Типизиране на гени от системата HLA клас II. Дарете кръв за типизиране Когато имате нужда от трансплантация на костен мозък

Трансплантацията на костен мозък (BMT) или трансплантацията на хемопоетични стволови клетки (THC) е сложна медицинска процедура, често използвана за лечение на патологии на червения костен мозък, някои кръвни заболявания с прогресиращ онкологичен спектър. Същността на метода е трансплантация на кръвни стволови клетки, способни на хемопоеза, от донор на реципиент, нуждаещ се от трансплантация.

Кратка физиология на хемопоезата

Човешка кръвоносна система , подобно на други топлокръвни бозайници, е сложна морфологична, взаимозависима структура, която определя не само функционалните задачи на храненето и имунната защита на целия организъм. Тя играе жизненоважна роля като цяло .

Кръвта е основната биологична течност на тялото, състояща се от течната си част, плазма и кръвни клетки, разделени според техните морфологични и функционални характеристики. Въпреки физическото си течно състояние, кръвта се класифицира като вид тъкан., който, за разлика от "твърдите" аналози, съдържа клетките си в динамично състояние. човешкото тяло определя определен клетъчен състав от формени елементи.

Еритроцити или червени кръвни клетки най-многобройната структура сред всички образувани елементи на кръвта. Те представляват кръгли двойноизпъкнали клетки и в състава си (в преобладаващи количества) съдържат иронофилния протеин хемоглобин, който определя червения цвят на кръвта. Основната роля на еритроцитите е в транспортирането на газообразни химикали, т.е. кислород до клетките на тялото и въглероден диоксид от тях, като по този начин осигуряват дихателните функции на живите клетки.

В допълнение към осигуряването на кислороден трофизъм на тъканите, еритроцитите участват в преноса на други енергийни компоненти, протеини, мазнини и въглехидрати към клетките на тъканите и органите, а също така премахват метаболитните продукти от тях.

Левкоцитие голяма група от бели кръвни клетки осигуряване на имунни (защитни) свойства на тялотосрещу чужди агенти, т.е. инфекциозни тела, алергични компоненти и др. Това са единствените представители на кръвните клетки, способни да напуснат леглото на кръвоносните съдове и да организират имунна защита в междуклетъчното пространство.

В зависимост от морфологичните особености и изпълняваните задачи, левкоцитите се разделят на:

• гранулоцити - неутрофили, еозинофили и базофили;
• агранулоцити - лимфоцити и моноцити, които се характеризират с големите размери на техните представители.

Всеки вид левкоцити изпълнява задачите, възложени му от природата.

• Блокиране на отпадъчните продукти на патогенен агент.
• Производството на вещества, които могат да причинят неговото унищожаване.
• Физическо улавяне и усвояване, този процес се нарича фагоцитоза.

Броят на левкоцитите в общия кръвен поток винаги е двусмислен. Във физиологично здрав организъм с нормално развито състояние на имунитет концентрацията на белите кръвни клетки се увеличава по време на заболяването и под въздействието на алергени от различно естество. Въпреки това си струва да се има предвид, че при липса на сложни патологични състояния общият брой на левкоцитите трябва да остане в нормални граници. За изследване на концентрацията и специфичното съдържание на белите кръвни клетки се извършва лабораторен кръвен тест - левкоцитна формула.

Тромбоцити или тромбоцити , по-често клетки с плоска форма, способни да осигурят съсирването на кръвта в местата на увреждане на външната кожа или други лезии на кръвоносните съдове, с различна сложност. Благодарение на тромбоцитите се получава хемостатичен ефект чрез образуване на кръвен съсирек в местата на съдово увреждане, което води до защита срещу загуба на кръв.

Когато се получи сигнал, че на определено място е настъпило нарушение на целостта на кръвоносния съд, към него се втурват огромен брой тромбоцити, които заедно с протеините на кръвната плазма организират процеса на неговата коагулация.

Всеки тип кръвни клетки има свой собствен живот.

• Червените кръвни клетки се считат за „дълголетни“ - всяка клетка от този ред живее за период от около 120 дни, след което умира и друга идва на нейно място.
• Тромбоцитите не губят своята полезна функционалност в рамките на 10 дни.
• Левкоцити - около 3-4 дни.

От това следва, че кръвоносната система трябва да поддържа своя баланс на съотношението и количествените характеристики на всички видове кръв. Така през целия живот на човек се извършва редовна и последователна подмяна на остарелите кръвни клетки с нови, готови да изпълнят напълно своите задачи. Процесът на обновяване на кръвните клетки се нарича хемопоеза или хематопоеза.

Хемопоезата включва отделни органи и тъкани, които са способни на нуклеация и последващо образуване на различни кръвни клетки. Тези органи са червеният костен мозък, далакът и черният дроб.Трябва да се отбележи, че хемопоетичните функции на черния дроб се осъществяват само от раждането и през ранното детство. С всяка година израстване тези функции на черния дроб намаляват и напълно изчезват.

Също така хемопоетичните функции на червения костен мозък не са постоянни, анатомично затворени в лумена на големите тръбни кости на долните крайници и тазовия пояс - основните скелетни образувания, съдържащи продуктивен червен костен мозък. При достигане на 20-годишна възраст хемопоетичните функции на червения костен мозък постепенно намаляват, това се дължи на дегенерацията му в мастна тъкан - жълт костен мозък.

Далакът е единственият хемопоетичен орган, който практически не губи своите продуктивни качества по отношение на производството на кръвни клетки. Анатомично органът е представен от две области - червената пулпа, където се образуват червени кръвни клетки, и бялата, където се раждат други кръвни клетки.

Уникалната особеност на хемопоезата е фактът, че всякакъв вид кръвни клетки , независимо от техните анатомични характеристики и физиологична функционалност, се превръща от един вид - стволови хемопоетични (хемопоетични) клетки. В резултат на многократно делене и морфологични трансформации от стволовите клетки се образуват два вида клетки от втория ред - лимфоидни прекурсорни клетки на лимфоцити и миелоидни клетки, от които впоследствие се образуват останалите кръвни клетки.

