Забавено сексуално развитие при жените. Причини за забавен пубертет

1. Етиология

А.Конституционалното забавяне на половото развитие е по-често при момчетата, отколкото при момичетата. В същото време височината е под 3-ия персентил на възрастовата норма, темпът на растеж е нормален, а пубертетното ускорение на растежа се забавя с няколко години.

b.Забавеното сексуално развитие се среща при заболявания на централната нервна система (тумори на хипофизната жлеза и хипоталамуса, вродени съдови аномалии, тежки наранявания на главата, асфиксия по време на раждане), синдроми на Kallmann и Lawrence-Moon-Biedl, както и психосоциална депривация.

V.Честотата на непълен пубертет и забавен пубертет се увеличава при анорексия нервоза; тежки заболявания на сърцето, белите дробове, бъбреците или стомашно-чревния тракт; синдром на малабсорбция; загуба на тегло или затлъстяване; сърповидно-клетъчна анемия, таласемия, хронични инфекции, хипотиреоидизъм, първична надбъбречна недостатъчност.

Ж.Първичен хипогонадизъм се наблюдава при синдроми на Turner, Noonan, Klinefelter, Reifenstein, дисплазия на семенните тубули, тестикуларна феминизация, „чиста“ или смесена гонадна дисгенезия, крипторхизъм, анорхия, травма, инфекция, облъчване на тазовата област, както и хирургична кастрация.

2. Преглед.Тъй като нормалното време на пубертетното развитие варира, трябва да се подозира забавен пубертет, ако момиче над 14 години или момче над 15 години напълно липсват вторични полови белези или сексуалното развитие при юноши не е завършено в рамките на 5 години.

А.При събиране на анамнеза се обръща внимание на подробностите и хронологията на сексуалното развитие, физическото развитие, хранителния статус, симптомите на увреждане на централната нервна система (например аносмия). Фамилната анамнеза включва информация за нарушения в половото развитие и полова диференциация, аменорея и безплодие.

b.По време на физически преглед се определят антропометричните показатели (ръст, тегло, размах на ръцете, съотношение на дължината на горната и долната половина на тялото), оценява се етапът на половото развитие, внимателно се изследват външните гениталии за идентифициране на нарушения на сексуална диференциация, опипва се областта на слабините, извършва се гинекологичен преглед и дигитален ректален преглед, откриват наследствени заболявания. Вирилизацията при момичетата или непълната маскулинизация при момчетата показва нарушение на сексуалното развитие и изисква допълнително изследване.

V.Необходим е анализ на графиките за физическо развитие. По този начин лекото ускоряване на растежа може да бъде първият признак за началото на пубертета, а намаляването на темпа на растеж може да бъде симптом на забавено сексуално развитие.

Ж.Лабораторни и инструментални изследвания.Необходими са пълна кръвна картина, изследване на урината, оценка на костната възраст, CT или MRI на главата и измерване на нивата на LH, FSH, естроген и DHEA сулфат. Понякога се определя кариотипът.

3. Диагностика

А.Диагнозата конституционално (наследствено) забавено сексуално развитие при здраво дете винаги е предполагаема, тъй като се потвърждава едва след края на пубертета.

b.При недостатъчност на хипоталамуса и хипофизата нивата на LH и FSH са ниски (предпубертетни). За диференциална диагноза на нарушения на хипоталамуса и хипофизата се провежда стимулационен тест с гонадорелин.

V.При първичен хипогонадизъм нивата на гонадотропин хормон обикновено се повишават до 12-13-годишна възраст.

4. Лечение.При започване на лечението е необходимо да се вземат предвид растежа, прогнозата за окончателния ръст, психологическите последици от забавеното полово развитие, както и страничните ефекти от хормоналната терапия.

А.Конституционално забавяне на половото развитие.Необходимо е да убедите детето и членовете на семейството му, че няма отклонения от нормата и скоро ще започне нормален пубертет. Препоръчва се постоянно наблюдение и оценка на половото развитие и морална подкрепа. В някои случаи се предписва краткосрочна хормонална терапия за предотвратяване на психологическа травма.

b.Заболявания на централната нервна система.В случай на вторичен хипогонадизъм (намалена секреция на LH и FSH) е показана хормонална терапия за стимулиране на половото развитие. Появата на аналози на GnRH революционизира лечението на такива пациенти. При нормална функция на хипофизата лечението с аналози на GnRH позволява завършване на половото развитие и фертилитета.

1) За момичетазаместителната терапия включва конюгирани естрогени за перорално приложение в доза от 0,3 mg/ден. В продължение на 9-12 месеца дозата постепенно се увеличава до 0,65-1,25 mg/ден. След това се добавя медроксипрогестерон, за да се предизвика менструация, 10 mg/ден от 12-ия до 25-ия ден на всеки месец.

2) При момчетатаНай-ефективен е hCG в доза от 1000-2500 единици интрамускулно на всеки 5 дни. Дозата се коригира в зависимост от серумните нива на тестостерон.

V.Системни заболявания.Лечението на системно заболяване може да помогне за нормализиране на половото развитие. Понякога е необходима хормонална заместителна терапия.

Ж.Първичен (хипергонадотропен) хипогонадизъм

1) За момичетаПредписват се естрогени и прогестерон.

2) За момчетапри запазена функция на тестисите се предписва hCG. Ако няма реакция към hCG, тогава маскулинизацията, нормалното либидо и потентност се осигуряват с помощта на тестостерон, 100-200 mg IM на всеки 2-4 седмици. Определя се прогнозата за плодовитостта.

Ж. Греф (ред.) "Педиатрия", Москва, "Практика", 1997 г

Късна менструация: какво заплашва забавеното сексуално развитие при момичетата?

По време на пубертета родителите трябва да бъдат особено внимателни към децата си, тъй като сексуалната дисфункция при момичетата често може да бъде коригирана в ранните етапи на развитие на патологията. Ако не обърнете внимание на забавеното сексуално развитие при момиче навреме, с течение на времето това може да причини безплодие при жена в по-зряла възраст.

Можете да се тревожите за забавено сексуално развитие, ако менструацията на момичето не започне до 15-16-годишна възраст. Тази патология в медицината се нарича "първична аменорея". Причините за това явление са различни - от вродена липса на матка до патология на хипофизната жлеза. Доста често забавеното сексуално развитие при момичетата се дължи на диета, стрес и прекомерна физическа активност. Менструацията настъпва по-късно при момичета, които се занимават с много интензивен спорт или тежък физически труд.

Ако вашето дете на възраст 15-16 години никога не е имало менструация, не забравяйте да се консултирате с юношески гинеколог, за да разберете състоянието на репродуктивната система на момичето.

Симптоми на късен пубертет при момичета

В допълнение към липсата на менструация, първичната аменорея обикновено е придружена от забавяне на развитието на вторичните полови белези: млечните жлези са практически неразвити, има оскъдно окосмяване в подмишниците и пубисната област, а гениталиите също са недоразвити. Едно момиче може да проявява признаци на хиперандрогенемия - мазна кожа, излишно окосмяване по лицето и гърдите, юношеско акне.

Симптомите на късен пубертет при момичетата също включват:

• намаляване на количеството подкожна мазнина при женски тип тяло;
• умерена хипоплазия на външните и вътрешните гениталии,
• отслабване;
• брадикардия - намален сърдечен ритъм;
• хипотония - ниско кръвно налягане;
• хипотермия - намаляване на вътрешната телесна температура под 35 °C;
• раздразнителност, агресивност;
• пълна загуба на апетит и отвращение към храната.

Забавеният пубертет при момичетата е симптом на патологични процеси

Аменореята е симптом на факта, че в тялото на момичето протичат патологични процеси, свързани с генетично предразположение или метаболитни нарушения. Ако в тялото на момичето не настъпят циклични промени, тогава такава аменорея се нарича истинска, но ако настъпят циклични промени, но менструалната кръв не се отделя, тогава тази форма на аменорея се нарича фалшива.

Причини за развитие на първична аменорея при момичета

Телесното й тегло играе голяма роля в пубертета на момичето. Обикновено слабите момичета с телесно тегло 45-47 кг започват пубертета две до три години по-късно от момичетата с нормално тегло, млечните им жлези се развиват по-бавно и менструацията се появява на около 16-годишна възраст.

В някои семейства момичетата имат генетична предразположеност към късен пубертет; аменорея в такива семейства някога е била наблюдавана при майката и други роднини, така че момичетата обикновено узряват по-късно от своите връстници.

Причините за късен пубертет при момичетата също включват:

• емоционални и психологически сътресения, като шок, силен страх, стрес;
• интензивен спорт - момичетата, които професионално се занимават със спорт и следователно изпитват интензивна физическа активност, изостават с няколко години в сексуалното си развитие от своите връстници;
• заболявания като ревматизъм, сърдечни дефекти, чернодробни заболявания, туберкулоза, тиф, тежко отравяне с живак и олово, алкохолизъм;
• хормонални патологии - увреждане на яйчниците, надбъбречните жлези, щитовидната жлеза, хипофизната жлеза, хипоталамуса. Последицата от слабата активност на яйчниците може да бъде тяхното заболяване или ниска активност на хипофизната жлеза и подкоровите нервни ядра, които стимулират функцията на яйчниците. Причините са или вроденото им недоразвитие, тумори или разрушаването на тези структури от патологичен процес. Ниската активност на подкоровите структури често е следствие от неблагоприятни ефекти върху плода по време на бременност, родова травма, заболявания, претърпени от момичето в детството и травматични мозъчни наранявания;
• Синдромът на Търнър е хромозомно заболяване с аномалии на физическото развитие, изразяващо се в нисък ръст и полов инфантилизъм в пубертетна възраст;
• тежки хронични заболявания като диабет;
• продължителна употреба на хормонални, химиотерапевтични, психотропни лекарства;
• хранителни разстройства, недохранване, диета, дистрофия или затлъстяване, включително пълен отказ от хранене (анорексия);
• промяна на часовата зона, постоянното място на пребиваване;
• синдром на поликистозни яйчници;
• повишаване на нивото на хипофизните хормони в кръвта.

Причини за фалшив забавен пубертет при момичета

Фалшивата аменорея се причинява от малформации на матката и влагалището; те са много разнообразни, много се появяват само по време на пубертета на момичето. В тези случаи е необходимо оперативно лечение, често последвано от вагинална пластика.

Атрезия на химена е пълната липса на отвор в химена. Тази патология се появява веднага след първата менструация. Във влагалището се натрупва кръв, пациентът може да се оплаче от болка в долната част на корема, болезнено уриниране и усещане за „пълнота“ в областта на таза.

Причините за истинското забавено сексуално развитие при момичетата могат да бъдат умствено или физическо претоварване, потиснато психическо състояние на тийнейджър, депресия поради неблагоприятна конфликтна ситуация в семейството, училище или невъзможност да намерят своето място в обществото на връстници или възрастни. .

Пълна или частична липса на вагина с функционираща матка. В същото време размерът на матката се увеличава ежемесечно по време на менструация и интензивността на болката се увеличава.

Недоразвитие на матката, което може да се комбинира с недоразвитие на вагината.

Характеристики на диагностика на късен пубертет

Диагнозата на първичната аменорея е доста трудна. За да направите това, момичето ще трябва да се подложи на преглед от акушер-гинеколог, генетик, невролог, психиатър и ендокринолог. При първата среща лекарят ще разпита майката за спецификата на бременността и раждането, ще разбере възможните усложнения по време на раждането, какви заболявания е имало момичето, дали е имало наранявания на черепа или неврологични заболявания. 40% от майките на момичета с късен пубертет са имали усложнения по време на раждането, а 30% от момичетата със забавено развитие на репродуктивната система са прегледани от невролог.

За да определите причината за аменореята и да разработите план за лечение, ще трябва да вземете:

• кръвен тест за хормони;
• клиничен и биохимичен кръвен тест;
• общ анализ на урината.

Лекуващият лекар може да предпише следните инструментални методи за изследване:

• Ехография на матка, придатъци, млечни жлези, коремни органи, бъбреци и надбъбречни жлези, щитовидна и паращитовидни жлези;
• MRI на мозъка, тазовите органи;
• хистеросалпингография;
• мамография.

