Основни изследвания. Методи за лъчева терапия Фракциониране при лъчетерапия

Лъчевата терапия, подобно на хирургията, е по същество локален метод на лечение. В момента лъчетерапията се използва под една или друга форма при повече от 70% от пациентите със злокачествени новообразувания, които подлежат на специално лечение. Въз основа на стратегическите цели за предоставяне на грижи за пациенти с рак, лъчевата терапия може да се използва:

1. като независим или основен метод на лечение;
2. в комбинация с операция;
3. в комбинация с химиохормонотерапия;
4. като мултимодална терапия.

Лъчевата терапия като основен или независим метод за лечение на антибластома се използва в следните случаи:

• когато е за предпочитане козметично или функционално и дългосрочните резултати са същите в сравнение с тези при използване на други методи за лечение на онкоболни;
• когато може да е единственото възможно средство за подпомагане на неоперабилни пациенти със злокачествени новообразувания, за които операцията е радикален метод на лечение.

Лъчевата терапия като независим метод на лечение може да се провежда по радикална програма и да се използва като палиативно и симптоматично средство за подпомагане на пациентите.

В зависимост от вида на разпределението на дозата на облъчване във времето има режими на малка или конвенционална фракционация (единична фокална доза - ROD - 1,8-2,0 Gy 5 пъти седмично), средна (ROD - 3-4 Gy), голяма ( ROD - 5 Gy или повече) фрагментиране на дозата. Голям интерес представляват курсовете на лъчева терапия, които предвиждат допълнително разделяне на 2 (или повече) фракции от дневната доза с интервали между фракциите по-малки от един ден (мултифракциониране). Разграничават се следните видове мултифракциониране:

• ускорено (ускорено) фракциониране - характеризира се с по-кратка продължителност на курса на лъчева терапия в сравнение с този при конвенционалното фракциониране; в същото време ROD остава стандартен или малко по-нисък. Изоефективната SOD е намалена, докато общият брой на фракциите е или равен на този при конвенционалното фракциониране, или е намален поради факта, че се използват 2-3 фракции дневно;
• хиперфракциониране - увеличаване на броя на фракциите с едновременно значително намаляване на ROD. Добавят се 2-3 фракции или повече на ден с общо време на курса, равно на това за конвенционалното фракциониране. Изоефективната SOD обикновено се увеличава. Обикновено се използват 2-3 фракции на ден с интервал от 3-6 часа;

• опции за мултифракциониране, които имат характеристики както на хиперфракциониране, така и на ускорено фракциониране и понякога комбинирани с конвенционално фракциониране на дозата.

В зависимост от наличието на прекъсвания в облъчването се разграничава непрекъснат (от край до край) курс на лъчева терапия, при който дадена абсорбирана доза в целта се натрупва непрекъснато; разделен курс на облъчване, състоящ се от два (или няколко) съкратени курса, разделени от дълги планирани интервали.

Динамичен курс на облъчване - курс на облъчване с планирана промяна в схемата на фракциониране и/или плана на облъчване на пациента.

Изглежда обещаващо провеждането на лъчева терапия с помощта на биологични средства за промяна на радиационния ефект - радиомодифициращи агенти. Радиомодифициращите агенти се разбират като физични и химични фактори, които могат да променят (усилват или отслабват) радиочувствителността на клетките, тъканите и тялото като цяло.

За подобряване на радиационното увреждане на туморите се използва облъчване на фона на хипербарна оксигенация (HO) на злокачествени клетки. Методът на лъчева терапия, базиран на използването на GO, се нарича кислородна лъчетерапия или оксибарна лъчетерапия - лъчева терапия за тумори при условия, при които пациентът е в специална барокамера преди и по време на сесията на облъчване, където се повишава налягането на кислорода (2- 3 atm). Поради значително увеличение на PO 2 в кръвния серум (9-20 пъти), разликата между PO 2 в капилярите на тумора и неговите клетки (кислороден градиент) се увеличава, дифузията на 0 2 към туморните клетки се увеличава и, съответно се повишава тяхната радиочувствителност.

В практиката на лъчевата терапия се използват лекарства от определени класове - акцепторни съединения на електрони (EAC), които могат да повишат радиочувствителността на хипоксичните клетки и не повлияват степента на радиационно увреждане на нормалните кислородни клетки. През последните години се провеждат изследвания, насочени към намиране на нови високоефективни и добре поносими ЕАС, които ще допринесат за широкото им въвеждане в клиничната практика.

За да се засили ефектът на радиацията върху туморните клетки, малки "сенсибилизиращи" дози радиация (0,1 Gy, доставени 3-5 минути преди облъчване с основната доза), топлинни ефекти (терморадиотерапия), които са се доказали в ситуации, доста трудни за традиционното лъчева терапия (рак на белия дроб, ларинкса, гърдата, ректума, меланом и др.).

За защита на нормалните тъкани от радиация се използва хипоксична хипоксия - вдишване на хипоксични газови смеси, съдържащи 10 или 8% кислород (GGS-10, GGS-8). Облъчването на пациенти, проведено в условията на хипоксична хипоксия, се нарича хипоксична лъчетерапия. Когато се използват хипоксични газови смеси, тежестта на радиационните реакции на кожата, костния мозък и червата намалява, което според експерименталните данни се дължи на по-добрата защита на добре наситените с кислород нормални клетки от радиация.

Фармакологичната радиационна защита се осигурява чрез използването на радиопротектори, най-ефективните от които принадлежат към два големи класа съединения: индолилалкиламини (серотонин, миксамин), меркаптоалкиламини (цистамин, гамафос). Механизмът на действие на индолилалкиламините е свързан с кислородния ефект, а именно със създаването на тъканна хипоксия в резултат на предизвикания спазъм на периферните съдове. Меркаптоалкиламините имат механизъм на действие с клетъчна концентрация.

Биоантиоксидантите играят важна роля в радиочувствителността на биологичните тъкани. Използването на антиоксидантен комплекс от витамини А, С, Е позволява да се отслабят радиационните реакции на нормалните тъкани, което отваря възможността за използване на интензивно концентрирано предоперативно облъчване в карциницидни дози на тумори, които са нечувствителни към радиация (рак на стомаха, панкреаса, дебелото черво), както и използването на агресивни режими на полихимиотерапия.

За облъчване на злокачествени тумори се използва корпускулярно (бета-частици, неутрони, протони, пи-минус мезони) и фотонно (рентгеново, гама) лъчение. Като източници на радиация могат да се използват естествени и изкуствени радиоактивни вещества и ускорители на частици. В клиничната практика се използват предимно изкуствени радиоактивни изотопи, произведени в ядрени реактори, генератори, ускорители и които се отличават с изгодно качество от естествените радиоактивни елементи в монохроматичния спектър на излъчената радиация, висока специфична активност и ниска цена. В лъчетерапията се използват следните радиоактивни изотопи: радиоактивен кобалт - 60 Co, цезий - 137 Cs, иридий - 192 Ig, тантал - 182 Ta, стронций - 90 Sr, талий - 204 Tl, прометий - 147 Pm, изотопи на йод - 131. I, 125 I, 132 I, фосфор - 32 P и др. В съвременните домашни гама-терапевтични инсталации източникът на радиация е 60 Co, в устройствата за контактна лъчева терапия - 60 Co, 137 Cs, 192 Ir.

Различните видове йонизиращи лъчения, в зависимост от техните физични свойства и характеристики на взаимодействие с облъчената среда, създават характерно разпределение на дозата в тялото. Геометричното разпределение на дозата и плътността на йонизацията, създадена в тъканите, в крайна сметка определят относителната биологична ефективност на радиацията. Тези фактори ръководят клиниката при избора на вида радиация за облъчване на конкретни тумори. По този начин, в съвременните условия, късофокусната (близка дистанция) лъчетерапия се използва широко за облъчване на повърхностно разположени малки тумори. Генерираното от тръбата рентгеново лъчение при напрежение 60-90 kV се абсорбира напълно от повърхността на тялото. В същото време рентгеновата терапия на дълги разстояния (дълбока) понастоящем не се използва в онкологичната практика, което е свързано с неблагоприятното разпределение на дозата на ортоволтажното рентгеново лъчение (максимално облъчване на кожата, неравномерно поглъщане на радиация в тъкани с различна плътност, изразено странично разсейване, бързо намаляване на дозата в дълбочина, висока интегрална доза).

Гама-лъчението от радиоактивен кобалт има по-висока енергия на излъчване (1,25 MeV), което води до по-благоприятно пространствено разпределение на дозата в тъканите: максималната доза се измества на дълбочина от 5 mm, в резултат на което радиационното облъчване на кожата е намалена и разликите в абсорбцията на радиация са по-слабо изразени в различните тъкани, по-ниска интегрална доза в сравнение с ортоволтажната лъчетерапия. Високата проникваща способност на този вид радиация позволява широкото използване на дистанционна гама терапия за облъчване на дълбоко разположени тумори.

Високоенергийното спирачно лъчение, генерирано от ускорителите, е резултат от забавянето на бързи електрони в полето на целевите ядра, направени от злато или платина. Поради високата проникваща способност на спирачното лъчение, максимумът на дозата се измества дълбоко в тъканите, местоположението му зависи от енергията на лъчението и има бавен спад в дълбоките дози. Дозата на облъчване на кожата на входното поле е незначителна, но с увеличаване на енергията на лъчение дозата на кожата на изходното поле може да се увеличи. Пациентите понасят добре излагането на високоенергийно спирачно лъчение поради незначителното му разпръскване в тялото и ниската интегрална доза. Високоенергийно спирачно лъчение (20-25 MeV) е препоръчително да се използва за облъчване на дълбоко разположени патологични огнища (рак на белия дроб, хранопровода, матката, ректума и др.).

Бързите електрони, генерирани от ускорителите, създават дозово поле в тъканите, което се различава от дозовите полета, когато са изложени на други видове йонизиращо лъчение. Максимумът на дозата се наблюдава директно под повърхността; дълбочината на максимума на дозата е средно половината или една трета от ефективната енергия на електроните и се увеличава с увеличаване на енергията на лъчение. В края на траекторията на електрона стойността на дозата пада рязко до нула. Въпреки това, кривата на падане на дозата с увеличаване на енергията на електроните става все по-плоска поради радиационното облъчване. Електрони с енергия до 5 MeV се използват за облъчване на повърхностни тумори, а с по-висока енергия (7-15 MeV) - за въздействие върху тумори със средна дълбочина.

Разпределението на радиационната доза на протонен лъч се характеризира със създаването на максимална йонизация в края на пътя на частицата (пик на Bragg) и рязък спад на дозата до нула след пика на Bragg. Това разпределение на дозата на протонното лъчение в тъканите доведе до използването му за облъчване на тумори на хипофизата.

За лъчева терапия на злокачествени новообразувания могат да се използват неутрони, свързани с плътно йонизиращо лъчение. Неутронната терапия се провежда с дистанционни лъчи, генерирани на ускорители, както и под формата на контактно облъчване на шлангови устройства със заряд от радиоактивен калифорний 252 Cf. Неутроните се характеризират с висока относителна биологична ефективност (RBE). Резултатите от използването на неутрони зависят по-малко от кислородния ефект, фазата на клетъчния цикъл и режима на фракциониране на дозата в сравнение с използването на традиционни видове радиация и следователно могат да се използват за лечение на рецидиви на радиорезистентни тумори.

Ускорителите на частици са универсални източници на радиация, които ви позволяват произволно да избирате вида на радиацията (електронни лъчи, фотони, протони, неутрони), да регулирате енергията на излъчване, както и размера и формата на полетата на облъчване с помощта на специални многоплокови филтри и по този начин индивидуализира програмата за радикална лъчева терапия за тумори от различен тип локализации.

Размер: px

Започнете да показвате от страницата:

Препис

1 ОСНОВИ НА РАДИАЦИОННАТА ТЕРАПИЯ ФРАКЦИОНИРАНЕ НА ДОЗИТЕ E.L. Републикански научно-практически медицински център Слобин, кръстен на. Н.Н. Александрова, Минск Ключови думи: фракциониране на дозата, лъчева терапия Очертани са радиобиологичните принципи на фракциониране на дозата на лъчетерапията, анализирано е влиянието на факторите за фракциониране на дозата на лъчетерапията върху резултатите от лечението на злокачествени тумори. Представени са данни за използването на различни режими на фракциониране при лечението на тумори с висок пролиферативен потенциал. БАЗА НА ДОЗОВАТА ФРАКЦИЯ НА ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕТО E.L. Слобина Ключови думи: фракциониране на дозата, лъчетерапия Посочени са радиобиологичните основания за фракциониране на дозата на лъчетерапията, анализирано е влиянието на факторите за фракциониране на дозата на лъчетерапията върху резултатите от лечението на рак. Представени са данните от приложението на различни схеми на фракциониране на дозата, както и лечение на тумори с висок пролиферативен потенциал. Един от методите за подобряване на резултатите от лъчевата терапия е разработването на различни режими на дозиране (фракциониране). А търсенето на оптимални режими на фракциониране на дозата за всеки тип тумор е активно поле на дейност на радиационните онколози. През 1937г Coutard и Baclesse (Франция) съобщават за лечение на рак на ларинкса с 30 малки дози рентгенови лъчи, прилагани 6 дни в седмицата в продължение на 6 седмици. Това беше първият доклад за лечение на дълбок тумор с успешно използване на външно облъчване и първият пример за фракциониране на дозата при лечението на пациенти.

2 Повечето схеми на лъчева терапия, използвани днес, са разделени на няколко големи групи според начина на доставяне на дозата (фракциониране) и се основават на използването на основните правила на радиобиологията. Четирите правила на радиобиологията са концептуализирани от Withers H. R. (1975) и представляват опит за разбиране на механизмите на ефектите, произтичащи от фракционирането на дозата както в нормалните тъкани, така и в туморите: 1. Процесът на възстановяване на клетките от сублетално и потенциално летално увреждане започва по време на самото облъчване и практически приключва до 6 часа след облъчването. В допълнение, сублеталното възстановяване придобива особено значение, когато се използват ниски дози радиация. Разликите между репаративния потенциал на нормалните и туморните клетки могат да се увеличат, когато се прилагат голям брой малки дози (т.е. максималното увеличение на разликата се наблюдава при безкрайно голям брой фракции от безкрайно малки дози). 2. Ако говорим за клетъчна репопулация, тогава е абсолютно сигурно, че по време на лъчева терапия нормалните тъкани и туморите „драстично“ се различават в кинетиката си на репопулация. На този процес, както и на възстановяването, се обръща голямо внимание при разработването на режими на фракциониране, които правят възможно максимизирането на терапевтичния интервал. Тук е уместно да говорим за „ускорена репопулация“, което означава по-бързо възпроизвеждане на клетките в сравнение с възпроизвеждането преди облъчване. Резервът за ускорена пролиферация е намаляване на продължителността на клетъчния цикъл, по-малко излизане на клетките от цикъла във фазата

3 „плато“ или почивка G0 и намаляване на фактора на загуба на клетки, който при тумори може да достигне 95%. 3. В резултат на облъчването клетъчната популация се обогатява с клетки, които са били в радиорезистентните фази на цикъла по време на сесията, което предизвиква процеса на десинхронизация на клетъчната популация. 4. Процесът на реоксигенация е специфичен за туморите, тъй като първоначално има фракция от хипоксични клетки. На първо място, добре наситените с кислород и следователно по-чувствителни клетки умират по време на облъчване. В резултат на тази смърт, общата консумация на кислород от тумора се намалява и по този начин се увеличава доставката му на преди това хипоксични зони. При условия на фракциониране, поради реоксигенация, човек трябва да се справи с по-радиочувствителна туморна популация, отколкото с едно излагане на радиация. Според водещи лаборатории при някои тумори тези процеси се засилват към края на курса на лъчева терапия. Факторите за фракциониране на дозата, които влияят върху резултатите от лечението, са: 1. Доза на фракция (единична фокусна доза). 2. Обща доза (обща фокална доза) и брой фракции. 3. Общо време за лечение. 4. Интервал между дробите. Влиянието на дозата на фракция върху тъканите, изложени на облъчване, е доста добре обяснено от Fowler J. с помощта на линеен квадратичен модел. Всяка фракция причинява същия брой смъртни случаи в клетъчната популация. Раменна извивка

4 живучестта се възстановява в интервал от време, ако е най-малко 6 часа. Схематично представяне на тези процеси е представено на Фигура 1. Log 10 клетъчна преживяемост E D 1 D 2 D 4 D 8 D 70 ERD/BED= E/a Обща доза (Gy) Фигура 1 - Зависимост на клетъчната преживяемост от размера и броя от фракции По този начин получената крива на логаритъма на леталните резултати в клетъчна популация, когато дозата е мултифракционирана, е права линия по протежение на хордата, свързваща началото на облъчването и точката на дозата за фракция върху кривата на клетъчното оцеляване, когато се сумира една фракция . С нарастването на общата доза кривата на преживяемост става по-стръмна за късните реакции, отколкото за ранните, както първоначално отбеляза Withers H.R. при експерименти с животни. Схематично представяне на тези процеси е представено на фигура 2.

