Преждевременен пубертет при момичетата. Трансформацията на момиче в момиче: сексуалното развитие на момиче - пише гинеколог

Пубертетът е генетично обусловен процес на превръщане на тялото на детето във възрастен, способен да се възпроизвежда. В широк смисъл достигането на пубертета включва не само физиологичен процес, но и социална адаптация.

В момента средната възраст на пубертета при момичетата варира от 8 до 13 години, а при момчетата - от 9 до 14 години.

Значително влияние върху времето на настъпване на пубертета оказват полът на детето, расата, наследственото предразположение, факторите на околната среда, диетата, социално-икономическият статус. Неблагоприятна роля може да играе например затлъстяването и екзогенният прием на хормони.

Физиология на половото развитие

Мъжките и женските полови жлези се образуват от един недиференциран примордиум. Развитието на половите жлези и при двата пола в ранните стадии протича по един и същ начин (индиферентен стадий). Генът, който определя мъжката диференциация на гонадите, се намира на Y хромозомата.

Основата за развитието на вътрешните полови органи са Волфовите (при момчетата) и Мюлеровите (при момичетата) канали.

Образуването на външните полови органи на мъжкия плод започва от 8-та седмица на пренаталния период и се извършва под въздействието на дихидротестостерон, който се образува от тестостерона на тестисите на плода. Андрогените са необходими за диференциацията на ембрионалните зачатъци според мъжкия тип. Клетките на Лейдиг, в които се произвеждат андрогени, функционират под действието на плацентарния хорионгонадотропин. Пенисът се образува от гениталния туберкул, външните генитални гънки образуват скротума. На 18-20 седмици от вътрематочното развитие завършва образуването на външните гениталии според мъжкия тип, въпреки че процесът на спускане на тестисите в скротума се случва много по-късно, до 8-9 месеца от бременността. След раждането производството на тестостерон се стимулира от хипофизните гонадотропини.

По време на формирането на женския организъм фалопиевите тръби се развиват от горната трета на Мюлеровите канали; средната част на каналите, сливайки се, образуват тялото и шийката на матката. Волфовите канали регресират.

От 12-та до 20-та седмица от вътрематочния период се образуват вагината, клиторът, големите и малките срамни устни, преддверието на влагалището с отделен външен отвор на уретрата и входа на влагалището. При женския плод диференциацията на външните полови органи се извършва независимо от състоянието на половите жлези.

Задействащият механизъм на пубертета, свързан с активирането на невроендокринната система, засега не е достатъчно изяснен. Известно е обаче, че този процес се инициира от импулсна секреция на гонадотропин-освобождаващ хормон (лулиберин, лутеинизиращ хормон-освобождаващ хормон (LH-RG)) от неврони, разположени в ядрата на хипоталамуса. Развитието на хипоталамо-хипофизно-половата ос (гонадостат) се извършва през целия период от живота на детето, като се започне от вътрематочно.

При новородено дете хипоталамо-хипофизно-половата регулация е напълно оформена. При момчетата тази система функционира до 6-12 месеца, при момичетата до 2-3 години от живота. Това е последвано от дълъг период (до пубертета) на неговото потискане - "ювенилна пауза". Импулсната секреция на LH-RG е рязко намалена. Въпреки ниското съдържание на полови стероиди в кръвта, този период е критичен за преждевременното сексуално развитие (PPR) от централен произход.

В края на "младежката пауза" - до 6-7-годишна възраст при момичетата и до 8-9 при момчетата - надбъбречните андрогени започват да се синтезират интензивно, което води до развитие на вторично окосмяване (срамни и аксиларни) при момичетата. При момчетата тази роля играят главно андрогените от тестикуларен произход. Този период, предшестващ пубертета, се нарича адренархична фаза.

Окончателното образуване на гонадостат става по време на пубертета. Активирането на генератора на импулсна секреция на LH-RH стимулира производството на лутеинизиращ хормон (LH) и фоликулостимулиращ хормон (FSH) от хипофизната жлеза, които са необходими за образуването на гонадални стероиди - андрогени и естрогени. Регулирането на тази система в репродуктивна възраст се основава на принципа на обратната връзка между тези хормони.

При момчетата основният хормон на пубертета е тестостеронът, който се секретира от клетките на Лайдиг в тестисите и отчасти в надбъбречната кора. Самият тестостерон е неактивен. В прицелните органи, с помощта на ензима 5α-редуктаза, той се превръща в активната си форма - дихидротестостерон. Увеличаването на производството на андрогени от увеличените тестиси води до развитие на вторични полови белези (понижаване и огрубяване на гласа, окосмяване по лицето и тялото по мъжки модел, трансформация на велусната коса в крайна коса, повишена секреция на пот и промяна на в миризмата му, увеличаване на размера на пениса, пигментация и развитие на сгъване на кожата на скротума, пигментация на зърната, формиране на мъжки тип лице и скелет, увеличаване на размера на простатата), регулира сперматогенезата и сексуално поведение.

Яйчниците произвеждат два основни хормона, които имат най-голямо влияние върху състоянието и функционирането на женската репродуктивна система - естрадиол и прогестерон.

Естрогените са общото наименование за подклас стероидни хормони, произвеждани главно от фоликуларния апарат на яйчниците при жените. Малки количества естрогени се произвеждат и от тестисите при мъжете и от надбъбречната кора при двата пола. Повече от 30 вида естрогени са изолирани от различни човешки биологични течности, основните са три: естрон (E 1), 17-β-естрадиол (E 2) и естриол (E 3). Естрадиол и малко естрон се синтезират в яйчниците. Естронът и естриолът се образуват главно в черния дроб от естрадиол, както и в други тъкани от андрогени, главно от андростендион. Синтезът на естрогени във фоликулите се регулира от FSH.

Признаци за началото на пубертета

Както бе споменато по-горе, пубертетът инициира импулсния характер на секрецията на LH-RG. При момчетата първият признак на пубертета е уголемяването на тестисите. Тестисите в периода от 1 година до началото на пубертета почти не се променят по размер, дължината е 2-2,5 см, обемът< 4 мл. Через 6 лет после начала пубертата яички достигают объема 18-20 см 3 , однако нужно учитывать индивидуальные различия среди мужчин.

Тестисите имат две основни функции: производство на хормони и производство на сперма, като първото започва по-рано и стимулира второто. Вече една година след началото на пубертета в сутрешната урина на момчетата могат да бъдат открити сперматозоиди (сперматурия). Пенисът (пенисът) започва да расте малко след началото на растежа на тестисите. С нарастването на пениса се появяват ерекции, а след това и мокри сънища. Средно момчетата достигат потенциална плодовитост към 13-годишна възраст, а пълна - към 14-16 години.

Под влияние на андрогените ларинксът нараства, удължават се и се удебеляват гласните струни, което прави гласа по-нисък. Промяната в гласа обикновено придружава рязък растеж на тялото.

Растежът на космите (adrenarche) започва от пубиса, малко след началото на растежа на тестисите. Появявайки се в малко количество в основата на пениса, космите постепенно стават по-дебели и заемат целия пубисен триъгълник, след което се разпространяват към бедрата и по бялата линия на корема до пъпа. След това, след няколко месеца и дори години, започва растеж на космите в подмишниците, близо до ануса, на горната устна, близо до ушите, около зърната и по брадичката. Последователността и скоростта на растеж на косата са предмет на индивидуални различия. През целия живот космите продължават да растат и стават по-дебели по ръцете, краката, гърдите, корема и гърба.

До края на пубертета при младите мъже се формира мъжкият тип скелет: тесен таз и относително широк раменен пояс.

Нарастването на млечните жлези (thelarche) е първият признак на пубертета при момичетата и настъпва средно на възраст 10,5 години. Първо, малка, болезнена бучка се появява под ареолата от едната или от двете страни. След 6-12 месеца уплътнението започва да се забелязва от двете страни, увеличава се по размер, става по-меко и излиза извън ареолата. За 2 години млечните жлези достигат зрял размер и форма, зърната стават ясно очертани. Размерът и формата на млечните жлези при момичетата имат изразени индивидуални различия.

Пубисното окосмяване се появява няколко месеца след началото на растежа на гърдите. При 15% от момичетата този признак се появява първи. Първо, това са единични косми на срамните устни, които се разпространяват в пубиса за 6-12 месеца. В бъдеще косата расте и покрива целия пубисен триъгълник. Под въздействието на естрогените епителът на влагалището се сгъстява и клетките започват активно да се ексфолират от повърхността му, увеличава се васкуларизацията на влагалището. Фоликулите започват да растат в яйчниците.

При провеждане на ултразвуково изследване в този период можете да видите много малки кисти - фоликули. Първата менструация (менархе) обикновено настъпва 2 години след началото на растежа на гърдите.

По време на пубертета, под въздействието на високи нива на естроген, тазовите кости растат на ширина, в резултат на което бедрата стават по-широки. Мастната тъкан расте и до края на пубертета обемът на мастната тъкан при момичетата надвишава този на момчетата два пъти. Мазнините се отлагат главно в областта на млечните жлези, бедрата, задните части, раменния пояс, пубиса.

Преждевременно сексуално развитие

PPR се отнася до появата на симптомите на пубертета преди навършване на 8 години при момичетата и 9 години при момчетата. Тази патология може да се дължи на нарушение в гонадостатната система на различни нива. Повечето автори се придържат към патогенетичната класификация на PPR.

Разпределете истински или церебрални форми на заболяването, чиято патогенеза е свързана с преждевременна импулсна секреция на LH-RH от хипоталамуса. Повишеният синтез на полови стероиди в тези случаи се дължи на прекомерното производство на хипофизни гонадотропни хормони. Характеристика на истинския PPR е, че той протича като изосексуален, а биологичните промени в тялото съответстват на етапите на нормалното полово развитие, но с ускорени темпове. Прекомерната секреция на полови стероиди увеличава скоростта на растеж и насърчава бързото затваряне на зоните на растеж.

Фалшивите (периферни) форми на PPR, независимо от секрецията на гонадотропини, са свързани с преждевременно излишно производство на стероидни хормони от тумори на гонадите и надбъбречните жлези, със синдром на McKewen-Albright-Braytsev и тестотоксикоза. В тези случаи последователността на етапите на пубертета е изкривена. Фалшивите форми на заболяването могат спонтанно да се трансформират в истински, което е свързано с вторично активиране на хипоталамо-хипофизната ос.

Специална група включва така наречените гонадотропин-независими форми на PPR, при които автономното активиране на дейността на половите жлези се дължи на генетични нарушения. Тези варианти на PPR притежават всички признаци на напреднал пубертет - уголемяване на половите жлези, ускоряване на растежа и съзряването на костите, формиране на вторични полови белези.

Има пациенти с единствен признак на преждевременен пубертет: изолирано развитие на вторично окосмяване (преждевременно пубархе) и изолирано развитие на млечните жлези (преждевременно телархе). Това са непълни форми на PPR.

Истински преждевременен пубертет

Причината за истински PPR може да бъде различни лезии на централната нервна система (ЦНС) от нетуморен характер (органични, възпалителни и др.), Както и въздействието на неблагоприятни фактори в пренаталния период (травма, хипоксия, инфекции ). Тези деца често са диагностицирани с хидроцефален синдром. Причината за PPR могат да бъдат арахноидни кисти на дъното на 3-та камера и хиазмално-селарната област на мозъка. Кистите се образуват по време на ембриогенезата, по-рядко - в резултат на менингит, енцефалит, мозъчна травма.

При някои пациенти с истински PPR не е възможно да се установи причината за заболяването. В такива случаи, с изключване на органични заболявания на централната нервна система, се поставя диагнозата идиопатична форма на PPR. Въпреки това, подобряването на методите за изследване (използването на компютърно и магнитно резонансно изображение) на мозъка прави възможно по-често да се идентифицира причината за церебралната форма на PPR.

