Антихипертензивни лекарства: принципи на терапия, групи, списък на представителите. Антихипертензивната терапия е

Catad_tema Артериална хипертония - статии

Място на комбинираната антихипертензивна терапия в съвременното лечение на артериалната хипертония

Ж. Д. Кобалава
Руски университет за приятелство на народите

КЛИНИЧНА ФАРМАКОЛОГИЯ И ТЕРАПИЯ, 2001, 10(3)

Добре известно е, че нормализиране на кръвното налягане при артериална хипертония се постига много рядко. Най-доброто представяне, постигнато в САЩ и Франция, е съответно 27% и 33%. В повечето други региони цифрата варира между 5-10%. Още през 1989 г. данните от проучването на Клиниката за кръвно налягане в Глазгоу потвърждават доминиращата роля на кръвното налягане, постигнато в резултат на лечението, в прогнозата на артериалната хипертония (АХ) и ясно демонстрират високи нива на сърдечно-съдова смъртност и заболеваемост с недостатъчна степен на неговата намаляване. Тези предположения по-късно бяха потвърдени в проучването HOT. Комбинираната схема за използване на антихипертензивни лекарства като средство за нормализиране на повишеното кръвно налягане винаги е присъствала във фармакотерапевтичния арсенал на хипертонията. Въпреки това възгледите за мястото на комбинираната терапия при лечението на хипертония са многократно преразглеждани. Първите фиксирани комбинации от антихипертензивни лекарства (резерпин + хидралазин + хидрохлоротиазид; алфа-метилдопа + хидрохлоротиазид; хидрохлоротиазид + калий-съхраняващи диуретици) се появяват в началото на 60-те години. През 70-те и 80-те години на миналия век комбинациите от диуретик, обикновено във високи дози, с бета-блокери или лекарства с централно действие заеха водеща роля. Скоро обаче, поради появата на нови класове лекарства, популярността на комбинираната терапия намаля значително. Тя беше заменена от тактиката на диференциран избор на лекарства, използвайки ги в максимални дози в режим на монотерапия. Монотерапията с високи дози антихипертензивни лекарства често води до активиране на контрарегулаторни механизми, които повишават кръвното налягане и / или развитие на нежелани реакции. В тази връзка не е изненадващо, че през следващото десетилетие надеждите за по-висока антихипертензивна активност на инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE) и калциевите антагонисти не се оправдаха и махалото на нагласите към комбинираната терапия се върна в първоначалната си позиция , т.е. беше признато за необходимо за повечето пациенти с хипертония. Нов кръг в еволюцията на този подход е свързан с появата на фиксирани нискодозови комбинации от антихипертензивни лекарства в края на 90-те години. Това са комбинации, които не съдържат диуретик (калциев антагонист + АСЕ инхибитор; дихидропиридинов калциев антагонист + бета-блокер) или го съдържат в ниски дози. Още през 1997 г. 29 фиксирани комбинации са представени в списъка на антихипертензивните лекарства в доклада на Обединения национален комитет на САЩ (VI). Осъществимостта на нискодозова комбинирана рационална антихипертензивна терапия, особено при пациенти с висок риск от развитие на сърдечно-съдови усложнения, беше потвърдена в последните препоръки на СЗО / Международното дружество за артериална хипертония (1999) и DAH-1 (2000).

По този начин в историята на комбинираната антихипертензивна терапия могат да бъдат разграничени следните етапи: I - използването на комбинации, съдържащи производни на рауволфия и/или компоненти във високи дози; II - използването на комбинации от диуретици във високи или средни дози с бета-блокери, калий-съхраняващи диуретици, АСЕ инхибитори и III - преобладаващо използване на фиксирани комбинации без диуретици (бета-блокер + дихидропиридинов калциев антагонист; калциев антагонист + АСЕ инхибитор ) или съдържащи диуретици в ниски дози (хидрохлоротиазид 6,25-12,5 mg; индапамид 0,625 mg)

Значителна вариабилност в антихипертензивния ефект на различните лекарства е многократно потвърдена в напречни и надлъжни клинични проучвания. Въпреки това търсенето на надеждни критерии за индивидуален избор на лекарства беше неуспешно. В същото време ефективността на монотерапията с антихипертензивни лекарства от различни класове като цяло е сравнима: 40-50% от пациентите отговарят на лечението. Връщането към комбинираната терапия често се свързва с резултатите от мегапроучването HOT, което потвърди необходимостта от постигане на целевото ниво на кръвното налягане за реално намаляване на сърдечно-съдовия риск. За решаването на този проблем е необходима комбинирана терапия при 2/3 от пациентите. Подобни данни са получени от ретроспективен анализ на повечето от цитираните проучвания върху хипертонията (фиг. 1). Колкото по-ниско е необходимото целево ниво на налягане (например при пациенти със захарен диабет и бъбречна недостатъчност), толкова повече лекарства са необходими на пациента. По този начин обосновката за уместността на комбинираната антихипертензивна терапия може да бъде следното: ефектът на лекарства от различни класове върху различни физиологични системи, участващи в регулирането на кръвното налягане, и доказано увеличение на броя на пациентите, отговарящи на лечението, до 70-80%; неутрализиране на контрарегулаторни механизми, насочени към повишаване на кръвното налягане; намаляване на броя на необходимите посещения; възможността за по-бързо нормализиране на кръвното налягане без увеличаване на честотата на нежеланите реакции (често тя намалява); честа необходимост от бързо и добре поносимо понижаване на кръвното налягане и/или постигане на целите за ниско кръвно налягане при високорискови групи; възможността за разширяване на показанията за назначаване.

Рационалната комбинирана терапия трябва да отговаря на редица предпоставки: безопасност и ефикасност на компонентите; приносът на всеки от тях към очаквания резултат; различни, но допълващи се механизми на действие; по-висока ефективност в сравнение с монотерапията с всеки от компонентите; баланс на компонентите по отношение на бионаличност и продължителност на действие; укрепване на органопротективните свойства; въздействие върху универсалните (най-чести) механизми за повишаване на кръвното налягане; намаляване на броя на нежеланите реакции и подобряване на поносимостта. В табл. Таблица 1 показва нежеланите последици от употребата на основните класове лекарства и възможността за тяхното елиминиране чрез добавяне на второ лекарство.

ТАБЛИЦА 1. Нежелани реакции на антихипертензивни лекарства и възможности за тяхното лечение

Подготовка А	Възможни ефекти от лекарството А	Коригиращо лекарство
Дихидропиридин АК	Активиране на SNS, сърцебиене	Бета блокер
Дихидропиридин АК	Периферен оток	АСЕ инхибитори
Диуретик	Хипокалиемия, хипомагнезиемия, инсулинова резистентност (?), активиране на RAS и/или SNS	АСЕ инхибитори, AT1 рецепторни блокери
Антиадренергични лекарства	Задържане на течности, оток, псевдорезистентност	Диуретик
Диуретик	Дислипидемия	Алфа блокер
Бета блокер	Задържане на натрий, намален сърдечен дебит и бъбречен кръвоток	Диуретик
Бета блокер	Периферен вазоспазъм	калциев антагонист
Алфа блокер	Вазодилатация, хипотония от първата доза, постурална хипотония	Бета блокер
Забележка: AK - калциев антагонист, RAS - ренин-ангиотензинова система, SNS - симпатикова нервна система

Използването на комбинация от две лекарства със сходни фармакодинамични свойства може да доведе до различни последствия по отношение на количествените параметри на взаимодействие: сенсибилизация (0+1=1,5); адитивно действие (1+1=1,75); сумиране (1+1=2) и потенциране на ефекта (1+1=3). В тази връзка е доста условно възможно да се отделят рационални и нерационални комбинации от антихипертензивни лекарства (Таблица 2).

ТАБЛИЦА 2. Възможни комбинации от антихипертензивни лекарства

Установени рационални комбинации

Възможни рационални комбинации

Възможни, но по-малко рационални комбинации

Ирационални комбинации

Комбинации, чиято рационалност изисква изясняване

Комбинираната терапия не винаги означава повишаване на антихипертензивния ефект и може да доведе до увеличаване на нежеланите реакции (Таблица 3).

ТАБЛИЦА 3. Странични ефекти от комбинираната употреба на антихипертензивни лекарства

Подготовка А	Лекарство Б	Странични ефекти, влошени от лекарство Б
Диуретик	Вазодилататори	хипокалиемия
Недихидропиридинови AA	Бета блокер	Атриовентрикуларен блок, брадикардия
Алфа блокер	Диуретик	Хипотония при първа доза, постурална хипотония
АСЕ инхибитор	Диуретик	Намалена скорост на гломерулна филтрация
АСЕ инхибитор	Калий-съхраняващ диуретик	Хиперкалиемия
Диуретик	Бета блокер	Хипергликемия, дислипидемия
Хидралазин	Дихидропиридин АК	Сърцебиене, миокардна исхемия
Дихидропиридин АК	алфа блокер	Хипотония
АСЕ инхибитор	Алфа блокер	Хипотония

Има различни начини за използване на комбинирана терапия. Могат да се предписват две, три или повече лекарства последователно, като постепенно се титрират дозите на компонентите. След достигане на таргетното кръвно налягане избраната комбинация може да се използва за продължителна поддържаща терапия. Много ценни за рационално лечение са фиксираните комбинирани препарати, за създаването на които се използват подобрени лекарствени форми. Предимствата на нискодозовите комбинирани антихипертензивни лекарства включват следното: простота и лекота на приложение за пациента; улесняване на титрирането на дозата; лекота на предписване на лекарството; повишено придържане на пациента; намаляване на честотата на нежеланите реакции чрез намаляване на дозите на компонентите; намаляване на риска от използване на нерационални комбинации; увереност в оптималния и безопасен дозов режим; намаление на цената. Недостатъците са фиксирани дози на компонентите, трудности при идентифициране на причината за нежеланите реакции, липса на увереност в необходимостта от всички използвани компоненти. Допълнителни изисквания към комбинираните лекарства са липсата на непредсказуеми фармакокинетични взаимодействия и оптималното съотношение на остатъчни и максимални ефекти. Рационалният подбор на компонентите създава предпоставки за предписване на лекарства веднъж дневно, които при монотерапия трябва да се използват два или дори три пъти на ден (някои бета-блокери, ACE инхибитори и калциеви антагонисти).

Тиазиден диуретик + калий-съхраняващ диуретик:амилорид + хидрохлоротиазид, спиронолактон + хидрохлоротиазид, триамтерен + хидрохлоротиазид (Triampur). Тази комбинация помага да се предотврати загубата на калий и магнезий, но в момента практически не се използва, като се има предвид наличието на АСЕ инхибитори, които не само могат ефективно да предотвратят хипокалиемия и хипомагнезиемия, но и се понасят по-добре.

Тиазиден диуретик + бета-блокер: Tenoretik (атенолол 50 или 100 mg + хлорталидон 25 mg), Lopressor (метопролол 50 или 100 mg + хидрохлоротиазид 25 или 50 mg) и Inderid (пропранолол 40 или 80 mg + хидрохлоротиазид 25 mg). Комбинация от два от най-добре проучените класове антихипертензивни средства. Бета-блокерът модулира следните възможни последици от употребата на диуретик: тахикардия, хипокалиемия и активиране на системата ренин-ангиотензин. Диуретикът е в състояние да елиминира задържането на натрий, причинено от бета-блокер. Има доказателства, че тази комбинация осигурява контрол на кръвното налягане в 75% от случаите. Въпреки това е необходимо да се изяснят последствията от дългосрочната употреба на тази комбинация поради възможните неблагоприятни ефекти на компонентите върху липидния, въглехидратния, пуриновия метаболизъм, както и сексуалната активност.

Диуретик + АСЕ инхибитор или АТ-рецепторен блокер.Високоефективни комбинации, които оказват влияние върху двата основни патофизиологични механизма на хипертонията: задържане на натрий и вода и активиране на ренин-ангиотензиращата система. Ефективността на такива комбинации е доказана при хипертония с нисък, нормален и висок ренин, включително при пациенти, които не реагират на блокери на ренин-ангиотензиновата система (например при афро-американци). Честотата на контрол на хипертонията нараства до 80%. Блокерите на системата ренин-ангиотензин елиминират хипокалиемия, хипомагнезиемия, дислипидемия, нарушения на въглехидратния метаболизъм, които могат да се развият при монотерапия с диуретици. Употребата на АТ1 блокера лозартан спомага за намаляване нивото на пикочната киселина. Такива комбинации са много обещаващи при пациенти с левокамерна хипертрофия и диабетна нефропатия. Най-известните комбинирани лекарства от този състав са Capozid (каптоприл 25 или 50 mg + хидрохлоротиазид 15 или 25 mg), Co-Renitec (еналаприл 10 mg + хидрохлоротиазид 12,5 mg), Gizaar (лосартан 50 mg + хидрохлоротиазид 12,5 mg). Допълнителен полезен потенциал има Нолипрел, който е комбинация от периндоприл 2 mg с метаболитно неутрален диуретик индапамид 0,625 mg.

АСЕ инхибитор + калциев антагонист.АСЕ инхибиторите неутрализират възможното активиране на симпатоадреналната система под действието на калциевите антагонисти. Според способността да активират тази система калциевите антагонисти се подреждат в следния ред (в низходящ ред): краткодействащи дихидропиридини, дългодействащи дихидропиридини, недихидропиридинови калциеви антагонисти. Притежавайки венодилатиращи свойства, АСЕ инхибиторите намаляват честотата на периферния оток, който се развива в резултат на артериоларна дилатация под въздействието на калциеви антагонисти. От друга страна, натриуретичният ефект на калциевите антагонисти създава отрицателен натриев баланс и засилва хипотензивния ефект на АСЕ инхибиторите. Има обнадеждаващ клиничен опит с такива комбинации. По-специално, в проучването FACET, най-добрите нива на сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност са постигнати в групата пациенти, лекувани с фозиноприл и амлодипин. В проучването HOT калциевият антагонист фелодипин е допълнен с ниска доза АСЕ инхибитор още на втората стъпка. Именно това най-голямо проучване, което изследва ефекта на комбинираната антихипертензивна терапия върху риска от неблагоприятни резултати, демонстрира възможността за постигане на целево диастолно кръвно налягане при повече от 90% от пациентите. Миналата година бяха широко обсъдени резултатите от проучването HOPE, които представляват голям интерес от гледна точка на ефективността на комбинираната терапия на хипертония при високорискови групи. АН е повишено при 47% от пациентите, включени в това проучване; повечето от тях също са страдали от коронарна артериална болест. Честотата на комбинирана употреба на рамиприл с калциеви антагонисти е 47%, с бета-блокери - 40%, диуретици - 25%. Комбинацията от калциев антагонист и АСЕ инхибитор е привлекателна от гледна точка на засилване не само на кардиопротективния, но и на нефропротективния ефект. В момента има няколко фиксирани комбинации от лекарства от тези класове: Lotrel (амлодипин 2,5 или 5 mg + benazepril 10 или 20 mg), Tarka (verapamil ER + trandolapril в следните дози в mg - 180/2, 240/1, 240 / 2, 240/4), Lexel (фелодипин 5 mg + еналаприл 5 mg).

Калциев антагонист (дихидропиридин) + бета-блокер.Тази комбинация е рационална по отношение на хемодинамичните и метаболитни взаимодействия. Многобройни данни свидетелстват не само за теоретичната валидност, но и за практическата стойност на комбинацията от силно вазоселективния дихидропиридинов калциев антагонист фелодипин и кардиоселективния (3-блокер метопролол в дози от 5 и 50 mg (Logimax)). добре проучени в многоцентрови клинични проучвания В проучванията HAPPY, MAPHY, MERIT HF демонстрира следните ефекти на метопролол и метопролол SR: значително намаляване на общата и сърдечно-съдовата смъртност, включително сърдечна недостатъчност, изразен кардиопротективен ефект при лечението и профилактиката на миокардни инфаркт, няма ефект върху въглехидратния и липидния метаболизъм. Базата данни заема една от водещите позиции не само в своя клас лекарства, но и сред всички антихипертензивни лекарства. В клиничните проучвания на HOT, V-HeFT, STOP-HYPERTENSTON-2, следните са установени ефекти на фелодипин: намаляване на общия периферен съдова резистентност и натоварване на миокарда; повишен сърдечен дебит в покой и по време на натоварване; повишена толерантност към физическа активност; значително намаляване на левокамерната хипертрофия; подобряване на реологичните свойства на кръвта; 24-часов контрол на кръвното налягане с еднократно използване на ден; висока ефективност и добра поносимост във всички стадии на хипертония, независимо от възрастта; ефективност при често съпътстващи състояния на хипертония, като коронарна артериална болест, захарен диабет, облитериращ ендартериит; липсата на противопоказания (с изключение на свръхчувствителност) и, най-важното, ясен благоприятен ефект върху сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност, включително във високорискови групи (при възрастни хора със захарен диабет). Възможността за използване на метопролол и фелодипин в относително ниски дози позволява на компонентите на Logimax да покажат напълно кардиоселективни и вазоселективни свойства. Логимакс е уникална лекарствена форма, която осигурява контролирано освобождаване на активни лекарства за 24 ч. Фелодипин е гелна матрица, съдържаща микрокапсули метопролол. След контакт с течната среда се образува гелова обвивка, с постепенното разрушаване на която се освобождават фелодипин и микрокапсули с метопролол.

Място на комбинираната терапия в съвременното лечение на артериалната хипертония

Първоначалният избор на тактика на лекарствено лечение на хипертония често играе решаваща роля в бъдещата съдба на пациента. Успешният избор е ключът към високото придържане към лечението, неуспешният избор означава липса на контрол на АН и/или неспазване на лекарските предписания. Изборът на първоначалната схема за лекарствена корекция на хипертонията остава емпиричен. В съответствие с традиционния алгоритъм, лечението се счита за подходящо да започне с едно лекарство в минималната доза. Впоследствие дозата се увеличава или се добавя второ лекарство. Този подход обаче едва ли винаги може да се счита за оправдан. Съвременните лекарства, предназначени за основна терапия на хипертония, напълно показват своя потенциал след 4-6 седмици, така че изборът на антихипертензивна терапия може да се простира в продължение на много месеци, изисквайки многократни посещения и често допълнителни прегледи. Някои показания за преобладаващо предписване на лекарства (Таблица 5) не позволяват да се намали този период поради променливата индивидуална поносимост.

ТАБЛИЦА 5. Установени показания за предпочитана употреба на някои антихипертензивни лекарства

Преди дългосрочната монотерапия беше силно препоръчвана за пациенти с така наречената "лека" хипертония. Като се има предвид текущата клинична интерпретация на хипертонията по отношение на нивото на риск, такава препоръка може да бъде разширена само до малка група пациенти с ниско ниво на сърдечно-съдов риск. При пациенти с висок и много висок риск, фиксираните комбинации трябва да се използват по-често още в първия етап на лечението. Не по-малко важно е изчисленото придържане на пациентите към лечението на хипертонията (Таблица 6). Ако е нисък, тогава използването на фиксирани комбинации също трябва да се препоръчва по-активно.

ТАБЛИЦА 6. Фактори, влияещи върху придържането към лечението

По този начин в момента можем да използваме два основни подхода към фармакологичното лечение на хипертонията: последователна монотерапия до избора на ефективен и добре поносим агент или комбинирана терапия в режим на последователно предписване на лекарства или използване на фиксирани комбинации от антихипертензивни средства. И двата подхода имат предимства и недостатъци. Съвременните идеи за патогенезата на хипертонията насочват вниманието към фиксирани комбинации с ниски дози, които могат да повишат ефективността на лечението, да намалят риска от нежелани реакции и да повишат придържането на пациента към лечението и следователно да оптимизират терапията при голям брой пациенти. Необходими са обаче по-нататъшни широкомащабни контролирани проучвания, за да се изследва ефектът на тези сравнително нови лекарства върху значимите междинни продукти и дългосрочната прогноза.

Литература

I Zadionchenko V.C., Khrulenko S.B. Антихипертензивна терапия при пациенти с артериална хипертония с метаболитни рискови фактори. Клин. фармакол. Тер., 2001, 10 (3), 28-32.
2. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Артериална хипертония 2000. (под редакцията на V.S. Moiseev). Москва, "Форте Арт", 2001, 208 с.
3. Профилактика, диагностика и лечение на първична артериална хипертония в Руската федерация (DAH 1). Клин. фармакол. Ter., 2000, 9 (3), 5-31.
4. Dahlof B., Hosie J. за групата за изследване на Швеция/Обединеното кралство. Антихипертензивна ефикасност и поносимост на фиксирана комбинация от метопролол и фелодипин в сравнение с отделните вещества при монотерапия. J. Cardiovasc. Pharmacol., 1990, 16, 910-916.
5. Hansson L, Himmelman A. Калциеви антагонисти в антихипертензивна комбинирана терапия. J. Cardiovase. Pharmacol., 1991, 18(10), S76-S80.
6. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S. et al. Ефекти от интензивно понижаване на кръвното налягане и ниски дози аспирин при пациенти с хипертония: основни резултати от рандомизираното проучване за оптимално лечение на хипертония (HOT). Lancet, 1998, 351, 1755-1762.
7. Opie L., Mcsserii F. Комбинирана лекарствена терапия за хипертония. Издателство Автори. 1997 г.
8. Съвместен национален комитет за превенция, откриване, оценка и лечение на високо кръвно налягане. Шестият доклад на Съвместния национален комитет за превенция, откриване, оценка и лечение на високо кръвно налягане. Арх. Стажант. Med., 1997, 157, 2413-2446.
9. Sica D., Ripley E. Ниска доза антихипертензивна терапия с фиксирана комбинация при хипертония. Придружител на Бренер и Ректорите" Бъбрекът. W.B. Saunders, 2000, 497-504.
10. Световна здравна организация-Международно дружество по хипертония. 1999 Насоки на Световната здравна организация-Международно дружество по хипертония за лечение на хипертония. Подкомитет по насоки. J. Hypertens., 1999, 17, 151-183.

