Клинични препоръки за пневмония в болница. Клинични насоки за диагностика, лечение и профилактика на тежка придобита в обществото пневмония при възрастни

РУСКАТА РЕСПИРАТОРНА ДРУЖЕСТВО

МЕЖДУРЕГИОНАЛНА АСОЦИАЦИЯ ПО КЛИНИЧНА МИКРОБИОЛОГИЯ И АНТИМИКРОБНА ХИМОТЕРАПИЯ (IACMAC)

Пневмония, придобита в обществото при възрастни: практически препоръки за диагностика, лечение и профилактика

(Наръчник за лекари)

А.Г. Чучалин1, А.И. Синопалников2, Р.С. Козлов3, И.Е. Тюрин2, С.А. Рачина3

1 Изследователски институт по пулмология, Федерална медико-биологична агенция на Русия, Москва

2 GBOU DPO "Руска медицинска академия за следдипломно образование" на Министерството на здравеопазването на Русия, Москва

3 Изследователски институт по антимикробна химиотерапия, Смоленска държавна медицинска академия, Министерство на здравеопазването на Русия

СПИСЪК НА ИЗПОЛЗВАНИТЕ СЪКРАЩЕНИЯ

AMP - антимикробно лекарство ABT - антибактериално лекарство VP - пневмония, придобита в обществото IHD - коронарна болест на сърцето IVL - изкуствена вентилация CI - клинично изпитване LS - лекарство LF - лекарствена форма

НСПВС - нестероидно противовъзпалително лекарство

ICU - интензивно отделение

PRP - пеницилин-резистентни B. rpeiitotae

PPP - чувствителен към пеницилин B. rpeiitotae

ESR - скорост на утаяване на еритроцитите

ХОББ - хронична обструктивна белодробна болест

СПИСЪК НА СЪКРАЩЕНИЯТА НА МИКРООРГАНИЗМИТЕ

B. cepacia - Burkholderia cepacia Candida spp. - род Candida

C. pneumoniae - Chlamydophila pneumoniae Chlamydophila spp. - род Chlamydophila Enterobacteriaceae - семейство Enterobacteriaceae Enterococcus spp. - род Enterococcus

H. influenzae - Haemophilus influenzae

K. pneumoniae - Klebsiella pneumoniae

Klebsiella spp. - род Klebsiella

L. pneumophila - Legionella pneumophila

Legionella spp. - род Legionella

М. catarrhalis - Moraxella catarrhalis

M. pneumoniae - Mycoplasma pneumoniae

MSSA - метицилин-чувствителен Staphylococcus aureus

MRSA - метицилин-резистентен Staphylococcus aureus

Mycoplasma spp. - род Mycoplasma

Neisseria spp. - род Neisseria

P. aeruginosa - Pseudomonas aeruginosa

S. aureus - Стафилококус ауреус

Staphylococcus spp. - род Staphylococcus

S. pneumoniae - Streptococcus pneumoniae

S. pyogenes - Streptococcus pyogenes

Пневмонията, придобита в обществото (CAP) е едно от най-честите заболявания при хората и е една от водещите причини за смърт от инфекциозни заболявания. Към днешна дата са натрупани достатъчно данни за разработване на национални препоръки за лечение на пациенти с ОСП. Основната цел на клиничните препоръки е да се подобри диагностиката и качеството на лечение на пациенти с CAP в извънболничната практика и в болничната помощ.

Разработените препоръки са насочени предимно към общопрактикуващи лекари и пулмолози в клиники и болници, реаниматори, клинични фармаколози, преподаватели от медицински университети и могат да представляват интерес и за лекари от други специалности. Клиничните препоръки могат да послужат като основа за разработване на стандарти за медицински грижи на федерално и регионално ниво.

Практическите препоръки са насочени към проблемите на диагностиката и антибактериалната терапия на CAP при възрастни. В същото време такива важни проблеми като CAP при пациенти с тежки имунни дефекти (HIV инфекция, рак и др.), Възстановително лечение и рехабилитация на пациенти, претърпели CAP и др., Които според авторите са били извън рамките на обхватът на препоръките трябва да бъде предмет на отделна дискусия.

Авторите на препоръките направиха опит да оценят критично валидността на различни подходи към диагностиката и лечението на CAP от гледна точка на медицината, основана на доказателства. За тази цел всички представени препоръки бяха класифицирани според нивото на доказателства. Този подход изглежда напълно оправдан за разработване на алгоритъм за диагностициране и изследване на пациенти с CAP. Възникнаха обаче някои проблеми с определянето на нивата на доказателства за препоръки за антибиотична терапия. Много е трудно да се приложат правилно нивата на доказателства при избора на антибиотици. Това се дължи на факта, че повечето рандомизирани клинични изпитвания на антибиотици се провеждат преди тяхното прилагане.

ограничена употреба, когато нивото на устойчивост към тях е минимално. Освен това трябва да се вземат предвид регионалните характеристики на устойчивостта. Следователно не винаги е възможно да се разширят данните от изследванията, проведени в други страни, в Русия. Авторите смятат, че препоръките за избор на антибиотици трябва да се основават на експертно мнение (категория доказателства D), но да вземат предвид местните данни за нивото на антибиотична резистентност.

Тези препоръки са резултат от консенсусно мнение на експерти, разработено въз основа на задълбочен анализ на всички проучвания, публикувани през последните 15 години в тази област в местната и чуждестранна литература, включително множество чуждестранни препоръки за лечение на възрастни пациенти с CAP: препоръки на Британското торакално дружество (BTS, 2004, 2009 gg.), Европейското респираторно дружество (ERS, 2005), консенсусни препоръки на Американското дружество по инфекциозни болести и Американското торакално дружество (IDSA/ATS, 2007).

Първото издание на консенсусни национални препоръки за лечение на възрастни пациенти с CAP, изготвени от експерти от Руското респираторно общество, Междурегионалната асоциация за клинична микробиология и антимикробна химиотерапия (IACMAC) и Алианса на клиничните химиотерапевти и микробиолози, беше публикувано през 2003 г. Въпреки това, авторите на препоръките ясно осъзнават, че поради бързо променящите се представи за ОСП (задълбочаване и разширяване на съвременните представи за епидемиологията на респираторните инфекции, появата на нови диагностични методи и др.), е необходимо редовно да се преразглеждат и актуализирайте този документ.

Второто издание, публикувано през 2006 г., включваше по-подробно описание на руските данни за епидемиологията на CAP, нови данни за резистентността на ключови респираторни патогени (Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae) в Русия, разширени и актуализирани раздели за етиологията, диагнозата и антибактериална терапия на CAP, както и нови глави, посветени на анализа на реалната практика в лечението на CAP в Руската федерация.

доказателство

A Рандомизирани контролирани проучвания Доказателствата се основават на добре проектирани рандомизирани проучвания, проведени върху достатъчен брой пациенти за получаване на надеждни резултати. Може разумно да се препоръча за широко използване.

B Рандомизирани контролирани проучвания Доказателствата се основават на рандомизирани контролирани проучвания, но броят на включените пациенти е недостатъчен за надежден статистически анализ. Препоръките могат да бъдат обобщени за ограничена популация.

C Нерандомизирани клинични изпитвания Доказателствата се основават на нерандомизирани клинични изпитвания или проучвания, проведени върху ограничен брой пациенти.

D Експертно мнение Доказателствата се основават на консенсус, разработен от група експерти по определен въпрос.

Представеното трето издание на препоръките, в допълнение към традиционното актуализиране на раздели за епидемиологията на CAP в Руската федерация, антибиотичната резистентност на най-важните патогени и практиката за лечение на пациенти с CAP, включва резултатите от проучвания на етиологията на CAP в Руската федерация при хоспитализирани пациенти. Появи се нов раздел, посветен на рентгеновата диагностика на ВП.

I. ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Пневмонията, придобита в обществото, е едно от най-честите остри инфекциозни заболявания. Според официалната статистика (Централен изследователски институт за организация и информатизация на здравеопазването на Росздрав), през 2006 г. в Руската федерация са регистрирани 591 493 случая на заболяването, което възлиза на 4,14%; при лица на възраст >18 години, честотата е 3,44%. Най-високата честота на пневмония сред възрастните е отбелязана в Сибирския и Северозападния федерален окръг (съответно 4,18 и 3,69%), най-ниската в Централния федерален окръг (3,07%).

Очевидно е обаче, че тези цифри не отразяват истинската честота на CAP в Русия, която според изчисленията достига 14-15%, а общият брой на пациентите годишно надхвърля 1,5 милиона души. В някои категории честотата на CAP се оказва значително по-висока от всички руски данни. Така, по-специално, честотата на CAP сред наборниците през 2008 г. е средно 29,6%.

Според чуждестранни епидемиологични проучвания, честотата на CAP при възрастни (>18 години) варира в широки граници: при хора на млада и средна възраст е 1-11,6%; в по-големите възрастови групи - 25-44%. През годината общият брой на възрастни пациенти (>18 години) с ОНП в 5 европейски страни (Великобритания, Франция, Италия, Германия, Испания) надхвърля 3 милиона души.

В Съединените щати повече от 5 милиона случая на CAP се диагностицират годишно, от които повече от 1,2 милиона случая изискват хоспитализация. От последните повече от 60 хиляди души умират директно от ОСП. Според Министерството на здравеопазването на Русия през 2006 г. в нашата страна сред хората на възраст над 18 години 38 970 души са починали от пневмония, което възлиза на 27,3 на 100 хиляди население.

Смъртността при ОСП е най-ниска (1-3%) при хората на млада и средна възраст без придружаващи заболявания. Напротив, при пациенти на възраст над 60 години със сериозна съпътстваща патология (ХОББ, злокачествени новообразувания, алкохолизъм, захарен диабет, бъбречни и чернодробни заболявания, сърдечно-съдова система и др.), както и при тежка ОНП (мултилобарна инфилтрация, вторична бактериемия, честота на дишане >30/мин, хипотония, остра бъбречна недостатъчност), тази цифра достига 15-30%.

Анализът на руските данни в определени региони показва, че най-високата смъртност от ОПП е регистрирана сред мъжете в трудоспособна възраст.

Рисковите фактори за смърт при ОСП, включително данни от анамнеза, физикални и лабораторни изследвания, са представени в табл. 1. Един от типичните рискови фактори за смърт у нас е и късното обръщане на пациентите за медицинска помощ.

Таблица 1. Вероятност за смърт при пациенти с CAP в зависимост от медицинската история, физикалния преглед и лабораторните параметри

Критерий за изследване Съотношение на шансовете

Демографски данни - мъжки пол 1,3 (1,2-1,4)

История на настоящо заболяване - хипотермия - промяна в психичното състояние - задух 0,4 (0,2-0,7) 2,0 (1,7-2,3) 2,9 (1,9-3,8)

Съпътстващи заболявания - хронична сърдечна недостатъчност - имунодефицитни състояния - захарен диабет - исхемична болест на сърцето - онкологични заболявания - неврологични заболявания - бъбречни заболявания 2,4 (2,2-2,5) 1,6 (1,3-1,8) 1,2 (1,1-1,4) 1,5 (1,3-1,6) ) 2,7 (2,5-2,9) 4,4 (3,8-4,9) 2,7 (2,5-2,9 )

Физикален преглед - тахипнея (RR >28/мин) - хипотермия (1 тяло<37 С) - гипотензия (СД <100 мм Н$ 2.5 (2,2-2,8) 2.6 (2,1-3,2) 5,4 (5,0-5,9)

Лабораторни изследвания - уреен азот в кръвта (>7,14 mmol/l) - левкопения (<4х109/л) - лейкоцитоз (>10x109/l) - хипоксемия (Pa02<50 мм Нй) - наличие инфильтрации на рентгенограмме ОГК более чем в 1 доле 2,7 (2,3-3,0) 5,1 (3,8-6,4) 4.1 (3,5-4,8) 2.2 (1,8-2,7) 3,1 (1,9-5,1)

II. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАСИФИКАЦИЯ

Пневмонията е група от остри инфекциозни (предимно бактериални) заболявания, различни по етиология, патогенеза и морфологични характеристики, характеризиращи се с фокално увреждане на дихателните части на белите дробове със задължително наличие на интраалвеоларна ексудация.

Тъй като CAP е остро инфекциозно заболяване, определението „остър“ преди диагнозата „пневмония“ е ненужно, особено след като диагнозата „хронична пневмония“ не е патогенетично обоснована и съответният термин е остарял.

В Международната класификация на болестите, нараняванията и причините за смъртта, X-та ревизия (ICD-X, 1992), CAP е ясно отделена от други фокални възпалителни белодробни заболявания с неинфекциозен произход. Така от рубриката „Пневмония“ се включват заболявания, причинени от физически (радиационен пневмонит) или химични („бензинова“ пневмония) фактори, както и такива с алергичен („еозинофилна пневмония“) или съдов (белодробен инфаркт поради тромбоза) изключени.

Таблица 2. Класификация на пневмонията в съответствие с Международната класификация на болестите, нараняванията и причините за смърт, X ревизия (1992 г.)

J13 Пневмония, причинена от Streptococcus pneumoniae

J14 Пневмония, причинена от Haemophilus influenzae

J15 Бактериална пневмония, некласифицирана другаде (изключва: пневмония, причинена от Chlamydia spp. - J16.0 и Легионерска болест - A48.1)

J15.0 Пневмония, причинена от Klebsiella pneumoniae

J5.1 Пневмония, причинена от Pseudomonas spp.

J15.2 Пневмония, причинена от Staphylococcus spp.

J15.3 Пневмония, причинена от стрептококи от група В

J15.4 Пневмония, причинена от други стрептококи

J15.5 Пневмония, причинена от Escherichia coli

J15.6 Пневмония, причинена от други аеробни грам-отрицателни бактерии

J15.7 Пневмония, причинена от Mycoplasma pneumoniae

J15.8 Друга бактериална пневмония

J15.9 Бактериална пневмония с неуточнена етиология

J16 Пневмония, причинена от патогени, некласифицирани другаде (изключени: пситакоза - A70, Pneumocystis пневмония - B59)

J16.0 Пневмония, причинена от Chlamydia spp.

J16.8 Пневмония, дължаща се на други идентифицирани патогени

J17* Пневмония при болести, класифицирани другаде

J17.0* Пневмония при заболявания с бактериална природа, класифицирани в други позиции (пневмония при: актиномикоза - A42.0, антракс - A22.1, гонорея - A54.8, нокардиоза - A43.0, салмонелоза - A022.2, туларемия - A721.2, тиф - A031.0, магарешка кашлица - A37.0)

J17.1* Пневмония при вирусни заболявания, класифицирани в други рубрики (пневмония при: цитомегаловирусно заболяване - B25.0, морбили - B05.2, рубеола - B06.8, варицела - B01.2)

J17.2* Пневмония, дължаща се на микози

J17.8* Пневмония при болести, класифицирани в други рубрики (пневмония при: пситакоза - A70, Ку-треска - A78, остра ревматична треска - A100, спирохитоза - A69.8)

J18 Пневмония без уточняване на патогена

* Пневмонията е показана за заболявания, класифицирани в други рубрики и не включени в рубриката „Пневмония“.

емболия на клоновете на белодробната артерия) произход. Възпалителните процеси в белите дробове при редица силно заразни заболявания, причинени от облигатни патогени с бактериална или вирусна природа, се разглеждат в рамките на съответните нозологични форми (ку-треска, чума, коремен тиф, морбили, рубеола, грип и др.) и също са изключени от рубриката „Пневмония“.

Няма съмнение, че класификацията, която най-пълно отразява характеристиките на протичането на пневмония и прави възможно оправдаването на етиотропната терапия, трябва да се основава на етиологичен принцип. Този принцип е в основата на класификацията на пневмонията, представена в ICD-X (Таблица 2).

Въпреки това, недостатъчното информационно съдържание и значителната продължителност на традиционните микробиологични изследвания (липса на продуктивна кашлица при 20-30% от пациентите, невъзможност за изолиране на вътреклетъчни патогени чрез стандартни диагностични подходи, идентифициране на патогена само 48-72 часа след получаване на материала, трудности при разграничаване на „свидетелски микроб“ и „патогенен микроб“, често срещана практика за приемане на антибактериални лекарства преди да се потърси медицинска помощ) са причина за липсата на етиологична диагноза при 50-70% от пациентите, което прави невъзможно широкото приложение етиологична класификация на CAP.

В момента най-разпространената класификация е тази, която отчита условията, при които се е развила болестта; в същото време се предлага също така да се вземат предвид характеристиките на инфекцията на белодробната тъкан и състоянието на имунологичната реактивност на тялото на пациента (Таблица 3). Този подход позволява да се предвиди етиологията на заболяването със значителна степен на вероятност.

От практическа гледна точка най-значимо е разделянето на пневмониите на извънболнична и нозокомиална. Трябва да се подчертае, че такова разделение няма нищо общо с тежестта на заболяването, основният критерий за диференциация е средата, в която се е развила пневмонията.

Напоследък пневмонията, свързана с предоставянето на медицинска помощ (пневмония, свързана със здравеопазването), се обособи в отделна група. Тази категория, например, включва пневмония при хора, живеещи в старчески домове или други заведения за дългосрочни грижи. Според условията на тяхното възникване те могат да се считат за придобити в обществото, но те, като правило, се различават от последните по структурата на патогените и профила на тяхната антибиотична резистентност.

ОСП трябва да се разбира като остро заболяване, възникнало в обществена среда, т.е. извън болницата или по-късно от 4 седмици след изписването от нея, или диагностицирана през първите 48 часа след хоспитализацията, или развита при пациент, който не е бил в старчески дом/отделение за дългосрочни грижи за >14 дни, което е придружено от симптоми на инфекция на долните дихателни пътища;

Таблица 3. Класификация на пневмония (R.G. Wunderink, G.M. Mutlu, 2006; с измененията)

Пневмония, придобита в обществото Нозокомиална пневмония, свързана с предоставянето на

медицинска помощ при пневмония

I. Типичен (при пациенти без изразен I. Всъщност нозокомиален- I. Пневмония при жители на къщи

нарушения на имунитета): пневмония при възрастни хора

А. бактериални; II. Свързан с фенове II. Други категории пациенти:

b. вирусен; пневмония в банята а. антибактериална терапия

V. гъбични; III. Нозокомиално през предходните 3 месеца;

г. микобактериални; пневмония при пациенти б. хоспитализация (по някаква причина) в тези

II. При пациенти с тежки имунологични нарушения: c. престой в други институции

Niteta: а. при получатели на дългосрочни грижи;

А. синдром на придобита имунна недостатъчност на донорни органи; г. хронична диализа за >30 дни;

(СПИН); b. при пациенти, г. обработка на повърхността на раната

b. други заболявания/патологични състояния, получени у дома;

III. Аспирационна пневмония/белодробен абсцес цитостатична терапия д. имунодефицитни състояния/

заболявания.

телесни пътища (треска, кашлица, отделяне на храчки, вероятно гнойни, гръдна болка, задух) и рентгенологични признаци на „свежи“ фокално инфилтративни промени в белите дробове при липса на очевидна диагностична алтернатива.

III. ПАТОГЕНЕЗА

Антиинфекциозната защита на долните дихателни пътища се осъществява от механични фактори (аеродинамична филтрация, разклоняване на бронхите, епиглотиса, кашлица и кихане, осцилаторни движения на ресничките на ресничестия епител), както и механизми на неспецифичен и специфичен имунитет . Причините за развитието на възпалителна реакция могат да бъдат или намаляване на ефективността на защитните механизми на макроорганизма, или масивна доза микроорганизми и / или тяхната повишена вирулентност.

Има 4 патогенетични механизма, които определят развитието на CAP с различна честота:

■ аспирация на орофарингеален секрет;

■ вдишване на аерозол, съдържащ микроорганизми;

■ хематогенно разпространение на микроорганизми от извънбелодробен източник на инфекция (ендокардит с увреждане на трикуспидалната клапа, септичен тромбофлебит);

■ директно разпространение на инфекцията от съседни засегнати органи (например при чернодробен абсцес) или в резултат на инфекция от проникващи рани на гръдния кош.

Трябва да се отбележи, че първите два от горните механизми са основните.

Аспирацията на орофарингеалното съдържимо е основният път на инфекция на респираторните части на белите дробове и основният патогенетичен механизъм за развитие на CAP. При нормални условия редица микроорганизми, като Streptococcus pneumoniae, могат да колонизират орофаринкса, но долните дихателни пътища остават стерилни. Микроаспирацията на орофарингеален секрет е физиологичен феномен, наблюдаван при почти половината от здравите индивиди, главно по време на сън. Въпреки това, кашличният рефлекс, мукоцили-

антибактериалната активност на алвеоларните макрофаги и секреторните имуноглобулини осигуряват елиминирането на инфектираните секрети от долните дихателни пътища и тяхната стерилност.

Когато механизмите на "самопочистване" на трахеобронхиалното дърво са повредени, например по време на вирусна респираторна инфекция, когато функцията на ресничките на бронхиалния епител е нарушена и фагоцитната активност на алвеоларните макрофаги е намалена, благоприятни условия са създадена за развитието на ОСП. В някои случаи независим патогенетичен фактор може да бъде масивната доза микроорганизми или проникването дори на единични силно вирулентни микроорганизми в респираторните отдели на белите дробове.

Вдишването на микробен аерозол е по-рядко наблюдаван начин за развитие на CAP. Той играе основна роля при инфекция на долните дихателни пътища с облигатни патогени, като Legionella spp. От още по-малко значение (по отношение на честотата на поява) е хематогенното (например Staphylococcus spp.) и директното разпространение на патогена от източника на инфекция.

Като се имат предвид описаните особености на патогенезата на CAP, очевидно е, че неговата етиология в по-голямата част от случаите е свързана с микрофлората на горните дихателни пътища, чийто състав зависи от външната среда, възрастта на пациента и общия здраве.

IV. ЕТИОЛОГИЯ

Етиологията на CAP е пряко свързана с нормалната микрофлора, която колонизира горните дихателни пътища. От многобройните микроорганизми, само няколко, които имат повишена вирулентност, са способни да причинят възпалителна реакция, когато навлязат в долните дихателни пътища. Тези патогени включват на първо място пневмококи (Streptococcus pneumoniae) - 30-50% от случаите.

Съществено значение в етиологията на ОНП имат така наречените атипични микроорганизми, които общо представляват от 8 до 30% от случаите на заболяването:

Chlamydophila pneumoniae;

Mycoplasma pneumoniae;

Legionella pneumophila.

Редките (3-5%) патогени на CAP включват:

Haemophilus influenzae;

Стафилококус ауреус;

Klebsiella pneumoniae и още по-рядко - други ентеробактерии.

В много редки случаи CAP може да бъде причинена от Pseudomonas aeruginosa (при пациенти с кистозна фиброза, при наличие на бронхиектазии).

Важно е да се подчертае, че често се открива смесена или ко-инфекция при възрастни пациенти с CAP. Например, при почти всеки втори пациент с пневмококова етиология на заболяването е възможно едновременно да се открият серологични признаци на активна микоплазмена или хламидийна инфекция.

Сред другите причинители на CAP често се споменават респираторни вируси (грипни вируси тип А и В, параинфлуенца, аденовирус и респираторен синцитиален вирус), но в действителност те рядко причиняват директно увреждане на дихателните части на белите дробове. Вирусните респираторни инфекции и особено епидемичният грип със сигурност се считат за водещ рисков фактор за пневмония, като са своеобразен „проводник” на бактериална инфекция. Въпреки това, патологичните промени в белодробната тъкан, причинени от вируси, не трябва да се наричат ​​пневмония и освен това трябва да бъдат ясно разграничени от нея, тъй като подходът към лечението на тези две състояния е коренно различен. От тази гледна точка общоприетият термин "вирусно-бактериална пневмония" не изглежда напълно подходящ, тъй като самата бактериална пневмония е качествено различна от най-често срещаните интерстициални вирусни белодробни лезии.

Трябва да се помни, че CAP може да бъде свързана с нови, неизвестни досега патогени, които причиняват огнища на заболяването. Причинителите на CAP, идентифицирани през последните години, включват свързан с SARS коронавирус, вирус на птичи грип и метапневмовирус.

За някои микроорганизми развитието на бронхопулмонално възпаление е нехарактерно. Изолирането им от храчки най-вероятно показва замърсяване на материала от флората на горните дихателни пътища, а не етиологичното значение на тези микроби. Такива микроорганизми включват:

Streptococcus viridans;

Staphylococcus epidermidis и други коагулазоотрицателни стафилококи;

Enterococcus spp.;

Neisseria spp.;

Етиологичната структура на CAP може да варира в зависимост от възрастта на пациентите, тежестта на заболяването и наличието на съпътстваща патология. При пациенти, хоспитализирани в терапевтичния отдел, пневмококите преобладават в етиологията на CAP, M. pneumoniae и C. pneumoniae заедно представляват около 25%. Напротив, последните не са значими по етио-

логика на тежка ОСП, налагаща лечение в интензивно отделение (ICU); в същото време в тази категория пациенти се увеличава ролята на Legionella spp., както и S. aureus и грам-отрицателни ентеробактерии (Таблица 4).

Таблица 4. Етиология на CAP в зависимост от тежестта на заболяването (в%)

Микроорганизми Амбулаторни пациенти Хоспитализирани пациенти

в терапевтичното отделение на интензивното отделение

S. pneumoniae 5 17,3 21

H. influenzae 2,3 6,6 -

S. aureus - 2,9 7,4

M. pneumoniae 24 13,7 -

C. pneumoniae 10.1 -

L. pneumophila - 1,3 5,8

Грам-отрицателни аеробни бактерии 4.1 8.8

Неустановена етиология 48 Няма данни 35.6

Основните причинители на CAP при млади пациенти без придружаващи заболявания (военнослужещи) с лек ход на заболяването, според едно руско проучване, са пневмококите, „атипичните“ микроорганизми и техните комбинации (фиг. 1).

S. pneumoniae C. pneumoniae M. pneumoniae

C. pneumoniae + M. pneumoniae

S. pneumoniae + C. pneumoniae + M. pneumoniae

Ориз. 1. Етиология на ОСП при млади пациенти

Други K. pneumoniae

H. influenzae + S. aureus

C. pneumoniae + H. influenzae + M. pneumoniae

L. pneumophila C. pneumoniae M. pneumoniae + H. influenzae S. pneumoniae + H. influenzae S. pneumoniae H. influenzae M. pneumoniae

Enterococcus spp. + K. pneumoniae

E. coli + P. pneumoniae

H. influenzae + S. pneumoniae + K. pneumoniae

5 10 15 20 25 30 35

Ориз. 2. Структура на патогените на не-тежката CAP при възрастни хоспитализирани пациенти (%, n=109)

Ориз. 3. Структура на патогените, причиняващи тежка CAP при възрастни хоспитализирани пациенти (%, n=17)

Друго руско проучване изследва структурата на бактериалните патогени на CAP при възрастни пациенти, хоспитализирани в многопрофилни болници, използвайки стандартни бактериологични методи и PCR (за откриване на ДНК на C. pneumoniae, M. pneumoniae и L. pneumophila). Материал за изследването са респираторни проби (храчка, БАЛ течност), допълнително е изследвана кръв при пациенти с тежка АП, а при фатални случаи е използван аутопсионен материал.

Етиологичната диагноза е установена в 42,7% от случаите, най-често се откриват M. pneumoniae, H. influenzae и S. pneumoniae, които представляват 77,9% от случаите на пневмония с установена етиология (под формата на монокултури и асоциации). Структурата на патогените на CAP, като се вземе предвид степента на тежест, е представена на фиг. 2 и 3.

Смъртността при ОСП в зависимост от патогена е представена в табл. 5. Най-висока смъртност се наблюдава при ОПП, причинена от S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus, K. pneumoniae.

По време на пилотно руско проучване на етиологията на фаталната CAP (материал от аутопсията служи като материал за изследването) беше показано, че най-често откриваните патогени в тази категория пациенти са K. pneumoniae, S. aureus, S. pneumoniae и H. influenzae (31,4; 28,6; 12,9 и 11,4% от всички изолирани щамове, съответно).

Таблица 5. Смъртност при ОСП

Смъртност на патогени, %

S. pneumoniae 12.3

H. influenzae 7.4

M. pneumoniae 1.4

Legionella spp. 14.7

K. pneumoniae 35.7

C. pneumoniae 9.8

От практическа гледна точка е препоръчително да се идентифицират групи пациенти с CAP, като се вземе предвид съпътстващата патология (ХОББ, захарен диабет, застойна сърдечна недостатъчност, мозъчно-съдови заболявания, дифузни заболявания на черния дроб, бъбреците с нарушена функция, хроничен алкохолизъм, и др.), предишна антибактериална терапия (приемане на системни антибиотици за >2 последователни дни през последните 3 месеца) и тежестта на заболяването. Между тези групи може да има разлики не само в етиологичната структура, разпространението на резистентни към лекарства щамове на известни типове патогени, но и в прогнозата (Таблица 6).

Таблица 6. Групи пациенти с ОСП и вероятни причинители на заболяването

Характеристики на пациентите Място на лечение Вероятни патогени

Лека ОСП при лица без придружаващи заболявания, които не са приемали антимикробни средства през последните 3 месеца Възможност за амбулаторно лечение (от медицинска гледна точка) S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae

Нетежка ОСН при лица с придружаващи заболявания и/или приемали антимикробни лекарства през последните 3 месеца Възможност за амбулаторно лечение (от медицинска гледна точка) S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae

Не-тежка CAP Лечение в болница: общо болнично отделение S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae M. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae

Тежка CAP Лечение в болница: интензивно отделение S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae

Таблица 7. Динамика на резистентност на S. pneumoniae към AMPs в Руската федерация (според многоцентровото проучване PeGAS I-III, 1999-2009 г.)

V. РЕЗИСТЕНТНОСТ НА ОСНОВНИТЕ ПАТОГИСТИ КЪМ AMP

Важен проблем в момента е разпространението на щамове с намалена чувствителност към пеницилин сред пневмококите. В някои страни резистентността на пневмококите към пеницилин достига 60%, като много от тях са резистентни към 3 класа антибиотици или повече. Такива щамове пневмококи се наричат ​​мултирезистентни.

Резистентността на пневмококите към пеницилин обикновено се комбинира с резистентност към цефалоспорини от първо и второ поколение, тетрациклини и ко-тримоксазол. В същото време цефалоспорините от III-IV поколение (с изключение на цефтазидим), респираторните флуорохинолони, ванкомицин и линезолид остават активни.

Данните за наблюдение на резистентността на клиничните щамове на S. pneumoniae в Руската федерация като част от многоцентровото проучване PeGAS-III са представени в таблица. 7. Както показва проучването, нивото на резистентност на пневмококите към пеницилин в нашата страна остава стабилно и не надвишава 10%, докато в повечето случаи се идентифицират умерено резистентни щамове. Всички резистентни към пеницилин пневмококи (PRP) остават чувствителни към амоксицилин и амоксицилин/клавуланат, резистентността към цефтриаксон е 2,8%.

