Преден и заден медиастинум. Граници на задния медиастинум

Медиастиналният тумор е сравнително рядка патология. Според статистиката образуванията в тази област се срещат при не повече от 6-7% от всички човешки тумори. Повечето от тях са доброкачествени, само една пета са първоначално злокачествени.

Сред пациентите с тумори на медиастинума има приблизително еднакъв брой мъже и жени, а преобладаващата възраст на пациентите е 20-40 години, т.е. страда най-активната и млада част от населението.

От морфологична гледна точка туморите на медиастиналната област са изключително разнородни, но почти всички от тях, дори и доброкачествени, са потенциално опасни поради възможно компресиране на околните органи. Освен това, особеностите на локализацията им ги правят трудни за отстраняване, поради което те изглеждат един от най-трудните проблеми в гръдната хирургия.

Повечето хора, които са далеч от медицината, имат много неясна представа за това какво е медиастинумът и какви органи се намират там. Освен сърцето, в тази област са съсредоточени структурите на дихателната система, големите съдови стволове и нерви, както и лимфният апарат на гръдния кош, който може да породи всякакви образувания.

Медиастинумът (медиастинум) е пространство, чиято предна част се образува от гръдната кост, предните части на ребрата, покрити отвътре от ретростерналната фасция. Задната медиастинална стена е предната повърхност на гръбначния стълб, превертебралната фасция и задните сегменти на ребрата. Страничните стени са представени от слоеве на плеврата, а отдолу медиастиналното пространство е затворено от диафрагмата. Горната част няма ясна анатомична граница, това е въображаема равнина, минаваща през горния край на гръдната кост.

В рамките на медиастинума са тимусът, горният сегмент на горната празна вена, дъгата на аортата и артериалните съдови линии, произхождащи от нея, гръдният лимфен канал, нервните влакна, влакната, хранопроводът преминава отзад, сърцето се намира в перикардната торбичка в средната зона, зоната на разделяне на трахеята на бронхи, белодробни съдове.

Медиастинумът е разделен на горен, среден и долен етаж, както и на предна, средна и задна част. За да се анализира степента на разпространение на тумора, медиастинумът условно се разделя на горна и долна половина, границата между които е горната част на перикарда.

Задният медиастинум се характеризира с растеж на неоплазия от лимфоидна тъкан (), неврогенни тумори и метастатични ракови заболявания на други органи. В предната медиастинална област се образуват лимфоми и тератоидни тумори, мезенхимоми от компоненти на съединителната тъкан и рискът от злокачествено заболяване на неоплазията на предния медиастинум е по-висок, отколкото в други части. В средния медиастинум се образуват лимфоми, кистозни кухини с бронхогенен и дизембриогенетичен произход и други ракови заболявания.

Туморите на горния медиастинум са тимоми, лимфоми и интраторакална гуша, както и. В средния етаж се откриват тимоми и бронхогенни кисти, а в долната медиастинална област - перикардни кисти и мастни тумори.

Класификация на медиастиналната неоплазия

Тъканите на медиастинума са изключително разнообразни, така че туморите в тази област са обединени само от обща локализация, в противен случай те са разнообразни и имат различни източници на развитие.

Туморите на медиастиналните органи могат да бъдат първични, т.е. първоначално растат от тъканите на тази област на тялото, както и вторични - метастатични възли на рак на друга локализация.

Първичните медиастинални неоплазии се отличават с хистогенеза, т.е. тъканта, която е станала предшественик на патологията:

• Неврогенни - ганглионевроми - растат от периферни нерви и нервни ганглии;
• Мезенхимни - фиброми и др.;
• Лимфопролиферативни - болест на Ходжкин, лимфом, лимфосарком;
• Дизонтогенетичен (образуван поради нарушение на ембрионалното развитие) - тератоми, хорионепителиом;
• - неоплазия на тимусната жлеза.

Медиастиналните неоплазми са зрели и незрели, докато медиастиналният рак не е съвсем правилна формулировка, като се имат предвид източниците на неговия произход. Епителната неоплазия се нарича рак, а в медиастинума се откриват съединителнотъканни образувания и тератоми. Рак в медиастинума е възможен, но той ще бъде вторичен, т.е. ще възникне в резултат на метастази на карцином на друг орган.

Тимоми- Това са тумори на тимусната жлеза, които засягат хора на 30-40 години. Те представляват приблизително една пета от всички тумори на медиастинума. Има злокачествен тимом с висока степен на инвазия (поникване) на околните структури и доброкачествен. И двете разновидности се диагностицират с приблизително еднаква честота.

Дисембрионна неоплазия- също не е необичайно в медиастинума; до една трета от всички тератоми са злокачествени. Те се образуват от ембрионални клетки, които са останали тук от вътрематочното развитие и съдържат компоненти от епидермален и съединителнотъканен произход. Обикновено патологията се открива при юноши. Незрелите тератоми растат активно и метастазират в белите дробове и близките лимфни възли.

Предпочитано местоположение на тумори неврогенен произход- нерви на задния медиастинум. Носители могат да бъдат блуждаещи и междуребрени нерви, гръбначни мембрани и симпатиков плексус. Те обикновено растат, без да причиняват безпокойство, но разпространението на неоплазията в канала на гръбначния мозък може да причини компресия на нервната тъкан и неврологични симптоми.

Тумори с мезенхимен произход- най-широката група от неоплазми, разнообразни по структура и източник. Те могат да се развият във всички части на медиастинума, но по-често в предната част. Липомите са доброкачествени тумори на мастната тъкан, обикновено едностранни, могат да се разпространят нагоре или надолу по медиастинума, прониквайки от предната към задната част.

ЛипомиТе имат мека консистенция, поради което не се появяват симптоми на компресия на съседни тъкани и патологията се открива случайно при изследване на гръдните органи. Неговият злокачествен двойник, липосаркома, изключително рядко се диагностицира в медиастинума.

миомасе образуват от фиброзна съединителна тъкан, растат безсимптомно за дълго време и се обаждат в клиниката, когато достигнат големи размери. Те могат да бъдат множество, с различни форми и размери и да имат съединителнотъканна капсула. Злокачественият фибросарком расте бързо и провокира образуването на излив в плевралната кухина.

Хемангиоми- тумори от кръвоносни съдове са доста редки в медиастинума, но обикновено засягат предната му част. Неоплазми от лимфни съдове - лимфангиоми, хигроми - обикновено се срещат при деца, образуват възли и могат да растат в шията, причинявайки изместване на други органи. Неусложнените форми са безсимптомни.

Медиастинална киста- Това е тумороподобен процес, който представлява заоблена кухина. Кистите могат да бъдат вродени или придобити. Вродените кисти се считат за следствие от нарушение на ембрионалното развитие, като техният източник може да бъде тъкан на бронхите, червата, перикарда и др. - бронхогенни, ентерогенни кистозни образувания, тератоми. Вторичните кисти се образуват от лимфната система и тъканите, които обикновено присъстват тук.

Симптоми на тумори на медиастинума

За дълго време туморът на медиастинума може да расте скрито и признаците на заболяването се появяват по-късно, когато настъпи компресия на околните тъкани, те растат и започват метастази. В такива случаи патологията се открива по време на изследване на гръдните органи по други причини.

Локализацията, обемът и степента на диференциация на тумора определят продължителността на безсимптомния период. Злокачествените тумори растат по-бързо, така че клиниката се появява по-рано.

