Какво е неврологичен шок. Болков шок
Нарушението на кръвообращението се основава на директно увреждане на гръбначния мозък поради нараняване на долната част на цервикалния и горния гръден отдел на гръбначния стълб чрез интраневронен оток и извънклетъчен оток, придружено от дисфункция на симпатиковите неврони, което води до намаляване на съдовия тонус, вазодилатация и отлагане на кръв в периферията.
Възниква относителен дефицит на кръвен обем поради несъответствие между обема на циркулиращата кръв и капацитета на съдовото легло и венозното връщане намалява. Поради увреждане на симпатиковите центрове, симпатиковата реакция не се реализира, така че хипотонията не е придружена от тахикардия, но брадикардията може да се увеличи поради преобладаването на тонуса на парасимпатиковата нервна система.
Клинични характеристики на неврогенен шок: без тахикардия и бледа кожа, без симптом на "бяло петно". Намалената чувствителност и двигателна активност допълват картината и съответстват на нивото на увреждане.
Шок от изгаряне
Има 3 степени на OS:
Компенсиран ОС - възниква, когато зоната на изгаряне достигне 15-20% от повърхността на тялото. Пациентът стене, бърза, оплаква се от болка в раните от изгаряне, втрисане, жажда и гадене. При изгаряне при вдишване дишането е затруднено.
Възбудата отстъпва на адинамия, объркване, олигурия.
Субкомпенсиран OS - се развива, когато зоната на изгаряне е от 20 до 45% от повърхността на тялото. Възбудата отстъпва на адинамия, объркване, олигурия. Характеризира се с хемодинамична нестабилност, хипотония 90 mmHg, повръщане.Смъртност до 40% от изгаряне.
Декомпенсирана OS – развива се, когато повърхността на изгаряне е над 45%.
Хипотермия, повръщане на "утайка от кафе", черна урина с миризма на изгаряне, анурия, пареза на червата, пулсовото налягане е рязко намалено, понякога не се открива. Смъртността наближава 100%.
Термичното вдишване се проявява с недостиг на въздух, дрезгав глас и цианоза.
Външни белези - изгорял нос, изгорена коса. Нарушена микроциркулация в белите дробове, микроемболия на белодробния капилярен кръвоток, белодробен инфаркт, ателектаза, обширна пневмония.
Индексът на тежестта на процеса се определя с помощта на индекса на Франк.
Общи принципи на първа помощ при шок в предболничния етап:
Започнете противошоковите мерки възможно най-рано.
Отстранете причината за шока.
3. Предложете на пациента почивка на легло, покрийте го топло или го покрийте с грейки.
4. Извадете възглавницата изпод главата си и повдигнете краката си под ъгъл от 35-45 градуса.
5. Поставете студен компрес върху главата на пациента
Проветрете стаята или осигурете на пациента кислородно-въздушна смес
Поставете тампон, навлажнен с амоняк, върху носа на пациента
8. Предложете на пациента горещ, силен, сладък чай (кафе).
9. Успокойте пациента и му внушете идеята за бързо отстраняване на проблема.
10. Незабавно се обадете на лекар или линейка
Фармакотерапия в доболничния етап
Рехидратираща и детоксикираща терапия за бързо възстановяване на кръвния обем
При хиповолемичен, септичен и анафилактичен шок е необходимо възможно най-бързо да се започне обемно заместване и детоксикация.
Кристалоидни разтвори за ентерално приложение: Regidron, Glucosolan, Tsitroglucosolan и др. Разтворът се дава топъл по 30-50 милилитра 3-4 пъти на час.
Кристалоидни разтвори за парентерално приложение: Lactosol, Chlosol, Quatrasol, Trisol, Trisomin, Ringera, Ringera-Locka, Philips 1, Philips 2 и др.
Колоидни разтвори за детоксикация на парентерално приложение: Албумин, Полиглюкин, Реомакродекс, Реополиглюкин, Плазмафузин, Желатинол, Оксиполижелатин, Желифундол, Физиогел, Рефортан, Стабизол и др.
Парентералната терапия се провежда в съотношение 3:1 на ден.
Критерият за ефективност е повишаване на систолното налягане до 100 mm. rt. Изкуство.
Лечение на дихателна недостатъчност
Цели на лечението: осигуряване на проходимост на дихателните пътища, белодробна вентилация и оксигенация на тъканите.
В случай на кардиогенен и неврогенен шок обикновено е достатъчно вдишване на кислород; в случай на хиповолемичен и септичен шок често се използва механична вентилация.
Трахеалната интубация се прибягва до:
За осигуряване на проходимост на дихателните пътища по време на депресия на съзнанието.
За предотвратяване на аспирация на стомашно съдържимо по време на депресия на съзнанието.
За изчистване на дихателните пътища от слуз по време на пневмония.
За стимулиране на дихателния и съдовия център инж : кофеин; кордиамин; Сулфокамфокаин.
Лечение на бъбречна недостатъчност
Възстановяването на кръвния поток през бъбреците и стимулирането на диурезата се извършва от допамин (увеличаване на сърдечния дебит и бъбречния кръвен поток). При олигурия и анурия приложението на диуретици не е ефективно. Eufillin леко стимулира бъбречния кръвен поток.
Лечение на сърдечна недостатъчност
При кардиогенен, неврогенен и септичен шок (неподатливи на инфузионна терапия) се прилагат парентерално допамин или добутамин и много рядко адреналин или норепинефрин. Изопреналин, Амринон, Дитоксин се използват в интензивното отделение по предписание
Главна информация
Шокът е реакцията на тялото към действието на външни агресивни стимули, която може да бъде придружена от нарушения на кръвообращението, метаболизма, нервната система, дишането и други жизненоважни функции на тялото.
Има следните причини за шок:
1. Наранявания, получени в резултат на механично или химическо въздействие: изгаряния, разкъсвания, увреждане на тъканите, отделяне на крайниците, излагане на ток (травматичен шок);
2. Загуба на кръв в големи количества, придружаваща нараняването (хеморагичен шок);
3. Преливане на несъвместима кръв на пациент в голям обем;
4. Попадане на алергени в сенсибилизирана среда (анафилактичен шок);
5. Обширна некроза на черен дроб, черва, бъбреци, сърце; исхемия.
Шокът може да бъде диагностициран при лице, което е претърпяло шок или травма въз основа на следните признаци:
- безпокойство;
- замъглено съзнание с тахикардия;
- намалено кръвно налягане;
- нарушено дишане
- намален обем на отделената урина;
- кожата е студена и влажна, мраморна или бледоцианотична на цвят
Клинична картина на шок
Клиничната картина на шока се различава в зависимост от тежестта на излагане на външни стимули. За да се оцени правилно състоянието на човек, претърпял шок и да се окаже помощ при шок, трябва да се разграничат няколко етапа на това състояние:
1. Шок 1-ва степен. Човекът запазва съзнание и осъществява контакт, въпреки че реакциите му са леко потиснати. Индикатори на пулса - 90-100 удара, систолично налягане - 90 mm;
2. Шок 2 градуса. Реакциите на човека също са потиснати, но той е в съзнание, отговаря правилно на въпросите и говори с приглушен глас. Има бързо повърхностно дишане, ускорен пулс (140 удара в минута), кръвното налягане се понижава до 90-80 mm Hg. Прогнозата за такъв шок е сериозна, състоянието изисква спешни противошокови процедури;
3. Шок 3 градуса. Реакциите на човек са инхибирани, той не изпитва болка и е адинамичен. Пациентът говори бавно и шепнешком, може изобщо да не отговаря на въпроси или да отговаря едносрично. Съзнанието може да отсъства напълно. Кожата е бледа, с изразена акроцианоза, покрита с пот. Пулсът на жертвата е едва забележим, осезаем само в бедрената и каротидната артерия (обикновено 130-180 удара/мин). Наблюдава се и повърхностно и учестено дишане. Венозното централно налягане може да бъде под нула или нула, а систоличното налягане може да бъде под 70 mm Hg.
4. Шокът от 4 стадий е терминално състояние на организма, често изразяващо се в необратими патологични промени - тъканна хипоксия, ацидоза, интоксикация. Състоянието на пациента с тази форма на шок е изключително тежко и прогнозата почти винаги е отрицателна. Сърцето на пострадалия не се чува, той е в безсъзнание и диша повърхностно с ридания и конвулсии. Няма реакция към болка, зениците са разширени. В този случай кръвното налягане е 50 mm Hg и може изобщо да не се определи. Пулсът също е незабележим и се усеща само в главните артерии. Човешката кожа е сива, с характерна мраморна шарка и петна, подобни на тези на труп, което показва общо намаляване на кръвоснабдяването.
Видове шок
Състоянието на шок се класифицира в зависимост от причините за шока. И така, можем да подчертаем:
Съдов шок (септичен, неврогенен, анафилактичен шок);
Хиповолемичен (анхидремичен и хеморагичен шок);
Кардиогенен шок;
Болезнен шок (изгаряне, травматичен шок).
Съдовият шок е шок, причинен от намаляване на съдовия тонус. Неговите подвидове: септичен, неврогенен, анафилактичен шок са състояния с различна патогенеза. Септичен шок възниква в резултат на заразяване на човек с бактериална инфекция (сепсис, перитонит, гангренозен процес). Неврогенният шок най-често възниква след нараняване на гръбначния или продълговатия мозък. Анафилактичният шок е тежка алергична реакция, която настъпва през първите 2-25 минути. след навлизането на алергена в тялото. Веществата, които могат да причинят анафилактичен шок, са плазма и препарати от плазмени протеини, рентгеноконтрастни вещества и анестетици и други лекарства.
