Симптоми на чревна непроходимост при възрастни. Диагностика на остра чревна непроходимост

Чревната непроходимост е остро заболяване на стомашно-чревния тракт, при което в червата се образува пречка за отделяне на изпражнения. Това е много болезнено състояние, което може да бъде фатално, ако не потърсите медицинска помощ навреме. Обструкцията може да се появи на всяка възраст, от новородени до възрастни хора.

Симптомите на това заболяване често се заблуждават за признаци на други заболявания на стомашно-чревния тракт и се опитват да се справят сами с тях. Това е категорично невъзможно, тъй като само навременната медицинска помощ може да спаси живота на пациента. Това заболяване се лекува само в болничното хирургично отделение.

Какво е?

Чревната непроходимост се състои в частично или пълно спиране на движението на съдържанието (химуса) през червата. Изисква спешна медицинска помощ, тъй като е животозастрашаващо състояние.

причини

Предразполагащи фактори за механична чревна непроходимост:

• адхезивен процес в коремната кухина,
• удължаване на сигмоидното дебело черво в напреднала възраст,
• вродена долихосигма
• подвижен цекум,
• допълнителни джобове и гънки на перитонеума,
• хернии на предната коремна стена и вътрешни хернии.

Причините могат да бъдат доброкачествени и злокачествени тумори на различни части на червата, водещи до обструктивна непроходимост. Обтурация може да възникне и поради компресия на чревната тръба от тумор отвън, произхождащ от съседни органи, както и стесняване на чревния лумен в резултат на перифокална, туморна или възпалителна инфилтрация. При увреждане на три до пет лимфни възли на мезентериума на червата и туморен генезис на чревна обструкция, степента на излекуване е 99%. Екзофитните тумори (или полипи) на тънките черва, както и дивертикулът на Meckel, могат да причинят инвагинация.

За други видове обструкция промените в чревната подвижност, свързани с промени в диетата, често действат като провокиращи фактори:

• ядене на големи количества висококалорични храни
• обилен прием на храна на фона на продължително гладуване (възможен волвулус на тънките черва);
• преход от кърмене към изкуствено при деца от първата година от живота.

Паралитичният илеус най-често възниква в резултат на травма (включително операционна), метаболитни нарушения (хипокалиемия), перитонит.

Всички остри хирургични заболявания на коремните органи, които потенциално могат да доведат до перитонит, протичат със симптоми на чревна пареза. Намаляването на перисталтичната активност на стомашно-чревния тракт се отбелязва при ограничена физическа активност (почивка в леглото) и в резултат на дълготрайна непоправима жлъчна или бъбречна колика.

Спастичната чревна непроходимост се причинява от лезии на главния или гръбначния мозък (метастази на злокачествени тумори, дорзални табуси и др.), Отравяне със соли на тежки метали (например олово), истерия.

Признаци на остра чревна непроходимост

Острата чревна непроходимост е изключително опасно състояние, при което се нарушава нормалното преминаване на съдържанието на стомашно-чревния тракт. Симптомите на острата обструкция са доста подобни на частичната. Той обаче е по-бърз, агресивен и изразен.

• силна болка в корема, която се появява независимо от времето на хранене;
• гадене;
• тежко повръщане (колкото по-силно е нивото на запушване, толкова по-изразено е повръщането);
• подуване на корема;
• без отделяне на газове;
• разстройство на изпражненията.

В случай на такова състояние е необходимо спешно да се свържете с линейка. Скъпоценното загубено време може да определи далеч не обнадеждаваща прогноза за лечение.

Симптоми

При съмнение за запушване на червата е важно да знаете, че такова заболяване има симптоми, които се развиват в 3 периода:

1. Ранна менструация, първите 12 часа (или по-малко). Има подуване и усещане за тежест в корема, гадене. След това има болки, чиято природа и интензивност зависят от причината за патологията. Ако компресията на червата се извършва отвън, например, ако се диагностицира адхезивна чревна обструкция, тогава симптомите на болката са постоянни, но тяхната интензивност се променя: от умерена до тежка, водеща до състояние на шок. Когато луменът е блокиран отвътре, те са пароксизмални, продължават няколко минути и след това изчезват. Повръщането възниква, когато преминаването на храната от стомаха към червата е нарушено.
2. Междинен период, 12 до 24 часа. Симптомите на чревна непроходимост стават ясно изразени. Независимо от причината за заболяването, болката е постоянна, подуването се увеличава, повръщането е често и обилно. Развива се дехидратация, чревен оток.
3. Късен период, от 24 часа. Признаци на чревна обструкция при възрастни и деца на този етап показват участието на целия организъм в патологичния процес. Дихателната честота се увеличава, поради бактериална интоксикация, температурата се повишава, отделянето на урина спира, болката в корема се засилва. Може би развитието на перитонит и сепсис.

Как се проявява чревната обструкция зависи отчасти от това къде се намира. По този начин повръщането в ранния период на заболяването е характерно за патологията на тънките черва, особено в горните му части, а запекът и нарушеното отделяне на газове са характерни за дебелото черво. Но в късния период, когато се развие перитонит, тези симптоми се развиват при всякакъв вид обструкция.

Диагностика

За диагностициране на чревна обструкция са необходими редица лабораторни и инструментални изследвания:

• биохимичен кръвен тест може да показва метаболитни нарушения (нарушение на състава на микроелементите, намаляване на протеина);
• пълна кръвна картина - може да има повишаване на левкоцитите по време на възпалителни процеси;
• колоноскопия (изследване на дебелото черво с помощта на сензор с видеокамера в края) помага при обструкция на дебелото черво, за изследване на тънките черва се използва иригоскопия;
• Рентгеновото изследване на червата е задължително при поставяне на тази диагноза. С въвеждането на рентгеноконтрастно вещество в чревния лумен е възможно да се определи нивото на развитие на чревна обструкция;
• ултразвукът не винаги е информативен, тъй като при чревна обструкция въздухът се натрупва в корема, което пречи на нормалната оценка на данните.

В трудни случаи се извършва лапароскопско изследване на коремната кухина, при което чрез малка пункция в коремната кухина се вкарва сензор с видеокамера. Тази процедура ви позволява да изследвате коремните органи и да поставите точна диагноза, а в някои случаи незабавно да проведете лечение (чревен волвулус, сраствания).

Необходимо е да се разграничи чревната непроходимост от:

• остър апендицит (ултразвук, локализация в дясната илиачна област);
• перфорирани язви на стомаха и дванадесетопръстника 12 (провеждане на FGDS, радиография с контрастен агент);
• бъбречна колика (ултразвук, урография).

За да се изясни диагнозата, винаги е необходимо да се провеждат допълнителни методи за изследване, тъй като е невъзможно да се диференцира чревната обструкция само по симптоми.

Последици от чревна непроходимост

Това заболяване, ако не се лекува, води до много сериозни усложнения. Така че изключването на част от червата, която умира поради нарушение на кръвоснабдяването в него, провокира нарушение на храносмилането и усвояването на хранителните вещества в него.

Намаляването на защитните функции на лигавицата води до повишаване на пропускливостта на чревната стена за бактерии и техните метаболитни продукти - възниква тежка интоксикация и впоследствие бактериални усложнения: перитонит, сепсис, полиорганна недостатъчност. Прекратяването на абсорбцията в мъртвото черво се отнася и за водата. Недостатъчният му прием в кръвта, съчетан с често повръщане, води до бързо обезводняване на тялото.

Всички тези явления се развиват сравнително бързо и в рамките на няколко дни водят до неизбежна смърт, ако пациентът не бъде доставен своевременно в хирургическата болница.

Лечение на чревна непроходимост

Лечението на острата чревна непроходимост започва с консервативни мерки. Независимо от причината, която е причинила това състояние, на всички пациенти се показва глад и почивка. Назогастрална сонда се прекарва през носа в стомаха. Необходим е за изпразването на стомаха, което помага за спиране на повръщането. Започва венозно приложение на разтвори и лекарства (спазмолитични, болкоуспокояващи и антиеметици).

Чревната подвижност се стимулира чрез подкожно приложение на прозерин. Ако хернията е нарушена, е необходима спешна операция - невъзможно е да се спре чревната обструкция в такава ситуация без хирургическа намеса. В други случаи, при неефективност на консервативното лечение, е необходима и хирургическа намеса.

Преди операцията е необходимо еластично бинтиране на долните крайници, за да се предотврати образуването на тромби във вените на краката.

Операцията за чревна непроходимост се извършва под обща анестезия (интубационна ендотрахеална анестезия с мускулни релаксанти). При тази патология е необходимо да се извърши широка средна лапаротомия - среден разрез на предната коремна стена. Такъв разрез е необходим за адекватно изследване на коремните органи и търсене на заболяване, което е причинило чревна непроходимост. В зависимост от установената причина се извършва подходяща оперативна помощ.

Храна

След лечение на всяка форма на чревна обструкция е необходимо стриктно да се следи храненето и да се спазва диета.

При чревна обструкция продуктите, които насърчават образуването на газове, запекът са строго забранени:

• пушени, солени, пикантни, пикантни храни;
• сода, кафе, алкохол;
• бонбони и шоколад;
• тлъсто месо, риба;
• трудно смилаеми зърнени култури (просо, перлен ечемик);
• бобови растения, гъби;
• пресен хляб и сладкиши;
• бяло зеле;
• ябълки;
• кефир, сметана, сирене, сметана, мляко.

През първия месец след операцията яжте настъргана храна. Разрешени са следните продукти:

• зеленчуци след топлинна обработка, които не предизвикват подуване на корема;
• плодове, които не предизвикват подуване, настъргани, могат да се пекат;
• нискомаслено извара, ацидофилус;
• зърнени храни (грис, елда, ориз, овесени ядки);
• постно месо и риба;
• компоти и желе от плодове и плодове.

Както при всяко заболяване на червата, CI е показано да се яде често и на малки порции. Това намалява натоварването на стомашно-чревния тракт, дозира секрецията на стомашен сок и жлъчни киселини, улеснява работата на тънките и дебелите черва. Избягвайте да ядете твърде гореща и твърде студена храна. Освен това не яжте груби храни, които са трудни за смилане. Минимизирайте приема на сол. Пии много вода.

Прогноза и профилактика

Благоприятната прогноза при лечението на чревна непроходимост зависи от навременността на медицинската помощ. Невъзможно е да се забави да се свържете с лекар, в противен случай, с развитието на тежки усложнения, съществува висок риск от смърт. Неблагоприятен изход може да възникне при късна диагностика, при изтощени и възрастни пациенти, при наличие на неоперабилни злокачествени тумори. Ако възникнат адхезивни процеси в коремната кухина, са възможни рецидиви на чревна обструкция.

Превантивните мерки за предотвратяване на чревна обструкция включват навременно откриване и отстраняване на чревни тумори, лечение на хелминтни инвазии, предотвратяване на адхезивни процеси и коремни наранявания и правилно хранене.

- нарушение на преминаването на съдържанието през червата, причинено от запушване на неговия лумен, компресия, спазъм, хемодинамични или инервационни нарушения. Клинично чревната непроходимост се проявява със спазми в корема, гадене, повръщане, задържане на изпражненията и газове. При диагностицирането на чревна непроходимост се вземат предвид данни от физикален преглед (палпация, перкусия, аускултация на корема), дигитално ректално изследване, прегледна рентгенография на коремната кухина, контрастна рентгенография, колоноскопия, лапароскопия. При някои видове чревна обструкция са възможни консервативни тактики; в други случаи се извършва хирургична интервенция, чиято цел е възстановяване на преминаването на съдържанието през червата или външното му отстраняване, резекция на нежизнеспособна част от червата.

Главна информация

Чревната непроходимост (илеус) не е независима нозологична форма; в гастроентерологията и колопроктологията това състояние се развива при различни заболявания. Чревната непроходимост представлява около 3,8% от всички спешни състояния в коремната хирургия. При чревна обструкция се нарушава движението на съдържанието (химус) - полуразградени хранителни маси по храносмилателния тракт.