5 Обща доза (Gy) гръбначен мозък (бял) кожа (Дъглас 76) кожа (Fowler 74) бъбрек бъбрек (Hopewell 77) дебело черво (Caldwell 75) (Whither 79) гръбначен мозък v.d.kogel 77) йеюнум (Thames 80) тестис (Thames 80) ранни ефекти късни ефекти ROD (Gy) Фигура 2 - Зависимост на клетъчното оцеляване от общата доза, броя на фракциите и стойността на дозата за фракция (Непрекъснатите линии показват късни ефекти, пунктираните криви показват ранни ефекти) Зависимост на общата доза (или ефект) върху стойността на дозата за фракция се обяснява с факта, че кривите доза отговор за критични клетки в ранно реагиращи тъкани са по-малко извити, отколкото в късно реагиращи тъкани. Схематично представяне на тези процеси е представено на Фигура 3. Увреждане Късни реакции a/b=3g Ранни реакции и тумори a/b=10g D n1 D n2 D n1 D n2 Обща доза Фигура 3 - Промяна в общата доза (или ефект) в зависимост от големината на дозите на фракция Общата доза (общата фокална доза) трябва да се увеличи, ако общото време на лечение се увеличи (за постигане на желания ефект) според

6 по две причини: 1 - ако се използват малки дози на фракция, тогава всяка от тях има по-малък ефект от голяма доза на фракция; 2 - за компенсиране на пролиферацията в тумори и ранно реагиращи нормални тъкани. Много тумори пролиферират толкова бързо, колкото ранните реагиращи нормални тъкани. Въпреки това, голямо увеличение на общата доза изисква увеличаване на общото време на лечение. В допълнение, късните усложнения имат малък или никакъв фактор време. Този факт не позволява увеличаване на общата доза в достатъчна степен за потискане на туморната пролиферация, ако общото време на лечение е дълго. Увеличаването на общото време на лечение с една седмица показва 6–25% намаление на локалния контрол за тумори на главата и шията. По този начин съкращаването на общото време за лечение трябва да бъде насочено към лечение на тумори, които могат да бъдат идентифицирани (с помощта на поточна цитометрия) като бързо пролифериращи. Според Denecamp J. (1973), ранно реагиращите тъкани имат период от 2-4 седмици от началото на лъчетерапията до началото на компенсаторната пролиферация. Това е еквивалентно на времето за обновяване на клетъчната популация при хората (Фигура 4). Необходима допълнителна доза (Gy) ROD 3 Gy 130 gy/ден J. Denekamp (1973) Време след 1-ва фракция

7 Фигура 4 - Допълнителна доза, необходима за компенсиране на клетъчната пролиферация (J. Denekamp, ​​​​1973) Късно реагиращите нормални тъкани, при които възникват късни радиационни усложнения, следват същите принципи, но нямат компенсаторна пролиферация по време на седмици на лъчева терапия и няма зависимост от ефекта или общата доза върху общото време на лечение. Схематично представяне на тези процеси е представено на Фигура 5. Необходима допълнителна доза (Gy) 0 10 Ранни реакции Късни реакции Дни след началото на облъчването Фигура 5 - Необходима допълнителна доза за компенсиране на клетъчната пролиферация в ранните и късните реагиращи тъкани Много тумори пролиферират по време на лъчева терапия често тези процеси са сравними с тези, протичащи в рано реагиращи нормални тъкани. По този начин, намаляването на общото време на лечение при лъчева терапия води до повишено увреждане на бързо пролифериращи нормални тъкани (остри, ранни реакции) (1); не увеличава увреждането на късно реагиращите нормални тъкани (при условие, че дозата на фракция не е увеличена) (2); повишено увреждане на тумора (3).

8 Терапевтичната полза зависи от баланса между (1) и (3); от голяма обща доза за кратко общо време на лечение, за да се избегнат сериозни късни усложнения (2) . Overgaard J. и др. (1988) дава добри примери за тези принципи. Фигура 6 показва намаляването на локалния контрол, когато е въведена 3-седмична пауза в 6-седмичния класически режим на фракциониране. Отговорът на тумора е показан в две различни криви, показващи пролиферация в допълнение към общото време. Загубата на локален контрол със същата обща доза (60 Gy) може да достигне %. Локален контрол (%) седмици 60 Gy 57 Gy 72 Gy 68 Gy разделен курс 10 седмици Обща доза (Gy) Фигура 6 - Оценка на отговора на дозата за плоскоклетъчен карцином на ларинкса, лекуван ежедневно или разделен курс. J. Overgaard и др. (1988) Късният оток е представен от крива, показваща независимостта на ефекта от общото време на лечение (Фигура 7).

9 Честота на отока (%) Gy 68 Gy 72 Gy Обща доза (Gy) Фигура 7 - Честота на отока на ларингеалната тъкан в зависимост от общата доза. J. Overgaard и др. (1988) По този начин, според Fowler J. и Weldon H., е необходимо да се запази общото време за лечение доста кратко и в тази връзка да се създадат нови съкратени протоколи за лечение на бързо пролифериращи тумори. Ако говорим за влиянието на размера на интервала между фракциите, тогава многовариантният анализ на проучванията на RTOG, проведен под ръководството на K. Fu през 1995 г., показа, че интервалът между фракциите е независим прогностичен фактор за развитието на сериозни късни усложнения. Показано е, че кумулативната честота на късните радиационни усложнения от 3-та до 4-та степен се увеличава от 12% при 2-годишно проследяване до 20% за 5-годишен период на проследяване при пациенти, при които интервалът между фракциите на лечение е по-малък повече от 4,5 часа, в същото време, ако интервалът между фракциите е бил повече от 4,5 часа, тогава честотата на късните радиационни реакции не се е увеличила и е била 7,3% за 2 години и 11,5% за 5 години. Същата връзка е наблюдавана във всички известни проучвания, при които фракционирането на дозата се извършва на интервали от по-малко от 6 часа. Данните от тези проучвания са представени в таблица 1.

10 Златните правила на фракционирането са определени и формулирани от Withers H.R. (1980): администрирайте обща доза, която не надвишава толерантната доза на късно реагиращи тъкани; използвайте достатъчно голям брой дроби, доколкото е възможно; дозата на фракция не трябва да надвишава 2 Gy; общото време трябва да бъде възможно най-кратко; интервалите между фракциите трябва да бъдат най-малко 6 часа. Таблица 1 Данни от проучвания, използващи фракциониране на дозата през по-малко от 6 часа. Източник Период на наблюдение Локализация EORTC OGSH 22811, 1984 Van den Bogaert (1995) EORTC 22851, Horiot (1997) ДИАГРАМА, Dische (1997) RTOG 9003, Fu (2000) Cairo 3, Awwad (2002) IGR, Lusinchi Етап III/IV OGSH +n/gl II IV OGSH+n/gl II IV OGSH OGSH OGSH 2001 II- IV III/ IV III/ IV Режим на фракциониране Класически 67-72 Gy/6,5 седмици. Класически 72Gy/5 седмици разделени 66Gy/6,5 седмици 54 Gy/1,7 седмици. Брой фракции на ден ROD Classic 1 81,6 Gy/7 седмици. 2 67,2 Gy/6 седмици Сплит 2 72 Gy/6 седмици Gy/6 седмици непрекъснато. 46,2 Gy/2 седмици. след спиране Gr 1.6Gy 2Gy 1.6Gy 2Gy 1.5Gy 2Gy 1.2Gy 1.6Gy 1.8Gy+1.5Gy 2Gy 1.4Gy Брой пациенти Медиана на наб. (месеци) Ранни реакции % 67% % 55% 52% 59% % 16% (Gr 3+) Късни реакции 14% 39% 4% 14% р= % 28% 27% 37% 13% 42% 70Gy/5седмица . 3 0,9 Gr% 77% (Gr 3+)

11 (2002) IGR, Dupuis (1996) OGSH 1993 III/IV OGSH тумори на главата и шията N/gl назофаринкс 62 Gy/3 седмици. 2 1.75 Gy 46-96% 48% ЗАКЛЮЧЕНИЕ Трябва да се отбележи, че на настоящия етап от развитието на изследванията лъчетерапията в нестандартен режим на фракциониране не е фундаментално нова. Доказано е, че подобни възможности за лъчелечение са много вероятно да предпазят от локални рецидиви и нямат отрицателно въздействие върху дългосрочните резултати от лечението. Списък на използваните източници: 1. Coutard, H. Röntgentherapie der Karzinome / H. Coutard // Strahlentherapie Vol. 58. P Withers, H.R. Биологична основа за променени схеми на фракциониране / H.R. Уидърс // Cancer Vol. 55. P Wheldon, T.E. Математически модели в изследването на рака / T.E. Уелдън // В: Математически модели в изследването на рака. Изд. Адам Хилгер. IOP Publishing Ltd. Бристол и Филаделфия стр. 4. Клинична радиобиология / S.P. Ярмоненко [и др.] // М: Медицина, стр. 5. Фракциониране при лъчетерапия / J. Fowler, // ASTRO Nov p. 6. Фаулър, Дж. Обзорна статия Линейно-квадратичната формула и напредъкът във фракционираната лъчетерапия /J.F. Фаулър//Брит. J. Radiol Vol. 62. P Withers, H.R. Биологична основа за променени схеми на фракциониране /H.R. Уидърс // Cancer Vol. 55. P Fowler, J.F. Радиобиологията на брахитерапията / J.F. Фаулър // в: Брахитерапия HDR и LDR. Изд. Мартинез, Ортън, Молд. Нуклетрон. Columbia P Denekamp, ​​​​J. Клетъчна кинетика и радиационна биология / J. Denekamp // Int. J. Radiat. Biol Vol. 49.P

12 10. Значение на общото време за лечение за резултата от лъчетерапията на напреднал карцином на главата и шията: зависимост от диференциацията на тумора / O. Hansen, // Radiother. Oncol Vol. 43. P Fowler, J.F. Фракциониране и терапевтична печалба / J.F. Фаулър // в: Биологичната основа на лъчетерапията. изд. Г. Г. Стийл, Г. Е. Адамс и А. Хоруич. Elsevier, Амстердам P Fowler, J.F. Колко полезни са кратките графици в лъчетерапията? /J.F. Фаулър // Radiother. Oncol Vol. 18. P Fowler, J.F. Нестандартно фракциониране в лъчетерапията (редакция) / J.F. Fowler // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys Vol. 10. P Fowler, J.F. Загуба на локален контрол с продължително фракциониране при лъчетерапия / J.F. Fowler // В: Международен конгрес по радиационна онкология 1993 (ICRO"93). P Wheldon, T. E. Радиобиологична обосновка за компенсиране на празнините в режимите на лъчетерапия чрез ускоряване на фракционирането след празнина / T. E. Wheldon // Brit. J. Radiol Vol. 63. P Късни ефекти от хиперфракционирана лъчетерапия за напреднал рак на главата и шията: дългосрочни резултати от проследяване на RTOG / Fu KK., // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. Vol. 32. P A онкологична група за лъчева терапия (RTOG) фаза III рандомизирано проучване за сравняване на хиперфракциониране и два варианта на ускорено фракциониране със стандартна фракционираща лъчетерапия за плоскоклетъчен карцином на главата и шията: първи доклад на RTOG 9003 / Fu KK., // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. Vol. 48. Рандомизирано проучване фаза III на онкологична група за лъчева терапия (RTOG) за сравняване на хиперфракциониране и два варианта на ускорено фракциониране със стандартна фракционна лъчетерапия за плоскоклетъчен карцином на главата и шията: предварителни резултати от RTOG 9003 / Fu KK., // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys Vol. 45, доп. 3. P Рандомизираното проучване EORTC върху три фракции на ден и мизонидазол (изпитване №) при напреднал рак на главата и шията: дългосрочни резултати и странични ефекти / W. van den Bogaert, // Radiother. Oncol Vol. 35. P Ускореното фракциониране (AF) в сравнение с конвенционалното фракциониране (CF) подобрява локорегионалния контрол при лъчетерапията на напреднал рак на главата и шията: резултати от рандомизираното проучване EORTC / J.-C. Хориот, // Радиотер. Oncol Vol. 44.P

13 21. Рандомизирани многоцентрови проучвания на CHART срещу конвенционална лъчетерапия при рак на главата и шията и недребноклетъчен белодробен рак: междинен доклад / M.I. Сондърс, // Br. J. Cancer Vol. 73. P Рандомизирано многоцентрово проучване на CHART срещу конвенционална лъчетерапия на главата и шията / M.I. Saunders, // Radiother. Oncol Vol. 44. P Схемата на схемата и заболеваемостта / S. Dische, // Acta Oncol Vol. 38, 2. P Ускореното хиперфракциониране (AHF) превъзхожда конвенционалното фракциониране (CF) при следоперативното облъчване на локално напреднал рак на главата и шията (HNC): влияние на пролиферацията / H.K. Ауад, // Бр. J. Cancer Vol. 86, 4. P Ускорена лъчева терапия при лечението на много напреднали и неоперабилни ракови заболявания на главата и шията / A. Lusinchi, // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys Vol. 29. P Radiotherapie accélérée: premiers résultats dans une série de carcinomes des voies aérodigestives supérieures localement très évolués / O. Dupuis, // Ann. Отоларингол. Чир. Cervocofac Vol P Проспективно рандомизирано проучване на хиперфракционирано спрямо конвенционално облъчване веднъж дневно за напреднали плоскоклетъчни карциноми на фаринкса и ларинкса / B.J. Къмингс, Радиотер. Oncol Vol. 40. S Рандомизирано проучване на ускорена спрямо конвенционална лъчетерапия при рак на главата и шията / S.M. Джаксън, Радиотер. Oncol Vol. 43. P Конвенционалната лъчетерапия като първично лечение на плоскоклетъчен карцином (SCC) на главата и шията. Рандомизирано многоцентрово проучване на 5 срещу 6 фракции на седмица предварителен доклад от изпитване DAHANCA 6 и 7 / J. Overgaard, // Radiother. Oncol Vol. 40. S Holsti, L.R. Повишаване на дозата при ускорено хиперфракциониране за напреднал рак на главата и шията / Holsti L.R. // В: Международен конгрес по радиационна онкология (ICRO"93). P Фракциониране при лъчетерапия / L. Moonen, // Cancer Treat. Reviews Vol. 20. P Рандомизирано клинично изпитване на ускорено фракциониране 7 дни на седмица при лъчетерапия за глава и рак на шията Предварителен доклад за терапевтична токсичност / K. Skladowski, // Radiother. Oncol том 40. S40.

