Хипогонадотропен хипогонадизъм: симптоми, лечение. Диференциална диагноза на хипогонадизъм
ОБЩА ХИПОФУНКЦИЯ ПРИ МОМЧЕТА
7.3.1. хипогонадизъм при мъжете се развива в резултат на постоянно, често необратимо намаляване на секрецията на тестостерон. Честите причини за хипогонадизъм при деца могат да бъдат свързани с вътрематочно или постнатално увреждане на половите жлези - първичен или хипергонадотропен хипогонадизъм;изолирано или в комбинация с други тропни хормони, нарушена секреция на гонадотропини в резултат на вродено или придобито увреждане на хипофизната жлеза ( вторичен хипогонадизъм) или хипоталамуса ( третичен хипогонадизъм). Последните две форми се характеризират с намаляване на секрецията на гонадотропини и понякога се комбинират под името хипогонадотропен хипогонадизъм. Хипогонадизмът може да бъде самостоятелно заболяване (изолиран хипогонадизъм) или един от симптомите в структурата на вродени или придобити, включително ендокринни заболявания ( симптоматичен хипогонадизъм).Понякога при деца и юноши, хиперпролактинемичен хипогонадизъм(Глава 9) Причините и клиничните характеристики на най-честите форми на хипогонадизъм са показани в Таблица 7.12.
Таблица 7.12.
Класификация и характеристика на основните форми на хипогонадизъм при момчета.
Име на формуляра |
Етиология |
1. Вродена анорхия (синдром на анорхизъм). |
Вътрематочна, вероятно генетично обусловена лезия на тестисите. |
2. Първична хипоплазия на тестисите |
Етиологията е неизвестна. Поемете възможността за вродени и придобити форми. |
Кариотип 47,XXY, 48,XXXY, 49,XXXXY (синдром на Джоузеф) или мозаицизъм. Среща се с честота 1:500 мъже. |
|
Генетично обусловени дефекти в биосинтезата на тестостерон. |
|
5. Синдром на Нунан |
Честота 1:16000 мъже. Автозомно доминантен модел на наследяване, но нормален кариотип. |
Предполага се Х-свързано наследяване. |
|
Развива се в резултат на хирургична или травматична кастрация, вирусен орхит ( паротит, Koksaki B, ECHO и др.), радиация или лекарствена лезияполова жлеза.. |
|
II. ХИПОГОНАДОТРОПЕН (ВТОРИЧЕН И ТРЕТИЧЕН) ХИПОГОНАДИЗЪМ |
|
Унаследява се по автозомно-рецесивен начин. Най-често се причинява от нарушение на секрецията на GH в резултат на блокиращи мутации в гена на GRH рецептора, което води до нарушено свързване на GRH с рецептора на гонадотропин-секретиращите хипофизни клетки. Може би някои пациенти имат вариант на синдрома на Калман. |
|
б) с намалено производство на LH (синдром на Паскулиани, синдром на фертилния евнух) |
Причинява се от дефицит на LH на хипофизната жлеза поради мутация в гена b - LH субединици. |
Причинява се от дефицит на хипофизен FSH поради мутация в гена b -FSH субединица, което води до невъзможност за свързване са -субединица и образуват активен хормон. |
|
2. Идиопатичен хипогонадотропен хипогонадизъм |
|
3. Адипозо-генитална дистрофия (синдром на Бабински-Фрелих) |
Развива се в резултат на инфекциозни, травматични, включително хирургични, радиационно уврежданеЦНС, но по-често причината е тумор на хипоталамо-хипофизния мозък, хистиоцитоза X. Може да се развие при пациенти с хемохроматоза и таласемия майор. |
4. Синдром на Калман I, II и III. |
Тип I се причинява от мутации в гена KALIG1(Xp22.3). Типът на наследяване е автозомно рецесивен. При тип II се отбелязва генетична хетерогенност, с III тип- Х-свързан рецесивен и автозомно-доминантен тип унаследяване. Във всички случаи миграцията на GnRH неврони към обонятелните луковици и по-нататък към хипоталамуса е нарушена. Няма дефект в гена GRH. |
5. Синдром на Прадер-Уили |
Повечето имат делеция на бащина хромозома 15q 11.2-q13 или дисомия на същия фрагмент от майчина хромозома 15. Честота - 1:25000. |
6. Синдром на Лорънс-Мун. |
Болест с автозомно-рецесивен тип на наследяване. |
7. Синдром на Bardet-Biedl. |
Болест с автозомно-рецесивен тип на наследяване. Има три генетични форми: BBS1 картографиран 11q; BBS2-16q21; BBS3 -3p. |
8. Хипопитуитаризъм |
Един от наследствените варианти се дължи на мутации в гена PROP1, водещи до нарушена диференциация на аденохипофизните клетки, включително гонадотрофите (Глава 1). |
9. Синдром на Род |
Свързан с пола рецесивен или доминантен тип наследяване. |
10. Синдром на Meddok. |
Мутации в гена DAXI, който контролира ембрионално развитиеаркуатни ядра на хипоталамуса и надбъбречните жлези. |
11. Други форми на хипогонадизъм. |
Хипогонадизъм при хермафродитизъм и др. |
III. ХИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЧЕН ХИПОГОНАДИЗЪМ |
|
Рядко се среща при момчета. |
Клиникаразлични форми на хипогонадизъм е доста монотонен и зависи от възрастта на пациента и времето на началото на заболяването. Обемът на тестисите при момчетата е намален, те могат да бъдат разположени в скротума, но по-често първият симптом на вроден хипогонадизъм е екстраскроталното местоположение на тестисите (едностранен или двустранен крипторхизъм). Понякога тестисите са апластични, често имат плътна или отпусната текстура, в пубертетте не се увеличават. Пенисът е намален по размер, скротумът е без гънки, стегнат, вторичните полови белези в пубертета липсват или са слабо изразени.
Андрогенният дефицит води до постепенно формиране на екстрагенитални симптоми на хипогонадизъм: евнухоидизъм, затлъстяване, намалена костна и мускулна маса, често висок. Евнухоидните пропорции на тялото се характеризират с удължаване на крайниците със сравнително къс торс, преобладаване на ширината на таза над ширината на раменете. Затлъстяването може да се появи още в предпубертетна възраст, но по-често малка степен, тъй като увеличаването на мастната маса се комбинира с лошо развитие на мускулите и намаляване на костната маса. Типично преразпределение на мастната тъкан според женския тип с преобладаващо отлагане в областта на бедрата, корема, гърдите (фалшива гинекомастия), понякога има истинска гинекомастия. По правило пациентите растат нормално в детска възраст, но поради забавяне на образуването на костите и изоставане в скелетната диференциация, растежът продължава по-дълго от обичайното и крайната им височина може да бъде висока. Мускулите са слаби, отпуснати. Екстрагениталните признаци на хипогонадизъм обикновено започват да се формират на 9-12-годишна възраст и се проявяват при юноши над 13-14-годишна възраст, рядко в по-ранна възраст.
Симптоматичен хипогонадизъмпо-често се диагностицира в ранна възраст и основата за диагностициране на заболяването обикновено е комбинация от редица фенотипни признаци, малформации и симптоми, които не се дължат на хипогонадизъм. Клинични характеристикиразличните форми на хипогонадизъм са дадени в таблици 7.13., 7.14.
Таблица 7.13.
Повечето общи симптомихипогонадизъм при момчета.
Симптоми |
|
кърмаче |
Крипторхизъм · Микропенис · Хипоплазия на скротума · Някои стигми на дисембриогенезата и малформации, характерни за симптоматичен хипогонадизъм. |
предпубертетен |
· Ускорен (рядко бавен или умерен) растеж затлъстяване · Някои стигми на дисембриогенеза, психомоторна изостаналост и малформации, характерни за симптоматичен хипогонадизъм. |
Пубертетен |
· Крипторхизъм, микрогенитизъм · Няма уголемяване на тестисите и външните полови органи · Липса на вторични полови белези · Непропорционално (обикновено евнухоидно) телосложение. гинекомастия |
възрастни |
· Намаляване размера на тестисите · Инволюция на вторичните полови белези · Затлъстяване с женски тип отлагане на мазнини гинекомастия · Липса на ерекция |
Таблица 7.14.
Характеристика на основните форми на хипогонадизъм при момчетата.
