Астма с преобладаване на алергичен компонент (J45.0). J45.0 Астма с преобладаване на алергичния компонент Диагноза j 45.0 обяснение

В съответствие с националното законодателство информацията, публикувана на този уебсайт, може да се използва само от здравни специалисти и не може да се използва от пациенти за вземане на решения относно употребата на тези лекарства. Тази информация не може да се счита за съвет към пациентите относно лечението на заболявания и не може да служи като заместител на медицинска консултация с лекар в лечебно заведение. Нищо в тази информация не трябва да се тълкува като насърчаване на неспециалисти самостоятелно да купуват или използват описаните лекарства. Тази информация не може да се използва за вземане на решения за промяна на реда и режима на употреба на лекарството, препоръчано от лекаря.

Собственикът/издателят на сайта не може да бъде обект на каквито и да било претенции относно щети или вреди, понесени от трета страна в резултат на използването на публикувана информация, което е довело до нарушаване на антитръстовите закони в ценовите и маркетингови политики, както и за проблеми за съответствие с нормативните изисквания, признаци на нелоялна конкуренция и злоупотреба с господстващо положение, погрешна диагноза и лекарствена терапия на заболявания и злоупотреба с продуктите, описани тук. Всякакви претенции от трети страни по отношение на надеждността на съдържанието, предоставените данни за резултатите от клиничните изпитвания, съответствието и съответствието на дизайна на изследването със стандарти, нормативни изисквания и разпоредби, както и признаването на тяхното съответствие с изискванията на действащото законодателство, не могат да бъдат адресирани.

Всички претенции относно тази информация трябва да бъдат адресирани до представители на фирми производители и притежатели на удостоверения за регистрация в Държавния регистър на лекарствата.

В съответствие с изискванията на Федералния закон от 27 юли 2006 г. N 152-FZ „За личните данни“, като изпраща лични данни чрез всякакви форми на този сайт, потребителят потвърждава съгласието си за обработка на лични данни в рамките, съгласно разпоредбите и условията на действащото национално законодателство.

Специално място заема профилактиката на инфекциозните заболявания на дихателните пътища. Хората с ХОББ са по-податливи на белодробни инфекции. Такива пациенти се съветват да получат годишна ваксинация срещу грип. В допълнение, употребата на пневмококова ваксина може да намали честотата на екзацербациите на ХОББ и развитието на придобита в обществото пневмония; в тази връзка се препоръчва ваксинация при пациенти в по-възрастни възрастови групи над 65 години и пациенти с тежка ХОББ, независимо на възраст. Ако пациентът с ХОББ въпреки това развие пневмония, тогава при ваксинирани пациенти пневмонията протича много по-леко. Докато сте у дома, трябва да следвате някои правила, които ще помогнат за предотвратяване на обостряния и прогресия на ХОББ: трябва да избягвате контакт с различни химикали, които могат да раздразнят белите дробове (дим, изгорели газове, замърсен въздух). В допълнение, атака може да бъде предизвикана от студен или сух въздух; По-добре е да използвате климатик или въздушен филтър в къщата; през работния ден е необходимо да се правят почивки; спортувайте редовно, за да останете в добра физическа форма възможно най-дълго; Хранете се добре, за да избегнете недостиг на хранителни вещества. Ако все пак настъпи загуба на тегло, тогава трябва да се консултирате с лекар или диетолог, който ще ви помогне да изберете диета за попълване на дневните енергийни разходи на тялото.

Медицински услуги за профилактика на заболявания Астма с преобладаване на алергичен компонент

Медицинско обслужване	Средна цена в страната
Училище за психологическа рехабилитация за пациенти и близки	Няма данни
Училище за отказване от тютюнопушене	Няма данни
Училище за грижа за пациентите	Няма данни
Групово превантивно консултиране за коригиране на рисковите фактори за развитие на незаразни заболявания	Няма данни
Индивидуално задълбочено превантивно консултиране за коригиране на рисковите фактори за развитие на незаразни заболявания, многократно	Няма данни
Индивидуална задълбочена превантивна консултация за коригиране на рисковите фактори за развитие на незаразни заболявания първично	Няма данни
Индивидуална кратка профилактична консултация за корекция на рисковите фактори за развитие на незаразни заболявания	Няма данни

Астмата е периодично стесняване на дихателните пътища, което причинява задух и хрипове. Може да се развие на всяка възраст, но до половината от всички нови случаи сега се диагностицират при деца под 10-годишна възраст. По-често се наблюдава при мъжете. В повечето случаи астмата се предава в семейството. Рисков фактор за развитие на заболяването е тютюнопушенето.

Тежестта и продължителността на атаките може да варира значително от време на време. Някои астматици изпитват леки и редки пристъпи, докато други страдат от дълготрайни и изтощителни симптоми всеки път, когато се появят. При повечето пациенти проявите на заболяването са между тези две крайности, но всеки път е невъзможно да се предвиди тежестта и продължителността на пристъпа. Някои тежки астматични пристъпи могат да бъдат животозастрашаващи, ако не бъдат лекувани навреме.

Алергична форма

По време на атаки мускулите на бронхите се свиват, което води до тяхното стесняване. Лигавицата на бронхите се възпалява и отделя много слуз, която запушва малките дихателни пътища. При някои хора тези промени в дихателните пътища се предизвикват от алергична реакция.

Алергичната астма обикновено започва в ранна възраст и след това се развива заедно с други алергични състояния като екзема и сенна хрема. Предразположението често се предава в семейства и може да бъде наследено от родителите. Известно е, че пристъпите на алергична астма могат да бъдат провокирани от определени вещества, наречени алергени. Те включват: растителен прашец, пърхот, косми и слюнка на домашни любимци (главно кучета и котки); Някои астматици са много чувствителни към аспирин и приемът му също може да предизвика пристъп.

При заболяването при възрастни не са открити алергени, които да провокират възпалителна реакция в дихателните пътища. Първият пристъп обикновено е свързан с респираторна инфекция. Факторите, които предизвикват астматичен пристъп, могат да бъдат студен въздух, физическа активност, тютюнопушене и понякога емоционален стрес. Въпреки че промишлените отпадъци и изгорелите газове обикновено не причиняват пристъпи, те могат да влошат симптомите при астматици и да отключат заболяването при податливи хора.

Професионална униформа

В някои случаи продължителното вдишване на вещество по време на работа може да причини заболяване при здрав човек. Тази форма на заболяването се нарича професионална астма и е форма на професионална белодробна болест.

Ако по време на работа започват пристъпи на задух и се появяват хрипове, но тези симптоми изчезват след завръщането си у дома, тогава пациентът има професионална астма. Това разстройство е много трудно за диагностициране, т.к На човек са необходими седмици, месеци, а понякога и години постоянен контакт с алерген, преди да се появят първите симптоми на заболяването. Понастоящем са идентифицирани повече от 200 различни химикала, които, когато присъстват във въздуха на работното място, могат да причинят заболяване.

Симптоми

Те могат да се развиват постепенно, така че човек не им обръща внимание до първата атака. Например излагането на алерген или респираторна инфекция може да причини следните симптоми:

• хрипове;
• безболезнено стягане в гърдите;
• затруднено дишане;
• суха упорита кашлица;
• усещане за паника;
• изпотяване

Тези симптоми се влошават рязко през нощта и в ранните сутрешни часове.

Някои хора изпитват хрипове при настинка или друга инфекция на дихателните пътища и в повечето случаи този симптом не показва началото на заболяването.

При тежка астма се развиват следните симптоми:

• хриповете стават нечуваеми, защото през дихателните пътища преминава твърде малко въздух;
• човек не може да завърши изречение поради недостиг на въздух;
• поради липса на кислород устните, езикът, пръстите на ръцете и краката посиняват;
• объркване и кома.

Целта на всяко лекарствено лечение е да премахне симптомите и да намали честотата и тежестта на пристъпите. Има 2 основни форми на терапия - бързодействащи лекарства, които облекчават симптомите, и такива, които контролират. Тези лекарства се произвеждат главно под формата на инхалатори, които пръскат строго премерена доза. По време на остри астматични пристъпи, инхалатори с аерозолни кутии или под формата на специални спрейове са по-удобни за някои пациенти. Те създават тънка суспензия от лекарство във въздуха, която се вдишва чрез шнорхел или маска за лице. Спрейове също се използват, ако е трудно да се измери точно дозата на лекарството. Децата трябва да използват само аерозолни кутии.

Ако астмата се развие при възрастен, е необходимо да се предписват бързодействащи лекарства за облекчаване на симптомите. Контролиращите лекарства се добавят постепенно, ако пациентът трябва да приема бързодействащи лекарства няколко пъти седмично.

Пристъпите на хрипове обикновено се лекуват с бързодействащи лекарства (бронходилататори). Има няколко вида бронходилататори, които отпускат мускулите на бронхите и по този начин разширяват лумена им и в същото време премахват респираторните проблеми. Ефектът обикновено настъпва в рамките на няколко минути след вдишване, но продължава само няколко часа.

Ако се развие внезапен и тежък астматичен пристъп, трябва незабавно да вземете бързодействащо лекарство, предписано от Вашия лекар. Пациентът трябва да заеме удобна позиция и да остане спокоен. Поставете ръцете си на коленете, за да поддържате гърба си, не лягайте, опитайте се да забавите дишането си, за да не загубите сила. Ако лекарството не работи, трябва да се обадите на линейка.