Резистентността на S. pneumoniae към макролидите не надвишава 10%, но с течение на времето има леко увеличение на дела на щамовете, нечувствителни към макролидите

Антибиотик 1999- 2004- 2006-

2003 г 2005 г 2009 г

(n=791) (n=913) (n=715)

U/R, % R, % U/R, % R, % U/R, % R, %

Пеницилин 7,8 1,9 6,9 1,2 9,1 2,1

Амоксицилин 0 0,1 0 0,3 0,4 0

Амоксицилин/клавуланат 0 0 0 0,3 0,4 0

Цефтриаксон/цефотаксим 1,4 0,4 ​​0,9 1,1 0,4 0,6

Цефиксим - - - - 2,2 4.6

Цефтибутен - - - - 6.2 6.7

Ертапенем - - - - 0 0

Еритромицин 0,1 8,1 0,2 6,4 1,0 3,6

Азитромицин 0,5 7,6 0,2 6,2 0,9 6,4

Кларитромицин 0,5 7,5 0,3 6,1 1,6 5,7

Джозамицин - - - - 1,1 4.1

Мидекамицин ацетат 0,5 3,3 0,4 3,9 0,6 6,0

спирамицин 1,0 1,0 0,9 3,6 1,0 5,3

Клиндамицин 0,1 2,8 0 3,6 0,2 4.3

Левофлоксацин 0 0 0 0,1 0 0

Моксифлоксацин 0,3 0 0,1 0 0 0

Гемифлоксацин - - - - 0 0

Ципрофлоксацин - - - - 6,4 1.4

Тетрациклин 2,4 24,9 4,8 24,8 3,1 21,5

Ко-тримоксазол 26,3 5,4 29,1 11,8 22,4 16,6

Хлорамфеникол 0 7,7 0 5,9 0 7.1

Ванкомицин 0 0 0 0 0 0

Забележка. U/R - средно устойчиви щамове; R - резистентни щамове.

пневмококи, както и повишаване на тяхната резистентност към клиндамицин, което може да означава промяна в преобладаващия фенотип на резистентност в Руската федерация в полза на по-широко разпространение на механизма на модификация на целта на действие - рибозомно метилиране (MLS фенотип) .

Респираторните флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин), ванкомицин и ертапенем остават силно активни срещу S. pneumoniae.

Трябва да се отбележи, че пневмококите остават с високо ниво на резистентност към тетрациклин и ко-тримоксазол въпреки значителното намаляване на употребата им за респираторни инфекции в извънболничната практика.

Основният механизъм на резистентност на H. influenzae е свързан с производството на ß-лактамази, които хидролизират аминопеницилините. Въпреки това, както показва проучването PeGAS II, нивото на резистентност към аминопеницилини сред клиничните щамове на H. influenzae в Руската федерация през 2003-2005 г. съ-

Таблица 8. Резистентност на H. influenzae към антимикробни средства в Руската федерация (n = 258) (според многоцентровото проучване PeGAS II, 2004-2005 г.)

Антибиотик U/R, % R, %

Ампицилин 4,6 0,8

Амоксицилин/клавуланат 0 0

Цефотаксим 0 0

Имипенем 0 0

Ципрофлоксацин 0 0

Левофлоксацин 0 0

Тетрациклин 2.7 2.3

Ко-тримоксазол 17,4 12,4

Хлорамфеникол 4,3 0,4

Забележка. U/R - средно устойчиви; R - устойчив.

постави 5,4%. Не са идентифицирани щамове, резистентни към амоксицилин/клавуланат, цефалоспорини от трето поколение (цефтриаксон), карбапенеми или флуорохинолони (Таблица 8). Резистентността към тетрациклин е 5,0%. Най-високото ниво на резистентност на H. influenzae се наблюдава към co-trimoxazole (29,8% от нечувствителните щамове).

VI. КЛИНИЧНИ И РАДИОЛОГИЧНИ СИМПТОМИ И ПРИЗНАЦИ

Клинична диагноза

Като цяло, основните клинични признаци и симптоми на CAP могат да бъдат формулирани, както следва:

■ В повечето случаи, въз основа на анализ на клиничната картина на заболяването, не може да се говори със сигурност за вероятната етиология на CAP. В тази връзка разделянето на CAP на „типични“ (например пневмококови) и „атипични“ (микоплазмени или хламидиални) няма особено клинично значение.

■ Признаци на CAP като начало с остра треска, болка в гърдите и др. може да отсъства, особено при отслабени и възрастни пациенти. Приблизително 25% от пациентите на възраст над 65 години нямат температура, левкоцитозата се наблюдава само при 50-70%, а клиничните симптоми могат да включват умора, слабост, гадене, анорексия, коремна болка и нарушено съзнание. Често CAP „дебютира“ със симптоми на декомпенсация на съпътстващи заболявания.

■ Късната диагностика и забавянето на започване на антибактериална терапия (повече от 4 часа) при хоспитализирани пациенти водят до по-лоша прогноза на заболяването.

■ Плеврален излив (обикновено ограничен) усложнява протичането на CAP в 10-25% от случаите и не е от особено значение за прогнозиране на етиологията на заболяването.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Вероятност, %

Ориз. 4. Вероятност за диагностициране на CAP въз основа на данни от клиничен преглед

Пневмония трябва да се подозира, ако пациентът има треска в комбинация с оплаквания от кашлица, задух, отделяне на храчки и/или болка в гърдите. Пациентите, страдащи от пневмония, често се оплакват от немотивирана слабост, умора и силно изпотяване през нощта.

Информацията, получена от физикален преглед на пациента, зависи от много фактори, включително тежестта на заболяването, степента на пневмоничната инфилтрация, възрастта и наличието на съпътстващи заболявания.

Класическите обективни признаци на VP са съкращаване (притъпяване) на перкуторния звук над засегнатата област на белия дроб, локално аускултирано бронхиално дишане, фокус на звучни фини хрипове или крепитус, повишена бронхофония и вокален тремор. Въпреки това, при някои пациенти обективните признаци на CAP могат да се различават от типичните или да липсват напълно (при приблизително 20% от пациентите). Диагностичната стойност на данните от историята и физикалния преглед е представена на фиг. 4.

рентгенова диагностика

Рентгеновото изследване на пациенти с известна или подозирана пневмония е насочено към идентифициране на признаци на възпалителен процес в белите дробове и неговите възможни усложнения, както и оценка на тяхната динамика под влияние на избраното лечение. От голямо значение е диференциалната диагноза на промените, открити в белите дробове, с други патологични процеси, които имат клинични прояви, подобни на пневмония.

Радиационното изследване на пациенти с пневмония трябва да започне с прегледна рентгенография на гръдните органи в предната директна и странична проекция. Ако локализацията на възпалителния процес е неизвестна, препоръчително е да направите снимка в дясната странична проекция. В практическата работа пълнометражната филмова рентгенография често се заменя с ширококадрова флуорография или цифрова флуорография, която

в тези случаи се извършва в подобни проекции. В момента флуороскопията не е задължителен, още по-малко основен метод за рентгеново изследване на пациенти с пневмония.

Рентгеново изследване се извършва в началото на заболяването и не по-рано от 14 дни след началото на антибактериалното лечение. Рентгеновото изследване може да се извърши на по-ранна дата, ако възникнат усложнения или значителна промяна в клиничната картина на заболяването

Откриването на възпалителни промени в белодробната тъкан зависи от вида на използваната рентгенова техника и правилността на нейното прилагане. Най-информативният метод е компютърната томография (CT). Показания за употребата му са:

1. При пациент с очевидни клинични симптоми на пневмония, промените в белите дробове на рентгенови лъчи (флуорограми) липсват или имат косвен характер (например промяна в белодробния модел).

2. При рентгеново изследване на пациент с клинично съмнение за пневмония се установяват нетипични за това заболяване промени.

3. а) Рецидивираща пневмония, при която настъпват инфилтративни промени в същия лоб (сегмент), както в предишния епизод на заболяването, или б) продължителна пневмония, при която продължителността на съществуване на инфилтративни промени в белодробната тъкан надвишава 1 месец . И в двата случая причината за повторна поява или дългосрочно персистиране на промени в белодробната тъкан може да бъде стеноза на голям бронх, причинена, наред с други неща, от злокачествено новообразувание или друго белодробно заболяване.

Основният рентгенологичен признак на пневмония е локалното уплътняване (засенчване, инфилтрация) на белодробната тъкан на фона на клиничните симптоми на остро възпалително белодробно заболяване. При липса на симптом на уплътняване на белодробната тъкан рентгеновото заключение за наличието на пневмония е невалидно. Промени в белодробния модел без инфилтрация на белодробната тъкан се появяват при други заболявания, по-често в резултат на нарушения в белодробната циркулация в отговор на интоксикация и дисбаланс на екстраваскуларната течност в белия дроб, но сами по себе си не са признак на пневмония, включително интерстициална пневмония.

Основните видове пневмонични промени при рентгеново изследване са: плевропневмония, бронхопневмония, интерстициална пневмония. Рентгеновата картина на пневмония, придобита в обществото, няма връзка с етиологията на пневмонията, тежестта на нейния клиничен ход и не позволява да се определи прогнозата на заболяването. Особеностите на рентгеновата картина на пневмония не трябва да се използват за определяне на етиологията на пневмонията.

Най-честите усложнения на пневмония, открити при рентгеново изследване са

ексудативен плеврит и абсцес. При разпознаването на плевралния излив основно значение имат полипозиционната флуороскопия и ултразвукът. За да се идентифицират признаци на нагнояване, препоръчително е да се използва CT или динамична радиография.

Продължителността на възстановяване от пневмония може да варира в широки граници, но обикновено е 3-6 седмици. Рентгеновите прояви на отзвучаваща пневмония продължават по-дълго от клиничните симптоми и не са причина за продължаване или прекъсване на лечението. Ако клиничният ход на заболяването е благоприятен, препоръчително е да се извърши контролен рентгенов преглед не по-рано от 2 седмици от началото на лечението. Целта на радиографията в тези случаи е да се идентифицира централен рак и белодробна туберкулоза, протичащи под прикритието на пневмония.

VII. ЛАБОРАТОРНА ДИАГНОСТИКА И ДОПЪЛНИТЕЛНИ МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНЕ

Данните от клиничен кръвен тест не ни позволяват да говорим за потенциалния причинител на CAP. Въпреки това, левкоцитоза повече от 10-12x109 / l показва висока вероятност от бактериална инфекция; левкопения под 3x109/l или левкоцитоза над 25x109/l са неблагоприятни прогностични признаци.

Биохимичните изследвания на кръвта (функционални изследвания на черния дроб, бъбреците, гликемия и др.) не дават конкретна информация, но откритите отклонения могат да показват увреждане на редица органи/системи, което има прогностично значение и също влияе върху избора на лекарства и /или начините на тяхното използване.

При пациенти със симптоми на дихателна недостатъчност, причинена от широко разпространена пневмонична инфилтрация, масивен плеврален излив, развитие на CAP поради ХОББ и насищане на кръвта с кислород<90% необходимо определение газов артериальной крови. Гипоксемия со снижением уровня РаО2 ниже 60 мм рт.ст. (при дыхании комнатным воздухом) является прогностически неблагоприятным признаком, указывает на необходимость помещения больного в ОИТ и является показанием к кислородотерапии. Распространенная в нашей стране практика исследования газов в капиллярной крови имеет относительную диагностическую ценность, плохую воспроизводимость и зачастую не соответствует результатам исследования артериальной крови.

Ефективността на микробиологичната диагностика до голяма степен зависи от навременността и правилността на събирането на клиничния материал. Най-често изследваният материал е храчка, получена при кашлица. Правилата за получаване, съхранение и транспортиране на свободно отделена храчка са представени в Приложение 1.

Първият етап от микробиологичното изследване е оцветяване по Грам на цитонамазката от храчки. Ако има

Ако има по-малко от 25 полиморфонуклеарни левкоцити и повече от 10 епителни клетки (при гледане на поне 10 зрителни полета при увеличение х100), културното изследване на пробата е неподходящо, тъй като в този случай изследваният материал най-вероятно е значително замърсени със съдържанието на устната кухина.

Откриването в цитонамазка на голям брой грам-положителни или грам-отрицателни микроорганизми с типична морфология (ланцетни грам-положителни диплококи - S. pneumoniae; слабо оцветени грам-отрицателни кокобацили - H. influenzae) може да служи като ориентир за избор на антибактериална терапия.

Тълкуването на резултатите от бактериоскопията и културното изследване на храчките трябва да се извърши, като се вземат предвид клиничните данни.

Пациентите с тежка CAP трябва да получат хемокултура (2 венозни кръвни проби от 2 различни вени) преди започване на антибиотична терапия. Общите правила за получаване на кръв за бактериологично изследване са представени в Приложение 1.

Въпреки важността на получаването на лабораторен материал (храчка, кръв) преди предписване на антибиотици, микробиологичното изследване не трябва да бъде причина за забавяне на антибактериалната терапия. Това се отнася преди всичко за пациенти с тежко заболяване.

Серологичната диагностика на инфекции, причинени от M. pneumoniae, C. pneumoniae и Legionella spp., не се счита за задължителни методи за изследване, тъй като, като се вземе предвид повторното събиране на кръвен серум в острия период на заболяването и в периода на възстановяване (няколко седмици от началото на заболяването), това не е клинично, а епидемиологично ниво на диагноза. В допълнение, много налични търговски системи за тестване за диагностициране на горните инфекции се характеризират с ниска възпроизводимост на резултатите.

Определяне на антигени. Понастоящем широко разпространени са имунохроматографските тестове с определяне на антигените на S. pneumoniae и L. pneumophila (серогрупа I) в урината. Според епидемиологични проучвания L. pneumophila серогрупа I представлява 80-95% от случаите на легионелоза, придобита в обществото. Чувствителността на теста варира от 70 до 90%, специфичността за откриване на L. pneumophila серогрупа I достига 99%. Поради липсата на широкомащабни проучвания за разпространението на L. pneumophila като причинител на CAP в Руската федерация, целесъобразността от рутинно използване на този бърз тест при хоспитализирани пациенти с CAP остава неясна. Индикациите за неговото прилагане могат да включват тежко заболяване, известни рискови фактори за Legionella пневмония (например скорошно пътуване) и неефективност на първоначалната АБТ с ß-лактамни антибиотици, при условие че са правилно подбрани. Трябва да се има предвид, че отрицателният тест не изключва диагнозата Legionella пневмония, т.к.

не е валидиран за откриване на други серогрупи L. pneumophila и други видове Legionella.

Пневмококовият бърз тест показа приемлива чувствителност (50-80%) и сравнително висока специфичност (>90%) за CAP при възрастни. Използването му е най-обещаващо, когато е невъзможно да се получи висококачествена проба от храчка при пациенти, които вече получават системна ABT, тъй като предишната употреба на антибиотици значително намалява информативността на културата.

Бързите тестове за легионела и пневмококи остават положителни няколко седмици след епизод на CAP, така че имат диагностична стойност само при наличие на клинични прояви на заболяването.

Полимеразна верижна реакция (PCR). Този метод е обещаващ за диагностика на бактериални патогени на CAP като C. pneumoniae, M. pneumoniae и L. pneumophila. Въпреки това, мястото на PCR в етиологичната диагноза на CAP не е напълно определено, тъй като наличните тестови системи изискват валидиране, а данните за влиянието на рутинната употреба на PCR в етиологичната диагноза на CAP върху резултата от лечението са ограничени.

При наличие на плеврален излив и условия за безопасна плеврална пункция (визуализация на латерограма на свободно изместена течност с дебелина на слоя> 1,0 cm), изследването на плевралната течност трябва да включва броене на левкоцити с левкоцитна формула, определяне на рН, LDH активност , протеиново съдържание, бактериоскопия на оцветена цитонамазка по Грам и други методи за идентифициране на микобактерии, култура за аероби, анаероби и микобактерии.

Инвазивни диагностични методи. Фибробронхоскопия с количествена оценка на микробното замърсяване на получения материал („защитена” четкова биопсия, бронхоалвеоларен лаваж) или други инвазивни диагностични методи (транстрахеална аспирация, трансторакална биопсия и др.) се препоръчват само при съмнение за белодробна туберкулоза при липса на продуктивна кашлица, „обструктивна пневмония” поради бронхогенен карцином, аспирирано бронхиално чуждо тяло и др.

През последните години при хоспитализирани пациенти, за да се разграничи CAP от други инфекции на долните дихателни пътища и да се определи тежестта на състоянието, изследването на серумните нива на С-реактивен протеин и прокалцитонин привлече все по-голямо внимание. Доказано е, че най-висока концентрация на С-реактивен протеин се наблюдава при пациенти с тежка пневмококова или легионелна пневмония. Нивото на прокалцитонин, според различни данни, също корелира с тежестта на състоянието на пациентите с CAP и може да бъде предиктор за развитието на усложнения и неблагоприятен изход. Въпреки това, въпросът за целесъобразността на използването на горните тестове в рутинната практика за CAP не е напълно решен.

VIII. КРИТЕРИИ ЗА ДИАГНОСТИКА

Диагнозата CAP е категорична (категория доказателства А), ако пациентът има радиологично потвърдена фокална инфилтрация на белодробната тъкан и поне два клинични признака от следните: а) остра треска в началото на заболяването >38,0 °C); б) кашлица с храчки; в) физикални признаци (огнище на крепитация и/или фини хрипове, затруднено бронхиално дишане, скъсяване на перкуторния звук); г) левкоцитоза >10x109/l и/или изместване на лентата (>10%). В тази връзка трябва, когато е възможно, да се стремим към клинично и радиологично потвърждение на диагнозата CAP. Въпреки това е необходимо също така да се вземе предвид вероятността от известни синдромоподобни заболявания/патологични състояния.

Липсата или липсата на рентгенологично потвърждение на фокална инфилтрация в белите дробове (рентгенография или ширококадрова флуорография на гръдните органи) прави диагнозата CAP неточна/несигурна (категория доказателства А). В този случай диагнозата на заболяването се основава на отчитане на епидемиологичната история, оплакванията и съответните локални симптоми.

Ако при преглед на пациент с треска, оплаквания от кашлица, задух, отделяне на храчки и/или болка в гърдите, рентгеново изследване не е налично и няма съответни локални симптоми (скъсяване/притъпяване на перкуторния звук над засегната област на белия дроб, локално аускултирано бронхиално дишане, фокус на звучни фини хрипове или инспираторен крепитус, повишена бронхофония и вокален тремор), тогава предположението за VP става малко вероятно (доказателствена категория А).

Диагнозата на CAP, базирана на резултатите от физикалното и радиологичното изследване, може да се приравни само към синдромна диагноза; Става нозологичен след идентифициране на причинителя на заболяването.

Задълбочено проучване на епидемиологичната история (категории доказателства B и C) може да осигури известна помощ при прогнозиране на етиологията на CAP (Таблица 9).

Необходимо е също така да се вземат предвид характеристиките на клиничното протичане на CAP в зависимост от неговата етиология (категория доказателства B и C). По този начин, пневмококовият CAP се характеризира с остро начало, висока температура и болка в гърдите; за легионела - диария, неврологични симптоми, тежко заболяване, чернодробна дисфункция; за микоплазма - мускулни болки и главоболие, симптоми на инфекция на горните дихателни пътища.

Въпреки факта, че в някои случаи има връзка между причинителя на CAP и неговите клинични и радиологични прояви, характеристиките на клиничния и радиологичен ход на CAP не могат да се считат за адекватни предиктори за етиологията на заболяването.

Таблица 9. Епидемиология и рискови фактори за развитие на CAP с известна етиология

Условия на възникване Вероятни патогени

Алкохолизъм S. pneumoniae, анаероби, аеробни грам (-) бактерии (обикновено K. pneumoniae)

ХОББ/пушене S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Legionella spp.

Декомпенсиран захарен диабет S. pneumoniae, S. aureus

Пребиваващи в старчески домове S. pneumoniae, членове на семейство Enterobacteriaceae, H. influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, анаероби

Несанирани анаероби на устната кухина

Грипна епидемия S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, H. Influenzae

Предполагаема масивна аспирация на анаероби

Развитие на CAP на фона на бронхиектазии, кистозна фиброза P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus

Интравенозни наркомани S. aureus, анаероби

Локална бронхиална обструкция (напр. бронхогенен карцином) Анаероби

Контакт с климатици, овлажнители на въздух, системи за водно охлаждане L. pneumophila

Избухване на заболяване в затворена организирана група (например ученици, военнослужещи) S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae

ния (доказателство категория Б). Освен това специфичните клинични прояви по-често се свързват не с биологията на патогена, а с такива фактори на макроорганизма като възраст, наличие или отсъствие на съпътстващи заболявания (категория доказателства В). В тази връзка, разделянето на CAP на „типичен“ (причинен предимно от S. pneumoniae) и „атипичен“ (причинен от M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) няма специално клинично значение.

За установяване на етиологията на CAP се извършва бактериоскопия на цитонамазка от храчка, оцветена по Грам, и културно изследване на храчка. Такова изследване е задължително в болнични условия и по избор в амбулаторни условия. Въпреки това, поради ограничената чувствителност на бактериологичните методи за изследване, етиологията на CAP не може да бъде установена в 25-60% от случаите (доказателствени категории B и C).

Трябва да се помни, че никакви диагностични тестове не трябва да причиняват забавяне на започването на антибиотична терапия (категория доказателства B).

IX. ХАРАКТЕРИСТИКИ НА ОСНОВНИТЕ КЛАСОВЕ AMP

Естествената активност на AMP срещу CAP патогени е представена в табл. 10.

ß-лактамни антибиотици

ß-лактамните антибиотици играят важна роля в лечението на пациенти с CAP, което се дължи на мощния им бактерициден ефект срещу редица ключови патогени на CAP (предимно S. Pneumonia), ниската токсичност, както и дългогодишния опит в тяхното ефективно и безопасно използване. Въпреки нарастващата резистентност на S. pneumoniae към пеницилин, ß-лактамите остават високо клинично ефективни при CAP, причинена от PRP. Повечето проучвания при пациенти без тежък имунокомпромис не са открили връзка между резистентността към пеницилин и по-лошите резултати от лечението на CAP.

Амоксицилинът и неговите комбинации с ß-лактамазни инхибитори - амоксицилин/клавуланат, амоксицилин/сулбактам са от голямо значение при лечението на ОНП при амбулаторни пациенти.

Амоксицилинът има висока активност срещу S. pneumoniae, действа върху щамове на H. influenzae, които не произвеждат ß-лактамази, в сравнение с ампицилин, има значително по-висока бионаличност, когато се приема перорално, независимо от приема на храна, и е по-малко вероятно да причини нежелани реакции от стомашно-чревния тракт.чревния тракт.

Предимството на защитените с инхибитори аминопеницилини е тяхната активност срещу произвеждащи ß-лактамаза щамове на H. influenzae и M. catarrhalis, редица грам-отрицателни ентеробактерии (K. pneumoniae и др.), метицилин-чувствителни щамове на S. aureus и неспорообразуващи анаероби, които произвеждат чувствителни към ß-лактамазни инхибитори.

Амоксицилин и амоксицилин/клавуланат, когато се дозират от 80-90 mg/kg/ден за амоксицилин, запазват активността си срещу PRP. През 2010 г. в Руската федерация е регистрирана нова лекарствена форма на амоксицилин / клавуланат, съдържаща 1000 mg амоксицилин и 62,5 mg клавуланат в една таблетка (препоръчителен режим на дозиране - 2 таблетки 2 пъти на ден), с модифицирана (незабавна/ постепенно) освобождаване, което осигурява повишена активност срещу PRP, позволява лекарството да се използва 2 пъти на ден и се характеризира с по-добра поносимост.

Основните лекарства за лечение на хоспитализирани пациенти с ОНП са трето поколение цефалоспорини - цефотаксим и цефтриаксон, които имат висока активност срещу S. pneumoniae, включително PRP, H. influenzae, M. catarrhalis, както и редица грам-отрицателни ентеробактерии. Важно фармакокинетично предимство на цефтриаксон е дългият му полуживот, което позволява да се прилага веднъж дневно.

Бензилпеницилинът остава силно активен срещу S. pneumoniae (включително PRP) и се препоръчва предимно при потвърдена пневмококова етиология на CAP.

Амоксицилин/клавуланат и амоксицилин/сулбактам могат да се използват като понижаваща терапия за CAP при хоспитализирани пациенти.

Основният недостатък на всички ß-лактамни антибиотици е липсата на активност срещу "атипични" микроорганизми (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila).

Макролиди

Предимството на макролидите, наред с ефекта им върху S. pneumoniae, е високата им активност срещу „нетипични” микроорганизми (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila). Съвременните макролиди проникват добре в бронхиалните секрети и белодробната тъкан, създавайки в тях концентрации, които са значително по-високи от тези в кръвния серум, характеризират се с благоприятен профил на безопасност и липса на кръстосана алергия с ß-лактамни антибиотици.

Макролидите (еритромицин, кларитромицин, азитромицин и др.) са лекарствата на избор за лечение на ОПП, причинена от атипични микроорганизми (микоплазма, хламидия), легионелна пневмония. Еритромицин, кларитромицин, спирамицин и азитромицин се предлагат както в парентерални, така и в перорални лекарствени форми (DOF), което прави употребата им възможна като част от поетапната терапия на CAP.

Понастоящем в Руската федерация се предлага нова дозирана форма на азитромицин, която е микрокристално вещество под формата на азитромицин дихидрат, който, когато се редуцира във вода, образува алкална суспензия. Това води до бавно освобождаване на активното вещество в стомаха и дванадесетопръстника. Еднократна доза от новата лекарствена форма на азитромицин в доза от 2,0 g, осигуряваща 100% комплайанс, позволява по-високи и по-стабилни концентрации на лекарството в плазмата и се характеризира с ефективност, сравнима със стандартните 3-5-дневни курсове на лечение. Според резултатите от клиничното изпитване, еднократна доза от новата лекарствена форма азитромицин за нетежка CAP не е по-ниска по ефективност от 7-дневната терапия с кларитромицин и левофлоксацин.

Както показват редица ретроспективни и проспективни проучвания, употребата на макролиди в комбинация с ß-лактами в сравнение с монотерапия с ß-лактами при хоспитализирани пациенти с CAP е придружено от намаляване на продължителността на болничния престой, намаляване на смъртността и намаляване на преките разходи за лечение.

Има съобщения за неефективността на макролидите, когато S. pneumoniae е резистентен към тях in vitro, което в повечето случаи се наблюдава при тежка CAP, придружена от бактериемия. Освен това трябва да се вземе предвид ниската естествена активност на макролидите срещу H. influenzae.

Таблица 10. Естествена in vitro активност на AMPs срещу основните патогени на CAP

Антибиотик S. pneumoniae (PPP) S. pneumo-niae (PRP) H. influenzae M. pneumo-niae, C. pneumo-niae Legionella spp. S. aureus (MSSA) S. aureus (MRSA) Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa

Бензилпеницилин1 +++ 0 + 0 0 0 0 0 0

Ампицилин ++ + ++ 0 0 0 0 0 0

Амоксицилин +++ +++ ++ 0 0 0 0 0 0

Амоксицилин/клавуланат, амоксицилин/сулбактам +++ +++ +++ 0 0 +++ 0 ++ 0

Цефазолин + 0 + 0 0 +++ 0 0 0

Цефуроксим ++ + ++ 0 0 ++ 0 ++ 0

Цефотаксим, цефтриаксон +++ ++ +++ 0 0 ++ 0 +++ 0

Цефтазидим 0 0 +++ 0 0 0 0 +++ +++

Цефепим +++ ++ +++ 0 0 +++ 0 +++ +++

Имипенем, меропенем2 +++ ++ +++ 0 0 +++ 0 +++ +++

Ертапенем ++ + +++ 0 0 ++ 0 +++ 0

Макролиди +++ ++ 0/+3 +++ +++ ++ 0 0 0

Доксициклин ++ ++ ++ +++ ++ ++ 0 0 0

Клиндамицин, линкомицин4 +++ ++ 0 0 0 +++ + 0 0

Ко-тримоксазол ++ + ++ 0 + ++ ++ + 0

Ципрофлоксацин + + +++ ++ +++ + + +++ +++

Левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин5 +++ +++ +++ +++ +++ ++ ++ +++ ++

Ванкомицин +++ +++ 0 0 0 +++ +++ 0 0

Линезолид +++ +++ + 0 0 +++ +++ 0 0

Забележка. PPP - пеницилин-чувствителни щамове на S. pneumonia; PRP - пеницилин-резистентни щамове на S. pneumoniae; MSSA - метицилин-чувствителни щамове на S. aureus; MRSA - метицилин-резистентни щамове на S. aureus; +++ - висока активност, потвърдена от клинични данни (AMP може да бъде лекарството по избор); ++ - добра активност, потвърдена от клинични данни (AMP може да бъде алтернативно лекарство); + - ниска активност на AMP; 0 - липса на клинично значима активност (в някои случаи с in vitro активност; 1, разпространението на пневмококи, нечувствителни към бензилпеницилин в Руската федерация, е 11,2% (от които -2,1% са щамове с високо ниво на резистентност - MIC>2 mg/l; 2 имипенем е малко по-активен срещу грам-положителни коки; 3 азитромицин и кларитромицин имат клинично значима активност срещу H. influenzae; 4 линкомицин е по-малко активен in vitro от клиндамицин срещу повечето патогени; 5 активността на моксифлоксацин срещу P. aeruginosa е по-нисък от този на левофлоксацин и няма клинично значение; левофлоксацин е по-слаб по активност срещу S. pneumoniae спрямо моксифлоксацин и гемифлоксацин.

Флуорохинолони

Сред лекарствата от тази група най-важни за ОСП са т. нар. респираторни флуорохинолони - левофлоксацин, моксифлоксацин и гемифлоксацин, които действат върху почти всички възможни причинители на ОСП, включително PRP, ß-лактамаза-продуциращи щамове на H. influenzae , а тяхната активност срещу микоплазми и хламидии и S.aureus е значително по-висока в сравнение с флуорохинолоните от предишно поколение (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.).

Добрите микробиологични характеристики на препаратите се съчетават с благоприятна фармакокинетика.

Китайски параметри (дълъг полуживот, позволяващ употреба веднъж дневно, високи концентрации в бронхиалните секрети и белодробната тъкан).

Наличието на перорални и парентерални лекарствени форми за левофлоксацин и моксифлоксацин позволява използването им за поетапно лечение на ОНП при хоспитализирани пациенти.

В многобройни клинични изпитвания левофлоксацин и моксифлоксацин са показали сравнима или превъзходна клинична ефикасност в сравнение с макролидите, β-лактамите и техните комбинации при амбулаторни и хоспитализирани пациенти с CAP.