Име на формуляра |
Размер и местоположение на половите жлези |
външни полови органи |
вторични полови белези |
Други симптоми |
I. ХИПЕРГОНАДОТРОПЕН (ПЪРВИЧЕН) ХИПОГОНАДИЗЪМ |
||||
1. Вродена анорхия (синдром на анорхизъм) |
Тестисите в скротума и ингвиналните канали отсъстват от раждането. |
При раждането външните полови органи са правилно оформени, нормални размери, но понякога размерите на пениса и скротума са намалени. |
Пубертетотсъства в пубертета, но понякога има оскъдно полово окосмяване |
Преди пубертета среден ръст, мъжествена физика. В предпубертетна и пубертетна възраст се появява затлъстяване, ускоряване на растежа, формира се евнухоиден тип тяло. Интелигентността е нормална. |
2. Първична хипоплазия на тестисите |
При раждането тестисите са в скротума. Понякога в ранна възраст има воднянка на тестисите. В предпубертетната възраст е типична псевдоретенцията на тестисите с нормални или намалени размери. Хипоплазията на тестисите става очевидна в пубертета. |
Външните полови органи са правилно оформени. В предпубертетна възраст размерите им са нормални или намалени, но няма увеличение в пубертета. |
||
3. Синдром на Клайнфелтер и други подобни синдроми |
В пубертета най-характерният признак са намалените и плътни тестиси. Понякога има крипторхизъм при раждането. |
В повечето случаи развитието на пениса и скротума е нормално и има пубертетни изменения. Понякога е възможен микрогенитализъм. |
Вторичните полови белези могат да бъдат нормални, слабо развити или да липсват. В пубертета са характерни висок ръст, затлъстяване, гинекомастия и евнухоидизъм. |
В предпубертетна възраст се отбелязват ускорен растеж и поведенчески разстройства. При възрастни мъже почти винаги се открива безплодие. |
4. Първичен дефицит на Лайдигови клетки |
Тестисите са намалени, възможен е крипторхизъм. |
При раждането външните полови органи са правилно оформени, няма пубертетно уголемяване. |
Клиниката на евнухоидизъм със затлъстяване, недоразвитие на гениталните органи, липса на сексуален растеж на косата се формира в пубертета. |
|
5. Синдром на Нунан |
Някои момчета може да имат крипторхизъм. |
Може да има микропенис и скротална хипоплазия. |
При някои пациенти клиниката на евнухоидизма се формира в пубертета. |
Птеригоидни гънки на шията, триъгълно лице, халукс валгуслакътни стави, нисък ръст, лимфен оток на ръцете и краката, птоза, хлътнал гръден кош, дефекти на десните части на сърцето, умствена изостаналост. |
6. Първична тубулна недостатъчност (синдром на Sertoli cell del Castillo) |
Заболяването в детска възраст не се диагностицира, тъй като няма отклонения в сексуалното и физическото развитие. При юноши и възрастни се отбелязва намаляване на размера на тестисите с нормално развитиевъншни полови органи и вторични полови белези. Крипторхизмът е рядък. Диагностициран при възрастни с безплодие. |
|||
7. Придобити форми на анорхизъм или хипоплазия на тестисите |
Ако се появи преди пубертета, няма признаци на пубертет. При възрастните настъпва инволюция на вторичните полови белези, образуват се затлъстяване и евнухоидизъм. |
|||
1. Изолиран (идиопатичен) хипогонадотропен хипогонадизъм (IGH) а) с намалено производство на LH и FSH б) с намалено производство на LH (синдром на Паскулиани, синдром на фертилния евнух) в) с намалено производство на FSH |
Най-често се открива едностранен или двустранен крипторхизъм с ингвинална дистопия на хипопластични тестиси. В някои случаи има само намаляване на размера на тестисите, а при изолиран дефицит на LH размерът на тестисите може да бъде нормален. |
В предпубертетната възраст затлъстяването е типично, в бъдеще - евнухоидизъм, липса на пубертет. |
Пациентите често са високи, интелектът е нормален. |
|
2. Адипозна-генитална дистрофия (синдром на Бабински-Фрелих) |
Тестисите при раждане в скротума, при юноши размерът им е намален, възможно е псевдозадържане. |
Юношите нямат пубертетни промени, възрастните обикновено нямат ерекция, набръчкването и пигментацията на скротума изчезват. |
Или изчезват |
Хипогонадизмът, като правило, се комбинира със затлъстяване, намалена скорост на растеж, понякога хипотиреоидизъм, безвкусен диабет, зрително увреждане, неврологични симптоми в различни комбинации. |
3. Синдром на Калман I, II и III. |
Най-често се открива едностранен или двустранен крипторхизъм с ингвинална дистопия на хипопластични тестиси. В някои случаи има само хипоплазия на тестисите. |
При раждането се открива микропенис и недоразвитие на скротума. В пубертета няма увеличение в тях. |
Във всички варианти на синдрома няма вторични полови белези и има аносмияв резултат на агенезия на обонятелните центрове на мозъка. Освен това, при тип I има двустранна синкинезия, атаксия, бъбречна агенезия; при тип II - умствена изостаналост, хоанална атрезия, сензоневрална глухота, сърдечни дефекти, нисък ръст; при тип III - цепнатина на устната и небцето, хипотелоризъм, бъбречна агенезия. |
|
4. Синдром на Прадер-Уили |
Двустранен крипторхизъм и хипоплазия на тестисите от раждането. |
Няма вторични полови белези |
В ранна възраст има мускулна хипотония до атония, намаляване на рефлексите. От 2-3 месеца се появява полифагия, висока праг на болка, олигофрения. От 1-1,5 години се развива диенцефално затлъстяване и в юношеството- диабет. |
|
5. Синдром на Лорънс-Мун. |
Пенисът и скротумът са рязко хипопластични, няма пубертетни промени. |
Няма вторични полови белези |
Типични признаципроявяват се през първите години от живота - олигофрения, спастична параплегия, пигментна ретинопатия. |
|
6. Синдром на Bardet-Biedl. |
Двустранен крипторхизъм и микроорхидизъм от раждането. |
Пенисът и скротумът са рязко хипопластични, няма пубертетни промени. |
Няма вторични полови белези |
Характерни са затлъстяване, олигофрения, полидактилия, пигментна ретинопатия. |
7. Хипопитуитаризъм |
При вродени формипонякога има крипторхизъм и микроорхидизъм. В пубертета няма уголемяване на тестисите. |
При вродените форми обикновено има микропенис и скротална хипоплазия. Няма пубертетни промени. |
Задължителните симптоми в детството са забавяне на растежа с изоставане в костната възраст. При юноши и възрастни, клиниката на адипозо-генитална дистрофия. |
|
8. Синдром на Род |
Някои пациенти имат двустранен крипторхизъм и микроорхизъм от раждането. |
При повечето момчета клиниката на хипогонадизма се появява едва в пубертета. Вторичните полови белези липсват или са оскъдни. |
Устойчив симптом- вродена ихтиоза. Може да има умствена изостаналост и епилепсия. |
|
9. Синдром на Meddok. |
Двустранен крипторхизъм и микроорхидизъм от раждането. Някои пациенти нямат крипторхизъм. |
Пенисът и скротумът са хипопластични, няма пубертетни промени. |
Вторичните полови белези липсват или са оскъдни. |
Симптоми на първична вродена надбъбречна недостатъчност (вижте Глава 4). |
10. Други форми на симптоматичен хипогонадизъм. |
Клиничната картина се определя от основното заболяване. |
|||
III. ХИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЧЕН ХИПОГОНАДИЗЪМ |
||||
1. Микро- или макропролактином. |
При момчетата симптомите на хиперпролактинемичен хипогонадизъм са разнообразни. В някои случаи има забавяне на растежа, микрогенитализъм и липса на признаци на сексуално развитие в пубертета. При някои юноши микрогенитализмът се комбинира с ранно полово окосмяване, среден или висок растеж, евнухоидност, гинекомастия. Може би комбинация от хипогонадизъм, затлъстяване с разпределение на мазнините според кушингоидния тип и розови стрии. Повечето пациенти се оплакват от слабост, прекомерно наддаване на тегло, сънливост. Към момента на диагностициране повече от 80% от пациентите имат неврологични и зрителни увреждания. |
Лабораторните критерии за различни форми на хипогонадизъм са представени в таблица 7.15.
Таблица 7.15.
Лабораторна диагностика на хипогонадизъм
Форма на хипогонадизъм |
Кариотип |
Базални нива на хормони в кръвта |
Резултатите от функционалните тестове с hCG |
||||
LG |
FSH |
BRL |
с 1 инжекция |
с 3-5 инжекции |
|||
I. ХИПЕРГОНАДОТРОПЕН (ПЪРВИЧЕН) ХИПОГОНАДИЗЪМ |
|||||||
1. Синдром на анорхизъм* |
46, XY |
¯¯ |
отр. |
||||
2. Първична хипоплазия на тестисите |
46, XY |
Нито |
¯¯ |
отр. |
|||
3. Синдром на Клайнфелтер и други подобни синдроми |
47,XXY, 48,XXXY, 49,XXXXY или мозайка |
Н, ¯ или |
Нито ¯ |
отр. |
+ или ± |
||
4. Първичен дефицит на Лайдигови клетки |
46, XY |
Нито |
¯¯ |
отр. |
отр. |
||
5. Синдром на Нунан |
46, XY |
¯¯ |
отр. |
||||
6. Първична тубулна недостатъчност (синдром на Sertoli cell del Castillo) |
46, XY |
Нито |
Нито ¯ |
+ или ± |
+ или ± |
||
7. Придобити форми на анорхизъм или хипоплазия на тестисите |
46, XY |
¯¯ |
|||||
II. ХИПОГОНАДОТРОПЕН (ВТОРИЧЕН И ТРЕТИЧЕН) ХИПОГОНАДИЗЪМ |
|||||||
1. Изолиран хипогонадотропен хипогонадизъм (IGH) |
|||||||
а) с намалено производство на LH и FSH |
46, XY |
¯¯ |
¯¯ |
Нито ¯ |
¯¯ |
+ или ± |
|
б) с намалено производство на LH |
46, XY |
¯¯ |
Нито ¯ |
¯¯ |
+ или ± |
||
в) с намалено производство на FSH |
46, XY |
¯¯ |
Нито ¯ |
¯¯ |
отр. или ± |
||
2.Адипозогенитална дистрофия |
46, XY |
¯¯ |
¯¯ |
Н, или ¯ |
¯¯ |
+ или ± |
|
3. Синдром на Калман I, II и III. |
46, XY |
¯¯ |
¯¯ |
Нито ¯ |
¯¯ |
отр. |
+ или ± |
4. Симптоматичен хипогонадизъм. |
46, XY |
¯¯ |
¯¯ |
Нито ¯ |
¯¯ |
отр. или ± |
|
5.Хипопитуитаризъм |
46, XY |
¯¯ |
¯¯ |
Н, или ¯ |
¯¯ |
+ или ± |
|
III. ХИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЧЕН ХИПОГОНАДИЗЪМ |
|||||||
1. Микро- или макропролактином. |
46, XY |
· При момчета преди пубертета нивата на гонадотропин могат да бъдат леко повишени.
