Как да възстановим рефлекса за преглъщане. Дисфагия При преглъщане мекото небце затваря входа на

Дъвчене- физиологичен акт, който се състои в смилане на хранителни вещества с помощта на зъби и образуване на хранителна бучка. Дъвченето осигурява качествена механична обработка на храната и определя времето на престоя й в устната кухина, има рефлекторно стимулиращо действие върху секреторната и двигателната активност на стомаха и червата. Дъвченето включва горната и долната челюст, дъвкателните и мимическите мускули на лицето, езика, мекото небце. Механичната обработка на храната между горния и долния ред зъби се извършва поради движението на долната челюст спрямо горната. Един възрастен подред отдясно и отляво има зъби с различно функционално предназначение - 2 резци и един кучешки (отхапват храна), 2 малки и 3 големи кътника, които раздробяват и смилат храна - общо 32 зъба. Процесът на дъвчене има 4 фази- въвеждане на храна в устата, ориентировъчно, основно и образуване на хранителна кока.

регулира се дъвченето рефлексивно. Възбуждането от рецепторите на устната лигавица (механо-, хемо- и терморецептори) се предава през аферентни влакна на II, III клонове на тригеминалния, глософарингеалния, горния ларингеален нерв и тимпаничната струна в център за дъвченекойто се намира в продълговатия мозък. Възбуждането от центъра към дъвкателните мускули се предава през еферентните влакна на тригеминалния, лицевия и хипоглосалния нерв. Възбуждането от сетивните ядра на мозъчния ствол по аферентния път през специфичните ядра на таламуса преминава към кортикалната част на вкусовата сетивна система, където се извършва анализът и синтезът на информация от рецепторите на устната лигавица.

На нивото на мозъчната кора сензорните импулси се превключват към еферентни неврони, които изпращат регулаторни влияния по низходящи пътища към дъвкателния център на продълговатия мозък.

преглъщане- рефлексен акт, чрез който храната се прехвърля от RP към стомаха. Актът на преглъщане се състои от 3 фази:

устно (произволно);

фарингеален (неволно, бързо);

езофагеална (неволна, бавна).

AT 1-ва фазаезикът избутва хранителния болус надолу по гърлото.

в 2-ра фазастимулирането на фарингеалните входни рецептори задейства сложен координиран акт, включително:

повдигане на мекото небце с блокиране на входа на назофаринкса;

свиване на мускулите на фаринкса с изтласкване на хранителния болус в хранопровода;

отваряне на горния езофагеален сфинктер.

AT езофагеална фазастимулирането на хранопровода задейства перисталтична вълна, генерирана както от соматичните нерви, така и от интрамуралните неврони. Когато хранителният болус достигне дисталния край на хранопровода, долният езофагеален сфинктер се отваря за кратко

Механизъм за регулиране на преглъщането:

Хранителната бучка дразни рецепторите на езика, фаринкса. В тези рецептори се генерират AP, които се изпращат под формата на нервни импулси по аферентните нерви (n. trigeminus, n. glossopharyngeus и горен ларингеален нерв) към центъра за преглъщане, който се намира в продълговатия мозък, точно над център на дишането. Центърът за преглъщане се възбужда и изпраща нерви по еферентните нерви (n. trigeminus, n. glossopharyngeus, n. hypoglossus, n. vagus) към мускулите, което насърчава хранителния болус в устната кухина и фаринкса.

Функцията на центъра за преглъщане е тясно свързана с функцията на SCC и дихателния център. Актът на преглъщане се извършва произволно, докато хранителният болус попадне зад палатинните дъги. Тогава процесът на преглъщане става неволен. Възможността за доброволно поглъщане показва участие в механизма на поглъщане на CGM.

Твърдата храна преминава през хранопровода за 8-10 секунди, течната - за 1-2 секунди. Хранителният болус се движи по хранопровода с помощта на перисталтични контракции на мускулите на стените. Стените на горната трета на хранопровода съдържат набраздени мускули, долните 2/3 - гладки мускули. Хранопроводът се инервира от парасимпатикови и симпатикови нерви. Парасимпатиковите нерви (n. Vagus) стимулират двигателната функция на мускулите на хранопровода, симпатиковите нерви - отслабват. От хранопровода хранителният болус навлиза в стомаха, където се подлага на допълнителна механична и химична обработка.

69. Храносмилане в стомаха. Състав и свойства на стомашния сок. Регулиране на стомашната секреция. Фази на отделяне на стомашен сок. Характеристики на стомашната секреция по време на смилането на протеини, мазнини, въглехидрати.

В стомаха храната, смесена със слюнка и слуз, се задържа от 3 до 10 часа за нейната механична и химична обработка. Стомахът изпълнява следните функции:

депозиране на храна;

секреция на стомашен сок;

смесване на храна с храносмилателни сокове;

евакуацията му - придвижване на порции към КДП;

абсорбция в кръвта на малко количество вещества, получени с храна;

екскреция (екскреция) заедно със стомашен сок в стомашната кухина на метаболити (урея, пикочна киселина, креатин, креатинин), вещества, които влизат в тялото отвън (соли на тежки метали, йод, фармакологични препарати);

образуването на активни вещества (инкреция), участващи в регулирането на дейността на стомаха и други храносмилателни жлези (гастрин, хистамин, соматостатин, мотилин и др.);

бактерицидно и бактериостатично действие на стомашния сок);

премахване на некачествена храна, предотвратявайки навлизането й в червата.

Стомашният сок се секретира от жлези, които се състоят от главни (гландулоцити, секретират ензими), париетални (перитални, секретират HCl) и допълнителни (мукоцити, секретират слуз) клетки. Във фундуса и тялото на стомаха жлезите се състоят от главни, париетални и спомагателни клетки. Пилорните жлези се състоят от главни и спомагателни клетки и не съдържат париетални клетки. Сокът от пилорната област е богат на ензими и мукоидни вещества и има алкална реакция. Сокът на фундуса на стомаха е кисел.

Количеството и състава на стомашния сок:

През деня човек отделя от 1 до 2 литра стомашен сок. Количеството и съставът му зависи от естеството на храната, нейните реакционни свойства. Стомашният сок на хора и кучета е безцветна прозрачна течност с кисела реакция (pH = 0,8 - 5,5). Киселинната реакция се осигурява от HCl. Стомашният сок съдържа 99,4% вода и 0,6% твърди вещества. Сухият остатък съдържа органични (продукти от хидролиза на протеини, мазнини, млечна киселина, урея, пикочна киселина и др.) И неорганични (соли на Na, K, Mg, Ca, роданидни съединения) вещества. Стомашният сок съдържа ензими:

протеолитични (разграждат протеини) - пепсин и гастриксин;

Пепсинсе освобождава в неактивна форма (пепсиноген) и се активира от HCl. Пепсинът хидролизира протеините до полипептиди, пептони, албумоза и частично до аминокиселини. Пепсинът е активен само в кисела среда. Максималната активност се проявява при pH = 1,5 - 3, след което активността му отслабва и действа гастриксин (pH = 3 - 5,5). В стомаха няма ензими, които разграждат въглехидратите (нишестето). Храносмилането на въглехидратите в стомаха амилазаслюнка, докато химусът се окисли напълно. В кисела среда амилазата не е активна.

ЗначениеНС1:

превръща пепсиногена в пепсин, създава оптимална среда за действие на пепсина;

омекотява протеините, насърчава тяхното набъбване и по този начин ги прави по-достъпни за действието на ензимите;

насърчава подсирването на млякото;

под негово влияние в дванадесетопръстника и тънките черва се образуват редица ензими: секретин, панкреозимин, холецистокинин;

стимулира двигателната функция на стомашно-чревния тракт;

има бактерицидно и бактериостатично действие.

Стойността на слуз (мукоид) в стомаха:

предпазва стомашната лигавица от вредното въздействие на механични и химични хранителни дразнители;

адсорбира ензими, следователно ги съдържа в големи количества и по този начин засилва ензимния ефект върху храната;

адсорбира витамини А, В, С, предпазва ги от разрушаване от стомашния сок;

съдържа вещества, които стимулират дейността на стомашните жлези;

съдържа фактора на Касъл, който подпомага усвояването на витамин В12.

На празен стомах при човек стомашният сок не се отделя или се отделя в малко количество. На празен стомах преобладава слузта, която има алкална реакция. Секрецията на стомашен сок става по време на подготовката за хранене (огнен сок по Павлов) и докато храната е в стомаха. В същото време те разграничават:

латентен периоде времето от началото на навлизането на храната в стомаха до началото на секрецията. Латентният период зависи от възбудимостта на стомашните жлези, от свойствата на храната, от дейността на нервния център, който регулира стомашната секреция.

период на сокоотделяне- продължава, докато храната е в стомаха.

Период на следдействие.

Регулиране на стомашната секреция (RGS):

В момента се отличават:

комплексно-рефлексна фаза на RHD;

хуморална фаза на RHD, която се разделя на стомашна и чревна.

Сложна рефлексна фазавключва безусловен рефлекс и условни рефлексни механизми на RHD. Фазата на сложния рефлекс е внимателно проучена от Павлов в експерименти с въображаемо хранене (показване на храна - условен рефлексен механизъм). Парасимпатиковите и симпатиковите нерви са от голямо значение при RHD. Опитите на Павлов с пресичане на нерви показват, че парасимпатиковите нерви увеличават секрецията, докато симпатиковите я отслабват. Същите модели се наблюдават и при хората. Продълговатият мозък регулира секрецията и осигурява храносмилането в стомаха. Хипоталамусът прави оценка на храната и нейната нужда за тялото. KGM осигурява формирането на хранително поведение.

Фаза на стомашна секреция стимулират:

храна, която влиза в стомаха. Дразни рецепторите в стомашната лигавица, те генерират акционни потенциали, които под формата на нервни импулси по аферентните нерви постъпват в храносмилателния център в продълговатия мозък. Той се възбужда и изпраща нервни импулси по еферентните нерви (n. vagus) и засилва секрецията.

гастринът, произведен от стомашната лигавица, стимулира освобождаването на HCl.

хистамин, произвеждан от стомашната лигавица.

продукти на протеинова хидролиза (аминокиселини, пептиди).

бомбезин - стимулира производството на гастрин от G-клетките.

Фаза на стомашна секреция забави:

секретин - произвежда се от лигавицата на тънките черва;

холецистокинин-панкреозимин;

чревни ензими (GIP - стомашен интестинален пептид и VIP-хармон, соматостатин, ентерогастрон, серотонин);

Химусът, идващ от стомаха към дванадесетопръстника, инхибира освобождаването на HCl в стомаха.

фаза на чревна секреция стимулират:

киселинният химус, влизащ в червата от стомаха, дразни механорецепторите и хеморецепторите, те генерират AP, които под формата на NI чрез аферентни нерви навлизат в центъра на храносмилането в продълговатия мозък. Той се възбужда и изпраща нервни импулси по еферентните нерви (n. vagus) към жлезите на стомаха, стимулирайки тяхната функция.

ентерогастрин - отделя се от чревната лигавица, навлиза в кръвта и действа върху жлезите на стомаха.

продукти на протеинова хидролиза. В червата те се абсорбират в кръвта и с нея навлизат в жлезите на стомаха, като стимулират тяхната функция.

фаза на чревна секреция забави:

продукти от хидролизата на мазнини и нишесте. В червата те се абсорбират в кръвта и с нея навлизат в жлезите на стомаха, като потискат тяхната функция.

секретин.

холецистокинин-панкреозимин.

ентерогастрон.

Стомашна секреция по време на храносмилането на различни хранителни вещества.

Адаптирането на секреторния апарат на стомаха към естеството на храната се дължи на нейното качество, количество и диета. Класически пример за адаптивни реакции на стомашните жлези е изследван от I.P. Реакция на Павлов на храносмилателните жлези в отговор на хранене, съдържащо предимно въглехидрати (хляб), протеини (месо), мазнини (мляко).