14 33. Уидърс, Х.Р. Изпитването за хиперфракциониране EORTC / H.R. Холката // Radiother. Oncol Vol. 25. P Лечение на пациенти с локално напреднали форми на рак на ларинкса с помощта на динамично мултифракциониране на дозата / Slobina E.L., [et al.] // Здравеопазване с дългосрочни резултати от лечението на пациенти с локално напреднал рак на ларинкса с помощта на облъчване в режимът на динамично мултифракциониране на дозата / Slobina E.L. [и др.] // В: Материали на III конгрес на онколозите и радиолозите на ОНД, Минск, стр. 350.

УДК 616.22+616.321+616.313+616.31]:616-006.6:615.28(476) РАЗУМНО ПЛАНИРАНЕ НА ХИМИО-ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ НА ПАЦИЕНТИ С ЛОКАЛНО НАПРЪСНАЛ РАК НА УСТНАТА КУХИНА, ЕЗИКА, ФИНАКСА И ЛАРИНСА Parhom енко Л Б.

4 29 том 17 I.V. МИХАЙЛОВ 1, В.Н. БЕЛЯКОВСКИ 1, А.Н. LUD 2, A.K. AL-YAHIRI 1 ОБЕКТИВНИ РЕЗУЛТАТИ В ПРАВИЛА И УСЛОВИЯ РЕЗУЛТАТИ В СТАНДАРТ IV (T4N1-3M) С ОТГОВОРНОСТ

Възможности на протонна терапия Клинични аспекти Cherkashin M.A. 2017 Робърт Уилсън (1914 2000) Уилсън, Р.Р. (1946), Радиологично използване на бързи протони, Радиология, том. 47 Намаляване на излагането на радиация

Метрични изследвания на радиационно-химични реакции в различни екстракти и техните трансформации в следрадиационния период. Сравнете данните за радиационната стабилност и техните промени след радиацията

УДК: 616.31+616.321]-006.6+615.849+615.28 Химиолъчева терапия на пациенти с рак на устната лигавица и орофаринкса с неравномерно деление на дневната доза M.U. Раджапова, Ю.С. Мардински,

УДК: 616.22-006.6-036.65: 615.28: 615.849.1 ПАЛИАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА ПАЦИЕНТИ С НЕОПЕРАБИЛЕН РЕЦИДИВЕН РАК НА ЛАРИНГА V.A. Рожнов, В.Г. Андреев, I.A. Гулидов, В.А. Панкратов, В.В. Баришев, М.Е. Буякова,

ОНКОЛОГИЯ UDC (575.2) (04) ВЪЗМОЖНОСТИ НА ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕТО ПРИ ЛЕЧЕНИЕ НА НЕДРИБНОКЛЕТЪЧЕН РАК НА БЕЛИЯ ДРОБ СТАДИЙ III Б.С. Карипбеков аспирант Резултатите от лечението на пациенти с недребноклетъчни

Klepper L.Ya. Сравнителен анализ на модела LQ и модела ELLIS по време на облъчване на кожата 29 СРАВНИТЕЛЕН АНАЛИЗ НА МОДЕЛА LQ И МОДЕЛА ELLIS ЗА ОБЛЪЧВАНЕ НА КОЖАТА L.Ya. Klepper 1, V.M. Сотников 2, Т.В. Юриева 3 1 Центр

Клинични проучвания UDC: 616.24-006.6-085.849.1-036.8 УКСОРЕНА ХИПЕРФРАКЦИОНАЦИЯ С НЕРАВНОМЕРНА ФРАГРАЦИЯ НА ДНЕВНАТА ДОЗА ПРИ ЛЕЧЕНИЕ С ЛЪЧИ И ХЕМОРАДИОТРАБИ НА НЕОПЕРАБИЛНИ НЕДРЕБНОКЛЕТЪЧНИ

Отзиви от официалния опонент, професор, доктор на медицинските науки Фагим Фанисович Муфазалов относно дисертационния труд на Алексей Валериевич Михайлов на тема: „Обосновка за повторна лъчева терапия при

ЛАБОРАТОРНИ И ЕКСПЕРИМЕНТАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ УДК: 615.849.12.015.3:319.86 АДАПТАЦИЯ НА ЛИНЕЙНО-КВАДРАТИЧЕН МОДЕЛ ЗА ПЛАНИРАНЕ НА РЕЖИМИТЕ НА ОБЛЪЧВАНЕ В ДИСТАНЦИОННАТА НЕУТРОННА ТЕРАПИЯ В.А. Лисин 1,2, В.В.

S.V.Kanaev, 2003 UDC 616.51/.53-006.04-085.849.12 Онкологичен изследователски институт на името на. проф. Н. Н. Петрова Министерство на здравеопазването на Руската федерация, Санкт Петербург ЛЪЧЕВА ТЕРАПИЯ ЗА ЗЛОКАЧЕСТВЕНИ ТУМОРИ НА ГЛАВАТА И ШИЯТА С. В. Канаев Лъчева терапия е

UDC:616-006.484-053-08:615.849.1 ИЗБОР НА РЕЖИМ НА ФРАКЦИОНИРАНЕ ПРИ ЛЕЧЕНИЕ НА ГЛИОМИ С ВИСОКА КЛАССИОНА (ЧАСТ 1): ВЪЗРАСТ И СТЕПЕН НА ЗЛОКАЧЕСТВО FSBI "Руски научен център по радиология"

МНИОИ на името на. П.А. Херцен клон на Федералната държавна бюджетна институция Национален медицински изследователски център на Министерството на здравеопазването на Руската федерация Потенцирана интравезикална химиотерапия подобрява резултатите от преживяемостта без рецидив при пациенти с немускулно инвазивен рак на пикочния мехур B.Ya.

4, 2008 Медицински науки. Теоретична и експериментална медицина УДК 615.273.3+614.84 И. Я. Моисеева, А. И. Зиновиев, И. Н. Кустикова, С. А. Филимонов ВЛИЯНИЕ НА ЛЕКАРСТВОТО „ДИКАРБАМИН” ВЪРХУ ЛЕВКОЦИТИ

В.А. Лисин. Оценка на параметрите на линейно-квадратичен модел... 5 ОЦЕНКА НА ПАРАМЕТРИ НА ЛИНЕЕН-КВАДРАТИЧЕН МОДЕЛ В НЕУТРОННАТА ТЕРАПИЯ V.A. Изследователски институт по онкология Лисин SB RAMS, Томск Въз основа на линейно-квадратичен

Proton Journal 10/2016 Редовни новини за протонната терапия Протонната лъчева терапия за карцином на простатата и ползите от нея Лъчетерапията е един от основните методи за лечение на карцином на простатата

УДК: 616.31+616.321]-006.6+615.28+615.849-06 Сравнителна оценка на мукозните реакции по време на мултифракционна химиолъчева терапия при рак на устната кухина и орофаринкса M.U. Раджапова, Ю.С. Мардински, И.А.

Федерална държавна бюджетна институция „Руски онкологичен изследователски център на името на. N. N. Blokhin Изследователски институт по детска онкология и хематология I.V. Глеков, В.А. Григоренко, В.П. Белова, А.В. Яркина Конформна лъчева терапия в детската онкология

Министерство на образованието на Република Беларус Беларуски държавен университет Национална академия на науките на Беларус Институт по биофизика и клетъчно инженерство Беларуска републиканска фондация за фундаментални науки

УДК 616.22-006-08 В.В. СТРЕЖАК, Е.В. LUKACH СРАВНЕНИЕ НА ЕФЕКТИВНОСТТА НА ЛЕЧИТЕЛНИЯ МЕТОД ПАЦИЕНТИ С ЕТАП III РАК НА ЛАРИНА (T 3 N 0 M 0), ИДЕНТИФИЦИРАН ЗА ПЪРВО ПРЕЗ 2007 г. В УКРАЙНА DU “Институт по отоларингология проф.

Лъчева терапия за метастатични костни лезии М. С. Салпагаров, П. Д. Панков, Н. Н. Яковлева Държавна бюджетна здравна институция "Градска клинична болница на името на братя Бахрушин, Министерство на здравеопазването" Клинични аспекти Статистика на костните метастази в зависимост от

Комплексно лечение на тумори на орофарингеалната зона Семин Д.Ю., Медведев В.С., Мардински Ю.С., Гулидов И.А., Исаев П.А., Раджапова М.У., Дербугов Д.Н., Полкин В.И. FSBI MRRC Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Русия,

Използването на схеми на хипофракционирана лъчева терапия след операции за запазване на гърдата при рак на гърдата I IIA стадий Yu.V. Ефимкина, И.А. Гладилина, М.И. Отделение по радиохирургия на Нечушкин

Л.Я. Klepper и др. Модифициран линейно-квадратичен модел... 5 МОДИФИЦИРАН ЛИНЕАРНО-КВАДРАТИЧЕН МОДЕЛ ЗА ПЛАНИРАНЕ НА ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ НА ЗЛОКАЧЕСТВЕНИ ТУМОРИ И ПРИЛОЖЕНИЕТО МУ ЗА АНАЛИЗ

ЧЕЛЯБИНСК РЕГИОНАЛЕН КЛИНИЧЕН ОНКОЛОГИЧЕН ДИСПАНСЕР ЛЪЧЕВА ТЕРАПИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИЕТО НА ЛОКАЛНО НАПРЕДНАЛ NSCLC ПРАКТИЧЕСКИ АСПЕКТИ УЛЯНОВСК, 2012 АБСОЛЮТЕН БРОЙ НА СЛУЧАИТЕ НА РАК НА БЕЛИЯ ДРОБ В ЧЕЛЯБИНСК

С. М. Иванов, 2008 BBK P569.433.1-50 Държавна институция RONC im. N.N.Blokhina RAMS, Москва ХЕМОРАДИАЦИОННА ТЕРАПИЯ ЗА РАК НА ХРАНОВОДА S.M.Ivanov Клиничните проучвания на местни и чуждестранни автори потвърждават данните

Програма за изчисляване на TCP и NTCP за сравняване на планове за лъчева терапия: облъчване на простатата Василиев V.N., Lysak Yu.V. Федерална държавна бюджетна институция "Руски научен център по рентгенова радиология"

АГАБЕКЯН Г. О., АЗИЗЯН Р. И., СТЕЛМАХ Д. К. АГАБЕКЯН Г. О., АЗИЗЯН Р. И., СТЕЛМАХ Д. К. Характеристики на тактиката за лечение на първичен множествен плоскоклетъчен карцином на горните дихателни пътища и храносмилателната система

Резултати от лечението на саркома на Юинг на тазовите кости при деца. Опит от лечение 1997-2015 Nisichenko D.V. Дзампаев А.З. Нисиченко О.А. Алиев М.Д. Изследователски институт по детска онкология и хематология, Руски център за изследване на рака на името на N.N. Blokhin RAMS 2016 Гол

БИОСТАТИСТИЧНИ АСПЕКТИ НА ПЛАНИРАНЕТО НА КЛИНИЧНО ИЗПИТВАНЕ (c) KeyStat Ltd. 1 БИОСТАТИСТИКА В КЛИНИЧНОТО ИЗСЛЕДВАНЕ Избор и формулиране на изследователски въпрос / Статистическа хипотеза Променливи

8 БЪРЗИ НЕУТРОНИ, MeV ПРИ ЛЕЧЕНИЕ НА ЗЛОКАЧЕСТВЕНИ НОВООБРАЗОНИ НА ПАРОТНАТА СЛЮНЧЕНА ЖЛЕЗА L.I. Мусабаева, О.В. Грибова, Е.Л. Чойзонов, В.А. Държавен изследователски институт по онкология Лисин, Томски научен център на Сибирския клон на Руската академия на медицинските науки, Томск

ПРОГРАМА ЗА ПРИЕМЕН ИЗПИТ ЗА СПЕЦИАЛНОСТ „ЛЪЧЕВЕЩА ТЕРАПИЯ” Етап 2 2017-2018 УЧЕБНА ГОДИНА Алмати 2016 Страница 1 от 5 Програма за приемен изпит за резидентност по специалността

Клинично значение на мониторинга на туморни клетки, циркулиращи в кръвта при дисеминиран рак на гърдата Оксана Борисовна Бжадуг Катедра по клинична фармакология и химиотерапия на Руския център за изследване на рака на името на. Н.Н.

Информационно ръководство за Cyberknife Лечение на рак на простатата Информационно ръководство за CyberKnife Лечение на рак на простатата Като новодиагностициран пациент

3 4 2 13 Възможност за органосъхраняващо лечение на локални рецидиви на рак на гърдата V.A. Уиманов, А.В. Триголосов, А.В. Петровски, М.И. Нечушкин, И.А. Гладилина, Н.Р. Молодикова, Д.Б. Маслянкин ФСБИ

УДК: 68.6006.6:65.8 Химиолъчева терапия за локално напреднал рак на шийката на матката (предварителни резултати) Държавна институция „Руски онкологичен изследователски център на името на. N.N. Blokhin RAMS", Московска клиника

ПРЕГЛЕДИ НА ЛИТЕРАТУРА doi: 10.17116/onkolog20165258-63 Нетрадиционни режими на лъчева терапия при недребноклетъчен рак на белия дроб Yu.A. РАГУЛИН, Д.В. Център за медицински радиологични изследвания GOGOLIN, кръстен на. А.Ф. Циба

UDC 615.849.5:616.5-006.6 doi: 10.25298/2221-8785-2018-16-4-435-439 НЕЗАБАВНИ И НЕЗАБАВНИ РЕЗУЛТАТИ ОТ БРАХИТЕРАПИЯ В РЕЖИМ НА ХИПОФРАКЦИОНАЦИЯ НА ДОЗИ И УСЛОВИЯ НА ЕДНОКРАТНО ОБЛЪЧВАНЕ ЗА РАК НА КОЖАТА I-II СТАДИЙ

„СЪГЛАСОВАНО“ Заместник-директор на Департамента по наука и човешки ресурси на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Република Казахстан Syzdykova A.A. 2016 „ОДОБРЕНО“ Директор на RSE RSE Казахски изследователски институт

ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ ПРИ ТУМОРИ НА ГЪРДАТА Ракът на гърдата е най-честият злокачествен тумор. Ракът на гърдата произхожда или от лигавицата на млечните канали (дуктални

Текущо състояние на проблема с колоректалния рак в Република Беларус KOHNYUK V.T. Държавен републикански научен и практически център по онкология и медицинска радиология на име. Н.Н. Александрова IX КОНГРЕС НА ОНКОЛОЗИТЕ И РАДИОЛОЗИТЕ ОТ СТРАНИТЕ ОТ ОНД И ЕВРАЗИЯ

Брахитерапия за локално напреднал рак на хранопровода като компонент на радикално лечение: ползи и рискове ЛИТВИНОВ Р. П., ЧЕРНИХ М. В., НЕЧУШКИН М. И., ГЛАДИЛИНА И. А., КОЗЛОВ О. В. ЛИТВИНОВ Р. П., ЧЕРНИХ

НЕ. Коноп Лечение на медулобластома при деца под четиригодишна възраст Републикански научно-практически център по детска онкология и хематология на Министерството на здравеопазването на Република Беларус, Минск С повече от 20% от всички диагностицирани медулобластоми

FSBI "Руски научноизследователски център на името на Н. Н. Блохин" на Министерството на здравеопазването на Русия Буличкин Петър Владиславович Хипофракционирана лъчева терапия на пациенти с рецидивиращ рак на простатата след радикална простатектомия 14.01.12 г. онкология

Съобщение за пресата Пембролизумаб от първа линия значително повишава общата преживяемост при пациенти с рецидивиращ или метастазирал рак на главата и шията в сравнение с настоящия стандарт на лечение

Клинични изпитвания UDC: 616.24 006.6 036.8: 615.849.1 Високата обща доза радиация подобрява преживяемостта на пациенти с локализиран дребноклетъчен рак на белия дроб: резултати от едноцентрово ретроспективно проучване

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ НА ВАГИНАЛНИЯ РАК Първичният вагинален рак е рядък и представлява 1-2% от всички злокачествени тумори на женските полови органи. Вторични (метастатични) вагинални тумори се наблюдават при

