Физикални методи за изследване на сърцето. Причини и механизъм на образуване на акцент на II тон, разцепване на II тон Причини за акцент на 2 тон над белодробната артерия
Работата на сърцето е придружена от напрежение и периодични движения на отделните му части и кръвта, съдържаща се в сърдечните кухини. В резултат на това възникват вибрации, които се провеждат през околните тъкани до повърхността на гръдната стена, където се чуват като отделни звуци. Аускултацията на сърцето ви позволява да оцените свойствата на звуците, които се появяват в процеса на сърдечната дейност, да определите тяхното естество и причините за появата.
Първо, в определена последователност, сърцето се чува в стандартните точки за аускултация. Ако се открият аускултаторни промени или се открият други симптоми, показващи патология на сърцето, цялата област на абсолютна сърдечна тъпота се аускултира допълнително, над гръдната кост, в лявата аксиларна ямка, междулопаточното пространство и на артериите на шията ( каротидна и субклавиална).
Аускултацията на сърцето се извършва първо в изправено (или седнало) положение на пациента, а след това в легнало положение. За да не пречи на аускултацията на сърцето дихателните шумове, пациентът е помолен периодично да задържа дъха си за 3-5 секунди, докато издишва (след предварително дълбоко вдишване). Ако е необходимо, се използват специални техники за аускултация: в положение на пациента, легнал от дясната или от лявата страна, с дълбоко дишане, включително с напрежение (проба на Валсалва), след 10-15 клякания.
Ако има обилно окосмяване по предната повърхност на гръдния кош, то трябва да се навлажни, намаже или в краен случай да се обръсне на местата, където се чува сърцето, преди аускултация.
Обикновено се използват следните стандартни аускултационни точки, чието номериране съответства на последователността на тяхното слушане (фиг. 32):
- първата точка е върха на сърцето, т.е. зоната на удара на върха или, ако не е определена, тогава лявата граница на сърцето на нивото на V междуребрието (точката на слушане на митралната клапа и левия атриовентрикуларен отвор); при провеждане на аускултация над горната част на жена, ако е необходимо, тя първо трябва да повдигне лявата млечна жлеза;
- втората точка е II междуребрие директно в десния край на гръдната кост (точката на аускултация на аортната клапа и аортния отвор);
- третата точка е II междуребрие директно в левия ръб на гръдната кост (точката на слушане на клапата на белодробната артерия и нейната уста);
обичайно е втората и третата точка да се комбинират с концепцията за "основата на сърцето";
- четвъртата точка е основата на мечовидния процес (точката на слушане на трикуспидалната клапа и десния атриовентрикуларен отвор).
Трябва да се има предвид, че посочените точки на аускултация не съвпадат с проекцията на съответните сърдечни клапи, а се избират, като се вземе предвид разпространението на звукови явления по протежение на кръвния поток в сърцето. Това се дължи на факта, че точките, съответстващи на истинската проекция на клапите на предната гръдна стена, са разположени много близо една до друга, което затруднява използването им за аускултативна диагностика. Въпреки това, някои от тези точки все още понякога се използват за идентифициране на патологични аускултаторни явления.
- петата точка е мястото на закрепване на IV ребро към левия ръб на гръдната кост (допълнителна точка за аускултация на митралната клапа, съответстваща на нейната анатомична проекция);
- шестата точка е точката на Botkin-Erb - III междуребрие в левия край на гръдната кост (допълнителна точка за аускултация на аортната клапа, съответстваща на нейната анатомична проекция).
Обикновено се чува мелодия над сърцето във всички точки на аускултация, състояща се от два кратки резки звука, бързо следващи един след друг, така наречените основни тонове, последвани от по-дълга пауза (диастола), отново два тона, отново пауза и т.н.
По своите акустични свойства I тон е по-дълъг от II и по-нисък по тон. Появата на I тон съвпада във времето с удара на върха и пулсацията на каротидните артерии. Интервалът между I и II тон съответства на систола и обикновено е два пъти по-кратък от диастола.
Общоприето е, че образуването на сърдечни тонове се дължи на едновременни колебания на кардиохемичната система, включително миокарда, клапите, кръвта в кухините на сърцето, както и началните сегменти на аортата и белодробния ствол. Два компонента играят основна роля в произхода на тона I:
- клапни - флуктуации в платната на митралната и трикуспидалната клапи, причинени от напрежението им при затваряне в самото начало на камерната систола (фаза на стрес);
- мускулно - напрежението на миокарда на вентрикулите в началото на периода на изтласкване на кръвта от тях.
Появата на тон II се обяснява главно с флуктуации в куспидите на полулунните клапи на аортата и белодробната артерия, дължащи се на напрежението на тези клапи, когато се затварят в края на камерната систола. В допълнение, в произхода на I и II тон, така нареченият съдов компонент - вибрации на стените на началната част на аортата и белодробната артерия - има определено значение.
Поради синхронизма на възникване на звукови явления от различен произход, които са в основата на формирането на сърдечните тонове, те обикновено се възприемат като цели звуци и не се чуват допълнителни аускултаторни явления в интервалите между тоновете. При патологични състояния понякога се получава разцепване на основните тонове. В допълнение, както в систола, така и в диастола, могат да бъдат открити звуци, подобни на звука на основните тонове (допълнителни тонове) и по-продължителни, сложни аускултаторни феномени (сърдечни шумове).
При слушане на сърцето, първо във всяка от аускултаторните точки е необходимо да се определят сърдечните тонове (основни и допълнителни) и сърдечната мелодия (сърдечна честота), която се състои от ритмично повтарящи се сърдечни цикли. След това, ако в процеса на слушане на тонове се открият сърдечни шумове, аускултацията се повтаря в точките на тяхната локализация и тези звукови явления се характеризират подробно.
Сърдечни звуци |
Слушайки сърдечните тонове, определете правилността на ритъма, броя на основните тонове, техния тембър и цялост на звука, както и съотношението на силата на звука на I и II тонове. При откриване на допълнителни тонове се отбелязват техните аускултаторни характеристики: връзка с фазите на сърдечния цикъл, сила и тембър. За да се определи мелодията на сърцето, човек трябва мислено да я възпроизведе с помощта на сричкова фонация.
По време на аускултация над върха на сърцето, първоначално ритмичността на сърдечните тонове (редовността на ритъма) се определя от равномерността на диастолните паузи. По този начин, забележимо удължаване на отделните диастолни паузи е характерно за екстрасистола, особено камерна, и някои видове сърдечна блокада. Случайното редуване на диастолични паузи с различна продължителност е характерно за предсърдното мъждене.
След като определят правилността на ритъма, те обръщат внимание на съотношението на силата на звука на I и II тон над върха, както и на естеството на звука (цялост, тембър) на I тон. Обикновено над върха на сърцето I тон е по-силен от II. Това се обяснява с факта, че при формирането на първия тон основно значение имат звуковите феномени, причинени от митралната клапа и миокарда на лявата камера, а мястото на тяхното най-добро слушане се намира в областта на върха на сърцето.
В същото време II тон в тази аускултаторна точка е свързан от основата на сърцето и следователно се чува над върха като относително по-тих звук. По този начин нормалната сърдечна мелодия над върха може да бъде представена като сричкова фонация там-та там-та там-та ... Такава мелодия се чува особено ясно при състояния, придружени от тахикардия и увеличаване на скоростта на свиване на вентрикуларен миокард, например по време на физически и емоционален стрес, треска, тиреотоксикоза, анемия и др. При вертикално положение на тялото и при издишване I тонът е по-силен, отколкото в легнало положение и при дълбоко вдишване.
При стеноза на левия атриовентрикуларен отвор се наблюдава намаляване на диастолното пълнене на лявата камера и увеличаване на амплитудата на движение на куспидите на митралната клапа. В резултат на това при пациенти с това сърдечно заболяване силата на първия тон над върха рязко се увеличава и променя тембъра си, придобивайки характер на пляскащ тон. При пациенти с пълен атриовентрикуларен блок по време на аускултация над сърдечния връх понякога се чува внезапно значително повишаване на първия тон ("топовен тон" на Стражеско) на фона на изразена брадикардия. Това явление се обяснява със случайно съвпадение на предсърдните и камерните контракции.
Равномерното намаляване на силата на звука (заглушаване) на двата тона над върха на сърцето при запазване на преобладаването на първия тон обикновено се свързва с несърдечни причини: натрупване на въздух или течност в лявата плеврална кухина, емфизем, излив в перикардната кухина, затлъстяване и др.
В случай, че I тон над върха на сърцето е равен по обем на II или дори по-тих по звук, те говорят за отслабване на I тон. Съответно се променя и мелодията на сърцето: та-там та-там та-там ... Основните причини за отслабването на първия тон над върха са:
- недостатъчност на митралната клапа (деформация на клапните клапи, намаляване на амплитудата на тяхното движение, липса на период на затворени клапи);
- увреждане на сърдечния мускул с отслабване на контрактилитета на лявата камера;
- повишено диастолно пълнене на лявата камера;
- забавяне на свиването на лявата камера с нейната изразена хипертрофия.
