Достъп до белите дробове. Оперативен достъп за пулмонектомия

• | Имейл |
• | Тюлен

Оперативен достъп до нервите на крайниците.

Достъп до брахиалния плексус.

Предна проекция достъп до нервите.

Преден проекционен достъп - прави се линеен разрез от средата на задния ръб на стерноклеидомастоидния мускул надолу през средата на ключицата, след това по протежение на стерноделтоидния жлеб и след пресичане на субклавиално-аксиларната област, продължава по предната аксиларна линия до шесто междуребрие. Достъпът е подходящ за широка експозиция на първичните и вторичните стволове на плексуса, началните участъци на периферните нерви на ръката, което е изключително необходимо при преганглионарни наранявания на брахиалния плексус, за да се изолират междуребрените нерви, използвани като невротизатори. Широкият достъп значително улеснява подхода към междуребрените нерви, позволява да ги изберете с достатъчна дължина за директна анастомоза с началните участъци на периферните нерви на ръката.

Задно-латерален достъп до нервите.

Задно-латерален достъп - позволява ви да се приближите с помощта на микрохирургична техника, която гарантира запазването на кръвоснабдяването на увредените плексусни стволове. Външната югуларна вена обикновено се запазва; в някои случаи се използва за автовенопластика на увредени области на аксиларните и брахиалните артерии.

В субклавиалната област големите и малките гръдни мускули се пресичат през влакната със запазване на предните стернални нерви, проникващи в малкия гръден мускул от задната му повърхност. При частична парализа от горния тип тези нерви могат да се използват за невротизъм.

След изолиране на първичните, вторичните стволове, началните участъци на периферните нерви на ръката и аксиларната артерия от цикатрициалния конгломерат, структурите на брахиалния плексус се идентифицират чрез оценка на топографските връзки на структурите на интраоперативната електрическа стимулация.

Оперативен достъп до нервните стволове на горния крайник.

Оголване на радиалния нерв в подмишницата.

Изолирането на радиалния нерв в тази област представлява големи трудности поради дълбокото му поява под нервно-съдовия сноп. Положението на пациента по гръб, ръката е поставена на страничната маса. Кожният разрез започва от най-дълбоката точка на подмишницата към страничното краче на триглавия мускул на нивото на горната трета на рамото. Фасцията на невроваскуларната обвивка се дисектира и лакътният нерв, брахиалната артерия и средният нерв се прибират с тъпа кука. След това се намира радиалният нерв. В зависимост от естеството на увреждането му се извършва невролиза или ексцизия на неврома.

Оголване на радиалния нерв в средната трета на рамото.

Позицията на пациента по корем, ръката се отвежда и се поставя на страничната маса. Можете също така да поставите пациента на здрава страна. Кожен разрез с дължина 10-12 см започва от средата на задния ръб на делтоидния мускул и продължава към външния ръб на двуглавия брахиален мускул. Те дисектират собствената си фасция, стратифицират и дисектират със скалпел празнината между дългата и страничната глава на трицепсния мускул. След като разделят широко главите на мускула с куки, те се приближават до раменната кост, където намират радиалния нерв. В тази област може да бъде задържан (с фрактури на раменната кост) и запоен към калуса. В този случай, за да се разкрие нервът, раменната кост се трепанира и се извършва невролиза или нервен шев в зависимост от естеството на увреждането. Интервенцията завършва с обездвижване на лакътната става с гипсова шина.

Откриване на радиалния нерв в лакътната област.

Кожен разрез с дължина 10-12 cm започва от страничния ръб на двуглавия мускул при прехода му към сухожилието и продължава надолу по предмишницата по вътрешния ръб на брахиорадиалния мускул. Фасцията се дисектира и латерално с кука се прибира брахиорадиалис мускул, а медиално сухожилието на супинатора. Радиалният нерв, излизащ от страничния ръб на бицепсния мускул, е разделен в лакътната област на повърхностни и дълбоки клонове. При изолиране на главния нервен ствол в лакътната област от сраствания е необходимо да се има предвид възможността за увреждане на неговия повърхностен клон. Внимателната подготовка избягва това усложнение. Изолират се централните и периферните краища на радиалния нерв и се извършва необходимия вид хирургична интервенция. Зоната на шева се покрива с мускули и хирургичната рана се зашива на слоеве. Ръката се обездвижва в лакътната става с гипсова шина.

излагане на медианния нерв.

Положението на пациента по гръб, ръката е поставена на страничната маса. Средният нерв на рамото има същата проекционна линия като брахиалната артерия. Следователно оперативните подходи към медианния нерв са почти подобни на достъпите до брахиалната артерия, в които се запазват разрези извън проекцията.

Откриване на медианния нерв в горната трета на рамото.

Топографските и анатомични условия за изолиране на нерва от сраствания на това ниво причиняват големи технически трудности. Тук във вилицата, образувана от двете крака на брахиалния плексус (латерално и медиално), от които се образува средният нерв, преминава аксиларната артерия. Следователно излагането на нерв е свързано с риск от увреждане на тази артерия. Понякога се наблюдава комбинираното им увреждане. Хирургическата интервенция в такива случаи може да наложи едновременна операция на аксиларната артерия и медианния нерв.

Оголване на медианния нерв в средната трета на рамото.

Прави се кожен разрез с дължина 8-10 cm по медиалния ръб на двуглавия мускул. Извършва се дисекция на фасцията на рамото и предната стена на двуглавия мускул, който е предната стена на нервно-съдовата обвивка. Поради близостта на брахиалната артерия и медианния нерв е необходимо много внимателно да се отдели белега, който често включва както кръвоносни съдове, така и нерв. В зависимост от естеството на увреждането се извършва невролиза, нервен шев или автотрансплантация. Крайниците се обездвижват с гипсова шина.

Откриване на медианния нерв в горната трета на предмишницата.

Положението на пациента по гръб, ръката на пациента е поставена върху странична маса. Кожен разрез с дължина 8-10 cm започва от средата на кубиталната ямка и се изтегля надолу по предмишницата по проекционната линия. Ръбовете на раната се разтягат с куки и фасцията на предмишницата между радиалния флексор на ръката и кръглия пронатор се дисектира със скалпел. Затворените анатомични пинсети проникват в междумускулната междина и търсят нерва, преминаващ между главите на кръглия пронатор. В горната част на разреза (в кубиталната ямка) трябва да се има предвид повърхностното разположение на нерва, улнарната артерия минава пред него.

Оголване на медианния нерв в долната трета на предмишницата и на ръката.

Положението на пациента на гърба. Ръката на пациента се поставя върху странична маса. Разрез на кожата с дължина 6-8 cm се извършва по средната линия на предмишницата, която съответства на медиалния ръб на радиалния флексор на ръката. Фасцията на предмишницата се дисектира и сухожилието на радиалния флексор на ръката се отглежда с куки от страничната страна, а сухожилието на дългия и повърхностен флексор на пръстите - от медиалната страна: между тях, на плитко дълбочина се открива стволът на медианния нерв. Ако е необходимо, изложете ствола на средния нерв в областта на прехода му към ръката, разрезът се удължава по протежение на проекцията на средния нерв.