Флуорохинолони от второ поколение (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.) поради ниската им активност срещу S. pneumoniae и „атипични” патогени (с изключение на Legionella spp.) не е препоръчително да се използват като монотерапия за ОНП.

Тетрациклини

Сред тетрациклините най-приемливият, като се вземат предвид фармакокинетичните характеристики, поносимостта и лекотата на употреба, е доксициклинът. Характеризира се с добра активност срещу "атипични" микроорганизми (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) и ниско ниво на вторична резистентност на H. influenzae в Руската федерация. Друго предимство е ниската цена и достъпността на лекарството. Въпреки това, високата честота на изолиране на тетрациклин-резистентни щамове на S. pneumoniae в Русия не ни позволява да го разглеждаме като лекарство по избор за емпирично лечение на CAP.

Лекарства от други групи

Единственият оксазолидинон, наличен в момента в клиничната практика, който е показал ефикасност при CAP с доказана или предполагаема пневмококова етиология, е линезолид. Основното предимство на лекарството е неговата висока активност срещу мултирезистентни грам-положителни микроорганизми, включително PRP, метицилин-резистентен S. aureus. Друго предимство е наличието на перорални и парентерални лекарствени форми с висока бионаличност, което позволява лекарството да се използва при хоспитализирани пациенти за понижаваща терапия.

Сред карбапенемите най-обещаващото лекарство за лечение на CAP е ертапенем. По активност срещу повечето грам-положителни и грам-отрицателни микроорганизми той е подобен на имипенем и меропенем, но няма клинично значима активност срещу P. aeruginosa и Acinetobacter spp., което е важно предимство при CAP. Клиничната и микробиологична ефективност на erta-penem е доказана при хоспитализирани пациенти с CAP. Предимството на лекарството е възможността за еднократна употреба на ден.

Линезолид и ертапенем не са активни срещу "атипични" патогени (M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella spp.).

X. ЕТИОТРОПНА ТЕРАПИЯ НА КАП

Този раздел представя избора на AMP за етиотропна терапия на основните причинители на CAP, като се вземе предвид естествената активност на лекарствата. Във всяка конкретна ситуация обаче е необходимо да се вземе предвид разпространението и естеството на вторичната резистентност на патогените.

Лекарствата на избор за лечение на пневмококова ОП са ß-лактами - бензилпеницилин, аминопеницилини (амоксицилин - перорално, ампицилин -

парентерално), включително защитени от инхибитори (амоксицилин/клавуланат и др.) и цефалоспорини от трето поколение (цефотаксим, цефтриаксон). Макролидните антибиотици са алтернативни лекарства за алергии към ß-лактами. Респираторните флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин, хемифлоксацин), ванкомицин и линезолид са високоефективни (включително при CAP, причинена от PRP).

Аминогликозидите (гентамицин и др.) нямат клинично значима активност срещу S. pneumoniae.

Лекарствата на избор за лечение на CAP, причинена от H. influenzae, са аминопеницилини (амоксицилин - перорално, ампицилин - парентерално), амоксицилин/клавуланат, амоксицилин/сулбактам (активни срещу щамове, продуциращи ß-лактамази), II-III поколение цефалоспорини, флуорохинолони. (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин).

M. pneumoniae, C. pneumoniae

Макролидите, тетрациклините (доксициклин) и респираторните флуорохинолони, които са лекарствата по избор за CAP с микоплазмена и хламидийна етиология, имат най-голяма естествена активност срещу „атипични“ патогени. Съобщенията за наличието на придобита резистентност на горните микроорганизми към макролиди, тетрациклини и флуорохинолони остават изолирани и нямат значимо клинично значение.

Лекарствата на избор за лечение на Legionella CAP са макролидите (еритромицин, кларитромицин, азитромицин). Флуорохинолоните (левофлоксацин) също са показали висока ефикасност в клинични проучвания. Доксициклин може да се използва като алтернативно лекарство.

Предимствата на комбинираната терапия за потвърдена CAP на легионела, по-специално целесъобразността от добавяне на рифампицин към макролидите, днес не са толкова очевидни.

Лекарството на избор за стафилококова пневмония, причинена от MSSA, е оксацилин; алтернативите могат да включват амоксицилин/клавуланат, амоксицилин/сулбактам, цефалоспорини от първо поколение и линкозамиди. При откриване на MRSA се препоръчва използването на vancomycin или linezolid, като последният е за предпочитане поради по-атрактивната си белодробна фармакокинетика.

Enterobacteriaceae

Амоксицилин/клавуланат, амоксицилин/сулбактам, цефалоспорини III-IV поколение, карбапенеми и флуорохинолони имат висока естествена активност срещу тези патогени.

XI. ИЗБОР НА МЯСТО ЗА ЛЕЧЕНИЕ

Изборът на място за лечение е ключов въпрос за лекаря след потвърждаване на диагнозата CAP, тъй като определя обхвата на лечението и диагностичните процедури и следователно цената на лечението. В съответствие със съвременните принципи на лечение на възрастни пациенти с ООП, значителна част от тях могат да бъдат лекувани в домашни условия. В тази връзка определянето на критерии или индикации за хоспитализация е от особено значение. Съществуват редица клинични и лабораторни скали, които въз основа на оценката на прогнозата на заболяването дават препоръки за избора на място за лечение. Най-широко използваната скала в света е скалата PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), която включва определяне на 20 клинични и лабораторни параметъра, въз основа на които се установява така нареченият индекс на тежест на пневмония (PSI - Pneumonia Severity Index), прогнозира се рискът от смърт и се формулират препоръки за избор на място за лечение и приоритетни области на емпирична антибактериална терапия (Приложение 2). Въпреки това, за да се определи PSI, е необходимо да се изследват редица биохимични параметри, включително урея, натрий, глюкоза, хематокрит, рН на артериалната кръв, което не се предлага в амбулаторните клиники и много болници в Руската федерация.

Прогностичните скали CURB-65 и CRB-65 са по-прости и по-достъпни за рутинна употреба. Те се основават на модифицираната скала на British Thoracic Society, която включва оценка съответно на 5 и 4 параметъра: възраст, нарушение на съзнанието, честота на дишане, систолно и диастолно кръвно налягане, уреен азот (последният параметър не е включен в CRB -65 скала). Въз основа на вероятността от смърт пациентите се разделят на 3 групи, за всяка от които се препоръчва предпочитано място за лечение (амбулаторно, многопрофилна болница или интензивно отделение). Минималният брой точки по тази скала е 0, максималният е 4 или 5 точки. Подробно описание на скалите CURB-65 и CRB-65 е представено в Приложение 2.

От практическа гледна точка най-голям интерес представлява скалата CRB-65, чието използване е възможно в амбулаторни условия, тъй като не изисква измерване на уреен азот в кръвта.

Проучванията показват, че предсказващият потенциал на скалите CURB-65/CRB-65 за пациенти с нисък риск от лоша прогноза не е по-нисък от скалата PORT. В същото време те са по-слабо проучени от скалата PORT. Освен това към днешна дата няма проспективни контролирани проучвания, потвърждаващи намаляването на ненужните хоспитализации при използване на скалите CURB-65 и CRB-65 в рутинната клинична практика.

Друга скала, разработена наскоро от Австралийската работна група по CAP, се основава на оценка на тежестта на CAP, по-специално идентифициране на пациенти, нуждаещи се от интензивна респираторна подкрепа и реанимация с течности.

вазопресори за поддържане на адекватни нива на кръвното налягане. Скалата SMART-COP осигурява резултат за клинични, лабораторни, физически и радиологични признаци, за да се определи вероятната необходимост от горепосочените интензивни методи на лечение. Описанието му е представено в Приложение 2. Модифицирана версия на скалата SMRT-C0 може да се използва в амбулаторната практика и болничните спешни отделения, тъй като не изисква определяне на параметри като ниво на албумин, PaO2 и pH на артериалната кръв. Изследване на P.G.P. Чарлз и др. демонстрира по-висока чувствителност на SMART-COP при идентифициране на пациенти с тежка CAP в сравнение със скалите PORT и CURB-65, описани по-горе.

В изследването на V.A. Rudnova et al., които включват анализ на наблюдения на 300 случая на CAP в интензивното отделение, показват сравнимо информационно съдържание на скалите PORT, CURB-65, CRB-65 и SMRT-CO при прогнозиране на изхода при пациенти с тежко заболяване на CAP.

Въвеждането на описаните по-горе прогностични скали за CAP със сигурност е полезно, тъй като ни позволява да намалим честотата на ненужните хоспитализации сред пациенти с нисък риск от лоша прогноза, както и да идентифицираме категорията хора, нуждаещи се от интензивно лечение. Използването им обаче е свързано с редица трудности: те оценяват тежестта на състоянието на пациента и/или прогнозата за определен период от време, но не отчитат вариабилността на клиничната картина на CAP и възможността за много бързо прогресиране на заболяването. Прогностичните скали не отчитат фактори като декомпенсация на съпътстващи хронични заболявания, които често са основна причина за хоспитализация на пациентите, както и немедицински показания за хоспитализация. Следователно всяка от прогностичните скали може да бъде само насока при избора на място за лечение, във всеки конкретен случай този въпрос трябва да бъде решен индивидуално от лекуващия лекар.

Хоспитализация за потвърдена диагноза CAP е показана, ако е налице поне един от следните признаци:

1. Данни от физикалния преглед: дихателна честота >30/мин; диастолично кръвно налягане<60 мм рт.ст.; систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст.; частота сердечных сокращений >125/мин; температура<35,5 °С или >39,9°С; нарушение на съзнанието.

2. Лабораторни и рентгенологични данни: брой на левкоцитите в периферната кръв<4,0х109/л или >20.0x109/l; SaO2<92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 <60 мм рт.ст. и/или РаСО2 >50 mmHg при дишане на стаен въздух; серумен креатинин >176,7 μmol/L или уреен азот >7,0 mmol/L (уреен азот = урея, mmol/L/2,14); пневмонична инфилтрация, локализирана в повече от един лоб; наличие на кухина(и) на гниене; плеврален излив; бърза прогресия на фокални инфилтративни промени в белите дробове (увеличаване на размера на инфилтрацията >50% през следващите 2 дни); хематокрит<30% или

хемоглобин<90 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН <7,35), коагулопатией.

3. Невъзможност за осигуряване на адекватна грижа и спазване на всички медицински предписания у дома.

Въпросът за предпочитанията за стационарно лечение на CAP може да се разглежда в следните случаи:

1. Възраст над 60 години.

2. Наличие на съпътстващи заболявания (хроничен бронхит/ХОББ, бронхиектазии, злокачествени новообразувания, захарен диабет, хронична бъбречна недостатъчност, застойна сърдечна недостатъчност, хроничен алкохолизъм, наркомания, тежък дефицит на телесна маса, мозъчно-съдови заболявания).

3. Неефективност на началната антибиотична терапия.

4. Бременност.

5. Желанията на пациента и/или членовете на семейството му.

В случаите, когато пациентът има признаци на тежка ОСН (тахипнея >30/мин; систолично кръвно налягане<90 мм рт.ст.; двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров >4 часа; остра бъбречна недостатъчност), изискваща спешна хоспитализация в интензивното отделение.

В допълнение към събирането на анамнеза и физически преглед, диагностичният минимум трябва да включва изследвания за установяване на диагнозата CAP и вземане на решение за тежестта на курса и необходимостта от хоспитализация на пациента. Те включват:

Рентгенография на гръдните органи в 2 проекции;

Общ кръвен анализ.

Диагнозата CAP може да се постави само въз основа на клиничната картина на заболяването и данните от физикалния преглед без рентгеново изследване. Въпреки това рентгенографията на гръдния кош е препоръчителна по отношение на оценката на тежестта на заболяването, наличието на усложнения и вземането на решение за хоспитализация.

Рутинната микробиологична диагностика на CAP в амбулаторната практика не е достатъчно информативна и не оказва значително влияние върху избора на антибактериално лекарство (доказателствена категория B).

Характеристиките на активността на различни класове AMP, използвани за лечение на CAP срещу ключови патогени, са представени в таблица. 10.

битка за етиологичната структура и тактиката на антибактериалната терапия. Режимът на дозиране на антибактериалните лекарства е представен в таблица. 20.

Група 1 включва пациенти без придружаващи заболявания и които не са приемали системни AMP за >2 дни през последните 3 месеца. При тези пациенти може да се получи адекватен клиничен ефект с употребата на перорални лекарства (категория на доказателства С). Като лекарства на избор се препоръчват амоксицилин (категория на доказателства D) или макролидни антибиотици. Въпреки факта, че in vitro аминопеницилините не покриват целия спектър от потенциални патогени, клиничните проучвания не разкриват разлики в ефективността на тези антибиотици, както и отделни представители на макролидния клас или респираторни флуорохинолони (категория доказателства А).

Макролидите трябва да се предпочитат, ако се подозира "атипична" етиология на заболяването (M. pneumoniae, C. pneumoniae).

Мета-анализ на 13 рандомизирани клинични проучвания, включващи 4314 амбулаторни пациенти на възраст над 18 години, беше посветен на въпроса за сравнителната ефективност на различни антибактериални лекарства при CAP. Мета-анализът сравнява резултатите от лечението с перорални лекарства от различни класове, включително такива с (макролиди, флуорохинолони) и такива без (цефалоспорини, аминопеницилини) активност срещу атипични патогени. Проучването не разкрива статистически значими предимства на макролидите и флуорохинолоните пред ß-лактамите, както и значими разлики в резултатите от лечението между отделните класове лекарства, по-специално макролидите и флуорохинолоните.

Таблица 11. Антибактериална терапия за пневмония, придобита в обществото при амбулаторни пациенти

Нетежка CAP при пациенти без съпътстващи заболявания, които не са приемали AMP за >2 дни през последните 3 месеца

Най-често срещаните патогени

S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae

Лека CAP S. pneumoniae Амоксицилин/

при пациенти с H. influenzae клавуланат,

със съпътстващ C. pneumoniae амоксицилин/

заболявания S. aureus сулбактам перорално

и/или ентеро-± макролид перорално

сте взели бактериални или респираторни

за най-новите флуорохинолони

3 месеца AMP (левофлоксацин,

>2 дни моксифлоксацин,

гемифлоксацин) перорално

Забележка. 1 Макролидите са лекарствата на избор при съмнение за „атипична“ етиология на CAP (C. pneumoniae, M. pneumoniae). Предпочитание трябва да се даде на най-изследваните макролиди за CAP с подобрени фармакокинетични свойства (азитромицин, кларитромицин) или благоприятен профил на безопасност и минимална честота на лекарствени взаимодействия (йозамицин, спирамицин).

Лекарства по избор

Амоксицилин перорално или макролид перорално1

Група 2 включва пациенти с ОСП със съпътстващи заболявания (ХОББ, захарен диабет, застойна сърдечна недостатъчност, хронична бъбречна недостатъчност, чернодробна цироза, хроничен алкохолизъм, наркомания, изтощение) и/или които са приемали АМП за >2 дни през последните 3 месеца , което може да повлияе на етиологията и да причини неблагоприятен изход на заболяването.

При пациенти от тази група може да се получи адекватен клиничен ефект и чрез предписване на перорални антибиотици. Тъй като вероятността от етиологична роля на грам-отрицателни микроорганизми (включително тези с някои механизми на резистентност) се увеличава при тези пациенти, амоксицилин / клавуланат или амоксицилин / сулбактам се препоръчват като лекарство по избор. При пациенти в тази категория може да се предпише комбинация от р-лактам и макролид поради възможната атипична етиология на CAP, но до момента не е доказано, че подобна стратегия подобрява резултатите от лечението. Алтернатива на комбинираната терапия с бета-лактами и макролиди може да бъде използването на респираторни флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин).

Практиката на широкото използване на аминогликозиди (гентамицин и др.), Цефазолин и ципрофлоксацин при лечението на CAP, широко разпространена в някои региони, трябва да се счита за погрешна, тъй като те не са активни срещу ключовите патогени на CAP.

Парентерално приложение на антибиотици в амбулаторни условия

Парентералните антибиотици за лечение на CAP в амбулаторни условия нямат доказани предимства пред пероралните. Те могат да се използват само в изолирани случаи (например при очаквано ниско съответствие с перорални лекарства, отказ или невъзможност за навременна хоспитализация). При пациенти под 60-годишна възраст при липса на значителни съпътстващи заболявания цефтриаксон или бензилпеницилин прокаин могат да се използват интрамускулно. При пациенти на възраст 60 и повече години се препоръчва интрамускулно приложение на цефтриаксон. Възможно е да се комбинират горните лекарства с макролиди или доксициклин (доказателствена категория D).

Първоначалната оценка на ефективността на терапията трябва да се извърши 48-72 часа след началото на лечението (повторно изследване). Желателно е телефонен контакт с пациента в деня след началото на терапията. Основните критерии за ефективност през този период са понижаване на температурата, намаляване на симптомите на интоксикация, задух и други прояви на дихателна недостатъчност. Ако пациентът продължава да има висока температура и интоксикация или симптомите прогресират, лечението трябва да се счита за неефективно. В този случай е необходимо да се преразгледа тактиката на антибактериалната терапия и да се преоцени целесъобразността на

хоспитализация на пациента. Препоръките за промяна на режима на антибактериална терапия са дадени в таблица. 12. Ако няма адекватен ефект от терапията с амоксицилин, тя трябва да бъде заменена с (или добавена към) макролиден антибиотик (доказателствена категория С).

Таблица 12. Избор на антибактериално лекарство, ако първоначалният режим на лечение на CAP е неефективен в амбулаторни условия

Подготовка за I Подготовка за II Коментари

етап на лечение етап на лечение

Амоксицилин макролид Възможни „нетипични“ микроорганизми (C. pneumoniae, M. pneumoniae)

Амоксицилин/клавуланат Амоксицилин/сулбактам Респираторен флуорохинолон Макролид Възможни „нетипични“ микроорганизми (C. pneumoniae, M. pneumoniae)

Макролиди Амоксицилин Амоксицилин/клавуланат Амоксицилин/сулбактам Респираторни флуорохинолони Възможна причина за неефективността на макролидите са резистентни пневмококи или Грам(-) бактерии

Забележка. Макролидите могат да се предписват вместо или в допълнение към β-лактамите.

Към днешна дата оптималната продължителност на лечението на пациенти с CAP остава предмет на дебат. Основният критерий за преустановяване на ABT при нетежка CAP е трайното нормализиране на телесната температура за 48-72 часа с положителна динамика на други симптоми и липса на признаци на клинична нестабилност:

температура<37,8 °С;

Сърдечен ритъм< 100/мин;

Скорост на дишане< 24 мин;

Систолично кръвно налягане >90 mmHg;

Сатурация 02 >90% или Pa02 >60 mm Hg при дишане на стаен въздух.

При този подход продължителността на лечението обикновено не надвишава 7 дни (категория доказателства C). Проучванията, проведени през последните години, показват, че при неусложнена CAP може да се постигне висока клинична ефикасност с използването на по-кратки курсове на антибактериална терапия. По-специално, в мета-анализа ¿.1. 1_1 и др. сравнява ефективността на късите (<7 дней) и стандартного (>7 дни) курсове на антибиотична терапия при възрастни с лека CAP в рандомизирани клинични проучвания (групата с кратък курс включваше лекарства от различни класове - р-лактами, флуорохинолони, макролиди). Според такива параметри като честотата на клиничните неуспехи, смъртността и микробиологичната ефективност на групата

py не се различава значително. Подобни резултати са получени в друг мета-анализ от G. Dimopoulus et al., който включва амбулаторни и хоспитализирани пациенти с не-тежка CAP. Кратките курсове на лечение (3-7 дни) не се различават по отношение на клиничната ефикасност и безопасност от стандартните (7-10 дни).

В същото време трябва да се отбележи, че кратък курс на антибиотична терапия може да се използва само при пациенти с неусложнена CAP. Кратките курсове може да не са достатъчно ефективни при пациенти в напреднала възраст, с хронични съпътстващи заболявания, с бавен клиничен отговор на лечението, както и в случаи на CAP, причинени от патогени като S. aureus, P. aeruginosa.

Критерии за адекватност на антибактериалната терапия за CAP:

температура<37,5 °С;

Без интоксикация;

Няма гнойни храчки;

<10х109/л, нейтрофи-лов <80%, юных форм <6%;

Няма отрицателна динамика на рентгеновата снимка. Запазване на индивидуални клинични, лабораторни или

Рентгеновите признаци на CAP не са абсолютна индикация за продължаване на антибактериалната терапия или нейната модификация (Таблица 13). В преобладаващото мнозинство

Таблица 13. Клинични признаци и състояния, които не са индикация за продължаване на антибиотична терапия или замяна на антимикробни средства

Клинични признаци Обяснение

Постоянна субфебрилна температура (телесна температура в рамките на 37,0-37,5 ° C) При липса на други признаци на бактериална инфекция, тя може да бъде проява на неинфекциозно възпаление, постинфекциозна астения (автономна дисфункция), лекарствена треска

Персистиране на остатъчни промени на рентгенограмата (инфилтрация, повишен белодробен модел) Може да се наблюдава в рамките на 1-2 месеца след CAP

Суха кашлица Може да се наблюдава в продължение на 1-2 месеца след CAP, особено при пушачи и пациенти с ХОББ

Устойчивост на хрипове по време на аускултация. Сухите хрипове могат да се наблюдават 3-4 седмици или повече след CAP и отразяват естествения ход на заболяването (локална пневмосклероза на мястото на фокуса на възпалението)

Увеличаването на ESR е неспецифичен показател и не е признак на бактериална инфекция.

Продължителна слабост, изпотяване Прояви на постинфекциозна астения

В повечето случаи тяхното разрешаване настъпва независимо или под влияние на симптоматична терапия. Дълготрайната субфебрилна температура не е признак на бактериална инфекция (категория доказателства B).

Рентгеновите прояви на CAP преминават по-бавно от клиничните симптоми, така че контролната рентгенова снимка на гръдния кош не може да служи като критерий за определяне на продължителността на антибактериалната терапия (доказателствена категория B).

Въпреки това, при продължителни клинични, лабораторни и радиологични симптоми на CAP, е необходимо да се извърши диференциална диагноза със заболявания като рак на белия дроб, туберкулоза, застойна сърдечна недостатъчност и др. (виж раздел XII).

ХОСПИТАЛИЗИРАН

ПАЦИЕНТИ

Диагностичен минимум преглед

В допълнение към събирането на анамнеза и физикален преглед, диагностичният минимум трябва да включва изследвания за установяване на диагнозата CAP и определяне на тежестта на курса и мястото на лечение на пациента (терапевтично отделение или интензивно отделение). Те включват (доказателствени категории B и C):

■ рентгенография на гръдния кош в 2 проекции;

■ общ кръвен тест;

■ биохимичен кръвен тест - урея, креати-

нин, електролити, чернодробни ензими;

■ микробиологична диагностика:

Микроскопско изследване на храчки, оцветени по Грам;

Бактериологично изследване на храчки за изолиране на патогена и определяне на неговата чувствителност към антибиотици;

Бактериологичен кръвен тест (оптимално е да се изследват две проби венозна кръв от различни вени)*.

Пулсовата оксиметрия (BaO2) може да се препоръча като допълнителен метод за изследване при пациенти с нетежка ОСП.<90% является критерием тяжелой ВП и показанием для проведения кислородотерапии) и электрокардиографическое исследование. При тяжелой ВП целесообразно исследовать газы артериальной крови (Р02, РС02) для уточнения потребности в проведении ИВЛ (категория доказательств А). В качестве дополнительного метода исследования могут быть рекомендованы экспресс-тесты на наличие пневмококковой и легионел-лезной антигенурии.

При наличие на плеврален излив се извършва плеврална пункция и се извършва цитологично, биохимично и микробиологично изследване на плевралната течност (категории на доказателства С и В).

* Изследването е задължително при тежка ОСН.

Критерии за тежка ОСН и необходимост от лечение на пациента в интензивното отделение

Когато пациент с ОСП постъпи в болница, е необходимо преди всичко да се оцени тежестта на състоянието му и да се вземе решение за мястото на лечение (общо отделение или интензивно отделение).

Тежката CAP е специална форма на заболяване с различна етиология, проявяваща се с тежка дихателна недостатъчност и/или признаци на тежък сепсис, характеризираща се с лоша прогноза и изискваща интензивно лечение (Таблица 14). Наличието на всеки от тези критерии значително увеличава риска от неблагоприятен изход от заболяването (категория доказателства А).

Таблица 14. Критерии за тежко протичане на VP1

Клинични и инструментални лабораторни критерии

критерии

Остра респираторна левкопения (<4*109/л)

недостатъчност: Хипоксемия:

Честота на дишане - Pa02<60 мм рт.ст. Гемоглобин <100 г/л

Ea02<90% Гематокрит <30%

Хипотония Остра бъбречна

Нарушение на систолното кръвно налягане (креатинин

<90 мм рт.ст. крови >176,7 µmol/l,

Диастолно кръвно налягане уреен азот >7,0 mmol/l)

<60 мм рт.ст.

Дву- или многолобарна

белодробно увреждане

Нарушено съзнание

Извънбелодробен фокус

инфекции (менингит,

перикардит и др.)

Забележка. 1 Ако е налице поне един критерий, CAP се счита за тежка.

В случай на CAP е изключително важно бързо да се оцени тежестта на състоянието на пациента, за да се идентифицират признаци на тежка CAP, изискващи спешно лечение (категория доказателства D), което трябва да се извърши в интензивното отделение.

Прогностичната скала SMART-COP (Приложение 2) може да се счита за обещаващ метод за идентифициране на група пациенти, нуждаещи се от интензивна респираторна поддръжка и/или вазопресори.

Избор на начална антибиотична терапия

При хоспитализирани пациенти се очаква по-тежко протичане на CAP, така че е препоръчително да се започне терапия с парентерални антибиотици. След 2-4 дни от лечението, когато температурата се нормализира, интоксикацията и други симптоми на заболяването намаляват, е възможно да се премине от парентерално към перорално приложение на антибиотика до завършване на пълния курс на лечение (категория доказателства B). В случай на не-тежка CAP при хоспитализирани пациенти, особено в случай на хоспитализация по немедицински причини, се допуска незабавно приложение на перорални антибиотици (доказателствена категория B).

При хоспитализирани пациенти с лека CAP може да се препоръча парентерално приложение на бензилпеницилин, ампицилин, инхибиторно защитени аминопеницилини (амоксицилин/клавуланат, амоксицилин/сулбактам), цефалоспорини.

Таблица 15. Антибактериална терапия на пневмония, придобита в обществото при хоспитализирани пациенти

Лека пневмония1 S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae Бензилпеницилин IV, IM ± макролид перорално 2 Ампицилин IV, IM ± макролид перорално 2 Амоксицилин/клавуланат IV ± макролид перорално 2 Амоксицилин/сулбактам IV, IM ± макро lide2 Цефотаксим IV, IM ± макролид перорално2 Цефтриаксон IV, IM ± макролид перорално2 Ертапенем IV, IM ± макролид перорално2 или респираторен флуорохинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин) IV

Тежка пневмония3 S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae Амоксицилин/клавуланат IV + макролид IV Цефотаксим IV + макролид IV Цефтриаксон IV + макролид IV Ертапенем IV + макролид IV или Респираторен флуорохинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин) IV + цефотаксим, цефтриаксон IV

Забележка. 1 Предпочита се стъпаловидна терапия. Ако състоянието на пациента е стабилно, пероралното приложение на лекарства е разрешено незабавно.

2 Предпочитание трябва да се даде на най-изследваните макролиди за CAP с подобрени фармакокинетични свойства (азитромицин, кларитромицин) и/или благоприятен профил на безопасност и минимална честота на лекарствени взаимодействия (йозамицин, спирамицин).

3 При наличие на рискови фактори за инфекция с P. aeruginosa (бронхиектазии, използване на системни глюкокортикоиди, широкоспектърна антибиотична терапия за повече от 7 дни през последния месец, изтощение) лекарствата на избор са цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сулбактам, тикарцилин/клавуланат, пиперацилин/тазобактам, карбапенеми (меропенем, имипенем), ципрофлоксацин. Всички горепосочени лекарства могат да се използват като монотерапия или в комбинация с аминогликозиди от II-III поколение. Ако се подозира аспирация, препоръчително е да се използват амоксицилин/клавуланат, цефоперазон/сулбактам, тикарцилин/клавуланат, пиперацилин/тазобактам, карбапенеми (меропенем, имипенем).

III поколение (цефотаксим, цефтриаксон) или ертапенем. Според резултатите от редица проспективни и ретроспективни проучвания, наличието на антибиотик, активен срещу атипични микроорганизми, в началния режим на лечение подобрява прогнозата и намалява продължителността на престоя на пациента в болницата (категории на доказателство B и C). Това обстоятелство прави използването на р-лактам в комбинация с макролид оправдано.

Алтернатива на комбинираната терапия (Р-лактам ± макролид) може да бъде монотерапията с респираторен флуорохинолон (моксифлоксацин, левофлоксацин).

При тежка CAP антибиотиците трябва да бъдат предписани спешно (категория доказателства B); забавяне на приложението им с 4 часа или повече значително влошава прогнозата. Лекарствата на избор са трето поколение интравенозни цефалоспорини, инхибиторно защитени пеницилини (амоксицилин/клавуланат) или карбапенеми без антипсевдомонална активност (ертапенем) в комбинация с макролиди за интравенозно приложение (еритромицин, кларитромицин, спирамицин, азитромицин). Тези комбинации покриват почти целия спектър от потенциални патогени (както типични, така и „нетипични“) на тежка ОСП.

Ранните флуорохинолони (ципрофлоксацин и др.) Се характеризират със слаба антипневмококова активност, описани са случаи на неефективна терапия на CAP, причинена от S. pneumoniae.

От лекарствата от групата на флуорохинолоните трябва да се предпочитат респираторните флуорохинолони (моксифлоксацин, левофлоксацин), които се прилагат интравенозно. Съществуват данни от контролирани клинични проучвания за ефективността на монотерапията с респираторни флуорохинолони при тежка ОНП, сравнима със стандартния режим на лечение (комбинация от β-лактамен антибиотик и макролид). Такива проучвания обаче са малко, така че комбинацията от флуорохинолони с цефалоспорини от трето поколение (цефотаксим, цефтриаксон) е по-надеждна.

Критерии за ефективност на антибактериалната терапия

Първоначалната оценка на ефективността трябва да се извърши 48-72 часа след началото на лечението. Основните критерии за ефективност през тези периоди са понижаване на телесната температура, интоксикация и дихателна недостатъчност. Ако пациентът продължава да има високо

треска и интоксикация или симптомите на заболяването прогресират, тогава лечението трябва да се счита за неефективно. В този случай е необходимо да се преразгледа тактиката на антибактериалната терапия. Препоръките за смяна на антибиотиците са дадени в табл. 16. При неефективност на терапията с β-лактам и макролид е препоръчително да се предписват респираторни флуорохинолони - левофлоксацин, моксифлоксацин (категория на доказателства С).

