Холелитиаза и холецистит. Жлъчнокаменна болест (хроничен каменен холецистит)

Жлъчнокаменният холецистит е заболяване на нарушена обмяна на холестерола. Следователно целта на диетичното хранене е да се намали холестерола в кръвта, да се намали количеството на мазнините и лесно смилаемите въглехидрати, да се намали теглото с излишъка му и да се елиминира стазата на жлъчката. Диета номер 5 според Певзнер отговаря на тези изисквания. Основни правила:

1. Дробно хранене на малки порции. Най-добрият стимулант за освобождаване на жлъчката от жлъчния мехур е храната. Хранене от 5 пъти на ден.
2. За облекчаване на спазма на каналите е необходима топла храна.
3. Минерална вода (като Truskavetskaya или Essentuki No17) половин час преди хранене 100 ml, загрята до температура 35 градуса. Общият обем на питейната вода трябва да бъде най-малко два литра, тъй като водата намалява концентрацията на жлъчката.
4. Холестеролът не трябва да идва от храната. Следователно, забранени: тлъсто месо, черен дроб на треска, мозък. Както и сланина, агнешко, телешка мазнина, черен дроб и сърце.
5. За да премахнете холестерола от тялото, са необходими храни с магнезий - зърнени храни от овес, елда, просо, бобови растения (без обостряне), зеленчуци, плодове.
6. Жлъчните киселини могат да разтварят мазнините. Производството им се стимулира от риба, месо, извара, яйчен белтък, растително масло.
7. Витамин А, който се съдържа в рибата и сметаната, предотвратява образуването на камъни. Каротин (провитамин А) се съдържа в тиквата, морковите, сушените кайсии и магданоза.
8. Жлъчката трябва да е алкална, така че холестеролът да не се утаява. Това изисква калций от извара, кефир, кисело мляко и зеленчуци, горски плодове, плодове.
9. Трябва да се избягва запек. Стимулират червата цвекло, сини сливи, мед, тиква. Както и сливи, кайсии, пресен кефир, заквасена и кисело мляко.

Забранени храни при заболявания на жлъчния мехур

На всички етапи на заболяването се въвежда ограничение за продукти, които дразнят прекалено жлъчния мехур, а съществуващият камък може да провокира обостряне под формата на болезнена атака и запушване на общия жлъчен канал. Диета за холецистит на жлъчния мехур изключва употребата на:

• Брашнени продукти - мъфини, бутер тесто, всички пресни сладкиши.
• Месни, гъбени или рибни бульони.
• Всяка пържена, мазна или пикантна храна.
• Тлъсто говеждо, свинско, свинска мас, маргарин.
• Черен дроб, мозък, бъбрек, сърце.
• Колбаси, пушени и сушени меса, колбаси и колбаси.
• Мазни риби - пъстърва, риба тон, скумрия, сардини.
• Рибни консерви, осолена и сушена риба.
• Кисели плодове и плодове.
• Репички, ряпа, спанак, суров лук и чесън.
• алкохол.
• Сладкарски изделия, кремове, шоколад, какао.
• Всички закупени сосове, хрян, оцет, черен пипер.

Диета 5б и 5а с обостряне на холецистит

Разрешени храни и диетично меню №5

Жлъчнокаменният холецистит извън острия стадий обикновено се лекува у дома, диетата се разширява чрез добавяне на храни и методи на готвене. Такава диета трябва да се спазва дълго време, поне една година. Диетата включва:

• Супи от зеленчуци и зърнени храни, борш и зелева супа са вегетариански. Можете да готвите млечни супи с тестени изделия.
• Кюфтета, котлети се приготвят от кайма, месото може да се вари и след това да се пече, варено месо се добавя към пилаф, зеленчуците се пълнят с него. Използва се постно говеждо, пуешко, пилешко и заешко месо.
• Рибата се препоръчва от нискомаслени сортове: щука, мерлуза, морски или речен костур, щука. Кюфтета, парни котлети, кнедли се приготвят или варят на парчета.
• Салатите се правят от зеленчуци, варени или печени. Лукът може да се добави само варен. Салатите се препоръчват да се пълнят със зехтин, заквасена сметана. Можете да ядете не кисело кисело зеле, млад зелен грах.
• Млечните продукти се препоръчват да се консумират пресни, кисело-млечните напитки се приготвят най-добре у дома. Позволени извара, кефир, изварено мляко, кисело мляко, заквасена сметана, меко сирене.
• От яйца можете да приготвите омлет на пара, допустимо е да добавите не повече от половината жълтък към ястието на ден.
• Зърнените култури са разрешени за приготвяне на зърнени храни, гювечи, първи ястия. Особено препоръчителни са елдата и овесените ядки, фидето и макароните могат да се включват в гювечи или да се консумират варени.
• От напитки можете да пиете чай с мляко, цикория, зеленчукови и плодови сокове, да приготвите инфузия от шипка. За да направите това, в термос с чаша вряща вода залейте 10 смлени плода за една нощ. Пие се по 100 мл.
• Плодовете се допускат пресни и в компоти, желета и мусове.
• От сладкото можете да ядете блатове, мармалад, мед, сушени плодове и конфитюр.
• Хлябът трябва да е вчерашен, пшеничен. Можете да ядете сухи бисквити и бисквити.

Диетично меню номер 5 за холелитиаза и хроничен холецистит:

Закуска: каша от елда със сини сливи, компот.
Втора закуска: гювеч от извара със стафиди и захаросани плодове, желе.
Обяд: вегетариански борш, салата от краставици, домати и фета с билки, телешки котлети и пшенична каша.
Снек: тиквена каша с ориз и желе.
Вечеря: варена треска, винегрет с морски водорасли, инфузия на шипка.
Преди лягане: кисело мляко със задушени сушени кайсии.

Магнезиева диета, меню

За пациенти с хроничен калкулозен холецистит е разработена специална магнезиева диета. Диетата използва повишена доза магнезий - четири пъти повече, отколкото при обикновена диета. Диетата се състои от три менюта, всяко от които е предназначено за 3-4 дни. Ако се наблюдава, спазъмът на жлъчните пътища намалява, изтичането на жлъчката се подобрява. Полезен е при запек. Характеристики на диетата:

• Първите ястия се приготвят на отвара от трици.
• Смлените трици се добавят към кашата по време на варенето.
• Солта е изключена, възможно е на ден 30 г захар, 250 г хляб с трици.
• Забранени са бульони от месо и риба.
• Диетата съдържа 100 g протеини, 450 g въглехидрати, 80 g мазнини, 1300 mg магнезий, витамини А, В1 и аскорбинова киселина. Общото съдържание на калории е в рамките на 2850 kcal.

Закуска: каша от елда със смлени и изсушени овесени ядки или пшенични трици, чай с резен лимон.
Втора закуска: салата от сурови моркови с растително масло.
Обяд: вегетариански борш, каша от просо със сушени кайсии, бульон от шипка.
Следобедна закуска: сок от кайсии.
Вечеря: суфле от извара и чай с лимон.
Преди лягане: отвара от шипки.

Закуска: овесена каша с мляко, чай с лимон.
Втора закуска: задушени сини сливи.
Обяд: вегетарианска зелева супа, варено говеждо месо, салата от варено цвекло с растително масло, ябълки.
Снек: настъргани моркови с ябълка, бульон от шипка.
Вечеря: гювеч от елда и извара, чай с лимон.
Преди лягане: сок от моркови.

Закуска: пшенична каша, салата от моркови, чай.
Втора закуска: задушени сушени кайсии, отвара от ръжени трици.
Обяд: супа от овесени ядки със зеленчуци, варено пиле със задушено зеле, бульон от шипка.
Следобед: ябълки.
Вечеря: котлети от моркови и ябълки, суфле от извара, чай.
Преди лягане: доматен сок.

Константин Викторович Пучков - доктор на медицинските науки, професор, директор на ANO "Център по клинична и експериментална хирургия" (Москва). Сертифициран по специалностите: хирургия, гинекология, урология, колопроктология и онкология

Хроничен калкулозен холецистит (GSD, синоним на холелитиаза, холелитиаза)- хронично възпалително заболяване на жлъчните пътища, съпроводено с образуване на камъни (калкули) в жлъчния мехур и жлъчните пътища. В по-тесен смисъл терминът хроничен калкулозен холецистит се използва при откриване на камъни в жлъчния мехур, а терминът холедохолитиаза се използва за камъни само в общия жлъчен канал.

Разпространението на хроничен калкулозен холецистит.

От средата на 20 век броят на пациентите с HCC се удвоява на всеки 10 години и съставлява около 10% от населението на повечето развити страни: у нас около 15 милиона души страдат от HCC; в САЩ - над 30 милиона души. При пациенти на възраст над 45 години холелитиазата се среща при всеки трети. В резултат на това броят на операциите за HCC в Съединените щати през 70-те години е бил повече от 250 хиляди годишно, през 80-те години - над 400 хиляди, а през 90-те години - до 500 хиляди Сега в САЩ броят на холецистектомии и операции на жлъчните пътища е около 1,5 милиона годишно и надхвърля броя на всички други коремни интервенции (включително апендектомия).

Ориз. 1. Патологична анатомия на жлъчните пътища при холелитиаза - камъни в жлъчния мехур и запушване на кистозния канал от един от тях (схема).

Ориз. 2. Етапи на лапароскопската холецистектомия - изрязване на кистозния канал и артерия.

Ориз. 3. Етап на лапароскопска холецистектомия - пресичането на артерията и канала и селекцията на жлъчния мехур от чернодробното легло.

Ориз. 4. Изглед на предна коремна стена с отворена холецистектомия - шев след лапаротомия.

Ориз. 5. Изглед на предна коремна стена при лапароскопска холецистектомия - 4 пункции.

Ориз. 6. Схема на лапароскопска трансвагинална холецистектомия с N.O.T.E.S.

Ориз. 7. Изглед на предна коремна стена по време на лапароскопска холецистектомия по SILS технология.

Причини за развитие на хроничен калкулозен холецистит.

Сред рисковите фактори за появата на CCC авторите отбелязват възраст, женски пол, бременност и раждане, наднормено тегло и затлъстяване, бърза загуба на тегло, пълно парентерално хранене, глад, фамилна анамнеза (просто доминиране на литогенни гени, ензимни дефекти в синтеза на солюбилизатори и отделяне на холестерол), приемане на някои лекарства (фибратни производни, контрацептивни стероиди, постменопаузални естрогени, прогестерон, октреотид и неговите аналози, цефтриаксон), наличие на заболявания като захарен диабет, болест на Crohn, цироза на черния дроб, инфекции на жлъчната система, дуоденалните и холедохиалните дивертикули.

