Профилактика на респираторен дистрес синдром (RDS) при преждевременно раждане. Кортикостероидна (глюкокортикоидна) терапия при заплаха от преждевременно раждане

Новороденото се развива поради липса на сърфактант в незрелите бели дробове. Предотвратяването на RDS се извършва чрез предписване на терапия на бременни, под влиянието на която се наблюдава по-бързо съзряване на белите дробове и ускорен синтез на сърфактант.

Показания за предотвратяване на RDS:

- Заплашено преждевременно раждане с риск от развитие на трудова дейност (3 курса от 28-та седмица на бременността);
- Преждевременно разкъсване на мембраните по време на преждевременна бременност (до 35 седмици) при липса на раждане;
- От началото на първия етап на раждането, когато е възможно да се спре раждането;
- Плацента превия или ниско прикрепване на плацентата с риск от повторно кървене (3 курса от 28-та седмица на бременността);
- Бременността се усложнява от Rh-сенсибилизация, което изисква ранно раждане (3 курса от 28-та седмица на бременността).

При активно раждане профилактиката на RDS се извършва чрез набор от мерки за интранатална защита на плода.

Ускоряването на узряването на белодробната тъкан на плода допринася за назначаването на кортикостероиди.

Дексаметазон се предписва интрамускулно при 8-12 mg (4 mg 2-3 пъти на ден в продължение на 2-3 дни). В таблетки (0,5 mg) 2 mg на първия ден, 2 mg 3 пъти на втория ден, 2 mg 3 пъти на третия ден. Назначаването на дексаметазон, за да се ускори съзряването на белите дробове на плода, е препоръчително в случаите, когато спестяващата терапия няма достатъчен ефект и има висок риск от преждевременно раждане. Поради факта, че не винаги е възможно да се предвиди успехът на поддържащата терапия при заплаха от преждевременно раждане, кортикостероидите трябва да се предписват на всички бременни жени, подложени на токолиза. В допълнение към дексаметазон, за профилактика на дистрес синдром може да се използва преднизолон в доза от 60 mg на ден в продължение на 2 дни, дексазон в доза от 4 mg интрамускулно два пъти дневно в продължение на 2 дни.

В допълнение към кортикостероидите могат да се използват и други лекарства за стимулиране на узряването на сърфактанта. Ако бременна жена има хипертоничен синдром, за тази цел се предписва 2,4% разтвор на аминофилин в доза 10 ml в 10 ml 20% разтвор на глюкоза в продължение на 3 дни. Въпреки факта, че ефективността на този метод е ниска, с комбинация от хипертония и заплаха от преждевременно раждане, това лекарство е почти единственото.

Ускоряването на съзряването на белите дробове на плода става под влияние на назначаването на малки дози (2,5-5 хиляди OD) фоликулин дневно в продължение на 5-7 дни, метионин (1 таб. 3 пъти на ден), есенциале (2 капсули 3 пъти на ден) въвеждане на разтвор на етанол , partusist. Lazolvan (Ambraxol) не отстъпва на кортекостероидите по отношение на ефективността на ефекта върху белите дробове на плода и почти няма противопоказания. Прилага се венозно в доза от 800-1000 mg на ден в продължение на 5 дни.

Лактинът (механизмът на действие на лекарството се основава на стимулирането на пролактин, който стимулира производството на белодробен сърфактант) се прилага при 100 IU интрамускулно 2 пъти на ден в продължение на 3 дни.
Никотиновата киселина се предписва в доза от 0,1 g за 10 дни не повече от месец преди възможно преждевременно раждане. Противопоказанията за този метод за профилактика на SDR на плода не са изяснени. Може би комбинираното назначаване на никотинова киселина с кортикостероиди, което допринася за взаимното потенциране на действието на лекарствата.

Предотвратяването на фетален RDS има смисъл при гестационна възраст 28-34 седмици. Лечението се повтаря след 7 дни 2-3 пъти. В случаите, когато е възможно удължаване на бременността, след раждането на дете, алвеофакт се използва като заместителна терапия. Alveofact е пречистено естествено сърфактант от белите дробове на добитък. Лекарството подобрява газообмена и двигателната активност на белите дробове, намалява периода на интензивно лечение с механична вентилация, намалява честотата на бронхопулмонална дисплазия. Лечението на алвеофактома се извършва веднага след раждането чрез интратрахеална инстилация. През първия час след раждането лекарството се прилага в размер на 1,2 ml на 1 kg телесно тегло. Общото количество на приложеното лекарство не трябва да надвишава 4 приема за 5 дни. Няма противопоказания за употребата на Алфеофакт.

При вода до 35 седмици консервативно-очаквателната тактика е допустима само при липса на инфекция, късна токсикоза, полихидрамнион, фетална хипоксия, подозрение за фетални малформации, тежки соматични заболявания на майката. В този случай се използват антибиотици, средства за предотвратяване на SDR и фетална хипоксия и намаляване на контрактивната активност на матката. Пелените за жени трябва да бъдат стерилни. Всеки ден е необходимо да се провежда изследване на кръвен тест и изхвърляне от влагалището на жената за навременно откриване на възможна инфекция на околоплодната течност, както и за наблюдение на сърдечния ритъм и състоянието на плода. За да се предотврати вътрематочна инфекция на плода, ние разработихме метод за интраамниотично капково приложение на ампицилин (0,5 g в 400 ml физиологичен разтвор), което допринесе за намаляване на инфекциозните усложнения в ранния неонатален период. Ако има анамнеза за хронични заболявания на гениталиите, повишаване на левкоцитозата в кръвта или вагиналната намазка, влошаване на състоянието на плода или майката, те преминават към активна тактика (подбуждане на раждането).

