Характеристики на нормалните сърдечни тонове. Аускултация на сърцето: сърдечни звуци Какви са сърдечните звуци заглушен ритъм правилен

От ранна детска възраст всеки е запознат с действията на лекаря при преглед на пациент, когато се чува сърдечен ритъм с помощта на фонендоскоп. Лекарят слуша с особено внимание сърдечните звуци, особено страхувайки се от усложнения след инфекциозни заболявания, както и оплаквания от болка в тази област.

При нормална сърдечна функция продължителността на цикъла в покой е около 9/10 от секундата и се състои от два етапа – фаза на свиване (систола) и фаза на покой (диастола).

По време на фазата на релаксация налягането в камерата се променя в по-малка степен, отколкото в съдовете. Течността под леко налягане се инжектира първо в предсърдията и след това във вентрикулите. В момента на запълване на последното с 75%, предсърдията се свиват и насила изтласкват останалия обем течност във вентрикулите. По това време те говорят за предсърдна систола. В същото време налягането във вентрикулите се повишава, клапите се затварят и предсърдната и камерната област се изолират.

Кръвта притиска мускулите на вентрикулите, разтягайки ги, което предизвиква мощно свиване. Този момент се нарича камерна систола. След част от секундата налягането се повишава толкова много, че клапите се отварят и кръвта се влива в съдовото легло, като напълно освобождава вентрикулите, в които започва период на релаксация. В същото време налягането в аортата е толкова високо, че клапите се затварят и не изпускат кръв.

Продължителността на диастолата е по-дълга от систолата, така че има достатъчно време за почивка на сърдечния мускул.

норма

Човешкият слухов апарат е много чувствителен и улавя най-фините звуци. Това свойство помага на лекарите да определят по височината на звука колко сериозни са нарушенията в работата на сърцето. Звуците по време на аускултация възникват поради работата на миокарда, движенията на клапите, кръвния поток. Сърдечните тонове обикновено звучат последователно и ритмично.

Има четири основни сърдечни звука:

1. възниква по време на мускулна контракция.Създава се от вибрации на напрегнат миокард, шум от работата на клапите. Аускултира се в областта на сърдечния връх, близо до 4-то ляво междуребрие, възниква синхронно с пулсацията на каротидната артерия.
2. възниква почти веднага след първото. Създава се поради затръшването на клапите на клапаните. Той е по-глух от първия и се чува от двете страни във втория хипохондриум. Паузата след втория тон е по-дълга и съвпада с диастолата.
3. незадължителен тон, липсата му обикновено е разрешена. Създава се от вибрациите на стените на вентрикулите в момента, когато има допълнителен кръвен поток. За да определите този тон, имате нужда от достатъчно слушателско изживяване и абсолютна тишина. Можете да го чуете добре при деца и при възрастни с тънка гръдна стена. Дебелите хора го чуват по-трудно.
4. друг незадължителен сърдечен тон, чиято липса не се счита за нарушение.Възниква, когато вентрикулите се напълнят с кръв по време на предсърдната систола. Чува се перфектно при хора със слаба конструкция и деца.

Патология

Нарушенията на звуците, възникващи по време на работата на сърдечния мускул, могат да бъдат причинени от различни причини, групирани в две основни:

• Физиологиченкогато промените са свързани с определени характеристики на здравето на пациента. Например мастните натрупвания в областта на слушане влошават звука, така че сърдечните тонове са заглушени.
• Патологичникогато промените засягат различни елементи на сърдечната система. Например, повишената плътност на AV куспидите добавя щракване към първия тон и звукът е по-силен от обикновено.

Патологиите, които възникват на работното място, първоначално се диагностицират чрез аускултация от лекар при преглед на пациент. По естеството на звуците се съди за едно или друго нарушение. След изслушване лекарят трябва да запише описанието на сърдечните тонове в картата на пациента.

Сърдечните звуци, които са загубили яснотата на ритъма, се считат за заглушени. С отслабването на глухите тонове в областта на всички точки на аускултация, това води до предположение за следните патологични състояния:

• сериозно увреждане на миокарда - обширно, възпаление на сърдечния мускул, пролиферация на съединителна белезна тъкан;
• ексудативен перикардит;
• нарушения, които не са свързани със сърдечни патологии, например емфизем, пневмоторакс.

При слабост само на един тон на всяко място на слушане, патологичните процеси, водещи до това, се наричат ​​​​по-точно:

• беззвучен първи тон, чут в горната част на сърцето, показва възпаление на сърдечния мускул, неговата склероза, частично разрушаване;
• приглушен втори тон в областта на второто междуребрие вдясноговори за или стесняване на устието на аортата;
• приглушен втори тон в областта на второто междуребрие влявопоказва недостатъчност на белодробната клапа.

Има такива промени в тона на сърцето, че експертите им дават уникални имена. Например „ритъм на пъдпъдъци“ - първият пляскащ тон се променя на втория обичаен, след което се добавя ехото на първия тон. Тежките миокардни заболявания се изразяват в тричленен или четиричленен "ритъм на галоп", т.е. кръвта прелива през вентрикулите, разтягайки стените, а вибрационните вибрации създават допълнителни звуци.

При децата често се чуват едновременни промени във всички тонове в различни точки поради особеностите на структурата на гръдния им кош и близостта на сърцето до него. Същото може да се наблюдава при някои възрастни от астеничен тип.

Чуват се типични смущения:

• висок първи тон на върха на сърцетосе появява при стеснение на левия атриовентрикуларен отвор, както и при;
• висок втори тон във второ междуребрие влявопоказва нарастващо налягане в белодробната циркулация, така че има силно пляскане на клапните платна;
• висок втори тон във второ междуребрие вдяснопоказва повишаване на налягането в аортата.

Прекъсванията в сърдечния ритъм показват патологични състояния на системата като цяло. Не всички електрически сигнали преминават еднакво през дебелината на миокарда, така че интервалите между сърдечните удари са с различна продължителност. При непоследователна работа на предсърдията и вентрикулите се чува "пушечен тон" - едновременно свиване на четирите камери на сърцето.

В някои случаи аускултацията на сърцето показва разделяне на тона, тоест замяната на дълъг звук с чифт къси. Това се дължи на нарушение на последователността в работата на мускулите и клапите на сърцето.

Разделянето на 1-ви сърдечен звук възниква поради следните причини:

• затварянето на трикуспидалната и митралната клапа се случва във временна празнина;
• свиването на предсърдията и вентрикулите се случва по различно време и води до нарушаване на електрическата проводимост на сърдечния мускул.
• Разделянето на 2-ри сърдечен тон възниква поради разликата във времето на затръшване на клапните клапи.