Най-ефективният стимулант на секрецията е протеинова храна. Протеините и продуктите от тяхното смилане имат изразено соково действие. След ядене на месо се развива доста силна секреция на стомашен сок с максимум на 2-ия час. Продължава около 7 часа. Продължителната месна диета води до повишаване на стомашната секреция на всички хранителни дразнители, повишаване на киселинността и храносмилателната сила на стомашния сок. Това предполага, че под въздействието на силни причинители на секрецията настъпва устойчиво преструктуриране на дейността на стомашните жлези и механизмите на тяхното регулиране.

въглехидратна храна(хляб) - по-слаб причинител на секрецията на стомашен сок. Хлябът е беден на химически стимуланти на секрецията, поради което след приемането му се развива секреторен отговор с максимум на 1-ия час (рефлексно отделяне на сок), след което рязко намалява и остава на ниско ниво за дълго време (поради слаба мобилизация на хуморалните механизми за възбуждане на гландулоцитите). При продължително хранене на човек с въглехидрати, киселинността и храносмилателната сила на сока намаляват, което е следствие от адаптирането на стомашните жлези към храна, съдържаща малко количество, чиито продукти на непълна хидролиза стимулират производството на солна киселина и пепсиноген.

мазнинимляко предизвикват стомашна секреция в 2 етапа: инхибиторен и възбудителен. Това обяснява факта, че след приема на мазни храни, максималната секреция на сок се наблюдава едва към края на 3-ия час. Първите порции мляко, попаднали от стомаха в дванадесетопръстника, имат инхибиращ ефект върху секрецията на стомашен сок. В резултат на дългосрочно хранене с мазни храни се наблюдава повишаване на стомашната секреция на всички хранителни дразнители поради втората половина на секреторния период. Храносмилателната сила на сока при използване на мазнини в храната е по-ниска в сравнение със сока, отделен за месо, но по-висока, отколкото при ядене на въглехидратна храна.

Количеството на хранителния сок, неговата киселинност и протеолитична активност също зависят от количеството и консистенцията на приетата храна. С увеличаване на обема на храната се увеличава секрецията на стомашен сок.

Една от тежките прояви на остър мозъчно-съдов инцидент е нарушение на гълтането с нарушен прием на храна от устната кухина към хранопровода (орофарингеална, орофарингеална, "висока" дисфагия), които традиционно се считат за булбарни или псевдобулбарни синдроми.

Инсултите като причина за нарушения на гълтането представляват 25% от всички неврологични заболявания, предимно мозъчни инфаркти (80%). В същото време, дисфагия в острия период на инсулт се отбелязва в 64-94% от случаите, най-често през първите 3-10 дни; в периода на възстановяване - при 23-50% от пациентите, а около 11% от пациентите в рехабилитационния етап все още се нуждаят от хранене чрез сонда. Смъртността сред пациентите с инсулт с дисфагия е 27-37%.

Опасността от нарушения на преглъщането се крие във високия риск от развитие на респираторни усложнения, аспирационна пневмония, дехидратация на тъканите и активиране на катаболитни процеси поради недохранване.

Като цяло, инфекции на долните дихателни пътища се развиват при 12-30% от пациентите с инсулт. При пациенти с нарушения на гълтането аспирационната пневмония се развива в 30-48% от случаите. Един от основните пътища за навлизане на микроорганизми в дихателната система е аспирацията на съдържимото от устната кухина и назофаринкса, която се наблюдава при 40-50% от пациентите с инсулт и повишава риска от развитие на пневмония 5-7 пъти.

Наличието на дисфагия при пациенти с инсулт и развита пневмония повишава смъртността 2,5-3 пъти. Рентгеновото изследване разкрива прояви на дисфагия при пациенти с инсулт в 80% от случаите и признаци на аспирация на храна - в 45-56%.

Идентифицирането на флуороскопски признаци на намаляване или отсъствие на фарингеален рефлекс увеличава риска от развитие на инфекциозни заболявания на дихателната система (IDDS) с 12 пъти, а рискът от развитие на персистираща дисфагия е тясно свързан с откриването на флуороскопски прояви при поглъщане на съдържанието на устната кухина в навечерието на ларинкса или забавена евакуация на съдържанието на устната кухина, както и при наличие на клинични признаци на нарушения на преглъщането.

Комбинацията от такива клинични резултати като персистираща дисфагия, развитие на IDDS или флуороскопски признаци на аспирация се открива по-често при пациенти с орално съдържание, навлизащо в ларинкса, със забавена евакуация, при пациенти на възраст над 70 години и при пациенти от мъжки пол.

Наред с аспирацията, рискът от развитие на пневмония се увеличава от потискане на съзнанието и на изкуствена белодробна вентилация (ALV), хранене през назогастрална сонда, напреднала възраст, множествена локализация на огнища на инсулт, инфаркт на миокарда, артериална хипертония, предсърдно мъждене, предишни заболявания на белодробната система, захарен диабет, инхибитори на гастропротекторната помпа.

Лечението на пациенти с пневмония в интензивно отделение за пациенти с инсулт намалява 30-дневната смъртност с 1,5 пъти.

Фактори, които повишават риска от развитие на пневмонияпри пациенти с инсулт:

• Аспирация.
• Потискане на съзнанието.
• Намиране на IVL.
• Хранене през назогастрална сонда.
• Напреднала възраст.
• Множествена локализация на огнищата на инсулт.
• Инфаркт на миокарда.
• Артериална хипертония.
• предсърдно мъждене.
• Предишни заболявания на белодробната система.
• Диабет.
• Прием на инхибитори на протонната помпа.

В същото време развитието на ранна (до 72 часа) пневмония се определя от наличието на предишни инсулти, тежестта на състоянието на пациента, локализацията на лезиите в мозъчния ствол или малкия мозък и късно (след 72 часа) - от наличието на кардиодилатация, предходна патология на белите дробове и кома.

Всички пациенти с инсулт, независимо от тежестта на лезията, трябва да преминат стандартизиран скрининг за дисфагия, което статистически значимо намалява риска от развитие на нозокомиална пневмония и изисква стандартни протоколи за скрининг за дисфагия в институциите.

Патогенезата на нарушенията на преглъщането е свързана с развитието на булбарен синдром в 13,5% от случаите, псевдобулбарен синдром в 31,2% и синдром на нарушение на образуването на хранителен болус в 55,3%. При един и същ пациент могат да се комбинират признаци на няколко синдрома.

При хемисферните инсулти се наблюдават по-тежка дисфагия и по-чести респираторни усложнения с двустранна локализация на лезиите (съответно при 55,5 и 66,6% от пациентите), по-рядко в дясното полукълбо (37,5 и 25%) и лявото полукълбо (23 и 15). , 3%) локализация на огнища.

Двустранното увреждане на кортикално-ядрените пътища е причина за развитието на псевдобулбарен синдром, дясната локализация на процеса с участието на кортикални и субкортикални структури причинява нарушение на гностичния компонент на гълтателната функция, а ляво- страничната локализация причинява развитието на букално-лингвална, орална апраксия, която също причинява нарушения на преглъщането. Увреждането на малкия мозък също може да причини развитие на дисфагия поради дискоординация на мускулите на езика и фаринкса.

В същото време дясната хемисферична локализация на фокуса на инсулта се комбинира с преобладаващо нарушение на инициирането на акта на преглъщане, нарушения на фарингеалната фаза на процеса на преглъщане, висок риск от аспирация и бавно възстановяване на гълтателна функция (повече от 2-3 седмици) на фона на незначителни смущения в оралния транзит на хранителния болус.

Ударите на лявото полукълбо се придружават от нарушения на оралната фаза на акта на преглъщане с лоша обработка на хранителния болус, нарушен транзит на храна в устната кухина, нарушение на контрола на слюноотделянето и усещане за затруднено движение на мускулите на устните и езика с по-бързо възстановяване, най-често в рамките на 1-3 седмици.

При инсулти с двустранно увреждане на хемисферите има нарушение както на оралната, така и на фарингеалната фаза на преглъщане с преобладаване на оралната дисфункция и по-дълго възстановяване.

При стволовите инсулти има изолирано или комбинирано нарушение на оралната и фарингеалната фази на преглъщане със значително повишаване на риска от аспирационни и респираторни усложнения и бавно възстановяване.

При хемисферна (супратенториална) локализация на исхемичните огнища най-асоциирани с развитието на дисфагия са засегнатите области, разположени във вътрешната капсула, първичната соматосензорна, моторна и допълнителна моторна кора, орбитално-фронталната кора, субкортикалните ядра - путамен, опашното ядро ​​и други базални ганглии, за разлика от огнища, разположени в инсулата и в темпоро-париеталния кортекс.

В същото време, след коригиране на данните, като се вземе предвид тежестта на инсулта по скалата на NIHSS и обема на лезията, статистическата значимост на тази връзка остава само за огнища с увреждане на вътрешната капсула.

Наличието на дисфагия при пациенти с инсулт увеличава разходите за лечение и рехабилитация на оцелелите пациенти с повече от 6 пъти, като се вземе предвид продължителността на възстановяване на нарушената функция: видеофлуороскопията 6 месеца след инсулт разкрива субклинични признаци на нарушения на гълтането при повече от 50% на оцелели пациенти.

Анатомия и физиология на акта на преглъщане

Аферентни структури, които осигуряват акта на преглъщане, са рецептори, разположени върху лигавицата на езика, небцето, фаринкса, центростремителните влакна и сензорните ядра на V, IX и X двойки черепни нерви и еферентни - моторни ядра на V, VII, IX , X и XII двойки черепни нерви и техните центробежни влакна към набраздената мускулатура на езика, бузите, мекото небце, фаринкса и горната трета (цервикалната част) на хранопровода.

Централната връзка са стволовите центрове за регулиране на гълтането, които са ядрата на ретикуларната формация на мозъчния ствол и са разположени в дорзолатералните участъци на продълговатия мозък от двете страни под ядрата на единичния тракт, кортикалните центрове на гълтането разположени в задните участъци на фронталните лобове, кортикалните центрове на тези сензорни и моторни анализатори в пре- и постцентралния извивка, центрове на праксис и гнозис в теменните лобове (прекунеус), механизми на паметта и волева инициация (остров, зъбна извивка , префронтален кортекс), както и връзките на всички тези образувания помежду си.

Физиологично актът на преглъщане е рефлекс и се състои от 3 фази (увреждането на нервната система причинява нарушение на първите две фази):

• устно (орално) - произволно,
• (оро) фарингеален (фарингеален, орофарингеален) - бърз, кратък неволев;
• езофагеален (езофагеален) - бавен, продължителен неволев.

Стволовите центрове за регулиране на преглъщането са свързани с респираторните и вазомоторните центрове на ретикуларната формация, което осигурява задържане на дишането и увеличаване на сърдечната дейност по време на преглъщане. Кортикалните центрове за преглъщане осъществяват доброволно регулиране на акта на преглъщане.

Клинични прояви на нарушения на гълтането

Клиничната картина на синдрома на дисфагия се причинява от централна или периферна пареза на мускулите на езика, мекото небце и констрикторните мускули на фаринкса и се проявява чрез следното симптоми:

• затруднено дъвчене, отлагане на храна зад третичната буза;
• загуба на храна от устата по време на хранене;
• лигавене или невъзможност за преглъщане на слюнка;
• нарушения на гълтането;
• регургитация;
• задушаване при преглъщане на слюнка, течност или течна храна;
• кашлица или кашлица преди, по време или след преглъщане;
• промяна в качеството на гласа по време или след преглъщане;
• затруднено дишане, задух след преглъщане.

Холистичната клинична картина на нарушенията на преглъщането се определя от темата на патологичния процес и може да бъде различна в зависимост от полусферичната или стволовата локализация на лезията и може да бъде придружена от други съпътстващи симптоми "в съседство".

