Алгоритъм за спешна помощ при предсърдно мъждене. Спешна помощ при пароксизмални нарушения на сърдечния ритъм
Предсърдното мъждене и трептене са причина за над 80% от всички “аритмични” сигнали за СЛЕ и хоспитализация на пациенти. Необходима е помощ не само за пациенти с първи или повторни пристъпи, но и за тези, при които на фона на персистиращо предсърдно мъждене внезапно се подобрява AV възловата проводимост и рязко се увеличава сърдечната честота.
Обхватът на лечебните мерки в предболничния етап е различен. При здрави млади хора, възбудими, с нестабилна нервно-вегетативна регулация, без предсърдна дилатация, кратки пристъпи на предсърдно мъждене преминават спонтанно. Този процес може да се ускори чрез приемане на 40 mg анаприлин (обзидан) под езика и повторение на същата доза след 1,5-2 часа.
Несъмнено зачестиха случаите на предсърдно мъждене (трептене) от алкохолно-токсичен произход. Много от така наречените идиопатични фибрилатори всъщност страдат от алкохолно-токсична форма на миокардна дистрофия, една от основните прояви на която са нарушенията на сърдечния ритъм, особено предсърдното мъждене. В такива случаи интравенозните инфузии на калиев хлорид имат висока антиаритмична активност: 20 ml 4% разтвор на калиев хлорид в 150 ml 5% разтвор на глюкоза се прилагат със скорост 30 капки / мин. При 2/3 от пациентите са достатъчни 1-3 такива вливания. Естествено, SCV може да извърши само една инфузия по време на разговора. Пациентът се оставя у дома за последващи инфузии на калиев хлорид или, по-надеждно, се отвежда в кардиологичното отделение. В случай на внезапна тахикардия те прибягват до комбинация от калиев хлорид с 0,25 mg дигоксин, което ограничава броя на камерните реакции и ускорява възстановяването на синусовия ритъм. Можете да добавите 40 mg анаприлин (обсидан) за перорално приложение.
При пациенти в напреднала възраст и пациенти с органични сърдечни заболявания (митрална стеноза, пролапс на митралната клапа, кардиомиопатия, слединфарктна кардиосклероза) лечението на пристъп на предсърдно мъждене (трептене) започва с бавно интравенозно приложение на 0,25 mg дигоксин (1 ml 0,025 % разтвор) или 0,25 mg строфантин (0,5 ml 0,05% разтвор), освен ако, разбира се, пациентите не са в състояние на дигиталисова интоксикация. Ако няма ефект, след 30 минути 5 до 10 ml 10% разтвор на новокаинамид се инжектират бавно във вената. Можете да приложите новокаинамид заедно с 0,3 ml 1% разтвор на мезатон. Ефективността на новокаинамид при предсърдно мъждене (трептене) е извън съмнение. Трябва само да вземете предвид, че при увреден миокард новокаин амидът често причинява опасни нарушения на интравентрикуларната проводимост. В случай на такова усложнение, 100 ml 5% разтвор на натриев бикарбонат се инжектират във вената незабавно (струйно), което елиминира токсичния ефект на новокаинамид. Пациентът се отвежда в специализирано кардиологично отделение.
Тежка атака на предсърдно мъждене или трептене с 2:1 AV нодален блок (150 камерни отговора) може бързо да причини спад на кръвното налягане. Тази реакция към тахиаритмия се счита за индикация за електрическа дефибрилация. Разбира се, ако обстоятелствата позволяват, по-добре е процедурата да се отложи до кардиологичната болница, където условията за нейното провеждане са по-благоприятни.
Необходимо е да се посочат онези варианти на предсърдно мъждене, при които не трябва да се прибягва до активно лечение на доболничния етап. Те включват: предсърдно мъждене (трептене) с редки вентрикуларни отговори (брадикардна форма) и често повтарящо се мъждене (трептене) при индивиди със значителна предсърдна дилатация. Всички тези пациенти трябва да се приемат рутинно в кардиологичното отделение.
Специално внимание заслужават пароксизми на предсърдно мъждене (трептене) при индивиди със синдром на WPW, които преди това са страдали от пристъпи на реципрочна AV тахикардия. Това означава, че предсърдно аритмично заболяване се добавя към синдрома на WPW.
Методът за лечение на много опасни пристъпи на предсърдно мъждене (трептене) при пациенти със синдром на WPW има свои собствени отличителни черти. Противопоказани са лекарства, които усилват AV възловия блок, по-специално: сърдечни гликозиди, верапамил (изоптин), Р-блокери. Ако пулсът е много бърз, незабавно се извършва електрическа дефибрилация. Ако броят на вентрикуларните отговори не достигне екстремни стойности (по-малко от 200 на минута), тогава се предписват вещества, които основно блокират допълнителния път или удължават неговия рефрактерен период. Сред тези лекарства, първото място се дава на ajmaline (gilurythmal), 2 ml от 2,5% разтвор (50 mg) се разреждат в 10 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид и бавно (над 5 минути) се инжектират във вената. Провеждането на импулси през допълнителния път се прекъсва само след няколко минути: ЕКГ показва предсърдно мъждене (трептене) с тесни QRS комплекси и забележимо намалена честота на камерните реакции. В някои случаи доза от 50 mg аймалин може да бъде недостатъчна, след което след 5-10 минути лекарството се прилага отново интравенозно в същата доза. Ако аймалин се прилага интрамускулно, ефектът трябва да се очаква в рамките на 10 - 20 минути. Понякога аймалинът също елиминира пристъп на предсърдно мъждене или предсърдно трептене.
В допълнение към аймалин, блокадата на допълнителния път се причинява от дизопирамид (ритмилен): 10-15 ml (100-150 mg) дизопирамид (всяка ампула от 5 ml съдържа 50 mg от лекарството) се допълва с до 20 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид и се инжектира във вена за 5-10 минути. Желаният ефект (блокиране на допълнителния път) се определя 3 до 5 минути след края на инфузията. Освен това дизопирамид в доза 2 mg/kg телесно тегло, приложен интравенозно, възстановява синусовия ритъм при 38% от пациентите с предсърдно трептене и 20% от пациентите с предсърдно мъждене. Ясно е, че дизопирамид може да се използва за лечение на тези тахикардии при пациенти без WPW синдром.
