Жълтеницата при раждане е опасна за бебето. Патологична жълтеница при новородени

Жълтеницата при новородени е физиологично или патологично състояние, което се причинява от повишаване на нивото на билирубина в кръвта и се проявява с иктеричен цвят на кожата и лигавиците.

Източник: web-mama.ru

Според статистиката през първите седмици от живота жълтеницата се развива в около 60% от случаите при доносените и в 80% от случаите при недоносените бебета. Най-често (60-70%) при новородени се диагностицира физиологична жълтеница, която се появява, когато нивото на билирубина в кръвта се повиши до 70-90 µmol/l при доносени бебета и над 80-120 µmol/l (в зависимост от върху теглото на детето) при недоносени бебета. В повечето случаи жълтеницата се появява през първите три дни от живота на детето и не изисква лечение.

В случай на навременно адекватно лечение на патологична жълтеница, прогнозата е благоприятна, влошава се с развитието на неврологични усложнения.

Билирубинът е един от основните жлъчни пигменти в човешкото тяло. Обикновено се образува по време на разграждането на протеини (цитохром, хемоглобин и миоглобин), които съдържат хема. В кръвта билирубинът се съдържа в две фракции - свободна и свързана. Приблизително 96% от билирубина в кръвта е представен от неразтворим индиректен билирубин, който образува комплекси с албумин. Останалите 4% се свързват с полярни молекули, по-специално с глюкуронова киселина. Индиректният (несвързан) билирубин се образува главно по време на разрушаването на еритроцитите и разграждането на хемоглобина, той не се разтваря във вода, разтваря се в липиди и е доста токсичен поради способността лесно да прониква в клетките и да има неблагоприятен ефект върху тяхната жизнена дейност. Индиректният билирубин се свързва с кръвния албумин и се транспортира до черния дроб. Директният (свързан) билирубин е нискотоксична фракция на общия билирубин, която се образува в черния дроб. Свързвайки се с глюкуроновата киселина, билирубинът става водоразтворим. По-голямата част от директния билирубин навлиза в тънките черва, глюкуроновата киселина се отделя от него, билирубинът се възстановява до уробилиноген. В тънките черва част от уробилиногена се реабсорбира и навлиза в черния дроб през порталната вена. Останалата част от уробилиногена навлиза в дебелото черво, редуцира се до стеркобилиноген, окислява се до стеркобилин в долните части на дебелото черво и се екскретира от тялото с изпражнения, придавайки му характерен кафяв цвят. Малко количество стеркобилиноген се абсорбира в кръвта и след това се екскретира в урината.

Екскреторната функция на черния дроб на новородено дете е значително намалена поради анатомична незрялост и достига елиминиращата (т.е. екскретираща, отделяща) способност на черния дроб на възрастен до края на първия месец от живота.

Последиците от жълтеницата при новородени, които се развиват на фона на определен патологичен процес, включват ядрена хипербилирубинемия с токсично увреждане на мозъка, глухота, церебрална парализа.

Характеристиките на чревния метаболизъм на жлъчните пигменти при новородени причиняват частично връщане на индиректен билирубин в кръвта и повишаване или поддържане на повишено ниво на билирубин. 80-90% от билирубина при новородени е представен от непряка фракция. Когато ензимните системи на тялото започнат да функционират напълно, цветът на кожата на детето се нормализира.

Причини за жълтеница при новородени и рискови фактори

Непосредствената причина за жълтеница при новородени е повишаването на нивото на билирубина в кръвта.

Източник: allyslide.com

Физиологичната жълтеница може да се дължи на следните причини:

• бързо разрушаване на феталния хемоглобин;
• недостатъчен трансфер на билирубин през мембраните на хепатоцитите;
• незрялост на чернодробните ензимни системи;
• нисък елиминационен капацитет на черния дроб.

Причините за патологична жълтеница при новородени са:

• тежко протичане на диабет при бременна жена;
• асфиксия, родова травма;
• заболяване на щитовидната жлеза;
• инфекциозни лезии на черния дроб на детето (вирусен хепатит, херпес, токсоплазмоза, цитомегаловирус, листериоза и др.);
• сърповидно-клетъчна анемия, таласемия;
• еритроцитна мембранеопатия;
• кистозна фиброза;
• токсично-септично увреждане на черния дроб;
• нарушение на екскрецията на билирубин (синдром на удебеляване на жлъчката, вътрематочна холелитиаза, чревна обструкция, стеноза на пилора, компресия на жлъчните пътища от неоплазма или инфилтрат отвън);
• наличието в майчиното мляко на майчини естрогени, които предотвратяват свързването на билирубин;
• нестабилна лактация и относително недохранване на детето;
• приемане на определени лекарства (сулфонамиди, салицилати, големи дози витамин К).

Обикновено жълтеницата се определя от неонатолог по време на престоя на детето в родилния дом.

Рискови фактори са прекалено дългите интервали между храненето на бебетата, недоносеност, предизвикване на раждане, забавено клампиране на пъпната връв.

Форми на заболяването

Жълтеницата при новородени може да бъде физиологична (преходна) и патологична. Патологичните въз основа на етиологията се разделят на следните видове:

• конюгатив- развиват се на фона на нарушение на процесите на трансформация на индиректния билирубин;
• хемолитичен- поради интензивна хемолиза на еритроцитите;
• механичен (обструктивен)- възникват, когато има механични пречки за изтичане на жлъчката в дванадесетопръстника;
• чернодробна (паренхимна)- развиват се с лезии на чернодробния паренхим с хепатит с различна етиология, наследствени метаболитни нарушения, сепсис.

По произход жълтеницата бива наследствена или придобита.

В зависимост от лабораторните критерии, жълтеницата при новородени може да бъде с преобладаване на директен (повече от 15% от общия) или индиректен (повече от 85% от общия) билирубин.

Степени на жълтеница при новородени:

Симптоми на жълтеница при новородени

Физиологичната жълтеница при новородените се появява на втория или третия ден след раждането и достига максимум на четвъртия или петия ден. Кожата и лигавиците на новороденото пожълтяват (лека жълтеница), урината и изпражненията са с нормален цвят, черният дроб и далакът не са увеличени. Пожълтяването на кожата не се простира под нивото на пъпната линия и се забелязва само при ярка естествена светлина. Общото благосъстояние на детето обикновено не се влошава, но в случай на значително повишаване на нивото на билирубина в кръвта може да се наблюдава летаргия, летаргия, сънливост, гадене и повръщане (регургитация). С организирането на правилно хранене и грижи, симптомите на жълтеница при новородено напълно изчезват до около две седмици.

Физиологичната жълтеница при новородени преминава без усложнения, но в случай на нарушение на адаптационните механизми, физиологичната жълтеница може да се трансформира в патологична.

Жълтеницата при недоносени новородени, като правило, се появява по-рано (първия или втория ден), достига своя връх до седмия ден от живота и изчезва до триседмична възраст. Поради по-продължителното съзряване на чернодробните ензимни системи при недоносените новородени съществува риск от развитие на керниктер, както и билирубинова интоксикация.

При наследствена конюгативна жълтеница при новородени се наблюдава леко повишаване на нивото на индиректния билирубин, докато анемията и спленомегалията липсват. Патологичният процес възниква в първите дни от живота на детето и непрекъснато се увеличава. Съществува риск от развитие на ядрена жълтеница с последваща смърт.

Жълтеницата на фона на ендокринната патология се проявява на втория или третия ден от живота на детето и изчезва от три до пет месеца. В допълнение към иктеричната кожа се отбелязва летаргия, артериална хипотония, намаляване на сърдечната честота, пастозност и запек.

Тежестта на жълтеницата, развита при новородено на фона на асфиксия и родова травма, зависи от нивото на билирубина в кръвта и тежестта на хипоксично-асфиксичния синдром.

Жълтеницата при деца, които са кърмени, може да се появи през първата или втората седмица от живота и да продължи от един до месец и половина.

С прогресирането на хипербилирубинемия при новородени, билирубинът прониква през кръвно-мозъчната бариера и се отлага в базалните ядра на мозъка (ядрена жълтеница), което води до развитие на билирубинова енцефалопатия. В същото време, в началния стадий на патологичния процес, клиничната картина е доминирана от симптоми на билирубинова интоксикация (монотонен вик, апатия, сънливост, регургитация, повръщане). След това към тези симптоми се добавят скованост на мускулите на врата, изпъкналост на големия фонтанел, мускулни спазми, конвулсии, периодично възбуждане, нистагъм, брадикардия и изчезване на рефлексите.

Според статистиката през първите седмици от живота жълтеницата се развива в около 60% от случаите при доносените и в 80% от случаите при недоносените бебета.

На този етап, който може да продължи от няколко дни до няколко седмици, настъпва необратимо увреждане на централната нервна система. През следващите два до три месеца децата показват въображаемо подобрение в състоянието си, но вече на третия или петия месец от живота си такива деца могат да развият неврологични усложнения.

Индикатори за физиологична и патологична жълтеница:

Индекс	Физиологична жълтеница	Патологична жълтеница
Благосъстоянието на детето	Няма симптоми на заболяване, добър апетит	Детето е летаргично, суче лошо гърдата, плюе. Вродените рефлекси са намалени
Визуализация на жълтеница	За 2-3 дни от живота	Ранно: вродено или се появява през първите 24 часа след раждането Късно: появява се на 2-та седмица от живота и по-късно
Степента на билирубинемия за 3-5 дни	Билирубин< 204 мкмоль/л	Билирубин > 221 µmol/l
Протичането на жълтеницата	Монотонно нарастване, след това постепенно окончателно изчезване	Вълнообразен: появява се, след това изчезва и се появява отново
Продължителност на жълтеницата	Първите две седмици от живота	Повече от 2-3 седмици
Директен билирубин на възраст 2-3 седмици	< 5,1 мкмоль/л	> 15–25 µmol/l

Диагностика

Обикновено жълтеницата се определя от неонатолог по време на престоя на детето в родилния дом.

Визуалната оценка на степента на жълтеница при новородени се извършва по скалата на Cramer, има пет степени:

1. Концентрацията на билирубин е приблизително 80 µmol / l, жълтеникавост на кожата на лицето и шията.
2. Билирубин около 150 µmol/l, жълтеница се простира до пъпа.
3. Билирубинът достига 200 µmol/l, кожата до коленете е жълта.
4. Билирубин около 300 µmol / l, жълтеникавост на кожата на лицето, тялото, крайниците (с изключение на дланите и стъпалата).
5. Билирубин 400 µmol/l, тотална жълтеница.

Лабораторната диагностика обикновено включва.

Лечение на жълтеница при новородени

Физиологичната жълтеница при новородени не изисква лечение. Храненето се препоръчва 8-12 пъти на ден без нощна почивка, дневният обем на приема на течности трябва да се увеличи с 10-20% в сравнение с физиологичните нужди на детето.

Жълтеницата при недоносени новородени, като правило, се появява по-рано (първия или втория ден), достига своя връх до седмия ден от живота и изчезва до триседмична възраст.

Лечението на патологична жълтеница при новородени зависи от етиологичния фактор и е насочено предимно към елиминирането му. За да се ускори екскрецията на билирубин, могат да се предписват ентеросорбенти, холеретични лекарства, витамини от група В. Методът на фототерапията се използва в периодичен или непрекъснат режим. В някои случаи лечението на жълтеница при новородени включва инфузионна терапия, плазмафереза, хемосорбция и обменна трансфузия.

Възможни усложнения и последствия от жълтеница при новородени

Физиологичната жълтеница при новородени преминава без усложнения, но в случай на нарушение на адаптационните механизми, физиологичната жълтеница може да се трансформира в патологична.

Последиците от жълтеницата при новородени, които се развиват на фона на определен патологичен процес, включват ядрена хипербилирубинемия с токсично увреждане на мозъка, глухота, церебрална парализа и умствена изостаналост.

Прогноза

Прогнозата за физиологична жълтеница при новородени е благоприятна

В случай на навременно адекватно лечение на патологична жълтеница, прогнозата също е благоприятна, влошава се с развитието на неврологични усложнения.

Предотвратяване

Специфична профилактика на жълтеница при новородени не е разработена.

Мерките за неспецифична превенция на патологично състояние включват:

• адекватно и навременно лечение на соматични заболявания при жена по време на бременност;
• отказ от лоши навици по време на бременност;
• рационално хранене на бременна жена;
• ранно прикрепване на новороденото към гърдата;
• предотвратяване на резус конфликт.