Хиповолемичният шок се причинява от остър дефицит на циркулираща кръв, вторично намаляване на сърдечния дебит и намаляване на венозното връщане към сърцето. Това шоково състояние протича с дехидратация, загуба на плазма (анхидремичен шок) и загуба на кръв - хеморагичен шок.
Кардиогенният шок е изключително тежко състояние на сърцето и кръвоносните съдове, характеризиращо се с висока смъртност (от 50 до 90%) и възниква в резултат на сериозни нарушения на кръвообращението. При кардиогенен шок мозъкът, поради липса на кръвоснабдяване (нарушена сърдечна функция, разширени съдове, които не могат да задържат кръв), изпитва рязък недостиг на кислород. Следователно човек в състояние на кардиогенен шок губи съзнание и най-често умира.
Болезненият шок, подобно на кардиогенния шок, анафилактичният шок е често срещано шоково състояние, което възниква по време на остра реакция на нараняване (травматичен шок) или изгаряне. Освен това е важно да се разбере, че изгарянето и травматичният шок са видове хиповолемичен шок, тъй като те са причинени от загуба на голямо количество плазма или кръв (хеморагичен шок). Това може да включва вътрешно и външно кървене, както и ексудация на плазмена течност през изгорени участъци от кожата по време на изгаряния.
Помощ при шок
При оказване на помощ в случай на шок е важно да се разбере, че често причината за забавени шокови състояния е неправилно транспортиране на жертвата и предоставяне на първа помощ при шок, следователно извършването на основни спасителни процедури преди пристигането на екипа на линейката е много важно.
Помощта при шок се състои в следното:
1. Елиминирайте причината за шока, например спрете кървенето, освободете заклещените крайници, загасете дрехите, които горят върху жертвата;
2. Проверете за чужди тела в устата и носа на пострадалия и ги отстранете при необходимост;
3. Проверете дишането, пулса и при необходимост направете сърдечен масаж и изкуствено дишане;
4. Уверете се, че жертвата лежи с глава настрани, за да не се задави със собственото си повръщане или езикът му да залепне;
5. Определете дали пострадалият е в съзнание и му дайте упойка. Препоръчително е да дадете на пациента горещ чай, но преди това да изключите коремно нараняване;
6. Разхлабете дрехите на колана, гърдите и врата на жертвата;
7. Пациентът трябва да се затопли или охлади в зависимост от сезона;
8. Жертвата не трябва да се оставя сама, не трябва да се пуши. Също така не трябва да прилагате нагревателна подложка върху наранените места - това може да доведе до изтичане на кръв от жизненоважни органи.
Видео от YouTube по темата на статията:
Шоке състояние на непосредствена заплаха за живота, характеризиращо се с общо намаляване на периферния кръвен поток (хипоперфузия), което причинява тъканна хипоксия. Най-често се придружава от понижение на кръвното налягане (хипотония), което обаче може да бъде в нормални граници (и дори повишено) в началната фаза на шока (която се нарича компенсиран шок).
Причини и механизми на развитие
1. Намаляване на общия кръвен обем (абсолютна хиповолемия) - хиповолемичен шок:
1) загуба на кръв(кървене или масивно външно или вътрешно кървене) - хеморагичен шок;
2) намаляване на плазмения обем поради:
- а) прехвърляне на плазма в смачкана тъкан (травма) или нейната загуба от повърхността на кожата (изгаряния, синдром на Lyell, синдром на Stevens-Johnson, ексфолиативен дерматит);
- б) намаляване на обема на извънклетъчната течност (състояние на дехидратация) - недостатъчен прием на вода (по-често при възрастни хора [поради нарушения на жаждата] и при хора, които не са независими в самообслужването) или прекомерна загуба на вода и електролити чрез стомашно-чревния тракт (диария и повръщане), бъбреци (осмотична диуреза с диабетна кетоацидоза и хиперосмоларна некетоацидемична хипергликемия), полиурия и прекомерно отстраняване на натрий с дефицит на GCS и минералкортикоиди, рядко - хипоталамичен или бъбречен безвкусен диабет), кожа (треска, хипертермия );
- в) загуба на течности в т.нар. трето пространство - чревен лумен (паралитична или механична обструкция), по-рядко серозни кухини (перитонеално - асцит);
- г) повишена пропускливост на съдовите стени по време на анафилактичен и септичен шок.
2. Повишен съдов капацитет (относителна хиповолемия, преразпределителен шок[вазогенен] - поради вазодилатация) → намаляване на ефективния обем, т.е. пълнене с кръв на кръвоносните области, обемните и хеморецепторите (на практика това се отнася за артериалните), като едновременно с това се увеличава обемът на кръвта във венозните и капилярните съдове (общият обем на кръвта може да остане непроменен и дори увеличен):
1) септичен шок- сепсис (понякога се освобождава токсичен шок - причинен от токсини на стафилококи или стрептококи);
2) анафилактичен шок- анафилаксия;
3) неврогенен шок- увреждане на гръбначния мозък (спинален шок); наранявания, инсулти и мозъчен оток; ортостатична хипотония (продължителна); вазодилатация в отговор на болка ("болков шок");
4) шок (в допълнение към вазодилатацията е възможно нарушение на сърцето и други механизми) - остра надбъбречна недостатъчност, тиреотоксична криза, хипометаболитна кома.
3. Нарушена сърдечна функция (остра сърдечна недостатъчност) и промени в големите съдове, причиняващи намаляване на сърдечния дебит (сърдечен дебит) - кардиогененшок.
Последствия
1. Компенсаторни реакции(те се изчерпват с времето) - най-важните са:
1) възбуждане на симпатиковата нервна система и повишена секреция на адреналин от надбъбречната медула → тахикардия и централизация на кръвообращението (стесняване на прекапилярните и венозните съдове на кожата, след това мускулите, висцералната и бъбречната циркулация → намаляване на кръвния поток и пълнене на венозни съдове в тези области → запазване на кръвотока в най-важните за живота области (сърце и мозък); в случай на хиповолемия, възстановяване на обема на плазмата чрез преминаване на междуклетъчна течност в капилярни съдове (поради спазъм на прекапилярните съдове и намаляване на интракапилярното хидростатично налягане с постоянно онкотично налягане); в някои случаи на некардиогенен шок, повишаване на контрактилитета на сърдечния мускул (както и увеличаване на обема на изтласкване); хипервентилация; хипергликемия;
2) стимулиране на системата ренин-ангиотензин-алдостерон и освобождаването на вазопресин (ADH) и GC → води до централизация на кръвообращението и насърчава задържането на натрий и вода в тялото;
3) повишена консумация на кислород от тъканите в отговор на намаляване на доставката му → по-голяма деоксигенация на хемоглобина; намаляване на кислородното насищане на хемоглобина във венозна кръв (SvO 2).
2. Метаболитни и електролитни нарушенияпоради хипоксия:
1) повишен анаеробен метаболизъм и повишено производство на лактат → метаболитна лактатна ацидоза;
2) прехвърляне на калий, фосфати и някои ензими (LDH, CPK, AST, ALT) от клетките и извънклетъчното пространство, повишен прием на натрий в клетките (поради нарушен синтез на АТФ) → възможна хипонатриемия, хиперкалиемия и хиперфосфатемия.
3. Последици от органна исхемия:множествена органна недостатъчност (остро преренално бъбречно увреждане, нарушено съзнание [включително запетая] и други неврологични разстройства, остра дихателна недостатъчност, остра чернодробна недостатъчност, дисеминирана интраваскуларна коагулация), кървене от стомашно-чревния тракт (поради остра хеморагична [ерозивна] гастропатия, стресови язви на стомаха и дванадесетопръстника или исхемична), паралитична чревна обструкция и проникване на микроорганизми от лумена на стомашно-чревния тракт в кръвта (може да причини сепсис).
КЛИНИЧНА КАРТИНА
1 . Симптомисстранисистемикръвообръщение: (рядко брадикардия, по-скоро в терминална фаза, може да предшества спиране на кръвообращението по механизма на асистолия или електрическа активност без пулс), хипотония (понижаване на систоличното кръвно налягане<90 мм рт. ст. или его значительное снижение [напр. на>40 mmHg Art.], понижение на средното артериално налягане [сума от 1/3 систолно налягане и 2/3 диастолно налягане]<70 мм рт. ст. [снижение диастолического давления и, как следствие, среднего может опережать снижение систолического давления], в начале, нередко, только ортостатическая гипотензия или без гипотензии), снижение амплитуды и слабое наполнение пульса (при систолическом артериальном давлении <60 мм рт. ст. пульс на лучевой артерии обычно неосязаемый), уменьшение наполнения шейных вен (но при тампонаде сердца и напряженном пневмотораксе — увеличение), коронарный боль остановка кровообращения — особенно обращайте внимание на механизм электрической активности без пульса, который не обнаруживается мониторингом ЭКГ.
2 . Симптоми на органна хипоперфузия
1) кожа - бледност, охлаждане и изпотяване (но при септичен шок в началото кожата обикновено е суха и топла, а в състояния на дехидратация е суха и еластична), забавяне на капилярното пълнене (след спиране на натиска върху нокътя, бледност изчезва след > 2 s), цианоза;
2) мускули - отслабване;
3) храносмилателния тракт - гадене, повръщане, метеоризъм, отслабване или липса на перисталтика, кървене;
4) ЦНС - чувство на страх, безпокойство, объркване, психомоторна възбуда, сънливост, ступор, кома, фокален неврологичен дефицит;
5) бъбреци - олигурия или анурия и други симптоми на остра недостатъчност;
6) черен дроб - жълтеницата е симптом, появява се рядко и късно или след възстановяване от шок;
7) - дишането в началото е повърхностно и учестено, след това бавно, остатъчно или апнея; остра дихателна недостатъчност.
