Отворена стомашна язва с кървене: опасност и лечение.

Кървенето при пептична язва се среща в 18-25% от случаите, което представлява 60-75% от всички случаи на стомашно-чревна загуба на кръв. Най-често източник на кървене при пептична язва са арозирани артерии, разположени в областта на язвата, по-рядко вени и капиляри. Тя може да бъде явна (остра), възникваща внезапно или латентна, проявяваща се постепенно. В повечето случаи язвата на малката кривина на стомаха кърви (кървене възниква от системата на лявата и дясната стомашна артерия) и дванадесетопръстника, прониквайки в главата на панкреаса или в хепатодуоденалния лигамент (кървене от гастродуоденалната система и горните дуоденално-панкреатични артерии).
Патогенеза на хемодинамичните нарушения при язвено кървене.

На първо място, загубата на кръв е придружена от намаляване на BCC и хиповолемичен шок. Развитието на хиповолемия се отразява неблагоприятно на кръвоснабдяването, предимно на мозъка и сърцето. При такива условия жизнената дейност на организма се осигурява от активирането на авторегулаторни неврохуморални механизми за адаптация и защита. По този начин дефицитът на ODC до 10-15% не води до значителни хемодинамични нарушения и се компенсира от намаляване на капацитета на съдовото легло, спазъм на съдовете на кожата, коремните органи и отваряне на артериовенозни шънтове.

При загуба на кръв над 15% от BCC кръвното налягане намалява с 15-30%. Компенсацията на липсващия BCC, увеличаването на сърдечния дебит и в резултат на това нормализирането на кръвното налягане и подобряването на кръвоснабдяването на органите и тъканите при тази категория пациенти възникват поради по-голямото напрежение на адаптивно-защитните механизми. Дефицитът на BCC се компенсира от генерализиран спазъм на кръвоносните съдове, проникване в общия кръвен поток на част от тъканната течност, кръв от естествени депа, лимфа от лимфните съдове. В същото време попълването на BCC е придружено от неговата хемодилуция. Сърдечната честота също се увеличава. В същото време, под въздействието на кортикостероиди, алдостерон, антидиуретичен хормон, реабсорбцията на вода и натрий в бъбречните тубули се увеличава, диурезата намалява.

Попълването на BCC обаче влияе неблагоприятно на тъканната перфузия. Развива се клетъчна хипоксия, което неизбежно води до превключване на метаболизма към анаеробен тип. Постепенно настъпва метаболитна ацидоза. В случай на изчерпване на защитните механизми за възстановяване на BCC, кръвното налягане намалява до критично ниво - 50-60 mm Hg. Изкуство. Има необратимо нарушение на микроциркулацията. Рязко се нарушава функцията на черния дроб (чернодробна недостатъчност), бъбреците (бъбречна недостатъчност), сърцето (миокарден инфаркт). В това фоайе пациентите често умират.

Влошаването на състоянието на пациенти с кървене при пептична язва се улеснява от интоксикация на тялото с продукти на хидролиза на кръвта, която се излива в червата. Водещата роля в процеса на интоксикация принадлежи на амоняка. Последният, поради намаляване на детоксикационната функция на черния дроб поради системна хипотония, не се улавя от хепатоцитите. В комбинация с намаляване на диурезата това води до значително повишаване на концентрацията на амоняк и други токсични вещества в кръвта.

Класификация на кървенето при язвена болест. Гастродуоденалното кървене се подразделя: I) според етиологията - от хронична язва, от остра язва, от симптоматична язва; 2) по локализация - от стомашна язва: а) кардия, б) тяло на стомаха, в) антрум, г) пилоричен канал (малка кривина, предна стена, задна стена); от язва на дванадесетопръстника: а) луковична, б) постбулбарна, в) низходящ отдел (стени: предна, задна, горна, долна, преходна и комбинирана); 3) по природа: продължаващи: а) струя (профузна), б) ламинарен, в) капилярен, г) рецидивиращ, д) нестабилна хемостаза; проведе: а) стабилна хемостаза, б) постхеморагична анемия; 4) според тежестта на кървенето или загубата на кръв.

Е. Л. Березов разграничава три степени на тежест на стомашно-чревното кървене при пептична язва въз основа на честотата на хематемеза, катранени изпражнения, кръвно налягане и пулс и общото състояние на пациентите:

Лека степен: еднократно повръщане, катранени изпражнения, кръвното налягане и пулсът са нормални, общото състояние е задоволително.
Умерена степен, синкоп, повтаряща се хематемеза, слабост, понижаване на систоличното кръвно налягане до 90-80 mm Hg. st, повишена сърдечна честота до 100 удара.
Тежка степен, обилно многократно повръщане, катранени изпражнения, систолично кръвно налягане пада до 60-50 mm Hg. Чл.пулс 120 или повече удара за 1 мин, състоянието на пациента е критично.

Симптоми на кървене при пептична язва. Типичните признаци на стомашно-чревно кървене са хематемеза, катранени изпражнения, общи симптоми. Тяхната тежест зависи преди всичко от тежестта и продължителността на кървенето, количеството на загубата на кръв.

В повечето случаи на стомашно-чревно кървене при язвена болест се наблюдава хематемеза, която може да бъде единична и често повтаряща се, лека и обилна, като утайка от кафе и по-рядко - алена кръв със съсиреци. Хематемезата е най-характерна за кървене от стомашни язви. При хора с дуоденална язва се наблюдава, когато кръвта се изхвърля в стомаха през зейналия пилор. Въпреки това, при бавно натрупване на кръв в стомаха, повръщането може да отсъства, тъй като изтичащата кръв има време да се евакуира в червата. Подобна ситуация възниква при пациенти със стомашно кървене поради бързо изпразване на стомаха.

Повръщане на кръв със съсиреци се отбелязва при масивно кървене с пептична язва. Появата на повръщане на кратки интервали е признак на продължаващо кървене, а след дълъг период от време - показва неговото възобновяване.

Честите симптоми на загуба на кръв включват слабост, замаяност, бледност на кожата и лигавиците, студена лепкава пот, акроцианоза, нарушено зрение, слух и психични разстройства (церебрална хипоксия), болка в областта на сърцето (миокардна хипоксия).

Диагностика на кървене при пептична язва. При изследване на пациенти със стомашно-чревно кървене задачата е да се установи наличието му, да се определи причината, локализацията на източника и тежестта. От голямо значение за последващата тактика е потвърждаването на продължаването или спирането на кървенето.

На първо място, вниманието се насочва към естеството на оплакванията, анамнезата, анализират се резултатите от обективен преглед и дигитален ректален преглед. Често се открива изчезването на коремна болка след кървене и локална болка при перкусия в пилородуоденалната зона. Изключително важно е да се оцени състоянието на хемодинамиката (пулс, кръвно налягане, CVP, ЕКГ, диуреза), хематологични параметри (еритроцити, хемоглобин, хематокрит и др.), За да се диагностицира своевременно хеморагичен шок.

По спешност се извършва фпброеофагогастродуоденоскопия, включително и при пациенти в изключително тежко състояние, като това дава възможност за едновременна реализация. Ако е невъзможно да се изследват стомаха и дванадесетопръстника поради голямото количество съдържание, те се измиват със студена вода през сонда, последвано от фиброгастродуоденоскопия.

Гастродуоденалното кървене при пептична язва се характеризира според ендоскопските признаци, формулирани от G. P. Shorokh и V. V. Klimovich (1998). Авторите подчертават:

Ендоскопски признаци на продължаващо кървене при пептична язва: а) пулсиращо кървене; б) наличие на кръв в лумена на стомаха или дванадесетопръстника, която се натрупва въпреки постоянната аспирация; в) дифузно капилярно кървене от дъното или краищата на язвата; г) южно под кървене от свободен червен съсирек в областта на язвата; д) червени кръвни съсиреци, които запълват лумена на стомаха или дванадесетопръстника и не позволяват да се види язвата;

Кървенето, настъпило при пептична язвена болест, което се дели на стабилна (стабилна) и нестабилна (нестабилна) хемостаза.

Ендоскопските признаци на кървене при пептична язва с нестабилна хемостаза са следните: а) язвата е покрита с тъмен кръвен съсирек, в стомаха има „утайка от кафе“, няма прясна кръв; б) в кратера на язвата има съд, затворен от червен тромб; в) в кратера на язвата се вижда пулсиращ съд; г) язвата е затворена от хлабав червен съсирек.

Ендоскопски признаци на продължаващо кървене при пептична язва със стабилна хемостаза: а) дъното на язвата е покрито с фибрин; б) малки тромбирани съдове на язвата; в) дъното на язвата е покрито с хемосидерин (черен цвят на дъното), в стомаха няма кръв.

Ако въз основа на инструментални диагностични методи е невъзможно да се открие източникът на кървене при пептична язва и състоянието на пациента прогресивно се влошава, е показано спешно лечение.

Диференциална диагноза на кървене при язвена болест. Повече от 70 заболявания са известни, придружени от гастродуоденално кървене. Най-често диференциалната диагноза на кървене с улцерозна етиология се извършва със стомашно-чревно кървене с разпад, синдром на Mallory-Weiss, хеморагичен ерозивен гастрит, разширени вени на хранопровода и стомаха, болест на Rendu-Weber-Osler, левкемия, хемофилия, болест на Werlhof, Синдром на Dieulafoy.

При разпадащ се раков тумор на стомаха кървенето рядко е обилно. Обикновено тя е малка, като утайка от кафе и не е придружена от болка. Кървенето се предхожда от загуба на апетит, телесно тегло, прогресивно нарастване на слабост, умора,. Реакцията на изпражненията към окултна кръв след изчезването на кърваво повръщане и катранени изпражнения остава положителна за дълго време. Диагнозата се уточнява въз основа на резултатите от фиброгастроскопия с биопсия на туморната тъкан и рентгеново изследване.

Синдромът на Mallory-Weiss се проявява чрез кървене от разкъсване на лигавицата на кардиоезофагеалната област. Може да има няколко прекъсвания. Те са разположени надлъжно. Синдромът се проявява предимно в млада възраст. Кървенето се появява внезапно със силно повръщане и е придружено от появата на ретростернална болка. При фиброгастроскопия в езофагеално-сърдечната зона се откриват линейни разкъсвания на лигавицата с различна дължина и дълбочина.

