Кук действие. Противозачатъчни

Гинекология: учебник / B. I. Baisova и др.; изд. Г. М. Савелиева, В. Г. Бреусенко. - 4-то изд., преработено. и допълнителни - 2011. - 432 с. : аз ще.

Глава 20

Глава 20

Лекарствата, използвани за предотвратяване на бременност, се наричат контрацептив. Контрацепцията е неразделна част от системата за семейно планиране и е насочена към регулиране на раждаемостта, както и към поддържане на здравето на жената. Първо, използването на съвременни методи за контрацепция намалява честотата на абортите като основна причина за гинекологична патология, спонтанен аборт, майчина и перинатална смъртност. На второ място, контрацептивите служат за регулиране на настъпването на бременността в зависимост от здравословното състояние на съпрузите, спазването на интервала между ражданията, броя на децата и др. На трето място, някои от контрацептивите имат защитни свойства срещу злокачествени новообразувания, възпалителни заболявания на гениталните органи, постменопаузална остеопороза и служат като мощно средство в борбата с редица гинекологични заболявания - безплодие, апоплексия на яйчника, менструални нередности и др.

Индикатор за ефективността на всеки контрацептив е индексът на Pearl - броят на бременностите, настъпили в рамките на 1 година при 100 жени, използвали един или друг метод на контрацепция.

Съвременните методи за контрацепция се разделят на:

Вътрематочна;

хормонални;

бариера;

естествен;

Хирургически (стерилизация).

20.1. вътрематочна контрацепция

Вътрематочна контрацепция (ВМС)- това е контрацепция с помощта на средства, въведени в маточната кухина. Методът се използва широко в азиатските страни (предимно в Китай), скандинавските страни и Русия.

Историята на вътрематочната контрацепция датира от древни времена. Първият такъв инструмент обаче е предложен през 1909 г. от немския гинеколог Рихтер: пръстен от червата на копринена буба, закрепен с метална тел. Тогава се предлага златен или сребърен пръстен с вътрешен диск (Ott ring), но от 1935 г. използването на IUD е забранено.

поради високия риск от развитие на възпалителни заболявания на вътрешните генитални органи.

Интересът към този метод на контрацепция се възражда едва през 60-те години на ХХ век. През 1962 г. Липс използва гъвкава пластмаса под формата на двойна латинска буква "S", за да създаде контрацептив, който позволява поставянето му без значително разширяване на цервикалния канал. Към устройството е прикрепена найлонова нишка за отстраняване на контрацептив от маточната кухина.

Видове вътрематочни контрацептиви.ВМС се делят на инертни (немедикаментозни) и медикаментозно индуцирани. Първите включват пластмасови спирали с различни форми и дизайн, включително контура на Lipps. От 1989 г. СЗО препоръчва изоставянето на инертните спирали като неефективни и често причиняващи усложнения. Медицинските ВМС имат пластмасова основа с различни конфигурации (примка, чадър, номер "7", буква "Т" и т.н.) с добавяне на метал (мед, сребро) или хормон (левоноргестрел). Тези добавки повишават контрацептивната ефективност и намаляват броя на нежеланите реакции. В Русия най-често използваните:

Съдържащи мед Многозарядно- Si 375 (цифрите показват повърхността на метала, в mm 2), предназначени за 5 години употреба. Има F-образна форма с шиповидни издатини за задържане в маточната кухина;

-Нова-Т- Т-образна с медна намотка от 200 mm 2 за 5 години употреба;

Cooper T 380 A - Т-образен с високо съдържание на мед; срок на използване - 6-8 години;

Хормоналната вътрематочна система "Мирена" *, съчетаваща свойствата на вътрематочна и хормонална контрацепция, е Т-образен контрацептив с полупропусклива мембрана, през която се освобождава левоноргестрел (20 μg / ден) от цилиндричен резервоар. Срокът на ползване е 5 години.

Механизъм на действие.Контрацептивният ефект на ВМС осигурява намаляване на активността или смъртта на сперматозоидите в маточната кухина (добавянето на мед засилва сперматотоксичния ефект) и повишаване на активността на макрофагите, които абсорбират сперматозоидите, които са влезли в маточната кухина. Когато се използва спирала с левоноргестрел, удебеляването на цервикалната слуз под въздействието на прогестоген създава пречка за преминаването на сперматозоидите в маточната кухина.

В случай на оплождане, абортният ефект на ВМС се проявява:

Повишена перисталтика на фалопиевите тръби, което води до проникване в маточната кухина на яйцеклетката, която все още не е готова за имплантиране;

Развитието на асептично възпаление в ендометриума като реакция на чуждо тяло, което причинява ензимни нарушения (добавянето на мед засилва ефекта), което предотвратява имплантирането на оплодена яйцеклетка;

Повишена контрактилна активност на самата матка в резултат на увеличаване на синтеза на простагландини;

Атрофията на ендометриума (за вътрематочната система, съдържаща хормони) прави невъзможно процеса на имплантиране на феталното яйце.

ВМС, съдържаща хормони, има локален ефект върху ендометриума поради постоянното освобождаване на прогестоген, инхибира процесите на пролиферация и причинява атрофия на маточната лигавица, което се проявява чрез намаляване на продължителността на менструацията или аменорея. В същото време лево-норгестрелът няма забележим системен ефект върху тялото, като същевременно поддържа овулацията.

Контрацептивната ефективност на ВМС достига 92-98%; индексът на Pearl варира от 0,2-0,5 (при използване на спирала, съдържаща хормони) до 1-2 (при използване на спирала с медни добавки).

Вътрематочен контрацептив може да се постави във всеки ден от менструалния цикъл, ако сте сигурни, че няма бременност, но е по-целесъобразно да направите това на 4-8-ия ден от началото на менструацията. Спиралата може да се постави веднага след аборт или 2-3 месеца след раждането, а след цезарово сечение - не по-рано от 5-6 месеца. Преди въвеждането на ВМС пациентът трябва да бъде интервюиран, за да се идентифицират възможните противопоказания, да се извърши гинекологичен преглед и бактериоскопско изследване на намазки от влагалището, цервикалния канал и уретрата за микрофлора и чистота. ВМС може да се прилага само с намазки с чистота I-II. Когато използвате контрацептив, трябва внимателно да спазвате правилата за асептика и антисептика.

В рамките на 7-10 дни след въвеждането на спиралата се препоръчва да се ограничи физическата активност, да не се вземат горещи вани, лаксативи и утеротоници, да се изключи сексуалната активност. Жената трябва да бъде информирана за времето на използване на спиралата, както и за симптомите на възможни усложнения, които изискват спешна медицинска помощ. Препоръчва се второ посещение 7-10 дни след въвеждането на спиралата, след това в нормално състояние - след 3 месеца. Клиничният преглед на жени, използващи спирала, включва посещение при гинеколог два пъти годишно с микроскопия на тампони от влагалището, цервикалния канал и уретрата.

Спиралата се отстранява по искане на пациента, както и поради изтичане на периода на употреба (когато заменяте използваната спирала с нова почивка, не можете да направите), с развитието на усложнения. Спиралата се отстранява чрез отпиване на "антените". При липса или счупване на "антените" (ако периодът на използване на спиралата е превишен), се препоръчва процедурата да се извърши в болница. Препоръчително е да се изясни наличието и местоположението на контрацептива с ултразвук. Спиралата се отстранява след разширяване на цервикалния канал под хистероскопски контрол. Местоположението на спиралата в стената на матката, което не предизвиква оплаквания от пациента, не изисква отстраняване на спиралата, тъй като това може да доведе до сериозни усложнения.

Усложнения.С въвеждането на IUD е възможна перфорация на матката (1 на 5000 инжекции) до мястото на контрацептив в коремната кухина. Перфорацията се проявява с остра болка в долната част на корема. Усложнението се диагностицира с ултразвук на тазовите органи, хистероскопия. При частична перфорация можете да премахнете контрацептива, като издърпате "антените". Пълната перфорация изисква лапароскопия или лапаротомия. ча-

Статичната перфорация на матката често остава незабелязана и се открива само при неуспешен опит за отстраняване на спиралата.

Най-честите усложнения на ICH са болка, кървене като менометрорагия, възпалителни заболявания на вътрешните генитални органи. Постоянната интензивна болка най-често показва несъответствие между размера на контрацептива и матката. Спазми в долната част на корема и кървава секреция от гениталния тракт са признак на експулсия на ВМС (спонтанно изхвърляне от маточната кухина). Честотата на експулсиите (2-9%) може да бъде намалена чрез предписване на едно от НСПВС след въвеждането на спиралата (индометацин, диклофенак - волтарен * и др.)

Комбинацията от болка с треска, гноен или суицидно-гноен секрет от влагалището показва развитието на възпалителни усложнения (0,5-4%). Заболяването е особено тежко, с тежки деструктивни промени в матката и придатъците и често изисква радикални хирургични интервенции. За да се намали честотата на подобни усложнения, се препоръчва профилактичен прием на антибиотици в продължение на 5 дни след поставяне на ВМС.

Маточното кървене е най-честото (1,5-24%) усложнение на вътрематочната контрацепция. Това са менорагия, по-рядко - метрорагия. Увеличаването на менструалната кръвозагуба води до развитие на желязодефицитна анемия. Назначаването на НСПВС през първите 7 дни след въвеждането на спиралата повишава приемливостта на този метод на контрацепция. Положителен ефект дава назначаването на комбинирани орални контрацептиви (КОК) 2-3 месеца преди въвеждането на спиралата и през първите 2-3 месеца след това, което улеснява периода на адаптация. Ако менструацията продължи тежка, спиралата трябва да се отстрани. С появата на метрорагия е показана хистероскопия и отделен диагностичен кюретаж.

Бременност с използване на IUD е рядка, но все пак не е изключена. Честотата на спонтанните аборти с използването на IUD се увеличава. Въпреки това, ако желаете, такава бременност може да бъде запазена. Въпросът за необходимостта и времето за отстраняване на спиралата остава спорен. Има мнение за възможността за отстраняване на спиралата в ранните етапи, но това може да доведе до прекъсване на бременността. Други експерти смятат, че е приемливо да не се премахва контрацептивът по време на бременност, вярвайки, че спиралата не оказва неблагоприятно влияние върху плода поради екстраамниоталното си местоположение. Обикновено спиралата се освобождава заедно с плацентата и феталните мембрани в третия етап на раждането. Някои автори предлагат прекъсване на бременност, която настъпва с използването на спирала, тъй като нейното удължаване увеличава риска от септичен аборт.

ВМС значително намалява възможността за бременност, включително извънматочна. Въпреки това, честотата на извънматочна бременност в тези случаи е по-висока, отколкото в общата популация.

Фертилитетът след отстраняване на спиралата в повечето случаи се възстановява незабавно. При използването на IUD не се наблюдава повишаване на риска от развитие на рак на шийката на матката и тялото на матката, яйчниците.

Противопоказания.Абсолютните противопоказания включват:

Бременност;

Остри или подостри възпалителни заболявания на тазовите органи;

Хронични възпалителни заболявания на тазовите органи с чести екзацербации;

Злокачествени новообразувания на шийката на матката и тялото на матката. Относителни противопоказания:

Хиперполименорея или метрорагия;

Хиперпластични процеси на ендометриума;

Алгоменорея;

Хипоплазия и аномалии в развитието на матката, които предотвратяват въвеждането на IUD;

Стеноза на цервикалния канал, деформация на шийката на матката, истмико-цервикална недостатъчност;

Анемия и други кръвни заболявания;

Субмукозна миома на матката (малки възли без деформация на кухината не са противопоказание);

Тежки екстрагенитални заболявания с възпалителна етиология;

Чести експулсии на спиралата в историята;

Алергия към мед, хормони (за медицински спирали);

Няма анамнеза за раждане. Въпреки това, някои експерти позволяват използването на IUD при нераждали жени с анамнеза за аборт, при наличие на един сексуален партньор. При нераждали пациенти рискът от усложнения, свързани с употребата на ВМС, е по-висок.

Трябва да се подчертае, че много противопоказания за употребата на конвенционални IUD стават индикации за назначаването на IUD, съдържащи хормони. По този начин левоноргестрелът, съдържащ се в Мирена ♠, има терапевтичен ефект при хиперпластични процеси на ендометриума след хистологична диагноза, при миома на матката, при менструални нередности, намалявайки менструалната кръвозагуба и премахвайки болката.

Предимствата на вътрематочната контрацепция включват:

Висока ефективност;

Възможност за продължителна употреба;

Незабавно контрацептивно действие;

Бързо възстановяване на плодовитостта след отстраняване на спиралата;

Липса на връзка с полов акт;

Ниска цена (с изключение на хормоналната вътрематочна система);

Възможност за употреба по време на кърмене;

Терапевтичен ефект при някои гинекологични заболявания (за хормоналната вътрематочна система).

Недостатъците са необходимостта от медицински манипулации при въвеждането и отстраняването на спиралата и възможността от усложнения.

20.2. Хормонална контрацепция

Един от най-ефективните и широко разпространени методи за контрол на раждаемостта е хормоналната контрацепция.

Идеята за хормонална контрацепция възниква в началото на 20 век, когато австрийският лекар Хаберланд открива, че прилагането на екстракт от яйчници води до временна стерилизация. След откриването на половите хормони (естроген - през 1929 г. и прогестерон - през 1934 г.) е направен опит за синтез на изкуствени хормони, а през 1960 г. американският учен Pincus и др. създаде първото противозачатъчно хапче "Enovid". Хормоналната контрацепция се е развила по пътя на намаляване на дозата на стероидите (естрогени) и по пътя на създаването на селективни (селективно действие) гестагени.

На 1-ви етап са създадени препарати с високо съдържание на естрогени (50 микрограма) и много сериозни странични ефекти. На 2-ри етап се появиха контрацептиви с ниско съдържание на естрогени (30-35 μg) и прогестогени със селективен ефект, което направи възможно значително намаляване на броя на усложненията при приемането им. Лекарствата от трето поколение включват средства, съдържащи ниски (30-35 mcg) или минимални (20 mcg) дози естроген, както и високо селективни прогестогени (норгестимат, дезогестрел, гестоден, диеногест, дроспиренон), които имат още по-голямо предимство пред техните предшественици.

Съставът на хормоналните контрацептиви.Всички хормонални контрацептиви (ХК) се състоят от естроген и прогестоген или само прогестогенен компонент.

Етинил естрадиол в момента се използва като естроген. Наред с контрацептивния ефект, естрогените предизвикват пролиферация на ендометриума, предотвратяват отхвърлянето на маточната лигавица, осигурявайки хемостатичен ефект. Колкото по-ниска е дозата на естрогените в препарата, толкова по-голяма е вероятността от поява на "интерменструално" кървене. Понастоящем HA се предписва със съдържание на етинилестрадиол не повече от 35 μg.

Синтетичните гестагени (прогестогени, синтетични прогестини) се разделят на производни на прогестерон и производни на нортестостерон (норстероиди). Производните на прогестерона (медроксипрогестерон, мегестрол и др.), Когато се приемат перорално, не дават контрацептивен ефект, тъй като се унищожават от действието на стомашния сок. Те се използват главно за инжекционна контрацепция.

Норстероиди от 1-во поколение (норетистерон, етинодиол, линестренол) и по-активни норстероиди от 2-ро (норгестрел, левоноргестрел) и 3-то (норгестимат, гестоден, дезогестрел, диеногест, дроспиренон) поколения след абсорбция в кръвта се свързват с прогестероновите рецептори, упражнявайки биологичен ефект. Гестагенната активност на норстероидите се оценява по степента на свързване с прогестероновите рецептори; той е много по-висок от този на прогестерона. В допълнение към гестагенните, норстероидите дават изразени в различна степен андрогенни, анаболни и минералокортикоидни

ефекти, дължащи се на взаимодействие със съответните рецептори. Гестагените от трето поколение, напротив, имат антиандрогенен ефект върху тялото в резултат на увеличаване на синтеза на глобулин, който свързва свободния тестостерон в кръвта и висока селективност (способността да се свързва с прогестероновите рецептори в по-голяма степен от с андрогенни рецептори), както и антиминералокортикоиден ефект (дроспиренон). GC класификация:

Комбинирани естроген-прогестинови контрацептиви:

Орален;

вагинални пръстени;

мазилки;

Гестагенни контрацептиви:

Орални контрацептиви, съдържащи микродози гестагени (мини хапчета);

инжекционен;

Импланти.

Комбинирани орални контрацептиви (КОК) - това са таблетки, съдържащи компоненти естроген и прогестоген (Таблица 20.1).

