Αντενδείξεις για χειρουργική διόρθωση της inc. Κλινικό πρωτόκολλο για αποβολή

Μία από τις πιο συχνές αιτίες πρόωρης διακοπής της εγκυμοσύνης στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο είναι η ICI (ανεπάρκεια του τραχήλου της μήτρας). Το ICI είναι μια ασυμπτωματική βράχυνση του τραχήλου της μήτρας, επέκταση του έσω στομίου, που οδηγεί σε ρήξη των μεμβρανών και απώλεια εγκυμοσύνης.

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΙΣΘΜΙΚΟ-ΤΡΑΧΗΛΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

· Συγγενής ICI (με νήπιο γεννητικών οργάνων, δυσπλασίες της μήτρας).
· Αγοράστηκε ICN.
- Η οργανική (δευτερογενής, μετατραυματική) ICI εμφανίζεται ως αποτέλεσμα θεραπευτικών και διαγνωστικών χειρισμών στον τράχηλο, καθώς και τραυματικού τοκετού, που συνοδεύεται από βαθιές ρήξεις του τραχήλου της μήτρας.
- Λειτουργική ICI παρατηρείται σε ενδοκρινικές διαταραχές (υπερανδρογονισμός, υπολειτουργία των ωοθηκών).

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΙΣΘΜΙΚΟ-ΤΡΑΧΗΛΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

Κριτήρια για τη διάγνωση της ICI κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης:
· Αναμνησιακά δεδομένα (ιστορικό αυτόματων αποβολών και πρόωρων τοκετών).
· Στοιχεία κολπικής εξέτασης (θέση, μήκος, συνοχή του τραχήλου, κατάσταση του αυχενικού πόρου - βατότητα του τραχηλικού σωλήνα και του εσωτερικού στομίου, κερκιδική παραμόρφωση του τραχήλου).

Η σοβαρότητα της ICI προσδιορίζεται χρησιμοποιώντας την κλίμακα Stember (Πίνακας 141).

Η βαθμολογία 5 ή περισσότερο απαιτεί διόρθωση.

Το υπερηχογράφημα (διακολπική ηχογραφία) έχει μεγάλη σημασία στη διάγνωση της ICI: αξιολογείται το μήκος του τραχήλου της μήτρας, η κατάσταση του έσω φάρυγγα και του αυχενικού πόρου.

Πίνακας 14-1. Βαθμολογική αξιολόγηση του βαθμού ισθμοαυχενικής ανεπάρκειας σύμφωνα με την κλίμακα Stember

Η υπερηχογραφική παρακολούθηση του τραχήλου της μήτρας θα πρέπει να γίνεται ξεκινώντας από το πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης για να εκτιμηθεί πραγματικά η μείωση του μήκους του τραχήλου της μήτρας. Το μήκος του τραχήλου της μήτρας 30 mm είναι κρίσιμο σε λιγότερο από 20 εβδομάδες και απαιτεί εντατική παρακολούθηση με υπερήχους.

Υπερηχογραφικά σημάδια ICN:

· Βράχυνση του τραχήλου της μήτρας σε 25–20 mm ή λιγότερο, ή διάνοιξη του εσωτερικού στομίου ή του τραχηλικού σωλήνα σε 9 mm ή περισσότερο. Σε ασθενείς με άνοιγμα του εσωτερικού φάρυγγα, συνιστάται η αξιολόγηση του σχήματός του (σε σχήμα Y, V ή U), καθώς και η βαρύτητα της κατάθλιψης.

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΔΙΟΡΘΩΣΗΣ ΙΣΘΜΥΚΟΤΡΑΧΗΛΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

· Ιστορικό αυθόρμητων αποβολών και πρόωρων τοκετών.
· Προοδευτική ICI σύμφωνα με κλινικές και λειτουργικές μεθόδους έρευνας:
- σημεία ICI σύμφωνα με την κολπική εξέταση.
- ECHO σημεία ICI σύμφωνα με διακολπικό υπερηχογράφημα.

ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΣΤΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΔΙΟΡΘΩΣΗ ΙΣΘΜΥΚΟΤΡΑΧΗΛΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

· Παθήσεις και παθολογικές καταστάσεις που αποτελούν αντένδειξη για παράταση της εγκυμοσύνης.
· Αιμορραγία κατά την εγκυμοσύνη.
· Αυξημένος τόνος της μήτρας που δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί.
· Συγγενής δυσπλασία του εμβρύου.
· Οξείες φλεγμονώδεις παθήσεις των πυελικών οργάνων (PID) - III–IV βαθμός καθαρότητας του κολπικού περιεχομένου.

ΣΥΝΘΗΚΕΣ ΓΙΑ ΤΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ

· Η περίοδος κύησης είναι 14–25 εβδομάδες (η βέλτιστη ηλικία κύησης για cerclage του τραχήλου της μήτρας είναι έως 20 εβδομάδες).
· Ολόκληρος αμνιακός σάκος.
· Έλλειψη σημαντικής αυχενικής εξάλειψης.
· Απουσία έντονης πρόπτωσης των μεμβρανών.
· Χωρίς σημάδια χοριοαμνιονίτιδας.
· Απουσία αιδοιοκολπίτιδας.

ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΓΙΑ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ

· Μικροβιολογική εξέταση κολπικού εκκρίματος και αυχενικού σωλήνα.
· Τοκολυτική θεραπεία όπως ενδείκνυται.

ΜΕΘΟΔΟΙ ΑΝΑΚΟΥΦΙΣΗΣ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ

· Προφαρμακευτική αγωγή: θειική ατροπίνη σε δόση 0,3–0,6 mg και μιδοζολάμη (dormicum©) σε δόση 2,5 mg ενδομυϊκά.
· Κεταμίνη 1–3 mg/kg σωματικού βάρους ενδοφλεβίως ή 4–8 mg/kg σωματικού βάρους ενδομυϊκά.
· Προποφόλη σε δόση 40 mg κάθε 10 δευτερόλεπτα ενδοφλεβίως μέχρι να εμφανιστούν κλινικά συμπτώματα αναισθησίας. Η μέση δόση είναι 1,5–2,5 mg/kg σωματικού βάρους.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΔΙΟΡΘΩΣΗΣ ΙΣΘΜΙΚΟ-ΤΡΑΧΗΛΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

Η πιο αποδεκτή μέθοδος αυτή τη στιγμή είναι:

· Μέθοδος συρραφής του τραχήλου της μήτρας με κυκλικό ράμμα πορτοφολιού κατά MacDonald.
Χειρουργική τεχνική: Στο όριο της μετάβασης της βλεννογόνου μεμβράνης του πρόσθιου κολπικού θόλου, εφαρμόζεται ράμμα με κορδόνι από ανθεκτικό υλικό (lavsan, μετάξι, επιχρωμιωμένο catgut, ταινία mersilene) στον τράχηλο της μήτρας με περασμένη βελόνα. βαθιά μέσα από τον ιστό, τα άκρα των νημάτων δένονται με έναν κόμπο στον πρόσθιο κολπικό θόλο. Τα μακριά άκρα της απολίνωσης αφήνονται έτσι ώστε να είναι εύκολο να εντοπιστούν πριν από τον τοκετό και να αφαιρεθούν εύκολα.

Είναι επίσης δυνατό να χρησιμοποιηθούν άλλες μέθοδοι για τη διόρθωση του ICN:

· Σχηματισμένα ράμματα στον τράχηλο της μήτρας κατά τη μέθοδο της Α.Ι. Lyubimova και N.M. Μαμεδαλίεβα.
Τεχνική λειτουργίας:
Στο όριο της μετάβασης της βλεννογόνου μεμβράνης του πρόσθιου κολπικού θόλου, 0,5 cm μακριά από τη μέση γραμμή στα δεξιά, ο τράχηλος τρυπιέται με μια βελόνα με νήμα Mylar σε όλο το πάχος, κάνοντας μια παρακέντηση στο οπίσθιο τμήμα του κολπικού θόλου.
Το άκρο του νήματος μεταφέρεται στο αριστερό πλάγιο τμήμα του κολπικού θόλου, η βλεννογόνος μεμβράνη και μέρος του πάχους του τραχήλου της μήτρας τρυπούνται με βελόνα, κάνοντας μια ένεση 0,5 cm στα αριστερά της μέσης γραμμής. Το άκρο του δεύτερου νήματος Mylar μεταφέρεται στο δεξιό πλάγιο τμήμα του κολπικού θόλου, στη συνέχεια ο βλεννογόνος και μέρος του πάχους της μήτρας τρυπούνται με παρακέντηση στο πρόσθιο τμήμα του κολπικού θόλου. Αφήστε το ταμπόν για 2-3 ώρες.

· Συρραφή του τραχήλου της μήτρας με τη μέθοδο του V.M. Sidelnikova (για σοβαρές ρήξεις του τραχήλου της μήτρας στη μία ή και στις δύο πλευρές).
Τεχνική λειτουργίας:
Το πρώτο ράμμα κορδονιού πορτοφολιού τοποθετείται με τη μέθοδο MacDonald, ακριβώς πάνω από τη ρήξη του τραχήλου της μήτρας. Το δεύτερο ράμμα πορτοφολιού εκτελείται ως εξής: κάτω από το πρώτο, 1,5 cm, περνάει μια κλωστή μέσω του πάχους του τοιχώματος του τραχήλου της μήτρας από τη μια άκρη της ρήξης στην άλλη με κυκλικό τρόπο κατά μήκος ενός σφαιρικού κύκλου. Το ένα άκρο του νήματος είναι κολλημένο μέσα στον τράχηλο στο πίσω χείλος και, μαζεύοντας το πλευρικό τοίχωμα του τραχήλου, η παρακέντηση γίνεται στο μπροστινό μέρος του κολπικού θόλου, στρίβοντας το σχισμένο πλάγιο πρόσθιο χείλος του τραχήλου σαν σαλιγκάρι. , και έφερε έξω στο μπροστινό μέρος του κολπικού θόλου. Τα νήματα δένουν.
Για τη συρραφή χρησιμοποιείται σύγχρονο υλικό ράμματος «Cerviset».

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

· Αυθόρμητη διακοπή της εγκυμοσύνης.
· Αιμορραγία.
· Ρήξη των αμνιακών μεμβρανών.
· Νέκρωση, κοπή του τραχηλικού ιστού με κλωστές (lavsan, μετάξι, νάιλον).
· Σχηματισμός κατακλίσεων, συριγγίων.
· Χοριοαμνιονίτιδα, σηψαιμία.
· Κυκλική ρήξη του τραχήλου της μήτρας (στην έναρξη του τοκετού και παρουσία ραμμάτων).

ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ ΣΤΗΝ ΜΕΤΕΓΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΕΡΙΟΔΟ

· Επιτρέπεται να σηκωθείτε και να περπατήσετε αμέσως μετά την επέμβαση.
· Θεραπεία του κόλπου και του τραχήλου της μήτρας με διάλυμα υπεροξειδίου του υδρογόνου 3%, μονοϋδρικό χλωριούχο βενζυλδιμεθυλμυριστοϋλαμινοπροπυλαμμώνιο, χλωρεξιδίνη (τις πρώτες 3–5 ημέρες).
· Τα ακόλουθα φάρμακα συνταγογραφούνται για θεραπευτικούς και προφυλακτικούς σκοπούς.
- Αντισπασμωδικά: δροταβερίνη 0,04 mg 3 φορές την ημέρα ή ενδομυϊκά 1–2 φορές την ημέρα για 3 ημέρες.
- β Αδρενομιμητικά: εξοπρεναλίνη σε δόση 2,5 mg ή 1,25 mg 4 φορές την ημέρα για 10–12 ημέρες, ταυτόχρονα η βεραπαμίλη συνταγογραφείται σε δόση 0,04 g 3–4 φορές την ημέρα.
- Αντιβακτηριδιακή θεραπεία σύμφωνα με ενδείξεις υψηλού κινδύνου μολυσματικών επιπλοκών, λαμβάνοντας υπόψη τη μικροβιολογική εξέταση των κολπικών εκκρίσεων με ευαισθησία στα αντιβιοτικά.
· Η έξοδος από το νοσοκομείο πραγματοποιείται τις ημέρες 5-7 (εάν η μετεγχειρητική περίοδος είναι χωρίς επιπλοκές).
· Σε εξωτερικά ιατρεία, η εξέταση του τραχήλου της μήτρας γίνεται κάθε 2 εβδομάδες.
· Τα ράμματα από τον τράχηλο αφαιρούνται στις 37-38 εβδομάδες της εγκυμοσύνης.

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΓΙΑ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ

· Εάν υπάρχει κίνδυνος αποβολής, ειδικά με επαναλαμβανόμενες αποβολές, είναι απαραίτητο να παρακολουθείτε την κατάσταση του τραχήλου της μήτρας χρησιμοποιώντας υπερήχους.
· Η αποτελεσματικότητα της χειρουργικής θεραπείας της ICI και το ποσοστό εγκυμοσύνης είναι 85–95%.
· Είναι απαραίτητο να τηρηθεί ένα ιατρικό καθεστώς.

Μεταξύ των διαφόρων αιτιών αποβολής, σημαντική θέση κατέχει η ισθμοτραχηλική ανεπάρκεια (ICI). Εάν υπάρχει, ο κίνδυνος αποβολής αυξάνεται σχεδόν 16 φορές.

Η συνολική επίπτωση της ICI κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης κυμαίνεται από 0,2 έως 2%. Αυτή η παθολογία είναι η κύρια αιτία αποβολής στο δεύτερο τρίμηνο (περίπου 40%) και πρόωρου τοκετού - σε κάθε τρίτη περίπτωση. Ανιχνεύεται στο 34% των γυναικών με συνήθη αυτόματη αποβολή. Σύμφωνα με τους περισσότερους συγγραφείς, σχεδόν το 50% των απωλειών όψιμης εγκυμοσύνης προκαλούνται από ισθμοαυχενική ανικανότητα.