Хеморагичният ерозивен гастрит се характеризира с различна степен на интензивност на кървене от единични и множествени ерозии на стомашната лигавица, представляващи повърхностни язви. Ерозиите са локализирани във всяка част на стомаха, но по-често в тялото и в препилорния отдел. Развитието на ерозивен гастрит се насърчава от изгаряне, предозиране на лекарства, инфаркт на миокарда, остър мозъчно-съдов инцидент и травматично увреждане на мозъка. Единственият метод за диагностициране на ерозивен гастрит е фиброгастроскопията.

Кървенето от разширени вени на хранопровода и стомаха на базата на портална хипертония се насърчава от портални кризи, нарушение на системата за коагулация на кръвта, язва на лигавицата на хранопровода и стомаха под въздействието на киселинно-пептичния фактор. Често кървенето се появява след обилно хранене, както и по време на сън, когато притока на кръв към системата на порталната вена се увеличава значително. При изследване на пациенти се установява увеличение или, обратно, намаляване на черния дроб, спленомегалия, често комбинирана с асцит, разширени вени на предната коремна стена.

При болестта на Randu-Weber-Osler множество телеангиектазии и мукозни ангиоми са източник на кървене. Заболяването е наследствено, предава се по доминантен тип. Често, заедно с стомашно-чревно кървене, се наблюдава кървене от телеангиектазии и ангиоми, локализирани върху лигавиците на носа, устната кухина, устните, езика, крилата на носа, ушите, пикочния мехур, трахеята и бронхите.

Стомашно-чревното кървене при пациенти с левкемия възниква поради повишена пропускливост на съдовата стена на лигавицата. Кървенето може да бъде незначително или обилно. Диагнозата се основава на резултатите от кръвна натривка, биопсия и аспирация на костен мозък.

При пациенти с хемофилия появата на стомашно-чревно кървене е свързана със спад на нивото на антихемофилния глобулин в кръвта под 30%. Заболяването е наследствено, среща се предимно при мъжете. Анамнезите показват повишено кървене от рани на меките тъкани, наличие на вътреставни, подкожни и междумускулни хематоми. Увеличава времето за съсирване на кръвта до 10-30 минути.

Типични признаци на болестта на Верлхоф, в допълнение към стомашно-чревното кървене, са повишено кървене на венците, носната лигавица, бъбречно и маточно кървене, подкожни синини и кръвоизливи в субмукозните мембрани. В кръвта се открива тромбоцитопения, значително увеличаване на времето за съсирване.

Синдромът на Dieulafoy е описан през 1897 г. Среща се главно при мъже на възраст под 50 години, които нямат анамнеза за язви.Синдромът се характеризира с развитие на масивно артериално кървене, склонно към рецидив от единични повърхностни ерозии, главно на стомаха лигавица. В 70-80% от случаите източникът на кървене се намира в стомаха по протежение на задната стена на горната му трета, на 4-6 cm от езофагеално-стомашния преход. Въпреки това, язви на Dieulafoy (язви на Dieulafoy) могат да бъдат локализирани и в проксималната част на хранопровода, дванадесетопръстника и дебелото черво. Обичайният диаметър на проявите е 0,5-0,8 см. Заболяването се основава на нарушение на образуването на съдове на субмукозния слой в процеса на ембрионално развитие, което в комбинация с хронично възпаление на лигавицата води до тромбоза на артерия и некроза на нейната стена. В дъното на ерозията винаги има извита аневризматично променена малка артерия на субмукозния слой. Развитието на кървене се улеснява от киселинно-пептичен фактор, механично увреждане на лигавицата, ендотоксикоза, нарушаване на хормоналната хомеостаза, циркулация на агресивни автоимунни комплекси, атеросклероза и хипертония. По време на фиброгастроскопия при пациенти със синдром на Dieulafoy се открива голямо количество кръв в стомаха, често под формата на гипс.

По-рядко срещани източници на стомашно-чревно кървене са стомашно-чревни дивертикули, хиатални хернии, разкъсвания на черния дроб и аневризми на чернодробната артерия (проявяващи се с хемобилия).

Лечение на кървене при язвена болест. Пациентите с стомашно-чревно кървене и компенсирана хемодинамика се хоспитализират в отделението за интензивно лечение на хирургичния отдел или в отделението за интензивно лечение. В случай на животозастрашаващо кървене, придружено от хеморагичен колапс и (или) шок, те се доставят в операционната зала, където се предприемат мерки за стабилизиране на хемодинамиката (катетеризация на централната вена или няколко периферни вени за интензивна инфузионно-трансфузионна терапия и контрол на CVP). На фона на провежданото лечение се извършва спешност с ендоскопска хемостаза. В случай на неефективност и ако пациентът толерира хирургическа интервенция, се извършва лапаротомия. Пациентите с висока степен на риск не се предлагат и се прехвърлят за по-нататъшно лечение в интензивното отделение.Пациентите със спряно кървене след нормализиране на хемодинамиката се приемат в интензивното отделение или интензивните отделения на хирургичното отделение.

Консервативното лечение на пациенти с стомашно-чревно кървене при пептична язва включва хемостатична терапия и попълване на BCC с цел нормализиране на централната хемодинамика, микроциркулацията, транскапилярния обмен и дихателната функция на кръвта.

Хемостатичната терапия се разделя на локална и обща. Методите за локална хемостатична терапия включват ендоскопска хемостаза; използването на средства, които намаляват фибринолитичната активност; хипотермия на стомаха.

Разработени са няколко метода за ендоскопска хемостаза. Сред тях най-често срещаните са изрязване на източника на кървене с лекарства (), диатермокоагулация, целенасочено напояване на кървяща язва с хемостатични лекарства, изрязване на назъбени съдове, криотерапия на източника на кървене и др.

Методът за вливане на източника на кървене с лекарства се основава на постигането на хемостаза както поради механично компресиране на съдовете с разтвор на инжектираната течност (филтрационна тампонада на съдовете), така и на локалния ефект на лекарства, които причиняват вазоспазъм , повишават агрегацията на тромбоцитите с образуване на тромб в назъбен съд и инхибират повишената локална фибринолиза. Етоксисклерол, лепило MK-6, разтворено в 70-96 ° етилов алкохол, лепило MIRK-10, MIRK-15, норепинефрин, адреналин, маслени препарати (йодолипол, майодил, аевит и др.) Се използват за нарязване на язви. Лекарствата се инжектират в язвата, под съда или под съсирека от 2-3 точки в обем от 1-2 ml във всяка точка.

При използване на метода трябва да се има предвид, че след инжектиране на алкохол в тъканите на стената на стомаха или дванадесетопръстника, размерът на язвата може да се увеличи поради повърхностна некроза на лигавицата.

Лечението на кървяща язва с диатермична сонда започва около извития съд, което води до постепенното му компресиране чрез запечатване на тъкани. При пациенти с висящ тромб, разположен в източника на кървене или изтичане на кръв под него, диатермокоагулацията започва от горния ръб на тромба надолу. В резултат на това на мястото на кървящата язва се образува бяла краста,

Като правило, за термично спиране на гастродуоденално кървене се използва биполярна електрокоагулация, която е придружена от по-малка дълбочина на увреждане на тъканите и не се усложнява от перфорация на стената на коагулираните органи,

Лазерната фотокоагулация (видеендоскопска лазерна фотокоагулация) на кървящи язви се отнася до методи за безконтактно излагане на източника на кървене. По-целесъобразно е да се използва лазерно лъчение с висока интензивност (YAG - неодимов лазер, аргонов лазер), което не се абсорбира от хемоглобина и водата и следователно прониква дълбоко в пържолата на стомаха и дванадесетопръстника с образуването на силна белезникава краста. на повърхността на язвата.

Ефективността на лазерното лъчение с нисък интензитет при кървяща язва е оспорвана, тъй като може да увеличи хиперемията и уязвимостта на околните тъкани с появата в някои случаи на плоски ерозии по лигавицата. Образуването им увеличава вероятността от повторно кървене. Въз основа на наличните данни за ефекта на лазерното лъчение с нисък интензитет, редица автори (P. M. Nazarenko et al., 1999 и др.) предлагат да се предписват на пациенти с кървящи язви само когато се постигне хемостатичен ефект в рамките на 4- 5 дни.

Недостатъкът на лазерната фотокоагулация е невъзможността за спиране на продължаващото интензивно кървене при язвена болест. По-често квантовата коагулация се използва в комбинация с други методи за ендоскопска хемостаза.

За целенасочено промиване на кървяща язва се използват капрофер, 10% разтвор на калциев хлорид, тромбин, фибриноген, аминокапронова киселина, норепинефрин, мезатон и др.. От изброените лекарства само промиването на язвата с капрофер води до спиране на интензивния кървене. Всички останали лекарства се използват за хемостаза при пациенти с малки, предимно капилярни кръвоизливи. Съставът на капрофер включва железен карбонил комплекс и аминокапронова киселина. Хемостатичният ефект на лекарството се проявява веднага след прилагането му върху повърхността на кървяща язва с образуването на плътен черен съсирек, добре фиксиран към лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника. Съсирекът се задържа добре за 12-16 часа.

Методът за ендоскопско изрязване на кървящи съдове в язва се основава на налагането на метални скоби със специален клипс върху основата на съда или по дължината му от двете страни на мястото на кървене,

Използването на средства, които намаляват фибринолитичната активност и отварят артериовенозни шънтове. За намаляване на фибринолитичната активност на лигавицата е предложена смес, състояща се от 10 g епсилон-аминокапронова киселина, 200 mg тромбин и 100 ml вода, която пациентът приема през устата на всеки 15 минути в продължение на 2 часа, а след това 3 пъти на ден. ден. Отварянето на артериовенозни шънтове, което води до кървене на лигавицата, се улеснява чрез въвеждане в стомаха (включително през назогастрална сонда) на 4 ml 0,1% разтвор на норадреналин в 150 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид. При липса на хемостатичен ефект норепинефрин се предписва отново, но в половин доза.