От практическа гледна точка много значими рискови фактори са така наречените контролируеми фактори - затлъстяване, наднормено тегло, както и използването на нискокалорични диети или глад за намаляване на теглото. Установено е, че HCC се среща при 33% от хората със затлъстяване. В Съединените щати е проведено проучване за период от 10 години, което показва, че жените с наднормено тегло (индекс на телесна маса в диапазона 25 - 29,9) имат повишен риск от развитие на CCC, който наред с хипертония, захарен диабет и коронарна болест на сърцето, нараства с увеличаване на степента на затлъстяване, докато ИТМ над 35 увеличава вероятността от развитие на заболяването с 20 пъти, както при жените (относителен риск 17,0), така и при мъжете (относителен риск 23,4). Ситуацията се усложнява от факта, че използването на диети с много ниско общо съдържание на калории, както и намаляване на телесното тегло с повече от 24% от първоначалното, със скорост от 1,5 kg или повече на седмица, е допълнителен рисков фактор за образуване на холелитиаза.

В механизма на образуване на камъни в жлъчката се отдава значение на промените в биохимичния състав на жлъчката. За образуването на жлъчни камъни е необходимо едновременното съществуване и дългосрочно действие на фактори като пренасищане на жлъчката с холестерол и образуване на кристализационно ядро, дисбаланс между пронуклеиращи и антинуклеиращи фактори, намаляване на евакуационната функция на жлъчния мехур и Необходима е дисфункция на ентерохепаталната циркулация на жлъчните киселини. Основата за образуването на холестеролни камъни е чернодробната секреция на богати на холестерол везикули. Механизмите на развитие на самите везикули и факторите, контролиращи този процес, не са добре разбрани и са обект на активно изследване.

Симптоми и клинични прояви на хроничен калкулозен холецистит.

Най-честият симптом на HCC е болката в десния хипохондриум. Болката е относително постоянна, но нейният интензитет може да варира и слабата болка не означава слабо възпаление, а обратното, силната болка може да изчезне без следа. Болката при холелитиаза може да бъде режеща, пронизваща по природа, възможно е облъчване на болка в долната част на гърба, дясната лопатка, дясната предмишница. Понякога болката излъчва зад гръдната кост, което симулира атака на ангина пекторис (холецистокоронарен симптом на Botkin). Болката по-често, но не е задължително, се появява след прием на мазни и пикантни храни, които изискват повече жлъчка за храносмилането и предизвикват силно свиване на жлъчния мехур. Повишаване на телесната температура се отбелязва при всяка форма на холелитиаза, включително до 37'-38'C - под формата на кратки повишения, които придружават синдрома на болката; до 38'-40'C - под формата на остри пристъпи с втрисане и кратко нормализиране на телесната температура.

Диагностика на хроничен калкулозен холецистит.

Диагнозата на жлъчнокаменната болест се основава на клиничната картина и данните от инструменталното изследване. За да се постави диагноза CCC или хроничен калкулозен холецистит, е достатъчно да се извърши квалифициран ултразвук на горната част на коремната кухина, по време на който могат да се открият камъни в жлъчния мехур, канали, размерът на жлъчния мехур, неговите стени, състоянието на черен дроб и панкреас се определят. Освен това е необходимо да се проведе гастродуоденоскопия, за да се определи състоянието на лигавицата на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника. При наличие на усложнения може да се наложи извършване на ретроградна холангиография (рентгеново контрастно изследване) или трансгастрален ултразвук на жлъчните пътища за откриване на холедохолитиаза.

За да идентифицирате хроничен калкулозен холецистит, да определите степента на възпаление на стената на жлъчния мехур, както и да изберете правилната индивидуална тактика за хирургично лечение, трябва да ми изпратите личен имейл [имейл защитен] [имейл защитен]копиепълно описание на ултразвук на коремни органи, за предпочитане гастроскопия, необходимо е да се посочи възрастта и основните оплаквания. Рядко, ако има съмнение за дуктални камъни, трябва да се извърши ендоскопско ултразвуково изследване на каналите и панкреаса. Тогава мога да дам по-точен отговор за вашата ситуация.

Лечение на хроничен калкулозен холецистит.

Консервативното лечение на HCC се извършва в случай на асимптоматичен ход, както и в случаите, когато пристъпите на жлъчни колики, възникнали веднъж, не се повтарят. Целта на консервативната терапия е да се намали възпалителния процес, да се подобри изтичането на жлъчка и двигателната функция на жлъчния мехур и каналите, да се премахнат, ако е възможно, метаболитни нарушения и съпътстващи заболявания. При дълготрайни камъни в жлъчката, изразени възпалителни промени в стената на жлъчния мехур, запушване на шийката на пикочния мехур с конкремент и реактивни промени в съседни органи (хроничен панкреатит, дуоденит, холангит, хепатит) консервативното лечение е неефективно.

В зависимост от фазата на патологичния процес при HCC (жлъчни колики, обостряне, ремисия), медицинската тактика се променя значително и пациентите се лекуват съответно в терапевтичните или хирургичните отделения на болницата, амбулаторно или в курорта. В периода на ремисия са показани диетични, медицински, физикални и балнеологични методи на лечение.
При постоянно повтарящи се пристъпи на болка и след облекчаване на жлъчните колики се препоръчва хирургично лечение на холелитиаза, за да се избегне развитието на най-опасните усложнения - жлъчен перитонит в резултат на разкъсване на жлъчния мехур, билиарен панкреатит и обструктивна жълтеница в резултат на това. на освобождаване на жлъчен камък в общия чернодробен канал и в резултат на запушване на жлъчните пътища.

Специално внимание трябва да се обърне на методите на традиционната медицина при лечението на HCC. Някои пациенти използват народни средства, за които се твърди, че допринасят за изхвърлянето на камъни от жлъчния мехур. Най-често използваните народни средства за лечение на HCC включват настойки и отвари от различни жлъчегонни средства - корен от глухарче, корен от гланц, листа от мента, листа от часовник (трифоли), жълт кантарион, цветове от безсмъртниче, трева от жаба и др. В същото време пациентите уверено казват, че след приема на "лекарството" с изпражненията се отделят каменисти, плътни зеленикаво-жълти образувания с размер на лешник и смятат, че това са жлъчни камъни, извадени от жлъчен мехур. Всъщност това са така наречените жлъчни фекални камъни - жлъчни съсиреци, които са попаднали в червата в значително (повече от нормалното) количество поради интензивното действие на приетото холеретично вещество. Диаметърът на отвора на сфинктера на Oddi, който отрязва общия жлъчен канал от тънките черва, в най-отворено състояние не надвишава 2-3 mm. Следователно никакви камъни, които са видими с просто око, не могат да излязат с помощта на холеретични билки в чревния лумен.

По същество терапевтичният ефект на всяко народно лекарство е ефектът на силно холеретично средство, при което истинските камъни остават в жлъчния мехур на пациента. Интензивната употреба на жлъчегонни средства води до повишена перисталтика на мускулите на жлъчния мехур, камъните могат да се придвижат към изхода и да запушат кистозния канал, причинявайки оток, и да провокират атака на остър холецистит, а след това и обструктивна жълтеница с развитието на остър Панкреатит.

Хирургични методи за лечение на хроничен калкулозен холецистит.

В момента се използват два основни метода за хирургично лечение на HCC и отстраняване на жлъчния мехур - конвенционална холецистектомия и лапароскопска холецистектомия.

И двете операции се извършват под обща анестезия, по същия принцип се отстранява целият жлъчен мехур с камъни. При традиционната холецистектомия отстраняването на жлъчния мехур при пациенти с CCC се извършва директно на ръка, през разрез на коремната стена с дължина 15–20 см. Във втория, със специални манипулатори, лапароскоп и други устройства през миниатюрни сантиметрови разрези на коремната стена, трансвагинално или чрез 1 пункция в областта на пъпа.
Трябва да се помни, че при наличие на единичен голям или множество малки камъни в жлъчния мехур, жлъчният мехур винаги се отстранява напълно. Все още не са разработени оперативни технологии, които позволяват отстраняването на камъни от жлъчния мехур с гаранции, че няма да се образуват отново. Като правило, след 6 месеца те се образуват отново.

От 1988 г. лапароскопските операции на жлъчния мехур се превърнаха в "златен стандарт" в коремната хирургия, отворени интервенции (през разрез на коремната стена) се извършват само при усложнение на жлъчнокаменната болест - перфорация на пикочния мехур и перитонит.

Ориз. 8. Патент. Метод за временно фиксиране на органите на коремната кухина и малкия таз по време на лапароскопски операции.

Пучков К.В., Пучков Д.К. ЖЛЪЧНОКАМЕННА ХИРУРГИЯ: лапароскопия, минилапароскопия, единичен порт, трансанален достъп, едновременни операции.-М .: MEDPRAKTIKA-M, 2017, 312 с.

Безспорното предимство на лапароскопската хирургия е добър козметичен ефект - върху кожата на корема остават само 3-4 малки разреза с дължина 5-10 мм. Пациентите от първия ден след операцията започват да стават от леглото, да пият, а на втория ден да приемат течна храна. Извадка от болницата се извършва на 2-3-ия ден. Пациентът може да започне работа след 10-14 дни.

Следващият пробив в лапароскопските технологии при лечението на холелитиаза беше развитието на трансвагинален достъп.

Трансвагинална лапароскопска холецистектомия с N.O.T.E.S.

През 2007 г. във Франция, а от 2008 г. и в Русия, се появи нов уникален метод за отстраняване на жлъчния мехур без пункции на предната коремна стена, който не оставя следоперативни конци и белези - това е трансвагинална холецистектомия по технология N.O.T.E.S.! Същността на тази техника е достъп до болния орган през задния форникс на влагалището (пункция - 1 см). Чрез специално устройство, въведено през задния форникс в коремната кухина, се прекарват лапароскопски инструменти и оптика, след което се извършва холецистектомия, както при лапароскопска операция. След това жлъчният мехур се отстранява от коремната кухина също през задния форникс на влагалището, върху пункцията на който се прилага един шев от синтетичен резорбируем шев (периодът на резорбция е 3-4 седмици).

Предимства на лапароскопската холецистектомия с N.O.T.E.S. са както следва:

• без болка след операция;
• максимална физическа активност;
• хоспитализация само за един ден;
• отличен козметичен ефект.

Единственото ограничение в следоперативния период е сексуалната почивка за един месец. Трябва отново да се отбележи, че трансвагиналната холецистектомия не засяга женските полови органи (матка, придатъци и др.) И не засяга тяхната работа. След тази операция няма разрези на коремната стена (максимум една невидима пункция в областта на пъпа). Пациентът се изписва от болницата на следващия ден и започва работа на 7-10-ия ден, спортните дейности са възможни след две седмици.