С повтарящи се (включително лакунарен и "тих") кортикални и субкортикални (хемисферни) удари (в случай на двустранни лезии на кортикобулбарния тракт) - клиника псевдобулбарен синдром:

• нарушение на функцията на дъвчене и увисване на долната челюст (централна пареза на дъвкателните мускули);
• дисфункция на преглъщането в оралната фаза (нарушение на образуването на хранителен болус и неговото промотиране към корена на езика) поради нарушени движения на езика или бузата (централна пареза на мускулите на езика или бузата);

съпътстващи симптоми:

• афазия (с кортикални инсулти в доминантното полукълбо);
• дизартрия (с подкорови инсулти или кортикални инсулти в недоминантното полукълбо), причинена от централна пареза на артикулационните мускули - език, меко небце, ларинкс, бузи и устни;
• рефлекси на орален автоматизъм;
• силен смях и плач;
• буколингвална (букално-езична, орална) апраксия;

При стволови инсулти - клиника булбарен синдром:

• задушаване при поглъщане на слюнка, течност или течна храна, поради навлизането на техните частици в ларинкса и трахеята;
• откриване на твърди остатъци от храна в букалните джобове, поради пареза на мускулите на езика или бузата;
• навлизането на течност или течна храна в носа поради пареза на мускулите на мекото небце;
• затруднено преглъщане на твърда храна поради пареза на констрикторните мускули на фаринкса;
• назолалия-назален, "назален" нюанс на гласа, поради непълно припокриване на палатинното перде на входа на назофарингеалната кухина;
• усещане за бучка в гърлото;
• дисфония - промяна в звучността и тембъра на гласа, поради пареза на истинските гласни струни; гласът става дрезгав, дрезгав, силата на фонацията намалява до афония, като се запазва само шепотната реч;
• дизартрия, причинена от периферна пареза на мускулите на езика, мекото небце, ларинкса;
• нарушения на сърдечния ритъм под формата на тахикардия, дихателен ритъм;

Симптоми на развитие аспирация:

• задушаване или кашлица след преглъщане;
• задух или затруднено дишане, задушаване след преглъщане;
• промяна в качеството на гласа след преглъщане - "мокър", "бълбукащ" глас, дрезгав глас, временна загуба на глас;
• модифицирана произволна кашлица.

Повече от 2/3 от случаите на аспирация са клинично незабележими и се откриват още на етапа на аспирационна пневмония („тиха“, „тиха“ аспирация).

Има 3 вида аспирация:

1) предварително преглъщане - аспирацията възниква по време на дъвчене на храна в подготовка за преглъщане;

2) интраглотичен - аспирацията възниква, когато храната преминава през фаринкса;

3) след преглъщане - аспирацията възниква поради факта, че част от храната остава на гърба на фаринкса и навлиза в дихателните пътища, когато те се отворят с първото вдишване след преглъщане.

Преди да започнете храненето на пациент с инсулт, е необходимо да оцените функцията за преглъщане. В резултат на оценка на предикторите на аспирация преди и след теста за поглъщане на вода се определя рискът от аспирация: висок - при откриване на два или повече предиктори и нисък - при наличие на един предиктор; Няма риск от аспирация, ако тези предиктори не са идентифицирани:

• преди изследването: дизартрия; дисфония;
• модифицирана необичайна кашлица;
• намален или липсващ фарингеален рефлекс;
• веднага след поглъщане на вода - кашлица;
• в рамките на 1 минута след поглъщане на вода - промяна в гласа (те искат да произнесат звука „а“ провлачено).

Методи за изследване на функцията на преглъщане

• клинични и анамнестични;
• клинични и неврологични;
• клинични и инструментални.

Анамнестичен метод

Информация за нарушение на преглъщането може да бъде получена чрез интервюиране на самия пациент, неговите роднини или лица, които се грижат за него, както и от докладите на медицинския персонал.

Необходимо е да се обърне внимание на неконтролирано слюноотделяне, изтичане на течност от устата, апраксия или лоша координация на орофарингеалните мускули, слабост на лицевите мускули, задушаване, кашлица, задух или пристъпи на задушаване по време на преглъщане, затруднено започване на преглъщане, естеството на храната, която причинява дисфагия, назална регургитация, промени в качеството на гласа след преглъщане - появата на назален или "мокър" тон на гласа, състоянието на дихателната функция в покой.

В същото време пациентът може да не се оплаква от нарушение на преглъщането поради нарушено осъзнаване на факта на дисфагия или намалена чувствителност в устната кухина или фаринкса, което изисква определяне на риска от аспирация с помощта на обективни тестове.

Клинично изследване на гълтателната функция

Клиничното изследване се състои в извършване на неврологичен преглед, за да се установи актуална и клинична диагноза като цяло и да се определи състоянието на гълтателната функция в частност.

Клиничният преглед на акта на преглъщане е в основата на изследването на гълтателната функция. В същото време безопасността на фарингеалния рефлекс не винаги е индикатор за безопасно преглъщане. При почти половината от пациентите аспирацията не е придружена от клинично изразени прояви - така наречената "тиха" аспирация.

Клиничният преглед на състоянието на функцията за преглъщане включва:

• изследване на мекото небце в покой;
• изследване на мекото небце по време на фонация;
• определяне на палатинни и фарингеални рефлекси;
• извършване на тест за преглъщане.

При изследване на мекото небце в покой е необходимо да се обърне внимание на отклонението на палатинната увула от средната линия към здравата страна и увисването на палатинната завеса от страната на парезата на мускулите на мекото небце.

По време на фонацията се определя подвижността на палатинната завеса и увулата на мекото небце с провлаченото произношение на звуците "а" и "е". В същото време се наблюдава увеличаване на отклонението на палатинната увула от средната линия към здравата страна и изоставане или липса на затягане на палатинната завеса от страната на парезата на мускулите на мекото небце.

Методология на изследването палатален рефлекс: със шпатула докоснете лигавицата на мекото небце последователно от двете страни симетрично. Дразненето на лигавицата на мекото небце води до издърпване на палатинното перде, еднакво изразено от двете страни. Липсата или забавянето на затягането на палатинната завеса от едната страна в сравнение с противоположната показва пареза или парализа на мускулите на мекото небце (феноменът "зад кулисите").

Методика за изследване на фарингеалния рефлекс: със шпатула докоснете лигавицата на задната фарингеална стена на свой ред симетрично от двете страни на средната линия. Дразненето на лигавицата на задната фарингеална стена причинява преглъщане, а понякога дори повръщане или кашлица. Намаляването на тежестта или липсата на този отговор от една страна в сравнение с обратното показва пареза или парализа на констрикторните мускули на фаринкса.

Двустранно отсъствие или симетрично намаляване на палатиналните и фарингеалните рефлекси може да не е свързано с органична мозъчна лезия.

Описани и използвани са доста вариации на проби с оценка на функцията за преглъщане. При съмнение за аспирация се извършва пробен тест за гълтане (тест за "празно" гълтане) под формата на поглъщане на собствената слюнка на пациента. Има и други подобни тестове, когато на пациента се дава малко количество вода в чаена лъжичка или тест с 3 чаени чаши вода, които се предлагат да пият на свой ред и след всеки от тях се наблюдава появата на признаци на аспирация (кашлица, промяна в звучността на гласа).

Ако тези тестове са успешни, се провежда самият гълтателен тест, който съществува в 2 варианта: воден гълтателен тест и провокативен гълтателен тест.

Методика за провеждане на тест за поглъщане на вода(Тест за поглъщане на вода): пациентът е помолен да погълне 90 ml (вариации в различните клиники - от 30 до 150 ml) вода от чаша, без да спира. Появата в рамките на една минута на тази кашлица или груб "мокър" глас показва наличието на дисфагия.

Провокативният тест за преглъщане е двуетапен, използва се по-рядко и помага да се разкрие латентната форма на дисфагия.

Методика за провеждане на провокативен тест за гълтане(The Water Provocation Test, Swallowing Provocation Test): болус през малък назален катетър (вътрешен диаметър 0,5 mm) се изсипват 0,4 ml дестилирана вода в горната част на гърлото, след това още 2 ml, което предизвиква неволно преглъщане. Латентното време се измерва с хронометър от момента на въвеждане на водата до началото на движението за преглъщане, което се проявява чрез визуално наблюдавано характерно движение на ларинкса.

За да се потвърди обективно дисфагията, се извършва и тест за преглъщане с време на поглъщане на вода. При липса на фарингеален рефлекс не е възможно да се извърши напълно този тест, както и да се диагностицира аспирация.

Методът за провеждане на тест за преглъщане "за известно време": Пациентът е помолен да изпие 150 ml вода от чаша възможно най-бързо. В този случай се записват времето за изпразване на чашата и броят глътки, след което се изчисляват скоростта на преглъщане и средният обем на глътка. Скорост на преглъщане под 10 ml/s показва наличието на дисфагия.

Възможно е тестът за преглъщане да се допълни с храна, когато на пациента се предлага да погълне малко парче пудинг, поставено на гърба на езика.

Инструментални методи за оценка на дисфагия

Инструменталните методи за оценка на дисфагия и аспирация при пациенти с инсулт също са доста многобройни:

• видеофлуороскопия;
• трансназална фиброендоскопия;
• пулсоксиметрия;
• електромиография на субменталната мускулна група.

Видеофлуороскопия(видеофлуороскопия, видеофлуороскопия на преглъщане с барий) е златният стандарт за оценка на преглъщането, обикновено се извършва в странична проекция, позволява ви да визуализирате всички фази на преглъщане, да покажете механизма на дисфагия и да идентифицирате "тиха" аспирация.

Най-често аспирацията се развива в резултат на дисфункция на гълтането във фарингеалната фаза, когато има нарушение на затварянето на ларинкса или пареза на фарингеалните мускули. Целта на изследването е да се определи консистенцията на храната, която не причинява дисфагия, и позата или маневрата, която осигурява безопасно преглъщане за пациента.

Техника на видеофлуороскопия на преглъщане: пациентът седи под ъгъл 45-90 ° и абсорбира течност или храна с различна консистенция, наситена с барий. Общото време за обучение е 10-15 минути. Записът може да бъде запазен и възпроизведен на забавен каданс, за да се оцени преглъщането и аспирацията на дихателните пътища.

Плътността на бария обаче се различава значително от плътността на нормалната храна и следователно преминаването на барий все още не може напълно да оцени риска от аспирация с конвенционалните продукти. Въпреки това, няма стандартен протокол за количеството и консистенцията на прилагания барий, видеофлуороскопската процедура е сравнително сложна и отнема време и е невъзможно да се изследват пациенти, които трудно поддържат изправено положение.

Нерадиологичният златен стандарт за функционална диагностика на нарушения в гълтането и оценка на морфологичните причини за дисфагия през последните 25 години е трансназална фиброендоскопия(назо-ендоскопия, фиброоптична ендоскопска оценка на гълтането), което позволява видео наблюдение в реално време на акта на гълтане и запис на видео изображение за последващ анализ.

Трансназална фиброендоскопска техника: назо-ендоскоп се прекарва през носа и се поставя на нивото на увулата или мекото небце по такъв начин, че да се осигури изглед на фаринкса и ларинкса. Изследването е безопасно и може да се повтаря толкова често, колкото е необходимо. В резултат на това се оценяват анатомичните особености на фаринкса и ларинкса, физиологията на акта на преглъщане, преминаването на храната от устната кухина към фаринкса, наличието на аспирация и реакцията на компенсаторни маневри.

Трансназалната фиброендоскопия също така дава възможност да се определи консистенцията на храната, която не причинява дисфагия, както и позата или маневрата, която осигурява безопасно преглъщане за пациента.

