούνται μόνο όταν εξαφανιστεί ο αποκλεισμός της χοληδόχου κύστης. Ως εκ τούτου, το κύριο κριτήριο για την υποχώρηση μιας οξείας προσβολής θα πρέπει να είναι όχι μόνο οι κλινικές εκδηλώσεις, αλλά και άλλα αξιόπιστα σημάδια επίλυσης της απόφραξης. Η μέθοδος εκλογής για τον προσδιορισμό αυτού του κριτηρίου ήταν η δυναμική υπερηχογραφική εξέταση της χοληφόρου οδού. Πρέπει επίσης να ληφθεί υπόψη ότι επί του παρόντος ο πιο αξιόπιστος τρόπος για την εξάλειψη της απόφραξης της ουροδόχου κύστης είναι η χειρουργική αποσυμπίεση. Στο πλαίσιο μιας σταδιακής προσέγγισης για τη θεραπεία της οξείας επιπλεγμένης χολοκυστίτιδας, κατέστη προφανές ότι οι τελικές επεμβάσεις μπορούν να γίνουν στους περισσότερους ασθενείς, ωστόσο, ο αριθμός των ασθενών που εξήλθαν χωρίς χειρουργική επέμβαση έχει αυξηθεί. Ο κύριος λόγος για την άρνηση της κοιλιακής επέμβασης είναι ο υψηλός λειτουργικός κίνδυνος

Παρά το γεγονός ότι οι πιο σοβαροί ασθενείς δεν χειρουργήθηκαν, το ποσοστό θνησιμότητας μετά τις τελικές επεμβάσεις δεν ήταν πολύ χαμηλότερο από ό,τι μετά από ριζικές επείγουσες επεμβάσεις, γεγονός που υποδείκνυε τη σκοπιμότητα του περιορισμού των ενδείξεων για επεμβάσεις στη χοληφόρο οδό σε αυτή την κατηγορία ασθενών. Έτσι, υπήρχαν αντικειμενικές προϋποθέσεις για περαιτέρω αύξηση του ποσοστού των ασθενών που δεν υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση μετά το LHS. Ταυτόχρονα, η πλειονότητα των μη χειρουργημένων ασθενών (περίπου το 80%) νοσηλεύεται ξανά τον επόμενο χρόνο με κρίση οξείας αποφρακτικής χολοκυστίτιδας, γεγονός που καθιστά την κλινική κατάσταση κρίσιμη.

Αυτό κατέστησε αναγκαία την αναζήτηση εναλλακτικών μεθόδων μη χειρουργικής θεραπείας της νόσου των χολόλιθων, δηλαδή λιθοτριψίας και διάλυσης εξ επαφής των χολόλιθων. Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, μια από τις σημαντικότερες αντενδείξεις για τη χρήση αυτών των μεθόδων σε ασθενείς με χολολιθίαση είναι η φλεγμονώδης, και ακόμη περισσότερο καταστροφική, διαδικασία στη χοληφόρο οδό. Οι δυνατότητες χρήσης τους μετά την υποχώρηση των οξέων φαινομένων δεν έχουν μελετηθεί επαρκώς, ωστόσο, μπορεί να υποτεθεί ότι η αποτελεσματικότητα της μεμονωμένης λιθοτριψίας σε ασθενείς με ACO, ακόμη και μετά από LHS, είναι απίθανο να είναι υψηλή, καθώς οι φλεγμονώδεις αλλαγές στη χοληδόχο κύστη επιμένουν. επ' αόριστον. Η παρουσία χοληφόρου συριγγίου σε συνδυασμό με τη φλεγμονώδη βλάβη του προκαλεί σοβαρές διαταραχές στη συσταλτική λειτουργία. Σε αυτές τις δυσμενείς συνθήκες, θραύσματα λίθων μετά την καταστροφή θα παραμείνουν στην κοιλότητα της ουροδόχου κύστης για αόριστο χρονικό διάστημα και δεδομένης της αδυναμίας διεξαγωγής πλήρους θεραπείας με φάρμακα που σταθεροποιούν τη χολή, είναι δύσκολο να υπολογιστεί η επίδραση της θεραπείας . Υπάρχει η πιθανότητα αναγκαστικής έκπλυσης ή μηχανικής αφαίρεσης λίθων μέσω χολοκυστοστομίας, αλλά αυτό είναι δυνατό σε πολύ περιορισμένο αριθμό ασθενών λόγω της επίπονης διαδικασίας, σχετίζεται με αυξημένη έκθεση σε ακτινοβολία για τον ασθενή και το προσωπικό και απαιτεί ειδικές συχνά πρωτότυπες συσκευές και όργανα. Θα πρέπει επίσης να σημειωθεί ότι η μη εγχειρητική αφαίρεση πολλαπλών λίθων από τη χοληδόχο κύστη όταν αφυπνίζεται η οδός του συριγγίου συχνά περιπλέκεται από αιμορραγία ή διαρροή χολής. Δεν είναι τυχαίο ότι η επιτυχία αυτών των μεθόδων συνόδευσε λίγους ειδικούς του επιπέδου I. D. Prudkov. Στην κλινική μας, με πρωτοβουλία του καθηγητή Π.Μ. Ο Postolov διεξήγαγε μελέτες σχετικά με τη διάλυση εξ επαφής λίθων στη χοληδόχο κύστη και τους πόρους σε ασθενείς με αυξημένο χειρουργικό κίνδυνο που υποβλήθηκαν σε λαπαροσκοπική χολοκυστοστομία για οξεία αποφρακτική χολοκυστίτιδα. Για το σκοπό αυτό χρησιμοποιήθηκε το πρώτο εγχώριο λιθολυτικό φάρμακο «Octaglin», το οποίο είναι μονοοκτανοΐνη στη χημική του σύσταση. Σε μελέτες από το προσωπικό της κλινικής μας, φάνηκε ότι η οκταγλινή υπό συνθήκες πάγκου έχει υψηλή λιθολυτική δράση κατά των λίθων χοληστερόλης. Μελετήθηκαν επίσης η οξεία και χρόνια τοξικότητα, η τερατογένεση και οι αλλεργιογόνες ιδιότητές του, μετά τα οποία βγήκε ένα σαφές συμπέρασμα σχετικά με την αβλαβή του φαρμάκου και τη δυνατότητα χρήσης του στην κλινική, το οποίο επιβεβαίωσε την απόφαση της Φαρμακευτικής Επιτροπής του Υπουργείου της ΕΣΣΔ της Υγείας. Ως άλλα λιθολυτικά παρασκευάσματα χρησιμοποιήθηκαν διαλύματα κιτρικού νατρίου και δινάτριου άλατος αιθυλενοδιαμινοτετραοξικού οξέος, καθώς είναι γνωστό ότι η χρήση αυτών των ουσιών μπορεί να αυξήσει την αποτελεσματικότητα της διάλυσης επαφής λίθων που περιέχουν ασβέστιο. Δυστυχώς, δεν είναι δυνατόν να αξιολογηθούν αισιόδοξα τα αποτελέσματα της χρήσης διαλυτών επαφής σε ασθενείς με οξεία χολοκυστίτιδα. Σε λίγες περιπτώσεις επιτεύχθηκε επαρκής λιθόλυση, αν και στην πλειονότητα των ασθενών υπήρχαν ακτινολογικά και υπερηχογραφικά σημεία καταστροφής λίθων. Προφανώς, η τεχνική αυτή μπορεί να έχει ορισμένες προοπτικές στο ορατό μέλλον, με την εμφάνιση νέων φαρμάκων με απόλυτη λιθολυτική δράση, αλλά το θέμα αυτό ξεφεύγει από την αρμοδιότητα των χειρουργών. Έτσι, στις αρχές της δεκαετίας του '90, διαμορφώθηκε μια αρκετά σαφής τάση στη διάγνωση και θεραπεία της οξείας χολοκυστίτιδας, η οποία εξασφάλισε μείωση της θνησιμότητας στο 2,5%. Οι περισσότεροι χειρουργοί ήταν ομόφωνοι στην κατανόηση της ανάγκης για επείγουσα ριζική χειρουργική επέμβαση για την καταστροφή της χοληδόχου κύστης. Σε περιπτώσεις συνδυασμού οξείας αποφρακτικής χολοκυστίτιδας με χολοχολιθίαση ή στένωση της χοληφόρου αρτηρίας, έγιναν οι απαραίτητες παρεμβάσεις για την αποκατάσταση της επαρκής διέλευσης της χολής και την εξάλειψη της χολικής υπέρτασης.

Αυτές περιλαμβάνουν εξωτερική ή εσωτερική παροχέτευση της χοληφόρου οδού. Η εξωτερική παροχέτευση στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων μετά τη χολοχοτομή πραγματοποιείται με παροχέτευση σχήματος Τ Kera από μαλακό ελαστικό λατέξ, που αντιστοιχεί στη διάμετρο του κοινού χοληδόχου πόρου και δεν τον καταστρέφει κατά την αφαίρεση. Τα μειονεκτήματα και οι επιπλοκές της εξωτερικής αποστράγγισης συνδέονται κυρίως μόνο με τεχνικά σφάλματα και πρακτικά δεν περιέχουν μεθοδολογικά ελαττώματα. Τεχνικά, αυτός είναι ο απλούστερος τρόπος για να ολοκληρωθεί μια χολοχοτομή. Μεταξύ των ενστάσεων για την εξωτερική παροχέτευση, η πιο σημαντική είναι το θέμα της απώλειας χολής. Ωστόσο, αυτό το μειονέκτημα δεν είναι τόσο μεγάλο (το διάγραμμα δείχνει τύπους εξωτερικής αποστράγγισης: σύμφωνα με τους Kerr, Vishnevsky, Halsted-Pikovsky).

Πρώτον, κατά την παροχέτευση, μόνο μέρος της χολής απελευθερώνεται έξω (όχι περισσότερο από 20%), εάν η βατότητα του τερματικού τμήματος του κοινού χοληδόχου πόρου είναι ικανοποιητική και αυτό συμβαίνει για όχι περισσότερο από 10-12 ημέρες. Αυτή η απώλεια χολής δεν απαιτεί ουσιαστικά αποζημίωση.

Δεύτερον, με άφθονη, περισσότερο από ένα λίτρο, απώλεια χολής κατά τη διάρκεια της ημέρας, θα πρέπει να υποθέσει κανείς δυσκολία στην εκροή και εάν η απώλεια χολής σε επίπεδο πίεσης στον κοινό χοληδόχο πόρο είναι 180-200 mm νερού. Τέχνη. επιμένει, είναι απαραίτητη η διενέργεια διαγνωστικών και θεραπευτικών πράξεων μέχρι επαναλαμβανόμενης επέμβασης. Σε αυτή την περίπτωση, η αποχέτευση λειτουργεί ως «συναγερμός κινδύνου». Σε κάθε περίπτωση, ποτέ δεν έχουμε μετανιώσει που έχουμε παροχέτευση εξωτερικού κοινού χοληδόχου πόρου και έχουμε βιώσει επανειλημμένα βαθιά απογοήτευση λόγω της απουσίας της. Σε κάθε περίπτωση, πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η άρνηση της εξωτερικής παροχέτευσης εάν δεν έχει εξαλειφθεί η αιτία του αποφρακτικού ίκτερου είναι γεμάτη θάνατο ή, στην καλύτερη περίπτωση, χοληφόρο συρίγγιο. Πρέπει να σημειωθεί ότι η εξωτερική παροχέτευση μπορεί να μην είναι πάντα επαρκής, ακόμα κι αν αφαιρεθούν όλες οι πέτρες από τον κοινό χοληδόχο πόρο. Καθοριστικός παράγοντας στη ριζοσπαστικότητα της επέμβασης είναι η επαρκής διέλευση της χολής στο δωδεκαδάκτυλο.

Η εσωτερική παροχέτευση της χοληφόρου οδού σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης πραγματοποιείται γενικά με δύο τρόπους: χολοδωδεκαδακτυλοαναστόμωση (CDA) και θηλοπλαστική (PSP). Κατά την περίοδο της ευρείας χρήσης του CDA (δεκαετίες 60-70), αυτή η επέμβαση έλυσε προβλήματα θεραπείας χρησιμοποιώντας τις δεξιότητες συρραφής δύο κοίλων οργάνων που είναι γνωστές σε κάθε χειρουργό. Τα αποτελέσματά του -η εξαφάνιση του ίκτερου και του πόνου- εμφανίστηκαν μέσα στις επόμενες μέρες μετά την επέμβαση. Αυτή η μέθοδος χολοπεπτικής αναστόμωσης έχει αποκτήσει ιδιαίτερη σημασία σε περιπτώσεις όπου είναι αδύνατο να διευκρινιστεί η παθολογία του τερματικού τμήματος του κοινού χοληδόχου πόρου. Είτε υπήρχε πέτρα που δεν αφαιρέθηκε είτε δύσκολα αφαιρέθηκε, στένωση της κοιλιακής άρθρωσης, παγκρεατίτιδα - σε όλες τις περιπτώσεις ο ίκτερος υποχώρησε πλήρως και ο ασθενής, με επιτυχή έκβαση της μετεγχειρητικής περιόδου, ανέκαμψε γρήγορα.

Ωστόσο, τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα ενός μεγάλου αριθμού παρατηρήσεων έδειξαν σημαντικό (πάνω από 60%) μερίδιο δυσμενών συνεπειών: ακανόνιστη ροή της χολής, υπολειπόμενη παθολογία του τερματικού τμήματος του κοινού χοληδόχου πόρου, παλινδρόμηση χολαγγειίτιδα, ουρική στένωση του αναστόμωση. Η παρουσία δωδεκαδακτυλικής παλινδρόμησης αποτελεί σοβαρή αντένδειξη για την εφαρμογή CDA. Επιπλέον, ο σχηματισμός χολοχοδωδεκαδακτυλικής αναστόμωσης σε συνθήκες διήθησης των τοιχωμάτων του κοινού χοληδόχου πόρου και του δωδεκαδακτύλου είναι γεμάτος με την ανάπτυξη αφερεγγυότητας και το σχηματισμό χοληφόρων και δωδεκαδακτυλικών συριγγίων.

Από αυτή την άποψη, η διαδωδεκαδακτυλική θηλωτομή (πλαστική), η τεχνική της οποίας έχει πλέον αναπτυχθεί επαρκώς, φαίνεται προτιμότερη από λειτουργικούς όρους (διατηρείται η σχετική αυτονομία της χοληφόρου οδού) και από άποψη πρόγνωσης μακροπρόθεσμων αποτελεσμάτων. Πλεονεκτήματα του PSP: άμεση πρόσβαση στην αιτία της απόφραξης του χοληδόχου πόρου (πληγμένος λίθος, στένωση της χοληφόρου οδού). η απουσία υπολειμματικής παθολογίας αμέσως πριν από την απόφραξη, η δυνατότητα αναθεώρησης του στόματος του παγκρεατικού πόρου, εάν ο λίθος βρίσκεται απευθείας στη θηλή, τότε είναι δυνατή η δοσολογική θηλωμάτωση με διατήρηση του σφιγκτήρα του Oddi και, επομένως, της φυσιολογικής διόδου της χολής στο δωδεκαδάκτυλο.

Στη σύγχρονη χειρουργική, η ενδοσκοπική οπισθοδρομική θηλοσφιγκτεροτομή (EPST) αντικαθιστά ενεργά τη διαδωδεκαδακτυλική παρέμβαση στην κοιλιακή κοιλότητα. Οι αρνητικές πτυχές που σχετίζονται με τον κίνδυνο ανάπτυξης παγκρεατικής νέκρωσης σταδιακά εξομαλύνονται με τη βελτίωση της ποιότητας του εξοπλισμού, τη βελτίωση της τεχνικής των ενδοσκοπικών τεχνικών και την εμφάνιση αντιπαγκρεατικών φαρμάκων της ομάδας της σωματοτροπικής ορμόνης (σανδοστατίνη), γεγονός που μας επιτρέπει να ελπίζουμε ότι η EPST στο εγγύς μέλλον θα γίνει μια σχετικά ασφαλής χειρουργική επέμβαση (στη φωτογραφία - τα κύρια στάδια EPST: χολαγγειογραφία, θηλωμάτωση, λιθοεξαγωγή).

Η μελέτη της ποιότητας ζωής των ασθενών μετά από CDA και PSP σίγουρα αποδεικνύει τα πλεονεκτήματα της τελευταίας επιλογής της εσωτερικής παροχέτευσης των χοληφόρων.

Όλα τα παραπάνω μας επιτρέπουν να μην προτείνουμε τη χολοδωδεκαδακτυλική αναστόμωση ως επέμβαση για εσωτερική παροχέτευση της χοληφόρου οδού σε επείγουσα χειρουργική επέμβαση για επιπλεγμένη χολοκυστίτιδα, καθώς και σε οποιαδήποτε άλλη κατάσταση με παθολογία του τερματικού τμήματος του κοινού χοληδόχου πόρου. Η τελευταία δεκαετία έχει γίνει, κατά μία έννοια, «επαναστατική» σε σχέση με την τεχνική των χειρουργικών επεμβάσεων για τη νόσο των χολόλιθων γενικά και για την οξεία χολοκυστίτιδα ειδικότερα. Μιλάμε για τη ραγδαία εξέλιξη της ενδοσκοπικής χειρουργικής. Χάρη στα έργα του Α.Σ. Balalykina, A.E. Borisova, Yu.I. Galingera, A.A. Gulyaeva, S.I. Emelyanova, M.I. Prudkova, V.P. Sazhina, A.D. Timoshina, A.V. Fedorov και A.M. Shulutko, με την ενεργό υποστήριξη των ηγετών της σύγχρονης ρωσικής χειρουργικής, των ακαδημαϊκών V.S. Savelyev, V.D. Fedorov, V.K. Gostishchev, A.S. Ermolov, οι νέες τεχνολογίες χρησιμοποιούνται ενεργά στην επείγουσα χειρουργική της χολολιθίασης.

Μια νέα σημαντική πτυχή εμφανίστηκε στη συζήτηση για τις χειρουργικές τακτικές για την οξεία αποφρακτική χολοκυστίτιδα: μιλάμε για τη χρήση λαπαροσκοπικής (LCE), minilaparotomy (MCE) ή ανοιχτής χολοκυστεκτομής σε αυτή την κατηγορία ασθενών. Οι λαπαροσκοπικές και μικρολαπαροτομικές επεμβάσεις που πραγματοποιήθηκαν με χρήση ενός σετ μίνι βοηθών από τον M. I. Prudkova έχουν σχεδόν πλήρως αντικαταστήσει την ανοιχτή χειρουργική στη θεραπεία της χρόνιας χολοκυστίτιδας. Έχοντας χρησιμοποιήσει ελάχιστα επεμβατικές επεμβάσεις για την καταστροφική χολοκυστίτιδα, οι χειρουργοί αντιμετώπισαν μια σειρά από τεχνικές δυσκολίες. Ωστόσο, τα πλεονεκτήματα της ελάχιστα επεμβατικής ριζικής χειρουργικής υπερτερούν των μειονεκτημάτων και με τη συσσώρευση εμπειρίας, η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή πραγματοποιείται στην πλειοψηφία των ασθενών με οξεία χολοκυστίτιδα.