Не по-малко интересна и по-обещаваща техника за лапароскопска холецистектомия беше еднопортовата лапароскопска холецистектомия чрез пункция в областта на пъпа с помощта на технологията SILS (хирургия с един порт).

За мъже, както и жени, които са претърпели много операции на тазовите органи, методът за лапароскопско лечение на жлъчнокаменна болест чрез трансвагинален достъп с помощта на N.O.T.E.S. (БЕЛЕЖКИ) е невъзможно, следователно от 2008 г. в САЩ, а от 2009 г. в Русия се използва друга уникална техника на минимално инвазивна холецистектомия - това е отстраняването на жлъчния мехур чрез еднократна пункция в областта на пъпа с помощта на технологията SILS!

Същността на този метод е да се извърши лапароскопска холецистектомия чрез специално устройство (порт), изработено от уникална мека пластмаса, което се вкарва чрез еднократна пункция в областта на пъпа. Диаметърът на този порт е 23–24 mm. Лапароскопски инструменти и лапароскоп с диаметър 5 mm се прекарват през мек операционен порт. След приключване на операцията устройството заедно с жлъчния мехур се отстранява от коремната кухина. На малка рана в областта на пъпа се прилага козметичен шев.

Предимства на метода на минимално инвазивна холецистектомия чрез единична пункция в областта на пъпа с помощта на технологията SILS пред многопункционния (конвенционален) лапароскопски достъп:

• намаляване на броя на пробиви на коремната стена;
• намаляване на болката след операция;
• по-бързо възстановяване след операция;
• най-добър козметичен ефект.

Максималните предимства на метода SILS се разкриват при големи и множество камъни в жлъчния мехур, тъй като хирургът е принуден да разшири пункцията в областта на пъпа по време на конвенционалната лапароскопия, за да извлече болния орган с камъни.

Имам опит от повече от 6000 лапароскопски операции за хроничен калкулозен холецистит. Занимавам се с този вид работа от 1994 г.
Моят личен опит е обобщен в повече от в 30 научни публикациив различни професионални рецензирани научни публикации в Русия и чужбина.

Задайте въпроси или резервирайте консултация

„Когато пишете писмо, знайте, че то стига до личния ми имейл. Винаги отговарям на всички ваши имейли. Спомням си, че вие ​​ми доверявате най-ценното – вашето здраве, вашата съдба, вашето семейство, вашите близки и аз правя всичко възможно да оправдая вашето доверие.

Всеки ден отговарям на писмата ви по няколко часа.

Изпращайки ми писмо с въпрос, можете да сте сигурни, че ще проуча внимателно вашата ситуация и при необходимост ще изискам допълнителни медицински документи.

Огромен клиничен опит и десетки хиляди успешни операции ще ми помогнат да разбера проблема ви дори от разстояние. Много пациенти се нуждаят от нехирургична помощ, но правилно подбрано консервативно лечение, докато други се нуждаят от спешна операция. И в двата случая очертавам тактиката на действие и при необходимост препоръчвам допълнителни изследвания или спешна хоспитализация. Важно е да запомните, че някои пациенти изискват предварително лечение на съпътстващи заболявания и правилна предоперативна подготовка за успешна операция.

В писмото задължително (!) посочете възраст, основни оплаквания, местоживеене, телефон за връзка и имейл адрес за директна комуникация.

За да мога да отговоря подробно на всички ваши въпроси, моля, изпратете заедно със заявката си сканирани заключения от ултразвук, компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс и консултации на други специалисти. След като проуча вашия случай, ще ви изпратя или подробен отговор, или писмо с допълнителни въпроси. Във всеки случай ще се опитам да ви помогна и да оправдая доверието ви, което е най-високата ценност за мен.

Искрено Ваш,

хирург Константин Пучков

Министерство на здравеопазването на Украйна

Донецки държавен университет М. Горки

Отделение по болнична хирургия

АНАМНЕЗА НА БОЛЕСТТА

МАНДЗЮК ЕЛЕНА МИРОНОВНА.С. ЖКБ. ХРОНИЧЕН КАКУЛОЗЕН ХОЛЕЦИСТИТ

Куратор: студент 5 курс,

пчелен мед. факултет, 12 групи

Хрипкова Е.В.

началник отдел

Доктор на медицинските науки, професор Миминошвили О.И.

Учител

Доктор на медицинските науки, професор Kot A.G.

Донецк 2009 г

Паспортна част

Име: Мандзюк Елена Мироновна

Възраст: 65 години

Професия: пенсионер

Място на пребиваване: Константиновски район, Плещеевка, ул. Воронихина, 12

Дата и час на прием: 23.03.09, 9.00ч

Изпратен от: хирург на Република Беларус, Константиновка.

Диагноза на насочващата институция: холелитиаза. Хроничен калкулозен холецистит

Диагноза при постъпване: GSD. Хроничен калкулозен холецистит

Клинична диагноза: GSD. Хроничен калкулозен холецистит

Кръвна група: B (III)

Rh фактор: Rh +

Информация за поносимостта на лекарства: алергични реакции към лекарства отрича.

Оплаквания: тъпа болка в десния хипохондриум, излъчваща се в дясната супраклавикуларна и подклавиална ямка, гадене, сухота, горчивина в устата, киселини, запек, обща слабост.

Anamnesis morbi

Тя смята себе си за болна от около 15 години, когато след обилен прием на мазни храни пациентът започва да чувства тежест, понякога тъпа краткотрайна болка в десния хипохондриум, тази симптоматика особено засяга общото благосъстояние и следователно пациентът не е потърсил медицинска помощ. Първият епизод на интензивна спазматична болка, която продължи около 4 часа, спря след i / m прием на папаверин, баралгин, per os no-shpa, се появи преди около 10 години. Поради факта, че пристъпът на чернодробна колика спря от само себе си, пациентът отказа хоспитализация. Преди около 5 години пристъпите на чернодробна колика зачестиха.

Последната атака - 15.03.2009 г. с характерен синдром на интензивна болка, гадене, повръщане, придружени от тахикардия, задух, който беше спрян чрез интрамускулни инжекции на кетанов, папаверин. На 16 март 2009 г. пациентът е консултиран от хирург за м/ж, той също е изпратен за преглед в Окръжната клинична болница на Донецк. На пациента е препоръчано хирургично лечение на холелитиаза, хроничен калкулозен холецистит. 23.03.09 - хоспитализация в KhO OTsKB в Донецк.

Anamnesis vitae

Битовите условия са задоволителни, храната е достатъчна, нерационална, с преобладаване на мазни храни. Не злоупотребява с алкохол, не пуши. Туберкулоза, сифилис, хепатит, коремен тиф, паратиф, ХИВ и други вирусни заболявания отрича.

Не са наблюдавани алергични реакции към лекарства и храна. През последните 5 години не е имало кръвопреливания.

година - претърпя ОКИ (салмонелоза?), отказа хоспитализация.

1 година - закрита фрактура на ляв медиален малеол.

От 1970 г. страда от разширени вени (не е изследвана, не е лекувана).

status praesens objectivus

Общото състояние е средно тежко, пациентът е активен, адекватен, съзнанието е ясно. Телесна температура 36,80 С.

Височина 160 см. Тегло 78 кг. Телосложението е нормостенично.

Кожата, видимите лигавици са чисти, розови. Кожата е суха, тургорът е намален, ноктите, косата са чупливи, скучни. Езикът е сух, покрит с бял налеп в корена. Състоянието на зъбите е задоволително, венците, мекото и твърдото небце са без изменения.

Подкожната мазнина е разпределена неравномерно, прекомерно по тялото. Периферни лимфни възли с нормални палпаторни свойства, мандибуларни, аксиларни, ингвинални са осезаеми. Мускулният тонус е нормален, симетричен. Функцията на ставите се запазва.

Дихателната система

Дишане през носа, свободно, ритмично, NPV 17 в минута. Формата на гръдния кош е нормостенична, междуребрените пространства са умерени, надключичните и подключичните ямки са направени, епигастралният ъгъл е прав, гръдният кош е симетричен. Тип гръдно дишане.

При палпация гръдният кош е неболезнен, еластичен. Гласовото треперене е същото в симетрични области на гръдния кош.

При перкусия върху симетрични части на гръдния кош - ясен белодробен звук.

Перкуторни граници на белите дробове - в рамките на възрастовата норма.

Аускултация: везикуларно дишане, без крепитус, без хрипове. Бронхофонията е еднаква от двете страни над симетричните зони на гръдния кош.

Сърдечно-съдовата система.

КН: 140/100 mmHg, Ps 80/мин.

При преглед не се наблюдава цианоза, подуване на югуларните вени. При 5 m/r, 1,5 cm навън от лявата средноклавикуларна линия, се палпира висок, дифузен, резистентен удар на върха.

Пулсът е ритмичен, добре изпълнен, симетричен. Подбедриците са пастообразни. Подкожните вени на краката са разширени. На левия крак, на 3 см над медиалния малеол, има участък от втвърдена кожа и панкреас с хиперпигментация.

Перкусия: разширение с 1,5 cm извън лявата граница на относителната сърдечна тъпота, дясната - по десния ръб на гръдната кост при 5 m / r, горната - 3-то ребро по лявата средноклавикуларна линия.

Аускултаторно: сърдечните тонове са ясни, ритмични, акцент 2 тона над аортата, систоличен шум над сърдечния връх.

Пикочна система.

Уринирането не е нарушено. При прегледа не е установена патология.

Бъбреците не се палпират. Болезнените точки на уретерите са спокойни, симптомът на Пастернацки е симетрично отрицателен.

Ендокринна система.

Щитовидната жлеза е безболезнена при палпация, с нормални размери, еластична консистенция, без възли. Липсва тремор на ръцете и клепачите. Няма признаци на инфантилизъм, хипогонадизъм, евнухоидизъм. Размерът на носа, челюстите, ушните миди не са увеличени. Размерите на краката и дланите са пропорционални.

хирургичен статус.

При преглед на устната кухина лигавиците не са променени, езикът е сух с бял налеп в корена.

Коремът е увеличен поради развитие на подкожна мастна тъкан, не участва в акта на дишане, симетричен е, няма видима перисталтика.

При повърхностна палпация коремът е болезнен в десния хипохондриум в точката Кера, мускулите на предната коремна стена са умерено резистентни, симптомът на Шчеткин-Блумберг е съмнителен. При дълбока палпация симптомите на Murphy, Georgievsky-Mussi, Ortner-Grekov са положителни. Черният дроб не може да се палпира.

Сегменти на червата с нормални свойства на палпация.

При перкусия на коремната кухина се чува тимпаничен звук.

Ректален преглед: външният сфинктер на ануса е тонизиран, лигавицата е спокойна, изследването е безболезнено. Ректалната ампула е тонизирана, изпълнена с изпражнения, ректовагиналната преграда е безболезнена при палпация. По ръкавицата има следи от кафяви изпражнения без видими патологични компоненти.

