Днес "очните" симптоми като признаци на увреждане на мозъка включват (A.V. Gorbunov, A.A. Bogomolova, K.V. Khavronina, 2014):

■ кръвоизливи в ретината;
■ появата на кръв в предната камера на окото в стъкловидното тяло (синдром на Терсън);
■ преходна мононуклеарна слепота;
■ пареза на погледа поради увреждане на кортикалния "център на погледа" (симптом на Prevost);
■ диплопия и стробизъм;
■ гледайте парализирано настрани, докато поддържате съзнание;
■ страбизъм, при който очната ябълка от страната на лезията е обърната надолу и навътре, а другата - нагоре и навън (синдром на Hertwig-Magendie);
■ диплопия и окуломоторни нарушения;
■ Слепота и на двете очи или двустранна хемианопия с възможно запазване на централното тубулно зрение.

ОБЯСНЕНИЕ
Тъй като окото е част от апарата на нервната система, нарушенията на кръвообращението и последващата церебрална хипоксия са рискови фактори за появата и развитието на очен исхемичен синдром. Очната артерия е първият интракраниален клон на вътрешната каротидна артерия (ВСА), което до голяма степен определя нейното участие в кръвоснабдяването на мозъка. Патологичните промени в екстракраниалните и интракраниалните сегменти на големите съдове влияят не само върху параметрите на кръвообращението на мозъчните съдове, но и влошават нарушенията на параметрите на кръвообращението на очните съдове, което води до прогресиране на очен исхемичен синдром. W. Gowers през 1875 г. за първи път свързва появата на дясностранна хемиплегия и слепота в лявото око (оптично-пирамидален синдром) с едностранна оклузия на ICA, което бележи началото на изследването на проблема със съдовите лезии на Мозъкът.

Патологията на ICA може да бъде придружена от нарушения на кръвообращението не само в басейна на самата ICA, но и в басейна на нейните клони, участващи в кръвоснабдяването на структурите на окото. Стенозата на ICA може да се прояви чрез спектър от "очни" симптоми, така че пациентите с патология на ICA могат да потърсят медицинска помощ от офталмолог за първи път. Откриването на кръвоизливи в ретината при пациент с клинични признаци на остро нарушение на кръвообращението (ACV) ни позволява да разглеждаме процеса като развит хеморагичен инсулт. При кръвоизлив, заедно с хеморагични огнища в ретината, може да се появи кръв в предната камера на окото в стъкловидното тяло (синдром на Терсън). Динамичното нарушение на кръвния поток в ICA проксимално от началото на офталмичната артерия се проявява чрез съдова криза на Petzl. При него на страната на хемодинамичното нарушение възниква краткотрайно зрително увреждане - преходна мононуклеарна слепота, а на противоположната страна - парестезия. Образуването на лезия в басейна на средната церебрална артерия е придружено от симптом на Prevost - пареза на погледа поради увреждане на кортикалния "център на погледа". През 1952 г. M. Fisher описва пациенти с преходна мононуклеарна слепота и последваща контралатерална хемипареза (оптопирамиден синдром).

Клиничните лезии на вертебробазиларната система могат да имат периодични епизоди на диплопия и стробизъм (страбизъм), в комбинация с други признаци на увреждане на мозъчния ствол или малкия мозък, обикновено показват развитието на съдови кризи при пациента от вида на преходна исхемична атака в басейна на вертебробазиларната система. Невритът се характеризира с бързо развиващо се намаляване на зрителната острота с паралелни промени в фундуса. Степента на намаляване на зрителната острота зависи от интензивността на възпалението и степента на увреждане на папиломакуларния пакет. Колкото повече се удря, толкова по-рязко намалява зрителната острота. Промяната в зрителните полета при неврит се характеризира с концентрично стесняване и наличие на позитивни централни скотоми. Стесняването на зрителните полета може да бъде равномерно и неравномерно, което също се влияе от локализацията и тежестта на възпалението. При неврит централните скотоми се регистрират по-рядко, отколкото при ретробулбарния неврит. При ретробулбарния неврит зрението обикновено спада значително и бързо - в рамките на няколко часа. По-често страда едното око, болката в окото може да е тревожна, може да се наблюдава лек екзофталм. С развитието на инфарктно огнище в основата на мозъчния ствол на нивото на моста, по-често поради оклузия на парамедиалните клонове на базиларната артерия (БА), е възможно да се развие синдром на "заключен" или синдром на вентралния мост или блокиращ синдром - тетраплегия, псевдобулбарна парализа и парализа на погледа встрани със запазено съзнание и нормална електроенцефалограма. Също така, при нарушаване на хемодинамиката в мозъчния ствол е възможен синдром на Hertwig-Magendie. Това е специална форма на страбизъм, при която очната ябълка от страната на лезията е обърната надолу и навътре, а другата е нагоре и навън. Тромбозата на AD се характеризира с диплопия и окуломоторни нарушения, естеството на които се определя от областта на образуване на исхемичен фокус в мозъчния ствол, има парализа на погледа към исхемичния фокус, възникнал в мозъчния мост. Оклузията на бифуркацията на BA от ембол или тромб причинява исхемия в басейна на двете задни церебрални артерии, този процес се характеризира със слепота на двете очи или двустранна хемианопсия с възможно запазване на централното тубулно зрение.