След извършване на операцията на нерва се поставят конци върху фасцията на предмишницата. Предмишницата и ръката се обездвижват с гипсова шина.

Излагане на лакътния нерв.

Достъпите до нерва по горната и средната трета на рамото са подобни на тези към медианния нерв. В този случай колатералният улнарен клон на радиалния нерв към медиалната глава на трицепсния мускул, разположен на кратко разстояние под улнарния нерв, не трябва да бъде повреден.

Откриване на лакътния нерв в долната трета на рамото.

Прави се кожен разрез с дължина 8-10 cm от средата на медиалния жлеб на бицепса към вътрешния епикондил на рамото. Фасцията на рамото се разрязва по ръба на вътрешната глава на трицепсния мускул. След това с тъпи куки ръбът му се изтегля назад, а медиалната глава на бицепсния мускул - отпред. Лакътният нерв е разположен на медиалната повърхност на вътрешната глава на трицепсния мускул.

Преместване на улнарния нерв в кубиталната ямка.

При наличие на големи дефекти на нервния ствол в долната трета на рамото, където не е възможно директно сравнение на нервните сегменти, те прибягват до преместване на централните и периферните сегменти в областта на кубиталната ямка. За да направите това, удължете вертикалната част на разреза и го продължете върху предмишницата, 6-7 cm под кубиталната ямка, и започнете да изолирате сегменти от нерва. Първо, проксималният сегмент се изолира от срастванията заедно с централната неврома, след това вътрешната междумускулна преграда се дисектира и този сегмент се прехвърля в средното мускулно легло. Избраната част от нерва с неврома се увива с марлева салфетка, навлажнена с топъл изотоничен разтвор, и се открива периферният сегмент на лакътния нерв в горната трета на предмишницата. Избраният периферен сегмент се зашива с дебел конец през невромата и се изтегля в областта на кубиталната ямка през тунел, направен с форцепс под мускулната група флексор на предмишницата. В този случай е необходимо внимателно да изберете периферния сегмент на нерва, за да не повредите двигателните клони, които се простират тук до флексорните мускули. За да се извърши тази процедура безболезнено, значително количество разтвор на новокаин се инжектира под флексорните мускули на предмишницата. Централната неврома се отстранява, белегът се изрязва и нервните сегменти се зашиват чрез интерфасцикуларен шев или автотрансплантация. Лакътната става се обездвижва с гипсова шина.

Излагане на лакътния нерв на ръката.

Кожният разрез започва 4 cm над и 0,5 cm латерално от пиковидната кост и се провежда надолу към ръката под формата на дъга по нейния ръб. Те пресичат удебелен лист от собствената си фасция, който прилича на лигамент. Ръбовете на раната се отглеждат с куки, след което става видим дълбокият клон на лакътния нерв, който върви заедно с улнарната артерия в дебелината на мускулите на издигането на петия пръст.

В зависимост от състоянието на изолирания нервен ствол се извършва невролиза или нервът се зашива.

Оперативен достъп до нервните стволове на долния крайник.

Излагане на седалищния нерв в глутеалната област.

Проекционната линия на седалищния нерв минава от средата на разстоянието между седалищния бустер и големия трохантер. Позицията на пациента от здрава страна. Дъговиден кожен разрез (изпъкнал отпред) започва от илиачния гребен и продължава пред големия трохантер през глутеалната гънка до бедрото. Глутеалната фасция се разрязва в горния и долния ръб на мускула gluteus maximus и с пръст се прониква под този мускул. Под защитата на сондата или пръста, мускулът се пресича близо до апоневротичното разтягане. След това се дисектира дълбок лист на глутеалната фасция, след което голям мускулно-кожно ламбо се изтегля нагоре и медиално. Междумускулната тъкан се стратифицира с тампон и седалищният нерв се намира в долния ръб на мускула gluteus maximus. След това те започват да освобождават нерва от сраствания по протежение на раната и извършват операция на невролиза или отстраняване на неврома, последвано от прилагане на епиневрални конци (5-6). След това краищата на глутеус максимус мускул и фасцията се зашиват. Шевове по кожата. Имобилизация на крайниците.

Излагане на седалищния нерв в средната трета на бедрото.

Положението на пациента на гърба. По проекционната линия се извършва разрез на кожата с дължина 10-12 cm: фасцията се дисектира и между мускулите се прониква с тъп инструмент. С куките дългата глава на двуглавия мускул се прибира навън, а полусухожилният и полумембранозният мускул се прибират навътре. Избутвайки влакното между тези мускули, те намират седалищния нерв. Трябва да се помни, че дългата глава на бицепса на бедрената кост пресича нерва наклонено отвътре навън. При наличие на сраствания на нерва с мускула се отделят белези, изтеглящи двуглавия мускул нагоре и латерално или надолу и медиално. В случаи на големи нервни дефекти, образувани след изрязване на неврома (6-8 cm), за да се сравнят централните и периферните сегменти на нерва и зашиването, е необходимо да се огъне крайникът в колянната става или да се прибегне до автотрансплантация. Послойно затваряне на рани. Обездвижване на крайника с гипсова превръзка.

Излагане на тибиалния нерв в горната трета на крака.

Положението на пациента по корем, коляното е леко огънато. Среден разрез на кожата по задната повърхност на крака, преминаващ към областта на подколенната ямка. Дисектирайте фасцията, покриваща нервно-съдовия сноп в подколенната ямка, и започнете да отделяте главите на стомашно-чревния мускул, като започнете от нивото на кондилите на бедрото. При разрязване на фасцията големите съдове и медиалният кожен нерв на крака са защитени от увреждане. В задколенната ямка тибиалният нерв се освобождава от влакното или от срастванията и се поема върху държач. Прониквайки с пръст между главите на стомашно-чревния мускул, ги разделете със скалпел или ножица, стриктно придържайки се към средната линия, достигайки средата на подбедрицата. При разтягане на стомашно-чревния мускул с куки, клоните на тибиалния нерв са ясно видими, проникващи във всяка от главите на този мускул. Намерете сухожилната дъга на солеусния мускул, под която минава тибиалният нерв. Сухожилната дъга и солеусният мускул се разрязват по снопчетата му. Когато манипулирате нерва, трябва да помните за неговата непосредствена близост до подколенната вена и артерия.

Откриване на общия перонеален нерв в горната трета на крака.

Перонеалният нерв, напускайки задколенната ямка до предно-латералната повърхност на долната част на крака, минава около шията на фибулата и се разделя на дълбоки и повърхностни клонове. В тази област най-често възниква увреждане на перонеалния нерв. Позицията на пациента е на здрава страна, кракът е леко огънат в колянната става. Кожен разрез с дължина 8-10 cm започва от долната част на лесно осезаемото сухожилие на бицепса на бедрената кост и продължава надолу, към страничната повърхност на подбедрицата, огъвайки главата на фибулата отзад. Зад и под главата фасцията се дисектира внимателно и нервът се намира точно над нея на шийката на фибулата, дистално - мястото, където нервът се разделя на дълбоки и повърхностни клонове.