При промяна на сърдечната честота (ускоряване или забавяне) се променя главно продължителността на диастолната пауза (съответно се скъсява или удължава), докато продължителността на систолната пауза не се променя значително. При тежка тахикардия и еднаква продължителност на систолната и диастолната пауза се появява сърдечна мелодия, подобна на ритъма на махалото - махалоподобен ритъм (с еднакъв обем на I и II тонове) или наподобяващ вътрематочния сърдечен ритъм на плода - ембриокардия (I тон е по-силен от II). Такива патологични сърдечни ритми могат да бъдат открити по време на атака на пароксизмална тахикардия, инфаркт на миокарда, остра съдова недостатъчност, висока температура и др.
Разделянето на I тон над сърдечния връх (tra-ta) се получава, когато началото на систолата на лявата и дясната камера не е едновременно, най-често поради блокада на десния крак на снопа His или тежка левокамерна хипертрофия. Понякога нестабилно разделяне на тона I може да се забележи и при здрави хора във връзка с фазите на дишане или промяна в позицията на тялото.
При някои патологични състояния наред с основните тонове могат да се открият допълнителни или екстратонове над върха на сърцето. Такива екстратони най-често се появяват по време на диастолната пауза и по-рядко по време на систола (след I тон). Сред диастоличните екстратони са III и IV тон, както и тонът на отваряне на митралната клапа и перикардният тон.
При увреждане на миокарда се появяват допълнителни III и IV тонове. Образуването им се дължи на намалено съпротивление на стените на вентрикулите, което води до необичайната им вибрация по време на бързото пълнене на вентрикулите с кръв в началото на диастола (III тон) и по време на предсърдна систола (IV тон).
По този начин III тон следва II, а IV тон се открива в края на диастола непосредствено преди I. Тези екстратони обикновено са тихи, кратки, с нисък тон, понякога непоследователни и могат да бъдат определени само в петата аускултативна точка. Те се откриват по-добре при аускултация със солиден стетоскоп или директно от ухото, като пациентът лежи на лявата си страна, а също и при издишване. Когато слушате III и IV тонове, стетоскопът не трябва да оказва натиск върху областта на удара на върха. Докато IV тон винаги е патологичен.
III може да се чуе периодично при здрави хора, главно при деца и млади мъже. Появата на такъв "физиологичен III тон" се обяснява с активното разширяване на лявата камера с бързото й напълване с кръв в началото на диастола.
При пациенти с увреждане на сърдечния мускул III и IV тонове често се комбинират с отслабване на I тон над върха и тахикардия, което създава вид мелодия от три части, наподобяваща тракането на галопиращ кон (ритъм на галоп) . Такъв ритъм се възприема от ухото като три отделни тона, следващи един след друг на почти еднакви интервали, като тризвучието от тонове се повтаря редовно без обичайната, по-дълга пауза.
При наличие на тон III възниква така нареченият протодиастоличен ритъм на галоп, който може да се възпроизведе чрез бързо повтаряне на три срички, с ударение в средата: та-та-тата-та-та та-та-та . ..
В случай, че се наблюдава IV тон, възниква пресистоличен ритъм на галоп: та-та-та та-та-та та-та-та ...
Наличието на III и IV тон обикновено се комбинира с изразена тахикардия, така че и двата допълнителни тона се сливат в един звук в средата на диастола и в същото време се чува тричленен ритъм (ритъм на сумиране на галоп).
Тонът на отваряне на митралната клапа ("митрален клик") е характерен признак на стеноза на левия атриовентрикуларен отвор. Този екстратон се появява малко след тон II, по-добре се чува от лявата страна, както и при издишване, и се възприема като кратък, рязък звук, доближаващ се до тон II по сила и наподобяващ щракане по тембър. Обикновено "митралното щракване" се комбинира с пляскащ I тон, което създава характерна тригласна мелодия, която се сравнява с крясъка на пъдпъдъци ("пъдпъдъчи ритъм"). Такъв ритъм може да бъде възпроизведен с помощта на сричковата фонация ta-t-ra ta-t-ra ta-t-ra ... със силен удар върху първата сричка или чрез повтаряне на фразата "време за сън" с ударение на първата дума. Появата на "митрално щракване" се обяснява с напрежението на куспидите на митралната клапа, слети по протежение на комисурите, когато те изпъкват в кухината на лявата камера по време на отварянето на клапата в началото на диастола.
Друг вид протодиастолен екстратон над сърдечния връх може да се чуе при пациенти с констриктивен перикардит. Този така наречен перикарден тон, подобно на "митралното щракане", е доста силен и следва веднага след втория тон. В същото време перикардният тон не се комбинира с пляскащия I тон, така че сърдечната мелодия, напомняща "ритъма на пъдпъдъка", не възниква.
Основната причина за появата на систоличен екстратон над сърдечния връх е пролапсът (еверсията) на куспидите на митралната клапа в кухината на лявото предсърдие по време на систола (пролапс на митралната клапа). Този екстратон понякога се нарича систолно щракане или щракане, защото е относително силен, остър и кратък звук, понякога сравняван със звука на щракащ камшик.
При провеждане на аускултация над основата на сърцето се слушат последователно втората и третата аускултаторни точки. Техниката за оценка на тоновете е същата като при аускултация над върха. В точките на аускултация на клапите на аортата и белодробната артерия II тон обикновено е по-силен от I, тъй като именно тези клапи участват в образуването на II тон, докато I тон е свързан в основата . По този начин нормалната мелодия на сърцето над основата на сърцето във втората и третата аускултаторна точка може да бъде представена по следния начин: та-там та-там та-там ...
При редица патологични състояния II тон над аортата или белодробната артерия може да бъде отслабен, подчертан и раздвоен. Отслабването на II тон във втора или трета точка се нарича в случай, че в дадена точка на аускултация II тон е равен по сила на I или по-тих от него. Отслабването на II тон над аортата и белодробната артерия възниква със стеноза на устата им или недостатъчност на съответния клапан. Изключение от правилото е стенозата на устата на аортата с атеросклеротичен произход: с този дефект II тон, напротив, обикновено е силен.
След оценка на съотношението на силата на звука на I и II тон във всяка от тези две точки над основата на сърцето, силата на звука на II тон се сравнява в тях. За целта слушайте последователно втора и трета точка, като обръщате внимание само на силата на втория тон. Ако II тон в една от тези аускултаторни точки е по-силен, отколкото в другата, те говорят за акцент на II тон в тази точка. Акцент II тон над аортата възниква при повишаване на кръвното налягане или при атеросклеротично удебеляване на стената на аортата. Акцентът на II тон над белодробната артерия обикновено може да се наблюдава при здрави млади хора, но откриването му в по-напреднала възраст, особено в комбинация с разделяне на II тон (ta-tra) в тази точка, обикновено показва увеличение на налягане в белодробната циркулация, например при митрална болест на сърцето или хроничен обструктивен бронхит.
В някои случаи аускултацията над основата на сърцето може да разкрие допълнителни тонове. Например, при пациенти с вродена аортна стеноза понякога се чува систолен екстратон, наподобяващ щракане, във втората аускултативна точка.
В четвъртата аускултативна точка в нормата, както и над върха, I тон е по-силен от P. Това се дължи на участието на трикуспидалната клапа в образуването на I тон и проводимия характер на II тон при тази точка. Възможните промени в силата на звука на I тон в четвърта точка като цяло са подобни на тези над върха. По този начин отслабването на първия тон над основата на мечовидния процес се открива при недостатъчност на трикуспидалната клапа и укрепването на първия тон в комбинация с тона на отваряне на трикуспидалната клапа ("трикуспидално щракване") - с изключително рядка стеноза на десния атриовентрикуларен отвор.
Както вече беше споменато, по време на аускултация на сърцето в паузите между тоновете понякога се чуват различни от тях звукови явления - сърдечни шумове, които са по-протегнати и сложни звуци, наситени с обертонове. Според акустичните си свойства сърдечните шумове могат да бъдат тихи и силни, къси и дълги, затихващи и усилващи се, а по тембър - духащи, режещи, стържещи, бучещи, свирещи и др.
Сърдечните шумове, открити в интервала между I и II тон, се наричат систолични, а шумовете, чути след II тон, се наричат диастолични. По-рядко, особено при сух (фибринозен) перикардит, непрекъснатият сърдечен шум не винаги е ясно свързан с която и да е фаза на сърдечния цикъл.
Систоличният и диастолният шум са резултат от нарушение на ламинарния кръвен поток в съответната фаза на сърдечния цикъл. Причините за появата на вихри в кръвния поток и превръщането му от ламинарен в турбулентен могат да бъдат много разнообразни. Група шумове, възникващи от вродени или придобити сърдечни дефекти, както и от увреждане на миокарда, се наричат органични. Шумове, причинени от други причини и несъчетани с промени в тоновете, разширяване на камерите на сърцето и признаци на сърдечна недостатъчност, се наричат функционални или невинни. Диастоличните шумове, като правило, са органични, а систолните шумове могат да бъдат както органични, така и функционални.
След като открие шум по време на аускултация на сърцето в стандартни точки, е необходимо да се определи:
- фазата на сърдечния цикъл, в която се чува шумът (систолно, диастолно, систолно-диастолно);
- продължителността на шума (кратък или дълъг) и каква част от фазата на сърдечния цикъл заема (протодиастолно, среднодиастолно, пресистолно или пандиастолно, ранно систолно, късно систолно или пансистолно);
- силата на шума като цяло (тих или силен) и промяната в силата на звука във фазата на сърдечния цикъл (намаляваща, нарастваща, намаляваща-усилваща, нарастваща-намаляваща или монотонна);
- тембър на шума (издухване, стържене, трион и др.);
- точката на максимален обем на звука на шума (максимум на точката) и посоката на неговото провеждане (лява аксиларна ямка, каротидни и субклавиални артерии, междулопаточно пространство);
- променливост на шума, т.е. зависимост на обема, тембъра и продължителността на звука от положението на тялото, фазите на дишане и физическа активност.