При хемодинамични нарушения в хипоталамо-мезенцефалния регион понякога се появява педункулярна халюциноза на Lermitt: особени зрителни халюцинации от хипнотичен тип. Визуални халюцинации при цереброваскуларна патология могат да възникнат и при инсулт в басейна на клоните на задните церебрални артерии. При високо вътречерепно налягане, в резултат на компресия на кавернозния или сигмоидния синус, е възможно нарушение на изтичането от венозния синус на орбитата, което води до развитие на екзофталмос и други окуломоторни нарушения. По време на епилепсия, с просто отсъствие, пациентът замръзва в същата позиция със замръзнал поглед, понякога има ритмични потрепвания на очните ябълки или клепачи, разширени зеници, зрителни припадъци се характеризират с фалшиви възприятия, в някои случаи има пароксизмален външен вид на скотома.

23376 0

Анатомия

Действията на външните мускули на окото са показани на фиг. 1. Горният наклонен мускул на окото се контролира от трохлеарния черепномозъчен нерв, външният прав мускул се контролира от абдуцента. Всички останали мускули се инервират от окуломоторния нерв, който също носи парасимпатикови влакна към сфинктера на зеницата и се приближава до мускула, който повдига горния клепач.

Ориз. 1.Двигателни ефекти и инервация на външните мускули на окото (лява очна ябълка)

Изследване

Прегледът на пациент в съзнание включва оценка на проследяването на обект (пръст на лекар, чук, химикал), движещ се във вертикална и хоризонтална посока. Субектът трябва да следва H-образна пътека (а не кръстовидна), за да оцени по-точно движенията на очната ябълка. Това дава възможност да се изследват функциите на външните мускули на окото относително независимо една от друга (фиг. 1).

проследяване на очитеСледването на обект е най-добрият начин за откриване на съществуващи смущения, тъй като нормалното проследяване се осигурява от целостта на всички пътища, включени в приятелските движения на очните ябълки. Елементите на тази сложна система могат да бъдат изследвани отделно с други клинични методи:

• Сакади- бързо движение на очите се постига, когато лекарят помоли пациента бързо да погледне надясно, наляво, нагоре или надолу
• Конвергенция- способността на очните ябълки да се адаптират към близко зрение чрез приятелска навътре конвергенция, докато проследяването и сакадите използват движение на постоянно разстояние от очите
• Оптокинетични движениянаблюдава се по време на въртене на цилиндъра с редуващи се бели и черни ивици пред очите на пациента. В нормално състояние се забелязва бавно проследяване, редуващо се с бързи коригиращи сакади ( оптокинетичен нистагъм). Тези движения липсват при пациента, с потискане на съзнанието. Изследването на оптокинетичния нистагъм е ценно за идентифициране на симулирани нарушения на съзнанието.
• Вестибуло-окуларен рефлекс. За разлика от всички описани по-горе методи, които изискват продължително ниво на будност, този тест може да се използва при пациент с депресия на съзнанието. Пътищата на мозъчния ствол, по-специално тези, които свързват вестибуларните ядра (получават сигнал от вестибуларния апарат във вътрешното ухо; вижте по-долу) с нервните ядра III, IV и VI, могат да бъдат изследвани по следните начини:

Ориз. 2.Изследването на вестибуло-очния рефлекс, a - непокътнат багажник - завъртането на главата предизвиква преходно движение на очните ябълки в обратна посока - окулоцефалния рефлекс или симптом на главата на куклата. Този рефлекс е приложим и за вертикалните движения на очните ябълки при накланяне и спускане на главата. Калоричен тест - въвеждането на 50 ml студена вода във външния слухов проход предизвиква приятелско отвличане на очните ябълки в посока на дразнене; b - смърт на мозъчния ствол: липса на окулоцефални и калорични реакции

Тези тестове са важни при диагностицирането на увреждане на мозъчния ствол при пациент в безсъзнание.