Лечение на аменорея

Аменореята не представлява заплаха за живота на пациента, но често е придружена от безплодие, поради което момичетата с това заболяване често изпитват психо-емоционални разстройства и чувство за малоценност.

Изборът на лечение за забавен пубертет зависи от неговата основна причина. Често специалната диета за увеличаване на обема на мускулната и мастната тъкан и хормонозаместителната терапия за стимулиране на развитието на вторичните полови белези и появата на менструация помагат да се справят с последствията. Ако причината за аменореята е анатомична, за лечение е необходима хирургична интервенция.

За да сте сигурни, че детето ви няма забавяне в сексуалното развитие, трябва да се грижите за поддържането на здравето на момичето. Тя трябва да се храни правилно, да спортува редовно и умерено и да редува работа и почивка. Необходимо е своевременно и ефективно лечение на заболяванията на ендокринната и централната нервна система на момичето. Ако подозирате аменорея, не отлагайте посещението при лекар специалист.

В случай на забавяне на половото развитие, свързано с дисфункция на хипофизната жлеза и яйчниците, с тежък инфантилизъм е необходима хормонална терапия. Провежда се заедно с физиотерапия. Лекуващият лекар може да предпише процедури за калолечение, ендоназална електрофореза, коремно-сакрална диатермия и галванична яка. Психоневролог, ако е необходимо, може да предпише употребата на психотропни лекарства.

ВЪВЕДЕНИЕ

Често родителите (понякога самите деца) се обръщат към лекари - педиатри, терапевти, уролози, ендокринолози - с оплаквания за изоставане в развитието на половите органи спрямо техните връстници. Някои от тези пациенти са насочени за консултация от други специалисти. В приблизително 90% от случаите прегледът разкрива, че няма изоставане в половото развитие на детето (тийнейджър, млад мъж). Въпреки това, по-голямата част от лекарите, когато се занимават с тези проблеми, се ръководят само от субективното възприемане на соматичния статус на пациента и техния практически опит. Междувременно е необходимо обективизиране на резултатите от медицинската история, прегледа и лабораторните изследвания, за да се получат надеждни резултати, независимо от личния опит и субективното мнение на лекаря.

Моментът на настъпване на пубертета при момчетата варира значително в зависимост от наследственото предразположение, моделите на хранене, предишни заболявания и т.н. Следователно, когато се оценява нивото на общото и пубертета, може да се съсредоточи само върху средната възраст на поява на признаци на пубертет при по-голямата част от юношите в популацията и тяхното значително забавяне трябва да се разглежда като забавено полово развитие.

Честотата на забавения пубертет според литературата варира от 0,4% до 2,5%, което се дължи на липсата на ясни критерии за възрастовите граници на пубертета и възможна хипердиагностика.

Един от косвените признаци (етиологични фактори) за възможно забавяне на сексуалното развитие в предпубертетния период може да се счита за задържане на тестисите. Крипторхизмът води до нарушаване на развитието на тестикуларната тъкан и, като следствие, нарушаване на хормоналната регулация на половото развитие и съзряване (особено при двустранен крипторхизъм). По-трудно е да се определят единни препоръки за така наречения плъзгащ се тестис или псевдоретенция (фалшив крипторхизъм). Повечето педиатри и хирурзи смятат това за нормален вариант. Въпреки това, дори периодичното присъствие на тестиса в ингвиналния канал променя условията на неговото съществуване и може да доведе до увреждане на тестикуларната тъкан. Л. М. Скородок и О. Н. Савченко смятат, че можем да говорим за патология, ако фалшивият крипторхизъм продължава след първото пубертетно увеличение на тестисите в диапазона от 11,5 до 12 години.

Дори в предпубертетна възраст някои момчета, склонни към затлъстяване, изпитват феминизация на фигурата, фалшива гинекомастия. Това не може да се счита за патология, но в бъдеще има смисъл по-внимателно да се наблюдава техният пубертет.

Хипогонадизмът, за разлика от забавения пубертет, който може да се счита за гранично състояние, е заболяване със сериозно нарушение във функционирането на цялата репродуктивна система, което изисква продължителна (понякога постоянна) хормонална терапия.

НОРМИ ЗА РАЗВИТИЕ ЗА МОМЧЕТА

Преди да говорим за нарушения на сексуалното развитие при момчетата, е необходимо да се определи каква е тяхната статистическа норма и да се определи възрастовата динамика на тези показатели.

Първо, трябва да се определи дали общото соматично развитие на момчето отговаря на нормата. За да направите това, предлагаме да използваме обобщена стандартна центилна таблица на разпределението на височината, теглото и гръдната обиколка на момчетата по възраст (Таблица № 13).

След това е необходимо да се определи колко сексуалното развитие на момчето съответства на статистическата норма. За да оцените развитието на гениталните органи, можете да използвате следната таблица, предложена от L. M. Skorodok и O. N. Savchenko (Таблица № 13).

Появата на вторични полови белези изостава от първоначалното увеличение на външните полови органи с приблизително 1 година. Така че, ако първото значително увеличение на тестисите се случи на 11? години, след това диаметърът на пениса се увеличава на 12 години, дължината - на 13 години, след това размерът му се увеличава постепенно, главно поради диаметъра. Космите в основата на пениса или пубисната област се появяват средно на 12,8 години (с интервал от 11 години до 14 години 11 месеца). След това последователно се появяват други признаци на пубертета - мутация на гласа, увеличаване на хрущяла на ларинкса, акне, окосмяване по лицето, в аксиларните кухини. До 15? Докато повечето тийнейджъри достигнат пубертета, пубисното окосмяване придобива мъжествен вид.

При момчетата адекватна ерекция настъпва средно на 13 години, а първите еякулации се появяват на 14 години. От втората половина на ХХ век обаче на всеки 10 години се наблюдава значително по-ранно настъпване на пубертета при подрастващите.

Таблица № 14 представя антропометрични показатели при здрави момчета.

За да разделим пубертета на етапи, предлагаме да използваме скалата на Tanner (1955), модифицирана от L. M. Skorodok и O. N. Savchenko (Таблица № 15).

По време на пубертета хормоналните нива на момчето се променят значително. Съдържанието на полови хормони в кръвния серум и урината е представено в таблица. No 16-19 в сравнение с различни варианти за забавено полово развитие.

Въз основа на изследването на циркадните (дневни) ритми на гонадотропните хормони и тестостерона при здрави момчета и със забавен пубертет на възраст 11-13 години, можем да препоръчаме времето за събиране на материал за изследване, когато несъответствието в нивата е най-голямо. За LH е 6,00 (разлика съответно 20 и 150 IU/l) или 14,00 (10 и 55), за FSH - 2,00 (съответно 15 и 4 IU/l) или 8,30 (14 и 7), за тестостерон - от 0,00 до 6,00 (съответно от 4 до 5 и от 1 до 3 nmol/l).

Между другото, дължината на пениса и обемът на тестисите не зависят от дължината на тялото и мускулната маса, а са обратно пропорционални на количеството мазнини в тялото (поради добрата разтворимост на половите стероиди в мазнините, те се използват частично дори при нормалното им производство в тялото), което също трябва да се вземе предвид при оценката на развитието на половите органи на момчетата.

Причините за забавено сексуално развитие могат да бъдат много различни. В семейства, където родителите и по-възрастните роднини развиват вторични полови белези, еякулация и менархе късно, децата са склонни да забавят сексуалното развитие. Прекомерното количество мастна тъкан, инфекции, травматични мозъчни наранявания и асфиксия в интрапарталния период, соматични заболявания в детството също могат да доведат до забавяне както на общото, така и на сексуалното развитие. Има и доказателства за влиянието на редица фактори в пренаталния период, които също могат да доведат до тази патология.

Класификацията на забавеното сексуално развитие (L. M. Skorodok и O. N. Savchenko) включва следните опции:

1. Конституционална соматогенна форма (CSF);

2. Фалшива адипозогенитална дистрофия (fAGD);

3. Микрогенитализъм (MG);

4. Синдром на нередовен пубертет (IPS)

КОНСТИТУЦИОННО-СОМАТОГЕННА ФОРМА

КОНСТИТУЦИОННО-СОМАТОГЕННА ФОРМА на забавено полово развитие се изразява в липса на пубертетно развитие на тестисите, пениса, скротума и значително забавяне на появата на вторичните полови белези. По правило това се комбинира с изоставане във физическото развитие и осификация на скелета. Забавянето на развитието при тази форма е тясно свързано или с конституционни характеристики и семейна предразположеност, или със соматични заболявания.

Такива момчета, много преди пубертета, често имат малки външни полови органи и имат истински или фалшив крипторхизъм. Признаците на забавено сексуално развитие се проявяват най-пълно на 14-годишна възраст и се изразяват на първо място в липсата на свързана с възрастта динамика в размера на външните гениталии, вторичните полови белези не се изразяват дори на 14-годишна възраст. -15, спонтанните ерекции на пениса са редки с леко увеличение на кавернозните тела, емисиите винаги отсъстват. Темповете на растеж са значително по-бавни, костната възраст изостава от действителната възраст, телесното тегло е недостатъчно (предимно дефицит на мускулния компонент), динамометричните показатели са ниски.

Несъответствието между конституционалните показатели и нивата на хормоните при здрави момчета и в групата със забавено сексуално развитие на конституционно-соматогенен генезис е представено в табл. номер 16.

Основата за изоставането в развитието е намаляването на хормоналната активност на тестисите и производството им на предимно неактивни андрогени. В допълнение, при забавен пубертет, вероятно се получава забавено узряване на рецепторите на тестисите, което води до намаляване на взаимодействието хормон-рецептор в системата LH - клетки на Leydig. Дисфункцията на хипоталамо-хипофизната система или напълно липсва, или тяхната роля е ограничена до латентна недостатъчност на FSH системата, разкрита само чрез функционален тест със спиронолокатон.

ФАЛШИВА АДИПОЗОГЕНИТАЛНА ДИСТРОФИЯ

ФАЛШИВНАТА АДИПОЗОГЕНИТАЛНА ДИСТРОФИЯ се характеризира с недоразвитие на външните гениталии и липса на вторични полови белези на фона на тежко затлъстяване, което като правило се развива в предпубертетна възраст и след това прогресира. Формират се фалшива гинекомастия, феминизация на фигурата и постепенно изоставане в развитието на външните полови органи. Вторичните полови белези липсват дори на 14-15 години, но при някои юноши може да се открие слабо пубисно окосмяване - единични прави косми в основата на пениса. Липсват и други признаци на пубертета - юношеско акне, мутация на гласа, уголемяване на щитовидния хрущял. Ерекциите са много редки, а пенисът леко се увеличава. Без мокри сънища. Затлъстяването може да бъде придружено от диабетни нарушения на въглехидратния метаболизъм, повишени нива на холестерол и свободни мастни киселини в кръвта; често могат да се открият различни диенцефални признаци - ивици от разтегната кожа, предимно бледорозов цвят, локализирани в гърдите, корема, бедра, нарушена терморегулация, невроциркулаторна дистония от хипертоничен или хипотоничен тип, хиперостоза на вътрешната плоча на челната кост. При някои от тези момчета има изразена фамилна предразположеност към затлъстяване и забавено полово развитие.

Въз основа на изследването на циркадните (дневни) ритми на гонадотропните хормони и тестостерона при здрави момчета и с LAGD на възраст 11-13 години, можем да препоръчаме времето за вземане на проби за изследване, когато несъответствието в нивата е най-голямо. За LH резултатите не се различават съществено, но за изследване с кломифен цитрат е 2.00 (разлика съответно 14 и 110 IU/l) или 8.30 (13 и 125 IU/l), за FSH - от 20.00 до 8.30 ( 10-14 при здрави и съответно 1-5 IU/l за LAGD), а при изследване с кломифен цитрат 8-13 IU/l, за тестостерон - от 0,00 до 8,00 (от 3,5 до 5 при здрави хора и от 0,5 до 0,8 nmol/l съответно за LAHD).