Н.В. Мановицкая 1, Г.Л. Бородина 2 ЕПИДЕМИОЛОГИЯ НА КИСТИЧНАТА ФИДОЗА ПРИ ВЪЗРАСТНИ В РЕПУБЛИКА БЕЛАРУС Държавна институция "Републикански научно-практически център по пулмология и фтизиатрия", Учебно заведение "Беларуски държавен медицински университет" Анализ на динамиката

УДК: 618.19 006.6 036.65+615.849.12 ЕФЕКТИВНОСТ НА НЕУТРОННА И НЕУТРОН-ФОТОННА ТЕРАПИЯ ПРИ КОМПЛЕКСНО ЛЕЧЕНИЕ НА ЛОКАЛНИ РЕЦИДИВИ НА РАК НА ГЪРДАТА V.V. Великая, Л.И. Мусабаева, Ж.А. Жогина, В.А. Лисин

ДРУЖЕСТВО С ОГРАНИЧЕНА ОТГОВОРНОСТ "ЛЕЧЕБЕН И ДИАГНОСТИЧЕН ЦЕНТЪР НА МЕЖДУНАРОДНИЯ ИНСТИТУТ ПО БИОЛОГИЧНИ СИСТЕМИ НА СЕРГЕЙ БЕРЕЗИН" МНОГОПАРАМЕТРИЧНИ МР КРИТЕРИИ ПРИ ОЦЕНКАТА НА ОТГОВОРНОСТТА НА ТУМОРИТЕ

Н.В. Dengina et al., 2012 BBK R562,4-56 Уляновски държавен университет, Катедра по онкология и лъчева диагностика; Държавна здравна институция Областен клиничен онкологичен диспансер, Уляновск „колко

Ветлова Е. Р., Голанов А. В., Банов С. М., Илялов С. Р., Мариашев С. А., Осинов I. К., Костюхенко В. В. Ветлова Е. Р., Голанов А. В., Банов С. М., Илялов С. Р., Мариашев С. А., Осинов И. К., Костаученко

НЕЗАБАВНИ РЕЗУЛТАТИ ОТ ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА НЕДРИБНОКЛЕТЪЧЕН РАК НА БЕЛИЯ ДРОБ A.V. Регионална клинична болница Черних, Липецк, Русия Ключови думи: рак на белия дроб, лечение, преживяемост. Хирургически

Лечението на рак на стомаха е един от най-трудните проблеми в онкологията. Ограничените възможности за хирургично лечение, особено в III стадий на заболяването, правят разбираемо желанието на местни и чуждестранни

Използването на високотехнологична лъчева терапия при лечението на рак на простатата Minaylo I.I., Demeshko P.D., Artemova N.A., Petkevich M.N., Leusik E.A. IX КОНГРЕС НА ОНКОЛОЗИТЕ И РАДИОЛОЗИТЕ ОТ СТРАНИТЕ ОТ ОНД

UDC 616.831-006.6:616-053]:616-08(476) ВАЛЕРИЙ ВАСИЛЕВИЧ СИНАЙКО ГУ „Републикански научно-практически център по онкология и медицинска радиология на името на. Н. Н. Александрова", а/г Лесной, Минска област, Беларус КОМБИНИРАН И КОМПЛЕКСЕН

30-35 UDC 616.62 006.6 039.75 085.849.1 ВЪЗМОЖНОСТИ ЗА ЛЪЧЕВА ТЕРАПИЯ ПРИ ПАЛИАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА ПАЦИЕНТИ С РАК НА ПИКОЧНИЯ МЕХУР Гуменецкая Ю.В., Мардински Ю.С., Карякин О.Б. Медицински радиологични научни

Схеми на хипофракционирана лъчева терапия след операция за запазване на гърдата при стадий I IIa рак на гърдата Ю.В. Ефимкина, И.А. Гладилина, М.И. Нечушкин, О.В. Козлов Катедра по радиохирургия

Възможности за лечение на локорегионални рецидиви на плоскоклетъчен карцином на устната лигавица и орофаринкса I.A. Задеренко 1, А.Ю. Дробишев 1, Р.И. Азизян 2, С.Б. Алиева 2, 3 1 Отделение по лицево-челюстни

Клинични изследвания УДК: 615.327.2 006.6+615.849+615.28 Сравнителна оценка на химиолъчевата терапия при пациенти с назофарингеален рак в зависимост от режима на фракциониране на дозата и химиотерапевтичните методи V.G.

УДК: 616.24-006.6-059-089:616.42-089.87 ВЛИЯНИЕ НА ОБЕМА НА МЕДИАСТИНАЛНАТА ЛИМФОДИСЕКЦИЯ ВЪРХУ РЕЗУЛТАТИТЕ ОТ КОМБИНИРАНОТО ЛЕЧЕНИЕ НА НЕДРИБНОКЛЕТЪЧЕН РАК НА БЕЛИЯ ДРОБ IIIA (НЕДРЕБНОКЛЕТЪЧЕН РАК НА БЕЛИЯ ДРОБ СТАДИЙ N 2 E.O. Mants Ирев, А. В. Важенин,

АНАЛИЗ НА РАЗПРЕДЕЛЕНИЕТО НА ДОЗИТЕ КЪМ ОРГАНИ В РИСК ПО ВРЕМЕ НА КОНФОРМАЛНА ЛЪЧЕТЕРАПИЯ ПРИ ПАЦИЕНТИ С ЛИМФОМ НА ХОДЖКИН В СТАДИЙ II С МЕДИАСТИНАЛНА ЛЕЗИЯ Иванова Е.И., 1 Виноградова Ю.Н., 1 Кузнецова Е.В., 1 Смирнова Е.В.,

1 UDC 61 УСЕНОВА АСЕЛ АБДУМОМУНОВНА Кандидат на медицинските науки, Доцент в Катедрата по онкология, KRSU, Бишкек, Киргизстан МАКИМБЕТОВА ЧИНАРА ЕРМЕКОВНА Кандидат на медицинските науки, Доцент в Катедрата по нормална физиология,

• Въведение
• Външна лъчетерапия
• Електронна терапия
• Брахитерапия
• Открити източници на радиация
• Цялостно облъчване на тялото

Въведение

Лъчелечението е метод за лечение на злокачествени тумори с йонизиращо лъчение. Най-често използваната терапия е високоенергийните рентгенови лъчи. Този метод на лечение е разработен през последните 100 години и е значително подобрен. Използва се при лечението на повече от 50% от онкоболните и играе най-важната роля сред нехирургичните методи за лечение на злокачествени тумори.

Кратка екскурзия в историята

1896 Откриване на рентгеновите лъчи.

1898 Откриване на радий.

1899 Успешно лечение на рак на кожата с рентгенови лъчи. 1915 Лечение на тумор на шията с радиев имплант.

1922 Излекуване на рак на ларинкса с помощта на рентгенова терапия. 1928 Рентгенът е приет като единица за радиоактивно облъчване. 1934 Разработен е принципът на фракциониране на дозата на радиация.

1950 г. Телетерапия с радиоактивен кобалт (енергия 1 MB).

1960 г. Получаване на мегаволтови рентгенови лъчи с помощта на линейни ускорители.

1990 г. Триизмерно планиране на лъчева терапия. Когато рентгеновите лъчи преминават през жива тъкан, поглъщането на тяхната енергия е съпроводено с йонизация на молекулите и появата на бързи електрони и свободни радикали. Най-важният биологичен ефект на рентгеновите лъчи е увреждането на ДНК, по-специално разкъсването на връзките между две от нейните спираловидни вериги.

Биологичният ефект на лъчетерапията зависи от дозата на облъчване и продължителността на терапията. Ранните клинични проучвания на резултатите от лъчетерапията показват, че ежедневното облъчване с относително малки дози позволява използването на по-висока обща доза, която, когато се прилага едновременно върху тъканите, се оказва небезопасна. Фракционирането на дозата на облъчване може значително да намали дозата на облъчване на нормалните тъкани и да постигне смърт на туморни клетки.

Фракционирането е разделянето на общата доза по време на външна лъчева терапия на малки (обикновено единични) дневни дози. Осигурява запазване на нормалните тъкани и преференциално увреждане на туморните клетки и дава възможност за използване на по-висока обща доза без увеличаване на риска за пациента.

Радиобиология на нормална тъкан

Ефектите на радиацията върху тъканта обикновено се медиират от един от следните два механизма:

• загуба на зрели функционално активни клетки в резултат на апоптоза (програмирана клетъчна смърт, обикновено настъпваща в рамките на 24 часа след облъчване);
• загуба на способност за клетъчно делене

Обикновено тези ефекти зависят от дозата на радиация: колкото по-висока е тя, толкова повече клетки умират. Радиочувствителността на различните видове клетки обаче не е еднаква. Някои видове клетки реагират на облъчване предимно чрез иницииране на апоптоза, това са хемопоетични клетки и клетки на слюнчените жлези. В повечето тъкани или органи има значителен резерв от функционално активни клетки, така че загубата дори на значителна част от тези клетки в резултат на апоптоза не се проявява клинично. Обикновено изгубените клетки се заместват от пролиферация на прогениторни клетки или стволови клетки. Това може да са клетки, оцелели след облъчване на тъканта или мигрирали в нея от необлъчени зони.

Радиочувствителност на нормалните тъкани

• Висок: лимфоцити, зародишни клетки
• Умерено: епителни клетки.
• Съпротивление, нервни клетки, клетки на съединителната тъкан.

В случаите, когато се получава намаляване на броя на клетките в резултат на загуба на способността им да се размножават, скоростта на клетъчно обновяване на облъчения орган определя времевата рамка, през която се проявява увреждането на тъканите и може да варира от няколко дни до година след облъчването. Това послужи като основа за разделянето на ефектите от радиацията на ранни, или остри, и късни. Промените, които се развиват в периода на лъчева терапия до 8 седмици, се считат за остри. Това разделение трябва да се счита за произволно.

Остри промени по време на лъчева терапия

Острите промени засягат предимно кожата, лигавиците и кръвотворната система. Въпреки че загубата на клетки по време на облъчване първоначално се случва отчасти чрез апоптоза, основният ефект от облъчването е загубата на клетъчна репродуктивна способност и нарушаване на процеса на заместване на мъртвите клетки. Следователно най-ранните промени се появяват в тъканите, характеризиращи се с почти нормален процес на клетъчно обновяване.

Времето на въздействието на радиацията също зависи от интензивността на радиацията. След едноетапно облъчване на корема в доза от 10 Gy, смъртта и десквамацията на чревния епител настъпва в рамките на няколко дни, докато когато тази доза се фракционира с 2 Gy, прилагани ежедневно, този процес продължава няколко седмици.

Скоростта на възстановителните процеси след остри промени зависи от степента на намаляване на броя на стволовите клетки.

Остри промени по време на лъчева терапия:

• развиват се в рамките на седмици след началото на лъчетерапията;
• кожата страда. Стомашно-чревен тракт, костен мозък;
• тежестта на промените зависи от общата доза облъчване и продължителността на лъчетерапията;
• Терапевтичните дози се подбират по такъв начин, че да се постигне пълно възстановяване на нормалните тъкани.

Късни промени след лъчетерапия

Късните промени настъпват предимно в, но не се ограничават до, тъкани и органи, чиито клетки се характеризират с бавна пролиферация (напр. бели дробове, бъбреци, сърце, черен дроб и нервни клетки). Например в кожата, в допълнение към острата реакция на епидермиса, след няколко години могат да се развият късни промени.

Разграничаването на остри и късни промени е важно от клинична гледна точка. Тъй като остри промени възникват и при традиционната лъчева терапия с фракциониране на дозата (приблизително 2 Gy на фракция 5 пъти седмично), ако е необходимо (развитие на остра лъчева реакция), режимът на фракциониране може да се промени, разпределяйки общата доза за по-дълъг период за да се запазят повече стволови клетки. Оцелелите стволови клетки, в резултат на пролиферация, ще заселят отново тъканта и ще възстановят нейната цялост. При сравнително краткотрайна лъчева терапия могат да се появят остри промени след нейното завършване. Това не позволява режимът на фракциониране да се коригира въз основа на тежестта на острата реакция. Ако интензивното фракциониране доведе до намаляване на броя на оцелелите стволови клетки под нивото, необходимо за ефективно възстановяване на тъканите, острите промени могат да станат хронични.

Според дефиницията късните радиационни реакции се появяват само дълго време след облъчването и острите промени не винаги предсказват хронични реакции. Въпреки че общата радиационна доза играе водеща роля в развитието на късна радиационна реакция, дозата, съответстваща на една фракция, също играе важна роля.

Късни промени след лъчетерапия:

• засягат се белите дробове, бъбреците, централната нервна система (ЦНС), сърцето, съединителната тъкан;
• тежестта на промените зависи от общата доза облъчване и дозата на облъчване, съответстваща на една фракция;
• възстановяването не винаги се случва.

Радиационни промени в отделни тъкани и органи

Кожа: остри промени.

• Еритема, наподобяваща слънчево изгаряне: появява се на 2-3 седмица; Пациентите отбелязват парене, сърбеж и болезненост.
• Десквамация: Първо се отбелязват сухота и десквамация на епидермиса; по-късно се появява плач и дермата се оголва; Обикновено в рамките на 6 седмици след приключване на лъчетерапията кожата заздравява, остатъчната пигментация избледнява в рамките на няколко месеца.
• Когато лечебните процеси са инхибирани, възниква язва.

Кожа: късни промени.

• атрофия.
• Фиброза.
• телеангиектазия.

Устна лигавица.

• Еритема.
• Болезнени язви.
• Язвите обикновено заздравяват в рамките на 4 седмици след лъчева терапия.
• Може да се появи сухота (в зависимост от дозата на радиация и масата на тъканта на слюнчените жлези, изложена на радиация).

Стомашно-чревния тракт.

• Остър мукозит, проявяващ се след 1-4 седмици със симптоми на увреждане на стомашно-чревния тракт, изложен на облъчване.
• Езофагит.
• Гадене и повръщане (участие на 5-HT3 рецепторите) - с облъчване на стомаха или тънките черва.
• Диария - с облъчване на дебелото и дисталното тънко черво.
• Тенезъм, отделяне на слуз, кървене - при облъчване на ректума.
• Късни промени - разязвяване на лигавицата, фиброза, чревна непроходимост, некроза.

Централна нервна система

• Няма остра лъчева реакция.
• Късната радиационна реакция се развива след 2-6 месеца и се проявява със симптоми, причинени от демиелинизация: мозък - сънливост; гръбначен мозък - синдром на Lhermitte (стреляща болка в гръбначния стълб, излъчваща се към краката, понякога провокирана от флексия на гръбначния стълб).
• 1-2 години след лъчетерапията може да се развие некроза, водеща до необратими неврологични нарушения.

Бели дробове.

• След еднократно излагане на голяма доза (например 8 Gy) са възможни остри симптоми на обструкция на дихателните пътища.
• След 2-6 месеца се развива радиационен пневмонит: кашлица, диспнея, обратими промени на рентгенография на гръдния кош; подобрение може да настъпи при терапия с глюкокортикоиди.
• След 6-12 месеца може да се развие необратима фиброза на бъбреците.
• Няма остра лъчева реакция.
• Бъбреците се характеризират със значителен функционален резерв, така че късна радиационна реакция може да се развие след 10 години.
• Радиационна нефропатия: протеинурия; артериална хипертония; бъбречна недостатъчност.

сърце.

• Перикардит - след 6-24 месеца.
• След 2 или повече години може да се развие кардиомиопатия и проводни нарушения.

Толерантност на нормалните тъкани към повтаряща се лъчева терапия

Последните проучвания показват, че някои тъкани и органи имат изразена способност да се възстановяват от субклинични радиационни увреждания, което прави възможно провеждането на повторна лъчева терапия, ако е необходимо. Значителните регенеративни способности, присъщи на централната нервна система, позволяват многократно облъчване на едни и същи области на главния и гръбначния мозък и постигане на клинично подобрение при рецидивиращи тумори, локализирани в или близо до критични зони.