Проследяването на степента на насищане на кръвта с кислород по време на тестовете за преглъщане до леглото повишава положителната прогнозна стойност на скрининга до 95% и позволява откриване на до 86% от случаите на аспирация, като същевременно минимизира приема на течности през устата - 10 ml вода са достатъчни.

Принципи на лечение на пациент с инсулт и нарушения на гълтането

Общоприетият стандарт за грижа за пациент с инсулт е бърза оценка на функцията за преглъщане. Скринингът за дисфагия трябва да се извърши възможно най-скоро след хоспитализацията на пациента (веднага щом състоянието на пациента позволява), преди започване на перорални лекарства, течности или храна, но не по-късно от 24 часа след приемането в болницата.

Мониторингът на нарушенията на преглъщането трябва да се извършва ежедневно през целия период на хоспитализация. Най-често при инсулти безопасността на преглъщане се възстановява в рамките на няколко дни до няколко седмици (в повечето случаи за период до 3 месеца), което до голяма степен се дължи на функционалната реорганизация на моторния кортекс на неувреденото полукълбо. В бъдеще, ако дисфагията продължава, нарушенията на преглъщането се оценяват на всеки 2-3 месеца през първата година, след това на всеки 6 месеца.

Стратегията за предотвратяване на усложнения и възстановяване на нормалното преглъщане включва директни и индиректни методи.

Директни методи:

• оптимизиране на позицията на пациент с инсулт по време на хранене;
• промяна на консистенцията на храни и напитки;
• правила за безопасно преглъщане;
• компенсаторни техники по време на преглъщане.

Косвени методи:

• рехабилитационни орофарингеални упражнения;
• стимулиране на структурите на устната кухина и фаринкса:
• транскутанна и интрафарингеална електростимулация;
• термична тактилна стимулация;
• транскраниална магнитна стимулация на двигателните проекционни зони на устната кухина и фаринкса;
• акупунктура;
• поведенческа терапия.

Скринингови тестове

Скрининговите тестове са насочени към ранна оценка на дисфагията до леглото и могат да се извършват от парамедици в екип за инсулт. Целта на проучването е да:

• оценка на нивото на съзнание на пациента и способността му да участва в прегледа, както и оценка на степента на постурален контрол (способността да седи в изправено положение самостоятелно или с опора), което най-общо определя възможността за хранене през устата;
• проследяване на устната хигиена и степента на контрол на устната секреция;
• наблюдение на прояви на нарушения на орофарингеалната фаза на преглъщане (задух, кашлица, "мокър" глас);
• оценка на качеството на гласа на пациента, мускулната функция и чувствителността на устната кухина и началните части на фаринкса, способността за кашлица;
• ако е необходимо, тестове за поглъщане на вода (за оценка на риска от аспирация).

Примери за скрининг тестове, използвани в световната практика:

• Massey Bedside Swallow Screen (2002);
• Времеви тест за преглъщане и въпросник (1998);
• Инструмент за скрининг за остра неврологична дисфагия (STAND) (2007);
• Стандартизирана оценка на преглъщането (SSA) (1993, 1996, 1997, 2001);
• Gugging Swallowing Screen (GSS) (2007);
• Toronto Bedside Swallowing Screening Test (TOR-BSST) (2009);
• Екран за инсулт при дисфагия в еврейската болница Bames (BJH-SDS) (2014).

Не е дефиниран един-единствен тест, който да е общоприет за всички клиники, но тестовете GSS и TOR-BSST показаха най-висока чувствителност и специфичност. В същото време използването на 8 или 10 чаени лъжички вода в теста повишава чувствителността на теста TOR-BSST от 79% при използване на 5 лъжици до 92% и 96% при използване на 8 или 10 лъжици, съответно.

В сравнително проучване с видеофлуороскопия скрининг тестът BJH-SDS показа чувствителност и специфичност за откриване на дисфагия съответно 94 и 66%, а за откриване на аспирация 90 и 50%.

Ако в резултат на скрининга се открият признаци на дисфагия, след това се извършва пълна оценка на преглъщането с помощта на теста ASHA, за да се изяснят причините, естеството (коя фаза на преглъщане е нарушена) и тежестта на нарушенията. В същото време оценката включва детайлен контрол на фазите на гълтане, моторния и сензорен статус на устната кухина и анализ на данните от анамнезата. Ако е необходимо, се предписва инструментално изследване на функцията за преглъщане.

Контрол на храненето и правила за хранене на пациент с дисфагия

Необходимо е да се контролира консистенцията и обема на храната, за да се подобри преминаването на хранителния болус. Стандартна практика е смяната на консистенцията на храната и течността (необходима е смяна на мека храна и гъста течност), както и забраната за прием на храна през устата при най-тежко болните. Въпреки това, ако е възможно, се предпочита оралното хранене.

За предотвратяване на аспирация при пациенти с нарушения на преглъщането е необходима правилна организация на процеса на хранене и избор на консистенция на храната. В същото време няма единна диета за дисфагия. Стандартите за модифициране на твърди и течни храни при пациенти с инсулт и нарушения на гълтането варират в различните страни.

Правила за хранене на пациентис инсулти с нарушения на гълтането:

• пациентите със съществуваща аспирация трябва да започнат да се хранят само след получаване на инструкции за предотвратяване на аспирация;
• необходима е щателна ревизия на устната кухина преди хранене (за отстраняване на натрупаните бактерии от устната лигавица) и след края на храненето (останалата храна може да се аспирира);
• трябва да се контролира необходимостта от използване на протези; зъбите и протезите трябва да се почистват поне 2 пъти на ден, за да се гарантира, че устната кухина е чиста;
• храненето трябва да се извършва само в седнало положение (торсът е под ъгъл от 90 °), с опора под гърба, ако е необходимо, пациентът може да бъде подкрепен с възглавници; не можете да нахраните лежащ пациент;
• храненето трябва да става в спокойна атмосфера. Пациентът трябва да яде бавно и без да се разсейва от разговори, телевизия, радио;
• е необходимо да се наблюдават симптомите на дисфагия по време на хранене и в рамките на 30 минути след хранене; докато в рамките на 30-60 минути позицията на тялото на пациента трябва да се поддържа вертикална или близо до нея, за да се осигури клирънс на хранопровода и стомашна секреция и да се намали рефлуксът;
• хранилката трябва да е на нивото на очите на пациента;
• в същото време може да се даде само малко количество храна, честотата на приемане трябва да се увеличи;
• при хранене храната се поставя от незасегнатата страна на малки порции;
• по време на хранене е необходимо да се осигури наклон на главата напред, невъзможно е да се наклони главата на пациента назад;
• храненето се извършва с чаена лъжичка и с ниска скорост (пациентите с инсулти на дясното полукълбо са импулсивни и са склонни да преглъщат твърде бързо);
• не се препоръчва използването на супени лъжици и пластмасови лъжици при пациенти с повишен рефлекс на ухапване;
• необходимо е да научите пациента да приема храна и да я донася до устата с ръка или с двете ръце наведнъж. Ако може да използва лъжица за хранене, трябва да направите дръжката на лъжицата по-дебела - това ще улесни държането й (може да използвате парче гумен маркуч или да направите дръжка от дърво);
• в момента на поглъщане на храна е необходимо да се обърне главата в посока на лезията - към паретичните мускули на фаринкса или езика;
• необходимо е да се уверите, че преглъщането е завършено, преди да предложите следващата порция;
• ако пациентът не може да абсорбира течност, трябва да го научите да пие от лъжица; насърчава се безопасното преглъщане от широка чаша или чаша;
• за стимулиране на преглъщането може да се използва сламка или чаша за пиене с дълъг накрайник, който предотвратява накланянето на главата назад и по този начин намалява риска от аспирация;
• необходимо е да научите пациента да носи храна или течност в средата на устата, а не отстрани, и да приема храна в устата с устните, а не със зъбите;
• необходимо е да се научи пациентът да държи устните си затворени и устата си затворена, когато дъвче или поглъща храна. Ако долната устна виси, пациентът трябва да се научи да я поддържа с пръсти;
• след хранене трябва да се уверите, че в устата ви не остават парчета храна - трябва да изплакнете устата си или да почистите устата си със салфетка. Ако пациентът се задави, е необходимо да се даде възможност да се изкашля, докато пиенето не трябва да бъде, тъй като течността лесно прониква в дихателните пътища.

хранителни изискванияпри хранене на пациенти с инсулт с нарушения на гълтането:

• храната трябва да изглежда апетитна;
• добавянето на лимонена киселина към храната подобрява рефлекса на преглъщане чрез подобряване на вкуса и киселинната стимулация;
• храната трябва да е достатъчно топла, тъй като пациентите с дисфагия се нуждаят от дълго време, за да я ядат. Ако пациентът не усеща топла храна в устата, храната трябва да се дава на стайна температура;
• твърдата и течната храна трябва да се предлагат по различно време, напитките трябва да се дават преди или след хранене;
• най-добре се понасят полутвърдите храни: гювеч, гъсто кисело мляко, пюре от зеленчуци и плодове, воднисти зърнени храни, желе, суфле, кюфтета;
• необходимо е да изберете консистенцията на храната (мека храна, гъсто пюре, течно пюре) и течност (консистенция на мус, кисело мляко, гъсто желе, сироп, вода). Във всички течности се препоръчва да се добавят сгъстители, като нишесте или хранителен желатин. Трябва да се помни, че при по-течна храна или напитка е по-трудно да се отпие безопасна (без аспирация) глътка. Супите или твърдите храни могат да бъдат доведени до хомогенна маса с помощта на блендер или миксер;
• препоръчват се сушени плодове и кисело-млечни продукти (кефир, кисело мляко), особено при лежащо болни със склонност към запек;
• препоръчва се да се осигури на пациента достатъчно количество калиеви соли (сушени кайсии, стафиди, зеле, картофи, смокини) и магнезий (зърнени храни от елда и овесени ядки);
• необходимо е да се изключат от диетата храни, които често предизвикват аспирация - течност с нормална консистенция (вода, сокове, чай) или лесно разпадащи се - хляб, бисквити, ядки;
• не се препоръчват парчета месо и цитрусови плодове, чиито влакна са трудни за дъвчене;
• не се препоръчва смесването на храна и напитки наведнъж - препоръчително е да се пие преди или след хранене.

Като цяло специалната диета включва 4 различни консистенции: гъста течност, пюре, натрошена и мека кайма. При мека диета се изключват всички твърди, малки и влакнести частици храна. В същото време месото може да има 3 консистенции: нарязани, нарязани и смлени.

нарязана хранавсъщност е полутвърдо и е за предпочитане пред пюрето, тъй като има повече влакнести структури за насърчаване на преглъщането.

пасирана хранаИма консистенция на пудинг и обикновено се поглъща по-лесно от по-конвенционалната диета, тъй като е достатъчно гъста, за да образува хранителен болус, стимулира чувствителността на устната лигавица и подобрява способността за преглъщане. В същото време при хранене с пасирана храна съществува и риск от аспирация.

Пациентите, получаващи гъсти течности, имат по-малък риск от развитие на аспирация в сравнение с тези, които са получавали храна с течна консистенция.

Има 4 вида течна консистенция:

• консистенция на мус (течността се държи на вилица);
• консистенцията на киселото мляко (течността тече от вилицата на големи капки);
• консистенцията на сиропа (течността обгръща вилицата, но бързо се оттича от нея);
• консистенцията на водата (течността веднага се оттича от вилицата).

В острия период на инсулт консистенцията на течностите се избира в зависимост от възможностите на пациента. В този случай в началото е за предпочитане да се използва гъста течност за хранене (мус, кисело мляко, желе, кефир), която е много по-лесна за преглъщане от водата, тъй като преминава по-бавно през орофаринкса и по този начин оставя повече време за приготвяне за началото на преглъщането.