При лечение в болница на пациента се предписват кислород и кортикостероиди. В допълнение, висока доза бронходилататор се прилага или доставя чрез пулверизатор. В редки случаи, когато спешното лечение с лекарства няма ефект, пациентът се свързва с вентилатор, който изпомпва въздух с високо съдържание на кислород в белите дробове. След стабилизиране на състоянието се предписва гръдна физиотерапия (за улесняване на изкашлянето на натрупаната слуз).

Контрол и профилактика

Най-важните аспекти на успешния контрол на заболяването са внимателният подбор на лекарственото лечение и редовното проследяване на състоянието на пациента. Когато симптомите се проследяват редовно, рядко се появяват тежки и животозастрашаващи астматични пристъпи.

Повечето лекарства за контрол и профилактика на пристъпи принадлежат към групата на кортикостероидите. Те забавят производството на слуз, облекчават възпалението на дихателните пътища, като по този начин намаляват вероятността от последващо стесняване под въздействието на провокиращи вещества. В някои случаи се използват НСПВС, които намаляват тежестта на алергичната реакция и предотвратяват стесняването на дихателните пътища. Контролиращите лекарства трябва да се приемат ежедневно в продължение на няколко дни, за да бъдат ефективни. При пациенти с дългогодишна и тежка астма се прилагат ниски дози контролиращи лекарства перорално (вместо инхалаторно).

Предпазни мерки и диагностика

Ако пациентът развие тежък астматичен пристъп или симптомите продължават да се влошават, трябва незабавно да се извика линейка.

Ако има проблеми с дишането, които не са налице по време на медицинското назначаване, лекарят трябва да прегледа пациента и да запише симптомите по негови думи. Пациентът ще бъде насочен за различни тестове (като спирометрия), за да се определи ефективността на белите дробове.

Ако пристъпът се развие точно при назначаването на лекаря, скоростта на издишване на пациента се измерва с помощта на пневмотахометър и се вдишва бронходилататор (лекарство, което разширява дихателните пътища). Лекарят може да диагностицира астма, ако скоростта, с която издишвате, се увеличи рязко, когато приемате бронходилататор.

Ако се развие тежък задух, пациентът трябва да бъде изпратен в болницата за преглед, по време на който ще се измери нивото на кислород в кръвта и ще се направи флуорография, за да се изключат други тежки белодробни дисфункции (като пневмоторакс), които са симптоми, подобни на астма.

След като диагнозата бъде поставена, пациентът трябва да се подложи на кожни тестове, за да се идентифицират алергени, които могат да причинят атаки.

Някои астматици не се нуждаят от лечение, при условие че избягват всякакви отключващи фактори, следват съветите на лекаря и приемат предписаните лекарства.

В около половината от случаите детската астма изчезва до 20-годишна възраст. Прогнозата за възрастни астматици, които като цяло са в добро здраве, също е много добра, ако следят внимателно състоянието си.

Екзогенна бронхиална астма, алергична астма, атопична астма, професионална астма, алергична бронхопулмонална аспергилоза, алергичен бронхит, алергичен ринит с астма, екзогенна алергична астма, сенна хрема с астма.

Версия: Директория на заболяванията на MedElement

Астма с преобладаващ алергичен компонент (J45.0)

Главна информация

Кратко описание

Въз основа на GINA (Глобална инициатива за астма) - ревизия от 2011 г.

Бронхиалната астма е хронично възпалително заболяване на дихателните пътища, при което участват много клетки и клетъчни елементи. Хроничното възпаление причинява бронхиална хиперреактивност, което води до повтарящи се епизоди на хрипове, задух, стягане в гърдите и кашлица, особено през нощта или рано сутрин. Тези епизоди обикновено са свързани с широко разпространена, но променлива обструкция на дихателните пътища в белите дробове, която често е обратима или спонтанно, или с лечение.

Бронхиалната хиперреактивност е повишена чувствителност на долните дихателни пътища към различни дразнещи стимули, обикновено съдържащи се във вдишания въздух. Тези стимули са безразлични към здравите хора. Бронхиалната хиперреактивност клинично най-често се проявява с епизоди на хрипове, затруднено дишане в отговор на дразнещ стимул при индивиди с наследствена предразположеност. Съществува и скрита хиперреактивност на бронхите, установена само при провокативни функционални тестове с хистамин и метахолин.
Бронхиалната хиперреактивност може да бъде специфична или неспецифична. Специфична хиперреактивност се формира в отговор на излагане на определени алергени, повечето от които се намират във въздуха (цветен прашец, домашен и библиотечен прах, козина и епидермис на домашни животни, пух и пера на домашни птици, спори и други елементи на гъбички). Неспецифичната хиперреактивност се развива под въздействието на различни стимули от неалергенен произход (аерозамърсители, промишлени газове и прах, ендокринни нарушения, физическа активност, нервно-психични фактори, респираторни инфекции и др.).
Тази подпозиция включва форми на заболяването, които протичат с образуването на специфична хиперреактивност. Поради факта, че и двете форми на хиперреактивност могат да присъстват едновременно и дори да се заменят при един пациент, е въведено терминологичното уточнение „с преобладаване“.
Изключени от тази категория:

J46 Астматичен статус
J44- Друга хронична обструктивна белодробна болест
J60-J70 БЕЛОДРОБНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ, ПРИЧИНЕНИ ОТ ВЪНШНИ АГЕНТИ
J82 Белодробна еозинофилия, некласифицирана другаде

Класификация

Класификацията на астмата се основава на съвместна оценка на клиничните симптоми и показателите на белодробната функция, като в същото време няма общоприета класификация на бронхиалната астма.

В зависимост от тежестта на заболяването според клиничните признаци преди лечението

Лека интермитентна бронхиална астма (етап 1):

1. Симптоми по-рядко от веднъж седмично.
2. Кратки екзацербации.
3. Нощни симптоми не повече от 2 пъти месечно.
4. FEV1 или PEF>= 80% от предвидените стойности.
5. Променливост на FEV1 или PEF< 20%.

Лека персистираща бронхиална астма (етап 2):

1. Симптомите се появяват по-често от веднъж седмично, но по-рядко от веднъж на ден.
2. Нощни симптоми по-често от 2 пъти месечно FEV1 или PEF>= 80% от прогнозираните стойности.
3. Вариабилност на FEV1 или PEF = 20-30%.

Устойчива бронхиална астма с умерена тежест (етап 3):

1. Ежедневни симптоми.
2. Екзацербациите могат да засегнат физическата активност и съня.
3. Нощни симптоми по-често от веднъж седмично.
4. FEV, или PSV от 60 до 80% от необходимите стойности.
5. Вариабилност на FEV1 или PEF >30%.

Тежка персистираща бронхиална астма (стадий 4):

1. Ежедневни симптоми.
2. Чести екзацербации.
3. Чести нощни симптоми.
4. Ограничаване на физическата активност.
5. FEV 1 или PEF<= 60 от должных значений.
6. Вариабилност на FEV1 или PEF >30%.

Освен това се разграничават следните фази на хода на бронхиалната астма:
- екзацербация;
- нестабилна ремисия;
- ремисия;
- стабилна ремисия (повече от 2 години).

Джина 2011г. Като се имат предвид недостатъците, настоящата консенсусна класификация на тежестта на астмата се основава на количеството терапия, необходимо за постигане на контрол на заболяването. Леката астма е астма, която може да се контролира с малко количество терапия (ниски дози ICS, антилевкотриенови лекарства или кромони). Тежката астма е астма, която изисква голям обем от терапия за контрол (напр. GINA стадий 4), или астма, която не може да бъде контролирана въпреки големия обем от терапия. Известно е, че пациентите с различни фенотипове на астма имат различен отговор на традиционното лечение. След като станат налични специфични лечения за всеки фенотип, астмата

По-рано считан за тежък, може да стане лек. Неяснотата на терминологията, свързана с тежестта на астмата, се дължи на факта, че терминът „тежест“ се използва и за описание на тежестта на бронхиалната обструкция или симптомите. Много пациенти вярват, че тежките или чести симптоми показват тежка астма. Важно е обаче да се разбере, че тези симптоми може да са резултат от неадекватно лечение.

Класификация по МКБ-10

J45.0 Астма с преобладаване на алергичен компонент (ако има връзка между заболяването и идентифициран външен алерген) включва следните клинични варианти:

• Алергичен бронхит.
• Алергичен ринит с астма.
• Атопична астма.
• Екзогенна алергична астма.
• Сенна хрема с астма.

Е формулиране на основната диагнозатрябва да отразяват
- Форма на заболяването (например атопична астма),
- Тежест на заболяването (например тежка персистираща астма),
- Прогресивна фаза (например екзацербация). В случай на ремисия с помощта на стероидни лекарства, препоръчително е да се посочи поддържаща доза противовъзпалително лекарство (например ремисия при доза от 800 mcg беклометазон на ден).
- Усложнения на астмата: дихателна недостатъчност и нейните форми (хипоксемия, хиперкапния), особено астматичен статус (АС).

Етиология и патогенеза

Според GINA-2011 бронхиалната астма е хронично възпалително заболяване на дихателните пътища, което включва редица клетки и възпалителни медиатори, което води до характерни патофизиологични промени.

