Клинични насоки на Phes. Постхолецистектомичен синдром: причини, симптоми, диагноза и лечение

Синдромът на постхолецистектомия е заболяване, което включва цял комплекс от различни клинични прояви, възникнали по време на операция, чиято същност е изрязването на жлъчния мехур или извличането на камъни от жлъчните пътища.

Задействащият механизъм е нарушение на циркулацията на жлъчката след отстраняване на жлъчния мехур. Също така клиницистите идентифицират редица други причини, сред които неадекватното прилагане на холецистектомия не е последното.

Клиничната картина на това заболяване е неспецифична и се изразява в поява на повтарящи се болки в корема и областта под дясното ребро. Освен това има разстройство на изпражненията, загуба на тегло и слабост на тялото.

Диагнозата е насочена към провеждането на широк спектър от лабораторни и инструментални изследвания, които задължително трябва да бъдат предшествани от проучване на медицинската история, за да се установи фактът на предишна холецистектомия.

Лечението е изцяло продиктувано от тежестта на хода на заболяването, поради което може да бъде както консервативно, така и хирургично.

Международната класификация на болестите от десета ревизия разпределя отделен код за такава патология. Кодът за постхолецистектомичен синдром според МКБ-10 е K91.5.

Етиология

Окончателната патогенеза на развитието на такова заболяване остава неразбрана, но се смята, че основната причина е неправилният процес на жлъчна циркулация, който възниква на фона на хирургично отстраняване на жлъчния мехур или камъни, локализирани в жлъчните пътища. . Такава патология се диагностицира в 10-30% от ситуациите след предишна холецистектомия.

Сред предразполагащите фактори, които причиняват постхолецистектомичен синдром, е обичайно да се отделят:

• неадекватна предоперативна подготовка, което прави невъзможно адекватното извършване на холецистектомия;
• недостатъчна диагноза;
• неквалифицирана операция - това трябва да включва неправилно въвеждане на дренажи, нараняване на съдовете на жлъчния мехур или жлъчните пътища, както и частично отстраняване на камъни;
• намаляване на обема на произведената жлъчка и жлъчни киселини;
• хронични заболявания на храносмилателната система;
• протичането на заболявания, които влияят негативно на нарушаването на изтичането на жлъчката в червата;
• микробно увреждане на дванадесетопръстника и други органи на стомашно-чревния тракт;
• частична стеноза или пълна обструкция на дуоденалната папила на Vater.

В допълнение, патологиите, образувани преди и след операцията, могат да повлияят на появата на PCES. Такива заболявания трябва да включват:

• дискинезия на сфинктера на Oddi и;
• или ;
• адхезивен процес, локализиран под черния дроб;
• дивертикули и фистули;
• или ;
• папилостеноза;
• образуване на киста в общия жлъчен канал;
• инфекция на жлъчните пътища.

Струва си да се отбележи, че при около 5% от пациентите не е възможно да се открият причините за появата на такова заболяване.

Класификация

Терминът "постхолецистектомичен синдром" включва редица патологични състояния, а именно:

• нарушение на нормалното функциониране на сфинктера на Oddi;
• истинското образуване на камъни в жлъчните пътища, повредени по време на холецистектомия;
• фалшиво повторение на камъни или тяхното непълно отстраняване;
• стенозиращ ход на дванадесетопръстника, т.е. стесняване на лумена на голямата дуоденална папила;
• активен адхезивен процес с локализация в субхепаталното пространство;
• хроничният ход на холепанкреатит е едновременна възпалителна лезия на жлъчните пътища и панкреаса;
• гастродуоденални язви или други дефекти, които нарушават целостта на стомашната лигавица или дванадесетопръстника с различна дълбочина;
• цикатрициално стесняване на общия жлъчен канал;
• синдром на дълъг пън, т.е. частта от кистозния канал, останала след операцията;
• персистиращ перихоледохал.

Симптоми

Въпреки факта, че постхолецистектомичният синдром има голям брой клинични прояви, всички те са неспецифични, поради което не могат точно да посочат хода на това конкретно заболяване, което също усложнява процеса на установяване на правилната диагноза.

Тъй като болката се счита за основен симптом на заболяването, е обичайно клиницистите да я разделят на няколко вида:

• жлъчни - фокусът е горната част на корема или областта под десните ребра. Често има ирадиация на болка в областта на гърба и в дясната лопатка;
• панкреас - локализиран по-близо до левия хипохондриум и се разпространява към гърба. Освен това се наблюдава намаляване на интензивността на симптома, когато торсът е наклонен напред;
• комбиниран - често има характер на херпес зостер.

Независимо от етиологичния фактор, симптоматичната картина на такава патология включва:

• внезапна поява на тежки атаки - в по-голямата част от ситуациите продължават около 20 минути и могат да се повтарят в продължение на няколко месеца. Често такъв синдром на болка се появява след хранене през нощта;
• нарушение на акта на дефекация, което се изразява в обилна диария - позивите могат да достигнат 15 пъти на ден, докато изпражненията имат водниста консистенция и миризма на зловон;
• повишено образуване на газ;
• увеличаване на размера на предната стена на коремната кухина;
• появата на характерно бучене;
• образуването на пукнатини в ъглите на устната кухина;
• загуба на тегло - може да бъде лека (от 5 до 8 килограма), умерена (от 8 до 10 килограма) и тежка (от 10 килограма до крайно изтощение);
• слабост и умора;
• постоянна сънливост;
• намаляване на работоспособността;
• пристъпи на гадене, завършващи с повръщане;
• треска и втрисане;
• напрежение и тревожност;
• горчив вкус в устата;
• отделяне на голямо количество пот;
• развитие ;
• и оригване;
• жълтеникавост на склерата, лигавиците и кожата - такъв симптом на постхолецистектомичен синдром се развива доста рядко.

В случаите на такова заболяване при деца симптомите ще съответстват напълно на горното.

Диагностика

Назначаването и изследването на лабораторни и инструментални изследвания, както и провеждането на първични диагностични мерки се извършва от гастроентеролог. Цялостната диагностика започва с извършване на следните манипулации от лекаря:

• проучване на медицинската история - за търсене на хронични заболявания на стомашно-чревния тракт или черния дроб, които увеличават шансовете за развитие на PCES;
• анализ на живота и семейната история;
• задълбочен физически преглед, включващ палпация и перкусия на предната стена на коремната кухина, оценка на състоянието на външния вид и кожата на пациента, както и измерване на температурните показатели;
• подробен преглед на пациента - за съставяне на пълна симптоматична картина и установяване на тежестта на клиничните признаци.

Лабораторната диагностика се състои в извършването на:

• биохимия на кръвта;
• общ клиничен анализ на кръв и урина;
• микроскопско изследване на изпражненията;
• анализ на изпражненията за яйца от червеи.

Най-голяма диагностична стойност имат следните инструментални процедури:

• радиография и ехография;
• MSCT на перитонеума;
• CT и MRI;
• сцинтиграфия и гастроскопия;
• FGDS и ERCP;
• манометрия и сфинктеротомия;

Лечение

Както бе споменато по-горе, терапията на постхолецистектомичния синдром може да бъде както консервативна, така и хирургична.

Неоперативното лечение на заболяването е насочено предимно към употребата на такива лекарства:

• нитроглицеринови препарати;
• спазмолитици и болкоуспокояващи;
• антиациди и ензими;
• антибактериални вещества;
• витаминни комплекси;
• имуномодулатори;
• адаптогени.

Основното място в елиминирането на заболяването се дава на диетата за постхолецистектомичен синдром, която има няколко правила:

• хранене на малки порции;
• броят на храненията на ден може да достигне 7 пъти;
• обогатяване на менюто с диетични фибри, витамини и микроелементи;
• пълен отказ от пържени и пикантни храни, кифли и сладкарски изделия, олио и мас, тлъсти меса, птици и риба, полуфабрикати и пушени меса, маринати и силно кафе, сладолед и други сладкиши, както и алкохолни напитки;
• ядене на голям брой диетични сортове месо и риба, бобови растения и ронливи зърнени храни, зеленчуци и некисели плодове, зеленчуци и плодове, нискомаслени млечни продукти и пшеничен хляб, слаб чай и компоти;
• готвене на ястия по най-щадящите начини - варене и пара, задушаване и печене, но без използване на мазнина и без получаване на златиста коричка;
• изобилен режим на пиене;
• контрол върху температурата на храната - тя не трябва да бъде твърде гореща или твърде студена;
• минимизиране на употребата на сол.