Във връзка с характеристиките на пристъпите на предсърдно мъждене при синдрома на WPW не може да не се спомене опасността от прехода на предсърдно мъждене към камерно мъждене като причина за внезапна смърт при някои пациенти със синдром на WPW. Някои признаци показват тази опасност:
- много висока сърдечна честота по време на предсърдно мъждене (>220 за 1 минута);
- ляво разположение на допълнителната писта;
- наличието на няколко спомагателни пътища в пациента.
В много от тези фатални случаи пациентите са инжектирани погрешно във вена със сърдечни гликозиди за потискане на пароксизмалното предсърдно мъждене.
Изд. В. Михайлович
„Спешна помощ при предсърдно мъждене и трептене“ и други статии от раздела
С продължителност по-малко от 48 часа:
амиодарон 300 mg в 5% разтвор на глюкоза интравенозно за 20-120 минути. Ако ефектът настъпи през това време, тогава се прилагат още 900 mg на ден;
ако няма ефект, тогава пропафенон 1,5-2 mg/kg IV капково в продължение на 10-20 минути. или новокаинамид 10% - 10 ml в 20 ml физиологичен разтвор венозно струйно за 10 минути.
На първия ден от пароксизъм на предсърдно мъжденедобър ефект се постига чрез използване на новокаинамид в доза от 5-10 ml 10% разтвор интравенозно в поток за 4-5 минути. Ефективността достига 90% (на втория ден само 33%).
С пароксизмално предсърдно мъжденепродължаващи повече от 48 часа, не е препоръчително спешно да се възстанови ритъмът поради високия риск от нормализиране на тромбоемболия. Отложете проблема преди планираната терапия.
Лечение на пароксизъм на предсърдно мъжденеможете да започнете с назначаването на сърдечни гликозиди (ако няма дигиталисова интоксикация) - дигоксин 0,05 mg или строфантин 0,25 mg IV в поток за 4-5 минути, на фона на инфузия на калий - глюкозо-инсулинова смес , в който е желателно да включите 10-30 ml 25% разтвор на магнезиев сулфат. Гликозидите могат да се прилагат директно в инфузионната смес, до 1,5 mg дигоксин може да се прилага само за 12 часа. Дигоксинът има двоен ефект: - намалява скоростта на AV проводимостта, като по този начин намалява сърдечната честота (което само по себе си намалява заплахата от декомпенсация) и може директно да спре предсърдното мъждене. Калиеви и магнезиеви йони, които имат стабилизиращ ефект върху миокарда, помагат за спиране на предсърдното мъждене и също така предотвратяват развитието на дигиталисови аритмии. Ефектът се постига при 2/3 от случаите на пароксизми на предсърдно мъждене.
Успехът все още е постигнат по-често с въвеждането на прокаинамидза 20-30 минути. след прилагане на гликозиди и калиеви препарати. Терапията се провежда, като се вземат предвид страничните ефекти (острият токсичен ефект на новокаинамид може да бъде елиминиран чрез инжектиране на 100 ml 5% разтвор на натриев бикарбонат).
ИзоптинИзползва се главно само за намаляване на сърдечната честота, тъй като спиращият му ефект не надвишава 10%).
При здрави хора, възбудими, с нестабилна невровегетативна регулация, кратки пристъпи на предсърдно мъждене преминават спонтанно. Може да се препоръча да се вземат 40 mg анаприлин (обзидан) под езика и да се повтори същата доза след 1,5-2 часа; успокоителни.
Алкохолно-токсичен произход, интравенозните инфузии на калиев хлорид имат висока антиаритмична активност: 20 ml 4% разтвор на калиев хлорид в 150 ml 5% разтвор на глюкоза се прилагат със скорост 20-30 капки в минута; при 2/3 от пациентите са достатъчни 1-3 такива инфузии (Uzilevskaya R.A., Grishkin Yu.N., 1982). При тежка тахикардия добавете 0,25 mg дигоксин. Можете да приемате 40 mg анаприлин (обсидан) вътрешно.
С пароксизъм на предсърдно мъжденепри пациенти в напреднала възраст с органични сърдечни лезии (митрална стеноза, постинфарктна кардиосклероза), лечението започва с бавно интравенозно приложение на 0,5 ml 0,05% разтвор на строфантин или 1 ml 0,025% разтвор на дигоксин, освен ако, разбира се, пациентите са в състояние на дигиталисова интоксикация. Ако няма ефект след 30 минути. Интравенозно се прилагат от 5 до 10 ml 10% разтвор на новокаинамид до постигане на ефект (или докато общата доза достигне 1 g). Ако няма ефект от лекарствената терапия или състоянието на пациента се влоши, се използва електроимпулсна терапия.
При постоянно форма на спешна помощ при предсърдно мъжденесе изисква само когато по някаква причина рефрактерният период на AV възела намалява и сърдечната честота се увеличава. Показана е редуцираща терапия с използване на сърдечни гликозиди, изоптин и калиеви препарати. Въпросът за възстановяване на ритъма се решава по план (трябва да се помни, че при предсърдно мъждене с течение на времето често се образуват кръвни съсиреци в кухините на предсърдията и възстановяването на ритъма може да доведе до фатална емболия).
- Връщане към съдържанието на раздела " "
Прочети:
ПМ (предсърдно мъждене, предсърдно мъждене)- нарушение на сърдечния ритъм, при което през целия сърдечен цикъл има чести (от 350 до 700 в минута) хаотично възбуждане и свиване на отделни групи мускулни влакна на предсърдията, докато тяхното координирано интегрално свиване липсва и е неправилно Установява се камерен ритъм.