Предварителна диагноза

Въз основа на оплакванията на пациента за болка в десния хипохондриум, гадене, сухота в устата, обща слабост; данни за анамнезата на заболяването за лошо хранене, преобладаване на мазни храни, епизоди на чернодробни колики и продължителността на заболяването; данни от изследване, които разкриват болка в десния хипохондриум в точката Керах, умерена резистентност на мускулите на предната коремна стена, положителни симптоми на Мърфи, Ортнер-Греков, Георгиевски-Муси, можем да предположим холелитиаза, хроничен калкулозен холецистит, съмнение за язва на дванадесетопръстника , хроничен панкреатит, холедохолитиаза.

План за преглед на пациента

Общ кръвен анализ.

Общ анализ на урината.

Биохимичен кръвен тест: билирубин, урея, амилаза, креатинин.

Коагулограма.

Кръвен тест за групова принадлежност, RW.

Ултразвуково изследване на коремни органи.

Хирургично лечение по показания.

Консултация със сродни специалисти.

Резултати от лабораторни и инструментални изследвания

Пълна кръвна картина от 23.03. 2009 г

Показатели Резултати Норма Хемоглобин 111 g/l 110.0-166.0 g/l Еритроцити 4.37x1012/l3.5-5.0 * 1012/l Тромбоцити 231*10 9/l 180.0 - 320.0*109/l Левкоцити 12*10 9/l 4.0- 10.0 * 9 / lStab 9% 1-6% Сегментирани 76% 47-72% Лимфоцити 7% 18-40% Моноцити 5% 2-9% Базофили 0-1% Еозинофили 3% 0,5-5,0% СУЕ 30 mm / час до 15 mm/час

Химия на кръвта

Показатели23.03. 200925.03. 2009 Норма Креатинин47 mmol/l50 mmol/l44-97.2 mmol/l Глюкоза7.2 mmol/l5.5 mmol/l3.3-5.5 mmol/lALT198.0190.028-190 nmol/(s*l)AST170.0166, 028-166 nmol /(s*l) α- Амилаза 35.3 37.6 12-32 g/(h*l) Урея 8.3 mmol/l 6.0 mmol/l2.5 - 8.3 mmol/l Билирубин 30.0 µmol/l директен - 18.7 µmol/l28, 0 µmol/l директен - 12.3 µmol/ l 8,5-20,5 µmol/l директен - 0,86-5,1 индиректен - 1,7-17,1

Общ анализ на урината

Параметри23.10.08 Норма Количество, ml110150ПрозрачностпрозраченпрозраченРеакцияSl-киселиненSl-кисел ЦвятСламеножълтСламеножълтПлътност10151015-1025Протеин-отрицателниЛевкоцити4 p/zr1-5 p/zrЕритроцитите не са единични

микроскопско изследване

Епител сквамозен 4 в п/з

Цилиндри хиалин 0 в п/з

Уратни соли +

Ехографски преглед от 23.03. 2009 г

Консултация с кардиолог от 24.03.09г

Оплаквания от главоболие, световъртеж, шум в главата, болки в гърдите.

От около 8 години страда от артериална хипертония (максималните цифри са 200 и 100 mm Hg. Приема Enap в доза от 5 mg 2 пъти на ден. Състоянието е относително задоволително, умерено хранене, леки отоци на краката и стъпала.Няма хрипове.Тоновете са ясни,ритмични,акцент 2 тона над аортата,систолен шум на върха.Към момента на прегледа артериалното налягане е 140/90 mm Hg.

ЕКГ от 24.03.2009г. Заключение: левокамерна хипертрофия със систолно претоварване.

Лечение:. KCl 4% - 10,0. NaCl 0,9% - 400,0 венозно №3. Лазикс 20 мг.

Enap 10 mg 2 пъти на ден

Конкор 2,5 мг. сутринта

Индапамид 1 таблетка сутрин

Консултация с ангиохирург: разширени сафенозни вени на краката, CVI 3 супени лъжици.

Диференциална диагноза

калкулозен холецистит холелитиаза

Диференциалната диагноза трябва да се извършва с онези нозологични единици, които имат подобни клинични прояви. Това са язва на дванадесетопръстника, хроничен панкреатит, холедохолитиаза и др.

Синдром на болката:

При холелитиаза, хроничен калкулозен холецистит - болка в десния хипохондриум в точката Кера, има и умерена резистентност на мускулите на предната коремна стена, болезнени симптоми на Мърфи, Георгиевски-Муси, Ортнер-Греков. Повишената болка, влошаването на състоянието е свързано с грешки в диетата, яденето на мазни храни.

При язва на дванадесетопръстника - ежедневен дневен ритъм на болка, глад - болка, прием на храна - болката отшумява, глад - болка. При палпация болка в десния горен квадрант на корема. Състоянието се влошава значително през пролетния и есенния период.

При хроничен панкреатит болките са локализирани в епигастричния регион, имат тъп характер и излъчват към гърба. Болката се влошава след хранене или пиене. Палпацията на корема обикновено разкрива неговото подуване, болка в епигастралната област и в левия хипохондриум. При засягане на главата на панкреаса се забелязва локална палпаторна болка в точката Desjardin или в зоната на Chauffard. Често се открива болезнена точка в левия костовертебрален ъгъл (симптом на Mayo-Robson). Понякога се определя зона на хиперестезия на кожата, съответстваща на зоната на инервация на 8-10-ия торакален сегмент вляво (симптом на Кач) и известна атрофия на подкожния мастен слой в областта на проекцията на панкреаса в предната част на корема стена (знак на Грот).

При холедохолитиаза - болка в горната част на корема, повече вдясно, излъчваща се към гърба.

Диспептичен синдром:

При холелитиаза, хроничен калкулозен холецистит - сухота, горчивина в устата, гадене, понякога повръщане, разстройство на изпражненията (по-често диария), има естествена връзка с приема на мазни храни. Пациентите обикновено се хранят адекватно.

С язва на дванадесетопръстника - подобна симптоматика. Повръщането облекчава, влошава се от гладуване. Пациентите често са астенични.

При хроничен панкреатит - характерна симптоматика, има естествена връзка с приема на алкохол, пикантни, пържени храни. Нарушения на изпражненията - диария, стеато-амилокреаторея. Пациентите са астенични.

При холелитиаза, холедохолитиаза - диспептичният синдром е подобен на хроничния холецистит.

Лабораторни данни:

При холелитиаза, хроничен калкулозен холецистит - нормални стойности на кръвта и урината, може да има лека левкоцитоза, повишена СУЕ. В биохимията на кръвта - трансаминазите, чернодробната фракция на алкалната фосфатаза, амилазата леко се повишават, общият билирубин може да се повиши (поради директен) - холестатичният синдром е леко изразен.

При язва на дванадесетопръстника - железен дефицит, нормални стойности на урината, при обостряне на заболяването е възможна лека левкоцитоза в ОАК, трансаминазите са в нормални граници, билирубинът е в норма. Синдромът на холестаза не е типичен. Коагулограма без особености.

При хроничен панкреатит - анемия, възможна е лека левкоцитоза, повишаване на амилазата, алкалната фосфатаза, трансаминазите, може да се повиши диспротеинемията, в урината - норма, кал - стеаторея, креаторея, амилорея. Коагулограма без особености.

При холелитиаза, холедохолитиаза - е възможна лека левкоцитоза в KLA, ESR се увеличава, билирубинът в урината, уробилинът ще отсъства, а стеркобилинът също ще отсъства в изпражненията. Изпражнения като бяла глина. Биохимия - трансаминазите се повишават рязко, алкалната фосфатаза е много активна, билирубинът се повишава значително поради директната фракция. Изявен холестатичен синдром. Промените в коагулограмата включват увеличаване на времето на кървене, намаляване на протромбиновия индекс (долна граница на нормата) и повишаване на INR.

Инструментални методи: ултразвук, R ö OBP, FGDS.

При холелитиаза, хроничен калкулозен холецистит - жлъчният мехур е увеличен, стената на пикочния мехур е уплътнена, в лумена - хиперехогенна жлъчка (суспензия), камъни. Възможни са дифузни промени в паренхима на черния дроб, панкреаса. На Р ö OBP - рентгеново-положителни конкременти, с холецистография - конкременти (дефекти на пълнене), разширение, възможно е дистопия на жлъчния мехур. Дуоденално сондиране - възпалителни промени в жлъчката (порция Б).

В случай на пептична язва на дванадесетопръстника се използва FGDS (язвен дефект, цикатрициални промени, стеноза), паралелно се провеждат рН-метрия, уреазен тест. При дуоденално сондиране възпалителната жлъчка в порция А ще покаже локализацията на процеса в дванадесетопръстника. Ако е невъзможно да се проведе EGD - Ро OBP с барий - откриване на симптом на ниша.

При хроничен панкреатит - при ултразвук дифузни промени в жлезата, калцификация, фиброза, кистозни промени, намаляване на размера на жлезата, намалява проходимостта на вирсунговия канал (възможни са възпалителни промени в стената, калцификати в канала). ). В Р ö Възможна е OBP визуализация на калцификати, въпреки че този метод е неефективен при потвърждаване на диагнозата.

При холелитиаза, холедохолитиаза на ултразвук - дифузно променен черен дроб, разширение на интрахепаталните канали, камъни в общия жлъчен канал. При дуоденография в условия на изкуствено контролирана хипотония се разкрива патологията на органите на панкреатодуоденалната зона. RPCH - способността да се видят външните и вътрешните чернодробни канали, както и каналите на панкреаса. CRCP - възможно е да се определи както естеството, така и локализацията на обтурацията в областта на хепатодуоденалната зона.

Клинична диагноза

ЖКБ. Хроничен калкулозен холецистит.

пациентът се оплаква от спастична болка в десния хипохондриум, гадене, сухота в устата, обща слабост; данни от анамнезата на заболяването - повтарящи се епизоди на пристъпи на чернодробна колика;

анамнеза за нерационално хранене, преобладаване на мазни храни;

Данни от обективно изследване: субиктерични склери, сух език с налеп в основата, суха кожа със следи от надраскване, палпация - болезненост в десния хипохондриум в точката Кера, умерено съпротивление на мускулите на предната коремна стена, съмнителен симптом на Shchetkin-Blumberg, положителни симптоми на Murphy, Ortner, Georgievsky-Mussy.

ултразвукови данни, които показват увеличение на черния дроб, дифузни паренхимни промени в черния дроб, панкреаса, хроничен калкулозен холецистит, двустранна нефроптоза I степен вдясно, II степен вляво, калцификати в бъбреците, лек сноп чашки в бъбреците;

данни от лабораторни изследвания: при биохимичен кръвен тест: повишена концентрация на билирубин (поради директната фракция), амилаза, трансаминаза на нивото на горната граница на нормата; при ОАК, лека левкоцитоза, висока СУЕ.

