Имуносупресивна терапия. Имуносупресивна терапия при трансплантация. Усложнения на имуносупресивната терапия

· Имуносупресивната терапия трябва да бъде диференцирана, продължителна и продължителна.

· Трябва да започне веднага след потвърждаване на диагнозата и да се проведе през първите 3-6 месеца. заболявания.

· Лекарството може да бъде прекратено, ако пациентът е в състояние на клинична и лабораторна ремисия поне 1,5 - 2 години.

· Анулирането на имуносупресори при повечето пациенти причинява обостряне на заболяването.

· Метотрексатнай-ефективен при ставни варианти на JRA: намалява активността на заболяването, предизвиква сероконверсия в Руската федерация. При повечето пациенти със системни варианти на ЮРА метотрексат в дози от 10-20 mg/m2/седмично не повлиява значително активността на системните прояви.

· Сулфасалазиннамалява активността на синдрома на периферните стави, облекчава ентезопатиите, гръбначната ригидност, намалява показателите на лабораторната активност, предизвиква развитието на клинична и лабораторна ремисия при пациенти с късен олигоартикуларен и полиартикуларен ЮРА. Дозировка – 30-40 mg/kg/ден. Клиничният ефект настъпва след 4-8 седмици от лечението.

Деца със системни варианти на заболяването (Субсепсис на Wisler-Fanconi) Назначава се GCS, обикновено преднизолон в доза от 0,8 - 1,0 mg/kg телесно тегло на ден. Дозата зависи от клиничните прояви на заболяването, общото състояние и възрастта на детето. Продължителността на лечението с преднизолон е 2-3 седмици, последвано от постепенно намаляване на дозата до поддържащо ниво. Антибактериалната терапия е задължителна.

При лечение с преднизолон е необходима корекция на нивата на калий, проследяване на параметрите на кръвосъсирването, диурезата и параметрите на кръвното налягане.

Ако няма ефект от горната доза, през първите 7-10 дни трябва да се проведе курс на пулсова терапия с метпреднизолон или дексазон (доза по отношение на преднизолон) по общоприетия метод: за 3 дни - на дневна доза 10-12 mg/kg телесно тегло метилпреднизолон - интравенозно капково в 150 - 200 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид, с предписване на хепарин в доза 100 единици на kg. телесно тегло. Обикновено при деца със системен вариант на JRA се определя висока степен на активност на процеса, както се вижда от значителни хематологични и имунологични показатели (висока ESR, левкоцитоза, високо ниво на CEC, възможно понижени нива на комплемента и др.). В тази връзка пулсовата терапия с преднизолон може да се синхронизира с екстракорпорални сорбционни методи, по-специално с плазмафереза, която позволява отстраняването на CEC, възпалителни продукти и различни метаболити от тялото, като по този начин спомага за подобряване на общото състояние на детето.

След пулсова терапия и облекчаване на острия период на заболяването, детето трябва да продължи основната терапия с преднизон (0,8 - 1,0 mg/kg телесно тегло на ден), последвано от постепенно намаляване на дозата до поддържаща доза (7,5 mg/ ден).

В случай на ставен синдром, на децата се предписват НСПВС в комбинация с аминохинолиново лекарство (за предпочитане Plaquenil), ако детето няма увреждане на очите.

Продължителността на поддържащата терапия с преднизолон е индивидуална (от 6 месеца до 2 години), зависи от възрастта на детето, активността на процеса, наличието на признаци за развитие на болест на Still и муден "ревматоиден васкулит" . Често, поради бързото развитие на хиперкортицизъм и недостатъчен супресивен ефект, препоръчително е преднизолон да се замени с цитостатичен имуносупресор метотрексат, първо в доза, потискаща активността на процеса от 10 - 15 mg/m2 седмично, последвана от намаляване на дозата до 7,5 mg седмично, което се счита за основна поддържаща терапия. Може да се комбинира с половината от дозата на НСПВС.

При лечение на деца с предимно ставни варианти на JRAКато основна терапия може да се използва вътреставно приложение на хормонални лекарства (за предпочитане diprospan) и НСПВС.

Понастоящем в практическата медицина се използват около 5 лекарствени форми на НСПВС, но при лечението на деца с JRA се предпочитат само някои от тях: натриев диклофенак, ациклофенак, ибупрофен, напроксен и пироксикам. Наскоро се появиха съобщения за ефективността на перклюзон, кетопрофен и нимезулид. Създадени са лекарства, които са способни селективно да инхибират COX-2, което намалява производството на противовъзпалителни простагландини, без да намалява количеството простагландини, необходими за физиологичните цели на тялото (тези лекарства не влияят на нивото и активността на COX -1). Тези лекарства включват мелоксикам, теноксикам и нимезулид.

След предписването на НСПВС, клиничният ефект при деца с предимно ставна форма на JRA настъпва доста бързо, обикновено до края на първата седмица, но става стабилен само при продължително лечение (2-3 години). Понякога е необходимо индивидуално да се изберат НСПВС, като се вземат предвид продължителността на заболяването, възрастта на детето, естеството на хода на JRA и страничните ефекти на лекарствата от тази група. НСПВС често се предписват като супозитории. Таблетните форми изискват паралелно приложение на антиациди и обвиващи средства.

Обикновено на фона на лечението с НСПВС на детето се предписва курс на лечение с вътреставно приложение на хормони (кенолог, за предпочитане дипроспан - това е комбинирана форма на бързо и бавно действащ бета-метазон). В случай на обостряне на ставния процес - 2-3 инжекции с интервал от 1 месец. обикновено имат добър противовъзпалителен ефект.