Федерална държавна бюджетна институция "Образователен и научен медицински център" на администрацията на президента на Руската федерация, Москва

Прегледът на литературата представя съвременни идеи за връзката на когнитивната дисфункция с основните рискови фактори и неблагоприятните сърдечно-съдови резултати. Анализирани са основните подходи към антихипертензивната терапия за първична и вторична профилактика на инсулт, както и профилактика на съдова деменция. Подробно е разгледана ефективността на ангиотензин рецепторния блокер олмесартан при лечение на артериална хипертония. Представени са доказателства за неговите ангиопротективни и церебропротективни свойства. Те позволяват да се препоръча лекарството предимно за лечение на пациенти в напреднала възраст с артериална хипертония, за които задачата за поддържане на когнитивните функции е един от приоритетите.
Ключови думиКлючови думи: олмесартан, артериална хипертония, когнитивни функции, деменция, инсулт.

Рационалното антихипертензивно лечение като основа за церебрална защита и превенция на когнитивния спад

Л.О. Минушкина

Образователен и научен медицински център на Департамента за управление на собствеността на администрацията на президента на РФ, Москва

Прегледът на литературата представя съвременни концепции за връзката между когнитивния спад и основните сърдечно-съдови рискови фактори, неблагоприятни сърдечно-съдови резултати. Описани са основните подходи към антихипертензивната терапия за първична и вторична профилактика на инсулт и съдова деменция. Статията подробно описва ефективността на блокера на ангиотензин рецепторите, наречен олмесартан, при лечението на хипертония. Лекарството има съдови и церебрални защитни свойства; така че олмесартан трябва да се използва предимно при пациенти в напреднала възраст с хипертония, за да се поддържа познавателната способност.
ключови думи:олмесартан, хипертония, когнитивни способности, деменция, инсулт.

Когнитивният спад е много важен рисков фактор за неблагоприятни резултати. В голямо проучване, включващо повече от 30 000 пациенти, проследявани в продължение на около 5 години, беше показано, че наличието на деменция е свързано с риска от инсулт, сърдечна недостатъчност и сърдечно-съдова смъртност. Намаляването на резултатите от оценката на мини психичния статус (MMSE) под 24 е подобно на предишния инсулт по отношение на ефекта върху риска от рецидив. Връзката на когнитивната дисфункция с други неблагоприятни резултати е, че деменцията може да бъде маркер за тежестта на увреждането на целевите органи. В допълнение, пациентите с деменция се характеризират с ниско придържане към лечението. Пациентите с когнитивен спад имат характеристики на начина на живот, свързани с ограничаване на физическата активност, диета, често развитие на психична депресия. Всичко това допринася за прогресирането на съдовите заболявания. Артериалната хипертония (АХ) е един от водещите рискови фактори за развитие на прогресивни форми на мозъчно-съдова патология и формиране на когнитивни нарушения.

Антихипертензивната терапия е в основата на превенцията на инсулт

При повечето пациенти намаляването на риска от усложнения се постига чрез понижаване на кръвното налягане (АН) до 140/90 mm Hg. Изкуство. Същото ниво на кръвното налягане се счита за цел за вторична профилактика на инсулти. Постигането на по-ниски нива на АН не подобрява прогнозата при тези пациенти. За пациенти в напреднала възраст с хипертония дори по-високото ниво на систолично кръвно налягане - 150 mm Hg се счита за цел. При понижаване на кръвното налягане при тези групи пациенти е особено важно да се вземе предвид поносимостта на лечението.

При мета-анализ на най-мащабните проучвания за вторична профилактика на инсулт при пациенти с исхемичен, хеморагичен инсулт или преходна исхемична атака се оказа, че успехът на вторичната профилактика зависи преди всичко от нивото на систолното кръвно налягане, постигнато по време на лечението. Общото намаление на риска от повторни инсулти е 24%. В същото време има разлики в ефективността на различните класове антихипертензивни лекарства. Използването на тиазидни диуретици и особено комбинацията от последните с АСЕ инхибитори направи възможно по-значително намаляване на риска от неблагоприятни резултати, отколкото антихипертензивната терапия с бета-блокери. Едно от най-известните проучвания, демонстриращи ефективността на антихипертензивната терапия при вторичната превенция на инсулт, е PROGRESS (проучване за защита на Perindopril срещу повторен инсулт), което показва 28% намаление на риска от повторен инсулт в групата на активно лечение ( пациентите са получавали периндоприл като монотерапия).и в комбинация с индапамид). В групата, получаваща само периндоприл, кръвното налягане се понижи с 5/3 mm Hg. и не е имало значително намаление на риска от инсулт в сравнение с групата на плацебо. При пациентите, получаващи комбинирана терапия с периндоприл и индапамид, понижението на кръвното налягане е по-значимо - 12/5 mm Hg. чл., а рискът от инсулт намалява с 46%, което е значително в сравнение с плацебо. Ефективността на антихипертензивната терапия във вторичната профилактика на инсулт е показана и в редица други проучвания, като PATS, ACCESS.

При първичната профилактика на мозъчния инсулт при пациенти с артериална хипертония степента на понижаване на кръвното налягане също е най-значима за прогнозата. При достигане на целевите стойности на кръвното налягане намаляването на риска от инсулт достига 40%. При пациенти с преобладаващо повишаване на диастолното кръвно налягане, неговото понижение с 5-6 mm Hg. Изкуство. води до 40% намаляване на риска от инсулт. При пациенти с изолирана систолна артериална хипертония понижението на систолното кръвно налягане намалява риска от мозъчно-съдови инциденти с 30%. Важни фактори включват също употребата на статини, терапия с АСЕ инхибитори, ендартеректомия при пациенти с хемодинамично значима стеноза на коронарните артерии. Употребата на аспирин води до намаляване на риска от инсулт при пациенти с висок сърдечно-съдов риск. При пациенти с нисък и умерен риск от усложнения употребата на аспирин не води до намаляване на риска от инсулт.

Доскоро въпросът за ефективността на антихипертензивната терапия при пациенти от по-възрастни възрастови групи остава открит. Специално предназначено да оцени ефективността на лечението при пациенти с артериална хипертония на възраст над 80 години, проучването HYVET показа, че комбинираната антихипертензивна терапия намалява риска от инсулт с 39%.

Има доказателства за възможни церебропротективни свойства на блокерите на ангиотензин рецепторите. Така в проучването SCOPE беше показано, че при пациенти с артериална хипертония на възраст над 70 години терапията с блокера на ангиотензин рецепторите кандесартан значително намалява риска от нефатални инсулти. Особено значимо е намаляването на риска от инсулт при лечение с ангиотензин рецепторни блокери при пациенти с изолирана систолна хипертония. Това се потвърждава от резултатите от проучването LIFE, където лосартан намалява риска от инсулт с 40% при пациенти с ISAH, и проучването SCOPE, където е постигнато 42% намаление на риска от инсулт в тази подгрупа.

Механизмът, чрез който блокерите на ангиотензин рецепторите имат церебропротективни свойства, е свързан с ефекта на стимулация на тип 2 ангиотензин рецептори. Това е този тип рецептори, които се експресират в централната нервна система. Тяхното стимулиране води до значително увеличаване на мозъчния кръвоток. При лечение със селективни блокери на рецепторите на ангиотензин тип 1 се наблюдава повишаване на плазменото ниво на ангиотензин II, който, действайки върху рецепторите тип 2, създава условия за церебропротекция.

Профилактика на съдова деменция

Една от най-честите прояви на хроничната мозъчно-съдова болест е съдовата деменция. В същото време данните за връзката между прогресията на съдовата деменция и нивото на кръвното налягане и ефективността на антихипертензивната терапия са противоречиви. Повишаването на кръвното налягане е фактор, допринасящ за прогресията на атеросклеротичните съдови лезии, причинявайки протромботични промени, и от друга страна, това е компенсаторна реакция, свързана с нарушена авторегулация на мозъчното кръвообращение. Връзката между прогресията на съдовата деменция и нивото на кръвното налягане е нелинейна. В допълнение, тежестта на когнитивните нарушения се влияе и от наличието на други съпътстващи заболявания и състояния - дислипидемия, захарен диабет. Трябва да се отбележи, че самият инсулт е един от най-значимите фактори, водещи до развитие на деменция. Фиксира се при 10% от пациентите след първия инсулт и при 30% от пациентите с повторни инсулти. Това повишава значението на превенцията на инсулт като възможност за предотвратяване на появата на тежко когнитивно увреждане.

Ефективността на антихипертензивната терапия по отношение на превенцията на когнитивните увреждания е изследвана в няколко големи рандомизирани проучвания. В проучването Syst-Euro е показано, че терапията с нитрендипин намалява честотата на васкуларна деменция с 50%. В проучването PROGRESS, честотата на васкуларна деменция в групата, лекувана с периндоприл (като монотерапия и в комбинация с индапамид), намалява с 19%. От друга страна, в проучвания като SHEP, SCOPE, HYVET-COG, терапията не повлиява честотата на когнитивните нарушения.

Блокерите на ангиотензин рецепторите помагат за предотвратяване на развитието на когнитивна дисфункция. Това беше показано в голям мета-анализ, който включва данни от проучванията ONTARGET и TRANSDENT. Лечението с тази група лекарства позволява да се постигне 10% намаление на риска от развитие на съдова деменция при продължително лечение.

Интересно е да се отбележи, че според мета-анализите при леко понижение на кръвното налягане (с 4,6/2,7 mmHg) се наблюдава подобрение в резултатите от теста за краткосрочна памет. При проучвания, които постигат по-значително понижение на кръвното налягане (със 17/10 mmHg), резултатите от тестовете се влошават.

Тактика за понижаване на кръвното налягане за профилактика на мозъчно-съдови усложнения

Трябва да се отбележи, че изборът на конкретно лекарство най-често не е фундаментално важен. При повечето пациенти, за да се постигнат целевите стойности на кръвното налягане, се налага да се прибегне до назначаването на комбинирана терапия с две, три или повече лекарства от различни групи. Монотерапията може да бъде оправдана като начало при пациенти с хипертония степен 1 и нисък или умерен риск от усложнения. При пациенти с хипертония степен 2-3, които имат висок или много висок допълнителен риск от усложнения, лечението може да започне незабавно с комбинирана терапия.

Трябва да се отбележи, че пациентите с мозъчно-съдова болест, пациентите в напреднала възраст не винаги понасят добре такова понижение на кръвното налягане. При избора на терапия е необходимо да се вземе предвид индивидуалната поносимост и да се избягват епизоди на хипотония. В този случай е необходимо да се вземат предвид характеристиките, свързани с възрастта, по-специално оптималната стойност на систолното кръвно налягане за възрастните хора обикновено е 135–150 mm Hg. чл., по-нататъшното му намаляване води до влошаване на клиничната картина на когнитивната дисфункция и повишен риск от исхемичен инсулт. Особено внимание трябва да се обърне за намаляване на кръвното налягане при пациенти с хемодинамично значима атеросклероза на каротидните артерии. Като един от методите за контрол, който улеснява избора на терапия, може да се използва ежедневно наблюдение на кръвното налягане. Този метод ви позволява да контролирате кръвното налягане през нощта, скоростта и степента на сутрешното покачване на кръвното налягане, наличието на епизоди на прекомерна хипотония. При анализ на всички параметри на 24-часовото мониториране на АН се оказа, че най-високата прогностична стойност по отношение на риска от инсулт е нивото на систоличното АН през нощта.

За профилактиката на мозъчно-съдови инциденти способността на лекарствата да повлияват състоянието на съдовата стена и да повлияват централното налягане също е от съществено значение. Значимостта на тези ефекти е демонстрирана в проучването CAFE, проведено от проекта ASCOT. Доказано е, че комбинацията от амлодипин и периндоприл намалява централното аортно налягане в по-голяма степен, отколкото лечението с атенолол и бендрофлуметиазид. Както е известно, централното кръвно налягане е тясно свързано с твърдостта/еластичността на съдовата стена и скоростта на пулсовата вълна, което от своя страна може да повлияе на появата на сърдечно-съдови събития, особено инсулт.

Комбинацията от блокер на системата ренин-ангиотензин (ACE инхибитор или блокер на ангиотензин рецептор) с калциев антагонист или тиазиден диуретик днес изглежда най-рационална и патогенетично обоснована. Комбинацията от две лекарства в пълни дози не нормализира кръвното налягане при 10-20% от пациентите. Ако е необходимо, комбинирайте три антихипертензивни средства, за предпочитане комбинация от блокер на системата ренин-ангиотензин, тиазиден диуретик или калциев антагонист.

При пациенти в напреднала възраст лекарствата от групата на блокерите на ангиотензин рецепторите имат определени предимства. Тази група антихипертензивни лекарства се характеризира с церебропротективни свойства, както и с много добра поносимост, нисък риск от странични ефекти, което води до добро придържане на пациентите към лечението. Едно от лекарствата в тази група е олмесартан (CardosalR, Berlin-Chemie/A.Menarini), който е показал добра ефикасност при пациенти в напреднала възраст, ангио- и церебропротективни свойства.

Ефикасност на олмесартан при възрастни хора

Олмесартан медоксомил се абсорбира бързо от стомашно-чревния тракт след перорално приложение. Бионаличността на лекарството е 26-28%, 35-50% от дозата се екскретира непроменена чрез бъбреците, останалата част - с жлъчката. Фармакокинетиката на олмесартан при пациенти в напреднала и млада възраст не се различава значително. При лечение на хипертония лекарството се предписва в доза от 10-40 mg на ден в единична схема.

Мета-анализ на рандомизирани проучвания, използващи ангиотензин рецепторни блокери, които включват 4892 пациенти, лекувани с олмесартан, показват, че понижението на кръвното налягане по време на терапия с олмесартан е по-значимо, отколкото по време на терапия с лосартан и валсартан. В същото време поносимостта на олмесартан не е по-лоша от тази на други сартани.

Ефикасността на олмесаратан при пациенти в старческа възраст е оценена в две проучвания с подобен дизайн. В тях са участвали общо 1646 пациенти на възраст над 65 години. В едно от проучванията ефикасността на олмесартан е оценена при пациенти с изолирана систолна хипертония, в друга - със систолно-диастолна хипертония. Олмесартан се предписва в доза 20–40 mg/ден. При пациенти с изолирана систолна хипертония, след 12-седмична терапия, систоличното кръвно налягане намалява с 30 mm Hg. Изкуство. с лека промяна в диастоличното кръвно налягане. След 24 седмици лечение кръвното налягане се нормализира при 62,5% от пациентите. Лекарството се понася добре при пациенти на възраст 65-74 години и при пациенти на възраст над 75 години.

В мета-анализ на 2 рандомизирани проучвания, сравняващи ефикасността на рамиприл и олмесартан, са анализирани данни за лечението на 1400 пациенти с хипертония степен 1 и 2 на възраст над 65 години. Оказа се, че олмесартан е по-ефективен за намаляване на кръвното налягане. Терапията с олмесартан създава по-стабилен антихипертензивен ефект през целия ден, независимо от времето на хранене. И двете лекарства се понасят добре.

Две идентично планирани проучвания (европейско и италианско) сравняват ефикасността на рамиприл и олмесартан при пациенти в старческа възраст. Дозата на рамиприл се титрира от 2,5 до 10 mg, олмесартан от 10 до 40 mg. Общо 1453 пациенти са участвали в проучванията. При 715 от тях контролът върху ефективността на терапията е извършен чрез ежедневно мониториране на артериалното налягане. Понижението на кръвното налягане е по-изразено по време на терапията с олмесартан - разликата в постигнатото ниво на систолното кръвно налягане е 2,2 mm Hg. Чл., Диастолично кръвно налягане - 1,3 mm Hg. Изкуство. Олмесартан създава значително по-изразено понижение на кръвното налягане през последните 6 часа преди приема на следващата доза. Индексът на плавност на намаляването на BP също е по-висок в групата на олмесартан. Само при лечението с това лекарство се наблюдава значително намаляване на скоростта на сутрешното повишаване на кръвното налягане, в групата на рамиприл няма такава динамика. Следователно олмесартан е по-ефективен при възрастни хора. Доказано е, че по време на продължителна терапия при пациенти с хипертония, олмесартан не само води до постоянно понижаване на кръвното налягане, но също така спомага за намаляване на променливостта на налягането и подобрява състоянието на автономната регулация на съдовия тонус.

735-те пациенти в това проучване са имали метаболитен синдром и са анализирани отделно за ефикасност на лекарството. Като цяло в групата нормализиране на кръвното налягане е постигнато при 46% от пациентите в групата на олмесартан и при 35,8% от пациентите в групата на рамиприл. Същите закономерности могат да бъдат проследени при групи пациенти както с наличие, така и с липса на метаболитен синдром. При пациенти в напреднала възраст с метаболитен синдром по време на терапия с олмесартан средното дневно систолично кръвно налягане намалява с 10,2 mm Hg. Изкуство. и диастолното кръвно налягане - с 6,6 mm Hg. Чл., И на фона на назначаването на рамиприл - с 8,7 и 4,5 mm Hg. Изкуство. съответно. Честотата на страничните ефекти е сходна и при двете лекарства.

Олмесартан също е ефективен при комбинирана терапия. Японското проучване на олмесартан при възрастни хора (Miyazaki Olmesartan Therapy for Hypertension in the EldeRly - MOTHER) сравнява ефикасността на олмесартан при пациенти с хипертония в комбинация с калциев антагонист и тиазиден диуретик. Комбинацията с калциев антагонист е малко по-ефективна при пациенти с нормално телесно тегло, а комбинацията с тиазиден диуретик има малка полза при пациенти с наднормено тегло. Нивото на креатинина в кръвта остава стабилно през всичките 6 месеца лечение. В групата на пациентите с нормално телесно тегло, независимо от вида на лечението, се наблюдава значително намаляване на активността на алдостерона в кръвта, което не се наблюдава при пациенти със затлъстяване.

Пациентите в старческа възраст показват добра ефикасност на комбинацията от олмесартан и хипотиазид. Антихипертензивната ефикасност на комбинация от 40 mg олмесартан и 25 mg хипотиазид е изследвана в група от 176 пациенти с хипертония на възраст над 65 години. 116 пациенти са имали 1-ва степен на хипертония, 60 пациенти са имали 2-ра степен на хипертония, 98 пациенти са имали изолирана систолна хипертония. Титрирането на антихипертензивната терапия се извършва по схемата на олмесартан 20 mg на ден, след това 40 mg на ден, комбинация с хипотиазид 12,5 mg, след това 25 mg. Комбинираната терапия е необходима при 159 пациенти. Нормализиране на кръвното налягане по време на лечението е постигнато при 88% от пациентите с хипертония степен 1, при 56% от пациентите с хипертония степен 2 и при 73% от пациентите с изолирана систолна хипертония. Ежедневното проследяване на кръвното налягане показва достатъчна продължителност на антихипертензивното действие при прием на комбинацията веднъж дневно. Честотата на страничните ефекти, свързани с хипотония, не надвишава 3%.

Ангиопротективни ефекти на олмесартан

Олмесартан е в състояние да инхибира прогресията на атеросклеротичните съдови лезии, което е показано в голямо рандомизирано проучване MORE (The Multicentre Olmesartan atherosclerosis Evaluation study). Проучването сравнява ефектите на олмесартан и атенолол върху дебелината на каротидната интима-медия и обема на атеросклеротичните плаки. Олмесартан се предписва в доза 20–40 mg/ден, атенолол – 50–100 mg/ден. Изследването на каротидните артерии с помощта на 2D и 3D ултразвук е извършено на 28, 52 и 104 седмица от лечението. Дебелината на каротидния интима-медиен комплекс намалява и в двете групи, няма значими междугрупови разлики. Намаляването на обема на атеросклеротичните плаки е по-значимо по време на терапията с олмесартан, а в групата пациенти с първоначален обем на лезията, по-голям от медианата на групата, разликите в ефективността на лекарствата са значими.

Ангиопротективният ефект на олмесартан също е показан в сравнително проучване с дихидропиридиновия калциев антагонист амлодипин. Пациенти с хипертония и диабет са получавали 20 mg олмесартан или 5 mg амлодипин в продължение на една година. Със същия антихипертензивен ефект олмесартан също допринася за значително намаляване на кардио-глезенния индекс, който отразява тежестта на артериалната скованост. Авторите на изследването отдават ангиопротективния ефект на олмесартан на неговите антиоксидантни свойства.

Понижаване на централното налягане също е показано по време на лечение с олмесартан. Комбинацията на олмесартан с дихидропиридинови калциеви антагонисти е особено ефективна. В рандомизирано проучване се сравнява ефектът на две комбинации върху нивото на централното кръвно налягане. 486 пациенти са разпределени за лечение с олмесартан и амлодипин 40/10 mg или периндоприл и амлодипин 8/10 mg. Централното систолично налягане при приемане на първата комбинация намалява с 14,5 mm Hg, а при използване на втората комбинация с 10,4 mm Hg. Изкуство. Разликите между групите бяха значителни. В групата на олмесартан нормализиране на кръвното налягане е постигнато при 75,4% от пациентите, при лечение с периндоприл - при 57,5%. .