Από το 1992 έως το 2005, πραγματοποιήσαμε περίπου 9.500 λαπαροσκοπικές και 860 επεμβάσεις mini-access για τη νόσο των χολόλιθων. Πάνω από το 40% των ασθενών χειρουργήθηκαν για οξεία καταστροφική αποφρακτική χολοκυστίτιδα. Με τη συσσώρευση εμπειρίας στις λαπαροσκοπικές επεμβάσεις, οι ενδείξεις για επείγουσες ελάχιστα επεμβατικές επεμβάσεις έχουν διευρυνθεί και θεωρούνται επί του παρόντος οι ίδιες με τις επεμβάσεις μέσω λαπαροτομικής πρόσβασης. Κατά τον προσδιορισμό των ενδείξεων για LCE στην οξεία χολοκυστίτιδα, θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη αρκετοί παράγοντες. Αυτά περιλαμβάνουν: τη διάρκεια της νόσου, την παρουσία επιπλοκών (περιτονίτιδα, αποστήματα, χολοχολιθίαση, παγκρεατίτιδα, ίκτερο), τη σοβαρότητα των συνοδών νοσημάτων, την τεχνική βάση του ιδρύματος και την εμπειρία του χειρουργού.

Τα αποτελέσματα της θεραπείας είναι καλύτερα σε κλινικές όπου έχουν πραγματοποιηθεί περισσότερες από 1000 λαπαροσκοπικές χολοκυστεκτομές. Θεωρούμε ότι οι σοβαρές διαταραχές της εγκεφαλικής ή στεφανιαίας κυκλοφορίας αποτελούν αντένδειξη για LCE στην οξεία χολοκυστίτιδα. Χρόνιες συνυπάρχουσες παθήσεις του καρδιαγγειακού και πνευμονικού συστήματος με υψηλό επίπεδο τεχνικού εξοπλισμού και αναισθησίας μπορούν να ταξινομηθούν ως σχετικές αντενδείξεις. Αυτά περιλαμβάνουν επίσης εκτεταμένη περιτονίτιδα, σύνδρομο Mirizzi και ορισμένες παθήσεις πήξης. Στην όψιμη εγκυμοσύνη, η χολοκυστεκτομή από mini-access θα πρέπει να προτιμάται έναντι των λαπαροσκοπικών επεμβάσεων με αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση.

Επί παρουσίας εκτεταμένης περιτονίτιδας, η λαπαροσκοπική διερεύνηση της κοιλιακής κοιλότητας, η υγιεινή και η παροχέτευση της φαίνεται αρκετά επαρκής και αποδεκτή.

Μια ουσιαστική πτυχή της σκοπιμότητας του LCE είναι ο χρονισμός της απόφραξης. Τις πρώτες 2-3 ημέρες από την έναρξη της επίθεσης, οι διηθητικές αλλαγές στην περιφυσική περιοχή είναι αρκετά «χαλαρές» και δεν προκαλούν τεχνικές δυσκολίες. Αυτά προκύπτουν, σύμφωνα με τα δεδομένα μας, την 5η-6η ημέρα, αλλά αυτό δεν συμβαίνει πάντα και δεν εστιάζουμε τόσο στο ιστορικό και ακόμη και στην κλινική, αλλά σε έναν υπέρηχο υψηλής ειδίκευσης, ο οποίος μας επιτρέπει να προσδιορίσουμε το πάχος των τοιχωμάτων της χοληδόχου κύστης και σημάδια διήθησης. Η εμπειρία έχει δείξει ότι οι ενδοχειρουργικές δυσκολίες που συναντώνται σε αυτές τις καταστάσεις δεν είναι πολύ μεγαλύτερες από αυτές της παραδοσιακής ανοιχτής χολοκυστεκτομής.

Η τελική ευκαιρία για διεξαγωγή LCE καθιερώνεται κατά τη λαπαροσκόπηση: αξιολογείται η πυκνότητα του διηθήματος και η διαθεσιμότητα προετοιμασίας ιστού. Καταλήξαμε στο συμπέρασμα ότι εάν δεν ήταν δυνατό να πραγματοποιηθούν οι βασικές τεχνικές της χολοκυστεκτομής εντός μίας ώρας (επαλήθευση στοιχείων του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου, διασταύρωση κυστικού πόρου, απολίνωση της κυστικής αρτηρίας), ώστε να αποφευχθεί η αύξηση της χρόνος επέμβασης και τυχαία βλάβη στα εμπλεκόμενα όργανα, θα πρέπει κανείς να περάσει στη λαπαροτομία.

Αυτό δικαιολογείται και από το γεγονός ότι σε μια τέτοια κατάσταση χάνονται τα πλεονεκτήματα της ελάχιστης επεμβατικότητας. Αν το 1993-1996. Το ποσοστό μετατροπής ήταν 8-10% κατά τις επείγουσες επιχειρήσεις, αλλά τα τελευταία 3 χρόνια δεν ξεπέρασε το 1-1,5%. Η μετάβαση στη λαπαροτομία δεν σημαίνει ήττα για τον χειρουργό και δεν σχετίζεται με διεγχειρητικές επιπλοκές εάν δεν έχουν ακόμη εμφανιστεί, αλλά είναι μια λογική ενέργεια που αποσκοπεί στην αποτροπή τους. Η ανάλυση των λόγων μετατροπής έδειξε ότι η μετάβαση στη λαπαροτομία συμβαίνει με έντονο πυκνό διήθημα μετά από επαναλαμβανόμενες κρίσεις χολοκυστίτιδας, πάχυνση των τοιχωμάτων της χοληδόχου κύστης περισσότερο από 6 cm.

Προσδιορίζονται τα τεχνικά χαρακτηριστικά των χειρισμών σε συνθήκες κολλητικής και διηθητικής αλλαγών. Για να απομονώσετε τη χοληδόχο κύστη και τα στοιχεία του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου, θα πρέπει να ακολουθήσετε αρκετούς κανόνες:

1. Το κύριο ορόσημο είναι η άκρη του ήπατος.

2. Μια τεταμένη χοληδόχος κύστη πρέπει να τρυπηθεί και το περιεχόμενο να εκκενωθεί. Κατά την απελευθέρωση ενός τμήματος του τοιχώματος της κύστης, η περαιτέρω απελευθέρωση πρέπει να πραγματοποιείται αυστηρά κατά μήκος της ορογόνου επιφάνειας.

3. Η αιμορραγία από παρακείμενους ιστούς πρέπει να σταματήσει άμεσα, αφού στο μέλλον θα είναι δύσκολο να βρεθεί η πηγή της.

4. Η ηλεκτροπήξη των ιστών επιτρέπεται μόνο σε απόσταση από κοίλα όργανα.

5. Κατά την απομόνωση του κυστικού πόρου, φροντίζουμε ο τελευταίος να φεύγει από τη χοληδόχο κύστη και να ρέει στον κοινό χοληδόχο πόρο.

6. Δεν επιτρέπεται η απότομη προετοιμασία και η πήξη στον αυχένα του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου. Συνιστάται η χρήση σωλήνα αναρρόφησης για το σκοπό αυτό.

7. Κατά το κούρεμα και τη διασταύρωση της κυστικής αρτηρίας, είναι απαραίτητο να θυμάστε την ύπαρξη πρόσθετων κλαδιών της.

8. Μετά την απομόνωση της χοληδόχου κύστης, είναι απαραίτητη μια ενδελεχής αναθεώρηση της κλίνης της με σκοπό την αιμόσταση και τον εντοπισμό του βοηθητικού χοληδόχου πόρου του τετραγωνικού λοβού του ήπατος και των διεσταλμένων πόρων της Lushca. Θα πρέπει να κοπούν για να αποφευχθεί η διαρροή χολής στην μετεγχειρητική περίοδο.

9. Σε περίπτωση σημαντικών δυσκολιών, ο χειρουργός πρέπει να θυμάται ότι η διενέργεια ενδοσκοπικής επέμβασης δεν είναι αυτοσκοπός και να περάσει εγκαίρως στη λαπαροτομία.

Παρόμοιοι κανόνες ισχύουν αρκετά για λειτουργίες από mini-access. Μια αξιολόγηση της επιθετικότητας της χειρουργικής παρέμβασης έδειξε ότι οι ανεπιτυχείς ενδοχειρουργικές επεμβάσεις που πραγματοποιήθηκαν για περισσότερες από 2 ώρες εξαλείφουν πλήρως τα πλεονεκτήματα τόσο της λαπαροσκοπικής όσο και της χολοκυστεκτομής μίνι προσπέλασης.

Η διενέργεια χειρουργικής χολαγγειογραφίας κατά τη διάρκεια της LCE παρουσιάζει ορισμένες τεχνικές δυσκολίες. Ταυτόχρονα, το υπερηχογράφημα υψηλής ειδίκευσης επιτρέπει σε κάποιον να ανιχνεύσει αξιόπιστα την παρουσία ή την απουσία παθολογίας του ηπατοχοληδόχου και του θηλώματος του Vater. Συγκρίνοντας τα αποτελέσματα του υπερήχου και της διεγχειρητικής χολαγγειογραφίας (IOCG), καταλήξαμε στο συμπέρασμα ότι η πιθανότητα λάθους με το τελευταίο φτάνει το 5-7%. Αυτό δικαιολογεί την άρνηση της διενέργειας IOCG υπό ορισμένες προϋποθέσεις:

• Η διάμετρος του αγωγού δεν υπερβαίνει τα 6 mm σύμφωνα με τα δεδομένα υπερήχων.
• Δεν υπάρχει ιστορικό κρίσεων χολοκυστίτιδας με ίκτερο.
• Μεγάλες πέτρες στη χοληδόχο κύστη.
• Ανάπηρη χοληδόχος κύστη.

Θεωρούμε ότι η πρώτη προϋπόθεση είναι η κύρια. Η απουσία χολικής υπέρτασης σχεδόν σίγουρα αποκλείει τόσο τη στένωση BJ όσο και τη χολοχολιθίαση. Εάν η διάμετρος του κοινού χοληδόχου πόρου είναι 7 mm ή περισσότερο, τότε ενδείκνυται απολύτως η άμεση αντίθεση των χοληφόρων, είτε πρόκειται για IOCG είτε για παλίνδρομη χολαγγειογραφία (RPCG) πριν από την επέμβαση. Η RPCG είναι προτιμότερη, αφού εάν εντοπιστεί παθολογία, είναι δυνατή η άμεση προληπτική θηλωμάτωση με λιθοεξαγωγή.

Στο τελευταίο στάδιο της λαπαροσκοπικής ή mini-access χολοκυστεκτομής, που πραγματοποιείται για καταστροφική χολοκυστίτιδα, είναι απαραίτητο να γίνει έλεγχος της κοιλιακής κοιλότητας και της υγιεινής της. Υπό αυτή την έννοια, οι δυνατότητες παρακολούθησης βίντεο είναι σίγουρα υψηλότερες από την επισκόπηση από τη μίνι πρόσβαση. Όπως και στην ανοιχτή χειρουργική επέμβαση, η συλλογή από την κοιλιακή κοιλότητα πρέπει να αφαιρεθεί πλήρως και να παροχετευτεί ο υποηπατικός χώρος και, εάν είναι απαραίτητο, άλλες περιοχές της κοιλιάς. Όλοι αυτοί οι χειρισμοί είναι τεχνικά αρκετά εφικτές με επαρκή εμπειρία της χειρουργικής ομάδας.

Η μετεγχειρητική περίοδος μετά από ελάχιστα επεμβατικές και ανοιχτές επεμβάσεις έχει πολύ εντυπωσιακές διαφορές, οι οποίες οφείλονται στη σημαντική διαφορά στον τραυματικό χαρακτήρα αυτών των επεμβάσεων. Οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε λαπαροσκοπική ή mini-access χολοκυστεκτομή μετά την ανάρρωση από την αναισθησία αισθάνονται μόνο ελαφρύ πόνο που δεν απαιτεί τη χρήση ναρκωτικών. Η ναυτία είναι σπάνια και εξαφανίζεται γρήγορα. Η αναπνοή δεν είναι δύσκολη. Οι ασθενείς είναι δραστήριοι στο κρεβάτι από τις πρώτες ώρες. Τους επιτρέπεται να καθίσουν και να σηκωθούν 2-3 ώρες μετά την έξοδο από την αναισθησία (στη φωτογραφία - μια πέτρα αφαιρέθηκε από τη χοληδόχο κύστη κατά τη διάρκεια της LCE).

Η συνταγογράφηση αντιβιοτικών σε ασθενείς με καταστροφική μορφή χολοκυστίτιδας είναι απολύτως δικαιολογημένη και η αντιβακτηριακή θεραπεία θα πρέπει να ξεκινά αμέσως πριν από την επέμβαση. Εάν δεν υπάρχει εκκένωση από τον σωλήνα παροχέτευσης στον υποηπατικό χώρο, αφαιρείται την επόμενη μέρα το πρωί. Η παροχέτευση δεν μπορεί να αφαιρεθεί εάν υπάρχει ορογόνος-αιμορραγική έκκριση μεγαλύτερη από 30-50 ml, ειδικά εάν ανιχνευθεί έστω και ελαφρά πρόσμιξη χολής σε αυτήν. Τέτοιοι ασθενείς χρειάζονται στενή παρακολούθηση, εργαστηριακό και υπερηχογραφικό έλεγχο. Εάν η μετεγχειρητική περίοδος είναι ομαλή, ο ασθενής μπορεί να πάρει εξιτήριο μετά από 3 ημέρες. Η έλλειψη ταχείας θετικής δυναμικής στην κατάσταση του ασθενούς μετά την επέμβαση είναι άμεσα ανησυχητική. Το σύνδρομο πόνου, ο πυρετός, το σύμπτωμα του φρενικού, η ταχυκαρδία, ο έμετος, η περιορισμένη κινητικότητα του διαφράγματος δεν είναι τυπικά για ελάχιστα επεμβατική παρέμβαση και υποδηλώνουν προβλήματα στην κοιλιακή κοιλότητα.

Πιστεύουμε ότι σε μια τέτοια κλινική κατάσταση, η επαναπαροσκόπηση θα πρέπει να γίνεται χωρίς καθυστέρηση.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, η παλαιπαροσκόπηση σάς επιτρέπει να κατανοήσετε την αιτία του προβλήματος και να το εξαλείψετε χωρίς λαπαροτομία. Εάν η λαπαροτομία φαίνεται αναπόφευκτη, τότε η λαπαροσκοπική βοήθεια καθιστά δυνατή την επιλογή της βέλτιστης πρόσβασης, τη χειρουργική επέμβαση από την ελάχιστη απαιτούμενη τομή και την απολύμανση της κοιλιακής κοιλότητας.

Οι ελάχιστα επεμβατικές επεμβάσεις σε ασθενείς υψηλού κινδύνου έχουν ιδιαίτερη σημασία. Σε συνθήκες περίπλοκης χολοκυστίτιδας, η σταδιακή χειρουργική θεραπεία επιλύει μια σειρά προβλημάτων που σχετίζονται με την αντιστάθμιση της ταυτόχρονης παθολογίας. Η δυνατότητα διενέργειας λαπαροσκοπικού ή παρακέντησης καθετήρα, υπό υπερηχογραφικό έλεγχο, η χολοκυστοστομία μπορεί να ανακουφίσει την κυστική υπέρταση και η ανάδρομη θηλωμάτωση και η ρινοχοληφόρος παροχέτευση μπορούν να διορθώσουν επαρκώς την πίεση στους χοληφόρους πόρους, να πραγματοποιήσουν λιθοεξαγωγή και να εξαλείψουν τη στένωση του BDS. Η προεγχειρητική προετοιμασία δύο εβδομάδων του καρδιαγγειακού, πνευμονικού και ενδοκρινικού συστήματος δημιουργεί αρκετά αποδεκτές συνθήκες για τη διενέργεια ελάχιστα επεμβατικής χολοκυστεκτομής σε ασθενείς με σοβαρή συνοδό παθολογία. Ωστόσο, για να αποφευχθούν επιπλοκές που σχετίζονται με αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση, είναι σκόπιμο να προσπαθήσετε για μια τεχνική λαπαροσκόπησης χωρίς αέρια (lifting) ή να κάνετε χολοκυστεκτομή από μια μίνι πρόσβαση. Η ελάχιστα επεμβατική χειρουργική για την οξεία επιπλεγμένη χολοκυστίτιδα, παρά τις ορισμένες τεχνικές δυσκολίες στην κατάκτηση αυτής της μεθόδου χειρουργικής επέμβασης, κατέστησε δυνατή τα τελευταία χρόνια τη μείωση της μετεγχειρητικής θνησιμότητας στο 0,5-1%.

Τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα λαπαροσκοπικών και μίνι-προσβάσιμων χολοκυστεκτομών παρακολουθούνται για έως και 10 χρόνια και δεν είναι σε καμία περίπτωση χειρότερα από τα αποτελέσματα της «ανοιχτής χολοκυστεκτομής» και τα ξεπερνούν ακόμη και σε ποιότητα ζωής.

Είμαστε πεπεισμένοι ότι η ενδοχειρουργική για οξεία επιπλεγμένη χολοκυστίτιδα αντικαθιστά επίμονα τις «παραδοσιακές» επεμβάσεις, αλλά πρέπει να τονιστεί ότι ο πιο σημαντικός κανόνας για τη χρήση ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής για επιπλεγμένη χολοκυστίτιδα θα πρέπει να είναι η αυστηρή τήρηση των αρχών της «ανοιχτής χειρουργικής του χοληφόρος οδός» που αναπτύχθηκε από τους ιδρυτές της θεωρίας της χολικής υπέρτασης.

