Алгоритъм за спешна помощ при предсърдно мъждене. Спешна помощ при пароксизмални сърдечни аритмии

Предсърдното мъждене и трептене са причина за над 80% от всички "аритмични" SLE повиквания и хоспитализации на пациенти. Не само пациентите с първи или повторни атаки се нуждаят от помощ, но и тези, при които на фона на постоянно предсърдно мъждене внезапно се подобрява AV възловата проводимост и рязко се увеличава сърдечната честота.

Обемът на медицинските мерки на доболничния етап варира. При здрави млади хора, възбудими, с нестабилна невровегетативна регулация, без предсърдна дилатация, кратките епизоди на предсърдно мъждене изчезват спонтанно. Този процес може да се ускори чрез приемане на 40 mg анаприлин (обзидан) под езика и повторение на същата доза след 1,5-2 часа.

Несъмнено зачестиха случаите на предсърдно мъждене (трептене) с алкохолно-токсичен генезис. Много от т. нар. идиопатични фибрилатори всъщност страдат от алкохолно-токсична форма на миокардна дистрофия, една от основните прояви на която са сърдечните аритмии, особено предсърдното мъждене. В такива случаи интравенозните инфузии на калиев хлорид имат висока антиаритмична активност: 20 ml 4% разтвор на калиев хлорид в 150 ml 5% разтвор на глюкоза се прилагат със скорост 30 капки / мин. При 2/3 от пациентите са достатъчни 1-3 такива вливания. Естествено, SLE може да извърши само една инфузия по време на разговора. Пациентът се оставя у дома за последващи инфузии на калиев хлорид или, по-надеждно, се отвежда в кардиологичното отделение. При остра тахикардия прибягват до комбинация от калиев хлорид с 0,25 mg дигоксин, което ограничава броя на камерните реакции и ускорява възстановяването на синусовия ритъм. Можете да добавите 40 mg анаприлин (обзидан), за да го получите.

При пациенти в напреднала възраст и пациенти с органични сърдечни заболявания (митрална стеноза, пролапс на митралната клапа, кардиомиопатия, постинфарктна кардиосклероза), лечението на пристъп на предсърдно мъждене (трептене) започва с бавно интравенозно инжектиране на 0,25 mg дигоксин (1 ml от 0,025 % разтвор) или 0,25 mg строфантин (0,5 ml 0,05% разтвор), освен ако, разбира се, пациентите не са в състояние на дигиталисова интоксикация. Ако няма ефект след 30 минути, 5 до 10 ml 10% разтвор на новокаинамид се инжектират бавно във вената. Можете да въведете новокаинамид заедно с 0,3 ml 1% разтвор на мезатон. Ефективността на новокаинамид при предсърдно мъждене (трептене) е извън съмнение. Необходимо е само да се има предвид, че в увредения миокард новокаин-амидът често причинява опасни нарушения на интравентрикуларната проводимост. При такова усложнение 100 ml 5% разтвор на натриев бикарбонат, който елиминира токсичния ефект на новокаинамид, се инжектира във вената без забавяне (поток). Пациентът се отвежда в специализирано кардиологично отделение.

Тежка атака на предсърдно мъждене или трептене с 2:1 AV нодален блок (150 камерни отговора) може бързо да причини спад на кръвното налягане. Тази реакция към тахиаритмия се счита за индикация за електрическа дефибрилация. Разбира се, ако обстоятелствата позволяват, по-добре е процедурата да се отложи до кардиологичната болница, където условията за нейното провеждане са по-благоприятни.

Необходимо е да се посочат онези варианти на предсърдно мъждене, при които не е необходимо да се прибягва до активно лечение на доболничния етап. Те включват: предсърдно мъждене (трептене) с редки камерни отговори (брадикардия) и често повтарящо се мъждене (трептене) при индивиди със значителна предсърдна дилатация. Всички тези пациенти трябва рутинно да бъдат настанявани в кардиологичното отделение.

Особено внимание трябва да се обърне на пароксизмите на предсърдно мъждене (трептене) при лица със синдром на WPW, които преди това са страдали от пристъпи на реципрочна AV тахикардия. Това означава присъединяване към WPW синдром на предсърдно аритмично заболяване.

Техниката за лечение на много опасни атаки на предсърдно мъждене (трептене) при пациенти със синдром на WPW има свои собствени отличителни черти. Противопоказани са лекарства, които усилват AV възловата блокада, по-специално: сърдечни гликозиди, верапамил (Isoptin), Р-блокери. При много бърз пулс незабавно се извършва електрическа дефибрилация. Ако броят на вентрикуларните отговори не достигне екстремни стойности (по-малко от 200 за 1 минута), тогава предписвайте вещества, които блокират предимно допълнителния път или удължават неговия рефрактерен период. Сред тези лекарства първото място се дава на аймалин (гилуритмал), 2 ml от 2,5% разтвор на който (50 mg) се разреждат в 10 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид и бавно (в рамките на 5 минути) се инжектират във вената . Провеждането на импулси през допълнителния път спира след няколко минути: предсърдното мъждене (трептене) се записва на ЕКГ с тесни QRS комплекси и със значително намалена честота на камерните отговори. В някои случаи дозата от 50 mg аймалин може да е недостатъчна, след което след 5-10 минути лекарството се въвежда отново интравенозно в същата доза. Ако аймалин се прилага интрамускулно, тогава ефектът трябва да се очаква след 10-20 минути. Понякога аймалинът също елиминира атака на предсърдно мъждене или трептене.

В допълнение към Aymalin, блокадата на допълнителния път се причинява от дизопирамид (rhythmilen): 10-15 ml (100-150 mg) дизопирамид (всяка ампула от 5 ml съдържа 50 mg от лекарството) се допълва до 20 ml с изотоничен разтвор на натриев хлорид и се инжектира във вена за 5-10 минути. Желаният ефект (блокиране на допълнителния път) се определя 3 до 5 минути след края на инфузията. В допълнение, дизопирамид в доза от 2 mg/kg телесно тегло, приложен интравенозно, възстановява синусовия ритъм при 38% от пациентите с предсърдно трептене и 20% от пациентите с предсърдно мъждене. Очевидно дизопирамидът може да се използва за лечение на тези тахикардии при пациенти без WPW синдром.