Видео от YouTube по темата на статията:

Много често, докато са още в родилния дом, младите майки забелязват, че кожата на бебето придобива жълтеникав оттенък. И след неразбираемите думи на лекаря, че детето има жълтеница, те трескаво започват да откриват причините за заболяването и къде може да се зарази детето. И за това трябва да знаете (поне в общи линии) какво представлява жълтеницата при новородените и какво я причинява.

И така, жълтеницата е заболяване, при което количеството на билирубин в кръвта се увеличава, в резултат на което той (билирубин) навлиза в тъканите и оцветява очните ябълки и кожата в жълто. Този пигмент идва от разграждането на червените кръвни клетки и се отделя от тялото чрез ензими, произведени от черния дроб. Този цикъл се случва в тялото през цялото време, но при новородените, поради особеностите на тяхната физиология, билирубинът става твърде много и се екскретира по-бавно.

Има няколко причини за увеличаване на този пигмент, но най-честите са:

• черният дроб на бебето все още не е напълно оформен, поради което има дефицит на ензими, които пренасят билирубин през чернодробните клетки и го отстраняват от тялото;
• за пълноценния живот на плода в утробата, където нивото на кислород е много ниско, е необходим повишен брой червени кръвни клетки; след раждането червените кръвни клетки се разрушават и се освобождава "жълтият" пигмент.

Забележка! Поради тази причина за много новородени жълтеницата (само физиологична) е норма.

Основните причини за физиологична жълтеница

Това състояние обикновено се наблюдава на 3-4-ия ден след раждането и продължава не повече от 3 седмици, след което интензивността му намалява. Ако бебето е недоносено, тогава жълтеницата продължава месец или дори повече. Не е заразно и не влияе по никакъв начин на здравето на бебето, защото преминава от само себе си и не се нуждае от лечение.

Също така, причината за повишаване на нивото на билирубина може да бъде хипотермия, глад, отделяне на меконий (първите изпражнения). В тази връзка най-ефективното лечение, както и профилактиката, е ранното кърмене. Млякото, което се отделя в първите дни (нарича се коластра) играе ролята на слабително средство и подпомага отделянето на мекониум, а той от своя страна премахва билирубина.

Забележка! Поради тази причина персоналът на родилния дом се опитва да възобнови кърменето рано.

По-рядко (в около 1% от случаите) жълтеница се появява, ако има голямо количество мляко и значително тегло на новороденото. Това се случва след първата седмица и също е вид физиологична жълтеница. Това състояние е свързано с повишени нива на естроген в кърмата и изисква спиране на храненето за 1-2 дни. Ако след прекъсване нивото на пигмента намалее, тогава диагнозата може да се счита за потвърдена. След това бебето трябва да се отбие за няколко дни и да се храни с изцедена кърма, пастьоризирана за пет минути на водна баня.

В допълнение към физиологичната, бебето може да има и патологична жълтеница.

Тази патология най-често се среща в неонаталния период, засяга около 65 бебета от 1000.
И може да има няколко причини за това:

• несъвместимост на кръвта на детето и майката; например, ако майката има първата група, а бебето има втората, въпреки че има различни Rh фактори;
• малки кръвоизливи;
• майка, приемаща голям брой лекарства;
• вродени инфекции (в такива случаи е необходимо продължително лечение);
• преждевременно раждане;
• изкуствено хранене;
• диабет на майката;
• погълната кръв (например от напукани зърна).

Забележка! Ако жълтеницата продължава повече от 3 седмици, изпражненията са обезцветени, а урината, напротив, е оцветена, тогава има вероятност това да е вродено заболяване на жлъчните пътища.

Патологичната жълтеница се различава от патологичната жълтеница, описана по-горе, преди всичко по признаци.

1. Състоянието може да се появи на първия ден или след седмица след раждането.
2. Заболяването протича дълго и вълнообразно.
3. Повишаването на билирубина може да надхвърли 85 µmol/l на ден.
4. Има промяна в изпражненията и урината.
5. Кожата на детето е оцветена под пъпа, може да се наблюдават и иктерични длани и стъпала.
6. Общото състояние на тялото е нарушено - изпитва възбуда или, напротив, депресия.

Последици от заболяването

Както вече разбрахме, жълтеницата е физиологично явление, което обикновено преминава без последствия и медицинска намеса. Но при определени обстоятелства могат да възникнат усложнения:

• неправилно изтичане на жлъчката;
• несъвместимост на кръвни групи;
• патологии с генетичен характер;
• увреждане на черния дроб на детето от вирус, докато е още в утробата;
• несъответствие на Rh факторите.

Всичко това може да доведе до патологична жълтеница, при която общото състояние на тялото ще се влошава всеки ден. Без помощта на лекарите, разбира се, тук не може да се направи, защото последствията могат да бъдат най-сериозни.

1. Детето може да получи токсично отравяне на мозъка или централната нервна система.
2. Когато билирубинът навлезе в мозъка, може да се появи керниктер, който често води до глухота, мускулни спазми и умствена изостаналост.
3. В допълнение, високото ниво на този пигмент може да доведе до намаляване на нивата на албумин и в резултат на това до албуминемия.
4. В по-късните етапи на заболяването мускулите започват да се свиват неволно, бебето може дори да загуби контрол над опорно-двигателния апарат.

Оценка на степента на жълтеница

За това се използва скалата на Крамер. За да се оцени правилно жълтеницата на кожата, е необходимо да се проведе изследване на дневна светлина, тъй като изкуственото осветление може да изкриви резултатите.

При признаци на патологична жълтеница се проверяват билирубин и червени кръвни клетки, ако е необходимо, се извършват други изследвания и анализи. Въз основа на резултатите се предписва курс на лечение.

Ако майката има отрицателен Rh фактор, тогава новороденото се нуждае от специално наблюдение. Няколко часа след раждането бебето се проверява за Rh фактор, ниво на билирубин, кръвна група, ако е възможно, след това се прави тест на Coombs.

Овен сайдер (млечна жълтеница)

Това състояние е различно от другите видове жълтеница, защото е свързано с кърменето. Майчиното мляко обикновено е най-доброто лекарство, но уви, понякога може да навреди.

Забележка! Синдромът се проявява приблизително на 7-ия ден от живота на бебето и изчезва след 4 седмици.

Причината за млечната жълтеница се счита за съдържанието на мастни киселини и високи нива на хормони в млякото. Всичко това потиска функцията на черния дроб, в резултат на което билирубинът се натрупва в тъканите. За да се провери връзката между млякото и болестта, бебето се прехвърля на изкуствено хранене в продължение на няколко дни. Ако след това нивото на пигмента намалее, тогава бебето определено има млечна жълтеница. Обикновено отнема три дни, за да достигне 85 µmol/L. Това е тестът за синдром на Овен.

Вместо изкуствено хранене, можете да храните бебето с изцедено мляко (както е описано в началото на статията). В такова мляко естрогените и други вещества, които се „борят“ за чернодробните ензими, са практически неактивни.

Какво ръководи лекарят, изпращайки с жълтеница в болницата

	Можете да оставите детето вкъщи	Необходима е хоспитализация
Състоянието на детето	Не е нарушено	Нарушен, има тежка неврологична симптоматика
Интензивност на жълтеницата	Умерен, намаляващ	Интензивен. Увеличава се или не намалява
Цвят на изпражненията и урината	Обикновен	Много тъмна урина (пелените не се перат) и твърде тъмни или, обратно, безцветни изпражнения
Черен дроб и далак	не уголемени	Уголемени
Ниво на билирубин до 3-4 седмици от живота на детето	По-малко от 160 µmol/l	160 и повече µmol/l
Чернодробни тестове (ALT, AST)	нормално	повишена
Антитела срещу вътрематочни инфекции в кръвта на дете: херпес, цитомегаловирус, токсоплазмоза и др., Както и други признаци на вродена инфекция	липсва	има
Лабораторни признаци на субклиничен хипотиреоидизъм (TSH, T3↓, T4↓)	липсва	има

Видео - Жълтеница при новородени причини и последствия

Бебето е в утробата в продължение на девет дълги месеца, в които расте и се развива. Раждането е много силен стрес за тялото на трохите, защото сега всички органи и системи ще трябва да работят в съвсем различен режим. Много често една от тези последици от телесния стрес е неонаталната жълтеница. Състоянието се характеризира с пожълтяване на кожата, лигавиците и очите на детето и се счита за естествен физиологичен процес, който преминава от само себе си. Но се случва, че жълтеницата при новородено бебе е сериозен сигнал за патологии, възникващи в тялото му.

Защо бебето развива жълтеница?

Само по себе си оцветяването на кожата на детето не е болест, а симптом. Жълтият цвят на кожата на бебето се придава от пигмента билирубин, който е продукт от разпада на червените кръвни клетки и се образува през целия живот.

При възрастни попада в черния дроб и успешно се отделя от тялото. С дете нещата са по-сложни.

Кликнете и вземете Ръководство за хранене за кърмачкиза предпазване на бебето от алергии, колики и болки в корема.

В 70% от случаите жълтеницата се появява при новородени, причините за това разпространение: черният дроб все още не се справя напълно с функциите си. В същото време нивото на билирубин в кръвта на бебетата е високо, тъй като еритроцитите, които доставят кислород на детето в утробата, се разпадат в големи количества.

Така три от четири новородени развиват жълтеница. В повечето случаи изчезва от само себе си до навършване на един месец и не изисква лечение. Причините за жълтеница и високи нива на билирубин при бебета са:

• многоплодна бременност;
• пушене, пиене на алкохол и някои лекарства по време на бременност;
• йоден дефицит при бъдеща майка;
• други усложнения в пренаталния период;
• преждевременно раждане;
• лекарства, получени за стимулиране на трудовата дейност;
• диабет на майката.

Ако жълтеницата при дете се появи поради недостатъчно ефективна чернодробна функция, тогава тя ще изчезне сама, веднага щом всички органи на бебето са достатъчно адаптирани към живота извън утробата на майката.

Въпреки това, понякога жълтеницата е симптом на тежки патологии при дете, които изискват незабавна медицинска помощ. Това състояние се нарича патологична жълтеница и може да бъде причинено от следните причини:

• конфликт между майка и бебе по кръвна група;
• несъвместимост на майката и детето според Rh фактора;
• антибиотична терапия за дете;
• чернодробни проблеми при бебе;
• някои генетични заболявания;
• нарушения на синтеза на хормони;
• запушване или увреждане на жлъчните пътища;
• дисфункция на панкреаса.

При патологична жълтеница е много важно не само да се понижи билирубинът в кръвта на детето, но и да се елиминира причината, която е причинила повишаването му.

Симптоми

Основният и показателен симптом на всеки вид жълтеница е промяна в цвета на кожата и лигавиците, бялото на очите. Те стават ярко жълти, почти лимонени на цвят.

Когато минат повече от две седмици и кожата на бебето не е придобила нормален цвят, трябва да се консултирате с лекар. Преди лечение на жълтеница ще бъде предписан анализ за нивото на билирубин в кръвта. Нивото на билирубина зависи от много фактори и е невъзможно еднозначно да се интерпретират резултатите от тестовете. Лекарят ще направи заключения за здравословното състояние на детето според общата картина на здравословното състояние.

Симптомите на патологичните видове жълтеница се проявяват в промяна в цвета на кожата. Разликите са във времето на появата им и някои характеристики на проявлението:

• промяна в цвета на кожата се появява веднага след раждането;
• след три или четири дни жълтото става по-ярко, всички симптоми се увеличават;
• жълтеникавостта на кожата продължава повече от един месец;
• началото на симптомите на жълтеница е вълнообразно: ще се появи, след това ще изчезне;
• освен жълто, цветът на кожата може да придобие и зелен оттенък.

В допълнение към промяната в цвета на кожата се добавят и други симптоми:

• изпражненията са обезцветени;
• урината е тъмна на цвят
• спонтанно образуване на синини;
• има увеличение на черния дроб и далака;
• общото благосъстояние на детето се влошава.

При ядрена жълтеница сукателният рефлекс избледнява, възникват тежка сънливост и конвулсии.

Разновидности на жълтеница при новородени

Най-важна е класификацията, която разграничава физиологичната и патологичната жълтеница.

Как да различим физиологичната жълтеница

Доста лесно е да се диагностицира физиологичната жълтеница при новородени, симптомите се появяват 2-5 дни след раждането на бебето:

1. Билирубинът се повишава, кожата на лицето придобива жълтеникав или мургав оттенък, бялото на очите става жълто, след което пигментацията се разпространява към ръцете и гърдите на детето.
2. Коремът, краката и стъпалата на бебе с физиологична жълтеница рядко се оцветяват.

Бебето е в добро здраве, поведението е естествено. Изпражненията и урината не променят цвета си. Билирубинът не надвишава 256 µmol/l.