3 . Симптоми, свързани с причината за шока:симптоми на дехидратация, кървене, анафилаксия, инфекция (сепсис), заболяване на сърцето или големите съдове, белодробна емболия, напрегнат пневмоторакс, чревна непроходимост и др.
Класическата триада (хипотония, тахикардия, олигурия) може да не се наблюдава.
ДИАГНОСТИКА
Въз основа на симптомите обикновено не е трудно, но често е трудно да се определи причината, въпреки че може да е възможно въз основа на самата история (напр. загуба на течности или кръв, симптоми на инфекция или анафилаксия) и физикален преглед (напр. симптоми на активно кървене, дехидратация, сърдечна тампонада или напрегнат пневмоторакс). Помислете за причини, различни от шока, от нарушено снабдяване на тъканите с кислород и тъканна хипоксия (анемия, дихателна недостатъчност, отравяне, което нарушава транспорта на кислород в кръвта и използването му от клетките).
Подпомагащи изследвания
1 . Изследване на кръвоносната система:
1) измерване на кръвното налягане(инвазивен за продължителен шок);
2) ЕКГс 12 отвеждания и постоянно наблюдение - ритъмни нарушения, симптоми на исхемия или миокарден инфаркт или друго сърдечно заболяване;
3) ехокардиография- може да помогне при установяване на причината за кардиогенен шок (сърдечна тампонада, клапна дисфункция, нарушен контрактилитет на сърдечния мускул);
4) оценка на сърдечния дебит(CO) и клиновидно налягане в капилярните съдове на белите дробове(PCWP) - при съмнения относно диагнозата и трудности при лечението. За оценка на състоянието на наводняване и предварително натоварване (пълнене на лявата камера), което е от основно значение при диференциалната диагноза и определяне на стратегията за фармакологично лечение, оценката на PCWP с помощта на катетър Swan-Hans може да бъде подходяща. PCWP съответства на налягането в лявото предсърдие и директно информира крайното диастолно налягане на лявата камера; стойности ≈ 15-18 mm Hg. Изкуство. показват оптимално пълнене на лявата камера. Катетърът Swan-Hans също ви позволява да оцените CO с помощта на метода на термодилуция (в момента има и други методи за оценка на CO). При кардиогенен шок СО е намален, а в началната фаза на хиповолемичния шок и при анафилактичен и септичен шок обикновено е повишен.
2 . Лабораторни изследвания на венозна кръв:
1) общ тест на периферна кръв:
а) хематокрит, концентрация на хемоглобин и брой на червените кръвни клетки - намаляване на хеморагичния шок (но не в началната му фаза), повишаване на други видове хиповолемичен шок;
б) левкоцити - неутрофилна левкоцитоза или левкопения при септичен шок; увеличаване на броя на левкоцитите и процента на неутрофилите е възможно и при други видове шок (напр. хиповолемичен); еозинофилия понякога в случай на анафилаксия;
в) тромбоцити - намаляването на броя е първият симптом на DIC (най-често при септичен шок или след масивни наранявания), може да бъде и следствие от масивно кървене и трансфузии на червени кръвни клетки;
2) изследване на коагулацията- повишен MNI, удължен aPTT и намалена концентрация на фибриноген показват синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация или могат да бъдат следствие от постхеморагична или посттрансфузионна коагулопатия; повишен MNI и удължено aPTT може да са симптоми на чернодробна недостатъчност; Увеличаването на концентрацията на D-димери не е специфичен симптом на белодробна емболия, наблюдава се вкл. с DIC синдром;
3) биохимични изследвания на кръвен серум:
а) оценка на последствията от шока - електролитни нарушения (определяне на Na и K); повишени концентрации на лактат, креатинин, урея, билирубин, глюкоза; повишена активност на AST, ALT, CPK и LDH;
б) повишената активност на тропонини, CPK-MB или миоглобин може да означава пресен миокарден инфаркт, а натриуретичните пептиди (BNP или NT-proBNP) могат да показват сърдечна недостатъчност, като причина или следствие от шок.
3 . Пулсова оксиметрия:възможно намаляване на SaO 2; необходимо е наблюдение.
4 . Газометрия на артериална кръв:метаболитна или смесена ацидоза; понякога, в ранната фаза на шока, респираторна алкалоза поради хипервентилация; е възможна хипоксемия.
5 . Образни изследвания: Рентгенография на гръдния кош- преценете дали има признаци на сърдечна недостатъчност (разширени сърдечни кухини, конгестия в белодробната циркулация, белодробен оток) и причините за дихателна недостатъчност и сепсис. КТ на гръдния кош- при съмнение за белодробна емболия (ангио-КТ), дисекация на аортата, руптура на аневризма на аортата. Обзорна рентгенова снимка на коремната кухина- при съмнение за перфорация на стомашно-чревния тракт или механична чревна непроходимост. Ултразвук или компютърна томография на коремната кухина- вкл. идентифициране на огнища на инфекция при сепсис. Ултразвук на вени- при съмнение за белодробна емболия. CT глава- ако подозирате инсулт или мозъчен оток или посттравматични промени.
6 . Кръвна група:определя въз основа на документация или извършва лабораторно изследване на всеки пациент.
7 . Други проучвания:микробиологични (при септичен шок), хормонални (TSH и свободен тироксин при съмнение за хипометаболитна кома или тиреотоксична криза, кортизон при съмнение за надбъбречна криза), токсикологични (подозрения за отравяне), алергологични (IgE и евентуално кожни тестове след прекаран анафилактичен шок).
ЛЕЧЕНИЕ НА ШОК
1 . Поддържайте свободни дихателни пътища, ако е необходимо, интубирайте и направете механична вентилация.
2 . Поставете пациента с повдигнати кракаефективен при хипотония, особено ако няма медицинско оборудване, но може да наруши вентилацията, а при кардиогенен шок със застой на кръв в белодробното кръвообращение и сърдечната функция.
3 . Слагаминтраваскуларни катетри:
- 1) към периферните вени 2 катетъра с голям диаметър (за предпочитане ≥ 1,8 mm [≤ 16 G]), което ще позволи ефективна инфузионна терапия → виж отдолу;
- 2) ако е необходимо да се прилагат много лекарства (включително катехоламини → виж по-долу) катетър във вена кава; също ви позволява да наблюдавате централното венозно налягане (CVP);
- 3) артериален катетър (обикновено радиален) позволява инвазивно проследяване на кръвното налягане в случаи на персистиращ шок или необходимост от продължителна употреба на катехоламини. Катетеризацията на празната вена и артериите не трябва да забавя лечението.
4 . Приложете етиологично лечение→ виж отдолу и същевременно подпомагат функционирането на кръвоносната система и насищането на тъканите с кислород
- 1) ако пациентът получава антихипертензивни лекарства → анулирайте ги;
- 2) при повечето видове шок, възстановяване на вътресъдовия обем чрез IV инфузия на разтвори; изключение е кардиогенният шок със симптоми на стагнация на кръвта в белодробната циркулация. Колоидните разтвори (6% или 10% хидроксиетил нишесте [HES], 4% желатин, декстран, албумин) не са показали, че са по-ефективни за намаляване на смъртността от кристалоидните разтвори (разтвор на Рингер, полиелектролитен разтвор, 0,9% NaCl), въпреки че To правилна хиповолемия, е необходим по-малък обем колоид от кристалоидите. Първоначално обикновено се прилагат 1000 ml кристалоиди или 300-500 ml колоиди за 30 минути и тази стратегия се повтаря в зависимост от ефекта върху кръвното налягане, централното венозно налягане и диурезата, както и страничните ефекти (симптоми на обемно претоварване) . За масивни инфузии не използвайте изключително 0,9% NaCl, тъй като инфузия на големи обеми от този разтвор (неправилно наречен физиологичен разтвор) води до хиперхлоремична ацидоза, хипернатриемия и хиперосмоларитет. Дори при хипернатриемия не използвайте 5% глюкоза за възстановяване на обема при шок. Колоидните разтвори възпроизвеждат вътресъдовия обем - те остават почти изцяло в съдовете (плазмозаместващи агенти - желатин, 5% разтвор на албумин), или остават в съдовете и водят до преход на вода от екстраваскуларното пространство към вътресъдовото [средства, които увеличаване на плазмения обем - хидроксиетил нишесте [HES], 20% разтвор на албумин, декстрани); кристалоидни разтвори изравняват дефицита на извънклетъчна течност (екстра- и вътресъдова); Глюкозните разтвори увеличават обема на общата вода в тялото (външна и вътреклетъчна течност).Коригирането на значителен обемен дефицит може да започне с инфузия на хипертонични разтвори, например Специални смеси от кристалоиди и колоиди (т.нар. Реанимация в малки обеми 7,5% NaCl с 10% HES), тъй като те са по-добри при увеличаване на плазмения обем. При пациенти с тежък сепсис или с повишен риск от остро бъбречно увреждане, избягвайте употребата на HES, особено тези с молекулно тегло ≥ 200 kDa и/или моларна субституция > 0,4; вместо това може да се използва разтвор на албумин (но не и при пациенти с травма на главата );
- 3) ако хипотонията не може да бъде елиминирана, въпреки вливането на разтвори → започнете постоянна интравенозна инфузия (за предпочитане през катетър във вената кава) на катехоламини, свиващи кръвоносните съдове, норепинефрин(адренор, норепинефрин тартарат Agetan), обикновено 1-20 mcg/min (повече от 1-2 mcg/kg/min) или адреналин 0,05-0,5 mcg/kg/min, или допамин(допамин Admeda, Dopamine-Darnitsa, Dopamine hydrochloride, dopamine-Health, Dopmin, в момента не е лекарството по избор при септичен шок) 3-30 mcg/kg/min и използвайте инвазивно мониториране на кръвното налягане. При анафилактичен шок започнете с инжектиране на епинефрин 0,5 mg IM във външната част на бедрото;
- 4) при пациенти с нисък сърдечен дебит въпреки подходящото наводняване (или при свръххидратация), приложете непрекъсната интравенозна инфузия добутамин(добутамин Admeda, dobutamine-Health) 2-20 mcg/kg/min; ако едновременно съществува хипотония, едновременно може да се използва вазоконстриктор;
- 5) едновременно с лечението, описано по-горе, използвайте кислородна терапия(чрез насищане на хемоглобина с кислород колкото е възможно повече, доставката му до тъканите се увеличава; абсолютен пример е SaO 2<95%);
- 6) ако въпреки горните действия SvO 2<70%, а гематокрит <30% → примените трансфузию маса на червените кръвни клетки.
