Общи принципи на лечение на остро отравяне с лекарства. Основни принципи и методи за лечение на остро отравяне
Независимо от токсичното вещество, лечението на всички остри отравяния се извършва съгласно следните принципи:
1. Оценка на жизнените функции и корекция на установените нарушения.
2. Спиране на навлизането на отрова в тялото.
3. Отстраняване на неусвоената отрова.
4. Използване на антидоти.
5. Отстраняване на абсорбираната отрова.
6. Симптоматична терапия.
1. Състоянието се оценява с помощта на алгоритъма ABCDE.
"А" - възстановяване на проходимостта на дихателните пътища.
“B” – ефективна вентилация. Ако е необходимо, осигуряване на спомагателна вентилация или, ако е необходимо, изкуствена вентилация (ALV) през ендотрахеална тръба.
"C" - оценка на кръвообращението. Оценяват се оцветяването на кожата, кръвното налягане (BP), сърдечната честота (HR), сатурацията (SpO2), данните от електрокардиографията (ЕКГ) и диурезата. Извършва се венозна катетеризация и се поставя уринарен катетър и при необходимост се извършва подходяща медикаментозна корекция.
“D” – оценка на нивото на съзнание. Депресията на съзнанието е най-честото усложнение на отравянето. В случай на депресия на съзнанието е необходимо да се извърши трахеална интубация, тъй като това често се комбинира с респираторна депресия. В допълнение, потискането на рефлексите за кашлица и повръщане може да доведе до развитие на аспирация.
Наличието на силна възбуда и конвулсии също изискват медикаментозно лечение.
При наличие на нарушения на съзнанието е необходимо да се извърши диференциална диагноза с увреждания на централната нервна система, хипогликемия, хипоксемия, хипотермия и инфекции на централната нервна система, дори ако диагнозата е очевидна.
"E" - повторна оценка на състоянието на пациента и адекватността на извършените действия. Провежда се систематично след всяка манипулация.
2. Предотвратяване на навлизането на отрова в тялотоизвършва се на етапа на първа помощ. Необходимо:
Извадете жертвата от атмосферата, която е причинила отравянето;
Ако отрова попадне в кожата (бензин, FOS), измийте кожата с течаща вода и сапун. (В случай на отравяне с FOS можете да третирате кожата с 2-3% разтвор на амоняк или 5% разтвор на сода за хляб (натриев бикарбонат); след това 70% етилов алкохол и отново течаща вода и сапун). Триенето на кожата трябва да се избягва.
Ако отровата попадне върху лигавицата на очите, се препоръчва очите да се изплакнат с изотоничен разтвор на натриев хлорид.
3. Отстраняване на неусвоената отрова.Основният начин за отстраняване на отровата от стомашно-чревния тракт е стомашна промивка. Въпреки това, в случай на отравяне с гъби, горски плодове или лекарства под формата на големи таблетки, първоначално (преди стомашна промивка) е препоръчително да се предизвика повръщане (ако не е имало) чрез натискане на корена на езика, за да се отстранят големи фрагменти . Противопоказания за рефлексно предизвикване на повръщане: отравяне с вещества, които увреждат лигавицата, конвулсивна готовност и конвулсии, нарушения на съзнанието и кома.
Стомашна промивка е задължителна част от медицинските грижи, стомахът се измива, независимо от периода на излагане на отровата. Няма абсолютни противопоказания за този метод. В случай на отравяне с определени отрови, процедурата за измиване има някои ограничения. Така че, в случай на отравяне с каутеризиращи отрови, изплакването е възможно само през първия час, т.к. В бъдеще тази процедура може да доведе до перфорация на стомашно-чревния тракт. В случай на отравяне с барбитурати, стомашната промивка се извършва през първите 2-3 часа, след което тонусът на гладката мускулатура намалява, сърдечният сфинктер може да се отвори и регургитация, така че в бъдеще само стомашното съдържание се изсмуква.
При пациенти в безсъзнание се извършва стомашна промивка след трахеална интубация, т.к възможна е аспирация. Изплакването се извършва чрез сонда, която се поставя през устата, което позволява използването на по-дебела сонда. Дълбочината на изправяне се определя от разстоянието от ръба на зъбите до мечовидния процес. За изплакване се използва хладка чешмяна вода, единичен обем течност при възрастни не е > 600 ml, при деца под 1 година - 10 ml / kg, след 1 година - 10 ml / kg + 50 ml за всяка следваща година. Стомашното съдържимо се източва и се изпраща за токсикологично изследване. Общият обем на течността не е< 7 л (до 10-15 л), промывают до чистых промывных вод. При отравлении липофильными ядами (ФОС, анальгин, морфин, кодеин) желательны повторные промывания через 2-3 часа, т.к. возможна печеночно-кишечная рециркуляция. Повторение процедуры также необходимо при отравлении таблетированными формами, поскольку их остатки могут находиться в складках желудка 24-48 часов.