Σε γυναίκες με πλήρη εγκυμοσύνη, ο τοκετός με ICI έχει συχνά ταχεία φύση, γεγονός που επηρεάζει αρνητικά την κατάσταση του παιδιού. Επιπλέον, ο γρήγορος τοκετός συχνά περιπλέκεται από σημαντικές ρήξεις του καναλιού γέννησης, που συνοδεύονται από μαζική αιμορραγία. ICN - τι είναι;

Ορισμός της έννοιας και παράγοντες κινδύνου

Η ισθική-τραχηλική ανεπάρκεια είναι μια παθολογική πρόωρη βράχυνση του τραχήλου της μήτρας, καθώς και επέκταση του εσωτερικού του στομίου (μυϊκός «αποφλακτικός» δακτύλιος) και του τραχηλικού σωλήνα ως αποτέλεσμα αυξημένης ενδομήτριας πίεσης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Αυτό μπορεί να προκαλέσει πρόπτωση των μεμβρανών στον κόλπο, ρήξη τους και απώλεια εγκυμοσύνης.

Λόγοι για την ανάπτυξη του ICN

Σύμφωνα με τις σύγχρονες ιδέες, οι κύριες αιτίες της κατωτερότητας του τραχήλου της μήτρας είναι τρεις ομάδες παραγόντων:

1. Οργανική - ο σχηματισμός ουλής αλλάζει μετά από τραυματικό τραυματισμό στον τράχηλο.
2. Λειτουργικός.
3. Συγγενής - γεννητική βρεφική ηλικία και δυσπλασίες της μήτρας.

Οι πιο συνηθισμένοι προκλητικοί παράγοντες είναι οι οργανικές (ανατομικές και δομικές) αλλαγές. Μπορεί να προκύψουν ως αποτέλεσμα:

• ρήξεις του τραχήλου της μήτρας κατά τον τοκετό με μεγάλο έμβρυο και
• και αφαίρεση του εμβρύου από το πυελικό άκρο.
• ταχεία εργασία?
• εφαρμογή μαιευτικής λαβίδας και εξαγωγή του εμβρύου υπό κενό.
• χειροκίνητος διαχωρισμός και απελευθέρωση του πλακούντα.
• διεξαγωγή επιχειρήσεων καταστροφής φρούτων·
• τεχνητές οργανικές αμβλώσεις και?
• επεμβάσεις στον τράχηλο της μήτρας.
• διάφορους άλλους χειρισμούς, που συνοδεύονται από την οργανική του επέκταση.

Ο λειτουργικός παράγοντας παρουσιάζεται:

• δυσπλαστικές αλλαγές στη μήτρα.
• υπολειτουργία των ωοθηκών και αυξημένα επίπεδα ανδρικών ορμονών του φύλου στο σώμα μιας γυναίκας (υπερανδρογονισμός).
• αυξημένα επίπεδα ρελαξίνης στο αίμα σε περιπτώσεις πολύδυμης εγκυμοσύνης, πρόκληση ωορρηξίας από γοναδοτροπικές ορμόνες.
• μακροχρόνιες χρόνιες ή οξείες φλεγμονώδεις ασθένειες των εσωτερικών γεννητικών οργάνων.

Οι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν επίσης την ηλικία άνω των 30 ετών, το υπερβολικό βάρος και την παχυσαρκία και την εξωσωματική γονιμοποίηση.

Από αυτή την άποψη, πρέπει να σημειωθεί ότι η πρόληψη της ICI συνίσταται στη διόρθωση της υπάρχουσας παθολογίας και στον αποκλεισμό (αν είναι δυνατόν) των αιτιών των οργανικών αλλαγών στον τράχηλο.

Κλινικές εκδηλώσεις και διαγνωστικές δυνατότητες

Είναι αρκετά δύσκολο να γίνει διάγνωση ισθμοτραχηλικής ανεπάρκειας, εκτός από περιπτώσεις σοβαρών μετατραυματικών ανατομικών αλλαγών και ορισμένων αναπτυξιακών ανωμαλιών, καθώς οι υπάρχουσες εξετάσεις δεν είναι πλήρως κατατοπιστικές και αξιόπιστες.

Οι περισσότεροι συγγραφείς θεωρούν ότι η μείωση του μήκους του τραχήλου της μήτρας είναι το κύριο διαγνωστικό σημάδι. Κατά τη διάρκεια μιας κολπικής εξέτασης στον καθρέφτη, αυτό το σημάδι χαρακτηρίζεται από χαλαρές άκρες του εξωτερικού φάρυγγα και διάκενο του τελευταίου, και ο εσωτερικός φάρυγγας επιτρέπει ελεύθερα να περάσει το δάκτυλο του γυναικολόγου.

Η διάγνωση πριν από την εγκυμοσύνη καθιερώνεται εάν είναι δυνατή η εισαγωγή του διαστολέα Νο. 6 στον αυχενικό σωλήνα κατά την εκκριτική φάση. Συνιστάται να προσδιορίσετε την κατάσταση του εσωτερικού φάρυγγα την 18η – 20η ημέρα από την έναρξη της εμμήνου ρύσεως, δηλαδή στη δεύτερη φάση του κύκλου, χρησιμοποιώντας, στην οποία προσδιορίζεται το πλάτος του εσωτερικού φάρυγγα. Κανονικά, η τιμή του είναι 2,6 mm και το προγνωστικά δυσμενές σημάδι είναι 6-8 mm.

Κατά τη διάρκεια της ίδιας της εγκυμοσύνης, κατά κανόνα, οι γυναίκες δεν παρουσιάζουν κανένα παράπονο και κλινικά σημάδια που υποδηλώνουν την πιθανότητα απειλής αποβολής συνήθως απουσιάζουν.

Σε σπάνιες περιπτώσεις, είναι πιθανά έμμεσα συμπτώματα ICI, όπως:

• αισθήσεις δυσφορίας, «φουσκώματος» και πίεσης στο κάτω μέρος της κοιλιάς.
• μαχαιρώδης πόνος στην περιοχή του κόλπου.
• εκκρίσεις από το γεννητικό σύστημα βλεννώδους ή αιμορραγικής φύσης.

Κατά την περίοδο της παρατήρησης στην προγεννητική κλινική, ένα σύμπτωμα όπως η πρόπτωση (προεξοχή) του αμνιακού σάκου έχει μεγάλη σημασία σε σχέση με τη διάγνωση και τη διαχείριση μιας εγκύου. Ταυτόχρονα, ο βαθμός απειλής διακοπής της εγκυμοσύνης κρίνεται από 4 βαθμούς εντόπισης της τελευταίας:

• I βαθμός - πάνω από το εσωτερικό os.
• ΙΙ βαθμός - στο επίπεδο του εσωτερικού φάρυγγα, αλλά δεν προσδιορίζεται οπτικά.
• III βαθμός - κάτω από τον εσωτερικό φάρυγγα, δηλαδή στον αυλό του αυχενικού σωλήνα, που υποδηλώνει καθυστερημένη ανίχνευση της παθολογικής του κατάστασης.
• IV βαθμός - στον κόλπο.

Έτσι, τα κριτήρια για την προκαταρκτική κλινική διάγνωση της ισθμοτραχηλικής ανεπάρκειας και την ένταξη των ασθενών σε ομάδες κινδύνου είναι:

1. Στοιχεία αναμνησίας σχετικά με την παρουσία στο παρελθόν χαμηλών επώδυνων αποβολών στην όψιμη κύηση ή ταχέων πρόωρων τοκετών.
2. . Λαμβάνεται υπόψη ότι κάθε επόμενη εγκυμοσύνη κατέληγε σε πρόωρο τοκετό σε όλο και πιο πρώιμα στάδια κύησης.
3. Η έναρξη της εγκυμοσύνης μετά από μακρά περίοδο υπογονιμότητας και χρήσης.
4. Η παρουσία πρόπτωσης των μεμβρανών στον αυχενικό σωλήνα στο τέλος της προηγούμενης εγκυμοσύνης, η οποία διαπιστώνεται σύμφωνα με το ιστορικό ή από το δελτίο εγγραφής του ιατρείου που βρίσκεται στην προγεννητική κλινική.
5. Στοιχεία από κολπική εξέταση και εξέταση με όστρακο, κατά την οποία προσδιορίζονται σημεία μαλάκυνσης του κολπικού τραχήλου και βράχυνσής του, καθώς και πρόπτωση του αμνιακού σάκου στον κόλπο.

Ωστόσο, στις περισσότερες περιπτώσεις, ακόμη και ένας έντονος βαθμός πρόπτωσης του αμνιακού σάκου εμφανίζεται χωρίς κλινικά σημεία, ειδικά στις πρωτόγονες, λόγω κλειστού εξωτερικού στομίου, και οι παράγοντες κινδύνου δεν μπορούν να εντοπιστούν μέχρι να συμβεί τοκετός.

Από αυτή την άποψη, το υπερηχογράφημα για ισθμοτραχηλική ανεπάρκεια με προσδιορισμό του μήκους του τραχήλου και του πλάτους του εσωτερικού φάρυγγα του (τραχηλομετρία) αποκτά υψηλή διαγνωστική αξία. Μια πιο αξιόπιστη μέθοδος είναι η ηχογραφική εξέταση με χρήση διακολπικού αισθητήρα.

Πόσο συχνά πρέπει να γίνεται τραχηλική μέτρηση για ICI;

Διενεργείται στις συνήθεις περιόδους προληπτικού ελέγχου της εγκυμοσύνης, που αντιστοιχούν σε 10-14, 20-24 και 32-34 εβδομάδες. Σε γυναίκες με επαναλαμβανόμενες αποβολές στο δεύτερο τρίμηνο, σε περιπτώσεις εμφανούς παρουσίας οργανικού παράγοντα ή εάν υπάρχει υποψία πιθανότητας μετατραυματικών αλλαγών από την 12η έως την 22η εβδομάδα της εγκυμοσύνης, συνιστάται η διεξαγωγή δυναμικής μελέτης - κάθε εβδομάδα ή μία φορά κάθε δύο εβδομάδες (ανάλογα με τα αποτελέσματα της εξέτασης του τραχήλου της μήτρας στους καθρέφτες). Εάν υποτεθεί ότι υπάρχει λειτουργικός παράγοντας, η τραχηλική μέτρηση γίνεται από την 16η εβδομάδα κύησης.

Τα κριτήρια για την αξιολόγηση των δεδομένων ηχογραφικής εξέτασης, βάσει των οποίων γίνεται η τελική διάγνωση και επιλέγεται η θεραπεία της ICI κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, είναι:

1. Σε γυναίκες πρώτης και πολύκυος με περίοδο μικρότερη των 20 εβδομάδων, το μήκος του τραχήλου της μήτρας, που είναι 3 cm, είναι κρίσιμο όσον αφορά την απειλητική αυτόματη αποβολή. Τέτοιες γυναίκες χρειάζονται εντατική παρακολούθηση και ένταξη στην ομάδα κινδύνου.
2. Έως και 28 εβδομάδες κατά τη διάρκεια της πολύδυμης κύησης, το κατώτερο όριο του φυσιολογικού μήκους του τραχήλου της μήτρας είναι 3,7 cm για τις πρωτόγονες και 4,5 cm για τις πολύδυμες.
3. Το φυσιολογικό μήκος του τραχήλου της μήτρας σε πολύτοκες υγιείς έγκυες γυναίκες και γυναίκες με ICI στις 13-14 εβδομάδες είναι από 3,6 έως 3,7 cm και στις 17-20 εβδομάδες ο τράχηλος με ανεπάρκεια μειώνεται στα 2,9 cm.
4. Ένα απόλυτο σημάδι αποβολής, που ήδη απαιτεί κατάλληλη χειρουργική διόρθωση για ICI, είναι το μήκος του τραχήλου της μήτρας 2 cm.
5. Το κανονικό πλάτος του εσωτερικού στομίου, που είναι 2,58 cm τη 10η εβδομάδα, αυξάνεται ομοιόμορφα και φτάνει τα 4,02 cm την 36η εβδομάδα. Μείωση της αναλογίας του μήκους του λαιμού προς τη διάμετρό του στην περιοχή του εσωτερικού os έως 1.12 έχει προγνωστική αξία -1.2. Κανονικά, αυτή η παράμετρος είναι 1,53-1,56.

Ταυτόχρονα, η μεταβλητότητα όλων αυτών των παραμέτρων επηρεάζεται από τον τόνο της μήτρας και τη συσταλτική της δραστηριότητα, τη χαμηλή προσκόλληση του πλακούντα και τον βαθμό της ενδομήτριας πίεσης, γεγονός που δημιουργεί ορισμένες δυσκολίες στην ερμηνεία των αποτελεσμάτων ως προς τη διαφορική διάγνωση των αιτιών. επαπειλούμενης αποβολής.

Τρόποι διατήρησης και παράτασης της εγκυμοσύνης

Κατά την επιλογή μεθόδων και φαρμάκων για τη διόρθωση της παθολογίας σε έγκυες γυναίκες, είναι απαραίτητη μια διαφοροποιημένη προσέγγιση.

Αυτές οι μέθοδοι είναι:

• συντηρητικές - κλινικές συστάσεις, φαρμακευτική θεραπεία, χρήση πεσσού.
• χειρουργικές μέθοδοι?
• ο συνδυασμός τους.