При изтичане на амниотична течност по време на бременност повече от 35 седмици след създаването на естроген-витамин-глюкоза-калциев фон, индукцията на раждането е показана чрез интравенозно капково приложение на ензапрост 5 mg на 500 ml 5% разтвор на глюкоза. Понякога е възможно едновременното въвеждане на ензапрост 2,5 mg и окситоцин 0,5 ml в разтвор на глюкоза 5% -400 ml интравенозно.
Преждевременното раждане се провежда внимателно, като се следи динамиката на разкриването на маточната шийка, родовата дейност, напредването на предлежащата част на плода, състоянието на майката и плода. В случай на слабост на родовата дейност, смес от ензапрост 2,5 mg и окситоцин 0,5 ml и разтвор на глюкоза 5% -500 ml се инжектират внимателно интравенозно със скорост 8-10-15 капки в минута, като се наблюдава контрактилната активност на матката. . В случай на бързо или бързо преждевременно раждане трябва да се предписват лекарства, които инхибират контрактилната активност на матката - b-агонисти, магнезиев сулфат.

Задължително в първия период на преждевременно раждане е профилактиката или лечението на фетална хипоксия:разтвор на глюкоза 40% 20 ml с 5 ml 5% разтвор на аскорбинова киселина, сигетин 1% разтвор - 2-4 ml на всеки 4-5 часа, въвеждането на курантил 10-20 mg в 200 ml 10% разтвор на глюкоза или 200 ml на реополиглюкин.

Преждевременното раждане във II период се извършва без защита на перинеума и без "юздите", с пудендална анестезия 120-160 ml 0,5% разтвор на новокаин. При жени, които раждат за първи път и с ригиден перинеум, се извършва епизио- или перинеотомия (дисекция на перинеума към седалищния бубер или ануса). На раждането задължително присъства неонатолог. Новороденото се поема в топли пелени. Недоносеността на детето се доказва от: телесно тегло под 2500 g, височина не надвишава 45 cm, недостатъчно развитие на подкожната тъкан, меки ушни и носни хрущяли, тестисите на момчето не са спуснати в скротума, при момичетата големите срамни устни не покривайте малки, широки конци и обем от „клетки, голямо количество сиренеподобен лубрикант и др.

Синдромът на респираторен дистрес при деца или "шоков" бял дроб е комплекс от симптоми, който се развива след стрес, шок.

Какво причинява синдром на респираторен дистрес при деца?

Причините за RDS са груби нарушения на микроциркулацията, хипоксия и тъканна некроза и активиране на възпалителни медиатори. Синдромът на респираторен дистрес при деца може да се развие с множество травми, тежка загуба на кръв, сепсис, хиповолемия (придружена от шокови явления), инфекциозни заболявания, отравяния и др. В допълнение, причината за синдрома на респираторен дистрес при деца може да бъде синдром на масивно кръвопреливане, неквалифицирано провеждане на IVL. Развива се след клинична смърт и реанимация като неразделна част от следреанимационното заболяване в комбинация с увреждане на други органи и системи (ОСС).

Смята се, че кръвните клетки в резултат на хипоплазмия, ацидоза и промени в нормалния повърхностен заряд започват да се деформират и слепват една с друга, образувайки агрегати - сладж феномен (англ. sludge - кал, утайка), който причинява емболия на малки белодробни съдове. Адхезията на кръвните клетки една към друга и към съдовия ендотел предизвиква процеса на кръвен DIC. В същото време започва изразена реакция на организма към хипоксични и некротични промени в тъканите, към проникване на бактерии и ендотоксини (липополизахариди) в кръвта, което напоследък се тълкува като синдром на генерализиран възпалителен отговор (Системен възпалителен отговор). синдром - SIRS).

Синдромът на респираторен дистрес при деца, като правило, започва да се развива в края на 1-вия - началото на 2-ия ден след извеждане на пациента от състоянието на шок. Наблюдава се повишено кръвоснабдяване на белите дробове, има хипертония в белодробната съдова система. Повишеното хидростатично налягане на фона на повишена съдова пропускливост допринася за изпотяването на течната част на кръвта в интерстициалната, интерстициалната тъкан и след това в алвеолите. В резултат на това белодробният комплайанс намалява, производството на сърфактант намалява, реологичните свойства на бронхиалните секрети и метаболитните свойства на белите дробове като цяло се нарушават. Шунтирането на кръвта се увеличава, вентилационно-перфузионните отношения се нарушават, микроателектазата на белодробната тъкан прогресира. В напредналите стадии на "шоковия" бял дроб хиалинът прониква в алвеолите и се образуват хиалинови мембрани, които рязко нарушават дифузията на газовете през алвеолокапилярната мембрана.

Симптоми на респираторен дистрес синдром при деца

Синдромът на респираторен дистрес при деца може да се развие при деца на всяка възраст, дори през първите месеци от живота на фона на декомпенсиран шок, сепсис, но тази диагноза рядко се поставя при деца, тълкувайки откритите клинични и радиологични промени в белите дробове като пневмония.

Има 4 етапа на респираторен дистрес синдром при деца.

