Препоръки за саркоидоза. Саркоидоза: клинични прояви, препоръки за лечение

Саркоидозата е системно заболяване, при което се образуват грануломи от епителни клетки в различни органи. Грануломите обикновено се появяват в белите дробове, лимфните възли на бронхите и медиастинума, но могат да бъдат засегнати и други органи: черен дроб, очи, кожа, по-рядко - сърце, далак, кости, мускули.

Клиничните симптоми зависят от местоположението и тежестта на грануломатозната лезия. Тежестта на белодробните симптоми може да варира от никакви до тежък задух и (рядко) дихателна недостатъчност.

• Епидемиология

  Саркоидозата се среща предимно на възраст между 20 и 40 години. По-често се среща в северните страни. Максималното разпространение в скандинавските страни е до 60 пациенти на 100 000 души население. В Русия, според Изследователския институт по туберкулоза на Руската академия на медицинските науки, разпространението на саркоидозата през 2001 г. е 11,5 души на 100 000 души от населението. В Съединените щати афро-американците са предимно засегнати (разпространеността варира от 5 до 100 на 100 000 население).

• Класификация
  • Основни клинични и рентгенологични форми
    • Саркоидоза на интраторакалните лимфни възли.
    • Саркоидоза на белите дробове и интраторакалните лимфни възли.
    • Саркоидоза на белите дробове.
    • Саркоидоза на дихателната система с увреждане на други органи.
  • Етапи на саркоидоза
    • Етап 0 - без промени на рентгенография на гръдния кош (5% от случаите).
    • Етап 1 - гръдна лимфаденопатия, белодробният паренхим не е променен (50%).
    • Етап 2 - лимфаденопатия на корените на белите дробове и медиастинума в комбинация с патология на белодробния паренхим (30%).
    • Етап 3 - патология на белодробния паренхим без лимфаденопатия (15%).
    • Етап 4 - необратима белодробна фиброза (20%).

• Код по МКБ-10
  • Саркоидоза D86.
  • Белодробна саркоидоза D86.0.
  • Саркоидоза на лимфните възли D86.1.
  • Саркоидоза на белите дробове със саркоидоза на лимфните възли D86.2.
  • Саркоидоза на кожата D86.3.
  • Саркоидоза на други уточнени и комбинирани локализации D86.8.
  • Саркоидоза, неуточнена D86.9.

Лечение

• План за лечение

  Голям брой пациенти, страдащи от саркоидоза, изпитват спонтанни ремисии. Пациенти с асимптоматичен ход или с леки клинични прояви се подлагат на динамично наблюдение и повторни контролни изследвания: рентгенография на гръдния кош, изследване на белодробната функция, скрининг на извънбелодробни лезии (общи клинични и биохимични кръвни изследвания, ЕКГ, ултразвук на черния дроб и бъбреците, прегледи от офталмолог ).

  При липса на нарушения на вътрешните органи (черен дроб, бъбреци, сърце) и признаци на ендобронхиално белодробно увреждане (обструктивни промени в дихателната функция), лечението може да започне с инхалация на GCS - будезонид (или еквивалент) в дневна доза от най-малко 1200 mcg под формата на дозиран аерозол или чрез пулверизатор.

  В други ситуации (когато черният дроб, бъбреците, сърцето са включени в процеса), както и когато инхалаторната терапия е неефективна, е показано системно използване на GCS. Обичайната начална доза преднизолон (или еквивалентни) таблетки е 40 mg/ден.

  Когато се желае бърз терапевтичен ефект, например при бързо прогресиращо тежко обостряне, можете да започнете с 60 mg / ден. Подобряване на клиничната картина се наблюдава в рамките на 2-4 седмици. Подобряване на белодробната функция - в рамките на 4-12 седмици. При положителна динамика дневната доза преднизолон постепенно се намалява до 10-15 mg/ден и лечението продължава в тази доза от 6 до 12 месеца.

  Ако високите дози преднизолон се понасят лошо, лечението може да започне с 15 mg/ден, но този режим може да е неефективен и изисква или увеличаване на дозата, или подсилване с други лекарства.

  Оптималната продължителност на лечението не е известна. Преждевременното прекъсване на лечението или неразумно бързото намаляване на дозата може да доведе до рецидив на заболяването.

  • Пациентите се нуждаят от лечение независимо от стадия на заболяването, ако има такъв
    • Нарастващи симптоми.
    • Ограничаване на физическата активност.
    • Значително нарушени или влошени показатели на физическата функция.
    • Влошаване на рентгеновата картина на белите дробове (образуване на кухини, белодробна фиброза, увеличаване на грануломите, признаци на белодробна хипертония).
    • Участие в патологичния процес на сърцето, очите и нервната система.
    • Нарушена функция или недостатъчност на бъбреците и черния дроб.

Александър Андреевич Визел
Катедра по фтизиопулмология, Казански медицински университет, Министерство на здравеопазването на Руската федерация
Марина Елисовна Гурилева
Катедра по биомедицинска етика и медицинско право с курс по история на медицината, Казански медицински университет, Министерство на здравеопазването на Руската федерация

В продължение на три века лекарите полагат усилия да разберат същността на заболяването, което норвежкият дерматолог Цезар Бек нарича саркоидоза. Знаем, че това е безслучайна грануломатоза, можем да я разпознаем с голяма степен на вероятност при рентгеново изследване, проучили сме добре синдрома на Льофгрен... Не знаем обаче какво причинява това заболяване, така че всички терапевтични интервенции са насочени към следствието, а не към причината. В такава ситуация всяка медицинска или друга медицинска намеса трябва да се ръководи преди всичко от принципа „не вреди“. Ето защо е необходимо да се определи къде и кога трябва да се лекуват пациенти със саркоидоза.

Къде да лекуваме?

Ако водещата роля на службата за туберкулоза в ранното откриване на интраторакална саркоидоза запази своето значение, тогава трябва да се преразгледа престоят на тези пациенти в болници за туберкулоза. Най-малкото е нехуманно да се лекува пациент без туберкулоза с хормони и цитостатици в една и съща клиника с пациенти, от чиято храчка в 30-50% от случаите се култивират микобактерии, резистентни към противотуберкулозни лекарства. В противотуберкулозните институции пациентите със саркоидоза често се предписват туберкулостатични лекарства за превантивни или диференциално диагностични цели, което създава нови проблеми.

