Преглъщането е дейност, за която повечето хора изобщо не се замислят. преглъщане

Една от тежките прояви на остър мозъчно-съдов инцидент е нарушение на преглъщането с нарушен поток на храна от устната кухина в хранопровода (орофарингеална, орофарингеална, „висока“ дисфагия), които традиционно се разглеждат в рамките на булбарни или псевдобулбарни синдроми.

Инсултите като причина за нарушения на гълтането представляват 25% от случаите на всички неврологични заболявания, предимно мозъчни инфаркти (80%). В същото време дисфагия в острия период на инсулт се наблюдава в 64-94% от случаите, най-често през първите 3-10 дни; в периода на възстановяване - при 23-50% от пациентите, а около 11% от пациентите в рехабилитационния етап все още се нуждаят от хранене чрез сонда. Смъртността сред пациентите с инсулт с дисфагия е 27-37%.

Опасността от нарушения на преглъщането се крие във високия риск от развитие на респираторни усложнения, аспирационна пневмония, дехидратация на тъканите и активиране на катаболитни процеси поради недохранване.

Като цяло инфекции на долните дихателни пътища се развиват при 12-30% от пациентите с инсулт. При пациенти с нарушения на гълтането аспирационната пневмония се развива в 30-48% от случаите. Един от основните начини за навлизане на микроорганизми в дихателната система е аспирацията на съдържимото от устната кухина и назофаринкса, която се наблюдава при 40-50% от пациентите с инсулт и увеличава риска от развитие на пневмония 5-7 пъти.

Наличието на дисфагия при пациенти с инсулт и развита пневмония повишава смъртността 2,5-3 пъти. Рентгеновото изследване разкрива прояви на дисфагия при пациенти с инсулт в 80% от случаите и признаци на аспирация на храна в 45-56%.

Откриването на флуороскопски признаци на намаляване или отсъствие на фарингеалния рефлекс увеличава риска от развитие на инфекциозни заболявания на дихателната система (IDS) 12 пъти, а рискът от развитие на персистираща дисфагия е тясно свързан с откриването на флуороскопски прояви на навлизането на орално съдържимо в вестибюла на ларинкса или забавена евакуация на оралното съдържимо, както и наличието на каквито и да било клинични признаци на нарушение на гълтането.

Комбинация от клинични резултати като персистираща дисфагия, развитие на IDDS или флуороскопски признаци на аспирация се открива по-често при индивиди с орално съдържание, навлизащо в ларинкса, със забавена евакуация, при пациенти над 70-годишна възраст и при пациенти от мъжки пол.

Наред с аспирацията, рискът от развитие на пневмония се увеличава от депресия на съзнанието и на механична вентилация (ALV), хранене през назогастрална сонда, напреднала възраст, множествена локализация на огнища на инсулт, инфаркт на миокарда, артериална хипертония, предсърдно мъждене, предишни заболявания на белодробната система, захарен диабет, гастропротекция инхибитори на помпата.

Лечението на пациенти с пневмония в интензивно отделение за пациенти с инсулт намалява 30-дневната смъртност с 1,5 пъти.

Фактори, които повишават риска от развитие на пневмонияпри пациенти с инсулт:

• Аспирация.
• Депресия на съзнанието.
• Да си на вентилатор.
• Хранене през назогастрална сонда.
• Напреднала възраст.
• Множествена локализация на огнищата на инсулт.
• Инфаркт на миокарда.
• Артериална хипертония.
• предсърдно мъждене.
• Съществуващи заболявания на белодробната система.
• Диабет.
• Прием на инхибитори на протонната помпа.

В този случай развитието на ранна (преди 72 часа) пневмония се определя от наличието на предишни инсулти, тежестта на състоянието на пациента, локализацията на лезиите в мозъчния ствол или малкия мозък и късната (след 72 часа) от наличие на кардиодилатация, предишна белодробна патология и кома.

Всички пациенти с инсулт, независимо от тежестта на инсулта, трябва да преминат стандартизиран скрининг за дисфагия, което статистически значимо намалява риска от развитие на нозокомиална пневмония и изисква институциите да имат стандартизирани протоколи за скрининг на дисфагия.

Патогенезата на нарушенията на преглъщането е свързана с развитието на булбарен синдром в 13,5% от случаите, псевдобулбарен синдром - в 31,2% и синдром на нарушено образуване на хранителен болус - в 55,3%. При един и същ пациент могат да се комбинират признаци на няколко синдрома.

При хемисферните инсулти се наблюдават по-тежка дисфагия и по-чести респираторни усложнения с двустранна локализация на лезиите (съответно при 55,5 и 66,6% от пациентите), по-рядко в дясното полукълбо (37,5 и 25%) и лявото полукълбо (23 и 15). 3%) локализиране на огнища.

Двустранното увреждане на кортикуклеарните пътища води до развитие на псевдобулбарен синдром; дясната локализация на процеса с участието на кортикални и субкортикални структури причинява нарушение на гностичния компонент на гълтателната функция, а лявата локализация причинява развитието на буко-лингвална, орална апраксия, която също причинява нарушение на преглъщането. Увреждането на малкия мозък също може да причини развитие на дисфагия поради дискоординация на мускулите на езика и фаринкса.

В този случай локализацията на дясното полукълбо на фокуса на инсулта се комбинира с преобладаващо нарушение на инициирането на акта на преглъщане, нарушения на фарингеалната фаза на процеса на преглъщане, висок риск от аспирация и бавно възстановяване на функцията на преглъщане ( повече от 2-3 седмици) на фона на незначителни смущения в оралния транзит на хранителния болус.

Инсултите в лявото полукълбо се съпровождат от смущения в оралната фаза на акта на гълтане с лоша обработка на хранителния болус, нарушено преминаване на храната в устната кухина, нарушение на контрола на слюноотделянето и усещане за затруднено движение на мускулите на устните и езика с по-бързо възстановяване, най-често в рамките на 1-3 седмици.

При инсулти с двустранни лезии на хемисферата се наблюдават нарушения както в оралната, така и в фарингеалната фаза на гълтане, с преобладаване на оралната дисфункция и по-продължително възстановяване.

При инсултите на мозъчния ствол има изолирано или комбинирано увреждане на оралната и фарингеалната фази на преглъщане със значително повишаване на риска от аспирационни и респираторни усложнения и бавно възстановяване.

При хемисферна (супратенториална) локализация на исхемичните огнища, най-асоциирани с развитието на дисфагия са засегнатите области, разположени във вътрешната капсула, първичната соматосензорна, моторна и допълнителна моторна кора, орбитално-фронталната кора, субкортикалните ядра - путамен, каудално ядро ​​и други базални ганглии, за разлика от огнища, разположени в инсулата и в темпоропариеталния кортекс.

Освен това, след коригиране на данните, като се вземе предвид тежестта на инсулта по скалата на NIHSS и обема на лезията, статистическата значимост на тази връзка остава само за лезии с увреждане на вътрешната капсула.

Наличието на дисфагия при пациенти с инсулт увеличава разходите за лечение и рехабилитация на оцелелите пациенти с повече от 6 пъти, като се вземе предвид продължителността на възстановяване на нарушената функция: видеофлуороскопията 6 месеца след началото на инсулта разкрива субклинични признаци на нарушения на гълтането при повече от 50% от оцелелите пациенти.

Анатомия и физиология на акта на преглъщане

Аферентните структури, които осигуряват акта на преглъщане, са рецептори, разположени върху лигавицата на езика, небцето, фаринкса, центростремителните влакна и сензорните ядра на V, IX и X двойки черепни нерви, а еферентните структури са двигателните ядра на V , VII, IX, X и XII двойки черепномозъчни нерви и техните центробежни влакна към набраздената мускулатура на езика, бузите, мекото небце, фаринкса и горната трета (цервикалната част) на хранопровода.

Централната връзка се състои от стволовите центрове за регулиране на гълтането, които са ядрата на ретикуларната формация на мозъчния ствол и са разположени в дорзолатералните части на продълговатия мозък от двете страни под ядрата на единичния тракт, кортикалния центрове за преглъщане, разположени в задните части на фронталните лобове, кортикалните центрове на тези сензорни и моторни анализатори в пре- и постцентралните гируси, центрове на праксис и гнозис в париеталните лобове (прекунеус), механизми на паметта и волевата инициация ( инсула, cingulate gyrus, префронтален кортекс), както и връзките между всички тези образувания.

Физиологично актът на преглъщане е рефлекс и се състои от 3 фази (увреждането на нервната система причинява нарушаване на първите две фази):

• устно (орално) - произволно,
• (оро)фарингеален (фарингеален, орофарингеален) - бърз, кратък неволев;
• езофагеален (езофагеален) - бавен, продължителен неволев.

Стволовите центрове за регулиране на преглъщането са свързани с респираторните и вазомоторните центрове на ретикуларната формация, което осигурява задържане на дишането и повишена сърдечна дейност по време на преглъщане. Кортикалните центрове за преглъщане осъществяват доброволно регулиране на акта на преглъщане.

Клинични прояви на нарушения на гълтането

Клиничната картина на синдрома на дисфагия се причинява от централна или периферна пареза на мускулите на езика, мекото небце и констрикторните мускули на фаринкса и се проявява чрез следното симптоми:

• затруднено дъвчене, отлагане на храна зад третичната буза;
• падане на храна от устата по време на хранене;
• лигавене или невъзможност за преглъщане на слюнка;
• смущения при преглъщане на храна;
• регургитация;
• задавяне при преглъщане на слюнка, течност или течна храна;
• кашлица или кашляне преди, по време или след преглъщане;
• промени в качеството на гласа по време или след преглъщане;
• затруднено дишане, периодично дишане след преглъщане.

Холистичната клинична картина на нарушенията на преглъщането се определя от тематиката на патологичния процес и може да бъде различна в зависимост от локализацията на лезията в полукълбото или мозъчния ствол и може да бъде придружена от други съпътстващи симптоми „в съседство“.