Излагане на дълбокия перонеален нерв.

Разрез на кожата с дължина 8-10 cm се извършва надолу от средата на разстоянието между грудката на пищяла и главата на фибулата, т.е. по линията на проекцията на предната тибиална артерия. Преди дисекция на собствената фасция на долния крак, те се опитват да намерят върху нея белезникава ивица, показваща междумускулната празнина между предния тибиален мускул и дългия екстензор на пръстите. По тази линия се дисектира собствената фасция на долната част на крака, както и частично мускулът, като се прониква с тъп инструмент в празнината между посочените образувания. Нервът се намира на междукостния лигамент заедно с предните тибиални съдове.

ГОУ ВПО

Руски държавен медицински университет

тях. Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация

Характеристики на гръдни операции

Радикалните операции на белите дробове станаха възможни, след като интубационната анестезия с контролирано дишане навлезе в хирургическата практика, когато известният канадски анестезиолог Грифит за първи път използва мускулни релаксанти през 1942 г. Защото само когато се използват, е възможна пълноценна ендотрахеална анестезия. Ендотрахеалната анестезия получи бързо развитие през 50-те години, това беше улеснено от съветските хирурзи: Куприянов, Вишневски и др.

Появата на ендотрахеалната анестезия премахна вечната опасност от тези операции - плевропулмонален шок.

Операциите в гръдната кухина се извършват под ендотрахеална или ендобронхиална анестезия с изкуствена белодробна вентилация. Възможността за изключване на белия дроб от вентилацията от страната на хирургическата интервенция често значително улеснява условията на операцията за хирурга. Следователно за анестезия се използва достатъчно дълга ендотрахеална тръба, която при необходимост може да се придвижи в бронха, или двулуменни тръби за отделна интубация на бронхите.

Най-характерните радикални операции на белия дроб са: пулмонектомия, лобектомия и отстраняване на белодробен сегмент, които имат подходящи показания в зависимост от локализацията и размера на патологичния процес.

Пулмонектомия - отстраняване на целия бял дроб с обширни лезии на органа от патологичен процес; Лобектомията е отстраняване на засегнатия дял на белия дроб. В някои случаи се извършва билобектомия, например отстраняване на горния и средния лоб. Сегментектомията - отстраняване на отделен сегмент от белия дроб - се извършва сравнително рядко - с доброкачествени тумори, локализирани бронхиектазии, туберкулозни каверни.

При извършването на радикални операции на белите дробове е много важно познаването на топографията на корените на белите дробове. Ако разгледаме гръдната кухина отпред, тогава коренът на десния бял дроб е разположен по-дълбоко от левия, следователно е по-достъпен със задно-латерален оперативен достъп. Горната празна вена граничи с корена на сдвоения бял дроб отпред, а зад него преминава v. azygos, обгръщащ корена на белия дроб отгоре, което затруднява мобилизирането на последния по време на пулмонектомия. Хранопроводът е в съседство с корена на левия бял дроб, низходящата аорта преминава малко странично, а аортната дъга обикаля корена отгоре. Елементите на корена на белия дроб в предно-задна посока са разположени, както следва: вдясно - горната белодробна вена е най-достъпна отпред, белодробната артерия лежи отзад и над нея, а главният бронх е малко по-висок от артерия и още по-назад. Отляво синтопията на елементите на корена на белия дроб изглежда различно: горната белодробна вена е разположена отпред, бронхът е отзад, а над и зад него е белодробната артерия. Долната белодробна вена в двата корена на белите дробове е разположена под всички останали елементи. Тези топографски и анатомични данни насочват хирурга при обработката на корена на белия дроб по време на пулмонектомия. Трябва да се помни, че белодробните съдове в началната си част са покрити от перикарда. Тази характеристика на съдовата топография се използва за транспорикарден достъп до белодробната артерия, както и за зашиване на бронхиални фистули след пулмонектомия, с къси пънове на белодробни съдове, оставени по време на отстраняване на белия дроб поради рак и др.

Като се има предвид проекцията на медиастиналните органи, трябва да се подчертае, че тук в малко пространство са концентрирани жизненоважни органи: сърцето по вертикална линия от III до VI ребра; над II-III ребрени хрущяли се проектират белодробната артерия и белодробните вени; на нивото на хрущяла на 1-во ребро се образува v. cava superior, в която се влива, заобикаляйки корена на десния бял дроб, v. азигос; долната и горната празна вена се вливат в дясното предсърдие; над корена на левия бял дроб се хвърля аортната дъга, от която тръгват нейните големи клони; низходящата аорта се спуска по гръбначния стълб; пред него лежат хранопровода и трахеята с главните бронхи. Оттук стават очевидни опасностите от наранявания в тази област и целесъобразността на оперативен достъп с надлъжна дисекция на гръдната кост.

Оперативен достъп до белите дробове

За извършване на радикални белодробни операции се приемат три вида хирургични достъпи: предно-латерален, аксиларен и задно-латерален.

Избираемият онлайн достъп трябва да осигурява достатъчно широко и удобно поле за действие. В същото време тя трябва да бъде възможно най-малко травматична. Остава в сила старата поговорка на швейцарския хирург Кохер: „Достъпът трябва да бъде толкова голям, колкото е необходимо, и възможно най-малък“.

Всеки от тях има своите предимства и недостатъци. Основното изискване за избор на оперативен подход е възможността чрез него да се извършат основните етапи на операцията: отстраняване на белия дроб или неговия лоб, обработка на големи белодробни съдове и бронхи. Също така трябва да се вземе предвид, освен техническите удобства по време на операцията, позицията на пациента на операционната маса, която е желателно да се даде в този случай. Това е важно, например, по време на операции за гнойни заболявания на белите дробове, когато има значителни натрупвания на гной в патологичните кухини на белия дроб и бронхите. В такива случаи позицията на пациента от здрава страна е нежелателна, тъй като в процеса на освобождаване на белите дробове от сраствания гной може да потече в здрав бял дроб. Ето защо при гнойни заболявания (бронхиектазии, множествени абсцеси) е по-целесъобразно да се използва постеролатерален разрез, при който пациентът се поставя по корем.

Позицията на гърба (с предно-страничен достъп) минимално ограничава обема на дихателните движения на здравия бял дроб и дейността на сърцето, докато в позицията настрани медиастиналните органи са изместени и екскурзията на здравата половина на гръдния кош е рязко ограничен.

Задно-страничнооперативният достъп е по-травматичен в сравнение с антеролатералния достъп, тъй като е свързан с пресичането на мускулите на гърба. Задностраничният достъп обаче има и предимства: той улеснява достъпа до корена на белия дроб. Следователно, използването на задно-латерален достъп е особено показано за отстраняване на долните лобове на белия дроб, както и за резекция на сегменти, разположени в задните части на белия дроб.