Ако лекарят по туберкулоза иска да се предпази от съдебен процес от пациент, тогава той трябва да получи информираното съгласие на пациента, което ясно посочва риска от заразяване с туберкулоза.

Доста отдавна фтизиопедиатрите предложиха да се водят записи на деца със саркоидоза в противотуберкулозни диспансери по време на диференциалната диагноза (регистрационна група 0) и след това да се наблюдават от местен педиатър, провеждайки повторни курсове на лечение в детските болници. Предлага се също да се отмени 8-ма група на диспансерна регистрация в противотуберкулозни институции и да се прехвърли информация за пациенти със саркоидоза в клиниката по местоживеене.

Този въпрос остава отворен, в действителност някои пациенти все още са под патронажа на фтизиатрите и получават изониазид заедно с преднизолон, докато другата част се наблюдава в пулмологични центрове или институти.

Нашият опит показва целесъобразността на наблюдението на пациентите в мултидисциплинарни диагностични центрове, където всички необходими неинвазивни изследвания могат да се извършат в рамките на 2-3 дни в дневни болници. Цитологичната и хистологичната проверка на диагнозата се извършва най-добре в торакалните отделения на онкологичните диспансери.

Пулмологичните отделения в съвременните условия често са пълни с пациенти с тежка деструктивна пневмония, а престоят на неинфекциозни пациенти там е не по-малко опасен, отколкото в противотуберкулозните институции.

Лечението на пациенти със саркоидоза, по наше мнение, е най-добре да се извършва на амбулаторна база, като тези пациенти се концентрират в регионални (регионални, регионални, републикански) центрове под наблюдението на 1-2 специалисти на регион. В изключителни случаи (по-малко от 10%) пациентите трябва да бъдат хоспитализирани в специализирани отделения: за невросаркоидоза - в неврологично отделение, за сърдечна саркоидоза - в кардиологично отделение, за нефросаркоидоза - в нефрологично отделение и др. Тези пациенти изискват висококвалифицирана грижа и скъпи методи за наблюдение, които са достъпни само за такива „органни“ специалисти. Така наблюдавахме 3 пациенти със сърдечна саркоидоза, подложени на Холтер мониторинг, и тийнейджър с невросаркоидоза, който беше лекуван в неврохирургичния отдел под контрола на магнитен резонанс (MRI) на мозъка. В този случай водещ консултант е фтизиопулмолог, който постоянно се занимава със саркоидоза. Още веднъж трябва да припомним, че според МКБ_10 саркоидозата се класифицира в класа „Болести на кръвта, кръвотворните органи и някои нарушения, свързани с имунния механизъм“.

Кога да започнем лечението?

Световният и местният опит в наблюдението на пациенти със саркоидоза показва, че до 70% от новооткритите случаи могат да бъдат придружени от спонтанна ремисия. Поради това е препоръчително да се придържаме към международното споразумение от 1999 г., според което наблюдението на пациентите със саркоидоза трябва да бъде най-интензивно през първите две години след диагностицирането, за да се определи прогнозата и необходимостта от лечение. За стадий I е достатъчно наблюдение веднъж на 6 месеца. За стадии II, III, IV това трябва да се прави по-често (на всеки 3 месеца). Терапевтичната интервенция е показана при пациенти с тежко, активно или прогресиращо заболяване. След прекратяване на лечението всички пациенти, независимо от радиологичния стадий, трябва да бъдат наблюдавани най-малко 3 години.

Няма да е необходимо късно наблюдение, докато не се появят нови симптоми (старите се влошат) или се появят извънбелодробни прояви на заболяването. Стабилният асимптоматичен стадий I не изисква лечение, но изисква дългосрочно наблюдение (поне веднъж годишно). Пациентите с персистиращ курс на етапи II, III и IV, независимо от предписаното лечение или не, също изискват дългосрочно наблюдение поне веднъж годишно. Пациентите, при които ремисията е причинена от предписването на глюкокортикостероиди (GCS), изискват повече внимание, поради по-високата честота на обостряния и рецидиви сред тях. При пациенти със спонтанна ремисия прогресията на заболяването или рецидивите са редки. Пациентите със сериозни извънбелодробни прояви изискват продължително наблюдение, независимо от рентгенологичния стадий на процеса.

Мненията относно симптомите, изискващи стероидна или цитотоксична терапия, остават противоречиви. При пациенти с такива прояви на заболяването като кожни лезии, преден увеит или кашлица се използват локални кортикостероиди (кремове, капки, инхалации). Системното лечение на GCS се провежда при пациенти със системни лезии при наличие на нарастващи оплаквания. Системната хормонална терапия е абсолютно необходима при сърдечно засягане, засягане на нервната система, хиперкалциемия и очни лезии, които не се повлияват от локална терапия. Използването на системно лечение на GCS за други извънбелодробни прояви и за увреждане на белите дробове, според повечето лекари, е показано само когато симптомите прогресират. Пациенти с персистиращи промени в белите дробове (инфилтрация) или прогресивно влошаване на дихателната функция (жизнен капацитет и DLCO), дори при липса на други симптоми, изискват системно лечение с кортикостероиди.

Когато взема решение за започване на хормонална терапия, лекарят трябва да претегли предвидената опасност от нежелани реакции с очакваната полза за пациента. Отскоро започваме лечение с алтернативни, щадящи режими и това дава обнадеждаващи резултати.

Как да се лекува?

Много проучвания показват, че кратките курсове на лечение с адренокортикотропен хормон или кортикостероиди могат да имат благоприятен ефект върху инфилтративните промени, открити на рентгенография, а дългосрочното лечение с кортикотропни хормони води до разрешаване на грануломи, което е доказано при многократни биопсии. Употребата на кортикостероиди per os обикновено води до облекчаване на респираторните симптоми, подобряване на рентгеновата картина и белодробната функция (ПФ).

Въпреки това, след прекратяване на лечението често се появяват възобновяване на симптомите и радиологично влошаване (в някои групи рецидиви в рамките на 2 години след края на терапията са наблюдавани при повече от 1/3 от пациентите).

Основните лекарства за лечение на саркоидоза:

Система GCS; инхалаторни кортикостероиди; метотрексат; хлорохин и хидроксихлорохин; пентоксифилин, инфликсимаб; антиоксиданти.