При повтарящи се (включително лакунарен и „тих“) кортикални и субкортикални (хемисферични) инсулти (при двустранно увреждане на кортикобулбарните пътища) - клиника псевдобулбарен синдром:

• дисфункция на дъвченето и увисване на долната челюст (централна пареза на дъвкателните мускули);
• нарушение на функцията за преглъщане в оралната фаза (нарушено образуване на хранителен болус и движението му към корена на езика) поради нарушени движения на езика или бузата (централна пареза на мускулите на езика или бузата);

свързани симптоми:

• афазия (с кортикални инсулти в доминантното полукълбо);
• дизартрия (с подкорови инсулти или кортикални инсулти в недоминантното полукълбо), причинена от централна пареза на артикулационните мускули - езика, мекото небце, ларинкса, бузите и устните;
• рефлекси на орален автоматизъм;
• силен смях и плач;
• буколингвална (букално-езична, орална) апраксия;

За стволови инсулти - клиника булбарен синдром:

• задушаване при преглъщане на слюнка, течност или течна храна, причинено от попадане на частици в ларинкса и трахеята;
• идентифициране на твърди остатъци от храна в джобовете на бузите поради пареза на мускулите на езика или бузата;
• навлизане на течност или течна храна в носа поради пареза на мускулите на мекото небце;
• затруднено преглъщане на твърда храна поради пареза на фарингеалните констрикторни мускули;
• nasolalia-nasal, "назален" тон на гласа, причинен от непълно покриване на входа на назофаринксната кухина от velum palatine;
• усещане за буца в гърлото;
• дисфония - промяна в звучността и тембъра на гласа, причинена от пареза на истинските гласни струни; гласът става дрезгав, дрезгав, силата на фонацията намалява до афония, като се запазва само шепотната реч;
• дизартрия, причинена от периферна пареза на мускулите на езика, мекото небце и ларинкса;
• нарушения на сърдечния ритъм под формата на тахикардия, дихателен ритъм;

Симптоми на развитие аспирация:

• задушаване или кашлица след преглъщане;
• периодично или затруднено дишане, задавяне след преглъщане;
• промяна в качеството на гласа след преглъщане - "мокър", "бълбукащ" глас, дрезгав глас, временна загуба на глас;
• променена произволна кашлица.

Повече от 2/3 от случаите на аспирация са клинично незабелязани и се откриват още на етапа на аспирационна пневмония („тиха“, „тиха“ аспирация).

Има 3 вида аспирация:

1) предварително преглъщане - аспирацията възниква по време на дъвчене на храна в подготовка за преглъщане;

2) интрагълтателни - аспирацията възниква, когато храната преминава през фаринкса;

3) след преглъщане - аспирацията възниква поради факта, че част от храната остава на задната стена на фаринкса и навлиза в дихателните пътища, когато те се отворят с първото вдишване след преглъщане.

Преди хранене на пациент с инсулт трябва да се оцени функцията на преглъщане. В резултат на оценката на предикторите на аспирация преди и след теста за поглъщане на вода се определя рискът от аспирация: висок - ако са идентифицирани два или повече предиктора и нисък - ако е наличен един предиктор; Няма риск от аспирация, ако не бъдат открити следните предиктори:

• преди изследването: дизартрия; дисфония;
• променена, необичайна кашлица;
• намален или липсващ фарингеален рефлекс;
• веднага след поглъщане на вода - кашлица;
• в рамките на 1 минута след поглъщане на вода - промяна в гласа (те са помолени да произнасят звука „а“ по провлачен начин).

Методи за изследване на функцията на преглъщане

• клинични и анамнестични;
• клинична неврологична;
• клинични и инструментални.

Анамнестичен метод

Информация за нарушения в преглъщането може да се получи чрез разпит на самия пациент, неговите близки или лица, които се грижат за него, както и от доклади на медицински персонал.

Необходимо е да се обърне внимание на неконтролирано слюноотделяне, изтичане на течност от устата, апраксия или лоша координация на орофарингеалните мускули, слабост на лицевите мускули, задушаване, кашлица, задух или задавяне по време на преглъщане, затруднено започване на преглъщане, естеството на храната, която причинява дисфагия, назална регургитация, промени в качеството на гласа след преглъщане - появата на назален или "мокър" тон на гласа, състоянието на дихателната функция в покой.

В същото време пациентът може да не се оплаква от нарушение на преглъщането поради нарушено осъзнаване на факта на дисфагия или намалена чувствителност в устната кухина или фаринкса, което изисква определяне на риска от аспирация с помощта на обективни тестове.

Клинично изследване на гълтателната функция

Клиничното изследване се състои в провеждане на неврологичен преглед, за да се установи актуална и клинична диагноза като цяло и да се определи състоянието на функцията за преглъщане в частност.

Клиничният преглед на акта на преглъщане е в основата на изследването на гълтателната функция. В същото време запазването на фарингеалния рефлекс не винаги е показател за безопасно преглъщане. При почти половината от пациентите аспирацията не е придружена от клинично значими прояви - така наречената „тиха“ аспирация.

Клиничното изследване на гълтателната функция включва:

• изследване на мекото небце в покой;
• изследване на мекото небце по време на фонация;
• определяне на палатинални и фарингеални рефлекси;
• извършване на тест за преглъщане.

При изследване на мекото небце в покой е необходимо да се обърне внимание на отклонението на увулата от средната линия към здравата страна и увисването на палатинното небце от страната на парезата на мускулите на мекото небце.

По време на фонация се определя подвижността на велума и увулата на мекото небце по време на продължително произнасяне на звуците "а" и "е". В този случай има увеличено отклонение на увулата от средната линия към здравата страна и изоставане или липса на затягане на велума от страната на парезата на мускулите на мекото небце.

Методология на изследването палатален рефлекс: със шпатула докоснете лигавицата на мекото небце последователно от двете страни симетрично. Дразненето на лигавицата на мекото небце води до издърпване на велума нагоре, еднакво изразено от двете страни. Липсата или изоставането на затягането на палатиналното перде от едната страна в сравнение с противоположната показва пареза или парализа на мускулите на мекото небце (феноменът на "сцените").

Техника за изследване на фарингеалния рефлекс: със шпатула докоснете последователно лигавицата на задната стена на фаринкса, симетрично от двете страни на средната линия. Дразненето на лигавицата на задната стена на фаринкса причинява преглъщане, а понякога дори запушване или кашлица. Намаляването на тежестта или липсата на този отговор от едната страна в сравнение с противоположната показва пареза или парализа на фарингеалните констрикторни мускули.

Двустранното отсъствие или симетрично намаляване на палатиналните и фарингеалните рефлекси може да не е свързано с органично увреждане на мозъка.

Описани и използвани са доста вариации на тестове за оценка на функцията за преглъщане. Ако се подозира аспирация, се извършва пробен тест за гълтане (тест за „празно“ гълтане) под формата на пациент, който поглъща собствената си слюнка. Има и други подобни тестове, когато на пациента се дава малко вода в една чаена лъжичка или тест с 3 чаени чаши вода, които се предлагат да се пият на свой ред и след всяка от тях се появяват признаци на аспирация (кашлица). , се наблюдава промяна в звучността на гласа).

Ако тези тестове са успешни, се прави самият гълтателен тест, който съществува в 2 варианта: воден гълтателен тест и провокативен гълтателен тест.

Метод за провеждане на тест за поглъщане на вода(Тест за поглъщане на вода): пациентът е помолен да погълне 90 ml (вариации в различните клиники - от 30 до 150 ml) вода от чаша, без да спира. Появата на кашлица или груб, "мокър" глас в рамките на една минута след това показва наличието на дисфагия.

Провокативният тест за преглъщане е двуетапен, използва се по-рядко и помага за идентифициране на латентна форма на дисфагия.

Методика за провеждане на провокационен тест за преглъщане(Тест за водна провокация, тест за провокация при преглъщане): болус от 0,4 ml дестилирана вода се излива в горната част на фаринкса през малък назален катетър (вътрешен диаметър 0,5 mm), последван от още 2 ml, което предизвиква неволно преглъщане . Латентното време се измерва с хронометър от момента на приемане на вода до началото на движението за преглъщане, което се проявява чрез визуално наблюдавано характерно движение на ларинкса.

За да се потвърди обективно дисфагията, се извършва и тест за преглъщане с определяне на времето за поглъщане на вода. При липса на фарингеален рефлекс не е възможно да се извърши напълно този тест, както и да се диагностицира аспирация.

Метод за провеждане на тест за преглъщане "за известно време": Пациентът е помолен да изпие 150 ml вода от чаша възможно най-бързо. В този случай се записват времето на изпразване на чашата и броят на глътки, след което се изчисляват скоростта на преглъщане и средният обем на преглъщане. Скоростта на гълтане под 10 ml/s показва наличието на дисфагия.

Възможно е тестът за преглъщане да се допълни с хранителен тест, когато пациентът бъде помолен да погълне малко парче пудинг, поставено на гърба на езика.

Инструментални методи за оценка на дисфагия

Инструменталните методи за оценка на дисфагия и аспирация при пациенти с инсулти също са доста многобройни:

• видео флуороскопия;
• трансназална фиброендоскопия;
• пулсова оксиметрия;
• електромиография на субменталната мускулна група.

Видеофлуороскопия(видеофлуороскопия, видеофлуороскопско изследване на преглъщане с барий) е златният стандарт за оценка на преглъщането, обикновено се извършва в странична проекция, позволява ви да визуализирате всички фази на преглъщане, да покажете механизма на дисфагия и да идентифицирате „тиха“ аспирация.

Най-често аспирацията се развива в резултат на нарушена гълтателна функция във фарингеалната фаза, когато има нарушение на затварянето на ларинкса или пареза на фарингеалните мускули. Целта на изследването е да се определи консистенцията на храната, която не причинява дисфагия и позата или маневрата, която гарантира, че преглъщането е безопасно за пациента.

Видеофлуороскопска техника за преглъщане: пациентът седи под ъгъл 45-90 ° и абсорбира течност или храна с различна консистенция, наситена с барий. Общото време за изследване е 10-15 минути. Записът може да бъде запазен и възпроизведен на забавен каданс, за да се оцени преглъщането и аспирацията в дихателните пътища.

Плътността на бария обаче се различава значително от плътността на нормалната храна и следователно преминаването на барий все още не може напълно да оцени риска от аспирация от нормални храни. Въпреки това, няма стандартен протокол за обема и консистенцията на използвания барий, видеофлуороскопската процедура е сравнително сложна и отнема много време и е невъзможно да се изследват пациенти, които трудно поддържат изправено положение.

Нерадиологичният златен стандарт за функционална диагностика на нарушения в гълтането и оценка на морфологичните причини за дисфагия е трансназална фиброендоскопия(назо-ендоскопия, фиброоптична ендоскопска оценка на гълтането), позволяваща видео наблюдение на акта на гълтане в реално време и запис на видео изображение за последващ анализ.

Техника на трансназална фиброендоскопия: назо-ендоскоп се прекарва през носа и се поставя на нивото на увулата или мекото небце по такъв начин, че да осигури преглед на фаринкса и ларинкса. Тестът е безопасен и може да се повтаря толкова често, колкото е необходимо. В резултат на това се оценяват анатомичните особености на фаринкса и ларинкса, физиологията на акта на преглъщане, преминаването на храната от устната кухина към фаринкса, наличието на аспирация и реакцията на компенсаторни маневри.

Процедурата на трансназална фиброендоскопия също дава възможност да се определи консистенцията на храната, която не причинява дисфагия, както и позата или маневрата, която гарантира, че преглъщането е безопасно за пациента.

Мониторингът на насищането с кислород в кръвта по време на тестове за преглъщане до леглото увеличава положителната прогнозна стойност на скрининга до 95% и може да открие до 86% от аспирациите, като същевременно минимизира приема на течности през устата - 10 ml вода са достатъчни.