Като основно лекарство (от групата на цитостатичните депресанти) се използва метотрексат в доза 5-7,5-10 mg веднъж седмично в продължение на 2-3 години.Често се предписват дълги курсове на лечение (1-1,5 g) със салазални препарати. Лекарствата от тази група (салазин, сулфасалазин, салазапиридазин) имат добри противовъзпалителни и умерени имуномодулиращи ефекти. Смята се, че ефектът върху имунната система е тяхната способност да повишават активността на Т клетките. В педиатричната практика тези лекарства се използват рядко.

През последните години беше разкрит модифициращият ефект на циклоспорин А върху хода на JRA при деца. Установено е, че циклоспорин А (Sandimmune или Sandimune-Neoral) в доза 3,5-4,5 mg/kg телесно тегло дневно има висок имуносупресивен ефект. Показанията за употребата на циклоспорин А са бързо прогресиращ ерозивен артрит, който води до ранна инвалидизация на пациента.

Като маркери за бърза прогресия на JRA могат да се считат симетрично полиартикуларно увреждане на ставите, постоянно повишени нива на ESR и CRP (особено в комбинация с повишен IL-6), положителен RF и високи нива на IgG. Оптималният курс на лечение с циклоспорин А е 6-8 месеца. последвано от преминаване към половин доза. Продължителността на лечението е 1,5-2 години.

Дългогодишният опит в лечението на деца с JRA показва, че ефектът от максимална имуносупресия трябва да се постигне в най-ранните стадии на заболяването, тъй като прогресията, дори бавна, рано или късно води до необратими процеси в тялото на детето и след 3-4 години това вече са деца с увреждания.

В случаи на бързо прогресиращ JRA можете да използвате модифицирана схема „спускащ се мост“, препоръчана от американските ревматолози. Терапията започва с 10 mg преднизолон на ден в продължение на 1 месец. Няма ефект след 1 месец. показва наличието на "персистиращ синовит" при детето и висока вероятност за бързо прогресиращ ход на JRA с ранно разрушаване на ставите. В тази ситуация към 10 mg преднизолон се добавят: метотрексат - 10 mg веднъж седмично и сулфасалазин 1 g на ден. Ако имате непоносимост към сулфасалазин и това често се случва, той може да бъде заменен с хинолиново лекарство (плаквенил в доза ½ -1 таблетка през нощта). Впоследствие преднизолон се преустановява след 3 месеца, сулфасалазин (или хинолин) - след 1 година, оставяйки метотрексат като основно имуносупресивно лекарство за дълго време (2-2,5 години), ако е необходимо - в комбинация с НСПВС, вътреставно приложение хормонални лекарства и с допълнителни курсове (според горния метод) на лечение с IVIG.

При лечението на деца с JRA имунокорекцията е важна, но все още не са открити ефективни лекарства. Обсъжда се приложението на спленин в курсове от 10 дни интрамускулно в доза 1 mg/ден. за 1 година, Т-активин. През последните години е отбелязана ефективността на използването на циклоферон по общоприетите методи.

Други методи на лечение включват локални приложения с разтвор на димексид (15 - 25%) върху ставите, мехлеми, гелове, които включват НСПВС, озокерит, парафин, електрофореза с лидаза. Значението се отдава на масажа и лечебната терапия. Особено внимание трябва да се обърне на лечението на остеопорозата, сериозно усложнение на JRA.

През последните години навлезе широко в педиатрията ензимна терапия. Ензимите се наричат ​​„катализатори на здравето“. Wobenzym, phlogenzyme и mulsal са се доказали добре. Те се използват успешно в ревматологичната практика. При деца с ЮРА Вобензимсе свързва с режима на лечение вече на фона на основната терапия, която потиска активността на процеса. Дози: 6-8 таблетки дневно (в зависимост от възрастта), продължителност - 6-8 месеца. Това лекарство стимулира имунната система, намалява активността на системата на комплемента, активира моноцитите - макрофагите, повишавайки тяхната фагоцитна функция, повишава фибринолитичната активност, подобрява реологичните свойства на кръвта и микроциркулацията, има противовъзпалителен ефект и намалява отока.

Съдържа Wobenzymвключва комплекс от ензими и лекарства от различен произход, участващи във физиологичните метаболитни процеси в човешкото тяло. Wobenzym е комбинация от растителни (папаин, бромелаин), животински лекарства (трипсин, химотрипсин, панкреатин, амилаза, липаза) и неензимно лекарство - рутин. Ензимните препарати от тази група се понасят добре и значително подобряват благосъстоянието и общото състояние на пациента.

В общия комплекс от терапия за деца с JRA важна роля играе оптимален дневен режим на детето, питателна балансирана диета с достатъчно количество протеини, мазнини, минерали, витамини, липотропни вещества и спокойна психо- емоционална атмосфера в семейството.

При деца с JRA, в резултат на хроничен възпалителен процес, като правило се развива прогресивна деструкция в структурите на ставния хрущял, образува се фиброза на ставната капсула, което допринася за анкилоза на ставата. В тази връзка е изключително важно своевременно да се включат лекарства, които имат хондропротективен ефект в комплекса от терапия за деца с JRA: хондроитин сулфат, структурум, терафлекс и др. Те съдържат хондроитинсулфурна киселина, тоест основният компонент на протеогликаните, които заедно с колагеновите влакна изграждат хрущялната матрица.

Хондроитин сулфатът има изключително ниска токсичност и няма мутагенен ефект, което го прави възможно да се използва в особено тежки случаи на JRA.