При комбинирана терапия комбинацията от олмесартан с дихидропиридинов калциев антагонист е по-ефективна за намаляване на централното аортно налягане, отколкото комбинацията от олмесартан и тиазиден диуретик. Намаляването на налягането върху брахиалната артерия беше същото.

В основата на ангиопротективното действие на олмесартан може да бъде неговият ефект върху процесите на пероксидация, функцията на съдовия ендотел, нивото на възпалителните медиатори и някои биомаркери. Антиоксидантният ефект на олмесартан е показан в малко проучване, при което 20 пациенти с хипертония са получавали терапия с олмесартан в доза от 20 mg / ден в продължение на 6 месеца. Лекарството е ефективно и позволява нормализиране на кръвното налягане при всички пациенти. В същото време нивото на маркерите за оксидативен стрес и окислените липопротеини, както и маркерите за възпаление, значително намаляват.

В сравнително проучване върху група от 31 пациенти с хипертония е сравнена ефикасността на олмесартан и амлодипин. И двете лекарства са еднакво ефективни при понижаване на кръвното налягане, но само с употребата на олмесартан са разкрити признаци на подобрение на ендотелната функция. Само лечението с олмесартан подобрява степента на реактивна хиперемия. В същата група се регистрира намаляване на нивото на албуминурия и намаляване на С-реактивния протеин. Повишени нива на антиоксиданти в урината. Динамиката на плазменото ниво на супероксид дисумутаза не е разкрита, но има връзка между нивото на този антиоксидантен защитен ензим и степента на ендотел-зависима вазодилатация.

В група от 30 пациенти с хипертония са оценени ефектите от продължителна (6 месеца) терапия с олмесартан в доза 20 mg/ден. Олмесартан ефективно намалява кръвното налягане, допринася за значително намаляване на кардио-глезенния индекс, който отразява сковаността на артериалната стена. Нивото на С-реактивния протеин и протеина, който свързва мастните киселини на адипоцитите, значително намалява.

Всички тези ангиопротективни свойства създават предпоставки за ефективността на олмесартан в превенцията на съдова деменция и мозъчен инсулт.

Церебропротективни свойства на олмесартан

Основата на церебропротективния ефект на олмесартан може да бъде неговият ефект върху състоянието на церебралния кръвен поток. Това е показано в проучване, при което група възрастни пациенти с хипертония без анамнеза за засягане на ЦНС са получавали олмесартан в продължение на 24 месеца. Първоначално е показано намаление на регионалния кръвен поток във фронталния, париеталния, темпоралния и тилния дял с 11–20% в сравнение с контролната група, която включва лица със сравнима възраст, но без AH. Първоначално в групата на пациентите с хипертония средното кръвно налягане е 156/88 mm Hg. Чл., И на фона на лечение с олмесартан - 136/78 mm Hg. Изкуство. В същото време, в края на лечението, индексите на регионалния церебрален кръвен поток не се различават от тези в контролната група.

В групата пациенти, претърпели инсулт, е оценена ефикасността на терапията с олмесартан в доза от 10-20 mg на ден в продължение на 8 седмици. По време на лечението пациентите показват значително подобрение в състоянието на регионалния церебрален кръвен поток. Увеличението на церебралния кръвоток в засегнатата област е 11,2%, в контралатералната зона - 8,9%. Състоянието на авторегулация на тонуса на мозъчните съдове се подобрява. В резултат това доведе до подобряване на процесите на рехабилитация на пациенти след инсулт и намаляване на неврологичния дефицит. Регистрирано е подобрение на състоянието на пациентите по индекса на Бартелс и скалата MMSE. При сравняване на ефективността на терапията с олмесартан и амлодипин при пациенти след инсулт се оказа, че при същия ефект върху периферното кръвно налягане само терапията с олмесартан подобрява мозъчния кръвоток. Само в групата, лекувана с олмесартан след инсулт, се наблюдава повишаване на мозъчния кръвоток както от страната на лезията, така и в здравото полукълбо, както и увеличаване на цереброваскуларния резерв. Обхватът на движение на ръката се е увеличил с 30%, на ръката – с 40%, а на крака – със 100%. В същото време увеличаването на движенията в ръката и крака е значително по-голямо, отколкото по време на терапията с амлодипин. Индексът Bartels и MMSE също се повишиха.

По този начин олмесартан има не само добра антихипертензивна ефикасност, способността да намалява артериалната скованост, да подобрява съдовата ендотелна функция, но също така има церебропротективни свойства. Това ни позволява да препоръчаме лекарството предимно за лечение на пациенти в напреднала възраст с хипертония, за които задачата за поддържане на когнитивните функции е един от приоритетите.

Литература

1. O'Donnell M., Teo K., Gao P. et al. Когнитивно увреждане и риск от сърдечно-съдови инциденти и смъртност. Eur Heart J. 2012 юли; 33 (14): 1777–86.
2. Работна група на ESH/ESC за управление на артериалната хипертония. 2013 Практически насоки за лечение на артериална хипертония на Европейското дружество по хипертония (ESH) и Европейското дружество по кардиология (ESC): Работна група на ESH/ESC за управление на артериалната хипертония. J Хипертония. 2013 октомври; 31 (10): 1925–38.
3. Rashid P., Leonardi-Bee J., Bath P. Намаляване на кръвното налягане и вторична превенция на инсулт и други съдови събития: систематичен преглед. Удар. ноември 2003 г.; 34 (11): 2741–8.
4. Psaty B.M., Weiss N.S., Furberg C.D. Проучването PROGRESS: въпроси относно ефективността на инхибиторите на ангиотензин конвертиращия ензим. Проучване за защита с периндоприл срещу повторен инсулт. Am J Hypertens. 2002 май; 15(5):472-4.
5 Straus S.E.; Маджумдар С. Р.; McAlister F.A. Нови доказателства за превенция на инсулт: Научен преглед JAMA. 2002 г.; 288 (11): 1388–1395.
6. Бекет Н.С., Питърс Р., Флетчър А.Е. et al. Група за изследване на HYVET. Лечение на хипертония при пациенти на 80 или повече години. N Engl J Med. 2008 г.; 358: 1887–1898.
7. Lithell H., Hansson L., Skoog I. et al. Група за изследване на ОБХВАТ. Изследване на познанието и прогнозата при възрастните хора (SCOPE). Основни резултати от рандомизирано двойно-сляпо интервенционно изпитване. J Хипертония. 2003 г.; 21: 875-886.
8. Dahlof B., Devereux R.B., Kjeldsen S.E. et al. Проучвателна група LIFE. Сърдечносъдова заболеваемост и смъртност в проучването Losartan Intervention For Endpoint reduction при хипертония (LIFE): рандомизирано проучване срещу атенолол. Ланцет. 2002 г.; 359:995-1003.
9. Dalmay F., Mazouz H., Allard J. et al. Не-AT (1)-рецептор-медииран защитен ефект на ангиотензин срещу остър исхемичен инсулт в песчанка. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. юни 2001 г.; 2 (2): 103–6.
10. Anderson C., Teo K., Gao P. et al. Блокада на ренин-ангиотензиновата система и когнитивна функция при пациенти с висок риск от сърдечно-съдови заболявания: анализ на данни от проучванията ONTARGET и TRANSCEND. Lancet Neurol. януари 2011 г.; 10 (1): 43–53.
11. Уилямс Б., Лейси П.С., Том С.М. et al. Диференциално въздействие на лекарствата за понижаване на кръвното налягане върху централното аортно налягане и клиничните резултати: основни резултати от проучването за оценка на функцията на артериалната тръба (CAFE). тираж. 7 март 2006 г.; 113 (9): 1213–25.
12. Wang L., Zhao J.W., Liu B. et al. Антихипертензивни ефекти на олмесартан в сравнение с други блокери на ангиотензин рецептори: мета-анализ. Am J лекарства за сърдечно-съдови заболявания. 2012 1 октомври; 12 (5): 335–44.
13. Heagerty A.M., Mallion J.M. Олмесартан медоксомил при пациенти в старческа възраст с есенциална или изолирана систолна хипертония: данни за ефикасност и безопасност от клинични изпитвания. Лекарства Стареене. 2009 г.; 26 (1): 61–76.
14. Omboni S., Malacco E., Mallion J.M. et al. Олмесартан срещу. Рамиприл при пациенти с хипертония в старческа възраст: преглед на данни от две публикувани рандомизирани, двойно-слепи проучвания. Високо кръвно налягане Cardiovasc Предишна. март 2014 г.; 21(1):1–19.
15. Omboni S., Malacco E., Mallion J.M. et al. Денонощно и рано сутрин контрол на кръвното налягане на олмесартан срещу. рамиприл при пациенти с хипертония в старческа възраст: обобщен анализ на индивидуални данни от две рандомизирани, двойно-слепи, паралелни групови проучвания. J Хипертония. 2012 юни; 30 (7): 1468–77.
16. Окано Й., Тамура К., Масуда С. и др. Ефекти на ангиотензин II рецепторните блокери върху връзките между амбулаторното кръвно налягане и антихипертензивните ефекти, автономната функция и свързаното със здравето качество на живот. Clin Exp Hypertens. ноември 2009 г.; 31 (8): 680–9.
17. Omboni S., Malacco E., Mallion J.M. et al. Антихипертензивна ефикасност и безопасност на олмесартан медоксомил и рамиприл при пациенти в напреднала възраст с лека до умерена есенциална хипертония със или без метаболитен синдром: сборен пост-хок анализ на две сравнителни проучвания. Лекарства Стареене. декември 2012 г.; 29 (12): 981–92.
18. Като Дж., Йокота Н., Тамаки Н. и др. Диференциално понижение на кръвното налягане чрез блокер на ангиотензин рецептор плюс блокер на калциевите канали или диуретик при хипертония в напреднала възраст със или без затлъстяване. J Am Soc Hypertens. 2012 ноември-декември; 6 (6): 393–8.
19. Germino F.W., Neutel J.M., Dubiel R. et al. Ефикасност на комбинираната терапия с фиксирана доза олмесартан медоксомил и хидрохлоротиазид при пациенти на възраст 65 години и по-възрастни с хипертония в стадий 1 и 2 или изолирана систолна хипертония. Am J лекарства за сърдечно-съдови заболявания. 2012 1 октомври; 12 (5): 325–33.
20. Stumpe K.O., Agabiti-Rosei E., Zielinski T. et al. Дебелината на каротидната интима-медия и промени в обема на плаките след 2-годишна блокада на ангиотензин II-рецептора. Проучване за оценка на регресия на атеросклерозата с многоцентров олмесартан (MORE).Ther Adv Cardiovasc Dis. декември 2007 г.; 1 (2): 97–106.
21. Miyashita Y., Saiki A., Endo K. et al. Ефекти на олмесартан, ангиотензин II рецепторен блокер и амлодипин, блокер на калциевите канали, върху сърдечно-глезенния съдов индекс (CAVI) при пациенти с диабет тип 2 с хипертония. J Атеросклерен тромб. 2009 октомври; 16 (5): 621–6.
22. Ruilope L., Schaefer A. Комбинацията с фиксирана доза олмесартан/амлодипин е с по-добро намаляване на централното аортно кръвно налягане в сравнение с периндоприл/амлодипин: рандомизирано, двойно-сляпо проучване при пациенти с хипертония. Ad Ther. декември 2013 г.; 30 (12): 1086–99.
23. Matsui Y., Eguchi K., O'Rourke M.F. et al. Различни ефекти между блокер на калциевите канали и диуретик, когато се използва в комбинация с блокер на ангиотензин II рецептор върху централното аортно налягане при пациенти с хипертония. хипертония. 2009 октомври; 54 (4): 716–23.
24. Cal L.A., Maso L.D., Caielli P. et al. Ефект на олмесартан върху оксидативния стрес при пациенти с хипертония: механистична подкрепа за доказателства, получени от клинични изпитвания. Кръвна преса. декември 2011 г.; 20 (6): 376–82.
25. Takiguchi S., Ayaori M., Uto-Kondo H. et al. Олмесартан подобрява ендотелната функция при пациенти с хипертония: връзка с извънклетъчната супероксид дисмутаза. Hypertens Res. юни 2011 г.; 34 (6): 686–92.
26. Kamikawa S., Usui S., Ogawa H. et al. Miyoshi T., Doi M., Hirohata S. et al. Олмесартан намалява артериалната скованост и протеина, свързващ серумните адипоцити с мастни киселини при пациенти с хипертония. Сърдечни съдове. 2011 юни; 26 (4): 408–13.
27. Nagata R., Kawabe K., Ikeda K. Olmesartan, ангиотензин II рецепторен блокер, възстановява церебралната хипоперфузия при пациенти в напреднала възраст с хипертония. J Stroke Cerebrovasc Dis. май 2010 г.; 19(3):236–40.
28. Matsumoto S., Shimodozono M., Miyata R. et al. Рецепторният антагонист на ангиотензин II тип 1 олмесартан запазва мозъчния кръвоток и цереброваскуларния резервен капацитет и ускорява рехабилитационните резултати при пациенти с хипертония с анамнеза за инсулт. Int J Neurosci. май 2010 г.; 120 (5): 372–80.
29. Matsumoto S., Shimodozono M., Miyata R., Kawahira K. Ефект на рецепторния антагонист на ангиотензин II тип 1 олмесартан върху церебралната хемодинамика и резултатите от рехабилитацията при пациенти с хипертония след инсулт, Brain Inj. декември 2009 г.; 23 (13-14): 1065-72.
30. Matsumoto S., Shimodozono M., Miyata R., Kawahira K. Ползи от ангиотензин II рецепторния антагонист олмесартан при контролиране на хипертонията и церебралната хемодинамика след инсулт Hypertens Res. ноември 2009 г.; 32 (11): 1015–21.

Това са решенията на експертите на Всеруското научно дружество по кардиология (VNOK) през 2004 г. относно приемането на целеви нива на кръвното налягане. Комбинирана схема за приложение на антихипертензивни лекарства като средство за нормализиране на високо кръвно налягане. Анализ на историята и данните от текущи изследвания.

Профекараници В.С. Задионченко, д-р. Г.Г. Шехян, Н. Ю. Тимофеева, А.М. Щикота, д.м.н. А.А. Ялъмов

MGMSU

Много проучвания, завършени през последните години, ясно демонстрират, че само "твърдият" контрол на кръвното налягане (АН) може значително да намали честотата на сърдечно-съдовите усложнения (ССЗ) - миокарден инфаркт (МИ), остър мозъчно-съдов инцидент (АКМ), хронична сърдечна недостатъчност ( ХСН) при пациенти с артериална хипертония (АХ). Въз основа на резултатите от тези проучвания са определени желаните целеви нива на кръвното налягане. Според препоръките на експерти от Световната здравна организация (СЗО) и Международното дружество по хипертония (ISHA) (1999 г.), целевото ниво на кръвното налягане за хора на млада и средна възраст, както и пациенти със захарен диабет (DM ), се признава като стойности, които не надвишават 130/85 mm Hg. Чл., За възрастни хора - 140/90 mm Hg. Изкуство. През 2003 г. Европейското дружество по хипертония (ESH), заедно с Европейското дружество по кардиология (ESC), приеха препоръки за лечение на пациенти с хипертония и публикуваха 7-ия доклад на Американския съвместен национален комитет (JNC) за превенцията, откриване, откриване и лечение на високо кръвно налягане. В тези документи стойности не по-високи от 140/90 mm Hg също се приемат като целево ниво на кръвното налягане. Чл., А за пациенти с диабет и бъбречно увреждане - не по-високи от 130/80 mm Hg. Изкуство. Експертите на Всеруското научно дружество по кардиология (VNOK) през 2004 г. приеха подобни целеви нива на кръвното налягане.

Постигането на таргетните нива на кръвното налягане с едно антихипертензивно лекарство (АХП) е възможно само при 5-50% от пациентите с 1-ва и 2-ра степен на тежест на хипертонията и при пациенти с 3-та степен на тежест на хипертонията, при наличие на увреждане на таргетните органи, диабет, признаци на CVE, монотерапията е ефективна само в редки случаи. Още през 1989 г. данните от проучването на Клиниката за кръвно налягане в Глазгоу потвърдиха доминиращата роля на нивата на кръвното налягане, постигнати в резултат на лечението, в прогнозата на хипертонията и ясно демонстрираха високи нива на сърдечно-съдова смъртност и заболеваемост с недостатъчна степен на намаление. По-късно тези разпоредби бяха потвърдени в проучването HOT. Подобни данни са получени от ретроспективен анализ на повечето от цитираните проучвания върху хипертонията (фиг. 1).

Комбинираният режим на употреба на антихипертензивни лекарства като средство за нормализиране на повишеното кръвно налягане винаги е присъствал във фармакотерапевтичния арсенал на хипертонията, но възгледите за мястото на комбинираната терапия при лечението на хипертония са преразгледани. Ако комбинираната терапия е неефективна, те преминават към лекарствата, които са част от комбинацията, използвана в пълната доза, или добавят трето лекарство в ниска доза. Ако тази терапия не доведе до постигане на целеви нива на артериалното налягане, тогава се предписва комбинация от 2-3 лекарства в обичайните ефективни дози. Въпросът на кои пациенти може да бъде предписана комбинирана терапия на първия етап от лечението все още е отворен.

За да улесните вземането на решение как да лекувате пациент с хипертония, който е дошъл на среща за първи път или отново, предлагаме на лекарите да използват алгоритъма, показан на фигура 2.

Дори пациентът да дойде за първи път, имаме възможност да измерим кръвно налягане и предварително да оценим степента на сърдечно-съдовия риск. Ако рискът е нисък или умерен, можем да започнем с препоръки за промени в начина на живот и жълтата страна на алгоритъма, ако рискът е висок или много висок, медицинското лечение трябва да започне незабавно, преминавайки от червената страна. Предимството на алгоритъма е, че като помага за бързо вземане на решение, той оставя на лекаря пълна свобода на избор при лечението на пациент с хипертония.

История справка

Още в началото на 20в. стана известно за влиянието на неврохуморалните фактори върху развитието на хипертония. През 1930г откри вещество, което сега се нарича ангиотензин II. През 50-те години на миналия век доказано е, че той директно стимулира синтеза на алдостерон и след 10 години е изследвана ролята на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE) в неврохуморалната регулация на кръвното налягане и концепцията за функционирането на системата ренин-ангиотензин-алдостерон. (RAAS) беше формулиран. Започна търсенето на вещества, способни да действат на това ниво. Първото лекарство - антагонист на рецептора на ангиотензин II е синтезирано през 1969 г., това е саралазин. Лекарството има мощен, но изключително слабо предвидим антихипертензивен ефект, при същата доза може да причини колапс или, обратно, да доведе до рязко повишаване на кръвното налягане.

Въпреки неуспеха работата в тази насока продължава и през 1971 г. е синтезиран първият в света АСЕ инхибитор тепротид. Историята на създаването му е интересна: през 1965 г. бразилският учен Ферейра, докато изучава отровата на гърмяща змия, открива способността му да стабилизира брадикинина. Лекарство, изолирано от змийска отрова, се използва в клиничната практика за много кратко време. Причините за това са високата токсичност на лекарството, кратката продължителност на ефекта и необходимостта от интравенозно приложение.

Продължаващите изследвания на механизма на функциониране на RAAS доведоха до създаването на първия таблетиран АСЕ инхибитор, каптоприл, през 1975 г. Това е революционно откритие, което постави началото на нова ера в лечението на хипертония и сърдечна недостатъчност.

През 1980 г. еналаприл е синтезиран от служители на Merck. Продължителността на неговата клиничнаефектът е около 12–24 ч. От няколко десетилетия лекарството се използва активно в клиничната практика и продължава да бъде ефективно средство за контрол на кръвното налягане.

Диуретиците са най-старият клас антихипертензивни лекарства, използвани от 50-те години на миналия век. (Маса 1). Въпреки активното въвеждане на нови класове антихипертензивни лекарства, предимно калциеви антагонисти и АСЕ инхибитори, интересът към класа диуретици в никакъв случай не е намалял. Първо, в съвременните големи клинични изпитвания в областта на хипертонията обикновено се използва тиазиден диуретик като стандарт за сравнение с доказана ефикасност. Второ, в съвременните международни насоки за хипертония диуретик е задължителен компонент на комбинираната антихипертензивна терапия, която се използва още в началния етап на лечение на пациенти с хипертония. Трето, тактиката за използване на диуретици за дългосрочно лечение на хипертония е значително преразгледана, за да се подобри дългосрочната безопасност.

Първите фиксирани комбинации от антихипертензивни лекарства (резерпин + хидралазин + хидрохлоротиазид; α-метилдопа + хидрохлоротиазид; хидрохлоротиазид + калий-съхраняващи диуретици) се появяват в началото на 60-те години. През 70-те и 80-те години на ХХ век водещото място беше заето от диуретичните комбинации, обикновено във високи дози, с β-блокери или лекарства с централно действие. Скоро обаче, поради появата на нови класове лекарства, популярността на комбинираната терапия намаля значително. Тя беше заменена от тактиката на диференциран избор на лекарства с използването им в максимални дози при монотерапия.