Принципи на лечение на пациенти с инсулт и нарушения на гълтането

Общоприетият стандарт за грижа за пациенти с инсулт е бърза оценка на гълтателната функция. Скринингът за дисфагия трябва да се извърши възможно най-скоро след хоспитализацията на пациента (веднага щом състоянието му позволява), преди започване на перорални лекарства, течности или храна, но не по-късно от 24 часа след приемането в болницата.

Мониторингът на нарушенията на гълтането трябва да се извършва ежедневно по време на хоспитализацията. Най-често по време на инсулти безопасността на преглъщане се възстановява в рамките на няколко дни до няколко седмици (в повечето случаи в рамките на до 3 месеца), което до голяма степен се дължи на функционалната реорганизация на моторния кортекс на интактното полукълбо. В бъдеще, ако дисфагията продължава, нарушението на гълтането се оценява на всеки 2-3 месеца през първата година, след това на всеки 6 месеца.

Стратегията за предотвратяване на усложнения и възстановяване на нормалното преглъщане включва директни и индиректни методи.

Директни методи:

• оптимизиране на позицията на пациент с инсулт по време на хранене;
• промяна на консистенцията на храни и напитки;
• правила за безопасно преглъщане;
• компенсаторни техники по време на преглъщане.

Косвени методи:

• рехабилитационни орофарингеални упражнения;
• стимулиране на структурите на устната кухина и фаринкса:
• транскутанна и интрафарингеална електростимулация;
• термична тактилна стимулация;
• транскраниална магнитна стимулация на двигателните проекционни зони на устната кухина и фаринкса;
• акупунктура;
• поведенческа терапия.

Скринингови тестове

Скрининговите тестове са насочени към ранна оценка на дисфагията до леглото и могат да се извършват от сестринския персонал в екипа за инсулт. Целта на проучването е да:

• оценка на нивото на съзнание на пациента и способността му да участва в прегледа, както и оценка на степента на постурален контрол (способност да седи изправено самостоятелно или с опора), което най-общо определя възможността за орално хранене;
• проследяване на устната хигиена и степента на контрол на устния секрет;
• наблюдение на прояви на нарушения на орофарингеалната фаза на преглъщане (задух, кашлица, "мокър" глас);
• оценка на качеството на гласа на пациента, мускулната функция и чувствителността на устната кухина и началните части на фаринкса и способността за кашлица;
• ако е необходимо, направете тестове с поглъщане на вода (за оценка на риска от аспирация).

Примери за скрининг тестове, използвани в световната практика:

• Massey Bedside Swallow Screen (2002);
• Времеви тест за преглъщане и въпросник (1998);
• Инструмент за скрининг за остра неврологична дисфагия (STAND) (2007);
• Стандартизирана оценка на преглъщането (SSA) (1993, 1996, 1997, 2001);
• Gugging Swallowing Screen (GSS) (2007);
• Toronto Bedside Swallowing Screening Test (TOR-BSST) (2009);
• Екран за инсулт при дисфагия в еврейската болница Bames (BJH-SDS) (2014).

Не е дефиниран един-единствен тест, който да е общоприет за всички клиники, но тестовете GSS и TOR-BSST показаха най-висока чувствителност и специфичност. В същото време използването на 8 или 10 чаени лъжички вода в теста повишава чувствителността на теста TOR-BSST от 79% при използване на 5 лъжици до 92% и 96% при използване на 8 или 10 лъжици, съответно.

В сравнително проучване с видеофлуороскопия скрининг тестът BJH-SDS показа чувствителност и специфичност за откриване на дисфагия съответно 94 и 66%, а за откриване на аспирация 90 и 50%.

Ако в резултат на скрининга се открият признаци на дисфагия, след това се извършва пълна оценка на преглъщането с помощта на теста ASHA, за да се изяснят причините, естеството (коя фаза на преглъщане е нарушена) и тежестта на нарушенията. В същото време оценката включва детайлен контрол на фазите на гълтане, моторния и сензорен статус на устната кухина и анализ на данните от анамнезата. Ако е необходимо, се предписва инструментално изследване на функцията за преглъщане.

Контрол на храненето и правила за хранене на пациент с дисфагия

Необходимо е да се контролира консистенцията и обема на храната, за да се подобри преминаването на хранителния болус. Стандартна практика е смяната на консистенцията на храната и течността (необходима е смяна на мека храна и гъста течност), както и забраната за прием на храна през устата при най-тежко болните. Въпреки това, ако е възможно, за предпочитане е оралното хранене.

За предотвратяване на аспирация при пациенти с нарушения на преглъщането е необходима правилна организация на процеса на хранене и избор на консистенция на храната. Въпреки това, няма единна диета за дисфагия. Стандартите за модифициране на твърди и течни храни при пациенти с инсулт и нарушения на гълтането варират в различните страни.

Правила за хранене на пациентис инсулти и нарушения на гълтането:

• Пациентите със съществуваща аспирация трябва да започнат да се хранят само след получаване на инструкции за предотвратяване на аспирация;
• необходим е обстоен преглед на устната кухина преди хранене (за премахване на натрупаните бактерии от устната лигавица) и след приключване на храненето (останалата храна може да се аспирира);
• нужда от контрол върху необходимостта от използване на протези; зъбите и протезите трябва да се мият най-малко 2 пъти на ден, за да се гарантира чистотата на устната кухина;
• храненето трябва да се извършва само в седнало положение (торсът е под ъгъл 90 °), с опора под гърба, ако е необходимо, пациентът може да бъде подпрян с възглавници; Не можете да нахраните лежащ пациент;
• Храненето трябва да се извършва в спокойна среда. Пациентът трябва да яде бавно и без да се разсейва от разговори, телевизия, радио;
• Необходимо е да се наблюдават симптоми на дисфагия по време на хранене и 30 минути след хранене; в същото време позицията на тялото на пациента трябва да се поддържа вертикална или близо до нея в продължение на 30-60 минути, за да се осигури клирънс на хранопровода и стомашна секреция и да се намали рефлуксът;
• лицето, което провежда храненето, трябва да бъде на нивото на очите на пациента;
• Наведнъж може да се дава само малко количество храна, честотата на приемане трябва да се увеличи;
• при хранене храната се поставя на незасегнатата страна на малки порции;
• по време на хранене е необходимо да се гарантира, че главата е наклонена напред, главата на пациента не трябва да се накланя назад;
• храненето се извършва от метална чаена лъжичка и при ниска скорост (пациентите с инсулти на дясното полукълбо се характеризират с импулсивност и склонност към преглъщане с твърде бързи темпове);
• Не се препоръчва използването на пластмасови лъжици и лъжици при пациенти с повишен рефлекс на ухапване;
• необходимо е да научите пациента да приема храна и да я донася до устата с една ръка или с двете ръце наведнъж. Ако може да използва лъжица за хранене, трябва да направите дръжката на лъжицата по-дебела - така ще я държите по-лесно (можете да използвате парче гумен маркуч или да направите дръжката от дърво);
• в момента на поглъщане на храна е необходимо да обърнете главата си по посока на лезията - към паретичните мускули на фаринкса или езика;
• необходимо е да се гарантира, че преглъщането е завършено, преди да се предложи следващата порция;
• ако пациентът не може да абсорбира течност, трябва да го научите да пие от лъжица; Насърчава се безопасно преглъщане от широка чаша или чаша;
• За да стимулирате преглъщането, можете да използвате сламка за пиене или чаша за глътки с дълъг накрайник, който предотвратява движението на главата назад и по този начин намалява риска от аспирация;
• Необходимо е да научите пациента да носи храна или течност в средата на устата, а не отстрани, и да приема храна в устата с устните, а не със зъбите;
• необходимо е да се научи пациентът да държи устните си затворени и устата си затворена, когато дъвче или поглъща храна. Ако долната устна се спусне надолу, трябва да научите пациента да я поддържа с пръсти;
• След хранене трябва да се уверите, че в устата ви не остават парчета храна - трябва да изплакнете устата си или да почистите устната кухина със салфетка. Ако пациентът се задави, трябва да му се даде възможност да се изкашля, но не трябва да пие нищо, тъй като течността лесно прониква в дихателните пътища.

Изисквания към хранатапри хранене на пациенти с инсулт, които имат нарушения на гълтането:

• храната трябва да изглежда апетитна;
• добавянето на лимонена киселина към храната подобрява рефлекса на преглъщане чрез подобряване на вкуса и стимулиране на киселината;
• храната трябва да е достатъчно топла, тъй като пациентите с дисфагия се нуждаят от дълго време, за да я ядат. Ако пациентът не усеща топла храна в устата си, трябва да му се дава храна със стайна температура;
• Твърдите и течните храни трябва да се предлагат по различно време, напитките трябва да се дават преди или след хранене;
• Най-добре се понасят полутвърдите храни: гювеч, гъсто кисело мляко, пюрирани зеленчуци и плодове, воднисти зърнени храни, желе, суфле, котлети;
• Необходимо е да изберете консистенцията на храната (мека храна, гъсто пюре, течно пюре) и течност (консистенция на мус, кисело мляко, гъсто желе, сироп, вода). Препоръчително е да добавите сгъстители към всички течности, като нишесте или хранителен желатин. Трябва да се помни, че с по-рядка храна или напитка е по-трудно да се отпие безопасна (без аспирация) глътка. Супи или твърди храни могат да бъдат изгладени с помощта на блендер или миксер;
• Препоръчват се сушени плодове и ферментирали млечни продукти (кефир, кисело мляко), особено при лежащо болни със склонност към запек;
• препоръчва се да се осигури на пациента достатъчно количество калиеви соли (сушени кайсии, стафиди, зеле, картофи, смокини) и магнезий (каша от елда и овесена каша);
• необходимо е да се изключат от диетата храни, които често предизвикват аспирация - течности с нормална консистенция (вода, сокове, чай) или лесно разпадащи се - хляб, бисквити, ядки;
• не се препоръчват парчета месо и цитрусови плодове, чиито влакна трудно се дъвчат;
• Не се препоръчва смесването на храна и напитки наведнъж - препоръчително е да се пие преди или след хранене.

Като цяло специалната диета включва 4 различни консистенции: гъста течна, пюрирана, натрошена и меко нарязана храна. Меката диета елиминира всички твърди, малки и влакнести частици храна. В този случай месото може да има 3 консистенции: накълцано, накълцано и смляно.

Нарязана хранавсъщност е полутвърд и е за предпочитане пред пюретата, защото има повече влакнести структури, които насърчават преглъщането.

Пасирана хранаима консистенция на пудинг и като цяло е по-лесен за преглъщане от по-често срещаната диета, тъй като е достатъчно гъст, за да образува болус, стимулирайки оралната чувствителност и подобрявайки способността за преглъщане. В същото време при хранене с пасирана храна съществува и риск от аспирация.