Нарушения на движението на очната ябълка и клепачите

Симптоми

Пациентът може да се оплаче от увисване на горния клепач (частично или пълно). птоза).

Диплопия, или удвояване, в неврологичната практика се получава поради разместване на очните ябълки, в резултат на което светлината навлиза в различни части на двете ретини и мозъкът не може да комбинира двата образа. Това е случая бинокълдиплопия, която се появява с двете отворени очи, трябва да се разграничава от монокулярендиплопия, която се появява при гледане с едно око. Това разстройство не е симптом на неврологично разстройство и може да се дължи на офталмологично разстройство (напр. помътняване на лещата) или по-често на функционален дефект.

Причината за бинокулярна диплопия е дисбалансът в работата на външните мускули на окото и нарушаването на тяхната инервация. Диплопията винаги е ясно идентифицирана (или има двойно виждане, или не), но нейната тежест може да варира. Пациентът може да разбере в каква посока се разделя изображението - хоризонтално, вертикално или наклонено.

Синдроми на поражение

Основните нарушения на окуломоторната инервация се откриват доста лесно при пациент в съзнание чрез идентифициране на класически синдроми с помощта на проследяващ тест.

Парализа на окуломоторния нерв (III нерв)

Птозата в пълната си форма се причинява от парализа на мускула, който повдига горния клепач. Когато лекарят повдигне клепача на пациента, окото е в позиция надолу и обърнато навън - резултат от действие, което не среща съпротивлението на горния наклонен и външния прав мускул. Парализата на окуломоторния нерв може също да включва дисфункция на парасимпатиковите влакна, което кара зеницата да не реагира на промените в осветеността и да се разширява ( "хирургически"парализа на третия нерв) или рефлексите на зеницата са отслабени ( "лекарство"парализа). Причините са посочени в табл. 1.

Маса 1.Причини за увреждане на окуломоторния нерв

Парализа на трохлеарния нерв (IV нерв)

Изолирана едностранна предна наклонена парализа може да бъде резултат от лека травма на главата. Пациентът обикновено получава двойно виждане, когато слиза по стълбите и се опитва да държи главата си наведена, за да компенсира диплопията. Парализата на горния наклонен мускул се открива, когато се извърши подходящ тест (вижте по-долу).

Парализа на абдуцентния нерв (VI нерв)

Пациентът не може да отвлече засегнатата очна ябълка навън поради неконтролираното действие на медиалния ректус мускул, в екстремни случаи това води до появата на конвергентен страбизъм. Диплопията се появява при поглед към засегнатата страна с появата на хоризонтална бифуркация на изображението. Изолираната парализа на VI нерв обикновено се свързва с нарушение на кръвоснабдяването на нерва (лезия vasa nervorum) поради диабет или хипертония. Възстановяване на нервните функции след такова микросъдовизаболяването настъпва в рамките на няколко месеца. Парализа на VI нерв също може да бъде фалшив признак за локализацияс повишено вътречерепно налягане, тъй като нервът има голяма дължина и сложен път на преминаване през костите на черепа. В резултат на това съществува висок риск от увреждане поради повишено вътречерепно налягане или обемни ефекти.

Синдром на Horner

Част от мускулите, отговорни за повдигането на горния клепач, се инервират от симпатикови нервни влакна. В резултат на това поражението на устната част на симпатиковата нервна система може да се прояви чрез частична птоза заедно с миоза(свиване на зениците в резултат на парализа на симпатиковите влакна, които инервират мускула, който разширява зеницата). Други признаци на синдрома на Horner - дълбоко изправяне на очната ябълка в орбитата (енофталмос), намалено или липсващо изпотяване на засегнатата страна на лицето (анхидроза) - са по-редки. Източникът на симпатикова инервация на зеницата е хипоталамусът. Синдромът на Horner може да бъде причинен от увреждане на симпатиковите влакна на различни нива (фиг. 3).

