Дизайн на картичка. Медицинско досие на стоматологичен пациент: правила за регистрация и съхранение. Регистрация на ортопедична лекарска карта

В ОТДЕЛЕНИЕТО ПО ОРТОПЕДИЧНА СТОМАТОЛОГИЯ

Медицински картон на дентален пациент

Основният документ за записване на работата на зъболекар от всяка специалност е медицинската карта на стоматологичен пациент, формуляр 043-u, одобрен със заповед на Министерството на здравеопазването на СССР № 000 от 01.01.2001 г.

Медицинска карта (амбулаторна карта или медицинска история) е задължителен документ за амбулаторен прием, който изпълнява следните функции:

· е план за обстоен преглед на пациента;

Броя "Алергологична история" Пациентът се пита дали е имало алергични реакции към лекарства, домакински химикали, хранителни продукти и др., дали преди това е използвана анестезия и дали са отбелязани някакви усложнения след нея.

За да се диагностицира патологичното състояние на зъбната система, трябва да се извърши задълбочено изследване зъбен статус на пациента последвано от подробно описание в медицинския картон.

В концепцията "зъбен статус" включва данни от външен преглед на пациента и преглед на устната му кухина.

При описване на резултатите от външен преглед трябва да се обърне специално внимание на:

· признаци на промени в пропорциите - намаляване на височината на долната част на лицето, което може да се дължи на значително разрушаване на голям брой дъвкателни зъби, повишена абразия на твърди зъбни тъкани;

· характер на движенията на долната челюст;

· естеството на движенията на главите на темпоромандибуларните стави (което се определя чрез палпация).

Пример: Лицето е симетрично и пропорционално. Пълно отваряне на устата. Движенията на долната челюст са свободни и равномерни.

Когато описвате резултатите от изследване на устната кухина на пациента, попълнете зъбна формула, която е двуцифрена система, в която квадрантите (сегментите) на челюстите и всеки зъб на челюстта са номерирани последователно (отдясно наляво на горната челюст и отляво надясно на долната челюст). Зъбите са номерирани от средната линия. Първото число показва квадрант (сегмент) на челюстта, второто число показва съответния зъб.

Пример:

ПсРЩЗ П К К

1812 11 !26 27 28

4842 41 !36 37 38

S PП К К

В зъбната формула, в съответствие със символите, са отбелязани всички зъби ( П– запечатани; СЪС– с кариозни кухини, Р – със значително или напълно разрушена коронална част); степен на подвижност на зъбите ( 1, П, Ш, 1У), зъби с ортопедични конструкции ( ДА СЕ– изкуствени коронки, ShtZ– щифтов зъб) и др.

Под зъбната формула се записват допълнителни данни относно зъбите, които подлежат на възстановяване по ортопедични методи: степента на разрушаване на коронарната част, наличието на пломби и тяхното състояние, промените в цвета и формата, положението в зъбната редица и отн. към оклузалната повърхност на зъбната редица, експозиция на шийката, стабилност (или степен на подвижност), резултати от сондиране и перкусия. Състоянието на маргиналния пародонт се описва отделно, по-специално промените в гингивалния ръб (възпаление, рецесия), наличието на гингивален джоб, неговата дълбочина и съотношението на екстра- и интра-алвеоларната част на зъба.

Пример:

16 – има пломба на дъвкателната повърхност, маргиналната пломба е нарушена, шийката на зъба е оголена, зъбът е стабилен, перкусията е безболезнена.

14 – на медиалната повърхност има малка кариозна кухина; сондирането на кухината е безболезнено.

13 – има пълна липса на коронковата част на зъба, коренът излиза над нивото на венеца с 0,5-1,0 мм, стените на корена са достатъчно дебели, плътни, без пигментация, коренът е стабилен, перкусията е безболезнена, маргинална гума без признаци на възпаление, плътно покрива шийката на зъба.

11 – изкуствена металопластична корона, пластмасовата облицовка е обезцветена, отбелязва се хиперемия на маргиналния ръб на венците.

21 – коронарната част е обезцветена, медиалният ъгъл на инцизалния ръб е нащърбен, зъбът е стабилен, разположен в зъбната дъга, перкусията е безболезнена.

26, 27, 37, 36 – изкуствени изцяло метални коронки в задоволително състояние, плътно обхващащи шийките на зъбите, маргинални венци без признаци на възпаление.

31, 32, 41, 42 – зъбна плака, лека хиперемия на гингивалния ръб.

45 – пълнежът на оклузалната повърхност е със задоволително качество, маргиналното прилягане на пълнежа не е нарушено, перкусията е безболезнена.

46 – на оклузалната повърхност има голяма пломба, променена по цвят; при сондиране се установява нарушение на маргиналната пломба, отчупване на медиалния езиков туберкул, зъбът е стабилен, перкусията е безболезнена.

В колоната "Хапя" запис на данни за естеството на връзката на зъбната редица в позицията на централна оклузия, дълбочината на припокриване в предната част и идентифицираната деформация на оклузалната повърхност на зъбната редица.

Пример:Захапката е ортогнатична. Короните на горните предни зъби застъпват долните с повече от 1/3. Нарушаване на повърхността на затваряне на зъбната редица поради напредъка на 46-ия зъб спрямо оклузалната повърхност с 1,5 mm (или с ¼ от височината на короната). Има хипертрофия на алвеоларния израстък в областта на 46, оголване на шийката на зъба.

В колоната " Данни от допълнителни методи на изследване » резултатите от рентгеновите изследвания се записват с подробно описание на рентгеновите снимки на всеки зъб, подложен на ортопедично лечение. При „разчитане” на рентгенови снимки се оценява и описва състоянието на зъбната сянка по следната схема:

· състояние на коронката – наличие на кариозна кухина, пломба, съотношение между дъното на кариозната кухина и кухината на зъба;

· характеристики на кухината на зъба - наличие на сянка от пломбировъчен материал, инструменти, дентикли;

· състояние на корените: брой, форма, големина, контури;

· характеристики на кореновите канали: ширина, посока, степен и качество на запълване;

· оценка на пародонталната междина: равномерност, ширина;

· състояние на компактната пластина на гнездото: запазена, разрушена, изтъняла, удебелена;

· състояние на периапикалните тъкани, анализ на патологичната сянка, определяне на нейното местоположение, форма, размер и характер на контура;

· оценка на околните тъкани: състояние на междузъбните прегради – височина, състояние на компактната крайна плочка.

Пример:

На интраорални рентгенови снимки със задоволително качество:

16 – установява се промяна в положението на зъба спрямо съседните (изпреварване с 1,5 mm спрямо оклузалната повърхност), в коронарната част на зъба има интензивна сянка от пълнежния материал, близо до кухината на зъба , нарушено маргинално прилягане на пломбата, атрофия на междузъбните прегради до 1/3 от дължината на корените

13 – липса на коронкова част; в кореновия канал по цялата дължина на канала до върха на корена има равномерна, интензивна сянка от пълнежния материал. Пародонталната междина не е разширена, няма промени в периапикалните тъкани.

11 – в областта на коронарната част се проектира интензивна сянка от металната рамка на изкуствената коронка, в кореновия канал до ½ от дължината му се проследява интензивна сянка от метален теленен щифт. В апикалната трета на кореновия канал сянката на пълнежния материал не се вижда. Равномерно разширяване на пародонталната фисура. В областта на върха на корена има огнище на разреждане на костна тъкан с неясни контури под формата на "езици на пламъка".

21 – отчупване на медиалния ъгъл на режещия ръб на коронарната част; в кореновия канал има интензивна сянка от пълнежен материал с дефекти на пломбирането. Не са открити промени в периапикалните тъкани.