Алгоритъм за диференциална диагноза на хипогонадизъм
7.3.2. забавено сексуално развитие (ZPR) се определя като функционално, темпово забавяне на появата на признаци на пубертета с повече от 2 години в сравнение със средните срокове, т.е. ZPR се характеризира с временен, само по време на пубертета, андрогенен дефицит. Причините за ZPR зависят от конституционалните особености на индивида (фамилна форма) - късното съзряване на гонадостата (системата, която регулира функцията на половите жлези) и рецепторите на прицелните тъкани, които взаимодействат с гонадотропните и половите хормони. При някои момчета причината за ZPR може да бъде тежка хронична соматична (заболявания на сърдечно-съдовата система, стомашно-чревния тракт, бели дробове, черен дроб, кръв и др.) или ендокринни (затлъстяване, хипотиреоидизъм, тиреотоксикоза, хипопаратиреоидизъм, захарен диабет и др.) Патология, както и заболявания на централната нервна система (последици от травма, инфекция, хипоксия). Понякога има комбинация от причини.
ZPR, за разлика от хипогонадизма, се диагностицира само при юноши от 13,5-14 до 16-17 години, въпреки че е възможно да се предположи възможността за забавен пубертет (застрашен от ZPR) при деца на 9-11 години. Често единият или двамата родители в семейството или по-големите братя и сестри са имали забавено заболяване половото развитие. Характеризира се с намаляване на размера на външните гениталии и тестисите, въпреки че техният размер съответства на нормалния за предпубертетната възраст, по-късната поява на вторични полови белези. Основните симптоми и лабораторни показатели при различни форми ZPR при момчета са показани в таблица 7.16.
Таблица 7.16.
Класификация и характеристика на основните форми на забавено сексуално развитие при момчетата
Име на формуляра |
Характеристика |
Лабораторни данни |
1. Конституционен. |
Фамилна форма на DDD, обикновено свързана със забавяне на растежа, но понякога растежът може да бъде умерен. Телесното тегло е нормално или ниско. мъжествена физика, соматична патологияНе. Външните полови органи са правилно оформени, но съответстват на предпубертетните. Често при момчета над 9-11 години псевдоретенцията на тестисите продължава. В пубертета няма вторични полови белези. |
Нивата на гонадотропните хормони и тестостерона в кръвта съответстват на предпубертетните стойности. Тестовете с еднократно и трикратно приложение на човешки хорионгонадотропин са положителни. Пубертетът започва на 15-17 години или по-късно, темпото му е нормално. "Костната" възраст изостава от паспортната с 2-3 години. |
2. Соматогенни. |
Развива се на фона на тежки соматични или ендокринна патология. Клиниката определя основното заболяване. Винаги трябва да имате предвид възможността от недохранване, хиповитаминоза, дефицит на минерали и микроелементи. Обикновено правилната структура на външните гениталии и липсата на признаци на пубертет в пубертета. |
Един и същ. Степента на изоставане на "костната възраст" от паспорта зависи от тежестта и продължителността на заболяването. |
3. Фалшива адипозо-генитална дистрофия. |
Развива се при момчета с лезии на централната нервна система от инфекциозни, хипоксични или травматичен генезис, възникнали във всяка възраст, но по-често в перинаталния период. За разлика от адипозо-гениталната дистрофия, нарушенията на хипоталамо-хипофизно-половата система имат преходен характери обикновено са свързани с хронични инфекции (тонзилит) и затлъстяване. Характеризира се със затлъстяване с женски тип отлагане на мазнини, ускорен растеж, микрогенитализъм, псевдоретенция на тестисите, липса на вторични полови белези в пубертета. |
Намалени нива на тестостерон и гонадотропни хормони. Тестовете с еднократно и трикратно приложение на човешки хорионгонадотропин са положителни. Пубертетът започва след 15-16 години. |
4. Синдром на нередовен пубертет. |
Характеризира се с появата на ранно или навременно полово окосмяване в резултат на надбъбречна хиперандрогения с инфантилни размери на тестисите и външните полови органи. Винаги придружен от затлъстяване. |
Нивата на LH са повишени или нормални, нивата на FSH и тестостерон са ниски. Повишени нива на ACTH, кортизол и надбъбречни андрогени (DEA и DEAS). Често се определя умерена хиперпролактинемия. Тестът с хорионгонадотропин е слабо положителен. |
ZPR е по-често независим синдром, но може да бъде един от симптомите (понякога единственият) на хипогонадизма. Тъй като хипогонадизмът изисква продължителна, често през целия живот, заместителна терапия, диференциалната диагноза с препубертетните и пубертетните аритмии става важна. Въпреки това, клиничните и лабораторните данни не винаги позволяват надеждна диференциация на някои форми на заболяването, например изолиран хипогонадотропен хипогонадизъм и псевдогенитална дистрофия. Ето защо е важно да се наблюдава пациентът и ефективността на лечението в динамика и повторно изследване.
Таблица 7.17.
Диференциална диагноза на някои форми на хипогонадизъм и умствена изостаналост.
Симптоми |
Първична хипоплазия на тестисите |
IGG |
ZPR на конституционно-соматогенен генезис |
Фалшив AGD |
Височина |
Средно или над средното |
Задържан |
Средно или над средното |
|
Телесна маса |
Средно аритметично. Започва да се увеличава в пубертета. |
Затлъстяване от ранна възраст. |
По-често средно или дефицит на телесно тегло. |
Затлъстяване от ранна възраст. |
Нарушения на половите жлези и външните полови органи. |
Намаляване на размера на тестисите, често крипторхизъм, микропенис. |
Няма крипторхизъм (възможна е псевдозадръжка на тестисите). Размерът на половите жлези и външните гениталии съответства на предпубертетната възраст. |
||
вторични полови белези |
Няма признаци на пубертет в пубертета |
|||
"костна възраст" |
Отговаря на паспорта |
Зад паспорта |
Отговаря на паспорта |
|
Тест чрез 1-кратно приложение на hCG |
Отрицателна |
По-често отрицателни |
По-често положително |
|
Тествайте с 3-5 пъти въвеждането на hCG |
Отрицателна |
Слабо положителен или съмнителен |
Положителен |
|
циркаден ритъм LH, FSH и T |
Отсъстващ |
Отсъстващ |
Появява се 1-2 години преди пубертета |
|
Ниво на PRL в кръвта |
Повишени или нормални |
понижени |
нормално |
|
Тест с нафарелин |
Не харчете |
отрицателен |
Положителен |
|
Проба с тиролиберин |
Не харчете |
отрицателен |
Положителен |
Лечение.Момчета с хипергонадотропен хипогонадизъмв предпубертетна възраст, ако е необходима корекция на размера на пениса, анаболните стероиди се лекуват в специфични за възрастта дози до постигане на желания резултат. Рудиментите на половите жлези се отстраняват или, ако е възможно, се въвеждат в скротума.
От 12-13-годишна възраст се предписва постоянна заместителна терапия с тестостеронови препарати. Основните лекарства са показани в таблица 7.18.
Таблица 7.18.
Фармакокинетика на тестостеронови препарати.