Карциногенеза

Увреждането на ДНК, причинено от лъчева терапия, може да причини развитието на нов злокачествен тумор. Може да се появи 5-30 години след облъчването. Левкемията обикновено се развива след 6-8 години, солидните тумори - след 10-30 години. Някои органи са по-податливи на вторичен рак, особено ако лъчетерапията е извършена в детството или юношеството.

• Индукцията на вторичен рак е рядка, но сериозна последица от облъчване, характеризираща се с дълъг латентен период.
• При пациенти с рак винаги трябва да се преценява рискът от предизвикан рецидив на рак.

Ремонт на увредена ДНК

Някои увреждания на ДНК, причинени от радиация, могат да бъдат поправени. При прилагане на повече от една фракционна доза на ден в тъканите, интервалът между фракциите трябва да бъде най-малко 6-8 часа, в противен случай е възможно масивно увреждане на нормалните тъкани. Съществуват редица наследствени дефекти в процеса на възстановяване на ДНК, като някои от тях предразполагат към развитие на рак (например при атаксия-телеангиектазия). Лъчетерапията в нормални дози, използвани за лечение на тумори при тези пациенти, може да причини тежки реакции в нормалните тъкани.

хипоксия

Хипоксията повишава радиочувствителността на клетките 2-3 пъти, а при много злокачествени тумори има области на хипоксия, свързани с нарушено кръвоснабдяване. Анемията засилва ефекта на хипоксията. При фракционираната лъчева терапия отговорът на тумора към радиацията може да доведе до реоксигениране на области на хипоксия, което може да засили нейния вреден ефект върху туморните клетки.

Фракционирана лъчетерапия

Мишена

За да се оптимизира външната лъчева терапия, е необходимо да се избере най-благоприятното съотношение на нейните параметри:

• обща доза радиация (Gy) за постигане на желания терапевтичен ефект;
• броя на фракциите, на които се разпределя общата доза;
• обща продължителност на лъчевата терапия (определена от броя на фракциите на седмица).

Линейно-квадратичен модел

При облъчване в дози, приети в клиничната практика, броят на мъртвите клетки в туморната тъкан и тъканите с бързо делящи се клетки е линейно зависим от дозата на йонизиращото лъчение (т.нар. Линеен или α-компонент на ефекта на облъчване). В тъканите с минимална скорост на клетъчен обмен ефектът от радиацията е до голяма степен пропорционален на квадрата на доставената доза (квадратичният или β-компонент на радиационния ефект).

Важна последица следва от линейно-квадратичния модел: при фракционирано облъчване на засегнатия орган с малки дози, промените в тъканите с ниска скорост на клетъчно обновяване (късно реагиращи тъкани) ще бъдат минимални, в нормалните тъкани с бързо делящи се клетки увреждането ще бъде незначителен, а в туморната тъкан ще бъде най-голям.

Режим на фракциониране

Обикновено облъчването на тумора се извършва веднъж дневно от понеделник до петък.Фракционирането се извършва основно в два режима.

Краткосрочна лъчева терапия с големи фракционирани дози:

• Предимства: малък брой сеанси на облъчване; спестяване на ресурси; бързо увреждане на тумора; по-ниска вероятност от репопулация на туморни клетки по време на лечението;
• Недостатъци: ограничена възможност за увеличаване на безопасната обща доза облъчване; относително висок риск от късно увреждане на нормалните тъкани; намалена възможност за реоксигенация на туморната тъкан.

Дългосрочна лъчева терапия с малки фракционирани дози:

• Предимства: по-слабо изразени остри лъчеви реакции (но по-продължително лечение); по-ниска честота и тежест на късните увреждания в нормалните тъкани; възможността за максимизиране на безопасната обща доза; възможността за максимална реоксигенация на туморната тъкан;
• Недостатъци: голяма тежест за пациента; висока вероятност за репопулация на клетки от бързо растящ тумор по време на лечението; дълга продължителност на остра радиационна реакция.

Радиочувствителност на тумори

За лъчева терапия на някои тумори, по-специално лимфом и семином, е достатъчна обща доза от 30-40 Gy, което е приблизително 2 пъти по-малко от общата доза, необходима за лечението на много други тумори (60-70 Gy). Някои тумори, включително глиоми и саркоми, могат да бъдат резистентни към най-високите дози, които могат безопасно да им бъдат приложени.

Толерантни дози за нормални тъкани

Някои тъкани са особено чувствителни към радиация, така че дозите, доставени до тях, трябва да бъдат относително ниски, за да се предотврати късно увреждане.

Ако дозата, съответстваща на една фракция, е 2 Gy, тогава допустимите дози за различни органи ще бъдат както следва:

• тестиси - 2 Gy;
• леща - 10 Gy;
• бъбрек - 20 Gy;
• бял дроб - 20 Gy;
• гръбначен мозък - 50 Gy;
• мозък - 60 Gy.

При дози, по-високи от посочените, рискът от остри радиационни увреждания рязко нараства.

Интервали между фракции

След лъчетерапията част от причинените от нея увреждания са необратими, но някои претърпяват обратно развитие. При облъчване с една частична доза на ден процесът на възстановяване е почти напълно завършен преди облъчване със следващата фракционна доза. Ако в засегнатия орган се прилага повече от една частична доза на ден, интервалът между тях трябва да бъде поне 6 часа, за да може да се възстанови възможно най-много увредена нормална тъкан.

Хиперфракциониране

Чрез доставяне на множество фракционирани дози от по-малко от 2 Gy, общата доза радиация може да бъде увеличена, без да се увеличава рискът от късно увреждане на нормалните тъкани. За да се избегне увеличаване на общата продължителност на лъчетерапията, трябва да се използват и почивните дни или да се дава повече от една частична доза на ден.

В едно рандомизирано контролирано проучване при пациенти с дребноклетъчен рак на белия дроб, CHART (Continuous Hyperfractionated Accelerated Radiotherapy), при което обща доза от 54 Gy е доставена във фракционирани дози от 1,5 Gy три пъти дневно в продължение на 12 последователни дни, е установено, че е по-висока. ефективен в сравнение с традиционния режим на лъчева терапия с обща доза от 60 Gy, разделена на 30 фракции с продължителност на лечението от 6 седмици. Няма увеличение на честотата на късните лезии в нормалните тъкани.

Оптимален режим на лъчева терапия

При избора на режим на лъчева терапия се ръководи от клиничните характеристики на заболяването във всеки отделен случай. Лъчевата терапия най-общо се разделя на радикална и палиативна.

Радикална лъчева терапия.

• Обикновено се извършва при максимално поносима доза за пълно унищожаване на туморните клетки.
• По-ниски дози се използват за облъчване на тумори, които са силно радиочувствителни и за убиване на микроскопични остатъчни туморни клетки, които са умерено радиочувствителни.
• Хиперфракционирането в обща дневна доза до 2 Gy минимизира риска от късно радиационно увреждане.
• Тежката остра токсичност е приемлива предвид очакваното увеличаване на продължителността на живота.
• Обикновено пациентите могат да се подлагат на ежедневно облъчване в продължение на няколко седмици.

Палиативно лъчелечение.

• Целта на такава терапия е бързо облекчаване на състоянието на пациента.
• Продължителността на живота не се променя или леко се увеличава.
• За постигане на желания ефект се предпочитат най-ниските дози и брой фракции.
• Трябва да се избягва продължително остро радиационно увреждане на нормалната тъкан.
• Късното радиационно увреждане на нормалните тъкани няма клинично значение

Външна лъчетерапия

Основни принципи

Лечението с йонизиращо лъчение, генерирано от външен източник, е известно като външна лъчетерапия.

Повърхностно разположените тумори могат да бъдат лекувани с рентгенови лъчи с ниско напрежение (80-300 kV). Електроните, излъчени от нагретия катод, се ускоряват в рентгеновата тръба и. удряйки волфрамовия анод, те предизвикват рентгеново спирачно лъчение. Размерите на радиационния лъч се избират с помощта на метални апликатори с различни размери.

При дълбоко разположени тумори се използват мегаволтови рентгенови лъчи. Един от вариантите за такава лъчева терапия включва използването на кобалт 60 Co като източник на радиация, който излъчва γ-лъчи със средна енергия от 1,25 MeV. За получаване на достатъчно висока доза е необходим източник на радиация с активност приблизително 350 TBq

Много по-често обаче линейните ускорители се използват за производство на мегаволтови рентгенови лъчи; в техния вълновод електроните се ускоряват почти до скоростта на светлината и се насочват към тънка, пропусклива цел. Енергията на рентгеновото лъчение в резултат на такова бомбардиране варира от 4-20 MB. За разлика от 60 Co лъчението, то се характеризира с по-голяма проникваща способност, по-висока мощност на дозата и е по-добре колимирано.

Дизайнът на някои линейни ускорители позволява получаването на лъчи електрони с различни енергии (обикновено в диапазона 4-20 MeV). С помощта на рентгеновото лъчение, получено в такива инсталации, е възможно да се въздейства равномерно върху кожата и тъканите, разположени под нея, до желаната дълбочина (в зависимост от енергията на лъчите), след което дозата бързо намалява. Така дълбочината на облъчване при енергия на електрони от 6 MeV е 1,5 см, а при енергия от 20 MeV достига приблизително 5,5 см. Мегаволтовото облъчване е ефективна алтернатива на киловолтовото облъчване при лечението на повърхностни тумори.

Основните недостатъци на рентгеновата терапия с ниско напрежение:

• висока доза радиация на кожата;
• относително бързо намаляване на дозата при задълбочаване на проникването;
• по-висока доза, абсорбирана от костите в сравнение с меките тъкани.

Характеристики на мегаволтовата рентгенова терапия:

• разпределение на максималната доза в тъканите, разположени под кожата;
• относително незначително увреждане на кожата;
• експоненциална връзка между намаляването на погълнатата доза и дълбочината на проникване;
• рязко намаляване на погълнатата доза извън определена дълбочина на облъчване (зона на полусянка, полусянка);
• възможност за промяна на формата на лъча с помощта на метални екрани или многолистови колиматори;
• възможност за създаване на градиент на дозата в напречното сечение на лъча с помощта на клиновидни метални филтри;
• възможност за облъчване във всяка посока;
• възможността за доставяне на по-голяма доза на тумора чрез кръстосано облъчване от 2-4 позиции.

Планиране на лъчетерапия

Подготовката и провеждането на външно лъчелечение включва шест основни етапа.

Лъчева дозиметрия

Преди да започне клиничната употреба на линейни ускорители, трябва да се установи тяхното разпределение на дозите. Като се вземат предвид особеностите на поглъщане на високоенергийно лъчение, дозиметрията може да се извърши с помощта на малки дозиметри с йонизационна камера, поставена в резервоар с вода. Също така е важно да се измерват коефициентите на калибриране (известни като изходящи фактори), които характеризират времето на експозиция за дадена доза на абсорбция.

Компютърно планиране

За лесно планиране можете да използвате таблици и графики, базирани на резултатите от дозиметрията на лъча. Но в повечето случаи за дозиметрично планиране се използват компютри със специален софтуер. Изчисленията се основават на резултатите от дозиметрията на лъча, но също така зависят от алгоритми, които отчитат затихването и разсейването на рентгеновите лъчи в тъкани с различна плътност. Тези данни за тъканна плътност често се получават с помощта на компютърна томография, извършена с пациента в същата позиция, както по време на лъчева терапия.

Определение на целта

Най-важната стъпка при планирането на лъчетерапията е идентифицирането на целта, т.е. обем тъкан за облъчване. Този обем включва обема на тумора (определен визуално по време на клиничен преглед или въз основа на резултатите от КТ) и обема на съседните тъкани, които могат да съдържат микроскопични включвания на туморна тъкан. Определянето на оптималната целева граница (планиран целеви обем) не е лесно, което е свързано с промени в позицията на пациента, движението на вътрешните органи и следователно необходимостта от повторно калибриране на устройството. Също така е важно да се определи позицията на критичните тела, т.е. органи, характеризиращи се с ниска толерантност към радиация (например гръбначен мозък, очи, бъбреци). Цялата тази информация се въвежда в компютъра заедно с компютърна томография, която покрива напълно засегнатата област. В относително неусложнени случаи целевият обем и позицията на критичните органи се определят клинично с помощта на обикновена рентгенография.

Планиране на дозата

Целта на планирането на дозата е да се постигне равномерно разпределение на ефективната доза облъчване в засегнатите тъкани, така че дозата на облъчване на критичните органи да не надвишава поносимата им доза.

Параметрите, които могат да се променят по време на облъчването са:

• размери на гредата;
• посока на лъча;
• брой снопове;
• относителна доза на лъч („тегло” на лъча);
• разпределение на дозата;
• използване на компенсатори.

Проверка на лечението

Важно е да насочите правилно лъча и да не причинявате увреждане на критични органи. За тази цел обикновено се използва радиография на симулатор преди лъчева терапия, може да се извърши и по време на лечение с мегаволтови рентгенови апарати или електронни портални образни устройства.

Избор на режим на лъчева терапия

Онкологът определя общата доза радиация и създава режим на фракциониране. Тези параметри, заедно с параметрите на конфигурацията на лъча, характеризират напълно планираната лъчева терапия. Тази информация се въвежда в компютърна система за проверка, която контролира изпълнението на лечебния план на линейния ускорител.

Ново в лъчетерапията

3D планиране

Може би най-значимото развитие в развитието на лъчетерапията през последните 15 години е директното използване на сканиращи методи (най-често компютърна томография) за топометрия и радиационно планиране.

Планирането на компютърната томография има редица значителни предимства:

• способността за по-точно определяне на местоположението на тумора и критичните органи;
• по-точно изчисляване на дозата;
• Възможност за истинско 3D планиране за оптимизиране на лечението.

Конформна лъчетерапия и многолистови колиматори

Целта на лъчевата терапия винаги е била да достави висока доза радиация до клинична цел. За тази цел обикновено се използва облъчване с правоъгълен лъч с ограничено използване на специални блокове. Част от нормалната тъкан неизбежно е била облъчена с висока доза. Чрез поставяне на блокове с определена форма, изработени от специална сплав, по пътя на лъча и използване на възможностите на съвременните линейни ускорители, появили се благодарение на инсталирането на многолистови колиматори (MLC) върху тях. възможно е да се постигне по-благоприятно разпределение на максималната доза облъчване в засегнатата област, т.е. повишаване на нивото на съответствие на лъчевата терапия.

Компютърната програма осигурява такава последователност и количество на изместване на лопатките в колиматора, което позволява получаване на лъч с желаната конфигурация.

Чрез минимизиране на обема на нормалната тъкан, получаваща висока доза радиация, е възможно да се постигне разпределение на високата доза главно в тумора и да се избегне повишен риск от усложнения.

Динамично и интензивно модулирано лъчелечение

Трудно е да се лекуват ефективно мишени, които са с неправилна форма и разположени близо до критични органи, като се използва стандартна лъчева терапия. В такива случаи се използва динамична лъчева терапия, когато устройството се върти около пациента, излъчвайки непрекъснато рентгенови лъчи или модулира интензитета на лъчите, излъчвани от стационарни точки чрез промяна на позицията на лопатките на колиматора, или комбинира двата метода.

Електронна терапия

Въпреки факта, че електронното лъчение има радиобиологичен ефект върху нормалните тъкани и тумори, който е еквивалентен на фотонното лъчение, по отношение на физическите характеристики електронните лъчи имат някои предимства пред фотонните лъчи при лечението на тумори, разположени в някои анатомични области. За разлика от фотоните, електроните имат заряд, така че когато проникнат в тъканта, те често взаимодействат с нея и, губейки енергия, причиняват определени последствия. Облъчването на тъкан под определено ниво се оказва незначително. Това дава възможност за облъчване на обем тъкан на дълбочина от няколко сантиметра от повърхността на кожата, без да се увреждат критични структури, разположени по-дълбоко.