Доказано е, че терапевтичният ефект на хондропротекторите се реализира в организма в няколко посоки:

● като естествен гликозаминогликан, директно замества липсващия хондроитин сулфат на ставния хрущял, катаболизиран от възпаление;

● инхибират ензимите на разграждане в хрущялната матрица - металопротеинази, по-специално - левкоцитна еластаза;

● стимулира функционирането на здрави хондроцити в дълбоките слоеве на хрущяла по време на синтеза на компонентите на матрицата;

● докато приемате хондропротектори, освобождаването на възпалителни медиатори и фактори на болката чрез синовиоцити и макрофаги на синовиалната мембрана и синовиалната течност намалява.

В резултат на многостранното въздействие на тази група лекарства се възстановява механичната и еластична физиологична цялост на матрицата, което подобрява подвижността на ставите. В същото време болката и възпалението в ставите намаляват, което ви позволява да намалите дозата на НСПВС.

Опитът показва, че традиционните основни лекарства имат ограничена способност да повлияват прогресията на JRA. Обикновено клиничната и лабораторна ремисия продължава 1,5-2,5 години, въпреки че на този фон, макар и с различна скорост, артритът прогресира. Обикновено 2-2,5 години след началото на основната терапия клиничните и лабораторни показатели за прогресия на заболяването започват да се увеличават и след 3 години практически достигат първоначалното ниво. Този феномен на „загуба на ефект“ от основната терапия се изучава активно. Има информация, че при лечение с НСПВС това се случва след 2-2,5 години, при използване на хинолинови лекарства - след 3 години, а при използване на метотрексат - след 2,5-3 години. Имайки тези данни, дете с JRA трябва рутинно да променя основното лекарство на всеки 2-2,5 години, без да чака очевидно обостряне на заболяването.

Понастоящем ревматолозите препоръчват стратегия „трион“ за използване на основни лекарства при лечението на деца с JRA. Тя се основава на възможно най-ранното предписване на основна терапия, нейното продължително използване с редовна замяна на едно основно лекарство с друго приблизително на всеки 2-2,5 години през целия живот на пациента.

Самата терапия е предназначена да потисне нежеланите имунни реакции към дразнители.

Често тази технология се използва, за да се отървете от автоимунни заболявания - това са патологии, по време на които имунната система страда силно, тялото се атакува и собствените му органи се унищожават. Прочетете повече за определението за противовъзпалителна и имуносупресивна терапия при ревматологични заболявания и бъбречни заболявания по-долу.

Какво е?

Често можете да чуете, че по време на трансплантация се използва имуносупресивна терапия, която е необходима, за да се предотвратят възможни атаки на отхвърляне на орган, който е трансплантиран от друг организъм. Също така се използва широко след трансплантация на костен мозък. Такова лечение е изключително важно за предотвратяване на заболяването, както и по време на острата фаза.

Усложнения

Има и хронични реакции на трансплантацията към нов гостоприемник, иначе наречени усложнения на имуносупресивната терапия за гломерулонефрит. Това се дължи на факта, че системата на донора започва да влияе негативно на тялото на пациента. За съжаление, имуносупресивната терапия води до негативни последици и увеличава риска от инфекциозни заболявания, поради което тази техника трябва да се комбинира с други мерки, предназначени да намалят риска от инфекция.

Лечение

Специфичната имуносупресивна терапия включва цитостатици и глюкокортикоиди. Тези лекарства са второстепенни, като Sirolimus, Tacrolimus и други. Успоредно с това се използват и други средства, например моноклонални антитела. Те са предназначени да се отърват от негативните влияния на определено клетъчно ниво в имунната система.

Поддържаща имуносупресия

Има много индикации за имуносупресивна терапия при гломерулонефрит. Но основното е следното: тази процедура трябва да осигури възможно най-дългата продължителност на живота с трансплантацията, поставена в човешкото тяло. А това от своя страна е решаващо и в същото време адекватно потискане на имунитета в момент на риск. По този начин страничните ефекти са сведени до минимум.

Една процедура може да бъде разделена на няколко периода, разрешени са 2:

• Първият се счита за ранна подкрепа до една година след процедурата. През този период от време се извършва постепенно планирано намаляване на дозата на имуносупресорите.
• Вторият период е по-продължителен, настъпва една година след като трансплантираният бъбрек или друг орган продължава да функционира. И в момента, в който имуносупресията достигне по-стабилно ниво и е достатъчна междинна добавка, рисковете от усложнения спират.

Избор на лекарства

Според всички съвременни протоколи, които са свързани със супресивната терапия, микофенолатът също се използва за положителен резултат. В сравнение с други приложими азатиоприни, няма проява на остро отхвърляне, те са с порядък по-малки. Въз основа на тези наблюдения става ясно, че степента на преживяемост след трансплантация нараства.

В зависимост от пациента и неговите специфични рискове се идентифицират индивидуални имуносупресивни лекарства. Този тип селекция се счита за задължителна, която в никакъв случай не трябва да се пренебрегва. Предписва се заместител на стандартните лекарства и това е оптималното решение в случай на неефективно действие на една или друга селекция от лекарства.

Не е необичайно диабетът да се развие след трансплантация на орган. Това може да бъде причинено от стероиди при тези пациенти, които имат нарушена обработка на глюкозата, посттравматичен диабет и в резултат на това е препоръчително да се намали дозата или дори да се спре приема на стероиди. Но понякога има ситуации, при които тази мярка не помага, така че ще е необходимо да се търсят други възможности за лечение.