Περιλαμβάνει ψυχολογικό αντίκτυπο εξηγώντας την πιθανότητα επιτυχούς εγκυμοσύνης και τοκετού και τη σημασία της τήρησης όλων των συστάσεων του γυναικολόγου. Δίνονται συμβουλές σχετικά με την εξάλειψη του ψυχολογικού στρες, τον βαθμό σωματικής δραστηριότητας ανάλογα με τη βαρύτητα της παθολογίας και τη δυνατότητα ασκήσεων αποσυμπίεσης. Δεν επιτρέπεται η μεταφορά φορτίων που ζυγίζουν περισσότερο από 1 - 2 κιλά, το μεγάλο περπάτημα κ.λπ.

Είναι δυνατόν να καθίσετε με το ICN;

Η παρατεταμένη παραμονή σε καθιστή θέση, όπως και γενικά η κάθετη θέση, συμβάλλει στην αύξηση της ενδοκοιλιακής και ενδομήτριας πίεσης. Από αυτή την άποψη, κατά τη διάρκεια της ημέρας καλό είναι να βρίσκεστε σε οριζόντια θέση πιο συχνά και περισσότερο.

Πώς να ξαπλώνετε σωστά κατά τη διάρκεια του ICN;

Πρέπει να στηριχθείτε ανάσκελα. Το άκρο του ποδιού του κρεβατιού πρέπει να είναι ανυψωμένο. Σε πολλές περιπτώσεις συνιστάται αυστηρή ανάπαυση στο κρεβάτι, τηρώντας κυρίως την παραπάνω θέση. Όλα αυτά τα μέτρα μπορούν να μειώσουν τον βαθμό της ενδομήτριας πίεσης και τον κίνδυνο πρόπτωσης του αμνιακού σάκου.

Φαρμακοθεραπεία

Η θεραπεία ξεκινά με μια πορεία αντιφλεγμονώδους και αντιβακτηριακής θεραπείας με φάρμακα από την ομάδα φθοριοκινολόνης ή κεφαλοσπορίνης τρίτης γενιάς, λαμβάνοντας υπόψη τα αποτελέσματα μιας προκαταρκτικής βακτηριολογικής μελέτης.

Για τη μείωση και, κατά συνέπεια, την ενδομήτρια πίεση, συνταγογραφούνται αντισπασμωδικά φάρμακα όπως το Papaverine από το στόμα ή σε υπόθετα, το No-spa από το στόμα, ενδομυϊκά ή ενδοφλέβια. Εάν είναι ανεπαρκώς αποτελεσματικά, χρησιμοποιείται τοκολυτική θεραπεία, η οποία συμβάλλει σε σημαντική μείωση της συσταλτικότητας της μήτρας. Το βέλτιστο τοκολυτικό είναι η νιφεδιπίνη, η οποία έχει τις λιγότερες παρενέργειες και την ασήμαντη σοβαρότητά τους.

Επιπλέον, σε περίπτωση ICN, συνιστάται η ενίσχυση του τραχήλου της μήτρας με Utrozhestan οργανικής προέλευσης έως και 34 εβδομάδες εγκυμοσύνης και σε περίπτωση λειτουργικής μορφής με το φάρμακο Proginova έως 5-6 εβδομάδες, μετά την οποία το Utrozhestan είναι συνταγογραφείται έως και 34 εβδομάδες. Αντί για το Utrozhestan, το ενεργό συστατικό του οποίου είναι η προγεστερόνη, μπορούν να συνταγογραφηθούν ανάλογα του τελευταίου (Duphaston ή διδρογεστερόνη). Σε περιπτώσεις υπερανδρογονισμού, τα βασικά φάρμακα του θεραπευτικού προγράμματος είναι τα γλυκοκορτικοειδή (Metypred).

Χειρουργικές και συντηρητικές μέθοδοι διόρθωσης ICI

Μπορεί ο τράχηλος να επιμηκυνθεί με ICI;

Προκειμένου να αυξηθεί το μήκος του και να μειωθεί η διάμετρος του εσωτερικού φάρυγγα, χρησιμοποιούνται επίσης μέθοδοι όπως χειρουργικές (συρραφές) και συντηρητικές με τη μορφή τοποθέτησης διάτρητων μαιευτικών πεσσών σιλικόνης διαφόρων σχεδίων για τη μετατόπιση του τραχήλου της μήτρας προς το ιερό οστό και τη διατήρησή του. σε αυτή τη θέση. Ωστόσο, στις περισσότερες περιπτώσεις, ο τράχηλος δεν επιμηκύνεται στην απαιτούμενη (φυσιολογική για μια δεδομένη περίοδο) τιμή. Η χρήση της χειρουργικής μεθόδου και του πεσσού πραγματοποιείται σε φόντο ορμονικής και, εάν είναι απαραίτητο, αντιβακτηριδιακής θεραπείας.

Τι είναι καλύτερο - ράμματα ή πεσσός για ICI;

Η διαδικασία τοποθέτησης πεσσού, σε αντίθεση με τη χειρουργική τεχνική της συρραφής, είναι σχετικά απλή από άποψη τεχνικής εφαρμογής, δεν απαιτεί χρήση αναισθησίας, είναι εύκολα ανεκτή από μια γυναίκα και, κυρίως, δεν προκαλεί κυκλοφορικά προβλήματα. τους ιστούς. Η λειτουργία του είναι να μειώνει την πίεση του γονιμοποιημένου ωαρίου στον ανίκανο τράχηλο, να διατηρεί το βύσμα της βλέννας και να μειώνει τον κίνδυνο μόλυνσης.

Μαιευτικό ανακουφιστικό πεσσό

Ωστόσο, η χρήση οποιασδήποτε τεχνικής απαιτεί μια διαφοροποιημένη προσέγγιση. Με την οργανική μορφή της ICI, ενδείκνυται η εφαρμογή κυκλικών ή (καλύτερων) ραμμάτων σε σχήμα U κατά την 14-22η εβδομάδα της εγκυμοσύνης. Εάν μια γυναίκα έχει λειτουργική μορφή παθολογίας, μπορεί να εγκατασταθεί ένα μαιευτικό πεσσό μέσα σε διάστημα 14 έως 34 εβδομάδων. Εάν η βράχυνση του τραχήλου της μήτρας προχωρήσει στα 2,5 cm (ή λιγότερο) ή η διάμετρος του εσωτερικού στομίου αυξηθεί στα 8 mm (ή περισσότερο), εφαρμόζονται χειρουργικά ράμματα επιπλέον του πεσσού. Η αφαίρεση του πεσσού και η αφαίρεση ραμμάτων για PCN πραγματοποιείται σε νοσοκομειακό περιβάλλον την 37η – 38η εβδομάδα της κύησης.

Έτσι, η ICI είναι μια από τις πιο κοινές αιτίες αποβολής πριν από τις 33 εβδομάδες. Αυτό το πρόβλημα έχει μελετηθεί επαρκώς και η επαρκώς διορθωμένη ICI σε ποσοστό 87% ή περισσότερο επιτρέπει την επίτευξη των επιθυμητών αποτελεσμάτων. Ταυτόχρονα, οι μέθοδοι διόρθωσης, οι μέθοδοι παρακολούθησης της αποτελεσματικότητάς τους, καθώς και το ζήτημα του βέλτιστου χρονισμού της χειρουργικής θεραπείας παραμένουν ακόμη αμφιλεγόμενες.

Το άρθρο εξετάζει μια σειρά από δημοσιεύσεις σχετικά με περίπλοκαπορεία της εγκυμοσύνης. Το κύριο υπόβαθρο του πρώιμου πρόωρου τοκετού είναι η ισθμο-τραχηλική ανεπάρκεια.
Οι προοπτικές χρήσης σύγχρονων μεθόδων πρόληψης και θεραπείας αυτής της παθολογίας καλύπτονται λεπτομερώς.
Παρουσιάζονται τροποποιήσεις της χειρουργικής μεθόδου διόρθωσης της ισθμοτραχηλικής ανεπάρκειας σε υποτροπιάζουσες αποβολές.

Λέξεις-κλειδιά:ισθμοαυχενική ανεπάρκεια, πρόωρος τοκετός, αποβολή, διακολπικό και διακοιλιακό cerclage.

Η ισθμοαυχενική ανεπάρκεια (ICI) (lat. insufficientia isthmicocervicalis: ισθμός - ισθμός της μήτρας + τραχήλου της μήτρας - τράχηλος) είναι μια παθολογική κατάσταση του ισθμού και του τραχήλου της μήτρας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, στην οποία δεν αντέχουν την ενδομήτρια πίεση και συγκρατούν ένα διευρυνόμενο έμβρυο στην κοιλότητα της μήτρας μέχρι τον έγκαιρο τοκετό.

Η κατάσταση του τραχήλου της μήτρας παίζει έναν από τους βασικούς ρόλους για τη φυσιολογική πορεία της εγκυμοσύνης. Μεταξύ των παραγόντων που οδηγούν σε αποβολή, το ICN κατέχει σημαντική θέση. Αντιπροσωπεύει το 25 έως 40% των περιπτώσεων αποβολών στο ΙΙ-ΙΙΙ τρίμηνο της κύησης [,]. Υπάρχουν πολλαπλές (2 ή περισσότερες) περιπτώσεις αποβολής που προκαλούνται από ICI, οι οποίες θεωρούνται ως επαναλαμβανόμενες αποβολές. Το ICI είναι η κύρια αιτία αποβολής στις 22-27 εβδομάδες, όταν το βάρος του εμβρύου είναι 500-1000 g και η έκβαση της εγκυμοσύνης για το παιδί είναι εξαιρετικά δυσμενής λόγω της ακραίας προωρότητας.

Για πρώτη φορά, η ICI ως επιπλοκή της εγκυμοσύνης που οδηγεί σε αυτόματη αποβολή περιγράφηκε από τον Geam το 1965. Οι διαδικασίες βράχυνσης και μαλάκυνσης του τραχήλου της μήτρας στο δεύτερο τρίμηνο, που εκδηλώνονται κλινικά με την αποτυχία του, αποτελούν σημαντικό διαγνωστικό και θεραπευτικό πρόβλημα και αντικείμενο ζωηρής συζήτησης μεταξύ των ασκούμενων.

Σε αυτό το χρονικό διάστημα έχουν μελετηθεί αρκετά καλά οι μηχανισμοί, τα αίτια και οι συνθήκες εμφάνισης της ICI, μεταξύ των οποίων είναι οι τραυματισμοί του τραχήλου της μήτρας, καθώς και τα ανατομικά και λειτουργικά συγγενή ελαττώματα. Με βάση τη βασική αιτία της ICI, διακρίνεται η οργανική και η λειτουργική τραχηλική ανεπάρκεια.

Η διάγνωση της ICI βασίζεται στα αποτελέσματα της εξέτασης και της ψηλάφησης του τραχήλου της μήτρας. Η σοβαρότητα της ICI μπορεί να προσδιοριστεί χρησιμοποιώντας μια βαθμολογία στην κλίμακα Stember (Πίνακας)

Τραπέζι. Βαθμολογία του βαθμού ICI σύμφωνα με την κλίμακα Stember

Κλινικά σημεία	Σκορ σε πόντους
Μήκος του κολπικού τμήματος του τραχήλου της μήτρας		Συντόμευση
Κατάσταση καναλιού BL		Μερικώς βατό	Λείπει ένα δάχτυλο
Τοποθεσία CMM	Ιερός	Κεντρικός	Κατευθυνόμενη προς τα εμπρός
Συνέπεια του CMM		Μαλακωμένο
Εντοπισμός του παρακείμενου τμήματος του εμβρύου	Πάνω από την είσοδο της λεκάνης	Πιέζεται στην είσοδο της λεκάνης	Στην είσοδο της λεκάνης

Ωστόσο, οι περισσότερες πληροφορίες σχετικά με την παρουσία ICI λαμβάνονται με τη χρήση υπερήχων. Με τη διακολπική σάρωση του τραχήλου, μπορεί κανείς να απεικονίσει την ομαλότητα (ή βράχυνση) του τραχήλου, δυναμικές αλλαγές στη δομή του, αλλαγές στην ανατομία του εσωτερικού φάρυγγα, επέκταση του αυχενικού σωλήνα με πρόπτωση των μεμβρανών στον αυλό του (χοάνη -σχηματισμένος σχηματισμός).

Η υπερηχογραφική παρακολούθηση της κατάστασης του τραχήλου της μήτρας πρέπει να ξεκινά από το πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης. Το μήκος του CMM, ίσο με 30 mm, είναι κρίσιμο για τον όρο< 20 нед и требует интенсивного ультразвукового мониторинга. Достоверными ультразвуковыми признаками ИЦН являются: укорочение ШМ ≤ 25-20 мм или раскрытие ее внутреннего канала ≥ 9 мм. У пациенток с открытым внутренним зевом целесообразно оценивать форму воронки, а также выраженность углубления.

Ρύζι. 1. Τύποι αυχενικών χοανών κατά τη διάρκεια του υπερήχου Τα γράμματα T, Y, V, U εμφανίζουν τη σχέση μεταξύ του κατώτερου τμήματος της μήτρας και του αυχενικού πόρου. Η διαμόρφωση του τραχήλου της μήτρας υποδεικνύεται με γκρι, η κεφαλή του εμβρύου με μπλε, ο τράχηλος με πορτοκαλί και ο τροποποιημένος τράχηλος με κόκκινο.

Μ. Zilianti et al. περιέγραψε διάφορα σχήματα της χοάνης CMM - τύπους T-, Y-, V- και U. Το ακουστικό παράθυρο λήφθηκε χρησιμοποιώντας διαπερινεϊκή υπερηχογραφική σάρωση (Εικ. 1).

Το σχήμα Τ αντιπροσωπεύει την απουσία χοάνης, το Υ αντιπροσωπεύει το πρώτο στάδιο της χοάνης και τα U και V αντιπροσωπεύουν την επέκταση της χοάνης (Εικ. 2).