Примери за този тип "жълтеница" при новородени, вижте снимката:

Признаци на патологична жълтеница

Това опасно състояние се развива при 70 бебета от 1000. Трябва да се подозира патология, ако:

• бебето "пожълтява" няколко часа след раждането ( неонатална жълтеница при новородени);
• билирубинът надвишава 256 µmol / l; Повече за билирубина, неговите норми, методи за измерване>>>
• бебето спи много, яде лошо, трудно е да го събудите;
• напротив, детето е в постоянно хаотично движение;
• обезцветяване на секретите: урината потъмнява, изпражненията изсветляват.

Ако на този етап не се вземат мерки, билирубинът навлиза в нервната система на бебето, отравяйки го. Настъпва билирубинова енцефалопатия или kernicterus на новороденото. Клиничната картина се допълва от следните симптоми:

• монотонен вик на една нота;
• конвулсивен синдром;
• спад на налягането;
• кома.

Ядрената жълтеница често засяга недоносени бебета. Факт е, че клетките на мозъка им все още не са напълно оформени и трудно се противопоставят на токсичните ефекти на билирубина.

Сред патологичните форми има видове жълтеница при новородени поради причината, която е причинила симптомите. Разпределете:

1. хемолитичен(понякога наричана супрахепатална). Хемолитичната жълтеница при новородени е свързана с проблеми с кръвта.
2. Механични- свързани с проблеми на черния дроб, жлъчния мехур, жлъчните пътища на детето.

На свой ред се случва механична жълтеница

• чернодробна,
• субхепатален,
• супрахепатална.

Чернодробната жълтеница е свързана с нарушения във функционирането на този орган. Ако няма достатъчно ензими за отстраняване на билирубина от тялото на детето, тогава това състояние се нарича конюгационна жълтеница при новородени. Също така черният дроб може да бъде засегнат от токсини, вируси, бактерии.

Причините за така наречената супрахепатална жълтеница са проблеми с жлъчния мехур, панкреаса, жлъчните пътища.

Форми на заболяването

Жълтеницата при новородени може да бъде физиологична (преходна) и патологична. Патологичните въз основа на етиологията се разделят на следните видове:

• конюгатив- развиват се на фона на нарушение на процесите на трансформация на индиректния билирубин;
• хемолитичен- поради интензивна хемолиза на еритроцитите;
• механичен (обструктивен)- възникват, когато има механични пречки за изтичане на жлъчката в дванадесетопръстника;
• чернодробна (паренхимна)- развиват се с лезии на чернодробния паренхим с хепатит с различна етиология, наследствени метаболитни нарушения, сепсис.

По произход жълтеницата бива наследствена или придобита.

В зависимост от лабораторните критерии, жълтеницата при новородени може да бъде с преобладаване на директен (повече от 15% от общия) или индиректен (повече от 85% от общия) билирубин.

Степени на жълтеница при новородени:

Кога изчезва жълтеницата?

Физиологичната жълтеница при новородени започва да отшумява, когато бебето е на една седмица. Признаците на заболяването изчезват напълно на възраст от един месец.

Патологичната жълтеница като симптом може да бъде елиминирана доста бързо, в рамките на няколко дни. Днес има начини за бързо и безопасно отстраняване на билирубина от тялото на пациента.

Трябва да се помни, че понякога патологичната жълтеница и високият билирубин са симптоми на сериозно заболяване, чиято продължителност зависи от ситуацията и може да бъде определена от лекаря.

Фактори, провокиращи развитието на синдрома

Физиологичната жълтеница може да се появи при нормално дете и да протича без усложнения. Други разновидности изискват своевременно лечение и постоянно наблюдение на новороденото. Има редица фактори, които могат да провокират проявата на иктеричен синдром през първите седмици след раждането:

• деца, родени преждевременно;
• травма при раждане, продължително раждане и други причини за хипоксия;
• несъвместимост на кръвта на майката и плода;
• наличието на хронични заболявания при родителите, които се предават генетично.

Има значение колко дълго продължава жълтеницата и как се променя състоянието на пациента. При дете, родено навреме, обикновено преминава в рамките на 2 седмици, при родените по-рано от термина - до 1 месец. Страховете трябва да бъдат причинени от тези разновидности и състояния, при които нивото на билирубина продължава да се повишава, докато нарастващата повърхност на кожата променя цвета си.

Какво да правите, ако жълтеницата се проточи

Случва се физиологичната жълтеница да не изчезне до един месец. Причините за този ход на заболяването са следните:

• анемия при бебе (потвърдена от кръвен тест);
• запушване (или инфекция) на жлъчните пътища, стагнация на жлъчката;
• галактоземия (това е едно от онези заболявания, които се изследват в болницата);
• липса на хормони на щитовидната жлеза (също проверени в болницата);
• полицитемия (увеличаване на броя на червените кръвни клетки, наблюдавано чрез кръвен тест);
• жълтеница при кърмене.

Ако бебето вече е на един месец и жълтеницата все още не изчезва, трябва да посетите лекар. Лекарят ще може да изключи тежки диагнози.

Достоен за специално споменаване жълтеница при кърмене, което се получава, ако кърмата съдържа много прегнандиол (продукт на хормоналния метаболизъм).

Това вещество инхибира отделянето на билирубин. В същото време количеството пигмент в кръвта не се увеличава, но постепенно намалява. Детето е в добро здраве.

В медицинската общност има две мнения относно жълтеницата на кърмата:

1. Някои лекари смятат, че повишеното ниво на билирубин все още дава допълнително натоварване на черния дроб на бебето, така че кърменето трябва да се спре.
2. Представителите на другия лагер не виждат нищо лошо в продължаването на храненето.

Ако се страхувате да не навредите на бебето си, но все пак искате да продължите да кърмите, следният метод ще ви подхожда. Необходимо е да изцедите млякото и да го затоплите на водна баня до температура 70 °. Научете повече за изцеждането на кърма по правилния начин>>>

След това го охладете и го дайте на детето. Под въздействието на температурата прегнандиолът ще се разпадне и няма да има никакъв ефект върху скоростта на отделяне на билирубин.

Ако бебето е диагностицирано с жълтеница, майката трябва да намери педиатър, на когото напълно се доверява и да следва всичките му инструкции.

Жълтеница по време на кърмене

В някои случаи нарушението на метаболизма на билирубина може да бъде причинено от майчиното мляко - това е доста рядко явление, наречено синдром на Овен.
Причините за развитието на жълтеница при новородени по време на кърмене учените смятат наличието в млякото на определен вид естрогенни хормони. В допълнение, нарушаването на естествения ход на раждането - въвеждането на някои лекарства, като окситоцин, може да доведе до развитие на жълтеница по време на кърмене.

Не винаги с развитието на тази форма на жълтеница е показано задължително отхвърляне на кърмата. В повечето случаи е достатъчна промяна в честотата на хранене. Това са честото кърмене, 8-кратното хранене на ден помага за възстановяване на тялото и намалява хипербилирубинемията при дете. Храни се с апетит, спи добре, наддава, расте.

Как се лекува жълтеницата

Най-ефективният метод за понижаване на билирубина в кръвта е фототерапията.

Бебето се поставя под специални лампи, които работят в синия спектър. Под въздействието на светлина билирубинът се трансформира в нетоксичен лумирубин, който бързо се отделя от тялото.

Фототерапията на новородени с жълтеница може да се проведе както в родилния дом, така и в детско лечебно заведение.

В големите градове може да се наеме лампа за лечение на жълтеница при дете. Следователно, ако билирубинът не надвишава мащаба и състоянието на бебето не предизвиква безпокойство, тогава терапията може да се проведе у дома.

В този случай не трябва да забравяте да дарите кръв навреме, за да определите нивото на билирубина.

Светещи лампи, предписани за 96 часа с прекъсвания за хранене. За да предпазят очите, бебетата носят специални превръзки или дърпат шапки.

С фототерапията бебето губи течност, така че при кърмене трябва да приложите бебето при поискване.

Странични ефекти от светлинното лечение: лющене на кожата, чести изпражнения. Тези симптоми изчезват веднага след приключване на лечението. Прочетете повече за това колко пъти новороденото трябва да има изпражнения>>>

След края на фототерапията понякога се предписват холеретични, диуретични лекарства за завършване на лечението:

• Хофитол се дава на новородени с жълтеница под формата на капки, три пъти дневно, смесени с вода.
• Ursosan се дава на новородени с жълтеница веднъж дневно, като част от съдържанието на капсулата се разрежда в малко количество вода.

Лечение

Физиологичната жълтеница не изисква специално лечение, тъй като преминава самостоятелно, без да причинява усложнения за здравето на детето. За да ускорите процеса на физиологична жълтеница, можете да използвате следните методи:

• за предпочитане веднага след раждането на детето, прикрепете го към гърдите на майката. Коластрата, съдържаща се в гърдите на майката, има слабително действие и може да започне процеса на отстраняване на билирубина от тялото на детето;
• трябва постоянно да прилагате бебето към гърдите, по-добре е да не използвате изкуствено хранене;
• майката на новороденото трябва да следва специална диета, така че детето й да няма проблеми с храносмилането;
• при топло време детето трябва да се извежда възможно най-често на чист въздух, за слънчеви бани. Витамин D, съдържащ се в ултравиолетовата светлина, разрушава билирубина по-бързо и го извежда от тялото на бебето.

Ако жълтеницата е причинена от патологичен процес, лечението трябва да се подбере по-внимателно. Този вид жълтеница се лекува с лекарства и различни процедури.

Медикаментозно лечение

1. При високо ниво на билирубин на детето се предписва лекарство като Ursofalk. Лекарството е суспензия, чието действие е насочено към нормалното функциониране на черния дроб.
2. "Хофитол" - препарат под формата на разтвор, основното вещество в което е естествен екстракт от артишок. Това лекарство подобрява изтичането на жлъчката и помага на черния дроб да работи нормално.
3. Не по-малко важно в лечението е приемането на сорбенти. При жълтеница се предписват Enterosgel, Polyphepan, активен въглен и др.
4. Вътре на детето се дава разтвор на глюкоза за подобряване на чернодробната функция. В допълнение, при фототерапия, назначаването на глюкоза е задължително.
5. Витаминно-минерални комплекси – приемът на различни добавки е много важен при патологична жълтеница. На детето се предписват различни мастноразтворими витамини и микроелементи.
6. Отвара от шипка - растението има способността да повишава ензимната работа на черния дроб, има противовъзпалителни свойства, съдържа в състава си витамин С. Пиенето на новородено бебе с отвара от шипка ще бъде добро допълнение при лечението на патологична жълтеница.

Фототерапия

Този метод на лечение се състои в действието на ултравиолетови лампи върху тялото на новородено бебе. Под ултравиолетовите лъчи индиректният билирубин се разрушава много по-бързо и напуска тялото на бебето по естествен начин. За сесията на фототерапията детето се съблича голо, оставя се само пелена, поставя се специална превръзка и очила на очите, които се фиксират здраво върху главата на бебето.

Детето ще бъде под лампата няколко часа, при по-тежки случаи на жълтеница - ден. По време на фототерапията на бебето трябва да се дава да пие разтвор на глюкоза, за да се попълни водният баланс в тялото и да се помогне на черния дроб да работи правилно. Страничните ефекти на фототерапията могат да включват лющене на кожата, леки изгаряния и слънчево изгаряне.

Жълтеницата при новородените е нормален физиологичен процес, който се среща при повечето бебета. Но ако жълтеницата е продължителна или се появят странни симптоми, е необходимо спешно да се диагностицира и да се предпише лечение. Физиологичната жълтеница също трябва да се наблюдава внимателно, за да не се пропусне рязко повишаване на нивото на билирубина, което може да провокира развитието на патологична жълтеница.

Какви са последствията от детската жълтеница?

Жълтеницата при кърмене и физиологичната жълтеница при новородени обикновено нямат последствия, когато жълтеникавостта на кожата премине, нищо не напомня за болестта.

Наскоро неонатолозите разпознаха тези състояния като вариант на нормалното развитие на бебето.

Последствията от патологичната жълтеница зависят от причините, които са я причинили.

Ако започнете лечението навреме и не се отклонявате от препоръките на лекаря, тогава най-вероятно болестта ще бъде напълно преодоляна и няма да остави след себе си допълнителни заболявания.

Нелекуваната или нелекувана жълтеница при новородени не преминава без следа, последствията могат да бъдат както следва:

• силно повишен риск от рак на черния дроб в бъдеще;
• слаб имунитет на бебето;
• цироза и други чернодробни заболявания.