Το 1998-1999 Στις σελίδες του περιοδικού “Annals of Hepatology” έγινε συζήτηση για το μέλλον της χειρουργικής ηπατοχοληφόρων. Δεν υπήρξε μεγάλη διαμάχη σχετικά με την οξεία χολοκυστίτιδα. Οι περισσότεροι ειδικοί πιστεύουν ότι η πρώτη δεκαετία του αιώνα μας θα σηματοδοτηθεί από τη βελτίωση των δεξιοτήτων των ενδοχειρουργών και την εμφάνιση νέου εξοπλισμού που θα επιτρέψει αναίμακτες και μη τραυματικές επεμβάσεις, συμπεριλαμβανομένης της παθολογίας του πόρου. Η δυνατότητα εικονικής χειρουργικής θα καταστήσει δυνατή την πρόβλεψη των παραμικρών λεπτομερειών μιας χειρουργικής επέμβασης. Είναι πιθανό ο αριθμός των ασθενών με καταστροφική χολοκυστίτιδα να αρχίσει να μειώνεται και, αντίθετα, να αυξηθεί ο αριθμός των επεμβάσεων που θα πραγματοποιηθούν όπως είχε προγραμματιστεί. Οι δυνατότητες της τεχνικής της λιθοτριψίας θα ανέβουν σε ένα ποιοτικά νέο επίπεδο και, σε συνδυασμό με από του στόματος ή εξ επαφής διαλύτες χολόλιθων, θα αναπτυχθούν ως εναλλακτικές μέθοδοι θεραπείας.

Σε αυτό το πλαίσιο, είναι ρεαλιστικό να επιστρέψουμε σε μια τέτοια χειρουργική επέμβαση όπως η «ιδανική χολοκυστολιθοτομή», την πιθανότητα της οποίας παραδέχτηκε ο S.P. Fedorov. Επιπλέον, τώρα η ελάχιστα επεμβατική χειρουργική κάνει αυτή την επέμβαση απολύτως απλή και ορισμένοι χειρουργοί την εκτελούν σε μεμονωμένες περιπτώσεις, χωρίς ωστόσο να διακινδυνεύουν να δημοσιεύσουν τα αποτελέσματα. Ο συνδυασμός των συνθηκών για μια τέτοια «ιδανική» λειτουργία είναι αρκετά δύσκολο να φανταστεί κανείς, αλλά δεν μπορεί να απαγορεύσει κανείς να το σκεφτεί. Δεν είναι περίεργο που ο D. L. Pikovsky παρέθεσε τα λόγια του G. Kehr: «Το να κουβαλάς μια πέτρα στη χοληδόχο κύστη δεν είναι το ίδιο με το να φοράς ένα σκουλαρίκι στο αυτί» (1913).

Υπουργείο Υγείας της Ρωσίας

Κρατική Ιατρική Ακαδημία Voronezh

πήρε το όνομά του από τον N.N. Burdenko

Τμήμα Χειρουργικής Σχολής

ΧΟΛΗΚΥΣΤΙΤΙΔΑ

σημειώσεις διαλέξεων για φοιτητές

4 χρόνια της Ιατρικής Σχολής και της Διεθνούς Σχολής

ιατρική εκπαίδευση

4κ.Διάλεξη7

Voronezh, 2001

ΟΞΕΙΑ ΧΟΛΕΚΥΣΤΙΤΙΔΑ

Η οξεία χολοκυστίτιδα, συχνά συνδυασμένη και επιπλοκή της χολολιθίασης (GSD), κατατάσσεται στη 2η - 3η θέση μεταξύ όλων των οξέων παθήσεων των κοιλιακών οργάνων και σύμφωνα με ορισμένα πρόσφατα στατιστικά στοιχεία ακόμη και στην 1η θέση, με ποσοστό 20,25%.

Το GSD επηρεάζει το 10 έως 20% του παγκόσμιου πληθυσμού, το 40% των ατόμων άνω των 60 ετών και το 50% άνω των 70 ετών. ΣΤΟ. Ο Lidsky θεωρεί ότι η χολολιθίαση είναι ένα από τα κύρια προβλήματα της γεροντολογίας.

Τα τελευταία χρόνια παρατηρείται αύξηση των παθήσεων της χοληφόρου οδού, η οποία σχετίζεται: α) με μια παράλογη διατροφή πλούσια σε λιπαρά, β) με την αύξηση του προσδόκιμου ζωής.

Μεταξύ των ασθενών στην κλινική μας, το 54% των ασθενών ήταν άνω των 60 ετών. Ανάλογα με την επικράτηση του ενός ή του άλλου αιτιολογικούς παράγοντες διακρίνουν: α) παθολογική οξεία χολοκυστίτιδα (στο 76% των περιπτώσεων), β) οξεία πέτρα χολοκυστίτιδας (στο 10%), δ) ενζυματική οξεία χολοκυστίτιδα (στο 10%), ε) αγγειακή οξεία χολοκυστίτιδα (στο 5% των περιπτώσεων).

Σε παθοανατομικούς όρους υπάρχουν :

Μεταξύ της οξείας χολοκυστίτιδας -

1) απλή (καταρροϊκή) χολοκυστίτιδα,

2) καταστροφικό - φλεγμονώδες, γάγγραινο, διατρητικό.

Μεταξύ της χρόνιας χολοκυστίτιδας -

1) υπερτροφική,

2) ατροφικό,

3) υδροκήλη της χοληδόχου κύστης.

Το τελευταίο αποτελεί απόλυτη ένδειξη για χειρουργική επέμβαση.

Διάγνωση οξείας χολοκυστίτιδας σε περιπτώσεις της τυπικής πορείας της νόσου δεν είναι δύσκολο. Χαρακτηριστικό γνώρισμα πόνοςστην περιοχή του δεξιού υποχονδρίου και του επιγαστρίου με ακτινοβολία στον δεξιό ώμο, την ωμοπλάτη, την υπερκλείδια περιοχή (κατά μήκος του φρενικού νεύρου). Μερικές φορές ο πόνος συνοδεύεται από αντανακλαστική στηθάγχη, την οποία σημείωσε ο Δ.Σ. Μπότκιν.

Ο πόνος είναι είτε της φύσης του ηπατικού κολικού - πολύ οξύς, στον οποίο οι ασθενείς είναι ανήσυχοι, βιάζονται, αλλάζουν θέση σώματος, πιο συχνά με χολολιθίαση, όταν ο κυστικός πόρος ή ο κοινός χοληδόχος πόρος φράσσεται από πέτρα, λιγότερο συχνά από βλέννα ή πύον. Σε άλλες περιπτώσεις, ο πόνος αυξάνεται σταδιακά, οι ασθενείς λένε ψέματα, φοβούνται να κινηθούν, να «αγγίξουν», κάτι που παρατηρείται όταν επικρατεί η φλεγμονώδης διαδικασία, η κύστη τεντώνεται από φλεγμονώδες εξίδρωμα και το περιτόναιο εμπλέκεται στη διαδικασία.

Προηγείται ο πόνος λάθη στη διατροφή(λιπαρά, πικάντικο φαγητό), σωματικό στρες, μερικές φορές νευρικό σοκ. Συνοδευτικά - κάνω εμετό- επαναλαμβανόμενο, λιγοστό, επώδυνο, που δεν φέρνει ανακούφιση.

Σφυγμόςπαρουσία ενός φλεγμονώδους συστατικού, είναι επιταχυνόμενο, μερικές φορές αρρυθμικό, με την παρουσία ίκτερου μπορεί να επιβραδυνθεί. ,

Θερμοκρασία σώματος- σε περίπτωση κολικού είναι φυσιολογικό, παρουσία φλεγμονής αυξάνεται, μερικές φορές σε υψηλούς αριθμούς· όταν επιπλέκεται από χολαγγειίτιδα, μπορεί να εμφανιστούν ρίγη. Σε ηλικιωμένους, ακόμη και με καταστροφικές μορφές, η θερμοκρασία μπορεί να παραμείνει φυσιολογική.

Στομάχιπεριορισμένη συμμετοχή στην αναπνοή στο άνω μέρος, πόνος και ένταση στο δεξιό υποχόνδριο· εδώ, σε καταστροφικές μορφές, σημειώνεται προστατευτική μυϊκή ένταση, ένα θετικό σύμπτωμα Shchetkin-BlumbergΚαι Μέντελ.

Ειδικά συμπτώματα χολοκυστίτιδας :

1. Σύμπτωμα Ζαχαρίν- πόνος κατά την πίεση στην προβολή της χοληδόχου κύστης.

2. Σύμπτωμα Ομπρατσόβα- αυξημένος πόνος κατά την πίεση στην περιοχή του δεξιού υποχονδρίου κατά την εισπνοή.

3. Σύμπτωμα Όρτνερ-Γκρέκοφ- πόνος όταν χτυπάτε την άκρη της παλάμης κατά μήκος του δεξιού πλευρικού τόξου.

4. Σύμπτωμα Γκεοργκιέφσκι-Μούσι(σύμπτωμα του φρενικού νεύρου) - πόνος κατά την πίεση μεταξύ των ποδιών του στερνοκλειδομαστιακού μυός.

Μερικές φορές το σύμπτωμα μπορεί να είναι θετικό Κουρβουαζιέ- ψηλαφάται η χοληδόχος κύστη ή η υπερεσική διήθηση (αν και αυτό το σύμπτωμα έχει περιγραφεί στον καρκίνο της κεφαλής του παγκρέατος και, αυστηρά μιλώντας, δεν είναι σύμπτωμα χολοκυστίτιδας.

6. Ικτερός- παρατηρείται στο 40-70% των ασθενών, συχνότερα σε ασβεστικές μορφές, όταν είναι αποφρακτικό, μηχανικής φύσεως. Μπορεί να είναι συνέπεια δευτεροπαθούς ηπατίτιδας ή συνοδό παγκρεατίτιδας, καθώς και χολαγγειίτιδας -τότε είναι παρεγχυματική. Ο αποφρακτικός ίκτερος πέτρας προέλευσης συνήθως προηγείται από προσβολή ηπατικού κολικού· μπορεί να έχει ύφεση (σε αντίθεση με τον αποφρακτικό ίκτερο προέλευσης όγκου, ο οποίος αναπτύσσεται σταδιακά και προοδευτικά αυξάνεται). Με πλήρη απόφραξη του κοινού χοληδόχου πόρου, εκτός από τον έντονο χρωματισμό των ούρων (λόγω της παρουσίας χολερυθρίνης) - "το χρώμα της μπύρας", "δυνατό τσάι", τα κόπρανα αποχρωματίζονται - στερείται στερκοβιλίνης - "κίτρινος άντρας με λευκό περιττώματα».

Το ήπαρ είναι διευρυμένο, δεν υπάρχει σπληνομεγαλία (σε αντίθεση με τον αιμολυτικό ίκτερο). Με παρατεταμένο ίκτερο, τα ηπατικά κύτταρα πεθαίνουν, απελευθερώνεται «λευκή χολή» και αναπτύσσεται ηπατική ανεπάρκεια, που οδηγεί σε κώμα. Η ενζυματική και αγγειακή χολοκυστίτιδα εξελίσσεται γρήγορα και γίνεται καταστροφική.

1) Διάτρηση με τοπική οριοθέτηση της διαδικασίας: α) διήθηση; β) απόστημα.

2) Διάχυτη χολική περιτονίτιδα ελλείψει οριοθέτησης.

3) Υποηπατικά, υποφρενικά και άλλα αποστήματα εντοπισμού,

4) Χολαγγειίτιδα, αγγειοχολίτιδα με επακόλουθο ηπατικό απόστημα και χοληφόρο

κίρρωση.

5) Παγκρεατίτιδα.

Πρόσθετη Έρευνα

Αποφασίστηκε επειγόντως αριθμός λευκοκυττάρων στο αίμαΚαι αμυλάση στο αίμα και στα ούρα. Εάν είναι δυνατόν από βιοχημικές μελέτες - αίμα για τη χολερυθρίνη και τα κλάσματά της, τη χοληστερόλη (κανονικά έως 6,3 m/mol/λίτρο), τις Β-λιποπρωτεΐνες (έως 5,5 g/l), τη ζάχαρη, την πρωτεΐνη και τα κλάσματά της, τον δείκτη προθρομβίνης, τις τρανσαμινάσες και την αμυλάση του αίματος.

για ίκτερο - Η χολερυθρίνη και η ουροβιλίνη εξετάζονται στα ούρα, η στερκοβιλίνη στα κόπρανα.

Υπερηχογράφημα (υπερηχογράφημα)είναι πολύ πολύτιμο και, εάν είναι δυνατόν, θα πρέπει να εκτελείται ως επείγουσα διαδικασία. Σας επιτρέπει να αναγνωρίσετε την παρουσία λίθων στους χοληφόρους πόρους, το μέγεθος της χοληδόχου κύστης και τα σημάδια φλεγμονής των τοιχωμάτων της (πάχυνση, διπλό κύκλωμα).

Ινογαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση (FGS)ενδείκνυται με την παρουσία ίκτερου - καθιστά δυνατή την εμφάνιση της έκκρισης χολής ή της απουσίας της από τη θηλή του Vater, καθώς και μια πέτρα σφηνωμένη σε αυτήν. Εάν υπάρχει διαθέσιμος εξοπλισμός, είναι δυνατή η ανάδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία (RCPG).

Χολαγγειογραφίααντίθετα, από το στόμα ή ενδοφλέβια μπορεί να γίνει μόνο μετά την εξαφάνιση του ίκτερου και την υποχώρηση οξέων φαινομένων και πλέον σπάνια καταφεύγει.

Σε διαγνωστικά ασαφείς περιπτώσεις, ενδείκνυται η λαπαροσκόπηση. που δίνει θετικό αποτέλεσμα στο 95% των περιπτώσεων.

Διαφορικές διαγνωστικές δυσκολίεςεμφανίζονται συνήθως σε περιπτώσεις άτυπης οξείας χολοκυστίτιδας.

Θ) Με οξεία σκωληκοειδίτιδα - α) με υψηλή εντόπιση της σκωληκοειδούς απόφυσης - υποηπατικό ή με βολβό του παχέος εντέρου κατά την εμβρυϊκή ανάπτυξη, όταν το τυφλό μαζί με τη σκωληκοειδίτιδα εμφανίζεται στο δεξιό υποχόνδριο.

β) Με χαμηλή εντόπιση της χοληδόχου κύστης, με βεντερόπτωση, συχνότερα σε ηλικιωμένους.

2) Με διάτρητο έλκος, συνήθως δωδεκαδακτυλικό ή πυλωρικό, με μικρή διάμετρο της διάτρησης, με καλυμμένη διάτρηση.

3) Επί παρουσίας ίκτερου, όταν καθίσταται αναγκαία η διαφοροποίηση του αποφρακτικού ίκτερου ασφυξίας από όγκο (καρκίνος της κεφαλής του παγκρέατος ή της θηλής του Vater), και μερικές φορές από παρεγχυματικό και ακόμη και αιμολυτικό.

4) Με την οξεία παγκρεατίτιδα, που συχνά συνοδεύει παθήσεις της χοληφόρου οδού και πρέπει να αποφασίσει κανείς τι είναι πρωτοπαθές, στην κλινική εικόνα επικρατεί η χολοκυστο-παγκρεατίτιδα ή η παγκρεατοχολοκυστίτιδα.

5) Με δεξιό νεφρικό κολικό, μερικές φορές απουσία τυπικής ακτινοβολίας και συμπτωμάτων.

6) Με υψηλή απόφραξη του λεπτού εντέρου, ειδικά όταν οι 12 δακτύλιοι του εντέρου αποφράσσονται από χολόλιθο ως αποτέλεσμα κατακλίσεως του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης και του δωδεκαδακτύλου με πέτρα.

7) Με στηθάγχη και έμφραγμα του μυοκαρδίου, λαμβάνοντας υπόψη ότι μια επίθεση ηπατικού κολικού μπορεί να προκαλέσει και να συνοδεύεται από στηθάγχη.

8) Με πνευμονία δεξιάς πλευράς κάτω λοβού, ειδικά όταν στη διαδικασία εμπλέκεται ο διαφραγματικός υπεζωκότας.

Σε περιπτώσεις διαγνωστικών δυσκολιών θα πρέπει να συλλέγεται αναλυτικό ιστορικό, να γίνεται ενδελεχής εξέταση της κοιλιάς, να ελέγχονται τα συμπτώματα όλων των αναφερόμενων ασθενειών και να γίνονται και να αναλύονται δεδομένα από πρόσθετες μελέτες.

Θεραπείαασθενείς με οξεία χολοκυστίτιδα, από την πρώτη κιόλας ώρα εισαγωγής στην κλινική, θα πρέπει να ξεκινήσουν με εντατική σύνθετη παθογενετική θεραπεία που στοχεύει τόσο στην υποκείμενη νόσο όσο και σε πιθανή μείωση της σοβαρότητας της κατάστασης του ασθενούς που σχετίζεται με την παρουσία σχετιζόμενων με την ηλικία ή συνυπάρχουσες ασθένειες (που πρέπει να εντοπιστούν κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου). Περιλαμβάνει:

I) ανάπαυση (ανάπαυση στο κρεβάτι σε χειρουργείο),

2) δίαιτα (πίνακας 5α, παρουσία συμπτωμάτων παγκρεατίτιδας - πείνας),

3) κρύο παρουσία φλεγμονωδών φαινομένων - πάγος στο στομάχι. για ηπατικούς κολικούς χωρίς φλεγμονώδες συστατικό - θερμότητα - θερμαντικό επίθεμα, μπάνιο.

4) ατροπίνη, για κολικούς με προμεδόλη,

5) αποκλεισμός νοβοκαΐνης σύμφωνα με τον Vishnevsky - περινεφρικός στον δεξιό, στρογγυλό σύνδεσμο του ήπατος (Vinogradov),

6) αντιβιοτικά ευρέως φάσματος, κατά προτίμηση της σειράς τετρακυκλινών, που δημιουργούν υψηλή συγκέντρωση στη χοληφόρο οδό,

7) θεραπεία αποτοξίνωσης με έγχυση,

8) συμπτωματική θεραπεία συνοδών νοσημάτων. Ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση είναι διάτρηση της κύστης με περιτονίτιδα, απειλή διάτρησης, δηλ. καταστροφική χολοκυστίτιδα, ιδιαίτερα στην ενζυματική ή αθηρωματική (αγγειακή) μορφή της, περίπλοκες μορφές - αποστήματα, αποφρακτικός ίκτερος, χολαγγειίτιδα.

Σύμφωνα με το χρονοδιάγραμμα της χειρουργικής επέμβασης, υπάρχουν:

ΕΝΑ) ΕπείγωνΗ χειρουργική επέμβαση, τις πρώτες ώρες μετά την εισαγωγή του ασθενούς, ενδείκνυται παρουσία διάτρησης ή περιτονίτιδας. Η προεγχειρητική προετοιμασία πραγματοποιείται στο χειρουργικό τραπέζι. Σε άλλες περιπτώσεις, στους ασθενείς συνταγογραφείται σύνθετη εντατική θεραπεία, η οποία είναι επίσης προεγχειρητική προετοιμασία και πραγματοποιείται εξέταση, συμπεριλαμβανομένης της υπερηχογραφικής εξέτασης.