Основните признаци на тумори на медиастинума включват:

1. Симптоми на компресия или инвазия на неоплазия в околните структури;
2. Общи промени;
3. Конкретни промени.

Основната проява на патологията е болката, която е свързана с натиска на неоплазмата или нейната инвазия в нервните влакна. Този признак е характерен не само за незрелите, но и за напълно доброкачествените туморни процеси. Болката е от страната на патологията на растежа, не е твърде интензивна, заяждаща, може да излъчва към рамото, шията, междулопаточната област. При болка вляво тя може да бъде много подобна на тази при ангина пекторис.

Увеличаването на болката в костите се счита за неблагоприятен симптом, който най-вероятно показва възможни метастази. По същата причина са възможни патологични фрактури.

Характерни симптоми се появяват, когато нервните влакна участват в растежа на тумора:

• Увисване на клепача (птоза), вдлъбнато око и разширена зеница поради неоплазия, нарушение на изпотяването, колебания в температурата на кожата показват засягане на симпатиковия плексус;
• Дрезгав глас (ларингеалният нерв е засегнат);
• Повишено ниво на диафрагмата по време на покълването на диафрагмалните нерви;
• Нарушения на чувствителността, парези и парализи поради компресия на гръбначния мозък и неговите корени.

Един от симптомите на синдрома на компресия е стесняването на венозните линии от тумор, по-често горната вена кава, което е придружено от затруднено венозно изтичане от тъканите на горната част на тялото и главата. Пациентите в този случай се оплакват от шум и усещане за тежест в главата, което се увеличава при навеждане, болка в гърдите, задух, подуване и цианоза на кожата на лицето, разширяване и преливане на кръв във вените на шията.

Натискът на неоплазмата върху дихателните пътища провокира кашлица и затруднено дишане, а компресията на хранопровода е придружена от дисфагия, когато пациентът е трудно да яде.

Общи признаци на туморен растежса слабост, намалена работоспособност, треска, изпотяване, загуба на тегло, които показват злокачествеността на патологията. Прогресивното увеличаване на тумора причинява интоксикация с продуктите на неговия метаболизъм, което е свързано с болки в ставите, оток, тахикардия и аритмии.

Специфични симптомихарактерни за някои видове медиастинални неоплазми. Например, лимфосаркома причинява сърбеж по кожата и изпотяване, докато фибросаркома се проявява с епизоди на хипогликемия. Интраторакалната гуша с повишени нива на хормоните е придружена от признаци на тиреотоксикоза.

Симптоми на медиастинална кистае свързано с натиска, който упражнява върху съседните органи, така че проявите ще зависят от размера на кухината. В повечето случаи кистите протичат безсимптомно и не причиняват дискомфорт на пациента.

Когато голяма кистозна кухина окаже натиск върху медиастиналното съдържание, може да се появи задух, кашлица, затруднено преглъщане, чувство на тежест и болка в гърдите.

Дермоидните кисти, които са следствие от нарушения на вътрематочното развитие, често дават симптоми на сърдечни и съдови нарушения: задух, кашлица, болка в сърцето, повишена сърдечна честота. Когато кистата се отвори в лумена на бронха, се появява кашлица с отделяне на храчки, в която се виждат косми и мазнини.

Опасни усложнения на кистите са техните разкъсвания с увеличаване на пневмоторакса, хидроторакса и образуването на фистули в гръдната кухина. Бронхогенните кисти могат да се нагноят и да доведат до хемоптиза, когато се отворят в лумена на бронхите.

Гръдните хирурзи и пулмолозите често се сблъскват с неоплазми в медиастиналната област. Като се има предвид разнообразието от симптоми, диагностицирането на патологията на медиастинума представлява значителни трудности. За потвърждаване на диагнозата се използват рентгенография, ЯМР, КТ, както и ендоскопски процедури (бронхоскопия и медиастиноскопия). Биопсията може окончателно да потвърди диагнозата.

Видео: лекция за диагностика на тумори и медиастинални кисти

Лечение

Хирургията е призната за единствения правилен метод за лечение на тумори на медиастинума.Колкото по-скоро се извърши, толкова по-добра е прогнозата за пациента. При доброкачествени образувания се извършва отворена интервенция с пълно изрязване на фокуса на растежа на неоплазията. При злокачественост на процеса е показано най-радикалното отстраняване и в зависимост от чувствителността към други видове противотуморно лечение се предписват химиотерапия и лъчева терапия, както самостоятелно, така и в комбинация с операция.

При планирането на хирургична процедура е изключително важно да се избере правилният подход, който ще даде на хирурга най-добрия изглед и пространство за манипулация. Вероятността от рецидив или прогресия на патологията зависи от радикалността на отстраняването.

Радикалното отстраняване на тумори в медиастиналната област се извършва чрез торакоскопия или торакотомия - антеролатерална или латерална. Ако патологията е разположена ретростернално или от двете страни на гръдния кош, за предпочитане е надлъжната стернотомия с разрез на гръдната кост.

Видеоторакоскопия- сравнително нов метод за лечение на тумор на медиастинума, при който интервенцията е придружена от минимална хирургична травма, но в същото време хирургът има възможност да изследва подробно засегнатата област и да отстрани променената тъкан. Видеоторакоскопията позволява постигане на високи резултати от лечението дори при пациенти със сериозна подлежаща патология и малък функционален резерв за по-нататъшно възстановяване.

В случай на тежки съпътстващи заболявания, които усложняват операцията и анестезията, палиативното лечение се извършва под формата на отстраняване на тумора чрез трансторакален ултразвук или частично изрязване на туморна тъкан за декомпресия на медиастинални образувания.

Видео: лекция по хирургия при тумори на медиастинума

Прогнозаза медиастинални тумори е двусмислен и зависи от вида и степента на диференциация на тумора. При тимоми, кисти, ретростернална гуша, зряла съединителнотъканна неоплазия е благоприятно при своевременно отстраняване. Злокачествените тумори не само компресират и растат в органи, нарушавайки тяхната функция, но също така активно метастазират, което води до увеличаване на раковата интоксикация, развитие на сериозни усложнения и смърт на пациента.

Авторът избирателно отговаря на адекватни въпроси от читатели в рамките на своята компетентност и само в рамките на ресурса OnkoLib.ru. Присъствени консултации и съдействие при организиране на лечение засега не се предоставят.

Медиастинумът е анатомично пространство, средната област на гръдния кош. Медиастинумът е ограничен отпред от гръдната кост, а отзад от гръбначния стълб. Отстрани на този орган има плеврални кухини.

За различни цели (хирургия, планиране на лъчева терапия, описване на локализацията на патологията) медиастинумът, в съответствие със схемата, предложена от Twining през 1938 г., е разделен на горна и долна, както и на предна, задна и средна част.

Преден, среден, заден медиастинум

Предният медиастинум е ограничен отпред от гръдната кост, отзад от брахиоцефаличните вени, перикарда и брахиоцефалния ствол. В това пространство се намират вътрешните млечни вени, гръдната артерия, медиастиналните лимфни възли и тимусната жлеза.

Структура на средния медиастинум: сърце, вена кава, брахиоцефални вени и брахиоцефален ствол, аортна дъга, възходяща аорта, диафрагмални вени, главни бронхи, трахея, белодробни вени и артерии.