За основа на диетотерапията се взема щадящото меню № 5.

Не е изключено използването на физиотерапевтични процедури в процеса на PCES терапия, включително:

След консултация с лекуващия лекар е разрешено използването на нетрадиционни методи на лечение. Народните средства включват приготвянето на лечебни отвари на базата на:

• невен и извара;
• шишарки от валериана и хмел;
• корен от жълтурчета и аир;
• царевични близалца и жълтурчета;
• птица планинар и цветя от лайка;
• корени от хиперикум и оман.

Хирургичното лечение на постхолецистектомичния синдром се състои в изрязване на новообразувани или ненапълно отстранени камъни или белези по време на предишна операция, както и в дрениране и възстановяване на проходимостта на жлъчните пътища.

Възможни усложнения

Пренебрегването на клиничните признаци или нежеланието да се търси повторна медицинска помощ е изпълнено с развитието на:

• синдром на бактериален свръхрастеж;
• изтощение или;
• скелетни деформации;
• при мъжете;
• нарушение на менструалния цикъл при жените.

Освен това не е изключена възможността за такива следоперативни усложнения:

• разминаване на хирургически конци;
• инфекция на рани;
• образуване на абсцес;

Профилактика и прогноза

Основните превантивни мерки, които предотвратяват развитието на такова заболяване, се считат за:

• внимателна диагностика и подготовка на пациента преди холецистектомия;
• навременно откриване и елиминиране на гастроентерологични заболявания или чернодробни патологии, които могат да провокират PCES;
• правилно и балансирано хранене;
• пълно отхвърляне на лошите навици;
• редовен пълен профилактичен преглед в лечебно заведение.

Прогнозата на постхолецистектомичния синдром е пряко продиктувана от етиологичния фактор, който провокира развитието на такъв симптомен комплекс. Въпреки това, в по-голямата част от ситуациите се наблюдава благоприятен изход и развитието на усложнения се наблюдава при приблизително всеки 5 пациенти.

Нека поговорим за симптомите и лечението на постхолецистектомичния синдром. Това патологично състояние може да се развие след отстраняване на жлъчния мехур. Клиничната картина се проявява с болка и други неприятни симптоми.

Има ли някакъв проблем? Въведете във формата "Симптом" или "Име на заболяването", натиснете Enter и ще разберете цялото лечение на този проблем или заболяване.

Сайтът предоставя основна информация. Адекватната диагноза и лечение на заболяването е възможно под наблюдението на съвестен лекар. Всички лекарства имат противопоказания. Необходима е консултация със специалист, както и подробно проучване на инструкциите! .

Симптоми и лечение

Постхолецистектомичният синдром не включва последствията от операции, извършени с нарушения, следоперативен панкреатит или холангит.

В тази група не се включват пациенти с камъни в жлъчните пътища и при тяхното притискане. Приблизително 15% от пациентите развиват заболяването.

При възрастните хора тази цифра достига около 30%. Жените боледуват 2 пъти по-често от мъжете.

Характерни симптоми

Симптомите на развитието на синдрома са както следва:

1. Болкови атаки. Според разликата интензитетите ще бъдат както силно изразени, така и затихващи. Тъпи или режещи болки се развиват при почти 70% от пациентите.
2. Диспептичният синдром се определя от гадене, повръщане, киселини, диария и подуване на корема. Наблюдава се оригване с вкус на горчивина.
3. Синдромът на малабсорбция се развива поради нарушена секреторна функция. Храната се абсорбира слабо в дванадесетопръстника.
4. Телесното тегло намалява, и то с темпове, които не са характерни за характеристиките на тялото на пациента.
5. Хиповитаминозата е резултат от лоша усвояемост на полезните храни и витамини.
6. Повишаването на температурата е характерно в моменти на остри състояния.
7. Жълтеницата е признак на увреждане на черния дроб и нарушение на неговата функция.

Характеристики на лечението на PCES

Принципите на лечение трябва да се основават на проявата на симптоматичната картина.

Синдромът се развива поради нарушения в дейността на храносмилателните органи.

Цялата медицинска терапия се избира само в строг индивидуален ред. Гастроентерологът предписва лекарства, които подпомагат лечението на основната патология.

Мебеверин или Дротаверин помагат за спиране на болковите атаки. При хирургичното лечение методите се определят след лекарска консултация.

Причини за заболяването

Операцията провокира известно преструктуриране в работата на жлъчната система. Основният риск от развитие на синдрома засяга хора, които отдавна страдат от жлъчнокаменна болест.

В резултат на това в тялото се развиват различни патологии на други органи. Те включват гастрит, хепатит, панкреатит, дуоденит.

Ако пациентът преди операцията е прегледан правилно и самата холецистектомия е извършена технически безупречно, синдромът не се среща при 95% от пациентите.


Постхолецистектомичен синдром възниква поради:

• Инфекциозни процеси в жлъчните пътища;
• Хроничен панкреатит – вторичен;
• При сраствания в областта под черния дроб, провокиращи влошаване на работата на общия жлъчен канал;
• Грануломи или невриноми в областта на следоперативния шев;
• Нови камъни в жлъчните пътища;
• Непълно отстраняване на жлъчния мехур;
• Наранявания в областта на пикочния мехур и каналите в резултат на хирургични процедури.

Патологичните нарушения в циркулацията на жлъчката пряко зависят от жлъчния мехур.

Ако се отстрани, тогава има неуспех във функцията на резервоара и е възможно влошаване на общото благосъстояние.

Не винаги експертите могат точно да определят причините за развитието на този синдром. Те са разнообразни и не всички са проучени докрай.

В допълнение към описаните причини е невъзможно да се установи истинската. Синдромът може да се появи както веднага след операцията, така и след много години.

Класификация по Галперин

Увреждането на жлъчните пътища е ранно и късно. Ранните се наричат ​​още пресни, получени по време на самата операция за отстраняване на жлъчния мехур. Късните се образуват в резултат на последващи интервенции.

Увреждането на каналите, незабелязано веднага след операцията, провокира здравословни проблеми.

Синдромът може да се прояви във всеки период на възстановяване.

Известният хирург E.I. Galperin през 2004 г. предложи класификация на уврежданията на жлъчните пътища, които са една от основните причини за постхолецистектомичен синдром.

Първата класификация се определя от сложността на увреждането и естеството на изтичането на жлъчката:

1. Тип А се развива, когато жлъчното съдържание изтече от канала или чернодробните клонове.
2. Тип В се характеризира със значително увреждане на каналите, с повишена секреция на жлъчка.
3. Тип С се наблюдава при патологична обструкция на жлъчните или чернодробните пътища, ако са клипирани или лигирани.
4. Тип D възниква, когато жлъчните пътища са напълно разделени.
5. Тип Е е най-тежкият тип, при който жлъчното съдържимо изтича навън или в коремната кухина, развива се перитонит.

Второто зависи от момента, в който е открита повредата:

• Повреда по време на самата операция;
• Наранявания, които са разпознати в следоперативния период.

Тази класификация е важна за задълбочена диагноза и идентифициране на методите за хирургично лечение на постхолецистектомичен синдром.

Клинични и ултразвукови признаци

При диагностицирането на синдрома е необходимо да се анализира историята на заболяването и оплакванията на пациента. Колко време продължава симптоматичната картина, в какъв период след операцията са се появили симптомите.

Консултацията с лекари разкрива сложността и продължителността на предишни хирургични интервенции.

Има значение каква степен на развитие на жлъчнокаменната болест е била преди отстраняването на жлъчния мехур, за да се определят основните методи на лечение.

За специалистите е важно да разберат за наследствената предразположеност към заболявания на стомашно-чревния тракт.

Лабораторният преглед включва следния списък:

1. Необходим е клиничен кръвен тест, за да се определи наличието на възпалителни лезии, да се открие нивото на левкоцитите и възможна анемия.
2. Извършва се биохимичен кръвен тест за проследяване на нивото на храносмилателните ензими, което може да показва аномалии във функционирането на черния дроб, панкреаса или дисфункция на сфинктера на Оди.
3. Общ анализ на урината за предотвратяване на усложнения в пикочно-половата система.
4. Копрограма и анализ на изпражненията за яйчни червеи.

Ултразвукът на коремната кухина е необходим за задълбочено изследване на състоянието на жлъчните пътища, черния дроб и червата. Методът позволява да се открие стагнация на жлъчката в каналите и наличието на тяхната деформация.