Чревната непроходимост е полиетиологичен синдром, който може да бъде причинен от много причини и да има различни форми. Навременността и правилната диагноза на чревната непроходимост са решаващи фактори за изхода на това тежко състояние.

Причини за чревна непроходимост

Развитието на различни форми на чревна непроходимост се дължи на собствените си причини. И така, спастичната обструкция се развива в резултат на рефлекторен чревен спазъм, който може да бъде причинен от механично и болезнено дразнене с хелминтни инвазии, чужди тела на червата, натъртвания и хематоми на корема, остър панкреатит, нефролитиаза и бъбречна колика, жлъчна колика, базална пневмония, плеврит, хемо- и пневмоторакс, фрактури на ребрата, остър миокарден инфаркт и други патологични състояния. В допълнение, развитието на динамична спастична чревна непроходимост може да бъде свързано с органични и функционални лезии на нервната система (TBI, психична травма, увреждане на гръбначния мозък, исхемичен инсулт и др.), Както и дисциркулаторни нарушения (тромбоза и емболия на мезентериума съдове, дизентерия, васкулит), болест на Hirschsprung.

Парезата и парализата на червата водят до паралитичен илеус, който може да се развие в резултат на перитонит, хирургични интервенции в коремната кухина, хемоперитониум, отравяне с морфин, соли на тежки метали, хранително отравяне и др.

При различни видове механична чревна обструкция има механични пречки за движението на хранителните маси. Обструктивната чревна непроходимост може да бъде причинена от фекални камъни, жлъчни камъни, безоари, натрупване на червеи; интралуминален рак на червата, чуждо тяло; отстраняване на червата отвън чрез тумори на коремните органи, малкия таз, бъбреците.

Странгулационната чревна непроходимост се характеризира не само с компресия на чревния лумен, но и с компресия на мезентериалните съдове, което може да се наблюдава при задържане на херния, волвулус на червата, инвагинация, нодулация - припокриване и усукване на чревните бримки между себе си. Развитието на тези нарушения може да се дължи на наличието на дълъг мезентериум на червата, цикатрициални ленти, сраствания, сраствания между чревните бримки; рязко намаляване на телесното тегло, продължително гладуване, последвано от преяждане; внезапно повишаване на интраабдоминалното налягане.

Причината за съдова чревна обструкция е остра оклузия на мезентериалните съдове поради тромбоза и емболия на мезентериалните артерии и вени. Развитието на вродена чревна обструкция, като правило, се основава на аномалии в развитието на чревната тръба (удвояване, атрезия, дивертикул на Мекел и др.).

Класификация

Има няколко варианта за класификация на чревната непроходимост, като се вземат предвид различни патогенетични, анатомични и клинични механизми. В зависимост от всички тези фактори се прилага диференциран подход към лечението на чревната непроходимост.

По морфофункционални причини те разграничават:

1. динамична чревна обструкция, която от своя страна може да бъде спастична и паралитична.

2. механична чревна обструкция, включително форми:

• удушаване (усукване, нарушение, нодулация)
• обструктивни (интраинтестинални, екстраинтестинални)
• смесени (адхезивна обструкция, инвагинация)

3. съдова чревна обструкция поради чревен инфаркт.

Според нивото на локализация на препятствието за преминаване на хранителните маси се разграничават висока и ниска тънкочревна непроходимост (60-70%), непроходимост на дебелото черво (30-40%). Според степента на нарушение на проходимостта на храносмилателния тракт, чревната обструкция може да бъде пълна или частична; според клиничното протичане - остри, подостри и хронични. Според времето на образуване на чревна непроходимост се диференцира вродена чревна непроходимост, свързана с ембрионални малформации на червата, както и придобита (вторична) непроходимост поради други причини.

В развитието на острата чревна непроходимост се разграничават няколко фази (етапи). В т. нар. фаза на "илеус плач", която продължава от 2 до 12-14 часа, преобладават болката и локалните коремни симптоми. Етапът на интоксикация, заместващ първата фаза, продължава от 12 до 36 часа и се характеризира с "въображаемо благополучие" - намаляване на интензивността на спазмите, отслабване на чревната подвижност. В същото време няма отделяне на газове, задържане на изпражненията, подуване и асиметрия на корема. В късния, терминален стадий на чревна непроходимост, който настъпва 36 часа от началото на заболяването, се развиват тежки хемодинамични нарушения и перитонит.

Симптоми на чревна непроходимост

Независимо от вида и степента на чревна обструкция, има изразен синдром на болка, повръщане, задържане на изпражненията и метеоризъм.

Болките в корема са непоносими. По време на борбата, която съвпада с перисталтичната вълна, лицето на пациента се изкривява от болка, той стене, заема различни принудителни позиции (клякане, коляно-лакът). В разгара на болковата атака се появяват симптоми на шок: бледа кожа, студена пот, хипотония, тахикардия. Намаляването на болката може да бъде много коварен знак, показващ некроза на червата и смърт на нервни окончания. След въображаемо затишие, на втория ден от началото на развитието на чревна непроходимост, неизбежно възниква перитонит.

Друг характерен симптом на чревната непроходимост е повръщането. Особено обилно и многократно повръщане, което не носи облекчение, се развива при запушване на тънките черва. Първоначално повръщаното съдържа остатъци от храна, след това жлъчка, в късния период - чревно съдържимо (фекално повръщане) с гниеща миризма. При ниска чревна непроходимост повръщането, като правило, се повтаря 1-2 пъти.

Типичен симптом на ниска чревна непроходимост е задържането на изпражненията и газовете. Дигиталното ректално изследване разкрива липсата на изпражнения в ректума, удължаването на ампулата, зейването на сфинктера. При висока обструкция на тънките черва може да няма задържане на изпражненията; изпразването на подлежащите участъци на червата става независимо или след клизма.

При чревна непроходимост, подуване и асиметрия на корема, перисталтиката, видима за окото, обръща внимание.

Диагностика

При перкусия на корема при пациенти с чревна обструкция се определя тимпанит с метален оттенък (симптом на Кивул) и тъпота на перкусионния звук. При аускултация в ранната фаза се установява повишена чревна перисталтика, "шум от пръскане"; в късната фаза - отслабване на перисталтиката, шум от падаща капка. При чревна обструкция се палпира опъната чревна бримка (симптом на Val); в по-късните етапи - ригидност на предната коремна стена.

Ректалното и вагиналното изследване е от голямо диагностично значение, с помощта на което е възможно да се открие обтурация на ректума, тумори на малкия таз. Обективността на наличието на чревна непроходимост се потвърждава по време на инструментални изследвания.

Обикновената рентгенография на коремната кухина разкрива характерни чревни дъги (напомпани с газ черва с нива на течности), чаши на Клойбер (куполообразни просветления над хоризонталното ниво на течностите) и симптом на оперение (наличие на напречна ивица на червата) . Рентгеноконтрастното изследване на стомашно-чревния тракт се използва в трудни диагностични случаи. В зависимост от нивото на чревна обструкция може да се използва бариева пасажна рентгенография или бариева клизма. Колоноскопията ви позволява да изследвате дисталните части на дебелото черво, да идентифицирате причината за чревната непроходимост и в някои случаи да разрешите явленията на остра чревна непроходимост.

Ултразвукът на коремната кухина с чревна обструкция е труден поради тежка пневматизация на червата, но изследването в някои случаи помага за откриване на тумори или възпалителни инфилтрати. В хода на диагностиката трябва да се разграничи острата чревна непроходимост от чревната пареза - лекарства, които стимулират чревната подвижност (неостигмин); се извършва новокаинова параренална блокада. За коригиране на водно-електролитния баланс се предписва интравенозно приложение на физиологични разтвори.

Ако в резултат на предприетите мерки чревната непроходимост не отшуми, трябва да се мисли за механичен илеус, изискващ спешна хирургична намеса. Хирургията за чревна обструкция е насочена към елиминиране на механична обструкция, резекция на нежизнеспособна част от червата и предотвратяване на повторно нарушаване на проходимостта.

В случай на обструкция на тънките черва може да се извърши резекция на тънките черва с налагане на ентероентероанастомоза или ентероколоанастомоза; деинвагинация, разплитане на чревни бримки, дисекция на сраствания и др. При чревна непроходимост, причинена от тумор на дебелото черво, се извършва хемиколонектомия и временна колостомия. При неоперабилни тумори на дебелото черво се прилага байпасна анастомоза; с развитието на перитонит се извършва напречна стома.

В следоперативния период BCC се компенсира, детоксикация, антибиотична терапия, корекция на протеиновия и електролитния баланс и стимулиране на чревната подвижност.

Прогноза и профилактика

Прогнозата за чревна непроходимост зависи от датата на началото и пълнотата на обема на лечението. Неблагоприятен изход възниква при късно разпозната чревна непроходимост, при изтощени и възрастни пациенти, с неоперабилни тумори. При изразен адхезивен процес в коремната кухина са възможни рецидиви на чревна обструкция.

Предотвратяването на развитието на чревна обструкция включва своевременно изследване и отстраняване на чревни тумори, предотвратяване на адхезивна болест, елиминиране на хелминтната инвазия, правилно хранене, избягване на наранявания и др. При съмнение за чревна обструкция е необходимо незабавно посещение при лекар.

Какво представлява острата чревна непроходимост

Остра чревна непроходимост(по-точно, чревна непроходимост!) Характеризира се с нарушение на преминаването на чревното съдържимо в посока от стомаха към ануса. Не представлява отделна нозологична форма, като усложнение на голямо разнообразие от заболявания: външна коремна херния, чревни тумори, холелитиаза и др. Но, възникнало, това патологично състояние протича по един "сценарий", причинявайки интоксикация и водно-електролитни нарушения, придружени от типични клинични прояви. В това отношение диагностичните и терапевтичните тактики са до голяма степен еднакви с обструкция, която е различна по природа. Ето защо традиционно се разглежда отделно, подобно на различни хирургични заболявания, както в научната и учебната литература, така и в медицинската статистика.

Какво причинява остра чревна непроходимост

Развитието на механична (особено странгулационна) чревна непроходимост се основава на анатомични предпоставки от вроден или придобит характер. Такива предразполагащи моментиможе да служи вродено наличие на долихосигмоиден, мобилен цекум, допълнителни джобове и гънки на перитонеума. По-често тези фактори са придобити по природа: сраствания в коремната кухина, удължаване на сигмоидното дебело черво в напреднала възраст, външни и вътрешни коремни хернии.

Адхезивният процес в коремната кухина се развива след прехвърлени преди това възпалителни заболявания, наранявания и операции. За възникването на остра чревна непроходимост най-голямо значение имат изолираните междучревни, ентеро-париетални и париетално-оментални сраствания, които образуват грапави нишки и „прозорци“ в коремната кухина, които могат да причинят странгулация (вътрешно нарушение) на подвижни сегменти на червата. Не по-малко опасни в клинично отношение могат да бъдат плоски междучревни, ентеро-париетални и ентеро-оментални сраствания, с образуване на чревни конгломерати, водещи до обструктивна обструкция при функционално претоварване на червата.

Друга група придобити фактори, допринасящи за развитието на чревна непроходимост, са доброкачествени и злокачествени тумори на различни части на червата, водещи до обструктивна непроходимост. Обтурация може да възникне и поради компресия на чревната тръба от тумор отвън, произхождащ от съседни органи, както и стесняване на чревния лумен в резултат на перифокален тумор или възпалителна инфилтрация. Екзофитните тумори (или полипи) на тънките черва, както и дивертикулът на Meckel, могат да причинят инвагинация.