След това постепенно, когато се възстанови функцията на преглъщане, те преминават към по-течни течности. Преди пациентът да възстанови функцията за преглъщане, е необходимо да се избягват течности с обичайна консистенция (вода, сокове, чай, мляко). Ако пациентът е много трудно да преглъща течности, можете да добавите течност към твърда храна и да доведете храната до консистенция на течно пюре. Не се препоръчва използването на суха храна - хляб, бисквитки, крекери, ядки.

Поради факта, че като цяло пациентите с инсулт консумират недостатъчно количество течности и се характеризират с дехидратация, особено пациенти с аспирация, открита по време на видеофлуороскопия, приемащи гъсти течности и приемащи диуретици, е необходимо да се приема достатъчно количество течност през деня.

Компенсаторни техники

• промяна на позицията на главата (обръщане към лезията - към паретичните мускули на фаринкса или езика), за да се намали вероятността от аспирация;
• огъване на брадичката към гръдната кост преди момента на поглъщане на храна, което спомага за съпоставянето на епиглотиса и ариепиглотичната гънка и води до затваряне на дихателните пътища по време на преглъщане;
• в допълнение към тази техника е възможно едновременно предно накланяне на торса;
• двойно преглъщане - извършване на многократно преглъщащо движение с цел минимизиране на рефлукса след преглъщане и предотвратяване на нова аспирация;
• кашлица след преглъщане - извършване на кашлица след поглъщане на храна, за да се предотврати аспирация.

Рехабилитационни упражнения

• Рецепция Шейкър- в легнало положение повдигнете главата си за няколко секунди, като повторите това 20 пъти. Помага за подобряване на отварянето на горния езофагеален сфинктер чрез укрепване на супрахиоидния мускул и по този начин намалява хранителните остатъци във фаринкса след преглъщане;

• приемане на Менделсон- продължително свиване на надхиоидните мускули, за да се осигури повдигането на ларинкса, отварянето на горния езофагеален сфинктер и затварянето на дихателните пътища;

• докоснете върха на езика до мекото небце с отворена уста, а след това със затворена (6-8 пъти);
• здраво хванете върха на езика със зъби, направете преглъщане (трябва да се усети напрежение в гърлото и затруднение в началото на преглъщането);
• поглъщане на капка вода от пипета;
• ако е възможно: поглъщане на слюнка, капки вода, сок или просто имитация на преглъщащи движения (изпълнете упражнението само след консултация с лекар);

• имитация на познати движения (6-8 пъти): дъвчене; кашлица; движения на повръщане; прозяване с широко отворена уста, шумно вдишване на въздух; прозяване със затворена уста; изображението на свирка без звук, напрягаща устната кухина; гаргара; хъркане при вдишване и издишване (имитация на спящ човек); дъвчене и поглъщане на грис; поглъщане на голямо парче; надуйте силно бузите си и ги задръжте в това състояние за 5-6 секунди;

• произношение на звуци (6-8 пъти): твърдо произнасяйте гласните звуци „a“, „e“, „i“, „o“, „u“; последователно повтаряйте звуците "и / у". Фарингеалните мускули трябва да се напрегнат; твърдо произнася звуците "а" и "е" (сякаш натискане); изплезвайки езика, имитирайте звука "g"; тихо произнесете звука "у", избутвайки напред долната челюст; колко време отнема издишването, за да изтеглите звука „м“, затваряйки устните си; потупвайки с пръсти ларинкса на едно издишване, издърпайте звука „и“ ниско или високо; произнесете няколко пъти, като държите върха на изпъкналия език с пръсти, звуците „и / а“ (разделени с пауза); изпънете езика си и, без да го отстранявате, произнесете звука "g" пет пъти.

Нови терапевтични методи са нервно-мускулната електростимулация на фарингеалната мускулатура (транскутанна и интрафарингеална), транскраниална магнитна стимулация и методът на биофийдбек.

Използването на електрическа стимулация на фарингеалните мускули позволява да се увеличи вероятността за изразено клинично подобрение на функцията за преглъщане с повече от 5 пъти и вероятността за възстановяване на функцията за преглъщане с повече от 3 пъти с 30% намаляване на проявите на аспирация и 5-кратно намаляване на риска от аспирационни усложнения. Акупунктурата и поведенческата терапия също статистически значимо допринасят за намаляване на проявите на дисфагия.

Транскраниалната магнитна стимулация за 20 минути на ден в продължение на 5 дни подобри времето за реакция при преглъщане, намали броя на аспирациите на течности и остатъци от храна, но нямаше ефект върху времето за преминаване през орофаринкса и затварянето на ларинкса.

Ентерално хранене

Ентералните методи включват хранене чрез назогастрална сонда или перкутанна ендоскопска гастростома. Парентералното хранене се използва при невъзможност за прилагане на ентерално хранене - ако последното е противопоказано или непоносимо и трябва да бъде ограничено във времето.

Ранното хранене през назогастрална сонда подобрява преживяемостта на пациентите, поради което се препоръчва поставянето на сондата през първите 48 часа след началото на инсулта. Въпреки това, храненето със сонда само частично намалява риска от развитие на пневмония, която е свързана с богато съдържание на микроорганизми в устната кухина; всяко нарушение на нормалното хранене в същото време допринася за развитието на инфекции на долните дихателни пътища.

Назогастралната сонда е лесна за поставяне, но и лесно се запушва и може лесно да бъде отстранена умишлено от самия пациент или неволно отстранена при лошо прикрепване, при миене, обличане на пациента или при други движения, по време на повръщане. Като цяло изместването на назогастралната сонда се среща при 58-100% от пациентите.

Отстраняването на назогастралната сонда може да бъде по-рано при пациенти с хемисферен инсулт в сравнение с пациенти с увреждане на мозъчния ствол, които са по-млади, с леко начало на заболяването и с по-добро възстановяване на функционалното състояние.

Ако не е възможно да се възстанови безопасното преглъщане в краткосрочен план (в рамките на 3-4 седмици), е необходимо да се организира ентерално хранене чрез перкутанна ендоскопска гастростомия (за предпочитане пред хирургична), която може да се забави с няколко седмици.

Има данни за 5-кратно намаляване на смъртността в рамките на 6 седмици при хранене чрез перкутанна ендоскопска гастростома в сравнение с хранене през назогастрална сонда, което е свързано с използването на малки порции храна. Когато е необходима дългосрочна хранителна подкрепа (повече от един месец), перкутанната ендоскопска гастростомия също се предпочита пред назогастралната сонда, тъй като е по-удобна.

При пациенти с намален фарингеален рефлекс е възможно да се използва периодично орофарингеално хранене, при което преди всяко хранене сондата се вкарва във фаринкса през устата, порциите храна и хранителните добавки се прилагат със скорост не повече от 50 ml / min, след което сондата се отстранява и се измива с вода.

За ентерално хранене се използват специални ентерални хиперкалорични полисубстратни балансирани смеси със скорост 2200-3000 kcal / ден. Прилага се смес от Nutrison, Nutrison Energy, Nutricomp ADN standard, при пациенти с диабет - Nutricomp ADN фибри и други - 500-2000 ml / ден (25-150 ml / h).

Ентералните смеси могат да се прилагат като единствен начин за хранене през сонда, както и смесено ентерално-орално или ентерално-парентерално хранене. В този случай можете да изпиете сместа през сламка или да я изсипете в чаша, като кисело мляко за пиене.

Пълното парентерално хранене представлява интравенозно инжектиране на 500-1000 ml 10-15% разтвор на аминокиселини (Infezol 40 и Infezol 100), 1000 ml 20% разтвор на глюкоза и 500 ml 20% разтвор на 2- 3-то поколение мастна емулсия (Lipofundin, Medialipid, Stmctolipid и LipoPlus, SMOF Lipid, съответно). В същото време глюкозата и разтворите, съдържащи глюкоза, могат да се прилагат не по-рано от 7-10 дни след приема на пациента, при условие че нивата на кръвната захар са стабилни (не повече от 10 mmol / l).

Системите за парентерално хранене „всичко в едно“ (kabiven, oliclinomel, nutricomp lipid) са по-напреднали в технологично отношение. В същото време един контейнер, който е трисекционна торба, съдържа разтвори на аминокиселини, глюкоза и мастни емулсии в различни комбинации и може да включва електролити. Тази технология гарантира използването на един инфузионен комплект и една инфузионна помпа и стабилна скорост на администриране на съдържанието.

Антибиотична терапия

Профилактичното предписване на антибактериални лекарства при пациенти с инсулт е неприемливо, тъй като води до потискане на растежа на чувствителни към тях ендогенни микроорганизми и възпроизвеждане на резистентни, което в бъдеще ще изисква използването на по-скъпи антибиотици.

• повишаване на телесната температура над 37 ° C;
• отслабено дишане по време на аускултация на белите дробове и появата на недостиг на въздух;
• нарушение на кашлицата;
• катетеризация на пикочния мехур;
• образуване на рани от залежаване.

Като се има предвид най-голямата част от грам-отрицателна микрофлора, стафилококи и анаеробни бактерии в етиологията на нозокомиална пневмония при пациенти с тежки форми на инсулт, при първите признаци на пневмония, преди получаване на резултатите от определяне на чувствителността към антибиотици, широкоспектърни антибиотици - трябва да се предписват цефалоспорини от I-IV поколение (в комбинация с аминогликозиди) или флуорохинолони II-IV поколение (ципрофлоксацин, левофлоксацин, гатифлоксацин, моксифлоксацин), често в комбинация с метронидазол или съвременни макролиди.

Поради високата ото- и нефротоксичност на аминогликозидите от първо поколение се използват лекарства от второ поколение. Гентамицин и тобрамицин се предписват при 3-5 mg / kg / ден в 1-2 инжекции парентерално. Резервен медикамент може да бъде трето поколение аминогликозид амикацин, който се прилага по 15-20 mg/kg/ден в 1-2 инжекции. В същото време аминогликозидите не са ефективни срещу пневмококи и са по-ниски от други ефективни антистафилококови антибиотици като по-токсични.

Възможна е монотерапия с карбапенеми: имипенем - 0,25-1 g на всеки 6 часа (до 4 g / ден), меропенем - 0,5-2 g на всеки 8-12 часа.

Възможно комбинирано използване на комбинирани защитени антипсевдомонални уреидопеницилини (тикарцилин / клавуланова киселина, пиперацилин / тазобактам) с амикацин.

В повечето случаи, при адекватен избор на антибиотици, продължителността на антибиотичната терапия е 7-10 дни. При атипична пневмония или стафилококова етиология продължителността на лечението се увеличава. При пневмония, причинена от грам-отрицателни ентеробактерии или Pseudomonas aeruginosa, лечението трябва да продължи поне 21-42 дни.

Вземането на проби от храната става благодарение на рецепторите в устната и носната кухини.

Дъвчене – благодарение на зъбите и езика.

Слюнката се отделя от три чифта големи слюнчени жлези и много малки, разположени в епитела на устната кухина. През деня се отделя 0,5-2,0 литра слюнка. Слюнката съдържа 99% вода и 1% други вещества:

• муцинът е лигав протеин, който слепва хранителния болус
• амилаза - разгражда нишестето до малтоза
• натриев бикарбонат – създава алкална среда за работа на амилазата
• лизозим - антибиотик

Безусловно рефлекторното слюноотделяне възниква при дразнене на рецепторите на устната кухина. Условен рефлекс - при вида или мириса на позната храна, мисли за храна, настъпването на времето за хранене и др.

При преглъщане храната преминава през фаринкса:

• мекото небце се повдига, затваряйки прохода към носната кухина
• епиглотисът се спуска надолу, затваряйки прохода към ларинкса.

От фаринкса храната навлиза в хранопровода. Стените му отделят слуз и извършват перисталтични контракции.

1. Каква е функцията на слюнчените ензими при храносмилането?
А) координират дейността на храносмилателните органи
Б) разграждат мазнините до мастни киселини и глицерол
B) превръща нишестето в глюкоза
Г) определят физичните свойства на храната

2. Рефлексът за преглъщане се задейства, когато храната
А) на върха на езика
Б) удря корена на езика
Б) докосва устните
D) премина механично смилане

3. Какъв процес е показан на снимката?