Ретроградна холецистопанкреатография е показана при съмнение за наличие на камъни в жлъчните пътища, възможно е тяхното едновременно отстраняване. Компютърната томография помага да се идентифицират различни лезии и образуването на тумори с различна локализация.

Видео

Диференциална диагноза на патологията

За поставяне на точна и правилна диагноза е необходима диференциална диагноза. Чрез този метод на изследване е възможно да се разграничи едно заболяване от друго със 100 процента точност.

Подобна симптоматична картина на хода на заболяването може да показва различни заболявания, които изискват различно лечение.

Тези разлики понякога са трудни за определяне и изискват подробно проучване на цялата история.

Диференциалната диагноза се състои от 3 етапа:

1. На първия етап е важно да се съберат всички тези данни за заболяването, проучването на анамнезата и причините, които провокират развитието, необходимо условие за компетентен избор на диагностични методи. Причините за някои заболявания ще бъдат същите. Подобно на синдрома могат да се развият и други проблеми с храносмилателния тракт.
2. На втория етап е необходимо да се прегледа пациентът и да се идентифицират симптомите на заболяването. Етапът е от първостепенно значение, особено при оказване на първа помощ. Липсата на лабораторни и инструментални изследвания затруднява поставянето на диагноза и лекарите трябва да осигурят първа помощ.
3. На третия етап този синдром се изследва в лабораторията и с други методи. Установява се окончателната диагноза.

В медицината има компютърни програми, които улесняват работата на лекарите. Те позволяват диференциална диагноза изцяло или частично.

Лекарите съветват при лечението на синдрома да разчитат на премахването на причините, които причиняват болка. Функционални или структурни нарушения в работата на стомашно-чревния тракт, черния дроб или жлъчните пътища често провокират пароксизмална болка.

За да ги елиминирате, са показани спазмолитични лекарства:

• дротаверин;
• Мебеверин.

Ензимният дефицит е причина за храносмилателни проблеми и причинява болка.

Тогава е показано използването на ензимни лекарства:

• Креон;
• Фестал;
• Панзинорм форте.

В резултат на операцията се нарушава чревната биоценоза.


Необходимо е да се възстанови чревната микрофлора с помощта на антибактериални лекарства:

• доксициклин;
• Фуразолидон;
• Интетрикс.

Курсова терапия с тези лекарства е необходима за 7 дни.

Тогава е необходимо лечение с агенти, които активират бактериалното ниво:

• Бифидумбактерин;
• Линекс.

Лекарствената терапия се провежда, като се вземе предвид основната патология, която причинява синдрома.

Показания за употребата на каквито и да е лекарства са възможни само въз основа на препоръките на гастроентеролог. Принципите на лекарственото лечение могат да бъдат заменени с хирургични процедури.

Характерни признаци на обостряне

След отстраняване на жлъчния мехур в тялото, процесът на образуване на камъни не спира. Особено, ако по-ранните провокиращи фактори са били сериозни патологии на черния дроб и панкреаса.

Екзацербациите на постхолецистектомичния синдром могат да възникнат на фона на неспазване на диетата. Преяждането и мазните храни са опасни.

Хранителната система на пациента не може да се справи с храносмилането на тежки храни. Развива се екзацербация с диария, треска, влошаване на общото благосъстояние.

Най-опасният симптом е болкова атака. Може да се появи внезапно и се отличава със силна, често нарастваща локализация почти в целия корем.

Неправилният прием на лекарства, пренебрегването на препоръките на лекарите, използването на народни средства също причиняват обостряне. Тежкият курс се характеризира с трудности при диагностицирането и лечението.

Друга причина за обостряне понякога става запушване на каналите с нови камъни.

Факторът на болковата атака се развива внезапно и силно. Болкоуспокояващите не помагат.
Пациентът се изпотява, появява се замайване, настъпва припадък. Необходима е спешна хоспитализация.

Спешната диагноза е важна още в първите часове след обостряне. Лечението ще включва операция.

Характеристики на храненето и диетата

Необходимо условие за лечение на заболяването е спазването на балансирана диета. За да се подобри функционирането на храносмилателната система, храненето се показва според принципа на диета № 5.


Основните му характеристики са да отговаря на изискванията:

• Оптималната диета е на дробни части, поне 6 пъти на ден;
• Топли и студени ястия са противопоказани;
• Задължително включване на продукти, съдържащи фибри, пектин, липотропни вещества;
• Прием на течности от поне 2 литра на ден;
• Мазнините и протеините трябва да са около 100 g;
• Въглехидрати около 450 гр.;
• Забранено е да се ядат пържени, мазни и пушени храни;
• Показани за консумация ястия са: зеленчукови и зърнени супи, постни меса във варен или печен вид;
• Не се препоръчват зелени зеленчуци, кифли, сладки храни, мазни млечни продукти, варива и гъби.

Обърнете внимание на достатъчен прием на витамини, особено групи A, K, E, D и фолиева киселина. Не забравяйте да увеличите приема на добавки с желязо.

Лекарите съветват да намалявате телесното тегло бавно. Всеки физически и емоционален стрес е противопоказан.

Необходимостта от хирургично лечение

Консервативното лечение ще бъде неефективно, ако в каналите се образуват големи камъни. След това се назначава операция. Този метод е показан и при бърза загуба на тегло, силни болкови атаки, съчетани с повръщане.

Най-щадящият метод е ендоскопската папилосфинктеротомия.

Чрез оперативни методи жлъчните пътища се възстановяват и дренират. Диагностичните операции се предписват по-рядко, когато вече споменатите методи за идентифициране на проблема не помогнаха.

Хирургични операции се предписват при развитие на белези в предварително оперирани области. Хирургичното лечение на синдрома е придружено от различни усложнения.

Лошокачествените шевове, които се разминават по ръбовете на раната, провокират разпространението на жлъчката в тялото. Те трябва да бъдат приложени отново. Инфекцията в хирургичната рана ще причини гнойна лезия.

Всички превантивни мерки трябва да включват внимателно изследване на пациента в първите дни след хирургичното лечение. Важно е да се избягват възпалителни процеси в панкреаса, стомаха и жлъчните пътища.

5 / 5 ( 5 гласове)

Заболяванията на хепатобилиарната система, която е отговорна за функцията на храносмилането и отделянето на метаболитни продукти, са податливи на консервативно лечение. Само в редки случаи, с образуването на камъни в жлъчния мехур, които блокират отделителните канали, те прибягват до хирургическа намеса. Синдромът на постхолецистектомия (PCS) е състояние, при което след потискане се проявява нарушение на двигателната активност на пръстеновидния мускул и дванадесетопръстника (дванадесетопръстника). Патологичният процес е придружен от болка и диспепсия (храносмилателна дисфункция).

Причини за постхолецистектомичен синдром

Патологията се развива известно време след холецистектомия (в около 15% от случаите). На фона на отстраняването на органа се развива нарушение на кръвообращението в жлъчния регион. Жлъчният мехур е мястото за съхранение и доставчик на секрети в червата. Резултатът от недостатъчното снабдяване на храносмилателната система е нейната дисфункция. Здравословното състояние на пациента се влошава, предоперативните симптоми, базирани на синдрома на болката, се връщат. Редица фактори могат да провокират PHES:

1. Диагностични мерки, които не са извършени изцяло, засягащи качеството на хирургическата интервенция.
2. Увреждане на съдовете на отделителните пътища, възникнало по време на холецистектомия, неадекватно инсталиране на дренажи.
3. Недостатъчно производство на жлъчни киселини от черния дроб.
4. Причината за аномалията често са хронични заболявания на храносмилателния тракт, които пречат на износа на секрети в дванадесетопръстника.
5. Вазоконстрикция в голямата дуоденална папила или микробно разрушаване на микрофлората.

Една от причините за PCES е фрагмент от плътно образувание (камък), останал по време на операцията в жлъчните пътища.

Патологиите в историята могат да послужат като стимул за развитието на синдрома:

• възпаление на чревната лигавица (дуоденит) или панкреаса (панкреатит);
• недостатъчен напредък на храната (дискинезия), дисфункция на сфинктера на Оди, патология на гастроезофагеалния рефлукс;
• изпъкналост на стената на дванадесетопръстника, наличие на фистула (фистула), язвени лезии;
• образуването на сраствания в субхепаталната област, кисти в канала, херния на диафрагмата;
• синдром на раздразнените черва, дисбактериоза, папилостеноза;
• хепатит, чернодробна фиброза.

