Първично хирургично лечение на етапи на рани. Първична и вторична хирургична обработка на рани
Съдържание на статията: classList.toggle()">превключване
Първичната хирургична обработка на рана в медицината е специфична хирургична интервенция, чиято цел е да се отстранят от кухината на раната различни чужди тела, отломки, мръсотия, участъци от мъртва тъкан, кръвни съсиреци и други елементи, които могат да доведат до усложнения по време на процес на лечение и увеличаване на времето за възстановяване и възстановяване на увредените тъкани.
В тази статия ще научите видовете и алгоритъма за извършване на първична хирургична обработка на рана, както и принципите на PSO, характеристиките и видовете конци.
Видове първична обработка на рани
Извършването на първична хирургична обработка на рани, ако има индикации за такава процедура, се извършва във всеки случай, независимо кога жертвата е била приета в отделението. Ако по някаква причина не е възможно да се извърши лечение веднага след получаване на рана, тогава на пациента се прилагат антибиотици, за предпочитане интравенозно.
Първична хирургична обработка на раната в зависимост отВремето на процедурата е разделено на:
Разбира се, идеалният вариант е ситуация, при която PST на рана се извършва едновременно веднага след нараняване и в същото време е изчерпателно лечение, но това не винаги е възможно.
Видове и характеристики на шевовете
При лечение на рана конците могат да се прилагат по различни начини и всеки тип има свои собствени характеристики:
Как се извършва PHO?
Първичната обработка на раната се извършва в няколко основни етапа. Алгоритъм за PCP на рана:
- Първата стъпка е дисекция на кухината на раната с линеен разрез. Дължината на такъв разрез трябва да е достатъчна, за да може лекарят да извърши цялата работа по нараняването. Разрезът се прави, като се вземат предвид топографските и анатомичните особености на структурата на човешкото тяло, т.е. по посока на нервните влакна, кръвоносните съдове, както и линиите на кожата на Лангер. Слоевете кожа и тъкан, фасцията и подкожната тъкан се разрязват слой по слой, за да може лекарят точно да определи дълбочината на увреждането. Мускулната дисекция винаги се извършва по протежение на влакната.
- Вторият етап от лечението може да се счита за отстраняване на чужди тела от кухината на раната. При огнестрелни рани такъв предмет е куршум, при осколъчни - осколки от снаряд, при ножови и порезни рани - режещ предмет. Освен това, когато получите някакво нараняване, в него могат да попаднат различни малки предмети и отломки, които също трябва да бъдат отстранени. Едновременно с отстраняването на всички видове чужди тела лекарите отстраняват и мъртва тъкан, образувани кръвни съсиреци, частици от дрехи и костни фрагменти, ако има такива. Отстранява се и цялото съдържание на съществуващия канал на раната, за което обикновено се използва методът на промиване на раната със специален апарат с пулсиращ поток от разтвор.
- На третия етап се извършва изрязване на тъкани, които са загубили жизнеспособност. В този случай се отстранява цялата област на първична некроза, както и области на некроза от вторичен тип, т.е. тези тъкани, чиято жизнеспособност е под съмнение. Обикновено лекарят оценява тъканта според определени критерии. Жизнеспособната тъкан се характеризира с ярък цвят и кървене. Живите мускули трябва да реагират чрез свиване на влакната, когато бъдат раздразнени с пинсети.
Подобни статии 
- Четвъртият етап е извършване на операция на увредени тъкани и вътрешни органи, например върху гръбначния мозък и гръбначния стълб, върху мозъка и черепа, върху големите съдове, органите на корема, гръдната кухина или таза, върху костите и сухожилията, върху периферните нерви.
- Петият етап се нарича дренаж на раната, докато лекарят създава максимално възможните оптимални условия за нормалното изтичане на произведения секрет от раната. Дренажната тръба може да се монтира самостоятелно, но в някои случаи е необходимо да поставите няколко тръби наведнъж в увредената зона. Ако нараняването е сложно и има няколко джоба, тогава всеки от тях ще бъде дрениран с отделна тръба.
- Шестият етап е затваряне на раната в зависимост от нейния вид. Видът на конците се избира индивидуално във всеки отделен случай, тъй като някои рани подлежат на задължително зашиване веднага след лечението, докато другата част се затваря само няколко дни след PSO.
Вторичен дебридман
Провеждането на вторично лечение (вторично лечение) е необходимо в случаите, когато в раната се образува гноен фокус и сериозно възпаление. В този случай освободеният ихор не се отделя сам, а в раната започват да се появяват гнойни ивици и области на некроза.
При провеждане на вторично лечение първата стъпка е да се отстранят натрупванията на гноен ексудат от кухината на раната, а след това хематоми и кръвни съсиреци. След това повърхността на увредената зона и околната кожа се почистват.
WMO се извършва на няколко етапа:
- Тъканите, които нямат признаци на жизнеспособност, се изрязват.
- Отстраняват се кръвни съсиреци, хематоми и други елементи, както и чужди тела, ако има такива.
- Джобовете на раните и получените течове се отварят, за да се почистят.
- Вторично почистените рани се дренират.
Разликата между първичното и вторичното лечение е, че първичното лечение се извършва при получаване на всяка рана, както и по време на операции.
Вторично лечение се извършва само в случаите, когато първичното лечение не е достатъчно и в раната е започнал гноен възпалителен процес. В този случай е необходимо вторично лечение на раната, за да се предотврати развитието на сериозни усложнения.
Лечението на пресни рани започва с предотвратяване на инфекция на раната, т.е. като се спазват всички мерки за предотвратяване на развитието на инфекция.
Всяка случайна рана е предимно заразена, т.к микроорганизмите в него се размножават бързо и предизвикват нагнояване.
Случайна рана трябва да бъде подложена на хирургичен дебридман. Понастоящем хирургията се използва за лечение на случайни рани.
метод на лечение, т.е. първична хирургична обработка на рани. Всяка рана трябва да бъде подложена на PSO на раната.
Чрез PST на рани може да бъде разрешен един от следните 2 проблема (случай номер 3):
1. Трансформация на бактериално заразена злополука или бойна рана в почти асептична хирургична рана („стерилизиране на раната с нож“).
2. Трансформация на рана с по-голяма площ на увреждане на околните тъкани в рана с малка площ на увреждане, по-опростена по форма и по-малко бактериално замърсена.
Хирургично лечение на рани е хирургична интервенция, състояща се от широка дисекция на раната, спиране на кървенето, изрязване на нежизнеспособна тъкан, отстраняване на чужди тела, свободни костни фрагменти, кръвни съсиреци, за да се предотврати инфекция на раната и да се създадат благоприятни условия за заздравяване на раната. Има два вида хирургично лечение на рани - първично и вторично.
Първична хирургична обработка на раната - първата хирургична интервенция при увреждане на тъканите. Първичната хирургична обработка на раната трябва да бъде незабавна и изчерпателна. Извършва се на 1-вия ден след нараняването, нарича се рано; на 2-рия ден - забавено; след 48 чот момента на нараняване - късно.
Има следните видове хирургично лечение на рани (случай № 4):
· Тоалетна рана.
· пълно изрязване на раната в рамките на асептични тъкани, което позволява, ако е успешно извършено, зарастване на раната под шевовете чрез първично намерение.