Сравнителни характеристики на електронна и фотонна лъчева терапия терапия с електронен лъч:

• ограничена дълбочина на проникване в тъканта;
• дозата на радиация извън полезния лъч е незначителна;
• особено показан при повърхностни тумори;
• например рак на кожата, тумори на главата и шията, рак на гърдата;
• дозата, абсорбирана от нормалните тъкани (напр. гръбначен мозък, бели дробове), лежащи под целта, е незначителна.

Фотонна лъчева терапия:

• висока проникваща способност на фотонно лъчение, позволяваща лечение на дълбоко разположени тумори;
• минимално увреждане на кожата;
• Характеристиките на лъча позволяват да се постигне по-голямо съответствие с геометрията на облъчвания обем и улесняват кръстосаното облъчване.

Генериране на електронни лъчи

Повечето центрове за лъчева терапия са оборудвани с високоенергийни линейни ускорители, способни да генерират както рентгенови лъчи, така и електронни лъчи.

Тъй като електроните са обект на значително разсейване, докато преминават през въздуха, направляващ конус или тример се поставя върху радиационната глава на устройството, за да колимира електронния лъч близо до повърхността на кожата. Допълнителна настройка на конфигурацията на електронния лъч може да се постигне чрез прикрепване на оловна или церобендна диафрагма към края на конуса или чрез покриване на нормалната кожа около засегнатата област с оловна гума.

Дозиметрични характеристики на електронни лъчи

Ефектът на електронните лъчи върху хомогенна тъкан се описва със следните дозиметрични характеристики.

Зависимост на дозата от дълбочината на проникване

Дозата постепенно нараства до максимална стойност, след което рязко намалява почти до нула на дълбочина, равна на нормалната дълбочина на проникване на електронното лъчение.

Погълната доза и енергия на радиационния поток

Типичната дълбочина на проникване на електронен лъч зависи от енергията на лъча.

Повърхностната доза, която обикновено се характеризира като дозата на дълбочина от 0,5 mm, е значително по-висока за електронния лъч, отколкото за мегаволтовото фотонно лъчение и варира от 85% от максималната доза при ниски енергийни нива (под 10 MeV) до приблизително 95% от максималната доза при високо енергийно ниво.

При ускорителите, способни да генерират електронно лъчение, нивото на енергия на лъчение варира от 6 до 15 MeV.

Профил на лъча и зона на полусянка

Зоната на полусянката на електронния лъч се оказва малко по-голяма от тази на фотонния лъч. За електронен лъч намаляването на дозата до 90% от централната аксиална стойност става приблизително 1 cm навътре от конвенционалната геометрична граница на полето на облъчване на дълбочината, където дозата е максимална. Например лъч с напречно сечение 10x10 cm 2 има ефективен размер на полето на облъчване само Bx8 cmg. Съответното разстояние за фотонен лъч е приблизително само 0,5 см. Следователно, за да се облъчи една и съща цел в клиничен диапазон на дозата, електронният лъч трябва да има по-голямо напречно сечение. Тази характеристика на електронните лъчи прави свързването на фотонни и електронни лъчи проблематично, тъй като не може да се осигури равномерност на дозата на границата на полетата на облъчване на различни дълбочини.

Брахитерапия

Брахитерапията е вид лъчева терапия, при която източникът на радиация се намира в самия тумор (обем на облъчване) или близо до него.

Показания

Брахитерапията се извършва в случаите, когато е възможно точно да се определят границите на тумора, тъй като полето на облъчване често се избира за относително малък обем тъкан и оставянето на част от тумора извън полето на облъчване носи значителен риск от рецидив при границата на облъчвания обем.

Брахитерапията се прилага при тумори, чиято локализация е удобна както за въвеждане и оптимално позициониране на източници на радиация, така и за отстраняването им.

Предимства

Увеличаването на дозата на радиация повишава ефективността на потискане на туморния растеж, но в същото време увеличава риска от увреждане на нормалните тъкани. Брахитерапията ви позволява да доставяте висока доза радиация в малък обем, ограничен главно от тумора, и да увеличите ефективността на неговото лечение.

Брахитерапията обикновено не продължава дълго, обикновено 2-7 дни. Продължителното облъчване с ниски дози осигурява разлика в скоростта на възстановяване и репопулация на нормални и туморни тъкани и следователно по-изразен разрушителен ефект върху туморните клетки, което повишава ефективността на лечението.

Клетките, които преживяват хипоксия, са устойчиви на лъчева терапия. Ниските дози радиация по време на брахитерапията насърчават реоксигенацията на тъканите и повишават радиочувствителността на туморните клетки, които преди това са били в състояние на хипоксия.

Разпределението на дозата радиация в тумора често е неравномерно. Когато планирате лъчева терапия, процедирайте по такъв начин, че тъканите около границите на радиационния обем да получат минималната доза. Тъканта, разположена близо до източника на радиация в центъра на тумора, често получава двойно по-голяма доза. Хипоксичните туморни клетки се намират в аваскуларни зони, понякога в огнища на некроза в центъра на тумора. Следователно по-високата доза радиация в централната част на тумора отрича радиорезистентността на разположените тук хипоксични клетки.

Ако туморът има неправилна форма, рационалното позициониране на източниците на радиация позволява да се избегне увреждане на нормалните критични структури и тъкани, разположени около него.

недостатъци

Много източници на радиация, използвани в брахитерапията, излъчват Y-лъчи и медицинският персонал е изложен на радиация.Въпреки че дозите на радиация са малки, това трябва да се има предвид. Излагането на медицинския персонал може да бъде намалено чрез използване на източници на ниско ниво на радиация и автоматизирано администриране.

Пациенти с големи тумори не са подходящи за брахитерапия. въпреки това може да се използва като адювантно лечение след външна лъчева терапия или химиотерапия, когато размерът на тумора стане по-малък.

Излъчената от източника доза радиация намалява пропорционално на квадрата на разстоянието от него. Следователно, за да се гарантира, че планираният обем тъкан е достатъчно облъчен, е важно внимателно да се изчисли позицията на източника. Пространственото разположение на източника на радиация зависи от вида на апликатора, местоположението на тумора и тъканите около него. Правилното позициониране на източника или апликаторите изисква специални умения и опит и следователно не е възможно навсякъде.

Структурите около тумора, като лимфни възли с очевидни или микроскопични метастази, не се облъчват с имплантирани или вътрешнокухини източници на радиация.

Видове брахитерапия

Интракавитарно - радиоактивен източник се въвежда във всяка кухина, разположена вътре в тялото на пациента.

Интерстициален - радиоактивен източник се инжектира в тъканта, съдържаща туморния фокус.

Повърхностно – радиоактивният източник се поставя върху повърхността на тялото в засегнатата област.

Индикациите са:

• рак на кожата;
• очни тумори.

Източниците на радиация могат да се въвеждат ръчно или автоматично. Ръчното прилагане трябва да се избягва, когато е възможно, тъй като излага медицинския персонал на опасност от радиация. Източникът се прилага чрез инжекционни игли, катетри или апликатори, предварително вградени в туморната тъкан. Инсталирането на „студени“ апликатори не е свързано с облъчване, така че можете бавно да изберете оптималната геометрия на източника на облъчване.

Автоматизираното въвеждане на източници на радиация се извършва с помощта на устройства, например Selectron, често използвани при лечението на рак на шийката на матката и ендометриума. Този метод включва компютъризирано доставяне на гранули от неръждаема стомана, съдържащи например цезий в чаши, от оловен контейнер в апликатори, поставени в маточната кухина или вагината. Това напълно елиминира излагането на радиация на операционната зала и медицинския персонал.

Някои автоматизирани устройства за инжектиране работят с източници на радиация с висок интензитет, например Microselectron (иридий) или Catetron (кобалт), процедурата на лечение отнема до 40 минути. При брахитерапията с ниска доза радиация източникът на радиация трябва да остане в тъканта в продължение на много часове.

При брахитерапията повечето източници на радиация се отстраняват след достигане на целевата доза. Има обаче и постоянни източници, те се инжектират в тумора под формата на гранули и след изчерпването им вече не се отстраняват.

Радионуклиди

Източници на y-лъчение

Радият се използва от много години като източник на y-лъчи в брахитерапията. Вече е излязъл от употреба. Основният източник на y-лъчение е газообразният дъщерен продукт на разпада на радия, радон. Радиевите тръби и игли трябва да бъдат запечатани и често проверявани за изтичане. Излъчваните от тях γ-лъчи имат сравнително висока енергия (средно 830 keV) и е необходим доста дебел оловен щит за защита срещу тях. По време на радиоактивния разпад на цезия не се образуват газообразни дъщерни продукти, неговият полуживот е 30 години, а енергията на y-лъчението е 660 keV. Цезият до голяма степен е изместил радия, особено в гинекологичната онкология.

Иридият се произвежда под формата на мека тел. Има редица предимства пред традиционните игли с радий или цезий при извършване на интерстициална брахитерапия. Тънък проводник (0,3 mm в диаметър) може да бъде вкаран в гъвкава найлонова тръба или куха игла, предварително поставена в тумора. По-дебели проводници с форма на фиби могат да бъдат вкарани директно в тумора с помощта на подходяща обвивка. В САЩ иридият се предлага и под формата на гранули, затворени в тънка пластмасова обвивка. Иридият излъчва γ-лъчи с енергия от 330 keV, а оловен щит с дебелина 2 cm може надеждно да защити медицинския персонал от тях. Основният недостатък на иридия е сравнително краткият му полуживот (74 дни), което изисква използването на нов имплант във всеки случай.

Изотоп на йод, който има полуживот от 59,6 дни, се използва като постоянни импланти за рак на простатата. Излъчваните от него γ-лъчи са с ниска енергия и тъй като радиацията, излъчвана от пациентите след имплантирането на този източник, е незначителна, пациентите могат да бъдат изписани по-рано.

Източници на β-лъчи

Плаките, излъчващи β-лъчи, се използват главно при лечението на пациенти с очни тумори. Плочите са изработени от стронций или рутений, родий.

Дозиметрия

Радиоактивният материал се имплантира в тъканите в съответствие със закона за разпределение на дозата на облъчване в зависимост от използваната система. В Европа класическите имплантни системи Parker-Paterson и Quimby са до голяма степен заменени от системата Paris, особено подходяща за импланти с иридиева тел. При дозиметрично планиране се използва проводник със същия линеен интензитет на радиация, източниците на радиация се поставят успоредно, прави, на равноотдалечени линии. За да се компенсира "неприпокриването" на краищата на жицата, те отнемат 20-30% повече от необходимото за лечение на тумора. При обемен имплант източниците в напречното сечение са разположени във върховете на равностранни триъгълници или квадрати.

Дозата, която трябва да се достави на тумора, се изчислява ръчно с помощта на графики като Оксфордски диаграми или на компютър. Първо се изчислява базовата доза (средната стойност на минималните дози на източниците на радиация). Терапевтичната доза (например 65 Gy за 7 дни) се избира въз основа на стандартната доза (85% от изходната доза).

Точката на нормализиране при изчисляване на предписаната доза облъчване за повърхностна и в някои случаи интракавитарна брахитерапия се намира на разстояние 0,5-1 cm от апликатора. Въпреки това, интракавитарната брахитерапия при пациенти с рак на шийката на матката или ендометриума има някои особености.Най-често при лечението на тези пациенти се използва манчестърската техника, според която точката на нормализиране се намира на 2 cm над вътрешното устие на матката и на 2 cm разстояние от матката. от маточната кухина (т.нар. точка А) . Изчислената доза в този момент позволява да се прецени рискът от радиационно увреждане на уретера, пикочния мехур, ректума и други тазови органи.

Перспективи за развитие

За изчисляване на дозите, доставени на тумора и частично абсорбирани от нормалните тъкани и критични органи, все повече се използват сложни триизмерни дозиметрични методи за планиране, базирани на използването на CT или MRI. За характеризиране на радиационната доза се използват изключително физически понятия, докато биологичният ефект на радиацията върху различни тъкани се характеризира с биологично ефективна доза.

При фракционирано приложение на високоактивни източници при пациенти с рак на шийката на матката и матката, усложненията възникват по-рядко, отколкото при ръчно приложение на нискоактивни източници на радиация. Вместо непрекъснато облъчване с импланти с ниска активност, можете да прибегнете до периодично облъчване с импланти с висока активност и по този начин да оптимизирате разпределението на дозата на облъчване, като го направите по-равномерно в целия обем на облъчване.

Интраоперативна лъчетерапия

Най-важният проблем на лъчевата терапия е да се достави възможно най-високата доза радиация на тумора, така че да се избегне радиационното увреждане на нормалните тъкани. Разработени са редица подходи за справяне с този проблем, включително интраоперативна лъчетерапия (IORT). Състои се от хирургично изрязване на засегнатата от тумор тъкан и еднократно дистанционно облъчване с ортоволтажни рентгенови лъчи или електронни лъчи. Интраоперативната лъчева терапия се характеризира с нисък процент на усложнения.

Той обаче има редица недостатъци:

• необходимостта от допълнително оборудване в операционната зала;
• необходимостта от спазване на мерките за защита на медицинския персонал (тъй като, за разлика от диагностичното рентгеново изследване, пациентът се облъчва в терапевтични дози);
• необходимостта от присъствие на онколог-рентгенолог в операционната зала;
• радиобиологичен ефект на единична висока доза радиация върху нормална тъкан в съседство с тумора.

Въпреки че дългосрочните ефекти на IORT не са добре проучени, резултатите от експерименти с животни показват, че рискът от неблагоприятни дългосрочни ефекти от единична доза до 30 Gy е незначителен, ако нормалните тъкани с висока радиочувствителност (големи нервни стволове, кръвоносните съдове, гръбначния мозък, тънките черва) са защитени от излагане на радиация. Праговата доза на радиационно увреждане на нервите е 20-25 Gy, а латентният период на клиничните прояви след облъчване варира от 6 до 9 месеца.

Друга опасност, която трябва да имате предвид, е индуцирането на тумор. Редица проучвания, проведени при кучета, показват висока честота на саркоми след IORT в сравнение с други видове лъчетерапия. В допълнение, планирането на IORT е трудно, тъй като рентгенологът няма точна информация относно обема тъкан, която трябва да бъде облъчена преди операцията.

Използването на интраоперативна лъчева терапия за избрани тумори

Рак на ректума. Може да е подходящ както за първичен, така и за рецидивиращ рак.

Рак на стомаха и хранопровода. Дози до 20 Gy изглеждат безопасни.

Рак на жлъчните пътища. Може би е оправдано в случаи на минимално остатъчно заболяване, но при неоперабилни тумори не е препоръчително.

Рак на панкреаса. Въпреки използването на IORT, неговият положителен ефект върху резултата от лечението не е доказан.

Тумори на главата и шията.

• Според отделни центрове IORT е безопасен метод, понася се добре и дава обнадеждаващи резултати.
• IORT е оправдано при минимално остатъчно заболяване или рецидивиращ тумор.

Мозъчни тумори. Резултатите са незадоволителни.

Заключение

Интраоперативната лъчетерапия и нейното използване са ограничени от нерешеното естество на някои технически и логистични аспекти. По-нататъшното повишаване на съответствието на лъчетерапията с външен лъч ще компенсира предимствата на IORT. В допълнение, конформната лъчетерапия е по-възпроизводима и няма недостатъците на IORT по отношение на дозиметричното планиране и фракциониране. Използването на IORT остава ограничено до малък брой специализирани центрове.

Открити източници на радиация

Постиженията на нуклеарната медицина в онкологията се използват за следните цели:

• изясняване на местоположението на първичния тумор;
• откриване на метастази;
• наблюдение на ефективността на лечението и идентифициране на рецидиви на тумора;
• провеждане на прицелна лъчева терапия.

