Характеристики на развитието на недоносени бебета. Нервно-психическо развитие на недоносени бебета

През последните години, поради значителния напредък в неонатологията (по-специално в области като неонатална реанимация, усъвършенстване и разработване на нови методи за кърмене и т.н.), процентът на преживяемост на недоносените бебета се е увеличил, както с критично ниско тегло при раждане, така и от една страна, и с перинатални лезии, от друга.

Недоносените деца са група с висок риск от развитие на соматични и неврологични заболявания в бъдеще, което е в основата на появата на различни видове аномалии в умственото развитие. Данните, натрупани от чуждестранна статистика, показват, че сред недоносените деца:

• в 16% от случаите е диагностицирана церебрална парализа; процентът на това заболяване се оказва доста стабилен и се приема като индикатор за разпространението на церебралната парализа при оцелелите недоносени деца;
• в 20% от случаите е диагностицирана умствена изостаналост; в 21% от случаите нивото на интелектуално развитие е под нормалното (в САЩ тази категория деца се нарича „хора с гранични интелектуални способности“); в 10% от случаите се наблюдава слепота или глухота;
• в 1/3 от случаите е имало комбинация от инвалидизиращи разстройства (например церебрална парализа и умствена изостаналост);
• в 50% от случаите на възраст 6-8 години интелектуалното развитие на децата съответства на нормата (според Т. Монтгомъри, 1996 г.).

Местни и чуждестранни автори отбелязват, че ранното умствено развитие на недоносени бебета е значително повлияно от следните биологични фактори: гестационна възраст, морфофункционална незрялост, тегло при раждане, неврологични разстройства (E.P. Bombardirova, 1979; V. Krall et al., 1980; S. Grigoroiu, 1981; S. Goldberg et al., 1986; J. Watt, 1986; D. Sobotkova et al., 1994; A.E. Litsev, 1995; Yu.A. Razenkova, 1997).

Целта на тази работа е да се проучат характеристиките на ранното умствено развитие на недоносени деца с критично ниско тегло при раждане и перинатално увреждане на централната нервна система.

За тази цел са използвани скалите за интелектуално и двигателно развитие на малки деца, тествани от Н. Бейли (1993). Този тест е избран въз основа на това, че, първо, той е добре стандартизиран и, второ, ви позволява да сравните стандартните резултати, получени от детето, както с неговите собствени, но получени на различна възраст, така и със стойностите получени от връстниците на групата.

Изследвани са 24 недоносени деца с критично телесно тегло от 900 до 1500 g. Гестационната възраст на тези бебета варира от 25 до 36 седмици (средна гестационна възраст = 29,7 седмици). Хронологичната възраст на тези деца варира от 2 месеца и 13 дни до 13 месеца и 6 дни (средна хронологична възраст = 20 седмици). Момчетата са 42% (n = 10), момичетата - 58% (n = 14). Всички деца са имали анамнеза за перинатална енцефалопатия с различна тежест.

След изписване от болницата е извършено контролно наблюдение на децата. Децата са прегледани амбулаторно с неонатолог и невролог.

резултати

Резултатите от тестовете на децата бяха сравнени с нормативни стойности, съответстващи на тяхната хронологична възраст, от една страна, и коригирана възраст, от друга. Коригираната възраст е разликата между хронологичната възраст на бебето и броя седмици, през които бебето е недоносено. Например хронологичната възраст на детето към момента на прегледа е 5 месеца. 6 дни, гестационната възраст на детето е 27 седмици. Периодът на недоносеност е 40 седмици. (средна продължителност на бременността) минус 27 седмици. = 13 седмици (3 месеца 1 седмица). Коригираната възраст в този случай ще бъде равна на 5 месеца. 6 дни - 3 месеца 7 дни = 1 месец 29 дни В групата като цяло средните стойности на индекса на интелектуалното развитие (М = 59,6) и индекса на двигателното развитие (М = 61,7), изчислени за хронологичната възраст на децата, са под средната нормална стойност с приблизително 2 2/3 стандартни отклонения (SD = 15). Тези стойности са в съответствие със значително забавяне на развитието.

Средната стойност на индекса на интелектуалното развитие, изчислена за коригираната възраст на децата (М = 89) е под средната стойност за нормата с приблизително 2/3 стандартни отклонения; а средната стойност на индекса за двигателно развитие (М = 93) е с 1/3 стандартно отклонение под средната стойност за нормата. И двете стойности са в нормалните граници. (Вижте хистограма 1).

Хистограма 1.Средна стойност на интелектуалното и двигателно развитие за групата като цяло

Анализът на индивидуалните данни, получени за хронологичната възраст, показва, че интелектуалното развитие на само 8,9% от децата отговаря на нормата, по-голямата част от децата - 80% - попадат в групата на значително изоставане и 11% от децата - в групата на умерено. закъснения. Подобно разпределение на децата по групи на развитие се наблюдава и в двигателното развитие: 10,2% отговаря на нормата, 82% - значително изоставане и 7,8% - умерено изоставане. Тоест виждаме, че по-голямата част от децата попадат в групата със значително забавяне.

Обратната картина се наблюдава при данните, получени за коригираната възраст, но дори и там, въпреки факта, че средните стойности на показателите за интелектуално и двигателно развитие за групата като цяло попадат в нормалните граници, подробен Анализът на индивидуалните данни показва, че интелектуалното развитие на 68,9% от децата отговаря на нормалното, 17,8% от децата попадат в групата на умерено изоставане, 2,2% в групата на значително изоставане и 11,1% в групата на напреднало развитие. Двигателното развитие е нормално при 82% от децата; 7,7% от децата попадат в групата с умерено изоставане, 2,6% в групата със значително изоставане и 7,7% в групата с напреднало развитие.

Надлъжно проучване показа, че с възрастта процентът на децата в групите за развитие се променя. Така например получените резултати за коригираната възраст показват, че интелектуалното развитие на децата при първи преглед съответства на възрастта им в 47,8%, изостава в 39,1% и изпреварва в 13,1%; при втория преглед: съответства - в 46,2% и изостава - в 53%; при трети преглед: отговаря при 12,5%, изостава при 37,5% и изпреварва при 50% от децата.

Така виждаме, че интелектуалното развитие на недоносените през първата година от живота е неравномерно. Едно и също дете на различна възраст може да попадне в различни групи на развитие. Подобни данни бяха получени по отношение на двигателното развитие. И така, при първия преглед 40% от децата попадат в нормалната група за коригираната възраст, 25% изостават от възрастта си, а 25% изпреварват възрастта си. При втория преглед 70% от децата вече отговарят на възрастта си, 10% изостават и 20% изпреварват коригираната възраст. При третия преглед 37,5% са с правилна възраст, 37,5% изостават, а 25% изпреварват коригираната възраст. Неравномерността както в интелектуалното, така и в двигателното развитие на изследваната категория деца е ясно видима в хистограма 2.

Хистограма 2.Средни стойности на интелектуалното и двигателно развитие на децата за групата като цяло

Най-изразено намаляване на нивото на интелектуално и двигателно развитие на децата се наблюдава на възраст 3-4 месеца. и 6-7 месеца, което е в съответствие с данните, получени в проучването на Yu.A. Razenkova, в което авторът, въз основа на забавянето на скоростта на SPD при деца, идентифицира тези възрастови периоди като критични високорискови групи за деца. Анализът на индивидуалните данни показва, че друга характерна черта на умственото развитие на тази група деца е асинхронността на двигателното и интелектуалното развитие, която се наблюдава при 65% от децата.

Анализът на влиянието на тежестта на перинаталната енцефалопатия (PEP) върху интелектуалното и двигателно развитие на недоносени деца през първата година от живота не разкрива значителни разлики между деца с лека, умерена и тежка тежест на PEP (индексите на двигателното развитие са 100,75; 97,7; 96,18, а индексите на интелектуално развитие са съответно развитие - 95,1; 96,3; 88,9). Всички тези стойности са в нормалните граници за коригираната възраст на децата (вижте Хистограма 3).

