Техника за извършване на пункция на югуларната вена. Пункция и катетеризация на вътрешна югуларна вена - документ

Вътрешната югуларна вена се намира в каротидния канал, от външната страна на каротидната артерия, както и вагусовия нерв, малко под стерноклеидомастоидния мускул. Вътрешната югуларна вена се вижда на шията.

1. Катетеризацията на вътрешната югуларна вена се извършва в легнало положение, докато главата трябва да е леко спусната, тази позиция (позиция на Тренделенбург) осигурява използването на маса с наклонена глава. Благодарение на тази позиция вената лесно се пълни с кръв, докато проникването на въздух през катетъра е изключено.
2. Необходимо е да се обработи мястото на катетеризация, след което пациентът трябва да се подложи на локална анестезия. Главата на пациента трябва да бъде обърната в посока, обратна на манипулацията.
3. Със скалпел лекарят прави малък кожен разрез в областта. Катетеризацията на вътрешната югуларна вена се извършва с помощта на игла с голям вътрешен диаметър. Тази игла, свързана със спринцовка, се вкарва във вената през разреза, направен от лекаря. За да определи точката на пункция, лекарят определя пулса на каротидната артерия и вкарва игла в югуларната вена близо до мястото на пулса. Посоката на иглата в този случай отива към вътрешния край на ключицата, тоест надолу. След като иглата влезе във вената, кръвта изпълва спринцовката.
4. При катетеризация на вътрешната югуларна вена иглата се вкарва на 5 mm. Необходимо е да прекарате водача през иглата и да извадите иглата, докато гъвкавият водач е във вената.

Какво представлява катетеризацията на вътрешна югуларна вена?

Катетеризацията на вътрешната югуларна вена се състои във въвеждането на централен венозен катетър през проводника, който след въвеждането на катетъра трябва да бъде отстранен, а самият катетър може да бъде придвижен в горната празна вена.

Когато катетърът е в правилната позиция, той трябва да се фиксира върху кожата с шев, след което лекарят почиства и превързва раната.

Катетеризацията на вътрешната югуларна вена може да бъде усложнена от такова явление като навлизането на въздух в плеврата, което може да се случи по време на въвеждането на игла през меките тъкани. Но (това е името на навлизането на въздух в плевралната кухина) е възможно по време на рентгеново изследване. В допълнение, катетеризацията на вътрешната югуларна вена може да предизвика кръвоизлив в плевралната кухина, проникване на въздух във вената, аритмия, сепсис (ако катетърът не е стерилен).

Техника за катетеризация на субклавиалната вена

За катетеризация на субклавиалната вена могат да се използват различни достъпи:

1) навсякъде (кубитална, брахиална, външна югуларна вена);

2) локални (супраклавикуларни и подключични).

Подключичният достъп е получил най-голямо разпространение. Пациентът се поставя на равна повърхност с повдигнат крак. Ръцете са изпънати покрай тялото. Под лопатките се поставя ролка, главата се завърта в посока, обратна на пункцията. Ако тези условия не могат да бъдат изпълнени, трябва да се използва друг метод на катетеризация.

Иглата се вкарва в средата на ключицата на 1 cm под нейния ръб, под ъгъл 45° спрямо нея успоредно на гръдния кош, като непрекъснато дърпате буталото на спринцовката към вас. Критерият за навлизане на иглата в лумена на вената е появата на кръв в спринцовката. Пункцията се извършва след задължителна послойна и перивазална анестезия. За продължителна катетеризация се използват термопластични или високоеластични катетри; за краткосрочно използване на плътни катетри, включително полиетиленови, е приемливо.

Техника на катетеризация на вътрешната югуларна вена

Пункцията на вътрешната югуларна вена се извършва от два основни достъпа:

1) долна (супраклавикуларна) - 1 см над ръба на ключицата между краката на стерноклеидомастоидния мускул

2) горна - в горния ръб на тироидния хрущял (мястото, където стерноклеидомастоидният мускул е разделен на крака). Най-разпространен е долният (супраклавикуларен достъп), при който пункционната точка се намира в средата на разстоянието между крачетата на мускула, на 1 см над горния ръб на ключицата. Иглата се поставя с разрез към ключицата вертикално или под ъгъл 45–75 ° спрямо оста на шията. След послойна и перинатална анестезия се извършва пункция в посочената посока, като непрекъснато се дърпа буталото на спринцовката към себе си. Луменът на вената се намира в меките тъкани на дълбочина 1-2 см. Критерият за навлизане в лумена на вената е появата на кръв в спринцовката. Катетърът се въвежда или през лумена на shla, или по метода на Seldinger.

Познавайки анатомията, е лесно да се разберат причините, поради които са възможни усложнения по време на пункция и катетеризация на субклавиалната вена:

1) увреждане на купола на плеврата и върха на белия дроб с развитието (особено при механична вентилация) на напрегнат пневмоторакс. Усложнението може да не доведе до сериозни последствия, ако се диагностицира своевременно и лечението започне незабавно чрез дрениране на плевралната кухина с активна въздушна аспирация или подводен дренаж;

2) пункция от края на катетъра на задната или страничната стена на субклавиалната или безименната вена с изхода на края на катетъра в плевралната кухина и навлизането на инфузирана среда в нея. Често усложнението се разпознава много късно, с натрупването на няколко литра течност в плевралната кухина, когато вече се развиват тежки нарушения на белодробната вентилация и хемодинамиката. Диагностични признаци, че катетърът е в плевралната кухина, са липсата на очаквания ефект от приложените лекарства и инфузионни среди, постепенно нарастващи респираторни и газообменни нарушения, хемодинамични нарушения, физически и рентгенологични признаци на хидроторакс.

Ако анестезиологът поеме отговорността за извършване на централна венозна катетеризация извън хирургичния блок или интензивното отделение, тогава той трябва да осигури динамично наблюдение на състоянието на пациента и функционирането на катетъра. За съжаление са известни трагичните последици от пренебрегването на тази разпоредба при напускане на пациенти с катетър в централната вена в лечебно заведение, където няма денонощна анестезиологична служба. Понякога се правят опити за извеждане на пациента от критично състояние, хиповолемичен шок с помощта на ITT, а патологоанатомичното изследване разкрива огромно натрупване на интензивно инфузирана среда в плевралната кухина.

Компонентите на интравенозната анестезия трябва да се прилагат чрез катетър директно в централната вена много бавно, като се избягва получаването на лекарството по кратък път до сърцето. В противен случай са възможни тежки усложнения: нарушения на ритъма и дори сърдечен арест с въвеждането на деполяризиращ мускулен релаксант, инхибиране на контрактилитета на миокарда с въвеждането на лекарства, които имат кардиодепресивен ефект, респираторни нарушения.

Възпалителни и гнойни процеси могат да възникнат в случай на "нарушаване на асептиката по време на инсталирането и използването на катетъра. Въпреки че тези усложнения се появяват по-късно, вече в следоперативния период, те могат да бъдат причинени от дефекти в работата на анестезиолога в началото етап на инфузионна терапия.

По време на операцията ITT може да се извърши с помощта на конвенционален капкомер или специално устройство - дозатор - за автоматично, добре дозирано по отношение на скоростта на въвеждане на разтвори. Използването на дозиращи устройства става все по-разпространено както при ИТТ, така и при приложението на лекарства за анестезия.

Изборът на лекарство за ITT се извършва в зависимост от състоянието на пациента, необходимостта от коригиране на нарушения в състава на тялото или компенсиране на загубите на кръв, плазма или други телесни среди. По-долу са най-често използваните разтвори и препарати за ИТТ, както и показанията за тяхното приложение.

В повечето случаи може да се използва изотоничен (5%) разтвор на глюкоза. Въвеждането му по време на операция също е показано за компенсиране на разходите за енергия, тъй като глюкозата е лесно смилаем източник на енергия. Като последните за показания се използват и хипертонични (10--40%) разтвори на глюкоза в умерено количество.

Кристалоидните разтвори, които също се наричат ​​физиологични, електролитни, йонни, полийонни, се използват за поддържане на пътя на венозната инфузия, компенсиране на загубите на вода по време на операция и анестезия, както и при нарушаване на електролитния състав на плазмата. При липса на нарушения, заедно с изотоничен 5% разтвор на глюкоза може да се поддържа инфузия с изотоничен разтвор на натриев хлорид или смес от тях в съотношение 1: 1. Разтворът на Рингер - Лок и други многокомпонентни смеси също се използват за индикации за коригиране на нарушения на CBS и водно-солевия баланс. Изборът зависи от съществуващата патология.

При вливане трябва да се спазва принципът на бавна, постепенна корекция на отделните електролитни нарушения (в рамките на няколко часа, а понякога и дни), тъй като само в този случай се извършва компенсаторно преразпределение на електролитите между интраваскуларните и екстраваскуларните сектори на течността. Бързото приложение на единични електролити в големи дози не трябва да се обмисля поради риска от неочаквани клинични усложнения и нежелани метаболитни последици. Например, бързото приложение на натриев бикарбонат в голяма доза, изчислено според показателите на CBS при пациент с ацидоза, може да доведе до бързо развитие на декомпенсирана алкалоза. При бързото въвеждане на калиев хлорид също могат да възникнат усложнения.

Плазмозаместващи средно- и високомолекулни разтвори на захари (реополиглюкин, полиглюкин), желатин (желатинол) са показани по време на периода на анестезия само ако е необходимо да се увеличи обемът на вътресъдовата течност, т.е. за борба с волемичните разстройства. Инфузионната терапия с тези лекарства не трябва да се провежда в случаите, когато е необходимо само да се заменят загубите на вода и да се попълнят енергийните резерви. Прилагат се полизахарни, кристалоидни и глюкозни разтвори:

1) за компенсиране на малка загуба на кръв (по-малко от 500 ml при възрастен);

2) да се увеличи запълването на съдовото легло, т.е. увеличаване на количеството на вътресъдовата течност, с начални хиповолемични състояния;

3) с относителна хиповолемия, причинена от увеличаване на капацитета на съдовото легло под действието на вазодилататори или при патологични състояния, придружени от нарушен съдов тонус;

4) при провеждане на инфузионна терапия по метода на автоексфузия с хемодилуция и последваща автотрансфузия.

Необходимо е стриктно да се подхожда към назначаването на кръвопреливане. Кръвопреливането без индикации се разглежда в съвременната хематология като лекарска грешка, подобно на извършването на хирургична операция без индикации.

По време на кръвопреливане реципиентът може да се зарази с вируса на СПИН. В момента всички донори подлежат на задължително изследване, но е известна възможността за предаване на инфекция по време на инкубационния период, когато пробите все още не разкриват факта на носителство на инфекцията. Опасността от разпространение на СПИН доведе до значително стесняване на индикациите за кръвопреливане при кръвозагуба. Много експерти смятат, че е възможно да се прибягва до кръвопреливане само с опасни степени на хемодилуция (хематокрит под 25%). Преливането на автоложна кръв, приготвена предварително или непосредствено преди операцията, става все по-разпространено.

При лечение на загуба на кръв е препоръчително да се използват не схеми, а данни от многократни изследвания на хемоглобина и хематокрита. Трансфузията започва, когато съдържанието на хемоглобин е под 80 g и хематокритът е под 30%. Много насоки съдържат препоръки за преливане на консервирана кръв по време на периода на анестезия и в случай на хирургична кръвозагуба над 500 ml (8-10 ml/kg). Тези цифри не са абсолютни: при изтощени и анемични пациенти кръвопреливането се счита за показано дори при по-малка загуба на кръв. При средна загуба на кръв (10-20 ml / kg) се препоръчва ITT, като общият обем надвишава обема на загубата на кръв с 30%; докато 50--60% от преливаните лекарства са кръв и 40--50% - плазмени заместители и кристалоидни разтвори. Например, при загуба на кръв от 1000 ml, обемът на трансфузираната течност е 1300 ml, от които 650-800 ml кръв (50-60%) и 500-650 ml плазмени заместители и кристалоидни разтвори в съотношение 1: 1 (40-50% от инжектираните сряди).