Пациентите, получаващи гъсти течности, имат по-малък риск от развитие на аспирация в сравнение с тези, получаващи течна храна.

Има 4 вида течна консистенция:

• консистенция на мус (течността се държи на вилица);
• консистенцията на киселото мляко (течността тече от вилицата на големи капки);
• консистенцията на сиропа (течността обгръща вилицата, но бързо се оттича от нея);
• консистенцията на водата (течността веднага се оттича от вилицата).

В острия период на инсулт консистенцията на течностите се избира в зависимост от възможностите на пациента. В този случай в началото е за предпочитане да се използва гъста течност за хранене (мус, кисело мляко, желе, кефир), която е много по-лесна за преглъщане от водата, тъй като преминава по-бавно през орофаринкса и по този начин оставя повече време за приготвяне за началото на преглъщането.

След това постепенно, когато функцията за преглъщане се възстанови, те преминават към по-течни течности. До възстановяване на функцията за преглъщане на пациента е необходимо да се избягват течности с нормална консистенция (вода, сокове, чай, мляко). Ако пациентът има много затруднения с преглъщането на течности, към твърдите храни може да се добави течност и храната да се пасира до консистенция на течно пюре. Не се препоръчва използването на суха храна - хляб, бисквитки, крекери, ядки.

Поради факта, че като цяло пациентите с инсулт консумират недостатъчно количество течности и се характеризират с дехидратация, особено пациенти с аспирация, открита чрез видеофлуороскопия, приемащи гъсти течности и приемащи диуретици, е необходимо да се приемат достатъчно течности през целия ден .

Компенсаторни техники

• промяна на позицията на главата (обръщане към лезията - към паретичните мускули на фаринкса или езика), за да се намали вероятността от аспирация;
• огъване на брадичката към гръдната кост преди преглъщане на храна, което насърчава съпоставянето на епиглотиса и аритеноидно-субглотичната гънка и води до затваряне на дихателните пътища по време на преглъщане;
• в допълнение към тази техника е възможно едновременно накланяне на торса отпред;
• двойно преглъщане - извършване на многократно преглъщащо движение с цел минимизиране на рефлукса след преглъщане и предотвратяване на нова аспирация;
• кашлица след преглъщане - кашлящи движения след поглъщане на храна за предотвратяване на аспирация.

Рехабилитационни упражнения

• Шейкър прием- докато лежите по гръб, повдигнете главата си за няколко секунди, като повторите това 20 пъти. Помага за подобряване на отварянето на горния езофагеален сфинктер чрез укрепване на супрахиоидния мускул и по този начин намалява хранителните остатъци във фаринкса след преглъщане;

• Маневра на Менделсон- продължително свиване на надхиоидните мускули, за да се осигури повдигане на ларинкса, отваряне на горния езофагеален сфинктер и затваряне на дихателните пътища;

• докоснете върха на езика си до мекото небце с отворена, а след това със затворена уста (6-8 пъти);
• като държите здраво върха на езика си със зъби, направете преглъщане (трябва да почувствате напрежение в гърлото и затруднение в началото на преглъщането);
• поглъщане на капка вода от пипета;
• ако е възможно: поглъщане на слюнка, капки вода, сок или просто симулиране на преглъщащи движения (изпълнете упражнението само след консултация с лекар);

• имитация на познати движения (6-8 пъти): дъвчене; кашлица; запушващи движения; прозяване с широко отворена уста, шумно всмукване на въздух; прозяване със затворена уста; изображение на свирене без звук, напрежение в устната кухина; гаргара; хъркане при вдишване и издишване (имитация на спящ човек); дъвчене и поглъщане на каша от грис; поглъщане на голямо парче; силно надуйте бузите си и ги задръжте в това състояние за 5-6 секунди;

• произношение на звуци (6-8 пъти): твърдо произнасяйте гласните звуци „a“, „e“, „i“, „o“, „u“; повторете звуците “i/u” един по един. Фарингеалните мускули трябва да се напрегнат; твърдо произнасяйте звуците „а“ и „е“ (сякаш натискане); стърчете езика си, имитирайте звука "g"; тихо произнесете звука "у", избутвайки долната челюст напред; Колко време отнема издишването, за да извадите звука „м“, затваряйки устните си; потупвайки с пръсти ларинкса с едно издишване, изпънете звука „и“ ниско или високо; произнесете няколко пъти, като държите върха на изпъкналия език с пръсти, звуците „i/a“ (разделени с пауза); изпънете езика си и, без да го отстранявате, произнесете звука "g" пет пъти.

Новите терапевтични техники са невромускулна електрическа стимулация на фарингеалната мускулатура (транскутанна и интрафарингеална), транскраниална магнитна стимулация и биофийдбек.

Използването на електрическа стимулация на фарингеалните мускули позволява да се увеличи вероятността от изразено клинично подобрение на функцията за преглъщане с повече от 5 пъти и вероятността за възстановяване на функцията за преглъщане с повече от 3 пъти, като същевременно се намаляват проявите на аспирация с 30% и рискът от развитие на аспирационни усложнения 5 пъти. Акупунктурата и поведенческата терапия също допринасят статистически значимо за намаляване на проявите на дисфагия.

Транскраниалната магнитна стимулация за 20 минути на ден в продължение на 5 дни подобри времето за реакция при преглъщане и намали броя на аспирациите на течности и хранителни остатъци, но нямаше ефект върху времето за преминаване през орофаринкса и затварянето на ларинкса.

Ентерално хранене

Ентералните методи включват хранене чрез назогастрална сонда или перкутанна ендоскопска гастростома. Парентералното хранене се използва при невъзможност за прилагане на ентерално хранене - ако последното е противопоказано или непоносимо и трябва да бъде ограничено във времето.

Ранното хранене през назогастрална сонда подобрява преживяемостта на пациентите, така че се препоръчва поставянето на сонда през първите 48 часа след началото на инсулта. Храненето със сонда обаче само частично намалява риска от развитие на пневмония, свързана с богатото съдържание на микроорганизми в устната кухина; всякакви нарушения в нормалното хранене допринасят за развитието на инфекции на долните дихателни пътища.

Назогастралната сонда е лесна за инсталиране, но също така лесно се запушва и може лесно да бъде извадена умишлено от самия пациент или неволно отстранена, ако е лошо закрепена, при измиване, обличане на пациента или при други движения, или при повръщане. Като цяло изместването на назогастралната сонда се среща при 58-100% от пациентите.

Отстраняването на назогастралната сонда може да бъде по-рано при пациенти с хемисферен инсулт в сравнение с пациенти с лезии на мозъчния ствол, при по-млади, с леко начало на заболяването и с по-добро функционално възстановяване.

Ако е невъзможно да се възстанови безопасното преглъщане в краткосрочен план (в рамките на 3-4 седмици), е необходимо да се организира ентерално хранене чрез перкутанна ендоскопска гастростомия (за предпочитане пред хирургична), която може да се отложи за няколко седмици.

Има данни за 5-кратно намаляване на смъртността за 6 седмици при хранене чрез перкутанна ендоскопска гастростома в сравнение с хранене чрез назогастрална сонда, което е свързано с използването на малки порции храна. Ако е необходима дългосрочна хранителна подкрепа (повече от един месец), перкутанната ендоскопска гастростомия също е за предпочитане пред назогастралната сонда, тъй като е по-удобна.

При пациенти с намален фарингеален рефлекс е възможно да се използва периодично орофарингеално хранене, при което преди всяко хранене се вкарва сонда във фаринкса през устата, порции храна и хранителни добавки се въвеждат със скорост не повече от 50 ml/min, след което сондата се отстранява и се промива с вода.

За ентерално хранене се използват специални ентерални хиперкалорични полисубстратни балансирани смеси със скорост 2200-3000 kcal / ден. Използват се смеси от nutrison, nutrison energy, nutricomp ADN standard, при пациенти със захарен диабет - nutricomp ADN fiber и други - 500-2000 ml / ден (25-150 ml / h).

Ентералните смеси могат да се прилагат като единствен начин за хранене през сонда, както и смесено ентерално-орално или ентерално-парентерално хранене. В този случай можете да изпиете сместа през сламка или да я изсипете в чаша, като кисело мляко за пиене.

Пълното парентерално хранене представлява интравенозно инжектиране на 500-1000 ml 10-15% разтвор на аминокиселини (инфезол 40 и инфезол 100), 1000 ml 20% разтвор на глюкоза и 500 ml 20% разтвор на мастна емулсия на 2-3-то поколение (съответно липофундин, медиалипид, Stmctolipid и LipoPlus, SMOF Lipid). В този случай глюкозата и разтворите, съдържащи глюкоза, могат да се прилагат не по-рано от 7-10 дни след приема на пациента, при условие че нивата на серумната глюкоза в кръвта са стабилни (не повече от 10 mmol / l).

По-напреднали в технологично отношение са системите за парентерално хранене „всичко в едно“ (кабивен, оликлиномел, нутрикомп липид). В този случай един контейнер, който е трисекционна торба, съдържа разтвори на аминокиселини, глюкоза и мастни емулсии в различни комбинации и може да включва електролити. Тази технология осигурява използването на една инфузионна система и една инфузионна помпа и стабилна скорост на администриране на съдържанието.

Антибиотична терапия

Профилактичното предписване на антибактериални лекарства при пациенти с инсулт е неприемливо, тъй като потиска растежа на чувствителните към тях ендогенни микроорганизми и пролиферацията на резистентни микроорганизми, което впоследствие ще наложи използването на по-скъпи антибиотици.

• повишаване на телесната температура над 37 ° C;
• отслабено дишане по време на аускултация на белите дробове и появата на недостиг на въздух;
• нарушение на кашлицата;
• катетеризация на пикочния мехур;
• образуване на рани от залежаване.

Като се има предвид най-голямата част от грам-отрицателна микрофлора, стафилококи и анаеробни бактерии в етиологията на болнична пневмония при пациенти с тежки форми на инсулт, при първите признаци на пневмония, преди получаване на резултатите от определяне на чувствителността към антибиотици, широкоспектърни трябва да се предписват антибиотици - цефалоспорини от I-IV поколение (в комбинация с аминогликозиди) или флуорохинолони от II-IV поколение (ципрофлоксацин, левофлоксацин, гатифлоксацин, моксифлоксацин), често в комбинация с метронидазол или със съвременни макролиди.

Поради високата ото- и нефротоксичност на аминогликозидите от първо поколение се използват лекарства от второ поколение. Гентамицин и тобрамицин се предписват 3-5 mg / kg / ден в 1-2 приема парентерално. Резервен медикамент може да бъде трето поколение аминогликозид амикацин, който се прилага по 15-20 mg/kg/ден в 1-2 приема. В същото време аминогликозидите не са ефективни срещу пневмококи и са по-ниски от други ефективни антистафилококови антибиотици като по-токсични.

