Сравнение на нестероидни противовъзпалителни лекарства. Показания за употреба на НСПВС

НСПВС днес са динамично развиващ се клас лекарства. Това се дължи на широкия спектър на приложение на тази фармацевтична група, която има антипиретична и аналгетична активност.

НСПВС - цяла група лекарства

НСПВС блокират действието на ензима циклооксигеназа (COX), инхибирайки синтеза на простагландини от арахидонова киселина. Простагландините в тялото са медиатори на възпалението, понижават прага на чувствителност към болка, инхибират липидната пероксидация и инхибират агрегацията на неутрофилите.
Основните ефекти на НСПВС включват:

• Противовъзпалително. Те потискат ексудативната фаза на възпалението и в по-малка степен пролиферативната. Диклофенак, Индометацин са най-мощните лекарства за този ефект. Но противовъзпалителният ефект е по-слабо изразен от този на глюкокортикостероидите.
  Практикуващите използват класификация, според която всички НСПВС се разделят на: средства с висока противовъзпалителна активност и средства със слаба противовъзпалителна активност Аспирин, индометацин, диклофенак, пироксикам, ибупрофен и много други имат висока активност. Тази група включва голям брой различни лекарства. Парацетамол, метамизол, кеторолак и някои други имат слаба противовъзпалителна активност. Групата е малка.
• Болкоуспокояващо. Най-силно изразен в диклофенак, кеторалак, метамизол, кетапрофен. Използва се при болка с ниска и средна интензивност: зъбна, мускулна, главоболие. Ефективен при бъбречни колики, т.к. не . В сравнение с наркотичните аналгетици (морфинова група), те нямат потискащ ефект върху дихателния център, не предизвикват пристрастяване.
• Антипиретик. Всички лекарства имат това свойство в различна степен. Но се проявява само при наличие на треска.
• Антиагрегационен. Проявява се чрез потискане на синтеза на тромбоксан. Този ефект е най-силно изразен при Аспирина.
• Имуносупресивен. Проявява се за втори път, поради влошаване на пропускливостта на капилярните стени.

Показания за употреба на НСПВС

Основните показания включват:

• Ревматични заболявания. Те включват ревматизъм, ревматоиден артрит, анкилозиращ спондилит, подагрозен и псориатичен артрит, болест на Reiter. При тези заболявания употребата на НСПВС е симптоматична, без да се повлиява патогенезата. Тоест, за да се забави развитието на деструктивния процес при ревматоиден артрит, за да се предотврати деформация на ставите, приемането на лекарства от групата на НСПВС не може. Но оплакванията на пациентите от болка, скованост в ставите в началните стадии на заболяването стават по-редки.
• Заболявания на опорно-двигателния апарат от неревматичен характер. Те включват наранявания (натъртвания, навяхвания), миозит, тендовагинит. При горните заболявания НСПВС се използват перорално под формата на инжекции. И външните средства (мехлеми, кремове, гелове), които съдържат активните вещества от тази група, са много ефективни.
• неврологични заболявания. Лумбаго, ишиас, миалгия. Често се предписват комбинации от различни форми на освобождаване на лекарства едновременно (мехлем и таблетки, инжекции и гел и др.)
• Бъбречна,. Лекарствата от групата на НСПВС са ефективни при всички видове колики, т.к. не предизвикват допълнителен спазъм на гладкомускулните структури.
• Симптоми на болка с различна етиология. Облекчаване на болката в следоперативния период, зъбобол и главоболие.
• дисменорея. НСПВС се използват за облекчаване на болката при първична дисменорея и за намаляване на загубата на кръв. Добър ефект се осигурява от напроксен, ибупрофен, които се препоръчват да се приемат в навечерието на менструацията и след това в продължение на три дни. Такива краткосрочни курсове предотвратяват появата на нежелани реакции.
• Висока температура. Антипиретичните лекарства се препоръчват да се приемат при телесна температура над 38,5 ° C.
• Предотвратяване на тромбоза. За да се предотврати образуването на кръвни съсиреци, ацетилсалициловата киселина се използва в ниски дози. Предписва се за предотвратяване на инфаркти, инсулти при различни форми на коронарна болест на сърцето.

Нежелани реакции и противопоказания

Лекарствата от групата на НСПВС имат отрицателен ефект върху:

1. и червата
2. Черен дроб
3. бъбреци
4. Кръв
5. нервна система

Стомахът се засяга най-често от НСПВС. Това се проявява с гадене, диария, болка в епигастричния регион и други диспептични оплаквания. Има дори такъв синдром - НСПВС-гастропатия, чиято поява е пряко свързана с приема на НСПВС. Особено изложени на риск от патология са пациенти в напреднала възраст с анамнеза за стомашни язви, които едновременно приемат глюкокортикостероидни лекарства.

НСПВС са различни лекарства, но действието им е еднакво!

Вероятността от развитие на НСПВС гастропатия се увеличава при продължителна употреба на лекарства във високи дози, както и при приемане на две или повече НСПВС. За защита на стомашната лигавица се използват лансопразол, езомепразол и други инхибитори на протонната помпа. може да бъде под формата на тежък токсичен хепатит и може да се прояви като преходна дисфункция с повишаване на нивото на трансаминазите в кръвта.

Най-често черният дроб се засяга при прием на Индометацин, Фенилбутазон, Аспирин. От страна на бъбреците може да се развие намаляване на диурезата, остра бъбречна недостатъчност, нефротичен синдром в резултат на увреждане на бъбречните тубули. Най-опасни са Ибупрофен, Напроксен.

В кръвта има нарушение на коагулационните процеси, възниква анемия. Опасен от гледна точка на странични ефекти от кръвоносната система Диклофенак, Пироксикам, Бутадион. Често се появяват нежелани реакции от страна на нервната система при приемане на аспирин, индометацин. И те се проявяват с главоболие, шум в ушите, гадене, а понякога и повръщане, психични разстройства. Приемът на НСПВС е противопоказан при.

НСПВС са най-популярната група лекарства, използвани от населението. Те облекчават болката, възпалението добре, са отлични антипиретици. Повече от 30 милиона души ги използват всяка година и много от тези лекарства се предлагат в аптеките без рецепта.

Какво представлява НСПВС?

НСПВС са нестероидни противовъзпалителни лекарства, които се използват широко в медицината не само за възрастни, но и за деца. Терминът "нестероидни" подчертава, че тези лекарства не принадлежат към хормони, следователно в повечето случаи, дори при продължително лечение, те не предизвикват синдром на отнемане, който се проявява в изключително рязко влошаване на състоянието на пациента след спиране на едно или друго лекарство от тази група.

Класификация на НСПВС

Днес има огромен брой лекарства, принадлежащи към тази група, но за удобство всички те са разделени на две големи подгрупи:

1. С преобладаващ противовъзпалителен ефект.
2. С изразен антипиретичен и аналгетичен ефект ("ненаркотични аналгетици").

Лекарствата от първата група се предписват главно при заболявания на ставите, включително ревматични заболявания, а втората група - при остри респираторни вирусни инфекции и други инфекциозни заболявания, наранявания, в следоперативния период и др. Въпреки това, дори лекарствата, принадлежащи към една и съща група, се различават един от друг по своята ефективност, наличието на нежелани реакции и броя на противопоказанията за употребата им.

В зависимост от начина на приложение НСПВС се разграничават:

• инжекция;
• под формата на капсули или таблетки за перорално приложение;
• супозитории (например ректални супозитории);
• кремове, мехлеми, гелове за външна употреба.

Механизъм на действие

В организма при определени условия се произвеждат различни видове простагландини, които предизвикват повишаване на температурата и увеличават интензивността на възпалителните реакции. Водещият механизъм на действие на НСПВС е блокирането (инхибирането) на ензима циклооксигеназа (COX), който е отговорен за производството на тези вещества в организма, което от своя страна води до понижаване на телесната температура и намаляване на възпалението.

В тялото има 2 вида COX:

• COX1 - производство на простагландини, които предпазват лигавицата на стомаха и червата от увреждане, контролирайки притока на кръв в бъбреците;
• COX2 - синтез на простагландини, които причиняват възпаление и треска.

Първото поколение нестероидни лекарства блокираха и двата вида COX, което доведе до образуването на язви и други лезии в стомашно-чревния тракт. След това бяха създадени селективни НСПВС, които блокират предимно COX2, така че те могат да се използват при пациенти със заболявания на храносмилателната система. Те обаче не са в състояние да предотвратят агрегацията на тромбоцитите, поради което не са пълен заместител на лекарствата от първо поколение.

Действие върху тялото

1. Премахване на възпаление. Диклофенак, индометацин и фенилбутазон имат най-голям противовъзпалителен ефект.
2. Понижаване на повишената температура. Аспирин, мефенамова киселина и нимезулид ефективно намаляват температурата.
3. Болкоуспокояващо действие. Като аналгетици, лекарствата са се доказали добре, които включват кеторолак, диклофенак, метамизол, аналгин или кетопрофен.
4. Предотвратяване на слепването на тромбоцитите (антиагрегационно действие). В кардиологичната практика за тази цел аспиринът се предписва в малки дози (например аспекард или кардиомагнил).

Понякога нестероидните лекарства при продължителна употреба могат да имат имуносупресивен ефект, който се използва при лечението на някои ревматични заболявания.

Показания

1. Ревматизъм, ревматоиден артрит, болест на Бехтерев, различни видове артрит.
2. Възпалителни заболявания на мускулите и гръбначния стълб - миозит, увреждания на опорно-двигателния апарат, тендовагинити, дегенеративни заболявания на костите и ставите.
3. Колики: чернодробни, бъбречни.
4. Възпаление на нервите или коренчетата на гръбначните нерви - ишиас, ишиас, тригеминална невралгия.
5. Инфекциозни и неинфекциозни заболявания, придружени от треска.
6. Зъбобол.
7. Дисменорея (болезнени периоди).

Характеристики на приложението

1. Персонален подход. Всеки пациент трябва да избере противовъзпалителен нестероиден агент, който ще се понася добре от пациента и ще причини минимални странични ефекти.
2. За понижаване на температурата НСПВС се предписват в средни терапевтични дози, а в случай на планирана продължителна употреба първо се използват минималните дози, последвани от тяхното увеличаване.
3. По правило почти всички таблетни форми на лекарства се предписват след хранене със задължителен прием на средства, които предпазват стомашната лигавица.
4. Ако се използва ниска доза аспирин за разреждане на кръвта, тогава той се консумира след вечеря.
5. Повечето НСПВС изискват поне ½ чаша вода или мляко.

Странични ефекти

1. Храносмилателни органи. НСПВС - гастродуоденопатия, язви и ерозия на лигавицата на дванадесетопръстника или стомаха. Най-ненадеждни в това отношение са пироксикам, аспирин, индометацин.
2. Бъбреци. Развива се "аналгетична нефропатия" (интерстициален нефрит), бъбречният кръвоток се влошава, бъбречните съдове се стесняват. Най-токсичните лекарства от тази група са фенилбутазон, индометацин.
3. Алергични реакции. Може да се наблюдава при приемане на лекарства от тази група.
4. По-рядко може да има нарушения на кръвосъсирването, чернодробната функция, бронхоспазъм, агранулоцитоза или анемия с апластичен характер.

Списък на лекарствата, използвани по време на бременност

Почти всички експерти препоръчват на бременните жени да се въздържат от приема на нестероидни лекарства. Въпреки това, в някои случаи и по здравословни причини, все пак е необходимо да се приемат, когато ползите от употребата им далеч надхвърлят възможното им отрицателно въздействие.

В същото време трябва да се помни, че дори и най-„безопасните“ от тях могат да причинят преждевременно запушване на дуктус артериозус в плода, нефропатия и преждевременно раждане, следователно през третия триместър НСПВС изобщо не се предписват.

Нестероидни лекарства, които могат да се предписват по здравословни причини:

• аспирин;
• ибупрофен;
• диклофенак;
• индометацин;
• напроксен;
• кеторолак и др.

Във всеки случай бременните жени не трябва да приемат тези лекарства на своя глава, а само ако са предписани от лекар.

ГЛАВА 25. ПРОТИВОВЪЗПАЛИТЕЛНИ ЛЕКАРСТВА

ГЛАВА 25. ПРОТИВОВЪЗПАЛИТЕЛНИ ЛЕКАРСТВА

Възпалението е един от патологичните процеси, характеризиращи много заболявания. От общобиологична гледна точка това е защитна и адаптивна реакция, но в клиничната практика възпалението винаги се разглежда като патологичен симптомен комплекс.

Противовъзпалителните лекарства са група лекарства, използвани за лечение на заболявания, в основата на които стои възпалителният процес. В зависимост от химичната структура и особеностите на механизма на действие, противовъзпалителните лекарства се разделят на следните групи:

Стероидни противовъзпалителни средства - глюкокортикоиди;

Основни, бавно действащи противовъзпалителни средства.

Тази глава също така ще направи преглед на клиничната фармакология на парацетамол. Това лекарство не се класифицира като противовъзпалително лекарство, но има аналгетичен и антипиретичен ефект.

25.1. НЕСТЕРОИДНИ ПРОТИВОВЪЗПАЛИТЕЛНИ ЛЕКАРСТВА

Според химичната структура НСПВС са производни на слаби органични киселини. Тези лекарства, съответно, имат подобни фармакологични ефекти.

Класификацията на съвременните НСПВС според химическата структура е представена в таблица. 25-1.

Въпреки това, класификацията на НСПВС въз основа на тяхната селективност за COX изоформите, представена в таблица 1, е от клинично значение. 25-2.