Хистограма 3.Влиянието на тежестта на PEP върху интелектуалното и двигателно развитие на недоносени деца през първата година от живота

заключения

1. Така виждаме, че при оценката на умственото развитие на недоносените деца е необходимо да се вземе предвид степента на тяхната недоносеност. Индикаторите за двигателно и интелектуално развитие на тези деца като правило изостават от тези на доносените деца и тяхната хронологична възраст приблизително с периода на недоносеност.
2. Благоприятен прогностичен признак за интелектуалното и двигателно развитие на недоносени бебета с критично ниско тегло при раждане и перинатално увреждане на централната нервна система може да бъде сближаването на стойностите, които получават за хронологична и коригирана възраст.
3. Характерни особености на умственото развитие на изследваната категория недоносени деца са неравномерността и асинхронността на интелектуалното и двигателното развитие през първата година от живота.
4. Монтгомъри, Т. Последващо наблюдение на новородени с висок риск с оценка на техния неврологичен статус // Педиатрия. – 1995. - № 1. - С. 73-76.
5. Петрухин, А.С. Перинатална патология // Педиатрия. – 1997. - № 5. – С. 36-41.
6. Солобоева Ю.С., Чередниченко Л.М., Пермякова Г.Я. Актуални проблеми на перинатологията. - Екатеринбург, 1996. - С. 221-223.
7. Шабалов, И.П. Неонатология. - Т.2. - М., 1997.

Вече говорихме за недоносените бебета, но все още имаме много въпроси, на които искаме да получим отговор. На първо място, как расте и се развива недоносеното бебе, какви са разликите във физическото и нервно-психическото му развитие, ще изостане ли от връстниците си? Нека поговорим за това по-подробно.

Как се развива физически?
Ако бебето е бързало да се роди преди време, естествено е, че ще се различава от връстниците си при раждането и след това, неговият растеж и развитие ще се извършват по различен план. Но това не означава, че те ще бъдат болни или хипотрофични (нисък ръст и тегло). Обикновено има модел, че недоносеното бебе расте по-бързо от връстниците си, родени навреме, тоест те се опитват бързо да наваксат това, което не са успели да свършат в корема си. Но това правило работи само при лека недоносеност от 32 седмици или повече. При тежка недоносеност, когато детето е на механично и кувьозно отглеждане, развитието му протича с различен темп. Тогава увеличаването на теглото и височината през първите седмици ще бъде малко, тъй като недоносените бебета първоначално губят много тегло и не могат веднага да усвоят храната - първо трябва да възстановят загубеното и след това да започнат да наддават.

Друга трудност при наддаване на тегло и растеж е трудността с храненето - докато децата с леко недоносени деца обикновено могат да се кърмят или хранят от шише, то много недоносените деца се хранят през сонда или дори парентерално (т.е. дават им се хранителни вещества през пъпните съдове директно в кръвта). Когато рефлексите за сукане и преглъщане на децата узреят, те започват да бъдат кърмени или умиротворени и тогава наддаването на тегло се подобрява. Най-трудното в храненето и грижите за бебето е първият месец; през този месец всички ензимни системи се настройват и храносмилането узрява за извънматочния метод на хранене; ако бебето е започнало да усвоява храната, нещата обикновено вървят добре бързо, и той започва да наддава и да расте, да се закръгля и да трупа подкожни мазнини.мазнини

Забелязва се следната закономерност: до втория или третия месец децата удвояват теглото си от раждането, до шест месеца те се утрояват, а до една година увеличават теглото си от четири до осем пъти и колкото по-малки се раждат, толкова по-значително увеличението ще бъде. Но това не означава, че едно килограмово бебе трябва да настигне това, което е родено на термин с тегло 3,5 кг до една година. Разбира се, недоносените бебета ще са по-малки и е много добре да тежат 7-8 кг на година. Ако е повече, чудесно; ако е малко по-малко, ще се опитаме да ядем повече калории.

Средно динамиката на печалбите при недоносени бебета е следната:
През първия месец е 150-300 грама,
Второ - 400-800 грама,
Трето - 500-700 грама,
Четвърто - 500-800 грама,
Пето - 500-700 грама,
Шестият е 500-600 грама, а след това добавят според законите на децата, родени навреме, до годината те имат допълнително наддаване на тегло от 5500 до 7500 g към първоначалното телесно тегло.

Във всеки случай не сравнявайте вашето недоносено бебе с доносеното бебе на вашия съсед, неговите модели на растеж и тегло ще бъдат различни, трябва да се съсредоточите върху динамиката на развитието на вашето бебе. средно, колкото по-голяма е степента на недоносеност, толкова по-късно той ще настигне връстниците си по височина и тегло - лекарите определят този период на границата от 3 до 7 години, във всеки случай по училище всички те ще бъдат равни. Но на 12-17 години, според резултатите от изследването, децата не се различават по нищо дали са родени с тегло 1000 или 4000 g.

Модели на растеж.
Растежът и телесното тегло на бебето са взаимозависими процеси и растежът на детето се определя от неговата възраст и телесно тегло. Динамиката на растеж ще зависи от това как бебето започва да наддава на тегло. През първите месеци, до около шест месеца, бебето ще расте бързо, височината му ще бъде 3-6 см на месец, до една година тази цифра ще бъде от 25 до 38 см, а до една година бебетата обикновено имат около 70 - височина 80 см. През втората година от живота те растат по-бавно, около 1-2 см на месец.

Обиколката на тялото расте не по-малко бързо и е много важно да се следи особено растежът на главата, за да не се пропусне развитието на патологии, които са по-типични за недоносените бебета. Главата на детето трябва да е по-голяма по размер от гърдите през първите шест месеца, увеличението на размера е средно 1-2 см, за шест месеца расте до 12 см, втората половина на годината не е толкова интензивна в растежа . Гърдите също трябва да растат с 1-2 см всеки месец, а до шест месеца гърдите и главата трябва да са еднакви по размер.

Освен това времето на никнене на зъби при недоносените бебета се забавя - те ще закъснеят с приблизително същия брой месеци. колко дълго бебето е престояло в корема на майката, тоест появата на зъбите трябва да се изчисли въз основа на гестационната възраст.
Тоест, ако бебето е родено след 35 седмици, зъбите му могат да се очакват след 7-8 месеца,
При раждане между 30 и 34 седмици зъбите могат да се очакват по-близо до 9 месеца; при крайно недоносеност и период под 30 седмици зъбите могат да се появят след 10-12 месеца.
Освен това времето на никнене на зъбите се влияе от наличието на рахит, анемия и калциев дефицит, които са много по-чести при недоносените бебета и трябва да се имат предвид. Затова не се притеснявайте и не се страхувайте - със сигурност ще получите зъби, но по-късно.

Освен това развитието винаги следва свои собствени модели и малките отклонения не означават патология. Физическото развитие на недоносените бебета обаче изисква по-голямо внимание от педиатрите.

Ами уменията?
Много често родителите на недоносени бебета чуват ужасяващи истории за тежка умствена изостаналост и непълноценност на бебетата. Само тези истории не са верни, или истината е много частична. Със сигурност. Грижата за недоносените бебета е сложно нещо и нервната система на бебетата е по-уязвима, но това не означава, че недоносеността е равносилна на увреждане. Болното дете може да се роди доносено или преждевременно. Недоносеността сама по себе си е само особеност на бебето, не е диагноза или присъда.

Как е различното развитие?
Разбира се, ще има разлики в нервно-психическото развитие - бебето е бързало и не е завършило необходимите вътреутробни етапи. Това означава, че първо трябва да ги компенсира. Те овладяват уменията, подходящи за възрастта им, малко по-късно в сравнение с доносените бебета, но преминават през всички етапи - първо държат главата си, след това пълзят и се преобръщат, сядат, изправят се и ходят. Но те определено ще започнат да правят това - обикновено умението се измества с броя на седмиците, в които бебето е недоносено.