Механизъм на действие COC е разнообразен. Контрацептивният ефект се постига в резултат на блокадата на цикличните процеси на хипоталамо-хипофизната система в отговор на прилагането на стероиди (принцип на обратната връзка), както и поради директния инхибиторен ефект върху яйчниците. В резултат на това няма растеж, развитие на фоликула и овулация. В допълнение, прогестогените, като увеличават вискозитета на цервикалната слуз, я правят непроходима за сперматозоидите. И накрая, гестагенният компонент забавя перисталтиката на фалопиевите тръби и движението на яйцеклетката през тях, а в ендометриума причинява регресивни промени до атрофия, в резултат на което имплантирането на феталното яйце, ако настъпи оплождане, става невъзможно. Този механизъм на действие осигурява висока надеждност на COC. Когато се използва правилно, контрацептивната ефикасност достига почти 100%, индексът на Pearl е

0,05-0,5.

Според нивото на етинилестрадиол КОК се разделят на високодозови (над 35 mcg; в момента не се използват за контрацепция), нискодозови (30-35 mcg) и микродозирани (20 mcg). В допълнение, КОК са монофазни, когато всички таблетки, включени в опаковката, имат еднакъв състав и многофазни (двуфазни, трифазни), когато опаковката, предназначена за цикъл на приложение, съдържа два или три вида таблетки с различни цветове, различаващи се по количеството на естрогенните и прогестогенните компоненти. Постепенното дозиране предизвиква циклични процеси в таргетните органи (матка, млечни жлези), напомнящи тези при нормален менструален цикъл.

Усложнения при прием на КОК.Във връзка с употребата на нови ниско- и микродозови КОК, съдържащи високо селективни прогестогени, страничните ефекти при употребата на НА са редки.

Таблица 20.1.Използваните в момента КОК, посочващи състава и дозата на техните компоненти

При малък процент от жените, приемащи КОК, през първите 3 месеца на употреба е възможен дискомфорт, свързан с метаболитното действие на половите стероиди. Естроген-зависимите ефекти включват гадене, повръщане, подуване, замаяност, обилно менструално-подобно кървене, а гестаген-зависимите ефекти включват раздразнителност, депресия, умора, намалено либидо. Главоболие, мигрена, подуване на гърдите, кървене могат да се дължат на действието и на двата компонента на КОК. В момента тези знаци са

се разглеждат като симптоми на адаптиране към КОК; обикновено те не изискват назначаването на коригиращи средства и изчезват сами до края на 3-тия месец редовна употреба.

Най-сериозното усложнение при приема на КОК е ефектът върху системата за хемостаза. Доказано е, че естрогенният компонент на КОК активира системата за коагулация на кръвта, което повишава риска от тромбоза, предимно коронарна и церебрална, както и тромбоемболия. Възможността за тромботични усложнения зависи от дозата на етинил естрадиол, включена в КОК и рисковите фактори, които включват възраст над 35 години, тютюнопушене, хипертония, хиперлипидемия, затлъстяване и др. Общоприето е, че употребата на ниски или микродозови КОК не влияят значително на системата за хемостаза при здрави хора.жени.

При приемане на COC кръвното налягане се повишава, което се дължи на влиянието на естрогенния компонент върху системата ренин-ангиотензин-алдостерон. Това явление обаче е отбелязано само при жени с неблагоприятна анамнеза (наследствено предразположение, затлъстяване, хипертония в настоящето, OPG-прееклампсия в миналото). Не са установени клинично значими промени в кръвното налягане при здрави жени, приемащи КОК.

При използване на COC са възможни редица метаболитни нарушения:

Намален глюкозен толеранс и повишаване на нивото му в кръвта (естрогенен ефект), което провокира проявата на латентни форми на захарен диабет;

Неблагоприятният ефект на гестагените върху липидния метаболизъм (повишени нива на общия холестерол и неговите атерогенни фракции), което увеличава риска от атеросклероза и съдови усложнения. Но съвременните селективни гестагени, които са част от КОК от трето поколение, не влияят неблагоприятно на липидния метаболизъм. В допълнение, ефектът на естрогените върху липидния метаболизъм е точно противоположен на ефекта на гестагените, който се счита за фактор за защита на съдовата стена;

Увеличаване на теглото поради анаболния ефект на гестагените, задържане на течности поради влиянието на естрогена, повишен апетит. Съвременните КОК с ниско съдържание на естрогени и селективни прогестогени практически нямат ефект върху телесното тегло.

Естрогените могат да имат лек токсичен ефект върху черния дроб, проявяващ се в преходно повишаване на нивото на трансаминазите, причинявайки интрахепатална холестаза с развитие на холестатичен хепатит и жълтеница. Гестагените, повишавайки концентрацията на холестерол в жлъчката, допринасят за образуването на камъни в жлъчните пътища и пикочния мехур.

Акне, себорея, хирзутизъм са възможни при употребата на гестагени с изразен андрогенен ефект. Използваните в момента високо селективни прогестогени, напротив, имат антиандрогенен ефект и осигуряват не само контрацептивен, но и терапевтичен ефект.

Рязкото влошаване на зрението при използване на КОК е следствие от остра тромбоза на ретината; в този случай е необходимо незабавно оттегляне на лекарството. Трябва да се има предвид, че COC при използване на контактни лещи причиняват подуване на роговицата с появата на чувство на дискомфорт.

Рядко, но тревожно усложнение е аменореята след спиране на КОК. Смята се, че КОК не причиняват аменорея, а само прикриват хормонални нарушения, дължащи се на редовно менструално кървене. Такива пациенти задължително трябва да бъдат изследвани за тумор на хипофизата.

Дългосрочната употреба на КОК променя микроекологията на влагалището, допринасяйки за появата на бактериална вагиноза, вагинална кандидоза. В допълнение, употребата на КОК се счита за рисков фактор за прехода на съществуваща цервикална дисплазия в карцином. Жените, приемащи КОК, трябва да се подлагат на редовни цитологични изследвания на цитонамазки от шийката на матката.

Всеки от компонентите на КОК може да предизвика алергична реакция.

Една от най-честите нежелани реакции е маточното кървене при използване на КОК (от "зацапване" до "пробивно"). Причините за кървене са липсата на хормони за конкретен пациент (естрогени - с появата на кръвоизлив през 1-вата половина на цикъла, гестагени - през 2-рата половина), малабсорбция на лекарството (повръщане, диария), пропуснати хапчета , конкурентни действия, взети заедно с КОК лекарства (някои антибиотици, антиконвулсанти, β-блокери и др.). В повечето случаи междуменструалното кървене изчезва самостоятелно през първите 3 месеца от приема на КОК и не изисква премахване на контрацептивите.

КОК нямат отрицателен ефект върху плодовитостта в бъдеще (той се възстановява в повечето случаи през първите 3 месеца след спиране на лекарството), не увеличават риска от дефекти на плода. Случайното използване на съвременни хормонални контрацептиви в ранна бременност не дава мутагенен, тератогенен ефект и не изисква прекъсване на бременността.

Към контрацептивните предимства на COCвключват:

Висока ефективност и почти незабавен контрацептивен ефект;

Обратимост на метода;

Ниска честота на страничните ефекти;

Добър контрол на плодовитостта;

Липса на връзка с половия акт и влияние върху половия партньор;

Премахване на страха от нежелана бременност;

Лекота на използване. Неконтрацептивни ползи от COC:

Намаляване на риска от развитие на рак на яйчниците (с 45-50%), рак на ендометриума (с 50-60%), доброкачествени заболявания на гърдата (с 50-75%), миома на матката (с 17-31%), постменопаузална остеопороза (повишена минерализация на костната тъкан), колоректален рак (с 17%);

Намаляване на честотата на възпалителни заболявания на тазовите органи (с 50-70%) в резултат на повишаване на вискозитета на цервикалната слуз, извънматочна бременност, задържане

лопатки (кисти) на яйчниците (до 90%), желязодефицитна анемия поради по-малка загуба на кръв по време на менструално-подобно течение, отколкото по време на нормална менструация;

Облекчаване на симптомите на предменструален синдром и дисменорея;

Терапевтичен ефект при акне, себорея, хирзутизъм (за КОК от трето поколение), ендометриоза, неусложнена цервикална ектопия (за трифазни КОК), при някои форми на безплодие, придружени от нарушения на овулацията (ребаунд ефект след оттегляне

ГОТВАЧ);

Повишаване на приемливостта на ВМС;

Положителен ефект върху протичането на ревматоидния артрит. Защитният ефект на КОК се проявява вече след 1 година употреба, увеличава се с увеличаване на продължителността на употреба и продължава 10-15 години след прекратяване.

Недостатъци на метода:необходимостта от ежедневен прием, възможността за грешки при приемане, липсата на защита срещу инфекции, предавани по полов път, намаляване на ефективността на COC по време на приема на други лекарства.

Показания.В момента, според критериите на СЗО, хормоналната контрацепция се препоръчва на жени от всяка възраст, които желаят да ограничат репродуктивната си функция:

В периода след аборта;

В следродилния период (3 седмици след раждането, ако жената не кърми);

С анамнеза за извънматочна бременност;

Тези, които са претърпели възпалителни заболявания на тазовите органи;

С менометрорагия;

С желязодефицитна анемия;

При ендометриоза, фиброзно-кистозна мастопатия (за монофазни

ГОТВАЧ);

С предменструален синдром, дисменорея, овулационен синдром;

С ретенционни образувания на яйчниците (за монофазни КОК);

При акне, себорея, хирзутизъм (за КОК с прогестогени от III поколение). Противопоказания.Абсолютни противопоказания за назначаването на КОК:

Хормонално зависими злокачествени тумори (тумори на половите органи, гърдата) и тумори на черния дроб;

Тежки нарушения на черния дроб и бъбреците;

Бременност;

Тежки сърдечно-съдови заболявания, мозъчно-съдови заболявания;

Кървене от гениталния тракт с неизвестна етиология;

Тежка хипертония (BP над 180/110 mm Hg);

Мигрена с фокални неврологични симптоми;

Остра дълбока венозна тромбоза, тромбоемболизъм;

Продължително обездвижване;

Период, включващ 4 седмици преди коремна операция и 2 седмици след нея (повишен риск от тромботични усложнения);

Пушене и възраст над 35 години;

Захарен диабет със съдови усложнения;

Затлъстяване III-IV степен;

Кърмене (естрогените преминават в кърмата).

Възможността за използване на орална контрацепция за други заболявания, чийто ход може да повлияе КОК, се определя индивидуално.

Условия, изискващи незабавно отмяна на GC:

внезапно силно главоболие;

Внезапно увреждане на зрението, координацията, говора, загуба на чувствителност в крайниците;

Остра болка в гърдите, необясним задух, хемоптиза;

Остра болка в корема, особено продължителна;

внезапна болка в краката;

Значително повишаване на кръвното налягане;

Сърбеж, жълтеница;

Кожен обрив.

Правила за приемане на COC.КОК започват да се приемат от 1-вия ден на менструалния цикъл: 1 таблетка дневно по едно и също време на деня в продължение на 21 дни (като правило опаковката на лекарството съдържа 21 таблетки). Трябва да се помни, че многофазните лекарства трябва да се приемат в строго определена последователност. След това се прави 7-дневна почивка, по време на която настъпва менструална реакция, след което започва нов цикъл на приложение. Когато извършвате изкуствен аборт, можете да започнете да приемате КОК в деня на операцията. Ако жената не кърми, необходимостта от контрацепция настъпва 3 седмици след раждането. Ако е необходимо да се забави менструалното кървене, прекъсването на приема на лекарствата може да се избегне, като продължите да приемате таблетките от следващата опаковка (за многофазни контрацептиви се използват само таблетки от последната фаза).

За микродозиран COC jess*, съдържащ 28 таблетки в опаковка, схемата е както следва: 24 активни таблетки, последвани от 4 плацебо таблетки. Така действието на хормоните се удължава с още 3 дни, а наличието на плацебо таблетки улеснява придържането към контрацептивния режим.

Има и друга схема за използване на монофазни COC: прием на 3 цикъла таблетки подред, след това 7-дневна почивка.

Ако интервалът между приема на таблетките е бил повече от 36 часа, надеждността на контрацептивното действие не е гарантирана. Ако таблетката е пропусната на 1-вата или 2-рата седмица от цикъла, тогава на следващия ден трябва да изпиете 2 таблетки и след това да вземете таблетките както обикновено, като използвате допълнителна контрацепция в продължение на 7 дни. Ако разликата е била 2 последователни таблетки за 1-ва или 2-ра седмица, тогава през следващите 2 дни трябва да вземете 2 таблетки, след което продължете да приемате таблетките както обикновено, като използвате допълнителни методи за контрацепция до края на цикъла. Ако пропуснете едно хапче през последната седмица от цикъла, препоръчително е да започнете да приемате следващата опаковка без прекъсване.

Когато се използват правилно, КОК са безопасни. Продължителността на приема не повишава риска от усложнения, така че КОК могат да се използват толкова години, колкото е необходимо, до настъпването на постменопаузата. Доказано е, че прекъсването на приема на лекарства е не само ненужно, но и рисковано, тъй като през този период се увеличава вероятността от нежелана бременност.

Вагинален пръстен "NovaRing" ♠ се отнася до естроген-прогестинова контрацепция с парентерално доставяне на хормони в тялото. No-Varing* е гъвкав пластмасов пръстен, който се вкарва дълбоко във влагалището от ден 1 до ден 5 от менструалния цикъл за 3 седмици и след това се отстранява. След 7-дневна почивка, по време на която се появява кървене, се въвежда нов пръстен. Намирайки се във влагалището, "NovaRing" * ежедневно освобождава постоянна малка доза хормони (15 μg етинил естрадиол и 120 μg прогестоген етоногестрел), които влизат в системното кръвообращение, което осигурява надеждна контрацепция (индекс на Pearl - 0,4). "NovaRing" * не пречи на активен начин на живот, спортуване, плуване. Няма случаи на пролапс на пръстена от вагината. Вагиналният пръстен не причинява дискомфорт на партньорите по време на полов акт.

Използвайки трансдермална контрацептивна система "Evra" * комбинацията от естроген и прогестоген навлиза в тялото от повърхността на пластира през кожата, блокирайки овулацията. Ежедневно се абсорбират 20 микрограма етнилестрадиол и 150 микрограма норелгестрамин. Една опаковка съдържа 3 пластира, всеки от които се залепва последователно за 7 дни на 1-ви, 8-ми, 15-ти ден от менструалния цикъл. Лепенките се прикрепят към кожата на седалището, корема, раменете. На 22-ия ден последният пластир се отстранява и следващата опаковка се започва след седмична почивка. Пластирът е здраво закрепен към кожата, не пречи на активния начин на живот, не се отлепва нито по време на водни процедури, нито под въздействието на слънцето.

Трансвагиналните и трансдермалните пътища на навлизане на контрацептивните хормони в организма имат редица предимства пред оралните. Първо, по-плавният поток от хормони през целия ден осигурява добър контрол на цикъла. На второ място, поради липсата на първично преминаване на хормоните през черния дроб, е необходима по-малка дневна доза, което минимизира негативните странични ефекти на хормоналната контрацепция. Трето, няма нужда да приемате ежедневно хапче, което елиминира нарушението на правилната употреба на контрацептив.

Показания, противопоказания, отрицателни и положителни ефекти на NovaRing ♠ и Evra пластирите ♠ са същите като при КОК.

Орални прогестинови контрацептиви (OGC) съдържат малки дози прогестогени (мини хапчета) и са създадени като алтернатива на КОК. ОГК се използва при жени, които са противопоказани за лекарства, съдържащи естрогени. Използването на чисти гестагени, от една страна, намалява броя на усложненията на хормоналната контрацепция, а от друга страна, намалява приемливостта на този вид контрацепция. Поради липсата на естрогени за предотвратяване на отхвърлянето на ендометриума, често се наблюдава междуменструално кървене при приемане на OGK.

OGK включват Demulene* (етинодиол 0,5 mg), Microlut* (левоноргестрел 0,03 mg), Exluton* (linestrenol 0,5 mg), Charosetta* (дезогестрел

0,075 mg).

ДействиеWGCпоради повишаване на вискозитета на цервикалната слуз, създаване на неблагоприятни условия за имплантиране на оплодена яйцеклетка в ендометриума и намаляване на контрактилитета на фалопиевите тръби. Дозата стероиди в минихапчето е недостатъчна за ефективно потискане на овулацията. Повече от половината жени, приемащи OGK, имат нормални овулаторни цикли, така че контрацептивната ефективност на OGK е по-ниска от КОК; индексът на Pearl е 0,6-4.

В момента само няколко жени използват този метод на контрацепция. Това са предимно кърмачки (ОГК не са противопоказани при кърмене), пушачи, жени в късен репродуктивен период, с противопоказания за естрогенния компонент на КОК.