Монотерапията с високи дози антихипертензивни лекарства често води до активиране на контрарегулаторни механизми, които повишават кръвното налягане и / или развитие на нежелани реакции. В тази връзка не е изненадващо, че през следващото десетилетие надеждите за по-висока антихипертензивна активност на АСЕ инхибиторите не се оправдаха и махалото на нагласите към комбинираната терапия се върна в първоначалната си позиция, т.е. беше признато за необходимо за повечето пациенти с хипертония.

В края на 1990г появиха се фиксирани нискодозови комбинации от антихипертензивни лекарства: несъдържащи диуретик (калциев антагонист + АСЕ инхибитор; дихидропиридинов калциев антагонист + β-блокер) или съдържащи го в ниски дози. Още през 1997 г. 29 фиксирани комбинации са представени в списъка на антихипертензивните лекарства в доклада на Обединения национален комитет на САЩ. Осъществимостта на нискодозова комбинирана рационална антихипертензивна терапия, особено при пациенти с висок риск от развитие на ССЗ, беше потвърдена в последните препоръки на СЗО / Международното дружество за артериална хипертония (1999) и DAH-1 (2000).

Рационалната комбинирана терапия трябва да отговаря на редица задължителни условия, като:

безопасността и ефикасността на компонентите;

приносът на всеки от тях към очаквания резултат;

различни, но допълващи се механизми на действие;

по-висока ефективност в сравнение с монотерапията с всеки от компонентите; баланс на компонентите по отношение на бионаличност и продължителност на действие; укрепване на органопротективните свойства;

въздействие върху универсалните (най-чести) механизми за повишаване на кръвното налягане;

намаляване на броя на нежеланите реакции и подобряване на поносимостта.

Таблица 2 показва нежеланите ефекти на основните класове лекарства и възможността за тяхното елиминиране чрез добавяне на второ лекарство.

Комбинираните лекарства, състоящи се от АСЕ инхибитор и тиазиден диуретик, се използват в клиничната практика от дълго време и в момента са една от най-често използваните групи лекарства за лечение на хипертония, сърдечна недостатъчност и коронарна болест на сърцето (ИБС). В патогенезата на тези състояния важна роля играе активирането на две неврохуморални системи на тялото: RAAS и симпатико-надбъбречна (SAS). Процесът на активиране се причинява от такива неблагоприятни фактори като намаляване на сърдечния дебит, органна исхемия, загуба на натрий и вода, значителна промяна в рН и др. В резултат на това се образува ангиотензин II.- биологично активно вещество, което е мощен вазоконстриктор, стимулира освобождаването на алдостерон, а също така повишава активността на SAS (стимулира освобождаването на норепинефрин). Норепинефринът от своя страна може да активира RAAS (стимулира синтеза на ренин).

В крайна сметка, повишаването на активността на тези две системи на тялото, причинявайки мощна вазоконстрикция, увеличаване на сърдечната честота, сърдечния дебит, поддържа функцията на кръвообращението на оптимално ниво, поддържа хомеостазата на тялото. Обикновено активирането на пресорните системи на тялото (RAAS и SAS) се „съпротивлява“ от действието на депресорната система (каликреин-кинин: ключовата връзка е брадикинин), което причинява системна вазодилатация. Въпреки това, при продължително действие на различни патологични фактори, описани по-горе, нормалната регулация се нарушава и в резултат на това преобладават ефектите на пресорните системи. АСЕ инхибиторите инхибират ефектите на пресорните системи и едновременно с това активират депресорните системи.

Основните ефекти на АСЕ инхибиторите (еналаприл) се дължат на блокадата на ангиотензин-конвертиращия ензим: елиминиране на вазопресорните, антидиуретични и антинатриуретични ефекти на ангиотензин II, повишени вазодилатиращи, диуретични и натриуретични ефекти на брадикинин и други ендогенни вазодилататори (простагландини J2 и Е2, натриуретичен пептид, фактор на ендотелна релаксация), както и медиирана блокада на активността на SAS чрез инхибиране на синтеза на норепинефрин. Антихипертензивният ефект на тиазидния диуретик - индапамид се дължи, от една страна, на натриуретичния ефект, който елиминира претоварването на съдовата стена с натрий и намалява нейната хиперреактивност към различни вазопресорни агенти (катехоламини, ангиотензин II и др.), от друга страна, чрез директно вазодилатиращо действие поради блокиране на бавните калциеви канали в гладкомускулните клетки на съдовата стена, повишен синтез на простациклин в съдовата стена и простагландин Е2 (PGE2) в бъбреците и потискане на синтеза на ендотел -зависим вазоконстрикторен фактор.

ЕаРмакокинетика на комбинираното лекарство Enziks®

Еналаприл: след перорално приложение около 60% се абсорбират от стомашно-чревния тракт, бионаличността на лекарството езалози 40%. Еналаприл бързо и напълно се хидролизира в черния дроб, за да се образува активно веществометаболит - еналаприлат, който е по-активен АСЕ инхибитор от еналаприл. Еналаприлат лесно преминава през кръвно-тъканните бариери, с изключение на кръвно-мозъчната бариера (BBB), малко количество преминава през плацентата и в кърмата. T1 / 2 на еналаприлат - около 11 ч. Еналаприл се екскретира главно чрез бъбреците - 60% (20% - под формата на еналаприл и40% - под формата на еналаприлат), през червата - 33% (6% - под формата на еналаприл и 27% - под формата на еналаприлат).

Индапамид: след перорално приложение се абсорбира бързо и напълно от стомашно-чревния тракт; бионаличност - 93%. Индапамид преминава през хистохематичните бариери (включително плацентата), преминава в кърмата и се метаболизира в черния дроб. T1 / 2 на лекарството - 14-18 ч. 60-80% се екскретират чрез бъбреците под формата на метаболити (в непроменена форма - около 5%), през червата - 20%. При пациенти с хронична бъбречна недостатъчност (ХБН) фармакокинетиката не се променя и не се натрупва.

Рационалната комбинирана терапия позволява да се постигне добър антихипертензивен ефект, който се съчетава с отлична поносимост и безопасност на лечението. Поради факта, че комбинираната терапия се превръща в едно от основните направления в лечението на пациенти с хипертония, широко се използват фиксирани комбинации от антихипертензивни лекарства, съдържащи две лекарства в една таблетка. Използването им позволява да се получи стабилен антихипертензивен ефект с минимален брой странични ефекти. Разбира се, комбинираната терапия е необходима за постигане и поддържане на целевото ниво на кръвното налягане, но трябва да се помни, че тази терапия е прилагането на поне две лекарства, чиято честота може да бъде различна.

Следователно, употребата на лекарства под формата на комбинирана терапия трябва да отговаря на следните условия:

лекарствата трябва да имат допълващ ефект;
трябва да се постигне подобрение на резултата, когато се използват заедно;
органозащитните свойства трябва да бъдат подобрени;
лекарствата трябва да имат близки фармакодинамични и фармакокинетични параметри, което е особено важно за фиксираните комбинации.

Комбинираната терапия не винаги означава повишаване на антихипертензивния ефект и може да доведе до увеличаване на нежеланите реакции (Таблица 4).

Предимствата на нискодозовите комбинирани антихипертензивни лекарства включват следното:

простота и удобство на приемане на пациента;
улесняване на титрирането на дозата;
лекота на предписване на лекарството;
повишаване на придържането на пациента към лечението;
намаляване на честотата на нежеланите реакции чрез намаляване на дозите на компонентите;
намаляване на риска от използване на нерационални комбинации; увереност в оптималния и безопасен дозов режим; намаление на цената.

Недостатъците са:

фиксирани дози на компонентите;
трудности при идентифициране на причината за нежелани събития;
липса на увереност в необходимостта от всички използвани компоненти.

Допълнителни изисквания към комбинираните лекарства са липсата на непредсказуеми фармакокинетични взаимодействия и оптималното съотношение на остатъчни и максимални ефекти. Рационалният подбор на компонентите създава предпоставки за предписване на лекарства веднъж дневно, което при монотерапия трябва да се използва два или дори три пъти дневно (някои β-блокери, ACE инхибитори и калциеви антагонисти).

Тиазиден диуретик + АСЕ инхибитор е високоефективна комбинация, която оказва влияние върху двата основни патофизиологични механизма на хипертонията: задържане на натрий и вода и активиране на РААС. Ефективността на такива комбинации е доказана при хипертония с нисък, нормален и висок ренин, включително при пациенти, които не реагират на блокери на ренин-ангиотензиновата система (например при афро-американци). Честотата на контрол на хипертонията нараства до 80%. АСЕ инхибиторите елиминират хипокалиемия, хипомагнезиемия, дислипидемия, нарушения на въглехидратния метаболизъм, които могат да се развият при монотерапия с диуретик. Такива комбинации са много обещаващи при пациенти с левокамерна хипертрофия (LVH) и диабетна нефропатия. Потенциално полезно комбинирано лекарство от този състав е Enziks® (щада) (еналаприл 10 mg + индапамид 2,5 mg). Показания за първична употреба на Enziks® са показани в таблица 5.

Не по-малко важно е изчисленото придържане на пациентите към лечението на хипертонията (Таблица 6). Ако е нисък, тогава използването на фиксирани комбинации също трябва да се препоръчва по-активно.

Органопротективни ефекти на комбинираното лекарство Enziks® Да се а радиозащитен ефект

Кардиопротективният ефект се осигурява от ефекта на лекарството Enzix върху LVH - предотвратяването на неговото развитие или възможната регресия на LVH. Многоцентровото проучване LIVE (Хипертрофия на лявата камера: индапамид срещу еналаприл) изследва ефекта на терапията с индапамид и еналаприл върху регресията на левокамерната миокардна маса (LVMM).

Терапията с индапамид води до значително намаляване на LVMM (стр<0,001). Индапамид также в большей степени снижал выраженность гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), чем эналаприл (p<0,049).

В проучване на Bocker W. е установено, че индапамид намалява LVMM, инхибира активността на плазмения алдостерон и активността на ACE в плазмата и миокарда.

Редица проучвания са доказали възможността за продължителна терапия с еналаприл и индапамидом за подобряване на прогнозата за живота на пациенти с хипертония (TOMSH, STOP–Hypertension 2, ABCD, ANBP2). Рандомизираното, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване с паралелни групи TOMHS сравнява ацебутолол, амлодипин, хлорталидон, доксазозин, еналаприл и плацебо. АН намалява във всички групи, но значително повече в групите на активна терапия, отколкото в групата на плацебо. Смъртността и основните сърдечно-съдови събития не са били значително по-високи в плацебо групата, няма значителни разлики между групите на активна терапия.

В рандомизирано, отворено, сляпо, проспективно STOP-Hyper ten-sion 2 проучване, употребата на β-блокери в комбинация с диуретици (2213 bx: метопролол, атенолол или пиндолол в комбинация с хидрохлоротиазид и амилорид), калциеви блокери ( 2196 b-x: фелодипин или исрадипин) и АСЕ инхибитори (2205 b-x: еналаприл или лизиноприл). Не са установени значими разлики в честотата на фаталните сърдечно-съдови събития, инсулт, инфаркт и друга съдова смъртност.

Рандомизираното, отворено, сляпо проучване на крайната точка на ANBP2 (6083 пациенти, продължителност 4,1 години) сравнява употребата на еналаприл и диуретици установи, че рискът от сърдечно-съдови инциденти или смърт при пациенти, лекувани с АСЕ инхибитори, е с 11% по-нисък в сравнение с тези, приемащи диуретици (р=0,05). Способността на еналаприл да намалява риска от усложнения и смърт е особено изразена при мъжете във връзка с риска от инфаркт на миокарда.

В много клинични проучвания за лечение на хипертония беше разкрита способността на еналаприл, в допълнение към понижаването на кръвното налягане, да осигури кардиопротективен ефект (CATCH, PRESERVE). В 5-годишно проучване, което изследва ефекта на еналаприл върху тежестта на LVH и дисперсията на QT интервала при пациенти с хипертония с LVH на фона на постигане и поддържане на нормално ниво на кръвното налягане, значително намаляване на LVML от 39% бяха намерени (стр<0,001), улучшение сократительной способности миокарда ЛЖ в виде увеличения ФВ (p<0,05) и достоверное уменьшение дисперсии интервала QT, что, помимо снижения риска развития ХСН, может сопровождаться снижением риска развития желудочковых аритмий и улучшением прогноза.

В рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано, паралелно групово сравнително проучване на ABCD (подходящ контрол на кръвното налягане при диабет), което изследва ефекта от 5-годишно интензивно и умерено понижаване на кръвното налягане с низолдипин и еналаприл при пациенти с диабет тип 2 с хипертония (n=470) в сравнение с нормотензивни пациенти с диабет тип 2 (n=480), е показано значително намаляване на честотата на МИ в групата на еналаприл (5 срещу 25 случая, p=0,001) в сравнение с групата на низолдипин със същото понижение на кръвното налягане, глюкозата и кръвните липиди.

Рандомизираното двойно-сляпо проучване HANE с паралелни групи сравнява хидрохлоротиазид (215 пациенти), атенолол (215 пациенти), нитрендипин (218 пациенти) и еналаприл (220 пациенти). Целевото кръвно налягане, постигнато до 8-та седмица: в групата на атенолол - в 63,7%, в групата на еналаприл - в 50%, в групите на хидрохлоротиазид и нитрендипин - в 44,5%. До 48-та седмица ефективността е съответно 48,0%, 42,7%, 35,4% и 32,9%. Значително по-често пациентите прекъсват употребата на nitrendipine (28 пациенти, p=0.001).

SLIP рандомизирано проучване с паралелни групи сравнява верапамил SR с еналаприл. Монотерапията е достатъчна в 65,1% от случаите. И двете лекарства значително намаляват кръвното налягане и нивата на общия холестерол, триглицеридите и липопротеините с ниска плътност. Ефективността на еналаприл при пациенти с ХСН стадий II-IV се потвърждава от данните от редица плацебо-контролирани проучвания, проведени двойно-слепи (American Heart Association, 1984; Финландия, 1986). Получените резултати показват, че употребата на еналаприл осигурява дългосрочно подобрение на хемодинамиката, изразяващо се в намаляване на размера на лявата камера (според ехокардиография), значително увеличаване на фракцията на изтласкване (според радионуклидна вентрикулография), намаляване на налягането на пълнене и повишаване на систоличния индекс. Освен това се наблюдава стабилно облекчаване на симптомите (според субективни оценкипациенти) и значително повишаване на толерантността към упражнения (оценено отпродължителност на упражненията на велоергометър).

Данните, получени по време на изследователската програма CONSENSUS, която приключи през 1987 г., показват, че еналаприл в доза до 40 mg / ден. в комбинация с терапия със сърдечни гликозиди и диуретици при прием в продължение на 6 месеца. намалява риска от смърт при пациенти с IV стадий на CHF с 40%, и когато се приема в продължение на 12 месеца. - 31% спрямо плацебо. След 1 година всички пациенти са прехвърлени на еналаприл.

През 1999 г. е направен анализ на съдбата на всички пациенти, участващи в това изследване. Данните, събирани в продължение на 10 години, показват, че рискът от смърт от CHF в изследваната група е бил с 30% по-нисък от средния за населението. Проучването показа, че еналаприл увеличава продължителността на живота на пациентите със ЗСН средно 1,5 пъти. Употребата на еналаприл води до повишаване на качеството на живот на пациента.

Антиангинален ефект на еналаприл в доза от 10 mg / ден. (както единична, така и частична в две дози) е тестван в серия от двойно-слепи, рандомизирани, плацебо-контролирани проучвания (Klinische Pharmakologie, Universität Frankfurt am Main, 1988; Институт по кардиология, Университет на Каляри, Италия, 1990) при пациенти с потвърдена коронарна артериална болест и нормално кръвно налягане. Ефективността се наблюдава чрез динамиката на промените в ЕКГ, причинени от физическа активност. Още след първата доза имаше 22% подобрение по отношение на намаляването на ST интервала, след 15-дневен курс подобрението беше 35%. В допълнение, употребата на еналаприл значително повишава прага на стенокардия и увеличава продължителността на физическото натоварване. В същото време нивото на кръвното налягане не се променя значително, т.е. наблюдаваният ефект вероятно е свързан с подобряване на коронарния кръвен поток.

Нефропротективен ефект

АСЕ инхибиторите в момента се използват успешно в нефрологичната практика. Нефропротективният ефект на тази група лекарства, свързан с елиминирането на неимунните механизми на прогресията на бъбречната патология, остава максимален в сравнение с други лекарства. Употребата на АСЕ инхибитори е показана както при първични бъбречни заболявания (гломерулонефрит от различен произход), така и при вторични нефропатии (особено при диабет). Нефропротективният ефект на АСЕ инхибиторите се проявява на всички етапи на бъбречно увреждане. Има данни от клинично проучване, включващо 30 пациенти с АХ в I-II стадий (14 мъже и 16 жени, средна възраст 55,7±2,1 години), с продължителност на АХ 12,4±1,8 години без увредена бъбречна функция, което разкрива коригиращ ефект на 12-седмична терапия с еналаприл в доза 10-20 mg / ден. върху скоростта на гломерулна филтрация (GFR), изчислена чрез теста на Rehberg. При пациентите кръвното налягане значително се понижи: от 157,4±2,3/93,6±1,7 до 132,6±6,5/85,5±2,0 mm Hg. Изкуство. (стр<0,001) с достижением целевого АД у 60% больных. Через 1 мес. терапии в целом достоверно увеличилась СКФ: с 82±3,5 до 110,8±9,0 мл/мин (p<0,05), оставаясь на этом уровне после 3 мес. лечения (111,2±10,2 мл/мин). Исходно сниженная СКФ увеличилась с 72,9±3,6% до 105,5±10,8% (p<0,01); нормальная СКФ не изменилась (97,1±3,6% против 96,3±6,0%). Разнонаправленная динамика СКФ у больных с исходно нормальной и сниженной СКФ свидетельствует об улучшении функционального состояния почек и нефро-протективном эффекте эналаприла.

АСЕ инхибиторите се използват успешно при лечението на реноваскуларна хипертония, но са противопоказани при наличие на двустранна стеноза на бъбречните артерии или стеноза на артерията на един бъбрек поради риска от намаляване на общата скорост на гломерулна филтрация и развитие на азотемия.

Безспорен интерес представляват проучванията за ефективността на еналаприл при пациенти с хипертония и диабетна нефропатия. Ravid M. и др. установиха, че дългосрочната употреба на enalapril предотвратява развитието на бъбречна дисфункция при пациенти с диабет тип 2 с микроалбуминурия (MAU).

Целевият анализ на спектъра на АСЕ инхибиторите, използвани от пациенти с диабет със запазена бъбречна функция и липса на прогресия на диабетна нефропатия, разкри, че при пациенти, които са получавалиеналаприл, не е имало прогресия на бъбречната патология по време на периоди на проследяване от 15 години иПовече ▼.

Нефропротективният ефект на антихипертензивните лекарства е да се предотврати развитието на хронична бъбречна недостатъчност. Маркерите на нефропротективния ефект са микропротеинурията - най-ранният признак на нарушена бъбречна функция, креатининовият клирънс и албуминурия/креатининов индекс (IAI> 3,4). AAI е 3 пъти по-висок при пациенти с АХ и 9 пъти по-висок при пациенти със ЗД и подобно на микропротеинурията е рисков фактор за сърдечно-съдови инциденти. Нефропротективният ефект на индапамид е изследван в проучването NESTOR. При 570 пациенти с хипертония и диабет тип 2 е сравнен ефектът на индапамид и еналаприл върху MAU по време на 1 година лечение. Няма разлики в антихипертензивната ефикасност между лекарствата: степента на редукция на SBP/DBP е 23,8/13 mm Hg. Изкуство. в групата на индапамид и 21/12,1 mm Hg. Изкуство. – в група Енала-прила. AAI при пациентите, включени в проучването, е 6,16, а скоростта на екскреция на албумин е 58 μm / min, докато няма нарушение на креатининовия клирънс. След 1 година лечение се наблюдава понижение на AAI до 4,03 (с 35%) в групата на индапамид и до 3,74 (с 39%) в групата на еналаприл, а скоростта на екскреция на албумин намалява с 37% и 45%, съответно. По този начин нефропротективният ефект на индапамид е сравним с този на еналаприл.

Ефекти върху ендотелната дисфункция и микроциркулацията

Данните за способността на терапията с еналаприл да подобрява ендотелната функция (EF) при хипертония са получени в отворено сравнително рандомизирано кръстосано проучване с продължителност 12 седмици, което включва 30 мъже на възраст 30-65 години с лека до умерена хипертония. Ефикасността на enalapril (10-20 mg/ден) е сравнена с недихидропиридиновия калциев антагонист дилтиазем (180-360 mg/ден). Оценката на EF се извършва въз основа на ендотелиум-зависима вазодилатация (EDVD) на брахиалната артерия (cuff test) и биохимични маркери - стабилни метаболити на NO в кръвен серум, експресия и активност на ензима eNOS в клетъчна култура.