· Дисекция на раната с изрязване на нежизнеспособна тъкан, което създава условия за неусложнено зарастване на рани с вторично намерение.
Тоалетна рана Извършва се за всякакви рани, но като самостоятелна мярка се извършва за леки повърхностни порезни рани, особено по лицето и пръстите, където обикновено не се използват други методи. Под почистване на раната разбираме почистване на краищата на раната и нейната обиколка от мръсотия с марля, навлажнена с алкохол или друг антисептик, отстраняване на полепнали чужди частици, смазване на краищата на раната с йодонат и налагане на асептична превръзка. Необходимо е да се има предвид, че при почистване на обиколката на раната движенията трябва да се извършват от раната навън, а не обратното, за да се избегне въвеждането на вторична инфекция в раната. Пълно изрязване на раната с прилагане на първичен или първоначално забавен шев към раната (т.е. извършва се операция - първична хирургична обработка на рани ). Ексцизията на раната се основава на доктрината за първична инфекция на случайна рана.
Етап 1- изрязване и дисекция на ръбовете и дъното на раната в рамките на здрава тъкан. Трябва да се отбележи, че не винаги правим дисекция на раната, но почти винаги я изрязваме. Извършваме дисекция в случаите, когато е необходимо да се огледа раната. Ако раната е разположена в областта на големи мускулни маси, например на бедрото, тогава всички нежизнеспособни тъкани се изрязват, особено мускулите в здравите тъкани заедно с дъното на раната, до 2 см ширина. Това не винаги може да бъде направено напълно и достатъчно стриктно. Това понякога се възпрепятства от изкривения ход на раната или функционално важни органи и тъкани, разположени по протежение на канала на раната. След изрязване раната се измива с антисептични разтвори, извършва се цялостна хемостаза и не трябва да се промива с антибиотици - алергизация.
Етап 2- раната се зашива на слоеве, оставяйки дренаж. Понякога PSO на рана се превръща в доста сложна операция и трябва да сте подготвени за това.
Няколко думи за характеристиките на PSO на рани, локализирани по лицето и ръцете. Широко хирургично хирургично лечение на рани не се извършва по лицето и ръцете, т.к тези области имат малко тъкан и ние се интересуваме от козметичните съображения след операцията. На лицето и ръцете е достатъчно минимално да освежите ръбовете на раната, да я почистите и да нанесете първичен шев. Особеностите на кръвоснабдяването на тези области позволяват това да се направи. Индикация за PSW на рана: По принцип всички пресни рани трябва да бъдат подложени на PSW. Но много зависи от общото състояние на пациента, ако пациентът е много тежък и в състояние на шок, тогава PCO се забавя. Но ако пациентът има обилно кървене от раната, тогава, въпреки тежестта на състоянието му, се извършва PSO.
Когато поради анатомични трудности не е възможно пълното изрязване на ръбовете и дъното на раната, трябва да се извърши операция за дисекция на раната. Дисекцията с нейната съвременна техника обикновено се комбинира с ексцизия на нежизнеспособна и ясно контаминирана тъкан. След дисекция на раната става възможно да се инспектира и механично да се почисти, да се осигури свободно изтичане на секрети и да се подобри циркулацията на кръвта и лимфата; раната става достъпна за аериране и терапевтични ефекти на антибактериални средства, както въведени в кухината на раната, така и особено циркулиращи в кръвта. По принцип дисекцията на раната трябва да осигури нейното успешно заздравяване чрез вторично намерение.
Ако пациентът е в състояние на травматичен шок, преди хирургичното лечение на раната се провежда комплекс от противошокови мерки. Само при продължаване на кървенето е допустимо незабавно хирургично лечение, като същевременно се провежда противошокова терапия.
Степента на хирургическа интервенция зависи от естеството на нараняването. Прободни и порезни рани с незначително увреждане на тъканите, но с образуване на хематоми или кървене, трябва да се дисектират само с цел спиране на кървенето и декомпресия на тъканта. Големи рани, чието лечение може да се извърши без допълнителна дисекция на тъкани (например обширни тангенциални рани), подлежат само на ексцизия; сквозни и слепи рани, особено с раздробени костни фрактури, подлежат на дисекция и ексцизия.
Най-съществените грешки, които се допускат при извършване на хирургично лечение на рани, са прекомерното изрязване на непроменената кожа в областта на раната, недостатъчната дисекция на раната, което прави невъзможно извършването на надеждна ревизия на канала на раната и пълното изрязване на не- жизнеспособна тъкан, недостатъчна постоянство при търсене на източника на кървене, плътна тампонада на раната с цел хемостаза, използване на марлени тампони за дрениране на рани.
График на следоперативно лечение на рани (случай № 5). Най-оптималното време за PCO е първите 6-12 часа след нараняване. Колкото по-бързо пристигне пациентът и колкото по-рано се извърши ПСО на раната, толкова по-благоприятен е изходът. Това е ранен PST на рани. Времеви фактор. В момента те донякъде се отдалечиха от възгледите на Фридрих, който ограничи периода на спешно лечение до 6 часа от момента на нараняване. PSO, извършен след 12-14 часа, обикновено е принуден
обработка поради късно приемане на пациента. Благодарение на употребата на антибиотици можем да удължим тези периоди дори до няколко дни. Това е късен PST на рани. В случаите, когато PSC на рана се извършва късно или не всички нежизнеспособни тъкани са изрязани, тогава първичните конци не могат да бъдат приложени към такава рана или такава рана не може да бъде зашита плътно, но пациентът може да бъде оставен под наблюдение в болницата за няколко дни и ако състоянието допълнително позволява рани, след това го зашиват здраво.
Следователно те разграничават (сл. № 7):
· Първичен шев , когато се налага шев непосредствено след рана и PST на рани.
· Първичен – забавен шев, когато конецът се прилага 3-5-6 дни след нараняването. Конецът се поставя върху предварително обработената рана до появата на гранули, ако раната е добра, без клинични признаци на инфекция и пациентът е в общо добро състояние.
· Вторични шевове които се прилагат не за предотвратяване на инфекция, а за ускоряване на заздравяването на инфектирана рана.
Сред второстепенните шевове има (сл. № 8):
а) Ранен вторичен шев прилага се 8-15 дни след нараняване. Този шев се прилага върху гранулираща рана с подвижни, нефиксирани ръбове без белези. В този случай гранулациите не се изрязват и ръбовете на раната не се мобилизират.
Б) Късен вторичен шев 20-30 дни или по-късно след нараняване. Този шев се прилага върху гранулираща рана с развитие на белег след изрязване на ръбовете на белега, стените и дъното на раната и мобилизиране на краищата на раната.
PCS на рани не се извършва (
сл. номер 9 ):
а) за проникващи рани (например огнестрелни рани)
б) за малки, повърхностни рани
в) при рани по ръката, пръстите, лицето, черепа раната не се изрязва, а се прави тоалет и се налагат шевове
г) при наличие на гной в раната
д) в случай, че пълното изрязване не е възможно, когато стените на раната включват анатомични образувания, чиято цялост трябва да бъде запазена (големи съдове, нервни стволове и др.)
е) ако пострадалият е в шок.
Вторична хирургична обработка на раната се извършва в случаите, когато първоначалното лечение не е дало ефект. Показания за вторично хирургично лечение на рана са развитието на ранева инфекция (анаеробна, гнойна, гнилостна), гнойно-резорбтивна треска или сепсис, причинени от задържане на тъкани, гнойни течове, околораневи абсцес или флегмон (случай номер 10).