Задният медиастинум е ограничен от трахеята и перикарда в предната част, а в задната част от гръбначния стълб. Тази част на органа съдържа хранопровода, низходящата аорта, гръдния лимфен канал, полу-гизигосните и азигосните вени, както и задните лимфни възли на медиастинума.

Горен и долен медиастинум

Горният медиастинум включва всички анатомични структури, които лежат над горния ръб на перикарда: неговите граници са горната стернална апертура и линията, начертана между ъгъла на гръдния кош и междупрешленния диск Th4-Th5.

Долният медиастинум е ограничен от горните ръбове на диафрагмата и перикарда и от своя страна също е разделен на предна, средна и задна част.

Класификация на туморите на медиастинума

Неоплазмите на органа се считат не само за истински тумори на медиастинума, но и за туморни заболявания и кисти, които се различават по етиология, локализация и ход на заболяването. Всяка от медиастиналните неоплазми произхожда от тъкани с различен произход, обединени само от анатомични граници. Те се делят на:

Медиастиналните тумори се откриват предимно в млада и средна възраст с еднаква честота както при мъжете, така и при жените. Въпреки факта, че заболяванията на медиастинума може да не се проявяват дълго време и се откриват само по време на превантивно изследване, има няколко симптома, които характеризират нарушенията на това анатомично пространство:

• Лека болка, локализирана на мястото на тумора и излъчваща се към шията, рамото и междулопатъчната област;
• Разширяване на зеницата, увисване на клепача, прибиране на очната ябълка - може да възникне, ако туморът расте в граничния симпатиков ствол;
• дрезгавост на гласа - възниква от увреждане на възвратния ларингеален нерв;
• Тежест, шум в главата, задух, болка в гърдите, цианоза и подуване на лицето, подуване на вените на гърдите и шията;
• Нарушено преминаване на храната през хранопровода.

В по-късните стадии на заболявания на медиастинума се наблюдава повишена телесна температура, обща слабост, артралгичен синдром, сърдечна аритмия и подуване на крайниците.

Медиастинална лимфаденопатия

Лимфаденопатия или увеличение на лимфните възли на даден орган се наблюдава при метастази на карцином, лимфоми, както и някои нетуморни заболявания (саркоидоза, туберкулоза и др.).

Основният симптом на заболяването е генерализирано или локализирано увеличение на лимфните възли, но медиастиналната лимфаденопатия може да има допълнителни прояви като:

• Повишена телесна температура, изпотяване;
• Загуба на телесно тегло;
• Чести инфекции на горните дихателни пътища (тонзилит, фарингит, тонзилит);
• Хепатомегалия и спленомегалия.

Увреждането на лимфните възли, характерно за лимфомите, може да бъде изолирано или комбинирано с поникването на тумори в други анатомични структури (трахея, кръвоносни съдове, бронхи, плеврата, хранопровод, бели дробове).

21.02.2017

Медиастинумът, медиастинум, е част от гръдната кухина, ограничена отгоре от горния торакален отвор, отдолу от диафрагмата, отпред от гръдната кост, отзад от гръбначния стълб и отстрани от медиастиналната плевра.

Медиастинум, медиастинум - част от гръдната кухина, ограничена отгоре от горния торакален отвор, отдолу - от диафрагмата, отпред - от гръдната кост, отзад - от гръбначния стълб, отстрани - от медиастиналната плевра. Медиастинумът съдържа жизненоважни органи и нервно-съдови снопове. Органите на медиастинума са заобиколени от рехава мастна тъкан, която комуникира с тъканта на шията и ретроперитонеалното пространство и чрез тъканта на корените с интерстициалната тъкан на белите дробове. Медиастинумът разделя дясната и лявата плеврална кухина. Топографски медиастинума е единно пространство, но за практически цели е разделен на две части: преден и заден медиастинум, mediastinum anterius et posterius.

Границата между тях съответства на равнина, близка до фронталната, и преминава на нивото на задната повърхност на трахеята и корените на белите дробове (фиг. 229).

Ориз. 229. Топографски отношения в медиастинума (изглед отляво според В. Н. Шевкуненко)

1 - хранопровод; 2 - блуждаещ нерв; 3 - торакален лимфен канал; 4 - аортна дъга; 5 - ляв рецидивиращ нерв; 6 - лява белодробна артерия; 7 - ляв бронх; 8 - hemizygos вена; 9 - симпатичен ствол; 10 - диафрагма; 11 - перикард; 12 - гръдна аорта; 13 - белодробни вени; 14 - перикардно-диафрагмални артерии и вена; 15 - Wriesberg възел; 16 - плеврата; 17 - диафрагмен нерв; 18 - лява обща каротидна артерия; 19 - лява субклавиална артерия.

Предният медиастинум съдържа: сърцето и перикарда, възходящата аорта и нейните дъгови мрежи, белодробния ствол и неговите клонове, горната празна вена и брахиоцефаличните вени; бронхиални артерии и вени, белодробни вени; трахея и бронхи; гръдната част на блуждаещите нерви, лежаща над нивото на корените; диафрагмални нерви, лимфни възли; при децата гръбначната жлеза се намира в гръбначната жлеза, а при възрастните е мастната тъкан, която я замества.

В задния медиастинум са разположени: хранопровода, низходящата аорта, долната празна вена, азигосните и полу-гизигосните вени, гръдния лимфен канал и лимфните възли; гръдната част на вагусните нерви, лежаща под корените на белите дробове; граничен симпатиков ствол заедно със спланхични нерви, нервни плексуси.

Лимфните възли на предния и задния медиастинум анастомозират помежду си и с лимфните възли на шията и ретроперитонеалното пространство.

Като се вземат предвид особеностите на местоположението на отделните анатомични образувания и патологични процеси, по-специално на лимфните възли, в практическата работа е прието да се раздели предният медиастинум на две части: предната, самото ретростернално пространство и задната , наречен среден медиастинум, в който са разположени трахеята и околните лимфни възли. Границата между предния и средния медиастинум е фронталната равнина, начертана по протежение на предната стена на трахеята. В допълнение, условно изчертана хоризонтална равнина, минаваща на нивото на бифуркацията на трахеята, медиастинума се разделя на горна и долна.

Лимфните възли. Според Международната анатомична номенклатура се разграничават следните групи лимфни възли: трахеални, горни и долни трахеобронхиални, бронхопулмонални, белодробни, предни и задни медиастинални, парастернални, интеркостални и диафрагмални. Въпреки това, за практически цели, като се има предвид различната локализация на отделните групи лимфни възли в съответните части на медиастинума и характеристиките на регионалния лимфен дренаж, считаме за препоръчително да използваме класификацията на интраторакалните лимфни възли, предложена от Rouviere и допълнена от Д. А. Жданов.

Според тази класификация се разграничават париетални (париетални) и спланхични (висцерални) лимфни възли. Париеталните са разположени на вътрешната повърхност на гръдната стена между вътрешната гръдна фасция и париеталната плевра, висцералните са плътно прилежащи към медиастиналните органи. Всяка от тези групи от своя страна се състои от отделни подгрупи възли, чието име и местоположение са представени по-долу.

Париетални лимфни възли. 1. Предните, парастернални, лимфни възли (4-5) са разположени от двете страни на гръдната кост, по вътрешните гръдни кръвоносни съдове. Те получават лимфа от млечните жлези и предната гръдна стена.