След стомашна промивка е необходимо да влезете в стомаха с орбенти: активен въглен – 0,5-1,0/кг на прах. Многократното приложение на активен въглен се извършва с цел прекъсване на ентерохепаталната циркулация.
Заедно с въглищата те обикновено се препоръчват лаксативи– вазелин 0,5-1 ml/kg, възможно е да се използва 10-20% разтвор на магнезий в доза 250 mg/kg.Необходимостта им се дължи на факта, че сорбентът свързва токсина само за 2-2,5 часа , а след това отново се отделя, следователно е необходимо този комплекс да се премахне възможно най-бързо. Противопоказания за употребата на лаксативи: отравяне с железни препарати, алкохол, липса на перисталтика, скорошна операция на червата.
За да се премахне неабсорбираната отрова от червата, е възможно да се извърши чревна промивка, клизми с висок сифон.
4. Специфична (фармакологична) антидотна терапия.
Радикалното неутрализиране на отровата и премахването на последствията от нейното действие в много случаи може да се постигне с помощта на антидоти. Антидотът е лекарство, което може да елиминира или отслаби специфичния ефект на ксенобиотика поради неговата имобилизация (например хелатиращи агенти), намалявайки проникването на отровата към ефекторните рецептори чрез намаляване на концентрацията му (например адсорбенти) или противодействие при нивото на рецептора (например, фармакологични антагонисти). Няма универсален антидот (изключение е активният въглен - неспецифичен сорбент).
Съществуват специфични антидоти за малък брой токсични вещества. употребата на антидоти далеч не е безопасна мярка, някои от тях причиняват сериозни нежелани реакции, така че рискът от предписване на антидоти трябва да бъде сравним с ефекта от употребата му.
При предписване на антидот трябва да се ръководи от основния принцип - той се използва само ако има клинични признаци на отравяне от веществото, за което е предназначен антидотът.
Класификация на антидотите:
1) Химически (токсикотропни) антидоти повлияват физикохимичното състояние на веществото в стомашно-чревния тракт (активен въглен) и хуморалната среда на тялото (унитиол).
2) Биохимичен (токсикокинетичен) антидот сосигуряват благоприятна промяна в метаболизма на токсичните вещества в организма или посоката на биохимичните реакции, в които те участват, без да се засяга физикохимичното състояние на самото токсично вещество (холинестеразни реактиватори при отравяне с FOS, метиленово синьо при отравяне с метхемоглобинообразователи, етанол в случай на отравяне с метанол).
3) Фармакологични (симптоматични) антидоти имат терапевтичен ефект поради фармакологичен антагонизъм с ефекта на токсина върху същите функционални системи на тялото (атропин за отравяне с органофосфорни съединения (OPC), прозерин за отравяне с атропин).
4) Антитоксична имунотерапия получи най-широко разпространение за лечение на отравяне с животински отрови, причинени от ухапвания от змии и насекоми под формата на антитоксичен серум (против змии - "анти-гурза", "анти-кобра", поливалентен серум против змии; анти-каракурт ; имунен серум срещу дигиталисови препарати (дигиталисов антидот)).
Антидотната терапия остава ефективна само в ранната, токсикогенна фаза на острото отравяне, чиято продължителност варира и зависи от токсикокинетичните характеристики на токсичното вещество. Антидотната терапия играе важна роля в превенцията на необратими състояния при остро отравяне, но няма терапевтичен ефект по време на тяхното развитие, особено в соматогенната фаза на тези заболявания. Антидотната терапия е високоспецифична и следователно може да се използва само при наличие на надеждна клинична и лабораторна диагноза на този вид остра интоксикация.
5. Отстраняване на абсорбираната отровасе осъществява чрез усилване на естествената и чрез използване на изкуствена детоксикация на тялото, както и чрез използване на антидотна детоксикация.
Стимулира естествената детоксикация постигнато чрез стимулиране на екскрецията, биотрансформацията и активността на имунната система.
Помощта при остро отравяне се състои от следните мерки:
1 - предотвратяване на абсорбцията на отрова в кръвта;
2 - ускоряване на отстраняването на отровата от тялото;
3 - антидотна терапия (неутрализиране на отровата);
4 - симптоматична терапия.
Предотвратяване на абсорбцията на отрова в кръвта.Отровата трябва да се отмие от повърхността на кожата и лигавиците с много студена вода или изотоничен разтвор на натриев хлорид.