Лошото състояние след холецистектомия може да бъде повлияно от една или повече причини. В 3% от случаите не може да се установи патогенезата. Проявата на аномалията се среща при възрастни пациенти. Жлъчнокаменната болест, изискваща операция при дете, е изключително рядко явление. Развитието на PCES в ранна възраст се регистрира в изолирани случаи.

Класификация и основни симптоми

Клиничната картина на патологията зависи от причините, постхолецистектомичният синдром се класифицира в три вида:

1. Първата група включва последствията от хирургична интервенция върху органите на хепатобилиарната система, която е предприета след неправилна диагноза. В резултат на грешката здравословното състояние на пациента не се подобри, появиха се симптоми на PCES.
2. Вторият тип е неправилно извършена холецистектомия, която уврежда жлъчния канал (холедох) или, когато органът е отстранен, остава неприемливо дълъг фрагмент. Възможна поява на фистула на шева или локализиране на възпалителния процес в панкреаса.
3. Третата група, най-честата, е дисфункция на храносмилателния тракт, директно спазъм на сфинктера, който регулира изтичането на жлъчката в дванадесетопръстника.

Основният симптом на синдрома са болкови атаки с продължителност 15-25 минути в продължение на два месеца или повече. Те са локализирани в горната част на перитонеума, простирайки се до хипохондриума и обратно от дясната страна в случай на разрушаване на холедоха и пръстеновидния мускул. Ако функцията на панкреатичния сфинктер е засегната, болката се излъчва вляво или има опасващ характер, като отшумява при навеждане. Неприятните усещания могат да се появят веднага след хранене, да започнат внезапно по време на сън през нощта, заедно с повръщане и гадене.

Синдромът на постхолецистектомия също е придружен от вторични симптоми:

1. Диария с чести течни движения на червата, с остра специфична миризма. Стеаторея, характеризираща се с мазни, лъскави изпражнения.
2. Диспепсия на фона на растежа на патогенни бактерии в чревната микрофлора.
3. Прекомерно образуване на газ, подуване на коремната кухина.
4. Хиповитаминоза поради лоша абсорбция в дванадесетопръстника.
5. Нарушаване на епидермиса в ъглите на устата под формата на пукнатини.
6. Слабост, умора.

Съпътстващ симптом е загуба на телесно тегло с 5-10 килограма, до изтощение.

Диагностика

Клиничната картина на анормалното състояние след отстраняване на жлъчния мехур няма специфична симптоматика, характерна за заболяването. Следователно е необходимо да се диагностицира постхолецистектомичен синдром, като се вземе предвид интегриран подход. Дейностите са насочени към откриване на причината за пълноценна терапия.

За да се определят условията, които са в основата на развитието на патологията, се предписва лабораторен кръвен тест, резултатите от който потвърждават или изключват наличието на възпалителен процес. Инструменталното изследване е насочено към идентифициране на дисфункция на вътрешните органи, които засягат функционирането на жлъчната система. Диагнозата се основава на приложението:

1. Рентгенография на стомаха с помощта на специално вещество за откриване на язви, спазми, неоплазми, онкологични тумори.
2. MSCT (спирална компютърна томография), която позволява да се определи състоянието на съдовете и храносмилателните органи, фактът на възпаление на панкреаса.
3. MRI (магнитен резонанс) на черния дроб.
4. Ултразвук (ултразвук) на перитонеума за откриване на остатъци от камъни, които блокират каналите.
5. Рентгенова снимка на белите дробове, може би причината за болката е наличието на необичайни процеси в органа.
6. Фиброгастродуоденоскопия на дванадесетопръстника.
7. Сцинтиграфия, която позволява да се идентифицира нарушение на доставката на жлъчка, процедурата се извършва с помощта на специален маркер, който показва мястото на стагнация на тайната.
8. Манометрия на общия канал и сфинктера.
9. ЕКГ (електрокардиограма) на сърдечния мускул.

Задължителен и най-информативен метод за диагностициране е ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография (ERCP), която позволява да се определи състоянието на жлъчните пътища, скоростта на секреция и местоположението на камъните.

Лечение

Елиминирането на патологията се извършва чрез консервативна терапия, ако се основава на нарушение на вътрешните органи. Повторна хирургична интервенция е показана, когато се открият фрагменти от камъни или разминаване на краищата на хирургичния шев на жлъчната система. За нормализиране на състоянието на пациенти с постхолецистектомичен синдром се препоръчва лечение с рецепти на алтернативна медицина.

Препарати

Лекарствената терапия се провежда по назначение:

• ензими: Panzinorm, Pancreatin, Creon;
• пробиотици: Enterol, Laktovit, Duyufalak;
• блокер на калциевите канали "Spasmomen";
• хепатопротектори: Galstena, Hofitol, Gepabene;
• противовъзпалителни лекарства: ибупрофен, парацетамол, ацеклофенак;
• антихолинергици: "Platifillin", "Spazmobru", "Atropine";
• антибактериални лекарства: "Бисептол", "Еритромицин", "Цефтриаксон";
• спазмолитици: гимекромон, мебеверин, дротаверин;
• минерален и витаминен комплекс в състава, който съдържа желязо.

Тактиката на лечение зависи от заболяването, което е причината за развитието на постхолецистектомичен синдром.

Народни средства

Можете да се лекувате за заболяване със съветите на алтернативната медицина след консултация с лекар, при условие че няма алергична реакция към компонентите. Рецептите са насочени към нормализиране на работата на черния дроб и премахване на камъни от жлъчния мехур. За получаване на инфузии и отвари се използва колекция от лечебни билки и естествени съставки. Препоръки на народните лечители:

1. За премахване на камъни корен от коприва (100 г) се счуква, залива се с предварително приготвена вряла вода (200 г), престоява на водна баня 1 час, прецежда се, пие се на 5 пъти по 1 ч.л.
2. При заболявания на черния дроб и жлъчния мехур се препоръчва лек, приготвен от семената на обикновена трева и мед в равни пропорции, приеман 5 минути преди закуска, обяд и вечеря по 0,5 с.л. л.
3. Пресен нарязан бръшлян (50 г) се залива с 0,5 литра сухо червено вино, настоява се седем дни, пие се на малка глътка след хранене.

За нормализиране на работата на храносмилателния тракт, усложнена от проява на диария или запек, се препоръчва следното: при течна дефекация - смесете сок от хвощ (50 г) със сироп от дюля (50 г), разделете на три пъти, изпийте през деня. При труден акт ефективен начин е да приемате сусамово масло по една чаена лъжичка сутрин, следобед и вечер.

Цялостното лечение на постхолецистектомичния синдром (PCES) ще избегне пълно разрушаване на храносмилателната система.

Какво е постхолецистектомичен синдром

Един от методите за лечение на заболявания на жлъчния мехур е холецистектомията - операция за отстраняване на този орган. По принцип се провежда с холелитиаза.

Но практиката показва, че операцията не винаги освобождава човек от оплакванията, поради които е отстранен жлъчния мехур. 30-40% от оперираните пациенти отново изпитват болка в десния хипохондриум и епигастралната област, имат храносмилателни разстройства. Неприятните симптоми могат да се появят дни или години след операцията.

Терминът "постхолецистектомичен синдром" обединява група от заболявания, които са придружени от болка, лошо храносмилане, жълтеница, сърбеж на кожата при пациенти, претърпели холецистектомия. Този термин е удобен като предварителна диагноза и помага да се открият причините за повторна поява на оплакванията.

Най-честата причина за подновяване на болката са камъните в жлъчните пътища. В редки случаи това се дължи на наличието на киста на жлъчния канал. Незадоволителното благосъстояние може да бъде причинено и от чернодробни заболявания, които се развиват или увеличават в резултат на застой на жлъчката.

Струва си да се отбележи, че отстраняването на жлъчния мехур не освобождава пациента от метаболитни нарушения и склонност към образуване на камъни.
За да се избегне пълно разстройство на храносмилателната система, е необходимо своевременно да се лекува постхолецистектомичен синдром (PCS).

Лечение на постхолецистектомичен синдром

Лечението на синдрома трябва да бъде цялостно и насочено към премахване на нарушенията на органите и системите, които са причинили неприятни симптоми (черен дроб, жлъчни пътища, панкреас, храносмилателен тракт).

Основата на терапията е спазването на правилната диета (таблица № 5). Без това лекарството е безполезно. Изборът на лекарствено лечение зависи от резултатите от изследването, състоянието на пациента, основните симптоми.