План и методи на лечение.

Режимът е стационарен. Диета с ограничено съдържание на мазнини, лесно смилаеми въглехидрати.

Лечение - оперативно - лапароскопска холецистектомия.

Предоперативна епикриза

Пациент Мандзюк Елена Мироновна, 65 години, пенсионерка, живееща на адрес: Константиновски район, Плещеевка, ул. Воронихина 12. 23.03.2009 г. в болницата на Регионалната клинична болница в Донецк по посока на хирурга на Република Беларус в Константиновка с диагноза холелитиаза, хроничен калкулозен холецистит с цел хирургично лечение.

Оплаквания при приемане: тъпа болка в десния хипохондриум, излъчваща се в дясната супраклавикуларна и подключична ямка, гадене, сухота, горчивина в устата, киселини, запек, обща слабост, отбелязва влошаване след приемане на пържени мазни храни.

Анамнеза на заболяването: боледува от около 15 години, когато започва да усеща тежест, краткотрайна тъпа болка в дясното подребрие след прием на мазни храни. Преди около 10 години - първата атака на чернодробна колика, която беше спряна у дома чрез интрамускулни инжекции на спазмолитици. През последните пет години пристъпите на чернодробна колика зачестиха, състоянието на пациента започна да се влошава, последният пристъп на 15 март 2009 г. беше спрян у дома с интрамускулни инжекции на спазмолитици, пациентът потърси медицинска помощ за м/ж, и е насочен за стационарно лечение в областната болница на Москва, Донецк. Хоспитализиран на 23.03.2009г.

Анамнеза за живота: хепатит, тиф, паратиф, венерически заболявания, туберкулоза, ХИВ отрича. През последните 5 години не е имало кръвопреливания. 1999 г. - претърпя ОКА (салмонелоза?), 2002 г. - затворена фрактура на левия медиален глезен, от 1970 г. страда от разширени сафенозни вени на краката (не е прегледан, не е лекуван).

Обективно изследване: Общо състояние средно тежко, пациентът е активен, адекватен, съзнанието е ясно. Телесна температура 36,80 С.

Височина 160 см. Тегло 78 кг. Кожата, видимите лигавици са чисти, розови. Кожата е суха, тургорът е намален, ноктите, косата са чупливи, скучни. Езикът е сух, покрит с бял налеп в корена. Състоянието на зъбите е задоволително, венците, мекото и твърдото небце са без изменения.

Периферни лимфни възли с нормални палпационни свойства.

Перкусия над белите дробове ясен белодробен звук, топографските граници на белите дробове съответстват на възрастовата норма. Аускултаторно - дишане везикуларно, дихателна честота 17 в минута, ритмична, крепитация, без хрипове.

Перкуторни граници на относителна сърдечна тъпота: ляво - разширение 1,5 cm навън от лявата средноключична линия, дясно - по десния ръб на гръдната кост при 5 m / r, отгоре - 3-то ребро по лявата средноключична линия.

Аускултаторно: сърдечните тонове са ясни, ритмични, акцент 2 тона над аортата, систоличен шум над сърдечния връх. Ps 80 в минута, BP 140/100 mm Hg. Изкуство.

Коремът е симетричен, увеличен за сметка на панкреаса, не участва в акта на дишане, няма видима перисталтика.

При повърхностна палпация коремът е мек, в левия хипохондриум, страничните хълбоци, илиачните области, пубисната, параумбиликалната зона, безболезнен.

При дълбока палпация, сегменти от червата с нормални свойства на палпация.

В десния хипохондриум има болка в точката Кера, там също се определя умерена резистентност на мускулите на предната коремна стена, съмнителен симптом на Шчеткин-Блумберг. Положителни симптоми на Мърфи, Ортнер, Муси-Георгиевски. Черният дроб не може да се палпира. Слезката не се палпира.

Аускултаторно - нормални чревни перисталтични шумове.

Уринирането не е нарушено. Бъбреците не се палпират. Болезнените точки на уретерите са спокойни, симптомът на Пастернацки е симетрично отрицателен.

Щитовидната жлеза е безболезнена при палпация, с нормални размери, еластична консистенция, без възли. Липсва тремор на ръцете и клепачите. Няма признаци на инфантилизъм, хипогонадизъм. Размерът на носа, челюстите, ушните миди не са увеличени. Размерите на краката и дланите са пропорционални.

Ректален преглед: външният сфинктер на ануса е тонизиран, лигавицата е спокойна, изследването е безболезнено. Ректалната ампула е тонизирана, изпълнена с изпражнения, ректовагиналната преграда е безболезнена. По ръкавицата има следи от кафяви изпражнения без видими патологични компоненти.

Лабораторни данни:

KLA - Hb-111 g / l, Er - 4,37 * 10 12 / l, тромбоцити - 231 * 109 / l, L - 12 * 10 9 / l, прободен - 9%, сегментиран 76%, лимфоцити 7%, моноцити 5 %, еозинофили 3%, ПОП - 30 mm/час.

ОАМ - количество 110 мл, прозрачен, сламеножълт, бие. тегло - 1015, протеин n / o, глюкоза n / o, L - 4 p / s, Er n / o, сквамозен епител 4 в p / s, хиалинни цилиндри n / o, уратни соли +.

Биохимичен кръвен тест: креатинин 47 mmol / l, глюкоза 7,2 mmol / l, ALT - 198,0 nmol / (s * l), AST - 170,0 nmol / (s * l), амилаза - 35,3 g / (h * l), урея - 8,3 mmol / l, билирубин 30,0 μmol / l (директен - 18,7 μmol / l).

Коагулограма: тромбоцити - 231 * 10 9 / l, време на кървене по Duke - 4 минути, време на съсирване по Lee-White - 7 минути, тромботест - 5 супени лъжици, протромбиново време - 13 сек.

Ехографски преглед от 23.03. 2009 г.

Черен дроб: размерите на CVR са 15 cm, ръбът е заоблен (+ 2 cm от под ребрената дъга), контурите са равни, ехогенността е дифузна, структурата е финозърнеста, донякъде хетерогенна, няма образувания.

Жлъчен мехур: размери 88х30 мм, умерено задебелени стени, суспензия в лумена, конкременти по долната стена, натрупване на малки камъни.

Проводи: холедох - 5х5 mm, портална вена - 11 mm, интрахепатален - неразширен.

Панкреас: глава - 29-30 мм, висока ехогенност, смазана структура, гладки контури, без образувания.

Слезка: размерите са нормални, контурите са равни и ясни, ехогенността е средна, структурата е дребнозърнеста и хомогенна.

Десен бъбрек: размери 112x54 mm, гладки контури, паренхим 16 mm, PLS на чашката 5-7-9 mm, без образувания.

Ляв бъбрек: размери 108x53 mm, гладки контури, паренхим 16 mm, CLS горни чашки 10 mm, малки калцификати в синуса.

Положението на бъбреците: отляво - 3 см под 12-то ребро, отдясно - 1 см под 12-то ребро.

Заключение: Уголемяване на черния дроб. Дифузни паренхимни промени в черния дроб, панкреаса, хроничен калкулозен холецистит, двустранна нефроптоза I степен вдясно, II степен вляво, калцификати в бъбреците, леко отделяне на чашките в бъбреците.

Консултации на сродни специалисти:

Кардиолог - ЕКГ от 24.03.09г. Заключение: левокамерна хипертрофия със систолно претоварване.

Диагноза: хипертония II степен.

Ангиохирург - разширени сафенозни вени на краката, CVI 3 супени лъжици. Планирана лапароскопска холецистектомия.

Операционен протокол

След обработка на хирургичното поле с хлорамин и бетадин два пъти на 3 cm над пъпа се прави надлъжен разрез с дължина 2 cm, през който се пунктира коремната кухина с игла на Veress, през която се инсуфлира въглероден диоксид в коремната кухина - поставен е карбоксиперитонеум. След отстраняване на иглата и поставяне на троакара през шлюза на последния в коремната кухина се вкарва финофлакнеста видеокамера. Изследва се областта на черния дроб и подчернодробното пространство, където се установява разширен жлъчен мехур с възпалени променени стени. След това чрез отделен троакар скоба - клипер се довежда до жлъчния мехур, дъното на жлъчния мехур се изтегля нагоре, след като се изолират шийката и кистозния канал в областта на триъгълника на Кало, отделно се поставят танталови скоби върху кистичен канал и кистична артерия. Балонът се изважда от леглото и се отстранява. Дъното на пикочния мехур беше коагулирано до пълно спиране на кървенето, там също беше свързан PVC дренаж. Отворите на троакара са зашити, наложена е асептична превръзка.

Дневници за наблюдение

Температура 37°С, дихателна честота - 18 в минута, пулс 80 удара в минута, кръвно налягане 130/85 mm Hg. Изкуство.

Оплаквания от болка в p / o раната, слабост, замаяност, гадене.

Обективно: тежестта на състоянието на пациента съответства на обема на операцията. Пациентът е в съзнание, адекватен. Кожата, видимите лигавици са чисти, бледи. Езикът е сух, с бял налеп в корена. Периферен l / в обичайните палпаторни свойства. Дейност cor et pulmon без особености. Коремът е симетричен, леко подут, болезнен в областта на п/о раната. Сегментите на червата са с нормални свойства, перисталтиката е леко намалена, газовете излизат. Превръзката е умерено мокра с хеморагично съдържание, отделянето от дренажите е малко количество серозна течност с хеморагичен компонент.

Оплаквания от умерена болка в p / o раната, суха, натрапчива кашлица, болки в гърлото.

Обективно: състоянието на пациента е относително задоволително. Кожата, видимите лигавици са чисти, бледи. Езикът е сух, с бял налеп в корена. Периферен l / в обичайните палпаторни свойства. Дейност cor et pulmon без особености. Коремът е симетричен, мек, умерено болезнен в областта на п/о раната. Сегменти на червата с нормални свойства, отделят се газове. Аускултаторно - нормални чревни перисталтични шумове.

Превръзката е чиста, суха, отделя се от дренажите - малко количество серозна течност.

Температура - 36,8°C, дихателна честота - 18 минути, пулс 80 удара в минута, кръвно налягане 130/85 mm Hg. Изкуство.

Оплаквания от умерена болка в p / o раната, сухота, възпалено гърло.

Обективно: състоянието на пациента е относително задоволително. Кожата, видимите лигавици са чисти, розови. Езикът е влажен и чист. Периферен l / в обичайните палпаторни свойства. Дейност cor et pulmon без особености. Коремът е симетричен, мек, умерено болезнен в областта на п/о раната. Сегменти на червата с нормални свойства, отделят се газове. Аускултаторно - нормални чревни перисталтични шумове.