Система GCS

Основните лекарства, използвани за лечение на саркоидоза, са преднизолон и други кортикостероиди: метилпреднизолон, триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон в дози, еквивалентни на 20-40 mg преднизолон. Хоменко А.Г. et al., препоръчват предписване на 20-40 mg преднизолон за 2-3 месеца, след това постепенно намаляване на дозата за 3-4 месеца с 1/4 таблетка за 4 дни (с 5 mg на всеки 2 седмици), поддържащи дози (5-10 mg) използвайте от няколко месеца до 1–1,5 години. За поддържаща терапия се предпочита преднизолон. На пациентите се препоръчват диети, обогатени с протеини и калий, витамини, диуретици, ограничаване на приема на течности, готварска сол и пикантни храни. Разработени са схеми за интермитентна терапия.

Костина З.И. et al препоръчват преднизолон или метилпреднизолон 25-30 mg/ден с намаление от 5 mg на всеки 3-4 седмици (общ курс 2200-2500 mg) в комбинация с други нехормонални лекарства. Борисов С.Е. и Купавцева Е.А. съобщават за положителен опит при лечение на пациенти със саркоидоза с перорални GCS в начална доза от 0,5 mg/kg дневно.

Малки дози GCS (до 7,5 mg/ден) в комбинация с делагил и витамин Е причиняват нежелани реакции 2-3 пъти по-рядко, но са неефективни при пациенти с инфилтрати, конфлуентни лезии, области на хиповентилация, масивни дисеминации и увредено дишане функция (особено обструктивна), с бронхиална саркоидоза.

Има препоръки за провеждане на пулсова терапия при пациенти с новодиагностицирана саркоидоза и с рецидивиращ ход на заболяването. Техниката се състои в предписване на преднизолон в доза от 5 mg / kg интравенозно (на 200 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид със скорост 40-60 капки в минута) три пъти с интервал от 3 дни и перорално в доза от 0,5 mg/kg на ден в продължение на 2 дни след всяка интравенозна инжекция. След пулсова терапия дневната доза преднизолон се намалява постепенно от 0,5 до 0,25 mg/kg в продължение на един месец, след което дозата се намалява всяка седмица с 2,5 mg до 0,15 mg/kg.

Поддържащата терапия с тази доза продължава до 6 месеца.

При синдрома на Löfgren употребата на системни кортикостероиди се препоръчва само в крайни случаи. Този вид заболяване в повечето случаи има добра прогноза, въпреки че клиничната му картина силно тревожи пациента и плаши лекаря. Препоръчително е да се използват нестероидни противовъзпалителни средства, пентоксифилин, витамин Е.

Инхалаторни кортикостероиди

Провежда се непрекъснато подобряване на инхалаторните кортикостероиди (ИКС) за лечение на бронхиална астма, което в повечето случаи позволява да се постави под контрол заболяването. Резултатите от използването на ICS при саркоидоза са по-малко оптимистични. Въпреки това можем да се съгласим с мнението, че при белодробна саркоидоза без системно увреждане е препоръчително да се започне с ICS.

Илкович М.М. et al., показват, че инхалацията на флунизолид 500 mcg 2 пъти на ден при пациенти със саркоидоза I и II стадий в продължение на 5 месеца води до значително положителна рентгенова динамика на процеса в сравнение с нелекувани пациенти и намаляване на систолното налягане в белодробната артерия. Според изследователите предимството на ICS е свързано не само с липсата на странични ефекти, характерни за системните лекарства, но и с директен ефект върху целевия орган. Беше отбелязана възможността за последователно и комбинирано използване на инхалаторни и системни кортикостероиди за саркоидоза от стадий II и по-висок. Ние също имаме положителен опит в дългосрочен контрол на саркоидоза в стадий II с помощта на инхалаторен флунизолид. Персоналът на болница St. George (Лондон) проведе мета-анализ на литературни данни относно употребата на GCS при белодробна саркоидоза. Лечението включва 66 възрастни пациенти с хистологично потвърдена белодробна саркоидоза, които са получавали ICS будезонид в доза от 0,8–1,2 mg/ден. Доказано е, че при леки форми на саркоидоза, особено при тежка кашлица, употребата на будезонид в продължение на 6 месеца е обещаваща. В същото време не е отбелязан значителен ефект върху рентгеновата картина.

Метотрексат

Това лекарство е разработено и добре проучено в ревматологията. Той принадлежи към групата на антиметаболитите и е сходен по структура с фолиевата киселина. Терапевтичната ефективност и токсичните реакции, които възникват по време на лечението с метотрексат, до голяма степен се определят от антифолатните свойства на лекарството. В литературата има много проучвания, описващи успешното лечение на саркоидоза с метотрексат.

В ниски дози (7,5-15 mg веднъж седмично) метотрексатът е показан за лечение на рефрактерни форми на саркоидоза, особено тези, засягащи мускулно-скелетната система и кожата.

Имаме ограничен опит в лечението на пациенти със саркоидоза II-III стадий с това лекарство с висока ефективност (в 75% от случаите). При продължително лечение, дори и с малки дози метотрексат, е необходимо проследяване на чернодробната функция и чернодробна биопсия при продължителност на лечението над 12 месеца.

Хлорохин и хидроксихлорохин

Хлорохинът и хидроксихлорохинът отдавна се използват широко за саркоидоза. В домашни проучвания хлорохинът (Delagil) често се препоръчва в ранните стадии на саркоидоза, преди предписването на хормони. Шарма О.П. показаха ефективността на хлорохин фосфат при невросаркоидоза при пациенти с толерантност към GCS или непоносимост към GCS. Най-информативният метод за диагностика и наблюдение се оказа ЯМР с контрастни вещества на базата на гадолиний.

Хидроксихлорохин (Plaquenil) 200 mg през ден в продължение на 9 месеца може да бъде полезен за лечение на кожна саркоидоза и хиперкалцемия. И двете лекарства могат да причинят необратими увреждания на зрението, което изисква постоянно наблюдение от офталмолог.

TNF антагонисти

Факторът на туморната некроза (TNF) играе значителна роля в образуването на грануломи и прогресирането на саркоидозата. Ето защо през последните години интензивно се изследват лекарства, които намаляват активността на този цитокин. Те включват пентоксифилин, прословутия тератогенен талидомид и инфликсимаб, химерни моноклонални антитела, които специфично инхибират TNF.