Ако отровата попадне вътре, предизвикайте повръщане (ако няма увреждащ ефект върху стомашната лигавица) или измийте стомаха. Повръщането се предизвиква от механично дразнене на корена на езика или при поглъщане на 2-3 чаши топъл разтвор на готварска сол (2-3 чаени лъжички на чаша вода). Стомашната промивка се извършва с дебела сонда с вода при стайна температура, докато промивната вода стане бистра. В случай на отравяне с определени отрови (например морфин), които след абсорбиране в кръвта се освобождават през лигавиците на стомаха, изплакването трябва да се извършва на всеки 4-6 часа. След това чрез сонда се прилага физиологичен лаксатив (натриев сулфат или магнезиев сулфат) - 20-30 g на доза, измит с две чаши вода. Лаксативите не се използват при отравяне с киселини и основи, т.к те насърчават движението на тези вещества през храносмилателния тракт, което може да доведе до увреждане на лигавиците
За да се намали абсорбцията на отровата от стомашно-чревния тракт, се използват и адсорбенти: 30-40 g активен въглен в 1-2 чаши вода. За стомашна промивка се използва и 0,5% разтвор на танин или 0,05%-0,1% разтвор на калиев перманганат.
За ускоряване на отстраняването на отровите от тялотоСлед като се абсорбират в кръвта, се използват различни методи.
1- Метод на форсирана диурезасе състои в това, че във вената на жертвата се инжектира значително количество (до 2,5 литра) изотоничен разтвор на натриев хлорид и след това активен диуретик - фуроземид или манитол. В същото време значително се увеличава диурезата и се стимулира отделянето на отрова с урината.
2-Хемодиализаизвършва се чрез свързване на апарат „изкуствен бъбрек“.
3-Перитонеална диализа– промиване на коремната кухина със специални диализатни разтвори. Те се въвеждат чрез катетър, поставен с помощта на фистула в предната коремна стена.
4-Хемосорбция– метод за отстраняване на отровата от кръвта с помощта на сорбционни колони, пълни със специални видове активен въглен. Когато кръвта преминава през тези колони, отровите се адсорбират върху активен въглен и пречистената кръв се връща във вената.
5-Плазмафереза– отстраняване на кръвна плазма със съдържащите се в нея токсични вещества, последвано от замяната й с донорска кръв или плазмозаместващи разтвори.
Антидотна терапиясе състои в неутрализиране или отслабване на ефекта на отровата с помощта на антидоти (антидоти) или функционални антагонисти. Активният въглен е универсален антидот. Има способността да инактивира вещества с различна химична структура.
Основни антидоти и антагонисти
Соли на тежки метали – унитиол, тетацин-калций
Алкалоиди – калиев перманганат
морфин – налоксон
М-холиномиметици – атропин
М-антихолинергици – неостигмин
FOS – изонитрозин, дипироксим
Цианиди – метиленово синьо
СимптоматичноИ патогенетична терапияостро отравяне се извършва в зависимост от механизмите на токсично действие на лекарството и основните симптоми на интоксикация. Така че, в случай на респираторна депресия се прилагат аналептици или се прибягва до кислородна терапия. При остра сърдечна недостатъчност се използва строфантин или коргликон, при съдов колапс - адреналин или мезатон. При силна болка се предписват наркотични аналгетици, при конвулсии - антипсихотици или транквиланти, при анафилактичен шок - адреналин, глюкокортикоиди или антихистамини и др.