Динамиката на показателите за развитие в сравнение при здрави момчета и с LAGD е представена в таблица. № 17. Водещият фактор за забавеното сексуално развитие в този случай е намаляването на гонадотропната функция на хипофизната жлеза на възраст, съответстваща на началния етап на пубертета. Впоследствие дейността на хипофизата се възстановява, което в крайна сметка осигурява пубертета, но по-късно, отколкото в популацията. Очевидно както намаляването на гонадотропната функция на хипофизната жлеза, така и затлъстяването при тези момчета са причинени от първични, често функционални промени в хипоталамуса. Трябва да се има предвид и изразената фамилна предразположеност на някои от тези момчета към затлъстяване и забавено сексуално развитие.

МИКРОПЕНИС или МИКРОГЕНИТАЛИЗЪМ

МИКРОПЕНИС или МИКРОГЕНИТАЛИЗЪМ се характеризира с преобладаващо недоразвитие на пениса със задоволителни размери на тестисите и често навременна поява на вторични полови белези. Строго погледнато, тази форма не е буквално забавяне на сексуалното развитие, тъй като при повечето момчета с микропенис пубертетът започва и преминава в обичайното време. Тази форма може да се разглежда като уникален тип забавено сексуално развитие, ограничено само от недостатъчен растеж на кавернозните тела. При значителна част от новородените и по-големите деца пенисът изобщо не се открива при външен преглед - над повърхността на кожата в пубисната област се вижда само препуциума или отвора на уретрата. Въпреки това, с палпация е възможно във всички случаи да се палпират кавернозните тела и главата, скрити в подкожната мастна тъкан, и да се изведат навън, като се изтласка меката тъкан с втората ръка. Момчетата с микропенис често са с наднормено тегло.

Необходимо е да се има предвид, че микропенисът често е един от водещите симптоми на някои форми на хипогонадизъм, като синдром на непълна маскулинизация, дисгенезия на тестисите, синдром на Lawrence-Moon-Bardet-Biedl, синдром на Prader-Willi и др. Микропенисът може да бъде следствие от вродена аномалия на развитието на кавернозните тела . Тежкото недоразвитие на пениса в някои семейства се наследява като доминантна черта. Трябва да се подчертае, че при някои юноши с микропенис пубертетното уголемяване на тестисите и появата на вторични полови белези се забавят.

Динамиката на показателите за развитие в сравнение при здрави момчета и с микрогенитализъм е представена в таблица. номер 18.

Недостатъчното развитие на пениса, вродено и често фамилно, е малко вероятно да бъде свързано с недостатъчност на тестисите. Хипофизно-половите жлези при тези момчета не са нарушени, а производството на тестостерон е дори леко повишено. Очевидно вътрематочното образуване на репродуктивния тракт при тях се случва с достатъчно производство и секреция на тестостерон, но ниска тъканна чувствителност на кавернозните тела към андрогени. Генетично обусловено дефектно взаимодействие хормон-рецептор на нивото на таргетната тъкан за тестостерон води до недостатъчен растеж на пениса, което при някои от тези индивиди е придружено от увеличаване на производството на тестостерон в съответствие с принципа на обратната връзка.

СИНДРОМ НА НОРМАЛЕН ПУБЕРТЕТ

СИНДРОМЪТ НА АБНОРМАЛЕН ПУБЕРТЕТ се характеризира с появата на вторично окосмяване без пубертетни промени на външните полови органи. Пубертетното окосмяване обикновено започва на възраст, съответстваща на началния етап на пубертета (11-12 години). При 32% от прегледаните се установява фалшива ретенция на тестисите. Момчетата с тази форма на забавен пубертет обикновено са с нормален ръст и наднормено тегло, но не е необичайно да видите момчета, които не страдат от затлъстяване. Мастната тъкан се отлага предимно при женския тип - по бедрата, корема и гърдите. М. б. фалшива или истинска гинекомастия. Характерно е ускоряването на скелетната диференциация (средно с 1 година изпреварване от хронологичната възраст на костите). Дължината на ръцете, краката и ширината на раменете са в рамките на възрастовата норма, а размерът на таза често е по-голям от нормалното. При някои хора с SSP се откриват дисфункции на диенцефалната област: полифагия, артериална хипертония, розови ивици на разтягане на кожата и др.

Необходимо е да се прави разлика между синдрома на неправилен пубертет и така нареченото преждевременно адренархе, когато ранният пубертет се комбинира с навременното развитие на други сексуални характеристики на пубертета.

След тест със спиронолактон (верошпирон) 150 mg/m2hd за 5 дни. има рязко повишаване на LH в 16.00 - 00.00 до 75-120 IU/l (норма - 10).

Показателите за развитие и резултатите от лабораторните изследвания при момчета със SSP и здрави на възраст 11-13 години са представени в таблица № 8.

Прекомерното производство на слаби андрогени от надбъбречната кора в началния пубертет и, вероятно, в предпубертетния период води до сложни промени в хормоналната регулация на репродуктивната система с нарушения в нормалното съотношение и ниво на секреция на гонадотропни хормони, намаляване на чувствителността на половите жлези към LH и, като следствие, значително намаляване на производството на тестостерон в тестисите. Възможно е първичното нарушение да е локализирано в хипоталамуса, промяна във функцията на който в препубертета предизвиква дискорелация в системата АСТН - надбъбречна кора и гонадотропини - тестиси.

Забавеният пубертет (DPS) е липсата на уголемяване на млечните жлези при момичета над 13 години, или развитие на вторични полови белези в момент, който надвишава горната граница с 2,5 стандартни отклонения възрастов стандарт. В допълнение, липсата на менархе до 15,5-16 години от живота на момичето или спиране на развитието вторични полови белези за повече от 18 месеца или забавяне на менархе от 5 години или повече след навременна началото на растежа на млечната жлеза също се разглежда като PVD. Трябва да се отбележи, че появата на половото окосмяване (пубисни и аксиларни) не трябва да се считат за маркер на пубертета.

СИНОНИМИ

Забавено сексуално развитие от централен произход, забавено сексуално развитие от яйчников произход, гонадна дисгенезия, тестикуларна феминизация.

КОД по МКБ-10
E30.0 Забавен пубертет.
Е.30.9 Разстройство на пубертета, неуточнено.
E45 Забавяне в развитието, причинено от белтъчно-енергиен дефицит.
E23.0 Хипопитуитаризъм (хипогонадотропен хипогонадизъм, изолиран дефицит на гонадотропин, синдром Калман, панхипопитуитаризъм, хипофизна кахексия, хипофизна недостатъчност NOS).
E23.1 Лекарствено индуциран хипопитуитаризъм.
E.23.3 Хипоталамична дисфункция, некласифицирана другаде.
E89.3 Хипопитуитаризъм, възникващ след медицински процедури.
E.89.4 Овариална хипофункция, възникваща след медицински процедури.
N91.0 Първична аменорея (нарушена менструация по време на пубертета).
E28.3 Първична овариална недостатъчност (ниски нива на естроген, персистиращ овариален синдром).
Q50.0 Вродена липса на яйчници (с изключение на синдром на Turner).
E34.5 Синдром на тестикуларна феминизация, синдром на андрогенна резистентност.
Q56.0 Хермафродитизъм, некласифициран другаде (гонади, съдържащи тъканни компоненти яйчник и тестис).
Q87.1 Синдроми на вродени аномалии, проявяващи се предимно от нанизъм (синдром на Ръсел-Силвър).
Q96 Синдром на Търнър и неговите варианти.
Q97 Други аномалии на половите хромозоми, женски фенотип, некласифицирани другаде.
Q99.0 Мозайка [химера] 46, XX/46, XY, истински хермафродит.
Q99.1 46, XX истински хермафродит.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

В бялото население около 2–3% от момичетата на възраст 12 години и 0,4% от момичетата на възраст 13 години нямат признаци на пубертета. В структурата на причините за PVD водещо място заемат гонадалната недостатъчност (48,5%), след това, в низходящ ред на честота, са хипоталамична недостатъчност (29%), ензимен дефект синтез на хормони (15%), изолирана недостатъчност на предната хипофизна жлеза (4%), тумори на хипофизата (0,5%), от от които 85% са пролактиноми. Разпространение на гонадална дисгенезия с кариотип 46, XY (синдром на Swyer) 1:100 000 новородени момиченца.

ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ

Не са разработени мерки за предотвратяване на PVD при момичета. При централни форми на заболяването, причинени от дефицит хранене или недостатъчна физическа активност, препоръчително преди настъпването на пубертета поддържайте режим на работа и почивка с подходящо хранене. В семейства с конституционни форми на PVD е необходимо наблюдение от ендокринолог и детски гинеколог от детството. Профилактика на гонадална дисгенезия и няма тестиси.

ПРОЖИВКА

Скрининг с определяне на половия хроматин при всички новородени (лабораторно потвърждение на пола на детето). Необходим е скрининг на динамиката на растежа при момичета със стигмати на вродени синдроми за навременна корекция на темповете на растеж пубертет. Скрининг за определяне на годишната динамика на растежа, пубертета, костната възраст, съдържанието на гонадотропини (LH и FSH) и естрадиол във венозната кръв е необходимо при момичета по време на лечението на PVD.

КЛАСИФИКАЦИЯ

В момента, като се вземе предвид нивото на увреждане на репродуктивната система, се разграничават три форми на PVD.

• Конституционалната форма на PVD е забавяне на уголемяването на млечните жлези и липса на менархе при соматично здрава жена. момичета на възраст 13 години с еквивалентно физическо (дължина и тегло) и биологично изоставане (костна възраст) развитие.
• Хипогонадотропен хипогонадизъм - забавено сексуално развитие, причинено от изразен дефицит на синтез гонадотропни хормони, дължащи се на аплазия или хипоплазия, увреждане, наследствено, спорадично или функционална недостатъчност на хипоталамуса и хипофизната жлеза.
• Хипергонадотропен хипогонадизъм - PVD се причинява от вродена или придобита липса на хормонална секреция полови жлези. Вродените форми се обозначават с дисгенезия или агенезия на яйчниците или тестисите. Дисгенезия яйчниците са разделени на типична форма (синдром на Търнър) и чиста форма с кариотип 46, XX. Дисгенезия тестисите се класифицират според следните позиции: типични (45, XO/46, XY), чисти (синдром на Swyer) и смесени или асиметричен. В типичната форма пациентите изпитват множество стигми на ембриогенезата, характерни за Синдром на Търнър. Чистата форма се характеризира с лентовидни гонади при липса на соматични аномалии развитие. Смесената форма се отличава с асиметрични варианти на развитие на вътрешните гонади (недиференцирана връв от едната страна и тестис или тумор от другата страна; липса на гонада от едната страна страна и тумор, връв или тестис от противоположната страна). Въпреки това, през последните години, в чуждестранната литература, все по-често отговарят на разделянето на XY дисгенезията (с изключение на синдрома на Търнър) на пълни и непълни форми (пълна и частична гонадна дисгенезия), която изразява мнението за гонадната дисгенезия като различни части на едно патогенетичен механизъм на нарушения на половата диференциация. По този начин се разглежда тази патология като едно заболяване, като различни спектри от 46, XY гонадна дисгенезия.

ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА

КОНСТИТУЦИОННА ФОРМА НА ЗПС

Конституционалната PVD обикновено е наследствена. Различни етиологични фактори водят до формиране на синдром на конституционно забавяне на пубертета, засягащ ключовата връзка на пубертета-импулс секреция на хипоталамичен LH освобождаващ фактор. Патогенетични механизми на влияние на полиетиологията Факторите, водещи до късно активиране на хипоталамо-хипофизната функция, остават неясни. Многобройни проучванията са посветени на изследването на моноаминовия контрол на хипоталамо-хипофизната функция при деца със забавено пубертет. Установена е обща тенденция в промените в концентрацията на катехоламини: намаляване на нивата на норепинефрин и адреналин и повишени концентрации на серотонин. Друга предполагаема причина за забавен пубертет е функционална хиперпролактинемия, която е свързана с намаляване на допаминергичния тонус, което води до намаляване на импулсната секреция както на гонадотропните хормони, така и на растежния хормон.

PVD ПРИ ХИПОГОНАДОТРОПЕН ХИПОГОНАДИЗЪМ (ЦЕНТРАЛЕН ГЕНЕЗИС)

В основата на PVD при хипогонадотропен хипогонадизъм е дефицит в секрецията на гонадотропни хормони в резултат на вродени или придобити нарушения на централната нервна система. PVD се наблюдава при пациенти с кисти и тумори на централната нервна система (кисти на торбичката Rathke, краниофарингиоми, герминоми, глиоми на зрителния нерв и хипоталамуса, астроцитоми, тумори на хипофизата, в т.ч. включително пролактиноми, кортикотропиноми, соматотропиноми, аденоми на хипофизата при пациенти с множество ендокринна неоплазия тип 1).