Етиология на пароксизмалната МА:
а) сърдечни фактори. Миокарден инфаркт в острия период, остър миокардит, остър перикардит, кардиомиопатии, пролапс на митралната клапа, хипертонична криза, наличие на допълнителни пътища (по-често със синдром на WPW), сърдечна хирургия (особено CABG и смяна на сърдечна клапа)
б) екстракардиални фактори. прием на големи дози алкохол, белодробна емболия, синдром на тиреотоксикоза, остър психоемоционален и физически стрес, електрическа травма, хипокалиемия
Клиника и диагностика на пароксизма на ПМ:
- оплаквания от сърцебиене, замаяност, задух (особено при пациенти с митрална стеноза и HCM), обща слабост, умора, понякога болка в гърдите, припадък
- признаците на CHF могат да се увеличат (до развитието на сърдечна астма), характерни са епизоди на тромбоемболизъм (особено по време на възстановяване на ритъма)
- при изследване на пулса е характерно: произволна поява на пулсови вълни (пулсова аритмия), постоянно променяща се амплитуда на пулсовите вълни (всички пулсови вълни с различно съдържание), импулсен дефицит (сърдечната честота е по-голяма от броя на пулсовите вълни на радиална артерия поради значително намаляване на ударния обем по време на контракции на лявата камера след кратка диастола), промяна на сърдечната честота дори в състояние на пълна почивка
- характеризира се с непрекъснати колебания в стойностите на кръвното налягане
- перкусия - разширяване на лявата граница на относителната тъпота на сърцето (с митрална стеноза - и горна)
- аускултация: абсолютно хаотична, аритмична дейност на сърцето (delirium cordis), постоянно променяща се сила на първия тон (поради променящата се продължителност на диастола и различно пълнене на вентрикулите, след кратка диастола силата на първия тон се увеличава)
— ЕКГ: Р вълната липсва във всички отвеждания; има чести вълни на предсърдно мъждене f в отвеждания II, III, aVF, V1, V2 (до 350-700/min); R-R интервалите са различни по продължителност (разликата е повече от 0,16 секунди); в зависимост от честотата на камерната контракция може да има тахи-, нормо- и брадиаритмични форми на ПМ
Патогенетични варианти на пароксизмална МА:
а) хиперадренергичен вариант– въз основа на висок тонус на симпатиковия отдел на ВНС
б) вагусов вариант– въз основа на висок тонус на блуждаещия нерв
в) хипокалиемичен вариант– на базата на хипокалиемия, най-често след форсирана диуреза или прием на алкохол
г) кардиодистрофичен алкохолен вариант– въз основа на увреждащото действие на алкохола и неговия метаболит ацеталдехид върху предсърдния миокард, стимулиране на СНС, повишен синтез и освобождаване на СА, освобождаване на калий, магнезий, фосфор от кардиомиоцитите и претоварването им с калций и др.
г) стагниращ вариант– въз основа на образуването на множество локални нарушения на възбудимостта и проводимостта, дължащи се на ремоделиране на стените на лявото предсърдие при застойна сърдечна недостатъчност
д) тиреотоксичен варинат– въз основа на – повишена активност на SNS, повишена плътност и чувствителност на миокардните бета-адренергични рецептори към СА, повишена миокардна нужда от кислород, намалена концентрация на калий в миокардиоцитите и тяхното претоварване с калий и други патогенетични механизми, лежащи в основата на тиреотоксикозата.
Спешни мерки при ПТ в амбулаторни условия.
Показания за възстановяване на ритъма в предболничния етап:
1. Пароксизмална форма на предсърдно мъждене, продължаваща по-малко от 48 часа, независимо от наличието на хемодинамични нарушения
2. Пароксизмална форма на предсърдно мъждене с продължителност повече от 48, придружена от изразена камерна тахисистола (сърдечна честота 150/min и >) и сериозни хемодинамични нарушения (хипотония< 90 мм рт.ст. альвеолярный отёк лёгких, тяжёлый ангинозный приступ, ЭКГ-картина ОКС как с подъёмом, так и без подъёма сегмента ST,загуба на съзнание)
За всички останали форми на ПМ (включително пароксизъм с неизвестна продължителност), изискващи спешно лечение, не трябва да се стремите да възстановите синусовия ритъм в доболничната обстановка.
Методи за възстановяване на ритъма в доболничния етап. лекарствена и електрическа кардиоверсия:
— при наличие на тежки хемодинамични нарушения трябва да се направи спешна електрическа кардиоверсия (първоначален шок 200 J)
— може да се използва за бързо лекарствено елиминиране на МА
а) прокаинамид (прокаинамид) IV бавно, 100 mg на всеки 5 минути до обща доза от 1000 mg под контрола на сърдечната честота, кръвното налягане и ЕКГ (10 ml 10% разтвор се разреждат с 0,9% разтвор на натриев хлорид до 20 ml , концентрация на лекарството 50 mg/ml); в момента на възстановяване на ритъма, приложението на лекарството се спира; противопоказания: артериална хипотония, кардиогенен шок, тежка сърдечна недостатъчност, удължаване на QT интервала; защото новокаинамид може да предизвика трансформация на ПМ в предсърдно трептене с висок коефициент на проводимост към стомасите и развитие на аритмогенен колапс; препоръчва се прилагане на верапамил / изоптин 2,5-5,0 mg интравенозно преди спиране на ПМ
б) амиодорон: интравенозна инфузия на 150 mg (3 ml) в 40 ml 5% разтвор на глюкоза за 10-20 минути, последвана от поддържаща инфузия в болница (в 50% от случаите еднократна инфузия не дава резултат)
За да се избегнат тромбоемболични усложнения, преди започване на възстановяване на ритъма е показано еднократно интравенозно приложение на натриев хепарин 5000 IU (при липса на противопоказания).
Лечение на МА в болница:
Спиране на атака:
1. При предсърдно трептене с хемодинамични нарушения - ЕИТ (електрическа кардиоверсия)
2. При липса на хемодинамични нарушения, вземете решение за необходимостта от възстановяване на ритъма, не се извършва в случаите на: 1) тежко органично увреждане на сърцето, 2) чести пароксизми на ПМ (повече от 3 годишно или възстановеният ритъм продължава по-малко от 4-6 месеца), продължителността на ПМ е повече от 3-5 години, 3) съпътстваща патология, която определя неблагоприятна прогноза за живота, 4) възрастта на пациента е над 70 години, 5) брадисистолна форма на ПМ или синдром на Фредерик (комбинация от ПМ и пълен AV блок)
3. За да възстановите ритъма, можете да използвате следните лекарства (но не повече от 2 наведнъж):
1) верапамил 0,25% - 4 ml IV (предпазливо при WPW)
2) прокаинамид 10% - 5-10 ml IV (внимание - причинява значителна хипотония)
3) хинидин сулфат 200 mg перорално на всеки 2-3 часа до обща доза от 1000 mg или докато пароксизмът спре (само при персистираща МА за поне 3 дни)
4) амиодарон 1200 mg/ден, от които 600 mg IV за няколко часа, останалата доза IV със скорост 0,5 mg/min за останалата част от деня
Ако пароксизмът е продължил повече от 48-72 часа, антикоагулантната терапия се прилага най-малко 6 часа преди възстановяването на ритъма.