Хипотермия на стомаха (настинка в епигастричния регион) се използва в комплекс от методи за локална хемостатична терапия. Стомашна промивка със студена (до +4 ° C) вода се използва, ако е невъзможно да се използват по-съвременни методи за локална хемостаза при пациенти с продължаващо кървене от пептична язва. Образуването на кръвни съсиреци по време на стомашна промивка се ускорява чрез добавяне на сребърен нитрат и тромбин към водата.

За целите на общата хемостатична терапия се прилагат интравенозно 10 ml 10% разтвор на калциев хлорид (глюконат); на всеки 4-6 часа - 5% разтвор на инхибитор на фибринолизата епсилон-аминокапронова киселина - 100-200 ml и нативна прясно замразена плазма. Интрамускулно се предписва 1% разтвор на викасол до 3 ml на ден, дицинон, етамзилат - 1-2 ml на всеки 6-8 часа, а в тежки случаи - интравенозно трасилол (100 хиляди единици) или контранал (25-30 хиляди). единици). Добър хемостатичен ефект дава секретинът, който се прилага интравенозно в доза 100 mg на 50 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид.

При успех постигането на хемостаза от кървяща язва позволява набор от мерки за нормализиране на хемодинамиката на пациентите и стабилизиране на общото им състояние. Това дава възможност или да се постигне заздравяване на язвата с помощта на терапевтични методи, или да се извърши операция при по-благоприятни условия за пациентите.

Елиминирането на волемичните разстройства е предимно в попълването на BCC. Тъй като най-благоприятните условия за осигуряване на адекватна хемодинамика и газообмен в тъканите възникват по време на хиперволемична хемодилуция, обемът на трансфузионната среда, приложен при пациенти с стомашно-чревно кървене с пептична язва, трябва да бъде три пъти загубата на кръв поради кръвни заместители и кръв в рационална комбинация . При пациенти с хиповолемия от 25-30% BCC, съотношението между колоидни и кристалоидни препарати е 1: 1,5, а BCC дефицит от 30% или повече е 1: 2. Показания за кръвопреливане възникват в случай на намаляване на концентрацията на хемоглобина под 80 g / l и хематокритно число до 0,25, Така че, с лека загуба на кръв (до 1000 ml), 1,5-2 литра разтвори на глюкоза-сол се прилагат интравенозно в комбинация с плазмени заместители (5-10% разтвор на глюкоза, ацезол, дизол, хлозол, желатинол и др.). Кървене с умерена тежест (до 2000 ml) служи като индикация за преливане на 4500 ml инфузионно-трансфузионна среда, от които 1500 ml (не повече от 1/3 от общия обем на инфузията) са разтвори на глюкоза-сол (1 : 1), 1500 ml са колоиди (от които 50% прясно замразена плазма) и 500-800 ml донорски еритроцити.

Възстановяването на BCC се извършва под строг контрол на CVP кръвно налягане, сърдечна честота, почасова диуреза, еритроцити, хемоглобин и хематокрит.

Попълването на загубата на кръв се счита за относително адекватно, когато броят на еритроцитите достигне 3,0 x 10i/l, хемоглобинът е 90 g/l, хематокритът е 0,30.

Успоредно с това се провежда модерна комплексна терапия на пептична язва, включително използването на блокери на хистамин Н2 рецептори, предимно интравенозно, инхибитори на водородната помпа, лекарства, които унищожават HP, антиациди, обвиващи и адсорбиращи средства, репаранти, анаболни средства, биогенни стимуланти, витамини и др.

След спиране на кървенето с пептична язва, пациентът следва диетата на Meilengracht в продължение на 10-12 дни: прием на лесно смилаема храна с дневен енергиен капацитет от най-малко 1000-1200 kcal на всеки 2-3 часа, 100-150 ml. Притежавайки буферни свойства, храната в стомаха неутрализира солната киселина и протеолитичните ензими, намалява гладната перисталтика на стомаха и стимулира процеса на регенерация. Ако кървенето при тази група пациенти не се е възобновило, тогава, ако е показано, те се подлагат на планирана операция след 10-12 дни предоперативна подготовка. Останалите пациенти се лекуват консервативно за язвена болест.

Операциите, използвани при лечението на пациенти с кървене при пептична язва, според показанията се разделят на спешни, спешни и забавени.

Според G. P. Shorokh и V. V. Klimovich (1998) трябва да се извършват спешни операции; а) с продължаващо кървене с пептична язва, която не може да бъде спряна ендоскопски; б) появата на повтарящо се кървене в болницата. Операциите от тази група се извършват: а) през първите 2 часа след приемането на пациента с продължаващо кървене с пептична язва и неуспешен опит за ендоскопска хемостаза; б) в първите 2-5 часа след постъпване, когато има масивна кръвозагуба с нестабилна ендоскопска хемостаза или масивна кръвозагуба с ендоскопски постигната временна хемостаза при артериално кървене; в) при рецидив на кървене с пептична язва в болница, независимо от времето на предишното кървене.

Спешните операции са показани при пациенти с висок риск от рецидив на кървене при пептична язва и са профилактични с цел предотвратяване на евентуален рецидив на кървене. Хирургичната интервенция в тази група се извършва в рамките на 6-36 часа след приема.

Отложените операции се извършват 12-14 дни след спиране на кървенето при пептична язва при пациенти, които са преминали пълен преглед и цялостна предоперативна подготовка за хирургична интервенция (при тях язвата не е зараснала по време на лечението).

Обемът на операцията, извършена при пациенти с кървене при язвена болест, зависи от времето на нейното изпълнение, локализацията на язвата и общото състояние на пациентите. При лица, оперирани по спешни и спешни показания и без тежки придружаващи заболявания, с относително стабилни хемодинамични параметри, се извършва радикална операция. В същото време при пациенти с нестабилна хемодинамика, тежки съпътстващи заболявания се извършва палиативна хирургия с единствената цел спиране на кървенето.

По време на операцията след ревизия на коремните органи се изяснява локализацията на язвата. В трудни ситуации се извършва широка надлъжна гастротомия или дуоденотомия, последвана от визуално изследване на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника. След като открият източника, те прибягват до временно спиране на кървенето (зашиване, лигиране на кървящия съд) и извършват основната операция. Като радикални операции при кървящи медиогастрални язви (тип I по Johnson) са резекция на 2/3 от стомаха по Billroth-2, Billroth-1, пилор-съхраняващи резекции на стомаха, стълбовидна (стъпкова) резекция на стомаха използвани.

При пациенти с кървяща язва тип II, операция на избор е резекция на 2/3 от стомаха по Billroth-2, Billroth-1. По-рядко извършват резекция на стомаха и ваготомия, запазваща пилороантрума.

При кървене от язви тип III се извършва резекция на стомаха по Billroth-1, Billroth-2, запазваща пилора, антрумектомия със селективна ваготомия.

Като палиативни операции при пациенти с кървящи стомашни язви се използват: а) гастротомия и зашиване на съда в язвата; б) секторна ексцизия на язвата, пилоропластика и ваготомия; в) изрязване на язвата, отстраняване на нейния кратер извън стомаха с лигиране на кървящия съд и зашиване на дефекта на стената.

При пациенти с кървящи язви на дванадесетопръстника и пилорния стомах се извършват следните видове операции:

Когато язвата е локализирана на предната стена: а) хемипилородуоденорезекция според Бели; б) изрязване на язвата и пилоропластика по Judd-Horsley; в) изрязване на язвата и дуоденопластика с ваготомия (често стволова ваготомия като най-бързо осъществима), дуоденопластиката се извършва, когато горният ръб на язвата се отстрани на разстояние най-малко 0,8 cm от пилора;

При язви на задната стена с диаметър 0,8-1 cm е показано: а) зашиване на назъбения съд в дъното на язвата със зашиване на дефекта на лигавицата над него, извършване на операция за дрениране на стомаха и ваготомия; б) зашиване на назъбен съд с тампонада на дъното на язвата със задната устна на дуоденопластика (по Фини), пилоропластика по Фини и ваготомия; в) при пациенти с кървяща проникваща язва на задната стена на дванадесетопръстника, която се зашива трудно и често дава рецидив на кървене, е по-целесъобразно да се отстрани извън червата със зашиване на получения дефект на стената (екстрадуоденизация на язва), извършете операция за дрениране на стомаха и ваготомия.

В случай на кървене от големи (повече от 1 cm в диаметър) проникващи язви на пилорния стомах и дванадесетопръстника се извършва дистална резекция на стомаха.

При пациенти с неотстраними кървящи язви на задната стена на дванадесетопръстника (ниска, постбулбарна), стомахът се резецира за изключване, кървящият съд се зашива с операция за дрениране на стомаха и ваготомия.

Смъртността след резекция на стомаха, извършена при кървящи язви, е 4-8%, а в разгара на кървенето - 10-28%. След ваготомия смъртните случаи се наблюдават 5-10 пъти по-рядко.

Статията е изготвена и редактирана от: хирург

Според статистиката 10% от хората с пептична язва изпитват стомашно кървене, степента на интензивност на което се влияе от размера на засегнатите съдове. Това състояние се характеризира с внезапност и експертите не отбелязват връзка с тежестта на заболяването. Кървенето с язва на стомаха често става първият признак на заболяване на този храносмилателен орган. Понякога това е резултат от неефективно лечение. И в двата случая кървящата стомашна язва е опасно състояние, което изисква медицинска помощ.

Стомашната язва може да бъде усложнена от появата на кървене

Язвеното кървене може да бъде както явно, така и скрито. В първата ситуация причината за състоянието е нарушената цялост на артерията, във втората - малък съд. Венозното засягане е много по-рядко.

Кървяща язва със стомашно заболяване има следните симптоми, свързани с тежестта на загубата на кръв:

световъртеж;
мускулна слабост;
потъмняване в очите;
хипотония;
бледност на лицето;
повръщане на тъмни маси;
кръвни съсиреци в изпражненията;
олигурия.

Когато се появи кървене, има промяна в сърдечната честота

Стомашната язва с дуоденално кървене се характеризира с появата на катранени изпражнения и проява на анемично състояние. В този случай болезнените усещания могат да спрат на фона на повишена левкоцитоза. Малко по-късно се развива хипертермия.

Отворената стомашна язва е голяма опасност за възрастните хора, които поради склероза на съдовете нямат способността да се свиват, което прави хемостазата невъзможна.