Конституционният характер на PPR може да се предположи, ако при събиране на анамнеза се окаже, че пубертетът е започнал при роднини 2-3 години по-рано.

Съвременните методи на изследване позволяват ранно визуализиране на туморите на ЦНС.

Хамартомът е едно от най-често откриваните туморни образувания на ЦНС при деца с истински PPR на възраст под 3 години. Хамартомът на хипоталамуса е доброкачествен тумор, състоящ се от натрупване на диференцирани нервни клетки, образувани по време на ембриогенезата. По същество това е следствие от малформация на нервната тъкан. Интравиталната диагностика стана възможна едва с въвеждането на практика на ядрено-магнитен резонанс.

Водещият синдром на хипоталамусните хамартоми е PPR, това се дължи на факта, че невросекреторните клетки на хамартомите отделят LH-RH, което стимулира образуването на LH в хипофизната жлеза, последвано от прекомерно производство на стероидни хормони в половите жлези. Трябва да се отбележи, че нарушената миграция на ембрионални клетки, секретиращи LH-RH, може да доведе до ектопия на тези клетки, т.е. те могат да бъдат разположени извън хипоталамуса. Смята се, че PPR в този случай се развива чрез ендогенно пулсиращо освобождаване на LH-RH самостоятелно или във връзка с LH-RH секретиращи неврони на хипоталамуса. Има предположение, че PPR може да бъде причинено от индиректното действие на глиалните фактори, включително трансформацията на растежен фактор алфа, който стимулира секрецията на GnRH в хипоталамуса. Отстраняването на хамартома не потиска сексуалното развитие във всички случаи. При тези пациенти вторичното активиране на астроглиални клетки в тъканите около хипоталамуса може да причини повишена секреция на LH-RH, като по този начин се запазва клиниката на PPR.

При деца с хамартом заболяването се проявява като истински PPR в ранна възраст. Честотата на заболяването е еднаква при момчетата и момичетата. Неврологичните симптоми могат да включват малки епилептични припадъци под формата на бурен смях, загуба на паметта, агресивност.

Повечето тумори на хиазмата и хипоталамуса при деца са нискостепенни глиоми. В супраселарната област по-често се откриват астроцитоми.

Глиомите на мозъчния ствол, причиняващи PPR, са чести при неврофиброматоза тип 1 (болест на Recklinghausen). Това заболяване има автозомно-доминантен модел на унаследяване и се среща с честота 1:3500 новородени.

Разрушаването на гена, отговорен за синтеза на протеина неврофибромин, причинява бърз неконтролиран клетъчен растеж. Клиничната картина се характеризира с пигментни петна по кожата от светло до тъмно кафяво. Неврофибромите са доброкачествени малки неоплазми, които се намират върху кожата, ириса и централната нервна система. Характерни са множество костни дефекти. Патогномоничният симптом на това заболяване е наличието на пигментни петна по кожата с цвят "кафе с мляко" с размер над 0,5 cm. Особеността на този процес е, че неврологичните симптоми (главоболие, конвулсии, зрителни нарушения и други) предхождат симптомите на PPR.

Синдромът на Russell-Silver се характеризира с комплекс от наследствени аномалии (вероятно автозомно-рецесивен тип наследство): вътрематочно и постнатално забавяне на растежа и нарушено формиране на скелета. Честотата на поява е 1:30 000 от населението. Децата се раждат с малка дължина (до 45 см) и с ниско телесно тегло (1,5-2,5 кг) по време на доносена бременност. С течение на годините изоставането в растежа продължава и следователно крайната височина при жените е по-малка от 150 см, при мъжете - малко над 150 см. Телесното тегло при възрастни е нормално или дори с наднормено тегло. Чести аномалии на външните полови органи: крипторхизъм, хипоспадия, хипоплазия на пениса, скротума. Характерна е асиметрията на тялото (лице, торс, дължина на краката). Триъгълно лице, псевдохидроцефалия, голямо чело и хипоплазия на долната челюст, високо небце, често с цепнатини, изпъкнали уши. Клинодактилия на петия пръст поради отклонение на дисталната фаланга, тесен гръден кош, къси ръце, лумбална лордоза. Често се наблюдават аномалии в структурата на отделителната система. Интелигентността обикновено е нормална. Сексуалното развитие започва на 5-6-годишна възраст и е гонадотропин-зависимо. Типични са повишените нива на LH и FSH, свързани с хипогликемия.

Туберозната склероза (синдром на Bourneville-Pringle) - една от формите на факоматоза - се характеризира с вродена невроектомезодермална дисплазия с наличие на доброкачествени тумори. Среща се с честота 1:10 000 новородени, по-често при момчета. Предполага се, че заболяването има автозомно-доминантен модел на наследяване. Фиброзните плаки са задължителен признак на това заболяване. В мозъка тези плаки варират по размер от няколко милиметра до няколко сантиметра. Те могат да бъдат единични или множествени. В зависимост от локализацията, плаките причиняват различни клинични симптоми: главоболие, повръщане, зрително увреждане, епилепсия, конвулсивни пароксизми, хидроцефалия, признаци на PPR.

Причината за истински PPR може да са тумори, които произвеждат човешки хориогоничен гонадотропин (hCG) (hCG-секретиращи тумори). Те включват тумори на зародишните клетки на ЦНС, хепатобластоми и други ретроперитонеални тумори. Туморите на зародишните клетки се развиват от плурипотентни зародишни клетки. Много от тези тумори по време на ембриогенезата могат да произвеждат hCG. В процеса на нарушена миграция такива клетки могат да се развият не само в половите жлези, но и в други органи и тъкани. Герминогенните тумори представляват 3-8% от всички злокачествени новообразувания в детска и юношеска възраст. Често те се комбинират с различни генетични синдроми (синдром на Клайнфелтер, атаксия-телеангиектазия и др.).

Злокачествените зародишни тумори са 2-3 пъти по-чести при момичетата, а вътречерепните тумори при момчетата. При последния синдромът на PPR, свързан с прекомерна секреция на hCG, се комбинира със симптоми на безвкусен диабет, повишено вътречерепно налягане, стесняване на зрителните полета, хемипареза и др. Герминогенните тумори, локализирани в мозъка, са интензивно васкуларизирани и следователно лесно се откриват чрез контраст -разширена компютърна томография. В кръвния серум и в цереброспиналната течност се повишават нивата на алфа-фетопротеин (AFP) и бета-hCG; нивата на тестостерон съответстват на пубертета. Установява се явно повишаване на нивата на LH (поради кръстосана имунологична реактивност между hCG и LH). Нивото на LH обаче не се повишава след стимулация с GnRH. Нивото на FSH е намалено.

Неспуснатите тестиси представляват риск от развитие на тумори на тестисите. В клиничната картина трябва да се обърне внимание на обема на тестисите, които се увеличават умерено и не отговарят на признаците на пубертета. Причината за това явление е, че при децата гонадостатът остава незрял. От двата гонадотропни хормона (FSH и LH) туморните клетки на тестисите произвеждат LH, който хиперплазира клетките на Leydig. В същото време клетките на Сертоли, които изискват излагане на FSH, остават непокътнати. При момчетата PPR се развива по изосексуален тип.

Туморите на зародишните клетки се разделят на секретиращи бета-hCG и несекретиращи бета-hCG. При диагностицирането на тумори на зародишни клетки важна роля играе определянето на AFP и бета-hCG. Един от маркерите за злокачествен туморен процес е раковият ембрионален антиген (СЕА).

Водещата роля в лечението на тумори на зародишните клетки принадлежи на химиотерапията. Лъчевата терапия има много ограничено приложение, тя е ефективна при лечението на овариални дисгерминоми. Хирургичното лечение е насочено към отстраняване на първичния тумор.

Хепатобластомът е злокачествен чернодробен тумор, който се развива от ембрионален плурипотентен зародиш. Туморът обикновено се представя като белезникаво-жълт възел, който расте в чернодробната тъкан. Хепатобластомите се срещат при деца под 3-годишна възраст, след 5-годишна възраст тази форма на чернодробен тумор е много рядка. Точните причини за хепатобластом не са изяснени. Хепатобластомът може да се комбинира с други тумори от детството, например с тумор на Wilms (нефробластом). Повишен риск от хепатобластом се наблюдава при деца, прекарали хепатит В в неонаталния период, хелминтна инвазия, полипоза на дебелото черво, метаболитни нарушения - наследствена тирозинемия, гликогенова болест тип I и др. В началния период на развитие на хепатобластом има липса на изразени симптоми, прогресията е придружена от симптоми на обща интоксикация и (рядко) симптоми на PPR поради производството на hCG от тумора. Хепатобластомът е бързо растящ тумор с висок риск от хематогенни метастази в белите дробове, мозъка, костите и корема. Лечението на хепатобластома е хирургично, което се състои в отстраняване на тумора чрез частична хепатектомия. Прогнозата за преживяемост на 1-ви стадий на заболяването за 2,5 години е 90% или повече, на 4-ти етап - по-малко от 30%.

Гонадотропин-независим PPR

Клиничната картина на синдрома на McCune-Albright-Braytsev се състои от следните симптоми: асиметрична светлокафява пигментация на кожата, която прилича на географска карта; полиостозна фиброзна остеодисплазия; PPR и други ендокринопатии. Заболяването е описано само при момичета.

Причините за ендокринните нарушения при синдрома на McCune-Albright-Braytsev са причинени от мутации в Gs-alpha протеина. Мутантният протеин активира аденилат циклазата при LH и FSH рецепторите на клетките на яйчниците, като по този начин стимулира секрецията на естроген в отсъствието на гонадотропни хормони. Смята се, че Gs-алфа мутациите възникват в ранните етапи на ембриогенезата. В резултат на това се образуват клонове на клетки, носещи мутантни протеини.

Първите признаци на заболяването са свързани с характерни светлокафяви пигментни петна по кожата, които се срещат при новородено или се появяват през първата година от живота.

Фиброкистозна дисплазия се проявява като лезия на дълги тръбести кости. Променените кости се деформират, възникват патологични фрактури.

PPR при синдрома на McCune-Albright-Braytsev се открива по-често след първата година от живота, протича на вълни. По правило първата проява е маточно кървене. Те се срещат много преди началото на телархе и адренархе. Маточното кървене се причинява от краткотрайно повишаване на нивата на естроген. Яйчниците са с нормални размери, но в тях могат да се открият големи персистиращи фоликуларни кисти. Някои пациенти имат повишени нива на гонадотропни хормони. В такива случаи можем да говорим за истински PPR.

От другите ендокринни заболявания има нодуларна еутироидна гуша, аденоми на хипофизата (синдром на Иценко-Кушинг, тиреотоксикоза и повишаване на нивото на други хормони).

Тестостероновата токсикоза се причинява от прекомерна нерегулирана секреция на тестостерон от хиперпластични клетки на Лайдиг. Това е фамилно, автозомно доминантно заболяване с непълна пенетрантност, което се среща при мъже. Излишното производство на тестостерон се причинява от точкова мутация в гена на LH рецептора. Мутантните гени причиняват вътреклетъчно активиране на метаболизма на клетките на Leydig в отсъствието на LH.

Вторичните полови белези обикновено се появяват на 3-5 годишна възраст, а първите симптоми на андрогенизация се наблюдават още на 2 годишна възраст. Тембърът на гласа се променя, телосложението е мъжествено, акне вулгарис, уголемяване на пениса, ерекции, ускорява се растежа и съзряването на скелета. Обемът на тестисите е увеличен, но не съответства на степента на андрогенизация. Според клиничната картина тестотоксикозата е подобна на истинската PPR.

Изследването на гонадостат разкрива високи нива на тестостерон с препубертетни нива на LH и FSH. Няма реакция на LH и FSH към теста с люлиберин (LH-RG), както и импулсна спонтанна секреция на LH, характерна за пубертета.