Με τον τύπο σχήματος V, οι μεμβράνες προπίπτουν στον αυχενικό σωλήνα για να σχηματίσουν ένα τριγωνικό χωνί. Με τον τύπο σχήματος U, ο πόλος των προπεπτόμενων μεμβρανών έχει στρογγυλεμένο σχήμα.

Οι N. Tetruashvili et al. Έχουμε αναπτύξει έναν αλγόριθμο για τη διαχείριση ασθενών με πρόπτωση των μεμβρανών στον αυχενικό σωλήνα και στο άνω τρίτο του κόλπου, συμπεριλαμβανομένων των παρακάτω εξετάσεων:

Εκτός από τα παραπάνω διαγνωστικά, ο αλγόριθμος για τη διαχείριση τέτοιων εγκύων γυναικών προβλέπει τον αποκλεισμό ανίκανης ουλής στη μήτρα - στην παραμικρή υποψία, η χειρουργική διόρθωση του ICN και η τοκόλυση είναι απαράδεκτη. Είναι επίσης απαραίτητο να αποκλειστεί η προεκλαμψία και η εξωγεννητική παθολογία, στην οποία η παράταση της εγκυμοσύνης είναι ακατάλληλη.

Οι ίδιοι ερευνητές, σε 17 ασθενείς με ICI που επιπλέκεται από πρόπτωση των μεμβρανών στον αυχενικό σωλήνα ή στο άνω τρίτο του κόλπου στις 24-26 εβδομάδες κύησης, αφού έλαβαν υπόψη όλες τις αντενδείξεις, ξεκίνησαν τοκόλυση με το φάρμακο atosiban και αντιβακτηριδιακή θεραπεία. Στη συνέχεια, έγινε χειρουργική διόρθωση του ICI με «τύλιγμα» του αμνιακού σάκου πίσω από την περιοχή του έσω στομίου. Η τοκόλυση με atosiban συνεχίστηκε για 48 ώρες και αποφεύχθηκε το σύνδρομο εμβρυϊκής αναπνευστικής δυσχέρειας. Σε 14 (82,4%) από τις 17 περιπτώσεις, η εγκυμοσύνη έληξε με έγκαιρο τοκετό στις 37-39 εβδομάδες. Σε τρεις περιπτώσεις, σημειώθηκε πρόωρος τοκετός (στις 29, 32, 34 εβδομάδες), μετά τον οποίο τα μωρά υποβλήθηκαν σε θεραπεία και αποκατάσταση. Η χρήση του atosiban στη σύνθετη θεραπεία της επιπλεγμένης ICI στις 24-26 εβδομάδες μπορεί να είναι μία από τις δυνατότητες πρόληψης πολύ πρώιμου πρόωρου τοκετού.

Οι Ε. Guzman et αϊ. Συνιστάται η διενέργεια τεστ καταπόνησης του τραχήλου της μήτρας κατά τη διάρκεια του υπερήχου. Αυτή η μελέτη στοχεύει στον έγκαιρο εντοπισμό γυναικών με υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης ICI χρησιμοποιώντας υπερηχογράφημα. Η τεχνική είναι η εξής: ασκήστε μέτρια πίεση με το χέρι σας στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα κατά μήκος του άξονα της μήτρας προς την κατεύθυνση του κόλπου για 15-30 δευτερόλεπτα. Το αποτέλεσμα της εξέτασης θεωρείται θετικό εάν το μήκος του τραχήλου της μήτρας μειωθεί και ο εσωτερικός φάρυγγας διαστέλλεται κατά ≥ 5 mm.

Ρύζι. 3. Διακολπική σάρωση του τραχήλου της μήτρας. Η παρουσία χοάνης διαστολής του εσωτερικού στομίου και της αμνιακής λάσπης

Πριν αποφασίσετε για την ανάγκη και τη δυνατότητα χειρουργικής διόρθωσης της ICI, καλό είναι να αποκλειστεί η παρουσία χοριοαμνιονίτιδας, η οποία, όπως προαναφέρθηκε, αποτελεί αντένδειξη για την επέμβαση. Όπως αναφέρεται από τους R. Romero et al. , μια από τις χαρακτηριστικές υπερηχογραφικές εκδηλώσεις της χοριοαμνιονίτιδας (συμπεριλαμβανομένης της υποκλινικής σε ασυμπτωματικούς ασθενείς) είναι η απεικόνιση της λεγόμενης αμνιακής λάσπης - μια συσσώρευση ενός ηχογενούς εναιωρήματος κυττάρων στο αμνιακό υγρό στην περιοχή του εσωτερικού στομίου (Εικ. . 3).

Όπως αποδείχθηκε, κατά τη μακροσκοπική και μικροσκοπική εξέταση, η περιγραφόμενη αμνιακή λάσπη είναι ένα κομμάτι κοινότοπου πύου από απολεπισμένα επιθηλιακά κύτταρα, θετική κατά Gram κοκκοειδή χλωρίδα και ουδετερόφιλα. Η ανίχνευσή του με διακολπικό υπερηχογράφημα αποτελεί σημαντική εκδήλωση μικροβιακής εισβολής, φλεγμονώδους διαδικασίας και προγνωστικό παράγοντα αυθόρμητου πρόωρου τοκετού.

Σε ένα δείγμα αμνιακού υγρού που αναρροφήθηκε κοντά στην αμνιακή λάσπη στην περιοχή του εσωτερικού τραχήλου της μήτρας, οι συγγραφείς βρήκαν προσταγλανδίνες και κυτοκίνες/χημοκίνες σε υψηλότερες συγκεντρώσεις σε σύγκριση με δείγματα αμνιακού υγρού που ελήφθησαν από το βυθό της μήτρας. Μια μελέτη καλλιεργειών κυττάρων αμνιακής ιλύος αποκάλυψε Streptococcus mutans, Mycoplasma hominis, Aspergillus flavus. Σύμφωνα με τους F. Fuchs et al. , η αμνιακή ιλύς διαγνώστηκε στο 7,4% των ασθενών (n = 1220) με μονήρη κύηση μεταξύ 15 και 22 εβδομάδων. Αυτός ο δείκτης συσχετίστηκε με τη βράχυνση του τραχήλου της μήτρας, τον αυξημένο δείκτη μάζας σώματος και τον κίνδυνο τραχήλου της μήτρας και πρόωρου τοκετού πριν από τις 28 εβδομάδες. Οι ερευνητές παρατήρησαν ότι η χορήγηση αζιθρομυκίνης σε έγκυες γυναίκες με αμνιακή ιλύ μείωσε σημαντικά τον κίνδυνο πρόωρου τοκετού πριν από τις 24 εβδομάδες κύησης.

Παράλληλα, οι L. Gorski et al. Κατά τη μελέτη κλινικών περιπτώσεων 177 εγκύων γυναικών που υποβλήθηκαν σε cerclage σύμφωνα με το McDonald (από 14 έως 28 εβδομάδες κύησης), δεν υπήρξε σημαντική διαφορά στον χρόνο τοκετού σε 60 έγκυες γυναίκες που είχαν αμνιακή ιλύ (36,4 ± 4,0 εβδομάδες). σύμφωνα με σε σύγκριση με 117 γυναίκες χωρίς αυτό (36,8 ± 2,9 εβδομάδες, p = 0,53). Δεν υπήρχαν επίσης στατιστικές διαφορές στη συχνότητα πρόωρου τοκετού πριν από τις 28, 32 και 36 εβδομάδες σε αυτούς τους ασθενείς.

Η υπερηχογραφική δυναμική παρακολούθηση της κατάστασης του τραχήλου της μήτρας έως τις 20 εβδομάδες κύησης επιτρέπει την έγκαιρη διάγνωση και τη χειρουργική διόρθωση της ICI με τους πιο ευνοϊκούς όρους. Ταυτόχρονα όμως, κατά τη διάγνωση της ICI, τα δεδομένα υπερήχων από μόνα τους δεν αρκούν, αφού ο τράχηλος μπορεί να είναι βραχύς αλλά πυκνός. Για πιο ακριβή διάγνωση, είναι απαραίτητη μια οπτική εξέταση του τραχήλου της μήτρας στους καθρέφτες και μια διχειροκίνητη εξέταση για τον εντοπισμό ενός βραχύ και μαλακού τραχήλου.

Η χειρουργική διόρθωση της ICI πραγματοποιείται σε περιβάλλον νοσηλείας. Προηγουμένως, πραγματοποιούνται βακτηριοσκοπικές και βακτηριολογικές εξετάσεις του κολπικού περιεχομένου, προσδιορίζεται η ευαισθησία στα αντιβιοτικά και πραγματοποιούνται εξετάσεις για σεξουαλικά μεταδιδόμενες λοιμώξεις. Άλλοι αιτιολογικοί παράγοντες για αποβολή θα πρέπει επίσης να εντοπιστούν και να εξαλειφθούν. Στη συνέχεια, μετά την έξοδο από το νοσοκομείο, κάθε 2 εβδομάδες, σε εξωτερικά ιατρεία, πραγματοποιείται οπτική εξέταση της τραχηλικής κοιλότητας με τη χρήση καθρεφτών. Τα ράμματα αφαιρούνται στις 37-39 εβδομάδες κύησης σε κάθε περίπτωση ξεχωριστά.

Ο ιατρός πρέπει να θυμάται ότι με τη χειρουργική θεραπεία της ICI, επιπλοκές όπως ρήξη τραχήλου, τραυματισμός αμνιακού σάκου, διέγερση του τοκετού λόγω αναπόφευκτη απελευθέρωση προσταγλανδινών κατά τη διάρκεια χειρισμού, σήψη, στένωση τραχήλου, κοπή ραμμάτων, επιπλοκές αναισθησίας και μητρικός θάνατος. μπορεί να αναπτυχθεί, γεγονός που καθορίζει τη διφορούμενη στάση των μαιευτηρίων και γυναικολόγων ως προς τη σκοπιμότητα της χειρουργικής διόρθωσης αυτής της διαταραχής σε έγκυες γυναίκες.

Είναι γνωστό ότι η μη χειρουργική cerclage με χρήση υποστηρικτικών μαιευτικών πεσσών διαφόρων σχεδίων έχει χρησιμοποιηθεί για περισσότερα από 30 χρόνια.

Μελέτες που διεξήχθησαν από τους M. Tsaregorodtseva και G. Dikke καταδεικνύουν το πλεονέκτημα της μη χειρουργικής διόρθωσης στην πρόληψη και θεραπεία της ανεπάρκειας του τραχήλου της μήτρας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης λόγω της ατραυματικής φύσης, της πολύ υψηλής αποτελεσματικότητας, της ασφάλειας και της ικανότητας χρήσης τόσο σε εξωτερικούς ασθενείς βάση και σε νοσοκομειακό περιβάλλον σε οποιοδήποτε στάδιο της κύησης. Ταυτόχρονα, η αποτελεσματικότητα αυτής της μεθόδου είναι ελαφρώς χαμηλότερη από αυτή της χειρουργικής. Ωστόσο, οι επιστήμονες σημειώνουν ότι όταν ένας πεσσός εισήχθη στην αρχή του δεύτερου τριμήνου (15-16 εβδομάδες) σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο αποβολής για την πρόληψη της εξέλιξης της ICI, η αποτελεσματικότητα της μεθόδου αυξήθηκε στο 97%.

Όπως είναι γνωστό, ο μηχανισμός δράσης των πεσσών είναι η μείωση της πίεσης του γονιμοποιημένου ωαρίου στην ανίκανη αυχενική κοιλότητα. Λόγω της ανακατανομής της ενδομήτριας πίεσης, η αυχενική κοιλότητα κλείνεται από το κεντρικό άνοιγμα του πεσσού, σχηματίζεται μια βραχύτερη και μερικώς ανοιχτή αυχενική κοιλότητα και εκφορτώνεται. Όλα αυτά μαζί παρέχουν προστασία στον κάτω πόλο του γονιμοποιημένου ωαρίου. Η διατήρηση του βύσματος βλέννας μειώνει τον κίνδυνο μόλυνσης. Η ένδειξη για τη χρήση μαιευτικού πεσσού είναι ήπια έως μέτρια ICI τόσο τραυματικής όσο και λειτουργικής προέλευσης, υψηλός κίνδυνος ανάπτυξης ICI σε οποιοδήποτε στάδιο της εγκυμοσύνης.

Την τελευταία δεκαετία, ο πεσσός δακτυλίου σιλικόνης R. Arabin («Doctor Arabin», Γερμανία) έχει κερδίσει τη μεγαλύτερη δημοτικότητα. Χαρακτηριστικό του είναι η απουσία χαλύβδινου ελατηρίου και μεγάλης επιφάνειας, γεγονός που μειώνει τον κίνδυνο νέκρωσης του κολπικού τοιχώματος.

Μ. Cannie et αϊ. , έχοντας κάνει μαγνητική τομογραφία σε 73 έγκυες γυναίκες (στις 14-33 εβδομάδες) με υψηλό κίνδυνο πρόωρου τοκετού πριν και αμέσως μετά τη σωστή τοποθέτηση του αυχενικού πεσσού Arabin, παρατήρησαν άμεση μείωση της γωνίας τραχήλου-μήτρας, η οποία τελικά συνέβαλε στην παράταση της εγκυμοσύνης ή, όπως γράφουν οι συγγραφείς, προκάλεσε καθυστέρηση στην έναρξη του τοκετού.

Στις χώρες του μετασοβιετικού χώρου, περιλαμβανομένων. και στην Ουκρανία, οι μαιευτικοί πεσσοί εκφόρτωσης "Juno" που παράγονται από την ιατρική επιχείρηση "Simurg" (Δημοκρατία της Λευκορωσίας), κατασκευασμένοι από μαλακό ιατρικό πλαστικό, έχουν επίσης βρει αρκετά διαδεδομένη χρήση.