При наличие на калозно заболяване, когато язвата се е отворила, кървенето не спира само по себе си, тъй като няма регенеративен капацитет в засегнатите лигавици, съдържащи белези. В такива случаи кръвта се отделя от язвата до извършване на операция.

На фона на отвореното кървене се наблюдава повишаване на телесната температура

Острата форма на пептична язва се характеризира с периодично кървене, но дори и в този случай е необходимо обжалване на специалист, тъй като само мерките за реанимация могат да спасят пациента в случай на сериозна загуба на кръв.

Опасността от отворена язва

В случай на отваряне на стомашна язва, след хранене започва остра болка, което води до факта, че човек напълно отказва да яде. В резултат на това има сериозно изтощение, загуба на кръв, което води до тежка слабост и дистрофия.

В ситуация, в която човек има язва и започва да се отваря обилно кървене, загубата на кръв настъпва много бързо. В този случай се развиват симптоми:

хиповолемичен шок;
подуване на менингите;
остра дисфункция на черния дроб и сърцето;
интоксикация.

Отварянето на кървене може да бъде придружено от симптоми на мозъчен оток

В такова състояние, когато има нарушение на функциите на много органи, рискът от смърт е доста висок.

Терапия при кървящи язви

Кървящите стомашни язви обикновено се лекуват консервативно. Дори при независим процес на хемостаза, професионалната помощ не трябва да се пренебрегва, тъй като почти винаги се появяват рецидиви при липса на терапия. Кървяща стомашна язва изисква хоспитализация, включително почивка на легло и забрана за ядене и пиене на вода.

На първо място, лекуващият лекар предписва Vikasol на пациента под формата на инжекции, курс на капкомери с епсилон-аминокапронова киселина. Тази терапия е насочена към спиране на кървенето.

При кървене е необходимо стационарно лечение

Ако язвата е придружена от масивна кръвозагуба, се извършва трансфузия на червени кръвни клетки. Когато състоянието се стабилизира, пациентът се наблюдава, за да се установят признаци на продължаващо кървене.

Преди да се лекува кървяща язва, се определя нейната локализация. Ако е засегнат долният хранопровод, в него през устата на пациента се вкарва специален катетър с балон. След това балонът се надува, за да се създаде натиск на мястото на счупения съд. Има и друг терапевтичен метод, който се състои в въздействие върху увредената тъкан със специални средства.

За лечение на кървене помага и ендоскопският метод, при който съдът се обгаря с електрически ток. Също така във вената се инжектира лекарство, което подобрява съсирването на кръвта.

Операцията е необходима в особено трудни случаи.

Какво да направите, ако нито един от горните методи не даде желания ефект? В тази ситуация специалистите прибягват до хирургическа интервенция.

Диета с отворена язва

Един от компонентите на ефективната терапия е храненето, което включва най-строги ограничения. Диета за кървяща стомашна язва включва пълно отхвърляне на течности и храна през първия ден. При силна жажда на пациента се дава вода (няколко супени лъжици) или лед за резорбция. Допълнителното хранене включва сурови яйца, мляко, желе, течно желе.

Специалистите стигнаха до извода, че ако има отворен процес с кървене, продължителният глад е противопоказан, тъй като отделеният стомашен сок влошава състоянието на лигавицата. Тялото трябва да получи необходимия брой калории, минерални соли, витамини, протеини. В този случай храната трябва да е течна.

Терапията на пептична язва включва диета

Каква диета трябва да се спазва през следващите дни? Малко по-късно можете да добавите към диетата суфле от извара, месо, зеленчукови пюрета, нарязани зърнени храни, парни котлети, масло. Когато пациентът има язва и се отвори кървене, всички пикантни ястия, алкохолни напитки, пушени меса и пържени храни попадат под пълна забрана.

Първа помощ

Ако човек има признаци на вътрешно кървене, е необходима помощ. На първо място, трябва да се обадите на медицинския екип. Пациентът трябва да лежи по гръб и да се опита да не се движи. Ако е възможно, експертите съветват да приложите лед към стомаха, за да намалите ефекта от загубата на кръв. По това време е забранено да се пие и яде храна, лекарства, измиване на стомаха.

Ако е възможно, пациентът трябва да бъде в съзнание, за това се използва амоняк. Стигането до болницата сами също не се препоръчва, това може да доведе до повишено кървене.

Ако се отвори кървене, трябва да се обадите на линейка и да приложите студен компрес или лед върху стомаха

Забранено е да се лекува отворена язва у дома, това може да бъде изключително опасно. Важно е да знаете, че дори при подобряване на здравето и спиране на кръвозагубата, заболяването трябва да се лекува под наблюдението на лекари. Необходимо е да се обадите на спешна помощ, когато се появи хематемеза, изпражнения с кървави компоненти, остра болка в стомаха, развитие на задух, тахикардия и рязко понижаване на налягането.

Симптомите и лечението на стомашни язви ще бъдат обсъдени във видеото:

Остра стомашна язва с кървенее основното усложнение на стомашни язви (GU) от всякаква етиология.
Острите язви по етиология, като правило, са симптоматични и стресови язви.

Под остра стомашна язва(AI) трябва да се разбира като SI с всякаква етиология, имаща морфологията на остра язва. IL трябва да се разграничава от ерозията и хроничните стомашни язви. Някои автори разбират този термин и като новодиагностицирана стомашна язва или стадий на язва на стомаха и дванадесетопръстника (включително Helicobacter pylori етиология).

Ерозия- плитък дефект, увреждане на лигавицата в границите на епитела. Образуването на ерозия е свързано с некроза на областта на лигавицата. По правило ерозиите са множествени и локализирани главно по протежение на малката кривина на тялото и пилорната част на стомаха, по-рядко в дванадесетопръстника (дванадесетопръстника). Ерозията може да има различна форма с размер от 1-2 мм до няколко сантиметра. Дъното на дефекта е покрито с фибринозна плака, ръбовете са меки, равни и не се различават от околната лигавица на външен вид.
Заздравяването на ерозията настъпва за 3-4 дни чрез епителизация (пълна регенерация) без образуване на белег. При неблагоприятен курс е възможен преход към остра язва.

остра язвае дълбок дефект на лигавицата, който прониква до собствената мускулна пластинка на лигавицата и по-дълбоко. Причините за образуването на остра язва са подобни на тези при ерозии. Острите язви са по-често единични; имат кръгла или овална форма; на разреза приличат на пирамида. Размерът на острите язви е от няколко мм до няколко см. Те са локализирани по малката кривина. Дъното на язвата е покрито с фибринозна плака, има гладки ръбове, не се издига над околната лигавица и не се различава от нея по цвят. Често дъното на язвата има мръсносив или черен цвят поради примеса на хематин хидрохлорид.

Микроскопски: слабо или умерено изразен възпалителен процес в краищата на язвата; след отхвърляне на некротични маси на дъното на язвата - тромбирани или зейнали съдове. При оздравяване на остра язва се образува белег в рамките на 7-14 дни (непълна регенерация). При рядък неблагоприятен изход е възможен преход към хронична язва.

хронична язва- характерно изразено възпаление и пролиферация на белег (съединителна) тъкан в областта на дъното, стените и ръбовете на язвата. Язвата има кръгла или овална (по-рядко линеарна, прорезна или неправилна) форма. Размерът и дълбочината му могат да варират. Ръбовете на язвата са плътни (калозна язва), равномерни; подкопана в проксималната си част и леко наклонена в дисталната.
Морфология на хронична язва по време на обостряне: размерът и дълбочината на язвата се увеличават.
На дъното на язвата се разграничават три слоя:
- горен слой- гнойно-некротична зона;
- среден слой- гранулационна тъкан;
- долен слой- белези, проникващи в мускулната мембрана.
Гнойно-некротичната зона намалява по време на ремисия. Гранулационната тъкан нараства, узрява и се превръща в груба влакнеста съединителна (белег) тъкан. В областта на дъното и краищата на язвата се засилват процесите на склероза; дъното на язвата е епителизирано.
Белезите на язвата не водят до излекуване на пептичната язва, тъй като влошаването на заболяването може да настъпи по всяко време.

Под остра язва обикновено се разбира симптоматична, стресова язва с характерна морфология, която не е склонна към хронифициране (язва на Кушинг). Язва на Кушинг - язва на стомаха или дванадесетопръстника, понякога развиваща се с увреждане на централната нервна система, например след черепно-мозъчна травма
, язва на кърлинг Язва на Кърлинг - язва на стомаха или дванадесетопръстника в резултат на сериозно нараняване или обширно изгаряне на тези органи
).
Понякога под остра стомашна язва може да се разбира новооткрита стомашна язва, без да се взема предвид нейната морфология. Този подход не изглежда напълно правилен и е приемлив само ако е невъзможно да се определи или предположи морфологията или етиологията на идентифицираната язва с някаква сигурност (визуално, хистологично, етиологично).

В допълнение към морфологичните характеристики, острата стомашна язва се отличава от хроничната язва, свързана с H. pylori, по факта, че почти винаги е възможно да се идентифицира провокиращ фактор, с изключване на който заздравяването на язвата и възстановяването стават доста бързо.

Срок пептична язва, използван в чуждестранна литература, позволява доста широко тълкуване на етиологията на стомашни язви, включително стомашни язви, например със синдром на Zollinger-Ellison, приемане на НСПВС и други, които домашната медицина традиционно нарича симптоматични язви.

Кървене от остра стомашна язвадефиниран като поне един епизод на утайка от кафе или мелена, открити по време на стомашна промивка или след клизма (независимо дали хематокритът е намалял или не). Трябва да се отбележи, че критериите, използвани за определяне на кървене в публикувани клинични проучвания, варират в широки граници (напр. положителен тест за гваяково изпражнение или наличие на кръв в назогастралния аспират, хематемеза, мелена или необходимост от кръвопреливане). По този начин различните автори използват различни критерии за диагностициране на това състояние.