Значителна кръвозагуба (1000-1500 ml или 20-30 ml / kg) изисква инфузионна терапия в общ обем, който е 50% по-голям от кръвозагубата (1500-2250 ml). От общото количество приложени лекарства 30-40% трябва да се доставят чрез кръв, 30-35% от колоидни плазмени заместители и 30-35% от кристалоидни разтвори. Например, при загуба на кръв от 1500 ml е показано преливане на 2250 ml течност, от които 750–900 ml кръв (30–40%) и 1300–1500 ml плазмени заместители и кристалоидни разтвори в съотношение 1:1 (60–70% от инжектираната среда) .

Тежка (1500–2500 ml, или 30–35 ml/kg) или масивна (повече от 2500 ml, или повече от 35 ml/kg) кръвозагуба изисква общ обем ITT, който е 2–2,5 пъти количеството на загубената кръв (3000-7000 мл). Препоръчително е да се спазва следното съотношение на лекарствата: 35-40% кръв, 30% колоидни и 30% кристалоидни разтвори. Например, за компенсиране на кръвозагуба от 2000 ml е необходимо да се прелеят 4000-5000 ml: 1400-2000 ml кръв и 2600-3000 ml плазмени заместители и кристалоидни разтвори в съотношение 1:1 (65- -70% от ITT обема).

Така по време на ИТТ се компенсира частично или напълно обемът на загубената кръв и се въвеждат допълнително значително количество колоидни и кристалоидни препарати, с което се постига стабилизиране на хемодинамиката, транспорта на кислород и ефекта на хемодилуцията, което подобрява микроциркулацията.

Преливането на прясно замразена естествена или суха кръвна плазма, нейните отделни компоненти (албумин, глобулини) трябва да се извършва по време на операцията, както и в хода на пред- и следоперативната терапия за нарушения на протеиновия състав на плазмата. Едва ли е възможно да се очаква бърз резултат при лечението на нарушения на протеиновия метаболизъм и значителна промяна в лабораторните показатели по време на анестезия и операция. При лечението на тежка загуба на кръв, за да се предотврати хемодилуционната коагулопатия (хипокоагулация), е необходимо да се въведат фактори на кръвосъсирването, прясно замразена плазма и тромбоцитна маса. Интензивното приложение на плазмени препарати и неговите компоненти по време на периода на анестезия е препоръчително главно за компенсиране на нарушенията на състава на кръвта по време на масивна загуба на кръв, изгаряния, големи загуби на плазма при остър панкреатит. Ако е възможно, когато компенсирате хирургична загуба на кръв, трябва да се опитате да използвате собствената си кръв, събрана предварително (автоексфузия) или излята в телесната кухина по време на вътрешно кървене или в раната по време на операция.

При хирургична кръвозагуба от 500 до 1000 ml (8-15 ml / kg) може да се приложи методът на автотрансфузия с хемодилуция без предварително натрупване на собствена кръв на пациента. Преди въвеждането в анестезия се извършва автоексфузия на 500-1000 ml кръв с едновременна инфузия на плазмозаместващ разтвор в количество, надвишаващо ексфузията с 30-50%. С помощта на няколко предварителни ексфузии (на всеки 3-4 дни) могат да се натрупат значително големи количества собствена кръв на пациента. С този метод, преди ексфузия, е възможно кръвта, взета преди това от него, да се прелее обратно на пациента, като всеки път се увеличава обемът на автоексфузията. Това ви позволява да имате свежа собствена кръв до момента на операцията. Методът за предварително натрупване на собствената кръв на пациента може да осигури извършването на повечето операции без използването на донорска кръв, включително някои операции с кардиопулмонален байпас. Този метод обаче е трудоемък и удължава престоя на пациента в болницата преди операцията.

В работата на службата по кръвопреливане би могъл да се използва по-широко, но поради допълнителни трудности се използва рядко.

Повторното преливане на кръв, изляла в телесната кухина, се използва широко, особено при извънматочна бременност, наранявания на далака, увреждане на съдовете на гръдния кош или коремната кухина и др. Разработени са и методи за ефективно събиране на кръвта, изливаща се в хирургическата рана. Във всички тези ситуации е наложително да се провери кръвта, събрана в кухините или хирургическата рана за липса на хемолиза. Желателно е да се определи концентрацията на свободния хемоглобин в плазмата. Леко розов цвят на плазмата се появява при незначителна и безобидна концентрация на свободен хемоглобин (по-малко от 0,01 g / l). При такива степени на хемолиза е приемливо преливане на взета кръв.

В критична ситуация, когато няма запазена кръв и е необходима автотрансфузия за спасяване на пациента, е допустимо кръвопреливане, ако има източник на инфекция в изливната кухина (например при леки рани на червата без видимо навлизане на чревно съдържимо коремната кухина). Принудителното автотрансфузиране на инфектирана кръв трябва да се комбинира с профилактична активна антибиотична терапия.

Тежка тромбоцитопения и коагулопатия, тъй като няма опасност от пункция на външната каротидна артерия, развитие на пневмо- или хемоторакс; кървенето от мястото на пункцията на вената лесно се спира чрез натискане.

Пациентът се поставя по гръб с ръце до тялото, главата му е отметната назад и обърната в посока, обратна на тази, която се пунктира;

обработка на кожата, ограничаване на зоната на венепункция със стерилни кърпички;

· локална интрадермална анестезия над мястото на най-голяма тежест на вената, където ще бъде направена венепункция;

асистентът притиска вената над ключицата за по-изпъкнала

Хирургът или анестезиологът фиксира вената с палеца и показалеца на лявата ръка, с дясната ръка с игла с фаска, насочена нагоре, пробийте вената по протежение на съда отгоре надолу;

· по метода на Seldinger се катетеризира вена с катетър, поставен в горната куха вена на дълбочина около 10 cm.

ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ НА ВЪТРЕШНИ

Има почти същите предимства като пункцията на външната югуларна вена. При пункция и катетеризация на вътрешната югуларна вена рискът от развитие на пневмоторакс е минимален, но вероятността от каротидна пункция е висока.

Има около 20 начина за пункция на вътрешната югуларна вена. По отношение на m.sternocleidomastoideus те могат да бъдат разделени на три групи: външни, централни и вътрешни.

Независимо от метода на пункция, на пациента се дава позиция на Тренделенбург (главният край на операционната маса се спуска с награди), под раменете се поставя ролка и главата се хвърля назад. Тези техники подобряват достъпа до местата за инжектиране на иглата, насърчават по-доброто напълване на цервикалните вени с кръв, което улеснява пункцията им и предотвратява развитието на въздушна емболия.

Ориз. 19.28. Пункция на вътрешната югуларна вена: 1 - катетеризация на субклавиалната вена; 2 - централен достъп; 3 - външен достъп; 4 - вътрешен достъп

Външен достъп до вътрешната югуларна вена:

Главата на пациента се завърта в посока, противоположна на пробитата вена;

Иглата се инжектира на разстояние два напречни пръста (около 4 cm) над ключицата по външния ръб на стерноклеидомастоидния мускул под ъгъл 45 градуса спрямо фронталната равнина (повърхността на кожата);

Иглата се придвижва напред под стерноклеидомастоидния мускул до югуларния прорез.

Централен достъп до вътрешната югуларна вена:

Инжектиране на игла в точка на върха или в центъра на триъгълника, образуван от краката на стерноклеидомастоидния мускул и ключицата;

придвижване на иглата под ъгъл от 30 градуса към кожата отвъд медиалния ръб на ключичния педикул m.sternocleidomastoideus на дълбочина 3-4 cm.

Вътрешен достъп до вътрешната югуларна вена:

Пункцията се извършва под анестезия с релаксанти;

Инжектиране на иглата в точка на 5 cm над ключицата точно зад вътрешния ръб на стерноклеидомастоидния мускул;

насочване на иглата под ъгъл от градуса към кожата и към границата на средната и вътрешната трета на ключицата;

Едновременно с придвижването на иглата отпуснатият стерноклеидомастоиден мускул се прибира към страничната страна, което осигурява свободен достъп до тънкостенната вътрешна югуларна вена без усилие.

При катетеризация на вена катетърът се вкарва в нея на дълбочина 10 см - не по-дълбоко от устието на горната празна вена (нивото на артикулация на 2-ро ребро и гръдната кост).

Катетеризация на вени - централна и периферна: показания, правила и алгоритъм за инсталиране на катетър

Венозната катетеризация (централна или периферна) е манипулация, която позволява да се осигури пълен венозен достъп до кръвообращението при пациенти, нуждаещи се от продължителни или непрекъснати венозни вливания, както и да се осигури по-бърза спешна помощ.

Венозните катетри са централни и периферни, съответно, първите се използват за пробиване на централните вени (субклавиални, югуларни или феморални) и могат да бъдат инсталирани само от реаниматор-анестезиолог, а вторите се инсталират в лумена на периферната (улнарна) вена. Последната манипулация може да се извърши не само от лекар, но и от медицинска сестра или анестезиолог.

Централният венозен катетър е дълга гъвкава тръба (близо до cm), която е здраво монтирана в лумена на голяма вена. В този случай се прави специален достъп, тъй като централните вени са разположени доста дълбоко, за разлика от периферните сафенозни вени.

Периферният катетър е представен от по-къса куха игла с разположена вътре тънка стилетна игла, която се използва за пробиване на кожата и венозната стена. След това стилетната игла се отстранява и тънкият катетър остава в лумена на периферната вена. Достъпът до сафенозната вена обикновено не е труден, така че процедурата може да се извърши от медицинска сестра.

Предимства и недостатъци на техниката

Безспорното предимство на катетеризацията е осъществяването на бърз достъп до кръвния поток на пациента. Освен това при поставяне на катетър отпада необходимостта от ежедневна венозна пункция с цел интравенозно капково приложение. Тоест, достатъчно е пациентът да инсталира катетър веднъж, вместо да "убожда" вената отново всяка сутрин.

Също така, предимствата включват достатъчна активност и мобилност на пациента с катетъра, тъй като пациентът може да се движи след инфузията и няма ограничения за движенията на ръцете с инсталиран катетър.

Сред недостатъците може да се отбележи невъзможността за дългосрочно присъствие на катетър в периферна вена (не повече от три дни), както и рискът от усложнения (макар и изключително нисък).

Показания за поставяне на катетър във вена

Често при спешни състояния достъпът до съдовото легло на пациента не може да бъде постигнат с други методи по много причини (шок, колапс, ниско кръвно налягане, колабирани вени и др.). В този случай, за да се спаси животът на тежък пациент, е необходимо прилагането на лекарства, така че те незабавно да влязат в кръвта. Тук идва централната венозна катетеризация. По този начин основната индикация за поставяне на катетър в централната вена е предоставянето на спешна и спешна помощ в отделението за интензивно лечение или интензивно отделение за пациенти с тежки заболявания и нарушения на жизнените функции.

Понякога може да се извърши катетеризация на бедрената вена, например, ако лекарите извършват кардиопулмонална реанимация (вентилация + компресия на гръдния кош), а друг лекар осигурява венозен достъп и в същото време не пречи на колегите си с манипулации на гръдния кош. Също така може да се направи опит за катетеризация на бедрената вена в линейка, когато периферните вени не могат да бъдат открити и са необходими лекарства по спешност.

централна венозна катетеризация

Освен това за поставяне на централен венозен катетър има следните показания:

• Отворена сърдечна операция с помощта на машина сърце-бял дроб (AIC).
• Осъществяване на достъп до кръвообращението при тежко болни в реанимация и интензивно лечение.
• Инсталиране на пейсмейкър.
• Въвеждане на сондата в сърдечните камери.
• Измерване на централното венозно налягане (CVP).
• Провеждане на рентгеноконтрастни изследвания на сърдечно-съдовата система.