Процесът на хемопоеза е много сложна, генетично обусловена и зависима от голям брой външни и вътрешни фактори система. Такива обстоятелства често създават условия, които нарушават нормалната хемопоеза. Въпреки това, при достатъчно ниво на физиологично здравословна сигурност, компенсаторните системи на тялото, особено в млада възраст, са в състояние бързо да променят ситуацията в положителна посока. При достигане на средна и зряла възраст, поради намаляване на продуктивността на хемопоетичните органи и общото стареене на органите и тъканите, качеството и скоростта на хематопоезата значително намаляват, което води до риск от хематопоетични усложнения.

Кръвните клетки, които са достигнали границата на своята функционалност, се неутрализират и унищожават в черния дроб.

Какво е костен мозък и показания за неговата трансплантация

Както вече беше отбелязано, един от основните органи на хемопоезата е костният мозък, а именно неговата червена част. Като се има предвид, че червеният костен мозък е мястото на произход на всички видове кръвни клетки, обичайно е да се говори не само за неговата функция на хемопоеза, но и за неговите имунопоетични характеристики.

Характерна разлика между костния мозък и другите хемопоетични органи е неговата уникалност в производството на първични хематопоетични стволови клетки. Тези клетки навлизат в останалите хемопоетични органи в естествената си форма с кръвния поток и едва след това в тях се образуват лимфоидни и миелоидни клетки от втория ред.

По-голямата част от хемопоетичната тъкан на червения костен мозък е разположена:

• вътре в кухините на тазовата част на костната основа на скелета;
• малко по-малко от него в епифизите на дългите тръбести кости;
• още по-малко от него вътре в прешлените.

Биологично защитен червен костен мозъкот влиянието на собствените имунни клетки, т.нар бариера на имунологичната толерантност,който предотвратява проникването на собствените бели кръвни клетки на мозъка в мозъчния паренхим.

Първичните хематопоетични стволови клетки са способни на неограничено делене, като по този начин причиняват многократно образуване на различни по форма елементи от една първична стволова клетка. Такава уникална характеристика създава определени условия за слаба устойчивост на стволовите клетки към въздействието на агресивни влияния, по-специално химически и радиационни. Следователно, по време на лечението на онкологични патологии, процесите в хемопоетичната система и имунната защита се нарушават предимно.

Трансплантацията на костен мозък или трансплантацията е сравнително нов начин за лечение на патологични състояния, причинени от недостатъчна хемопоеза, които се считат за нелечими в ранна хирургия. За година на раждане на TCM се счита 1968 г., когато е извършена първата трансплантация на човешки костен мозък.

Днес TCM се извършва при повечето онкологични и хемопоетични патологии, както и при нарушения на имунния отговор на организма.

Показания за трансплантация на костен мозък могат да бъдат различни заболявания

• Левкемия или рак на кръвта.
• Апластична анемия.
• Лимфоми с различен произход.
• Множествени миеломи.
• Усложнени състояния на имунитета.

Всички патологии, изискващи BMT, обикновено са обединени от една характеристика. По време на разрушаването или дисфункцията на костния мозък той активно произвежда голям брой незрели и дефектни кръвни клетки, обикновено от бялата серия. Тези нефункционални клетки изпълват кръвния поток, като все повече изместват концентрациите на здрави аналози. Най-често дефицитът засяга белите кръвни клетки, за които е известно, че са отговорни за имунните защитни характеристики. По този начин общото качество на имунитета намалява, което допринася за развитието на вторични патологии, като правило, инфекциозна серия. Без използването на TCM такива процеси са прогресивни и бързо водят до внезапна смърт.

Индивидуалните показания за TCM се определят само от група лекуващи специалисти.

Трябва да се отбележи, че в ранните етапи на тази медицинска процедура е използвана директна трансплантация на костен мозък. В арсенала на съвременната хирургия има няколко вида ТКМ, при които не се нарушава анатомичната и физиологичната цялост на червения костен мозък. . Въпреки това, поради историческата обосновка, всички процеси на преместване на хемопоетични стволови клетки от тяло в тяло се наричат ​​общо „трансплантация на червен костен мозък“.

Видове трансплантация на костен мозък

Както вече беше споменато, трансплантацията на костен мозък може да бъде представена от няколко възможни хирургични метода.

• Директна трансплантация на костен мозък, когато не повече от 5% от костния мозък се взема от донора от костите на тазовата област.
• Трансплантация на стволови клетки от периферна кръв (PSCT) - събирането на стволови клетки е класическо вземане на кръв от вена.
• Трансплантация на кръв от пъпна връв (TPK) - по време на раждането се взема кръв от прерязаната пъпна връв. Такава кръв е най-богата на стволови клетки от първи и втори ред.

Червен костен мозък, използван за последваща трансплантация, могат да бъдат получени от самия пациент или други хора.

Има няколко вида трансплантация на костен мозък.

• Алогенна трансплантация когато донорският материал не е от роднина на пациента.
• Сингенна трансплантация - червен костен мозък се взема от близък роднина на пациента, обикновено кръвни сестри или братя.
• Автоложна трансплантация - донорен материал, получен от самия пациент, изчистен от патологични агенти, дефектни клетки и повторно въведен интравенозно. Възможностите за използване на автоложна трансплантация обикновено са малко. Това е възможно само в етапите на ремисия на заболявания или при патологии, които не засягат червения костен мозък, например при неоплазми на други органи.

Като се има предвид нейната първична хетерогенност и способност за множество трансформации, трансплантацията на хемопоетични клетки е доста сложен процес. В крайна сметка донорският материал трябва да е подходящ не само на ниво кръвна група и Rh фактор, но и максимално да съответства на генетичното сходство с клетките на реципиента. Следователно етапът на избор на донор е най-трудният и дългосрочен в целия процес на лечение.

Особено ситуацията се влошава при липсата на близки, кръвни роднини в пациента, в този случай е необходимо да се прибегне до алогенен тип трансплантация. За тази цел много страни по света предоставят своите донорски бази данни, които посочват необходимите данни за трансплантация. Съединените щати притежават най-голямата база, следвана от Германия. За съжаление у нас такава донорска база е разпръсната, фокусна по характер и включва сравнително малък брой донори.

Етапи на подготовка на пациента и донора на костен мозък

Процедурата по трансплантация на костен мозък изисква продължителна и интензивна подготовка. Както бе споменато по-горе, необходимо е да се съпоставят не само морфологичните характеристики на кръвта между донора и пациента (кръвна група), но и тяхната генетична структура трябва да бъде възможно най-сходна.