1. В стадий I (1-2 дни) има еуфория или тревожност. Нарастваща тахипнея, тахикардия. В белите дробове се чува рязко дишане. Развива се хипоксемия, контролирана от кислородна терапия. На рентгенограмата на белите дробове се определя увеличаване на белодробния модел, клетъчност, малки фокални сенки.
2. В стадий II (2-3 дни) пациентите са развълнувани, задухът и тахикардията се увеличават. Недостигът на въздух има инспираторен характер, дишането става шумно, "с мъка", спомагателните мускули участват в акта на дишане. В белите дробове се появяват зони на отслабено дишане, симетрични разпръснати сухи хрипове. Хипоксемията става резистентна към оксигенация. На рентгенограмата на белите дробове се разкрива картина на "въздушна бронхография" и сливащи се сенки. Леталността достига 50%.
3. Етап III (4-5 дни) се проявява с дифузна цианоза на кожата, олигопнея. В задните долни части на белите дробове се чуват влажни хрипове с различна големина. Налице е изразена хипоксемия, торпидна към кислородната терапия, съчетана с тенденция към хиперкапния. На рентгенограмата на белите дробове се открива симптом на "виелица" под формата на множество сливащи се сенки; възможен плеврален излив. Смъртността достига 65-70%.
4. В стадий IV (след 5-ия ден) пациентите имат ступор, изразени хемодинамични нарушения под формата на цианоза, сърдечна аритмия, артериална хипотония, задушаващо дишане. Хипоксемията в комбинация с хиперкапния става устойчива на механична вентилация с високо съдържание на кислород в подаваната газова смес. Клинично и рентгенологично се определя подробна картина на алвеоларен белодробен оток. Леталността достига 90-100%.

Диагностика и лечение на респираторен дистрес синдром при деца

Диагнозата на RDS при деца е доста трудна задача, изискваща от лекаря да знае прогнозата за хода на тежък шок от всякаква етиология, клиничните прояви на „шоковия“ бял дроб и динамиката на кръвните газове. Общият режим на лечение на респираторен дистрес синдром при деца включва:

• възстановяване на проходимостта на дихателните пътища чрез подобряване на реологичните свойства на храчките (вдишване на физиологичен разтвор, детергенти) и евакуация на храчките по естествен (кашлица) или изкуствен (изсмукване) начин;
• поддържане на газообменната функция на белите дробове. Кислородната терапия се предписва в режим PEEP с помощта на торбичката Martin-Bauer или по метода на Грегори със спонтанно дишане (чрез маска или ендотрахеална тръба). При III етап на RDS е задължително използването на механична вентилация с включване на режим PEEP (5-8 cm воден стълб). Съвременните вентилатори позволяват използването на обърнати режими на регулиране на съотношението на времето за вдишване и издишване (1:E = 1:1,2:1 и дори 3:1). Възможна е комбинация с високочестотна вентилация. В същото време трябва да се избягват високи концентрации на кислород в газовата смес (P2 над 0,7). P02 = 0,4-0,6 се счита за оптимално, ако pa02 е поне 80 mmHg. Изкуство.;
• подобряване на реологичните свойства на кръвта (хепарин, дезагрегиращи лекарства), хемодинамиката в белодробната циркулация (кардиотонични лекарства - допамин, добутрекс и др.), намаляване на интрапулмоналната хипертония в стадий II-III RDS с помощта на ганглиоблокери (пентамин и др.). .), a-блокери;
• антибиотиците при лечението на RDS са от второстепенно значение, но винаги се предписват в комбинация.

Респираторният дистрес синдром на новороденото се причинява от дефицит на сърфактант в белите дробове на бебета, родени на по-малко от 37 гестационна седмица. Рискът нараства със степента на недоносеност. Симптомите на синдрома на респираторен дистрес включват задух, участието на допълнителни мускули в акта на дишане и разширяване на крилата на носа, които се появяват малко след раждането. Диагнозата се основава на клинични находки; пренаталния риск може да се оцени с тестове за зрялост на белите дробове. Лечението включва терапия със сърфактант и поддържащо лечение.

Какво причинява неонатален респираторен дистрес синдром?

Повърхностно активното вещество е смес от фосфолипиди и липопротеини, които се секретират от тип II пневмоцити; намалява повърхностното напрежение на водния филм, който облицова вътрешността на алвеолите, като по този начин намалява тенденцията на алвеолите да колапсират и работата, необходима за тяхното запълване.

При дефицит на сърфактант се развива дифузна ателектаза в белите дробове, което провокира развитието на възпаление и белодробен оток. Тъй като кръвта, преминаваща през областите на белия дроб с ателектаза, не е наситена с кислород (образувайки дясно-ляв интрапулмонален шънт), детето развива хипоксемия. Еластичността на белите дробове намалява, следователно работата, изразходвана за дишане, се увеличава. В тежки случаи се развива слабост на диафрагмата и междуребрените мускули, натрупване на CO2 и респираторна ацидоза.

Повърхностно активното вещество не се произвежда в достатъчни количества до относително късна бременност; следователно рискът от синдром на респираторен дистрес (RDS) нараства със степента на недоносеност. Други рискови фактори включват многоплодна бременност и диабет при майката. Рискът се намалява при недохранване на плода, прееклампсия или еклампсия, хипертония на майката, късна руптура на мембраните и употреба на глюкокортикоиди от майката. Редките причини включват вродени дефекти на сърфактант, причинени от мутации в гените на повърхностно активния протеин (SFP и SVR) и ATP-свързващия касетен транспортер A3. Момчетата и белите са изложени на по-голям риск.