Инсталирането на периферен катетър е показано в следните случаи:

• Ранно начало на инфузионна терапия на етапа на спешна медицинска помощ. При постъпване на пациент в болница с вече поставен катетър, започнатото лечение продължава, като по този начин се спестява време за поставяне на капкомер.
• Поставяне на катетър при пациенти, на които са предвидени обилни и/или денонощни вливания на лекарства и медицински разтвори (физиологичен разтвор, глюкоза, разтвор на Рингер).
• Интравенозни вливания за пациенти в хирургична болница, когато по всяко време може да се наложи операция.
• Използването на интравенозна анестезия при леки хирургични интервенции.
• Инсталиране на катетър за родилки в началото на раждането, за да се гарантира, че няма проблеми с венозния достъп по време на раждане.
• Необходимостта от многократно вземане на венозна кръв за изследване.
• Кръвопреливане, особено многократно.
• Невъзможността за хранене на пациента през устата и след това използване на венозен катетър е възможно парентерално хранене.
• Интравенозна рехидратация за дехидратация и електролитни промени при пациент.

Противопоказания за венозна катетеризация

Инсталирането на централен венозен катетър е противопоказано, ако пациентът има възпалителни промени в кожата на субклавиалната област, при нарушения на кръвосъсирването или травма на ключицата. Поради факта, че катетеризацията на субклавиалната вена може да се извърши както отдясно, така и отляво, наличието на едностранен процес няма да попречи на инсталирането на катетъра от здравата страна.

От противопоказанията за периферен венозен катетър може да се отбележи, че пациентът има тромбофлебит на кубиталната вена, но отново, ако има нужда от катетеризация, тогава може да се извърши манипулация на здрава ръка.

Как се провежда процедурата?

Не се изисква специална подготовка за катетеризация както на централни, така и на периферни вени. Единственото условие при започване на работа с катетъра е пълното спазване на правилата за асептика и антисептика, включително обработката на ръцете на персонала, който инсталира катетъра, и внимателното третиране на кожата в областта, където ще бъде пробита вената. . Разбира се, необходимо е да се работи с катетъра със стерилни инструменти - комплект за катетеризация.

Централна венозна катетеризация

Катетеризация на субклавиална вена

При катетеризиране на субклавиалната вена (с "подключицата", на жаргона на анестезиолозите) се изпълнява следният алгоритъм:

катетеризация на субклавиална вена

Поставете пациента по гръб с обърната глава в посока, обратна на катетеризацията и с ръка, лежаща покрай тялото от страната на катетеризацията,

Извършете локална анестезия на кожата според вида на инфилтрацията (лидокаин, новокаин) отдолу на ключицата на границата между нейната вътрешна и средна третина,

С дълга игла, в лумена на която е вкаран проводник (интродюсер), направете инжекция между първото ребро и ключицата и по този начин осигурете навлизане в субклавиалната вена - това е основата на метода на Селдингер за централна венозна катетеризация ( въвеждане на катетър с помощта на проводник),

Проверете наличието на венозна кръв в спринцовката,

Извадете иглата от вената

Поставете катетъра през водача във вената и фиксирайте външната част на катетъра с няколко конеца към кожата.

Видео: катетеризация на субклавиална вена - видео с инструкции

катетеризация на вътрешната югуларна вена

Катетеризацията на вътрешната югуларна вена се различава донякъде по техника:

• Позицията на пациента и анестезията са същите като при катетеризацията на субклавиалната вена,
• Лекарят, който е на главата на пациента, определя мястото на пункцията - триъгълник, образуван от краката на стерноклеидомастоидния мускул, но 0,5-1 cm навън от ръба на гръдната кост на ключицата,
• Иглата се инжектира под ъгъл от градуса към пъпа,
• Останалите стъпки в манипулацията са същите като при катетеризацията на субклавиалната вена.

Катетеризация на бедрената вена

Катетеризацията на бедрената вена се различава значително от описаните по-горе:

1. Пациентът се поставя по гръб с бедро, отвлечено навън,
2. Визуално измерете разстоянието между предния илиачен бодил и пубисната симфиза (пубисна симфиза),
3. Получената стойност се разделя на три трети,
4. Намерете границата между вътрешната и средната третина,
5. Определете пулсацията на феморалната артерия в ингвиналната ямка в получената точка,
6. 1-2 см по-близо до гениталиите е бедрената вена,
7. Осъществяването на венозен достъп се осъществява с помощта на игла и проводник под ъгъл от градуса към пъпа.

Видео: централна венозна катетеризация - образователен филм

Катетеризация на периферна вена

От периферните вени най-предпочитани за пункция са латералните и медиалните вени на предмишницата, междинната кубитална вена и вената на гърба на ръката.

периферна венозна катетеризация

Алгоритъмът за въвеждане на катетър във вена на ръката е както следва:

• След третиране на ръцете с антисептични разтвори се избира катетър с необходимия размер. Обикновено катетрите са маркирани според размера и имат различни цветове – лилаво за най-късите катетри с малък диаметър и оранжево за най-дългите с голям диаметър.
• На рамото на пациента над мястото на катетеризация се прилага турникет.
• От пациента се иска да "работи" с юмрука си, като свива и отпуска пръстите си.
• След палпиране на вената кожата се третира с антисептик.
• Кожата и вената се пробиват със стилетна игла.
• Иглата стилет се изтегля от вената, докато канюлата на катетъра се вкарва във вената.
• Освен това към катетъра се свързва система за интравенозни вливания и се извършва инфузия на терапевтични разтвори.

Видео: пункция и катетеризация на лакътната вена

Грижа за катетъра

За да се сведе до минимум рискът от усложнения, катетърът трябва да се поддържа правилно.

Първо, периферният катетър трябва да бъде инсталиран за не повече от три дни. Тоест катетърът може да стои във вената не повече от 72 часа. Ако пациентът се нуждае от допълнителна инфузия на разтвори, първият катетър трябва да се отстрани и да се постави втори на другата ръка или в друга вена. За разлика от периферния, централният венозен катетър може да остане във вената до два-три месеца, но подлежи на седмична смяна на катетъра с нов.

Второ, тапата на катетъра трябва да се промива на всеки 6-8 часа с хепаринизиран физиологичен разтвор. Това е необходимо, за да се предотврати образуването на кръвни съсиреци в лумена на катетъра.

Трето, всички манипулации с катетъра трябва да се извършват в съответствие с правилата за асептика и антисептика - персоналът трябва внимателно да почиства ръцете си и да работи с ръкавици, а мястото на катетеризация трябва да бъде защитено със стерилна превръзка.

Четвърто, за да се предотврати случайно срязване на катетъра, е строго забранено използването на ножици при работа с катетъра, например за рязане на лепилната мазилка, с която превръзката е фиксирана към кожата.

Тези правила при работа с катетър могат значително да намалят честотата на тромбоемболични и инфекциозни усложнения.

Има ли усложнения по време на катетеризация на вена?

Поради факта, че венозната катетеризация е интервенция в човешкото тяло, не е възможно да се предвиди как тялото ще реагира на тази интервенция. Разбира се, по-голямата част от пациентите не изпитват никакви усложнения, но в изключително редки случаи това е възможно.

Така че, при инсталиране на централен катетър, редки усложнения са увреждане на съседни органи - субклавиална, каротидна или феморална артерия, брахиален сплит, перфорация (перфорация) на плевралния купол с навлизане на въздух в плевралната кухина (пневмоторакс), увреждане на трахеята или хранопровод. Към този вид усложнения се отнася и въздушната емболия - проникването на въздушни мехурчета от околната среда в кръвния поток. Предотвратяването на усложнения е технически правилната централна венозна катетеризация.

При инсталиране както на централни, така и на периферни катетри, сериозните усложнения са тромбоемболични и инфекциозни. В първия случай е възможно развитието на тромбофлебит и тромбоза, във втория - системно възпаление до сепсис (отравяне на кръвта). Предотвратяването на усложненията е внимателно наблюдение на зоната на катетеризация и своевременно отстраняване на катетъра при най-малките локални или общи промени - болка по хода на катетеризираната вена, зачервяване и подуване на мястото на пункцията, повишена температура.

В заключение трябва да се отбележи, че в повечето случаи катетеризацията на вените, особено периферните, преминава без следа за пациента, без никакви усложнения. Но терапевтичната стойност на катетеризацията е трудно да се надценява, тъй като венозният катетър ви позволява да извършите количеството лечение, което е необходимо за пациента във всеки отделен случай.

Катетеризация на вътрешната югуларна вена

Вътрешната югуларна вена осигурява отлично място за централен венозен достъп. Съществува обаче 5% до 10% риск от усложнения и сериозни усложнения, възникващи при приблизително 1% от пациентите. Процентът на неуспешна катетеризация е 19,4% за начинаещи и 5% до 10% за опитни.

Усложненията при катетеризация на вътрешната югуларна вена се класифицират като леки и тежки. Тежките усложнения включват руптура на врата, каротидна пункция с тромбоемболизъм и последващ инсулт, въздушна емболия, пневмоторакс или хемоторакс, плеврална руптура, тромбоза и инфекция. Леките усложнения включват пункция на каротидната артерия с образуване на хематом, травма на брахиалния плексус и периферните нерви.

Въпреки тези потенциални усложнения, вътрешните югуларни вени обикновено се предпочитат пред други възможности за централен венозен достъп. За разлика от катетеризацията на субклавиалната вена, артериалната пункция е по-лесна за избягване, тъй като нейната локализация се определя чрез палпация, честотата на пневмоторакс е по-ниска и образуването на хематоми е по-лесно за диагностициране поради непосредствената близост на югуларната вена до кожата .

В допълнение, дясната югуларна вена осигурява директен анатомичен път към горната празна вена и дясното предсърдие. Това е полезно за провеждане на катетри или електроди на пейсмейкър към сърцето.

Недостатъците на техниката за югуларна венозна катетеризация са относително високата честота на артериална пункция и лоши ориентири при пациенти с наднормено тегло или едематозни пациенти.

Тази техника е предпочитана за спешен венозен достъп по време на CPR, тъй като катетърът се поставя извън областта на гръдния кош.

Неправилното поставяне на катетъра е по-често при субклавиална катетеризация, но рискът от инфекция вероятно е малко по-висок при югуларните катетри. Артериалната пункция е по-честа при югуларна катетеризация. Няма значителна разлика в честотата на пневмоторакс и хемоторакс при югуларна и субклавиална катетеризация.

Лекуващият лекар трябва да използва техниката, с която е най-запознат, при липса на специфични противопоказания. Използването на ултразвуково насочване в реално време представя югуларния подход като предпочитан подход.

• добри външни ориентири
• повишени шансове за успех с ултразвук
• вероятно по-малък риск от пневмоторакс
• кървенето бързо се диагностицира и контролира
• неправилното позициониране на катетъра е рядко
• почти директен път към горната празна вена от дясната страна
• каротидната артерия е лесна за идентифициране
• предпочитан подход при деца под 2-годишна възраст

• малко по-висок процент на неуспешна катетеризация
• вероятно по-висок риск от инфекция

Противопоказания

Травмата на шийката на матката с оток или анатомично изкривяване на мястото на венепункция е най-важното противопоказание. Ограничението на врата е относително противопоказание при пациенти в съзнание. Също така определен проблем е наличието на яката на Shants.

Въпреки че хемостатичните нарушения са относително противопоказание за централна венозна катетеризация, югуларният достъп е за предпочитане, тъй като съдовете в тази област са компресируеми. При наличие на хеморагична диатеза е необходимо да се обмисли възможността за катетеризация на феморалната вена.