Острото отравяне с химикали, включително лекарства, е доста често срещано явление. Отравянията могат да бъдат случайни, умишлени (суицидни) и свързани с особеностите на професията. Най-честите остри отравяния са етилов алкохол, хипнотици, психотропни лекарства, опиоидни и неопиоидни аналгетици, органофосфатни инсектициди и други съединения. Създадени са специални токсикологични центрове и отделения за лечение на отравяния с химични вещества. Основната задача при лечението на остро отравяне е отстраняването на веществото, което е причинило интоксикация, от тялото. В случай на тежко състояние на пациентите, това трябва да бъде предшествано от общи терапевтични и реанимационни мерки, насочени към осигуряване на функционирането на жизненоважни системи - дишане и кръвообращение. ЗАБАВЯНЕ НА АБСОРБЦИЯТА НА ТОКСИЧНО ВЕЩЕСТВО В КРЪВТА Най-често острото отравяне се причинява от поглъщане на вещества. Затова един от важните методи за детоксикация е прочистването на стомаха. За да направите това, предизвикайте повръщане или измийте стомаха. Повръщането се предизвиква механично (чрез дразнене на задната стена на фаринкса), чрез приемане на концентрирани разтвори на натриев хлорид или натриев сулфат или чрез прилагане на еметика апоморфин. При отравяне с увреждащи лигавицата вещества (киселини и основи) не трябва да се предизвиква повръщане, тъй като ще настъпи допълнително увреждане на лигавицата на хранопровода. Освен това са възможни аспирация на вещества и изгаряния на дихателните пътища. Стомашната промивка с помощта на сонда е по-ефективна и безопасна. Първо се отстранява съдържанието на стомаха и след това стомахът се измива с топла вода, изотоничен разтвор на натриев хлорид, разтвор на калиев перманганат, към който се добавя активен въглен и други антидоти, ако е необходимо. За забавяне на абсорбцията на вещества от червата се дават адсорбенти (активен въглен) и лаксативи (солни лаксативи, вазелин). Освен това се извършва чревна промивка. Ако веществото, което причинява интоксикация, се приложи върху кожата или лигавиците, е необходимо да ги изплакнете обилно (за предпочитане с течаща вода). Ако токсични вещества попаднат в белите дробове, трябва да спрете да ги вдишвате (извадете жертвата от отровната атмосфера или му поставете противогаз). Когато токсично вещество се прилага подкожно, абсорбцията му от мястото на инжектиране може да се забави чрез инжектиране на разтвор на епинефрин около мястото на инжектиране, както и чрез охлаждане на мястото (върху повърхността на кожата се поставя пакет с лед). Ако е възможно, приложете турникет, който затруднява изтичането на кръв и създава венозен застой в областта, където се прилага веществото. Всички тези мерки намаляват системния токсичен ефект на веществото. ПРЕМАХВАНЕ НА ТОКСИЧНИ ВЕЩЕСТВА ОТ ТЯЛОТО
Ако веществото се абсорбира и има резорбтивен ефект, основните усилия трябва да бъдат насочени към възможно най-бързото му отстраняване от тялото. За тази цел се прилагат форсирана диуреза, перитонеална диализа, хемодиализа, хемосорбция, кръвозаместване и др.
ЕЛИМИНИРАНЕ НА ДЕЙСТВИЕТО НА АБСОРБИРАНОТО ТОКСИЧНО ВЕЩЕСТВО
Ако се установи какво вещество е причинило отравянето, тогава те прибягват до детоксикация на тялото с помощта на антидоти.
Антидотите са лекарства, използвани за специфично лечение на отравяне с химични вещества. Те включват вещества, които инактивират отровите чрез химично или физическо взаимодействие или чрез фармакологичен антагонизъм (на ниво физиологични системи, рецептори и др.)
СИМПТОМАТИЧНА ТЕРАПИЯ НА ОСТРО ОТРАВЯНЕ
Симптоматичната терапия играе важна роля при лечението на остро отравяне. Това става особено важно в случай на отравяне с вещества, които нямат специфични антидоти.
На първо място е необходимо да се поддържат жизнените функции - кръвообращението и дишането. За тази цел се използват кардиотоници, вещества, които регулират кръвното налягане, средства, които подобряват микроциркулацията в периферните тъкани, често се използва кислородна терапия, понякога дихателни стимуланти и др.
Лекарства, които намаляват чувствителността на аферентните нерви, класификация. Местни анестетици, класификация, механизъм на действие, сравнителна характеристика на отделните лекарства, основни ефекти и показания за употреба, нежелани реакции.
Средствата, които намаляват чувствителността на окончанията на аферентните влакна, включват локални анестетици, а средствата, които предотвратяват действието на дразнещи вещества върху тях, включват адстрингенти и адсорбенти. Локалните анестетици са вещества, които могат временно, обратимо да блокират сензорните рецептори. Преди всичко се блокират рецепторите за болка, а след това температурните и тактилните. В допълнение, локалните анестетици нарушават провеждането на възбуждане по нервните влакна. На първо място, се нарушава проводимостта по сетивните нервни влакна; въпреки това, при по-високи концентрации, локалните анестетици могат също да блокират двигателните влакна. Механизмът на действие на локалните анестетици се дължи на блокадата на Na+ каналите в мембраните на нервните окончания и влакна. Поради блокадата на Na + каналите се нарушават процесите на деполяризация на мембраната на нервните окончания и влакна, възникването и разпространението на потенциалите на действие. Местните анестетици са слаби основи. Нейонизираната (непротонирана) част от молекулите на веществото прониква в нервните влакна, където се образува йонизирана форма на анестетика, която въздейства върху цитоплазмената (вътреклетъчната) част на Na+ каналите. В кисела среда локалните анестетици са значително йонизирани и не проникват в нервните влакна. Следователно, в кисела среда, по-специално при възпаление на тъканите, ефектът на локалните анестетици е отслабен. С резорбтивния ефект на локалните анестетици може да възникне ефектът им върху централната нервна система. В този случай локалните анестетици могат да причинят тревожност, тремор, конвулсии (потискане на инхибиторните неврони), а в по-високи дози имат потискащ ефект върху дихателните и вазомоторните центрове. Локалните анестетици инхибират контрактилитета на миокарда, разширяват кръвоносните съдове (директно действие, свързано с блокада на N+ канали, както и депресивен ефект върху симпатиковата инервация) и намаляват кръвното налягане. Изключение прави кокаинът, който укрепва и ускорява сърдечния ритъм, свива кръвоносните съдове и повишава кръвното налягане. Най-ценното свойство на локалните анестетици е способността им да блокират рецепторите за болка и сетивните нервни влакна. В тази връзка те се използват за локална анестезия (местна анестезия), по-специално по време на хирургични операции.