Симптоми на респираторен дистрес синдром

Клиничните симптоми на синдрома на респираторен дистрес включват бързи, задух и хрипове дихателни движения, които се появяват веднага след раждането или в рамките на няколко часа след раждането, с прибиране на съвместимите места на гръдния кош и подуване на крилата на носа. С прогресирането на ателектазата и дихателната недостатъчност проявите стават по-тежки, появяват се цианоза, летаргия, неравномерно дишане и апнея.

Бебетата с тегло под 1000 g може да имат бели дробове толкова сковани, че да не могат да започнат и/или да поддържат дишане в родилната зала.

Усложненията на синдрома на респираторен дистрес са интравентрикуларен кръвоизлив, перивентрикуларно увреждане на бялото вещество на мозъка, напрегнат пневмоторакс, бронхопулмонална дисплазия, сепсис и неонатална смърт. Интракраниалните усложнения са свързани с хипоксемия, хиперкапния, хипотония, флуктуации на BP и ниска церебрална перфузия.

Диагностика на респираторен дистрес синдром

Диагнозата се основава на клинични прояви, включително идентифициране на рискови фактори; газове в артериалната кръв, показващи хипоксемия и хиперкапния; и рентгенография на гръдния кош. Рентгенографията на гръдния кош показва дифузна ателектаза, класически описана като вид на матово стъкло с изпъкнали въздушни бронхограми; Рентгеновата картина е тясно свързана с тежестта на курса.

Диференциалната диагноза е със стрептококова пневмония от група В и сепсис, преходна неонатална тахипнея, персистираща белодробна хипертония, аспирация, белодробен оток и вродено белодробно сърце. По правило от пациентите трябва да се вземат хемокултури, цереброспинална течност и евентуално трахеален аспират. Изключително трудно е да се постави клинична диагноза стрептококова (група В) пневмония; следователно антибиотичната терапия обикновено започва, докато се чакат резултатите от културата.

Възможността за развитие на синдром на респираторен дистрес може да бъде оценена пренатално с помощта на тестове за зрялост на белите дробове, които измерват сърфактанта, получен от амниоцентеза или взет от вагината (ако мембраните вече са се разкъсали). Тези тестове помагат да се определи оптималното време за раждане. Те са показани за избрани раждания до 39 седмици, ако сърдечните звуци на плода, нивата на хорионгонадотропин и ултразвукът не могат да потвърдят гестационната възраст, както и за всички раждания между 34 и 36 седмици. Рискът от развитие на респираторен дистрес синдром е по-нисък, ако съотношението лецитин/сфингомиелин е по-голямо от 2, присъства фосфатидил инозитол, индекс на стабилност на пяната = 47 и/или съотношението повърхностноактивно вещество/албумин (измерено чрез метода на флуоресцентна поляризация) е по-голямо от 55 mg /g.

Лечение на респираторен дистрес синдром

Синдромът на респираторен дистрес с лечение има благоприятна прогноза; смъртност под 10%. При адекватна респираторна подкрепа в крайна сметка започва производството на сърфактант, като респираторният дистрес отзвучава в рамките на 4-5 дни, но тежката хипоксемия може да доведе до полиорганна недостатъчност и смърт.

Специфичното лечение се състои в интратрахеално приложение на сърфактант; това изисква трахеална интубация, която също може да е необходима за постигане на адекватна вентилация и оксигенация. По-малко недоносени бебета (над 1 kg), както и деца с по-ниска нужда от добавяне на кислород (фракция O [H ] в инхалираната смес под 40-50%), може да е достатъчна само подкрепа 02

Терапията със сърфактант ускорява възстановяването и намалява риска от развитие на пневмоторакс, интерстициален емфизем, интравентрикуларен кръвоизлив, бронхопулмонална дисплазия и болнична смъртност в неонаталния период и след 1 година. В същото време бебетата, които са получили сърфактант за синдром на респираторен дистрес, са изложени на по-висок риск от развитие на апнея при недоносеност. Възможностите за заместване на сърфактанта включват берактант (екстракт от телешка белодробна мазнина, допълнен с протеини В и С, колфоцерил палмитат, палмитинова киселина и трипалмитин) при 100 mg/kg на всеки 6 часа за до 4 дози, ако е необходимо; порактант алфа (модифициран смлян екстракт от свински бял дроб, съдържащ фосфолипиди, неутрални мазнини, мастни киселини и протеини B и C) 200 mg/kg, след това до 2 дози от 100 mg/kg, ако е необходимо след 12 часа; калфактант (екстракт от бял дроб на теле, съдържащ фосфолипиди, неутрални мазнини, мастни киселини и протеини B и C) 105 mg/kg 12 часа по-късно до 3 дози, ако е необходимо. Комплайънсът на белите дробове може да се подобри бързо след прилагане на сърфактант; за да се намали рискът от синдром на изтичане на въздух, може да се наложи бързо да се намали пиковото инспираторно налягане. Други параметри на вентилация (честота на FiO2) също може да се наложи да бъдат намалени.