Основните фармакологични ефекти на НСПВС включват:

Противовъзпалителен ефект;

Анестетичен (аналгетичен) ефект;

Антипиретичен (антипиретичен) ефект.

Таблица 25-1.Класификация на нестероидните противовъзпалителни средства по химична структура

Таблица 25-2.Класификация на нестероидни противовъзпалителни лекарства въз основа на селективност към циклооксигеназа-1 и циклооксигеназа-2

Ключов елемент в механизма на фармакологичните ефекти на НСПВС е инхибирането на синтеза на простагландини, дължащо се на инхибирането на ензима COX, основният ензим в метаболизма на арахидоновата киселина.

През 1971 г. група изследователи от Обединеното кралство, ръководени от J. Vane, откриват основния механизъм на действие на НСПВС, свързан с инхибирането на COX, ключов ензим в метаболизма на арахидоновата киселина, прекурсор на простагландините. През същата година те излагат и хипотеза, че антипростагландиновата активност на НСПВС е в основата на техните противовъзпалителни, антипиретични и аналгетични ефекти. В същото време стана очевидно, че тъй като простагландините играят изключително важна роля във физиологичната регулация на стомашно-чревния тракт и бъбречната циркулация, развитието на патологията на тези органи е характерен страничен ефект, който възниква по време на лечението с НСПВС.

В началото на 90-те години се появиха нови факти, които позволиха да се разглеждат простагландините като централни медиатори на най-важните процеси, протичащи в човешкото тяло: ембриогенеза, овулация и бременност, костен метаболизъм, растеж и развитие на клетките на нервната система, възстановяване на тъканите. , бъбречна и стомашно-чревна функция, тонус на кръвоносните съдове и коагулация на кръвта, имунен отговор и възпаление, клетъчна апоптоза и др. Открито е съществуването на две изоформи на COX: структурен изоензим (COX-1), който регулира производството на простагландини, участващи в нормалната (физиологична) функционална активност на клетките и индуцируем изоензим (COX-2), чиято експресия се регулира от имунни медиатори (цитокини), участващи в развитието на имунния отговор и възпалението.

И накрая, през 1994 г. е формулирана хипотеза, според която противовъзпалителните, аналгетичните и антипиретичните ефекти на НСПВС са свързани със способността им да инхибират СОХ-2, докато най-честите странични ефекти (увреждане на стомашно-чревния тракт, бъбреците, нарушена тромбоцитна агрегация) са свързани с потискане на активността на COX-1.

Арахидоновата киселина, образувана от мембранни фосфолипиди под въздействието на ензима фосфолипаза А2, от една страна, е източник на възпалителни медиатори (провъзпалителни простагландини и левкотриени), а от друга страна, участват редица биологично активни вещества. във физиологичните процеси на организма (простациклин, тромбоксан А) се синтезират от него. 2, гастропротективни и вазодилатиращи простагландини и др.). По този начин метаболизмът на арахидоновата киселина се осъществява по два начина (фиг. 25-1):

Циклооксигеназен път, в резултат на което простагландини, включително простациклин и тромбоксан А 2, се образуват от арахидонова киселина под въздействието на циклооксигеназа;

липоксигеназен път, в резултат на което се образуват левкотриени от арахидоновата киселина под въздействието на липоксигеназата.

Простагландините са основните медиатори на възпалението. Те причиняват следните биологични ефекти:

Сенсибилизиране на ноцицепторите към болкови медиатори (хистамин, брадикинин) и понижаване на прага на болката;

Увеличете чувствителността на съдовата стена към други медиатори на възпалението (хистамин, серотонин), причинявайки локална вазодилатация (зачервяване), повишаване на съдовата пропускливост (оток);

Те повишават чувствителността на хипоталамичните центрове на терморегулация към действието на вторични пирогени (IL-1 и др.), Образувани под въздействието на микроорганизми (бактерии, вируси, гъбички, протозои) и техните токсини.

По този начин общоприетата концепция за механизма на аналгетичните, антипиретичните и противовъзпалителните ефекти на НСПВС се основава на инхибирането на синтеза на провъзпалителни простагландини чрез инхибиране на циклооксигеназата.

Установено е съществуването на поне два изоензима циклооксигеназа, COX-1 и COX-2 (Таблица 25-3). COX-1 е изоформа на циклооксигеназата, която се експресира при нормални условия и е отговорна за синтеза на простаноиди (простагландини, простациклин, тромбоксан А 2), участващи в регулирането на физиологичните функции на тялото (гастропротекция, тромбоцитна агрегация, бъбречна кръв поток, тонус на матката, сперматогенеза и др.). COX-2 е индуцирана изоформа на циклооксигеназа, участваща в синтеза на провъзпалителни простагландини. Експресията на COX-2 гена се стимулира в мигриращи и други клетки от възпалителни медиатори - цитокини. Аналгетичните, антипиретичните и противовъзпалителните ефекти на НСПВС се дължат на инхибирането на COX-2, докато нежеланите лекарствени реакции (улцерогенност, хеморагичен синдром, бронхоспазъм, токолитичен ефект) се дължат на инхибирането на COX-1.

Таблица 25-3.Сравнителни характеристики на циклооксигеназа-1 и циклооксигеназа-2 (по D. De Witt et al., 1993)

Установено е, че триизмерните структури на COX-1 и COX-2 са сходни, но все пак отбелязват "малки" разлики (Таблица 25-3). По този начин COX-2 има "хидрофилни" и "хидрофобни" джобове (канали), за разлика от COX-1, който има само "хидрофобен" джоб в структурата си. Този факт направи възможно разработването на редица лекарства, които силно селективно инхибират COX-2 (вижте Таблица 25-2). Молекулите на тези лекарства имат такава структура

тура, че хидрофилната си част те свързват с "хидрофилния" джоб, а хидрофобната - с "хидрофобния" джоб на циклооксигеназата. По този начин те са способни да се свързват само с COX-2, който има както „хидрофилен“, така и „хидрофобен“ джоб, докато повечето други НСПВС, взаимодействащи само с „хидрофобен“ джоб, се свързват както с COX-2, така и с COX -1.

Известно е за съществуването на други механизми на противовъзпалително действие на НСПВС:

Установено е, че анионните свойства на НСПВС им позволяват да проникнат в двойния слой на фосфолипидните мембрани на имунокомпетентните клетки и да влияят директно върху взаимодействието на протеините, предотвратявайки клетъчното активиране в ранните стадии на възпалението;

НСПВС повишават нивото на вътреклетъчния калций в Т-лимфоцитите, което увеличава пролиферацията и синтеза на IL-2;

НСПВС прекъсват активирането на неутрофилите на ниво G-протеин. Според противовъзпалителната активност на НСПВС е възможно да се подредят

в следния ред: индометацин - флурбипрофен - диклофенак - пироксикам - кетопрофен - напроксен - фенилбутазон - ибупрофен - метамизол - ацетилсалицилова киселина.

По-голям аналгетичен, отколкото противовъзпалителен ефект имат онези НСПВС, които поради химичната си структура са неутрални, натрупват се по-малко във възпалителната тъкан, проникват по-бързо през BBB и потискат COX в централната нервна система, а също така засягат таламичните центрове на чувствителност към болка. Отбелязвайки централния аналгетичен ефект на НСПВС, не може да се изключи тяхното периферно действие, свързано с антиексудативния ефект, което намалява натрупването на болкови медиатори и механичния натиск върху болковите рецептори в тъканите.

Антитромбоцитният ефект на НСПВС се дължи на блокиране на синтеза на тромбоксан А2. Така ацетилсалициловата киселина инхибира необратимо COX-1 в тромбоцитите. При приемане на еднократна доза от лекарството се наблюдава клинично значимо намаляване на тромбоцитната агрегация при пациент за 48 часа или повече, което значително надвишава времето за отстраняването му от тялото. Възстановяването на способността за агрегиране след необратимо инхибиране на СОХ-1 от ацетилсалицилова киселина възниква, очевидно, поради появата на нови популации от тромбоцити в кръвния поток. Въпреки това, повечето НСПВС обратимо инхибират COX-1 и следователно, когато концентрацията им в кръвта намалява, се наблюдава възстановяване на агрегационната способност на тромбоцитите, циркулиращи в съдовото легло.

НСПВС имат умерен десенсибилизиращ ефект, свързан със следните механизми:

Инхибиране на простагландините във фокуса на възпалението и левкоцитите, което води до намаляване на хемотаксиса на моноцитите;

Намаляване на образуването на хидрохептанотриенова киселина (намалява хемотаксиса на Т-лимфоцитите, еозинофилите и полиморфонуклеарните левкоцити във фокуса на възпалението);

Инхибиране на бластната трансформация (разделяне) на лимфоцити поради блокиране на образуването на простагландини.

Най-изразеният десенсибилизиращ ефект на индометацин, мефенамова киселина, диклофенак и ацетилсалицилова киселина.

Фармакокинетика

Общо свойство на НСПВС е сравнително висока абсорбция и перорална бионаличност (Таблица 25-4). Само ацетилсалициловата киселина и диклофенак имат бионаличност от 30-70%, въпреки високата степен на абсорбция.

Елиминационният полуживот на повечето НСПВС е 2-4 часа.Въпреки това, дълготрайни циркулиращи лекарства като фенилбутазон и пироксикам могат да се прилагат 1-2 пъти на ден. Всички НСПВС, с изключение на ацетилсалициловата киселина, се характеризират с висока степен на свързване с плазмените протеини (90-99%), което при взаимодействие с други лекарства може да доведе до промяна в концентрацията на техните свободни фракции в кръвта. плазма.

НСПВС се метаболизират, като правило, в черния дроб, техните метаболити се екскретират от бъбреците. Метаболитните продукти на НСПВС обикновено нямат фармакологична активност.

Фармакокинетиката на НСПВС е описана като двукамерен модел, където една от камерите е тъкан и синовиална течност. Терапевтичният ефект на лекарствата при ставни синдроми е до известна степен свързан със скоростта на натрупване и концентрацията на НСПВС в синовиалната течност, която се увеличава постепенно и продължава много по-дълго, отколкото в кръвта след спиране на лекарството. Въпреки това, няма пряка връзка между концентрацията им в кръвта и синовиалната течност.

Някои НСПВС (индометацин, ибупрофен, напроксен) се елиминират от тялото с 10-20% непроменени и следователно състоянието на отделителната функция на бъбреците може значително да промени тяхната концентрация и крайния клиничен ефект. Скоростта на елиминиране на НСПВС зависи от размера на приложената доза и pH на урината. Тъй като много от лекарствата в тази група са слаби органични киселини, те се екскретират по-бързо в алкална урина, отколкото в кисела урина.

Таблица 25-4.Фармакокинетика на някои нестероидни противовъзпалителни средства

Показания за употреба

Като патогенетична терапия НСПВС се предписват при синдром на възпаление (меките тъкани, опорно-двигателния апарат, след операции и наранявания, ревматизъм, неспецифични лезии на миокарда, белите дробове, паренхимните органи, първична дисменорея, аднексит, проктит и др.). НСПВС се използват широко и при симптоматично лечение на болков синдром от различен произход, както и при фебрилни състояния.

Значително ограничение при избора на НСПВС са усложненията от стомашно-чревния тракт. В тази връзка всички странични ефекти на НСПВС условно се разделят на няколко основни категории:

Симптоматично (диспепсия): гадене, повръщане, диария, запек, киселини, болка в епигастричния регион;

НСПВС-гастропатия: субепителни кръвоизливи, ерозии и язви на стомаха (по-рядко - дуоденални язви), открити по време на ендоскопско изследване и стомашно-чревно кървене;

НСПВС ентеропатия.

Симптоматични нежелани реакции се наблюдават при 30-40% от пациентите, по-често при продължителна употреба на НСПВС. В 5-15% от случаите страничните ефекти са причина за прекратяване на лечението през първите 6 месеца. В същото време диспепсията, според ендоскопското изследване, не е придружена от ерозивни и язвени промени в стомашно-чревната лигавица. В случаите на тяхното появяване (без специални клинични прояви), главно с разпространен ерозивно-язвен процес, рискът от кървене се увеличава.

Според анализ на FDA, свързаните с NSAID гастроинтестинални увреждания са причина за 100 000-200 000 приема в болница и 10 000-20 000 смъртни случая всяка година.

Основата на механизма за развитие на НСПВС гастропатия е инхибирането на активността на ензима COX, който има два изомера - COX-1 и COX-2. Инхибирането на активността на COX-1 води до намаляване на синтеза на простагландини в стомашната лигавица. Експериментът показа, че екзогенно приложените простагландини повишават устойчивостта на лигавицата към такива увреждащи агенти като етанол, жлъчни киселини, киселинни и солеви разтвори, както и НСПВС. Следователно функцията на простагландините по отношение на гастродуоденалната лигавица е защитна, осигурявайки:

Стимулиране на секрецията на защитни бикарбонати и слуз;

Укрепване на локалния кръвен поток на лигавицата;

Активиране на клетъчната пролиферация в процесите на нормална регенерация.

Ерозивни и язвени лезии на стомаха се наблюдават както при парентерално приложение на НСПВС, така и при употребата им в супозитории. Това още веднъж потвърждава системното инхибиране на производството на простагландини.

По този начин намаляването на синтеза на простагландини и следователно на защитните резерви на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника е основната причина за НСПВС гастропатия.