5 . Основният метод за коригиране на лактатната ацидоза е етиологично лечение и лечение, което поддържа функцията на кръвоносната система; оценете индикациите за приложение на NaHCO3 IV при рН<7,15 (7,20) или концентрации гидрокарбонатного иона <14 ммоль / л.
6 . Мониторжизнени показатели (кръвно налягане, пулс, дишане), състояние на съзнанието, ЕКГ, SaO 2, централно венозно налягане, газометрични параметри (и евентуално концентрация на лактат), натриемия и калемия, параметри на бъбречна и чернодробна функция; ако е необходимо, сърдечен дебит и налягане на заклиняване на белодробните капиляри.
7 . Защитете пациента преди загуба на топлинаИ осигурете на пациента спокойна среда .
8. Ако шокът е овладян:
- 1) позволяват кървене от стомашно-чревния трактИ тромбоемболични усложнения(при пациенти с активно кървене или висок риск от появата му, не използвайте антикоагуланти, само механични методи);
- 2) правилна хипергликемияако > 10-11,1 mmol/l) продължителна интравенозна инфузия на краткодействащ инсулин, но избягване на хипогликемия; Стремете се към гликемични нива, вариращи от 6,7-7,8 mmol/L (120-140 mg/dL) до 10-11,1 mmol/L (180-200 mg/dL).
Понякога шоксе развива дори при липса на загуба на кръв. Ако капацитетът на съдовата система се увеличи многократно, дори нормалният обем на кръвта не е достатъчен, за да го напълни адекватно. Основната причина за това е внезапното намаляване на съдовия тонус, особено широкото разширение на вените. Състоянието, което се развива в резултат на това, се нарича неврогенен шок.
Ролята на съдовия капацитетв регулирането на хемодинамиката е описано подробно в нашата статия, която подчертава, че както увеличаването на съдовия капацитет, така и намаляването на обема на кръвта водят до намаляване на средното системно налягане на пълнене и, следователно, до намаляване на венозното връщане на кръв към сърцето. Намаляването на венозното връщане, причинено от вазодилатация, се нарича венозен застой.
Причини за неврогенен шок. Основните неврогенни фактори, причиняващи намаляване на съдовия тонус, са както следва.
1. Дълбока обща анестезия, която причинява депресия на вазомоторния център, което води до паралитична вазодилатация и развитие на неврогенен шок.
2. Спинална анестезия (особено обхващаща целия гръбначен мозък), която причинява блокада на симпатиковите нерви, протичащи като част от предните коренчета, което може да доведе до развитие на неврогенен шок.
3. Мозъчни травми, които често водят до паралитична вазодилатация. Много пациенти със сътресение или контузия на базалните части на мозъка развиват дълбок неврогенен шок.
В допълнение, церебралната исхемия може да причини шок. По този начин, ако в първите няколко минути мозъчната исхемия предизвиква мощна стимулация на вазомоторния център и вазоконстрикция, продължителната исхемия (с продължителност над 5-10 минути) води до обратния ефект: пълно инактивиране на стволовия вазомоторен център с последващо развитие на тежка неврогенен шок.
Анафилаксия и анафилактичен шок
Анафилаксияе алергично състояние, при което често има значителен спад на сърдечния дебит и кръвното налягане. Развива се в резултат на реакции антиген-антитяло, които се появяват веднага след навлизането в кръвта на антиген, към който човек е чувствителен. Анафилактичният шок се основава на освобождаването на хистамин или хистаминоподобни вещества от кръвните базофили и мастоцитите на перикапилярните тъкани. Хистаминът причинява: (1) увеличаване на капацитета на съдовата система поради разширяване на вените, което води до намаляване на венозното връщане на кръв към сърцето; (2) разширяване на артериолите, което води до спад на кръвното налягане; (3) рязко увеличаване на пропускливостта на капилярите, което води до бързо прехвърляне на протеини и течност от капилярите към тъканите.
В резултат на това има значително намалено венозно връщанеи се развива шок, понякога толкова тежък, че човекът умира буквално за няколко минути.
Интравенозното приложение на големи дози хистамин предизвиква развитие на хистаминов шок, който се характеризира със същите симптоми като анафилактичния шок.
И все пак основното тук е състоянието на дълбока циркулаторна депресия. В резултат на това притока на кръв става недостатъчен за правилното снабдяване на тъканите с кислород, тяхното подхранване и пречистване от метаболитни продукти. Ако развитието на шока не спре спонтанно (което е практически малко вероятно) или не бъде прекъснато с подходящи терапевтични мерки, тогава настъпва смърт. За да предотвратите това, трябва възможно най-скоро да нормализирате кръвообращението в тялото. В момента, според причините, е обичайно да се разграничават три категории шок: хиповолемичен, нормоволемичен, хиперволемичен (кардиогенен).
Хиповолемичен шок възниква, когато има намаляване на BCC (обем на циркулираща кръв) поради кървене, изгаряния, загуба на соли от тялото, различни форми на дехидратация и др. При здрави хора намаляването на BCC с 25% се компенсира от преразпределение на кръвния поток. Ранното заместване на загубения обем кръв или плазма надеждно предотвратява развитието на шок.
Симптоми В ранните стадии на хиповолемичния шок загубата на кръв се компенсира чрез освобождаване на значителен обем кръв от кожата, мускулните съдове и подкожната мастна тъкан в полза на сърдечния, церебралния, бъбречния и чернодробния кръвоток. Кожата става бледа и студена, кръвоснабдяването на цервикалните съдове намалява. Ако загубата на кръв продължи, кръвообращението в бъбреците, сърцето, мозъка и черния дроб също започва да се влошава. В този стадий на шока се наблюдават жажда, намалена диуреза и повишена плътност на урината. Може да се наблюдава тахикардия (учестен пулс), нестабилност на кръвното налягане, слабост, възбуда, объркване и понякога дори загуба на съзнание. Кръвното налягане постепенно намалява. Пулсът се ускорява и става слаб. Естеството на дишането също се променя, става дълбоко и бързо.
Ако кървенето не спре и хиповолемията не се коригира незабавно, може да настъпи сърдечен арест и смърт.
Лечение на хиповолемичен шок (основни етапи):
1) пластмасов катетър с достатъчен калибър се вкарва във вената, за да позволи бързо прилагане на лекарството;
2) прилагат се полиглюкин и реополиглюкин, които заемат важно място в лечението. Те остават в кръвоносната система за доста дълго време и са в състояние да променят свойствата на кръвта: намаляват вискозитета на кръвта и значително подобряват периферната циркулация. Едно от най-важните свойства на тези лекарства е да поддържат нормален бъбречен кръвоток;
3) започнете струйна или капкова (в зависимост от обстоятелствата) трансфузия на 500 ml кръв от същата група, Rh-съвместима, загрята до 37 ° C, след което се изсипват 500 ml плазма, протеин или албумин;
4) прилагане на лекарства, които нормализират киселинно-алкалния баланс на тялото;
5) прилагат се големи количества (до 1 l) изотоничен разтвор на натриев хлорид или разтвор на Рингер, които имат задоволителен ефект;
6) заедно с началото на кръвосмяната се прилага интравенозно голяма доза хормони (преднизолон - 1–1,5 g). Хормоните не само подобряват контрактилната функция на сърдечния мускул, но и облекчават спазъма на периферните съдове;
7) използва се кислородна терапия, която е от голямо значение при лечението на шока. При масивна загуба на кръв преносът на кислород е значително засегнат. Липсата на кислород в кръвта, заедно със спазъм на малки съдове, е причина за кислородно гладуване на тъканите по време на шок.
Важно е отделянето на урина да е нормално, оптималното ниво е поне 50–60 ml/h. Малко количество урина по време на шок отразява предимно липсата на кръв в кръвния поток и пряко зависи от него; само в по-късните стадии на шок е възможно поради увреждане на бъбречната тъкан.
причини. Възниква в резултат на намаляване на сърдечния дебит и развитието на така наречения синдром на ниска дебитация. По време на остър инфаркт на миокарда възниква недостатъчно изтласкване на кръв от сърцето. Смъртността от кардиогенен шок е висока и достига 90%.
Симптомите на кардиогенния шок наподобяват тези на хиповолемичния шок. Пулсът обикновено е ускорен и слаб, кръвното налягане е понижено, кожата е влажна и студена, дишането е учестено и уринирането е намалено.