Техника . Пациентът се поставя на здрава страна или по корем. Разрезът на меките тъкани започва на нивото на спинозния процес на IV гръден прешлен по паравертебралната линия и продължава до ъгъла на лопатката. След заобляне на ъгъла на лопатката отдолу, разрезът продължава по VI ребро до предната аксиларна линия. По време на разреза всички тъкани се дисектират до ребрата: долните влакна на трапецовидните и ромбовидните мускули, в хоризонталната част на разреза - широкият заден мускул и частично назъбеният мускул. VI или VII ребро се резецират.

В зависимост от локализацията на патологичния процес и естеството на хирургическата интервенция, плевралната кухина се отваря при постеролатерални достъпи на различни нива: за пневмонектомия, например, по-често се избира VI ребро, при отстраняване на горния лоб, III или IV ребро и долния лоб, VII ребро. Плевралната кухина се отваря по дъното на резецираното ребро. При необходимост от разширяване на достъпа се пресичат допълнително 1-2 ребра в близост до вертебралния им край.

Задно-латералната торакотомия има предимството, че осигурява широко хирургично зрително поле на целия хемиторакс, което се възпрепятства само от присъствието на върха на скапулата в хирургичното поле, особено когато гръдният кош е достъпен на нивото на V- ро ребро. Тази торакотомия позволява достъп до всички страни на белия дроб и белодробните корени, осигурява най-голяма гъвкавост при редуване на операционни моменти и при промяна на тактиката по време на интервенцията, осигурява възможност за мобилизиране на белия дроб във всички посоки, както и последователно идентифициране на области, в които различни изпълняват се работни моменти. Поради тези причини задно-латералната торакотомия трябва да се предпочита при всички резекции на белите дробове, чието техническо изпълнение се очаква да бъде трудоемко: при наличие на значителен пахиплеврит, особено базален, при всички резекции за рак и за широко разпространени и ремоделирани нагноявания , за всички пневмонектомия или долна лобектомия или средно-долна билобектомия от дясната страна.

Гореспоменатите предимства доведоха до тенденция този вид торакотомия да се използва изключително в белодробна резекционна хирургия и да се сведат до минимум нейните недостатъци: в допълнение към наличието на скапула в операционното поле, което понякога значително пречи на производството на хирургични техники, ние също подчертават така наречения „ефект на торакотомията“, който представлява функционален дефицит, обусловен единствено от достъпа. Причинява се от широк мускулен разрез (долните снопчета на трапецовидния мускул, ромбовидния мускул, широкия гръбен мускул и предния назъбен мускул), както и доста често използвана комбинация с резекция на ребрената дъга, на която се извършва торакотомия (V-e, VI- e или VII-e ребра). Този недостатък се влошава от създаването на широки плеврални сраствания вътре в гърдите, на ниво, съответстващо на хирургичния белег. За смекчаване на "ефекта от торакотомията" по този път на достъп се използва проникване в гръдния кош с частични резекции при млади мъже и възрастни по метода на Broca: отстраняване на периоста от долния ръб и от вътрешната страна на реброто, избрано за торакотомия и проникващи в гръдния кош през периосталното легло на нерезектираните ребра или от които се изрязва само малък около гръбначен фрагмент (около 1 cm дължина), което увеличава хирургичното зрително поле след прилагането на ретрактора.

Предимства аксиларна (странична)достъпът става още по-очевиден в сравнение с горните недостатъци на задно-латералната торакотомия: минимална мускулна трансекция и много по-малка кръвозагуба, пълно възстановяване на статиката и динамиката на оперирания хемиторакс, което е значително естетично предимство, особено ценно за млади хора. жени, оперативен белег с ограничени размери, криещ се зад гръдния кош и зад горната част на ръката, която е във физиологично положение. Аксиалният достъп осигурява много широко хирургично зрително поле върху бронховаскуларната област и върху горната предна област на оперирания хемиторакс, поради отстраняването на скапулата от хирургичното поле. Техническото изпълнение на аксиларна торакотомия може да бъде опростено и улеснено чрез редица хирургични техники, които не изискват специална инсталация или оборудване.

Техника. Пациентът се поставя на операционната маса в позиция строго настрани, като ръката е в умерено положение на абдукция (под прав ъгъл), прикрепена към специална стойка, налична на масата за гръдна хирургия или добавена към обичайната операционна маса. Избягвайте прикрепване на ръката в позиция на силно отвличане, което може да причини лезии, свързани с тракцията на брахиалния плексус. Кожният разрез започва точно от върха на аксиларната ямка и се спуска вертикално в ретромамарната област, след което се извива леко напред към субмамарния сулкус, към предния ъгъл на разреза. След инцизията на кожата и подкожната тъкан, клетъчната мастна тъкан на аксиларната кухина се отстранява с тампон и се отстранява подлопаточното пространство (spatium antescapularis posterior) или задната предлопатична фисура, разположена между bscapularis и m. serratus anterior. В резултат на тази техника аксиларният невроваскуларен сноп се отстранява от хирургичното поле и по този начин се избягва неговото увреждане.

Открива се зигзагообразна линия на прикрепване към ребрата на предния зъбчат мускул и външния наклонен мускул на корема (линия Zherdi), след което нивото на реброто, избрано за торакотомия, се определя чрез палпация (обикновено III или IV ребра).

N. thoracicus longus е разположен на външната повърхност на serratus anterior, която осигурява инервацията. Мускулното прикрепване на предния мускул serratus към реброто, избрано за торакотомия, се отрязва с ножица и разрезът продължава под визуален контрол зад този мускул на разстояние най-малко 2 cm от n. thoracicus longus

Аксиларна торакотомия, трансекция на предния назъбен мускул.

1. Рамо; 2n. thoracicus longus; 3, преден разрез на serratus (t. serratus anterior)за достъп до скапуларно-гръдното пространство; 4, субскапуларно пространство; 5, голям гръден мускул; 6, полюсна линия; 7, външен кос мускул на корема.

Описаната техника изключва възможността за хирургично увреждане на нерва или неговата травматизация поради използването на ретрактор; увреждането му анулира естетическото предимство на аксиалния подход, причинявайки появата на тежки нарушения на гръдната статика. Тези нарушения се причиняват от парализа на предния мускул на зъбеца и се проявяват със знака "scapula alata".

След инцизията на предния назъбен мускул под дълбоко разположеното му лопаточно-гръдно пространство (spatium antescapularis anterior) се вкарва дилататор с дълъг прът и мускулът се отделя от ребрата с тампон, като по този начин ребрата се откриват почти до гръбначния стълб. . Отстранява се надкостницата и след това предната дъга на реброто, на чието ниво се извършва торакотомия и се изрязват прикрепванията на мускулните снопчета на малкия гръден мускул.

Чрез техниката на Брока се извършва проникване в гръдния кош, като се отстранява периоста от долния ръб и вътрешната страна на реброто и се продължава тази манипулация отзад, към гръбначния стълб, и отпред - към ребрения хрущял под дълбоката страна на реброто. голям гръден мускул.