Атопичната астма обикновено започва в детството и се провокира от битови алергени: домашен прах, люспи от животинска кожа и храна. Характерни са алергичните заболявания при роднини. Самата астма се предшества от алергичен ринит, уртикария или дифузен невродермит.
Атопичната бронхиална астма (АА) е класически пример за тип I свръхчувствителност (IgE-медиирана). Алергените, влизащи в дихателните пътища, провокират синтеза на имуноглобулини от клас Е от В-клетките, активирането и пролиферацията на мастоцитите и привличането и активирането на еозинофилите.
Фази на астматична реакция:
-Ранната фаза се причинява от контакт на сенсибилизирани (покрити с IgE) мастоцити със същия или подобен (кръстосана чувствителност) антиген и се развива в рамките на няколко минути. В резултат на това от мастоцитите се освобождават медиатори, които сами или с участието на нервната система причиняват бронхоспазъм, повишават съдовата пропускливост (предизвикват оток на тъканите), стимулират производството на слуз и в най-тежките случаи предизвикват шок. Мастните клетки също отделят цитокини, които привличат белите кръвни клетки (особено еозинофилите).
-Късната фаза се развива под влияние на медиатори, секретирани от левкоцити (неутрофили, еозинофили, базофили), ендотелни и епителни клетки. Настъпва 4-8 часа след контакта с алергена и продължава 24 часа или повече.
Основните медиатори, предизвикващи бронхоспазъм при АА
- Левкотриените C4, D4, E4 причиняват продължителен бронхоспазъм, повишават съдовата пропускливост и стимулират секрецията на слуз.
- Ацетилхолинът води до свиване на гладката мускулатура на бронхите
- Хистаминът води до свиване на гладката мускулатура на бронхите
- Простагландин D4 свива бронхите и разширява кръвоносните съдове,
- Факторът за активиране на тромбоцитите провокира агрегацията на тромбоцитите и освобождаването на хистамин и серотонин от техните гранули.
Морфология.
- При аутопсия на пациенти с астматичен статус (виж J46 Астматичен статус) се откриват подути бели дробове, въпреки че има огнища на ателектаза.Разрезът показва запушване на бронхите и бронхиолите с гъста и вискозна слуз (слузни тапи).
- При микроскопия в слузните тапи се откриват слоеве бронхиални епителни клетки (т.нар. спирали на Куршман), множество еозинофили и кристали на Шарко-Лайден (кристални образувания от еозинофилни протеини). Базалната мембрана на бронхиалния епител е удебелена, стените на бронхите са подути и инфилтрирани с възпалителни клетки, бронхиалните жлези са увеличени по размер, гладката мускулатура на бронхите е хипертрофирана.

Епидемиология

По света бронхиалната астма засяга около 5% от възрастното население (1-18% в различните страни). При децата честотата варира от 0 до 30% в различните страни.

Началото на заболяването е възможно във всяка възраст. При приблизително половината от пациентите бронхиалната астма се развива преди 10-годишна възраст, а при една трета - преди 40-годишна възраст.
Сред децата с бронхиална астма има два пъти повече момчета, отколкото момичета, въпреки че съотношението между половете се изравнява към 30-годишна възраст.

Рискови фактори и групи

Факторите, влияещи върху риска от развитие на астма, се разделят на:
- фактори, определящи развитието на заболяването - вътрешни фактори (предимно генетични);
- фактори, които провокират появата на симптоми - външни фактори.
Някои фактори се отнасят и за двете групи.
Механизмите на влияние на факторите върху развитието и проявите на БА са сложни и взаимозависими.

Вътрешни фактори:

1. Генетични (например гени, предразполагащи към атопия и гени, предразполагащи към бронхиална хиперреактивност).

2. Затлъстяване.

Външни фактори:

1. Алергени:

Вътрешни алергени (домашен прах, косми от домашни любимци, алергени от хлебарки, гъбички, включително мухъл и дрожди);

Външни алергени (цветен прашец, гъбички, включително мухъл и дрожди).

2. Инфекции (предимно вирусни).

3. Професионални сенсибилизатори.

4. Тютюнопушене (пасивно и активно).

5. Замърсяване на въздуха на закрито и на открито.

6. Хранене.

Примери за вещества, които причиняват развитието на астма при хора от определени професии

Професия	вещество
	Протеини от животински и растителен произход
Пекари	Брашно, амилаза
Земеделци-скотовъдци	Складови щипки
Производство на перилни препарати	Ензими на Bacillus subtilis
Електрическо запояване	колофон
Земеделски производители	Соев прах
Производство на рибни продукти
Хранителна продукция	Прах от кафе, омекотители за месо, чай, амилаза, миди, яйчен белтък, панкреатични ензими, папаин
Работници в житниците	Складови акари, Aspergillus. Плевелни частици, прашец от амброзия
Медицински работници	Псилиум, латекс
Птицевъди	Птичи акари, птичи тор и пера
Експериментални изследователи, ветеринарни лекари	Насекоми, пърхот и протеини в животинската урина
Дъскорезници, дърводелци	Дървен прах
Товарач/транспортни работници	зърнен прах
Копринени работници	Пеперуди и ларви на копринени буби
	Неорганични съединения
Козметолози	Персулфат
Облицовка	Никелови соли
Работници в петролна рафинерия	Платинови соли, ванадий Органични съединения
Боядисване на автомобили	Етаноламин, диизоцианати
Болнични работници	Дезинфектанти (сулфатиазол, хлорамин, формалдехид), латекс
Фармацевтично производство	Антибиотици, пиперазин, метилдопа, салбутамол, циметидин
Обработка на каучук	Формалдехид, етилен диамид
Производство на пластмаси	Акрилати, хексаметил диизоцианат, толуин диизоцианат, фталов анхидрид

Премахването на рисковите фактори може значително да подобри хода на астмата.

При пациенти с алергична астма елиминирането на алергена е от първостепенно значение. Има доказателства, че в градските райони, при деца с атопична астма, индивидуалните комплексни мерки за отстраняване на алергени в дома са довели до намаляване на болката.

Клинична картина

Клинични диагностични критерии

Непродуктивна натрапчива кашлица, - продължително издишване, - сухо, свистящо, обикновено високи, хрипове в гърдите, по-често през нощта и сутринта, - пристъпи на експираторно задушаване, - конгестия в гърдите, - зависимост на респираторните симптоми от контакт с провокиращи агенти.

Симптоми, курс

Клинична диагноза на бронхиална астма(BA) се базира на следните данни:

1. Откриване на бронхиална хиперреактивност, както и обратимост на обструкцията спонтанно или под влияние на лечението (намаляване в отговор на подходяща терапия).
2. Непродуктивна надигаща кашлица; удължено издишване; сухо, свистящо, обикновено подобно на високи, хрипове в гърдите, появяващи се повече през нощта и сутрин; експираторен задух, пристъпи на експираторно задушаване, конгестия (скованост) на гръдния кош.
3. Зависимост на респираторните симптоми от контакт с провокиращи агенти.

Също така от съществено значение следните фактори:
- появата на симптоми след епизоди на контакт с алергена;
- сезонна променливост на симптомите;
- фамилна анамнеза за астма или атопия.

При диагностицирането е необходимо да се изяснят следните въпроси:
- Пациентът има ли епизоди на хрипове, включително повтарящи се епизоди?

Пациентът има ли кашлица през нощта?

Пациентът хрипти или кашля ли след тренировка?

Има ли пациентът епизоди на хрипове, задръстване в гърдите или кашлица след излагане на аероалергени или замърсители?

Пациентът забелязва ли, че настинката му „слиза в гърдите“ или продължава повече от 10 дни?

Подобряват ли се симптомите с подходящи лекарства за астма?

По време на физически преглед симптомите на астма може да отсъстват поради вариабилността на проявите на заболяването. Наличието на бронхиална обструкция се потвърждава от хрипове, открити по време на аускултация.
При някои пациенти хрипове може да отсъстват или да се открият само по време на форсирано издишване, дори при наличие на тежка бронхиална обструкция. В някои случаи пациентите с тежки екзацербации на астма не дишат поради силно ограничение на въздушния поток и вентилацията. При такива пациенти, като правило, има други клинични признаци, показващи наличието и тежестта на обостряне: цианоза, сънливост, затруднено говорене, раздути гърди, участие на спомагателни мускули в акта на дишане и прибиране на междуребрените пространства, тахикардия. Тези клинични симптоми могат да се наблюдават само при изследване на пациента по време на периода на изразени клинични прояви.

Варианти на клинични прояви на астма

1.Кашличен вариант на астма.Основната (понякога единствената) проява на заболяването е кашлицата. Кашличната астма се среща най-често при деца. Тежестта на симптомите се увеличава през нощта, а през деня проявите на заболяването може да отсъстват.
За такива пациенти е важно изследването за вариабилност в тестовете за белодробна функция или бронхиалната хиперреактивност, както и определянето на еозинофилите в храчките.
Кашличният вариант на БА се диференцира от т. нар. еозинофилен бронхит. При последния пациентите имат кашлица и еозинофилия в храчките, но имат нормални белодробни функционални тестове при спирометрия и нормална бронхиална реакция.
В допълнение, кашлицата може да се появи поради прием на АСЕ инхибитори, гастроезофагеален рефлукс, постназален синдром на капки, хроничен синузит и дисфункция на гласните струни.