Превръзката е чиста, суха, дренажната тръба е отстранена.

Спазване на диета с ограничаване на мазни и пикантни храни.

Чести дробни хранения (до 6 пъти на ден).

Леки до умерени упражнения след 3 седмици.

Балнеолечение след 6 месеца.

Калкулозният холецистит е възпаление на стената на жлъчния мехур, придружено от образуване на камъни в жлъчката. Това заболяване е по-често при жените. Предразполагащи фактори могат да бъдат ендокринни заболявания, менопаузален синдром, ниска физическа активност, недохранване и др.

В патогенезата на каменния холецистит има три основни връзки:

• забавяне на изтичането на жлъчка от жлъчните пътища,
• нарушение на реологичните и физико-химичните свойства на жлъчката;
• увреждане на стените на органа.

От една страна, самият хроничен холецистит допринася за образуването на камъни в жлъчката. От друга страна, възпалението може да се развие на фона на вече съществуваща холелитиаза (ЖКБ). Помислете за основните признаци на калкулозен холецистит и как да лекувате заболяването.

Симптоми на каменен холецистит

Обострянето на заболяването може да бъде провокирано от употребата на мазни и пикантни храни, алкохол, хипотермия, прекомерна физическа активност, а понякога и без видима причина. Както при другите видове възпаление на жлъчния мехур, при хроничния калкулозен холецистит основният симптом е коремна болка. Обикновено има тъп, дърпащ или болезнен характер и в повечето случаи е локализиран в областта на десния хипохондриум. 20-30% от пациентите са загрижени за болка в епигастралната област или синдромът на болката няма ясна локализация.

Характеризира се с облъчване на болка в дясната лумбална област, рамото, под лопатката и страничната повърхност на шията вдясно. Отличителна черта на калкулозния холецистит е появата на така наречените жлъчни колики. Това състояние се характеризира с внезапна поява на остра спазматична болка под дясното ребро. Каменният холецистит често протича латентно и първият му симптом е чернодробната колика.

Жлъчната колика възниква в резултат на запушване на жлъчния канал от камъни

Като цяло възпалението на пикочния мехур на фона на холелитиаза има по-голямо разнообразие от клинични прояви, отколкото безкалкулната форма на заболяването. И така, калкулозният холецистит се характеризира със симптоми на жълтеница и интоксикация на тялото с жлъчни киселини. Кожата, склерата, лигавиците стават жълтеникави. Пациентите често се оплакват от сърбеж, а при преглед по кожата се забелязват следи от чесане. При значително нарушение на изтичането на жлъчка, урината става тъмна, а изпражненията, напротив, се обезцветяват. Проявите на жлъчна интоксикация включват:

• ниско кръвно налягане,
• забавяне на сърдечната честота,
• раздразнителност, честа смяна на настроението,
• главоболие,
• нарушения на съня (през деня пациентите са сънливи, а през нощта са измъчвани от безсъние).

В резултат на недостатъчен поток от жлъчка в дванадесетопръстника, процесът на храносмилане се нарушава, което се проявява с диспептични симптоми:

• нестабилен стол;
• гадене;
• оригване;
• метален или горчив вкус, сухота в устата.

При рязко изпразване на жлъчния мехур са възможни киселини и повръщане на жлъчка. Повече информация за проявите и превенцията на заболяването можете да намерите във видеото в края на статията.

Усложнения на каменния холецистит

Сред усложненията на калкулозния холецистит най-значимите са:

• холедохолитиаза (запушване на общия жлъчен канал с камъни);
• стеноза на Vater папила;
• или панкреатит;
• реактивен холангит, хепатит;
• субфреничен абсцес;
• емпием и перфорация на жлъчния мехур;

Важно: за да избегнете сериозни усложнения, трябва да се консултирате с лекар при първите признаци на възпаление.

Лечение на калкулозен холецистит

Когато се диагностицира хроничен калкулозен холецистит, лечението може да бъде както консервативно, така и хирургично. Изборът на метод зависи от тежестта на симптомите, честотата на екзацербациите, състава, размера и броя на конкрементите, както и наличието на усложнения.

Консервативно лечение

Нехирургичното лечение включва:

• съответствие,
• лекарствени продукти.

Можете да ядете задушени и варени зеленчуци, зърнени храни, нискомаслено птиче (пилешко), говеждо, яйчен белтък. Не можете да пиете алкохол, газирана вода. Като цяло, количеството течност, което пиете на ден, трябва да бъде най-малко един и половина литра, в противен случай гъстата жлъчка ще застоя. Един от основните принципи на храненето е разпокъсаността: трябва да ядете поне 5-6 пъти на ден, но не преяждайте.

От лекарствата лекарят може да предпише спазмолитици, хепатопротектори, билкови лекарства, ензими, антибиотици (ако се е присъединила инфекция). При калкулозен холецистит е възможно лечение без операция, ако камъните са малки (до 15 mm) и се състоят от холестерол. За разтварянето им се използват препарати с жлъчна киселина. Друго важно условие за консервативно лечение е нормалната двигателна активност на жлъчния мехур. Ако тези нюанси не се вземат предвид, тогава литолитичната терапия може да влоши състоянието на пациента и дори да доведе до усложнения.

Важно: при холецистит на фона на холелитиаза, всички холеретични лекарства са противопоказани, тъй като могат да причинят запушване на пикочния мехур и развитие на опасни усложнения.

Методи за хирургично лечение

Доста често пациентите с калкулозен холецистит се лекуват хирургично. Същността на операцията обикновено се състои в холецистектомия - отстраняване на жлъчния мехур заедно с камъните в него. В зависимост от клиничната ситуация достъпът може да бъде лапароскопски или лапаротомен. Най-често лапароскопията се извършва като по-малко травматичен метод на интервенция.

Ако има усложнения на холелитиаза или хроничен калкулозен холецистит, прибягвайте до отворена лапаротомия. Отварянето на коремната кухина също е показано в случай на рязка деформация на пикочния мехур, наличие на сраствания с околните органи. Тези операции се извършват под обща анестезия.

Има и минимално инвазивни интервенции, които се състоят в смилане на камъни и последващото им отстраняване. Камъните се разрушават чрез насочен ултразвук, лазер или с помощта на специална примка.

Диета след холецистектомия

На пациентите, оперирани от калкулозен холецистит, се предписва диета след операцията. При липса на жлъчен мехур, който служи като физиологичен резервоар, е необходимо често разтоварване на жлъчните пътища. Поради това пациентът през целия си живот е принуден да спазва частично хранене. В противен случай камъните могат да се образуват отново в пънчето на пикочния мехур или в самите проходи. Храненето трябва да бъде поне 5-6 пъти на ден.

След холецистектомия има дефицит на жлъчни киселини, отговорни за смилането на мазнините. Затова свинската, агнешката и телешката мазнина трябва да се изключат от менюто. Трябва да се ограничи консумацията на мазни млечни продукти и масло. За да се компенсира липсата на липиди, в диетата се включва повече растително масло. Те могат да бъдат подправени със зърнени храни, салати, зеленчукови пюрета.

Жлъчнокаменна болест (GSD)- хронично заболяване, характеризиращо се с образуване на конкременти (камъни) на жлъчния мехур и жлъчните пътища. Три са основните причини за образуването на камъни - метаболитни нарушения в организма, възпалителни промени в стената на жлъчния мехур, застой на жлъчката.

Холецистите възпаление на жлъчния мехур. Острият холецистит може да бъде калкулозен (с камъни в жлъчката) или некалкулозен (без камъни в жлъчката).

Според клиничната и морфологичната форма се разграничават следните видове холецистит:катарален;

флегмонозни;

Гангрена (с или без перфорация на жлъчния мехур).

Усложненията на острия холецистит могат да бъдат:

1) остър панкреатит;

2) обструктивна жълтеница;

3) вторичен хепатит;

4) холангит;

5) инфилтрат;

6) абдоминален абсцес;

7) перитонит.

Причини за холециститса анатомо-функционална и наследствена предразположеност, вродени нарушения в развитието на жлъчните пътища, липса на физическа активност, бременност, функционални хронични и органични промени в жлъчната система, инфекции, остри и хронични заболявания на стомашно-чревния тракт, алергични заболявания, камъни в жлъчния мехур, метаболитни нарушения, хелминтна инвазия. При възникването на остър холецистит важна роля играят провокиращите моменти, които на фона на предразполагащи фактори обуславят избухването на остър възпалителен процес. Провокиращите моменти включват всички негативни ефекти, които отслабват тялото, потискат неговите защитни функции: претоварване, стрес, преяждане, инфекциозни заболявания.

Клинична картина. Болестта започва, като правило, след нарушение на диетата - употребата на пикантни, мазни храни или алкохол. Проява на холецистит е чернодробната колика - силна извиваща се болка в дясното подребрие с ирадиация в дясната супраклавикуларна област, лопатката, дясното рамо. Острият холецистит се съпровожда от често повръщане с примес на жлъчка, задържане на изпражнения и газове, повишаване на телесната температура до 38-39°С. При преглед лицето на пациента е хиперемирано, с усложнения е бледо със заострени черти, езикът е обложен със сив налеп, коремът е подут, не участва в акта на дишане. При напрежение на коремните мускули болката се засилва.

При палпация на корема се определят напрежение в мускулите на коремната стена, болка в десния хипохондриум, положителни симптоми на Murphy, Ker, Ortner, Mussy, Shchetkin-Blumberg. Лабораторните изследвания имат определена стойност в диагностиката. В общия кръвен тест се определят левкоцитоза, изместване на левкоцитната формула вляво, анеозинофилия, лимфопения и повишаване на ESR. В общия анализ на урината се определят протеин, левкоцити, цилиндри. Количеството на урината намалява. В кръвта се увеличава количеството на билирубин, С-реактивен протеин, амилаза, появяват се промени в протеиновите фракции на кръвния серум.

При холедохолитиаза (конкременти на общия жлъчен канал) може да се развие нарушение на изтичането на жлъчката в дванадесетопръстника. След това се появява механична жълтеница - пациентът има жълтеникавост на кожата и склерите, урината става тъмна на цвят и изпражненията се обезцветяват (ахолия).

При хепатит черният дроб се увеличава и става болезнен при палпация.

При холангит (възпаление на жлъчните пътища) се наблюдава увеличение на черния дроб, пожълтяване на кожата и лигавиците и треска.

За потвърждаване на диагнозата се извършва ултразвуково изследване и компютърна томография.

Тактика. На доболничния етап на пациента трябва да се даде 1 таблетка нитроглицерин под езика, спазмолитици (2 ml 2% разтвор на папаверин или 2 ml no-shpa интрамускулно), антихистамин (1 ml 1% разтвор на дифенхидрамин). ), върху областта на дясното подребрие се поставя компрес с лед. На пациента е забранено да пие и да яде. Показана спешна хоспитализация в хирургичното отделение в легнало положение на носилка.