Лекарство |
Форма за освобождаване |
Ефективна доза (за възрастни) |
Средно време на циркулация в кръвта |
Забележка |
|
Перорални препарати |
|||||
Местеролон (Провирон-25) - метаболит 5 a-DHT |
Таблетки 25 мг |
75-150 mg/ден в 3 разделени дози |
Той не претърпява първичен чернодробен метаболизъм, когато се приема през устата, замества само DHT-зависимите функции, т.е. няма пълен спектър от Т ефекти, необходими за дългосрочно заместителна терапия. |
||
Тестостерон ундеканоат (андриол) - етер естествен тестостерон |
Капсули 40 мг |
80-120 mg/ден в 3 разделени дози |
Не се подлага на първичен чернодробен метаболизъм, но има кратък полуживот, което налага често приложение на лекарството в очевидно високи дози. |
||
Т-циклодекстрин - естествен тестостеронов естер |
Капсули 40 мг |
80-120 mg/ден в 3 сублингвални дози |
Поради наличието на циклодекстринова обвивка, той се метаболизира по-бавно от андриола в тялото. Иначе не се различава от андриола. |
||
Препарати за интрамускулно инжектиране |
|||||
Тетрастерон (Sustanon-250, Omnadren-250) - комбинация от 4 тестостеронови естера |
Ампули 250 mg в 1 ml маслен разтвор |
250 mg IM веднъж на всеки 3-4 седмици |
24-48 часа след приложението концентрацията на тестостерон в кръвта рязко се повишава, постепенно намалява до 10-14 дни и достига първоначалното ниво до 21 дни. Най-често страничен ефект- гинекомастия. |
||
Тестенат 10% (Тестовирон-Депо-100) (тестостерон енантат 0,11 и тестостерон пропионат 0,024). |
Ампули 100 mg в 1 ml маслен разтвор |
100 mg IM веднъж на всеки 10-14 дни |
Необходимостта от относително чести инжекции усложнява употребата на лекарството. |
||
Тестостерон ундеканоат |
Ампули 1000 mg в 1 ml маслен разтвор |
1000 mg IM веднъж на всеки 6-8 седмици |
То има дълъг периодполуживот (до 8 седмици), а началната пикова концентрация е ниска, което избягва усложненията. |
||
Тестостерон буциклат |
Ампули 500 и 1000 mg в 1 ml водна суспензия |
500-1000 mg IM веднъж на всеки 3 месеца |
Най-приемливото лекарство за постоянна заместителна терапия. |
||
Препарати за трансдермално приложение |
|||||
Androderm, andropach - пластир за приложение върху всяка област на кожата, с изключение на скротума. |
Съдържа 10 или 15 mg естествен тестостерон, който поддържа физиологичната концентрация на хормона през целия ден. Пластирът се сменя ежедневно сутрин. |
Кожно дразнене се наблюдава при 10% от пациентите. |
|||
Testoderm (TTS) - пластир за поставяне върху скротума |
|||||
Andractim (2% DHT в хидроалкохолен гел) |
Нанасяйте върху гърдите или корема 1 път на 2-3 дни. |
Гелът не предоставя пълния спектър от тестостеронови ефекти. |
|||
Препоръчително е да започнете заместително лечениес въвеждането на тестостеронови препарати с дълга или средна продължителност на действие с тяхното интрамускулно приложение, например, тетрастерон (sustanon-250) се прилага, като се започне с 50 mg 1 път на месец. На всеки 6-12 месеца единична дозаувеличете с 50 mg и от 16-17-годишна възраст продължете лечението с пълна заместваща доза за възрастни (250 mg / m 1 път на 3-4 седмици). Дозата на прилаганото лекарство се контролира според клиничните симптоми - необходимо е скоростта на растеж, телосложението, степента на развитие на вторичните и третичните полови белези да съответстват на средните възрастови показатели - и нормализиране на нивото на тестостерон и гонадотропини в кръвта за 7-10 дни след приложението на лекарството. Усложненията при лечението са редки. При прекомерна доза е възможно задържане на течности и подуване на лицето и крайниците в рамките на 5-7 дни след приложението на лекарството, както и развитие на гинекомастия в резултат на повишено превръщане на тестостерона в естрадиол. Най-сериозното усложнение е увреждането на черния дроб, което е по-често при перорален прием на големи дози лекарства. При възрастни пероралните андрогени могат да се препоръчат като поддържаща терапия, с редовно проследяване на чернодробната функция или използването на трансдермални апликатори. За козметични цели тестикуларните протези могат да се имплантират в пубертета.
При хипогонадотропенхипогонадизъм, ако има крипторхизъм, на пациентите в предпубертетна възраст се предписва хорионгонадотропин (Profasi, хорионгонадотропин), който има LH активност, интрамускулно в единична доза от 1000 U / m 2 телесна повърхност 2-3 пъти седмично в продължение на 5-6 седмици или GRG препарати (криптокурс) интраназално 3-4 пъти на ден в продължение на 6 седмици. Ако е необходимо, курсът на лечение се повтаря след 2-3 месеца. Ако крипторхизмът продължава на фона на консервативното лечение, е показано хирургично намаляване на тестисите.
Като заместителна терапия, започвайки от 12-13-годишна възраст, обикновено се използват тестостеронови препарати, както при първичен хипогонадизъм. Лечение с хорионгонадотропин (IM в еднократна доза от 1000 U/m2 телесна повърхност 2-3 пъти седмично) или синтетични гонадотропини (Humegon, Pergonal, Neopergonal в единична доза от 25-75 IU интрамускулно 2-3 пъти на ден). седмица) могат да се провеждат курсове от 2-2,5 месеца с прекъсване от 1-1,5 месеца, но поради бързото намаляване на ефекта, употребата на тези лекарства със заместителна цел не е оправдана. Предписването на HGH лекарства изисква специално оборудване: гонадорелин е ефективен при пациенти с третичен хипогонадизъм с импулс, на всеки 2 часа венозно приложениес помощта на автоматични дозатори.
Момчетата с умствена изостаналост получават комплекс от мерки за подобряване на здравето (добро хранене, витаминотерапия, втвърдяване, тренировъчна терапия, саниране на огнища на инфекция), които допринасят за стимулиране на физическото развитие. На пациенти със затлъстяване се предписва хипокалорична диета. До 14-15-годишна възраст лечението, което стимулира пубертета, включва курсове на витамини В 1, В 6, Е, цинкови препарати. Ако няма ясен ефект от тези мерки, юноши над 14-15 години, които нямат признаци на пубертет, допълнително се подлагат на хормонална корекция в зависимост от формата на забавено сексуално развитие. При ниско ниво на гонадотропни хормони (фалшива адипозо-генитална дистрофия) могат да бъдат предписани 1-2 курса хорионгонадотропин, 1000 U / m 2 телесна повърхност, 10-15 инжекции). Възможно е да се използват депо тестостеронови препарати (омнадрен, сустанон) 50-100 mg интрамускулно 1 път на 4 седмици в продължение на 3-6 месеца. Понякога курсовете на гонадотропини се редуват с тестостеронови препарати. Задължително условие за лечение на ЗПР е използването на минимални дозилекарства и тяхната продължителна употреба.
Със соматогенни ZPR формалечението с хормонални лекарства може да бъде ефективно само ако основното заболяване е компенсирано.
RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2017 г
46.xx Истински хермафродит (Q99.1), хипопитуитаризъм (E23.0), тестикуларна хипофункция (E29.1), тестикуларна хипофункция, възникваща след медицински процедури(E89.5), синдром на андрогенна резистентност (E34.5), синдром на Klinefelter, неуточнен (Q98.4), синдром на Klinefelter, кариотип 47,xxy (Q98.0), синдром на Turner (Q96)
Педиатрия, Детска ендокринология
Главна информация
Кратко описание
Одобрено
Съвместна комисия по качество медицински услуги
Министерство на здравеопазването на Република Казахстан
от 18 август 2017 г
Протокол No26
хипогонадизъм- синдром, причинен от намаляване (липса) на гонадалната функция или вродено разстройствочувствителност на периферните тъкани към действието на половите хормони.
NB! Хипогонадизмът е състояние на трайна липса на пубертет, което трябва да се разграничава от забавения пубертет.
Хипогонадизмът, причинен от увреждане на половите жлези, се нарича първичен или хипергонадотропен, тъй като е придружен от повишено производство на гонадотропини. Тази реакция на хипофизната жлеза обаче е характерна само за юноши и възрастни. При деца в предпубертетна възраст (средно до 10 години) с първичен хипогонадизъм производството на гонадотропини не се увеличава; съответства на нормата и затова този вариант на хипогонадизъм се нарича нормогонадотропен. Последният понякога се среща при възрастни.
ВЪВЕДЕНИЕ
Код(ове) по МКБ-10:
МКБ-10 | |
Код | Име |
Е29.1 | хипофункция на тестисите |
E34.5 | синдром на андрогенна резистентност |
E23.0 | хипопитуитаризъм |
E89.5 | хипофункция на тестисите след медицински процедури |
Q96 | Синдром на Търнър |
Q98.0 | Синдром на Клайнфелтер, кариотип 47,XXY |
Q98.4 | Синдром на Клайнфелтер, неуточнен |
Q99.1 | 46,XX истински хермафродит |
Дата на разработване/ревизиране на протокола: 2014 г. (ревизиран 2017 г.).
Използвани съкращения в протокола:
Потребители на протокола:ендокринолози, педиатри, детски уролози, детски гинеколози, андролози.
Скала на нивото на доказателства:
А | Висококачествен мета-анализ, систематичен преглед на RCT или голям RCT с много ниска вероятност (++) систематична грешкарезултатите от които могат да бъдат обобщени за съответната популация. |
IN | Висококачествен (++) систематичен преглед на кохортни или случай-контролни проучвания или Висококачествени (++) кохортни или случай-контролни проучвания с много нисък риск от отклонение или РКИ с нисък (+) риск от отклонение, резултатите от които могат да бъдат обобщени за съответната популация . |
СЪС |
Кохорта или случай-контрола или контролирано изпитване без рандомизация с нисък риск от отклонение (+). Резултатите от които могат да бъдат обобщени за подходящата популация или RCTs с много нисък или нисък риск от отклонение (++ или +), резултатите от които не могат да бъдат директно обобщени за подходящата популация. |
д | Описание на поредица от случаи или неконтролирано проучване или експертно мнение. |
GPP | Най-добра клинична практика. |
Класификация
Класификация на хипогонадизма при деца
Форма на хипогонадизъм | Ниво на щети | Нивата на половите хормони | Нивата на FSH и LH |
Основен: вродена придобити |
Полови жлези | Ниско/Ниско-Нормално | Високо/Нормално |
Втори: вродена придобити |
хипофиза | Къс | Ниско/Ниско-Нормално |
Трето образование: вродена придобити |
Хипоталамус | Къс | Ниско/Ниско-Нормално |
Диагностика
МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ ЗА ДИАГНОСТИКА
Диагностични критерии
Оплаквания и анамнеза:
липса на тестиси в скротума;
Няма признаци на пубертет
анормална структура на външните гениталии;
малък размер на пениса и тестисите;
забавяне на растежа при деца в пубертета.