По данни на Международната асоциация на донорите на костен мозък (IAMBD) за 2007 г. от 1430 потенциални донори само един реципиент може да се трансплантира успешно. Това е алогенна трансплантация.

Всеки може да стане донор на костен мозък.

• На възраст от 18 до 55 години
• Потенциалният донор не трябва да има анамнеза за хепатит В и С, туберкулоза, малария, онкологични заболявания, психопатологични състояния и разстройства.
• Донорът не може да бъде носител на ХИВ инфекция и други сериозни диагнози, посочени предварително в споразумението за доставка на донорски материал.

След изследване на физиологичното здраве на потенциалния донор провежда се изследване на генната система за тъканна съвместимост или човешки левкоцитен антиген (HLA, Human Leucocyte Antigens) - HLA типизиране. Същността на метода е да се определят генетичните характеристики, които по-късно ще позволят да бъдат сравнени с подобни данни при реципиента. Типизирането изисква не повече от 10 ml кръв, взета от вената.

Преди директната трансплантация пациентът се подлага на т.нар климатик сериозна медицинска процедура, насочена към:

• почти пълно унищожаване на червения костен мозък, който не е в състояние напълно да реализира своите хематопоетични функции;
• потискане на имунните сили на организма чрез унищожаване на остатъчните бели кръвни клетки в периферната кръв, черния дроб и далака. Тези манипулации се извършват, за да се предотврати атаката на естествени имунни клетки върху чужди донорски материали.

Трябва да се отбележи, че процесът на кондициониране е необратим и в случай на неуспешна трансплантация пациентът ще умре във всеки случай.

Етапът на кондициониране се извършва в асептични условия на интензивно лечение с помощта на активно въздействие върху тялото на химиотерапия или лъчеви методи. И двата метода често се използват за потискане на имунната система и унищожаване на костния мозък възможно най-бързо. По време на процеса на кондициониране в пациента се въвеждат артериални и венозни катетри, предназначени за редовно вземане на кръвни проби за проследяване на състоянието на клетъчния състав и въвеждането на химикали. Трябва да се отбележи, че дозите на химиотерапевтичните лекарства значително надвишават тези в онкологичната практика. Следователно пациентите, като правило, са в стабилно тежко състояние, усложнено от нарушения на нервната, храносмилателната и пикочно-половата система.

Общата продължителност на кондициониращата фаза е от 2 до 5 дни в зависимост от общото състояние на пациента и промените във видовия състав на кръвта му.

Техника за трансплантация на костен мозък

За донора механизмът на трансплантация на костен мозък не е труден и не е особено болезнен. Съвременната трансплантология рядко прибягва до вземане на проби директно от костния мозък, поради наличието на лекарства, които стимулират масовото освобождаване на хемопоетични стволови клетки в периферната кръв.

Самата процедура за получаване на материала наподобява процеса на кръвопреливане. Специално оборудване за вземане на проби е свързано с кръвоносната система на донора, която постепенно получава необходимите порции кръв, като същевременно отделя стволовите клетки от общия брой други кръвни клетки - афереза. След това преработената кръв се връща обратно в тялото.

Ако при определени показания се изисква директно вземане на проби от донорски материал от лумена на тръбести кости , донорът трябва да бъде хоспитализиран за един ден. Процесът на получаване на кръвни стволови клетки се извършва заедно с останалите клетки от червен костен мозък под обща анестезия, тъй като е доста болезнено.

Оградата се прави от няколко места в областта на тазовите кости със специално проектирани спринцовки, оборудвани с дълги игли с широк лумен. Процедурата отнема не повече от два часа. Общото количество на получената костно-мозъчна маса е не повече от 2 литра. Въпреки доста значителните обеми, след филтриране остава не повече от 1% от полезния обем на суспензията, съдържаща хематопоетични стволови клетки. По правило физиологичните обеми на костния мозък се възстановяват в рамките на 1-2 месеца.

Процесът на трансплантация за реципиента се отличава със своята простота и безболезненост. Донорската суспензия от стволови клетки се прилага по класически венозен метод в интензивно отделение.

Като материал може да се използва суспензия, току-що получена от донор или взета преди известно време и замразена за дългосрочно съхранение. Замразените присадки често се съхраняват на географски отдалечени места или когато се използва кръв от пъпна връв.

Възстановяване след операция и GVHD след трансплантация на костен мозък

Разбира се, донорите са много по-малко изложени на риск от усложнения по време на трансплантацията. Характерните последици от вземането на проби от костен мозък, независимо от методите, са:

• болка в костите;
• обща слабост;
• възможни са прояви на алергични реакции.

Такива симптоми са свързани предимно с употребата на лекарства, които насърчават активното принуждаване на стволови клетки в периферната кръв. Статистическите проучвания показват 0,6% от общия брой донори, които се нуждаят от продължителна хоспитализация, свързана с нарушение на възстановяването на кръвоносната система. Сред този брой няма летални изходи, както и повишен онкологичен риск.

Що се отнася до пациента, рискът от усложнения е доста висок поради генетичната хетерогенност на донорския материал и собствения организъм. Феноменът на реакцията на т.нар присадка срещу гостоприемник (GVHD), срещащи се при 97% от пациентите от общия брой реципиенти на кръвни стволови клетки. Това усложнение е свързано с възприемането на околните тъкани от трансплантирани бели кръвни клетки като чужди патологични агенти, срещу които те започват да водят интензивна борба.

GVHD се проявява в различна степен на тежест, която зависи от големината на разликата в генетичното несъответствие. Но във всеки случай такова явление има. Невъзможно е да се намери 100% генно съвпадение. Клинично симптомите на GVHD се проявяват под формата на лезия:

• кожа;
• лигавици;
• храносмилателната система.

През този период защитните сили на тялото почти напълно липсват, което допринася за бързото заразяване на пациента с всякаква инфекция, включително латентно скрита до момента, в който възникне необходимостта от трансплантация.

Подкрепата за тялото по време на GVHD се осъществява с помощта на лекарства, които потискат имунната система, активността на белите кръвни клетки.

Освен тежко физическо състояние, пациентът изпитва сериозен емоционален дискомфорт, породен от осъзнаването на възможна смърт поради евентуално нелечимо заболяване. Ситуацията се влошава от периодични усещания за общото състояние, т.к периодът на възстановяване се характеризира с чести колебания в подобрения и влошавания. На осмия ден след операцията пациентът може да се почувства физически по-зле, отколкото в деня след трансплантацията.