β) Εάν η συντηρητική θεραπεία εντός 24 ωρών δεν δώσει αποτέλεσμα, ενδείκνυται επείγωνχειρουργική επέμβαση, η οποία συνήθως γίνεται 2-3 ημέρες από την έναρξη της νόσου.

ια) Εάν η συντηρητική θεραπεία οδηγεί σε ανακούφιση από την οξεία διαδικασία, είναι προτιμότερο να γίνει η επέμβαση σε αναβαλλόμενη περίοδος(μετά από 8-14 ημέρες), χωρίς εξιτήριο του ασθενούς, μετά από προκαταρκτική προετοιμασία και εξέταση.

Αυτή είναι η τακτική των κορυφαίων χειρουργών της χώρας (Petrovsky, Vinogradov Vishnevsky κ.λπ.).

Σε αυτές τις περιπτώσεις (ελλείψει ίκτερου στο ιστορικό), μπορεί να γίνει λαπαροσκοπικά.

Η επείγουσα χειρουργική επέμβαση συνοδεύεται από θνησιμότητα - 37,2%, επείγουσα - 2,6%, καθυστερημένη - 1,1% (Kuzin).

Εάν η συντηρητική θεραπεία είναι ανεπιτυχής, οι κρίσεις επαναλαμβάνονται και δεν υπάρχουν σημεία δηλητηρίασης, είναι απαραίτητο να αποκλειστεί η δυσκινησία των χοληφόρων.

Η απόλυτη ένδειξη για χειρουργική επέμβαση είναι η υδροκήλη της χοληδόχου κύστης, ενδείκνυται η χειρουργική θεραπεία.

Αναισθησία- διασωληνωτική αναισθησία, επισκληρίδιο αναισθησία. Πρόσβαση: πιο συχνά Fedorovsky, παράλληλη με το πλευρικό τόξο, λιγότερο συχνά παραορθική ή διάμεσος. Το τελευταίο χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με ομφαλοκήλες και διάσταση των μυών του ορθού ή όταν είναι απαραίτητη η ταυτόχρονη επέμβαση στο στομάχι*

Πρέπει να ξεκινήσει η χειρουργική επέμβαση της χοληφόρου οδού

α) από αναθεώρηση της ηπατο-παγκρεατοδωδεκαδακτυλικής ζώνης.

β) εξέταση της χοληδόχου κύστης, του μεγέθους της, της κατάστασης των τοιχωμάτων της· προσδιορισμός της παρουσίας λίθων σε αυτήν, που μερικές φορές είναι δυνατός μόνο με αναρρόφηση του περιεχομένου της.

γ) εξέταση του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου και πέρασμα

περιέχει τον κοινό χοληδόχο πόρο με προσδιορισμό της διαμέτρου του (πάνω από 1,2 cm

υποδηλώνει παραβίαση της εκροής).

γ) μεταφωτισμός του αγωγού για αναγνώριση λίθων,

δ) χολαγγειογραφία με εισαγωγή σκιαγραφικού με παρακέντηση του κοινού χοληδόχου πόρου ή σωληνίσκο του κυστικού πόρου κατά Halsted-Pikovsky,

ε) εάν υπάρχουν σημεία υπέρτασης - μανομετρία,

στ) εξέταση και ψηλάφηση του παγκρέατος, ιδιαίτερα της κεφαλής και της θηλής του Vater,

ζ) μετά τη διάνοιξη του πόρου - χολοχοτομή - προσδιορίζεται η φύση της χολής - στόκος, με πέτρα, διάφανη, θολή, ανιχνευτική και μπούγιενς του πόρου για να εντοπιστεί η βατότητα στο δωδεκαδάκτυλο,

η) με διευρυμένο πόρο και υποψία παρουσίας λίθου - χολοχοσκόπηση,

Η κύρια χειρουργική επέμβαση για τη χολοκυστίτιδα είναι χολοκυστεκτομή - αφαίρεση της χοληδόχου κύστης: (από τον βυθό στον αυχένα ή από τον αυχένα με μεμονωμένη απολίνωση της κυστικής αρτηρίας και του κυστικού πόρου).

Σε σπάνιες περιπτώσεις - σε εξαιρετικά σοβαρούς, ηλικιωμένους ασθενείς, με τεχνικές δυσκολίες αφαίρεσης και ανεπαρκή προσόντα του χειρουργού, χολοκυστοστομία - ("κοντά" και "σε όλη την έκταση") με παροχέτευση της κύστης. Αυτή η επέμβαση είναι καθαρά ανακουφιστική, είναι αδύνατη για γαγγραινώδεις μορφές και στη συνέχεια σημαντικό ποσοστό ασθενών χρειάζεται επαναληπτική επέμβαση - χολοκυστεκτομή. Τα τελευταία χρόνια, σε ηλικιωμένους ασθενείς με υψηλό βαθμό χειρουργικού κινδύνου, ιδιαίτερα παρουσία ίκτερου, συνιστάται η χολοκυστοστομία με λαπαροσκόπηση ως το πρώτο στάδιο αποσυμπίεσης και υγιεινής της χοληφόρου οδού.

Χολοχοτομή - το άνοιγμα του κοινού χοληδόχου πόρου ενδείκνυται όταν ο κοινός χοληδόχος πόρος διαστέλλεται περισσότερο από 1,2 cm, απόφραξη του πόρου με πέτρα, πολλαπλές πέτρες, χολαγγειίτιδα, ανεπαρκής βατότητα του τερματικού τμήματος του κοινού χοληδόχου πόρου ή σφιγκτήρα ή χολική υπέρταση. Συνοδεύεται από εξόρυξη λίθων, bougienage και probing, και μερικές φορές χολαγγειοσκόπηση. Μπορεί να τελειώσει με α) τυφλό ράμμα, β) εξωτερική παροχέτευση (σύμφωνα με τον Vishnevsky, σύμφωνα με τον Pikovsky-Halsted μέσω του κυστικού πόρου με επαρκή διάμετρο, σε σχήμα Τ). γ) εσωτερική παροχέτευση - εφαρμογή bypass, χολοπεπτικές αναστομώσεις - χολοδωδεκαδακτυλική ή χοληδόχο νήστιδα.

Εξωτερική αποχέτευσηενδείκνυται υπό την προϋπόθεση ότι υπάρχει καλή βατότητα στο δωδεκαδάκτυλο: α) με χολαγγειίτιδα (θολή χολή, ιστορικό ρίγη), β) με διάταση του κοινού χοληδόχου πόρου. (1,2-1,5 cm, γ) υπέρταση των χοληφόρων, ε) μετά από παρατεταμένη πέτρινη απόφραξη, στ) συνοδό παγκρεατίτιδα, με την επιφύλαξη της βατότητας της θηλής Vater. Με αυτό είναι δυνατή στο μέλλον η προγενέστερη (μέσω παροχέτευσης) χολαγγειογραφία.

Εσωτερική αποχέτευσηενδείκνυται: α) με έντονη εκτεταμένη δομή του περιφερικού κοινού χοληδόχου πόρου, β) με σφιχτά σφηνωμένο λίθο που δεν μπορεί να αφαιρεθεί στην περιοχή της θηλής του Vater, γ) με πολλαπλούς λίθους ή χολή που μοιάζει με στόκο. Στις δύο τελευταίες περιπτώσεις, καθώς και με τη στενωτική θηλίτιδα, γίνεται πλέον συχνότερα η διαδωδεκαδακτυλική θηλωτομή και η θηλοσφιγκτεροπλαστική. Εάν υπάρχει διαθέσιμος ειδικός εξοπλισμός, η θηλωμάτωση μπορεί να γίνει ενδοσκοπικά.

Όλες οι επεμβάσεις στη χοληφόρο οδό τελειώνουν με υποχρεωτική παροχέτευση του υποηπατικού χώρου.

Μετεγχειρητική περίοδος- σύμφωνα με το σχήμα όπως στην προεγχειρητική περίοδο. Προστίθενται αναστολείς ενζύμων, παράγοντες αποτοξίνωσης, μετάγγιση συστατικών αίματος, υποκατάστατα πρωτεΐνης, απευαισθητοποιητές. αντιπηκτικά (σύμφωνα με ενδείξεις). Πρώιμες κινήσεις, αερισμός / οξυγόνωση /. Η παροχέτευση συνήθως αλλάζει την 4η ημέρα και αφαιρείται μεμονωμένα. Η παροχέτευση από τον κοινό χοληδόχο πόρο αφαιρείται όχι νωρίτερα από 10-12 ημέρες.

Η θνησιμότητα ποικίλλει ευρέως ανάλογα με το χρόνο της επέμβασης (αυτό έχει ήδη ειπωθεί), την ηλικία των ασθενών και τις επιπλοκές. Κατά μέσο όρο, κυμαίνεται από 4 έως 10%, στους ηλικιωμένους - 10 - 26%. Στην κλινική μας το συνολικό ποσοστό θνησιμότητας είναι 4,5%, σε άτομα άνω των 60 ετών 18,6%.

Σύνδρομο μεταχολεκυστεκτομής

Συχνά αυτή η διάγνωση γίνεται παρουσία πόνου και δυσπεπτικών συμπτωμάτων σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε χολοκυστεκτομή. Σύμφωνα με την κλινική του Ακαδημαϊκού Petrovsky, μόνο στο 23,3% των ασθενών αυτά τα φαινόμενα σχετίστηκαν με σφάλμα κατά τη διάρκεια της επέμβασης ή της ίδιας της επέμβασης. Στο 53,3% των ασθενών, οφείλονταν στη μακροχρόνια ύπαρξη χολοκυστίτιδας πριν από την επέμβαση, στην παρουσία σχετιζόμενης χρόνιας παγκρεατίτιδας, ηπατίτιδας ή συνοδών παθήσεων των κοιλιακών οργάνων. Είναι απαραίτητο να χειρουργούνται οι ασθενείς νωρίτερα, πριν εμφανιστούν επιπλοκές χολοκυστίτιδας. «Οι χειρουργοί πρέπει να αποδείξουν την ανάγκη για έγκαιρη χειρουργική επέμβαση για τη χολοκυστίτιδα τόσο στους ασθενείς όσο και στους θεράποντες ιατρούς τους» (A.D. Ochkin).