При повишен тонус на сфинктера на Оди се предписват лекарства за премахване на спазъм:

• Мускулни спазмолитици (,).
• Нитрати: , .
• Антихолинергици:,.
• Лекарство с холеретично и спазмолитично действие.

За лечение на постхолецистектомичен синдром с повишено налягане в дванадесетопръстника се предписват антибиотици, тъй като бактериите в червата стимулират ферментацията и повишават налягането в този кух орган. За това се използват.

При диария се предписват млечнокисели бактерии ().

Всички лекарства имат списък с противопоказания и странични ефекти и се предписват само от лекар.

Възможни са хирургични методи за лечение на PCES, които са насочени към дрениране и възстановяване на проходимостта на жлъчните пътища.

Въпроси от читатели

18 октомври 2013 г Здравейте, моля кажете ми преди 3 месеца имах операция, отстраниха ми жлъчния мехур, мога ли да посещавам фитнес клуб или е рано и кога е възможно. Благодаря ти

Правила за хранене при постхолецистектомичен синдром

При постхолецистектомичен синдром с намалена скорост на жлъчна екскреция е показана диета № 5g.

Дневното съдържание на калории в храната е около 3000 kcal. Хранене частично, 4-6 пъти на ден. В диетата трябва да обърнете внимание на храни, съдържащи витамини от група В.

Основа на диетата:

• Пшеничен и ръжен хляб
• Животински и растителни мазнини в съотношение 1:1. От животински мазнини можете масло, от растителни мазнини - маслини и царевица
• Постни меса (варени, печени, на пара)
• Постни риби
• Варени яйца или бъркани яйца
• Зеленчукови и млечни супи
• сладки плодове
• Варени или печени зеленчуци
• Течността е нормална

Забранени са подправки, лук, чесън, подправки, шоколад, кисели плодове, газирани напитки, алкохол.

При PCES в острия стадий се препоръчва диета № 5shch. Калоричното му съдържание е 2000 kcal на ден. Включва нормално количество протеинова храна, намалено съдържание на въглехидрати и мазнини (растителното масло е изключено). Фибрите, подправките, шоколадът са забранени. Хранене 5-6 пъти на ден, нормално количество течност.

Позволен:

• Вчерашен хляб, крекери
• Зеленчукови пюрирани супи
• Постно месо и риба под формата на парни котлети, суфле
• 1 яйце на ден
• варени зеленчуци
• Сладки плодове и плодове под формата на компоти, целувки, желе
• Малко количество мляко, нискомаслено извара и кефир, малко заквасена сметана

Почти невъзможно е да се ядат сладкиши. Забранени са тлъсти меса и риби, сурови зеленчуци и плодове, месни и гъбени бульони, лук, чесън, репички.

Прогнозата за възстановяване от синдрома зависи от успеха в лечението на основното заболяване, което е причинило комплекса от симптоми на PCES.

14061 0

Хирургичното лечение при по-голямата част от пациентите с холелитиаза и CBC води до пълното им възстановяване и възстановяване на работоспособността. Но при редица пациенти това не води до подобряване на състоянието им, а при някои операцията става причина за нови, не по-малко сериозни заболявания. След хирургично лечение (интервенция) пациентите често запазват редица симптоми на заболяването, които са били преди операцията, или се появяват нови.

Това състояние на пациентите се характеризира с колективна концепция, сходство на симптомите, наречени постхолецистектомични синдроми (PCES). Проблемът с диагностиката и лечението на PCES продължава да бъде много актуален. Това се дължи на непрекъснатото увеличаване на броя на пациентите, страдащи от холелитиаза и болезнени явления след холецистектомия, сериозни трудности при диагностицирането и лечението на този синдром. Неговата същност е относителна, което означава сбор от различни видове нарушения и усложнения, които възникват след операции на жлъчните пътища и особено холецистектомия. PCES се развива поради усложнения или съпътстващи заболявания на други органи.

Този термин означава и патологично състояние, което понякога няма връзка с извършената операция [E.I. Галперин, 1976; Е.В. Смирнов, 1976; И.И. Гончарик, 1980; Ф.Р. Бъртън, 1992]. Този синдром често възниква в резултат на диагностични, тактически и технически грешки, допуснати по време на първата операция [B.V. Петровски и др., 1980; Sauerbruch, 1992]. Честотата на болезнени симптоми и усложнения (пристъпи на болка в епигастричния регион, холангит, стеноза на CBD, "забравени" или новообразувани камъни и др.) След операции, извършени за CCC, е 10-20% [B.N. Чернов и др., 1996; Botny et al., 1993, и операции за CBC - около 30% [V.M. Ситенко и А.И. Нечай, 1974].

Терминът PCES, често срещан в хирургическата литература, показва, че основната причина за този синдром е загубата на жлъчния мехур, че холецистектомията не е физиологична интервенция и че тя е причина за онези патологични промени, които се развиват в жлъчните пътища и съседни органи. Въпреки това обаче някои автори [P. Malle-Guy, Kestene, 1973] правилно предлагат и настояват да го наричат ​​синдром след холецистектомия, като искат да подчертаят факта, че болезнените състояния на черния дроб и жлъчните пътища, наблюдавани след холецистектомия, не винаги са свързани с извършената операция или със заболявания на жлъчната система.

Често тук е „виновен“ не толкова отстраняването на жлъчния мехур, колкото хронично атипичните заболявания на черния дроб, панкреаса, стомаха, дванадесетопръстника и дори, както отбелязват авторите, спондилартроза. От тази гледна точка терминът PCES не звучи толкова добре, тъй като отстраняването на жлъчния мехур не винаги причинява болезнени състояния. Установено е, че при 60% от пациентите следоперативните нарушения са причинени от камъни, останали в жлъчните пътища при първата операция, недиагностицирани и неотстранени заболявания на билиопанкреатичната система. Според литературата честотата на (остатъчните) камъни, останали в жлъчните пътища, е 2-10% [V.N. Климов и др., 1982; E. Usche и др., 1993].

Диагностиката на анатомичните и функционални промени, настъпили в хепатопанкреатодуоденалната област след операция на жлъчните пътища, представлява значителни трудности. През последните години по-информативни методи на EI бяха успешно използвани за диагностициране на тези промени, по-специално ретроградна холангиопанкреатография, CT и ултразвук. Тези методи на изследване предоставят много ценна информация за диагностика.

Благодарение на въвеждането им в клиничната практика стана възможно не само значително намаляване на броя на повторните операции за тези усложнения, но и значително намаляване (7%) на смъртността. В зависимост от заболяването, причините за PCES са различни: механична обструкция на жлъчните пътища, възпалителни процеси в органите на спатопанкреатодуоденалната зона, заболявания на други органи и системи.

PCES се разделя на две групи поради:
1) съпътстващи холециститни заболявания (цироза, хепатит, I B, CP);
2) технически и тактически грешки, допуснати по време на операцията, както и функционални нарушения на нервната система и дисфункция на жлъчните пътища [A.I. Krakowski et al., 1978].

Пациентите от втората група се нуждаят само от повторна операция, при която PCES се дължи главно на камъни, останали (остатъчни) в жлъчните пътища или повторно образувани (рецидивиращи) камъни, цикатрициално стеснение или фиброза на общия холедох, възпалително-цикатрициални промени в EDA и OBD, билиарна хипертония, CP, както и външни жлъчни фистули, прекалено дълго пънче (повече от 1 cm) на кистозния канал, посттравматично цикатрициално стеснение, непълно отстраняване на YL, адхезивен процес в коремната кухина, възпаление на перихоледохеалните лимфни възли (перихоледохеален лимфаденит) [V.T. Зайцев, 1982; С.С. Балалыкин, 1986].

Клиничната картина на PCES се дължи главно на нарушение на естествения отток на жлъчката и характерните за нея нарушения (чернодробни колики, жълтеница, пруритус). Клиничните симптоми на PCES често съответстват на явленията, съществуващи при пациентите преди операцията. В допълнение към синдрома на болката, който обикновено се проявява под формата на жлъчни или панкреатични колики, са характерни и клиничните явления на жлъчна хипертония, симптоми на млечните жлези и холангит и др. Болката обикновено се локализира в горния десен квадрант на корема.

Нашите наблюдения и литературни данни показват, че развитието на PCES се дължи на редица допринасящи фактори (нарушение на метаболизма на холестерола, развитие на патологичен процес, нови анатомични и физиологични състояния във връзка с отстраняването на YL) [Kh.Kh. Мансуров, 1982].