Усилията за подобряване на жизнеспособността на плода при преждевременно раждане включват пренатална профилактика на RDS с кортикостероиди. Антенаталната кортикостероидна терапия (ACT) се използва от 1972 г. за ускоряване на белодробното съзряване на плода. ACT е много ефективен при намаляване на риска от RDS, IVH и неонатална смърт при недоносени бебета 24 до 34 пълни седмици (34 седмици 0 дни) от бременността (A-1a). Курсовата доза на ACT е 24 mg.

Схеми на приложение:

2 дози бетаметазон 12 mg IM през 24 часа (най-често използваната схема в RCTs, включени в систематичния преглед);

4 дози дексаметазон IM 6 mg на всеки 12 часа;

3 дози дексаметазон IM 8 mg на всеки 8 часа.

н. б. Ефективността на горните лекарства е една и съща, но трябва да се отбележи, че при предписване на дексаметазон има по-висок процент на хоспитализация в интензивното отделение, но по-нисък процент на IVH, отколкото при бетаметазон (A-1b).

Показания за предотвратяване на RDS:

преждевременно разкъсване на мембраните;

клинични признаци на преждевременно раждане (виж по-горе) на 24-34 пълни (34 седмици 0 дни) седмици (всяко съмнение за истинската гестационна възраст трябва да се тълкува в посока по-малка и да се вземат превантивни мерки);

бременни жени, които се нуждаят от ранно раждане поради усложнения на бременността или декомпенсация на EGD (хипертонични състояния, FGR, плацента превия, захарен диабет, гломерулонефрит и др.).

н. б. Повтарящите се курсове на глюкокортикоиди в сравнение с единичен курс не намаляват неонаталната заболеваемост и не се препоръчват (A-1a).

н. б. Спорен въпрос остава ефективността на ACT при срокове над 34 седмици. Може би най-добрата препоръка днес би била да се предпише ACT за повече от 34 гестационна седмица, ако има признаци на белодробна незрялост на плода (особено при бременни жени с диабет тип 1 или тип 2).

Удължаване на бременността. Токолиза

Токолизата ви позволява да спечелите време за предотвратяване на RDS в плода и прехвърляне на бременната жена в перинаталния център, като по този начин косвено допринася за подготовката на преждевременния плод за раждане.

Общи противопоказания за токолиза:

Акушерски противопоказания:

хориоамнионит;

отлепване на нормално или ниско разположена плацента (опасност от развитие на матката на Kuveler);

състояния, при които удължаването на бременността е непрактично (еклампсия, прееклампсия, тежка екстрагенитална патология на майката).

Фетални противопоказания:

малформации, несъвместими с живота;

антенатална смърт на плода.

Избор на токолитик

β2-агонисти

Към днешна дата най-разпространени и най-изследвани по отношение на майчините и перинаталните ефекти са селективните β2-агонисти, чиито представители у нас са хексопреналин сулфат и фенотерол.

Противопоказания за употребата на β-агонисти:

сърдечно-съдови заболявания на майката (аортна стеноза, миокардит, тахиаритмии, вродени и придобити сърдечни дефекти, сърдечни аритмии);

хипертиреоидизъм;

закритоъгълна глаукома;

инсулинозависим захарен диабет;

фетален дистрес, който не е свързан с хипертонус на матката.

Странични ефекти:

ко от страна на майката:гадене, повръщане, главоболие, хипокалиемия, повишени нива на кръвната захар, нервност/безпокойство, тремор, тахикардия, задух, болка в гърдите, белодробен оток;

от страна на плода:тахикардия, хипербилирубинемия, хипокалцемия.

N.B.Честотата на нежеланите реакции зависи от дозата на β-агонистите. С появата на тахикардия, хипотония, скоростта на приложение на лекарството трябва да се намали, с появата на ретростернална болка, приложението на лекарството трябва да се спре.

токолизата трябва да започне с болус инжекция от 10 mcg (1 ампула от 2 ml), разредена в 10 ml изотоничен физиологичен разтвор за 5-10 минути (остра токолиза), последвана от инфузия със скорост 0,3 mcg/min (масивна токолиза). Изчисляване на дозата:.

Синдром на респираторен дистрес - синдром на задушаване на недоносени. Съзряването на белодробната тъкан завършва едва след 35-та седмица от бременността; при недоносено бебе, родено преди 35-та седмица от бременността, трябва да се очаква дефицит на сърфактант. При първичен дефицит на сърфактант, повърхностното напрежение се повишава толкова много, че алвеолите колабират. Вторичен дефицит на сърфактант също е възможен при доносени бебета поради съдов шок, ацидоза, сепсис, хипоксия и аспирация на мекониум.

Усложнения:

• пневмоторакс;
• бронхопулмонална дисплазия;
• ателектаза;
• пневмония;
• персистираща фетална циркулация;
• отворен аортен канал;
• вътречерепен кръвоизлив.

Причини за респираторен дистрес синдром (RDS) при новородени

Хиперкапния. хипоксемията и ацидозата повишават PVR, често се появява шунтиране отдясно наляво през форамен овал и AP, а белодробната хипертония е характерно усложнение на тежката RDS. Белодробният кръвоток намалява, възниква исхемия на алвеолоцитите тип II и белодробните съдове, което води до излив на серумни протеини в алвеоларното пространство. Възможна е обратната ситуация - развитие на ляво-десен шънт през OLI, който в изключително тежък случай може да доведе до белодробен кръвоизлив.

