Хирургични подходи при рак на белия дроб. Топография на плеврата и белите дробове
Прочетете също:
|
Екстраплеврална– без отваряне на плеврата. Предимство: няма дехерметизация на плевралната кухина, няма нужда от прехвърляне на пациента на изкуствено дишане. Недостатък: много ограничено поле за действие на хирурга.
Трансплеврален– отваряне на 1 или двете плеврални кухини. Необходима е анестезиологична поддръжка. Операцията и следоперативният период са по-трудни.
Широки междуребрени разрези и дисекция на гръдната кост - стернотомия. Подходите, когато пациентът е разположен по гръб, се наричат предни, по корем - задни, настрани - странични.
При преден достъп пациентът се поставя по гръб.Ръката от страната на операцията се огъва в лакътната става и се фиксира в повдигнато положение върху специална стойка или дъга на операционната маса.
Кожният разрез започва на нивото на третия ребрен хрущял от парастерналната линия. Прави се разрез около дъното на зърното при мъжете и около млечната жлеза при жените. Разрезът продължава по протежение на четвъртото междуребрие до задната аксиларна линия. Кожата, тъканта, фасцията и части от два мускула - голям гръден мускул и преден зъбец - се разрязват на слоеве. Ръбът на мускула latissimus dorsi в задната част на разреза се изтегля странично с тъпа кука. След това междуребрените мускули, интраторакалната фасция и париеталната плевра се дисектират в съответното междуребрие. Раната на гръдната стена се отваря с един или два дилататора.
За задния достъп пациентът се поставя по корем. Главата се завърта в посока, обратна на операцията. Разрезът започва по паравертебралната линия на нивото на спинозните израстъци на III-IV гръдни прешлени, заобикаля ъгъла на лопатката и завършва съответно в средната или предната аксиларна линия на нивото на VI-VII ребро. . В горната половина на разреза подлежащите части на трапецовидния и ромбовидния мускул се изрязват слой по слой, в долната половина - мускулът latissimus dorsi и мускулът serratus anterior. Плевралната кухина се отваря по протежение на междуребрието или през леглото на предварително резецирано ребро. При положение на пациента на здрава страна с лек наклон на гърба, разрезът започва от средноключичната линия на нивото на четвърто - пето междуребрие и продължава по ребрата до задната аксиларна линия. Съседните части на големия гръден мускул и предния назъбен мускул се дисектират. Ръбът на мускула latissimus dorsi и лопатката се изтеглят назад. Междуребрените мускули, интраторакалната фасция и плеврата се разрязват почти от ръба на гръдната кост до гръбначния стълб, т.е. по-широко от кожата и повърхностните мускули. Раната се отваря с два разширителя, които се поставят взаимно перпендикулярно.
Белодробни операции.
Достъпът до органите на гръдната кухина може да бъде плеврален и екстраплеврален. Интраплевралните подходи осигуряват добра експозиция, но има опасност от проникване на гной в плеврата и развитие на ретропулмонален шок. Екстраплевралните достъпи нямат тези недостатъци, но критериите им са рязко занижени спрямо първите и трудно постижими.
Пулмонектомия.
Показания:рак на белия дроб, множество абсцеси, широко разпространени бронхиектазии, белодробна туберкулоза.
Достъп:предно-странично, задно-странично.
Техника:Торакотомията се извършва чрез страничен достъп по 5-то междуребрие, заден достъп по 6-то междуребрие или преден достъп по 4-то или 5-то междуребрие. Белият дроб е напълно изолиран, белодробният лигамент е лигиран и дисектиран. Дорзално на диафрагмалния нерв и успоредно на него се разрязва медиастиналната плевра над корена на белия дроб. При десностранна пневмонектомия, след дисекция на медиастиналната плевра, в горната част на корена на белия дроб се открива предният ствол на дясната белодробна артерия. В медиастиналната тъкан се открива и изолира дясната белодробна артерия, обработва се, лигира се със зашиване и се трансектира. Горните и долните белодробни вени също се третират и разделят. Десният главен бронх се изолира към трахеята, зашива се с UO апарат и се трансектира. Сутурната линия се плевризира с медиастинално плеврално ламбо. При левостранна пневмонектомия, след дисекция на медиастиналната плевра, лявата белодробна артерия и след това горната белодробна вена незабавно се изолират, обработват и трансектират. Издърпвайки долния лоб странично, долната белодробна вена се изолира, третира и трансектира. Бронхът се изтегля от медиастинума и се изолира до трахеобронхиалния ъгъл, обработва се и се пресича. Не е необходимо да се плевризира пънчето на левия главен бронх, тъй като преминава в медиастинума под дъгата на аортата.