Спазването на тези правила позволява в повечето случаи да се реши дали шумът е функционален или органичен, както и да се определи най-вероятната причина за органичния шум.
Най-често те възникват при такива сърдечни дефекти като стеноза на левия атриовентрикуларен отвор и недостатъчност на аортната клапа, много по-рядко при стеноза на десния атриовентрикуларен отвор, недостатъчност на белодробната клапа и др.
Диастоличен шум над върха на сърцето се чува със стеноза на левия атриовентрикуларен отвор и в повечето случаи се комбинира с "ритъма на пъдпъдъка". В началните етапи на митралната стеноза тя може да бъде открита само в началото на диастола, непосредствено след "митралното щракване" (намаляващ протодиастолен шум) или само в края на диастола преди пляскащия I тон (нарастващ пресистоличен шум). При тежка митрална стеноза шумът става пан-диастоличен, придобива особен нисък, тътнещ тембър и понякога се определя чрез палпация над върха на сърцето под формата на феномена на "котешко мъркане". Диастоличният шум при митрална стеноза обикновено се чува в ограничена област и не се разпространява надалеч. Обикновено се открива по-добре в позицията на пациента, легнал на лявата страна и се увеличава след физическо натоварване.
Мек, нежен диастоличен (пресистоличен) шум над сърдечния връх понякога се чува и при пациенти с тежка недостатъчност на аортната клапа. Това е шумът на така наречената функционална митрална стеноза (шум на Флинт). Това се дължи на факта, че по време на диастола обратният поток на кръвта от аортата към лявата камера повдига предното платно на митралната клапа, стеснявайки атриовентрикуларния отвор.
Диастоличен шум, чут във втората аускултативна точка, показва недостатъчност на аортната клапа. Въпреки това, в ранния стадий на образуване на дефект, диастоличният шум на аортна недостатъчност може да се чуе само в III междуребрие вляво от гръдната кост, т.е. в точката на Botkin-Erb, съответстваща на анатомичната проекция на аортната клапа. Обикновено е "мек", духащ, намаляващ, сякаш "излива", по-добре се открива в изправено или седнало положение с наклонен напред торс, както и в легнало положение на дясната страна. В същото време, след физическо натоварване, шумът отслабва.
При тежка недостатъчност на аортната клапа диастоличният шум обикновено се простира до каротидните и субклавиалните артерии. Над аортата, II тон при такива пациенти, като правило, е рязко отслабен или дори напълно липсва. Над върха I тонът също е отслабен, поради диастолно препълване на лявата камера.
Рядко се открива диастоличен шум в третата аускултативна точка. Една от причините за това може да бъде недостатъчност на белодробната клапа. В допълнение, при пациенти с тежка хипертония на белодробната циркулация понякога се определя мек, духащ диастолен шум във II междуребрие в левия край на гръдната кост. Това е шум на относителна недостатъчност на белодробната клапа (шум на Graham-Still). Появата му се обяснява с разширяването на инфундибуларната част на дясната камера и устието на белодробната артерия с разтягане на нейния клапанен пръстен. При наличие на отворен дуктус артериозус, свързващ аортата с белодробната артерия, в трета аускултаторна точка се чува комбиниран систоло-диастоличен шум. Диастолният (протодиастоличен) компонент на такъв шум се чува по-добре в легнало положение, не се разпространява далеч и изчезва или значително отслабва, когато пациентът се напряга на височината на дълбоко дишане (тест на Valsalva).
Диастоличният шум в четвъртата аускултативна точка също се открива рядко и показва наличието на стеноза на десния атриовентрикуларен отвор. Аускултира се в ограничена област над основата на мечовидния процес и вляво от него до парастерналната линия, увеличава се в положението на пациента от дясната страна и с дълбоко дишане. Наред с диастоличния шум при този дефект може да се установи и пляскащ I тон и „трикуспидален щрак“, т.е. "ритъм на пъдпъдъци".
Те могат да бъдат причинени от недостатъчност на атриовентрикуларните клапи (клапен или мускулен произход), стеноза на аортната и белодробната артерия, дефект на сърдечната преграда и някои други причини. Отличителни черти на органичния систоличен шум са неговата сила, продължителност и груб тембър. Понякога се чува по цялата повърхност на сърцето, но максималният обем и продължителността на звука му винаги се определят в точката на аускултация на клапата или дупката, откъдето е възникнал този шум. В допълнение, органичните систолични шумове често имат характерни зони на облъчване.
Друга особеност на такива шумове е тяхната относителна стабилност, тъй като те се чуват добре в различни позиции на пациента, в двете фази на дишане и винаги се увеличават след физическо натоварване.
Органичният систоличен шум над върха на сърцето се чува при недостатъчност на митралната клапа. Има спадащ характер и обикновено се съчетава с отслабване или дори пълно изчезване на първи тон. Често в същото време се открива и III тон. Шумът се увеличава в позицията на пациента, легнал на лявата си страна, докато задържа дъха си при издишване, след физическо натоварване. Характерната му област на облъчване е лявата аксиларна ямка. Понякога се чува по-добре в петата аускултативна точка. Систоличният шум на недостатъчност на митралната клапа може да бъде причинен от структурни промени в самата клапа (цикатрициално разкъсване на платната, отделяне на акорди) или дилатация на кухината на лявата камера с разширяване на фиброзния пръстен на клапата (относителна недостатъчност на митралната клапа) . Шумът от клапен произход обикновено е по-силен, по-груб и по-продължителен от мускулния и има голяма площ на излъчване. Въпреки това, в някои случаи клапните и мускулните шумове имат много сходни акустични характеристики.
Органичният систоличен шум във втората аускултаторна точка се определя от стеноза на аортното устие. Често е толкова силен и груб, че се чува добре в цялата област на сърцето, а понякога дори се усеща при палпация на дръжката на гръдната кост или вдясно от нея под формата на систолично треперене. Шумът, като правило, се простира до каротидните и субклавиалните артерии и често се определя и в междускапуларното пространство на нивото на I-III гръдни прешлени. В същото време по посока на лявата аксиларна ямка интензивността му намалява. В изправено положение шумът се увеличава. Над аортата II тонът може да бъде отслабен, но при тежка атеросклероза, напротив, той се засилва.
При малка степен на стеноза на аортния отвор или неравности на стените му, причинени от атеросклеротични лезии, може да се открие систоличен шум над аортата, като се помоли пациентът да вдигне ръце зад главата си, което създава условия за приближаване на съдовия сноп към гръдната кост (симптом на Сиротинин-Куковеров).
Рядко се чува органичен систоличен шум в третата аускултативна точка. Една от причините може да бъде стеноза на устието на белодробната артерия. При пациенти с дефект на предсърдната преграда се открива и систолен шум над белодробната артерия, но в повечето случаи той не е много силен, краткотраен, има мек тембър и не се разпространява надалеч, наподобявайки функционалния шум по своите акустични характеристики.
При отворен дуктусен канал в третата аускултативна точка се определя систолно-диастоличен шум, чийто систоличен компонент обикновено е груб и силен, обхваща цялата прекордиална област, съдовете на шията, до лявата аксиларна ямка и междулопаточното пространство. Неговата особеност е значително отслабване по време на маневрата на Валсалва.
Органичният систоличен шум в четвъртата аускултативна точка е характерен за недостатъчност на трикуспидалната клапа, която, подобно на митралната недостатъчност, може да бъде от клапен или мускулен произход. Шумът има намаляващ характер, не е задължително да се комбинира с отслабване на I тон и допълнителни III и IV тонове, провежда се от двете страни на гръдната кост и нагоре по левия й ръб и, за разлика от други сърдечни шумове, се увеличава на вдъхновение (симптом на Риверо-Корвало).
Един от най-силните и груби систолични шумове в областта на сърцето е характерен за дефект на камерната преграда (болест на Толочинов-Рогер). Епицентърът на звука му е разположен над гръдната кост или в левия й край на нивото на III-IV междуребрие. Шумът се чува по-добре в легнало положение и се разпространява към лявата аксиларна ямка, междулопаточното пространство, брахиалните артерии и понякога към шията. Обемът на тона I над върха обикновено се запазва.
Груб систолен шум в областта на сърцето също се определя от коарктация (вродено стесняване) на аортата. Може да се разпространи към шията, но епицентърът на звука му е в интерскапуларното пространство отляво на II-V гръдни прешлени.
Най-често в детството и юношеството. Появата им най-често се дължи на следните причини:
- непълно съответствие между темповете на развитие на различни сърдечни структури;
- дисфункция на папиларния мускул;
- необичайно развитие на акорди;
- увеличаване на скоростта на кръвния поток;
- промени в реологичните свойства на кръвта.