Вашето бебе ще се съсредоточи върху слуховите и зрителните стимули по-късно, ще започне да държи главата си по-късно, тананикането ще започне по-късно и усмивката също ще остане. Но определено ще се появи, както всички други умения.
Ако детето е родено на повече от 32 седмици, уменията ще се забавят с месец и половина, ако е родено дори по-рано, забавянето може да бъде до три месеца. но децата с кратки периоди на недоносеност настигат връстниците си до края на годината, много недоносеното бебе е малко по-назад и ще настигне връстниците си на възраст от две или три години, това са тези, които са родени с тегло 500 -1000 г. Ако детето е родено болнаво, има дефекти в развитието или няма подходящи грижи за бебето (например в дома на бебето), нервно-психическото развитие ще бъде по-забавено. Затова как ще се развие вашето недоносено бебе зависи от вас – заниманията ви с него са стимул за развитие.

Контрол на нервно-психическото развитие на недоносено бебе. Те използват специални таблици за развитие на NPD при такива деца. Обикновено посочва границите на появата на определено умение в сравнение с възрастта за доносени бебета, а също така очертава границите на колебанията в появата на нови умения - тоест кога родителите трябва да започнат да се тревожат.

Как да разберете дали развитието е нормално?
Когато лекарят оценява развитието на детето, той сравнява действителните му умения с тези, които то трябва да може да прави според възрастовите критерии. Освен това умение се счита за нещо, което бебето прави уверено, например държи добре главата си и бълбука. Тогава се определя индивидуалният темп на развитие – дали развитието е бавно, нормално, ускорено или дискоординирано. За проблем се счита, ако бебето изостава с 1-2 месеца или повече от графика и в повече от 2-3 умения.

Естествено, ние никога не приравняваме недоносените бебета с децата, родени навреме - те ще се различават значително в развитието си. Но майките и бащите на бебета със сигурност трябва да знаят общите модели на развитие. Това ще помогне на родителите да разберат, че нещо не е наред и да потърсят помощ от лекари.

Времето на развитие в картата обикновено се посочва - паспортният период и периодът, коригиран за недоносеност, тоест гестационната възраст и колко седмици. Постепенно уменията ще започнат да се доближават до тези на доносените бебета и тогава промените вече няма да са актуални. До 12-15-месечна възраст те преминават към референтната точка на обикновените доносени деца.

Ако някое дете ви подозира или се притеснявате за развитието му, не се колебайте и не се опитвайте да търсите съвети в интернет или от приятели, по-добре попитайте лекар - ранното откриване на проблеми в здравето и развитието ще ви позволи бързо и коригирайте правилно всички отклонения. Тогава вашето бебе ще бъде силно и здраво, въпреки че е недоносено.

Последици от недоносеност и прогноза за развитие. Прогнозата за живота на недоносените бебета зависи от много фактори. С подходящи грижи и медицинско наблюдение бебетата, родени на 28-30 седмици, ще оцелеят успешно. При правилно организирана грижа недоносените бебета се развиват добре от първите дни на живота си. Сред недоносените бебета често има физически и умствено изостанали бебета.

Недоносено бебе е дете, родено живо или с явни признаци на живот между 28-та и 38-та седмица от вътрематочното развитие с телесно тегло под 2500 g и дължина под 45 cm Минималното телесно тегло за жизнеспособни деца е 500 -600 гр. В зависимост от теглото Тялото на детето при раждането обикновено се разграничава в четири степени на недоносеност:

1-ва степен - 2500-2001 g,

2-ра степен - 2000-1501 g,

3-та степен - 1500-1001 g,

Степен 4 - 1000 g или по-малко.

Недоносеност (praematuritas)- концепция, която се отнася изключително до педиатричната клиника, тъй като се наблюдават значителни индивидуални колебания в периода на вътрематочно развитие. Известни са случаи на раждане на недоносени бебета, чието телесно тегло надвишава 2500 g, и, напротив, телесното тегло на доносените деца може да бъде под 2500 g.

Недоносеното бебе, в сравнение с доносеното бебе, се ражда по-малко зряло, поради което неговите адаптивни възможности са по-ниски от тези на доносените новородени. В тази връзка смъртността на недоносените бебета все още остава много висока - тя е 20 пъти по-висока от смъртността на доносените деца.Признаците на недоносеност обикновено се разделят на морфологични и функционални.

Морфологични (външни) признаци на недоносеност.

Морфологичните признаци на недоносеност трябва да включват предимно ниско телесно тегло и малка дължина на детето по време на раждането. В същото време се обръща внимание на непропорционалността на физиката: къс врат, къси долни крайници, голяма глава, ниско разположение на ушите. Ушите са меки и плътно прилепнали към главата. Костите на черепа са ковки. Малката фонтанела и шевовете са отворени. Гъст пух (лануго) има по кожата на гърба, в областта на раменете, по челото, бузите и бедрата. Кожата е тънка. Има недостатъчно развитие на кожните производни: ноктите често не достигат до върха на пръстите, пъпният пръстен е нисък.

Физиологичният еритем е изразен. Подкожният мастен слой е слабо развит (индексът на мазнини на Chulitskaya е -5... + 2,5). Гениталната фисура при момичетата е зейнала, при момчетата се наблюдава крипторхизъм. Въпреки това нито един от тези морфологични признаци поотделно не може да се счита за абсолютен симптом на недоносеност. Тези признаци трябва да се вземат предвид само в съвкупност.

Функционални признаци на недоносеност.

Функционалното ниво на органите и системите на недоносените деца се дължи на тяхната значителна морфологична незрялост поради загубата на определен период от вътрематочно развитие и се характеризира с особеностите на съзряването на тялото в условията на новата среда, които са неадекватни за него. (извън майчиното тяло).

При недоносените бебета през първите месеци от живота се наблюдава бързо изчерпване на процесите на възбуждане, недостатъчно взаимодействие между системите на тялото и забавяне на метаболитните и адаптационни процеси. В същото време някои органи и системи при преждевременно родените деца са в състояние да функционират още от първите дни след раждането. Например, те имат добре развити сетивни органи, формират се почти всички рефлекси на вроден автоматизъм: смучене, преглъщане, търсене, плуване, подкрепа, ходене, рефлекси на Моро, Талант, Бауер. Сукателни и гълтателни рефлекси липсват само при много недоносени бебета.

Ранният постнатален период при недоносените се характеризира с незрялост на централната нервна система, особено на кората на главния мозък. През този период те имат несъвършени генерализирани реакции, чиято регулация се извършва, очевидно, на нивото на подкоровите структури. Проявите на незрялост на централната нервна система включват: намалена спонтанна двигателна активност, мускулна хипотония, малки и периодични тремори на крайниците, брадичката и др.

При недоносени бебета в първите дни след раждането се наблюдава нарушение на терморегулацията под формата на намаляване на производството на топлина и повишен топлообмен. Те също така развиват някои дихателни функции. По-специално, външните стимули предизвикват различна биоелектрична активност на мозъка, което е придружено от забавяне или забавяне на дишането. Честотата на дихателните движения варира от 36 до N2 p I min. Тя корелира със степента на недоносеност: дишането е значително по-бързо при деца с ниско телесно тегло.

Функционалните характеристики на сърдечно-съдовата система при недоносени деца се изразяват в преобладаването на симпатиковия отдел; всякакви дразнители предизвикват учестяване на сърдечната честота, повишаване на звучността на тоновете и повишаване на кръвното налягане. Честотата на пулса зависи малко от степента на недоносеност и през първите 3 месеца е 120-150 удара. за 1 мин. Кръвното налягане корелира със степента на недоносеност. През първия месец от живота тя е средно 65/24 mmHg. Изкуство. ЕКГ при недоносени деца разкрива нисък волтаж на вълните и отклонение на електрическата ос надясно. Всички зъби са добре очертани. Интервал P -Q = 0,10 s, комплекс QPS = 0,04-0,06 s, интервал Q - 7 = 0,23-0,35 s.