След изписването, което обикновено настъпва 2-4 месеца след трансплантацията, пациентът трябва редовно да посещава лечебното заведение в продължение на около шест месеца, за да продължи амбулаторното лечение и кръвопреливане, ако състоянието му на рехабилитация го изисква. През това време белият състав на кръвта му все още не достига необходимата концентрация, което причинява доста ниско ниво на имунитета му. Поради високата чувствителност към инфекциозна инфекция, на пациентите е забранено да посещават многолюдни места и да извършват други действия, които могат да причинят обща хипотермия на тялото.

Пълното възстановяване на кръвоносната система настъпва, като правило, 2-3 години след изписването.

Прогноза след TCM

Смъртността от момента на поставяне на диагнозата, изискваща трансплантация на костен мозък, до края на периода на GVHD е еквивалентна и е около 50%, ако трансплантацията е успешна. Ако не е извършена операция за трансплантация на кръвни стволови клетки, на пациента се дава сравнително кратък живот. Следователно, когато възникне такава възможност, TCM трябва да се извърши във всеки случай.

Прогнозата за успеха на TCM зависи от много фактори.

• Степента на хомогенност на гена според системата за типизиране на HLA — колкото по-голямо е сходството на ДНК на донора и реципиента, толкова по-добре.
• Предтрансплантационна стабилност на пациента - ако основното му заболяване е било в статично състояние или в ремисия, тогава прогнозата ще бъде по-благоприятна.
• Възрастта на пациента пряко характеризира качеството на оцеляване на донорните стволови клетки — в по-млади години тази цифра е много по-висока.
• По време или след трансплантацията пациентът не трябва да развива сложни вирусни инфекции, особено тези, причинени от рода на цитомегаловируса.
• Повишена концентрация на нативни стволови клетки в донорския материалувеличава шансовете за благоприятен изход, но допринася за висок риск от усложнения при GVHD.

За да избегнат отхвърлянето на трансплантирана тъкан, орган или дори червен костен мозък, учените започнаха да разработват система за генетично сходство при гръбначните и хората. Тя получи общото име - (Английски MHC, Основен комплекс за хистосъвместимост).

Моля, имайте предвид, че MHC е основен комплекс за хистосъвместимост, тоест не е единственият! Има и други системи, които са значими за трансплантологията. Но в медицинските университети те практически не се изучават.

Тъй като реакциите на отхвърляне се извършват от имунната система, тогава основен комплекс на хистосъвместимостпряко свързан с клетките на имунната система, тоест с левкоцити. При хората главният комплекс за хистосъвместимост исторически се нарича човешки левкоцитен антиген(обикновено английското съкращение се използва навсякъде - HLA, от Човешки левкоцитен антиген) и е кодиран от гени, разположени на 6-та хромозома.

Нека ви го напомня антигенсе нарича химично съединение (обикновено от протеинова природа), което е способно да предизвика реакция на имунната система (образуване на антитела и т.н.), по-рано писах по-подробно за антигени и антитела.

HLA системае индивидуален набор от различни видове протеинови молекули, разположени на повърхността на клетките. Комплект антигени (HLA-статус) единствен по рода сиза всеки човек.

ДА СЕ първи класМНС включват типове молекули HLA-A, -B и -C. Антигени от първи клас на системата HLA се намират на повърхността на ВСЯКА клетка. Известни са около 60 варианта за HLA-A гена, 136 за HLA-B и 38 разновидности за HLA-C гена.

Местоположение на HLA гените на хромозома 6.

WPC представители втори класса HLA-DQ, -DP и -DR. Антигените от втория клас на системата HLA се намират на повърхността само на някои клетки на ИМУННАТА система (главно лимфоцитиИ макрофаги). За трансплантацията пълната HLA-съвместимост е от ключово значение. д-р(за други HLA антигени липсата на съвместимост е по-малко значима).

Hla пишете

От училищната биология трябва да се помни, че всеки протеин в тялото е кодиран от някакъв ген в хромозомите, следователно всеки протеин-антиген на HLA системата отговаря на вашия генв генома ( набор от всички гени на даден организъм).

HLA типизиране- това е идентифицирането на HLA разновидностите в субекта. Имаме 2 начина за определяне (типиране) на HLA антигените, които ни интересуват:

1) използване стандартни антителапо тяхната реакция антиген-антитяло» ( серологичниметод, от лат. серум- серум). Използвайки серологичния метод, ние търсим HLA антиген протеин. HLA антигените от клас I се определят за удобство на повърхността на Т-лимфоцитите, клас II - на повърхността на В-лимфоцитите ( лимфоцитотоксичен тест).

Схематично представяне на антигени, антитела и техните реакции. Източник на изображението: http://evolbiol.ru/lamarck3.htm

Серологичният метод има много недостатъци:

трябва кръвна изследваното лице за изолиране на лимфоцити,

някои гени неактивени нямат съответните протеини,

възможен кръстреакции с подобни антигени,

желаните HLA антигени също могат да бъдат ниска концентрацияв тялото или слабо реагират с антитела.

2) използване молекулярно-генетиченметод - PCR (полимеразна верижна реакция). Търсим част от ДНК, която кодира HLA антигена, от който се нуждаем. Всяка клетка на тялото, която има ядро, е подходяща за този метод. Достатъчно често, за да вземете остъргване от устната лигавица.

Най-точен е вторият метод - PCR (оказа се, че някои гени от системата HLA могат да бъдат открити само чрез молекулярно-генетичен метод). HLA типизиране на една двойка гени 1-2 хиляди рос. рубли. Това сравнява съществуващия вариант на гена в пациента с контролния вариант на този ген в лабораторията. Отговорът може да бъде положителен(намерено съвпадение, гените са идентични) или отрицателен(гените са различни). За точно определяне на броя на алелния вариант на изследвания ген може да се наложи да сортирате всички възможни опции (ако си спомняте, има 136 от тях за HLA-B). На практика обаче никой не проверява всички алелни варианти на интересуващия ни ген; достатъчно е да се потвърди наличието или отсъствието само на един или повече от най-значимите.