2. Бронхоспазъмпредизвикани от физическа активност. Отнася се до проявата на неалергични форми на астма, когато доминират явленията на хиперреактивност на дихателните пътища. В повечето случаи физическата активност е важна или единствена причина за появата на симптомите на заболяването. Бронхоспазъм в резултат на физическа активност обикновено се развива 5-10 минути след прекратяване на тренировката (рядко по време на тренировка). Пациентите изпитват типични симптоми на астма или понякога продължителна кашлица, която преминава от само себе си в рамките на 30-45 минути.
Форми на упражнения като бягане причиняват симптоми на астма по-често.
Бронхоспазъм, причинен от физическа активност, често се развива при вдишване на сух, студен въздух и по-рядко при горещ и влажен климат.
Доказателство в полза на астмата е бързото намаляване на симптомите на бронхоспазъм след усилие след инхалация на β2-агонист, както и предотвратяването на развитието на симптоми, дължащи се на инхалация на β2-агонист преди тренировка.
При децата понякога астмата може да се прояви само по време на физическа активност. В тази връзка при такива пациенти или при съмнение за диагнозата е препоръчително да се проведе тест с натоварване. Диагнозата се улеснява от 8-минутен протокол за бягане.

Клинична картина на астматичен пристъпдоста типично.
При алергична етиология на астма, преди развитието на задушаване, може да се наблюдава сърбеж (в назофаринкса, ушите, в областта на брадичката), назална конгестия или ринорея, чувство на липса на „свободно дишане“ и суха кашлица. С развитието на пристъп на задушаване се появява експираторен задух: вдишването се съкращава, издишването се удължава; продължителността на дихателния цикъл се увеличава и дихателната честота намалява (до 12-14 в минута).
При слушане на белите дробове в повечето случаи на фона на продължително издишване се откриват голям брой разпръснати сухи хрипове, предимно свистене. С напредването на пристъпа на задушаване на известно разстояние от пациента се чуват хрипове при издишване под формата на „хрипове“ или „музика на бронхите“.

При продължителен пристъп на задушаване, който продължава повече от 12-24 часа, малките бронхи и бронхиолите се запушват с възпалителен секрет. Общото състояние на пациента се влошава значително, аускултаторната картина се променя. Пациентите изпитват болезнен задух, който се влошава при най-малките движения. Пациентът заема принудително положение - седнало или полуседнало с фиксиран раменен пояс. Всички спомагателни мускули участват в акта на дишане, гръдният кош се разширява, а междуребрените пространства се изтеглят при вдишване, възникват и се засилват цианозата на лигавиците и акроцианозата. За пациента е трудно да говори, изреченията са кратки и резки.
При аускултация се отбелязва намаляване на броя на сухите хрипове, на някои места те изобщо не се чуват, както и везикуларното дишане; появяват се така наречените тихи белодробни зони. Над повърхността на белите дробове се определя белодробен звук с тимпаничен нюанс чрез перкусия - звук на кутия. Долните ръбове на белите дробове са понижени, тяхната подвижност е ограничена.
Краят на пристъп на задушаване е придружен от кашлица с отделяне на малко количество вискозни храчки, по-лесно дишане, намаляване на задуха и броя на чутите хрипове. За дълго време могат да се чуят няколко сухи хрипове, докато се поддържа удължено издишване. След като атаката спре, пациентът често заспива. Признаците на астения продължават един ден или повече.

Обостряне на астма(астматични пристъпи или остра астма) според GINA-2011 се разделя на леки, умерени, тежки и такава точка като „спирането на дишането е неизбежно“. Тежестта на астмата и тежестта на екзацербацията на астмата не са едно и също нещо. Например, при лека астма могат да се появят леки и умерени екзацербации; при умерена и тежка астма могат да се появят леки, умерени и тежки екзацербации.

Тежест на екзацербацията на астмата според GINA-2011

	Бял дроб	Средно аритметично земно притегляне	тежък	Спирането на дишането е неизбежно
диспнея	При ходене. Може да лъже	При разговор; децата плачат става по-тихо и по-кратко, има трудности с храненето. Предпочита да седи	В покой децата спират да ядат. Седнете наведени напред
реч	Оферти	Във фрази	В думи
Ниво будност	Може да се вълнува	Обикновено развълнуван	Обикновено развълнуван	Затормозен или объркан
Скорост на дишане	Повишена	Повишена	Повече от 30 в минута
Участие на спомагателните мускули в акта на дишане и прибиране на супраклавикуларната ямка	Обикновено не	Обикновено има	Обикновено има	Парадоксални движения гръдни и коремни стени
хрипове	Умерено, често само когато издишайте	Силно	Обикновено силно	Нито един
Пулс (на минута)	<100	>100	>120	Брадикардия
Парадоксален пулс	Отсъстващ <10 мм рт. ст.	Може да има 10-25 mm Hg. ул	Често на разположение >25 mmHg Изкуство. (възрастни), 20-40 mm Hg. Изкуство. (деца)	Отсъствието позволява предполагам умора дихателни мускули
PEF след първата инжекция бронходилататор в % от дължимото или най-доброто индивидуален смисъл	>80%	Около 60-80%	<60% от должных или наилучших индивидуални ценности (<100 л/мин. у взрослых) или ефектът трае<2 ч.	Невъзможно за оценка
RaO 2 в kPa (при дишане на въздух)	нормално. Обикновено анализът не е необходим	>60 mmHg Изкуство.	<60 мм рт. ст. Възможна цианоза
PaCO 2 в kPa (при вдишване на въздух)	<45 мм рт. ст.	<45 мм рт. ст.	>45 mmHg Изкуство. Възможно дишане провал
SatO 2,% (по време на дишане въздух) - насищане с кислород или степента на насищане на хемоглобина в артериалната кръв с кислород	>95%	91-95%	< 90%

Бележки:
1. Хиперкапния (хиповентилация) се развива по-често при малки деца, отколкото при възрастни и юноши.
2. Нормална сърдечна честота при деца:

Детска възраст (2-12 месеца)<160 в минуту;

По-малки (1-2 години)<120 в минуту;

Предучилищна и училищна възраст (2-8 години)<110 в минуту.
3. Нормална честота на дишане при деца в будно състояние:

Под 2 месеца< 60 в минуту;

2-12 месеца< 50 в минуту;

1-5 години< 40 в минуту;

6-8 години< 30 в минуту.

Диагностика

Основи на диагностицирането на бронхиална астма(BA):
1. Анализ на клиничните симптоми, които са доминирани от периодични атаки на експираторно задушаване (за повече подробности вижте раздела „Клинична картина“).
2. Определяне на показателите за белодробна вентилация, най-често с помощта на спирография с регистриране на кривата на принудителния експираторен дебит-обем, идентифициране на признаци на обратимост на бронхиалната обструкция.
3. Алергологично изследване.
4. Откриване на неспецифична бронхиална хиперреактивност.

Изследване на показателите за функцията на външното дишане

1. Спирометрия Спирометрия - измерване на жизнения капацитет на белите дробове и други белодробни обеми с помощта на спирометър
. При пациенти с астма често се диагностицират признаци на бронхиална обструкция: намаляване на показателите - POSV (пиков експираторен обемен поток), MEF 25 (максимален обемен поток при 25% FVC, (FEF75) и FEV1.

За да се оцени обратимостта на бронхиалната обструкция, се използва фармакологичен тест за бронходилатацияс краткодействащи β2-агонисти (най-често салбутамол). Преди теста трябва да избягвате приема на краткодействащи бронходилататори поне 6 часа.
Първо се записва първоначалната крива поток-обем на принудителното дишане на пациента. След това пациентът прави 1-2 инхалации на един от краткодействащите β2-агонисти. След 15-30 минути се записва кривата поток-обем. Когато FEV1 или POS се повиши с 15% или повече, обструкцията на дихателните пътища се счита за обратима или реагираща на бронходилататора и тестът се счита за положителен.

За БА идентифицирането на значителна дневна вариабилност на бронхиалната обструкция е диагностично важно. За тази цел се използва спирография (когато пациентът е в болница) или пикфлоуметрия (у дома). Счита се, че разпространението (вариабилността) на FEV1 или POS стойностите над 20% през деня потвърждава диагнозата астма.

2. Пикова флоуметрия. Използва се за оценка на ефективността на лечението и обективизиране на наличието и тежестта на бронхиалната обструкция.
Оценява се пиковият експираторен поток (PEF) - максималната скорост, с която въздухът може да излезе от дихателните пътища по време на форсирано издишване след пълно вдишване.
Стойностите на PEF на пациента се сравняват с нормалните стойности и с най-добрите стойности на PEF, наблюдавани при този пациент. Нивото на намаляване на PEF ни позволява да направим заключения за тежестта на бронхиалната обструкция.
Анализира се и разликата в стойностите на PSV, измерени през деня и вечерта. Разлика от повече от 20% показва повишаване на бронхиалната реактивност.

2.1 Интермитентна астма (стадий I). Дневните пристъпи на задух, кашлица и хрипове се появяват по-рядко от веднъж седмично. Продължителността на екзацербациите варира от няколко часа до няколко дни. Нощни атаки - 2 или по-малко пъти месечно. В периода между екзацербациите белодробната функция е нормална; PEF - 80% от нормалното или по-малко.

2.2 Леко протичане на персистираща астма (II етап). Дневните атаки се появяват 1 или повече пъти седмично (не повече от 1 път на ден). Нощните атаки се повтарят по-често от 2 пъти месечно. По време на обостряне активността и сънят на пациента могат да бъдат нарушени; PEF - 80% от нормалното или по-малко.

2.3 Персистираща астма с умерена тежест (етап III). Ежедневни атаки на задушаване, нощни атаки се появяват веднъж седмично. Поради екзацербации, активността и сънят на пациента са нарушени. Пациентът е принуден ежедневно да използва краткодействащи инхалаторни бета-агонисти; PSV - 60 - 80% от нормата.