Локалните анестетици се класифицират на естери (АНЕСТЕЗИН, ДИКАИН, НОВОКАИН) и заместени амиди (ЛИДОКАИН, ТРИМЕКАИН, БУПИВАКАИН).
Тетракаин (дикаин) е активен и токсичен анестетик. Поради високата си токсичност тетракаинът се използва главно за повърхностна анестезия: анестезия на лигавиците на окото (0,3%), носа и назофаринкса (1-2%). Най-високата единична доза тетракаин за анестезия на горните дихателни пътища е 3 ml 3% разтвор. В случай на предозиране, дори когато се прилага локално, тетракаинът може да се абсорбира през лигавиците и да има резорбтивен токсичен ефект. В този случай се развива възбуждане на централната нервна система, което в тежки случаи се заменя с нейната парализа; смъртта настъпва от парализа на дихателния център. За да се намали абсорбцията на тетракаин, към неговите разтвори се добавя адреналин.
Бензокаинът (анестезин), за разлика от други локални анестетици, е слабо разтворим във вода; разтворим в алкохол и мазни масла. В тази връзка бензокаинът се използва изключително за повърхностна анестезия в мехлеми, пасти, прахове (например при кожни заболявания, придружени от силен сърбеж), в ректални супозитории (при лезии на ректума), както и перорално в прахове за болки в стомаха и повръщане.
Прокаин (новокаин) е активен анестетик, чийто ефект продължава 30-45 минути. Лекарството е силно разтворимо във вода и може да се стерилизира по конвенционални методи. При определени предпазни мерки (добавяне на разтвор на адреналин, спазване на дозировката) токсичността на прокаина е ниска. Разтворите на прокаин се използват за инфилтрационна (0,25-0,5%), проводна и епидурална (1-2%) анестезия. За да се предотврати абсорбцията на прокаин, към неговите разтвори се добавя 0,1% разтвор на адреналин. Прокаинът понякога се използва за спинална анестезия и във високи концентрации (5-10%) за повърхностна анестезия. Бупивакаинът е един от най-активните и дългодействащи локални анестетици. За инфилтрационна анестезия се използва 0,25% разтвор, за проводна анестезия - 0,25-0,35% разтвори, за епидурална анестезия - 0,5-0,75% разтвори и за субарахноидна анестезия - 0,5% разтвор. Резорбтивният ефект на бупивакаин може да се прояви чрез симптоми като главоболие, замаяност, замъглено зрение, гадене, повръщане, камерни аритмии и атриовентрикуларен блок.
Лидокаин (ксикаин, ксилокаин). За повърхностна анестезия се използват 2-4% разтвори, за инфилтрационна анестезия - 0,25-0,5% разтвори, за проводна и епидурална анестезия - 1-2% разтвори. Токсичността на лидокаина е малко по-висока от тази на прокаина, особено когато се използва във високи концентрации (1-2%). Разтворите на лидокаин са съвместими с адреналин (1 капка 0,1% разтвор на адреналин на 10 ml разтвор на лидокаин, но не повече от 5 капки за цялото количество анестетичен разтвор).Лидокаинът се използва и като антиаритмично средство.
Лекарства, които намаляват чувствителността на аферентните нерви, класификация. Адстрингенти, обвиващи и адсорбиращи средства, основни лекарства и показания за употреба, нежелани реакции.
