Синдром на интраабдоминална хипертония. Метод за намаляване на интраабдоминалното налягане при затлъстяване в коремна хирургия

Собствениците на патент RU 2444306:

Изобретението се отнася до медицината и може да се използва за намаляване на интраабдоминалното налягане при затлъстяване в коремна хирургия. Едновременно с основната операция се извършва резекция на 2/3 от стомаха, холецистектомия, апендектомия, анастомоза на илеума със стомаха се извършва с компресионни импланти и се образува междучревна анастомоза на разстояние 10% от общия дължина на тънките черва от илеоцекалния ъгъл. Методът осигурява стабилна загуба на тегло. 2 ил., 1 табл.

Изобретението се отнася до медицината и може да се използва в коремната хирургия.

Повишеното интраабдоминално налягане е един от факторите, влияещи неблагоприятно върху зарастването на следоперативните рани и една от водещите причини за следоперативни усложнения. Най-често повишаването на интраабдоминалното налягане се наблюдава при затлъстяване. При пациенти със затлъстяване натоварването върху тъканите на коремната стена се увеличава значително в резултат на повишено интраабдоминално налягане, процесите на консолидация на раната се забавят, мускулите на коремната стена атрофират и стават отпуснати [A.D. Тимошин, A.V. Юрасов, А. Л. Шестаков. Хирургично лечение на ингвинална и постоперативна херния на коремната стена // Триада-Х, 2003. - 144 с.]. При повишено вътреабдоминално налягане възникват явления на хронична сърдечно-белодробна недостатъчност, което води до нарушено кръвоснабдяване на тъканите, включително тези в хирургичната зона. Поради високото налягане по време и след операцията има интерпозиция на мастна тъкан между шевовете, трудно е адаптирането на слоевете на коремната стена при зашиване на рани, репаративните процеси на следоперативната рана са нарушени [Хирург. лечение на пациенти с постоперативни вентрални хернии / В. В. Плечев, П. Г. Корнилаев, П. П. Шавалеев. // Уфа 2000. - 152 с.]. При пациенти със затлъстяване честотата на рецидивите на големи и гигантски инцизионни вентрални хернии достига 64,6%. [Н. К. Тарасова. Хирургично лечение на постоперативни вентрални хернии при пациенти със затлъстяване / Н. К. Тарасова // Бюлетин по херниология, М., 2008. - С. 126-131].

Известни методи за намаляване на вътреабдоминалното налягане в резултат на зашиване на мрежести импланти [VP Sazhin et al. // Хирургия. - 2009. - № 7. - S.4-6; В. Н. Егиев и др. / Херниопластика без напрежение при лечение на постоперативни вентрални хернии // Хирургия, 2002. - №6. - S.18-22]. При извършване на такива операции една от основните причини за повишено вътрекоремно налягане, затлъстяването, не се елиминира.

Описани са методи за балансиране на повишеното интраабдоминално налягане с излишното външно налягане. Преди планираните операции за големи хернии се извършва дългосрочна (от 2 седмици до 2 месеца) адаптация на пациента към следоперативно повишаване на вътреабдоминалното налягане. За да направите това, използвайте плътни превръзки, платнени ленти и др. [VV Zhebrovsky, MT Elbashir // Хирургия на коремни хернии и събития. Бизнес-информ, Симферопол, 2002. - 441 с.; Н. В. Воскресенски, С. Д. Горелик // Хирургия на хернии на коремната стена. М., 1965. - 201 с.]. В следоперативния период, за да се балансира повишеното интраабдоминално налягане, се препоръчва и използването на превръзки до 3-4 месеца [N.V. Voskresensky, S.L. Gorelik. // Хирургия на хернии на коремната стена. М., 1965. - 201 с.]. В резултат на коригираща външна компресия индиректно се влошава дихателната функция и сърдечно-съдовата система на тялото, което може да доведе до съответните усложнения.

Най-обещаващият метод за намаляване на вътреабдоминалното налягане е елиминирането на водещия фактор, затлъстяването, което влияе върху резултата от операцията. При коремна хирургия за намаляване на мастните натрупвания в коремната кухина се използва предоперативна подготовка, насочена към намаляване на телесното тегло на пациента чрез курс на лечение с диетична терапия (предписват се диета без шлаки, активен въглен, лаксативи, почистващи клизми) . [V.I.Белоконев и др. // Патогенеза и хирургично лечение на следоперативни вентрални хернии. Самара, 2005. - 183 с.]. За пациента 15-20 дни преди приемане в клиниката, хлябът, месото, картофите, мазнините и висококалоричните зърнени храни са изключени от диетата. Позволяват нискомаслени месни бульони, кисело мляко, кефир, желе, пюрирани супи, растителни храни, чай. 5-7 дни преди операцията, вече в болница, ежедневно сутрин и вечер на пациента се правят очистителни клизми. Телесното тегло на пациента по време на предоперативната подготовка трябва да намалее с 10-12 kg [V.V.Zhebrovsky, M.T.Elbashir // Хирургия на коремни хернии и събития. Бизнес информ. - Симферопол, 2002. - 441 с.]. Този метод беше избран от нас като прототип.

Трябва да се отбележи, че на практика диетата, подготовката на червата и адаптирането на пациента към повишено налягане с помощта на превръзки обикновено се комбинират, което прави предоперативната подготовка продължителна и сложна.

Целта на настоящото изобретение е да се разработи метод за елиминиране на един от водещите фактори на затлъстяването, който влияе върху образуването на високо интраабдоминално налягане.

Техническият резултат е прост, не изисква големи материални разходи, въз основа на извършване на допълнителна операция по време на основната операция по време на коремна хирургия, насочена към намаляване на телесното тегло.

Техническият резултат се постига от факта, че съгласно изобретението, едновременно с основната операция, се извършва резекция на 2/3 от стомаха, холецистектомия, апендектомия, анастомоза на илеума със стомаха се извършва с помощта на компресионни импланти, и на разстояние 10% от общата дължина на тънките черва, от илеоцекалния ъгъл, чревна анастомоза.