При наличието на тези предпоставки възниква обструкция под влияние продуциращи фактори.За херния това може да е повишаване на интраабдоминалното налягане. За други видове обструкция, промените в чревната подвижност, свързани с промяна в диетата, често са провокиращ фактор: яденето на голямо количество зеленчуци и плодове през лятно-есенния период; обилното хранене на фона на продължително гладуване може да причини волвулус на тънките черва (неслучайно С. И. Спасокукоцки го нарича болестта на гладния човек); преходът от кърмене към изкуствено при деца от първата година от живота може да бъде честа причина за илиоцекална инвагинация.

Причините за динамична чревна непроходимост са много разнообразни. Най-често се наблюдава паралитичен илеус, който се развива в резултат на травма (включително операционна), метаболитни нарушения (хипокалиемия) и перитонит. Всички остри хирургични заболявания на коремните органи, които потенциално могат да доведат до перитонит, протичат със симптоми на чревна пареза. Намаляването на перисталтичната активност на стомашно-чревния тракт се наблюдава при ограничена физическа активност (почивка в леглото) и в резултат на продължителна неспирна жлъчна или бъбречна колика. Спастичната чревна непроходимост се причинява от увреждане на мозъка или гръбначния мозък (метастази на злокачествени тумори, гръбначни пискюли и др.), Отравяне със соли на тежки метали (например оловни колики), истерия.

Патогенеза (какво се случва?) по време на остра чревна непроходимост

патологична анатомия

Патологичните промени както в червата, така и в коремната кухина при остра чревна непроходимост зависят от нейния вид. При странгулационна обструкция основно се нарушава кръвообращението на чревната област, поради което нейните исхемични и некробиотични промени настъпват много по-рано и са по-изразени. Обструктивната обструкция причинява вторични нарушения на кръвотока в чревната стена поради преразтягане на адукторната част от съдържанието.

При остро развита обтурация, налягането в червата се повишава проксимално на нивото на обструкцията. Набъбва от преливащи газове и течно съдържание. Чревната стена се удебелява поради развитието на оток, както и венозен застой и стаза, и придобива цианотичен характер. В бъдеще тя претърпява прекомерно разтягане и става значително по-тънка. Повишено вътречревно налягане до 10 mm Hg. Изкуство. след 24 часа причинява кръвоизливи и язви в чревната стена, което отразява нейното исхемично увреждане. Ако налягането се повиши до 20 mm Hg. Изкуство. има необратими некротични промени в стената му.

Разрушителните промени се разпространяват както по протежение на лигавицата, така и дълбоко в чревната стена до серозния слой, поради което в дебелината му се появява възпалителна левкоцитна инфилтрация. Разпространението на оток към мезентериума увеличава венозната конгестия, под въздействието на биологично активни амини се присъединява исхемична парализа на прекапилярните сфинктери, прогресира стаза в съдовете на микроваскулатурата и се увеличава агрегацията на кръвните клетки. Освободените тъканни кинини и хистамин нарушават пропускливостта на съдовата стена, което допринася за интерстициален оток на червата и мезентериума му и изтичане на течност първо в чревния лумен, а след това в коремната кухина.

кухина. При поддържане на нарушения на кръвообращението зоните на некробиоза се разширяват и задълбочават, сливайки се в обширни зони на некроза на лигавицата и субмукозните слоеве. Трябва да се отбележи, че некротичните промени в серозната обвивка на чревната стена се появяват последни и като правило са с по-малка дължина, което често затруднява точното определяне на интраоперативните зони на нежизнеспособност на червата. Това обстоятелство трябва да се вземе предвид от хирурга, който решава по време на хирургическата интервенция въпроса за границата на резекция на червата.

С прогресирането на некрозата може да възникне перфорация на чревната стена (припомняме още веднъж, че нарушението на жизнеспособността на червата се случва много по-бързо при странгулационна обструкция). Трябва да се подчертае, че при различни форми на странгулационна чревна непроходимост (ретроградна странгулация, волвулус, нодулация) често се наблюдават нарушения на чревната циркулация на две или повече места. В същото време частта от червата, изолирана от аддуктора и еферентните секции, като правило, претърпява особено дълбоки и изразени патоморфологични промени. Това се дължи на факта, че кръвообращението на затворения контур на червата, поради многократно огъване на мезентериума, дълбока пареза, разтягане с газове и течно съдържание, страда много повече. При персистираща обструкция, патоморфологичните промени в органа прогресират, нарушенията на кръвообращението се влошават както в чревната стена, така и в мезентериума му, с развитието на съдова тромбоза и чревна гангрена.

Патогенеза

Острата чревна непроходимост причинява изразени нарушения в тялото на пациентите, които определят тежестта на това патологично състояние. Като цяло могат да се посочат присъщите му нарушения на водно-електролитния баланс и киселинно-алкалното състояние, загуба на протеин, ендотоксикоза, чревна недостатъчност и синдром на болка.

Хуморални нарушения свързани със загубата на големи количества вода, електролити и протеини. Течността се губи с повръщане (невъзвратими загуби), отлага се в адукторното черво, натрупва се в едематозната чревна стена и мезентериума и се съдържа в коремната кухина под формата на ексудат (блокиран резерв). Ако препятствието бъде отстранено, тъй като процесите на филтрация и реабсорбция се нормализират, този резерв от вода може отново да участва в обмена. При условия на неликвидирана обструкция, загубите на течности през деня могат да достигнат 4,0 литра или повече. Това води до хиповолемия и тъканна дехидратация, хемоконцентрация, нарушения на микроциркулацията и тъканна хипоксия. Тези патофизиологични моменти пряко влияят върху клиничните прояви на това патологично състояние, което се характеризира със суха кожа, олигурия, артериална хипотония, висок хематокрит и относителна еритроцитоза.

Хиповолемията и дехидратацията повишават производството на антидиуретичен хормон и алдостерон. Това води до намаляване на количеството изхвърляне

урина, реабсорбция на натрий и значително отделяне на калий. Вместо 3 калиеви йона в клетката влизат 2 натриеви йона и 1 водороден йон. Калият се отделя с урината и се губи с повръщаното. Това причинява появата на вътреклетъчна ацидоза, хипокалиемия и метаболитна извънклетъчна алкалоза. Ниското ниво на калий в кръвта е изпълнено с намаляване на мускулния тонус, намаляване на контрактилитета на миокарда и инхибиране на чревната перисталтична активност. В бъдеще, поради разрушаването на чревната стена, развитието на перитонит и олигурия, възниква хиперкалиемия (което също далеч не е безразлично към тялото, трябва да се помни възможността за калиев сърдечен арест) и метаболитна ацидоза.

Заедно с течността и електролитите се губи значително количество протеин (до 300 g на ден) поради гладуване, повръщане, изпотяване в чревния лумен и коремната кухина. Загубата на плазмен албумин е особено значителна. Загубите на протеин се влошават от преобладаването на катаболните процеси.

От това става ясно, че за лечение на пациенти с чревна непроходимост е необходимо не само преливане на течност (до 5,0 литра в първия ден от терапията), но и въвеждане на електролити, протеинови препарати и нормализиране на киселинността. базово състояние.

Ендотоксикозаизглежда важна връзка в патофизиологичните процеси при чревна непроходимост. Течността в адукторното черво се състои от храносмилателни сокове, хранителен химус и трансудат (съдържа плазмени протеини, електролити и кръвни клетки), който навлиза в чревния лумен поради повишената пропускливост на съдовата стена. При условия на нарушен чревен пасаж, намаляване на активността на кухинарното и париетално храносмилане и активиране на микробното ензимно разцепване, всичко това доста бързо се разлага и се подлага на гниене. Това се улеснява от възпроизвеждането на микрофлора в застояло чревно съдържание. С придобиването на доминиращата роля на симбиотичното храносмилане в чревния химус се увеличава количеството на продуктите на непълната протеинова хидролиза - различни полипептиди, които са представители на групата на токсичните молекули със среден размер. При нормални условия тези и подобни съединения не се абсорбират през чревната стена. В условията на кръгова хипоксия той губи функцията на биологична бариера и значителна част от токсичните продукти навлизат в общото кръвообращение, което допринася за нарастването на интоксикацията.

В същото време микробният фактор трябва да се признае като основен момент в генезиса на ендогенната интоксикация. В случай на чревна непроходимост, нормалната микробиологична екосистема се нарушава (I.A. Eryukhin et al., 1999) поради стагнация на съдържанието, което допринася за бързия растеж и размножаване на микроорганизми, както и поради миграцията на характерната микрофлора от дисталните черва до проксималните, за които изглежда чужд (колонизация на тънките черва от дебелочревната микрофлора). Освобождаването на екзо- и ендотоксини, нарушаването на бариерната функция на чревната стена води до транслокация на бактерии в порталния кръвен поток, лимфа и перитонеален ексудат. Тези процеси са в основата на системния възпалителен отговор и абдоминалния хирургичен сепсис, характерен за острата чревна непроходимост. Развитието на чревна некроза и гноен перитонит става вторият източник на ендотоксикоза. Апотеозът на този процес е влошаването на нарушенията на тъканния метаболизъм и появата на многоорганна дисфункция и недостатъчност, които са характерни за тежкия сепсис. (Вижте глави IV и XIII за повече информация относно тези процеси.)

Специфични за обструкцията са нарушения на двигателната и секреторно-резорбтивната функция червата, които, заедно с някои други патологични прояви (нарушена бариерна функция, потискане на локалния имунитет и др.), понастоящем обикновено се наричат ​​​​"чревна недостатъчност". В ранния стадий на запушване перисталтиката се засилва, докато чревната бримка със своите контракции сякаш се опитва да преодолее появилото се препятствие. На този етап перисталтичните движения в адукторната бримка са скъсени по дължина, но стават по-чести. Възбуждането на парасимпатиковата нервна система при поддържане на обструкцията може да доведе до появата на антиперисталтика. По-късно, в резултат на хипертоничност на симпатиковата нервна система, се развива фаза на значително инхибиране на двигателната функция, перисталтичните вълни стават по-редки и по-слаби, а в по-късните стадии на обструкция се развива пълна парализа на червата. Това се основава на нарастващата циркулаторна хипоксия на чревната стена, в резултат на което постепенно се губи възможността за предаване на импулси през интрамуралния апарат. След това самите мускулни клетки не могат да възприемат импулси за свиване в резултат на дълбоки метаболитни нарушения и вътреклетъчни електролитни нарушения. Нарушенията на метаболизма на чревните клетки се влошават от нарастващата ендогенна интоксикация, която от своя страна увеличава тъканната хипоксия.

Изразено синдром на болка често се развива със странгулационна чревна непроходимост поради компресия на нервните стволове на мезентериума. Силни спазми придружават обструктивна обструкция. Това подпомага нарушенията на централната хемодинамика и микроциркулацията, което определя тежкия ход на това патологично състояние.

Симптоми на остра чревна непроходимост

Успешното решаване на диагностичните проблеми, изборът на оптимална хирургическа тактика и обемът на хирургическата интервенция за всяко заболяване са тясно свързани с неговата класификация.

Класификация на острата чревна непроходимост

Динамична (функционална) обструкция

спастичен

паралитичен

Механична обструкция

Според механизма на развитие

удушаване(нарушение, обръщане, завързване)

Обструктивна(запушване с тумор, чуждо тяло, фекален или жлъчен камък, фитобезоар, топка аскарис)

смесен(инвагиниран, адхезивен)

По ниво на препятствие

Високо(тънко черво)

ниско(дебело черво)

За това патологично състояние най-приемливата морфо-функционална класификация, според която, поради появата, е обичайно да се прави разлика между динамична (функционална) и механична чревна обструкция. При динамична обструкция се нарушава двигателната функция на чревната стена, без механична пречка за промотирането на чревното съдържание. Има два вида динамична обструкция: спастичени паралитичен.