Лобектомия.Видеонаправлена торакоскопия (ВТК) - нов подход в гръдната хирургия .
Показания.Невъзможността за извършване на радикална операция и периферна локализация на тумора с размер под 4 см, туберкулозни кухини, ехинококови и бронхогенни кисти. Противопоказаниявключват непоносимост на пациента към белодробен колапс, врастване на тумор в гръдния кош, туморна инвазия проксимално на лобарния бронх, тежки плеврални сраствания, калцификация или тежки възпалителни промени в лимфните възли.
Достъп:антеролатерално с пресечната точка на 5-то и 6-то ребро.
Техника:Пациентът се поставя на лявата страна. Белият дроб трябва да е напълно колабирал. Първият троакар се монтира в VII междуребрие по предната аксиларна линия.За горна, средна или долна лобектомия се правят разрези в IV-V междуребрие по задната аксиларна линия. Извършва се торакотомия с дължина 6-7 cm от средната аксиларна линия към предната повърхност на гръдния кош. В 5-то междуребрие по задната аксиларна линия се прави разрез с дължина 1,5 см. За монтиране на дренажна тръба след операцията може да се наложи допълнителен троакар, който се вкарва през 7-мо междуребрие по задната аксиларна линия. С помощта на троакари и торакотомия гръдният кош се изследва за наличие на плеврална дисеминация, метастази в лимфните и белодробните възли.
Дясна горна лобектомия. Белият дроб се изтегля назад, диафрагмалният нерв се държи на държач. След двойно лигиране, горната белодробна вена се лигира и разделя. Предният ствол на белодробната артерия се лигира и пресича отпред, поставя се държач под азигосната вена и вената се изтегля назад, след което се извършва лигиране и пресичане. След лигиране и изолиране на белодробната артерия, бронхът на горния лоб на белия дроб се взема върху държач и процедурата завършва със зашиване. Определя се зоната около бронха, държачът се прекарва през долния процеп и се отделя с клипс-пликатор. Изолирането на бронха се извършва заедно с дисекция на лимфни възли.
Средна лобектомия. Операцията се извършва с лигиране и пресичане на вената на средния лоб, след което се извършва дисекция на белодробната артерия и бронха на средния лоб заедно с кореновите лимфни възли, разположени около бронха на средния лоб.
Горна лобектомия вляво.След вземане на диафрагмалния нерв, операцията започва с лигиране и разделяне на белодробната вена. Ако белодробната вена има къс ствол, тя се лигира отделно и се разделя. Възможно е да се зашие със телбод, ако може да мине под кръвоносния съд, в противен случай се използват скоби.
Долна лобектомия.При дясно- и ляво-странни операции обикновено се извършва двойно лигиране, последвано от разделяне на белодробната артерия през интерлобарната фисура.
Сегментектомия.
Показания:туберкулозни кухини, ехинококови и бронхогенни кисти в сегмента.
Достъп:в зависимост от местоположението на засегнатия сегмент.
Техника:Използва се ултразвуков скалпел. Торакопортите са разположени по същия начин, както по време на лобектомия; медиастиналната плевра се отваря по протежение на предно-горния полукръг на кореновия лоб, но по-дистално, отколкото по време на лобектомия. Централната сегментна вена се идентифицира, третира се с клипсове и се пресича. След това се изолира сегментната артерия. След изрязване и разделяне на артерията се изолира сегментен бронх и временно се затяга с мека ендоскопска скоба. Чрез малко вдишване с торба Ambu в бронхиалния канал на ендотрахеалната тръба се следи правилното изолиране на бронха и границата на отстранения сегмент. Бронхът се зашива с помощта на телбод Endo-GIA 2 Roticulator, след това се създава тракция на сегмента нагоре от бронха и междусегментната равнина се отделя с ултразвуков скалпел.Предимството е напълно запечатана междусегментна равнина, няма нужда от детайлна топографска ориентация в междусегментните вени, т.к При разделяне на междусегментната равнина с ултразвуков скалпел се пресичат само вените, излизащи от сегмента, който трябва да се отстрани.
Опасности и усложнения: докървене, ннекомпетентност на бронхиалния пън, пневмоторакс , Пнеумплеврит.