Друго обяснение се основава на факта, че вече кратко време след прилагането на НСПВС се наблюдава повишаване на пропускливостта на лигавицата за водородни и натриеви йони. Предполага се, че НСПВС (директно или чрез провъзпалителни цитокини) могат да индуцират апоптоза на епителните клетки. Доказателство са НСПВС с ентерично покритие, които причиняват промени в стомашната лигавица много по-рядко и по-малко значими през първите седмици от лечението. Въпреки това, при дългосрочната им употреба, все още е вероятно полученото системно потискане на синтеза на простагландин да допринесе за появата на стомашни ерозии и язви.

Значение на инфекцията H. pyloriкато рисков фактор за развитието на ерозивни и язвени лезии на стомаха и дванадесетопръстника в повечето чуждестранни клинични проучвания не е потвърдено. Наличието на тази инфекция се свързва предимно със значително увеличаване на броя на дуоденалните язви и само леко увеличение на язви, локализирани в стомаха.

Честата поява на такива ерозивни и язвени лезии зависи от наличието на следните рискови фактори [Nasonov E.L., 1999].

Абсолютни рискови фактори:

Възраст над 65 години;

Патология на стомашно-чревния тракт в историята (особено пептична язва и стомашно кървене);

Съпътстващи заболявания (застойна сърдечна недостатъчност, артериална хипертония, бъбречна и чернодробна недостатъчност);

Лечение на съпътстващи заболявания (прием на диуретици, АСЕ инхибитори);

Приемане на високи дози НСПВС (относителен риск 2,5 при хора, приемащи ниски дози и 8,6 при хора, приемащи високи дози НСПВС; 2,8 при лечение със стандартни дози НСПВС и 8,0 при лечение с високи дози лекарства);

Едновременна употреба на няколко НСПВС (рискът се удвоява);

Комбинирана употреба на НСПВС и глюкокортикоиди (относителен риск с 10,6 по-висок, отколкото при приемане само на НСПВС);

Комбиниран прием на НСПВС и антикоагуланти;

Лечение с НСПВС за по-малко от 3 месеца (относителен риск 7,2 за тези, лекувани за по-малко от 30 дни и 3,9 за тези, лекувани за повече от 30 дни; риск 8,0 за лечение за по-малко от 1 месец, 3,3 за лечение от 1 до 3 месеца и 1,9 - повече от 3 месеца);

Прием на НСПВС с дълъг полуживот и неселективни за COX-2.

Възможни рискови фактори:

Наличието на ревматоиден артрит;

Женски пол;

пушене;

Прием на алкохол;

Инфекция H. pylori(данните са противоречиви).

Както се вижда от горните данни, ролята на НСПВС е изключително важна. Сред основните характеристики на НСПВС-гастропатия са идентифицирани преобладаващата локализация на ерозивни и язвени промени (в антралната част на стомаха) и липсата на субективни симптоми или умерено тежки симптоми.

Ерозиите на стомаха и дванадесетопръстника, свързани с употребата на НСПВС, често не проявяват никакви клинични симптоми или пациентите имат само леко изразена, понякога възникваща болка в епигастралния регион и / или диспептични разстройства, на които пациентите често не придават значение и следователно не търсете лекарска помощ. В някои случаи пациентите толкова свикват с леката коремна болка и дискомфорт, че когато отидат в клиниката за основното заболяване, те дори не го съобщават на лекуващия лекар (основното заболяване тревожи пациентите много повече). Има мнение, че НСПВС намаляват интензивността на симптомите на стомашно-чревни лезии поради техния локален и общ аналгетичен ефект.

Най-често първите клинични симптоми на ерозивни и язвени лезии на стомаха и дванадесетопръстника са появата на слабост, изпотяване, бледност на кожата, леко кървене и след това повръщане и мелена. Резултатите от повечето проучвания подчертават, че рискът от гастропатия на НСПВС е максимален през първия месец от назначаването им. Следователно, когато предписва НСПВС за дълго време, всеки практикуващ трябва да оцени възможните рискове и ползи от предписването му и да обърне специално внимание на рисковите фактори за НСПВС гастропатия.

При наличие на рискови фактори и развитие на диспептични симптоми е показано ендоскопско изследване. Ако се открият признаци на НСПВС гастропатия, е необходимо да се реши дали е възможно да се откаже приемането на НСПВС или да се избере метод за защита на стомашно-чревната лигавица. Отмяната на лекарствата, въпреки че не води до излекуване на НСПВС гастропатия, но ви позволява да спрете нежеланите реакции, да увеличите ефективността на противоязвената терапия и да намалите риска от рецидив на язвения ерозивен процес в стомашно-чревния тракт. Ако е невъзможно да се прекъсне лечението, средната дневна доза на лекарството трябва да се намали възможно най-много и да се проведе защитна терапия на стомашно-чревната лигавица, което спомага за намаляване на гастротоксичността на НСПВС.

Има три начина за медицинско преодоляване на гастротоксичността: гастроцитопротектори, лекарства, които блокират синтеза на солна киселина в стомаха и антиациди.

В средата на 80-те години на миналия век е синтезиран мизопростол - синтетичен аналог на простагландин Е, който е специфичен антагонист на отрицателните ефекти на НСПВС върху лигавицата.

Провежда се през 1987-1988 г. контролирани клинични проучвания показват високата ефикасност на мизопростол при лечението на индуцирана от НСПВС гастропатия. Известното проучване MUCOSA (1993-1994), което включва повече от 8 хиляди пациенти, потвърждава, че мизопростолът е ефективен профилактичен агент, който при продължителна употреба на НСПВС значително намалява риска от развитие на сериозни гастродуоденални усложнения. В Съединените щати и Канада мизопростолът се счита за лекарство от първа линия за лечение и профилактика на индуцирана от НСПВС гастропатия. На базата на мизопростол са създадени комбинирани лекарства, съдържащи НСПВС, например artrotek *, съдържащ 50 mg диклофенак натрий и 200 μg мизопростол.

За съжаление мизопростолът има редица съществени недостатъци, свързани предимно със системното му действие (води до развитие на диспепсия и диария), неудобен режим и висока цена, което ограничава разпространението му у нас.

Друг начин за защита на стомашно-чревната лигавица е омепразол (20-40 mg / ден). Класическото проучване OMNIUM (омепразол срещу мизопростол) показа, че омепразол като цяло е толкова ефективен при лечението и превенцията на индуцирана от НСПВС гастропатия, колкото и мизопростол, използван в стандартната доза (800 mcg/ден за четири дози за лечение и 400 mcg за две профилактики) . В същото време омепразол по-добре облекчава диспептичните симптоми и много по-рядко причинява странични ефекти.

През последните години обаче започнаха да се натрупват доказателства, че инхибиторите на протонната помпа при индуцирана от НСПВС гастропатия не винаги дават очаквания ефект. Техният терапевтичен и профилактичен ефект може да зависи до голяма степен от различни ендо- и екзогенни фактори и преди всичко от инфекцията на лигавицата. H. pylori.При състояния на инфекция с Helicobacter pylori инхибиторите на протонната помпа са много по-ефективни. Това се потвърждава от проучванията на D. Graham et al. (2002), който включва 537 пациенти с анамнеза за ендоскопски открити стомашни язви и продължителна употреба на НСПВС. Критерият за включване беше липсата H. pylori.Резултатите от изследването показват, че инхибиторите на протонната помпа (като профилактично средство) са значително по-малко ефективни от гастропротективния мизопростол.

Монотерапията с нерезорбируеми антиациди (Maalox *) и сукралфат (лекарство с филмообразуващи, антипептични и цитопротективни свойства), въпреки употребата му за облекчаване на симптомите на диспепсия, е неефективна както по отношение на лечението, така и за профилактиката на НСПВС гастропатия

[Насонов Е.Л., 1999].

Според епидемиологични проучвания в Съединените щати приблизително 12-20 милиона души приемат както НСПВС, така и антихипертензивни лекарства и като цяло НСПВС се предписват от повече от една трета от пациентите, страдащи от артериална хипертония.

Известно е, че простагландините играят важна роля във физиологичната регулация на съдовия тонус и бъбречната функция. Простагландините, модулиращи вазоконстрикторния и антинатриуретичен ефект на ангиотензин II, взаимодействат с компонентите на RAAS, имат вазодилататорна активност по отношение на съдовете на бъбреците (PGE 2 и простациклин) и имат директен натриуретичен ефект (PGE 2).

Чрез инхибиране на системния и локален (интраренален) синтез на простагландин, НСПВС могат да причинят повишаване на кръвното налягане не само при пациенти с артериална хипертония, но и при хора с нормално кръвно налягане. Установено е, че при пациенти, които редовно приемат НСПВС, се наблюдава повишаване на кръвното налягане средно с 5,0 mm Hg. Рискът от индуцирана от НСПВС артериална хипертония е особено висок при възрастни хора, които приемат НСПВС продължително време, със съпътстващи заболявания на сърдечно-съдовата система.

Характерно свойство на НСПВС е взаимодействието с антихипертензивни лекарства. Установено е, че такива НСПВС като индометацин, пи-

роксикам и напроксен в средни терапевтични дози и ибупрофен (при високи дози) имат способността да намаляват ефективността на антихипертензивните лекарства, в основата на хипотензивния ефект на които доминират простагландин-зависими механизми, а именно β-блокери (пропранолол, атенолол ), диуретици (фуроземид), празозин, каптоприл .

През последните години гледната точка, че НСПВС, които са по-селективни за COX-2 от COX-1, не само увреждат стомашно-чревния тракт в по-малка степен, но също така проявяват по-малко нефротоксична активност, получи известно потвърждение. Установено е, че COX-1 се експресира в атериоли, гломерули на бъбрека и събирателни канали и играе важна роля в регулацията на периферното съдово съпротивление, бъбречния кръвен поток, гломерулната филтрация, екскрецията на натрий, синтеза на антидиуретичен хормон и ренин . Анализът на резултатите за риска от развитие на артериална хипертония по време на лечение с най-разпространените НСПВС в сравнение с литературни данни за селективността на лекарствата за COX-2/COX-1 показа, че лечението с лекарства, които са по-селективни за COX-2 се свързва с по-нисък риск от артериална хипертония в сравнение с по-малко селективни лекарства.

Според циклооксигеназната концепция най-целесъобразно е да се предписват краткотрайни, бързодействащи и бързо отделящи се НСПВС. Те включват предимно лорноксикам, ибупрофен, диклофенак, нимезулид.

Антитромбоцитният ефект на НСПВС също допринася за появата на стомашно-чревно кървене, въпреки че при употребата на тези лекарства могат да се появят други прояви на хеморагичния синдром.

Бронхоспазъм при употребата на НСПВС най-често се появява при пациенти с така наречения аспиринов вариант на бронхиална астма. Механизмът на този ефект също е свързан с блокадата на НСПВС COX-1 в бронхите. В същото време основният път на метаболизма на арахидоновата киселина е липоксигеназата, в резултат на което се увеличава образуването на левкотриени, които причиняват бронхоспазъм.

Въпреки факта, че употребата на селективни инхибитори на COX-2 е по-безопасна, вече има съобщения за странични ефекти на тези лекарства: развитие на остра бъбречна недостатъчност, забавено зарастване на стомашни язви; обратимо безплодие.

Опасен страничен ефект на пиразолоновите производни (метамизол, фенилбутазон) е хематотоксичността. Неотложността на този проблем се дължи на широкото използване на метамизол (аналгин *) в Русия. В повече от 30 страни употребата на метамизол е строго ограничена или

общо взето забранено. Това решение се основава на Международното проучване за агранулоцитоза (IAAAS), което показва, че метамизолът повишава риска от агранулоцитоза 16 пъти. Агранулоцитозата е прогностично неблагоприятен страничен ефект от лечението с пиразолонови производни, характеризиращ се с висока смъртност (30-40%) в резултат на инфекциозни усложнения, свързани с агранулоцитоза (сепсис и др.).

Трябва да споменем и едно рядко, но прогностично неблагоприятно усложнение на терапията с ацетилсалицилова киселина - синдром на Reye. Синдромът на Reye е остро заболяване, характеризиращо се с тежка енцефалопатия в комбинация с мастна дегенерация на черния дроб и бъбреците. Развитието на синдрома на Reye се свързва с употребата на ацетилсалицилова киселина, обикновено след вирусна инфекция (грип, варицела и др.). Най-често синдромът на Reye се развива при деца с възрастов пик на 6 години. При синдрома на Reye се отбелязва висока смъртност, която може да достигне 50%.

Нарушената бъбречна функция се дължи на инхибиращия ефект на НСПВС върху синтеза на вазодилатиращи простагландини в бъбреците, както и на директен токсичен ефект върху бъбречната тъкан. В някои случаи има имуноалергичен механизъм на нефротоксичното действие на НСПВС. Рискови фактори за развитие на бъбречни усложнения са сърдечна недостатъчност, артериална хипертония (особено нефрогенна), хронична бъбречна недостатъчност, наднормено тегло. През първите седмици от приема на НСПВС може да се влоши от бъбречна недостатъчност, свързана със забавяне на гломерулната филтрация. Степента на нарушена бъбречна функция варира от леко повишаване на креатинина в кръвта до анурия. Също така, редица пациенти, получаващи фенилбутазон, метамизол, индометацин, ибупрофен и напроксен, могат да развият интерстициална нефропатия със или без нефротичен синдром. За разлика от функционалната бъбречна недостатъчност, при продължителна употреба на НСПВС (повече от 3-6 месеца) се развива органична лезия. След спиране на лекарствата патологичните симптоми регресират, изходът от усложнението е благоприятен. Задържане на течности и натрий също се отбелязва при приемане на НСПВС (предимно фенилбутазон, индометацин, ацетилсалицилова киселина).