Механична обструкцияхарактеризиращ се с наличие на оклузия на чревната тръба на всяко ниво, което причинява нарушение на чревния транзит. При този тип обструкция е важно да се подчертае удушаването и запушването на червата. При запушване на удушаванепървиченстрада кръвообращението на частта от червата, участваща в патологичния процес. Това се дължи на компресия на съдовете на мезентериума поради нарушение, волвулус или възли, което причинява доста бързо (в рамките на няколко часа) развитие на гангрена на чревната област. При обструктивна чревна непроходимостнарушено е кръвообращението на разположения по-горе запушващ (водещ) отдел на червата вторичнопоради преразтягането му от чревно съдържимо. Ето защо некрозата на червата е възможна и при обтурация, но за нейното развитие са необходими не няколко часа, а няколко дни. Запушването може да бъде причинено от злокачествени и доброкачествени тумори, фекални и жлъчни камъни, чужди тела, кръгли червеи. Да се смесени формимеханичната обструкция включва инвагинация, при която мезентериумът на червата е включен в инвагинацията, и адхезивна обструкция, която може да възникне както при странгулационен тип (компресия на червата с мезентериума чрез странгулация), така и при обтурация (инфлексия на червата под формата на "двуцевка").

Диагностичната и терапевтичната тактика до голяма степен зависи от локализацията на обструкцията в червата, в тази връзка, според нивото на обструкция, има: Високо(тънко черво) и ниско(дебело черво) обструкция.

У нас честотата на острата чревна непроходимост е приблизително 5 души на 100 000 души от населението, а по отношение на спешните хирургични пациенти - до 5%. В същото време по отношение на смъртността в абсолютно изражение тази патология заема първо или второ място сред всички остри заболявания на коремните органи.

Острата чревна непроходимост може да възникне във всички възрастови групи, но най-често се среща между 30 и 60 години. Запушване поради инвагинация и малформации на червата често се развива при деца, странгулационните форми се наблюдават главно при пациенти на възраст над 40 години. Обструктивна чревна непроходимост поради туморен процес обикновено се наблюдава при пациенти на възраст над 50 години. Що се отнася до честотата на острата чревна непроходимост, в зависимост от пола на пациента, при жените тя се наблюдава 1,5-2 пъти по-малко, отколкото при мъжете, с изключение на адхезивната непроходимост, от която жените често страдат. Този тип обструкция представлява повече от 50% от всички наблюдения на това патологично състояние.

Диагностика на остра чревна непроходимост

Водещи симптоми остра чревна непроходимост са коремна болка, подуване, повръщане, задържане на изпражнения и газове. Те имат различна степен на тежест в зависимост от вида на обструкцията, степента и продължителността на заболяването.

болкаобикновено се появяват внезапно, независимо от приема на храна, по всяко време на деня, без никакви предвестници. Характеризират се със спазмиращ характер, свързан с периоди на чревна хиперперисталтика, без ясна локализация в която и да е част на коремната кухина. При обструктивна чревна непроходимост извън пристъп на спазми, те обикновено напълно изчезват. Странгулационната обструкция се характеризира с постоянни остри болки, периодично засилващи се. С прогресирането на заболяването острата болка, като правило, отшумява на 2-3-ия ден, когато перисталтичната активност на червата спира, което е лош прогностичен знак. Паралитичният илеус се проявява с постоянни тъпи изпъкнали болки в корема.

Повръщанеотначало има рефлекторен характер, при продължителна обструкция повръщането е представено от застояло стомашно съдържимо. В късния период става неукротима, повръщането придобива фекален вид и миризма поради бързото размножаване на Escherichia coli в горните части на храносмилателния тракт. Фекалното повръщане е несъмнен признак на механична чревна обструкция, но за уверена диагноза на това патологично състояние не трябва да чакате този симптом, тъй като често показва "неизбежността на фатален изход" (G. Mondor). Колкото по-високо е нивото на запушване, толкова по-изразено е повръщането. В интервалите между тях пациентът изпитва гадене, тревожи се за оригване, хълцане. При ниска локализация на обструкцията в червата, повръщането се появява по-късно и продължава на големи интервали.

Задържане на изпражнения и газове -патогномоничен признак на чревна непроходимост. Това е ранен симптом на ниска обструкция. С високия си характер в началото на заболяването, особено под въздействието на терапевтичните мерки, може да има изпражнения, понякога многократни, поради изпразването на червата, разположено под препятствието. При инвагинация понякога се появява кърваво изпускане от ануса. Това може да причини диагностична грешка, когато острата чревна непроходимост се сбърка с дизентерия.

анамнеза е от съществено значение за успешното диагностициране на остра чревна непроходимост. Пренесени операции на коремни органи, открити и затворени наранявания на корема, възпалителни заболявания често са предпоставка за възникване на адхезивна чревна непроходимост. Индикацията за повтаряща се коремна болка, подуване на корема, къркорене, разстройство на изпражненията, особено редуване на запек с диария, може да помогне при диагностицирането на туморна обструктивна обструкция.

Важно е да се отбележи фактът, че клиничната картина на високата чревна непроходимост е много по-ярка, с ранна поява на симптоми на дехидратация, тежки нарушения на киселинно-алкалното състояние и водно-електролитния метаболизъм.

Общо състояние на пациента може да бъде умерено или тежко, в зависимост от формата, нивото и времето, изминало от началото на острата чревна непроходимост. Температурата в началния период на заболяването не се повишава. При странгулационна обструкция, когато настъпи колапс, температурата може да падне до 35°C. В бъдеще, с развитието на системна възпалителна реакция и перитонит, се появява хипертермия. Пулсът в началото на заболяването не се променя, увеличаването на явленията на ендотоксикоза и дехидратация се проявява с тахикардия. Обърнете внимание на ясното несъответствие между относително ниска телесна температура и ускорен пулс (симптом на токсични ножици). Езикът става сух, покрит с мръсен налеп.

Изследване на корема пациент със съмнение за чревна непроходимост определено трябва да започне с преглед на всички възможни места за излизане от херния,за да се изключи тяхното нарушение като причина за този опасен синдром. Особено внимание трябва да се обърне на бедрената херния при възрастни жени. Нарушаването на част от червата без мезентериум в тесен херниален отвор не е придружено от изразена локална болка, така че пациентите не винаги се оплакват активно от появата на малка издатина под ингвиналния лигамент, която предшества появата на симптомите на запушване.

Следоперативните белези могат да показват адхезивния характер на чревната непроходимост. Най-упоритите признаци на обструкция включват подуване на корема.Степента му може да бъде различна, в зависимост от нивото на оклузия и продължителността на заболяването. При висока обструкция тя може да бъде незначителна и често асиметрична, колкото по-ниско е нивото на обструкцията, толкова по-изразен е този симптом. Дифузният метеоризъм е характерен за паралитична и обструктивна непроходимост на дебелото черво. По правило с увеличаване на продължителността на заболяването се увеличава и подуването.

Неправилната конфигурация на корема и неговата асиметрия са по-характерни за странгулационната чревна непроходимост. Понякога, особено при недохранени пациенти, една или повече подути чревни бримки могат да се видят през коремната стена, периодично перисталтични.

Видима перисталтика- несъмнен признак на механична обструкция на червата. Обикновено се определя с бавно развиваща се обструктивна туморна обструкция, когато мускулатурата на привеждащото черво има време да хипертрофира.

Локално подуване на корема с подута чревна бримка, осезаема в тази област, върху която се определя силен тимпанит (симптом на Вал)- ранен симптом на механична чревна непроходимост. При усукване на сигмоидното дебело черво подуването се локализира по-близо до десния хипохондриум, докато в лявата илиачна област, т.е. там, където обикновено се палпира, има прибиране на корема (симптом на Seaman).

палпация корема в междупристъпния период (по време на липсата на спазми, дължащи се на хиперперисталтика) преди развитието на перитонит, като правило, е безболезнено. Напрежението на мускулите на предната коремна стена липсва, както и симптомът на Shchetkin-Blumberg. При странгулационна обструкция на базата на волвулус на тънките черва е положителен Симптом на Тевенардостра болка при натискане на коремната стена два напречни пръста под пъпа по средната линия, т.е. там, където обикновено се проектира коренът на нейния мезентериум. Понякога по време на палпация е възможно да се определи туморът, тялото на инвагината или възпалителният инфилтрат, който е причинил обструкцията.

При сукусия (леко треперене на корема) можете да чуете „пръскащия шум“ - Симптом на Скляров.Идентифицирането му се подпомага от аускултация на корема с фонендоскоп, като се прилагат резки движения на ръцете на предната коремна стена в проекцията на подутата бримка на червата. Откриването на този симптом показва наличието на преразтегната паретична бримка на червата, препълнена с течно и газообразно съдържание. Този симптом с висока степен на вероятност показва механичния характер на запушването.

Перкусииви позволява да определите ограничените зони на зоните на притъпяване, което съответства на местоположението на бримките на червата, пълни с течност, непосредствено до коремната стена. Тези области на тъпота не променят позицията си, когато пациентът се обърне, по което се различават от тъпотата, причинена от излив в свободната коремна кухина. Тъпостта се открива и върху тумор, възпалителен инфилтрат или инвагинация на червата.

Аускултацияна корема, според образния израз на нашите учители по хирургия, е необходимо, за да „чуем шума на началото и тишината на края” (G. Mondor). В началния период на чревна непроходимост се чува звучна резонираща перисталтика, която е съпроводена с поява или засилване на коремна болка. Понякога можете да уловите „шума от падаща капка“ (симптом на Spasokukotsky - Wilms)след звуци от преливане на течности в разширени чревни бримки. Перисталтиката може да се предизвика или засили чрез потупване на коремната стена или чрез палпация. С развитието на обструкцията и увеличаването на парезата, чревните звуци стават кратки, редки и по-високи тонове. В късния период всички звукови явления постепенно изчезват и се заменят с "мъртва (гробна) тишина" - несъмнено зловещ признак на чревна непроходимост. През този период, с рязко подуване на корема над него, можете да слушате не перисталтиката, а дишането и сърдечните тонове, които обикновено не се пренасят през стомаха.

Прегледът на пациент с остра чревна непроходимост трябва да бъде допълнен дигитален ректален преглед.В този случай е възможно да се определи "фекално запушване", тумор на ректума, главата на инвагинацията и следи от кръв. Ценен диагностичен признак на ниска обструкция на дебелото черво, установен при ректално изследване, е атонията на аналния сфинктер и балонното подуване на празната ампула на ректума. (симптом на болницата в Обухов,описан от I.I. Греков). Този тип обструкция е присъща и симптом на Zege-Manteuffel,състоящ се в малкия капацитет на дисталното черво при поставяне на сифонна клизма. В същото време не повече от 500-700 ml вода може да се инжектира в ректума.

Клиничните прояви на обструкцията зависят не само от вида и степента на запушване на чревната тръба, но и от фазата (етапа) на хода на този патологичен процес. Обичайно е да се разграничават три етапа на остра чревна непроходимост.

1. Първоначално -етап на локални прояви на остро нарушение на чревния пасаж с продължителност от 2 до 12 часа, в зависимост от формата на обструкцията. В този период доминират болковият синдром и локалните симптоми от корема.

2. Междинен -етап на въображаемо благополучие, характеризиращ се с развитие на остра чревна недостатъчност, водни и електролитни нарушения и ендотоксемия. Обикновено трае от 12 до 36 часа. В тази фаза болката губи своя спазмен характер, става постоянна и по-малко интензивна. Коремът е силно подут, чревната подвижност отслабва, чува се "плискане". Забавянето на стол и газове е пълно.

3. Късен -стадий на перитонит и тежък абдоминален сепсис, често се нарича терминален стадий, което не е далеч от истината. Настъпва 36 часа след началото на заболяването. Този период се характеризира с прояви на тежка системна възпалителна реакция, появата на полиорганна дисфункция и недостатъчност, изразена интоксикация и дехидратация, както и прогресиращи хемодинамични нарушения. Коремът е значително подут, перисталтиката не се чува, перитонеалните симптоми се определят.

Инструментална диагностика

Използването на инструментални методи за изследване при съмнение за чревна непроходимост има за цел както да потвърди диагнозата, така и да изясни нивото и причината за развитието на това патологично състояние.