Обемът на вторичната хирургична обработка на раната може да варира. Пълното хирургично лечение на гнойна рана включва ексцизия в рамките на здрава тъкан. Често обаче анатомични и хирургични условия (опасност от увреждане на кръвоносни съдове, нерви, сухожилия, ставни капсули) позволяват само частична хирургична обработка на такава рана. Когато възпалителният процес е локализиран по протежение на канала на раната, последният се отваря широко (понякога с допълнителна дисекция на раната), натрупването на гной се отстранява и огнищата на некроза се изрязват. С цел допълнително саниране на раната, тя се третира с пулсираща струя антисептик, лазерни лъчи, нискочестотен ултразвук, както и вакуумиране. Впоследствие се използват протеолитични ензими и въглеродни сорбенти в комбинация с парентерално приложение на антибиотици. След пълно почистване на раната, при добро развитие на гранулациите са допустими вторични конци. Когато се развие анаеробна инфекция, вторичното хирургично лечение се извършва най-радикално и раната не се зашива. Обработката на раната завършва с дрениране с една или повече силиконови дренажни тръбички и зашиване на раната.
Дренажната система ви позволява да измиете кухината на раната с антисептици в следоперативния период и активно да дренирате раната, когато е свързана вакуумна аспирация. Активният аспирационно-промивен дренаж на раната може значително да намали времето за нейното зарастване.
По този начин първичната и вторичната хирургична обработка на рани има свои собствени показания, време и обхват на хирургическа интервенция (случай № 11).
Лечението на рани след тяхното първично и вторично хирургично лечение се извършва с помощта на антибактериални средства, имунотерапия, възстановителна терапия, протеолитични ензими, антиоксиданти, ултразвук и др. Ефективно е лечението на ранени при условия на гнотобиологична изолация (виж и за анаеробна инфекция - с използването на хипербарна оксигенация
Сред усложненията на раните сарано:увреждане на органи, първично кървене, шок (травматичен или хеморагичен) и късен:сероми, хематоми, ранно и късно вторично кървене, ранева инфекция (пиогенна, анаеробна, еризипел, генерализиран - сепсис), дехисценция на рани, усложнения от белези (хипертрофични белези, келоиди) (случай № 12)
Към раннитеусложненията включват първично кървене, наранявания на жизненоважни органи, травматичен или хеморагичен шок.
От по-къснотоусложненията включват ранно и късно вторично кървене; Серомите са натрупвания на ексудат от рани в кухини на раната, които са опасни поради възможността за нагнояване. Когато се образува серома, е необходимо да се осигури евакуация и дренаж на течност от раната.
Раневи хематомисе образуват в рани, затворени с шев поради непълно спиране на кървенето по време на операция или в резултат на ранно вторично кървене. Причините за такова кървене могат да бъдат повишаване на кръвното налягане или нарушения в хемостатичната система на пациента. Хематомите на раната също са потенциални огнища на инфекция, освен това, притискайки тъканите, те водят до исхемия. Хематомите се отстраняват чрез пункция или отворено изследване на раната.
Некроза на околните тъкани- развиват се при нарушена микроциркулация в съответния участък поради хирургична тъканна травма, неправилно зашиване и др. Мокрите кожни некрози трябва да се отстранят поради опасност от гнойно разтопяване. Повърхностните сухи некрози на кожата не се отстраняват, тъй като играят защитна роля.
Инфекция на раната- развитието му се улеснява от некроза, чужди тела в раната, натрупване на течност или кръв, нарушаване на местното кръвоснабдяване и общи фактори, влияещи върху хода на процеса на раната, както и високата вирулентност на микрофлората на раната. Има пиогенни инфекции, които се причиняват от стафилококи, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli и други аероби. Анаеробната инфекция, в зависимост от вида на патогена, се разделя на неклостридиална и клостридиална анаеробна инфекция (газова гангрена и тетанус). Еризипелът е вид възпаление, причинено от стрептококи и др. Вирусът на бяс може да проникне в тялото чрез рани от ухапвания. Когато инфекцията на раната се генерализира, може да се развие сепсис.
Настъпва дехисценция на краищата на ранатапри наличие на местни или общи фактори, които възпрепятстват зарастването, както и при преждевременно отстраняване на конците. По време на лапаротомията дивергенцията на раната може да бъде пълна (евентрация - изход на вътрешните органи навън), непълна (целостта на перитонеума се запазва) и скрита (кожният шев се запазва). Дехисценцията на краищата на раната се елиминира хирургично.
Усложнения от белези на раниможе да бъде под формата на образуване на хипертрофирани белези, които се появяват с тенденция към прекомерно образуване на белези и по-често, когато раната е разположена перпендикулярно на линията на Лангер, и келоиди, които, напротив
от хипертрофирани белези имат специална структура и се развиват извън границите на раната. Подобни усложнения водят не само до козметични, но и до функционални дефекти. Хирургичната корекция на келоидите често води до влошаване на локалния статус.
За да изберете адекватна тактика на лечение при описание на състоянието на раната, е необходима цялостна клинична и лабораторна оценка на много фактори, като се вземат предвид:
· локализация, размер, дълбочина на раната, захващане на подлежащи структури, като фасции, мускули, сухожилия, кости и др.
· състояние на ръбовете, стените и дъното на раната, наличие и вид на некротична тъкан.
· количество и качество на ексудат (серозен, хеморагичен, гноен).
· ниво на микробно замърсяване (контаминация). Критичното ниво е стойността от 105 - 106 микробни тела на 1 грам тъкан, при която се прогнозира развитието на инфекция на раната.
· изминало време от нараняването.
47. Принципи и правила за първична хирургична обработка на рани. Видове шевове.
Първична хирургична обработка (ПХО) на рани - основният компонент на хирургичното лечение за тях. Целта му е да създаде условия за бързо заздравяване на рани и да предотврати развитието на инфекция на рани.
Разграничете ранен PHO, извършено през първите 24 часа след нараняване, забавено - през втория ден и късен - след 48 часа.
Задачата при извършване на PCS на рана е да се отстранят от раната нежизнеспособните тъкани и намиращата се в тях микрофлора. PSO, в зависимост от вида и естеството на раната, се състои или от пълно изрязване на раната, или от дисекция с изрязване.
Пълното изрязване е възможно при условие, че не са изминали повече от 24 часа от нараняването и ако раната има проста конфигурация с малка площ на увреждане. В този случай PST на раната се състои в изрязване на ръбовете, стените и дъното на раната в рамките на здрави тъкани, с възстановяване на анатомичните взаимоотношения.
Дисекция с изрязване се извършва за рани със сложна конфигурация с голяма площ на увреждане. В тези случаи Първичната обработка на раната се състои от следните точки;
1) широка дисекция на раната;
2) изрязване на лишени и замърсени меки тъкани в раната;
4) отстраняване на свободни чужди тела и костни фрагменти без периост;
5) дренаж на раната;
6) обездвижване на увредения крайник.
PSO на рани започва с обработка на хирургичното поле и ограничаването му със стерилно бельо. Ако раната е на скалпа на тялото, първо обръснете косата с обиколка 4-5 см. При малки рани обикновено се използва локална анестезия.