Доносените и скоро родените бебета също понякога получават RDS, но много по-рядко от недоносените бебета. Основно това са новородени след цезарово сечение или бързо раждане, претърпели асфиксия и от майки с диабет. Относително стабилният гръден кош и силното дишане генерират много високо транспулмонарно налягане при доносени бебета, което допринася за развитието на пневмоторакс.

Симптоми и признаци на респираторен дистрес синдром (RDS) при новородени

Симптомите на RDS обикновено се появяват в първите минути след раждането, но при някои, особено големи деца, появата на клинични прояви е възможна дори няколко часа след раждането. Ако признаците на респираторен дистрес се появят 6 часа след раждането, те обикновено не са причинени от първичен дефицит на сърфактант. Симптомите на RDS обикновено достигат своя връх на 3-ия ден от живота, след което настъпва постепенно подобрение.

Класическа клинична картина:

• цианоза при вдишване на въздух;
• пъшкащ дъх;
• хлътване на гъвкавите места на гръдния кош;
• подуване на крилата на носа;
• тахипнея/апнея;
• намалена проводимост на дихателните звуци, крепитативно хриптене.

След началото на заболяването, при липса на усложнения, състоянието на дихателната система започва да се подобрява при деца на възраст над 32 седмици. бременността се нормализира до края на първата седмица от живота. С гестационна възраст под 2K седмици. заболяването продължава по-дълго и често се усложнява от баротравма, PDA, SFA, нозокомиални инфекции. Възстановяването често съвпада с увеличаване на спонтанната диуреза. Използването на екзогенни сърфактанти променя (омекотява, изтрива) клиничната картина на заболяването, намалява смъртността и честотата на усложненията. Протичането на RDS, при което не се провежда ефективно лечение, се характеризира с прогресивно нарастване на цианозата, диспнея, апнея, артериална хипотония. В допълнение към DN, причината за смъртта може да бъде SUV, IVH и белодробен кръвоизлив.

Диагностика на респираторен дистрес синдром (RDS) при новородени

Рентгенография на гръдния кош: класификация според степента на влошаване на вентилацията при синдром на респираторен дистрес I-IV.

Лабораторни изследвания: хемокултура, трахеален секрет, пълна кръвна картина, ниво на CRV.

Изследване

• COS: възможна хипоксемия, хиперкапния, респираторна, смесена или метаболитна ацидоза.
• Клиничен кръвен тест, тромбоцити.
• Концентрацията на глюкоза, Na, K, Ca, Mg в кръвния серум.
• Ехокардиографията ще помогне за диагностициране на PDA, посоката и размера на байпаса.
• Кръвни култури, анализ на CSF при съмнение за бактериални инфекции.
• Невросонографията ще потвърди наличието на най-честите усложнения - IVH и PVL.

Рентгенография на гръдния кош

Рентгенографски белите дробове имат характерна, но не патогномонична картина: мрежесто-зърнест модел на паренхима (поради малка ателектаза) и "въздушна бронхограма".

Рентгенографските промени се класифицират според тежестта на процеса:

• I етап. Характеризира се с ясна грануларност, с "въздушни бронхограми". Контурите на сърцето са отчетливи,
• II етап. Характерен е по-неясен ретикулогрануларен модел с въздушна бронхограма, разширена до периферията на белите дробове.
• III етап. Потъмняването на белите дробове е интензивно, но все още не е окончателно.
• IV етап. Белите дробове са напълно затъмнени („бели“), границите на сърцето и диафрагмата не се виждат.

В първите часове от живота рентгеновата снимка понякога може да бъде нормална и типична картина се развива след 6-12 часа.В допълнение, качеството на изображението ще бъде повлияно от фазата на дишане, нивото на PEEP, CPAP и MAP по време на ВЧ вентилация. Изключително недоносените бебета с минимални алвеоли често имат полупрозрачни белодробни полета.

Диференциална диагноза трябва да се направи със сепсис, вродена пневмония, CHD, PLH, TTN, пневмоторакс, вродена алвеоларна протеиноза и с най-вероятните небелодробни причини за респираторен дистрес анемия, хипотермия, полицитемия, хипогликемия.

Лечение на респираторен дистрес синдром (RDS) при новородени

Първа помощ: избягвайте хипоксия, ацидоза, хипотермия.

Степен I-II: кислородна терапия, назално непрекъснато положително налягане в дихателните пътища често е достатъчно.

Степен III-IV: интубация, механична вентилация, заместване на дефицит на сърфактант.

При висок риск от респираторен дистрес синдром: възможно е да се приложи сърфактант още в родилната зала.

Лечение с антибиотици до потвърждаване на елиминирането на инфекцията.

Обща стабилизация на държавата

• Поддържане на телесната температура.
• Корекция на концентрацията на глюкоза и електролити в кръвния серум.
• Минималният брой манипулации. Анестезия, седация, ако пациентът е на вентилатор.
• Осигуряване на нуждата от течност (обикновено започва с 70-80 ml / kg / ден). Инфузионната терапия и парентералното хранене се провеждат, като се вземат предвид показателите за кръвно налягане, нивото на Na, K, глюкоза, диуреза, динамика на телесното тегло. Тактически е за предпочитане да се ограничи количеството приложена течност. Мета-анализ на Bell и Acarregui показа, че ограничаването на течности (но без ексикоза) намалява честотата на PDA, NEC, риска от смърт и има тенденция към намаляване на честотата на хронично белодробно заболяване (CLD).