рентгеново изследванеостава основният специален метод за диагностициране на остра чревна непроходимост. Трябва да се извърши при най-малкото съмнение за това състояние. По правило първо се извършва прегледна флуороскопия (-графия) на коремната кухина. В този случай могат да бъдат идентифицирани следните признаци:

1. Чревни дъгивъзникват, когато тънките черва са подути с газове, докато в долните колена на аркадите се виждат хоризонтални нива на течност, чиято ширина е по-ниска от височината на газовия стълб. Те характеризират преобладаването на газ над течното съдържание на червата и се откриват, като правило, в сравнително по-ранни стадии на обструкция.

2. Cloiber купички- хоризонтални нива на течност с куполообразно просветление (газ) над тях, което прилича на обърната купа. Ако ширината на нивото на течността надвишава височината на газовия мехур, то най-вероятно е локализирано в тънките черва.

Обикновена рентгенова снимка на коремната кухина. Нива на чревната течност и чаши Cloiber.

Преобладаването на вертикалния размер на купата показва локализацията на нивото в дебелото черво. При условия на странгулационна обструкция този симптом може да се появи в рамките на 1 час, а при обструктивна обструкция - 3-5 часа след началото на заболяването. При непроходимост на тънките черва броят на купите варира, понякога те могат да бъдат наслоени една върху друга под формата на стъпаловидна стълба. Ниска обструкция на дебелото черво в по-късните периоди може да се прояви както на ниво дебело, така и на тънко черво. Местоположението на чашите на Kloiber на едно и също ниво в една чревна бримка обикновено показва наличието на дълбока чревна пареза и е характерно за късните стадии на остра механична или паралитична чревна непроходимост.

3. Перестият симптом(напречно набраздяване на червата под формата на опъната пружина) възниква при висока чревна непроходимост и е свързана с оток и разтягане на йеюнума, който има високи кръгови гънки на лигавицата.

Рентгеново контрастно изследване стомашно-чревния тракт се използва при трудности при диагностицирането на чревна непроходимост.

В зависимост от очакваното ниво на чревна оклузия, бариевата суспензия се прилага перорално (признаци на висока обтурационна обструкция) или се прилага чрез клизма (симптоми на ниска обструкция). Пероралното приложение на рентгеноконтрастен препарат (в обем от около 50 ml) включва повторно (динамично) изследване на преминаването на барий.Забавянето му за повече от 6 часа в стомаха и 12 часа в тънките черва дава основание да се подозира нарушение на проходимостта или двигателната активност на червата. При механична обструкция контрастната маса под препятствието не навлиза.

спешен случай иригоскопияпозволява да се открие обтурация на дебелото черво от тумор, както и да се открие симптом на тризъбеца -признак на илеоцекална инвагинация.

Иригоскопия. Тумор на низходящото дебело черво с отстранена чревна непроходимост.

Колоноскопия в момента играе важна роля в навременната диагностика и лечение на туморна обструкция на дебелото черво. След клизми, извършени с терапевтична цел, дисталният (отвличащ) отдел на червата се изчиства от остатъците от изпражнения, което позволява пълноценно ендоскопско изследване. Неговото прилагане позволява не само точно локализиране на патологичния процес, но и извършване на интубация на стеснената част на червата, като по този начин се разрешават явленията на остра обструкция и се извършва операция за рак при по-благоприятни условия.

Ултразвукова процедура на коремната кухина има малки диагностични възможности при остра чревна непроходимост поради тежка пневматизация на червата, което усложнява визуализацията на коремните органи. В същото време в някои случаи този метод позволява да се открие тумор в дебелото черво, възпалителен инфилтрат или инвагинална глава.

Клиничните признаци на остра чревна непроходимост могат да се наблюдават при различни заболявания. Начините за изключване на нехирургична патология са обсъдени в глави I и II на това ръководство. От основно значение е, че всички остри хирургични заболяванияна коремните органи, които причиняват възможността за развитие на перитонит, протичат с явления на паралитичен чревен запушване.Ако хирургът диагностицира широко разпространен перитонит, тогава преди операцията (това е задължително в този случай) не е толкова важно да се знае дали е причинено от механична чревна обструкция или самата тя е била причина за тежка динамична обструкция. Това ще стане ясно по време на интраоперативната ревизия на коремната кухина. Много по-важно е да се определи (естествено, преди развитието на перитонит) какъв тип обструкция е срещнал хирургът, за да се разработи адекватна диагностична и терапевтична тактика: със странгулация или обтурация (1), висока или ниска (2) и, накрая, с механични или динамични (3) . Действията на хирурга до голяма степен зависят от отговора на тези въпроси.

1. Странгулационна или обтурационна обструкция? На първо място, по време на прегледа трябва да се изключи нарушението на външната коремна херния като причина за странгулационна обструкция. Ако се установи нарушение (виж глава VI), трябва да се извърши спешна операция без сложно инструментално изследване.

Странгулационният характер на обструкцията, причинен от усукване, образуване на възли или вътрешно нарушение, се показва от силна постоянна болка, която понякога може да се засили, но никога не изчезва напълно. Характеризира се с повръщане от самото начало на заболяването и доста често асиметрия на корема. Състоянието на пациентите прогресивно и бързо се влошава, няма "леки" интервали.

2. Висока или ниска обструкция? Отговорът на този въпрос е важен, дори само защото от него зависи методът на рентгеново контрастно изследване (динамично наблюдение на преминаването на бариева суспензия

или иригоскопия). Високата обструкция се характеризира с ранно и често повръщане, отделяне на газове и наличие на изпражнения в първите часове на заболяването, бърза дехидратация на пациента (суха кожа с намален тургор, намалено отделяне на урина, нисък CVP, висок хематокрит). За нея са по-характерни локалният метеоризъм и симптомът на Вал. Панорамната флуороскопия показва нива на тънките черва (с преобладаване на хоризонталния размер на купата на Kloiber над вертикалния). Ниската обструкция на дебелото черво се проявява с рядко повръщане, значително по-слабо изразени признаци на дехидратация, положителни симптоми на Zege-Manteuffel и болница Obukhov. Обикновената рентгенова снимка показва нивата на дебелото черво (те могат да бъдат комбинирани с тънки черва с продължителна чревна обструкция).

3. Механична или динамична обструкция? Решениетази задача е не само трудна, но и изключително отговорна. Самата динамична обструкция обикновено не изисква хирургическа намеса. Освен това една неразумна операция може само да го влоши. От друга страна, при механична обструкция, като правило, е показано хирургично лечение.

Изходните точки на диференциалната диагноза в този случай трябва да бъдат характеристиките на синдрома на болката. За съжаление, динамичната обструкция може да се прояви като спазми (спастична) и тъпа извиваща се постоянна (чревна пареза) болка. Освен това, динамичната обструкция, която придружава, например, продължителна непрекъсната атака на бъбречна колика, може да се превърне от спастичен тип в паралитичен. Разбира се, повръщането трябва да бъде по-изразено при механична обструкция, но тежката пареза на стомашно-чревния тракт също е придружена от обилно количество конгестивен секрет от стомашната тръба, появата на чревни нива на обикновената рентгенова снимка. Това се отнася преди всичко за остър панкреатит.Изразената продължителна пареза на стомаха и червата е толкова присъща на това заболяване, че сред хирурзите има неписано правило: във всички случаи на съмнение за чревна непроходимост урината трябва да се изследва за диастаза. Този прост тест често е единственият начин да се избегне ненужна лапаротомия. Локалният метеоризъм, симптомите на Val, Zege-Manteuffel и болницата Obukhov са присъщи само на механичната обструкция. От друга страна дифузният метеоризъм и липсата на тези симптоми не изключват наличието му.

Подобна диагностична несигурност: пациентът има динамична или механична обструкция, характерна за това патологично състояние. Ето защо в много случаи се прибягва до консервативно лечение без окончателна диагноза и без окончателно решение относно показанията за спешна операция.

Лечение на остра чревна непроходимост

Тъй като чревната непроходимост е усложнение на различни заболявания, няма и не може да има единен начин за нейното лечение. В същото време принципите на терапевтичните мерки при това патологично състояние са доста еднакви. Те могат да бъдат формулирани по следния начин.

1. Всички пациенти със съмнение за обструкция трябва спешно да бъдат хоспитализирани в хирургична болница. Времето за приемане на такива пациенти в лечебните заведения до голяма степен определя прогнозата и изхода на заболяването. Колкото по-късно са хоспитализирани пациентите с остра чревна непроходимост, толкова по-висока е смъртността.

2. Всички видове странгулационна чревна непроходимост, както и всякакъв вид чревна непроходимост, усложнена от перитонит, изискват спешна хирургична намеса. Поради тежкото състояние на пациентите е оправдана само краткотрайна (не повече от 1,5-2 часа) интензивна предоперативна подготовка.

3. Динамичната чревна обструкция подлежи на консервативно лечение,тъй като хирургическата интервенция сама по себе си води до възникване или влошаване на чревна пареза.

4. Съмненията относно диагнозата механична чревна обструкция при липса на перитонеални симптоми показват необходимостта от консервативно лечение. Той спира динамичната обструкция, елиминира някои видове механични, служи като предоперативна подготовка в случаите, когато това патологично състояние не се разрешава под въздействието на терапевтични мерки.

5. Консервативното лечение не трябва да служи като извинение за необосновано забавяне на хирургическата намеса, ако необходимостта от нея вече е назряла. Намаляването на смъртността при чревна непроходимост може да се осигури преди всичко чрез активна хирургична тактика.

6. Хирургичното лечение на механична чревна непроходимост включва продължителна следоперативна терапия на водно-електролитни нарушения, ендогенна интоксикация и пареза на стомашно-чревния тракт, които могат да доведат до смърт на пациента дори след отстраняване на препятствието за преминаване на чревното съдържимо.

Консервативно лечение трябва целенасочено да повлияе на патогенезата на чревната непроходимост. Принципите му са следните. първо,декомпресията на проксималния стомашно-чревен тракт трябва да се осигури чрез аспирация на съдържанието през назогастрална или назоинтестинална (инсталирана по време на операция) сонда. Поставянето на почистваща и сифонна клизма с тяхната ефективност („отмиване“ на плътни изпражнения) ви позволява да изпразните дебелото черво, разположено над препятствието, и в някои случаи да разрешите обструкцията. При туморна обструкция на дебелото черво е желателно интубиране на стеснения участък на червата за разтоварване на адукторния участък. второ,необходима е корекция на водно-електролитните нарушения и елиминиране на хиповолемията. Общите правила за такава терапия са изложени в глава III, тук отбелязваме само, че обемът на инфузионната терапия, проведена под контрола на CVP и диуреза (катетеризация на една от централните вени и наличие на катетър в пикочния мехур е желателно) трябва да бъде поне 3-4 литра. Наложително е да се попълни дефицитът на калий, тъй като той допринася за влошаването на чревната пареза. на трето място,за отстраняване на хемодинамичните нарушения, в допълнение към адекватната рехидратация, е необходимо да се използват реологично активни средства - реополиглюкин, пентоксифилин и др. четвърто,много е желателно да се нормализира протеиновият баланс чрез трансфузия на протеинови хидролизати, смес от аминокиселини, албумин, протеин и в тежки случаи - кръвна плазма. Пето,е необходимо да се повлияе на перисталтичната активност на червата: с повишена перисталтика и спазми в корема се предписват спазмолитици (атропин, платифилин, no-shpu и др.); изчисляване на 1 ml / kg телесно тегло на пациента) , ганглийни блокери, прозерин, убретид, многовалентни алкохоли, например сорбитол, течения на Бернар на предната коремна стена). И накрая последно нещо(по ред, но не по важност), мерките са жизненоважни за осигуряване на детоксикация и профилактика на гнойно-септичните усложнения. За тази цел, в допълнение към преливането на значително количество течност, е необходимо да се използва инфузия на нискомолекулни съединения (хемодез, сорбитол, манитол и др.) И антибактериални средства.