Патологията на каротидните артерии (запушване или атеросклеротични плаки) е относително противопоказание за катетеризация на югуларната вена - случайна пункция на артерията по време на манипулация може да доведе до отделяне на плака и тромбоемболия.

Освен това продължителното притискане на артерията в случай на кървене може да доведе до недостиг на кръвоснабдяване на мозъка.

Ако предишната катетеризация на субклавиалната вена е била неуспешна, за последващ опит се предпочита ипсилатерален достъп до югуларна вена. По този начин могат да се избегнат двустранни ятрогенни усложнения.

Анатомия на югуларната вена

Югуларната вена започва медиално от мастоидния израстък в основата на черепа, слиза надолу и, преминавайки под стерналния край на ключицата, се влива в субклавиалната вена с образуването на горната вена кава (брахиоцефална) вена.

Югуларната вена, вътрешната каротидна артерия и блуждаещият нерв заедно в каротидната обвивка лежат по-дълбоко от стерноклеидомастоидния мускул на нивото на тироидния хрущял. В рамките на каротидната обвивка югуларната вена обикновено заема антеролатерална позиция, каротидната артерия лежи медиално и донякъде отзад.

Това местоположение е относително постоянно, но проучванията са установили, че каротидната артерия може да запуши вената. Нормално разположената югуларна вена мигрира медиално, когато се приближи до ключицата, където може да лежи точно над каротидната артерия.

Когато използвате най-често срещания централен достъп, югуларната вена може да изглежда по-странично от очакваното. Освен това при 5,5% от изследваните югуларната вена е дори медиална на каротидната артерия.

Относителното разположение на югуларната вена и каротидната артерия също зависи от положението на главата. Прекомерното въртене на главата може да доведе до преминаване на каротидната артерия върху вената.

Анатомични ориентири за намиране на вена са изрезката на гръдната кост, ключицата и стерноклеидомастоидния мускул (SCS). Двете глави на GCS и ключицата образуват триъгълник, който е ключова точка за анатомичната дефиниция на съдовете.

Югуларната вена е разположена на върха на триъгълника и следователно продължава по медиалната глава на RGC, заемайки позиция в средата на триъгълника на нивото на ключицата, преди да се съедини с субклавиалната вена и да образува вена кава . На нивото на тироидния хрущял югуларната вена може да бъде открита само по-дълбоко от RGC.

Поради прикрепването си към субклавиалната вена и дясното предсърдие, югуларната вена е пулсираща. За разлика от артериите, тази пулсация не се напипва. При изображения обаче наличието на венозна пулсация служи като индикатор за проходимостта на югуларната вена в дясното предсърдие.

Размерът на югуларната вена се променя с дишането. Поради отрицателното интраторакално налягане в края на вдишването кръвта от вените се влива в дясното предсърдие и югуларните вени намаляват в диаметър. За разлика от това, в края на издишването повишаването на интраторакалното налягане ще попречи на кръвта да се върне в дясното предсърдие и диаметърът на югуларните вени ще се увеличи.

Друга уникална характеристика на югуларната вена е разтегливостта. Вената ще се разшири, когато налягането във вените се повиши, т.е. когато има съпротивление на притока на кръв в дясното предсърдие, като например при тромбоза.

Съответствието може да бъде полезно при поставяне на централен венозен достъп. Използването на позицията на пациента с главата надолу (позиция на Тренделенбург) или маневрата на Валсалва увеличава диаметъра на югуларната вена, увеличавайки вероятността за успешна пункция.

Позиция на пациента

След обяснение на процедурата на пациента и получаване на информирано съгласие, ако е възможно, пациентът трябва да бъде позициониран. Позицията е критична за максимизиране на успеха на сляпата венозна катетеризация.

Поставете пациента в легнало положение с наклонена назад глава приблизително 15° до 30°. Обърнете главата си леко настрани от мястото на убождането. Завъртането на главата над 40% увеличава риска от оклузия на югуларната вена от каротидната артерия. Валяк, поставен под лопатките, понякога помага да се удължи шията и да се подчертаят анатомичните ориентири.

Лекарят се намира в главата на леглото, цялото оборудване трябва да бъде лесно достъпно. Понякога трябва да преместите леглото в центъра на стаята, така че масата или друга работна повърхност да пасне в главата на леглото.

Накарайте пациента да извърши маневра на Валсалва, преди да постави иглата за разширяване на югуларната вена. Ако сътрудничеството с пациента не е възможно, координирайте пункцията с акта на дишане, тъй като диаметърът на югуларната вена се увеличава непосредствено преди фазата на вдишване.

При пациенти с механична вентилация, напротив, максималното повишаване на интраторакалното налягане и увеличаването на диаметъра на вената се наблюдават в края на инспираторната фаза. Натискът върху корема също допринася за подуването на югуларната вена.

Централен венозен достъп: катетеризация на вътрешна югуларна вена - два достъпа

а. CVP мониторинг.

b. парентерално хранене.

° С. Продължителна лекарствена инфузия.

д. Въвеждане на инотропни средства.

f. Трудности при пробиване на периферни вени.

а. Хирургическа интервенция на шията в историята (от страна на предполагаемата катетеризация).

b. нелекуван сепсис.

° С. Венозна тромбоза

а. Антисептик за лечение на кожата.

b. Стерилни ръкавици и кърпички.

° С. Игли 22 и 25 калибър.

д. Спринцовки 5 ml (2).

д. Подходящи катетри и дилататор.

f. Система за кръвопреливане (напълнена).

ж. Игла за катетеризация 18 калибър (дължина 5-8 см), стр. 0,035 J-водещ проводник.

аз Стерилни бинтове, j. Скалпел

й. Материал за зашиване (коприна 2-0).

Легнете по гръб в позиция на Тренделенбург. Завъртете главата на пациента на 45° на противоположната страна (фиг. 2.5).

6. Техника - централен достъп:

а. Намерете върха на триъгълника, образуван от краката на стерноклеидомастоидния мускул (SCSM). Също така напипайте външната югуларна вена и каротидната артерия (фиг. 2.6).

b. Третирайте кожата на шията с антисептичен разтвор и покрийте със стерилен материал.

° С. Инжектирайте анестетика с игла 25 калибър в кожата и подкожната тъкан на върха на триъгълника. Винаги дърпайте иглата към себе си, преди да инжектирате упойката, тъй като вената може да е много повърхностна.

д. Напипайте пулса на каротидната артерия с другата си ръка и внимателно я преместете към медиалната страна.

д. Прикрепете игла 22 калибър към спринцовката. Вкарайте иглата в точката на върха на триъгълника под ъгъл 45-60° спрямо повърхността на кожата, насочвайки края на иглата към зърното от същата страна.

ж. Ако внезапно се появи въздух или артериална кръв, незабавно спрете манипулацията и вижте раздел I.B.8 по-долу.

аз Поставете пункционна игла 18 калибър по същия начин, както е описано в (e) и (f) и под същия ъгъл (Фигура 2.7).

й. Ако се получи добър обратен поток на кръвта, изключете спринцовката и натиснете отвора на канюлата на иглата с пръст, за да предотвратите въздушна емболия.

й. Прекарайте J-водача през иглата към сърцето, като го държите в същата позиция (техника на Seldinger). Проводникът трябва да премине с минимално съпротивление.

л. Ако срещнете съпротивление, изтеглете водача, проверете позицията на иглата, като аспирирате кръв в спринцовката, и ако се получи добър кръвен поток, поставете отново водача.

н. Разширете дупката за пробиване със стерилен скалпел.

относно. Поставете централния венозен катетър върху водача (като държите водача през цялото време) на дължина приблизително 9 cm отдясно и 12 cm отляво.

Р. Отстранете водача, аспирирайте кръв, за да потвърдите позицията на венозния катетър, влейте стерилен изотоничен физиологичен разтвор. Закрепете катетъра към кожата с копринени конци. Нанесете стерилна превръзка върху кожата.

р. Задайте скоростта на интравенозна инфузия на 20 ml/h и направете рентгенография на гръдния кош с помощта на преносима машина, за да потвърдите позицията на катетъра в горната празна вена и да изключите пневмоторакс.

а. Намерете страничната граница на GCCM и точката, където външната югуларна вена я пресича (приблизително 4-5 cm над ключицата) (фиг. 2.8).

b. Третирайте кожата на шията с антисептичен разтвор и я покрийте със стерилен материал.

с. Анестезирайте кожата и подкожната тъкан с игла 25 калибър на 0,5 cm над пресечната точка на GCCM и външната югуларна вена. Винаги Винаги дърпайте иглата към себе си, преди да инжектирате упойката, тъй като вената може да е много повърхностна.

д. Поставете игла с калибър 22 в точка А и бавно я придвижете напред и надолу към югуларния вдлъбнатина на гръдната кост, като постоянно поддържате вакуум в спринцовката (фиг. 2.9).

д. Ако няма обратен поток от кръв след придвижване на иглата с 3 cm, бавно изтеглете иглата, като аспирирате със спринцовка. Ако няма кръв, пробийте отново на същото място, като промените посоката на иглата от югуларния прорез на гръдната кост леко към пункцията. Ако отново не се получи кръв, проверете топографските точки и след три неуспешни опита отидете на противоположната страна.

ж. Ако в спринцовката се появи венозна кръв, запомнете позицията на иглата и ъгъла, под който е влязла във вената, и извадете иглата. За да намалите кървенето, натиснете областта с пръст. Иглата може също да бъде оставена като идентификационен знак.

ч. Поставете пункционна игла 18 калибър по същия начин, както е описано в (d) и (e) и под същия ъгъл.

аз Ако се получи добър обратен поток на кръвта, изключете спринцовката и натиснете отвора на иглата с пръст, за да предотвратите въздушна емболия.

й. Ако се срещне съпротивление, изтеглете водача, проверете местоположението на иглата, като аспирирате кръв в спринцовката, и ако се получи добър кръвен поток, поставете отново водача.

л. Веднага след като водачът премине, изтеглете иглата, като постоянно наблюдавате позицията на водача.

м. Разширете дупката за пробиване със стерилен скалпел.

н. Поставете централния венозен катетър върху телта (като държите телта) на дължина от приблизително 9 см отдясно и 12 см отляво.

а. пункция на каротидната артерия

Извадете незабавно иглата и натиснете мястото с пръст.

Ако цифровият натиск е неефективен, може да се наложи операция.

Опитайте се да отстраните въздуха чрез аспирация през катетъра.

При нестабилна хемодинамика (сърдечен арест) започнете реанимация и вземете решение за торакотомия.

При стабилна хемодинамика, обърнете пациента на лявата страна и в позиция на Тренделенбург, за да "заключите" въздуха в дясната камера. Рентгеновото изследване на гръдния кош в тази позиция ще ви позволи да определите въздуха, когато се натрупа в значително количество и може да се използва за динамичен контрол.

Въздухът постепенно ще изчезне.

Ако се подозира напрегнат пневмоторакс, вкарайте игла 16 калибър във второто интеркостално пространство по средноключичната линия за декомпресия.

Ако пневмоторакс< 10%, ингаляция 100% кислорода и рентгенологический контроль каждые 4 ч.

Ако пневмоторакс > 10%, дренирайте плевралното пространство.

В дясното предсърдие (RH) или дясната камера (RV), опирайки се в стената на вената - издърпайте нагоре катетъра, докато достигне горната празна вена.

В субклавиалната вена - фиксирайте катетъра, не е необходимо повторно позициониране.

Пункцията на каротидния гломерул може да доведе до временно развитие на синдрома на Horner, който обикновено преминава сам.

Предсърдните или камерните аритмии са свързани с дразнене на дясната и дясната камера от водач или катетър и обикновено спират, след като катетърът се премести в горната празна вена.

Продължаващите аритмии изискват медицинско лечение.