Функционалните систолични шумове се чуват най-често над белодробната артерия, сърдечния връх и в левия край на гръдната кост в III-IV междуребрие, по-рядко над аортата. Те имат редица характеристики, чието познаване позволява да се разграничат тези шумове от систолични шумове от органичен произход. По-специално, следните характеристики са характерни за функционалните систолични шумове:
- се чуват само в ограничен район и не се разпространяват никъде;
- звучене тихо, кратко, духащо; изключение са шумовете, свързани с дисфункция на акорди и папиларни мускули, тъй като понякога имат особен музикален тембър, който се сравнява със звука на звънене или счупена струна;
- лабилни, тъй като те могат да променят своя тембър, обем и продължителност, да се появят или, обратно, да изчезнат под въздействието на психо-емоционален и физически стрес, с промяна в положението на тялото, в различни фази на дишане и др .;
- не са придружени от промени в I и II тонове, появата на допълнителни тонове, разширяване на границите на сърцето и признаци на циркулаторна недостатъчност; с пролапс на митралната клапа може да се определи систоличен екстратон.
Анемичен систоличен шум, открит при пациенти с тежка анемия, може да се класифицира като функционален шум само условно, както по отношение на механизма на образуването му, така и по отношение на акустичните характеристики. В произхода на този шум, заедно с намаляването на вискозитета на кръвта и ускоряването на кръвния поток, миокардната дистрофия, често наблюдавана при анемия, също играе определена роля.
Анемичният шум се чува най-добре в левия край на гръдната кост или в цялата област на сърцето. Може да бъде силен, понякога доста груб, с музикален оттенък, често се разпространява в големи съдове, засилва се, когато пациентът се движи от хоризонтално във вертикално положение, а също и след физическо натоварване.
Перикардното триене се отнася до екстракардиални шумове. Обикновено гладките, навлажнени листове на перикарда се плъзгат безшумно по време на сърдечните контракции. Перикардното триене най-често се среща при сух (фибринозен) перикардит и е единственият му обективен признак. Възпалените листове на сърдечната риза стават грапави поради наличието на фибринови отлагания по повърхността им.
Шумът може да се появи и в острия период на инфаркт на миокарда и при някои други патологични състояния, които нарушават гладкостта на листовете на перикарда, например с уремия, тежка дехидратация, туберкулоза или тумор, включително метастатичен, увреждане на сърдечната риза.
Перикардното триене няма типична локализация, но най-често се открива в областта на абсолютната сърдечна тъпота в левия ръб на гръдната кост или над основата на сърцето върху дръжката на гръдната кост. Обикновено се чува в ограничена област и не се разпространява никъде, може да бъде тихо или силно, а по тембър прилича на шумолене, дращене, стържене или пращене, а понякога е толкова грубо, че дори се усеща при палпация.
Шумът от перикардно триене може да се открие както в систола, така и в диастола, не винаги съвпада точно с тях и често се възприема като непрекъснат шум с усилване в една от фазите. Той се възприема като звук, който се появява на самата повърхност на гръдната стена, а натиск със стетоскоп предизвиква увеличаване на силата на шума. В същото време други сърдечни шумове се възприемат като идващи дълбоко в гръдния кош.
Шумът от триене на перикарда се чува по-добре в изправено или седнало положение с наклонен торс напред, с дълбоко вдишване, интензивността му отслабва. Освен това, поради своя произход, той е много нестабилен: за кратко време може да промени своята локализация, връзка с фазите на сърдечния цикъл и акустични характеристики. При запълване на перикардната кухина с ексудат шумът изчезва, а след резорбция на излива се появява отново.
Понякога в левия кръг на сърцето се чуват дихателни шумове, синхронни с дейността му, които могат да бъдат сбъркани със сърдечни шумове. Пример за такъв шум е плевро-перикарден шум, който възниква при локално възпаление на областта на плеврата, непосредствено до сърцето, по-специално плеврата, облицоваща левия костофреничен синус. За разлика от повечето сърдечни шумове, този извънсърдечен шум се увеличава с дълбоко вдишване, докато по време на издишване и задържане на дъха значително отслабва или изчезва напълно.
Откриването както на систоличен, така и на диастоличен шум в една от точките на аускултация показва комбинирано сърдечно заболяване, т.е. за наличието на недостатъчност на клапата, чута в тази точка, и стеноза на отвора, съответстващ на нея. Откриването на органичен систоличен шум в една точка и диастолен шум в друга точка показва комбинирано сърдечно заболяване, т.е. за да победи два различни клапана едновременно.
При слушане на различни точки на аускултация на шум в една и съща фаза на сърдечния цикъл е необходимо да се установи към коя клапа принадлежи, като се сравняват силата, тембърът и продължителността на шума във всяка точка, както и посоката на неговия проводимост. Ако тези характеристики се различават, тогава пациентът има комбинирано сърдечно заболяване. Ако шумовете са сходни по акустични характеристики и нямат проводни зони, трябва да се извърши аускултация на сърцето по линията, свързваща двете точки, в които се чуват. Постепенното увеличаване (намаляване) на силата и продължителността на шума от една точка до друга показва неговото образуване във вентила (отвора), към който принадлежи точката на максимален звук, и жичния характер на шума в друга точка. Напротив, ако обемът и продължителността на шума първо намалее и след това се увеличи отново, вероятно е комбинирано сърдечно заболяване, например стеноза на левия атриовентрикуларен отвор и недостатъчност на аортната клапа.
При аускултацияНа първо място се чуват отделни сърдечни клапи: митралната клапа е на върха на сърцето, аортната клапа е във II междуребрие вдясно от гръдната кост, клапата на белодробния ствол е във II междуребрие отляво на гръдната кост, а трикуспидалната клапа е в основата на мечовидния израстък на гръдната кост (фиг. 2). Сърцето се чува и в точката на Botkin-Erb (мястото на прикрепване на III-IV ребра към гръдната кост вляво), където често се откриват шумове, свързани с увреждане на аортната клапа. Ако се открият аномалии по време на аускултация в тези пет точки, трябва внимателно да се прослуша цялата област на сърцето.
Обикновено при аускултация на сърцето се чуват два звука. Първият тон се образува по време на сърдечната систола с контракция на сърдечния мускул и затръшване на атриовентрикуларните клапи; вторият тон се появява по време на диастола, когато клапите на аортата и белодробния ствол се затварят. Тоновете са разделени с паузи, между първия и втория тон паузата е по-кратка, отколкото между втория и първия. Понякога по време на диастола е възможно да се слушат допълнителни трети и четвърти сърдечни тонове, които се образуват, когато вентрикулите се напълнят с кръв. При млади слаби субекти третият и четвъртият тон могат да се чуят и при здрави хора; при по-възрастните хора те обикновено показват увреждане на миокарда (вижте).
Звучността на сърдечните тонове зависи както от състоянието на самото сърце, така и от състоянието на органите и тъканите около сърцето. Звучността на сърдечните тонове намалява с отслабване на миокарда, с натрупване на течност в перикардната кухина и др. Тоновете стават по-силни с повишена работа на сърцето (физическо и нервно напрежение и др.). Понякога се променя звучността само на един тон. И така, първият тон на върха отслабва с недостатъчност на митралната клапа, аортна клапа, увеличава се с митрална стеноза. Вторият тон над аортата и белодробния ствол се увеличава в случаите, когато налягането в тези съдове се повишава. С повишаване на налягането в аортата, вторият тон се увеличава над аортната клапа (акцент на втория тон над аортата). С повишаване на налягането в белодробната артерия, акцентът на втория тон се определя над клапата на белодробния ствол. Понякога има бифуркация или разцепване на тоновете, най-често свързано с неедновременна систола на дясната и лявата камера или с неедновременно затръшване на платната на аортната клапа и белодробния ствол.
При патологични процеси могат да се появят сърдечни шумове (рядко могат да бъдат при здрави хора). Патологичните сърдечни шумове се появяват или когато отворът на клапата е стеснен, или когато сърдечните клапи са деформирани, които, когато са затворени, не затварят напълно отвора. Разграничете (вижте) и вижте (вижте) в зависимост от появата на шум в систола или диастола.
Систоличен шум възниква при недостатъчност на дву- и трикуспидалната клапа, при стеснение на аортния отвор и белодробния ствол и др.
виж Диастоличен шум - със стесняване на атриовентрикуларните отвори, недостатъчност на клапите на аортата и белодробния ствол и др.
При (вижте) можете да слушате шум от триене на перикарда. Шумовете, които не са свързани със сърдечна патология, понякога се появяват с намаляване на вискозитета на кръвта и увеличаване на скоростта на кръвния поток (с анемия, дифузна токсична гуша). След аускултация на сърцето се слушат съдовете, особено шията, над която понякога се открива шум (например систоличен шум над каротидните артерии със стесняване на аортния отвор, шум над югуларните вени с анемия).
Кръвното налягане се определя чрез сфигмоманометрия (виж). Нормалното кръвно налягане в брахиалната артерия при хора на възраст 20-40 години е средно 120/70 mm Hg. Изкуство. (виж Кръвно налягане).
Един от основните методи, използвани в ежедневната медицинска практика, е аускултацията на сърцето. Методът ви позволява да слушате звуците, които се образуват по време на свиване на миокарда със специално устройство - стетоскоп или фонендоскоп.
Целта на
С негова помощ пациентите се изследват за откриване на заболявания на сърцето и кръвоносните съдове. Следните заболявания могат да бъдат подозирани чрез промени в аускултаторната картина:
- малформации (вродени/придобити);
- миокардит;
- перикардит;
- анемия;
- дилатация или хипертрофия на вентрикулите;
- исхемия (ангина пекторис, инфаркт).