Във връзка с характеристиките на пристъпите на предсърдно мъждене при синдрома на WPW не може да не се спомене опасността от превръщане на предсърдното мъждене във вентрикуларно мъждене като причина за внезапна смърт при някои пациенти със синдром на WPW. Някои от признаците показват тази опасност:

1. много висока сърдечна честота по време на предсърдно мъждене (> 220 за 1 минута);
2. ляво разположение на допълнителния път;
3. пациентът има няколко спомагателни пътя.

В много от тези фатални случаи пациентите са инжектирани погрешно във вена със сърдечни гликозиди за потискане на пароксизмалното предсърдно мъждене.

Изд. В. Михайлович

"Спешна помощ при предсърдно мъждене и трептене" и други статии от раздела

Продължителност по-малко от 48 часа:
амиодарон 300 mg в 5% разтвор на глюкоза IV капково за 20-120 минути. Ако ефектът е настъпил през това време, тогава трябва да се прилагат още 900 mg на ден;
ако няма ефект, тогава пропафенон 1,5-2 mg / kg IV капково за 10-20 минути. или новокаинамид 10% - 10 ml в 20 ml физиологичен разтвор венозно струйно за 10 минути.

На първия ден от пароксизма на предсърдното мъжденедобър ефект дава използването на новокаинамид в доза от 5-10 ml 10% разтвор в / в поток за 4-5 минути. Ефективността достига 90% (на втория ден само 33%).

За пароксизмално предсърдно мъжденес продължителност повече от 48 часа, спешното възстановяване на ритъма е непрактично поради високия риск от нормализиране на тромбоемболия. Отложете проблема до планираната терапия.

Лечение на пароксизъм на предсърдно мъжденеможете да започнете с назначаването на сърдечни гликозиди (ако няма дигиталисова интоксикация) - дигоксин 0,05 mg или строфантин 0,25 mg i.v., включително 10-30 ml 25% разтвор на магнезиев сулфат. Гликозидите могат да се инжектират директно в състава на инфузионната смес, само за 12 часа могат да се прилагат до 1,5 mg дигоксин. Дигоксинът има двоен ефект: - намалява скоростта на AV проводимостта, като по този начин намалява сърдечната честота (което само по себе си намалява риска от декомпенсация) и може директно да спре предсърдното мъждене. Калиеви и магнезиеви йони, които имат стабилизиращ ефект върху миокарда, допринасят за спирането на предсърдното мъждене и също така предотвратяват развитието на дигиталисови аритмии. Ефектът се постига при 2/3 от случаите на пароксизми на предсърдно мъждене.

Успехът все още се постига по-често с въвеждането на новокаинамидслед 20-30 мин. след въвеждането на гликозиди и калиеви препарати. Терапията се провежда, като се вземат предвид страничните ефекти (острият токсичен ефект на новокаинамид може да бъде елиминиран чрез струйно инжектиране на 100 ml 5% разтвор на натриев бикарбонат).

ИзоптинИзползва се предимно само за забавяне на сърдечната честота, тъй като спиращият му ефект не надвишава 10%).
При здрави хора, възбудими, с нестабилна невровегетативна регулация, кратки епизоди на предсърдно мъждене преминават спонтанно. Възможно е да се препоръча приемане на 40 mg анаприлин (обзидан) под езика и повторение на същата доза след 1,5-2 часа; седативни лекарства.

Интравенозните инфузии на калиев хлорид имат висока антиаритмична активност с алкохолно-токсичен генезис: 20 ml 4% разтвор на калиев хлорид в 150 ml 5% разтвор на глюкоза се прилагат със скорост 20-30 капки в минута; при 2/3 от пациентите са достатъчни 1-3 такива инфузии (Uzilevskaya R.A., Grishkin Yu.N., 1982). При тежка тахикардия добавете 0,25 mg дигоксин. Вътре можете да приложите 40 mg анаприлин (обзидан).

С пароксизмално предсърдно мъжденепри пациенти в напреднала възраст с органично сърдечно заболяване (митрална стеноза, постинфарктна кардиосклероза), лечението започва с бавно интравенозно инжектиране на 0,5 ml 0,05% разтвор на строфантин или 1 ml 0,025% разтвор на дигоксин, освен ако, разбира се, пациентите са в състояние на дигиталисова интоксикация. Ако няма ефект след 30 минути. интравенозно се инжектират от 5 до 10 ml 10% разтвор на новокаинамид до постигане на ефект (или до достигане на обща доза от 1 g). При липса на ефект от лекарствената терапия, влошаване на състоянието на пациента - електроимпулсна терапия.

При постоянна форма на спешна помощ при предсърдно мъжденесе изисква само ако по някаква причина рефрактерният период на AV възела намалява и сърдечната честота се увеличава. Показана е редуцираща терапия с използване на сърдечни гликозиди, изоптин и калиеви препарати. Въпросът за възстановяване на ритъма се решава по планиран начин (трябва да се помни, че при предсърдно мъждене кръвните съсиреци често се образуват в предсърдните кухини с течение на времето и възстановяването на ритъма може да доведе до фатална емболия).

- Върнете се към заглавието на раздела " "

Прочети:

MA (предсърдно мъждене, предсърдно мъждене)- нарушение на сърдечния ритъм, при което през целия сърдечен цикъл има чести (от 350 до 700 в минута) хаотично възбуждане и свиване на отделни групи предсърдни мускулни влакна, докато липсва координираната им пълна контракция и има неравномерен камерен ритъм установени.