А) преглъщане
Б) кашлица
Б) кихане
Г) повръщане

4. Слюнката съдържа ензими, участващи в разграждането
А) въглехидрати
Б) хормони
Б) протеини
Г) мазнини

5. Какво вещество започва да се разгражда под действието на ензими в устната кухина на човека?
А) нишесте
Б) ДНК
Б) мазнини
Г) протеин

Рефлекс на преглъщане. Рефлекс на повръщане.

Арбатски Михаил, 24.07.2015 г

Гълтателният рефлекс е сложен безусловен верижен рефлекс с произволен контрол на първата фаза.

• В процеса на придвижване на хранителния болус от устната кухина към хранопровода последователно се стимулират рецепторите на корена на езика, мекото небце, фаринкса и хранопровода.

  Неврологични заболявания на фаринкса. Причините. Симптоми. Диагностика. Лечение

  Импулсът по чувствителните влакна на IX и X черепните нерви навлиза в центъра за преглъщане.

• Центърът за преглъщане, разположен в продълговатия мозък и моста, включва сензорното ядро ​​на единичния път и двойното (моторно) ядро ​​на IX, X нервите, съседните зони на ретикуларната формация. Този център функционално обединява невроните на около две дузини ядра на багажника, цервикалния и гръдния сегмент на гръбначния мозък.
• В резултат на това се осигурява строго координирана последователност на свиване на мускулите, участващи в акта на преглъщане: лицево-челюстни, език, меко небце, фаринкс, ларинкс, епиглотис и хранопровод.
• Центърът за преглъщане е функционално свързан с центровете за дъвчене и дишане: рефлексът за преглъщане спира акта на дъвчене и дишане (обикновено във фазата на вдишване).

Повръщащият рефлекс е неволно изхвърляне на съдържанието на храносмилателния тракт, предимно през устата. Възниква при дразнене на рецепторите на корена на езика, фаринкса, стомаха, червата, перитонеума, вестибуларния апарат и непосредствения център за повръщане.

• Аферентните импулси навлизат в центровете на повръщане главно по сетивните влакна на IX, X и VIII (вестибуларната част) нерви.
• Центърът на повръщане се намира в дорзалната част на ретикуларната формация на продълговатия мозък, неговите неврони имат М- и Н-холинергични рецептори. Центърът за повръщане се регулира от хеморецепторната задействаща зона на дъното на IV вентрикула, която е извън кръвно-мозъчната бариера, неговите неврони имат D2 (допамин) -, 5-HT (серотонин) -, H (хистамин) рецептори, чието стимулиране от кръвни вещества (например апоморфин) предизвиква повръщане (блокадата на горните рецептори с лекарства потиска рефлекса за повръщане).
• Еферентните импулси от центъра за повръщане идват през блуждаещия и спланхичния нерв към стомаха (свиване на пилора, отпускане на дъното), хранопровода (отпускане на сфинктера), тънките черва (повишен тонус, антиперисталтика) и през двигателните спинални центрове през соматичните нерви към диафрагмата и коремни мускули.стени, свиването на които води до изхвърляне на съдържанието на стомаха (в този случай мекото небце се издига, глотисът се затваря).
• Повръщането е придружено от намаляване и задълбочаване на дишането, повишено слюноотделяне, тахикардия.

Ларинго-фарингеални симптоми

J.Terracol (1927, 1929), описвайки тези нарушения при пациенти с дегенеративни лезии на цервикалния гръбначен стълб, неуспешно ги нарича фарингеална мигрена. Пациентите изпитват усещане за изтръпване в гърлото, настръхване, сърбеж, усещане за чуждо тяло в комбинация с глосодиния - възпалено гърло. Отбелязват се кашлица, нарушения на гълтането - дисфагия, както и вкусови перверзии. Повръщащият рефлекс може да намалее. Пациентите също се оплакват от задушаване или суха кашлица, особено в периоди на повишена болка във врата. (Tykochshskaya E.D., 1935).През 1938 г. W. Reid отбелязва дисфагия при пациент с цервикално ребро, преглъщането става нормално след отстраняване на реброто. Според H. Julse (1991) е възможна цервикална дисфагия при блокада на C|.c ставата. Възможна мускулно-тонична реакция на горните цервикални мускули - гиомандибуларни, както и мускули, инервирани от сегмента

Ортопедична неврология. Синдромология

Ориз. 5.18.Схема на някои връзки на цервикалните симпатични възли: 1 - горен цервикален възел; 2 - горен сърдечен нерв; 3 - средният цервикален възел и клони, спускащи се надолу, образувайки субклавиалната бримка на Viesen; 4 - среден сърдечен нерв; 5 - долен сърдечен нерв; 6 - долният цервикален (звездчат) възел и гръбначният нерв се издига нагоре; 7 - вертебрална артерия; 8 - сив свързващ клон; X - блуждаещ нерв; XII - хипоглосен нерв.

ченгета С2-С3: sternohyoideus, omohyoideus, sternothyreoideus, cricothyreoideus, thyreopharyngeus, constrictor pharyngis posterior. J.Euziere (1952) обективно установи хипестезия на фаринкса, намален фарингеален рефлекс, атрофия и сухота на лигавицата, бледност на сливиците. Сред болните с"Цервико-брахиална болка" R. Weissenbach и P. Pizon (1952, 1956) отбелязват фарингеални симптоми при 1,6%, докато D. Bente et al. (1953) - в 37%. Morrison (1955) подчертава, че този синдром често поражда неразумно подозрение за рак. Патогенезата на синдрома остава неясна. Предполага се, че роля играят анастомозите между цервикалния и IX-X нерв.

„Клоните на CGS2 гръбначните нерви анастомозират с хипоглосния нерв на нивото на неговата дъга. низходящ клон

Хипоглосният нерв, спускащ се по предно-външната повърхност на каротидната артерия, инервира малките мускули под хиоидната кост. На различно ниво на общата каротидна артерия този клон се свързва с клоните на цервикалния плексус (от Q-Cr нервите) - хиоидната бримка. Понякога се нарича низходящ клон на хипоглосния нерв п. cervicalis descendens superior(и хиоидната бримка - n.cervica / is descendens inferior)-ориз. 5.18.

Наблюдавахме пациент с хипермобилност на горния шиен отдел на гръбначния стълб, който от време на време имаше парестезии в С2 зоната на скалпа. Те се появяват естествено едновременно с усещане за възпалено гърло, което пациентът (лекарят) свързва с обостряне на хроничен тонзилит. В границите на парестезията хиперпатията е ясно дефинирана на фона на лека хипоалгезия. Има и връзки на цервикалните нерви с ларинкса и фаринкса чрез симпатиковата нервна система. (Morrison L., 1955; Чайковски M.N., 1967). A.D. Dinaburg и A.E. Rubasheva (1960) отбелязват в някои случаи афония, която те приписват на връзките на звездния ганглий с рецидивиращия нерв. N. Sprung (1956) свързва дисфонията с увреждане на диафрагмалния нерв, Z. Kunc (1958) подчертава близостта на пътищата на третия клон на тригеминалния нерв до влакната на чувствителността към болка на IX и X нервите, спускащи се в гръбначния мозък и не изключва връзката на болката в гърлото с гръбначни заболявания на горното ниво на шийката на матката. Тук е уместно да се припомни възможното притискане на глософарингеалния нерв, както при тромбоза на вертебралната артерия. (папа Ф., 1899 г.),както и нейната аневризма (Brichaye J. eta!., 1956).

защото при някои пациенти с дисфагия са открити предни израстъци на телата на прешлените, допуска се възможността за натиск на тези екзостози върху хранопровода (Grinevich D.A., 1941; Borax J., 1947; Ruderman A.M., 1957; Popelyansky Ya.Yu., 1963).

Какви заболявания причиняват дисфагия (затруднено преглъщане)?

Според резултатите от рентгенови кимографски изследвания, L.E. Keves (1966) смята, че въпросът не е механична пречка, а бавно или непълно отпускане на крикофарингеалния сфинктер, който е единственият антагонист (постоянно напрегнат) в гълтателния апарат . Неотварянето на входа на храната (ахалазия) се отстранява хирургично чрез разрязване на този мускул (Kaplan C, 1951; Абакумов I.M. и Лаврова SV., 1991).Мускулът се инервира от IX, X черепните нерви и горния цервикален плексус. L.E.Kevesh (1966) смята, че тези промени, както и вълнообразността на задния контур на фаринкса, са свързани с рефлексни сегментни контракции на хранопровода. При пациенти с хипертонус на горната мускулна група на тироидния хрущял се наблюдава дисфония, болка и болезненост на пренапрегнатите мускули, отпускане на гласната гънка от страната на преобладаващите прояви на цервикална остеохондроза. При преобладаващ хипертонус на долната мускулна група, напротив, се отбелязва напрежението на гласната гънка (Алиметов Х.А., 1994)1.Някои случаи на истерична бучка в гърлото се опитват да се свържат с цервикогенна ларингеално-фарингеална дисфункция. (Морисън Л., 1955 г.).

Трябва да се признае, че в много от описаните наблюдения няма убедителни доказателства за патогенетичната връзка на фарингеалните и ларингеалните заболявания с цервикалната остеохондроза. Не наблюдавахме увеличение или намаление на

1 Напрежението на гласните струни варира в зависимост от степента на накланяне на тироидния хрущял, който се повдига от тироидно-хиоидните и тиро-фарингеалните мускули и се понижава от стернотироидните и тирокрикоидните мускули. Дискоординацията на тези мускули, инервирани от горните цервикални сегменти (анастомози към низходящия клон на хипоглосния нерв), се проявява с промени и дизестезии в тази област.

Глава V. Синдроми на цервикална остеохондроза

разтягане според Bertschi, няма убедителни примери за паралелизъм в хода на тези нарушения по отношение на други симптоми на цервикална остеохондроза. Следователно, ние вярваме, че висок процент (37%) на "функционални нарушения на гълтането", дадени от D. Bente et al. (1953) и други автори, принадлежи към категорията на хобитата и изисква допълнителен контрол. Интересно е, че W.Bartschi-Rochaix (1949), който изучава черепно-мозъчните нарушения при цервикална остеохондроза по-стриктно от други автори, не открива нито един от 33-те пациенти с нарушения на фаринкса или ларинкса. Той смята, че интактността на тази област е свързана със спецификата на синдрома на вертебралната артерия с травматичен произход. Ние (1963), като К. М. Берновски и Я. М. Сипухин (1966), отбелязахме тези нарушения средно в 3% и се уверихме, че при пациенти с цервикална остеохондроза с нетравматичен генезис ларингеално-фарингеалните синдроми са нехарактерна проява, ако пациентът няма склонност към сенестопатични преживявания. И така, при един пациент, заедно с други прояви на автономна дисфункция, имаше неприятни усещания за „дърпане“ на корена на езика в дълбините, за нея стана неудобно да преглъща („нещо пречи“). Такива явления понякога се съчетават с тревожност, хипохондрия, истерично настроение.

Предишна13141516171819202122232425262728Следваща

ВИЖ ПОВЕЧЕ:

Как да възстановим рефлекса за преглъщане

Причините за нарушение на рефлекса за преглъщане могат да бъдат от различни системи: нервна, храносмилателна и др. Освен това не можете да бързате с човек, който е имал инсулт, защото рефлексът за преглъщане отнема време, за да се възстанови. В допълнение, рефлексът за преглъщане се регулира от централната нервна система. В допълнение, характерен симптом на нарушение на рефлекса за преглъщане е повишено слюноотделяне и усещане за задушаване.

Гълтателният рефлекс е много сложен, винаги двустранен координиран акт, в който участват голям брой мускули, съкращаващи се строго съгласувано и в определена последователност.