Тестикуларната биопсия разкрива добре развити извити семенни тубули, излишък от зрели клетки на Лайдиг и зародишни клетки на различни етапи от сперматогенезата. Някои от извитите семенни каналчета показват дегенериращи зародишни клетки. При възрастни резултатите от теста с GnRH са нормални; при някои пациенти с увреждане на сперматогенния епител нивата на FSH са повишени. Повечето мъже с фамилна тестотоксикоза са безплодни.

Прочетете останалата част от статията в следващия брой.

В. В. Смирнов 1 доктор на медицинските науки, професор
А. А. Накула

GBOU VPO RNIMU тях. Н. И. Пирогов Министерство на здравеопазването на Руската федерация,Москва

Пубертетът, иначе - пубертетът, започва на 8-13 години при момичетата и на 9-14 години при момчетата. Този процес означава началото на превръщането на тялото на детето във възрастен организъм, надарен с функцията за възпроизводство. В цялостното разбиране на периода на пубертета се има предвид не само физиологичната страна на израстването, но и психологическата и социална адаптация на тийнейджър.

Какво се счита за преждевременен пубертет

И така, пубертетът се счита за ранен, ако настъпи при момичетата преди да навършат 8 години, а при момчетата - до 9 години. Трябва обаче да се отбележи, че такива норми не се отнасят за всички - например сред народите, живеещи в страни с горещ климат, пубертетът на децата настъпва малко по-рано. Наблюдавано е, че децата с наднормено тегло са по-податливи на ранен пубертет.

Има фактори, които могат да повлияят на времето на настъпване на пубертета, включително:

• генетично предразположение;
• характеристики на околната среда (климат);
• принадлежност към определена раса;
• социално-икономически стандарт на живот;
• хранителни навици и характеристики;
• ендокринологични заболявания (хипотиреоидизъм, надбъбречна хиперплазия) или честа употреба на хормонални лекарства;
• патология на гениталните органи: яйчници при момичета и тестиси при момчета.

В някои случаи пубертетът настъпва по-рано поради нарушено функциониране на централната нервна система. Следните заболявания също могат да допринесат за ускоряване на пубертета:

• неоплазми на мозъка (глава и гръбначен);
• възпалителни заболявания на менингите - менингит, енцефалит;
• хамартом на хипоталамуса;
• малформации на вътрематочно развитие на мозъка - хидроцефалия;
• нараняване и увреждане на мозъка;

Други заболявания, които са доста редки, също могат да повлияят на времето на настъпване на пубертета. Като пример тук може да се посочи синдромът на McCune-Albright-Braytsev, при който се нарушава пигментацията на кожата и структурата на костите.

Експертите разграничават две основни форми на преждевременен пубертет:

1. Истински или централен, който е свързан с ранната активност на хипоталамуса и хипофизната жлеза;
2. Фалшиви или периферни, причинени от хормони на надбъбречната кора или неоплазми на жлезите на гениталната област, което е причина за повишена секреция на полови хормони.

В много случаи причината за ранния пубертет е преждевременната активност на хипофизната жлеза.

Как можете да разпознаете ранния пубертет?

Репродуктивната система както на момчетата, така и на момичетата се формира по време на вътреутробното развитие. Всяко дете до момента на раждането получава пълен набор от необходими полови органи, но те се „събуждат“ точно в момента на началото на пубертета. Около шестгодишна възраст при момичетата и до осемгодишна възраст при момчетата надбъбречните жлези започват интензивно да произвеждат андрогени, които влияят върху промените в тялото на детето. Този процес предшества началото на пубертета.

И така, въз основа на какви признаци можем да заключим, че началото на пубертета при дете?

Момчета

• увеличаване на размера на външния полов орган, особено на тестисите;
• появата на окосмяване по лицето (пух над горната устна), пубис и подмишниците;
• интензивен растеж;
• промяна и счупване на гласа;
• промяна в миризмата на пот.

За момичета:

• формиране на гърдите;
• окосмяване на пубиса и подмишниците;
• промяна във формата на тялото, интензивен растеж;
• началото на менструацията;
• появата на акне по лицето;
• промяна в миризмата на пот.

Появата на вторични полови белези при момиче

Акнето е един от признаците на пубертета.

Как се диагностицира

На първо място, е необходимо внимателно да се изследва детето, ако се открият признаците, споменати по-горе, най-добре е да се свържете с ендокринолог, който ще проведе необходимите изследвания и ще реши каква е причината за състоянието на детето и дали се нуждае от лечение или корекция.

За да се установи точна диагноза, се извършва специален кръвен тест с предварително въвеждане на детето чрез инжектиране на специален хормон, който освобождава гонадотропин. В зависимост от резултата лекарят определя формата на преждевременен пубертет.

В допълнение, рентгеново изследване на ръцете на детето се използва за диагностициране на ранен пубертет. Получените данни позволяват да се определи биологичната възраст на костната тъкан и нейното съответствие с хронологичната. Когато сравнявате биологичната възраст с размера на ръцете и китките, можете да заключите дали скелетът на детето се развива нормално, дали костите се увеличават твърде бързо.

Ако има съмнения, че мозъчните патологии са причина за ранното сексуално развитие, децата се изследват с помощта на ЯМР - ядрено-магнитен резонанс. За да се идентифицират възможни нарушения на щитовидната жлеза и органите на гениталната област, лекарят може да насочи ултразвуково сканиране и кръвен тест за нивото на тироид-стимулиращия хормон (TSH).

Необходимо ли е да се лекува

На първо място, основната задача на лечението на преждевременния пубертет е да се спре интензивното проявление на вторични полови белези, понякога причиняващи психологическа травма на децата. В допълнение, твърде бързо развиващият се скелет изпреварва растежа на вътрешните органи и води до развитие на крехкост на костите.

Изборът на метод на лечение ще зависи от това какво причинява състоянието на детето и до каква степен това състояние е патологично. Ако преждевременният пубертет се развие поради ранна активност на хипофизата и хипоталамуса, тогава е напълно възможно този процес леко да се забави, като се приемат малки дози хормонални лекарства, изравнявайки детето с връстниците. Това е по-скоро психологически проблем, отколкото физиологичен.

В случай, че туморите на мозъка и гръбначния мозък са причина за преждевременен пубертет, лекарят ще обмисли или възможността за консервативно лечение на неоплазми, или, в краен случай, необходимостта от отстраняването им. Съвременната медицина разполага с високотехнологични методи, които ви позволяват да отървете пациента от тумори без използването на хирургически скалпел, последвано от бърза рехабилитация.

Ако причината за преждевременния пубертет на детето се крие в нарушаването на ендокринните жлези - щитовидната жлеза, надбъбречните жлези и др., Лекарствената терапия се провежда с помощта на специални стероидни препарати.

Преждевременният пубертет най-често причинява психологически дискомфорт на детето.

Как да предотвратим преждевременното съзряване

Уви, много природни фактори, като расови и генетични характеристики, не могат да бъдат елиминирани. Въпреки това, ако детето ви е приучено към здравословен начин на живот от детството, рискът от подобни нарушения ще бъде значително намален. За да направите това, бебето трябва да се храни правилно, да не злоупотребява с приема на лекарства, особено хормонални. Родителите трябва стриктно да контролират теглото на детето си.

За съжаление, все още има погрешно мнение за това как трябва да изглежда добре поддържаното бебе - пухкави ръце и крака, кръгъл корем и ярки "диатетични" бузи. Ето го, идолът на баба и дядо! Родителите трябва да разберат, че последствието от тази "красота" ще бъде нарушение на хормоналната сфера на любимото им дете.

Също така е необходимо да се знае, че дете, което минава през пубертета твърде рано, е травматизирано от факта, че не е като своите другари. Не е тайна, че в детските групи той ще бъде подиграван, а в най-лошия случай и тормоз. Родителите трябва да помогнат на детето да се справи със състоянието си и за това е най-добре да се свържете с детски психолог или психотерапевт.

Възможно е преждевременният пубертет при дете да няма причина за безпокойство, но родителите трябва да бъдат по-внимателни към този фактор, тъй като може да се основава на сериозни заболявания, които изискват незабавно лечение.

Най-често се среща при момичета на възраст 6-24 месеца, както и при 4-7 години. Причината за това състояние се счита за високо ниво на гонадотропни хормони в кръвта (особено FSH), което е физиологично при деца под 2-годишна възраст. Фоликулостимулиращият хормон активира ензима ароматаза, което води до повишено производство на естрогени от тестостерон. Други причини за изолирана телархе могат да бъдат периодични естрогенни скокове или повишена чувствителност на млечните жлези към естрогени.

клинична картина.Увеличени млечни жлези се палпират от едната или от двете страни. Няма други вторични полови белези. При изолиран теларх темпът на растеж не се нарушава (5-6 cm годишно), костната възраст съответства на хронологичната. Най-често процесът регресира от само себе си и не изисква медицинска намеса, но в същото време появилата се теларха може да е първият признак на истински или лъжлив PPR, така че всички момичета с телархе трябва да бъдат прегледани повторно (поне 2 пъти годишно).

Ако thelarche е свързано с ускорено стареене на костите, но няма други признаци на преждевременен пубертет, това състояние се оценява като междинна форма на преждевременен пубертет и изисква по-внимателно проследяване (на тримесечие) с контрол на костната възраст и хормоналния статус.

Преждевременно изолирано адренархе при деца

Появата на преждевременна адренархе може да бъде вариант на нормата, тъй като е известно, че узряването на надбъбречната кора под въздействието на ACTH при деца започва много по-рано (от 6-годишна възраст) от активирането на импулсната секреция на GnRH, който е отговорен за началото на пубертета. По този начин секрецията на дехидроепиандростерон и неговия сулфат, както и на делта-4-андростендион, които са слаби андрогени, предшественици на тестостерона и стимулират растежа на пубисната и аксиларната коса, се увеличава преждевременно от надбъбречните жлези. Преждевременната изолирана адренархе обаче може да бъде предизвикана от непрогресивни интракраниални лезии, които причиняват повишено производство на ACTH: хидроцефалия, менингит (особено туберкулозен). Може също така да бъде първата проява на вирилизиращо заболяване, като късна CAH, гонадни и надбъбречни тумори.

Признаци, клинична картина.При преждевременна адренархе има, като правило, изолирано окосмяване в пубиса, понякога в комбинация с аксиларно окосмяване. Може да има и акне, силна миризма на пот. Не се наблюдава ускоряване на скоростта на растеж и съзряване на скелета. В някои случаи костната възраст може да е малко по-напред от хронологичната (с не повече от 1 година). Ако няма друга патология, прогнозата е благоприятна и половото развитие завършва нормално. При наличие на вирилизиращо заболяване се появяват характерни клинични признаци: при момичета - хипертрофия на клитора, прекомерно развитие на мускулите, хирзутизъм; при момчетата - огрубяване на гласа, уголемяване на пениса. И при двата пола се наблюдава ускоряване на растежа и съзряването на костите.

Съдържание:гинекомастия. Синдром на хипогонадизъм на AN Okorokov. EA Kholodova Хипогонадизъм при жени Хипогонадизъм при мъже Вирилен синдром. А. Н. Окороков

СИНДРОМ НА ПРЕЖДЕВРЕМЕННО СЕКСУАЛНО РАЗВИТИЕ.Преждевременен пубертет се счита за появата на вторични полови белези на възраст, която е с две стандартни отклонения по-малка от средната възраст на пубертета в норма (8 години за момичета, 9 години за момчета).

В клиничната практика се приема класификацията:

1. Истински преждевременен пубертет:
   • конституционна или идиопатична форма;
   • преждевременно полово развитие на мозъчен генезис.
2. Фалшив преждевременен пубертет:
   • преждевременно сексуално развитие на надбъбречната генеза;
   • преждевременно полово развитие на мозъчен генезис;
   • преждевременно сексуално развитие с екзогенен лекарствен характер.
3. Непълна форма: изолирано уголемяване на млечните жлези (телархе) и изолирано развитие на половото окосмяване (адренархе).