Това състояние показва следните патологии:

• прекомерно повишаване на налягането в белодробната циркулация;
• пролиферация на тъканите на лявата камера със стеноза на митралната клапа.

При исхемия на сърцето тонът се променя в зависимост от стадия на заболяването. Началото на заболяването е слабо изразено в звукови смущения. В периодите между атаките не се наблюдават отклонения от нормата. Атаката е придружена от чести ритъм, което показва, че болестта прогресира и сърдечните звуци при деца и възрастни се променят.

Медицинските работници обръщат внимание на факта, че промените в сърдечните тонове не винаги са показател за сърдечно-съдови заболявания. Случва се редица заболявания на други органи да станат причините. Приглушени тонове, наличието на допълнителни тонове показва такива заболявания като ендокринни заболявания, дифтерия. Повишаването на телесната температура често се изразява в нарушение на сърдечния тонус.

Компетентният лекар винаги се опитва да събере пълна история при диагностициране на заболяване. В допълнение към слушането на сърдечни звуци, той интервюира пациента, внимателно преглежда картата му, предписва допълнителни изследвания според предполагаемата диагноза.

Провеждането на аускултация на сърцето обикновено се извършва последователно: в легнало (на гърба), в изправено положение на пациента, както и след физическа активност (гимнастика). За да не пречат звуците на дишане при слушане на звуци от сърдечен произход, преди да слушате, е необходимо да поканите пациента да вдиша, да издиша напълно и след това да задържи дъха в позицията на издишване. Тази техника е особено важна за начинаещи в изучаването на аускултация.

Аускултацията на сърцето е за предпочитане да се извършва по посредствен начин, със стетоскоп. Поради факта, че отделните места за слушане на сърцето са разположени на много близко разстояние едно от друго, в изключителни случаи се използва директна аускултация с ухото, за да се допълни посредствената. За правилна оценка на данните от аускултацията е необходимо да се знаят местата на проекция на сърдечните клапи върху гръдната стена и местата на тяхното най-добро слушане, тъй като звуковите вибрации зависят не само от близостта на клапния апарат, но и от провеждането на тези вибрации през кръвния поток.

Проекцията на клапите на гръдния кош:
1. Вентилът на белодробния ствол лежи зад хрущяла на III ляво ребро близо до самата гръдна кост и отчасти зад него;
2. Аортната клапа лежи зад гръдната кост точно под и по-дълбоко от отвора на белодробния ствол;
3. Митралната клапа се проектира на мястото на закрепване към гръдната кост на хрущяла на IV ляво ребро;
4. Трикуспидалната клапа лежи зад гръдната кост почти в средата между местата на закрепване на хрущялите на V дясно и III на ляво ребро.
При здрави хора по време на аускултация на сърцето се чуват добре два тона: I тон, който се появява по време на периода на систола, е систолен, а II тон, който се появява по време на периода на диастола, е диастоличен.

Начинаещите клиницисти трябва да свикнат систематично да обръщат внимание на всички характеристики на звуковите феномени и паузите. Първата задача е ориентиращото определение на първия тон, тъй като с него започва звуковият цикъл на сърдечната контракция. След това в последователен ред се чуват и четирите дупки на сърцето.

Места за слушане:
Тонът на митралната клапа се чува най-ясно на върха на сърцето (1,5 - 2,0 cm медиално от лявата средноключична линия), клапата на белодробната артерия - във II ляво междуребрие на ръба на гръдната кост, аортният тон - при ръбът на гръдната кост във II дясно междуребрие, трикуспидна клапа - в основата на мечовидния процес на гръдната кост; аортната клапа също се аускултира на мястото на закрепване на III-IV ребра - точката на Botkin-Erb (точка на аускултация V). Слушането на клапите се извършва в посочената последователност, съответстваща на намаляващата честота на тяхното поражение.
За всеки изследовател е необходимо да се определи:
1. сила или чистота на тоновете;

2. тембър на тоновете;

3. честота,

5. наличие или липса на шум.

При слушане на здраво сърце се чуват два тона, които периодично се сменят един друг. Започвайки аускултация на сърцето от върха, чуваме:

1. кратък, по-силен звук - първи тон,

2. кратка първа пауза,

3. по-слаб и още по-кратък звук - втори тон

4. втора пауза, двойно по-дълга от първата.

Първият тон, за разлика от втория, е малко по-дълъг, по-нисък по тон, по-силен на върха, по-слаб в основата и съвпада с върховия ритъм. За начинаещите е по-удобно да разграничат първия тон от втория, като се съсредоточат върху кратка пауза, т.е. водени от факта, че първият тон се чува преди него, или, с други думи, кратка пауза следва първия тон . В случай на учестен сърдечен ритъм, когато не е възможно ясно да се разграничат тоновете, е необходимо, докато слушате, да прикрепите пръстите на дясната ръка към мястото на удара на върха (или към каротидната артерия на врата). Първият ще бъде тонът, съвпадащ с натискането (или с пулса на каротидната артерия). Невъзможно е да се определи първият тон по пулса на радиалната артерия, тъй като последният закъснява по отношение на първия сърдечен тон.

Първи тон Състои се от 4 основни компонента:

1. Предсърден компонент- свързани с флуктуации в предсърдния миокард. Предсърдната систола предшества вентрикуларната систола, така че обикновено този компонент се слива с първия тон, образувайки началната му фаза.

2. Клапанен компонент- флуктуация на платната на атриовентрикуларните клапи във фазата на контракция. Степента на трептене на платната на тези клапи се влияе от интравентрикуларното налягане, което от своя страна зависи от скоростта на свиване на вентрикулите.

3. Мускулен компонент - възниква и по време на съкращението на вентрикулите и се дължи на миокардни флуктуации.

4. Съдов компонент- Образува се поради колебания в началните участъци на аортата и белодробния ствол по време на периода на изтласкване на кръвта от сърцето.

втори тон, възникваща в началото на диастола, се формира от 2 основни компонента:
1. Клапанен компонент- затръшване на куспидите на аортната и белодробната клапа.
2. Съдов компонент- флуктуация на стените на аортата и белодробния ствол.

Трети тон поради колебания, които се появяват с бързото отпускане на вентрикулите, под въздействието на кръвния поток, изливащ се от предсърдията. Този тон може да се чуе при здрави хора, предимно при млади хора и юноши. Възприема се като слаб, нисък и приглушен звук в началото на диастолата след 0,12-0,15 s от началото на втория тон.