Η οξεία φλεγμονή της χοληδόχου κύστης είναι μια από τις πιο συχνές επιπλοκές της νόσου των χολόλιθων.
Αιτιολογία και παθογένεια. Η νόσος εμφανίζεται στο 25% περίπου των ασθενών με χρόνια χολοκυστίτιδα. Ωστόσο, στο 5-10% των ασθενών με οξεία χολοκυστίτιδα δεν ανιχνεύονται πέτρες στη χοληδόχο κύστη. Οι κύριοι λόγοι
Η ανάπτυξη της οξείας χολοκυστίτιδας προκαλείται από τη μικροχλωρίδα στον αυλό της ουροδόχου κύστης, τη διαταραχή της εκροής της χολής (τις περισσότερες φορές λόγω απόφραξης του λαιμού ή του κυστικού πόρου από πέτρα), το τέντωμα των τοιχωμάτων της κύστης και τη σχετική ισχαιμία το τείχος του. Η μικροχλωρίδα εισέρχεται στη χοληδόχο κύστη μέσω της ανοδικής οδού από το δωδεκαδάκτυλο, κατεβαίνοντας μέσω της ροής της χολής από το ήπαρ, όπου η μόλυνση εισέρχεται μέσω της κυκλοφορίας του αίματος και, λιγότερο συχνά, μέσω της λεμφογενούς και αιματογενούς οδού.
Στη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών με χρόνια χολοκυστίτιδα, η χολή περιέχει μικροχλωρίδα. Ωστόσο, μια οξεία φλεγμονώδης διαδικασία εμφανίζεται μόνο όταν διαταραχθεί η εκροή της χολής. Δευτερεύουσας σημασίας είναι η ισχαιμία του τοιχώματος της κύστης και η καταστροφική επίδραση του παγκρεατικού χυμού και του παγκρέατος στον βλεννογόνο της κύστης κατά την παγκρεατοχοληφόρο παλινδρόμηση.
Κλινική εικόνα και διάγνωση. Διακρίνονται οι ακόλουθες κλινικές και μορφολογικές μορφές οξείας χολοκυστίτιδας: καταρροϊκή, φλεγμονώδης και γαγγραινώδης (με ή χωρίς διάτρηση της χοληδόχου κύστης) χολοκυστίτιδα.
Η καταρροϊκή χολοκυστίτιδα χαρακτηρίζεται από έντονο συνεχή πόνο στο δεξιό υποχόνδριο, στην επιγαστρική περιοχή με ακτινοβολία στην οσφυϊκή περιοχή, στην δεξιά ωμοπλάτη, στον ώμο και στο δεξί μισό του λαιμού. Κατά την έναρξη της νόσου, ο πόνος μπορεί να είναι παροξυσμικής φύσης λόγω της αυξημένης συστολής του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης. που στοχεύει στην εξάλειψη της απόφραξης του αυχένα της ουροδόχου κύστης ή του κυστικού πόρου. Συχνά εμφανίζεται έμετος του γαστρικού και στη συνέχεια του δωδεκαδακτύλου, ο οποίος δεν φέρνει ανακούφιση στον ασθενή. Η θερμοκρασία του σώματος αυξάνεται σε υποπυρετικά επίπεδα. Η μέτρια ταχυκαρδία αναπτύσσεται έως και 100 παλμούς το λεπτό. μερικές φορές μια ελαφρά αύξηση της αρτηριακής πίεσης. Η γλώσσα είναι υγρή και μπορεί να επικαλυφθεί με υπόλευκη επίστρωση. Η κοιλιά συμμετέχει στην αναπνοή· υπάρχει κάποια υστέρηση στα πάνω μέρη του δεξιού μισού του κοιλιακού τοιχώματος στην πράξη της αναπνοής. Κατά την ψηλάφηση της κοιλιάς, εμφανίζεται οξύς πόνος στο δεξιό υποχόνδριο, ειδικά στην περιοχή της προβολής της χοληδόχου κύστης. Η ένταση των μυών του κοιλιακού τοιχώματος απουσιάζει ή εκφράζεται ελαφρά. Θετικά συμπτώματα των Ortner, Murphy, Georgievsky-Mussi. Στο 20% των ασθενών, μπορεί να γίνει αισθητή μια διευρυμένη, μέτρια επώδυνη χοληδόχος κύστη. Η εξέταση αίματος δείχνει μέτρια λευκοκυττάρωση (10-12*109/l).
Η καταρροϊκή χολοκυστίτιδα, όπως και ο ηπατικός κολικός, στους περισσότερους ασθενείς προκαλείται από λάθη στη διατροφή. Σε αντίθεση με τους κολικούς, η επίθεση της οξείας καταρροϊκής χολοκυστίτιδας είναι μεγαλύτερης διάρκειας (έως και αρκετές ημέρες) και συνοδεύεται από μη ειδικά συμπτώματα της φλεγμονώδους διαδικασίας (υπερθερμία, λευκοκυττάρωση, αυξημένη ESR).
Η φλεγμονώδης χολοκυστίτιδα έχει πιο έντονα κλινικά συμπτώματα. Ο πόνος είναι πολύ πιο έντονος από ότι με την καταρροϊκή μορφή φλεγμονής. Εντείνονται κατά την αναπνοή, το βήχα ή την αλλαγή της θέσης του σώματος. Η ναυτία και οι επαναλαμβανόμενοι έμετοι εμφανίζονται συχνότερα, η γενική κατάσταση του ασθενούς επιδεινώνεται, η θερμοκρασία του σώματος φτάνει σε επίπεδα πυρετού, η ταχυκαρδία αυξάνεται σε 110-120 παλμούς ανά λεπτό. Η κοιλιά είναι κάπως πρησμένη λόγω της εντερικής πάρεσης· όταν αναπνέει, ο ασθενής αφήνει το δεξί μισό του κοιλιακού τοιχώματος, οι ήχοι του εντέρου εξασθενούν. Κατά την ψηλάφηση, εμφανίζεται οξύς πόνος στο δεξιό υποχόνδριο, εκφράζεται μυϊκή προστασία: είναι συχνά δυνατό να ανιχνευθεί μια φλεγμονώδης διήθηση ή μια διευρυμένη, επώδυνη χοληδόχος κύστη. Ένα θετικό σημάδι Shchetkin-Blumberg προσδιορίζεται στο άνω δεξιό τεταρτημόριο της κοιλιάς. Συμπτώματα Ortner και Murphy. Θετικοί είναι και οι Γκεοργκιέφσκι-Μούσι. Μια εξέταση αίματος αποκαλύπτει λευκοκυττάρωση έως 18-22"109/l με μετατόπιση του τύπου προς τα αριστερά, αύξηση του ESR.
Ένα χαρακτηριστικό γνώρισμα της φλεγμονώδους διαδικασίας είναι η μετάβαση της φλεγμονής στο βρεγματικό περιτόναιο. Η χοληδόχος κύστη είναι διευρυμένη σε μέγεθος, το τοίχωμα της είναι παχύ και έχει ένα πορφυρό-μπλε χρώμα: υπάρχει ινώδης πλάκα στο περιτόναιο που την καλύπτει και πυώδες εξίδρωμα στον αυλό. Εάν στην καταρροϊκή μορφή της οξείας χολοκυστίτιδας, η μικροσκοπική εξέταση αποκαλύψει μόνο αρχικά σημεία φλεγμονής (πρήξιμο του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης, υπεραιμία), τότε σε φλεγμονώδη χολοκυστίτιδα, έντονη διήθηση του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης με λευκοκύτταρα, εμποτισμό με πυώδες εξίδρωμα, μερικές φορές με το σχηματισμό των ελκών, αποκαλύπτεται.
Η γαγγραινώδης χολοκυστίτιδα χαρακτηρίζεται από ταχεία κλινική πορεία, συνήθως συνέχιση του φλεγμονώδους σταδίου της φλεγμονής, όταν η άμυνα του οργανισμού αδυνατεί να αντιμετωπίσει τη λοιμώδη μικροχλωρίδα. Τα συμπτώματα σοβαρής δηλητηρίασης με συμπτώματα τοπικής ή γενικής πυώδους περιτονίτιδας έρχονται στο προσκήνιο, η οποία είναι ιδιαίτερα έντονη με τη διάτρηση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης. Η γαγγραινώδης μορφή φλεγμονής παρατηρείται συχνότερα σε ηλικιωμένους και γεροντικούς με μειωμένες αναγεννητικές ικανότητες ιστών, μειωμένη αντιδραστικότητα του σώματος και μειωμένη παροχή αίματος στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστης λόγω αθηροσκληρωτικής βλάβης στο κοιλιακό τμήμα της αορτής και των κλάδων της. Όταν η φλεγμονώδης διαδικασία μετατρέπεται σε γάγγραινα, μπορεί να υπάρξει κάποια μείωση του πόνου και εμφανής βελτίωση της γενικής κατάστασης του ασθενούς, η οποία σχετίζεται με τον θάνατο των αισθητήριων νευρικών ινών στη χοληδόχο κύστη. Ωστόσο, αρκετά γρήγορα αυτή η περίοδος φανταστικής ευεξίας αντικαθίσταται από αυξανόμενη μέθη και συμπτώματα εκτεταμένης περιτονίτιδας. Η κατάσταση των ασθενών είναι σοβαρή, είναι ληθαργικοί και ανασταλτικοί. Η θερμοκρασία του σώματος είναι εμπύρετη, αναπτύσσεται σοβαρή ταχυκαρδία (έως 120 παλμούς ανά λεπτό ή περισσότερο). Η αναπνοή γίνεται γρήγορη και ρηχή. Η γλώσσα είναι στεγνή. η κοιλιά είναι πρησμένη λόγω εντερικής πάρεσης, τα δεξιά της μέρη δεν συμμετέχουν στην αναπνοή, η περισταλτική καταστέλλεται έντονα και γενικά απουσιάζει η περιτονίτιδα. Εκφράζεται η προστατευτική τάση των μυών του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος, αποκαλύπτονται συμπτώματα περιτοναϊκού ερεθισμού. Τα κρουστά εντοπίζουν μερικές φορές θαμπό ήχο πάνω από το δεξιό πλάγιο κανάλι της κοιλιάς. Οι εξετάσεις αίματος και ούρων δείχνουν υψηλή λευκοκυττάρωση με απότομη μετατόπιση της φόρμουλας των λευκοκυττάρων προς τα αριστερά, επιταχυνόμενη ESR, διαταραχές στην ηλεκτρολυτική σύνθεση του αίματος και την οξεοβασική κατάσταση, πρωτεϊνουρία, κυλινδριουρία (σημεία καταστροφικής φλεγμονής και σοβαρή δηλητηρίαση).
Η οξεία χολοκυστίτιδα σε ηλικιωμένους και ιδιαίτερα γεροντικούς με μείωση της γενικής αντιδραστικότητας του οργανισμού και παρουσία συνοδών νοσημάτων έχει ήπια πορεία. Η γαγγραινώδης χολοκυστίτιδα αναπτύσσεται συχνότερα σε αυτή την κατηγορία ανθρώπων. Οι ηλικιωμένοι συχνά δεν βιώνουν έντονο πόνο, η προστατευτική τάση των μυών του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος διαγράφεται και δεν υπάρχει υψηλή λευκοκυττάρωση. Από αυτή την άποψη, οι ηλικιωμένοι ασθενείς μπορεί να αντιμετωπίσουν αρκετά σοβαρές δυσκολίες στη διάγνωση της οξείας χολοκυστίτιδας, στην αξιολόγηση της κατάστασής τους και στην επιλογή μιας μεθόδου θεραπείας.
Σε τυπικές περιπτώσεις, η διάγνωση της οξείας χολοκυστίτιδας δεν παρουσιάζει σοβαρά προβλήματα. Παρόμοια κλινική εικόνα όμως μπορεί να εμφανιστεί σε οξεία σκωληκοειδίτιδα, οξεία παγκρεατίτιδα, διάτρητο γαστρικό και δωδεκαδακτυλικό έλκος, κολικό νεφρού και κάποιες άλλες παθήσεις των κοιλιακών οργάνων.
Μεταξύ των εργαλείων μεθόδων για τη διάγνωση της οξείας χολοκυστίτιδας, ο πρωταγωνιστικός ρόλος ανήκει στο υπερηχογράφημα. Σε αυτή την περίπτωση, είναι δυνατό να προσδιοριστεί η πάχυνση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης, οι πέτρες στον αυλό της και το εξίδρωμα στον υποηπατικό χώρο. Μεταξύ των επεμβατικών μεθόδων έρευνας, η λαπαροσκόπηση έχει γίνει ευρέως διαδεδομένη, επιτρέποντας οπτική αξιολόγηση της φύσης των μορφολογικών αλλαγών στη χοληδόχο κύστη. Και οι δύο αυτές μέθοδοι μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν ως θεραπευτικές διαδικασίες σε συνδυασμό με παρακέντηση της χοληδόχου κύστης και την εξωτερική παροχέτευση της.
Θεραπεία. Όλοι οι ασθενείς με οξεία χολοκυστίτιδα πρέπει να βρίσκονται στο νοσοκομείο υπό συνεχή επίβλεψη χειρουργού. Εάν υπάρχουν συμπτώματα τοπικής ή εκτεταμένης περιτονίτιδας, ενδείκνυται επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Σε άλλες περιπτώσεις, πραγματοποιείται συντηρητική θεραπεία. Περιορίστε την πρόσληψη τροφής, επιτρέποντας μόνο αλκαλικά ποτά (το όξινο γαστρικό περιεχόμενο, οι πρωτεΐνες και τα λίπη διεγείρουν την απελευθέρωση εντερικών ορμονών που ενισχύουν την κινητική δραστηριότητα της χοληδόχου κύστης και την εκκριτική δραστηριότητα του παγκρέατος). Για τη μείωση του πόνου χρησιμοποιούνται μη ναρκωτικά αναλγητικά. Δεν συνιστάται η χρήση ναρκωτικών αναλγητικών, καθώς λόγω της έντονης αναλυτικής τους δράσης μπορούν να μειώσουν σημαντικά τον πόνο και τα αντικειμενικά σημάδια φλεγμονής (περιτοναϊκά συμπτώματα) και να περιπλέξουν τη διάγνωση.
Τα ναρκωτικά αναλγητικά, που προκαλούν σπασμό του σφιγκτήρα του Oddi, συμβάλλουν στην ανάπτυξη χολικής υπέρτασης και διαταραχή της εκροής του παγκρεατικού χυμού, η οποία είναι εξαιρετικά ανεπιθύμητη στην οξεία χολοκυστίτιδα. Ο πόνος μπορεί να μειωθεί με τη χρήση αντιχολινεργικών αντισπασμωδικών παραγόντων (ατροπίνη, πλατυφυλλίνη, baralgin, no-spa, κ.λπ.). Μια παγοκύστη τοποθετείται στην περιοχή του δεξιού υποχονδρίου για τη μείωση της ροής του αίματος στο φλεγμονώδες όργανο. Η χρήση ενός θερμού μαξιλαριού θέρμανσης είναι απολύτως απαράδεκτη, καθώς αυτό αυξάνει σημαντικά την παροχή αίματος στη χοληδόχο κύστη, γεγονός που οδηγεί σε περαιτέρω εξέλιξη της φλεγμονώδους διαδικασίας με την ανάπτυξη καταστροφικών αλλαγών. Για την καταστολή της δραστηριότητας της μικροχλωρίδας, συνταγογραφούνται αντιβιοτικά ευρέος φάσματος, με εξαίρεση τα φάρμακα τετρακυκλίνης που έχουν ηπατοτοξικές ιδιότητες. Για αποτοξίνωση και παρεντερική διατροφή, η θεραπεία έγχυσης συνταγογραφείται σε συνολικό όγκο τουλάχιστον 2,0-2,5 λίτρων διαλυμάτων την ημέρα. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, ο ασθενής παρακολουθείται συνεχώς. Λαμβάνονται υπόψη οι υποκειμενικές αισθήσεις και τα αντικειμενικά συμπτώματα της νόσου. Συνιστάται να κρατάτε ατομική κάρτα παρατήρησης, στην οποία σημειώνονται κάθε 4-6 ώρες ο ρυθμός των σφυγμών, η αρτηριακή πίεση, η θερμοκρασία του σώματος και ο αριθμός των λευκοκυττάρων στο αίμα. Αυτό διευκολύνει πολύ την παρακολούθηση του ασθενούς, επιτρέπει σε κάποιον να αξιολογήσει την αποτελεσματικότητα της θεραπείας και να κρίνει την πορεία της φλεγμονώδους διαδικασίας.
Στην οξεία χολοκυστοπαγκρεατίτιδα, το σύμπλεγμα της φαρμακευτικής θεραπείας θα πρέπει επίσης να περιλαμβάνει φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της οξείας παγκρεατίτιδας.
Στους περισσότερους ασθενείς, είναι δυνατό να ανακουφιστεί μια επίθεση οξείας χολοκυστίτιδας. Κατά τη διαδικασία παρατήρησης και θεραπείας, είναι απαραίτητο να εξεταστεί ο ασθενής. Για να αναγνωρίσετε τις πέτρες στη χοληδόχο κύστη, συνιστάται να κάνετε υπερηχογράφημα. Εάν εντοπιστούν και δεν υπάρχουν αντενδείξεις (σοβαρές παθήσεις ζωτικών οργάνων), καλό είναι να χειρουργείται ο ασθενής όπως έχει προγραμματιστεί 24-72 ώρες ή 2-3 εβδομάδες μετά την υποχώρηση της οξείας προσβολής.
Εάν, στο πλαίσιο της θεραπείας της οξείας χολοκυστίτιδας, η κατάσταση του ασθενούς δεν βελτιωθεί εντός 48-72 ωρών, ο κοιλιακός πόνος και η προστατευτική τάση του κοιλιακού τοιχώματος επιμένουν ή εντείνονται, ο σφυγμός επιταχύνεται, παραμένει σε υψηλό επίπεδο ή η θερμοκρασία αυξάνεται , η λευκοκυττάρωση αυξάνεται, τότε ενδείκνυται επείγουσα χειρουργική επέμβαση για την πρόληψη της περιτονίτιδας και άλλων σοβαρών επιπλοκών.
Τα τελευταία χρόνια, οι παρακεντήσεις και η εξωτερική παροχέτευση της χοληδόχου κύστης έχουν χρησιμοποιηθεί με επιτυχία για τη θεραπεία της οξείας χολοκυστίτιδας σε ασθενείς με αυξημένο χειρουργικό κίνδυνο. Υπό τον έλεγχο λαπαροσκοπίου ή υπερήχου, η χοληδόχος κύστη τρυπιέται, τα μολυσμένα περιεχόμενά της (χολή, πύον) εκκενώνονται μέσω του ηπατικού ιστού και στη συνέχεια εγκαθίσταται ένας εύκαμπτος πλαστικός καθετήρας στον αυλό της κύστης για αναρρόφηση του περιεχομένου και τοπική χορήγηση αντιβιοτικών. Αυτό σας επιτρέπει να σταματήσετε την εξέλιξη της φλεγμονώδους διαδικασίας, συμπεριλαμβανομένης της ανάπτυξης καταστροφικών αλλαγών στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστης, να επιτύχετε γρήγορα ένα θετικό κλινικό αποτέλεσμα και να αποφύγετε αναγκαστικές χειρουργικές επεμβάσεις που είναι επικίνδυνες για τον ασθενή στο ύψος της οξείας χολοκυστίτιδας και χωρίς την κατάλληλη προεγχειρητική προετοιμασία. Αυτή η τεχνική είναι κατάλληλη για ηλικιωμένους και ηλικιωμένους με εξαιρετικά υψηλό λειτουργικό κίνδυνο.
Η κατάσταση γίνεται σημαντικά πιο περίπλοκη με την ανάπτυξη αποφρακτικού ίκτερου στο πλαίσιο της οξείας χολοκυστίτιδας. Αυτή η επιπλοκή απειλεί τον ασθενή με χολαγγειίτιδα, βλάβη στα ηπατοκύτταρα, περαιτέρω επιδείνωση της δηλητηρίασης με πιθανή ανάπτυξη ηπατικής-νεφρικής ανεπάρκειας. Ο αποφρακτικός ίκτερος αναπτύσσεται συχνά σε ηλικιωμένους και γεροντικούς, των οποίων οι αντισταθμιστικές ικανότητες του σώματος είναι πολύ περιορισμένες. Η χειρουργική επέμβαση στο πλαίσιο της οξείας χολοκυστίτιδας σε τέτοιους ασθενείς ενέχει αρκετά υψηλό κίνδυνο. Σε αυτήν την κατάσταση, η επείγουσα ενδοσκοπική θηλωμάτωση είναι μια αρκετά υποσχόμενη κατεύθυνση. Μέσω του καναλιού βιοψίας του δωδεκαδακτύλου, ένας λεπτός σωληνίσκος εισάγεται στη μείζονα δωδεκαδακτυλική θηλή, μετά την οποία το άνω τοίχωμά του ανατέμνεται με τη χρήση ειδικού θηλώματος. Σε αυτή την περίπτωση, οι πέτρες είτε φεύγουν από τους αγωγούς μόνες τους. ή αφαιρούνται με ειδικό τσιμπιδάκι, χρησιμοποιώντας θηλιά Dormia (καλάθι) ή καθετήρα Fogarty. Αυτός ο χειρισμός σας επιτρέπει να εξαλείψετε τη χολική και παγκρεατική υπέρταση, να μειώσετε τον ίκτερο και τη δηλητηρίαση. Στη συνέχεια, η χειρουργική επέμβαση της χοληδόχου κύστης πραγματοποιείται όπως έχει προγραμματιστεί.
Η χολοκυστεκτομή είναι η κύρια χειρουργική επέμβαση που γίνεται για την οξεία χολοκυστίτιδα. Η αφαίρεση της χοληδόχου κύστης μπορεί να παρουσιάσει σημαντικές δυσκολίες λόγω έντονων φλεγμονωδών αλλαγών σε αυτήν και στους περιβάλλοντες ιστούς. Επομένως, συνιστάται να αφαιρέσετε τη φούσκα "από το κάτω μέρος". Η χολοκυστεκτομή θα πρέπει να συμπληρώνεται με διεγχειρητική εξέταση των εξωηπατικών χοληφόρων (χολαγγειογραφία). Εάν εντοπιστεί χολοχολιθίαση ή στένωση του τερματικού τμήματος του κοινού χοληδόχου πόρου, γίνονται οι ίδιοι χειρισμοί που συνήθως γίνονται σε παρόμοιες περιπτώσεις κατά τις προγραμματισμένες επεμβάσεις σε ασθενείς με χρόνια ασφυκτική χολοκυστίτιδα (χολοχοτομή, παροχέτευση σχήματος Τ κ.λπ.). Η παροχέτευση αφήνεται στην κοιλιακή κοιλότητα για τον έλεγχο της διαρροής αίματος και χολής.
Η χολοιστοστομία με αφαίρεση λίθων και μολυσμένου περιεχομένου της χοληδόχου κύστης ενδείκνυται σε σπάνιες περιπτώσεις ως απαραίτητο μέτρο στη γενική σοβαρή κατάσταση του ασθενούς και μαζική φλεγμονώδη διήθηση γύρω από τη χοληδόχο κύστη, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους και γεροντικούς. Αυτή η επέμβαση εξαλείφει μόνο τις οξείες φλεγμονώδεις αλλαγές στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστης. Μακροπρόθεσμα μετά την επέμβαση, κατά κανόνα, σχηματίζονται ξανά πέτρες στη χοληδόχο κύστη και οι ασθενείς πρέπει να χειρουργηθούν ξανά.
Θνησιμότητα μετά από χολοκυστεκτομή για οξεία χολοκυστίτιδα. είναι 6-8%, φτάνοντας το 15-20% σε ηλικιωμένους και ηλικιωμένους.

ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΤΗΣ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑΣ ΤΟΥ ΟΥΖΜΠΕΚΙΣΤΑΝ

ΚΡΑΤΙΚΟ ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΝΣΤΙΤΟΥΤΟ ΑΝΤΙΓΑΝ

ΤΜΗΜΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ 6-7 ΜΑΘΗΜΑΤΑ ΜΕ ΜΑΘΗΜΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ-ΕΠΕΝΗΜΕΝΙΜΑΤΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΟΥΡΟΛΟΓΙΑΣ

ΠΡΟΪΣΤΑΜΕΝΟΣ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Φ.Ν. ΝΙΣΑΝΟΦ

ΘΕΜΑ ΔΙΑΛΕΞΗΣ:

ΟΞΕΙΑ ΧΟΛΕΚΥΣΤΙΤΙΔΑ

ΛΟΓΟΣ: Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών Ο καθηγητής NISHANOV F.N.

ΚΡΙΤΗΣ: Προϊστάμενος Χειρουργικού Τμήματος Εσωτερικών Υποθέσεων Α.Σ.Μ.Υ., Καθηγ.

Khodzhimatov G.M.

Andijan 2005

ΣΧΕΔΙΟ ΚΑΙ ΧΡΟΝΟΛΟΓΙΟ ΤΗΣ ΔΙΑΛΕΞΗΣ:

1. 
   Εισαγωγή – 5 λεπτά.
2. 
   Αιτιολογία και παθογένεση - 10 λεπτά.
3. 
   Ταξινόμηση -5 min.
4. 
   Κλινική σημειωτική-10 λεπτά.
5. 
   Εργαστηριακή και οργανική διάγνωση - 15 λεπτά.

Διάλειμμα 5 λεπτά.

1. 
   Θεραπευτικές τακτικές - 10 λεπτά.
2. 
   Χειρουργική θεραπεία - 10 λεπτά.
3. 
   Επεμβάσεις σε εξωηπατικούς χοληφόρους πόρους - 10 λεπτά.
4. 
   Μετεγχειρητική περίοδος - 10 λεπτά.
5. 
   Ερωτήσεις και απαντήσεις για την ενίσχυση του θέματος της διάλεξης - 5 λεπτά

Διάλεξη Αρ. Χ

ΟΞΕΙΑ ΧΟΛΕΚΥΣΤΙΤΙΔΑ

Η οξεία χολοκυστίτιδα είναι μια από τις πιο κοινές παθήσεις των κοιλιακών οργάνων. Τις τελευταίες δύο δεκαετίες έχουν γίνει σημαντικές πρόοδοι στη διάγνωση και στη βελτίωση των μεθόδων αντιμετώπισής της, γεγονός που μείωσε το ποσοστό θνησιμότητας στο 2,5%. Ταυτόχρονα, παραμένει σε υψηλά επίπεδα μεταξύ των ηλικιωμένων και των ηλικιωμένων ασθενών, γεγονός που καθιστά το πρόβλημα αυτό όχι μόνο ιατρικό, αλλά και κοινωνικά σημαντικό.