Дисфагия - затруднено преглъщане, свързано със забавени или нарушени гълтателни движения. Различни патологии на гласните струни, включително парализа на ларинкса; атрофия на гласните струни; пареза на гласните струни; Вродени патологии на развитието, включително липсата на рефлекс за преглъщане.

Как да възстановим фарингеалния рефлекс

Понякога обаче преглъщането може да бъде нарушено. В акта на преглъщане участват различни мускули: устата, езика, фаринкса и хранопровода. Благодарение на това човек може да отпие, когато намери за добре, тоест може да извърши това действие произволно. След това мускулите на фаринкса се свиват и бучката преминава в хранопровода, без да навлиза в трахеята. Въпреки това, най-често нарушенията на преглъщането или дисфагията се появяват поради нарушения в централната нервна система.

В допълнение, пациентите се задушават с храна, което води до изхвърлянето й в дихателните пътища. Това от своя страна може да доведе до развитие на пневмония. Функционална - свързана с нарушение на перисталтиката и релаксация на мускулите на фаринкса и хранопровода. Понякога нарушенията на преглъщането могат да бъдат причинени не само от заболявания, но и от психологически разстройства. Лечението в този случай се извършва не само със стриктно спазване на диетата и позата при хранене, но и с преминаването на психотерапия.

Всичко за заболявания на нервната система, симптоми, причини и методи на лечение. Гълтането е един от онези процеси, които почти не забелязвате - докато не бъдат нарушени. Поглъщането на големи парчета храна също може да доведе до проблеми с преглъщането. Приблизително 50% от хората с нарушения в преглъщането са преживели инсулт. Ако нарушението на преглъщането се влоши и симптомите се увеличат в продължение на няколко месеца, това е типично за рак на хранопровода.

Трябва да сте много внимателни към цялостното си здраве. Хората не обръщат достатъчно внимание на симптомите на болестите и не осъзнават, че тези заболявания могат да бъдат животозастрашаващи. Паузата между преглъщането и свиването на хранопровода е толкова по-дълга, колкото по-голям е броят на предишните преглъщания.

Как и защо може да се наруши преглъщането?

След всяка глътка изчакайте неволна кашлица или помолете пациента да говори; кашлица или промени в гласа на пациента (т.е. "мокър" глас) може да означава аспирация.

Метаболитни нарушения, които понякога могат да наподобяват инсулт, са чести при пациенти с тежки инсулти. Едно проучване предполага, че хипонатриемията е по-честа при кръвоизливи, отколкото при исхемични инсулти, но това остава спорно.

Въпреки това, при 50% от пациентите с повишаване на нивата на кръвната захар нивото на HBA1c е нормално, което показва, че хипергликемия е настъпила наскоро и може да бъде пряко свързана с инсулт. Дали хипергликемията е свързана с освобождаването на кортикостероиди и катехоламини в резултат на реакцията на стрес е противоречиво.

Техните действия са ясно координирани, така че храната или течността, която човек консумира, може да влезе само в стомаха. При най-малкия признак на затруднено преглъщане трябва незабавно да потърсите помощ. Първите прояви на дисфагия се усещат от пациента с болка, която се появява по време на преглъщане.

Често пациентът може да направи допълнително оплакване от киселини, дискомфорт в областта на слънчевия сплит или бучка в хранопровода. В тази връзка лечението трябва да се извършва в комбинация с основното заболяване. Ако проблемът е в нарушения на стомашно-чревния тракт, тогава обикновено се предписва медикаментозно лечение. Не по-рядко дисфагията се появява при пациенти след инсулт.

Забавеното задействане на рефлекса за преглъщане е най-честият механизъм, но повечето пациенти може да имат повече от една патология. Гълтателният рефлекс е още по-постоянен от сукателния и може да отсъства само при деца с много груби дефекти в развитието на централната нервна система. Нарушаването на рефлекса за преглъщане води до бързо изчерпване на тялото поради факта, че последният не получава достатъчно хранителни вещества.

Дъвченето завършва с преглъщане - преминаването на хранителния болус от устната кухина към стомаха. Поглъщането възниква в резултат на дразнене на чувствителните нервни окончания на тригеминалния, ларингеалния и глософарингеалния нерв. Чрез аферентните влакна на тези нерви импулсите навлизат в продълговатия мозък, където център за преглъщане.От него импулси по еферентните двигателни влакна на тригеминалния, глософарингеалния, хипоглосалния и блуждаещия нерв достигат до мускулите, които осигуряват преглъщане. Доказателство за рефлексния характер на преглъщането е, че ако третирате корена на езика и гърлото с разтвор на кокаин и по този начин „изключите“ техните рецептори, тогава преглъщането няма да се осъществи. Дейността на булбарния център за преглъщане се координира от двигателните центрове на средния мозък, мозъчната кора. Булевардният център е в тясна връзка с центъра на дишането, като го инхибира по време на преглъщане, което предотвратява навлизането на храна в дихателните пътища.

Гълтателният рефлекс се състои от три последователни фази: I-орална (произволна); II-фарингеален (бърз, кратък неволев); III - езофагеален (бавен, продължителен неволев).

По време на фаза I от сдъвканата хранителна маса в устата се образува болус от 5-15 cm храна; движения на езика, той се премества на гърба си. С произволни контракции пред него, а след това в средната част на езика, бучката храна се притиска към твърдото небце и се прехвърля към корена на езика чрез предните дъги.

По време на фаза II, стимулирането на рецепторите на корена на езика рефлексивно предизвиква свиване на мускулите, които повдигат мекото небце, което предотвратява навлизането на храна в носната кухина. С движенията на езика хранителният болус се изтласква в гърлото. В същото време има свиване на мускулите, които изместват хиоидната кост и предизвикват повдигане на ларинкса, в резултат на което се затваря входът на дихателните пътища, което предотвратява навлизането на храна в тях.

Изследване на ХРАНОСМИЛАТЕЛНАТА СИСТЕМА

Прехвърлянето на хранителния болус във фаринкса се улеснява от повишаване на налягането в устната кухина и намаляване на налягането във фаринкса. Те предотвратяват обратното движение на храната в устната кухина чрез повдигнатия корен на езика и дъгите, плътно прилежащи към него. След навлизането на хранителния болус във фаринкса, мускулите се свиват, стесняват лумена му над хранителния болус, в резултат на което той се придвижва в хранопровода. Това се улеснява от разликата в налягането в кухините на фаринкса и хранопровода.

Преди преглъщане фарингеално-езофагеалният сфинктер е затворен, по време на преглъщане налягането във фаринкса се повишава до 45 mm Hg. Чл., Сфинктерът се отваря и хранителният болус влиза в началото на хранителната вода, където налягането е не повече от 30 mm Hg. Изкуство. Първите две фази на акта на преглъщане продължават около 1 s. Фаза II преглъщане не може да се извърши доброволно, ако в устната кухина няма храна, течност или слюнка. При механично дразнене на корена на езика се получава гълтане, което не може да бъде прекратено произволно. Във II фаза входът на ларинкса е затворен, което предотвратява обратното движение на храната и навлизането й в дихателните пътища.

Фаза III на преглъщане се състои от преминаването на храната през хранопровода и прехвърлянето й в стомаха чрез контракции на хранопровода. Движенията на хранопровода-вода се предизвикват рефлекторно при всеки акт на преглъщане. Продължителността на фаза III при поглъщане на твърда храна е 8-9 s, течна 1-2 s. В момента на преглъщане хранопроводът се изтегля към фаринкса и началната му част се разширява, поемайки хранителния болус. Контракциите на хранопровода имат вълнообразен характер, възникват в горната му част и се разпространяват към стомаха. Този тип съкращение се нарича перисталтичен.В същото време пръстеновидните мускули на хранопровода се свиват последователно, придвижвайки хранителния болус със свиване. Пред него се движи вълна от намален тонус на хранопровода (релаксация). Скоростта на движението му е малко по-голяма от вълната на свиване и достига до стомаха за 1-2 s.

Първичната перисталтична вълна, причинена от акта на преглъщане, достига стомаха. На нивото на пресичане на хранопровода с аортната дъга възниква вторична вълна, причинена от първичната вълна. Вторичната вълна също задвижва хранителния болус към кардията на стомаха. Средната скорост на разпространението му през хранопровода 2 -5 cm / s, вълната покрива участък от хранопровода с дължина 10-30 cm за 3-7 s. Параметрите на перисталтичната вълна зависят от свойствата на поглъщаната храна. Вторичната перисталтична вълна може да бъде причинена от остатъка от хранителния болус в долната трета на хранопровода, поради което той се прехвърля в стомаха. Перисталтиката на хранопровода осигурява преглъщане без помощта на гравитационни сили (например в хоризонтално положение на тялото или с главата надолу, както и в условия на безтегловност при космонавтите).

Приемът на течност предизвиква преглъщане, което от своя страна образува релаксираща вълна, а течността се пренася от хранопровода в стомаха не благодарение на пропулсивното му свиване, а с помощта на гравитационни сили и повишаване на налягането в устната кухина. Само последната глътка течност завършва с преминаването на пропулсивна вълна през хранопровода.

Регулирането на подвижността на хранопровода се извършва главно от еферентни влакна на блуждаещия и симпатиковия нерв; важна роля играе неговата интрамурална нервна система.

Извън преглъщането, входът от хранопровода към стомаха е затворен от долния езофагеален сфинктер. Когато релаксиращата вълна достигне края на хранопровода, сфинктерът се отпуска и перисталтичната вълна пренася хранителния болус през него в стомаха. Когато стомахът е пълен, тонусът на кардията се повишава, което предотвратява изхвърлянето на съдържанието на стомаха в хранопровода. парасимпатикови влакнавагусният нерв стимулира перисталтиката на хранопровода и отпуска кардията, симпатикови влакнаинхибират подвижността на хранопровода и повишават тонуса на кардията. Еднопосочното движение на храната допринася за острия ъгъл на вливането на хранопровода в стомаха. Остротата на ъгъла се увеличава с напълването на стомаха. Клапната роля се играе от лабиалната гънка на лигавицата на кръстовището на хранопровода в стомаха, свиването на косите мускулни влакна на стомаха и диафрагмалния езофагеален лигамент.

При някои патологични състояния тонусът на кардията намалява, перисталтиката на хранопровода се нарушава и съдържанието на стомаха може да бъде изхвърлено в хранопровода. Това предизвиква неприятно усещане, наречено стомашни киселини.Нарушението на преглъщането е аерофагия- прекомерно поглъщане на въздух, което прекомерно повишава вътрестомашното налягане и човек изпитва дискомфорт. Въздухът се изтласква от стомаха и хранопровода, често с характерен звук (регургитация).

Нарушения на преглъщането: причини, синдром на "кома в гърлото".

Процесът на преглъщане се повтаря периодично не само в състояние на будност, но и насън. Подобно на дишането, този процес често се случва неволно. Средната честота на преглъщане е 5-6 пъти в минута, но при концентрация на вниманието или силна емоционална възбуда честотата на преглъщане намалява. Процесът на преглъщане е ясна последователност от мускулни контракции. Тази последователност се осигурява от област на продълговатия мозък, наречена център за преглъщане.

Затрудненото преглъщане може да се развие незабелязано от човек. Недохранване през устата, загуба на тегло, значително увеличаване на времето за преглъщане на храна - всичко това може да бъде проява на нарушение на функцията за преглъщане. Признаците за затруднено преглъщане могат да включват:

• накланяне на главата или преместване на главата от една страна на друга, за да се подпомогне придвижването на хранителния болус;
• необходимостта да се пие вода с храна;

Въпреки изразените затруднения при преглъщане, езикът и мускулите, които повдигат небното перде, могат да функционират нормално.

Разстройството на акта на преглъщане в медицината се нарича дисфагия.