Имаме положителен опит в лечението на пациенти със саркоидоза II стадий с пентоксифилин. Фигурата илюстрира ефекта от лечението с пентоксифилин (200 mg 3 пъти на ден след хранене) в комбинация с витамин Е за 1 година. Baughman R.P. и Долен Е.Е. препоръчайте инфликсимаб за хронична рефрактерна саркоидоза, ако има такава лупус pernio.

Антиоксиданти

При саркоидоза се установява рязко засилване на свободнорадикалните реакции на фона на изчерпването на антиоксидантния запас на организма. Този факт е в основата на употребата на антиоксиданти, сред които най-често се предписва токоферол (витамин Е). В местната практика интравенозното приложение на натриев тиосулфат се използва от много години, но досега не са провеждани проучвания, които надеждно да доказват неговия ефект върху хода на саркоидозата.

N-ацетилцистеин (ACC, fluimucil) също има антиоксидантни свойства.

Други лекарства и методи

При лечението на саркоидоза се използват лекарства от различни групи, като азатиоприн (цитостатик и имуносупресор), циклофосфамид (антинеопластично лекарство със силен имуносупресивен ефект), циклоспорин А (имуносупресор, който инхибира реакциите на клетъчния и хуморален имунитет), колхицин ( алкалоид), изотретиноин (дерматопротектор), кетоконазол (фунгицидно и антиандрогенно лекарство) и много други. Всички те изискват допълнително изследване в контролирани проучвания.

Специално внимание заслужава опитът на Централния изследователски институт по туберкулоза на Руската академия на медицинските науки, чиито служители успешно използват екстракорпорални методи за лечение на саркоидоза. В случай на повтарящи се рецидиви на саркоидоза и значително количество имунни комплекси в кръвта е показана плазмафереза. Екстракорпоралната модификация на лимфоцитите (EML) с преднизолон най-активно засяга интерстициалния процес в белодробната тъкан, което води до значително намаляване на проявите на алвеолит, а EML с циклоспорин, напротив, има по-голям ефект върху грануломатозния процес. Механизмът на действие на EML е индиректен, чрез намаляване на функционалната активност на Т-лимфоцитите и потискане на синтеза на провъзпалителни цитокини.

Диетичното лечение на гладно за 10-14 дни има стимулиращ ефект върху надбъбречната кора, антиоксидантен ефект и модулира имунологичния статус. Най-ефективен е при пациенти с I и II стадий на белодробна саркоидоза с продължителност на заболяването не повече от 1 година. За тези, които са болни, гладуването за по-дълъг период е показано като спомагателен метод в комбинация с GCS.

През последните години белодробната трансплантация се превърна в реална операция в много страни по света. Индикациите за трансплантация могат да включват тежки форми на белодробна саркоидоза III-IV стадии. Преживяемостта след белодробна трансплантация през първата година е до 80%, в рамките на 4 години – до 60%. Борбата с отхвърлянето на трансплантант е важна. Клиники в САЩ, Великобритания, Норвегия и Франция имат положителен опит в белодробната трансплантация при саркоидоза.

Заключение

Въпросът за мястото и методите на лечение на саркоидоза остава отворен. Сегашното ниво на развитие на медицинската наука осигурява само контрол върху симптомите, но все още няма убедителни доказателства, че който и да е метод на лечение може да промени хода на саркоидозата.

Пулмолозите, ревматолозите, фтизиатрите, имунолозите и специалистите от много други области на медицината трябва да свършат много работа, за да разгадаят етиологията на саркоидозата и да търсят начини за нейното лечение.

Препратки

1. Аминева Л.Х. Диагностика, лечение и проследяване на пациенти със саркоидоза: Резюме на дисертацията. ...канд. пчелен мед. Sci. Уфа, 1999 г.

2. Борисов С.Е., Купавцева Е.А. // сб. научен тр., посв 80-та годишнина на Научноизследователския институт по фтизиопулмология на ММА, кръстен на. ТЯХ. Сеченов. М., 1998. С. 62.

3. Илкович М.М. и други // Тер. архив. 1996. № 3. С. 83.

4. Илкович М.М. и други // Пулмология. 1999. № 3. С. 71.

5. Костина З.И. и други // Пробл. тръба 1995. № 3. С.34.

6. Лебедева Л.В., Олянишин В.Н. // Проблем тръба 1982. № 7. С. 37.

7. Озерова Л.В. и други // Пробл. тръба 1999. № 1. С. 44.

8. Романов В.В. // Проблем тръба 2001. № 3. С. 45.

9. Хоменко А.Г. и др.. Саркоидозата като системна грануломатоза. М., 1999.

10. Шилова М.В. и други // Пробл. тръба 2001. № 6. С. 6.

11. Baughman R.P., Lower E.E. // Sarcoidosis Vasc. Дифузен белодробен дис. 2001. Т. 18. № 1. С. 70.

12. Belfer M.H., Stevens R.W. // амер. Fam. лекар. 1998. Т. 58. № 9. С. 2041.

13. Hunninghake G.W. et al. // амер. J. Crit. Care Med. 1999. Т. 160. С. 736.

14. Paramothayan N.S., Jones P.W. // Cochrane Database Syst. Rev. 2000. № 2. CD 001114.

15. Шарма О.П. //Арх. неврол. 1998. Т. 55. № 9. С. 1248.

16. Winterbauer R.H. et al. // Clin. Chest Med. 1997. Т. 18. № 4. С. 843.

Знаем, че това е грануломатоза без случай, можем да я разпознаем с голяма степен на вероятност при рентгеново изследване, добре сме проучили синдрома на Льофгрен... Не знаем обаче какво причинява това заболяване, така че всички терапевтични интервенции са насочени към следствието, а не към причината. В такава ситуация всяка медицинска или друга медицинска намеса трябва да се ръководи преди всичко от принципа „не вреди“. Ето защо е необходимо да се определи къде и кога трябва да се лекуват пациенти със саркоидоза.

Къде да лекуваме?

Ако водещата роля на службата за туберкулоза в ранното откриване на интраторакална саркоидоза запази своето значение, тогава трябва да се преразгледа престоят на тези пациенти в болници за туберкулоза. Най-малкото е нехуманно да се лекува пациент без туберкулоза с хормони и цитостатици в една и съща клиника с пациенти, от чиято храчка в 30-50% от случаите се култивират микобактерии, резистентни към противотуберкулозни лекарства. В противотуберкулозните институции пациентите със саркоидоза често се предписват туберкулостатични лекарства за превантивни или диференциално диагностични цели, което създава нови проблеми.