Радиоактивни етикети

Радиофармацевтиците (RP) се състоят от лиганд и свързан радионуклид, който излъчва γ-лъчи. Разпределението на радиофармацевтиците при онкологични заболявания може да се отклони от нормалното. Такива биохимични и физиологични промени в туморите не могат да бъдат открити с помощта на CT или MRI. Сцинтиграфията е метод, който ви позволява да наблюдавате разпределението на радиофармацевтиците в тялото. Въпреки че не дава възможност да се преценят анатомичните детайли, въпреки това и трите метода се допълват взаимно.

За диагностични и терапевтични цели се използват няколко радиофармацевтика. Например, йодните радионуклиди се абсорбират избирателно от активната тъкан на щитовидната жлеза. Други примери за радиофармацевтични продукти са талий и галий. Няма идеален радионуклид за сцинтиграфия, но технецийът има много предимства пред останалите.

Сцинтиграфия

За извършване на сцинтиграфия обикновено се използва γ-камера.С помощта на стационарна γ-камера могат да се получат пленарни изображения и изображения на цялото тяло в рамките на няколко минути.

Позитронно-емисионна томография

PET сканирането използва радионуклиди, които излъчват позитрони. Това е количествен метод, който ви позволява да получавате изображения на органи слой по слой. Използването на флуородезоксиглюкоза, маркирана с 18 F, позволява да се прецени усвояването на глюкозата, а с помощта на вода, маркирана с 15 O, е възможно да се изследва мозъчният кръвоток. Позитронно-емисионната томография може да диференцира първичните тумори от метастазите и да оцени жизнеспособността на тумора, обмяната на туморните клетки и метаболитните промени в отговор на терапията.

Приложение в диагностиката и дългосрочен период

Костна сцинтиграфия

Костната сцинтиграфия обикновено се извършва 2-4 часа след инжектиране на 550 MBq 99 Tc-белязан метилен дифосфонат (99 Tc-медронат) или хидроксиметилен дифосфонат (99 Tc-оксидронат). Позволява ви да получите мултипланарни изображения на кости и изображение на целия скелет. При липса на реактивно повишаване на остеобластната активност, костен тумор на сцинтиграми може да изглежда като "студен" фокус.

Чувствителността на костната сцинтиграфия е висока (80-100%) при диагностицирането на метастази на рак на гърдата, рак на простатата, бронхогенен рак на белия дроб, рак на стомаха, остеогенен сарком, рак на шийката на матката, сарком на Юинг, тумори на главата и шията, невробластом и рак на яйчниците . Чувствителността на този метод е малко по-ниска (приблизително 75%) за меланом, дребноклетъчен рак на белия дроб, лимфогрануломатоза, рак на бъбреците, рабдомиосаркома, миелом и рак на пикочния мехур.

Сцинтиграфия на щитовидната жлеза

Показания за сцинтиграфия на щитовидната жлеза в онкологията са следните:

• изследване на единичен или доминиращ възел;
• контролно изследване в дългосрочен период след хирургична резекция на щитовидната жлеза за диференциран рак.

Лечение с открити източници на радиация

Целевата лъчева терапия, използваща радиофармацевтици, селективно абсорбирани от тумора, датира от около половин век. Съотношение фармацевтичен продукт, използван за целенасочена лъчева терапия, трябва да има висок афинитет към туморната тъкан, високо съотношение фокус/фон и да остава в туморната тъкан за дълго време. Радиофармацевтичното лъчение трябва да има достатъчно висока енергия, за да осигури терапевтичен ефект, но да бъде ограничено главно до границите на тумора.

Лечение на диференциран рак на щитовидната жлеза 131 I

Този радионуклид ви позволява да унищожите тъканта на щитовидната жлеза, останала след пълна тиреоидектомия. Използва се и за лечение на рецидивиращ и метастатичен рак на този орган.

Лечение на производни на невралния гребен тумори 131 I-MIBG

Мета-йодбензилгуанидин, белязан с 131 I (131 I-MIBG). успешно се използва при лечението на тумори, производни на нервния гребен. Седмица след назначаването на радиофармацевтик може да се направи контролна сцинтиграфия. При феохромоцитом лечението дава положителен резултат в повече от 50% от случаите, при невробластом - в 35%. Лечението с 131 I-MIBG също осигурява известен ефект при пациенти с параганглиом и медуларен рак на щитовидната жлеза.

Радиофармацевтици, които селективно се натрупват в костите

Честотата на костни метастази при пациенти с рак на гърдата, белия дроб или простатата може да достигне до 85%. Радиофармацевтиците, които селективно се натрупват в костите, имат подобна фармакокинетика на калция или фосфата.

Използването на радионуклиди, които се натрупват селективно в костите за премахване на болката в тях, започна с 32 P-ортофосфат, който, въпреки че се оказа ефективен, не беше широко използван поради токсичния си ефект върху костния мозък. 89 Sr е първият патентован радионуклид, одобрен за системна терапия на костни метастази при рак на простатата. След интравенозно приложение на 89 Sr в количество, еквивалентно на 150 MBq, той се абсорбира селективно от областите на скелета, засегнати от метастази. Това се дължи на реактивни промени в костната тъкан около метастазата и повишаване на метаболитната й активност.Потискането на функциите на костния мозък се проявява след приблизително 6 седмици. След еднократно инжектиране на 89 Sr при 75-80% от пациентите болката бързо отшумява и прогресията на метастазите се забавя. Този ефект продължава от 1 до 6 месеца.

Интракавитарна терапия

Предимството на директното приложение на радиофармацевтици в плевралната кухина, перикардната кухина, коремната кухина, пикочния мехур, цереброспиналната течност или кистозните тумори е директният ефект на радиофармацевтиците върху туморната тъкан и липсата на системни усложнения. Обикновено за тази цел се използват колоиди и моноклонални антитела.

Моноклонални антитела

Когато моноклоналните антитела бяха използвани за първи път преди 20 години, мнозина започнаха да ги смятат за чудодейно лекарство за рак. Целта беше да се получат специфични антитела към активните туморни клетки, които носят радионуклид, който унищожава тези клетки. Въпреки това, развитието на радиоимунотерапията в момента е изправено пред повече предизвикателства, отколкото успехи, и бъдещето й изглежда несигурно.

Цялостно облъчване на тялото

За да се подобрят резултатите от лечението на тумори, чувствителни към химиотерапия или лъчева терапия, и да се изкоренят останалите стволови клетки в костния мозък, се използват увеличаващи се дози химиотерапевтични лекарства и висока доза радиация преди трансплантация на донорски стволови клетки.

Цели за облъчване на цялото тяло

Унищожаване на останалите туморни клетки.

Унищожаване на остатъчен костен мозък, за да се позволи присаждане на донорен костен мозък или донорни стволови клетки.

Осигуряване на имуносупресия (особено когато донорът и реципиентът са HLA несъвместими).

Показания за високодозова терапия

Други тумори

Те включват невробластом.

Видове трансплантация на костен мозък

Автотрансплантация - стволови клетки се трансплантират от кръв или криоконсервиран костен мозък, получени преди облъчване с високи дози.

Алотрансплантация – трансплантира се HLA съвместим или несъвместим (но с един идентичен хаплотип) костен мозък, получен от родствени или несвързани донори (създадени са регистри на донори на костен мозък за избор на несвързани донори).

Скрининг на пациенти

Заболяването трябва да е в ремисия.

Не трябва да има значително увреждане на бъбреците, сърцето, черния дроб или белите дробове, за да може пациентът да се справи с токсичните ефекти на химиотерапията и облъчването на цялото тяло.

Ако пациентът получава лекарства, които могат да причинят токсични ефекти, подобни на тези при облъчване на цялото тяло, трябва да се изследват особено органите, които са най-податливи на тези ефекти:

• ЦНС - при лечение с аспарагиназа;
• бъбреци - при лечение с платинови лекарства или ифосфамид;
• бели дробове - при лечение с метотрексат или блеомицин;
• сърце - при лечение с циклофосфамид или антрациклини.

Ако е необходимо, се предписва допълнително лечение за предотвратяване или коригиране на дисфункция на органи, които могат да бъдат особено засегнати от облъчването на цялото тяло (например централната нервна система, тестисите, медиастиналните органи).

Подготовка

Един час преди облъчването пациентът приема антиеметици, включително блокери на обратното захващане на серотонина и интравенозно дексаметазон. Фенобарбитал или диазепам могат да бъдат предписани за допълнителна седация. При малки деца при необходимост се прилага обща анестезия с кетамин.

Методика

Оптималното ниво на енергия, зададено на линейния ускорител, е приблизително 6 MB.

Пациентът лежи по гръб или настрани, или редувайки положение по гръб и настрани, под екран от органично стъкло (Perspex), което осигурява облъчване на кожата с пълна доза.

Облъчването се извършва от две противоположни полета с еднаква продължителност във всяка позиция.

Масата заедно с пациента се поставя на по-голямо от обичайното разстояние от апарата за рентгенова терапия, така че размерът на полето на облъчване да покрива цялото тяло на пациента.

Разпределението на дозата при облъчване на цялото тяло е неравномерно, което се дължи на неравномерността на облъчването в предно-задната и задно-предната посока по цялото тяло, както и на неравномерната плътност на органите (особено белите дробове в сравнение с други органи и тъкани) . За по-равномерно разпределение на дозата се използват болуси или белите дробове се екранират, но описаният по-долу режим на облъчване в дози, които не надвишават поносимостта на нормалните тъкани, прави тези мерки ненужни. Най-рисковият орган са белите дробове.

Изчисляване на дозата

Разпределението на дозата се измерва с помощта на кристални дозиметри с литиев флуорид. Дозиметърът се прилага върху кожата в областта на върха и основата на белите дробове, медиастинума, корема и таза. Дозата, абсорбирана от тъканите по средната линия, се изчислява като средната стойност на резултатите от дозиметрията на предната и задната повърхност на тялото или се извършва компютърна томография на цялото тяло и компютърът изчислява дозата, абсорбирана от определен орган или тъкан.

Режим на облъчване

Възрастни. Оптималните дробни дози са 13,2-14,4 Gy, в зависимост от предписаната доза в точката на нормиране. За предпочитане е да се съсредоточите върху максимално поносимата доза за белите дробове (14,4 Gy) и да не я превишавате, тъй като белите дробове са органи, ограничаващи дозата.

деца. Толерантността на децата към радиация е малко по-висока от тази на възрастните. Съгласно схемата, препоръчана от Съвета по медицински изследвания (MRC - Medical Research Council), общата доза облъчване се разделя на 8 фракции по 1,8 Gy всяка с продължителност на лечението 4 дни. Използват се и други схеми за облъчване на цялото тяло, които също дават задоволителни резултати.

Токсични прояви

Остри прояви.

• Гаденето и повръщането обикновено се появяват приблизително 6 часа след облъчване с първата частична доза.
• Подуване на паротидната слюнчена жлеза - развива се през първите 24 години и след това изчезва от само себе си, въпреки че пациентите остават сухи в устата няколко месеца след това.
• Артериална хипотония.
• Треска, контролирана с глюкокортикоиди.
• Диария - появява се на 5-ия ден поради радиационен гастроентерит (мукозит).

Забавена токсичност.

• Пневмонит, проявяващ се със задух и характерни промени при рентгенография на гръдния кош.
• Сънливост поради преходна демиелинизация. Появява се на 6-8 седмица, придружава се от анорексия, а в някои случаи и от гадене и отзвучава в рамките на 7-10 дни.

Късна токсичност.

• Катаракта, чиято честота не надвишава 20%. Обикновено честотата на това усложнение нараства между 2 и 6 години след облъчването, след което настъпва плато.
• Хормонални промени, водещи до развитие на азооспермия и аменорея и впоследствие стерилитет. Много рядко се запазва плодовитостта и е възможна нормална бременност без увеличаване на честотата на вродени аномалии в потомството.
• Хипотиреоидизъм, развиващ се в резултат на радиационно увреждане на щитовидната жлеза в комбинация с или без увреждане на хипофизната жлеза.
• При деца секрецията на хормона на растежа може да бъде нарушена, което в комбинация с ранното затваряне на епифизните растежни пластини, свързано с облъчване на цялото тяло, води до спиране на растежа.
• Развитие на вторични тумори. Рискът от това усложнение след облъчване на цялото тяло се увеличава 5 пъти.
• Дългосрочната имуносупресия може да доведе до развитие на злокачествени тумори на лимфоидната тъкан.

Методите на лъчетерапията се разделят на външни и вътрешни, в зависимост от начина на доставяне на йонизиращо лъчение към облъчената лезия. Комбинацията от методи се нарича комбинирана лъчева терапия.

Методи за външно облъчване- методи, при които източникът на радиация се намира извън тялото. Външните методи включват дистанционни методи на облъчване в различни инсталации, използващи различни разстояния от източника на радиация до облъчения фокус.

Методите за външно облъчване включват:

Дистанционна γ-терапия;

Дистанционна или дълбока лъчетерапия;

Високоенергийна спирачно-лъчева терапия;

Бърза електронна терапия;

Протонна терапия, неутронна терапия и друга терапия с ускорени частици;

Метод на приложение на облъчване;

Близкофокусна лъчетерапия (за лечение на злокачествени кожни тумори).

Външната лъчева терапия може да се извършва в статичен и подвижен режим. При статично облъчване източникът на радиация е неподвижен спрямо пациента. Подвижните методи на облъчване включват ротационно-махалово или секторно тангенциално, ротационно-конвергентно и ротационно облъчване с контролирана скорост. Облъчването може да се извършва през едно поле или да бъде многополево - през две, три или повече полета. В този случай са възможни варианти за контра или напречни полета и т. н. Облъчването може да се извърши с отворен лъч или чрез различни оформящи устройства - защитни блокове, клиновидни и нивелиращи филтри, решетъчна диафрагма.

С метода на приложение на облъчване, например в офталмологичната практика, върху патологичния фокус се прилагат апликатори, съдържащи радионуклиди.

За лечение на злокачествени кожни тумори се използва близкофокусна лъчетерапия, като разстоянието от външния анод до тумора е няколко сантиметра.

Методи за вътрешно облъчване- методи, при които източници на радиация се въвеждат в тъкани или телесни кухини, а също така се използват под формата на радиофармацевтик, прилаган вътре в пациента.

Методите за вътрешно облъчване включват:

Интракавитарно облъчване;

Интерстициално облъчване;

Системна радионуклидна терапия.

При провеждане на брахитерапия източниците на радиация се въвеждат в кухи органи с помощта на специални устройства, използвайки метода на последователно въвеждане на ендостат и източници на радиация (облъчване на принципа на последващо натоварване). За извършване на лъчева терапия за тумори с различни локализации има различни ендостатици: метроколпостати, метрастати, колпостати, проктостати, стоматати, езофагостати, бронхостатици, цитостатици. Ендостатите приемат затворени източници на радиация, радионуклиди, затворени във филтърна обвивка, в повечето случаи под формата на цилиндри, игли, къси пръчки или топки.

При радиохирургично лечение с инсталации за гама нож и кибер нож се извършва целенасочено облъчване на малки цели чрез специални стереотаксични устройства, използващи прецизни оптични системи за насочване за триизмерна (3-измерна - 3D) лъчетерапия с множество източници.

Със системна радионуклидна терапияТе използват радиофармацевтични препарати (RP), прилагани перорално на пациента, съединения, които са тропични към специфична тъкан. Например чрез прилагане на радионуклиден йод се лекуват злокачествени тумори на щитовидната жлеза и метастази, а с прилагане на остеотропни лекарства се лекуват метастази в костите.

Видове лъчелечение.Има радикални, палиативни и симптоматични цели на лъчетерапията. Радикална лъчева терапияпровежда се с цел излекуване на пациента с радикални дози и обеми на облъчване на първичния тумор и областите на лимфогенни метастази.