Достъпът до органите на гръдната кухина се разделя на две групи: А. Екстраплеврални достъпи. Б. Чрез плеврални подходи 1. В посока Надлъжно Напречно Комбинирано 2. От повърхността Предно-латерално Странично Задно-латерално 3. По разчленените елементи на гръдния кош По междуребрените пространства (едностранно, двустранно) С пресичане или резекция на ребрата С дисекция на гръдна кост (надлъжна, напречна, комбинирана стернотомия) Комбинирана
Предно-латерален достъп (Lezius, 1951) Плюсове: технически прост и най-малко травматичен. лесно лечение на белия дроб благоприятни условия за функционирането на сърцето и противоположния бял дроб Минуси: неудобно за пълна ревизия и отстраняване на тъкан и лимфни възли
Достъп до белите дробове, медиастиналните органи (предимно предната част на сърцето), диафрагмата, долната част на гръдния кош на хранопровода. Поставете пациента по гръб. Под гърдата се поставя надлъжно ролка.Разрезът започва от нивото на третото ребро, леко навън от парастерналната линия и, като се огъва по дъга, се извършва непосредствено под зърното и по-нататък до задната аксиларна линия.
Кожата, подкожната тъкан, собствената фасция, стерналната и ребрената част на големия гръден мускул се разрязват на слоеве, прикрепванията на предния назъбен мускул се отрязват в задната част на разреза и след това неговите снопове се стратифицират тъпо отзад, изпъкналият ръб на мускула latissimus dorsi се отлепва и издърпва навън, междуребрените мускули отварят париеталната плевра между зърното и предните аксиларни линии
Странична торакотомия (Sweet 1950). Достъп до предните и задните части на белия дроб, сърцето, перикарда, медиастинума, диафрагмата. Позиция на здравата страна с ръка на противоположната страна, отвлечена нагоре и леко напред. Под гърдите се поставя възглавничка на нивото на зърната. Кожният разрез започва на разстояние 2-3 cm навън от средноключичната линия в петото или шестото междуребрие и продължава до скапуларната линия.
Кожата, подкожната тъкан, собствената фасция, предният назъбен мускул, мускулът latissimus dorsi се разрязват слой по слой, издърпваме лопатката с тъпа кука по петото междуребрие и за интервенция в долните части на белия дроб и на диафрагмата - по шестото или седмото междуребрие.
Постеролатерална торакотомия. Изелин и Овърхолт (1947). Използва се по-често при “мокър бял дроб” Недостатъци: силно травматично затруднен достъп до съдовете на корена на белия дроб Не е удобно за анестезиолога Позиция по корем с прибрана напред ръка от страната на операцията. Под гръдния кош се поставя надлъжно възглавница и тялото се заема в полустранично положение с наклон към страната, противоположна на оперираната. Разрезът започва от нивото на VI ребро паравертебрално, продължава надолу и навън до седмо междуребрие, като се огъва около ъгъла на лопатката. Разрезът се завършва по средната аксиларна линия
Кожата, подкожната тъкан и фасцията се разрязват, мускулите на гърба се отделят от ребрата по дългата им ос и долните влакна на трапецовидния мускул и под него долните влакна на големия ромбоиден мускул се отвеждат до гръбначния стълб в вертикална част с тъпа кука; в хоризонталната част се разрязват широкият гръбен мускул и частично назъбеният мускул. Плевралната кухина се отваря по протежение на междуребрието или през леглото на предварително резецирано ребро
След основната интервенция плевралната кухина се освобождава от остатъчната кръв и натрупаната течност с мокри кърпички или електрическо засмукващо устройство.Нервите на горните и подлежащите междуребрия се подлагат на алкохолизация (2 ml 96° спирт и 8 ml 0,25 % разтвор на новокаин). Дренаж - поставете дебела дренажна тръба в осмото или по-рядко в деветото междуребрие на гръдната стена по протежение на задната аксиларна линия. По задната повърхност на белия дроб се поставя тръба със странични отвори и се прикрепя към кожата с копринен шев, който се завързва върху тръбата. Преди да зашиете гръдната стена, трябва да премахнете възглавницата отдолу на пациента, тогава междуребрените пространства ще се приближат.