Ако антибактериалната терапия е неефективна на етап II, е необходимо да се изследва пациентът, за да се изясни диагнозата или да се идентифицират възможните усложнения на CAP (вижте раздели XI-XII).

За да се оцени състоянието на пациента и ефективността на терапията, е препоръчително, в допълнение към микробиологичната диагностика, да се извършат следните изследвания:

■ Пълна кръвна картина: при постъпване, на 2-3-ия ден и след приключване на антибактериалната терапия;

■ Биохимичен кръвен тест (ALT, AST, креатинин, урея, глюкоза, електролити): при постъпване и след 1 седмица, ако има промени при първото изследване или клинично влошаване;

■ Изследване на артериалните кръвни газове (при тежки случаи): ежедневно до нормализиране на показателите;

■ Рентгенография на гръден кош: при постъпване и 2-3 седмици след началото на лечението; при влошаване на състоянието - на по-ранна дата.

Продължителност на антибактериалната терапия

При лека CAP антибактериалната терапия може да бъде завършена след постигане на стабилно нормализиране на телесната температура в рамките на 48-72 ч. При този подход продължителността на лечението обикновено е 7 дни. При тежка CAP с неуточнена етиология се препоръчва 10-дневен курс на антибиотична терапия (категория доказателства D). По-продължителна терапия (най-малко 14 дни) е показана за CAP на стафилококова етиология или CAP, причинена от ентеробактерии и P. aeruginosa (категория на доказателство C), а при наличие на извънбелодробни огнища на инфекция продължителността на лечението се определя индивидуално. При легионелна пневмония обикновено е достатъчен 7-14-дневен курс на лечение, но при сложни случаи, извънбелодробни огнища на инфекция и бавен отговор, продължителността на лечението се определя индивидуално (категория на доказателства С).

Таблица 16. Избор на антибактериално лекарство, ако първоначалният режим на лечение е неефективен при хоспитализирани пациенти

Лекарства на първия етап от лечението Лекарства на втория етап на лечението Коментари

Ампицилин Заменете с (или добавете) макролид Ако състоянието се влоши, заменете с трето поколение цефалоспорини, инхибиторно защитени аминопеницилини + макролид Възможни „нетипични“ микроорганизми (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.), Грам (-) ентеробактерии и S.aureus

Защитени от инхибитор аминопеницилини Добавяне на макролид Възможни „нетипични“ микроорганизми (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)

III поколение цефалоспорини Добавяне на макролид Възможни „нетипични“ микроорганизми (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)

Критерии за достатъчността на антибактериалната терапия за CAP:

температура<37,5 °С;

Без интоксикация;

Липса на дихателна недостатъчност (дихателна честота под 20/мин);

Няма гнойни храчки;

Брой бели кръвни клетки<10х109/л, нейтрофи-лов <80%, юных форм <6%;

Няма отрицателна динамика на рентгеновата снимка. Запазване на индивидуални клинични, лабораторни

или радиологични признаци на CAP не е абсолютна индикация за продължаване на антибиотичната терапия или нейната модификация (Таблица 13). В по-голямата част от случаите тяхното разрешаване се извършва независимо. Дълготрайната субфебрилна температура също не е признак на бактериална инфекция.

Рентгенологичните признаци на пневмония изчезват по-бавно от клиничните симптоми, така че контролната рентгенография не може да служи като критерий за спиране на антибиотиците, а персистиращата инфилтрация е индикация за продължаване на антибиотична терапия. Въпреки това, при продължителни клинични, лабораторни и радиологични симптоми на CAP, е необходимо да се извърши диференциална диагноза с други заболявания, предимно с рак на белия дроб и туберкулоза (виж раздел XII).

Стъпаловидна антибактериална терапия на ОСП

Стъпаловидната антибиотична терапия включва двуетапна употреба на антибиотици: започване на лечение с парентерални лекарства и след това преминаване към тяхното перорално приложение веднага след стабилизиране на клиничното състояние на пациента. Основната идея на стъпалата е да се намали продължителността на парентералната антибактериална терапия, което осигурява значително намаляване на разходите за лечение и съкращаване на продължителността на престоя на пациента в болницата, като същевременно се поддържа висока клинична ефективност.

Оптималната възможност за поетапна терапия е последователното използване на 2 лекарствени форми (за парентерално приложение и перорално приложение) на един и същ антибиотик, което осигурява непрекъснатост на лечението. Възможно е последователно да се използват лекарства, които са сходни по своите антимикробни свойства и със същото ниво на придобита резистентност. Преходът от парентерални към перорални антибиотици трябва да се извърши, когато състоянието на пациента се стабилизира, температурата се нормализира и клиничната картина на CAP се подобри (категория доказателства B). В този случай е препоръчително да се използват следните критерии:

Нормална телесна температура (<37,5 °С) при двух измерениях с интервалом 8 ч;

Намален задух;

Няма нарушение на съзнанието;

Положителна динамика на други симптоми на заболяването;

Няма нарушения на абсорбцията в стомашно-чревния тракт;

Съгласие (склонност) на пациентите към орално лечение.

На практика възможността за преминаване към перорален начин на приложение на антибиотици се появява средно 2-3 дни след началото на лечението.

За поетапна терапия се използват следните антибиотици: амоксицилин/клавуланат, левофлоксацин, моксифлоксацин, кларитромицин, азитромицин, спирамицин, еритромицин. За някои антибиотици, които нямат лекарствена форма за перорално приложение, е възможно да се заменят с лекарства, близки в антимикробния спектър (например ампицилин → амоксицилин; цефотаксим, цефтриаксон → амоксицилин/клавуланат).

Понастоящем няма доказателства за целесъобразността на предписването на биогенни стимуланти, антихистамини, витамини, имуномодулатори (с изключение на фактора, стимулиращ гранулоцитните колонии и IgG за интравенозно приложение), както и дългосрочната употреба на НСПВС и ненаркотични аналгетици за CAP. Ефективността и безопасността на тези лекарства не са потвърдени от резултатите от рандомизирани контролирани проучвания, което не дава основание да се препоръчват за лечение на CAP.

В същото време, при тежка CAP, антибактериалната терапия трябва да бъде придружена от адекватна респираторна поддръжка (изборът на метод зависи от тежестта на дихателната недостатъчност), инфузионна терапия и, ако е показано, използването на вазопресори; в случай на усложнения на CAP с рефрактерен септичен шок, хидрокортизон.

XIV. УСЛОЖНЕНИЯ НА ЕП

Усложненията на ВП включват: а) плеврален излив (неусложнен и усложнен); б) плеврален емпием; в) деструкция/абсцес на белодробна тъкан; г) синдром на остър респираторен дистрес; д) остра дихателна недостатъчност; е) септичен шок; ж) вторична бактериемия, сепсис, хематогенни отпадащи огнища; з) перикардит, миокардит; и) нефрит и др. В този случай гнойно-деструктивните усложнения на заболяването са от особено значение (включително от гледна точка на планираната антибактериална терапия).

Белодробният абсцес се характеризира с образуването на ограничена кухина в белодробната тъкан в резултат на нейната некроза и гнойно разтопяване. Развитието на белодробен абсцес се свързва предимно с анаеробни патогени - Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp. и други - често в комбинация с ентеробактерии или S. aureus. Антибиотици на избор са амоксицилин/клавуланат, ампицилин/сулбактам, цефоперазон/сулбактам, тикарцилин/клавуланат IV. Алтернативните лекарства включват: III-IV поколение цефалоспорини, ципрофлоксацин или левофлоксацин + метронидазол или карбапенеми. Продължителността на терапията се определя индивидуално, но като правило е най-малко 3-4 седмици.

Плеврален емпием (гноен плеврит1) се характеризира с натрупване на гной в плевралната кухина. Основните причинители на плеврален емпием са анаероби, често в комбинация с грам-отрицателни аеробни бактерии). В повечето случаи е възможно да се проведе етиотропна антибактериална терапия, като се вземат предвид данните от микробиологичното изследване на съдържанието на плевралната кухина.

Ако гнойният излив се окаже стерилен, трябва да се предпишат антибиотици (или комбинация от тях), които са активни срещу вероятни патогени - в случаите на т.нар. остър постпневмоничен плеврален емпием това са предимно S. pneumoniae, S. pyogenes , S. aureus и H. influenzae . В тази клинична ситуация трябва да се даде предпочитание на цефалоспорините от III-IV поколение.

По-рядко при подострия/хроничен ход на емпиема етиологично значение придобиват анаеробни стрептококи, бактероиди и грам-отрицателни ентеробактерии. В тази връзка лекарствата на избор са амоксицилин/клавуланат, ампицилин/сулбактам, цефоперазон/сулбактам, тикарцилин/клавуланат, а алтернативните включват цефалоспорини III-IV поколение и карбапенеми. Като правило, заедно с антибактериалната терапия, е необходимо да се прибегне до торакотомичен дренаж, а в редки случаи - торакоскопия и декортикация.

XV. НЕОТЛЕЧАВАЩА (БАВНО ИЗЛЕЗВАЩА) ПНЕВМОНИЯ

При повечето пациенти с CAP, до края на 3-5 дни след началото на потенциално ефективната антибактериална терапия, телесната температура се нормализира и други клинични прояви на заболяването регресират. В този случай радиологичното възстановяване, като правило, изостава от клиничното. В случаите, когато на фона на подобрение на клиничната картина до края на 4-та седмица от началото на заболяването не е възможно да се постигне пълно рентгенологично разрешаване на фокалните инфилтративни промени в белите дробове, трябва да се говори за неотзвучаваща (бавно отзвучаваща) или продължителна ОСП.

В такава клинична ситуация е необходимо на първо място да се установят възможни рискови фактори за продължителния ход на заболяването: а) възраст над 55 години; б) алкохолизъм; в) наличие на съпътстващи инвалидизиращи заболявания на вътрешните органи (ХОББ, застойна сърдечна недостатъчност, бъбречна недостатъчност, злокачествени новообразувания, захарен диабет и др.); г) тежко протичане на ОСП; д) мултилобарна инфилтрация; е) силно вирулентни патогени (L. pneumophila, S. aureus, грам-отрицателни ентеробактерии); ж) тютюнопушене; з) клинична неефективност на първоначалната терапия (персистираща левкоцитоза и треска); и) вторична бактериемия.

1 Излив с брой левкоцити >25 000/ml (с преобладаване на полиморфонуклеарни форми) и/или с микроорганизми и/или рН, установено чрез бактериоскопия или култура<7,1.

Сред възможните причини за бавното разрешаване на CAP може да бъде вторичната резистентност на патогените към антибиотици.Например рискови фактори за антибиотична резистентност на S. pneumoniae са възраст >65 години, терапия с ß-лактами през предходните 3 месеца, алкохолизъм, имунодефицитни заболявания/състояния (включително прием на системни глюкокортикоиди), множество съпътстващи заболявания на вътрешните органи.

Особено внимание трябва да се обърне на правилния избор на емпирична антибактериална терапия, режим на дозиране и спазване на медицинските препоръки от пациента. Необходимо е да сте сигурни, че предписаният режим на лечение създава необходимата концентрация на мястото на инфекцията, което означава, че трябва да се изключат „секвестирани“ огнища на инфекция (например плеврален емпием, белодробен абсцес, екстраторакални „отпадания“).

От изключителна важност е диференциалната диагноза на протрахирана СП с фокална инфилтративна белодробна туберкулоза.

И накрая, трябва да се има предвид широк спектър от неинфекциозни заболявания, понякога много напомнящи на пневмония и в това отношение създаващи известни диференциално-диагностични затруднения (Таблица 17).

Таблица 17. Неинфекциозни причини за фокални инфилтративни промени в белите дробове

Новообразувания

Първичен рак на белия дроб (особено така наречения пневмоничен

форма на бронхиолоалвеоларен рак)

Ендобронхиални метастази

Бронхиален аденом

Лимфом

Белодробна емболия и белодробен инфаркт

Имунопатологични заболявания

Системен васкулит

Лупусен пневмонит

Алергична бронхопулмонална аспергилоза

Бронхиолит облитериращ с организираща се пневмония

Идиопатична белодробна фиброза

Еозинофилна пневмония

Бронхоцентрична грануломатоза

Други заболявания/патологични състояния

Застойна сърдечна недостатъчност

Лекарствено-индуцирана (токсична) пневмопатия

Аспирация на чуждо тяло

саркоидоза

Белодробна алвеоларна протеиноза

Липоидна пневмония

Кръгла ателектаза

Ако са налице рискови фактори за бавно отзвучаване на CAP и в същото време се наблюдава клинично подобрение в хода на заболяването, тогава е препоръчително да се проведе контролно рентгеново изследване на гръдните органи след 4 седмици. Ако не се наблюдава клинично подобрение и (или) пациентът няма рискови фактори за бавно разрешаване на CAP, тогава със сигурност е показано незабавно допълнително изследване (компютърна томография на гръдния кош, фибробронхоскопия и други изследователски методи) (фиг. 5).

Бавно отзвучаваща пневмония^

Съществува риск от продължително протичане на заболяването

Контролно рентгеново изследване след 4 седмици

Резолюция на пневмонична инфилтрация

Допълнителни изследвания (КТ, фибробронхоскопия и др.)

Съществуват рискове от продължително протичане на заболяването^

Ориз. 5. Схема на изследване на пациент с бавно отзвучаващ (протрахиран) синдром на CAP

XVI. АНАЛИЗ НА РЕАЛНАТА ПРАКТИКА И ТИПИЧНИ ГРЕШКИ ПРИ ЛЕЧЕНИЕТО НА КАП

През 2005-2006г В 29 мултидисциплинарни здравни заведения в различни региони на Русия практиката за лечение на хоспитализирани пациенти с CAP беше анализирана от гледна точка на спазването на следните показатели за качество (QI):

1. Рентгеново изследване на гръдни органи при наличие на клинични признаци на ОСП в рамките на 24 часа от момента на хоспитализация (ако не се извършва амбулаторно);

2. бактериологично изследване на храчки преди предписване на антибиотици;

3. бактериологично изследване на кръвта преди предписване на антибиотици (при пациенти с тежка ОП);

4. прилагане на първа доза системен антибиотик в първите 8 часа от момента на хоспитализацията;

5. съответствие на началния режим на антибактериална терапия с националните препоръки;

6. използване на поетапна антибактериална терапия (за пациенти, които са се нуждаели от парентерални антибиотици);

Анализът включва 3798 случая на CAP при пациенти на възраст от 16 до 99 години (средна възраст 49,5 ± 19,9 години), от които 58% са мъже. Тежка CAP се наблюдава в 29,5% от случаите; усложнен ход на заболяването - при 69,4% от пациентите.

Средното ниво и разпространението на индикаторите за придържане към различни IC са представени на фиг. 6. Най-високото ниво на придържане е характерно за рентгеновото изследване на гръдния кош

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Ориз. 6. Придържане към IC при хоспитализирани пациенти с CAP в мултидисциплинарни здравни заведения на Руската федерация, 2005-2006. * Времето на прилагане на първата доза AMP е посочено в 61% от случаите.

% 40 35 30 25 20 15 10 5

Ориз. 7. Фактори, които са важни за лекарите при избора на AMP при амбулаторни пациенти с CAP (%)

30 +27D 25 20 15 10 5 0

Ориз. 8. Структура на AMPs, използвани за начална монотерапия на CAP в амбулаторни условия през 2007 г.

клетки (92%) и навременни (<8 ч с момента госпитализации) начала антибактериальной терапии (77%).

Показателите с най-ниска степен на придържане включват своевременно бактериологично изследване на кръв (1%) и храчки (6%), наличие на препоръки за ваксиниране срещу пневмококови (14%) и грипни (16%) инфекции; поетапна антибиотична терапия е използвана средно в 18% от случаите.

Съответствието на първоначалната антибиотична терапия с препоръките е доста високо за не-тежка пневмония (72%) и ниско за тежко заболяване (15%); Основните проблеми на антибактериалната терапия при тежка пневмония са неразумното използване на монотерапия, неадекватен начин на приложение на антибиотици и използването на техните нерационални комбинации.

В многоцентрово проспективно фармакоепидемиологично проучване, проведено през 2007 г. в амбулаторни клиники в 5 региона на Русия, са проучени факторите, определящи избора на антибактериални лекарства от лекарите, тактиката на лечение на амбулаторни пациенти с CAP и основните източници на информация за антибиотиците. В проучването са участвали 104 лекари, 87% от тях са местни терапевти.

Анализирана е лечебната практика на 953 амбулаторни пациенти с ООП.

Най-важните фактори при избора на антибиотици при пациенти с CAP в амбулаторни условия от гледна точка на лекарите са представени на фиг. 7.

Структурата на предписаните AMP в различни центрове е представена на фиг. 8. Наред с амоксицилин, амоксицилин/клавуланат и макролиди, значителен дял в структурата на рецептите заемат цефазолин и ципрофлоксацин; Имаше висока честота на предписване на парентерални цефалоспорини от трето поколение - цефо-таксим и цефтриаксон.

Общо 57% от лекарите при лечението на CAP предпочитат пероралния начин на приложение на AMPs, 6% - парентерално; останалите респонденти не са изразили предпочитания, тъй като обикновено използват както орални, така и парентерални лекарствени форми на антибиотици.

Като най-значими източници на информация за АМП 85% от анкетираните лекари посочват конференции/кръгли маси и материали от представители на фармацевтични компании, следвани от периодични медицински издания (57%), справочници за лекарства (51%) и Интернет (20%).

XVII. ГРЕШКИ ПРИ АНТИБАКТЕРИАЛНАТА ТЕРАПИЯ НА КАП ПРИ ВЪЗРАСТНИ

Таблица 18. Най-често срещаните грешки при антибактериалната терапия на CAP при възрастни _Цел_\_Коментар_

По избор на лекарство (лека CAP)

Гентамицин Липса на активност срещу пневмококи и атипични патогени

Ампицилин перорално Ниска бионаличност на лекарството (40%) в сравнение с амоксицилин (75-93%)

Cefazolin Ниска антипневмококова активност, без клинично значима активност срещу H. influenzae

Ципрофлоксацин Ниска активност срещу S. pneumoniae и M. pneumoniae

Доксициклин Висока устойчивост на S. pneumoniae в Руската федерация

Респираторни хинолони Не е препоръчително да се използват като лекарства по избор при липса на рискови фактори за терапевтичен неуспех (съпътстващи заболявания, предишна употреба на антимикробни лекарства)

По избор на лекарство (тежка CAP)

ß-лактами (включително цефотаксим, цефтриаксон) като монотерапия Не покриват спектъра от потенциални патогени, по-специално L. pneumophila

Карбапенеми (имипенем, меропенем) Употребата като начална терапия не е икономически оправдана; може да се използва само в случаи на аспирация и съмнение за инфекция с P. aeruginosa (с изключение на ертапенем)

Антипсевдомонасни цефалоспорини от трето поколение (цефтазидим, цефоперазон) По-лоши от цефотаксим и цефтриаксон по отношение на активността срещу S. pneumoniae; използвайте само ако има съмнение за инфекция с P. aeruginosa

Ампицилин Не покрива спектъра от потенциални патогени на тежка CAP, по-специално S. aureus и повечето ентеробактерии

По избор на начин на приложение

Отказ от стъпкова терапия Стъпковата терапия може значително да намали разходите за лечение, без да влошава прогнозата. В повечето случаи преминаването към перорални антибиотици е възможно на 2-3-ия ден от лечението

Интрамускулното приложение на антибиотици при тежка CAP не е препоръчително поради възможно намаляване на скоростта и степента на абсорбция на лекарството в системното кръвообращение

Според началото на терапията

Късно започване на антибактериална терапия Забавянето на предписването на антибиотици от момента на хоспитализация за 4 часа или повече значително влошава прогнозата

Според продължителността на терапията

Чести промени на АМП по време на лечението, „обяснени” с опасност от развитие на резистентност.Смяната на АМП по време на лечение, освен в случаи на клинична неефективност и/или непоносимост, е неподходяща. Показания за замяна на антибиотика: клинична неефективност, която може да се прецени след 48-72 часа терапия; развитие на сериозни нежелани реакции, налагащи спиране на антибиотика; висока потенциална токсичност на антибиотика, ограничаваща продължителността на употребата му

Продължаване на терапията с АБ до пълното изчезване на всички клинико-лабораторни показатели.Основният критерий за спиране на антибиотика е обратното развитие на клиничните симптоми на ОСП: нормализиране на телесната температура; намаляване на кашлицата; намаляване на обема и/или подобряване на естеството на храчките и др. Продължителността на индивидуалните лабораторни и/или рентгенологични промени не е абсолютен критерий за продължаване на антибиотичната терапия

XVII. ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ

Понастоящем пневмококови и противогрипни ваксини се използват за предотвратяване на CAP.

Възможността за използване на пневмококова ваксина се обяснява преди всичко с факта, че дори и днес S. pneumoniae остава водещият причинител на CAP при възрастни и въпреки наличната ефективна антибактериална терапия, причинява висока заболеваемост и смъртност. За целите на специфичната профилактика на инвазивни пневмококови инфекции, включително пневмококова CAP с вторична бактериемия, използвайте

Те са 23-валентна неконюгирана ваксина, съдържаща пречистени капсулни полизахаридни антигени на 23 серотипа на S. pneumoniae (доказателства от категория А).

Тъй като пациентите, които се нуждаят от пневмококова ваксина, често се нуждаят от ваксина срещу грип, трябва да се помни, че и двете ваксини могат да се прилагат едновременно (в различни рамена), без да се увеличава честотата на нежеланите реакции или да се намалява имунният отговор (Категория на доказателство А).

Пациенти на възраст >65 години3 без имунен компромис A Препоръчва се втора доза, ако ваксината е била приложена преди >5 години и пациентът е бил<65 лет

Лица над 2 и<65 лет с хроническими заболеваниями: сердечно-сосудистой системы (например, застойная сердечная недостаточность, кардиомиопатии) легких (например, ХОБЛ) сахарным диабетом алкоголизмом печени (цирроз) ликвореей А А А В В В Не рекомендуется

Лица над 2 и<65 лет с функциональной или органической аспленией (например, с серповидно-клеточной анемией, после спленэктомии) А Если в возрасте >10 години, препоръчва се повторна ваксинация 5 години след предишната доза

Лица над 2 и<65 лет, живущие в определенных условиях окружающей среды или из особой социальной среды (например, аборигены Аляски и др.) С Не рекомендуется

Лица с имунодефицитни състояния на възраст над 2 години, включително пациенти с: HIV инфекция; левкемия; болест на Ходжкин; множествена миелома; генерализирани злокачествени неоплазми; на имуносупресивна терапия (включително химиотерапия); хронична бъбречна недостатъчност; нефротичен синдром; органна недостатъчност или трансплантация на костен мозък C Единична бустер доза, ако са минали поне 5 години от първата доза

Забележка. 1 A - надеждни епидемиологични данни и значителни клинични ползи от използването на ваксината; B - умерени доказателства за ефективността на ваксината; C - ефективността на ваксинацията не е доказана, но високият риск от развитие на заболяването, потенциалните ползи и безопасността на ваксината създават основата за имунизация;

3 Ако имунизационният статус е неизвестен, се препоръчва ваксинация за пациентите в тези групи.

Ефективността на противогрипната ваксина за предотвратяване на развитието на грип и неговите усложнения (включително CAP) при здрави лица под 50-годишна възраст се оценява много високо (доказателствена категория А). При хора на възраст 65 и повече години ваксинацията изглежда умерено ефективна, но може да намали честотата на инфекция на горните дихателни пътища, CAP, хоспитализация и смърт (Категория на доказателства C).

Идентифицирани са следните целеви групи за ваксиниране:

Лица над 50 години;

Лица, живеещи в домове за дългосрочни грижи за възрастни хора;

Пациенти с хронични бронхопулмонални (включително бронхиална астма) и сърдечно-съдови заболявания;

Възрастни, подлежащи на постоянно медицинско наблюдение и хоспитализирани през предходната година за метаболитни заболявания

нарушения (включително захарен диабет), бъбречно заболяване, хемоглобинопатии, имунодефицитни състояния (включително HIV инфекция);

Жени през втория и третия триместър на бременността.

Тъй като ваксинацията на медицинските работници намалява риска от смърт сред пациентите в медицинските отделения, показанията за нейното прилагане се разширяват, за да включват такива групи като:

Лекари, медицински сестри и друг болничен и извънболничен персонал;

Персонал за дългосрочни грижи;

Членове на семейството (включително деца) на лица в риск;

Медицински работници, осигуряващи домашни грижи за хора в риск. Оптималното време за ваксинация е

октомври - първата половина на ноември. Ваксинацията се извършва ежегодно, тъй като нивото на защитните антитела намалява през цялата година (категория на доказателство А).

XIX. РЕЖИМ НА ДОЗИРОВКА НА AMPS ЗА ЕМПИРИЧНА ТЕРАПИЯ НА КАП ПРИ ВЪЗРАСТНИ

Таблица 20. Режим на дозиране на AMPs при възрастни пациенти с CAP лекарства перорално

Цефоперазон/сулбактам

Амикацин

Парентерално

Бележки

Естествени пеницилини

Бензилпеницилин - 2 милиона единици 4-6 пъти на ден

Бензилпеницилин прокаин - 1,2 милиона единици 2 пъти на ден

Аминопеницилини

Амоксицилин 0,5-1 g 3 пъти на ден - Независимо от храненето

Защитени от инхибитори пеницилини

Амоксицилин/клавуланат 0,625 g 3 пъти дневно или 1-2 g 2 пъти дневно 1,2 g 3-4 пъти дневно по време на хранене

Ампицилин/сулбактам 1,5 g 3-4 пъти на ден

Амоксицилин/сулбактам 1 g 3 пъти дневно или 2 g 2 пъти дневно 1,5 g 3 пъти дневно Независимо от храненията

Ti carcillin/clavulanate - 3,2 g 3 пъти дневно

Пиперацилин/тазобактам - 4,5 g 3 пъти дневно

III поколение цефалоспорини

Цефотаксим - 1-2 g 2-3 пъти на ден

Цефтриаксон - 1-2 g 1 път на ден

IV поколение цефалоспорини

1-2 g 2 пъти на ден

Цефалоспорини, защитени от инхибитори

2-4 g 2 пъти на ден

карбапенеми

Имипенем - 0,5 g 3-4 пъти на ден

Меропенем - 0,5 g 3-4 пъти на ден

Ертапенем - 1 g 1 път на ден

Макролиди

Азитромицин 0,251-0,5 g веднъж дневно или 2 g веднъж дневно2 0,5 g веднъж дневно 1 час преди хранене

Clarithromycin 0,5 g 2 пъти на ден 0,5 g 2 пъти на ден Независимо от приема на храна

Clarithromycin SR 1 g веднъж дневно по време на хранене

Йозамицин 1 g 2 пъти на ден или 0,5 g 3 пъти на ден Независимо от храненията

Спирамицин 3 милиона IU 2 пъти на ден 1,5 милиона IU 3 пъти на ден Независимо от приема на храна

Линкозамиди

Клиндамицин 0,3-0,45 g 4 пъти на ден 0,3-0,9 g 3 пъти на ден Преди хранене

Ранни флуорохинолони

Ципрофлоксацин 0,5-0,75 g 2 пъти на ден 0,4 g 2 пъти на ден Преди хранене. Едновременната употреба на антиациди, лекарства M^, Ca, A1 нарушава абсорбцията

Респираторни флуорохинолони

Левофлоксацин 0,5 g веднъж дневно 0,5 g веднъж дневно Независимо от приема на храна. Едновременната употреба на антиациди, лекарства M^, Ca, A1 нарушава абсорбцията

Моксифлоксацин 0,4 g веднъж дневно 0,4 g веднъж дневно

Гемифлоксацин 320 mg 1 път на ден -

Аминогликозиди

15-20 mg/kg 1 път на ден

Други лекарства

Рифампицин 0,3-0,45 g 2 пъти дневно 1 час преди хранене

Метронидазол 0,5 g 3 пъти на ден 0,5 g 3 пъти на ден след хранене

Линезолид 0,6 g 2 пъти на ден 0,6 g 2 пъти на ден Независимо от приема на храна

Забележка. 1 На първия ден се предписва двойна доза - 0,5 g; 2 лекарствена форма на азитромицин с удължено действие.

ЛИТЕРАТУРА

1. Чучалин А.Г., Синопалников А.И., Страчунски Л.С. и др.. Придобита в обществото пневмония при възрастни: практически препоръки за диагностика, лечение и профилактика при възрастни. - М.: Атмосфера, 2006.

2. Статистически материали „Коефициент на заболеваемост на руското население през 2006 г.“ Федерална държавна институция "Централен изследователски институт за организация и информатизация на здравеопазването" на Росздрав. Достъпен от: http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/letters/60.

3. Руски статистически годишник - 2006 г. -М: Статистика на Русия, 2007 г.

4. Практическо ръководство за антиинфекциозна химиотерапия / Ed. Л.С. Страчунски, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. - Смоленск: МАКМАХ, 2006.

5. Mandell L.M., Wunderink R.G., Anzueto A. et al. Американското дружество по инфекциозни болести/Американското торакално дружество Консенсусни насоки относно лечението на пневмония, придобита в обществото при възрастни // Clin. заразявам. дис. - 2007. -Кн. 44. - Доп. 2. - P. S27-72.

6. Насоки за лечение на инфекции на долните дихателни пътища при възрастни // Eur. Respira. J. - 2005. - Кн. 26. - С. 1138-1180.

7. Мандел Л.А., Мари Т.Дж., Гросман Р.Ф. и др. Канадски насоки за първоначално лечение на пневмония, придобита в общността: актуализация, базирана на доказателства от Канадското дружество по инфекциозни болести и Канадското торакално общество // Clin. заразявам. дис. - 2000. - кн. 31. - С. 383-421.

8. Комитет за насоки за пневмония на BTS. Насоки на Британското торакално общество за лечение на пневмония, придобита в обществото при възрастни - актуализация от 2004 г. Достъпно от: www.brit-thoracic.org.uk

9. Лим У.С., Бодуен С.В., Джордж Р.К. и др. Насоки на Британското торакално общество за лечение на пневмония, придобита в обществото при възрастни - актуализация 2009 г. // Thorax. - 2009. -Кн. 64. - Доп. III). - P. iii1-55.

10. Heffelfinger J.D., Dowell S.F., Jorgensen J.H. и др. Управление на пневмония, придобита в обществото в ерата на резистентност към пневмококи: доклад от терапевтичната работна група за резистентни към лекарства S. pneumoniae // Арх. Стажант. Med. - 2000. -Кн. 160. - С. 1399-1408.