Същността на метода се постига от факта, че има стабилно намаляване на интраабдоминалното налягане поради намаляване на телесното тегло в резултат на намаляване на абсорбцията на мазнини и въглехидрати, повишаване на асептичността на операциите, и намаляване на риска от постоперативни усложнения и преди всичко гнойни.

Предложеният метод се извършва, както следва: 2/3 от стомаха се резецират, извършва се холецистектомия, апендектомия, анастомоза на илеума със стомаха се извършва с помощта на компресионни импланти и се образува междучревна анастомоза на разстояние 10% от общата дължина на тънките черва от илеоцекалния ъгъл. След това се извършва основната коремна операция.

Методът е илюстриран с графичен материал. Фигура 1 показва диаграма на операцията на билиопанкреатичното маневриране, където 1 е стомаха; 2 - отстранена част от стомаха; 3 - жлъчен мехур; 4 - приложение. Органите за отстраняване са маркирани в черно. Фигура 2 показва диаграма на образуването на междучревни и стомашно-чревни анастомози, където 5 - пънчето на стомаха след резекция; 6 - илеум; 7 - анастомоза на илеума със стомаха; 8 - междучревна анастомоза.

В анализираната литература този набор от отличителни характеристики не е открит и този набор не следва изрично за специалист от предшестващото състояние на техниката.

Примери за практическа употреба

Пациент В., на 40 години, е приет в хирургичното отделение на регионалната клинична болница в Тюмен с диагноза постоперативна гигантска вентрална херния. Съпътстваща диагноза: Болестно затлъстяване (ръст 183 см, тегло 217 кг, индекс на телесна маса 64,8). Артериална хипертония 3 супени лъжици, 2 супени лъжици, риск 2. Херниална протрузия - от 2002 г. Херниалната издатина с размери 30×20 см заема пъпната област и хипогастриума.

На 30 август 2007 г. беше извършена операцията. Анестезия: епидурална анестезия в комбинация с инхалационна анестезия с изофлуран. Първият етап от операцията (по избор). Извършени са резекция на 2/3 от стомаха, холецистектомия, апендектомия и чрез компресионни импланти стомашно-чревна анастомоза и интеринтестинална анастомоза от илеоцекалния ъгъл на разстояние 10% от общата дължина на тънките черва.

Вторият етап на операцията (основен). Херниопластиката се извършва с полипропиленова мрежеста присадка на дефекта на коремната стена съгласно техниката с преперитонеално разположение на протезата. Херниален отвор 30×25 см. Елементите на херниалния сак и перитонеума са зашити с непрекъснат усукващ шев с нерезорбируем шевен материал. Изрязва се протеза 30 × 30 см, при изправяне краищата й преминават под апоневрозата с 4-5 см. След това подготвеният алографт се фиксира с U-образни конци, улавяйки ръбовете на протезата и пробивайки коремната стена, стъпвайки назад от ръба на раната с 5 см. Разстоянието между шевовете е 2 виж. Зашиване на предната коремна стена на слоеве.

Следоперативният период протича без усложнения. При изписване на контролното теглене теглото е 209 кг. Индекс на телесна маса 56,4. Пациентът е проследен в продължение на 3 години. След 6 месеца: Тегло 173 кг (индекс на телесна маса - 48,6). След 1 година: Тегло 149 кг (индекс на телесна маса 44,5). След 2 години: Тегло 136 кг (индекс на телесна маса 40,6). Нивото на интраабдоминалното налягане преди операцията (в изправено положение) е 50,7 mm Hg. след 12 месеца; след операция - намален до 33 mm Hg. Няма рецидив на херния.

Пациент К., на 42 години, е приет в хирургичното отделение на Тюменската регионална клинична болница с диагноза следоперативна гигантска рецидивираща вентрална херния. Съпътстваща диагноза: Болестно затлъстяване. Височина 175 см. Тегло 157 кг. Индекс на телесна маса 56,4. През 1998 г. пациентът е опериран от проникваща прободна рана на коремни органи. През 1999, 2000, 2006 г. - операции на рецидивна следоперативна херния, вкл. с помощта на полипропиленова мрежа. При преглед: херниална издатина с размери 25×30 см, заемаща пъпната и епигастралната област.

На 15 октомври 2008 г. беше извършена операцията. Първият етап от операцията (по избор). Извършена резекция на 2/3 от стомаха, холецистектомия, апендектомия, анастомоза на илеума със стомаха и наложена междучревна анастомоза, използвайки компресионни импланти по време на операцията. Междучревната анастомоза се налага от илеоцекалния ъгъл на разстояние, равно на 10% от общата дължина на тънките черва.

Вторият етап на операцията (основен). Херниопластиката се извършва с полипропиленова мрежеста присадка на дефекта на коремната стена съгласно техниката с преперитонеално разположение на протезата. Херниален отвор с размери 30 × 25 см. Изрязва се протеза 30 × 30 см, когато се изправи, ръбовете й преминават под апоневрозата с 4-5 см. След това подготвеният алографт се фиксира с U-образни конци, улавяйки краищата на протезата и пробиване на коремната стена, отстъпвайки от ръба на раната с 5 см. Разстоянието между шевовете е 2 см. Постоперативният период е безпроблемен. На 9-ия ден пациентът е изписан от болницата. При изписване на контролно претегляне - тегло 151 кг. Пациентът е проследен в продължение на 2 години. След 6 месеца: Тегло 114 кг (индекс на телесна маса - 37,2). След 1 година: Тегло 100 кг (индекс на телесна маса 32,6). След 2 години: Тегло 93 кг (индекс на телесна маса 30,3). Нивото на интраабдоминалното налягане преди операцията (в изправено положение) е 49 mm Hg, 12 месеца след операцията намалява до 37 mm Hg. Няма рецидив на херния.

Пациент В., на 47 години, е приет в хирургичното отделение на регионалната клинична болница в Тюмен с диагноза постоперативна гигантска вентрална херния. Съпътстваща диагноза: Болестно затлъстяване (ръст 162 см, тегло 119 кг, индекс на телесна маса 45,3). През 2004 г. е извършена операция - холецистектомия. След 1 месец се появи херниална издатина в областта на следоперативния белег. При преглед: размерът на херниалния отвор е 25×15 cm.