Хепатотоксичното действие може да се развие по имуноалергичен, токсичен или смесен механизъм. Имуноалергичният хепатит най-често се развива в началото на лечението с НСПВС; няма връзка между дозата на лекарствата и тежестта на клиничните симптоми. Токсичният хепатит се развива на фона на продължителна употреба на лекарства и като правило е придружен от жълтеница. Най-често се регистрира увреждане на черния дроб при употребата на диклофенак.

Лезиите на кожата и лигавиците се наблюдават при 12-15% от всички случаи на усложнения при употребата на НСПВС. Обикновено кожните лезии се появяват на 1-3-та седмица от употребата и често имат доброкачествен ход, проявяващ се със сърбящ обрив (скарлатина или морбилиформен), фоточувствителност (обривът се появява само на открити части на тялото) или уртикария, която обикновено се развива паралелно с оток. По-тежките кожни усложнения включват полиморфна еритема (може да се развие, докато приемате НСПВС) и пигментна фиксирана еритема (специфична за пиразолоновите лекарства). Използването на производни на енолиновата киселина (пиразолони, оксиками) може да бъде усложнено от токсикодермия, развитие на пемфигус и обостряне на псориазис. Ибупрофен се характеризира с развитие на алопеция. Локални кожни усложнения могат да се развият при парентерално или кожно приложение на НСПВС, те се проявяват като хематоми, втвърдявания или подобни на еритема реакции.

Изключително рядко, когато се използват НСПВС, се развиват анафилактичен шок и оток на Quincke (0,01-0,05% от всички усложнения). Рисков фактор за развитието на алергични усложнения е атопичното предразположение и анамнезата за алергични реакции към лекарства от тази група.

Увреждането на невросензорната сфера при приемане на НСПВС се наблюдава в 1-6%, а при използване на индометацин - до 10% от случаите. Проявява се главно със световъртеж, главоболие, умора и нарушения на съня. Индометацин се характеризира с развитие на ретинопатия и кератопатия (отлагане на лекарството в ретината и роговицата). Дългосрочната употреба на ибупрофен може да доведе до развитие на оптичен неврит.

Психичните разстройства при приемане на НСПВС могат да се проявят под формата на халюцинации, объркване (най-често по време на приема на индометацин, до 1,5-4% от случаите, това се дължи на високата степен на проникване на лекарството в централната нервна система). Възможно е преходно намаляване на остротата на слуха при приемане на ацетилсалицилова киселина, индометацин, ибупрофен и лекарства от групата на пиразолоните.

НСПВС са тератогенни. Например, приемането на ацетилсалицилова киселина през първия триместър може да доведе до разцепване на горното небце в плода (8-14 случая на 1000 наблюдения). Приемането на НСПВС през последните седмици от бременността допринася за инхибиране на родовата дейност (токолитичен ефект), което е свързано с инхибиране на синтеза на простагландин F 2a; може да доведе и до преждевременно затваряне на дуктус артериозус в плода и развитие на хиперплазия в белодробните съдове.

Противопоказания за назначаване на НСПВС - индивидуална непоносимост, пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника в острия стадий; стомашно-чревно кървене, левкопения, тежко увреждане на бъбреците, I триместър на бременността, кърмене. Ацетилсалициловата киселина е противопоказана при деца под 12-годишна възраст.

През последните години беше доказано, че дългосрочната употреба на селективни COX-2 инхибитори може да доведе до значително повишаване на риска от сърдечно-съдови усложнения и особено хронична сърдечна недостатъчност, инфаркт на миокарда. Поради тази причина rofecoxib® е дерегистриран в световен мащаб. А по отношение на други селективни инхибитори на COX-2 се формира идеята, че тези лекарства не се препоръчват за употреба при пациенти с висок риск от сърдечно-съдови усложнения.

При провеждане на фармакотерапия с НСПВС е необходимо да се вземе предвид възможността за тяхното взаимодействие с други лекарства, особено с индиректни антикоагуланти, диуретици, антихипертензивни и противовъзпалителни лекарства от други групи. Трябва да се помни, че НСПВС могат значително да намалят ефективността на почти всички антихипертензивни лекарства. При пациенти с CHF употребата на НСПВС може да увеличи честотата на декомпенсация поради изравняването на положителните ефекти на АСЕ инхибиторите и диуретиците.

Тактика за избор на нестероидни противовъзпалителни средства

Противовъзпалителният ефект на НСПВС трябва да се оцени в рамките на 1-2 седмици. Ако лечението е довело до очакваните резултати, то продължава до пълното изчезване на възпалителните промени.

Съгласно настоящата стратегия за управление на болката има няколко принципа за предписване на НСПВС.

Индивидуално: дозата, начинът на приложение, лекарствената форма се определят индивидуално (особено при деца), като се вземе предвид интензивността на болката и въз основа на редовно наблюдение.

"Стълба": стъпаловидна анестезия в съответствие с единни диагностични подходи.

Навременност на приложение: интервалът между инжекциите се определя от тежестта на болката и фармакокинетичните характеристики на действието на лекарството и неговата дозирана форма. Възможно е да се използват дългодействащи лекарства, които, ако е необходимо, могат да бъдат допълнени с бързодействащи лекарства.

Адекватност на начина на приложение: предпочита се оралното приложение (най-простото, ефективно и най-малко болезнено).

Често възникващата остра или хронична болка е причина за продължителна употреба на НСПВС. Това изисква оценка не само на тяхната ефективност, но и на безопасност.

За да изберете необходимия НСПВС, е необходимо да се вземе предвид етиологията на заболяването, особеностите на механизма на действие на лекарството, по-специално способността му да повишава прага на възприятие на болката и да прекъсва, поне временно, провеждането на болезнен импулс на нивото на гръбначния мозък.

При планиране на фармакотерапия трябва да се има предвид следното.

Противовъзпалителният ефект на НСПВС директно зависи от техния афинитет към COX, както и от нивото на киселинност на разтвора на избраното лекарство, което осигурява концентрация в областта на възпалението. Аналгетичното и антипиретичното действие се развива толкова по-бързо, колкото по-неутрално рН има разтворът на НСПВС. Такива лекарства проникват по-бързо в централната нервна система и инхибират центровете за чувствителност към болка и терморегулация.

Колкото по-кратък е полуживотът, толкова по-слабо е изразена ентерохепаталната циркулация, толкова по-малък е рискът от кумулиране и нежелани лекарствени взаимодействия и по-безопасни са НСПВС.

Чувствителността на пациентите към НСПВС дори в една група варира в широки граници. Например, когато ибупрофенът е неефективен при ревматоиден артрит, напроксенът (също производно на пропионовата киселина) намалява болката в ставите. При пациенти със синдром на възпаление и съпътстващ захарен диабет (при който глюкокортикоидите са противопоказани) е рационално да се използва ацетилсалицилова киселина, чието действие е придружено от лек хипогликемичен ефект, свързан с повишаване на усвояването на глюкозата от тъканите.

Производните на пиразолон и по-специално фенилбутазон са особено ефективни при анкилозиращ спондилит (болест на Бехтерев), ревматоиден артрит, еритема нодозум и др.

Тъй като много НСПВС, имащи изразен терапевтичен ефект, причиняват голям брой странични ефекти, техният избор трябва да се направи, като се вземе предвид развитието на прогнозирания страничен ефект (Таблица 25-5).

Трудността при избора на НСПВС при автоимунни заболявания се дължи и на факта, че те имат симптоматичен ефект и не повлияват хода на ревматоидния артрит и не предотвратяват развитието на деформация на ставите.

Таблица 25-5.Относителен риск от усложнения от стомашно-чревния тракт при използване на нестероидни противовъзпалителни средства

Забележка. За 1 е взет рискът от развитие на усложнения от стомашно-чревния тракт при употребата на плацебо.

За ефективен аналгетичен ефект НСПВС трябва да имат висока и стабилна бионаличност, бързо достигане на максимална концентрация в кръвта и кратък и стабилен полуживот.

Схематично НСПВС могат да бъдат подредени, както следва:

Низходящо противовъзпалително действие: индометацин - диклофенак - пироксикам - кетопрофен - ибупрофен - кеторолак - лорноксикам - ацетилсалицилова киселина;

В низходящ ред на аналгетична активност: лорноксикам - кеторолак - диклофенак - индометацин - ибупрофен - ацетилсалицилова киселина - кетопрофен;

Според риска от кумулиране и нежелани лекарствени взаимодействия: пироксикам - мелоксикам - кеторолак - ибупрофен - диклофенак - лорноксикам.

Антипиретичният ефект на НСПВС е добре изразен при лекарства с висока и ниска противовъзпалителна активност. Изборът им зависи от индивидуалната поносимост, възможните взаимодействия с използваните лекарства и прогнозираните нежелани реакции.

Междувременно при деца парацетамолът (ацетаминофен *), който не е НСПВС, е лекарството по избор като антипиретик. Ибупрофен може да се използва като антипиретик от втора линия при непоносимост или неефективност на парацетамол. Ацетилсалицилова киселина и метамизол не трябва да се предписват на деца под 12-годишна възраст поради риск от развитие на синдром на Reye и съответно агранулоцитоза.

При пациенти с висок риск от кървене или перфорация поради язви, предизвикани от НСПВС, трябва да се има предвид едновременното приложение на НСПВС и инхибитори на протонната помпа или синтетичния простагландинов аналог мизопростал*. Доказано е, че хистамин Н2 рецепторните антагонисти предотвратяват само дуоденални язви и следователно не се препоръчват за профилактични цели. Алтернатива на този подход е назначаването на селективни инхибитори при такива пациенти.

Оценка на ефективността на нестероидни противовъзпалителни средства

Критериите за ефективност на НСПВС се определят от заболяването, при което се използват тези лекарства.

Проследяване на аналгетичната активност на НСПВС.Въпреки обективността на съществуването си, болката винаги е субективна. Ето защо, ако пациентът, който се оплаква от болка, не прави никакви опити (явни или скрити) да се отърве от нея, струва си да се съмнявате в нейното присъствие. Напротив, ако пациентът страда от болка, той винаги демонстрира това или на другите, или на себе си, или търси лекар.

Има няколко начина за оценка на интензивността на синдрома на болката и ефективността на терапията (Таблица 25-6).

Най-често срещаните методи са използването на визуалната аналогова скала и скалата за облекчаване на болката.

При използване на визуална аналогова скала пациентът отбелязва нивото на тежест на синдрома на болката на 100-милиметрова скала, където "0" - без болка, "100" - максимална болка. При проследяване на остра болка нивото на болката се определя преди приложението на лекарството и 20 минути след приложението. При проследяване на хроничната болка интервалът от време за изследване на интензивността на болката се определя индивидуално (според посещенията при лекаря е възможно пациентът да води дневник).

За оценка на ефективността на обезболяването се използва скала за облекчаване на болката. 20 минути след прилагането на лекарството на пациента се задава въпросът: „Намали ли интензитетът на болката след прилагането на лекарството в сравнение с болката преди приложението на лекарството?“. Възможните отговори се оценяват в точки: 0 - болката изобщо не намаля, 1 - леко намаля, 2 - намаля, 3 - силно намаля, 4 - напълно изчезна. Също така е важно да се оцени времето на настъпване на отчетлив аналгетичен ефект.

Таблица 25-6.Методи за степенуване на интензивността на болковия синдром

продължителност на сутрешната скованостопределя се в часове от момента на събуждането.

Ставен индекс- общата тежест на болката, която възниква в отговор на стандартен натиск върху изпитваната става в областта на ставната цепка. Болезнеността в трудни за палпиране стави се определя от обема на активни и пасивни движения (тазобедрена става, гръбначен стълб) или компресия (стави на ходилото). Болезнеността се оценява по четириточкова система:

0 - без болка;

1 - пациентът говори за болезненост на мястото на натиск;

2 - пациентът говори за болезненост и се мръщи;

3 - пациентът се опитва да спре удара върху ставата. Съвместна сметкаопределя се от броя на ставите, в които

болка при палпация.

Функционален индекс LIсе определя с помощта на въпросник, който се състои от 17 въпроса, които обясняват възможността за изпълнение

редица елементарни домакински дейности, включващи различни групи стави.

Също така, за да се оцени ефективността на НСПВС, се използва индексът на подуване - общият цифров израз на подуване, който се оценява визуално съгласно следната градация:

0 - отсъства;

1 - съмнително или слабо изразено;

2 - изрично;

3 - силен.

Оценява се подуването на лакътя, китката, метакарпофалангеалните, проксималните интерфалангеални стави на ръцете, коленните и глезенните стави. Обиколката на проксималните интерфалангеални стави се изчислява общо за лявата и дясната ръка. Силата на натиск на ръката се оценява или с помощта на специално устройство, или чрез притискане на маншета на тонометъра, напълнен с въздух до налягане от 50 mm Hg. Пациентът държи ръката си за три компресии. Вземете предвид средната стойност. В случай на увреждане на ставите на краката се използва тест, който оценява времето, необходимо за изминаване на сегмент от пътя. Функционален тест, който оценява обхвата на движение в ставите, се нарича тест на Кайтел.

25.2. ПАРАЦЕТАМОЛ (АЦЕТАМИНОФЕН*)

Механизъм на действие и основни фармакодинамични ефекти

Механизмът на аналгетично и антипиретично действие на парацетамол е малко по-различен от механизма на действие на НСПВС. Има предположение, че това се дължи главно на факта, че парацетамолът инхибира синтеза на простагландини чрез селективна блокада на COX-3 (COX-специфична изоформа за централната нервна система) в централната нервна система, а именно директно в хипоталамичните центрове на терморегулация и болка. Освен това парацетамолът блокира провеждането на "болкови" импулси в централната нервна система. Поради липсата на периферно действие, парацетамолът практически не предизвиква такива нежелани лекарствени реакции като язви и ерозии на стомашната лигавица, антитромбоцитно действие, бронхоспазъм и токолитично действие. Поради предимно централното си действие парацетамолът няма противовъзпалителен ефект.

