Остър флегмонозен апендицит. Клиника

Острият апендицит се развива в отговор на атака на неспецифичен тип инфекция чрез възпалителни явления в апендикса - апендикса. Причината за инфекцията е нарушаване на нормалната връзка между човешкото тяло и околната среда на микроорганизмите. Свързването на екзогенни и ендогенни фактори с „конфликта“ ускорява спешната нужда от незабавно отстраняване на придатъка. Има няколко прояви на възпаление на апендикса, систематизирани по естеството на заболяването, хода и разпространението. Най-често се използва патоанатомичната и клинична класификация на острия апендицит.

Класификация на острия апендицит

Предложената класификация включва анатомични, морфологични и клинични прояви, а също така взема предвид разнообразието от възпалителни процеси на апендицит.

В практиката се срещат следните форми на възпаление на апендикса:

• Остър прост апендицит, второто му име, е повърхностен в концепцията на много лекари.
• Остър апендицит с деструктивна форма:
  • прост флегмонозен;
  • започващи язви с флегмонна форма;
  • абсцеси, заместващи язви - апостематозен апендицит с и без перфорация;
  • гангренозен тип с и без перфорация.
• Остра усложнена:
  • перитонит, който може да бъде локално ограничен (неограничен) или разпространен дифузен (по-рядко дифузен);
  • апендициален инфилтрат, разположен на различни места;
  • апендикуларен и периапендикуларен абсцес;
  • пилефлебит;
  • локален абсцес в черния дроб;
  • сепсис;
  • неограничени възпалителни явления с гноен характер в ретроперитонеалната тъкан.

Според клиничното протичане има 4 степени на остър апендицит:

• регресивен тип;
• няма напредък;
• с бавен напредък;
• с бърз напредък.

При деца има несъответствие между клиничната картина на заболяването и патологичните промени в тъканите на засегнатия орган.

Етиология и патогенеза на възпалението

Неспецифично възпаление

Етиологията и патогенезата на острия апендицит предизвиква много спорове и доказателства от различни гледни точки, което води до теории. Към днешна дата са известни най-малко 12 теории, които разглеждат възможните причини, механизма на развитие, прекратяване и условията за развитие на болестта.

1. Привържениците на инфекциозната теория смятат, че източникът на възпаление на апендикса са микроорганизми, които проникват в кухината на апендикса и нахлуват в лигавицата на органа.
2. Според кортико-висцералната теория има повишен импулс от нервната система към органите на храносмилателната система, предизвикващ свиване на гладката мускулатура на определени органи. В резултат на това се наблюдава намаляване на храненето на групи от клетки, което води до тяхната некроза. Най-уязвими са клетките на лигавицата на апендикса. По-късно инфекцията нахлува за втори път в некротичните участъци.
3. Етиологията на острия апендицит, според теорията за фекална стагнация, е свързана с натрупването на фекални камъни в кухината на апендикса, а патогенезата счита фекалита за причина за микроерозивни явления в лигавицата на апендикса с последващо проникване на инфекция и заедно с това развитието на възпалителния процес.
4. Теория на затворената кухина. Когато изтичането на съдържанието от апендикса е нарушено, разтягането на стените му допринася за образуването на проблеми с кръвоснабдяването. В допълнение, застоялото съдържание е отлична среда за разпространението на патогенна микрофлора, както условна, така и вторична.
5. Патогенезата на апендицита е свързана с инвазията на патогенна микрофлора от огнища на инфекция, локализирани в други органи. Миграцията на микроорганизмите става с кръвния поток (хематогенна теория).
6. Теорията за храненето като източник на възпаление. Етиологията на инфекцията е свързана с активирането на патогенна микрофлора от вторичен характер и условно ниво на патогенност, когато в диетата преобладават месни храни с малко количество фибри и в резултат на това се развива апендицит. Месната храна се смила дълго време и предизвиква развитие на гнилостни бактерии, които създават среда за патогенни микроорганизми. Достоверността на теорията е очевидна, тъй като при деца под 2 години коварната болест не се открива поради диета, несвързана с месо. Ако възникне възпаление при малки деца, причината е свързана с интензивното развитие на лимфните фоликули на апендикса, които обикновено не растат при деца под 7 години. Увеличаването на възпалителните реакции в апендикса при деца над 7 години се обяснява със зрелите фоликули.
7. Патогенезата на острия апендицит, според психосоматичната теория, е свързана с чест нервен стрес, пренапрежение, фобии и хронична умора.
8. Вродените криви причиняват стагнация в лумена на апендикса и нарушаване на кръвния поток в органа и това е най-добрата среда за живот на патогенната микрофлора.
9. Теорията за спазъм на баухинова клапа. Клапата между дебелото черво и илеума на тънките черва, под въздействието на провокиращи фактори, е в състояние да влезе в състояние на спазъм. В този случай изтичането на съдържанието от апендикса е нарушено, което е причината за появата на флегмонен апендицит. Възпалението се увеличава с подуване на тъканите по време на спазми.
10. Специфичен вирус, чийто ефект е слабо разбран, причинява възпаление на апендикса. Среща се в повечето случаи при деца.
11. Теорията за алергията е подобна на теорията за храненето, но има предвид подчертаното влияние на хранителния протеин, срещу който се формира имунен отговор в организма. При повишено протеиново хранене и недостатъчен прием на растителни влакна от храната към алергичната реакция се добавят гнилостни процеси. Заедно тези фактори предизвикват активиране на вторична инфекция.
12. Теорията за блокиране на апендикуларната артерия. В резултат на лошо кръвоснабдяване на тъканите на апендикса от апендикуларната артерия започват некротични явления в органа, последвани от перфорация на органа.

Особена форма на възпаление се среща при деца - хеморагичен апендицит. За да започне възпаление от всякаква етиология, трябва да се спазват няколко условия:

• увреждане на лигавицата и нарушаване на нейните защитни функции;
• увеличаване на броя на патогенните микроорганизми и активиране на микрофлората на вторичното и условно ниво на патогенност;
• намаляване на имунния отговор на организма към инвазията на патогенни бактерии.

Специфично възпаление

Когато възпалението на апендикса е със специфичен характер, се включват провокиращи фактори, които нямат отрицателен ефект при нормалното функциониране на организма. Те включват хелминтни инвазии (плоски и кръгли червеи, Giardia и др.), Протозои (амеби, Trichomonas и др.), Гъбички (актиномицети, диморфни дрожди).

След отстраняването му се открива специфично възпаление на апендикса. Среща се изключително рядко и причинява деструктивен апендицит. Тялото реагира на агресията на микроорганизмите със серозно възпаление, което се развива на етапи, независимо от етиологията: от флегмонозна форма до гангренозна форма.

При децата хелминтната етиология е по-честа, тъй като хелминтните инвазии (острици, детски кръгли червеи) са по-чести при децата.

Етиология, патогенеза, класификация, клиника и диагностика на острия апендицит.

Остър апендицит– възпаление на вермиформения апендикс на сляпото черво. Едно от най-честите хирургични заболявания. Често: между 20 и 40 години жените боледуват 2 пъти по-често. Смъртност 0,1 - 0,3%, следоперативни усложнения 5-9%.

Етиология.Хранителен фактор: храната, богата на животински протеини, допринася за нарушена чревна евакуационна функция, което трябва да се счита за предразполагащ фактор за развитието на заболяването. В детството хелминтната инвазия играе известна роля.

Основният път на инфекция на стената на апендикула е ентерогенен. Рядко се срещат хематогенни и лимфогенни варианти. Патогени: различни микроорганизми (бактерии, вируси, протозои), разположени в процеса. Най-често 90% е анаеробна неспорообразуваща флора (бактероиди и анаеробни коки). По-рядко (6-8%) се срещат аеробни бактерии - ешерихия коли, клебсиела, ентерококи.

Съдова теориясмята, че системният васкулит е една от причините за остър апендицит.

Патогенеза.Поради факта, че слузът продължава да се освобождава по време на оклузията, налягането на съдържанието бързо се увеличава в кухината на апендикса. Стените на апендикса се разтягат под натиска на слуз, излив и газове, поради което се нарушава първо венозното, а след това и артериалното кръвоснабдяване (исхемия).

При липса на кръв в стените на апендикса се създават удобни условия за разпространение на патогенна флора. Микроорганизмите произвеждат много токсини, които причиняват разрушаване на епителната тъкан на апендикса и образуване на язви по лигавицата. Клетките на имунната система - левкоцити, лимфоцити, макрофаги и други - започват да се борят с активността на бактериите. Те произвеждат интерлевкини, адхезионни молекули и други възпалителни медиатори. Контактувайки помежду си, както и с клетките на епителната тъкан, те ограничават възпалителния фокус. В резултат на това процесът не е генерализиран и тялото не произвежда обща реакция към съществуващия проблем. Интерлевкините се отделят в огромни количества, което води до постепенно разрушаване на стената на апендикса.

Класификация.

Класификацията на острия апендицит има клиничен и морфологичен характер и се основава на тежестта и разнообразието на възпалителните промени и клиничните прояви.

Форми на остър апендицит.

 Остър прост (повърхностен) апендицит. Катарална (само левкоцитна инфилтрация на лигавицата).

 Остър деструктивен апендицит.

o Флегмонозен (левкоцитна инфилтрация на всички слоеве на лигавицата, включително серозната мембрана, кръв, левкоцити в лумена, фибрин, левкоцити върху серозната мембрана).

o Гангренозна (с и без перфорация) некроза на стената на процеса, дифузна неутрофилна инфилтрация, перитонит.

 Усложнен остър апендицит

o Усложнен с перитонит - локален, ограничен, дифузен, дифузен

o Апендикуларен инфилтрат

o Периапендикулярен абсцес

o Флегмон на ретроперитонеалната тъкан

o Сепсис, генерализирана възпалителна реакция

o Пилефлебит

Клиника и диагностика.Клиничната картина на острия апендицит е вариабилна поради особеностите на неговата анатомия и различната локализация на върха на апендикса. В типичните случаи основният симптом на заболяването е болката, която в началото на заболяването е локализирана в епигастралната или мезогастралната област или няма ясна локализация. Няколко часа след началото на заболяването болката се засилва и се измества към дясната илиачна област. Това характерно изместване на болката се нарича симптом на Kocher-Volkovich.

Болката често е придружена от гадене, понякога повръщане, което има рефлексивен характер и се среща при 30-40% от пациентите. В повечето случаи има липса на апетит.

При преглед общото състояние на пациентите в началните стадии на заболяването практически не страда. Има умерена тахикардия, повишаване на телесната температура, обикновено не повече от 37,5 ° C.

При изследване на корема най-често не е възможно да се идентифицират никакви особености, той не е подут и участва в акта на дишане. При перкусия се забелязва болка в дясната илиачна област - положителен знак на Раздолски. При палпация тук се определя болка, дори в началото на заболяването, когато пациентът може да почувства болка в епигастралната или мезогастралната област. Също така палпацията може да разкрие редица симптоми:

симптом на Ровсинг. появата на болка в дясната илиачна област с рязко палпиране на левите части на дебелото черво

 Симптом на Ситковски - повишена болка в дясната илиачна област, когато пациентът е разположен на лявата страна.

 Симптом на Bartomier-Michelson - повишена болка при палпация на дясната илиачна област при положение на пациента от лявата страна.