06/05/09 извършена операция: Първият етап от операцията (по избор). Извършена е резекция на 2/3 от стомаха, холецистектомия, апендектомия, анастомоза на илеума със стомаха и е извършена междучревна анастомоза с помощта на компресионен имплант "с памет на формата" от титанов никелид TN-10 по време на операцията. Междучревната анастомоза се налага от илеоцекалния ъгъл на разстояние 10% от общата дължина на тънките черва.

Вторият етап на операцията (основен). Възстановяване на херния, пластичен дефект с полипропиленова мрежа по описания по-горе метод. Следоперативният период протича без усложнения. След отстраняване на дренажите на 7-ия ден пациентът е изписан от болницата. При изписване на контролно претегляне - тегло 118 кг. Пациентът е проследен в продължение на 1 година. След 6 месеца: Тегло 97 кг (индекс на телесна маса - 36,9). След 1 година: Тегло 89 кг (индекс на телесна маса 33,9). Нивото на интраабдоминалното налягане преди операцията (в изправено положение) е 45 mm Hg, 12 месеца след операцията намалява до 34 mm Hg. Няма рецидив на херния.

Предложеният метод е тестван на базата на регионалната клинична болница в Тюмен. Извършени са 32 операции. Простотата и ефективността на предложения метод, който осигурява надеждно намаляване на вътреабдоминалното налягане в резултат на хирургична интервенция, насочена към намаляване на телесното тегло на пациента, намаляване на обема на съдържанието в коремната кухина, намаляване на абсорбцията на мазнини и въглехидрати. , направи възможно намаляването на обема на телесната мазнина при пациентите, което позволи на пациенти с морбидно затлъстяване по време на коремни операции да повишат асептиката на операциите, да намалят риска от следоперативни гнойни усложнения, да елиминират възможността от неуспех на анастомозата и да намалят риска от след - гастрорезекционни нарушения (анастомозит, стеноза).

Предложеният метод елиминира необходимостта от дългосрочна предоперативна подготовка, насочена към намаляване на телесното тегло, и елиминира съответните материални разходи за неговото прилагане. Използването на този метод ще спести 1 милион 150 хиляди рубли. по време на 100 операции.

Сравнителна ефективност на предложения метод в сравнение с прототипа
Параметър за сравнение	Операция по предложения метод	Операция след подготовка по прототип (диетична терапия)
Необходимост и продължителност на предоперативна подготовка	Не е задължително	Дългосрочно (2 седмици до 2 месеца)
Необходимостта от диета	Не е задължително	Задължително
Средно ниво на интраабдоминално налягане преди операцията, mm Hg	46,3±1,0	45,6±0,7
Средното ниво на интраабдоминална	До нормалното	Не се променя
налягане 12 месеца след операцията, mm Hg	(36,0±0,6)	(46,3±0,7)
Телесно тегло след операция	Спад във всички без изключение средно с 31%	60% не са се променили. В 40% леко намалява (от 3 на 10%)
Честота на рецидив на херния (в %)	3,1	31,2
Материални разходи за лечение на 1 пациент, като се вземе предвид предоперативната подготовка и честотата на рецидивите (хиляда рубли)	31,0	42,5

Метод за намаляване на вътреабдоминалното налягане при затлъстяване в коремна хирургия, характеризиращ се с това, че едновременно с основната операция се извършва резекция на 2/3 от стомаха, холецистектомия, апендектомия, анастомоза на илеума със стомаха се извършва чрез компресия. импланти и на разстояние 10% от общата дължина на тънките черва, от илеоцекалния ъгъл образуват междучревна анастомоза.

Като цяло най-доброто лечение е превенцията, насочена към намаляване на влиянието на причинните фактори и ранна оценка на потенциалните усложнения.

Втората страна на тактиката на лечение- елиминиране на всяка обратима причина за SPVC, като интраабдоминално кървене. Масивното ретроперитонеално кървене често е свързано с фрактура на таза и медицинските мерки - фиксация на таза или съдова емболизация - трябва да са насочени към елиминиране на кървенето. В някои случаи при пациенти в интензивно лечение има изразено разтягане на червата с газове или неговата остра псевдообструкция. Може да е лекарствена реакция, да речем неостигмин метил сулфат. Ако случаят е тежък, е необходима операция. Чревната непроходимост също е честа причина за повишен IAP при пациенти в интензивното отделение. В същото време малко методи са в състояние да коригират кардиопулмоналните нарушения на пациента и нивото на електролитите в кръвта, освен ако не се установи основната причина, причиняваща SPVBD.

Трябва да се помни, че често SVBD е само признак на основния проблем. В последващо проучване на 88 пациенти с лапаротомия, Sugré et al. забелязали, че при пациенти с IAP 18 см вод. честотата на гнойни усложнения в коремната кухина е с 3,9 повече (95% доверителен интервал 0,7-22,7). При съмнение за гноен процес е важно да се направи ректален преглед, ултразвук и КТ. Хирургичната интервенция е в основата на лечението на пациенти с повишено IAP, причинено от следоперативно кървене.

Максуел и др. съобщават, че ранното разпознаване на вторична SPVPD, което е възможно без коремно нараняване, може да подобри резултата.

Засега има малко препоръки относно необходимостта от хирургична декомпресия при наличие на повишено IAP. Някои изследователи са показали, че декомпресията на коремната кухина е единственият метод за лечение и трябва да се извърши за достатъчно кратко време, за да се предотврати SPVBD. Подобно твърдение може би е преувеличено, освен това не е подкрепено от данни от изследвания.

Индикациите за декомпресия на коремната кухина са свързани с корекция на патофизиологични нарушения и постигане на оптимална IAP. Налягането в коремната кухина се намалява и се извършва временно затваряне. Има много различни средства за временно затваряне, включително: интравенозни торбички, велкро, силикон и ципове. Която и техника да се използва, важно е да се постигне ефективна декомпресия чрез подходящи разрези.

Принципите на хирургическата декомпресия при повишен IAP включват следното:

Ранно откриване и коригиране на причината, причинила повишаването на IAP.

Продължаващото интраабдоминално кървене, заедно с повишен IAP, изисква спешна хирургична интервенция.