Фонендоскопът регистрира звукови импулси по време на миокардни контракции, наречени сърдечни тонове. Описанието на тяхната сила, динамика, продължителност, степен на звук, място на формиране е важен аспект, тъй като всяка болест има специфична картина. Това помага на лекаря да подозира заболяването и да насочи пациента към специализирана болница.
Точки за слушане на клапите на сърцето
В бързаме не можете да аускултирате сърцето. Пристъпва се след разговор с пациента, преглед, проучване на оплакванията му и историята на заболяването. При наличие на симптоми на миокардно увреждане (болка зад гръдната кост, задух, компресия на гръдния кош, акроцианоза, пръсти под формата на "барабанни пръчици") се извършва задълбочено изследване на сърдечната област. Гърдите се почукват, за да се определят границите на сърцето. Палпационното изследване ви позволява да установите наличието или отсъствието на треперене на гърдите или сърдечната гърбица.
Точките на аускултация по време на аускултация на сърцето съвпадат с анатомичната проекция на клапите на гръдния кош. Има определен алгоритъм как да слушате сърцето. Има следния ред:
- ляво предсърдно камерна клапа (1);
- аортна клапа (2);
- белодробна клапа (3);
- дясна атриовентрикуларна клапа (4);
- допълнителна точка за аортната клапа (5).
Има 5 допълнителни точки за аускултация. Слушането в техните проекции се счита за подходящо при определяне на патологични сърдечни звуци.
Аускултацията на митралната клапа се извършва в областта на удара на върха, който се палпира по-рано. Обикновено се намира в 5-то междуребрие навън от линията на зърното с 1,5 сантиметра. Звуците на сърдечната клапа между лявата камера и аортата се чуват във второто междуребрие по десния ръб на гръдната кост, а белодробната клапа е в същата проекция, но отляво. Изследването на трикуспидалната клапа се извършва в областта на мечовидния процес на гръдната кост. Допълнителната точка на Botkin-Erb ви позволява напълно да оцените звука на аортната клапа. За да го слушате, фонендоскопът се поставя в третото междуребрие от левия край на гръдната кост.
Студентите от медицинските институти изучават метода за аускултация на сърцето в нормални и патологични състояния по време на цикъла на терапия. Първо, обучението се провежда на манекен, а след това директно на пациенти.
Техники, които ще ви помогнат да проведете проучването правилно
Слушането на сърдечни звуци изисква спазване на определени правила. Ако общото благосъстояние на човек е задоволително, по време на изследването той стои прав. За да се намали вероятността от липсваща патология, пациентът е помолен да задържи дъха си след дълбоко вдишване (за 4-5 секунди). По време на прегледа трябва да се спазва тишина. В случай на тежка тежест на заболяването, аускултацията се извършва в седнало или легнало положение от лявата страна.
Не винаги е възможно да се чуят сърдечни звуци. Затова лекарите използват следните техники:
- При наличие на обилно окосмяване - намажете с крем или вода, в редки случаи обръснете.
- При увеличен подкожен мастен слой - по-силен натиск върху гърдите на главата на фонендоскопа в местата за слушане на сърдечните клапи.
- При съмнение за митрална стеноза се слушат тоновете в странично положение със стетоскоп (уред без мембрана).
- Ако подозирате наличието на патология на аортната клапа - слушане на пациента, докато издишвате, докато стоите с торс, наведен напред.
При съмнителна аускултаторна картина се използва тест с физическа активност. В този случай пациентът е помолен да ходи две минути или да седне 5 пъти. След това преминете към прослушване на тонове. Повишеният кръвен поток поради увеличеното натоварване на миокарда се отразява в звука на сърцето.
Тълкуване на резултатите
Аускултацията разкрива нормални или необичайни сърдечни тонове и шумове. Тяхното присъствие изисква допълнително изследване с помощта на стандартни лабораторни и инструментални методи на изследване (фонокардиограма, ЕКГ, Echo-KG).
За човек появата на два основни тона (1, 2) по време на аускултация е физиологична. Има и допълнителни сърдечни тонове (3, 4), които могат да бъдат чути при патология или при определени условия.
При наличие на патологичен звук терапевтът насочва пациента към кардиолог. Изследва тяхната локализация, гръмкост, тембър, шум, динамика и продължителност.
Първият тон възниква по време на камерна контракция и се състои от четири компонента:
- клапен - движението на платната на атриовентрикуларните клапи (митрална, трикуспидна);
- мускулно - свиване на стените на вентрикулите;
- съдово - осцилаторни движения на стените на белодробния ствол и аортата;
- предсърдно - предсърдно съкращение.
Най-добре се чува на върха на сърцето. Продължителността му е малко по-дълга от втората. Ако има затруднения с дефинирането му, тогава е необходимо да усетите пулса на каротидните артерии - 1 тон съвпада с него.
Характеристиката на втория тон се извършва в основата на сърцето. Образува се от 2 компонента - съдов (вибрация на стените на главните съдове) и клапен (движение на платната на клапите на аортата и белодробния ствол) в момента на отпускане на сърдечния мускул. Има висок тембър в сравнение с първия тон.
Бързото изпълване на вентрикулите с кръв разклаща стените им и създава звуков ефект, наречен трети тон.
Често може да се чуе в млада възраст. Четвъртият тон се определя в края на фазата на релаксация на сърцето и началото на предсърдно свиване поради бързото запълване на камерните кухини с кръв.
При определени условия хората променят характеристиките на тоновете (усилване, бифуркация, отслабване, разделяне). Причината за усилването на тоновете може да бъде несърдечна патология:
- заболявания на дихателната система с промяна в размера на белите дробове;
- заболяване на щитовидната жлеза (хипертиреоидизъм);
- голям газов мехур в стомаха;
- плътността на човешкия скелет (деца и възрастни хора).
Увеличаването на работата на сърцето, по време на тренировка или повишаване на телесната температура, причинява увеличаване на звука поради компенсаторен сърдечен ритъм. Отслабването на тоновете показва екстракардиална патология с голям мастен слой, увеличаване на въздушността на белодробната тъкан и наличие на ексудативен плеврит.
Промени в сърдечните тонове при патология
Промяна в звука на първия тон може да възникне при следните заболявания:
- Засилване - стеноза на двете атриовентрикуларни клапи, тахикардия.
- Отслабване - левокамерна хипертрофия, сърдечна недостатъчност, миокардит, кардиосклероза, атриовентрикуларна клапна недостатъчност.
- Бифуркация - нарушение на проводимостта (блокада), склеротична промяна в стените на аортата.
Следната патология причинява промяна в звука на втория тон:
- Укрепване вдясно във второто междуребрие - хипертония, съдова атеросклероза.
- Укрепване вляво във второто междуребрие - увреждане на белите дробове (пневмосклероза, емфизем, пневмония), дефекти на лявата артиовентрикуларна клапа.
- Бифуркация - стеноза на лява атриовентрикуларна клапа.
- Слабост в белодробната артерия - дефекти на белодробната клапа.
- Слабост на аортата - аномалии на аортната клапа.
Доста трудно е да се разграничи бифуркацията / разделянето на основните сърдечни звуци с появата на допълнителни. При увреждане на миокарда може да възникне "ритъм на галоп". Характеризира се с добавяне на трети тон към основните. Появата му се дължи на разтягане на стените на вентрикулите, входящия обем кръв от предсърдията, с отслабване на миокарда. Ритъмът се чува директно от ухото на пациента, който лежи на лявата си страна.
„Ритъм на пъдпъдъци“ е патологичен звук на сърцето, включващ пляскане на 1 тон, 2 и допълнителни тонове. Ритъмът има голяма зона за слушане, той се провежда от върха на сърцето до основата му и до подмишницата.
Принципи на аускултация на сърцето при деца
Точките на аускултация на сърдечните клапи при деца и процедурата за провеждането им не се различават от възрастните. Но възрастта на пациента има значение. Децата се характеризират с наличието на следните характеристики на аускултаторната картина:
- Наличие на акцент 2 тона над белодробната артерия в начална училищна възраст;
- Наличието на 3, 4 тона.
- Определението за "котешко мъркане" на 12-15 години.
- Промяна на границите на сърцето (в центилните таблици можете да разберете нормите за всяка възраст и пол).
При новородени определението за шум и необичайни сърдечни звуци показва вродени малформации. Ранното им откриване и предоставяне на грижи увеличава прогнозата за оцеляване на такива пациенти. Патологията на сърцето се определя дори в периода на вътрематочно развитие на плода според ултразвука.
Предимства и недостатъци на метода
От времето на Хипократ перкусията, аускултацията и палпацията се считат за основни методи за изследване на пациентите. Благодарение на тях може да се предположи наличието на някаква патология на сърцето. Предимството на аускултацията е нейната простота и висока специфичност.
Но само въз основа на изслушаната картина е невъзможно да се даде точно заключение за диагнозата. Основният недостатък на метода е субективната оценка на лекаря за звука на тона. В този случай не можете да слушате какво е чул лекарят. В медицината се появиха цифрови фонендоскопи, които могат да записват звукови сигнали с добро качество. Цената им обаче е много висока, което не им позволява да бъдат приложени на практика.
Акцент II тон върху аортата
Отслабване на II тон на аортата
Приглушени сърдечни звуци
Задача 2.Пациент А., 56 години. Постъпва в интензивно отделение с широкоогнищен миокарден инфаркт на предно-страничната стена. Какви промени в сърдечните тонове могат да се чуят при този пациент по време на аускултация?