Αιτιολογία και παθογένεια

Η εμφάνιση οξείας χολοκυστίτιδας σχετίζεται με τη δράση αρκετών αιτιολογικών παραγόντων. Πρωταγωνιστικό ρόλο στην ανάπτυξή του παίζει η μόλυνση και η στασιμότητα της χολής (χολική υπέρταση). Μόνο εάν υπάρχουν, δημιουργούνται οι απαραίτητες συνθήκες για την ανάπτυξη της φλεγμονώδους διαδικασίας στη χοληδόχο κύστη.

Πιστεύεται ότι η μόλυνση εισέρχεται στη χοληδόχο κύστη με τρεις τρόπους - αιματογενές, λεμφογενές και εντερογενές. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η μόλυνση της χοληδόχου κύστης εμφανίζεται αιματογενώς - από τη γενική κυκλοφορία μέσω του συστήματος της κοινής ηπατικής αρτηρίας ή από τη γαστρεντερική οδό μέσω της πυλαίας φλέβας. Όταν η φαγοκυτταρική δραστηριότητα του δικτυοενδοθηλιακού συστήματος του ήπατος μειώνεται, τα μικρόβια περνούν μέσω των κυτταρικών μεμβρανών στα τριχοειδή αγγεία της χολής και εισέρχονται στη χοληδόχο κύστη με τη ροή της χολής. Συνήθως "φωλιάζουν" στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστης, στα περάσματα της Lyushka, επομένως η μικροβιακή χλωρίδα μπορεί να μην ανιχνευθεί στη χολή της χοληδόχου κύστης.

Η βακτηριολογική βάση της οξείας χολοκυστίτιδας είναι διάφοροι μικροοργανισμοί και οι συσχετίσεις τους. Μεταξύ αυτών, η κύρια σημασία ανήκει στα gram-αρνητικά βακτήρια - αυτά είναι τα εντεροβακτήρια (Escherichia coli, Klebsiella) και η ψευδομονάδα. Στη γενική δομή της μικροβιακής χλωρίδας που προκαλεί την οξεία χολοκυστίτιδα, οι gram-θετικοί μικροοργανισμοί (αναερόβια που δεν σχηματίζουν σπόρια - βακτηριοειδή και αναερόβιοι κόκκοι) αποτελούν περίπου το ένα τρίτο και σχεδόν πάντα συνδέονται με gram-αρνητικά αερόβια βακτήρια.

Ο δεύτερος αποφασιστικός παράγοντας για την ανάπτυξη οξείας χολοκυστίτιδας είναι η αύξηση της ενδοκυστικής πίεσης. Τις περισσότερες φορές, η αιτία εμφάνισής του είναι η απόφραξη του αυχένα της ουροδόχου κύστης ή του κυστικού πόρου από πέτρα. Λιγότερο συχνά, μια ξαφνική αύξηση της πίεσης στη χοληδόχο κύστη προκαλείται από απόφραξη του πόρου με ένα κομμάτι βλέννας, στένωση και συστροφή του, καθώς και δυσλειτουργία της χοληφόρου οδού - σπασμός του σφιγκτήρα του Oddi. Μόνο από τη στιγμή της εμφάνισης της ενδοκυστικής χολικής υπέρτασης εμφανίζονται ευνοϊκές συνθήκες για την ανάπτυξη μόλυνσης και καταστροφικές αλλαγές στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστης. Στο 70% περίπου των ασθενών με οξεία χολοκυστίτιδα, η αιτία της στασιμότητας της χολής στη χοληδόχο κύστη είναι οι πέτρες. Με βάση αυτό το γεγονός, ορισμένοι συγγραφείς αποκαλούν μια τέτοια χολοκυστίτιδα «αποφρακτική».

Στην παθογένεση της φλεγμονώδους διαδικασίας στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστης, δίνεται σημασία λυσολυκετίνη.Υψηλές συγκεντρώσεις λυσολυκετίνης στη χολή εμφανίζονται όταν η χοληδόχος κύστη είναι αποκλεισμένη, η οποία συνοδεύεται από τραυματισμό του βλεννογόνου της και απελευθέρωση φωσφολιπάσης Α 2. Αυτό το ένζυμο ιστού μετατρέπει τη λεκιθίνη της χολής σε λυσολυκετίνη,οι οποίες μαζί με τα χολικά άλατα έχει καταστροφική επίδραση στη βλεννογόνο μεμβράνη της χοληδόχου κύστης,προκαλεί διαταραχή της διαπερατότητας των κυτταρικών μεμβρανών και αλλαγές στην κολλοειδή κατάσταση της χολής. Η συνέπεια αυτών των βλαβών των ιστών είναι η άσηπτη φλεγμονή του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης. Σε συνθήκες χολικής υπέρτασης και τάνυσης της χοληδόχου κύστης εμφανίζεται μηχανική συμπίεση των αγγείων και διαταραχές της μικροκυκλοφορίας. Αυτό εκδηλώνεται με την επιβράδυνση της ροής του αίματος και τη στάση τόσο στα τριχοειδή αγγεία όσο και στα φλεβίδια και στα αρτηρίδια. Έχει διαπιστωθεί ότι ο βαθμός των αγγειακών διαταραχών στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστης εξαρτάται άμεσα από το μέγεθος της υπέρτασης των χοληφόρων. Εάν η αύξηση της πίεσης επιμένει για μεγάλο χρονικό διάστημα, τότε λόγω της μείωσης της αιμοδιάχυσης και της ισχαιμίας του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης, καθώς και των αλλαγών στην ποιοτική σύνθεση της χολής, η ενδογενής μόλυνση γίνεται λοιμογόνος. Η εξίδρωση στον αυλό της χοληδόχου κύστης που συμβαίνει κατά τη διάρκεια της φλεγμονής οδηγεί σε περαιτέρω αύξηση της ενδοκυστικής υπέρτασης και αυξημένη βλάβη στον βλεννογόνο. Σε αυτή την περίπτωση, μπορούμε να μιλήσουμε για το σχηματισμό ενός παθοφυσιολογικού φαύλου κύκλου, στον οποίο ο κύριος σύνδεσμος στην ανάπτυξη της φλεγμονώδους διαδικασίας στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστης είναι η οξεία υπέρταση των χοληφόρων και ο δευτερεύων σύνδεσμος είναι η μόλυνση.

Είναι γνωστό ότι ο χρόνος και η σοβαρότητα της ανάπτυξης της φλεγμονώδους διαδικασίας στη χοληδόχο κύστη εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από τις αγγειακές αλλαγές στο τοίχωμά της. Η συνέπειά τους είναι εστίες νέκρωσης και διάτρησης του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης, που εμφανίζονται συχνότερα στην περιοχή του πυθμένα ή του λαιμού. Σε ηλικιωμένους ασθενείς, οι αγγειακές διαταραχές που σχετίζονται με την αθηροσκλήρωση και την υπέρταση προκαλούν ιδιαίτερα συχνά την ανάπτυξη καταστροφικών μορφών οξείας χολοκυστίτιδας. Ως αποτέλεσμα αθηροθρόμβωσης ή εμβολής της κυστικής αρτηρίας, μπορεί να έχουν πρωτοπαθής γάγγραινα της χοληδόχου κύστης.

Ταξινόμηση

Το ζήτημα της ταξινόμησης της οξείας χολοκυστίτιδας δεν είναι μόνο θεωρητικό, αλλά και μεγάλης πρακτικής σημασίας. Μια ορθολογικά καταρτισμένη ταξινόμηση δίνει στον χειρουργό το κλειδί για την επιλογή θεραπευτικών τακτικών, οι οποίες θα πρέπει να είναι επαρκείς για την κλινική κατάσταση.

Οι υπάρχουσες πολλές ταξινομήσεις της οξείας χολοκυστίτιδας, που δημιουργήθηκαν από διάφορους συγγραφείς, δείχνουν ότι δεν υπάρχει ακόμη ενότητα στην ερμηνεία των διαφόρων πτυχών αυτής της νόσου. Στην καθημερινή πρακτική, χρησιμοποιούμε μια ταξινόμηση που, από την άποψή μας, αντιστοιχεί στον σύγχρονο διαγνωστικό αλγόριθμο και επιλογή μεθόδου θεραπείας. Είναι εξαιρετικά απλό και βολικό για κλινική χρήση.

Βασίζεται σε μια κλινική και μορφολογική αρχή - την εξάρτηση των κλινικών εκδηλώσεων της νόσου από παθομορφολογικές αλλαγές στη χοληδόχο κύστη, τους εξωηπατικούς χοληφόρους πόρους και την κοιλιακή κοιλότητα. Αυτή η ταξινόμηση προσδιορίζει δύο ομάδες οξείας χολοκυστίτιδας: τη μη επιπλεγμένη και την επιπλεγμένη.

Κλινική και μορφολογική ταξινόμηση της οξείας χολοκυστίτιδας

Η μη επιπλεγμένη οξεία χολοκυστίτιδα περιλαμβάνει όλες τις παθομορφολογικές μορφές φλεγμονής της χοληδόχου κύστης που απαντώνται συνήθως στην κλινική πράξη. Κάθε μία από αυτές τις μορφές θα πρέπει να θεωρείται ως μια φυσική εξέλιξη της φλεγμονώδους διαδικασίας: μια σταδιακή μετάβαση από την καταρροϊκή φλεγμονή στη γάγγραινα. Εξαίρεση σε αυτό το μοτίβο αποτελεί η πρωτοπαθής γαγγραινώδης χολοκυστίτιδα, αφού η ανάπτυξή της βασίζεται στην πρωτοπαθή θρόμβωση (εμβολή) της κυστικής αρτηρίας.

Η οξεία φλεγμονή της χοληδόχου κύστης μπορεί να συμβεί με ή χωρίς πέτρες στον αυλό της. Η αποδεκτή διαίρεση της οξείας χολοκυστίτιδας σε αλόγιστη και λογιστική είναι μάλλον αυθαίρετη, καθώς ανεξάρτητα από την παρουσία ή την απουσία λίθων, η κλινική εικόνα της νόσου και οι τακτικές θεραπείας σε επείγουσα κατάσταση θα είναι σχεδόν οι ίδιες. Δεν θεωρούμε σκόπιμο να διακρίνουμε τη λεγόμενη οξεία «αποφρακτική» χολοκυστίτιδα, αφού στις περισσότερες περιπτώσεις η ανάπτυξη της οξείας χολοκυστίτιδας βασίζεται στην πέτρα απόφραξη του αυχένα ή του πόρου της χοληδόχου κύστης.

Η ομάδα των επιπλοκών αποτελείται από παθολογικές διεργασίες που σχετίζονται άμεσα με τη φλεγμονή της χοληδόχου κύστης και την εξάπλωση της λοίμωξης πέρα ​​από τα όριά της, καθώς και από αυτές που προκαλούνται από τη χολολιθίαση και τις συνέπειές της.

Κλινική σημειωτική

Η οξεία χολοκυστίτιδα εμφανίζεται σε άτομα όλων των ηλικιών, αλλά πιο συχνά επηρεάζει άτομα άνω των 50 ετών. Οι ηλικιωμένοι (60-74 ετών) και οι ηλικιωμένοι (75-89 ετών) ασθενείς αποτελούν το 50% του συνολικού αριθμού των περιπτώσεων. Η αναλογία ανδρών προς γυναίκες ανάμεσά τους είναι 1:5.

Οι κλινικές εκδηλώσεις της οξείας χολοκυστίτιδας εξαρτώνται από την παθομορφολογική εικόνα της φλεγμονής της χοληδόχου κύστης, την παρουσία και τον επιπολασμό της περιτονίτιδας, καθώς και από τις ταυτόχρονες αλλαγές στους χοληφόρους πόρους. Λόγω της ποικιλομορφίας της κλινικής εικόνας της νόσου, είναι πιθανές διαγνωστικές δυσκολίες και σφάλματα.

Η οξεία χολοκυστίτιδα ξεκινά συνήθως ξαφνικά. Η ανάπτυξη οξέων φλεγμονωδών φαινομένων στη χοληδόχο κύστη συχνά προηγείται από επίθεση κολικού των χοληφόρων που προκαλείται από απόφραξη του λαιμού της χοληδόχου κύστης ή του κυστικού πόρου από πέτρα. Μια οξεία επώδυνη προσβολή ανακουφίζεται από μόνη της ή μετά τη χορήγηση αντισπασμωδικών φαρμάκων. Λίγες ώρες μετά την υποχώρηση της επίθεσης των κολικών εμφανίζονται κλινικά σημεία οξείας χολοκυστίτιδας.

Το κύριο σύμπτωμα της οξείας χολοκυστίτιδας είναι σοβαρό και σταθερό κοιλιακό άλγος,η ένταση του οποίου αυξάνεται όσο εξελίσσεται η νόσος. Χαρακτηριστικό γνώρισμά του είναι ο εντοπισμός του στο δεξιό υποχόνδριο με ακτινοβολία στη δεξιά υπερκλείδια περιοχή, στον ώμο ή στην ωμοπλάτη. Μερικές φορές ο πόνος ακτινοβολεί στην περιοχή της καρδιάς, κάτι που μπορεί να θεωρηθεί ως προσβολή στηθάγχης (χολοκυστοστεφανιαίο σύνδρομο S.P. Botkin).

Επίμονα συμπτώματα οξείας χολοκυστίτιδας - ναυτία και επαναλαμβανόμενοι έμετοι,που δεν φέρνει ανακούφιση στον ασθενή. Αυξημένη θερμοκρασία σώματοςπαρατηρείται από τις πρώτες ημέρες της νόσου. Η φύση του εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από το βάθος των παθομορφολογικών αλλαγών στη χοληδόχο κύστη.

Η κατάσταση του ασθενούς μπορεί να είναι διαφορετική, ανάλογα με τη μορφή της νόσου. Το δέρμα είναι συνήθως κανονικού χρώματος. Ο μέτριος ίκτερος του σκληρού χιτώνα μπορεί να εκδηλωθεί σε περιπτώσεις τοπικής ηπατίτιδας και περιχοληδοχειιακής λεμφαδενίτιδας, που εμφανίζεται με στασιμότητα της χολής στον ηπατοχοληδόχο. Η εμφάνιση λαμπερού ίκτερου του δέρματος και του σκληρού χιτώνα υποδηλώνει τη μηχανική φύση της εξωηπατικής χολόστασης, η οποία μπορεί να σχετίζεται με λιθίαση των χοληφόρων πόρων ή με στένωση της κύριας δωδεκαδακτυλικής θηλής (MDP). Η συχνότητα παλμών κυμαίνεται από 80 έως 120 παλμούς ανά λεπτό και υψηλότερα. Ο γρήγορος παλμός είναι ένα δυσοίωνο σύμπτωμα, που υποδεικνύει σοβαρές φλεγμονώδεις αλλαγές στη χοληδόχο κύστη και στην κοιλιακή κοιλότητα.

Τα συγκεκριμένα σημεία της οξείας χολοκυστίτιδας περιγράφονται: σύμπτωμα Ortner -πόνος όταν χτυπάτε το δεξιό πλευρικό τόξο με την άκρη του χεριού. σύμπτωμα Ker -πόνος στην περιοχή προβολής της χοληδόχου κύστης στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα κατά την ψηλάφηση στο ύψος της εισπνοής. σημάδι του Μέρφι -ακούσιο κράτημα της αναπνοής κατά την εισπνοή κατά την ψηλάφηση αυτής της περιοχής. Μούσι-Γκεοργκιέφσκι(σύμπτωμα phrenicus) - πόνος όταν πιέζετε με ένα δάχτυλο τον δεξιό υπερκλείδιο βόθρο μεταξύ των ποδιών του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός. Η συχνότητα ανίχνευσης των αναφερόμενων συμπτωμάτων δεν είναι η ίδια, η οποία εξαρτάται από τη φύση των μορφολογικών αλλαγών στη χοληδόχο κύστη και την πιθανή μετάβαση της φλεγμονής στο βρεγματικό περιτόναιο.

Στην οξεία χολοκυστίτιδα και τις επιπλοκές της συμβαίνουν σημαντικές δομικές αλλαγές στο ήπαρ. Είναι συνέπεια της συμμετοχής του ηπατικού τμήματος που βρίσκεται δίπλα στη χοληδόχο κύστη στη φλεγμονώδη διαδικασία και της τοξικής βλάβης στα ηπατοκύτταρα. Ο βαθμός αυτών των αλλαγών σχετίζεται στενά με τη διάρκεια της νόσου και τη σοβαρότητα της φλεγμονώδους διαδικασίας. Ανάλογα με το βάθος τους στο αίμα του ασθενούς, μπορεί κανείς να ανιχνεύσει αυξημένη περιεκτικότητα σε ένζυμα:αμινοτρανσφεράση, αλδολάση, αλκαλική φωσφατάση, γαλακτική αφυδρολάση, γ-γλουταμυλ τρανσφεράση. Ο προσδιορισμός της δραστηριότητας των ηπατικών ενζύμων, καθώς και της χολερυθρίνης και των κλασμάτων της, είναι σημαντικός κατά την ανίχνευση ίκτερου σε έναν ασθενή, ο οποίος μπορεί να είναι ηπατοκυτταρικής ή αποφρακτικής φύσης.

Σημαντικές αλλαγές στην οξεία χολοκυστίτιδα συμβαίνουν στη ρεολογική κατάσταση του αίματος και στο αιμοστατικό σύστημα: αυξημένο ιξώδες αίματος, ικανότητα συσσώρευσης ερυθροκυττάρων και αιμοπεταλίων και δραστηριότητα πήξης του αίματος. Διαταραχές της αιμορροολογίας και της αιμόστασης μπορεί να οδηγήσουν σε διαταραχές της μικροκυκλοφορίας και του μεταβολισμού των ιστών στο ήπαρ και τα νεφρά, δημιουργώντας προϋποθέσεις για την ανάπτυξη οξείας ηπατικής-νεφρικής ανεπάρκειας, καθώς και εμφάνιση θρομβοεμβολικών επιπλοκών.

Καταρροϊκή χολοκυστίτιδα -η πιο ήπια μορφή της νόσου, που χαρακτηρίζεται από μέτριο πόνο στο δεξιό υποχόνδριο, ναυτία και μία ή δύο φορές έμετο.

Η γενική κατάσταση του ασθενούς υποφέρει ελάχιστα. Ο παλμός μπορεί να αυξηθεί στους 90 παλμούς ανά λεπτό. Η γλώσσα είναι υγρή. Κατά την ψηλάφηση της κοιλιάς, σημειώνεται τοπικός πόνος στο δεξιό υποχόνδριο. Τα σημάδια οξείας φλεγμονής της χοληδόχου κύστης - συμπτώματα των Ortner, Kehr, Murphy και Mussi-Georgievsky - είναι ήπια ή απουσιάζουν. Το σύμπτωμα Shchetkin-Blumberg δεν έχει προσδιοριστεί. Η χοληδόχος κύστη δεν είναι ψηλαφητή, αλλά η περιοχή της προβολής της είναι ελαφρώς επώδυνη. Ο αριθμός των λευκοκυττάρων στο αίμα αυξάνεται σε 9-11∙10 9 /l. Η ήπια κλινική εικόνα της καταρροϊκής χολοκυστίτιδας συχνά θεωρείται λανθασμένα ως επιλυμένη προσβολή του κολικού των χοληφόρων.