Ако бебето страда от билирубинова енцефалопатия и не му е предоставена медицинска помощ, тогава последствията могат да бъдат частична или пълна загуба на слуха, забавяне на развитието и парализа.

Дете с признаци на жълтеница трябва постоянно да се наблюдава от лекар, за да не пропусне развитието на тежки форми на заболяването и да предотврати опасни последици.

Здраве за вас и вашето бебе!

Физиологична жълтеница

Сега всички лекари са признали, че това не е болест, а една от възможностите за нормално състояние на новородено дете. Въпреки това, дори и в тази ситуация, бебето трябва да бъде внимателно наблюдавано, за да не пропуснете възможни патологии.

Жълтеница в кърмата

Още един рядък случай. Това се случва, когато майката има много естроген в млякото си (това е женски полов хормон). Тогава черният дроб на бебето първо започва да премахва естрогена и едва след това - билирубина. В този случай бебето остава иктерично до три месеца.. В същото време бебето се развива добре - има добър апетит, сън и наддаване на тегло и ръст. Това състояние не е опасно и преминава от само себе си.

Ако бебето развие жълтеница на кърмата, майките често питат: не е ли по-добре да отбиете бебето от гърдата? Може да има само един отговор: не по-добре! Да, без кърма бебето ще спре да „пожълтява“. Но колко полезни и важни неща ще пропусне? Така че кърменето трябва да продължи..

неонатална жълтеница

И накрая, най-често срещаният тип. Това е жълтеница, която се появява при повечето деца.. Това не е заболяване и не изисква лечение. Такава жълтеница при новородени преминава сама и не води до усложнения. Вярно е, че има и друга гледна точка: ако се появи жълтеница, тогава черният дроб на бебето все още е претоварен. Но на бебето може да се помогне.

Грижи за дете с жълтеница

След изписване на новороденото от болницата е необходимо да следвате препоръките на лекарите.

Спазването на редица правила също ще помогне за ускоряване на възстановяването:

1. За няколко минути на ден голото дете трябва да се поставя под слънчевите лъчи. Важни са и ежедневните разходки на чист въздух. Ако имате апарат за фототерапия у дома, можете да извършите тази процедура.
2. За подобряване на работата на черния дроб при жълтеница при деца се препоръчва често хранене и пиене на много течности. Когато е възможно, кърменето трябва да е естествено. В същото време диетата на жената не трябва да включва пикантни, прекалено солени и пушени ястия, голям брой храни, богати на каротин.
3. При галактоземия е необходимо диетата на новороденото да бъде представена от смеси, които не включват лактоза и галактоза. Те включват Pregistimil, Nutramigen, NAN без лактоза.
4. Ако детето има тирозинемия, тогава ще е необходима и диета. Необходимо е да изберете смеси, които не съдържат аминокиселини като метионин, тирозин, фенилаланин. Например, в тази ситуация са подходящи Afenilak, XP Analog, Lofenolak.

Лечение на жълтеница при деца и юноши

Трябва да знаете, че лечението на деца у дома с иктеричен синдром е неприемливо. Не забравяйте да отидете в болницата, да се прегледате и да премахнете причината за заболяването. Промените в чернодробната функция трябва да се елиминират под лекарско наблюдение. Изборът на лекарства, методи на лечение, диагноза - всичко това зависи от формата на иктеричния синдром и неговите прояви.

1. Ако формата на хепатит е вирусна, се предписват антивирусни лекарства, които помагат на имунната система да се бори с вируса.
2. При субхепаталната форма е необходима хирургична интервенция за отстраняване на проблема с преминаването на жлъчката.
3. При чернодробната форма също трябва да бъдете наблюдавани, тази форма на иктеричен синдром е опасна с вероятността от кървене. В болницата на всички пациенти се предписват специални ензими, които поддържат и подобряват функцията на черния дроб, както и мастноразтворими витамини.

Превантивна ваксинация срещу жълтеница

Жълтеницата има второ име - хепатит А и е сериозно заболяване. Хепатитът се проявява при чернодробно заболяване, причинено от вирус чрез домашен контакт, фекално-орален път. Повече от 10 милиона души се заразяват всяка година.

Лекарите не смятат самата болест за изключително опасна, но при липса на правилно лечение и навременна медицинска помощ може да се развие сериозна последица - чернодробна недостатъчност. Това заболяване е фатално. Има и нарушения в системата на жлъчните пътища.

Предотвратяването на заболяването се основава на ваксиниране на населението. Ваксинацията срещу хепатит А не е планирана и не е задължителна.За да се премахне заплахата, лекарите все още го препоръчват. Когато детето навърши 1 година, то може да бъде ваксинирано. Процедурата се извършва интрамускулно. За да се развие имунитет, една ваксинация не е достатъчна. В тази връзка след шест месеца или година се извършва повторна ваксинация.

Цялата профилактика на вирусна жълтеница (хепатит А, В) се основава на навременна ваксинация. Към днешна дата това са такива ваксини като:

• Аваксим;
• Хаврикс;
• HEP-A-in-VAK;
• Вакта.

Усложнения и профилактика

Физиологичната жълтеница не застрашава живота, здравето на детето, специфична терапия не се провежда, медицинското наблюдение е достатъчно до периода на нормализиране на състоянието. При иктеричен синдром, който е следствие от чернодробни патологии и нарушено изтичане на жлъчката, прогнозата се дължи на навременността на диагнозата и лечението.
Хепатитът с вирусен произход води до усложнения - първичен рак на черния дроб, цирозни процеси, фиброзни трансформации - заболяване, при което пълноценните клетки се заменят със съединителна тъкан, което води до органна дисфункция.

Не съществуват превантивни мерки, които да гарантират 100% защита срещу развитието на жълтеница при дете. Ето защо лекарите дават общи препоръки:

• Облъчване на новородени с ултравиолетова лампа или по естествен начин - те се извеждат на улицата, така че детето да получава достатъчно количество слънчева светлина.
• Навременно лечение на вродени и придобити патологии.
• Правилно хранене, особено за деца в предучилищна възраст.
• Използването на лекарства само по препоръка на медицински специалист.
• При дълъг курс на антибиотична терапия е наложително да се следи състоянието на черния дроб чрез ултразвук и лабораторни кръвни изследвания.
• Избягвайте контакт на детето с домакински химикали и други вещества, които имат хепатотоксичен ефект.

Само при новородени жълтеницата се проявява поради незрялост на чернодробната ензимна система, в други случаи причините са патологични, поради което е необходима комплексна диагностика и последващо лечение.

Предпазни мерки

Най-простият и елементарен превантивен метод е спазването на правилата за лична хигиена както за вас, така и за вашето дете. Особено внимание трябва да се обърне на чистотата на храната. Тоест всички зеленчуци и плодове трябва да бъдат старателно измити. Не забравяйте да научите детето си да мие ръцете си преди хранене и след като отиде до тоалетната. Също така е необходимо да се избягва контакт с лични вещи на други хора, например, не използвайте бръснач, гребен, четка за зъби, ножици за нокти на някой друг. Биологичните продукти на болен човек могат да останат върху тези неща. Пийте само преварена вода. Опитайте се да не ядете в уличните кафенета. Можете също така да се заразите с болестта чрез някои процедури, например пиърсинг, маникюр, педикюр, татуиране. Ето защо извършвайте тези манипулации само в доказани салони, които имат съответните сертификати. А най-сигурният и ефективен начин за превенция е ваксинацията.

Субхепатални форми на иктеричен синдром

Подчернодробната (механична, обструктивна) форма се развива поради пречка за нормалното изтичане на жлъчката.

Ваксината срещу хепатит А се използва както планирано, така и преди началото на сезонната активност на вируса: през август или септември. В райони с висока заболеваемост (12 деца и юноши от 1000) се извършват имунизации срещу хепатит А.

Родителите на бебета се интересуват каква е схемата за ваксиниране на най-малките, къде се поставя инжекцията и какво ще се случи, ако ваксината се намокри. Деца над 1 година се ваксинират срещу хепатит А интрамускулно по стандартната ваксинационна схема. Ако ваксината срещу хепатит В трябва да се прилага едновременно, тогава инжекциите се правят в различни части на тялото. По правило децата понасят добре използваните лекарства и 95% от ваксинираните придобиват имунитет. В първите дни след инжектирането на бебето не се препоръчва да се къпе.

Възможни последици от въвеждането на ваксината

Страничните ефекти от лекарствата против хепатит са редки. Реакцията може да се изрази под формата на болка, хиперемия и подуване на мястото на инжектиране. Може да се появи температура, втрисане и алергични кожни обриви.

Противопоказания

Лекарствата за хепатит А не се прилагат при доказана свръхчувствителност към компонентите им.

Жълтеницата при деца не е независима патология - тя винаги е свързана с отклонение в работата на вътрешните органи, отговорни за метаболизма на билирубина. Ето защо е важно да се диагностицира и да започне лечението възможно най-рано.

Доста често срещано явление на жълтеница при деца е оцветяването на очната склера и кожата в жълтеникав цвят, което се дължи на натрупването на билирубин в тъканите и кръвта.

Билирубинът е жлъчен пигмент, образуван в резултат на разграждането на протеини, които съдържат хема (хемоглобин, цитохром, миоглобин).

Диагностика

За да се определи какъв вид жълтеница има при новородените - физиологична или патологична, помагат редица изследвания.

Задължително:

• резултати от кръвни изследвания;
• провеждане на тест на Coombs;
• Ултразвук на органите, разположени в коремната кухина;
• консултации с ендокринолог, както и например с хирург и някои други лекари.

При провеждане на биохимичен анализ получените резултати се сравняват с нормата на билирубина при новородени.

Таблица на концентрацията на общия билирубин по дни:

Не забравяйте да определите не само общото ниво на този жлъчен пигмент, но и концентрацията на отделните му фракции - директни и индиректни. При патологична жълтеница нивото на директния билирубин надвишава 220 μmol / l, а индиректният - 25 μmol / l.

Тестът на Coombs дава възможност да се установи диагнозата хемолитична анемия и помага да се открият антитела към червените кръвни клетки на новороденото.

Ако има възпалителен процес в черния дроб, тогава с помощта на изследвания те откриват:

• анемия
• увеличаване на броя на левкоцитите;
• спад в броя на тромбоцитите;
• повишени нива на чернодробните ензими (ALT и AST);
• уголемяване на черния дроб.

Ултразвукът на корема е необходим за оценка на промените във вътрешните органи. Изключително важно е да се установи дали има някаква патология на черния дроб и жлъчните пътища.

Диагностични процедури

Диагнозата на неонатална жълтеница започва с наблюдение на бебето в следродовия период и определяне на нивото на билирубина. В допълнение, при лабораторните изследвания са важни: тестът на Coombs, чернодробни тестове, общ клиничен анализ на урината и кръвта.

Инфекциозната природа се потвърждава чрез ензимен имуноанализ или PCR. В бъдеще може да се нуждаете от ултразвук, прегледи на тесни специалисти, обикновена радиография, FGDS, MR холангиография.

Диагностиката започва в родилния дом, продължава - от местния педиатър след изписването. Оценката на степента на интензивност и признаците на жълтеница се извършва по скалата на Cramer.

Причини за обструктивна жълтеница при новородени

Броят на провокиращите фактори включва всички патологични явления, които провокират холестаза - стагнация на жлъчната секреция в черния дроб. Обикновено се причинява от нарушение на проходимостта на жлъчните пътища, по-рядко на жлъчния мехур.

Патологии, които провокират обструктивна жълтеница при кърмачета:

• Вродени малформации на органа
• Туморни неоплазми с доброкачествен характер
• Онкологични патологии
• родова травма
• Възпалителни патологии (панкреатит, холецистит)
• вроден хепатит

Има и други патологии, които провокират жълтеница. Те обаче не се срещат сред новородените и най-често се появяват в зряла възраст. Те включват цироза на черния дроб, жлъчнокаменна болест.

Видове, начини на предаване и клиника на вирусен хепатит

В момента са открити няколко вируса на хепатит, но три от тях са най-често срещани: вируси от тип A, B, C, D, E.