Палиативно лечение,насочена към удължаване на живота на пациента чрез намаляване на размера на тумора и метастазите, извършва се с по-ниски дози и обеми радиация, отколкото при радикалната лъчева терапия. В процеса на палиативна лъчева терапия при някои пациенти с изразен положителен ефект е възможно да се промени целта с увеличаване на общите дози и обеми радиация до радикални.

Симптоматично лъчелечениеизвършва се за облекчаване на всякакви болезнени симптоми, свързани с развитието на тумор (болка, признаци на компресия на кръвоносни съдове или органи и др.), за подобряване на качеството на живот. Обемите на облъчване и общите дози зависят от ефекта от лечението.

Лъчевата терапия се провежда с различно разпределение на дозата на облъчване във времето. В момента се използва:

Единична експозиция;

Фракционирано или фракционно облъчване;

Непрекъснато облъчване.

Пример за единична доза радиация е протонната хипофизектомия, при която лъчетерапията се извършва в една сесия. Продължителното облъчване се осъществява при интерстициални, интракавитарни и приложни методи на терапия.

Фракционираното облъчване е основният метод за доставяне на доза за телетерапия. Облъчването се извършва на отделни порции или фракции. Използват се различни схеми на разделяне на дозите:

Конвенционално (класическо) фино фракциониране - 1,8-2,0 Gy на ден 5 пъти седмично; SOD (обща фокална доза) - 45-60 Gy в зависимост от хистологичния тип на тумора и други фактори;

Средно фракциониране - 4.0-5.0 Gy на ден 3 пъти седмично;

Голямо фракциониране - 8,0-12,0 Gy на ден 1-2 пъти седмично;

Интензивно концентрирано облъчване - 4,0-5,0 Gy дневно в продължение на 5 дни, например като предоперативно облъчване;

Ускорено фракциониране - облъчване 2-3 пъти на ден с конвенционални фракции с намаляване на общата доза за целия курс на лечение;

Хиперфракциониране или мултифракциониране - разделяне на дневната доза на 2-3 фракции, намаляване на дозата на фракция до 1,0-1,5 Gy с интервал от 4-6 часа, докато продължителността на курса може да не се променя, но общата доза, като правило, увеличава;

Динамично фракциониране - облъчване с различни схеми на фракциониране на отделните етапи от лечението;

Разделени курсове - режим на облъчване с дълга почивка от 2-4 седмици в средата на курса или след достигане на определена доза;

Нискодозова версия на фотонно облъчване на цялото тяло - от 0,1-0,2 Gy до 1-2 Gy общо;

Високодозова версия на фотонно облъчване на цялото тяло от 1-2 Gy до 7-8 Gy общо;

Нискодозова версия на фотонно субтотално облъчване на тялото от 1-1,5 Gy до 5-6 Gy общо;

Високодозова версия на фотонно междинно облъчване на тялото от 1-3 Gy до 18-20 Gy общо;

Електронно тотално или субтотално облъчване на кожата в различни режими при туморни лезии.

Дозата на фракция е по-важна от общото време на лечение. Големите фракции са по-ефективни от малките. Увеличаването на фракциите при намаляване на техния брой изисква намаляване на общата доза, ако общото време на курса не се промени.

Различни възможности за динамично фракциониране на дозата са добре разработени в Московския изследователски институт П. А. Херцен. Предложените варианти се оказаха много по-ефективни от класическото фракциониране или сумирането на равни увеличени фракции. При провеждане на самостоятелна лъчева терапия или по отношение на комбинирано лечение се използват изоефективни дози за плоскоклетъчен и аденогенен рак на белия дроб, хранопровода, ректума, стомаха, гинекологични тумори, саркоми

меки тъкани. Динамичното фракциониране значително повишава ефективността на облъчването чрез увеличаване на SOD, без да увеличава радиационните реакции на нормалните тъкани.

Препоръчително е да се намали интервалът по време на разделен курс до 10-14 дни, тъй като репопулацията на оцелелите клонови клетки се появява в началото на 3-та седмица. Въпреки това, с разделен курс, поносимостта на лечението се подобрява, особено в случаите, когато остри радиационни реакции възпрепятстват продължителния курс. Проучванията показват, че оцелелите клоногенни клетки развиват толкова висока скорост на репопулация, че всеки допълнителен ден на прекъсване изисква увеличение от приблизително 0,6 Gy за компенсиране.

При провеждане на лъчева терапия се използват методи за модифициране на радиочувствителността на злокачествените тумори. Радиосенсибилизацияоблъчването е процес, при който различни методи водят до увеличаване на увреждането на тъканите под въздействието на радиация. Радиозащита- действия, насочени към намаляване на вредното действие на йонизиращите лъчения.

Кислородна терапия- метод за оксигениране на тумор по време на облъчване с използване на чист кислород за дишане при нормално налягане.

Кислородна баротерапия- метод за оксигенация на тумора по време на облъчване с използване на чист кислород за дишане в специални барокамери под налягане до 3-4 atm.

Използването на кислородния ефект в кислородната баротерапия, според С. Л. Дарялова, е особено ефективно при лъчева терапия на недиференцирани тумори на главата и шията.

Регионална турникетна хипоксия- метод за облъчване на пациенти със злокачествени тумори на крайниците при условия на прилагане на пневматичен турникет към тях. Методът се основава на факта, че при прилагане на турникет pO 2 в нормалните тъкани пада почти до нула в първите минути, докато в тумора напрежението на кислорода остава значително за известно време. Това дава възможност да се увеличат единичните и общите дози облъчване, без да се увеличава честотата на радиационното увреждане на нормалните тъкани.

Хипоксична хипоксия- метод, при който преди и по време на облъчването пациентът диша газова хипоксична смес (HGM), съдържаща 10% кислород и 90% азот (HGS-10) или когато съдържанието на кислород е намалено до 8% (HGS-8). Смята се, че туморът съдържа така наречените остри хипоксични клетки. Механизмът на появата на такива клетки включва периодично, продължило десетки минути, рязко намаляване - дори спиране - на кръвотока в част от капилярите, което се причинява, наред с други фактори, от повишеното налягане на бързо растящ тумор. Такива остро хипоксични клетки са радиорезистентни; ако присъстват по време на сеанса на облъчване, те „избягат“ от радиационно облъчване. В Руския център за изследване на рака към Руската академия на медицинските науки този метод се използва с обосновката, че изкуствената хипоксия намалява стойността на предварително съществуващия „отрицателен“ терапевтичен интервал, който се определя от наличието на хипоксични радиорезистентни клетки в тумор с почти пълното им отсъствие.

twii в нормалните тъкани. Методът е необходим за защита на нормални тъкани, които са силно чувствителни към лъчетерапия и се намират в близост до облъчения тумор.

Местна и обща термотерапия.Методът се основава на допълнителен разрушителен ефект върху туморните клетки. Методът се основава на прегряване на тумора, което се дължи на намален кръвен поток в сравнение с нормалните тъкани и забавяне на отделянето на топлина в резултат на това. Механизмите на радиосенсибилизиращия ефект на хипертермията включват блокиране на възстановителните ензими на облъчени макромолекули (ДНК, РНК, протеини). При комбинация от температурно излагане и облъчване се наблюдава синхронизиране на митотичния цикъл: под въздействието на висока температура голям брой клетки едновременно навлизат във фазата G2, която е най-чувствителна към радиация. Най-често се използва локална хипертермия. Има устройства "YAKHTA-3", "YAKHTA-4", "PRIMUS U+R" за микровълнова хипертермия с различни сензори за нагряване на тумора отвън или с въвеждането на сензор в кухината, вижте. ориз. 20, 21 на цвят. вмъкване). Например, ректален сензор се използва за загряване на тумор на простатата. При микровълнова хипертермия с дължина на вълната 915 MHz температурата в простатната жлеза се поддържа автоматично в рамките на 43-44 °C за 40-60 минути. Облъчването следва веднага след хипертермичния сеанс. Има възможност за едновременна лъчетерапия и хипертермия (Gamma Met, Англия). Понастоящем се смята, че въз основа на критерия за пълна регресия на тумора, ефективността на терморадиотерапията е един и половина до два пъти по-висока, отколкото при самото лъчелечение.

Изкуствени хипергликемияводи до намаляване на вътреклетъчното рН в туморните тъкани до 6,0 и по-ниско, с много леко понижение на този показател в повечето нормални тъкани. В допълнение, хипергликемията при хипоксични условия инхибира процесите на пострадиационно възстановяване. Счита се за оптимално провеждането на едновременно или последователно облъчване, хипертермия и хипергликемия.

Електронно-акцепторни връзки (EAC)- химикали, които могат да имитират ефекта на кислорода (неговия електронен афинитет) и селективно да сенсибилизират хипоксичните клетки. Най-често използваните EAS са метронидазол и мизонидазол, особено когато се прилагат локално в разтвор на диметилсулфоксид (DMSO), което позволява създаването на високи концентрации на лекарства в някои тумори за значително подобряване на резултатите от лъчелечението.

За промяна на радиочувствителността на тъканите се използват и лекарства, които не са свързани с кислородния ефект, например инхибитори на възстановяването на ДНК. Тези лекарства включват 5-флуороурацил, халогенирани аналози на пуринови и пиримидинови бази. Като сенсибилизатор се използва инхибиторът на синтеза на ДНК хидроксиурея, който има антитуморна активност. Употребата на противотуморния антибиотик актиномицин D също отслабва следрадиационното възстановяване.Ихибиторите на синтеза на ДНК могат да се използват за временно

постоянна изкуствена синхронизация на деленето на туморните клетки с цел тяхното последващо облъчване в най-радиочувствителните фази на митотичния цикъл. Известни надежди се възлагат на използването на тумор некротизиращ фактор.

Използването на няколко агента, които променят чувствителността на тумора и нормалните тъкани към радиация, се нарича полирадио модификация.

Комбинирани лечения- комбинация от операция, лъчетерапия и химиотерапия в различни последователности. При комбинирано лечение лъчетерапията се провежда под формата на пред- или следоперативно облъчване, а в някои случаи се използва интраоперативно облъчване.

цели предоперативен курс на радиациянамаляват тумора, за да разширят границите на оперативност, особено за големи тумори, потискат пролиферативната активност на туморните клетки, намаляват съпътстващото възпаление и повлияват пътищата на регионалните метастази. Предоперативното облъчване води до намаляване на броя на рецидивите и появата на метастази. Предоперативното облъчване е сложна задача по отношение на решаването на проблеми с нивата на дозата, методите на фракциониране и времето на операцията. За да се причини сериозно увреждане на туморните клетки, е необходимо да се прилагат високи туморицидни дози, което увеличава риска от следоперативни усложнения, тъй като здравата тъкан навлиза в зоната на облъчване. В същото време операцията трябва да се извърши скоро след края на облъчването, тъй като оцелелите клетки могат да започнат да се размножават - това ще бъде клонинг на жизнеспособни радиоустойчиви клетки.

Тъй като е доказано, че ползите от предоперативното облъчване в определени клинични ситуации повишават преживяемостта на пациентите и намаляват броя на рецидивите, е необходимо стриктно да се спазват принципите на такова лечение. Понастоящем предоперативното облъчване се извършва в уголемени фракции с разделяне на дневната доза; използват се схеми на динамично фракциониране, което позволява предоперативното облъчване да се извърши за кратко време с интензивен ефект върху тумора с относително пестене на околните тъкани. Операцията се предписва 3-5 дни след интензивно концентрирано облъчване, 14 дни след облъчване, като се използва динамична схема на фракциониране. Ако предоперативното облъчване се извършва по класическата схема в доза от 40 Gy, е необходимо да се планира операция 21-28 дни след отшумяване на радиационните реакции.

Следоперативно облъчванесе извършват като допълнителен ефект върху туморните остатъци след нерадикални операции, както и за унищожаване на субклинични огнища и възможни метастази в регионалните лимфни възли. В случаите, когато операцията е първият етап от противотуморното лечение, дори при радикално отстраняване на тумора, облъчване на отстраненото туморно легло и регионалните метастази

застой, както и целия орган, могат значително да подобрят резултатите от лечението. Трябва да се стремите да започнете следоперативно облъчване не по-късно от 3-4 седмици след операцията.

При интраоперативно облъчванепациент под анестезия се подлага на еднократно интензивно облъчване през отворено хирургично поле. Използването на такова облъчване, при което здравата тъкан просто се отдалечава механично от зоната на планираното облъчване, позволява да се увеличи селективността на радиационното облъчване за локално напреднали тумори. Като се вземе предвид биологичната ефективност, единични дози от 15 до 40 Gy са еквивалентни на 60 Gy или повече с класическо фракциониране. Още през 1994 г. на V Международен симпозиум в Лион, когато се обсъждаха проблемите, свързани с интраоперативното облъчване, бяха направени препоръки за използване на 20 Gy като максимална доза, за да се намали рискът от радиационно увреждане и възможността за допълнително външно облъчване, ако е необходимо.

Лъчевата терапия най-често се използва за насочване към патологичния фокус (тумор) и областите на регионални метастази. Понякога се използва системна лъчева терапия- тотално и субтотално облъчване с палиативна или симптоматична цел при генерализиране на процеса. Системната лъчева терапия може да постигне регресия на лезиите при пациенти с резистентност към химиотерапия.

Фракционирането е разделянето на общата доза радиация на няколко по-малки фракции. Известно е, че желаният ефект от радиацията може да се получи чрез разделяне на общата доза на дневни части, като същевременно се намали токсичността. В клинични медицински термини това означава, че фракционираната лъчева терапия постига по-високи нива на контрол на тумора и ясно намаляване на нормалната тъканна токсичност в сравнение с единична висока доза радиация. Стандартното фракциониране включва 5 облъчвания седмично, веднъж на ден, 200 cGy. Общата доза зависи от масата (латентна, микроскопична или макроскопска) и хистологичната структура на тумора и често се определя емпирично.

Има два метода на фракциониране - хиперфракциониране и ускорено. При хиперфракциониране стандартната доза се разделя на по-малки от обичайните фракции, давани два пъти дневно; общата продължителност на лечението (в седмици) остава почти същата. Значението на този ефект е, че: 1) токсичността на късно реагиращите тъкани, които обикновено са по-чувствителни към размера на фракцията, е намалена; 2) общата доза се увеличава, което увеличава вероятността от унищожаване на тумора. Общата доза с ускорено фракциониране е малко по-малка или равна на стандартната доза, но периодът на лечение е по-кратък. Това позволява да се потисне възможността за възстановяване на тумора по време на лечението. При ускорено фракциониране се предписват две или повече облъчвания на ден, като фракциите обикновено са по-малки от стандартните.

Облъчването често се извършва в условия на хипертермия. Хипертермията е клинично приложение на нагряване на туморна тъкан до температури над 42,5°C, което убива клетките, засилвайки цитотоксичните ефекти на химиотерапията и лъчетерапията. Свойствата на хипертермията са: 1) ефективност срещу клетъчни популации с хипоксична, подкислена среда и изчерпани хранителни ресурси, 2) активност срещу клетки в S-фазата на пролиферативния цикъл, устойчиви на лъчева терапия. Смята се, че хипертермията засяга клетъчната мембрана и вътреклетъчните структури, включително цитоплазмените компоненти и ядрото. Доставянето на енергия до тъканта се постига чрез микровълнови, ултразвукови и радиочестотни устройства. Използването на хипертермия е свързано с трудности при равномерно нагряване на големи или дълбоко разположени тумори и точна оценка на разпределението на топлината.

Палиативна срещу радикална лъчетерапия: Целта на палиативната терапия е да облекчи симптомите, които нарушават функцията или комфорта или са изложени на риск от тяхното развитие в обозримо бъдеще. Режимите на палиативно лечение се характеризират с повишени дневни фракции (> 200 cGy, обикновено 250-400 cGy), съкратено общо време на лечение (няколко седмици) и намалена обща доза (2000-4000 cGy). Увеличаването на частичната доза е придружено от повишен риск от токсичност за късно реагиращи тъкани, но това се компенсира от по-кратко време, необходимо при пациенти с ограничени шансове за оцеляване.