Με την καταρροή, η ασθένεια μπορεί να οδηγήσει σε πλήρη κλινική ανάρρωση. Με τη θεραπεία με ενεργό φάρμακο, τα φλεγμονώδη φαινόμενα στη χοληδόχο κύστη σταματούν κατά 6-8 ημέρες από την έναρξη της νόσου. Εάν, μετά την υποχώρηση της φλεγμονώδους διαδικασίας, η απόφραξη του κυστικού πόρου με πέτρα επιμένει, υδροκήλη της χοληδόχου κύστης.Σε αυτή την περίπτωση, η φυσαλίδα φτάνει σε μεγάλο μέγεθος λόγω της συσσώρευσης άχρωμου αποστειρωμένου υγρού που μοιάζει με βλέννα («λευκή χολή») στον αυλό της. Ψηλαφείται ως ελαστικός και ανώδυνος σχηματισμός. Η υδροκήλη της χοληδόχου κύστης μπορεί να υπάρχει για μεγάλο χρονικό διάστημα και να μην προκαλεί καμία ταλαιπωρία. Ωστόσο, μπορεί να περιπλέκεται από την εξέλιξη εμπύημα της χοληδόχου κύστης.Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο η εκλεκτική χειρουργική επέμβαση ενδείκνυται για τέτοιους ασθενείς.

Φλεγμονώδης χολοκυστίτιδαπου χαρακτηρίζεται από σταθερό έντονο κοιλιακό άλγος με τυπική ακτινοβολία στον δεξιό ώμο ή στην δεξιά υπερκλείδια περιοχή. Οι ασθενείς ανησυχούν για τη ναυτία και τους επαναλαμβανόμενους εμετούς, που δεν φέρνουν ανακούφιση. Η αδυναμία και η κακουχία είναι έντονη και μπορεί να υπάρχουν ρίγη. Η θερμοκρασία του σώματος αυξάνεται στους 37,8-38,0°C και πάνω και διαρκεί για αρκετές ημέρες.

Η κατάσταση του ασθενούς είναι συνήθως μέτριας βαρύτητας. Ο παλμός επιταχύνεται στους 90-100 παλμούς το λεπτό. Η γλώσσα είναι στεγνή. Η κοιλιά είναι πρησμένη, σημαντικά επώδυνη στο δεξιό υποχόνδριο και, συχνά, στην επιγαστρική περιοχή. Υπάρχουν σχεδόν πάντα συμπτώματα τοπικής περιτονίτιδας: η ένταση των κοιλιακών μυών και το σύμπτωμα Shchetkin-Blumberg προσδιορίζονται στο δεξιό υποχόνδριο. Με ήπια ένταση στο κοιλιακό τοίχωμα, είναι δυνατή η ψηλάφηση μιας διευρυμένης και επώδυνης χοληδόχου κύστης. Κατά κανόνα, τα συμπτώματα «σημάδι» της οξείας χολοκυστίτιδας είναι θετικά. Ο αριθμός των λευκοκυττάρων στο αίμα φτάνει τα 12-15∙10 9 /l, στον τύπο των λευκοκυττάρων του αίματος υπάρχει μετατόπιση ουδετερόφιλων.

Με φλεγμονώδη φλεγμονή της χοληδόχου κύστης, είναι δυνατά διαφορετικά αποτελέσματα της νόσου. Η κλινική αποκατάσταση παρατηρείται με έγκαιρη νοσηλεία του ασθενούς και ενεργή συντηρητική θεραπεία. Η ανακούφιση της φλεγμονώδους διαδικασίας στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστης και της κοιλιακής κοιλότητας μπορεί να οδηγήσει στο σχηματισμό εμπύημα της χοληδόχου κύστης.Σε αυτή την παθολογική κατάσταση, η χοληδόχος κύστη ψηλαφάται ως πυκνός και μέτρια επώδυνος σχηματισμός· συμπτώματα περιτοναϊκού ερεθισμού δεν αναγνωρίζονται. Ως αποτέλεσμα της συσσώρευσης πυώδους εξιδρώματος στην «αποσυνδεδεμένη» χοληδόχο κύστη, ο ασθενής παρουσιάζει περιοδικά ρίγη και υψηλό πυρετό. Στο αίμα που λαμβάνεται κατά τη διάρκεια του πυρετού, προσδιορίζεται υψηλή λευκοκυττάρωση με μετατόπιση ζώνης.

Με τη φλεγμονώδη χολοκυστίτιδα, η φλεγμονώδης διαδικασία εκτείνεται πέρα ​​από τη χοληδόχο κύστη και εξαπλώνεται στο βρεγματικό περιτόναιο και στα παρακείμενα όργανα, συμπεριλαμβανομένου του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου. Η μετάβαση της φλεγμονώδους διαδικασίας στα όργανα και τους ιστούς που περιβάλλουν τη χοληδόχο κύστη οδηγεί στην πυκνή προσκόλλησή τους και στο σχηματισμό μιας φλεγμονώδους διήθησης. Περικυστική διήθηση ανιχνεύεται τις ημέρες 4-6 της νόσου. Κλινικά χαρακτηρίζεται από την παρουσία πυκνού, επώδυνου και ακίνητου σχηματισμού στο δεξιό υποχόνδριο. Με την τάση να υποχωρεί η φλεγμονώδης διαδικασία και να υποχωρεί η φλεγμονώδης διήθηση, ο κοιλιακός πόνος μειώνεται, τα περιτοναϊκά συμπτώματα εξαφανίζονται, η λευκοκυττάρωση μειώνεται και η θερμοκρασία ομαλοποιείται. Με τη φαρμακευτική θεραπεία, η διήθηση παύει να είναι ψηλαφητή μετά από 1,5-2 εβδομάδες, αλλά χρειάζονται τουλάχιστον 1,5-2 μήνες για να υποχωρήσει πλήρως η φλεγμονώδης διαδικασία.

Ελλείψει αξιόπιστου περιορισμού της φλεγμονώδους διαδικασίας λόγω των σφιχτών συμφύσεων μεταξύ της χοληδόχου κύστης και των γύρω οργάνων (εγκάρσιο κόλον, μεγαλύτερος οφθαλμός, στομάχι), η εξάπλωση της λοίμωξης πέρα ​​από αυτήν την εστία οδηγεί στην ανάπτυξη περιτονίτιδας. Στην οξεία χολοκυστίτιδα, η εξάπλωση της φλεγμονώδους διαδικασίας συμβαίνει κυρίως κατά μήκος του δεξιού πλάγιου καναλιού και άλλων τμημάτων του δεξιού μισού της κοιλιακής κοιλότητας. Πρέπει να σημειωθεί ότι δεν παρατηρείται συχνά εκτεταμένη περιτονίτιδα με καταστροφική βλάβη στη χοληδόχο κύστη. Αυτό οφείλεται στην τυπική αντίδραση του περιορισμού της εστίας της φλεγμονής στα γύρω όργανα, τη σύντηξή τους με τη χοληδόχο κύστη.

Γαγγραινώδης χολοκυστίτιδα.Ανάλογα με τον μηχανισμό ανάπτυξης αυτής της μορφής χολοκυστίτιδας, οι κλινικές εκδηλώσεις της εμφανίζονται σταδιακά ή ξαφνικά. Η σταδιακή εμφάνιση των κλινικών συμπτωμάτων της νόσου παρατηρείται κατά τη μετάβαση της φλεγμονώδους μορφής της χολοκυστίτιδας στη γαγγραινώδη μορφή (δευτεροπαθής γαγγραινώδης χολοκυστίτιδα).

Με την ανάπτυξη νέκρωσης του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης, φαινόμενα μέθης έρχονται στο προσκήνιο στην κλινική εικόνα της νόσου, ενώ το σύνδρομο του πόνου μπορεί να εκφράζεται ήπια. Οι ασθενείς είναι ανασταλμένοι, αδυναμικοί ή, αντίθετα, ενθουσιασμένοι. Ο παλμός επιταχύνεται στους 110-120 παλμούς ανά λεπτό. Η γλώσσα είναι στεγνή. Η κοιλιά φουσκώνει και η εντερική πάρεση αυξάνεται. Με την ψηλάφηση, μπορεί κανείς να παρατηρήσει μια ελαφρά μείωση του πόνου στο δεξιό υποχόνδριο και τον βαθμό έντασης στους κοιλιακούς μύες. Η θερμοκρασία του σώματος μειώνεται και μπορεί να είναι φυσιολογική. Ταυτόχρονα, ο αριθμός των λευκοκυττάρων αυξάνεται και η λευκοκυτταρική φόρμουλα του αίματος μετατοπίζεται προς τα αριστερά. Η σοβαρή δηλητηρίαση, η εμφάνιση ταχυκαρδίας σε κανονική θερμοκρασία (σύμπτωμα «τοξικού ψαλιδιού») και η λευκοκυττάρωση με αύξηση του αριθμού των ουδετερόφιλων λωρίδων υποδηλώνουν βαθιές μορφολογικές αλλαγές στη χοληδόχο κύστη με την ανάπτυξη περιοχών νέκρωσης ή ολικής γάγγραινας.

Για πρωτοπαθής γαγγραινώδης χολοκυστίτιδα,που προκύπτει ως αποτέλεσμα θρόμβωσης της κυστικής αρτηρίας, είναι χαρακτηριστική η ταχεία πορεία από τις πρώτες ώρες της νόσου. Εκδηλώνεται με σοβαρή δηλητηρίαση και ταχέως εξελισσόμενα συμπτώματα περιτονίτιδας.

Διάτρητη χολοκυστίτιδααναπτύσσεται σε ασθενείς με γάγγραινα μορφή της νόσου εάν δεν τους παρέχεται χειρουργική φροντίδα ή λόγω κατακλυσμού του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης με χολόλιθο. Στην πρώτη περίπτωση, η διάτρηση εμφανίζεται πιο συχνά στην περιοχή του πυθμένα της χοληδόχου κύστης, στη δεύτερη - στην περιοχή του λαιμού. Μια σαφής κλινική εικόνα της νόσου παρατηρείται όταν η χοληδόχος κύστη διατρυπηθεί στην ελεύθερη κοιλιακή κοιλότητα, η οποία οδηγεί στη διαρροή πυώδους χολής της χοληδόχου κύστης σε όλα τα μέρη της. Κλινικά η στιγμή της διάτρησης εκδηλώνεται με έντονο κοιλιακό άλγος και επαναλαμβανόμενους εμετούς. Ο ασθενής ξεσπά σε κρύο ιδρώτας, το δέρμα γίνεται χλωμό. Στα πρώτα λεπτά παρατηρείται μείωση του σφυγμού και υπόταση. Στη συνέχεια, η αρτηριακή πίεση σταθεροποιείται και ο σφυγμός αυξάνεται απότομα καθώς αναπτύσσεται η περιτονίτιδα. Η εξέταση της κοιλιάς αποκαλύπτει εικόνα εκτεταμένης περιτονίτιδας. Η διάτρηση της χοληδόχου κύστης στην ελεύθερη κοιλιακή κοιλότητα αναπτύσσεται στο 1-3% των περιπτώσεων οξείας χολοκυστίτιδας.

Λιγότερο έντονη κλινική εικόνα παρατηρείται όταν η χοληδόχος κύστη είναι διάτρητη, οριοθετημένη από φλεγμονώδη διήθηση. Κατά τη στιγμή της διάτρησης, η πυώδης χολή εισέρχεται στον υποηπατικό χώρο, η οποία συνοδεύεται από αυξημένο πόνο στο δεξιό υποχόνδριο και σταδιακή αύξηση των συμπτωμάτων πυώδους δηλητηρίασης (ξηρή γλώσσα, ταχυκαρδία, λευκοκυττάρωση με μετατόπιση της φόρμουλας των λευκοκυττάρων προς τα αριστερά). . Μπορεί να μην υπάρχουν συμπτώματα περιτοναϊκού ερεθισμού. Η διάτρηση της χοληδόχου κύστης με συσσώρευση μολυσμένης χολής στο φλεγμονώδες διήθημα που την οριοθετεί οδηγεί στο σχηματισμό υποηπατικό απόστημαμε την ανάπτυξη του συνδρόμου συστηματικής φλεγμονώδους απόκρισης.

Πυώδης χολαγγειίτιδα,που περιπλέκει την πορεία της οξείας χολοκυστίτιδας, μπορεί να αναπτυχθεί ως αποτέλεσμα της άμεσης μετάβασης της φλεγμονώδους διαδικασίας από τη χοληδόχο κύστη στους εξωηπατικούς χοληφόρους πόρους. Αυτό συνοδεύεται από πάχυνση των τοιχωμάτων τους και στένωση του αυλού, η οποία, με τη σειρά της, οδηγεί σε διαταραχή της εκροής της χολής στα έντερα. Ωστόσο, στις περισσότερες περιπτώσεις, η πυώδης χολαγγειίτιδα εμφανίζεται παρουσία λίθων στους χοληφόρους πόρους και στένωση της κύριας θηλής του δωδεκαδακτύλου. Η αποφρακτική χολαγγειίτιδα είναι η πιο σοβαρή λόγω της επίμονης στάσης της χολής και της ταχείας εξάπλωσης της λοίμωξης στους ενδοηπατικούς χοληφόρους πόρους. Η πυώδης αποφρακτική χολαγγειίτιδα μπορεί να οδηγήσει σε χολαγγειογόνα ηπατικά αποστήματα και σηψαιμία των χοληφόρων. Τα κλινικά σημεία της πυώδους χολαγγειίτιδας δεν εμφανίζονται αμέσως, αλλά 3-4 ημέρες μετά την έναρξη της προσβολής και μερικές φορές αργότερα. Χαρακτηρίζεται από τρία κλινικά σημεία (τριάδα Charcot): αυξανόμενος ικτερικός αποχρωματισμός του δέρματος και του σκληρού χιτώνα, υψηλή θερμοκρασία έως 38-39°C, που συνοδεύεται από ρίγη και πόνο στο δεξιό υποχόνδριο. Η κατάσταση του ασθενούς είναι σοβαρή, η συνείδηση ​​μπορεί να είναι μπερδεμένη. Αξιοσημείωτη είναι η ταχυκαρδία και η τάση για υπόταση. Κατά την ψηλάφηση της κοιλιάς, μαζί με τα συμπτώματα της οξείας χολοκυστίτιδας, μπορεί να ανιχνευθεί αύξηση του μεγέθους του ήπατος και του σπλήνα. Μια εξέταση αίματος αποκαλύπτει υψηλή λευκοκυττάρωση με μετατόπιση της φόρμουλας των λευκοκυττάρων προς τα αριστερά, απότομη αύξηση του ESR, υπερχολερυθριναιμία, καθώς και αυξημένα επίπεδα τρανσαμινάσης, αλκαλικής φωσφατάσης και γ-γλουταμυλοτρανσφεράσης. Με την προοδευτική πορεία της πυώδους χολαγγειίτιδας εμφανίζονται σημεία ηπατικής-νεφρικής ανεπάρκειας και συνδρόμου DIC. Η πυώδης αποφρακτική χολαγγειίτιδα, που περιπλέκει την πορεία της οξείας χολοκυστίτιδας, συνοδεύεται από υψηλή (έως 40%) θνησιμότητα.

Εργαστηριακή και οργανική διάγνωση

Η σωστή και έγκαιρη διάγνωση της οξείας χολοκυστίτιδας και των επιπλοκών της είναι το κλειδί για τη βελτίωση των αποτελεσμάτων της θεραπείας. Σε σχέση με μια κατάσταση έκτακτης ανάγκης, περιλαμβάνει τη χρήση ενός βέλτιστου συνόλου εργαστηριακών και οργάνων μεθόδων (Εικ. 10.1), οι οποίες πρέπει να πραγματοποιούνται εντός 24 ωρών από τη στιγμή της νοσηλείας του ασθενούς.

Ρύζι. 10.1. Διαγνωστικός αλγόριθμος για την οξεία χολοκυστίτιδα και τις επιπλοκές της.

Αυτή η προσέγγιση επιτρέπει την ακριβή διάγνωση και την ανάπτυξη κατάλληλων θεραπευτικών τακτικών.

Το σχήμα δείχνει έναν κατάλογο εργαστηριακών και ενόργανων μελετών, οι οποίες, από την άποψή μας, αποτελούν το πρότυπο για τη διάγνωση της οξείας χολοκυστίτιδας και των επιπλοκών της. Κατά τη μελέτη της σύνθεσης του περιφερικού αίματος σε ασθενείς με διάφορες μορφές οξείας χολοκυστίτιδας, ανιχνεύονται σημαντικές αλλαγές στο λευκό αίμα. Η αύξηση του αριθμού των λευκοκυττάρων με μετατόπιση του τύπου προς τα αριστερά (λόγω ουδετερόφιλων πυρηνικών ράβδων) υποδηλώνει μια καταστροφική διαδικασία στο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης. Όσο πιο σοβαρή είναι η φλεγμονώδης διαδικασία στη χοληδόχο κύστη και στην κοιλιακή κοιλότητα, τόσο πιο έντονες είναι αυτές οι αλλαγές. Ωστόσο, σε εξασθενημένους και ηλικιωμένους ασθενείς, μπορεί να μην παρατηρηθεί ένα σαφές πρότυπο μεταξύ της σοβαρότητας των αλλαγών στη χοληδόχο κύστη και του αριθμού των λευκοκυττάρων στο αίμα.

Ο προσδιορισμός του επιπέδου χολερυθρίνης στο αίμα σε ασθενείς με οξεία χολοκυστίτιδα είναι μια υποχρεωτική μελέτη, η οποία καθιστά δυνατό τον εντοπισμό της χολόστασης στα αρχικά στάδια της νόσου. Μια μέτρια αύξηση της περιεκτικότητας σε χολερυθρίνη στο αίμα (25-40 μmol/l) παρατηρείται συχνά σε ασθενείς με οξεία χολοκυστίτιδα. Η ελαφρά υπερχολερυθριναιμία εξηγείται από την ανάπτυξη ταυτόχρονης τοξικής ηπατίτιδας με ενδοηπατική χολόσταση. Αλλά ακόμη και αυτό το επίπεδο υπερχολερυθριναιμίας θα πρέπει να θεωρείται ως μια ανησυχητική στιγμή, που υποδεικνύει έντονες καταστροφικές αλλαγές στη χοληδόχο κύστη ή εξωηπατική χολόσταση λόγω λιθίασης ή της δομής του αποφρακτικού συστήματος. Για να προσδιοριστεί η αιτία της υπερχολερυθριναιμίας, είναι απαραίτητο να γίνει λεπτομερής βιοχημική εξέταση αίματος και σε περίπτωση επείγουσας χειρουργικής επέμβασης, να χρησιμοποιηθεί διεγχειρητική χολαγγειογραφία για να εκτιμηθεί η κατάσταση των χοληφόρων πόρων.