PVD се среща при пациенти с аномалии в развитието на мозъчните съдове, хипоплазия на септооптичния регион и предната лобове на хипофизната жлеза, постинфекциозни (туберкулоза, сифилис, саркоидоза и др.) и пострадиационни (облъчване на областта туморен растеж) лезии на централната нервна система, наранявания на главата (по време на раждане и неврохирургични операции). Сред фамилните и спорадични вродени заболявания, придружени от PVD, са известни синдромите на Prader-Willi и синдром на Lawrence-Moon-Bardet-Biedl, Russell-Silver, Hand-Schüller-Christian или хистиоцитоза X (хистиоцитоза хипофизна жлеза и хипоталамус с клетки на Лангерханс и техните прекурсори) и лимфоцитен хипофизит. Към развитие хипогонадотропният хипогонадизъм е резултат от вродена липса или намалена способност на хипоталамуса секретират GnRH поради мутации в KAL1 (синдром на Калман), FGFR1, GPR54, GnRH рецепторен ген и лептин и хипофизната жлеза - гонадотропини (дефицит на много тропни хормони поради мутации на PROP1, HESX1 и PIT1, изолиран дефицит на FSH поради мутация на гена на субединицата на FSH b, прохормон конвертаза1).

PVD придружава тежки хронични системни заболявания. Те включват: некомпенсирани сърдечни дефекти, бронхопулмонална, бъбречна и чернодробна недостатъчност, хемосидероза при сърповидноклетъчна анемия, таласемия и Болест на Гоше, стомашно-чревни заболявания (целиакия, панкреатит, колит с признаци на малабсорбция, болест на Crohn, кистозна фиброза), некомпенсирани ендокринни заболявания (хипотиреоидизъм, захарен диабет, Иценко- Кушинг, вроден лептинов и соматотропен дефицит, хиперпролактинемия), хронични инфекции,включително СПИН.

PVD може да се появи при момичета поради недохранване или хранителни разстройства (принудително или изкуствено гладуване, нервна и психогенна анорексия или булимия, прекомерно хранене), повишена физическа натоварвания, които не отговарят на индивидуалните физиологични възможности (балет, гимнастика, леки и тежки) лека атлетика, фигурно пързаляне и др.), продължителна употреба на глюкокортикоиди за медицински цели, злоупотреба наркотични и психотропни вещества. Възможно е PVD да се развие под въздействието на негативни фактори на околната среда. фактори, например повишаване на нивата на олово в кръвния серум над 3 μg/dl води до забавен полов акт развитие от 2 до 6 месеца.

PVD ПРИ ХИПЕРГОНАДОТРОПЕН ХИПОГОНАДИЗЪМ (ГОНАДАЛЕН ГЕНЕЗИС)

Неуспехът на гонадите води до отслабване на блокиращия ефект на овариалните стероиди върху хипоталамо-хипофизната област на репродуктивната система и до отговорно повишаване на секрецията на гонадотропини.

Най-честата причина за развитие на PVD при хипергонадотропен хипогонадизъм е агенезията или дисгенезията на половите жлези или тестиси по време на критични периоди от човешката онтогенеза (първичен хипергонадотропен хипогонадизъм). Повечето причини хипергонадотропен хипогонадизъм - хромозомни и генетични аномалии (синдром на Търнър и неговите варианти), фамилни и спорадични дефекти на яйчниковата ембриогенеза (чиста форма на гонадна дисгенезия с кариотип 46, XX и 46, XY). Появата на 46, XY гонадна дисгенезия се причинява от мутации на гени, участващи в диференциацията тяло според мъжкия тип. В резултат на нарушаване на гонадогенезата в ембрионалния период, половите жлези се образуват като съединителнотъканни връзки или недиференцирани гонади с наличие на мъжки елементи полови жлези (клетки на Сертоли, клетки на Лайдиг, тубуларни структури). При липса на влияние на антимюлеровия хормон (вещество MIS) и андрогени, развитието на вътрешните и външните полови органи се извършва според женския тип.

Факторите, които нарушават нормалната ембриогенеза, могат да бъдат инактивиращи мутации в гените на LH и FSH b субединиците, мутации на LH и FSH рецептори. Първичната яйчникова недостатъчност може да е резултат от автоимунни заболявания, тъй като в кръвния серум на някои пациенти с гонадна дисгенезия с кариотип 46, XX или 47, XXX, в допълнение идентифицирана загуба на гонадна функция висок титър на антитела към цитоплазмения компонент на клетките на яйчниците, щитовидната жлеза и панкреаса. Такива пациенти показват признаци на хипотиреоидизъм и захарен диабет. Гонадна недостатъчност може да възникне при развитие на резистентност на нормално развитите яйчници към гонадотропни стимули и преждевременна яйчникова недостатъчност. Към редки автоимунни заболявания, придружени от дисгенезия яйчници, включват синдром на атаксия телеангиектазия.

Метаболитните нарушения, придружени от първична яйчникова недостатъчност, включват дефицит ензими, участващи в синтеза на хормони на яйчниците. Индивиди с функционални мутации в гена, отговорен за образуване на 20,22 десмолаза, имат нормален набор от ооцити, но поради дефект в биосинтезата на стероидни хормони, техните Яйчниците не са в състояние да отделят андрогени и естрогени. Блокада на стероидогенезата на етапа на действие на 17α-хидроксилаза води до натрупване на прогестерон и дезоксикортикостерон. Мутацията се предава вертикално в семейството и може да засегне и момичета и момчета. При някои хомозиготни пациенти се наблюдава гонадна дисгенезия. Момичета, които са живели до по време на пубертета, имат PVD, персистираща артериална хипертония и високи концентрации на прогестерон.

До наследствено обусловен ензимен дефект, придружен от забавяне на сексуалното и физическото развитие се означават като галактоземия. При това автозомно рецесивно заболяване се наблюдава дефицит на галактозо-1фосфат уридил трансфераза, която участва в превръщането на галактозата в глюкоза.

PVD при момичета може да бъде причинено от придобита яйчникова недостатъчност (отстраняване на яйчниците в ранен етап детска възраст, увреждане на фоликуларния апарат по време на радиация или цитотоксична химиотерапия). Има съобщения за развитието на хипергонадотропен хипогонадизъм след двустранна торзия на яйчниците, автоимунен оофорит, инфекциозни и гнойни възпалителни процеси. STF като причина за PVD с първична аменорея не се признава за вярна форма на RFQ, така че е представена в отделна глава.

КЛИНИЧНА КАРТИНА

Основните признаци на PVD при момичета на фона на хипофункция на централните части на регулацията на репродуктивната система (централна форма): липса или недоразвитие на вторични полови белези на възраст 13-14 години, липса менструация на възраст 15-16 години, хипоплазия на външните и вътрешните полови органи в комбинация със забавяне на растежа. Комбинация от изброените признаци на хипоестрогенизъм с тежко поднормено тегло или намалено зрение, или нарушения в терморегулацията, или продължително главоболие, или други неврологични прояви патологията може да показва нарушение на централните регулаторни механизми.

Клиничната картина на синдрома на Търнър (типична форма на гонадална дисгенезия) се характеризира с широк диапазон хромозомни аномалии. Пациентите имат набито телосложение и лоша стойка, непропорционално големи щитовиден гръден кош с широко разположени зърна на неразвити млечни жлези, валгусно отклонение лакътни и коленни стави, аплазия на фалангите, множество родилни петна или витилиго, хипоплазия на IV и V фаланги и нокти Човек често среща къса „шия на сфинкс“ с криловидни гънки на кожата (врат на перка), простиращи се от уши до раменния процес и ниска линия на косата на врата. Пациентите се характеризират с такива промени в костите лицев череп, като уста на риба, профил на птица поради микро и ретрогнатия, деформация на зъбите. Чертите на лицето се промениха поради страбизъм, епикантус, птоза и деформация на ушите. Възможно увреждане на слуха, вродени дефекти сърцето, аортата и пикочните органи, срещат хипотиреоидизъм, автоимунен тиреоидит и захарен диабет. Определят се недоразвитие на вторичните полови белези и генитален инфантилизъм.

При изтрити форми повечето вродени стигми не се наблюдават. Въпреки това, дори и при нормален растеж на пациентите Могат да се открият уши с неправилна форма, високо небце, слабо окосмяване по шията и хипоплазия IV и V фаланги на ръцете и краката. Вторичните полови белези не се появяват при пациенти, които не приемат естрогенни лекарства. На пълен При липса на млечни жлези е възможно оскъдно окосмяване в пубиса и подмишниците. Структурата на външните и вътрешните полови органи е женска, но големите и малките срамни устни, вагината и матката недоразвити. Описани са случаи на т. нар. синдром на Търнър с маскулинизация с кариотип 45, X/46, XY, които характеризиращ се с хипертрофия на клитора и окосмяване по мъжки тип.

При пациенти с чиста форма на гонадна дисгенезия или синдром на Swyer с изразен сексуален инфантилизъм няма соматични аномалии в развитието. Кариотипът при пациентите най-често е 46, XX, 46, XY. Наблюдавано семейство случаите на чиста форма на гонадна дисгенезия налагат по-задълбочен анализ на родословното дърво пациенти. Съдържанието на полов хроматин при повечето пациенти е намалено, но количеството му също е нормално (с кариотип 46, XX). Пациентите с Y хромозома в кариотипа имат редица клинични и терапевтични диагностични Характеристика. В допълнение към забавеното сексуално развитие е възможна вирилизация на външните гениталии при нормални сексуално окосмяване при пациенти с женски тип структура на вътрешните генитални органи и местоположението на дисгенетичните полови жлези в тазовата кухина.

ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗА

Определяне на наличието на стигми на наследствени и вродени синдроми и характеристики на пубертета на двамата родители и преки роднини (I и II степен на родство). Семейната история трябва да се установи само по време на разговор с роднини на пациента, за предпочитане майката. Оценявайте характеристиките на вътрематочното развитие, хода на периода новородени, темпове на растеж и психосоматично развитие, разберете условията на живот и хранителните характеристики на момичетата с момент на раждане, данни за физически, психологически и емоционален стрес, изясняване на възрастта и характера операции, ход и лечение на заболявания, претърпени през годините от живота, както и фамилна анамнеза. Късна менархе майка и други близки роднини, забавено и забавено полово окосмяване и развитие на външните полови органи органи от бащата се отбелязват при повечето момичета с фамилна форма на PVD. При пациенти със синдром на Калман се уточнява присъствие в семейството на роднини с намалено обоняние или пълна аносмия.

Майките на момичета с гонадна дисгенезия често показват излагане на физически и химични вещества по време на бременност. опасности, високо или често излагане на радиация (рентгенови лъчи, микровълни, лазер и ултразвук радиация), метаболитни и хормонални нарушения, интоксикация поради прием на ембриотоксични лекарства и наркотични вещества, остри инфекциозни заболявания, особено вирусни. Преди пубертета Развитието на дете с XY гонадна дисгенезия не се различава от връстниците. В пубертета, въпреки навременен сексуален растеж на косата, липсва развитие на млечните жлези, не настъпва менархе.

ФИЗИЧЕСКО ИЗСЛЕДВАНЕ

Извършете общ преглед, измерете височината и телесното тегло, запишете характеристиките на разпределението и степента на развитие подкожна тъкан. Височината и телесното тегло се сравняват с регионалните възрастови стандарти. Обърнете внимание на знаците наследствени синдроми, белези след операции, включително на черепа. Оценка на етапа на пубертета Съзряването на момичетата се извършва, като се вземе предвид степента на развитие на млечните жлези и гениталното (пубисното) окосмяване (критерии Tanner 1969 със съвременни поправки).

При изследване на външните полови органи, наред с оценката на пубисното окосмяване, се оценяват формата и размерът клитор, големи и малки срамни устни, характеристики на химена и външния уретрален отвор. Обръщам внимание на цвета на кожата на срамните устни, цвета на лигавицата на вагиналния вестибюл, естеството на отделянето от гениталния тракт.