1. Показания: а. Пълна или частична обструкция на горните дихателни пътища. b. Стиснати челюсти при пациенти в безсъзнание или интубирани. ° С. Необходимостта от аспирация от орофаринкса.

1. Показания: а. CVP мониторинг. b. парентерално хранене. ° С. Продължителна лекарствена инфузия. д. Въвеждане на инотропни средства. д. Хемодиализа. f. Трудности при пробиване на периферни вени.

1. Показания: а. Невъзможност за катетеризиране на субклавиалните или вътрешните югуларни вени за измерване на CVP или прилагане на инотропни средства. b. Хемодиализа.

Видео за рехабилитационен санаториум Upa, Друскининкай, Литва

Само лекар може да постави диагноза и да предпише лечение по време на вътрешна консултация.

Научни и медицински новини за лечението и профилактиката на заболявания при възрастни и деца.

Чуждестранни клиники, болници и курорти - прегледи и рехабилитация в чужбина.

При използване на материали от сайта активната препратка е задължителна.

Асоциация на анестезиолозите на Запорожка област (AAZO)

Да помогна

Новини на сайта

19-20 юли 2017 г., Запорожие

Катетеризация на вътрешната югуларна вена

Пункциите и катетеризациите на вените, особено на централните вени, са широко използвани манипулации в практическата медицина. Понастоящем индикациите за катетеризация на вътрешната югуларна вена са разширени. Опитът показва, че тази манипулация не е достатъчно безопасна. Изключително важно е да се знае топографската анатомия на вътрешната югуларна вена, техниката за извършване на тази манипулация. Предимството на катетеризацията на вътрешната югуларна вена е по-малко увреждане на плеврата и белите дробове. В същото време, поради подвижността на вената, нейната пункция е по-трудна.

Перкутанната пункция и катетеризация на вътрешната югуларна вена е ефективна, но не и безопасна манипулация, поради което само специално обучен лекар с определени практически умения може да бъде позволено да я извърши. Освен това е необходимо да се запознае медицинският персонал с правилата за използване и грижа за катетри в субклавиалната вена.

Понякога, когато са изпълнени всички изисквания за пункция и катетеризация на вътрешната югуларна вена, може да има многократни неуспешни опити за катетеризация на съда. В същото време е много полезно да „смените ръцете си“ - да помолите друг лекар да извърши тази манипулация. Това по никакъв начин не дискредитира лекаря, който е извършил пункцията неуспешно, а напротив, ще го въздигне в очите на колегите му, тъй като прекомерната упоритост и „упоритост“ по този въпрос могат да причинят значителна вреда на пациента.

Златното правило за всяка катетеризация е да ви е удобно, всичко необходимо да ви е под ръка от доминантната страна.

Клинична анатомия на вътрешната югуларна вена

Вътрешната югуларна вена е парна баня, с диаметър mm, започва от сигмоидния синус в югуларния отвор с горно разширение на крушката. Стволът на вената, заобиколен от дълбоките лимфни възли на шията, лежи отзад, първо към вътрешната каротидна артерия, а след това към общата каротидна артерия, разположена заедно с блуждаещия нерв и артерия като част от невроваскуларния сноп в фасциална обвивка. В долната част на шията тя преминава навън от общата каротидна артерия, образува долно разширение - луковицата, свързва се с субклавиалната вена, образувайки венозния ъгъл и след това брахиоцефалната вена. Долната част на вената е разположена зад прикрепването на гръдната и ключичната глава на стерноклеидомастоидния мускул и е плътно притисната към задната повърхност на мускула от фасцията. Зад вената са превертебралната фасция на шията, превертебралните мускули, напречните процеси на шийните прешлени, в основата на шията - субклавиалната артерия с нейните клонове, диафрагмалните и блуждаещите нерви и купола на плеврата.

Вената има способността да се разширява значително, за да поеме увеличаването на кръвния поток. Проекцията на вътрешната югуларна вена се определя от линията, свързваща мастоидния израстък с медиалния ръб на ключицата на стерноклеидомастоидния мускул.

Притоците на вътрешната югуларна вена се делят на интракраниални и екстракраниални. Първите включват синусите на твърдата обвивка на мозъка, sinus durae matris и вените на мозъка, вливащи се в тях, vv. cerebri, черепни вени, vv. diploicae, вени на органа на слуха, vv. auditivae, орбитални вени, vv. ophtalmicae и вени на дурата, vv. менингеи. Вторият включва вените на външната повърхност на черепа и лицето, които се вливат във вътрешната югуларна вена по нейния курс:

1. V. facialis, лицева вена. Притоците му съответстват на разклонения a. facialis и носят кръв от различни лицеви образувания.
2. V. ретромандибуларна, ретромандибуларна вена, събира кръв от темпоралната област. По-надолу в v. retromandibularis, в него се влива стволът, носещ кръв от plexus pterygoideus (плътен сплит между mm. pterygoidei), след което v. retromandibularis, преминавайки през дебелината на паротидната жлеза заедно с външната каротидна артерия, се слива с v. фациалис. Най-късият път, свързващ лицевата вена с птеригоидния плексус, е анастомотичната вена (v. anastomotica facialis), която се намира на нивото на алвеоларния ръб на долната челюст. Чрез свързване на повърхностните и дълбоките вени на лицето, анастомотичната вена може да се превърне в път за разпространение на инфекциозен агент и следователно е от практическо значение. Има и анастомози на лицевата вена с офталмичните вени. По този начин съществуват анастомотични връзки между интракраниалните и екстракраниалните вени, както и между дълбоките и повърхностните вени на лицето. В резултат на това се образува многослойна венозна система на главата и връзка между различните й отдели.
3. Vv. pharyngeae, фарингеални вени, образуващи плексус (plexus pharygneus) на фаринкса, се вливат или директно във v. jugularis interna или се вливат във v. фациалис.
4. V. lingualis, езиковата вена, придружава едноименната артерия.
5. Vv. thyroideae superiores, горни тироидни вени, събират кръв от горните части на щитовидната жлеза и ларинкса.
6. V. thyroidea media, средната тироидна вена, се отклонява от страничния ръб на щитовидната жлеза и се слива във v. jugularis interna. В долния ръб на щитовидната жлеза има несдвоен венозен сплит, plexus thyroideus impar, изтичането от което става през vv. thyroideae superiores в v. jugularis interna, както и vv. thyroideae interiores и v. thyroidea ima във вените на предния медиастинум.

Между вътречерепните и екстракраниалните вени има връзки чрез така наречените дипломанти, vv. emissariae, преминаващи през съответните отвори в черепните кости (foramen parietale, foramen mastoideum, canalis condylaris).

Показания за катетеризация на вътрешната югуларна вена

1. Неефективност и невъзможност за инфузия в периферните вени (включително по време на венезекция):

а) поради тежък хеморагичен шок, водещ до рязък спад както на артериалното, така и на венозното налягане (периферните вени колабират и инфузията в тях е неефективна);

б) с мрежеста структура, липса на изразеност и дълбоко поява на повърхностни вени.

2. Необходимостта от продължителна и интензивна инфузионна терапия:

а) за попълване на загубата на кръв и възстановяване на баланса на течности;

б) поради риска от тромбоза на периферните венозни стволове с:

Продължителен престой в съда на игли и катетри (увреждане на ендотела на вените);

Необходимостта от въвеждане на хипертонични разтвори (дразнене на интимата на вените).

3. Необходимостта от диагностични и контролни изследвания:

а) определяне и последващо наблюдение в динамиката на централното венозно налягане, което ви позволява да установите:

Скорост и обем на вливанията;

Ранна диагностика на сърдечна недостатъчност

б) сондиране и контрастиране на кухините на сърцето и големите съдове;

в) повторно вземане на кръв за лабораторни изследвания.

4. Електрокардиостимулация по трансвенозен път.

5. Провеждане на екстракорпорална детоксикация по методи на кръвната хирургия - хемосорбция, хемодиализа, плазмафереза ​​и др.

Противопоказания за катетеризация на вътрешна югуларна вена

1. Хирургическа интервенция на шията в историята (от страна на предполагаемата катетеризация).
2. Тежки нарушения на системата за коагулация на кръвта.
3. Рани, абсцеси, инфектирани изгаряния в областта на пункцията и катетеризацията (опасност от генерализиране на инфекцията и развитие на сепсис)

Дълготрайни активи и организация на пункция и катетеризация на вътрешна югуларна вена

Лекарства и препарати:

1. локален анестетичен разтвор;
2. разтвор на хепарин (5000 IU в 1 ml) - 5 ml (1 бутилка) или 4% разтвор на натриев цитрат - 50 ml;
3. антисептик за обработка на хирургичното поле (например 2% разтвор на йодна тинктура, 70% алкохол и др.);

Полагане на стерилни инструменти и материали:

1. спринцовка ml - 2;
2. игли за инжектиране (подкожни, интрамускулни);
3. игла за катетеризация на пункционна вена;
4. интравенозен катетър с канюла и тапа;
5. водеща линия с дължина 50 cm и дебелина, съответстваща на диаметъра на вътрешния лумен на катетъра;
6. общи хирургически инструменти;
7. материал за зашиване.

1. лист - 1;
2. разкроена пелена 80 Х 45 см с обло деколте 15 см в диаметър в центъра - 1 или големи салфетки - 2;
3. хирургическа маска - 1 бр.;
4. хирургически ръкавици - 1 чифт;
5. превързочен материал (топки от марля, салфетки).

Пункционната катетеризация на субклавиалната вена трябва да се извършва в процедурна зала или в чиста (негнойна) съблекалня. При необходимост се извършва преди или по време на операция на операционната маса, на леглото на пациента, на място и др.

Манипулационната маса се поставя отдясно на оператора на удобно за работа място и се покрива със стерилен чаршаф, прегънат на две. Върху листа се поставят стерилни инструменти, шевни материали, стерилен бикс материал, анестетик. Операторът поставя стерилни ръкавици и ги третира с антисептик. След това хирургичното поле се третира два пъти с антисептик и се ограничава до стерилна режеща пелена.

След тези подготвителни мерки се пристъпва към пункционна катетеризация на субклавиалната вена.

1. Локална инфилтрационна анестезия.
2. Обща анестезия:

а) инхалационна анестезия - обикновено при деца;

б) венозна анестезия - по-често при възрастни с неадекватно поведение (пациенти с психични разстройства и неспокойни).

Има три достъпа до вътрешната югуларна вена.

Заден достъп: При задния достъп иглата се вкарва по задната граница на стерноклеидомастоидния мускул в краниална посока, директно при пресичането с външната югуларна вена, към югуларния изрез на гръдната кост - иглата се вкарва във вената на разстояние 5 cm от мястото на инжектиране върху кожата

Преден достъп: При преден достъп главата се държи в неутрално положение или леко се завърта (само 5°) към контралатералната страна (след преглед на шийния отдел на гръбначния стълб) - палпира се и локализира каротидната артерия, за да се избегне нейната случайна пункция - при под ъгъл от 60° спрямо кожата иглата се инжектира във върха на триъгълника, който се образува от два крака на стерноклеидомастоидния мускул и се насочва към зърното от същата страна; иглата се вкарва във вената на разстояние 1,5 cm от мястото на инжектиране върху кожата

Централен достъп: Най-удобният и често срещан начин за катетеризация. Както при други методи, пациентът се поставя в позиция на Тренделенбург с наклон от 15-25 °, главата се обръща в обратна посока. Лесно удължаване на врата се постига с помощта на ролка, поставена под раменете. Лекарят, стоящ в главата на пациента, инжектира игла в центъра на триъгълника, образуван от краката на стерноклеидомастоидния мускул и ключицата (0,25-1 cm странично от стерналния край на ключицата). Иглата се насочва каудално в сагиталната равнина под ъгъл 30-40° спрямо кожата във фронталната равнина. При преминаване на иглата има усещане за „пропадане“ два пъти - при пробиване на цервикалната фасция (при възрастни) и вената. Пункцията на вената се извършва на дълбочина 2-4 cm.