Мини-хапчетата се приемат от 1-вия ден на менструацията по 1 таблетка на ден в непрекъснат режим. Трябва да се помни, че ефективността на OGK намалява, когато се пропусне доза, която е 3-4 часа.Такова нарушение на режима изисква използването на допълнителни методи за контрацепция в продължение на поне 2 дни.

Към горните противопоказания, дължащи се на гестагени, е необходимо да се добави анамнеза за извънматочна бременност (гестагените забавят транспортирането на яйцеклетката през тръбите) и кисти на яйчниците (гестагените често допринасят за появата на образувания за задържане на яйчниците).

Предимства на OGK:

По-слаб системен ефект върху тялото в сравнение с COC;

Без естроген-зависими странични ефекти;

Възможност за употреба по време на кърмене. Недостатъци на метода:

По-ниска контрацептивна ефикасност в сравнение с КОК;

Голяма вероятност от кървене.

Инжекционни контрацептиви използвани за продължителна контрацепция. Понастоящем за тази цел се използва Depo-Provera *, съдържащ медроксипрогестерон. Индексът на Pearl на инжекционната контрацепция не надвишава 1,2. Първата интрамускулна инжекция се прави на всеки от първите 5 дни от менструалния цикъл, следващите - на всеки 3 месеца. Лекарството може да се прилага веднага след аборт, след раждане, ако жената не кърми, и 6 седмици след раждането, когато кърмите.

Механизъм на действие и противопоказанияза използването на depo-prover * са подобни на тези за OGK. Предимства на метода:

Висока контрацептивна ефективност;

Няма нужда от ежедневен прием на лекарството;

Продължителност на действието;

Малко странични ефекти;

Липса на естроген-зависими усложнения;

Способността да се използва лекарството за терапевтични цели при хиперпластични процеси на ендометриума, доброкачествени заболявания на млечните жлези, миома на матката, аденомиоза.

Недостатъци на метода:

Забавено възстановяване на плодовитостта (от 6 месеца до 2 години след прекратяване на лекарството);

Често кървене (последващите инжекции водят до аменорея).

Инжекционната контрацепция се препоръчва на жени, които се нуждаят от дългосрочна обратима контрацепция, по време на кърмене, които имат противопоказания за употребата на естроген-съдържащи лекарства и които не желаят да приемат хормонални контрацептиви ежедневно.

Импланти осигуряват контрацептивен ефект в резултат на постоянно дългосрочно освобождаване на малко количество гестагени. В Русия Norplant * е регистриран като имплант, съдържащ левоноргестрел и представляващ 6 силастични капсули за подкожно инжектиране. Нивото на левоноргестрел, необходимо за контрацепция, се достига в рамките на 24 часа след приложението и се запазва в продължение на 5 години. Капсулите се инжектират под кожата на вътрешната страна на предмишницата ветрилообразно през малък разрез под локална анестезия. Индексът на Pearl за норплант е 0,2-1,6. Контрацептивният ефект се осигурява чрез потискане на овулацията, увеличаване на вискозитета на цервикалната слуз и развитие на атрофични промени в ендометриума.

Norplant се препоръчва на жени, които се нуждаят от дългосрочна (поне 1 година) обратима контрацепция, с непоносимост към естроген, които не желаят да приемат хормонални контрацептиви всеки ден. След изтичане на срока на годност или по желание на пациента контрацептивът се отстранява хирургично. Фертилитетът се възстановява в рамките на няколко седмици след отстраняване на капсулите.

В допълнение към Norplant има имплантируем контрацептив с една капсула Implanon p *, съдържащ етоногестрел, високо селективен прогестоген от последно поколение, биологично активен метаболит на дезогестрел. Implanon се поставя и отстранява четири пъти по-бързо от многокапсулен препарат; усложненията са по-редки (по-малко от 1%). Implanon осигурява дългосрочна контрацепция в продължение на 3 години, висока ефективност, по-ниска честота на нежелани реакции, бързо възстановяване на фертилитета и терапевтични ефекти, присъщи на прогестогенните контрацептиви.

Предимства на метода:висока ефективност, продължителност на контрацепцията, безопасност (малък брой странични ефекти), обратимост, липса на естроген-зависими усложнения, не е необходимо да се приема лекарството ежедневно.

Недостатъци на метода:честа поява на кървене, необходимост от хирургична интервенция за въвеждане и отстраняване на капсули.

* Това лекарство в момента е в процес на регистрация в Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация в Департамента за държавно регулиране на обращението на лекарства.

20.3. бариерни методи за контрацепция

В момента, поради увеличаването на броя на полово предаваните болести, броят на хората, използващи бариерни методи, се е увеличил. Бариерните методи за контрацепция се делят на химически и механични.

Химически методи за контрацепция (спермициди) - Това са химикали, които са вредни за сперматозоидите. Основните спермициди, които влизат в състава на готовите форми са ноноксинол-9 и бензалкониев хлорид. Те разрушават клетъчната мембрана на сперматозоидите. Ефективността на контрацептивното действие на спермицидите е ниска: индексът на Pearl е 6-20.

Спермицидите се предлагат под формата на вагинални таблетки, супозитории, пасти, гелове, кремове, филми, пяна със специални дюзи за интравагинално приложение. Специално внимание заслужават бензалкониев хлорид (pharmatex *) и ноноксинол (patentex oval *). Свещи, таблетки, филми със спермициди се инжектират в горната част на вагината 10-20 минути преди полов акт (времето, необходимо за разтваряне). Крем, пяна, гел веднага след прилагане проявяват контрацептивни свойства. При повторен полов акт е необходимо допълнително приложение на спермициди.

Има специални полиуретанови гъби, импрегнирани със спермициди. Гъбите се поставят във влагалището преди полов акт (възможно е ден преди полов акт). Те имат свойствата на химически и механични контрацептиви, тъй като създават механична бариера за преминаването на сперматозоидите и отделят спермициди. Препоръчително е да оставите гъбата най-малко 6 часа след полов акт за надеждност на контрацептивния ефект, но трябва да я отстраните не по-късно от 30 часа. Ако се използва гъба, повторният полов акт не изисква допълнително приложение на спермицид.

В допълнение към контрацептивния ефект, спермицидите осигуряват известна защита срещу инфекции, предавани по полов път, тъй като химикалите имат бактерицидно, вирусоцидно свойство. Въпреки това, рискът от инфекция все още остава, а за HIV инфекцията дори се увеличава поради увеличаването на пропускливостта на вагиналната стена под въздействието на спермициди.

Предимства на химичните методи:кратка продължителност на действие, липса на системен ефект върху тялото, малко странични ефекти, защита срещу инфекции, предавани по полов път.

Недостатъци на методите:възможността за развитие на алергични реакции, ниска контрацептивна ефикасност, връзката на употреба с полов акт.

ДА СЕ механични методи за контрацепция включват презервативи, цервикални капачки, вагинални диафрагми, които създават механична пречка за проникването на сперматозоидите в матката.

Най-широко използваните презервативи. Има мъжки и женски презервативи. Мъжкият презерватив е тънка, цилиндрична торбичка от латекс или винил; някои презервативи се третират със спермициди. Слага се презерватив

еректирал пенис преди полов акт. Пенисът трябва да се отстрани от вагината преди ерекцията да спре, за да се предотврати изплъзването на презерватива и навлизането на спермата в гениталния тракт на жената. Цилиндричните женски презервативи са изработени от полиуретаново фолио и имат два пръстена. Единият се вкарва във влагалището и се поставя на шията, а другият се изважда от влагалището. Презервативите са за еднократна употреба.

Индексът на Pearl за механични методи варира от 4 до 20. Ефективността на презерватива намалява, ако се използва неправилно (използване на смазка, която разрушава повърхността на презерватива, многократно използване на презерватива, интензивен и продължителен полов акт, водещ до микродефекти на презерватива, неправилно съхранение и др.) . Презервативите са добра защита срещу полово предавани инфекции, но инфекцията с вирусни заболявания, сифилис все още не е изключена при контакт на увредената кожа на пациента и здрав партньор. Страничните ефекти включват алергия към латекс.

Този вид контрацепция е показан за пациенти, които имат случаен полов живот, с висок риск от инфекция, които рядко и нередовно водят полов живот.

За надеждна защита срещу бременност и инфекции, предавани по полов път, използвайте "двоен холандски метод" - комбинация от хормонална (хирургична или вътрематочна) контрацепция и презерватив.

Вагиналната диафрагма е куполообразно устройство, изработено от латекс с еластичен ръб около ръба. Диафрагмата се вкарва във влагалището преди полов акт, така че куполът да покрива шийката на матката, а ръбът да е плътно до стените на влагалището. Диафрагмата обикновено се използва със спермициди. При повторен полов акт след 3 часа е необходимо повторно приложение на спермициди. След полов акт диафрагмата се оставя във влагалището най-малко 6 часа, но не повече от 24 ч. Отстранената диафрагма се измива с вода и сапун и се подсушава. Използването на диафрагмата изисква специално обучение. Не се препоръчва използването на диафрагмата при пролапс на влагалищните стени, стари разкъсвания на перинеума, големи размери на влагалището, заболявания на шийката на матката, възпалителни процеси на половите органи.

Цервикалните капачки са метални или латексови чашки, които се поставят върху шийката на матката. Капачки се използват и заедно със спермициди, инжектирани преди полов акт, отстранени след 6-8 часа (максимум - след 24 часа). Капачката се измива след употреба и се съхранява на сухо място. Противопоказания за предпазване от бременност по този начин са заболявания и деформация на шийката на матката, възпалителни заболявания на гениталните органи, пролапс на стените на влагалището и следродилния период.

За съжаление, нито диафрагмите, нито капачките предпазват от инфекции, предавани по полов път.

ДА СЕ Ползимеханичните средства за контрацепция включват липса на системен ефект върху тялото, защита срещу полово предавани инфекции (за презервативи), недостатъци- връзката между използването на метода и полов акт, недостатъчна контрацептивна ефективност.

20.4. Естествени методи за контрацепция

Използването на тези методи за контрацепция се основава на възможността за бременност в дните, близки до овулацията. За да предотвратите бременност, въздържайте се от сексуална активност или използвайте други методи за контрацепция в дните от менструалния цикъл с най-голяма вероятност за зачеване. Естествените методи за контрацепция са неефективни: индексът на Pearl варира от 6 до 40. Това значително ограничава тяхното използване.

За да изчислите фертилния период, използвайте:

Календарен (ритмичен) метод на Огино-Кнаус;

Измерване на ректална температура;

Изследване на цервикална слуз;

симптотермален метод.

Приложение календарен метод се основава на определянето на средното време на овулация (среден ден 14 ± 2 дни за 28-дневен цикъл), сперматозоиди (средно 4 дни) и яйцеклетка (средно 24 часа). При 28-дневен цикъл фертилният период продължава от 8-ия до 17-ия ден. Ако продължителността на менструалния цикъл не е постоянна (определя се продължителността на поне последните 6 цикъла), тогава фертилният период се определя чрез изваждане на 18 дни от най-краткия цикъл и 11 дни от най-дългия. Методът е приемлив само за жени с редовен менструален цикъл. При значителни колебания в продължителността почти целият цикъл става плодороден.

температурен метод въз основа на определяне на овулацията чрез ректална температура. Яйцеклетката оцелява най-много три дни след овулацията. Фертилен е периодът от началото на менструацията до изтичането на три дни от момента на повишаване на ректалната температура. Дългата продължителност на фертилния период прави метода неприемлив за двойки, които водят активен полов живот.

цервикална слуз по време на менструалния цикъл той променя свойствата си: в предовулаторната фаза количеството му се увеличава, става по-разтегливо. Жената е обучена да оценява цервикалната слуз в продължение на няколко цикъла, за да определи времето на овулация. Зачеването е вероятно в рамките на два дни преди отделянето на слуз и 4 дни след това. Този метод не може да се използва при възпалителни процеси във влагалището.

Симптотермален метод въз основа на контрола на ректалната температура, свойствата на цервикалната слуз и овулационната болка. Комбинацията от всички методи ви позволява по-точно да изчислите фертилния период. Симптоматичният метод изисква от пациента да бъде задълбочен и постоянен.

прекъснат полов акт - един от вариантите за естествен метод на контрацепция. Неговите предимства могат да се считат за простота и липса на ма-

материални разходи. Въпреки това, контрацептивната ефективност на метода е ниска (индекс на Pearl - 8-25). Неуспехите се обясняват с възможността за получаване на прееякулаторна течност, съдържаща сперматозоиди, във влагалището. За много двойки този вид контрацепция е неприемлив, защото самоконтролът намалява удовлетворението.

Естествените методи за контрацепция се използват от двойки, които не желаят да използват други методи за контрацепция поради страх от странични ефекти, както и по религиозни причини.

20.5. Хирургични методи за контрацепция

Хирургическите методи за контрацепция (стерилизация) се използват както при мъжете, така и при жените (фиг. 20.1). Стерилизацията при жените осигурява запушване на фалопиевите тръби, в резултат на което оплождането е невъзможно. По време на стерилизацията при мъжете семепроводът се превързва и пресича (вазектомия), след което сперматозоидите не могат да навлязат в еякулата. Стерилизацията е най-ефективният метод за контрацепция (индекс на Pearl е 0-0,2). Настъпването на бременност, макар и изключително рядко, се дължи на технически дефекти в операцията по стерилизация или реканализация на фалопиевите тръби. Трябва да се подчертае, че стерилизацията се отнася до необратими методи. Съществуващите възможности за възстановяване на проходимостта на фалопиевите тръби (микрохирургични операции) са сложни и неефективни, а IVF е скъпа процедура.

Преди операцията се провежда консултация, по време на която се обяснява същността на метода, съобщава се неговата необратимост, откриват подробности за анамнезата.

Ориз. 20.1.Стерилизация. Коагулация и разделяне на фалопиевата тръба

neza, пречещи на извършването на стерилизация, както и провеждане на цялостен преглед. Всички пациенти трябва да дадат писмено информирано съгласие за операцията.

В нашата страна доброволната хирургическа стерилизация е разрешена от 1993 г. Съгласно Основните закони на Руската федерация за защита на здравето на гражданите (член 37), медицинската стерилизация като специална интервенция за лишаване на човек от способността да възпроизвежда потомство или като метод на контрацепция може да се извършва само по писмено заявление на гражданин на възраст най-малко 35 години или имащ най-малко 2 деца, а при наличие на медицински показания и със съгласието на гражданина - независимо от възрастта и наличието на деца.

По медицински показаниявключват заболявания или състояния, при които бременността и раждането са свързани с рискове за здравето. Списъкът на медицинските показания за стерилизация определя ли се със заповед? 121n от 18.03.2009 г. на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Русия.

Противопоказаниякъм стерилизация са заболявания, при които операцията е невъзможна. По правило това са временни ситуации, те само причиняват отлагане на хирургическата интервенция.

Оптималното време за операцията е първите няколко дни след менструацията, когато вероятността от бременност е минимална, първите 48 часа след раждането. Стерилизация по време на цезарово сечение е възможна, но само с писмено информирано съгласие.

Операцията се извършва под обща, регионална или местна анестезия. Използват се лапаротомия, минилапаротомия, лапароскопия. Лапаротомия се използва, когато стерилизацията се извършва по време на друга операция. Двете най-често използвани са другите две. При мини-лапаротомия дължината на кожния разрез не надвишава 3-4 cm, извършва се в следродилния период, когато фундусът на матката е висок или при липса на подходящи специалисти и лапароскопско оборудване. Всеки достъп има своите предимства и недостатъци. Времето, необходимо за извършване на операцията, независимо от достъпа (лапароскопия или минилапаротомия) е 10-20 минути.

Техниката за създаване на оклузия на фалопиевите тръби е различна - лигиране, разрязване с лигатури (метод на Pomeroy), отстраняване на сегмент от тръбата (метод на Parkland), коагулация на тръбата (виж фиг. 20.1), прилагане на титанови скоби ( Методът на Filshi) или силиконови пръстени, които компресират лумена на тръбата.

Операцията е свързана с риск от анестетични усложнения, кървене, образуване на хематоми, инфекции на рани, възпалителни усложнения от тазовите органи (при лапаротомия), наранявания на коремната кухина и главните съдове, газова емболия или подкожен емфизем (при лапароскопия).

В допълнение към абдоминалния метод на стерилизация има трансцервикален метод, когато по време на хистероскопия оклузивните вещества се инжектират в устието на фалопиевите тръби. В момента методът се счита за експериментален.

Вазектомията при мъжете е по-проста и по-малко опасна процедура, но малцина в Русия прибягват до нея поради фалшив страх от неблагоприятни ефекти върху сексуалната функция. Неспособността за забременяване настъпва при мъжете 12 седмици след хирургическа стерилизация.

Ползи от стерилизацията:еднократна интервенция, която осигурява дълготрайна защита срещу бременност, без странични ефекти.