четвърти тон предшества първия тон и зависи от флуктуациите, възникващи по време на предсърдната контракция. За деца и юноши се счита за физиологично, появата му при възрастни е патологична.

Третият и четвъртият тон се чуват по-добре при директна аускултация, те са ясно идентифицирани при регистриране на фонокардиограма. Откриването на тези тонове при възрастните хора, като правило, показва тежко увреждане на миокарда.

Промени в сърдечните тонове

Заглушаване на двата тона,наблюдавано при намаляване на контрактилитета на сърдечния мускул, може да бъде както под влияние на екстракардиални причини (прекомерна подкожна мастна тъкан, анасарка, значително развитие на млечните жлези при жените, изразено развитие на мускулите на гръдния кош, емфизем, натрупване на течност в кухината на сърдечната торба: а също и в резултат на лезии на самото сърце (миокардит, кардиосклероза, поради декомпенсация при различни сърдечни заболявания).

Подсилване на двата тонана сърцето зависи от редица екстракардиални причини (тънък гръден кош, ретракция на белодробните ръбове, тумори на задния медиастинум) и може да се наблюдава при тиреотоксикоза, треска и някои интоксикации, като кофеин.

По-често има промяна в един от тоновете, което е особено важно при диагностиката на сърдечните заболявания.

Отслабване на първи тонна върха на сърцето се наблюдава при недостатъчност на митралната и аортната клапа (поради липсата на период на затворени клапи по време на систола), със стесняване на аортния отвор и с дифузни миокардни лезии (поради дистрофия, кардиосклероза, миокардит) с инфаркт на миокарда.

При недостатъчност на трикуспидалната клапа и клапата на белодробния ствол се наблюдава отслабване на първия тон в основата на мечовидния процес поради отслабването на мускулните и клапните компоненти на тези клапи. Отслабеният първи звук на аортата е един от характерните акустични признаци на недостатъчност на аортната полулунна клапа. Това се дължи на повишаване на интравентрикуларното налягане над нивото на лявото предсърдие в края на диастола, което допринася за по-ранното затваряне на митралната клапа и ограничава амплитудата на движение на нейните клапи.

Усилване на първи тон(тон на пляскане) на върха на сърцето се наблюдава при намаляване на пълненето на лявата камера с кръв по време на диастола и е един от характерните признаци на стеноза на левия атриовентрикуларен отвор. Причината за укрепването му е уплътняването на платната на митралната клапа поради фиброзните им изменения. Тези структурни особености на клапата определят промяната в честотно-амплитудните характеристики на първия тон. Известно е, че плътните тъкани генерират звуци с по-висока честота. Първият тон ("топовният тон на Стражеско") е особено силен при пълна атриовентрикуларна блокада на сърцето, когато има едновременно свиване на предсърдията и вентрикулите. Укрепването на първия тон в основата на мечовидния процес се наблюдава при стеноза на десния атриовентрикуларен отвор; може да се наблюдава и при тахикардия и екстрасистолия.

Отслабване на втория тоннад аортната клапа се наблюдава с нейната недостатъчност или поради частично или пълно разрушаване на куспидите на аортната клапа (във втория случай II тонът може да липсва напълно) или с тяхното цикатрично уплътняване. Отслабването на втория тон на белодробната артерия се отбелязва с недостатъчност на нейния клапан (което е изключително рядко) и с намаляване на налягането в белодробната циркулация.

Усилване на втория тонвърху аортата се наблюдава при повишаване на налягането в системното кръвообращение при заболявания, придружени от артериална хипертония (хипертония, гломерулонефрит, поликистоза на бъбреците и др.). Рязко повишен втори тон (клангор) се наблюдава при сифилитичен мезаортит. Увеличаването на втория тон на белодробната артерия се установява с повишаване на налягането в белодробната циркулация (митрална болест на сърцето), затруднено кръвообращение в белите дробове (белодробен емфизем, пневмосклероза). Ако този тон е по-силен над аортата, се говори за акцента на втория тон върху аортата, ако е по-силен над белодробния ствол, се говори за акцента на II тон върху белодробната артерия.

Бифуркация на сърдечните тонове.

Сърдечни звуци, термини Tняколко компонента се възприемат като един звук. При някои физиологични и патологични състояния няма синхрон в звученето на онези компоненти, които участват в образуването на определен тон. Има разделен тон.

Раздвояването на тоновете е подборът на компонентите, които изграждат тона. Последните следват един друг на кратки интервали (след 0,036 s или повече). Механизмът на бифуркация на тоновете се дължи на асинхронизъм в дейността на дясната и лявата половина на сърцето: неедновременното затваряне на атриовентрикуларните клапи води до бифуркация на първия тон, полулунните клапи - до бифуркация на втория тон . Бифуркацията на тоновете може да бъде физиологична и патологична. Физиологична бифуркация (разцепване) на I тонвъзниква, когато атриовентрикуларните клапи се затварят асинхронно. Това може да се случи по време на дълбоко издишване, когато поради повишаване на налягането в белодробната циркулация кръвта навлиза в лявото предсърдие с по-голяма сила и пречи на митралната клапа да се затвори навреме.

Физиологичен сплит II тонПроявява се във връзка с различни фази на дишането, тъй като при вдишване и издишване се променя пълненето на кръвта на лявата и дясната камера и, следователно, продължителността на тяхната систола и времето на затваряне на съответните клапи. Бифуркацията на втория тон се открива особено добре при аускултация на белодробната артерия. Физиологичната бифуркация на II тон не е постоянна (нефиксирана бифуркация), е тясно свързана с нормалния механизъм на дишане (намалява или изчезва по време на вдъхновение), докато интервалът между аортния и белодробния компонент е 0,04-0. .

Патологична бифуркация на тоновете може да се дължи на следните фактори:

1. Хемодинамични (увеличаване на систолния обем на една от вентрикулите, повишаване на диастолното налягане в една от вентрикулите, повишаване на диастолното налягане в един от съдовете);

2. Нарушение на интравентрикуларната проводимост (блокада на краката на снопа His);

3. Отслабване на контрактилната функция на миокарда;

4. Вентрикуларен екстрасистол.

Патологична бифуркация на I тонможе да бъде в нарушение на интравентрикуларната проводимост (по протежение на краката на пакета His) поради забавяне на следващото свиване на една от вентрикулите.