46 – в областта на короната на зъба има сянка от пълнежния материал, разположен близо до кухината на зъба, нарушено е маргиналното прилягане на пълнежа, кореновите канали са свободни от пломбировъчен материал. Няма промени в периапикалните тъкани.

32, 31, 41, 42 – не е открита патология на твърдите тъкани, междузъбните прегради са намалени до 1/3 от дължината на корените, липсват компактни крайни плочи, върховете имат „нагребен“ вид.

В същата колона са описани данните от електроодонтодиагностиката и други методи на изследване (например резултатите от томографията на темпоромандибуларните стави при пациенти с признаци на намаляваща оклузия).

Въз основа на данните от клиничния преглед и резултатите от допълнителните изследователски методи, a диагноза . Съответно колоната "диагноза" в медицинския картон се попълва само след пълен преглед на пациента.

При поставяне на диагноза е необходимо да се подчертае:

· основно заболяване на зъбната система и усложнение на основното заболяване;

· придружаващи зъбни заболявания;

· общи придружаващи заболявания.

Основната диагноза трябва да бъде подробна, описателна и да съответства на международната класификация на нозологичните форми на стоматологичните заболявания, базирана на МКБ-10 С.

При формулирането на основната диагноза на първо място се разграничават морфологичните промени в зъбната система, показващи етиологичния фактор (напр. частичен дефект на коронковата част на 46 зъб с кариозен произход).

В някои случаи основното заболяване (в дадения пример) частичен дефект на коронковата част на 46 зъб) може да бъде придружено от усложнения, по-специално под формата на деформации на оклузалната повърхност на зъбната редица (промяна в позицията на 16-ия зъб - дентоалвеоларно удължаване на 1-ва степен на P-a форма в областта на 16-ти зъб),което също трябва да бъде отразено в диагнозата.

В дадения пример морфологична част от основната диагноза се формулира по следния начин:

„Пълен дефект на коронковата част на 13-ти зъб с кариозен произход (IROPD над 0,8). Функционална и естетична недостатъчност на изкуствената коронка на 12 зъб. Частичен дефект с промяна в цвета на твърдите тъкани на 21 зъб с травматичен произход Частичен дефект на коронковата част на 46 зъб с кариозен произход, усложнен от деформация на оклузалната повърхност на зъбната редица на горната челюст - дентоалвеоларно удължаване. от 1-ва степен на P-a форма в областта на 16-ти зъб."

Вторият компонент на основната диагноза е функционална част, характеризиращи дисфункция и движение на долната челюст. Например, „Естетична недостатъчност на съзъбието на горна челюст”, « Функционална недостатъчност на съзъбието на долната челюст», "Блокиране на движенията на долната челюст."

В дадения пример пълната формулировка основна диагноза както следва:

„Пълен дефект на коронковата част на 13-ти зъб с кариозен произход (IROPD над 0,8). Функционална и естетична недостатъчност на изкуствената коронка на 12 зъб. Частичен дефект с промяна в цвета на твърдите тъкани на 21 зъб с травматичен произход Частичен дефект на коронковата част на 46 зъб с кариозен произход, усложнен от деформация на оклузалната повърхност на зъбната редица на горната челюст - дентоалвеоларна. удължаване на 1-ва степен на P-a форма в областта на 16-ти зъб. Функционална и естетична недостатъчност на зъбната редица, блокираща движенията на долната челюст при предна оклузия.”

IN съпътстваща стоматологична диагноза Отстраняват се всички идентифицирани зъбни патологии, чието лечение ще се извършва от дентални терапевти, дентални хирурзи, ортодонти (например кариес, хроничен пародонтит, гингивит, пародонтит, заболявания на устната лигавица и др.).

Пример: « Дълбоко инцизално припокриване. Хроничен локализиран катарален гингивит в областта на зъби 11, 32, 31, 41, 42. Зъбен кариес 14, 47.”

IN съпътстваща соматична диагноза отбелязват се соматични заболявания на сърдечно-съдовата, ендокринната, нервната системи, дихателните органи, стомашно-чревния тракт и др.

В зависимост от формулировката на диагнозата, а план за лечение , което освен същинското ортопедично лечение на дефект в твърдите тъкани на зъба може да включва предварителна подготовка на устната кухина за протезиране. Подготовката на устната кухина за ортопедично лечение включва са често срещани(рехабилитация) и специаленмерки (терапевтични, хирургични, ортопедични, ортодонтски).

Санитарни мерки се извършват, ако съпътстващата дентална диагностика показва наличие на зъби за лечение (кариес, хроничен пародонтит), заболявания на пародонталните тъкани (зъбни отлагания, гингивит, пародонтит в остър стадий), заболявания на устната лигавица и др.

Пример: „Пациентът се изпраща за саниране на устната кухина преди протезиране: лечение на зъби 14, 17, отстраняване на зъбна плака, лечение на гингивит. Препоръчва се професионална орална хигиена.”

Специална подготовка на зъбите Извършва се по протетични показания и е необходима за по-ефективно ортопедично лечение и за елиминиране на възможността от развитие на усложнения след лечението.

Преди ортопедично лечение на дефекти в твърдите зъбни тъкани, специални терапевтични мерки подготовка на зъбите, сред които трябва да се отбележи:

· запълване на коренови канали;

· депулпация на зъби, планирани за ортопедична конструкция (например, ако е необходимо радикално препариране на зъби с широка кухина, с накланяне или вертикално движение на зъбите);

· подготовка на коренови канали за щифтови конструкции (разпломбиране на коренови канали).

Крайната цел на ортопедичното лечение на дефекти на твърдите тъкани е да възстанови:

· анатомична форма на зъбната корона;

· единство на съзъбието;

· загубени функции и естетика.

В тази връзка в руб "План за лечение" Трябва да се посочат дизайните на протезите, с помощта на които ще се постигне целта на ортопедичното лечение.

Пример:

„Възстановете анатомичната форма на коронарната част

зъб 16 – лята изцяло метална корона;

зъби 13, 11 – металокерамични коронки върху ляти сърцевини

щифтове;

зъб 21 – металокерамична коронка;

зъб 46 – лята изцяло метална коронка върху лята вложка за щифт за пънче.

Ако е необходимо да се извърши специална подготовка на зъб за протезиране, планираните дейности също трябва да бъдат описани подробно в колоната „План за лечение“.

Пример:

1. За да се елиминира деформацията на оклузалната повърхност на зъбната редица на горната челюст, се препоръчва депулпиране на 16 зъб, последвано от изпиляване (скъсяване) и възстановяване на формата му с лята изцяло метална корона.

2. Възстановяване на анатомичната форма на короната на 13-ти зъб с лят щифт за пънче и металокерамична коронка с предварителна подготовка на кореновия канал за щифт за лят щифт (разпечатване на 2/3 от дължината).

3. Възстановяване на анатомичната форма на коронковата част на 11-ти зъб с лят щифт за пънче и металокерамична коронка с предварителна ревизия, запълване и подготовка на кореновия канал за щифта за лято пънче.

4. Възстановете анатомичната форма на коронковата част на 21 зъб с металокерамична коронка с предварително запълване на кореновия канал с щифт от фибростъкло.

5. Възстановете анатомичната форма на короната на 46-ия зъб с лята вложка за щифт и лята изцяло метална корона с предварителна депулпация на зъба и подготовка на канали за вложка за щифт за лят пън.