Етиология на пароксизма на МА:

а) сърдечни фактори. MI в острия период, остър миокардит, остър перикардит, кардиомиопатия, пролапс на митралната клапа, хипертонична криза, наличие на допълнителни пътища (по-често със синдром на WPW), сърдечна хирургия (особено CABG и протезни сърдечни клапи)

б) екстракардиални фактори. прием на големи дози алкохол, белодробна емболия, синдром на тиреотоксикоза, остър психоемоционален и физически стрес, електрическо нараняване, хипокалиемия

Клиника и диагностика на пароксизма на МА:

- оплаквания от сърцебиене, замаяност, задух (особено при пациенти с митрална стеноза и HCM), обща слабост, умора, понякога болка в гърдите, припадък

- признаците на CHF могат да се увеличат (до развитието на сърдечна астма), характерни са епизоди на тромбоемболизъм (особено по време на възстановяване на ритъма)

- при изследване на пулса е характерно: нестабилна поява на пулсови вълни (пулсова аритмия), постоянно променяща се амплитуда на пулсовите вълни (всички пулсови вълни с различен пълнеж), пулсов дефицит (HR е по-голям от броя на пулсовите вълни на радиуса артерия поради значително намаляване на VR по време на контракции на лявата камера след кратка диастола), промяна на сърдечната честота дори при пълен покой

- характеризира се с непрекъснати колебания в стойностите на кръвното налягане

- перкусия - разширяване на лявата граница на относителна тъпота на сърцето (с митрална стеноза - и горна)

- аускултаторно: абсолютно неравномерна, аритмична дейност на сърцето (delirium cordis), постоянно променящ се обем на първия тон (поради променящата се продължителност на диастола и различно пълнене на вентрикулите, след кратка диастола силата на първия тон се увеличава). )

- ЕКГ: P вълна липсва във всички отвеждания; има чести вълни на предсърдно мъждене f в отвеждания II, III, aVF, V1, V2 (до 350-700/min); R-R интервалите са различни по продължителност (разликата е повече от 0,16 сек); в зависимост от честотата на камерната контракция може да има тахи-, нормо- и брадиаритмична форма на МА

Патогенетични варианти на пароксизма на МА:

а) хиперадренергичен вариант- въз основа на висок тонус на симпатиковия отдел на ANS

б) вагален вариант- на базата на висок вагусов тонус

в) хипокалиемичен вариант- на базата на хипокалиемия, най-често след форсирана диуреза или прием на алкохол

г) кардиодистрофичен алкохолен вариант- въз основа на увреждащия ефект на алкохола и неговия метаболит ацеталдехид върху предсърдния миокард, възбуждане на SNS, повишен синтез и освобождаване на КА, освобождаване на калий, магнезий, фосфор от кардиомиоцитите и претоварването им с калций и др.

г) стагниращ вариант- въз основа на образуването на много локални нарушения на възбудимостта и проводимостта поради ремоделиране на стените на LA при застойна сърдечна недостатъчност

д) тиреотоксичен варинат- в основата - повишаване на активността на SNS, увеличаване на плътността и чувствителността на миокардните бета-адренергични рецептори към СА, повишаване на миокардната нужда от кислород, намаляване на концентрацията на калий в миокардиоцитите и тяхното претоварване с калий и други патогенетични механизми подлежаща тиреотоксикоза.

Спешни мерки за ПТ в амбулаторни условия.

Показания за възстановяване на ритъма в предболничния етап:

1. Пароксизмална форма на предсърдно мъждене, продължаваща по-малко от 48 часа, независимо от наличието на хемодинамични нарушения

2. Пароксизмална форма на предсърдно мъждене с продължителност повече от 48, придружена от тежка камерна тахисистолия (HR 150 / min и >) и сериозни хемодинамични нарушения (хипотония< 90 мм рт.ст. альвеолярный отёк лёгких, тяжёлый ангинозный приступ, ЭКГ-картина ОКС как с подъёмом, так и без подъёма сегмента ST,загуба на съзнание)

При всички останали форми на ПМ (включително пароксизми с неизвестна продължителност), изискващи спешно лечение, не трябва да се търси възстановяване на синусовия ритъм в доболничното

Начини за възстановяване на ритъма на доболничния етап. медицинска и електрическа кардиоверсия:

- при наличие на тежки хемодинамични нарушения трябва да се направи спешна електрическа кардиоверсия (първоначален шок от 200 J)

— за бързо медицинско отстраняване на МА, можете да използвате

а) прокаинамид (новокаинамид) IV бавно 100 mg на всеки 5 минути до обща доза от 1000 mg под контрола на сърдечната честота, кръвното налягане и ЕКГ (10 ml 10% разтвор, разреден с 0,9% разтвор на натриев хлорид до 20 ml, лекарство концентрация 50 mg/ml); в момента на възстановяване на ритъма, приложението на лекарството се спира; противопоказания: артериална хипотония, кардиогенен шок, тежка сърдечна недостатъчност, удължаване на QT интервала; защото новокаинамид може да причини трансформация на МА в предсърдно трептене с висок коефициент на проводимост към стомаха и развитие на аритмогенен колапс, препоръчва се въвеждането на верапамил / изоптин IV 2,5-5,0 mg преди спиране на МА

б) амиодорон: IV инфузия на 150 mg (3 ml) в 40 ml 5% разтвор на глюкоза за 10-20 минути, последвана от поддържаща инфузия в болницата (при 50%, еднократна инфузия не работи)

За да се избегнат тромбоемболични усложнения, е показано еднократно интравенозно инжектиране на натриев хепарин 5000 IU преди началото на възстановяването на ритъма (при липса на противопоказания).

Лечение на МА в болница:

Облекчаване на атака:

1. С предсърдно трептене с хемодинамични нарушения - EIT (електрическа кардиоверсия)

2. При липса на хемодинамични нарушения не е необходимо да се решава въпросът за необходимостта от възстановяване на ритъма, не се извършва в случаи на: 1) тежко органично увреждане на сърцето, 2) чести пароксизми на ПМ ( повече от 3 на година или възстановеният ритъм продължава по-малко от 4-6 месеца), продължителността на ПМ е повече от 3-5 години, 3) съпътстваща патология, която определя неблагоприятна прогноза за живота, 4) възрастта на пациента е над 70 години , 5) брадисистолна форма на ПМ или синдром на Фредерик (комбинация от ПМ и пълна AV блокада)

3. За възстановяване на ритъма е възможно да се използват следните лекарства (но не повече от 2 наведнъж):

1) верапамил 0,25% - 4 ml IV (внимание с WPW)

2) прокаинамид 10% - 5-10 ml IV (внимателно - причинява значителна хипотония)

3) хинидин сулфат перорално 200 mg на всеки 2-3 часа до обща доза от 1000 mg или до облекчаване на пароксизма (само при персистираща МА за поне 3 дни)

4) амиодарон 1200 mg / ден, от които 600 mg IV за няколко часа, останалата част от дозата IV със скорост 0,5 mg / min за останалата част от деня

Ако пароксизмът е продължил повече от 48-72 часа, антикоагулантната терапия се провежда най-малко 6 часа преди възстановяването на ритъма.