И така, HLA молекулярната система ( Човешки левкоцитни антигени) е кодиран в ДНК на късото рамо на 6-та хромозома. Съдържа информация за разположените протеини върху клетъчните мембрании предназначени да разпознават собствени и чужди (микробни, вирусни и др.) антигени и да координират имунните клетки. Следователно, колкото по-голямо е сходството между двама души в системата HLA, толкова по-голяма е вероятността за дългосрочен успех при трансплантация на орган или тъкан (в идеалния случай трансплантация от еднояйчен близнак). въпреки това оригинален биологичен смисълна системата MHC (HLA) не се състои в имунологично отхвърляне на трансплантирани органи, а се състои в осигуряване предаване на протеинови антигени за разпознаване от различни видове Т-лимфоцитиотговорен за поддържането на всички видове имунитет. Дефиницията на HLA вариант се нарича писане.

Кога се извършва HLA типизиране?

Този преглед не е рутинен (масов) и се извършва само за диагностика в трудни случаи:

клас риск за развитиередица заболявания с известно генетично предразположение,

изясняване причини за безплодие, спонтанен аборт (повтарящи се спонтанни аборти), имунологична несъвместимост.

Всички материали в сайта са изготвени от специалисти в областта на хирургията, анатомията и специализираните дисциплини.
Всички препоръки са ориентировъчни и не са приложими без консултация с лекуващия лекар.

Трансплантацията на костен мозък е една от най-сложните и много скъпи процедури. Само тази операция може да върне към живот пациент с тежка патология на хемопоезата.

Броят на извършените трансплантации в света постепенно нараства, но дори и той не е в състояние да осигури всички нуждаещи се от такова лечение. Първо, трансплантацията изисква избор на донор, и второ, самата процедура предполага високи разходи за подготовка както на донора, така и на пациента, както и за последващо лечение и наблюдение. Само големи клиники с подходящо оборудване и висококвалифицирани специалисти могат да предложат такава услуга, но не всеки пациент и семейството му могат да си позволят финансово лечението.

Трансплантацията на костен мозък (МК) е много сериозна и продължителна процедура.Без трансплантация на донорска хематопоетична тъкан пациентът ще умре. Показания за трансплантация:

• Остри и хронични левкемии;
• апластична анемия;
• Тежки наследствени форми на синдроми на имунна недостатъчност и някои видове метаболитни нарушения;
• автоимунни заболявания;
• лимфоми;
• Някои видове екстрамедуларни тумори (например рак на гърдата).

Основната група нуждаещи се от трансплантация са пациенти с тумори на кръвотворната тъкан и апластична анемия.Шанс за живот с левкемия, която не подлежи на терапия, е трансплантацията на донорен орган или стволови клетки, които, ако бъдат успешно присадени, ще станат функциониращ костен мозък на реципиента. При апластична анемия не се извършва правилната диференциация и възпроизвеждане на кръвни клетки, тъканта на костния мозък е изчерпана и пациентът страда от анемия, имунна недостатъчност и кървене.

Към днешна дата има три вида трансплантация на хематопоетична тъкан:

1. Трансплантация на костен мозък.
2. Трансплантация на кръвни стволови клетки (HSC).
3. Преливане на кръв от пъпна връв.

При трансплантацията на стволови клетки стволовите клетки се вземат от периферната кръв на донора по време на съответната процедура и подготовка. Кръвта от пъпна връв е добър източник на стволови клетки, подготовката на донора и сложните мерки за събиране на материал не са необходими за този вид трансплантация. Първият метод за трансплантация на хемопоетична тъкан беше трансплантацията на костен мозък, поради което други видове операции често се наричат ​​​​тази фраза.

В зависимост от това откъде са получени стволовите клетки, се разграничава трансплантация:

• автоложни;
• Алогенен.

Автоложна трансплантация се състои в трансплантация на предварително подготвени "родни" стволови клетки на пациента. Тази възможност за лечение е подходяща за хора, чийто костен мозък първоначално не е бил засегнат от тумора. Например, лимфомът расте в лимфните възли, но с течение на времето може да нахлуе в костния мозък, превръщайки се в левкемия. В този случай е възможно да се вземе непокътната тъкан от костен мозък за последваща трансплантация. Планираната бъдеща трансплантация на HSC позволява по-агресивна химиотерапия.

Автоложна трансплантация на костен мозък

Какво трябва да знае донорът на хемопоетична тъкан

Донор може да бъде всеки, който е навършил пълнолетие под 55 години, никога не е боледувал от хепатит B и C, не е носител на HIV инфекция и не страда от психични заболявания, туберкулоза или злокачествени тумори. Днес вече са създадени регистри на донорите на CM, наброяващи над 25 милиона души. Повечето от тях са жители на САЩ, Германия е лидер сред европейските страни (около 7 милиона души), в съседна Беларус вече има 28 хиляди от тях, а в Русия донорската банка е само около 10 хиляди души.

Търсенето на донор е много труден и отговорен етап. При избора на подходящ донор на първо място се изследват най-близките роднини, степента на съвпадение с които по отношение на антигените на хистосъвместимостта е най-висока. Вероятността за съвместимост с братя и сестри достига 25%, но ако няма такива или не могат да станат донори, пациентът е принуден да се обърне към международни регистри.

От голямо значение е расовият и етническият произход на донора и реципиента, тъй като европейците, американците или руснаците имат различен спектър от антигени на хистосъвместимост. За малките националности е почти невъзможно да намерят донор сред чужденците.

Принципите на подбор на донори се основават на съвпадащи антигени на HLA системата за хистосъвместимост.Както знаете, левкоцитите и много други клетки на тялото носят строго специфичен набор от протеини, които определят антигенната индивидуалност на всеки от нас. На базата на тези протеини организмът разпознава „свое” и „чуждо”, осигурява имунитет към чуждото и неговото „мълчание” по отношение на собствените си тъкани.

Левкоцитните антигени на HLA системата се кодират от ДНК региони, разположени на шестата хромозома и съставляващи така наречения основен комплекс за хистосъвместимост. В момента на оплождането плодът получава половината от гените от майката и половината от бащата, така че степента на съвпадение с близки роднини е най-висока. Еднояйчните близнаци имат изобщо еднакъв набор от антигени, така че се считат за най-добрата двойка донор-реципиент. Необходимостта от трансплантация между близнаци е много рядка и по-голямата част от пациентите трябва да търсят несвързан костен мозък.