ИСТИНСКИ ПРЕЖДЕВРЕМЕН ПУБЕРТЕТ.Истинското преждевременно сексуално развитие включва всички форми, които се основават на повишено производство на гонадотропни хормони.

• Конституционална или идиопатична форма [покажи]

  Етиология и патогенеза.Етиологично тази форма е свързана със семеен фактор (ранен пубертет при родителите). При момичетата се среща 7,5 пъти по-често, отколкото при момчетата. Патогенезата се основава на преждевременна секреция на гонадотропни хормони.

  клинична картина.Ранен симптом е изразеното ускорение на растежа. По правило се ускорява не само растежът, но и диференциацията на скелета. Първоначално има значителен излишък на растеж в сравнение с връстниците. Въпреки това, поради затварянето на зоните на растеж под въздействието на естрогени и андрогени, растежът завършва по-рано. По време на ускоряването на растежа тези деца изпреварват връстниците си, но ставайки възрастни, те са с 14-20 см по-ниски от тях.

  Характерно е и ускореното физическо развитие на децата, значителна мускулна сила, по-изразено мускулно развитие в сравнение с техните връстници.

  При идиопатичен преждевременен пубертет при момичетата последователността на появата на вторичните полови белези е подобна на нормалния период. Първо се наблюдава увеличение на млечните жлези, след което се появява пубисно окосмяване. Менархе съвпада с появата на аксиларно окосмяване. Менструацията може да бъде редовна и бързо установена. Доказано е наличието на ановулаторни цикли. Физическото развитие на момичетата се ускорява. Фигурата придобива женствена структура. Нивото на гонадотропните хормони и естрогените при децата съответства на степента на половото им развитие. Умственото развитие съответства на хронологичната възраст. При повечето момчета първият симптом на заболяването е ускоряването на растежа и диференциацията на скелета, което обикновено е характерно за здравите момчета в началния етап на пубертета. Момчетата с преждевременен пубертет първоначално бързо изпреварват връстниците си по височина и други показатели за физическо развитие, но поради ранната диференциация на скелета и затварянето на зоните на растеж крайната им дължина на тялото остава под средната. Промените във външните гениталии наподобяват тези в нормалния пубертет, но настъпват по-рано и по-бързо.

• Преждевременно полово развитие от мозъчен генезис [покажи]

  Етиология и патогенеза

  Етиологичните фактори включват:

  1. прехвърлени възпалителни заболявания на централната нервна система - мозъчни абсцеси, менингит, енцефалит, арахноидит;
  2. черепно-мозъчна травма;
  3. тумори на централната нервна система: епендиоми, астроцитоми, глиоми на зрителните пътища, хорминоми, тератоми на хипоталамуса, хамартоми в областта на сивата туберкула. Такива тумори обикновено се вклиняват в хипоталамуса, прекъсвайки неговите нормални неврохимични връзки с хипофизната жлеза. Тези тумори са по-чести при мъжете;
  4. тумори на епифизата;
  5. краниофарингиоми;
  6. грануломатозни лезии на мозъка при туберкулоза и саркоидоза. Грануломите могат да причинят компресия на хипоталамуса и преждевременен пубертет;
  7. неврофиброматоза (болест на Recklinghausen) - при това заболяване неврофибромите, които се развиват в централната нервна система, могат да нарушат функцията на хипоталамуса;
  8. хидроцефалия от различен произход.

  Патогенезата на преждевременния пубертет от мозъчен генезис е свързана или с директно повишаване на секрецията на GnRH (тумори на хипоталамуса, тумори на сивия туберкул - хамартом) и гонадотропини (тумори на хипофизната жлеза), или с намаляване на влияние на инхибиторните центрове върху хипоталамо-хипофизната активност (тумор на епифизата, краниофарингиоми, възпалителни, грануломатозни и травматични мозъчни увреждания). Туморите на епифизната жлеза могат да причинят преждевременно сексуално развитие не само поради хипопродукция на антигонадотропни вещества, но и поради повишена секреция на гонадотропин-подобен полипептид.

  клинична картина.Най-характерният ранен клиничен признак на преждевременния пубертет на церебралния генезис е появата на вторични полови белези още от раждането на дете (с вътрематочно увреждане на ЦНС) или по-късно (постнатално увреждане на ЦНС). Пубертетът протича по изосексуален тип, клиничната картина съответства на идиопатичната форма (виж по-горе), но за разлика от нея, в церебралната форма се определят ясно изразени признаци на увреждане на централната нервна система, в зависимост от етиологията . При пациентите се наблюдават промени в черепните нерви, двигателната и сетивната сфера, рефлексите, както и в хипоталамо-хипофизната зона (полидипсия, полиурия, булимия, затлъстяване, нарушение на терморегулацията), намалена зрителна острота, ограничени зрителни полета, конгестивни зърна на зрителния нерв. определят се нерви (ако има такива).мозъчни тумори и интракраниална хипертония). Може да се открие интелектуална непълноценност на децата.

  Костната възраст обикновено изпреварва паспортната и годишното й увеличение може да съответства на 2-4 години. Без лечение, зоните на растеж се затварят на възраст 9-14 години, височината на момичетата достига 133-150 cm, момчетата - 147-150 cm.

  • Синдром на McCune-Albright [покажи]

    Среща се почти изключително при момичета.

    Етиология и патогенеза. Механизмът на преждевременен пубертет е неизвестен. Дълго време се свързва с дисфункция на хипоталамуса и хиперпродукция на гонадотропини; през последните години се предполага автономна хиперфункция на половите жлези.

    клинична картина.Основните симптоми са широко разпространена фиброзна костна дисплазия, преждевременен пубертет и старчески петна. В дългите кости (обикновено в бедрената кост, особено в главата) има прогресивно образуване на кисти и изтъняване на кортикалния слой с тенденция към спонтанни фрактури. Може също да има промени в телата на прешлените и тежка сколиоза. Основата на черепа често е удебелена поради фиброза. Преждевременното полово развитие започва на възраст 3-5 години. Обръща се внимание на ранната поява на менструация на фона на все още слабо изразени други признаци на пубертета. Характерно е наличието на възрастови петна по кожата с цвят на кафе с мляко, наподобяващи гирлянди по форма; с напредването на заболяването тяхното разпространение се увеличава.

  • Неврофиброматоза [покажи]

    Заболяването се характеризира със светлокафяви петна по кожата на тялото и крайниците, неврофиброми по протежение на периферните нерви, по конюнктивата и ириса, ендокринните жлези и костите на черепа.

  • Синдром на Ръсел-Силвър [покажи]

    Произходът на болестта е неизвестен. Основните симптоми са следните: ниско телесно тегло на новороденото (2500 g) при доносена бременност. В бъдеще растежът остава джудже, малък лицев череп, сравнително голям мозъчен череп, което придава на лицето триъгълна форма. Ъглите на устата са спуснати („шаранска уста“). При повечето пациенти интелектът е нормално развит. На фона на тези признаци се появява преждевременно полово развитие. Нивото на гонадотропните хормони в кръвта се повишава. Описаният синдром принадлежи към групата на първичния нанизъм.

ФАЛШИВ ПРЕДИШЕН ПУБЕРТЕТ.Фалшивият преждевременен пубертет включва различни заболявания, при които повишеното производство на андрогени не зависи от гонадотропната стимулация.

Етиология и патогенеза. Причините могат да бъдат хормонално активни тумори на тестисите, яйчниците, надбъбречните жлези, адреногенитален синдром на фона на вродена надбъбречна хиперплазия, злокачествени чернодробни заболявания, употребата на лекарства, които ускоряват пубертета (андрогени, анаболни стероиди, гонадотропни хормони). Фалшивият преждевременен пубертет обикновено се основава на автономно производство на полови хормони.

клинична картина.Фалшивият преждевременен пубертет се характеризира с ранна поява на половите белези (по-рано от идиопатичната форма), ускорен растеж и физическо развитие.

При момчетата фалшивият преждевременен пубертет обикновено се проявява по изосексуален модел и изключително рядко по хетеросексуален модел. При момичетата е възможно изосексуално и хетеросексуално развитие.

• Вирилизиращи тумори на надбъбречните жлези - кортикоандростероми

  Те се характеризират с развитие на фалшиво преждевременно сексуално развитие според хетеросексуалния тип, подобно на описаната вирилизираща хиперплазия на кората на надбъбречната жлеза: окосмяване на пубиса, а често и на лицето, тялото, крайниците, ускоряване на физическото развитие, огрубяване на гласа, хипертрофия на клитора, изпреварване на костната възраст, преждевременно затваряне на зоните на растеж. В същото време яйчниците и матката обикновено съответстват на възрастта на детето.

  За диференциална диагноза между вирилизиращ тумор на надбъбречната кора и тяхната хиперплазия се извършва тест с натоварване с дексаметазон и изследване на серумен кортизол. При вродена вирилизираща хиперплазия на надбъбречната кора се наблюдава значително намаляване на серумния кортизол след блокада на адренокортикотропната функция на хипофизната жлеза с дексаметазон. При кортикоандростерома не се наблюдава намаляване на съдържанието на кортизол в кръвния серум по време на приема на дексаметазон.

  • Вродена вирилизираща хиперплазия на надбъбречната кора. Хетеросексуален преждевременен пубертет [покажи]

    Етиология и патогенеза. Това е генетично обусловено заболяване, свързано с дефицит на 21-хидроксилаза. Този дефект води до липса на кортизол и увеличаване на секрецията на ACTH, което причинява двустранна хиперплазия на надбъбречната кора и увеличаване на синтеза на стероидни хормони. Прекомерната секреция на андрогени причинява синдром на вирилизация.

    клинична картина.Веднага след раждането може да привлече вниманието нарушение на структурата на външните полови органи - увеличаване на клитора, наличие на урогенитален синус, задълбочаване на вестибюла на влагалището, висок перинеум и недоразвитие на малкия и големи срамни устни. При значителна вирилизация може да е трудно да изберете пол. Физическото развитие на момичетата се характеризира с изразено ускоряване на темпа на растеж през първото десетилетие от живота. До 12-годишна възраст темпът на растеж се забавя. Бързият темп на растеж е свързан със значително ускоряване на процесите на растеж и осификация. Костната възраст на 3-6-годишните момичета надвишава календарната възраст с 5 години, а до 12-годишна възраст процесите на осификация са почти завършени, растежът спира, не достига средната стойност.

    Физиката на момичетата е много характерна: широки рамене, тесен таз, къси крайници, тръбните кости са доста масивни.

    Периодът на пубертета започва рано (на 6-7 години) и протича според хетеросексуалния тип: развиват се мъжки вторични полови белези (растеж на косата по мъжки тип, клиторът се увеличава, тембърът на гласа намалява, мускулната сила се увеличава). Млечните жлези не се развиват, менструацията липсва. Размерът на матката на възраст 16-18 години значително изостава от нормата.

    При момчетата тази форма се проявява с картина на преждевременен пубертет според изосексуалния тип.

    Признаците на преждевременно сексуално и соматично развитие могат да се появят още през първата половина на живота или да се развият по-бавно и да станат забележими на възраст 4-5 години и по-късно. Характеризира се с ускорен растеж, започващ от 2-3 години с постепенна промяна в пропорциите на тялото от 7-8 години в посока на маскулинизация. Заедно с това се ускорява съзряването на скелета, до 5-7 години костната възраст понякога изпреварва паспортната възраст със 100%.

    До 9-13-годишна възраст пациентите спират да растат поради ранното затваряне на зоните на растеж и остават изостанали в развитието си в бъдеще. Анаболният ефект на андрогените върху мускулната тъкан предизвиква нейното повишено развитие, което подчертава атлетичната физика: широки рамене, тесни бедра, мускулести седалищни части, развитие на гръдните мускули и мускулите на крайниците.