Остро отхвърляне на присадката

Острото отражение е знак, че имунната система е дала своя повтарящ се отговор, който е предназначен за донорни антигени. Ако се появи такова състояние, това показва, че има висок риск от повишаване на креатинина. И следователно уринирането става с порядък по-ниско и се появяват болка и уплътняване в транспортната зона.

Представените технически симптоми са силно чувствителни и имат свои специфични показатели и характеристики, които се отразяват на имуносупресивната терапия. Ето защо на първия етап от лечението е необходимо да се изключат всички вторични причини за дисфункция. И за да се провери точно острото отхвърляне на трансплантация, е необходимо да се направи биопсия на трансплантирания орган. Трябва да се отбележи, че като цяло биопсията е идеалното изследване след такова необичайно лечение. Това е необходимо, за да се предотврати свръхдиагностиката на остро отхвърляне скоро след трансплантацията.

Какво да направите след първия епизод на поражение?

В момента, когато настъпи първото обостряне, което от своя страна носи характеристиките на клетъчно отхвърляне и повишава чувствителността, лекарите препоръчват използването на пулсова терапия като лечение. Основно предотвратява отхвърлянето. За извършване на тази дейност се използва Метилпреднизолон. Ефективността на тази процедура се оценява 48 или 72 часа след лечението. И се взема предвид динамиката на нивата на креатинин. Експертите отбелязват фактите, че още на 5-ия ден след началото на лечението нивата на креатинин се връщат в първоначалното си положение.

Има случаи, когато те остават за целия период на остро отхвърляне. Но в същото време, докато се провежда терапията, е необходимо да се гарантира, че концентрацията е в допустимите граници. Що се отнася до дозата на микофенолатите, тя в никакъв случай не трябва да бъде по-ниска от препоръчителната норма. В случай на развитие на доброкачествено остро отхвърляне, независимо дали поддържането е адекватно или не, е необходимо преминаване към такролимус.

Що се отнася до повторната импулсна терапия, тя е ефективна само в случай на лечение на остро отхвърляне, но си струва да се има предвид фактът, че този метод се използва не повече от два пъти. За съжаление, вторият период на отхвърляне изисква тежко стероидно лечение. Необходимо е да се предпише лекарство, което ще се бори с антителата.

Учените, които изучават този проблем, препоръчват да започнете лечение с антитела веднага след началото на пулсовата терапия. Но има и други привърженици на тази теория, те предполагат, че е необходимо да изчакате няколко дни след курса на терапия и едва след това да използвате стероиди. Но ако органът, който е инсталиран в тялото, започне да влошава своята функция, това показва, че е необходимо да се промени курсът на лечение.

Правилно лечение по време на хронично увреждане на присадката

Ако присадката постепенно започне да не изпълнява функциите си, това показва, че е настъпило отклонение от нормата или е настъпила фиброза, което се усеща като хронично отхвърляне.

За да се получи добър резултат след трансплантация, е необходимо рационално да се използват всички съвременни възможности, да се използва имуносупресивна терапия и да се използва сложна техника на лечение. Провеждайте своевременна диагностика, наблюдавайте и провеждайте превантивно лечение. За някои видове процедури се препоръчва използването на слънцезащитни продукти. И имуносупресивната терапия в този случай ще бъде много по-ефективна.

Както при всяко лечение, имуносупресивните лекарства имат странични ефекти. Всеки знае много добре, че приемането на абсолютно всяко лекарство може да причини неприятни прояви в тялото, за които първо трябва да знаете и да сте готови да се борите.

При използване на лекарства, предназначени за лечение, се обръща специално внимание на артериалната хипертония. Бих искал да отбележа факта, че в случай на продължително лечение кръвното налягане се повишава много по-често, това се случва при почти 50% от пациентите.

Новоразработените имуносупресивни лекарства имат по-малко странични ефекти, но, за съжаление, понякога ефектът им върху тялото води до психично разстройство на пациента.

"азатиоприн"

В имуносупресивната терапия на гломерулонефрит това лекарство се използва от 20 години, което трябва да се има предвид. Той потиска синтеза на ДНК и РНК. В резултат на извършената работа настъпва смущение по време на разделянето на зрелите лимфоцити.

"Циклоспорин"

Това лекарство е пептид от растителен произход. Извлича се от гъби. Това лекарство действа, като нарушава синтеза и блокира разрушаването на лимфоцитите и тяхното разпределение в тялото.

"Такролимус"

Лекарство от гъбичен произход. По същество той има същия механизъм на действие като предишните лекарства, но, за съжаление, в резултат на употребата на това лекарство се увеличава рискът от захарен диабет. За съжаление, това лекарство е по-малко ефективно в периода на възстановяване след чернодробна трансплантация. Но в същото време това лекарство се предписва, когато има бъбречна трансплантация и е в етап на отхвърляне.

"Сиролимус"

Това лекарство, подобно на предишните две, има гъбичен произход, но има различен механизъм на действие върху човешкото тяло. Той се занимава с унищожаване на разпространението.

Съдейки по обратната връзка както от пациенти, така и от лекари, става известно, че навременното използване на лекарства по време на трансплантация е гаранция, че шансът за оцеляване на трансплантирания орган се увеличава и се предотвратяват възможните причини за неговото отхвърляне.

През първия период от време пациентът е под строг контрол на специалисти, те постоянно наблюдават здравословното състояние на пациента, записват различни реакции към определени стимули, всичко е необходимо, така че в случай на първите признаци на отхвърляне на трансплантирания орган, се правят опити да се предотврати.