Недостатъци на метода:необходимостта от хирургична операция, възможността от усложнения, необратимостта на интервенцията.

20.6. Посткоитална контрацепция

посткоитален,или спешност, контрацепциянаречен метод за предпазване от бременност след незащитен полов акт. Целта на този метод е да се предотврати бременност на етапа на овулация, оплождане, имплантация. Механизмът на действие на посткоиталната контрацепция е разнообразен и се проявява в десинхронизация на менструалния цикъл, нарушаване на процесите на овулация, оплождане, транспортиране и имплантиране на феталното яйце.

Спешната контрацепция не трябва да се използва редовно и трябва да се използва само в изключителни случаи (изнасилване, скъсване на презерватив, изместване на диафрагмата, ако няма друг метод на контрацепция) или при жени, които имат редки полови контакти.

Най-честите методи за посткоитална контрацепция трябва да се считат за въвеждане на спирала или употребата на полови стероиди след полов акт.

С цел спешна защита от бременност спиралата се прилага не по-късно от 5 дни след незащитен полов акт. В същото време трябва да се вземат предвид възможните противопоказания за употребата на IUD. Този метод може да се препоръча на пациенти, които желаят да продължат да използват постоянна вътрематочна контрацепция, при липса на риск от инфекция на гениталния тракт (противопоказан след изнасилване).

За хормонална посткоитална контрацепция се предписват КОК (метод Юзпе), чисти гестагени или антипрогестини. Първият прием на COC по метода Yuzpe е необходим не по-късно от 72 часа след незащитен полов акт, вторият - 12 часа след първата доза. Общата доза етинил-страдиол не трябва да бъде по-малка от 100 микрограма на доза. Постинор ♠, съдържащ 0,75 mg левоноргестрел, и ескапел ♠, съдържащ 1,5 mg левоноргестрел, са създадени специално за посткоитална прогестационна контрацепция. Постинор ♠ трябва да се приема по 1 таблетка 2 пъти по схема, подобна на метода Юзпе. При използване на escapelle * 1 таблетка трябва да се използва не по-късно от 96 часа след незащитен полов акт. Антипрогестинът мифепристон в доза от 10 mg свързва прогестероновите рецептори и предотвратява или прекъсва процеса на подготовка на ендометриума за имплантиране, поради действието на прогестерона. Препоръчва се еднократна доза от 1 таблетка в рамките на 72 часа след полов акт.

Преди да се предписват хормони, трябва да се изключат противопоказанията.

Ефективността на различните методи на този вид контрацепция е при индекса на Pearl от 2 до 3 (средна надеждност). Високите дози хормони могат да причинят странични ефекти - маточно кървене, гадене, повръщане и др. Бременността трябва да се счита за неуспешна, която според експертите на СЗО трябва да бъде прекъсната поради риск от тератогенни ефекти на високи дози полови стероиди. След използване на спешна контрацепция е препоръчително да се направи тест за бременност, ако резултатът е отрицателен, изберете един от методите на планирана контрацепция.

20.7. Тийнейджърска контрацепция

СЗО определя юношите като млади хора на възраст между 10 и 19 години. Ранното начало на сексуалната активност поставя тийнейджърската контрацепция на едно от първите места, тъй като първият аборт или раждане в ранна възраст може сериозно да повлияе на здравето, включително репродуктивното здраве. Сексуалната активност при подрастващите повишава риска от полово предавани болести.

Контрацепцията при младите хора трябва да бъде много ефективна, безопасна, обратима и достъпна. За юношите се считат за приемливи няколко вида контрацепция.

Комбинирана орална контрацепция - микродозирани, нискодозирани КОК с последно поколение прогестогени, трифазни КОК. Въпреки това, естрогените, които са част от КОК, могат да причинят преждевременно затваряне на центровете на растеж на епифизите на костите. Понастоящем се счита за приемливо да се предписват КОК с минимално съдържание на етнилестрадиол след първите 2-3 менструации при тийнейджърка.

Посткоитална контрацепция КОК или гестагени се използват при непланиран полов акт.

Презервативите в комбинация със спермициди осигуряват защита срещу инфекции, предавани по полов път.

Използването на чисти гестагени е неприемливо поради честата поява на кръвотечение, а използването на спирали е относително противопоказано. Естествените методи за контрацепция, спермицидите не се препоръчват за юноши поради ниската им ефективност, а стерилизацията е неприемлива като необратим метод.

20.8. Следродилна контрацепция

Повечето жени в следродилния период са сексуално активни, така че контрацепцията след раждането остава актуална. В момента се препоръчват няколко вида следродилна контрацепция.

Методът на лактационна аменорея (LAM) е естествен метод на контрацепция, основан на невъзможността за зачеване, когато

редовно кърмене. Пролактинът, отделен по време на кърмене, блокира овулацията. Контрацептивният ефект се осигурява в рамките на 6 месеца след раждането, ако детето се кърми най-малко 6 пъти на ден, а интервалите между храненията са не повече от 6 часа (правилото "три шестици"). През този период менструацията липсва. Използването на други естествени методи за контрацепция е изключено, тъй като е невъзможно да се предвиди времето за възобновяване на менструацията след раждането, а първата менструация често е нередовна.

В момента се извършва следродилна стерилизация дори преди изписване от родилния дом. По време на кърмене е позволено да се използва орална контрацепция с гестаген. Продължителната прогестогенна контрацепция (depo-provera *, norplant *) може да започне от 6-та седмица след раждането по време на кърмене.

Презервативите се използват в комбинация със спермициди.

При липса на лактация е възможно да се използва всеки метод на контрацепция (COC - от 21-ия ден, IUD - от 5-та седмица от следродовия период).

Обещаващо е създаването на противозачатъчни ваксини, базирани на постиженията на генното инженерство. Като антигени се използват CG, антигени на сперма, яйцеклетка, фетално яйце.

В ход е търсене на контрацептиви, които причиняват временна стерилизация при мъжете. Госиполът, изолиран от памук, когато се приема през устата, причинява спиране на сперматогенезата при мъжете за няколко месеца. Много странични ефекти обаче попречиха на въвеждането на този метод в практиката. Изследванията за създаване на хормонална контрацепция за мъже продължават. Доказано е, че производството на мъжки зародишни клетки може да бъде спряно чрез прилагане на андроген и прогестоген под формата на инжекция или имплант. След прекратяване на лекарството плодовитостта се възстановява след 3-4 месеца.

Контрацептивите са лекарства, използвани за предотвратяване на бременност. Целта на контрацепцията е семейното планиране, запазването на здравето на жената и отчасти нейния сексуален партньор, реализацията на правото на жената на свободен избор: да забременее или да откаже да го направи.

Защо са необходими всички видове контрацепция:

• всеки метод на контрацепция намалява броя на абортите - причините за гинекологични заболявания, преждевременно раждане, майчина и детска смъртност;
• защитата помага да се планира появата на дете в зависимост от условията на живот на семейството, здравето на родителите и много други фактори;
• някои ефективни методи за контрацепция в същото време помагат в борбата с гинекологичните заболявания, остеопорозата и безплодието.

Ефективността на контрацептивите се оценява чрез индекса на Pearl. То показва колко жени от стоте, използвали метода през годината, са забременели. Колкото по-малко е, толкова по-висока е ефективността на защитата. Съвременните методи за контрацепция имат индекс на Pearl близо до 0,2-0,5, т.е. бременност настъпва при 2-5 жени от 1000.

Класификация на контрацептивните методи:

• вътрематочно;
• хормонални;
• бариера;
• физиологичен (естествен);
• хирургична стерилизация

Помислете за изброените видове контрацепция, принципа на тяхното действие, ефективност, показания и противопоказания.

вътрематочни методи

Използвайте чужди предмети, поставени в маточната кухина. Вътрематочната контрацепция е широко разпространена в Китай, Русия, скандинавските страни.

Методът е предложен в началото на 20-ти век, когато е предложено да се въведе пръстен от различни материали в маточната кухина за предотвратяване на бременност. През 1935 г. вътрематочната контрацепция е забранена поради големия брой инфекциозни усложнения.

През 1962 г. Липс предлага известното устройство, изработено от извита пластмаса с прикрепена найлонова нишка за отстраняване на контрацептив, примката на Липс. Оттогава вътрематочната контрацепция непрекъснато се развива.

Вътрематочните устройства се делят на инертни и медицински. Инертните в момента не се използват. Препоръчват се само медицински контрацептиви, съдържащи метални добавки или хормони, включително:

• MultiloadCu-375 - F-образна намотка, помеднена и предназначена за 5 години;
• Nova-T - устройство под формата на буквата Т, покрито с медна намотка;
• CooperT 380 A - Т-образна бобина, предназначена за 6 години;
• - най-популярната досега спирала, която постепенно освобождава левоноргестрел в маточната кухина - производно на прогестерона, което има контрацептивен и терапевтичен ефект.

Механизъм на действие

Вътрематочният контрацептив има следните ефекти:

• смъртта на сперматозоидите, които са проникнали в матката поради токсичния ефект на метала;
• повишен вискозитет на цервикалната слуз поради хормона, който предотвратява сперматозоидите;
• атрофия на ендометриума под въздействието на левоноргестрел; овулацията и ефектът на естрогена върху женското тяло се запазват, а менструацията става по-кратка, по-рядка или напълно изчезва;
• неуспешно действие.

Механизмът на аборта включва:

• активно движение на тръбите и навлизане в маточната кухина на незряло яйце;
• локален възпалителен процес в ендометриума, предотвратяващ прикрепването на ембриона;
• активиране на маточните контракции, които изхвърлят яйцеклетката от гениталния тракт.

Индексът на Pearl за спирали със съдържание на мед е 1-2, за системата Мирена 0,2-0,5. По този начин тази хормонална система е най-добрият метод за вътрематочна контрацепция.

Въвеждането на контрацептив

Вътрематочното устройство се инсталира след аборт или отстраняване на старо, 1,5-2 месеца след раждането на дете или шест месеца след цезарово сечение. Преди това пациентът се изследва, като се обръща внимание на признаците на инфекция.

След 7 дни жената посещава гинеколог. Ако всичко е наред, тя трябва да ходи на лекар поне веднъж на 6 месеца.

Контрацептивът се отстранява по искане на пациента, с развитието на усложнения или в края на периода на употреба, чрез издърпване на "антените". Ако "антените" се счупят, отстраняването се извършва в болница. Случва се спиралата да расте в дебелината на миометриума. Ако жената няма оплаквания, тя не се отстранява и жената се съветва да използва други методи за защита.

Усложнения и противопоказания

Възможни усложнения:

• перфорация на миометриума (1 случай на 5000 инжекции);
• синдром на болка;
• кървави проблеми;
• инфекциозни заболявания.

При силна болка в корема, спазми с кървене, обилна менструация, треска, обилно течение, "изпадане" на спиралата, трябва незабавно да се консултирате с лекар.

Въвеждането на спиралата е абсолютно противопоказано при бременност, инфекции или тумори на половите органи. По-добре е да не се използва, ако менструалният цикъл е нарушен, има хиперплазия на ендометриума, анатомични особености на половите органи, кръвни заболявания, големи, алергии към метали, тежки съпътстващи състояния. Жените, които не са раждали, могат да използват вътрематочна контрацепция, но рискът от патология на бременността в бъдеще е по-висок.

Предимствата на този метод на контрацепция са възможността за използване по време на кърмене, липсата на странични ефекти, причинени от естрогени, и по-малко въздействие върху системите на тялото. Недостатъци - по-малка ефективност и вероятност от метрорагия.

Инжекционни контрацептиви и импланти

Този метод се използва за дълготрайна защита срещу нежелана бременност. Използва се препаратът Depo-Provera, съдържащ само прогестогенния компонент, инжектира се в мускула 1 път на тримесечие. Индекс на Перла 1.2.

Предимства на инжекционната контрацепция:

• сравнително висока ефективност;
• продължителност на действие;
• добра поносимост;
• няма нужда от ежедневни хапчета;
• можете да приемате лекарството за миома на матката и други противопоказания за лекарства с естрогенен компонент.

Недостатъци на метода: способността за зачеване се възстановява едва след 6 месеца - 2 години след последната инжекция; склонност към развитие на маточно кървене и впоследствие пълното им спиране.

Този метод се препоръчва за жени, които се нуждаят от дългосрочна контрацепция (която обаче е обратима), по време на кърмене, с противопоказания за естрогенни лекарства и за пациенти, които не желаят да приемат ежедневни таблетки.

Съгласно същите показания е възможно да се инсталира имплантируемото лекарство Norplant, което е 6 малки капсули. Те се зашиват под местна анестезия под кожата на предмишницата, ефектът се развива през първия ден и продължава до 5 години. Индексът на Pearl е 0,2-1,6.

бариерни методи за контрацепция

Едно от предимствата на бариерните методи е защитата срещу болести, предавани по полов път. Поради това те са широко разпространени. Те се разделят на химични и механични методи за контрацепция.

Химични методи

Спермицидите са вещества, които убиват спермата. Техният Pearl Index е 6-20. Такива лекарства се произвеждат под формата на вагинални таблетки, супозитории, кремове, пяна. Твърдите форми (свещи, филми, вагинални таблетки) се поставят във влагалището 20 минути преди полов акт, така че да имат време да се разтворят. Пяна, гел, крем действат веднага след нанасяне. При повторен коитус е необходимо повторно въвеждане на спермицидни агенти.

Най-често срещаните средства са Pharmatex и Patentex Oval. Спермицидите леко повишават защитата срещу болести, предавани по полов път, тъй като имат бактерициден ефект. Те обаче увеличават пропускливостта на вагиналните стени, което увеличава вероятността от заразяване с HIV инфекция.

Предимствата на химическите методи за контрацепция са краткотрайността на тяхното действие и липсата на системни ефекти, добрата поносимост и защитата срещу полово предавани болести. Недостатъците, които значително ограничават употребата на такива лекарства, включват ниска ефективност, риск от алергии (парене, сърбеж във влагалището), както и пряката връзка на употребата с коитус.

Механични методи за контрацепция

Такива методи задържат сперматозоидите, създавайки механична пречка по пътя им към матката.

Най-често срещаните са презервативите. Те са за мъже и за жени. Мъжките трябва да се носят по време на ерекция. Женските презервативи се състоят от два пръстена, свързани с латексов филм, образуващ цилиндър, затворен в единия край. Единият пръстен се поставя на врата, а другият се изважда.

Pearl Index за презервативите варира от 4 до 20. За да увеличите максимално ефективността им, трябва да използвате правилно тези аксесоари: не използвайте лубриканти на маслена основа, не използвайте повторно презерватива, избягвайте продължителни интензивни действия, по време на които латексът може да се счупи, и плащайте внимание на срока на годност и условията на съхранение на контрацептивите.

Презервативите предпазват доста добре от болести, предавани по полов път, но не предпазват напълно от инфекция със сифилис и някои вирусни заболявания, предавани чрез контакт с кожата.

Този вид контрацепция е най-показан за жени с редки или безразборни полови контакти.

Какъв метод на контрацепция да изберем за най-пълна защита от бременност и полово предавани болести? В този случай се препоръчва комбиниран метод - приемане на хормонални контрацептиви и използване на презерватив.

Вагиналните диафрагми и капачки не се използват широко. Тези устройства се носят на шийката на матката преди полов акт и се отстраняват 6 часа след него. Обикновено се използват заедно със спермициди. Измиват се, подсушават се, съхраняват се на сухо място и при необходимост се използват повторно. Използването на тези инструменти изисква обучение. Те не се използват за деформация на шията, вагината, възпалителни заболявания на гениталните органи. Безспорното предимство на такива устройства е тяхната многократна употреба и ниска цена.

Механичните методи за контрацепция имат следните предимства: безопасност, защита срещу болести, предавани по полов път (за презервативи). Минуси, свързани с недостатъчен ефект и връзката между приложението и коитуса.

Естествени начини

Естествените методи включват въздържане от полов акт в дните, близки до овулацията. Индексът на Pearl достига 40. За определяне на фертилния ("опасен" период) се използват следните методи:

• календар;
• измерване на температурата в ректума;
• изследване на цервикална слуз;
• симптотермален.

календарен метод на контрацепция

Прилага се само при жени с редовен цикъл. Смята се, че овулацията настъпва на 12-16-ия ден от цикъла с продължителност 28 дни, сперматозоидите живеят 4 дни, яйцеклетката - 1 ден. Следователно "опасният" период продължава от 8 до 17 дни. Тези дни трябва да използвате други методи за защита.

Всяка таблетка комбинирани орални контрацептиви (КОК)съдържа естроген и прогестоген. Синтетичният естроген, етинил естрадиол, се използва като естрогенен компонент на КОК, а различни синтетични прогестогени (синоними на прогестини) се използват като прогестогенни компоненти.