Ритъм "пъдпъдъци"
Ритъм "галоп"
предсърдно мъждене
Акцент II тон върху аортата
Отслабване на II тон на аортата
Приглушени сърдечни звуци
Отслабване на тона I на върха
Задача 3.Пациент Г., 60 години, коловоз. Дълги години страда от хроничен обструктивен бронхит и белодробен емфизем. Какви промени в сърдечните тонове могат да се чуят при този пациент по време на аускултация?
Ритъм "пъдпъдъци"
Ритъм "галоп"
предсърдно мъждене
Акцент II тон върху белодробната артерия
Акцент II тон върху аортата
Отслабване на II тон на аортата
Приглушени сърдечни звуци
Отслабване на тона I на върха
Задача 4.Пациент Д., 49 години. Дълго време страда от артериална хипертония с високо кръвно налягане. Какви промени в сърдечните тонове могат да се чуят при този пациент по време на аускултация?
Ритъм "пъдпъдъци"
Ритъм "галоп"
предсърдно мъждене
Акцент II тон върху белодробната артерия
Акцент II тон върху аортата
Отслабване на II тон на аортата
Приглушени сърдечни звуци
Отслабване на тона I на върха
Задача 5.Пациент К., 23 години. Настанен е в отделението по кардиология с диагноза подостър септичен ендокардит, аортна клапна недостатъчност 3-та степен. Какви промени в сърдечните тонове могат да се чуят при този пациент по време на аускултация?
Ритъм "пъдпъдъци"
Ритъм "галоп"
предсърдно мъждене
Акцент II тон върху белодробната артерия
Акцент II тон върху аортата
Отслабване на II тон на аортата
Приглушени сърдечни звуци
Отслабване на тона I на върха
Тема 10. Аускултация на сърдечни шумове
Цел на урока:да изучава механизма на образуване на сърдечни шумове, като използва знанията за нормална и патологична анатомия, нормална и патологична физиология на кръвоносната система, тяхната класификация, метода на слушане.
1. Механизъм на генериране на шум
2. Класификация на шума
3. Характеристики на органичния шум (по отношение на фазите на сърдечната дейност, според промяната на звучността във времето, точки на слушане и проводимост)
4. Функционални шумове
5. Екстракардиални шумове (шум на перикардно триене, плевроперикарден шум).
1. Слушайте за шумове в правилните точки
2. Разграничаване на систоличен и диастоличен шум; органични и функционални
3. Идентифицирайте перикардното триене и плевроперикардния шум
4. Дайте правилна характеристика и диагностична оценка на сърдечните шумове.
Мотивация:Аускултацията на сърдечните тонове е един от най-важните диагностични методи в кардиологията. Правилната диагноза на сърдечните пороци е невъзможна без правилната интерпретация на шума. За качествена оценка на чутите звуци са необходими достатъчно теоретични познания и постоянно обучение за придобиване на умения за аускултация.
Първоначални данни:
УЧЕБНИ ЕЛЕМЕНТИ
При аускултация на сърцето, освен тонове, се появяват допълнителни звуци с по-голяма продължителност, т.нар сърдечни шумове .
Всички шумове се разделят на две групи - интракардиални и екстракардиални.
Интракардиален произтичащи от анатомични промени в структурата на сърдечните клапи (органични шумове)или в нарушение на функцията на непроменени клапи (функционален шум).Функционални шумове могат да се наблюдават при увеличаване на скоростта на кръвния поток или намаляване на вискозитета на кръвта.
органични шумовеса класифицирани:
1) Според механизма на образуване (според Zuckerman):
а) шумове на изтласкване (изтласкване) - със стеноза на устието на аортата и белодробната артерия.
б) шумове на регургитация (връщане) - с клапна недостатъчност.
в) изпълващи (ударни) шумове - при митрална и трикуспидна стеноза.
2) Във връзка с фазите на сърдечната дейност:
а) систолични шумове (появяват се заедно с първия тон, съвпадат с удара на върха и пулса на каротидната артерия).
б) диастоличен шум (появяват се след втория тон), които се делят на:
Ø протодиастолно,
Ø мезодиастолно,
Ø пресистолично.
3) Чрез промяна на силата на звука с течение на времето, те разграничават:
а) намаляване на шума;
б) нарастваща;
в) нарастващо-намаляващо.
4) Според тембъра те разграничават:
меки, груби, духащи, свистящи шумове.
Шумовете се чуват най-добре там, където се образуват и пренасят през кръвния поток.
Разграничете систоличния и диастоличния шум:
Систолично
При недостатъчност на митралната клапа шумът се аускултира максимално на върха, насочва се към лявата аксиларна област или към второто, третото междуребрие вляво от гръдната кост, шумът намалява.
При аортна стеноза - шумът се увеличава-намалява (ромбоиден), аускултира се във второто междуребрие вдясно от гръдната кост, в точката на Botkin-Erb, извършва се на каротидните и субклавиалните артерии.
При недостатъчност на трикуспидалната клапа Намаляването на шума се чува в мечовидния израстък на гръдната кост, извършва се в третото, четвъртото междуребрие вдясно от гръдната кост, интензивността на шума се увеличава със задържане на дъха на височината на вдъхновение.
При стеноза на белодробната артерия във второто интеркостално пространство вляво от гръдната кост се чува нарастващо-намаляващ (ромбовиден) шум, който се изнася в междулопаточното пространство в областта на трети, четвърти гръден прешлен.
диастолно
При митрална стеноза чу:
Ø мезодиастоличен шум на върха, намаляващ, не се провежда.
Ø Пресистоличният шум се увеличава, по-добре се чува в областта на проекцията на митралната клапа, не се извършва.
При недостатъчност на аортната клапа чува се протодиастолен намаляващ шум, най-добре във второто междуребрие вдясно от гръдната кост и в точката на Botkin-Erb.
При трикуспидална стеноза чу:
намаляващ мезодиастоличен шум, аускултиран в основата на мечовидния процес, не се извършва,
нарастващ пресистоличен шум, аускултиран при мечовидния процес, не се извършва.
При недостатъчност на белодробната клапа чува се протодиастоличен шум във второ междуребрие вляво от гръдната кост, намаляващ, не се провежда.
Функционални шумовене са причинени от клапно заболяване.
Причини за функционален шум:
Увеличаване на скоростта на кръвния поток - анемия (в същото време се отбелязва и намаляване на вискозитета на кръвта), инфекциозни заболявания, протичащи с треска, нервна възбуда, тиреотоксикоза.
Относителна клапна недостатъчност възниква при дилатация на вентрикулите и разтягане на фиброзния пръстен, когато непроменените клапи не могат да покрият разширения отвор (с миокардит, миокардна дистрофия, дилатация на кухини със сърдечни дефекти).
Когато тонусът на папиларните мускули се промени, клапите не се държат в правилната позиция.
Разлики на функционалния шум от органичния:
| Функционален | органични |
| 1. Най-често систолно с изключение на: Шум на Остин-Флинт. Този шум се чува при тежка недостатъчност на аортната клапа на върха на сърцето, поради относителна стеноза на митралната клапа в диастола - резултат от изместване на предното платно на митралната клапа към задното платно от струя кръв, която тече обратно ; Шум на Graham-Still - с недостатъчност на белодробната клапа, в резултат на разширяването на фиброзния пръстен с тежка белодробна хипертония. | 1. Може да бъде систолно и диастолно. |
| 2. По-често се чува на белодробната артерия и върха. | 2. Аускултира се с еднаква честота във всички точки |
| 3. Лабилен. | 3 Стабилен |
| 4. Кратко - не повече от ½ систола. | 4. Всякаква продължителност. |
| 5. Не се провежда. | 5. Може да се извърши. |
| 6. Не е придружен от други признаци на клапни дефекти. | 6. Придружен от други признаци на клапно увреждане (уголемяване на сърцето, промени в тоновете, симптом на котешко мъркане). |
| 7. Те не са музикални. | 7. Може да бъде музикален. |
Екстракардиални шумове (екстракардиални) се появяват синхронно с дейността на сърцето, но възникват извън него.
Екстракардиалните шумове включват перикардни шумове на триене и плевроперикардни шумове.
Шум от триене на перикардавъзниква, когато повърхностите на перикардните листове станат неравни, грапави или сухи (перикардит, дехидратация, кристали на урея, туберкулозни туберкули, ракови възли).
Разграничаване на шума от перикардно триене от интракардиалните шумове:
не винаги точно съвпада със систола или диастола;
непостоянен;
не съвпада с точките на аускултация (добре се аускултира в областта на абсолютната тъпота на сърцето);
слабо изнесен от мястото на образуването му;
усеща се по-близо до ухото на изпитващия;
влошава се от притискане на стетоскопа към гърдите и от накланяне на торса напред.
Триене на плевроперикардно триеневъзниква при възпаление на плеврата, непосредствено до сърцето, поради триене на плевралните листове, синхронно с дейността на сърцето.
Разликата между плевроперикарден шум и перикарден шум на триене:
Ø се чува по левия край на относителната сърдечна тъпота;
Ø обикновено се комбинира с шум на плеврално триене и променя интензитета си в различни фази на дишане: увеличава се при дълбоко вдишване, отслабва при издишване.