Един от най-важните симптоми на апендицит е мускулното напрежение в дясната илиачна област. Това е основният симптом, показващ разпространението на възпалението в париеталния перитонеум. Други перитонеални симптоми са симптомът на Шчеткин-Блумберг, Воскресенски (симптомът на "ризата" - ръката бързо преминава през ризата на пациента от ребрената арка до ингвиналния лигамент - докато се забелязва повишена болка вдясно).

Лабораторна и инструментална диагностика на остър апендицит.

Кръвният тест разкрива умерена левкоцитоза при по-голямата част от пациентите, възможно е изместване на броя на левкоцитите вляво.

С радиографияВ коремната кухина не могат да бъдат идентифицирани специфични признаци на остър апендицит. Извършването на радиография е по-скоро предназначено да изключи някои други заболявания, които могат да симулират картината на остър апендицит, например перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника, пневмония на десния долен лоб и др.

компютърна томографияе много информативен метод за диагностициране на апендицит. В много случаи е възможно да се визуализира апендиксът с признаци на възпаление - увеличаване на диаметъра и дебелината на стената му и откриване на свободна течност в коремната кухина. Сред недостатъците на метода трябва да се отбележи наличието на радиационно излагане, което прави невъзможно използването на КТ при някои пациенти (бременни жени, деца), както и недостатъчната наличност на метода в повечето лечебни заведения.

Ултразвук. Признаци на остър апендицит са увеличаване на диаметъра на апендикса и удебеляване на стената му.

Най-информативният диагностичен метод е диагностична лапароскопия.Директното изследване на апендикса позволява да се постави диагноза, като в повечето случаи лапароскопската интервенция е не само диагностична, но и терапевтична процедура.

Симптоми на холангит.

Клиничната картина на острия холангит се развива внезапно и се характеризира с триада на Шарко: висока телесна температура, болка в дясното подребрие и жълтеница.

Острият холангит се проявява с треска: рязко повишаване на телесната температура до 38-40 ° C, втрисане, силно изпотяване. В същото време се появява интензивна болка в десния хипохондриум, напомняща жлъчна колика, излъчваща се към дясното рамо и лопатката и шията. При остър холангит интоксикацията бързо се увеличава, слабостта прогресира, апетитът се влошава, главоболието, гаденето с повръщане и диарията ви притесняват. Малко по-късно при остър холангит се появява жълтеница - видимо пожълтяване на кожата и склерите. На фона на жълтеницата се развива сърбеж по кожата, който обикновено се влошава през нощта и нарушава нормалния сън. В резултат на силен сърбеж по тялото на пациент с холангит се открива надраскване на кожата.

В тежки случаи нарушенията на съзнанието и шоковите явления могат да се присъединят към триадата на Шарко - в този случай се развива комплекс от симптоми, наречен пентада на Рейнолдс.

Диагностика на холангит.

Обикновено се подозира холангит въз основа на характерната триада на Шарко; изясняваща диагностика се извършва въз основа на лабораторни и инструментални изследвания.

Образните методи за диагностициране на холангит включват ехография на коремна кухина и черен дроб, ехография на жлъчни пътища и КТ. С тяхна помощ е възможно да се получи изображение на жлъчните пътища, да се идентифицира тяхното разширение и да се определи наличието на структурни и фокални промени в черния дроб.

Сред инструменталните методи за диагностициране на холангит водеща роля заемат ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография, магнитно-резонансната холангиопанкреатография (MRCP) и перкутанната трансхепатална холангиография. Получените рентгенографии и томограми ясно визуализират структурата на жлъчните пътища, което позволява да се идентифицира причината за тяхната обструкция.

Диференциалната диагноза на холангит е необходима с холелитиаза, некалкулозен холецистит, вирусен хепатит, първична билиарна цироза, плеврален емпием и дясностранна пневмония.

12\13\14\15. Остър панкреатит.

Острият панкреатит е много опасно заболяване, което се основава на пълно или частично самосмилане (некроза) на панкреаса.

Лечение на остър панкреатит

В случай на остър панкреатит е показана хоспитализация. На всички пациенти е предписан режим на легло. Основните цели на терапията са облекчаване на болката, намаляване на натоварването на панкреаса и стимулиране на неговите механизми за самолечение.

Терапевтични мерки:

· новокаинова блокада и спазмолитици за облекчаване на силна болка;

· глад, лед върху областта на проекцията на жлезата (създаване на локална хипотермия за намаляване на нейната функционална активност), парентерално хранене, аспириране на стомашно съдържимо, предписват се антиациди и инхибитори на протонната помпа;

· дезактиватори на панкреатичните ензими (инхибитори на протеолизата);

· необходима корекция на хомеостазата (водно-електролитен, киселинно-алкален, протеинов баланс) чрез инфузия на физиологични и протеинови разтвори;

· детоксикационна терапия;

· антибиотична терапия (широкоспектърни лекарства в големи дози) като профилактика на инфекциозни усложнения.

Хирургичното лечение е показано, ако:

· камъни в жлъчните пътища;

· натрупвания на течност в или около жлезата;

· зони на панкреатична некроза, кисти, абсцеси.

Операциите, извършвани при остър панкреатит с образуване на кисти или абсцеси, включват: ендоскопски дренаж, марсупиализация на киста, цистогастростомия и др. При образуване на зони на некроза, в зависимост от техния размер, се извършва некректомия или резекция на панкреаса. Наличието на камъни е индикация за операция на панкреатичния канал.

До хирургична интервенция може да се прибегне и при съмнение за диагнозата и вероятността да се пропусне друго хирургично заболяване, изискващо оперативно лечение.

Следоперативният период включва интензивни мерки за предотвратяване на гнойно-септични усложнения и рехабилитационна терапия.

Лечението на леки форми на панкреатит, като правило, не представлява никакви затруднения и положителната динамика се отбелязва в рамките на една седмица. Лечението на тежък панкреатит отнема значително повече време.

Усложнения на острия панкреатитразделени на ранни и късни.

Ранни усложнения на острия панкреатитса причинени от генерализираното действие на панкреасни ензими, биологично активни амини и други вазоактивни вещества. Те включват шок, ензимен дифузен перитонит, остра чернодробно-бъбречна недостатъчност, ранни остри язви и стомашно-чревно кървене, жълтеница, пневмония, съдова тромбоза, психози от интоксикационен характер

1. Панкреатогенен перитонит.Можем да говорим за панкреатогенен перитонит само при наличие на излив с висока активност на панкреатичните ензими в комбинация с признаци на възпаление на перитонеума (хиперемия, субсерозни кръвоизливи, огнища на мастна некроза). Генезисът на панкреатогенния перитонит е сложен и е свързан не само с ексудативния процес в жлезата; усложнението най-вероятно възниква в резултат на разпространението на автолитичен процес, включващ перипанкреатични фиброзно-лигаментни образувания, перитонеум и ретроперитонеална тъкан.
2. Панкреатогенен шок.

16. Инфектиран панкреатит: клиника, класификация, диагноза, тактика на лечение.

Инфектираният панкреатит (панкреатична некроза) е усложнение на острия панкреатит.

Класификация:

Панкреатична некроза се характеризира с развитие на локални и системни усложнения.

Местни усложнения:

В асептична фаза на панкреатична некроза: парапанкреатичен инфилтрат, некротичен флегмон на ретроперитонеалната тъкан, ензимен (абактериален) перитонит, псевдокиста (късно усложнение);

Във фазата на инфектирана панкреатична некроза: гнойно-некротичен флегмон на ретроперитонеалната тъкан, абсцеси на ретроперитонеалните тъканни пространства или коремната кухина, вътрешни и външни панкреатични, стомашно-чревни фистули, арозивно кървене (интраабдоминално и в стомашно-чревния тракт).

· Екстраабдоминални усложнения (системни): панкреатогенен (ензимен) шок, септичен шок, полиорганна недостатъчност.

Клинична картина.

Инфектираната панкреатична некроза, която е широко разпространена, обикновено се образува в рамките на 1-2 седмици след заболяването. Характеризира се с повишена телесна температура, втрисане, артериална хипотония и полиорганни нарушения. Феномени на чревна пареза и чревна непроходимост. Обективен симптом - Керте - болезнено съпротивление в проекцията на панкреаса.

Симптомът на Воскресенски е липсата на пулсация на коремната аорта в проекцията на панкреаса. Симптом на Mayo-Robson - болка в левия костовертебрален ъгъл.

Диагностика.

Лабораторни изследвания:

1.OAC - левкоцитоза, изместване на формулата вляво, ускоряване на ESR

2.ОАМ-протеинурия, микрохематурия, цилиндрурия.

3. Биохимичен кръвен тест - хиперамелаземия, хипербилирубинемия, хипергликемия.

4. методи за диагностика на инфекции и усложнения - микробиологични изследвания на биопсичен материал, получен от финоъгълна биопсия; тест за прокалцитонин

Инструментал:

1.Ехография

3.диагностична лапароскопия

Тактика на лечение.

Хирургично лечение. При формиране на инфектирана панкреатична некроза в комбинация с абсцес, на първия етап хирургът използва минимално инвазивни технологии за перкутанен дренаж на гнойно-некротичната лезия под ултразвуков или компютърен контрол, осигурявайки оптимални условия за едновременна и пълна некректомия и секвестректомия с минимален интраоперативен ефект. загуба на кръв.

В случай на широко разпространена инфектирана панкреатична некроза се извършва лапаротомия, отстранява се некротична тъкан или секвестр, засегнатите области се санират и ретроперитонеалната тъкан се дренира широко.

Хирургични достъпи: средна лапаротомия, бисубкостален достъп, лумботомия.

Класификация на кървенето

За да се оцени източникът на кървене, най-удобната класификация е J. Forrest (1987):

Продължаващо кървене:

F-I-A - струйно, пулсиращо, артериално кървене от язвата;

F-I-B - капково (венозно) кървене от язва

появи се кървене:

F-II-A - видим голям тромбиран съд на дъното на язвата;

F-II-B - тромб-съсирек, фиксиран към язвения кратер;

F-II-C - малки тромбирани съдове под формата на цветни петна

появи се кървене:

няма признаци на кървене

F-III - липса на стигмати на кървене в язвения кратер (без стигмати).

Тактика на лечение

· медицински

· -решаване на диагностични проблеми: кървене от стомаха или други източници

Хемостатична терапия, възстановяване на хемодинамиката

· заместителна терапия, хоспитализация

· хирургически

спешна хоспитализация

· комплексно лечение + преглед (1-24 часа)

· избор на метод в съответствие с диагнозата:

· спешна операция

· консервативно лечение

· локален

Основата на тактиката за лечение на остро стомашно-чревно кървене е консервативната терапия.

Ендоскопски контрол на кървенето:Има висока ефективност и позволява временна хемостаза при повечето пациенти. Осигурява възможност за адекватна подготовка за спешна оперативна намеса. Терапевтичната ендоскопия може да бъде единственият оправдан метод на лечение при група пациенти с изключително висок хирургичен риск, когато операцията е невъзможна. Методи за ендоскопска хемостаза: моно- и биактивна диатермокоагулация, термокаутеризация, аргоноплазмена коагулация, ендоклипационни методи, инжекционни методи за приложение на епинефрин, 96% разтвор на етанол, както и специални склерозанти.

Инфузионно-трансфузионна терапия:необходимо за възстановяване на основните параметри на хемостазата. Основните задачи са въвеждането в съдовото легло на достатъчно количество колоидни и кристалоидни разтвори за отстраняване на дефицита на bcc, нормализиране на микроциркулацията и реологията на кръвта, корекция на водно-електролитния метаболизъм.