11. Центрове за контрол и превенция на заболяванията. Предотвратяване на пневмококова болест: препоръки на Консултативния комитет по имунизационни практики (ACIP) // Mortal. Болестно. Wkly Rep. - 1997. - кн. 46 (R-8).

12. Профилактика и контрол на грипа. Препоръки на Консултативния комитет по имунизационни практики (ACIP) // Mortal. Болестно. Wkly Rep. Recomm. Представител - 2005. - кн. 54 (RR-8). - С. 1-40.

13. Ниска D.E. Тенденции и значение на антимикробната резистентност при респираторни патогени // Curr. мнение заразявам. дис. - 2000. - кн. 13. - С. 145-153.

14. Metlay J.P. Актуализация на пневмония, придобита в обществото: въздействие на антибиотичната резистентност върху клиничните резултати // Curr. мнение заразявам. дис. - 2002. - кн. 15. - С. 163-167.

15. Andes D. Фармакокинетични и фармакодинамични свойства на антимикробни средства при лечението на инфекциозни заболявания на дихателните пътища // Curr. мнение заразявам. дис. - 2001. - кн. 14. - С. 165-172.

16. Metlay J.P., Fine M.J. Стратегии за тестване при първоначалното управление на пациенти с пневмония, придобита в обществото // Ann. Стажант. Med. - 2003. - кн. 138. - С. 109-118.

17. Fine M.J., Smith M.A., Carson C.A. и др. Прогноза и резултати при пациенти с пневмония, придобита в обществото. Метаанализ // JAMA. - 1996. - кн. 275. - С. 134-141.

18. Lim W.S., van der Eerden M.M., Laing R. Et al. Определяне на тежестта на придобитата в обществото пневмония при представяне в болница: международно проучване за извеждане и валидиране // Thorax. - 2003. - кн. 58. - С. 377-382.

19. Метерски М.Л. Пневмония, придобита в обществото: процес на проучвания за грижи // Curr. мнение заразявам. дис. - 2002. - кн. 15. -P. 169-174.

20. Charles P. G. P., Wolfe R., Whitby M. et al. SMART-COP: инструмент за прогнозиране на необходимостта от интензивна респираторна или вазопресорна поддръжка при пневмония, придобита в обществото // Clin. заразявам. дис. - 2008. - кн. 47. - С. 375-384.

21. Руднов В.А., Фесенко А.А., Дрозд А.В. Сравнителен анализ на информационната значимост на скалите за оценка на тежестта на състоянието на пациенти с пневмония, придобита в обществото, хоспитализирани в интензивното отделение. Клин. микробиол. и антимикробно. химиотерапия - 2007. - № 9. - С. 330-336.

22. Dimopoulus G., Matthaiou D.K., Karageorgopoulos D.E. и др. Краткосрочна срещу дългосрочна антибактериална терапия за пневмония, придобита в обществото // Лекарства. - 2008. - кн. 68. -P. 1841-1854 г.

23. Ли Дж.З., Уинстън Л.Г., Мур Д.Х. Ефикасност на антибиотични схеми с кратък курс за пневмония, придобита в обществото: мета-анализ // Am. J. Med. - 2007. - кн. 120. - С. 783-790.

24. Maimon N., Nopmaneejumruslers C., Marras T.K. Антибактериалният клас не е очевидно важен при амбулаторна пневмония: мета-анализ // Eur. Respira. J. - 2008. - Кн. 31. -P. 1068-1076.

25. Робеншток Е., Шефет Д., Гафтер-Гвили А. и др. Емпирично антибиотично покритие на атипични патогени за придобита в обществото пневмония при хоспитализирани възрастни // Cochrane Database Syst. Rev. - 2008: CD004418.

26. Иванчик Н.В., Козлов С.Н., Рачина С.А. и др.. Етиология на фатална пневмония, придобита в обществото при възрастни // Пулмология. - 2008. - № 6. - С. 53-58.

27. Гучев И. А., Раков А. Л., Синопалников А. И. и др.. Влиянието на химиопрофилактиката върху заболеваемостта от пневмония в организиран екип // Военно-мед. списание - 2003. - № 3. - С. 54-61.

28. Синопалников А.И., Козлов Р.С. Инфекции на дихателните пътища, придобити в обществото: диагностика и лечение. Ръководство за лекари. - М.: М-Вести, 2008.

29. el Moussaoui R., de Borgie C.A.J.M., van den Broek P. et al. Ефективност на прекратяване на антибиотичното лечение след три дни срещу осем дни при лека до умерено тежка пневмония, придобита в обществото: рандомизирано двойно-сляпо проучване // BMJ. -2006. - том. 332, N 7554. - С. 1355.

30. Рачина С.А., Козлов Р.С., Шал Е.П. и др.. Оценка на адекватността на медицинската помощ за придобита в обществото пневмония в болници в различни региони на Руската федерация: опит в използването на показатели за качество // Пулмология. - 2009. - № 3. -С. 5-13.

31. Рачина С.А., Козлов Р.С., Шал Е.П. и др. Анализ на практиката за лечение на амбулаторни пациенти с пневмония, придобита в обществото: какви фактори определят предпочитанията на лекарите? // Рос. Пчелен мед. водя. - 2010. - № 2 (приет за печат).

32. Рачина С.А., Козлов Р.С., Шал Е.П. и др.. Структура на бактериални патогени на придобита в обществото пневмония в многопрофилни болници в Смоленск // Пулмология. -2010 г. - No 2 (приет за печат).

Правила за получаване на храчка за културно изследване

1. Храчките се събират възможно най-рано от момента на хоспитализацията и преди началото на ABT.

2. Преди да вземете храчки, трябва да измиете зъбите си, вътрешната страна на бузите и да изплакнете устата си обилно с вода.

3. Пациентите трябва да бъдат инструктирани да кашлят дълбоко, за да получат съдържанието от долните дихателни пътища, а не от орофаринкса или назофаринкса.

4. Храчките се събират в стерилни контейнери, които се доставят в микробиологичната лаборатория не по-късно от 2 часа от момента на получаване на материала.

Приложение 1

Правила за вземане на кръв за културно изследване

1. За получаване на хемокултура е препоръчително да използвате търговски бутилки с хранителна среда.

2. Мястото на венопункция се третира първо със 70% етилов алкохол, след това с 1-2% разтвор на йод.

3. След като антисептикът изсъхне, се вземат най-малко 10,0 ml кръв от всяка вена (оптималното съотношение кръв/среда трябва да бъде 1:5-1:10). Мястото на венепункция не може да се палпира след третиране с антисептик.

4. Транспортирането на пробите до лабораторията се извършва при стайна температура веднага след получаването им.

I. PORT скала

АЛГОРИТЪМ ЗА ОЦЕНКА НА РИСКА ОТ НЕБЛАГОПРИЯТЕН ИЗХОД В ОСП

Приложение 2

Възраст > 50 години?

Сериозни съпътстващи заболявания?

Ненормални физически признаци? (виж таблица 1)

резултат

демографски

свързани

заболявания,

резултати

физически,

Рентгенов,

лаборатория

прегледи

(<70 баллов)

(71-90 точки)

(91-130 точки)

(>130 точки)

ИНФЕКЦИОННИ БОЛЕСТИ: новини, мнения, обучение № 2 2013 г

Таблица 1. Оценка на рисковите фактори за CAP

Параметрични точки

Демографски характеристики

Мъжка възраст (години)

Възраст на жената (години) -10

Престой в старчески дом/заведение за дългосрочни грижи + 10

Придружаващи заболявания

Злокачествено новообразувание + 30

Чернодробни заболявания + 20

Застойна сърдечна недостатъчност + 10

Мозъчно-съдови заболявания + 10

Бъбречни заболявания + 10

Физически признаци

Нарушено съзнание + 20

Дихателна честота > 30/min + 20

Систолично налягане<90 мм рт.ст. + 20

температура<35 °С или >40 °C + 15

Пулс >125/мин + 10

Лабораторни и радиографски данни

pH на артериалната кръв<7,35 + 30

Кръвна урея >10,7 mmol/l + 20

Натрий в кръвта<130 ммоль/л + 20

Кръвна захар >14 mmol/l + 10

Хематокрит<30% + 10

RaO2<60 мм рт.ст. или Эа02 <90% + 10

Плеврален излив + 10

Забележка. В рубриката „Злокачествени новообразувания“ се вземат предвид случаи на туморни заболявания, които се проявяват в „активен“ курс или са диагностицирани през последната година, с изключение на базалноклетъчен или плоскоклетъчен рак на кожата. В рубриката „Чернодробни заболявания” са отчетени случаите на клинично и/или хистологично диагностицирана чернодробна цироза и хроничен активен хепатит. Категорията Застойна сърдечна недостатъчност - CHF включва случаи на застойна сърдечна недостатъчност, дължаща се на левокамерна систолна или диастолна дисфункция, документирана чрез анамнеза, физикален преглед, рентгенография на гръдния кош, ехокардиография, миокардна сцинтиграфия или вентрикулография.

В рубриката „Мозъчно-съдови заболявания“ се вземат предвид случаи на действителен инсулт, преходна исхемична атака или остатъчни ефекти, документирани с КТ или ЯМР на мозъка след остър мозъчно-съдов инцидент. В раздела „Бъбречни заболявания“ се вземат предвид случаи на анамнестично потвърдено хронично бъбречно заболяване или повишаване на концентрацията на креатинин / остатъчен уреен азот в кръвния серум. Лесни за използване калкулатори за оценка за тази скала вече са достъпни в Интернет (http://ursa.kcom.edu/CAPcalc/default.htm, http://ncemi.org, www.emedhomom.com/dbase.cfm ) .

Таблица 2. Рискови класове и клиничен профил на пациенти с ОНП

Клас на риск I II III IV V

Брой точки -<70 71-90 91-130 >130

Смъртност, % 0,1-0,4 0,6-0,7 0,9-2,8 8,5-9,3 27-31,1

Място на лечение Извънболнична Амбулаторна Краткосрочна хоспитализация Болница Болница (интензивно отделение)

II. Кантар CURB/CRB-65

АЛГОРИТЪМ ЗА ОЦЕНКА НА РИСКА ОТ НЕБЛАГОПРИЯТЕН ИЗХОД И ИЗБОР НА МЯСТО ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА CAP (CURB-65 СКАЛА)

Симптоми и признаци:

Уреен азот в кръвта > 7 mmol/l (урея)

Дихателна честота >30/мин

Систолично кръвно налягане< 90 или диастолическое АД < 60 мм рт.ст. (В1оос1 pressure)

У^» Възраст >65 години (65)__у

Група I (смъртност 1,5%)

Група II (смъртност 9,2%)

>3 точки\

Група III (смъртност 22%)

Амбулаторно лечение

Хоспитализация (краткосрочна) или амбулаторно лечение под наблюдение

Спешна хоспитализация

АЛГОРИТЪМ ЗА ОЦЕНКА НА РИСКА ОТ НЕБЛАГОПРИЯТЕН ИЗХОД И ИЗБОР НА МЯСТО ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА CAP (СКАЛА CRB-65)

f Симптоми и признаци:

объркване

Дихателна честота >30/мин

Систолично кръвно налягане< 90 или диастолическое АД < 60 мм рт.ст. ^lood pressure)

Възраст >65 години (65)

Група I (смъртност 1,2%)

Амбулаторно лечение

Група II (смъртност 8,15%)

Наблюдение и оценка в болница

>3 точки\

Група III (смъртност 31%)

Спешна хоспитализация

III. Скала SMART-COP A. Оценявани параметри

Стойност на индикатора Точки

S Систолично кръвно налягане<90 мм рт.ст. 2

M Мултилобарна инфилтрация на рентгеновата снимка на OGK 1

R Дихателна честота >25/мин на възраст<50 лет и >30/мин на възраст >50 години 1

T Сърдечна честота > 125/мин 1

C Нарушено съзнание 1

O Оксигенация: RaE02*< 70 мм рт.ст. или Эр02 < 94% или Ра02/РЮ2 <333 в возрасте <50 лет Ра02* < 60 мм рт. ст. или Эр02 <90% или Ра02/РЮ2 <250 в возрасте >50 години 2

P pH* артериална кръв<7,35 2

B. Тълкуване на SMART-COP

Точки Изискване за респираторна подкрепа и вазопресори

0-2 Нисък риск

3-4 Среден риск (1 от 8)

5-6 Висок риск (1 от 3)

>7 B. Interp Резултат Много висок риск (2 от 3) ретракция SMRT-CO Изискване за респираторна поддръжка и вазопресори

0 Много нисък риск

1 Нисък риск (1 на 20)

2 Среден риск (1 от 10)

3 Висок риск (1 от 6)

>4 Висок риск (1 от 3)

Общо точки

Забележка. * - не е оценен по скалата SMRT-CO.

Приложение 3 Индикатори за качество на медицинските грижи за ОСП при хоспитализирани пациенти*

Индикатор за качество Целево ниво, %

Рентгеново изследване на гръдни органи при наличие на клинични признаци на CAP в рамките на 24 часа от момента на хоспитализация (ако не се извършва амбулаторно) 100

Бактериологично изследване на храчки преди предписване на антибиотици 50

Бактериологичен кръвен тест преди предписване на антибиотици при тежка CAP 100

Прилагане на първата доза системен AMP навреме< 4 ч (при септическом шоке <60 мин) с момента госпитализации 100

Съответствие на началния режим на антибактериална терапия с национални или местни препоръки/стандарти за терапия, съставени въз основа на тях 90

Използване на стъпаловидна антибактериална терапия 80

Забележка. * - традиционно използваните параметри за оценка на качеството на лечението на определени заболявания (смъртност, честота на хоспитализация в интензивното отделение, продължителност на болничния престой) се характеризират с ниска чувствителност при CAP; използването им като индикатори не се препоръчва.

Приложение 4

Списък на международни (генерични) и патентовани (търговски) наименования на основните антибактериални средства, използвани за лечение на CAP (лекарствата от основния производител са с удебелен шрифт)

Генерично наименование (международно непатентно наименование) Търговски (патентни) имена

Азитромицин Сумамед

Хемомицин

Zetamax retard

Амоксицилин Flemoxin solutab

Hiconcil

Амоксицилин/клавуланат Аугментин

Амоксиклав

Флемоклав солютаб

Амоксицилин/сулбактам Трифамокс IBL

Ампицилин Пентрексил

Ампицилин/сулбактам Уназин

Gemifloxacin Factive

Йозамицин Вилпрафен Солютаб

Доксициклин Вибрамицин

Юнидокс Солютаб

Имипенем/циластатин Тиенам

Кларитромицин Клацид

Клацид SR

Фромилид

Фромилид Уно

Клиндамицин Далацин C

Климицин

Левофлоксацин Таваник

Линезолид Зивокс

меропенем меронем

Метронидазол Flagyl

Метрогил

трихопол

Моксифлоксацин Авелокс

Пиперацилин/тазобактам Tazocin

Рифампицин Рифадин

Бенемицин

Римактан

Спирамицин Ровамицин

Тикарцилин/клавуланат Тиментин

Цефепим Максипим

Цефоперазон/сулбактам Сулперазон

Цефотаксим Клафоран

Цефантрал

Цефтриаксон Роцефин

Лендацин

Longacef

Цефуроксим Зинацеф

Ципрофлоксацин Ципробай

Ципринол

Еритромицин Грунамицин

Еригексал

Ертапенем Invanz

Дихателната система изпълнява една от най-важните функции в нашето тяло. Той осигурява на клетките, органите и тъканите непрекъснато дишане и отстраняване на вредния въглероден диоксид от тях. Възпалителните белодробни заболявания значително намаляват дихателната функция, а патология като придобита в обществото пневмония може да доведе до дълбока дихателна недостатъчност, кислороден глад на мозъка и тежки усложнения.

Пневмонията, придобита в обществото, е пневмония, която поразява човек извън медицинско заведение или в рамките на 48 часа след приемането му в болницата.

Характерни симптоми

Възпалението на белодробните структури започва остро. Има няколко критерия, които трябва да предупредят хората около болен човек и да го насърчат да дойде при лекаря:

• състояние на треска;
• кашлица;
• диспнея;
• болка в гърдите.

Този набор от симптоми трябва да бъде сигнал да се свържете с лекар в клиниката.
Треската се проявява с втрисане, главоболие и повишаване на температурата до високи стойности. Възможно гадене, повръщане след хранене, виене на свят. В тежки случаи, конвулсивна готовност, състояние на объркано съзнание.

В началото кашлицата е суха и болезнена. След няколко дни храчките започват да изчезват. Има различни консистенции: от лигавица до гнойна с ивици кръв. Недостиг на въздух поради патологии на дишането от експираторен (при издишване) тип. Болезнените усещания са с различна интензивност.

Много рядко, в напреднала възраст може да няма треска. Това се случва след 60 години, при 25% от всички пневмонии. Заболяването се проявява с други симптоми. На преден план излизат хроничните заболявания. Появяват се слабост и силна умора. Възможна коремна болка и гадене. Възрастните хора често водят уединен и заседнал начин на живот, което допринася за развитието на задръствания в белите дробове и клинично атипични форми на пневмония.

Основни причини

Здравият организъм е защитен от повечето патогенни микроби и пневмонията не е опасна за него. Но когато възникнат неблагоприятни условия, рискът от заболяване се увеличава. Най-честите фактори, които могат да доведат до пневмония са:

• тютюн за пушене;
• вирусни заболявания на горните дихателни пътища;
• хронични патологии на сърцето, стомашно-чревния тракт, бъбреците и черния дроб;
• контакти с диви животни, птици, гризачи;
• честа смяна на местожителството (пътуване до други страни);
• системна или еднократна тежка хипотермия;
• по-млади и възрастни хора (за разлика от възрастните, децата и старите хора боледуват по-често).

Предразполагащите фактори често стават причина за заболяването, но придобитата в обществото пневмония възниква само ако патогенът е навлязъл в белите дробове.

Класификация на видовете патогени в процентно изражение

Патоген	%	Характеристика
Пневмококи	30–40	Основният причинител на пневмония.
Микоплазма	15–20	Причинява нетипично възпаление в белодробната тъкан.
Хемофилус инфлуенца	3–10	Пневмонията, причинена от тази бактерия, е най-податлива на гнойни усложнения.
Стафилококи	2–5	Живее върху лигавиците на повечето хора и засяга отслабени организми.
Грипни вируси	7	Те причиняват специфично вирусно възпаление на белите дробове.
Хламидия	2–8	Причинява предимно заболявания на половите органи при хората, но се пренася и от гризачи и птици, така че понякога може да причини пневмония.
Легионела	2–10	Причинител е на Легионерската болест и Понтиакската треска, понякога причинява пневмония. Може да живее и да се размножава спокойно в много среди.
Друга флора	2–10	Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa и Escherichia coli, Proteus, други микроорганизми.

По принцип инфекцията навлиза в тялото по три начина:

• Трансбронхиален, през дихателната система, с въздушен поток отвън.
• Контакт, тоест директен контакт на заразения субстрат с белодробната тъкан.
• Хематогенен, от първичния фокус с притока на кръв през съдовете.

Диагностика

Когато пациентът е приет със съмнение за пневмония, лекарят започва диагнозата с проучване на оплакванията и първоначален преглед с методи за физикален преглед:

• палпация;
• потупване;
• слушане.

При потупване звукът се скъсява над засегнатата част на белия дроб; колкото по-голяма е тъпотата, толкова по-висок е рискът от откриване на усложнения. Аускултацията разкрива локализирано бронхиално дишане, хрипове с различна големина и вероятно крепитус. Палпацията на гръдния кош разкрива повишена бронхофония и вокален тремор.

• рентгенова снимка на гръдния кош;
• общ кръвен анализ.

В болницата се извършва биохимичен кръвен тест и изследване на храчки за наличие на микрофлора. Общият кръвен тест показва признаци на възпаление:

• левкоцитоза, с изместване на формулата вляво;
• повишена ESR;
• понякога токсична грануларност на еритроцитите и анеозинофилия.

На рентгенография признак на пневмония е инфилтративното потъмняване на белодробната тъкан, което може да бъде с различни размери, от фокално до тотално (дясно/ляво) и двустранно. Ако има необичайна картина на рентгеновата снимка (неясни промени или „нищо в белите дробове“), се предписва компютърна томография за по-пълна визуализация на лезиите.

Клиничните препоръки за диагностика на пневмония, придобита в обществото, показват няколко клинични и лабораторни признака за идентифициране на тежка пневмония, при която пациентът е показан за хоспитализация не в специализирана (терапевтична, пулмологична) болница, а в интензивно отделение.

Признаци на тежка пневмония

Клинични	лаборатория
Остра дихателна недостатъчност (дихателна честота над 30 в минута).	Намаляване на броя на левкоцитите в кръвта под 4.
Кръвно налягане под 90/60 (при липса на загуба на кръв).	Увреждане на няколко дяла на белите дробове на рентгенова снимка.
Намалено насищане с кислород под 90%.	Хемоглобинът е под 100 g/l.
Парциалното налягане в артериалната кръв е под 60 mm. rt. Изкуство.
Объркано състояние на съзнанието, което не е свързано с други заболявания.
Симптоми на остра бъбречна недостатъчност.

Всеки от тези признаци е важен сигнал за лекаря да реши да приеме пациента в спешното отделение и да започне цялостна терапия за възстановяване на тялото.

Лечебни процедури

Общите принципи на стационарно лечение на пневмония, придобита в обществото, се основават на няколко важни точки:

• Щадящ режим за пациента.
• Пълна лекарствена терапия.

Лекарят избира режима в зависимост от клиничните прояви. По време на трескавия период - постелен режим, с повдигната глава на леглото и често обръщане в леглото. След това пациентът има право да ходи малко.

Комплексното хранене включва лесно смилаеми въглехидрати и естествени витамини. Пиенето на големи количества течност е задължително.

Лечението с лекарства се състои от 3 основни точки:

• етиотропна терапия, насочена към потискане на патогена (антибиотици, специфични серуми, имуноглобулини);
• детоксикационна терапия, която е насочена към намаляване на температурата и премахване на токсините от тялото;
• симптоматична терапия.

Много внимание се обръща на избора на антибиотик. До изясняване на микрофлората пациентите с пневмония се лекуват емпирично с антибиотици въз основа на следните данни:

• условия за възникване на пневмония;
• възраст на пациента;
• наличието на съпътстващи патологии;
• тежестта на заболяването.

Лекарят избира широкоспектърни антибиотици (пеницилини, цефалоспорини). Ако няма ефект от лечението в рамките на 2-4 дни, антибиотикът се заменя с друг или дозата се увеличава. И след идентифициране на патогена често се извършва корекция на етиотропната терапия за повишаване на ефективността.

Прогнозата е благоприятна при липса на тежки белодробни и други усложнения или придружаващи хронични заболявания. За ефективно възстановяване е важен навременният контакт със специалист. При стационарно лечение изписването вкъщи обикновено се дава след 2 седмици в болницата.

Ранното посещение в медицинско заведение за консултация ще позволи на пациента да получи амбулаторно лечение и да приема лекарства в по-комфортна домашна среда. Но при домашно лечение е необходимо да се спазва специален режим за пациента (отделни ястия, масков режим).

Предотвратяване

Превантивните мерки, насочени към намаляване на риска от придобита в обществото пневмония у дома, трябва да се извършват на различни нива.

Профилактика на битово ниво

Санитарна бдителност в големи групи

Ръководството на предприятието трябва да се грижи за защитата на труда, да подобрява работните технологии и промишлената санитария.

Обществена превенция

Масова спортна пропаганда за здравословен начин на живот и отказ от лоши навици.

Профилактика в медицината

Системно навременно ваксиниране на населението срещу грип. Ваксината трябва да съответства на щама на вируса, който прогресира през сезона, в който се прилага.

Лична профилактика

Рационално втвърдяване, намаляване на броя на хипотермията (особено през студения сезон), премахване на лошите навици, ежедневни упражнения.

Всяка болест е по-лесна за предотвратяване, отколкото за лечение.

В опит да се постигне баланс между отговорната антибиотична терапия и безопасното и ефективно лечение на някои нозокомиални инфекции, новите насоки препоръчват продължителност на антибиотичното лечение от 7 дни или по-малко както за болнична пневмония (HAP), така и за пневмония, свързана с вентилация (VAP). , т.е. и за двете категории, които са предназначени да заменят по-ранния общ термин „пневмония, свързана със здравеопазването“. Този нов документ, публикуван съвместно от Американското дружество по инфекциозни болести (IDSA) и Американското торакално общество (ATS), беше публикуван онлайн на 14 юли 2016 г. в списанието Clinical Infectious Diseases. Той заменя предишната версия на ръководството от 2005 г. Друг важен аспект от новите препоръки е съветът за разработване на собствена антибиограма за всяка болница. Това трябва да бъде локализиран анализ на бактериалните щамове, които причиняват пневмония, подчертавайки онези патогени, които се култивират в интензивни отделения, както и антибиотиците, които са доказали своята ефективност при лечението на тези бактериални инфекции. Както авторите на статията обясняват в прессъобщение, ако лекарите са редовно информирани за причинителите на CAP и VAP в техните институции, както и за тяхната чувствителност към специфични антибиотици, те могат да направят по-ефективен избор на лечение. Тези антибиограми също помагат за индивидуализиране на лечението и гарантират, че пациентът започва да получава правилния антибиотик възможно най-рано.

Новият документ е разработен от мултидисциплинарен екип от експерти, чиято цел е да се бори с развитието на резистентност към антибиотици, без да компрометира безопасността на пациентите, и разчита на доказателства от най-новите систематични прегледи и мета-анализи. Резултатите от последните публикации обаче не формират основата на конкретни препоръки в новите насоки, а по-скоро насочват експертите при вземането на решения относно редица препоръки за лечение.

Взети заедно, CAP и VAP представляват 20-25% от инфекциите, придобити в болница, и приблизително 10-15% от тези случаи водят до смърт на пациента. Когато тези категории се разглеждат отделно, VAP се развива при приблизително един на всеки десет пациенти на механична вентилация и 13% от тези инфекции са фатални.

Въпреки разбираемото желание за по-агресивно лечение на тези състояния, научните доказателства не показват, че по-дългите курсове на антибиотична терапия имат някакво предимство пред по-кратките курсове. Въпреки това, по-продължителното лечение с антибиотици е свързано с по-висока честота на нежелани реакции, по-специално диария, по-висок риск от инфекция с Clostridium difficile, повишени разходи за лечение и риск от антибиотична резистентност.

Въз основа на тези съображения експертите препоръчват 7-дневна продължителност на антибиотичното лечение както за CAP, така и за VAP, въпреки че предупреждават, че има ситуации, при които може да бъде показана по-кратка или по-дълга продължителност на антибиотичната терапия в зависимост от степента на клинично, радиологично подобрение и лабораторни параметри. Те също така препоръчват намаляване на интензивността на антимикробната терапия чрез използване на по-тесноспектърни антибиотици вместо широкоспектърни лекарства и чрез започване на монотерапия, а не на комбинации.

Когато се решава дали да се прекрати антибиотик при пациенти с CAP и VAP, IDSA и ATS препоръчват да се вземат предвид нивата на прокалцитонин в допълнение към клиничните критерии, въпреки че авторите признават, че тази препоръка се основава на доказателства с относително ниско качество.

Други препоръки се фокусират върху неинвазивни методи за диагностициране на VAP, които включват използването на чисто клинични критерии за започване на антибиотична терапия, както и емпиричен избор на възможности за лечение при определени клинични обстоятелства. Доказателствената база за повечето от тези препоръки обаче също не е много силна.

В раздела за разработване на антибиограми авторите съветват всяка институция също да вземе решения относно това колко често тези антибиограми ще бъдат актуализирани. Трябва да се вземат предвид съображения като скоростта на промяна в микробиологичната ситуация, институционалните ресурси и количеството налични данни за анализ.

И накрая, ръководството включва специфични препоръки за начална емпирична антибиотична терапия. Наред с други съображения, изборът на режим зависи от това дали е налице CAP или VAP, риска от инфекция с метицилин-резистентни щамове Staphylococcus aureus, риска от смъртност и наличието на антибиотици, които са ефективни срещу Грам-положителни или Грам-отрицателни флора. При пациенти със съмнение за VAP се препоръчва покритие на S. aureus, Pseudomonas aeruginosa и други грам-отрицателни микроорганизми във всички емпирични антибиотични схеми. При пациенти, които вече са получили емпирично лечение на CAP, се препоръчва да се предписват лекарства, които са активни срещу S. aureus.

Размер: px

Започнете да показвате от страницата:

Препис

1 Руското респираторно дружество (RRO) Междурегионална асоциация за клинична микробиология и антимикробна химиотерапия (IACMAC) КЛИНИЧНИ РЪКОВОДСТВА ЗА ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА НА ТЕЖКА ПНЕВМОНИЯ, ПРИДОБИТА В ОБЩНОСТТА ПРИ ВЪЗРАСТНИ 2014 г.