Фармакокинетика

Абсорбцията на парацетамол е висока: свързва се с плазмените протеини с 15%; 3% от лекарството се екскретира чрез бъбреците в непроменен вид

форма, 80-90% се конюгира с глюкуронова и сярна киселина, което води до образуването на конюгирани метаболити, нетоксични и лесно екскретирани от бъбреците. 10-17% от парацетамола се окислява от CYP2E1 и CYP1A2, за да образува N-ацетилбензохинонимин, който от своя страна, чрез свързване с глутатион, се превръща в неактивно съединение, екскретирано от бъбреците. Терапевтично ефективна концентрация на парацетамол в кръвната плазма се постига, когато се прилага в доза от 10-15 mg/kg. По-малко от 1% от лекарството преминава в кърмата.

Парацетамол се използва за симптоматично лечение на синдром на болка (лека и умерена тежест) от различен произход и фебрилен синдром, често съпътстващ "настинки" и инфекциозни заболявания. Парацетамолът е лекарството на избор за аналгетична и антипиретична терапия при деца.

За възрастни и деца над 12 години еднократната доза парацетамол е 500 mg, максималната единична доза е 1 g, честотата на приложение е 4 пъти на ден. Максималната дневна доза е 4 г. При пациенти с нарушена чернодробна и бъбречна функция интервалът между приема на парацетамол трябва да се увеличи. Максималните дневни дози парацетамол при деца са представени в табл. 25-7 (кратност на назначаването - 4 пъти на ден).

Таблица 25-7.Максималната дневна доза парацетамол при деца

Странични ефекти и противопоказания за назначаването

Поради наличието на централно действие в парацетамол, той практически е лишен от такива нежелани лекарствени реакции като ерозивни и язвени лезии, хеморагичен синдром, бронхоспазъм и токолитично действие. Когато се използва парацетамол, развитието на нефротоксичност и хематотоксичност (агранулоцитоза) е малко вероятно. Като цяло парацетамолът се понася добре и в момента се счита за един от най-безопасните антипиретични аналгетици.

Най-сериозната нежелана лекарствена реакция на парацетамол е хепатотоксичността. Това се случва при предозиране на това лекарство (приемане на повече от 10 g наведнъж). Механизмът на хепатотоксичното действие на парацетамол е свързан с особеностите на неговия метаболизъм. При

увеличаването на дозата на парацетамол увеличава количеството на хепатотоксичния метаболит N-ацетилбензохинонимин, който поради получения дефицит на глутатион започва да се свързва с нуклеофилните групи на протеините на хепатоцитите, което води до некроза на чернодробната тъкан (таблица 25-8).

Таблица 25-8.Симптоми на интоксикация с парацетамол

Търсенето на механизма на хепатотоксичното действие на парацетамола доведе до създаването и прилагането на ефективен метод за лечение на интоксикация с това лекарство - използването на N-ацетилцистеин, който попълва резервите на глутатион в черния дроб и в първите 10-12 часа в повечето случаи има положителен ефект. Рискът от хепатотоксичност на парацетамол се увеличава при хронична злоупотреба с алкохол. Това се дължи на два механизма: от една страна, етанолът изчерпва запасите от глутатион в черния дроб, а от друга страна предизвиква индукция на изоензима цитохром P-450 2E1.

Противопоказания за назначаването на парацетамол - свръхчувствителност към лекарството, чернодробна недостатъчност, дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа.

Взаимодействие с други лекарства

Клинично значимите взаимодействия на парацетамол с други лекарства са представени в Приложението.

25.3. БАЗИЧНИ, БАВНОДЕЙСТВУВАЩИ, ПРОТИВОВЪЗПАЛИТЕЛНИ ЛЕКАРСТВА

Групата на основните или "модифициращи" болестта включва лекарства, които са хетерогенни по химична структура и механизъм на действие и се използват за дългосрочно лечение на ревматоиден артрит и други възпалителни заболявания, свързани с лезии.

ядат съединителна тъкан. Условно те могат да бъдат разделени на две подгрупи.

Бавно действащи лекарства с неспецифични имуномодулиращи ефекти:

Златни препарати (ауротиопрол, миокризин*, ауранофин);

D-перициламини (пенициламин);

Хинолинови производни (хлорохин, хидроксихлорохин).

Имунотропни лекарства, които индиректно спират възпалителните промени в съединителната тъкан:

Имуносупресори (циклофосфамид, азатиоприн, метотрексат, циклоспорин);

Сулфагенни лекарства (сулфасалазин, месалазин). Общите фармакологични ефекти, които тези лекарства имат, са както следва:

Способността да инхибира развитието на костна ерозия и разрушаване на хрущяла на ставите при неспецифични възпалителни реакции;

Предимно индиректен ефект на повечето лекарства върху локалния възпалителен процес, медииран чрез патогенетични фактори на имунната връзка на възпалението;

Бавно начало на терапевтичния ефект с латентен период за много лекарства от поне 10-12 седмици;

Поддържане на признаци на подобрение (ремисия) в продължение на няколко месеца след оттеглянето.

Механизъм на действие и основни фармакодинамични ефекти

Златните препарати, намалявайки фагоцитната активност на моноцитите, нарушават усвояването на антигена от тях и освобождаването на IL-1 от тях, което води до инхибиране на пролиферацията на Т-лимфоцитите, намаляване на активността на Т-хелперните клетки, потискане на производството на имуноглобулини от В-лимфоцити, включително ревматоиден фактор, и образуването на имунни комплекси.

D-пенициламинът, образувайки комплексно съединение с медни йони, е в състояние да потисне активността на Т-хелперите, да стимулира производството на имуноглобулини от В-лимфоцити, включително ревматоиден фактор, и да намали образуването на имунни комплекси. Лекарството влияе върху синтеза и състава на колагена, повишавайки съдържанието на алдехидни групи в него, които свързват С1 компонента на комплемента, предотвратява включването на цялата система на комплемента в патологичния процес; повишава съдържанието на водоразтворимата фракция и инхибира синтеза на фибриларен колаген, богат на хидроксипролин и дисулфидни връзки.

Основният механизъм на терапевтично действие на хинолиновите производни е имуносупресивен ефект, свързан с нарушен нуклеинов метаболизъм. Това води до клетъчна смърт. Предполага се, че лекарствата нарушават процеса на разцепване на макрофагите и представянето на автоантигени от CD+ Т-лимфоцитите.

Като инхибират освобождаването на IL-1 от моноцитите, те ограничават освобождаването на простагландини Е2 и колагеназа от синовиалните клетки. Намаленото освобождаване на лимфокини предотвратява появата на клонинг на сенсибилизирани клетки, активиране на системата на комплемента и Т-убийци. Смята се, че хинолиновите препарати стабилизират клетъчните и субклетъчните мембрани, намаляват освобождаването на лизозомни ензими, в резултат на което ограничават фокуса на увреждане на тъканите. В терапевтични дози те имат клинично значими противовъзпалителни, имуномодулиращи, както и антимикробни, липидопонижаващи и хипогликемични ефекти.

Лекарствата от втората подгрупа (циклофосфамид, азатиоприн и метотрексат) нарушават синтеза на нуклеинови киселини и протеини във всички тъкани, тяхното действие се отбелязва в тъкани с бързо делящи се клетки (в имунната система, злокачествени тумори, хематопоетична тъкан, стомашно-чревна лигавица, гонади ). Те инхибират деленето на Т-лимфоцитите, превръщането им в хелперни, супресорни и цитостатични клетки. Това води до намаляване на кооперирането на Т- и В-лимфоцитите, инхибиране на образуването на имуноглобулини, ревматоиден фактор, цитотоксини и имунни комплекси. Циклофосфамид и азатиоприн са по-изразени от метотрексат, инхибират бластната трансформация на лимфоцитите, синтеза на антитела, инхибират забавената кожна свръхчувствителност и намаляват нивото на гама и имуноглобулини. Метотрексат в малки дози активно влияе върху показателите на хуморалния имунитет, редица ензими, които играят роля в развитието на възпалението, потискайки освобождаването на IL-1 от мононуклеарни клетки. Трябва да се отбележи, че терапевтичният ефект на имуносупресорите в дозите, използвани при ревматоиден артрит и други имуновъзпалителни заболявания, не съответства на степента на имуносупресия. Вероятно това зависи от инхибиторния ефект върху клетъчната фаза на локалния възпалителен процес, а самият противовъзпалителен ефект също се приписва на циклофосфамид.

За разлика от цитостатиците, имуносупресивният ефект на циклоспорин е свързан със селективно и обратимо потискане на производството на IL-2 и Т-клетъчен растежен фактор. Лекарството инхибира пролиферацията и диференциацията на Т-лимфоцитите. Основните таргетни клетки за циклоспорин са CD4+ Т (хелперни лимфоцити). По влияние върху

лабораторни данни циклоспоринът е сравним с други основни лекарства и е особено ефективен при пациенти с кожна анергия, ниско съотношение на CD4, CD8 и Т-лимфоцити в периферната кръв, с повишаване на нивото на NK-клетките (естествени убийци) и намаление в броя на клетките, експресиращи IL-2- рецептори (Таблица 25-9).

Таблица 25-9.Най-вероятните цели за противовъзпалителни лекарства

Фармакокинетика

Krizanol (маслена суспензия от златна сол, съдържа 33,6% метално злато) се използва интрамускулно, лекарството се абсорбира от мускулите доста бавно. Максималната плазмена концентрация обикновено се достига след 4 часа След еднократно интрамускулно инжектиране на 50 mg (водоразтворимо лекарство, съдържащо 50% метално злато), нивото му достига максимум (4,0-7,0 μg / ml) в рамките на 15-30 минути до 2 ч. Златните препарати се екскретират с урината (70%) и изпражненията (30%). T 1/2 в плазмата е 2 дни, а полуживотът е 7 дни. След еднократно приложение нивото на златото в кръвния серум през първите 2 дни бързо намалява (до 50%), остава на същото ниво за 7-10 дни и след това постепенно намалява. След многократни инжекции (веднъж седмично) нивото на златото в кръвната плазма се повишава, достигайки равновесна концентрация от 2,5-3,0 μg / ml след 6-8 седмици, но няма връзка между концентрацията на злато в плазмата и неговата терапевтични и странични ефекти, а токсичният ефект корелира с увеличаване на неговата свободна фракция. Бионаличността на пероралния златен препарат - ауранофин (съдържа 25% метално злато) е 25%. С ежедневния си

прием (6 mg / ден), равновесната концентрация се достига след 3 месеца. От приетата доза 95% се губят с изпражненията и само 5% с урината. В кръвната плазма златните соли се свързват с протеини с 90%, разпределени са неравномерно в тялото: най-активно се натрупват в бъбреците, надбъбречните жлези и ретикулоендотелната система. При пациенти с ревматоиден артрит най-високи концентрации се установяват в костния мозък (26%), черния дроб (24%), кожата (19%), костите (18%); в синовиалната течност нивото му е около 50% от нивото в кръвната плазма. В ставите златото се локализира предимно в синовиалната мембрана и поради специалния тропизъм към моноцитите се натрупва по-активно в зоните на възпаление. През плацентата прониква в малки количества.

D-пенициламинът, приет на празен стомах, се абсорбира от стомашно-чревния тракт с 40-60%. Диетичните протеини допринасят за превръщането му в сулфид, който се абсорбира слабо от червата, така че приемът на храна значително намалява бионаличността на D-пенициламин. Максималната плазмена концентрация след еднократна доза се достига след 4 часа В кръвната плазма лекарството се свързва интензивно с протеини, в черния дроб се превръща в два неактивни водоразтворими метаболита, екскретирани от бъбреците (сулфид-пенициламин и цистеин- пенициламин-дисулфид). T 1/2 при хора с нормално функциониращи бъбреци е 2,1 часа, при пациенти с ревматоиден артрит се увеличава средно 3,5 пъти.

Хинолиновите лекарства се абсорбират добре от храносмилателния тракт. Максималната концентрация в кръвта се достига средно след 2 часа.При непроменена дневна доза нивото им в кръвта постепенно се повишава, времето за достигане на равновесна концентрация в кръвната плазма варира от 7-10 дни до 2-5 седмици. . Хлорохинът в плазмата е 55% свързан с албумина. Поради връзката му с нуклеиновите киселини, концентрацията му в тъканите е много по-висока, отколкото в кръвната плазма. Съдържанието му в черния дроб, бъбреците, белите дробове, левкоцитите е 400-700 пъти по-високо, в мозъчната тъкан 30 пъти по-високо, отколкото в кръвната плазма. По-голямата част от лекарството се екскретира в урината непроменена, по-малка част (около 1/3) се биотрансформира в черния дроб. Полуживотът на хлорохина варира от 3,5 до 12 дни. При подкисляване на урината скоростта на екскреция на хлорохин се увеличава, при алкализиране намалява. След спиране на приема хлорохинът бавно изчезва от тялото, оставайки в местата на отлагане в продължение на 1-2 месеца, след продължителна употреба съдържанието му в урината се открива в продължение на няколко години. Лекарството лесно преминава през плацентата, интензивно се натрупва в пигментния епител на ретината на плода и също така се свързва с ДНК, инхибира протеиновия синтез в тъканите на плода.