Изследването на стените на влагалището и шийката на матката (колпоскопия) трябва да се извършва с помощта на специални тръби или детски огледала с различни размери с осветление. За да се намалят диагностичните грешки, ректоабдоминално изследване Препоръчително е да се извършва след почистваща клизма, която се предписва на пациента в навечерието на изследването.

ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

• Хормонален преглед.

Определяне на съдържанието на FSH, LH, естрадиол и DHEAS (според тестостерон, кортизол, 17-OP, прегненолон, прогестерон, растежен хормон, пролактин, TSH, свободен Т4, AT до тиреоидна пероксидаза) ви позволява да изясните хормоналните нарушения в основата на PVD. С конституционална PVD и хипогонадотропен хипогонадизъм, намаляване на концентрацията на LH и FSH. При първично увреждане на половите жлези при момичета на възраст 11-12 години нивото на гонадотропините хормоналните нива са многократно по-високи от горната граница на нормата за жени в репродуктивна възраст. Ниво на естрадиол съответства на стойностите преди пубертета (по-малко от 60 pmol/l) при всички пациенти с PVD. Съдържание на DHEAS при момичета с хипергонадотропният хипогонадизъм съответства на възрастта; с хипогонадотропен хипогонадизъм, включително функционални - под възрастовия стандарт.

Провеждане на тест с GnRH агонисти (аналози) (използването на теста при пациенти с костна възраст под 11 години не е информативен!). Тестът се провежда сутрин след пълен сън. Тъй като секрецията на гонадотропини има импулсен характер, първоначалните стойности на LH и FSH трябва да се определят два пъти - 15 минути преди и непосредствено преди прилагането на GnRH. Базалната концентрация се изчислява като средноаритметично от 2 измервания. Лекарство, съдържащо аналог на GnRH за ежедневна употреба, се прилага бързо като единична интравенозна доза в доза от 25– 50 µg/m2 (обикновено 100 µg), последвано от вземане на венозна кръвна проба в началото, 30, 45, 60 и 90 минути. Сравнете базова линия с три най-високи стимулирани стойности. Максимално повишаване на нивата на LH определя се 30 минути след прилагане на лекарството, FSH - 60–90 минути. Повишени нива на гонадотропин
(също за LH и FSH) до стойности над 5 IU/l, показва достатъчен резерв и функционален възможностите на хипофизната жлеза при пациенти с функционална незрялост и заболявания на хипоталамуса. При изравняване FSH до 10 IU/l или повече и преобладаването му над нивото на LH може да показва ранно менархе (в годината на изследване). Напротив, преобладаването на стимулираното ниво на LH над FSH е чест признак на частична ензимна дефекти в синтеза на полови стероиди при пациенти с PVD. Никаква динамика или леко повишение стимулирано ниво на LH и FSH, което не достига пубертетни стойности (под 5 IU/l), показва намалено резервни възможности на хипофизната жлеза при пациенти с хипопитуитаризъм от вродена или органична природа. Отрицателният тест не позволява разграничаване на патологията на хипоталамуса и хипофизната жлеза. Хипергонадотропна реакция към прилагане на агонист на GnRH (повишаване на нивата на LH и FSH до 50 IU/l или повече), включително при пациенти с начална нива на гонадотропини преди пубертета, характерни за PVD поради вродени или придобити яйчникова недостатъчност.

Определянето на нивото на естрадиол във венозна кръв 5-7 дни след приложението на агониста на GnRH ни позволява да отбележим значителното му увеличение при момичета с функционална PVD и вродени дефекти на GnRH рецепторите.

Определяне на нивата на LH на всеки 20-30 минути през нощта или общата дневна екскреция на LH в урината. Промоция нощната секреция на LH при пациенти с предпубертетни стойности на съдържанието на гонадотропин позволява диагностициране конституционален вариант на PVD и липсата на разлики между нощните и дневните нива на LH е хипогонадотропнахипогонадизъм.

• Провежда се цитогенетично изследване (определяне на кариотип) за навременно откриване на Y хромозомата или нейния фрагменти при пациенти с хипергонадотропна PVD. При молекулярно-генетични изследвания, при приблизително 20% от пациентите откриват мутации в гена SRY.
• Определяне на автоантитела към яйчникови Ag в случай на съмнение за автоимунна природа на яйчникова недостатъчност.

ИНСТРУМЕНТАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

• Ехографията на тазовите органи позволява да се оцени първоначалната степен на развитие на матката и яйчниците, включително идентифициране увеличаване на диаметъра на кухините на фоликулите в отговор на тест с агонисти на GnRH при момичета с функционална PVD. При При конституционалната форма на PVD матката и половите жлези са добре визуализирани, имат предпубертетни размери и в повечето При пациентите се идентифицират единични фоликули в яйчниците. С хипогонадотропен хипогонадизъм, матката и яйчниците са недоразвити и с хипергонадотропен хипогонадизъм, вместо яйчници или тестиси, липсват връзки фоликуларен апарат, чийто предно-заден размер не надвишава 1 cm (при липса на тумор в гонада).
• Ехография на щитовидна жлеза и вътрешни органи (по показания) при пациенти с хронични соматични и ендокринни заболявания.
• Ехографската картина на млечните жлези съответства на период на относителна почивка, характерен за момичетата предпубертетна възраст.
• Рентгенография на лява ръка и китка за определяне на костната възраст и прогнозата за растеж. По конституционен ZPS костна възраст, ръст, пубертет съответстват един на друг. С изолиран гонадотропен или гонадната PVD костна възраст значително изостава от календарната възраст, като към момента не надвишава 11,5–12 години физиологичен край на пубертета.
• ЯМР на мозъка дава възможност да се изясни състоянието на хипоталамо-хипофизната област по време на хипогонадотропия ZPS форма. Малкостъпково сканиране на хипофизната жлеза и хипоталамуса, включително допълнено с контраст съдова мрежа, ви позволява да откривате тумори с диаметър над 5 mm, вродена и придобита хипоплазия или аплазия на хипофизната жлеза и хипоталамуса, аномалии на мозъчните съдове, ектопия на неврохипофизата, липсваща или изразена недоразвитие на обонятелните луковици при пациенти със синдром на Калман.
• Рентгенографията на черепа е надежден информативен метод за диагностициране на тумори на хипоталамо-хипофизната област, деформиране на sela turcica (разширяване на входа, разрушаване на гърба, увеличаване на размера, изтъняване и деформация контур на стените и дъното).
• Денситометрията (рентгенова абсорбциометрия) е показана за всички момичета с PVD с цел ранна диагностика на дефицит BMD.
• Офталмоскопията има диагностична стойност за диагностициране на специфичен пигментен ретинит при пациенти с Синдром на Lawrence-Moon-Bardet-Biedl, дефекти на цветното зрение и колобома на ретината при пациенти със синдрома Kallmann, ретинопатия при пациенти с PVD със захарен диабет, хронична чернодробна и бъбречна недостатъчност и определяне на зрителните полета - степента на увреждане на оптичната хиазма от мозъчни тумори.
• Слухов тест за съмнение за изолиран дефицит на гонадотропин или синдром на Търнър с минимален клинични проявления.
• Тестване на обонянието за предполагаем синдром на Калман при пациенти с хипогонадотропен хипогонадизъм.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА

Конституционна форма на ЗПС

Родителите (2 пъти по-често майките) на момичета с PVD имат сходни темпове на пубертет и растеж. При пациенти забележете изоставане в растежа и телесното тегло от 3-тия до 6-ия месец от живота, което води до умерено забавяне на физическото развитие на възраст 2-3 години. По време на прегледа височината на момичетата обикновено съответства на 3-25-ти центил показатели за здрави връстници. Възможно е да се намали съотношението на горните и долните сегменти на тялото поради повече продължителен растеж на долните крайници със забавена осификация на епифизите на тръбните кости. Линейна скорост растежът с тази форма на PVD е най-малко 3,7 cm годишно. Пубертетният скок на растеж е по-слабо изразен и настъпва между 19 14 до 18 години. Телесното тегло на пациентите съответства на възрастовите стандарти, но фигурата остава инфантилна поради слабо натрупване на подкожна мазнина по бедрата и задните части. Биологичната възраст изостава от хронологичната с 1,6–4 на годината. Няма соматични аномалии, развитието на всички органи и системи изостава с равен брой години (изостаналост). Характеристики - съответствие на физическото (ръст) и половото (гърди и пубис растеж на косата) съзряване до нивото на биологична зрялост (костна възраст) и същото изоставане на тези параметри от календарна възраст. При гинекологичен преглед се установява недостатъчно развитие на големи и малки гениталии. устни, тънка лигавица на вулвата, вагината и шийката на матката, недоразвитие на матката.

Хипогонадотропен хипогонадизъм

В клиничната картина признаците на значителна PVD се комбинират със симптоми на хромозомни заболявания, неврологични симптоми (с обемни, посттравматични и поствъзпалителни заболявания на централната нервна система), характерни промени в психичния статус (анорексия нервоза и булимия), специфични признаци на ендокринни и тежки хронични соматични заболявания.

При момичета със синдром на Калман физическото развитие не се различава от регионалните възрастови стандарти. ZPS има подчертан характер. Най-честият симптом на синдрома е аносмия или хипосмия. Възможна загуба на слуха церебрална атаксия, нистагъм, епилепсия, както и малформации (цепнатина на устната или твърдото небце, несдвоен резец
горна челюст, аплазия или хипоплазия на бъбрека или оптичната луковица, скъсяване на метакарпалните кости). При пациенти със синдром на Prader-Willi, мускулна хипотония на новородени и гърчове се откриват от ранна детска възраст. летаргия, хиперфагия, нанизъм, намаляване на размера на ръцете и краката и скъсяване на пръстите, булимия и патологични затлъстяване, умерена умствена изостаналост, тежък инат и досада. Момичетата имат характеристики лица (бадемовидни, близки очи, тясно лице, триъгълна уста).

При синдрома на Lawrence-Moon-Bardet-Biedl най-значимото, в допълнение към нанизма и ранното затлъстяване, е пигментацията. ретинит и колобома на ретината. Други признаци на заболяването включват спастична параплегия новородени, полидактилия, кистозна бъбречна дисплазия, умствена изостаналост, захарен диабет.

Момичетата със синдром на Ръсел-Силвър имат значително забавяне във физическото развитие от детството (нанизъм) и липса на пубертет, асиметрия на развитието на скелета, включително лицевите кости на черепа, характерно триъгълно лице поради недоразвитие на долната челюст (хипогнатия) и пигментни петна по кожата на тялото цвят кафе.

Синдром на Hand-Schueller-Christian, причинен от множество ектопии и пролиферация на хистиоцити в мозъка, вкл. включително в хипоталамуса, стеблото и задния дял на хипофизната жлеза, кожата, вътрешните органи и костите, проявяващи се със забавяне на растежа и PVD, безвкусен диабет и симптоми на увреждане на съответните органи и тъкани. По време на орбитална инфилтрация наблюдаван екзофталм, челюстни кости - загуба на зъби, темпорални и мастоидни кости - хроничен среден отит и загуба на слуха, еозинофилни грануломи и фрактури на костите на крайниците и ребрата, симптоми във вътрешните органи множествен туморен растеж.

Може да се подозира вродена мутация на гена на GnRH рецептора при момичета, които нямат други причини за PVD. при преглед се определят изразени прояви на естрогенен дефицит, нормални или умерено намалени (обикновено под 5 IU/l) концентрации на LH и FSH, нормални нива на други хормони на хипофизата, липса на аномалии в развитието. За разлика от конституционалната PVD, признаците на хипогонадотропен хипогонадизъм не са изчезват с възрастта.

Хипергонадотропен хипогонадизъм

При синдрома на Търнър и неговите варианти пациентите с т.нар типична форма на гонадна дисгенезия със структурни аномалии на единствената Х хромозома (хмоносомия), особено нейната късо рамо. Тези бебета се раждат с ниско тегло при раждане и лимфедем на ръцете и краката (синдром на Bonnevie). Улрих). Темповете на растеж до 3 години са относително стабилни и се различават леко от стандартите, но костната възраст при пациенти на възраст 3 години изостава с 1 година. Впоследствие забавянето на темповете на растеж прогресира и костната възраст изостава. по-силен. Пубертетният скок на растеж, който не надвишава 3 см, се измества на 15-16 години.