Механизмът на контрацептивното действие на COC:

• потискане на овулацията;
• удебеляване на цервикалната слуз;
• промяна в ендометриума, която предотвратява имплантирането.

Контрацептивното действие на КОКосигурява прогестогенен компонент. Етинилестрадиолът като част от КОК подпомага пролиферацията на ендометриума и осигурява контрол на цикъла (без периодично кървене при прием на КОК).

В допълнение, етинил естрадиол е необходим за заместване на ендогенния естрадиол, тъй като при приемане на COC няма растеж на фоликула и следователно естрадиолът не се произвежда в яйчниците.

Основните клинични разлики между съвременните КОК - индивидуална поносимост, честота на нежеланите реакции, характеристики на ефекта върху метаболизма, терапевтични ефекти и др. - се дължат на свойствата на техните прогестагени.

КЛАСИФИКАЦИЯ И ФАРМАКОЛОГИЧНИ ЕФЕКТИ НА КОК

Химически синтетични прогестогени - стероиди; те се класифицират според техния произход.

Подобно на естествения прогестерон, синтетичните прогестогени индуцират секреторна трансформация на стимулирания от естроген (пролиферативен) ендометриум. Този ефект се дължи на взаимодействието на синтетичните прогестогени с ендометриалния PR. Освен върху ендометриума, синтетичните прогестогени действат и върху други таргетни органи на прогестерона. Антиандрогенният и антиминералокортикоидният ефект на прогестогените са благоприятни за оралната контрацепция, а андрогенният ефект на прогестогените е нежелан.

Остатъчният андрогенен ефект е нежелан, тъй като може да се прояви клинично чрез появата на акне, себорея, промени в липидния спектър на кръвния серум, промени във въглехидратния толеранс и увеличаване на телесното тегло поради анаболно действие.

Според тежестта на андрогенните свойства прогестогените могат да бъдат разделени на следните групи:

• Високи андрогенни прогестогени (норетистерон, линестренол, етинодиол).
• Прогестогени с умерена андрогенна активност (норгестрел, левоноргестрел във високи дози, 150-250 mcg / ден).
• Прогестогени с минимална андрогенност (левоноргестрел в доза не повече от 125 mcg / ден, включително трифазен), етинилестрадиол + гестоден, дезогестрел, норгестимат, медроксипрогестерон). Андрогенните свойства на тези прогестогени се откриват само при фармакологични тестове, в повечето случаи те нямат клинично значение. СЗО препоръчва използването на КОК с нискоандрогенни прогестогени. В проучванията е установено, че дезогестрел (активен метаболит - 3-кетодезогестрел, етоногестрел) има висока прогестогенна и ниска андрогенна активност и най-нисък афинитет към SHBG, следователно, дори при високи концентрации, той не измества андрогените от връзката си. Тези фактори обясняват високата селективност на дезогестрел в сравнение с други съвременни прогестогени.

Ципротерон, диеногест и дроспиренон, както и хлормадинон имат антиандрогенен ефект.

Клинично антиандрогенният ефект води до намаляване на андроген-зависимите симптоми - акне, себорея, хирзутизъм. Ето защо COC с антиандрогенни прогестогени се използват не само за контрацепция, но и за лечение на андрогенизация при жени, например с PCOS, идиопатична андрогенизация и някои други състояния.

СТРАНИЧНИ ЕФЕКТИ НА КОМБИНИРАНИТЕ ОРАЛНИ КОНТРАЦЕПТИВИ (КОК)

Страничните ефекти често се появяват през първите месеци от приема на КОК (при 10-40% от жените), в по-късен период честотата им намалява до 5-10%. Страничните ефекти на КОК обикновено се разделят на клинични и зависими от механизма.

Прекомерно влияние на естрогените:

• главоболие;
• повишаване на кръвното налягане;
• раздразнителност;
• гадене, повръщане;
• световъртеж;
• мамалгия;
• хлоазма;
• влошаване на толерантността към контактни лещи;
• качване на тегло.

Недостатъчен естрогенен ефект:

• главоболие;
• депресия;
• раздразнителност;
• намаляване на размера на млечните жлези;
• намалено либидо;
• сухота на влагалището;
• междуменструално кървене в началото и средата на цикъла;
• оскъден мензис.

Прекомерно влияние на прогестогените:

• главоболие;
• депресия;
• умора;
• акне;
• намалено либидо;
• сухота на влагалището;
• влошаване на разширените вени;
• качване на тегло.

Недостатъчен прогестагенен ефект:

• обилна менструация;
• междуменструално кървене през втората половина на цикъла;
• забавяне на менструацията.

Ако нежеланите реакции продължават повече от 3-4 месеца след началото на лечението и / или се увеличават, тогава контрацептивът трябва да се промени или да се прекрати.

Сериозните усложнения при приема на КОК са изключително редки. Те включват тромбоза и тромбоемболизъм (дълбока венозна тромбоза, белодробна емболия). За здравето на жените рискът от тези усложнения при приемане на КОК с доза етинилестрадиол 20-35 mcg / ден е много малък - по-нисък, отколкото по време на бременност. Въпреки това, наличието на поне един рисков фактор за развитие на тромбоза (тютюнопушене, захарен диабет, висока степен на затлъстяване, артериална хипертония и др.) е относително противопоказание за приемане на КОК. Комбинацията от два или повече от горните рискови фактори (например тютюнопушене над 35-годишна възраст) изключва напълно употребата на КОК.

Тромбозата и тромбоемболията, както при приемане на КОК, така и по време на бременност, могат да бъдат прояви на скрити генетични форми на тромбофилия (резистентност към активиран протеин С, хиперхомоцистеинемия, дефицит на антитромбин III, протеин С, протеин S; APS). В тази връзка трябва да се подчертае, че рутинното определяне на протромбина в кръвта не дава представа за системата на хемостазата и не може да бъде критерий за предписване или отмяна на КОК. При идентифициране на латентни форми на тромбофилия трябва да се извърши специално изследване на хемостазата.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ЗА УПОТРЕБА НА КОМБИНИРАНИ ОРАЛНИ КОНТРАЦЕПТИВИ

Абсолютни противопоказания за приемане на КОК:

• дълбока венозна тромбоза, белодробна емболия (включително анамнеза), висок риск от тромбоза и тромбоемболия (с обширна операция, свързана с продължително обездвижване, с вродена тромбофилия с патологични нива на коагулационни фактори);
• исхемична болест на сърцето, инсулт (наличие на анамнеза за цереброваскуларна криза);
• артериална хипертония със систолно кръвно налягане 160 mm Hg. и повече и/или диастолично кръвно налягане от 100 mm Hg. и повече и/или с наличие на ангиопатия;
• сложни заболявания на клапния апарат на сърцето (хипертония на белодробната циркулация, предсърдно мъждене, анамнеза за септичен ендокардит);
• комбинация от няколко фактора в развитието на сърдечно-съдови заболявания (възраст над 35 години, тютюнопушене, диабет, хипертония);
• чернодробни заболявания (остър вирусен хепатит, хроничен активен хепатит, чернодробна цироза, хепатоцеребрална дистрофия, чернодробен тумор);
• мигрена с фокални неврологични симптоми;
• захарен диабет с ангиопатия и/или продължителност на заболяването повече от 20 години;
• рак на гърдата, потвърден или предполагаем;
• пушене на повече от 15 цигари на ден на възраст над 35 години;
• лактация през първите 6 седмици след раждането;
• бременност.

ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ПЛОДОРОДИЕТО

След спиране на употребата на КОК бързо се възстановява нормалното функциониране на системата хипоталамус-хипофиза-яйчници. Повече от 85-90% от жените могат да забременеят в рамките на една година, което съответства на биологичното ниво на плодовитост. Приемането на КОК преди зачеването не оказва неблагоприятно влияние върху плода, хода и изхода на бременността. Случайното използване на КОК в ранните етапи на бременността не е опасно и не служи като основание за аборт, но при първото подозрение за бременност жената трябва незабавно да спре приема на КОК.

Краткосрочната употреба на КОК (в рамките на 3 месеца) води до повишаване на чувствителността на рецепторите на системата "хипоталамус-хипофиза-яйчници", поради което при отмяна на КОК се освобождават тропни хормони и се стимулира овулацията.

Този механизъм се нарича "ефект на отскок", той се използва при лечението на определени форми на ановулация. В редки случаи след премахването на КОК може да се наблюдава аменорея. Аменореята може да бъде резултат от атрофични промени в ендометриума, които се развиват при приема на КОК. Менструацията се появява, когато функционалният слой на ендометриума се възстанови самостоятелно или под въздействието на естрогенна терапия. Приблизително 2% от жените, особено в ранните и късните периоди на плодовитостта, след спиране на употребата на КОК, може да се наблюдава аменорея, продължаваща повече от 6 месеца (синдром на хиперинхибиране). Честотата и причините за аменорея, както и отговорът на терапията при жени, използващи КОК, не повишават риска, но могат да маскират развитието на аменорея с редовно менструално кървене.

ПРАВИЛА ЗА ИНДИВИДУАЛЕН ПОДБОР НА КОМБИНИРАНИ ОРАЛНИ КОНТРАЦЕПТИВИ

COC се избират за жени строго индивидуално, като се вземат предвид характеристиките на соматичния и гинекологичния статус, данните за индивидуалната и фамилната история. Изборът на COC се извършва по следната схема:

• Целенасочено интервю, оценка на соматичен и гинекологичен статус и определяне на категорията на приемливост на комбинирания орален контрацептивен метод за тази жена в съответствие с критериите за приемливост на СЗО.
• Избор на конкретно лекарство, като се вземат предвид неговите свойства и, ако е необходимо, терапевтични ефекти; консултиране на жена относно метода COC.

решение за промяна или анулиране на COC.

• Диспансерно наблюдение на жена през целия период на употреба на COC.

В съответствие със заключението на СЗО, следните методи за изследване не са свързани с оценката на безопасността на употребата на COC:

• изследване на млечните жлези;
• гинекологичен преглед;
• изследване за наличие на атипични клетки;
• стандартни биохимични изследвания;
• тестове за PID, СПИН.

Лекарството на първи избор трябва да бъде монофазен COC със съдържание на естроген не повече от 35 mcg / ден и нискоандрогенен прогестоген.

Трифазните КОК могат да се считат за резервни лекарства, когато се появят признаци на естрогенен дефицит на фона на монофазна контрацепция (лош контрол на цикъла, сухота на вагиналната лигавица, намалено либидо). В допълнение, трифазните лекарства са показани за първична употреба при жени с признаци на естрогенен дефицит.

При избора на лекарство трябва да се вземат предвид характеристиките на здравословното състояние на пациента (Таблица 12-2).

Таблица 12-2. Избор на комбинирани орални контрацептиви

Клинична ситуация	Препоръки
Акне и/или хирзутизъм, хиперандрогенизъм	Лекарства с антиандрогенни прогестогени
Менструални нарушения (дисменорея, дисфункционално маточно кървене, олигоменорея)	КОК с изразен прогестагенен ефект (Marvelon ©, Microgynon ©, Femoden ©, Jeanine ©). При комбинация от дисфункционално маточно кървене с повтарящи се ендометриални хиперпластични процеси, продължителността на лечението трябва да бъде най-малко 6 месеца.
ендометриоза	Монофазните КОК с диеногест, левоноргестрел, дезогестрел или гестоден, както и прогестиновите КОК са показани за продължителна употреба. Използването на COC може да помогне за възстановяване на генеративната функция
Захарен диабет без усложнения	Препарати с минимално съдържание на естроген - 20 мкг / ден
Първоначално или повторно прилагане на КОК на пациент, пушач	При пушене на възраст под 35 години - COC с минимално съдържание на естроген. Пушещи пациенти на възраст над 35 години КОК са противопоказани
Предишната употреба на КОК беше придружена от наддаване на тегло, задържане на течности в тялото, мастодиния	Ярина©
Наблюдаван е лош менструален контрол при предишна употреба на КОК (в случаите, когато са изключени причини, различни от употребата на КОК)	Монофазни или трифазни КОК (Three-Mercy ©)

Първите месеци след началото на приема на КОК служат като период на адаптация на тялото към хормоналните промени. По това време може да се появи междуменструално зацапващо кървене или, по-рядко, пробивно кървене (при 30-80% от жените), както и други странични ефекти, свързани с хормонален дисбаланс (при 10-40% от жените).

Ако тези нежелани реакции не изчезнат в рамките на 3-4 месеца, това може да е основание за смяна на контрацептивите (след изключване на други причини - органични заболявания на репродуктивната система, липсващи таблетки, лекарствени взаимодействия) (Таблица 12-3).

Таблица 12-3. Избор на КОК от втора линия

проблем	Тактика
Естроген зависими странични ефекти	Намаляване на дозата етинилестрадиол Преминаване от 30 на 20 mcg/ден етинилестрадиол Преминаване от трифазни към монофазни КОК
Гестаген-зависими странични ефекти	Намаляване на дозата на прогестоген Преминаване към трифазен КОК Преминаване към КОК с друг прогестоген
Намалено либидо	Преминаване към трифазен КОК - Преминаване от 20 на 30 mcg / ден етинилестрадиол
депресия
Акне	Преминаване към КОК с антиандрогенен ефект
Напълване на гърдите	Преминаване от трифазен към монофазен КОК Преминаване към етинилестрадиол + дроспиренон Преминаване от 30 на 20 mcg/ден етинилестрадиол
Вагинална сухота	Преминаване към трифазен КОК Преминаване към КОК с друг прогестоген
Болка в мускулите на прасеца	Преминаване към 20 mcg/ден етинил естрадиол
Оскъдна менструация	Преминаване от монофазни към трифазни КОК Преминаване от 20 на 30 mcg/сутетинилестрадиол
Обилна менструация	Преминаване към монофазен КОК с левоноргестрел или дезогестрел Преминаване към етинилестрадиол 20 mcg/ден
Междуменструално зацапване в началото и средата на цикъла	Преминаване към трифазен КОК Преминаване от 20 на 30 mcg/ден етинилестрадиол
Интерменструално зацапване през втората половина на цикъла	Преминаване към КОК с по-висока доза прогестоген
Аменорея по време на прием на КОК	Трябва да се изключи бременност Заедно с КОК етинилестрадиол през целия цикъл Преминаване към КОК с по-ниска доза прогестоген и по-висока доза естроген, например трифазен

Основните принципи за наблюдение на жени, използващи КОК, са следните:

• при годишния гинекологичен преглед, включително колпоскопия и цитологично изследване;
• при изследване на млечните жлези на всеки шест месеца (при жени с анамнеза за доброкачествени тумори на млечните жлези и / или рак на гърдата в семейството), мамография веднъж годишно (при пациенти в перименопауза);
• при редовно измерване на кръвното налягане: с повишаване на диастоличното кръвно налягане до 90 mm Hg. и още - спрете приема на КОК;
• при специален преглед според показанията (с развитието на странични ефекти, появата на оплаквания).

В случай на менструална дисфункция - изключване на бременност и трансвагинално ултразвуково сканиране на матката и нейните придатъци.

ПРАВИЛА ЗА ПРИЕМАНЕ НА КОМБИНИРАНИ ОРАЛНИ КОНТРАЦЕПТИВИ

Всички съвременни КОК се произвеждат в "календарни" опаковки, предназначени за един цикъл на приложение (21 таблетки - една на ден). Има и опаковки от 28 таблетки, като в този случай последните 7 таблетки не съдържат хормони ("залъгалки"). В този случай опаковките трябва да се приемат без прекъсване, което намалява вероятността жената да забрави да започне да приема следващата опаковка навреме.

Жените с аменорея трябва да започнат да го приемат по всяко време, при условие че бременността е надеждно изключена. През първите 7 дни е необходим допълнителен метод на контрацепция.

Жени, които кърмят:

• по-рано от 6 седмици след раждането КОК не се предписват;
• в периода от 6 седмици до 6 месеца след раждането, ако жената кърми, използвайте КОК само ако е абсолютно необходимо (методът на избор е минихапче);
• повече от 6 месеца след раждането се предписват COC:
  ♦с аменорея – виж раздел „Жени с аменорея“;
  ♦с възстановен менструален цикъл – вижте раздел „Жени с редовен менструален цикъл“.

ПРОДЪЛЖИТЕЛЕН РЕЖИМ НА КОМБИНИРАНИ ОРАЛНИ КОНТРАЦЕПТИВИ

Продължителната контрацепция осигурява увеличаване на продължителността на цикъла от 7 седмици до няколко месеца. Например, то може да се състои от непрекъснат прием на 30 микрограма етинил естрадиол и 150 микрограма дезогестрел или друг КОК. Има няколко схеми за продължителна контрацепция. Краткосрочната схема на дозиране ви позволява да забавите менструацията с 1-7 дни, практикува се преди предстояща операция, ваканция, меден месец, командировка и др. Дългосрочният режим на дозиране ви позволява да забавите менструацията от 7 дни до 3 месеца. По правило се използва по медицински причини при менструални нарушения, ендометриоза, ММ, анемия, диабет и др.