4. Предотвратяване на пароксизми:
а) ако има CHF - сърдечни гликозиди (дигоксин перорално или интравенозно 0,25-0,5 mg веднъж, след това 0,25 mg на всеки 6 часа до обща доза от 1,0-1,5 mg, след това поддържаща доза перорално 0,125-0,375 mg 1 път / ден за дълго време с периодичен ЕКГ мониторинг)
б) ако няма ЗСН - бета-блокери (пропранолол 30-120 mg/ден) или амиодарон (100-600 mg/ден, веднъж годишно - рентгенография на гръден кош и контрол на щитовидната жлеза)
в) ако едно лекарство не е ефективно: бета-блокер + сърдечен гликозид или бета-блокер + амиодарон
г) за профилактика на тромбоемболични усложнения постоянно ацетилсалицилова киселина 150 mg/ден перорално
154. Уртикария и ангиоедем: спешна помощ, лечебна тактика– вижте въпрос 165.
Основни форми на тахикардия, характеристики на ЕКГ диагностика, спешна медицинска помощ, тактически решения
1. Пароксизмите на фибрилация (фибрилация) и предсърдно трептене се обобщават с термина "предсърдно мъждене".Клиничните прояви на предсърдното мъждене са свързани с промени във вентрикуларните комплекси, патологията на предсърдните вълни и QRS комплексите се записва на ЕКГ. По време на пароксизъм на предсърдно трептене, вместо P вълни, се записват зъбни F-вълни на фибрилация с честота до 200 на минута или повече, а F-F интервалите са равни един на друг. В този случай обикновено се наблюдават следните варианти на промени във вентрикуларния комплекс:
— поддържа се правилният камерен ритъм, всеки QRS се предхожда от същия брой вълни F. QRS комплексът е равномерно стеснен, но не се деформира. R-R интервалите са съкратени, но равни един на друг, R-R честотата е 120 в минута или повече;
— QRS комплексът е деформиран. R-R интервалите са неравномерни поради деформация на QRS комплекса; R-R честотата е малко по-малка от 120 за 1 минута, но може да достигне 300, ако има 1 QRS комплекс на 2 или 1 вълна на F фибрилация. Високата сърдечна честота е хемодинамично непродуктивна и води до нарушения на коронарния кръвоток, водещи до камерно мъждене.
По време на пароксизмално предсърдно мъждене P, F вълните и F-F интервалите не се откриват и неправилното предсърдно мъждене обикновено се наблюдава като неравна линия. В този случай обикновено се идентифицират следните варианти на промени във вентрикуларния комплекс:
- R-R интервалите са различни по дължина, т.е. няма правилен камерен ритъм, въпреки че QRS комплексът не е променен;
- R-R интервалите са еднакви, т.е. ритъмът на камерните контракции е правилен (поради камерен автоматизъм с пълна блокада на AV проводимостта).
По този начин предсърдното мъждене се характеризира клинично с промени в честотата и ритъма на периферния пулс.
Диагнозасе поставя на базата на клинични, анамнестични и ЕКГ данни в приблизителната формулировка “Предсърдно мъждене, пристъп”. При разпознаване на основно заболяване, усложнено от предсърдно мъждене, диагнозата му предхожда формулирането на диагностично заключение (например: „Кардиосклероза, хронична сърдечна недостатъчност, предсърдно мъждене“ или „Остър миокарден инфаркт, предсърдно мъждене“). Диагнозата се допълва от характеристика на формата на предсърдно мъждене - под формата на атака, първа атака, повторна атака или постоянна форма.
Спешен случай(преди прехвърляне на пациента към медицинския, кардиологичния или спешния интензивен екип):
- при внезапен сърдечен арест - кардиопулмонална реанимация;
- при кардиогенен шок и кардиогенен белодробен оток - спешно лечение на тези спешни състояния (виж статии Кардиогенен шок, Кардиогенен белодробен оток);
- при пароксизъм на предсърдно мъждене, без индикации за сърдечна реанимация, без признаци на кардиогенен шок и белодробен оток и при наличие на клинично значими нарушения на състоянието (тахикардия, ангинозна болка, засилване на сърдечните и неврологични симптоми), както и тъй като с надеждни познания за известния метод за потискане на пароксизма, парамедицинският екип преди пристигането на медицинския екип извършва следните спешни медицински мерки според показанията:
а) при липса на артериална хипертония:
- калиев хлорид 4% 20 ml, смесен с магнезиев сулфат 25% 5 ml в 100 ml 5% разтвор на глюкоза венозно със скорост 40 - 60 капки в минута или бавно венозно със спринцовки;
- новокаинамид 10% разтвор 10 ml, смесен с мезатон 1% 0,2 (0,5) ml интравенозно при скорост на инжектиране 0,5-1 ml за 1 минута;
б) с артериална хипотония:
- дигоксин 0,05 (0,025)% разтвор или строфантин, или коргликолов 0,06% разтвор - 1 ml на 10 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид или вода за инжекции;
— верапамил (финоптин) 0,025% разтвор — 2 ml бавно интравенозно. Верапамил може да се приема перорално в доза от 40-80 mg.
Трябва да се помни, че употребата на сърдечни гликозиди, верапамил и други блокери на калциевите канали е противопоказана при синдром на WPW. ЕКГ признакът на WPW синдром е разширен QRS комплекс с наличие на делта вълна. В този случай трябва да се ограничите до прилагане на новокаинамид (прокаинамид) 10% -10 ml интравенозно бавно със скорост на инжектиране 0,5-1 ml на минута при задължително наблюдение на ЕКГ и нивата на кръвното налягане. Трябва да се помни, че новокаинамид (прокаинамид) е противопоказан в случай на постоянна форма на предсърдно мъждене и в случай на първичен пароксизъм на предсърдно мъждене. Ако възникне усложнение на терапията с новокаинамид (остра артериална хипотония), използвайте:
- 0,9% разтвор на натриев хлорид интравенозно капково под контрол на кръвното налягане, докато се стабилизира на транспортно ниво (100-110 mm Hg), и ако няма ефект, добавете към инфузионния разтвор:
- 0,2% разтвор на норепинефрин - 1 ml или 1% разтвор на мезатон - 1 ml и направете инфузия под контрол на кръвното налягане.