Известно е, че холецистектомията, извършена за HCC, не освобождава пациента от метаболитни нарушения, дисхолия. Тези нарушения продължават след холецистектомия.

Освен това, дори след холецистектомия при повечето пациенти, жлъчката продължава да бъде литогенна, с нисък коефициент на холатохолестерол. В допълнение, след отстраняването на YL, рефлексните и хуморални ефекти от негова страна върху сфинктера на ампулата на черния дроб и панкреаса и върху холекинезата се елиминират, а падането на тази роля е придружено от нарушение на преминаването на жлъчката , храносмилане, особено мазнини и други липидни вещества. Бактерицидното свойство на жлъчката намалява, в резултат на което микрофлората на дванадесетопръстника се разпространява, растежът и активността на чревните микроби се отслабват, циркулацията на жлъчните киселини и други компоненти на жлъчката в чернодробно-чревната зона се нарушава.

Под въздействието на патогенната микрофлора жлъчните киселини претърпяват деконюгация, което води до възпаление на чревната лигавица, развитие на рефлуксен гастрит, дуоденит и колит. Има дуоденална дискинезия, хипертония, дуоденогастрален рефлукс, обратно изтичане на дуоденално съдържание в общия жлъчен канал и панкреатичния канал [PL. Григориев, Е.П. Яковенко, 1993]. На този фон реактивният панкреатит и хепатитът се присъединяват към нарушението на сфинктера на каналите.

По този начин развитието на PCES от самото начало е свързано с нарушение на жлъчния състав на жлъчката, преминаването му в дванадесетопръстника, двигателната функция на сфинктера на хепатопанкреатичната ампула (дискинезия) и след това намаляване на храносмилателния процес , дисбактериоза, деконюгиране на жлъчни киселини, развитие на дуоденит и други нарушения, възникващи в храносмилателната система.

Причините за PCES са различни. Честата им комбинация, неясната клинична картина и липсата на информираност на практикуващите в тази област водят до факта, че много причини остават неизяснени. Причините за развиващия се синдром на болка след холецистектомия са разделени на две групи: болка, свързана с операцията и несвързана с нея.

Групата на синдрома на повтаряща се болка, свързана с операция, включва непълно отстраняване или новообразувани CBD камъни, остатъчен GB пън или дълъг RA пън, цикатрициална стеноза на хепатобилиарния канал, придружена от компресия на холедоха, индуриран панкреатит, цикатрициално стесняване на Vater папила, възходящ холангит, който възниква след CDA , затваряне (облитерация) BDA, CP, хроничен холангиохепатит, дуоденобилиарна дискинезия, парахоледохален лимфаденит, адхезивен процес на коремната кухина.

Причините за болка, които не са свързани с операцията, са херния на храносмилателния отвор на диафрагмата (HAD), язва на дванадесетопръстника, хроничен гастрит, уролитиаза, злокачествени тумори на стомаха, доброкачествени тумори на панкреаса, рак на канал и полихистоза на черния дроб. .

За да се избегнат подобни пропуски, се препоръчва извършването на задълбочена ревизия по време на всяка операция на жлъчните пътища (интраоперативна холангиография, сондиране на каналите, диагностична холедохотомия, рентгенова телевизионна холангиография с двоен контраст) [B.V. Петровски и др., 1980].

Няма съмнение, че използването на методи за диагностика на остър и хроничен холецистит и по-нататъшното усъвършенстване на хирургичното лечение ще доведе до по-добър успех при хирургичното лечение на пациенти със заболявания на жлъчната система.

Въз основа на клинични данни е доказано, че PP пънчето (камък в пънчето или неговото гнойно възпаление) не играе специална роля в диагностиката на PCES и че въпросът за "нов мехур" или голямо пънче е изкуствен. в повечето случаи. Подадена от редица автори [P. Malle-Guy, 1973 и други], сред причините за PCES, дистонията на сфинктера на Oddi е 0,2%.

Образуването на камъни в жлъчните пътища често се свързва с обструкция на изтичането на жлъчката (цикатрициална стеноза, хипертония на сфинктера на Оди, склероза на главата на панкреаса и др.).

Остатъчен жлъчен мехур или голямо пънче на PP, особено ако има камъни в тях, са причина за заболяването на пациентите и трябва да бъдат отстранени.

Редица автори са на мнение, че след холецистектомия със свободен отток на жлъчката в дванадесетопръстника няма разширение на каналите. Последното се случва само в случаите, когато препятствието за изтичане на жлъчката не е отстранено по време на операцията или възниква след нея.

В тази връзка, когато се комбинират изразено разширение на каналите и синдром на болка, е показано извършването на втора хирургична интервенция, чиято цел е да се ревизират жлъчните пътища и да се елиминират идентифицираните пречки. След холецистектомия относително дългосрочно тежко усложнение е "цикатрициалното стесняване" на каналите, което в повечето случаи възниква в резултат на увреждане на каналите по време на операцията.

Причините за развитието на патологични състояния след операции на жлъчните пътища и холецистектомия се разделят на три групи: органични лезии на жлъчните пътища, заболявания на органите на хепатопанкреатодуоденалната зона и лезии на други органи и системи.

Групата органични лезии на жлъчните пътища включва: "забравени камъни" в лумена на жлъчните пътища, стеснение на OBD, недостатъчност на сфинктера на Oddi, цикатрициално стесняване на жлъчните пътища, остатъчен жлъчен мехур или прекалено дълго пънче на жлъчните пътища. жлъчния канал, ятрогенно увреждане на хепатикохоледоха и произтичащото от това цикатрициално стеснение, ИТ на жлъчните пътища, холангит.

Заболявания на органите на хепатопанкреатодуоденалната зона: хроничен хепатит, жлъчна дискинезия, хроничен хепатит и цироза, тумори на билиопанкреатичната система, парахоледохален лимфаденит.

Лезии на други органи и системи: язва на стомаха и дванадесетопръстника, гастрит, дуоденит, тумори на стомаха и червата, хроничен колит, херния на POD, дуоденална дискинезия, рефлуксен езофагит (OC), диенцефален синдром.

Първата група причини е свързана както с технически дефект, така и с недостатъчно изследване на жлъчния канал по време на операция. Само причините от тази група са пряко или косвено свързани с минала холецистектомия.

Последната група причини е свързана с дефекти в предоперативния преглед на пациентите и с недиагностицирани заболявания на храносмилателната система.

Болестите на други органи и системи обикновено се откриват в следоперативния период.

Честа причина за PCES е оставянето на камъни в каналите, което се случва главно при недостатъчна и дефектна интраоперативна ревизия, когато по време на операцията не се използват спешни специални методи (холангиография и др.) За изследване на жлъчните пътища, както и поради поради технически затруднения и в резултат на недостатъчен опит на хирурга.

Причината за развитието на PCES може да бъде и „потапяне“ в лумена на жлъчните пътища и инкрустирани дренажи [A.I. Krakowski et al., 1978], които водят до тяхната обструкция.

Причината за PCES може да бъде и постоперативен дуоденит, който е придружен от нарушение на двигателната и евакуационната функция на дванадесетопръстника, диспептични симптоми, чувство на тежест и болка в епигастралната област.

След отстраняване на жлъчния мехур в различни периоди от време могат да се наблюдават симптоми на реактивен панкреатит, при които има болки от пояс, придружени от гадене, горчивина в устата и метеоризъм. Тези явления се дължат на активиране на възпалителния процес в горния стомашно-чревен тракт, потискане на екскреторната функция на панкреаса и др. Причината за PCES е по-често холангит, холедохолитиаза, цикатрициално-възпалителни промени в OBD и др.

Често се развива и възпаление на интрахепаталните жлъчни пътища (холангит). След операция това се случва при наличие на вътрешни фистули и BDA. Холангитът е постоянен спътник на запушването на жлъчните пътища с камъни и тяхното цикатрициално стесняване и се проявява с хиперемия на жлъчните пътища и оток, а в по-тежки случаи възниква флегмон на жлъчните пътища.

При последното жлъчката е мътна, сгъстява се и в крайна сметка придобива гноен характер. В паренхима на черния дроб се образуват множество деструктивни огнища, абсцеси и др. При обратното развитие на възпалителния процес в резултат на цикатрициални промени в жлъчните пътища може да се появи тяхното стесняване, фиброзна дегенерация на черния дроб и дори билиарна цироза.

Разграничаване:
1) остър;
2) хронично рецидивиращ;
3) първичен склерозиращ холангит.