Раната се зашива на няколко слоя. Първият ред шевове осигурява максимално сближаване на ребрата над и под разчлененото междуребрие. Улавят се най-близките ребра, интраторакална фасция, париетална плевра и кръстосани междуребрени мускули. Вторият ред шевове - зашиване на мускулите на гръдната стена. В зависимост от вида на торакотомията разчленените ръбове на мускулите заедно с фасциите им се зашиват послойно с отделни прекъснати или 8-образни кетгутови конци. Трети ред конци - отделни прекъснати конци се поставят върху кожата и подкожието. Дебел слой от подкожната основа се зашива отделно с прекъснати кетгутови конци. Кожата често се затваря с интрадермален козметичен шев на Halstead.
Надлъжна (медианна) стернотомия. Поставете пациента по гръб. Среден кожен разрез по дължината на гръдната кост започва 2-3 cm над манубриума и продължава 3-4 cm под мечовидния израстък (фиг. 8).
Дисецират се фасцията и надкостницата на гръдната кост, която се сепарира с рашпил по протежение на раната. В долната част на раната, linea alba на корема се разрязва на няколко сантиметра. С помощта на тъп инструмент или показалец се образува тунел между задната повърхност на гръдната кост и стерналната част на диафрагмата и прониква в клетъчното пространство на медиастинума. Гръдната кост се повдига с кука, в раната се поставя стернотом и се извършва стернотомия по цялата дължина на костта. Трионът Gigli може да се използва за същата цел. След разрез на гръдната кост е необходима внимателна хемостаза. Кървенето от костните ръбове се спира чрез втриване на стерилен восък. След приключване на операцията и дрениране на медиастинума, ръбовете на гръдната кост се сравняват, като се закрепват с пет до шест здрави конци от лавсан или тантал.
Надлъжната стернотомия осигурява широк достъп до органите на предния медиастинум. В някои случаи надлъжната стернотомия, която не се извършва по цялата дължина на гръдната кост, може да бъде допълнена от нейната напречна дисекция с трион Gigli (фиг. 9).
Трансбиплеврален напречен достъп. Прави се кожен разрез по четвъртото междуребрие вдясно, като се започва от средната аксиларна линия и се преминава през гръдната кост по съответното междуребрие от противоположната страна (фиг. 10). Вътрешните млечни съдове се лигират от двете страни и се пресичат между лигатурите. Надкостницата на гръдната кост се дисектира и по тази линия се пресича напречно със стернотом или костна ножица. Кървенето от краищата на гръдната кост се спира чрез втриване на стерилен восък. С помощта на ретрактор краищата на кръстосаната гръдна кост се отделят заедно с ребрата, като по този начин се разкриват сърцето и корените на белите дробове. След приключване на основния етап от операцията, гръдната стена се зашива на слоеве с помощта на перикостални и прекъснати синтетични конци. Гръдната кост се зашива с два или три танталови конеца.
Ориз. 10. Торакотомия от напречен биплеврален достъп. Трансбиплевралният достъп позволява достъп до сърцето и перикарда, големите съдове, корена на белия дроб и белодробния паренхим.
Тораколапаротомия. Този комбиниран хирургичен подход, заедно с широкото поле на действие, предоставя доста големи хирургични възможности. Използва се при операции на хранопровода и кардията и се използва за отстраняване на засегнати от тумори бъбреци, надбъбречни жлези и увеличен далак. Достъпът е удобен при хирургия на диафрагмата и торакоабдоминалната аорта. Пациентът се поставя на дясната страна с наклон назад от 45° и се фиксира в това положение. Левият крайник е фиксиран върху дъгата на операционната маса. Прави се кожен разрез в 7-мо междуребрие и продължава върху корема надолу по бялата линия (фиг. 11).
Ориз. 11. Тораколапаротомия Реберната дъга се разрязва със скалпел в 7-мо междуребрие. Диафрагмата се пресича успоредно на гръдната стена, приблизително на 2 см от нея, на разстояние 8-10 см. При затваряне на оперативната рана диафрагмата се зашива със здрави копринени конци и се възстановява ребрената дъга.
Грешки и усложнения. Увреждане на междуребрените съдове. За да го предотвратите, по-добре е да направите разреза по горния ръб на подлежащото ребро. Увреденият съд се хваща със скоба и заедно с тъканите се зашива и превързва. Увреждане на вътрешната млечна артерия. Това се случва при извършване на предно-латерален разрез. Това няма да се случи, ако дисектирате междуребрието в предната част на не повече от 2-3 cm пред ъгъла, образуван от ребрения хрущял (2-2,5 cm от ръба на гръдната кост). Фрактури на ребрата. Те възникват, когато ребрата се раздалечат, докато тъканта се разреже в предните и задните междуребрени пространства. В областта на хрущяла няма външни, а зад ъгъла на лопатката няма вътрешни междуребрени мускули. Следователно в тези участъци мускулите не трябва да се разрязват, а да се разделят чрез натискане върху тях с пръст или туфер.