Лекарствена терапия:антисекреторни лекарства - парентерални форми на Н2 антагонисти - хистаминови рецептори, инхибитори на протонната помпа. В стомашната кухина се създават оптимални условия за предотвратяване на повторно кървене и заздравяване на язвата, операцията се отлага до етапа на планирана операция или операцията се изоставя. Препоръчително е да се следи ефективността на терапията с антисекреторни лекарства с 24-часови pH измервания.

За бързо заздравяване на язвени и ерозивни лезии - антиациди, синтетични аналози на простагландини. Средствата против Helicobacter ускоряват регенеративните процеси.

Храненето е неразделна част от консервативната терапия.

Хирургична тактика:кървенето от гастродуоденални язви е индикация за спешна операция:

Спешно, ако не може да се спре с нехирургични методи.

Спешно. Когато заплахата от рецидив е твърде голяма.

По спешност се оперират: пациенти с обилно продължаващо кървене, хеморагичен шок и клинико-анамнестични данни за кървене от язвен характер. Пациенти с масивно кървене, ако консервативните мерки, включително ендоскопските методи, са били неефективни. Пациенти с повтарящи се кръвоизливи в болницата.

Ако кървенето е спряно с консервативни методи и рискът от рецидив е нисък, не е показана спешна операция, такива пациенти се лекуват консервативно.

Не се оперират пациенти в напреднала възраст с максимална степен на хирургичен и анестезиологичен риск. Ежедневно се извършват контролни ендоскопски изследвания до изчезване на риска от повторно кървене.

Избор на хирургически методзависи от тежестта на състоянието на пациента, степента на хирургичен и анестезиологичен риск и местоположението на кървящата язва.

Органосъхраняващи процедури с ваготомия– спирането на кървенето от язва на дванадесетопръстника включва пилородуоденотомия, изрязване и/или зашиване на източника на кървене с отделни конци.

Антрумектомия с ваготомия- показан при пациенти с относително ниска степен на хирургичен риск.

Пилоропластика с изрязване или зашиване на язвата без ваготомиясе извършват принудително поради продължаващо кървене, което не може да бъде спряно ендоскопски, обикновено при пациенти в напреднала и сенилна възраст с изключително висок оперативен и анестезиологичен риск.

Резекция на стомаха– показан при кървяща язва, ако степента на хирургичен риск е относително ниска.

Изрязване на язва или зашиване на стомашна язва чрез гастротомичен достъп (принудителен характер)може да се предприеме при пациенти с изключително висока степен на хирургичен риск.

Диагностика.

Клинични симптоми.

Инструментални диагностични методи

Лабораторна диагностика

Диференциална диагноза.

Инструментални диагностични методи:

рентгеново изследване –

в стадия на компенсация има известно разширение на стомаха, цикатрична и улцеративна деформация на пилородуоденалната зона, забавяне на стомашната евакуация до 12 часа.

При субкомпенсирана стеноза се откриват признаци на започваща декомпенсация на стомашната подвижност - увеличаване на размера му, отслабване на перисталтичната активност. Симптом на "трислоен стомах" (контрастно вещество, слуз, въздух). Забавяне на евакуацията повече от 12 часа.

Етапът на декомпенсация се характеризира със значително увеличаване на размера на стомаха, намалена перисталтика, рязко стесняване на пилородуоденалния канал и тежки нарушения на стомашната евакуация.

FEGDS –в първия етап се отбелязва изразена цикатрична деформация на пилородуоденалния канал със стесняване на неговия лумен до 0,5-1 cm, хипертрофия на стомашната лигавица и повишена перисталтика. Във втория етап се наблюдава значително стесняване на пилородуоденалния канал, забавяне на евакуацията на стомашното съдържимо и увеличаване на размера на стомаха. В третия етап - рязко стесняване на пилородуоденалния канал, изтъняване на стомашната лигавица, липса на перисталтика на стомашната стена и прекомерно разширяване на лумена на стомаха.

Изследване на двигателната функция с помощта на йономанометриядава представа за тона, честотата, амплитудата на контракциите на стомаха на празен стомах и след приемане на хранителен дразнител ви позволява да определите времето на забавяне на първоначалната евакуация. Компенсираната стеноза е рядък ритъм на активни стомашни контракции. Субкомпенсиран - двигателната функция е отслабена. Декомпенсиран - рязко намаляване на тонуса и двигателната активност на стомаха.

Ултразвук –полезен за експресна диагностика. Не е точно по отношение на определянето на стадия на стенозата.

Лабораторна диагностика.

Определете признаците на метаболитна алкалоза, ексикоза, хипогликемия, хипопротеинемия.

Диференциална диагностика.

С туморна лезия на антралната част на стомаха, тумор на главата на панкреаса с инвазия в дванадесетопръстника.

Лечение.

Консервативна терапия:

Насочен към заздравяване на активни язви с помощта на съвременни антисекреторни средства и анти-Helicobacter лекарства. С помощта на парентерално приложение на солеви и протеинови препарати е необходимо да се осигури корекция на нарушенията във водно-електролитния метаболизъм, протеиновия състав на кръвната плазма и възстановяването на телесното тегло. В по-късните етапи на стеноза един от най-ефективните начини за подготовка на пациента за операция е ентералното хранене чрез сонда. За подобряване на двигателната функция на стомаха се извършва непрекъсната или частична аспирация на стомашно съдържимо, стомашна промивка със студена вода и се предписват съвременни прокинетични средства.

Хирургична тактика:

Пилородуоденалната стеноза е индикация за хирургично лечение. При избора на метод трябва да се вземе предвид етапът на развитие на стенозата и степента на нарушение на двигателната функция на стомаха и дванадесетопръстника, както и характеристиките на стомашната секреция и степента на хирургичен риск.

Трункална ваготомия в комбинация с дренажни операции на стомаха– Най-обоснованите показания за тази операция са при компенсирана пилородуоденална стеноза. Може да се извърши и при субкомпенсирана стеноза, когато е извършена адекватна предоперативна подготовка.

Лапароскопска трункална ваготомия с пилоропластика от минидостъп– с компенсирана стеноза.

Трункална ваготомия с антрумектомияза стенози с признаци на субкомпенсация и декомпенсация.

Резекция на стомахас компенсирана стеноза и намалена киселинно-образуваща функция на стомаха.

Гастроентеростомиякато краен метод на лечение е показан при пациенти в напреднала възраст, в тежко състояние, с късни стадии на стеноза.

Клиника.

При това усложнение се наблюдава повръщане на алена кръв или цвят на „утайка от кафе“, рязко влошаване на общото състояние на пациента (тахикардия, понижено кръвно налягане, обща слабост, изпотяване) и тъмни изпражнения (мелена).

Диагностика.

Диагнозата кървене от разширени вени на хранопровода се поставя въз основа на описаната по-горе клинична картина и допълнителни методи за изследване. По ред на приложение те трябва да бъдат разделени на прости диагностични (поставяне на сонда), радиологични и инструментални методи.

Рентгеновите методи включват основно изследване на хранопровода и стомаха с бариева суспензия, за да се определи степента на лезията. Със същата цел езофагогастроскопията се извършва в специализирани институции.

Установяването на локализацията на кървене в хранопровода се извършва въз основа на анамнеза, показваща възможността за цироза на черния дроб, кървене под формата на повръщане на алена кръв, обективни признаци на портална хипертония, определени чрез спленопортография и спленопортоманометрия, портохепатография, азигография, и т.н.,

Лабораторни данни (левкопения, тромбоцитопения, хипербилирубинемия, хипохолестеролемия, хипопротеинемия с изместване към гама-глобулини, положителен тест за бромсулфалеин и др.).

Лечение.

Лечението на пациенти с кървене от вените на хранопровода започва с консервативни мерки. Ако кървенето продължава, най-ефективно е локалното излагане на източника на кървене с помощта на сонда. Тип Блекмор-Сенгстакен. Сондата се оставя в хранопровода до 48-72 часа, докато за хемостаза е необходимо да се вкарат 100-120 cm въздух в стомашния балон и до 100 cm въздух в езофагеалния балон. Сондата с напомпани маншети се оставя в стомаха за 4 часа, след което се освобождава въздухът от езофагеалния маншет и пациентът се наблюдава 1,5-2 часа. По това време стомахът се промива през обтураторна сонда до чиста вода и се провежда комплексна консервативна хемостатична терапия.

В случаите на повтарящо се кървене (40%) обтураторната сонда трябва да се постави отново, като се остави в стомаха поне 24 часа.

Ендоскопска хемостаза:

По-често се използва като мярка за предотвратяване на повторно кървене.

Основни възможности за изпълнение: ендоскопско лигиране, ендоскопско

склеротерапия (тетрадецилсулфат, етоксисклерол); заличаване на разширени вени с адхезивни състави (тисукол, хистоакрилат, букрилат, цианоакрилат); стентиране на хранопровода.

хирургия.

Препоръчителна интервенция - операция ПАЦИЕНТИ (напречна гастротомия в субкардиалната част на стомаха, циркулярен шев и лигиране върху значителна степен на всички разширени вени на субмукозния слой в областта на кардиално-езофагеалния преход).

Клиника.

Клинично синдромът на Mallory-Weiss ще се прояви с наличието на кръв в повръщаното. Освен това кръвта може да липсва по време на първите атаки на повръщане, когато лигавицата просто се разкъса. Може също да бъде придружено от коремна болка, бледа кожа, силна слабост, черни изпражнения (мелена), хладна лепкава пот.

Диагностика.

От инструменталните методи за диагностициране на синдрома на Mallory-Weiss най-голяма стойност има ендоскопското изследване (фиброезофагогастродуоденоскопия). Това изследване ви позволява да видите надлъжно разкъсване на лигавицата на хранопровода. Освен това, ако се открие кървене, може да се направи опит за спирането му по ендоскопски път.

В анамнезата на пациенти със синдром на Mallory-Weiss често се споменава за пиене на алкохолни напитки в големи количества, което води до повръщане.

При изследване на пациент със синдром на Mallory-Weiss могат да се открият общи признаци на всички кръвоизливи: бледа кожа, студена лепкава пот, летаргия, тахикардия, хипотония и вероятно дори развитие на шок.

При клиничен кръвен тест ще има намаляване на броя на червените кръвни клетки, нивата на хемоглобина и увеличаване на броя на тромбоцитите, което показва наличието на кървене.

Лечение.

А. Консервативната терапия за синдрома на Malory-Weiss се използва за възстановяване на обема на циркулиращата кръв. За целта различни

Кристалоиди (NaCl 0,9%, глюкоза 5%, разтвор на Рингер и др.),

Колоидни разтвори (албумин, аминоплазма и др.), В случай на тежка кръвозагуба може да се използва кръвопреливане (опаковани червени кръвни клетки, прясно замразена плазма).

При повръщане (или повръщане) се използва метоклопрамид (Церукал).

За спиране на кървенето е възможно да се приложи

• натриев етамзилат,
• калциев хлорид,
• аминокапронова киселина,
• октреатид.

b. Когато извършвате фиброезофагогастродуоденоскопия и откривате надлъжно разкъсване на лигавицата на хранопровода с кървене, можете да опитате да спрете това кървене ендоскопски. Това използва:

1. Инжектиране на мястото на кървене с адреналин.