Възможна е монотерапия с карбапенеми: имипенем - 0,25-1 g на всеки 6 часа (до 4 g/ден), меропенем - 0,5-2 g на всеки 8-12 часа.

Възможна е комбинираната употреба на комбинирани защитени антипсевдомонални уреидопеницилини (тикарцилин/клавуланова киселина, пиперацилин/тазобактам) с амикацин.

В повечето случаи, при адекватен избор на антибиотици, продължителността на антибиотичната терапия е 7-10 дни. При атипична пневмония или стафилококова етиология продължителността на лечението се увеличава. При пневмония, причинена от грам-отрицателни ентеробактерии или Pseudomonas aeruginosa, лечението трябва да продължи поне 21-42 дни.

Гълтателният механизъм е сложен рефлекторен акт, чрез който храната преминава от устната кухина към хранопровода и стомаха. Гълтането е верига от последователни взаимосвързани етапи, които могат да бъдат разделени на 3 фази:

• устно (доброволно);
• фарингеален (неволно, бързо);
• езофагеална (неволна, бавна).

Оралната фаза на преглъщане започва от момента, в който хранителният болус (обем 5-15 cm3), с координирани движения на бузите и езика, се придвижи до корена на езика, отвъд предните дъги на фарингеалния пръстен, и от това момент започва втората - фарингеална фаза на преглъщане, която вече става неволна.

Фаринксът е конусовидна кухина, разположена зад носната кухина, устната кухина и ларинкса. Той е разделен на 3 части: носна, устна и ларингеална. Носната част изпълнява дихателна функция, стените й са неподвижни и не се срутват, лигавицата й е покрита с ресничест епител от респираторен тип. Устната част на фаринкса е смесена по функция, тъй като в нея се пресичат храносмилателният и дихателният тракт.

Дразненето на хранителния болус на рецепторите на лигавицата на мекото небце и фаринкса стимулира втората фаза на преглъщане. Аферентните импулси се предават по глософарингеалния нерв до центъра на гълтането в продълговатия мозък. От него еферентните импулси отиват към мускулите на устната кухина, фаринкса, ларинкса и хранопровода, по влакната на сублингвалния, тригеминалния, глософарингеалния, блуждаещия нерв и осигуряват възникването на координирани контракции на мускулите на езика и мускулите, които повдигнете небцето (мекото небце).

Благодарение на свиването на тези мускули входът на носната кухина се затваря от мекото небце, отваря се входът на фаринкса, където езикът избутва хранителния болус. В същото време хиоидната кост се движи, ларинксът се издига и епиглотисът затваря входа на ларинкса, като по този начин предотвратява навлизането на храна в дихателните пътища. В същото време се отваря горният сфинктер на хранопровода, където влиза болусът от храната и започва езофагеалната фаза на движение на болуса от храната – това е преминаването на храната през хранопровода и преминаването й в стомаха.

Хранопроводът (хранопровод) е тръба с относително малък диаметър с добре развит мускулен слой, който свързва фаринкса и стомаха и осигурява преминаването на храната в стомаха. Дължината на хранопровода от предните зъби през фаринкса е 40 - 42 см. Ако добавите 3,5 см към тази стойност, тогава това разстояние ще съответства на дължината на сондата за получаване на стомашен сок за изследване.

Движението на болус храна през хранопровода се дължи на:

• разлика в налягането между фарингеалната кухина и началото на хранопровода (в началото на преглъщането във фарингеалната кухина 45 mmHg, в хранопровода - до 30 mmHg);
• перисталтични контракции на мускулите на хранопровода;
• мускулен тонус на хранопровода, който в гръдната област е почти 3 пъти по-нисък, отколкото в цервикалната област;
• гравитацията на хранителния болус.

Дъвченето завършва с преглъщане - преминаването на болус храна от устната кухина към стомаха. Преглъщането възниква в резултат на дразнене на сетивните нервни окончания на тригеминалния, ларингеалния и глософарингеалния нерв. Чрез аферентните влакна на тези нерви импулсите навлизат в продълговатия мозък, където център за преглъщанеОт него импулси по еферентните двигателни влакна на тригеминалния, глософарингеалния, хипоглосалния и блуждаещия нерв достигат до мускулите, които осигуряват преглъщане. Доказателство за рефлексния характер на преглъщането е, че ако третирате корена на езика и фаринкса с разтвор на кокаин и по този начин „изключите“ техните рецептори, тогава преглъщането няма да се осъществи. Дейността на булбарния център за преглъщане се координира от двигателните центрове на средния мозък и мозъчната кора. Булевардният център е в тясна връзка с дихателния център, като го инхибира по време на преглъщане, което предотвратява навлизането на храна в дихателните пътища.

Гълтателният рефлекс се състои от три последователни фази: I-орална (произволна); II-фарингеален (бърз, кратък неволев); III - езофагеален (бавен, дълготраен неволев).

По време на фаза I от сдъвканата хранителна маса в устата се образува хранителен болус с обем 5-15 cm; с движения на езика се придвижва към гърба му. Чрез произволни контракции на предната и след това на средната част на езика хранителният болус се притиска към твърдото небце и се прехвърля към корена на езика зад предните дъги.

По време на фаза II дразненето на рецепторите в корена на езика рефлекторно предизвиква свиване на мускулите, които повдигат мекото небце, което предотвратява навлизането на храна в носната кухина. Чрез движение на езика болусът храна се изтласква във фаринкса. В същото време се получава свиване на мускулите, измествайки хиоидната кост и предизвиквайки повдигане на ларинкса, в резултат на което се затваря входът на дихателните пътища, което предотвратява навлизането на храна в тях. Прехвърлянето на хранителния болус във фаринкса се улеснява от повишаване на налягането в устната кухина и намаляване на налягането във фаринкса. Повдигнатият корен на езика и дъгите, плътно прилежащи към него, предотвратяват обратното движение на храната в устната кухина. След навлизането на хранителния болус във фаринкса, мускулите се свиват, стесняват лумена му над хранителния болус, в резултат на което той се придвижва в хранопровода. Това се улеснява от разликата в налягането в кухините на фаринкса и хранопровода.

Преди преглъщане фарингоезофагеалният сфинктер е затворен, по време на преглъщане налягането във фаринкса се повишава до 45 mm Hg. Чл., Сфинктерът се отваря и хранителният болус влиза в началото на храната, където налягането е не повече от 30 mm Hg. Изкуство. Първите две фази на акта на преглъщане продължават около 1 s. Фаза II на преглъщане не може да се извърши доброволно, ако в устната кухина няма храна, течност или слюнка. Ако механично раздразните корена на езика, ще настъпи преглъщане, което не може да бъде спряно доброволно. Във фаза II входът на ларинкса е затворен, което не позволява на храната да се придвижи обратно и да навлезе в дихателните пътища.

Фаза III на преглъщане се състои от преминаването на храната през хранопровода и прехвърлянето й в стомаха чрез контракции на хранопровода. Движенията на хранопровода се предизвикват рефлексивно при всеки акт на преглъщане. Продължителността на фаза III при поглъщане на твърда храна е 8-9 s, течна 1-2 s. В момента на преглъщане хранопроводът се изтегля към фаринкса и началната му част се разширява, приемайки болуса от храната. Контракциите на хранопровода имат вълнообразен характер, възникват в горната му част и се разпространяват към стомаха. Този тип съкращение се нарича перисталтичен.В същото време пръстеновидните мускули на хранопровода се свиват последователно, придвижвайки хранителния болус чрез свиване. Пред него се движи вълна от намален тонус на хранопровода (релаксация). Скоростта на движението му е малко по-голяма от контракционните вълни и достига до стомаха за 1-2 s.

Първичната перисталтична вълна, причинена от акта на преглъщане, достига до стомаха. На нивото на пресичането на хранопровода с аортната дъга възниква вторична вълна, причинена от първичната вълна. Вторичната вълна също задвижва болуса от храна към сърдечната част на стомаха. Средната скорост на разпространението му през хранопровода 2 -5 cm/s, вълната обхваща участък от хранопровода с дължина 10-30 cm за 3-7 s. Параметрите на перисталтичната вълна зависят от свойствата на поетата храна. Вторична перисталтична вълна може да бъде причинена от остатъка от болуса в долната трета на хранопровода, което го кара да премине в стомаха. Перисталтиката на хранопровода осигурява преглъщане дори без помощта на гравитационни сили (например при хоризонтално положение на тялото или с главата надолу, както и в условия на безтегловност сред астронавтите).

Поглъщането на течност предизвиква преглъщане, което от своя страна формира релаксираща вълна и течността се пренася от хранопровода в стомаха не благодарение на пропулсивното му свиване, а с помощта на гравитационни сили и повишено налягане в устната кухина. Само последната глътка течност завършва с преминаването на пропулсивна вълна през хранопровода.

Регулирането на подвижността на хранопровода се извършва главно от еферентни влакна на блуждаещия и симпатиковия нерв; Неговата интрамурална нервна система играе основна роля.

Извън преглъщането, входът от хранопровода към стомаха е затворен от долния езофагеален сфинктер. Когато релаксиращата вълна достигне крайната част на хранопровода, сфинктерът се отпуска и перисталтичната вълна пренася болуса от храна през него в стомаха. Когато стомахът е пълен, тонусът на кардията се повишава, което предотвратява връщането на стомашно съдържимо в хранопровода. Парасимпатикови влакнавагусният нерв стимулира перисталтиката на хранопровода и отпуска кардията, симпатикови влакнаинхибират подвижността на хранопровода и повишават тонуса на кардията. Еднопосочното движение на храната се улеснява от острия ъгъл, под който хранопроводът навлиза в стомаха. Остротата на ъгъла се увеличава, когато стомахът е пълен. Ролята на клапана се изпълнява от лабиалната гънка на лигавицата на кръстовището на хранопровода със стомаха, свиването на косите мускулни влакна на стомаха и диафрагмено-езофагеалния лигамент.

При някои патологични състояния тонусът на кардията намалява, перисталтиката на хранопровода се нарушава и съдържанието на стомаха може да бъде изхвърлено в хранопровода. Това предизвиква неприятно усещане, наречено стомашни киселини.Нарушението на преглъщането е аерофагия- прекомерно поглъщане на въздух, което прекомерно повишава вътрестомашното налягане и човек изпитва дискомфорт. Въздухът се изхвърля от стомаха и хранопровода, често с характерен звук (оригване).

Гълтането е важна част от храненето. Гълтането е сборът от двигателни реакции, които придвижват храната от устата през хранопровода към стомаха. Гълтателният рефлекс е вроден рефлекс. Обикновено 22 мускула на лицево-челюстната и сублингвалната област и фаринкса участват в акта на преглъщане (Doty, Bosma, 1956). Началото на преглъщането е под контрола на централната нервна система.