Физическо изследване:
При момчетата, в зависимост от етиологията на хипогонадизма, може да се появи един или комбинация от следните симптоми:
забавяне на растежа в пубертета (при деца в предпубертетна възраст растежът е нормален);
липса на тестиси в скротума (крипторхизъм);
няма признаци на пубертет след 14 години;
неправилна (хермафродитна) структура на външните полови органи;
малък размер на пениса и тестисите за дадена възраст;
дистопия на външния отвор на уретрата;
Наличието на урогениталния синус;
Липса на миризма.
За момичета:
изоставане в растежа от раждането / от юношеството;
няма признаци на пубертет след 13,5 години;
Неправилна структура на външните полови органи.
Лабораторни изследвания:
· определяне на кариотипаприсъствието на дете неправилна структуравъншните полови органи са абсолютна индикация.
Кариотип 45, XO показва наличието на синдром на Шерешевски-Търнър. Възможни са и мозаечни форми на синдрома, например кариотип 45, XO / 46, XX в различни проценти на XX и XO клонове или 45, XO / 46, XX / 46, XY (така наречената смесена гонадна дисгенеза), и т.н.
Откриването на кариотип 46, XY при дете с хермафродитни гениталии (понякога с тестиси) показва вродено намаляване / липса на чувствителност на периферните тъкани към техните собствени андрогени - синдром на непълна тестикуларна феминизация.
Трябва да се има предвид, че кариотип 46, XY може да се намери и при "момичета" с хипогонадизъм - синдром на пълна тестикуларна феминизация.
Високите момчета със забавен пубертет, малки тестиси и затруднения в ученето са склонни да имат синдром на Klinefelter - 47 XXY и други варианти с допълнителни X хромозоми.
· изследване на хормоналния профил:
- нивото на LH, FSH - при деца от двата пола
- нивото на тестостерон (при момчета), естрадиол (при момичета).
За първичен хипогонадизъм:
При деца в предпубертетна възраст няма промени в хормоналния профил;
Повишени/нормални нива на LH/FSH по време на пубертета
Нивата на тестостерон и естрадиол винаги са намалени.
За вторичен и третичен хипогонадизъм на всяка възраст и при двата пола се характеризира с:
Намаляване както на LH, така и на FSH и естрадиол (при момичета), тестостерон (при момчета).
NB! При момчетата хипогонадотропният хипогонадизъм се диагностицира най-добре чрез изследване с човешки хорионгонадотропин (hCG) и гонадотропин-освобождаващ хормон (трипторелин 0,1).
Тест с HCGз
Провежда се при момчета за оценка на функционалното състояние на тестисите.
Използва се тридневен тест с интрамускулно приложение на hCG и последващо изследване на нивата на тестостерон 24-48 часа след последната инжекция.
Дози HCG:
500 IU - с телесно тегло под 5 kg;
1000 IU - с телесно тегло 5-10 kg;
1500 IU - с телесно тегло 10-15 kg;
3000 IU - с маса над 15 кг.
Интерпретация: повишаването на секрецията на тестостерон на фона на въвеждането на hCG изключва наличието на първичен хипогонадизъм, т.е. показва вторичен хипогонадизъм (около нивото на хипофизата на лезията).
NB! Към теста: подозрение за първичен хипогонадизъм при ниски нива на LH, FSH.
Стимулационен тест с GnRH
След определяне на базалните нива на LH и FSH се прилага краткодействащ гонадолиберин и се определят нивата на LH и FSH 1 час и 4 часа след приложението на лекарството.
Използвани лекарства: Triptorelin 0,1 µg s.c. (AI), Buserelin 100–300 µg интраназално (BII).
Интерпретация: Повишаването на нивото на LH над 10 mU/l елиминира вторичния хипогонадизъм и показва третичен хипогонадизъм.
NB! При конституционално забавяне на пубертета, с костна възраст под 13 години при момичетата и 14 години при момчетата, отрицателният тест за GnRH изисква втори тест след 1-2 години. Няма подобни тестове за момичета.
· определяне на нивото на антимюлеровия хормон (AMH) в кръвния серум -откриването му в достатъчни количества показва наличието на тестиси в тялото (с анорхизъм, хормонът не се открива).
Инструментални изследвания:
Ултразвук на скротума, ингвиналните канали, коремна кухина- с цел изясняване наличието на тестиси, техния размер и локализация; установява се видът на структурата на вътрешните полови органи;
Ехография на тазови органи - за изясняване на наличието и размера на яйчниците, матката, тръбите, горна третавлагалището;
ЯМР с контраст на хипофизната жлеза установена диагнозапровежда се вторичен/третичен хипогонадизъм;
Рентгенова снимка на лявата кост - за определяне на скоростта на осификация;
NB! При първичен хипогонадизъм изоставането в костната възраст е типично за деца от двата пола само на възраст над 9-10 години.
Закъснението в скоростта на осификация, започвайки от предпубертетната възраст, се наблюдава при деца с вторичен хипогонадизъм при наличие на съпътстващ дефицит на растежен хормон.
Показания за експертен съвет:
консултация с детски уролог:
- с хермафродитно устройство на външните полови органи - да участват при вземането на решение за избор на най-подходящ паспортен пол и извършване на хирургична корекция на вътрешни и външни полови органи;
- с крипторхизъм - за хирургично намаляване на тестисите;
- при оплаквания от болки в корема и в областта на ингвиналните канали - за определяне на показания и извършване на спешна оперативна интервенция;
· консултация с психолог - за професионална психологическа подкрепа на дете и родители с хермафродитна структура на външните полови органи;
консултация детски гинеколог- с хермафродитно устройство на външните полови органи да участват при вземането на решение за избор на най-подходящия пол по паспорта.
Алгоритъм за диагностика на хипогонадизъм
Схема - 1
Диференциална диагноза
Диференциална диагнозаи обосновка за допълнителни изследвания
Хипогонадизмът при дете трябва да се разграничава от конституционалната форма на забавено сексуално развитие.
NB! При установена диагноза хипогонадизъм е необходимо да се изясни неговата форма: първична, вторична, третична.
Диференциална диагноза на хипогонадизъм при деца
Форма на хипогонадизъм | Ниво на щети | Нивата на половите хормони | Нивата на FSH и LH |
Първичен | Полови жлези | Ниско/Ниско-Нормално | Високо/Нормално |
Втори | хипофиза | Къс | Ниско/Ниско-Нормално |
Третичен | Хипоталамус | Къс | Ниско/Ниско-Нормално |
Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ
Медицински туризъм
Получете съвет за медицински туризъм
Лечение
лекарства ( активни съставки), използвани при лечението
Групи лекарства според ATC, използвани в лечението
(G03BA03) Тестостерон |
(G03F) Прогестогени в комбинация с естрогени |
(G03C) Естрогени |
Лечение (амбулаторно)
ЛЕЧЕБНА ТАКТИКА НА АМБУЛАТОРНО НИВО
Лечението на хипогонадизма при деца има за цел да осигури появата на вторични полови белези, подходящи за възрастта и пола на детето.
Нелекарствено лечение:
режим: II;
професионален психологическа подкрепадете и родители, балансирана диета, умерена физическа активност, добър сън;
диета: таблица номер 15.
Медицинско лечение
С конституционна формапри наличие на социални затруднения за предизвикване на производството на ендогенни полови хормони при момчетата се използват за 3-6 месеца, или анаболен стероид, или малки дози тестостеронови препарати, при момичета - етинилестрадиол в малки дози.
За първичен хипогонадизъмпоказана е заместителна терапия с препарати от полови хормони, като се вземе предвид пола в паспорта. Препоръчително е да се предписва само когато детето достигне прогнозирания растеж (на възраст 15-17 години), тъй като по-ранното му назначаване е изпълнено с образуването на нисък ръст поради ранното затваряне на зоните на растеж. В същото време, ако има затруднения от психосоциално естество, както и като се вземат предвид етническите и семейни характеристики, е възможно по-ранно лечение. Средно момичетата започват терапия на 12–13 години, а момчетата на 13,5–15 години (D).
Започнете заместителна терапия с минимални дози лекарства.
Примомчетасе използват удължени форми на тестостеронови естери парентерално приложение. Началната доза е 50 mg веднъж месечно в продължение на 6-8 месеца с постепенно увеличаване на дозата с 50 mg веднъж на всеки 6-8 месеца (D). След достигане на доза от 250 mg 1 път на 3-4 седмици е възможно да се използват удължени форми на тестостерон, които се прилагат 1 път на 3-4 месеца. Дозата на лекарството се избира индивидуално под контрола на нивото на тестостерон в кръвта, което на фона на продължаващата терапия винаги трябва да бъде в рамките на нормални показатели. Нивата на тестостерон в кръвта се проследяват 3 седмици след инжектирането. Ако нивото на тестостерон в кръвта е на долна границанормална или по-ниска, честотата на инжекциите се увеличава до 250 mg веднъж на всеки 2 седмици (D).