2 Авторски екип Чучалин Александър Григориевич Синопалников Александър Игоревич Козлов Роман Сергеевич Директор на Федералната държавна бюджетна институция "Изследователски институт по пулмология" FMBA на Русия, председател на Управителния съвет на RRO, главен специалист пулмолог на свободна практика на Министерството на здравеопазването на Русия Федерация, академик на Руската академия на медицинските науки, професор, доктор на медицинските науки. Ръководител на катедрата по пулмология, Държавна бюджетна образователна институция за допълнително професионално обучение, Руска медицинска академия за следдипломно образование на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, вицепрезидент на IACMAH, професор, доктор на медицинските науки. Директор на Изследователския институт по антимикробна химиотерапия на Държавната бюджетна образователна институция за висше професионално образование "Смоленска държавна медицинска академия" на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, президент на IACMAH, професор, доктор на медицинските науки. Авдеев Сергей Николаевич Заместник-директор по научната работа, ръководител на клиничния отдел на Федералната държавна бюджетна институция "Изследователски институт по пулмология" FMBA на Русия, професор, доктор на медицинските науки. Тюрин Игор Евгениевич Ръководител на катедрата по радиационна диагностика и медицинска физика, Руската медицинска академия за следдипломно образование на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, главен специалист на свободна практика по радиационна диагностика на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, професор, доктор на Медицински науки. Руднов Владимир Александрович Ръководител на катедрата по анестезиология и реаниматология на Уралската държавна медицинска академия, ръководител на службата по анестезиология и реанимация на Свердловския регионален онкологичен център, вицепрезидент на MAKMAH, професор, доктор на медицинските науки. Рачина Светлана Александровна Старши изследовател в Изследователския институт по антимикробна химиотерапия, доцент в катедрата по клинична фармакология, Смоленска държавна медицинска академия на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, доктор на медицинските науки. Фесенко Оксана Вадимовна, професор от катедрата по пулмология, Държавна бюджетна образователна институция за допълнително професионално образование, Руска медицинска академия за следдипломно образование на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, доктор на медицинските науки. 2

3 Съдържание: 1 Списък на съкращенията 4 2 Резюме 6 3 Въведение 12 4 Методология 13 5 Епидемиология 16 6 Дефиниция 17 7 Етиология 21 8 Резистентност на патогените към антимикробни агенти 25 9 Характеристики на патогенезата Диагностика Диференциална диагноза Общи препоръки за управление на пациента Антимикробна терапия Не- антимикробна терапия Респираторна поддръжка Пациенти с TVP, които не отговарят на лечението Превенция Литература 72 Приложение 1. Скали и алгоритми за оценка на прогнозата при CAP, определяне на критерии за приемане в интензивно отделение и идентифициране на органна дисфункция Приложение 2. Правила за получаване на клиничен материал за микробиологично изследване при тежки CAP Приложение 3. Схеми на дозиране на антимикробни средства за лечение на тежка CAP при възрастни

4 1. Списък на съкращенията ABT AMP APS BAL ESBL EP GCS GCSF GMCSF IVL DN IG IL ITF CT LS MPC ON NLV NLR ARDS ICU MON PRP PPP PCR RCT RS вирус MPU SVR SD SIVO SS TVP ултразвук TNF COPD ECMO антибактериална терапия антимикробно лекарство активиран протеин C бронхо-алвеоларен лаваж разширен спектър бета-лактамази придобита в обществото пневмония глюкокортикостероиди гранулоцит-колония-стимулиращ фактор гранулоцит-макрофаги-колония-стимулиращ фактор изкуствена вентилация респираторна недостатъчност имуноглобулин интерлевкинов тъканен фактор инхибитор компютърна томография лекарство минимална инхибиторна концентрация норепинефрин неинвазивна вентилация нежелана лекарствена реакция остър респираторен дистрес res -синдром отделение за интензивно лечение множествена органна недостатъчност пеницилин-резистентна S.pneumoniae пеницилин-чувствителна S.pneumoniae полимеразна верижна реакция рандомизирано клинично изпитване риносинцитиален вирус медицинска институция системна възпалителна реакция захарен диабет синдром на системна възпалителна реакция септичен шок тежък общност -придобита пневмония ултразвуково изследване тумор некрозисфактор хронична обструктивна белодробна болест екстракорпорална мембранна оксигенация 4

5 B.cepacia B.pertussis C.pneumoniae C.burnetii C.psittaci Candida spp CLSI E.coli Enterobacteriaceae Enterococcus spp. H. influenzae K. pneumoniae L. pneumophila Legionella spp. M.pneumoniae M.catarrhalis MRSA MSSA Neisseria spp P.aeruginosa PEEP S.aureus S.pneumoniae Staphylococcus spp. Burkholderia cepacia Bordetella pertussis Chlamydophila pneumoniae Coxiella burnetii Chlamydophila psittaci род Candida Институт за клинични и лабораторни стандарти на Съединените щати Escherichia coli семейство Enterobacteriaceae род Enterococcus Haemophilus influenzae Klebsiella pneumoniae Legionella pneumophila род Legionella Mycoplasma pneumoniae Moraxella catarrhalis метицилин-резистентен Staphylococcus aureus метицилин-чувствителен Staphylococcus aureus род Neisseria Pseudomonas aeruginosa положително експираторно налягане Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae род Staphylococcus 5

6 2. Синопсис Тежката извънболнична пневмония (SCP) е специална форма на заболяването, характеризираща се с висока смъртност и разходи за медицински грижи. Като се има предвид високата честота на диагностични грешки при TVP в Руската федерация и широко разпространената практика на нерационална употреба на лекарства, е разработен списък с препоръки за практикуващите, които ще помогнат за подобряване на резултатите от лечението на TVP при хора на възраст 18 години и по-стари. Този документ може да бъде основа за създаване на регионални клинични препоръки/протоколи за управление и стандарти за медицински грижи за възрастни пациенти с TVP в различни лечебни заведения в Руската федерация. Диагностика Диагностичните изследвания за TVP са насочени към потвърждаване на диагнозата пневмония, установяване на етиологията, оценка на прогнозата, идентифициране на обостряне или декомпенсация на съпътстващи заболявания, определяне на показанията за прием в интензивното отделение и необходимостта от респираторна поддръжка / вазопресори. В допълнение към анамнезата и рутинния физикален преглед, на всички пациенти с TVP се препоръчва: Обикновена рентгенография на гръдни органи в предна директна и странична проекция [B]. Пулсова оксиметрия и с SpO 2< 90% - исследование газов артериальной крови (PO 2, PCO 2, ph, бикарбонаты) [B]. Развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы [В]. Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин) [С]. ЭКГ в стандартных отведениях [D]. Для оценки прогноза при ТВП целесообразно использовать шкалу CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии PSI/шкалу PORT; прогноз является неблагоприятным при наличии >3 точки по скалата CURB/CRB-65 или принадлежащи към рисков клас V според PSI индекса на тежест на пневмония/скалата PORT [B]. Препоръчително е да се използват критериите на IDSA/ATS за определяне на индикации за прием в интензивно отделение; при наличие на един „основен“ критерий: тежка дихателна недостатъчност (RF), изискваща механична вентилация или септичен шок с необходимост от вазопресори, или три „малки“ критерия: дихателна честота 30/мин, PaO2/FiO2 250,6

7 мултилобарна инфилтрация, нарушено съзнание, уремия (остатъчен уреен азот 20 mg/dl), левкопения (бели кръвни клетки< 4 х 10 9 /л), тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х /л), гипотермия (<36 0 C), гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии пациента необходимо госпитализировать в ОРИТ [В]. С целью этиологической диагностики ТВП целесообразно использовать следующие методы: Культуральное исследование двух образцов венозной крови [С]. Бактериологическое исследование респираторного образца - мокрота или трахеальный аспират (у пациентов, находящихся на ИВЛ) [В]. Экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии [В]. Исследование респираторного образца (мокрота, мазок из носоглотки и задней стенки глотки) на грипп методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) во время эпидемии в регионе, наличии клинических и/или эпидемиологических данных, свидетельствующих о вероятном инфицировании вирусом гриппа [D]. По показаниям пациентам с ТВП проводятся дополнительные лабораторные и инструментальные исследования, в том числе исследование свертывающей способности крови и определение биомаркеров воспаления, компьютерная томография (КТ), фибробронхоскопия, ультразвуковые исследования, плевральная пункция с цитологическим, биохимическим и микробиологическим исследованием плевральной жидкости [D]. Лечение Всем пациентам с ТВП показано назначение системных антимикробных препаратов (АМП) и адекватная инфузионная терапия, по показаниям используются неантибактериальные ЛС и респираторная поддержка. С целью профилактики системных тромбоэмболий при ТВП показано назначение низкомолекулярных гепаринов или нефракционированного гепарина [A]; для профилактика стрессовых язв используются антисекреторные препараты [B]; рекомендуется ранняя иммобилизация [В] и ранний перевод пациентов на энтеральное питание [С]. Антибактериальная терапия Системную антибактериальную терапию (АБТ) ТВП целесообразно начинать в как можно более короткие сроки с момента постановки диагноза; задержка с введением первой дозы АМП на 4 ч и более (при развитии септического шока на 1 ч и более) ухудшает прогноз [С]. 7

8 Започването на ABT TVP включва интравенозно приложение на AMP [C]. В бъдеще, когато настъпи клинична стабилизация, ще бъде възможно да се прехвърли пациентът на перорално приложение на AMP в рамките на концепцията за стъпкова терапия. Изборът на емпиричен AMT TVP режим зависи от наличието на рискови фактори за инфекция с P. aeruginosa, подозирана/документирана аспирация, клинични и/или епидемиологични данни, показващи инфекция с грипни вируси. При индивиди без рискови фактори за P. aeruginosa инфекция и аспирация, лекарствата на избор са трето поколение цефалоспорини без антипсевдомонадна активност, цефепим, инхибиторно защитени аминопеницилини или ертапенем в комбинация с интравенозен макролид [B]. Алтернативен режим е комбинация от моксифлоксацин или левофлоксацин с цефалоспорин от трето поколение без антипсевдомонална активност [B]. При наличие на рискови фактори за инфекция с P.aeruginosa, лекарствата на избор са β-лактамни АМП с антипсевдомонална активност (пиперацилин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем) в комбинация с ципрофлоксацин или левофлоксацин във висока доза [C]; възможно е да се предпише β-лактам с антипсевдомонална активност в комбинация с аминогликозиди от II-III поколение и макролиди или респираторни флуорохинолони [C]. При документирана/подозирана аспирация лекарствата по избор са инхибиторно защитени β-лактами, карбапенеми или комбинация от цефалоспорин от трето поколение без антипсевдомонална активност с клиндамицин или метронидазол [C]. При пациенти с клинични и/или епидемиологични данни, предполагащи инфекция с грипни вируси, озелтамивир или занамивир се препоръчват в допълнение към антибиотиците [D]. Ефективността на първоначалния режим на ABT трябва да се оцени в рамките на един час от началото на лечението. Ако първоначалната ABT е неефективна, е необходимо да се проведе допълнителен преглед на пациента, за да се изясни диагнозата, да се идентифицират възможните усложнения на TVP и да се коригира режимът на ABT, като се вземат предвид резултатите от микробиологичните изследвания [D]. Ако динамиката е положителна, трябва да се обмисли възможността за прехвърляне на пациента на перорални АБП като част от понижаващата терапия. Преходът от парентерална към перорална ABT се извършва, когато хемодинамичните параметри се стабилизират, телесната температура се нормализира и клиничните симптоми и признаци на TVP се подобрят [B]. 8

9 Продължителността на ABT за TVP се определя индивидуално, като се вземат предвид възрастта, съпътстващите заболявания, състоянието на имунната система, наличието на усложнения, скоростта на отговор на първоначалния ABT, характеристиките на предписаното антибактериално лекарство (ABP) и идентифицираните патогени. При TVP с неуточнена етиология продължителността на ABT трябва да бъде 10 дни [C]. Препоръчват се по-дълги курсове на ABT (14-21 дни) при развитие на усложнения (емпием, абсцес), наличие на извънбелодробни огнища на инфекция, инфекция със S.aureus, Legionella spp., неферментиращи микроорганизми [D]. Неантибактериална (адювантна) терапия Сред лекарствата, свързани с адювантната терапия, най-обещаващото при пациенти с TVP е използването на системни глюкокортикостероиди (GCS), ако има подходящи показания. Използването на системни кортикостероиди за TVP се препоръчва в следните случаи: продължителност на септичен шок (SS)< 1 сут., рефрактерный СШ или необходимость использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин [D]. Препаратом выбора является гидрокортизон в дозе мг/сутки. Через 2 сут. необходимо оценить эффект от включения ГКС в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней [D]. Рутинное использование системных ГКС у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) без СШ, их назначене другим категориям больных ТВП не рекомендуется. Рутинное применение внутривенных ИГ пациентам с ТВП, осложненной сепсисом нецелесообразно ввиду ограниченной доказательной базы и гетерогенности исследуемой популяции больных [B]. Для успешного выбора кандидатов к проведению иммуностимуляции с помощью гранулоцит-колониестимулирующего фактора (ГКСФ) и гранулоцит-макрофаг-колониестимулирующего фактора (ГМКСФ) необходимо знание фенотипа воспалительного ответа; их использование у пациентов с ТВП на основании клинических критериев сепсиса нецелесообразно [D]. Доказательств, позволяющих рекомендовать рутинное использование статинов при ТВП, в настоящее время недостаточно [C]. Респираторная поддержка Пациентам с ТВП респираторная поддержка показана при РаО 2 < 55 мм рт.ст. или Sр(a)O 2 < 88% (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержание Sa(р)O 2 в пределах 88-95% или PaO 2 в пределах мм рт ст. [D]. 9

10 В случай на умерена хипоксемия (SpO%), при условие че пациентът има достатъчно дихателно усилие, запазено съзнание и бърза обратна динамика на инфекциозния процес, хипоксемията трябва да се коригира с вдишване на кислород с помощта на обикновена назална маска (FiO%) или маска. с торбичка за дозиране (FiO%) [ C]. Ако на фона на кислородната терапия не се постигнат „целевите“ параметри на оксигенация или тяхното постигане е придружено от увеличаване на респираторната ацидоза и изразена дихателна работа за пациента, трябва да се обмисли въпросът за вентилация. Абсолютни показания за механична вентилация при TVP са: спиране на дишането, нарушено съзнание (ступор, кома), психомоторна възбуда, нестабилна хемодинамика, относителна - дихателна честота >35/мин, PaO 2 / FiO 2< 150 мм рт. ст, повышение РаСО 2 >20% от изходното ниво, промяна в психичното състояние [D]. При лица с TVP без изразена асиметрия между белите дробове се използват защитни тактики на механична вентилация (използвайки малък V T и подхода на „отворения бял дроб“); това може значително да намали риска от увреждане на белите дробове, свързано с вентилацията [A]. Провеждането на механична вентилация на фона на асиметрично (едностранно) белодробно увреждане при TVP изисква специално внимание поради високия риск от баротравма; за подобряване на оксигенацията е предложено използването на фармакологични лекарства (инхалаторен азотен оксид) [D]; периодично поставяне на пациента на здравата страна (decubitus lateralis) [D]; отделна вентилация на белите дробове, като се вземат предвид различното съответствие и различните нужди от положително експираторно налягане (PEEP) в здрав и „болен“ бял дроб [C]. Алтернатива на традиционната респираторна поддръжка за TVP е неинвазивната белодробна вентилация (NVL), тя е показана при тежък задух в покой, дихателна честота > 30/min, PaO 2 / FiO 2< 250 мм рт.ст., РаСО 2 >50 mmHg или rn< 7,3. НВЛ позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений ИВЛ. Для проведения НВЛ при ТВП необходим строгий отбор больных, основными критериями являются сохранение сознания, кооперативность больного и стабильная гемодинамика. Применение НВЛ при ТВП наиболее обосновано у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой ДН [C]. НВЛ может быть использована для отлучения больных от респиратора после длительной ИВЛ [C]. 10

11 Изключително тежки случаи на остра DN с тежка CAP може да изискват екстракорпорална мембранна оксигенация (ECMO) [C]. ECMO трябва да се извършва в отделения и центрове с опит в използването на тази технология. Профилактика За вторична профилактика на CAP се препоръчва използването на пневмококова (23-валентна полизахаридна и 13-валентна конюгатна) и противогрипна ваксина. Ваксинирането с пневмококова ваксина се препоръчва при групи хора с висок риск от развитие на инвазивни пневмококови инфекции: възраст > 65 години; лица със съпътстващи хронични заболявания на бронхопулмоналната, сърдечно-съдовата системи, захарен диабет (ЗД), хронични чернодробни заболявания, хронична бъбречна недостатъчност, нефротичен синдром, алкохолизъм, кохлеарни импланти, ликворея, функционална или органична аспления; пациенти с имунна недостатъчност, жители на старчески домове и други затворени институции, пушачи [B]. Ако ваксинацията с полизахаридна пневмококова ваксина е извършена преди 65-годишна възраст, на възраст от 65 години (не< 5 лет с момента введения первой дозы вакцины) рекомендуется ревакцинация [С]. Иммунокомпрометированные пациенты >50-годишна възраст трябва да бъдат ваксинирани първоначално с единична доза конюгатна ваксина и след това (>8 седмици) с полизахаридна пневмококова ваксина. Прилагането на противогрипна ваксина се препоръчва при висок риск от усложнен грип: възраст > 65 години, придружаващи хронични заболявания на бронхобелодробната, сърдечно-съдовата система, диабет, бъбречни заболявания, хемоглобинопатии, обитатели на домове за възрастни и други затворени институции, 2- 3 триместър на бременността (в период на сезонно нарастване на заболеваемостта) [B]. Ваксинацията се препоръчва и за здравни работници, които лекуват и се грижат за лица с висок риск от усложнения от грип [C]. Ваксинирането с противогрипна ваксина се извършва ежегодно [B]. единадесет

12 3. Въведение Придобитата в обществото пневмония (ПНП) ​​е широко разпространено заболяване при възрастните, заемащо водещо място в структурата на заболеваемостта и смъртността от инфекциозни заболявания в развитите страни. Трябва да се отбележи, че най-голям проблем за лекарите представляват пациентите с TVP, тъй като въпреки наличните методи за диагностика и лечение, включително съвременни антимикробни средства, смъртността при тази категория пациенти остава висока, а лечението е сложно и скъпо. Анализ на практиката за лечение на хоспитализирани пациенти с ОСП в различни региони на Руската федерация през годините. показват, че най-сериозните проблеми с избора на антимикробна терапия и качеството на етиологичната диагноза са наблюдавани при пациенти с тежко заболяване: съответствието на началния режим на ABT с националните препоръки е отбелязано в 15% от случаите, само 44% от пациентите са получили комбинирана ABT, от които 72% от комбинациите са нерационални. Бактериологичното изследване на кръвта е извършено при 8% от пациентите, а храчките са изследвани в 35% от случаите и в повечето случаи клиничният материал е събран след началото на ABT, което значително намалява информационното съдържание на този метод на изследване. Констатираните проблеми при предоставянето на медицинска помощ, както и нарастващата медицинска и социално-икономическа значимост на тежката ОНП, доведоха до изготвянето на отделни национални клинични препоръки за управление на тази група пациенти. Разработените препоръки са насочени преди всичко към общопрактикуващи лекари, пулмолози, реаниматори на многопрофилни здравни институции на Руската федерация, студенти, стажанти, резиденти и преподаватели на медицински университети; те могат да представляват интерес и за лекари от други специалности. Препоръките са резултат от консенсусно мнение на експерти от различни специалности, разработено въз основа на критична оценка на проведените през последните години проучвания върху тежката ОНП в местната и чуждестранна литература, както и анализ на най-авторитетните чуждестранни клинични препоръки. Този документ е логично продължение и допълнение към практическите препоръки за диагностика, лечение и профилактика на ОНП при възрастни, публикувани през 2010 г. от RRO и IACMAH. Тези препоръки се фокусират върху проблемите на диагностицирането на TVP при имунокомпетентни пациенти, оценката на тежестта на CAP и прогнозата, избора на оптимална стратегия за емпирична и етиотропна ABT, респираторна поддръжка и други методи на лечение, както и съвременните възможности за вторична профилактика на CAP. 12

13 4. Методология Използвани методи за събиране/подбор на доказателства: търсене в електронни бази данни и допълнително ръчно търсене в специализирани руски списания. Описание на методите, използвани за събиране/подбор на доказателства: доказателствената база за препоръките са публикации, включени в библиотеката Cochrane, бази данни EMBASE и MEDLINE и руски специализирани списания. Дълбочината на търсене е била 10 години. Използвани методи за оценка на качеството и силата на доказателствата: експертен консенсус; оценка на значимостта в съответствие с рейтинговата схема (Таблица 1). Таблица 1. Рейтингова схема за оценка на силата на препоръките Нива на доказателства Описание 1++ Висококачествени мета-анализи, систематични прегледи на рандомизирани контролирани клинични изпитвания (RCT) или RCT с много нисък риск от отклонение 1+ Висококачествени мета-анализи -анализи, систематични прегледи или RCT с нисък риск от пристрастия 1- Мета-анализи, систематични или RCT с висок риск от пристрастия 2++ Висококачествени систематични прегледи на контролни или кохортни проучвания. Висококачествени прегледи на проучвания случай-контрола или кохортни проучвания с много нисък риск от объркващи ефекти или отклонения и средна вероятност за причинно-следствена връзка от 2+ Добре проведени проучвания случай-контрола или кохортни проучвания със среден риск от объркващи ефекти или отклонения и средна вероятност за причинно-следствени връзки 2- Случай-контрола или кохортни проучвания с висок риск от объркващи ефекти или отклонения и средна вероятност за причинно-следствена връзка 3 Неаналитични проучвания (напр.: доклади за случаи, серии от случаи) 4 Експертно мнение Методи, използвани за анализ на доказателства: прегледи на публикувани мета-анализи; систематични прегледи с таблици с доказателства. 13

14 Таблици с доказателства: Таблиците с доказателства бяха попълнени от членове на работната група. Методи, използвани за формулиране на препоръки: експертен консенсус. Таблица 2. Рейтингова схема за оценка на силата на препоръките Сила Описание A Поне един мета-анализ, систематичен преглед или RCT с оценка 1++, пряко приложими към целевата популация и демонстриращи надеждност на резултатите, или Съвкупност от доказателства, включително резултати от проучвания, оценени като 1+, пряко приложими към целевата популация и демонстриращи обща надеждност на резултатите B Група доказателства, включително резултати от проучвания, оценени с 2++, пряко приложими към целевата популация и демонстриращи обща устойчивост на резултатите, или екстраполирани доказателства от проучвания, оценени с 1++ или 1+C Съвкупност от доказателства, която включва резултати от проучвания, оценени с 2+, пряко приложими към целевата популация и демонстриращи цялостната надеждност на резултатите; или екстраполирани доказателства от проучвания, оценени с 2++ D Ниво 3 или 4 доказателства; или екстраполирани доказателства от проучвания, оценени с 2+ Икономически анализ: Не е извършен анализ на разходите и не са прегледани фармакоикономически публикации. Консултация и партньорска проверка: Последните промени в тези насоки бяха представени за обсъждане в проектоверсия на Конгреса през 2014 г. Предварителната версия беше пусната за широко обсъждане на сайта на RPO и IACMAH, така че лицата, които не участват в конгреса, имаха възможност да участват в обсъждането и подобряването на препоръките. Проектопрепоръките бяха прегледани и от независими експерти, които бяха помолени да коментират, на първо място, относно яснотата и точността на тълкуването на доказателствената база, залегнала в основата на препоръките. 14

15 Работна група: За окончателно преразглеждане и контрол на качеството, препоръките бяха повторно анализирани от членовете на работната група, които заключиха, че всички коментари и коментари от експерти са взети предвид и рискът от системни грешки при разработването на препоръките е бил минимизиран. Ключови препоръки: Силата на препоръките (A-D) е дадена, за да очертае ключовите точки в текста на препоръките. 15

16 5. Епидемиология Според официалната статистика на Руската федерация (Централен изследователски институт за организация и информатизация на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Руската федерация), през 2012 г. в Руската федерация са регистрирани случаи на CAP, които възлизат на 4,59; при лица на възраст >18 години, честотата е 3,74. Тези цифри обаче не отразяват истинската честота на CAP в Руската федерация, която според изчисленията достига 14-15, а общият брой на пациентите годишно надхвърля 1,5 милиона души. В Съединените щати годишно се регистрират 5-6 милиона случая на CAP, от които около 1 милион души се нуждаят от хоспитализация. По груби изчисления на всеки 100 случая на ОНП около 20 пациенти се нуждаят от болнично лечение, от които 10-36% са в интензивни отделения. Сред хоспитализираните пациенти в Европа и САЩ делът на пациентите с TVP варира от 6,6 до 16,7%. Въпреки напредъка, постигнат в антибиотичната терапия, респираторната поддръжка и терапията на сепсис, смъртността сред пациентите с тежка CAP варира от 21 до 58%. Според статистиката на САЩ сред всички причини за смъртност CAP се нарежда на 8-мо място, а общият дял на смъртните случаи от CAP сред всички смъртни случаи през 2004 г. е 0,3%. Основната причина за смърт при пациенти с TVP е рефрактерна хипоксемия, SS и множествена органна недостатъчност (MOF). В проспективни проучвания основните фактори, свързани с неблагоприятна прогноза на пациенти с тежка ОНП, са: възраст > 70 години, механична вентилация, двустранна локализация на пневмония, сепсис и инфекция с P. aeruginosa. Анализът на причините за смъртта на 523 пациенти с TVP, извършен в здравни заведения в Екатеринбург, показа, че значителни утежняващи фактори са алкохолизмът и забавянето на търсенето на медицинска помощ. Пациентите с тежка ОПН се нуждаят от продължително болнично лечение и изискват доста скъпо лечение. Например, в САЩ пациентите с тежка CAP в интензивното отделение, в сравнение с пациентите с CAP, хоспитализирани в общи отделения, обикновено прекарват 23 дни в болница (срещу 6 дни), а цената на тяхното лечение възлиза на щатски долари (срещу 7500 US долара, съответно). Според резултатите от скорошни обсервационни проучвания през последните години в развитите страни се наблюдава увеличение на броя на хоспитализациите за тежка CAP, което е свързано с увеличаване на дела на възрастните хора в общото население. Сред възрастните хора също има увеличение на броя на хоспитализациите в интензивно отделение и смъртността от ОСП. 16

17 6. Дефиниция CAP трябва да се разбира като остро заболяване, възникнало в обществена среда (т.е. извън болницата или по-късно от 4 седмици след изписването от нея, или диагностицирано в рамките на първите 48 часа след хоспитализацията), придружено от симптоми на инфекция на долните дихателни пътища (треска, кашлица, отделяне на храчки, вероятно гнойни, гръдна болка, задух) и рентгенологични признаци на „свежи“ фокални инфилтративни промени в белите дробове при липса на очевидна диагностична алтернатива. TVP е специална форма на пневмония, характеризираща се с тежка DN, обикновено в комбинация с признаци на сепсис и органна дисфункция. От клинична гледна точка концепцията за TVP е контекстуална по природа, така че няма единна дефиниция. ОСП може да се счита за тежка, ако има висок риск от смърт, необходимост от хоспитализация на пациента в интензивното отделение, декомпенсация (или висока вероятност) от съпътстваща патология, както и неблагоприятен социален статус на пациента. Оценката на прогнозата на TVP най-често се свързва със заболяване, характеризиращо се с изключително неблагоприятна прогноза. Високите нива на смъртност и сериозната прогноза комбинират TVP с такова спешно заболяване, което изисква интензивно лечение като остър миокарден инфаркт. За оценка на риска от неблагоприятен изход при CAP могат да се използват различни критерии и скали, от които най-често срещаните в момента са Pneumonia Severity Index (PSI) или скалата PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), както и Кантар CURB/CRB-65. PSI/PORT скала Съдържа 20 клинични, лабораторни и рентгенологични признака на CAP. Класът на риск се определя чрез стратификация на пациента в една от петте групи. За целта се използва сложна двустепенна точкова система, която се основава на анализ на демографски, клинични, лабораторни и рентгенологични признаци, значими от гледна точка на прогнозата (Приложение 1). По време на разработването и по-нататъшното валидиране на скалата, изследователите установиха, че нивата на смъртност са: за клас I 0,1 0,4%; Клас II 0,6 0,7%; III клас 0,9 2,8%; IV клас 8,2 9,3%. Максимални (27,0 - 31,1%) са смъртните случаи при пациенти с ОНП, принадлежащи към рисков клас V. 17

18 Резултатът PSI/PORT се използва широко за оценка на риска от смърт при пациенти с CAP в Северна Америка. Ограничения на скалата: Трудоемка, изисква използването на редица биохимични параметри, които не се определят рутинно във всички здравни заведения в Руската федерация. Не винаги точно определя показанията за изпращане на пациент в интензивното отделение. Характерна е хипердиагностиката на TVP при пациенти в напреднала възраст и недостатъчната диагноза при млади хора, които не страдат от съпътстваща патология. Той не взема предвид социалните фактори и редица значими съпътстващи заболявания, например наличието на хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) или някои имунни нарушения. Скалата CURB/CRB-65 Скалата CURB-65 е по-прост подход за оценка на риска от неблагоприятен изход при CAP, който предполага анализ на само 5 признака: 1) нарушено съзнание, причинено от пневмония; 2) повишаване на нивото на уреен азот > 7 mmol/l; 3) тахипнея 30/мин; 4) понижаване на систоличното кръвно налягане< 90 мм рт.ст. или диастолического 60 мм рт.ст.; 5) возраст больного 65 лет. Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, причем риск летального исхода возрастает по мере увеличения общей суммы баллов (Приложение 1). CRB-65 отличается отсутствием в критериях оценки лабораторного параметра - азота мочевины, что упрощает использование данной шкалы у амбулаторных больных/в приемном отделении ЛПУ. CURB/CRB-65 наиболее популярны при оценке риска летального исхода и выбора места лечения пациентов с ВП в странах Европы. Ограничения шкал: Не учитывают важные показатели, характеризующие ДН (например, уровень оксигенации). Не позволяют оценить необходимость госпитализации в ОРИТ. Не учитывают декомпенсацию сопутствующей патологии вследствие ВП. Не учитывают социальные факторы и сопутствующие заболевания. Невысокая информативность при определении прогноза у пациентов пожилого возраста. 18

19 Необходимостта от прием в интензивно отделение Най-ефективният инструмент за разработване на индикации за насочване към интензивно отделение са препоръките на IDSA/ATS (Американското торакално дружество и Американското дружество по инфекциозни болести), както и скалата SMART-COP, които вземат предвид отчетете проявите на индуцирана от сепсис органна дисфункция и респираторни нарушения, доколкото е възможно. IDSA/ATS критерии Въз основа на използването на два „големи“ и девет „малки“ TVP критерия, Таблица 3. Наличието на един „голям“ или три „малки“ критерия е индикация за хоспитализация на пациента в интензивното отделение. Таблица 3. IDSA/ATS критерии за тежка CAP „Големи“ критерии: Тежка DN, изискваща механична вентилация Септичен шок (необходимост от вазопресори) „Незначителни“ критерии 1: RR 30/min PaO 2 /FiO Мултилобарна инфилтрация Нарушено съзнание Уремия (остатъчен уреен азот 2 20 mg/dl) Левкопения (бели кръвни клетки< 4 х 10 9 /л) Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х /л) Гипотермия (<36 0 C) Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии 1 Могут учитываться дополнителельные критерии гипогликемия (у пациентов без сахарного диабета), гипонатриемия, необъяснимы другими причинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата, цирроз, аспления, передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых пациентов 2 остаточный азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14 Шкала SMART-COP Данная шкала разработана Австралийской рабочей группой по ВП, основана на оценке тяжести ВП путем выявления пациентов, нуждающихся в интенсивной респираторной поддержке и инфузии вазопрессоров с целью поддержания адекватного уровня АД. Шкала SMART-COP предусматривает балльную оценку клинических, лабораторных, физических и рентгенологических признаков с определением вероятностной потребности в указанных выше интенсивных методах лечения. 19