    Характерно е ранното полово окосмяване - от 2-5 години на пубиса, след 1-3 години в подмишниците. От 4-6-годишна възраст се отбелязва груб глас, дължащ се на хипертрофия на гласните струни. По-близо до пубертета има прекомерно окосмяване по крайниците и лицето под формата на мустаци, бради и бакенбарди. Характеризира се с преждевременно увеличаване на размера на пениса, скротума. Тестисите са подходящи за възрастта, но в сравнение с уголемения пенис изглеждат малки.

    Рядко, при пациенти с надбъбречна хиперплазия, тестисите съдържат ектопични клетки на надбъбречната кора, които хиперплазират заедно с нормално разположени жлези, което води до уголемяване на тестисите. Сперматогенезата отсъства. Поради особеностите на физическото развитие са възможни поведенчески аномалии.

  • Кортикоандростерома. Вирилизиращ тумор на надбъбречната кора [покажи]

    Туморът при момчетата води до изосексуален преждевременен пубертет.

    Клинична картинафалшив преждевременен пубертет е същият като при вродена вирилизираща хиперплазия на надбъбречната кора.

    Феминизиращите тумори на надбъбречните жлези отделят големи количества естрогени, което води до хетеросексуален преждевременен пубертет при момчетата.

    Първо клиничен симптоме гинекомастия, която се развива на възраст между 6 месеца и 7 години. В бъдеще може да се появят женски признаци.

• Тумори на яйчниците

  Най-често се откриват тумори от гранулозни и тека клетки, но са възможни и други ендокринни тумори в чиста форма или под формата на смесени форми. Сред тях в детска възраст най-често се открива доброкачествен кистозен тератом, следван от злокачествен тератом, смесен герминативноклетъчен тумор, интрадермален синусов тумор и клетъчен тумор на Сертоли. Повечето от тези тумори произвеждат естрогени, но някои от тях могат да произвеждат андрогени.

  • Сертоли клетъчен тумор [покажи]

    Клетъчният тумор на Сертоли се нарича още анробластом. Среща се изключително рядко и представлява 0,5% от всички тумори на яйчниците. Често туморът отделя андрогени. При възрастни жени тези тумори са придружени от прогресивна маскулинизация (хирзутизъм, плешивост, промяна на гласа, уголемяване на клитора). Тумори могат да се появят и при деца. Приблизително 10% от пациентите с тумори, които се развиват от зародишни клетки на яйчника, имат признаци на непълна изосексуална недоносеност под формата на менструация, развитие на млечните жлези, пигментация на ареолата.

  • хорионкарцином [покажи]

    Хорионкарциномът е много рядък и изключително злокачествен тумор. Може да бъде придружено от преждевременно съзряване и секреция на хориогоничен гонадотропин. Туморът възниква в детството или по време на пубертета.

  • киста на яйчника [покажи]

    Фоликуларните кисти често са причина за преждевременен пубертет при момичетата и отделят достатъчно стероиди, за да причинят повтарящи се маточни кръвотечения и преждевременен пубертет. Смята се, че първият симптом на преждевременен пубертет при момичета с фоликуларни кисти е кървав секрет от гениталния тракт с леко увеличение на млечните жлези. Не се наблюдава ускоряване на соматичното развитие. По време на гинекологичен преглед повечето момичета имат несъответстваща на възрастта "сочност" на вулвата, изразено сгъване на влагалището, положителен симптом на "зеницата", но няма уголемяване на матката и наличие на ъгъл между тялото и шийката на матката, отворена отпред (характерна за пубертета), не се наблюдава.

    При гинекологичен преглед и рентгенови снимки, както и при ултразвукова сонография се отбелязва увеличение на единия яйчник. Колпоцитологията се характеризира с наличието на междинни клетки и клетки с пикнотично ядро. Секрецията на естроген се повишава. За пациенти с фоликуларна киста е характерен преходен преждевременен пубертет, когато признаците на преждевременен пубертет регресират в рамките на 2-3 месеца след наблюдение.

  • Лайдигов клетъчен тумор [покажи]

    Най-често срещаният хормонално активен тумор на тестисите е интерстициален клетъчен аденом, който произвежда прекомерни количества тестостерон. Туморът е доброкачествен и след отстраняването му прекомерната прогресия на половото развитие спира. Туморът се среща по-често при деца под 6-годишна възраст. При такива пациенти вторичните полови белези и други симптоми на преждевременно полово развитие обикновено са добре развити. Тестисът, засегнат от тумора, е увеличен, плътен, понякога грудков, вторият тестис е атрофичен. Възможна гинекомастия.

    Нивото на тестостерон в кръвта, секрецията на гонадолиберини и гонадотропини са ниски, което изключва истинското преждевременно сексуално развитие.

  • Андробластом [покажи]

    Андробластомът е хормонално активен тумор на тестисите, който е тубуларен аденом, дифузен анробластом или междинна форма. Дифузният тип тумор има най-висока андрогенна активност. Дифузната форма на анробластома се характеризира с ендокринни прояви: преждевременно сексуално развитие, значителна маскулинизация, понякога развитие на истинска гинекомастия. Може да е доброкачествен.

  • Първична интерстициална клетъчна хиперплазия (клетки на Лайдиг) [покажи]

    Заболяването е генетично обусловено и се предава от болни мъже и здрави жени носители по автозомно-доминантен начин с изява само при мъжете. Клиничната картина е идентична с идиопатичната форма на преждевременен пубертет, но за разлика от нея е характерно по-ранно начало на заболяването. Пациентите запазват базалните нива на пубертета на лутеинизиращия хормон, няма цикличен характер на неговата секреция и пубертетен тип отговор на приложението на лулиберин.

    Нивото на тестостерон в кръвта се повишава значително. Тестикуларната биопсия разкрива диференциация на Leydig клетки, съответстваща на пубертета или възрастта.

• Преждевременен пубертет поради лекарства

  Появата на вторични полови белези, както и началото на преждевременен пубертет, може да се дължи на различни лекарства. Преждевременният псевдопубертет е описан при момчета и момичета в резултат на естрогени и анаболни стероиди, а също така се причинява от смесването на полови хормони в продукти, използвани за интензифициране на животновъдството.

  Редица кремове, мехлеми, лосиони, тонизиращи течности съдържат полови хормони (най-често естрогени) и употребата им при дете може да доведе до симптоми на преждевременно полово развитие.

  При диагностициране на преждевременен пубертет поради лекарства, вземете предвид съответните индикации в анамнезата, липсата на други причини за преждевременен пубертет, както и факта, че вторичните полови белези изчезват с прекратяването на въвеждането на екзогенни хормони.

  • Преждевременен пубертет поради гонадотропин-секретиращи тумори [покажи]

    Чернодробните тумори причиняват преждевременно полово развитие, ако са хормонално активни. Обикновено говорим за хепатобластом. Туморът се среща по-често при момчетата. Туморните клетки произвеждат хорион гонадотропин, който стимулира сексуалното развитие. Хистологичното изследване на тестисите разкрива хиперплазия на интерстициалните клетки и липса на сперматогенеза.

    Заболяването се проявява с болка в десния хипохондриум, загуба на апетит, загуба на тегло, уголемяване на черния дроб, повърхностни неравности. Признаци на преждевременен пубертет се появяват средно 2 години след развитието на чернодробен тумор. В кръвния серум съдържанието на α-фетопротеин се повишава, нивото на фолитропин намалява, нивата на тестостерон и лутропин се повишават.

  • Други тумори [покажи]

    Хориокарциномът и тератокарциномът или тератомът могат да отделят хорион гонадотропин и да причинят преждевременен пубертет. Туморите могат да бъдат локализирани в медиастинума или половите жлези. Най-често се срещат при момчетата. Туморите са придружени от високи кръвни нива на хорионгонадотропин, α-фетопротеин, нивото на фолитропин е намалено, а лутропинът е повишен поради кръстосана реакция с хорионгонадотропин.

НЕПЪЛНА ФОРМА НА ПРЕЖДЕВРЕМЕННО СЕКСУАЛНО РАЗВИТИЕ -
ПРЕЖДЕВРЕМЕННА ПОЯВА НА ОТДЕЛНИ ВТОРИЧНИ ПОЛОВИ БЕЛЕЗИ.Най-често става дума за преждевременно развитие на млечните жлези, растеж на пубисни косми и в кухините, преждевременна поява на менструация.

• Проактивно изолирано развитие на млечните жлези [покажи]

  Може да има превантивно изолирано развитие на млечните жлези - образуване на млечни жлези при момичета на възраст под 8 години без други признаци на преждевременен пубертет. Най-често развитието започва през първите 2 години от живота, в 1/3 от случаите - от раждането. Понякога се увеличава само една жлеза или едната се уголемява повече от другата. При 50% от децата жлезите регресират в рамките на 2 години, при останалите персистират до 5-годишна възраст или повече. Обикновено преждевременното изолирано развитие на млечните жлези е доброкачествен процес, в някои случаи е семейна черта. Растежът и осификацията на скелета не са нарушени, менструацията се появява в обичайното време, нивата на фолитропин и лутропин в кръвната плазма са нормални, реакцията към въвеждането на люлиберин се засилва, съдържанието на естроген в кръвта е нормално.

• Преждевременно начало на мензис без други признаци на пубертета [покажи]

  Повечето момичета имат един или два епизода на кървене преди пубертета, пубертетът започва в обичайното време и менструалните цикли се формират нормално. Плазмените гонадотропини са на нормално ниво, но концентрацията на естрадиол може да се повиши, при някои момичета фоликуларните кисти на яйчниците се откриват чрез ултразвук.

Диагностика и диференциална диагноза.диагностични критерии. В анамнезата: майката има признаци на сепсис по време на раждане, детето има перинатална или неонатална инфекция, травма при раждане, употребата на лекарства и мехлеми, съдържащи полови хормони при лечението на детето. Детето има уринарна инконтиненция или сърбеж на перинеума поради хелминтна инвазия. При дете с истинско преждевременно сексуално развитие нивото на гонадотропините е намалено. Ако се подозира патология на надбъбречните жлези, трябва да се определят кръвните нива на кортизол, кортикотропин и дехидроепиандростерон. Вижте АЛГОРИТЪМ.

За изясняване на същността на преждевременния пубертет е препоръчително да се направи компютърна томография на черепа, надбъбречните жлези и ултразвуково изследване на яйчниците на матката.

Лечение.При конституционално (идиопатично) преждевременно сексуално развитие се използват лекарства, които инхибират сексуалното развитие.

През първата седмица от лечението базалното ниво на гонадотропините и техният отговор към приложението на лулиберин намалява, след 2 седмици нивата на естрадиол при момичета и тестостерон при момчета намаляват. През следващите месеци размерът на млечните жлези и матката намалява, срамната коса пада и менструацията спира. При момчетата обемът на тестисите, пубисното окосмяване намаляват, скоростта на растеж и съзряването на костната тъкан се забавят. Методът се счита за ефективен и безопасен. Ефектът обаче продължава само по време на лечението. В момента са получени лекарства с продължително действие, които се прилагат веднъж месечно.

Аналог на люлиберин се инжектира подкожно всеки ден, лекарството потиска импулсната секреция на гонадотропини.

Антиандрогени - вещества, които могат да потиснат действието на мъжките полови хормони чрез конкурентно свързване на рецепторни протеини в клетките на андроген-зависими тъкани (целеви органи). По структура антиандрогените могат да бъдат както стероидни, така и нестероидни съединения. Основният представител на стероидните антиандрогени е ципротерон ацетат, нестероиден - флутамид (нифтолид).

Ципротерон ацетат (търговско наименование - androkur) в сравнително малки дози (20-30 mg на ден) отслабва ерекцията и мокрите сънища при момчетата, спира по-нататъшното развитие на половото окосмяване и растежа на гениталиите и инхибира преждевременната осификация на епифизния хрущял (затваряне на зони на растеж). Положителен ефект се постига както при момчета, така и при момичета с преждевременно полово развитие. Този терапевтичен ефект на ципротерон ацетат се обяснява с комбинация от периферна антиандрогенна и централна антигонадотропна активност. Освен това androcur инхибира биосинтезата на овариалните стероиди.