Хирургичното зрително поле се създава чрез прилагане на два ретрактора, единият от които премахва ребрата, а другият - предния и задния ъгъл на торакотомията, а задният му лист елиминира лопатката от хирургичното поле.

Използвана за първи път от Monaldi и Morelli през 1936 г., аксиларната торакотомия е изоставена до 1950 г., когато Morelli и Di Paola отново я предлагат за извършване на торакопластика по аксиларния път. През 1957 г. Brunner въвежда аксиларна торакотомия за извършване на белодробни резекции и нейните предимства постепенно я въвеждат в отворената гръдна хирургия. В Румъния Jakob направи презентация във връзка със значителния си опит в областта на гръдната хирургия, използвайки този път за достъп, който той използва изключително за торакопластика, както и белодробни резекции. От 1958 г. хирурзите постоянно прилагат този метод в белодробната резекционна хирургия, но само при специални показания.

Предно-латерален достъп.Предностраничният достъп отваря широко предната повърхност и големите съдове на корена на белия дроб, удобен е за дясна и лява пневмонектомия, отстраняване на горния и средния лоб на десния бял дроб.

Предимствата на този достъп са ниска травматичност, удобна позиция за анестезия и операция, предотвратяване на изтичане на бронхиално съдържимо в противоположния бял дроб и останалите лобове, лекота на изолиране на главния бронх и отстраняване на горните трахеобронхиални и бифуркационни лимфни възли. Но с този достъп лесно се прониква само в предния медиастинум, докато херметичното затваряне на гръдния кош е трудно.

Техника. Пациентът се поставя на здрава страна или по гръб. Разрезът на кожата започва на нивото на III ребро, леко се отдръпва навън от парастерналната линия. Оттук разрезът се извършва надолу до нивото на зърното, заобиколете го отдолу и продължете линията на разреза по горния ръб на IV ребро до средната или задната аксиларна линия. При жените разрезът минава под млечната жлеза, на разстояние 2 см от долната гънка. Млечната жлеза се прибира нагоре. След дисекция на кожата, фасцията и големия гръден мускул в задната част на раната се отрязва предният назъбен мускул.

Изпъкналият ръб на мускула latissimus dorsi в задната част на разреза се изтегля навън с кука, ако е необходимо, за да се разшири достъпът, те прибягват до частично пресичане на този мускул. След това меките тъкани се дисектират в третото или четвъртото междуребрие и се отваря плевралната кухина. Изборът на междуребрие за отваряне на плевралната кухина се определя от естеството на предстоящата хирургична интервенция. За да се отстрани горният лоб, разрезът се прави по протежение на третото междуребрие, за да се отстрани целият бял дроб или неговият долен лоб, плеврата се изрязва по протежение на четвъртото или петото междуребрие. Първо плеврата се разрязва на кратко разстояние със скалпел и след това този разрез се разширява с ножица. В медиалния ъгъл на раната трябва да се избягва увреждане на вътрешния торакален съд, което може да причини обилно кървене. Ако има нужда от разширяване на достъпа, IV или V реберният хрущял се изрязва, отстъпвайки на 2-3 cm от гръдната кост, или едно ребро се резецира в цялата рана.

Основни хирургични техники за радикална белодробна хирургия.

Нека разгледаме основните хирургични техники при извършване на радикални операции на белите дробове. Основната точка на операцията за пулмонектомия е изолирането на белия дроб от сраствания, пресичането и зашиването на елементите на корена на белия дроб: артерии, вени и бронхи.

По правило белодробната артерия първо се изолира и пресича между лигатурите. Така се постига кървене на белия дроб. След това се лигират белодробните вени и последен се пресича бронхът.

Въпреки това, при наличие на големи сраствания в областта на корена на белия дроб, е много трудно да се изолира артерията, в такива случаи е по-добре първо да се завърже вената и след това да се приложи лигатура към белодробната артерия. Трябва също така да се има предвид, че при пациенти с голямо количество гнойни храчки, белият дроб трябва да се изолира от сраствания към гръдната стена и диафрагмата само след лигиране на белодробната артерия, горната белодробна вена и запушения бронх. Изолирането на белия дроб от сраствания в тези случаи без лигиране на елементите на белодробния корен може да доведе до тежка интоксикация и постоперативна пневмония (, 1969).

Много хирурзи препоръчват първо да се притисне бронхът, така че гнойното съдържание да не се влее в здравия бял дроб с пациента в странично положение и след това да се лигират съдовете на корена на белия дроб. Изключително трудно е да се пресече бронхът и да се зашие преди лигирането на белодробната артерия от антеролатералния разрез. В такива случаи е по-добре да се използва постеролатерален разрез, който осигурява по-близък достъп до бронха. Ако туморът расте в корена на белия дроб, тогава се препоръчва интраперикардно лигиране на съдовете, което осигурява абластен принцип на операцията.

Обработката на елементите на белодробния корен е много важен момент от операцията. Има два вида лечение на корените на белите дробове: отделно лигиране на съдове и зашиване на бронха или едновременно зашиване на корена с апарата UKL.

В белодробната хирургия е широко разпространен апаратът UKL-60, с помощта на който коренът на отстранения бял дроб се зашива едновременно с танталови скоби. След пресичане на корена на белия дроб органът се отстранява, останалият пън на съдовете и бронхите се покрива с клапа на медиастиналната плевра (плевризация), раната на гръдната стена се зашива.

Технически, отстраняването на лоба на белия дроб е по-трудна операция от пулмонектомията, тъй като изолирането на лобарните артерии и вени, както и на лобарния бронх, често е свързано с трудности под формата на сраствания или туморна кълняемост, т.к. както и кървене. В зависимост от това коя част е засегната, е необходимо да се изолират нейните съдове и бронхи. За ориентация се открива основният ствол на белодробната артерия и от него се преминава към разпределението на лобарната артерия. Белодробните вени в корена на белия дроб преминават в два ствола: горен и долен. При отстраняване на горния лоб трябва да се има предвид, че вените на горния и средния лоб преминават към горния ствол и затова е необходимо да се намери лобарната вена на горния лоб, за да не се улови целия ствол и спира изтичането на кръв от средния дял на белия дроб.

След лигиране на съдовете и бронхите, лобът на белия дроб се отделя по интерлобарния жлеб.

Какво се случва в плевралната кухина след лобектомия и пулмонектомия? След лобектомия останалата част от белия дроб постепенно се разширява и куполът на диафрагмата се издига. За да се ускори този процес, е необходимо да се дренира плевралната кухина и да се изсмучат кръв, ексудат и въздух. Когато въздухът се изсмуква от плеврата, се създава отрицателно налягане, което допринася за компенсаторното разширяване на останалата част от белия дроб. Според данните този процес продължава от една седмица до три месеца.