В патогенезата на острия холангит основната роля играе бързото заличаване на жлъчните пътища, в резултат на което налягането в тях рязко се повишава, настъпва масивно проникване на микроби и техните токсини в жлъчните пътища. Причината за развитието на холангит често е E. coli, стафилококи, стрептококи, анаеробни микроби, бактероиди и др. [В И. Kochorovsts et al., 1984; M.W. Laung et al, 1994]. Инфекцията може да се разпространи и по хематогенен път, но често преминава през БД.

Тежестта на клиничните симптоми зависи от морфологичните промени, настъпващи в стените на жлъчните пътища. В зависимост от тежестта на тези промени се разграничават катарален, флегманозен, гноен и обструктивен холангит. Катаралният и флегманозният холангит обикновено се проявяват с треска, понякога пожълтяване на кожата, умерена болка в десния хипохондриум и т.н. Гнойният холангит може да има фулминантно протичане, при което от първите часове температурата се повишава до 40 С, развива се септичен шок, НП и др.

При гноен холангит в черния дроб се образуват множество малки или отделни големи абсцеси. Това усложнение се проявява с болка в десния хипохондриум, втрисане, треска, температурни отклонения от хектичен тип, обилно изпотяване, уголемяване на черния дроб и силна болка в десния хипохондриум. Кръвта показва левкоцитоза с неутрофилна промяна. Количеството уробилин в урината се увеличава.

Развивайки се на фона на холедохолитиаза и цикатрициална стеноза на каналите, холангитът може да стане рецидивиращ. Всеки рецидив се проявява с периодична поява на жълтеница и студени тръпки, които изчезват, когато изтичането на жлъчката се възстанови. По време на образуването на абсцеси има значителни промени в кръвта и урината, хидролевкоцитоза, изместване на левкоформулата наляво и токсична грануларност на неутрофилите. Отбелязват се хипербилирубинемия и диспротеинемия.

При тежки форми на остър холангит може да се развие НП. Има усещане за тежест и болка в десния хипохондриум. Има явления на тежка интоксикация, жълтеница. Ако жлъчните пътища са запушени, тогава изпражненията се обезцветяват. Продължителното запушване на жлъчните пътища, дори след елиминирането му, често причинява развитие на хроничен холангит и билиарна склероза.

Хроничният рецидивиращ холангит протича почти незабележимо. Развива се при частична обструкция и стеноза на жлъчните пътища и при наличие на БДА, когато се получава рефлукс на чревно съдържимо. При дълъг ход на такъв холангит често се развива билиарна цироза.

Халедохолипиаза.Както е известно, основното място на образуване на камъни е GB, откъдето те навлизат в CBD [K. Niederle et al., 1982; А. Собански, 1986]. Това се доказва от химичния състав на камъните в жлъчните пътища [S.Yu. Кнубович, 1981; А.Г. Петросян, 1984]. Първичното образуване на камъни в жлъчните пътища се отбелязва само в 3-5,7% от случаите [V.V. Виноградов и др., 1977; А. Собански, 1988].

Първичното образуване на камъни в жлъчните пътища се улеснява от инфекция, IT CBD, лигатури, приложени към хепатикохоледоха, нарушен отток на жлъчката и двигателната функция на стомашно-чревния тракт, бременност, тумори, наличие на панкреатит, стеснение на OBD и хепатикохоледоха, дуоденохоле -дохеален рефлукс и др. [Ю.М. Dederer et al., 1983].

Холедохолитиазата се характеризира с повтарящи се пристъпи на болка в десния хипохондриум, които са придружени от жълтеница, холангит, сърбеж, втрисане и треска. Характерно е и повишаването на нивото на билирубина и наличието на изразен холангит. В някои случаи холедохолитиазата може да протече без изразени симптоми.

Стеноза на OBD.Сред причините за нарушение на изтичането на жлъчката специално място заема стеснението на BDS. Той представлява 55,4% от всички интервенции, извършени върху холедоха [AA. Мовчун, 1984; Б.В. Петровски и др., 1986]. Разграничете първично и вторично стеснение на OBD.

Първичното стесняване възниква без промени в жлъчните пътища. Вторичното стесняване възниква на базата на вече съществуващи промени в хепатохоледохеалната област [V.V. Виноградов и др., 1973]. В зависимост от причината за възникване се различават: а) посттравматично стесняване; б) възпалителни стеснения и в) стеснения с рефлексен произход. Посттравматичните стеснения възникват в резултат на наранявания от камъни и наранявания, причинени по време на операции.

Стеснения с рефлекторен произход възникват при каменен и хроничен акалкулозен холецистит и в резултат на продължителен спазъм на OBD. OBD стеноза може да възникне и при заболявания на съседни органи [K. Fularton et al, 1992]. Най-често (при 26-30% от пациентите) има цикатрициално-възпалително стеснение на OBD и амлуларна холелитиаза [B.V. Петровски и др., 1980; RA. Меграбян и др., 1984].

Възпалителна лезия на OBD (панилит).Среща се в 27,5-75% от случаите, главно при заболявания на билиопанкреатодуоденалната зона [V. Lembke et al., 1994]. Пагилитът се наблюдава предимно (88%) в следоперативния период. Нарушаването на проходимостта на BDS с папилит води до хипертония в жлъчните и панкреатичните пътища и развитие на холангит. В резултат на папилита се развива склероза на BDS тъканта, която при 7-39,3% от пациентите причинява образуването на цикатрициална папилостеноза [A. Janaka et al., 1992].

Диагностика.За правилната диагноза на пациентите с PCES е необходимо внимателно да се проучат причините за тях както преди операцията, така и в следоперативния период. Внимателно събраната анамнеза и правилното записване на данните от изследването на хепатопанкреобилиарната система помагат да се идентифицират причините за развитието на PCES. При изследването на тези пациенти, освен използването на известни биохимични методи, се изследва и активността на PS ензимите. За тази група пациенти се счита за задължително РИ на стомашно-чревния тракт, както и контрастно изследване на жлъчните пътища. За да се определи състоянието на панкреатичния канал, се извършва RPCG.

След холецистектомия често се развиват реактивен хепатит, колит, чревна дисбактериоза и други патологични процеси, чиято диагноза се основава на данни от изследване на клиничната картина на тези заболявания. За да се идентифицират причините за PCES, е много важно да се използват методи за контрастно изследване на жлъчните пътища. При наличие на жлъчна фистула се счита за задължително извършването на фистулохолангиография. Последното дава възможност да се изяснят причините за запушване на CBD и функционирането на фистулата, да се определи нивото на обструкция, мястото на комуникация на фистулата с жлъчния канал и въз основа на това да се избере тактиката за по-нататъшно лечение.

За диагностицирането на остър холангит са важни клиничните и лабораторните изследвания. Особено ценен е контрастният RI, както и изследването на дуоденалното съдържимо. В случай на РИ, в допълнение към състоянието на жлъчните пътища, включително папилата на Vater, са инфузионна холангиография, ендоскопска RPCG, перкутанна трансхепатална холангиография, интравенозна холангиография, ултразвук, CT, фистулохолангиография, хепатография, ядрено-магнитен резонанс, холедохоскопия и ендосонография по-информативен [ AA Pishkin et al., 1992; Rigauts et al, 1992]. Тези методи на изследване позволяват да се получи ясна и пълна картина на състоянието на жлъчната система, особено преди многократни операции върху тях и по време на операцията.

Понастоящем при диагностицирането на заболявания на панкреатобилиарната зона, особено след холецистектомия, голямо значение се отдава на ендоскопската RPCG.

Показанията за този метод на изследване са:
1) рецидив от неизвестни причини, жълтеница;
2) болка в горната част на корема, чиито причини не могат да бъдат изяснени с други методи на изследване;
3) съществуващото подозрение за холелитиаза, стесняване на CBD.

RPCH е ефективен и надежден метод за диагностициране на жълтеница от различно естество. Това дава възможност в по-голямата част от случаите да се идентифицират патологични процеси, протичащи в жлъчните пътища. Без използването на този метод е почти невъзможно да се установи истинската причина за PCES.

Лечение.Лечението на заболявания на жлъчните пътища, които са причина за PCES, има редица характеристики. Много е важно да се установи правилната диета за тези пациенти (диетична терапия). Диетата трябва да бъде диференцирана в зависимост от времето, изминало след операцията, тежестта на клиничните явления на PCES, телесното тегло и литогенните свойства на жлъчката.