Ако лекарят по туберкулоза иска да се предпази от съдебен процес от пациент, тогава той трябва да получи информираното съгласие на пациента, което ясно посочва риска от заразяване с туберкулоза.

Доста отдавна фтизиопедиатрите предложиха да се водят записи на деца със саркоидоза в противотуберкулозни диспансери по време на диференциалната диагноза (регистрационна група 0) и след това да се наблюдават от местен педиатър, провеждайки повторни курсове на лечение в детските болници. Предлага се също да се отмени 8-ма група на диспансерна регистрация в противотуберкулозни институции и да се прехвърли информация за пациенти със саркоидоза в клиниката по местоживеене.

Този въпрос остава отворен, в действителност някои пациенти все още са под патронажа на фтизиатрите и получават изониазид заедно с преднизолон, докато другата част се наблюдава в пулмологични центрове или институти. Нашият опит показва целесъобразността на наблюдението на пациентите в мултидисциплинарни диагностични центрове, където всички необходими неинвазивни изследвания могат да се извършат в рамките на 2-3 дни в дневни болници. Цитологичната и хистологичната проверка на диагнозата се извършва най-добре в торакалните отделения на онкологичните диспансери.

Пулмологичните отделения в съвременните условия често са пълни с пациенти с тежка деструктивна пневмония, а престоят на неинфекциозни пациенти там е не по-малко опасен, отколкото в противотуберкулозните институции.

Лечението на пациенти със саркоидоза, по наше мнение, е най-добре да се извършва на амбулаторна база, като тези пациенти се концентрират в регионални (регионални, регионални, републикански) центрове под наблюдението на 1-2 специалисти на регион. В изключителни случаи (по-малко от 10%) пациентите трябва да бъдат хоспитализирани в специализирани отделения: за невросаркоидоза - в неврологично отделение, за сърдечна саркоидоза - в кардиологично отделение, за нефросаркоидоза - в нефрологично отделение и др. Тези пациенти изискват висококвалифицирана грижа и скъпи методи за наблюдение, които са достъпни само за такива „органни“ специалисти. Така наблюдавахме 3 пациенти със сърдечна саркоидоза, подложени на Холтер мониторинг, и тийнейджър с невросаркоидоза, който беше лекуван в неврохирургичния отдел под контрола на магнитен резонанс (MRI) на мозъка. В този случай водещ консултант е фтизиопулмолог, който постоянно се занимава със саркоидоза. Още веднъж трябва да припомним, че според МКБ_10 саркоидозата се класифицира в класа „Болести на кръвта, кръвотворните органи и някои нарушения, свързани с имунния механизъм“.

Кога да започнем лечението?

Световният и местният опит в наблюдението на пациенти със саркоидоза показва, че до 70% от новооткритите случаи могат да бъдат придружени от спонтанна ремисия. Поради това е препоръчително да се придържаме към международното споразумение от 1999 г., според което наблюдението на пациентите със саркоидоза трябва да бъде най-интензивно през първите две години след диагностицирането, за да се определи прогнозата и необходимостта от лечение. За стадий I е достатъчно наблюдение веднъж на 6 месеца. За стадии II, III, IV това трябва да се прави по-често (на всеки 3 месеца). Терапевтичната интервенция е показана при пациенти с тежко, активно или прогресиращо заболяване. След прекратяване на лечението всички пациенти, независимо от радиологичния стадий, трябва да бъдат наблюдавани най-малко 3 години. Няма да е необходимо късно наблюдение, докато не се появят нови симптоми (старите се влошат) или се появят извънбелодробни прояви на заболяването. Стабилният асимптоматичен стадий I не изисква лечение, но изисква дългосрочно наблюдение (поне веднъж годишно). Пациентите с персистиращ курс на етапи II, III и IV, независимо от предписаното лечение или не, също изискват дългосрочно наблюдение поне веднъж годишно. Пациентите, при които ремисията е причинена от предписването на глюкокортикостероиди (GCS), изискват повече внимание, поради по-високата честота на обостряния и рецидиви сред тях. При пациенти със спонтанна ремисия прогресията на заболяването или рецидивите са редки. Пациентите със сериозни извънбелодробни прояви изискват продължително наблюдение, независимо от рентгенологичния стадий на процеса.

Мненията относно симптомите, изискващи стероидна или цитотоксична терапия, остават противоречиви. При пациенти с такива прояви на заболяването като кожни лезии, преден увеит или кашлица се използват локални кортикостероиди (кремове, капки, инхалации). Системното лечение на GCS се провежда при пациенти със системни лезии при наличие на нарастващи оплаквания. Системната хормонална терапия е абсолютно необходима при сърдечно засягане, засягане на нервната система, хиперкалциемия и очни лезии, които не се повлияват от локална терапия. Използването на системно лечение на GCS за други извънбелодробни прояви и за увреждане на белите дробове, според повечето лекари, е показано само когато симптомите прогресират. Пациенти с персистиращи промени в белите дробове (инфилтрация) или прогресивно влошаване на дихателната функция (жизнен капацитет и DLCO), дори при липса на други симптоми, изискват системно лечение с кортикостероиди.

Когато взема решение за започване на хормонална терапия, лекарят трябва да претегли предвидената опасност от нежелани реакции с очакваната полза за пациента. Отскоро започваме лечение с алтернативни, щадящи режими и това дава обнадеждаващи резултати.

Как да се лекува?

Много проучвания показват, че кратките курсове на лечение с адренокортикотропен хормон или кортикостероиди могат да имат благоприятен ефект върху инфилтративните промени, открити на рентгенография, а дългосрочното лечение с кортикотропни хормони води до разрешаване на грануломи, което е доказано при многократни биопсии. Употребата на кортикостероиди per os обикновено води до облекчаване на респираторните симптоми, подобряване на рентгеновата картина и белодробната функция (ПФ). Въпреки това, след прекратяване на лечението често се появяват възобновяване на симптомите и радиологично влошаване (в някои групи рецидиви в рамките на 2 години след края на терапията са наблюдавани при повече от 1/3 от пациентите).