NB! Момчета с много малък тестис и анорхия за козметични и психологически причинитрябва да се препоръча протезиране.
Лечение на вторичен хипогонадизъмпри момчетатаизвършва се с помощта на гонадотропини. Тактиката на лечение се определя от актуалността на въпроса за плодовитостта за пациента в момента.
Предлагат се следните възможности за започване на лечение с гонадотропини.
Започни с FSH препарати 75-150 U / m 1 път на 2-3 дни в продължение на най-малко 6 месеца, последвано от добавяне на hCG 1000-3000 U 1 път на 3-4 дни, за дълго време.
Започнете с хорионгонадотропин при 1000-3000 U 1 път на 3-4 дни, докато нивото на тетостерона достигне най-малко 12 nmol / l, след това добавете FSH препарати при 75-150 U / m 1 път на 2-3 дни. под контрола на нивата на АМН и инхибин В, спермограми.
незабавно започнете с комбинирано назначаване на FSH препарати при 75-150 IU / m 1 път на 2-3 дни и хорионгонадотропин при 1000-3000 IU веднъж на всеки 3-4 дни, за дълго време.
Примомичетас произволен вариантхипогонадизъмлечението започва с назначаването на естрогенни лекарства. За тези цели се използват препарати от конюгирани (D) и естествени естрогени. Препаратите от естествени естрогени се предписват в начална доза от 0,3-0,5 mg / ден. Възможно е да се използват трансдермални естрогени, произведени под формата на гелове, които се прилагат веднъж дневно върху кожата на долната част на предната коремна стена. След 1-2 години монотерапия с естроген преминават към циклична естроген-гестагенна заместителна терапия. За целта се използват препарати, съдържащи естествени естрогени (D).
Със синдром на Шерешевски-Търнъроткрити в неутрален период, се предписва монотерапия със соматропинови препарати. В случаите, диагностицирани след 8-10 години, като се вземат предвид желанията на родителите и пациента, може да се предпише комбинирана терапия, включваща препарати от соматропин и препарати от женски полови хормони.
С хермафродитно устройство на външните полови органинеобходимо е да се направи избор на подходящ пол по паспорта преди детето да навърши две години и хирургическа корекцияполови органи според избрания пол. Въпросът за избора на пол трябва да се решава колективно: генетик, психолог, гинеколог, уролог, педиатър, ендокринолог.
С крипторхизъмединственото лечение е да се свалят задържаните тестиси на възраст 6-12 месеца (не по-късно), за да се избегне бъдещо безплодие и рак на тестисите (ESPE, 2014, Американска асоциацияУролози, 2004 г. и Швейцарската асоциация на уролозите, 2008 г.). Лечението на hCG с крипторхизъм не е показано.
Списък на основните лекарства
(със 100% шанс за кастинг)
лекарствена група | международни родово име LS | Начин на приложение | Ниво на доказателства |
Тестостеронови препарати | Тестостерон ундеканоат | Вътре и/м | А |
Препарати от женски полови хормони | Естрогени, комбинирани естроген-гестагенни препарати | вътре | А |
Препарати от генетично модифициран растежен хормон | Соматропин | настолен компютър | А |
Списък на допълнителни лекарства(по-малко от 100% вероятност за приложение): симптоматична терапия - според показанията.
Хирургична интервенция: не.
Допълнително управление:
Всички деца и юноши с хипогонадизъм се наблюдават за:
Темп на растеж веднъж на 6 месеца;
костна възраст веднъж годишно;
Развитие на вторични полови белези по Turner - на всеки 3 месеца.
При юноши с първичен хипогонадизъм, получаващи тестостеронови препарати, е необходимо да се контролира следните показатели:
Параметър | Време |
Липсата на полови хормони се нарича хипогонадизъм. При мъжете това заболяване е свързано с недостатъчна секреция на андрогени, а при жените - на естрогени. При хипогонадизъм проявите на заболяването се отнасят предимно до сексуалната сфера и репродуктивните способности. Също така липсата на полови хормони провокира промени в метаболизма и функционални нарушения различни органии системи.
полови хормони
Половите стероиди при възрастни се образуват главно в половите жлези. При жените източникът на естрогени са яйчниците, при мъжете източникът на андрогени са тестисите.
Активността на синтеза на полови стероиди се регулира от централните области на ендокринната система. Хипофизната жлеза отделя стимулиращи гонадотропини.
Те включват:
- FSH - фоликулостимулиращ хормон;
- LH е лутеинизиращ хормон.
И двата хормона поддържат нормална работарепродуктивната система при възрастните и допринасят за правилното й развитие при децата.
Фоликулостимулиращият гонадотропин причинява:
- ускорява узряването на яйцеклетките при жените;
- задейства сперматогенезата при мъжете.
Лутеинизиращ гонадотропин:
- стимулира синтеза на естрогени в яйчниците;
- отговорен за овулацията (освобождаване на зряла яйцеклетка);
- активира производството на тестостерон в тестисите.
Дейността на хипофизната жлеза се регулира от хипоталамуса. В този отдел на ендокринната система се произвеждат освобождаващи хормони за LH и FSH. Тези вещества повишават синтеза на гонадотропини.
Хипоталамусът секретира:
- люлиберин;
- фолиберин.
Първият от тях стимулира главно синтеза на LH, вторият - FSH.
Класификация на хипогонадизма
Липсата на полови стероиди в организма може да се дължи на увреждане на хипоталамуса, хипофизната жлеза, яйчниците или тестисите.
В зависимост от степента на увреждане се разграничават 3 форми на заболяването:
- първичен хипогонадизъм;
- вторичен хипогонадизъм;
- третичен хипогонадизъм.
Третичната форма на заболяването е свързана с увреждане на хипоталамуса. При такава патология те спират достатъчнопроизвеждат се освобождаващи хормони (лулиберин и фолилиберин).
Вторичният хипогонадизъм е свързан с дисфункция на хипофизната жлеза. В същото време гонадотропините (LH и FSH) престават да се синтезират.
Първичният хипогонадизъм е заболяване, свързано с патологията на половите жлези. В тази форма тестисите (яйчниците) не могат да отговорят на стимулиращите ефекти на LH и FSH.
Друга класификация на дефицита на андроген и естроген:
- хипогонадотропен хипогонадизъм;
- хипергонадотропен хипогонадизъм;
- нормогонадотропен хипогонадизъм.
Нормогонадотропен хипогонадизъм се наблюдава при затлъстяване, метаболитен синдром, хиперпролактинемия. Според лабораторна диагностикас тази форма на заболяването се наблюдават нормални нива на LH и FSH, намаляване на естрогените или андрогените.
Хипергонадотропният хипогонадизъм се развива при засягане на тестисите (яйчниците). В този случай хипофизата и хипоталамусът секретират увеличено количествохормони, които се опитват да активират синтеза на полови стероиди. В резултат на това в анализите се записва повишена концентрация на гонадотропини и ниско ниво на андрогени (естрогени).
Хипогонадотропният хипогонадизъм се проявява чрез едновременен спад в кръвните тестове на нивата на гонадотропини и полови стероиди. Тази форма на заболяването възниква, когато централни отделиендокринна система (хипофиза и/или хипоталамус).
Така първичният хипогонадизъм е хипергонадотропен, докато вторичният и третичният хипогонадизъм са хипергонадотропни.
Първичният и вторичният хипогонадизъм могат да бъдат вродени или придобити.
Етиология на хипогонадотропния хипогонадизъм
Вторичният хипогонадизъм може да се развие по различни причини.
Вродените форми са свързани с:
- Синдром на Кулман (хипогонадизъм и нарушено обоняние);
- Синдром на Prader-Willi (генетична патология, която съчетава затлъстяване, хипогонадизъм и ниска интелигентност);
- Синдром на Laurence-Moon-Barde-Biedl (генетична патология, която съчетава затлъстяване, хипогонадизъм, пигментна дегенерация на ретината и нисък интелект);
- Синдром на Maddock (загуба на гонадотропни и адренокортикотропни функции на хипофизната жлеза);
- адипозогенитална дистрофия (комбинация от затлъстяване и хипогонадизъм);
- идиопатичен хипогонадизъм (неизвестна причина).
Изолираният идиопатичен хипогонадизъм може да бъде свързан с неблагоприятни ефекти върху плода по време на пренатално развитие. Излишъкът от хорионгонадотропин в кръвта на майката, дисфункцията на плацентата, интоксикацията и излагането на лекарства могат да повлияят неблагоприятно на нововъзникващите хипофиза и хипоталамус. Впоследствие това може да доведе до хипогонадотропен хипогонадизъм. Понякога се наблюдава рязък спадсинтез само на един от хормоните (LH или FSH).
Придобитият вторичен хипогонадизъм може да бъде причинен от:
- силен стрес;
- липса на хранене;
- тумор (злокачествен или доброкачествен);
- енцефалит;
- травма;
- операция (например отстраняване на аденом на хипофизата);
- облъчване на главата и шията;
- системни заболявания на съединителната тъкан;
- съдови заболявания на мозъка.
Прояви на заболяването
Вроденият хипогонадизъм провокира нарушения на формирането на гениталните органи и липсата на пубертет. При момчетата и момичетата заболяването се проявява по различен начин.