Задните, паравертебрални, лимфни възли са разположени под париеталната плевра по протежение на страничната и предната повърхност на прешлените, под нивото на VI гръден прешлен.

Междуребрените лимфни възли са разположени по жлебовете на II - X ребра, всеки от тях съдържа от един до шест възли.

Задните междуребрени възли са постоянни, страничните са по-малко постоянни.

Перистерналните, парастерналните и междуребрените лимфни възли получават лимфа от гръдната стена и анастомозират с лимфните възли на шията и ретроперитонеума.

Вътрешни лимфни възли. В предния медиастинум има няколко групи лимфни възли.

Горните преваскуларни лимфни възли са разположени в три вериги:

а) превенозни - по горната куха вена и дясната брахиоцефална вена (2-5 възли);

б) преаортокаротидни (3-5 възли) започват с възела на артериозния лигамент, пресичат аортната дъга и продължават до върха, лобарната каротидна артерия;

в) напречната верига (1-2 възли) е разположена по протежение на лявата брахиоцефална вена.

Преакуларните лимфни възли получават лимфа от шията, частично от белите дробове и тимусната жлеза
и сърца.

Долна диафрагма - състои се от две групи възли:

а) преперикардни (2-3 възли) са разположени зад тялото на гръдната кост и мечовидния процес на мястото на закрепване на диафрагмата към седмия крайбрежен хрущял;

б) къснооперикардни (1-3 възли) от всяка страна са групирани над диафрагмата, по протежение на страничните повърхности на перикарда; десните възли са по-постоянни и се намират до долната празна вена.

Долните диафрагмени възли получават лимфа от предните части на диафрагмата и частично от черния дроб.

В средния медиастинум са разположени следните групи лимфни възли.

Перитрахеалните лимфни възли (вдясно и вляво) лежат по дясната и лявата стена на трахеята, непостоянни (задни) - зад нея. Дясната верига от перитрахеални лимфни възли се намира зад горната празна вена и брахиоцефаличните вени (3-6 възли). Най-долният възел на тази верига се намира точно над кръстовището на азигосната вена с горната празна вена и се нарича възел на азигосната вена. Вляво перитрахеалната група се състои от 4-5 малки възли и е близо до левия в рецидивиращия нерв. Лимфните възли на лявата и дясната перитрахеална верига са анастомозирани.

Трахео - бронхиалните (1-2 възела) са разположени във външните ъгли, образувани от трахеята и главните бронхи. Десните и левите трахеобронхиални лимфни възли са главно в съседство с антеролатералните повърхности на трахеята и главните бронхи.

Бифуркационните възли (3-5 възли) са разположени в интервала между бифуркацията на трахеята и белодробните вени, главно по долната стена на десния главен бронх.

Бронхо - белодробен лежи в областта на корените на белите дробове, в ъглите на разделяне на главния, лобарния и сегментния бронх. По отношение на лобарните бронхи се разграничават горните, долните, предните и задните бронхопулмонални възли.

Възлите на белодробните връзки са нестабилни, разположени между слоевете на белодробния лигамент.

Интрапулмоналните възли са разположени по дължината на сегментните бронхи, артериите, под ъглите на тяхното разклоняване на субсегментни клони.

Лимфните възли на средния медиастинум получават лимфа от белите дробове, трахеята, ларинкса, фаринкса, хранопровода, щитовидната жлеза и сърцето.

В задния медиастинум има две групи лимфни възли.

1.0 колоезофагеален (възел 2-5), разположен по долната част на хранопровода.

2. Интерезофагеален (1-2 възела) по низходящата аорта на нивото на долните белодробни вени.

Лимфните възли на задния медиастинум получават лимфа от храната и отчасти от коремните органи.

Лимфата от белите дробове и медиастинума се събира от еферентни съдове, които попадат в гръдния лимфен канал (ductus thoracicus), който се влива в лявата брахиоцефална вена.

Обикновено лимфните възли са малки (0,3-1,5 cm). Бифуркационните лимфни възли достигат 1,5-2 cm.

Тагове: медиастинум
Начало на дейността (дата): 21.02.2017 г. 11:14:00 ч
Създаден от (ID): 645
Ключови думи: медиастинум, плевра, интерстициална тъкан

Медиастиналната хирургия, един от най-младите клонове на хирургията, получи значително развитие поради развитието на проблемите на анестезията, хирургичните техники, диагностиката на различни медиастинални процеси и неоплазми. Новите диагностични методи позволяват не само точно да се установи локализацията на патологичната формация, но също така позволяват да се оцени структурата и структурата на патологичния фокус, както и да се получи материал за патоморфологична диагноза. Последните години се характеризират с разширяване на индикациите за хирургично лечение на заболявания на медиастинума, разработването на нови високоефективни, ниско травматични методи на лечение, въвеждането на които подобри резултатите от хирургичните интервенции.

Класификация на заболяванията на медиастинума.

• Травми на медиастинума:

1. Закрити травми и рани на медиастинума.

2. Увреждане на гръдния лимфен канал.

• Специфични и неспецифични възпалителни процеси в медиастинума:

1. Туберкулозен аденит на медиастинума.

2. Неспецифичен медиастинит:

А) преден медиастинит;

Б) заден медиастинит.

Според клиничното протичане:

А) остър негноен медиастинит;

Б) остър гноен медиастинит;

Б) хроничен медиастинит.

• Медиастинални кисти.

1. Вродени:

А) целомични перикардни кисти;

Б) кистичен лимфангит;

Б) бронхогенни кисти;

Г) тератоми

Г) от ембрионалния зародиш на предстомашието.

2. Закупено:

А) кисти след хематом в перикарда;

Б) кисти, образувани в резултат на разпадане на перикарден тумор;

Г) медиастинални кисти, произлизащи от граничните зони.

• Медиастинални тумори:

1. Тумори, произхождащи от органите на медиастинума (хранопровод, трахея, големи бронхи, сърце, тимус и др.);

2. Тумори, произлизащи от стените на медиастинума (тумори на гръдната стена, диафрагмата, плеврата);

3. Тумори, произлизащи от тъканите на медиастинума и разположени между органите (екстраорганни тумори). Туморите от третата група са истински тумори на медиастинума. Те се разделят според хистогенезата на тумори на нервната тъкан, съединителната тъкан, кръвоносните съдове, гладкомускулната тъкан, лимфоидната тъкан и мезенхима.

A. Неврогенни тумори (15% от тази локализация).

I. Тумори, възникващи от нервна тъкан:

А) симпатоневрома;

Б) ганглионеврома;

Б) феохромоцитом;

Г) хемодектома.

II. Тумори, възникващи от нервните обвивки.

А) неврома;

Б) неврофиброма;

Б) неврогенен сарком.

Г) шваноми.

Г) ганглионевроми

Д) неврилемоми

Б. Тумори на съединителната тъкан:

А) фиброма;

Б) хондрома;

Б) остеохондроза на медиастинума;

Г) липома и липосаркома;

Г) тумори, произлизащи от кръвоносни съдове (доброкачествени и злокачествени);

Д) миксоми;

Ж) хиберноми;

Д) тумори от мускулна тъкан.

Б. Тумори на тимусната жлеза:

А) тимома;

Б) кисти на тимуса.

D. Тумори от ретикуларна тъкан:

А) лимфогрануломатоза;

Б) лимфосаркома и ретикулосаркома.

E. Тумори от ектопични тъкани.

А) ретростернална гуша;

Б) интраторакална гуша;

Б) аденом на паращитовидната жлеза.