Ориз. 3.Причини за синдрома на Horner, класифицирани според нивото на увреждане на симпатиковата нервна система - от хипоталамуса до очната ябълка

нистагъм

Нистагъмът е неволно ритмично люлеещо се движение на очните ябълки, което възниква, когато се опитвате да фиксирате погледа си в крайна вертикална или хоризонтална посока, по-рядко се наблюдава, когато гледате пред себе си. Нистагъмът може да възникне при еднаква скорост на движение на очните ябълки в двете посоки ( нистагъм на махалото), но по-често бавната фаза (връщане в първоначалната позиция от посоката на погледа) се редува с коригираща бърза фаза - движение в обратна посока ( резки нистагъм). Такъв нистагъм се определя като тласък в съответствие с посоката на бързата фаза, въпреки че това са почти нормални сакади, чиято цел е да компенсира патологичния процес, представен от бавния компонент.

Класификация на резкия нистагъм:

1. Появява се само когато гледате към бързия компонент.
2. Появява се в нормалната посока на погледа (погледът е насочен право напред).
3. Появява се, когато гледате към бавния компонент.

Нистагъмът може да е вроден, като в този случай обикновено е пендуларен. Придобитият нистагъм може да е признак на заболяване на вътрешното ухо (лабиринта) (вижте по-долу), мозъчния ствол или малкия мозък и може също да се появи като страничен ефект на лекарства (напр. антиконвулсанти). Ротационен (ротационен) нистагъм се наблюдава, когато периферните (лабиринт) или централните (мозъчен ствол) части на вестибуларния анализатор са повредени. Вертикалният несвързан с лекарството нистагъм обикновено показва засягане на мозъчния ствол и е от известна стойност за локална диагностика на лезията (при foramen magnum), ако бързата фаза на нистагъма е надолу, когато се гледа надолу. Обикновено пациентите не усещат нистагъм, въпреки че той може да бъде свързан със системно замайване (световъртеж) (виж по-долу). Понякога ритмичните движения на очните ябълки с нистагъм се възприемат субективно ( осцилопсия), особено често при вертикален нистагъм. В същото време пациентът осъзнава, че светът около него се движи неприятно нагоре и надолу.

Интернуклеарна офталмоплегия

Нормалният приятелски поглед с двете очи надясно или наляво се дължи на координираното действие на външния прав мускул на едната очна ябълка, заедно с обратното действие на вътрешния прав мускул на другата. Анатомичната основа на приятелските движения на очните ябълки е медиален надлъжен сноп- лента от бързопроводими миелинизирани нервни влакна, които свързват ядрата на абдуценс понтинните нерви с контралатералните ядра, които осигуряват инервация на вътрешните прави мускули. Поради поражението на този проводящ път се губи възможността за приятелски движения на очните ябълки - запазват се условията за нормално отвличане на едното око навън, с невъзможността за движение на другото око навътре. Възможна е и поява на нистагъм при поглед встрани, по-изразен при прибиращото се навън око. Тази комбинация от симптоми е известна като междуядрена офталмоплегия и често се среща при множествена склероза. Увреждането на медиалния надлъжен фасцикулус също може да причини различна вертикална позицияочни ябълки, при които едната очна ябълка е по-висока от другата във всички позиции.

Пълната или частична загуба на способността на двете очни ябълки да се движат в определена посока се причинява от супрануклеарна лезияпътища, отговорни за движението на очните ябълки ( супрануклеарна парализа на погледа). В същото време връзките на ядрата на III, IV и VI нерви с надлежащите структури страдат. По правило няма диплопия, тъй като оптичните оси могат да останат подравнени една спрямо друга.

Лезията може да се дължи както на компресия, така и на разрушаване на съответните структури (например кръвоизлив или инфаркт). Супрануклеарната парализа на погледа може да бъде хронична и прогресираща, като например при екстрапирамидни разстройства. Ако при пациент с парализа на погледа, при изследване на окулоцефалния рефлекс, движенията на очните ябълки са запазени, най-вероятно има супрануклеарна лезия. Обширното увреждане на мозъчния ствол или мозъчните полукълба значително засяга нивото на съзнанието, както и състоянието на системите, отговорни за движението на очните ябълки, и може да бъде причината сближаване на погледа пареза(фиг. 4). Центърът, който контролира движенията на очите в хоризонтална посока, се намира в моста (по-високи центрове в мозъчните полукълба); центровете за вертикално зрение не са толкова добре разбрани, но се предполага, че са разположени в горните части на междинния мозък.