Стягащи средствакогато се прилагат върху възпалени лигавици, те предизвикват уплътняване (коагулация) на слузните протеини. Полученият протеинов филм предпазва клетките на лигавицата и чувствителните нервни окончания от действието на различни дразнители. Това намалява болката, отока и хиперемията на лигавицата. По този начин адстрингентите действат като локални противовъзпалителни средства. Био - танин, таналбин, дъбова кора, боровинки, листа от градински чай, жълт кантарион. Неорганични - оловен ацетат, основен бисмутов нитрат, стипца, цинков оксид, цинков сулфат, сребърен нитрат, ксероформ. MD: коагулация на протеини на повърхностните лигавици с образуване на филм. E: локално стесняване на кръвоносните съдове, намалена пропускливост, намалена ексудация, инхибиране на ензимите. Адсорбент- талк, активен въглен, бяла глина. MD: адсорбират вещества върху повърхността си E: защитават окончанията на сетивата. нерви, предотвратяват усвояването на отрови. P: възпаление на стомашно-чревния тракт, метеоризъм, диария. PE: запек, сънливост. Досадно- горчица, пречистено терпентиново масло, ментол, разтвор на амоняк. MD: дразнят чувствителните нервни окончания на кожата и лигавиците. E: потиска болката, подобрява трофиката на вътрешните органи. P: невралгия, миалгия, артралгия, припадък, интоксикация. PE: зачервяване на кожата, подуване.
31. Лекарства, повлияващи еферентната инервация, класификация.
Терапевтичните мерки, насочени към спиране на действието на токсичните вещества и отстраняването им от тялото в токсикогенната фаза на острото отравяне, се разделят на следните групи: методи за усилване на естествените очистващи процеси, методи за изкуствена детоксикация и методи за антидотна детоксикация
Основни методи за детоксикация на организма.
Методи за подобряване на естествената детоксикация на организма:
стомашна промивка;
прочистване на червата;
форсирана диуреза;
терапевтична хипервентилация.
Методи за изкуствена детоксикация на тялото
интракорпорален:
екстракорпорален:
перитонеална диализа;
чревна диализа;
стомашно-чревна сорбция.
хемодиализа;
хемосорбция;
плазмосорбция;
лимфорея и лимфосорбция;
заместване на кръвта;
плазмафереза.
Антидотни методи за детоксикация:
контактно действие;
парентерално действие;
химически антидоти:
биохимичен:
фармакологични антагонисти.
Методи за засилване на естествената детоксикация на организма.
Почистване на стомашно-чревния тракт. Появата на повръщане при някои видове остро отравяне може да се разглежда като защитна реакция на организма, насочена към елиминиране на токсично вещество. Този процес на естествена детоксикация на тялото може да бъде изкуствено засилен чрез използване на еметици, както и стомашна промивка през сонда. Нито един от тези методи не е срещал сериозни възражения в случаите на орално отравяне от древни времена. Въпреки това, има ситуации, които представляват известни ограничения в методите за спешно прочистване на стомаха.
В случай на отравяне с каутеризиращи течности, спонтанното или изкуствено предизвикано повръщане е нежелателно, тъй като многократното преминаване на киселина или основа през хранопровода може да увеличи степента на изгарянето му. Има и друга опасност, която е повишената вероятност от аспирация на каутеризиращата течност и развитието на тежко изгаряне на дихателните пътища. В състояние на кома възможността за аспирация на стомашно съдържимо по време на повръщане също се увеличава значително.
Тези усложнения могат да бъдат избегнати чрез стомашна промивка. При коматозни състояния трябва да се извърши стомашна промивка след трахеална интубация, което напълно предотвратява аспирацията на повръщане. Опасността от поставяне на сонда за стомашна промивка в случай на отравяне с обгарящи течности е силно преувеличена.
В някои случаи стомашната промивка се изоставя, ако е минало много време от приемането на отровата. Въпреки това, ако стомахът не е измит, тогава при аутопсия, дори дълго време след отравяне (2-3 дни), в червата се открива значително количество отрова. В случай на тежко отравяне с наркотични отрови, когато пациентите са в безсъзнание в продължение на няколко дни, се препоръчва стомашна промивка на всеки 4-6 часа.Необходимостта от тази процедура се обяснява с многократното навлизане на токсичното вещество в стомаха от черва в резултат на обратна перисталтика и пареза на пилора.
Стойността на метода е много голяма, особено при лечение на остри орални отравяния със силно токсични съединения като хлорирани въглеводороди (CHC). В случай на тежко отравяне с тези лекарства практически няма противопоказания за спешна стомашна промивка по метода на тръбата и трябва да се повтаря на всеки 3-4 часа, докато стомахът се изчисти напълно от отровите. Последното може да се установи чрез последователен лабораторен химичен анализ на промивната течност. В случай на отравяне със хипнотици, ако трахеалната интубация на доболничния етап е невъзможна по някаква причина, стомашната промивка трябва да се отложи до болницата, където могат да се извършат и двете мерки.