Изборът на донор включва търсене на човек, който най-много съответства на набора от HLA антигени с реципиента. Известни са антигени, които са много сходни по структура един с друг, наричат ​​се кръстосано реагиращи и повишават степента на съвпадение.

Защо е толкова важно да изберете най-подходящия вариант за донор на костен мозък? Всичко е въпрос на имунни реакции. От една страна, тялото на реципиента е в състояние да разпознае донорната тъкан като чужда, от друга страна, трансплантираната тъкан може да предизвика имунен отговор срещу тъканите на реципиента. И в двата случая ще настъпи реакция на отхвърляне на трансплантираната тъкан, което ще намали резултата от процедурата до нула и може да струва живота на реципиента.

вземане на костен мозък от донор

Тъй като трансплантацията на костен мозък води до пълно елиминиране на собствената хематопоетична тъкан и потискане на имунитета, реакцията присадка срещу приемник е по-вероятна при този тип трансплантация. Няма имунен отговор към чуждото в тялото на реципиента, но трансплантираният активен донорен костен мозък е в състояние да развие силна имунологична реакция с отхвърляне на присадката.

Потенциалните донори се подлагат на HLA типизиране, което се извършва чрез най-сложните и скъпи тестове. Преди процедурата по трансплантация тези тестове се повтарят, за да се гарантира, че донорът и реципиентът си пасват добре. Счита се за задължително да се определят така наречените предварително съществуващи антитела, които биха могли да се образуват в потенциален донор по време на предишни кръвопреливания, бременност при жени. Наличието на такива антитела, дори при висока степен на съвпадение за антигени на хистосъвместимост, се счита за противопоказание за трансплантация, тъй като ще предизвика остро отхвърляне на трансплантираната тъкан.

Събиране на донорска хемопоетична тъкан

Когато се намери подходящ донор, той ще трябва да се подложи на тъканна проба за трансплантация в реципиента. Самото даряване на костен мозък включва сложни и дори болезнени процедури.Следователно, потенциалните донори, информирани за предстоящото развитие, вече осъзнават важността на своето участие и степента на отговорност в процеса на трансплантация и практически няма случаи на отказ.

Отказът от донорство е неприемлив на етапа, когато пациентът вече е преминал етапа на кондициониране, тоест 10 дни преди планираната трансплантация. След като загуби собствената си хемопоетична тъкан, реципиентът ще умре без трансплантация и донорът трябва ясно да осъзнава това.

За отстраняване на хемопоетичната тъкан донорът се поставя в болница за 1 ден. Процедурата се извършва под обща анестезия. Лекарят използва специални игли за пробиване на илиачните кости (там има най-много тъкан от костен мозък), местата за инжектиране могат да бъдат до сто или повече. В рамките на около два часа е възможно да се получи около литър костно-мозъчна тъкан, но този обем е в състояние да даде живот на реципиента и да му осигури нов хемопоетичен орган. При автоложната трансплантация полученият материал се замразява предварително.

След получаване на костния мозък донорът може да почувства болка в местата на пункция на костта, но тя се отстранява безопасно чрез приемане на аналгетици. Отстраненият обем хемопоетична тъкан се попълва през следващите две седмици.

При трансплантация на HSC методът за получаване на материала е малко по-различен.Пет дни преди планираното отстраняване на клетките, доброволецът приема лекарства, които засилват миграцията им в съдовете - растежни фактори. В края на подготвителния етап е насрочена процедура за афереза, която отнема до пет часа, когато донорът е на машина, която „филтрира“ кръвта му, избира стволови клетки и връща всички останали обратно.

процедура на афереза

По време на аферезата през устройството преминават до 15 литра кръв, докато е възможно да се получат не повече от 200 ml, съдържащи стволови клетки. След афереза ​​са възможни болки в костите, свързани със стимулация и увеличаване на обема на собствения костен мозък.

Процедура за трансплантация на CM и подготовка за нея

Процедурата за трансплантация на BM е подобна на конвенционалното кръвопреливане: реципиентът се инжектира с течен донорен костен мозък или HSC, взет от периферна или кръв от пъпна връв.

Подготовката за трансплантация на BM има определени разлики от други операции и е най-важното събитие, насочено към осигуряване на присаждането на донорска тъкан. На този етап получателят е кондициониране, което включва агресивна химиотерапия, необходима за пълното унищожаване на собствената СМ и туморните клетки в нея при левкемия. Кондиционирането води до потискане на възможните имунни реакции, които предотвратяват присаждането на донорната тъкан.

Пълното премахване на хемопоезата изисква задължителна последваща трансплантация, без която реципиентът ще умре, което многократно се предупреждава от подходящ донор.

Преди планираната трансплантация на костен мозък пациентът се подлага на цялостен преглед, тъй като резултатът от лечението зависи от състоянието на функцията на неговите органи и системи. Процедурата по трансплантация изисква, доколкото е възможно в дадената ситуация, здравето на реципиента.

Целият подготвителен етап се провежда в трансплантационния център под постоянното наблюдение на висококвалифицирани специалисти. Поради потискането на имунитета реципиентът става много уязвим не само към инфекциозни заболявания, но и към обичайните микроби, които всеки от нас носи. В тази връзка за пациента се създават най-стерилни условия, изключващи контакт дори с най-близките членове на семейството.

След фазата на кондициониране, която продължава само няколко дни, започва същинската трансплантация на хемопоетична тъкан. Тази операция не е като обичайните хирургични интервенции, тя се извършва в отделението, където на реципиента се влива интравенозно течен костен мозък или стволови клетки. Пациентът е под контрола на персонал, който следи температурата му, фиксира появата на болка или влошаване на благосъстоянието.

Какво се случва след трансплантация на костен мозък

След трансплантацията на костен мозък започва присаждането на донорската тъкан, което се простира със седмици и месеци, което изисква постоянно наблюдение. За присаждането на хемопоетична тъкан са необходими около 20 дни, през които рискът от отхвърляне е максимален.

Изчакването на присаждане на донорска тъкан е труден етап не само физически, но и психологически. Пациент практически без имунитет, много податлив на различни видове инфекции, склонен към кървене, се оказва в почти пълна изолация, неспособен да общува с най-близките си.

На този етап от лечението се предприемат безпрецедентни мерки за предотвратяване на инфекция на пациента. Лекарствената терапия се състои в предписване на антибиотици, тромбоцитна маса за предотвратяване на кървене, лекарства, които предотвратяват реакцията на присадката срещу приемника.