Ориз. 4.Парализа на приятелския поглед. Посоката на отклонение е диагностично ценна при определяне на лезията при пациенти с хемипареза и нарушено съзнание, а - частична епилепсия с фокус на патологична активност в един фронтален лоб; очните ябълки се отклоняват към засегнатите крайници, което не съответства на полукълбото, в което се намира епилептичният фокус; b - разрушаване на един от фронталните лобове; очните ябълки се отклоняват от парализираните крайници, тъй като центровете, които контролират движенията на очите (фронтален център на погледа) в незасегнатото полукълбо не изпращат сигнали за съпротива; в — едностранно увреждане на мозъчния ствол (в областта на паролиевия мост); очните ябълки се отклоняват към засегнатата страна. Лезията е разположена над пресечната точка на пирамидите, така че хемипарезата се открива от страната, противоположна на лезията. Фокусът обаче се намира под пресечната точка на влакната от кортикалния център на погледа, насочвайки се към ядрата на варолиевия мост и контролирайки хоризонталните движения на очните ябълки. В тази ситуация действие, което не отговаря на съпротивлението на окуломоторния център на незасегнатата половина на моста, води до отклонение на очните ябълки в същата посока.

Комплексни окуломоторни нарушения

Комбинациите от парализа на няколко нерва, които захранват очните ябълки, могат да бъдат различни (например увреждане на III, IV и VI нерви, причинено от патологичен процес в кавернозния синус или фрактура на горния ръб на орбитата), причините за които не са установени (например увреждане на мозъчния ствол с неясен характер). Трябва да се има предвид лечимата причина за заболяването - Миастения грависили увреждане на мускулите на очната ябълкапоради заболяване на щитовидната жлеза.

Диплопия

При много пациенти с бинокулярна диплопия нейният механизъм се разкрива чрез наблюдение на движенията на очите, когато се открие слабост на определени мускули. В някои случаи дефектът не е толкова изразен и движенията на очните ябълки изглеждат нормални при изследване, въпреки че пациентът все още отбелязва удвояване. В такива случаи е необходимо да се определи посоката, в която диплопията е най-изразена, както и да се установи в каква посока е раздвоен образът - хоризонтална, наклонена или вертикална. Очите се затварят последователно и се отбелязва кое от изображенията изчезва. Обикновено фалшив образ(за засегнатото око) по-отдалечено от центъра. Така че, в случай на оценка на диплопията с една покрита очна ябълка при пациент с лека парализа на десния външен ректус мускул, диплопията е максимална, когато се гледа надясно, докато изображението се разделя хоризонтално. При затваряне на дясната очна ябълка изображението далеч от центъра изчезва, докато при затваряне на лявата очна ябълка изчезва близкото.

Неврология за общопрактикуващи лекари. Л. Гинсбърг

Когато някой от външните мускули на очите е парализиран, се развива специална клинична картина със свои специфични симптоми. Въпреки че има доста такива картини, всички те имат редица общи черти.

Тези признаци са следните: 1) загуба на съответното движение на очите, 2) страбизъм, 3) вторично отклонение на здравото око, 4) диплопия, 5) нарушение във възприемането на пространствените отношения ("фалшива проекция"), 6) замайване и 7) промяна в позицията на главата.

Нека разгледаме по-подробно всеки от тези симптоми.

1. Изпускате едно или друго движение на очите с парализа на някакъв мускул е най-простият и разбираем симптом. Например външният прав мускул на окото - m. rectus externus, - както знаете, обръща окото навън. Ако в зависимост от увреждането на нерв абдуценс той се окаже парализиран, тогава пациентът няма да може да направи теста, за който говорих, тоест да обърне очите си настрани. Представете си, че случаят е парализа на десния абдуценс. Пациентът ще изпълни добре молбата ви да обърне очите си наляво, тъй като съответният механизъм е наред. Но когато поискате да обърнете очите си надясно, лявото око ще извърши това движение, но дясното няма: m rectus externus няма да действа в него.