За предсърдно трептене в очакване на медицински екип и възможна електроимпулсна терапия:
- строфантин (коргликон) 0,06% разтвор - 1 ml на 10 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид (вода за инжекции);
- или новокаинамид (прокаинамид) 10% разтвор интравенозно бавно 0,5-1 ml за 1 минута под контрола на ЕКГ и нивата на кръвното налягане. Лекарството е противопоказано при WPW синдром, както и в случаи на нарастваща тахикардия.
Тактически дейности.
1. Извикване на медицински екип, който да помогне със задължителното преместване лице в лице на пациента, за да се осигури непрекъснатост и непрекъснатост на медицинските мерки. Разрешено е транспортирането до болницата да започне от фелдшерския екип с прехвърляне на пациента под медицинско наблюдение по маршрута, а медицинският екип се премества в салона на линейката на фелдшерския екип. Транспортиране на носилка в легнало положение. Изисква се доставка до отделението за интензивно лечение на сърцето, заобикаляйки спешното отделение, за да се предаде пациентът лично на дежурния лекар в болницата.
2. Показания за спешно доставяне в болница:
- пристъп на предсърдно мъждене, възникнал за първи път;
- атака, усложнена или усложнена от остра коронарна недостатъчност;
- усложнения на антиаритмичната терапия, дори спряна;
- повтарящи се пароксизми на предсърдно мъждене:
- нелечима атака на предсърдно мъждене, дори без клинични прояви на циркулаторна недостатъчност.
По решение на лекаря от екипа за спешна медицинска помощ, извикан да помогне, пациентът може да бъде оставен за лечение у дома, ако е възможно да се елиминира пароксизмът на предсърдното мъждене с ЕКГ контрол и при липса на клинични прояви на остра коронарна недостатъчност, както и недостатъчност на периферното кръвообращение. В този случай на „03“ се предава повикване за активно посещение от терапевт или семеен лекар в клиниката в деня на посещението на пациента. В извънработно за клиниката време се осъществява активно проследяване от лекарския екип на Бърза помощ още същия ден.
2. Надкамерна тахикардия.Причината за суправентрикуларна тахикардия обикновено е алкохолна, наркотична, барбитуратна и друга лекарствена интоксикация, както и диуретична хипокалиемия в резултат на неконтролирана употреба и предозиране на калий-нещадящи диуретици (например фуроземид или хипотиазид с цел загуба на тегло). или понижаване на кръвното налягане). Пулсът достига 160 удара/мин, при по-висока честота пулсът става неуловим. ЕКГ показва правилен, строго правилен ритъм с еднакви R-R интервали.
Диагнозасе диагностицира въз основа на клинични, анамнестични и ЕКГ данни в приблизителната формулировка „Атака на суправентрикуларна тахикардия“, посочваща (ако е възможно) нозологичната форма на заболяването, усложнена от тази атака (алкохолна интоксикация, диуретична хипокалиемия и др.), или усложняваща атака (например остра коронарна недостатъчност, артериална хипотония и др.).
Спешен случай.Едностранен (!) масаж на синокаротидната зона. Натискът върху очните ябълки може да доведе до тежки усложнения и затова не се препоръчва за спешна медицинска практика.
При липса на ефект и при нормално кръвно налягане:
- верапамил 0,25% разтвор - 2 ml (5 mg) интравенозно, разредени с 10 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид или вода за инжекции, прилагани бавно. Верапамил е противопоказан при артериална хипотония и WPW синдром. При липса на ефект от първоначалния прием на верапамил, той се повтаря в същата доза още два пъти с интервал от 5 минути с общо количество на приложеното лекарство 15 mg, или 6 ml, или 3 ампули по 2 ml от 0,25% разтвор. Хипотонията и (или) брадикардията, които усложняват употребата на верапамил, могат да бъдат спрени чрез интравенозно приложение на калциев хлорид с 10% разтвор - 10 ml.
Ако верапамил е неефективен:
- новокаинамид 10% разтвор 10 ml, смесен с 10 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид интравенозно бавно (скорост на приложение 0,5-1 ml на 1 минута), само в хоризонтално положение на пациента под контрола на непрекъснато ЕКГ наблюдение. При възстановяване на ритъма веднага спрете вливането! Ако инфузията е усложнена от колапс, мезатон 1% разтвор 0,3-0,5 ml се смесва с 2-5 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид интравенозно.
В случай на хипотония и липса на ефект от приложението на верапамил, както и когато ЕКГ разкрива липса на Р вълна и наличие на широк деформиран камерен комплекс:
- новокаинамид по схемата:
- ATP 1% разтвор 1 - 2 ml (10 - 20 mg) интравенозно, бързо за 3 - 5 s, разреден с 5-10 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид (вода за инжекции). АТФ (натриев аденозин трифосфат, трифозаденин), метаболит, има антиаритмичен ефект. Той не е включен в списъка на лекарствата в Приложение № 13 към Заповедта на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 1999 г., но може да го допълва. Регистриран в Руската федерация № 71/2. ATP е препоръчан от M. S. Kushakovsky (2001). A.L.Vertkin (2001) и др.. ATP е противопоказан при остър миокарден инфаркт, AV блокада, артериална хипотония, възпалителни белодробни заболявания, бронхиална астма.
Тактически дейности:
1. Извикване на помощ от медицински екип (специализиран, кардиологичен или интензивен) със задължително преместване лице в лице на пациента за осигуряване на непрекъснатост на медицинските дейности. Възможно е транспортиране на пациента до медицинския екип по пътя. Но без да прехвърлят пациента от кола на кола. На носилка, в легнало положение и прехвърляне на пациента в болница до дежурния лекар в кардиологичното интензивно отделение, заобикаляйки спешното отделение.
2. Показания за спешно доставяне в болница:
- неотстранена камерна аритмия;
- усложнения на антиаритмичната терапия, включително обратни;
- първичен пароксизъм на камерна аритмия.
Решението да се остави пациентът у дома, т.е. да се откаже доставка в болница, може да бъде взето само от спешен лекар, наречен „да помогне“. Пациентите могат да бъдат оставени на място след елиминиране на признаците на пароксизмална суправентрикуларна тахикардия с ЕКГ потвърждение, при липса на клинична декомпенсация на сърдечната дейност, както и индикации за спешна доставка в болницата, свързана с причината за камерна тахикардия. Пациентите се прехвърлят под наблюдението на местен терапевт или семеен лекар за посещение в същия ден. В извънработно време на клиниката е задължително посещението на пациента в същия ден от екип на Спешна медицинска помощ.