Οι δημοσιεύσεις σημειώνουν ότι τα αποτελέσματα διαφόρων μεθόδων διόρθωσης του ICI δεν είναι τα ίδια: μετά τη χειρουργική διόρθωση, αναπτύσσεται συχνότερα η απειλή της αποβολής και μετά τη συντηρητική διόρθωση, η κολπίτιδα. Σύμφωνα με τους I. Kokh, I. Satysheva, όταν χρησιμοποιούνται και οι δύο μέθοδοι διόρθωσης του ICI, η κύηση μέχρι τον τερματισμό είναι 93,3%. Σε μια πολυκεντρική αναδρομική μελέτη κοόρτης, οι A. Gimovsky et al. με τη συμμετοχή ασθενών με μονήρη ασυμπτωματική κύηση στις 15-24 εβδομάδες και τραχηλικό άνοιγμα > 2 cm, συγκρίθηκαν η αποτελεσματικότητα της χρήσης πεσσού, η τεχνική της αυχενικής ραφής και η αναμενόμενη διαχείριση. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι το ράμμα του τραχήλου της μήτρας είναι η καλύτερη θεραπευτική μέθοδος για την παράταση της εγκυμοσύνης σε ασθενείς με μονήρη κύηση και ανοιχτές μεμβράνες στο δεύτερο τρίμηνο. Η χρήση πεσσού δεν ξεπέρασε την επίδραση της αναμενόμενης διαχείρισης σε αυτή την ομάδα ασθενών.

Παράλληλα, οι K. Childress et al. ενημερώστε ότι κατά τη σύγκριση των χαρακτηριστικών της πορείας της εγκυμοσύνης και των περιγεννητικών εκβάσεων κατά την εφαρμογή ράμματος στον τράχηλο της μήτρας με εκείνα κατά τη χρήση κολπικού πεσσού σε ασθενείς με βραχύτερη αυχενική μήτρα (< 25 мм) и одноплодной беременностью установлена одинаковая эффективность обеих методик в предотвращении преждевременных родов и неблагоприятных неонатальных исходов. Они являются более привлекательным выбором у беременных на поздних сроках гестации и ассоциированы с меньшим числом случаев таких осложнений, как хориоамнионит и вагинальные кровотечения.

Ο J. Harger αναφέρει ότι η αποτελεσματικότητα των μεθόδων Shirodkar και McDonald ξεπερνά το 70-90% λόγω της δημιουργίας συνθηκών για ημερολογιακή παράταση της εγκυμοσύνης μετά από διόρθωση της ICI. Ταυτόχρονα, ο συγγραφέας επισημαίνει ότι το cerclage Shirodkar που εφαρμόζεται πιο περιφερικά μέσω της κολπικής πρόσβασης είναι πιο αποτελεσματικό από την επέμβαση McDonald. Ως εκ τούτου, από την άποψη της μαιευτικής πρόγνωσης, η θέση της πρόθεσης πιο κοντά στο έσω στόμιο είναι προτιμότερη.

Σύμφωνα με τους S. Ushakova et al. , είναι απαραίτητο να διακρίνουμε την κατηγορία των ασθενών που έχουν υποβληθεί σε χειρουργικές επεμβάσεις στον τράχηλο, στους οποίους παρατηρείται σημαντική βράχυνση του μήκους του και απουσία του κολπικού τμήματός του. Σε μια τέτοια κατάσταση, η διενέργεια κολπικού cerclage κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι τεχνικά δύσκολη.

Ως εκ τούτου, το 1965, οι R. Benson και R. Durfee, για να λύσουν αυτό το πρόβλημα, πρότειναν μια μέθοδο εκτέλεσης cerclage χρησιμοποιώντας την κοιλιακή προσέγγιση (TAC).Για τα στάδια της επέμβασης, δείτε τον σύνδεσμο: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1471-0528.2003.02272.x/pdf.

Σύμφωνα με ερευνητικά αποτελέσματα, ο αριθμός των περιγεννητικών απωλειών λόγω χρήσης τους δεν ξεπερνά το 4-9% με ποσοστό επιπλοκών 3,7-7%. Οι Ν. Burger et αϊ. έδειξε ότι η λαπαροσκοπική μέθοδος cerclage του τραχήλου της μήτρας έχει την υψηλότερη αποτελεσματικότητα. Μια μελέτη κοόρτης διαπίστωσε ότι ο πρόωρος τοκετός σε αυτή την κατηγορία ασθενών παρατηρήθηκε στο 5,7% των περιπτώσεων, επιπλοκές - έως και 4,5%.

Αυτή τη στιγμή, το cerclage του τραχήλου της μήτρας γίνεται όλο και περισσότερο λαπαροσκοπικά ή με χρήση ρομποτικής. Είναι απαραίτητο να επιστήσουμε την προσοχή των ιατρών στην υψηλή αποτελεσματικότητα της λαπαροσκοπικής τεχνικής.

Οι δημοσιεύσεις που μελετήθηκαν δείχνουν ότι εκτός από το τυπικό κολπικό cerclage που πραγματοποιείται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και το διακοιλιακό cerclage του CMM, έχει αναπτυχθεί μια τεχνική για διακολπικό τραχηλικο-ισθμικό cerclage (TV CIC). Αυτή η μέθοδος χειρουργικής διόρθωσης σημαίνει την πραγματοποίηση μιας παρέμβασης μέσω κολπικής πρόσβασης με σκοπό τη διόρθωση της ICI τόσο κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης όσο και στο στάδιο του προγραμματισμού. Μετά την προκαταρκτική ανατομή του ιστού, η συνθετική πρόθεση βρίσκεται στο επίπεδο του καρδιναλίου και του μητροϊερού συνδέσμου.

Σε μια συστηματική ανασκόπηση των V. Zaveri et al. συνέκρινε την αποτελεσματικότητα του TV CIC και του TAC σε γυναίκες που είχαν προηγουμένως υποβληθεί σε ανεπιτυχή κολπικό cerclage που περιπλέκεται από περιγεννητικές απώλειες. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα, ο αριθμός των περιπτώσεων αποβολής στην ομάδα με κοιλιακή προσπέλαση ήταν 6 έναντι 12,5% στην ομάδα με κολπική πρόσβαση, γεγονός που υποδηλώνει υψηλότερη αποτελεσματικότητα της υπερκείμενης πρόσθεσης. Ταυτόχρονα όμως, διεγχειρητικές επιπλοκές στην ομάδα TAC παρατηρήθηκαν στο 3,4% των περιπτώσεων, ενώ απουσίαζαν εντελώς στην ομάδα TV CIC. Επομένως, εάν υπάρχουν διαθέσιμες τεχνικές δυνατότητες, η επέμβαση εκλογής σε ασθενείς με διατηρημένο κολπικό τμήμα της τραχηλικής βλέννας, όταν η προηγουμένως εκτελεσθείσα κολπική περικοπή είναι αναποτελεσματική είναι η διακολπική αυχενική-ισθμική cerclage.

Οι ερευνητές που μελετούν αυτό το πρόβλημα υποδεικνύουν ότι πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στο πρόβλημα της εγκυμοσύνης σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε ριζική σωτήρια θεραπεία για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Σύμφωνα με αυτές τις δημοσιεύσεις, επί του παρόντος, οι γυναικολόγοι ογκολόγοι στην πράξη στο εξωτερικό πραγματοποιούν επεμβάσεις συντήρησης οργάνων για ορισμένες μορφές προκαρκινικών ασθενειών και καρκίνου του τραχήλου της μήτρας σε όγκο που αφήνει στη γυναίκα την ευκαιρία να συνειδητοποιήσει την αναπαραγωγική λειτουργία (υψηλός ακρωτηριασμός του όγκου του τραχήλου με μαχαίρι, ριζική κοιλιακή [RAT] ή κολπική τραχελεκτομή, που πραγματοποιείται με λαπαροτομία ή λαπαροσκοπική προσέγγιση).

Κατά τη μελέτη των αποτελεσμάτων τόσο της κοιλιακής όσο και της κολπικής τραχελεκτομής, ανακαλύφθηκε η υψηλή αποτελεσματικότητα αυτής της μεθόδου θεραπείας διατήρησης οργάνων, η οποία διατηρεί τις συνθήκες για τεκνοποίηση.

Παρά τις προόδους της χειρουργικής τεχνολογίας, το κύριο πρόβλημα για την αποκατάσταση της αναπαραγωγικής λειτουργίας της γυναίκας παραμένει το πρόβλημα της έναρξης και της ημερολογιακής παράτασης της εγκυμοσύνης. Σε αυτήν την κατάσταση, τα σχόλια είναι περιττά - σε πλήρη απουσία τραχήλου, η εξέλιξη της εγκυμοσύνης δημιουργεί αυξανόμενο φορτίο στην μητροκολπική αναστόμωση, η οποία συχνά οδηγεί στην απώλειά της στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο της κύησης.

Οι C. Kohler et al. αναφέρουν ότι κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης μετά από κολπική τραχελεκτομή, το 50% των ασθενών γεννούν πρόωρα παιδιά, κυρίως λόγω ρήξης των υμένων και πρόωρης ρήξης αμνιακού υγρού.

Πρόσφατα, στη βιβλιογραφία εμφανίστηκαν δημοσιεύσεις σχετικά με τη μέθοδο διεξαγωγής τραχελεκτομής με την προσθήκη της επέμβασης με ταυτόχρονη στερέωση της αναστόμωσης με συνθετική πρόθεση ή κυκλικές απολινώσεις, ενώ πολλοί ογκολόγοι δεν εκτελούν αυτό το τεχνικό στοιχείο.

Ρύζι. 4. Χαρακτηριστικά της διενέργειας cerclage σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε τραχελεκτομή για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας

Οι J. Persson et al. διεξήγαγε μια σε βάθος μελέτη των χαρακτηριστικών της εκτέλεσης cerclage της μήτρας. Ανέφεραν ότι στην ομάδα των γυναικών που υποβλήθηκαν σε τραχελεκτομή χρησιμοποιώντας λαπαροσκόπηση με τη βοήθεια ρομπότ, το επίπεδο του ράμματος της μήτρας ήταν 2 mm υψηλότερο από ό,τι στην ομάδα των ασθενών που χρησιμοποιούσαν την κολπική προσέγγιση (Εικ. 4).

Στο εξωτερικό, σε ασθενείς με διατηρημένο μήκος του τραχήλου της μήτρας και ιστορικό αποβολής, η επέμβαση εφαρμογής κολπικού cerclage στον τράχηλο της μήτρας γίνεται συχνά με λαπαροσκοπική προσέγγιση. Κατά την εκτέλεση cerclage της μήτρας, χρησιμοποιείται μια πρόσθεση πολυπροπυλενίου ή ταινία μερσιλενίου. Είναι προτιμότερο να χρησιμοποιείτε τέτοιες χειρουργικές παρεμβάσεις στο στάδιο του προγραμματισμού εγκυμοσύνης. Συνιστάται να σημειωθεί ότι η διενέργεια cerclage της μήτρας μετά από RAT είναι μια τεχνικά δύσκολη διαδικασία λόγω της έντονης διαδικασίας προσκόλλησης στην κοιλιακή και πυελική κοιλότητα που σχετίζεται με την προηγούμενη ειλεο-αποφλακτική λεμφαδενεκτομή και έντονες ανατομικές αλλαγές στην περιοχή του μητροκολπική αναστόμωση. Η εγκυμοσύνη συνιστάται 2-3 μήνες μετά την επέμβαση.

Κατά τη διεξαγωγή RAT, οι ασθενείς παρέχονται με συνθήκες για την εφαρμογή της αναπαραγωγικής λειτουργίας, αλλά ταυτόχρονα, αυτή η κατηγορία ασθενών, που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο αποβολής, απαιτεί περαιτέρω προσεκτική παρακολούθηση και ανάγκη χειρουργικής προετοιμασίας για την επόμενη εγκυμοσύνη. Έτσι, με βάση τα ευρήματα που παρουσιάζονται σε πολλαπλές δημοσιεύσεις, είναι απαραίτητη μια διεξοδική εξέταση του τραχήλου της μήτρας στο στάδιο της προετοιμασίας πριν από τη σύλληψη (ειδικά μεταξύ ασθενών με υποτροπιάζουσες αποβολές) για τον προσδιορισμό της ομάδας κινδύνου για την ανάπτυξη ICI.

Για ασθενείς με έντονο βαθμό τραυματικού ICI, συνιστάται η διόρθωση πριν από την εγκυμοσύνη χρησιμοποιώντας τόσο διακολπικές όσο και διακοιλιακές τεχνικές.

Οι μαιευτήρες και οι γυναικολόγοι της Ουκρανίας θα πρέπει να τηρούν τις αρχές του κλινικού πρωτοκόλλου «Αποβολή», που ρυθμίζεται από την εντολή του Υπουργείου Υγείας της Ουκρανίας με ημερομηνία 3 Νοεμβρίου 2008 Αρ. 624. Σύμφωνα με αυτό το έγγραφο, η θεραπεία της ICI συνίσταται στην εφαρμογή προληπτική ή θεραπευτική ραφή στην αυχενική μάζα. Ταυτόχρονα, περαιτέρω έρευνα σε αυτό το πρόβλημα μπορεί να βοηθήσει στην απάντηση στα ερωτήματα της σύγχρονης μαιευτικής σχετικά με την επιλογή της βέλτιστης τακτικής για τη διαχείριση εγκύων με ICI και την πρόληψη πολύ πρώιμου πρόωρου τοκετού.