2.4 Тежка персистираща астма (стадий IV). Дневните и нощните симптоми са постоянни, което ограничава физическата активност на пациента. Индикаторът PEF е по-малък от 60% от нормата.

3. Алергологични изследвания. Анализира се алергична анамнеза (екзема, сенна хрема, фамилна анамнеза за астма или други алергични заболявания). Положителните кожни проби с алергени и повишените нива на общ и специфичен IgE в кръвта свидетелстват в полза на астма.

4. Провокативни тестовес хистамин, метахолин, физическа активност. Те се използват за откриване на неспецифична бронхиална хиперреактивност, проявяваща се с латентен бронхоспазъм. Извършва се при пациенти със съмнение за астма и нормални стойности на спирографията.

По време на тест за хистамин пациентът вдишва пулверизиран хистамин в прогресивно нарастващи концентрации, всяка от които може да причини бронхиална обструкция.
Тестът се оценява като положителен, когато обемната скорост на въздушния поток се влоши с 20% или повече в резултат на вдишване на хистамин в концентрация с един или няколко порядъка по-малка от тази, която причинява подобни промени при здрави хора.
Тест с метахолин се провежда и оценява по същия начин.

5. Допълнителни изследвания:
- рентгенография на гръдните органи в две проекции - най-често те разкриват признаци на белодробен емфизем (повишена прозрачност на белодробните полета, обеднен белодробен модел, ниско стоящи куполи на диафрагмата) и липсата на инфилтративни и фокални промени в белите дробове важно;
- фибробронхоскопия;

Електрокардиография.
Допълнителни изследвания се провеждат при случаи на атипична астма и резистентност към антиастматична терапия.

Основни диагностични критерии за астма:

1. Наличието в клиничната картина на заболяването на периодични пристъпи на експираторно задушаване, които имат своето начало и край, преминаващи спонтанно или под въздействието на бронходилататори.
2. Развитие на астматичен статус.
3. Определяне на признаци на бронхиална обструкция (FEV1 или POS ext.< 80% от должной величины), которая является обратимой (прирост тех же показателей более 15% в фармакологической пробе с β2-агонистами короткого действия) и вариабельной (колебания показателей более 20% на протяжении суток).
4. Откриване на признаци на бронхиална хиперреактивност (скрит бронхоспазъм) при пациенти с начални нормални нива на белодробна вентилация с помощта на един от трите провокативни теста.
5. Наличие на биологичен маркер - високо ниво на азотен оксид в издишания въздух.

Допълнителни диагностични критерии:
1. Наличието в клиничната картина на симптоми, които могат да бъдат "малки еквиваленти" на атака на експираторно задушаване:
- немотивирана кашлица, често през нощта и след физическа активност;
- повтарящи се усещания за стягане в гърдите и/или епизоди на хрипове;
- фактът на събуждане през нощта от тези симптоми засилва критерия.
2. Обременена алергична анамнеза (пациентът има екзема, сенна хрема, сенна хрема) или обременена фамилна анамнеза (БА, атопични заболявания в членовете на семейството на пациента).

3. Положителни кожни проби с алергени.
4. Повишаване на нивото на общия и специфичния IgE (реагини) в кръвта на пациента.

Професионален бакалавър

Бронхиалната астма, причинена от професионални дейности, често не се диагностицира. Поради постепенното развитие на професионалната астма, тя често се разглежда като хроничен бронхит или ХОББ. Това води до неправилно лечение или липса на такова.

Съмнение за професионална астма трябва да възникне, когато се появят симптоми на ринит, кашлица и/или хрипове, особено при пациенти непушачи. Установяването на диагноза изисква систематично събиране на информация за трудовата история и факторите на околната среда на работното място.

Критерии за диагностициране на професионална астма:
- ясно установена професионална експозиция на известни или предполагаеми сенсибилизиращи агенти;
- липса на симптоми на астма преди наемане или ясно влошаване на астмата след наемане.

Лабораторна диагностика

Неинвазивно определяне на маркери за възпаление на дихателните пътища.
1. За да се оцени активността на възпалението в дихателните пътища при астма, спонтанно образуваната или индуцирана от инхалация на хипертоничен разтвор храчка може да се изследва за възпалителни клетки - еозинофили или неутрофили.

2. Освен това нивата на издишания азотен оксид (FeNO) и въглероден оксид (FeCO) са предложени като неинвазивни маркери за възпаление в дихателните пътища при астма. При пациенти с астма има повишение на нивата на FeNO (при липса на ICS терапия) в сравнение с индивиди без астма, но тези резултати не са специфични за астма. Стойността на FeNO за диагностика на AD не е оценена в проспективни проучвания.
3. Кожното тестване с алергени е основният метод за оценка на алергичния статус. Те са лесни за използване, не изискват много време и пари и са много чувствителни. Неправилното извършване на проби обаче може да доведе до фалшиво положителни или фалшиво отрицателни резултати.
4. Определянето на специфични IgE в кръвния серум не е по-надеждно от кожните тестове и е по-скъп метод. Основният недостатък на методите за оценка на алергичния статус е, че положителните резултати от теста не показват непременно алергичния характер на заболяването и връзката на алергена с развитието на астма, тъй като при някои пациенти може да се открие специфичен IgE при липса на симптоми и не играят никаква роля в развитието на астма. Наличието на релевантна експозиция на алерген и връзката му със симптомите на астма трябва да бъдат потвърдени от медицинската история. Измерването на нивото на общия IgE в серума не е метод за диагностициране на атопия.
Клинични тестове
1. UAC. Еозинофилията не се открива при всички пациенти и не може да служи като диагностичен критерий. По време на обостряне се определя повишаване на ESR и еозинофилия.
2. Общ анализ на храчки. При микроскопия в храчки можете да откриете голям брой еозинофили, кристали на Charcot-Leyden (блестящи прозрачни кристали, образувани след разрушаването на еозинофилите и оформени като ромби или октаедри), спирали на Kurshman (образувани поради малки спастични контракции на бронхите и вид като отливки от прозрачна слуз под формата на спирали). Отбелязано е и освобождаването на креолски тела по време на атака - това са кръгли образувания, състоящи се от епителни клетки.

3. Биохимичният кръвен тест не е основният диагностичен метод, тъй като промените са от общ характер и такива изследвания се предписват за наблюдение на състоянието на пациента по време на обостряне.

Диференциална диагноза

1. Диференциална диагноза на варианти на астма.

Основни диференциално-диагностични признаци на атопични и инфекциозно-зависими варианти на БА(според Федосеев G. B., 2001)

Знаци	Атопичен вариант	Инфекциозен вариант
Алергични заболявания в семейството	Често	Рядко (с изключение на астма)
Атопични заболявания при пациент	Често	Рядко
Връзка между атака и външен алерген	Често	Рядко
Характеристики на атаката	Остро начало, бързо развитие, обикновено краткотрайно и леко протичане	Постепенно начало, дълга продължителност, често тежко протичане
Патология на носа и параназалните синуси	Алергичен риносинузит или полипоза без признаци на инфекция	Алергичен риносинузит, често полипоза, признаци на инфекция
Бронхопулмонален инфекциозен процес	Обикновено отсъства	Често хроничен бронхит, пневмония
Еозинофилия на кръв и храчки	Обикновено умерено	Често високо
Специфични IgE антитела към неинфекциозни алергени	Настояще	Нито един
Кожни тестове с екстракти от неинфекциозни алергени	Положителен	Отрицателна
Тест с упражнения	Предимно отрицателни	Предимно положително
Елиминиране на алергена	Възможно, често ефективно	Невъзможен
Бета-агонисти	Много ефективен	Умерено ефективен
Антихолинергици	Неефективно	Ефективен
Еуфилин	Много ефективен	Умерено ефективен
Цялостно, облицовано с плочки	Много ефективен	По-малко ефективен
Кортикостероиди	Ефективен	Ефективен

2. Провеждане на диференциална диагноза на БА с хронична обструктивна белодробна болест(ХОББ), която се характеризира с по-упорита бронхиална обструкция. При пациенти с ХОББ не се наблюдава спонтанна лабилност на симптомите, типични за БА, липсва или е значително по-малка дневната вариабилност на FEV1 и POS, а пълната необратимост или по-малката обратимост на бронхиалната обструкция се определя при тест с β2-агонисти (повишаване при FEV1 е по-малко от 15%).
В храчките на ХОББ преобладават неутрофилите и макрофагите, а не еозинофилите. При пациенти с ХОББ ефективността на бронходилататорната терапия е по-ниска; антихолинергичните лекарства са по-ефективни бронходилататори, отколкото краткодействащите β2-агонисти; Белодробната хипертония и признаците на хронично cor pulmonale са по-чести.

Някои характеристики на диагностиката и диференциалната диагноза (според GINA 2011)

1.При деца на възраст 5 години и по-малкиЕпизодите на хрипове са чести.

Видове хрипове в гърдите:

1.1 Преходни ранни хрипове, които децата често „надрастват“ през първите 3 години от живота си. Такива хрипове често се свързват с недоносеност и пушене на родителите.