Консервативната терапия, като правило, спира динамичната обструкция (възможно е да се разрешат някои видове механична обструкция: копростаза, инвагинация, волвулус на сигмоидното дебело черво и др.). Това е неговата роля като диагностичен и терапевтичен инструмент. Ако явленията на обструкция не са разрешени, проведената терапия служи като мярка за предоперативна подготовка, която е толкова необходима при това патологично състояние.

Хирургично лечение острата чревна непроходимост предполага хирургично решение след медицински задачи.

1. Премахване на пречките за преминаване на чревно съдържимо.

2. Елиминиране (ако е възможно) на заболяването, довело до развитието на това патологично състояние.

3. Извършване на резекция на червата, ако не е жизнеспособна.

4. Предотвратяване на растежа на ендотоксикозата в следоперативния период.

5. Предотвратяване на повторна поява на обструкция.

Нека разгледаме по-подробно значението на тези задачи и възможностите за тяхното решаване. Отстраняване на механична обструкция,което е причинило чревна обструкция, трябва да се счита за основна цел на хирургическата интервенция. Хирургическата помощ може да варира и в идеалния случай тя не само ще премахне обструкцията, но и и излекува болесттакоето го е причинило, тоест решава едновременно две от горните задачи.

Пример за такива интервенции е резекцията на сигмоидното дебело черво заедно с тумора поради ниска обтурационна обструкция, елиминирането на странгулационната обструкция поради увреждане на външната коремна херния чрез възстановяване на херния, последвано от пластика на херниалния отвор и др. В същото време такава радикална интервенция далеч не винаги е осъществима поради тежестта на състоянието на пациента и естеството на чревните промени. Така че, с туморна обструкция на дебелото черво, хирургът може да бъде принуден да се ограничи само до прилагането на двуцевна колостомия над препятствието, отлагайки резекцията на червата за известно време (на втория етап), когато такава травматична интервенция ще бъде възможно поради състоянието на пациента и червата. Освен това понякога налагането на междучревна анастомоза и / или затваряне на колостомията трябва да се извърши още по време на третия етап от хирургичното лечение.

По време на операцията хирургът, освен премахване на запушването, трябва оценка на състоянието на червата,чиято некроза се наблюдава както при странгулационния, така и при обтурационния характер на това патологично състояние. Методите за оценка на жизнеспособността на червата ще бъдат описани по-долу, тук само посочваме, че тази задача е много важна, тъй като оставянето на некротично черво в коремната кухина обрича пациента на смърт от перитонит и коремен сепсис.

След като елиминира обструкцията чрез радикална или палиативна операция, хирургът не може да завърши интервенцията върху това. Той трябва евакуирайте съдържанието на водещите отдели на червата,тъй като възстановяването в следоперативния период на перисталтиката и абсорбцията на токсично съдържание от чревния лумен ще доведе до влошаване на ендотоксемията с най-плачевните последици за пациента и хирурга. Понастоящем методът на избор при решаването на този проблем трябва да се счита за чревна интубация през носните проходи, фаринкса, хранопровода и стомаха; чрез гастростомия, цекостомия или през ануса. Тази процедура осигурява отстраняване на токсичното съдържание и елиминиране на последствията от пареза на стомашно-чревния тракт, както по време на операцията, така и в следоперативния период.

При завършване на операцията хирургът трябва да прецени дали пациентът е в опасност от повторна поява на обструкция.Ако това е много вероятно, той трябва да предприеме стъпки за предотвратяване на тази възможност. Пример за това е волвулусът на сигмоидното дебело черво, който се среща с долихосигмоида. Деторзията (развиването) на волвулуса елиминира обструкцията, но не изключва напълно нейния рецидив, понякога се развива отново в непосредствения постоперативен период. Ето защо, ако състоянието на пациента (и неговите черва) позволява, трябва да се извърши първична резекция на сигмоидното дебело черво (радикална операция, която изключва възможността от рецидив на това състояние). Ако това не е възможно, хирургът трябва да извърши палиативна интервенция: дисекция на срастванията, които свързват адуктора и еферентните черва и правят възможно усукване, извършва мезосигмопликация или сигмопексия (последното е по-малко желателно, тъй като зашиването на разширеното черво към париеталната перитонеума е изпълнен с изригване на конци, а понякога и с вътрешно нарушение). Специфичните действия на хирурга за предотвратяване на повторната поява на запушването зависят от причината, те ще бъдат представени по-долу.

След като разгледахме стратегическите цели на хирургичното лечение на обструкцията, се обръщаме към тактически въпроси, които включват описание на техническите методи за решаване на изброените по-горе медицински проблеми. Основните точки на хирургическата интервенция за чревна обструкция могат да се считат за следното:

1. Поддръжка на анестезия.

2. Хирургичен достъп.

3. Ревизия на коремната кухина за откриване на причината за механична обструкция.

4. Възстановяване на пасажа на чревното съдържимо или извеждането му навън.

5. Оценка на чревната жизнеспособност.

6. Резекция на червата по показания.

7. Налагане на междучревна анастомоза.

8. Дрениране (интубация) на червата.

9. Саниране и дренаж на коремната кухина.

10. Затваряне на оперативната рана.

Хирургичното лечение на острата чревна непроходимост включва интубационна ендотрахеална анестезия с мускулни релаксанти(подробности за анестезиологичното управление на операциите вижте глава III). Извършва се широка средна лапаротомия. Това достъпе необходимо в по-голямата част от случаите, тъй като в допълнение към ревизията на цялото черво по време на интервенцията често е необходимо да се извърши обширна резекция и интубация, както и саниране и дренаж на коремната кухина.

Отварянето на коремната кухина трябва да се извършва много внимателно, особено при повтарящи се коремни операции (което често е с адхезивна чревна обструкция). Случайно увреждане и отваряне на лумена на рязко разширено адукторно черво, често фиксирано към предната коремна стена, е изпълнено с най-неблагоприятните последици. Поради замърсяването на коремната кухина и хирургическата рана с високопатогенни щамове на чревната микрофлора е много вероятно развитието на гноен перитонит и септичен (често анаеробен) флегмон на предната коремна стена. Поради това е за предпочитане да се отвори коремната кухина извън зоната на следоперативния белег.

След евакуацията на излива (по своето естество може грубо да се прецени тежестта на патологичния процес: серозният ексудат е характерен за началния период на обструкция, хеморагичният показва нарушения на кръвообращението в чревната стена, мръснокафявият показва некроза на червата) , се извършва новокаинова блокада на корена на мезентериума на тънкото и напречното дебело черво. За да направите това, използвайте 250-300 ml 0,25% разтвор на новокаин.

Ревизия на коремната кухинатрябва да идентифицира точната локализация на чревната непроходимост и нейната причина. Приблизително местоположението на тази зона се съди по състоянието на червата: над препятствието аферентното дебело черво е подуто, препълнено с газ и течно съдържание, стената му обикновено е изтънена и се различава по цвят от другите отдели (от лилаво-цианотичен до мръсно черно), еферентното дебело черво е в колабирано състояние, стените му при липса на перитонит не са променени. Важно е да запомните това препятствието, което е причинило развитието на обструкция, може да се намира на няколко места на различни нива,Ето защо е необходимо задълбочено изследване на цялото черво: от пилора до ректума.

Често преразглеждането на червата, особено при „пренебрегната“ обструкция, е трудно поради подутите чревни бримки, които буквално изпадат от коремната кухина. Недопустимо е да се оставят извън коремната кухина преразтегнати чревни бримки, пълни с голямо количество течно съдържание, поради факта, че под действието на гравитацията те могат значително да разтегнат мезентериума, което допълнително влошава нарушенията на кръвообращението в тях. В процеса на ревизия червата трябва да се раздвижват много внимателно, като се увиват в кърпа, напоена с горещ физиологичен разтвор. Трябва да се внимава да не се опитва да ги препозиционира обратно в коремната кухина, тъй като това може да разкъса изтънената чревна стена. В такива случаи е препоръчително първо да се изпразнят водещите отдели на червата от газове и течно съдържание. Най-добре е да го направите веднага интестинална интубация чрез трансназално въвеждане на двулуменна сонда на Miller-Abbott,докато напредва, чревното съдържание се изсмуква. Назоинтестиналната интубация позволява адекватна ревизия на коремната кухина, осигурява изпразване на червата на операционната маса и в следоперативния период.

Извършете назоинтестинална интубация, както следва. Анестезиологът вкарва сонда през долния носов проход във фаринкса, хранопровода и стомаха. Освен това, опериращият хирург го улавя през стената на стомаха и, движейки се по малката кривина, го прекарва през пилора в дванадесетопръстника до лигамента на Treitz. След това асистентът повдига и задържа напречното дебело черво, а хирургът чрез палпация определя върха на сондата и го спуска в йеюнума (понякога за тази цел е необходимо да се пресече лигаментът на Treitz). След това хирургът нанизва тънките черва върху сондата, прекарвайки последната до препятствието, а след отстраняването му - до илеоцекалния ъгъл (фиг. 7.5). Тази процедура се извършва при постоянно захранване на сондата от анестезиолога. Важно е да се гарантира, че сондата не се прегъва или навива в стомаха или червата. Проксималните отвори на сондата трябва задължително да са в стомаха, а не в хранопровода, което е изпълнено с аспирация на чревно съдържание. От друга страна, ако всички дупки са разположени в червата, може да се получи опасно препълване на стомаха. В някои случаи може да се наложи въвеждането на допълнителна (втора) сонда в него.

След извършване на назоинтестинална интубация и откриване на препятствие, те започват да го елиминират: пресичат срастванията, разгъват усукването или извършват дезинвагинация. Елиминирането на обструктивната обструкция в някои случаи се постига чрез ентеротомия, в други - чрез резекция на червата, байпасна анастомоза или колостомия.

След отстраняване на причината за запушването, оценка на жизнеспособността на червата,че при остра чревна непроходимост е една от най-трудните задачи, чието правилно решение може да определи изхода от заболяването. Тежестта на промените в засегнатата област се определя само след отстраняване на обструкцията и декомпресия на червата.

Основните признаци на жизнеспособността на червата са запазеният розов цвят, наличието на перисталтика и пулсация на маргиналните съдове на мезентериума. При липса на тези признаци, с изключение на случаите на очевидна гангрена, 150-200 ml 0,25% разтвор на новокаин се инжектират в мезентериума на тънките черва, той се покрива със салфетки, навлажнени с горещ физиологичен разтвор. След 5-10 минути подозрителният участък се оглежда отново. Изчезването на цианотичния цвят на чревната стена, появата на отчетлива пулсация на маргиналните съдове на мезентериума и възобновяването на активната перисталтика ни позволяват да го считаме за жизнеспособен.

Нежизнеспособното черво трябва да бъде резецирано в рамките на здрави тъкани.Като се има предвид, че некротичните промени се появяват първо в лигавицата, а серозните обвивки са засегнати последни и могат да бъдат слабо променени с обширна некроза на чревната лигавица, резекцията се извършва със задължително отстраняване на най-малко 30-40 cm от аферента и 15 -20 cm от еферентните чревни бримки (от странгулационни бразди, зона на обструкция или от границите на явни гангренозни промени). При продължителна обструкция може да се наложи по-обширна резекция, но частта от аферентната секция, която винаги се отстранява, трябва да бъде два пъти по-дълга от изхода. Всякакви съмнения относно жизнеспособността на червата в случай на запушване трябва да накарат хирурга да предприеме активни действия, т.е. резекция на червата. Ако такива съмнения се отнасят до голяма част от червата, чиято резекция пациентът може да не издържи, може да се ограничи до отстраняване на ясно некротична част от червата, анастомозата не трябва да се прилага, водещата и отвличащите краища на червата трябва да бъдат здраво зашити. Раната на предната коремна стена се зашива с редки конци през всички слоеве. Чревното съдържание в следоперативния период се евакуира чрез назоинтестинална сонда. 24 часа след стабилизиране на състоянието на пациента на фона на интензивна терапия се извършва релапаротомия за повторен одит на съмнителната област. След като се уверите в неговата жизнеспособност (ако е необходимо, се извършва резекция на червата), проксималните и дисталните краища на червата се анастомозират.