20 Описание на скалата SMART-COP е представено в Приложение 1. В съответствие с тази скала CAP се определя като тежка с оценка 5 или повече, докато 92% от пациентите с оценка >3 се нуждаят от механична вентилация. Съществува модифицирана версия на скалата SMRT-CO, която не изисква определяне на параметри като ниво на албумин, PaO 2 и pH на артериалната кръв. Скалата SMART-COP при оценка на необходимостта от насочване на пациентите към интензивното отделение не е по-ниска от критериите на IDSA/ATS. Други скали, като SCAP, CORB или REA-ICU, използват различни вариации на незначителни ATS критерии и/или допълнителни показатели като ниско артериално pH, албумин, тахикардия или хипонатриемия. Тези скали позволяват диагностициране на TVP със същата точност като критериите IDSA/ATS, но са по-малко проучени и изискват допълнително валидиране. Декомпенсация (или висок риск от декомпенсация) на съпътстваща патология Значителен принос за високите нива на смъртност при CAP има обострянето или прогресирането на съпътстващи заболявания. Въпреки че PSI скалата съдържа индикации за редица заболявания, повечето насоки не разглеждат коморбидността като прогностичен фактор за TVP. Това води до голяма разлика между съществуващите скали и действителната клинична практика. Съпътстващи заболявания на бъбреците, черния дроб, сърцето, централната нервна система, злокачествени новообразувания и захарен диабет (ЗД) имат независимо отрицателно влияние върху прогнозата на ТВП. Това се основава на провокирането на остро системно възпаление от TVP и засилването на процесите на хиперкоагулация. Декомпенсация на извънбелодробна хронична патология се наблюдава при 40% от случаите на пневмония, изискваща хоспитализация, а при половината от пациентите се наблюдават признаци на органна дисфункция още на първия ден от заболяването. Острите сърдечни нарушения се наблюдават по-често при пациенти с хронична сърдечно-съдова патология (относителен риск 4,3), като рискът от появата им корелира с класа на PSI скалата (37-43% за класове IV-V). Максималният риск от сърдечно-съдови инциденти се наблюдава през първите 24 часа след хоспитализацията. По този начин рутинният подход към пациент с CAP трябва да включва строга оценка на съпътстващите заболявания и откриването на екзацербация (декомпенсация) трябва да се счита за маркер за TVP, изискващ интензивно наблюдение. Обременен социален статус Въпреки единодушието на повечето експерти относно необходимостта от отчитане на социалните фактори при избора на място за лечение на пациент с ОСП, само няколко работи 20

21 са посветени на изследването на този сложен проблем. Ниският социално-икономически статус увеличава вероятността от хоспитализация за ОСП с повече от 50 пъти, дори сред пациенти, официално считани за изложени на нисък риск от смърт (<5%). Несколько исследований, недавно проведенных в Европе, показали, что плохой прогноз ТВП у больных, проживающих в домах престарелых, обусловлен низкими показателями функционального статуса вследствие тяжелых, а иногда и сочетанных заболеваний. Поэтому неэффективность лечения чаще обусловлена очевидными или скрытыми ограничениями к проведению интенсивной терапии, чем присутствием полирезистентного или редкого возбудителя. Для выделения этой важной группы больных должна использоваться оценка функционального статуса, предпочтительно с помощью валидированных шкал, таких как оценка повседневной активности или оценка общего состояния по критериям ВОЗ. 7. Этиология Описано более ста микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы, простейшие), которые при определенных условиях могут являться возбудителями ВП. Однако большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов. К числу наиболее актуальных типичных бактериальных возбудителей тяжелой ВП относятся Streptococcus pneumoniae (S.pneumoniae), энтеробактерии - Klebsiella pneumoniae (K.pneumoniae) и др., Staphylococcus aureus (S.aureus), Haemophilus influenzae (H.influenzae). У некоторых категорий пациентов - недавний прием системных АМП, длительная терапия системными ГКС в фармакодинамических дозах, муковисцидоз, вторичные бронхоэктазы - в этиологии тяжелой ВП существенно возрастает актуальность Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa). Среди атипичных возбудителей при тяжелом течении ВП наиболее часто выявляется Legionella pneumophila (L.pneumophila), меньшую актуальность представляют Mycoplasma pneumoniae (M.pneumoniae) и Chlamydophila pneumoniae (С.pneumoniae). Значимость анаэробов, колонизующих полость рта и верхние дыхательные пути в этиологии ТВП до настоящего времени окончательно не определена, что в первую очередь обусловлено ограничениями традиционных культуральных методов исследования респираторных образцов. Вероятность инфицирования анаэробами может возрастать у лиц с доказанной или предполагаемой аспирацией, обусловленной эпизодами нарушения сознания при судорогах, некоторых неврологических заболеваниях (например, инсульт), дисфагии, заболеваниях, сопровождающихся нарушением моторики пищевода. 21

22 Честотата на поява на други бактериални патогени - Chlamydophila psittaci (C.psittaci), Streptococcus pyogenes, Bordetella pertussis (B.pertussis) и др. обикновено не надвишава 2-3%, а белодробните лезии, причинени от ендемични микромицети (Histoplasma capsulatum , Coccidioides immitis и др.) са изключително редки в Руската федерация. TVP може да се причини от респираторни вируси, най-често грипни вируси, коронавируси, риносинцитиален вирус (RS вирус), човешки метапневмовирус, човешки бокавирус. В повечето случаи инфекциите, причинени от група респираторни вируси, се характеризират с леко протичане и са самоограничаващи се, но при хора в напреднала и старческа възраст, при наличие на съпътстващи бронхопулмонални, сърдечно-съдови заболявания или вторичен имунен дефицит, те могат да бъдат свързани с развитие на тежки, животозастрашаващи усложнения. Нарастващото значение на вирусната пневмония през последните години се дължи на появата и разпространението на пандемичния грипен вирус A/H1N1pdm2009 сред населението, което може да причини първично увреждане на белодробната тъкан и развитието на бързо прогресираща DN. Има първична вирусна пневмония (развива се в резултат на директно вирусно увреждане на белите дробове, характеризираща се с бързо прогресиращо протичане с развитие на тежка DN) и вторична бактериална пневмония, която може да се комбинира с първично вирусно увреждане на белите дробове или да бъде независимо късно усложнение на грипа. Най-честите причинители на вторична бактериална пневмония при пациенти с грип са S.aureus и S.pneumoniae. Честотата на откриване на респираторни вируси при пациенти с CAP е силно сезонна и се увеличава през студения сезон. С CAP може да се открие коинфекция с два или повече патогени; тя може да бъде причинена или от асоциирането на различни бактериални патогени, или от комбинацията им с респираторни вируси. Честотата на CAP, причинена от асоциации на патогени, варира от 3 до 40%; Според редица проучвания ОСП, причинена от асоциация на патогени, е по-тежка и има по-лоша прогноза. Трябва да се отбележи, че честотата на поява на различни патогени на тежка CAP може да варира значително в зависимост от географското местоположение, сезона и профила на пациента. В допълнение, вероятността от инфекция с определен патоген се определя от наличието на съответни рискови фактори (Таблица 22

23 4), както и методи за изследване, използвани за микробиологична диагностика. Честотата на откриване на различни патогени на CAP сред пациенти, хоспитализирани в интензивно отделение въз основа на резултатите от проучвания в европейските страни, е представена в таблица 5. Руските данни за етиологията на тежка CAP остават оскъдни. Като цяло обаче те потвърждават моделите, идентифицирани в чуждестранни изследвания. В малко проучване, проведено в Смоленск, най-често срещаният бактериален патоген на CAP при хора с тежко заболяване е S. pneumoniae, следван от Enterobacteriaceae (фиг. 1). , най-честите бактериални патогени са K. pneumoniae, S.aureus и S.pneumoniae - съответно 31.4%, 28.6%, 12.9% от всички изолирани изолати. Таблица 4. Честота на откриване на различни патогени на CAP при пациенти, хоспитализирани в интензивно отделение (според проучвания в Европа) Патоген Честота на откриване, % S. pneumoniae 28 Legionella spp. 12 Enterobacteriaceae 9 S. aureus 9 H. influenzae 7 C. burnetii 7 P. aeruginosa 4 C. pneumoniae 4 Респираторни вируси 3 M. pneumoniae 2 Не е установено 45 За някои микроорганизми (Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis и други коагулазоотрицателни стафилококи, Enterococcus spp., Neisseria spp., Candida spp.) развитието на бронхопулмонално възпаление е нехарактерно. Изолирането им от храчки при пациенти без тежка имунна недостатъчност много вероятно показва замърсяване на материала от микрофлората на горните дихателни пътища. Трябва да се отбележи, че въпреки разширяването на възможностите за микробиологична диагностика, при приблизително половината от пациентите с тежка CAP етиологичната диагноза остава неизвестна. 23

24 Таблица 5. Съпътстващи заболявания/рискови фактори, свързани със специфични CAP патогени Заболяване/рисков фактор ХОББ/тютюнопушене Декомпенсиран захарен диабет Грипна епидемия Алкохолизъм Потвърдена или подозирана аспирация Бронхиектазия, кистозна фиброза Интравенозна употреба на наркотици Контакт с климатици, овлажнители, системи за водно охлаждане, скорошни (<2 нед) морское путешествие/проживание в гостинице Тесный контакт с птицами Тесный контакт с домашними животными (работа на ферме) Коклюшеподобный кашель >2 седмици Локална бронхиална обструкция (напр. бронхогенен карцином) Престой в старчески домове Избухване на заболяване в организирана група Вероятни патогени H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, Legionella spp., P. aeruginosa (тежка ХОББ) S. pneumoniae , S aureus, ентеробактерии Грипен вирус, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae S. pneumoniae, анаероби, ентеробактерии (обикновено K. pneumoniae) Enterobacteria, анаероби P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus S. aureus, анаероби, S. pneumoniae Legionella spp. C. psittaci C. burnetii B. pertussis Анаероби, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus S. pneumoniae, ентеробактерии, H. influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, анаероби S. pneumoniae, M. pneumoniae, C pneumoniae, грипен вирус M.pneumoniae 41.2 S.pneumoniae L.pneumophila 11.8 H.influenzae+S.pneumoniae+K.pneumoniae K.pneumoniae E.coli E.coli+K.pneumoniae K.pneumoniae+Enterococcus spp. Ориз. 1. Структура на бактериални патогени на тежка CAP при възрастни пациенти (%, Смоленск) 24

25 8. Резистентност на патогените към антимикробни агенти От гледна точка на избора на режими на емпирична антимикробна терапия (АМТ) за TVP, локалното проследяване на антибиотичната резистентност на S. pneumoniae и H. influenzae е от най-голямо клинично значение. S. pneumoniae Актуален проблем в света е разпространението на изолати сред пневмококи с намалена чувствителност към β-лактамни AMP (предимно пеницилини) и повишаване на резистентността към макролиди. Отличителна черта на Руската федерация е високото ниво на резистентност на S. pneumoniae към тетрациклини и ко-тримоксазол, което може да се дължи на неоправдано високата честота на тяхното използване за лечение на респираторни инфекции през 20-ти и началото на 21-ви век. Данните от мониторинга за чувствителността на клиничните щамове на S. pneumoniae в Руската федерация, изолирани от пациенти с респираторни инфекции, придобити в обществото, като част от многоцентровите проучвания Cerberus и PeGAS, са представени в таблица 6. От 2008 г. препоръките на клиничните и лабораторни Институтът за стандарти (CLSI) на Съединените щати ревизира контролните стойности на минималните супресивни концентрации (MIC) на пеницилин G за пневмококи, които, когато се прилагат парентерално на неменингеални изолати, са 2 (чувствителни), 4 (умерено устойчиви) и съответно 8 (устойчиви) mg/l. Промяната в критериите за чувствителност на S. pneumoniae към пеницилин се дължи на резултатите от фармакодинамични и клинични проучвания, показващи високата ефективност на лекарството, когато се прилага интравенозно в доза от 12 милиона единици на ден срещу S. pneumoniae с MIC 2 mg/l, както и запазване на ефективността срещу умерено резистентни изолати (MIC 4 mg/l) при използване на високи дози (18-24 милиона единици на ден). Както показва многоцентровото проучване на Cerberus, нивото на резистентност на пневмококите към пеницилин и аминопеницилини в Руската федерация остава ниско (съответно 2,0 и 1,4% от нечувствителните изолати). Откриваемостта на S.pneumoniae, резистентни към цефтриаксон, е 1,8%, а делът на умерено резистентните е 0,9%. Всички пневмококи, включително резистентните към пеницилин (PRP), остават чувствителни към цефтаролин, който показва най-висока активност срещу този патоген in vitro (Таблица 6. Резистентността на S. pneumoniae към еритромицин е 8,4%; повечето устойчиви на макролиди S. pneumoniae показват резистентност към клиндамицин, 25

26, което може да показва преобладаването в Руската федерация на фенотипа на резистентност към MLSB, което се причинява от модификация на мишената и определя резистентността на S. pneumoniae към всички макролиди, включително 16-членните, и значително увеличение на стойностите на MIC. Линезолид и респираторни флуорохинолони показват висока активност срещу S. pneumoniae. Нивото на резистентност на пневмококите към тетрациклин, въпреки значителното намаляване на употребата на тази група антимикробни средства в Руската федерация през последните години, остава високо (33,1% от нечувствителните изолати). Таблица 6. Чувствителност на клинични изолати на S. pneumoniae към AMPs в Руската федерация (според многоцентровото проучване на Cerberus, n=706) Име на AMPs Разпределение на изолатите по MIC категория, mg/l H UR R 50% 90% Benzylpenicillin 98,0% 1,7% 0,3% 0,03 0,25 Амоксицилин 98,6% 1,3% 0,1% 0,03 0,125 Цефтриаксон 97,3% 0,9% 1,8% 0,015 0,25 Цефтаролин 100 ,0% 0 0 0,008 0,03 Еритромия цин 90,8% 0,8% 8,4% 0,03 0,25 Клиндамицин 93,2% 0,1% 6,7 % 0,03 0,06 Левофлоксацин 100, 0% 0 0 0,50 1,0 Тетрациклин 66,9% 3,1% 30,0% 0,25 16,0 Линезолид 100,0% 0 0 0,50 0,5 Забележка: H чувствителен, UR умерено устойчив, П резистентен (CLSI критерии, 201 3) H. influenzae Най-големият клинично значение в света е повишаването на резистентността на H. influenzae към аминопеницилини, което най-често се причинява от производството на β-лактамази, които хидролизират тази група AMP. Както показва проучването PeGAS III, нивото на резистентност към аминопеницилини сред клиничните щамове на H. influenzae, изолирани в Руската федерация от пациенти с респираторни инфекции, придобити в обществото, остава ниско (2,8% от нечувствителните изолати); няма щамове, резистентни към инхибитора -защитени аминопеницилини са идентифицирани (Таблица 7). 26

27 Цефалоспорините от трето поколение запазват висока активност срещу H. influenzae; не са идентифицирани изолати, резистентни към флуорохинолони Таблица 7. Най-високото ниво на резистентност на H. influenzae е регистрирано към co-trimoxazole (32,8% от нечувствителните изолати). Таблица 7. Чувствителност на клинични изолати на H. influenzae към AMP в Руската федерация (според многоцентровото проучване PeGAS III, n=433) Име на AMPs Разпределение на изолатите по MIC категория, mg/l H UR R 50% 90% Амоксицилин 97,2% 1,6% 1,2% 0,25 1,0 Амоксицилин/клавуланат 100,0% 0 0 0,25 0,5 Цефтриаксон 100,0% 0 0 0,03 0,03 Левофлоксацин 100,0% 0 0 0 ,03 0,03 Моксифлоксацин 100,0% 0 0 0,015 0,03 Азитромицин 100,0% 0 0 0,5 1,0 Кларитромицин 99,5 % 0,5% 0 4,0 8,0 Тетрациклин 96,2% 0,5% 3,3% 0,25 0,5 Ко-тримоксазол 67,2% 8,7% 24,1% 0,125 16,0 Забележка: H чувствителен, UR умерено резистентен, P резистентен (CLSI критерии, 2013 г.); Въпреки общите тенденции, профилът на резистентност на респираторните патогени може да се различава в отделните региони, поради което при избора на лекарства е най-препоръчително да се ръководите от местни данни за резистентността на микроорганизмите към AMP. Освен това е необходимо да се вземат предвид индивидуалните рискови фактори за откриване на резистентни към антибиотици патогени. Рискови фактори за откриване на PRP са възраст над 65 години, скорошни (<3 мес.) терапия β-лактамными АМП, серьезные хронические сопутствующие заболевания, алкоголизм, иммунодецифит или иммуносупрессивная терапия, тесный контакт с детьми, посещающими дошкольные учреждения. Частота встречаемости ПРП увеличивается при недавнем использовании макролидов и ко-тримоксазола. Вероятность инфицирования макролидорезистентными S.pneumoniae возрастает у пожилых пациентов, при применении данной группы АМП в ближайшие 3 месяца, 27

28 скорошна употреба на пеницилини или ко-тримоксазол, HIV инфекция, близък контакт с лица, колонизирани с резистентни изолати. Ключов рисков фактор за откриване на резистентни към флуорохинолони S. pneumoniae е анамнезата за повтаряща се употреба на флуорохинолони. Потенциален проблем, който може да повлияе на стратегията на емпиричната антибиотична терапия за тежка CAP, е разпространението на метицилин-резистентен S. aureus (MRSA) в общността. За някои страни е от значение така нареченият MRSA, придобит в обществото (CA-MRSA), който се характеризира с висока вирулентност, дължаща се по-специално на производството на левкоцидин Panton-Valentine. Инфекцията с CA-MRSA често се регистрира при млади, преди това здрави индивиди и се характеризира с развитие на тежка некротизираща пневмония, сериозни усложнения (пневмоторакс, абсцеси, емпием на плеврата, левкопения и др.) И висока смъртност. CA-MRSA са резистентни към β-лактамни AMP, но като правило остават чувствителни към други класове AMP (линкозамиди, флуорохинолони, котримоксазол). Уместността на проблема с CA-MRSA за Руската федерация в момента е неясна. Проучванията на молекулярната епидемиология на S. aureus показват, че Руската федерация се характеризира с разпространението в общността не на CA-MRSA, а на типични нозокомиални щамове на MRSA. Разпространението на MRSA сред възрастни с тежка CAP в Руската федерация не изглежда високо, въпреки че този въпрос изисква допълнително проучване. Рисковите фактори за инфекция с MRSA включват колонизация или анамнеза за инфекция с този патоген, скорошна операция, хоспитализация или престой в старчески дом, наличие на постоянен интравенозен катетър, диализа и предишна антибактериална терапия. Друга потенциална заплаха се дължи на възможното разпространение в общността сред членовете на семейството Enterobacteriaceae на изолати, които произвеждат β-лактамази с разширен спектър (ESBL), което определя тяхната нечувствителност към III-IV поколение цефалоспорини, както и повишената резистентност на ентеробактериите към инхибиторно защитени аминопеницилини и флуорохинолони, които са лекарства от първа линия за емпирично лечение на TVP. Тази тенденция в Руската федерация може да се види във връзка с патогени на инфекции на пикочните пътища, придобити в обществото, но все още не е проучена при пациенти с CAP. 28

ПНЕВМОНИЯ диагностика, лечение С. Н. Орлова Заместник главен лекар на държавната бюджетна здравна институция АД "АОКБ" Диагностика на пневмония Задължителните изследвания за CAP (средна, тежка) включват: Рентгенография на органи

Москва 27 декември 2017 г. Лечение на пациенти с тежки форми на грип и пневмония, придобита в обществото Професор Avdeev S.N. Научноизследователски институт по пулмология на университета "Сеченов", Москва 1-ви ден в болница 3-ти ден в

Клинична и етиологична класификация на пневмония (според условията на възникване) Придобита в обществото (честа) пневмония Нозокомиална (нозокомиална) пневмония Пневмония при лица с тежки имунни дефекти

Доктор Гусева Н. А. FSBI "Изследователски институт по пулмология" FMBA на Русия. ПНЕВМОНИЯ пневмония Остро възпаление на белите дробове, причинено от инфекция Характеризира се със засягане на дисталните части на дихателните пътища, първо

Инфекции на долните дихателни пътища Характеристики на пациента и патологии Основни патогени Лечение по избор Алтернативна терапия Бележки 1 2 3 4 5 Белодробен абсцес и аспирационна пневмония Bacteroides

КАКВИ СА ПРИЧИНИТЕ ЗА КЛИНИЧНИ НЕУСПЕХИ ПРИ ЛЕЧЕНИЕТО НА ПАЦИЕНТИ С КАП? 15-50% от хоспитализираните пациенти с ОНП развиват определени усложнения, а смъртността достига 10-20%. Стандартизиран обаче

Трудности и грешки при лечението на пневмония, придобита в обществото L.I. Дворецки Първи Московски държавен медицински университет на името на. И. М. Сеченов „Скръбният път“ на пациенти с CAP Терапевт Пневмония Спешна медицина Терапевт Амбулаторно лечение Стационарно лечение Интензивно отделение

Лечение на вътреболнична (вътреболнична, нозокомиална) пневмония. Болничната пневмония е на първо място сред причините за смърт от вътреболнични инфекции. Смъртността от болнична пневмония достига

Пневмония, придобита в обществото A.S. Белевски План на лекция Определение и класификация Епидемиология Етиология и патогенеза Диагностика Управление на пациента Диференциална диагноза Профилактика Пневмонията е остра

Пневмония с грип Олга Викторовна Молчанова Клинични препоръки на NNOI Грип при възрастни Грип при бременни жени Клинични препоръки на RRO Пневмония, придобита в обществото при възрастни: практически препоръки

Антибиотична терапия при респираторни заболявания МЕЖЕБОВСКИЙ Владимир Рафаилович доктор на медицинските науки, професор OrgMA Класификация на флората на дихателните пътища Според етиологията и грам-свързаността на респираторната микрофлора

Пневмония, придобита в обществото в болнични условия LOGO Определение Пневмонията е група от остри инфекциозни (предимно бактериални) заболявания с различна етиология, патогенеза и морфологични характеристики.

Локализация и характеристики на инфекцията ИНФЕКЦИИ НА ДИХАТЕЛНИТЕ ПЪТИЩА Основни патогени Лекарства по избор Дифтерия C.diphtheriae Остър мастоидит Хроничен мастоидит Външен отит Остър дифузен гноен

44 КЪДЕ ДА СЕ ЛЕКУВА ПАЦИЕНТ? Повечето пациенти с CAP могат да бъдат лекувани амбулаторно, чиито основни предимства са удобството и комфорта за пациента, възможността за перорално приложение на антибиотици,

Национален образователен проект „Принципи на рационална антибактериална терапия в амбулаторната практика” Клинична и фармакологична обосновка за избора на антибиотици при респираторни инфекции, придобити в обществото

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РЕПУБЛИКА БЕЛАРУС ОДОБРЕНО от първия заместник-министър на здравеопазването на Република Беларус 4 декември 2002 г. Регистрационен номер 105 1102 V.V. Колбанов СТЪПКОВ МЕТОД

РЕЗИСТЕНТНОСТ КЪМ АНТИБАКТЕРИАЛНИ ЛЕКАРСТВА НА ИНФЕКЦИОННИ ПРИЧИНИ, СВЪРЗАНИ С ПРЕДОСТАВЯНЕТО НА МЕДИЦИНСКИ ПОМОЩИ В РЕПУБЛИКА СЕВЕРНА ОСЕТИЯ - АЛАНИЯ Хабалова Надина Руслановна Кандидат за дисертация на чревната лаборатория

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогов SNK Катедра по факултетна терапия на име. Академик А.И. Нестерова Тежка пневмония Москва 2014 Atabegashvili M.R. Пневмония от група 612В Пневмонията е остро фокално инфекциозно възпаление

Глава 1 Пневмония, придобита в обществото Въведение В целия свят пневмонията, придобита в обществото, е голям проблем както за лекарите в извънболничната помощ, така и за работещите в болници. Годишно се регистрират 5 11 случая на заболяването

Системните инфекции са важна причина за заболеваемостта и смъртността при недоносени новородени. Тези инфекции се разделят на 2 групи, различаващи се както по етиология, така и по клинични резултати:

Инфекции на дихателните пътища и бременност Молчанова Олга Викторовна, доктор на медицинските науки, гл. Катедра по вътрешни болести, IPCSZ, главен терапевт, пулмолог, Министерство на здравеопазването на KhK 23 ноември 2016 г. Етиология на IDP грип тип А (H1N1, H3N2)

Паспорт на резистентност ДАЛЕН ИЗТОЧЕН ДЪРЖАВЕН МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ Паспорт на резистентност, съставен от: доктор на биологичните науки, доцент, гл. Катедра по фармакология и клинична фармакология E.V. Слободенюк

ПРОБЛЕМИ НА АНТИБИОТИЧНАТА РЕЗИСТЕНТНОСТ ПРИ ГРАМ-ОТРИЦАТЕЛНИ ПАЦИЕНТИ. Куцевалова О.Ю. Етиологична структура на патогени Основни патогени на инфекциозния процес в интензивни отделения Проблемни микроорганизми

Пневмония, придобита в обществото в района на Свердловск. Нашите реалности и задачи Проф. Лещенко И.В. 07 февруари 2014 г. 1 Уралска държавна медицинска академия Министерство на здравеопазването на Свердловска област

Регионални аспекти на придобитата в обществото пневмония в Хабаровския край Олга Викторовна Молчанова, доктор на медицинските науки, началник на отделението по вътрешни болести, главен терапевт на IPCSZ, пулмолог, MZHK Разпространение на заболяванията

Какво е пневмония, придобита в обществото? Стандартна дефиниция на случай Професор Игнатова Г.Л., доц. Антонов В.Н. Катедра по терапия, IDPO, Южноуралски държавен медицински университет, Министерство на здравеопазването на Руската федерация, Челябинск Дефиниция на пневмония Пневмония група от различни

ПНЕВМОНИЯ Екатеринбург 2017 Sabadash E.V. Пневмонията убива 1 200 000 души годишно в света.Сред тежките респираторни заболявания важна роля заемат пневмонията, както и гнойният менингит, причинен от

АКТУАЛНИ ПРОБЛЕМИ НА ДИАГНОСТИКАТА И ЛЕЧЕНИЕТО... 465 ПНЕВМОНИЯ, ПРИДОБИТА В ОБЩЕСТВОТО Пневмонията е остро инфекциозно заболяване на белите дробове, предимно с бактериална етиология, характеризиращо се с фокални лезии.

ОДОБРЕНО на заседанието на 2-ра катедра по вътрешни болести на BSMU на 30 август 2016 г., протокол 1 Ръководител. катедра, професор N.F. Soroka Въпроси за теста по вътрешни болести за студенти от 4-та година на Медицинския факултет

Пневмония 2018 Определение Пневмонията е група от остри инфекциозни (предимно бактериални) заболявания с различна етиология, патогенеза, морфологични характеристики, характеризиращи се с фокална

Пневмококова инфекция Знаете ли какво е отит на средното ухо, пневмония, менингит, бактериемия? Всички тези опасни заболявания могат да бъдат причинени от различни бактерии. Най-честите патогени са:

Стандарт за изследване и лечение на пациенти с пневмонични усложнения от грип I.V. Лещенко Министерство на здравеопазването на Свердловска област (10.2011) АЛГОРИТЪМ ЗА ПРЕДОСТАВЯНЕ НА МЕДИЦИНСКИ ПОМОЩ НА ВЪЗРАСТНИ

KOGAOU DPO "Регионален център за повишаване на квалификацията и професионалната преквалификация на здравни работници в Киров" Методическо ръководство "Сепсис. Международни насоки за лечение на тежък сепсис

Характеристики и патологии на пациента Основни патогени Инфекции на горните дихателни пътища Лечение по избор Алтернативна терапия Бележки Мастоидит Остър Амбулаторен S.pyogenes Стационарен 1 2 3 4 5

ЛОГИКА НА ИЗБОР НА АНТИБАКТЕРИАЛНО ЛЕКАРСТВО ПРИ НЕУСТАНОВЕНА ЕТИОЛОГИЯ НА ПНЕВМОНИЯ Копаев Д.Е., Кирпичев А.В. Държавна бюджетна образователна институция за висше професионално образование "Самарски държавен медицински университет" Самара, Русия Федерална държавна бюджетна образователна институция за висше професионално образование "Уляновск"

Нова концепция за рационално използване на антибактериални лекарства съгласно Евразийските клинични насоки С. В. Яковлев Алианс на клиничните химиотерапевти и микробиолози Катедра по болнична медицина

Тема на урока: „Организиране на здравни грижи за деца с остра извънболнична пневмония в амбулаторни условия“ Задача 107 ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА НЕУСЛОЖНЕНА ОБЩНОСТНО-БОЛНИЧНА ПНЕВМОНИЯ С СРЕДНА ТЕЖКОСТ

Анализ на статистическата отчетна форма 61 „Информация за популацията на пациенти с ХИВ инфекция“ в Волжския федерален окръг за 2014 г. Въз основа на данни от годишната статистическа форма 61 „Информация за популацията на пациенти с ХИВ инфекция“

ДОПЪЛНЕНИЯ Проф. Лещенко И.В. Клинични препоръки „Пневмония, придобита в обществото“ ОЦЕНКА НА ТЕЖЕСТТА НА СЪСТОЯНИЕТО НА ПАЦИЕНТ С ОБЩНОСТНА БОЛНИЧНА ПНЕВМОНИЯ В АМБУЛАТОРНО СЪСТОЯНИЕ Подозрение за пневмония (препоръки

Епидемиология и профилактика на пневмония, причинена от пандемичен щам на грипен вирус в многопрофилна болница Болшакова Л.В., Дружинина Т.А., Белокопитов О.П. (Ярославъл), Юшченко Г.В.