Медиастинумът е сложно анатомично образувание, разположено в средата на гръдната кухина, затворено между париеталните слоеве, гръбначния стълб, гръдната кост и долната част на диафрагмата, съдържащо влакна и органи. Анатомичните взаимоотношения на органите в медиастинума са доста сложни, но познаването им е задължително и необходимо от гледна точка на изискванията за оказване на хирургическа помощ на тази група пациенти.

Медиастинумът е разделен на преден и заден. Конвенционалната граница между тях е фронталната равнина, прекарана през корените на белите дробове. В предния медиастинум се намират: тимусната жлеза, част от дъгата на аортата с разклоненията, горната празна вена с нейните източници (брахиоцефални вени), сърцето и перикарда, гръдната част на блуждаещите нерви, диафрагмалните нерви, трахеята и началните участъци на бронхите, нервните плексуси, лимфните възли. В задния медиастинум има: низходяща аорта, азигосни и полуцигански вени, хранопровода, гръдната част на блуждаещите нерви под корените на белите дробове, гръдния лимфен канал (торакална област), граничния симпатичен ствол с спланхични нерви, нервни плексуси, лимфни възли.

За да се установи диагнозата на заболяването, локализацията на процеса, връзката му със съседните органи, при пациенти с медиастинална патология, първо е необходимо да се проведе пълен клиничен преглед. Трябва да се отбележи, че заболяването в началните етапи е асимптоматично, а патологичните образувания са случайна находка по време на флуороскопия или флуорография.

Клиничната картина зависи от локализацията, размера и морфологията на патологичния процес. Обикновено пациентите се оплакват от болка в областта на гръдния кош или сърцето, между лопатките. Болезнените усещания често се предшестват от чувство на дискомфорт, изразяващо се в усещане за тежест или чуждо образувание в гърдите. Често се наблюдава задух и затруднено дишане. При притискане на горната куха вена може да се наблюдава цианоза на кожата на лицето и горната половина на тялото и тяхното подуване.

При изследване на медиастиналните органи е необходимо да се извърши задълбочена перкусия и аускултация и да се определи функцията на външното дишане. Важни по време на изследването са електро- и фонокардиографски изследвания, данни от ЕКГ и рентгенови изследвания. Рентгенографията и флуороскопията се извършват в две проекции (директна и странична). При идентифициране на патологичен фокус се извършва томография. Проучването, ако е необходимо, се допълва с пневмомедиастинография. При съмнение за наличие на субстернална гуша или аберантна щитовидна жлеза се извършва ултразвуково изследване и сцинтиграфия с I-131 и Tc-99.

През последните години при изследване на пациенти широко се използват инструментални методи за изследване: торакоскопия и медиастиноскопия с биопсия. Те позволяват визуална оценка на медиастиналната плевра, отчасти на медиастиналните органи и вземане на материал за морфологично изследване.

В момента основните методи за диагностициране на заболявания на медиастинума, наред с радиографията, са компютърната томография и ядрено-магнитният резонанс.

Характеристики на хода на отделните заболявания на медиастиналните органи:

Увреждане на медиастинума.

Честота - 0,5% от всички проникващи рани на гръдния кош. Щетите са разделени на отворени и затворени. Характеристиките на клиничното протичане са причинени от кървене с образуване на хематом и компресия на органи, съдове и нерви.

Признаци на медиастинален хематом: лек задух, лека цианоза, подуване на вените на шията. Рентгеново се вижда потъмняване на медиастинума в областта на хематома. Често хематомът се развива на фона на подкожен емфизем.

Когато вагусовите нерви се поглъщат от кръв, се развива вагусов синдром: дихателна недостатъчност, брадикардия, влошаване на кръвообращението и конфлуентна пневмония.

Лечение: адекватно обезболяване, поддържане на сърдечната дейност, антибактериална и симптоматична терапия. При прогресиращ медиастинален емфизем е показана пункция на плеврата и подкожната тъкан на гръдния кош и шията с къси и дебели игли за отстраняване на въздуха.

При нараняване на медиастинума клиничната картина се допълва от развитието на хемоторакс и хемоторакс.

Активните хирургични тактики са показани при прогресивно увреждане на външните дихателни функции и продължаващо кървене.

Увреждане на гръдния лимфен канал може да възникне при:

1. 1. затворена гръдна травма;
2. 2. ножови и огнестрелни рани;
3. 3. при интраторакални операции.

По правило те са придружени от тежко и опасно усложнение: хилоторакс. Ако консервативната терапия е неуспешна, е необходимо хирургично лечение в рамките на 10-25 дни: лигиране на гръдния лимфен канал над и под нараняването, в редки случаи, париетално зашиване на раната на канала, имплантиране в азигосната вена.

Възпалителни заболявания.

Остър неспецифичен медиастинит- възпаление на медиастиналната тъкан, причинено от гнойна неспецифична инфекция.

Острият медиастинит може да бъде причинен от следните причини.

1. Отворени наранявания на медиастинума.
   1. Усложнения при операции на медиастиналните органи.
   2. Контактно разпространение на инфекция от съседни органи и кухини.
   3. Метастатично разпространение на инфекцията (хематогенно, лимфогенно).
   4. Перфорация на трахеята и бронхите.
   5. Перфорация на хранопровода (травматична и спонтанна руптура, инструментално увреждане, увреждане от чужди тела, разпадане на тумора).

Клиничната картина на острия медиастинит се състои от три основни симптомокомплекса, чиято различна тежест води до разнообразни клинични прояви. Първият симптомокомплекс отразява проявите на тежка остра гнойна инфекция. Вторият е свързан с локалната проява на гноен фокус. Третият симптомен комплекс се характеризира с клиничната картина на увреждане или заболяване, което предхожда развитието на медиастинит или е причината за него.

Общи прояви на медиастинит: треска, тахикардия (пулс - до 140 удара в минута), втрисане, понижено кръвно налягане, жажда, сухота в устата, задух до 30 - 40 удара в минута, акроцианоза, възбуда, еуфория с преход към апатия. .

При ограничени задни медиастинални абсцеси най-честият симптом е дисфагия. Възможна е суха лаеща кашлица до задушаване (засягане на трахеята), пресипналост на гласа (засягане на възвратния нерв), както и синдром на Horner - ако процесът се разпространи в ствола на симпатиковия нерв. Позицията на пациента е принудена, полуседнала. Може да има подуване на врата и горната част на гърдите. При палпация може да има крепитус поради подкожен емфизем, в резултат на увреждане на хранопровода, бронхите или трахеята.

Местни признаци: гръдната болка е най-ранният и най-постоянен признак на медиастинит. Болката се засилва при преглъщане и хвърляне на главата назад (симптом на Романов). Локализацията на болката отразява главно локализацията на абсцеса.

Местните симптоми зависят от локализацията на процеса.