Мета-анализ от Jardine et al. не успя да открие намаляване на заболеваемостта и смъртността чрез коригиране на ниските плазмени нива на албумин с трансфузия на албумин. Корекцията на ниския общ плазмен протеин понастоящем не е подкрепена от никакви научни доказателства и може да бъде потенциално вредна.

Стабилизиране на хемодинамиката

Ниското кръвно налягане при липса на други хемодинамични симптоми вероятно не изисква лечение. Артериална хипотония в комбинация с олигурия, високо BE, повишаване на лактата и др. трябва да се лекува с внимателно прилагане на кристалоиди, инотропи/вазопресори и кортикостероиди. При липса на явни признаци на хиповолемия ранното приложение на допамин е за предпочитане пред болус от 0,9% разтвор на NaCl.

Хранене

Необходимо е балансирано и ранно ентерално и/или парентерално хранене. Обикновено предписваме малки количества ентерално хранене на деца с RDS на 1-2 ден от живота, независимо от наличието на пъпни артериални и венозни катетри.

Корекция на анемия

Почти половината от обема на кръвта при недоносените новородени е в плацентата и забавяне на изрязването на пъпната връв с 1) 45 секунди увеличава обема на кръвта с 8-24%. Мета-анализ на късното изрязване на пъпната връв при недоносени бебета в сравнение с ранното изрязване на връвта показва, че по-късното (30–120 s, максимално забавяне 180 s) изрязване намалява броя на последващите трансфузии, IVH от всякаква степен и риска от развитие на некротизиращ ентероколит . Издояването на пъпната връв е алтернатива на отложеното клампиране, ако не може да се направи.

Антибиотична терапия

Общоприето е да се предписват антибиотици, докато не се изключи бактериална инфекция. По правило това е комбинация от пеницилин или ампицилин с аминогликозид. Недоносените новородени са по-склонни да бъдат заразени с продължителни безводни периоди, треска на майката, фетална тахикардия, левкоцитоза, левкопения, хипотония и метаболитна ацидоза.

Корекция на метаболитната ацидоза

Известни отрицателни ефекти на ацидозата върху синтеза на ендогенно сърфактант, PSS, миокарда. На първо място, трябва да се предприемат мерки, насочени към общо стабилизиране на състоянието, поддържане на дишането и нормализиране на хемодинамичните параметри. Трансфузия на натриев бикарбонат трябва да се извършва само ако описаните по-горе мерки са неуспешни. Понастоящем няма убедителни доказателства, че коригирането на метаболитната ацидоза чрез базова инфузия намалява неонаталната смъртност и заболеваемост.

В заключение, ето някои европейски препоръки на най-новия протокол за лечение на RDS:

• Дете с RDS трябва да получи естествен сърфактант.
• Практиката на ранна реанимация трябва да бъде стандарт, но понякога трябва да се прилага в родилната зала на деца, които се нуждаят от трахеална интубация, за да се стабилизира състоянието им.
• Преждевременно родено бебе с RDS трябва да получи сърфактант за реанимация във възможно най-ранния стадий на заболяването. Протоколът предполага прилагане на сърфактант на деца<26 нед. гестации при FiO 2 >0,30, деца >26 седмици. - с FiO 2 >0,40.
• Обмислете техниката INSURE, ако CPAP не успее.
• LISA или MIST могат да бъдат алтернатива на INSURE при спонтанно дишащи деца.
• За недоносени бебета, нуждаещи се от кислород, сатурацията трябва да се поддържа в рамките на 90-94%.
• Вентилацията с целеви дихателен обем скъсява продължителността на механичната вентилация, намалява честотата на BPD и IVH.
• Избягвайте хипокапния и тежка хиперкапния, тъй като те са свързани с увреждане на мозъка. Когато се отстрани от вентилатора, леката хиперкапния е приемлива, стига pH да е >7,22.
• Трябва да се даде втора и по-рядко трета доза сърфактант, ако има очевидно протичане на RDS с персистираща кислородна зависимост и е необходима механична вентилация.
• При деца с гестационна възраст под 30 седмици. при риск от RDS, ако не се нуждаят от интубация за стабилизиране, nCPAP трябва да се използва веднага след раждането.
• Използвайте кофеин, за да свалите вентилатора.
• Дайте парентерално хранене веднага след раждането. Аминокиселините могат да се предписват от първия ден. Липидите също могат да се предписват от първия ден от живота.

Респираторна подкрепа

При "големи" деца (телесно тегло 2-2,5 kg) и деца с лек RDS, само кислородната терапия може да бъде достатъчна.

Повърхностно активно вещество

Има два основни метода за предписване на сърфактант за RDS.

• Профилактично. Новородено с висок риск от RDS се интубира веднага след раждането и му се дава сърфактант. След това възможно най-скоро се извършва екстубация и прехвърляне към nCPAP.
• Реанимация. Сърфактантът се прилага след диагностициране на RDS на пациент на апаратна вентилация.

Мета-анализ на проучвания, направени преди рутинната употреба на CPAP, като се започне от родилната зала, показа намаляване на риска от VSS и неонатална смъртност при профилактична употреба. Анализът на нови проучвания (по-голяма употреба на антенатални стероиди, рутинна стабилизация на CPAP от родилната зала и прилагане на сърфактант само когато пациентът трябва да бъде преместен на вентилатор) показва малко по-ниска ефективност на профилактичната употреба на сърфактант в сравнение с nCPAP, но в същото време разлика в резултатите като смъртност.