Патологична бифуркация II тон се наблюдава при артериална хипертония, със стеноза на аортния отвор, когато клапите на аортната клапа се затварят по-късно от белодробната клапа; в случай на повишено налягане в белодробната циркулация (с емфизем, митрална стеноза и др.), Когато, напротив, клапата на белодробния ствол изостава.

От бифуркацията на тоновете е необходимо да се разграничи външният вид допълнителни тонове.

Те включват тон на отваряне на митралната клапа, аускултирана по време на стесняване на левия атриовентрикуларен отвор.Механизмът на възникването му е свързан с внезапно напрежение на склерозирани клапни куспиди, неспособни да се придвижат напълно до стените на камерата по време на преминаването на кръвта от лявото предсърдие към лявата камера. Тонът на отваряне на митралната клапа се появява веднага след II тон след 0,07-0,13 s, по време на периода на диастола. Най-добре се чува на върха, комбиниран с други аускултаторни признаци на митрална стеноза. Като цяло, допълнителен звук на отваряне на трета митрална клапа, комбиниран със силен (ръкопляскащ) първи сърдечен тон и втори сърдечен тон, образуват тричленен ритъм, наподобяващ вик на пъдпъдъци, - пъдпъдък ритъм.

Тричленният ритъм включва също ритъм галопнапомня тропот на препускащ кон. Има пресистоличен галопен ритъм, който се причинява от патологичен IV сърдечен тон и сумационен галопен ритъм, чиято поява е свързана с налагането на III и IV тонове; допълнителен тон с този ритъм обикновено се чува в средата на диастола. При тежки увреждания на миокарда (миокарден инфаркт, миокардит, хроничен нефрит, хипертония и др.) се чува ритъм на галоп.

При тежка тахикардия се наблюдава съкращаване на диастолната пауза до размера на систолната. В горната част на I и II тоновете стават почти идентични по звучност, което служи като основа за извикване на такава аускултативна картина ритъм на махалотоили подобно на сърдечния ритъм на плода, ембриокардия.Това може да се наблюдава при остра сърдечна недостатъчност, пароксизмална тахикардия, висока температура и др.

Сърдечни шумове

Шумовете могат да възникнат както вътре в сърцето (интракардиални), така и извън него (екстракардиални).

Основните механизми за образуване на интракардиални шумове са промени в размера на отворите на сърцето и промени в скоростта на кръвния поток. Появата им може да зависи от реологичните свойства на кръвта, а понякога и от нередностите на ендокардните клапи, както и от състоянието на интимата на съдовете.

Интракардиалните шумове се класифицират в органични, които са причинени от анатомични промени в отворите и клапния апарат (придобити и вродени малформации) и неорганиченили функционални, произтичащи от анатомично непокътнати клапи и свързани с промени в дейността на сърцето, с намаляване на вискозитета на кръвта

Междинно положение между органични и функционални шумове заемат шумове на относителна мускулна недостатъчност на клапите. Относителен шум от недостатъчност на клапатавъзниква по време на дилатация на вентрикулите и следователно разширяване на атриовентрикуларния отвор и следователно дори непроменен клапан не може да го затвори напълно. С подобряване на контрактилитета на миокарда шумът може да изчезне. Подобен механизъм възниква при нарушаване на тонуса на папиларните мускули.

Според времето на поява на шума във връзка с фазите на сърдечната дейност се разграничават систоличен и диастоличен сърдечен шум.

Систоличният шум се чува между I и D тон (в кратка пауза), а диастолният - между P и следващия I тон (в дълга пауза). Шумът може да заема цялата пауза или само част от нея. По хемодинамичен произход се разграничават шумове на изтласкване и шумове на регургитация.

Систоличните шумове могат да бъдат органични и функционални и обикновено са по-силни от диастоличните шумове по интензитет.

Систоличен шум Това се случва, когато кръвта срещне препятствие по пътя си. Разделя се на два основни вида:

1. Систоличен шум на изтласкване(със стеноза на устието на аортата или белодробния ствол: тъй като по време на изтласкването на кръвта от вентрикулите настъпва стесняване на съда по пътя на кръвния поток);

2. Систоличен шум на регургитация(с недостатъчност на митралната или трикуспидалната клапа; в тези случаи в систолата на вентрикулите кръвта отива не само към аортата и белодробния ствол, но и обратно към предсърдията през ненапълно покрит атриовентрикуларен отвор.) Появява се диастоличен шум или със стеноза на атриовентрикуларните отвори, тъй като по време на диастола има стесняване на пътя на кръвния поток от предсърдията към вентрикулите, или в случай на недостатъчност на аортната клапа или белодробната клапа - поради обратния поток на кръвта от съдове към вентрикулите във фазата на диастола.

Според свойствата си шумовете се разграничават:

1. по тембър (мек, духащ; или груб, стържещ, режещ);

2. по времетраене (кратко и дълго),

3. по сила на звука (тихо и силно);

4. по интензивност в динамика (намаляващ или нарастващ шум);

МЕСТА С НАЙ-ДОБРАТА ПРОВОДИМОСТ НА СЛУШАНЕ И ШУМ:

Шумовете се чуват не само в класическите места за слушане на тонове, но и на известно разстояние от тях, особено по пътя на кръвния поток. С аортна стенозашумът се провежда в каротидната и други големи артерии и дори се чува на гърба на нивото на I-III гръдни прешлени. Шум на недостатъчност на аортната клапаизвършва, напротив, към вентрикула, т.е. наляво надолу и мястото на слушане преминава по тази линия до гръдната кост, до левия й ръб, на мястото на закрепване на третия реберния хрущял. В началните етапи на увреждане на аортните клапи, например при ревматичен ендокардит, лек диастоличен шум, като правило, не се чува на обичайното място (второто междуребрие вдясно), а само в левия ръб на гръдната кост в трето или четвърто междуребрие – в т. нар. пета точка. Шум поради недостатъчност на бикуспидалната клапаносени нагоре към второто междуребрие или наляво към подмишницата. С недостатъчност на камерната преградашумът се разпространява през гръдната кост отляво надясно.

Всички проводими шумове губят сила пропорционално на квадрата на разстоянието; това обстоятелство помага да се разбере тяхната локализация. При наличие на недостатъчност на митралната клапа и стеноза на аортния отвор, ние, преминавайки отгоре по линията, свързваща местата на тяхното слушане, първо ще чуем намаляващ шум на морална недостатъчност, а след това нарастващ шум на аортна стеноза. Само пресистоличен шум при митрална стеноза има много малък обхват на разпространение; понякога се аускултира в много ограничена област.