4. Предотвратяване на пароксизми:

а) ако има CHF - сърдечни гликозиди (дигоксин перорално или интравенозно 0,25-0,5 mg веднъж, след това 0,25 mg на всеки 6 часа до обща доза от 1,0-1,5 mg, след това поддържаща доза перорално 0,125-0,375 mg 1 път / ден за дълго време с периодичен ЕКГ контрол)

б) ако няма ЗСН, бета-блокери (пропранолол 30-120 mg/ден) или амиодарон (100-600 mg/ден, веднъж годишно - рентгенография на гръден кош и контрол на щитовидната жлеза)

в) ако едно лекарство не е ефективно: бета-блокер + сърдечен гликозид или бета-блокер + амиодарон

г) за профилактика на тромбоемболични усложнения постоянно ацетилсалицилова киселина 150 mg/ден перорално

154. Уртикария и ангиоедем: спешна помощ, лечебна тактика– вижте въпрос 165.

Основните форми на тахикардия, характеристики на ЕКГ диагностика, спешна медицинска помощ, тактически решения

1. Пароксизмите на фибрилация (трептене) и предсърдно трептене се обобщават с термина "предсърдно мъждене".Клиничните прояви на предсърдното мъждене са свързани с промени във вентрикуларните комплекси, патологията на предсърдните зъби и QRS комплексите се записва на ЕКГ. При пароксизъм на предсърдно трептене, вместо P вълни, се записват зъбни F-вълни на фибрилация с честота до 200 за 1 минута или повече, а F-F интервалите са равни един на друг. В този случай обикновено се наблюдават следните варианти на промени във вентрикуларния комплекс:

- правилният камерен ритъм е запазен, всеки QRS се предшества от същия брой вълни F. QRS комплексът е равномерно стеснен, но не е деформиран. R-R интервалите са намалени, но равни един на друг, честотата на R-R е 120 за 1 минута или повече;

- QRS комплексът е деформиран. R-R интервалите са неравномерни поради деформацията на QRS комплекса, R-R честотата е малко по-малка от 120 за 1 минута, но може да достигне 300, ако има 1 QRS комплекс за 2 или 1 F фибрилационна вълна. Високата сърдечна честота не е хемодинамично продуктивна и води до нарушения на коронарния кръвоток, водещи до камерно мъждене.

При пароксизмално предсърдно мъждене P, F вълните и F-F интервалите не са дефинирани и неправилното предсърдно мъждене обикновено се наблюдава като неравна линия. В този случай обикновено се откриват следните варианти на промени във вентрикуларния комплекс:

- R-R интервалите са различни по дължина, т.е. няма правилен камерен ритъм, въпреки че QRS комплексът не е променен;

- R-R интервалите са еднакви, т.е. ритъмът на камерните контракции е правилен (поради камерен автоматизъм с пълна блокада на AV проводимостта).

По този начин предсърдното мъждене се характеризира клинично с промяна в честотата и ритъма на периферния пулс.

Диагнозасе поставя въз основа на клинични, анамнестични и ЕКГ данни в приблизителната формулировка "Предсърдно мъждене, пристъп". При разпознаване на основното заболяване, усложнено от предсърдно мъждене, диагнозата му предшества формулирането на диагностично заключение (например: „Кардиосклероза, хронична сърдечна недостатъчност, предсърдно мъждене“ или „Остър миокарден инфаркт, предсърдно мъждене“). Диагнозата се допълва от характеристиките на формата на предсърдно мъждене - под формата на атака, за първи път, повторна атака или постоянна форма.

Спешен случай(преди пациентът да бъде преместен в медицинския, кардиологичния или интензивния екип за спешна помощ):

- при внезапен сърдечен арест - кардиопулмонална реанимация;

- при кардиогенен шок и кардиогенен белодробен оток - спешно лечение на тези спешни състояния (вижте статиите Кардиогенен шок, Кардиогенен белодробен оток);

- с пароксизмално предсърдно мъждене, без индикации за кардиореанимация, без признаци на кардиогенен шок и белодробен оток и при наличие на клинично значими нарушения (тахикардия, ангинозна болка, увеличаване на сърдечните и неврологични симптоми), както и с надеждни познания за известният метод за потискане на пароксизма, парамедицински екип преди пристигането на медицинския екип, според показанията, се извършват следните спешни медицински мерки:

а) при липса на артериална хипертония:

- калиев хлорид 4% 20 ml, смесен с магнезиев сулфат 25% 5 ml в 100 ml 5% разтвор на глюкоза венозно със скорост 40-60 капки в минута или със спринцовки венозно бавно;

- новокаинамид 10% разтвор 10 ml, смесен с мезатон 1% 0,2 (0,5) ml интравенозно при скорост на инжектиране 0,5-1 ml за 1 минута;

б) с артериална хипотония:

- дигоксин 0,05 (0,025)% разтвор или строфантин, или коргликои 0,06% разтвор - 1 ml на 10 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид или вода за инжекции;

- верапамил (финоптин) 0,025% разтвор - 2 ml бавно венозно. Верапамил може да се използва перорално в доза от 40-80 mg.

Трябва да се помни, че употребата на сърдечни гликозиди, верапамил и други блокери на калциевите канали е противопоказана при синдром на WPW. ЕКГ признакът на WPW синдром е разширен QRS комплекс с делта вълна. В този случай трябва да се ограничи до въвеждането на новокаинамид (прокаинамид) 10% -10 ml интравенозно бавно със скорост на инжектиране 0,5-1 ml на минута при задължително наблюдение на ЕКГ и нивата на кръвното налягане. Трябва да се помни, че прокаинамидът (прокаинамид) е противопоказан при постоянна форма на предсърдно мъждене и при първи пароксизъм на предсърдно мъждене. Ако възникне усложнение на терапията с новокаинамид (остра артериална хипотония), използвайте:

- 0,9% разтвор на натриев хлорид интравенозно под контрола на кръвното налягане, докато се стабилизира на транспортно ниво (100-110 mm Hg), и ако няма ефект, добавете към инфузионния разтвор:

- 0,2% разтвор на норепинефрин - 1 ml или 1% разтвор на мезатон - 1 ml и се извършва инфузия под контрола на кръвното налягане.