Начини на предаване на вирусен хепатит

Експертите идентифицират няколко начина за предаване на инфекцията:

1. Фекално-орално - във фекалиите на детето попадат вирусни частици, микрочастици от които могат да замърсят предмети, кожа на ръцете и почва. Вирусът се предава при неспазване на правилата за хигиена, използване на обикновени прибори, играчки, предмети за лична хигиена, контакт или игра с носител на вируса, ядене на неизмити зеленчуци или горски плодове. По този начин се предават вирусните хепатити А и Е, наричани още болестта на мръсните ръце. При установено заболяване на едно дете от група в детската градина в повечето случаи се обявява карантина.
2. Парентерално - заразяването става чрез контакт с кръв или други биологични течности (слюнка, сълзи), по време на медицински процедури, стоматологично лечение и хирургични интервенции. По време на кърмене вирусът на хепатит може да проникне в тялото на детето, ако има пукнатини или рани по зърната или ареолата на майката, не се съдържа в кърмата. Вирусът на хепатит B, C и D се предава парентерално.
3. Вертикално - предаване на вируса от майка на дете по време на бременност (вътрематочно) или в момента на раждането му, по-често вирусът тип В се предава по този начин.

За да се създаде имунитет срещу вируса на хепатит тип В, ​​ваксината се прилага на първия ден от живота на бебето, а реваксинацията по схемата се извършва до една година.

заключения

Посещението при лекар трябва да бъде задължително събитие при най-малката промяна на кожатадете. Заболяванията на черния дроб и жлъчния мехур, при които пожълтяването е характерен симптом, могат да се появят в асимптоматична, латентна форма. Появата на характерна черта вече е заплашителен индикатор и никога не боли да застраховате здравето на бебето.

Жълтеницата в тялото на новородено не е единственият случай, когато нивата на билирубина се различават от стандартните, които присъстват в нормата при деца и възрастни в същата стойност.

Само компетентен лекар може да определи дали жълтеницата на новороденото е патологична или физиологична, въз основа на лабораторни изследвания. Причините и последствията от жълтеницата при новородени могат да бъдат много различни.следователно симптомите не трябва да се пренебрегват или да се третират безразлично.

Терапия

В зависимост от резултатите от изследването и определянето на точната диференциална диагноза на заболяването се предписва курс на лечение, включващ:

1. Лечение с медикаменти.
2. Провеждане на физиотерапевтични процедури.
3. Диети.
4. хирургия.

Важно: лечението на заболяването трябва да бъде предписано от лекар. Специалистът определя избора на методи за лечение в зависимост от вида на жълтеницата, причините за нея и наличието на съпътстващи заболявания.

© 2019 - 2019, . Всички права запазени.

Билирубин: нормален

Нормалните нива на билирубин при здрави хора са както следва:

• Общо - до 20,5 µmol / l.
• Директно - до 5,1 µmol / l.
• Безплатни - до 16,2 µmol / l.

Струва си да се отбележи, че билирубинът е изключително опасно съединение. Той е много токсичен за тялото ни. Неговият значителен излишък има отрицателно въздействие върху човешкото здраве. Излишъкът от билирубин води до интоксикация на целия организъм и до неправилно функциониране на органите. Този ефект е особено опасен за новородени.

Рискови групи

По време на бременност може да се разграничи група жени, при които вероятността да се появи жълтеница при новородено е доста висока.

Те включват:

• над 40 години или под 18 години;
• края на предишни бременности чрез преждевременно раждане;
• аборти или спонтанни аборти в миналото;
• вътрематочни инфекциозни процеси;
• тютюнопушене, злоупотреба с алкохол, употреба на наркотици по време на бременност;
• жълтеница при предишни новородени;
• наличието на диабет;
• отрицателен Rh фактор.

важно! Ако бременната жена се придържа към здравословен начин на живот, рискът от жълтеница при новородено намалява.

Жените, които имат такива рискови фактори, трябва да бъдат постоянно наблюдавани от лекар и да правят допълнителни изследвания през цялата бременност. Но дори такива мерки не могат напълно да премахнат вероятността от развитие на заболяването при деца.

Чернодробни форми на иктеричен синдром

Чернодробната жълтеница се причинява от всеки патологичен процес в хепатоцитите или в жлъчните пътища на черния дроб. Иктеричният синдром при деца в този случай се развива поради нарушение на "чернодробния" метаболизъм на билирубина. Има 3 вида заболяване:

• Хепатоцелуларната жълтеница е свързана с вирусен хепатит, химично отравяне, непоносимост към лекарства, цироза, инфекциозна мононуклеоза и лептоспироза. Механизмът на развитие на синдрома е нарушение на целостта на хепатоцитите и освобождаване на билирубин в извънклетъчното пространство. В резултат на това не се екскретира в жлъчката, а само в урината, което се проявява с билирубинурия.
• Холестатичната форма на жълтеница (стаза - застой) се развива в резултат на нарушение на метаболизма на жлъчните компоненти и промени в пропускливостта на жлъчните капиляри. Това може да бъде с холестатичен хепатит, цироза, лекарства.

Признаци: повишени нива в кръвните изследвания: двата вида билирубин, жлъчни киселини, алкална фосфатаза. Екскрецията на билирубинови метаболити с урината и изпражненията липсва или е намалена.

• Ензимопатичната форма на жълтеница (ензим - ензим) се развива поради липса на ензими, участващи в метаболизма на билирубина. Причините са гладуване или въвеждане на специални лекарства по време на рентгеново изследване. Това се наблюдава и при синдромите на Gilbert-Meulengracht, Crigler-Najjar и др.

Тази форма се проявява с високо ниво на индиректен билирубин в кръвта.

Как да разпознаем чернодробната жълтеница

Когато жълтеницата засяга директно черния дроб и неговите функции, симптомите стават различни. При диагностициране на заболяване като жълтеница, симптомите при деца се вземат предвид комплексно. При деца с чернодробна жълтеница се отбелязват следните симптоми:

1. Кожата и лигавиците придобиват ярко оранжев оттенък, детето започва да отказва да яде;
2. Детето се оплаква от гадене, системно главоболие;
3. Детето не проявява интерес към игрови дейности, не иска да ходи с възрастни;
4. Понякога може да има кървене от носа, появата на диария без видима причина;
5. Детето се държи мудно, започва да се оплаква от втрисане.

При извършване на диагностични мерки се установява, че далакът и черният дроб са увеличени по размер. Допълнителни признаци помагат да се потвърдят предположенията на родителите, че детето е болно от бъбречна форма на жълтеница:

• Урината придобива тъмен нюанс, образува се характерна пяна;
• Изпражненията се обезцветяват, според резултатите от кръвните изследвания се отбелязва повишаване на нивото на холестерола и билирубина;
• Телесната температура се поддържа на високо ниво и не се понижава с конвенционални средства.

Методи за корекция на състоянието

Целта на методите за коригиране на състоянието зависи от причината, която го е причинила. По-специално резус конфликтът се нормализира чрез кръвопреливания, механични - чрез хирургични методи за възстановяване на патологията, физиологични - като помагат на бебето да се справи самостоятелно с проблема си, например чрез прилагане на гърдите възможно най-рано и строго спазване на дневния режим.

Неонаталната жълтеница е състояние, при което кърменето е необходимо, дори и на етапа, когато е още коластра. Това ще ускори отстраняването на билирубина от тялото, ще укрепи имунната система и ще помогне на бебето бързо да се справи със симптоми като сънливост, лош апетит и нервност.

Ако жълтеницата е тежка, неонатологът ще предпише глюкоза и активен въглен. Това е необходимо, за да започне пълноценната работа на черния дроб и сорбцията на токсични вещества с последващото им отстраняване от тялото.

При избора на подходящи методи за корекция се вземат предвид анамнезата за бременност и раждане, резултатите от кръвни изследвания и ултразвук. Консултациите на тесни специалисти ще позволят да се изключи вирусната природа на патологията, както и да се проведе компетентна детоксикационна терапия.

Терапията може да се проведе в болница или (съгласувано с лекаря) с народни средства. Предписани са таблетки: "Ursofalk", "Hofitol". Какво е по-ефективно, лекарят ще определи.

Фототерапия

Често успоредно с кърменето се препоръчва интензивна фототерапия - облъчване на бебето със специална лампа или ярка слънчева светлина. В същото време е необходимо да покриете очите със салфетка и да наблюдавате състоянието на кожата (кожата може да започне да изсъхва и да се отлепи). В допълнение, отрицателен резултат от такова "лекарство" са разхлабени изпражнения. Ефектът от фототерапията, включително бактерициден, се обяснява с активното производство на витамин D в организма, което помага да се отървете от билирубина.

Жълтеницата се появява при новородени поради естествения процес на повишаване на нивото на билирубина, чернодробно заболяване, конфликт между Rh фактор и кръвна група или дори кърмене. Според статистиката жълтеницата се среща при около 60% от доносените и 80% от недоносените бебета. Новородените пожълтяват през първите 2-3 дни след раждането, а ако има здравословни проблеми, тогава продължителността на симптомите се забавя. Обикновено физиологичната жълтеница трябва да изчезне в рамките на 10 дни от началото. Можете да определите жълтеницата по цвета на кожата, очите и лигавиците на бебето.

Симптоми, причини и признаци, лечение и диагностика на жълтеница

Последици от продължителна жълтеница:

• токсоплазмоза,
• рубеола,
• херпес симплекс.

Лекарите внимателно обръщат внимание на пъпа на бебето, проверяват гърлото, вземат фарингеални тампони, съветват ви да направите тест за урина, да проверите нивото на тромбоцитите, дори може да приложите гръбначна пункция, рентгенова снимка на гръдния кош.

Списък на рисковете за развитие на жълтеница:

• Новороденото има ниско тегло при раждане, например: преждевременното раждане може да причини жълтеница.
• Кърменето е отлична превенция на това заболяване.
• Ако родителите вече са имали новородени с жълтеница, вероятно няма да го избегнете този път. Лекарите в такива случаи препоръчват фототерапия.
• Най-лесно се разболява в първия ден след раждането.
• Бебета, чиито майки имат диабет.
• Момчетата са по-засегнати от момичетата, както и децата от Източна Азия.
• Хората, живеещи на голяма надморска височина.

Причините

Основната причина за жълтеница е повишаването на нивото на билирубина в кръвта (продукт на естествения обмен на хемоглобин) на новороденото.

Ако не се лекува, жълтеницата ще доведе до тежки симптоми. В здраво тяло вещество (билирубин) се произвежда в малко количество. След това се "обработва" в черния дроб, а през черния дроб и жлъчните пътища се изхвърля през червата. Така че неуспехите в обмена на билирубин могат да бъдат на всички етапи.

При Rh конфликт между майката и новороденото може да се появи жълтеница. Майката е с Rh минус, а детето с плюс - това е групов конфликт.

Видове жълтеница

• супрахепатален,
• чернодробна,
• Подчернодробна.

Прехепатална жълтеница

При новородено настъпва разрушаване на червените кръвни клетки, в резултат на което се натрупва билирубин. Тази картина се наблюдава при хемолитична анемия, малария и др.

Чернодробна жълтеница при бебе

Характеризира се с нарушение на обмена на билирубин директно в черния дроб на новородени. Причинява се от някои инфекциозни заболявания (мононуклеоза), токсично увреждане на черния дроб (включително лекарства) и онкологични процеси.

Субхепатална жълтеница при бебе

Физиологична жълтеница при новородени

Свързано с повишен разпад на еритроцитите и незряла неонатална чернодробна функция. Жълтеницата се развива в рамките на 2 или 3 дни, започва да изчезва до края на първата седмица. Можете да се възстановите напълно до 10-ия ден от заболяването.

Каква трябва да бъде нормата на билирубина при новородени

Нормалното ниво на билирубин при новородени с жълтеница обикновено не се повишава над 200 µmol / l и здравословното състояние остава задоволително. Въпреки това, тя може да бъде много по-висока, ако бебето е родено преждевременно или ако разграждането на червените кръвни клетки се увеличи - например обширни синини, кефалохемаматом.

Ранна неонатална жълтеница

Неонаталната жълтеница най-често се развива в рамките на 24 часа след раждането на бебето. Ако се развие в първия ден след раждането, медицинските работници ще го забележат, но ако майката вече е забелязала неразположението у дома, тогава трябва незабавно да се свържете с лекарите. При жълтеникав цвят на кожата при новородено не трябва да чакате, докато симптомите изчезнат сами.

Причини за неонатална жълтеница

Хемолитична: например заболяване (Rh фактор), ABO несъвместимост, глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа, сфероцитоза. Инфекция: вродена (напр. токсоплазмоза, рубеола, цитомегаловирус (CMV), вирус на херпес симплекс, сифилис) или следродилна инфекция.

• Повишена хемолиза поради хематом.
• Автоимунна хемолитична анемия на майката: например лупус еритематозус.
• Синдром на Crigler-Najar или синдром на Dubin-Johnson.
• Синдром на Гилбърт.
• Неонаталната жълтеница се появява по лицето на новороденото. С течение на времето прогресира и се разпространява в тялото на бебето

За продължителна жълтеница се счита, ако заболяването не изчезне при новородено повече от 14 дни при доносени бебета и 21 дни при недоносени бебета.