Перкутанна пункция и катетеризация на вътрешна югуларна вена

Позиция на пациента:хоризонтално, под раменния пояс („под лопатките“), ролката не може да бъде поставена. Главният край на масата е спуснат с награди (позиция Тренделенбург). Горният крайник от страната на пункцията се доближава до тялото, раменният пояс се спуска, като асистентът издърпва горния крайник надолу, главата се завърта на 90 градуса в обратна посока. В случай на тежко състояние на пациента е възможно да се извърши пункция в полуседнало положение.

Позиция на лекар- стои отстрани на пункцията.

Предпочитана страна: правилно (обосновка - виж по-горе).

Показани са основните ориентири, използвани за избор на точката на пункция - стерноклеидомастоиден мускул, неговите стернални и ключични педикули, външна югуларна вена, ключица и югуларен изрез. Най-често използваните пункционни точки са показани преден достъп; 2 - централен достъп; 3 - заден достъп; 4 - супраклавикуларен достъп. Възможни са различни варианти, например пробиване в точка, разположена между точки 2 и 4, някои ръководства наричат ​​централен долен достъп и т.н. Можете да намерите поне още три точки на пробиване, споменати в ръководствата. Не забравяйте, че ако успеете ясно да усетите пулсацията на каротидната артерия от страната на пункцията и дори успеете да я преместите с пръст в медиалната посока, това не гарантира успешна пункция на вената, но ще ви спести от каротидна пункция в почти 100% от случаите. Спомнете си как VJV преминава по отношение на каротидната артерия след излизане от черепната кухина. В горната трета зад артерията, в средната трета странично, в долната третина преминава отпред, свързвайки се с ипсилатералната субклавиална вена приблизително на нивото на предния сегмент на първото ребро.

Пункцията на вената от задния (или страничния) подход се извършва от точката на инжектиране, разположена в пресечната точка на външната югуларна вена и страничния ръб на стерноклеидомастоидния мускул, ако външната югуларна вена не е изразена, можете да се съсредоточите върху горната част ръба на щитовидния хрущял. Иглата се прокарва под мускула по посока на югуларния прорез, в спринцовката се поддържа вакуум. Вената се пробива на дълбочина от 2 до 5 см. Ако не е възможно да се пробие вената в избраната посока, е възможно да се промени ъгълът на атака както в по-краниална посока, така и в каудална посока. Съображенията за сигурност изискват повишено внимание; при многократни опити за пункция, опитайте се да контролирате позицията на каротидната артерия, използвайте проучвателната техника за пункция с игла с по-малък размер.

В този пример посоката на иглата е променена в по-опашна посока, но иглата все още се насочва под стерноклеидомастоидния мускул. След получаване на кръвта в спринцовката, оценете нейния цвят (при голям обем разтвор в спринцовката или ако има локални анестетици в разтвора, кръвта може да изглежда червено поради разреждане или взаимодействие с локалния анестетик). Опитайте се да инжектирате кръвта обратно, като оцените съпротивлението - така ще върнете на пациента няколко милилитра топла кръв и ще можете да подозирате артериална пункция със значително съпротивление.

Внимателно извадете спринцовката от иглата. За да сте сигурни, че ръката, която държи иглата за пункция, не трепери, докато поставяте спринцовката на масата и взимате J-водача, опитайте се да се облегнете на пациента с ръка. Проводникът трябва да бъде приведен в работно положение предварително и поставен в обсега, така че да не се налага да се огъвате живописно в опит да го получите, докато вероятно ще откриете, че иглата е напуснала вената, защото. Загубили сте контрол над иглата.

Проводникът не трябва да среща значително съпротивление по време на вкарване, понякога можете да почувствате характерното триене на гофрираната повърхност на проводника по ръба на среза на иглата, ако тя излиза под голям ъгъл. Ако почувствате съпротивление, не се опитвайте да издърпате проводника, можете да опитате да го завъртите и ако опре в стената на вената, може да се изплъзне още повече. Когато проводникът се издърпа назад, той може да се закачи за ръба на среза с плитка и в най-добрия случай да се „разкъса“, в най-лошия случай проводникът ще бъде отрязан и ще получите проблеми, несъизмерими с удобството на проверка на позицията на иглата, без да я отстранявате, но премахване на проводника. По този начин, със съпротива, извадете иглата с проводника и опитайте отново, като вече знаете къде минава вената. Ако вторият опит завърши по същия начин, можете да обърнете жицата и да опитате да я поставите в иглата с прав край. Ако не успеете, променете точката на пробиване. След успешно прекарване на водача на разстояние не повече от 20 cm (за да избегнете провокиране на предсърдни аритмии), извадете иглата, като държите водача.

В този пример се прави двойна пункция на вътрешната югуларна вена, тъй като поставяме интродюсер и допълнителен катетър за почти всяка операция с кардиопулмонален байпас. Вътрешната югуларна вена се използва поради факта, че е лесно достъпна за пункция, компресионна хемостаза и по редица други причини. Субклавиалната вена от субклавиалния достъп практически не се пунтира, т.к катетърът често се притиска между реброто и ключицата по време на ретракция на гръдната кост. Във връзка с инсталирането на два катетъра, първият проводник се оставя на място, за да се предотврати срязване или повреда на катетъра от иглата по време на пункция и се използва като допълнителен ориентир, показващ позицията на вената.

Пункцията от централния достъп е класическа, т.е. ъгълът, образуван от стерналните и ключичните крака на стерноклеидомастоидния мускул. Иглата се прекарва под ъгъл от градуса към ипсилатералното зърно. Ако няма вена в тази посока, можете да опитате леко да промените посоката към медиалната или страничната страна. Не забравяйте, че обикновено вената се намира на дълбочина 1-3 см, при слаби пациенти може да лежи почти под кожата.

Внимателно откачете иглата, контролирайте нейната позиция, като поставите спринцовката на масата и вземете проводника. Поставете проводника във вената на не повече от 20 см, като следвате правилата, описани по-горе.

Докато държите водача, извадете иглата. Сега имаме хубава картинка - две струни стърчат от врата на човек. Можете да продължите към последователното въвеждане на катетъра и интродюсера.

За да инсталирате интродюсера, е необходимо да въведете дилататор в неговия лумен; ако страничният изход е интегриран в тялото на интродюсера, струва си да поставите трипътен спирателен кран върху него, за да не загубите кръв след отстраняване на дилататора. Всички тези манипулации се извършват предварително на манипулационната маса. Преди въвеждането на системата за обвивка-разширител е необходимо кожата и подлежащата тъкан да се изрежат със скалпел в мястото на влизане в кожата на проводника, в посока на по-нататъшното му преминаване. Дълбочината на разреза зависи от разстоянието, на което сте влезли във вената, ако е станало директно под кожата, трябва да изрежете кожата само със скалпел на разстояние, достатъчно за преминаване на интродюсера. Полагайте всички усилия да не прережете вената.

Системата интродюсер-дилататор се въвежда по дължината на водача. Опитайте се да вземете катетъра с пръсти по-близо до кожата, за да избегнете огъване на проводника и допълнително нараняване на тъканите и дори на вената. Не е необходимо да поставяте твърд дилататор с интродюсер до упор, след като дисталният край на интродюсера навлезе във вената, той лесно ще се плъзне по-нататък без дилататор и с премахването на последния ще си спестите риска от разкъсване на интродюсера вена. Не забравяйте, че както проводникът, така и дилататорът трябва да бъдат отстранени едновременно, след което обвивката се запечатва с хемостатична клапа.

Отстраняване на дилататора и проводника.

Позицията на интродюсера се проверява чрез аспирация на венозна кръв. Обвивката се промива с разтвор на натриев хлорид. Фиксира се към кожата с лигатура. Препоръчително е да направите примка около самата обвивка и да хвърлите втората примка върху страничния изход за по-голяма фиксация по оста.

Използването на ултразвуково насочване се насърчава като метод за намаляване на риска от усложнения по време на централна венозна катетеризация. Според тази техника се използва ултразвуков тест за локализиране на вената и измерване на дълбочината на нейното местоположение под кожата. След това, под контрола на ултразвуково изображение, иглата се прокарва през тъканта в съда. Ултразвуковото насочване по време на катетеризацията на вътрешната югуларна вена намалява броя на механичните усложнения, броя на неуспешното поставяне на катетъра и времето, необходимо за катетеризация. Фиксираната анатомична връзка на субклавиалната вена с ключицата прави ултразвуковата катетеризация по-трудна от катетеризацията въз основа на външни ориентири. Както при всички нови техники, ултразвуковата катетеризация изисква практика. Ако в болницата е налично ултразвуково оборудване и клиницистите са адекватно обучени, обикновено трябва да се има предвид ултразвуково насочване.

Пункция на вена по късата ос с помощта на техниката "триъгълник". Техниката "триъгълници" се основава на изчисляването на краката и ъглите на правоъгълен триъгълник. Сензорът се поставя строго перпендикулярно на кожата, образувайки ъгъл от 90⁰. Отбелязва се дълбочината на стената на вената (фиг. 11 показва пример с дълбочина на вената от 1,5 cm). Същото разстояние се отлага върху кожата. Равните катети на правоъгълен триъгълник определят ъгъла в триъгълника при хипотенузата да бъде 45⁰. Спазването на ъгъл на инжектиране от 45⁰ ще позволи достигане на точката на влизане на иглата във вената точно в равнината на визуализация.

Изисквания за грижа за катетъра

Преди всяко въвеждане на лекарствено вещество в катетъра е необходимо да се получи свободен кръвен поток от него със спринцовка. Ако това не успее и течността се вкарва свободно в катетъра, това може да се дължи на:

• с изхода на катетъра от вената;
• с наличието на висящ тромб, който, когато се опитва да получи кръв от катетъра, действа като клапан (рядко се наблюдава);
• така че разрезът на катетъра да опира в стената на вената.

Невъзможно е да се влива в такъв катетър. Необходимо е първо леко да го стегнете и отново да опитате да получите кръв от него. Ако това не успее, тогава катетърът трябва да се отстрани безусловно (опасност от паравенозно въвеждане или тромбоемболия). Отстранете катетъра от вената много бавно, създавайки отрицателно налягане в катетърасъс спринцовка. По този начин понякога е възможно да се извлече висящ тромб от вена. В тази ситуация е строго неприемливо премахването на катетъра от вената с бързи движения, тъй като това може да причини тромбоемболия.

За да избегнете тромбоза на катетъра след диагностично вземане на кръвни проби и след всяка инфузия, незабавно го изплакнете с всеки инфузиран разтвор и не забравяйте да инжектирате антикоагулант (0,2-0,4 ml) в него. Образуването на кръвни съсиреци може да се наблюдава при силна кашлица на пациента поради рефлукса на кръвта в катетъра. По-често се отбелязва на фона на бавна инфузия. В такива случаи към трансфузирания разтвор трябва да се добави хепарин. Ако течността е била приложена в ограничено количество и не е имало постоянна инфузия на разтвора, може да се използва т.нар. ml) хепарин в 2 ml се инжектират в катетъра физиологичен разтвор и той се затваря със специална запушалка или тапа. По този начин е възможно да се запази съдовата фистула за дълго време. Престоят на катетъра в централната вена осигурява внимателна грижа за кожата на мястото на пункцията (ежедневна антисептична обработка на мястото на пункцията и ежедневна смяна на асептична превръзка). Продължителността на престоя на катетъра в субклавиалната вена, според различни автори, варира от 5 до 60 дни и трябва да се определя от терапевтични показания, а не от превантивни мерки (V.N. Rodionov, 1996).