1.2 Устойчиви хрипове с ранно начало (преди 3-годишна възраст). Децата често изпитват повтарящи се епизоди на хрипове, свързани с остри респираторни вирусни инфекции. В този случай децата нямат признаци на атопия и няма фамилна анамнеза за атопия (за разлика от децата от следващата възрастова група с късна поява на хрипове/бронхиална астма).
Епизодите на хрипове обикновено продължават в училищна възраст и все още присъстват при значителна част от децата на възраст 12 години.
Причината за епизоди на хрипове при деца под 2-годишна възраст обикновено е респираторно-синцитиална вирусна инфекция; при деца на 2-5 години - други вируси.

1.3 Късно появяващи се хрипове/бронхиална астма. AD при тези деца често продължава през цялото детство и продължава в зряла възраст. Такива пациенти се характеризират с анамнеза за атопия (често проявяваща се като екзема) и типична за астма патология на дихателните пътища.

В случай на повтарящи се епизоди на хрипове е необходимо да се изключи други причини за хрипове:

Хроничен риносинузит;

Гастроезофагеален рефлукс;

Повтарящи се вирусни инфекции на долните дихателни пътища;

кистозна фиброза;

Бронхопулмонална дисплазия;

туберкулоза;

Аспирация на чуждо тяло;
- имунодефицит;

Синдром на първична цилиарна дискинезия;

Дефекти в развитието, които причиняват стесняване на долните дихателни пътища;
- Вроден порок на сърцето.

Възможността за друго заболяване се показва от появата на симптоми в неонаталния период (в комбинация с недостатъчно наддаване на тегло); хрипове, свързани с повръщане, признаци на фокално белодробно увреждане или сърдечно-съдова патология.

2. Пациенти над 5 години и възрастни.Диференциална диагноза трябва да се извърши със следните заболявания:

Синдром на хипервентилация и панически атаки;

Запушване на горните дихателни пътища и аспирация на чуждо тяло;

Други обструктивни белодробни заболявания, особено ХОББ;

Необструктивни белодробни заболявания (например дифузни лезии на белодробния паренхим);

Нереспираторни заболявания (например левокамерна недостатъчност).

3. Пациенти в старческа възраст.БА трябва да се диференцира от левокамерна недостатъчност. В допълнение, астмата не се диагностицира в напреднала възраст.

Рискови фактори за недодиагностициране на астма при пациенти в напреднала възраст

3.1 От страна на пациента:
- депресия;
- социална изолация;
- нарушение на паметта и интелекта;


- намалено усещане за задух и бронхоконстрикция.

3.2 От страна на лекаря:
- погрешно схващане, че астмата не започва в напреднала възраст;
- трудности при изследване на белодробната функция;
- възприемане на симптомите на астма като признаци на стареене;
- придружаващи заболявания;
- подценяване на задуха поради намалена физическа активност на пациента.

Усложнения

Усложненията на бронхиалната астма се делят на белодробни и извънбелодробни.

Белодробни усложнения: хроничен бронхит, хиповентилационна пневмония, емфизем, пневмосклероза, дихателна недостатъчност, бронхиектазии, ателектази, пневмоторакс.

Извънбелодробни усложнения:"белодробно" сърце, сърдечна недостатъчност, миокардна дистрофия, аритмия; при пациенти с хормонално зависим вариант на БА могат да възникнат усложнения, свързани с дългосрочната употреба на системни кортикостероиди.

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Цели на лечението на бронхиална астма(BA):

Постигане и поддържане на контрол на симптомите;

Поддържане на нормално ниво на активност, включително физическа активност;

Поддържане на белодробната функция на нормални или възможно най-близки до нормалните нива;

Предотвратяване на екзацербации на астма;

Предотвратяване на нежеланите ефекти на лекарствата против астма;

Предотвратяване на смъртни случаи от астма.

Нива на контрол на астмата(GINA 2006-2011)

Характеристики	Контролирана астма(Всички изброени)	Частично контролирана астма(наличие на някаква проява в рамките на една седмица)	Неконтролирана астма
Дневни симптоми	Не (≤ 2 епизода на седмица)	> 2 пъти седмично	Наличие на 3 или повече признака на частично контролирана астма за всяка седмица
Ограничение на активността	Не	Да - от всякаква тежест
Нощни симптоми/събуждания	Не	Да - от всякаква тежест
Необходимост от спешни лекарства	Не (≤ 2 епизода на седмица)	> 2 пъти седмично
Тестове за белодробна функция (PEF или FEV1) 1	норма	< 80% от должного (или от наилучшего показателя для данного пациента)
Екзацербации	Не	1 или повече пъти в годината 2	Всяка седмица с обостряне 3

1 Изследването на белодробната функция не е надеждно при деца на 5 години и по-малки. Периодичната оценка на нивото на контрол на астмата в съответствие с критериите, посочени в таблицата, ще позволи индивидуален избор на фармакотерапевтичен режим за пациента
2 Всяко обостряне изисква незабавен преглед на поддържащата терапия и оценка на нейната адекватност
3 По дефиниция, развитието на всяка екзацербация показва, че астмата не е контролирана

Лекарствена терапия

Лекарства за лечение на астма:

1. Лекарства, които контролират хода на заболяването (поддържаща терапия):
- инхалаторни и системни кортикостероиди;
- антилевкотриенови лекарства;
- инхалаторни дългодействащи β2-агонисти в комбинация с инхалаторни кортикостероиди;
- теофилин с продължително освобождаване;
- кромони и антитела към IgE.
Тези лекарства осигуряват контрол върху клиничните прояви на астма; приемат се ежедневно и продължително време. Най-ефективни за поддържаща терапия са инхалаторните кортикостероиди.

2. Спешни лекарства (за облекчаване на симптомите):
- инхалаторни бързодействащи β2-агонисти;
- антихолинергици;
- теофилин с кратко действие;
- перорални краткодействащи β2-агонисти.
Тези лекарства се приемат за облекчаване на симптомите, ако е необходимо. Те имат бърз ефект, премахват бронхоспазма и облекчават симптомите му.

Лекарствата за лечение на астма могат да се прилагат по различни начини – инхалаторно, перорално или инжекционно. Предимства на инхалаторния начин на приложение:
- доставя лекарства директно в дихателните пътища;
- постига се локално по-висока концентрация на лекарството;
- рискът от системни странични ефекти е значително намален.

За поддържаща терапия инхалаторните кортикостероиди са най-ефективни.

Лекарствата на избор за облекчаване на бронхоспазъм и за предотвратяване на индуциран от физическо натоварване бронхоспазъм при възрастни и деца на всяка възраст са инхалаторните бързодействащи β2-агонисти.

Увеличаването на употребата (особено ежедневната употреба) на спасителни медикаменти показва влошаване на контрола на астмата и необходимост от преглед на терапията.

Инхалаторните кортикостероиди са най-ефективни за лечение на персистираща астма:
- намаляване на тежестта на симптомите на астма;
- подобряване качеството на живот и белодробната функция;
- намаляване на бронхиалната хиперреактивност;
- инхибират възпалението в дихателните пътища;
- намаляване на честотата и тежестта на екзацербациите, честотата на смъртните случаи при астма.

Инхалаторните кортикостероиди не лекуват астма и когато бъдат прекратени, някои пациенти изпитват влошаване на състоянието си в рамките на седмици или месеци.
Локални нежелани реакции на инхалаторните кортикостероиди: орофарингеална кандидоза, дисфония и понякога кашлица поради дразнене на горните дихателни пътища.
Системни нежелани реакции при продължителна терапия с високи дози инхалаторни кортикостероиди: склонност към синини, потискане на надбъбречната кора, намалена костна минерална плътност.

Изчислени еквипотентни дневни дози инхалаторни кортикостероиди при възрастни(GINA 2011)

Лекарство	ниско дневни пари дози(mcg)	Средно аритметично дневни пари дози(mcg)	Високо дневни пари дози(mcg)
Беклометазон дипропионат CFC*	200-500	>500-1000	>1000-2000
Беклометазон дипропионат HFA**	100-250	>250-500	>500-1000
Будезонид	200-400	>400-800	>800-1600
циклезонид	80-160	>160-320	>320-1280
Флунизолид	500-1000	>1000-2000	>2000
Флутиказон пропионат	100-250	>250-500	>500-1000
Мометазонов фуроат	200	≥ 400	≥ 800
Триамцинолон ацетонид	400-1000	>1000-2000	>2000

*CFC - хлорофлуоровъглеродни (фреонови) инхалатори
** HFA - инхалатори с хидрофлуороалкани (без фреон).

Изчислени еквипотентни дневни дози инхалаторни кортикостероиди за деца над 5 години(GINA 2011)

Лекарство	ниско дневни пари дози(mcg)	Средно аритметично дневни пари дози(mcg)	Високо дневни пари дози(mcg)
Беклометазон дипропионат	100-200	>200-400	>400
Будезонид	100-200	>200-400	>400
Budesonide Neb	250-500	>500-1000	>1000
циклезонид	80-160	>160-320	>320
Флунизолид	500-750	>750-1250	>1250
Флутиказон пропионат	100-200	>200-500	>500
Мометазонов фуроат	100	≥ 200	≥ 400
Триамцинолон ацетонид	400-800	>800-1200	>1200

Антилевкотриенови лекарства:антагонисти на цистеинил левкотриенови рецептори от 1-ви подтип (монтелукаст, пранлукаст и зафирлукаст), както и инхибитор на 5-липоксигеназа (zileuton).
Действие:
- слаб и променлив бронходилататорен ефект;
- намаляване на тежестта на симптомите, включително кашлица;
- подобряване на белодробната функция;
- намаляват активността на възпалението в дихателните пътища;
- намаляване на честотата на екзацербациите на астмата.
Антилевкотриеновите лекарства могат да се използват като лекарства от втора линия за лечение на възрастни пациенти с лека персистираща астма. Някои пациенти с астма, предизвикана от аспирин, също реагират добре на терапията с тези лекарства.
Антилевкотриеновите лекарства се понасят добре; страничните ефекти са малко или липсват.