Лечението започва с хващане на кожата в единия ъгъл на раната с пинсети или скоби на Кохер, леко повдигане и оттам постепенно изрязване на кожата по цялата обиколка на раната. След изрязване на смачканите ръбове на кожата и подкожната тъкан, раната се разширява с куки, оглежда се кухината й и се отстраняват нежизнеспособните участъци на апоневрозата, а съществуващите джобове в меките тъкани се отварят с допълнителни разрези. При първична хирургична обработка на раната е необходимо периодично да се сменят скалпели, пинсети и ножици по време на операцията. PSO се извършва в следния ред: първо се изрязват увредените ръбове на раната, след това стените й и накрая дъното на раната. Ако в раната има малки костни фрагменти, е необходимо да се отстранят тези, които са загубили контакт с периоста. По време на PST на открити костни фрактури, острите краища на фрагменти, стърчащи в раната, които могат да причинят вторично нараняване на меки тъкани, кръвоносни съдове и нерви, трябва да бъдат отстранени с костни щипци.
Последният етап на PST на рани, в зависимост от времето от момента на нараняване и естеството на раната, може да бъде зашиване на краищата или дрениране. Шевовете възстановяват анатомичната непрекъснатост на тъканта, предотвратяват вторична инфекция и създават условия за заздравяване при първично натягане.
Наред с първичните има вторично хирургично лечение на рани, което се предприема по вторични показания поради усложнения и недостатъчна радикалност на първичното лечение с цел лечение на инфекция на раната.
Разграничават се следните видове шевове.
Основен шев - прилага се върху раната в рамките на 24 часа след нараняване. Първичният шев се използва за завършване на хирургични интервенции по време на асептични операции, в някои случаи и след отваряне на абсцеси, флегмони (гнойни рани), ако са осигурени добри условия за дрениране на раната в следоперативния период (използване на тръбни дренажи). Ако са изминали повече от 24 часа от нараняването, тогава след PSO на раната не се прилагат шевове, раната се дренира (с тампони с 10% разтвор на натриев хлорид, мехлем Levomi-kol и др., а след 4- 7 дни до появата на гранулация, при условие, че раната не е нагнояла, се прилагат първични отложени конци. Отложените конци могат да се прилагат като временни конци - веднага след PSO - и да се завържат след 3-5 дни, ако няма признаци на инфекция на раната .
Вторичен шев прилага се върху гранулираща рана, при условие че е отминала опасността от нагнояване на раната. Има ранен вторичен шев, който се прилага за гранулиране на PCS.
Късен вторичен шев прилагани повече от 15 дни от датата на операцията. Сближаването на ръбовете, стените и дъното на раната в такива случаи не винаги е възможно; в допълнение, растежът на белег по краищата на раната предотвратява заздравяването след тяхното сравнение. Ето защо, преди прилагането на късни вторични конци, ръбовете на раната се изрязват и мобилизират и хипергранулациите се отстраняват.
Първично хирургично лечение не трябва да се извършва, ако:
1) леки повърхностни рани и ожулвания;
2) малки прободни рани, включително слепи, без увреждане на нервите;
3) с множество слепи рани, когато тъканите съдържат голям брой малки метални фрагменти (изстрел, фрагменти от гранати);
4) през огнестрелни рани с гладки входни и изходни отвори при липса на значително увреждане на тъкани, кръвоносни съдове и нерви.
PSO е първата хирургична операция, извършена на пациент с рана при асептични условия, с анестезия и състояща се от последователно изпълнение на следните стъпки:
1) дисекция;
2) одит;
3) изрязване на краищата на раната в рамките на видимо здрави тъкани, стени и дъно на раната;
4) отстраняване на хематоми и чужди тела;
5) възстановяване на повредени конструкции;
6) ако е възможно, зашиване.
Възможни са следните опции за зашиване на рани:
1) послойно зашиване на раната (за малки рани, леко замърсени, когато са локализирани по лицето, шията, торса, с кратък период от момента на нараняване);
2) зашиване на раната с оставяне на дренаж;
3) раната не е зашита (това се прави, ако има висок риск от инфекциозни усложнения: късно PSO, силно замърсяване, масивно увреждане на тъканите, съпътстващи заболявания, старост, локализация на стъпалото или долната част на крака).
Видове PHO:
1) Ранният (до 24 часа от момента на нанасяне на раната) включва всички етапи и обикновено завършва с налагане на първични конци.
2) Забавено (от 24-48 часа). През този период се развива възпаление, появява се подуване и ексудат. Разликата от ранния PSO е, че операцията се извършва, докато се прилагат антибиотици и интервенцията завършва, като се оставя отворена (не се зашива) с последващо поставяне на първични отложени конци.
3) Късно (по-късно от 48 часа). Възпалението е близо до максимума и започва развитието на инфекциозния процес. В тази ситуация раната се оставя отворена и се провежда курс на антибиотична терапия. Възможно е да се прилагат ранни вторични конци на 7-20 дни.
Следните видове рани не подлежат на PST:
1) повърхностни, драскотини;
2) малки рани с разделяне на ръбовете по-малко от 1 cm;
3) множество малки рани без увреждане на по-дълбоките тъкани;
4) прободни рани без увреждане на органите;
5) в някои случаи чрез огнестрелни рани на меките тъкани.
Противопоказания за извършване на PSO:
1) признаци на развитие на гноен процес в раната;
2) критично състояние на пациента.
Видове шевове:
Първично хирургично.Нанесете върху раната преди гранулирането да започне да се развива. Прилага се веднага след приключване на операцията или постоперативната обработка на раната. Не е препоръчително да се използва при късно PHO, PHO по време на война, PHO на огнестрелна рана.
Основно отложено.Нанесете до образуване на гранули. Техника: раната не се зашива след операцията, овладява се възпалителния процес и при отшумяване се поставя този шев за 1-5 дни.
Средно ранно.Нанесете върху гранулиращи рани, които зарастват вторично. Приложението се извършва за 6-21 дни. До 3 седмици след операцията по краищата на раната се образува белег, който предотвратява както сближаването на краищата, така и процеса на сливане. Ето защо, когато се прилагат ранни вторични конци (преди ръбовете да станат белези), е достатъчно просто да се зашият краищата на раната и да се съберат заедно чрез завързване на нишките.
Средно късно.Нанесете след 21 дни. При прилагане е необходимо да се изрежат белязаните ръбове на раната при асептични условия и едва след това да се наложат конци.
Тоалетна рана. Вторично хирургично лечение на рани.
1) отстраняване на гноен ексудат;
2) отстраняване на съсиреци и хематоми;
3) почистване на повърхността на раната и кожата.
Показания за VCO са наличието на гноен фокус, липсата на адекватен отток от раната, образуването на големи области на некроза и гнойни течове.
1) изрязване на нежизнеспособна тъкан;
2) отстраняване на чужди тела и хематоми;
3) отваряне на джобове и течове;
4) дренаж на раната.
Разлики между PHO и VHO:
| Знаци | PHO | VHO |
| Срокове | През първите 48-74 часа | След 3 дни или повече |
| Основна цел на операцията | Предотвратяване на нагнояване | Лечение на инфекция |
| Състояние на раната | Не гранулира и не съдържа гной | Гранулира и съдържа гной |
| Състояние на изрязаните тъкани | С индиректни признаци на некроза | С явни признаци на некроза |
| Причина за кървене | Самата рана и дисекция на тъканите по време на операция | Арозия на съд в условията на гноен процес и увреждане по време на дисекция на тъкани |
| Характер на шева | Затваряне с първичен шев | Впоследствие могат да се приложат вторични конци. |
| Отводняване | По показания | Задължително |
Класификация по вид увреждащ агент:механични, химически, термични, радиационни, огнестрелни, комбинирани.