Важна роля в борбата с ендотоксикозата принадлежи на премахване на токсично съдържаниекойто се натрупва във водещия отдел и чревните бримки, които са претърпели удушаване. Ако по-рано (по време на ревизията) не е извършена интубация на червата, тя трябва да се извърши в този момент. Изпразването на червата може да се постигне чрез назоинтестинална сонда или чрез декантиране на съдържанието му в областта, която ще бъде резецирана. Не е желателно да се прави това през отвора за ентеротомия поради опасността от инфекция на коремната кухина, но понякога е невъзможно да се направи без такава манипулация. След това чрез ентеротомия в центъра на кисетния шев (в областта на червата, която трябва да се отстрани) се вкарва дебела сонда.

Операцията е завършена внимателно измиване и дрениране на коремната кухина.При значително количество ексудат и некротични лезии на червата (след резекция), изтичане през насрещни отворитазовата кухина и зоната на най-силно изразеното! промени (например странични канали). Предвид персистирането на чревната пареза в непосредствения следоперативен период и повишения риск от евентрация, раната на предната коремна стена се зашива особено внимателно, на слоеве. Препоръчително е да наложите върху апоневрозата, в допълнение към обичайните, няколко "8"-образни лавсанови конци.

Следоперативно лечение на пациенти. Характеристика на непосредствения следоперативен период при остра чревна непроходимост е запазването на чревна пареза, водни и електролитни нарушения, киселинно-алкални нарушения и тежка интоксикация. Следователно всички мерки, насочени към елиминиране на тези патогенетични моменти, започнати в предоперативния период и извършени по време на хирургическата интервенция, трябва да продължат непременно след операцията. Голямо значение в профилактиката и лечението на чревната пареза принадлежи на нейната декомпресия. Това се постига ефективно чрез продължителна аспирация на чревно съдържание през тръбата на Miller-Abbott и в по-малка степен чрез аспирация на стомашно съдържимо. Аспирацията, комбинирана с промиване и средства за селективна деконтаминация на червата, се извършва в продължение на 3-4 дни, докато интоксикацията намалее и се появи активна чревна подвижност. През това време пациентът е на парентерално хранене. Дневният обем на инфузионната среда е най-малко 3-4 литра.

Корекцията на водно-електролитните нарушения допринася за възстановяването на чревната функция. За стимулиране на двигателната функция на червата се използват антихолинестеразни лекарства (прозерин, убретид), ганглиоблокери (диколин, димеколин), хипертоничен разтвор на натриев хлорид, течения на Бернар, почистващи и сифонни клизми.

Повече от 75% от всички усложнения, които се развиват в следоперативния период при пациенти, подложени на операция за остра чревна непроходимост, са свързани с инфекция (перитонит, нагнояване на раната, пневмония).

Кои лекари трябва да посетите, ако имате остра чревна непроходимост

гастроантеролог

Вирусите не само витаят във въздуха, но и могат да попаднат на перила, седалки и други повърхности, като същевременно запазват своята активност. Ето защо, когато пътувате или на обществени места, е препоръчително не само да изключите комуникацията с други хора, но и да избягвате ...

Връщането на доброто зрение и сбогуването завинаги с очилата и контактните лещи е мечтата на много хора. Сега това може да се превърне в реалност бързо и безопасно. Нови възможности за лазерна корекция на зрението открива напълно безконтактната техника Femto-LASIK.

Козметичните препарати, предназначени да се грижат за нашата кожа и коса, всъщност може да не са толкова безопасни, колкото си мислим.

Хуморалните нарушения са свързани със загуба на голямо количество вода, електролити и протеини, както навън по време на повръщане, така и в чревния лумен и в коремната кухина под формата на излив.В началния период на висока обструкция има е дефицит на калий и хлориди в организма в резултат на загубата им със стомашен сок и жлъчка; в бъдеще този дефицит се увеличава в резултат на отделянето на калий в урината. При тези условия плазменото ниво на калий може да се повиши под 3,0 mmol/l, което води до алкалоза. Интензивната загуба на вода и електролити, особено изразена при висока обструкция, може да доведе до намаляване на обема на циркулиращата кръв, спадане на кръвното налягане и дори шок за кратко време. Следователно при пациентите е възможно още в ранния период да се срещне с намаляване на гломерулната филтрация и намаляване на диурезата.

В по-късните етапи на AIO се появяват по-дълбоки нарушения в баланса на течности и електролити и киселинно-алкалния баланс, които са склонни да се движат в обратна посока, отколкото в ранния период на обструкция. Запасите от гликоген изгарят бързо и след изчерпването им се изгарят мазнините и протеините в тялото. Успоредно с това клетъчната маса и запасите от мазнини намаляват, а продуктите от тяхното изгаряне се задържат в тялото. Натрупват се киселинни метаболити, реакцията на кръвта се движи в посока на ацидоза. Тези промени се развиват бързо, тъй като в този период вече има нарушение на функцията на бъбреците. Разграждането на клетъчната маса води до освобождаване на калий от клетките и в резултат на олигурия той се задържа в извънклетъчното пространство и нивото на калий в плазмата се повишава. В същото време нивото на урея в кръвта се повишава.

46. ​​​​Предоперативна подготовка на пациенти с остра чревна непроходимост и водене на следоперативния период на пациентите. Предоперативна подготовка виж по-горе.

Следоперативно лечение на пациенти.

Характеристика на следоперативния период с AIO е наличието на чревна пареза, водно-електролитни нарушения, тежка интоксикация, дехидратация и киселинно-алкални нарушения. Следователно мерките, насочени към елиминиране на тези патогенетични моменти, започнати в предоперативния период и проведени по време на операцията, трябва да продължат и след операцията.

Чревната декомпресия е от голямо значение за профилактиката и лечението на парезата. Това се постига чрез продължителна аспирация на чревно съдържимо през тръбата на Miller-Abbott и в по-малка степен чрез аспирация на стомашно съдържимо. Провежда се постоянна аспирация в рамките на 3-4 дни, докато интоксикацията намалее и се появи чревна перисталтика. През това време пациентът е на парентерално хранене. Дневният обем на инфузионната среда е 3-4 литра.

Възстановяването на чревната функция допринася за корекцията на водно-електролитните нарушения. За стимулиране на двигателната функция на червата се използва параренална новокаинова блокада, антихолинестеразни лекарства (прозерин), ганглиоблокери (диколин, димеколин), хипертоничен разтвор на натриев хлорид, течения на Бернард и почистващи клизми.

На тежко болни пациенти се дават кортикостероиди за предотвратяване и лечение на адренокортикална недостатъчност поради шок и интоксикация. След операцията на всички пациенти се предписват антибиотици. Антибиотиците системно измиват коремната кухина, ако е била дренирана. Антикоагулантна терапия, контролирана с коагулограма, също е показана за предотвратяване на последствията от съдови нарушения при AIO.

Динамична чревна обструкция. Класификация. Етиология. Патогенеза, клиника, диагностика, лечение.

Динамична обструкция: 1) паралитична; 2) спастичен.

Паралитичният илеус се причинява от значително инхибиране или дори пълно спиране на перисталтичната активност на червата, отслабване на тонуса на мускулния слой на чревната стена. Липсата на пропулсивна перисталтична вълна причинява стагнация на съдържанието в червата. Най-често паралитичен илеус се наблюдава при пациенти с перитонит. Основната причина е възпаление, исхемия на чревната стена, нарушена функция на нервните плексуси на Ауербах и Майснер в чревната стена.

Клиника и диагностика. Основните симптоми са тъпи, изпъкнали болки, повръщане, упорита задръжка на изпражнения и отделяне на газове и подуване на корема. Болката, като правило, е постоянна, няма ясна локализация и облъчване, спазмите обикновено отсъстват. В сравнение с механичната чревна обструкция, повръщането с динамична обструкция е по-рядко, въпреки че с развитието на перитонит може да бъде многократно.

Коремът е равномерно подут, резистентността на коремната стена се определя чрез палпация. При аускултация перисталтичните шумове са слаби или липсват.

Ако паралитичната обструкция не се комбинира с перитонит, тогава в първите часове на заболяването общото състояние на пациента остава задоволително. Впоследствие, при липса на патогенетична терапия, състоянието се влошава, появяват се симптоми на ендогенна интоксикация, хиповолемия, тежки нарушения на водно-електролитния баланс, повишаване на киселинно-алкалното състояние, възниква полиорганна недостатъчност на жизненоважни органи.

Отделна тежка група се състои от тези видове паралитична обструкция, които възникват във връзка с остри нарушения на кръвообращението в мезентериалните съдове.

Общата флуороскопия на корема показва равномерно подуване на всички части на червата, преобладаване на газообразно съдържание в подутите черва над течно съдържание, наличие на хоризонтални нива на течност както в тънките, така и в дебелите черва едновременно.

Лечение. На първо място е необходимо да се елиминира патологичният процес, довел до развитието на паралитичен илеус.

За възстановяване на двигателната функция на червата и премахване на нейната пареза се използва хлорпромазин, който намалява инхибиращия ефект върху перисталтиката на симпатиковата нервна система, антихолинестеразни лекарства (прозерин, убретид), които активират перисталтиката чрез засилване на влиянието на парасимпатиковата нервна система. система върху контрактилната функция на червата, клизма след 30-40 минути след прилагане на лекарството.

Необходима е определена последователност в употребата на тези лекарства. Първо се прилага хлорпромазин или подобни лекарства, след 45-50 минути - прозерин, след което се предписва почистваща клизма. Електрическата стимулация на червата също е ефективна. През последните години се появиха нови лекарства - прокинетици (цизаприд и неговите производни), използвани за стимулиране на двигателната активност на червата.

Пациентите се подлагат на постоянна декомпресия на стомаха и червата чрез аспирация с помощта на назоеюнална сонда, която се монтира в лумена на йеюнума с помощта на ендоскоп.

Нарушенията на хомеостазата се коригират в съответствие с общите принципи на лечение на пациенти с тежки метаболитни нарушения с различни етиологични фактори (остра чревна непроходимост, перитонит, деструктивен панкреатит и др.).

Хирургичното лечение на паралитичен илеус е показано само в случаите, когато възниква на фона на перитонит, тромбоза или емболия на мезентериалните съдове.

Спастична обструкциячервата - сравнително рядък вид динамична обструкция. Трудността или пълното спиране на промотирането на чревното съдържание се дължи на появата на постоянен спазъм на мускулния слой на чревната стена. Продължителността на спазъма може да бъде различна - от няколко минути до няколко часа.

Клиника и диагностика. Водещият симптом е силна спазматична висцерална болка без специфична локализация. По време на контракции пациентът се втурва в леглото и крещи.

Диспептичните разстройства са нехарактерни. Задръжката на изпражнения и газове не се наблюдава при всички пациенти, рядко е персистираща. Общото състояние на пациента е леко нарушено. Коремът често има нормална конфигурация, но ако коремната стена е прибрана, тогава тя придобива ладиевидна форма.

Панорамната флуороскопия на корема разкрива спастично атонично състояние на червата. Понякога по протежение на тънките черва се виждат малки купи на Клойбер, разположени във верига по мезентериума на тънките черва. При контрастно изследване на храносмилателния тракт с барий, бавно преминаване на бариева суспензия през тънките черва, се определят ясно определени области на чревно подуване.

Лечение. Обикновено се използва само консервативно лечение. На пациентите се предписват спазмолитици, физиотерапия, топлина на стомаха; лечение на основното заболяване.

Паралитична чревна непроходимост. Характеристики на нарушение на водно-електролитния баланс и киселинно-алкалното състояние. Обосноваване на обема на инфузионно-трансфузионната терапия и избора на трансфузионни лекарства.