Систолични шумове от аортен произход (стеснение на устието, неравности на стената на аортата и др.) се чуват добре в супрастерналната ямка. При значително разширяване на лявото предсърдие систоличният шум на митрална недостатъчност понякога се чува вляво от гръбначния стълб на нивото на VI-VII гръдни прешлени.

диастолични шумове ,

в зависимост от това коя част от диастолата се намира, те се делят на протодиастолни (в началото на диастолата, гръцки protos - първият), мезодиастолни (заемат само средата на диастолата, гръцки mesos - среден) и пресистолни или теледиастолни (при края на диастолата, нарастващ до шум на първия тон, гръцки telos - край). По-голямата част от диастоличните шумове са органични. Само в някои случаи се чуват без наличие на органични увреждания на клапите и орифициите.

Функционални диастолични шумове.

Има функционални пресистолни кремъчен шумкогато при недостатъчност на аортната клапа обратната вълна на кръвта повдига платното на моралната клапа, стеснявайки левия атриовентрикуларен отвор, като по този начин създава относителна митрална стеноза. мезодиастолно Шум на Кумбсможе да възникне в началото на пристъп на ревматизъм поради оток на левия атриовентрикуларен отвор и появата на неговата относителна стеноза. При отстраняване на ексудативната фаза шумът може да изчезне. Греъм-Все още шумможе да се определи в диастола над белодробната артерия, когато стагнацията в малкия кръг причинява разтягане и разширяване на белодробната артерия, във връзка с което има относителна недостатъчност на нейния клапан.

При наличие на шум е необходимо да се определи връзката му с фазите на сърдечната дейност (систолна или диастолна), да се изясни мястото на най-доброто му слушане (епицентър), проводимост, сила, променливост и характер.

Характеристики на шумовете при някои сърдечни пороци.

недостатъчност на митралната клапахарактеризира се с наличието на систоличен шум на върха на сърцето, който се чува заедно с отслабения I тон или вместо него, намалява към края на систолата, доста остър, груб, добре провеждан в подмишницата, по-добре чуваем в позицията на пациента от лявата страна.

При стеноза на левия атриовентрикуларен отворшумът се появява в мезодиастола, има нарастващ характер (крещендо), чува се на върха, не се провежда никъде. Често завършва с пляскащ I тон. По-добре се определя в позицията на пациента от лявата страна. Пресистоличният шум, пляскащият I тон и "двойният" II-ри дават типична мелодия на митрална стеноза.

При недостатъчност на аортната клападиастоличният шум започва веднага след тон II, в протодиастола, постепенно намалява към края си (decrescendo), по-добре се аускултира в 5-та точка, по-слабо изразен във 2-ро междуребрие вдясно от гръдната кост, извършва се на върха на сърцето, шумът е тих, чува се по-добре при задържане на дъха след дълбоко вдишване. Най-добре се чува в изправено положение на пациента, особено когато торсът е наклонен напред.

В случаите аортна стенозачува се систоличен шум във второто междуребрие вдясно на ръба на гръдната кост. Той е много остър, груб, заглушава I тон, аускултира се през цялата систола и е най-проводим, добре се аускултира върху съдовете на шията, на гърба по гръбначния стълб.

При недостатъчност на трикуспидалната клапамаксималният звук на шума се определя в основата на мечовидния процес на гръдната кост. При органично увреждане на клапата систоличният шум е груб, ясен, а при относителна клапна недостатъчност е по-мек, издухващ.

От по-редките дефекти, при които се определя систоличен шум, посочете стеноза на отвора на белодробната артерия(максимумът на неговото звучене е във второто междуребрие вляво от гръдната кост, провежда се до лявата ключица и до лявата половина на шията); цепнатина на Боталиевия канал(систоло-диастоличен шум в 3-4 междуребрие); дефект на камерната преграда(в 4-то междуребрие, малко навън от левия ръб на гръдната кост, се извършва под формата на "колесни спици" - от епицентъра на шума в кръг, силен, остър по тембър).

Екстракардиални (екстракардиални) шумове.

Шумовете могат да възникнат не само вътре в сърцето, но и извън него, синхронно със сърдечните контракции. Правете разлика между перикарден шум или шум на перикардно триене и плевроперикарден шум на триене.

Перикарден шумчува се главно поради възпалителни явления в перикарда, при инфаркт на миокарда, при туберкулоза с отлагане на фибрин и др. Шумът от перикардно триене се характеризира с:

1. Тя е или едва доловима, или много груба, при директна аускултация понякога дори причинява дискомфорт, тъй като се чува директно под ухото,

2. Шумът е свързан с фазите на сърдечната дейност, но не точно: той преминава от систола към диастола и обратно (в систола обикновено е по-силен);

3. Почти никога не излъчва,

4. Променлив по местоположение и време;

5. При навеждане напред, при стоене на четири крака и при натиск със стетоскоп шумът се засилва.

Заедно с перикарден шум се отличава фалшив перикарден (плевроперикарден) шум на триене, свързан със сух плеврит на частите на плеврата, съседни на сърцето, главно вляво. Контракциите на сърцето, увеличавайки контакта на перикарда и плеврата, допринасят за появата на шум от триене. Разликата от истинския перикарден шум е, че се чува само при дълбоко дишане, усилва се по време на вдишване и се локализира главно в левия край на сърцето.

Сърдечно-белодробни шумовевъзникват в частите на белите дробове, съседни на сърцето, изправяйки се по време на систола поради намаляване на обема на сърцето. Въздухът, проникващ в тази част на белите дробове, дава везикулозен шум в природата ("везикуларно дишане") и систолен във времето.

Аускултация на артерии и вени.

При здрав човек можете да слушате тонове на средно големи артерии (каротидна, субклавиална, бедрена и др.). Както и в сърцето, на тях често се чуват два тона. Артериите предварително се палпират, след което се прикрепя стетоскопска фуния, като се опитва да не притиска съда, като се избягва появата на стенотичен шум.

Обикновено се чуват два тона (систоличен и диастоличен) на каротидната и субклавиалната артерия. На феморалната артерия се чува само първият, систолен тон. И в двата случая първият тон е частично жичен, частично образуван на мястото на аускултация. Вторият тон се провежда изцяло от полулунните клапи.

Сънната артерия се чува на нивото на ларинкса отвътре m. Stemo-cleido-mastoidei, а подключична - от външната й страна, непосредствено над ключицата или под ключицата във външната й трета. Слушането на други артерии не дава тонове.