Синтетичните прогестерини намаляват секрецията на гонадотропини, намаляват растежа на матката и яйчниците. При момичета се използва 12,5% оксипрогестерон капронат, 1 ml веднъж на всеки 7-10 дни за дълго време интрамускулно в продължение на 1-2 години.

Преждевременно полово развитие от мозъчен генезис.Лечението зависи от естеството и локализацията на патологичния процес. Мозъчните тумори се отстраняват хирургично. Някои тумори, като герминомите, са силно чувствителни към лъчева терапия. Ако е невъзможно да се извърши операция или при липса на тумор, лечението се провежда по същия начин, както при идиопатичната форма.

Фалшив преждевременен пубертет.Лечението на тази форма на преждевременен пубертет е хирургично отстраняване на надбъбречен или овариален тумор. Вирилизиращата хиперплазия на надбъбречната кора се лекува с преднизон. Първичната хиперплазия на Leydig клетки се лекува с антиандрогени. Ако фалшивата форма на преждевременно полово развитие се дължи на лекарства, лечението се състои в тяхното премахване.

Съдържание:Заболявания на половите жлези при ендокринопатии от различен произход Синдром на преждевременно полово развитие. А. Н. Окороков Истински преждевременен пубертет Фалшив преждевременен пубертет Непълна форма на преждевременен пубертет Гинекомастия. Синдром на хипогонадизъм на AN Okorokov. EA Kholodova Хипогонадизъм при жени Хипогонадизъм при мъже Вирилен синдром. А. Н. Окороков

Заболяването е сравнително рядко, момичетата боледуват много по-често (3-4 пъти).

Етиология и патогенеза.Причината за преобладаването на истинския PPR при момичетата не е изяснена. Може би това се дължи на по-фин механизъм на хормонална регулация в тях, изразена зависимост от хипоталамусните връзки, сложно взаимодействие на положителни и отрицателни обратни връзки в системата гонада-хипофиза-хипоталамус. Най-малкото нарушение в централните механизми води до дисфункция на цялата система, а при момчетата такова увреждане може да премине без вреда и само груби, изразени промени нарушават пубертета.

Механизмите на възникване на истински PPR понастоящем не са напълно дешифрирани, както и механизмите на физиологичния пубертет. Теоретично може да се предположи, че определено увреждане на централната нервна система, подкоровите ядра или хипоталамуса засяга центрове, които временно инхибират пубертета, което води до преждевременно дезинхибиране (активиране) на системата хипоталамус-хипофиза-гонади. Най-вероятната локализация на тези инхибиторни центрове е областта на задния хипоталамус, тъй като там се откриват повечето от органичните мозъчни лезии, които придружават PPR.

Локализацията на мозъчните лезии, водещи до PPR, засяга областта зад средната височина, мамиларните тела, дъното на третата камера и епифизата. Увреждането на други части на централната нервна система (оптична хиазма, инфундибулум, преден хипоталамус) води като правило до забавяне на пубертета.

Много тумори на ЦНС (астроцитом, неврофибром, епендимоми, третокамерни кисти) водят до PPR. Най-често срещаният хамартом на сивата туберкулоза е тумор, който независимо секретира неврохормона лулиберин.

Значителен интерес представлява ролята на епифизата в етиологията на PPR. Клиницистите отдавна са забелязали връзката на PPR с непаренхимни тумори на епифизната жлеза: тератоми, глиоми, астроцитоми, които водят до разрушаване на епифизната тъкан. Туморите, произхождащи от паренхимната тъкан на епифизата, водят до забавен пубертет (хипогонадизъм). Такива клинични наблюдения са в съответствие с експериментални данни, показващи физиологичната роля на епифизната жлеза като инхибитор на гонадотропната функция в предпубертетния период. През последните години са описани случаи на PPR, предимно при момчета, индуцирани от атипични епифизарни тератоми, които секретират много CG. Маркерът на такъв тумор е α-фетопротеин, който също се секретира от тератома в големи количества.

В допълнение към туморните лезии, най-честата причина за PPR е компресията на хипоталамичните и екстрахипоталамичните структури поради повишено вътречерепно налягане. Хидроцефалията може да бъде резултат от антенатална патология, родова травма, невроинфекции и черепна травма.

Доста често причината за увреждане на хипоталамичната област при PPR е тонзилогенна инфекция. Сред редките причини за PPR са особено разграничени вродените сифилитични и токсоплазмени лезии на мозъка. Също толкова рядка причина за PPR е туберозната склероза. В този случай PPR винаги придружава проявите на основното заболяване.

Церебралните нарушения са основната причина за PPR. Въпреки това, редица автори все още разграничават така наречената идиопатична (криптогенна) форма на заболяването, при която не са открити церебрални нарушения. Тази форма на заболяването е описана предимно при момичета. Това разделение е много условно, тъй като се основава на съществуващите в момента диагностични възможности на изследването на ЦНС. Разширяването на тези възможности, използването на компютърна томография на черепа ни позволи, въз основа на голям клиничен материал, да стигнем до извода, че церебралните патологии играят доминираща роля в генезиса на PPR. Тази гледна точка в момента се споделя от други автори [Жмакин К. Н., 1980; Hung S., 1980].

Съобщенията за фамилни случаи на PPR са изключително малко. В нашите наблюдения са регистрирани семейни случаи на изключително ускорено полово развитие (начало на пубертета на 7-7 1/2 години). Всички случаи са наблюдавани само при момичета, наследяването също е станало по женска линия.

клинична картина. Външните клинични прояви на истински PPR при деца от двата пола са подобни на промените, характерни за физиологичния пубертет. При момичетата млечните жлези се увеличават, появява се вторично окосмяване, фигурата става феминизирана, идва менструация, която може да бъде редовна. При момчетата гениталиите се увеличават, мускулите се развиват, гласът загрубява, появява се окосмяване - аксиларни и пубисни области, окосмяване по лицето. Възможни са ерекции и мокри сънища. При децата от двата пола ранното полово развитие е съпроводено с рязко увеличаване на дължината на тялото и бързо вкостеняване на костите на скелета, което впоследствие води до нисък ръст.

Въпреки сходството на външните прояви, физическото и сексуалното развитие на деца с истински PPR има редица характеристики, които позволяват да се отхвърли гледната точка на PPR като "нормален пубертет в необичайно ранен период" . На първо място, при повечето деца се нарушават етапите и времето на появата на вторични полови белези. При момичетата се наблюдава забавен или слабо изразен растеж на половото окосмяване в сравнение с развитието на естроген-зависими сексуални характеристики (млечни жлези, външни и вътрешни гениталии). Сексуалното окосмяване при момичета с PPR се формира главно след 5 години, независимо от времето на началото на заболяването. Такава дисоциация на естроген-зависими и андроген-зависими признаци на пубертета предполага автономността на съзряването на системата хипоталамус-хипофиза-гонада (гонадарх) в незрялата адренархе система, която вероятно започва да функционира в нормално време (фиг. 45) .

Има някои особености в образуването на млечните жлези при момичета с истински BPR. За разлика от здравите момичета, по време на пубертета млечните жлези при момичета с PPR се увеличават главно в резултат на разрастване на жлезиста тъкан, без предварителни естрогенни промени в ареолата. При напълно оформена млечна жлеза ареолата и зърното остават "детски", бледо оцветени, плоски. Може би тази функция е свързана с нарушение на нормалното действие на естрогени, пролактин и гонадотропини върху гръдната тъкан.

Менархе като кулминация на пубертета при деца с BPD не зависи от развитието на други полови белези. В някои случаи менархето може да бъде първият симптом на заболяването, в други случаи менструацията може да дойде доста редовно с препубертетното развитие на гениталиите и матката. Може би в такива случаи има повишена рецепторна чувствителност на ендометриалната тъкан към влиянието на естрогена.

Повечето от момичетата, които наблюдавахме, имаха нередовен цикъл. Също така не успяхме да докажем съществуването на пълноценен двуфазен цикъл във всеки случай. Когато се опитвахме да изследваме катамнезата при пациенти, които преди това са били наблюдавани за истински PPR и станали възрастни, не получихме информация за бременност и раждане от никоя от нашите бивши пациентки. Освен това много жени имат менструална дисфункция на фона на патология на хипоталамуса. Това ни позволява, противно на преобладаващото мнение в литературата, да разглеждаме PPR при момичета като хипоталамо-хипофизна патология с нарушение на хормоналната регулация на репродуктивната система.

Момчетата с истински PPR също имат редица характеристики, макар и не толкова много, колкото при момичетата. При всички наблюдавани от нас момчета външните полови органи, предимно тестисите, се развиват бързо. В редица случаи техните размери достигат размера на тестисите на възрастни мъже след 1 1/2 -2 години (фиг. 46). Такова бързо образуване на половите жлези може да изпревари физическото развитие на децата, диференциацията на костния скелет и вторичния растеж на косата. Считаме за възможно да обясним тази хиперплазия на клетките на Leydig в отговор на необичайно висока гонадотропна стимулация. По-късно, в по-напреднала възраст, такава хиперплазия може да се превърне в аденоматозна пролиферация на интерстициални клетки, които автономно секретират тестостерон.

PPR при деца от двата пола също е придружено от ускоряване на физическото развитие и диференциация на костния скелет. Индикаторите за физическо развитие обаче имат някои характеристики в зависимост от пола на детето и възрастта на началото на заболяването.

Значително ускоряване на увеличаването на дължината на тялото при момичетата се наблюдава едва след 5-6 години. По-младите момичета изпреварват здравите връстници само по телесно тегло. Ускорената диференциация на костния скелет е налице при момичета на всяка възраст, но "това е по-значимо и при момичета на 5-6 години. Може би липсата на изразен скок в увеличаването на дължината на тялото в по-ранна възраст при момичета с PPR се дължи на липсата на физиологично адренархе, което започва в обичайното време (5-6 години). Това може да обясни значителното ускоряване на увеличаването на телесната дължина и диференциацията на скелетния скелет на момичета с BPD на тази възраст. В по-напреднала възраст , дължината на тялото на момичетата с BPD отново съответства на възрастовите персентили. По-бавното нарастване на дължината на тялото на тази възраст е свързано с ранно затваряне на зоните на растеж. Средната крайна дължина на тялото на момичета с PPR без лечение е 148,5 cm.

При момчетата напредъкът в показателите за физическо развитие (телесно тегло и дължина) се отбелязва във всички възрастови групи. По същия начин диференциацията на костния скелет се ускорява значително, което се свързва с активния ефект на тестикуларните андрогени върху костната и мускулната тъкан. Отбелязва се намаляване на увеличението на дължината на тялото, както при момичетата, до 8-годишна възраст, което се обяснява с пълна осификация на хрущялния скелет. Крайната средна дължина на тялото на болните момчета без лечение е 155,5 cm.

В неврологичния статус на повечето деца с истински PPR се наблюдава многостранна остатъчна неврологична симптоматика, показваща родова травма или невроинфекция. Най-честите нарушения на черепните нерви са: девиация на езика, асиметрия на усмивката, сплескване на назолабиалната гънка, нарушение на конвергенцията, страбизъм. Има патологични рефлекси на Babinsky, Rossolimo, Oppenheim, Jacobson, по-рядко се срещат менингеални симптоми (симптом на Kernig). Всички деца имат хипертонично-хидроцефални нарушения: главоболие, умора, гадене, утежнени от емоционален стрес.

Появата на такива неврологични симптоми като пареза на погледа, частична или пълна арефлексия на зеницата, загуба на слуха (синдром на четири сблъсъци) е изключително характерна за епифизния тумор. Други неврологични симптоми също могат да показват туморния генезис на заболяването: церебеларни нарушения (нарушение на статиката и походката), стволови нарушения под формата на двигателни и сензорни нарушения. При тумори на епифизната жлеза са възможни преходни прояви на безвкусен диабет (жажда, полиурия), по-рядко булимия и затлъстяване.