Вроденият хипогонадотропен хипогонадизъм при мъжете води до:
- недоразвитие на гениталните органи;
- липса на сперматогенеза;
- евнухоидизъм;
- гинекомастия;
- отлагане на мастна тъкан по женски тип;
- липса на вторични полови белези.
За момичета:
- външните полови органи са правилно развити;
- вторичните полови белези не се развиват;
- наблюдавана първична аменорея и безплодие.
При възрастни загубата на секреция на LH и FSH може да доведе до частична регресия на вторичните полови белези и образуване на безплодие.
Диагностика на заболяването
Вторичен хипогонадизъм може да се подозира при деца и възрастни с характерни репродуктивни нарушения.
За потвърждаване на диагнозата се извършва:
- външен преглед;
- Ултразвук на тестисите при мъжете;
- Ехография на малък таз при жени;
- кръвен тест за LH и FSH;
- анализ за освобождаващи хормони (люлиберин);
- кръвен тест за андрогени или естрогени.
При мъжете може да се изследва спермата (с оценка на броя и морфологията на гаметите). При жените се следи узряването на яйцеклетката (например с тестове за овулация).
Вторичен хипогонадизъм се поставя, ако се открие ниско ниво на FSH, LH, андрогени (естрогени).
Лечение на хипогонадизъм
Лечението се извършва от лекари с различни специалности: педиатри, ендокринолози, уролози, гинеколози, репродуктолози.
При момчетата лечението трябва да започне веднага след диагностициране на заболяването. При момичетата хипогонадизмът се коригира от 13-14-годишна възраст (след достигане на костна възраст 11-11,5 години).
Хипогонадизмът при мъжете се коригира с лекарства с гонадотропна активност. Терапията с екзогенен тестостерон не възстановява собствената сперматогенеза и синтеза на полови стероиди.
Изборът на конкретно лекарство за защита срещу форма на дефицит. Най-често използваните препарати на хорион гонадотропин. Това вещество е ефективно при лечението на дефицит на LH или комбинирано намаляване на два гонадотропина. Хорионгонадотропинизползва се за идиопатичен вторичен хипогонадизъм, синдроми на Maddock и Cullman, адипозогенитална дистрофия.
Ако пациентът е доминиран от дефицит на FSH, тогава му е показано лечение с други лекарства - менопаузален гонадотропин, серумен гонадотропин, пергонал и др.
При жените лечението се провежда:
- хорионгонадотропин;
- кломифен;
- гонадотропин при менопауза;
- пергонал;
- естроген и прогестерон.
Кломифенът стимулира синтеза на гонадотропини в хипофизната жлеза. Хорион хормон, менопаузален гонадотропин и пергонал заместват LH и FSH. Естрогените и прогестеронът се използват с повишено внимание. Тези хормони потискат хипофизната жлеза. Но те успешно заместват естествените хормони на яйчниците.
Това заболяване се среща при около 1 на 1000 момчета.Най-често заболяването се унаследява по мъжка линия.
Въпросът е, че в тестисите има специални полови жлези, които отделят тестостерон. Под негово влияние се осъществява синтеза на сперматозоиди, развитието, растежа и формирането на репродуктивната система.
Ако по някаква причина нивото на тестостерона спадне, тогава възникват патологии, включително недоразвити полови органи и липса на вторични полови белези (пубис, висок тембър на женски глас, женска фигура и др.).
Причини и последствия
Видео: "Хипогонадизъм при момчета"
Симптоми
Лечението трябва да бъде само клинична обстановкапод наблюдението на експерти. Никаква традиционна медицина или самолечение няма да помогне тук.
Това комплексно заболяване, което изисква индивидуален подходИ комплексна терапияизползвайки най-модерните техники.
Предотвратяване
В момента няма специфични методи за превенция на хипогонадизма.Необходимо е само да се следи състоянието на пубертета на момчетата, да се забележат отклонения и да се консултирате с лекар навреме.
Също така трябва да наблюдавате храненето, така че тялото на детето да не липсва хранителни вещества, необходими за нормален растежи развитие. Редовните упражнения или упражнения също ще бъдат от полза.
Прогноза
В този случай прогнозата зависи от възрастта и тежестта на заболяването.
Ако заболяването се установи в ранни стадии, тогава, естествено, шансовете за излекуване ще бъдат в пъти по-големи от тези на почти пълнолетно момче.
Трябва да разберете, че сексуалното развитие настъпва до определена възраст (до 17-19 години) и ако нямате време до този момент, тогава момчето може да остане безплодно до края на живота си. Той може напълно да загуби влечение към противоположния пол и да стане евнух.
Тази болест има тежък психологически последствияза дете.Недоразвитите полови органи могат да причинят намаляване на самочувствието и да послужат като причина за други психични разстройства.
За момчетата с хипогонадизъм е трудно да се адаптират към обществото поради несъответствието с общоприетите стандарти. Много пациенти страдат от депресия и неврози, което често води до развитие на склонност към самоубийство. В този случай ефективността е важна, тъй като всеки ден без лечение е загубена възможност.
Заключение
Хипогонадизмът при момчетата може да започне на всяка възраст.Трябва внимателно да наблюдавате развитието на детето и редовно да се подлагате профилактични прегледиотидете на лекар, за да диагностицирате това заболяване навреме. Ако е необходимо, трябва да предадете всичко необходими тестовеи изследвания, дори ако нарушенията са незначителни.
Пубертет - крайъгълен камъкв живота на всеки човек, което определя бъдещето му. Важно е да знаете, че хипогонадизмът води до безплодие, импотентност и липса на сексуално желание, тоест едно момче може да загуби мъжко либидо от детството, което коренно ще промени живота му, но не към по-добро.
Андролог, Уролог
Провежда преглед и лечение на мъже с безплодие. Занимава се с лечение, профилактика и диагностика на заболявания като уролитиаза, цистит, пиелонефрит, хронични бъбречна недостатъчности т.н.
Хипогонадизмът е синдром, който възниква в резултат на дефицит на полови хормони в организма, свързан с функционална недостатъчност на половите жлези - гонади. Развивайте се тази патологияможе да бъде както за мъже, така и за жени. В някои случаи проявите на синдрома се откриват в детството и юношеството. Патологията е придружена не само от недоразвитие на гениталните органи, но също така има изключително негативен ефект върху състоянието на жизненост. важни системии органи, скелет, белтъчно-мастен метаболизъм и др.
Какво е болест и какви са нейните видове
Намаляването на производството на полови хормони в организма поради различни обстоятелства може да възникне както при жените, така и при мъжете, но проявите на болестта ще се различават значително.
Ендокринолозите разграничават първичен и вторичен хипогонадизъм.Първият вариант на заболяването се провокира от патологии, пряко свързани със състоянието на гонадната тъкан - тестисите при мъжете и яйчниците при жените. В този случай секретът, произведен от половите жлези, не е достатъчен за нормалното формиране и функциониране на вътрешните и външните полови органи.
Що се отнася до вторичния хипогонадизъм, в този случай развитието на заболяването е свързано или със структурни патологии на хипофизната жлеза, които влияят негативно на нейните функции, или с неизправност на хипоталамуса, който контролира работата на хипофизната жлеза. И двете форми на заболяването могат да бъдат вродени или придобити.
Първичната форма на заболяването, която се проявява в детството, привлича вниманието към развитието на умствен инфантилизъм при детето, а вторичната може да доведе до психични разстройства.
Освен това ендокринолозите разграничават следните видовехипогонадизъм:
- хипогонадотропен - развива се в резултат на нарушения на хипоталамо-хипофизната система, изразяващи се в намаляване на производството на гонадотропини - хипофизни хормони, което води до намаляване на секрецията на андрогени в тестисите при мъжете и естроген в яйчниците при жените ;
- нормогонадотропен - е резултат от същите нарушения като хипогонадотропния, но се наблюдава намаляване на секреторната активност на тестисите и яйчниците на фона на нормално количество гонадотропини;
- хипергонадотропен, придружен от лезия жлезиста тъкантестиси и яйчници на фона на повишена секреция на хормони от хипофизната жлеза.
В зависимост от възрастта, на която се е развил хормоналният дефицит, хипогонадизмът се разделя на следните видове:
- ембрионален (ембрионален период);
- предпубертетен (от раждането до 12 години, когато започва активният пубертет);
- след пубертета (от 12 години);
- възраст (климактериум) при мъжете и жените, възникващи поради намаляване на производството на полови хормони.
Причини за развитие на патология при деца и възрастни
Вроденият първичен хипогонадизъм може да бъде причинен от следните причини:
- аплазия на тестисите (липса на единия или двата тестиса в скротума);
- недоразвитие на тестисите, придружено от увеличение млечни жлезипри мъжете липса на сперматозоиди и намаляване на секрецията на тестостерон (синдром на Klinefelter);
- хромозомни дефекти, които причиняват нисък ръст и неуспехи в развитието на репродуктивната система (синдром на Шершевски-Търнър);
- пълна липса на производство на сперма, причиняваща безплодие, с други общи норми (синдром на дел Кастило);
- липса на възприемане от тялото на андрогени (фалшив мъжки хермафродитизъм).