При недостатъчност на аортната клапа с изразен ускорен пулс (pulsus celer) се чуват тонове и над артериите, където обикновено не се чуват - над коремната аорта, брахиалните, радиалните артерии. Над феморалната артерия с този дефект понякога се чуват два тона ( Траубе двоен тон), поради резки колебания на съдовата стена както във фазата на систола, така и в диастола. В допълнение, тонове в периферните артерии могат да възникнат при изразена хипертрофия на лявата камера и тиреотоксикоза поради повишена съдова пулсация.

Чуват се шумове и над артериите. Това се наблюдава в следните случаи:

1. Опроводен кръвоток при аортна стеноза, атеросклероза с промени в интимата и аневризми;

2. Систолично, свързано с намаляване на вискозитета на кръвта и увеличаване на скоростта на кръвния поток (с анемия, треска, тиреотоксикоза;

3. Локален - когато артерията е компресирана отвън (например от плеврални шевове около субклавиалната артерия), нейната склеротична стеноза или, обратно, с нейната аневризма;

4. при недостатъчност на аортната клапа на феморалната артерия с леко притискане на нея се чува двоен шум на Виноградов-Дюрозие, в първата фаза причинена от притиснат стетоскоп, във втората вероятно от обратен поток на кръвта.

Когато слушат вените, те използват изключително аускултация на луковицата на югуларната вена над ключицата, по-често отдясно. Стетоскопът трябва да се постави много внимателно, за да се избегне шум от компресия. С намаляване на вискозитета на кръвта, поради увеличаване на кръвния поток при пациенти с анемия, тук се чува шум, непрекъснато, почти независимо от сърдечните контракции. По природа е музикален и нисък и се нарича "шумът на върха". Този шум се чува по-добре при завъртане на главата в обратна посока. Този шум няма особена диагностична стойност, още повече, че рядко може да се наблюдава при здрави хора.

В заключение трябва да се отбележи, че за да чуе сърцето, човек трябва да се научи да го слуша. Първо, необходимо е многократно да слушаме здрави хора с бавен пулс, след това с тахикардия, след това с предсърдно мъждене, като си поставяме задачата да различаваме тоновете. Постепенно, с натрупването на опит, аналитичният метод за изследване на сърдечната мелодия трябва да бъде заменен със синтетичен, когато съвкупността от звуковите симптоми на едното или другото. друг дефект се възприема като цяло, което ускорява диагностичния процес. Въпреки това, в сложни случаи трябва да се опитате да комбинирате тези два подхода към изследването на акустичните явления на сърцето. За начинаещите лекари се счита за много полезно подробно словесно описание на сърдечната мелодия на всеки пациент, произведено в определена последователност, повтаряйки последователността на аускултацията. Описанието трябва да включва описание на сърдечните тонове във всички точки на слушане, както и основните свойства на шума. Препоръчително е да използвате графичното представяне на мелодията на сърцето, използвано в клиниките. И двата метода са насочени към култивиране на навика за систематична аускултация.

Самообучението на аускултацията трябва да се практикува упорито, без да се разстройвате от неизбежните неуспехи в началото. Трябва да се помни, че "периодът на изучаване на аускултацията продължава цял живот".

Когато сърцето работи, в неговите камери и главни съдове периодично се появява спад на налягането (градиент на налягането), което допринася за отварянето и затварянето на сърдечните клапи. Работата на клапите, напрежението на мускулните структури и главните съдове през периода на изтласкване на кръвта от вентрикулите създават съответните колебания, които ние възприемаме аускултативно като тонове (фиг. 331). По същество това не са тонове, а шумове - апериодични, разночестотни трептения. Но в домашната медицина те обикновено се наричат ​​тонове. За практически цели това е удобно, тъй като няма объркване между сърдечни звуци и шумове, които се появяват при сърдечни дефекти.
Отварянето на сърдечните клапи е придружено от появата на нискочестотни вибрации, които ухото ни не възприема, но когато

Когато клапите се затворят, винаги има високочестотни трептения, които слушаме под формата на сърдечни тонове.
Възникващите тонове са ясно свързани с фазите на сърдечната дейност - със систолата и диастолата на вентрикулите.
Вентрикуларната систола има няколко фази (фиг. 332):

nye съдове води до отваряне на полулунните клапи на аортата и белодробната артерия;

• фаза на изтласкване - започва веднага след отварянето на клапите на аортата и белодробната артерия, силата на свиване на вентрикулите се увеличава към края на фазата на изтласкване, кръвта се изхвърля от вентрикулите в главните съдове.

Вентрикуларната диастола започва след края на периода на изтласкване с фаза на изометрична (изообемна) релаксация на вентрикулите, по време на която налягането във вентрикулите пада, полученият градиент между ниско налягане във вентрикулите и високо налягане в големите съдове провокира обратен поток на кръв от съдовете във вентрикулите, който затваря полулунните клапи на аортата и белодробната артерия.
Намаленото вентрикуларно налягане води до безшумно отваряне на митралната и трикуспидалната клапа. Това допринася
градиент на налягането между предсърдията и вентрикулите (в предсърдията е 5-10 mm Hg, във вентрикулите 0-5 mm Hg) Поради разликата в налягането вентрикулите постепенно се пълнят, първо бързо - фазата на бързо пълнене на вентрикулите след това бавно - бавна фаза на пълнене или диастаза. При нормална сърдечна честота диастазата заема по-голямата част от диастолата. След диастазата започва фаза на активно пълнене на вентрикулите поради свиване на предсърдията - период на бързо активно диастолно пълнене на вентрикулите.В края на тази фаза листчетата изскачат.
След това цикълът се повтаря.
В клиничната практика и двете фази на сърдечната дейност, тази толу и диастола, обикновено се разделят на определени сегменти или периоди. Това е необходимо, за да разберем произхода и диференциацията на допълнителни тонове и сърдечни шумове.
Чуждестранните клиницисти разделят систолата на 3 части - protosie tola (началната част на систолата), мезосистола - средната част и телесистола - крайната част (Zuckerman, 1963). У нас това деление почти не се използва, систолата се дели на физически сегменти – една трета, половина или цялата систола.
В диастола има 3 периода (фиг. 333). Разделението се основава на отчитане на някои ориентири на ЕКГ, FCG и сфигмограма, записани синхронно:

Ориз. 333. Синхронен запис на ЕКГ и ФКГ. Фазата на сърдечната дейност на систола и диастола, референтни точки за тяхното отброяване, разделяне на диастола на 3 периода

• протодиастола, съответства на сегмент от II до III тон (III тон възниква след 0,12-0,19 s от началото на тона); Без

1. тон, краят на протодиастола може да бъде точка, разположена в средата на разстоянието между II тон и началото на пресистола; протодиастола включва период на изометрична релаксация на вентрикулите и тяхното бързо пасивно пълнене;

• мезодиастола, тя се намира между протодиастола и пресистола, което приблизително съответства на фазата на бавно пълнене на вентрикулите;
• пресистола, крайната част на диастолата, определя се от началото на P вълната на ЕКГ до Q вълната и съответства на периода на бързо активно пълнене на вентрикулите в резултат на свиване (систола) на предсърдията.