По-нататъшната последователна, координирана работа на мускулите се извършва с участието на определени ганглийни области на централната нервна система, които през целия период на преглъщане са под въздействието на импулси, идващи от съответните периферни рецептори (K.M. Bykov et al., 1955; Г. Я. Прийма, 1958; И. С. Рубинов, 1958; Нетер, 1959).

Центърът за преглъщане се намира в продълговатия мозък, в долната част на IV вентрикула. В близост до центъра за преглъщане са дихателният център и центърът, който регулира сърдечната дейност. Функцията на тези три центъра е взаимосвързана, което се изразява в леко повишаване на сърдечната честота (Meltzer, Wertheimer, Meyer. Цитат от Binet 1931) и инхибиране на възбуждането на дихателния център, което води до рефлекторно спиране на дишането по време на преглъщане ( Бине, 1931). Поглъщането рязко намалява електрическата активност на стомаха, т.е. рефлекторно инхибира подвижността и отпуска тонуса на мускулите (M.A. Zlotnikov, 1969).

Разрушаването на центъра за преглъщане го прави невъзможно. Също така е невъзможно, ако лигавицата на фаринкса се смазва с кокаин (Wassilieff, 1888), т.е. рефлексогенната зона на лигавицата на мекото небце, задната стена на фаринкса е изключена от рефлексната верига или ако се прекъснат нервите, инервиращи мускулите на фаринкса и хранопровода (Nolf, Jurica. Цитирано по Binet, 1931).

Механизмът за преглъщане претърпява определени промени след раждането на детето. Както отбелязва Bosma (1963), детето се ражда с добре развит гълтателен механизъм и достатъчна активност на езика, особено на върха му. В покой езикът е свободно разположен между гингивалните гребени и понякога е изнесен напред, което осигурява готовността му за работа. Благодарение на контракциите на мускулите на устните, бузите, езика, както и на положителното налягане в млечната жлеза на майката и отрицателното налягане в устата на бебето, млякото навлиза в устата. Контрактираните лабиални и букални мускули осигуряват опора за езика, който, като се простира между гингивалните гребени и се отблъсква от тази опора, насочва млякото в орофаринкса. Обикновено свиването на собствените мускули на езика образува жлеб на гърба на езика, през който изтича млякото.

Инфантилният тип преглъщане се наблюдава от раждането до 2,5-3 години. През този период детето не дъвче, а суче, така че по време на преглъщане езикът се отблъсква от затворените устни.

На 5-6 месечна възраст, с появата на първите зъбки, постепенно започва процесът на преструктуриране на гълтането. От този период настъпва трансформацията на инфантилния тип преглъщане в соматичен. Това е така нареченият период на смесено преглъщане. Върхът на езика среща опората на резците, въпреки че страничните му части продължават да заемат пространството между областите на гингивалните гребени, които все още нямат зъби. С пробива на страничните зъби завършва формирането на нов начин на гълтане. Соматичният тип преглъщане обикновено се появява на възраст между 2,5 и 3 години, т.е. след установяване на млечните зъби в захапката. През този период детето преминава от сукане към дъвчене, така че по време на преглъщане езикът се отблъсква от затворените зъби и палатинния свод.

При изучаване на свързаните с възрастта характеристики на преглъщането с помощта на фариография и електромиография на дъвкателните мускули и мускулния комплекс хипоглос-ларингеал, B.K. Костур (1972) установи, че децата на 1, 3, 5 и 9 години поглъщат 15 ml вода на няколко приема и че колкото по-малки са децата, толкова повече глътки отпиват, т.е. преглъщането се подобрява с възрастта.

Поради различни причини понякога не се променя методът на преглъщане и детето, ставайки възрастен, продължава да опира езика си на устните или бузите за началния тласък. Това е основната разлика между инфантилния и соматичния метод на преглъщане.

Magendie условно разделя акта на преглъщане на фази: орална, фарингеална и езофагеална. Kroncher вижда само две фази в акта на преглъщане: оро-фарингеална и езофагеална, а Ranvie идентифицира друга фаза, по време на която болусът от храна навлиза в стомаха. Barclay (1930, 1931), който подробно изучава нормалния механизъм на преглъщане, установи, че е възможно да се разграничат осем фази. Г.Я. Priyma (1958) разглежда преглъщането като верига от рефлекси, състояща се от 7 фази, съответстващи на рефлексогенните полета, по които хранителният болус преминава към стомаха.

Straub (1951) и Whitman (1951) предлагат най-удобния разделяне на преглъщането на следните три етапа: първият - доброволен и съзнателен, по време на който храната се довежда до изхода в орофаринкса; второто - почти неволно, лошо съзнание, когато хранителният болус, ако желаете, все още може да бъде върнат от орофаринкса; третата е неволна, по време на която храната навлиза в горната част на хранопровода и след това се премества в стомаха. Тези три етапа на преглъщане се случват в рамките на 0,5-0,2 s.

Според Barclay (1934), Frenckner (1948) времето за поглъщане на твърда храна е приблизително 0,5 s, а за течна храна е по-малко от 0,25 s.

Според наблюденията на Winders (1958, 1962) човек извършва преглъщащи движения средно 1200-1600 пъти през деня, а според Kunvara (1959) и Straub (1961) - 2400 пъти. Поглъщането на слюнка се извършва средно 2 пъти в минута, а по време на сън - 2 пъти в час.

Процесът на преглъщане се извършва по следния начин. След като храната бъде сдъвкана и навлажнена със слюнка, езикът, бузите и устните я оформят в болус, който се вписва в жлеб на гърба на езика (Cannon, 1911; Johnstone, 1942; Whillis, 1946; Ardan и Kemp, 1955 г.). По това време устните (m. orbicularis oris) са затворени, долната челюст се довежда до горната челюст до контакта на зъбите в централна оклузия (съкращение mm. Maseter, temporalis, pterigoidea medialis). Долната челюст се държи в това положение през целия процес на преглъщане. Така изглежда, че езикът е в твърда кухина, способна да служи като опора за изтласкване при преместване на хранителния болус в орофаринкса.

Съкратено мм. mylohyoidei и m. hyoglossus, езикът повдига хранителния болус нагоре и го притиска плътно, с целия гръб, към небцето. Върхът на езика лежи върху palatinae rugae и се притиска нагоре и назад. Движенията на езика дават правилната посока на бучката. Върхът и страничните повърхности на езика, лежащи върху твърдото небце и плътно затворените зъби, предотвратяват изплъзването на храната напред и към бузите, а бучката има само заден път.

Веднага след като хранителният болус докосне предната стена на мекото небце, дразненето на рецепторите в тази област предизвиква рефлексно свиване на mm. levator и tensor palatini, hyo и salpingopharyngeus, palatopharyngeus, palato-thyreoideus, stylopharyngeus, които допринасят за затварянето на задната фарингеална стена с ръба на повдигнатото и опънато меко небце (G. Ya. Prima, 1958; Negus, 1948) . Така се затварят носните дихателни пътища – назофаринкса и вътрешните слухови отвори. Непосредствено коренът на езика с епиглотиса и сфинктера на ларинкса (m. crycoarythenoideus m. thyreoarythenoideus) затваря входа на ларинкса.

Изолирането на четирите въздушни отвора допринася за създаването на отрицателно налягане, което спомага за засмукването (придвижването) на хранителния болус. Намира се в задната част на орофаринкса, нараства до 20 cm 3 вода. Чл., А в хранопровода се увеличава до 35 cm 3 воден стълб. и още. В същото време mm palatini stylohyoidei digastrici hyoidei се свива, в резултат на което се издигат хиоидната кост, ларинкса и хранопровода, входът на които се разширява поради свиването на mm. pterygoideus interna. След това има рязко, бутално движение на корена на езика напред, а върхът на езика премества хранителния болус в гърлото с хвърляне. Това движение на корена на езика се причинява от свиването mm. geniohyoideus styloglossus и задните вътрешни мускули на езика. Описаното свиване на мускулите на назофаринкса и орофаринкса осигурява бързото движение на храната надолу. След глътка всичко се връща в първоначалното си положение.

Спомагателен механизъм по време на преглъщане - отрицателно налягане - се появява само около 1/8 от секундата. във II и III стадий на преглъщане, но това е достатъчно хранителният болус да се придвижи от задната част на езика до нивото на ключиците. Създава се, както е посочено от Barclay (1930), поради изолацията на дихателните пътища, спускането на фаринкса и изместването на езика напред. Томас (1942) също стига до извода за значението на отрицателното налягане, като показва, че перисталтиката на мускулите на фаринкса и хранопровода и теглото на хранителния болус са незначителни фактори за преглъщане, тъй като преглъщането е възможно и с наведена глава позиция. Обикновено отрицателното налягане е постоянно в предната част на устната кухина (докато устата е затворена), което улеснява поддържането на долната челюст в аддуктирано състояние.

Има различни мнения относно етиологията на неправилното преглъщане. Много автори смятат изкривеното преглъщане за пряка последица от неправилния начин на изкуствено хранене на бебето.

Често при изкуствено хранене се използва дълго зърно, което заема цялата уста на бебето, достигайки до мекото небце. Това пречи на правилната функция на езика, мекото небце и фарингеалните мускули. Освен това в зърното се прави голям отвор, през който млякото лесно влиза в устата, така че енергичното сукане води до прекомерен поток на мляко, детето ще се задави и може да преглътне мляко само когато зърното е извадено от устата или ако излишното мляко се разлее навън през ъглите на устата. Тази ситуация може да възникне и по време на кърмене, когато гърдите на майката се развиват твърде много и бебето няма време да поглъща мляко.

Предната позиция на езика на обеззъбено бебе може да се фиксира и да причини неправилно преглъщане дори след никнене на зъби. В този случай мускулите не привеждат долната челюст в контакт с горната, а върхът на езика лежи върху устните и бузите при преглъщане. С течение на времето може да възникне повишено напрежение в групата лицеви и други мускули, за да се компенсира слабото съкращение на mm. masseter и temporalis, както и липсата на спомагателно отрицателно налягане.

Когато въздушна струя преминава през процепа между устните в назофаринкса и евстахиевите тръби в устната кухина, вместо вакуум се създава положително налягане. При неправилно преглъщане контракционните вълни започват от лицевите мускули, предното положение на езика предизвиква допълнително свиване mm. palatoglossus, palatostyloglossus, mylohyoideus и понякога мускулите на шията, което води до антефлексия на мускулите на шията и главата (Bosma, 1963), т.е. разтягане на шията напред, което улеснява поставянето на хранителния болус върху езика и го преместете във фаринкса. Интензивното свиване на лицевите мускули, наблюдавано при неправилно преглъщане (при някои пациенти дори мускулите на клепачите се свиват), се отразява в изражението на лицето (фиг. 6).При нормално преглъщане тези мускули, както и мускулите на врата , не се свиват и изражението на лицето не се променя.