Контролни въпроси:
1. Какви видове сърдечни шумове познавате?
2. Как се класифицира органичният шум?
3. Как се делят шумовете според механизма на възникване?
4. Как се разделят шумовете по отношение на фазата на сърдечната дейност?
5. Каква е разликата между систолния и диастолния шум?
6. Опишете шума при недостатъчност на митралната клапа.
7. Опишете шума при митрална стеноза.
8. Опишете шума при недостатъчност на аортната клапа.
9. Опишете шума при аортна стеноза.
10. Избройте основните причини за функционален шум.
11. Каква е разликата между функционален шум и органичен шум?
12. Как се различава перикардното триене от интракардиалните шумове?
Ситуационни задачи:
Задача 1.По време на аускултация във второто междуребрие вдясно от гръдната кост се чува груб систоличен шум с нарастващ-намаляващ характер, който се провежда към съдовете на шията и до точката на Botkin. При каква патология може да се чуе такъв шум?
Задача 2.По време на аускултация на върха на сърцето се чува систоличен шум с намаляващ характер, заемащ 2/3 от систолата и насочен към лявата аксиларна област. При каква патология може да се чуе такъв шум?
Задача 3.По време на аускултация във второто междуребрие вдясно от гръдната кост се чува диастоличен шум с намаляващ характер, започващ веднага след втория тон и заемащ 2/3 от диастолата. Шумът се провежда до точката на Боткин. При каква патология може да се чуе такъв шум?
Задача 4.По време на аускултация на нивото на долната трета на гръдната кост се чува систоличен шум с намаляващ характер, проведен надясно и нагоре. Шумът се увеличава при вдишване. При каква патология може да се чуе такъв шум?
Задача 5.При аускултация на сърдечния връх се чува систолен шум с духащ характер, който не се провежда никъде. Звучността на тоновете, границите на сърцето не се променят. Ниво на хемоглобин в кръвта 70 g/l. Какъв е вероятният механизъм за този шум?
Задача 6.По време на аускултация на върха на сърцето се чува диастоличен шум, започващ кратък интервал след втория тон, намаляващ по природа и не се провежда никъде. При какво заболяване може да се чуе такъв шум?
Задача 7.По време на аускултация на сърцето на върха се чува пресистоличен шум с нарастващ характер, пляскащ първи сърдечен тон и допълнителен сърдечен тон.
1. За какво заболяване се сещате?
2. Как се нарича такъв тричленен ритъм?
Задача 8.По време на аускултация на върха на сърцето се чува систоличен шум, който се провежда в аксиларната област, с намаляващ характер, в точката на Боткин и във второто междуребрие вдясно от гръдната кост - протодиастоличен шум на намаляващ характер, не се носи никъде. Първият и вторият тон са отслабени. Какво има пациентът?
Тема 11. Изследване на кръвоносните съдове. Пулс и неговите свойства. Артериално и венозно налягане
Цел на урока: да изучавате техниката за изследване на кръвоносните съдове, да се научите да оценявате свойствата на артериалния и венозния пулс, да измервате артериалното и венозното налягане и да оценявате получените данни.
Преди урока ученикът трябва да знае:
1. Зони на артериите, достъпни за палпиране (радиална, обща каротидна, брахиална, аксиларна, коремна аорта, феморална, подколенна, тибиална, темпорална, дорзална артерия на стъпалото).
2. Характеристики на свойствата на артериалния пулс.
3. Механизмът на възникване на пулсация на вените при нормални и патологични състояния.
4. Методът за измерване на кръвното налягане по N.S. Коротков.
5. Принципът на действие на сфигмоманометъра, осцилоскопа, флебртонометъра.
6. Характеристики на кръвното налягане (систолно, диастолно, пулсово, средно).
В края на курса студентът трябва да може:
1. Оценете сходството на пулса на двете ръце, състоянието на съдовата стена, следните свойства на пулса: ритъм, честота, пълнене, напрежение, размер, форма.
2. Измерете кръвното налягане по Н.С. Коротков на ръцете и краката:
а. правилно поставете маншета
b. намерете мястото на пулсация на брахиалната артерия (при измерване на кръвното налягане в ръцете или подколенната артерия при измерване на налягането върху бедрото)
° С. определяне на стойността на систолното, диастолното, пулсовото налягане.
3. Дайте пълно заключение за изследването на пулса и резултата от измерването на кръвното налягане.
4. Оценете състоянието на вените на шията и крайниците.
5. Извършете аускултация на артериите.
Мотивация:изследването на кръвоносните съдове в някои случаи помага при диагностицирането на различни патологии. Благодарение на изследването на пулса е възможно да се диагностицират такива ритъмни нарушения като предсърдно мъждене, пароксизмална тахикардия, екстрасистол; да се приеме наличието на блокади с различна степен, да се подозират такива заболявания като тиреотоксикоза, недостатъчност на аортната клапа, стеноза на аортния отвор, адхезивен перикардит и др. Пулсът може грубо да прецени големината на ударния обем, измерванията на кръвното налягане. Измерването на кръвното налягане позволява диагностициране на хипертония, артериална хипертония с различен произход, хипотония, колапси с различна етиология.
Първоначални данни:
УЧЕБНИ ЕЛЕМЕНТИ
Изследването на кръвоносните съдове се извършва чрез изследване и палпиране на артерии и вени, аускултация на големи съдове и изследване на съдовата система с помощта на инструментални методи.
Изследването на кръвоносните съдове е от голямо значение за оценка на състоянието на сърдечно-съдовата система.
Видими промени в артериите:
Във второто междуребрие вдясно от гръдната кост може да се открие аортна пулсация , което се проявява или с рязкото му разширяване (аневризма на възходящата част и аортната дъга; недостатъчност на аортната клапа), или с набръчкване на ръба на десния бял дроб, който го покрива.
Във второто и третото междуребрие вляво, видими за окото пулсация Наречен разширен белодробен ствол . Среща се при пациенти с митрална стеноза, с висока белодробна хипертония, отворен дуктус артериозус с голямо изхвърляне на кръв от аортата в белодробния ствол, първична белодробна хипертония.
При недостатъчност на аортната клапа, изразена пулсация на каротидните артерии - "танцът на каротидата".
Рязко изпъкнали и извити темпорални артериисе наблюдават при пациенти с хипертония и атеросклероза поради тяхното удължаване и склеротични промени.
При изследване на вените можете да видите тяхното преливане и разширяване.
Общ венозен застойпричинени от увреждане на дясната страна на сърцето, както и заболявания, които повишават налягането в гръдния кош и възпрепятстват изтичането на венозна кръв през празната вена. В този случай цервикалните вени се разширяват и подуват.
Локален венозен застойпричинени от притискане на вената отвън (тумори, белези) или запушване отвътре от тромб.
В областта на шията можете да видите пулсация на югуларните вени - венозен пулс. При здрави хора тя е почти невидима за окото и става по-отчетлива, когато вените на шията се подуят поради стагнация на кръвта в тях.
Изследване на капиляри.
Капиляроскопията е метод за изследване на капилярите на интактната повърхност на епителната обвивка (кожа, лигавица). В допълнение към капиляроскопията съществува метод на капилярография, който се състои в заснемане на капиляроскопска картина с помощта на специални приставки за микрофото.
За да откриете капилярен пулс, натиснете леко края на нокътя, така че в средата му да се образува малко бяло петно: с всеки удар на пулса то ще се разширява и след това ще се стеснява. По същия начин петно от хиперемия ще пулсира, причинено от триене на кожата, например на челото. Капилярен пулс се наблюдава при пациенти с недостатъчност на аортната клапа, а понякога и с тиреотоксична гуша.
Аускултация на съдове има ограничена стойност в клиничната практика.
Обикновено слушат съдове със среден калибър - каротидни, субклавиални, бедрени. При здрави индивиди се чуват два тона на каротидната и субклавиалната артерия. Първият тон се дължи на напрежението на артериалната стена по време на нейното разширяване по време на преминаването на пулсовата вълна, вторият тон се извършва към тези артерии от аортната полулунна клапа. На феморалната артерия се чува един систолен тон.
При недостатъчност на аортната клапа на бедрената артерия понякога се чуват два тона ( Траубе двоен тон ), чийто произход се обяснява с резки колебания на съдовата стена по време на систола и диастола.
При недостатъчност на аортните клапи над феморалната артерия при притискане със стетоскоп се чува двоен шум Виноградов - Дюрозие . Първият от тях - стенотичен шум - се причинява от притока на кръв през съд, стеснен от стетоскоп. Произходът на втория шум се обяснява с ускоряването на обратния кръвен поток към сърцето по време на диастола.
При здрави хора над вените, като правило, не се чуват нито тонове, нито шумове.
При аускултация на югуларните вени се появява анемия топ шум (свързано с ускоряване на кръвния поток с намаляване на вискозитета на кръвта). Най-добре се чува на дясната югуларна вена и се засилва при завъртане на главата на противоположната страна.
Пулснаречени различни флуктуации на съдовата стена. Разпределете артериален пулс, венозен пулс и капилярен.
артериален пулс наречени ритмични колебания на съдовата стена на артериите, дължащи се на свиването на сърцето, изхвърлянето на кръв в артериалната система и промяната на налягането в нея по време на систола и диастола.