Преден медиастинит	Заден медиастинит
Болка в гърдите	Болка в гърдите, излъчваща се в интерскапуларното пространство
Повишена болка при потупване на гръдната кост	Повишена болка при натиск върху спинозните процеси
Повишена болка при накланяне на главата - симптом на Gehrke	Повишена болка при преглъщане
Пастозност в областта на гръдната кост	Пастозност в областта на гръдните прешлени
Симптоми на компресия на горната празна вена: главоболие, шум в ушите, цианоза на лицето, подуване на вените на шията	Симптоми на компресия на сдвоени и полуцигански вени: разширяване на междуребрените вени, излив в плеврата и перикарда
С CT и NMR - затъмнена зона в проекцията на предния медиастинум	С CT и NMR - затъмнена зона в проекцията на задния медиастинум
Рентгенова снимка - сянка в предно медиастинума, наличие на въздух	Рентгенова снимка - сянка в задния медиастинум, наличие на въздух

При лечение на медиастинит се използва активна хирургична тактика, последвана от интензивна детоксикация, антибактериална и имуностимулираща терапия. Хирургичното лечение се състои в осигуряване на оптимален достъп, експониране на увредената зона, зашиване на руптурата, дрениране на медиастинума и плевралната кухина (при необходимост) и поставяне на гастростомна сонда. Смъртността при остър гноен медиастинит е 20-40%. При дрениране на медиастинума е най-добре да се използва методът на N.N. Kanshin (1973): дренаж на медиастинума с тръбни дренажи, последвано от фракционно изплакване с антисептични разтвори и активна аспирация.

Хроничен медиастинитразделени на асептични и микробни. Асептичните включват идиопатични, постхеморагични, кониотични, ревматични, дисметаболитни. Микробните заболявания се разделят на неспецифични и специфични (сифилитични, туберкулозни, микотични).

Общото за хроничния медиастинит е продуктивният характер на възпалението с развитието на склероза на медиастиналната тъкан.

Идиопатичният медиастинит (фиброзен медиастинит, медиастинална фиброза) е от най-голямо хирургично значение. В локализирана форма този вид медиастинит прилича на тумор или медиастинална киста. В генерализираната форма медиастиналната фиброза се комбинира с ретроперитонеална фиброза, фиброзен тиреоидит и орбитален псевдотумор.

Клиничната картина се определя от степента на компресия на медиастиналните органи. Идентифицирани са следните компартмент синдроми:

1. Синдром на горната празна вена
2. Синдром на компресия на белодробната вена
3. Трахеобронхиален синдром
4. Езофагеален синдром
5. Болков синдром
6. Синдром на нервна компресия

Лечението на хроничния медиастинит е предимно консервативно и симптоматично. Ако се установи причината за медиастинита, нейното отстраняване води до излекуване.

Медиастинални тумори.Всички клинични симптоми на различни медиастинални образувания обикновено се разделят на три основни групи:

1. Симптоми от медиастиналните органи, притиснати от тумора;

2. Съдови симптоми в резултат на компресия на кръвоносните съдове;

3. Неврогенни симптоми, развиващи се поради компресия или поникване на нервни стволове

Синдромът на компресия се проявява като компресия на медиастиналните органи. На първо място, брахиоцефалната и горната вена кава се притискат - синдром на горната вена кава. При по-нататъшен растеж се отбелязва компресия на трахеята и бронхите. Това се проявява с кашлица и задух. Когато хранопроводът е притиснат, преглъщането и преминаването на храната са нарушени. Когато туморът на рецидивиращия нерв е компресиран, нарушения на фонацията, парализа на гласните струни от съответната страна. Когато диафрагмалният нерв е компресиран, парализираната половина на диафрагмата стои високо.

Когато граничният симпатиков ствол е компресиран, синдромът на Horner причинява увисване на горния клепач, стесняване на зеницата и прибиране на очната ябълка.

Невроендокринните разстройства се проявяват под формата на увреждане на ставите, нарушения на сърдечния ритъм и нарушения в емоционално-волевата сфера.

Симптомите на туморите са разнообразни. Водещата роля при поставянето на диагнозата, особено в ранните етапи преди появата на клиничните симптоми, принадлежи на компютърната томография и рентгеновите методи.

Диференциална диагноза на самите медиастинални тумори.

		Местоположение		Съдържание		Злокачествено заболяване	Плътност
Тератома	Най-честият тумор на медиастинума	Преден медиастинум	Значително	Лигавица, мазнини, коса, зачатъци на органи	Бавен		Еластичен
Неврогенен	Второ по честота	Заден медиастинум	Значително	Хомогенна	Бавен			Бухнал
Съединителната тъкан	Трети по честота	Различни, най-често преден медиастинум	различни	Хомогенна	Бавен
Липома, хибернома		различни	различни	Смесена структура	Бавен			Бухнал
Хемангиома, лимфангиома		различни						Бухнал

Тимомите (тумори на тимуса) сами по себе си не се класифицират като тумори на медиастинума, но се разглеждат заедно с тях поради особеностите на локализацията. Те могат да се държат както доброкачествени, така и злокачествени тумори, давайки метастази. Те се развиват или от епителна, или от лимфоидна тъкан на жлезата. Често придружени от развитието на миастения гравис. Злокачественият вариант се среща 2 пъти по-често, обикновено е много тежък и бързо води до смърт на пациента.

Показано е хирургично лечение:

1. с установена диагноза и съмнение за тумор или медиастинална киста;
2. за остър гноен медиастинит, чужди тела в медиастинума, причиняващи болка, хемоптиза или нагнояване в капсулата.

Операцията е противопоказана при:

1. установени далечни метастази в други органи или шийни и аксиларни лимфни възли;
2. компресия на горната празна вена с преход към медиастинума;
3. персистираща парализа на гласните струни при наличие на злокачествен тумор, проявяваща се с дрезгав глас;
4. дисеминация на злокачествен тумор с появата на хеморагичен плеврит;
5. общото тежко състояние на пациента със симптоми на кахексия, чернодробно-бъбречна недостатъчност, белодробна и сърдечна недостатъчност.

Трябва да се отбележи, че при избора на обхвата на хирургическа интервенция при пациенти с рак трябва да се вземе предвид не само моделът на растеж и степента на тумора, но и общото състояние на пациента, възрастта и състоянието на жизненоважни органи.

Хирургичното лечение на злокачествените тумори на медиастинума дава слаби резултати. Болестта на Ходжкин и ретикулосаркомът се повлияват добре от лъчева терапия. При истински медиастинални тумори (тератобластоми, невроми, тумори на съединителната тъкан) лъчелечението е неефективно. Химиотерапевтичните методи за лечение на злокачествени истински тумори на медиастинума също са неефективни.

Гнойният медиастинит изисква спешна хирургическа намеса като единствен начин за спасяване на пациента, независимо от тежестта на състоянието му.

За разкриване на предния и задния медиастинум и разположените там органи се използват различни хирургични подходи: а) пълна или частична надлъжна дисекция на гръдната кост; б) напречна дисекция на гръдната кост, при която се отварят и двете плеврални кухини; в) както предният, така и задният медиастинум могат да бъдат отворени през лявата и дясната плеврална кухина; г) диафрагмотомия с и без отваряне на коремната кухина; д) отваряне на медиастинума през разрез на шията; е) задният медиастинум може да бъде проникнат екстраплеврално отзад по страничната повърхност на гръбначния стълб с резекция на главите на няколко ребра; ж) медиастинумът може да бъде въведен екстраплеврално след резекция на косталните хрущяли на гръдната кост, а понякога и с частична резекция на гръдната кост.

Рехабилитация. Проверка на работоспособността.