Ще наблюдавате подобни явления при парализа на всеки мускул, само посоката, в която възпаленото око не може да се движи, ще се промени.

2. Страбизъм, страбизъм (страбизъм) - това по същество е вече познатата ви пасивна контрактура - само че не на крайниците, а на окото. Спомняте си, че когато мускулът е парализиран, неговите антагонисти привеждат крайника в специална принудителна позиция, наречена контрактура.

Този закон, общ за повечето доброволни мускули, е оправдан и в очните мускули.

Ако например се наблюдава парализа на абдуценс нерв и следователно, m. recti externi, след това антагонистът на последния мускул, m. прав мускул

interims, ще издърпа очната ябълка навътре и ще я фиксира здраво в това положение. Това положение на окото се нарича страбизъм.

Тъй като в този случай окото ще бъде близо до средната линия, този тип страбизъм се нарича конвергентен (strabismus convergens).

Напротив, ако m. rectus interims, неговият антагонист ще издърпа окото навън и ще го фиксира в това положение. Този вид страбизъм се нарича разнопосочен (strabisnms divergens).

3. Вторичното отклонение на здравото око ще ви стане ясно, ако си спомните, че движенията на очните ябълки са свързани и се извършват предимно в една посока. Ако произволно отклоним дясното око надясно, тогава лявото око се отклонява в същата посока, т.е. надясно. Това означава каква сила получава импулсът m. rectus extermis dexter, m. rectus interim зловещ. И колкото по-голям е импулсът за първия мускул, толкова по-голям е за втория.

Сега си представете, че имате парализа на десния отвеждащ нерв. Дясното око, под въздействието на здрав антагонист, ще се премести навътре, т.е. ще заеме позицията на конвергентен страбизъм.

Що се отнася до здравото ляво око, на пръв поглед не би трябвало да претърпи никакви промени в инсталацията, тъй като всичко в него е здраво. Клиниката обаче ще ви покаже, че това не е така: при парализа на десния абдуцентен нерв очевидно здравото ляво око ще се отклони навътре почти по същия начин като болното дясно.

Конвергентен страбизъм ще се появи от двете страни, докато едното око е парализирано.

Как можем да обясним този на пръв поглед странен феномен? Когато от момента на парализата на десния абдуцентен нерв дясното око се придвижи навътре, пациентът постоянно ще инервира болния мускул, за да постави окото в нормалното му положение.

Но, както вече ви казах, при това условие n m ще получи усилени импулси. rectus internus зловещ. И от това лявото око ще бъде доведено до средната линия, т.е. то също ще стане в позиция на конвергентен страбизъм.

Така че едностранната парализа на абдуцентния нерв ще доведе до двустранен страбизъм.

Сега си представете парализа m. recti interni dextri. Под действието на антагониста дясното око ще се измести навън, ще заеме позицията на различен страбизъм. За да приведе окото в нормално положение, пациентът интензивно инервира парализирания мускул. От това същите усилени импулси ще бъдат изпратени към m. rectus externus sinister, тъй като и двата мускула действат съвместно. Но при това последно условие, лявото око ще бъде изтеглено навън, т.е. то също ще стане в позиция на дивергентен страбизъм.

Така че парализата на един т. recti interni дава двустранен дивергентен страбизъм.

Трябва ясно да се разбере, че въпреки привидното сходство на явленията в двете очи, тяхната природа е коренно различна: в едното око отклонението е от паралитичен произход, а в другото, ако мога така да се изразя, спастично.

4. Диплопията или двойното виждане е състояние, при което пациентът, гледайки един обект, го вижда два пъти. За да разберете неговия произход, трябва да запомните физиологията на визуалните действия.

Когато гледаме обект, всяко око го възприема отделно, но все пак виждаме един обект, а не два. Някъде в кората има процес на сливане на две възприятия в едно. Ние не знаем механизма на това сливане, но знаем едно от условията, необходими за това: успоредността на зрителните оси. Докато инсталацията на очните ябълки е такава, че зрителните оси са успоредни, ние виждаме един обект с двете очи; но щом този паралелизъм изчезне, сливането веднага изчезва и човекът започва да вижда с всяко око поотделно, т.е. двойно. При парализа на очните мускули, както вече знаете, възниква страбизъм, тоест отклонение на очите от нормалната настройка. В този случай, разбира се, се нарушава успоредността на очните оси, т.е. е дадено основното условие за развитието на диплопия.