Κατάλογος χρησιμοποιημένης βιβλιογραφίας

Sidelnikova V. M. Nevynashivanie beremennosti. . Μόσχα: Meditsina. 1986; 176. (Στα Ρωσ.).

Lee S. E., Romero R., Park C. W., Jun J. K., Yoon B. H. Η συχνότητα και η σημασία της ενδοαμνιακής φλεγμονής σε ασθενείς με τραχηλική ανεπάρκεια //Am. J. Obstet. Gynecol. 2008; 198 (6): 633. ε.1-8.

Baskakov P. N., Torsuev A. N., Tarkhan M. O., Tatarinova L. A. Korrektsiya istmiko-tservikovalnoi nedostatochnosti akusherskim razgruzhayushehim pessariem. . 2008; http://sinteth.com.ua/index.php?p=163. (Στα Ρωσικά).

Eggert-Kruse W., Mildenberger-Sandbrink B., Schnitzler P., Rohr G., Strowitzki T., Petzoldt D. Λοίμωξη από τον ιό του απλού έρπητα στον τράχηλο της μήτρας-σχέση με έναν αυχενικό παράγοντα; // Fertil Steril. 2000; 73:2:248-257.

Timmons Β. et al. Αναδιαμόρφωση του τραχήλου της μήτρας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και του τοκετού //Τάσεις Ενδοκρινικού Μεταβολισμού. 2010; 21 (6): 353-361.

Harger J. H. Σύγκριση επιτυχίας και νοσηρότητας στις επεμβάσεις cerclage του τραχήλου της μήτρας // Obstet Gynecol. 1980; 56: 543-548.

Persson J., Imboden S., Reynisson P., Andersson B., Borgfeldt C., Bossmar T. Reproducibility and accuracy of robot-assisted laparoscopic fertility saring radiical trachelectomy //.Gynecol Oncol. 2012; 127:3:484-488.

Alfirevic Z., Owen J., Carreras Moratonas E., Sharp A. N., Szychowski J. M., Goya M. Κολπική προγεστερόνη, cerclage ή αυχενικός πεσσός για την πρόληψη του πρόωρου τοκετού σε ασυμπτωματικές μονήρες έγκυες γυναίκες με ιστορικό πρόωρου τοκετού και υπερηχογραφικό βραχύ τράχηλο/ / Μαιευτήριο υπερήχων. Gynecol. 2013; 41 (2): 146-51.

Fejgin M. D., Gabai B., Goldberger S., Ben-Nun I., Beyth Y. Once a cerclage, not always a cerclage //J Reprod Med. 1994; 39: 880-882.

Kim C. H., Abu-Rustum N. R., Chi D. S., Gardner G. J., Leitao M. M. Jr, Carter J., Barakat R. R., Sonoda Y. Αναπαραγωγικά αποτελέσματα ασθενών που υποβάλλονται σε ριζική τραχελεκτομή για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας σε πρώιμο στάδιο // Gynecol Oncol. 2012; 125:3:585-588.

Αμερικανικό Κολλέγιο Μαιευτήρων και Γυναικολόγων. ACOG Practice Bulletin No.142: Cerclage for the management of cervical insuficiency // Obstet. Gynecol. 2014; 123(2, Pt 1): 372-9. doi: 10.1097/01. AOG.0000443276.68274.cc.

Schubert R. A., Schleussner E., Hoffmann J., Fiedler A., ​​· Stepan H., Gottschlich Πρόληψη πρόωρου τοκετού με Shirodkar cerclage-κλινικά αποτελέσματα μιας αναδρομικής ανάλυσης //Z. Geburtshilfe Neonatol. 2014; 218 (4): 165-70.

Aoki S., Ohnuma E., Kurasawa K., Okuda M., Takahashi T., Hirahara F. Emergency cerclage versus expectant management for prolapsed fetal membranes: a retrospective, comparative study // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2014; 40 (2): 381-6.

Brown R., Gagnon R., Delisle Μ. F.; Επιτροπή Μητρικής Εμβρυϊκής Ιατρικής; Gagnon R., Bujold Ε., Basso Μ., Bos Η., Brown R., Cooper S. et al. // Εταιρεία Μαιευτήρων και Γυναικολόγων Καναδά. Τραχηλική ανεπάρκεια και cerclage του τραχήλου της μήτρας //J. Obstet. Gynaecol. Μπορώ. 2013; 35 (12): 1115-27.

Berghella V., Ludmir J., Simonazzi G., Owen J. Διακολπικό τραχηλικό cerclage: στοιχεία για στρατηγικές περιεγχειρητικής διαχείρισης // Am. J. Obstet. Gynecol. 2013; 209 (3): 181-92.

Sidel’nikova V. M. Privychnaya poterya beremennosti. . Μόσχα: Triada-X. 2005; 105-107, 143, 166, 230-239. (Στα Ρωσικά).

Ushakova S. V., Zarochentseva N. V., Popov A. A., Fedorov A. A., Kapustina M. V., Vrotskaya V. S., Malova A. N. Τρέχουσες διαδικασίες για τη διόρθωση της ισθμικοτραχηλικής ανεπάρκειας // Rossiysky vestnik akushera-ginekologa, 20; 5: 117-123.

Berghella V., Kuhlman Κ., Weiner S. et al. Αυχενική διοχέτευση: υπερηχογραφικά κριτήρια πρόβλεψης πρόωρου τοκετού // Υπερηχογράφημα Obstet Gynecol. 1997 Σεπ; 10 (3): 161-6.

Zilianti Μ., Azuaga Α., Calderon F. et al. Παρακολούθηση της εξάλειψης του τραχήλου της μήτρας με διαπερινεϊκή υπερηχογραφία: Μια νέα προοπτική // J Ultrasound Med 1995; 14: 719-24.

Tetruashvili N. K., Agadzhanova A. A., Milusheva A. K. Διόρθωση της αυχενικής ανικανότητας κατά την πρόπτωση της κύστης: πιθανή θεραπεία // Journal of Obstetrics and ginekologiya. - 2015. - Αρ. 9. - R. 106-19.

Guzman E. R., Joanne C., Rosenberg B. S., Houlihan C., Ivan J., Wala R., Dron DMS και Robert K. Μια νέα μέθοδος που χρησιμοποιεί κολπικό υπερηχογράφημα και διαβαθρική πίεση για την αξιολόγηση του ασυμπτωματικού ανίκανου τραχήλου της μήτρας // Obstet Gynec. 1994; 83: 248-252.

Romero R. et al. Τι είναι η «λάσπη» αμνιακού υγρού; //Ultrasound Obstet Gynecol. Οκτώβριος 2007; 30 (5): 793-798.

Fuchs F., Boucoiran I., Picard A., Dube J., Wavrant S., Bujold E., Audibert F. Επίδραση της «λάσπης» αμνιακού υγρού στον κίνδυνο πρόωρου τοκετού // J Matern Fetal Neonatal Med. 2015 Ιουλίου; 28(10):1176-80.

Gorski L. A., Huang W. H., Iriye B. K., Hancock J. Clinical implication of intra-amniotic sludge on ultrasound in ασθενείς με cerclage του τραχήλου της μήτρας // Ultrasound Obstet Gynecol. Οκτώβριος 2010; 36 (4): 482-5.

Tsaregorodtseva M. V., Dikke G. B. Pliatle προσέγγιση. Μαιευτικοί πεσσοί για την προφύλαξη της περιστασιακής απώλειας εγκυμοσύνης. Status Praesens. 2012; 8: 75-78. (Στα Ρωσικά).

Http://www.dr-arabin.de/e/cerclage.html Αυχενική ανικανότητα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης cerclage πεσσός.

Cannie Μ. Μ., Dobrescu Ο., Gucciardo L., Strizek Β., Ziane S. et al. Αυχενικός πεσσός Arabin σε γυναίκες με υψηλό κίνδυνο πρόωρου τοκετού: μελέτη παρακολούθησης με μαγνητική τομογραφία // Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 42: 426-433.

Kokh L. I., Satysheva I. V. Διάγνωση και αποτελέσματα θεραπείας της ισθικής-τραχηλικής ανεπάρκειας. Akusherstvo και ginekologiya. 2011; 7:29-32. (Στα Ρωσικά).

Gimovsky A., Suhag A., Roman A., Rochelson B., Berghella V. Pessary vs cerclage vs αναμενόμενη διαχείριση της διαστολής του τραχήλου της μήτρας με ορατές μεμβράνες στο δεύτερο τρίμηνο. 35th Annual Meeting of the Society for Maternal-Fetal Medicine: The Pregnancy Meeting San Diego, CA, Ηνωμένες Πολιτείες. Am J Obstet Gynecol. 2015; 212: 1: Suppl 1:152.

Childress K. S., Flick A., Dickert E., Gavaard J., Bolanos R. Gross G. A σύγκριση του τραχήλου της μήτρας και των κολπικών πεσσών στην πρόληψη του αυθόρμητου πρόωρου τοκετού σε γυναίκες με βραχύ τράχηλο. 35th Annual Meeting of the Society for Maternal-Fetal Medicine: The Pregnancy Meeting San Diego, CA, Ηνωμένες Πολιτείες 2015-02-02 έως 2015-02-07. Am J Obstet Gynecol. 2015; 212:1 παραθ.1:101.

Benson RC, Durfee RB. Διακοιλιακό cerclage του τραχήλου της μήτρας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης για τη θεραπεία της αυχενικής ανικανότητας. Obstet Gynecol. 1965; 25: 145-155.

Burger N. B., Einarsson J. I., Brolmann H. A., Vree F. E., McElrath T. F., J. A. Huirne, «Preconceptional laparoscopic abdominal cerclage: a multicenter cohort study». Am J Obstet Gynec. 2012; 207: 4: 273.e1-273. ε12.

Zaveri V., Aghajafari F., Amankwah K. Abdominal versus vaginal cerclage μετά από μια αποτυχημένη διακολπική cerclage: Μια συστηματική ανασκόπηση. Am J Obstet Gynec. 2002; 187:4:868-872.

Köhler C., Schneider A., ​​​​Speiser D., Mangler M. Ριζική κολπική τραχελεκτομή: μια διαδικασία διατήρησης της γονιμότητας στον πρώιμο καρκίνο του τραχήλου της μήτρας σε νεαρές γυναίκες. Fertil Steril. 2011; 95:7: 2431 e5-2437.

Κλινικό πρωτόκολλο μαιευτικής περίθαλψης «Μη-κολπικό», εγκεκριμένο με εντολή του Υπουργείου Υγείας της Ουκρανίας της 03.11.2008. Νο. 624.

Σύγχρονες μέθοδοι για τη διάγνωση και τη διόρθωση της ισθικής-τραχηλικής ανεπάρκειας ως αιτία ελκώδους κολπίτιδας

M. P. Veropotvelyan, Ι. S. Tsekhmistrenko, P. M. Veropotvelyan, P. S. Goruk

Το άρθρο εξετάζει μια σειρά από δημοσιεύσεις που είναι πλήρως περιεκτικές στην ανάλυση της σημασίας τους. Το κύριο υπόβαθρο των πρώιμων μετωπιαίων συμπτωμάτων είναι η ισθμο-τραχηλική ανεπάρκεια.

Αναφέρονται οι προοπτικές για στασιμότητα των σημερινών μεθόδων πρόληψης και θεραπείας αυτής της παθολογίας.

Παρουσιάζεται τροποποίηση της χειρουργικής μεθόδου διόρθωσης της αισθητικής-τραχηλικής ανεπάρκειας σε περιπτώσεις πρωτοπαθούς μη βαρύτητας.

Λέξεις κλειδιά: ισθμοαυχενική ανεπάρκεια, πρώιμες πρόσθιες ρήξεις, ανεξήγητη κολπίτιδα, διακολπικό και διακοιλιακό cerclage.

Σύγχρονες μέθοδοι διάγνωσης και διόρθωσης της αυχενικής ανικανότητας ως αιτίας αποβολής

N. P. Veropotvelyan, I. S. Tsehmistrenko, P. N. Veropotvelyan,P.S. Goruk

Το άρθρο συνοψίζει πολλές δημοσιεύσεις που σχετίζονται με την περίπλοκη πορεία της εγκυμοσύνης. Το κύριο υπόβαθρο του πρώιμου πρόωρου τοκετού είναι η αυχενική ανεπάρκεια.

Τονίζονται οι προοπτικές χρήσης των σύγχρονων μεθόδων πρόληψης και θεραπείας αυτής της νόσου.

Δίνονται λεπτομέρειες για τις χειρουργικές μεθόδους διόρθωσης της αυχενικής ανικανότητας σε περίπτωση επαναλαμβανόμενης αποβολής.

Λέξεις-κλειδιά: τραχηλική ανεπάρκεια, πρόωρος τοκετός, αποβολή, διακολπικό και διακοιλιακό cerclage.

Τα τελευταία χρόνια χρησιμοποιείται η διακολπική ηχογραφική εξέταση για την παρακολούθηση της κατάστασης του τραχήλου της μήτρας. Σε αυτή την περίπτωση, για την αξιολόγηση της κατάστασης και για προγνωστικούς σκοπούς, θα πρέπει να ληφθούν υπόψη τα ακόλουθα σημεία:

Το μήκος του τραχήλου της μήτρας 3 cm είναι κρίσιμο για την απειλή αποβολής σε πρωτόγονες και πολύκοιρες σε λιγότερο από 20 εβδομάδες και απαιτεί εντατική παρακολούθηση της γυναίκας και την ταξινόμηση της ως ομάδα κινδύνου.

Το μήκος του τραχήλου της μήτρας 2 cm είναι απόλυτο σημάδι αποβολής και απαιτεί κατάλληλη χειρουργική διόρθωση.