Клиничен преглед на пациенти

За определяне на работоспособността на пациентите се използват общи клинични данни със задължителен подход към всяко изследвано лице. При първичния преглед е необходимо да се вземат предвид клиничните данни, характерът на патологичния процес - заболяване или тумор, възрастта, усложненията от лечението, а при наличие на тумор - евентуални метастази. Обичайно е да получите инвалидност преди да се върнете към професионална работа. При доброкачествени тумори след радикално лечение прогнозата е благоприятна. Прогнозата за злокачествени тумори е лоша. Туморите с мезенхимален произход са склонни към рецидиви, последвани от злокачествено заболяване.

Впоследствие са важни радикалността на лечението и усложненията след лечението. Такива усложнения включват лимфостаза на крайниците, трофични язви след лъчева терапия и нарушения на вентилационната функция на белите дробове.

Контролни въпроси

1. 1. Класификация на заболяванията на медиастинума.
2. 2. Клинични симптоми на тумори на медиастинума.
3. 3. Методи за диагностика на тумори на медиастинума.
4. 4. Показания и противопоказания за оперативно лечение на тумори и медиастинални кисти.
5. 5. Оперативни достъпи до преден и заден медиастинум.
6. 6. Причини за гноен медиастинит.
7. 7. Клиника на гноен медиастинит.
8. 8. Методи за отваряне на язви при медиастинит.
9. 9. Симптоми на разкъсване на хранопровода.

10. Принципи на лечение на руптури на хранопровода.

11. Причини за увреждане на гръдния лимфен канал.

12. Клиника за хилоторакс.

13. Причини за хроничен медиастинит.

14. Класификация на медиастиналните тумори.

Ситуационни задачи

1. Пациент на 24 години е приет с оплаквания от раздразнителност, изпотяване, слабост и сърцебиене. Болен от 2 години. Щитовидната жлеза не е увеличена. Основен обмен +30%. Физикалният преглед на пациента не разкрива патология. При рентгеново изследване се установява заоблено образувание 5х5 см с ясни граници в предния медиастинум на нивото на второ ребро вдясно, белодробната тъкан е прозрачна.

Какви допълнителни изследвания са необходими за изясняване на диагнозата? Каква е вашата тактика при лечение на пациент?

2. Пациент, 32 години. Преди три години изведнъж почувствах болка в дясната ръка. Лекуваха я с физиотерапия - болката намаля, но не изчезна напълно. Впоследствие забелязах плътно образуване на бучки от дясната страна на шията в надключичната област. В същото време болката в дясната страна на лицето и шията се засили. В същото време забелязах стеснение на дясната палпебрална фисура и липса на изпотяване от дясната страна на лицето.

При прегледа в дясната ключична област се открива плътен, бучков неподвижен тумор и разширение на повърхностния венозен участък на горната половина на тялото отпред. Лека атрофия и намалена мускулна сила в десния раменен пояс и горен крайник. Притъпяване на перкуторния звук над върха на десния бял дроб.

За какъв тумор се сещате? Какви допълнителни изследвания са необходими? Каква е вашата тактика?

3. Пациент, 21 години. Тя се оплака от чувство на натиск в гърдите. Рентгенологично, вдясно, допълнителна сянка е в съседство с горната част на медиастиналната сянка отпред. Външният контур на тази сянка е ясен, вътрешният се слива със сянката на медиастинума.

За каква болест се сещате? Каква е вашата тактика при лечението на пациента?

4. През последните 4 месеца пациентът е развил неясни болки в дясното подребрие, придружени от засилващи се дисфагични промени. При рентгеново изследване в дясно се установява сянка в десния бял дроб, който се намира зад сърцето, с ясни контури около 10см в диаметър. Хранопроводът на това ниво е притиснат, но лигавицата му не е променена. Над компресията има дълго забавяне в хранопровода.

Каква е вашата предполагаема диагноза и тактика?

5. Пациент на 72 г. непосредствено след фиброгастроскопия разви субстернална болка и подуване в областта на шията вдясно.

За какво усложнение се сещате? Какви допълнителни изследвания ще направите за изясняване на диагнозата? Каква е вашата тактика и лечение?

6. Болен 60 години. Преди ден в болницата беше извадена рибена кост на ниво С 7. След което се появи оток в областта на шията, температура до 38°, обилно слюноотделяне, при палпация вдясно започна да се открива инфилтрат 5х2 см, болезнен. Рентгенови признаци на флегмон на шията и разширяване на медиастиналното тяло отгоре.

Каква е вашата диагноза и тактика?

1. За изясняване на диагнозата интраторакална гуша е необходимо да се проведат следните допълнителни методи на изследване: пневмомедиастинография - за изясняване на локалната локализация и размера на туморите. Контрастно изследване на хранопровода - за идентифициране на дислокация на медиастиналните органи и изместване на тумори по време на преглъщане. Томографско изследване - за идентифициране на стесняване или избутване на вената от неоплазма; сканиране и радиоизотопно изследване на функцията на щитовидната жлеза с радиоактивен йод. Клиничните прояви на тиреотоксикозата определят показанията за хирургично лечение. Отстраняването на ретростернална гуша на това място е по-малко травматично да се извърши с помощта на цервикален достъп, следвайки препоръките на V. G. Nikolaev за пресичане на стернохиоидния, стернотиреоидния и стерноклеидомастоидния мускул. Ако има подозрение за сливане на гушата с околните тъкани, е възможен трансторакален достъп.

2. Може да се мисли за неврогенен тумор на медиастинума. Заедно с клиничния и неврологичен преглед са необходими рентгенография в директна и странична проекция, томография, пневмомедиастинография, диагностичен пневмоторакс, ангиокардиопулмография. За да се идентифицират нарушения на симпатиковата нервна система, се използва диагностичният тест Linara, базиран на използването на йод и нишесте. Тестът е положителен, ако по време на изпотяване нишестето и йодът реагират, придобивайки кафяв цвят.

Лечението на тумор, който причинява компресия на нервните окончания, е хирургично.

3. Може да се мисли за неврогенен тумор на задния медиастинум. Основното при диагностицирането на тумора е да се установи точното му местоположение. Лечението се състои в хирургично отстраняване на тумора.

4. Пациентът има тумор на задния медиастинум. Най-вероятният неврогенен характер. Диагнозата може да се изясни чрез многостранно рентгеново изследване. В същото време е възможно да се идентифицира интересът на съседните власти. Като се има предвид местоположението на болката, най-вероятната причина е притискане на диафрагмалния и блуждаещия нерв. Лечението е хирургично, при липса на противопоказания.

5. Може да се мисли за ятрогенна руптура на хранопровода с образуване на цервикален медиастинит. След рентгеново изследване и рентгеноконтрастно изследване на хранопровода е показана спешна операция - отваряне и дрениране на зоната на разкъсване, последвано от саниране на раната.

6. Пациентът има перфорация на хранопровода с последващо образуване на флегмон на шията и гноен медиастинит. Лечението е хирургично отваряне и дренаж на шийния флегмон, гнойна медиастинотомия, последвано от дебридман на раната.

Медиастинумът е съвкупност от органи, нерви, лимфни възли и съдове, които са разположени в едно и също пространство. Отпред е ограничен от гръдната кост, отстрани от плеврата (мембраната, обграждаща белите дробове), а отзад от гръдния кош. Отдолу медиастинума е отделен от коремната кухина от най-големия дихателен мускул - диафрагмата. В горната част няма граница, гърдите плавно преминават в пространството на шията.