Пациентът трябва да бъде информиран от лекаря за всички възможни възможности за зъбопротезиране и най-оптималния метод на лечение в дадена клинична ситуация, за планирането на лечението (включително необходимостта от подготовка на устната кухина за протезиране по ортопедични показания). В медицинската история трябва да се направи подходящо вписване (за предпочитане от самия пациент и с неговия подпис) със следната формулировка: „ Запознат съм с възможностите за протезиране и съм съгласен с плана за протезиране (вкл. плана за подготовка за протезиране).

В глава „Дневник» описани са клиничните етапи на ортопедичното лечение, като се посочва датата на назначаване на пациента и датата на следващия преглед. Ето примери за пълнене "дневник" в зависимост от дизайна на протезата при ортопедично лечение на дефекти в твърдите тъкани на зъбите.

		Фамилия на лекуващия лекар
Ортопедично лечение с щампована метална коронка
	Препариране на 27 зъб за щампована метална коронка. Получаване на работещ двуфазен отпечатък с помощта на силиконов отпечатъчен материал (напр. Speedex) и спомагателен отпечатък от долната челюст с алгинатна отпечатъчна маса (напр. Кромопан). Избирателна активност 01.03.09г.
	Поставяне на метална щампована коронка за 27 зъба. Без коментари. Избирателна активност 02.03.09г
	Окончателно напасване и фиксиране на щампована метална коронка за 27 зъб с фосфатен цимент (напр. Unicem). Дадени са препоръки.
Ортопедично лечение с помощта на пластмасова корона
	Препариране на 21 зъб за пластмасова коронка. Получаване на работещ двуфазен отпечатък с помощта на силиконов отпечатъчен материал (напр. Speedex Кромопан) от долната челюст. Избор на цвят на пластмасата според цветовата скала на пластмасата Sinma (например цвят № 14). Избирателна активност 01.03.09г
	Поставяне на пластмасова коронка с корекция на оклузалните съотношения и фиксирането й върху 21 зъб със стъклойономерен цимент (напр. Фуджи). Дадени са препоръки.
Ортопедично лечение с комбинирана металопластична корона по Белкин
	Под инфилтрационна анестезия с 0,5 ml 4% разтвор на артикаин с епинефрин е препариран 11 зъб за щампована метална коронка. Получаване на двуфазен отпечатък със силиконов отпечатъчен материал (напр. Speedex) от горната челюст и спомагателен отпечатък с алгинатна отпечатъчна маса (напр. Кромопан) от долната челюст. Избирателна активност 01.03.09г
	Поставяне на метална щампована коронка за 11 зъба. Под инфилтрационна анестезия с 0,7 ml 4% разтвор на артикаин с епинефрин е извършена допълнителна подготовка на режещия ръб на вестибуларната и апроксималната повърхност на 11 зъб. Получаване на отпечатък от пънчето на 11 зъб в коронка, запълнена с восък. Получаване на еднофазен отпечатък от зъбната редица на горна челюст с метална коронка, оборудвана със силиконова отпечатъчна маса (напр. Speedex). Избор на цвят на пластмасовата облицовка според пластмасовата цветова скала Sinma (например цвят № 14 + 19). Избирателна активност 03.03.09г.
	Окончателно напасване на металопластична коронка и фиксирането й върху 11 зъб със стъклойономерен цимент (напр. Фуджи). Дадени са препоръки.
Ортопедично лечение с лята изцяло метална коронка
	Под обща анестезия с 1,0 ml 4% разтвор на артикаин с епинефрин е препариран 37 зъб за лята изцяло метална корона. Ретракция на венците по механохимичен метод с помощта на ретракционна връв, импрегнирана с епинефрин. Получаване на работещ двуфазен отпечатък с помощта на силиконова смес за отпечатване (напр. Speedex) от горната челюст и спомагателен отпечатък с алгинатна отпечатъчна маса (напр. Кромопан) от долната челюст. Избирателна активност 04.03.09г.
	Проверка на качеството на лята изцяло метална корона, напасването й към пънчето на 37 зъб с корекция на оклузалните съотношения в централната, предната и латералната оклузии. Без коментари. Избирателна активност 06.03.09г.
	Окончателно напасване на лятата изцяло метална коронка и нейното фиксиране върху 37 зъб със стъклойономерен цимент (напр. Фуджи). Дадени са препоръки.
Ортопедично лечение с металокерамична коронка
	Под инфилтрационна анестезия с 1,3 ml 4% разтвор на артикаин с епинефрин се препарират зъби 11 и 21 за поставяне на металокерамични корони. Ретракция на венците с помощта на импрегнирани ретракционни корди. Получаване на работещ двуфазен отпечатък с помощта на силиконова смес за отпечатване (напр. Speedex) от горната челюст и спомагателен отпечатък с алгинатна отпечатъчна маса (напр. Кромопан) от долната челюст. Поставяне и фиксиране на стандартни временни провизорни корони върху пънчето на 11, 12 зъб с дентин на водна основа. Избирателна активност 04.03.09г.
	Поставяне на ляти метални капачки върху опорни зъби 11, 21. Избор на цвят на керамичното покритие според цветовата скала на Chromascope. Фиксиране на временни провизорни корони върху пънчето на 11, 12 зъб с дентин на водна основа. Избирателна активност 06.03.09г.
	Проверка на дизайна и монтаж на металокерамични корони за зъби 11 и 21. Корекция на оклузални съотношения при централни, предни и латерални оклузии. Без коментари. Фиксиране на временни провизорни корони върху пънчето на 11, 12 зъб с дентин на водна основа. Избирателна активност 07.03.09г.
	Окончателно напасване и фиксиране на металокерамични коронки върху опорните зъби 11, 21 със стъклойономерен цимент (напр. Фуджи). Дадени са препоръки.
Ортопедично лечение с помощта на изкуствена корона върху лята инкрустация на пънче, направена по директен метод
	Препариране на пънчето на 13-ти зъб. Подготовка на кореновия канал. Моделиране на вложка за карфица с восък Лавакс. Временна пломба от дентин на водна основа. Избирателна активност 04.03.09г.
	Поставяне и фиксиране на вложката на лятия щифт в кореновия канал на 13-ти зъб с фосфатен цимент (напр. Uniface). Избирателна активност 05.03.09г.
	Допълнителна подготовка на пънчето на 13 зъб. Ретракция на венците с помощта на ретракционна връв, импрегнирана с епинефрин. Получаване на работещ двуфазен отпечатък с помощта на силиконова смес за отпечатване (напр. Speedex) от горната челюст и спомагателен отпечатък с алгинатна отпечатъчна маса (напр. Кромопан) от долната челюст за изработка на металокерамична коронка за 13 зъб. Поставяне и фиксиране на стандартна временна провизорна корона върху пънчето на 13 зъб с дентин на водна основа. Избирателна активност 09.03.09г.
	Проверка на дизайна и монтиране на лятата метална капачка към пънчето на 13-ти зъб. Избор на цвят на керамичното покритие според цветовата скала на Chromascope. Фиксиране на временна коронка върху пънчето на 13 зъб с дентин на водна основа. Избирателна активност 03/12/09.
	Проверка на дизайна и монтаж на металокерамична коронка за 13 зъб. Корекция на оклузални съотношения при централни, предни и латерални оклузии. Без коментари. Фиксиране на временна провизорна коронка върху пънчето на 13 зъб с дентин на водна основа. Избирателна активност 13.03.09г.
	Окончателно напасване и фиксиране на металокерамичната коронка върху пънчето на 13 зъб със стъклойономерен цимент (напр. Фуджи). Дадени са препоръки.
Ортопедично лечение с помощта на изкуствена коронка върху лята инкрустация на щифт за пънче, произведена индиректно
	Препариране на пънчето на 26 зъб. Подготовка на коренови канали. Въвеждане на коригираща силиконова отпечатъчна маса (напр. Speedex) в кореновите канали с помощта на канален пълнител. Получаване на двуфазен отпечатък с отпечатъци от коренови канали с помощта на силиконови отпечатъчни компаунди Speedex.Временна пломба от дентин на водна основа. Избирателна активност 04.03.09г.
	Поставяне на разглобяема вложка на щифта с плъзгащ се щифт в кореновите канали на 26-ия зъб, фиксирането му със стъклойономерен цимент (напр. Фуджи). Избирателна активност 05.03.09г.
	Допълнителна подготовка на пънчето на 26 зъб. Ретракция на венците с помощта на импрегнирана ретракционна корда. Получаване на работещ двуфазен отпечатък от горна челюст със силиконов отпечатъчен материал (напр. Speedex), спомагателни – с по-ниска алгинатна отпечатъчна маса (напр. Ортопечат) за изработка на лята изцяло метална коронка за пънчето на 26 зъб. Избирателна активност 06.03.09г.
	Проверка на дизайна и напасване на лятата изцяло метална коронка върху пънчето на 26 зъб. Корекция на оклузални съотношения. Без коментари. Избирателна активност 07.03.09г.
	Окончателно напасване и фиксиране на лятата изцяло метална коронка върху изкуственото пънче на 26 зъб със стъклойономерен цимент (напр. Фуджи). Дадени са препоръки.