Το πλάτος του τραχήλου της μήτρας στο επίπεδο του έσω στομίου φυσιολογικά αυξάνεται σταδιακά από τη 10η έως την 36η εβδομάδα από 2,58 σε 4,02 cm.

Ένα προγνωστικό σημάδι της απειλής αποβολής είναι η μείωση του λόγου του μήκους του τραχήλου προς τη διάμετρό του στο επίπεδο του εσωτερικού στομίου στο 1,16±0,04, ενώ ο κανόνας είναι 1,53±0,03.

Θεραπεία εγκύων με ICI. Οι μέθοδοι και οι τροποποιήσεις της χειρουργικής θεραπείας της ICI κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης μπορούν να χωριστούν σε τρεις ομάδες:

1) μηχανική στένωση του λειτουργικά ελαττωματικού εσωτερικού στομίου του τραχήλου της μήτρας.

2) συρραφή του εξωτερικού στομίου του τραχήλου της μήτρας.

3) στένωση του τραχήλου της μήτρας δημιουργώντας διπλασιασμό των μυών κατά μήκος των πλευρικών τοιχωμάτων του τραχήλου.

Η μέθοδος στένωσης του αυχενικού σωλήνα με τη δημιουργία μυϊκού διπλασιασμού κατά μήκος των πλευρικών τοιχωμάτων του είναι η πιο παθογενετικά δικαιολογημένη. Ωστόσο, δεν έχει βρει εφαρμογή λόγω της πολυπλοκότητάς του.

Η μέθοδος στένωσης του εσωτερικού στομίου του τραχήλου της μήτρας χρησιμοποιείται ευρύτερα σε όλους τους τύπους ICI. Επιπλέον, οι μέθοδοι στένωσης του εσωτερικού φάρυγγα είναι πιο ευνοϊκές, καθώς κατά τη διάρκεια αυτών των εργασιών παραμένει μια οπή αποστράγγισης. Κατά τη συρραφή του εξωτερικού φάρυγγα, σχηματίζεται ένας κλειστός χώρος στην κοιλότητα της μήτρας, ο οποίος είναι δυσμενής εάν υπάρχει κρυφή μόλυνση στη μήτρα. Μεταξύ των επεμβάσεων που εξαλείφουν την κατωτερότητα του εσωτερικού στομίου του τραχήλου της μήτρας, οι πιο ευρέως χρησιμοποιούμενες είναι τροποποιήσεις της μεθόδου Shirodkar: η μέθοδος MacDonalda, ένα κυκλικό ράμμα σύμφωνα με τη μέθοδο Lyubimova, ράμματα σε σχήμα U σύμφωνα με τη μέθοδο Lyubimova και Mamedalieva .

Ενδείξεις για χειρουργική διόρθωση της ICI:

Ιστορικό αυθόρμητων αποβολών και πρόωρων τοκετών (στο 2ο – 3ο τρίμηνο της εγκυμοσύνης).

Προοδευτική, σύμφωνα με την κλινική εξέταση, ανεπάρκεια του τραχήλου της μήτρας: αλλαγή στη συνοχή, εμφάνιση πλαδαρότητας, βράχυνση, σταδιακή αύξηση του «κενού» του έξω φάρυγγα και ολόκληρου του καναλιού του τραχήλου και διάνοιξη του εσωτερικού φάρυγγα.

Αντενδείξεις για τη χειρουργική διόρθωση της ICI είναι:

Ασθένειες και παθολογικές καταστάσεις που αποτελούν αντένδειξη για συνέχιση της εγκυμοσύνης.

Αυξημένη διεγερσιμότητα της μήτρας, η οποία δεν εξαφανίζεται υπό την επίδραση φαρμάκων.

Εγκυμοσύνη που περιπλέκεται από αιμορραγία.

Δυσπλασίες του εμβρύου, παρουσία μη αναπτυσσόμενης εγκυμοσύνης.

III – IV βαθμός καθαρότητας της κολπικής χλωρίδας και παρουσία παθογόνου χλωρίδας στην έκκριση του αυχενικού πόρου. Η διάβρωση του τραχήλου της μήτρας δεν αποτελεί αντένδειξη για τη χειρουργική θεραπεία της ICI εάν δεν απελευθερωθεί παθογόνος μικροχλωρίδα.

Η χειρουργική διόρθωση της ICI πραγματοποιείται συνήθως μεταξύ 13 και 27 εβδομάδων εγκυμοσύνης. Ο χρόνος της χειρουργικής διόρθωσης θα πρέπει να προσδιορίζεται μεμονωμένα ανάλογα με το χρόνο εμφάνισης των κλινικών εκδηλώσεων της ICI. Προκειμένου να αποφευχθεί η ενδομήτρια λοίμωξη, είναι σκόπιμο να γίνει η επέμβαση στις 13-17 εβδομάδες, όταν δεν υπάρχει σημαντική βράχυνση και διαστολή του τραχήλου της μήτρας. Με την αύξηση της ηλικίας κύησης, η ανεπάρκεια της «αποφλακτικής» λειτουργίας του ισθμού οδηγεί σε μηχανική κάθοδο και πρόπτωση του αμνιακού σάκου. Αυτό δημιουργεί συνθήκες μόλυνσης του κάτω πόλου μέσω της ανοδικής του οδού.

Διαχείριση της επιχειρησιακής περιόδου για το ICN.

Σας επιτρέπεται να σηκωθείτε και να περπατήσετε αμέσως μετά την επέμβαση. Κατά τις πρώτες 2-3 ημέρες, συνταγογραφούνται αντισπασμωδικά για προληπτικούς σκοπούς: υπόθετα με παπαβερίνη, no-spa 0,04 g 3 φορές την ημέρα, magne-B6. Σε περίπτωση αυξημένης διεγερσιμότητας της μήτρας, συνιστάται η χρήση α-μιμητικών (ginipral, partusisten) 2,5 mg (1/2 δισκίο) ή 1,25 mg (1/4 δισκίο) 4 φορές την ημέρα για 10 - 12 ημέρες. ινδομεθακίνη 25 mg 4 φορές την ημέρα ή υπόθετα 100 mg 1 φορά την ημέρα για 5 – 6 ημέρες.

Για πρώτη φορά, 2 - 3 ημέρες μετά την επέμβαση, ο τράχηλος εξετάζεται με καθρέφτες και ο τράχηλος αντιμετωπίζεται με ρούμι υπεροξειδίου του υδρογόνου 3% ή άλλα αντισηπτικά.

Η αντιβακτηριακή θεραπεία συνταγογραφείται για εκτεταμένη διάβρωση και εμφάνιση μετατόπισης ζώνης στο αίμα. Ταυτόχρονα, συνταγογραφούνται αντιμυκητιασικά φάρμακα. 5-7 ημέρες μετά την επέμβαση, ο ασθενής μπορεί να πάρει εξιτήριο για παρακολούθηση σε εξωτερικούς ασθενείς. Το ράμμα αφαιρείται στις 37-38 εβδομάδες της εγκυμοσύνης.

Η πιο συχνή επιπλοκή μετά τη χειρουργική διόρθωση του ICI είναι η κοπή νήματος μέσω του τραχήλου της μήτρας. Αυτό μπορεί να συμβεί εάν συμβεί συσταλτική δραστηριότητα της μήτρας και δεν αφαιρεθούν τα ράμματα. εάν η επέμβαση ήταν τεχνικά λανθασμένη και ο τράχηλος είναι δεμένος με ράμματα. εάν ο ιστός του τραχήλου της μήτρας επηρεάζεται από μια φλεγμονώδη διαδικασία. Σε αυτές τις περιπτώσεις, κατά την εφαρμογή κυκλικών ραμμάτων, μπορεί να σχηματιστούν κατακλίσεις και στη συνέχεια συρίγγια, εγκάρσιες ή κυκλικές αποσπάσεις του τραχήλου της μήτρας. Εάν εμφανιστεί έκρηξη, τα ράμματα πρέπει να αφαιρεθούν. Η θεραπεία μιας πληγής στον τράχηλο της μήτρας πραγματοποιείται με πλύσιμο της πληγής με διοξειδίνη χρησιμοποιώντας ταμπόν με αντισηπτικές αλοιφές. Εάν είναι απαραίτητο, συνταγογραφείται αντιβακτηριακή θεραπεία.

Επί του παρόντος, χρησιμοποιούνται ευρέως μη χειρουργικές μέθοδοι διόρθωσης - η χρήση διαφόρων πεσσών.

Οι μη χειρουργικές μέθοδοι έχουν πολλά πλεονεκτήματα: είναι αναίμακτες, απλές και εφαρμόζονται σε εξωτερικά ιατρεία. Ο κόλπος και ο πεσσός πρέπει να αντιμετωπίζονται με αντισηπτικά διαλύματα κάθε 2 έως 3 εβδομάδες για την πρόληψη της μόλυνσης. Αυτές οι μέθοδοι χρησιμοποιούνται συχνότερα στη λειτουργική ICI, όταν παρατηρείται μόνο μαλάκυνση και βράχυνση του τραχήλου της μήτρας, αλλά το κανάλι είναι κλειστό ή όταν υπάρχει υποψία ICI, για την πρόληψη της διαστολής του τραχήλου. Με σοβαρή ICI, αυτές οι μέθοδοι δεν είναι πολύ αποτελεσματικές. Οι πεσσοί μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν μετά από χειρουργική διόρθωση για τη μείωση της πίεσης στον τράχηλο και την πρόληψη των συνεπειών της ICI (συρίγγια, ρήξεις τραχήλου).

ICN κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης

Η ισθμοαυχενική ανεπάρκεια κατά την εγκυμοσύνη (ICI) είναι μια μη φυσιολογική διαδικασία που χαρακτηρίζεται από ανώδυνη διαστολή του τραχήλου της μήτρας και του ισθμού του ως απόκριση σε αυξανόμενο φορτίο (αυξημένος όγκος αμνιακού υγρού και βάρος του εμβρύου). Εάν η κατάσταση δεν διορθωθεί θεραπευτικά ή χειρουργικά, τότε αυτό είναι γεμάτο με καθυστερημένες αποβολές (πριν) ή πρόωρο τοκετό (μετά από 21 εβδομάδες).

• Εμφάνιση ICN
• Έμμεσες αιτίες ανεπάρκειας του ισθμοαυχενικού σωλήνα
• Συμπτώματα ICI κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης
• Ο μηχανισμός ανάπτυξης της ισθμοαυχενικής ανεπάρκειας του τραχήλου της μήτρας
• Μέθοδοι διόρθωσης ICI
• Εφαρμογή κυκλικών ραμμάτων για ισθμοτραχηλική ανεπάρκεια
• Πώς επιλέγεται ένας πεσσός;
• Τακτικές διαχείρισης εγκυμοσύνης με ICI
• Πόσες εβδομάδες αφαιρείται ο πεσσός;

Εμφάνιση ICN

Στη δομή των όψιμων αποβολών και των πρόωρων τοκετών, η ICI παίζει σημαντικό ρόλο. Η ισθμο-τραχηλική ανεπάρκεια είναι συχνή, σύμφωνα με διάφορες πηγές, από 1 έως 13% των εγκύων γυναικών. Σε γυναίκες με ιστορικό πρόωρου τοκετού, η συχνότητα εμφάνισης αυξάνεται σε 30-42%. Εάν η προηγούμενη εγκυμοσύνη έληξε στον όρο -, τότε η επόμενη σε κάθε τέταρτη περίπτωση δεν θα διαρκέσει περισσότερο χωρίς διόρθωση και θεραπεία των αιτιών.

Τα ICN ταξινομούνται ανά προέλευση:

• Εκ γενετής. Συνδέεται με αναπτυξιακά ελαττώματα – . Απαιτεί προσεκτική διάγνωση και χειρουργική θεραπεία στο στάδιο του σχεδιασμού της σύλληψης.
• Επίκτητος
• Μετατραυματικό
• Λειτουργικός.

Συχνά, η ανεπάρκεια του τραχήλου της μήτρας συνδυάζεται με την απειλή διακοπής και τον έντονο τόνο της μήτρας.

Έμμεσες αιτίες ισθμοαυχενικής ανεπάρκειας

Προδιαθεσικοί παράγοντες για ανεπάρκεια του αυχενικού τμήματος του καναλιού γέννησης είναι οι ουλές και τα ελαττώματα που σχηματίζονται μετά από τραυματισμούς σε προηγούμενους τοκετούς ή μετά από χειρουργικές επεμβάσεις στον τράχηλο.

Τα αίτια της ισθικής-τραχηλικής ανεπάρκειας είναι:

• γέννηση ενός μεγάλου εμβρύου.
• γέννηση ενός εμβρύου με παρουσιαστικό βραχίονα.
• εφαρμογή μαιευτικής λαβίδας κατά τον τοκετό.
• αμβλώσεις?
• διαγνωστική απόξεση?
• χειρουργική επέμβαση τραχήλου της μήτρας?
• δυσπλασία συνδετικού ιστού?
• νηπιαγωγία των γεννητικών οργάνων?

Η προσδιορισμένη αιτία πρέπει να αντιμετωπιστεί χειρουργικά στο στάδιο του προγραμματισμού της εγκυμοσύνης.

Η λειτουργική αιτία της ICI είναι η παραβίαση της ορμονικής ισορροπίας που είναι απαραίτητη για τη σωστή πορεία της εγκυμοσύνης. Μια αλλαγή στην ορμονική ισορροπία συμβαίνει ως αποτέλεσμα:

• Ο υπερανδρογονισμός είναι μια περίσσεια μιας ομάδας ανδρικών ορμονών του φύλου. Ο μηχανισμός περιλαμβάνει εμβρυϊκά ανδρογόνα. Την εβδομάδα -27 συνθέτει ανδρικές ορμόνες φύλου, οι οποίες μαζί με τα μητρικά ανδρογόνα (παράγονται φυσιολογικά) οδηγούν σε δομικούς μετασχηματισμούς του τραχήλου της μήτρας λόγω της μαλάκωσής του.
• Ανεπάρκεια προγεστερόνης (ωοθηκών). – μια ορμόνη που αποτρέπει την αποβολή.
• Εγκυμοσύνη που συμβαίνει μετά από πρόκληση (διέγερση) ωορρηξίας από γοναδοτροπίνες.