Типични външни прояви на синдрома на Търнър: непропорционално голям гръден кош с форма на щит и широк разпръснати зърна на неразвити млечни жлези, валгусно отклонение на лакътните и коленните стави, множество родилни петна или витилиго, хипоплазия на крайните фаланги на IV и V пръстите и ноктите, къс врат сфинкс" с криловидни гънки на кожата (шия с форма на перка), минаваща от ушите към израстъка на рамото, деформация уши и ниска линия на косата на врата. Чертите на лицето се променят поради страбизъм, монголоидна форма на очите
(епикантус), увисване на горния клепач (птоза), деформация на зъбите, недоразвитие на долната челюст (микро и ретрогнатия), има готическо небце.

При пациенти със синдром на Търнър често се срещат възпаление на средното ухо и загуба на слуха, цветна слепота, вродени сърдечни дефекти и аортни заболявания. (коарктация и стеноза на отвора) и пикочните органи (подковообразен бъбрек, ретрокавална локализация уретери, тяхното дублиране, едностранна бъбречна аплазия), срещат хипотиреоидизъм, автоимунен тиреоидит и захарен диабет диабет. При изтрити форми повечето стигми не се появяват. Въпреки това, внимателно изследване на дори пациенти нормалната височина ви позволява да откриете уши с неправилна форма, готическо или високо небце, нисък ръст окосмяване по шията и хипоплазия на крайните фаланги на четвъртия и петия пръст на ръцете и краката. Структурата на външните и вътрешните полови органи женски, но големите и малките срамни устни, вагината и матката са рязко недоразвити.

Около 25% от момичетата със синдром на Търнър изпитват спонтанен пубертет и менархе, което се дължи на поддържане на достатъчен брой яйцеклетки по време на раждането. По време на пубертета при жени в менструация пациентите се характеризират с кървене от матката.

Чистата форма на гонадна дисгенезия се проявява чрез изразен полов инфантилизъм при липса на аномалии развитие на мускулите, костите и други системи. Обикновено пациентите имат нормален ръст и женски фенотип, както при кариотип 46,XX. Костната възраст на такива пациенти изостава от календарната възраст, но това изоставане е по-слабо изразено, отколкото при Синдром на Търнър.

При 46.XY гонадна дисгенезия се извършва диференциална диагноза с централните форми на PVD, чистата форма гонадна дисгенезия с женски набор от полови хромозоми, с други форми на реверсия на XY пола. От централни форми Пациентите с PVD с XY гонадна дисгенезия се отличават с високи нива на гонадотропни хормони в кръвта и по-малки размери гонади (според ехографско изследване) и липсата на фоликуларен апарат в тях, по-голяма (с 3 и повече от години) изоставане на биологичната възраст от календарната възраст, липса на патология от централната нервна система. от чиста форма на гонадна дисгенезия, която не е придружена от обръщане на пола, пациентите с XY гонадна дисгенезия се характеризират с отрицателна полов хроматин и наличие на Y хромозома в кариотипа, възможна вирилизация на външните гениталии. от пациенти с фалшив мъжки хермафродитизъм (които имат както гонаден, така и хормонален пол мъжки) пациенти с XY гонадалната дисгенезия се отличават с наличието на производни на Мюлеровите канали, местоположението на дисгенетичните репродуктивни органи жлези в коремната кухина, хипергонадотропинемия на фона на ниски нива на естрадиол и тестостерон.

ПОКАЗАНИЯ ЗА КОНСУЛТАЦИЯ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ

Консултация с генетик за хипергонадотропна форма на PVD за генеалогично и цитогенетично изследване прегледи. Консултация с ендокринолог за изясняване на диагнозата, особеностите на протичането и лечението на диабета диабет, синдром на хиперкортизолизъм, патология на щитовидната жлеза, затлъстяване, както и за изясняване на причините нисък ръст и разглеждане на въпроса за възможността за терапия с рекомбинантен растежен хормон при пациенти с PVD.

Консултация с неврохирург за разрешаване на проблема с хирургичното лечение при идентифициране на заемащи пространство лезии в мозъка при пациенти с хипогонадотропен хипогонадизъм. Консултации със специализирани педиатри, като се вземат предвид системни заболявания, които са причинили PVD. Консултация с психотерапевт за лечение на анорексия невроза и психогенна булимия. Консултация с психолог за подобряване на психосоциалната адаптация на момичета с PVD.

ПРИМЕР ЗА ФОРМУЛИРАНЕ НА ДИАГНОЗА

ZPS. Хипопитуитаризъм (хипогонадотропен хипогонадизъм или изолиран гонадотропинов дефицит или синдром Kallmann или панхипопитуитаризъм или хипофизна кахексия или хипофизна недостатъчност NOS).
ZPS. Лекарствено индуциран хипопитуитаризъм.
ZPS. Овариална недостатъчност в резултат на медицински процедури.
ZPS. Хипопитуитаризъм, възникващ след медицински процедури.
ZPS. Хипоталамична дисфункция, некласифицирана другаде.
ZPS. Първична яйчникова недостатъчност (ниски нива на естроген, персистиращ овариален синдром) или вродена липса на яйчници.
ZPS. Синдром на тестикуларна феминизация, синдром на андрогенна резистентност.
ZPS. Хермафродитизъм, некласифициран другаде [гонади, съдържащи тъканни компоненти яйчник и тестис (ovotestis)].
ZPS. Синдром на Ръсел-Силвър.
ZPS. Синдром на Търнър.
ZPS. Първична аменорея (нарушена менструация по време на пубертета).
ZPS. Жена с кариотип 46,XY.
ZPS. Мозайка (химера) 46,XX/46,XY, истински хермафродит.
ZPS. 46,XX Истински хермафродит [с набраздени гонади или 46,XY с набраздени гонади или чист гонадна дисгенезия (синдром на Swyer)].
PVD, причинена от белтъчно-енергиен дефицит.

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ НА ЛЕЧЕНИЕТО

• Профилактика на злокачествено заболяване на дисгенетични гонади, разположени в коремната кухина.
• Стимулиране на пубертетния скок на растеж при пациенти със забавяне на растежа.
• Попълване на дефицита на женски полови хормони.
• Стимулиране и поддържане на развитието на вторичните полови белези за формиране на женска фигура.
• Активиране на процесите на остеосинтеза.
• Превенция на възможни остри и хронични психологически, личностни и социални проблеми.
• Предотвратяване на безплодие и подготовка за раждане чрез IVF на донорска яйцеклетка и ЕТ.

ПОКАЗАНИЯ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Провеждане на терапевтични и диагностични мерки (тест с аналози на хормоноосвобождаващия хормон, изследване на циркадния ритъм и нощна секреция на гонадотропини и растежен хормон, изследване с инсулин и клонидин за изясняване на резервите соматотропна секреция). Определянето на Y хромозомата в кариотипа на пациент с женски фенотип е абсолютно индикация за двустранно отстраняване на гонадите с цел предотвратяване на туморна дегенерация на гениталиитежелязо

НЕМЕДИКАМЕНТНО ЛЕЧЕНИЕ

Спазване на режима на работа и почивка, корекция на физическата активност, поддържане на адекватно хранене и компенсация основно соматично заболяване при момичета с централни и конституционални форми на PVD.

МЕДИКАМЕНТНО ЛЕЧЕНИЕ

Няма доказателства за ефективността на употребата на витаминно-минерални комплекси и адаптогени в момичета с конституционна PVD. При такива деца се наблюдава активиране на пубертета след тест с GnRH. Момичетата с конституционална PVD могат да преминат 3-4 месечни курсове на терапия със полови стероиди.

След двустранна гонадектомия и тубектомия се предписва ежедневна терапия за първоначална естрогенизация на организма естрогени в гела (divigel©, естрогел © и др.) или под формата на таблетки, или под формата на пластир (климар© и т.н.), или таблетки конюгирани естрогени дневно, или таблетки етинил естрадиол дневно.

Когато се появят естествени менструални реакции, комплексът от терапия включва гестагени в цикличен цикъл режим (дидрогестерон 10–20 mg/ден или прогестерон 10–20 mg/ден или норетистерон 5–10 mg/ден от 12-ия до 21-ия ден приемане на естрадиол). Или естрадиолът се предписва в последователна комбинация с прогестогени за 21 дни режим със 7-дневни паузи (медроксипрогестерон + естрадиол или естрадиол + левоноргестрел или естрадиол + ципротерон) и непрекъснато без прекъсвания (естрадиол + дидрогестерон). При пациенти над 16г за бърза поява на вторични полови белези и уголемяване на матката е препоръчително да се използва медроксипрогестерон + естрадиол. Също така е възможно да се използват COC за ускоряване на образуването на млечни жлези. След постигане на желаните резултати и в двата случая се преминава към лекарства, използвани в последователен режим.

В допълнение към ХЗТ, ако се установи намаляване на BMD, се предписва остеогенон ©, 1 таблетка 3 пъти на ден в продължение на 4-6 месеца. ежегодно под контрола на костната възраст до затваряне на растежните пластини и под контрола на денситометрията. Препоръчително е да се провеждат 6-месечни курсове на лечение с калциеви препарати.
При ниски пациенти с индекси на растеж под 5-ия персентил на нормалната крива на растеж с хипо и хипергонадотропен гонадизъм се използва соматропин (рекомбинантен растежен хормон) Лекарството се прилага ежедневно веднъж подкожно през нощта. Дневната доза е 0,07–0,1 IU/kg или 2–3 IU/m2, което съответства на седмична доза. 0,5–0,7 IU/kg или 14–20 IU/m2. Тъй като момичето расте, е необходимо редовно да променяте дозата, като вземете предвид масата или площта телесна повърхност. Терапията се провежда под контрол на растежа на всеки 3-6 месеца, докато периодът съответства на показателите
костна възраст 14 години или когато темпът на растеж намалее до 2 см или по-малко на година. Момичетата със синдром на Търнър изискват по-голяма начална доза от лекарството. Най-ефективната доза е 0,375 IU/(kg на ден), но може да бъде нараства. За да се подобри прогнозата за растеж при ниски момичета със синдром на Търнър по време на употребата на хормон на растежа може да се предписва за 3-6 месеца оксандролон (неароматизиращ анаболен стероид) в доза от 0,05 mg/(kg).на ден).

Терапията със секс стероиди, насочена към попълване на дефицита на естроген, започва на възраст 14-15 години (костна възраст най-малко 12 години) според нарастващ модел. В момента е обичайно да се използват наркотици подобни на естествените естрогени.

Началната доза естроген трябва да бъде 1/4–1/8 от дозата, използвана за лечение на възрастни жени - естрадиол при под формата на пластир 0,975 mg/седмица или гел 0,25 mg/ден, или конюгирани естрогени 0,3 mg/ден, предписани за 3-6 месеца. При липса на реактивно кървене според вида на менструацията през първите 6 месеца от приема на естроген, начална доза Лекарството се удвоява и допълнително се предписва прогестерон за 10-12 дни. Когато се появи отговор кървене трябва да се премине към моделиране на менструалния цикъл - естрадиол под формата на пластир 0,1 mg/седмица или гел 0,5 mg/ден или конюгирани естрогени 0,625 mg/ден с добавяне на лекарства, съдържащи прогестерон (дидрогестерон 10–20 mg/ден или микронизиран прогестерон 200–300 mg/ден), съгласно следната схема: естрогени приемайте 21 дни със 7-дневна почивка, а прогестеронът - от 12-ия до 21-ия ден от приема на естроген. По-удобно продължителна употреба на естрогени с допълнителен прогестерон на всеки 2 седмици. В рамките на 2-3 години хормонално лечение, дозата на естроген трябва постепенно да се увеличава, като се вземе предвид динамиката на растежа, костната възраст, размера на матката и млечните жлези. Стандартна доза естроген за компенсиране на дефицита на естрогенни ефекти, не с отрицателни ефекти е 1,25 mg/ден за конюгирани естрогени, 1 mg/ден за естрадиол-съдържащ гел и 3,9 mg/седмично за пластира с естроген. Наркотиците имат несъмнено удобство, съдържащи естрадиол и прогестерон (медроксипрогестерон, дидрогестерон) във фиксирана последователност. Терапията с по-високи дози естроген води до ускорено затваряне на епифизните растежни зони и развитие мастопатия, увеличава риска от развитие на рак на ендометриума и млечната жлеза.