Последният раздел от медицинската история на дентален пациент "Епикриза" попълнено по определен образец:

Пациент (пълно име) 27.02.09 отиде в клиниката по ортопедична стоматология с оплаквания от _______________________________________.

Въз основа на данните от прегледа е поставена следната диагноза: _________________________________________________________________.

Извършено е ортопедично лечение _______________________________________

____________________________________________________________

Възстановена е анатомичната форма на зъбните корони, целостта на зъбната редица на горната челюст, загубени функции и естетически стандарти.

Медицинската история се попълва с подписа на лекаря и, за предпочитане, на началника на отделението.

Медицинската карта е задължителен документ за всяко лечебно заведение. Той обобщава информацията за здравословното състояние на клиента, като е неразделна част от документооборота на клиниката.

Правилното му попълване гарантира запазването на информацията за здравето, лечението и резултатите от него. Медицинското досие на стоматологичния пациент има важни характеристики, така че трябва да знаете какво представлява и как се попълва.

Какво е това, какво го отличава от обикновения медицински картон?

Амбулаторната карта е стандартен документ, който включва основна информация за клиента, медицинска история, диагноза и курс на лечение. Това е един от основните първични документи в медицинска институция, който ви позволява да систематизирате информация. Освен това има важно правно значение, което позволява да се докаже случаят в спорни ситуации.

Важна характеристика на денталното медицинско досие и неговата разлика е тясно специализираната му насоченост - тя отразява състоянието на човека.

Законодателна рамка: разбиране на заповедите

Формуляр 043/у е създаден със заповед на Министерството на здравеопазването на СССР № 1030. С писмо от 30 ноември 2009 г. Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация препоръча този формуляр за използване от зъболекари. Той е единен както за обществените стоматологични клиники, така и за търговските.

Тъй като формуляр 043/у е одобрен на законодателно ниво, той е отчетен документ.

Образец на формуляр 043/у:

Промените във формуляр 043/у са нежелателни, тъй като в спорни ситуации, например при съдебни спорове, доказателствата ще бъдат взети предвид от амбулаторната карта на стоматологичния пациент съгласно установения образец.

При необходимост в картата, отпечатана по установения шаблон, се поставят информационни раздели, които допълват съдържанието, без да променят самата форма.

Съдържание - без криптиране

Формуляр 043/у има три части. Първият съдържа паспортна информация:

• номер и дата;
• Пълно име, дата на раждане на пациента;
• адрес;
• длъжност;
• диагностика от зъболекар;
• хронични болести.

Втората част на медицинския картон уточнява диагнозата и подробностите за изследването:

• преглед от зъболекар;
• характеристики на състоянието на зъбите;
• характеристики на захапка;
• резултати от лабораторни изследвания и данни от рентгеново изследване.

Третата част съдържа:

• инструкции и препоръки;
• мнения на други високоспециализирани специалисти.

Шаблони за някои страници с карти:

Примерен план за лечение на дентален пациент:

Ето как изглежда формулярът за удостоверение за стоматологичен преглед:

Попълва се от кой и как - никой не се отклонява

Формулярите за стоматологични карти съществуват в електронен вид, които могат да бъдат отпечатани директно в клиниката или поръчани отпечатани от специализирана организация. Амбулаторната карта се попълва от персонала на клиниката.

Паспортната информация в първата част се попълва от администратора на денталната клиника при първоначалното посещение на клиента или от медицинската сестра при първоначалния преглед на денталния пациент.

Втората и третата част са пряко свързани с диагнозата и режима на лечение, медицинската история, поради което само зъболекар има право да ги попълва.

Като част от автоматизацията на процеса се създават електронни услуги, които дават възможност за електронно записване на данни за медицински интервенции, дентално лечение и реакции на анестезия, дати на заявки и записвания, резултати от рентгенови изследвания. Електронните стоматологични досиета на пациента могат да се попълват заедно с хартиените медицински досиета. Ако дентална клиника поддържа електронен документооборот, това не отменя задължението й да попълни формуляр 043/у на хартиен носител.

Каква информация се въвежда и каква се прехвърля?

След като зъболекарят проведе преглед и се появят резултатите от теста, информацията се въвежда в колоната „диагноза“. Датата е посочена.

Изисквания към диагностиката: подробна и описателна по отношение на състоянието на зъбите и устната кухина като цяло.

Описвайки заболяването, лекарят посочва времето на първите признаци, хода, оплакванията на пациента, какво лечение е проведено и с какъв резултат.

Болестите могат да бъдат отбелязани върху специална вложка, която е a. Когато пациентът се върне отново, трябва да се направят записи в дневника на картата.

Записите трябва да бъдат направени с четлив почерк; петна и корекции са изключени. Попълването може да се извърши както на ръка, така и на пишеща машина - отпечатани листове се поставят в медицинското досие.

Лекуващият лекар записва датите на прием, хода на заболяването и ефективността на лечението, предписаните лекарства и процедури. Използват се общоприети имена и съкращения. Цялата необходима информация се въвежда след приемането на пациента.

В допълнение към необходимите данни може да се въведе следната информация:

• становища на стоматолози от други лечебни заведения;
• резултати и данни за степента на облъчване при това изследване;
• Резултати от тестовете.

Сега пациентите имат възможност да поддържат лично медицинско досие и да общуват с лекаря си чрез платформата Medkarta24. Има подобна платформа за читатели от Украйна.

Къде се съхранява, къде може да се скрие?

Медицинското стоматологично досие на този пациент съдържа лични здравни данни, тяхната безопасност е гарантирана от закона. Когато клиент за първи път се свърже със стоматологията, той подписва съгласие за съхранение, запис и обработка на лична информация и негови лични данни. Само ако има съгласие, съхраняването на такава информация от клиниката ще се счита за законно. Предоставянето на лични данни на пациента на други лица е възможно само ако той е дал разрешение за това или ако има съдебно разпореждане.

Амбулаторната карта на дентален пациент се съхранява в денталната клиника 5 години, които се считат от датата на последното посещение на клиента. След това се предава в архива.

Писмо на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация от 04.04.2005 г. N 734/MZ-14 позволява издаването на карта на пациента - но само с разрешение на главния лекар на институцията. Отказът може да бъде мотивиран с факта, че тази медицинска документация е собственост на стоматологията, както и документ за строга отчетност.