Разтвор на епинефрин хидрохлорид се инжектира в областта на кървене, както и около източника на кървене. Хемостатичният ефект се постига благодарение на вазоконстрикторния ефект на адреналина.

2. Аргонова плазмена коагулация

Този метод е един от най-ефективните и в същото време един от най-трудните технически. Използването на метода на аргоноплазмена коагулация позволява постигане на стабилна хемостаза.

3. Електрокоагулация

Също доста ефективен метод. Използването на електрокоагулация често се комбинира с прилагането на адреналин.

4. Приложение на склерозанти

Този метод се състои в това, че хемостатичният ефект се постига чрез въвеждането на слериращи лекарства (полидоканол).

5. Лигиране на съдове

За синдрома на Mallory-Weiss често се използва ендоскопско лигиране на кървящи съдове. Използването на ендоскопско съдово лигиране е особено оправдано при комбинация от синдром на Mallory-Weiss и портална хипертония с варици на хранопровода.

6. Изрязване на съдове

По същество този метод е подобен на предишния. Единствената разлика е, че върху кървящия съд не се прилага лигатура, а метална скоба. Прилагането на щипка е възможно с помощта на апликатор. За съжаление ендозопското изрязване на съдове не винаги е възможно поради техническите трудности при поставянето на клипс върху съдовете.

V. При синдрома на Mallory-Weiss се прибягва до хирургично лечение в случай на неефективност на консервативната терапия и ендоскопските методи на лечение. За синдрома на Mallory-Weiss ще бъде извършена операция на Bayeux:

Достъп: средна лапаротомия.

Операция: гастротомия, зашиване на кървящи съдове.

25. Предразполагащи и продуциращи фактори за образуване на коремни хернии. Класификация на херниите.

Коремната херния е изходът на вътрешните органи от коремната кухина заедно с париеталния слой на перитонеума през естествени или патологични отвори под обвивката на тялото или в друга кухина.

Класификация:

Етиологични характеристики:

Вродена

Закупени

Локализация:

Ингвинална

Феморална

Пъпна

Linea alba

Редки (лумбална, мечовидна, спигелова линия, седалищна, перинеална)

Клинично протичане:

Неусложнена (редуцируема херния)

Усложнени (удушаване, нередукция, възпаление, копростаза)

Повтарящи се

Предразполагащите фактори включват характеристиките на човешката конституция (астенична физика, висок ръст), наследствена слабост на съединителната тъкан, пол, възраст, както затлъстяване, така и бърза загуба на тегло, чести раждания, следоперативни белези, парализа на нервите, инервиращи коремната стена.

Произвеждащите фактори са тези, които допринасят за значително повишаване на вътреабдоминалното налягане или неговите резки колебания. Това са състояния, протичащи с чест плач и писъци на дете в ранна детска възраст, продължителна кашлица; тежък физически труд, надвишаващ степента на мускулна годност на конкретен човек; затруднено уриниране, продължителен запек, усложнена бременност и трудно раждане с дълъг период на напъване.

Лечение на заболяването

Странгулираната херния подлежи на незабавно оперативно лечение, независимо от времето, вида и местоположението на странгулацията. Всеки опит за намаляване на херния в предболничния етап или в болницата е неприемлив. Изключение правят пациенти в изключително тежко състояние, при които са изминали повече от 2 часа след удушаването - можете да опитате внимателно да изтласкате херниалното съдържание в коремната кухина, първо трябва да приложите атропин на пациента, да изпразните пикочния мехур, изплакнете стомаха със сонда и направете почистваща клизма с топла вода.

Пациент, диагностициран със странгулирана херния, незабавно се изпраща в спешното хирургично отделение. Приемането на аналгетици и спазмолитици е противопоказано. Ако пациент със странгулирана херния претърпи спонтанна редукция, той също трябва да бъде хоспитализиран

Пациент с удушена херния не трябва да прави следното:

1. мия се във ваната;

2. давам слабително;

3. дават морфин;

4. намаляване на хернията:

Възможно е да има фалшиво намаление;

Разбийте гр. чанта;

Рецесия на мъртвите зони навътре.

Класификация на ингвиналните хернии

Според анатомичнитеХарактеристиките включват наклонена, директна и комбинирана ингвинална херния.

Наклоненингвиналната херния може да бъде от вроден или придобит произход. В този случай елементите на херниалното съдържание навлизат в ингвиналния канал през вътрешния ингвинален пръстен и се намират по протежение на ингвиналния канал сред анатомичните структури на семенната връв. Сред формите на наклонена ингвинална херния има канална херния (дъното на херниалния сак е разположено на нивото на външния отвор на ингвиналния канал), сърцевина (дъното на херниалния сак е разположено в ингвиналния канал на различни места). нива на семенната връв), ингвинално-скротална херния (дъното на херниалния сак се спуска в скротума, което води до неговото увеличаване).

Острият апендицит (остро възпаление на апендикса на сляпото черво) е една от най-честите причини за "остър корем" и най-честата патология на коремните органи, изискваща хирургично лечение. Честотата на апендицит е 0,4-0,5%, среща се във всяка възраст, най-често от 10 до 30 години, мъжете и жените са засегнати с приблизително еднаква честота.

Анатомична и физиологична информация. В повечето случаи сляпото черво се намира в дясната илиачна ямка мезоперитонеално, вермиформеният апендикс възниква от постеромедиалната стена на чревния купол на кръстопътя на три надлъжни мускулни ленти (tenia liberae) и е насочен надолу и медиално. Средната му дължина е 7 - 8 см, дебелина 0,5 - 0,8 см. Вермиформеният апендикс е покрит с перитонеум от всички страни и има мезентериум, благодарение на който има подвижност. Кръвоснабдяването на апендикса става чрез a. appendicularis, който е клон на a. ileocolica. Венозната кръв тече през v. ileocolica във v. mesenterica superior и v. порти. Има много варианти за местоположението на апендикса по отношение на цекума. Основните са: 1) каудална (низходяща) - най-често срещана; 2) тазова (ниска); 3) медиален (вътрешен); 4) латерално (по десния страничен канал); 5) вентрална (предна); 6) ретроцекален (заден), който може да бъде: а) интраперитонеален, когато процесът, който има собствен серозен капак и мезентериум, се намира зад купола на цекума и б) ретроперитонеален, когато процесът е напълно или частично разположен в ретроперитонеалната ретроцекална тъкан.

Етиология и патогенеза на острия апендицит. Заболяването се разглежда като неспецифично възпаление, причинено от фактори от различно естество. Бяха предложени няколко теории за обяснението му.

1. Обструктивна (теория на стагнацията)

2. Инфекциозен (Aschoff, 1908)

3. Ангионевротичен (Rikker, 1927)

4. Алергичен

5. Хранителен

Основната причина за развитието на остър апендицит е обструкцията на лумена на апендикса, свързана с хиперплазия на лимфоидната тъкан и наличието на фекални камъни. По-рядко причината за нарушение на оттока може да бъде чуждо тяло, неоплазма или хелминти. След запушване на лумена на апендикса настъпва спазъм на гладкомускулните влакна на стената му, придружен от съдов спазъм. Първият от тях води до нарушаване на евакуацията, застой в лумена на апендикса, вторият води до локално нарушаване на храненето на лигавицата. На фона на активирането на микробната флора, която прониква в апендикса по ентерогенен, хематогенен и лимфогенен път, и двата процеса причиняват възпаление първо на лигавицата, а след това и на всички слоеве на апендикса.

Класификация на острия апендицит

Неусложнен апендицит.

1. Обикновено (катарален)

2. Разрушителен

• флегмонозни
• гангренозен
• перфориран

Усложнен апендицит

Усложненията на острия апендицит се разделят на предоперативни и следоперативни.

I. Предоперативни усложнения на острия апендицит:

1. Апендициален инфилтрат

2. Абсцес на апендикса

3. Перитонит

4. Флегмон на ретроперитонеалната тъкан

5. Пилефлебит

II. Следоперативни усложнения на острия апендицит:

Рано(възниква през първите две седмици след операцията)

1. Усложнения от оперативната рана:

• кървене от рана, хематом
• прониквам
• нагнояване (абсцес, флегмон на коремната стена)

2. Усложнения от страна на коремната кухина:

• инфилтрати или абсцеси на илеоцекалната област
  • абсцес на Дъгласовата торбичка, субфренични, субхепатални, междучревни абсцеси
• ретроперитонеален флегмон
• перитонит
• пилефлебит, чернодробни абсцеси
• чревни фистули
• ранна адхезивна чревна обструкция
• интраабдоминално кървене

3. Общи усложнения:

• пневмония
• тромбофлебит, белодробна емболия
• сърдечно-съдова недостатъчност и др.

Късен

1. Следоперативни хернии

2. Адхезивна чревна непроходимост (адхезивна болест)

3. Лигатурни фистули

Причините за усложненията на острия апендицит са:

1. 1. Непотърсена навреме медицинска помощ от пациентите
2. 2. Късна диагноза на остър апендицит (поради нетипичен ход на заболяването, диагностични грешки и др.)
3. 3. Тактически грешки на лекарите (пренебрегване на динамичното наблюдение на пациенти със съмнителна диагноза, подценяване на разпространението на възпалителния процес в коремната кухина, неправилно определяне на индикациите за дренаж на коремната кухина и др.)
4. 4. Технически грешки на операцията (нараняване на тъканите, ненадеждно лигиране на съдове, непълно отстраняване на апендикса, лош дренаж на коремната кухина и др.)
5. 5. Прогресиране на хронични или поява на остри заболявания на други органи.

Клиника и диагностика на острия апендицит

При класическата клинична картина на острия апендицит основното оплакване на пациента е болка в корема. Често болката се появява първо в епигастричния (симптом на Kocher) или периумбиликалния (симптом на Kümmel) регион, последван от постепенно движение след 3-12 часа към дясната илиачна област. В случаите на нетипично местоположение на апендикса естеството на появата и разпространението на болката може да се различава значително от описаното по-горе. При тазова локализация се отбелязва болка над матката и в дълбините на таза, с ретроцекална локализация - в лумбалната област, често с облъчване по уретера, с високо (субхепатално) местоположение на процеса - в десния хипохондриум.

Друг важен симптом, който се проявява при пациенти с остър апендицит, е гаденето и повръщането, което често е еднократно, като е възможно задържане на изпражненията. Общите симптоми на интоксикация в началния стадий на заболяването са леки и се проявяват като неразположение, слабост и субфебрилна температура. Важно е да се оцени последователността на симптомите. Класическата последователност е първоначалната поява на коремна болка, последвана от повръщане. Повръщането, предшестващо появата на болка, поставя под съмнение диагнозата остър апендицит.

Клиничната картина на острия апендицит зависи от стадия на заболяването и местоположението на апендикса. На ранен етап се наблюдава леко повишаване на температурата и учестен пулс. Значителна хипертермия и тахикардия показват появата на усложнения (перфорация на апендикса, образуване на абсцес). При обичайното местоположение на процеса палпацията на корема причинява локална болка в точката на Макбърни. При тазова локализация се открива болка в супрапубисната област, възможни са дизурични симптоми (често болезнено уриниране). Палпацията на предната коремна стена не е много информативна, необходимо е да се извърши дигитален ректален или вагинален преглед, за да се определи чувствителността на тазовия перитонеум („плач на Дъглас“) и да се оцени състоянието на други тазови органи, особено при жени. При ретроцекална локализация болката се измества към десния хълбок и дясната лумбална област.