Проучването установи почти еднаква антихипертензивна ефикасност на дилтиазем и еналаприл. Подобрение в EF също беше разкрито по време на лечението с двете лекарства. Увеличението на EDVD по време на лечение с дилтиазем е 4,5±1,2%, а по време на лечение с enalapril е 6,5±1,0%. И в двата случая увеличението на EDVD в сравнение с изходното ниво е значително (стр<0,005). Улучшение ЭФ на фоне лечения обоими препаратами подтверждалось динамикой биохимических маркеров ЭФ, однако механизм влияния этих препаратов на ЭФ различался: дилтиазем улучшал ЭФ за счет увеличения активности еNOS, тогда как эналаприл – за счет увеличения экспрессии еNOS. Показатель ЭЗВД после лечения эналаприлом был сопоставим с уровнем, который отмечался у обследованных без факторов риска. Таким образом, на фоне лечения эналаприлом происходило выраженное улучшение ЭФ. Возможно, свойство эналаприла улучшать ЭФ (что, по сути, означает дополнительный антиатерогенный эффект) обеспечивало более эффективное уменьшение осложнений в группе пациентов, получавших указанный препарат в исследовании АВСD. При изучении влияния препаратов на метаболические показатели (общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеидов высокой плотности и глюкозу крови) не было выявлено достоверной динамики, что свидетельствует об их метаболической нейтральности.

Има данни от друго клинично проучване, което разкрива коригиращия ефект от 12-седмичната терапия с еналаприл в доза от 10-20 mg / ден. върху микроциркулацията (MCC) при пациенти с хипертония. Проучването обхваща 30 пациенти с АХ I-II степен: 14 мъже и 16 жени на възраст 24-73 години (средна възраст 55,7±2,1 години) с продължителност на АХ 12,4±1,8 години. Състоянието на МКЦ е изследвано чрез лазерна доплерова флоуметрия. При пациентите кръвното налягане значително се понижи: от 157,4±2,3/93,6±1,7 до 132,6±6,5/85,5±2,0 mm Hg. Изкуство. (стр<0,001) с достижением целевого АД у 60% больных. Выявлено корригирующее действие эналаприла на все диагностированные патологические типы МКЦ за счет уменьшения спазма и разгрузки венулярного звена микроциркуляторного русла, что сопровождает чрез подобряване на тъканната перфузия.

По този начин терапията с еналаприл има не само адекватен антихипертензивен ефект с нормализиране на кръвното налягане при 60% от пациентите с AH I-II степен, но и коригиращ ефект върху състоянието на MCC системата чрез намаляване на спазма и разтоварване на венуларната връзка на микроваскулатура. Получените данни показват ангиопротективен ефект на терапията, базиран на подобряване на тъканната перфузия.

М д таболични ефекти

Enziks® не оказва неблагоприятно влияние върху въглехидратния метаболизъм, липидния състав на кръвта и концентрацията на пикочна киселина, т.е. не активира рисковите фактори за коронарна артериална болест, поради което е показан за продължителна терапия на хипертония при пациенти с рискови фактори.

Въздействие върху качеството на живот

Открито неконтролирано проучване за ефекта на enalapril върху качеството на живот на пациенти с АХ включва 244 пациенти с АХ I-II степен на възраст от 25 до 76 години (средна възраст 55,0±2,27 години). През 1 седмица преди началото на изследването пациентите не са приемали антихипертензивни лекарства. След това им е предписан еналаприл в доза от 5-10 mg 1 път / ден. в рамките на 60 дни. Качеството на живот се оценява според основните показатели, дадени във въпросника за общото благополучие: физическо благополучие, работоспособност, психологическо благополучие, сексуални способности. Нормализиране на кръвното налягане се наблюдава при 62,9% от пациентите, получавали еналаприл в доза от 10 mg / ден, и при 55,3% от пациентите, получавали 5 mg / ден. Така добър и много добър терапевтичен ефект е постигнат при 81,17–90,56% от пациентите (в зависимост от дозата на лекарството). В допълнение, терапията с enalapril доведе до подобряване на качеството на живот при 51,5-59,7% от пациентите (в зависимост от дозата на лекарството).

Странични ефекти на комбинираното лекарство Enzix

Enziks® е противопоказан по време на бременност (принадлежи към лекарства от категория С през първия триместър и лекарства от категория D през втория и третия) поради тератогенни ефекти върху плода, както и по време на кърмене (прониква в кърмата). При новородени и кърмачета, които са били изложени на АСЕ инхибитори in utero, се препоръчва внимателно наблюдение за навременно откриване на изразено понижение на кръвното налягане, олигурия, хиперкалиемия и неврологични нарушения, възможни поради намаляване на бъбречната и церебралната кръв поток. Олигурията изисква поддържане на кръвното налягане и бъбречната перфузия чрез прилагане на подходящи течности и вазоконстрикторни лекарства. Като цяло, според резултатите от клиничните проучвания, лекарството се понася добре.

Въпреки това, поради клиничните ефекти на Enzix®, свързани с ефекта му върху метаболизма на АСЕ и водещи до понижаване на кръвното налягане, съществуват редица патологични състояния, при които трябва да се използва с повишено внимание поради риск от опасни странични ефекти . Така че трябва да се внимава, когато се предписва лекарството на пациенти с намален обем на циркулиращата кръв (с ограничаване на приема на сол, хемодиализа, диария и повръщане). Това се дължи на високия риск от внезапно и изразено понижение на кръвното налягане още след първоначалната доза Enzix®, което от своя страна може да доведе до загуба на съзнание и исхемия на вътрешните органи.

Докато приемате лекарството, трябва да се внимава и при извършване на физически упражнения и при горещо време поради риск от дехидратация и съпътстващо намаляване на BCC.

Когато приемате лекарството Enziks® при пациенти с индикация за развитие на ангиоедем в историята (наследствен, идиопатичен или на фона на терапия с АСЕ инхибитори), съществува повишен риск от неговото развитие.

Употребата на лекарството Enziks® в малък процент от случаите може да предизвика кашлица поради еналаприл, който е част от състава. Кашлицата обикновено е непродуктивна, упорита испира след края на лечението.

По време на лечението трябва да се внимава при шофиране и извършване на други потенциално опасни дейности, които изискват повишена концентрация на вниманието и бързина на психомоторните реакции (възможно е замаяност, особено след приемане на началната доза.

перключ

Enziks® (Stada) е съвременен антихипертензивен препарат, който осигурява не само ефективен контрол на кръвното налягане, но и подобрява прогнозата за живота на пациентите с хипертония, поради доказания защитен ефект върху всички таргетни органи.

В съвременните условия на ограничено финансиране на здравеопазването при избора на антихипертензивна терапия се вземат предвид не само клиничните аспекти, но и икономическите. Изследването на рентабилността на употребата на антихипертензивни лекарства ни позволява да идентифицираме техните икономически ползи. По този начин, в ретроспективен фармакоикономически анализ на няколко големи клинични изпитвания, Enzix® показа най-добрите съотношения цена-ефективност при оценка както на степента на намаляване на АН, така и на регресия на LVH и MAU в сравнение с най-често предписваните антихипертензивни лекарства от различни класове.

По този начин Enziks® е представител на съвременните комбинирани антихипертензивни лекарства, има благоприятен профил на ефикасност и безопасност, доказан в големи клинични проучвания.

Литература

1. Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю., Е.В. Константинова и др. Ефикасност и безопасност на АСЕ инхибитора еналаприл при лечението на пациенти с умерена сърдечна недостатъчност. // Кардиология.–1999. - № 1. - С. 38-42.

2. Арутюнов Г.П., Вершинин А.А., Степанова Л.В. Влияние на продължителната терапия с АСЕ инхибитор еналаприл (ренитек) върху протичането на следболничния период на остър миокарден инфаркт.// Клинична фармакология и фармакотерапия. - 1998. - № 2. - С. 36-40.

3. Ахмедова Д.А., Казанбиев Н.К., Атаева З.Н. Влияние на комбинираната терапия върху левокамерното ремоделиране при хипертонично сърце. // Резюмета на 5-ия руски национален конгрес "Човекът и лекарството". - М., 1998. - С. 15.

4. Задионченко B.C., Хруленко S.B. Антихипертензивна терапия при пациенти с артериална хипертония с метаболитни рискови фактори. // Клин. фармакол. тер. - 2001. - № 10 (3). – С. 28–32.

5. Зонис Б.Я. Антихипертензивна терапия при пациенти със захарен диабет. // Руски медицински журнал. - 1997. - Т. 6., № 9. - С. 548–553.

6. Кобалава Ж.Д., Морилева О.Н., Котовская Ю.В. Постменопаузална хипертония: лечение с АСЕ инхибитора моексиприл. // Клинична фармакология и фармакотерапия. –1997. - № 4. - С. 63-74.

8. Морозова Т., Сюмакова С. Възможности на инхибитора на ангиотензин-конвертиращия ензим еналаприл при лечение на артериална хипертония при жени в постменопауза.Врач. - 2007. - № 11. - С. 32–34.

9. Небиеридзе Д.В., Толпигина С.Н., Шилова Е.В. Изследване на органопротективните свойства на инхибитора на ангиотензин-конвертиращия ензим еналаприл при лечение на артериална хипертония. // KVTiP. - 2003. - № 5. - С. 33-42.

10. Олбинская Л.И., Пинская Е.В., Болшакова Т.Д. Активност на някои системи на неврохуморална регулация, състояние на електролитен баланс и клинична ефикасност на renitec при пациенти с есенциална хипертония. // Терапевтичен архив. - 1996. - Т. 68. - № 4. - С. 54–57.

11. Олбинская Л.И., Андрушишина Т.Б., Захарова В.Л. Антихипертензивна ефикасност споредспоред ежедневното мониториране на артериалното налягане, безопасност и въздействие върху морфофункционалните докатоинхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим ednit при пациенти с есенциална хипертония. // Кардиология. - 1997. - Т. 37., № 9. - С. 26–29.

12. Павлова Я.Я., Сабиров И.С. Възможности за използване на АСЕ инхибитора еналаприл при пациенти с хипоксична белодробна хипертония. // Вестник КРСУ. - 2003. - № 7.

13. Преображенски Д.В., Сидоренко Б.А., Романова Н.Е., Шатунова И.М. Клинична фармакология на основните класове антихипертензивни лекарства. // Consilium Medicum. - 2000. - Т. 2., № 3. - С. 99–127.

14. Терещенко С.Н., Дроздов В.Н., Левчук Н.Н. Промени в плазменото ниво на хемостаза по време на лечение с периндоприл при пациенти със застойна сърдечна недостатъчност. // Клинична фармакология и фармакотерапия. - 1997. - № 4. - С. 83–87.

15. Терещенко С.Н., Дроздов В.Н., Демидова И.В. Инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим периндоприл при лечението на застойна сърдечна недостатъчност. // Терапевтичен архив.- 1997. - Т. 69., № 7. - С. 53-56.

16. Терещенко С.Н., Кобалава Ж.Д., Демидова И.В. Промени в дневния профил на кръвното налягане при пациенти със застойна сърдечна недостатъчност по време на лечение с инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим периндоприл. // Терапевтичен архив. - 1997. - Т. 69., № 12. – С. 40–43.

17. Тихонов В.П., Туренко Е.В. Ефективността на лечението с капотен при пациенти с артериална хипертония зависи от състоянието на бъбреците. // Резюмета на 3-тия руски национален конгрес "Човекът и лекарството". - М., 1996. - С. 220.

18. Тхостова Е.Б., Пронин А.Ю., Белоусов Ю.Б. Употребата на еналаприл при пациенти с лека и умерена артериална хипертония според данните от ежедневното наблюдение на кръвното налягане. // Кардиология. –1997. - Т. 37., № 10. - С. 30–33.

19. В. Н. Фатенков, О. В. Фатенков и Ю. Инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим при лечение на сърдечна недостатъчност при пациенти с коронарна артериална болест. // Резюмета на 5-ия руски национален конгрес "Човекът и лекарството". - М., 1998. - С. 223.

20. Федорова Т.А., Сотникова Т.И., Рибакова М.К. Клиникогемодинамични и хемореологични ефекти на каптоприл при сърдечна недостатъчност. // Кардиология. - 1998. - Т. 38., № 5. - С. 49-53.

21. Филатова Н.П. Приложението на периндоприл (престариум) при артериална хипертония. // Терапевтичен архив. - 1995. - Т. 67., № 9. - С. 81–83.

22. Филатова E.V., Vikhert O.A., Rogoza N.M. Сравнение на ефекта на капотен (каптоприл) и рамиприл върху дневния профил на кръвното налягане и периферната хемодинамика при пациенти с хипертония в комбинация със захарен диабет. // Терапевтичен архив. - 1996. - Т. 68., № 5. - С. 67–70.

23. Фукс А.Р. Влияние на Lomir и Enap върху диастолната функция на лявата камера при пациенти с артериална хипертония. // Клинична фармакология и фармакотерапия. –1997. – No 1. – С.27–28.

24. Хлинова О. В., Гуев А. В., Щекотов В. В. Динамика на венозната и централната циркулация при пациенти с артериална хипертония, лекувани с еналаприл. // Клинична фармакология и фармакотерапия. - 1998. - № 1. - С. 59–61.

25. Шестакова М.В., Шереметьева С.В., Дедов И.И. Тактиката за използване на Renitec (инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим) за лечение и профилактика на диабетна нефропатия. // Клинична медицина. - 1995. - Т. 73., № 3. - С. 96–99.

26. Шекян Г.Г., Ялимов А.А. Тактика на лечение на усложнена артериална хипертония. // РМЖ.–2011.– Т. 19., № 7 (401). – С. 448–449.

27. Шустов С.Б., Баранов В.Л., Кадин Д.В. Влияние на ангиотензин-конвертиращия инхибитор във ферматаnta периндоприл върху състоянието на миокарда на лявата камера при пациенти с акромегалия след радиациялечение на изпражненията. // Кардиология. - 1998. - Т. 38., № 6. - С. 51-54.

28. Н. Н. Щербань, С. П. Пахомова и В. Х. Сравнение на ефективността на сублингвалната употреба на капотен и празозин при лечението на хипертонични кризи. // Клинична медицина. –1995. - Т. 73., № 2. - С. 60.

29. Грим Р.Х. Jr, Grandits G.A., Cutler J.A. et al. Връзки между мерките за качество на живот и дългосрочния начин на живот и лечението с лекарства в проучването за лечение на лека хипертония Arch Intern Med. 1997; 157: 638-48.

30. Hansson L., Lindholm L.H., Ekbom T. et al. Рандомизирано проучване на стари и нови антихипертензивни лекарства при пациенти в напреднала възраст: сърдечно-съдова смъртност и заболеваемост, шведско проучване при стари пациенти с хипертония-2. // Lancet 1999; 354: 1751–6.

31. Estacio R.O., Jeffers B.W., Hiatt W.R. et al. Ефектът на низолдипин в сравнение с еналаприл върху сърдечно-съдовите резултати при пациенти с неинсулинозависим диабет и хипертония. // N Engl J Med 1998; 338: 645–52.

32 Wing L.M.H., Reid C.M., Ryan P. et al. Сравнение на резултатите с инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим и диуретици за хипертония при възрастни хора. // N Engl J Med 2003; 348: 583–92.

33. Филип Т., Анлауф М., Дистлер А. и др. Рандомизирано, двойно-сляпо, многоцентрово сравнение на хидрохлоротиазид, атенолол, нитрендипин и еналаприл при антихипертензивно лечение: резултати от проучването HANE. // BMJ 1997; 315: 154–9.

34. Libretti A., Catalano M. Липиден профил по време на антихипертензивно лечение. Проучването SLIP Лекарства. 1993; 46 Допълнение 2: 16–23.

35. Cuspidi C., Muiesan M.L., Valagussa L. и др. Сравнителни ефекти на кандесартан и еналаприл върху LVH при пациенти с есенциална хипертония: оценка на кандесартан при проучване за лечение на сърдечна хипертрофия (CATCH). // J Hypertens 2002; 20: 2293–300.

36. Devereux R., Dahlof B., Levi D. Композиция на еналаприл спрямо нифедипин за намаляване на LVH при системна хипертония (изпитването PRESERVE). // Am J Cardiol 1996; 78: 61–5.

37.J.R. Gonzales-Juanately, J.M. Caria-Acuna, A. Pose et al. Намаляване на дисперсията на QT и QTc по време на продължително лечение на системна хипертония с еналаприл. // Am J Card 1998; 81: 170–174.

38. Ravid M., Brosh D., Levi Z. et al. Използване на еналаприл за намаляване на намаляването на бъбречната функция при пациенти с нормотензивна нормоалбуминурия и захарен диабет тип 2 – // Ann. Стажант. Med. 1998; 128 (12): 982–8.

39. Schror K. Роля на простагландините в сърдечно-съдовите ефекти на брадикинина и инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим. // J. Cardiovasc Pharmacol. 1992, 20 (Допълнение 9), 68, 73.

40. Симпсън П.С., Кария К., Камс Л.Р. et. ал. Адренергични хормони и контрол на растежа на сърдечните миоцити. // Молекулярна и клетъчна биохимия. 1991; 104: 35-43.

41. Van Belle E., Vallet B. Jt., Anffray J.–L., Bauters C. et al. Синтезът на NO участва в структурните и функционални ефекти на АСЕ инхибиторите в увредени артерии. // Am J. Физиология. 1997, 270, 1, 2, 298–305.

Различните лекари могат да имат свой собствен режим на лечение. Има обаче общи концепции, базирани на статистика и изследвания.

В началния етап

При неусложнени случаи лекарствената антихипертензивна терапия често започва с използването на доказани "конвенционални" лекарства: бета-блокери и диуретици. В широкомащабни проучвания с участието на пациенти е доказано, че употребата на диуретици, бета-блокери намалява риска от мозъчно-съдов инцидент, внезапна смърт и инфаркт на миокарда.

Алтернативен вариант е използването на каптоприл. Според нови данни честотата на инфарктите, инсултите, смъртните случаи при конвенционално лечение или при прием на каптоприл е почти еднаква. Освен това, при специална група пациенти, които преди това не са били лекувани с антихипертензивни лекарства, каптоприл показва ясно предимство пред конвенционалната терапия, като значително намалява относителния риск от сърдечно-съдови инциденти с 46%.

Дългосрочната употреба на фозиноприл при пациенти с диабет, както и артериална хипертония, също е свързана със значително намаляване на риска от смърт, миокарден инфаркт, инсулт, обостряне на ангина пекторис.

Лечение на левокамерна хипертрофия

Като антихипертензивна терапия много лекари практикуват използването на инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE). Тези лекарства имат кардиопротективни свойства и водят до намаляване на масата на миокарда на LV (лявата камера). При изследване на степента на влияние на различни лекарства върху миокарда на LV беше установено, че обратната степен на развитие на неговата хипертрофия е най-изразена при АСЕ инхибиторите, тъй като антиотензин-2 контролира растежа, хипертрофията на кардиомиоцитите и тяхното делене. В допълнение към кардиопротективния ефект, АСЕ инхибиторите имат нефропротективен ефект. Това е важно, защото въпреки всички успехи на антихипертензивната терапия, броят на пациентите, които развиват терминална бъбречна недостатъчност, нараства (4 пъти в сравнение с "осемдесетте години").

Терапия с калциеви антагонисти

Все по-често калциевите антагонисти се използват като лекарства от първа линия. Например дългодействащите дихидропиридинови блокери на калциевите канали са ефективни при изолирана системна артериална хипертония (АХ). Четиригодишно проучване на 5000 пациенти показва значителен ефект на нитрендипин върху честотата на мозъчния инсулт. В друго проучване основното лекарство е дългодействащ калциев антагонист, фелодипин.Пациентите са проследявани в продължение на четири години. Тъй като кръвното налягане (кръвното налягане) намалява, благоприятните ефекти се увеличават, има значително намаляване на риска от развитие на сърдечно-съдови усложнения и честотата на внезапната смърт не се увеличава. Проучването на SystEur, което включва 10 руски центъра, също показва 42% намаление на честотата на инсулт с низолдипин.

Калциевите антагонисти са ефективни и при белодробна артериална хипертония (това е системна хипертония, която се среща при пациенти с обструктивна белодробна болест). Пулмоногенната хипертония се развива няколко години след началото на белодробното заболяване и има ясна връзка между обострянето на белодробния процес и повишаването на налягането. Предимство на калциевите антагонисти при белодробна хипертония е, че те намаляват медиираната от калций хипоксична вазоконстрикция. Доставянето на кислород към тъканите се увеличава, хипоксията на бъбреците и вазомоторния център намалява, кръвното налягане намалява, както и следнатоварването и миокардната нужда от кислород. В допълнение, калциевите антагонисти намаляват синтеза на хистамин, кинин, серотонин в тъканите, подуване на бронхиалната лигавица и бронхиална обструкция. Допълнително предимство на калциевите антагонисти (по-специално израдипин) е способността им да променят метаболитните процеси при пациенти с хипертония. Като нормализират или понижават кръвното налягане, тези лекарства могат да предотвратят развитието на дислипидемия, глюкозен и инсулинов толеранс.

Калциевите антагонисти показват ясна връзка между дозата, плазмената концентрация и фармакологичния хипотензивен ефект. Чрез увеличаване на дозата на лекарството е възможно да се контролира хипотензивният ефект, като се увеличава или намалява. За дългосрочно лечение на хипертония се предпочитат дългодействащи лекарства с ниска степен на абсорбция (амлодипин, дългодействаща стомашно-чревна форма на нифедипин или осмоадолат, дългодействаща форма на фелодипин). Когато се използват тези лекарства, настъпва плавна вазодилатация без рефлексно активиране на симпатико-надбъбречната система, освобождаване на катехоламини, рефлекторна тахикардия и повишена нужда от миокарден кислород.