УПРАВЛЕНИЕ НА ПАЦИЕНТ С ПНЕВМОНИЯ, ПРИДОБИТА В ОБЩНОСТТА, В АМБУЛАТОРНИ УСЛОВИЯ Москва Правителствен департамент по здравеопазване на град Москва Съгласувано с председателя на Бюрото на Академичния съвет на Министерството на здравеопазването

ГРИП A H1N1 Грипът е остро вирусно заболяване, етиологично свързано с представители на три рода – Influenza A virus, Influenza B virus, Influenza C virus – от семейство Orthomyxoviridae. На повърхност

II конгрес на терапевтите на Свердловска област, Екатеринбург Пневмония и грип в Свердловска област. Минало и настояще. А.В. Кривоногов, И.В. Leshchenko Грип A/H1N1/CALIFORNIA/04/2009 Свердловска област

Библиотека на медицински специалист Вътрешни болести A.I. Синопалников, О.В. Фесенко Пневмония, придобита в обществото 2017 г. Глава 1 Пневмония, придобита в обществото при възрастни A.I. Синопалников, О.В. Фесенко 1.1. ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Инфекции на сърцето и кръвоносните съдове Характеристики на пациента и патологии Основни патогени Лечение по избор Алтернативна терапия Бележки 1 2 3 4 5 Медиастенит Streptococcus spp. Анаероби Амоксицилин/клавуланат

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РЕПУБЛИКА БЕЛАРУС, ОДОБРЕНО ОТ първия заместник-министър R.A. Часнойт 6 юни 00 г. Регистрация 0-0 МЕТОД ЗА ОЦЕНКА НА ТЕЖЕСТТА НА СЪСТОЯНИЕТО НА ПАЦИЕНТИ С ОБЩЕСТВЕНО ПРИДОБИТА ПНЕВМОНИЯ инструкции

Указания за спешна медицинска помощ Спешна медицинска помощ при локално измръзване Година на одобрение (честота на преразглеждане): 2014 (преразглеждане на всеки 3 години) ID: SMP26 URL: Професионални асоциации:

Инхибира синтеза на пептидогликан от бактериалната стена Флуорохинолони B/c инхибитори на ДНК синтеза и репликация Гликопептиди B/c или b/st инхибитори Макролиди на синтеза на клетъчната стена, рибозомна РНК I Карбопенеми

ВЪПРОСИ ЗА УСТНО ИНТЕРВЮ ПО СПЕЦИАЛНОСТ „ФТИЗИАТРИЯ” 1. История на възникването и развитието на фтизиатрията. 2. Етиология на туберкулозата. Характеристики на причинителя на туберкулозата. 3. Лекарствена резистентност

ИЗСЛЕДВАНЕ НА МИКРОБИОЛОГИЧНИЯ ПРОФИЛ НА ИНФЕКЦИИТЕ НА ДОЛНИТЕ ДИХАТЕЛНИ ПЪТИЩА В БОЛНИЦА ЗА ОПТИМИЗИРАНЕ НА АНТИБАКТЕРИАЛНАТА ТЕРАПИЯ Дмитрий Викторович Циганко, пулмолог, Държавна бюджетна институция „Градска клинична болница им. И.В.Давидовски"

Федерална държавна бюджетна образователна институция за висше образование "Иркутски държавен медицински университет" на Министерството на здравеопазването на Руската федерация Т. В. Бараховская ПНЕВМОНИЯ Учебник Иркутск 2017 UDC 616.24-002-053.9 BBK 54.123.011

Инфекции на долните дихателни пътища Честота на инфекциите на долните дихателни пътища в амбулаторната практика на общопрактикуващия лекар (%) 1 1. Raherison et al. //Евро. Respira. J. 2002. 19. P. 314 9. 1. Creer D.D.

ПУЛМОУЧИЛИЩЕ В.А. Д-р КАЗАНЦЕВ, професор, Катедра по модерна медицинска терапия, Военномедицинска академия, Санкт Петербург РАЦИОНАЛНА ТЕРАПИЯ НА ПАЦИЕНТИ С ИНФЕКЦИИ НА ДОЛНИТЕ ДИХАТЕЛНИ ПЪТИЩА

ОДОБРЕНО със заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 15 ноември 2012 г. 932n Процедура за предоставяне на медицинска помощ на пациенти с туберкулоза 1. Тази процедура установява правилата за предоставяне на

Указания за спешна медицинска помощ Спешна медицинска помощ при хипергликемични състояния Година на одобрение (честота на преразглеждане): 2014 (преразглеждане на всеки 3 години) ID: SMP110 URL: Професионален

Фурсов Е.И. Релевантност на проблема. Захарният диабет (ЗД) е едно от най-честите заболявания на световното население. Понятието "захарен диабет" е набор от метаболитни нарушения,

Руското респираторно общество (RRO)

Междурегионална асоциация по клинична микробиология

и антимикробна химиотерапия (MACMAC)

Клинични насоки за диагностика, лечение и профилактика на тежка придобита в обществото пневмония при възрастни

2014 г

Чучалин Александър Григориевич	Директор на Федералната държавна бюджетна институция "Изследователски институт по пулмология" FMBA на Русия, председател на Управителния съвет на RRO, главен специалист пулмолог на свободна практика на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, академик на Руската академия на медицинските науки, професор, Доктор на медицинските науки.
Синопалников Александър Игревич	Ръководител на катедрата по пулмология, Държавна бюджетна образователна институция за допълнително професионално обучение „Руска медицинска академия за следдипломно образование“ на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, вицепрезидент на IACMAH, професор, доктор на медицинските науки.
Козлов Роман Сергеевич	Директор на Изследователския институт по антимикробна химиотерапия на Държавната бюджетна образователна институция за висше професионално образование "Смоленска държавна медицинска академия" на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, президент на IACMAH, професор, доктор на медицинските науки.
Авдеев Сергей Николаевич	Заместник-директор по научната работа, ръководител на клиничния отдел на Федералната държавна бюджетна институция "Изследователски институт по пулмология" FMBA на Русия, професор, доктор на медицинските науки.
Тюрин Игор Евгениевич	Ръководител на катедрата по лъчева диагностика и медицинска физика, Държавна бюджетна образователна институция за допълнително професионално образование „Руска медицинска академия за следдипломно образование“ на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, главен специалист на свободна практика по лъчева диагностика на Министерството на здравеопазването на Руска федерация, професор, доктор на медицинските науки.
Руднов Владимир Александрович	Ръководител на катедрата по анестезиология и реаниматология на Уралската държавна медицинска академия, ръководител на службата по анестезиология и реанимация на Областния онкологичен диспансер в Свердловск, вицепрезидент на MAKMAH, професор, доктор на медицинските науки.
Рачина Светлана Александровна	Старши изследовател в Изследователския институт по антимикробна химиотерапия, доцент в катедрата по клинична фармакология, Смоленска държавна медицинска академия, Министерство на здравеопазването на Руската федерация, доктор на медицинските науки.
Фесенко Оксана Вадимовна	Професор от катедрата по пулмология, Държавна бюджетна образователна институция за допълнително професионално обучение „Руска медицинска академия за следдипломно образование“ на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, доктор на медицинските науки.

	Списък на съкращенията
	Синопсис
	Въведение
	Методика
	Епидемиология
	Определение
	Етиология
	Резистентност на патогени към AMP
	Характеристики на патогенезата
	Диагностика
	Диференциална диагноза
	Антимикробна терапия
	Неантимикробна терапия
	Респираторна подкрепа
	Пациенти с TVP, които не отговарят на лечението
	Предотвратяване
	Библиография
Приложение 1. Скали и алгоритми за оценка на прогнозата за CAP, определяне на критерии за приемане в интензивното отделение и идентифициране на органна дисфункция
Приложение 2. Правила за получаване на клиничен материал за микробиологично изследване при тежка CAP
Приложение 3. Режими на дозиране на антимикробни средства за лечение на тежка CAP при възрастни

Списък на съкращенията

ABT антибактериална терапия

AMP антимикробно лекарство

APS активиран протеин C

БАЛ бронхо-алвеоларен лаваж

Бета-лактамазни ESBL с разширен спектър

CAP пневмония, придобита в обществото

GCS глюкокортикостероиди GCSF гранулоцит-колония-стимулиращ фактор

GM-CSF гранулоцит-макрофаг-колония-стимулиращ фактор

IVL изкуствена вентилация на белите дробове

DN дихателна недостатъчност

IG имуноглобулин

IL интерлевкин

ITF инхибитор на тъканния фактор

CT компютърна томография

лекарствен продукт

MIC минимална инхибираща концентрация

НА норепинефрин

NIV неинвазивна вентилация

НЛР нежелана лекарствена реакция

Синдром на остър респираторен дистрес ARDS

Интензивно отделение за интензивно лечение

MOF множествена органна недостатъчност

PRP устойчив на пеницилин С. pneumoniae PPP чувствителен към пеницилин С. pneumoniae

PCR полимеразна верижна реакция

RCT рандомизирано клинично изпитване

Лечебно-профилактична институция за лечение и профилактика на риносинцитиален вирус на MS вирус

SVR системен възпалителен отговор

захарен диабет

Синдром на системен възпалителен отговор на SIRS

SS септичен шок

TVP тежка пневмония, придобита в обществото

Ултразвуково ултразвуково изследване

TNF фактор на туморна некроза

ХОББ хронична обструктивна белодробна болест

ECMO екстракорпорална мембранна оксигенация

B.cepacia Burkholderia cepacia

B.коклюш Bordetella pertussis

C. pneumoniae Chlamydophila pneumoniae

S. burnetii Коксиелаburnetii

C.psittaci Chlamydophila psittaci

Кандида spp род Кандида

CLSI Американски институт за клинични и лабораторни стандарти

E.coli Ешерихия коли

Enterobacteriaceaeсемейство Enterobacteriaceae

Ентерококи spp. род Ентерококи

H.influenzae Хемофилус инфлуенца

K. pneumoniae Klebsiella pneumoniae

L.pneumophila Legionella pneumophila

Легионела spp. род Легионела

M. pneumoniae Микоплазма pneumoniae

М. catarrhalis Moraxella catarrhalis

MRSA метицилин-резистентен Стафилококус ауреус

MSSA метицилин-чувствителен Стафилококус ауреус

Нейсерия spp род Нейсерия

P. Aeruginosa Pseudomonas aeruginosa

PEEP положително експираторно налягане

S. aureus Стафилококус ауреус

S. pneumoniae пневмокок

Стафилококи spp. род Стафилококи

Синопсис

Тежката придобита в обществото пневмония (SCP) е специална форма на заболяването, характеризираща се с висока смъртност и медицински разходи. Като се има предвид високата честота на диагностични грешки при TVP в Руската федерация и широко разпространената практика на нерационална употреба на лекарства, е разработен списък с препоръки за практикуващите, които ще помогнат за подобряване на резултатите от лечението на TVP при хора на възраст 18 години и по-стари. Този документ може да бъде основа за създаване на регионални клинични препоръки/протоколи за управление и стандарти за медицински грижи за възрастни пациенти с TVP в различни лечебни заведения в Руската федерация.

Диагностика

Диагностичните изследвания за TVP са насочени към потвърждаване на диагнозата пневмония, установяване на етиологията, оценка на прогнозата, идентифициране на обостряне или декомпенсация на съпътстващи заболявания, определяне на индикациите за прием в интензивното отделение и необходимостта от респираторна поддръжка / вазопресори.

В допълнение към анамнезата и рутинния физикален преглед, на всички пациенти с TVP се препоръчва:

Обзорна рентгенография на гръдните органи в предната директна и странична проекция [B].

Пулсова оксиметрия и с SpO 2< 90% - исследование газов артериальной крови (PO 2 ,PCO 2, pH, бикарбонаты) [B].

Подробен общ кръвен тест с определяне на нивото на червените кръвни клетки, хематокрит, левкоцити, тромбоцити, левкоцитна формула [B].

Биохимичен кръвен тест (урея, креатинин, електролити, чернодробни ензими, билирубин, глюкоза, албумин) [C].

ЕКГ в стандартни отвеждания [D].

За оценка на прогнозата за TVP е препоръчително да се използва скалата CURB/CRB-65 или скалата PSI/PORT; прогнозата е неблагоприятна, ако има > 3 точки по скалата CURB/CRB-65 или принадлежащи към рисков клас V според PSI индекса на тежест на пневмония/скалата PORT [B].

Препоръчително е да се използват критериите на IDSA/ATS за определяне на индикации за прием в интензивно отделение; при наличие на един „основен“ критерий: тежка дихателна недостатъчност (RF), изискваща механична вентилация или септичен шок с необходимост от вазопресори, или три „малки“ критерия: дихателна честота ³30/min, PaO2/FiO2 ≤ 250, мултилобарна инфилтрация , нарушено съзнание, уремия (остатъчен уреен азот ≥ 20 mg/dl), левкопения (бели кръвни клетки< 4 х 10 9 /л), тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 10 12 /л), гипотермия (<36 0 C), гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии пациента необходимо госпитализировать в ОРИТ [В].

За целите на етиологичната диагноза на TVP е препоръчително да се използват следните методи:

Култура от две проби от венозна кръв [C].

Бактериологично изследване на респираторна проба - храчка или трахеален аспират (при пациенти на апаратна вентилация) [B].

Бързи тестове за откриване на пневмококова и легионелна антигенурия [B].

Полимеразна верижна реакция (PCR) тестване на респираторна проба (храчка, назофарингеален и заден фарингеален тампон) за грип по време на епидемия в региона, където има клинични и/или епидемиологични доказателства за вероятна инфекция с грипен вирус [D].

Според показанията пациентите с TVP се подлагат на допълнителни лабораторни и инструментални изследвания, включително изследване на коагулацията на кръвта и определяне на биомаркери на възпаление, компютърна томография (CT), фибробронхоскопия, ултразвук, плеврална пункция с цитологично, биохимично и микробиологично изследване на плевралната течност [ Д].

Лечение

На всички пациенти с TVP се предписват системни антимикробни лекарства (АМП) и адекватна инфузионна терапия; при показания се използват неантибактериални лекарства и респираторна подкрепа.

За предотвратяване на системен тромбоемболизъм при TVP е показано прилагането на нискомолекулни хепарини или нефракциониран хепарин [A]; Антисекреторните лекарства се използват за предотвратяване на стресови язви [B]; Препоръчва се ранна имобилизация [B] и ранен трансфер на пациентите към ентерално хранене [C].

Антибактериална терапия

Препоръчително е да започнете системна антибактериална терапия (АБТ) за TVP възможно най-скоро от момента на поставяне на диагнозата; забавяне на прилагането на първата доза АМР за 4 часа или повече (с развитие на септичен шок за 1 час или повече) влошава прогнозата [C].

Началната ABT TVP включва интравенозно приложение на AMPs [C]. В бъдеще, когато настъпи клинична стабилизация, ще бъде възможно да се прехвърли пациентът на перорално приложение на AMP в рамките на концепцията за стъпкова терапия.

Изборът на емпиричен AMT TVP режим зависи от наличието на рискови фактори за инфекция P. Aeruginosa, подозирана/документирана аспирация, клинични и/или епидемиологични доказателства за инфекция с грипни вируси.

При лица без рискови фактори за инфекция P. Aeruginosaи аспирация, лекарствата на избор са трето поколение цефалоспорини без антипсевдомонална активност, цефепим, инхибиторно защитени аминопеницилини или ертапенем в комбинация с макролид за интравенозно приложение [B]. Алтернативен режим е комбинация от моксифлоксацин или левофлоксацин с цефалоспорин от трето поколение без антипсевдомонална активност [B].

Ако има рискови фактори за инфекция P. Aeruginosaлекарствата на избор са β-лактамни AMPs с антипсевдомонална активност (пиперацилин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем) в комбинация с ципрофлоксацин или левофлоксацин във висока доза [C]; възможно е да се предпише β-лактам с антипсевдомонална активност в комбинация с аминогликозиди от II-III поколение и макролиди или респираторни флуорохинолони [C].

При документирана/подозирана аспирация лекарствата по избор са инхибиторно защитени β-лактами, карбапенеми или комбинация от цефалоспорин от трето поколение без антипсевдомонална активност с клиндамицин или метронидазол [C].

При пациенти с клинични и/или епидемиологични данни, предполагащи инфекция с грипни вируси, озелтамивир или занамивир се препоръчват в допълнение към антибиотиците [D].

Ефективността на началния режим на ABT трябва да се оцени 48-72 часа след началото на лечението. Ако първоначалната ABT е неефективна, е необходимо да се проведе допълнителен преглед на пациента, за да се изясни диагнозата, да се идентифицират възможните усложнения на TVP и да се коригира режимът на ABT, като се вземат предвид резултатите от микробиологичните изследвания [D].

Ако динамиката е положителна, трябва да се обмисли възможността за прехвърляне на пациента на перорални АБП като част от понижаващата терапия. Преходът от парентерална към перорална ABT се извършва, когато хемодинамичните параметри се стабилизират, телесната температура се нормализира и клиничните симптоми и признаци на TVP се подобрят [B].

Продължителността на ABT за TVP се определя индивидуално, като се вземат предвид възрастта, съпътстващите заболявания, състоянието на имунната система, наличието на усложнения, скоростта на „отговор“ на първоначалния ABT, характеристиките на предписаното антибактериално лекарство (ABP ), и идентифицираните патогени. При TVP с неуточнена етиология продължителността на ABT трябва да бъде 10 дни [C]. Препоръчват се по-дълги курсове на ABT (14-21 дни) при развитие на усложнения (емпиема, абсцес), наличие на извънбелодробни огнища на инфекция, инфекция S. aureus,Легионела spp., неферментиращи микроорганизми [D].

Неантибактериална (адювантна) терапия

Сред лекарствата, свързани с адювантната терапия, най-обещаващото при пациенти с TVP е използването на системни глюкокортикостероиди (GCS), ако има подходящи показания.

Използването на системни кортикостероиди за TVP се препоръчва в следните случаи: продължителност на септичен шок (SS)< 1 сут., рефрактерный СШ или необходимость использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин [D]. Препаратом выбора является гидрокортизон в дозе 200-300 мг/сутки. Через 2 сут. необходимо оценить эффект от включения ГКС в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней [D]. Рутинное использование системных ГКС у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) без СШ, их назначене другим категориям больных ТВП не рекомендуется.

Рутинната употреба на интравенозни IG при пациенти с TVP, усложнена от сепсис, е неподходяща поради ограничената база от доказателства и хетерогенността на изследваната популация [B].

За успешен избор на кандидати за имуностимулация с гранулоцит-колония-стимулиращ фактор (GCSF) и гранулоцит-макрофаг-колония-стимулиращ фактор (GMCSF) е необходимо познаване на фенотипа на възпалителния отговор; тяхното използване при пациенти с TVP въз основа на клинични критерии за сепсис е неподходящо [D].

Респираторна подкрепа

За пациенти с TVP е показана дихателна поддръжка при PaO 2< 55 мм рт.ст. или Sр(a)O 2 < 88% (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержаниеSa(р)O 2 в пределах 88-95% илиPaO 2 – в пределах 55-80 мм рт ст. [D].

В случай на умерена хипоксемия (SpO 2 80-88%), при условие че пациентът има достатъчно дихателно усилие, запазено съзнание и бърза обратна динамика на инфекциозния процес, хипоксемията трябва да се коригира с вдишване на кислород с помощта на обикновена назална маска (FiO 2 45 -50%) или маска с торба за консумативи (FiO 2 75-90%) [C].

Ако на фона на кислородната терапия не се постигнат „целевите“ параметри на оксигенация или тяхното постигане е придружено от увеличаване на респираторната ацидоза и изразена дихателна работа за пациента, трябва да се обмисли въпросът за вентилация. Абсолютни показания за механична вентилация при TVP са: спиране на дишането, нарушено съзнание (ступор, кома), психомоторна възбуда, нестабилна хемодинамика, относителна - дихателна честота >35/мин, PaO 2 / FiO 2< 150 мм рт. ст, повышение РаСО 2 >20% от изходното ниво, промяна в психичното състояние [D].

При лица с TVP без изразена асиметрия между белите дробове се използват защитни тактики на механична вентилация (използвайки малък V T и подхода на „отворения бял дроб“); това може значително да намали риска от увреждане на белите дробове, свързано с вентилацията [A].

Провеждането на механична вентилация на фона на асиметрично (едностранно) белодробно увреждане при TVP изисква специално внимание поради високия риск от баротравма; за подобряване на оксигенацията е предложено използването на фармакологични лекарства (инхалаторен азотен оксид) [D]; периодично поставяне на пациента на здравата страна (decubitus lateralis) [D]; отделна вентилация на белите дробове, като се вземат предвид различното съответствие и различните нужди от положително експираторно налягане (PEEP) в здрав и „болен“ бял дроб [C].

Алтернатива на традиционната респираторна поддръжка за TVP е неинвазивната белодробна вентилация (NVL), тя е показана при тежък задух в покой, дихателна честота > 30/min, PaO 2 / FiO 2< 250 мм рт.ст., РаСО 2 >50 mmHg или pH< 7,3. НВЛ позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений ИВЛ. Для проведения НВЛ при ТВП необходим строгий отбор больных, основными критериями являются сохранение сознания, кооперативность больного и стабильная гемодинамика. Применение НВЛ при ТВП наиболее обосновано у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой ДН [C]. НВЛ может быть использована для отлучения больных от респиратора после длительной ИВЛ [C].

Изключително тежките случаи на остра DN с тежка CAP може да изискват екстракорпорална мембранна оксигенация (ECMO) [C]. ECMO трябва да се извършва в отделения и центрове с опит в използването на тази технология.

Предотвратяване

Ваксинирането с пневмококова ваксина се препоръчва при групи хора с висок риск от развитие на инвазивни пневмококови инфекции: възраст > 65 години; лица със съпътстващи хронични заболявания на бронхопулмоналната, сърдечно-съдовата системи, захарен диабет (ЗД), хронични чернодробни заболявания, хронична бъбречна недостатъчност, нефротичен синдром, алкохолизъм, кохлеарни импланти, ликворея, функционална или органична аспления; пациенти с имунна недостатъчност, жители на старчески домове и други затворени институции, пушачи [B].

Ако ваксинацията с полизахаридна пневмококова ваксина е извършена преди 65-годишна възраст, на възраст от 65 години (не< 5 лет с момента введения первой дозы вакцины) рекомендуется ревакцинация [С]. Иммунокомпрометированные пациенты >50-годишна възраст трябва да бъдат първоначално ваксинирани с единична конюгатна доза и след това ( > 8 седмици) полизахаридна пневмококова ваксина.

Прилагането на ваксина срещу грип се препоръчва, ако има висок риск от усложнен грип: възраст > 65 години, съпътстващи хронични заболявания на бронхобелодробната, сърдечно-съдовата система, диабет, бъбречно заболяване, хемоглобинопатия, обитатели на старчески домове и други затворени институции, 2-3 триместър на бременността (по време на сезонното повишаване на заболеваемостта) [B]. Ваксинацията се препоръчва и за здравни работници, които лекуват и се грижат за лица с висок риск от усложнения от грип [C]. Ваксинирането с противогрипна ваксина се извършва ежегодно [B].

Въведение

Придобитата в обществото пневмония (CAP) е широко разпространено заболяване при възрастните, заемащо водещо място в структурата на заболеваемостта и смъртността от инфекциозни заболявания в развитите страни. Трябва да се отбележи, че най-голям проблем за лекарите представляват пациентите с TVP, тъй като въпреки наличните методи за диагностика и лечение, включително съвременни антимикробни средства, смъртността при тази категория пациенти остава висока, а лечението е сложно и скъпо.

Анализ на практиката за лечение на хоспитализирани пациенти с ОСП в различни региони на Руската федерация през 2005-2006 г. показват, че най-сериозните проблеми с избора на антимикробна терапия и качеството на етиологичната диагноза са наблюдавани при пациенти с тежко заболяване: съответствието на началния режим на ABT с националните препоръки е отбелязано в 15% от случаите, само 44% от пациентите са получили комбинирана ABT, от които 72% от комбинациите са нерационални. Бактериологичното изследване на кръвта е извършено при 8% от пациентите, а храчките са изследвани в 35% от случаите и в повечето случаи клиничният материал е събран след началото на ABT, което значително намалява информационното съдържание на този метод на изследване.

Констатираните проблеми при предоставянето на медицинска помощ, както и нарастващата медицинска и социално-икономическа значимост на тежката ОНП, доведоха до изготвянето на отделни национални клинични препоръки за управление на тази група пациенти.

Разработените препоръки са насочени преди всичко към общопрактикуващи лекари, пулмолози, реаниматори на многопрофилни здравни институции на Руската федерация, студенти, стажанти, резиденти и преподаватели на медицински университети; те могат да представляват интерес и за лекари от други специалности. Препоръките са резултат от консенсусно мнение на експерти от различни специалности, разработено въз основа на критична оценка на проведените през последните години проучвания върху тежката ОНП в местната и чуждестранна литература, както и анализ на най-авторитетните чуждестранни клинични препоръки.

Този документ е логично продължение и допълнение към практическите препоръки за диагностика, лечение и профилактика на ОНП при възрастни, публикувани през 2010 г. от RRO и IACMAH. Тези препоръки се фокусират върху проблемите на диагностицирането на TVP при имунокомпетентни пациенти, оценката на тежестта на CAP и прогнозата, избора на оптимална стратегия за емпирична и етиотропна ABT, респираторна поддръжка и други методи на лечение, както и съвременните възможности за вторична профилактика на CAP.

Методика

Методи, използвани за събиране/подбор на доказателства:търсене в електронни бази данни и допълнително ръчно търсене в специализирани руски списания.

Описание на методите, използвани за събиране/подбор на доказателства:доказателствената база за препоръки са публикации, включени в библиотеката на Cochrane, бази данни EMBASE и MEDLINE и руски специализирани списания. Дълбочината на търсене е била 10 години.

Методи, използвани за оценка на качеството и силата на доказателствата:

експертен консенсус;

Нива на доказателства	Описание
	Висококачествени мета-анализи, систематични прегледи на рандомизирани контролирани клинични изпитвания (RCT) или RCT с много нисък риск от пристрастия
	Висококачествени мета-анализи, систематични прегледи или RCT с нисък риск от пристрастия
	Мета-анализи, систематични или RCTs с висок риск от отклонения
	Висококачествени систематични прегледи на случай-контрол или кохортни проучвания. Висококачествени прегледи на случай-контрол или кохортни проучвания с много нисък риск от объркващи ефекти или пристрастия и умерена вероятност за причинно-следствена връзка
	Добре проведени контролни или кохортни проучвания с умерен риск от объркващи ефекти или отклонения и умерена вероятност за причинно-следствена връзка
	Случай-контрол или кохортни проучвания с висок риск от объркващи ефекти или пристрастия и умерена вероятност за причинно-следствена връзка
	Неаналитични проучвания (напр. доклади за случаи, серии от случаи)
	Експертно мнение

Методи, използвани за анализ на доказателства:

систематични прегледи с таблици с доказателства.

Таблици с доказателства:таблиците с доказателства бяха попълнени от членове на работната група.

Използвани методи за формулиране на препоръки:експертен консенсус.

	Описание
	Поне един мета-анализ, систематичен преглед или RCT с оценка 1++, пряко приложими към целевата популация и демонстриращи надеждност на резултатите Набор от доказателства, който включва резултати от проучване, оценени с 1+, пряко приложими към целевата популация и демонстриращи цялостната надеждност на резултатите
	Съвкупност от доказателства, която включва резултати от проучване, оценени с 2++, пряко приложими към целевата популация и демонстриращи цялостната надеждност на резултатите екстраполирани доказателства от проучвания, оценени с 1++ или 1+
	Набор от доказателства, който включва констатации от проучвания, оценени с 2+, пряко приложими към целевата популация и демонстриращи цялостната надеждност на констатациите; екстраполирани доказателства от проучвания, оценени с 2++
	Ниво 3 или 4 доказателства; екстраполирани доказателства от проучвания, оценени с 2+

Икономически анализ:не е извършен анализ на разходите и не са прегледани фармакоикономически публикации.

Консултация и експертна оценка:

Последните промени в тези насоки бяха представени за обсъждане в проектоверсия на ____________ конгреса през 2014 г. Предварителната версия беше пусната за широко обсъждане на сайта на RPO и IACMAH, така че лицата, които не участват в конгреса, имаха възможност да участват в обсъждането и подобряването на препоръките.

Работна група:

За окончателно преразглеждане и контрол на качеството, препоръките бяха повторно анализирани от членове на работната група, които заключиха, че всички коментари и коментари от експерти са взети предвид и рискът от системни грешки при разработването на препоръките е сведен до минимум.

Епидемиология

Според официалната статистика на Руската федерация (Централен изследователски институт за организация и информатизация на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Руската федерация), през 2012 г. в Руската федерация са регистрирани 657 643 случая на CAP, което възлиза на 4,59 ‰; при възрастни хора > На 18-годишна възраст заболеваемостта е 3,74‰. Тези цифри обаче не отразяват истинската честота на CAP в Руската федерация, която според изчисленията достига 14-15‰, а общият брой на пациентите годишно надхвърля 1,5 милиона души.

В Съединените щати годишно се регистрират 5-6 милиона случая на CAP, от които около 1 милион души се нуждаят от хоспитализация. По груби изчисления на всеки 100 случая на ОНП около 20 пациенти се нуждаят от болнично лечение, от които 10-36% са в интензивни отделения. Сред хоспитализираните пациенти в Европа и САЩ делът на пациентите с TVP варира от 6,6 до 16,7%.

Въпреки напредъка, постигнат в антибиотичната терапия, респираторната поддръжка и терапията на сепсис, смъртността сред пациентите с тежка CAP варира от 21 до 58%. Според статистиката на САЩ сред всички причини за смъртност CAP се нарежда на 8-мо място, а общият дял на смъртните случаи от CAP сред всички смъртни случаи през 2004 г. е 0,3%.

Основната причина за смърт при пациенти с TVP е рефрактерна хипоксемия, SS и множествена органна недостатъчност (MOF). В проспективни проучвания основните фактори, свързани с неблагоприятна прогноза на пациенти с тежка ОНП, са: възраст > 70 години, механична вентилация, двустранна локализация на пневмония, сепсис и инфекция P. Aeruginosa.

Анализът на причините за смъртта на 523 пациенти с TVP, извършен в здравни заведения в Екатеринбург, показа, че значителни утежняващи фактори са алкохолизмът и забавянето на търсенето на медицинска помощ.

Пациентите с тежка ОПН се нуждаят от продължително болнично лечение и изискват доста скъпо лечение. Например, в Съединените щати, пациенти с тежка CAP в интензивното отделение, в сравнение с пациенти с CAP, хоспитализирани в общи отделения, обикновено прекарват 23 дни в болница (срещу 6 дни), а цената на тяхното лечение е 21 144 щатски долара (срещу 7500 щатски долара, съответно).

Според резултатите от скорошни обсервационни проучвания през последните години в развитите страни се наблюдава увеличение на броя на хоспитализациите за тежка CAP, което е свързано с увеличаване на дела на възрастните хора в общото население. Сред възрастните хора също има увеличение на броя на хоспитализациите в интензивно отделение и смъртността от ОСП.

Определение

CAP трябва да се разбира като остро заболяване, възникнало в обществена среда (т.е. извън болницата или по-късно от 4 седмици след изписването от нея, или диагностицирано през първите 48 часа след хоспитализацията), придружено от симптоми на инфекция на долните дихателни пътища (треска, кашлица, отделяне на храчки, вероятно гнойни, гръдна болка, задух) и рентгенологични признаци на „свежи“ фокални инфилтративни промени в белите дробове при липса на очевидна диагностична алтернатива.

TVP е специална форма на пневмония, характеризираща се с тежка DN, обикновено в комбинация с признаци на сепсис и органна дисфункция. От клинична гледна точка концепцията за TVP е контекстуална по природа, така че няма единна дефиниция. ОСП може да се счита за тежка, ако има висок риск от смърт, необходимост от хоспитализация на пациента в интензивното отделение, декомпенсация (или висока вероятност) от съпътстваща патология, както и неблагоприятен социален статус на пациента.