Нарушения на водно-електролитния баланс. При чревна обструкция се развива дефицит на течност поради преразпределението и натрупването му в чревния лумен (до 6-8 l), оток на чревната стена и париеталния перитонеум (2-3 l), повръщане, перитонит "от просмукване", кръвни и плазмени загуби поради застойна хиперемия на червата, въздържание от приемане на вода и храна, поставяне на стомашна сонда и др. По този начин общият обем на загубената течност може да бъде много голям. Като се има предвид, че загубите имат изотоничен характер, те бързо водят до нарушения на централната и периферната хемодинамика, първоначално от типа на хиповолемичен шок. Нарушенията на микроциркулацията до голяма степен зависят от хемоконцентрацията, повишения вискозитет на кръвта, което води до застой на кръвта в малките съдове, особено в червата. Всичко това води до значително намаляване на обема на извънклетъчното пространство, т.е. плазмен обем и интерстициален сектор. В този случай загубата на основния осмотичен катион (натрий) може да бъде много голяма. Екскретира се със секретите на храносмилателните жлези, като част от него отива в клетките. Загубата на натрий с урината в острия период на заболяването е незначителна поради олигурия, анурия, състояние на хипералдостеронизъм.Едновременно с натриевия дефицит се развива и калиев дефицит. Причинява се от промени в метаболизма на калий поради стрес (отделяне на калий от клетките), натрупване на този йон в червата и загуби при повръщане и постоянно изсмукване от стомаха и червата. Калиевият дисбаланс също се причинява от протеиновия катаболизъм. Серумната концентрация на калий не винаги отразява истинската му загуба. Въпреки значителните загуби, плазмената концентрация на натрий може да бъде умерено намалена, нормална или повишена. В същото време се развива и магнезиев дефицит, динамиката на неговите промени е в много отношения подобна на промените в калиевия баланс.

Чревната непроходимост обикновено е придружена от промени в CBS. При висока чревна обструкция и загуба на стомашен сок често се развива метаболитна алкалоза. Причините за това изместване могат да бъдат повръщане, постоянно изсмукване от стомаха, отлагане и загуба на H+, K+ Na+ Cl+- йони. Наред с метаболитната алкалоза може да има и метаболитна ацидоза, дължаща се на загуба на бикарбонати от червата, анаеробна гликолиза и повишено образуване на органични и неорганични киселини. Не е лесно да се определи естеството на нарушенията по клинични признаци. Точни резултати дава определянето на pH, pCO2, BE на кръвта. Често, поради прекомерното раздуване на червата и високото положение на купола на диафрагмата, се развива и респираторна ацидоза. По този начин чревната непроходимост води до дефицит на течност и всички основни йони. Дефицитът на калий и магнезий води до чревна атония и паралитичен илеус. Това трябва да се има предвид, особено в следоперативния период, когато оперативният стрес, хиперкатехолемията, дефицитът на калий и магнезий могат да причинят персистиращ и продължителен паралитичен илеус. Функционирането на органи, системи и всяка клетка е нарушено, което е придружено от забавяне на движението на течността и тежка интоксикация.

Лечение

Лечението на паралитичен илеус се състои в корекция на системни нарушения на хомеостазата и борба с локалните прояви на пареза. При елиминирането на системни нарушения водещата роля принадлежи на рационалната инфузионна терапия.

Мерките за лечение на локални прояви на пареза могат условно да се разделят на три групи.

1. Мерки, насочени към пасивна евакуация на застояло съдържание: постоянно сондиране на стомаха; хирургични методи за декомпресия на червата чрез сондиране през гастростомията, през ентеростомията, чрез цекостомията, ретроградно въвеждане на сондата през ректума.

2. Мерки, насочени към подобряване на чревната подвижност поради директното активиране на нервно-мускулния му апарат:

1) укрепване на тонуса на парасимпатиковата инервация с помощта на инхибитори на холинестеразата (прозерин), М-холиномиметици (ацеклидин);

2) активиране на гладката мускулатура на червата (питуитрин);

3) укрепване на местните рефлекси: клизми, чревна електрическа стимулация;

4) въздействието върху чревните осморецептори чрез интравенозно приложение на хипертоничен разтвор на натриев хлорид сорбитол, сормантол.

3. Мерки, насочени към подобряване на регионалния кръвен поток, прекъсване на потока от патологични импулси от възпалителния фокус и създаване на "функционална почивка" на червата:

1) повтарящи се еднократни периренални блокади; продължителна параренална блокада;

2) многократно въвеждане в коремната кухина на 0,25% разтвор на новокаин;

3) интрамускулно и интравенозно приложение на ганглиолитици;

4) продължителна епидурална блокада;

5) хипербарна оксигенация.

Предоперативна подготовкатрябва да е насочена към коригиране на водния дисбаланс, подобряване на централното и периферното кръвообращение и премахване на метаболитни нарушения. Централният елемент на предоперативната подготовка е дозираната по обем и качество инфузионна терапия с едновременно невровегетативно инхибиране.

Средно подготовката за операция отнема 2-3 часа и зависи от тежестта и продължителността на заболяването. Поставя се катетър в кухата вена, катетър в пикочния мехур и по възможност стомашна сонда. При шок, инфузията започва с хетерогенни разтвори за заместване на обема като лектран-60 или дихидроксиетил нишесте. Заедно с тези разтвори, въвеждането на нискомолекулни декстрани или разтвори на нишесте с мол. с тегло 200 000. Общата доза декстрани не трябва да надвишава 1,5 g/kg телесно тегло. След възстановяване на нормалните или близки до нормалните показатели на кръвното налягане, пулса, подобряване на показателите на CVP се преливат изотонични разтвори, съдържащи натрий и хлор. При белтъчен дефицит, който често възниква при туморна обструкция, за изравняване на КОД се използва албумин, протеин или плазма. Понякога се налага кръвопреливане, ако първоначално нивото на хематокрита е намалено до 0,25 или повече. Общата доза на инфузионните разтвори за първите 24 часа трябва да бъде 2,4-3,0 l / m2 телесна повърхност. Скоростта на приложение се определя от клиничните симптоми, хемодинамичните параметри.

При олигурия и още повече при анурия, на фона на продължаваща инфузионна терапия, е препоръчително да се използват стимуланти на диурезата, а при намален BCC трябва да се даде предпочитание на манитол.

В острия стадий на дехидратация, олигурия или анурия, въпреки установения калиев дефицит, не трябва да се използват разтвори с калий. Калият обикновено се предписва в следоперативния период, когато хемодинамичните параметри се възстановяват, дефицитът на течности се елиминира основно и бъбречната функция се нормализира. Умерените промени в BBS обикновено изискват специална корекция, обикновено са свързани с електролитен дисбаланс и лечението се състои във възстановяване на хидройонния баланс.

Обструктивна чревна непроходимост. Причините. Патогенеза. Диагностика. диференциална диагноза. Лечение.

Чревна обструкция от туморпредставлява 9-10% от всички форми на остра чревна непроходимост, причините за него са главно злокачествени тумори, локализирани в дебелото черво (обикновено в сигмоидната), по-рядко - тумори на тънките черва.

Симптомите на чревна непроходимост се развиват постепенно, подостро, обикновено се комбинират със симптоми на злокачествен тумор (изтощение, анемия, интоксикация и др.). Често запушването е първата проява на тумор на дебелото черво.

Заболяването може да протича според вида на висока и ниска обструкция. Рязкото подуване на дебелото черво с тумор, обтуриращ сигмоидното дебело черво, води до резки нарушения на микроциркулацията в чревната стена, язва и перфорация.

Лечение. Приложете хирургично и консервативно лечение в зависимост от причината за обструкцията. При тумор на тънките черва, червата се резецират с първична междучревна анастомоза. При обструкция на цекума и възходящото дебело черво с тумор се извършва хемиколектомия. При неоперабилен тумор се прилага байпасна илеотрансверсална анастомоза. Когато туморът е локализиран в левите отдели на дебелото черво, се извършват дву- и триетапни операции. При неоперабилен тумор на тези части на червата се прилага неестествен анус. Следоперативната смъртност в този случай е 20-30%.

Артериомезентериална обструкциячерво се причинява от компресия на долния хоризонтален клон на дванадесетопръстника от горната мезентериална артерия, която в някои случаи се отклонява от аортата под остър ъгъл. Понякога този вариант на чревна непроходимост възниква остро след обилно хранене. Стомашното съдържимо, навлизащо в йеюнума, го изтегля надолу заедно с горната мезентериална артерия. Това води до притискане на дванадесетопръстника между гръбначния стълб отзад и горната мезентериална артерия, опъната като струна, и мезентериума на тънките черва отпред.

Клинична картина и диагноза. Клиничната картина се доминира от остри болки в горната част на корема и обилно повръщане с примес на жлъчка. Състоянието на пациента се подобрява доста бързо в коляно-лакътна позиция, при която степента на компресия на дванадесетопръстника е значително намалена. Рентгенографията разкрива значително разширение на стомаха и дванадесетопръстника. При контрастно изследване се отбелязва забавяне на евакуацията на контрастно вещество от дванадесетопръстника във вертикално положение на пациента и подобрение на евакуацията в коляно-лакътя. Възможни са варианти на хронично протичане на заболяването.

Лечение. Първоначално се използва консервативно лечение: чести дробни хранения, почивка след хранене в хоризонтално положение, по-добре от дясната страна. При неефективност на консервативните мерки е показана хирургическа намеса - налагането на дуоденоеюностомия.

Прогнозаблагоприятен.

Обтурация с камъни в жлъчкатапредставлява 0,5-2% от всички случаи на чревна непроходимост.

Етиология и патогенеза. При хроничен калкулозен холецистит, поради деструктивни промени в жлъчния мехур (рани от залежаване на долната стена на пикочния мехур), стената му е споена с дванадесетопръстника или дебелото черво. С увеличаване на раните от залежаване се образува везико-дуоденална или везико-колична фистула, през която камъкът от жлъчния мехур попада в чревния лумен. Обтурация се получава при камъни с диаметър 3-4 cm или повече. Развитието на остра обструкция в този случай допринася за вторичния спазъм на червата. Най-често обтурацията с жлъчни камъни се случва на нивото на крайния сегмент на илеума, което се обяснява със сравнителната стесняване на лумена на този отдел на червата.

Клинична картина и диагноза. Явленията на запушване възникват, като правило, остро и протичат със спазми, многократно повръщане. Обикновената флуороскопия на корема разкрива подути газови бримки на тънките черва с характерен "спирален" модел на гънки на лигавицата. Често се откриват газове в жлъчните пътища.

Лечение само хирургически. Произвежда декомпресия на червата, ентеротомия дистално от камъка, отстраняването му. В бъдеще, според показанията, се извършва холецистектомия.

Запушване с фекални "камъни"възниква предимно в дебелото черво. Този вид запушване се наблюдава при възрастни хора, страдащи от хроничен колит, продължителен запек. Предразполагащи фактори често са аномалии в развитието (мегаколон, мегасигма, вродени лигавици и др.).

Клинична картина и диагноза. Фекалните камъни могат самостоятелно да се отдалечат с изпражненията. В някои случаи те водят до развитие на рани от залежаване на чревната стена и фекален перитонит. Калкулите могат да причинят остра непроходимост на дебелото черво, чиито симптоми и клинично протичане са характерни за ниска чревна непроходимост: спазми, задържане на изпражнения и газове, повишена, продължителна перисталтика, рязко подуване на дебелото черво под формата на напомпана автомобилна гума, празна, напомпана балоновидна ампула прави черва.

Лечение. При обтурация с фекални камъни, операцията е показана в онези редки случаи, когато консервативните методи на лечение (сифонни и маслени клизми, опит за цифрово или ендоскопско раздробяване и отстраняване на камъни през ректума) не работят.

Хирургичното лечение се състои в колотомия, отстраняване на конкременти и налагане на временна колостома.