Определение

Бъбречна трансплантация -хирургическа операция, която включва трансплантация на бъбрек, получен от друг човек или животно (донор) в човешкото тяло. Използва се като метод за лечение в краен стадий при хора. Най-често срещаният вариант за съвременна бъбречна трансплантация при хора: хетеротопна, алогенна (от друго лице). Центърът за трансплантации в Донецк извършва бъбречни трансплантации на пациенти, страдащи от диабет, системни заболявания и други рискови фактори. Центърът извършва бъбречни трансплантации на пациенти от всички региони на Украйна, както и от страни от близката и далечна чужбина.

История

Първата експериментална трансплантация на бъбрек на животно е извършена от унгарския хирург Емерих Улман през 1902 г. Независимо от него, експерименти за експериментална трансплантация на бъбрек, неговото запазване и техниката на прилагане на съдови анастомози са извършени от Алексис Карел през 1902-1914 г. Той разработи основните принципи за запазване на донорски органи и тяхната перфузия. Алексис Карел е удостоен с Нобелова награда през 1912 г. за работата си по трансплантация на органи. Първият опит за трансплантация на орган от животно на човек е направен от Матю Жабулей, който трансплантира бъбрек на прасе на пациент с нефротичен синдром, който завършва фатално. В първите години на ХХ век са правени и други опити за трансплантация на органи от животни (прасета, маймуни) на хора, също неуспешни.

През 1933 г. в Херсон Ю.Ю. Вороной е първият в света, който прави опит за трансплантация на бъбрек от човек на човек. Той трансплантира бъбрек от трупа на 60-годишен мъж, починал 6 часа по-рано, на младо момиче на 26 години, което е приело живачен хлорид за суицидни цели. Бъбрекът е трансплантиран като временна мярка по време на ануричната фаза на острата бъбречна недостатъчност в областта на бедрото на пациента. За съжаление, Вороной нямаше данни за нежизнеспособността на бъбрека след продължителна топла исхемия, което доведе до естествено неуспешен резултат от операцията; пациентът почина.

Първата успешна бъбречна трансплантация е свързана бъбречна трансплантация, извършена от Джоузеф Мъри под ръководството на лекар Джон Мерил. През 1954 г. млад мъж, Ричард Херик, е хоспитализиран с бъбречна недостатъчност. Имаше брат близнак, Роналд. След като състоянието на Ричард беше стабилизирано, хирургическият екип извърши пробна присадка на кожа между братята, за да потвърди идентичността на техните тъканни фенотипове. Нямаше отказ. През същата година е извършена бъбречна трансплантация, Ричард живее 9 години след операцията и умира от рецидив на основното заболяване. Роналд остава жив и до днес.

През 1959 г. е извършена първата бъбречна трансплантация от посмъртен несвързан донор. Облъчването на цялото тяло се използва за потискане на имунната система. Реципиентът е живял след операцията 27 години.

31 декември 1972 г. Хартман Щехелин открива ново имуносупресивно лекарство ЦИКЛОСПОРИН, за първи път успешно използван в клиниката през 1980 г. Това постави началото на нова ера в трансплантациите.

Показания

Индикацията за бъбречна трансплантация е терминалният стадий на хроничен гломерулонефрит, хроничен пиелонефрит, диабетна нефропатия, поликистоза на бъбреците, травми и урологични заболявания, вродени бъбречни заболявания. За да се спаси живот, пациентите с краен стадий на хроничен хлоромерулонефрит са на бъбречна заместителна терапия, която включва хронична, перитонеална диализа и бъбречна трансплантация. Бъбречната трансплантация, в сравнение с другите два варианта, има най-добри резултати по отношение на продължителността на живота (увеличава я с 1,5-2 пъти в сравнение с други възможности за бъбречна заместителна терапия) и неговото качество. Бъбречната трансплантация е лечението на избор при деца, тъй като развитието на дете на хемодиализа е значително засегнато

Противопоказания

В съвременните условия няма общо мнение относно противопоказанията за бъбречна трансплантация и списъкът с противопоказания за трансплантация може да се различава в различните центрове. Най-честите противопоказания за бъбречна трансплантация включват следното:

Абсолютни противопоказания:

1. Обратим патологичен процес в бъбрека

2. Способността да се поддържат жизнените функции на пациента чрез консервативна терапия

3. Тежки екстраренални усложнения (мозъчно-съдови или коронарни заболявания, тумори)

4. Активен инфекциозен процес

5. Активен гломерулонефрит

6. Предишна сенсибилизация към донорска тъкан

7. Злокачествени новообразувания

8. HIV инфекция

Относителни противопоказания:

1. Старостта

2. Запушване на илиофеморални съдове

3. Захарен диабет

4. Тежки психични заболявания Личностни промени при хронична психоза, наркомания и алкохолизъм, които не позволяват на пациента да спазва предписания режим

5. Екстраренални заболявания, които са в стадий на декомпенсация, които могат да застрашат в следоперативния период, например активна стомашна язва или декомпенсирана сърдечна недостатъчност.