Наличието на защитно напрежение в мускулите на предната коремна стена и симптоми на перитонеално дразнене (Shchetkin - Blumberg) показва прогресията на заболяването и включването на париеталния перитонеум във възпалителния процес.

Диагнозата се улеснява чрез идентифициране на характерните симптоми на остър апендицит:

• Раздолски - болка при перкусия над огнището на възпаление
• Rovzinga - появата на болка в дясната илиачна област при натискане в лявата илиачна област в проекцията на низходящото дебело черво
• Ситковски - когато пациентът се обърне на лявата си страна, болката в илеоцекалната област се засилва поради движението на апендикса и напрежението на неговия мезентериум
• Воскресенски - когато ръката бързо се плъзга по опъната риза от мечовидния процес към дясната илиачна област, в последната има значително увеличаване на болката в края на движението на ръката
• Bartomier-Mikhelson - палпацията на дясната илиачна област с пациента, позициониран от лявата страна, предизвиква по-изразена болкова реакция, отколкото на гърба
• Образцова - при палпиране на дясната илиачна област в легнало положение на пациента болката се засилва при повдигане на изправения десен крак
• Купа - хиперекстензията на десния крак на пациента, когато той е разположен отляво, е придружена от остра болка

Лабораторни данни.Кръвният тест обикновено разкрива умерена левкоцитоза (10 -16 х 10 9 / L) с преобладаване на неутрофили. Но нормалният брой левкоцити в периферната кръв не изключва остър апендицит. В урината може да има единични червени кръвни клетки в зрителното поле.

Специални методи на изследванеобикновено се извършва в случаите, когато има съмнение относно диагнозата. В случай на неубедителни клинични прояви на заболяването, ако има организирана специализирана хирургична служба, препоръчително е по-нататъшното изследване да започне с неинвазивен ултразвуков преглед (ултразвук), по време на който се обръща внимание не само на дясната илиачна област, но но и към органите на други части на корема и ретроперитонеалното пространство. Едно недвусмислено заключение относно деструктивния процес в органа ви позволява да коригирате хирургическия подход и възможността за облекчаване на болката в случай на атипично местоположение на апендикса.

При неубедителни ултразвукови данни се използва лапароскопия. Този подход помага да се намали броят на ненужните хирургични интервенции и при наличие на специално оборудване ви позволява да преминете от диагностичния етап към терапевтичния етап и да извършите ендоскопска апендектомия.

развитие остър апендицит при възрастни и сенилни хораима редица функции. Това се дължи на намаляване на физиологичните резерви, намаляване на реактивността на тялото и наличие на съпътстващи заболявания. Клиничната картина се характеризира с по-малко остро начало, лека тежест и дифузен характер на коремна болка със сравнително бързо развитие на деструктивни форми на апендицит. Често се отбелязва подуване на корема и липса на изпражнения и газове. Мускулното напрежение в предната коремна стена и болковите симптоми, характерни за острия апендицит, могат да бъдат леки и понякога неоткриваеми. Общият отговор на възпалителния процес е отслабен. При малък брой пациенти се наблюдава повишаване на температурата до 38 0 и повече. В кръвта има умерена левкоцитоза с често изместване на формулата вляво. Внимателното наблюдение и изследване с широкото използване на специални методи (ултразвук, лапароскопия) са ключът към навременната хирургична интервенция.

Остър апендицит при бременни жени.През първите 4-5 месеца от бременността клиничната картина на острия апендицит може да няма особености, но по-късно увеличената матка измества цекума и апендикса нагоре. В тази връзка коремната болка може да се определи не толкова в дясната илиачна област, а по протежение на десния хълбок на корема и в десния хипохондриум; възможно е облъчване на болка в дясната лумбална област, което може погрешно да се тълкува като патология от жлъчните пътища и десния бъбрек. Мускулното напрежение и симптомите на перитонеално дразнене често са леки, особено в последната трета от бременността. За да ги идентифицирате, е необходимо да прегледате пациента в позиция от лявата страна. С цел навременна диагностика на всички пациенти се препоръчва проследяване на лабораторни параметри, ултразвук на коремната кухина, съвместно динамично наблюдение от хирург и акушер-гинеколог, при показания може да се извърши лапароскопия. След поставяне на диагнозата във всички случаи е показана спешна операция.

Диференциална диагнозаза болка в дясната долна част на корема се извършва със следните заболявания:

1. 1. Остър гастроентерит, мезентериален лимфаденит, хранителни токсични инфекции
2. 2. Обостряне на пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника, перфорация на язви на тези локализации
3. 3. Болест на Crohn (терминален илеит)
4. 4. Възпаление на дивертикула на Мекел
5. 5. Жлъчнокаменна болест, остър холецистит
6. 6. Остър панкреатит
7. 7. Възпалителни заболявания на тазовите органи
8. 8. Разкъсване на киста на яйчника, извънматочна бременност
9. 9. Десностранна бъбречна и уретерална колика, възпалителни заболявания на пикочните пътища

10. Плевропневмония на десния долен лоб

Лечение на остър апендицит

Активната позиция на хирурга по отношение на острия апендицит е общоприета. Липсата на съмнение относно диагнозата изисква спешна апендектомия във всички случаи. Единственото изключение са пациенти с добре демаркиран плътен апендициален инфилтрат, изискващ консервативно лечение.

В момента хирургичните клиники използват различни възможности за отворена и лапароскопска апендектомия, обикновено под обща анестезия. В някои случаи е възможно да се използва локална инфилтрационна анестезия с потенциране.

За извършване на типична отворена апендектомия традиционно се използва наклонен променлив („плъзгащ“) достъп на Волкович-Дяконов през точката на Макбърни, която, ако е необходимо, може да бъде разширена чрез дисекция на раната надолу по външния ръб на обвивката на десния ректус коремен мускул (по Богуславски) или в медиална посока без пресичане на правия мускул (по Богоявленски) или с пресичането му (по Колесов). Понякога се използват надлъжният достъп на Lenander (по външния ръб на десния прав коремен мускул) и напречният достъп на Sprengel (използван по-често в детската хирургия). В случай на усложнения на острия апендицит с разпространен перитонит, със сериозни технически затруднения по време на апендектомия, както и погрешна диагноза, е показана средна лапаротомия.

Вермиформният апендикс се мобилизира по антеграден (от върха до основата) или ретрограден (първо апендиксът се отрязва от цекума, пънчето се обработва, след което се изолира от основата до върха) метод. Пънът на апендикса се третира с лигатура (в педиатричната практика, в ендохирургия), инвагинация или метод на лигатура-инвагинация. По правило пънчето се завързва с лигатура от резорбируем материал и се потапя в купола на сляпото черво с портмоне, Z-образни или прекъснати шевове. Често се извършва допълнителна перитонизация на линията на шева чрез зашиване на пънчето на мезентериума на апендикса или мастна суспензия, фиксиращо купола на цекума към париеталния перитонеум на дясната илиачна ямка. След това ексудатът внимателно се евакуира от коремната кухина и при неусложнен апендицит операцията завършва с плътно послойно зашиване на коремната стена. Има възможност за монтиране на микроиригатор към леглото на апендикса за прилагане на антибиотици в следоперативния период. Наличието на гноен ексудат и дифузен перитонит е индикация за саниране на коремната кухина с последващо дрениране. При откриване на плътен неделим инфилтрат, когато е невъзможно да се извърши апендектомия, както и в случай на ненадеждна хемостаза след отстраняване на апендикса, се извършва тампониране и дренаж на коремната кухина.

В постоперативния период при неусложнен апендицит антибактериалната терапия не се провежда или се ограничава до употребата на широкоспектърни антибиотици през следващите 24 часа. При наличие на гнойни усложнения и дифузен перитонит се използват комбинации от антибактериални лекарства, като се използват различни методи за тяхното приложение (интрамускулно, интравенозно, интрааортно, в коремната кухина) с предварителна оценка на чувствителността на микрофлората.

Апендикуларен прониквам

Апендикуларен прониквам - това е конгломерат от бримки на тънкото и дебелото черво, голям оментум, матка с придатъци, пикочен мехур, париетален перитонеум, заварени заедно около деструктивно променения апендикс, които надеждно ограничават проникването на инфекция в свободната коремна кухина. Среща се в 0,2 - 3% от случаите. Появява се 3-4 дни след началото на острия апендицит. В развитието му се разграничават два стадия - ранен (образуване на рехав инфилтрат) и късен (плътен инфилтрат).

В ранния стадий се образува възпалителен тумор. Пациентите имат клинична картина, близка до симптомите на остър деструктивен апендицит. На етапа на образуване на плътен инфилтрат, явленията на остро възпаление отшумяват. Общото състояние на пациентите се подобрява.

Решаваща роля при диагностицирането има клиничната анамнеза за остър апендицит или при преглед в комбинация с палпируема болезнена тумороподобна формация в дясната илиачна област. На етапа на формиране инфилтратът е мек, болезнен, няма ясни граници и лесно се унищожава, когато срастванията се отделят по време на операцията. В етапа на разграничаване тя става плътна, по-малко болезнена и ясна. Инфилтратът се определя лесно с типична локализация и голям размер. За изясняване на диагнозата се използват ректално и вагинално изследване, ултразвук на коремната кухина и иригография (скопия). Диференциална диагноза се извършва с тумори на цекума и възходящото дебело черво, маточни придатъци и хидропиосалпикс.

Тактиката при апендициален инфилтрат е консервативна и изчакваща. Провежда се комплексно консервативно лечение, включващо почивка на легло, щадяща диета, в ранната фаза - настинка върху инфилтрираната област и след нормализиране на температурата - физиотерапия (UHF). Предписва се антибактериална, противовъзпалителна терапия, извършва се перинефрална новокаинова блокада по A.V. Vishnevsky, блокада по Shkolnikov, използват се терапевтични клизми, имуностимуланти и др.

При благоприятно протичане инфилтратът на апендикса отзвучава за 2 до 4 седмици. След пълно затихване на възпалителния процес в коремната кухина, не по-рано от 6 месеца, е показана планирана апендектомия. Ако консервативните мерки са неефективни, инфилтратът се нагноява с образуването на абсцес на апендикса.

Абсцес на апендикса

Апендикуларен абсцес се среща в 0,1 - 2% от случаите. Може да се образува в ранните етапи (1-3 дни) от момента на развитие на остър апендицит или да усложни хода на съществуващия апендициален инфилтрат.

Признаците за образуване на абсцес са симптоми на интоксикация, хипертермия, повишаване на левкоцитозата с изместване на броя на белите кръвни клетки вляво, повишаване на ESR, повишена болка в проекцията на предварително идентифициран възпалителен тумор, промяна в консистенцията и поява на омекване в центъра на инфилтрата. За потвърждаване на диагнозата се прави абдоминален ултразвук.

Класическата възможност за лечение на абсцес на апендикса е отварянето на абсцеса чрез екстраперитонеален достъп според Н. И. Пирогов с дълбоко, включително ретроцекално и ретроперитонеално местоположение. В случай на плътно прилягане на абсцеса към предната коремна стена може да се използва методът Волкович-Дяконов. Екстраперитонеалното отваряне на абсцеса предотвратява навлизането на гной в свободната коремна кухина. След дезинфекция на абсцеса, тампон и дренаж се вкарват в неговата кухина и раната се зашива за дренаж.