Основните лекарства за лечение на саркоидоза: системни кортикостероиди; инхалаторни кортикостероиди; метотрексат; хлорохин и хидроксихлорохин; пентоксифилин, инфликсимаб; антиоксиданти.

Система GCS

Основните лекарства, използвани за лечение на саркоидоза, са преднизолон и други кортикостероиди: метилпреднизолон, триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон в дози, еквивалентни на 20-40 mg преднизолон. Хоменко А.Г. et al., препоръчват предписване на 20-40 mg преднизолон за 2-3 месеца, след това постепенно намаляване на дозата за 3-4 месеца с 1/4 таблетка за 4 дни (с 5 mg на всеки 2 седмици), поддържащи дози (5-10 mg) използвайте от няколко месеца до 1–1,5 години. За поддържаща терапия се предпочита преднизолон. На пациентите се препоръчват диети, обогатени с протеини и калий, витамини, диуретици, ограничаване на приема на течности, готварска сол и пикантни храни. Разработени са схеми за интермитентна терапия.

Костина З.И. et al препоръчват преднизолон или метилпреднизолон 25-30 mg/ден с намаление от 5 mg на всеки 3-4 седмици (общ курс 2200-2500 mg) в комбинация с други нехормонални лекарства. Борисов С.Е. и Купавцева Е.А. съобщават за положителен опит при лечение на пациенти със саркоидоза с перорални GCS в начална доза от 0,5 mg/kg дневно.

Малки дози GCS (до 7,5 mg/ден) в комбинация с делагил и витамин Е причиняват нежелани реакции 2-3 пъти по-рядко, но са неефективни при пациенти с инфилтрати, конфлуентни лезии, области на хиповентилация, масивни дисеминации и увредено дишане функция (особено обструктивна), с бронхиална саркоидоза.

Има препоръки за провеждане на пулсова терапия при пациенти с новодиагностицирана саркоидоза и с рецидивиращ ход на заболяването. Техниката се състои в предписване на преднизолон в доза от 5 mg / kg интравенозно (на 200 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид със скорост 40-60 капки в минута) три пъти с интервал от 3 дни и перорално в доза от 0,5 mg/kg на ден в продължение на 2 дни след всяка интравенозна инжекция. След пулсова терапия дневната доза преднизолон се намалява постепенно от 0,5 до 0,25 mg/kg в продължение на един месец, след което дозата се намалява всяка седмица с 2,5 mg до 0,15 mg/kg. Поддържащата терапия с тази доза продължава до 6 месеца.

При синдрома на Löfgren употребата на системни кортикостероиди се препоръчва само в крайни случаи. Този вид заболяване в повечето случаи има добра прогноза, въпреки че клиничната му картина силно тревожи пациента и плаши лекаря. Препоръчително е да се използват нестероидни противовъзпалителни средства, пентоксифилин, витамин Е.

Инхалаторни кортикостероиди

Провежда се непрекъснато подобряване на инхалаторните кортикостероиди (ИКС) за лечение на бронхиална астма, което в повечето случаи позволява да се постави под контрол заболяването. Резултатите от използването на ICS при саркоидоза са по-малко оптимистични. Въпреки това можем да се съгласим с мнението, че при белодробна саркоидоза без системно увреждане е препоръчително да се започне с ICS.

Илкович М.М. et al., показват, че инхалацията на флунизолид 500 mcg 2 пъти на ден при пациенти със саркоидоза I и II стадий в продължение на 5 месеца води до значително положителна рентгенова динамика на процеса в сравнение с нелекувани пациенти и намаляване на систолното налягане в белодробната артерия. Според изследователите предимството на ICS е свързано не само с липсата на странични ефекти, характерни за системните лекарства, но и с директен ефект върху целевия орган. Беше отбелязана възможността за последователно и комбинирано използване на инхалаторни и системни кортикостероиди за саркоидоза от стадий II и по-висок. Ние също имаме положителен опит в дългосрочен контрол на саркоидоза в стадий II с помощта на инхалаторен флунизолид. Персоналът на болница St. George (Лондон) проведе мета-анализ на литературни данни относно употребата на GCS при белодробна саркоидоза. Лечението включва 66 възрастни пациенти с хистологично потвърдена белодробна саркоидоза, които са получавали ICS будезонид в доза от 0,8–1,2 mg/ден. Доказано е, че при леки форми на саркоидоза, особено при тежка кашлица, употребата на будезонид в продължение на 6 месеца е обещаваща. В същото време не е отбелязан значителен ефект върху рентгеновата картина.

Метотрексат

Това лекарство е разработено и добре проучено в ревматологията. Той принадлежи към групата на антиметаболитите и е сходен по структура с фолиевата киселина. Терапевтичната ефективност и токсичните реакции, които възникват по време на лечението с метотрексат, до голяма степен се определят от антифолатните свойства на лекарството. В литературата има много проучвания, описващи успешното лечение на саркоидоза с метотрексат. В ниски дози (7,5-15 mg веднъж седмично) метотрексатът е показан за лечение на рефрактерни форми на саркоидоза, особено тези, засягащи мускулно-скелетната система и кожата.

Имаме ограничен опит в лечението на пациенти със саркоидоза II-III стадий с това лекарство с висока ефективност (в 75% от случаите). При продължително лечение, дори и с малки дози метотрексат, е необходимо проследяване на чернодробната функция и чернодробна биопсия при продължителност на лечението над 12 месеца.

Хлорохин и хидроксихлорохин

Хлорохинът и хидроксихлорохинът отдавна се използват широко за саркоидоза. В домашни проучвания хлорохинът (Delagil) често се препоръчва в ранните стадии на саркоидоза, преди предписването на хормони. Шарма О.П. показаха ефективността на хлорохин фосфат при невросаркоидоза при пациенти с толерантност към GCS или непоносимост към GCS. Най-информативният метод за диагностика и наблюдение се оказа ЯМР с контрастни вещества на базата на гадолиний.

Хидроксихлорохин (Plaquenil) 200 mg през ден в продължение на 9 месеца може да бъде полезен за лечение на кожна саркоидоза и хиперкалцемия. И двете лекарства могат да причинят необратими увреждания на зрението, което изисква постоянно наблюдение от офталмолог.