Дългодействащи инхалаторни β2-агонисти: формотерол, салметерол.
Те не трябва да се използват като монотерапия при астма, тъй като няма доказателства, че тези лекарства потискат възпалението при астма.
Тези лекарства са най-ефективни в комбинация с инхалаторни кортикостероиди. Комбинираната терапия е за предпочитане при лечението на пациенти, при които употребата на средни дози инхалаторни кортикостероиди не им позволява да постигнат контрол на астмата.
При редовна употреба на β2-агонисти е възможно да се развие относителна рефрактерност към тях (това се отнася както за лекарствата с кратко и дълго действие).
Терапията с дългодействащи инхалаторни β2-агонисти се характеризира с по-ниска честота на системни нежелани реакции (като сърдечно-съдова стимулация, тремор на скелетните мускули и хипокалиемия) в сравнение с дългодействащите перорални β2-агонисти.

Дългодействащи перорални β2-агонисти:дозирани форми с продължително освобождаване на салбутамол, тербуталин и бамбутерол (пролекарство, което се превръща в тербуталин в тялото).
Използва се в редки случаи, когато е необходимо допълнително бронходилататорно действие.
Нежелани реакции: стимулиране на сърдечно-съдовата система (тахикардия), тревожност и тремор на скелетните мускули. Неблагоприятни сърдечно-съдови реакции могат да възникнат и при използване на перорални β2-агонисти в комбинация с теофилин.

Бързодействащи инхалаторни β2-агонисти:салбутамол, тербуталин, фенотерол, левалбутерол HFA, репротерол и пирбутерол. Поради бързото начало на действие, formoterol (дългодействащ β2-агонист) може да се използва и за облекчаване на симптомите на астма, но само при пациенти, получаващи редовна поддържаща терапия с инхалаторни кортикостероиди.
Инхалаторните бързодействащи β2-агонисти са лекарства за спешна помощ и са лекарства на избор за облекчаване на бронхоспазъм по време на екзацербация на астма, както и за предотвратяване на бронхоспазъм, предизвикан от физическо натоварване. Трябва да се използва само при необходимост, с възможно най-малки дози и честота на инхалации.
Увеличаването, особено ежедневната употреба на тези лекарства показва загуба на контрол върху астмата и необходимост от преразглеждане на терапията. Ако няма бързо и стабилно подобрение след инхалация на β2-агонист по време на екзацербация на астма, пациентът също трябва да бъде наблюдаван допълнително и, евентуално, да му бъде назначен кратък курс на лечение с перорални кортикостероиди.
Употребата на перорални β2-агонисти в стандартни дози е придружена от по-изразени нежелани системни ефекти (тремор, тахикардия), отколкото при използване на инхалаторни форми.

Перорални краткодействащи β2-агонисти(вижте спешната медицина) може да се предписва само на няколко пациенти, които не могат да приемат инхалаторни лекарства. Страничните ефекти се наблюдават по-често.

Теофилине бронходилататор и приложен в ниски дози има лек противовъзпалителен ефект и повишава резистентността.
Теофилинът се предлага под формата на дозирани форми с продължително освобождаване, които могат да се приемат веднъж или два пъти дневно.
Въз основа на наличните данни теофилинът с продължително освобождаване има малка ефективност като средство от първа линия за поддържащо лечение на бронхиална астма.
Добавянето на теофилин може да подобри резултатите от лечението при пациенти, при които монотерапията с инхалаторни кортикостероиди не постига контрол на астмата.
Доказано е, че теофилин е ефективен като монотерапия и терапия, предписана в допълнение към инхалаторните или пероралните кортикостероиди при деца над 5-годишна възраст.
При използване на теофилин (особено във високи дози - 10 mg/kg телесно тегло на ден или повече) са възможни значителни странични ефекти (обикновено намаляват или изчезват при продължителна употреба).
Нежелани реакции на теофилин:
- гаденето и повръщането са най-честите нежелани реакции в началото на употребата;
- нарушения на стомашно-чревния тракт;
- диарични изпражнения;
- нарушения на сърдечния ритъм;
- конвулсии;
- смърт.

Натриев кромогликат и недокромил натрий(кромони) имат ограничена стойност при дългосрочно лечение на астма при възрастни. Известни са примери за благоприятния ефект на тези лекарства при лека персистираща астма и бронхоспазъм, причинени от физическа активност.
Кромоните имат слаб противовъзпалителен ефект и са по-малко ефективни в сравнение с ниските дози инхалаторни кортикостероиди. Страничните ефекти (кашлица след вдишване и болки в гърлото) са редки.

Анти-IgE(омализумаб) се използват при пациенти с повишени серумни нива на IgE. Показан за тежка алергична астма, чийто контрол не се постига с инхалаторни кортикостероиди.
При малък брой пациенти се наблюдава появата на основно заболяване (синдром на Churg-Strauss), когато GCS е прекратен поради анти-IgE лечение.

Система GCSпри тежка неконтролирана астма те са показани под формата на дългосрочна терапия с перорални лекарства (препоръчва се употреба за по-дълъг период от обичайния двуседмичен курс на интензивна терапия със системни кортикостероиди - стандартни 40 до 50 mg преднизолон на ден ).
Продължителността на употребата на системни кортикостероиди е ограничена от риска от развитие на сериозни нежелани реакции (остеопороза, артериална хипертония, потискане на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната ос, затлъстяване, захарен диабет, катаракта, глаукома, мускулна слабост, стрии и склонност към до синини поради изтъняване на кожата). Пациенти, приемащи някаква форма на системни кортикостероиди за дълго време, се нуждаят от лекарства за предотвратяване на остеопороза.

Перорални антиалергични лекарства(траниласт, репиринаст, тазаноласт, пемироласт, озагрел, селатродуст, амлексанокс и ибудиласт) – предлагат се за лечение на лека до умерена алергична астма в някои страни.

Антихолинергични лекарства -ипратропиев бромид и окситропиев бромид.
Инхалаторният ипратропиев бромид е по-малко ефективен от инхалаторните бързодействащи β2-агонисти.
Инхалаторните антихолинергици не се препоръчват за продължително лечение на астма при деца.

Комплексна програма за лечение BA (по GINA) включва:

Обучение на пациентите;
- клинично и функционално наблюдение;
- елиминиране на причинните фактори;
- разработване на дългосрочен терапевтичен план;
- предотвратяване на екзацербации и изготвяне на план за тяхното лечение;
- динамично наблюдение.

Опции за лекарствена терапия

Лечението на астмата обикновено е доживотно. Трябва да се има предвид, че лекарствената терапия не замества мерките за предотвратяване на контакта на пациента с алергени и дразнители. Подходът към лечението на пациента се определя от неговото състояние и целта, която в момента е изправена пред лекаря.

На практика е необходимо да се прави разлика между следното възможности за лечение:

1. Облекчаването на атаката се извършва с помощта на бронходилататори, които могат да се използват ситуативно от самия пациент (например при леки респираторни нарушения - салбутамол под формата на дозирано аерозолно устройство) или от медицински персонал чрез пулверизатор (при тежки респираторни нарушения).

Основна противорецидивна терапия: поддържаща доза противовъзпалителни лекарства (най-ефективни са инхалаторните глюкокортикоиди).

3. Основна противорецидивна терапия.

4. Лечение на астматичен статус - провежда се с помощта на високи дози системни интравенозни глюкокортикоиди (SGC) и бронходилататори с корекция на киселинно-алкалния метаболизъм и състава на кръвните газове с помощта на лекарствени и немедикаментозни средства.

Дългосрочна поддържаща терапия за астма:

1. Оценка на нивото на контрол върху астмата.
2. Лечение, насочено към постигане на контрол.
3. Мониторинг за поддържане на контрол.

Лечението, насочено към постигане на контрол, се провежда съгласно стъпковата терапия, като всяка стъпка включва възможности за лечение, които могат да служат като алтернативи при избора на поддържаща терапия за астма. Ефективността на терапията се увеличава от стъпка 1 до стъпка 5.

Етап 1
Включва употребата на спешни лекарства, ако е необходимо.
Предназначен само за пациенти, които не са получавали поддържаща терапия и понякога изпитват краткотрайни (до няколко часа) симптоми на астма през деня. При по-чести симптоми или епизодично влошаване, пациентите трябва да получават редовна поддържаща терапия (вижте стъпка 2 или по-висока) в допълнение към спасителните лекарства, ако е необходимо.

Препоръчителни спасителни лекарства в стъпка 1: бързодействащи инхалаторни β2-агонисти.
Алтернативни лекарства: инхалаторни антихолинергици, краткодействащи орални β2-агонисти или краткодействащ теофилин.

Етап 2
Спешно лекарство + едно лекарство за контрол на заболяването.
Лекарства, препоръчвани като начална поддържаща терапия за астма при пациенти от всяка възраст в стадий 2: ниски дози инхалаторни кортикостероиди.
Алтернативни средства за контрол на астма: антилевкотриенови лекарства.