Примери за диагнози:
1. Остър калкулозен холецистит, холецистектомия (дата); остър стрес множество ерозии и малки остри язви на антралната част на стомаха, усложнени от кървене с умерена тежест.
2. Ревматоиден артрит; три големи остри лекарствени язви на предната стена на тялото на стомаха (прием на НСПВС Нестероидни противовъзпалителни средства (нестероидни противовъзпалителни средства / средства, НСПВС, НСПВС, НСПВС, НСПВС) - група лекарства, които имат аналгетични, антипиретични и противовъзпалителни ефекти, намаляват болката, треската и възпалението.
- индометацин).

Класификация

Класификация на Форест:

Тип F I- активно кървене
- Аз а- пулсираща струя;
-Ib- поток.

Тип FII- признаци на скорошно кървене:
- II а- видим (некървящ) съд;
-IIб- фиксиран тромб;
- II с- плоско черно петно (черно дъно на язвата).

Тип FIII- язва с чисто (бяло) дъно.

Етиология и патогенеза

Главна информация

Всички симптоматични стомашни язви са обединени от такава обща характеристика като образуването на язвен дефект на стомашната лигавица в отговор на излагане на улцерогенни фактори (фактори, водещи до образуване на язва).

1. Симптоматични стомашни язви(обикновено стресиращо)

Стресовите язви на стомаха са една от разновидностите на заболявания на лигавицата на стомашно-чревния тракт (GIT), свързани със стреса (така нареченото заболяване на лигавицата, свързано със стреса, SRMD).

SRMD в стомашно-чревния тракт се проявява чрез два вида мукозни лезии:
- свързано със стрес хипоксично увреждане, което се проявява чрез дифузно повърхностно увреждане на лигавицата (нехеморагични ерозии, петехиални кръвоизливи в лигавицата);
- дискретни стресови язви, които се характеризират с дълбоки фокални лезии, с проникване в субмукозата, най-често във фундуса на стомаха.
Индуцираните от стрес мукозни лезии в крайна сметка засягат много области на горния храносмилателен тракт.

Появата на симптоматични язви преди това е била свързвана с активиране на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната ос, последвано от увеличаване на производството на кортикостероидни хормони. Действието на последния причинява увреждане на защитната мукозна бариера, остра исхемия на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника, повишен вагусов тонус и нарушение на гастродуоденалния мотилитет.
Съвременните подходи към патофизиологията на процеса не изключват този механизъм, но те изглеждат многофакторни и се свързват предимно с хипоксия на стомашно-чревната лигавица.

Основните фактори на SRMD, признати до момента, са:
- намален кръвен поток;
- увреждане, свързано с исхемия, хипоперфузия и реперфузия.

При нормални условия целостта на стомашната лигавица се поддържа чрез няколко механизма, включително нормалната микроциркулация в лигавицата. Добрата микроциркулация подхранва лигавицата, елиминира водородните йони, свободните радикали и други потенциално токсични вещества, образувани в чревния лумен. Секретираните лигавични "капани" под формата на бикарбонатни йони могат да неутрализират водородните йони.
Ако мукозната бариера не е в състояние да блокира вредните ефекти на водородните йони и кислородните радикали, се развива увреждане на лигавицата. Определена роля играе увеличаването на синтеза на азотен оксид, апоптозата и освобождаването на цитокини от увредените клетки. Освен това се наблюдава забавяне на перисталтиката в горните отдели на стомашно-чревния тракт. Намалената скорост на изпразване на стомаха води до продължително излагане на лигавицата на киселина, като по този начин увеличава риска от язва.

Приемливото ниво на SaO 2 не показва адекватността на мукозната перфузия. Най-често при критично болни пациенти на механична вентилация периферната сатурация не страда или страда умерено, което не означава липса на исхемия на стомашната лигавица и дванадесетопръстника.

Язви на Кушингпървоначално описан при пациенти с мозъчен тумор или церебрално увреждане, т.е. в група пациенти с високо вътречерепно налягане. Обикновено това са единични дълбоки язви, склонни към перфорация и кървене. Те са свързани с висок дебит на солна киселина в стомаха и обикновено се локализират в дванадесетопръстника или стомаха.
Обширните изгаряния са свързани с т.нар. Кърлинг язви".
Изброените по-горе фактори за възникване на стресови язви са особено важни при деца и пациенти в напреднала възраст.

Понастоящем списъкът с потенциални заплахи за развитието на стресиращи остри пептични язви (заболявания, състояния, състояния) е разширен.
Основни предшественици:
- сепсис;
- синдром на полиорганна недостатъчност;
- изолирана положителна хемокултура (дори и без клиника);
- ендоскопски или рентгенологично потвърдена пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника в рамките на 6 седмици преди приемане в интензивното отделение;
- трансплантация на органи;
- епизод на кървене от стомашно-чревния тракт в историята в рамките на 48 дни преди приемане в интензивното отделение ICU - Интензивно отделение
;
- коагулопатия Коагулопатия - нарушение на функцията на системата за коагулация на кръвта
(включително поради употребата на хепарин, варфарин, аспирин и други антикоагуланти);
- изкуствена вентилация на белите дробове с продължителност над 48 часа;
- операция на аортата при аневризма;
- напреднала възраст;
- приемане на системни кортикостероиди GCS (глюкокортикоиди, глюкокортикостероиди) - лекарства, едно от водещите свойства на които е да инхибират ранните етапи на синтеза на основните участници в образуването на възпалителни процеси (простагландини) в различни тъкани и органи.
в / в или вътре повече от 40 mg / ден. (според отделни автори, повече от 250 mg в еквивалент на хидрокортизон);
- остър миокарден инфаркт;
- състояние след обширни неврохирургични операции;
- всякакъв вид остра недостатъчност (чернодробна, бъбречна, белодробна, сърдечно-съдова).

2.язва на Dieulafoy
Теорията за болестта на Dieulafoy като една от причините за остри стомашни язви с кървене е противоречива. Възможната му причина е необичайно извита и разширена артерия на субмукозния слой на стомаха. В същото време дори целенасоченото изследване, като правило, не разкрива признаци на васкулит. Васкулит (син. ангиит) - възпаление на стените на кръвоносните съдове
, атеросклероза или образувана аневризма Аневризма - разширяване на лумена на кръвоносен съд или кухина на сърцето поради патологични промени в стените им или аномалии в развитието
. Съседните вени и съдове със среден калибър наподобяват картина на артериовенозни аномалии - ангиодисплазии.

Причината за улцерозно кървене е предимно чисто локален улцерозен некротичен процес по време на обостряне на заболяването със съдово увреждане. В някои случаи атеросклеротичните съдови лезии придобиват независимо значение като причина за улцерозно кървене. В същото време, очевидно вторични, се откриват промени в съдовете от вида на продуктивния ендартериит. Ендартериит - възпаление на вътрешната обвивка на артерията, проявяващо се с нейното разрастване и стесняване на лумена на артериите, тромбоза и нарушено кръвоснабдяване на съответните органи или части на тялото.
, ендофлебит Ендофлебит - възпаление на вътрешната обвивка на вената
понякога със съдова тромбоза. Развитието на кървене се благоприятства от съпътстващ дефицит на витамини (витамини С и К).

3.Остри язви, свързани с нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС).
По-честото приемане на НСПВС води до образуване на хронични стомашни язви. Много автори използват термина "свързана с НСПВС гастропатия" по отношение на такива язви и други процеси, свързани с приема на НСПВС. Въпреки това, в някои случаи, на фона на тежка интеркурентна патология, приемането на НСПВС директно провокира развитието на стресови язви и влошава кървенето от тях.

Като етиопатогенетични фактори в развитието на НСПВС гастропатия се считат:
- локално дразнене на стомашната лигавица (GM) и последващо образуване на язва;
- инхибиране на синтеза на простагландини (PGE2, PGI2) и техните метаболити простациклин и тромбоксан А2 в охлаждащата течност, изпълнявайки функцията на цитопротекция;
- нарушение на кръвния поток в лигавицата на фона на предишно увреждане на съдовия ендотел след приемане на НСПВС.

Локалният увреждащ ефект на НСПВС се проявява във факта, че известно време след прилагането на тези лекарства се наблюдава увеличаване на проникването на водородни и натриеви йони в лигавицата. НСПВС инхибират производството на простагландини не само в огнищата на възпаление, но и на системно ниво, така че развитието на гастропатия е вид програмиран фармакологичен ефект на тези лекарства.

Предполага се, че НСПВС чрез провъзпалителни цитокини могат да индуцират апоптоза. Апоптозата е програмирана клетъчна смърт от вътрешни механизми.
епителни клетки. Когато се използват тези лекарства, хидрофобният слой на повърхността на охлаждащата течност се засяга, съставът на фосфолипидите се изчерпва и секрецията на компонентите на стомашната слуз се намалява.
Промените в липидната пероксидация играят важна роля в механизма на улцерогенното действие на НСПВС. Получените продукти на свободнорадикалното окисляване причиняват увреждане на охлаждащата течност и разрушаване на мукополизахаридите.
В допълнение, НСПВС имат известен ефект върху синтеза на левкотриени, намаляването на броя на които води до намаляване на количеството слуз, което има цитопротективни свойства. Намаляването на синтеза на простагландини води до намаляване на синтеза на слуз и бикарбонати, които са основната защитна бариера на охлаждащата течност срещу агресивните фактори на стомашния сок.

При приемане на НСПВС нивото на простациклин и азотен оксид намалява, което влияе неблагоприятно на кръвообращението в субмукозния слой на стомашно-чревния тракт и създава допълнителен риск от увреждане на стомашната лигавица и дванадесетопръстника. Промяната в баланса на защитните и агресивните среди на стомаха води до образуване на язви и развитие на усложнения: кървене, перфорация, пенетрация.

4. Други механизми и условия на възникване.
Остра стомашна язва, усложнена от кървене, възниква при пациенти с хипергастринемия, хиперкалцемия (изолирани случаи).

Епидемиология

Възраст: с изключение на малки деца

Признак на разпространение: рядък

Полово съотношение (м/ж): 2

Според статистиката най-разпространени са стресовите язви (около 80%). При 10-30% от пациентите се откриват симптоматични язви при сърдечно-съдови заболявания. Най-редки са симптоматичните язви при ендокринни заболявания (синдром на Zollinger-Ellison). Синдром на Zollinger-Ellison (син. гастрином) - комбинация от пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника с аденом на панкреатичните острови, развиващи се от ацидофилни инсулоцити (алфа клетки)
- не повече от 4 на 1 милион население годишно).