Донорски етап

Трансплантация на бъбрек може да бъде получена от живи родствени донори или трупни донори. Основният критерий за избор на трансплантант е съответствието с кръвни групи А0.Донорите не трябва да бъдат заразени с векторни инфекции (сифилис, ХИВ, хепатит B, C). В момента, на фона на световен недостиг на донорски органи, изискванията за донорите се преразглеждат. По този начин умиращи пациенти в напреднала възраст, които страдат от захарен диабет, имат анамнеза за артериална хипертония и епизоди на хипотония в агоналния и преагоналния период, по-често се считат за донори. Тези донори се наричат ​​донори с маргинални или разширени критерии. Най-добри резултати се постигат при бъбречна трансплантация от живи донори, но повечето пациенти с хронична бъбречна недостатъчност, особено възрастните, нямат млади и здрави роднини, които да дарят своя орган, без да навредят на здравето си. Посмъртното донорство на органи е единственият начин за предоставяне на трансплантационни грижи на повечето нуждаещи се пациенти. Живите донори на бъбрек се разпределят чрез лапароскопска донорска нефректомия и отворена донорска нефректомия. Посмъртни донори се подлагат на операции за експлантация на бъбречна трансплантация в изолация или като част от операция за извличане на множество органи за трансплантация.

След или по време на отстраняването на трансплантирания бъбрек, той се съхранява на студено. За да се запази жизнеспособността на донорния орган, той трябва да се измие от кръвта и да се перфузира с консервиращ разтвор. Най-често срещаните в момента са Попечител, EuroCollins.

Най-често трансплантатът се съхранява чрез неперфузионен метод в системата "тройни пакети"- измитият с консервиращ разтвор орган се поставя в стерилна найлонова торбичка с консервант, тази торбичка се поставя в друга торбичка, пълна със стерилна снежна каша (киша), втората торбичка се поставя в трета торбичка с ледено студен физиологичен разтвор . Органът в тройни торби се съхранява и транспортира в термоконтейнер или хладилник при температура 4-6 ° C. Повечето центрове определят максималния период на студена исхемия (от началото на запазване на присадката до началото на кръвния поток в то) на 72 часа, но най-добри резултати се постигат при трансплантация на бъбрек в първите дни след отстраняването му.

Понякога се използва перфузионна техника за съхранение на донорски бъбрек, разработена през 1906 г. от Алексис Карел. В този случай органът е свързан с машина, която непрекъснато пулсира органа с консервиращ разтвор. Такова съхранение увеличава разходите, но подобрява резултатите от трансплантацията, особено когато се използват бъбреци от маргинални донори.

Етап на получател

В съвременните условия винаги се извършва хетеротопна трансплантация. Присадката се поставя в илиачната ямка. Има няколко подхода за избор на страната за трансплантация. Дясната страна, поради по-повърхностното разположение на илиачната вена, е по-предпочитана за трансплантация, така че в някои центрове винаги се използва дясната страна. Въпреки това, най-често десният бъбрек се трансплантира вляво, левият вдясно, което е по-удобно при образуването на съдови анастомози. По правило бъбрекът се поставя в ретроперитонеалната тъкан, но в някои случаи се използва интраперитонеалното местоположение на трансплантанта - при малки деца, след многобройни предишни трансплантации. Обичайното местоположение на бъбрека е в илиачната ямка. В този случай артериалната анастомоза се наслагва с илиачните артерии (вътрешни, външни или общи), венозна с илиачните вени. Въпреки това, при наличие на цикатрициални промени или урологична патология, понякога органът се поставя по-високо в ретроперитонеалното пространство. В този случай се извършва артериална анастомоза с аортата и венозна анастомоза с долната празна вена. Уринарната анастомоза се извършва чрез свързване на уретера на пациента с таза на трансплантанта. Обикновено собствените бъбреци на пациента не се отстраняват, освен в следните случаи:

Размерът или позицията на вашите собствени бъбреци пречи на поставянето на присадката

Пациентите с поликистоза на бъбреците имат големи кисти, които причиняват нагнояване или кървене

Висока нефрогенна хипертония, устойчива на консервативно лечение

Ход на операцията

Подходът е параректален дъгообразен или клубообразен разрез, започващ почти от средната линия на 2 пръста над пубиса и насочен нагоре и навън, следвайки леко извън правия коремен мускул. Мускулите се нарязват с електрически нож. Долната епигастрална артерия в долната част на коремната стена е разделена между две лигатури. Кръглият лигамент на матката се разделя и семенната връв се хваща на държач и се прибира медиално. Перитонеалната торбичка се движи медиално. M.psoas е изложен. Мобилизира се съдовият сноп. При изолиране на съдове е необходимо внимателно лигиране и пресичане на лимфните съдове, оплитащи илиачния сноп. Илиачният сноп се изолира и инспектира.

Най-често за трансплантация се използва вътрешната илиачна артерия. Изолира се преди разклоняване, клоните се връзват и зашиват. Артерията се разделя със скоба на DeBakey-Blalock. Мобилизира се външната илиачна вена. За удобство е добре да се монтират пръстеновидни ретрактори в раната.

Донорският орган се изважда от торбичките в тава със стерилен сняг. Артерията и вената на трансплантата се изолират и обработват, а страничните клонове се лигират. Излишната тъкан се отстранява, като се запазват мазнините в областта на таза, а уретерът се обработва внимателно, като се запазват неговите влакна.

Етап на съдова анастомоза. За предпочитане е първо да се направи венозна анастомоза, тъй като тя се намира дълбоко в раната. За формирането му се използват различни технически техники, например анастомоза в 2 нишки или 4 нишки. След извършване на анастомозата вената в хилуса се клампира и се стартира кръвотока. След това се образува артериална анастомоза. Анастомозата се формира с помощта на парашутен метод или редовен непрекъснат шев в 2 нишки. Използват се микрохирургични техники за включване на спомагателни артерии. Те могат да бъдат зашити в основния ствол или васкуларизирани с помощта на епигастралните артерии.

След завършване на съдовите анастомози кръвотокът се включва. При лека студена исхемия, след стартиране на кръвния поток, урината започва да тече от уретера.