Лекарствената терапия е насочена към коригиране и елиминиране на дискинезия и други явления на сфинктера на Оди и дванадесетопръстника. Рационалното хранене също играе важна роля в превенцията на PCES, особено в ранния следоперативен период. При холестаза се предписва липотропна диета (таблица № 5), богата на протеини и липотропни вещества, полунаситени мастни киселини (витамини от група В).

За премахване на болката и диспептичните явления, за да се коригира функцията на сфинктерите на жлъчните пътища и дванадесетопръстника, се предписват нитроглицерин, раглан, церукал, сулпирид и за адсорбция на жлъчни киселини - алмагел, фосфолигел, холестерамин, билигнин. За облекчаване на възпалителни явления, CO се предписва dynod, vikair и др., А за потискане на активността на патогенната микрофлора - ентеросептол, бисептол, фуразолидон и еритромицин.

При холангит важните задачи на лечението са: унищожаване на инфекцията, детоксикация и повишаване на съпротивителните и регенеративните способности на организма, осигуряване на свободно изтичане на жлъчката и др.

При гноен холангит се извършва външен дренаж на жлъчните пътища и тяхното периодично саниране.

С развитието на неспецифичен реактивен хепатит се предписват есенциале, легален, липамид, а при наличие на панкреатит се предписват и инхибитори на панкреатичните ензими. За потискане на процеса на образуване на камъни и предотвратяване на затлъстяването, което е тясно свързано с това, се предписва нискокалорична диета. За регулиране на химичния състав на жлъчката се препоръчват жлъчни препарати (лиобил, холонертон, руганол). Тези лекарства допринасят за нормализирането на холестерола в жлъчката, корекцията на коефициента холат-холестерол, лизиране на холестеролни камъни и др. Ако PCES е причинена от органични заболявания на билиопанкреато-папиларната зона, тогава е показана повторна операция.

Основната цел на повторните операции е да се възстанови свободното изтичане на жлъчката в ДП чрез холедохотомия или BDA. При наличие на цикатрициална стеноза или множествени дребни камъчета, замазка, както и при наличие на част от жлъчния мехур или наличие на прекалено дълго пънче на ПП, те се отстраняват.

Характеристиките на повторната операция се дължат на промени в топографските и анатомични условия, развитието на обширен адхезивен процес, което значително повишава риска от операцията и предопределя възможността за технически и тактически грешки. Техническите грешки са свързани с увреждане на жлъчните пътища и съседните органи и възникват в резултат на неадекватна подготовка на пациентите и избор на неадекватен метод на операция. Обемът на предоперативната подготовка на пациенти с PCES зависи от тежестта на клиничните форми на заболяването, възрастта на пациента и съпътстващия патологичен процес. Обемът и характерът на повторната операция зависят от конкретната причина за PCES.

Ако е останало дълго пънче от PP или ако жлъчният мехур не е напълно отстранен, те се отстраняват. В такива случаи останалата част от GB се отделя и отстранява, оставяйки късо пънче от PP. При дълъг пън на ПП се извършва неговата резекция. Операцията е абсолютно показана при хепатохоледохолитиаза, стеснение на чернодробните, общите жлъчни пътища и ОБД, както и при наличие на ЦП [A.I. Krakowski et al., 1978; Е.И. Галперин и др., 1982].

Камъните, останали в CBD, често могат да бъдат отстранени чрез дренажна тръба за холсдохостомия с помощта на кошница Dormia, балонен катетър и други подобни инструменти. Малките холестеролни камъни могат да намалят по размер или напълно да се лизират и след това, чрез ежедневно измиване с топъл разтвор на 0,25% новокаин и въвеждане на капков метод на 40-60 хиляди IU хепарин, да се изтласка в лумена на дванадесетопръстника. Успоредно с това се предписват спазмолитици (но-шпа, атропин, платафилин). В някои случаи камъните могат да бъдат отстранени от лумена на каналите със специално устройство.

През последните години ендоскопският метод за отстраняване на камъни от лумена на жлъчните пътища стана широко разпространен. Благодарение на използването на този метод ефективността на лечението на холедохолитиаза в момента достига 80-95%. Напоследък започна да се използва и методът на екстракорпоралната литотрипсия, особено в случаите, когато не е възможно да се отстранят камъните по ендоскопски метод [O.V. Sarukhanyan et al., 1991; DB. Колесников и др., 1993; B.S. Briskin и др., 1997; CD. Becker et al., 1987; К. Укушима и др., 1992].

Тези безкръвни интервенции се извършват след 3-4 седмици. след операция. С тяхната неефективност след 2-3 месеца. след първата операция се извършва втора операция. При наличие на остатъчни и рецидивиращи холедохални камъни, както и стенозиращ панкреатит, повторната операция в повечето случаи завършва с вътрешен дренаж на жлъчните пътища.

Ако се открие стесняване на OBD в следоперативния период, особено при наличие на панкреатит, се извършва трансдуоденална папилосфинктеротомия като по-рационална и физиологично оправдана операция [B.V. Петровски и др., 1980; SA. Джоунс, 1978]. Честотата на тази интервенция е 30% от повторните операции [AS. Мовчун, 1984].

През последните години в клиничната практика започна да се прилага ендоскопска палилотомия чрез електрокоагулация. В процеса на ендоскопия (дуоденоскопия) идентифицираните FB също се отстраняват.

Ендоскопската папилосфинктеротомия е показана за:
1) холедохолития, стесняване на крайната част на CBD;
2) първична и вторична (постоперативна) стеноза на OBD;
3) стенозиращ палит или наличие на импактирани OBD камъни. Благодарение на използването на този метод, както и отстраняването на камъни от CBD чрез ендоскопски метод, често е възможно да се спасят пациенти от коремни операции.

След правилно извършена ендоскопска папилосфинктеротомия, симптомите на жлъчна хипертония обикновено се елиминират, лабораторните и клиничните признаци на рак на гърдата изчезват, симптомите на CP са значително намалени, симптомите на холангит намаляват или напълно изчезват. Литературните данни показват, че ендоскопската папилосфинктеротомия е ефективно лечение на жълтеница в резултат на обструктивна стеноза, холедохолитиаза и други причини.

При посттравматично стеснение на екстрахепаталните жлъчни пътища се прилага БДА между холедоха и дуоденума или ТК. През последните години, по време на операции за цикатрициална стеноза на OBD, те започнаха да използват лазерен скалпел и специални инструменти [AA Movchun, 1986; R. Saner et al., 1986], с помощта на които се извършва безкръвна дисекция на ОБД и “залепване” на дуоденалната лигавица и холедоха, без зашиване (сфинктеропластика без конци).

При високо стесняване на CBD се прилага BDA за възстановяване на изтичането на жлъчката, а при невъзможност за извършване на такава операция се извършва реканализация на стеснения участък, като на това място се оставя PVC дренаж. Последният се екскретира според Felker (Фигура 38) или през чернодробния паренхим. Дренажът се оставя за 4-6 месеца.

Фигура 38. CBD дренаж според Felker

При многократни операции на жлъчните пътища, като правило, се отбелязват цикатрициални промени в хепатодуоденалния лигамент, което създава значителни трудности при хирургическа интервенция в областта на холедоха и PA.При наличие на хроничен хепатит се извършва параартериална симпатектомия за подобряване на кръвообращението в черния дроб [B.V. Петровски и др., 1988]. Чест спътник на заболявания на жлъчните пътища е перихоледохалният лимфаденит, който не винаги изчезва след отстраняване на жлъчния мехур и често по-късно става причина за дисфункция на сфинктера на Оди, причинява компресия на общия жлъчен мехур и допринася за развитието на панкреатит .

Незадоволителни резултати от хирургичното лечение на ХХ се откриват през първата година след операцията. Динамичното диспансерно наблюдение на тези пациенти помага за навременното идентифициране на някои нарушения в хепатодуоденалната зона и провеждането на последователно дългосрочно лечение с лекарства и санаториуми и, ако е необходимо, повторна хирургична интервенция. Този подход позволява да се подобрят резултатите от лечението на тези пациенти.

В превенцията на PCES водещото място се заема от задълбочен следоперативен преглед на пациентите и навременното извършване на хирургична интервенция за холелитиаза, по време на която се счита за задължително провеждането на изследване на екстрахепаталните жлъчни пътища. Важна е и навременната хирургична интервенция при холелитиаза. Както непосредствените, така и дългосрочните резултати от лечението на тези пациенти са по-благоприятни и PCES е относително по-малко изразен, ако холецистектомията се извърши в ранния период на заболяването, дори преди развитието на усложнения.