Понастоящем в редица клиники се използва екстраперитонеална санация на пункция и дренаж на абсцеса на апендикса под ултразвуков контрол, последвано от промиване на абсцесната кухина с антисептични и ензимни препарати и предписване на антибиотици, като се вземе предвид чувствителността на микрофлората. При големи абсцеси се препоръчва да се монтират два дренажа в горната и долната точка с цел проточно изплакване. Като се има предвид ниската инвазивност на пункционната интервенция, тя може да се счита за метод на избор при пациенти с тежка съпътстваща патология и отслабена от интоксикация на фона на гноен процес.

Пилефлебит

Пилефлебитът е гноен тромбофлебит на клоните на порталната вена, усложнен от множество чернодробни абсцеси и пиемия. Развива се в резултат на разпространението на възпалителния процес от вените на апендикса към илеоколичните, горните мезентериални и след това портални вени. По-често се среща при ретроцекално и ретроперитонеално местоположение на апендикса, както и при пациенти с интраперитонеални деструктивни форми на апендицит. Заболяването обикновено започва остро и може да се наблюдава както в предоперативния, така и в следоперативния период. Курсът на пилефлебит е неблагоприятен и често се усложнява от сепсис. Смъртността е повече от 85%.

Клиничната картина на пилефлебита се състои от хектична температура с втрисане, силно изпотяване и иктерично обезцветяване на склерата и кожата. Пациентите се притесняват от болка в десния хипохондриум, често излъчваща към гърба, долната част на гърдите и дясната ключица. Обективно се установяват увеличени черен дроб и далак и асцит. При рентгеново изследване се установява високо положение на десния купол на диафрагмата, разширена чернодробна сянка и реактивен излив в дясната плеврална кухина. Ултразвукът разкрива зони с променена ехогенност на увеличения черен дроб, признаци на тромбоза на порталната вена и портална хипертония. В кръвта - левкоцитоза с изместване вляво, токсична грануларност на неутрофилите, повишена ESR, анемия, хиперфибринемия.

Лечението се състои в извършване на апендектомия, последвана от комплексна детоксикационна интензивна терапия, включваща интрааортно приложение на широкоспектърни антибактериални лекарства, използване на екстракорпорална детоксикация (плазмафереза, хемо- и плазмосорбция и др.). Дългосрочното интрапортално приложение на лекарства се извършва чрез канюлирана пъпна вена. Чернодробните абсцеси се отварят и дренират или се пунктират под ехографски контрол.

Тазов абсцес

Тазовата локализация на абсцесите (абсцеси Дъглас пространство) се среща най-често при пациенти, които са претърпели апендектомия (0,03 - 1,5% от случаите). Те са локализирани в най-долната част на коремната кухина: при мъжете excavatio retrovesicalis, а при жените в excavatio retrouterina. Появата на язви е свързана с лоша санитария на коремната кухина, неадекватен дренаж на тазовата кухина и наличие на абсцесен инфилтрат в тази област, когато апендиксът е разположен в таза.

Абсцесът на Дъгласовата торбичка се образува от 1 до 3 седмици след операцията и се характеризира с наличието на общи симптоми на интоксикация, придружени от болка в долната част на корема, зад матката, дисфункция на тазовите органи (дизурични разстройства, тенезъм, слуз). изпускане от ректума). Per rectum се открива чувствителност на предната стена на ректума и нейния надвес; може да се палпира болезнен инфилтрат по предната стена на червата с участъци на омекване. Per vaginam има болка в задния форникс и интензивна болка при изместване на шийката на матката.

За изясняване на диагнозата се използва ултразвук и диагностична пункция при мъжете през предната стена на ректума, а при жените през задния вагинален форникс. След получаване на гной, абсцесът се отваря с помощта на игла. В кухината на абсцеса се вкарва дренажна тръба за 2-3 дни.

Абсцесът на таза, който не е диагностициран навреме, може да бъде усложнен от пробив в свободната коремна кухина с развитието на перитонит или в съседни кухи органи (пикочен мехур, ректум и цекума и др.)

Поддиафрагмален абсцес

Поддиафрагмална абсцесите се развиват в 0,4 - 0,5% от случаите и могат да бъдат единични или множествени. Според локализацията се различават дясно и ляво, предно и задно, интра- и ретроперитонеално. Причините за възникването им са лоша санация на коремната кухина, инфекция по лимфен или хематогенен път. Те могат да усложнят хода на пилефлебита. Клиничната картина се развива 1-2 седмици след операцията и се проявява с болка в горната част на коремната кухина и долната част на гръдния кош (понякога излъчваща към лопатката и рамото), хипертермия, суха кашлица и симптоми на интоксикация. Пациентите могат да заемат принудително полуседнало положение или настрани с аддуктирани крака. Гръдният кош от засегнатата страна изостава при дишане. Междуребрените пространства на ниво 9 - 11 ребра над зоната на абсцеса се издуват (симптом на V.F. Voino-Yasenetsky), палпацията на ребрата е рязко болезнена, перкусия - тъпота поради реактивен плеврит или тимпанит над областта на газа балон с абсцеси, съдържащи газ. На прегледна рентгенова снимка има високо положение на купола на диафрагмата, картина на плеврит, може да се определи газов мехур с ниво на течност над него. Ултразвукът разкрива ограничено натрупване на течност под купола на диафрагмата. Диагнозата се уточнява след диагностична пункция на субдиафрагмалната формация под ехографски контрол.

Лечението се състои в отваряне, изпразване и дрениране на абсцеса чрез екстраплеврален, екстраперитонеален достъп, по-рядко през коремната или плевралната кухина. Благодарение на усъвършенстването на ултразвуковите диагностични методи, абсцесите могат да бъдат дренирани чрез вкарване на едно- или двулуменни тръби в тяхната кухина чрез троакар под ултразвуково наблюдение.

Междучревен абсцес

Междучревни абсцесите се срещат в 0,04 - 0,5% от случаите. Те се срещат главно при пациенти с деструктивни форми на апендицит с недостатъчно саниране на коремната кухина. В началния стадий симптомите са оскъдни. Пациентите се притесняват от коремна болка без ясна локализация. Температурата се повишава, симптомите на интоксикация се увеличават. В бъдеще може да се появи болезнен инфилтрат в коремната кухина и разстройство на изпражненията. На прегледната рентгенова снимка се откриват области на потъмняване, в някои случаи с хоризонтално ниво на течност и газ. За изясняване на диагнозата се използват латероскопия и ултразвук.

Междучревните абсцеси, съседни на предната коремна стена и прилепнали към париеталния перитонеум, се отварят екстраперитонеално или се дренират под ехографски контрол. Наличието на множество абсцеси и тяхното дълбоко разположение е индикация за лапаротомия, изпразване и дренаж на абсцеси след предварително разграничаване с тампони от свободната коремна кухина.

Интраабдоминално кървене

Причините за кървене в свободната коремна кухина са лоша хемостаза на леглото на апендикса, изплъзване на лигатурата от мезентериума му, увреждане на съдовете на предната коремна стена и недостатъчна хемостаза при зашиване на оперативната рана. Определена роля играят нарушенията на системата за коагулация на кръвта. Кървенето може да бъде обилно и капилярно.

При значително интраабдоминално кървене състоянието на пациентите е тежко. Има признаци на остра анемия, коремът е леко подут, напрегнат и болезнен при палпация, особено в долните части, могат да се открият симптоми на перитонеално дразнене. При перкусия се установява тъпота в полегатите области на коремната кухина. Per rectum се определя от надвеса на предната стена на ректума. За потвърждаване на диагнозата се извършва ултразвук, в трудни случаи - лапароцентеза и лапароскопия.

При пациенти с интраабдоминално кървене след апендектомия е показана спешна релапаротомия, по време на която се извършва инспекция на илеоцекалната област, лигиране на кървящия съд, саниране и дренаж на коремната кухина. При капилярно кървене се извършва допълнително плътно уплътняване на кървящата област.

Ограничените интраперитонеални хематоми дават по-оскъдна клинична картина и могат да се проявят при наличие на инфекция и образуване на абсцес.

Инфилтрати на коремната стена и нагнояване на раната

Инфилтрати на коремната стена (6-15% от случаите) и нагнояване на раната (2-10%) се развиват в резултат на инфекция, която се улеснява от лоша хемостаза и увреждане на тъканите. Тези усложнения често се появяват на 4-6-ия ден след операцията, понякога на по-късна дата.

Инфилтратите и абсцесите са разположени над или под апоневрозата. При палпация се установява болезнена бучка с неясни контури в областта на следоперативната рана. Кожата над нея е хиперемирана, температурата й е повишена. Когато се появи нагнояване, може да се открие симптом на флуктуация.

Лечението на инфилтрацията е консервативно. Предписват се широкоспектърни антибиотици и физиотерапия. Извършва се кратка новокаинова блокада на раната с антибиотици. Гнойните рани се отварят широко и се дренират, след което се третират, като се вземат предвид фазите на раневия процес. Раните се лекуват чрез вторично намерение. При големи гранулиращи рани е показано прилагането на вторични ранни (8-15) дни или забавени конци.

Лигатурни фистули

Лигатура фистули наблюдава се при 0,3 - 0,5% от пациентите, претърпели апендектомия. Най-често те се появяват през 3-та до 6-та седмица от постоперативния период поради инфекция на шевния материал, нагнояване на раната и нейното заздравяване чрез вторично намерение. В областта на следоперативния белег се появява клиника на рецидивиращ лигатурен абсцес. След многократно отваряне и дрениране на абсцесната кухина се образува фистулен тракт, в основата на който има лигатура. В случай на спонтанно отхвърляне на лигатурата, фистулният тракт се затваря сам. Лечението се състои в отстраняване на лигатурата по време на инструментална ревизия на фистулния тракт. В някои случаи целият стар следоперативен белег се изрязва.

Други усложнения след апендектомия (перитонит, чревна непроходимост, чревни фистули, следоперативна вентрална херния и др.) се обсъждат в съответните раздели на частната хирургия.

Контролни въпроси

1. 1. Ранни симптоми на остър апендицит
2. 2. Клинични характеристики на острия апендицит с атипично разположение на апендикса
3. 3. Характеристики на клиниката на остър апендицит при възрастни хора и бременни жени
4. 4. Тактика на хирурга при съмнителна картина на остър апендицит
5. 5. Диференциална диагноза на остър апендицит
6. 6. Усложнения на острия апендицит
7. 7. Ранни и късни усложнения след апендектомия
8. 8. Тактика на хирурга при апендициален инфилтрат
9. 9. Съвременни подходи за диагностика и лечение на абсцес на апендикса

10. Диагностика и лечение на тазови абсцеси

11. Тактика на хирурга при откриване на дивертикула на Мекел

12. Пилефлебит (диагностика и лечение)

13. Диагностика на поддиафрагмални и междучревни абсцеси. Тактика на лечение

14. Показания за релапаротомия при пациенти, оперирани от остър апендицит

15. Изследване на работоспособността след апендектомия

Ситуационни задачи

1. Мъж на 45 години е болен от 4 дни. Притеснявам се от болка в дясната илиачна област, температура 37,2. При преглед: Езикът е влажен. Коремът не е подут, участва в акта на дишане, мек, болезнен в дясната илиачна област. Перитонеалните симптоми са неубедителни. В дясната илиачна област се палпира туморовидно образувание 10 х 12 cm, болезнено и неактивно. Редовно изпражнение. Левкоцитоза - 12 хиляди.