Циклофосфамидът се абсорбира добре от стомашно-чревния тракт, максималната му концентрация в кръвта се достига след 1 час, връзката с протеина е минимална. При липса на нарушена чернодробна и бъбречна функция, до 88% от лекарството в кръвта и черния дроб се биотрансформира в активни метаболити, от които алдофосфамидът е най-активен. Може да се натрупва в бъбреците, черния дроб, далака. Циклофосфамид в непроменена форма (20% от приетата доза) и под формата на активни и неактивни метаболити се екскретира от тялото с урината. T 1/2 е 7 ч. В случай на нарушена бъбречна функция е възможно засилване на всички, включително токсични ефекти.

Азатиопринът се абсорбира добре от стомашно-чревния тракт, превръщайки се в тялото (в лимфоидната тъкан по-активно, отколкото в други) в активния метаболит 6-меркаптопурин, T 1/2 от който от кръвта е 90 минути. Бързото изчезване на азатиоприн от кръвната плазма се дължи на активното му усвояване от тъканите и по-нататъшна биотрансформация. T 1/2 на азатиоприн е 24 часа, не прониква през BBB. Екскретира се в урината както непроменен, така и като метаболити - S-метилирани продукти и 6-тиуринова киселина, която се образува под въздействието на ксантиноксидазата и причинява развитието на хиперурикемия и хиперурикурия. Блокадата на ксантиноксидазата с алопуринол забавя превръщането на 6-меркаптопурин, намалявайки образуването на пикочна киселина и повишавайки ефективността и токсичността на лекарството.

Метотрексатът се абсорбира 25-100% от стомашно-чревния тракт (средно 60-70%); абсорбцията не се променя с увеличаване на дозата. Частично метотрексатът се метаболизира от чревната флора, бионаличността варира в широки граници (28-94%). Максималната концентрация се достига след 2-4 ч. Приемът на храна увеличава времето за абсорбция с повече от 30 минути, без да се повлиява нивото на абсорбция и бионаличност. Метотрексатът се свързва с плазмените протеини с 50-90%, практически не прониква в BBB, неговата биотрансформация в черния дроб е 35%, когато се приема перорално и не надвишава 6% при интравенозно приложение. Лекарството се екскретира чрез гломерулна филтрация и тубулна секреция, около 10% от метотрексата, който е влязъл в тялото, се екскретира в жлъчката. T 1/2 е 2-6 часа, но неговите полиглутаминови метаболити се откриват вътреклетъчно в продължение на най-малко 7 дни след еднократна доза и 10% (при нормална бъбречна функция) се задържат в тялото, оставайки главно в черния дроб (няколко месеца) и бъбреците (колко седмици).

При циклоспорин, поради вариабилността на абсорбцията, бионаличността варира в широки граници, възлизайки на 10-57%. макси-

малка концентрация в кръвта се достига след 2-4 ч. Повече от 90% от лекарството се свързва с кръвните протеини. Разпределен е неравномерно между отделните клетъчни елементи и плазмата: в лимфоцитите - 4-9%, в гранулоцитите - 5-12%, в еритроцитите - 41-58% и в плазмата - 33-47%. Около 99% от циклоспорин се биотрансформира в черния дроб. Екскретира се под формата на метаболити, основният път на елиминиране е стомашно-чревния тракт, не повече от 6% се екскретира в урината и 0,1% е непроменен. Времето на полуживот е 10-27 (средно 19) часа Минималната концентрация на циклоспорин в кръвта, при която се наблюдава терапевтичен ефект, е 100 ng / l, оптималната е 200 ng / l, а нефротоксичната концентрация е 250 ng/l.

Показания за употреба и режим на дозиране

Препаратите от тази група се използват при редица имунопатологични възпалителни заболявания. Болестите и синдромите, при които може да се постигне клинично подобрение с помощта на основни лекарства, са представени в табл. 25-13.

Дозите на лекарствата и режимът на дозиране са представени в табл. 25-10 и 25-11.

Таблица 25-10.Дози на основните противовъзпалителни средства и техния режим на дозиране

Краят на масата. 25-10

Таблица 25-11.Характеристики на лекарствата, използвани за имуносупресивна терапия

*Само като интравенозна шокова терапия.

Лечението със златни препарати се нарича хризо- или ауротерапия. Първите признаци на подобрение понякога се наблюдават след 3-4 месеца продължителна хризотерапия. Krizanol се предписва, като се започне с една или повече пробни инжекции в малки дози (0,5-1,0 ml от 5% суспензия) с интервал от 7 дни и след това се преминава към седмична инжекция от 2 ml от 5% разтвор за 7-8 месеца. Оценявайте резултата от лечението най-често след 6 месеца от началото на употребата. Първоначалните признаци на подобрение могат да се появят след 6-7 седмици, а понякога само след 3-4 месеца. Когато се постигне ефект и добра поносимост, интервалите се увеличават до 2 седмици, а след 3-4 месеца, при запазване на признаци на ремисия, до 3 седмици (поддържаща терапия, провеждана почти цял живот). Когато се появят първите признаци на обостряне, е необходимо да се върнете към по-чести инжекции на лекарството. Аналогично се използва Myocrysin*: пробна доза - 20 mg, терапевтична доза - 50 mg. Ако няма ефект в рамките на 4 месеца, препоръчително е дозата да се увеличи до 100 mg; ако няма ефект през следващите няколко седмици, миокризин* се отменя. Ауранофин се използва за същия период от време по 6 mg на ден, разделени на 2 приема. Някои пациенти трябва да увеличат дозата до 9 mg / ден (с неефективност за 4 месеца), други - само при доза от 3 mg / ден, дозата е ограничена от странични ефекти. Пълна медицинска история на лекарствена алергия, кожни и бъбречни заболявания, пълна кръвна картина, биохимичен профил и изследване на урината. проучени преди началото на хризотерапията, намаляват риска от странични ефекти. В бъдеще на всеки 1-3 седмици е необходимо да се повторят клиничните кръвни изследвания (с определяне на броя на тромбоцитите) и общите изследвания на урината. При протеинурия над 0,1 g / l златните препарати временно се отменят, въпреки че по-високото ниво на протеинурия понякога изчезва без спиране на терапията.

D-пенициламин за лечение на ревматоиден артрит се предписва в начална доза от 300 mg / ден. Ако няма ефект в рамките на 16 седмици, дозата се увеличава месечно с 150 mg / ден, достигайки 450-600 mg / ден. Лекарството се предписва на празен стомах 1 час преди или 2 часа след хранене и не по-рано от 1 час след приема на други лекарства. Възможна е интермитентна схема (3 пъти седмично), която позволява да се намали честотата на нежеланите реакции при запазване на клиничната ефикасност. Клиничното и лабораторно подобрение настъпва след 1,5-3 месеца, по-рядко в по-ранни периоди на терапия, изразен терапевтичен ефект се реализира след 5-6 месеца, а рентгенологично подобрение - не по-рано от 2 години. Ако няма ефект в рамките на 4-5 месеца, лекарството трябва да се прекрати. Често по време на лечението се наблюдава обостряне, понякога завършващо със спонтанна ремисия, а в други случаи изисква увеличаване на дозата или преминаване към двойна дневна доза. При приемане на D-пенициламин може да се развие "вторична неефективност": клиничният ефект, получен в началото, се заменя с персистираща екзацербация на ревматоидния процес, въпреки продължаващата терапия. В процеса на лечение, в допълнение към внимателното клинично наблюдение, е необходимо да се изследва периферната кръв (включително броя на тромбоцитите) на всеки 2 седмици през първите 6 месеца, а след това веднъж месечно. Чернодробните изследвания се правят веднъж на 6 месеца.

Терапевтичният ефект на хинолиновите производни се развива бавно: първите му признаци се наблюдават не по-рано от 6-8 седмици от началото на лечението (при ревматизъм по-рано - след 10-30 дни, а при ревматоиден артрит, подостър и хроничен лупус еритематозус - едва след 10-12 седмици). Понякога максималният ефект се развива само след 6-10 месеца продължителна терапия. Обичайната дневна доза е 250 mg (4 mg/kg) хлорохин и 400 mg (6,5 mg/kg) хидроксихлорохин. При лоша поносимост или при постигане на ефект дозата се намалява 2 пъти. Препоръчваните ниски дози (не повече от 300 mg хлорохин и 500 mg хидроксихлорохин), които не са по-ниски по ефективност от високите, позволяват да се избегнат тежки усложнения. По време на лечението е необходимо повторно изследване на хемограмата, преди започване на лечението и след това на всеки 3 месеца трябва да се извършва офталмологичен контрол с изследване на фундуса и зрителните полета, задълбочен разпит за зрителни нарушения.

Циклофосфамид се прилага перорално след хранене в дневна доза от 1-2 до 2,5-3 mg / kg в 2 приема, а големи дози се прилагат интравенозно като болус по интермитентна схема - 5000-1000 mg / m 2 всяка. Понякога лечението започва с половин доза. И при двете схеми нивото на левкоцитите не трябва да намалява под 4000 на 1 mm 2. В началото на лечението трябва да се направи пълна кръвна картина, определяне на тромбоцитите и седимент в урината.

на всеки 7-14 дни, а при постигане на клиничен ефект и стабилизиране на дозата - на всеки 2-3 месеца. Лечението с азатиоприн започва с пробна дневна доза от 25-50 mg през първата седмица, след което се повишава с 0,5 mg/kg на всеки 4-8 седмици, като се стигне до оптималната - 1-3 mg/kg в 2-3 приема. . Лекарството се прилага перорално след хранене. Клиничният му ефект се развива не по-рано от 5-12 месеца след началото на терапията. В началото на лечението се извършва лабораторен контрол (клиничен кръвен тест с брой на тромбоцитите) на всеки 2 седмици, а когато дозата се стабилизира, веднъж на всеки 6-8 седмици. Метотрексат може да се използва перорално, интрамускулно и интравенозно. Като основен агент, лекарството най-често се използва в доза от 7,5 mg / седмица; когато се използва перорално, тази доза се разделя на 3 дози след 12 часа (за подобряване на толерантността). Действието му се развива много бързо, първоначалният ефект се проявява след 4-8 седмици, а максималният - към 6-ия месец. При липса на клиничен ефект след 4-8 седмици, при добра поносимост на лекарството, дозата му се увеличава с 2,5 mg / седмица, но не повече от 25 mg (за да се предотврати развитието на токсични реакции и влошаване на абсорбцията). В поддържаща доза от 1/3 - 1/2 от терапевтичната доза метотрексат може да се прилага с хинолинови производни и индометацин. Парентералният метотрексат се прилага с развитието на токсични реакции от стомашно-чревния тракт или с неефективност (недостатъчна доза или ниска абсорбция от стомашно-чревния тракт). Разтворите за парентерално приложение се приготвят непосредствено преди приложение. След премахването на метотрексат, като правило, между 3-та и 4-та седмица се развива обостряне. В процеса на лечение съставът на периферната кръв се проследява на всеки 3-4 седмици и се извършват чернодробни изследвания на всеки 6-8 седмици. Прилаганите дози циклоспорин варират в доста широки граници - от 1,5 до 7,5 mg/kg/ден, но превишаването на стойността от 5,0 mg/kg/ден е непрактично, тъй като започвайки от ниво от 5,5 mg/kg/ден , честотата на усложненията се увеличава. Преди започване на лечението се извършва подробен клиничен и лабораторен преглед (определяне на нивото на билирубина и активността на чернодробните ензими, концентрацията на калий, магнезий, пикочна киселина в кръвния серум, липиден профил, анализ на урината). По време на лечението се проследяват кръвното налягане и нивата на серумния креатинин: ако се повиши с 30%, дозата за един месец се намалява с 0,5-1,0 mg / kg / ден, с нормализиране на нивата на креатинин, лечението продължава и ако е отсъства, спира се.

Странични ефекти и противопоказания за назначаването

Основните лекарства имат много, включително тежки странични ефекти. При предписването им е необходимо да се сравнят очакваните положителни промени с възможните нежелани.

ми реакции. Пациентът трябва да бъде информиран за клиничните симптоми, които изискват внимание и които трябва да бъдат докладвани на лекаря.

Странични ефекти и усложнения при предписване на златни препарати се наблюдават при 11-50% от пациентите. Най-честите са пруритус, дерматит, уртикария (понякога, в комбинация със стоматит и конюнктивит, те изискват отмяна в комбинация с назначаването на антихистамини). При тежък дерматит и треска към лечението се добавят унитиол* и глюкокортикоиди.

Често се наблюдава протеинурия. При загуба на протеин над 1 g / ден, лекарството се отменя поради риск от развитие на нефротичен синдром, хематурия и бъбречна недостатъчност.

Хематологичните усложнения са относително редки, но изискват особено внимание. Тромбоцитопенията изисква спиране на лекарството, лечение с глюкокортикоиди, хелатни съединения. Възможни са панцитопения и апластична анемия; последното също може да бъде фатално (необходимо е спиране на лекарството).

Парентералното приложение на миокризин се усложнява от развитието на нитритоидна реакция (вазомоторна реакция с понижаване на кръвното налягане) - пациентът се препоръчва да лежи за 0,5-1 час след инжектирането.

Рядко се наблюдават някои нежелани реакции: ентероколит с диария, гадене, треска, повръщане, коремна болка след спиране на лекарството (в този случай се предписват глюкокортикоиди), холестатична жълтеница, панкреатит, полиневропатия, енцефалопатия, ирит (язви на роговицата), стоматит , белодробна инфилтрация ("златна" светлина). В такива случаи спирането на лекарството е достатъчно, за да осигури облекчение.