Етап 3

3.1. Спасително лекарство + едно или две лекарства за контрол на болестта.
На етап 3, деца, юноши и възрастни се препоръчва: комбинация от ниска доза инхалаторен кортикостероид с дългодействащ инхалаторен β2-агонист. Приложението се извършва с помощта на един инхалатор с фиксирана комбинация или с помощта на различни инхалатори.
Ако не се постигне контрол на астмата след 3-4 месеца лечение, е показано повишаване на дозата на инхалаторните кортикостероиди.

3.2. Друга възможност за лечение на възрастни и деца (единствената, която се препоръчва за лечение на деца) е увеличаване на дозите на инхалаторните кортикостероиди до средни дози.

3.3. Възможност за лечение на стъпка 3: комбинация от ниски дози инхалаторни кортикостероиди с антилевкотриеново лекарство. Може да се предпише ниска доза теофилин с продължително освобождаване вместо анти-левкотриеново лекарство (тези опции не са напълно проучени при деца на възраст 5 години и по-малки).

Етап 4
Спасително лекарство + две или повече лекарства за контрол на болестта.
Изборът на лекарства в стъпка 4 зависи от предходните предписания в стъпки 2 и 3.
Предпочитан вариант: комбинация от инхалаторни кортикостероиди в средна или висока доза с дългодействащ инхалаторен β2-агонист.

Ако не се постигне контрол на астмата с комбинация от умерени дози инхалаторни кортикостероиди и β2-агонист и/или трето поддържащо лекарство (напр. антилевкотриеново лекарство или теофилин с продължително освобождаване), употребата на високи дози инхалаторни кортикостероиди се препоръчва, но само като пробна терапия с продължителност 3-6 месеца.
При продължителна употреба на високи дози инхалаторни кортикостероиди рискът от странични ефекти се увеличава.

Когато се използват средни или високи дози инхалаторни кортикостероиди, лекарствата трябва да се предписват 2 пъти на ден (за повечето лекарства). Будезонид е по-ефективен, когато честотата на приложение се увеличи до 4 пъти на ден.

Ефектът от лечението се повишава чрез добавяне на дългодействащ β2-агонист към средни и ниски дози инхалаторни кортикостероиди, както и добавяне на антилевкотриенови лекарства (по-малко в сравнение с дългодействащ β2-агонист).
Добавянето на ниски дози теофилин с продължително освобождаване към инхалаторни кортикостероиди в средни и ниски дози и дългодействащ β2-агонист може също да повиши ефективността на терапията.

Ниво 5
Спешно лекарство + допълнителни възможности за използване на лекарства за контрол на хода на заболяването.
Добавянето на перорални кортикостероиди към други лекарства за поддържаща терапия може да увеличи ефекта от лечението, но е придружено от тежки нежелани реакции. В тази връзка тази опция се разглежда само при пациенти с тежка неконтролирана астма на фона на терапия, съответстваща на стъпка 4, ако пациентът има ежедневни симптоми, които ограничават активността и чести екзацербации.

Предписването на анти-IgE в допълнение към други лекарства за поддържаща терапия подобрява контрола на алергичната астма, ако не е постигнат по време на лечение с комбинации от други лекарства за поддържаща терапия, които включват високи дози инхалаторни или перорални кортикостероиди.

добре антибактериална терапияпоказан при наличие на гнойни храчки, висока левкоцитоза, ускорена ESR. Предвид антибиограмите се предписва:
- спирамицин 3 000 000 единици х 2 пъти, 5-7 дни;
- амоксицилин + клавуланова киселина 625 mg х 2 пъти, 7 дни;
- clarithromycin 250 mg х 2 пъти, 5-7 дни;
- цефтриаксон 1,0 х 1 път, 5 дни;
- метронидазол 100 ml интравенозно.

Прогноза

Прогнозата е благоприятна при редовно проследяване (поне 2 пъти годишно) и рационално подбрано лечение.
Смъртта може да бъде свързана с тежки инфекциозни усложнения, прогресивна белодробна сърдечна недостатъчност при пациенти с cor pulmonale, ненавременна и нерационална терапия.

Трябва да имате предвид следните точки:
- при наличие на бронхиална астма (БА) от всякаква тежест, прогресията на дисфункцията на бронхопулмоналната система настъпва по-бързо, отколкото при здрави хора;

При лек ход на заболяването и адекватна терапия прогнозата е доста благоприятна;
- при липса на своевременно лечение заболяването може да се развие в по-тежка форма;

При тежка и умерена тежест на астмата прогнозата зависи от адекватността на лечението и наличието на усложнения;
- съпътстващата патология може да влоши прогнозата на заболяването.

х Характерът на заболяването и дългосрочната прогноза зависят от възрастта на пациента в момента на началото на заболяването.

В случай на астма, започнала в детството, около Дългосрочната прогноза е благоприятна. По правило към пубертета децата „израстват“ астмата, но все още имат нарушена белодробна функция, бронхиална хиперреактивност и отклонения в имунния статус.
При астма, която започва в юношеска възраст, е възможно неблагоприятно протичане на заболяването.
При астма, която започва в зряла и напреднала възраст, характерът на развитие и прогнозата на заболяването са по-предвидими.
Тежестта на курса зависи от формата на заболяването:
- алергичната астма протича по-леко и с по-благоприятна прогноза;
- "поленова" астма, като правило, има по-лек ход в сравнение с "прахова" астма;
- при пациенти в напреднала възраст се наблюдава предимно тежко протичане, особено при пациенти с аспиринова астма.

Астмата е хронично, бавно прогресиращо заболяване. При адекватна терапия симптомите на астма могат да бъдат елиминирани, но лечението не засяга причината за тяхното възникване. Периодите на ремисия могат да продължат няколко години.

Хоспитализация

Показания за хоспитализация:
- тежък пристъп на бронхиална астма;

Няма бърз отговор към бронходилататорите и ефектът трае по-малко от 3 часа;
- липса на подобрение в рамките на 2-6 часа след започване на перорална кортикостероидна терапия;
- наблюдава се по-нататъшно влошаване - увеличаване на дихателната и белодробно-сърдечната недостатъчност, "мълчалив бял дроб".

Пациенти с висок риск от смърт:
- с анамнеза за състояния, близки до леталните;
- налагащи интубация и изкуствена вентилация, което води до повишен риск от интубация при последващи екзацербации;
- които вече са били хоспитализирани или потърсили спешна помощ поради бронхиална астма през последната година;
- приемате или наскоро сте спрели приема на перорални лекарстваглюкокортикостероиди;
- използване на инхалаторни бързодействащи β2-агонисти в прекомерни количества, особено повече от една опаковка салбутамол (или еквивалент) на месец;
- с психични заболявания, анамнеза за психологически проблеми, включително злоупотреба със седативи;
- лошо спазване на плана за лечение на бронхиална астма.

Предотвратяване

Превантивните мерки за бронхиална астма (БА) зависят от състоянието на пациента. Ако е необходимо, е възможно да се увеличи или намали активността на лечението.

Контролът на астмата трябва да започне с задълбочено проучване на причините за заболяването, тъй като най-простите мерки често могат да имат значително влияние върху хода на заболяването (възможно е да се спаси пациентът от клиничните прояви на атопична астма чрез идентифициране на причинителя фактор и премахване на контакт с него в бъдеще).

Пациентите трябва да бъдат обучени на правилното прилагане на лекарства и правилното използване на устройствата за приложение на лекарства и пиковите флоуметри за наблюдение на пиковия експираторен дебит (PEF).

Пациентът трябва да може да:
- контрол PSV;
- разбират разликата между лекарствата за основна и симптоматична терапия;
- избягвайте провокиращите симптоми на астма;
- идентифицирайте признаци на влошаване на заболяването и самостоятелно спирайте атаките, както и незабавно потърсете медицинска помощ, за да спрете тежките атаки.
Контролът на астмата за дълъг период от време изисква писмен план за лечение (алгоритъм за действие на пациента).

Списък на превантивните мерки:

Прекратяване на контакт с причинно-свързани алергени;
- прекратяване на контакт с неспецифични дразнещи фактори на околната среда (тютюнев дим, изгорели газове и др.);
- изключване на професионалните рискове;
- при аспиринова форма на БА - отказ от употреба на аспирин и други НСПВС, както и спазване на специфична диета и други ограничения;
- отказ от прием на бета-блокери, независимо от формата на астма;
- адекватно използване на всякакви лекарства;
- своевременно лечение на огнища на инфекция, невроендокринни нарушения и други съпътстващи заболявания;
- своевременно и адекватно лечение на астма и други алергични заболявания;
- навременна ваксинация срещу грип, профилактика на респираторни вирусни инфекции;
- провеждане на терапевтични и диагностични мерки с използване на алергени само в специализирани болници и кабинети под наблюдението на алерголог;
- премедикация преди инвазивни методи на изследване и хирургични интервенции - парентерално приложение на лекарства: кортикостероиди (дексаметозон, преднизолон), метилксантини (аминофилин) 20-30 минути преди процедурата. Дозата трябва да се определи, като се вземат предвид възрастта, телесното тегло, тежестта на астмата и обемът на интервенцията. Преди извършване на такава интервенция е показана консултация с алерголог.

Информация

Извори и литература

1. Дамянов И. Тайните на патологията / превод от англ. редактиран от Коган Е. А., М.: 2006

внимание!

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на сайта на MedElement и в мобилните приложения „MedElement“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: Наръчник на терапевта“ не може и не трябва да замества консултацията лице в лице с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинско заведение, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Сайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Справочник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирана промяна на лекарски предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да е лични наранявания или имуществени щети в резултат на използването на този сайт.