Каква е вашата диагноза? Етиология и патогенеза на това заболяване? Каква патология трябва да се има предвид за диференциална патология? Допълнителни методи за изследване? Тактика за лечение на това заболяване? Лечение на пациент в този стадий на заболяването? Възможни усложнения на заболяването? Показания за хирургично лечение, характер и обем на операцията?

2. Пациент К., 18 години, е опериран от остър гангренозен перфоративен апендицит, усложнен от дифузен серозно-гноен перитонит. Извършена е апендектомия и дренаж на коремната кухина. Ранният постоперативен период протече със симптоми на умерено тежка чревна пареза, които бяха ефективно облекчени от използването на медикаментозна стимулация. Въпреки това, до края на 4 дни след операцията, състоянието на пациента се влошава, появява се нарастващо подуване и спазми в корема, газовете спират да преминават, появяват се гадене и повръщане, общи признаци на ендогенна интоксикация.

Обективно: състоянието е средно тежко, пулс 92 в минута, A/D 130/80 mm Hg. Чл., езикът е влажен, обложен, коремът е равномерно подут, дифузна болка във всички части, перисталтиката е повишена, перитонеални симптоми не се определят, при преглед на ректума - ректалната ампула е празна

Какво усложнение на ранния следоперативен период е настъпило при този пациент? Какви допълнителни методи за изследване ще помогнат за определяне на диагнозата? Ролята и обхвата на рентгеновото изследване, интерпретация на данните. Какви са възможните причини за развитието на това усложнение в ранния следоперативен период? Етиология и патогенеза на нарушенията, развиващи се при тази патология. Обхватът на консервативните мерки и целта на тяхното прилагане при развитието на това усложнение? Показания за операция, обхват на оперативното лечение? Интра- и следоперативни мерки, насочени към предотвратяване на развитието на това усложнение?

3. Пациент на 30 години е в хирургичното отделение за остър апендицит в стадий на апендицитна инфилтрация. На 3-тия ден след хоспитализацията и на 7-ия ден от началото на заболяването се засилват болките ниско в корема и особено в дясната илиачна област, температурата се повишава.

Обективно: Пулс 96 в минута. Дишането не е затруднено. Коремът е с правилна форма, рязко болезнен при палпация в дясната илиачна област, където се определя положителен знак на Shchetkin-Blumberg. Инфилтратът на дясната илиачна област леко се увеличава по размер. Левкоцитозата се увеличава в сравнение с предишния анализ.

Формулирайте клинична диагноза в този случай? Тактика за лечение на пациента? Същност, обхват и особености на хирургичното лечение на тази патология? Характеристики на следоперативния период?

4. Мъж на 45 години претърпя апендектомия с дренаж на коремната кухина по повод гангренозен апендицит. На 9-ия ден след операцията се отбелязва изтичане на тънкочревно съдържимо от дренажния канал.

Обективно: Състоянието на пациента е средно тежко. Температура 37,2 - 37,5 0 С. Езикът е влажен. Коремът е мек, леко болезнен в областта на раната. Няма перитонеални симптоми. Независим стол веднъж на ден. В дренажната зона има канал с дълбочина около 12 cm, покрит с гранулираща тъкан, през който се излива чревното съдържимо. Кожата около канала е мацерирана.

Каква е вашата диагноза? Етиология и патогенеза на заболяването? Класификация на заболяването? Допълнителни методи за изследване? Възможни усложнения на това заболяване? Принципи на консервативната терапия? Показания за хирургично лечение? Естеството и обхвата на възможните хирургични интервенции?

5. До края на първия ден след апендектомията пациентът има силна слабост, бледа кожа, тахикардия, спад на кръвното налягане и свободна течност се открива в наклонените области на коремната кухина. Диагноза? Тактиката на хирурга?

Примерни отговори

1. Пациентът е развил апендициален инфилтрат, потвърден от ултразвукови данни. Тактиката е консервативна и изчакваща, в случай на образуване на абсцес е показано хирургично лечение.

2. Пациентът има клинична картина на следоперативна ранна адхезивна чревна непроходимост, при липса на ефект от консервативните мерки и отрицателна рентгенова динамика е показана спешна операция.

3. Възникнало е абсцесиране на апендиксния инфилтрат. Показано е хирургично лечение. За предпочитане екстраперитонеално отваряне и дренаж на абсцеса.

4. Следоперативният период е усложнен от развитието на външна тънкочревна фистула. Необходимо е рентгеново изследване на пациента. При наличие на образувана тръбна ниска тънкочревна фистула с малко количество секрет са възможни мерки за нейното консервативно затваряне, в други случаи е показано хирургично лечение.

5. Пациентът има кървене в коремната кухина, вероятно поради изплъзване на лигатурата от пънчето на мезентериума на апендикса. Показана е спешна релапаротомия.

ЛИТЕРАТУРА

1. Батвинков Н. И., Леонович С. И., Йоскевич Н. Н. Клинична хирургия. - Минск, 1998. - 558 с.
2. Богданов A.V. Фистули на храносмилателния тракт в практиката на общ хирург. - М., 2001. - 197 с.
3. Волков В. Е., Волков С. В. Остър апендицит - Чебоксари, 2001. - 232 с.
4. Гостищев В. К., Шалчкова Л. П. Гнойна тазова хирургия - М., 2000. - 288 с.
5. Гринберг А. А., Михайлусов С. В., Тронин Р. Ю., Дроздов Г. Е. Диагностика на трудни случаи на остър апендицит. - М., 1998. - 127 с.
6. Клинична хирургия. Изд. Р. Конден и Л. Нюхус. пер. от английски - М., Практика, 1998. - 716 с.
7. Колесов V.I. Клиника и лечение на остър апендицит. - Л., 1972.
8. Krieger A. G. Остър апендицит. - М., 2002. - 204 с.
9. Ротков И. Л. Диагностични и тактически грешки при остър апендицит. - М., Медицина, 1988. - 203 с.
10. Савелиев V.S., Абакумов M.M., Бакулева L.P. и др.. Ръководство за спешна хирургия на коремните органи (под редакцията на V.S. Savelyev). - М.: Медицина. - 1986. - 608 стр.

Инфекциозният процес в апендикса трябва да се разбира като биологично взаимодействие между тялото и микробите.

Но да виждаме същността на болестта само в микробите е също толкова погрешно, колкото да я свеждаме само до реакциите на тялото.

При острия апендицит няма специфичен микробен патоген.

Теории за възникване на остър апендицит.

1. Теорията на стагнацията. Нарушаването на перисталтиката на апендикса с тесен лумен често води до стагнация на съдържание, богато на разнообразна бактериална флора, което води до възпалителни промени в апендикса.

2. В литературата се обсъжда въпросът за възникването на остър апендицит под влияние на хелминтна инвазия. По-специално, Reindorf се опита да предостави доказателства в полза на появата на остър апендицит поради неблагоприятните ефекти на оксиурите върху лигавицата на апендикса. Освен това не може да се изключи възможността за химически ефекти на токсични вещества, отделяни от червеи върху лигавицата на апендикса. В резултат на такова излагане изглежда, че лигавицата е повредена и възниква картина на катарално възпаление.

3. Фундаментално нова гледна точка беше представена от Рикер, който предложи ангионевротичната теория за патогенезата на острия апендицит. В резултат на това храненето на тъканите е толкова силно нарушено, че в стената на апендикса могат да се появят огнища на некроза. Патологично променените тъкани се инфектират. Аргументът в полза на съдовите нарушения е, че острият апендицит често се характеризира с бърз ход с остра болка в корема и увеличаване на клиничните симптоми. Съдовите нарушения обясняват бързо развиващия се гангренозен апендицит, при който тъканната некроза на апендикса може да се забележи в рамките на няколко часа от началото на заболяването.

4. През 1908 г. известният немски патолог Ашоф излага инфекциозна теория за появата на остър апендицит, която доскоро се признаваше от повечето клиницисти и патолози.

Според Ашоф нарушенията в структурата на апендикса се причиняват от влиянието на микроби, намиращи се в самия апендикс. При нормални условия наличието на тази флора не води нито до функционални, нито до морфологични нарушения.

Според привържениците на инфекциозната теория патологичният процес започва само ако се увеличи вирулентността на микробите. По някаква причина бактериите, живеещи в лумена на апендикса, престават да бъдат безвредни: те придобиват способността да причиняват патологични промени в клетките на лигавицата, които губят своята защитна (бариерна) функция.

5. Krech идентифицира връзката между тонзилита и острия апендицит. Авторът установява, че в 14 случая при хора, починали от апендициален перитонит, са имали ясни изменения на сливиците. Това са инфекциозни огнища, които авторът смята за източник на бактериемия.

Остър апендицит в този случай може да се счита за резултат от метастатична инфекция.Льовен, докато оперира болни деца за остър апендицит по време на дифтерия, открива дифтериен бацил в апендикса.

6. И. И. Греков придава голямо значение на функционалната зависимост на баугиновата клапа и пилора, което определя връзката между заболяванията на цекума и стомаха. Според него различни дразнители (инфекция, хранителна интоксикация, червеи и др.) Могат да причинят спазъм на червата и особено спазъм на баухиниевата клапа. Следователно И. И. Греков разпознава основната причина за апендицит като нарушение на неврорефлексната функция, което действа като провокатор за по-нататъшното развитие на заболяването.

Днес най-приемливата концепция за развитието на остър апендицит е следната - остър апендицит се причинява от първична неспецифична инфекция. Редица причини предразполагат към възникване на инфекциозен процес. Тези предразполагащи фактори включват следното:

1. Промени в реактивността на организма след боледуване. Болките в гърлото, катарите на горните дихателни пътища и различни съпътстващи заболявания до известна степен отслабват тялото, което допринася за появата на остър апендицит.

2. Условията на хранене несъмнено могат да се превърнат в предразполагаща причина за възникване на инфекциозен процес в апендикса. Изключването на месо и мазни храни от диетата води до промени в чревната микрофлора и спомага до известна степен за намаляване на случаите на остър апендицит.

Напротив, обилната диета с преобладаване на месни храни, склонност към запек и чревна атония водят до увеличаване на острия апендицит.

3. Стагнацията на съдържанието на апендикса допринася за появата на остър апендицит

4. Структурните особености на апендикса предразполагат към възникване на възпалителни процеси в него. От значение е склонността на лимфоидната тъкан към възпалителна реакция поради нейната така наречена бариерна функция. Изобилието от сливици и лимфоидна тъкан на апендикса често води до възпаление и дори флегмонозно топене на двата органа.

5. Съдовата тромбоза често е в основата на гангренозен апендицит. В такива случаи преобладава тъканната некроза поради нарушение на кръвообращението, докато възпалителният процес е вторичен.

Въпреки това, основната теория за патогенезата на острия апендицит трябва да се счита за инфекциозна теория. Инфекциозната теория за патогенезата на острия апендицит, допълнена от съвременното разбиране на инфекцията, отразява същността на промените в апендикса и в цялото тяло. Елиминирането на инфекциозното огнище води до възстановяване на пациентите, което е най-доброто доказателство, че именно такова огнище е изходната точка на самото заболяване.

Въпреки огромния брой трудове за остър апендицит, патогенезата на това заболяване все още не е достатъчно проучена и е може би най-неясната глава в учението за острия апендицит. И въпреки че всички признават, че повечето случаи на остър апендицит протичат с ясно изразени възпалителни промени в апендикса, се предлагат все повече и повече нови теории за развитието на това често срещано заболяване.