Основният метод за изследване на пулса е палпацията. Свойствата на пулса се оценяват на радиалната артерия, но се изследват и на други съдове: темпорална, каротидна, бедрена, подколенна артерия, артерия на дорзалното стъпало и задната тибиална артерия.
1) Изследването на пулса започва със сравняване на пулса на двете артерии, обикновено той е еднакъв и на двете ръце. При патология пулсът може да бъде различни (pulsus differents) . Причини за различни импулси: необичайно местоположение на артериите, стесняване на артериите, компресия на артериите от белези, увеличени лимфни възли, медиастинален тумор, ретростернална гуша, рязко разширено ляво предсърдие. В този случай може да се наблюдава и забавяне на по-малка пулсова вълна.
2) При здрав човек свиването на сърцето и пулсовите вълни следват една друга на редовни интервали, т.е. ритмичен (pulsus regularis) . При нарушения на сърдечния ритъм (предсърдно мъждене, блокада, екстрасистол) пулсовите вълни следват на нередовни интервали и пулсът става неправилен (pulsus irregularis) .
3) Пулсът обикновено съответства на броя на сърдечните удари и е 60 - 80 удара в минута. С увеличаване на броя на сърдечните удари (тахикардия), пулсът чести (честоти на пулса) , при брадикардия - рядко (pulsus rarus) .
4) При предсърдно мъждене отделните систоли на лявата камера могат да бъдат слаби и пулсовата вълна не достига до периферните артерии. Разликата между броя на сърдечните удари и пулсовите вълни, преброени за една минута, се нарича пулсов дефицит, а пулсът оскъден (пулсусен дефицит) .
5) Напрежението на пулса се определя от силата, която трябва да се приложи, за да се притисне напълно пулсиращата артерия. Това свойство зависи от величината на систоличното кръвно налягане. При нормално налягане пулсът е с умерено или задоволително напрежение. При високо налягане пулсът твърд (pulsus durus) , при ниско мек (pulsus mollis) .
6) За да се оцени състоянието на съдовата стена, вторият и третият пръст на лявата ръка стискат артерията над мястото на нейното изследване, след спиране на пулсацията на съда започват да изследват стената на съда, което е обикновено не се палпира.
7) Напълването на пулса отразява напълването на изследваната артерия с кръв. Зависи от големината на ударния обем, от общото количество кръв в тялото, нейното разпределение. Нормален пулс пълен (пулсус пленус) , с намаляване на ударния обем, пулса празен (пулсус вакуум) .
8) Стойността на пулса се определя въз основа на цялостна оценка на напрежението и изпълването на пулса. Колкото по-голяма е стойността, толкова по-голяма е амплитудата на пулсовата вълна. С увеличаване на ударния обем на кръвта, големи колебания в налягането в артерията, както и с намаляване на тонуса на съдовата стена, величината на пулсовите вълни се увеличава. Този пулс се нарича голям (pulsus magnus) или високо (pulsus altus) , с обратни промени, пулсът малък (pulsus parvus) .
При шок, остра сърдечна недостатъчност, масивна кръвозагуба, пулсът едва се открива - нишковиден (pulsus filiformis) .
9) Обикновено пулсовите вълни са еднакви или почти еднакви - пулсът гладък (pulsus aequalis) . При нарушения на сърдечния ритъм големината на пулсовите вълни става различна - пулсът неравен (pulsus inaequalis) .
Променлив пулс (pulsus alternans)- ритмичен пулс, характеризиращ се с правилно редуване на слаби и силни удари. Причината за променливия пулс е бързото изчерпване на възбудимостта и контрактилитета на сърдечния мускул, което се наблюдава при тежки стадии на сърдечна недостатъчност.
Прекъснат пулс (pulsus intermittens)характеризиращ се с удвояване на продължителността на някои интервали между флуктуациите на съдовата стена, наблюдавани при AV блокада.
Парадоксален пулс (pulsus paradoxalis)характеризиращ се с намаляване на пълненето по време на вдъхновение; наблюдава се, когато подвижността на сърцето е ограничена поради компресията му (констриктивен перикардит, сърдечна тампонада). Парадоксалният пулс се характеризира с намаляване на систоличното кръвно налягане с повече от 10 mm. rt. Изкуство. докато си поема дълбоко въздух.
10) Формата на пулса се характеризира със скоростта на нарастване и спадане на налягането вътре в артерията, в зависимост от скоростта, с която лявата камера изхвърля кръв в артериалната система. Разпределете ускорен пулс (pulsus celer) или скачане (pulsus saliens) , характеризиращ се с бързо покачване на пулсовата вълна и бързото й намаляване. Такъв пулс се наблюдава при недостатъчност на аортната клапа. За обратната форма на пулса - бавен (pulsus tardus) - характеризира се с бавно покачване на пулсовата вълна и нейното постепенно намаляване. Такъв пулс се наблюдава при стеноза на аортния отвор.
При намаляване на тонуса на периферните артерии при палпация се улавя дикротична вълна - дикротичен пулс (pulsus dicroticus) . Появата на дикротична вълна се обяснява с факта, че в началото на диастола част от кръвта в аортата се движи в обратна посока и удря затворените клапи. Това въздействие създава нова вълна, следваща основната.
Сфигмография- метод за изследване на артериалния пулс чрез преобразуване на механичните вибрации на стената на артерията в електрически сигнали.
При директна сфигмография се записват вибрациите на съдовата стена на всяка повърхностно разположена артерия, за която се поставя фуния или пелота върху изследвания съд.
Обемната сфигмография записва общите флуктуации на съдовата стена, превърнати в флуктуации в обема на част от тялото (обикновено крайник). Те се регистрират с помощта на маншет, поставен върху крайниците.
Нормалната сфигмограма има стръмно възходящо коляно - анакрота , връх на извивката, по-леко низходящо коляно - катакрот , на който има допълнителен зъб - dicrota , неговият произход се обяснява с отхвърлянето на кръвта от затворените платна на аортната клапа в началото на диастола. Инцизура - съответства на момента на затваряне на аортната клапа.
Венозен пулс - колебания на венозната стена, свързани с промяна в кръвоснабдяването на големи вени, разположени близо до сърцето. В областта на сърцето се вижда пулсацията на югуларните вени - венозен пулс. Когато сърцето работи по време на предсърдна систола в югуларната вена, кръвният поток се забавя, а по време на камерна систола се ускорява. Забавянето на кръвния поток води до известно подуване на вените на шията, а ускорението до намаляване. Следователно, по време на систоличното разширяване на артериите, вените се свиват. Това е така нареченият отрицателен венозен пулс.
Подобна информация.
P тон акцент. Оценява се чрез сравняване на обема на II тон във II междуребрие на ръба на гръдната кост, съответно отдясно или отляво. Акцентът се отбелязва там, където тонът е по-силен и може да е върху аортата или върху белодробния ствол. Приемането на II тон може да бъде физиологично и патологично. Физиологичният акцент е свързан с възрастта. На белодробния ствол се чува при деца и юноши. Обикновено се обяснява с по-близкото разположение на белодробния ствол до мястото на аускултация. На аортата акцентът се появява на възраст 25-30 години и до известна степен се засилва с възрастта поради постепенното удебеляване на стената на аортата. Можете да говорите за патологичен акцент в две ситуации:
1) когато акцентът не съответства на правилната точка на аускултация, съответстваща на възрастта (например силен звук II на аортата при млад мъж) и
2) когато обемът на II тон е по-голям в точка, въпреки че съответства на възрастта, но е твърде голям в сравнение със здрав човек на тази възраст и физика, или II тон има особен характер (звънене, метален)
Причината за патологичното приемане на II тон върху аортата е повишаване на кръвното налягане и (или) удебеляване на клапните клапи и стената на аортата , Акцентът на II тон върху белодробния ствол обикновено се наблюдава при белодробна артериална хипертония (митрална стеноза, белодробно сърце, левокамерна недостатъчност)
Физиологичното раздвоение на втория тон се чува изключително в основата на сърцето по време на вдишване и издишване или при физическо усилие. В края на дълбоко вдишване, с разширяването на гръдния кош поради намаляване на налягането в него, кръвта се задържа донякъде в разширените съдове на малкия кръг и следователно навлиза в лявото предсърдие в по-малко количество и оттам в лявата камера. Последният, поради по-слабо кръвоснабдяване, завършва систола по-рано от десния, а затварянето на аортната клапа предшества затварянето на клапата на белодробната артерия. При издишване се създават противоположни условия. В случай на повишаване на налягането в гръдния кош, кръвта, сякаш изстискваща се от съдовете на малкия кръг, навлиза в лявото сърце в големи количества и систолата на лявата камера и следователно началото на нейната диастола, възниква по-късно от дясната.
Бифуркацията на втория тон обаче може да е признак на сериозни патологични промени в сърцето и неговите клапи. И така, при митрална стеноза се чува бифуркация на втория тон в основата на сърцето (II междуребрие вляво). Това се дължи на факта, че хипертрофиралата и препълнена с кръв дясна камера завършва систола по-късно от лявата. Следователно аортният компонент на втория тон възниква по-рано от белодробния. Бифуркацията или разделянето на втория тон в случай на недостатъчност на бикуспидалната клапа е свързано с голямо пълнене на кръвта на лявата камера в сравнение с нормата, което води до удължаване на нейната систола, а диастолата на лявата камера започва по-късно от дясната. В резултат на това аортната клапа се затваря по-късно от белодробната клапа.