Стресови язви на стомаха
Стресови лезии на стомашната лигавица (не само язви, но и субмукозни петехии Петехия - петно върху кожата или лигавицата с диаметър 1-2 mm, причинено от капилярен кръвоизлив
и некървящи ерозии) се откриват ендоскопски при 75-100% от пациентите в интензивното отделение ICU - Интензивно отделение
през първите 24 часа след приема. Само 6-10% от откритите лезии на стомашната лигавица (до 30% от язвите) са придружени от кървене, което се определя като поне един епизод на утайка от кафе или мелена, получени по време на стомашна промивка или след клизма (независимо дали хематокритът намалява или не). Само 2-5% от пациентите със стрес мукозни лезии имат кървене, изискващо трансфузия.

Симптоматични лекарствени язви:
1. Установено е, че около 50% от язвите, свързани с употребата на НСПВС, са усложнени от кървене.
2. Около 80% от кървенето от язва спира спонтанно и около 20% продължава или се повтаря след спиране.
3. Около 80% от рецидивите на кървенето се появяват през първите 3-4 дни.
4. До 10% от повтарящите се кръвоизливи водят до смърт (0,5% - при хора под 60 години, 20% - над 80 години).

Симптоматични язви при други заболявания
Честотата на развитие на хепатогенна гастропатия Гастропатията е общото наименование на заболяванията на стомаха.
с цироза на черния дроб е 50-60%, гастродуоденални язви - от 5,5 до 24%. Това е 2,6 пъти по-високо от разпространението на стомашна язва и язва на дванадесетопръстника сред останалата част от населението.

Болест на Dieulafoyе сравнително рядка причина за кървене от горната част на стомашно-чревния тракт.

Язвите, като източник на масивни стомашно-чревни кръвоизливи (кървене), се отбелязват в 0,3-5,8% от случаите.
Кървенето се възобновява при 18-100% от пациентите - това е отличителен белег на заболяването. Силно кървене се наблюдава при повече от една трета от пациентите.

Фактори и рискови групи

I. При стресови стомашни язвии за индуцираното от стрес увреждане на лигавицата на стомашно-чревния тракт (GIT) са формулирани следните рискови фактори (според Комисията по терапия на ASHP и одобрени от Борда на директорите на ASHP, 1998 г., с допълнения и промени от 2012 г.)

1. Независими рискови фактори:
- коагулопатия (включително предизвикана от лекарства) със следните показатели: брой на тромбоцитите<50 000 мм 3 , INR (INR Международното нормализирано съотношение (INR) е лабораторен показател, използван за оценка на външния път на кръвосъсирването.
) > 1,5 или PTT (частично тромбопластиново време) > 2 нормални стойности;
- дихателна недостатъчност: механична вентилация (AVL) ≥ 48 часа.

2. Други рискови фактори:
- увреждане на гръбначния мозък;
- множество наранявания: нараняване на повече от една област на тялото;
- чернодробна недостатъчност: общ билирубин > 5 mg/dl, AST > 150 U/L (или повече от 3 пъти над горната граница на нормата) или ALT > 150 U/L (или повече от 3 пъти над нормата) по горната граница);

Термични изгаряния > 35% от телесната повърхност;
- частична резекция Резекция - хирургична операция за отстраняване на част от орган или анатомично образувание, обикновено със свързване на запазените му части.
черен дроб;
- черепно-мозъчна травма с кома и оценка по Глазгоу ≤10 или невъзможност за изпълнение на прости команди;
- трансплантация на черен дроб или бъбреци;
- анамнеза за стомашна язва или кървене в рамките на една година преди приемане в интензивното отделение ICU - Интензивно отделение
;
- сепсис или септичен шок, с хемодинамична подкрепа чрез вазопресори и/или положителна хемокултура или клинично подозирана инфекция;
- престой в интензивното отделение ICU - Интензивно отделение
повече от 1 седмица;
- скрито или явно кървене, продължаващо повече от 6 дни;
- кортикостероидна терапия, независимо от начина на приложение.

Забележка.Някои изследователи от САЩ посочват бъбречна недостатъчност (ниво на серумен креатинин над 4 mg / dL) в групата на други рискови фактори.

II. Язви, свързани с НСПВС
Съгласно препоръките на Американския колеж по гастроентерология (2009) за превенция на усложненията на гастропатията, предизвикана от НСПВС, всички пациенти могат да бъдат разделени на следните групи според риска от токсични ефекти на НСПВС върху храносмилателния тракт:

1. Висок риск:
- в анамнезата има усложнена язва, особено скорошна;
- множество (повече от 2) рискови фактора.

2. Умерен риск (1-2 рискови фактора):
- възраст над 65 години;
- висока доза НСПВС;
- анамнеза за неусложнена язва;
- едновременно приложение на ацетилсалицилова киселина (включително в ниски дози), кортикостероиди или антикоагуланти.

3. Нисък риск: няма рискови фактори.

Приемът на НСПВС увеличава риска от кървене с 2,74 пъти; на възраст над 50 години - 5,57 пъти; с предишни епизоди на кървене или при прием на глюкокортикоиди - 4,76 пъти; когато се комбинира с НСПВС с антикоагуланти - 12,7 пъти.

Клинична картина

Клинични критерии за диагностика

Хематемеза, мелена, епигастрална болка, тахикардия, слабост, замаяност, артериална хипотония, ортостатичен колапс

Симптоми, курс

Пациентите с остро стомашно-чревно кървене се проявяват с хематемеза Хематемеза - повръщане на кръв или кръв, примесена с повръщане; възниква при стомашно кървене.
, мелена Мелена - отделяне на изпражнения под формата на лепкава черна маса; обикновено е признак на стомашно-чревно кървене.
, както и допълнително симптоми и признаци на хиповолемия в различна степен.

Признаци на хиповолемия Хиповолемия (син. олигемия) - намалено общо количество кръв.
:
- понижение на кръвното налягане (систолично или средно) с повече от 20 mm Hg. чл., в легнало положение или повече от 10 mm Hg. чл., седнал;
- повишена сърдечна честота с повече от 20/мин.;
- понижение на хемоглобина с повече от 20 g/l.

Кофишоп дебел, мелена Мелена - отделяне на изпражнения под формата на лепкава черна маса; обикновено е признак на стомашно-чревно кървене.
, примес на кръв в аспират от стомаха през сондата, положителни тестове за кръв в изпражненията потвърждават факта на кървене от горния стомашно-чревен тракт (GIT).

Хематемезасе проявява под формата на повръщане на кръв, или повръщане в непроменена форма, или повръщане под формата на тъмнокафяво гранулирано вещество ("утайка от кафе") - образува се в резултат на дълъг престой на кръв в стомаха и превръщането на хемоглобина в метхемоглобин от солна киселина.

Мелена(появата на променена кръв в ректума) се разпознава по черни течни изпражнения, понякога с червен нюанс (когато кръвта е свежа и има характерна остра миризма). Това се дължи на окисление на хема от чревни и бактериални ензими и показва, че източникът на кървене вероятно е в горната част на стомашно-чревния тракт и определено е близо до илеоцекала Илеоцекална - отнасяща се до кръстовището на илеума и цекума.
фистула. Трябва да се има предвид, че мелена Мелена - отделяне на изпражнения под формата на лепкава черна маса; обикновено е признак на стомашно-чревно кървене.
може да продължи няколко дни след спиране на активното кървене. Този факт може да бъде объркващ за лекарите. В допълнение, мелена трябва да се разграничава от резултатите от поглъщане на железни препарати, които причиняват появата на лепкави, но относително твърди сиво-черни изпражнения.
При повишена перисталтика на стомашно-чревния тракт (например стимулация с прозерин) и намаляване на киселинно-образуващата функция на стомаха, мелена Мелена - отделяне на изпражнения под формата на лепкава черна маса; обикновено е признак на стомашно-чревно кървене.
може да съдържа примес от прясна непроменена кръв, което също може да причини диагностична грешка.

Ректално кървене с непроменена кръвдиректно предполага, че източникът на кървене е дебелото черво, ректума или ануса. Трябва обаче да се помни, че тежкото кървене от горния стомашно-чревен тракт може да се прояви по същия начин. Следователно, при пациент с масивно ректално кървене с непроменена кръв, особено ако има признаци на хиповолемия Хиповолемия (син. олигемия) - намалено общо количество кръв.
, трябва да се изключи кървене от стомаха или дванадесетопръстника.
Ако пациентите са били подложени преди това на аортна операция с протеза, трябва да се обмисли аорто-ентерална фистула след съвет от съдов хирург.

Диагностика

Предварителното поставяне на назогастрална сонда за евакуиране на кръвни съсиреци и подобряване на точността на ендоскопията не е получило всеобщо приемане.

Основният метод е ендоскопия (EGD), което трябва да бъде изпълнено възможно най-скоро (на първия ден след получаването). Ендоскопията се извършва под бензодиазепинова седация, но ако пациентът повръща големи количества кръв, може да се използва обща анестезия с ендотрахеална интубация с маншет.

Ендоскопското изследване трябва да започне, като пациентът е строго от лявата страна, тъй като това осигурява натрупване на кръв във фундуса на стомаха, където язви са редки. Ако е необходимо да се изследва дъното на стомаха, тогава пациентът се обръща от дясната страна и главата на количката се повдига, така че кръвта да се движи към антрума. След като ендоскопът премине през езофагеално-стомашната анастомоза, обикновено не се открива привидно обструктивно натрупване на кръв и съсиреци. Докато стомахът може да се раздуе, умерено количество кръв рядко пречи на адекватното визуализиране на източника на кървене. Най-вероятно ще се види съсирек, покриващ язвата. Важно е да се опитате да го измиете, за да определите колко здраво се държи на място - това се отразява на прогнозата и лечението, а внимателното измиване рядко ускорява кървенето.

В случай, че има твърде много кръв в стомаха, за да се проведе адекватен преглед, е необходимо промиване. Тръбата за промивка 40 Fr идеално се насочва в стомаха, където се аспирира директно. По този начин обикновено се отстраняват достатъчно кръв и съсиреци, за да се позволи проверка. Ако това не помогне, тогава промийте Лаваж - промиване на телесна кухина (като дебелото черво или стомах) с вода или медицински разтвор
извършва се с вкарване на литър вода през канала. Благодарение на това съсиреците ще бъдат разбити и след това е лесно да ги отстраните през тръбата, монтирана на подходящо място.