При предсърдно трептене в очакване на медицинския екип и евентуална електроимпулсна терапия:

- строфантин (коргликон) 0,06% разтвор - 1 ml на 10 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид (вода за инжекции);

- или новокаинамид (прокаинамид) 10% разтвор интравенозно бавно 0,5-1 ml за 1 минута под контрола на ЕКГ и кръвно налягане. Лекарството е противопоказано при синдром на WPW, както и при увеличаване на тахикардията.

тактически дейности.

1. Повикване за помощ от медицински екип с незаменим трансфер лице в лице на пациента, за да се осигури непрекъснатост и последователност на медицинските събития. Приемливо е транспортирането до болницата да започне от парамедицинския екип с прехвърляне на пациента под медицинско наблюдение по пътя, а медицинският екип отива до линейката на фелдшерския екип. Транспортиране на носилка в легнало положение. Необходима е доставка до отдела за кардиореанимация, заобикаляйки спешното отделение, за да се прехвърли пациентът на дежурния лекар на болницата.

2. Показания за спешна доставка в болницата:

- пристъп на предсърдно мъждене, възникнал за първи път;

- атака, усложняваща остра коронарна недостатъчност или усложнена от нея;

- усложнения на антиаритмичната терапия, дори спряна;

- повтарящи се пароксизми на предсърдно мъждене:

- неспирна атака на предсърдно мъждене, дори без клинични прояви на циркулаторна недостатъчност.

По решение на лекаря от екипа на линейката, извикан за помощ, пациентът може да бъде оставен за домашно лечение, ако пароксизмът на предсърдното мъждене е елиминиран с ЕКГ контрол и при липса на клинични прояви на остра коронарна недостатъчност, както и периферна недостатъчност на кръвообращението. В този случай се предава обаждане за активно посещение от терапевт или семеен лекар в поликлиниката в деня, в който пациентът се свърже с "03". В извънработно за поликлиниката време медицинският екип на Бърза помощ извършва активно повторно повикване в същия ден.

2. Надкамерна тахикардия.Причината за суправентрикуларна тахикардия обикновено е алкохолна, наркотична, барбитурова и друга лекарствена интоксикация, както и дизуретична хипокалиемия в резултат на неконтролирана употреба и предозиране на калий-съхраняващи диуретици (например фуроземид или хипотиазид, за да се намали теглото или кръвното налягане). Скоростта на пулса в същото време достига 160 удара / мин, с по-висока честота пулсът става неуловим. На ЕКГ се определя редовен, строго правилен ритъм с еднакви R-R интервали.

Диагнозасе поставя въз основа на клинични, анамнестични и ЕКГ данни в приблизителната формулировка "Атака на суправентрикуларна тахикардия", като се посочва (ако е възможно) нозологичната форма на заболяването, усложнена от тази атака (алкохолна интоксикация, диуретична хипокалиемия и др.), Или усложняваща атака (например остра коронарна недостатъчност, артериална хипотония и др.).

Спешен случай.Едностранен (!) масаж на зоната на каротидния синус. Натискът върху очните ябълки може да доведе до тежки усложнения и поради това не се препоръчва за практиката на фелдшер на линейка.

При липса на ефект и при нормално кръвно налягане:

- верапамил 0,25% разтвор - 2 ml (5 mg) интравенозно, разредени с 10 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид или вода за инжекции, прилагани бавно. Верапамил е противопоказан при артериална хипотония и WPW синдром. При липса на ефект от първоначалното приложение на верапамил, то се повтаря в същата доза още два пъти с интервал от 5 минути с общо количество на приложеното лекарство 15 mg, или 6 ml, или 3 ампули по 2 ml 0,25% разтвор. Хипотонията и (или) брадикардията, които усложняват употребата на верапамил, се спират чрез интравенозно приложение на 10% разтвор на калциев хлорид - 10 ml.

С неефективността на верапамил:

- новокаинамид 10% разтвор 10 ml, смесен с 10 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид интравенозно бавно (скорост на инжектиране 0,5-1 ml за 1 минута), само в хоризонтално положение на пациента под контрола на непрекъснато ЕКГ наблюдение. В момента на възстановяване на ритъма инфузията трябва да се спре незабавно! Ако инфузията е усложнена от колапс - мезатон 1% разтвор от 0,3-0,5 ml, смесен с 2-5 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид интравенозно.

При хипотония и липса на ефект от въвеждането на верапамил, както и когато ЕКГ разкрива липсата на P вълна и наличието на широк деформиран камерен комплекс:

- новокаинамид по схемата:

- ATP 1% разтвор 1 - 2 ml (10 - 20 mg) интравенозно, бързо за 3 - 5 s в разреждане на 5-10 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид (вода за инжекции). АТФ (натриев аденозин трифосфат, трифозаденин), метаболитен, има антиаритмичен ефект. Той не е включен в списъка на лекарствата в Приложение № 13 към Заповедта на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 1999 г., но може да го допълни. Регистриран в Руската федерация № 71/2. ATP се препоръчва от M. S. Kushakovsky (2001). A. L. Vertkin (2001) и др.. ATP е противопоказан при остър миокарден инфаркт, AV блокада, артериална хипотония, възпалителни белодробни заболявания, бронхиална астма.

Тактически дейности:

1. Повикване за помощ на медицински екип (специализиран, кардиологичен или интензивен) с незаменим трансфер лице в лице на пациента, за да се осигури непрекъснатост на медицинските събития. Възможно е транспортиране на пациента до медицинския екип по пътя. Но без да прехвърлят пациента от кола на кола. На носилка, в легнало положение и прехвърляне на пациента в болницата до дежурния лекар на кардиоинтензивното отделение, заобикаляйки спешното отделение.

2. Показания за спешна доставка в болницата:

- неотстранена камерна аритмия;

- усложнения на антиаритмичната терапия, включително спряно;

- първичен пароксизъм на камерна аритмия.

Решението да се остави пациентът у дома, т.е. отказът да бъде доставен в болницата, може да бъде взето само от лекар на линейка, наречен „за помощ“. Пациентите могат да бъдат оставени на място след елиминиране на признаци на пароксизмална суправентрикуларна тахикардия с ЕКГ потвърждение, при липса на клинична декомпенсация на сърдечната дейност, както и индикации за спешна хоспитализация, свързани с причината за камерна тахикардия. Пациентите се прехвърлят под наблюдението на местен терапевт или семеен лекар за посещение в същия ден. В извънработно за клиниката време е задължително посещението на пациента същия ден от медицинския екип на СМП.