Намаленото отделяне на урина е късен признак на нарушена бъбречна функция; стомашна тонометрия или мониториране на налягането в пикочния мехур може да даде на Bonze ранна информация за висцералната перфузия.

Абдоминалната декомпресия изисква тотална лапаротомия.

Превръзката трябва да се постави с помощта на многослойна техника; два дренажа са поставени отстрани, за да се улесни отстраняването на течността от раната. Ако коремната кухина е стегната, тогава може да се използва чанта Bogota.

За съжаление, развитието на нозокомиална инфекция е доста често срещано явление при открити наранявания на корема и такава инфекция се причинява от множество флори. Препоръчително е да затворите коремната рана възможно най-скоро. Но това понякога е невъзможно поради постоянното подуване на тъканите. Що се отнася до профилактичната антибиотична терапия, няма индикации за нея.

Измерването на IAP и неговите показатели са все по-важни в интензивното лечение. Тази процедура бързо се превръща в рутинен метод при коремни травми. Пациентите с повишено IAP се нуждаят от следните мерки: внимателно наблюдение, навременна интензивна терапия и разширяване на показанията за хирургична декомпресия на коремната кухина

1

Тази статия представя преглед на проучвания за ролята на интраабдоминалното налягане в механизма на разтоварване на лумбалния гръбнак. В процеса на вдигане на тежести мускулите на гърба на човек гарантират поддържането на естественото разположение на телата на прешлените. Значителното тегло на повдигнатите товари, както и внезапните движения могат да доведат до прекомерно натоварване на тези мускули, което води до увреждане на елементите на гръбначния стълб. Това важи особено за лумбалната област на гръбначния стълб. Междувременно някои теоретични и експериментални изследвания доказват, че повишаването на налягането в коремната кухина намалява вероятността от претоварване на лумбалния гръбнак. Това се дължи на факта, че интраабдоминалното налягане създава допълнителен екстензорен момент, действащ върху гръбначния стълб в процеса на задържане и повдигане на тежести, а също така увеличава твърдостта на лумбалния гръбнак. Независимо от това, връзката между интраабдоминалното налягане и състоянието на гръбначния стълб остава слабо разбрана и изисква интердисциплинарен подход, една от най-важните области на който е биомеханичното моделиране.

интраабдоминално налягане

лумбален гръбнак

междупрешленен диск

биомеханично моделиране

1. Гелфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Подачин П.В., Чубченко С.В., Лапина И.Ю. Синдром на интраабдоминална хипертония: състояние на проблема // Медицинска азбука. Спешна медицина. - 2010. - Т. 12, № 3. - С. 36–43.

2. Жарнов А.М., Жарнова О.А. Биомеханични процеси в междупрешленния диск на шийния отдел на гръбначния стълб по време на неговото движение // Руско списание по биомеханика. - 2013. - Т. 17, № 1. - С. 32–40.

3. Синелников Р.Д. Атлас на човешката анатомия. В 3 тома. Т. 1. - М.: Медгиз, 1963. - 477 с.

4. Туктамишев В.С., Кучумов А.Г., Няшин Ю.И., Самарцев В.А., Касатова Е.Ю. Човешко интраабдоминално налягане // Руско списание по биомеханика. - 2013. - Т. 17, № 1. - С. 22–31.

5. Arjmand N., Shirazi-Adl A. Модел и in vivo проучвания върху разпределението на натоварването на човешкия багажник и стабилността при изометрични флексии напред // Journal of Biomechanics. - 2006. - кн. 39, № 3. - С. 510-521.

6. Бартелинк Д.Л. Ролята на коремното налягане за облекчаване на натиска върху лумбалните междупрешленни дискове // Journal of Bone and Joint Surgery. - 1957. - кн. 39. – С. 718–725.

7. Cholewicki J., Juluru K., Radebold A., Panjabi M.M., McGill S.M. Стабилността на лумбалния гръбначен стълб може да бъде увеличена с коремен колан и/или повишено интраабдоминално налягане // European Spine Journal. - 1999. - кн. 8, № 5. – С. 388–395.

8. Cholewicki J., McGill S.M. Механична стабилност на in vivo лумбалния гръбнак: последици за нараняване и хронична болка в кръста // Клинична биомеханика. - 1996. - кн. 11, № 1. – С. 1–15.

9. Daggfeldt K., Thorstensson A. Ролята на интраабдоминалното налягане в спиналното разтоварване // Journal of Biomechanics. - 1997. - кн. 30, бр. 11/12. – С. 1149–1155.

10. Gardner-Morse M., Stokes I.A., Laible J.P. Роля на мускулите в стабилността на лумбалния гръбнак при максимални усилия за разтягане // Journal of Orthopedic Research. - 1995. - кн. 13, № 5. - С. 802-808.

11. Gracovetsky S. Функция на гръбначния стълб // Journal of Biomedical Engineering. - 1986. кн. 8, № 3. – С. 217–223.

12. Granata K.P., Wilson S.E. Поза на багажника и стабилност на гръбначния стълб // Клинична биомеханика. - 2001. - кн. 16, № 8. - С. 650-659.

13. Hodges P.W., Cresswell A.G., Daggfeldt K., Thorstensson A. In vivo измерване на ефекта на интраабдоминалното налягане върху лумбалния гръбнак // Journal of Biomechanics. - 2001. - кн. 34, № 3. - С. 347–353.

14. Hodges P.W., Eriksson A.E., Shirley D., Gandevia S.C. Интраабдоминално налягане и мускулна функция на коремната стена: механизъм за разтоварване на гръбначния стълб // Journal of Biomechanics. - 2005. - кн. 38, № 9. - С. 1873-1880.

15. Hoogendoorn W.E., Bongers P.M., de Vet HC., Douwes M., Koes B.W., Miedema M.C., Ariëns G.A., Bouter L.M. Флексията и въртенето на тялото и повдигането по време на работа са рискови фактори за болки в кръста: резултати от проспективно кохортно проучване // Гръбначен стълб. - 2000. - кн. 25, № 23. - С. 3087-3092.