Етап на уринарна анастомоза. Най-често се извършва анастомоза на присадения уретер с пикочния мехур на реципиента по Litch или Ledbetter-Politano. Балонът се надува с въздух или стерилен разтвор. Мускулите в очното дъно се дисектират и се прави непрекъсната анастомоза с лигавицата.

След това мускулният слой на пикочния мехур се зашива, за да образува антирефлуксна клапа. Добри резултати се постигат, когато на мястото на анастомозата се монтират S или J-образни уретерни стентове (urecath).

Полагане на присадката. Присадката се поставя така, че бъбречната вена да не е усукана, артерията да прави дъга, а уретерът да лежи свободно и да не се огъва.

Изход от операцията. Леглото за трансплантация се дренира от една дебела тръба, към която е свързан активен дренаж Redon. Послойни шевове на раната.

Отхвърляне на присадката

Отхвърлянето на трансплантант може да бъде:

1) свръхостра (незабавна недостатъчност на присадката, причинена от предварителна сенсибилизация),

2) остър (няколко седмици до няколко месеца, характеризиращ се с повишен серумен креатинин, хипертония, треска, чувствителност на присадката, обемно натоварване и ниско отделяне на урина; тези прояви се лекуват с интензивна имуносупресивна терапия)

3) хроничен (месеци, години; с последваща загуба на функция и развитие на хипертония).

Усложнения на имуносупресивната терапия

Азатиоприн

1. Потискане на костния мозък

2. Хепатит

3. Злокачествено заболяване

Циклоспорин

1. Нефротоксичност

2. Хепатотоксичност

4. Хипертрофия на венците

5. Хирзутизъм

6. Лимфом

Глюкокортикоиди

1. Инфекция

2. Захарен диабет

3. Потискане на надбъбречната функция

4. Еуфория, психоза

5. Пептична язва

6. Артериална хипертония

7. Остеопороза

Имуносупресивна терапия се прилага на всички пациенти преди и след трансплантация. Изключение е, когато донорът и реципиентът са еднояйчни близнаци. Съвременните подходи към имуносупресивната терапия включват едновременната употреба на няколко имуносупресивни лекарства и тяхното приложение преди и след трансплантация за предотвратяване и лечение на отхвърляне на присадката. Понастоящем като имуносупресори се използват кортикостероиди, азатиоприн, циклоспорин, моно- и поликлонални антитела. Тези лекарства пречат на активирането на имунния отговор или блокират имунните ефекторни механизми.

А. Циклоспорин- един от новите, но вече широко използвани имуносупресори. Предписва се преди, по време и след трансплантация. Лекарството инхибира синтеза на интерлевкин-2, като по този начин потиска пролиферацията на цитотоксични Т-лимфоцити. Във високи дози циклоспоринът има нефротоксичен ефект, а при продължителна употреба причинява пневмосклероза. Въпреки това, в сравнение с комбинацията от преднизон и азатиоприн, циклоспоринът намалява отхвърлянето на трансплантиран бъбрек в рамките на 1 година с 10-15%. Отхвърлянето на трансплантант в рамките на 1 година при използване на циклоспорин е 10-20%. Циклоспорин не повлиява отхвърлянето на трансплантант на по-късна дата.

б. ТакролимусМеханизмът на действие е подобен на циклоспорина, но се различава от него по химична структура. Такролимус инхибира активирането и пролиферацията на цитотоксични Т-лимфоцити чрез потискане на производството на интерлевкин-2 и интерферон гама. Лекарството е ефективно в по-ниски дози от циклоспорина, но има и нефротоксичен ефект, така че все още не се използва широко. В момента лекарството е в клинични изпитвания за трансплантация на бъбрек, черен дроб и сърце. Предварителните резултати показват, че такролимус е много ефективен при остро и хронично отхвърляне след чернодробна трансплантация. Такролимус, в по-голяма степен от циклоспорин, забавя отхвърлянето на трансплантанта и увеличава преживяемостта на пациентите. В допълнение, назначаването на такролимус ви позволява да намалите дозата на кортикостероидите и понякога напълно да ги премахнете.

IN. Муромонаб-CD3е препарат от миши моноклонални антитела срещу CD3, който е тясно свързан с рецептора за разпознаване на човешки Т-лимфоцитен антиген. След свързване с антитялото, CD3 временно изчезва от повърхността на Т-лимфоцитите, което прави тяхното активиране невъзможно. След известно време CD3 се появява отново на повърхността на Т-лимфоцитите, но остава блокиран от muromonab-CD3. Лекарството се използва за отхвърляне на трансплантант в случаите, когато кортикостероидите са неефективни. Доказано е, че значително намалява броя на CD3 лимфоцитите в кръвта и потиска отхвърлянето на трансплантант. Muromonab-CD3 се използва както за превенция, така и за лечение на отхвърляне на трансплантант. Лекарството има сериозни странични ефекти: може да причини белодробен оток и неврологични разстройства. При някои пациенти в серума се появяват антитела срещу muromonab-CD3, които го инактивират. За да се оцени ефективността на лечението, се измерва броят на CD3 лимфоцитите в кръвта. Ако присадката бъде отхвърлена отново, употребата на muromonab-CD3 се възобновява само при липса на признаци на имунизация, които изискват специални изследвания за идентифициране.