Видове механични наранявания:
1 - Затворен (кожата и лигавиците не са увредени),
2 - Отворен (увреждане на лигавиците и кожата; риск от инфекция).
3 - Сложен; Непосредствени усложнения, възникващи по време на нараняване или в първите часове след него: кървене, травматичен шок, нарушаване на функциите на жизненоважни органи.
Ранните усложнения се развиват в първите дни след нараняването: инфекциозни усложнения (нагнояване на раната, плеврит, перитонит, сепсис и др.), травматична токсикоза.
Късните усложнения се откриват във време, отдалечено от нараняването: хронична гнойна инфекция; нарушение на тъканния трофизъм (трофични язви, контрактура и др.); анатомични и функционални дефекти на увредените органи и тъкани.
4 - Неусложнена.
рани. Първично хирургично лечение. Дрениране на рани.
рани. Класификация на раните.
Рана
Основни признаци на рана
кървене;
Функционално увреждане.
Елементи на всяка ранаса:
Дъното на раната.
Раните са класифицираниспоред различни критерии.
Прободни рани
Прободните рани са опасни, тъй като поради малкия брой симптоми могат да се видят увреждания на дълбоко разположени тъкани и органи, следователно е необходимо особено задълбочено изследване на раната на пациента, също и защото микроорганизмите се въвеждат в дълбините на тъканите. с раняващото оръжие и изхвърлянето на раната не намира изход, служи като добра хранителна среда за тях, което създава особено благоприятни условия за развитие на гнойни усложнения.
Порезни рани
Нарязани рани
Скалпирани рани пачуърк.
Рани от ухапвания
Отровени рани
Огнестрелни рани -
- зона на раневия канал
- зона на натъртване
Зона на вторична некроза;
3. Чрез инфекция
Ход на раневия процес
Когато раните заздравеят, мъртвите клетки, кръвта и лимфата се реабсорбират и поради възпалителната реакция настъпва процесът на почистване на раната. Стените на раната близо една до друга са залепени една за друга (първично залепване). Заедно с тези процеси в раната се размножават клетки на съединителната тъкан, които претърпяват редица трансформации и се превръщат във влакнеста съединителна тъкан - белег. От двете страни на раната има обратни процеси на ново образуване на кръвоносни съдове, които прерастват във фибриновия съсирек, който слепва стените на раната. Едновременно с образуването на белега и кръвоносните съдове се размножава епителът, чиито клетки растат от двете страни на раната и постепенно покриват белега с тънък слой епидермис; впоследствие целият епителен слой е напълно възстановен.
Признаци на нагнояване на раната отговарят на класическите признаци на възпаление, като биологична реакция на организма към чужд агент: dolor (болка);
calor(температура);
тумор (подуване, подуване);
рубор (зачервяване);
functio lesae (дисфункция);
ВЪЗПАЛЕНИЕ
Етапът се характеризира с наличието на всички признаци на процес на гнойна рана. В гнойна рана има остатъци от нежизнеспособна и мъртва тъкан, чужди предмети, замърсяване, натрупване на гной в кухини и гънки. Жизнеспособните тъкани са едематозни. Има активно усвояване на всичко това и микробни токсини от раната, което причинява явления на обща интоксикация: повишена телесна температура, слабост, главоболие, липса на апетит и др.
Етап Цели на лечението: дренаж на раната за отстраняване на гной, некротични тъкани и токсини; борба с инфекцията. Отводняването на раната може да бъде активно (използвайки устройства за аспирация) и пасивно (дренажни тръби, гумени ленти, марлеви тампони и турунди, навлажнени с водно-солеви разтвори на антисептици. Лекарствени (лекарствени) средства за лечение:
Хипертонични разтвори:
Най-често използваният разтвор от хирурзите е 10% разтвор на натриев хлорид (т.нар. хипертоничен разтвор). В допълнение към него има и други хипертонични разтвори: 3-5% разтвор на борна киселина, 20% разтвор на захар, 30% разтвор на урея и др. Хипертоничните разтвори са предназначени да осигурят изтичане на течност от раната. Установено е обаче, че тяхната осмотична активност продължава не повече от 4-8 часа, след което се разреждат с ранев секрет и изтичането спира. Поради това хирурзите наскоро изоставиха хипертоничния разтвор.
В хирургията се използват различни мехлеми на базата на мазнини и вазелин-ланолин; Мехлем Вишневски, емулсия на синтомицин, мехлеми с a/b - тетрациклин, неомицин и др. Но такива мехлеми са хидрофобни, тоест не абсорбират влагата. В резултат на това тампоните с тези мехлеми не осигуряват изтичане на раневия секрет и се превръщат само в запушалка. В същото време антибиотиците, съдържащи се в мехлемите, не се освобождават от съставите на мехлемите и нямат достатъчен антимикробен ефект.
Използването на нови хидрофилни водоразтворими мехлеми - левосин, левомикол, мафенид ацетат, офлокаин - е патогенетично оправдано. Такива мехлеми съдържат антибиотици, които лесно преминават от мехлемите в раната. Осмотичната активност на тези мехлеми надвишава ефекта на хипертоничния разтвор 10-15 пъти и продължава 20-24 часа, така че една превръзка на ден е достатъчна за ефективен ефект върху раната.
Ензимна терапия (ензимна терапия):
За бързо отстраняване на мъртвата тъкан се използват некролитични лекарства. Широко приложение намират протеолитичните ензими - трипсин, химопсин, химотрипсин, терилитин. Тези лекарства причиняват лизиране на некротична тъкан и ускоряват заздравяването на рани. Тези ензими обаче имат и недостатъци: в раната ензимите остават активни за не повече от 4-6 часа. Следователно, за ефективно лечение на гнойни рани, превръзките трябва да се сменят 4-5 пъти на ден, което е практически невъзможно. Тази липса на ензими може да се елиминира чрез включването им в мехлеми. Така мехлемът Iruksol (Югославия) съдържа ензима пентидаза и антисептика хлорамфеникол. Продължителността на действие на ензимите може да се увеличи чрез имобилизирането им в превръзки. По този начин трипсинът, имобилизиран върху салфетки, действа за 24-48 часа. Следователно една превръзка на ден напълно гарантира терапевтичния ефект.
Използване на антисептични разтвори.
Широко използвани са разтвори на фурацилин, водороден прекис, борна киселина и др.. Установено е, че тези антисептици нямат достатъчна антибактериална активност срещу най-честите патогени на хирургични инфекции.
От новите антисептици трябва да се подчертае следното: йодопирон, препарат, съдържащ йод, се използва за лечение на ръцете на хирурзите (0,1%) и лечение на рани (0,5-1%); диоксидин 0,1-1%, разтвор на натриев хипохлорид.
Физически методи на лечение.
В първата фаза на раневия процес се използват кварцова обработка на рани, ултразвукова кавитация на гнойни кухини, UHF и хипербарна оксигенация.
Приложение на лазер.