След стомашна промивка се препоръчва перорално приложение на различни адсорбенти или лаксативи, за да се ускори преминаването на токсичното вещество през стомашно-чревния тракт. Няма основни възражения срещу използването на сорбенти, активният въглен (50-80 g) обикновено се използва заедно с вода (100-150 ml) под формата на течна суспензия. Всички други лекарства не трябва да се използват заедно с въглен, тъй като те ще се сорбират и инактивират взаимно. Използването на лаксативи често е съмнително, тъй като те не действат достатъчно бързо, за да предотвратят усвояването на голяма част от отровата. Освен това, в случай на отравяне с наркотични вещества, поради значително намаляване на чревната подвижност, лаксативите не дават желания резултат. Като слабително е по-благоприятно да се използва вазелиново масло (100-150 ml), което не се абсорбира в червата и активно свързва мастноразтворимите токсични вещества, като дихлороетан.
По този начин употребата на лаксативи няма самостоятелна стойност като метод за ускорена детоксикация на тялото.
По-надежден начин за почистване на червата от токсични вещества е изплакването им чрез директно сондиране и прилагане на специални разтвори (чревна промивка). Тази процедура може да се използва като начална стъпка за последваща чревна диализа. При този метод на детоксикация чревната лигавица играе ролята на естествена диализираща мембрана. Предложени са много методи за диализа през храносмилателния тракт, включително стомашна диализа (продължителен стомашен лаваж през тръба с двоен лумен), диализа през ректума и др.
Метод на форсирана диуреза . През 1948 г. датският лекар Олсон предлага метод за лечение на остро отравяне със хипнотици чрез прилагане на големи количества изотонични разтвори интравенозно едновременно с живачни диуретици. Имаше увеличение на диурезата до 5 литра на ден и намаляване на продължителността на комата. Методът е широко разпространен в клиничната практика от края на 50-те години. Алкализирането на кръвта също увеличава освобождаването на барбитурати от тялото. Лекото изместване на рН на артериалната кръв към алкалната страна повишава съдържанието на барбитурати в плазмата и леко намалява тяхната концентрация в тъканите. Тези явления са причинени от йонизацията на барбитуратните молекули, което води до намаляване на тяхната пропускливост през клетъчните мембрани съгласно закона за „нейонна дифузия“. В клиничната практика алкализирането на урината се създава чрез интравенозно приложение на натриев бикарбонат, натриев лактат или трисамин.
Терапевтичният ефект от водното натоварване и алкализиране на урината при тежко отравяне е значително намален поради недостатъчна диуреза поради повишена секреция на антидиуретичен хормон, хиповолемия и хипотония. Необходимо е допълнително приложение на диуретици, по-активни и безопасни от живака, за да се намали реабсорбцията, т.е. да се насърчи по-бързото преминаване на филтрата през нефрона и по този начин да се увеличи диурезата и елиминирането на токсичните вещества от тялото. Тези цели се постигат най-добре от осмотичните диуретици.
Ефективността на диуретичния ефект на лекарството фуроземид (Lasix), който принадлежи към групата на салуретиците и се използва в доза от 100-150 mg, е сравнима с ефекта на осмотичните диуретици, но при многократното му приложение е по-значимо възможни са загуби на електролити, особено на калий.
Методът на форсирана диуреза е доста универсален начин за ускоряване на елиминирането на различни токсични вещества, екскретирани от тялото с урината. Въпреки това, ефективността на диуретичната терапия е намалена поради силната връзка на много химикали с протеини и кръвни липиди.
Всеки метод на форсирана диуреза включва три основни етапа:
предварително водно натоварване,
бързо прилагане на диуретик,
заместваща инфузия на електролитни разтвори.
Особеността на метода е, че при използване на една и съща доза диуретици се постига по-висока скорост на диуреза (до 20-30 ml / min) поради по-интензивно приложение на течности в периода на най-висока концентрация на диуретици в кръв.
Високата скорост и големият обем на форсирана диуреза, достигаща 10-20 литра урина на ден, представляват потенциална опасност от бързо "отмиване" на плазмените електролити от тялото.
Трябва да се отбележи, че стриктното отчитане на инжектираната и екскретираната течност, определянето на хематокрита и централното венозно налягане позволяват лесно да се контролира водния баланс на тялото по време на лечението, въпреки високата скорост на диурезата. Усложненията на метода на форсирана диуреза (свръххидратация, хипокалиемия, хипохлоремия) са свързани само с нарушаване на техниката на неговото използване. При продължителна употреба (повече от 2 дни), за да се избегне тромбофлебит на пунктиран или катетеризиран съд, се препоръчва използването на субклавиалната вена.
Методът на форсирана диуреза е противопоказан при интоксикация, усложнена от остра сърдечно-съдова недостатъчност (постоянен колапс, нарушения на кръвообращението от II-III степен), както и при нарушена бъбречна функция (олигурия, азотемия, повишен креатинин в кръвта), което е свързани с нисък обем на филтриране. При пациенти на възраст над 50 години ефективността на метода на форсирана диуреза е значително намалена по същата причина.