Основните критерии за ефективност на терапията: появата на растеж и развитие на млечните жлези, външен вид полов растеж на косата, повишен линеен растеж и прогресивна скелетна диференциация (приблизително биологична възраст до паспортна възраст).

ХИРУРГИЯ

Оперативна интервенция се извършва при пациенти с нарастващи кисти и тумори на хипофизата, хипоталамуса област и третата камера на мозъка. Поради повишения риск от неопластична трансформация на дисгенетични гонади, разположени в коремната кухина, както и висока честота на откриване на патология на фалопиевите тръби и мезосалпинксите в пациенти с XY гонадна дисгенезия, всички пациенти се подлагат на двустранно отстраняване веднага след диагностицирането маточни придатъци (заедно с фалопиевите тръби) предимно чрез лапароскопски достъп.

ПРИБЛИЗИТЕЛНА ПРОДЪЛЖИТЕЛНОСТ НА НЕРАБОТОСПОСОБНОСТТА

От 10 до 30 дни при преглед и провеждане на диагностични изследвания в болнични условия. В рамките на 7– 10 дни по време на хирургично лечение.

ПОСЛЕДВАНЕ

Всички момичета с конституционална PVD трябва да бъдат включени в рисковата група за развитие на КМП дефицит и нужда динамично наблюдение до края на пубертета.

Пациентите с хипо- и хипергонадотропен хипогонадизъм се нуждаят от доживотна ХЗТ със полови стероиди (до периода естествена менопауза) и при постоянно динамично наблюдение. За да избегнете предозиране и нежелани странични ефекти през първите 2 години от лечението, препоръчително е да се провежда контролен преглед на всеки 3 месеца. Тази тактика ви позволява да установите психологически контакт с пациентите и своевременно да коригирате предписаното лечение. През следващите години е достатъчно да се извършват контролни прегледи на всеки 6-12 месеца. контрол
При продължително хормонално лечение е препоръчително да се провеждат прегледи веднъж годишно. минимум комплексът от прегледи трябва да включва ултразвук на гениталиите, млечните и щитовидните жлези, колпоскопия и определяне на съдържанието на FSH, естрадиол в кръвната плазма във втората фаза на симулирания менструален цикъл, прогестерон, според показанията - TSH и T4. Концентрация на естрадиол от 50–60 pmol/l се счита за минимална за осигуряване отговор от целевите органи. Нормално съдържание на естрадиол, необходимо за функционирането на основните органи репродуктивната система и метаболитните нужди на организма, е в диапазона 60–180 pmol/l. Динамика на костите възраст, ако изостава от календара, трябва да се следи поне веднъж на 2 години, ако е възможно, използвайте денситометрия.

ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА

Препоръчително е пациентите да се обучават за употребата на лекарства (трансдермални лекарствени форми, инжекции хормон на растежа) и обяснение на необходимостта от строг контрол на приема на лекарства поради опасността от ациклична матка кървене в случай на нарушение на режима на лечение. Ако е необходима терапия с растежен хормон, пациентите и техните родители трябва да бъдат обучени в техниката на прилагане на лекарството от опитен медицински персонал.

Пациентите трябва да бъдат информирани за необходимостта от дългосрочна (до възраст 45-55 години) ХЗТ, за да се компенсира дефицит на влиянието на естрогенните хормони, засягащи не само матката и млечните жлези, но и главата мозък, кръвоносни съдове, сърце, кожа, костна тъкан и др. На фона на ХЗТ е необходим годишен мониторинг на хормоналния статус. зависими органи. Препоръчително е да се води дневник за самоконтрол, в който да се посочва времето на началото, продължителността и интензивност на естествена менструална реакция. Въпреки невъзможността за независима бременност, при редовна употреба на женски полови стероидни хормони, размерът на матката достига размера позволяващи трансфер на донорска яйцеклетка, оплодена изкуствено. Прекъсвания в поведението Терапията при пациенти с хипогонадотропен и хипергонадотропен хипогонадизъм е неприемлива!

ПРОГНОЗА

Прогнозата за фертилитета при пациенти с конституционална форма на PVD е благоприятна. С хипогонадотропни При хипогонадизъм фертилитетът може временно да се възстанови чрез екзогенно приложение на аналози на LH и FSH (ако вторичен хипогонадизъм), аналози на GNRH в циркорален режим (третичен хипогонадизъм). С хипергонадотропни хипогонадизъм, само пациенти, приемащи адекватна ХЗТ, могат да забременеят чрез донорна ЕТ в маточната кухина и пълно компенсиране на дефицита на хормоните на жълтото тяло. Прекъсването на терапията обикновено води до спонтанно прекъсване на бременността. При 2–5% от жените със синдром на Търнър, които са имали спонтанен полов акт съзряване и менструация, възможни са бременности, но протичането им често е придружено от заплаха от прекъсване различни етапи на бременността. Благоприятният ход на бременността и раждането при пациенти със синдром на Търнър е рядък явление, по-често се наблюдава при раждането на момчета.

При пациенти с вродени наследствени синдроми, придружени от хипогонадотропен хипогонадизъм, прогнозата зависи от навременността и ефективността на корекцията на съпътстващите заболявания на органите и системите. При При навременно започване и адекватно лечение при пациенти с хипергонадотропен хипогонадизъм е възможно да се реализира репродуктивна функция чрез IVF донорска яйцеклетка и ПЕ. При пациенти, които не са получавали през репродуктивния период ХЗТ значително по-често от популацията развива артериална хипертония, дислипидемия, затлъстяване, остеопороза, възникват психосоциални проблеми, особено със синдрома на Търнър.

БИБЛИОГРАФИЯ
Wolf A.S., Mittag Yu.E. Атлас по детска и юношеска гинекология: прев. с него. / Ед. В И. Кулакова. - М.: ГЕОТАРМЕДИА, 2004. - 304 с.
Дедов И.И., Семичева Т.В., Петеркова В.А. Сексуално развитие на децата: норма и патология. - М .: Colour It Studio, 2002. -232 с.
Киселева И.А. Оптимизиране на тактиката за лечение на пациенти с промяна на пола XY: резюме. дис. ...канд. пчелен мед. Sci. - М., 2006.
Киселева И.А., Дзенис И.Г. Диагностика на някои форми на мъжки псевдохермафродитизъм в детството и юношеството възраст // Акушерство. и гинек. - 2003. - № 5. - стр. 44–48.
Киселева И.А., Уварова Е.В. Характеристики на лечението на пациенти с гонадна дисгенезия // Rep. здрави дет. и други - 2006. -№2. - стр. 16–27.
Кулаков В.И., Уварова Е.В. Стандартни принципи за преглед и лечение на деца и юноши с гинекологични заболявания и нарушения на половото развитие. - М.: ТриадаХ, 2004. - С. 42–43, 68–75.
Курило Л.Ф. Генетично обусловени нарушения на мъжката репродуктивна система: събрани. Сексология и андрология. - Киев, 1996. - С. 28–46.
Рационална фармакотерапия в акушерството и гинекологията / Ed. В И. Кулакова, В.Н. Серова. - М.: Litterra, 2007. - С. 370–376.
Уварова Е.В., Мартиш Н.С., Сперанская Н.В. и др. Състоянието на репродуктивната система на фона на приема на „естествени“ и
"Синтетични" естрогени като част от хормоналната терапия при пациенти с гонадна дисгенезия // Ginek. - 2000. - № 1. -СЪС. 7–10.
Уварова Е.В., Мешкова И.П., Киселева И.А. и др.. Хормонозаместителната терапия и качеството на живот на пациентите с гонадна дисгенезия // Rep. здрави дет. и други - 2006. - № 1. - С. 6–12.
Уварова Е., Богданова Е.А., Мартиш Н.С. и др. Сравнителна оценка на резултатите от използването на „естествени“ и „Синтетични“ естрогени за гонадна дисгенезия // Жур. акушерство и съпруги бол. - 1999. - Том XLVIII, бр. 2. - стр. 50–53.
Alikasifoglu A., Kandemir N., Caglar M. et al. Препубертетен гонадобластом при 46, XY пациентка с характеристики на Turner синдром // Eur. J. Pediatr. - 1996. – кн. 155. - С. 653–655.
AnkarbergLindgren C., Elfving M., Wikland K.A. и др. Нощното приложение на трансдермални пластири с естрадиол води до нива на естрадиол, който имитира тези, наблюдавани в началото на спонтанен пубертет при момичета // J. Clin. Ендокр. Metab. - 2001. - кн. 86. -P. 3039.
Доди К., Левилиърс Дж., Дюпон Ж.М. и др. Мутации на загуба на функция в FGFR1 причиняват автозомно доминантен синдром на Kallmann // Nat.Genet. - 2003. - кн. 33. - С. 463.
Gibbons B., Tan S.Y., Yu C.C. и др. Риск от гонадобластом при жени с Yхромозомни аномалии и дисгенетика полови жлези // J. Paediatr. Детско здраве. - 1999. - кн. 35. - С. 210–213.
Миджън С. Дж.,. Wisniewski A.B., Brown T.R. и др. 46,XY Интерсексуални индивиди: фенотипна и етиологична класификация, познаване на състояние и удовлетворение от знанията в зряла възраст // Педиатрия. - 2002. - кн. 110. - С. 15–23.
Oliveira L.M., Seminara S.B., Beranova M. Значението на автозомните гени при синдрома на Kallmann: генотипфенотип корелации и невроендокринни характеристики // J. Clin. Ендокринол. Metab. - 2001. - кн. 86 (4). - С. 1532–1538.
Pozo J., Argente J. Установяване и лечение на забавен пубертет // Horm. Рез. - 2003. - кн. 60 (Допълнение 3). - С. 35–48.
Legro R.S., Lin H.M., Demers L.M. и др. Бързо съзряване на репродуктивната ос по време на перименархе, независимо от тялото състав // J. Clin. Ендокринол. Metab. - 2000. - кн. 85. –Стр. 1021.
Reed Larsen P. et al. Учебник по ендокринология на Уилямс: 10-то изд. - 2002. - С. 1170–1187.
Sarafoglou K., Ostrer H. Familial Sex Reversal: A Review // J. Clin. Endoc. Metab. - 2000. - кн. 85. - С. 483–493.
Scolfaro Ribeiro M., Aparecida Cordinalli I., Gabos StuchiPerez E. et al. Морфометрия и хистология на гонади от 13 деца с дисгенетичен мъжки псевдохермафродитизъм // Арх. Патол. лаборатория. Med. - 2001. - кн. 125. - С. 652–656.
Sedlmeyer I.L., Palmert M.R. Забавен пубертет: анализ на голяма поредица от случаи от академичен център // J. Clin. Ендокр. Metab. - 2002. - кн. 87. - С. 1613.
Soenger P., Albertsson Wikland R., Conway G.S. и др. Препоръки за диагностика и лечение на синдрома на Turner //J. Clin. Ендокр. Metab. - 2001. - кн. 86. - С. 3061–3069.
Medeiros C.C., Marini S.H., Baptista M.T. и др. Синдром на Търнър и заболяване на щитовидната жлеза: напречно изследване на педиатрични пациенти в Бразилия // J. Pediatr. Ендокр. Metab. - 2000. - кн. 13. - С. 357–362.
Уелс J.K.H. и др. Педиатрична ендокринология и растеж. - 2-ро изд. - 2003. – С. 41–85.

Пубертетът е преходен период от живота, когато момичето развива вторични характеристики, характерни за женския фенотип. Регулирането на съзряването се дължи на функционирането на нервната система и секрецията на хормони. Но понякога под въздействието на различни външни или вътрешни фактори се развива синдром на забавено сексуално развитие. Необходимо е да се търсят причините за появата на тази патология и да се започне корекция възможно най-рано, така че тялото да има време да достигне паспортната си възраст.

Нормални етапи на развитие

Пубертетът започва неусетно на хормонално ниво с увеличаване на мъжките полови хормони в тялото на момичето. Най-често това се случва на 10-годишна възраст, но за норма се счита появата на първите признаци на съзряване още на 9 години. Максималната възраст, на която може да започне процесът, е 14 години. Следните фактори могат да повлияят:

• генетични характеристики;
• характер на храненето;
• здравен статус;
• физически упражнения.