Във възпалителната фаза на раневия процес се използват високоенергийни или хирургични лазери. С умерено дефокусиран лъч на хирургически лазер се изпаряват гной и некротична тъкан, като по този начин могат да се постигнат напълно стерилни рани, което позволява в някои случаи да се наложи първичен шев на раната.
ГРАНУЛИРАНЕ
Етапът се характеризира с пълно почистване на раната и запълване на кухината на раната с гранулации (ярко розова тъкан с гранулирана структура). Тя първо запълва дъното на раната и след това изпълва цялата кухина на раната. На този етап растежът му трябва да бъде спрян.
Сценични задачи: противовъзпалително лечение, защита на гранулациите от увреждане, стимулиране на регенерацията
На тези задачи отговарят:
а) мехлеми: метилурацил, троксевазин - за стимулиране на регенерацията; мехлеми на мастна основа - за защита на гранулите от увреждане; водоразтворими мехлеми - противовъзпалителен ефект и защита на раните от вторична инфекция.
б) билкови препарати - сок от алое, масло от морски зърнастец и шипка, каланхое.
в) лазерно използване - в тази фаза на раневия процес се използват нискоенергийни (терапевтични) лазери, които имат стимулиращ ефект.
ЕПИТЕЛИЗАЦИЯ
Етапът започва след запълване на дъното на раната и нейната кухина с гранулационна тъкан. Цели на етапа: ускоряване на процеса на епителизация и белези на рани. За тази цел се използват масло от морски зърнастец и шипка, аерозоли, троксевазин - желе и нискоенергийно лазерно облъчване. На този етап не се препоръчва използването на мехлеми, които стимулират растежа на гранулациите. Напротив, препоръчва се отново да се премине към водно-солеви антисептици. Полезно е да се гарантира, че превръзката изсъхва до повърхността на раната. В бъдеще не трябва да се откъсва, а само да се отрязва по краищата, тъй като се отделя поради епителизация на раната. Препоръчва се горната част на такава превръзка да се навлажни с йодонат или друг антисептик. По този начин могат да бъдат заздравени малки рани под струпеи с много добър козметичен ефект. В този случай не се образува белег.
При обширни кожни дефекти, дълготрайни незарастващи рани и язви във фаза 2 и 3 на раневия процес, т.е. След почистване на раните от гной и появата на гранули може да се извърши дермопластика:
а) изкуствена кожа
б) разцепено изместено ламбо
в) ходещо стъбло по Филатов
г) автодермопластика с ламбо по цялата дебелина
д) свободна автодермопластика с тънкослойно ламбо по Thiersch
На всички етапи от лечението на гнойни рани трябва да се помни състоянието на имунната система и необходимостта от нейното стимулиране при пациенти от тази категория.
Първият и основен етап от лечението на рани в лечебно заведение е първичната хирургична обработка.
Първична хирургична обработка на рани (ПХР).Основното при лечението на рани е първичната им хирургична обработка. Целта му е да отстрани нежизнеспособните тъкани и намиращата се в тях микрофлора и по този начин да предотврати развитието на инфекция на раната.
Първична хирургична обработка на рани:
Обикновено се извършва под местна анестезия. Етапи:
1. Инспекция на раната, почистване на ръбовете на кожата, третиране с антисептик (тинктура от йод 5%, не позволявайте да попадне в раната);
2. Оглед на раната, изрязване на всички нежизнеспособни тъкани, отстраняване на чужди тела, малки костни фрагменти, дисекция на раната, ако е необходимо, за премахване на джобове;
3. Окончателно спиране на кървенето;
3. Дрениране на раната по показания;
4. Първичен шев на раната (по показания);
Прави се разлика между ранно първично хирургично лечение, извършено на първия ден след нараняването, забавено - през втория ден и късно - 48 часа след нараняването. Колкото по-рано се извърши първичното хирургично лечение, толкова по-голяма е вероятността да се предотврати развитието на инфекциозни усложнения в раната.
По време на Великата отечествена война 30% от раните не са били подложени на хирургично лечение: малки повърхностни рани, проходни рани с малки входни и изходни отвори без признаци на увреждане на жизненоважни органи и кръвоносни съдове, множество слепи рани.
Първично хирургично лечениетрябва да бъде незабавен и радикален, т.е. трябва да се извърши на един етап и по време на процеса нежизнеспособната тъкан трябва да бъде напълно отстранена. На първо място, ранените се оперират с хемостатичен турникет и обширни шрапнелни рани, с рани, замърсени с пръст, при които има значителен риск от развитие на анаеробна инфекция.
Първична хирургична обработка на ранатасе състои в изрязване на неговите ръбове, стени и дъно в здравите тъкани с възстановяване на анатомичните взаимоотношения.
Първичното хирургично лечение започва с разрязване на раната. Използвайки граничен разрез с ширина 0,5 - 1 cm, кожата и подкожната тъкан около раната се изрязват и кожният разрез се удължава по оста на крайника по нервно-съдовия сноп за дължина, достатъчна да позволи всички слепи джобове на раната да бъдат изследвани и нежизнеспособната тъкан да бъде изрязана. След това фасцията и апоневрозата се дисектират по протежение на кожния разрез. Това осигурява добър преглед на раната и намалява компресията на мускулите поради тяхното подуване, което е особено важно за огнестрелни рани.
След дисекцията на раната се отстраняват остатъци от дрехи, кръвни съсиреци и свободни чужди тела и започва изрязването на натрошената и замърсена тъкан.
Мускулите се изрязват в здравата тъкан. Нежизнеспособните мускули са тъмночервени, тъпи, не кървят при порязване и не се свиват при докосване с пинсети.
При лечение на рана трябва да се запазят непокътнати големи съдове, нерви и сухожилия, а замърсената тъкан трябва внимателно да се отстрани от повърхността им. (отстраняват се малки костни фрагменти, свободно разположени в раната, острите, лишени от надкостница, стърчащи краища на костните фрагменти в раната се отхапват с клещи. Ако се открие увреждане на кръвоносни съдове, нерви и сухожилия, тяхната цялост е възстановен При лечение на рана е необходимо внимателно спиране на кървенето Ако по време на хирургичното лечение на раната нежизнеспособната тъкан и чуждите тела са напълно отстранени, раната се зашива (първичен шев).
Късно хирургично лечениесе извършва по същите правила като ранния, но ако има признаци на гнойно възпаление, се свежда до отстраняване на чужди тела, почистване на раната от мръсотия, отстраняване на некротични тъкани, отваряне на течове, джобове, хематоми, абсцеси, в ред. за осигуряване на добри условия за изтичане на течност от раната.
Ексцизията на тъканите по правило не се извършва поради риска от генерализиране на инфекцията.
Последният етап от първичната хирургична обработка на раните е първичният шев, който възстановява анатомичната непрекъснатост на тъканта. Целта му е да предотврати вторична инфекция на раната и да създаде условия за зарастване на рани с първично намерение.
Първичният шев се поставя върху раната в рамките на 24 часа след нараняването. По правило хирургичните интервенции по време на асептични операции също завършват с първичен шев. При определени условия гнойните рани се затварят с първичен шев след отваряне на подкожни абсцеси, флегмони и изрязване на некротична тъкан, осигурявайки в следоперативния период добри условия за дренаж и дълготрайно измиване на рани с разтвори на антисептици и протеолитични ензими.