Методите за подобряване на естествените процеси на детоксикация на организма включват терапевтична хипервентилация, която може да бъде причинена чрез вдишване на карбоген или чрез свързване на пациента към апарат за изкуствено дишане. Методът се счита за ефективен при остро отравяне с токсични вещества, които в голяма степен се отстраняват от тялото през белите дробове.
В клинични условия е доказана ефективността на този метод за детоксикация при остро отравяне с въглероден дисулфид (до 70% от който се отделя през белите дробове), хлорирани въглеводороди и въглероден оксид. Използването му обаче е значително ограничено от факта, че дългосрочната хипервентилация е невъзможна поради развитието на нарушения в газовия състав на кръвта (хипокапния) и киселинно-алкалния баланс (респираторна алкалоза).
Общи принципи на спешно лечение при остро отравяне
Спешната терапия при остро отравяне се провежда последователно и изчерпателно в три направления:
1. Спиране на по-нататъшното постъпване на отрова в тялото и извеждането й от тялото - активна детоксикация;
2. Използването на специфични антидоти (антидоти), които намаляват или елиминират токсичния ефект на отровата върху тялото - антидотна терапия;
3. Симптоматична терапия, насочена към борба с основните патологични синдроми:
Възстановяване и поддържане на жизнените функции на организма (сърдечно-съдова, дихателна системи);
Възстановяване и поддържане на постоянството на вътрешната среда на тялото (CBS, водно-солев баланс, витамини, хормонални);
Елиминиране на определени синдроми, причинени от отрова (конвулсии, болка, психомоторна възбуда и др.).
1) Облекчаване на признаците на ARF, ако има такива.
2) Облекчаване на признаците на OSHF, ако има такива.
3) Отстраняване на неабсорбираната отрова.
4) Отстраняване на абсорбираната отрова.
5) Въвеждане на антидоти, ако има такива, за дадено токсично вещество.
6) Неспецифична детоксикация.
7) Симптоматична терапия.
АЛГОРИТЪМ ЗА ПРЕДОСТАВЯНЕ НА СПЕШНА ПОМОЩ В СЛУЧАЙ НА ОТРАВЯНЕ на доболничния етап:
1) Осигурете нормализиране на дишането (проходимост на горните дихателни пътища) и хемодинамиката (ако е необходимо, извършете основна белодробно-сърдечна и церебрална реанимация).
2) Спрете по-нататъшното навлизане на отрова в тялото:
а) В случай на инхалационно отравяне изведете пострадалия от замърсената атмосфера.
б) В случай на орално отравяне, изплакнете стомаха и приложете ентеросорбенти.
в) За кожно приложение: измийте засегнатия участък от кожата с вода (Т не по-висока от 18*С).
3) Провеждане на антидотна терапия.
При промиване на стомаха или измиване на отровите от кожата използвайте вода с температура не по-висока от 18 ° C; не провеждайте реакция за неутрализиране на отровата в стомаха. Наличието на кръв по време на стомашна промивка не е противопоказание за промивка. При липса на противопоказания е препоръчително да се предизвика повръщане. Като средство за повръщане използвайте топъл разтвор на трапезна сол 1-2 супени лъжици. лъжици на 1 чаша вода. Спонтанно или предизвикано повръщане не изключва последваща стомашна промивка през сонда.
Предизвикването на повръщане е противопоказано, когато:
Безсъзнание на жертвата;
Отравяне със силни киселини, основи, бензин, терпентин;
Отравяне с кардиотоксични отрови (опасност от брадикардия);
аритмии.
В случай на отравяне с бензин, керосин, фенол, въведете вазелин или рициново масло в стомаха преди измиване.
В случай на отравяне с обгарящи отрови, преди измиване на стомаха, дайте да пиете растително масло, смажете сондата с масло по цялата дължина и направете анестезия.
След приключване на стомашната промивка през сондата се въвежда суспензия от активен въглен (противопоказно при отравяне с киселини и основи).
Противопоказания за сонда за стомашна промивка:
Конвулсивен синдром, декомпенсация на дишането и кръвообращението (промивката на стомаха трябва временно да се отложи, докато състоянието се стабилизира);
Отравяне с отрови, които обгарят или увреждат лигавицата на хранопровода и стомаха, ако са изминали повече от 2 часа - има опасност от перфорация).
4) позицията на пациента - в зависимост от нивото на съзнание.
5) провеждане на инфузионна терапия с физиологичен разтвор 250-500 ml, пулсова оксиметрия.
6) кислородна терапия 4-6 l/min.
7) симптоматична терапия.
8) Хоспитализирайте пациента в интензивното отделение.