Какви заболявания причиняват затруднено преглъщане:

Нарушаването на преглъщането може да доведе до сериозни последици:

• изтощение на тялото, загуба на тегло;
• кашлица по време и след преглъщане, постоянно задушаване;
• усещане за липса на въздух по време на преглъщане;
• болка и недостиг на въздух;
• развитие на пневмония;

В зависимост от причините за нарушенията на преглъщането има:

• Механични (органични). Такова нарушение може да възникне, когато размерът на парче храна и луменът на хранопровода не съвпадат.
• функционален. Този вид затруднено преглъщане възниква, когато има нарушение на перисталтиката, релаксация.

Както механични, така и немеханични смущения могат да възникнат по различни причини.

18. Гълтането, неговите фази, механизми и значение

Органично (или механично) нарушение на преглъщането е свързано с директен външен или вътрешен натиск върху хранопровода. В такава ситуация пациентът казва, че му е трудно да преглъща храна. Може да има няколко причини за механично въздействие:

1. Запушване на хранопровода от чуждо тяло или храна;
2. Стесняване на лумена на хранопровода, което може да възникне поради:

• оток в резултат на възпалителен процес (стоматит, тонзилит и др.);
• наранявания или белези (изгаряния от прием на хапчета, белези от операции или след възпаление);
• злокачествени и доброкачествени образувания;
• стеноза;

3. Външният натиск може да се дължи на подуване на щитовидната жлеза, притискане от кръвоносни съдове и др.

Функционалните нарушения на гълтането включват нарушения, свързани с нарушена мускулна функция. Нарушенията също могат да бъдат разделени на 3 групи:

1. Нарушения, свързани с парализа на езика, увреждане на мозъчния ствол, сетивни нарушения и др.
2. Нарушения, свързани с увреждане на гладката мускулатура на хранопровода. Такива нарушения водят до слабост на контракциите и нарушена релаксация.
3. Нарушения, свързани със заболявания на мускулите на фаринкса и хранопровода;

Други причини за затруднено преглъщане включват: болест на Паркинсон, синдром на паркинсонизъм, възпаление на лигавицата на хранопровода и заболявания на съединителната тъкан.

Синдром на „бучка в гърлото” Усещането за буца в гърлото (глобус фарингеус синдром) е едно от най-честите оплаквания при среща с отоларинголог. Приблизително 45% от хората изпитват това усещане през живота си. Този синдром започва да се изучава като една от проявите на истерия, но в хода на изследването става ясно, че само част от случаите се дължат на психиатрични причини.

Има няколко причини за усещането за буца в гърлото:

1. Наистина има нещо в целта и този предмет пречи на преглъщането. Усещането за буца в гърлото в този случай може да причини подуване на увулата на мекото небце, тумори или кисти, уголемена небна или езична сливица. Случаите, описани по-горе, са доста редки и лесно се изключват при преглед при лекар.
2. Има усещане за "бучка в гърлото", но няма предмети директно в гърлото, които биха могли да попречат на преглъщането. Това са най-често срещаните случаи. Най-често това усещане е причинено от рефлуксна болест. Рефлуксът е обратен поток на стомашно съдържимо в хранопровода и надолу по гърлото. Мускулният спазъм на фаринкса, който причинява усещането за "кома", се провокира от стомашно съдържимо (киселинното съдържание на стомаха изгаря лигавицата на хранопровода и гърлото). Също така, симптомът на "кома в гърлото" може да бъде придружен от хроничен фарингит.
3. Психологически фактори. Често появата на синдрома на "кома в гърлото" се улеснява от стресови ситуации, състояние на силно вълнение или страх.

Синдромът на globus pharyngeus не е напълно проучен досега, но в повечето случаи не представлява заплаха за човешкия живот и причините, които са го причинили, могат лесно да бъдат елиминирани. Въпреки това, за да се установят точните причини и да се предпише навременно лечение, е необходим пълен преглед от лекар.

Ако имате затруднения с преглъщането или усещате буца в гърлото си, потърсете съвет или си запишете час на уебсайта на Clinical Brain Institute.

4. Солна киселина. Механизъм на секреция на солна киселина. Образуване на солна киселина в стомаха.
5. Ролята на солната киселина в храносмилането. Функции на солната киселина. Ензими на стомашния сок и тяхната роля в храносмилането.
6. Стомашна слуз и нейното значение. Слуз на стомаха. Функции на стомашната слуз.
7. Регулиране на секрецията на стомашен сок. Принципи на секреция на стомашен сок.
8. Фази на стомашна секреция. неврохуморална фаза. чревна фаза.
9. Стомашна секреция по време на смилането на различни хранителни вещества. секреция на протеини. секреция за въглехидрати. секреция на мляко.
10. Съкратителната активност на мускулите на стомаха. Свиване на стомаха. Работата на стомаха.

преглъщане- рефлекторен акт, чрез който храната се пренася от устната кухина в стомаха. Актът на преглъщаневключва три фази: орално (произволно), фарингеално (неволно, бързо) и езофагеално (неволно, бавно).

хранителен болус(обем 5-15 см 3) с координирани движения на мускулите на бузите и езика се придвижва към корена (зад предните дъги на фарингеалния пръстен). Така завършва първата фаза на гълтането и започва втората. От този момент нататък актът на преглъщане става неволев. Дразненето на мукозните рецептори на мекото небце и фаринкса от хранителния болус се предава по глософарингеалните нерви до центъра на преглъщане в продълговатия мозък.

Еферентните импулси от него отиват към мускулите на устната кухина, фаринкса, ларинкса и хранопровода по влакната на хипоглосалния, тригеминалния, глософарингеалния и блуждаещия нерв. Този център осигурява координирани контракции на мускулите на езика и мускулите, които повдигат мекото небце. Поради това входът на носната кухина от страната на фаринкса е затворен от меко небце и езикът премества хранителния болус във фаринкса. В същото време има свиване на мускулите, които повдигат долната челюст.

Това води до затваряне на зъбите и спиране на дъвченето, а свиването на лицево-челюстния мускул – до повдигане на ларинкса. В резултат на това входът на ларинкса се затваря от епиглотиса. Това предотвратява навлизането на храна в дихателните пътища. В същото време горният езофагеален сфинктер, образуван от циркулярни влакна в горната половина на цервикалния хранопровод, се отваря и хранителният болус навлиза в хранопровода. Така започва третата фаза.

Горният езофагеален сфинктер се свива, след като хранителният болус премине в хранопровода, предотвратявайки езофаго-фарингеалния рефлукс (т.е. обратното връщане на храната във фаринкса). След това храната преминава през хранопровода и в стомаха. Хранопроводът е мощна рефлекторна зона. Рецепторният апарат тук е представен главно от механорецептори. Поради дразненето на последния от хранителния болус възниква рефлексно свиване на мускулите на хранопровода. В същото време кръговите мускули се свиват последователно (с едновременна релаксация на подлежащите).

Варианти на нарушения на преглъщането (дисфагия):
отделяне на слюнка. b Усещане за буца в гърлото.
аспирация в ларинкса. d Регургитация.
d Одинофагия. e Аспирация след преглъщане.

Вълни от перисталтични контракции се разпространяват към стомаха, движейки хранителния болус. Скоростта на тяхното разпространение е 2-5 cm/s. Свиването на мускулите на хранопровода е свързано с пристигането на еферентни импулси от продълговатия мозък по влакната на рецидивиращия и блуждаещия нерв.

Движение на храната през хранопроводапоради редица фактори, първо, спадът на налягането между фарингеалната кухина и началото на хранопровода - от 45 mm Hg. Изкуство. във фарингеалната кухина (в началото на преглъщането) до 30 mm Hg. Изкуство. (в хранопровода); второ, наличието на перисталтични контракции на мускулите на хранопровода, трето, тонусът на мускулите на хранопровода, който в гръдната област е почти три пъти по-нисък, отколкото в цервикалната област, и четвърто, тежестта на храната болус. Скоростта на преминаване на храната през хранопроводазависи от консистенцията на храната: плътна преминава за 3-9 s, течна - за 1-2 s.

център за преглъщанечрез ретикуларната формация се свързва с други центрове на продълговатия и гръбначния мозък. Неговата възбуда по време на преглъщанепричинява инхибиране на дейността на дихателния център и намаляване на тонуса на блуждаещия нерв. Последното причинява задържане на дъха и учестен пулс. Задържането на дъха предотвратява навлизането на храна в дихателните пътища.

При липса на контракции при преглъщане входът от хранопровода към стомаха е затворен, тъй като мускулите на кардиалната част на стомаха са в състояние на тонична контракция. Когато перисталтичната вълна и бучкахраната достига до крайната част на хранопровода, тон мускулите на кардията на стомахарефлексивно намалява и бучка храна навлиза в стомаха. Когато стомахът е пълен с храна, мускулен тонус кардия на стомахаувеличава и предотвратява връщането на стомашно съдържимо от стомаха към хранопровода ( гастроезофагеален рефлукс).

Механизмът на преглъщане е сложен рефлекторен акт, чрез който храната преминава от устната кухина към хранопровода и стомаха. Гълтането е верига от последователни взаимосвързани етапи, които могат да бъдат разделени на 3 фази:

• устно (произволно);
• фарингеален (неволно, бързо);
• езофагеална (неволна, бавна).

Оралната фаза на преглъщане започва от момента, в който хранителният болус (обем 5-15 cm3) се придвижи към корена на езика, зад предните дъги на фарингеалния пръстен, с координирани движения на бузите и езика и от този момент започва втората фаза - фарингеалната фаза на преглъщане, която вече става неволна.

Фаринксът е конусовидна кухина, разположена зад носната, устната кухина и ларинкса. Той е разделен на 3 части: носна, устна и ларингеална. Носната част изпълнява дихателна функция, стените й са неподвижни и не се срутват, лигавицата й е покрита с ресничест епител от респираторен тип. Устната част на фаринкса е смесена по своята функция, тъй като в нея се пресичат храносмилателният и дихателният тракт.

Дразненето на рецепторите на лигавицата на мекото небце и фаринкса от бучката храна стимулира втората фаза на преглъщане. Аферентните импулси се предават по глософарингеалния нерв до центъра на преглъщане в продълговатия мозък. От него еферентните импулси отиват към мускулите на устната кухина, фаринкса, ларинкса и хранопровода, по влакната на хипоглосалния, тригеминалния, глософарингеалния, блуждаещия нерв и осигуряват появата на координирани контракции на мускулите на езика и мускулите, които повдигат небното перде (мекото небце).

Поради свиването на тези мускули входът на носната кухина се затваря от меко небце, отваря се входът на фаринкса, където езикът избутва хранителния болус. В същото време хиоидната кост се измества, ларинксът се издига и епиглотисът не затваря входа на ларинкса, което предотвратява навлизането на храна в дихателните пътища. В същото време се отваря горният сфинктер на хранопровода, където навлиза хранителният болус и започва езофагеалната фаза на движение на хранителния болус – това е преминаването на храната през хранопровода и преминаването й към стомаха.

Хранопроводът (хранопровод) е тръба с относително малък диаметър с добре развит мускулен слой, който свързва фаринкса и стомаха и осигурява движението на храната в стомаха. Дължината на хранопровода от предните зъби през фаринкса е 40-42 см. Ако към тази стойност се добавят 3,5 см, тогава това разстояние ще съответства на дължината на сондата, за да се получи стомашен сок за изследване.

Движението на хранителния болус през хранопровода се дължи на:

• спад на налягането между фарингеалната кухина и началото на хранопровода (в началото на преглъщането във фарингеалната кухина 45 mm Hg, в хранопровода - до 30 mm Hg);
• перисталтични контракции на мускулите на хранопровода;
• мускулен тонус на хранопровода, който в гръдната област е почти 3 пъти по-нисък, отколкото в цервикалния;
• гравитацията на хранителния болус.