Изкълчване на ребрения хрущял в стернокосталната става или в ставата между хрущяла и костната част на реброто. Не се препоръчва изрязването на хрущяла, тъй като е възможно развитието на хондрит и дислокацията не представлява опасност. Развитие на подкожен емфизем след зашиване на непропусклива рана. Дренажната тръба не е поставена правилно.
1. Ревизия на плевралната кухина.След отваряне на плевралната кухина колабиралият бял дроб се хваща с белодробни щипци и се прибира надолу. Ако има сраствания, те се разделят с тупер или ножица.
2. Изолиране на ductus botallus.Палпацията определя интензивно пулсиращата белодробна артерия през медиастиналната плевра, както и локализацията на ductus arteriosus. На това място се усеща груб систолно-диастоличен тремор. За блокиране на рефлексогенни зони, както и за хидропрепарация, в тази област под плеврата се инжектира разтвор на новокаин. Медиастиналната плевра зад диафрагмалния нерв се прерязва първо със скалпел, а след това с дълга ножица от корена на белия дроб до горния ръб на аортната дъга. Вземете блуждаещия нерв на държач (най-добре е да подготвите плитка за държача) и го отведете настрани. Плитката трябва да се подава захваната на върха на дълга скоба на Billroth. Помощник държи края на лентата със скоба. Дуктус артериозус се изолира с тъпи и остри методи. Белодробната артерия и аортата се вземат с временни лигатури (парченца плитка или гума за зърното с дължина 40-50 cm) над и под канала. За задържане на краищата на временни лигатури е удобно да използвате скоби Billroth.
Ориентири за местоположението на ductus botalus:
Отгоре е аортната дъга,
Заден рецидивиращ нерв
Отдолу е белодробната артерия.
След изолиране на канала под него се поставят 2 здрави копринени лигатури (№ 4-5) с помощта на игла на Deschamps или извита пинсета и се завързват на разстояние една от друга: в аортния край, другата в белодробната артерия; след това потокът се пресича между лигатурите (не е нужно да пресичате).
Като се има предвид опасността от отпускане на лигатурите, каналът може да бъде прерязан между две скоби и краищата да бъдат зашити с непрекъснат съдов шев (A.N. Bakulev, P.A. Kupriyanov и др.)
Има 2 основни OD за извършване на сърдечна операция:
1) Екстраплеврална - прониква в медиастинума през интерплевралното пространство (надлъжна дисекция на гръдната кост по цялата й дължина според Milton, с Т-образен разрез според Magignac, който се състои в това, че заедно с надлъжен разрез на долната част на гръдната кост се прави и напречна.)
2) Трансплеврален (трансплеврален) - отваряне на едната или двете плеврални кухини (достъпът се осъществява от предно-латерален разрез по протежение на 3 или 4 интеркостални вляво с пресичане на 2-3 ребрени хрущяла. Разрезът се простира от гръдната кост до предната аксиларна линия.
42. Хирургична анатомия на белия дроб. Корен на белия дроб. Лобарна и сегментна структура на белите дробове. Оперативни достъпи до белите дробове, тяхната топографска и анатомична оценка. (413-416,453-455, Островърхов)
А) Белите дробове са чифтни органи, които заемат по-голямата част от гръдната кухина. Разположени в плевралните кухини, белите дробове са разделени един от друг от медиастинума. Във всеки бял дроб има връх и три повърхности: външната или крайбрежната, която е в съседство с ребрата и междуребрените пространства; долната, или диафрагмалната, съседна на диафрагмата, и вътрешната, или медиастиналната, съседна на медиастиналните органи. Всеки бял дроб има лобове, разделени от дълбоки пукнатини. Левият бял дроб има два лоба (горен и долен), а десният бял дроб има три лоба (горен, среден и долен). Наклонената фисура, fissura obliqua, в левия бял дроб разделя горния лоб от долния, а в десния - горния и средния лоб от долния. В десния бял дроб има допълнителна хоризонтална фисура, fissura horizontails, която се простира от наклонената фисура на външната повърхност на белия дроб и отделя средния лоб от горния лоб. Белодробни сегменти. Всеки лоб на белия дроб се състои от сегменти - участъци от белодробна тъкан, вентилирани от бронх от трети ред (сегментален бронх) и отделени от съседните сегменти чрез съединителна тъкан. Формата на сегментите наподобява пирамида, като върхът е насочен към хилуса на белия дроб, а основата - към повърхността му. В горната част на сегмента е неговата дръжка, състояща се от сегментен бронх, сегментна артерия и централна вена. Само малка част от кръвта от тъканта на сегмента тече през централните вени, а главният съдов колектор, събиращ кръв от съседните сегменти, са междусегментните вени. Всеки бял дроб се състои от 10 сегмента.