Неадекватната диета води до липса на основни хранителни вещества и недохранване, което може да доведе до забавяне на развитието. Тежките патологии също оказват негативно влияние върху функционирането на нервната и ендокринната система.

Появата на вторични полови белези също трябва да става в определена последователност и на интервали от време. Първо се появява пубисното окосмяване, но при някои момичета този етап се предшества от първични промени в млечните жлези. Една година след началото на рака на гърдата се появява първото менструално кървене. Отнема около 1-1,5 години, за да се установи редовен цикъл, но окончателното формиране на овулаторния месечен цикъл настъпва едва на 18-20-годишна възраст.

Зрелостта също се определя от измерванията на костната възраст. Скокът в растежа настъпва средно на 12-годишна възраст. Относно времето на менархе - 1,3 години след първата менструация. От момента на менархе ръстът на момичето се увеличава средно с 8-10 см и колкото по-късно се появи първото менструално кървене, толкова по-нисък е потенциалът за растеж.

Костната възраст се определя с помощта на рентгенови лъчи на ръцете. Когато започне да съответства на 15 години, 99% от растежа на момичето е спрял.

Как се установява менструалният цикъл при тийнейджърките? Какво се счита за нормално и какво е нарушение? За това в нашия.

Понятие за патология

Забавеният пубертет (DPH) включва забавяне на появата на вторични полови белези. Характеризира се с:

• 14-годишно момиче няма признаци на съзряване или има значително отклонение от нормата, приета за даден регион;
• развитието на вторични фенотипни характеристики започна, но внезапно спря за период от 18 месеца или повече;
• Изминали са 5 или повече години от началото на растежа на гърдите, но менархе не е настъпило.

Само появата на косми на пубиса или в подмишниците не се счита за признак за началото на съзряването.

Разпространението на патологията сред децата не е високо. Според статистиката само 2% от момичетата под 12 години и 0,4% под 13 години не показват признаци на пубертет.

Важно е да идентифицирате нарушенията навреме и да започнете да ги лекувате. Това ви позволява да коригирате хормоналната недостатъчност и да доближите скоростта до нормалната и съответстваща на паспортната възраст.

Лабораторното определяне на половия хроматин при всички новородени се използва като скрининг. Самите педиатри и родители трябва да наблюдават динамиката на растежа, това е особено важно за деца със стигмати на дизембриогенезата. Момичетата, получаващи лечение за PVD, трябва да се проследяват ежегодно за динамика на растежа, костна възраст и нива на естрадиол и гонадотропин.

Причини и симптоми

Увреждането на репродуктивната система може да възникне на три нива и следователно има три форми:

1. Конституционална – при нея се наблюдава забавяне на костния растеж и поява на вторични симптоми при соматично здрави момичета.
2. Хипогонадотропният хипогонадизъм е дефицит в синтеза на гонадотропни хормони.
3. Хипогонадотропният хипергонадизъм е липсата на секреция на гонадални хормони.

Тежестта на всяка патология може да бъде различна и лечението зависи от точната причина за появата.

Конституционна форма

Патологията често е вродена и наследствена. Конституционалното забавяне на половото развитие се проявява чрез вродени или придобити нарушения на секрецията на хипоталамичния LH освобождаващ фактор. Патогенезата на заболяването не е напълно известна. Но не може да се изключи действието на различни патологични фактори, които водят до късно активиране на системата хипоталамус-хипофиза-яйчник.

Възможно е и функционално, което води до нарушаване на синтеза на допамин, както и до намаляване на импулсното освобождаване на гонадотропни хормони и соматотропин. Отбелязват се и промени в секрецията на катехоламини: намаляване на секрецията на адреналин и норепинефрин и повишаване на серотонина.

Характеристиките на конституционното изоставане в развитието са пропорционално изоставане в растежа, но появата на вторични полови белези се случва според костната възраст, която може да изпреварва паспортните данни.

За момичетата с тази патология израстването не е лесно. На тялото му е необходимо много повече време, за да достигне своята генетично определена възраст. Растежът може да се забави до 19-годишна възраст или повече.

Посещението на лекар често се случва след субективна оценка на вашите данни. Родителите на момичето или тя самата отбелязват липсата на бърз растеж, характерен за това състояние, и липсата на фенотипни измервания.

Подобни нарушения на растежа често са възможни при близки роднини. Но след началото на пубертета, постепенно разликата между половите характеристики и костната възраст става незабележима.

Хипогонадотронен хипогонадизъм

Забавеното сексуално развитие от централен произход може да бъде свързано с минимални промени в мозъчните центрове, както и в туморни и нетуморни образувания. Но основата на патологията е недостатъчността на секрецията на гонадотропни хормони поради вродена или придобита функция на централната нервна система. Състоянието може да възникне в следните случаи:

• аномалии на церебралните съдове;
• хипоплазия на предния дял на хипофизната жлеза;
• последствия от туберкулоза, саркоидоза;
• пострадиационни промени в резултат на облъчване;
• състояние след нараняване на главата.

Хипогонадотропният хипогонадизъм също може да бъде следствие от тежки системни хронични патологии:

• тежки сърдечни дефекти;
• бъбречна, чернодробна недостатъчност;
• сърповидно-клетъчна анемия;
• таласемия;
• болест на Гоше;
• Болест на Крон;
• кистозна фиброза (и други варианти на патологии на храносмилателния тракт).

Хроничните инфекции, както и ХИВ, могат да причинят увреждане на хипоталамуса. Повишена физическа активност, неправилно хранене, хранителни разстройства (анорексия или булимия), продължително лечение с психотропни лекарства, глюкокортикоиди могат да повлияят негативно на състоянието на оста хипофиза-яйчници. Екологията също влияе върху темповете на развитие. Установено е, че повишаването на кръвното олово до 3 μg/dL води до изоставане в развитието с 3-6 месеца.

Хипергонадотропен хипогонадизъм

ZPR от яйчников произход често се свързва с дисгенезия или агенезия на половите жлези. Също така причините могат да бъдат хромозомни или генетични аномалии:

• Синдром на Търнър;
• гонадна дисгенезия с кариотип 46 х.

Нарушеното съзряване може да възникне на фона на метаболитни нарушения, водещи до нарушаване на синтеза на хормони.

В някои случаи PVD е следствие от автоимунно заболяване и се наблюдават следните симптоми:

• захарен диабет;
• тиреоидит;
• синдром на атаксия телеангиектазия.

При тази патология може да има дефицит на ензими, участващи в образуването на хормони на яйчниците. При момичета, на фона на хипергонадотропен хипогонадизъм, може да се развие персистираща артериална хипертония и да се наблюдава повишена концентрация на прогестерон в кръвта.

Рядко патологията се причинява от овариална недостатъчност, която се развива в резултат на отстраняване на част или целия орган, употребата на определени лекарства или йонизиращо лъчение.

Диагностични правила

За да се установят причините за патологията на момичето, нейната семейна история трябва да бъде изяснена в разговор с родителите й, за предпочитане с майка й. Също така оценени:

• хода на бременността;
• наличието на неговите усложнения;
• по време на неонаталния период;
• етапи на израстване и тяхното съответствие с нормите;
• прехвърлени патологии.

Трябва да се помни, че диагнозата започва само с наближаването на пубертета, когато можем да говорим с увереност за степента на зрялост и появата на необходимите признаци.

инспекция

По отношение на диагнозата е необходим задълбочен общ преглед, по време на който се записват височината, теглото, разпределението и тежестта на фибрите. Необходимо е да се обърне внимание на следи от възможни операции, белези, които могат да бъдат резултат от наранявания.

Вагиналният преглед се извършва в присъствието на майката или законния представител на детето. За нея се използват специални детски огледала. В някои случаи вагиналното изследване се заменя с ректално изследване, което трябва да се извърши след почистваща клизма.

Лабораторни изследвания

Кръвта се дарява за хормони на празен стомах и напълно. Необходимо е да се определят както естрадиол, така и DHEAS. По показания се изследва концентрацията на прогестерон, пролактин, кортизол, растежен хормон, TSH, антитела срещу Т4-а и тиреоидна пероксидаза.

При момичета с костна възраст над 11 години се прави тест с гонадотропни агонисти. В по-млада възраст изследването не е информативно. 5-7 дни след вземане на пробата се прави анализ за естрадиол. При функционална умствена изостаналост и дефекти в рецепторите за хормона се наблюдава повишаването му в кръвта.

Определянето на секрецията на LH през нощта и общата секреция в урината също се използва на всеки 20-30 минути. Ако има увеличение през нощта, това говори в полза на конституционния ZPR. Липсата на разлика между концентрациите през нощта и през деня говори в полза на хипогонадотропния хипогонадизъм.

Откриването на автоантитела към яйчниците показва автоимунния характер на патологията.

Инструментални диагностични методи

Те включват извършване на ултразвук на тазовите органи за определяне на степента на развитие на гениталните органи. Ултразвукът е необходим и по време на извършване на функционален тест, за да се установи как яйчниците реагират на хормонална стимулация.

Ако изоставането в развитието е от конституционален характер, тогава при ултразвук матката и яйчниците остават в размер преди пубертета и може да има единични фоликули. В други варианти на ZPR, матката и придатъците имат ниска степен на развитие, понякога дори представени от тъканни нишки.

Извършват се в състояние на покой, характерно за предпубертетната възраст.

Обемните образувания на мозъка се определят с помощта на ЯМР. Туморът трябва да е по-голям от 5 mm, за да бъде видим по време на изследването. Могат да се наблюдават и промени в структурата на кръвоносните съдове, храненето на областите на неврохипофизата и други области на мозъка.

Използват се и следните диагностични методи:

• денситометрия;
• офталмоскопия;
• Рентгенова снимка на черепа;
• изследване на слуха;
• Обонятелна диагностика.

Тези техники са важни при диагностицирането на определени генетични синдроми, за които не винаги може да се подозира.

Подходи за лечение

Лечението на забавения пубертет е комплексно. В случай на недохранване или нарушаване на неговата рационалност е необходимо да се коригира диетата в съответствие с възрастта и медицинските стандарти. Момичетата с анорексия и булимия се нуждаят от помощ от психолог или психиатър в зависимост от тежестта на нарушенията във възприемането на тялото им.

Необходимо е също така да се коригира нивото на физическа активност, количеството стресови ситуации, социалните и битови условия и всички фактори на околната среда, които могат да повлияят негативно на периода на израстване на детето.

Лечението с лекарства може да започне още при 12-годишно момиче, ако има надеждни признаци на забавяне на растежа и развитието. При конституционална умствена изостаналост лечението включва полови стероиди на кратки курсове от 3-4 месеца.

Ако причината за заболяването е отстраняване на яйчниците, лечението включва, както и във втората фаза на цикъла -. Лекарствата се приемат или прилагат интрамускулно ежедневно. Сексуалните стероиди от 12-годишна възраст се предписват в нарастващи дози, за да се имитира естественото нарастване, което се случва по време на нормално съзряване.

Момичетата с нисък ръст трябва да предписват соматотропин, за да стимулират показателите за увеличаване на дължината на тръбните кости и максимално приближаване на техните връстници по височина.

Критериите за ефективност на терапията са растежът на млечните жлези, увеличаването на общата дължина на тялото, появата на менструация и нейният правилен ритъм, както и костна възраст, равна на паспортната възраст.

Понякога се извършва хирургично лечение, когато туморите на хипофизата не позволяват на тялото да се развива нормално. Този подход е необходим и при наличие на мозъчни вентрикуларни кисти.

Пациентите с хипогонадотропен хипогонадизъм изискват доживотно приложение на стероидни хормони до появата на физиологични симптоми. За да се предотврати развитието на усложнения, нарушения на лекарствата или предозиране, е необходимо динамично наблюдение от лекар. Контролният преглед включва ехография на гръден кош и таз поне веднъж годишно, кръвни изследвания за хормони и периодично изследване на щитовидната жлеза.

Репродуктивната функция при момичета със забавено сексуално развитие може да се реализира в конституционална форма с навременно лечение. При хипогонадотропен хипогонадизъм това е възможно чрез използването на донорска яйцеклетка.