Лечение. Атака на остър холецистит, като правило, се спира с консервативни мерки в хирургичното отделение.

На пациента се назначава почивка на легло, таблица номер 5.

Позицията в леглото трябва да е с повдигната глава на функционалното легло. През първия ден се препоръчва да се приложи студ в областта на десния хипохондриум. Храненето се извършва парентерално. В случай на неукротимо повръщане е необходимо да се измие стомаха. Лечението включва антибиотична терапия, детоксикация и десенсибилизираща терапия. Болката се облекчава с помощта на болкоуспокояващи и спазмолитици.

При неефективност на консервативното лечение в рамките на 48 - 72 часа, деструктивна и сложна форма на холецистит, се извършва операция за отстраняване на жлъчния мехур - холецистектомия.

Има три вида операции: традиционна лапаротомна холецистектомия или минимално инвазивни операции - мини-лапаротомна холецистектомия (с помощта на комплекта инструменти Mini-Assistant) и лапароскопска холецистектомия.

Лапароскопскихолецистектомияе "златен стандарт" в лечението на калкулозния холецистит. Операциите чрез лапароскопия се извършват чрез три или четири пункции на предната коремна стена с помощта на видеолапароскопска стойка и специални инструменти в условията на пневмоперитонеум. Операциите се характеризират с ниска травматичност, отлични козметични резултати, значително намаляване на риска от следоперативни хернии. Болката в следоперативния период е незначителна и не изисква назначаването на силни аналгетици. Явленията на чревна пареза, като правило, отсъстват. До края на първия ден пациентите стават и започват да ходят, да се хранят. В случай на неусложнен ход на следоперативния период, пациентите се изписват у дома на 3-4-ия ден след операцията.

При мини-лапаротомна холецистектомия операцията се извършва от един трансректален (през ректус абдоминис мускул) разрез с дължина 3-5 cm с помощта на специални инструменти и Mini-assistant ring retractor. Тази техника е разработена в Русия в Екатеринбург от професор I.D. Прудков.

Правила за грижа за пациентите. 4 - 5 часа след излизане от обща анестезия, пациентът се поставя в леглото в позиция на Фаулер. През първите 2 дни се извършва парентерално хранене, лекарствата се прилагат стриктно според предписанието на лекаря. През този период внимателно се проследяват дневната диуреза, хомеостазата, артериалното налягане, пулсът и телесната температура. В рамките на 2-3 дни след операцията пациентът има сонда в стомаха и се измива. Храненето през устата започва от 4-ия ден (неподсладен чай, пресечено мляко). Незаменимо условие за лечение през целия следоперативен период е физиотерапията и дихателните упражнения.

От 3 до 4 дни пациентът има право да става от леглото и да ходи. Ежедневно се извършват превръзки на следоперативната рана и дренажни грижи. Сестрата внимателно следи изхвърлянето през дренажа, забелязвайки нарушения на неговата функция, примес на кръв. През първите дни от дренажа, монтиран в общия жлъчен канал, трябва да се отделят до 500 - 600 ml жлъчка на ден. Прекратяването на изтичането през дренажа показва излизането на тръбата от канала. Всички промени трябва незабавно да се съобщават на лекаря. На 5-6-ия ден се отстраняват дренажите и се свалят конците.

Остър панкреатит

Остър панкреатите патологичен процес, при който се развива оток, автолиза (самохраносмилане) и некроза на панкреасната тъкан с вторично възпаление на панкреасната тъкан. Разграничете едематозната форма на остър панкреатит и панкреатична некроза (хеморагична, мастна, смесена). Панкреонекрозата може да причини редица усложнения - септичен шок, полиорганна недостатъчност, абсцес, панкреатичен флегмон и други гнойни усложнения, кървене, дифузен перитонит, панкреатична псевдокиста.

Да се причини за панкреатит включват особености на анатомичната структура на жлезата и заболявания на жлъчните пътища, злоупотреба с алкохол, заболявания на стомашно-чревния тракт, тъпа травма, хронична инфекция в тялото, бременност, продължителна употреба на кортикостероидни лекарства, алергични заболявания.

Клинична картина. Според клиничното протичане се разграничават леки, умерени, тежки и фулминантни форми на остър панкреатит. Началото на заболяването винаги е остро.

Постоянният симптом на острия панкреатит е силна, режеща болка в епигастриума и в левия хипохондриум с поясен характер.

Едновременно с болката се появява многократно повръщане, което не носи облекчение, диспептични явления и телесна температура.

При прегледа лицето е бледо с лилави кръгове под очите, езикът е сух със сиво-кафяв налеп, коремът е подут и не участва в дишането.

При палпация на корема, напрежение на коремната стена, болка в епигастриума и левия хипохондриум се определят положителни симптоми на Kerte, Voskresensky, Mayo-Robson, Razdolsky, Shchetkin-Blumberg. Болките могат да бъдат много силни, до болезнен шок, тъй като слънчевият сплит се намира до жлезата.

При перкусия се чува тъпота в епигастричния регион, при аускултация на корема - намаляване или изчезване на чревния шум. Лабораторните методи на изследване са от голямо значение при диагностицирането. Пълната кръвна картина разкрива левкоцитоза, с изместване на левкоцитната формула наляво, повишаване на ESR. При биохимичен кръвен тест се определя повишаване на нивото на панкреатичните ензими в кръвния серум - амилаза, липаза, трипсин, както и нивото на кръвната захар, билирубин. В анализа на урината се появяват белтък, левкоцити и еритроцити, намалява диурезата, отбелязва се повишаване на нивото на амилазата в урината.

За изясняване на диагнозата се извършва ултразвук, компютърна томография, диагностична лапароскопия.

Тактика. На доболничния етап на пациента се дава 1 таблетка нитроглицерин под езика, прилагат се спазмолитици (2 ml 2% разтвор на папаверин или 2 ml no-shpa интрамускулно), антихистамин (интрамускулно 1 ml 1% разтвор на дифенхидрамин или 2 ml 2,5% разтвор на пиполфен). На пациента е забранено да пие и да яде. При психомоторно възбуда се предписват интрамускулно 1 ml 0,1% разтвор на атропин или 2 ml 0,5% разтвор на седуксен (реланиум). Показана спешна хоспитализация в хирургичното отделение в легнало положение на носилка.

Лечение. Основният метод за лечение на пациенти с остър панкреатит е консервативният. Пациентът трябва да бъде спокоен. Той получава позицията на Фаулър в леглото, поставя се студ върху областта на панкреаса, за да се потисне функцията му. В рамките на 2-3 дни провеждайте парентерално хранене. Провежда се и анестезия, елиминиране на ензимна токсемия чрез въвеждане на антиензимни лекарства (гордокс, контрикал), плазма, албумин, детоксикация и антибиотична терапия, имунотерапия и десенсибилизираща терапия за повишаване на защитните реакции на организма и отстраняване на алергичния компонент. Хормоналните блокери на панкреаса сандастотин и октреотид са високо ефективни през първите 3-5 дни от заболяването. За намаляване на стомашната секреция се предписват неговите блокери: фамотидин, ранитидин, омепразол.

Показания за хирургично лечение са неефективността на консервативната терапия, появата на сложни форми на панкреатит. Обикновено се извършва лапаротомия с оглед на коремната кухина, дрениране на оменталната торбичка около панкреаса и задължително се прилага холецистостомия за декомпресия на жлъчните пътища. Понякога се извършва резекция на опашката и тялото на панкреаса.

Правила за грижа за пациентите. Необходимо е да се създаде мир за пациента, да се постави в топло легло в позицията на Фаулър. За да се създаде почивка на панкреаса, се предприемат следните мерки: тънка сонда се вкарва в стомаха и се отстранява съдържанието на стомаха и дванадесетопръстника, стомахът се измива със студена алкална вода, поставя се леден пакет върху областта на панкреаса. Храната и водата не трябва да се приемат през устата 4-5 дни, а понякога и повече. След отмяната на таблица № О е разрешено да се пие алкална минерална вода (негазирана), след това слаб чай. На следващия ден се предписва таблица № 1 и едва след 4-8 дни на пациента може да се разреши таблица № 2 и 5. След операцията се извършват същите грижи, както след холецистектомия.

Остър апендицит

Апендиците неспецифично възпаление на вермиформения апендикс на цекума. Апендицитът може да бъде остър или хроничен. Острият апендицит е най-често срещаното хирургично заболяване. Жените боледуват 2 пъти по-често от мъжете. Острият апендицит е прост (катарален), деструктивен (флегмонен, гангренозен, перфоративен), усложнен от перитонит, сепсис, инфилтрат, абсцес. Причината за апендицит може да бъде запушване на апендикса с фекален камък, хелминтна инвазия, хронични възпалителни процеси на червата и апендикса, конгестия в цекума, ангиоедем, дисфункция на баугиниевия амортисьор.

клинична картина.Заболяването започва сред пълно здраве. Има режещи или натискащи болки в епигастралната област с разпространение в корема. След няколко часа те се локализират в дясната илиачна област (симптом на Volkovich-Kocher). При нетипични позиции на процеса (зад цекума, частично екстраперитонеално, тазово), болката ще съответства на местоположението му. Болката обикновено се излъчва към десния крак. Пациентът ходи, накуцвайки с десния си крак и държи дясната си ингвинална област с ръце, лежи на дясната си страна в леглото. Болката е придружена от гадене, повръщане, задържане на изпражнения и газове, треска, слабост и неразположение. Пулсът се ускорява с повишаване на температурата.

При преглед пациентът е блед, езикът е обложен в бяло, дясната половина на корема не участва в акта на дишане, коремът може да е леко подут, дълбокото дишане е болезнено в дясната ингвинална област. При перкусия се определя болка и тъпота в дясната ингвинална област, при палпация - болезненост и напрежение в коремните мускули, особено в дясната ингвинална област.

Локалната болка при повечето пациенти с остър апендицит се отбелязва в дясната ингвинална област и се счита за един от основните и най-важни симптоми.

Мускулното напрежение на предната коремна стена е друг важен признак на остър апендицит. Тя може да варира от лека резистентност до изразена мускулна защита и зависи от тежестта на патологичния процес в апендикса, местоположението му и състоянието на пациента. Мускулното напрежение трябва задължително да се определи чрез сравнително повърхностно и дълбоко сондиране на всички части на корема, като се започне от здрави зони.