Всички служители, които влизат в стаята на пациента, измиват ръцете си с антисептични разтвори и обличат чисти дрехи. Ежедневно се правят кръвни тестове за проследяване на присаждането. Забранени са свижданията на роднини и пренасянето на вещи. При необходимост от напускане на помещението пациентът поставя предпазна престилка, ръкавици и маска. Не можете да му дадете храна, цветя, домакински предмети, в отделението има само всичко необходимо и безопасно.

Видео: Пример за стая за приемане на костен мозък

След трансплантацията пациентът прекарва около 1-2 месеца в клиниката,след което при успешно присаждане на донорската тъкан може да напусне болницата. Не се препоръчва да пътувате далеч и ако къщата се намира в друг град, тогава е по-добре да наемете апартамент близо до клиниката в близко бъдеще, за да можете да се върнете там по всяко време.

По време на трансплантацията на костен мозък и периода на присаждане пациентът се чувства много зле, изпитва силна умора, слабост, гадене, липса на апетит, треска и разстройства на изпражненията под формата на диария. Психоемоционалното състояние заслужава специално внимание. Чувството на депресия, страх и депресия са чести спътници на трансплантацията на донорска тъкан. Много получатели отбелязват, че психологическият стрес и тревогите са били по-трудни за тях от физическите усещания за лошо здраве, така че е много важно да се осигури на пациента максимален психологически комфорт и подкрепа и може би ще е необходима помощта на психолог или психотерапевт.

Почти половината от пациентите, които се нуждаят от трансплантация на BM, са деца със злокачествени тумори на кръвта.При деца трансплантацията на костен мозък включва същите стъпки и дейности, както при възрастните, но лечението може да изисква по-скъпи лекарства и оборудване.

Животът след трансплантация на костен мозък налага определени задължения на реципиента.През следващите шест месеца след операцията той няма да може да се върне на работа и обичайния си начин на живот, ще трябва да избягва посещенията на многолюдни места, тъй като дори ходенето до магазина може да бъде опасно поради риска от инфекция. В случай на успешно присаждане на трансплантант, продължителността на живота след лечението не е ограничена. Има случаи, когато след трансплантация на костен мозък при деца малките пациенти растат безопасно, създават семейства и имат деца.

Около година след операцията по трансплантация на костен мозък пациентът е под лекарско наблюдение, редовно взема кръвни изследвания и се подлага на други необходими изследвания. Този период обикновено е необходим, за да може трансплантираната тъкан да започне да работи като собствена, осигурявайки имунитет, правилно съсирване на кръвта и функционирането на други органи.

Според отзивите на пациенти, претърпели успешна трансплантация, животът им се е подобрил след операцията.Това е съвсем естествено, тъй като преди лечението пациентът е бил на крачка от смъртта, а трансплантацията му е позволила да се върне към нормалния живот. В същото време чувството на безпокойство и безпокойство може да не напусне получателя за дълго време поради страха от усложнения.

Степента на преживяемост на пациентите, подложени на трансплантация на костен мозък, се влияе от възрастта, естеството на основното заболяване и неговата продължителност преди операцията, пола. При жени под 30-годишна възраст, с продължителност на заболяването не повече от две години преди трансплантацията, преживяемостта за повече от 6-8 години достига 80%. Други първоначални характеристики го намаляват до 40-50%.

Трансплантацията на костен мозък е много скъпа. Пациентът ще трябва да заплати всички подготвителни стъпки, лекарства, самата процедура и последващи грижи. Цената в Москва започва от 1 милион рубли, в Санкт Петербург - 2 милиона и повече. Чуждите клиники предлагат тази услуга за 100 хиляди евро или повече. Трансплантацията се ползва с доверие в Беларус, но дори и там лечението за чужденци е сравнимо по цена с това в европейските клиники.

В Русия има много малко безплатни трансплантации поради ограничения бюджет и липсата на подходящи донори сред сънародниците. При търсене на чуждестранни донори или изпращането им за трансплантация в друга държава се заплаща само.

В Русия трансплантацията на БМ може да се извърши в големи клиники в Москва и Санкт Петербург: Институтът по детска хематология и трансплантология на името на А. Р. М. Горбачова в Санкт Петербург, Руската детска клинична болница и Центъра за хематологични изследвания на Министерството на здравеопазването на Руската федерация в Москва и някои други.

В Русия основният проблем на трансплантацията на костен мозък е не само малкият брой болници, предоставящи такова лечение, но и огромната липса на донори и липсата на собствен регистър. Държавата не поема разходите за набор, както и търсенето на подходящи кандидати в чужбина. Само активното участие на доброволци и високото ниво на съзнание на гражданите могат до известна степен да подобрят ситуацията с донорството.

През февруари 2016 г. в няколко града на Русия се проведе акция „Спасете живота на дете с левкемия“, организирана от Rusfond и медицинската лаборатория Invitro. Участниците в него дариха кръв за типизиране с цел вписване в Националния регистър на донорите на костен мозък.

Кога е необходима трансплантация на костен мозък?

Трансплантацията на костен мозък (BMT) се използва предимно при лечението на онкологични заболявания като левкемия, лезии на лимфната система, невробластом, както и апластична анемия и редица наследствени дефекти на кръвта.

Не бива да се мисли, че на пациента „разменят” своя костен мозък за чужд. Всъщност пациентът получава интравенозни хематопоетични стволови клетки от здрав човек, които възстановяват способността на организма да образува кръв. Тези клетки могат да се развият в червени кръвни клетки, бели кръвни клетки и тромбоцити.

Най-неприятният момент в цялата процедура по вземането на костен мозък е анестезията, казват лекарите. Нивото на хемоглобина леко намалява. Костният мозък се възстановява около месец. Болката в гърба изчезва след няколко дни.

Вторият начин е получаването на хемопоетични клетки от периферна кръв. Преди това на донора се дава лекарство, което "изхвърля" желаните клетки от костния мозък. След това се взема кръв от вена, тя преминава през устройство, което я разделя на компоненти, събират се хематопоетични стволови клетки и останалата част от кръвта се връща в тялото през вена на другата ръка. За да изберете необходимия брой клетки, цялата човешка кръв трябва да премине няколко пъти през сепаратора. Процедурата отнема от пет до шест часа. След нея донорът може да получи грипоподобни симптоми: болки в костите и ставите, главоболие, понякога и температура.