Първичният отложен шев се прилага до 5-7 дни след първоначалната хирургична обработка на раните до появата на гранули, при условие че раната не е нагнояла. Отложените конци могат да се прилагат като временни конци: операцията завършва със зашиване на краищата на раната и затягането им след няколко дни, ако раната не е нагнояла.
При рани, зашити с първичен шев, възпалителният процес е лек и заздравяването настъпва с първично намерение.
По време на Великата отечествена война първичната хирургична обработка на раните не е извършена в пълен обем поради риска от развитие на инфекция - без прилагане на първичен шев; Използвани са първично отложени, временни конци. Когато острите възпалителни явления отшумят и се появят гранулации, се прилага вторичен шев. Широкото използване на първичен шев в мирно време, дори при лечение на рани на по-късен етап (12-24 часа), е възможно благодарение на целенасочена антибактериална терапия и систематично наблюдение на пациента. При първите признаци на инфекция в раната е необходимо частично или напълно да се премахнат конците. Опитът от Втората световна война и последвалите локални войни показаха неуместността на използването на първичен шев за огнестрелни рани, не само поради характеристиките на последния, но и поради липсата на възможност за систематично наблюдение на ранените във военно поле условията и на етапите на медицинска евакуация.
Последният етап от първичната хирургична обработка на рани, забавен за известно време, е вторичен шев. Прилага се при гранулираща рана при състояния, когато е преминала опасността от нагнояване на раната. Периодът на прилагане на вторичния шев варира от няколко дни до няколко месеца. Използва се за ускоряване на заздравяването на рани.
Ранен вторичен шев се прилага върху гранулиращи рани в рамките на 8 до 15 дни. Ръбовете на раната обикновено са подвижни, те не се изрязват.
Късен вторичен шев се прилага на по-късна дата (след 2 седмици), когато са настъпили цикатрициални промени в краищата и стените на раната. Приближаването на ръбовете, стените и дъното на раната в такива случаи е невъзможно, така че ръбовете се мобилизират и белегът се изрязва. В случаите, когато има голям кожен дефект, се извършва присаждане на кожа.
Показания за използване на вторичен шев са: нормализиране на телесната температура, състава на кръвта, задоволително общо състояние на пациента и от страна на раната, изчезването на подуване и хиперемия на кожата около нея, пълно почистване на гной и некротична тъкан, наличие на здрави, ярки, сочни гранули.
Използват се различни видове конци, но независимо от вида на конците трябва да се спазват основните принципи: в раната не трябва да остават затворени кухини или джобове, адаптирането на ръбовете и стените на раната трябва да бъде максимално. Шевовете трябва да са подвижни и в зашитата рана не трябва да остават лигатури не само от нерезорбируем материал, но и от резорбируем материал, тъй като наличието на чужди тела в бъдеще може да създаде условия за нагнояване на раната. По време на ранните вторични конци трябва да се запази гранулационната тъкан, което опростява хирургичната техника и запазва бариерната функция на гранулационната тъкан, което предотвратява разпространението на инфекцията към околните тъкани.
Заздравяването на рани, зашити с вторичен шев и излекувани без нагнояване, обикновено се нарича заздравяване с първично намерение, за разлика от истинското първично намерение, тъй като въпреки че раната лекува с линеен белег, процесите на образуване на белег се появяват в него чрез узряване на гранулации.
Дрениране на рани
Отводняването на раната играе важна роля в създаването на благоприятни условия за протичане на процеса на раната. Не винаги се извършва, а показанията за тази процедура се определят от хирурга. Според съвременните концепции дренажът на раната, в зависимост от вида й, трябва да осигури:
Отстраняване на излишната кръв (съдържанието на раната) от раната и по този начин предотвратяване на инфекция на раната (всеки вид обучение);
Плътен контакт на раневите повърхности, спомагащ за спиране на кървенето от малки съдове (вакуумен дренаж на пространства, разположени под клапите);
Активно почистване на раната (с дренаж с постоянно следоперативно напояване).
Има две основни вид дренаж:активни и пасивни (фиг. 1).
Видове дренажи на рани и техните характеристики
Ориз. наляво. Видове дренажи на рани и техните характеристики
Пасивен дренаж
Той включва отстраняване на съдържанието на раната директно през линията на кожните конци и е в състояние да осигури дренаж само на повърхностните части на раната. Това включва прилагането, на първо място, на прекъснат кожен шев с относително широки и непропускливи пространства на шева. Именно през тях се монтират дренажи, за които могат да се използват части от водосточни тръби и друг наличен материал. Разстилайки ръбовете на раната, дренажите подобряват изтичането на съдържанието на раната. Съвсем ясно е, че такъв дренаж е най-ефективен при инсталиране на дренажи, като се вземе предвид действието на гравитацията.
Като цяло пасивният дренаж на рани се характеризира с простота, чийто недостатък е ниската му ефективност. Дренаж с парче гумена ръкавица на снимката вляво. Очевидно е, че пасивните дренажи не са в състояние да осигурят дренаж на рани със сложна форма и следователно могат да се използват предимно за повърхностни рани, разположени в области, където изискванията за качество на кожния шев могат да бъдат намалени.
Активен дренаж
Това е основният вид дренаж на рани със сложна форма и включва, от една страна, запечатване на кожната рана, а от друга, наличието на специални дренажни устройства и инструменти за поставяне на дренажни тръби (фиг. 2).
Стандартни устройства за активен дренаж на рани с комплект проводници за преминаване на дренажни тръби през тъкан.
Фигура 2. Стандартни устройства за активен дренаж на рани с комплект проводници за преминаване на дренажни тръби през тъкан.
Важна разлика между метода за активен дренаж на раната е неговата висока ефективност, както и възможността за дрениране на раната етаж по етаж. В този случай хирургът може да използва най-прецизния кожен шев, чието качество се запазва напълно, когато дренажните тръби се отстранят от раната. Препоръчително е да изберете местата за излизане на дренажните тръби в „скрити“ зони, където допълнителни точковидни белези не нарушават естетическите характеристики (скалп, подмишница, пубисна област и др.).
Активните дренажи обикновено се отстраняват 1-2 дни след операцията, когато обемът на дневния разряд от раната (през отделна тръба) не надвишава 30-40 ml.
Най-големият дренажен ефект се осигурява от тръби, изработени от ненамокрящ се материал (например силиконова гума). Луменът на поливинилхлоридна тръба може бързо да се запуши поради образуването на кръвни съсиреци. Надеждността на такава тръба може да се увеличи чрез предварително (преди поставяне в раната) изплакване с разтвор, съдържащ хепарин.
Отводняване на престъпник: а) дренажна тръба; б) поставяне на тръба в раната; в) измиване; г) премахване на тръбата.
Отказът от дренаж или неговата недостатъчна ефективност може да доведе до натрупване на значително количество съдържание на раната в раната. По-нататъшният ход на процеса на раната зависи от много фактори и може да доведе до развитие на нагнояване. Въпреки това, дори без развитието на гнойни усложнения, процесът на раната при наличие на хематом се променя значително: всички фази на образуване на белег се удължават поради по-дългия процес на организиране на хематом в раната. Много неблагоприятно обстоятелство е дългосрочно (няколко седмици или дори месеци) увеличаване на обема на тъканта в областта на хематома. Степента на тъканните белези се увеличава и качеството на кожния белег може да се влоши.