След пулмонектомия се образува голяма свободна кухина, която постепенно се заличава. Намаляването и елиминирането на плевралната кухина се дължи на стесняване на междуребрените пространства, прибиране на ребрата, увеличаване на диафрагмата и, по-малко желателно, образуването на слоеве на съединителната тъкан, което се улеснява от загубата на фибрин от плевралния ексудат , остатъци от кръв. Следователно, след пулмонектомия, човек трябва да се стреми да премахне напълно кръвта и въздуха от плевралната кухина. Облитерацията на лявата плеврална кухина настъпва след 4-6 месеца, дясната - след 6-9 месеца (, 1969). Това се дължи на по-малкия обем на лявата плеврална кухина, по-голямата подвижност на левия купол на диафрагмата.

За да се предотврати значително изместване на медиастинума и деформация на гръдния кош след пулмонектомия, особено при деца, е възможно да се препоръча преместване на стернокосталните участъци на диафрагмата нагоре (, 1974).

Библиография

1. Оперативна хирургия и топографска анатомия, учебник

2. Оперативна хирургия и топографска анатомия, редакция, учебник

4. Лекционен материал

1. Ревизия на плевралната кухина.След отваряне на плевралната кухина колабиралият бял дроб се хваща с белодробни щипци и се отвежда надолу. Ако има сраствания, те се разделят с туфер или ножица.

2. Изолиране на боталиевия канал.Палпацията определя интензивно пулсиращата белодробна артерия през медиастиналната плевра, както и локализацията на артериалния канал. На това място се усеща грубо систоло-диастолно трептене. За блокиране на рефлексогенни зони, както и за хидропрепарация, в тази област под плеврата се инжектира разтвор на новокаин. Медиастиналната плевра зад диафрагмалния нерв се разрязва първо със скалпел, а след това с дълга ножица от корена на белия дроб до горния ръб на аортната дъга. Те вземат блуждаещия нерв на държач (най-добре е да подготвите плитка за държач) и го отвеждате настрани. Плитката трябва да се подава захваната в върха на дълга скоба на Billroth. Краят на плитката се поддържа с щипка от помощник. Артериалният канал се изолира по тъп и остър начин. Белодробната артерия и аортата се вземат върху временни лигатури (парчета лента или гума за зърното с дължина 40-50 cm) над и под канала. За задържане на краищата на временните лигатури е удобно да използвате скоби Billroth.

Ориентири за местоположението на боталния канал:

Отгоре, дъгата на аортата

Заден рецидивиращ нерв

Отдолу е белодробната артерия.

След като каналът е изолиран, здрави копринени лигатури (№ 4-5) се подвеждат под него с игла на Deschamp или извита пинсета и се завързват на разстояние една от друга: в аортния край, другата в белодробния арт.; след това потокът се пресича между лигатурите (не можете да пресечете).

Като се има предвид опасността от отпускане на лигатурата, каналът е възможно да се дисектира между две скоби и да се зашият краищата с непрекъснат съдов шев (A.N. Bakulev, P.A. Kupriyanov и др.)

Има 2 основни OD за извършване на сърдечна операция:

1) Екстраплеврална - прониква в медиастинума през интерплевралното пространство (надлъжна дисекция на гръдната кост по Милтън, Т-образен разрез по Magignac, който се състои в това, че заедно с надлъжния разрез на долната част на гръдната кост се прави напречен разрез също направени.)

2) Трансплеврален (трансплеврален) - отваряне на едната или двете плеврални кухини (достъпът се осъществява от предностраничния разрез по 3-то или 4-то междуребрие вляво с пресичане на 2-3 ребрени хрущяла. Разрезът се простира от гръдната кост до предната аксиларна линия.

42. Хирургична анатомия на белия дроб. Коренът на белия дроб. Лобарна и сегментна структура на белите дробове. Оперативен достъп до белите дробове, тяхната топографска и анатомична оценка. (413-416,453-455, Островърхов)

А) Бели дробове - сдвоени органи, които заемат по-голямата част от гръдната кухина. Разположени в плевралните кухини, белите дробове са разделени един от друг от медиастинума. Във всеки бял дроб се разграничават върхът и три повърхности: външната или крайбрежната, която е в съседство с ребрата и междуребрените пространства; долната, или диафрагмалната, съседна на диафрагмата, и вътрешната, или медиастиналната, съседна на органите на медиастинума. Във всеки бял дроб се разграничават лобове, разделени от дълбоки пукнатини. Левият бял дроб има два лоба (горен и долен), докато десният бял дроб има три лоба (горен, среден и долен). Наклонена фисура, fissura obliqua, в левия бял дроб разделя горния лоб от долния лоб, а в десния бял дроб - горния и средния лоб от долния лоб. В десния бял дроб има допълнителна хоризонтална фисура, fissura horizontails, която се простира от наклонената фисура на външната повърхност на белия дроб и отделя средния лоб от горния лоб. сегменти на белия дроб. Всеки лоб на белия дроб се състои от сегменти - участъци от белодробна тъкан, вентилирани от бронх от трети ред (сегментален бронх) и отделени от съседните сегменти чрез съединителна тъкан. По форма сегментите приличат на пирамида, като върхът е обърнат към портите на белия дроб, а основата - към повърхността му. В горната част на сегмента е неговата дръжка, състояща се от сегментен бронх, сегментна артерия и централна вена. Само малка част от кръвта от тъканта на сегмента тече през централните вени, а главният съдов колектор, събиращ кръв от съседните сегменти, са междусегментните вени. Всеки бял дроб се състои от 10 сегмента.

Б) Портите на белите дробове, корените на белите дробове. На вътрешната повърхност на белия дроб има порти на белите дробове, през които преминават образуванията на корените на белите дробове: бронхи, белодробни и бронхиални артерии и вени, лимфни съдове, нервни плексуси. Вратите на белите дробове са овална или диамантена вдлъбнатина, разположена на вътрешната (медиастинална) повърхност на белия дроб, малко по-високо и дорзално към средата й. Коренът на белия дроб е покрит с медиастинална плевра на мястото на нейния преход към висцералния. Навътре от медиастиналната плевра големите съдове на корена на белия дроб са покрити със задния лист на перикарда. Всички елементи на корена на белия дроб са субплеврално покрити с шпори на интраторакалната фасция, която образува фасциални обвивки за тях, ограничавайки периваскуларната тъкан, в която са разположени съдовете и нервните плексуси. Това влакно комуникира с медиастиналното влакно, което е важно за разпространението на инфекцията. В корена на десния бял дроб главният бронх заема най-високата позиция, а под и пред него е белодробната артерия, под артерията е горната белодробна вена. От десния главен бронх, дори преди да влезе в портите на белите дробове, се отклонява бронхът на горния лоб, който е разделен на три сегментни бронха - I, II и III. Средният лобов бронх се разделя на два сегментни бронха - IV и V. Междинният бронх преминава в долния лоб, където се разделя на 5 сегментни бронха - VI, VII, VIII, IX и X. Дясната белодробна артерия се разделя на лобарна и сегментна артериите. Белодробните вени (горни и долни) се образуват от междусегментни и централни вени. В корена на левия бял дроб белодробната артерия заема най-високата позиция, под и зад нея е главният бронх. Горните и долните белодробни вени са в съседство с предната и долната повърхност на главния бронх и артерия. Левият главен бронх на портите на белия дроб е разделен на лобарни - горни и долни - бронхи. Бронхът на горния лоб се разделя на два ствола - горният, който образува два сегментни бронха - I-II и III, и долният, или тръстиков, ствол, който е разделен на IV и V сегментни бронхи. Бронхът на долния лоб започва под началото на бронха на горния лоб. По стените на бронхите преминават и се разклоняват бронхиалните артерии, които ги хранят (от гръдната аорта или нейните разклонения) и придружаващите ги вени и лимфни съдове. По стените на бронхите и белодробните съдове са клоните на белодробния плексус. Коренът на десния бял дроб обикаля несдвоената вена в посока отзад напред, коренът на левия бял дроб - в посока отпред назад, аортната дъга. Лимфната система на белите дробове е сложна, състои се от повърхностни, свързани с висцералната плевра и дълбоки органни мрежи от лимфни капиляри и интралобуларни, междулобуларни и бронхиални плексуси на лимфни съдове, от които се образуват еферентните лимфни съдове. Чрез тези съдове лимфата се влива частично в бронхопулмоналните лимфни възли, както и в горните и долните трахеобронхиални, перитрахеални, предни и задни медиастинални възли и по протежение на белодробния лигамент в горните диафрагмални възли, свързани с възлите на коремната кухина.