Как да влезете в регистъра

Донор може да стане всяко лице на възраст от 18 до 50 години, ако не е боледувало от хепатит В и С, туберкулоза, малария, ХИВ, няма онкологично заболяване или диабет.

Ако решите да станете потенциален донор на костен мозък, първо трябва да дарите 9 ml кръв за типизиране и да подпишете споразумение за вписване в регистъра. Ако вашият HLA тип е подходящ за някой пациент, който се нуждае от BMT, тогава ще ви бъде предложено да се подложите на допълнителни изследвания. Разбира се, ще трябва да потвърдите съгласието си да действате като донор.

Сайтът на Русфонд публикува списък с лаборатории, в които можете да дарите кръв, за да бъдете включени в Националния регистър на донорите.

Къде се извършва TCM в Русия?

В Русия трансплантацията на костен мозък се извършва само в няколко лечебни заведения: в Москва, Санкт Петербург и Екатеринбург. Броят на специализираните легла е ограничен, както и квотите за безплатно лечение.

FSCC "Детска хематология, онкология и имунология" на името на A.I. Дмитрий РогачевМинистерството на здравеопазването на Руската федерация ежегодно извършва до 180 трансплантации на хемопоетични стволови клетки при деца.

Институт по детска хематология и трансплантология на име Р. М. ГорбачоваПетербург през 2013 г., според Комерсант, проведе 256 такива процедури по квота и 10 платени, през 2014 г. Министерството на здравеопазването разпредели общо 251 квоти на тази институция.

В Свердловската областна детска клинична болница №1малко над 100 трансплантации на костен мозък са извършени от 2006 г. насам, а през Свердловска регионална клинична болница № 1 (за възрастни)само 30 TCM бяха планирани за 2015 г.

Що се отнася до броя на специализираните легла, в института. Горбачова, например, има 60 от тях, а в Свердловската областна детска клинична болница № 1 - 6.

Междувременно според благотворителната фондация Podari Zhizn най-малко 800-1000 деца в Русия се нуждаят от трансплантация на костен мозък всяка година, без да се броят възрастните.

Ако се лекувате за собствени пари, тогава плащате само за един леглоден в отдела за трансплантация на хемопоетични стволови клетки на Института. Рогачев ще струва най-малко 38 500 рубли. Като цяло цената на TCM в Москва, според Med-Connect, може да достигне до 3 милиона рубли, а в Санкт Петербург - до два милиона рубли.

За лечение в Германия трябва да се платят до 210 хиляди евро, а в Израел - до 240 хиляди долара. И всичко това без да се взема предвид търсенето на донор в Международния регистър, което ще доведе до още 21 000 евро. В Русия това търсене се плаща, като правило, от благотворителни фондации - като Rusfond, Podari Zhizn, AdVita.

HLA - човешки левкоцитни антигени - антигени на тъканна съвместимост. (синоним: MHC - основен комплекс за хистосъвместимост - основен комплекс за хистосъвместимост).

На повърхността на почти всички телесни клетки има молекули (протеини), които се наричат ​​антигени на основния комплекс на хистосъвместимостта (HLA - антигени). Наименованието HLA - антигени е дадено поради факта, че тези молекули са най-пълно представени на повърхността на левкоцитите (кръвните клетки). Всеки човек има индивидуален набор от HLA - антигени.

HLA молекулите действат като своеобразни „антени“ на повърхността на клетките, позволявайки на тялото да разпознава свои собствени и чужди клетки (бактерии, вируси, ракови клетки и др.) и, ако е необходимо, да стартира имунен отговор, който осигурява производството на на специфични антитела и отстраняването на чужд агент от тялото.

Синтезът на HLA протеини - системата се определя от гените на главния комплекс за хистосъвместимост, които се намират на късото рамо на 6-та хромозома. Има два основни класа основни гени на комплекса за хистосъвместимост:

• Клас I включва гени на локуси A, B, C;
• Клас II - D-област (подлокуси DR, DP, DQ).

HLA антигените от клас I присъстват на повърхността на почти всички клетки на тялото, докато протеините за тъканна съвместимост от клас II се експресират главно върху клетките на имунната система, макрофагите и епителните клетки.

Антигените на тъканната съвместимост участват в разпознаването на чужда тъкан и формирането на имунен отговор. HLA - фенотипът задължително се взема предвид при избора на донор за процедурата по трансплантация. Благоприятната прогноза за трансплантация на органи е по-висока при най-голямо сходство на донора и реципиента по отношение на антигените на тъканната съвместимост.

Доказана е връзката между HLA антигените и предразположеността към редица заболявания. Така при почти 85% от пациентите с анкилозиращ спондилит и синдром на Reiter е открит HLA B27 антиген. Повече от 95% от пациентите с инсулинозависим захарен диабет имат HLA DR3, DR4 антигени.

Когато антигените на тъканната съвместимост се наследяват, детето получава по един ген от всеки локус от двамата родители, т.е. половината от антигените на тъканната съвместимост се наследяват от майката и половината от бащата. Така детето е наполовина чуждо за тялото на майката. Това "чуждо" е нормално физиологично явление, което предизвиква имунологични реакции, насочени към поддържане на бременността. Образува се клонинг на имунни клетки, който произвежда специални "защитни" (блокиращи) антитела.

Несъвместимостта на съпрузите за HLA антигени и разликата между ембриона и тялото на майката е важен момент, необходим за поддържане и носене на бременност. При нормалното развитие на бременността "блокиращите" антитела към бащините антигени се появяват от най-ранните етапи на бременността. Нещо повече, най-ранните са антитела срещу антигени на хистосъвместимост от клас II.

Сходството на съпрузите по отношение на антигените на тъканната съвместимост води до "подобие" на ембриона с тялото на майката, което причинява недостатъчна антигенна стимулация на имунната система на жената и не се задействат реакциите, необходими за поддържане на бременността. Бременността се възприема като чужди клетки. В този случай настъпва спонтанен аборт.

За да се определят антигените на тъканната съвместимост при съпрузите, се извършва HLA типизиране. За анализ се взема кръв от вена и от получената проба се изолират левкоцити (кръвни клетки, на повърхността на които антигените на тъканната съвместимост са най-широко представени). HLA фенотипът се определя чрез полимеразна верижна реакция.