3. Камерна тахикардия. Вентрикуларна фибрилация и трептене.
Левокамерна тахикардия се среща в по-голямата част от случаите в острата фаза на инфаркт на миокарда, с нестабилна стенокардия, при пациенти с постинфарктна кардиосклероза, особено с постинфарктна аневризма на лявата камера и хипертония (последните заболявания се установяват анамнестично с помощта на медицински свидетелства). В допълнение, левокамерната тахикардия може да бъде причинена от предозиране на антиаритмични лекарства, сърдечни гликозиди, както и отравяне с битови FOS инсектициди и увреждане на битовото и атмосферното електричество. Класическият ЕКГ признак на левокамерна тахикардия е наличието на разширени (повече от 0,12 s) QRS комплекси, както и атриовентрикуларна дисоциация, т.е. взаимно независим ритъм на P вълни и QRS комплекси, с тахикардия, открита клинично и на ЕКГ. Левокамерната исхемична тахикардия е особено неблагоприятна поради опасността от преход към камерно мъждене със сърдечен арест.
Дяснокамерната тахикардия е проява на хипертрофия и претоварване на дясното сърце при хронична дихателна недостатъчност, усложнена от туберкулоза, пневмосклероза, бронхиектазии и други хронични белодробни заболявания. Дяснокамерна тахикардия може да възникне и при остра дихателна недостатъчност, усложнена от белодробна емболия (PE), астматичен статус или продължителен пристъп на бронхиална астма, спонтанен пневмоторакс, ексудативен плеврит с масивна протрузия, конфлуентна пневмония, следоперативния период по време на хирургични интервенции на гръдните органи. (при изписване на пациент от болницата). ЕКГ признаците на дяснокамерна тахикардия, в допълнение към повишената сърдечна честота, са разцепване на камерния комплекс в отвеждания III, V1, V2, V3, а в отвеждането aVF - признаци на блокада на десния пакет.
Диагнозасе прави въз основа на клинични данни, анамнеза и резултати от ЕКГ изследвания със задължителното определяне на основното заболяване, което е причинило атаката на камерна тахикардия, камерно мъждене и трептене и отразяването на тези патологични синдроми във формулата на диагнозата.
Спешен случайсе провежда в съответствие с основното заболяване, което се усложнява от левокамерна тахикардия, трептене и камерно мъждене. При остър миокарден инфаркт, нестабилна стенокардия, влошаваща се хипертония с камерна тахикардия, но със стабилна хемодинамика, в началото се използва:
- лидокаин 2% разтвор - 2-2,5 ml (80-100 mg) или 1-2 mg на 1 kg телесно тегло, т.е. 0,5 ml в изотоничен разтвор на натриев хлорид 5-10 ml интравенозно бавно в продължение на 3-5 минути на инжекция до проява на клиничния ефект или до обща доза от 3 mg на 1 kg телесно тегло (общо 120 mg или 3 ml 2% разтвор на лидокаин). Ако няма ефект:
- новокаинамид съгласно горната схема:
— EIT (медицинско събитие):
- при остър сърдечен арест - кардиопулмонална реанимация.
Дяснокамерната тахикардия обикновено преминава бързо с
подходяща спешна медицинска помощ за пациент с бронхиална астма или спонтанен пневмоторакс.
Тактически дейности:
1. Повикване на медицински или специализиран екип по кардиология или сърдечна реанимация за помощ.
2. Спешно доставяне в специализирано отделение на многопрофилна болница или в кардиологично интензивно отделение на носилка, легнало или във функционално изгодно полуседнало положение при остра дихателна недостатъчност. Възможно е преместване на пациента до медицинския екип по маршрута, без да се прехвърля в друг автомобил. Мониторинг на животоподдържащите функции по време на транспортиране. Готовност за спешна сърдечна реанимация в линейка.
3. Трансфер на пациента в болницата до дежурния реаниматор, заобикаляйки спешното отделение.
Критерии: Ритъмът е неправилен, R-R интервалите са различни, липсват Р вълни. Откриват се F вълни (вълни на предсърдно мъждене) - големи или малки вълнови трептения с честота 350-600/мин.
В този пример вълните на фибрилация са едва забележими - това е предсърдно мъждене с малка вълна.
Предсърдно мъждене (термин, възприет в Русия) или предсърдно мъждене (международна терминология) е ритъмно нарушение, характеризиращо се с хаотично възбуждане и неправилно свиване на групи предсърдни кардиомиоцити с честота 350-600 в минута, което води до липса на координирана систола.предсърдия.
В зависимост от продължителността на съществуване и способността за спиране (спонтанно или под въздействието на антиаритмични лекарства или кардиоверсия) се разграничават следните форми на предсърдно мъждене.
■ Пароксизмална форма на предсърдно мъждене.Най-важната отличителна черта на тази форма е способността за спонтанно прекратяване. При повечето пациенти продължителността на аритмията е по-малко от 7 дни (обикновено по-малко от 24 часа).
□ От практическа гледна точка SMP се отличава като пароксизмална формапредсърдно мъждене до 48 часа и повече от 48 часа.
■ Стабилен (постоянен) форма на предсърдно мъждене.
Най-важната отличителна черта на тази форма е невъзможността за спонтанно прекратяване, но може да бъде елиминирана с помощта на лекарствена или електрическа кардиоверсия. В допълнение, стабилната форма на предсърдно мъждене се характеризира със значително по-голяма продължителност на съществуване от пароксизмалната форма. Временният критерий за стабилна форма на предсърдно мъждене е неговата продължителност над 7 дни (до една година или повече).
■ Постоянна форма на предсърдно мъждене.Постоянната форма включва тези случаи на предсърдно мъждене, когато то не може да бъде елиминирано с медикаменти или електрическа кардиоверсия, независимо от продължителността на аритмията.
Въз основа на честотата на камерните контракции се разграничават следните форми на предсърдно мъждене:
■ тахисистолично (повече от 90 в минута);
■ нормосистолно (60-90 в минута);
■ брадисистолично (по-малко от 60 bpm).