Б) Врати на белите дробове, корени на белите дробове. На вътрешната повърхност на белия дроб има портите на белите дробове, през които преминават образуванията на корените на белите дробове: бронхи, белодробни и бронхиални артерии и вени, лимфни съдове, нервни плексуси. Хилумът на белите дробове е овална или ромбовидна вдлъбнатина, разположена на вътрешната (медиастинална) повърхност на белия дроб малко над и дорзално към средата му.Коренът на белия дроб е покрит с медиастиналната плевра в точката, където тя преминава в висцералната плевра. Навътре от медиастиналната плевра големите съдове на белодробния корен са покрити със задния слой на перикарда. Всички елементи на корена на белия дроб са субплеврално покрити с шпори на интраторакалната фасция, която образува фасциални обвивки за тях, ограничавайки периваскуларната тъкан, в която са разположени съдовете и нервните плексуси. Това влакно комуникира с медиастиналното влакно, което е важно за разпространението на инфекцията. В корена на десния бял дроб най-горната позиция е заета от главния бронх, а под и пред него е белодробната артерия, под артерията е горната белодробна вена. От десния главен бронх, още преди да навлезе в портите на белите дробове, се отклонява бронхът на горния лоб, който е разделен на три сегментни бронха - I, II и III. Средният лобов бронх се разпада на два сегментни бронха - IV и V. Междинният бронх преминава в долния лобов бронх, където се разпада на 5 сегментни бронха - VI, VII, VIII, IX и X. Дясната белодробна артерия е разделена в лобарни и сегментарни артерии. Белодробните вени (горни и долни) се образуват от междусегментни и централни вени. В корена на левия бял дроб белодробната артерия заема най-високо положение, главният бронх е разположен под и зад него. Горните и долните белодробни вени са в съседство с предната и долната повърхност на главния бронх и артерия. Левият главен бронх в хилуса на белия дроб се разделя на лобарни бронхи - горен и долен. Бронхът на горния лоб се разделя на два ствола - горният, който образува два сегментни бронха - I-II и III, и долният, или лингуларен, ствол, който е разделен на IV и V сегментни бронхи. Бронхът на долния лоб започва под началото на бронха на горния лоб. По стените на бронхите преминават и се разклоняват бронхиалните артерии, които ги хранят (от гръдната аорта или нейните разклонения) и придружаващите ги вени и лимфни съдове. Клоните на белодробния плексус са разположени по стените на бронхите и белодробните съдове. Коренът на десния бял дроб се огъва в посока отзад напред от азигосната вена, коренът на левия бял дроб - в посока отпред назад от аортната дъга. Лимфната система на белите дробове е сложна, състои се от повърхностни, свързани с висцералната плевра и дълбоки органни мрежи от лимфни капиляри и интралобуларни, междулобуларни и бронхиални плексуси на лимфни съдове, от които се образуват еферентни лимфни съдове. Чрез тези съдове лимфата се влива частично в бронхопулмоналните лимфни възли, както и в горните и долните трахеобронхиални, перитрахеални, предни и задни медиастинални възли и по протежение на белодробния лигамент в горните диафрагмални възли, свързани с възлите на коремната кухина.
Б) Оперативни достъпи. При радикални операции на белия дроб гръдната кухина може да се отвори с предно-латерален или задно-латерален разрез. Широки междуребрени разрези и дисекция на гръдната кост - стернотомия. Основното изискване за избор на хирургичен подход е възможността чрез него да се извършат основните етапи на операцията: отстраняване на белия дроб или неговия лоб, лечение на големи белодробни съдове и бронхи. . Подходите, когато пациентът е разположен по гръб, се наричат предни, по корем - задни, настрани - странични.