FGDS FGDS - фиброгастродуоденоскопия (инструментално изследване на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника с помощта на оптичен ендоскоп)
трябва да се извършва по спешност при всички рискови пациенти, които имат клиника за кървене от горния стомашно-чревен тракт, необясним спад на хемоглобина (хематокрит при деца) или положителни тестове за окултна кръв в изпражненията.

Лабораторна диагностика

Кръвни изследвания: хемоглобин, хематокрит, брой на еритроцитите, брой на тромбоцитите, време на съсирване, коагулограма, кръвна група и Rh фактор, киселинно-алкален баланс KShchS - киселинно-алкално състояние - балансът на киселини и основи, т.е. съотношението на водородни и хидроксидни йони в биологичните среди на тялото (кръв, междуклетъчни и цереброспинални течности и др.)
.

Фекален анализ:определение за окултна кръв.

Диференциална диагноза

Трябва да се разграничава от кървене от други части на стомашно-чревния тракт (хранопровод, дванадесетопръстник, тънки черва); със стомашно кървене с друга етиология (остър ерозивен гастрит, разширени вени, съдова малформация, полип, карцином, лейомиома, лимфом и др.).

Усложнения

Възможни усложнения:
- шок;
- анемия;
- консумативна коагулопатия;
- повтарящо се кървене.

Според съвременните концепции рискът от повторно кървене и/или смърт е свързан със следните ендоскопски признаци:
- откриване на гол съд на дъното на язвата (90% риск);
- открит съд на дъното на язвата без видимо кървене (50% риск);
- голям неоформен "червен" тромб, който покрива дефекта и не се затваря, когато язвата се напои с изотоничен разтвор на натриев хлорид (25% риск).

Съгласно Международните клинични насоки за лечение на пациенти с неварикозно кървене от горната част на стомашно-чревния тракт (консенсусна среща се проведе през юни 2002 г. под егидата на Канадската гастроентерологична асоциация), рискът от повторно кървене може да се определи съгласно таблицата по-долу.

Статистически значими предиктори за повторно кървене

Рискови фактори	Индикатори за повишен риск
Клинични фактори
Възраст > 65 години	1,3
Възраст > 70 години	2,3
Шок (системно BP< 100 мм рт.ст.)	1,2-3,65
Общо състояние (ASA*)	1,94-7,63
Придружаващи заболявания	1,6-7,63
Нестабилно ниво на съзнание	3,21 (1,53-6,74)
Продължаващо кървене	3,14 (2,4-4,12)
Прехвърлено кръвопреливане	Неопределен
Лабораторни фактори
Хемоглобин< 100 г/л или хематокрит< 0,3	0,8-2,99
Коагулопатия (удължен APTT)	1,96 (1,46-2,64)
Признаци на кървене
Мелена	1,6 (1,1-2,4)
Алена кръв при ректален преглед	3,76 (2,26-6,26)
Кръв в стомаха или тръбата	1,1-11,5
Хематемеза	1,2-5,7
Ендоскопски фактори
Активно кървене по време на ендоскопия	2,5-6,48
Признаци на висок риск	1,91-4,81
Съсирек на дъното на язвата	1,72-1,9
Размер на язвата > 2 cm	2,29-3,54
Наличие на пептична язва	2,7 (1,2-4,9)
Локализация на язва
По-малка кривина на стомаха	2,79
Горна стена	13,9
Задна стена	9,2

* ASA - Американско дружество на анестезиолозите

Медицински туризъм

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Медицински туризъм

Получете съвет за медицински туризъм

Стомашна язва(GU) е мултифакторно хронично заболяване, придружено от образуване на язви в стомаха с възможна прогресия и развитие на усложнения.

остра язвае дълбок дефект на лигавицата, който прониква до собствената мускулна пластинка на лигавицата и по-дълбоко. Острите язви са по-често единични; имат кръгла или овална форма; на разреза приличат на пирамида. Размерът на острите язви е от няколко мм до няколко см. Те са локализирани по малката кривина. Дъното на язвата е покрито с фибринозна плака, има гладки ръбове, не се издига над околната лигавица и не се различава от нея по цвят. Често дъното на язвата има мръсносив или черен цвят поради примеса на хематин хидрохлорид.
Микроскопски: слабо или умерено изразен възпалителен процес в краищата на язвата; след отхвърляне на некротични маси на дъното на язвата - тромбирани или зейнали съдове. При оздравяване на остра язва се образува белег в рамките на 7-14 дни (непълна регенерация). При рядък неблагоприятен изход е възможен преход към хронична язва.

Перфорация на язвае появата на сквозен дефект в стената на стомаха на мястото на локализация на язвата.

В случай на комбинация от такива тежки усложнения, клиниката на перфорираната язва е нетипична. По-специално, перитонеалните симптоми и синдромът на болката са по-слабо изразени и може да няма рязко напрежение в коремните мускули. Това е особено забележимо, когато перфорацията на язвата настъпи на фона на продължаващо изобилие Профузен - обилен, силен (за кървене, диария).
кървене при отслабен, обезкървен пациент. Перфорациите на язви при такива пациенти често се диагностицират късно, в резултат на което рискът от операция се увеличава значително и следоперативната смъртност се увеличава няколко пъти (20-25% по-висока, отколкото при перфорирана или само кървяща язва).
Рядък случай на комбинация от кървене с перфорация е перфорация на язва на предната стена на орган и кървене от втора язва, разположена на задната стена ("целуващи" язви) и проникваща в подлежащите тъкани и органи. Разпознаването на такъв източник на кървене е трудно.

Период на потока

Минимален период на поток (дни): 1

Максимален период на поток (дни):неопределено

Класификация

Няма ясна класификация на стомашната язва с кървене и перфорация. В тази връзка е препоръчително да се използва класификацията на преобладаващите симптоми или морфологични характеристики.

кървене
Класификация Форест(1974) играе важна роля при оценката на риска от повторно кървене и смърт на пациента. Въз основа на ендоскопската картина е възможно да се определи обхватът на ендоскопските манипулации за постигане на хемостаза. Хемостаза - 1) в хирургията - спиране на кървенето; 2) при патология (син. кръвен застой) - спиране на кръвотока в съдовете на участък от орган или тъкан.
или определяне на индикации за операция.

- F1A- реактивно кървене от язва;

- F1B- капково кървене от язва;

-FIIA- тромбирани съдове на дъното на язвата;

-FIIB- кръвен съсирек, покриващ язвата;

- FIIC- язва без признаци на кървене или включване на хематин на солна киселина в дъното на язвата;

- FIII- не са открити източници на кървене или язва без признаци на кървене.

По отношение на диагнозата и значението на прогнозата за рецидив, тип IIA (видим съд) е най-спорен. Видим съд на дъното на язвата може да бъде представен от тромб "часовник" или "перла" туберкула.

"Пазач" тромбе тромб, който запушва дефект в ерозиран съд и изглежда като червена или черна туберкула, изпъкнала над жълтото дъно на язвата. В някои случаи може да се види част от запазената стена на съда под формата на перлен ръб около тромба "часовник".

"Перлена" туберкулозае ерозиран съд, дефектът в стената на който се затваря поради спазъм, а не от тромб. Грудката има перлено белезникав цвят и се издига над дъното на язвата.

Наличието или отсъствието на видим съд, редица изследователи препоръчват отразяване в протокола със знаци " v+" И" v-". По този начин наличието на "перлен" туберкул или "часовник" тромб с перлен ръб ще се тълкува като вид FIIA v+(рискът от повторно кървене в този случай е особено висок). Тип FIIA v-се диагностицира в присъствието на "часов" тромб без перлен ръб.

Сравнително изследване на ендоскопската картина и морфологичните изследвания установиха, че ако в дъното на язвата по време на EGDS се открие перлено оцветен туберкул или червен туберкул с перлен ръб (тип FIIA v +), тогава по време на морфологичното изследване, съдовата стена изпъква над дъното на язвата и има по-сериозно увреждане на съдовата стена, отколкото когато EGDS разкрива "часовников" тромб без перлен ръб (тип FIIA v-) (Chen et al., 1997).

В проучванията на J.W. Закон и др. (1998) показват, че при повечето пациенти ерозираният съд е покрит с фиксиран тромб-съсирек.

Рискът от повторно кървене се счита за нисък при ендоскопска картина FIIC (плоско черно петно).

При морфологично изследване при 20% от пациентите с чисто (бяло) дъно (тип FIII) се открива ерозиран съд в дъното на язвата. Очевидно белият цвят на съда не се вижда по време на ендоскопско изследване поради маскиране от фибрин. В тази ситуация клиничната картина и лабораторните данни са от особено значение за ендоскописта, тъй като някои ограничения на обичайната визуална оценка създават предпоставки за погрешно определяне на риска от повторно кървене като минимален. Използването на видеоендоскоп и доплерови изследвания увеличава възможността за откриване на съд в дъното на язвата.

Въпросът за по-нататъшното лечение на пациента се решава след визуална оценка на източника на кървене.

перфорация

По клинично протичане:

Типична форма е изтичането на съдържание в свободната коремна кухина;

Атипична форма - дефектът е покрит от оментум или съседен орган.

Етиология и патогенеза

Етиология - остра стомашна язва.
Патогенеза - ерозия на всички слоеве на стомашната стена от стомашен сок в комбинация с повишаване на вътрестомашното налягане и процеси, водещи до ерозивно кървене от язва.

Епидемиология

Възраст: Предимно възрастни хора

Признак на разпространение: Изключително рядко

Полово съотношение (м/ж): 5

Среща се изключително рядко.