Класификация

За по-голямо удобство при изучаването на органите на гръдния кош цялото му пространство беше разделено на две големи части:

• преден медиастинум;

Предната част от своя страна е разделена на горна и долна. Границата между тях е основата на сърцето.

Също така в медиастинума има пространства, пълни с мастна тъкан. Те се намират между обвивките на кръвоносните съдове и органите. Те включват:

• ретростернална или ретротрахеална (повърхностна и дълбока) - между гръдната кост и хранопровода;
• претрахеална - между трахеята и аортната дъга;
• ляв и десен трахеобронхиален.

Граници и основни органи

Границата на задния медиастинум е перикардът и трахеята отпред, а предната повърхност на телата на гръдните прешлени отзад.

Следните органи са разположени в предния медиастинум:

• сърцето с торбичка около него (перикард);
• горни дихателни пътища: трахея и бронхи;
• тимусна жлеза или тимус;
• диафрагмен нерв;
• началната част на блуждаещите нерви;
• две секции на най-големия съд на тялото - частта и арката).

Задният медиастинум включва следните органи:

• низходящата част на аортата и съдовете, излизащи от нея;
• горната част на стомашно-чревния тракт е хранопроводът;
• част от вагусните нерви, разположени под корените на белите дробове;
• торакален лимфен канал;
• азигосна вена;
• хемизигосна вена;
• коремни нерви.

Характеристики и аномалии на структурата на хранопровода

Хранопроводът е един от най-големите органи на медиастинума, а именно задната му част. Горната му граница съответства на VI гръден прешлен, а долната граница съответства на XI гръден прешлен. Това е тръбен орган, който има стена, състояща се от три слоя:

• вътрешна лигавица;
• мускулен слой с кръгови и надлъжни влакна в средата;
• серозна мембрана отвън.

Хранопроводът се разделя на цервикална, гръдна и коремна част. Най-дългият от тях е гърдите. Размерите му са приблизително 20 см. В същото време цервикалната област е с дължина около 4 см, а коремната област е само 1-1,5 см.

Сред малформациите на органа най-честата е атрезия на хранопровода. Това е състояние, при което посочената част от храносмилателния канал не преминава в стомаха, а завършва сляпо. Понякога при атрезия се образува връзка между хранопровода и трахеята, която се нарича фистула.

Възможно е образуването на фистули без атрезия. Тези пасажи могат да възникнат с дихателните органи, плевралната кухина, медиастинума и дори директно с околното пространство. В допълнение към вродената етиология, фистулите се образуват след наранявания, хирургични интервенции, рак и инфекциозни процеси.

Характеристики на структурата на низходящата аорта

Когато разглеждате анатомията на гръдния кош, трябва да погледнете най-големия съд в тялото. В задната част на медиастинума е неговата низходяща част. Това е третата част на аортата.

Целият съд е разделен на две големи части: гръдна и коремна. Първият от тях е разположен в медиастинума от IV гръден прешлен до XII. Вдясно от него е азигосната вена, а от лявата страна е полуциганската вена, отпред е бронхът и сърдечната торбичка.

Той дава две групи клонове към вътрешните органи и тъкани на тялото: висцерални и париетални. Втората група включва 20 междуребрени артерии, по 10 от всяка страна. Вътрешните от своя страна включват:

• - най-често те са 3, които носят кръв към бронхите и белите дробове;
• езофагеални артерии - има от 4 до 7 от тях, кръвоснабдяващи хранопровода;
• съдове, доставящи кръв към перикарда;
• медиастинални клонове - пренасят кръв към лимфните възли на медиастинума и мастната тъкан.

Характеристики на структурата на азигосната и полуциганската вена

Азигосната вена е продължение на дясната възходяща лумбална артерия. Навлиза в задния медиастинум между крачетата на главния дихателен орган – диафрагмата. Там, от лявата страна на вената, има аортата, гръбначния стълб и гръдния лимфен канал. В него от дясната страна се вливат 9 междуребрени вени, бронхиални и езофагеални вени. Продължение на азигоса е долната празна вена, която пренася кръвта от цялото тяло директно към сърцето. Този преход се намира на нивото на IV-V гръдни прешлени.

Хемизигосната вена също се образува от възходящата лумбална артерия, разположена само вляво. В медиастинума се намира зад аортата. След това тя се приближава до лявата страна на гръбначния стълб. В него се вливат почти всички междуребрени вени отляво.

Характеристики на структурата на гръдния канал

Когато разглеждаме анатомията на гръдния кош, си струва да споменем гръдната част на лимфния канал. Този участък произхожда от аортния отвор на диафрагмата. И завършва на нивото на горната торакална апертура. Първо, каналът е покрит от аортата, след това от стената на хранопровода. В него от двете страни се вливат междуребрени лимфни съдове, които пренасят лимфата от задната част на гръдната кухина. Той също така включва бронхомедиастиналния ствол, който събира лимфата от лявата страна на гръдния кош.

На нивото на II-V гръдни прешлени лимфният канал рязко завива наляво и след това се приближава до VII прешлен на шийния отдел на гръбначния стълб. Средно дължината му е 40 cm, а ширината на лумена е 0,5-1,5 cm.

Има различни варианти за структурата на гръдния канал: с един или два ствола, с единичен ствол, който се раздвоява, прав или с бримки.

Кръвта навлиза в канала през междуребрените съдове и езофагеалните артерии.

Характеристики на структурата на блуждаещите нерви

Различават се левият и десният вагусов нерв на задния медиастинум. Левият нервен ствол влиза в пространството на гръдния кош между две артерии: лявата субклавиална и общата каротидна артерия. Левият рецидивиращ нерв се отклонява от него, огъвайки се около аортата и се насочва към областта на шията. Освен това блуждаещият нерв отива зад левия бронх и дори по-ниско - пред хранопровода.

Десният вагусов нерв първо се поставя между субклавиалната артерия и вена. От него се отклонява десният рецидивиращ нерв, който, подобно на левия, се приближава до пространството на шията.

Гръдният нерв отделя четири основни клона:

• преден бронхиален - част от предния белодробен плексус заедно с клоните на симпатиковия ствол;
• задни бронхиални - са част от задния белодробен плексус;
• към сърдечната торбичка - малки клончета пренасят нервен импулс към перикарда;
• езофагеален - образуват предния и задния езофагеален плексус.

Медиастинални лимфни възли

Всички лимфни възли, разположени в това пространство, са разделени на две системи: париетална и висцерална.

Висцералната система на лимфните възли включва следните образувания:

• предни лимфни възли: десен и ляв преден медиастинален, напречен;
• заден медиастинален;
• трахеобронхиална.

При изучаване на това, което е в задния медиастинум, е необходимо да се обърне специално внимание на лимфните възли. Тъй като наличието на промени в тях е характерен признак на инфекциозен или раков процес. Генерализирано уголемяване се нарича лимфаденопатия. Може да протича дълго време без никакви симптоми. Но продължителното разширяване на лимфните възли в крайна сметка се усеща със следните нарушения:

• загуба на телесно тегло;
• липса на апетит;
• повишено изпотяване;
• висока телесна температура;
• възпалено гърло или фарингит;
• увеличен черен дроб и далак.

Не само медицинските работници, но и обикновените хора трябва да имат представа за структурата на задния медиастинум и органите, които се намират в него. В крайна сметка това е много важна анатомична формация. Нарушаването на неговата структура може да доведе до сериозни последствия, изискващи помощта на специалист.