Специални симптоми се откриват при използване на редица техники, които провокират болезнена реакция на възпаления перитонеум. Най-често откриваният симптом е Shchetkin-Blumberg, който е характерен за всеки локален или дифузен перитонит, включително апендикуларен произход. Симптомът на Rovsing се счита за положителен, ако рязкото треперене на предната коремна стена в областта на сигмоидното дебело черво причинява болка в дясната илиачна ямка. Смята се, че това се дължи на ретроградното движение на чревните газове в цекума, което причинява дразнене на възпаления апендикс.

Симптомът на Ситковски е следният: когато пациентът се обърне на лявата страна, болката в илеоцекалната област се увеличава поради движението на апендикса и напрежението на неговия мезентериум. Често палпацията на дясната илиачна област в позицията на пациента от лявата страна причинява по-силна болкова реакция, отколкото на гърба (симптом на Bartomier-Michelson). С бързо плъзгане на ръката върху опъната риза от мечовидния израстък до дясната ингвинална област, в последната се отбелязва значително засилване на болката в края на движението (симптом на Воскресенски).

Почукването с върховете на огънатите пръсти на ръката по дясната илиачна област води до засилване на болката от последната (симптом на Razdolsky).

При локализирането на апендикса до лумбалния или илиопсоасния мускул възпалителният процес може да премине към тях. Изкуственото разтягане на тези мускули често е съпроводено с болка и е в основата на феномена, който се използва при определяне на симптома на Образцов. - появата на болка в областта на възпалителния фокус, ако натиснете с пръсти предната коремна стена в дясната илиачна област и активно се опитате да повдигнете изправения десен крак. Когато апендиксът е разположен близо до обтураторния интернус мускул, се отбелязва появата или засилването на болката по време на въртене вътре в дясното бедро, огънато в колянната става.

Прегледът на пациента обикновено завършва с дигитален преглед през ректума. В кръвта се наблюдава левкоцитоза, изместване на левкоцитната формула наляво, повишаване на ESR.

Апендикуларният инфилтрат е конгломерат, състоящ се от апендикс, цекум и голям оментум. Той е усложнение на острия апендицит и се формира от 3-5 дни от началото на заболяването. Пациентът се оплаква от лека тягостна болка в дясната илиачна област, температура до 37 - 38 °C, гадене.

При преглед коремът е леко изпъкнал в дясната илиачна област, палпацията показва болезненост и уплътняване на тази област с ясни граници, перкусия - болезненост и тъпота. Симптомите на перитонеално дразнене са отрицателни или слабо положителни.

Помислете за характеристиките на курса и диагнозата на остър апендицит при деца, възрастни хора и бременни жени.

Характеристики на острия апендицит при децае бързото начало на деструктивни промени в апендикса, честата поява на широко разпространен перитонит поради непълното развитие на оментума, което намалява възможността за ограничаване на възпалителния процес. Клиничната картина често се доминира от болка със спазми, многократно повръщане, диария. Телесната температура, като правило, е висока - до 39 - 40 ° C, пулсът често не съответства на температурата. Изразени са симптоми на тежка интоксикация. Напрежението на мускулите на коремната стена може да бъде леко изразено.

По този начин острият апендицит при деца се характеризира с бърз курс, напомнящ гастроентерит и дизентерия в клиничните си прояви. Това усложнява ранната диагностика и увеличава броя на перфорираните форми на апендицит.

Поради намаляване на защитните сили на организма и тежки съпътстващи заболявания остър апендицит при пациенти в напреднала и сенилна възраст има бавен поток. Болките в корема са слабо изразени, телесната температура не се повишава. Защитното напрежение на мускулите на коремната стена е слабо изразено или липсва, дори при деструктивни форми на апендицит, в кръвните тестове се отбелязва малка левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула вляво.

При пациенти в напреднала и сенилна възраст, замъгляването на клиничната картина на заболяването, липсата на израз на основните симптоми, както и тенденцията към бързо развитие на разрушаване на апендикса (поради склероза на неговите съдове) водят до факта, че тези пациенти се приемат в хирургични болници на по-късна дата (няколко дни) от началото на острия апендицит, често с развити усложнения (апендикуларен инфилтрат).

Прояви на остър апендицитпрез първата половина на бременността не се различават от обичайните си прояви. През втората половина на бременността изместването на цекума и апендикса от разширена матка води до промяна в локализацията на болката при остър апендицит. Болката може да бъде локализирана не само в дясната илиачна област, но и в десния хипохондриум. Пациентите не обръщат внимание на тези болки, приписват ги на проявите на бременност. Повръщането, често наблюдавано при бременни жени, също не ги притеснява много. Напрежението на мускулите на коремната стена в ранните етапи на бременността е добре изразено, но в по-късните етапи, поради силното разтягане на коремните мускули, може да бъде доста трудно да се идентифицира тяхното защитно напрежение.

Симптомите на Възкресението и Шчеткин-Блумберг обикновено са добре изразени. Ако възпаленият апендикс се намира зад разширената матка, тогава симптомите на перитонеално дразнене може да не бъдат определени. Често острият апендицит при бременни жени се бърка с признаци на заплашващ спонтанен аборт, което води до късна хоспитализация на пациентите и късна операция. Рискът от спонтанен аборт при извършване на апендектомия, дори в края на бременността, е малък.

Лечение на остър апендицит. Тактиката е същата като при остър корем. На доболничния етап всички терапевтични ефекти са противопоказани. Пациент със съмнение за остър апендицит трябва спешно да бъде приет в хирургичното отделение за наблюдение или спешна операция.

Лечение на остър апендицит. Провежда се само хирургично лечение. Извършва се апендектомия, а при перитонит и саниране и дренаж на коремната кухина.

Лечение на апендикуларен инфилтратпроведено консервативно. Предписват се строг режим на легло, студ върху областта на инфилтрата, течна храна, антибиотици, противовъзпалителни средства. Когато възпалителният процес отшуми, преминават към топлинни процедури, физиотерапия. След 4 седмици се извършва апендектомия. При признаци на нагнояване на инфилтрата лечението е хирургично.

В следоперативния периодслед 4-6 часа, ако няма усложнения, пациентът може да пие. В деня след операцията можете да станете и да ядете течна храна. В рамките на 5 дни е показана щадяща диета с изключение на фибри, мляко и въглехидрати. Физикалната терапия е от първостепенно значение. Превръзките се извършват ежедневно, шевовете се отстраняват на 7-ия ден.

Чревна непроходимост

Чревна непроходимосте заболяване, което се характеризира с частично или пълно нарушение на движението на съдържанието през червата. Запушването е едно от най-честите остри хирургични заболявания на коремните органи. По произход има вродена и придобита чревна непроходимост.

Общоприето е чревната обструкция да се разделя на две основни форми:

1) динамичен- се развива в резултат на нарушение на контрактилитета на червата с паралитичен или спастичен произход и в повечето случаи има функционален характер;

2) механичен- наблюдава се при органична блокада на червата.

Механичното запушване може да бъде обструктивно, странгулационно и смесено.

обструктивна обструкциясвързано със запушване на чревния лумен от тумор, чуждо тяло, топка аскарис, жлъчен камък, изпражнения и удушаванепричинени от усукване, компресия, нарушение или свиване на червата и мезентериума с нарушения на кръвообращението и исхемична некроза.

Да се смесени формивключват инвагинация и адхезивна обструкция. Последният понякога се развива след хирургични интервенции и може да протича както по удушаващ, така и по обтурационен тип.

В зависимост от локализацията се разграничава обструкцията:

Високо (тънко черво);

Ниска (дебелото черво).

В същото време, колкото по-висока е обструкцията, толкова по-тежки са нейните прояви и толкова по-лоша е прогнозата.

Според клиничното протичане чревната непроходимост се разделя на:

На острата;

хроничен;

Частичен.

Тактика.Ако се подозира някакъв вид остра чревна непроходимост, тактиката е същата. На доболничния етап всякакви терапевтични ефекти (антиеметици, болкоуспокояващи, спазмолитици, клизми, нагревателни подложки) са категорично противопоказани! На пациента не трябва да се позволява да пие или да яде. Необходимо е спешно да бъде доставен на носилка в хирургическа болница в облекчаващо положение. Забавянето на предоставянето на адекватна хирургическа помощ може да доведе до некроза на червата и лош резултат.

Динамична обструкция.Нарушенията на чревната подвижност от различен произход, дължащи се на увреждане на неговите нервно-мускулни елементи, се наричат ​​динамична обструкция. Този процес обикновено е обратим и може да обхване част или цялото черво.

Паралитичен илеусчесто се появява след коремни операции, рефлексни ефекти от други органи (бъбречни и чернодробни колики, инфаркт на миокарда), често поради перитонит, панкреатит и други възпалителни заболявания на коремните органи. Понякога се развива паралитичен илеус с хипокалиемия, хипонатриемия и диабетна кетоацидоза.

Повишената чревна подвижност може да достигне прекомерна степен и причина спастична обструкция, което се наблюдава при оловни колики, неврози, истерии, хелминтози, отравяния.

Клинична картинапаралитична обструкция.Клиничната картина е доста променлива и зависи от причината, която я е причинила. Пациентите имат постоянни изпъкнали болки в корема с генерализиран характер, задържане на изпражнения и газове. Подуването е умерено, регургитация и повръщане се появяват в по-късните стадии на заболяването в резултат на стаза и хипертония в проксималния стомашно-чревен тракт. Общото състояние на пациентите в началото страда малко и едва с напредването на заболяването често се увеличава дехидратацията, хемоконцентрацията и интоксикацията. Коремът е равномерно подут, мек, леко болезнен при палпация. Чревните звуци не се чуват. В случаите, когато паралитичният илеус се развива на фона на други патологични процеси в коремната кухина (следоперативна пареза, възпаление на перитонеума, панкреатит, интраабдоминален абсцес), симптомите на тези заболявания се появяват в клиничната картина.

По време на рентгеново изследване се открива дифузен метеоризъм в тънките и дебелите черва с единични нива на течности в различни части на коремната кухина.

Лечениепаралитична обструкция.

Лечението е насочено към възстановяване на чревната проходимост по следните консервативни начини:

1) декомпресия на проксималния стомашно-чревен тракт с помощта на стомашни или чревни сонди;

2) използването на фармакологични стимуланти на чревната перисталтика (церукал, прозерин, питуитрин);

3) въвеждане на тръба за изход на газ или назначаване на сифон и хипертонични клизми;

4) корекция на водно-електролитния баланс, елиминиране на хиповолемия;

5) премахване на хипоксията;

6) поддържане на сърдечно-съдовата дейност; 7) облекчаване на болката и чревния спазъм (двустранна параренална блокада по Вишневски, спазмолитични лекарства).

Независимото отделяне на изпражнения и газове, изчезването на болката в корема и намаляването на подуването му обикновено са първите признаци за разрешаване на динамична чревна обструкция. Хирургичното лечение се използва рядко и е показано, когато консервативните мерки са неефективни.