Вроден вторичен хипогонадизъм се развива в следните случаи:
- увреждане на хипоталамуса;
- ниско ниво на гонадотропини - синдром на Калман, който включва външни деформации ("цепна устна", асиметрия на лицето, допълнителни пръсти и др.), евнухоидизъм, недоразвитие на тестисите;
- нанизъм на хипофизната природа;
- вродени мозъчни тумори;
- недостатъчност на функциите на хипофизата, водеща до безплодие, недоразвитие на гениталните органи, евнухоидизъм (синдром на Maddock).
Придобитият първичен хипогонадизъм възниква в резултат на промени в тестисите и яйчниците под влияние на външни и вътрешни фактори, настъпили след раждането. Сред тези фактори могат да бъдат посочени:
- увреждане и неоплазми на тестисите и яйчниците;
- недоразвитие на епитела, който се образува повърхностен слойяйчници и тестиси, проявяващи се с висок растеж, уголемяване на млечните жлези (при мъжете) и недоразвити външни полови органи;
- функционална недостатъчност на тестисите и яйчниците, която се е развила поради медицински процедури, като лъчева терапия и хирургични операции на органите на скротума, яйчниците, възстановяване на херния и др.
Придобитият вторичен хипогонадизъм може да се развие поради следните фактори:
- хипофизна недостатъчност, провокираща развитието на затлъстяване;
- хипофизо-хипоталамусна недостатъчност, т.е. намалено производство на гонадотропини и андрогени (LMBB синдром);
- черепно-мозъчни наранявания и тумори на хипофизно-хипоталамусната област, по-специално аденоми на хипофизата;
- излишък на пролактин, секретиран от хипофизната жлеза (синдром на хиперпролактинемия).
В допълнение, следните фактори могат да играят ролята на катализатор в развитието на хипогонадизъм:
- въздействие върху тялото на токсични вещества;
- продължителна употреба на антибактериални и стероидни лекарства;
- злоупотребата с алкохол;
- пренесени инфекции.
Симптоми и признаци
Симптоматичната картина на хипогонадизма при мъжете се определя от степента на андрогенния дефицит. С развитието на патологията в ембрионален периодедно дете може да се роди хермафродит, т.е. имат едновременно женски и мъжки полови органи. Ако заболяването е започнало да се развива преди пубертета на момчето, половото му развитие е инхибирано и се формират характерни признаци на евнухоидизъм - непропорционално висок растеж със слаби кости, недоразвити мускули, тесен гръден кош, дълги ръце и крака, писклив глас. В други случаи, напротив, може да настъпи формиране на тялото по женски тип, да се наблюдава увеличение на млечните жлези и затлъстяване. Пенисът и простатната жлеза са недоразвити, няма окосмяване по пубиса и лицето, потентността и либидото липсват.
В случаите, когато хипогонадизмът се развива в постпубертетния период, неговите клинични прояви са по-слабо изразени. Освен това при всички видове заболявания винаги има симптоми на намаляване на размера на тестисите, намалена ерекция, намалено производство на сперматозоиди, безплодие и липса на сексуално желание. Освен това пациентът се оплаква от мускулна слабости бърза умора.
При жени, страдащи от хипогонадизъм, основните симптоми могат да бъдат разгледани:
- нарушение на менструацията или пълното им отсъствие;
- недоразвитие на гениталните органи и млечните жлези;
- липса на коса или оскъдно окосмяване на пубиса и подмишниците;
- тесен сплескан таз.
Ако патологията се разви при момиче след началото пубертет, нейните сексуални характеристики претърпяват регресия - гениталиите постепенно атрофират и менструацията спира.
Да не споменавам очевидни признацихипогонадизъм, като хермафродитизъм, при новородени, доказателство за наличието на патология може да бъде фактът, че тестисите са в позиция, от която впоследствие не могат да се спуснат в скротума - например, те могат да бъдат предотвратени от съединителнотъканна бариера. Обикновено тестисът се палпира или в долната част на ингвиналния канал, или в областта на ингвиналния пръстен и може лесно да се спусне ръчно в скротума. В допълнение, наличието на патология се доказва от дефицит на полови хормони.
Основни диагностични методи
Основната диагностична задача е да се разграничи хипогонадизмът от хипотиреоидизъм, тиреотоксикоза, болест на Кушинг и редица други.
Диагнозата на хипогонадизма, на първо място, се извършва въз основа на оплакванията на пациента, анализ на неговите антропометрични показатели, включително гениталиите, както и съответствието на нивото на пубертета с възрастта на пациента.
Освен това има цяла линиялабораторни и апаратни изследвания:
- радиография на скелета - ви позволява да определите етапа на осификация на зоните на растеж на костите, въз основа на което се прави заключение за съответствието на тяхното състояние биологична възрастболен;
- спермограма за мъже - анализ качествен съставсперма, ако може да се получи, тъй като в някои случаи това не е възможно;
- денситометрия - определение минерален съставкости, което позволява да се идентифицират отклонения от нормата и по-специално остеопороза;
- Ултразвук на матката за жени - откриване на недоразвитие (хипоплазия) на матката и яйчниците;
- ЯМР на мозъка за определяне на състоянието на хипоталамо-хипофизната система;
- тестове за кръв и урина за хормонални нива - при наличие на патология мъжете имат дефицит на тестостерон и излишък на естрадиол (с тенденция към феминизация), а жените имат намаляване на нивата на естроген и повишаване на гонадотропините.
Лечение на патология
Няма общи терапевтични методи за лечение на хипогонадизъм - стратегията се избира от лекаря чисто индивидуално и ще зависи от вида на заболяването, естеството на функционалните нарушения, възрастта на пациента, при който е открита патологията, и др.
Важно е да се знае, че използването на средства народна медициназа лечение на хипогонадизъм в най-добрия случай е безполезно, а в най-лошия е вредно, тъй като ще бъде пропуснато времето, необходимо за ефективно лечение на патологията.
Консервативна терапия
Вродените форми на заболяването, както и хипогонадизмът, който се е развил преди началото на пубертета, не могат да бъдат излекувани. Терапията в този случай ще се състои в коригиране на състоянието на пациента с помощта на доживотна хормонална заместителна терапия, но безплодието по правило не може да бъде излекувано.
При вторични форми на хипогонадизъм, стимулиращ лекарствена терапиягонадотропини в комбинация с полови хормони - тестостерон и естроген. В допълнение към хормоналната заместителна терапия, на пациента могат да бъдат препоръчани лекарства, които потискат синтеза на нежелани хормони. Пример за това е Анастрозол, който инхибира (забавя) синтеза на естроген в организма.
IN лекарствена терапияхипогонадизъм при жените в допълнение към специалните хормонални лекарствауспешно използвани орални контрацептиви, които включват комбинация от два вида хормони - естрогени и гестагени. След 45 години пациентите се препоръчват да приемат Естрадиол, Ципротерон и Норетистерон.
Важно е да знаете, че заместителната хормонална терапия е противопоказана при рак на млечните жлези и половите органи, с сърдечно-съдови патологии, заболяване на бъбреците, чернодробна недостатъчности т.н.
В допълнение, на пациента също се показват витамини и имунотерапия, класове лечебна гимнастика, плуване в басейн и физическа активност. специални препоръкипо отношение на диетата, не, но диетата на пациента трябва да бъде балансирана, особено важно е да се ограничи употребата на храни, съдържащи животински мазнини и леки въглехидрати.
хирургия
Може да се използва хирургично лечение за компенсиране на липсващите тестиси. Това се случва или чрез метода на трансплантация (трансплантация) на орган, или чрез имплантиране на изкуствен тестис за козметични цели. Освен това, хирургичновъзможно е тестисът, разположен в коремната кухина, да се свали в скротума. Огромните психологически щети на пациента причиняват недоразвитие на пениса, което също може да бъде елиминирано с помощта на пластична хирургия.
Подобен хирургични интервенциисе извършват чрез микрохирургични методи с последващ задължителен контрол на трансплантирания орган и хормоналното състояние на пациента. Комплексен подходпри използването на хирургични методи на терапия ви позволява да възобновите развитието на гениталните органи, да възстановите потентността и дори в някои случаи да излекувате безплодието. Хирургичните методи не се използват за лечение на женски хипогонадизъм.
Прогноза и възможни усложнения
Навременното адекватно хормонално заместване може значително да повлияе на състоянието на пациента. С помощта на такава терапия е възможно да се постигне растеж на пениса при мъжете и да се възстанови сперматогенезата, връщането менструален цикълпри жените, нормализиране на състоянието на костната тъкан и др. Хирургическите методи помагат да се премахнат не само козметични дефекти, но и да се постигне възстановяване на функциите на органите на репродуктивната система. Що се отнася до превенцията на болестта, такава, за съжаление, не съществува.
Отрицателните последици от заболяването могат да се считат за сериозни функционални нарушениякоито се превръщат в значителни пречки в процеса на адаптиране на човек в обществото, това е особено остро в юношеската среда, където осъзнаването на разликата от връстниците причинява морално страдание на детето. Пациент с хипогонадизъм не може да се изгради нормално сексуални отношенияс партньор, често лишени от възможността да имат семейство.
Елена Малишева за мъжкия хипогонадизъм - видео
Ако забележите признаци в себе си или детето си, които могат да показват развитие на хипогонадизъм, трябва незабавно да се втурнете към ендокринолога. Дори в случаите, когато заболяването не може да бъде излекувано, състоянието на пациента може да бъде напълно компенсирано с помощта на адекватна терапияи да подобри качеството му на живот.