TNF антагонисти

Факторът на туморната некроза (TNF) играе значителна роля в образуването на грануломи и прогресирането на саркоидозата. Ето защо през последните години интензивно се изследват лекарства, които намаляват активността на този цитокин. Те включват пентоксифилин, прословутия тератогенен талидомид и инфликсимаб, химерни моноклонални антитела, които специфично инхибират TNF.

Имаме положителен опит в лечението на пациенти със саркоидоза II стадий с пентоксифилин. Фигурата илюстрира ефекта от лечението с пентоксифилин (200 mg 3 пъти на ден след хранене) в комбинация с витамин Е за 1 година. Baughman R.P. и Долен Е.Е. Инфликсимаб се препоръчва при хронична резистентна саркоидоза при наличие на лупус пернио.

Антиоксиданти

При саркоидоза се установява рязко засилване на свободнорадикалните реакции на фона на изчерпването на антиоксидантния запас на организма. Този факт е в основата на употребата на антиоксиданти, сред които най-често се предписва токоферол (витамин Е). В местната практика интравенозното приложение на натриев тиосулфат се използва от много години, но досега не са провеждани проучвания, които надеждно да доказват неговия ефект върху хода на саркоидозата. N-ацетилцистеин (ACC, fluimucil) също има антиоксидантни свойства.

Други лекарства и методи

При лечението на саркоидоза се използват лекарства от различни групи, като азатиоприн (цитостатик и имуносупресор), циклофосфамид (антинеопластично лекарство със силен имуносупресивен ефект), циклоспорин А (имуносупресор, който инхибира реакциите на клетъчния и хуморален имунитет), колхицин ( алкалоид), изотретиноин (дерматопротектор), кетоконазол (фунгицидно и антиандрогенно лекарство) и много други. Всички те изискват допълнително изследване в контролирани проучвания.

Специално внимание заслужава опитът на Централния изследователски институт по туберкулоза на Руската академия на медицинските науки, чиито служители успешно използват екстракорпорални методи за лечение на саркоидоза. В случай на повтарящи се рецидиви на саркоидоза и значително количество имунни комплекси в кръвта е показана плазмафереза. Екстракорпоралната модификация на лимфоцитите (EML) с преднизолон най-активно засяга интерстициалния процес в белодробната тъкан, което води до значително намаляване на проявите на алвеолит, а EML с циклоспорин, напротив, има по-голям ефект върху грануломатозния процес. Механизмът на действие на EML е индиректен, чрез намаляване на функционалната активност на Т-лимфоцитите и потискане на синтеза на провъзпалителни цитокини.

Диетичното лечение на гладно за 10-14 дни има стимулиращ ефект върху надбъбречната кора, антиоксидантен ефект и модулира имунологичния статус. Най-ефективен е при пациенти с I и II стадий на белодробна саркоидоза с продължителност на заболяването не повече от 1 година. За тези, които са болни, гладуването за по-дълъг период е показано като спомагателен метод в комбинация с GCS.

През последните години белодробната трансплантация се превърна в реална операция в много страни по света. Индикациите за трансплантация могат да включват тежки форми на белодробна саркоидоза III-IV стадии. Преживяемостта след белодробна трансплантация през първата година е до 80%, в рамките на 4 години – до 60%. Борбата с отхвърлянето на трансплантант е важна. Клиники в САЩ, Великобритания, Норвегия и Франция имат положителен опит в белодробната трансплантация при саркоидоза.

Заключение

Въпросът за мястото и методите на лечение на саркоидоза остава отворен. Сегашното ниво на развитие на медицинската наука осигурява само контрол върху симптомите, но все още няма убедителни доказателства, че който и да е метод на лечение може да промени хода на саркоидозата.

Пулмолозите, ревматолозите, фтизиатрите, имунолозите и специалистите от много други области на медицината трябва да свършат много работа, за да разгадаят етиологията на саркоидозата и да търсят начини за нейното лечение.

Препратки

1. Аминева Л.Х. Диагностика, лечение и проследяване на пациенти със саркоидоза: Резюме на дисертацията. ...канд. пчелен мед. Sci. Уфа, 1999 г.

2. Борисов С.Е., Купавцева Е.А. // сб. научен тр., посв 80-та годишнина на Научноизследователския институт по фтизиопулмология на ММА, кръстен на. ТЯХ. Сеченов. М., 1998. С. 62.

3. Илкович М.М. и други // Тер. архив. 1996. № 3. С. 83.

4. Илкович М.М. и други // Пулмология. 1999. № 3. С. 71.

5. Костина З.И. и други // Пробл. тръба 1995. № 3. С.34.

6. Лебедева Л.В., Олянишин В.Н. // Проблем тръба 1982. № 7. С. 37.

7. Озерова Л.В. и други // Пробл. тръба 1999. № 1. С. 44.

8. Романов В.В. // Проблем тръба 2001. № 3. С. 45.

9. Хоменко А.Г. и др.. Саркоидозата като системна грануломатоза. М., 1999.

10. Шилова М.В. и други // Пробл. тръба 2001. № 6. С. 6.

11. Baughman R.P., Lower E.E. // Sarcoidosis Vasc. Дифузен белодробен дис. 2001. Т. 18. № 1. С. 70.

12. Belfer M.H., Stevens R.W. // амер. Fam. лекар. 1998. Т. 58. № 9. С. 2041.

13. Hunninghake G.W. et al. // амер. J. Crit. Care Med. 1999. Т. 160. С. 736.

14. Paramothayan N.S., Jones P.W. // Cochrane Database Syst. Rev. 2000. № 2. CD 001114.

15. Шарма О.П. //Арх. неврол. 1998. Т. 55. № 9. С. 1248.

16. Winterbauer R.H. et al. // Clin. Chest Med. 1997. Т. 18. № 4. С. 843.

Това е епителиоидноклетъчна грануломатоза. Естеството на възникването му все още не е установено. Саркоидозата засяга не само белите дробове. Заболяването е полиорганно. Тоест може да увреди много органи.

Епидемиология

Най-често саркоидозата се развива при възрастни на възраст от 20 до 40 години, но това не означава, че хората от други възрастови групи не могат да се разболеят. За саркоидозата няма граници в нейното разпространение като пол или раса.

Най-тежките случаи на патология се срещат при жителите на африканските страни и представителите на негроидната раса. Увеитът се счита за често срещан при тези хора. Жителите на Европа изпитват такива симптоми на саркоидоза, като кожни лезии, които са много болезнени, очите и сърцето са засегнати при азиатците.