В същото време клиентът има право да получи информация за своето здравословно състояние. Има право да се запознае с картата си. При поискване могат да му бъдат предоставени извлечения и копия, съдържащи информация за видовете медицинска намеса, лечение и преглед. По този начин клиентът ще може да получи пълна информация, без да изнася епикризата извън прага на лечебното заведение.

Примерно извлечение от картата:

Ако пациент организира преместване от една клиника в друга по полица за задължителна медицинска застраховка, не е необходимо да се изисква лично издаване на картата на пациента - клиниката, която приема пациента, сама ще поиска документация от клиниката, която преди е обслужвала пациента . Прехвърлянето на болничния лист на пациента се извършва от ръководството на клиниката в рамките на три дни.

Стандарти за дизайн на карти (Москва)

1). Среден кариес:

Оплаквания: краткотрайна болка от студена, сладка храна.....(зъбна формула)

Обективно: на…..(име) повърхност…..(зъбна формула) е кариозна

кавитет ..... Черен клас, изграден от омекотен дентин. Сондирането е болезнено по дентино-емайловата граница. Краткотрайна болка от температурни стимули. Перкусията е отрицателна.

Лечение: под локална анестезия (................................. (име)) и

образува се инфилтрационна (проводна) анестезия (…… (име)).

и кухината беше лекувана с лекарства. ….(описание на

манипулации - запълване (брой повърхности). реставрация, раздел и т.н., с името на материала и цветова индикация)

2).Дълбок кариес:

Оплаквания: наличие на кариозна кухина, навлизане на храна, краткотрайна болка от студ в.....(зъбна формула).

Обективно: на....(име) повърхност...(зъбна формула) има кариозна кухина,....по Блек, изпълнена с размекнат дентин. Сондирането е леко болезнено по цялото дъно на кариозната кухина. Краткотрайна болка от температурни стимули. Перкусията е отрицателна.

Лечение: Под локална анестезия (.... (име)) и

Образува се инфилтрационна (проводна) анестезия (….. (име)).

и кухината беше лекувана с лекарства. Медицински блок.. (име).

Изолиращо уплътнение.... (Име). (описание на извършените манипулации - запълване, реставрация, инкрустация и др., с наименование на материала и указание за цвета). шлайфане,

полиране

3).Екзацербация на хроничен пулпит.

Оплаквания: Пулсираща, продължителна болка, усилваща се от температурни стимули в... (зъбна формула). Нощна болка.

Обективно: на... (име) повърхност...(зъбна формула) кариозна кухина, пълна с размекнат дентин, остатъци от пломба, остатъци от храна. Сондирането е силно болезнено в един момент. При сондиране пулпата кърви. Температурните стимули причиняват остра, следова болка. Перкусията е отрицателна.

Лечение: Под локална анестезия....(име) и

с инфилтрационна (проводяща) анестезия….. (име) се отваря кухината на зъба. Ампутация, екстирпация. Кореновите канали се обработват механично и медикаментозно. Дължина (mm).... ISO..... Запечатан (описание на материалите и технологията)

Второ посещение: Няма оплаквания

Обработка: ....(описание на манипулациите, щифт, уплътнение, пломба, реставрация, таб, показващ материали и цвят)

4).Хроничен фиброзен пулпит.

Оплаквания: наличие на кариозна кухина, периодична спонтанна болка в.. (зъбна формула).

Обективно: На...(име) повърхност....(зъбна формула) има дълбока кариозна кухина, комуникираща с кухината на зъба. Сондирането е леко болезнено. При сондиране пулпата кърви. Перкусията е отрицателна.

Лечение: Под апликационна анестезия...(име) и инфилтрационна (проводна) анестезия...(име) се отваря кухината на зъба. Ампутация, екстирпация. Кореновите канали се обработват механично и медикаментозно. Дължина (mm).... ISO..... Sealed....(описание на материалите и технологията).

RVG контрол: кореновият канал се обтурира равномерно и плътно по цялата му дължина до физиологичния отвор. Временна превръзка.

Второ посещение:

Без оплаквания.

Обективно: временната превръзка е запазена. Перкусията е отрицателна.

Обработка: ... (Описание на манипулациите: щифт, уплътнение, пломба, възстановяване, инкрустация, индикационни материали и цвят)

5).Хроничен гангренозен пулпит.

Оплаквания: Болка от гореща храна, наличие на кариозна кухина в....(зъбна формула)

Обективно: на... (име) повърхността....(зъбната формула) е дълбоко кариозна

кухина, пълна със сиво съдържание, комуникиращо с кухината на зъба.

Сондирането в кореновите канали е болезнено.

Лечение: Под апликационна анестезия...(име) и инфилтрационна (проводна) анестезия...(име) се отваря кухината на зъба. Ампутация, екстирпация. Кореновите канали се обработват механично и медикаментозно. Дължина (mm).... ISO..... запечатан..

.(описание на материалите и технологията).

RVG контрол: кореновият канал се обтурира равномерно и плътно по цялата му дължина до физиологичния отвор. Временна превръзка.

Второ посещение:

Без оплаквания

Обективно: Временната превръзка е запазена. Перкусията е отрицателна. Обработка:...(описание на манипулациите: щифт, уплътнение, пломба, възстановяване, инкрустация, индикационни материали и цвят)

6).Хроничен хипертрофичен пулпит.

Оплаквания: Слаба болка от механични дразнители, кървене от

...(зъбна формула).

Обективно: На (име) повърхност....(зъбна формула) има дълбока кариозна кухина, изпълнена с гранулационна тъкан. При сондиране пулпата е леко болезнена и кърви.

Лечение: Под локална анестезия (име) и

Инфилтрационна (проводна) анестезия (име) отваря кухината на зъба. Ампутация, екстирпация. Кореновите канали се третират механично и медикаментозно. Дължина (mm).... ISO..... запечатан (описание на материалите и технологията).

RVG контрол: Кореновият канал се обтурира равномерно и плътно по цялата му дължина до физиологичния отвор. Временна превръзка.

Второ посещение:

без оплаквания

Обективно: Временната превръзка е запазена. Перкусията е отрицателна. Обработка: .(описание на манипулациите: щифт, уплътнение, пломба, възстановяване, инкрустация, индикиращи материали и цвят)

7).Екзацербация на хроничен пародонтит.

Оплаквания от постоянна болка, която се засилва при ухапване, усещане за "пораснал зъб".

Обективно: на (име) повърхност....(зъбна формула) има дълбока кариозна кухина, комуникираща с кухината на зъба. Сондирането е безболезнено. Перкусията е рязко положителна.

Инфилтрационна (проводна) анестезия (име) отваря кухината на зъба. Евакуация на съдържанието от кореновия канал. Кореновите канали се обработват механично и медикаментозно. Дължина (mm).... ISO.... Временно

Второ посещение:

Без оплаквания.

Обективно: Временната превръзка е запазена. Перкусията е отрицателна.

Лечение: Под локална анестезия (име) и инфилтрационна (проводна) анестезия (име), премахване на временната превръзка. Медицинско лечение на коренови канали. Запълват се кореновите канали (описание на материалите и технологията).

RVG контрол. Кореновият канал се обтурира равномерно и плътно по цялата му дължина до физиологичния отвор. Временна превръзка.

Трето посещение:

Без оплаквания

Обективно: Временната превръзка е запазена. Перкусията е отрицателна.

Обработка: (описание на манипулациите: щифт, уплътнение, пломба, възстановяване, инкрустация, индикационни материали и цвят)

8).Хроничен фиброзен периодонтит.

Оплаквания: наличие на кариозна кухина в....(зъбна формула) навлизане на храна.