Η διόρθωση της ισθικής-τραχηλικής ανεπάρκειας λειτουργικής φύσης σάς επιτρέπει να διατηρήσετε με επιτυχία την εγκυμοσύνη μέσω θεραπευτικών μέσων.

Ισθμο-τραχηλική ανεπάρκεια κατά την εγκυμοσύνη και συμπτώματα

Ακριβώς λόγω της απουσίας έντονων συμπτωμάτων, η ισθική-τραχηλική ανεπάρκεια συχνά διαγιγνώσκεται εκ των υστέρων - μετά από αποβολή ή πρόωρη διακοπή της εγκυμοσύνης. Η διάνοιξη του αυχενικού σωλήνα είναι σχεδόν ανώδυνη ή με ήπιο πόνο.

Το μόνο υποκειμενικό σύμπτωμα της ICI είναι η αύξηση του όγκου και η αλλαγή στη συνοχή της έκκρισης. Σε αυτή την περίπτωση, είναι απαραίτητο να αποκλειστεί η διαρροή αμνιακού υγρού. Για το σκοπό αυτό χρησιμοποιούνται επιχρίσματα δενδρόμησης και αμνιοτέστ, που μπορεί να δώσουν ψευδή αποτελέσματα. Πιο αξιόπιστη είναι η δοκιμή Amnishur, η οποία σας επιτρέπει να προσδιορίσετε τις πρωτεΐνες του αμνιακού υγρού. Η παραβίαση της ακεραιότητας των μεμβρανών και η διαρροή νερού κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι επικίνδυνη για την ανάπτυξη μόλυνσης του εμβρύου.

Σημάδια ισθμοτραχηλικής ανεπάρκειας είναι ορατά κατά τη διάρκεια κολπικής εξέτασης που γίνεται κατά την εγγραφή στο 1ο τρίμηνο της εγκυμοσύνης. Η μελέτη καθορίζει:

• μήκος, συνοχή του τραχήλου της μήτρας, θέση.
• την κατάσταση του αυχενικού καναλιού (επιτρέπει σε ένα δάχτυλο ή στην άκρη του να περάσει, συνήθως τα τοιχώματα είναι ερμητικά κλειστά).
• θέση του παρουσιαζόμενου τμήματος του εμβρύου (σε μεταγενέστερα στάδια της εγκυμοσύνης).

Το χρυσό πρότυπο για τη διάγνωση της ICI είναι η διακολπική ηχογραφία (υπερηχογράφημα). Εκτός από τις αλλαγές στο μήκος του λαιμού, το υπερηχογράφημα σε περίπτωση ισθμοαυχενικής ανεπάρκειας καθορίζει το σχήμα του εσωτερικού φάρυγγα. Το πιο δυσμενές προγνωστικό σημάδι της ICI είναι οι μορφές σχήματος V και Y.

Πώς εξελίσσεται η ισθική-τραχηλική ανεπάρκεια;

Το έναυσμα για την ανάπτυξη του ICI κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι η αύξηση του φορτίου στην περιοχή του εσωτερικού φάρυγγα - του μυϊκού σφιγκτήρα, ο οποίος, υπό την επίδραση της πίεσης, γίνεται αφερέγγυος και αρχίζει να ανοίγει ελαφρώς. Το επόμενο στάδιο είναι η πρόπτωση (χάσιμο) του αμνιακού σάκου στο διαστελλόμενο κανάλι του τραχήλου της μήτρας.

Μέθοδοι διόρθωσης της ανεπάρκειας του ισθμοαυχενικού καναλιού

Υπάρχουν δύο κύριοι τύποι διόρθωσης της ισθμοαυχενικής ανεπάρκειας:

• συντηρητική μέθοδος?
• χειρουργικός.

Συρραφή για ισθμοτραχηλική ανεπάρκεια ICI

Η χειρουργική διόρθωση του ICI γίνεται με την εφαρμογή κυκλικού ράμματος. Για αυτό, χρησιμοποιείται ταινία mersilene - ένα επίπεδο νήμα (αυτό το σχήμα μειώνει τον κίνδυνο κοπής των ραφών) με δύο βελόνες στα άκρα.

Αντενδείξεις για συρραφή για ισθμοαυχενική ανεπάρκεια:

• υποψία διαρροής αμνιακού υγρού.
• εμβρυϊκές δυσπλασίες ασυμβίβαστες με τη ζωή.
• έντονο τόνο?
• και αιμορραγία?
• αναπτυγμένη χοριοαμνιονίτιδα (με ισθική-τραχηλική ανεπάρκεια, υπάρχει υψηλός κίνδυνος μόλυνσης των μεμβρανών, του εμβρύου και της μήτρας).
• υποψία αποτυχίας ουλής μετά από καισαρική τομή.
• εξωγεννητική παθολογία, στην οποία η παράταση της εγκυμοσύνης είναι ακατάλληλη.

Ποια είναι τα μειονεκτήματα των χειρουργικών ραμμάτων για την ICI;

Τα μειονεκτήματα περιλαμβάνουν:

• επεμβατικότητα της μεθόδου·
• πιθανές επιπλοκές της αναισθησίας (νωτιαία αναισθησία).
• η πιθανότητα βλάβης στις μεμβράνες και πρόκληση τοκετού.
• ο κίνδυνος πρόσθετου τραύματος στον τράχηλο όταν κόβονται ράμματα στην αρχή του τοκετού.

Στη συνέχεια, ο κίνδυνος επιπλοκών κατά τη ραφή αυξάνεται πολλαπλάσια.

Εκφόρτωση πεσσού για ισθμοαυχενική ανεπάρκεια

Η συντηρητική διόρθωση αποφεύγει τα περισσότερα από τα μειονεκτήματα της χειρουργικής θεραπείας της ICI κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Στην πράξη, οι πεσσοί που χρησιμοποιούνται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης χρησιμοποιούνται συχνά για ισθμοαυχενική ανεπάρκεια. Ο οικιακός πεσσός πρώτης γενιάς κατασκευάζεται σε σχήμα πεταλούδας με κεντρική οπή για τον τράχηλο και άνοιγμα για την εκροή κολπικού περιεχομένου. Κατασκευασμένο από μη τοξικό πλαστικό ή παρόμοια υλικά.

Η δεύτερη γενιά πεσσών τύπου ASQ (Arabin) είναι κατασκευασμένη από σιλικόνη. Υπάρχουν 13 είδη πεσσών σιλικόνης με διατρήσεις για την αποστράγγιση υγρών. Εξωτερικά, μοιάζουν με καπάκι με κεντρική τρύπα. Το πλεονέκτημά του είναι ότι η στιγμή της εισαγωγής του είναι απολύτως ανώδυνη. Η χρήση του είναι εύκολα ανεκτή από μια γυναίκα και στερείται των στοιχείων δυσφορίας που ενυπάρχουν στους οικιακούς πεσσούς. Οι πεσσοί σάς επιτρέπουν να διατηρείτε το εσωτερικό και το εξωτερικό στομάχι του τραχήλου της μήτρας σε κλειστή κατάσταση και να ανακατανέμετε την εμβρυϊκή πίεση στο πυελικό έδαφος (μύες, τένοντες και οστά) και στο πρόσθιο τοίχωμα της μήτρας.

Οι πεσσοί κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης με ICI σας επιτρέπουν να διατηρήσετε ένα φυσικό φράγμα κατά της ανιούσας μόλυνσης στον τράχηλο της μήτρας. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε εκείνα τα στάδια της εγκυμοσύνης όπου η συρραφή αντενδείκνυται (μετά από 23 εβδομάδες).

Η απουσία της ανάγκης για αναισθησία και η σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας είναι επίσης πλεονεκτήματα.

Ενδείξεις για τη χρήση πεσσού για ισθμοαυχενική ανεπάρκεια:

• πρόληψη της αποτυχίας ραφής κατά τη χειρουργική διόρθωση και μείωση του κινδύνου κοπής ραμμάτων.
• μια ομάδα ασθενών που δεν έχουν οπτικά ή υπερηχογραφικά σημεία ICI, αλλά έχουν ιστορικό πρόωρου τοκετού, αποβολής ή
• μετά από παρατεταμένη υπογονιμότητα?
• κερκιδικές παραμορφώσεις του τραχήλου της μήτρας.
• ηλικιωμένες και νεαρές έγκυες γυναίκες·
• δυσλειτουργία των ωοθηκών.

Αντενδείξεις για τη χρήση πεσσού για ICI:

• ασθένειες για τις οποίες δεν ενδείκνυται παράταση της εγκυμοσύνης.
• επαναλαμβανόμενη αιμορραγία στο 2ο – 3ο τρίμηνο.
• φλεγμονώδεις διεργασίες στα εσωτερικά και εξωτερικά γεννητικά όργανα (αυτή είναι αντένδειξη μέχρι την ολοκλήρωση της θεραπείας και τη βακτηριοσκοπική επιβεβαίωση της θεραπευμένης λοίμωξης).

Δεν ενδείκνυται η διόρθωση εκφόρτωσης με πεσσό σε περιπτώσεις σοβαρής ICI (με χαλάρωση του αμνιακού σάκου).

Πώς επιλέγεται ένας πεσσός για ICI;

Κατά την επιλογή ενός πεσσού, η προσέγγιση είναι ατομική, ανάλογα με την ανατομική δομή των εσωτερικών γεννητικών οργάνων. Ο τύπος του πεσσού προσδιορίζεται με βάση την εσωτερική διάμετρο του φάρυγγα και τη διάμετρο του κολπικού θόλου.

Τακτικές διαχείρισης εγκυμοσύνης με ισθμοτραχηλική ανεπάρκεια

Κατά τον προσδιορισμό της κλινικής εικόνας και των δεικτών ECHO της ICI, λαμβάνοντας υπόψη το ιατρικό ιστορικό, οι γιατροί χρησιμοποιούν μια αξιολόγηση βαθμών της ισθμοτραχηλικής ανεπάρκειας (6-7 βαθμοί είναι μια κρίσιμη εκτίμηση που απαιτεί διόρθωση). Στη συνέχεια, ανάλογα με το χρόνο και τα αίτια της ICI, επιλέγονται οι τακτικές διαχείρισης της εγκυμοσύνης.

Εάν η περίοδος είναι έως 23 εβδομάδες και υπάρχουν ενδείξεις οργανικής προέλευσης του ICI, τότε συνταγογραφείται χειρουργική θεραπεία ή συνδυασμός - εφαρμογή κυκλικού ράμματος και πεσσού. Όταν υποδεικνύετε τον λειτουργικό τύπο της παθολογικής διαδικασίας, μπορείτε να χρησιμοποιήσετε αμέσως ένα μαιευτικό πεσσό.

Σε περιόδους άνω των 23 εβδομάδων, κατά κανόνα, χρησιμοποιείται μόνο μαιευτικό πεσσό για διόρθωση.

Στο μέλλον, φροντίστε να κάνετε τα ακόλουθα κάθε 2-3 εβδομάδες:

• Βακτηριοσκοπικός έλεγχος των επιχρισμάτων - για την αξιολόγηση της κατάστασης της χλωρίδας στον κόλπο. Εάν η μικροχλωρίδα αλλάξει και δεν υπάρχει εξέλιξη της ισθμο-τραχηλικής ανεπάρκειας, η υγιεινή πραγματοποιείται στο πλαίσιο ενός πεσσού. Εάν δεν υπάρχει αποτέλεσμα, είναι δυνατή η αφαίρεση του πεσσού, η υγιεινή και η αντιβακτηριδιακή θεραπεία με επαναχρησιμοποίηση του πεσσού για περιόδους έως . Μετά από αυτή την περίοδο, πραγματοποιείται μόνο θεραπεία που στοχεύει στην αποκατάσταση της κολπικής χλωρίδας.
• – παρακολούθηση των καταστάσεων του τραχήλου της μήτρας, απαραίτητη για την έγκαιρη διάγνωση της απειλής αποβολής, της επιδείνωσης της δυναμικής, της απειλής πρόωρου τοκετού και της κοπής ραμμάτων.
• Εάν είναι απαραίτητο, συνταγογραφείται παράλληλα τοκολυτική θεραπεία - φάρμακα που ανακουφίζουν από την υπερτονία της μήτρας. Ανάλογα με τις ενδείξεις, χρησιμοποιούνται αναστολείς διαύλων ασβεστίου (Nifedipine), προγεστερόνη (Utrozhestan) σε δόση 200–400 mg και αναστολείς των υποδοχέων ωκυτοκίνης (Atosiban, Tractocil).

Πότε να αφαιρέσετε τον πεσσό

Η πρώιμη αφαίρεση ραμμάτων και πεσσών πραγματοποιείται σε περίπτωση τακτικών συσπάσεων τοκετού, αιμορραγίας από τα γεννητικά όργανα ή συλλογής. Τα ράμματα και ο πεσσός αφαιρούνται τακτικά στο . Ταυτόχρονα, ο πεσσός αφαιρείται επίσης κατά τη διάρκεια προγραμματισμένης καισαρικής τομής.

Σε περίπτωση αρνητικής δυναμικής ισθμοτραχηλικής ανεπάρκειας συνιστάται νοσηλεία και τοκολυτική θεραπεία.