Клинични характеристики на тоновете
При аускултация на сърцето на върха и в основата на мечовидния процес се чуват 2 тона, с акцент върху първия (фиг. 334).
/ систола диастола / систола диастола
Там та Там та
I тон II тон I тон II тон
Тоновете са разделени от тихи периоди:

• систола (систолна пауза) тихо изхвърляне на кръв от вентрикулите;
• диастола (диастолна пауза) тихо изпълване на вентрикулите. Първият период на мълчание е кратък, вторият - с 1/3-1/2 повече от първия. Разликата в продължителността на систола и диастола зависи от сърдечната честота, колкото по-често се свива сърцето, толкова по-малка е разликата между тях.

Първата, по-силна сричка (Там) съответства на тона I. Първият тон възниква в началото на камерната систола след дълга пауза. Поради това се нарича систолно. Продължителността му е 0,09-0,12 s, с нисък тембър, по-силен на върха, отколкото на гръдната кост в близост до мечовидния израстък, което се дължи на по-голямото систолно напрежение на лявата камера и по-повърхностното разположение на върха. В основата на мечовидния израстък I тонът е по-малко силен, отколкото на върха.

I ТОН II тон

База

Горна част
Фондация - -
Ориз. 334. Фонокардиограма и схема на нормалните тонове при слушане на пиа на върха и основата на сърцето
Височина на трептения и колони отразяват! звучност (сила на звука) tygt и Кратка пауза - систола, дълга - диастола.
При слушане на сърцето в основата във II междуребрие отдясно и отляво на ръба на гръдната кост, след кратка аускултативна пауза (вентрикуларна систола), също се чуват 2 тона, но с акцент върху втората сричка, по-силно.
систола / диастола систола / диастола
там та там та
I тон II тон I тон II тон
Звучащата втора сричка съответства на втория тон. Вторият тон възниква ^ i в началото на диастола, поради което се нарича диастоличен тон (gt; и по-кратък (0,05-0,07 s) от първия тон, по-висок.
Аускултаторното звучене на II тон върху аортата и белодробната артерия е същото, въпреки че налягането в белодробната артерия е значително по-малко, отколкото в аортата. Сходството на звука се обяснява с факта, че клановете на белодробната артерия лежат по-повърхностно, по-близо до гръдната стена, докато аортните клапи са по-отдалечени от нея.

Механизмът на възникване на I и I, III и IV тонове
При появата на първия тон водещата роля принадлежи на три фактора:

• колебания в напрегнатите платна на митралната и трикуспидалната клапа в началото на систола във фазата на изометрично камерно напрежение, когато всички клапи са затворени;
• колебания в мускулите на вентрикулите, преградата, папиларните мускули, акордите по време на периода на изометрично напрежение;
• колебания в началните участъци на аортата и белодробната артерия в началото на периода на изхвърляне на кръв от вентрикулите.

Вторият тон се образува в началото на диастола чрез затваряне на клапите на аортата и белодробната артерия чрез обратния поток на кръвта от съдовете във вентрикулите, които са в състояние на релаксация. Незначителна роля в появата на втория тон принадлежи на вибрациите на стените на аортата и белодробната артерия, причинени от същия обратен кръвен поток Трети тон. Физиологичен III тон се чува при деца, юноши и млади хора с астенична физика. Появата му при друга категория пациенти, при хора на средна възраст и още повече в по-възрастни възрастови групи, показва необходимостта от задълбочено кардиологично изследване. III тон се чува малко (след 0,12-0,15 s) след II тон. Той се намира в протодиастола и се възприема като ехо на II тон (фиг. 335).

Ориз. 335. Трети физиологичен тон.

Третият тон възниква поради вибрации на стените на вентрикулите по време на бързото им пасивно пълнене с кръв в началото на диастола. Основното условие за появата на III тон е високият тонус и еластичност на миокарда, който се среща при деца и млади хора.
III тон има нисък тембър, той е тих, кратък (0,03-0,06 s). Трети тон се чува на върха на сърцето и над зоната на абсолютна сърдечна тъпота, по-добре в легнало положение на пациента, но по-често в рамките на 1-3 минути след преминаване от вертикално в хоризонтално положение. Понякога може да се чуе при легнал пациент с дълбоко издишване или в позиция на лявата страна. В изправено положение III тон се чува изключително рядко.
Четвърти тон. Физиологичният четвърти тон също се чува при юноши и млади хора, но много рядко. Възниква след свиване на предсърдията в момента на бързо пълнене на вентрикулите и е свързано с вибрациите на стените на вентрикулите, които имат висок тонус и добра еластичност. По-добър IV тон се чува в легнало положение, при издишване. Мястото на слушане е върха.

1. тонът се възприема като кратък (0,03-0,10 s), тих звук непосредствено преди първия тон, т.е. в края на диастола сърдечната мелодия звучи така (фиг. 336):

(та) /

Ориз. 336. Четвърти физиологичен тон.