Обективно: на (име) повърхност....(зъбна формула) има дълбока кариозна кухина, комуникираща с кухината на зъба. Сондирането е безболезнено. Перкусията е отрицателна. Няма болка от температурни стимули.

RVG: разширяване на пародонталната фисура.

Лечение: Под локална анестезия (Име) и

Инфилтрационната (проводяща) анестезия (име) отваря кухината на зъба. Евакуация на съдържанието от кореновия канал. Кореновите канали се третират механично и медикаментозно. Дължина (mm).... ISO.... Временна превръзка.

Второ посещение.

без оплаквания.

Обективно: Временната превръзка е запазена. Перкусията е отрицателна.

Лечение: Под локална анестезия (име) и

инфилтрационна (проводна) анестезия (име) отстраняване на временна превръзка. Медицинско лечение на коренови канали. корен

Каналите са запечатани (описание на материалите и технологията). RVG контрол. Кореновият канал се обтурира равномерно и плътно по цялата му дължина до физиологичния отвор. Временна превръзка.

Трето посещение:

без оплаквания

Обективно: Временната превръзка е запазена. Перкусията е отрицателна. Обработка: (описание на манипулациите: щифт, уплътнение, пломба, възстановяване, инкрустация, индикационни материали и цвят)

9).Хроничен гранулиращ периодонтит.

оплаквания: Наличие на кариозна кухина в....(зъбна формула), проникване на храна

Обективно: на (име) повърхност (зъбна формула) има дълбока кариозна кухина, комуникираща с кухината на зъба. Сондирането е безболезнено. Перкусията е отрицателна. Няма болка от температурни стимули.

RVG: разширяване на периодонталната фисура, в областта на апекса (който корен) има огнище на деструкция с неясни контури.

Лечение: При апликационна анестезия (име) и инфилтрационна (проводна) анестезия (име) се отваря кухината на зъба. Евакуация на съдържанието от кореновия канал. Кореновите канали се обработват механично и медикаментозно. Дължина (лост).... ISO.... Временно

Второ посещение:

без оплаквания.

Обективно: Временната превръзка е запазена. Перкусията е отрицателна. Лечение: Под локална анестезия (име) и инфилтрационна (проводна) анестезия (име) Отстраняване на временната превръзка. Медицинско лечение на коренови канали. Пломбират се коренови канали.........(описание на материалите и технологията)

RVG контрол: кореновият канал се обтурира равномерно и плътно по цялата му дължина до физиологичния отвор, временна превръзка.

Трето посещение:

без оплаквания

Обективно: Временната превръзка е запазена. Перкусията е отрицателна. Обработка: ..(описание на манипулациите: щифт, уплътнение, пломба, възстановяване, инкрустация, индикационни материали и цвят)

10).Хроничен грануломатозен периодонтит.

Оплаквания: Наличие на кариозна кухина в.... (зъбна формула) навлизане на храна.

Обективно: на (име) повърхност... (зъбна формула), дълбок кариозен

кухина, комуникираща с кухината на зъба. Сондирането е безболезнено. Перкусията е отрицателна. Няма болка от температурни стимули.

RVG: Разширяване на периодонталната фисура, в областта на апекса.... (което

корен) фокус на разрушаване с ясни контури с диаметър .. (mm)

Лечение: Под апликационна анестезия......(име) и инфилтрационна (проводна)....(име) се отваря кухината на зъба. Евакуация на съдържанието от кореновия канал. Кореновите канали се третират механично и медикаментозно. Дължина (mm)....ISO.временна превръзка.

Второ посещение:

без оплаквания.

Обективно: Временната превръзка е запазена. Перкусията е отрицателна.

Лечение: Под локална анестезия (име) и

инфилтрационна (проводна) анестезия (име) отстраняване на временната превръзка. Медицинско лечение на коренови канали. корен

Каналите са запечатани (описание на материалите и технологията).

RVG контрол. Кореновият канал се обтурира равномерно и плътно по цялата му дължина до физиологичния отвор. Полага се временна превръзка.

Трето посещение:

без оплаквания

Обективно: Временната превръзка е запазена. Перкусията е отрицателна. Обработка: .....(описание на манипулациите: щифт, уплътнение, пломба, реставрация, етикет, показващ материали и цвят)

Среден кариес

оплаквания : за наличие на кариозна кухина в областта…………… бързо преминаваща болка от химически дразнители.

Sf/ лок . : в областта на …………… има кариозна кухина със средна дълбочина с омекотен пигментиран дентин, сондирането на границата на емайла и дентина е болезнено.

Дълбок кариес

оплаквания :: за наличие на кариозна кухина в областта на …………… болка от химически и термични дразнители, бързо изчезваща след отстраняване на дразнителя.

Sf/1os.: в областта на …………… има дълбока кариозна кухина с омекотен пигментиран дентин, сондирането е болезнено в областта на дъното на кариозната кухина, реакцията на термична стимулация е положителна и бързо преминава.

Хроничен пулпит

оплаквания : за наличие на кариозна кухина в областта на ……………, болка от термични дразнители и при попадане на храна в кариозната кухина.

Sf/1os.: В областта на …………… има дълбока кариозна кухина, изпълнена с омекотен пигментиран дентин, сондирането е болезнено в областта на дъното на кариозната кухина. Сондирането разкри оголен рог на пулпата. Реакцията на термични стимули е положителна.

Обостряне на хроничен пулпит

оплаквания : за спонтанна пароксизмална, нощна болка с ирадиация в областта ……………. От анамнезата: преди това имаше болки от спонтанен характер.

Sf/1os.: .: В областта …………… има дълбока кариозна кухина, комуникираща с кухината на зъба. сондирането е рязко болезнено. Реакцията на термични стимули е положителна, цветът на зъба не се променя.

Отбелязва се хроничен фиброзен периодонтит

оплаквания : за наличие на дълбока кариозна кухина в областта…………… От анамнеза: понякога се характеризира със слаба болка при ухапване.

Sf/1os.: В областта…………… има дълбока кариозна кухина, комуникираща с кухината на зъба. сондирането на входа на кухината е безболезнено, перкусията е безболезнена. зъбът е обезцветен. На Rg: разширяване на периодонталната фисура в областта на върха на корена.

Хроничен грануломатозен периодонтит

оплаквания : за наличие на дълбока кариозна кухина в областта …………… Промяна в цвета на зъба. От анамнезата: понякога има чувствителност в челюстта и лека болка при ухапване.

Sf/1os.: В областта: …………… дълбока кариозна кухина, комуникираща с кухината на зъба. Сондирането на входа на кухината не е болезнено. При палпация на венеца c

Има болезнено изсушаване на вестибуларната повърхност. Перкусия леко

болезнено. На Rg: в областта на върха на корена има ясно очертани кръгли вдлъбнатини на костната тъкан с размери …….

Хроничен гранулиращ периодонтит

оплаквания : за наличие на дълбока кариозна кухина в областта на ……………. Анамнезата показва периодична болка при ухапване, периодично образуване на фистула в областта……..

Sf/1os.: В областта……………дълбока кариозна кухина, комуникираща с кухината на зъба. Зъбът е обезцветен. Сондирането е безболезнено. Перкусията е леко болезнена. На лигавицата в областта………… има фистулен тракт с гнойни отдели. На Rg: в областта на върха на корена има огнище на разрушаване на костна тъкан с корозирали контури.

Обостряне на хроничен пародонтит

оплаквания : за болки в областта……………Остра болка при ухапване на зъб.

Sf/1os.: .: В областта …………… има дълбока кариозна кухина, комуникираща с кухината на зъба. сондирането е безболезнено. Перкусията е силно болезнена. Лигавицата в

зона…………… хиперемирана, леко подута. Rg според формата.