3. Камерна тахикардия. Фибрилация и трептене на вентрикулите.

Левокамерната тахикардия се среща в по-голямата част от случаите в острата фаза на инфаркт на миокарда, с нестабилна ангина пекторис, при пациенти с постинфарктна кардиосклероза, особено с постинфарктна аневризма на лявата камера и хипертония (последните заболявания се установяват анамнестично с медицински свидетелства). В допълнение, левокамерната тахикардия може да бъде причинена от предозиране на антиаритмични лекарства, сърдечни гликозиди, както и отравяне с домашни инсектициди FOS и битово и атмосферно електричество. Класическият ЕКГ признак на левокамерна тахикардия е наличието на разширени (повече от 0,12 s) QRS комплекси, както и атриовентрикуларна дисоциация, т.е. взаимно независим ритъм на P вълни и QRS комплекси, с тахикардия, открита клинично и на ЕКГ. . Левокамерната исхемична тахикардия е особено неблагоприятна поради риска от преход към камерно мъждене със сърдечен арест.

Дяснокамерната тахикардия е проява на хипертрофия и претоварване на дясното сърце при хронична дихателна недостатъчност, която усложнява туберкулозата, пневмосклерозата, бронхиектазията и други хронични белодробни заболявания. Дяснокамерна тахикардия може да възникне и при остра дихателна недостатъчност, която усложнява белодробна емболия (ПЕ), астматичен статус или продължителен пристъп на бронхиална астма, спонтанен пневмоторакс, ексудативен плеврит с масивен белодроб, конфлуентна пневмония, следоперативен период по време на хирургични интервенции на гръдните органи (според изписан пациент). ЕКГ признаците на дяснокамерна тахикардия, в допълнение към повишената сърдечна честота, са разделянето на вентрикуларния комплекс в III, V1, V2, V3 отвеждания, а в водещия aVF - признаци на блокада на десния крак на снопа His.

Диагнозасе поставя въз основа на клинични данни, анамнеза и резултати от ЕКГ изследвания със задължителното определяне на основното заболяване, което е причинило атака на камерна тахикардия, фибрилация и камерно трептене и отразяването на тези патологични синдроми във формулата на диагнозата.

Спешен случайпроведено в съответствие с основното заболяване, което е усложнено от левокамерна тахикардия, трептене и камерно мъждене. При остър миокарден инфаркт, нестабилна ангина пекторис, влошаване на хода на хипертонията с камерна тахикардия, но със стабилна хемодинамика в началото, се прилагат:

- лидокаин 2% разтвор - 2-2,5 ml (80-100 mg) или 1-2 mg на 1 kg телесно тегло, т.е. 0,5 ml в изотоничен разтвор на натриев хлорид 5-10 ml интравенозно бавно в продължение на 3-5 минути на инжекция до поява на клиничен ефект или до обща доза от 3 mg на 1 kg телесно тегло (общо 120 mg или 3 ml 2% разтвор на лидокаин). Без ефект:

- новокаинамид съгласно горната схема:

- EIT (медицинско събитие):

- при остър сърдечен арест - кардиопулмонална реанимация.

Дяснокамерната тахикардия обикновено преминава бързо с

подходяща спешна медицинска помощ за пациент с бронхиална астма или спонтанен пневмоторакс.

Тактически дейности:

1. Обадете се за помощ от медицински или специализиран кардиологичен, кардиореанимационен екип.

2. Спешно доставяне в специализирано отделение на многопрофилна болница или в кардиологично интензивно отделение на носилка, легнало или във функционално изгодно полуседнало положение при остра дихателна недостатъчност. Възможно е преместване на пациента до медицинския екип по маршрута, без да се прехвърля в друг автомобил. Контрол на животоподдържащите функции по време на транспортиране. Готовност за спешна кардиореанимация в линейката.

3. Трансфер на пациента в болницата до дежурния лекар, заобикаляйки спешното отделение.

Критерии: Ритъмът е неправилен, R-R интервалите са различни, P вълните липсват. Откриват се вълни f (вълни на предсърдно мъждене) - големи или малки вълнови колебания с честота 350-600 / min.

В този пример вълните на фибрилация са едва забележими - това е предсърдно мъждене с малка вълна.

Предсърдно мъждене (терминът, приет в Русия) или предсърдно мъждене (международна терминология) е ритъмно нарушение, характеризиращо се с хаотично възбуждане и неравномерно свиване на групи от предсърдни кардиомиоцити с честота 350-600 в минута, което води до липса на координиран систолапредсърдия.

В зависимост от продължителността на съществуване и способността за прекратяване (спонтанно или под въздействието на антиаритмични лекарства или кардиоверсия) се разграничават следните форми на предсърдно мъждене.

■ Пароксизмална форма на предсърдно мъждене.Най-важната отличителна черта на тази форма е способността за спонтанно прекратяване. В същото време при повечето пациенти продължителността на аритмията е по-малко от 7 дни (най-често по-малко от 24 часа).

□ От практическа гледна точка на SMP се разграничава пароксизмална формапредсърдно мъждене до 48 часа и повече от 48 часа.

■ Стабилен (постоянен) форма на предсърдно мъждене.

Най-важната отличителна черта на тази форма е невъзможността за спонтанно спиране, но това може да бъде елиминирано с помощта на медицинска или електрическа кардиоверсия. В допълнение, стабилната форма на предсърдно мъждене се характеризира с много по-голяма продължителност на съществуване от пароксизмалната форма. Временен критерий за стабилна форма на предсърдно мъждене е неговата продължителност над 7 дни (до година или повече).

■ Постоянна форма на предсърдно мъждене.Постоянната форма включва тези случаи на предсърдно мъждене, когато не може да бъде елиминирано с помощта на медицинска или електрическа кардиоверсия, независимо от продължителността на аритмията.

Според честотата на контракциите на вентрикулите се разграничават следните форми на предсърдно мъждене:

■ тахисистолично (повече от 90 в минута);

■ нормосистолно (60-90 в минута);

■ брадисистолично (по-малко от 60 за минута).