При преден достъп пациентът се поставя по гръб. Ръката от страната на операцията се огъва в лакътната става и се фиксира в повдигнато положение върху специална стойка или дъга на операционната маса. Кожният разрез започва на нивото на третия ребрен хрущял от парастерналната линия. Прави се разрез около дъното на зърното при мъжете и около млечната жлеза при жените. Разрезът продължава по протежение на четвъртото междуребрие до задната аксиларна линия. Кожата, тъканта, фасцията и части от два мускула - голям гръден мускул и преден зъбец - се разрязват на слоеве. Ръбът на мускула latissimus dorsi в задната част на разреза се изтегля странично с тъпа кука. След това междуребрените мускули, интраторакалната фасция и париеталната плевра се дисектират в съответното междуребрие. Раната на гръдната стена се отваря с един или два дилататора.
За задния достъп пациентът се поставя по корем. Главата се завърта в посока, обратна на операцията. Разрезът започва по паравертебралната линия на нивото на спинозните израстъци на III-IV гръдни прешлени, заобикаля ъгъла на лопатката и завършва съответно в средната или предната аксиларна линия на нивото на VI-VII ребро. . В горната половина на разреза подлежащите части на трапецовидния и ромбовидния мускул се изрязват слой по слой, в долната половина - мускулът latissimus dorsi и мускулът serratus anterior. Плевралната кухина се отваря по протежение на междуребрието или през леглото на предварително резецирано ребро. При положение на пациента на здрава страна с лек наклон на гърба, разрезът започва от средноключичната линия на нивото на четвърто - пето междуребрие и продължава по ребрата до задната аксиларна линия. Съседните части на големия гръден мускул и предния назъбен мускул се дисектират. Ръбът на мускула latissimus dorsi и лопатката се изтеглят назад. Междуребрените мускули, интраторакалната фасция и плеврата се разрязват почти от ръба на гръдната кост до гръбначния стълб, т.е. по-широко от кожата и повърхностните мускули. Раната се отваря с два разширителя, които се поставят взаимно перпендикулярно. Пункция и дренаж на плевралната кухина
РАДИКАЛНИ БЕЛИ ОПЕРАЦИИ
Радикалните операции на белите дробове се извършват предимно при злокачествени новообразувания, бронхиектазии и белодробна туберкулоза.
Белодробните операции са едни от най-сложните хирургични интервенции, които изискват от лекаря висока обща хирургична подготовка, добра организация на операционната зала и голямо внимание на всички етапи от операцията, особено при обработка на елементи от белодробния корен. При определяне на обема на хирургическата интервенция трябва да се стремите да запазите колкото е възможно повече здрава белодробна тъкан и да се ограничите до отстраняване на засегнатата област на белия дроб. В същото време установяването на границите на разпространението на процеса в белия дроб чрез клинични, радиологични и други методи на изследване не винаги е възможно, поради което "икономичните" операции (отстраняване на сегмент от част от белодробния лоб) имат ограничени показания, особено при лечение на белодробни тумори. При солитарни туберкулозни кухини широко се използват сегментни белодробни резекции.
За да извършите операция на белите дробове, в допълнение към общите хирургически инструменти, имате нужда от прозоречни скоби за захващане на белия дроб, дълги извити скоби със и без зъби: дълги извити ножици; дисектори и федоровски скоби за изолиране на белодробни съдове и извършване на лигатури; пръчици на Виноградов; държачи за дълги игли; бронхиални държачи; сонда за изолиране на елементи от белодробния корен; кука-скапула за медиастинална абдукция; бронхиален констриктор; ретрактори за гръдна рана; куки за събиране на ребрата и вакуум апарат за изсмукване на храчки от бронхите.
анестезия.Белодробните операции се извършват предимно под интратрахеална анестезия с антипсихотични вещества, релаксанти и контролирано дишане. В същото време болката и нервно-рефлексните реакции се потискат в най-голяма степен и се осигурява достатъчна вентилация на белите дробове.
Въпреки добрата инхалационна анестезия е изключително важно допълнително да се инфилтрират рефлексогенните зони в областта на корена на белия дроб и аортната дъга с 0,5% разтвор на новокаин, както и да се блокират междуребрените нерви както в началото на операцията, така и при края му, за да се премахне следоперативната болка. Хирургичните интервенции на белите дробове могат да се извършват и под локална инфилтрационна анестезия.