Необходимо е обаче да се отбележи, че диплопията не винаги е придружена от страбизъм и загуба на движения на очната ябълка, които се забелязват при нормален тест. Много често очите по време на изследването извършват всички движения и страбизмът не се вижда, но пациентът все още се оплаква от диплопия. Това означава, че парезата на някой мускул е много незначителна и е достатъчна само леко нарушение на успоредността на зрителните оси. За да разберат кой мускул има пареза, те използват специален метод за изследване с цветни стъкла. Този метод, чиято техника трябва да ви е известна от хода на очните заболявания, решава проблема без особени затруднения, ако става въпрос за пареза на който и да е мускул. При комбинирана парализа на няколко мускула задачата става вече трудна или дори напълно неразрешима.

5. Правилната оценка на пространствените отношения зависи, наред с други неща, от състоянието на мускулния апарат на окото. Както и да гледат психолозите на този въпрос, за нас лекарите не може да има съмнение, че степента на усилие, което очните мускули полагат едновременно, играе голяма роля при определяне на разстоянието.

Когато мускулът е парализиран, пациентът полага необичайно големи усилия, за да постави окото в нормалното му положение. Тази прекомерна инервация съответства на неправилна оценка на разстоянието между обектите и тяхното взаимно положение - така наречената "фалшива проекция". В резултат на това пациентът, който иска например да вземе нож, вилица и т.н. от масата, постоянно „пропуска“, протяга ръката си в грешната посока.

6. Удвояването на обекти и "лъжливата проекция" причиняват световъртеж на пациентите. Ние не знаем как тези явления следват едно от друго, какъв е вътрешният им механизъм, но самият факт на тази връзка е извън съмнение. Самите пациенти често го забелязват и се борят с болезненото чувство на световъртеж по такъв начин, че затварят или завързват носна кърпа на болното око. От такава защитна техника се получава монокулярно зрение, при което вече не може да има нито диплопия, нито фалшива проекция. И тогава световъртежът спира.

7. Завързването на очите е съзнателна защитна техника, чрез която пациентът се спасява от последствията от парализата на очните мускули. Има и други методи, които по същество също са със защитен характер, но не съвсем съзнателно измислени. Това са различни специфични пози, които главата заема при такива пациенти.

Например при парализа на десния абдуцентен нерв дясното око не може да се обърне навън. Пациентът трудно вижда предмети, разположени вдясно от него. За да коригира този дефект, той обръща цялата си глава надясно и сякаш излага болното око на зрителните впечатления, идващи от дясната страна,

Тази защитна техника става постоянна, в резултат на което субект с парализа на абдуценс нерв може да бъде разпознат по начина, по който главата е обърната в посоката на парализата.

С парализа m. recti interni dextri дясното око не може да се движи наляво и пациентът обръща цялата си глава наляво, за да изложи засегнатото око на съответните впечатления. Оттук и начинът да държите главата обърната настрани, т.е. по същество същият като в предишния случай.

Поради същите механизми пациентите с парализа m. recti superioris накланят главата си малко назад, а при парализа m. recti inferioris го спуснете надолу.

Това са общите симптоми на парализа на външните мускули на окото. Познавайки ги, както и анатомията и физиологията на всеки мускул поотделно, е възможно теоретично да се изгради специфична клинична картина на парализа на всеки мускул поотделно и тези теоретични конструкции, най-общо казано, са оправдани на практика.

От особеностите, парализата на m. levatoris palpebrae superioris - така наречената птоза (птоза). Това е резултат от увреждане на окуломоторния нерв; птозата се изразява в това, че горният клепач на пациента остава спуснат и той не може да го повдигне, не може да отвори очи.

В допълнение към парализата на отделните мускули, има и друг вид парализа в тази област - така наречената асоциирана парализа или парализа на погледа. Биват хоризонтални и вертикални.

При хоризонтална парализа на погледа очите на пациента са поставени така, сякаш гледат право напред и няма страбизъм. Но той няма движения встрани: двете очи не могат да пресекат средната линия. Интересното е, че конвергенцията понякога може да продължи.