Храносмилателната система на недоносените бебета също има редица особености. Активността на стомашно-чревните ензими е значително намалена, рН на стомашния сок в разгара на храносмилането е 4,4. Резорбцията на протеини при такива деца от първите дни на живота е добре изразена, но мазнините се абсорбират слабо. Значително се повишава пропускливостта на чревната стена. Прави впечатление функционалната незрялост на черния дроб. При недоносените деца се забавя узряването на хепатоцитите и глюкоронилтрансферазната система, която осъществява конюгацията на свободния билирубин. Последните могат да се натрупват в богатите на липиди нервни клетки на мозъка, нарушавайки процесите на фосфорилиране. Това причинява забавяне на узряването на АТФ, което води до мозъчна хипоксия и развитие на мозъчно увреждане.

Интоксикация с билирубин, водеща до увреждане на мозъка, може да възникне при относително ниско съдържание на билирубин в кръвния серум (при 171-205 µmol / l). Появата на билирубинова енцефалопатия при недоносени бебета се улеснява от хипоксия (води до повишаване на пропускливостта на клетъчните мембрани за билирубин), хипоалбуминемия (което води до намаляване на свързването на билирубина с протеина), дехидратация (повишава концентрацията на билирубин) и хипогликемия (глюкозата е необходима за конюгацията на свободния нисък билирубин).

Функционалната незрялост на черния дроб при недоносени бебета допринася за намаляване на нивото на протромбина, което заедно с недостатъчния синтез на витамин К в червата причинява развитие на хипопротромбинемия в по-тежка степен, отколкото при доносени бебета, и срещу този фонов хеморагичен синдром се появява лесно. Не трябва да забравяме, че при недоносени бебета, поради функционалната незрялост на черния дроб, не само синтезът на протромбин страда. Те имат намаляване на белтъчно-синтезиращата функция на черния дроб като цяло. Това създава условия за развитие на хипопротеинемия и хипоалбуминемия и допринася за развитието на едематозен синдром. Появата на последното се улеснява от ниската способност на бъбреците за осмотична концентрация, ниската гломерулна филтрация, ограничената способност за отстраняване на излишната вода и почти пълната реабсорбция на натрий.

Индикаторите за естествената резистентност на организма (титър на комплемента, лизозим, фагоцитна активност на левкоцитите) и способността за синтез на имуноглобулини при недоносени деца са намалени. Съществува връзка между съдържанието на Т-лимфоцити и степента на недоносеност: има по-малко от тях при по-малко зрели деца. Функционалната активност на Т-лимфоцитите е намалена в сравнение с тази при доносените деца. Концентрацията на IgG в кръвта при раждане е по-ниска, отколкото при доносени бебета. Впоследствие през първите три месеца от живота се запазва по-ниско ниво на IgG в сравнение с доносените бебета. Концентрациите на IgM и IgA в кръвта от пъпна връв на недоносени деца липсват или съдържанието им е много ниско.

Физическо и нервно-психическо развитие на недоносени деца.

Всички недоносени бебета имат ниско наддаване на телесно тегло през първия месец от живота поради по-голяма загуба на първоначално телесно тегло, отколкото при доносените бебета. При недоносените бебета първоначалната загуба на тегло е 9-14% спрямо теглото при раждане. Впоследствие, през първата година от живота, интензивността на наддаване на телесно тегло при недоносени бебета е по-голяма, отколкото при доносени бебета (виж Таблица 1). Месечното увеличение на височината при такива деца е средно 2,5-3 см. Обиколката на главата през първите 2 месеца от живота е средно с 3-4 см по-голяма от обиколката на гърдите.

До края на първата година, в зависимост от степента на недоносеност, обиколката на главата е 43-46 см, гръдния кош - 41-46 см. До 3 години от живота телесното тегло и височина на недоносените деца се доближават до съответните показатели за доносени деца.

Маса 1.Средно месечно наддаване на тегло при недоносени деца в зависимост от телесното тегло при раждането (V. E. Ladygina, 1981)

Възраст, месеци Телесно тегло при раждане, g Средно месечно наддаване на тегло, g

Скоростта на невропсихическо развитие при здрави недоносени деца през първите 1,5 години от живота е намалена. Формирането на основните нервно-психични реакции изглежда е изместено във времето на по-късен етап. Степента на тази промяна зависи от степента на недоносеност. При недоносените бебета с 0,5-2 месеца по-късно, отколкото при доносените, се появяват зрителна и слухова концентрация, целенасочени движения на ръцете, способността да седят, стоят, ходят и говорят.

Организация на медицински грижи за недоносени бебета.

Незрелостта на тялото на недоносеното бебе и бързото изчерпване на основните му физиологични процеси изискват организирането на щадящ режим през първите 1,5-2 месеца от живота, който осигурява рязко ограничаване на колебанията в температурата и влажността на околната среда. , въздействието на тактилни, звукови, светлинни и други дразнители.

Характеристики на грижите за недоносени бебета.

При отглеждане на недоносени бебета трябва да се спазват всички правила за асептика и антисептика. Първичното лечение на недоносени бебета след раждането се извършва на специална отопляема маса за повиване. Деца с тегло при раждане 1500 g или по-малко и с изразени нарушения на терморегулацията се поставят в затворен инкубатор с температура 34-32 ° C, която се регулира в зависимост от телесната температура на детето (когато се измерва в права линия на червата тя трябва да бъде 36,6-37,1°C). Към инкубатора трябва да се подава кислород със скорост 2 литра на минута. Влажността в инкубатора е настроена на 80%. до края на 1-вата седмица от живота се намалява до 60-50%.

На 7-8-ия ден недоносените бебета се транспортират от родилния дом до отделението за недоносени бебета на детската болница със специално оборудвана кола. Тук децата се кърмят, докато телесното им тегло достигне 2500 г. За да се избегне кръстосано заразяване, болните недоносени бебета трябва да се съхраняват в боксове.

Хранене на недоносени бебета.

Идеалната храна за недоносени бебета е кърмата. За да се определи количеството мляко, необходимо за недоносено бебе, се използва методът за изчисляване на калориите. През първите 3 дни съдържанието на калории в храната за недоносени бебета е 40-60 kcal / kg на ден, което по отношение на коластрата е 35 ml; до 7-8-ия ден от живота съдържанието на калории в храната се увеличава до 70-80 kcal / kg, до 10-14-ия ден - до 100-120 kcal / kg на ден. До края на първия месец от живота недоносените бебета трябва да получават 135-140 kcal на 1 kg телесно тегло на ден.

От два месеца съдържанието на калории в храната за деца с тегло при раждане 1500 g или повече намалява до 130-135 kcal / kg; за деца с тегло при раждане под 1500 g съдържанието на калории в храната остава същото, т.е. 140 kcal/kg на ден, до 3-месечна възраст. До 4-5 месечна възраст недоносените бебета получават 130 kcal/kg дневно. При смесено и изкуствено хранене съдържанието на калории в храната се увеличава с 10-15 kcal / kg.

Общото количество течности, които приема недоносеното бебе е 200 ml/kg на ден. Не трябва да забравяме, че при липса на сукателни и гълтателни рефлекси, храната и течността се дават на детето чрез сонда, поставена в стомаха.

Недоносеното бебе трябва да получава протеин на 1 kg телесно тегло при кърмене:

до 2 седмици от живота - 2-2,5 g, до 1 месец от живота - 2,5-3 g, над 1 месец - 3-3,5 g;

при изкуствено хранене с адаптирани млечни формули:

до 2 седмици от живота - 2,5-3 g, до 1 месец от живота - 3-3,5 g, над 1 месец - 3,5-4 g;

при използване на неадаптирани млечни формули недоносените получават 4 g/kg протеин на ден.

Потребността от мазнини при недоносените бебета е 5-6 g/kg дневно и не зависи от начина на хранене. Количеството въглехидрати в диетата на недоносено бебе е 13-15 g / kg на ден при всякакъв вид хранене - Въвеждането на плодови и зеленчукови сокове и хомогенизирани зеленчукови и плодови пюрета в хранителната диета, както и допълващо хранене , се провежда от 4,5-5 месеца съгласно общите правила за въвеждане на допълващи храни. Отбиването на дете от гърдата се извършва според общоприетите правила на 11-12-ия месец от живота.

Режим за недоносени бебета.