Мехлеми, подкожни маншети и превръзки. Прилагането на антибиотичен мехлем (напр. базитрамицин, мупироцин, неомицин или полимиксин) на мястото на катетъра увеличава честотата на гъбична колонизация на катетъра, насърчава активирането на устойчиви на антибиотици бактерии и не намалява броя на инфекциите на катетъра включващи кръвния поток. Такива мехлеми не трябва да се използват. Използването на импрегнирани със сребро хиподермични маншети също не намалява инфекциите на катетъра, включващи кръвния поток, и следователно не се препоръчва. Тъй като данните за оптималния тип превръзка (марля срещу прозрачни материали) и оптималната честота на превръзка са противоречиви.

Ръкави и системи за безиглени инжекции. Тапите за катетри са често срещан източник на замърсяване, особено при продължителна катетеризация. Доказано е, че използването на два вида третирани с антисептик тапи намалява риска от инфекции на катетъра, включващи кръвния поток. В някои болници въвеждането на безиглени системи се свързва с увеличаване на тези инфекции. Това увеличение се дължи на неспазване на изискването на производителя за смяна на запушалката след всяка инжекция и цялата система за безиглено инжектиране на всеки 3 дни, поради факта, че по-честите смени на запушалката бяха необходими преди да се повиши честотата на инфекциите на катетъра, включващи кръвният поток се върна до изходното ниво.

Смяна на катетър. Тъй като рискът от инфекция на катетъра нараства с течение на времето, всеки катетър трябва да се отстрани веднага щом вече не е необходим. През първите 5-7 дни от катетеризацията рискът от колонизация на катетъра и инфекции на катетъра, включващи кръвния поток, е нисък, но след това започва да нараства. Множество проучвания са изследвали стратегии за намаляване на инфекциите на катетъра, включително препозициониране на катетъра с водач и планирано рутинно препозициониране на катетъра на ново място. Въпреки това, нито една от тези стратегии не е доказано, че намалява инфекциите на катетъра, включващи кръвния поток. Всъщност планираната рутинна подмяна на катетъра над водача беше придружена от тенденция към увеличаване на броя на инфекциите на катетъра. В допълнение, поставянето на нов катетър на ново място е по-често, ако пациентът е имал механични усложнения по време на катетеризация. Мета-анализ на резултатите от 12 проучвания на стратегии за смяна на катетър показа, че данните не подкрепят нито препозициониране на катетър с водач, нито планирано рутинно препозициониране на катетър на ново място. Съответно централния венозен катетър не трябва да се препозиционира без причина.

1. Каротидно нараняване.Това се открива чрез пулсираща струя алена кръв, навлизаща в спринцовката. Иглата се отстранява, мястото на пункцията се притиска за 5-8 минути. Обикновено погрешната пункция на артерията в бъдеще не е придружена от никакви усложнения. Възможно е обаче образуването на хематом в предния медиастинум.
2. Пункция на купола на плеврата и върха на белия дроб с развитието на пневмоторакс.Безусловен признак на белодробно увреждане е появата на подкожен емфизем. Вероятността от усложнения с пневмоторакс се увеличава с различни деформации на гръдния кош и със задух при дълбоко дишане. В тези случаи най-опасен е пневмотораксът. В същото време е възможно увреждане на субклавиалната вена с развитието на хемопневмоторакс. Това обикновено се случва при многократни неуспешни опити за пункция и груби манипулации. Причината за хемоторакс може да бъде и перфорация на стената на вената и париеталната плевра с много твърд проводник за катетъра. Използването на такива проводници е забранено.. Развитието на хемоторакс може също да бъде свързано с увреждане на субклавиалната артерия. В такива случаи хемотораксът е значителен. При пробиване на лявата субклавиална вена в случай на увреждане на гръдния лимфен канал и плеврата може да се развие хилоторакс. Последното може да се прояви чрез обилно външно изтичане на лимфа по протежение на стената на катетъра. Има усложнение на хидроторакса в резултат на инсталирането на катетър в плевралната кухина, последвано от преливане на различни разтвори. В тази ситуация, след катетеризацията на субклавиалната вена, е необходимо да се направи контролна рентгенова снимка на гръдния кош, за да се изключат тези усложнения. Важно е да се има предвид, че ако белият дроб е повреден от игла, пневмоторакс и емфизем могат да се развият както в следващите няколко минути, така и няколко часа след манипулацията. Следователно, при трудна катетеризация и още повече при случайна белодробна пункция, е необходимо целенасочено да се изключи наличието на тези усложнения не само веднага след пункцията, но и на следващия ден (честа аускултация на белите дробове в динамика, X- контрол на лъчите и др.).
3. Прекалено дълбокото въвеждане на проводника и катетъра може да увреди стените на дясното предсърдие, както и трикуспидалната клапа с тежки сърдечни нарушения, образуването на париетални тромби, които могат да служат като източник на емболия. Някои автори наблюдават сферичен тромб, който изпълва цялата кухина на дясната камера. Това е по-често при твърди полиетиленови водачи и катетри. Тяхното приложение трябва да бъдат забранени. Прекалено еластичните проводници се препоръчват да се варят дълго време преди употреба: това намалява твърдостта на материала. Ако не е възможно да се избере подходящ проводник, а стандартният проводник е много твърд, някои автори препоръчват да се изпълни следната техника - дисталният край на полиетиленовия проводник първо се извива леко, така че да се образува тъп ъгъл. Такъв проводник често е много по-лесен за преминаване в лумена на вената, без да наранява стените му.
4. Емболия с водач и катетър. Емболия с проводник възниква поради срязване на проводника от ръба на върха на иглата, когато проводникът, вкаран дълбоко в иглата, бързо се изтегля към себе си. Катетърна емболия е възможна, когато катетърът случайно се среже и се плъзне във вената, докато се режат дългите краища на фиксиращата нишка с ножица или скалпел или когато се отстранява конецът, фиксиращ катетъра. Невъзможно е да извадите проводника от иглата.Ако е необходимо, отстранете иглата заедно с водача.
5. Въздушна емболия. В субклавиалната вена и горната празна вена налягането обикновено може да бъде отрицателно. Причини за емболия: 1) всмукване по време на вдишване на въздух във вената през отворените павилиони на иглата или катетъра (тази опасност е най-вероятно при тежък задух с дълбоки вдишвания, с пункция и катетеризация на вената в седнало положение на пациента или с повдигнато тяло); 2) ненадеждна връзка на павилиона на катетъра с дюза за игли на трансфузионни системи (незатягане или незабелязано отделяне по време на дишане, придружено от всмукване на въздух в катетъра); 3) случайно откъсване на щепсела от катетъра с едновременно вдъхновение. За да се предотврати въздушна емболия по време на пункцията, иглата трябва да бъде свързана към спринцовката и въвеждането на катетъра във вената, отделянето на спринцовката от иглата, отварянето на павилиона на катетъра трябва да се извършва по време на апнея (задържане на дъха на пациента при вдъхновение) или в позиция Тренделенбург. Предотвратява въздушна емболия чрез затваряне на отворения павилион на иглата или катетъра с пръст. По време на механична вентилация предотвратяването на въздушна емболия се осигурява чрез вентилация на белите дробове с увеличени обеми въздух със създаване на положително налягане в края на издишването. При извършване на инфузия във венозен катетър е необходимо постоянно внимателно наблюдение на херметичността на връзката между катетъра и трансфузионната система.
6. Травма на брахиалния плексус и органи на шията(рядко се среща). Тези наранявания възникват при дълбоко вкарване на иглата с грешна посока на инжектиране, с голям брой опити за пробиване на вената в различни посоки. Това е особено опасно при промяна на посоката на иглата след дълбоко вкарване в тъканта. В този случай острият край на иглата наранява тъканите като чистачка на автомобил. За да се изключи това усложнение, след неуспешен опит за пробиване на вената, иглата трябва да бъде напълно отстранена от тъканите, да се промени ъгълът на въвеждането й спрямо ключицата на наградите и едва след това да се извърши пункцията . В този случай точката на инжектиране на иглата не се променя. Ако проводникът не преминава през иглата, е необходимо да се уверите, че иглата е във вената със спринцовка и отново, като издърпате леко иглата към вас, опитайте се да поставите проводника без насилие. Проводникът трябва да преминава напълно свободно във вената.
7. Възпаление на меките тъканина мястото на пункцията и интракатетърната инфекция е рядко усложнение. Необходимо е да се отстрани катетърът и да се спазват по-стриктно изискванията за асептика и антисептика при извършване на пункция.
8. Флеботромбоза и тромбофлебит на субклавиалната вена. Среща се изключително рядко, дори при продължително (няколко месеца) приложение на разтвори. Честотата на тези усложнения се намалява, ако се използват висококачествени нетромбогенни катетри. Намалява честотата на флеботромбоза редовното промиване на катетъра с антикоагулант не само след инфузии, но и при дълги паузи между тях. При редки трансфузии катетърът лесно се запушва със съсирена кръв. В такива случаи е необходимо да се реши дали е препоръчително катетърът да се държи в субклавиалната вена. Ако се появят признаци на тромбофлебит, катетърът трябва да бъде отстранен, предписана е подходяща терапия.
9. разположение на катетъра.Състои се в изхода на проводника и след това на катетъра от субклавиалната вена към югуларната (вътрешна или външна). При съмнение за диспозиция на катетъра се извършва рентгенов контрол.
10. Запушване на катетъра. Това може да се дължи на съсирването на кръвта в катетъра и неговата тромбоза. Ако се подозира тромб, катетърът трябва да се отстрани. Груба грешка е да се вкара тромб във вена чрез „промиване“ на катетъра чрез въвеждане на течност под налягане в него или чрез почистване на катетъра с проводник. Запушването може да се дължи и на факта, че катетърът е огънат или опрян с края си към стената на вената. В тези случаи лека промяна в позицията на катетъра ви позволява да възстановите неговата проходимост. Катетрите, инсталирани в субклавиалната вена, трябва да имат напречен разрез в края. Недопустимо е използването на катетри с наклонени разрези и със странични отвори в дисталния край. В такива случаи има зона на лумена на катетъра без антикоагуланти, върху която се образуват висящи кръвни съсиреци. Необходимо е стриктно спазване на правилата за грижа за катетъра (вижте раздела "Изисквания за грижа за катетъра").
11. Паравенозно приложение на инфузионно-трансфузионна средаи други лекарствени продукти. Най-опасно е въвеждането на дразнещи течности (калциев хлорид, хиперосмоларни разтвори и др.) В медиастинума. Профилактиката се състои в задължителното спазване на правилата за работа с венозен катетър.

Алгоритъм за лечение на пациенти с инфекции на кръвния поток, свързани с катетър (CAIC)

AMP - антимикробни средства

Алгоритъм за лечение на пациенти с бактериемия или фунгемия.

AMP - антимикробни средства

"Антибактериална брава" - въвеждането на малки обеми разтвор на антибиотици във висока концентрация в лумена на CVC на котьора, последвано от експозиция за няколко часа (например 8-12 часа през нощта, когато CVC не се използва ). Като "заключване" може да се използва: Ванкомицин в концентрация 1-5 mg / ml; Гентамимин или Амикоцин в концентрация 1-2 mg / ml; Ципрофолоксацин в концентрация 1-2 mg / ml. Антибиотиците се разтварят в 2-5 ml изотоничен NaCl с добавяне на хепарин ED. Преди последваща употреба, Antibacterial Castle CVC се отстранява.