В Русия саркоидозата се проявява като интраторакални заболявания, които включват белодробни заболявания.

Възможностите на съвременната медицина по отношение на саркоидозата

В момента саркоидозата може лесно да се диагностицира с помощта на съвременни методи за изследване. Всичко би било наред, но при лечението на болестта има много клопки, свързани с неизвестния произход на болестта. Ако не знаем какво е причинило патологията, не знаем как да я лекуваме ефективно.

Увреждане на белите дробове при саркоидоза

В белите дробове може да възникне грануломатозно възпаление поради много причини. От тях може да се разграничи наличието на специфичен антиген, който причинява развитието на възпалителния процес.

Тази реакция е много подобна на реакцията при белодробна туберкулоза, но при туберкулозата самият микроб е антигенът, който провокира грануломатозен отговор на имунната система. Ясно е, че трябва да се лекува туберкулозата с антибиотици, защото има известен микроорганизъм.

Кой трябва да лекува пациент със саркоидоза?

Саркоидозата винаги трябва да се лекува с участието на пулмолог. Но при наличие на симптоми от страна на очите, сърцето, нервната система, бъбреците е необходима консултация със специализирани специалисти, която по принцип се извършва при преглед на пациента и поставяне на подходяща диагноза. Много лекари смятат, че има пациенти със саркоидоза, които не се нуждаят от лечение.

Критерии за оценка на саркоидоза

Използвайки тези критерии, лекарите могат да определят активността на заболяването и неговата отрицателна динамика. От тях най-важните са:

• влошаване на дихателната функция;
• влошаване на рентгеновата картина на белите дробове;
• повишен задух при лека физическа активност и в покой;
• повишена нужда от лечение.

Ако имуносупресивната терапия (терапия, която потиска активността на имунната система на пациента) бъде спряна, заболяването се рецидивира в 15-75% от случаите, въпреки че някои експерти предупреждават да не се третират всички подобни рецидиви като самите рецидиви, тъй като те могат да бъдат нормално обостряне на болестта. Рецидивът се различава от екзацербацията по това, че възниква след пълно излекуване на патологията. На фона на хроничен процес се развива обостряне.

За да се оцени правилно активността на процеса и ефективността на лечението, се използва определяне на нивото на разтворим интерлевкин.

Какви лекарства се използват за саркоидоза?

Глюкокортикостероиди

Първите лекарства за лечение на саркоидозасе счита за използване на глюкокортикостероиди (GCS). При използване на перорални кортикостероиди системното възпаление отшумява при много пациенти, което помага за спасяването на органа от необратими увреждания. Тези лекарства могат да се предписват самостоятелно или в комбинация с други лекарства. GCS се предписва на ден в доза от 3 до 40 mg / kg, като дозата намалява в продължение на една година.

GCS лекарствата са доста опасни и последствията от тяхната употреба могат да бъдат:

• диабет;
• значително увеличение на телесното тегло;
• развитие .

Ако има бронхиална хиперреактивност, която е клинично доказана, GCS може да се използва под формата на инхалации.

Антималарийни средства

Хидроксихлорохинът се използва успешно за лечение на саркоидоза. Въпреки това, за белодробни лезии почти никога не се използва. Това лекарство е ефективно главно при кожни лезии, хипокалцемия и увреждане на ставите. От страничните ефекти на хидрохлорохина най-ярките са заболяванията на очите, кожата и черния дроб. За да се предотврати появата на очни заболявания, офталмологът се преглежда на всеки шест месеца.

При белодробна саркоидоза се използва друго лекарство от тази група - хлорохин. Тази форма на антималарийно лекарство е по-токсична и затова рядко се използва.

Метотрексат

Това лекарство замества GCS при саркоидоза и е цитотоксично. Неговата ефективност е висока, токсичността е ниска, а лекарството също е достъпно.Употребата на метотрексат се препоръчва само в случай на неефективност на GCS, при наличие на нежелани реакции, причинени от тях, като средство за намаляване на дозата на GCS.

Метотрексатът може да се използва и като основно лекарство, но само в комбинация с GCS.

За да се намали токсичността до минимум, фолиевата киселина се предписва заедно с метотрексат.

Азатиоприн

Изследванията на лекарството показват. Че е толкова ефективен, колкото метотрексат, описан по-горе. Азатиоприн се използва при непоносимост към метотрексат. Противопоказанията за употребата на метотрексат включват бъбречна и чернодробна недостатъчност.

Странични ефекти на азатиоприн:

• диспепсия;
• язви в устата;
• болка в мускулите;
• жълтеница;
• слабост;
• замъглено зрение.

Въпреки това азатиопринът е по-вероятно да причини опортюнистични инфекции и рак.

Микофенолат мофетил

Първоначално лекарството е синтезирано за облекчаване на отхвърлянето след трансплантация на органи. В момента приложението му е по-широко: автоимунни заболявания, възпалителни процеси от системен характер, като лупусен нефрит, ревматоиден артрит.

Страничните ефекти на лекарството включват диария, повръщане и сепсис. При предписването му е необходимо да се провежда лабораторен кръвен тест на всеки 3 месеца.

Особености лечение на саркоидоза бели дробове

Лекарят ще подходи индивидуално към лечението на белодробна саркоидоза, в зависимост от наличието на симптоми и функционални нарушения. Ако няма симптоми и радиационният стадий на заболяването е в диапазона 0-1, няма нужда да се лекува такова заболяване. Необходимо е да се извършва динамично наблюдение, за да не се пропусне активирането на патологичния процес.

Ако няма задух при пациенти със саркоидоза в стадий 2-4, GCS не трябва да се предписва.Този тип тактики за управление на пациентите се използват от европейски лекари. Ако дихателната функция е запазена или леко намалена, пациентът може да бъде наблюдаван само без използване на лекарства. Практиката показва, че състоянието на 70% от тези пациенти остава стабилно, а някои дори се подобряват.

Пациентите със саркоидоза в стадий 0-1 и недостиг на въздух се препоръчват да се подлагат на ултразвук на сърцето на всеки шест месеца, за да се идентифицират причините за недостиг на въздух. Използва се и рентгенова компютърна томография, която дава възможност да се открият промени в белите дробове, които са неразличими при конвенционалната рентгенография.