Както знаете, в основата на правилното кърмене и възпитание е ясен, физиологично обоснован режим, който зависи от възрастта и здравословното състояние на детето. Всички недоносени бебета са изложени на висок риск от заболеваемост. Рисковата група включва деца с тегло при раждане под 1500 g, както и деца, претърпели сепсис, пневмония или вътречерепна родова травма в неонаталния период. Децата, които са били рано прехвърлени на изкуствено хранене, заслужават специално внимание. Децата с идентифицирана патология трябва да бъдат регистрирани при специалисти от съответния профил.

Недоносените бебета се допускат да ходят не по-рано от три месеца. Те се предписват индивидуално в зависимост от степента на недоносеност и здравословното състояние на детето. През зимата разходките се извършват с нагревателна подложка под одеяло при температура на въздуха най-малко -7...-10°C.

ПСИХИЧЕСКО РАЗВИТИЕ НА НЕДОНОСЕНО ДЕТЕ

З.В. ЛУКОВЦЕВА, Л.Л. BAZ

Основната работа по изучаването на умственото развитие на деца, родени преждевременно, е извършена в чужбина от невропсихиатри. В нашата страна ранното развитие на недоносените бебета е почти изключително в центъра на вниманието на лекарите, чиято непосредствена задача е да се грижат за такива деца. Разбира се, борбата със соматоневрологичните последици от недоносеността е наистина жизненоважна. Въпреки това не може да се подценява значението на отчитането на характеристиките на умственото развитие на преждевременно родените бебета. Специалните психологически изследвания в тази област започнаха да се провеждат широко едва през последните 15-20 години. Понастоящем в много страни се прилагат изследователски и корекционни психологически програми и умственото развитие на недоносените бебета започва да се счита за полидетерминистично и напълно специфично сред различните видове дизонтогенеза.

Говорейки за тенденцията към полидетерминизъм в тази област на клинично-психологичните знания и практика, имаме предвид отдалечаване от тълкуването на психичните аномалии на недоносените деца само като следствие от техните соматоневрологични характеристики. След като признаха важността и спецификата на въздействието на психосоциалните фактори върху умственото развитие на такива деца, изследователите успяха напълно и адекватно да си представят много проблеми, които преди това просто не са възникнали или са били разрешени по грешни начини. В нашата страна позицията за непрякото въздействие на дефект от биологично естество върху психичната онтогенеза и ролята на психосоциалното посредничество се свързва с имената на L.S. Виготски и Б.В. Зейгарник. По-късно в трудовете на A.V. Запорожец, М.И. Лисина и нейният екип описаха ролята на активното взаимодействие на детето с близки възрастни. Значението на такова взаимодействие от етологична гледна точка също беше разгледано от V.V. Лебедински, М.К. Бардишевская и др.

Напоследък чуждестранни изследователи, работещи в различни парадигми, също започнаха да обръщат специално внимание на социално определящите фактори. Така известен експерт по умственото развитие на недоносени бебета С. Голдбърг нарича "основния предиктор" на психичната дизонтогенеза неблагоприятната ситуация в семейството на детето. Установено е, че факторите от социален характер са от първостепенно значение в етиологията на умствената изостаналост, като основните от тях са големият брой деца в семейството, ниското образователно ниво на родителите, дисфункционалните взаимоотношения в семейството и неправилната грижа за децата. G. Gollnitz и други показаха, че "психологическите рискови фактори" са патогенни за ранното умствено развитие на детето, независимо от тежестта на неговото соматично състояние.

Самите физически последици от недоносеността, при наличие на благоприятна психосоциална среда, се коригират до 6-10 години, разбира се, ако не говорим за груби прогресивни отклонения в соматоневрологичния статус. Естествено възниква въпросът какви неврофизиологични механизми осигуряват фундаменталната възможност за нормализиране на умственото развитие на такова бебе. Известно е, че структурите на централната нервна система се развиват хетерохронно във филогенезата и онтогенезата. По времето, когато детето се роди, частите на мозъка, които принадлежат към първия функционален блок (стволови структури и т.н.), са най-зрели според A.R. Лурия. Този модел се запазва независимо от степента на обща морфофункционална зрялост на организма.

Трябва да се отбележи обаче, че ако раждането на дете се случи 8 - 10 седмици преди предвиденото, тогава поради дисфункции на хемодинамиката и ликвородинамиката на мозъка възникват множество смущения, предимно в „древните структури“. В тези случаи има обща дисрегулация на жизнените функции на тялото, вариращи от биохимични до основни емоционални процеси. От особено значение са неизбежните явления на потискане или прекомерно активиране на „по-младите“ и незрели структури на централната нервна система, които усложняват както процеса на „съзряване“ на последната, така и провеждането на корекционна работа с детето. Във всеки случай взаимодействието с недоносено бебе се основава преди всичко на емоционално богати контакти (като „разчитане на безопасна връзка“). Ролята на топлите, „безопасни“ взаимоотношения с близък възрастен в по-нататъшното развитие на детето е описана от привържениците на етологичната теория за привързаността (за произхода на тази теория вижте, , ,).

Съвременните етолози посочват, че всички деца, родени преждевременно, първоначално са способни да установяват емоционално богати обектни взаимоотношения (виж, например,). Друг е въпросът, че може би недоносените бебета формират качествено по-малко адаптивни видове привързаност. По този начин, в диадите „майка на недоносени“, привързаността тип А („избягваща“, „тревожна“) е много по-често срещана. Има данни и за преобладаване на друг, неблагоприятен тип привързаност, а именно С („тревожно амбивалентен”). Възможно е подобни явления да са етиологично свързани с описаните по-горе лезии на базалните структури на централната нервна система. Ранното лишаване от болница на недоносени бебета играе важна роля във формирането на неадаптивно поведение на привързаност. По-долу ще обсъдим специални изследвания на този проблем.

След като обсъдихме въпроса за връзката между определящите роли на факторите от биологично и психосоциално естество като цяло, ще разгледаме по-подробно тяхното въздействие върху психическото развитие на недоносените деца. Сред факторите от двата вида ще подчертаем неспецифичните (т.е. тези, които трябва да бъдат обсъдени при разглеждане на процеса на всяка онтогенеза) и специфичните за умственото развитие на деца, родени преждевременно.

А. Неспецифични фактори:

1. Биологични: полови, екзогенни (наличието на физически, химични и биологични ефекти върху плода) и ендогенни (генетични, конституционални и т.н.) детерминанти и всички постнатални състояния на тялото, които не са свързани с недоносеност.

2. Психосоциални: съставът и социално-икономическото ниво на семейството, възрастта и образователното ниво на членовете му, както и техните стабилни психологически характеристики в широкия смисъл на думата.

Б. Специфични фактори:

1. Биологични: обща морфофункционална незрялост, в зависимост от гестационната възраст (т.е. продължителността на дадена бременност) и телесното тегло при раждането и съпътстващи соматоневрологични заболявания: пневмония и ретинопатия на недоносените, нарушения на хемодинамиката и цереброспиналната течност на мозъка (оток). , кръвоизливи, хипертензивно-хидроцефален синдром).

2. Психосоциални: ранна болнична депривация и прояви на „стереотипа за недоносеност”.

Ще се спрем на специфичните определящи фактори на психосоциалния и биологичния кръг, но първо ще направим малко отклонение относно най-важния методологичен въпрос на психодиагностиката на развитието на недоносени деца. Очевидно е невъзможно да се оценят уменията и способностите на дете, родено преждевременно, като се използват стандарти, получени от извадка от доносени деца на същата следродилна възраст. В този случай последиците от недоносеността са незаконно поставени сред умствените дисонтогении като цяло (т.е. закъснения, изкривявания и т.н. на умственото развитие от всякакъв произход). Много чуждестранни автори, поради липсата на специални диагностични техники, стандартизирани върху извадка от недоносени бебета, са избрали компромисен път в тази проблемна ситуация. Умственото развитие на дете, родено преждевременно, започва да се оценява според стандартите за доносени деца, по-млади в постнатална възраст. С други думи, беше предложено да се използват „конвенционални“ методи, но да се вземат така наречените коригирани възрасти като контроли:

SV=MNV+HW 40 седмици,

където SV е коригирана възраст, NV е постнатална възраст, GA е гестационна възраст, 40 седмици. нормална продължителност на бременността.