16. Кийт А. Позата на човека: нейната еволюция и нарушения. Лекция IV. Адаптирането на корема и неговите вътрешни органи към ортоградната поза // British Medical Journal. - 1923. - кн. 21, № 1. - С. 587-590.

17. Marras W.S., Davis K.G., Ferguson S.A., Lucas BR., Gupta P. Характеристики на натоварване на гръбначния стълб при пациенти с болки в кръста в сравнение с асимптоматични индивиди // Гръбначен стълб. - 2001. - кн. 26, № 23. - С. 2566-2574.

18. Marras W.S., Lavender S.A., Leugans S.E., Rajulu S.L., Allread W.G., Fathallah F.A. Ferguson S.A. Ролята на динамичното триизмерно движение на тялото при свързани с професията разстройства на долната част на гърба: ефектите на факторите на работното място, позицията на тялото и характеристиките на движението на тялото върху риска от нараняване // Гръбначен стълб. - 1993. - кн. 18, № 5. - С. 617-628.

19. Макгил С.М., Норман Р.У. Преоценка на ролята на интраабдоминалното налягане при компресия на гръбначния стълб // Ергономия. - 1987. - кн. 30. – С. 1565–1588.

20. Morris J.M., Lucas D.M., Bresler B. Ролята на багажника в стабилността на гръбначния стълб. Вестник по костна и ставна хирургия. - 1961. - кн. 43. – С. 327–351.

21. Ortengren R., Andersson G.B., Nachemson A.L. Изследвания на връзките между налягането на лумбалния диск, активността на миоелектричните мускули на гърба и интраабдоминалното (интрагастрално) налягане // Гръбначен стълб. - 1981. - кн. 6, № 1. - С. 513-520.

22. Punnett L., Fine L.J., Keyserling W.M., Herrin G.D., Chaffin D.B. Нарушения на гърба и неутрални пози на багажника на работници за сглобяване на автомобили // Scandinavian Journal of Work Environment and Health. - 1991. - кн. 17, № 5. С. 337–346.

23. Takahashi I., Kikuchi S., Sato K., Sato N. Механично натоварване на лумбалния гръбнак по време на движение на огъване напред на багажника - биомеханично изследване // Гръбначен стълб. - 2006. - кн. 31, № 1. – С. 18–23.

24. Световно общество на синдрома на абдоминалния компартмент [електронен ресурс]. – URL: http://www.wsacs.org (Дата на достъп: 15.05.2013 г.).

Гръбначният стълб е един от най-важните сегменти на човешкото тяло. В допълнение към опорните и двигателните функции, гръбначният стълб играе важна роля в защитата на гръбначния мозък. В същото време структурните елементи на гръбначния стълб (прешлените) могат да се движат един спрямо друг, което се постига чрез наличието на обширен анатомичен и физиологичен апарат, състоящ се от стави, междупрешленни дискове, както и голям брой мускулни влакна. и връзки. Въпреки доста високата здравина на гръбначния стълб, осигурена от това устройство, натоварванията, които човек изпитва в хода на живота си, могат да доведат до негативни последици, като болки в гърба, остеохондроза, междупрешленна херния и др. . Най-уязвима по отношение на болки в гърба и заболявания, свързани с претоварване на междупрешленните дискове, е долната част на лумбалния гръбначен стълб. Различни изследвания показват, че най-често тези патологии се проявяват с рязко или периодично повдигане на тежести. Един от начините за защита срещу този вид претоварване е интраабдоминалното налягане.

Лумбален гръбнак

Лумбалната част на гръбначния стълб се намира в коремната кухина и включва пет прешлена (фиг. 1). Поради голямото аксиално натоварване на лумбалната област, тези прешлени са най-големите.

Интервертебралните стави, междупрешленните дискове, връзките и мускулните влакна са разположени между съседни прешлени, които заедно осигуряват подвижността и стабилността на елементите на лумбалната област. Най-голям интерес в този сегмент представляват междупрешленните дискове, анализът на стрес-деформираното състояние (SSS) на които е най-важната задача в профилактиката и лечението на често срещаните патологични състояния на лумбалния гръбнак.

Ориз. 1. Лумбален гръбнак

В същото време много изследвания доказват зависимостта на механичните натоварвания, възникващи в лумбалните междупрешленни дискове, от активността на мускулите на гърба. По този начин налягането, дължащо се на гравитацията във вертикално положение на торса, не е основният фактор за претоварване на тези дискове. Най-голямата опасност в този смисъл е прекомерното свиване на мускула, който изправя гръбнака (m. erector spinae). В процеса на вдигане на тежести (фиг. 2) активността на m. erector spinae помага за поддържане на естественото подреждане на прешлените. Но в случаите, когато теглото на повдигания товар е достатъчно голямо, задържането на гръбначния стълб изисква силно свиване на влакната на мускула erector spinae, което може да доведе до значително компресиране на междупрешленните дискове в лумбалната област. Това от своя страна води до болки в гърба и други негативни ефекти.

Ориз. 2. Схематично представяне на вдигане на тежести с изправен гръб

Експерименталното определяне на механичните напрежения в човешките междупрешленни дискове е практически невъзможно. Ето защо повечето изследвания в тази посока се основават на резултатите от биомеханичното моделиране, които имат оценъчен характер. За да се получат точни характеристики на SDS на междупрешленния диск, е необходимо да се познават механичните взаимоотношения в сегмента на движение на гръбначния стълб, които в момента са недостатъчно проучени.

Биомеханичен анализ на ситуацията, изобразена на фиг. 2 е проведено в много проучвания (вижте например). В същото време различни автори са получили различни данни. Въпреки това всички те са съгласни, че в процеса на вдигане на тежести натоварването върху лумбалните междупрешленни дискове се увеличава няколко пъти по отношение на физиологичните сили, действащи върху лумбалния гръбнак във вертикално положение на тялото.

Интраабдоминално налягане

Коремната кухина е пространство, разположено в тялото под диафрагмата и изцяло запълнено с вътрешни органи. Отгоре коремното пространство е ограничено от диафрагмата, отзад - от лумбалния гръбнак и мускулите на долната част на гърба, отпред и отстрани - от мускулите на корема, отдолу - от диафрагмата на таза.