Лечение
Решението за необходимостта от възстановяване на синусовия ритъм на предболничния етап зависи предимно от комбинация от два фактора:
■ форми на предсърдно мъждене;
■ наличието и тежестта на хемодинамичните нарушения: остра левокамерна недостатъчност (артериална хипотония, белодробен оток), коронарна недостатъчност (стенокарден пристъп, признаци на миокардна исхемия на ЕКГ), нарушения на съзнанието.
Възстановяване на синусовия ритъм
Показания за елиминиране на предсърдното мъждене на доболничния етап:
■ Пароксизмална форма на предсърдно мъждене с продължителност по-малка от 48 часа, независимо от наличието на хемодинамични нарушения.
■ Пароксизмална форма на предсърдно мъждене с продължителност повече от 48 часа истабилна форма на предсърдно мъждене, придружена от тежка камерна тахисистола (сърдечна честота 150 или повече на минута) и сериозни хемодинамични нарушения (хипотония)<90 мм рт.ст., альвеолярный отёк лёгких, тяжёлый ангинозный приступ, ЭКГ-картина острого коронарного синдрома как с подъёмом, так и без подъёма сегмента ST,загуба на съзнание).
За всички други форми на предсърдно мъждене (включително пароксизъм с неизвестна продължителност), изискващи спешно лечение, не трябва да се стремите да възстановите синусовия ритъм в предболничния етап.
Има два начина за възстановяване на синусовия ритъм при предсърдно мъждене в предболничния етап: лекарствена и електрическа кардиоверсия.
■ При наличие на тежки хемодинамични нарушения (хипотония<90 мм рт.ст., альвеолярный отёк лёгких, тяжёлый ангинозный приступ, ЭКГ-картина острого коронарного синдрома как с подъёмом, так и без подъёма сегмента ST,загуба на съзнание) трябва да се извърши спешна електрическа кардиоверсия (първоначален шок 200 J).
■ За бързо премахване на предсърдното мъждене на доболничния етап се използва антиаритмично средство от клас I A прокаинамид(новокаинамид*), който се използва под контрола на сърдечната честота, кръвното налягане и ЕКГ. Прокаинамид се прилага интравенозно бавно по 100 mg на всеки 5 минути до обща доза от 1000 mg (до 17 mg/kg телесно тегло), докато 10 ml от 10% разтвор се разреждат с 0,9% разтвор на натриев хлорид до 20 ml (концентрация 50 mg/ml). Когато синусовият ритъм се възстанови, приложението на лекарството се спира. За да се предотврати понижаване на кръвното налягане, приложението се извършва в хоризонтално положение.болен.
Страничните ефекти по-често се появяват при бързо интравенозно приложение: колапс, нарушение на предсърдната или интравентрикуларната проводимост, камерни аритмии, замаяност, слабост. Противопоказания: артериална хипотония, кардиогенен шок, тежка сърдечна недостатъчност, удължаване на интервала QT.Една от потенциалните опасности от използването на прокаинамид за облекчаване на предсърдно мъждене е възможността за трансформиране на предсърдно мъждене в предсърдно трептене с висок коефициент на проводимост към вентрикулите на сърцето и развитие на аритмогенен колапс. Това се дължи на факта, че прокаинамидът блокира натриевите канали, което води до забавяне на скоростта на провеждане.възбуждане в предсърдията и същевременно увеличава техния ефективен рефрактерен период. В резултат на това броят на циркулиращите вълни на възбуждане в предсърдията започва постепенно да намалява и непосредствено преди възстановяването на синусовия ритъм може да бъде намален до една, което съответства на прехода на предсърдно мъждене към предсърдно трептене. За да се избегне подобно усложнение, се препоръчва администриране верапамил(например изоптин*) IV 2,5-5,0 mg.
От една страна, това позволява да се забави скоростта на провеждане на възбуждане по AV кръстовището и по този начин, дори в случай на трансформация на предсърдно мъждене в предсърдно трептене, да се избегне изразена камерна тахисистола. От друга страна, при малък брой пациенти приложението на верапамил може да бъде достатъчно за облекчаване на пароксизмалното предсърдно мъждене. В Русия, когато се прилага прокаинамид за коригиране на хипотония, се практикува да се използва фенилефрин(мезатон* 1% 0,1-0,3 ml). Трябва обаче да се помни, че лекарството е слабо проучено и може да причини камерно мъждене, стенокардия и диспнея. Фенилефринът е противопоказан при деца под 15-годишна възраст, бременни жени, камерно мъждене, остър миокарден инфаркт и хиповолемия. Внимавайте, когатопредсърдно мъждене, хипертония в белодробната циркулация, тежка стеноза на устието на аортата, закритоъгълна глаукома, тахиаритмия; оклузивни съдови заболявания (включително анамнеза), атеросклероза, тиреотоксикоза, при възрастни хора.
■ Антиаритмично лекарство може да се използва за премахване на предсърдното мъждене IIIклас амиодарон. Въпреки това, като се вземат предвид особеностите на неговата фармакодинамика, амиодаронът не може да се препоръча за бързо възстановяване на синусовия ритъм, тъй като началото на антиаритмичното действие (дори при използване на интравенозни "натоварващи" дози) се развива след 8-12 часа. лекарствена кардиоверсия с амиодарон, трябва да се има предвид последваща хоспитализация на пациента с продължителна лекарствена инфузия в болницата. Амиодарон (повече от 50% еднократно приложение без ефект) - венозна инфузия на 150 mg (3 ml) в 40 ml 5% разтвор на декстроза за 10-20 минути.
Амиодарон не е съвместим в разтвор с други лекарства. Страничните ефекти се появяват по-често при бързо интравенозно приложение: хипотония и брадикардия. Трябва да се помни, че при интравенозно приложение съществува риск от развитие на полиморфна камерна тахикардия. Противопоказания: свръхчувствителност (включително към йод), кардиогенен шок, артериална хипотония, хипотиреоидизъм, тиреотоксикоза, интерстициални белодробни заболявания, бременност.
■ Преди да започнете да възстановявате синусовия ритъм, препоръчително е да приложите i.v. хепариннатрий 5000 IU. Основни противопоказания: свръхчувствителност към хепарин, кървене, ерозивни и язвени лезии на стомашно-чревния тракт, заболявания с повишено кървене (хемофилия, тромбоцитопения и др.), Тежка артериална хипертония, хеморагичен инсулт, скорошенхирургични интервенции на очите, мозъка, простатната жлеза, черния дроб и жлъчните пътища, бременност.