Когато се обосновава използването на SV, се твърди, че използването му позволява да се премахне ефектът от такава „странична променлива“ като обща незрялост и да се изолират реалните последици от недоносеността. Смята се, че тези последствия включват предимно "невромоторни" нарушения. Д. Соботкова и съавтори говорят за сензомоторните проблеми като основа на реалните последици от преждевременното раждане.

Според нас това решение на този методически проблем не е задоволително. Първо, използването на SV не позволява оценка на нивото на умствено развитие на недоносено дете, чието NV е по-малко или равно на разликата (40 седмици GA). Всъщност SV на такова бебе се оказва отрицателен. Второ, когато се сравняват уменията на преждевременно родено дете със стандартите за доносени деца, това по принцип предполага отказ да се вземе предвид дълбоката специфика на неговото развитие. Необходимо е да се признае, че недоносеното дете не е „по-младо“ доносено дете и въз основа на това да се разработят стандарти за психодиагностика на нивото на развитие върху проби от деца с различна степен на недоносеност. Опит за получаване на такива данни беше извършен от група местни специалисти, ръководени от G.V. Пантюхина. Освен това е възможно самото прилагане на методи, подходящи за доносени бебета, към недоносено бебе да е незаконно. Възможно е в бъдеще да бъдат създадени специални диагностични тестове и стандарти за тяхното прилагане за деца, родени повече или по-малко преждевременно. Понастоящем повечето от данните за умственото развитие на недоносените деца се получават с помощта на SV или дори без него.

Нека сега се върнем към описаните по-горе конкретни фактори и да проследим как те определят умственото развитие на родените деца

преждевременно, през първата година от живота. Биологичните специфични фактори, поради споменатата от нас хетерохронност на съзряването на структурите на централната нервна система, оказват най-голямо влияние върху сензомоторното и интелектуалното развитие на недоносените деца. Доказано е, че дори практически здрави недоносени деца с ниска морфофункционална незрялост през първата година от живота (Y) значително изостават от доносените си връстници по отношение на скалите за умствено развитие на бебета на H. Bailey. В същото време стилът на взаимодействие с майката оказа значително влияние върху умственото развитие на бебетата от двете групи (по този начин бяха отбелязани благоприятните ефекти на чувствителността на майките и синхронизирането на диадичното взаимодействие). Проучване, проведено с 300 недоносени бебета, установи, че техните сензомоторни и интелектуални постижения са пряко свързани с GA и мъжкия пол до тригодишна възраст (скалите на Gesell са използвани за диагностициране на нивото на развитие); подобна връзка се наблюдава и при теглото при раждане.

Ниският GA и теглото при раждане са значително свързани със забавеното развитие на грубите двигателни умения до година и половина и фините двигателни умения на ръцете до три години от живота на детето. Вътрематочната хипоксия играе подобна роля. През първите две години от живота на детето остава връзката между неврологичните разстройства през първите 7-10 дни от живота и изоставането в развитието на фината ръчна моторика, както и между тези през първия месец от живота и разстройствата на грубите двигателни умения. Освен това се подчертава ролята на вътрематочното недохранване, което не е свързано с многоплодни раждания, както и ранното забавяне на физическото развитие, честотата на остри респираторни инфекции и мъжкия пол на детето като предиктори за двигателни нарушения на две и три години на възраст. Съвременните данни също показват изразено влияние на биологичните фактори върху двигателното развитие на недоносените деца. Интересно е, че формирането на ежедневни умения, според тези автори, изостава в най-голяма степен при деца с тегло при раждане от 900 до 1500 g и от 2001 до 2500 g, което не може да се каже за бебета, родени с телесно тегло от 1501 до 2000 g.

В същото време емоционалното и комуникативното развитие на децата, родени преждевременно, е много по-благоприятно (вижте например). Недоносените бебета често са дори по-податливи на изражението на лицето и словесните послания на майка си, отколкото техните връстници, родени в срок. J. Watt, във вече споменатата работа, нарича диадите „преждевременна майка“ по-синхронизирани във взаимодействие. Това обаче е вярно за случаите на лека до умерена недоносеност. Рискът от комуникационни и емоционални проблеми при недоносеност се увеличава сред момчетата, чиято гестационна възраст е 29 седмици или по-малко.

Що се отнася до развитието на вокализацията, тя протича много благоприятно, особено през първите месеци от живота.Етапът на речеподобни вокализации се появява при недоносени деца (включително от семейства с нисък социален статус) дори по-рано, отколкото при техните връстници, родени на термин ( според СВ). В по-нататъшни проучвания от същата група автори беше показано, че недоносените деца от социално слаби семейства, след формирането на бърборещи гласове, показват забавяне на темпото в развитието на речта до една година и след това.

Връзката между кърменето и развитието на речта през първата година от живота е посочена от E.P. Бомбардирова. В по-късна възраст развитието на речта на недоносените деца се влияе от заболеваемостта от остри респираторни инфекции през първата година от живота. При изследване на връзката между теглото при раждане и показателите за развитие през първата година от живота беше разкрито, че

че разбирането на речта на възрастен страда при недоносените бебета с ниско тегло дори повече от двигателното развитие. Същите тези деца имат значително намалени показатели за слухово развитие. При по-тежките деца изоставането в показателите за впечатляваща реч също е значително, но не надвишава изоставането в двигателната сфера. Индикаторите за активна реч бяха само малко по-високи. За съжаление в работата липсва нозологична характеристика на изследваните деца.

Специфичните фактори на психосоциалния кръг не са толкова многобройни, колкото биологичните, но не по-малко значими. Основният сред тях е факторът ранна депривация от болница, който в зависимост от тежестта на перинаталните физиологични проблеми варира от 1 седмица. до 3-4 месеца. Тук имаме предвид депривацията като отделяне от близки възрастни, тъй като е очевидно, че в ситуация на кърмене бебето не е лишено от контакт с медицински персонал. Възможно е тези контакти само да усложнят психосоциалната картина на средата на детето и да повлияят негативно на по-нататъшното му развитие, тъй като „многогрижието“ затруднява формирането на постоянство на обекта. Значителна негативна роля играе и фактът, че по време на периода на хоспитализация много взаимодействия с възрастни са емоционално негативно оцветени, тъй като недоносеното бебе претърпява много болезнени процедури по време на кърменето. Продължителният престой на бебето в болница също се отразява неблагоприятно на психологическото състояние на родителите. Реакциите на родителите са доминирани от тревожност, страх, безпомощност и тъга. Отбелязва се, че когато бебето се прибере у дома, тези негативни емоции се заменят с учудване, доверие, любов, чувство на комфорт, както и идеи за детето като изискващо осигуряване, защита и обич.

Сред дългосрочните последици от депривацията най-честите са негативното възприемане на детето от майката, неадекватните диадични взаимоотношения и формирането на неадаптивни типове привързаност. За борба с подобни явления в чужбина се създават редица програми, които оптимизират взаимодействието между „преждевременни родители“, докато детето е в болницата, например:

1. Организиране на посещения на родители в интензивни отделения.

2. Повишаване нивото на информираност на родителите относно особеностите на развитието и грижите за техните деца.

3. Укрепване на емоционалните връзки в диадата „майка на недоносените“.

Бяха получени резултатите от тестването на такава програма; Нека ги опишем накратко. Четиридесет майки на недоносени бебета в интензивни отделения получиха разрешение да посещават бебетата си еднакво често. Половината от жените получиха снимки на децата си. В резултат на това майките, които са успели да поддържат емоционален контакт с децата си, без да ги виждат директно (чрез снимки), са развили по-благоприятно поведение на привързаност. За съжаление в нашата страна в повечето детски лечебни заведения контактът между родителите и техните деца е сведен до минимум.