Ако обемът на вътреабдоминалното съдържимо не съответства на обема, ограничен от мембраната на коремната кухина, възниква вътреабдоминално налягане, т.е. взаимно компресиране на интраабдоминалните маси и тяхното налягане върху мембраната на коремната кухина.

Интраабдоминалното налягане се измерва в края на издишването в хоризонтално положение при липса на напрежение в мускулите на коремната стена с помощта на сензор, нулиран на нивото на средната аксиларна линия. Референтно е измерването на интраабдоминалното налягане през пикочния мехур. Нормалното ниво на интраабдоминално налягане при хора варира средно от 0 до 5 mm Hg. Изкуство. .

Причините за повишено интраабдоминално налягане могат да бъдат разделени на физиологични и патологични. Първата група причини включва например свиване на коремните мускули, бременност и др. Патологичното повишаване на вътреабдоминалното налягане може да бъде причинено от перитонит, чревна обструкция, натрупване на течности или газове в коремната кухина и др.

Постоянното повишаване на вътреабдоминалното налягане може да причини сериозни патологични промени в човешкото тяло. Въпреки това в световната научна литература има експериментални данни, според които, за разлика от продължителната интраабдоминална хипертония, краткотрайното повишаване на интраабдоминалното налягане има положителен ефект и може да се използва за профилактика на заболявания на междупрешленните дискове на лумбалния отдел. гръбначен стълб.

Влияние на интраабдоминалното налягане върху състоянието на лумбалния отдел на гръбначния стълб

Предположението, че интраабдоминалното налягане намалява компресията на лумбалните прешлени, е направено още през 1923 г. През 1957 г. Бартелинк теоретично обосновава тази хипотеза, използвайки законите на класическата механика. Bartelink, а по-късно Morris et al., предполагат, че интраабдоминалното налягане се реализира в коремната кухина под формата на сила (реакция), действаща от тазовата диафрагма. В този случай за свободно (разхлабено) тяло (фиг. 3) законите на статиката са записани в следната математическа форма:

Fm + Fp + Fd = 0, (1)

rg×Fg + rm×Fm + rp×Fp = 0, (2)

където Fg е силата на гравитацията, действаща върху тялото; Fm - усилие от m. еректор на гръбначния стълб; Fd - натоварване на лумбосакралния междупрешленен диск; Fp - усилие от интраабдоминално налягане; rg, rm и rp са радиус-вектори, начертани съответно от точката на прилагане на силата Fd към точките на прилагане на силите Fg, Fm и Fp. Сумата от моментите на силите в уравнение (2) се определя спрямо центъра на лумбосакралния междупрешленен диск.

Ориз. 3. Схема на свободно тяло в състояние на гравитационно задържане. Числото "1" показва петия лумбален прешлен.

От фиг. 3, както и формула (2), може да се види, че за да поддържат баланс под действието на огъващ момент от страната на гравитацията (спрямо центъра на лумбосакралния междупрешленен диск), екстензорите на гърба, докато се свиват , създават екстензорен момент Mm (не е показан на фиг. 3). Следователно, колкото по-голяма е величината на огъващия момент от силата Fg, толкова по-голяма сила трябва да се развие m. erector spinae и по-голямото натоварване на междупрешленния диск. При наличие на интраабдоминално налягане възниква сила Fp и допълнителен момент на разгъване Mp (не е показан на фиг. 3), който се определя от третия член в уравнение (2). По този начин вътрекоремното налягане допринася за намаляване на величината на силата Fm, необходима за поддържане на баланса на тялото с тежест в ръцете и следователно води до намаляване на натоварването върху въпросния междупрешленен диск.

Резултатите от in vivo експерименти, получени в работата, потвърдиха наличието на допълнителен Mp момент. Стойността на този момент обаче не надвишава 3% от максималната стойност на Mm. Това означава, че ролята на интраабдоминалното налягане като допълнителен екстензор на багажника не е достатъчно значима. Въпреки това, всяко намаляване на натоварването на еректорите на гръбначния стълб върху лумбалния гръбнак може да предпази от потенциално увреждане на гръбначните елементи.

По-значим е ефектът на интраабдоминалното налягане върху сковаността на лумбалния гръбнак. В този случай твърдостта k се разбира като следната връзка:

където F е силата, приложена към тази точка на гърба, която съответства на позицията на изследвания лумбален прешлен; Δl е съответното изместване на тази точка (фиг. 4). Измерванията in vivo показват, че увеличаването на сковаността k на нивото на четвъртия лумбален прешлен при наличие на налягане в коремната кухина може да достигне 31%. Освен това всички наблюдения са направени при липса на активност на мускулите на предната, страничната и задната част на черупката на коремната кухина (включително m. erector spinae), което е важно, тъй като някои автори свързват увеличаване на ригидността на лумбалния гръбнак с увеличаване на твърдостта на цялата черупка на коремната кухина поради напрежението на мускулите му.

Ориз. 4. Определяне на твърдостта на лумбалния отдел на гръбначния стълб

По този начин вътрекоремното налягане спомага за намаляване на деформациите в лумбалната област на гръбначния стълб под действието на външни сили, което от своя страна намалява вероятността от патологични явления, които се появяват по време на вдигане на тежести.

Биомеханичен подход за изследване на ефекта на интраабдоминалното налягане върху лумбалния гръбнак

Механизмът на влияние на интраабдоминалното налягане върху състоянието на лумбалния гръбнак, разбира се, не е напълно разбран. Този проблем е сложен и интердисциплинарен по своята същност, тъй като изисква знанията на специалисти в различни области. Едно от най-важните направления на интердисциплинарния подход към изследването на представената връзка е биомеханичното моделиране. Използването на съвременни компютърни технологии и изчислителни алгоритми за определяне на количествените модели на взаимодействие между интраабдоминалното съдържание и елементите на лумбалната област на гръбначния стълб ще позволи да се разработят конститутивни връзки, които отчитат, наред с други неща, индивидуалните характеристики. Това обяснява необходимостта от изследване на разглеждания проблем от гледна точка на биомеханиката.