Миотропните вазодилататори, централните алфа-2-адренергични агонисти и периферните адренергични агонисти не се препоръчват като лекарства на първи избор, като се има предвид поносимостта.

Антихипертензивни лекарства: принципи на терапия, групи, списък на представителите

Антихипертензивните лекарства (антихипертензивни) включват широка гама от лекарства, предназначени за понижаване на кръвното налягане. От средата на миналия век те започнаха да се произвеждат в големи количества и да се използват масово при пациенти с хипертония. До този момент лекарите препоръчваха само диета, промени в начина на живот и успокоителни.

Артериалната хипертония (АХ) е най-често диагностицираното заболяване на сърдечно-съдовата система. Според статистиката приблизително всеки втори жител на планетата в напреднала възраст има признаци на високо кръвно налягане, което изисква навременната му и правилна корекция.

За да предпишете лекарства, които понижават кръвното налягане (BP), трябва да установите самия факт на наличието на хипертония, да оцените възможните рискове за пациента, противопоказанията за конкретни лекарства и целесъобразността на лечението по принцип. Приоритетът на антихипертензивната терапия е ефективно намаляване на налягането и предотвратяване на възможни усложнения на опасно заболяване, като инсулт, инфаркт на миокарда и бъбречна недостатъчност.

Употребата на антихипертензивни лекарства е намалила почти наполовина смъртността от тежки форми на хипертония през последните 20 години. Оптималното ниво на налягане, което трябва да се постигне чрез лечение, се счита за цифра, която не надвишава 140/90 mm Hg. Изкуство. Разбира се, във всеки случай въпросът за необходимостта от терапия се решава индивидуално, но при продължително високо кръвно налягане, наличие на увреждане на сърцето, бъбреците, ретината, трябва да започне незабавно.

Според препоръката на Световната здравна организация абсолютна индикация за антихипертензивна терапия е диастолното налягане от 90 mm Hg или повече. чл., особено ако такава цифра се задържи няколко месеца или шест месеца. Обикновено лекарствата се предписват за неопределено време, за повечето пациенти - за цял живот. Това се дължи на факта, че при прекъсване на терапията три четвърти от пациентите отново изпитват прояви на хипертония.

Много пациенти се страхуват от дългосрочно или дори доживотно лечение и често последните се предписват в комбинации, които включват няколко елемента. Разбира се, страховете са разбираеми, защото всяко лекарство има странични ефекти. Многобройни проучвания доказват, че няма риск за здравето при продължителна употреба на антихипертензивни лекарства, страничните ефекти са минимални, ако дозата и режимът са правилно избрани. Във всеки случай лекарят индивидуално определя характеристиките на лечението, като взема предвид формата и хода на хипертонията, противопоказанията, съпътстващите заболявания при пациента, но все пак е необходимо да се предупреди за възможните последствия.

Принципи на предписване на антихипертензивна терапия

Благодарение на многогодишни клинични проучвания, включващи хиляди пациенти, бяха формулирани основните принципи на лекарственото лечение на артериалната хипертония:

Лечението започва с най-малките дози от лекарството, като се използва лекарство с минимални странични ефекти, тоест избирайки най-безопасното лекарство.
Ако минималната доза се понася добре, но нивото на налягането е все още високо, тогава количеството на лекарството постепенно се увеличава до количеството, необходимо за поддържане на нормално кръвно налягане.
За постигане на най-добър ефект се препоръчва използването на комбинации от лекарства, като всяко от тях се предписва в възможно най-ниски дози. Понастоящем са разработени стандартни схеми за комбинирано лечение на хипертония.
Ако второто предписано лекарство не даде желания резултат или приложението му е придружено от странични ефекти, тогава си струва да опитате лекарство от друга група, без да променяте дозировката и схемата на първото лекарство.
Предпочитат се лекарства с продължително действие, които позволяват поддържане на нормално кръвно налягане през целия ден, без да се допускат колебания, при които се увеличава рискът от усложнения.

Антихипертензивни лекарства: групи, свойства, характеристики

Много лекарства имат антихипертензивни свойства, но не всички от тях могат да се използват за лечение на пациенти с хипертония поради необходимостта от продължителна употреба и възможността от странични ефекти. Днес се използват пет основни групи антихипертензивни лекарства:

Инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE инхибитори).
Ангиотензин II рецепторни блокери.
Диуретици.
калциеви антагонисти.
Бета блокери.

Лекарствата от тези групи са ефективни при артериална хипертония, могат да се предписват като начално лечение или поддържаща терапия, самостоятелно или в различни комбинации. Избирайки специфични антихипертензивни лекарства, специалистът се основава на показателите за налягане на пациента, характеристиките на хода на заболяването, наличието на лезии на целевите органи, съпътстващи заболявания, особено тези на сърдечно-съдовата система. Винаги се оценява общият вероятен страничен ефект, възможността за комбиниране на лекарства от различни групи, както и съществуващия опит в лечението на хипертония при конкретен пациент.

За съжаление, много ефективни лекарства не са евтини, което ги прави недостъпни за общото население. Цената на лекарството може да се превърне в едно от условията, при които пациентът ще бъде принуден да го изостави в полза на друг, по-евтин аналог.

Инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE инхибитори)

АСЕ инхибиторите са доста популярни и се предписват широко на голямо разнообразие от пациенти с високо кръвно налягане. Списъкът на АСЕ инхибиторите включва такива лекарства като: каптоприл, еналаприл, лизиноприл, престариум и др.

Както знаете, нивото на кръвното налягане се регулира от бъбреците, по-специално от системата ренин-ангиотензин-алдостерон, чиято правилна работа определя тонуса на съдовите стени и крайното ниво на налягане. При излишък на ангиотензин II възниква спазъм на съдовете от артериален тип на системното кръвообращение, което води до повишаване на общото периферно съдово съпротивление. За да осигури адекватен кръвен поток във вътрешните органи, сърцето започва да работи с прекомерно натоварване, принуждавайки кръвта в съдовете под високо налягане.

За да се забави образуването на ангиотензин II от прекурсора (ангиотензин I), беше предложено да се използват лекарства, които блокират ензима, участващ в този етап на биохимични трансформации. В допълнение, АСЕ инхибиторите намаляват освобождаването на калций, който участва в свиването на съдовите стени, като по този начин намалява техния спазъм.

Механизъм на действие на АСЕ инхибиторите при ХСН

Назначаването на АСЕ инхибитори намалява вероятността от сърдечно-съдови усложнения (инсулт, миокарден инфаркт, тежка сърдечна недостатъчност и др.), Степента на увреждане на целевите органи, особено сърцето и бъбреците. Ако пациентът вече страда от хронична сърдечна недостатъчност, тогава прогнозата на заболяването при приемане на средства от групата на АСЕ инхибиторите се подобрява.

Въз основа на характеристиките на действието е най-рационално да се предписват АСЕ инхибитори на пациенти с бъбречна патология и хронична сърдечна недостатъчност, с аритмии, след инфаркт, те са безопасни за употреба от възрастни хора и захарен диабет, а в някои случаи може да се използва дори от бременни жени.

Недостатъкът на АСЕ инхибиторите се счита за най-честите нежелани реакции под формата на суха кашлица, свързана с промяна в метаболизма на брадикинин. В допълнение, в някои случаи образуването на ангиотензин II се извършва без специален ензим, извън бъбреците, така че ефективността на АСЕ инхибиторите е рязко намалена и лечението включва избор на друго лекарство.

Абсолютни противопоказания за назначаването на АСЕ инхибитори са:

Бременност;
Значително повишаване на нивото на калий в кръвта;
Остра стеноза на двете бъбречни артерии;
Оток на Quincke с употребата на АСЕ инхибитори в миналото.

Ангиотензин II рецепторни блокери (ARB)

Лекарствата от групата на ARB са най-модерните и ефективни. Подобно на АСЕ инхибиторите, те намаляват действието на ангиотензин II, но за разлика от последния, тяхната точка на приложение не е ограничена до един ензим. АРБ действат по-широко, осигурявайки мощен антихипертензивен ефект чрез нарушаване на свързването на ангиотензин с рецепторите на клетките на различни органи. Благодарение на това целенасочено действие се постига релаксация на съдовите стени, а също така се засилва отделянето на излишната течност и сол от бъбреците.

Най-популярните АРБ са лосартан, валсартан, ирбесартан и други.

Подобно на АСЕ инхибиторите, агентите от групата на ангиотензин II рецепторните антагонисти показват висока ефективност при патология на бъбреците и сърцето. В допълнение, те са практически лишени от нежелани реакции и се понасят добре при продължително приложение, което им позволява да бъдат широко използвани. Противопоказанията за АРБ са подобни на тези за АСЕ инхибиторите - бременност, хиперкалиемия, стеноза на бъбречната артерия, алергични реакции.

Диуретици

Диуретиците са не само най-разпространената, но и най-продължително използваната група лекарства. Те помагат за премахване на излишната течност и сол от тялото, като по този начин намаляват обема на циркулиращата кръв, натоварването на сърцето и кръвоносните съдове, които в крайна сметка се отпускат. Класификацията предполага разпределяне на групи калий-съхраняващи, тиазидни и бримкови диуретици.

Тиазидните диуретици, сред които хипотиазид, индапамид, хлорталидон, не са по-ниски по ефективност от АСЕ инхибиторите, бета-блокерите и други групи антихипертензивни лекарства. Високите им концентрации могат да доведат до промени в електролитния метаболизъм, липидния и въглехидратния метаболизъм, но ниските дози от тези лекарства се считат за безопасни дори при продължителна употреба.

Тиазидните диуретици се използват в комбинирана терапия заедно с АСЕ инхибитори и ангиотензин II рецепторни антагонисти. Възможно е да се предписват на пациенти в напреднала възраст, хора, страдащи от диабет, различни метаболитни нарушения. Подаграта се счита за абсолютно противопоказание за приемането на тези лекарства.

Калий-съхраняващите диуретици са по-меки от другите диуретици. Механизмът на действие се основава на блокиране на ефектите на алдостерона (антидиуретичен хормон, който задържа течности). Намаляването на налягането се постига чрез премахване на течността и солта, но калиеви, магнезиеви, калциеви йони не се губят.

Калий-съхраняващите диуретици включват спиронолактон, амилорид, еплеренон и др. Те могат да се предписват на пациенти с хронична сърдечна недостатъчност, тежки отоци от сърдечен произход. Тези лекарства са ефективни при рефрактерна хипертония, която трудно се лекува с други групи лекарства.

Поради действието си върху бъбречните алдостеронови рецептори и риска от хиперкалиемия, тези вещества са противопоказани при остра и хронична бъбречна недостатъчност.

Бримковите диуретици (лазикс, едекрин) са най-агресивните, но в същото време могат да намалят кръвното налягане по-бързо от другите. За продължителна употреба те не се препоръчват, тъй като съществува висок риск от метаболитни нарушения поради отделянето на електролити заедно с течността, но тези лекарства се използват успешно за лечение на хипертонични кризи.

калциеви антагонисти

Свиването на мускулните влакна става с участието на калций. Съдовите стени не са изключение. Препаратите от групата на калциевите антагонисти осъществяват действието си чрез намаляване на проникването на калциеви йони в гладкомускулните клетки на кръвоносните съдове. Чувствителността на съдовете към вазопресорни вещества, които причиняват съдов спазъм (например адреналин), също намалява.

Списъкът на калциевите антагонисти включва лекарства от три основни групи:

Дихидропиридини (амлодипин, фелодипин).
Бензотиазепинови калциеви антагонисти (дилтиазем).
Фенилалкиламини (верапамил).

Лекарствата от тези групи се различават по естеството на ефекта върху стените на кръвоносните съдове, миокарда, проводната система на сърцето. И така, амлодипин, фелодипин действат главно върху съдовете, намалявайки техния тонус, докато работата на сърцето не се променя. Верапамил, дилтиазем, в допълнение към хипотензивния ефект, влияят върху работата на сърцето, причинявайки намаляване на сърдечната честота и нейното нормализиране, поради което те се използват успешно при аритмии. Като намалява нуждата на сърдечния мускул от кислород, верапамил намалява болката при ангина пекторис.

В случай на назначаване на недихидропиридинови диуретици е необходимо да се вземе предвид възможната брадикардия и други видове брадиаритмии. Тези лекарства са противопоказани при тежка сърдечна недостатъчност, атриовентрикуларна блокада и едновременно с интравенозно приложение на бета-блокери.

Калциевите антагонисти не повлияват метаболитните процеси, намаляват степента на хипертрофия на лявата камера при хипертония и намаляват вероятността от инсулт.

Бета блокери

Бета-блокерите (атенолол, бисопролол, небиволол) имат хипотензивен ефект чрез намаляване на сърдечния дебит и образуването на ренин в бъбреците, причинявайки съдов спазъм. Поради способността си да регулират сърдечната честота и да имат антиангинозно действие, бета-блокерите са предпочитани за понижаване на кръвното налягане при пациенти с исхемична болест на сърцето (ангина пекторис, кардиосклероза), както и при хронична сърдечна недостатъчност.

Бета-блокерите променят метаболизма на въглехидратите, мазнините, могат да провокират наддаване на тегло, така че не се препоръчват при диабет и други метаболитни нарушения.

Веществата с адреноблокиращи свойства причиняват бронхоспазъм и забавяне на сърдечната честота, поради което са противопоказани при астматици с тежки аритмии, по-специално атриовентрикуларен блок II-III степен.

Други антихипертензивни лекарства

В допълнение към описаните групи фармакологични средства за лечение на артериална хипертония успешно се използват и допълнителни лекарства - имидазолинови рецепторни агонисти (моксонидин), директни ренинови инхибитори (алискирен), алфа-блокери (празозин, кардура).

Имидазолиновите рецепторни агонисти действат върху нервните центрове в продълговатия мозък, като намаляват активността на симпатиковата васкуларна стимулация. За разлика от лекарствата от други групи, които в най-добрия случай не засягат метаболизма на въглехидратите и мазнините, моксонидинът е в състояние да подобри метаболитните процеси, да повиши чувствителността на тъканите към инсулин и да намали триглицеридите и мастните киселини в кръвта. Приемът на моксонидин при пациенти с наднормено тегло насърчава загубата на тегло.

Директните ренинови инхибитори са представени от лекарството алискирен. Алискирен помага за намаляване на концентрацията на ренин, ангиотензин, ангиотензин-конвертиращ ензим в кръвния серум, осигурявайки хипотензивни, както и кардиопротективни и нефропротективни ефекти. Алискирен може да се комбинира с калциеви антагонисти, диуретици, бета-блокери, но едновременната употреба с АСЕ инхибитори и антагонисти на ангиотензин рецепторите е изпълнена с нарушена бъбречна функция поради сходството на фармакологичното действие.

Алфа-блокерите не се считат за лекарства по избор, те се предписват като част от комбинирано лечение като трети или четвърти допълнителен антихипертензивен агент. Лекарствата от тази група подобряват метаболизма на мазнините и въглехидратите, увеличават притока на кръв в бъбреците, но са противопоказани при диабетна невропатия.

Фармацевтичната индустрия не стои неподвижна, учените непрекъснато разработват нови и безопасни лекарства за намаляване на налягането. Алискирен (расилез), олмесартан от групата на ангиотензин II рецепторните антагонисти могат да се считат за лекарства от последно поколение. Сред диуретиците, торасемидът се е доказал добре, който е подходящ за продължителна употреба, безопасен за пациенти в напреднала възраст и пациенти със захарен диабет.

Широко използвани са и комбинирани препарати, включително представители на различни групи „в една таблетка“, например екватор, комбиниращ амлодипин и лизиноприл.

Народни антихипертензивни?

Описаните лекарства имат устойчив хипотензивен ефект, но изискват продължителна употреба и постоянно наблюдение на нивото на налягане. Страхувайки се от странични ефекти, много пациенти с хипертония, особено възрастни хора, страдащи от други заболявания, предпочитат билкови лекарства и традиционна медицина пред приема на хапчета.

Хипертоничните билки имат право на съществуване, много от тях наистина имат добър ефект, а действието им се свързва най-вече със седативни и съдоразширяващи свойства. И така, най-популярните са глог, дъвка, мента, валериана и други.

Има готови такси, които могат да бъдат закупени под формата на пакетчета чай в аптека. Био чай Евалар, съдържащ маточина, мента, глог и други билкови съставки, Травиата е най-известният представител на билковите антихипертензивни лекарства. Хипотоничният монашески чай също се е доказал добре. В началния стадий на заболяването действа общоукрепващо и успокояващо на болните.

Разбира се, билковите препарати могат да бъдат ефективни, особено при емоционално лабилни лица, но трябва да се подчертае, че самолечението на хипертонията е недопустимо. Ако пациентът е в напреднала възраст, страда от сърдечни заболявания, диабет, атеросклероза, тогава ефективността само на традиционната медицина е съмнителна. В такива случаи е необходима лекарствена терапия.

За да бъде лечението с лекарства по-ефективно и дозировката на лекарствата да бъде минимална, лекарят ще посъветва пациентите с артериална хипертония първо да променят начина си на живот. Препоръките включват спиране на пушенето, нормализиране на теглото и ограничаване на приема на сол, течности и алкохол. Важни са адекватната физическа активност и борбата с липсата на физическа активност. Нефармакологичните мерки за намаляване на налягането могат да намалят нуждата от лекарства и да повишат тяхната ефективност.

Лечение на хипертония

Добре известен основен рисков фактор за развитието на най-страшните съдови заболявания (инсулт и миокарден инфаркт) е хипертонията. Основният начин за лечение на хипертония е антихипертензивната терапия, т.е. понижаване на повишените стойности на кръвното налягане с помощта на лекарства, без да се засяга основната причина за хипертония. Сега има много съвременни лекарства, които помагат за понижаване на кръвното налягане. Всички тези лекарства са разделени на класове в зависимост от механизма на тяхното действие.

Диуретиците (диуретиците) стимулират отделителната функция на бъбреците, като по този начин помагат на тялото да се освободи от излишната течност. Те включват арифон, хидрохлоротиазид, бриналдикс, диувер, верошпирон.

Адреноблокерите (алфа-блокери и бета-блокери) намаляват ефекта на адреналина върху нервните рецептори, като по този начин намаляват ефекта на стресовите фактори върху кръвоносните съдове. Сред тях са празозин, доксазозин (алфа-блокери) и атенолол, пропраналол, надолол, конкор (бета-блокери).

Лекарствата prestarium, каптоприл, еналаприл, лосартан и валсартан инхибират действието на ангиотензин-конвертиращия ензим, което води до повишаване на налягането. Лекарства с централно действие (клофелин, цинт) и калциеви антагонисти (нифедипин, нимодипин, верапамил) също могат да понижат кръвното налягане.

За съжаление, всички антихипертензивни лекарства имат противопоказания и странични ефекти, поради което в повечето случаи е показана комбинирана терапия с няколко лекарства наведнъж. Трябва да се има предвид, че високото кръвно трябва да се намалява постепенно. Рязък спад на налягането може да бъде не по-малко опасен от неговото повишаване. Често предозирането на антихипертензивни лекарства може да причини много рязко понижаване на налягането, което само по себе си е опасно, особено за възрастни хора с променени кръвоносни съдове. Следователно, при стабилно повишени стойности на кръвното налягане, достигането на целевите стойности трябва да става постепенно, не по-бързо от няколко седмици. Освен това в повечето случаи не трябва да спирате антихипертензивната терапия без консултация с лекар, дори ако сте достигнали целевите си „нормални“ стойности на налягането за вас. Хипертонията, като правило, не изчезва толкова лесно: във всеки момент тя може да се върне и да напомни за себе си обичайните си симптоми: главоболие и болки в сърцето, гадене, виене на свят, след което в най-добрия случай всичко ще трябва да започне отначало.

Кардиологичен измамник: Антихипертензивна терапия

Антихипертензивна терапия при пациенти с увредена чернодробна функция:

лекарства на първи избор: верапамил, дилтиазем; група нифедипин;
лекарства на втори избор: Диуретици.

Лекарства на първи избор при пациенти с артериална хипертония:

и ритъмни нарушения (синусова тахикардия, суправентрикуларни, камерни аритмии):
- Кардиоселективни бета-блокери;
- Централни антагонисти;
- Верапамил;
- Дилтиазем.
и ритъмни нарушения (синусова брадикардия, синдром на болния синусов възел, AV блокада):
- Нифедипин-ретард и други лекарства от тази група;
- АСЕ инхибитори.
- Дилтиазем-ретард;
- Верапамил-ретард;
- Дългодействащи АСЕ инхибитори (еналаприл).
- АСЕ инхибитори;
- Умерени диуретици (хипотиазид, индапамид, оксодолин).