В заключение трябва да се каже, че в съвременното разбиране острият апендицит е неспецифичен възпалителен процес. Основният фактор за възникването му трябва да се счита за промяна в реактивността на тялото под въздействието на различни условия. Анатомичните особености в структурата на апендикса и богатството на неговите нервни връзки определят уникалността на хода на инфекцията и при подходяща реакция на организма създават характерна клинична картина на заболяването, която отличава острия апендицит от други неспецифични възпаления на стомашно-чревния тракт.

ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА

Въпреки огромния брой наблюдения на остър апендицит, които има съвременната хирургия, причините за това заболяване не са напълно проучени.

Етиологията на острия апендицит включва следните фактори: хранителен (консумация на храни, богати на животински протеини); стагнация на съдържанието на апендикса, хелминтна инвазия (особено в детска възраст); промени в реактивността на организма по време на инфекции; тромбоза на съдовете на мезентериума на процеса.

Установено е, че хранителният фактор, т.е. естеството на храненето, играе определена роля в етиологията на острия апендицит. В страните от Западна Европа, където населението се храни предимно с месо, случаите на апендицит са много по-високи, отколкото в Индия, Япония и други страни, където населението предпочита вегетарианската храна.

Известно е, че храната, богата на животински протеин, повече от растителния протеин, има тенденция да предизвиква гнилостни процеси в червата и допринася за неговата атония. Обилната, предимно протеинова диета и свързаната с нея склонност към запек и чревна атония водят до повишена честота на острия апендицит. Човек може да си помисли, че излишното количество аминокиселини - продукти от разграждането на протеините - осигурява най-добрата среда за растеж на микроорганизми. Може би това променя киселинно-алкалния баланс, повишава възбуждането на симпатиковата нервна система и вермиформеният апендикс е оборудван с мощен нервен апарат. Това трябва да се счита за предразполагащ фактор за развитието на остър апендицит.

Инфекциозната теория за патогенезата на острия апендицит е представена през 1908 г. от Лудвиг Ашоф: апендицитът се причинява от локална инфекция, разпространяваща се от цекума. Специфичните патогени тук не играят роля. За възникване и развитие на инфекция в апендикса са необходими определени предразполагащи фактори: голяма дължина на апендикса с тесен лумен; бавна перисталтика, благоприятстваща стагнацията на съдържанието; стесняване на апендикса, причинено от фекални камъни и сраствания.

В детството хелминтната инвазия с острици, камшичести червеи и кръгли червеи, които се откриват в 15-20% от вермиформените апендицити, отстранени от деца за остър апендицит, играе известна роля при появата на остър апендицит. Самите нематоди. Те не предизвикват възпалителен процес в апендикса, но когато попаднат в него, допринасят за стагнацията на съдържанието и активират микрофлората, намираща се в него.

Многобройни опити за откриване на специфичен микробен причинител на острия апендицит са неуспешни. От лумена на засегнатия вермиформен апендикс, най-често се засяват Е. coli, ентерококи и по-рядко - пиогенни микроби: стафилококи, стрептококи и др. При гангренозни форми често е възможно да се намери b. perfringens и други анаероби.

Изброената полимикробна флора обикновено се намира в червата на всеки здрав човек. Това показва, на първо място, че за възникването на заболяването не е достатъчно само наличието на вирулентна микрофлора, а са необходими и определени патологични промени от страна на микроорганизма, носител на тази флора.

Ангионевротичната теория за патогенезата на острия апендицит е представена през 1927 г. от Ricker и Bruhn: възпалението на апендикса възниква в резултат на дисфункция на вазомоторите в стената на апендикса, което води до нарушено кръвообращение и ролята на бактериите в случая е второстепенно.

Следователно в етиологията и патогенезата на острия апендицит основните теории - инфекциозна, ангионевротична, хранителна - не се изключват, а взаимно се допълват.

Патологичните промени при остър апендицит се развиват, както следва. Процесът започва с функционални нарушения, които се изразяват в спастични явления от илеоцекалния ъгъл (баугицоспазъм), цекума и апендикса. Възможно е спастичните явления първоначално да се основават на храносмилателни разстройства, като повишени гнилостни процеси с голямо количество протеинова храна. Спазмите могат да бъдат провокирани и от хелминтни инвазии, фекални камъни, чужди тела и др. Поради общността на автономната инервация, спазъмът на гладката мускулатура е придружен от съдов спазъм. Първият от тях води до нарушение на евакуацията, стагнация в апендикса, вторият - до локален. нарушение на храненето на лигавицата, в резултат на което се образува първичен афект. От своя страна стагнацията в апендикса спомага за повишаване на вирулентността на намиращата се в него микрофлора, която при наличие на първичен афект лесно прониква през стената на апендикса.

От този момент започва типичен супуративен процес, изразяващ се в масивна левкоцитна инфилтрация, първо на мукозния и субмукозния слой, а след това на всички слоеве на апендикса, включително перитонеалната му покривка. Инфилтрацията е придружена от бърза хиперплазия на лимфоидния апарат на апендикса. Наличието на некротична тъкан в областта на един или повече първични афекти причинява появата на патологични ензими на нагнояване: цитокиназа и др. Тези ензими, които имат протеолитичен ефект, причиняват разрушаване на стената на апендикса, което в крайна сметка завършва с неговата перфорация, освобождаването на гнойно съдържание в свободната коремна кухина и развитието на гноен перитонит като едно от тежките усложнения на острия апендицит.

От клинична гледна точка увреждането на лигавицата и субмукозния слой съответства на катаралната форма на апендицит; преходът на възпаление към всички слоеве на апендикса, включително перитонеума, означава флегмонозен апендицит; пълно или почти пълно унищожаване на апендикса съответства на понятието "гангренозен апендицит".

Морфологичните промени, наблюдавани във възпаления апендикс, са много разнообразни и зависят главно от стадия на възпалителния процес. Препоръчително е да се разгледа отделно морфологичната картина за всяка от клиничните форми на остър апендицит.

Катарален апендицит. Тази форма на остър апендицит иначе се нарича проста. Представлява началния стадий на заболяването. Макроскопски вермиформеният апендикс изглежда леко удебелен, серозната му обвивка е матова, отдолу се виждат много малки кръвоносни съдове, което създава впечатление за ярка хиперемия. На участък лигавицата му е оточна, лилава на цвят, понякога се виждат петна от кръвоизливи в субмукозния слой. Луменът на апендикса често съдържа кръвоподобна течност.

Микроскопски, на серийни хистологични срезове, е възможно да се отбележат малки дефекти на лигавицата, покрити с фибрин и левкоцити. Понякога от малък дефект лезията се разпространява в по-дълбоки тъкани, имайки формата на клин, чиято основа е насочена към серозния слой. Това е типичен първичен ефект на Ашоф. Има умерена левкоцитна инфилтрация в субмукозния слой. Мускулният слой е непроменен или леко променен. Серозната покривка съдържа голям брой разширени съдове, които могат да се наблюдават и в мезентериума на апендикса.

В коремната кухина понякога при катарална форма на остър апендицит се открива прозрачен стерилен реактивен излив.

Флегмонозен апендицит. Тази форма е следващият етап от възпалителния процес. Макроскопски апендиксът изглежда значително удебелен, покриващата го сероза и мезентериум са подути и ясно хиперемирани. Вермиформният апендикс е покрит с фибринови отлагания, които във флегмонозната форма винаги се намират в по-голяма или по-малка степен. Поради факта, че процесът преминава към перитонеалното покритие, могат да се наблюдават фибринозни отлагания върху купола на цекума, париеталния перитонеум и съседните бримки на тънките черва. Може да има значителен мътен излив в коремната кухина поради голямо количество левкоцити. Поради нарушена биологична пропускливост на тъканите на апендикса, изливът може да се инфектира.

Луменът на апендикса обикновено съдържа течна, миришеща гной. Лигавицата на апендикса е подута и лесно уязвима; Често е възможно да се видят множество ерозии и пресни язви.

Микроскопски се наблюдава масивна левкоцитна инфилтрация във всички слоеве на апендикса, покривният епител на лигавицата често е десквамиран и се наблюдават множество първични афекти на Aschoff. В мезентериума на апендикса, в допълнение към изразената хиперемия, се виждат левкоцитни инфилтрати.

Емпием на апендикса. Тази форма на остър апендицит е вид флегмонозно възпаление на апендикса, при което в резултат на запушване с фекален камък или цикатричен процес в лумена на апендикса се образува затворена кухина, пълна с гной. Морфологичната особеност на тази форма на остър апендицит е, че тук процесът рядко се разпространява в перитонеума. При емпиема вермиформеният апендикс е с форма на колба и рязко напрегнат и има ясна флуктуация. В допълнение, серозната обвивка на апендикса изглежда като при катарална форма на остър апендицит: тя е тъпа, хиперемична, но без фибринови наслагвания. В коремната кухина може да се наблюдава серозен стерилен излив. При отваряне на апендикса изтича голямо количество миришеща гной.

Микроскопски в мукозния и субмукозния слой има значителна левкоцитна инфилтрация, която намалява към периферията на апендикса. Рядко се наблюдават типични първични афекти.

Гангренозна формаостър апендицит се характеризира с некроза на апендикса или която и да е част от него.

Макроскопски некротичният участък е мръснозелен на цвят, рехав и лесно се разкъсва. Ако не целият апендикс е некротичен, то останалата част от него изглежда по същия начин, както при флегмонозната форма на остър апендицит. Има фибринозни отлагания по органите и тъканите около апендикса. Коремната кухина често съдържа гноен излив с фекален мирис. Посяването на този излив върху хранителна среда води до растеж на типична колонна флора. Микроскопски, в областта на деструкцията, слоевете на апендикса не могат да бъдат разграничени, те имат вид на типична некротична тъкан.

Перфорирана форма- това е етапът на остър апендицит, при който в резултат на перфорация в коремната кухина се излива изключително вирулентно съдържание. В резултат на това първоначално възниква локален перитонит, който впоследствие може или да бъде ограничен и да запази локалния си характер, или да се развие в дифузен (дифузен) перитонит.

Макроскопски червеобразният апендикс, когато е перфориран, се различава малко от този при гангренозна форма на остър апендицит. Областите на некроза са със същия мръснозелен цвят, в една или повече от тях има перфорации, от които изтича зловонното съдържание на апендикса. Околният перитонеум е покрит с масивни фибринозни отлагания. Коремната кухина съдържа обилен гноен излив и често фекални камъни, изпаднали от апендикса.

Микроскопски няма разлики от гангренозната форма на остър апендицит, в мезентериума на апендикса могат да се наблюдават огнища на некроза и тромбоза на венозни съдове.

По правило катаралният стадий на острия апендицит продължава 6-12 часа от началото на заболяването. Флегматозната форма на остър апендицит се развива в рамките на 12-24 часа, гангренозната форма - 24-48 часа, а след 48 часа, при прогресиращ апендицит, може да настъпи перфорация на апендикса.

Трябва да се подчертае, че горните периоди са типични за повечето случаи на прогресиращ остър апендицит, но не са абсолютни. В клиничната практика често се наблюдават определени отклонения в хода на заболяването. В този случай имаме предвид само типичния ход на острия апендицит, когато процесът прогресира и няма тенденция към обратно развитие.