Характеристиките на органичната мозъчна патология при деца с истински PPR се откриват не само по време на неврологичен, но и по време на психоневрологичен преглед (Е. С. Тимаков). В психичното състояние на болните деца има признаци на така наречения органичен психосиндром. Може да бъде олигофрения с различна тежест, при момчетата - с афективно поведение, агресивност, често със сексуален оттенък. Момичетата обикновено се характеризират с еуфорично настроение с натрапчивост, недостатъчно чувство за дистанция.

Децата от двата пола се характеризират със своеобразна "зрялост" на поведение с карикатурно-солидно поведение, битово оцветяване на интересите. Такива особености на детската психика не са свързани с органична церебрална патология, а със специален ситуационен фактор - необичайното положение на тези деца сред връстниците им. Особеният външен вид на тези пациенти им причинява специално отношение не само към децата, но и към възрастните. Децата са изолирани, отглеждат се само в кръга на семействата си. Това задълбочава нарушенията на тяхното умствено развитие и може да доведе до патологична личност. Въпреки това, при достатъчно културно ниво на семейството, необходимото внимание към детето, като се вземат предвид неговите психични характеристики, формирането на неговата личност може да бъде доста благоприятно.

Нашето дългосрочно проследяване на голяма група деца с истинска PPR [Semiceva TV, 1983] разкри много задоволителна по-нататъшна социална адаптация в училище, в работния колектив (при липса на груби органични симптоми и олигофрения).

Диагностика.Електроенцефалографското и рентгеновото изследване на ЦНС дава възможност да се изясни локализацията на лезията на ЦНС при деца с истински PPR. При повечето пациенти се установява дифузна промяна в електрическата активност с преобладаване на бавни вълни с голяма амплитуда и продължителност. Възможни са и други форми на патологична активност: честа активност, пикови трептения, пикови трептения, сложни бавни вълни. На рентгенография на черепа на деца с истинска PPR има признаци на вътречерепна хипертония и последствия от възпалителни процеси в централната нервна система: калцификация на твърдата мозъчна обвивка в предно-париеталната област, повишен съдов модел, хиперпневматизация на сфеноидния синус . Най-модерният метод за диагностициране на органични мозъчни лезии е компютърната томография (фиг. 47).

Различни автори предоставят изключително противоречиви данни за хормоналния статус на децата с истински PPR. Вероятно обяснение за такива несъответствия може да бъде различно методологично ниво, малък брой наблюдения поради рядкостта на заболяването и вероятно хетерогенността на патогенезата на PPR, която все още е малко известна. Представяме само данни от собствени изследвания на хормоналните показатели при деца с истински PPR, определени при 166 пациенти на възраст от 1 до 8 години.

Базалното ниво на гонадотропните хормони (LH, FSH) в кръвния серум на деца с истински PPR има големи колебания, сравними както с препуберталните, така и с пубертетните норми. В тази връзка диагностичната стойност на тези показатели е много ниска. При анализиране на средните стойности са открити по-високи стойности на LH, сравними с пубертета, и ниски, сравними с препубертета, стойности на FSH при деца от двата пола. Такива нива на гонадотропни хормони при деца с истински PPR се различават от нормалния пубертет, при който стойността на FSH е много по-висока.

Особено ясно изразена разлика беше разкрита при тест с лулиберин (100 μg; Hoechst, Relefact, Германия; Фиг. 48). Всички момичета с истински PPR имат изключително висока чувствителност на LH-секретиращите хипофизни клетки към стимулиращия ефект на лулиберин. Покачването на LH надвишава не само препубертетните, но и пубертетните стойности. Средното ниво на FSH е значително по-ниско и не се различава значително от препубертетните стойности. Момчетата с истински PPR също имат по-високи нива на LH след стимулация на лулибериома. Те обаче не са толкова високи, колкото при момичетата, и средно са сравними с пубертета. Отговорът на FSH при всички момчета е изключително нисък и не надвишава предпубертетните стойности.

По този начин високата чувствителност на LH към стимулиращия ефект на лулиберин е характерна черта на истинския PPR и тестът с натоварване с лулиберин може да се използва при диференциалната диагноза на истинския PPR.

Обикновено секрецията на гонадотропини се модулира от едновременното действие както на лулиберин, така и на полови стероиди. Възможно е при истински PPR, поради органични промени в централната нервна система, да настъпи активиране на екстрахипоталамичните импулси и дезинхибиране на секрецията на люлиберин. Рецепторите за полови стероиди са все още незрели. Такъв неадекватен и едностранен ефект на люлиберин върху хипофизната жлеза води до променена секреция на гонадотропни хормони.

Основната роля в клиничните прояви на заболяването принадлежи на половите стероиди: тестостерон при момчетата и естрадиол при момичетата. Нивото и на двете значително надвишава възрастовата норма при деца с истински PPR и средно е сравнимо с пубертетните стойности. Нивото на половите хормони, особено естрадиол, в кръвния серум може да има изключително големи колебания, така че диагностичната му стойност е ниска.

Лечениеистинският PPR в момента все още не е напълно развит. Необходимостта от прекъсване на PPR се обяснява главно с ранното затваряне на зоните на растеж, което в крайна сметка води до нисък ръст и трудната адаптация на болните деца в екипа, което може да доведе до патологично формиране на личността на детето.

През последното десетилетие в чужбина и у нас прогестогенните препарати (медроксипрогестерон капронат, хломадинон ацетат, оксипрогестерон капронат) са широко използвани за лечение на истински PPR. Терапевтичният ефект на прогестагените се свързва с тяхното антигонадотропно действие на нивото на хипоталамуса.

В литературата понастоящем има многобройни данни за терапевтичния ефект на прогестагенните лекарства при истински PPR. Всички автори единодушно отчитат добър ефект от лекарствата в смисъл на потискане на редица външни прояви на заболяването: развитието на млечните жлези намалява, прогресията на вторичното окосмяване спира, хиперсексуалността при момчетата намалява, ерекцията изчезва. Въпреки това, нито едно от тези лекарства не е в състояние да забави ускорената диференциация на скелета и пациентите, получаващи лечение, все още остават ниски. В допълнение, недостатъчната антигонадотропна активност на използваните прогестогени и, вероятно, техният локален ефект върху ендометриума в някои случаи водят до маточно кървене при момичета.

През последните години за лечение на истински PPR широко се използва лекарството Androcur (ципротерон ацетат), което принадлежи към групата на антиандрогените и има силни прогестогенни свойства. В допълнение, има доказателства за блокиращ ефект на ципротерон ацетат върху стероидогенезата в половите жлези. Подобни свойства на лекарството позволяват да се използва с еднакъв успех както при момичета, така и при момчета с истински PPR.

Androkur се използва в детската клиника на IEE&CHG на Академията на медицинските науки на СССР от 1974 г. Лекарството се прилага перорално, дозата се избира индивидуално, варира от 25 до 100 mg / ден. По време на лечението се постига стабилизиране или регресия на вторичните полови белези, ерекцията изчезва при момчетата и спира менструацията при момичетата.

Подобен клиничен ефект се дава дори при минимални дози (25-50 mg / ден). За да се инхибира бързо прогресиращото съзряване на скелета, дозата на лекарството трябва да се увеличи, особено при момчета, до 75-100 mg / ден. Трябва да се отбележи, че ефективността на лекарството е значително намалена при деца на възраст над 6-7 години и поради това не е препоръчително да се провежда такова лечение за по-големи деца. Отрицателен страничен ефект на androcur е потискането на глюкокортикоидната функция на надбъбречните жлези, въпреки че това е възможно само при високи дози (100 mg / ден или повече).

В тази връзка лечението с androcur трябва да се провежда при внимателно и постоянно клинично наблюдение. Особено внимание трябва да се обърне при отмяната на лекарството: то се отменя постепенно, точно както лекарствата с кортизол.

Наскоро в литературата се появиха съобщения за използването на синтетичен аналог на лулиберин за лечение на истински PPR. Ефектът на лекарството се основава на парадоксалната рефрактерност (изчерпване) на гонадотропните клетки на хипофизата по време на продължително излагане на GT-RH. Според докладите тази терапия е по-ефективна и не е придружена от негативни странични ефекти.Подобно на терапията с Андрокур, терапията с лулиберин е симптоматична, не повлиява причината за заболяването, която остава неизвестна.

Диспансерно наблюдениеза деца с истински PPR трябва да се провежда постоянно. Децата се изследват на всеки 6 месеца със задължителна оценка на темпото на физическо и сексуално развитие, рентгенов контрол на зоните на растеж. Ежегодно се предписва консултация с невролог и краниография. При приема на Androcur трябва да се обърне внимание на възможната проява на надбъбречна недостатъчност, желателно е да се контролира нивото на гонадотропните и половите хормони и кортизола в кръвния серум. След премахването на антигонадотропната терапия е необходимо внимателно проследяване на възстановяването на сексуалната функция в юношеска възраст.

Истинското преждевременно полово развитие като симптом на различни ендокринни и неендокринни заболявания. Синдром на McCune-Albright-Braytsev. За първи път в руската литература през 1922 г. В. Р. Брайцев описва този симптоматичен комплекс под името "фиброзни тумори". През 1937 г. Олбрайт и др. на базата на 21 наблюдения те съобщават за системно заболяване, което наричат ​​„синдром, характеризиращ се с дисеминиран фиброзен остеит, пигментационни полета и ендокринни нарушения с преждевременен пубертет при момичета“.

Заболяването се среща предимно при момичета. Основни симптоми: широко разпространена фиброзна костна дисплазия, PPR и обичайни възрастови петна. Фиброзните кисти обикновено се намират в дългите тръбести кости. Образуването на големи фиброзни огнища води до изтъняване на кортикалния слой, деформация, скъсяване на костта и склонност към спонтанни фрактури.

Хистологично, мястото на фиброзна дисплазия е "натрупване на функционално дефектна остеобластна тъкан, която може само да образува кост, но не и да я доведе до зряло състояние. Рентгеновата картина на фиброзна остеодисплазия е много разнообразна: огнища на разреждане или просветление на костна тъкан с различни размери и форми , Патологичната тъкан може да бъде разположена под формата на отделни огнища, но са възможни и дифузни лезии.

Патологичната пигментация на кожата има вид на кафяви петна с различни нюанси, които не изпъкват над повърхността на кожата. Най-честата локализация на петна е лицето, шията, гърдите, гърба, задните части, задната част на бедрата. Формата на петната е разнообразна, очертанията са причудливи, кожата прилича на географска карта (фиг. 49, 50).

Динамиката на PPR при този синдром има някои особености, пациентите са склонни да имат ранна менархе на фона на леки вторични полови белези. Пубертетът е малко по-бавен в сравнение с PPR от церебрален произход. Съзряването на скелета се ускорява, но по правило не се случва бързо затваряне на зоните на растеж. Нивото на гонадотропните хормони обикновено не е повишено.

Диагнозата на заболяването се основава на рентгенологични находки за фиброзни кисти при момичета с клинични прояви на истински PPR.

Прогнозата на заболяването зависи от хода на фиброзната дисплазия. Прогресирането на костната патология може да доведе до тежка инвалидност. Има данни за стабилизиране на процеса след завършване на пубертета. В тази връзка използването на специална антигонадотропна терапия за това заболяване е непрактично.

Синдром на Ръсел-Силвър.За първи път N. Silver и сътр. през 1953 г. той описва синдром, който включва нисък ръст, различни костни аномалии и BPR. Независимо от това, A. Russel през 1954 г. описва 5 подобни случая, свързвайки тази патология с тежки хипоталамични нарушения. В момента причината за заболяването се счита за генетични нарушения, водещи до такива малформации.