Б) оперативен достъп. При радикални операции на белия дроб гръдната кухина може да се отвори с предно-латерален или задно-латерален разрез. Широки междуребрени разрези и дисекция на гръдната кост - стернотомия. Основното изискване за избор на оперативен подход е възможността чрез него да се извършат основните етапи на операцията: отстраняване на белия дроб или неговия лоб, обработка на големи белодробни съдове и бронхи. . Достъпите с позицията на пациента на гърба се наричат ​​предни, на корема - задни, настрани - странични.

При преден достъп пациентът се поставя по гръб. Ръката от страната на операцията се огъва в лакътната става и се фиксира в повдигнато положение върху специална стойка или дъга на операционната маса. Кожният разрез започва на нивото на хрущяла на третото ребро от парастерналната линия. Зърното е оградено с изрез отдолу при мъжете, а при жените - с млечната жлеза. Продължете разреза по протежение на четвъртото междуребрие до задната аксиларна линия. Кожата, тъканта, фасцията и части от два мускула се разрязват на слоеве - pectoralis major и serratus anterior. Ръбът на мускула latissimus dorsi в задната част на разреза се изтегля странично с тъпа кука. Освен това в съответното интеркостално пространство се дисектират междуребрените мускули, интраторакалната фасция и париеталната плевра. Раната на гръдната стена се отглежда с един или два дилататора.

При заден достъп пациентът се поставя по корем. Главата се завърта в посока, обратна на операцията. Разрезът започва по паравертебралната линия на нивото на спинозните израстъци на III-IV гръдни прешлени, заобикаля ъгъла на лопатката и завършва съответно в средната или предната аксиларна линия на нивото на VI-VII ребро. . В горната половина на разреза подлежащите части на трапецовидния и ромбовидния мускул се разрязват на слоеве, в долната половина - latissimus dorsi и serratus anterior. Плевралната кухина се отваря по протежение на междуребрието или през леглото на предварително резецираното ребро. В положение на пациента на здрава страна с лек наклон към гърба, разрезът започва от средноключичната линия на нивото на четвъртото-петото междуребрие и продължава по ребрата до задната аксиларна линия. Съседните части на големия гръден мускул и предния назъбен мускул се дисектират. Ръбът на мускула latissimus dorsi и лопатката се изтеглят назад. Междуребрените мускули, интраторакалната фасция и плеврата се разрязват почти от ръба на гръдната кост до гръбначния стълб, т.е. по-широко от кожата и повърхностните мускули. Раната се разрежда с два дилататора, които са взаимно перпендикулярни. Пункция и дренаж на плевралната кухина

Въпроси за избор онлайн достъп, според нас, нямат особено значение, въпреки че определят последователността на етапите на операцията на корена на белия дроб. Тук бих искал да подчертая, че при използване на страничен хирургичен достъп, лечението на пъна на бронха с устройства UKL или UKB е изпълнено с възможността за незабележимо разкъсване на централната му част с остър завой на бронха. Виждали сме подобен случай. Основният и определящ фактор според нас е дълбочината на главния бронх, който трябва да бъде изолиран до ръба на трахеята.

В същото време те трябва да бъдат вързани и пресечени всички нервно-съдови връзки. При пълна изолация и пълна ампутация на основния, всички аргументи за кръвоснабдяването и трофиката на стената на пънчето му губят смисъл.

В специален литератураВ продължение на много години се води задълбочена дискусия за предимствата на различни видове конци, включително хардуерни, използвани за зашиване на пънчето на главния бронх (ръба на трахеята!). Използвахме основно три принципно различни вида конци на ръба на бронха или трахеята: с устройства UKL-60 (UKL-40), UKB-25 (UKB-16) и ръчни конци през зеевите слоеве на ръба на бронха (трахея) според Костюм.

Приблизително 24% от операциитемеханичният шев беше допълнен с отделни шевове според Suit. Не успяхме да отбележим значителни разлики в честотата на образуване на бронхоплеврални фистули при използване на UKL, VHF и Sweet апарати.

В момента, според нашите мнение, противопоказанията за прилагане на светлинния апарат UKL-60 върху целия корен на белодробния апарат също трябва да бъдат преразгледани на ново ниво. Това се дължи не толкова на техниката на операцията, колкото на тактиката на белодробния хирург в хода на извършване на тежки и травматични операции. В този случай, след мобилизирането на белия дроб и разрушаването на белодробния лигамент, UKL апаратът се прилага като първи етап към корена на белия дроб.

След зашиване на тъканите на портата бял дроб, отрязване и отстраняване на засегнатия бял дроб от плевралната кухина, се създават оптимални условия не само за ревизия на кухината и хемостаза, но и за незабавно изпълнение на втория етап от операцията: частично разрушаване на танталовия щапелен шев и отделно изолиране и реампутация на главния бронх. За тази цел се създава малък тунел между ствола на пънчето на главния бронх и главния ствол на белодробната артерия на оперираната страна зад линията на UKL скоби. След това, под контрола на пръста, се нанасят 2-3 конци на ръба на бронха зад скобите и мощна скоба през линията на скобите до ръба на белодробната артерия.

Ножица прерязва линията кламерии освободете краищата на бронха. По-късно, след реампутация на пънчето на главния бронх по ръба на трахеята, или изрязаният ръб на белодробната артерия се зашива с атравматични конци, или се прилага лигатура, по-неутрална от UKL конеца, или целият, вече мек и гъвкав, UKL шевът се взема върху държачите за конци и, издърпвайки UKL конеца навън, за втори път, UKL апаратът се прилага към блока от съдове на корена на белия дроб централно към първия шев, който след това може да бъде отрязан изключено.