Разбира се, дългосрочно лишаване от болница може да възникне и поради причини, които не са свързани с недоносеност. Неговата роля обаче придобива особено значение в комбинация с друг специфичен психологически фактор, а именно т. нар. стереотип на недоносеното дете, който е набор от специални когнитивни, афективни и поведенчески модели на отношение на родителите и външните възрастни към роденото дете. преждевременно. Това явление е описано подробно (вижте). Проявите на стереотипа за недоносеност в горепосочената работа включват описаните в нея:

34 типа родителски реакции към недоносено дете. Установено е също, че този набор от модели засяга преди всичко оценката на родителите за „общото здраве“ на детето (недоносеното бебе се счита за по-болно), докато оценката за „привлекателност“ изобщо не страда. Има информация за удължаване на стереотипа за недоносено дете: родителите са склонни да смятат детето за по-крехко и уязвимо от другите деца до училищна възраст.

Това явление се среща не само когато говорим за роднини на детето. Ефектът на стереотипа върху непознатите също е описан. В редица проучвания мъже и жени са били помолени да гледат видеоклипове на поведението на чужди деца, някои от които са представени като недоносени, други като доносени. Впоследствие субектите описват недоносените бебета като слаби, неактивни, по-малко интелигентни и сръчни, но по-привлекателни на външен вид. Когато общуват лично с дете, наречено недоносено, външните възрастни проявяваха особено внимание, опитваха се да го вземат по-рядко и предлагаха по-примитивни играчки. Въпреки това, проявите на това явление при родители и при непознати не могат да се считат за еднакви. В по-неблагоприятна ситуация са родителите, които са преживели период на раздяла с детето си непосредствено след раждането му и съответните негативни емоционални преживявания. Именно с тази специфична комбинация от фактори на депривация и стереотипа на недоносеното дете са свързани особените трудности при по-нататъшното формиране на връзката между „родителите на недоносеното дете“. Трябва също да се отбележи, че прословутият стереотип не може да не повлияе на поведението на медицинския персонал, работещ с недоносени бебета през първите седмици и месеци от живота им. Разбира се, този неблагоприятен “ятрогенен” фактор трябва да се добави към вече описаните “мулти грижи” и тяхното патогенно влияние да се разглежда в комбинация.

По този начин можем да заключим, че психическото развитие на недоносените деца е под влиянието на различни, тясно взаимосвързани определящи фактори, които определят неговата специфика. Въз основа на литературните данни е легитимно да се подчертаят редица наболели проблеми, свързани с тази тема. Първо, въпросът за разработването на адекватни методи за диагностика на ранното развитие на такива деца все още остава открит. На второ място, проблемът с психологическата помощ на семействата с недоносени бебета вече се налага да бъде решен, особено в нашата страна, където такива деца от момента на раждането са предимно в полезрението на клиницистите и често биват насочвани за психологически прегледи в средна и по-голяма предучилищна възраст, когато се проявява очевидна умствена дезадаптация.

В момента, в сътрудничество с клиницисти от Катедрата по физиология и патология на новородените към Института по педиатрия и детска хирургия на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, ние провеждаме надлъжно проучване, насочено към получаване на адекватна и пълна картина на определянето и хода на умственото развитие на недоносените деца. Надяваме се, че резултатите от нашата работа ще помогнат за нов подход към психодиагностичните и корекционните проблеми в тази област. Но повече за това в следващата статия.

1. Ainsworth M.D.S. Привързаности отвъд прага на ранна детска възраст // Идеално и настоящо детство / Изд. E.R. Слободская. Новосибирск: Сибирски работник, 1994.

2. Баженова О.В. Диагностика на умственото развитие на децата през първата година от живота. М.: Издателство на Московския държавен университет, 1986 г.

3. Барашнев Ю.И. Болести на нервната система на новородени деца. М.: Медицина, 1971.

4. Бомбардирова Е.П. Невропсихическото развитие на недоносените деца през първите шест години от живота в зависимост от някои биологични и социални фактори: Резюме на дисертацията. Доцент доктор. дис. М., 1979.

5. Wagner K.D., Eggers H. Влиянието на различни утежняващи фактори върху психофизическото развитие на децата в ранна възраст // Невропатология и психиатрия. 1980. № 10. С. 1471 - 1474.

6. Журба Л.Т., Мастюкова Е.М. Нарушения на психомоторното развитие при деца от първата година от живота. М.: Медицина, 1981.

7. Запорожец А.В. Условия и мотивиращи причини за психическото развитие на детето // Читател по възрастова и педагогическа психология. Трудове на съветски психолози от 1946 до 1980 г. М.: Издателство на Московския държавен университет, 1981 г.

8. Зейгарник Б.В. Патопсихология. М.: Издателство на Московския държавен университет, 1986 г.

9. Исаев Д.Н. Психическо недоразвитие при децата. Л.: Медицина, 1982.

10. Исколдски Н.В. Изследване на привързаността на детето към майка му (в чуждестранната психология) // Проблеми. психол. 1985. № 6. С. 146 - 152.

11. Лебедински В.В. Разстройства на психичното развитие при деца. М.: Издателство на Московския държавен университет, 1985 г.

12. Лебедински В.В. и др.. Емоционални разстройства в детска възраст и тяхната корекция. М.: Издателство на Московския държавен университет, 1990 г.

13. Лурия А.Р. Основи на невропсихологията. М.: Издателство на Московския държавен университет, 1973 г.

14. Пантюхина Г.В., Печора К.Л., Фрухт Е.Л. Методи за диагностика на нервно-психическото развитие на малки деца. М.: Издателство ВУНМЦ, 1996.

15. Психично развитие на ученици от сиропиталище / Изд. И.В. Дубровина, А.Г. Рузская. М.: Педагогика, 1990.

16. Смирнова Е.О. Формиране на междуличностни отношения в ранната онтогенеза // Проблеми. психол. 1994. № 6. С. 5 - 15.

17. Смирнова Е.О. Теория на привързаността: концепция и експеримент // Проблеми. психол. 1995. № 3. С. 139 - 149.

18. Хазанов А.И. Недоносени бебета. М.: Медицина, 1977.

19. Ainsworth M.D.S. Модели на привързаност към майката на бебета, свързани с грижите за майката: Тяхната ранна история и приносът им към приемствеността // Човешкото развитие: Перспектива на взаимодействие. Н.Й.: Акад. Преса, 1983.

20. Bowlby J. Привързаност и загуба. V. 1 - 2. N.Y.: Основни книги, 1969.

21. Кастел Дж.К. Влияния и познания на майките и бащите на недоносени бебета. Девета конференция за кърмене на майки и деца (1991 г., Питсбърг, Пенсилвания) // Maternal Child Nurs. 1990. V. 19 (3). Р. 211 - 220.

22. Коен С.Е. Биологичните фактори в ранна детска възраст като предиктори на компетентността при юноши, родени преждевременно // J. Devel. и поведение. Педиатрия. 1995. V. 16 (1). Р. 36 - 41.

23. Easterbrooks M.A. Качество на привързаността към майката и към бащата: Ефекти от перинатален рисков статус // Child Devel. 1989. V. 19 (3). Р. 825 - 830.

24. Фроди А.М. Поведение на привързаност и общителност с непознати при недоносени и доносени бебета // Inf. Психично здраве J. 1983. V. 4 (1). Р. 13 - 22.

25. Goldberg S. et al. Прогноза за поведенчески проблеми при четиригодишни деца, родени преждевременно // Ann. Напредък в детската психиатрия и детското развитие. 1991. Р. 92 113.

26. Gollnitz G. и др. Взаимодействието на биологичен и психосоциален рисков фактор в етиологията на детските психични разстройства // Интер. J. Психично здраве. 1989 - 1990. Т. 18 (4). Р. 57 72.

27. Григорою С.М. Интелектуално и емоционално развитие при недоносени деца от 1 до 5 години // Интер. J. Behav. Разв. 1981. Т. 4 (2). Р. 183 - 199.

28. Huckabay L.M. Ефектът върху поведението на обвързване от даване на майка на снимка на нейното недоносено бебе // School. Inquiry for Nurs. Prac. 1987. V. 1 (2). R. 115 - 129.

29. Krall V., Feinstein S.C., Kennedy D. Тегло при раждане и мерки за развитие, постоянство на обекта и привързаност при многократно раждане на бебета: кратък доклад // Inter. J. Behav. Разв. 1980. Т. 3 (4). Р. 501 - 505.