Лечение

Решението за необходимостта от възстановяване на синусовия ритъм на предболничния етап зависи предимно от комбинация от два фактора:

■ форми на предсърдно мъждене;

■ наличието и тежестта на хемодинамичните нарушения: остра левокамерна недостатъчност (артериална хипотония, белодробен оток), коронарна недостатъчност (стенокарден пристъп, признаци на миокардна исхемия на ЕКГ), нарушения на съзнанието.

Възстановяване на синусовия ритъм

Показания за елиминиране на предсърдно мъждене в доболничния етап:

■ Пароксизмална форма на предсърдно мъждене с продължителност по-малка от 48 часа, независимо от наличието на хемодинамични нарушения.

■ Пароксизмална форма на предсърдно мъждене с продължителност повече от 48 часа истабилна форма на предсърдно мъждене, придружена от тежка камерна тахисистола (сърдечна честота 150 или повече на минута) и сериозни хемодинамични нарушения (хипотония)<90 мм рт.ст., альвеолярный отёк лёгких, тяжёлый ангинозный приступ, ЭКГ-картина острого коронарного синдрома как с подъёмом, так и без подъёма сегмента ST,загуба на съзнание).

За всички други форми на предсърдно мъждене (включително пароксизъм с неизвестна продължителност), изискващи спешно лечение, не трябва да се търси възстановяване на синусовия ритъм на предболничния етап.

Има два начина за възстановяване на синусовия ритъм при предсърдно мъждене в доболничния етап: медицинска и електрическа кардиоверсия.

■ При наличие на тежки хемодинамични нарушения (хипотония<90 мм рт.ст., альвеолярный отёк лёгких, тяжёлый ангинозный приступ, ЭКГ-картина острого коронарного синдрома как с подъёмом, так и без подъёма сегмента ST,загуба на съзнание), трябва да се извърши спешна електрическа кардиоверсия (първоначален шок от 200 J).

■ За бързо премахване на предсърдното мъждене на доболничния етап използвайте антиаритмичен клас I A прокаинамид(новокаинамид *), който се използва под контрола на сърдечната честота, кръвното налягане и ЕКГ. Прокаинамид се прилага интравенозно в доза от 100 mg на всеки 5 минути до обща доза от 1000 mg (до 17 mg / kg телесно тегло), докато 10 ml от 10% разтвор се разреждат с 0,9% разтвор на натриев хлорид до 20 ml (концентрация 50 mg/ml). По време на възстановяване на синусовия ритъм приложението на лекарството се спира. За да се предотврати понижаване на кръвното налягане, въвеждането се извършва в хоризонтално положениеболен.

Страничните ефекти често се появяват при бързо интравенозно приложение: колапс, нарушена предсърдна или интравентрикуларна проводимост, камерни аритмии, замаяност, слабост. Противопоказания: артериална хипотония, кардиогенен шок, тежка сърдечна недостатъчност, удължаване на интервалите Qt.Една от потенциалните опасности от използването на прокаинамид за облекчаване на предсърдно мъждене е възможността за трансформиране на предсърдно мъждене в предсърдно трептене с висок коефициент на проводимост към вентрикулите на сърцето и развитие на аритмогенен колапс. Това се дължи на факта, че прокаинамидът блокира натриевите канали, което води до забавяне на скоростта на провеждане.възбуждане в предсърдията и същевременно увеличава техния ефективен рефрактерен период. В резултат на това броят на циркулиращите вълни на възбуждане в предсърдията започва постепенно да намалява и непосредствено преди възстановяването на синусовия ритъм може да бъде намален до една, което съответства на прехода на предсърдно мъждене към предсърдно трептене. За да се избегне такова усложнение, се препоръчва да се въведе преди началото на спирането на предсърдното мъждене с прокаинамид верапамил(например изоптин *) в / в 2,5-5,0 mg.

От една страна, това позволява да се забави скоростта на провеждане на възбуждане по AV кръстовището и по този начин, дори в случай на трансформация на предсърдно мъждене в предсърдно трептене, да се избегне тежка камерна тахисистолия. От друга страна, при малък брой пациенти приложението на верапамил може да бъде достатъчно за спиране на пароксизма на предсърдното мъждене. В Русия, когато прокаинамид се прилага за коригиране на хипотония, се практикува да се използва фенилефрин(мезатон * 1% 0,1-0,3 ml). Въпреки това, трябва да се помни, че лекарството е слабо разбрано, може да причини камерно мъждене, стенокардия, диспнея. Фенилефринът е противопоказан при деца под 15-годишна възраст, бременни жени, камерно мъждене, остър миокарден инфаркт, хиповолемия. С повишено внимание, когатопредсърдно мъждене, хипертония в белодробната циркулация, тежка аортна стеноза, закритоъгълна глаукома, тахиаритмии; оклузивни съдови заболявания (включително анамнеза), атеросклероза, тиреотоксикоза, при възрастни хора.

■ За да премахнете предсърдното мъждене, можете да използвате антиаритмично средство IIIклас амиодарон. Въпреки това, предвид особеностите на неговата фармакодинамика, амиодарон не може да се препоръча за бързо възстановяване на синусовия ритъм, тъй като началото на антиаритмичното действие (дори при използване на интравенозни "натоварващи" дози) се развива след 8-12 часа последваща хоспитализация на пациента с продължаване на инфузията на лекарството в болницата. Амиодарон (повече от 50% еднократна инжекция без ефект) - венозна инфузия на 150 mg (3 ml) в 40 ml 5% разтвор на декстроза за 10-20 минути.

Амиодарон не е съвместим в разтвор с други лекарства. При бързо интравенозно приложение често се появяват нежелани реакции: хипотония и брадикардия. Трябва да се помни, че при интравенозно приложение съществува риск от развитие на полиморфна камерна тахикардия. Противопоказания: свръхчувствителност (включително към йод), кардиогенен шок, артериална хипотония, хипотиреоидизъм, тиреотоксикоза, интерстициална белодробна болест, бременност.

■ Преди възстановяването на синусовия ритъм е препоръчително да се въведе IV хепариннатрий 5000 ME. Основни противопоказания: свръхчувствителност към хепарин, кървене, ерозивни и язвени лезии на стомашно-чревния тракт, заболявания с повишено кървене (хемофилия, тромбоцитопения и др.), Тежка артериална хипертония, хеморагичен инсулт, скорошенхирургични интервенции на очите, мозъка, простатната жлеза, черния дроб и жлъчните пътища, бременност.