Следователно при неправилно преглъщане зъбите не са затворени, устните и бузите са в контакт с езика и вместо отрицателно налягане в устната кухина възниква положително налягане. Има компенсаторно, допълнително свиване на мускулите, участващи в преглъщането, и участието на други мускулни групи в този процес. Естествено, всичко това се отразява във формирането на челюстите и другите кости на лицевия скелет.

Неправилното преглъщане е невромускулен синдром в резултат на:

· Хиперактивност на мускулите на езика, мекото небце, устните, бузите, мускулите на сублингвалната област и др.;

· изкуствено хранене, неправилно хранене през зърно (широка дупка и др.);

· продължително хранене на детето с течна и полутечна храна, която не изисква усилия, необходими за правилното развитие на мускулите;

Навици за пиене на твърда храна за по-лесно преглъщане;

· връзки между неправилното преглъщане и патологията на горните дихателни пътища;

· навиците за смучене на палеца като една от възможните причини за неправилно преглъщане;

· нарушения на нервната регулация на мускулите на лицево-челюстната област от генетичен ред, а според Haskins това е резултат от церебрална недостатъчност;

· къс френулум на езика;

голямо количество мляко от майката.

Ориз. 6. Лице. Пациент Г., 16 години, в момента на преглъщане: свиване на лицевите мускули, движение на клепачите и веждите, рязко свиване на orbicularis oris и менталните мускули („вид на напръстник“); Особено твърди са влакната на орбикуларния мускул на долната устна, който служи като опора за върха на езика при преглъщане.

При преглъщане при хора с нормална оклузия разпределението на натиска на езика върху различните части на твърдото небце е както следва. При закръглено небце налягането се разпределя равномерно към предната и страничната част на небцето и в по-малка степен в областта на свода (сагитален шев). При Y-образно небце натискът пада главно върху неговите странични части, след това върху предната част и в малка степен върху свода на небцето. При плоско небце по-голямата част от натиска пада върху покрива на небето. Авторите отбелязват, че по време на нормално преглъщане налягането е наполовина по-малко от командното преглъщане. Това трябва да се има предвид при лечение на пациенти с нарушено преглъщане.

Има разлика между неправилното преглъщане и навика за притискане на езика върху зъбите, който клинично се проявява по същия начин, но се проявява с по-голяма интензивност и носи по-голям потенциал за рецидив. Последният навик може да се види в резултат на повишен тонус на мускулите на езика и отслабен тонус на устните и бузите. Клиничен признак за натиск с език върху зъбите е наличието на диастема (без други причини) и три. Диференциалната диагноза между неправилното преглъщане и навика за натискане на езика върху зъбите е важна за определяне на времето за използване на устройства за задържане.

Постоянното позициониране на езика между зъбните редици при тези навици не им дава възможност да се затворят. Това е причината:

· отворена захапка (вертикална), особено в предната част на зъбната редица;

· отклонението на горните зъби е вестибуларно, а на долните – орално, ако при преглъщане върхът на езика опира в горните резци и долната устна;

· нарушаване на процеса на образуване на алвеоларни процеси;

· стесняване на горната зъбна дъга (50% от всички аномалии);

· нарушение на артикулацията на езика по време на звукоиздаване;

· нарушения във формирането на морфо-функционално равновесие в пародонталните тъкани (костна структура, лигаментен апарат, гингивит).

Франсис (1958) установява връзка между натиска на езика и неправилното преглъщане и говорните дефекти. Натискът на езика върху зъбите се среща 2 пъти по-често при хора с говорни увреждания, отколкото при хора, които говорят нормално.

При неправилно преглъщане поради повишена активност на върха на езика, често се наблюдава пръскане на слюнка по време на разговор, а също така има смущения в самопочистването на устната кухина, въпреки добрата грижа за зъбите, това допринася за пародонтоза.

При инфантилен тип преглъщане в резултат на неправилно положение на езика и устните се деформират зъбно-алвеоларните дъги и се нарушава формирането на захапката.

Изследва се позицията на езика, устните, бузите и хиоидните кости в различните фази на преглъщане. Основният метод за статична оценка е страничната телерентгенография на главата, която разкрива хипертрофирани аденоиди и палатинни тонзили, които допринасят за предното положение на езика, неправилна артикулация на върха му с околните органи и тъкани, което причинява нарушена функция на преглъщане [Okushko V. P. , 1965; Хорошилкина Ф. Я., 1970; Frankel R., 1961 и др.].

Морфологичните нарушения в структурата и местоположението на твърдите и меките тъкани на лицево-челюстната област ни позволяват да преценим функционалните нарушения на периоралните и интраоралните мускули.

По време на рентгеново кинематографично изследване на позицията на езика по време на преглъщане, задната му част е покрита с контрастно вещество. При гледане на филм, с помощта на стоп-кадър, разстоянието между различните части на езика и твърдото небце се измерва на страничния TRG на главата при различни физиологични условия (почивка, преглъщане). Съгласно графичния метод, предложен от T. Rakosi (1964), се правят седем измервания. Въз основа на получените данни се изгражда графика на позицията на езика.

Функционален тест за преглъщанесе основава на изследване на способността на субекта да поглъща бучка храна или течност за определено време, неволно или по команда. При нормално преглъщане устните и зъбите са затворени, лицевите мускули не са напрегнати и се отбелязва перисталтиката на мускулите на сублингвалната област. Времето за нормално преглъщане е 0,2-0,5 s (течна храна 0,2 s, твърда храна 0,5 s). При неправилно преглъщане зъбите не са затворени и езикът е в контакт с устните и бузите. Това може да се види, ако бързо разтворите устните си с пръсти. При затруднено преглъщане възниква компенсаторно напрежение в лицевите мускули в ъглите на устата и брадичката, понякога клепачите треперят и се затварят, шията се изпъва и главата се накланя. Има характерно напрежение на лицевите мускули - точковидни вдлъбнатини по кожата в областта на ъглите на устата, брадичката ( симптом на напръстника), често се вижда засмукване на устните, бузите, натискане с върха на езика и последващо изпъкване на устната.

Клиничен функционален тест по Frenkelе предназначен за определяне на нарушения в позицията на гърба на езика и промени в местоположението му по време на процеса на ортодонтско лечение и при проверка на постигнатите и дългосрочни резултати. Тестът се извършва със специално извити телени бримки. Изработени са от тел, калциниран върху пламъка на горелка с диаметър 0,8 mm. За да се определи позицията на гърба на езика, се прави по-малка примка в предната част на небцето и по-голяма в задната част.

Телените бримки се огъват и напасват към модела на горната челюст. При изработване на бримка с по-малък размер кръглата й част се поставя по средната линия на небцето на нивото на първите премолари, а с по-голям размер - на нивото на първите молари. Краищата на телта се усукват и усуканата тел се позиционира, следвайки контура на наклона на алвеоларния процес.

След това те се отстраняват в преддверието на устната кухина между първия премолар и кучето. Устройството се пробва в устната кухина, краят му се изважда от устата в областта на ъгъла му, дръжката се огъва успоредно на оклузалната повърхност на зъбната редица, така че предният му край да е наполовина по-дълъг от задния край. След като поставите готовия телеен контур в устната кухина, помолете пациента да седи тихо и да се увери, че дръжката не докосва меките тъкани на лицето; регистрирайте местоположението му преди и след поглъщане на слюнка. По промяна на позицията на дръжката се преценява дали задната част на езика е в контакт с твърдото небце или липсата на умения за повдигането му. Успехът на ортодонтското лечение и постигането на неговите устойчиви резултати се определят до голяма степен от нормализирането на позицията на гърба на езика.

Проучванията, проведени от F. Falk (1975), потвърждават необходимостта от многократно провеждане на такъв клиничен тест при лечението на изразени дентоалвеоларни аномалии. Данните, показващи позицията на езика, служат като индикатор за времето за възможно прекратяване на лечението с надеждата за устойчивост на постигнатите резултати.

Лингводинамометрия- определяне на вътреоралното мускулно налягане на езика върху зъбната редица с помощта на специални устройства. При преглъщане силата на натиск на езика върху зъбната редица според Winders е променлива: върху предните зъби - 41-709 g / cm 2, върху твърдото небце - 37-240 g / cm 2, върху първите молари - 264 g / cm 2. Натискът на езика върху околните тъкани при преглъщане по команда е 2 пъти по-голям, отколкото при спонтанно преглъщане. Формата му зависи от разпределението на натиска на езика върху покрива на небцето.

Електромиографияни позволява да установим участието на лицевите и дъвкателните мускули в акта на преглъщане. Обикновено амплитудата на вълните на биопотенциалите по време на контракциите на кръговите мускули на устата е незначителна, а при контракциите на собствените дъвкателни мускули е значителна. При неправилно преглъщане се наблюдава обратната картина. Бяха направени опити за провеждане на електромиографско изследване на езика по време на преглъщане [Cojocaru MP, 1973]. За изследване на преглъщането се използват и дъвчене, миография, миотонометрия и други методи.

Библиография.

1. Головко Н.В. Профилактика на зъбите и зъбните аномалии. – Виница: Новая книга, 2005. – 272 с.

2. Ръководство по ортодонтия / под редакцията на F.Ya. Хорошилкина. – 2-ро изд. преработен и допълнителни - М.: Медицина, 1999. - 800 с.

3. Fleece P.S. Ортодонтия / Наръчник за напреднали студенти по медицина. – Виница: Новая книга, 2007. – 312 с.

4. Khoroshilkina F. Ya. et al.. Диагностика и функционално лечение на лицево-зъбни аномалии / Khoroshilkina F. Ya., Frenkel R., Demner L. M., Falk F., Malygin Yu. M., Frenkel K. (Съвместно издание на СССР - ГДР). - М.: Медицина, 1987. - 304 с.

5. Khoroshilkina F.Ya. / Ортодонтия. Дефекти на зъбите, зъбните редици, неправилна захапка, морфофункционални нарушения в лицево-челюстната област и тяхното комплексно лечение. – М.: Медицинска информационна агенция LLC, 2006. – 554 с.

6. Окушко В.П. Аномалии на зъбоалвеоларната система, свързани с лоши навици и тяхното лечение: М., "Медицина". - 1969. – 152 с.

Дъвчене- физиологичен акт, състоящ се от смилане на хранителни вещества с помощта на зъби и образуване на хранителен болус. Дъвченето осигурява качествена механична обработка на храната и определя времето, през което тя остава в устната кухина, има рефлекторно стимулиращо действие върху секреторната и двигателната дейност на стомаха и червата. Дъвченето включва горната и долната челюст, дъвкателните и лицевите мускули, езика и мекото небце. Механичната обработка на храната между горния и долния ред зъби се извършва поради движението на долната челюст спрямо горната. Един възрастен подред отдясно и отляво има зъби с различно функционално предназначение - 2 резци и един кучешки (отхапване на храна), 2 малки и 3 големи кътника, които раздробяват и смилат храната - общо 32 зъба. Процесът на дъвчене има 4 фази– въвеждане на храна в устата, приблизителна, основна и образуване на хранителна кока.