Продължителната контрацепция може да се използва не само за забавяне на менструацията, но и за терапевтични цели. Например след хирургично лечение на ендометриоза в непрекъснат режим в продължение на 3-6 месеца, което значително намалява симптомите на дисменорея, диспареуния, подобрява качеството на живот на пациентите и тяхното сексуално удовлетворение.

Назначаването на продължителна контрацепция също е оправдано при лечението на ММ, тъй като в този случай синтезът на естрогени от яйчниците се потиска, нивото на общите и свободните андрогени намалява, което под действието на ароматазата, синтезирана от фиброзни тъкани, може да се превръщат в естрогени. В същото време жените не наблюдават дефицит на естроген в организма поради попълването му с етинил естрадиол, който е част от COC. Проучванията показват, че при PCOS продължителната употреба на Marvelon® в продължение на 3 цикъла причинява по-значително и трайно понижение на LH и тестостерона, сравнимо с това с GnRH агонистите, и допринася за много по-голямо намаляване на тези показатели, отколкото когато се приема стандартно режим.

В допълнение към лечението на различни гинекологични заболявания, използването на продължителна контрацепция е възможно при лечението на дисфункционално маточно кървене, синдром на хиперполименорея в перименопауза, както и за спиране на вазомоторни и невропсихични разстройства на климактеричния синдром. В допълнение, продължителната контрацепция засилва онкопротективния ефект на хормоналната контрацепция и помага за предотвратяване на костна загуба при жени от тази възрастова група.

Основният проблем на удължения режим е високата честота на "пробивно" кървене и зацапване, което се наблюдава през първите 2-3 месеца от приема. Наличните към момента данни показват, че честотата на нежеланите реакции при схеми с удължен цикъл е подобна на тази при конвенционалните схеми.

ПРАВИЛА ЗА ЗАБРАВЕНИ И ПРОПУСНАТИ ХАПЧЕТА

• Ако се пропусне 1 таблетка:
  ♦ забавяне на приема по-малко от 12 часа - вземете пропуснатата таблетка и продължете приема на лекарството до края на цикъла съгласно предишната схема;
  ♦ закъснение повече от 12 часа - същите действия плюс:
  - ако сте пропуснали таблетка през първата седмица, използвайте презерватив през следващите 7 дни;
  - ако пропуснете хапче на 2-та седмица, няма нужда от допълнителни контрацептиви;
  - ако пропуснете таблетка на 3-тата седмица, след като приключите с една опаковка, започнете следващата без почивка; няма нужда от допълнителни предпазни средства.
• Ако сте пропуснали 2 или повече таблетки, вземете 2 таблетки на ден до редовен прием, плюс използвайте допълнителни методи за контрацепция в продължение на 7 дни. Ако се появи кървене след пропуснатите таблетки, по-добре е да спрете приема на таблетките от настоящата опаковка и да започнете нова опаковка след 7 дни, като броите от началото на пропуснатите таблетки.

ПРАВИЛА ЗА ПРЕДПИСВАНЕ НА КОМБИНИРАНИ ОРАЛНИ КОНТРАЦЕПТИВИ

• Първичен прием - от 1-вия ден на менструалния цикъл. Ако приемът започне по-късно (но не по-късно от 5-ия ден от цикъла), тогава през първите 7 дни е необходимо да се използват допълнителни методи за контрацепция.
• Записване след аборт - веднага след аборта. Абортът в I, II триместър, както и септичният аборт се класифицират като състояния от категория 1 (няма ограничения за използването на метода) за назначаване на COC.
• Назначаване след раждане - при липса на лактация - не по-рано от 21-ия ден след раждането (категория 1). При наличие на кърмене не предписвайте КОК, използвайте минихапчета не по-рано от 6 седмици след раждането (категория 1).
• Преходът от високи дози КОК (50 микрограма етинилестрадиол) към ниски дози (30 микрограма етинилестрадиол или по-малко) - без 7-дневна почивка (така че хипоталамо-хипофизната система да не се активира поради намаляване на дозата).
• Преминаване от един нискодозов КОК към друг - след обичайната 7-дневна почивка.
• Преходът от минипили към COC - на първия ден от следващото кървене.
• Преминаването от инжекционен към КОК става в деня на следващата инжекция.
• Преминаване от комбиниран вагинален пръстен към КОК – в деня на премахване на пръстена или в деня на поставяне на нов. Не е необходима допълнителна контрацепция.

В последните години комбинирани орални контрацептивишироко използвани за предотвратяване на нежелано зачеване. Това са хормоналните контрацептиви, които с право се считат за едно от най-ефективните и в същото време надеждни средства. В допълнение, това има положителен ефект върху женското тяло, укрепвайки репродуктивното здраве.

За да разберете механизма на действие на такива контрацептиви, трябва да се обърнете към физиологията на женското тяло. Всички промени, които се случват в него, са циклични и се повтарят след определен период от време. Цикълът е времето от първия ден на менструацията до началото на следващото кървене. Цикълът може да продължи от 21 до 35 дни, но при повечето жени е 28 дни. Овулацията настъпва в средата на цикъла. По това време от яйчника се освобождава зряла яйцеклетка. Ако се комбинира със сперматозоид, настъпва зачеване. Всички тези процеси са регулирани и. По време на цикъла съотношението на тези полови хормони се променя няколко пъти.

Как действат КОК?

Действието на комбинираните орални контрацептиви се основава на ефекта на половите хормони върху тялото. Комбинираните орални контрацептиви (накратко COC) се състоят от синтетични аналози на хормоните естроген и прогестерон. В зависимост от количеството на активните вещества в препарата и тяхното съотношение, такива средства се разделят на монофазни , двуфазен И три фази лекарства. Това са най-добрите орални контрацептиви за съвременните жени, тъй като те могат да бъдат избрани в зависимост от индивидуалните характеристики на тялото.

Трифазните КОК съдържат количество хормони, което е възможно най-близко до естествената флуктуация на естроген и прогестерон в тялото на жената. При двуфазните орални контрацептиви съотношението на половите хормони се променя два пъти и това вече има известна разлика с естествените процеси на женското тяло. Но когато определя кое средство да избере, жената трябва да вземе предвид, че еднофазните контрацептиви са най-малко съвместими с естествените процеси. Но като цяло, всички КОК засягат тялото на жената по същия начин, предотвратявайки нежеланите.

Ето защо, когато препоръчва на жена да приема тези лекарства, лекарят обръща специално внимание на индивидуалната поносимост на такива лекарства. В някои случаи тялото, което обикновено възприема еднофазни комбинирани контрацептиви, реагира отрицателно на трифазни средства. Но като цяло съвременните КОК се възприемат толкова положително от женското тяло, че употребата им е разрешена от началото на сексуалния живот до периода. По време на менопаузата оралните контрацептиви могат да се използват като хормонално заместително лечение за предотвратяване на патологични промени в костната и хрущялната тъкан, които възникват поради загуба на калций.
COC имат няколко начина на излагане на тялото, което води до контрацептивен ефект. На първо място, под тяхно влияние овулацията се потиска, така че яйцето не узрява и не отива във фалопиевата тръба. Също така лекарства от този тип променят състава цервикален секрет . При нормални условия тази тайна улеснява проникването на сперматозоидите в матката и поради действието на COC се превръща в по-дебела и по-вискозна маса. В резултат на това сперматозоидите не могат да проникнат вътре и освен това стават практически нежизнеспособни, когато навлязат в шийката на матката. Освен това, когато приемате такива контрацептиви, структурата на маточната лигавица се променя значително: мембраната става забележимо по-тънка. Следователно, дори ако процесът на оплождане се случи, яйцето с ембриона няма да може да се прикрепи към стената на матката. По този начин тройното ниво на експозиция на COC гарантира високо ниво на защита срещу нежелано зачеване. Според статистическата информация, когато се приемат орални контрацептиви, се регистрират 0,1 бременност на 100 жени.

Хормоналните контрацептиви са и ефективно профилактично средство за предотвратяване на редица гинекологични заболявания, хормонален дисбаланс . Също така, приемането на тези лекарства улеснява хода на менструацията, намалявайки количеството освободена кръв.

Видове КОК

Както бе споменато по-горе, хормоналните контрацептиви са разделени на няколко разновидности. Еднофазна орална контрацепция съдържа еднакво количество синтетични аналози на прогестерон и естроген във всички таблетки от опаковката. Този тип COC включва лекарства, , Безшумен , Овидон , Не-Ovolon , . Такива контрацептиви са подходящ метод за контрацепция за млади нераждали жени. Основната разлика между тези лекарства са дозите хормони, които съдържат. Следователно, важно условие е индивидуалният избор на такива средства, който задължително отчита общото здравословно състояние на жената, наличието на хронични заболявания и патологии и накрая възможността за закупуване на по-скъпи контрацептиви.

Говорейки за двуфазни лекарства, трябва да се отбележи, че тази категория включва по-малко лекарства. В подготовката Антеовин съдържащи се И . Двуфазните контрацептиви, в допълнение към основния ефект, допринасят за лечението на акне , . Факт е, че тези неразположения често се провокират от твърде високо съдържание андрогени в тялото контрацептивите ви позволяват да балансирате съдържанието на хормони. Специалистите определят бифазните КОК като междинни препарати между еднофазни и трифазни средства.

Трифазната хормонална контрацепция ви позволява да симулирате естествения менструален цикъл, тъй като препаратът съдържа хормони в съотношение, възможно най-близко до физиологичното. Тази група включва лекарства Триновум , . Тези лекарства съдържат хормони в различни пропорции. Такива средства имат положителен ефект върху тялото при наличие на първоначална дисфункция на яйчниците и други заболявания. Трифазните КОК се препоръчват за жени над 27 години.

Как да приемате COC?

Хормоналните контрацептиви от съвременните производители се произвеждат в плочи, съдържащи 21 таблетки или 28 таблетки. За да може жената лесно да се ориентира в реда на приемане на лекарството, новите трифазни и двуфазни таблетки имат специални обозначения върху опаковката под формата на стрелки или дни от седмицата. КОК трябва да започне на първия ден от менструалния цикъл, след което лекарството трябва да се приема всеки ден. Лекарите съветват, ако е възможно, да приемате таблетките по едно и също време. Последните изследвания показват, че при такъв ясен прием на КОК хормоналните вещества се усвояват по-добре. Ако в чинията има 21 таблетки, лекарството трябва да се приема от първия ден на менструацията, след което се прави почивка за седем дни. В дните, когато не се приемат хапчета, не се изисква използването на други методи за защита, тъй като контрацептивният ефект остава. Ако в чинията има 28 таблетки, лекарството се приема непрекъснато. След една година прием на COC, жената трябва да вземе почивка за три месеца, за да може функцията на яйчниците да се възстанови напълно и да не се появят нежелани странични ефекти. Тези дни е необходимо да се предпазите от зачеването, като използвате други методи.

Жена, която приема такива хапчета, трябва ясно да знае, че COC категорично не се комбинира с определени лекарства. Това са антиконвулсанти, редица антибиотични препарати, лекарства за белодробни заболявания. Но дори ако на една жена е предписано лечение с друго лекарство, тя определено трябва да предупреди лекаря си за приема на орални контрацептиви.

Как да изберем COC?

Контрацептивите за жени, както и мъжките контрацептиви, трябва да се избират чрез внимателно претегляне на всички плюсове и минуси. Преди да започнете да използвате каквито и да е лекарства, трябва да се консултирате с гинеколог. За правилния избор на COC е необходимо да се подложат на редица изследвания. И така, първоначално се извършва рутинен гинекологичен преглед, взема се цитонамазка. Това ви позволява да изключите редица заболявания, сред които - онкологични патологии. Два пъти по време на менструалния цикъл се извършва ултразвуково изследване на тазовите органи. Ултразвукът трябва да се извърши веднага след менструация и преди началото на следващата менструация. Такова изследване ще ви позволи да научите за растежа и състоянието на маточната лигавица, за характеристиките на овулацията. На жената също е назначена консултация с мамолог, ултразвук на млечните жлези. Понякога също е необходимо да се определи нивото на хормоните в кръвта на пациента.

Около три месеца след като жената започна редовно да приема хапчета, тя трябва да посети отново лекар, за да контролира ефектите на хормоналните вещества върху тялото.

Като цяло, оралните контрацептиви за жени имат много видими предимства, включително високо ниво на надеждност, бързо начало на ефекта, лекота на употреба и добра поносимост от организма. В допълнение, такива женски контрацептиви осигуряват нормално ниво на обратимост, т.е. след спиране на приема на такива хапчета жената може да забременее след 1-12 месеца. Такива хапчета са подходящи и за млади момичета, тъй като ви позволяват да коригирате месечния цикъл, да премахнете болката по време на менструация, да получите определен терапевтичен ефект при определени заболявания и да намалите проявата на възпалителни процеси.

КОК намаляват риска от кисти , онкологични заболявания , доброкачествени тумори на гърдата , а също и избягвайте желязодефицитна анемия . Употребата им е препоръчителна за жени с високо ниво на мъжки хормони.

Поради инхибирането на овулацията, таблетките осигуряват и защита срещу развитие. В някои случаи те също ви позволяват да елиминирате някои от провокиращите фактори. Следователно, след спиране на лечението с такива лекарства, бременността настъпва с по-голяма вероятност.

Между другото, монофазните COC позволяват, ако е необходимо, да „отложат“ следващата менструация. За да постигнете този ефект, трябва да започнете да приемате хапчета от следващия пакет еднофазни контрацептиви веднага след края на предишния. В допълнение КОК осигуряват спешна контрацепция.

недостатъци

В допълнение към описания брой предимства, тези контрацептиви имат някои недостатъци. На първо място, това е вероятността от намаляване на контрацептивния ефект в случай на взаимодействие с определени лекарства. За някои жени е доста трудно да се гарантира точността и редовността на приема на хапчета. В същото време пропускането на хапчета увеличава риска от нежелана бременност. Като странични ефекти при приема на едни и същи лекарства може да има аменорея , междуменструално кървене , намалено сексуално желание , главоболие , промени в настроението , болезненост в гърдите , качване на тегло , повръщане , гадене . Въпреки това, всички тези явления се появяват, като правило, през първите месеци на приема на хапчетата и по-късно изчезват веднага след като тялото се адаптира напълно към COC.

Значителен недостатък при приемането на такива лекарства като контрацептиви е липсата на защита по време на полов акт, както от, така и от болести, които се предават по полов път .

Противопоказания

Има няколко абсолютни противопоказания, при които категорично не се използват орални контрацептиви. Това е бременност или подозрение, че концепцията вече е настъпила; периодът след раждането, когато жената кърми или първите шест месеца след раждането; заболявания и тумори на черния дроб; тумори на хипофизата; сърдечно-съдови заболявания; рак на млечната жлеза; прогресивни форми; редица психични разстройства.

Относителни противопоказания са хипертония , активно пушене , склонност към депресия . Приемът на такива противозачатъчни таблетки се спира за един месец преди планирани хирургични операции, както и преди приема на някои. Във всички тези случаи жените се препоръчват да използват нехормонални контрацептиви .

Ами ако жената не е взела хапчето навреме?

Въпреки факта, че ако пропуснете своевременно хапче, рискът от зачеване незабавно се увеличава, жената не трябва да се паникьосва в този случай. Таблетката трябва да се приеме възможно най-скоро. Ако пропуснатата доза се случи точно в дните на очакваната овулация, тогава най-добрият изход би бил да използвате допълнителен метод на контрацепция до деня на следващата менструация. Съвременните COC обаче действат върху тялото по такъв начин, че пропускането на една таблетка за 12 часа не влияе на контрацептивния ефект. Ако пропуснете две таблетки, трябва да вземете две пропуснати таблетки възможно най-скоро и още две на следващия ден. В този случай е важно да се приложи допълнителен метод на защита. Такива промени могат да провокират появата на зацапване, което се появява в резултат на висока концентрация на хормони. След няколко дни този страничен ефект изчезва.

Ако сте пропуснали три или повече хапчета, тогава в този случай трябва да преминете към допълнителни методи за контрацепция и да започнете отново да приемате COC от първия ден на менструацията. Ето защо всяка жена, преди да започне да приема такива контрацептиви, трябва внимателно да анализира дали може да осигури редовен прием на лекарството, тъй като нередовната и безразборна употреба на такива хапчета може да повлияе неблагоприятно на здравето на жената.

Комбинираните хапчета (комбинирани орални контрацептиви - COC) са най-широко използваната форма на хормонална контрацепция.