30. Macey T.J., Harmon R.J., Easterbrooks M.A. Влияние на преждевременното раждане върху развитието на бебето в семейството // J. Consult. и Клин. психол. 1987. V. 55 (6). Р. 846 - 852.

31. Олер Д.К. et al. Подобни на реч вокализации в ранна детска възраст: Оценка на потенциални рискови фактори // J. Детски език. 1994. V. 21 (1). Р. 33 - 58.

32. Соботкова Д. и др. Невропсихическо развитие при недоносени и доносени бебета през първата година от живота // Studia Psychologica. 1994.V. 36 (5). Р. 332 - 334.

33. Stern M., Hildebrandt K.A. Стереотипиране на недоносеността: Ефекти върху взаимодействието на майката и бебето // Child Devel. 1987. V. 57 (2). Р. 308 - 315.

34. Watt J. Взаимодействие и развитие през първата година: Ефектите от недоносеността // Early Hum. Разв. 1986. V. 13 (2). Р. 195 - 210.

35. Wille D.E. Връзка на преждевременното раждане с качеството на привързаността на бебето към майката на една година // Инф. поведение. и Разв. 1991. V. 14 (2). С. 227 - 240.

36. Wilson W.M. Възрастова корекция в психологическата оценка на деца, родени преждевременно // J. Pediatric Psychol. 1987. Т. 12 (3). Р. 445 - 450.

Постъпила в редакцията на 26.01.1999 г.

източник неизвестен

Проблемът за невропсихическото развитие на детето, поради огромната му социална значимост, винаги е в центъра на вниманието на лекари и учители.
Фокусирането върху телесното тегло при избора на групи за анализ на резултатите е полезно за неонатолозите. Въпреки това, когато вземат най-важните решения за планирано раждане, акушер-гинеколозите се ръководят от периода на вътрематочно развитие. Изборът на правилната тактика от перинатолога става все по-важен, тъй като все повече деца, родени на 28 гестационна седмица или по-малко, оцеляват без тежки неврологични увреждания поради развитието на перинаталното интензивно лечение. Следователно е необходимо да има данни за резултатите при недоносени деца в зависимост от времето на тяхното вътрематочно развитие.
L. W. Doyle, D. Casalaz (2001) публикуват резултатите от последващо наблюдение на 351 деца до 14 години, родени с екстремно ниско телесно тегло в щата Виктория (Австралия) през 1979-1980 г. До 14 години са доживели 88 деца – 25%. От тези, които са оцелели, 14% са имали тежко увреждане, 15% са имали умерено увреждане и 25% са имали леко увреждане. 46% са били нормални, но половината от тях са имали намалени интелектуални способности в сравнение с контролна група деца, родени с нормално тегло при раждане. Церебрална парализа е открита при 10% от оцелелите, слепота при 6%, глухота при 5%. Авторите отбелязват, че при сравняване на честотата на откриване на увреждания при деца на възраст 2, 5, 8 и 14 години се забелязва стабилно увеличение с напредването на детето.
Един от основните важни фактори, влияещи върху състоянието и по-нататъшното развитие на нервната система, е качеството на перинаталните интензивни грижи преди раждането, както и бързото започване и непрекъснато прилагане на неонатално наблюдение и интензивни грижи. По-нататъшното подобряване на резултатите зависи от избора на стратегия, насочена към елиминиране на неблагоприятните ефекти на перинаталните фактори (дихателна недостатъчност, хипоксия, хипотермия и др.).
Много проучвания през годините показват, че повишената честота на нарушения на нервната система при недоносени бебета се причинява от тежки пери- и интравентрикуларни кръвоизливи, перивентрикуларна левкомалация, гърчове, хипербилирубинемия, антепартален кръвоизлив при майката и забавяне на възстановяването на първоначалното телесно тегло след физиологична загуба и постнатално забавяне на растежа на детето.
Следните данни са налични по отношение на церебралната парализа при недоносени деца. Докладите за честотата на церебрална парализа сред оцелелите недоносени деца през последните години не са последователни. Така едно регионално проучване съобщава, че след въвеждането на интензивни неонатални грижи сред деца, родени с тегло под 2000 g, броят на оцелелите (без церебрална парализа) се е увеличил със 101 деца на всеки 1000 оцелели, а броят на децата с последващи тежки увреждания се увеличи само 5 на всеки 1000 оцелели (Stanley, Atkinson, 1981). В Швеция е изчислено, че само един на всеки 40 допълнителни оцелели след интензивни неонатални грижи ще развие церебрална парализа (Hagberg et al., 1984). Това проучване допълнително отбелязва, че увеличаването на случаите на церебрална парализа се наблюдава главно сред деца с тегло при раждане 2001-2500. Следователно приносът на оцелелите деца с ELBW към общия брой деца, страдащи от церебрална парализа, не трябва да се надценява.
Доказателствата са убедителни въз основа на дългосрочно проследяване (прибл.
15 години), публикуван от Timothy R., La Pine et al. (1995). Наблюдавани са деца с тегло под 800 g (420-799 g, гестационна възраст 22-28 седмици). Сравнени са три групи: родените 1977-1980, 1983-1985 и 1986-1990.
Годишният прием на тези деца се удвоява от 1977 г. до 1990 г. Преживяемостта нараства - съответно 20, 36 и 49% (особено при деца с тегло под 700 g). Честотата на тежките неврологични разстройства обаче не се различава значително през тези три периода - съответно 19, 21 и 22%. И в трите периода увреждането на нервната система е по-често при момчетата. Средното ниво на когнитивните способности за тези периоди също не се различава - 98, 89 и 94. Авторите заключават, че прогресивното увеличаване на преживяемостта не води до увеличаване на увреждането на неврологичното развитие.
Според наличните към момента данни няма съмнение за високата вероятност за напълно благоприятен изход в умственото развитие при деца с ELBW. Трябва обаче да се вземат предвид някои характеристики. В процеса на развитие в тази група деца има нарушение на синхрона, по-често изоставане в психомоторното развитие от умственото развитие. При оценката на психометричните тестове трябва да се съсредоточи върху възрастта на недоносеното бебе, коригирана за периода на недоносеност, което помага за смекчаване на ненужното безпокойство.
За надеждно прогнозиране на дългосрочните резултати от умственото развитие социално-икономическата среда (образование, вид дейност и доходи на родителите, тяхната активна позиция) е от особено значение. Недоносените деца са особено податливи на външни влияния и тяхното интелектуално развитие може да бъде подобрено чрез подходяща намеса. Проучвания, използващи социална и сензорна стимулация, показват, че обогатените програми водят до подобрени резултати при тестове за умствено развитие. Това е в основата на работата на така наречените „институти за ранна интервенция“, под чието наблюдение трябва да бъдат недоносените бебета, за да получат активна, комплексна помощ в развитието си.
Тежките зрителни нарушения, които се срещат при VLBW недоносени деца в 5-6% от случаите, най-често са причинени от ретинопатия на недоносените; Възможно е да има случаи на атрофия на зрителния нерв (често свързана с церебрална парализа) и причинена от генерализирано заболяване на плода с инфекциозен или генетичен характер.
Наскоро беше установена тенденция към намаляване на случаите на глухота, свързана с увреждане на слуховия нерв при оцелели деца с VLBW. В групата на децата с ELBW е 2%. Важно е загубата на слуха да се диагностицира рано, за да започне евентуална корекция.
Според структурата на соматичната патология в процеса на по-нататъшното развитие на недоносените деца на първо място са респираторните заболявания, след това разстройствата на нервната система, анемията, инфекциозните заболявания и храносмилателните разстройства. Въпреки това, респираторните заболявания при деца с VLBW се наблюдават по-често само до 2-годишна възраст, а от 2 до 8-годишна възраст такава връзка не е установена (Kitchen W. et al., 1992). Децата с IUGR са по-често засегнати. Така, според A.A. Baranov et al. (2001), 24% от децата с IUGR и само 1,2% от децата с FAG са претърпели пневмония в ранна възраст.