причини. Най-често септичният шок се развива поради появата на остра инфекция, а именно сепсис, при който много чужди протеини (бактерии) проникват в кръвта. Функционирането на капилярите, в които кръвният поток се забавя до пълно спиране, е нарушено. Веднага след това в тъканите на тялото настъпва кислороден глад.
Симптоми В първата фаза на септичния шок, наречена "хипердинамичен шок", настъпва активиране на кръвообращението, което се характеризира с увеличаване на сърдечния дебит. През този период телесната температура се повишава умерено. Пулсът е учестен, напрегнат, с нормално кръвно налягане и задоволително изпълване на шийните вени. Често има известно учестяване на дишането. Тъй като периферният кръвен поток се увеличава по време на хипердинамичната фаза, кожата остава топла, понякога розова, а количеството на отделената урина е нормално.
Ако шокът продължи, течността от съдовете преминава в клетките, обемът на вътресъдовата течност намалява и като неизбежна последица се развива хиподинамична фаза на шок. От този момент нататък септичният шок е по-близък до хиповолемичния шок. В резултат на това кожата на пациента става сива, студена и влажна, вените на шията се свиват, пулсът е ускорен, но слаб, кръвното налягане се понижава, диурезата намалява. Ако септичният шок не се лекува незабавно, се развива кома и смъртта скоро следва.
Успешното лечение на описаната форма на шок е възможно, когато причината за възникването му е точно установена, местоположението на възпалението и вида на патогена са определени. Съвсем очевидно е, че докато причината за септичния шок не бъде елиминирана (преди дренаж на абсцеси, операции за перитонит, панкреатична некроза и др.), Лечението може да бъде само поддържащо и симптоматично.
причини. Обикновено това е следствие от намаляване на съдовия тонус, който от своя страна се развива в резултат на нарушение на инервацията на съдовата стена. Този вид шок възниква в резултат на различни увреждания на централната нервна система, най-често в резултат на травма на гръбначния мозък, като може да се наблюдава и при пациенти, подложени на висока спинална анестезия.
Симптоми В някои случаи може да се появи тахикардия и хипотония (ниско кръвно налягане), но най-честите симптоми са доста нисък пулс и много лека хипотония. Кожата обикновено е суха и топла, съзнанието е запазено, дихателната функция не е нарушена, шийните вени са колабирали. В някои случаи е достатъчно да се повдигнат двата долни крайника над тялото на пациента, което е в хоризонтално положение, така че всички симптоми на неврогенен шок да бъдат облекчени. Тази техника е най-ефективна при шок, причинен от висока спинална анестезия. В случай на неврогенен шок, причинен от увреждане на гръбначния мозък, като правило е необходимо да се увеличи обемът на кръвта чрез интравенозно приложение на плазмен заместител и лекарство за поддържане на съдовия тонус.
причини. Основните причини за този шок са болка, загуба на кръв и последващо охлаждане. При синдрома на дълготраен краш и обширно увреждане на меките тъкани, проникването на големи количества токсини в кръвта е една от основните причини за шок. Нарушенията на кръвообращението при типичен травматичен шок (с изключение на изгаряния, химически, електрически и студени) са свързани с преразпределението на кръвта в тялото: пълненето на вътрешните органи и мускулните съдове с кръв се увеличава. Централното кръвообращение (мозък и сърце), както и периферното кръвообращение, страдат значително при тези условия. Поради загубата на кръв и движението на големи обеми кръв към периферията, венозното връщане и съответно сърдечният дебит се намаляват.
В случай на шок от изгаряне, в допълнение към появата на силна болка и отравяне на кръвта с токсини, важен момент е загубата на кръвна плазма от повърхността на изгарянето, от която впоследствие до голяма степен зависи дефицитът на протеини и калий. Има и изразена концентрация на кръв в съдовете, поради което бъбречната функция е нарушена.
Симптоми По време на травматичния шок има две фази: еректилна и торпидна. В еректилната фаза се наблюдават процеси на възбуждане на всички функции на тялото. Това се проявява чрез нормална или дори хипертония (повишено кръвно налягане), тахикардия и учестено дишане. Пациентът обикновено е в съзнание, възбуден, притеснен, реагира на всяко докосване (повишена рефлекторна възбудимост), кожата е бледа, зениците са разширени.
Торпидната фаза се характеризира с безразличие и прострация, липса или слаба реакция на външни стимули. Зениците са разширени и слабо реагират на светлина. Кожата е бледа със землист оттенък, крайниците са студени, кожата често е покрита със студена, лепкава пот, телесната температура е понижена. Пулсът е учестен, нишковиден, понякога не се палпира в крайниците и се открива само в големи съдове. Кръвното налягане, особено систолното, е значително намалено. Сърдечният дебит е намален. Отделянето на урина е намалено или липсва.
Лечение. В приетия комплексен метод за лечение на травматичен шок в основата е бързото и ефективно обезболяване с аналгетици или антипсихотици, компенсиране на кръвозагубата и затопляне. При показания за операция се използва ендотрахеална анестезия при механична вентилация; проводна, случайна анестезия на крайниците; различни видове блокади. Антихистамини (дифенхидрамин, пиполфен), големи дози кортикостероиди (до 10-15 mg/kg хидрокортизон), плазма, плазмозаместващи разтвори (албумин, протеин), реополиглюкин, полиглюкин, разтвори на бикарбонат за нормализиране на киселинно-алкалния баланс, диуретици трябва да се използва..
Най-важната мярка при лечението на травматичен шок е преливането на свежа донорска кръв. При дълбоко понижение на кръвното налягане (необратим шок) е показано прилагането на норепинефрин и адреналин. Времевият фактор е от решаващо значение при оказване на помощ на жертва с механични повреди, която е в състояние на шок: колкото по-бързо се окаже помощ, толкова по-благоприятен е резултатът. Предприемането на противошокови мерки на мястото на инцидента е от голямо значение, тъй като се извършва по време на еректилната фаза на шока, което намалява тежестта на торпидната фаза. Според Института за спешна медицина на името на. Н. В. Склифосовски, лечението в торпидната фаза изисква по-дълго време и смъртността е 10 пъти по-висока в сравнение с групата на жертвите, където лечението на шока е извършено, като се започне от еректилната фаза. Това лечение има предимно характер на превантивни мерки: внимателно отстраняване от мястото на нараняване, създаване на покой както за увредения, така и за увредения орган (имобилизация при фрактури), прилагане на болкоуспокояващи, лекарства, които поддържат сърдечната дейност и съдовия тонус. При дълбоки дихателни и сърдечни нарушения се прилагат изкуствено дишане и сърдечен масаж. Антишоковата терапия трябва да продължи в линейката, където е възможно временно спиране на кървенето, извършване на новокаинова блокада, прилагане на интравенозна кръв и кръвни заместители, прилагане на кислородна терапия и даване на повърхностна анестезия с азотен оксид с изкуствено дишане.
Неврогенен шок
n.vagus
Невроанатомия
Патофизиологични механизми
Клинична картина
Според S. Popa и сътр., всички пациенти с пълен неврологичен дефицит поради увреждане на гръбначния мозък (ASIA A или B) имат брадикардия, 68% от тях имат артериална хипотония, коригирането на която при 35% от пациентите изисква въвеждането на вазопресори, а при 16% се наблюдава тежка брадикардия, преминаваща в асизитолия (сърдечен арест). Обратно, пациентите с непълен неврологичен дефицит поради увреждане на гръбначния мозък (ASIA C или D) имат брадикардия в % от случаите и само няколко от тях имат артериална хипотония, изискваща вазопресорна подкрепа, и много рядко се развива сърдечен арест.
Диференциална диагноза
Лечение
Неврогенният шок е
Неврогенният шок се определя като намаляване на тъканната перфузия в резултат на загуба на вазомоторния тонус в периферното артериално русло. Загубата на вазоконстрикторни импулси води до увеличаване на съдовия капацитет, намалявайки венозното връщане и сърдечния дебит.
Неврогенният шок обикновено е следствие от увреждане на гръбначния мозък поради фрактури на цервикалния или горния торакален отдел на гръбначния стълб, когато симпатиковата регулация на периферния съдов тонус е прекъсната.
Понякога нараняване като епидурален хематом, простиращ се в гръбначния мозък, може да причини неврогенен шок без вертебрална фрактура. Проникващите наранявания на гръбначния мозък също могат да причинят неврогенен шок.
Симпатиковите сигнали към сърцето, които обикновено увеличават честотата и контрактилитета, и сигналите към надбъбречната медула, които увеличават освобождаването на катехоламини, могат да бъдат прекъснати от силно увреждане на гръбначния мозък, което предотвратява развитието на типичната рефлекторна тахикардия, която се проявява с относителна хиповолемия поради повишена венозен капацитет.легло и загуба на вазомоторния тонус.
Диагностика на неврогенен шок
Класическите симптоми на неврогенен шок включват понижено кръвно налягане, брадикардия (липса на рефлексна тахикардия поради прекъсване на симпатиковите импулси), затопляне на крайниците (загуба на периферна вазоконстрикция), двигателни и сензорни нарушения, предполагащи увреждане на гръбначния мозък, и рентгенографски вид на фрактура на прешлен.
Въпреки това, определянето на наличието на неврогенен шок може да бъде трудно, тъй като пациентите с множество наранявания, включително наранявания на гръбначния мозък, често имат травматично увреждане на мозъка, което може да затрудни идентифицирането на причината за двигателно и сензорно увреждане. Освен това комбинираните наранявания могат да причинят хиповолемия и да усложнят клиничната картина.