Лекарства на втори избор при пациенти с артериална хипертония:

терапия, която трябва да се провежда дълго време при пациенти с изразена форма на дислипидемия:
- Кардиоселективни бета-блокери.
и систолна форма на хронична сърдечна недостатъчност (CHF):
- Бримкови диуретици (фуроземид, урегит);
- Дихидроперидинови калциеви антагонисти (нифедипин ретард, амлодипин);
- Метопролол.
- Лекарства, които имат най-изразен антихипертензивен ефект:
  - калциеви антагонисти;
- Лекарства, които не влошават качеството на живот и най-ефективно намаляват кръвното налягане:
  - калциеви антагонисти;
  - АСЕ инхибитори;
  - Алфа1-адренергични блокери
- Лекарства, които не повлияват неблагоприятно други рискови фактори за развитие на сърдечно-съдови усложнения и най-ефективно намаляват кръвното налягане:
  - калциеви антагонисти;
  - АСЕ инхибитори;
  - Алфа1 - блокери;
  - Централни агонисти;
  - Артериоларни вазодилататори (апресин, миноксидин).
  ВНИМАНИЕ! Възможно е да има неточен или неправилен отговор. Моля, проверете информацията спрямо други източници, като бележки от лекции.
  Хипотензивно действие: какво е това
  Хипотензивен ефект - какво е това? Този въпрос си задават жени и мъже, които за първи път са се сблъскали с проблема високо кръвно налягане или хипертония и нямат представа какво означава хипотензивният ефект на лекарствата, предписани от техния лекар. Хипотензивното действие е понижаване на кръвното налягане под въздействието на определено лекарство.
  Опитни професионални терапевти от най-високата категория на терапевтичната клиника на болницата Юсупов, които притежават съвременни методи за лечение и диагностика, ще осигурят квалифицирана помощ на пациенти с артериална хипертония, ще изберат ефективен режим на лечение, който изключва развитието на негативни последици.
  Антихипертензивна терапия: общи правила
  Както симптоматичната хипертония, така и хипертонията изискват корекция с антихипертензивни лекарства. Антихипертензивната терапия може да се проведе с лекарства, които се различават по механизма на действие: антиадренергични лекарства, вазодилататори, калциеви антагонисти, ангиотензинови антагонисти и диуретици.
  Можете да получите информация за това какъв е хипотензивният ефект на лекарството, какви лекарства да приемате с високо кръвно налягане не само от вашия лекар, но и от фармацевт.
  Артериалната хипертония е хронично заболяване, което изисква постоянна медикаментозна подкрепа, ежедневно наблюдение и редовен прием на предписаните лекарства. От спазването на тези правила зависи не само здравословното състояние, но и животът на човек.
  Въпреки общата наличност на правилата за терапия за намаляване на налягането, много пациенти трябва да бъдат напомняни как трябва да изглежда схемата на лечение на хипертония:
  - приемането на антихипертензивни лекарства трябва да бъде редовно, независимо от благосъстоянието на пациента и нивото на кръвното налягане. Това ви позволява да повишите ефективността на контрола на кръвното налягане, както и да предотвратите сърдечно-съдови усложнения и увреждане на целевите органи;
  - необходимо е стриктно да се спазва дозировката и да се прилага формата на освобождаване на лекарството, предписана от лекуващия лекар. Самостоятелната промяна на препоръчваната доза или замяната на лекарството може да наруши хипотензивния ефект;
  - дори при постоянен прием на антихипертензивни лекарства е необходимо системно измерване на кръвното налягане, което ще позволи да се оцени ефективността на терапията, своевременно да се идентифицират определени промени и да се коригира лечението;
  - в случай на повишаване на кръвното налягане на фона на постоянно антихипертензивно лечение - развитието на неусложнена хипертонична криза, не се препоръчва допълнителна доза от предишното лекарство с продължително действие. Възможно е бързо понижаване на кръвното налягане с помощта на краткодействащи антихипертензивни лекарства.
  Антихипертензивна терапия: лекарства за намаляване на налягането
  В хода на антихипертензивната терапия в момента се използват няколко основни групи лекарства, които помагат за понижаване на кръвното налягане:
  - бета-блокери;
  - АСЕ инхибитори;
  - калциеви антагонисти;
  - диуретици;
  - ангиотензин II рецепторни блокери.
  Всички горепосочени групи имат сравнима ефективност и свои собствени характеристики, които определят използването им в дадена ситуация.
  Бета блокери
  Лекарствата от тази група намаляват вероятността от развитие на коронарни усложнения при пациенти с ангина пекторис, предотвратяват сърдечно-съдови инциденти при пациенти с миокарден инфаркт, тахиаритмия и се използват при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност. Бета-блокерите не се препоръчват при пациенти със захарен диабет, нарушения на липидния метаболизъм и метаболитен синдром.
  АСЕ инхибитори
  Инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим имат изразени хипотензивни свойства, имат органопротективни ефекти: употребата им намалява риска от усложнения на атеросклерозата, намалява хипертрофията на лявата камера и забавя намаляването на бъбречната функция. АСЕ инхибиторите се понасят добре, без отрицателни ефекти върху липидния метаболизъм и нивата на глюкозата.
  калциеви антагонисти
  В допълнение към антихипертензивните свойства, лекарствата от тази група имат антиангинозни и органопротективни ефекти, спомагат за намаляване на риска от инсулт, атеросклеротични лезии на каротидните артерии и хипертрофия на лявата камера. Калциевите антагонисти могат да се използват самостоятелно или в комбинация с други антихипертензивни лекарства.
  Диуретици
  Диуретиците обикновено се използват заедно с други антихипертензивни лекарства, за да се засили терапевтичният ефект.
  Диуретиците се предписват и на хора, страдащи от патологии като рефрактерна хипертония и хронична сърдечна недостатъчност. За да се избегне развитието на странични ефекти, при постоянен прием на тези лекарства се предписват минимални дози.
  Ангиотензин II рецепторни блокери
  Лекарствата от тази група, които имат невро- и кардиопротективен ефект, се използват за подобряване на контрола на кръвната захар. Те позволяват да се увеличи продължителността на живота на пациентите, страдащи от хронична сърдечна недостатъчност. Антихипертензивна терапия, използваща блокери на ангиотензин II рецептори, може да бъде предписана на пациенти, които са прекарали инфаркт на миокарда, страдащи от бъбречна недостатъчност, подагра, метаболитен синдром и захарен диабет.
  Антихипертензивна терапия при хипертонична криза
  Дори въпреки постоянната антихипертензивна терапия, може периодично да се появи внезапно повишаване на кръвното налягане до достатъчно високи нива (няма признаци на увреждане на таргетните органи). Развитието на неусложнена хипертонична криза може да се дължи на необичайна физическа активност, емоционален стрес, пиене на алкохол или солени, мазни храни. Такова състояние не е животозастрашаващо, но застрашава развитието на негативни последици, следователно изисква своевременно лечение.
  Твърде бързото понижаване на кръвното налягане е нежелателно. Оптимално, ако през първите два часа след приема на лекарството налягането спадне с не повече от 25% от първоначалните стойности. Нормалните стойности на кръвното налягане обикновено се възстановяват в рамките на един ден.
  Бързодействащите лекарства помагат за възстановяване на контрола на кръвното налягане, поради което се осигурява почти мигновен хипотензивен ефект. Всяко от лекарствата за бързо понижаване на кръвното налягане има свои собствени противопоказания, така че лекарят трябва да ги избере.
  30 минути след приема на антихипертензивно лекарство е необходимо да се измери нивото на кръвното налягане, за да се оцени ефективността на терапията. Ако е необходимо, за да възстановите нормалното ниво на кръвното налягане, след половин или един час можете да вземете допълнителна таблетка (перорално или сублингвално). Ако няма подобрение (намаляване на налягането с по-малко от 25% или предишните му прекалено високи стойности), трябва незабавно да потърсите помощ от лекар.
  За да не се превърне артериалната хипертония в хронична форма, придружена от доста сериозни усложнения, е необходимо да се обърне внимание на първите признаци на артериална хипертония навреме. Не се самолекувайте и произволно изберете лекарства, които намаляват налягането. Въпреки хипотензивния си ефект, те могат да имат много противопоказания и да бъдат придружени от странични ефекти, които влошават състоянието на пациента. Изборът на лекарства за антихипертензивна терапия трябва да се извършва от квалифициран специалист, запознат с характеристиките на тялото на пациента, неговата анамнеза.
  Терапевтичната клиника на болницата Юсупов предлага цялостен подход за справяне с проблемите, свързани с високо кръвно налягане.
  Клиниката разполага с най-новото модерно диагностично и лечебно оборудване от водещите световни производители на медицинско оборудване, което позволява да се идентифицират първите прояви на хипертония на най-ранно диагностично ниво и да се изберат най-ефективните методи за лечение на заболяването. При изготвянето на режим на лечение се вземат предвид възрастта, състоянието на пациента и други индивидуални фактори.
  Консервативната терапия в болницата Юсупов включва използването на последно поколение лекарства с минимален брой странични ефекти. Консултациите се извършват от висококвалифицирани общопрактикуващи лекари с богат опит в лечението на хипертония и последствията от нея, включително инсулт.
  Можете да се запишете за консултация с водещите специалисти на клиниката по телефона или на уебсайта на болницата Юсупов чрез формата за обратна връзка.
  Нашите специалисти
  Цени на услугите *
  (комплексна диагностика на сърдечно-съдови заболявания)
  (разширен скрининг и лечение на сърдечно-съдови заболявания
  
  за пациенти с наднормено тегло и затлъстяване
  *Информацията в сайта е само за информационни цели. Всички материали и цени, публикувани на сайта, не са публична оферта, определена от разпоредбите на чл. 437 от Гражданския кодекс на Руската федерация. За точна информация, моля свържете се с персонала на клиниката или посетете нашата клиника.
  Много благодаря на персонала на санаториума на болницата Юсупов. Лечението мина добре и успешно. Физиотерапията помогна много.
  Благодарим Ви за обратната връзка!
  Нашите администратори ще се свържат с вас възможно най-скоро
  Антихипертензивна терапия: какво трябва да знаете?
  Артериалната хипертония е едно от онези хронични заболявания, които изискват постоянна медикаментозна подкрепа, ежедневно наблюдение и редовен прием на предписаните лекарства. Не само благосъстоянието, но и животът на болен човек зависи пряко от това колко внимателно се спазват правилата на антихипертензивната терапия.
  Не само лекуващият лекар, но и фармацевтът, който съветва посетителя, който се е обърнал към аптеката, може да разкаже как да се лекува правилно артериалната хипертония, какви лекарства се използват и в какви случаи.
  Общи правила за терапия
  Правилата на антихипертензивната терапия са прости и добре известни, но много пациенти често ги пренебрегват и затова няма да е излишно да ви напомня още веднъж какво трябва да бъде лечението на хипертонията.
  1. Постоянно се приемат антихипертензивни лекарства. Независимо дали човек се чувства зле или добре, нивото на кръвното налягане (BP) е повишено или остава нормално, лекарствената терапия трябва да бъде постоянна. Само с ежедневен прием на антихипертензивни лекарства може ефективно да се контролира нивото на кръвното налягане, да се избегнат увреждания на целевите органи и сърдечно-съдови усложнения.
  2. Антихипертензивните лекарства се приемат в дозировката и формата на освобождаване, в която са предписани от лекаря. Не трябва самостоятелно да променяте препоръчителната доза или да се опитвате да замените едно лекарство с друго, т.к. това може да повлияе неблагоприятно на хипотензивния ефект.
  3. Дори при постоянен прием на антихипертензивни лекарства, кръвното налягане трябва да се измерва редовно, поне 2 пъти седмично. Това е необходимо, за да се контролира ефективността на терапията, позволява навреме да забележите промените, настъпващи в тялото, и да коригирате лечението.
  4. Ако на фона на постоянна антихипертензивна терапия кръвното налягане внезапно се повиши, т.е. се развие неусложнена хипертонична криза, не се препоръчва да се приема допълнителна доза от лекарството, познато на пациента. За продължителна употреба се предписват лекарства с продължително действие, чийто ефект се развива постепенно. За бързо намаляване на кръвното налягане хипертоничният домашен аптечка трябва да има антихипертензивни лекарства с кратко действие.
  Характеристики на различни групи лекарства
  За лечение на артериална хипертония в момента се използват 5 основни групи антихипертензивни лекарства: АСЕ инхибитори, бета-блокери, диуретици, калциеви антагонисти и ангиотензин II рецепторни блокери. Всички те имат сравнима ефективност, но всяка от групите има свои собствени характеристики, които определят употребата на тези лекарства в различни ситуации.
  АСЕ инхибиторите (еналаприл, лизиноприл, периндоприл, каптоприл и др.), В допълнение към изразения хипотензивен ефект, имат органопротективни свойства - намаляват риска от усложнения на атеросклерозата, намаляват хипертрофията на лявата камера и забавят намаляването на бъбречната функция. Лекарствата от тази група се понасят добре, нямат отрицателен ефект върху липидния метаболизъм и нивата на кръвната захар, което им позволява да се използват в случаите, когато артериалната хипертония се комбинира с метаболитен синдром или захарен диабет, както и при пациенти с има миокарден инфаркт, в случай на хронична сърдечна недостатъчност, аритмия, атеросклероза и нарушена бъбречна функция.
  Бета-блокерите (атенолол, бисопролол, метопролол, карведилол, небиволол) намаляват риска от коронарни усложнения при пациенти с ангина пекторис и сърдечно-съдови инциденти при пациенти с миокарден инфаркт, както и пациенти с хронична сърдечна недостатъчност, могат да се използват за тахиаритмия . Употребата на бета-блокери е нежелателна при пациенти с метаболитен синдром, нарушения на липидния метаболизъм и захарен диабет.
  Диуретиците (хидрохлоротиазид, хлорталидон, индапамид, спиронолактон) най-често се използват в комбинация с други антихипертензивни лекарства, като АСЕ инхибитори, за по-ефективен контрол на кръвното налягане. Лекарствата от тази група са се доказали при рефрактерна хипертония и хронична сърдечна недостатъчност. При продължителна употреба диуретиците се предписват в минимални дози - за да се намали рискът от странични ефекти.
  Калциевите антагонисти (нифедипин, амлодипин, верапамил, дилтиазем), освен хипотензивни, имат антиангинозни и органопротективни ефекти, намаляват риска от инсулт, предотвратяват агрегацията на тромбоцитите, забавят атеросклеротичните лезии на каротидните артерии и хипертрофията на лявата камера. Калциевите антагонисти се използват както самостоятелно, така и в комбинация с други антихипертензивни лекарства (най-често АСЕ инхибитори).
  Ангиотензин II рецепторни блокери
  Ангиотензин рецепторните блокери (лосартан, кандесартан, телмисартан, валсартан) имат кардио- и невропротективен ефект, подобряват контрола на кръвната захар и имат положителен ефект върху продължителността на живота на пациенти с хронична сърдечна недостатъчност. Всички лекарства от тази група могат да се използват за лечение на хипертония при пациенти с нарушена бъбречна функция, инфаркт на миокарда, метаболитен синдром, подагра, захарен диабет.
  Хипертонична криза - какво да правя?
  Дори на фона на постоянна антихипертензивна терапия, кръвното налягане може периодично да се повиши внезапно до индивидуално високи стойности (без признаци на увреждане на целевите органи). Това състояние се нарича неусложнена хипертонична криза, най-често се появява след необичайна физическа активност, емоционален стрес, пиене на алкохолни напитки или мазни, солени храни.
  И въпреки че неусложнената форма на хипертонична криза не се счита за животозастрашаващо състояние, невъзможно е да я оставите без лечение, т.к. дори леко повишаване на кръвното налягане (с 10 mmHg) увеличава риска от сърдечно-съдови усложнения с 30%.2 И колкото по-рано започне лечението, толкова по-малък е шансът за нежелани последствия.
  Антихипертензивните лекарства за неусложнена хипертонична криза често се препоръчват да се приемат сублингвално, т.к. този метод е удобен за пациента и в същото време осигурява бързо развитие на терапевтичния ефект. Не е желателно кръвното налягане да се понижава твърде бързо - през първите 2 часа с не повече от 25% от изходното ниво и до нормално ниво в рамките на 24 часа. За възстановяване на контрола на кръвното налягане трябва да се използват лекарства с кратко действие, които осигуряват бърз хипотензивен ефект: нифедипин, каптоприл, моксонидин, клонидин, пропранолол. По-добре е лекарят да избере лекарство за бързо намаляване на налягането, тъй като всяко от тях има противопоказания.
  Половин час след приема на 1 таблетка от антихипертензивно лекарство, трябва да измерите нивото на кръвното налягане и да оцените ефективността на лечението. Ако е необходимо, за да възстановите нормалното ниво на кръвното налягане, след 30-60 минути можете допълнително да приемете още 1 таблетка сублингвално или перорално. Ако след това налягането е намаляло с по-малко от 25%, спешно трябва да се обадите на лекар.
  Терапия на съпътстващи заболявания
  Артериалната хипертония рядко се развива като самостоятелно заболяване, в повечето случаи е придружена от подлежащи нарушения, които влошават увреждането на таргетните органи и повишават риска от развитие на сърдечно-съдови усложнения. Следователно, в допълнение към антихипертензивните лекарства, пациентите с хипертония често се предписват липидопонижаваща терапия, средства за предотвратяване на тромбоза и коригиране на нивата на кръвната захар при пациенти с метаболитен синдром и захарен диабет.
  Особено важна роля при артериалната хипертония играе употребата на статини (симвастатин, аторвастатин, розувастатин) - лекарства, които намаляват нивото на общия холестерол, липопротеините с ниска плътност и триглицеридите. Дългосрочната употреба на статини може да спре атеросклеротичното съдово увреждане, да потисне възпалителния процес в плаката, да подобри ендотелната функция и по този начин значително да намали риска от сърдечно-съдови инциденти (миокарден инфаркт и инсулт). На първо място, статините се предписват на пациенти с коронарна артериална болест, както и след инфаркт на миокарда.
  Профилактична антиагрегантна терапия се назначава и при пациенти с висок сърдечно-съдов риск, хора с увредена бъбречна функция, както и всички, които са претърпели съдови операции (байпас, стентиране). Лекарствата от тази група предотвратяват образуването на кръвни съсиреци и намаляват риска от артериална тромбоза. Най-широко използваните днес са ацетилсалициловата киселина, клопидогрел и дипиридамол, които се предписват за дълги курсове в минимални терапевтични дози.
  И, разбира се, всички тези лекарства, както и антихипертензивните лекарства, се предписват само от лекуващия лекар, т.к. всяко самолечение за хипертония може да бъде опасно, което трябва да се напомни на посетителя на аптеката.
  Възпроизвеждането на материали е разрешено само при спазване на ограниченията, установени от притежателя на авторското право, като се посочва авторът на използваните материали и връзката към „Фармацевтичния бюлетин“ като източник на заемане, със задължителна хипервръзка към сайта www.pharmvestnik.ru .
  Ограничения и забрани за възпроизвеждане на материали от сайта:
  1. Материали, публикувани на уебсайта www.pharmvestnik.ru (наричан по-долу „Уеб сайтът“), по отношение на които Притежателят на авторските права е установил ограничения за свободно възпроизвеждане:
  1. достъп до които се предоставя на Сайта само на абонати;
  2. всякакви материали, публикувани в печатната версия на вестника, съдържащи обозначение „Публикувано в броя на вестника“;
  3. всички материали на сайта, възпроизведени по какъвто и да е начин, в допълнение към разпространението в Интернет.
  Използването на материали, за които са установени тези ограничения, изисква писменото съгласие на Притежателя на авторското право - Bionika Media LLC.
  1. възпроизвеждане на материали на други носители на авторски права (потребителят трябва да разреши въпросите за законното разпространение на такива материали без участието на Bionika Media LLC);
  2. използването на откъси от материали, в които контекстът се променя, откъсите стават двусмислени или дисонантни, както и всяка обработка на материала;
  3. търговско използване на материали, т.е. използване на определен материал, избран на Сайта (негов фрагмент) с цел търговска реализация на правото на достъп до такъв материал или предоставяне на права върху такъв материал на трети лица.

За цитиране:Карпов Ю.А. Комбинираната антихипертензивна терапия е приоритет в лечението на артериалната хипертония // BC. 2011. № 26. С. 1568

Резултатите от големи рандомизирани проучвания са довели до заключението, че без ефективен контрол на нивата на кръвното налягане не може да се постигне значително намаляване на сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност. В наскоро публикувано широкомащабно епидемиологично проучване в няколко страни от Централна и Източна Европа беше показано, че контролът на АН все още е недостатъчен и това се отнася за пациенти, получаващи антихипертензивна терапия (фиг. 1). Стана ясно, че надежден контрол на кръвното налягане само с едно антихипертензивно лекарство без широкото използване на комбинирана терапия е възможен само при малък контингент от пациенти с хипертония.