Заключение

Интраабдоминалното налягане е сложен физиологичен параметър. Наред с отрицателното въздействие върху органите и системите на човешкото тяло, налягането в коремната кухина, което се увеличава за кратко време в процеса на вдигане на тежести, може да предотврати наранявания на лумбалния гръбнак. Въпреки това, връзката между вътреабдоминалното налягане и състоянието на лумбалния гръбначен стълб е слабо разбрана. Ето защо са необходими интердисциплинарни изследвания, насочени към установяване на количествените зависимости на описания феномен от гледна точка на разработването на превантивни мерки за намаляване на травматизма на лумбалните елементи на гръбначния стълб.

Рецензенти:

Акулич Ю.В., доктор на физико-математическите науки, професор в катедрата по теоретична механика, Пермски национален изследователски политехнически университет, Перм;

Гуляева I.L., доктор на медицинските науки, ръководител на катедрата по патологична физиология, Пермска държавна медицинска академия. акад. Е.А. Вагнер» на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, Перм.

Работата е получена от редакцията на 18 юни 2013 г.

Библиографска връзка

Туктамишев В.С., Соломатина Н.В. ВЛИЯНИЕ НА ИНТРАДОМИНАЛНОТО НАЛЯГАНЕ ВЪРХУ СЪСТОЯНИЕТО НА ЛУМБАЛНИЯ ГРЪБНАЧЕН СТЪЛБ // Фундаментални изследвания. - 2013. - № 8-1. - С. 77-81;
URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=31874 (дата на достъп: 18.03.2019 г.). Предлагаме на Вашето внимание списанията, издавани от издателство "Естествонаучна академия"

Обикновено в тялото ни се поддържа специална постоянна среда, различна от външния свят. И ако неговият баланс е нарушен, човек се сблъсква с редица неприятни симптоми. Това състояние изисква внимателно внимание и правилна адекватна корекция под наблюдението на квалифициран лекар. Вероятно всеки човек вече е чувал за вероятността от повишаване на артериалното, вътреочното и вътречерепното налягане. Също така, през последните години лекарите активно използват термините "интраабдоминално налягане" и "повишено интраабдоминално налягане", симптомите и причините за които, като нарушения, както и тяхното лечение, сега ще разгледаме.

Защо се повишава вътреабдоминалното налягане, какви са причините за това?

Повишеното интраабдоминално налягане често е резултат от натрупването на газове в червата. Постоянното натрупване на газове може да се развие поради много задръствания, например на фона на различни наследствени и тежки хирургични патологии. В допълнение, такова неудобство може да възникне поради по-чести състояния, включително запек, синдром на раздразнените черва и консумация на храни, които провокират повишено образуване на газове.

Повишаване на вътреабдоминалното налягане в повечето случаи се наблюдава при състояние като синдром на раздразнените черва с изразено преобладаване на намален тонус на автономната област на нервната система. В допълнение, такова патологично състояние се развива с възпалителни лезии на червата, представени от болестта на Crohn, различни колити и дори хемороиди.

Сред причините за повишаване на вътреабдоминалното налягане си струва да се отбележат и някои хирургични патологии, например чревна обструкция. Такъв проблем може да бъде провокиран от затворени коремни наранявания, перитонит, панкреатична некроза, различни заболявания на коремната кухина и хирургични интервенции.

Как се проявява интраабдоминалното налягане, какви симптоми го показват?

Само по себе си повишаването на вътреабдоминалното налягане обикновено не се усеща. Пациентът има подуване на корема. В допълнение, той може да бъде обезпокоен от болезнени усещания в перитонеалната област, които са избухнали по природа. Болката може драстично да промени местоположението си.
Ако има подозрение за повишаване на интраабдоминалното налягане, лекарите са длъжни постоянно да наблюдават този показател. Ако пациентът има няколко рискови фактора, специалистите трябва постоянно да са готови да извършват терапевтични мерки.

Как се коригира вътреабдоминалното налягане, какво лечение помага?

Лечението на интраабдоминалната хипертония зависи от причините за нейното възникване, както и от степента на развитие на заболяването. В случай, че говорим за хирургични пациенти, които имат вероятност да развият синдром на коремна компресия (т.нар. множествена органна недостатъчност, провокирана от повишаване на вътреабдоминалното налягане), те трябва да предприемат терапевтични мерки при първите прояви на нарушения, без да се чака развитието на проблеми с вътрешните органи.

Пациентите с повишено интраабдоминално налягане са показани да инсталират назогастрална или ректална сонда. В определени случаи монтират и двата вида сонди. На такива пациенти се предписват стомашно-чревни и колопрокинетични лекарства, минимизиране на ентералното хранене, а понякога и пълно спиране. За откриване на патологични промени се използват ултразвук и КТ.

При интраперитонеална хипертония е обичайно да се вземат мерки за намаляване на напрежението на коремната стена, за тази цел се използват подходящи успокоителни и аналгетици. За същия лекар е задължително да се премахнат тесни дрехи, включително бинтове, и да не се повдига главата на леглото над двадесет градуса. В някои случаи се прилагат мускулни релаксанти за намаляване на напрежението.

При консервативната корекция на повишеното интраабдоминално налягане е изключително важно да се избягва прекомерното инфузионно натоварване и да се отстранява течността чрез адекватно стимулиране на диурезата.

В случай, че вътреабдоминалното налягане се повиши над 25 mm Hg и пациентът има органна дисфункция или дори недостатъчност, често се взема решение за извършване на хирургична коремна декомпресия.

Навременното провеждане на хирургична интервенция за декомпресия позволява в повечето случаи да нормализира нарушената дейност на органите - да стабилизира хемодинамиката, да намали проявите на дихателна недостатъчност и да нормализира диурезата.
Въпреки това, хирургичното лечение може да предизвика редица усложнения, представени от хипотония и тромбоемболични усложнения. В някои случаи хирургичната декомпресия води до развитие на реперфузия и води до навлизане в кръвния поток на значително количество недостатъчно окислени субстрати, както и междинни продукти от метаболитните процеси. Това може да доведе до сърдечен арест.