В подгрупата на пациенти с увреждане на гръбначния мозък поради проникваща травма, повечето пациенти с хипотония имат кръвоизлив (74%), а не неврогенна причина, и само няколко (7%) имат всички класически признаци на неврогенен шок. Преди да се постави диагноза неврогенен шок, трябва да се изключи хиповолемия.
Лечение на неврогенен шок
След осигуряване на дихателните пътища и установяване на адекватна вентилация, ресусцитация на течности и възстановяване на вътресъдовия обем при неврогенен шок, системното кръвно налягане и перфузията често се подобряват. Въвеждането на вазоконстриктори може да подобри периферния съдов тонус, да намали съдовия капацитет и да увеличи венозното връщане, но само след като се изключи хиповолемия и се установи диагноза неврогенен шок.
Специфичното лечение на самото шоково състояние често е краткосрочно и необходимостта от вазоконстрикторни лекарства обикновено продължава само часове. Продължителността на вазопресорната подкрепа при неврогенен шок може да корелира с общата прогноза за подобрение на неврологичната функция. Подходящото бързо възстановяване на кръвното налягане и перфузията може също да подобри кръвоснабдяването на гръбначния мозък, да предотврати прогресирането на исхемията на гръбначния мозък и да сведе до минимум вторичното увреждане на гръбначния мозък.
Възстановяването на нормалната хемодинамика трябва да предхожда всеки хирургичен опит за стабилизиране на вертебралната фрактура.
Неврогенен шок
R 57.8.
Неврогенният шок е състояние на човешкото тяло, което се развива в резултат на увреждане на гръбначния мозък, при което се нарушава проводимостта на импулсите на симпатиковата нервна система и неограниченият тонус на блуждаещия нерв (лат. n.vagus) започва да доминира. Водещите клинични признаци на неврогенен шок при увреждане на гръбначния мозък са артериална хипотония и брадикардия. По честота на увреждания на гръбначния мозък водеща е шийната област, след това нивото на тораколумбалната връзка на гръбначния стълб, по-рядко гръдната област и още по-рядко нивото на лумбалния отдел на гръбначния стълб (увреждане на cauda equina). Неврогенният шок трябва да се разграничава от спиналния шок, дефиниран като арефлексия под нивото на увреждане на гръбначния мозък.
Невроанатомия
Центърът за регулиране на сърдечно-съдовата система са едноименните ядра в продълговатия мозък. Този център от своя страна се влияе от импулси от кората на главния мозък и подкоровите ядра. Парасимпатиковите импулси от сърдечно-съдовите ядра на продълговатия мозък достигат своите цели през влакната на блуждаещия нерв (n. vagus). Преганглионарните влакна образуват синапси с постганглионарни парасимпатикови неврони близо до миокарда. Периферните съдове нямат парасимпатикова инервация.
Преганглиновите симпатикови неврони са разположени в интермедиолатералните ядра на страничните рога на Th1-L2 сегментите на гръбначния мозък. Аксоните на тези клетки излизат от сегмента на гръбначния мозък като част от вентралния корен и образуват синапс с постганглионарния неврон, разположен в паравертебралния симпатиков ствол. Влакната на постганглионарните симпатикови неврони достигат до съдовете и сърцето като част от периферните нерви.
Патофизиологични механизми
В допълнение към добре познатите двигателни и сензорни дефицити, вегетативните увреждания често се наблюдават при увреждане на гръбначния мозък. Вегетативната нервна система играе много важна роля в регулирането на дейността на сърдечно-съдовата система и контролира параметри като кръвно налягане и сърдечна честота (HR). Вегетативната нервна система се състои от симпатикова и парасимпатикова система. Те взаимодействат помежду си антагонистично в зависимост от определени приспособителни реакции на организма. Парасимпатиковата нервна система намалява сърдечната честота. От своя страна симпатиковата нервна система увеличава сърдечната честота, контрактилитета на миокарда и чрез вазоконстрикция също повишава общото периферно съдово съпротивление и кръвното налягане.
Регулирането на кръвното налягане се модулира от активността на супраспиналните центрове (разположени в мозъка), които изпращат стимулиращи импулси към спиналните симпатични преганглионарни неврони през низходящи пътища. В резултат на увреждане на гръбначния мозък низходящите пътища на гръбначния мозък се прекъсват и разположените тук симпатикови неврони губят способността да генерират сигнали от симпатиковата нервна система.
По този начин прекъсването на низходящите пътища на гръбначния мозък води до намаляване на активността на симпатиковата нервна система и елиминиране на нейния антагонистичен ефект върху парасимпатиковата част, чиито импулси достигат до целите си през непокътнатия вагусов нерв. Намаляването на активността на симпатиковата нервна система води до понижаване на кръвното налягане, загуба на нормална адаптивност на сърдечно-съдовата система и нарушаване на нейната рефлексна регулация.
Клинична картина
Най-често пациентите с неврогенен шок имат ниско кръвно налягане, кожата на пациента е топла и суха. Тези симптоми се появяват поради инхибиране на симпатиковата инервация на сърдечно-съдовата система, което води до намаляване на връщането на кръвта от периферното съдово русло, намаляване на общото периферно съдово съпротивление (TPVR) и нарушаване на централизацията на кръвния поток. Пациентите могат да получат хипертермия. В този случай се получава изразена загуба на топлина.
Клиничната картина на неврогенния шок и тежестта на състоянието на пациента до голяма степен зависи от степента на увреждане на гръбначния мозък. Увреждането, локализирано над първия торакален сегмент на гръбначния мозък (Th1), води до разрушаване на гръбначномозъчните пътища, които контролират дейността на цялата симпатикова нервна система (регулираща нормалното функциониране на много органи и системи, включително жизненоважни - сърдечно-съдови, дихателни и други).
Увреждането, локализирано в сегментите на гръбначния мозък, започвайки от първия торакален и по-долу, само частично нарушава активността на симпатиковата нервна система. Тежестта на проявите на неврогенен шок намалява заедно с намаляването на локализацията на патологията на гръбначния мозък. Например увреждането на горните гръдни сегменти е придружено от по-тежка клинична картина, отколкото например увреждането на конуса на гръбначния мозък (на нивото на тораколумбалния възел на гръбначния стълб).
Неврогенният шок може да придружава както пълен (липса на двигателни и сензорни функции под нивото на увреждане), така и непълен (частично увреждане на функциите на гръбначния мозък под нивото на увреждане) неврологични дефицити, дължащи се на увреждане.
Диференциална диагноза
Диагнозата неврогенен шок трябва да се постави след изключване на други критични състояния с подобна клинична картина. Неврогенният шок трябва да се разграничава от другите видове шок, по-специално от хиповолемичния. При пациенти с тежка травма ниското кръвно налягане може да се дължи на продължаващо кървене. По този начин е тактически правилно първо да се изключи хеморагичният шок при пациента. Ключови диагностични критерии за неврогенен шок са хипотония, брадикардия, неврологична дисфункция и топла и суха кожа на пациента.
Лечение
Лечебна тактика в спешното отделение
внимание! Информацията е предназначена за студенти и настоящи специалисти в областта на медицината, не е ръководство за действие и е представена за допълнително обучение.
Първоначалният преглед и тактиката на лечение при съмнение за неврогенен шок не се различават от тези при предоставяне на грижи за увредени пациенти и включват спешна диагностика и корекция на животозастрашаващи нарушения.
- Проследяване на параметрите на дихателната система и проходимостта на дихателните пътища.
- Имобилизация (външна фиксация) на увредения гръбнак.
- Интравенозна инфузия на кристалоидни разтвори за поддържане на средно артериално налягане над 70 mmHg. rt. Изкуство. За да се предотвратят прекомерни инфузии, може да се постави катетър в белодробната артерия за проследяване на хемодинамичния отговор. Ако интравенозните течности са неефективни, могат да се прилагат допълнителни инотропни средства, като допамин в доза от 2,5 до 20,0 mcg/kg/min и добутамин в доза от 2,0 до 20,0 mcg, за да се поддържа адекватна перфузия на телесните тъкани./kg/ мин.
- Ако е необходимо, за облекчаване на тежка брадикардия може да се използва интравенозно приложение на 0,5–1,0 mg атропин на всеки 5 минути до обща доза от 3,0 mg.
- Ако има неврологичен дефицит, през първите 8 часа от момента на нараняване трябва да се проведе хормонална деконгестантна терапия с глюкокортикоиди по следната схема: през първите 15 минути метилпреднизолон се прилага като болус в доза от 30 mg/kg, след което приложението на препарата продължава следващите 23 часа със скорост 5.4 mg/kg/h.
- Пациентите с неврогенен шок трябва спешно да бъдат консултирани от ортопедичен травматолог и неврохирург, за да се идентифицират наранявания на гръбначния стълб, усложнени от контузия и компресия на гръбначния мозък, за да се осигури спешна хирургична помощ.
Напишете рецензия на статията "Неврогенен шок"
Бележки и източници
- Константин Попа, Флориан Попа, Валентин Тит Григорян и др. Съдови дисфункции след увреждане на гръбначния мозък / Journal of Medicine and Life Vol. 3, No.3, юли - септември 2010, стр.
- Нараняване на гръбначния мозък: напредък, обещание и приоритети / Комитет по нараняване на гръбначния мозък, Бард по неврология и поведенческо здраве CT Liverman. The National Academies Press, Вашингтон, 2005 г.
Откъс, характеризиращ неврогенния шок
– Как сте със здравето си сега? Е, кажете ми — каза графът, — какво ще кажете за войските? Отстъпват ли или ще има нова битка?