Клинична картина

Клинични критерии за диагностика

Остра коремна болка, напрежение на коремните мускули, гадене, хематемеза, повръщане на утайка от кафе, мелена, бледност, тахикардия, световъртеж

Симптоми, курс

1. Болков синдром -изключително интензивна, "кинжална" болка в епигастричния регион, която се появява внезапно, без "предвестници" (понякога след хранене). Болката първоначално се локализира в долната част на стомаха или в десния горен квадрант, но бързо става дифузна.
Когато се появи болка, пациентът се опитва да се движи възможно най-малко и се стреми да заеме удобна позиция на тялото, при която болката се усеща малко по-слабо.
Напрежението на коремните мускули бързо нараства и от локализирано в десния горен квадрант преминава в дифузно, след което стомахът става твърд като дъска. Дихателните движения на коремните мускули в същото време стават повърхностни, отслабват и постепенно спират.

При диагностицирането е важно изчезването на чернодробната тъпота по време на перкусия. Когато пациентът се обърне на дясната си страна, има болка в лявото рамо, вляво - болка в дясното рамо.
Състоянието на пациента бързо се влошава и след 6-8 часа има признаци на дифузен перитонит. Перитонитът е възпаление на перитонеума.
често пневмоперитонеум Пневмоперитонеум - 1. Наличие на газ в перитонеалната кухина. 2. Напълване на ретроперитонеалното пространство с газ
(изчезване на чернодробната тъпота по време на перкусия, визуализация на газ под диафрагмата по време на обикновена флуороскопия). Пациентът също така развива съдов колапс, сух език и треска.
При изследване на кръвта се определя неутрофилна левкоцитоза с изместване на формулата наляво, ускоряване на ESR.
Смъртността от дифузен фибринозно-гноен перитонит остава значителна.

Ограничената, покрита перфорация, която възниква с развитието на ограничен перитонит, се характеризира с по-слабо изразени симптоми:
- постепенно угасване на възпалителния процес;
- лека локална болка;
- левкоцитоза;
- субфебрилна температура;
- леки симптоми на перитонеално дразнене.
Но дори и при такъв курс винаги съществува риск от развитие на остър перитонит и образуване на абсцес в коремната кухина, черния дроб, под диафрагмата.

2. проникване Проникване - усложнение на пептична язва под формата на разпространение на инфилтративно-деструктивен процес (проникване с разрушаване) от стомаха или дванадесетопръстника в дебелината на съседен орган - черен дроб, панкреас, оментум
е следствие от прогресивно разрушаване на стената на стомаха или дванадесетопръстника. Придружава се от образуването на адхезивен процес, който фиксира дъното на язвата към съседния орган, предотвратявайки проникването на язвата в свободната коремна кухина. По време на проникването се развива възпалителен инфилтрат, сраствания, а понякога и ограничен абсцес.
Пенетриращите язви на дванадесетопръстника са по-чести от тези на стомаха. Най-често пенетрация претърпява панкреасът, следван от хепатодуоденалния лигамент, черния дроб, малкия оментум, жлъчния мехур и жлъчните пътища, напречното дебело черво и др.

При диагностициране на проникването трябва да се имат предвид следните фактори(Radbil O. S.):
1. Пенетрациите най-често се срещат при явно язвени пациенти със стар, бавен процес, в средни и по-големи възрастови групи.
2. Пенетрацията се характеризира с обостряне на болката, която става постоянна, често това обостряне се повтаря на кратки интервали ("стъпаловидно" проникване), повръщането често се присъединява към болката.
3. Проникването се характеризира с локални (симптоми на перитонеално дразнене, възпалителен инфилтрат) и общи промени (възпалителни промени в кръвта - левкоцитоза, изместване на левкоцитната формула наляво, повишена ESR).
4. По време на проникването се развиват симптоми, които характеризират лезията на органа, в който се появява.
Когато язвата проникне в панкреаса, нивото на серумната амилаза и липаза значително се повишава след стимулация на панкреаса със секретин. Трябва да се има предвид, че повишаване на ензимната активност е възможно и при съпътстващ панкреатит без проникване.

В случай на проникване на язви в жлъчните пътища и жлъчния мехур се появяват вътрешни фистули, които причиняват тежък холангит Холангитът е възпаление на жлъчните пътища.
а понякога и злокачествено заболяване Злокачествеността е придобиване от клетките на нормална или патологично променена тъкан (например доброкачествен тумор) на свойствата на злокачествени туморни клетки.
проникващ орган.
При рентгеново изследване често се открива инфилтративен вал и нарушения в перисталтиката в областта на "нишата".

Проникването може да бъде свързано със стомашно кървене.

3. кървене.
Пациент с пептична язва може да получи два вида кървене:
- внезапно масивно кървене(е признак за ново обостряне);
- леко кървене(най-често възниква поради употребата на прекомерно количество противопоказани лекарства).

Малка язва може да кърви ежедневно, в резултат на което пациентът губи кръв в изпражненията (няма черен цвят). В този случай единствената проява на състоянието може да бъде немотивирана умора.

При масивно улцерозно кървене се наблюдава характерна клинична картина: черни разхлабени изпражнения, гадене, втрисане, понякога припадък по време или след дефекация.
Черните изпражнения са по-чести при пациенти с дуоденална язва. При пациенти с язва на стомаха преобладава повръщане с кръв или повръщане на "утайка от кафе".
Язвеното кървене може да бъде както първи, така и ранен признак на заболяването. В някои случаи първият признак е хипохромна, микроцитна анемия.
Ако пациентът загуби повече от 350 ml кръв, кръвният му обем намалява значително и се появяват следните симптоми: компенсаторни реакции:
- съдов спазъм, проявяващ се с бледност;
- прогресиращ спад на кръвното налягане;
- намаляване на количеството циркулираща кръв;
- електрокардиографско изследване фиксира миокардна хипоксия.
При масивно кървене при пациенти се появява субфебрилна температура, болката спира (възможен е противовъзпалителен ефект от загубата на кръв).

4. Кога комбинации от перфорация и кървене от язваедно от тези усложнения най-често не се идентифицира. Това се дължи на факта, че при пациент, отслабен от кървене, перфорацията на язвата протича атипично. Когато кървенето се появи на фона на бързо изразена клинична картина на перфорация, то също може да остане незабелязано.

В някои случаи, на фона на обилно гастродуоденално кървене в епигастричния регион, пациентът развива остра "кинжална" болка, типична за перфорация на язва; има напрежение в мускулите на предната коремна стена ("корем с форма на дъска"), липса на перисталтика, болка при палпация на корема. Тези симптоми не се наблюдават при гастродуоденално кървене без едновременна перфорация.
Гастродуоденалното кървене като правило е безболезнено (болката, която се появява преди изчезването на кървенето).

Второто място сред заболяванията на стомашно-чревния тракт по отношение на честотата на диагностика е стомашната язва. Кървене докато е често срещано усложнение. Възниква поради лоша диетаили използване на неправилна терапия. Кървенето може да бъде фатално, така че пациентът се нуждае от спешна медицинска помощ. Елиминирайте усложнението главно хирургично.

Стомашната язва е дефект в лигавицата на орган, който се образува поради агресивното въздействие на солната киселина.

Заболяването има хронично рецидивиращ характер, когато язвата заздравее, върху повърхността на лигавицата се образува белег.

Според статистиката кървене с язва на стомаха се среща при 10-15% от пациентите. Това се случва, когато съд се спука в областта на увреждане на лигавицата. Разграничете открито и скрито кървене. При скрито състояние няма външни прояви. Усложнение може да бъде открито само чрез реакцията на Gregersen (стомашен сок, урина или изпражнения се третират със специални реагенти за откриване на следи от кръв).

Отворено кървене от стомашна язва се проявява със следните симптоми:

Повръщане с кръв. Повърнатото може да бъде кафяво на цвят поради цвета на кръвта със солна киселина. При масивно кървене се отделя алена кръв.
Изпражненията са катранени и тъмни на цвят.
Признаци на загуба на кръв.

В зависимост от степента на кръвозагуба има 3 вида кървене:

Малка загуба на кръв (до 10%). Проявява се с леки симптоми: слабост, сухота в устата, леко гадене и замаяност, леко понижение на кръвното налягане.
Средна загуба на кръв (до 20%). Пациентът развива хеморагичен шок от 1-ви стадий, докато пациентът е в съзнание. Основните симптоми на умерено кървене със стомашна язва:

гадене, виене на свят;
треперене на крайниците;
бледност на кожата;
повишена сърдечна честота до 100 удара в минута;
лек спад на налягането.

Масова загуба на кръв (повече от 25%). Характеризира се с развитие на декомпенсиран хеморагичен шок. Масивно кървене със стомашна язва се проявява:

Задайте въпроса си на лекаря по клинична лабораторна диагностика

Анна Поняева. Завършила е Медицинска академия в Нижни Новгород (2007-2014) и ординатура по клинична лабораторна диагностика (2014-2016).

тахикардия, задух;
силна бледност на кожата и сухи лигавици;
нишковиден пулс (до 140 удара в минута);
рязък спад на кръвното налягане (под 90/50);
загуба на съзнание.

причини

Кървене от язва се отваря поради следните причини:

Инфекция. Вирусите се разпространяват през отворена стомашна язва, засягайки съдовете.
Нараняване на повърхността на язвата по време на медицински манипулации (с FGDS).
Силна физическа активност. Налягането в съдовете се повишава, те се пукат, отваря се кървене от язва. То може да бъде слабо или силно, ако е повреден голям съд.
Неспазване на диетата, пиене на алкохол. Пикантните, мазни храни, алкохолът дразнят вече увредената лигавица. След хранене може да се отвори кърваво повръщане.
Използването на медицински препарати. Някои лекарства са забранени за употреба при язви, тъй като дразнят лигавицата. След приемането на такива лекарства настъпва обостряне, отворена язва започва да кърви.

КАТЕГОРИИ

Прожекция

Ултразвук на крайници

Видове ултразвук

ултразвук на корема

ултразвук на гръдния кош

ПОПУЛЯРНИ СТАТИИ

	Отрицанието не с глаголи (в лична форма, в инфинитив, под формата на герундий) се пише отделно: не вземай, не беше, без да знае, бавно
	Презентация, доклад основните характеристики на философията на Ренесанса
	Художествен стил
	Децата на земята Презентация ние сме децата на земята за градината
	Презентация по темата за бариерите в комуникацията, работата беше извършена от ученици. Без комуникация ние се затваряме в себе си.

2023 "kingad.ru" - ултразвуково изследване на човешки органи