Това нарушение обикновено се наблюдава при лезии в моста; очевидно е свързано с увреждане на задния надлъжен пакет (fasciculus longitudinalis posterior).

При вертикална парализа на погледа страничните движения на очите не са нарушени, но няма движения нагоре или надолу или накрая нагоре и надолу.

Този симптом обикновено се наблюдава при лезии в квадригемината.

Друг вид окуломоторни нарушения, донякъде напомнящ на предишния, е приятелско отклонение на очите. Най-често се наблюдава първия път след мозъчен инсулт. По правило се комбинира със същото отклонение на главата. Разстройството се състои в това, че главата на пациента е обърната настрани, например наляво, а очите също са обърнати наляво. Когато бъде помолен да обърне очите си надясно, пациентът извършва това движение в малък обем и за кратко време, след което отново се връща в предишното си положение.

Този симптом се наблюдава при огнища в различни части на мозъка. Очите обикновено са наклонени по посока на огнището, по-рядко в обратната посока (стари формули: „болният гледа към огнището си“, „болният се обръща от огнището си“).

Наблюдава се друго нарушение на окуломоторния апарат, вече с характер на хиперкинеза - това е нистагъм.

ПАРАЗИ И ПАРЕЗИ НА ОЧНИТЕ МУСКУЛИ. Етиология и патогенеза. Те възникват при увреждане на ядрата или стволовете на окуломоторния, трохлеарния и абдуцентния нерв, както и в резултат на увреждане на тези нерви в мускулите или самите мускули. Ядрената парализа се наблюдава главно при кръвоизливи и тумори в областта на ядрото, с табла, прогресивна парализа, енцефалит, множествена склероза и травма на черепа. Стволовата или базалната парализа се развива в резултат на менингит, токсичен и инфекциозен неврит, фрактури на основата на черепа, механично притискане на нервите (например от тумор) и съдови заболявания в основата на мозъка. Орбитални или мускулни лезии възникват при заболявания на орбитата (тумори, периостит, субпериостални абсцеси), трихинелоза, миозит, след наранявания.

Симптоми. При изолирана лезия на един от мускулите, отклонението на болното око в обратна посока (паралитичен страбизъм). Ъгълът на страбизма се увеличава с движението на погледа и посоката на действие на засегнатия мускул. При фиксиране на който и да е обект с парализирано око, здравото око се отклонява и то под много по-голям ъгъл в сравнение с този, на който е било отклонено болното око (ъгълът на вторичното отклонение е по-голям от ъгъла на първичното отклонение). Движенията на очите по посока на засегнатия мускул липсват или са силно ограничени. Има двойно виждане (обикновено с пресни лезии) и замайване, което изчезва при затваряне на едното око. Способността за правилна оценка на местоположението на обект, гледан от възпалено око, често е нарушена (фалшива монокулярна проекция или локализация). Може да има принудително положение на главата - завъртане или накланяне в една или друга посока.

Разнообразна и сложна клинична картинавъзниква при едновременно увреждане на няколко мускула на едното или двете очи. При парализа на окуломоторния нерв горният клепач се спуска, окото се отклонява навън и малко надолу и може да се движи само в тези посоки, зеницата е разширена, не реагира на светлина, настаняването е парализирано. Ако са засегнати и трите нерва - окуломоторният, блоковият и абдуцентният, тогава се наблюдава пълна офталмоплегия: окото е напълно неподвижно. Има и непълна външна офталмоплегия, при която външните мускули на окото са парализирани, но сфинктерът на зеницата и цилиарният мускул не са засегнати, и вътрешна офталмоплегия, когато са засегнати само последните два мускула.

Потокзависи от основното заболяване, но, като правило, дългосрочно. Понякога процесът остава устойчив дори след отстраняване на причината. При някои пациенти двойното виждане изчезва с течение на времето поради активно потискане (инхибиране) на зрителните впечатления от отклоненото око.

Диагнозавъз основа на характерни симптоми. Важно е да се установи кой мускул или група мускули е засегнат, за което се прибягва главно до изследване на двойни изображения. За изясняване на етиологията на процеса е необходим обстоен неврологичен преглед.

Лечение. Лечение на основното заболяване. Упражнения за развитие на мобилността на очите. Електрическа стимулация на засегнатия мускул. При персистираща парализа - операция. За премахване на двойното виждане се използват очила с призми или превръзка на едното око.