„Един вечен бог, татко“, каза Берг, „може да реши съдбата на отечеството.“ Армията гори от дух на героизъм и сега водачите, така да се каже, са се събрали на среща. Какво ще стане не се знае. Но като цяло ще ти кажа, татко, такъв героичен дух, наистина древната смелост на руските войски, която те – тя – поправи се той – показаха или показаха в тази битка на 26, няма думи заслужава да ги опиша... ще ти кажа, тате (той се удари по гърдите така, както един генерал, който говореше пред него, макар и малко късно, защото трябваше да се удари на гърдите при думата „руска армия“) – ще ви кажа откровено, че ние, лидерите, „не само не трябваше да подтикваме войниците или нещо подобно, но можехме със сила да задържим тези, тези... да, смели и древни подвизи — бързо каза той. – Генерал Баркли, преди Толи, е жертвал живота си навсякъде пред армията, ще ви кажа. Нашият корпус беше разположен на склона на планината. Можете да си представите! - И тогава Берг разказа всичко, което си спомня от различните истории, които е чул през това време. Наташа, без да свежда погледа си, което обърка Берг, сякаш търсеше решение на някакъв въпрос на лицето му, го погледна.
– Такъв героизъм като цяло, какъвто проявяват руските войници, не може да бъде измислен и заслужено похвален! - каза Берг, поглеждайки назад към Наташа и сякаш искайки да я успокои, усмихвайки й се в отговор на настойчивия й поглед... - "Русия не е в Москва, тя е в сърцата на синовете й!" Нали, татко? - каза Берг.
В това време графинята излезе от дивана, изглеждаше уморена и недоволна. Берг бързо скочи, целуна ръка на графинята, попита за здравето й и като изрази съчувствието си с поклащане на глава, спря до нея.
– Да, мамо, искрено ще ти кажа, трудни и тъжни времена за всеки руснак. Но защо да се притеснявате толкова много? Все още имате време да си тръгнете...
„Не разбирам какво правят хората“, каза графинята, обръщайки се към съпруга си, „току-що ми казаха, че още нищо не е готово“. Все пак някой трябва да дава заповеди. Ще съжаляваш Митенка. Това никога ли няма да свърши?
Графът искаше да каже нещо, но явно се въздържа. Той се изправи от стола си и тръгна към вратата.
По това време Берг, сякаш за да си издуха носа, извади носна кърпичка и, гледайки пакета, помисли, тъжно и многозначително поклащайки глава.
„И имам голяма молба да те помоля, татко“, каза той.
- Хм. - каза графът, спирайки се.
„Сега минавам покрай къщата на Юсупов“, каза Берг, смеейки се. „Знам, че мениджърът изтича и попита дали бихте купили нещо.“ Влязох, разбирате ли, от любопитство и имаше само гардероб и тоалетна. Знаете как Верушка искаше това и как се карахме за това. (Берг неволно премина към тон на радост за своето благополучие, когато започна да говори за гардероба и тоалетната.) И такава наслада! излиза с английска тайна, нали знаеш? Но Верочка го искаше отдавна. Затова искам да я изненадам. Видях толкова много от тези момчета в двора ви. Дайте ми един, моля, ще му платя добре и...
Графът се намръщи и запуши устата си.
- Попитайте графинята, но аз не давам заповеди.
„Ако е трудно, моля, недей“, каза Берг. „Наистина бих го искал за Верушка.“
- О, вървете по дяволите, по дяволите, по дяволите, по дяволите, всички вие. - извика старият граф. - Главата ми се върти. – И излезе от стаята.
- Да, да, мамо, много трудни времена! - каза Берг.
Наташа излезе с баща си и, сякаш трудно разбираше нещо, първо го последва, а след това изтича надолу.
Петя стоеше на верандата и въоръжаваше хората, които пътуваха от Москва. В двора все още стояха заложени колички. Две от тях са били развързани, а на едната се е качил служител, подкрепян от санитар.
- Знаеш ли защо? - попита Петя Наташа (Наташа разбра, че Петя разбра защо баща му и майка му се карат). Тя не отговори.
„Защото татко искаше да даде всичките колички на ранените“, каза Петя. - каза ми Василич. По мое мнение…
- Според мен - внезапно почти изпищя Наташа, обръщайки озлобеното си лице към Петя, - според мен това е толкова отвратително, такава мерзост, такова... не знам! Някакви германци ли сме? „Гърлото й трепереше от конвулсивни ридания и тя, страхувайки се да отслабне и да освободи напразно заряда на гнева си, се обърна и бързо се втурна нагоре по стълбите. Берг седна до графинята и я утеши с родствено уважение. Графът с лула в ръка се разхождаше из стаята, когато Наташа, с обезобразено от гняв лице, нахлу в стаята като буря и бързо се приближи до майка си.
- Това е отвратително! Това е мерзост! - изкрещя тя. - Не може да си поръчал.
Берг и графинята я погледнаха с недоумение и страх. Графът спря до прозореца и се ослуша.
- Мамо, това е невъзможно; виж какво има в двора! - изкрещя тя. – Остават.
- Какво ти се е случило? Кои са те? Какво искаш?
- Ранените, ето кой! Това е невъзможно, мамо; това не прилича на нищо... Не, мамо, скъпа моя, това не е същото, моля те, прости ми, скъпа моя... Мамо, какво ни интересува какво отнемаме, просто виж какво има на двора... мамо. Не може да бъде.
Графът стоеше до прозореца и, без да обръща лице, слушаше думите на Наташа. Изведнъж той подуши и доближи лицето си до прозореца.
Графинята погледна дъщеря си, видя лицето й, засрамено от майка си, видя вълнението й, разбра защо съпругът й сега не отвръща на погледа й и се огледа смутено.
- О, прави както искаш! Преча ли на някого? – каза тя, без да се отказва изведнъж.
- Мамо, мила моя, прости ми!
Но графинята отблъсна дъщеря си и се приближи до графа.
„Mon cher, правиш правилното нещо... Не знам това“, каза тя, свеждайки очи виновно.
– Яйцата... яйцата кокошката учат... – каза през радостни сълзи графът и прегърна жена си, която с радост скри засраменото си лице на гърдите му.
- Татко, мамо! Мога ли да уредя? Мога. – попита Наташа. „Все пак ще вземем всичко, от което се нуждаем…“, каза Наташа.
Графът й кимна утвърдително с глава и Наташа със същия бърз бег, с който се втурваше към горелките, изтича през коридора към коридора и нагоре по стълбите към двора.
Хората се събраха около Наташа и дотогава не можеха да повярват на странната заповед, която тя предаде, докато самият граф от името на жена си не потвърди заповедта, че всички колички трябва да бъдат дадени на ранените, а сандъците да бъдат отнесени в складовете. Разбрали заповедта, хората щастливи и забързани се заеха с новата задача. Сега това не само не изглеждаше странно на слугите, но, напротив, изглеждаше, че не може да бъде другояче, както преди четвърт час не само че на никого не изглеждаше странно, че оставят ранените и вземане на неща, но изглежда, че не можеше да бъде другояче.
Цялото домакинство, сякаш плащайки за факта, че не са се заели с тази задача по-рано, се захвана с новата задача за настаняване на ранените. Ранените изпълзяха от стаите си и заобиколиха каруците с радостни, бледи лица. В съседните къщи също се разпространиха слухове, че има каруци, а ранените от други къщи започнаха да идват в двора на Ростови. Много от ранените помолиха да не свалят нещата си и да ги поставят само отгоре. Но след като започна бизнесът с изхвърлянето на нещата, той не можеше да спре. Нямаше значение дали да оставя всичко или половината. В двора лежаха неподредени сандъци със съдове, бронз, картини, огледала, които така грижливо бяха опаковали снощи и все търсеха и намираха случай да сложат това-онова и раздават нови и нови колички.
„Все още можете да вземете четири“, каза мениджърът, „раздавам количката си, иначе къде ще отидат?“
— Дайте ми съблекалнята — каза графинята. - Дуняша ще влезе в каретата с мен.
Дадоха и превързочна количка и я изпратиха да прибере ранените на две къщи. Цялото домакинство и слугите бяха весело оживени. Наташа беше в ентусиазирано щастливо съживяване, каквото не беше изпитвала от дълго време.
-Къде да го вържа? - казаха хората, като наместиха сандъка към тясната задна част на каретата, - трябва да оставим поне една количка.
- С какво е той? – попита Наташа.
- С книгите на графа.
- Остави го. Василич ще го почисти. Не е необходимо.
Чеизът беше пълен с хора; съмняваше се къде ще седне Пьотър Илич.
- Той е на коза. Ти смотаняк ли си, Петя? – извика Наташа.
Соня също беше заета; но целта на нейните усилия беше противоположна на целта на Наташа. Тя прибра нещата, които трябваше да останат; Записах ги по молба на графинята и се опитах да взема със себе си колкото е възможно повече.
На втория час четирите ростовски вагона, натоварени и прибрани, стояха на входа. Каруците с ранените се изтъркаляха от двора една след друга.
Каретата, в която беше превозен принц Андрей, минавайки покрай верандата, привлече вниманието на Соня, която заедно с момичето подреждаха места за графинята в огромната си висока карета, която стоеше на входа.
– Чия е тази количка? – попита Соня, като се наведе през прозореца на вагона.
— Не знаехте ли, млада госпожице? - отговорила прислужницата. - Принцът е ранен: прекара нощта при нас и също идва с нас.
- Кой е това? каква е фамилията
– Нашият бивш младоженец, княз Болконски! – въздишайки, отговори прислужницата. - Казват, че умира.