Пример за лечение на среден кариес шаблон за зъболекар

Дата на_______________

Оплаквания: не, за бързо преминаваща болка при ядене на сладка, студена храна в _______ зъба, се свързах с него с цел саниране.

Анамнеза: ____зъбът не е бил лекуван преди това, преди това е бил лекуван за кариес, пломбата падна (частично), забелязах кухината сам, по време на преглед преди _____ дни (седмица, месец), не потърсих помощ.

Обективно: конфигурацията на лицето не е променена, кожата е чиста, регионалните лимфни възли не са увеличени. Устата се отваря свободно. Лигавицата на устната кухина е бледорозова и влажна. На средната, дисталната, вестибуларната, оралната, дъвкателната повърхност (и) ______ на зъба, кариозна кухина със средна дълбочина, запълнена (частично запълнена) с омекотен пигментиран дентин, материал за пълнене. Сондирането е болезнено по границата на емайла и дентина, перкусията е безболезнена, реакцията на температурни стимули е болезнена и бързо преминава. GI=___________.

Д.С. : Среден кариес на _______ зъб.Черен клас _________.

Лечение: Психологическа подготовка за лечение. Под анестезия, без анестезия, подготовка на кариозна кухина (отстраняване на пломба), лекарствена обработка с 3,25% разтвор на натриев хипохлорит, изплакване, изсушаване._______________________ Изолираща подложка ________________ Пломба______________________. Смилане. Полиране.

Уплътнителна изолация: вазелин, аксил, лак.

На 01 069 06 А 12 07 003 А 16 07

Лекар:____________ Оказва се________ .

Медицинска документация по дентална медицина и правила за воденето й.

4.1.Медицинско досие на дентален пациент

(обр. № 043/у)

Медицинският картон на дентален пациент се попълва при първото посещение на пациента в клиниката: паспортни данни - от медицинска сестра в кабинета за първичен медицински преглед или от регистратор.

Диагнозата и всички следващи раздели на картата се попълват директно от лекуващия лекар на съответния профил.

В реда „диагноза” на заглавната страница на картата лекуващият лекар поставя окончателна диагноза след завършване на прегледа на пациента, извършване на необходимите клинични и лабораторни изследвания и анализирането им. Допуска се последващо уточняване на диагнозата, нейното разширяване или дори промяна със задължителното посочване на датата. Диагнозата трябва да бъде подробна, описателна и да се базира само на заболявания на зъбите и устната кухина.

Под зъбната формула се въвеждат допълнителни данни относно зъбите, костната тъкан на алвеоларните израстъци (промени във формата, положението им и т.н. и т.н.), захапка.

Разделът „лабораторни изследвания“ включва резултатите от допълнителни необходими изследвания, проведени по показания за изясняване на диагнозата.

В картотеката се записват повторни посещения от пациент с дадено заболяване, както и при посещения с нови заболявания.

Завършва с „епикриза” (кратко описание на резултатите от лечението) и практически препоръки (указания), предложени от лекуващия лекар.

В дентална клиника, отделение или кабинет се създава само едно медицинско досие на пациент, в което се записват всички зъболекари, при които пациентът се е консултирал. При контакт с друг специалист, например зъболекар-ортопед или ортодонт, може да се наложи да се направят промени в диагнозата, допълнения към зъбната формула, описание на зъбния статус, общи соматични данни, както и да се запишат всички етапи на лечение със собствен независим резултат и инструкции. За целта е необходимо да вземете вложката с изписан същия номер на картата и да я прикрепите към предварително установената.

Когато правите многократни посещения при специалисти от всякакъв профил, след година или две, трябва отново да вземете вложката (първия лист от медицинската карта), отразяваща целия статус в нея. Сравнението на тези данни с предишните ще ни позволи да направим заключение за динамиката или стабилизирането на патологичните състояния.

Епикризата на дентален пациент, като правен документ, се съхранява в регистратурата 5 години след последното посещение при пациента, след което се архивира.

Медицински лист № 043/у съдържа три основни раздела.

Първият раздел е паспортната част. Включва:

номер на картата; фамилно име и отчество; пол на пациента;

диагностика при първоначално посещение;

информация за минали и придружаващи заболявания;

информация за развитието на настоящото (което стана причина за първоначалното лечение) заболяване.

Този раздел може да бъде допълнен с паспортни данни (серия, номер, дата и място на издаване) за лица над 14 години и данни от удостоверение за раждане за лица под 14 години.

Вторият раздел са данни от обективни изследвания. Той съдържа:

данни от външен преглед;

данни от преглед на устната кухина и таблица на състоянието на зъбите, попълнена с официално приети съкращения (отсъства - O, корен - R, кариес - C, пулпит - P, периодонтит - Pt, запълнен - ​​P, пародонтално заболяване - A, подвижност - I, II, III (степен), коронка - К, изкуствен зъб - I);

описание на ухапване;

описание на състоянието на устната лигавица, венците, алвеоларните израстъци и небцето;

Рентгенови и лабораторни данни.

Третият раздел е общата част. Състои се от:

план за преглед;

план за лечение;

характеристики на лечението;

записи на консултации, консултации;

изяснени формулировки на клинични диагнози и др.

Информацията, съдържаща се в медицинското досие на пациента, има съществено правно значение за изясняване на обстоятелствата по предоставяне на стоматологични услуги и оценка на тяхното качество. Ето защо направените вписвания в медицинската карта представляват ценна информация, която може да служи като едно от основните доказателства по дела, свързани с оказване на медицинска помощ. Въпреки очевидното правно значение на първичните медицински документи, много лекари проявяват небрежност към поддържането на амбулаторните досиета, което впоследствие често води до различни организационни и клинични проблеми. Типичните грешки, допускани при поддържане на амбулаторни досиета в денталната практика, включват следното:

• 
  небрежно попълване на паспортната част, в резултат на което е трудно да се намери пациентът в бъдеще, за да го покани на повторен преглед за проучване на дългосрочни резултати;
• 
  неприемлива краткост, използване на неприемливи съкращения в записите, което може да причини различни грешки, включително предоставяне на неадекватна помощ;
• 
  ненавременно записване на извършените медицински интервенции (някои лекари записват медицинските интервенции не в деня на извършване, а в дните на следващи посещения), което може да доведе до допълнителни грешки, особено когато пациентът се преглежда от друг лекар, който се затруднява да разбират обема от амбулаторната карта и естеството на помощта в предишни етапи на лечение; поради тази причина понякога се извършват ненужни (и дори погрешни) манипулации;
• 
  невключване на резултатите от изследването на пациента (тестове, рентгенови данни и др.) В амбулаторната карта, поради което е необходимо многократно да го подлагате на ненужни - и освен това не винаги приятни - манипулации;
• 
  не е попълнена зъбната формула, която е основният източник на информация за зъбния статус на пациента;
• 
  не се отразява информация за предишни интервенции по отношение на болен зъб;
• 
  използваните методи на лечение не са оправдани;
• 
  моментът на завършване на лечението не се записва;
• 
  не се отразява информация за усложнения, които възникват по време на определени методи на лечение;
• 
  разрешени са корекции, изтривания, изтривания и добавяния и това обикновено се прави, когато пациентът има усложнения или влезе в конфликт с лекаря.

Код на формуляра OKUD ___________

Код на институция OKPO ______
Медицинска документация

Образец № 043/у

Одобрен от Министерството на здравеопазването на СССР

04.10.80 г. № 1030

име на институция
МЕДИЦИНСКА КАРТА

стоматологичен пациент

№ _____________ 19... ____________
Пълно име ________________________________________________________

Пол (М., Ж.) ______________________ Възраст ___________________________________

Адрес _________________________________________________________________________________

Професия _____________________________________________________________________

Диагноза ________________________________________________________________________________

Жалби ________________________________________________________________________________

Предишни и съпътстващи заболявания ________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Развитие на настоящото заболяване ________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

За печатницата!