Дъвченето е регулирано рефлексивно. Възбуждането от рецепторите на устната лигавица (механо-, хемо- и терморецептори) се предава по аферентните влакна на II, III клонове на тригеминалния, глософарингеалния, горния ларингеален нерв и chorda tympani в център за дъвчене, който се намира в продълговатия мозък. Възбуждането от центъра към дъвкателните мускули се предава през еферентните влакна на тригеминалния, лицевия и хипоглосалния нерв. Възбуждането от чувствителните ядра на мозъчния ствол по аферентния път през специфични ядра на таламуса се превключва към кортикалната част на вкусовата сетивна система, където се извършва анализът и синтезът на информация, идваща от рецепторите на устната лигавица.

На нивото на мозъчната кора сетивните импулси се превключват към еферентни неврони, които изпращат регулаторни влияния по низходящи пътища към дъвкателния център на продълговатия мозък.

преглъщане- рефлексен акт, чрез който храната се прехвърля от RP към стомаха. Актът на преглъщане се състои от 3 фази:

устно (произволно);

· фарингеална (неволна, бърза);

· езофагеален (неволев, бавен).

IN 1-ва фазаезикът избутва болуса от храна във фаринкса.

в 2-ра фазастимулирането на фарингеалните входни рецептори задейства сложен координиран акт, включващ:

Повдигане на мекото небце с блокиране на входа на назофаринкса;

Свиване на мускулите на фаринкса, изтласкващи болуса от храна в хранопровода;

Отваряне на горния езофагеален сфинктер.

IN езофагеална фазастимулирането на хранопровода задейства перисталтична вълна, генерирана както от соматичните нерви, така и от интрамуралните неврони. Когато болусът достигне дисталния край на хранопровода, долният езофагеален сфинктер се отваря за кратко

Механизъм за регулиране на преглъщането:

Болусът на храната дразни рецепторите на езика и фаринкса. В тези рецептори се генерират AP, които под формата на нервни импулси се изпращат по аферентните нерви (n. trigeminus, n. glossopharyngeus и горен ларингеален нерв) към центъра за преглъщане, който се намира в продълговатия мозък, точно над дихателен център. Центърът за преглъщане се възбужда и изпраща нерви по еферентните нерви (n. trigeminus, n. glossopharyngeus, n. hypoglossus, n. vagus) към мускулите, които насърчават болуса на храната в устната кухина и фаринкса.

Функцията на центъра за преглъщане е тясно свързана с функцията на SSC ​​и дихателния център. Актът на преглъщане се извършва доброволно, докато хранителният болус не попадне зад палатинните дъги. Тогава процесът на преглъщане става неволен. Възможността за доброволно преглъщане показва участието на CGM в механизма на преглъщане.

Твърдата храна преминава през хранопровода за 8-10 секунди, течната - за 1-2 секунди. Болусът на храната се движи по хранопровода с помощта на перисталтични контракции на мускулите на стените. Стените на горната трета на хранопровода съдържат набраздени мускули, долните 2/3 съдържат гладки мускули. Хранопроводът се инервира от парасимпатикови и симпатикови нерви. Парасимпатиковите нерви (n. Vagus) стимулират двигателната функция на мускулите на хранопровода, симпатиковите нерви го отслабват. От хранопровода хранителният болус навлиза в стомаха, където се подлага на допълнителна механична и химична обработка.

Храносмилане в стомаха. Състав и свойства на стомашния сок. Регулиране на стомашната секреция. Фази на отделяне на стомашен сок. Характеристики на стомашната секреция по време на смилането на протеини, мазнини, въглехидрати.

В стомаха храната, примесена със слюнка и слуз, се задържа от 3 до 10 часа за нейната механична и химична обработка. Стомахът изпълнява следните функции:

1. отлагане на храна;

2. секреция на стомашен сок;

3. смесване на храна с храносмилателни сокове;

4. евакуацията му - придвижване на части до ДПК;

5. абсорбция в кръвта на малко количество вещества, получени от храната;

6. освобождаване (отделяне) заедно със стомашен сок в стомашната кухина на метаболити (урея, пикочна киселина, креатин, креатинин), вещества, постъпили в тялото отвън (соли на тежки метали, йод, фармакологични лекарства);

7. образуване на активни вещества (инкреция), които участват в регулацията на дейността на стомашните и други храносмилателни жлези (гастрин, хистамин, соматостатин, мотилин и др.);

8. бактерициден и бактериостатичен ефект на стомашния сок);

9. отстраняване на некачествена храна, предотвратявайки навлизането й в червата.

Стомашният сок се секретира от жлези, които се състоят от главни (гландулоцити, секретират ензими), париетални (перитални, секретират HCl) и допълнителни (мукоцити, секретират слуз) клетки. Във фундуса и тялото на стомаха жлезите се състоят от главни, париетални и спомагателни клетки. Жлезите на пилора се състоят от главни и допълнителни клетки и не съдържат париетални клетки. Сокът от пилора е богат на ензими и мукоидни вещества и има алкална реакция. Сокът на фундалната част на стомаха е кисел.

Количество и състав на стомашния сок:

През деня човек отделя от 1 до 2 литра стомашен сок. Неговото количество и състав зависи от естеството на храната и нейните реакционни свойства. Стомашният сок на хора и кучета е безцветна прозрачна течност с кисела реакция (pH = 0,8 - 5,5). Киселинната реакция се осигурява от HCl. Стомашният сок съдържа 99,4% вода и 0,6% сухо вещество. Сухият остатък съдържа органични (хидролизни продукти на протеини, мазнини, млечна киселина, урея, пикочна киселина и др.) И неорганични (Na, K, Mg, Ca соли, роданиеви съединения) вещества. Стомашният сок съдържа ензими:

· протеолитични (разграждат протеините) – пепсин и гастриксин;

· химозин;

· липаза.

Пепсинсе освобождава в неактивна форма (пепсиноген) и се активира от HCl. Пепсинът хидролизира протеините до полипептиди, пептони, албумин и частично до аминокиселини. Пепсинът е активен само в кисела среда. Максималната активност се проявява при pH = 1,5 - 3, след което активността му отслабва и действа гастриксин (pH = 3 - 5,5). В стомаха няма ензими, които разграждат въглехидратите (нишестето). Въглехидратите се усвояват в стомаха амилазаслюнка, докато химусът се окисли напълно. В кисела среда амилазата не е активна.

HCl стойност:

1. превръща пепсиногена в пепсин, създавайки оптимална среда за действие на пепсина;

2. омекотява протеините, подпомага тяхното набъбване и по този начин ги прави по-достъпни за действието на ензимите;

3. насърчава подсирването на млякото;

4. под негово влияние в дванадесетопръстника и тънките черва се образуват редица ензими: секретин, панкреозимин, холецистокинин;

5. стимулира двигателната функция на стомашно-чревния тракт;

6. има бактерицидно и бактериостатично действие.

Значението на слуз (мукоид) в стомаха:

1. предпазва стомашната лигавица от вредното въздействие на механични и химични хранителни дразнители;

2. адсорбира ензими, следователно ги съдържа в големи количества и по този начин засилва ензимния ефект върху храната;

3. адсорбира витамините А, В, С, предпазва ги от разрушаване от стомашния сок;

4. съдържа вещества, които стимулират дейността на стомашните жлези;

5. съдържа Castle фактор, който насърчава усвояването на витамин B12.

На празен стомах стомашният сок при хората не се отделя или се отделя в малки количества. На празен стомах преобладава слузта, която има алкална реакция. Секрецията на стомашен сок става по време на подготовка за хранене (възпалителен сок по Павлов) и докато храната е в стомаха. В този случай те разграничават:

1. Латентен период- това е времето от началото на постъпване на храната в стомаха до началото на секрецията. Латентният период зависи от възбудимостта на стомашните жлези, от свойствата на храната, от дейността на нервния център, който регулира стомашната секреция.

2. Период на сок– продължава, докато храната е в стомаха.

3. Период на следдействие.

Регулиране на стомашната секреция (RGS):

В момента има:

1. сложна рефлексна фаза на RHD;

2. хуморалната фаза на RHD, която се разделя на стомашна и чревна.

Сложна рефлексна фазавключва безусловен рефлекс и условни рефлексни механизми на RHD. Фазата на сложния рефлекс е внимателно проучена от Павлов в експерименти с въображаемо хранене (показване на храна - условен рефлексен механизъм). Парасимпатиковите и симпатиковите нерви са от голямо значение при RHD. Експериментите на Павлов с разрязване на нервите показват, че парасимпатиковите нерви увеличават секрецията, а симпатиковите нерви я отслабват. Същите модели се наблюдават и при хората. Продълговатият мозък регулира секрецията и осигурява храносмилането в стомаха. Хипоталамусът оценява храната и нейната нужда за тялото. KGM осигурява формирането на хранително поведение.

Фаза на стомашна секреция стимулират:

1. постъпване на храна в стомаха. Той дразни рецепторите в стомашната лигавица, генерирайки акционни потенциали, които под формата на нервни импулси се придвижват по аферентни нерви до центъра на храносмилането в продълговатия мозък. Той се възбужда и изпраща нервни импулси по еферентните нерви (n. vagus) и повишава секрецията.

2. гастринът, произвеждан от стомашната лигавица, стимулира отделянето на HCl.

3. хистамин, произведен от стомашната лигавица.

4. продукти на протеинова хидролиза (аминокиселини, пептиди).

5. Бомбезин – стимулира образуването на гастрин от G-клетките.

Фаза на стомашна секреция забави:

1. секретин – произвежда се от лигавицата на тънките черва;

2. холецистокинин-панкреозимин;

3. чревни ензими (GIP - стомашен интестинален пептид и VIP-хармон, соматостатин, ентерогастрон, серотонин);

4. Химусът, идващ от стомаха в дванадесетопръстника, инхибира секрецията на HCl в стомаха.

Фаза на чревна секреция стимулират:

1. киселинният химус, идващ от стомаха в червата, дразни механорецепторите и хеморецепторите, в тях се генерират ПД, които под формата на НИ по аферентни нерви навлизат в центъра на храносмилането в продълговатия мозък. Той се възбужда и изпраща нервни импулси по еферентните нерви (n. vagus) към жлезите на стомаха, стимулирайки тяхната функция.

2. ентерогастрин - отделя се от чревната лигавица, навлиза в кръвта и засяга жлезите на стомаха.

3. продукти на протеинова хидролиза. В червата те се абсорбират в кръвта и се придвижват с нея до жлезите на стомаха, стимулирайки тяхната функция.

Фаза на чревна секреция забави:

1. продукти от хидролизата на мазнини и нишесте. В червата те се абсорбират в кръвта и заедно с нея отиват в жлезите на стомаха, като потискат тяхната функция.

2. секретин.

3. холецистокинин-панкреозимин.