Приложение на такива методипрепоръчваме от нас при извършване на пулмонектомия или плевропулмонектомия при пациенти с неколабиращ бял дроб след мобилизация (обикновена азбестова пневмония с „суспензия” на белодробния паренхим, някои случаи на казеозна пневмония), с тежък плеврален емпием, включително след частични резекции на белия дроб и особено по време на операции с обилно белодробно кървене, когато основната задача на хирурга е бързо да изключи източника на кървене от бронхиалното дърво на противоположния бял дроб (предотвратяване на аспирация).

РАДИКАЛНА БЕЛОДРОБНА ХИРУРГИЯ

Радикалните операции на белите дробове се извършват предимно при злокачествени новообразувания, бронхиектазии, белодробна туберкулоза.

Операциите на белите дробове са сред сложните хирургични интервенции, които изискват високо ниво на обща хирургична подготовка от лекаря, добра организация на операционната зала и голямо внимание на всички етапи от операцията, особено при обработка на елементи от белодробния корен. При определяне на обема на хирургическата интервенция трябва да се стремите да запазите колкото е възможно повече здрава белодробна тъкан и да се ограничите до отстраняване на засегнатата област на белия дроб. В същото време не винаги е възможно да се установят границите на разпространението на процеса в белия дроб чрез клинични, радиологични и други методи на изследване, следователно „икономични“ операции (отстраняване на сегмент и част от лоб на белия дроб) имат ограничени показания, особено при лечението на белодробни тумори. При единични туберкулозни каверни широко се използват сегментни резекции на белия дроб.

За извършване на операция на белите дробове, в допълнение към общите хирургически инструменти, са необходими крайни скоби за улавяне на белия дроб, дълги извити скоби със и без зъби: дълги извити ножици; дисектори и федоровски скоби за изолиране на белодробни съдове и провеждане на лигатури; пръчки Виноградов; държачи за дълги игли; бронходържатели; сонда за изолиране на елементи от корена на белия дроб; кука-острие за абдукция на медиастинума; бронходилататор; разширители на гръдна рана; куки за приближаване до ребрата и вакуум апарат за изсмукване на храчки от бронхите.

анестезия.Операциите на белите дробове се извършват предимно под интратрахеална анестезия с използване на невролептични вещества, релаксанти и контролирано дишане. В същото време болката и неврорефлекторните реакции се потискат в най-голяма степен и се осигурява достатъчна вентилация на белите дробове.

Въпреки добрата инхалационна анестезия е изключително важно допълнително да се инфилтрират рефлексогенните зони в областта на корена на белия дроб и аортната дъга с 0,5% разтвор на новокаин, както и да се блокират междуребрените нерви както в началото на операцията, така и при края му, за да се премахне следоперативната болка. Хирургичните интервенции на белите дробове могат да се извършват и под локална инфилтрационна анестезия.

При радикални белодробни операции гръдната кухина може да се отвори с предно-латерален или задно-латерален разрез. Всеки от тях има своите предимства и недостатъци. Основното изискване за избор на оперативен подход е възможността чрез него да се извършат основните етапи на операцията: отстраняване на белия дроб или неговия лоб, обработка на големи белодробни съдове и бронхи. Също така трябва да се има предвид, освен техническите удобства по време на операцията, позицията на пациента на операционната маса, желателно е да се даде ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ в този случай. Това е важно, например, по време на операции за гнойни белодробни заболявания, когато има значителни натрупвания на гной в патологичните кухини на белия дроб и бронхите. В такива случаи позицията на пациента от здрава страна е нежелателна, тъй като в процеса на освобождаване на белите дробове от сраствания гной може да потече в здрав бял дроб. Поради тази причина при гнойни заболявания (бронхиектазии, множествени абсцеси) е по-целесъобразно да се използва постеролатерален разрез, при който пациентът се поставя по корем.

Позицията на гърба (с предно-страничен достъп) минимално ограничава обема на дихателните движения на здравия бял дроб и дейността на сърцето, докато в позицията настрани медиастиналните органи са изместени и екскурзията на здравата половина на гръдния кош е рязко ограничен.

Задностраничният оперативен достъп спрямо предностраничния е по-билков

matic, тъй като е свързан с пресичането на мускулите на гърба. В същото време задностраничният достъп също има предимства: той улеснява достъпа до корена на белия дроб. Поради тази причина използването на задно-латерален достъп е особено показано за отстраняване на долните лобове на белия дроб, както и за резекция на сегменти, разположени в задните части на белия дроб.

Предно-латерален достъп.Пациентът се поставя на здрава страна или по гръб. Разрезът на кожата започва на нивото на III ребро, леко се отдръпва навън от парастерналната линия. Оттук разрезът се извършва надолу до нивото на зърното, заобиколете го отдолу и продължете линията на разреза по горния ръб на IV ребро до средната или задната аксиларна линия. При жените разрезът се прави под гърдата, на разстояние 2 см от долната гънка. В този случай млечната жлеза се издига нагоре. След дисекция на кожата, фасцията и големия гръден мускул в задната част на раната се изрязва предният зъбец. Изпъкналият ръб на мускула latissimus dorsi в задната част на разреза се изтегля навън с кука; ако е изключително важно да се разшири достъпът, се прибягва до частично пресичане на този мускул. След това меките тъкани се дисектират в третото или четвъртото междуребрие и се отваря плевралната кухина. Изборът на междуребрие за отваряне на плевралната кухина се определя от естеството на предстоящата хирургична интервенция. За да се отстрани горният лоб, разрезът се прави по протежение на третото междуребрие, за да се отстрани целият бял дроб или неговият долен лоб, плеврата се изрязва по протежение на четвъртото или петото междуребрие. Първо плеврата се разрязва на кратко разстояние със скалпел и след това този разрез се разширява с ножица. В медиалния ъгъл на раната трябва да се избягва увреждане на вътрешния торакален съд, което може да причини обилно кървене. Ако стане изключително важно да се разшири достъпът, IV или V реберният хрущял се изрязва, отстъпвайки 2-3 cm от гръдната кост, или едно ребро се резецира по цялата дължина на раната.

Задно - страничен достъп.Пациентът се поставя на здрава страна или по корем. Разрезът на меките тъкани започва на нивото на спинозния процес на IV гръден прешлен по паравертебралната линия и продължава до ъгъла на лопатката. След заобляне на ъгъла на лопатката отдолу, разрезът продължава по VI ребро до предната аксиларна линия. По време на разреза всички тъкани се дисектират до ребрата: долните влакна на трапецовидните и ромбовидните мускули, в хоризонталната част на разреза - широкият заден мускул и частично назъбеният мускул. VI или VII ребро се резецират.

Като се има предвид зависимостта от локализацията на патологичния процес и естеството на хирургическата интервенция, плевралната кухина се отваря при постеролатерални достъпи на различни нива: за пневмонектомия, например, по-често се избира VI ребро, при отстраняване на горния лоб, III или IV ребро и долния лоб, VII ребро. Плевралната кухина се отваря по дъното на резецираното ребро. Ако е изключително важно да се разшири достъпът, в близост до гръбначния им край се кръстосват още 1-2 ребра.