Невъзстановяване на синусовия ритъм
Синусовият ритъм не трябва да се възстановява на доболничния етап при следните видове предсърдно мъждене.
■ Пароксизмална форма, продължаваща повече от 48 часа, придружена от умеренакамерна тахисистола (по-малко от 150 на минута) и клиничната картина на умерени хемодинамични нарушения: остра левокамерна недостатъчност (застойни влажни хрипове само в долните части на белите дробове, SBP >90 mm Hg), коронарна недостатъчност (ангинозна болка, продължаваща по-малко от 15 минути и без признаци на миокардна исхемия на ЕКГ).
■ Стабилна (персистираща) форма, придружена от умерена камерна тахисистола (по-малко от 150 в минута) и клинична картина на умерени хемодинамични нарушения (виж по-горе).
■ Постоянна форма, придружена от камерна тахисистолия и клинична картина на остра левокамерна недостатъчност от всякаква тежест или коронарна недостатъчноствсякаква степен на тежест.
Провежда се лекарствена терапия, насочена към намаляване на сърдечната честота до 60-90 удара в минута, намаляване на признаците на остра левокамерна недостатъчност (корекция на кръвното налягане, облекчаване на белодробен оток) и облекчаване на болката, последвано от хоспитализация на пациента.
За да контролирате сърдечната честота, използвайте едно от следните лекарства (препоръчително е да изберете според реда на представяне).
■ Дигоксин(за предпочитане при наличие на прояви на сърдечна недостатъчност, включително при пациенти, приемащи β-блокери) - IV болус 0,25 mg в 10-20 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид.Преобразува предсърдното трептене в мъждене с контролиран пулс. Противопоказан при WPW синдром, остър миокарден инфаркт, нестабилна стенокардия, миокарден инфаркт.
■ Верапамил(ако пациентът няма признаци на сърдечна недостатъчност) - IV болус в доза от 5 mg за 2-4 минути (за да се избегне развитието на колапс или тежка брадикардия) с възможно повторно приложение на 5-10 mg след 15-30 минути ако тахикардията продължава и липсва хипотония.
Противопоказан при синдром на WPW, артериална хипотония (SBP по-малко от 90 mmHg), кардиогенен шок, хронична и остра сърдечна недостатъчност, както и при пациенти, приемащи β-блокери поради висок риск от развитие на пълен AV блок или асистолия.
ПРЕДСЪРДНО ТЪПТЕНЕ
Предсърдно трептене със съотношение 4:1 Критерии: Липсват P вълни, вместо тях се записват „трионообразни“ F вълни - вълни на предсърдно трептене с честота 250-350/min (тип I) или 350-430/min (тип II).
В този пример R-R интервалите са еднакви (всяка четвърта F вълна се провежда към вентрикулите).
Критерии: Липсват P вълни, вместо тях се записват „трионообразни“ F вълни - вълни на предсърдно трептене с честота 250-350/min (тип I) или 350-430/min (тип II).
В този пример R-R интервалите са различни поради различната степен на AV блок – всяка втора или трета F вълна се провежда към вентрикулите.
Предсърдното трептене е значително увеличаване на предсърдните контракции (до 250-450 в минута, обикновено в диапазона 280-320) при запазване на правилния предсърден ритъм. Честотата на вентрикуларните контракции зависи от проводимостта в AV възела и в повечето случаи само всеки втори (2:1) или трети ектопичен импулс (3:1) се провежда към вентрикулите.
Лечение
Алгоритъмът на действията на доболничния етап при предсърдно трептене не се различава от този при предсърдно мъждене и зависи от формата на предсърдното трептене, естеството на сърдечното заболяване, на фона на което е възникнало нарушение на ритъма, както и от наличието и тежестта на хемодинамични и коронарни нарушения на кръвообращението.
Предсърдно трептене с висок коефициент на атриовентрикуларна проводимост (3: 1, 4: 1) без изразена камерна тахисистолия и липса на усложнения не изисква спешно лечение. В случай на предсърдно трептене с висока честота на камерна контракция, в зависимост от тежестта на хемодинамичните нарушения и миокардната исхемия, е показано или възстановяване на синусовия ритъм с помощта на лекарствена или електрическа кардиоверсия, или лекарствена терапия, насочена към намаляване на сърдечната честота и коригиране на хемодинамичните нарушения ( виж фиг. 3 -23).
Неусложненото предсърдно трептене с висока честота на камерните контракции на предболничния етап изисква само забавяне на сърдечната честота, за което се използват сърдечни гликозиди (дигоксин) или блокери на калциевите канали (верапамил, дилтиазем); използването на β-блокери (пропранолол) за тази цел е най-малко подходящо, но възможно.
В случай на нестабилна хемодинамика, развитие на усложнения на фона на предсърдно трептене с високи вентрикуларни контракции (AV проводимост 1: 1), е показана спешна електроимпулсна терапия, синхронизирана с Рзъб (първоначален разряд 100 J). Ако разрядът е неефективен при 100 J, енергията на разряда се увеличава до 200 J.
Показания за хоспитализация.Същото като при предсърдно мъждене.
Клинични примериЖена на 70 години. Оплаква се от прекъсване на сърдечната дейност, слабост, натискаща болка зад гръдната кост в продължение на един час. Страда от исхемична болест на сърцето и предсърдно мъждене. Приема Sotahexal. Вчера вечерта (преди 8 часа) ми се наруши сърдечният ритъм. Взех 2 таблетки кордарон по 200 мг. Пристъпите на аритмия обикновено се спират с кордарон (приемане на таблетки или интравенозно приложение на лекарството).
Обективно: състоянието е задоволително, съзнанието е ясно. Кожа с нормален цвят. Везикуларно дишане. Сърдечна честота 115 в минута, палпация: аритмичен пулс, непостоянни, неритмични сърдечни тонове. Кръвно налягане = 160/90 mm Hg. Коремът е мек и неболезнен.
ЕКГ показва предсърдно мъждене.
Д.С. . ИБС. Пароксизъм на предсърдно мъждене.(I48)
Sol. Кордарони 5% - 6 мл
Sol. Натриев хлорид 0,9% - 10 мл
Лекарството не е приложено, тъй като пациентът усеща подобрение. Сърдечният ритъм се възстанови от само себе си. Повторна ЕКГ показва синусов ритъм, сърдечна честота - 78 в минута. Няма данни за остра коронарна патология.