Основните причини за продължителна жълтеница са:

• Инфекция при новороденото, като инфекция на пикочните пътища.
• Хипотиреоидизъм, хипопитуитаризъм.
• Галактоземия.
• Кърменото бебе се чувства добре и заболяването обикновено отшумява до шестата седмица, но понякога продължава още четири месеца.
• Стомашно-чревни (GI): билиарна атрезия, холедохална киста, неонатален хепатит.

Как да се лекува продължителна жълтеница

• Обърнете внимание на състоянието на урината - бледа или кафява с филм означава, че новороденото има проблеми.
• Измерете нивото на билирубина.
• Преминете FBC.
• Трябва също така да направите кръвен тест, както на майката, така и на детето, както и директен антиглобулинов тест (DAT или тест на Coombs). Интерпретирайте резултата, като вземете предвид силата на реакцията, а също така обърнете внимание на профилактичните анти-D имуноглобулинови средства по време на бременност.
• Направете си изследване на урината.
• Уверете се, че Вашият лекар извършва метаболитен скрининг (включително за вроден хипотиреоидизъм).

конюгативна жълтеница

Причините

• Инфекция.
• парентерално хранене.
• Кистозна фиброза.
• Метаболитни: алфа-1 антитрипсин, галактоземия, амино и органични лекарства.
• GI: билиарна атрезия, оледохална киста, неонатален хепатит.
• Ендокринни: хипотиреоидизъм, хипопитуитаризъм.

Признаци на жълтеница

В повечето случаи жълтеникавият цвят на кожата на новороденото кара родителите да отидат на физически преглед. По-тежка форма на жълтеница може също да включва симптома на необяснима сънливост.

По правило измерването на нормата на билирубина в кръвта е единственият начин да се определи жълтеницата. Новороденото се взема тестове на втория или третия ден без провал. След първия тест, дори ако резултатите са отрицателни, родителите винаги трябва да бъдат нащрек и да посетят лекар веднага щом се появят първите признаци на жълтеница.

Жълтеницата е по-често при кърмени новородени, отколкото при тези, които се хранят със специални смеси, но в повечето случаи при неправилно хранене. Трябва да храните бебето си 8 до 12 пъти на ден.

Неврологични признаци на жълтеница

Промените в мускулния тонус, конвулсиите и плачът на новороденото изискват незабавно внимание, за да се избегнат последствията от жълтеницата.

Хепатоспленомегалия, петехии и микроцефалия са свързани с хемолитична анемия, сепсис и вродени инфекции.

Хепатит (напр. вродена рубеола, CMV, токсоплазмоза) и билиарна атрезия са свързани с повишени нива на билирубин в кръвта на новородените. Ако родителите забележат, че урината на детето е станала много бледа или кафява, има остра, неприятна миризма, това може да се случи особено често през третата седмица от живота на бебето, трябва да отидете в болницата.

Как да определите жълтеницата при новородено бебе?

Съблечете новороденото и го поставете на ярка светлина, за предпочитане естествена. За да се определи жълтеницата при прегледа, лекарите използват склерата, правят петна и проверяват състоянието на кожата на детето. Родителите не трябва да разчитат на визуален преглед, тъй като това няма да определи нивото на билирубина в кръвта на бебето.

Жълтеница и нормата на билирубина

Използвайте транскутанен билирубинометър за новородени с гестационна възраст 5 седмици или повече или за бебета в рамките на 24 часа след раждането. Ако измерванията с билирубинометър показват, че нивото на билирубина надвишава 250 µmol/L, допълнително проверете резултатите чрез измерване на нивото в серума.

Винаги използвайте серумно измерване, за да определите нивото на билирубина при новородени:

• През първите 24 часа от живота.
• Бебета под 35 гестационна седмица.
• Винаги използвайте серумно измерване за кърмачета. Това е един от най-универсалните методи и е подходящ за всички възрастови категории.
• Не използвайте иктометър.
• Ако няма видими признаци на жълтеница, не трябва да се започва изследване за нормално.

Лечение на жълтеница

Новороденото трябва да увеличи приема на течности. Обикновено заболяването преминава естествено без лекарства, но в тежки случаи могат да се използват и капкомери. Ако не кърмите, потърсете помощ от вашия педиатър, медицинска сестра или специалист по кърмене. Кърмата е идеалният вариант за хранене на вашето бебе.

Фототерапия

Показанията и употребата на фототерапия при жълтеница варират в зависимост от нивото на хемоглобина в кръвта на новороденото, скоростта му на разпределение и датата на раждане.

Фототерапията трябва да започне незабавно, за предпочитане през първите 24 часа след развитието на жълтеницата. Именно в такива случаи ще има най-голям ефект върху новороденото.

Колкото по-рано се роди бебето, толкова по-високо трябва да бъде нивото на билирубина в кръвта. Профилактичната фототерапия за предотвратяване на жълтеница при преждевременно родени или бебета с ниско тегло при раждане помага за поддържане на по-ниска концентрация на билирубин в кръвта и може да има въздействие върху метаболизма и да бъде изложена на риск от развитие на неврални аномалии.

Основните грижи включват осигуряване на максимално излагане на кожата, осигуряване на защита на очите на новороденото, поддържане на терморегулацията на правилното ниво, както и хидратация.

Лечение на жълтеница със светодиоди

Източникът на светлина във фототерапията е ефективен при понижаване на серумните нива на неонатален билирубин, което е подобно на конвенционалната светлина, като компактна флуоресцентна лампа (CFL) или халоген.

Основните усложнения на фототерапията са отделяне от майката, дехидратация (трябва да се увеличи приема на течности) и редки изпражнения. Обикновено не се прави при хипербилирубинемия, тъй като този метод не може да излекува новородено с много тежки форми на жълтеница.

Обменно кръвопреливане през артерии, пъпна връв или вени; признаците на жълтеница зависят от клиничното състояние (децата със здравословни проблеми получават кръвопреливане по-рано), скоростта на повишаване на билирубина и гестационната възраст на новороденото. Националният институт за здравни и социални постижения (NICE) препоръчва използването на двойно обменно кръвопреливане (двойна оценка на общия кръвен обем се премахва и заменя) за лечение.

Как се лекува жълтеница

В много случаи жълтеницата не изисква медицинско лечение. Голото новородено трябва да бъде поставено под специална светлина, която ще намали нивото на билирубина в кръвта. В зависимост от количеството билирубин, процедурата се провежда в болница или у дома. Заболяването се лекува в ранните етапи, когато мозъкът на детето все още не е увреден.

Не излагайте новороденото си на пряка слънчева светлина - това не е безопасен начин за лечение на жълтеница. Този метод ще помогне за намаляване на нивото на билирубина, но ще работи само ако бебето е без дрехи. Методът не е безопасен за лечение в домашни условия, защото мъничето ще измръзне. Не можете да оставяте бебето на пряка слънчева светлина, той ще получи изгаряния.

По време на обменно кръвопреливане:

• Не използвайте фототерапия.
• Най-добре е да направите цялото кръвопреливане наведнъж.
• Използвайте албумин.
• Прилагайте редовно интравенозно калций.

След обменно кръвопреливане:

• Възможно е и дори е необходимо да продължите сесиите по фототерапия.
• Измерете нивото на серумния билирубин в рамките на два часа след трансфузията и сравнете резултатите въз основа на нормите в таблицата.

Какво трябва да знаят майките за жълтеницата през първите 24 часа

Жълтеницата се появява при новородени поради сериозни здравословни проблеми, като инфекция, хемолитична болест или метаболитни нарушения. Всяко бебе с жълтеница на първия ден от живота трябва да остане в болницата до пълно възстановяване.

Ако жълтеницата е продължила повече от 3 седмици, трябва да се консултирате с лекар. Следвайте експертните съвети и не забравяйте, че нивото е над 290 µmol/L. показва сериозно чернодробно заболяване на новороденото.

Жълтеница при новородени (жълтеница при новородени). Причини, видове, класификация, симптоми и признаци

Благодаря

Сайтът предоставя справочна информация само за информационни цели. Диагностиката и лечението на заболяванията трябва да се извършват под наблюдението на специалист. Всички лекарства имат противопоказания. Необходим е експертен съвет!

Какво е неонатална жълтеница?

Жълтеница при новороденое синдром, характеризиращ се с иктерично обезцветяване на кожата новороденидеца. Като правило, когато става въпрос за неонатална жълтеница, се разбира нейната физиологична форма. Физиологичната неонатална жълтеница е състояние, при което иктеричното оцветяване се дължи на превръщането на феталния хемоглобин в нормален хемоглобин. По този начин това явление не се счита за патология, а по-скоро за преходно ( преминаване) състояние.

Физиологичната жълтеница се появява на втория - третия ден от живота, най-силно е изразена на четвъртия и изчезва до осмия ден. Ако жълтеницата при новородено се появи по-късно или по-рано от тези срокове, тогава говорим за патологична жълтеница на новородени.

Синдром на неонатална жълтеница

Обичайно е жълтеницата да се разглежда не като независима патология, а като синдром. Синдромът е комплекс от симптоми, които са характерни за определено заболяване. Например, анемичният синдром може да бъде проява на чревно кървене. Това означава, че намаляването на броя на червените кръвни клетки не възниква само по себе си, а е следствие от загуба на кръв. Ако говорим за синдрома на патологичната жълтеница, тогава това е проява на основното заболяване, най-често свързано с черния дроб. И така, жълтеница се наблюдава при хепатит, вродени чернодробни заболявания.

Синдромът на неонатална жълтеница може да възникне при хемолитична болест на новороденото или инфекции. По този начин терминът "синдром" предполага, че жълтеницата е само проява на друго, основно заболяване.

Ако говорим за физиологична жълтеница, тогава е обичайно да се разглежда не като синдром или самостоятелно заболяване, а като период на адаптация на бебето към новите условия на околната среда.

Причини за жълтеница при новородени

Основната причина за жълтеница е повишената концентрация на билирубин в кръвта на бебето. Билирубинът е жлъчен пигмент, който се образува от кръвен хемоглобин и други протеини, съдържащи желязо. Обикновено кръвта както на възрастен, така и на новородено съдържа определено количество билирубин. Ако концентрацията на билирубин се повиши, човешката кожа придобива жълтеникав оттенък. Колкото по-висока е концентрацията на хемоглобина, толкова по-изразено е иктеричното оцветяване на кожата.

Причините за жълтеницата, на първо място, зависят от нейния вид. И така, има няколко разновидности на жълтеница, всяка от които се характеризира със свои собствени причини.

Видове жълтеница при новородени

Първоначално неонаталната жълтеница се разделя на два вида - патологична и физиологична. Физиологичната жълтеница е тази, която се появява на 2-3-ия ден от живота на бебето и напълно изчезва към 8-10-ия ден от живота. Този тип жълтеница се характеризира с умерено повишаване на концентрацията на билирубин и липса на други симптоми, различни от промяна в цвета на кожата. Физиологичната жълтеница не изисква специално лечение и вече не се разглежда като патология, а като състояние на адаптация на новородено дете към нови условия на околната среда.

Патологичната жълтеница може да се появи както в първия ден от живота на бебето, така и по-късно. Разликата между този вид жълтеница е по-висока концентрация на билирубин в кръвта и по-дълъг курс. Патологичната жълтеница се проявява не само с пожълтяване на кожата, но и с други симптоми от нервната система и тялото като цяло.

Причини за физиологична жълтеница при новородени

В никакъв случай физиологичната жълтеница не трябва да се разглежда като патологично състояние. Това е просто състояние на адаптация на новородено дете към нови условия на околната среда. Дължи се на няколко фактора.

Факторите, които причиняват физиологична жълтеница при новородени, са следните:

• преходът на феталния хемоглобин към нормалното;
• незрялост на чернодробната ензимна система при новородено бебе;
• адаптация към нови условия на околната среда.

Феталният хемоглобин е хемоглобинът, който се съдържа в кръвта на плода по време на вътрематочното му развитие. Този хемоглобин има повишен афинитет към кислорода. Така се осигурява адекватно снабдяване с кислород на всички органи и тъкани. В плода феталният хемоглобин представлява около 85 процента, докато делът на феталния хемоглобин при възрастен е по-малко от 1 процент. До края на третото тримесечие феталният хемоглобин постепенно започва да се заменя с нормален, "възрастен" хемоглобин. След раждането на дете този процес се засилва. Въпреки това, поради незрялостта на ензимните системи, разграденият фетален хемоглобин няма време бързо да се елиминира от тялото.