Децата с тази патология имат малка дължина и телесно тегло при раждането. В бъдеще се наблюдава значително забавяне на растежа и узряването на костите. Външният вид на детето е особен: триъгълно лице, широко чело, относително недоразвитие на лицевия скелет, ъглите на устата са спуснати. Има множество скелетни аномалии: синдактилия, клинодактилия, готическо небце, скъсяване на проксималните крайници. PPR е подобен на други церебрални форми на заболяването, въпреки че започва сравнително късно - на 5-6-годишна възраст. Характеристика е забавянето на диференциацията на костния скелет, въпреки прогресивния пубертет, но крайната дължина на тялото на тези пациенти остава малка (147-153 cm), тъй като ниският ръст е генетично определен. Поради сравнително късното начало на пубертета, не е препоръчително да се провежда супресивна антигонадотропна терапия.

Преждевременно сексуално развитие при първичен хипотиреоидизъм.В изключително редки случаи PPR се наблюдава на фона на дългосрочно нелекуван първичен хипотиреоидизъм. Характеристика на сексуалното развитие в този случай е пълната липса на андроген-зависими сексуални характеристики (вторичен растеж на косата) при момичетата. Често се наблюдава галакторея. Костната диференциация, въпреки прогресивното полово развитие, е забавена. Често се отбелязват поликистозни промени в яйчниците. PPR при първичен хипотиреоидизъм се счита за следствие от хормонално припокриване на хипофизата ("припокриване"), при което получената компенсаторна хиперплазия на хипофизната жлеза води до повишаване на нивото не само на TSH, но и на гонадотропините. Има предположение за хиазмата на хипоталамуса: на фона на повишеното производство на тиролиберин, производството на люлиберин също се увеличава. Подобно мнение обаче не е достатъчно съобразено с клиничното протичане на PPR, обикновено "едностранно". В това отношение най-приемлива е друга гледна точка, изразена от Z. Laron (1970). Според автора компенсаторната хиперпродукция на тиролиберин води до хиперсекреция не само на TSH, но и на пролактин и FSH, което от своя страна води до увеличаване на млечните жлези, галакторея. Тази хипотеза се потвърждава от случая на първичен хипотиреоидизъм при момче с увеличени тестиси, описан от Z. Laron, като увеличението на тестисите е свързано с тубулна хиперплазия (FSH-зависим процес), а клетките на Leydig остават недоразвити.

Специфична антигонадотропна терапия за тази форма на заболяването не се изисква. При адекватно лечение с тиреоидни хормони настъпва регресия на половите белези.

Преждевременно сексуално развитие при вродена дисфункция на надбъбречната кора.Истински PPR е възможен при деца с вродена дисфункция на кората на надбъбречната жлеза с късно започване на заместителна терапия с кортизол. Предполага се, че високото ниво на полови стероиди, сенсибилизирайки ядрата на хипоталамуса за дълго време според принципа на положителната обратна връзка, прехвърля гонадостата на различно, пубертетно ниво на функциониране. Въпреки това, високото ниво на андрогени също има инхибиторен ефект върху хипоталамо-хипофизната система според принципа на отрицателната обратна връзка, предотвратявайки производството на гонадотропни хормони от хипофизната жлеза. След назначаването на адекватна терапия с глюкокортикоиди, тази спирачка се отстранява, активиращият ефект на хипоталамуса върху гонадотропната функция на хипофизната жлеза се реализира свободно, което води до клиниката на истински PPR.

По-често това състояние може да бъде фиксирано само при момичета, въпреки че възможността е еднаква за деца от двата пола.

Истинският ранен пубертет при деца с вродена надбъбречна дисфункция показва адекватността на глюкокортикоидната терапия, но е силно нежелателен, тъй като служи като допълнителен фактор за ускоряване на съзряването на костите. В тази връзка редица изследователи препоръчват в такива случаи, наред с глюкокортикоидните лекарства, антигонадотропни лекарства (андрокур).

Непълни форми на преждевременно полово развитие.През последните години редица изследователи [Жмакин К. Н., 1980; Блънк В., 1980; Скородок Л. М., Савченко О. Н., 1984; Сизоненко П., 1975; Escobar M., 1976] разграничават така наречените непълни форми на PPR, при които само един признак на пубертета се появява преждевременно (растеж на косата, млечни жлези, менструация). Тези състояния трябва да се считат за условно патологични. Те се основават главно на чувствителността на целевите органи към нормалните нива на хормоните. Въпреки това е необходимо постоянно диспансерно наблюдение и преглед на деца с такива отклонения, тъй като в някои случаи ранната поява на изолирани вторични полови белези може да бъде един от първите симптоми на сериозна ендокринна патология.

Изолирано уголемяване на гърдите(преждевременно телархе) е доста често срещано при момичета под 6-годишна възраст. Патогенезата на това състояние често се свързва с повишаване на чувствителността на гръдната тъкан към нормално количество естрогени. Последните проучвания разкриха преходно повишаване на серумния естрадиол при тези деца и нашите наблюдения в детската клиника на Института по химия и химия на Академията на медицинските науки на СССР потвърдиха тези данни. Също така успяхме да идентифицираме по-високо покачване на FSH при момичета с телархе по време на тест с лулиберин в сравнение със здрави момичета на същата възраст. Това ни позволи да предположим, че момичетата с преждевременна телархе имат гонадостатична нестабилност, което води до преходно повишаване на серумните естрогени (фиг. 51).

Единствената клинична проява на телархе е увеличаването на млечните жлези. По правило жлезите са увеличени до II-III степен по Tanner, никога няма естрогенна промяна в ареолата. Уголемяването на жлезите не прогресира, често се наблюдава вълнообразна динамика, а понякога и спонтанно изчезване на жлезната тъкан.

За разлика от истинския PPR, никога не се появяват андроген-зависими признаци на пубертета. Сексуалното окосмяване напълно отсъства, няма напредък в темповете на физическото развитие, диференциацията на костите на скелета съответства на хронологичната възраст на детето. Въпреки това, преходно повишаване на нивата на естроген може да доведе до промени в гениталиите. При някои от наблюдаваните от нас момичета развитието на външните гениталии съответства на началото на пубертета, има изразена естрогенна реакция на вагиналното намазка. Динамичното наблюдение на тези момичета не разкри по-нататъшно повишаване на естрогенизацията, което ни даде основание да отхвърлим диагнозата истински PPR при тях. Необходимо е обаче внимателно наблюдение на момичетата с преждевременна телархе, тъй като преходните повишения на естрогена могат допълнително да причинят проявата на истински PPR. Изследването се провежда 2 пъти годишно. Важно е да се следи отблизо динамиката на растежа, състоянието на външните и вътрешните гениталии и ежегодно да се провежда рентгеново изследване на зоните на растеж.

Изолирано развитие на половото окосмяване(преждевременно адренархе). Този термин се отнася до изолирано окосмяване в аксиларните и пубисните области без други прояви на пубертета. Среща се много по-рядко от преждевременното телархе и по-често при момичетата. Патогенезата на това състояние се свързва от много автори с преждевременно повишено активиране и секреция на надбъбречните андрогени (дехидроепиандостерон, Δ4-андростендион). Както знаете, секрецията на надбъбречните андрогени се увеличава нормално при деца на 6-7 години (физиологично адренархе), предшестващо пубертетното преструктуриране на гонадостата, но здравите момичета на тази възраст все още нямат никакви признаци на сексуално окосмяване. Какво се случва с преждевременното адренархе, което би било по-правилно да се нарече "засилено адренархе"? Има ли изключително високо производство на надбъбречни андрогени или свръхчувствителност на таргетните органи към умерено повишени нива на хормони? Няма категоричен отговор на тези въпроси. Очевидно е най-правилно да се приеме нарушение на чувствителността на локалния рецептор, тъй като хиперпродукцията на андрогени, макар и слаба, би довела не само до ранен вторичен растеж на косата, но и до хипертрихоза, вирилизация и нарушаване на хода на пубертета в бъдещето. Според повечето изследователи пубертетът при тези момичета настъпва в обичайното време и протича без усложнения. При момчетата преждевременното адренархе може да бъде придружено от забавяне на истинския пубертет [Skorodok L., 1984].

Нивата на гонадотропните хормони (LH, FSH) при тези деца съответстват на предпубертетния период. Нивата на тестостерон и естрадиол също не надвишават възрастовата норма. Има информация, потвърдена от нашите изследвания, за повишаване на нивото на пролактин при деца с преждевременно адренархе. Възможно е този хормон да играе стимулираща роля в процеса на физиологично и преждевременно адренархе, но все още е трудно да се даде окончателна оценка на това предположение.

Момичетата със съмнение за преждевременна адренархе трябва да бъдат прегледани в болница, тъй като е необходимо да се разграничи това състояние от редица сериозни андроген-зависими ендокринни заболявания, предимно с вродена дисфункция на надбъбречната кора и андростерома, андроген-продуциращ тумор на надбъбречната жлеза. жлези. Основните диференциално-диагностични характеристики: нивото на 17-KS в дневната урина, диференциация на скелета и състоянието на гениталиите.

Ежедневната екскреция на 17-KS при момичета с преждевременно адренархе винаги съответства на възрастта, докато при вродена дисфункция на надбъбречната кора и андростерома тази цифра е много по-висока от нормалната. Диференциацията на костния скелет (костна възраст) при преждевременно адренархе съответства на хронологичната възраст или може да бъде малко по-голяма (в рамките на 1-2 години) в сравнение с хронологичната възраст. За разлика от това, диференциацията на костния скелет при вродена дисфункция на надбъбречната кора и андростерома е значително ускорена.

Развитието на външните полови органи с адренархе е хармонично, съобразено с възрастта, няма признаци на вирилизация. За разлика от това, при вродена дисфункция на надбъбречната кора, когато андрогенизацията на гениталиите започва още в пренаталния период, се образува урогенитален синус и има хипертрофия на клитора. При андростерома андрогенизацията засяга по-малко гениталиите, но обикновено е налице лека хипертрофия на клитора. Препоръчва се диспансерно наблюдение на деца с преждевременно адренархе през целия пубертетен период. Децата се преглеждат ежегодно със задължително определяне на темпа и степента на физическо и половото развитие, контрол на костната възраст.

Редица автори съобщават за изключително рядка патология - преждевременно менархе - изолирана поява на менструация при момичета в предпубертетна възраст без други вторични полови белези. Произходът на това състояние остава неясен. Не може да се регистрира повишаване на нивото на гонадотропните хормони или естрогените в кръвния серум. Може би чувствителността на ендометриума към естроген е нарушена. Пубертетът при тези момичета започва в обичайното време. Преждевременното менархе трябва да се диференцира от чужди тела на влагалището, вулвовагинит, улцерация, цистит, бъбречни кръвоизливи.Според нашите наблюдения диференциалната диагноза е възможна с кървящи уретрални полипи, които имитират периодично кървене.

Специално място заема преходната форма на PPR: периодичното появяване и спонтанно изчезване на вторични полови белези (уголемяване на млечните жлези, менструално-подобно отделяне). Преходната форма на PPR се среща изключително при момичета. Досега остава неразрешен въпросът до каква степен преходният характер на пубертета е свързан с увреждане на централните регулаторни механизми. Честото откриване на големи фоликуларни кисти в яйчниците при тези деца позволява на много автори да разглеждат тези кисти като независим източник на естрогени, които причиняват тези симптоми. Според авторите всички деца с преходни форми на PPR са показани за диагностична лапаротомия и отстраняване на фоликуларни кисти. Въпреки това, други автори разглеждат фоликуларните кисти като вторична реакция на яйчника към преждевременно активиране на хипоталамо-хипофизната система. Преходните клинични прояви могат да бъдат свързани с повторна интоксикация и възпалителни промени в централната нервна система. По-специално се разглежда възможната роля на тонзилогенната интоксикация и други хронични заболявания на назофаринкса.