Възможни вкусови извращения, гадене, диария, миалгия, мегифонексия, еозинофилия, златни отлагания в роговицата и лещата. Тези прояви изискват медицинско наблюдение.

Страничните ефекти при използване на D-пенициламин се отбелязват в 20-25% от случаите. Най-често това са хематопоетични нарушения, като най-тежките от тях са левкопенията (<3000/мм 2), тромбоцитопения (<100 000/мм 2), апластическая анемия (необходима отмена препарата). Возможно развитие аутоиммунных синдромов: миастении, пузырчатки, синдрома, напоминающего системную красную волчанку, синдрома Гудпасчера, полимиозита, тиреоидита. После отмены препарата при необходимости назначают глюкокортикоиды, иммунодепрессанты.

Редките усложнения включват фиброзиращ алвеолит, бъбречно увреждане с протеинурия над 2 g/ден и нефротичен синдром. Тези състояния изискват спиране на лекарството.

Необходимо е да се обърне внимание на такива усложнения като намаляване на вкусовата чувствителност, дерматит, стоматит, гадене, загуба

апетит. Честотата и тежестта на нежеланите реакции към D-пенициламин зависят както от самото лекарство, така и от основното заболяване.

Когато се предписват хинолинови лекарства, страничните ефекти се развиват рядко и практически не изискват премахването на последните.

Най-честите нежелани реакции са свързани с намаляване на стомашната секреция (гадене, загуба на апетит, диария, метеоризъм), с развитието на световъртеж, безсъние, главоболие, вестибулопатия и загуба на слуха.

Много рядко се развива миопатия или кардиомиопатия (намаляване Т, СТна електрокардиограмата, нарушения на проводимостта и ритъмните нарушения), токсична психоза, конвулсии. Тези нежелани реакции изчезват след спиране и/или симптоматична терапия.

Редките усложнения включват левкопения, тромбоцитопения, хемолитична анемия и кожни лезии под формата на уртикария, лихеноидни и макулопапулозни обриви и, изключително рядко, синдром на Lyell. Най-често това изисква спиране на лекарството.

Най-опасното усложнение е токсичната ретинопатия, която се проявява със стесняване на периферните зрителни полета, централна скотома и по-късно със зрително увреждане. Отмяната на лекарството, като правило, води до тяхната регресия.

Редките нежелани реакции включват фоточувствителност, нарушения в пигментацията на кожата, косата и инфилтрация на роговицата. Тези прояви са обратими и изискват наблюдение.

Имуносупресорите имат общи странични ефекти, които са характерни за всяко лекарство от тази група (вижте таблици 25-11), като в същото време всеки от тях има свои собствени характеристики.

Честотата на страничните ефекти на циклофосфамид зависи от продължителността на употреба и индивидуалните характеристики на организма. Най-опасното усложнение е хеморагичният цистит с изход във фиброза, а понякога и в рак на пикочния мехур. Това усложнение се наблюдава в 10% от случаите. Това изисква спиране на лекарството дори при симптоми на диария. Алопеция, дистрофични промени в косата и ноктите (обратими) се отбелязват главно при употребата на циклофосфамид.

Всички лекарства могат да развият тромбоцитопения, левкопения, панцитопения, които, с изключение на азатиоприн, се развиват бавно и регресират след спиране.

Възможни токсични усложнения под формата на интерстициална белодробна фиброза в отговор на циклофосфамид и метотрексат. Последното дава такова рядко усложнение като цироза на черния дроб. Те са изключително редки за азатиоприн и изискват прекъсване и симптоматична терапия.

Най-честите усложнения за тази група са стомашно-чревни разстройства: гадене, повръщане, анорексия, диария и болки в корема. Те са

имат дозозависим ефект и най-често се срещат при азатиоприн. При него е възможна и хиперурикемия, изискваща корекция на дозата и назначаване на алопуринол.

Метотрексатът се понася по-добре от други основни лекарства, въпреки че честотата на страничните ефекти достига 50%. В допълнение към горните странични ефекти са възможни загуба на паметта, стоматит, дерматит, неразположение, умора, което изисква коригиране на дозата или отмяна.

Циклоспоринът има по-малко незабавни и дългосрочни странични ефекти в сравнение с други имуносупресивни средства. Възможно развитие на артериална хипертония, преходна азотемия с дозозависим ефект; хипертрихоза, парестезия, тремор, умерена хипербилирубинемия и ферментемия. Най-често се появяват в началото на лечението и изчезват сами; само при персистиращи усложнения е необходимо оттегляне на лекарството.

Като цяло, появата на нежелани реакции може значително да изпревари бавно развиващия се терапевтичен ефект на имуносупресорите. Това трябва да се има предвид при избора на основно лекарство. Общите за тях усложнения са представени в табл. 25-12.

Таблица 25-12.Странични ефекти на имуносупресори

"0" - не е описано, "+" - описано, "++" - описвано относително често, "?" - няма данни, "(+)" - не е известна клинична интерпретация.

Всички лекарства, с изключение на хинолин, са противопоказани при остри инфекциозни заболявания и също не се предписват по време на бременност (с изключение на сулфаниламидни лекарства). Препарати от злато, D-пенициламин и цитостатици са противопоказани при различни нарушения на хемопоезата; левамизол - с анамнеза за лекарствена агранулоцитоза и хинолин - с тежки цитопении,

които не са свързани с основното заболяване, което трябва да се лекува с тези лекарства. Дифузните лезии на бъбреците и хроничната бъбречна недостатъчност са противопоказание за назначаването на лекарства от злато, хинолин, D-пенициламин, метотрексат, циклоспорин; при хронична бъбречна недостатъчност дозата на циклофосфамид се намалява. При лезии на чернодробния паренхим не се предписват златни препарати, хинолин, цитостатици, циклоспоринът се предписва с повишено внимание. В допълнение, противопоказания за употребата на златни препарати са захарен диабет, декомпенсирани сърдечни дефекти, милиарна туберкулоза, фиброзно-кавернозни процеси в белите дробове, кахексия; относителни противопоказания - тежки алергични реакции в миналото (предписвайте лекарството с повишено внимание), серонегативност за ревматоиден фактор (в този случай почти винаги се понася лошо). D-пенициламин не се предписва при бронхиална астма; използвайте с повишено внимание при непоносимост към пеницилин, в напреднала и сенилна възраст. Противопоказания за назначаване на сулфатични лекарства - свръхчувствителност не само към сулфонамиди, но и към салицилати, а сулфонамиди и хинолин не се предписват за порфирия, дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа. Хинолиновите производни са противопоказани при тежки лезии на сърдечния мускул, особено съчетани с проводни нарушения, при заболявания на ретината, психози. Циклофосфамид не се предписва при тежки сърдечни заболявания, в терминални стадии на заболявания, с кахексия. Гастродуоденалните язви са относително противопоказание за назначаването на метотрексат. Циклоспоринът е противопоказан при неконтролирана артериална хипертония, злокачествени новообразувания (при псориазис, може да се използва при злокачествени кожни заболявания). Анамнезата за токсико-алергични реакции към всякакви сулфонамиди е противопоказание за назначаването на сулфасалазин.

Избор на лекарства

По отношение на терапевтичната ефикасност златните препарати и имуносупресорите заемат първо място, но потенциалната онкогенност и цитотоксичност на последните ги карат в някои случаи да се третират като резервни средства; последвано от сулфонамиди и D-пенициламин, който се понася по-слабо. Основната терапия се понася по-добре от пациенти с ревматоиден фактор-серопозитивен ревматоиден артрит.

Таблица 25-13.Показания за диференцирано предписване на основни противовъзпалителни средства

D-пенициламинът е неефективен при централната форма на анкилозиращ спондилит и други HLA-B27-отрицателни спондилоартропатии.

Основната индикация за назначаване на златни соли е бързо прогресиращ ревматоиден артрит с ранно развитие на костни ерозии,

ставната форма на заболяването с признаци на активен синовит, както и ставно-висцералната форма с ревматоидни възли, синдроми на Felty и Sjogren. Ефективността на златните соли се проявява чрез регресия на синовит и висцерални прояви, включително ревматоидни възли.

Има доказателства за ефективността на златните соли при ювенилен ревматоиден артрит, псориатичен артрит, отделни наблюдения показват ефективност при дискоидната форма на лупус еритематозус (ауранофин).

При пациенти, които го понасят добре, степента на подобрение или ремисия достига 70%.

D-пенициламинът се използва предимно при активен ревматоиден артрит, включително при пациенти, резистентни на лечение със златни препарати; допълнителни показания са наличието на висок титър на ревматоиден фактор, ревматоидни възли, синдром на Felty, ревматоидно белодробно заболяване. По отношение на честотата на развитие на подобрение, неговата тежест и продължителност, особено ремисия, D-пенициламинът е по-нисък от златните препарати. Лекарството е неефективно при 25-30% от пациентите, по-специално с хаплотип HLA-B27. D-пенициламинът се счита за основен компонент в комплексната терапия на системна склеродермия и е показана неговата ефективност при лечението на билиарна цироза, палиндромен ревматизъм и ювенилен артрит.

Индикация за назначаването на хинолинови лекарства е наличието на хроничен имунен възпалителен процес при редица ревматични заболявания, особено по време на ремисия за предотвратяване на рецидиви. Те са ефективни при дискоиден лупус еритематозус, еозинофилен фасциит, ювенилен дерматомицит, палиндромен ревматизъм и някои форми на серонегативни спондилоартропатии. При ревматоиден артрит като монотерапия се използва при леки случаи, както и в периода на постигната ремисия. Хинолиновите препарати се използват успешно в комплексната терапия с други основни препарати: цитостатици, златни препарати.

Имуносупресори (циклофосфамид, азатиоприн, метотрексат) са показани при тежки и бързо прогресиращи форми на ревматични заболявания с висока активност, както и при недостатъчна ефективност на предишна стероидна терапия: при ревматоиден артрит, синдром на Felty и Still, системни лезии на съединителната тъкан (системен лупус). еритематозус, дерматополимиозит, системна склеродермия, системен васкулит: грануломатоза на Wegener, нодозен периартериит, болест на Takayasu, синдром на Cherd

zha-Strauss, болест на Harton, хеморагичен васкулит с бъбречно увреждане, болест на Behcet, синдром на Goodpasture).

Имуносупресорите имат щадящ стероиди ефект, което позволява да се намали дозата на глюкокортикоидите и тежестта на техните странични ефекти.

Има някои особености при назначаването на лекарства от тази група: циклофосфамид е лекарството по избор при системен васкулит, ревматоиден васкулит, лупусни лезии на централната нервна система и бъбреците; метотрексат - при ревматоиден артрит, серонегативен спондилоартрит, псориатична артропатия, анкилозиращ спондилит; Азатиопринът е най-ефективен при кожни прояви на системен лупус еритематозус и лупусен гломерулонефрит. Възможно е последователно да се предписват цитостатици: циклофосфамид с последващо преминаване към азатиоприн с намаляване на активността на процеса и постигане на стабилизиране, както и намаляване на тежестта на страничните ефекти от циклофосфамид.

Нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС, НСПВС) са лекарства, които имат аналгетичен (аналгетичен), антипиретичен и противовъзпалителен ефект.

Механизмът им на действие се основава на блокирането на определени ензими (COX, циклооксигеназа), те са отговорни за производството на простагландини - химикали, които допринасят за възпаление, треска, болка.

Думата "нестероидни", която се съдържа в името на групата лекарства, подчертава факта, че лекарствата от тази група не са синтетични аналози на стероидни хормони - мощни хормонални противовъзпалителни средства.

Най-известните представители на НСПВС: аспирин, ибупрофен, диклофенак.

Как действат НСПВС?

Ако аналгетиците се борят директно с болката, тогава НСПВС намаляват и най-неприятните симптоми на заболяването: както болката, така и възпалението. Повечето лекарства от тази група са неселективни инхибитори на ензима циклооксигеназа, инхибиращи действието и на двете му изоформи (разновидности) - COX-1 и COX-2.

Циклооксигеназата е отговорна за производството на простагландини и тромбоксан от арахидоновата киселина, която от своя страна се получава от фосфолипидите на клетъчната мембрана чрез ензима фосфолипаза А2. Простагландините, наред с други функции, са медиатори и регулатори в развитието на възпалението. Този механизъм е открит от Джон Уейн, който по-късно получава Нобелова награда за откритието си.

Кога се предписват тези лекарства?

Обикновено НСПВС се използват за лечение на остро или хронично възпаление, придружено от болка. Нестероидните противовъзпалителни средства придобиха особена популярност за лечение на стави.

Избройте болестите, които предпише тези лекарства:

• (менструална болка);
• болка в костите, причинена от метастази;
• следоперативна болка;
• треска (повишена телесна температура);
• чревна непроходимост;
• бъбречна колика;
• умерена болка поради възпаление или нараняване на меките тъкани;
• болки в кръста;
• болка при.

Нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС, НСПВС) са група лекарства, чието действие е насочено към симптоматично лечение (облекчаване на болка, възпаление и намаляване на температурата) при остри и хронични заболявания. Тяхното действие се основава на намаляване на производството на специални ензими, наречени циклооксигенази, които задействат механизма на реакция към патологични процеси в тялото, като болка, треска, възпаление.

Лекарствата от тази група са широко използвани по целия свят. Тяхната популярност се осигурява от добра ефективност на фона на достатъчна безопасност и ниска токсичност.