Трябва да се разбере, че процесът на разпадане на червените кръвни клетки и хемоглобина е характерен не само за периода на новороденото. Така че, при възрастен, процесът на разрушаване на еритроцитите продължава непрекъснато ( червените кръвни клетки живеят около 120 дни) с по-нататъшно освобождаване на хемоглобин в кръвта, от който се образува билирубин. Черният дроб обаче успява бързо да го оползотвори и отстрани, в резултат на което в кръвта остава приблизително същата концентрация на билирубин ( 17 микромола на литър), а цветът на кожата остава непроменен. При новородени черният дроб няма време да използва целия билирубин, в резултат на което той се задържа в кръвта и концентрацията му се увеличава.

Повишената концентрация на билирубин придава на кожата на детето иктеричен цвят. Скоро черният дроб започва да функционира с пълен капацитет и поема натоварването с билирубин. В същото време концентрацията на билирубин в кръвта намалява и кожата на детето придобива естествен цвят.

Причини за патологична жълтеница при новородени

Патологичната жълтеница е жълтеница, която се появява по-късно или по-рано от установените дати и продължава повече от 14 дни. Също така патологичната жълтеница се характеризира с високо ниво на билирубин в кръвта.

Критериите за патологична жълтеница при новородени са:

• концентрацията на билирубин е повече от 220 микромола на литър;
• нивото на билирубина се повишава с 5 микромола или повече на всеки час;
• дневно увеличение на билирубина повече от 80 - 90 микромола;
• появата на жълтеница в първия ден след раждането на бебето;
• продължителността на жълтеницата надвишава две седмици.

Има много причини за патологична жълтеница и тези причини могат да се дължат както на патологията на майката, така и на патологията на бебето.

Причините за патологична жълтеница са:

• хемолитична болест на новороденото;
• предозиране на витамин К;
• диабетна фетопатия ( увреждане на плода поради диабет на майката);
• приемане на определени лекарства;
• наследствени патологии на черния дроб.

Хемолитична болест на новороденото
Хемолитичната болест на новороденото е патология, която възниква, когато кръвната група е несъвместима за Rh фактора на майката и детето. Резултатът от това е масов разпад ( хемолиза) еритроцити. В резултат на това концентрацията на билирубин в кръвта на новородено бебе рязко се увеличава ( хемоглобинът се освобождава от червените кръвни клетки и от него се образува билирубин). Билирубинът оцветява кожата и видимите лигавици на бебето в жълто.

Хемолитичната болест на новороденото може да се прояви в няколко форми. Най-честата едематозна ( най-тежкият), анемична и иктерична форма на това заболяване. При хемолитична болест на новороденото жълтеницата се появява на първия или втория ден след раждането на бебето. Въпреки факта, че иктеричната форма на хемолитична болест е лек вариант на нейното проявление, тя също може да представлява заплаха за живота на бебето.

Предозиране на витамин К
витамин К ( чийто синтетичен аналог е викасол) се предписва за профилактика и/или лечение на кървене по време на раждане. Vikasol се предписва и за наследствена коагулопатия ( нарушения на кръвосъсирването), хепатит и други заболявания. Въпреки това, предозирането на този витамин може да доведе до масивна хемолиза ( унищожаване) еритроцити. Последствието от това е повишаване на нивото на билирубина и оцветяване на кожата в жълто.

диабетна фетопатия
Диабетната фетопатия е патология, която се развива при новородени, чиито майки страдат от диабет. Трябва да се отбележи, че поради неотдавнашното увеличение на заболеваемостта от захарен диабет ( само в Русия заболеваемостта се е увеличила с 20 процента), тази причина за неонатална жълтеница е много важна. При тази патология има забавяне в развитието на ензимната система на черния дроб. Това води до факта, че черният дроб няма време да се справи и да използва целия билирубин.

Прием на определени лекарства
Някои лекарства, приемани от бременна жена като антибиотици или глюкокортикоиди) също може да причини неонатална жълтеница. Повечето лекарства преминават плацентарната бариера, като по този начин попадат в плода. С кръвния поток те незабавно проникват в черния дроб, където инхибират ензимните процеси. Ако при здраво дете черният дроб няма време да изхвърли билирубина само за няколко дни ( физиологичната жълтеница продължава до 14 дни), тогава при раждането при такива деца отстраняването на билирубина отнема още повече време. Жълтеницата продължава до месец или повече.

Наследствени патологии на черния дроб
Най-голямата опасност за здравето на бебето са наследствените патологии на черния дроб. Те се характеризират с различни вродени "сривове" на ниво чернодробна ензимна система, което прави невъзможно оползотворяването на билирубина. Например, при синдрома на Gilbert, поради дефект в гена, отговорен за метаболизма на билирубина, вътречернодробният транспорт на билирубина и свързването му с глюкуроновата киселина са нарушени.

Наследствените чернодробни патологии, придружени от жълтеница, включват:

• Синдром на Гилбърт- хронично заболяване, което се характеризира с периодична жълтеница с умерено повишаване на билирубина в кръвта. Прогнозата на заболяването е благоприятна.
• Синдром на Crigler-Najjar- наследствена патология на черния дроб, която се основава на дефицит или ниска активност на глюкуронил трансфераза. Това е ензим, който участва в метаболизма на билирубина в чернодробните клетки. Когато той липсва, нивото на билирубина се повишава от 20 до 40 пъти над нормалното. При този синдром жълтеницата се появява от първия ден и се характеризира с много високи концентрации на билирубин. Иктеричното обезцветяване на кожата е много интензивно. Синдромът на Crigler-Najjar се характеризира със злокачествен курс, ненавременната медицинска помощ може да доведе до смърт.

Симптоми и признаци на неонатална жълтеница

Основният видим признак на неонатална жълтеница е иктерично обезцветяване на кожата и видимите лигавици ( склера). Интензивността на оцветяването зависи от концентрацията на билирубин в кръвта на бебето. Цветът може да варира от светъл лимон до ярко оранжев. Понякога кожата на детето може дори да придобие зеленикав оттенък. Физиологичната неонатална жълтеница не засяга ръцете и краката на бебето и рядко оцветява пищялите.

Основният и неразделен лабораторен признак на жълтеницата е високата концентрация на билирубин в кръвта. В първите часове след раждането концентрацията на билирубин варира от 100 до 150 микромола на литър. Жълтеницата е най-изразена на 3-4-ия ден след раждането, когато нивото на билирубина се повишава до 180-200 микромола на литър. Започвайки от 6-ия ден, нивото на билирубина започва да пада, а жълтеницата напълно изчезва до 8-10 дни. По-нататъшното развитие на симптомите на жълтеница при новородени зависи от неговата форма. Така че, ако физиологичната жълтеница се проявява само чрез оцветяване на кожата, тогава нейната патологична форма се проявява чрез редица други признаци.

Признаци на патологична жълтеница

Както при физиологичната жълтеница, основният видим признак на патологичната е иктеричното оцветяване на кожата. В този случай обаче иктерът се вижда по дланите и стъпалата. В допълнение към жълтеникавостта на кожата, патологичната жълтеница се проявява чрез увреждане на нервната система на бебето, промяна в цвета на урината и други симптоми.

Признаци на патологична жълтеница са:

• увреждане на нервната система;
• промяна в цвета на урината;
• промяна в цвета на изпражненията най-често обезцветяване);
• летаргия на бебето или, обратно, силен неспокоен плач;
• уголемяване на черния дроб и далака;
• неспокоен сън;
• отказ от хранене.

Билирубинът е преди всичко токсичен пигмент, който при определена концентрация прониква в нервната система. Следователно основната опасност от жълтеница е токсичният ефект на билирубина върху мозъка на детето. Обикновено съществува определена бариера между нервната система и веществата, циркулиращи в кръвта. Нарича се кръвно-мозъчна бариера. Благодарение на него не всички токсични вещества веднага проникват в мозъка. При физиологична жълтеница, поради ниската концентрация на билирубин, мозъкът на детето остава непокътнат.

Въпреки това, с патологична жълтеница или с недоносеност на плода, билирубинът прониква в нервната система и засяга структурите на мозъка. Критичното ниво на билирубин при доносени деца се счита за концентрация над 340 микромола на литър. При тези показатели настъпва увреждане на ядрата на мозъка ( сърцевина). При недоносени бебета тази цифра е 220 - 250 микромола на литър. Това се обяснява с факта, че при недоносените бебета нервната система е по-уязвима и много по-ниската концентрация на билирубин може да й навреди.

Други симптоми на патологична жълтеница са промяна в общото състояние на бебето. По правило бебетата стават летаргични и летаргични, сучат лошо, а понякога изобщо отказват да ядат.

Кога изчезва жълтеницата при новородените?

Физиологичната жълтеница при новородени напълно изчезва до 8-10 дни. При недоносени бебета жълтеницата може да продължи до 3 седмици; при много недоносени бебета жълтеницата може да продължи до 4 до 5 седмици. Млечната жълтеница продължава от 3 до 6 седмици, но може да изчезне по-рано, ако бебето бъде отбито.

Диария с неонатална жълтеница

диария ( чести изпражнения) не е характерно за неонаталната жълтеница. Разстройството на изпражненията може да възникне при жълтеница при по-големи деца, като бебета ( деца под една година). По правило този симптом е проява на нарушена чернодробна функция. Това означава, че диарията е характерна за черния дроб ( синоним на паренхимни) жълтеница. Понякога може да се наблюдава разстройство на изпражненията при кърмачета, ако причината за жълтеницата е инфекция. В този случай има не само увреждане на черния дроб, но и разстройство на стомашно-чревния тракт, което е придружено от диария. Освен това диарията може просто да е придружаващ симптом и да няма нищо общо със синдрома на жълтеницата.

Класификация на неонаталната жълтеница

Неонаталната жълтеница може да се класифицира по основна причина, продължителност, време на поява и много други фактори. Като вариант на физиологична жълтеница е обичайно да се разглежда жълтеницата при недоносени бебета. Отделен вариант на неонатална жълтеница е млечната жълтеница, чиито синоними са "прегнана жълтеница" или "жълтеница от майчиното мляко".

Основните видове жълтеница са:

• продължителна, продължителна или продължителна жълтеница;
• жълтеница при недоносени бебета;

• преходна жълтеница;
• ядрена жълтеница;
• хеморагична жълтеница;
• инфекциозна жълтеница;
• бременна жълтеница или млечна жълтеница;
• жълтеница с несъвместимост на кръвна група и Rh фактор.

Продължителна, продължителна или продължителна жълтеница

Продължителната жълтеница най-често се разглежда като вариант на патологична жълтеница. Както знаете, физиологичната жълтеница се появява на втория - третия ден и напълно изчезва до 10-ия ден. В 5 до 10 процента от случаите това не се случва и жълтеницата продължава 3 седмици или повече. Този вид жълтеница се нарича продължителна или продължителна.

Последствията от продължителна жълтеница зависят от концентрацията на билирубин и от причините, довели до нейното развитие. Увеличаването на нивото на билирубина над 270 - 300 микромола с продължителна жълтеница се счита за опасен признак, тъй като при тази концентрация се отбелязва увреждане на нервната система. Като всяка патологична жълтеница като цяло, продължителната жълтеница не е самостоятелно заболяване, а по-скоро синдром. Това означава, че продължителната жълтеница е проява на някаква друга патология, например чернодробна патология. Така че много често продължителната жълтеница е резултат от вътрематочни инфекции. Основното лечение на продължителна жълтеница е фототерапията.

Жълтеница при недоносени бебета

Преждевременното раждане и вследствие на това недоносеността на плода е една от най-честите причини за недоносеност. Причината за това е незрялостта на ензимната система на черния дроб, както и на целия организъм на бебето. Тежестта на жълтеницата не зависи от телесното тегло на новороденото бебе, а от степента на недоносеност, тоест от степента на незрялост на органите на плода. При недоносени бебета ( с разлика от 2-3 седмици) концентрацията на билирубин в кръвта е 90 - 105 микромола на литър. При по-тежко недоносени бебета ( 4 седмици разлика) нивото на билирубина може да достигне 170 - 200 микромола на литър.

Преходна жълтеница

Преходната или преходна жълтеница се счита за вариант на физиологичната жълтеница. Преходна жълтеница се появява на втория ден след раждането на детето ( обикновено след 30-36 часа) и умира на осмия ден. При преходна жълтеница нивото на билирубина не трябва да надвишава 200 микромола на литър, а часовото му увеличение трябва да бъде в рамките на 2-3 микромола на литър. Подобно на физиологичната жълтеница, преходната жълтеница е най-силно изразена на 3-4-ия ден след раждането. След 4 дни жълтеницата започва да регресира ( отшумяват) и изчезва напълно до 8-10 дни. Преходната жълтеница не изисква лечение и не е придружена от влошаване на здравето на детето.