Фактори, насърчаващи заздравяването на рани:
Общо състояние на тялото;
Хранителен статус на организма;
възраст;
Хормонален фон;
Развитие на инфекция на раната;
Състояние на доставката на кислород;
дехидратация;
Имунен статус.
Видове заздравяване на рани:
Изцеление първично намерение- сливане на краищата на раната без видими белези;
Изцеление вторично намерение- заздравяване чрез нагнояване;
- изцеление под краста -под образуваната коричка, която не бива да се отстранява преждевременно, като допълнително наранява раната.
Етапи на превръзка на рани:
1. Сваляне на старата превръзка;
2. Оглед на раната и околното пространство;
3. Тоалет на кожата около раната;
4. Тоалетна рана;
5. Манипулация на раната и подготовката й за поставяне на нова превръзка;
6. Поставяне на нова превръзка;
7. Фиксиране на превръзката (вижте раздел Desmurgy)
рани. Класификация на раните.
Рана(vulnus) - механично увреждане на тъкани или органи, придружено от нарушаване на целостта на тяхната обвивка или лигавица. Това е нарушението на целостта на покривните тъкани (кожа, лигавица), което отличава раните от други видове увреждания (натъртване, разкъсване, изкълчване). Например, разкъсване на белодробна тъкан, което се получава в резултат на тъпа травма на гръдния кош, се счита за разкъсване, а в случай на увреждане, причинено от удар с нож, се счита за рана на белия дроб, тъй като има нарушение на целостта на кожата.
Необходимо е да се прави разлика между понятията „рана“ и „нараняване“. По същество раната е крайният резултат от увреждане на тъканите. Концепцията за нараняване (vulneratio) се разбира като самия процес на нараняване, целия сложен и многостранен набор от патологични промени, които неизбежно възникват по време на взаимодействието на тъканите и раняващия снаряд както в областта на нараняването, така и в цялото тяло. . В ежедневната практика обаче термините рана и нараняване често се заменят взаимно и често се използват като синоними.
Основни признаци на рана
Основните класически признаци на рани са:
кървене;
Нарушаване на целостта на тъканите;
Функционално увреждане.
Тежестта на всеки признак се определя от естеството на нараняването, обема на увредената тъкан, характеристиките на инервацията и кръвоснабдяването на областта на канала на раната и възможността за нараняване на жизненоважни органи.
Елементи на всяка ранаса:
Кухина на раната (канал на раната);
Дъното на раната.
Кухината на раната (cavum vulnerale) е пространство, ограничено от стените и дъното на раната. Ако дълбочината на кухината на раната значително надвишава нейните напречни размери, тогава тя се нарича канал на раната (canalis vulneralis).
Раните са класифицираниспоред различни критерии.
1. Според естеството на тъканното увреждане:
Прободни ранинанесени с пробивно оръжие (щик, игла и др.). Тяхната анатомична характеристика е значителна дълбочина с малко увреждане на обвивката. При тези рани винаги съществува опасност от увреждане на жизненоважни структури, разположени дълбоко в тъканите, в кухини (съдове, нерви, кухи и паренхимни органи). Появата на прободни рани и отделянето от тях не винаги дава достатъчно данни за поставяне на диагноза. По този начин при прободна рана на корема е възможно нараняване на червата или черния дроб, но изтичане на чревно съдържимо или кръв от раната обикновено не може да бъде открито. При прободна рана, в зона с голям набор от мускули, голяма артерия може да бъде увредена, но може да няма връзка с мускулна контракция и изместване на канала на раната. Образува се интерстициален хематом с последващо развитие на фалшива аневризма.
Прободните рани са опасни, тъй като поради малкия брой симптоми могат да се видят увреждания на дълбоко разположени тъкани и органи, така че е необходим особено задълбочен преглед на пациента. 
Това важи и за раните, тъй като микроорганизмите се въвеждат в дълбините на тъканите с раняващото оръжие, а отделянето от раната, без да намери изход, служи като добра хранителна среда за тях, което създава особено благоприятни условия за развитие на гнойни усложнения.
Порезни ранинанесен с остър предмет. Те се характеризират с малък брой разрушени клетки; околните Pishi не са повредени. Зейването на раната позволява преглед на увредените тъкани и създава добри условия за изтичане на секрета. При врязана рана има най-благоприятни условия за заздравяване, поради което при лечение на пресни рани те се стремят да ги превърнат в врязани рани.
Нарязани рани
прилага се с тежък остър предмет (пула, брадва и др.). Такива рани се характеризират с дълбоки тъканни увреждания, широки отвори, кръвонасядания и сътресения на околните тъкани, намалявайки тяхната устойчивост и регенеративни способности.
Натъртени и разкъсани рани (натрошени)са резултат от излагане на тъп предмет. Те се характеризират с голям брой смачкани, натъртени, напоени с кръв тъкани с нарушение на тяхната жизнеспособност. Наранените кръвоносни съдове често се превръщат в ромб. Натъртените рани създават благоприятни условия за развитие на инфекция.
Скалпирани ранирани, допирателни до повърхността на тялото, нанесени с остър режещ предмет. Ако клапата остане на крака, тогава се нарича такава рана пачуърк.
Рани от ухапваниясе характеризират не толкова с обширни и дълбоки увреждания, колкото с тежка инфекция от вирулентната флора на устата на човек или животно. Протичането на тези рани по-често от други се усложнява от развитието на остра инфекция. Раните от ухапвания могат да се заразят с вируса на бяс.
Отровени рани- това са рани, в които влиза отрова (от ухапване от змия, скорпион, проникване на токсични вещества) и др.
Огнестрелни рани -
специален сред раните. Те се различават от всички останали по характера на нараняващото оръжие (куршум, фрагмент); сложност на анатомичните характеристики; особености на увреждане на тъканите със зони на пълно разрушаване, некроза и молекулярен шок; висока степен на инфекция; разнообразие от характеристики (през, сляпо, допирателна и т.н.).
Различавам следните елементи на огнестрелната рана:
- зона на раневия канал- зона на пряко въздействие на травматичния снаряд;
- зона на натъртване- зона на първична травматична некроза;
- зона на молекулен шок- зона на вторична некроза;
При лечението на такива рани също се прилага специален подход, който е много различен в мирно време и във военно време, на етапите на медицинска евакуация.
2. Поради увреждане на ранатаразделени на оперативни (преднамерени) и случайни.
3. Чрез инфекцияразграничават асептични, прясно инфектирани и гнойни рани.
Гнойна рана (изгаряне) с области на некроза
4. По отношение на телесните кухини(кухини на черепа, гръдния кош, корема, ставите и др.) се разграничават проникващи и непроникващи рани. Проникващите рани представляват голяма опасност поради възможността от увреждане или участие във възпалителния процес на мембраните, кухините и органите, разположени в тях.
5. Различават се прости и сложни рани, при които има допълнително увреждане на тъканите (отравяне, изгаряне) или комбинация от наранявания на меки тъкани с увреждане на кости, кухи органи и др.
Ход на раневия процес
Развитието на промените в раната се определя от протичащите в нея процеси и общата реакция на организма. Във всяка рана има умираща тъкан, кръвоизлив и лимфни изливи. Освен това раните, дори чистите операционни рани, получават един или друг брой микроби.