Според съдържанието на естрогенния компонент под формата на етинилестрадиол (EE) в таблетката, тези лекарства се разделят на високодозови, съдържащи повече от 40 meg EE, и нискодозирани - 35 meg или по-малко EE. При монофазните препарати съдържанието на естрогенните и прогестиновите компоненти в таблетката е непроменено през целия менструален цикъл. В двуфазните таблетки във втората фаза на цикъла съдържанието на прогестогенния компонент се увеличава. При трифазните КОК увеличаването на дозата на прогестоген става стъпаловидно на три етапа, а дозата на ЕЕ се увеличава в средата на цикъла и остава непроменена в началото и в края на приложението. Променливото съдържание на полови стероиди в дву- и трифазни препарати през целия цикъл направи възможно намаляването на общата курсова доза хормони.

Комбинираните орални контрацептиви са високоефективни обратими средства за контрацепция. Индексът на Pearl (IP) на съвременните COC е 0,05-1,0 и зависи главно от спазването на правилата за приемане на лекарството.

Всяка таблетка комбиниран орален контрацептив (КОК) съдържа естроген и прогестоген. Синтетичният естроген - етинил естрадиол (EE) се използва като естрогенен компонент на КОК, а различни синтетични прогестогени (синоними на прогестини) като прогестогенен компонент.

Гестагенните контрацептиви съдържат в състава си само един полов стероид - прогестоген, поради което се осигурява контрацептивен ефект.

Ползи от комбинираните орални контрацептиви

контрацептиви

• Висока ефективност при дневен прием IP = 0,05-1,0
• Бърз ефект
• Липса на връзка с полов акт
• Малко странични ефекти
• Методът е лесен за използване
• Пациентът може да спре приема

Не е контрацептив

• Намаляване на менструалното кървене
• Намаляване на менструалните болки
• Може да намали анемията
• Може да помогне за установяване на редовен цикъл
• Профилактика на рак на яйчниците и ендометриума
• Намалете риска от развитие на доброкачествени тумори на гърдата и кисти на яйчниците
• Предпазва от извънматочна бременност
• Осигурява известна защита срещу тазова възпалителна болест
• Осигурява профилактика на остеопороза

Понастоящем КОК са много популярни по целия свят поради предимствата, изброени по-долу.

• Висока надеждност на контрацепцията.
• Добра поносимост.
• Наличност и лекота на използване.
• Липса на връзка с полов акт.
• Адекватен контрол на менструалния цикъл.
• Обратимост (пълно възстановяване на фертилитета в рамките на 1-12 месеца след прекратяване).
• Безопасен за повечето здрави жени.
• Лечебни ефекти:
  • регулиране на менструалния цикъл;
  • елиминиране или намаляване на дисменореята;
  • намаляване на менструалната кръвозагуба и в резултат на това лечение и профилактика на желязодефицитна анемия;
  • премахване на овулаторната болка;
  • намаляване на честотата на възпалителни заболявания на тазовите органи;
  • терапевтичен ефект при предменструален синдром;
  • терапевтичен ефект при хиперандрогенни състояния.
• Превантивни ефекти:
  • намален риск от рак на ендометриума и яйчниците, колоректален рак;
  • намаляване на риска от доброкачествени новообразувания на гърдата;
  • намаляване на риска от развитие на желязодефицитна анемия;
  • намаляване на риска от извънматочна бременност.
• Премахване на "страх от нежелана бременност".
• Възможността за "отлагане" на следващата менструация, например по време на изпити, състезания, почивка.
• спешна контрацепция.

Видове и състав на съвременните комбинирани орални контрацептиви

Според дневната доза на естрогенния компонент КОК се делят на високодозови, нискодозови и микродозови:

• висока доза - 50 mcg EE / ден;
• ниска доза - не повече от 30-35 mcg EE / ден;
• микродозиран, съдържащ микродози ЕЕ, 15-20 мкг/ден.

В зависимост от схемата на комбиниране на естроген и прогестоген КОК се разделят на:

• монофазен - 21 таблетки с постоянна доза естроген и прогестоген за 1 цикъл на приложение;
• бифазни - два вида таблетки с различно съотношение на естроген и прогестоген;
• трифазен - три вида таблетки с различно съотношение на естроген и прогестоген. Основната идея на трифазния е да се намали общата (циклична) доза прогестоген поради тристепенно увеличение на дозата му по време на цикъла. В същото време в първата група таблетки дозата на прогестогена е много ниска - приблизително от тази в монофазните КОК; в средата на цикъла дозата леко се увеличава и само в последната група таблетки съответства на дозата в монофазния препарат. Надеждността на потискането на овулацията се постига чрез увеличаване на дозата естроген в началото или средата на цикъла. Броят на таблетките от различни фази варира в различните препарати;
• многофазен - 21 таблетки с променливо съотношение на естроген и прогестоген в таблетки от един цикъл (една опаковка).

Понастоящем за целите на контрацепцията трябва да се използват лекарства с ниски и микродози. КОК във високи дози могат да се използват за планирана контрацепция само за кратко време (ако е необходимо да се увеличи дозата на естрогена). Освен това те се използват за медицински цели и за спешна контрацепция.

Механизмът на контрацептивното действие на комбинираните орални контрацептиви

• Потискане на овулацията.
• Удебеляване на цервикалната слуз.
• Промени в ендометриума, които предотвратяват имплантирането. Механизмът на действие на КОК като цяло е еднакъв за всички лекарства, не зависи от състава на лекарството, дозата на компонентите и фазата. Контрацептивният ефект на COC се осигурява главно от прогестогенния компонент. ЕЕ като част от КОК подпомага пролиферацията на ендометриума и по този начин осигурява контрол на цикъла (без периодично кървене при прием на КОК). В допълнение, ЕЕ е необходим за заместване на ендогенния естрадиол, тъй като няма растеж на фоликули при приемане на КОК и следователно естрадиолът не се секретира в яйчниците.

Класификация и фармакологични ефекти

Химическите синтетични прогестогени са стероиди и се класифицират по произход. Таблицата показва само прогестогени, които са част от хормонални контрацептиви, регистрирани в Русия.

Класификация на прогестогените

Подобно на естествения прогестерон, синтетичните прогестогени индуцират секреторна трансформация на стимулирания от естроген (пролиферативен) ендометриум. Този ефект се дължи на взаимодействието на синтетичните прогестогени с ендометриалните прогестеронови рецептори. Освен върху ендометриума, синтетичните прогестогени действат и върху други таргетни органи на прогестерона. Разликите между синтетичните прогестогени и естествения прогестерон са следните.

• По-висок афинитет към прогестероновите рецептори и в резултат на това по-изразен прогестогенен ефект. Поради високия афинитет към прогестероновите рецептори в хипоталамо-хипофизната област, синтетичните прогестогени в ниски дози предизвикват отрицателен ефект на обратната връзка и блокират освобождаването на гонадотропини и овулацията. Това е в основата на използването им за орална контрацепция.
• Взаимодействие с рецептори за някои други стероидни хормони: андрогени, глюко- и минералокортикоиди - и наличието на съответните хормонални ефекти. Тези ефекти са относително слабо изразени и затова се наричат ​​остатъчни (частични или частични). Синтетичните прогестогени се различават по спектъра (набора) на тези ефекти; някои прогестогени блокират рецепторите и имат съответен антихормонален ефект. За оралната контрацепция антиандрогенните и антиминералокортикоидните ефекти на прогестогените са благоприятни, андрогенният ефект е нежелан.

Клинично значение на индивидуалните фармакологични ефекти на прогестогените

Изразеният остатъчен андрогенен ефект е нежелан, тъй като може да причини:

• андроген-зависими симптоми - акне, себорея;
• промяна в спектъра на липопротеините към преобладаване на фракции с ниска плътност: липопротеини с ниска плътност (LDL) и липопротеини с много ниска плътност, тъй като синтезът на аполипопротеини и разрушаването на LDL се инхибират в черния дроб (ефект, противоположен на влиянието на естрогена);
• влошаване на толерантността към въглехидрати;
• наддаване на тегло поради анаболно действие.

Според тежестта на андрогенните свойства прогестагените могат да бъдат разделени на следните групи.

• Високоандрогенни прогестогени (норетистерон, линестренол, етинодиол диацетат).
• Прогестогени с умерена андрогенна активност (норгестрел, левоноргестрел във високи дози - 150-250 mcg / ден).
• Прогестогени с минимална андрогенност (левоноргестрел в доза не повече от 125 mcg / ден, гестоден, дезогестрел, норгестимат, медрокси-прогестерон). Андрогенните свойства на тези прогестогени се откриват само при фармакологични тестове, в повечето случаи те нямат клинично значение. СЗО препоръчва използването предимно на орални контрацептиви с ниски андрогенни прогестогени.

Антиандрогенният ефект на ципротерон, диеногест и дроспиренон, както и хлормадинон е от клинично значение. Клинично антиандрогенният ефект се проявява в намаляване на андроген-зависимите симптоми - акне, себорея, хирзутизъм. Ето защо COC с антиандрогенни прогестогени се използват не само за контрацепция, но и за лечение на андрогенизация при жени, например със синдром на поликистозни яйчници (PCOS), идиопатична андрогенизация и някои други състояния.

Тежестта на антиандрогенния ефект (според фармакологичните тестове):

• ципротерон - 100%;
• диеногест - 40%;
• дроспиренон - 30%;
• хлормадинон - 15%.

По този начин всички прогестогени, които са част от КОК, могат да бъдат подредени в редица в съответствие с тежестта на техните остатъчни андрогенни и антиандрогенни ефекти.

Приемът на КОК трябва да започне на 1-вия ден от менструалния цикъл, като след прием на 21 таблетки се прави почивка от 7 дни или (при 28 таблетки в опаковка) се приемат 7 плацебо таблетки.

Правила за пропуснато хапче

В момента са приети следните правила относно пропуснатите хапчета. В случаите, когато са изминали по-малко от 12 часа, е необходимо да вземете едно хапче в момента, в който жената си спомни пропуснатата доза, а след това следващото хапче в обичайното време. Това не изисква допълнителни предпазни мерки. Ако са изминали повече от 12 часа от преминаването, трябва да направите същото, но в рамките на 7 дни да приложите допълнителни мерки за защита срещу бременност. В случаите, когато са пропуснати две или повече таблетки подред, приемайте по две таблетки на ден, докато приемът влезе в обичайната схема, като използвате допълнителни методи за контрацепция в продължение на 7 дни. Ако се появи кървене след пропуснатите хапчета, по-добре е да спрете приема на хапчетата и да започнете нова опаковка след 7 дни (като се брои от началото на пропускането на хапчетата). Ако пропуснете дори едно от последните седем хапчета, съдържащи хормони, следващата опаковка трябва да започне без седемдневна почивка.

Правила за смяна на лекарства

Преходът от лекарства с по-високи дози към такива с ниски дози се извършва с началото на приема на КОК с ниски дози без седемдневна почивка в деня след края на 21-ия ден от приема на контрацептиви с високи дози. Замяната на нискодозирани лекарства с високодозирани става след седемдневна почивка.

Симптоми на възможни усложнения при използване на КОК

• Силна болка в гърдите или недостиг на въздух
• Силно главоболие или замъглено зрение
• Силна болка в долните крайници
• Пълна липса на каквото и да е кървене или отделяне през седмицата без хапчета (опаковка от 21 хапчета) или докато приемате 7 неактивни хапчета (от 28-дневна опаковка)

При поява на някой от изброените по-горе симптоми е необходима спешна консултация с лекар!

Недостатъци на комбинираните орални контрацептиви

• Методът зависи от потребителите (изисква мотивация и дисциплина)
• Може да се появят гадене, замаяност, чувствителност на гърдите, главоболие и зацапване или умерено зацапване от гениталния тракт и в средата на цикъла.
• Ефективността на метода може да намалее при едновременното приложение на определени лекарства.
• Възможни са тромболитични усложнения, макар и много редки.
• Необходимостта от попълване на запасите от контрацептиви
• Не предпазва от полово предавани болести, включително хепатит и HIV инфекция

Противопоказания за употребата на комбинирани орални контрацептиви

Абсолютни противопоказания

• Дълбока венозна тромбоза, белодробна емболия (включително анамнеза), висок риск от тромбоза и тромбоемболия (с обширна операция, свързана с продължително обездвижване, с вродена тромбофилия с абнормни нива на коагулационни фактори).
• Исхемична болест на сърцето, инсулт (наличие на анамнеза за цереброваскуларна криза).
• Артериална хипертония със систолично кръвно налягане 160 mm Hg. Изкуство. и над и/или диастолично кръвно налягане от 100 mm Hg. Изкуство. и по-горе и/или с наличие на ангиопатия.
• Усложнени заболявания на клапния апарат на сърцето (хипертония на белодробната циркулация, предсърдно мъждене, анамнеза за септичен ендокардит).
• Комбинацията от няколко фактора за развитието на артериални сърдечно-съдови заболявания (възраст над 35 години, тютюнопушене, диабет, хипертония).
• Чернодробни заболявания (остър вирусен хепатит, хроничен активен хепатит, чернодробна цироза, хепатоцеребрална дистрофия, чернодробен тумор).
• Мигрена с фокални неврологични симптоми.
• Захарен диабет с ангиопатия и/или продължителност на заболяването повече от 20 години.
• Рак на гърдата, потвърден или предполагаем.
• Пушенето на повече от 15 цигари на ден на възраст над 35 години.
• Кърмене.
• Бременност Относителни противопоказания
• Артериална хипертония със систолично кръвно налягане под 160 mm Hg. Изкуство. и/или диастолично кръвно налягане под 100 mm Hg. Изкуство. (еднократното повишаване на кръвното налягане не е основа за диагнозата артериална хипертония - първичната диагноза може да бъде установена с повишаване на кръвното налягане до 159/99 mm Hg по време на три посещения при лекар).
• Потвърдена хиперлипидемия.
• Главоболие от съдов характер или мигрена, възникнала по време на приема на КОК, както и мигрена без фокални неврологични симптоми при жени над 35 години.
• Жлъчнокаменна болест с клинични прояви в историята или в момента.
• Холестаза, свързана с бременност или употреба на КОК.
• Системен лупус еритематозус, системна склеродермия.
• Анамнеза за рак на гърдата.
• Епилепсия и други състояния, изискващи употребата на антиконвулсанти и барбитурати - фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал и техните аналози (антиконвулсантите намаляват ефективността на КОК чрез индуциране на микрозомални чернодробни ензими).
• Приемане на рифампицин или гризеофулвин (например при туберкулоза) поради ефекта им върху микрозомалните чернодробни ензими.
• Кърмене от 6 седмици до 6 месеца след раждането, следродовия период без лактация до 3 седмици.
• Пушенето на по-малко от 15 цигари на ден на възраст над 35 години. Състояния, изискващи специален контрол при приемане на КОК
• Повишено кръвно налягане по време на бременност.
• Фамилна анамнеза за дълбока венозна тромбоза, тромбоемболизъм, смърт от миокарден инфаркт на възраст под 50 години (I степен на родство), хиперлипидемия (необходима е оценка на наследствените фактори на тромбофилия и липиден профил).
• Предстояща операция без продължително обездвижване.
• Тромбофлебит на повърхностните вени.
• Неусложнени заболявания на клапния апарат на сърцето.
• Мигрена без фокални неврологични симптоми при жени под 35 години, главоболие, което е започнало по време на приема на КОК.
• Захарен диабет без ангиопатия с продължителност на заболяването по-малко от 20 години.
• Жлъчнокаменна болест без клинични прояви; състояние след холецистектомия.
• Сърповидно-клетъчна анемия.
• Кървене от гениталния тракт с неизвестна етиология.
• Тежка дисплазия и рак на маточната шийка.
• Състояния, които затрудняват приема на хапчета (психични заболявания, свързани с нарушена памет и др.).
• Възраст над 40 години.
• Кърмене повече от 6 месеца след раждането.
• Пушенето преди 35-годишна възраст.
• Затлъстяване с индекс на телесна маса над 30 kg / m 2.

Странични ефекти на комбинираните орални контрацептиви

Страничните ефекти най-често са слабо изразени, появяват се през първите месеци от приема на КОК (при 10–40% от жените), а впоследствие честотата им намалява до 5–10%.

Страничните ефекти на COC обикновено се разделят на клинични и зависими от механизма на действие на хормоните. Клиничните странични ефекти на КОК от своя страна се делят на общи и причиняващи менструални нарушения.