Ядрена жълтеница

Ядрената жълтеница е жълтеница, придружена от увреждане на ядрата на кората на главния мозък. Както вече споменахме, билирубинът е липофилен ( мастноразтворими) вещество, което лесно прониква в нервната тъкан. При умерени концентрации на билирубин в кръвта нервната система остава защитена. Когато концентрацията на билирубин достигне критично ниво от 300 микромола на литър, мозъчната кора на бебето става податлива на токсичните ефекти на билирубина.

Непряк ( все още не е свързан с глюкуроновата киселина) билирубинът е отрова с предимно невротоксичен ефект. Това означава, че има селективен ефект върху клетките на нервната тъкан. Прониквайки в нервната система, билирубинът засяга ядрата на мозъчната кора ( жизненоважни структури) с развитието на допълнителна билирубинова енцефалопатия. Ядрена жълтеница се наблюдава в случай на синдром на Crigler-Najjar. Този вид жълтеница е спешно състояние, с често фатален изход. Ето защо лечението трябва да е насочено към предотвратяване на неговото развитие. Когато има заплаха от развитие на ядрена жлеза, се препоръчва кръвопреливане и други методи на лечение.

Хеморагична жълтеница

Няма такъв термин като "хеморагична жълтеница". Би било по-правилно да се каже "жълтеница с хеморагичен синдром". Това е вид жълтеница, която протича със симптоми на кървене. Като правило, в клиничната картина на такава жълтеница, в допълнение към кървенето, има признаци като увеличен далак и черен дроб, воднянка ( научно асцит). Склонността към кървене се дължи на дефицит на витамин К, който участва в синтеза на протеини, участващи в процесите на коагулация ( съсирване на кръвта). Когато витамин К е в недостатъчно или пълно отсъствие в организма, необходимите протеини се синтезират в по-малки количества, което води до нарушено съсирване на кръвта.

Витамин К е мастноразтворим витамин, който се синтезира в чернодробните клетки. Следователно дефицитът на този витамин се наблюдава при жълтеница, чиято причина се крие в самия черен дроб. Това са така наречените чернодробни ( или паренхимни) и механична жълтеница. Жълтеница с хеморагичен синдром често се наблюдава при атрезия ( в процес на разработка) жлъчни пътища. При тази вродена патология иктеричното оцветяване на кожата се появява още на първия ден след раждането. Жълтеницата прогресира много бързо, ежедневното увеличение на билирубина е много високо. Неразделен симптом на такава жълтеница е сърбежът. Общото състояние на децата бързо се влошава. Поради сърбежа те стават неспокойни, плачат постоянно, отказват да ядат. Всички симптоми, които се развиват с билиарна атрезия, са свързани с феномена на холестаза ( жлъчен застой). Стагнацията на жлъчката причинява уголемяване на черния дроб и далака ( хепатомегалия и спленомегалия), сърбеж по кожата, оцветяване на кожата и лигавиците в жълто-зелен цвят. Без хирургично лечение децата умират преди навършване на една година.

инфекциозна жълтеница

Инфекциозната жълтеница е вид жълтеница, която е провокирана от инфекциозна патология. Името "инфекциозна" отразява не естеството на жълтеницата, а нейната причина. Класификация на жълтеницата по етиология ( каузален) факторът най-често се използва от неонатолозите ( лекари, които се грижат за новородени).

Видовете жълтеница според етиологичния фактор включват:

• Жълтеница, хемолитичен произход- тези, които са причинени от повишено разграждане на червени кръвни клетки. Те включват жълтеница при хемолитична болест на новороденото, жълтеница поради предозиране на витамин К.
• Жълтеница поради нарушен интрахепатален транспорт на билирубин или паренхимна жълтеница. Това е жълтеницата, чиято причина се крие в черния дроб. Най-често паренхимната жълтеница при новородени се причинява от вродени заболявания. Например, това е синдромът на Gilbert или синдромът на Crigler-Najjar.
• Жълтеница, механичен произход- тези, които са провокирани от обструкция ( запушване) жлъчни пътища.
• Жълтеница, смесен произход- Те включват жълтеница, дължаща се на вътрематочни инфекции.

Както се вижда от списъка, инфекциозната жълтеница комбинира няколко механизма едновременно. Инфекциозната жълтеница при новородените може да се дължи на вътрематочни инфекции, докато при по-големите деца инфекциозната жълтеница най-често е проява на хепатит А. Вътрематочните инфекции, които могат да причинят жълтеница при новородени, включват цитомегаловирус, токсоплазмоза, херпес.

Бременна ( млечни продукти) жълтеница

Бременна или млечна жълтеница ( също и жълтеница от майчиното мляко) е описан за първи път през 60-те години. Въпреки факта, че оттогава е изминал половин век, причината за тази жълтеница все още не е точно изяснена. Има предположение, че излишъкът от билирубин в серума на новородено дете е следствие от повишена концентрация на прегнандиол в кръвта на жените след раждането. Това вещество ( прегнандиол) инхибира метаболизма на билирубина, в резултат на което той циркулира в кръвта на детето за по-дълго време и оцветява кожата му в иктеричен цвят. Детето получава прегнандиол от кърмата на майката, където прониква от кръвта.

Бременната или млечната жълтеница продължава от 3 до 6 седмици. Много е лесно да се диагностицира. Препоръчва се бебето да се отбие от гърдата за няколко дни, срещу което жълтеницата бързо изчезва. Ако започнете да се храните отново, жълтеницата се появява отново.

Жълтеница при новородени с несъвместимост на кръвна група и Rh фактор

Жълтеница при новородено може да възникне и когато майката и плодът са несъвместими с Rh фактора или антигените на системата ABO ( сред хората по кръвна група). По правило първият вариант е най-често срещан, по-рядко вторият. Тази несъвместимост води до интензивна хемолиза ( унищожаване) еритроцити на плода, поради което заболяването се нарича хемолитична болест на новороденото. Честотата на тази патология варира от 3 до 5 процента, а смъртността от нея е 3 процента.

Както бе споменато по-горе, най-често срещаната форма е жълтеница с Rh несъвместимост. Rh фактор ( или антиген D) е система от антигени ( протеини), които се намират върху вътрешната мембрана на еритроцитите. Има два вида Rh фактор - положителен и отрицателен. Хемолитичната болест на новороденото се развива, когато майката е Rh отрицателна, а плодът е Rh положителен. Тази комбинация се среща в случаите, когато двама души с различни Rh фактори встъпват в брак. В този случай рискът от раждане на дете с Rh-положителна кръвна група е 75 процента, а с Rh-отрицателна кръвна група - 25. Конфликт между майката и плода ще възникне само когато Rh факторите са различни. В този случай в кръвта на майката се произвеждат антитела срещу червените кръвни клетки на бебето ( специфични протеини). В бъдеще тези антитела проникват през плацентата в кръвта на плода и се фиксират върху неговите червени кръвни клетки. В резултат на това червените кръвни клетки се разрушават, което води до освобождаване на хемоглобин от него и образуване на билирубин от него. Масовото разрушаване на червените кръвни клетки води до значително повишаване на концентрацията на билирубин в кръвта на бебето.

В по-редки случаи жълтеницата се дължи на несъвместимост на кръвната група. Както знаете, при хората има 4 кръвни групи - I, II, III, IV. Всяка от тези групи се унаследява от определени гени, които са представени от антигени на системата АВО - I - OO, II AO, AA, III - BO, BB, IV - AB. Тези антигени се съдържат не само в еритроцитите, но и във всички човешки тъкани и органи. В редки случаи възниква конфликт между антигените на майката и плода, който е придружен от производството на антитела към еритроцитите на плода. След проникването на антителата на майката в тялото на детето се развива хемолиза - разрушаване на червените кръвни клетки. Най-често тази картина се наблюдава, когато майката е представител на първата кръвна група, а детето е втората или третата.

Класификация на жълтеницата според механизма на образуване

Според механизма на образуване се разграничават три основни типа жълтеница - конюгативна ( синоними - чернодробни или паренхимни) жълтеница, хемолитична жълтеница и
механична жълтеница.

чернодробна ( конюгативен, паренхимен) жълтеница

Чернодробната жълтеница е вид жълтеница, причинена от чернодробно заболяване. Синоними на чернодробна жълтеница са термините - конюгативна и паренхимна. Конюгацията е процес на комбиниране на билирубин с глюкуронова киселина, след което билирубинът става по-малко вреден. Така в човешкото тяло циркулират два вида билирубин - свободен и свързан. Свободният билирубин е този, който се намира в кръвта, след което червените кръвни клетки се разрушават. Свободният билирубин е силно токсичен и лесно навлиза в нервната система. Това е този вид билирубин, който навлиза в черния дроб, където се свързва с глюкуроновата киселина, като по този начин се обезврежда. След това свързаният или „неутрализиран“ билирубин от черния дроб навлиза в стомашно-чревния тракт. При чернодробна жълтеница се нарушава процесът на конюгация, т.е. свързването на билирубина. Вторият синоним на чернодробната жълтеница е терминът – паренхимна. Паренхимът е чернодробната тъкан, която е увредена в този случай. Този термин най-точно отразява причинния фактор на жълтеницата. Той обяснява, че причината за заболяването не е над и не под черния дроб, а в него.

Паренхимната жълтеница се развива с хепатит, цироза, вродени чернодробни патологии, атрезия ( в процес на разработка) жлъчни пътища.

Диагностика на паренхимна жълтеница
Цветът на кожата с паренхимна жълтеница придобива червеникав оттенък ( цвят шафран). Черният дроб и далакът често са увеличени и присъства умерен сърбеж. Важни диагностични характеристики са промените в цвета на урината и изпражненията. При паренхимна жълтеница урината става тъмна на цвят и изпражненията се обезцветяват. В кръвните изследвания се повишават всички чернодробни ензими, повишава се концентрацията на билирубин.

Хемолитична жълтеница

Хемолитичната жълтеница се развива поради интензивна хемолиза на червените кръвни клетки. Хемолизата е процесът на разрушаване на червените кръвни клетки, след което от тях се освобождава хемоглобин, от който се образува билирубин. Обикновено еритроцитите живеят около 120 дни, но при някои патологични състояния продължителността им значително се съкращава. Когато червените кръвни клетки се разрушат, в кръвта се освобождава свободен, токсичен билирубин. Опасността от хемолитична жълтеница се крие във факта, че свободният билирубин е мастноразтворимо вещество, което лесно навлиза в нервната система. Там той уврежда необратимо невроните, което води до развитие на билирубинова енцефалопатия ( мозъчно увреждане).

Хемолитичната жълтеница възниква при хемолитична болест на новороденото, при предозиране на витамин К, при употреба на редица лекарства. Отличителна черта на хемолитичната жълтеница е лимоновият цвят на кожата. Чернодробните ензими са в нормални граници, цветът на изпражненията не е променен, урината придобива ярко оранжев цвят. При хемолитична жълтеница далакът е силно увеличен, което е важен диагностичен критерий. Повишаването на нивото на билирубина се дължи на свободния билирубин.

Механична жълтеница

Синоним на обструктивна жълтеница е терминът "субхепатална жълтеница". Той също така отразява етиологията ( причините) жълтеница, което показва, че причината не е в самия черен дроб, а под него. В този случай жълтеницата е следствие от механично запушване на жлъчните пътища.

Обикновено, след като билирубинът се свърже с глюкуроновата киселина, той навлиза в храносмилателната система като част от жлъчката. В храносмилателната система жлъчката участва в усвояването на мазнините. При обструктивна жълтеница жлъчката, съдържаща билирубин, не може да премине по-нататък от черния дроб в храносмилателната система. Причината за това е обструкцията ( запушване) на нивото на жлъчните пътища. Това може да бъде камък в жлъчката, притискане на канала от тумор или киста. Тъй като жлъчката вече не може да намери изход, тя започва да се натрупва в жлъчния мехур. След като напълни пикочния мехур, жлъчката започва да насища стените му и бавно прониква в кръвта. По този начин нивото на конюгирания билирубин в кръвта започва да се повишава. Заедно с билирубина в кръвта навлизат и жлъчни киселини, които силно дразнят нервните окончания. Това причинява непоносим сърбеж по кожата, който се наблюдава при обструктивна жълтеница.

Субхепаталната жълтеница също се отличава със зеленикав оттенък на кожата, напълно обезцветени изпражнения и тъмна урина.

Има противопоказания. Преди употреба трябва да се консултирате със специалист.