При радикални операции на белия дроб гръдната кухина може да се отвори с предно-латерален или задно-латерален разрез. Всеки от тях има своите предимства и недостатъци. Основното изискване за избор на хирургичен подход е възможността чрез него да се извършат основните етапи на операцията: отстраняване на белия дроб или неговия лоб, лечение на големи белодробни съдове и бронхи. Също така е необходимо да се вземе предвид, в допълнение към техническите удобства при извършване на операцията, позицията на пациента на операционната маса, която е желателно да се даде в този случай. Това е важно, например, по време на операции за гнойни белодробни заболявания, когато има значителни натрупвания на гной в патологичните кухини на белия дроб и бронхите. В такива случаи позицията на пациента от здравата страна е нежелателна, тъй като в процеса на изолиране на белия дроб от срастванията гной може да потече в здравия бял дроб. Поради тази причина при гнойни заболявания (бронхиектазии, множествени абсцеси) е по-препоръчително да се използва постеролатерален разрез, при който пациентът се поставя по корем.
Легналото положение (с предно-латерален достъп) минимално ограничава обема на дихателните движения на здравия бял дроб и дейността на сърцето, докато при странично положение медиастиналните органи се изместват и екскурзията на здравата половина на гръдния кош е рязка. ограничен.
Задностраничният хирургичен достъп е по-травматичен от предностраничния.
matic, тъй като е свързан с пресичането на мускулите на гърба. В същото време постеролатералният достъп също има предимства: той улеснява достъпа до корена на белия дроб. Поради тази причина използването на постеролатерален достъп е особено показано при отстраняване на долните лобове на белия дроб, както и при резекция на сегменти, разположени в задните части на белия дроб.
Предно-латерален подход.Пациентът се поставя на здрава страна или по гръб. Кожният разрез започва на нивото на третото ребро, леко навън от парастерналната линия. Оттук се прави разрезът до нивото на зърното, заобикаля го отдолу и линията на разреза продължава по горния ръб на 4-то ребро до средната или задната аксиларна линия. При жените разрезът минава под млечната жлеза, на разстояние 2 см от долната гънка. Млечната жлеза се прибира нагоре. След дисекция на кожата, фасцията и големия гръден мускул в задната част на раната се отрязва предният назъбен мускул. Изпъкналият ръб на мускула latissimus dorsi в задната част на разреза се изтегля навън с кука; ако е изключително важно да се разшири достъпът, те прибягват до частично пресичане на този мускул. След това меките тъкани се дисектират в третото или четвъртото междуребрие и се отваря плевралната кухина. Изборът на междуребрие за отваряне на плевралната кухина се определя от естеството на предстоящата хирургична интервенция. За отстраняване на горния лоб се прави разрез по протежение на третото междуребрие; за отстраняване на целия бял дроб или долния му лоб, плеврата се разрязва по протежение на четвъртото или петото междуребрие. Първо, плеврата се разрязва на кратко разстояние със скалпел, а след това този разрез се разширява с ножица. В медиалния ъгъл на раната избягвайте увреждане на вътрешния съд на млечната жлеза, което може да причини прекомерно кървене. Ако стане изключително важно да се разшири достъпът, IV или V ребрен хрущял се пресича на 2-3 cm от гръдната кост или се резецира едно ребро по цялата дължина на раната.
Задно - страничен достъп.Пациентът се поставя на здравата страна или корем. Разрезът на меките тъкани започва на нивото на спинозния процес на IV гръден прешлен по паравертебралната линия и продължава до ъгъла на лопатката. След като преминете около ъгъла на лопатката отдолу, продължете разреза по протежение на шестото ребро до предната аксиларна линия. По дължината на разреза всички тъкани се дисектират до ребрата: долните влакна на трапецовидния и ромбовидния основен мускул, в хоризонталната част на разреза - широкият гръбен мускул и частично зъбчатият мускул. VI или VII ребро се резецират.
Като се има предвид зависимостта от локализацията на патологичния процес и естеството на хирургическата интервенция, плевралната кухина с постеролатерални подходи се отваря на различни нива: за пневмонектомия, например, често се избира VI ребро, при отстраняване на горния лоб - III или IV ребро, а долният лоб - VII ребро. Плевралната кухина се отваря по дъното на резецираното ребро. Ако е изключително важно да се разшири достъпът, допълнителни 1-2 ребра се кръстосват близо до вертебралния им край.