В случай, че интраабдоминалното налягане причинява развитие на синдром на коремна компресия, може да се наложи пациентът да извърши изкуствена белодробна вентилация, а инфузионната терапия също се провежда главно с кристалоидни разтвори.

Струва си да се помни, че при липса на адекватна корекция интраабдоминалната хипертония често причинява развитие на синдром на коремна компресия, което от своя страна може да провокира полиорганна недостатъчност с фатален изход.

Екатерина, www.сайт

P.S. Текстът използва някои форми, характерни за устната реч.

Много хора не придават голямо значение на такива прояви като болка в коремната кухина, редовно подуване на корема или дискомфорт, докато приемат следващата порция от любимото си лакомство. Всъщност такива явления могат да бъдат опасни и да означават развитието на различни патологии. Почти невъзможно е да се идентифицира вътреабдоминалното налягане без изследване, но понякога, според някои характерни симптоми, все още можете да разпознаете заболяването и да се консултирате с лекар своевременно.

Коремната кухина всъщност е затворено пространство, изпълнено с течност, както и органи, които притискат дъното и стените на коремната част. Това е така нареченото интраабдоминално налягане, което може да се променя в зависимост от позицията на тялото и други фактори. При прекомерно високо налягане съществува риск от патологии в различни човешки органи.

Норма и нива на увеличение

За да разберете кой показател се счита за повишен, трябва да знаете нормите на интраабдоминалното налягане на човек. Те могат да бъдат намерени в таблицата:

Увеличаването на показателите с повече от 40 единици най-често води до сериозни последствия - дълбока венозна тромбоза, движение на бактерии от червата в кръвоносната система и т.н. Когато се появят първите симптоми на интраабдоминално налягане, трябва да се консултирате с лекар възможно най-скоро. Тъй като дори при увеличение от 20 точки (интраабдоминален синдром), могат да възникнат доста сериозни усложнения.

Забележка.Няма да работи да се определи нивото на IAP чрез визуален преглед на пациента или чрез палпация (палпация). За да се установят точните стойности на интраабдоминалното налягане при хората, е необходимо да се извършат специални диагностични процедури.

Причини за увеличението

Една от най-честите причини за нарушения на IAP се счита за повишено образуване на газове в червата.

В допълнение, повишаването на налягането в коремната кухина може да бъде повлияно от:

• Затлъстяване от всякаква тежест;
• проблеми с изпражненията, по-специално запек;
• Храна, която насърчава образуването на газове;
• синдром на раздразнените черва;
• хемороидална болест;
• Патологии на стомашно-чревния тракт.

Повишеното интраабдоминално налягане може да възникне поради перитонит, различни затворени наранявания на коремната кухина, както и поради липса на микро- и макроелементи в тялото на пациента.

Упражнения, които повишават вътреабдоминалното налягане

В допълнение към факта, че високото интраабдоминално налягане може да бъде следствие от патологични промени, то може да се увеличи и поради някои физически упражнения. Например лицеви опори, вдигане на щанга над 10 кг, навеждания напред и други, които засягат мускулите на коремната кухина.

Такова отклонение е временно и като правило не представлява опасност за човешкото здраве. Говорим за еднократно увеличение, свързано с външни фактори.

В случай на редовно нарушение след всяка физическа активност, трябва да изоставите упражненията, които повишават вътрекоремното налягане, и да преминете към по-лека гимнастика. Ако това не се направи, тогава болестта може да стане постоянна и да стане хронична.

Симптоми на повишено интраабдоминално налягане

Малкото нарушение не винаги се разпознава веднага. Въпреки това, при високо налягане с показатели от 20 mm Hg. st в почти всички случаи има характерна симптоматика. Като:

• Силно усещане в стомаха след хранене;
• Болка в областта на бъбреците;
• Подуване и гадене;
• проблеми с червата;
• Болка в областта на перитонеума.

Такива прояви могат да показват не само повишено интраабдоминално налягане, но и развитието на други заболявания. Ето защо е много трудно да се разпознае тази патология. Във всеки случай, каквито и да са причините, самолечението е строго забранено.

Забележка.Някои пациенти могат да получат повишаване на кръвното налягане, поради което могат да се присъединят симптоми, характерни за хипертония, като главоболие, замаяност, обща слабост и други.

Методи за измерване

Не е възможно самостоятелно да се измери нивото на вътреабдоминалното налягане. Тези процедури могат да се извършват само от квалифициран специалист в болнични условия. В момента има три метода за измерване:

• През пикочния мехур чрез въвеждането на специален катетър;
• Водно-перфузионна техника;
• Лапароскопия.

Първият вариант за измерване на вътреабдоминалното налягане е най-често срещаният, но не може да се използва при наранявания на пикочния мехур, както и тумори на малкия таз и ретроперитонеалното пространство. Вторият метод е най-точен, извършва се с помощта на специално оборудване и сензор за налягане. Третият метод дава най-точни резултати, но самата процедура е доста скъпа и сложна.

Лечение

Методите на лечение се избират индивидуално в зависимост от сложността на заболяването. Първо, основната причина, която е повлияла на промяната в IAP, се елиминира и едва след това се предписват лекарства за нормализиране на налягането и премахване на различни симптоми. За тези цели най-често се използват:

• спазмолитици;
• Мускулни релаксанти (за отпускане на мускулите);
• Седативи (намаляване на напрежението на коремната стена);
• Лекарства за намаляване на интраабдоминалното налягане;
• Лекарства за подобряване на метаболизма и други.

В допълнение към лекарствената терапия, експертите препоръчват да се вземат някои предпазни мерки. С висок IAP не можете:

• Носете тесни дрехи;
• Да бъде в "легнало" положение по-високо от 20-30 градуса;
• Претоварване с физически упражнения (изключение прави лека гимнастика);
• Яжте храна, която предизвиква повишено образуване на газове;
• Злоупотреба с алкохол (той допринася за високо кръвно налягане).

Заболяването е доста опасно, така че всяко неправилно самолечение може да доведе до утежняващи последици. За да бъде изходът възможно най-благоприятен, когато се открият първите сигнали, трябва незабавно да се консултирате с лекар. Това ще помогне бързо да се идентифицира патологията и да се започне своевременен курс на терапевтични мерки.