CPAP

В повечето съвременни клиники при спонтанно дишащи недоносени бебета CPAP дишането започва още в родилната зала. Назначаването на nSRAP на всички деца с бременност под 30 седмици веднага след раждането, приемливостта на относително високо PaCO 2 намалява честотата на прехвърляне на механична вентилация на деца с RDS и броя на прилаганите дози сърфактант. Препоръчителното начално ниво на CPAP за RDS е 6-8 cm воден стълб. с последваща индивидуализация и зависимост от клиничното състояние, оксигенация и перфузия.

За да се избегнат усложненията на дългосрочната инвазивна PIL и да се получат ползи от прилагането на сърфактант (поддържане на алвеолите в отворено състояние, повишаване на FRC, подобряване на обмяната на газове в белите дробове, намаляване на работата на дишането), бяха разработени методи за прилагане на сърфактант без механична вентилация. Един от тях - INSURE (INtubation SI IRfactant Kxtubation) - се състои в това, че пациент на nCPAP се интубира малко след раждането, ендотрахеално му се инжектира сърфактант, след което се извършва екстубация възможно най-скоро и се прехвърля в nCPAP. Друга техника се нарича LISA („малко инвазивно приложение на повърхностноактивно вещество“ по-малко инвазивно приложение на повърхностноактивно вещество) или MIST („минимално инвазивна терапия с повърхностноактивно вещество“ - минимално инвазивно приложение на повърхностноактивно вещество) и се състои във въвеждане на повърхностно активно вещество в трахеята през тънък катетър в пациент на nCPAP.времето на неговата ларингоскопия. Допълнително предимство на втория метод е липсата на усложнения от интубацията. Проучване, проведено в 13 NICU в Германия, показа, че неинвазивното приложение на сърфактант в сравнение със стандартната техника на приложение намалява продължителността на механичната вентилация, честотата на пневмоторакс и IVH.

Алтернативен метод за респираторна поддръжка е неинвазивната вентилация (HIMV, HSIMV, SiPAP). Има доказателства, че неинвазивната вентилация при лечението на RDS може да бъде по-ефективна от nCPAP: тя намалява продължителността на инвазивната вентилация и вероятно честотата на BPD. Подобно на nCPAP, той може да се комбинира с неинвазивно приложение на сърфактант.

Изкуствена белодробна вентилация

Традиционна IVL:

• Използването на високочестотна вентилация (RR>60 в минута) под положително налягане намалява честотата на пневмоторакс.
• PTV ускорява прехода към спонтанно дишане.
• Обемната вентилация намалява честотата на комбинирания изход "смърт или BPD" и намалява честотата на пневмоторакс.

Високочестотната осцилаторна вентилация е ефективен метод за лечение на DN при деца с RDS, но не е показала никакви предимства пред конвенционалната механична вентилация.

Експериментална или недоказана терапия

Азотен оксиде селективен вазодилататор, който е показал своята ефективност при лечението на хипоксемия при доносени бебета. Късната употреба за превенция на BPD може да бъде ефективна, но са необходими допълнителни изследвания.

Хелиокс(кислородно-хелиева смес). Използването на смес от хелий с кислород при недоносени бебета с RDS на nSRAP 28-32 седмици. бременност показва значително намаляване на преминаването към механична вентилация (14,8% срещу 45,8%) в сравнение с конвенционалната въздушно-кислородна смес.

Физиотерапия. Рутинната гръдна физиотерапия в момента не се препоръчва, тъй като все още не е показала положителни резултати при лечението на RDS, а самата интервенция противоречи на концепцията за „минимална манипулация“ („минимално манипулиране“).

Диуретици. Авторите на мета-анализ на употребата на фуроземид при деца с RDS правят следните заключения: лекарството води до преходно подобрение на белодробната функция, но това не надвишава риска от симптоматична PDA и развитие на хиповолемия.

Течна вентилация. Понастоящем има описание на отделни случаи на ендотрахеално приложение на перфлуорокарбон при изключително тежки случаи на DN.

Удълженото дишане се извършва на недоносено бебе малко след раждането и се състои в подаване на изкуствено дишане с продължителност 10-15 s в дихателните пътища с налягане 20-25 cm воден стълб. за да се увеличи FRC. Анализ на Schmolzer et al. показват намаляване на честотата на преминаване към механична вентилация през първите 72 часа от живота и увеличаване на честотата на PDA, без да се засяга BPD и смъртността в групата с удължено вдишване.

грижа

Минималното количество манипулация; грижа за недоносени бебета на вентилатор.

Редовна смяна на позицията: позиция по гръб, настрани, по корем - подобрява съотношението перфузия-вентилация, насърчава отварянето на колапсирани участъци (ателектаза), предотвратява появата на нова ателектаза.

Профилактика на респираторен дистрес синдром (RDS) при новородени

• Профилактика на недоносеността.
• Профилактика на перинатална асфиксия.
• AGK. Проучвания за употребата на AI K при новородени 24-34 седмици. бременността показа:
• намаляване на неонаталната смъртност;
• намаляване на честотата и тежестта на RDS;
• намаляване на честотата на IVH, PDA, NEC, пневмоторакс

Прогноза за респираторен дистрес синдром (RDS) при новородени

Сега, с широкото използване на AHA, сърфактант, подобряването на методите за респираторна поддръжка, смъртността от RDS и неговите усложнения е по-малко от 10%.