Например в проучването SHEP необходимостта от комбинирана антихипертензивна терапия е възникнала при 45% от пациентите, в проучването ALLHAT - при 62%, в проучването INVEST - при 80%. В проучването LIFE само 11% от пациентите, рандомизирани на лосартан, са получили само едно лекарство в края на проучването. В проучването ASCOT 9 от 10 пациенти, които са постигнали целеви стойности на BP от 140/90 mm Hg. Изкуство. и по-долу, е необходимо назначаването на две или повече антихипертензивни лекарства. В проучването HOT комбинирана терапия е необходима при 63% от пациентите, които са постигнали целево диастолно АН от 90 mmHg. чл., а при 74% от пациентите, които са достигнали стойности от 80 mm Hg. Изкуство. и по-долу.
Необходимостта от комбинирана терапия намери много ясно потвърждение в резултатите от голям проект, който изследва възможността за прилагане на качествен контрол на нивата на кръвното налягане в ежедневната клинична практика. Проведено е проучване, по време на което са интервюирани 3153 лекари, които са предоставили информация за първите пет пациенти с хипертония на един от амбулаторните прегледи.
Анализирани са данни от 14 066 пациенти, получаващи антихипертензивно лечение. Пациентите са разделени на три групи според степента на риск от развитие на сърдечно-съдови усложнения (СВЕ): група 1 – без рискови фактори (освен наличието на хипертония); група 2 - с един или два рискови фактора; група 3 - наличие на три или повече рискови фактора, органно увреждане или свързани клинични състояния (ЗД, ИБС и др.).
Честотата на мониториране на кръвното налягане значително намаля, тъй като рискът от усложнения се увеличи. Повечето от пациентите в група 1 (42,9%) са с кръвно налягане под 140/90 mm Hg. чл., въпреки факта, че само 33% от тях са получили комбинирана терапия. В група 3 само 27% от пациентите са имали адекватен контрол на кръвното налягане, въпреки че 50% от пациентите са получавали комбинация от две или повече лекарства. Тези данни показват, че в общата клинична практика като цяло ситуацията с адекватното лечение на хипертонията е незадоволителна; АН се контролира най-зле при пациенти с висок риск от усложнения. Подобряването на контрола на кръвното налягане изисква по-често използване на комбинирана терапия: сред пациентите от група 3 с неконтролирана хипертония четирима от 10 пациенти са били на монотерапия.
В новите препоръки на Руското медицинско дружество за артериална хипертония / Всеруското научно дружество по кардиология (RMOAG / VNOK) назначаването на комбинация от две антихипертензивни лекарства се разглежда като алтернатива на монотерапията още в началото на лечението. Използват се комбинации от два, три или повече антихипертензивни лекарства. Комбинираната терапия има много предимства:
. засилване на антихипертензивния ефект поради многопосочното действие на лекарствата върху патогенетичните механизми на развитие на хипертония, което увеличава броя на пациентите със стабилно понижение на кръвното налягане;
. намаляване на честотата на страничните ефекти както чрез използване на по-малки дози комбинирани средства, така и поради взаимното неутрализиране на тези ефекти;
. осигуряване на най-ефективната защита на органите и намаляване на риска и броя на CVC.
Комбинираната терапия трябва да отговаря на следните условия: допълващо действие на лекарствата; подобряване на резултата, когато се използват заедно; наличието на сходни фармакодинамични и фармакокинетични параметри на лекарствата, което е особено важно за фиксираните комбинации.
В съответствие с препоръките на Руското медицинско дружество по артериална хипертония, комбинациите са разделени на рационални (ефективни), възможни и нерационални. Всички предимства на комбинираната терапия се реализират напълно само при рационални комбинации от антихипертензивни лекарства. Те включват: инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE) + диуретик; ангиотензин рецепторни блокери (БАР) + диуретик; АСЕ инхибитори + калциеви антагонисти (АК); БАР + АК; дихидропиридин АК + β-блокери (BAB); АК + диуретик; BAB + диуретик. За комбинирана терапия на хипертония могат да се използват както нефиксирани, така и фиксирани комбинации от лекарства, като последните са по-обещаващи (Таблица 1).
Според съвременните концепции в повишаването на кръвното налягане участват различни механизми и системи (ренин-ангиотензин, симпатико-надбъбречни, водно-солеви), които взаимодействат тясно помежду си. Ефектът върху нивата на кръвното налягане на антихипертензивните лекарства често е нарушен поради активирането на контрарегулаторни механизми. Комбинацията от две лекарства, които действително взаимодействат с компенсаторните отговори на всяко от тях, значително увеличава честотата на контрол на АН. В допълнение, необходимите дози за тези цели в случай на комбинация от две лекарства обикновено са по-ниски от тези, необходими, когато компонентите се използват в монотерапия. Всичко това е от голямо значение по отношение на поносимостта: честотата на страничните ефекти за повечето класове антихипертензивни лекарства е ясно дозозависима.
Кога да започнете
комбинирана терапия?
В повечето случаи на лечение на пациенти с хипертония е необходимо да се постигне постепенно понижаване на кръвното налягане до предварително определени таргетни нива, с особено внимание при пациенти в напреднала възраст, които са имали наскоро инфаркт на миокарда и инсулт. Броят на предписаните лекарства зависи от риска от развитие на ССЗ, в стратификацията на който голямо значение се отдава на стойността на кръвното налягане.
Понастоящем е възможно да се използват две стратегии за начална терапия на хипертонията: монотерапия и нискодозова комбинирана терапия, последвана от увеличаване на количеството и/или дозите на лекарството, ако е необходимо (фиг. 2).
Монотерапията като начално лечение се използва при лица с нисък или умерен риск от развитие на ССЗ, с 1-ва степен на повишаване на АН. Този режим на лечение се основава на намирането на оптималното лекарство за пациента. Второ лекарство от различен клас трябва да се добави, когато след назначаването на първото в адекватни дози кръвното налягане не се контролира. Предимството на монотерапията е, че ако лекарството е избрано успешно, пациентът няма да приема друго лекарство. Подобна стратегия обаче изисква старателно търсене на оптималното антихипертензивно средство за пациента с чести промени в лекарствата и техните дозировки, което лишава лекаря и пациента от увереност в успеха и в крайна сметка може да доведе до намаляване на придържането към лечението .
Комбинацията от две лекарства се препоръчва при пациенти с висок или много висок риск от развитие на ССЗ, с 2-ра и 3-та степен на повишение на артериалното налягане. Например, ако първоначалното (преди лечението) ниво на кръвното налягане надвишава 20/10 mm Hg. Изкуство. целта по ваш избор, можете незабавно да предпишете две лекарства - или като отделни рецепти, или като комбинирана таблетка с фиксирана доза. Комбинираната терапия в началото на лечението включва избор на ефективна комбинация от лекарства с различни механизми на действие.
Какви лекарства
по-добре да се комбинират?
Много антихипертензивни лекарства могат да се комбинират помежду си, но някои комбинации имат предимства пред други не само поради основния механизъм на действие, но и поради практически доказана висока антихипертензивна ефикасност (Таблица 1). ACE инхибиторът в комбинация с диуретик е оптималният избор, при който ползите са засилени и недостатъците са изравнени.
Препоръките посочват обстоятелствата, които трябва да се имат предвид при избора на лекарство или комбинация от лекарства при конкретен пациент (фиг. 3). Въпреки това, най-привлекателните лекарства са тези, които в допълнение към ефекта на понижаване на кръвното налягане имат допълнителни, предимно органопротективни свойства, които в крайна сметка трябва да подобрят прогнозата при пациенти с хипертония при продължителна употреба. От тези позиции създаването на АСЕ инхибитори е огромно постижение в лечението на хипертония и други сърдечно-съдови заболявания. Този клас лекарства има висока антихипертензивна ефикасност, понася се добре, има доказан кардио-, съдов и ренопротективен ефект и, най-важното, спомага за намаляване на честотата на сърдечно-съдови инциденти и удължава продължителността на живота на пациентите с продължителна продължителна употреба на тази терапия.
С назначаването на този клас лекарства се поддържа добро качество на живот (нормална сексуална активност, отговор на физическа активност), включително при възрастни хора. Подобряването на когнитивните функции по време на приема на АСЕ инхибитори при възрастни хора им позволява да бъдат по-широко използвани при тази категория пациенти.
АСЕ инхибиторите са метаболитно неутрални лекарства: на фона на тяхната употреба няма промени в липидния профил, нивото на пикочната киселина, нивото на кръвната захар и инсулиновата резистентност (последните показатели, според някои доклади, дори могат да се подобрят). Една от новите разпоредби на Европейските препоръки за хипертония (2009) е оценката на риска от развитие на диабет при наличие на антихипертензивни лекарства. Клиничните проучвания показват, че лекарствата за понижаване на кръвното налягане могат както да увеличат, така и да намалят вероятността от нарушения на въглехидратния метаболизъм. Според проучването ASCOT, при използване на комбинация от BB / диуретик в сравнение с комбинация от калциев антагонист / ACE инхибитор, развитието на нови случаи на DM е значително по-често с 23% (p<0,007) . В исследовании INVEST у больных АГ в сочетании с ИБС на фоне лечения верапамилом в комбинации с трандолаприлом риск развития СД был достоверно ниже по сравнению с больными, получавшими терапию атенололом в комбинации с диуретиком .
Комбинацията АСЕ инхибитор/диуретик е най-популярна при лечението на хипертония поради висока антихипертензивна ефикасност, защита на таргетните органи, добра безопасност и поносимост, както и атрактивни фармакоикономически показатели. Лекарствата взаимно потенцират действието си поради допълващия ефект върху основните звена в регулацията на кръвното налягане и блокиране на контрарегулаторните механизми. Намаляването на обема на циркулиращата течност поради салуретичното действие на диуретиците води до стимулиране на RAS, което се противодейства от ACE инхибитор. При пациенти с ниска активност на плазмения ренин, АСЕ инхибиторите обикновено не са достатъчно ефективни и добавянето на диуретик, което води до повишаване на активността на RAS, позволява на АСЕ инхибитора да реализира своя ефект. Това разширява обхвата на пациентите, отговарящи на терапията, и целевите нива на кръвното налягане се постигат при повече от 80% от пациентите. АСЕ инхибиторите предотвратяват развитието на хипокалиемия и намаляват отрицателния ефект на диуретиците върху въглехидратния, липидния и пуриновия метаболизъм.
Скорошно голямо руско проучване PIFAGOR показа, че при предписване на комбинация от антихипертензивни лекарства в повечето случаи лекарите предпочитат АСЕ инхибитор с диуретик, като най-популярни са фиксираните комбинации от тези лекарства (фиг. 4).
АСЕ инхибитор/
диуретик - ефект върху прогнозата
при пациенти с хипертония
Ефектът на тази комбинация върху прогнозата при пациенти с висок риск от усложнения е оценен в няколко клинични проучвания – PROGRESS, ADVANCE, HYVET. Комбинацията от АСЕ инхибитор и диуретик индапамид показа в проучването PROGRESS, че води до по-голямо понижение на АН, отколкото самостоятелно АСЕ инхибитор, и успоредно с това до по-голяма превенция на повторен инсулт. В проучването ADVANCE комбинация от АСЕ инхибитор с диуретик е използвана при пациенти с диабет тип 2 за намаляване на риска от усложнения, което е придружено от значително по-голям ефект на понижаване на кръвното налягане в сравнение с плацебо (разлика в систолното и диастолното кръвно налягане - 5,6 и 2,2 mm Hg. Арт между групите, съответно). По време на дългосрочно проследяване (средно 4,3 години), това е свързано с 9% намаление на усложненията, свързани със ЗД (кумулативна точка на макро- и микроваскуларни усложнения). Комбинацията АСЕ инхибитор/диуретик се понася много добре, с малко по-високи нива на нежелани събития в сравнение с плацебо и високо придържане (>80%) по време на цялото проучване. По подобен начин, в проучването HYVET, по-голямо намаляване на повишеното кръвно налягане в сравнение с плацебо при хора над 80-годишна възраст, използващи комбинацията от индапамид с периндоприл в повечето случаи, води до значително намаляване на общата смъртност, фатален инсулт и сърдечна недостатъчност .
Голям интерес представляват проучвания, които изследват ефекта на фиксирана комбинация от АСЕ инхибитора лизиноприл и тиазидния диуретик хидрохлоротиазид. Проучванията показват, че лизиноприл и хидрохлоротиазид не влизат в лекарствени взаимодействия помежду си и не променят фармакокинетичните характеристики един на друг. Gerc V. и др. установи, че таблетните препарати, съдържащи лизиноприл и хидрохлоротиазид, нормализират кръвното налягане при 81,5% от пациентите с лека до умерена хипертония. Освен това е доказано, че фиксираната комбинация от лизиноприл и хидрохлоротиазид в повече от половината от случаите ви позволява стабилно да намалите кръвното налягане до нормални нива при пациенти с високо кръвно налягане, слабо контролирано от други лекарства (Co-Diroton, Gedeon Рихтер).
АСЕ инхибитор/
диуретично - органопротективно
Имоти
Наред с контрола на нивата на кръвното налягане, защитата на таргетните органи е една от най-важните цели на антихипертензивната терапия. В това отношение комбинираната терапия също има предимство пред монотерапията поради по-ефективния контрол на АН и органопротективните свойства на всяко от лекарствата.
Миокардната хипертрофия на лявата камера (ЛКХ) е независим фактор, който значително повишава риска от усложнения на заболяването (ИБС, хронична сърдечна недостатъчност, камерни аритмии). Регресията (регресията) на LVH на фона на антихипертензивната терапия е свързана с допълнително намаляване на сърдечно-съдовия риск, което трябва да се вземе предвид при избора на антихипертензивно лекарство. Проучванията показват, че комбинацията от АСЕ инхибитор с диуретик е по-ефективна за намаляване на LVH. Тези данни са отразени в препоръките на Руското медицинско дружество по артериална хипертония, където комбинацията от АСЕ инхибитор с диуретик е приоритет (фиг. 3). Така, по-специално, след 12 седмици прием на фиксирана комбинация от лизиноприл и хидрохлоротиазид, LVH намалява. В допълнение, на фона на тази терапия се наблюдава нормализиране на липидния и въглехидратния метаболизъм.
Микроалбуминурията е не само една от първите прояви на увреждане на съдовата стена и бъбреците при хипертония, но и маркер за лоша прогноза. Лечението с АСЕ инхибитори и диуретици предотвратява прогресията на диабетната нефропатия и намалява албуминурията. При тази категория пациенти използването на комбинирани лекарства също може да бъде ефективно.
Основните показания за назначаването на рационални комбинации от антихипертензивни лекарства, по-специално АСЕ инхибитори и диуретици, са представени в таблица 1.
Заключение
Стойността на кръвното налягане се счита за един от елементите на системата за стратификация на общия (общ) сърдечно-съдов риск при пациенти с хипертония и надеждният контрол върху него може да има благоприятен ефект върху прогнозата.
Използването на фиксирана комбинация от АСЕ инхибитори и тиазидни диуретици (например Co-Diroton) при пациенти значително подобрява контрола на кръвното налягане, има органопротективен ефект и значително намалява риска от големи сърдечно-съдови инциденти, включително смърт. Тези данни показват големия потенциал на тази комбинация и целесъобразността от по-широкото й въвеждане в ежедневната клинична практика.

Литература
1. Руското медицинско дружество по артериална хипертония (RMOAG), Всеруското научно дружество по кардиология (VNOK). Диагностика и лечение на артериална хипертония. Руски препоръки (3-та ревизия). // Сърдечно-съдова терапия и профилактика. - 2008 г. - № 6, прил. 2.
2. Работната група за управление на артериалната хипертония на Европейското дружество по хипертония и на Европейското дружество по кардиология. 2007 Насоки за лечение на артериална хипертония. // J Hypertens. 2007 г.; 25:1105-1187.
3. Eur Heart J 2011; 32:218-225.
4. Превенция на инсулт чрез антихипертензивно медикаментозно лечение при възрастни хора с изолирана систолна хипертония: окончателни резултати от Програмата за систолна хипертония в напреднала възраст (SHEP). // ДЖАМА. 1991 г.; 265:3255-64.
5. Служителите и координаторите на ALLHAT за Групата за съвместни изследвания на ALLHAT. Основни резултати при високорискови пациенти с хипертония, рандомизирани на инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим или блокер на калциевите канали срещу. диуретик: антихипертензивно и липидопонижаващо лечение за предотвратяване на сърдечен удар (ALLHAT). // ДЖАМА. 2002 г.; 288:2981-97.
6. Pepine C.J., Handberg E.M., Cooper-DeHoff R.M. et al. ИНВЕСТ Следователи. Калциев антагонист срещу стратегия за лечение на хипертония без калциев антагонист при пациенти с коронарна артериална болест. Международното проучване на верапамил-трандолаприл (INVEST): рандомизирано контролирано проучване. // ДЖАМА. 2003 г.; 290:2805-2816.
7. Dahlof B., Devereux R.B., Kjeldsen S.E. et al. Сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност в проучването за интервенция на лосартан за намаляване на крайната точка при хипертония (LIFE): рандомизирано проучване срещу атенолол. // Ланцет. 2002 г.; 359:995-1003.
8. Dahlof B., Sever P.S., Poulter N.R. et al. Изследователи на ASCOT. Предотвратяване на сърдечно-съдови инциденти с антихипертензивен режим на амлодипин, добавящ периндоприл при необходимост, спрямо атенолол, добавящ бендофлуметиазид при необходимост, в англо-скандинавското изпитване за сърдечни резултати - ръка за понижаване на кръвното налягане (ASCOT-BPLA): многоцентрово рандомизирано контролирано проучване. // Ланцет. 2005 г.; 366: 895-906.
9. Hansson L., Zanchetti J.A., Carruthers S.G. Ефекти от интензивно понижаване на кръвното налягане и ниски дози аспирин при пациенти с хипертония: основни резултати от рандомизираното проучване за оптимално лечение на хипертония (HOT). // Ланцет. 1998 г.; 351: 1755-1762.
10. Amar J., Vaur L., Perret M. et al. Хипертония при пациенти с висок риск: пазете се от употребата на ефективна комбинирана терапия (резултати от проучването PRACTIC). // J Hypertens. 2002 г.; 20:79-84.
11. Mancia G., Laurent S., Agabiti-Rosei E. et al. Преоценка на европейските насоки за управление на хипертонията: документ на работната група на Европейското дружество по хипертония. //J Хипертония. 2009 г.; 27:2121-2158.
12. Леонова М.В., Белоусов Д.Ю., Щейнберг Л.Л. Аналитична група на изследването PIFAGOR. Анализ на медицинската практика на антихипертензивната терапия в Русия (според проучването PIFAGOR III). // Фарматека. - 2009. - № 12. - С. 98-10.
13. Група за сътрудничество PROGRESS. Рандомизирано проучване на базиран на периндоприл режим за понижаване на кръвното налягане сред 6105 лица с предишен инсулт или преходна исхемична атака. // Ланцет. 2001 г.; 358:1033-1041.
14. Група за сътрудничество ADVANCE. Ефекти от фиксирана комбинация от периндоприл и индапамид върху макроваскуларните и микроваскуларните резултати при пациенти със захарен диабет тип 2 (проучването ADVANCE): рандомизирано контролирано проучване. // Ланцет. 2007 г.; 370: 828-840.
15. Beckett N.S., Peters R., Fletcher A.E. et al. Групата за изследване на HYVET. Лечение на хипертония при пациенти на 80 или повече години. // N Engl J Med. 2008 г.; 358: 1887-1898.
16. Swaisland A.J. Фармакокинетика на едновременно прилагани лизиноприл и хидрохлоротиазид. // J Hum Hypertens. 1991; 5 Допълнение 2: 69-71.
17. Laher M.S., Mulkerrins E., Hosie J., et al. Ефектите на възрастта и бъбречното увреждане върху фармакокинетиката на едновременно прилаганите лизиноприл и хидрохлоротиазид. // J Hum Hypertens. 1991; 5 Допълнение 2: 77-84.
18. Герц В., Бегович Б., Вехабович М. и др. Фиксирана комбинация лизиноприл плюс хидрохлоротиазид при лечението на есенциална артериална хипертония: отворено, многоцентрово, проспективно клинично изпитване. // Bosn J Basic Med Sci. 2007; 7 (4): 377-82.
19. Vegazo Garcia O., Llisterri Caro J.L., Jimenez Jimenez F.J. et al. Ефективност на комбинираната терапия при определени дози в група пациенти с хипертония, които не се контролират от единична терапия. Атон Примария. 2003 г.; 28;31(3):163-9.

КАТЕГОРИИ

Прожекция

Ултразвук на крайници

Видове ултразвук

ултразвук на корема

ултразвук на гръдния кош

ПОПУЛЯРНИ СТАТИИ

	Десет признака на любовта на мъжа към жената - Поведение на любовник
	Четири етапа на живот и смърт в Аюрведа
	Най-романтичните и влюбени знаци на зодиака
	Как да разберете, че една жена не ви обича (маркери, че е време да потърсите нова)?
	"Бял шум" и преговори със света на мъртвите

2022 "kingad.ru" - ултразвуково изследване на човешки органи

Антихипертензивни лекарства: принципи на терапия, групи, списък на представителите. Антихипертензивната терапия е

Място на комбинираната антихипертензивна терапия в съвременното лечение на артериалната хипертония

Рационалното антихипертензивно лечение като основа за церебрална защита и превенция на когнитивния спад

Литература

Антихипертензивни лекарства: принципи на терапия, групи, списък на представителите

Принципи на предписване на антихипертензивна терапия

Антихипертензивни лекарства: групи, свойства, характеристики

Инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE инхибитори)

Ангиотензин II рецепторни блокери (ARB)

Диуретици

калциеви антагонисти

Бета блокери

Други антихипертензивни лекарства

Народни антихипертензивни?

Лечение на хипертония

Кардиологичен измамник: Антихипертензивна терапия

Хипотензивно действие: какво е това

Антихипертензивна терапия: общи правила

Антихипертензивна терапия: лекарства за намаляване на налягането

Бета блокери

АСЕ инхибитори

калциеви антагонисти

Диуретици

Ангиотензин II рецепторни блокери

Антихипертензивна терапия при хипертонична криза

Нашите специалисти

Цени на услугите *

Антихипертензивна терапия: какво трябва да знаете?

Общи правила за терапия

Характеристики на различни групи лекарства

Ангиотензин II рецепторни блокери

Хипертонична криза - какво да правя?

Терапия на съпътстващи заболявания