Соня скочи от каретата и се затича към графинята. Графинята, вече облечена за път, с шал и шапка, уморена, се разхождаше из хола, чакайки семейството си, за да седне при затворени врати и да се помоли, преди да си тръгне. Наташа не беше в стаята.
MED24INfO
Неизвестно, ръководство на доставчика на Pediatric Advanced Life Support (PALS). Квалифицирани реанимационни мерки в педиатрията, 2006 г
Неврогенен шок
Неврогенният шок, включително спиналният шок, се развива при травматично мозъчно или гръбначно увреждане, когато е нарушена симпатиковата инервация на кръвоносните съдове и сърцето. Неврогенният шок обикновено се причинява от травма на шийния отдел на гръбначния стълб, но неврогенният шок може да се развие и от травматично мозъчно увреждане или от увреждане на гръбначния мозък над нивото на шести торакален сегмент (Т6).
Физиология на неврогенния шок
Внезапната загуба на симпатикова инервация на гладките мускули на стените на кръвоносните съдове води до неконтролирана вазодилатация.
Признаци на неврогенен шок
Основните признаци на неврогенен шок:
- Хипотония с повишено пулсово налягане
- Нормална сърдечна честота или брадикардия
Допълнителните признаци включват повишена честота на дишане, диафрагмено дишане (използване на диафрагмата, а не мускулите на гръдната стена за дишане) и други признаци на увреждане на гръбначния мозък в цервикалния или горния торакален сегмент.
Неврогенният шок трябва да се разграничава от хиповолемичния шок. Хиповолемичният шок обикновено се проявява с хипотония, понижено пулсово налягане поради компенсаторна вазоконстрикция и компенсаторна тахикардия. При неврогенен шок хипотонията не е придружена от компенсаторна тахикардия или периферна вазоконстрикция, тъй като симпатиковата инервация на сърцето също е нарушена, което води до брадикардия.
Неврогенен шок
Неврогенен шок
Определение
Неврогенният шок е състояние на човешкото тяло, което се развива в резултат на увреждане на гръбначния мозък, по време на което се нарушава проводимостта на импулсите на симпатиковата нервна система и неограниченият тонус на вагусния нерв (лат. n.vagus) започва да доминира.
Патогенеза на сърдечно-съдови заболявания
За да се разберат ясно патогенетичните механизми на развитие на сърдечно-съдови заболявания, е необходимо да се спрем на невроанатомията на частите на нервната система, които регулират дейността на сърдечно-съдовата система.
Невроанатомия
Центърът за регулиране на сърдечно-съдовата система са едноименните ядра в продълговатия мозък. Този център от своя страна се влияе от импулси от кората на главния мозък и подкоровите ядра. Парасимпатиковите импулси от сърдечно-съдовите ядра на продълговатия мозък достигат своите цели през влакната на блуждаещия нерв (n. vagus). Преганглионарните влакна образуват синапси с постганглионарни парасимпатикови неврони близо до миокарда. Периферните съдове нямат парасимпатикова инервация.
Преганглиновите симпатикови неврони са разположени в интермедиолатералните ядра на страничните рога на Th1-L2 сегментите на гръбначния мозък. Аксоните на тези клетки излизат от сегмента на гръбначния мозък като част от вентралния корен и образуват синапс с постганглионарния неврон, разположен в паравертебралния симпатиков ствол. Влакната на постганглионарните симпатикови неврони достигат до съдовете и сърцето като част от периферните нерви.
Патофизиологични механизми
В допълнение към добре познатите двигателни и сензорни дефицити, вегетативните увреждания често се наблюдават при увреждане на гръбначния мозък. Вегетативната нервна система играе много важна роля в регулирането на дейността на сърдечно-съдовата система и контролира параметри като кръвно налягане и сърдечна честота (HR). Вегетативната нервна система се състои от симпатикова и парасимпатикова система. Те взаимодействат помежду си антагонистично в зависимост от определени приспособителни реакции на организма. Парасимпатиковата нервна система намалява сърдечната честота. От своя страна симпатиковата нервна система увеличава сърдечната честота, контрактилитета на миокарда и чрез вазоконстрикция също повишава общото периферно съдово съпротивление и кръвното налягане.
Регулирането на кръвното налягане се модулира от активността на супраспиналните центрове (разположени в мозъка), които изпращат стимулиращи импулси към спиналните симпатични преганглионарни неврони през низходящи пътища. В резултат на увреждане на гръбначния мозък низходящите пътища на гръбначния мозък се прекъсват и разположените тук симпатикови неврони губят способността да генерират сигнали от симпатиковата нервна система.
По този начин прекъсването на низходящите пътища на гръбначния мозък води до намаляване на активността на симпатиковата нервна система и елиминиране на нейния антагонистичен ефект върху парасимпатиковата част, чиито импулси достигат целите си през непокътнатия вагусов нерв. Намаляването на активността на симпатиковата нервна система води до понижаване на кръвното налягане, загуба на нормална адаптивност на сърдечно-съдовата система и нарушаване на нейната рефлексна регулация.
Клинична картина
Най-често пациентите с неврогенен шок имат ниско кръвно налягане, кожата на пациента е топла и суха. Тези симптоми се появяват поради инхибиране на симпатиковата инервация на сърдечно-съдовата система, което води до намаляване на връщането на кръвта от периферното съдово русло, намаляване на общото периферно съдово съпротивление (TPVR) и нарушаване на централизацията на кръвния поток. Пациентите могат да получат хипертермия. В този случай се получава изразена загуба на топлина.
Клиничната картина на неврогенния шок и тежестта на състоянието на пациента до голяма степен зависи от степента на увреждане на гръбначния мозък. Увреждането, локализирано над първия торакален сегмент на гръбначния мозък (Th1), води до разрушаване на гръбначномозъчните пътища, които контролират дейността на цялата симпатикова нервна система (регулираща нормалното функциониране на много органи и системи, включително жизненоважни - сърдечно-съдови, дихателни и други).
Увреждането, локализирано в сегментите на гръбначния мозък, започвайки от първия торакален и по-долу, само частично нарушава активността на симпатиковата нервна система. Тежестта на проявите на неврогенен шок намалява заедно с намаляването на локализацията на патологията на гръбначния мозък. Например увреждането на горните гръдни сегменти е придружено от по-тежка клинична картина, отколкото например увреждането на конуса на гръбначния мозък (на нивото на тораколумбалния възел на гръбначния стълб).
Неврогенният шок може да придружава както пълен (липса на двигателни и сензорни функции под нивото на увреждане), така и непълен (частично увреждане на функциите на гръбначния мозък под нивото на увреждане) неврологични дефицити, дължащи се на увреждане.
Според S. Popa и сътр., всички пациенти с пълен неврологичен дефицит поради увреждане на гръбначния мозък (ASIA A или B) имат брадикардия, 68% от тях имат артериална хипотония, коригирането на която при 35% от пациентите изисква въвеждането на вазопресори, а при 16% се наблюдава тежка брадикардия, преминаваща в асизитолия (сърдечен арест). Обратно, пациентите с непълен неврологичен дефицит поради увреждане на гръбначния мозък (ASIA C или D) имат брадикардия в % от случаите и само няколко от тях имат артериална хипотония, изискваща вазопресорна подкрепа, и много рядко се развива сърдечен арест.
Диференциална диагноза
Диагнозата неврогенен шок трябва да се постави след изключване на други критични състояния с подобна клинична картина. Неврогенният шок трябва да се разграничава от другите видове шок, по-специално от хиповолемичния. При пациенти с тежка травма ниското кръвно налягане може да се дължи на продължаващо кървене. По този начин е тактически правилно първо да се изключи хеморагичният шок при пациента. Ключови диагностични критерии за неврогенен шок са хипотония, брадикардия, неврологична дисфункция и топла и суха кожа на пациента.
Лечение
Лечебна тактика в спешното отделение
внимание! Информацията е предназначена за студенти и настоящи специалисти в областта на медицината, не е ръководство за действие и е представена за допълнително обучение.
Първоначалният преглед и тактиката на лечение при съмнение за неврогенен шок не се различават от тези при предоставяне на грижи за увредени пациенти и включват спешна диагностика и корекция на животозастрашаващи нарушения.
- Проследяване на параметрите на дихателната система и проходимостта на дихателните пътища.
- Имобилизация (външна фиксация) на увредения гръбнак.
- Интравенозна инфузия на кристалоидни разтвори за поддържане на средно артериално налягане над 70 mmHg. rt. Изкуство. За да се предотвратят прекомерни инфузии, може да се постави катетър в белодробната артерия за проследяване на хемодинамичния отговор. Ако интравенозното приложение на разтвори е неефективно, могат допълнително да се прилагат инотропни средства като допамин в доза от 2,5 до 20,0 mcg/kg/min и добутамин в доза от 2,0 до 20,0 mcg/min, за да се поддържа адекватна перфузия на телесните тъкани. /мин.
- Ако е необходимо, за облекчаване на тежка брадикардия може да се използва интравенозно приложение на 0,5–1,0 mg атропин на всеки 5 минути до обща доза от 3,0 mg.
- Ако има неврологичен дефицит, през първите 8 часа от момента на нараняване трябва да се проведе хормонална деконгестантна терапия с глюкокортикоиди по схемата: през първите 15 минути метилпреднизолон се прилага като болус в доза от 30 mg. /kg, след което приложението на препарата продължава следващите 23 часа със скорост 5.4 mg/kg/h.
- Пациентите с неврогенен шок трябва спешно да бъдат консултирани от ортопедичен травматолог и неврохирург, за да се идентифицират наранявания на гръбначния стълб, усложнени от контузия и компресия на гръбначния мозък, за да се осигури спешна хирургична помощ.