при изготвяне на документ

формат А5
Страница 2 е. № 043/у
Данни от обективно изследване, външен преглед __________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Изследване на устната кухина. Състояние на зъбите
Легенда: няма -
- 0, корен - R, кариес - C,
Пулпит - P, периодонтит - Pt,									8	7		6		5	4		3	2		1		1	2		3	4		5	6	7		8
запечатан - P,
Пародонтоза - А, подвижност - I, II
III (степен), корона - К,
изкуство зъб - аз

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Хапя __________________________________________________________________________

Състояние на устната лигавица, венците, алвеоларните израстъци и небцето

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Рентгенови и лабораторни данни __________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
Страница 3 е. № 043/у

дата	ДНЕВНИК с повтарящи се заболявания	Фамилия на лекуващия лекар

Резултати от лечението (епикриза) ____________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Инструкции ________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
Лекуващ лекар _______________ Началник на отделение _____________________
Страница 4 е. № 043/у
Лечение _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

дата	ДНЕВНИК история, статус, диагноза и лечение при представяне с повтарящи се заболявания	Фамилия на лекуващия лекар

Страница 5 е. № 043/у

План за изследване	План за лечение	Консултации

и т.н. до края на страницата

4.2. Дневна карта на зъболекаря

(рег. бланка № 037 /у)

„Ежедневният протокол за работата на зъболекар (стоматолог) на стоматологична клиника, отдел, кабинет“ се попълва ежедневно от зъболекари и зъболекари, провеждащи амбулаторни терапевтични, хирургични и смесени назначения в лечебни заведения от всякакъв вид, предоставящи стоматологична помощ на възрастни и юноши и деца.

„Листът” се използва за записване на работата, извършена от зъболекари и зъболекари за един ден.

Въз основа на данните от „Лист” се попълва „Обобщена ведомост”. Контролът върху правилното попълване на „Листа“ и превода на неговите данни в „Обобщена декларация“ се извършва от ръководителя, на когото лекарят е пряко подчинен.

Когато следи правилността на „Листовката“, мениджърът сравнява записите в дневника с медицинското досие на стоматологичния пациент (формуляр N 043/u).

Лекарят може също така да провери правилността на отчитането на работата (обем на работа, брой единици труд и др.), Като сравни записите в „Лист“ с данните в „Обобщена ведомост“.
4.3. Обобщен запис на работата на зъболекар (стоматолог) на дентална клиника, отдел, кабинет

(обр. № 039-2/у-88)

„Обобщената ведомост” се съставя от медицински статистик или служител, определен от ръководителя на институцията. „Обобщената декларация“ се попълва ежедневно въз основа на развитието според данните от „Лист“ на работата на лекаря (формуляр N 037/u-88). В края на месеца „Обобщената декларация“ на всеки лекар обобщава резултатите. Въз основа на данните от „Обобщени отчети“, получени въз основа на резултатите от работата на всички лекари по дентална медицина за 12 месеца, се попълва таблицата. 7 от отчетна форма № 1.

След попълване на „Обобщена ведомост” за всички дни от месеца се сумира сумата за всяка колона.

В дентални клиники, отделения, кабинети, които предоставят грижи само за възрастни или само за деца, данните за работата на лекаря се попълват в една „Обобщена ведомост“, т.к. в тези случаи отпада необходимостта да се прави разлика между възрастни и деца.

В денталните клиники, отделения и кабинети, които обслужват както възрастни, така и деца, се водят две „Обобщени ведомости” за всеки лекар. Единият отчет записва общи данни, другият записва данни за деца.
4.4. Дневник за профилактични прегледи на устната кухина

(счетоводна форма № 049-u)

Журналът служи за регистриране на профилактични прегледи на устната кухина на всички възрастови професионални групи от населението, предимно тези в отпуск по майчинство, диспансерни групи, както и организираното детско население (предучилищна и училищна възраст). Това е основният счетоводен документ, в който се записва превантивната работа, извършена от зъболекари и зъболекари сред населението.

Дневникът се попълва в лечебни заведения от всички профили, включително стоматологични кабинети в училища и промишлени предприятия и здравни центрове.

Работната част на дневника се състои от 7 колони, като на всеки ред срещу фамилията на прегледаното лице със символи (думата „да“ или знака „+“) се отбелязват здравите лица, които не се нуждаят от дезинфекция, и тези, които са били санирани преди това. .

Колоната „нуждае се от саниране“ показва обема на работата, която трябва да се извърши, за която се използват зъбна формула и символи. В колоната „санирани“ се отбелязват лицата, които са завършили напълно санирането, като се посочва броят на поставените пломби (той трябва да бъде не по-малък от броя на засегнатите зъби, показан в предходната колона).

Въз основа на записите в дневника, съответните колони f. № 039-2/у „Дневник на работата на зъболекаря“.

4.5. Ежедневен протокол за работата на зъболекар ортопед

(обр. № 037-1/у)

Ежедневният протокол за работата на зъболекар-ортопед е основният първичен документ, отразяващ натоварването на един работен ден с броя на пациентите и обема на лечението и превантивните мерки.

Използва се за попълване на дневник за записване на работата на ортопедичен зъболекар (формуляр № 039-4/u).

За да получите обобщени данни за работен ден, информацията от листа в края на работния ден се въвежда от лекаря в дневника (счетоводна форма № 039-4/u) на съответната календарна дата или месец.

Попълва се във всички бюджетни и самоиздържащи се стоматологични ортопедични институции (отделения).

4.6. Дневник на работата на ортопедичен зъболекар

(обр. № 039-4/у)

Дневникът е предназначен за записване на лечебната и профилактична работа на ортопедичен зъболекар за един работен ден и общо за месец.

Основният първичен медицински документ, използван за попълване на колоните в дневника, е ежедневният лист за работа на ортопедичен зъболекар (формуляр № 037-1/u).

4.7. Медицинско досие на ортодонтен пациент

(обр. N 043-1/у)

Регистрационен формуляр N 043-1/у „Медицинска карта на ортодонтски пациент“ (наричан по-долу „Карта“) се попълва от лекар на медицинска организация (друга организация), предоставяща медицинска помощ на амбулаторна база.

Картата се попълва за всеки пациент, който кандидатства за първи път.

Заглавната страница на картата се попълва в регистратурата на медицинската организация по първо искане на пациента. Заглавната страница на картата посочва данните на медицинската организация в съответствие с учредителните документи и посочва номера на картата - физическо лице. Регистрационен номер на картата, установен от медицинската организация.

Картата отбелязва естеството на хода на заболяването, диагностичните и терапевтичните мерки, извършени от лекуващия лекар, записани в тяхната последователност.

Картата се попълва за всяко посещение на пациента.

Записите се правят на руски език, точно, без съкращения, всички необходими корекции в картата се правят незабавно, потвърдени от подписа на лекаря, попълващ картата. Разрешено е изписването на наименованията на лекарствата за медицинска употреба на латиница.
4.8. Дневник на работата на ортодонт

(обр. № 039-3/у)

Дневникът е предназначен за записване на работата на зъболекар-ортодонт, извършващ амбулаторни посещения в бюджетни и самоиздържащи се институции, обслужващи възрастни и деца.

Дневникът се попълва ежедневно от всеки ортодонт въз основа на записите в медицинската карта на денталния пациент f. № 043/у и служи за получаване на данни за деня и общо за месеца на работа.