Η τυπική διαγνωστική εξέταση ασθενούς με οξεία χολοκυστίτιδα περιλαμβάνει τη μελέτη της αμυλάσης στα ούρα. Μέτρια αύξηση της αμυλάσης στα ούρα σε 128-256 μονάδες. Σύμφωνα με τον Wolgemut, στην οξεία χολοκυστίτιδα συχνά σημειώνεται, η οποία πιθανότατα οφείλεται σε δυσλειτουργία του γαστρεντερικού σωλήνα και διαφυγή του ενζύμου στο αίμα. Το υψηλότερο επίπεδό του (512 μονάδες και άνω) απαιτεί διευκρίνιση της αιτίας της αμυλασουρίας, καθώς αυτό δεν είναι τυπικό για την οξεία χολοκυστίτιδα. Επομένως, σε τέτοιες περιπτώσεις, είναι απαραίτητο να διεξαχθούν πρόσθετες μελέτες (προσδιορισμός αμυλάσης αίματος, υπερηχογράφημα, λαπαροσκόπηση) για να αποκλειστεί ή να επιβεβαιωθεί η παρουσία οξείας παγκρεατίτιδας, η οποία μπορεί να εμφανιστεί υπό το πρόσχημα της οξείας χολοκυστίτιδας και να προκαλέσει διαγνωστικό σφάλμα. Η εμπειρία δείχνει ότι στην οξεία παγκρεατίτιδα, η οξεία χολοκυστίτιδα διαγιγνώσκεται πιο συχνά εσφαλμένα. Ο κατάλογος των υποχρεωτικών μελετών για έναν ασθενή με οξεία χολοκυστίτιδα πρέπει να περιλαμβάνει ΗΚΓ και ακτινογραφία θώρακα. Τα αποτελέσματα αυτών των μελετών είναι εξαιρετικά σημαντικά για μια ολοκληρωμένη αξιολόγηση της φυσικής κατάστασης του ασθενούς, εξαιρουμένου του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου και της δεξιάς πλευροπνευμονίας, που μπορεί να μιμηθεί τα συμπτώματα της οξείας κοιλίας και να προκαλέσει διαγνωστικά σφάλματα.

Υπερηχογράφημακατέχει κεντρική θέση μεταξύ των ειδικών οργανικών μεθόδων για τη διάγνωση της οξείας χολοκυστίτιδας. Η σημασία του υπερήχου καθορίζεται από την υψηλή πληροφόρηση της μεθόδου για ασθένειες του παγκρεατοηπατοχολικού συστήματος, τη μη επεμβατική φύση της, τη δυνατότητα επανάληψης της μελέτης πολλές φορές και τη διενέργεια διαδικασιών θεραπείας υπό τον έλεγχό της. Η διαθεσιμότητα της μεθόδου υπερήχων για πολλά ιατρικά ιδρύματα και η υψηλή διαγνωστική ακρίβεια (98%) μας επιτρέπουν να εξετάσουμε αυτό το πρότυπο μελέτης για την οξεία χολοκυστίτιδα. Για να αποφευχθούν ασυγχώρητα διαγνωστικά σφάλματα, θα πρέπει να γίνεται υπερηχογράφημα σε όλους ανεξαιρέτως τους ασθενείς με υποψία αυτής της νόσου, ανεξάρτητα από τη σοβαρότητα των κλινικών συμπτωμάτων. Με βάση τα σημεία υπερήχων, είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί η μορφολογική μορφή της οξείας χολοκυστίτιδας, καθώς η επιλογή της τακτικής θεραπείας εξαρτάται από αυτό.

Υπερηχητικά σημάδια καταρροϊκή χολοκυστίτιδαείναι μια αύξηση του μεγέθους της χοληδόχου κύστης, πάχυνση των τοιχωμάτων της στα 4-5 mm, τα οποία έχουν ομαλά, καθαρά περιγράμματα σε όλη την έκταση. Επιπλέον, δεν υπάρχουν δομικές αλλαγές στους ιστούς που γειτνιάζουν με τη χοληδόχο κύστη. Αξιόπιστος σημάδια καταστροφικής χολοκυστίτιδαςχρησιμεύουν ως αύξηση του μεγέθους της χοληδόχου κύστης (πάνω από 90,0 x 30,0 mm), σημαντική πάχυνση των τοιχωμάτων (6 mm ή περισσότερο), διπλασιασμό (στρωμάτωση) του τοιχώματος, ανομοιόμορφα περιγράμματα και παρουσία αιωρούμενων μικρών υπερδομών χωρίς ακουστική σκιά (Εικ. 10.2) στην κοιλότητα της χοληδόχου κύστης (πύον). Επιπλέον, υγρό ανιχνεύεται στον υποηπατικό χώρο και σε περιοχές αυξημένης ηχογένειας των γύρω ιστών - σημάδια φλεγμονώδους διήθησης. Η ανίχνευση ενός συμπτώματος μιας ηχο-αρνητικής ταινίας (χείλος) διαφόρων σχημάτων και πλάτους δίπλα στη χοληδόχο κύστη μπορεί να υποδηλώνει το σχηματισμό ενός περιβληματικού αποστήματος. Τις περισσότερες φορές, στην οξεία χολοκυστίτιδα, οι πέτρες εντοπίζονται στην κοιλότητα της ουροδόχου κύστης: υπερηχητικές δομές που δίνουν μια σκιά ηχούς. Η αναγνώριση μιας σταθερής ηχοδομής με μια ακουστική σκιά στο λαιμό της χοληδόχου κύστης είναι σημάδι μιας πρόσκρουσης πέτρας. Ένα επιπλέον σύμπτωμα της οξείας χολοκυστίτιδας είναι ένα θετικό υπερηχογραφικό σημάδι Murphy - αυξημένος πόνος στην περιοχή της χοληδόχου κύστης κατά την εισπνοή κάτω από έναν ανιχνευτή υπερήχων. Κατά την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων του υπερήχου, δίνεται προσοχή στην κατάσταση των εξωηπατικών χοληφόρων αγωγών: κανονικά, το πλάτος του ηπατοκοπαδόχου δεν υπερβαίνει τα 8 mm. Αύξηση της διαμέτρου του ηπατικοδόχου σε 9 mm ή περισσότερο μπορεί να υποδηλώνει χολική υπέρταση που προκαλείται από πέτρα ή στένωση. Δυστυχώς, οι πέτρες στους χοληφόρους πόρους σπάνια ανιχνεύονται με υπερήχους, αφού συνήθως εντοπίζονται στο οπισθοδωδεκαδακτυλικό τμήμα του κοινού χοληδόχου πόρου, το οποίο είναι απρόσιτο για υπερηχογραφική εκτίμηση.

Ρύζι. 10.2. Υπερηχογράφημα χοληδόχου κύστης.

Εάν είναι αδύνατο να ληφθούν πληροφορίες σχετικά με την κατάσταση της χοληδόχου κύστης και των χοληφόρων αγωγών κατά τη διάρκεια ενός αρχικού υπερήχου λόγω σοβαρού μετεωρισμού, πρέπει να επαναληφθεί την επόμενη ημέρα μετά την κατάλληλη προετοιμασία του ασθενούς (λήψη ενεργού άνθρακα ή σπουμιζάνης, καθαριστικό κλύσμα). Επαναληπτική εξέταση (μετά από 24-48 ώρες) είναι επίσης απαραίτητη εάν ο ασθενής έχει σημεία καταρροϊκής φλεγμονής της χοληδόχου κύστης και αντιμετωπίζεται συντηρητικά. Η παρακολούθηση με υπερήχους κατά την παρακολούθηση του ασθενούς επιτρέπει σε κάποιον να αξιολογήσει την αποτελεσματικότητα της συντηρητικής θεραπείας και να εντοπίσει σημεία προοδευτικής φλεγμονής του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης και την καταστροφή του.

Η υψηλή διαγνωστική ακρίβεια του υπερήχου, η απλότητα και η αβλαβότητα της μελέτης και η δυνατότητα διεξαγωγής της οποιαδήποτε στιγμή της ημέρας μας επιτρέπουν να θεωρούμε το υπερηχογράφημα ως την κύρια μέθοδο διάγνωσης της οξείας χολοκυστίτιδας.

Λαπαροσκόπηση -μια ακριβής και κατατοπιστική μέθοδος για τη διάγνωση της οξείας χολοκυστίτιδας. Προηγουμένως, χρησιμοποιήθηκε ευρέως για τη διάγνωση αυτής της ασθένειας, γεγονός που κατέστησε δυνατή την αποφυγή διαγνωστικών σφαλμάτων. Επί του παρόντος, λόγω της εισαγωγής του υπερήχου στην καθημερινή πρακτική, οι ενδείξεις για τη χρήση της λαπαροσκόπησης για υποψία οξείας χολοκυστίτιδας είναι σημαντικά περιορισμένες. Από την άποψή μας, ενδείκνυται όταν η διάγνωση είναι ασαφής λόγω της ασαφής κλινικής εικόνας της οξείας χολοκυστίτιδας και της αδυναμίας διαπίστωσης της αιτίας της οξείας κοιλίας με άλλες (μη επεμβατικές) διαγνωστικές μεθόδους.

Ενδοσκοπική ανάδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP)χρησιμοποιείται για την οξεία χολοκυστίτιδα σε περιπτώσεις αποφρακτικού ίκτερου και αποφρακτικής χολαγγειίτιδας. Σε τέτοιες καταστάσεις είναι πολύ σημαντικό πριν από την επέμβασηέχουν ακριβείς πληροφορίες σχετικά με τη φύση και το επίπεδο απόφραξης του χοληδόχου πόρου. Εάν η μελέτη αντίθεσης ακτίνων Χ πραγματοποιηθεί με επιτυχία, ο γιατρός μπορεί να αναγνωρίσει τις πέτρες του χοληδόχου πόρου,

Προσδιορίστε τη θέση τους και το επίπεδο απόφραξης του πόρου, καθώς και διαπιστώστε την παρουσία στένωσης και την έκτασή της. Ο προσδιορισμός της φύσης της παθολογίας στους χοληφόρους πόρους χρησιμοποιώντας την ενδοσκοπική μέθοδο ακτίνων Χ σάς επιτρέπει να επιλύσετε σωστά ζητήματα τακτικής θεραπείας.

Η ERCP θα πρέπει να πραγματοποιείται σε κάθε περίπτωση οξείας χολοκυστίτιδας, που εμφανίζεται με σοβαρά συμπτώματα εξωηπατικής χολόστασης, εάν η σοβαρότητα της φλεγμονώδους διαδικασίας στην κοιλιακή κοιλότητα δεν απαιτεί επείγουσα χειρουργική επέμβαση και η ενδοσκοπική εξέταση μπορεί να ολοκληρωθεί με ενδοσκοπική θηλωμάτωση και ρινοχοληδόχο παροχέτευση για την εξάλειψη της στάσης των χοληφόρων. Είναι απαραίτητο να αποφύγετε τη διενέργεια ERCP στην ομάδα ασθενών στους οποίους, λόγω της σοβαρότητας της φλεγμονώδους διαδικασίας στην κοιλιακή κοιλότητα, η επέμβαση θα πρέπει να γίνει τις επόμενες 12-24 ώρες, καθώς και όταν είναι αδύνατο να ολοκληρώσει το διαγνωστικό στάδιο της ενδοσκοπικής εξέτασης κάνοντας θεραπευτικά μέτρα. Σε αυτές τις περιπτώσεις, για την αξιολόγηση της κατάστασης των χοληφόρων και τον εντοπισμό της φύσης της παθολογίας, διεγχειρητική χολαγγειογραφία.

Θεραπευτικές τακτικές

Παρά τη συνεχή συζήτηση για το θέμα των θεραπευτικών τακτικών για την οξεία χολοκυστίτιδα, που γίνεται στις σελίδες του ιατρικού τύπου, δεν υπάρχει ακόμη συναίνεση για το θέμα αυτό. Μερικοί χειρουργοί υποστηρίζουν μια καθαρά συντηρητική μέθοδο θεραπείας, ενώ άλλοι παίρνουν τη θέση της ενεργητικής τακτικής αναμονής. Η αποτυχία αυτών των θέσεων επηρεάζει τα άμεσα αποτελέσματα της θεραπείας, τα οποία δυστυχώς δεν μπορούν να θεωρηθούν ευνοϊκά.

Οι σύγχρονες εξελίξεις στην αναισθησιολογία και η ανάπτυξη νέων ιατρικών τεχνολογιών καθιστούν δυνατή τη ριζική επανεξέταση των υφιστάμενων θεραπευτικών τακτικών τόσο για την απλή οξεία χολοκυστίτιδα όσο και για τις πολύπλοκες μορφές της. Η τακτική του χειρουργού για την οξεία χολοκυστίτιδα θα πρέπει να είναι ενεργή. Οι βασικές αρχές είναι οι εξής:

1. 
   Καταστροφική χολοκυστίτιδα με διάφορες παραλλαγές της πορείας της
   χρησιμεύει ως ένδειξη για χειρουργική επέμβαση - ho-
   λεκυστεκτομή ή χολοκυστοστομία, η οποία πρέπει να γίνεται σε
   εντός 24-48 ωρών από τη στιγμή της νοσηλείας του ασθενούς.
2. 
   Μόνο η καταρροϊκή νόσος υπόκειται σε καθαρά συντηρητική θεραπεία.
   χολοκυστίτιδα, στην οποία συνήθως είναι επιτυχής, επιτρέποντας
   για να σταματήσει η φλεγμονώδης διαδικασία. Χειρουργική επέμβαση σε
   Αυτοί οι ασθενείς πραγματοποιούνται τακτικά μετά από πλήρη εξέταση
   dification, η οποία καθιστά δυνατή την εκτίμηση του βαθμού της χειρουργικής αναισθησίας
   φυσιολογικό κίνδυνο. Σε περίπτωση εξέλιξης της φλεγμονής και ανάπτυξης

Σε περίπτωση καταστροφικών αλλαγών στη χοληδόχο κύστη (όπως ανιχνεύονται κατά τη δυναμική κλινική παρατήρηση και το υπερηχογράφημα ελέγχου), χρησιμοποιούνται ενεργές χειρουργικές τακτικές.

Με αυτή την προσέγγιση, το ζήτημα της ανάγκης χειρουργικής επέμβασης επιλύεται αμέσως όταν τεθεί η τελική διάγνωση της οξείας καταστροφικής χολοκυστίτιδας, που εμφανίζεται τόσο με όσο και χωρίς συμπτώματα περιτονίτιδας. Ένα χαρακτηριστικό γνώρισμα αυτής της τακτικής θεραπείας είναι ο χρονισμός της επέμβασης. Ανάλογα με αυτό, η επέμβαση μπορεί να είναι έκτακτη ή επείγουσα.

Επείγουσα χειρουργική επέμβαση γίνεται εντός των επόμενων 4-6 ωρών από τη στιγμή της εισαγωγής του ασθενούς στο νοσοκομείο. Ενδείξεις για αυτήν είναι όλες οι μορφές καταστροφικής χολοκυστίτιδας - φλεγμονώδης, γαγγραινώδης ή διάτρητη, που εμφανίζεται με σύνδρομο συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης, συμπτώματα τοπικής ή διάχυτης περιτονίτιδας. Ενδείξεις για επείγουσα χειρουργική επέμβαση, η οποία πραγματοποιείται τις πρώτες 12-48 ώρες από τη στιγμή της νοσηλείας του ασθενούς, είναι η φλεγμονώδης χολοκυστίτιδα, που εμφανίζεται τόσο με όσο και χωρίς συμπτώματα τοπικής περιτονίτιδας.

Ο χρόνος της επέμβασης δεν καθορίζεται από την ανάγκη παρακολούθησης του ασθενούς για τη λήψη μιας απόφασης: να χειρουργηθεί ή να μην χειρουργηθεί. Υπαγορεύονται από την κατάσταση του ασθενούς, την ανάγκη για προεγχειρητική προετοιμασία και ένα ελάχιστο σύνολο μελετών για την αξιολόγηση της σοβαρότητας της φυσικής του κατάστασης. Η προεγχειρητική προετοιμασία θα πρέπει να στοχεύει στη διόρθωση μεταβολικών διαταραχών και διαταραχών του καρδιαγγειακού και του πνευμονικού συστήματος, που συχνά απαντώνται σε ασθενείς με οξεία χολοκυστίτιδα. Η χρήση ενεργών θεραπευτικών τακτικών και η άρνηση συντηρητικής θεραπείας της οξείας καταστροφικής χολοκυστίτιδας ενδείκνυται για τους παρακάτω λόγους. Πρώτον, με τη συντηρητική θεραπεία, οι κλινικές εκδηλώσεις της νόσου υποχωρούν στο 50% περίπου των ασθενών, ενώ στους υπόλοιπους τα συμπτώματα της νόσου εξελίσσονται ή επιμένουν για μεγάλο χρονικό διάστημα, γεγονός που καθυστερεί την ανάρρωσή τους. Δεύτερον, η συντηρητική θεραπεία της οξείας χολοκυστίτιδας σε ηλικιωμένους και γεροντικούς ασθενείς συχνά συγκαλύπτει τα κλινικά συμπτώματα χωρίς να εμποδίζει την εξέλιξη των καταστροφικών αλλαγών στη χοληδόχο κύστη. Τρίτον, η μετεγχειρητική θνησιμότητα σε πρώιμες επεμβάσεις είναι σημαντικά χαμηλότερη από ό,τι στις επεμβάσεις που πραγματοποιήθηκαν σε μεταγενέστερη ημερομηνία. Με βάση τους παρατιθέμενους παράγοντες, δηλώνουμε για άλλη μια φορά ότι για όλες τις παραλλαγές της κλινικής εκδήλωσης της οξείας καταστροφικής χολοκυστίτιδας, ενδείκνυται χειρουργική θεραπεία, η οποία πρέπει να γίνεται τις πρώτες 12-48 ώρες από τη στιγμή της νοσηλείας του ασθενούς.