Характеристики на пункция и катетеризация на вътрешната югуларна вена при деца

1. Пункцията и катетеризацията трябва да се извършват при условия на перфектна анестезия, като се гарантира липсата на двигателни реакции при детето.
2. Тялото на детето по време на пункция и катетеризация трябва да бъде поставено в позиция на Тренделенбург с висок валяк под лопатките; главата се навежда назад и се завърта в посока, обратна на пробитата.
3. Смяната на асептична превръзка и обработката на кожата около мястото на инжектиране трябва да се извършва ежедневно и след всяка процедура.
4. Пункционната игла не трябва да има диаметър по-голям от 1-1,5 mm и дължина по-голяма от 4-7 cm.
5. Пункцията и катетеризацията трябва да се извършват възможно най-атравматично. При извършване на пункция върху иглата трябва да се постави спринцовка с разтвор (0,25% разтвор на новокаин), за да се предотврати въздушна емболия.
6. Проводниците за катетри не трябва да са твърди, те трябва да бъдат поставени във вената много внимателно.
7. При дълбоко въвеждане на катетъра той може лесно да навлезе в дясната страна на сърцето. Ако има съмнение за неправилно положение на катетъра във вената, трябва да се извърши рентгенов контрол (в катетъра се инжектират 2-3 ml рентгеноконтрастно вещество и се прави снимка в предно-задна проекция ). Като оптимална се препоръчва следната дълбочина на въвеждане на катетъра:

Характеристики на пункция и катетеризация на вътрешната югуларна вена при възрастни хора

При възрастни хора, след пункция на югуларната вена и преминаване на проводник през нея, въвеждането на катетър през нея често среща значителни затруднения. Това се дължи на промените в тъканите, свързани с възрастта: ниска еластичност, намален тургор на кожата и увисване на по-дълбоките тъкани.

Предимства и недостатъци.Повечето изследователи
показват нисък процент на успешно поставяне на катетър
централна позиция. Единственото противопоказание е
локална инфекция на мястото на въвеждане на катетъра. Мо-
Могат да възникнат трудности при фиксирането на катетър, поставен през него
изрязана вена на врата.

предпочитана страна.Може да се извърши катетеризация
вземете от всяка посока.

Позицията на пациента(фиг. 7.1.а). Спуснете горния край на масата
шен на 25 °. Главата на пациента е обърната настрани,
фалшиво място на пункция, ръце, протегнати покрай тялото.

Работно положение(виж фиг. 7.1.a). Застанал зад главата си
болен.

Инструменти.Комплект за въвеждане на катетъра през канюлата.

Анатомични ориентири(фиг. 7.1.6). Външна югуларна
вена и стерноклеидомастоиден мускул. (външен ярем-
вената не винаги може да се види или палпира -
в тези случаи опитът за катетеризация трябва да бъде изоставен.)

обучение.Пункцията се извършва при асептични условия,
използване на локална анестезия, ако е необходимо.

Предпазни мерки и препоръки.Ако пациентът е дрогиран
zom, за да разширите вената за кратко време, остават белите дробове
в състояние на вдишване и ако пациентът е в съзнание, той е помолен да извърши
резба Валсалва маневра. За да се разшири вената, тя се притиска в
долната част на пръста, създавайки пречка за изтичането на кръв.

Място на пункция(вижте фиг. 7.1.6). Над мястото, където вената е по-добра
видими. За да се избегне пневмоторакс, пункцията се извършва високо
над ключицата.

Посока на въвеждане на иглата и техника на катетеризация
(Фиг. 7.1.c, d, e). Иглата е прикрепена към спринцовка, пълна с
изотоничен разтвор на натриев хлорид. Поставете края на иглата
излива в мястото на убождане върху кожата, насочвайки спринцовката с игла към
далече (А). Спринцовката с иглата се завърта така, че да са
насочена по оста на вената (от позиция А до позиция В).
Спринцовката е леко повдигната над кожата. Иглата е поставена, създадена

Фиг. 71 Авторска техника на катетеризация.

вай вспринцовка малък вакуум. След удар ввена
иглата се отстранява от канюлата и се поставя централния венозен катетър
ter Катетърът е здраво фиксиран. Ако се усети съпротива
ne въвеждане на катетъра, направете инжекция с изотоничен
разтвор по време на въвеждането му, катетърът се завърта наоколо
оста си или натиснете върху кожата над ключицата. Ако премине-
катетърът в централната вена се проваля, остава в това
позиция, която е постигната, защото най-често
това е достатъчно за измерване на централното венозно налягане
ния и вземане на кръв за анализ по време на анестезия.

Процент на успешна катетеризация.При 50 пациенти извършете a
teter в централна позиция е успешен в 72% от случаите.

Усложнения.Отсъстващ.

Ориз. 27. Техника на катетеризация на субклавиалната вена. 1 - точка на пробиване

подключична вена (на ! виж отдолуключицата на границата на вътрешната и средната й третина); 2 - въвеждане на найлонов проводник във вената след това тегленияспринцовка с игла; 3 - въвеждане на катетър във вена по проводник и извличанепроводник; 4- фиксиране на катетъра към лепкава кожагипс.

краккръвотечение, Каквопредупреждава появата на ерозияили перфорация на вена,дясно предсърдие и вентрикул.Съответства ниво на артикулация 11ребра със гръдна кост, където се образува горенкух вена.

Дължината на въведената част на катетъра трябва да се определя от дълбочината на въвеждане на иглата с добавяне на разстоянието от гръдната кост на о-клавикуларната става до долния ръб на 11-то ребро (Yu.F. Isakov, Yu. М. Лопухин, 1989). Във външния край на катетъра се поставя игла-канюла, която служи като адаптер за свързване към спринцовка или инфузионна система. Извършете контролна аспирация на кръвта. Правилното местоположение на катетъра се разпознава по синхронното движение на кръвта в него с обхват до 1 см. Ако нивото на течността в катетъра се отдалечава от външния край на катетъра с всяко вдишване на пациента, вътрешният един е на правилното място. Ако течността се връща активно, катетърът е достигнал атриума или дори вентрикула.

При завършваневсеки инфузионен катетър затворен със специаленщепсел-щепсел, пре- попълваненеговият разтвор на хепарин 1000-2500 единици на 5 ml изотоничен разтвор на хлорид натрий. То моженаправете и като пробиете корковата тапа тънка игла.

Външният край на катетъра трябва да бъде надеждно фиксиран към кожата с копринен конец, лейкопласт и др. Фиксирането на катетъра предотвратява неговото движение, което допринася за механично и химично дразнене на интимата и намалява инфекцията чрез мигриращи бактерии от повърхността на кожата в по-дълбоките тъкани. По време на инфузия или временно блокиране на катетъра с тапа е необходимо да се следи това. за да не се напълни катетърът с кръв, т.к това може да доведе до неговата бърза тромбоза. При ежедневните превръзки трябва да се оцени състоянието на околните меки тъкани и да се използва бактерициден пластир.

2. Супраклавикуларен път:

отняколко метода, предпочитание се дава на достъп от точката Ioff-fa. Точката на инжектиране се намира в ъгъла, образуван от външния ръб на ключицата на стерноклеидомастоидния мускул и горния ръб на ключицата. Играта е насочена под ъгъл 45° спрямо сагиталната равнина и 15° спрямо фронталната. На дълбочина 1-1,5 см се записва удар във вена. Предимството на този подход пред субклавиалния е, че пункцията е по-достъпна за анестезиолога по време на операция, когато той е отстрани на главата на пациента: ходът на иглата по време на пункцията съответства на посоката на вената. В този случай иглата постепенно се отклонява от субклавиалната артерия и плеврата, което намалява риска от увреждане на тях; скелетно място на инжектиране

снимката е ясно дефинирана; разстоянието от кожата до вената е по-късо, т.е. практически няма пречки по време на пункция и катетеризация.

Усложненията на пункцията и катетеризацията на субклавиалната вена се разделят на 3 групи:

1. Свързани с техниката на пункция и катетеризация: пневмоторакс, увреждане на гръдния лимфен канал, пункция на плеврата и белия дроб с развитието на пневмония. хемо-, хидро- или хилоторакс (поради опасност от двустранен пневмоторакс, опитите за пункция на вена трябва да се извършват само от едната страна (M. Rosen et al., 1986), увреждане на брахиалния сплит, трахеята, щитовидната жлеза , въздушна емболия, пункция на субклавиалната артерия.

Възможна е пункция на субклавиалната артерия:

а) ако пункцията на вената се извършва при вдъхновение, когато нейният лумен рязко намалява;

б) артерията, като опция за местоположение, може да не е зад, а пред вената (Р. Н. Калашников, Е. В. Недашковски, П.П.Савин,А. В. Смирнов 1991).

Неправилното придвижване на катетъра може да зависи от големината на ъгъла на Пирогов (сливане на субклавиалната и вътрешната югуларна вена), който, особено вляво, може да надвишава 90 °. Ъгълът отдясно е средно 77° (от 48-103°), отляво - 91° (от 30 до 122°) (Р. Н. Калашников, Е. В. Недашковски, П. П. Савин, А. В. Смирнов 1991). Това понякога позволява на катетъра да влезе във вътрешната югуларна вена. Това усложнение е придружено от нарушение на изтичането на венозна кръв от тази вена, подуване на мозъка, съответната половина на лицето и шията (S.I. Elizarovsky, 1974; S.S. Antonov et al., 1984). При прилагане на лекарствени вещества срещу венозния ток е възможен мозъчно-съдов инцидент, появяват се болки във врата, излъчващи се към външния слухов проход. Водеща линия, случайно отрязана от игла, може да мигрира във вътрешната югуларна вена (Yu.N. Kochergin, 1992).

2. Причинени от позицията на катетъра: аритмии, перфорация на стената на вената или атриума, миграция на катетъра в кухината на сърцето или белодробната артерия, изход от вената навън, паравазално инжектиране на течност, порязване на проводниковата линия от ръба на върха на иглата и емболизация на сърдечната кухина, продължително кървене от пункционния отвор в пяна;

6 Зек- 2399

3. Причинени от продължителен престой на катетъра във вената: флеботромбоза, тромбофлебит, белодробна емболия, нагнояване на меките тъкани по протежение на катетъра, "катетърен" сепсис, септицемия, септична пиемия.

Ю. М. Лубенски (1981) свързва причината за тромбоза на катетъра с притока на кръв в него при пациенти с пароксизмална кашлица, неспокойни пациенти, често променящи позицията си в леглото. Преди да закашля, пациентът поема принудително дъх. В този момент CVP пада, инфузията изтича от катетъра в субклавиалната вена. С последващия шок от кашлица, нивото на CVP рязко се повишава и кръвта "се влива в катетъра и тръбната система до контролното стъкло. Кръвта се съсирва, преди да има време да се върне в кръвния поток.

Тилната, задната ушна, предната югуларна, супраскапуларната и напречната вена на шията, югуларната венозна дъга се вливат във външната югуларна вена. Основният ствол на външната югуларна вена започва зад ушната мида, след това се намира под подкожния мускул, пресича наклонено стерноклеидомастоидния мускул и се спуска по задния му ръб. В супраклавикуларната област (средата на ключицата) вената пробива втората фасция на шията и се влива в подключичната вена при 1-2 виж латерално спрямо венозния ъгъл. Анастомозира с вътрешната югуларна вена под ъгъла на долната челюст.

Проекциявени: от ъгъла на долната челюст навън и надолукорема и средата на задния ръб стерноклеидомастоиден мускул до

средата на ключицата, при пациенти със затлъстяване и пациенти с късврата вена не евинаги видими и не осезаеми. релефеннеговата проява се подпомага чрез задържане на дишането при пациенти, притискане на вътрешните югуларни вени или външната вена в долната части,под анестезия:белите дробове се оставят в състояние на вдишване.

Пациентът е в позиция на Тренделенбург, главата е обърната в посока, обратна на мястото на пункцията, ръцете са изпънати покрай тялото.

Вената се пунктира в каудална посока (отгоре надолу) по оста в мястото на най-голяма тежест. След като иглата навлезе в лумена, се въвежда катетър по метода на Seldipger, като се прекарва до нивото на стерноклеидомастоидната става. Прикрепете системата за кръвопреливане. След като елиминират опасността от въздушна емболия, те спират да притискат вената над ключицата.