Най-известните представители на групата на НСПВС за повечето от нас са аспирин (), ибупрофен, аналгин и напроксен, налични в аптеките в повечето страни по света. Парацетамолът (ацетаминофен) не е НСПВС, тъй като има относително слаба противовъзпалителна активност. Действа срещу болка и температура на същия принцип (като блокира COX-2), но основно само в централната нервна система, почти без да засяга останалата част от тялото.

Болезненост, възпаление и треска са често срещани патологични състояния, които придружават много заболявания. Ако разгледаме патологичния ход на молекулярно ниво, можем да видим, че тялото "принуждава" засегнатите тъкани да произвеждат биологично активни вещества - простагландини, които, действайки върху съдовете и нервните влакна, причиняват локален оток, зачервяване и болка.

В допълнение, тези хормоноподобни вещества, достигайки до мозъчната кора, въздействат върху центъра, отговорен за терморегулацията. По този начин се подават импулси за наличието на възпалителен процес в тъканите или органите, така че възниква съответната реакция под формата на треска.

Отговорна за задействането на механизма за появата на тези простагландини е група ензими, наречени циклооксигенази (COX) . Основното действие на нестероидните лекарства е насочено към блокиране на тези ензими, което от своя страна води до инхибиране на производството на простагландини, които повишават чувствителността на ноцицептивните рецептори, отговорни за болката. Следователно, болезнените усещания, които носят страдание на човек, неприятни усещания, се спират.

Видове зад механизма на действие

НСПВС се класифицират според тяхната химична структура или механизъм на действие. Отдавна известните лекарства от тази група бяха разделени на типове според тяхната химическа структура или произход, тъй като тогава механизмът на тяхното действие беше все още неизвестен. Съвременните НСПВС, напротив, обикновено се класифицират според принципа на действие - в зависимост от вида на ензимите, върху които действат.

Има три типа ензими циклооксигеназа - COX-1, COX-2 и спорният COX-3. В същото време нестероидните противовъзпалителни средства, в зависимост от вида, засягат основните две от тях. Въз основа на това НСПВС се разделят на групи:

• неселективни инхибитори (блокери) на СОХ-1 и СОХ-2- действа незабавно и на двата вида ензими. Тези лекарства блокират ензимите COX-1, които за разлика от COX-2 постоянно присъстват в тялото ни, изпълнявайки различни важни функции. Следователно излагането им може да бъде придружено от различни странични ефекти, като особено отрицателно въздействие има върху стомашно-чревния тракт. Това включва повечето класически НСПВС.
• селективни COX-2 инхибитори. Тази група засяга само ензими, които се появяват при наличието на определени патологични процеси, като възпаление. Приемането на такива лекарства се счита за по-безопасно и за предпочитане. Те не влияят толкова негативно на стомашно-чревния тракт, но в същото време натоварването на сърдечно-съдовата система е по-голямо (могат да повишат налягането).
• селективни НСПВС COX-1 инхибитори. Тази група е малка, тъй като почти всички лекарства, които влияят на COX-1, засягат COX-2 в различна степен. Пример за това е ацетилсалициловата киселина в малка доза.

Освен това има противоречиви ензими COX-3, чието присъствие е потвърдено само при животни и те също понякога се наричат ​​COX-1. Смята се, че производството им леко се забавя от парацетамола.

В допълнение към намаляването на температурата и премахването на болката, НСПВС се препоръчват за вискозитет на кръвта. Лекарствата увеличават течната част (плазмата) и намаляват образуваните елементи, включително липидите, които образуват холестеролни плаки. Поради тези свойства, НСПВС се предписват за много заболявания на сърцето и кръвоносните съдове.

Списък на НСПВС

Основни неселективни НСПВС

Киселинни производни:

• ацетилсалицилова (аспирин, дифлунизал, саласат);
• арилпропионова киселина (ибупрофен, флурбипрофен, напроксен, кетопрофен, тиапрофенова киселина);
• арилоцетна киселина (диклофенак, фенклофенак, фентиазак);
• хетероарилацетни (кеторолак, амтолметин);
• индол/инден на оцетна киселина (индометацин, сулиндак);
• антранил (флуфенамова киселина, мефенамова киселина);
• енолик, по-специално оксикам (пироксикам, теноксикам, мелоксикам, лорноксикам);
• метансулфон (аналгин).

Ацетилсалициловата киселина (аспирин) е първото известно НСПВС, открито през 1897 г. (всички останали се появяват след 50-те години на миналия век). В допълнение, той е единственият агент, способен необратимо да инхибира COX-1 и също така е доказано, че спира слепването на тромбоцитите. Тези свойства го правят полезен при лечението на артериална тромбоза и за предотвратяване на сърдечно-съдови усложнения.

Селективни COX-2 инхибитори

• рофекоксиб (Denebol, Vioxx прекратени през 2007 г.)
• Лумиракоксиб (Prexige)
• парекоксиб (Dynastat)
• еторикоксиб (Arcosia)
• целекоксиб (Celebrex).

Основни показания, противопоказания и странични ефекти

Днес списъкът на NVPS непрекъснато се разширява и на рафтовете на аптеките редовно се доставят лекарства от ново поколение, способни едновременно да понижават температурата, да облекчават възпалението и болката за кратък период от време. Благодарение на лекия и щадящ ефект, развитието на негативни последици под формата на алергични реакции, както и увреждане на органите на стомашно-чревния тракт и отделителната система, е сведено до минимум.

Таблица. Нестероидни противовъзпалителни средства - показания

собственост на медицинско изделие	Болести, патологични състояния на тялото
Антипиретик	Висока температура (над 38 градуса).
Противовъзпалително	Заболявания на опорно-двигателния апарат - артрит, артроза, остеохондроза, възпаление на мускулите (миозит), спондилоартроза. Това включва и миалгия (често се появява след натъртване, изкълчване или нараняване на меките тъкани).
Болкоуспокояващо	Лекарствата се използват при менструално и главоболие (мигрена), намират широко приложение в гинекологията, както и при жлъчни и бъбречни колики.
Антитромбоцитно средство	Сърдечно-съдови заболявания: исхемична болест на сърцето, атеросклероза, сърдечна недостатъчност, ангина пекторис. Освен това често се препоръчва за профилактика на инсулт и инфаркт.

Нестероидните противовъзпалителни средства имат редица противопоказания, които трябва да се вземат предвид. Лекарствата не се препоръчват за лечение, ако пациентът:

• пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника;
• бъбречни заболявания – разрешен е ограничен прием;
• нарушение на кръвосъсирването;
• период на бременност и кърмене;
• Преди това са наблюдавани изразени алергични реакции към лекарства от тази група.

В някои случаи е възможно образуването на страничен ефект, в резултат на което съставът на кръвта се променя (появява се "течност") и стените на стомаха се възпаляват.

Развитието на отрицателен резултат се обяснява с инхибирането на производството на простагландини не само в огнището на възпаление, но и в други тъкани и кръвни клетки. В здравите органи хормоноподобните вещества играят важна роля. Например, простагландините предпазват лигавицата на стомаха от агресивното въздействие на храносмилателния сок върху него. Следователно приемането на NVPS допринася за развитието на язва на стомаха и дванадесетопръстника. Ако човек има тези заболявания и все още приема "незаконни" лекарства, тогава ходът на патологията може да се влоши до перфорация (пробив) на дефекта.

Простагландините контролират съсирването на кръвта, така че липсата им може да доведе до кървене. Заболявания, за които трябва да се направят прегледи, преди да се предпише курс на NVPS:

• нарушение на хемокоагулацията;
• заболявания на черния дроб, далака и бъбреците;
• Разширени вени;
• заболявания на сърдечно-съдовата система;
• автоимунни патологии.

Също така страничните ефекти включват по-малко опасни състояния, като гадене, повръщане, загуба на апетит, разхлабени изпражнения и подуване на корема. Понякога се определят и кожни прояви под формата на сърбеж и малък обрив.

Приложение на примера на основните лекарства от групата на НСПВС

Помислете за най-популярните и ефективни лекарства.

Лекарство	Път на въвеждане в организма (форма на освобождаване) и дозировка						Бележка за кандидатстване
	на открито		през стомашно-чревния тракт		инжекция
	мехлем	гел	таблетки	свещи	Инжектиране в / m	Интравенозно приложение
Диклофенак (Волтарен)	1-3 пъти (2-4 грама на засегнато място) на ден		20-25 mg 2-3 пъти на ден	50-100 mg веднъж дневно	25-75 mg (2 ml) 2 пъти дневно	—	Таблетките трябва да се приемат без дъвчене, 30 минути преди хранене, с много вода.
Ибупрофен (Нурофен)	Съблечете 5-10 см, разтрийте 3 пъти на ден	Ивица гел (4-10 см) 3 пъти на ден	1 табл. (200 ml) 3-4 пъти на ден	За деца от 3 до 24 месеца. (60 mg) 3-4 пъти на ден	—	2 ml 2-3 пъти на ден	За деца лекарството се предписва, ако телесно тегло надвишава 20 kg
Индометацин	4-5 см маз 2-3 пъти на ден	3-4 пъти на ден, (лентичка - 4-5 см)	100-125 mg 3 пъти на ден	25-50 mg 2-3 пъти на ден	30 mg - 1 ml разтвор 1-2 r. на ден	60 mg - 2 ml 1-2 пъти дневно	По време на бременност индометацин се използва за намаляване на тонуса на матката, за да се предотврати преждевременно раждане.
Кетопрофен	Съблечете се по 5 см 3 пъти на ден	3-5 см 2-3 пъти на ден	150-200 mg (1 таб.) 2-3 пъти на ден	100-160 mg (1 супозитория) 2 пъти дневно	100 mg 1-2 пъти дневно	100-200 mg разтворени в 100-500 ml физиологичен разтвор	Най-често лекарството се предписва за болка в опорно-двигателния апарат.
Кеторолак	1-2 см гел или мехлем - 3-4 пъти на ден		10 mg 4 пъти на ден	100 mg (1 супозитория) 1-2 пъти дневно	0,3-1 ml на всеки 6 часа	0,3-1 ml болус 4-6 пъти на ден	Приемът на лекарството може да маскира признаци на остро инфекциозно заболяване
Лорноксикам (Xefocam)	—	—	4 mg 2-3 пъти дневно или 8 mg 2 пъти дневно	—	Начална доза - 16 mg, поддържаща - 8 mg - 2 пъти дневно		Лекарството се използва за синдром на болка с умерена и силна тежест
Мелоксикам (Амелотекс)	—	4 см (2 грама) 2-3 пъти на ден	7,5-15 mg 1-2 пъти на ден	0,015 g 1-2 пъти на ден	10-15 mg 1-2 пъти дневно	—	При бъбречна недостатъчност допустимата дневна доза е 7,5 mg
Пироксикам	2-4 см 3-4 пъти на ден		10-30 mg 1 път на ден	20-40 mg 1-2 пъти дневно	1-2 ml веднъж дневно	—	Максимално допустимата дневна доза е 40 mg
Целекоксиб (Celebrex)	—	—	200 mg 2 пъти на ден	—	—	—	Лекарството се предлага само под формата на обвити капсули, които се разтварят в стомашно-чревния тракт
Аспирин (ацетилсалицилова киселина)	—	—	0,5-1 грам, приемайте не повече от 4 часа и не повече от 3 таблетки на ден	—	—	—	Ако в миналото е имало алергични реакции към пеницилин, тогава аспиринът трябва да се предписва с повишено внимание.
Аналгин	—	—	250-500 mg (0,5-1 таб.) 2-3 пъти на ден		250 - 500 mg (1-2 ml) 3 пъти дневно		Аналгинът в някои случаи може да има лекарствена несъвместимост, така че не се препоръчва смесването му в спринцовка с други лекарства. Освен това е забранен в някои страни.

внимание! Таблиците показват дозировки за възрастни и юноши с телесно тегло над 50-50 kg. Много лекарства за деца под 12-годишна възраст са противопоказани. В други случаи дозировката се избира индивидуално, като се вземат предвид телесното тегло и възрастта.

За да може лекарството да действа възможно най-скоро и да не навреди на здравето, трябва да се придържате към добре известните правила:

• Мехлеми и гелове се нанасят върху болезненото място, след което се втриват в кожата. Преди да облечете дрехите, струва си да изчакате пълното усвояване. Също така не се препоръчва да се вземат водни процедури няколко часа след лечението.
• Таблетките трябва да се приемат стриктно според указанията, като не надвишават дневната допустима норма. Ако болката или възпалението са твърде изразени, тогава си струва да информирате лекуващия лекар за това, за да изберете друго, по-силно лекарство.
• Капсулите трябва да се измият с много вода, без да се отстранява защитната обвивка.
• Ректалните супозитории действат по-бързо от таблетките. Абсорбцията на активното вещество става през червата, така че няма отрицателен и дразнещ ефект върху стените на стомаха. Ако лекарството е предписано за бебе, тогава младият пациент трябва да бъде положен на лявата му страна, след това внимателно поставете свещта в ануса и плътно затегнете задните части. В рамките на десет минути се уверете, че ректалното лекарство не излиза.
• Мускулните и венозни инжекции се поставят само от медицинско лице! Необходимо е да се правят инжекции в манипулационната на лечебно заведение.

Въпреки факта, че нестероидните противовъзпалителни средства се предлагат без рецепта, определено трябва да се консултирате с Вашия лекар, преди да ги приемете. Факт е, че действието на тази група лекарства не е насочено към лечение на болестта, към облекчаване на болката и дискомфорта. По този начин патологията започва да прогресира и е много по-трудно да се спре развитието й при откриване, отколкото би било направено преди.