Ж.Поликлонални антитела срещу лимфоцити, като антилимфоцитен имуноглобулин и антитимоцитен имуноглобулин, се получават от серум на зайци и други животни след имунизация с човешки лимфоцити или тимусни клетки. Механизмът на действие на поликлоналните антитела е да разрушават лимфоцитите и да намаляват броя им в кръвта. Тези лекарства се използват както за превантивни, така и за терапевтични цели. Антилимфоцитните и антитимоцитните имуноглобулини повишават риска от инфекции. Възможни са и други усложнения, като тромбоцитопения, свързана с наличието на антитела с различна специфичност в лекарствата. Лечението с тези лекарства може да доведе до фалшиво положителен резултат от теста за лимфоцитотоксичност. Тъй като екзогенните антитела затрудняват откриването на собствените антитела на реципиента срещу донорните антигени, това изследване не се провежда по време на лечение с антилимфоцитен имуноглобулин. Активността на антилимфоцитния имуноглобулин, подобно на други лекарства от биологичен произход, е нестабилна.

За лечение на ревматични заболявания понякога се използват цитостатични лекарства, по-специално азатиоприн, метотрексат, циклофосфамид. Тези лекарства имат сравнително бърз и неспецифичен цитостатичен ефект, особено изразен по отношение на бързо пролифериращи клетки, включително лимфоидни.

Приети са следните основни правила за имуносупресивна терапия:

• надеждност на диагнозата;
• наличие на доказателства;
• няма противопоказания;
• подходяща квалификация на лекаря;
• съгласие на пациента;
• системно наблюдение на пациента по време на лечението.

Имуносупресорите се считат за „резервни лекарства“ и традиционно се използват на последно място сред агентите за патогенетична терапия. Причините за употребата им като цяло са същите като при глюкокортикостероидите при пациенти с ревматоиден артрит, дифузни заболявания на съединителната тъкан и системни васкулити.

Специфични показания за имуносупресивна терапия на тези заболявания сатяхното тежко, животозастрашаващо или инвалидизиращо протичане, особено с увреждане на бъбреците и централната нервна система, както и с резистентност към дългосрочна стероидна терапия, стероидна зависимост с необходимост от постоянен прием на твърде високи поддържащи дози глюкокортикостероиди, противопоказания за тяхната употреба или лоша поносимост на лекарствата.

Имуносупресивната терапия позволяванамалете дневната доза глюкокортикостероиди до 10-15 mg преднизолон или дори спрете да ги използвате. Дозите на имуносупресорите трябва да са малки или умерени, а лечението – продължително и продължително. Когато се постигне ремисия на заболяването, пациентът продължава да приема лекарството в минимална поддържаща доза за дълго време (до 2 години).

Противопоказанията за употребата на имуносупресори включват:съпътстваща инфекция, включително латентна и хронична фокална инфекция, бременност, кърмене, хемопоетични нарушения (хемоцитопения).

Сред неблагоприятните странични ефекти, общо за всички имуносупресори, отнасят сепотискане на функцията на костния мозък, развитие на инфекции, тератогенност, канцерогенност. Въз основа на тежестта на страничните ефекти се препоръчва следната последователност на употреба на имуносупресори: азатиоприн, метотрексат, циклофосфамид.

Азатиоприне пуринов аналог и принадлежи към антиметаболитите. Лекарството се предписва перорално в доза от 2 mg на 1 kg телесно тегло на ден. Терапевтичният ефект се проявява 3-4 седмици след началото на лечението. След като се постигне ясно подобрение, дозата на лекарството се намалява до поддържаща доза от 25-75 mg/ден. Сред нежеланите реакции, специфични за азатиоприн, най-често срещаните са хепатит, стоматит, диспепсия и дерматит.

Метотрексат- антагонист на фолиевата киселина, включен, подобно на азатиоприн, в групата на антиметаболитите. Лекарството се предписва перорално или парентерално в доза от 5-15 mg на седмица (разделена на три дози). Положителен ефект се наблюдава 3-6 седмици след началото на лечението. За да се избегне увреждане на бъбреците, не е препоръчително да се комбинира метотрексат с нестероидни противовъзпалителни средства. Клинично подобрение може да се постигне чрез използване на малки дози метотрексат, които почти не причиняват сериозни усложнения, което се счита за основа за прилагането му при пациенти не само с ревматоиден артрит, но и с псориатичен артрит при тежки, прогресивни форми на заболяването, резистентни към терапия с нестероидни противовъзпалителни и модифициращи заболяването лекарства. Страничните ефекти, характерни за метотрексата, включват улцерозен стоматит, депигментация на кожата, плешивост, чернодробна фиброза и алвеолит.

Циклофосфамидсе отнася до алкилиращи агенти и е високоефективно, но най-опасното лекарство сред имуносупресорите. Това лекарство е показано главно за лечение на тежки форми на системен васкулит, особено грануломатоза на Wegener и нодозен полиартериит в случаи на неефективност на глюкокортикостероиди и други лекарства. Обикновено циклофосфамид се предписва перорално при 2 mg на 1 kg телесно тегло на ден, но през първите няколко дни може да се прилага интравенозно при 3-4 mg на 1 kg телесно тегло. Признаците на терапевтичния ефект се наблюдават след 3-4 седмици. След стабилизиране на клиничната картина дневната доза постепенно се намалява до поддържаща доза от 25-50 mg/ден. Страничните ефекти, характерни за циклофосфамид, включват обратима плешивост, менструални нередности, азооспермия, хеморагичен цистит и рак на пикочния мехур. За предотвратяване на увреждане на пикочния мехур се препоръчва, при липса на показания, да се приемат до 3-4 литра течност профилактично всеки ден. В случай на бъбречна недостатъчност дневната доза циклофосфамид се намалява.