Невъзстановяване на синусовия ритъм

Не трябва да възстановявате синусовия ритъм на предболничния етап със следните варианти на предсърдно мъждене.

■ Пароксизмална форма, продължаваща повече от 48 часа, придружена от умеренакамерна тахисистола (по-малко от 150 на минута) и клинична картина на умерено тежки хемодинамични нарушения: остра левокамерна недостатъчност (застойни влажни хрипове само в долните части на белите дробове, SBP> 90 mm Hg), коронарна недостатъчност (ангинозна болка с по-малка продължителност). повече от 15 минути и без признаци на миокардна исхемия на ЕКГ).

■ Стабилна (персистираща) форма, придружена от умерена камерна тахисистола (по-малко от 150 в минута) и клинична картина на умерени хемодинамични нарушения (виж по-горе).

■ Постоянна форма, придружена от камерна тахисистолия и клинична картина на остро левокамерно заболяване с всякаква тежест или коронарна недостатъчноствсяка степен на изразяване.

Провеждайте лекарствена терапия, насочена към забавяне на сърдечната честота до 60-90 удара в минута, намаляване на признаците на остра левокамерна недостатъчност (корекция на кръвното налягане, облекчаване на белодробен оток) и облекчаване на болката, последвано от хоспитализация на пациента.

За да контролирате сърдечната честота, използвайте едно от следните лекарства (препоръчително е да изберете според реда на представяне).

■ Дигоксин(за предпочитане при наличие на прояви на сърдечна недостатъчност, включително при пациенти, приемащи β-блокери) - в / в поток от 0,25 mg на 10 -20 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид.Преобразува предсърдното трептене в контролирано мъждене на сърдечната честота. Противопоказан при WPW синдром, остър миокарден инфаркт, нестабилна стенокардия, миокарден инфаркт.

■ Верапамил(при липса на признаци на сърдечна недостатъчност при пациента) - IV болус в доза от 5 mg за 2-4 минути (за да се избегне развитието на колапс или тежка брадикардия) с възможно повторно приложение на 5-10 mg след 15 -30 минути при поддържане на тахикардия и без хипотония.

Противопоказан при синдром на WPW, артериална хипотония (SBP по-малко от 90 mmHg), кардиогенен шок, хронична и остра сърдечна недостатъчност, както и при пациенти, приемащи β-блокери, поради високия риск от развитие на пълен AV блок или асистолия.

ПРЕДСЪРДНО ТЪПТЕНЕ

Предсърдно трептене в съотношение 4:1 Критерии: P-вълните липсват, вместо тях се записват "трионообразни" F вълни - вълни на предсърдно трептене с честота 250-350/min (тип I) или 350-430/min (тип II).

В този пример R-R интервалите са еднакви (всяка четвърта F вълна се провежда към вентрикулите).

Критерии: P-вълните липсват, вместо тях се записват "трионообразни" F вълни - вълни на предсърдно трептене с честота 250-350/min (тип I) или 350-430/min (тип II).

В този пример R-R интервалите са различни поради различната степен на AV блок - всяка втора или трета F вълна се доставя до вентрикулите.

Предсърдно трептене - значително увеличаване на предсърдните контракции (до 250-450 в минута, обикновено в диапазона 280-320) при запазване на правилния предсърден ритъм. Вентрикуларната честота зависи от проводимостта в AV възела и в повечето случаи само всеки втори (2:1) или трети ектопичен импулс (3:1) се провежда към вентрикулите.

Лечение

Алгоритъмът на действията на доболничния етап с предсърдно трептене не се различава от този с предсърдно мъждене и зависи от формата на предсърдното трептене, естеството на сърдечното заболяване, на фона на което е възникнало нарушение на ритъма, както и наличието и тежестта на хемодинамични нарушения и коронарна циркулация.

Предсърдното трептене с високо съотношение на атриовентрикуларната проводимост (3: 1, 4: 1) без тежка камерна тахисистола и липсата на усложнения не изисква спешна терапия. В случай на предсърдно трептене с висока честота на камерна контракция, в зависимост от тежестта на хемодинамичните нарушения и миокардната исхемия, възстановяването на синусовия ритъм с помощта на медицинска или електрическа кардиоверсия или лекарствена терапия, насочена към забавяне на сърдечната честота и коригиране хемодинамични нарушения (виж фиг. 3) -23).

Неусложненото предсърдно трептене с висока камерна честота на предболничния етап изисква само намаляване на сърдечната честота, за което се използват сърдечни гликозиди (дигоксин) или блокери на калциевите канали (верапамил, дилтиазем); използването за тази цел (β-блокери (пропранолол) е най-малко препоръчително, но възможно.

При нестабилна хемодинамика, развитието на усложнения на фона на предсърдно трептене с високи вентрикуларни контракции (AV проводимост 1: 1), е показана спешна електроимпулсна терапия, синхронизирана с Рзъб (първоначален разряд 100 J). При неефективност на разряд от 100 J, енергията на разряд се увеличава до 200 J.

Показания за хоспитализация.Същото като при предсърдно мъждене.

Клинични примери

Жена на 70 години. Оплаква се от смущения в работата на сърцето, слабост, натискаща болка зад гръдната кост в продължение на един час. Страдащ от коронарна артериална болест, предсърдно мъждене. Приема сотахексал. Снощи (преди 8 часа) се наруши ритъма на сърцето. Взех 2 таблетки кордарон по 200 мг. Атаките на аритмия обикновено се спират от кордарон (приемане на хапчета или интравенозно приложение на лекарството).

Обективно: състоянието е задоволително, съзнанието е ясно. Кожа с нормален цвят. Дишането е везикуларно. Сърдечна честота 115 в минута, палпация: пулсът е аритмичен, сърдечните тонове са непостоянни, неритмични. BP = 160/90 mm Hg Коремът е мек и неболезнен.

ЕКГ показва предсърдно мъждене.
Д.С. . исхемична болест на сърцето. Пароксизъм на предсърдно мъждене.(I48)
Sol. Кордарони 5% - 6 мл
Sol. Натриев хлорид 0,9% - 10 мл

Лекарството не е приложено, тъй като пациентът се чувства по-добре. Сърдечният ритъм се възстанови сам. На повторната ЕКГ - синусов ритъм, сърдечна честота - 78 в минута. Няма данни за остра коронарна патология.