• главоболие;
• световъртеж;
• нервност, раздразнителност;
• депресия;
• дискомфорт в стомашно-чревния тракт;
• гадене, повръщане;
• метеоризъм;
• жлъчна дискинезия, обостряне на жлъчнокаменна болест;
• напрежение в млечните жлези (мастодиния);
• артериална хипертония;
• промяна в либидото;
• тромбофлебит;
• левкорея;
• хлоазма;
• крампи на краката;
• качване на тегло;
• влошаване на толерантността към контактни лещи;
• сухота на лигавицата на вагината;
• повишаване на общия коагулационен потенциал на кръвта;
• увеличаване на прехода на течност от съдовете в междуклетъчното пространство с компенсаторно забавяне на натрий и вода в тялото;
• промяна в глюкозния толеранс;
• хипернатриемия, повишено осмотично налягане на кръвната плазма. Менструални нередности:
• интерменструално зацапване зацапване;
• пробивно кървене;
• аменорея по време или след прием на КОК.

Ако нежеланите реакции продължават повече от 3-4 месеца след началото на лечението и / или се увеличават, контрацептивът трябва да се промени или да се прекрати.

Сериозните усложнения при приема на КОК са изключително редки. Те включват тромбоза и тромбоемболизъм (дълбока венозна тромбоза, белодробна емболия). За здравето на жените рискът от тези усложнения при приемане на COC в доза EE 20-35 mcg / ден е много малък - по-нисък, отколкото по време на бременност. Независимо от това, поне един рисков фактор за развитие на тромбоза (тютюнопушене, захарен диабет, високо ниво на затлъстяване, хипертония и др.) е относително противопоказание за приемане на КОК. Комбинацията от два или повече от изброените рискови фактори (например комбинацията от затлъстяване и тютюнопушене на възраст над 35 години) изключва напълно употребата на КОК.

Тромбозата и тромбоемболията, както при приемане на КОК, така и по време на бременност, могат да бъдат прояви на скрити генетични форми на тромбофилия (резистентност към активиран протеин С, хиперхомоцистеинемия, дефицит на антитромбин III, протеин С, протеин S, антифосфолипиден синдром). В тази връзка трябва да се подчертае, че рутинното определяне на протромбина в кръвта не дава представа за системата на хемостазата и не може да бъде критерий за предписване или отмяна на КОК. Ако се подозира латентна форма на тромбофилия, трябва да се извърши специално изследване на хемостазата.

Възстановяване на плодовитостта

След спиране на употребата на КОК бързо се възстановява нормалното функциониране на системата хипоталамус-хипофиза-яйчници. Повече от 85-90% от жените успяват да забременеят в рамките на 1 година, което съответства на биологичното ниво на плодовитост. Приемането на КОК преди началото на цикъла на зачеване не оказва неблагоприятно влияние върху плода, протичането и изхода на бременността. Случайното използване на КОК в ранните етапи на бременността не е опасно и не е причина за аборт, но при първото подозрение за бременност жената трябва незабавно да спре приема на КОК.

Краткосрочната употреба на КОК (в рамките на 3 месеца) води до повишаване на чувствителността на рецепторите на системата хипоталамус-хипофиза-яйчници, следователно, когато КОК се отменят, се освобождават тропни хормони и се стимулира овулацията. Този механизъм се нарича "ефект на отскок" и се използва при някои форми на ановулация.

В редки случаи след премахването на COC се наблюдава аменорея. Това може да е следствие от атрофични промени в ендометриума, които се развиват при приема на КОК. Менструацията се появява, когато функционалният слой на ендометриума се възстанови самостоятелно или под въздействието на строгеновата терапия. Приблизително 2% от жените, особено в ранните и късните периоди на плодовитостта, след спиране на употребата на КОК се наблюдава аменорея, продължаваща повече от 6 месеца (така наречената пост-хапческа аменорея - синдром на хиперинхибиране). Естеството и причините за аменорея, както и отговорът на терапията при жени, използващи КОК, не повишават риска, но могат да маскират развитието на аменорея с редовно менструално кървене.

Правила за индивидуален избор на комбинирани орални контрацептиви

COC се избират строго индивидуално за жената, като се вземат предвид характеристиките на соматичния и гинекологичния статус, данните за индивидуалната и фамилната история. Изборът на COC се извършва по следната схема.

• Целенасочено интервю, оценка на соматичен и гинекологичен статус и определяне на категорията на приемливост на комбинирания орален контрацептивен метод за тази жена в съответствие с критериите за приемливост на СЗО.
• Избор на конкретно лекарство, като се вземат предвид неговите свойства и, ако е необходимо, терапевтични ефекти; консултиране на жена относно метода на комбинирана орална контрацепция.
• Наблюдение на жена в продължение на 3-4 месеца, оценка на поносимостта и приемливостта на лекарството; ако е необходимо, решение за промяна или отмяна на COC.
• Диспансерно наблюдение на жена през целия период на употреба на COC.

Изследването на жените е насочено към идентифициране на възможни рискови фактори. Той задължително включва следния брой аспекти.

• Естеството на менструалния цикъл и гинекологичната история.
  • Кога е била последната менструация, дали протича нормално (текущата бременност трябва да се изключи).
  • Редовен ли е менструалният цикъл? В противен случай е необходимо специално изследване за установяване на причините за нередовен цикъл (хормонални нарушения, инфекция).
  • Протичането на предишни бременности.
  • аборт.
• Предишна употреба на хормонални контрацептиви (орални или други):
  • имаше ли странични ефекти; ако да, кои;
  • Защо пациентът е спрял да използва хормонални контрацептиви?
• Индивидуална анамнеза: възраст, кръвно налягане, индекс на телесна маса, тютюнопушене, лекарства, чернодробно заболяване, съдово заболяване и тромбоза, захарен диабет, рак.
• Фамилна анамнеза (заболявания при роднини, развили се преди 40-годишна възраст): артериална хипертония, венозна тромбоза или наследствена тромбофилия, рак на гърдата.

В съответствие със заключението на СЗО, следните методи за изследване не са свързани с оценката на безопасността на употребата на КОК.

• Изследване на млечните жлези.
• Гинекологичен преглед.
• Изследване за наличие на атипични клетки.
• Стандартни биохимични тестове.
• Изследвания за възпалителни заболявания на тазовите органи, СПИН. Лекарството на първи избор трябва да бъде монофазен COC със съдържание на естроген не повече от 35 mcg / ден и нискоандрогенен прогестоген. Тези COC включват Logest, Femoden, Janine, Yarina, Mercilon, Marvelon, Novinet, Regulon, Belara, Minisiston, Lindinet, Silest.

Трифазните КОК могат да се считат за резервни лекарства, когато се появят признаци на естрогенен дефицит на фона на монофазна контрацепция (лош контрол на цикъла, сухота на вагиналната лигавица, намалено либидо). В допълнение, трифазните лекарства са показани за първична употреба при жени с признаци на естрогенен дефицит.

При избора на лекарство трябва да се вземе предвид и здравословното състояние на пациента.

През първите месеци след началото на приема на КОК тялото се адаптира към хормоналните промени. През този период може да се появи междуменструално зацапване или по-рядко пробивно кървене (при 30-80% от жените), както и други странични ефекти, свързани с хормонален дисбаланс (при 10-40% от жените). Ако нежеланите реакции не изчезнат в рамките на 3-4 месеца, може да се наложи смяна на контрацептива (след изключване на други причини - органични заболявания на репродуктивната система, липсващи таблетки, лекарствени взаимодействия). Трябва да се подчертае, че понастоящем изборът на КОК е достатъчно голям, за да бъдат подходящи за повечето жени, които са показани за този метод на контрацепция. Ако жената не е доволна от лекарството на първия избор, лекарството на втория избор се избира, като се вземат предвид специфичните проблеми и странични ефекти, които пациентът е изпитал.

Избор на COC

Клинична ситуация	Препарати
Акне и/или хирзутизъм, хиперандрогенизъм	Препарати с антиандрогенни гестагени: "Диана-35" (при тежко акне, хирзутизъм), "Жанин", "Ярина" (при леко до умерено акне), "Белара"
Менструални нарушения (дисменорея, дисфункционално маточно кървене, олигоменорея)	КОК с изразен прогестагенен ефект ("Mikroginon", "Femoden", "Marvelon", "Zhanin"), когато се комбинират с хиперандрогенизъм - "Diana-35". Когато DMC се комбинира с рецидивиращи хиперпластични процеси на ендометриума, продължителността на лечението трябва да бъде най-малко 6 месеца.
ендометриоза	Монофазните КОК с диеногест (Janine), или левоноргестрел, или гестоден, или прогестогенни орални контрацептиви са показани за продължителна употреба. Използването на COC може да помогне за възстановяване на генеративната функция
Захарен диабет без усложнения	Препарати с минимално съдържание на естроген - 20 мкг / ден (вътрематочна хормонална система "Мирена")
Първоначално или повторно предписване на орални контрацептиви на пациент, който пуши	За пушачи под 35 години КОК с минимално съдържание на естроген, за пушачи над 35 години КОК са противопоказани.
Предишна употреба на орални контрацептиви е била придружена от наддаване на тегло, задържане на течности в тялото, мастодиния	"Ярина"
Наблюдаван е лош менструален контрол при предишни орални контрацептиви (в случаите, когато са изключени причини, различни от оралните контрацептиви)	Монофазни или трифазни КОК

Основни принципи за наблюдение на пациенти, използващи КОК

• Ежегоден гинекологичен преглед, включващ колпоскопия и цитологично изследване.
• Веднъж или два пъти годишно преглед на млечните жлези (при жени с анамнеза за доброкачествени тумори на гърдата и/или рак на гърдата в семейството), мамография веднъж годишно (при пациентки в перименопауза).
• Редовно измерване на кръвното налягане. С повишаване на диастолното кръвно налягане до 90 mm Hg. Изкуство. и по-горе, КОК се спират.
• Специални изследвания според показанията (с развитието на странични ефекти, появата на оплаквания).
• В случай на менструална дисфункция - изключване на бременност и трансвагинално ултразвуково сканиране на матката и нейните придатъци. Ако междуменструалното зацапване продължава повече от три цикъла или се появи при по-нататъшна употреба на КОК, трябва да се следват следните препоръки.
  • Отстранете грешка при приемането на COC (липсващи хапчета, неспазване на режима).
  • Изключете бременност, включително извънматочна.
  • Изключете органични заболявания на матката и придатъците (миома, ендометриоза, хиперпластични процеси в ендометриума, цервикален полип, рак на шийката на матката или тялото на матката).
  • Изключете инфекция и възпаление.
  • Ако тези причини са изключени, лекарството трябва да се промени в съответствие с препоръките.
  • При липса на абстинентно кървене трябва да се изключи следното:
    • приемане на КОК без 7-дневни паузи;
    • бременност.
  • Ако тези причини са изключени, тогава най-вероятната причина за липсата на кървене от отнемане е атрофия на ендометриума поради влиянието на прогестоген, което може да бъде открито чрез ултразвук на ендометриума. Това състояние се нарича "тиха менструация", "псевдоаменорея". Не е свързано с хормонални нарушения и не изисква премахване на COC.

Правила за приемане на COC

Жени с редовен менструален цикъл

• Първоначалният прием на лекарството трябва да започне през първите 5 дни след началото на менструацията - в този случай контрацептивният ефект се осигурява още в първия цикъл, не са необходими допълнителни мерки за защита срещу бременност. Приемът на монофазни КОК започва с таблетка, отбелязана със съответния ден от седмицата, многофазни КОК - с таблетка, отбелязана с надпис "започнете приема". Ако първата таблетка се приеме по-късно от 5 дни след началото на менструацията, е необходим допълнителен метод на контрацепция за период от 7 дни в първия цикъл на КОК.
• Приемайте по 1 таблетка (пелети) дневно приблизително по едно и също време в продължение на 21 дни. Ако пропуснете едно хапче, следвайте правилото за забравено и пропуснато хапче (вижте по-долу).
• След приема на всички (21) таблетки от опаковката се прави 7-дневна почивка, по време на която настъпва абстинентно кървене ("менструация"). След почивка започнете приема на таблетките от следващата опаковка. За надеждна контрацепция интервалът между циклите не трябва да надвишава 7 дни!

Всички съвременни КОК се произвеждат в "календарни" опаковки, предназначени за един цикъл на приложение (21 таблетки - 1 на ден). Има и опаковки от 28 таблетки; в този случай последните 7 таблетки не съдържат хормони ("залъгалки"). В този случай няма прекъсване между опаковките: той се заменя с прием на плацебо, тъй като в този случай е по-малко вероятно пациентите да забравят да започнат да приемат следващата опаковка навреме.

Жени с аменорея

• Започнете приема по всяко време, при условие че бременността е надеждно изключена. Използвайте допълнителен метод на контрацепция през първите 7 дни.

Жени, които кърмят

• Не предписвайте КОК по-рано от 6 седмици след раждането!
• Периодът от 6 седмици до 6 месеца след раждането, ако жената кърми, използвайте КОК само ако е абсолютно необходимо (метод на избор - мини-хапче).
• Повече от 6 месеца след раждането:
  • с аменорея по същия начин, както в раздела "Жени с аменорея";
  • с възстановен менструален цикъл.

„Правила за забравени и пропуснати хапчета“

• Ако се пропусне 1 табл.
  • Забавяне на приема по-малко от 12 часа - вземете пропуснатото хапче и продължете да приемате лекарството до края на цикъла съгласно предишната схема.
  • Закъснение за повече от 12 часа - същите действия като в предходния параграф, плюс:
    • ако пропуснете хапче през първата седмица, използвайте презерватив през следващите 7 дни;
    • ако пропуснете хапче на 2-та седмица, няма нужда от допълнителна контрацепция;
    • ако пропуснете таблетка на 3-тата седмица, след като приключите с една опаковка, започнете следващата без прекъсване; няма нужда от допълнителни предпазни средства.
• Ако са пропуснати 2 или повече табл.
  • Приемайте по 2 таблетки на ден до редовна употреба, плюс използвайте допълнителни методи за контрацепция в продължение на 7 дни. Ако се появи кървене след пропуснатите таблетки, по-добре е да спрете приема на таблетките от настоящата опаковка и да започнете нова опаковка след 7 дни (броейки от началото на пропуснатите таблетки).

Правила за назначаване на COC

• Първичен прием - от 1-вия ден на менструалния цикъл. Ако приемът започне по-късно (но не по-късно от 5-ия ден от цикъла), тогава през първите 7 дни е необходимо да се използват допълнителни методи за контрацепция.
• Записване след аборт - веднага след аборта. Абортът в I, II триместър, както и септичният аборт принадлежат към състояния от категория 1 (няма ограничения за използването на метода) за назначаване на COC.
• Назначаване след раждане - при липса на лактация започнете приема на COC не по-рано от 21-ия ден след раждането (категория 1). При наличие на кърмене не предписвайте КОК, използвайте мини-хапчета не по-рано от 6 седмици след раждането (категория 1).
• Преходът от високи дози COC (50 μg EE) към ниски дози (30 μg EE или по-малко) - без 7-дневна почивка (така че хипоталамо-хипофизната система да не се активира поради намаляване на дозата).
• Преминаване от един нискодозов КОК към друг - след обичайната 7-дневна почивка.
• Преходът от мини-хапче към COC - на 1-вия ден от следващото кървене.
• Преминаването от инжекционен към КОК става в деня на следващата инжекция.

• Препоръчително е да намалите броя на изпушените цигари или да спрете пушенето напълно.
• Спазвайте режима на приемане на лекарството: не пропускайте приема на хапчетата, стриктно спазвайте 7-дневната почивка.
• Вземете лекарството по едно и също време (вечер преди лягане), като го изпиете с малко количество вода.
• Имайте под ръка правилата за забравени и пропуснати хапчета.
• През първите месеци от приема на лекарството е възможно междуменструално кървене с различна интензивност, като правило изчезва след третия цикъл. При продължаващо междуменструално кървене на по-късна дата трябва да се консултирате с лекар, за да определите причината за това.
• При липса на реакция, подобна на менструалния цикъл, трябва да продължите да приемате таблетките както обикновено и незабавно да се консултирате с лекар, за да изключите бременност; след потвърждаване на бременност, трябва незабавно да спрете приема на КОК.
• След спиране на лекарството бременността може да настъпи още в първия цикъл.
• Едновременната употреба на антибиотици, както и антиконвулсанти, води до намаляване на контрацептивния ефект на КОК.
• Ако се появи повръщане (в рамките на 3 часа след приема на лекарството), трябва допълнително да вземете още 1 таблетка.
• Диарията, която продължава няколко дни, изисква използването на допълнителен метод на контрацепция до следващата менструална реакция.
• С внезапно локализирано силно главоболие, мигренозен пристъп, болка в гърдите, остро зрително увреждане, задух, жълтеница, повишено кръвно налягане над 160/100 mm Hg. Изкуство. незабавно спрете приема на лекарството и се консултирайте с лекар.

МКБ-10

Y42.4 Орални контрацептиви