На фонокардиограмата IV тон има 2-3 трептения с ниска амплитуда, които се появяват 0,08-0,15 s от началото на P вълната на ЕКГ.
Основните характеристики на I, II, 111, IV тонове са представени накратко в табл. 10.
Таблица 10. Основни характеристики на нормалните сърдечни тонове

знаци	1 1011	II юни	Ill yoon	IV тон
Места на най-доброто слушане	Горна част	База	Горе или по-близо до 1 руда	Горна част
Връзка със сърдечните фази	Съскане в началото на систола след голяма аускултаторна пауза след диастола	В * никога в началото на диастола след лек аускултаторен удар; 1 - след систола	Появява се в началото на диастолата малко след втория тон	Настъпва в края на диастолата преди I тон
Непрекъснато ib	0,09 0,12 s	0,05 0,07 s	0,03 -0,06 s	0,03-0,10 s
Часът е по-характерен от	30-120 Hz	70-150 Hz	10 70 Hz	70-100 Hz
Аускултаторни характеристики	Силно, ниско, дълго, по-силно на върха	Силен, висок, къс, по-силен в основата		Тихо, глухо, ниско, кратко
Съвпадение с върхов удар	мачове	11 съвпадна	Не съответства	Не съответства

Най-важният елемент от квалифицираната аускултация на сърцето е способността да се разграничи I тон от II (Таблица 10), правилно да се определят фазите на сърдечната дейност - систола и диастола, правилно да се съпоставят допълнителни тонове и шумове към фазите на сърдечната дейност. Всичко това е в основата на клиничната диагноза за здраво или болно сърце. Ако при аускултация е трудно да се разграничат I и II тонове, тогава се използва методът на едновременна аускултация на сърцето и палпация на удара на върха. За да направите това, фонендоскопът трябва да се измести отгоре към гръдната кост и нататък

поставете горната част с 2 пръста на дясната ръка. Тонът, съвпадащ с върховия ритъм, е I тон. В случай, че ударът на върха не се палпира, те се ръководят от пулсацията на каротидната артерия. Фонендоскопът се поставя на върха на сърцето, а 2 пръста на дясната ръка върху сънната артерия в каротидния триъгълник, но без да се прищипва. Обикновено пулсацията на каротидната артерия почти съвпада с първия тон, само с 0,1 s закъснение. Фокусирането върху пулсацията на радиалната артерия е по-малко надеждно, тъй като това забавяне се увеличава до 0,15-0,24 s.
Така че, за да разграничите I и II тон, трябва да се съсредоточите върху:

• място на слушане: I тон се чува и се характеризира с качества на върха, II тон - в основата на сърцето,
• съотношението на тоновете към аускултаторните паузи, т.е. към фазите на сърдечната дейност: I следва след дълга аускултаторна пауза (диастола), II - след кратка (систола);
• сила на звука: I коловоз е по-силен на върха, II тон - в основата на сърцето;
• височината на тоновете: I тон е усилено нисък, глух, II коловоз е по-висок, звучен;
• продължителност: I връх е по-дълъг, II тон е по-кратък;
• съвпадение с удара на върха: 1-вият тон съвпада с удара на върха, 2-ри тон не съвпада, звучи в момента на отсъствието на удара на върха и пулса на каротидната артерия.

При висок сърдечен ритъм (емоционален, физически стимул) често е трудно или дори невъзможно да се разграничи горната част I от горната част II, дори когато се използва техниката за палпиране на апексния удар и каротидната артерия.
Промяна в звучността (силата) на сърдечните тонове
Промяната в звучността на тоновете може да бъде под формата на усилване или отслабване (заглушаване) на двата тона във всички точки на аускултация, или един от тях, или в отделна точка на слушане (фиг. 337) Всички причини, които допринасят за промяната в звучността на тоновете, както физиологични, така и патологични, могат да бъдат разделени на 2 групи

• екстракардиален;
• сърдечен.

Екстракардиални причини:

• физическото състояние на тялото (продължителна почивка, физически, емоционален стрес);

-Д-Аз

П
1x	T-
U и U p
	p G
0	и и
При

ЕКГ
FKG, тонове Нормални тонове
Укрепване на I и II тон
Отслабване на I и II тонове
Отслабване на I тон
Отслабване на I тона на аортата
Отслабване на I тон на белодробната артерия
Рязко усилване на I тон
Усилване на II тон на аортата (акцент)
Укрепване на II тон на белодробната артерия (акцент)

Ориз. 337. Възможности за промяна на звучността на сърдечните тонове. Графично изображение.

• удебеляване или изтъняване на гръдната стена;
• състоянието на белите дробове (подуване, уплътняване, образуване на кухини, набръчкване);
• състоянието на плеврата (запълване на плевралната кухина с течност, въздух);
• състоянието на стомаха (размерът на газовия мехур);
• ниво на диафрагмата.

Основни причини:

• тип хемодинамика (хиперкинетична, хипокинетична, jy-кинетична);
• остра и хронична сърдечно-съдова недостатъчност;
• състояние на перикарда (сливане на листове, запълване на перикарда с въздух, течност);
• състоянието на миокарда (хипертрофия, възпаление, дистрофия, кардиосклероза);
• състоянието на клапите (уплътнение, сливане на платната, унищожаване на платната);
• състоянието на главните съдове (стесняване, разширение). Обикновено в клиниката се разграничават няколко степени на звучност на тоновете:
• силни тонове;
• тоновете са много силни, усилени;
• заглушени тонове - звучността на тоновете е намалена, отслабена (думите "отслабени тонове" не се използват в присъствието на пациента);
• приглушени тонове - аускултаторно едва доловими тонове;
• не се чуват тонове.

Изброените характеристики на тоновете могат да се отнасят за двата тона, един тон, тон в отделна точка на слушане.
Варианти на звучност на тоновете на здрав човек
Звукът на сърдечните тонове при здрави хора е изключително индивидуален, което зависи от редица причини.
Силни тонове се чуват при всички здрави индивиди на възраст под 40-50 години.
Много силни (усилени) тонове се чуват при юноши, при астеници с тънка гръдна стена, при изтощени индивиди, при емоционално и физическо натоварване, което е свързано с ускоряване на хемодинамиката. Звучността на тоновете се увеличава с дълбоко издишване, навеждайки се напред поради приближаването на сърцето към гръдната стена. Много силни тонове са възможни при възбудими индивиди, които имат хиперкинетичен тип хемодинамика (увеличаване на честотата, силата и
честота на камерна контракция), това е особено вярно за много млади хора.
Приглушени тонове - чуват се при хиперстеници, при хора със силно развита мускулатура, изобилие от телесни мазнини, при жени със значително развити млечни жлези. Причината за приглушените тонове е удебеляването на гръдната стена. Сърдечните звуци стават заглушени в хоризонтално положение на пациента по време на продължителна почивка, по време на сън, с дълбоко дишане, което е свързано с изместване на сърцето назад, разстояние от гръдната стена и голямо покритие от ръбовете на белите дробове.
Тоновете са много приглушени - не се наблюдават при здрави хора.
Промяната в звучността на един от тоновете или в една от точките на слушане при здрав човек се наблюдава сравнително рядко Усилване на II тон на аортата, т.е. по-силен звук на аортата в сравнение с II тон на белодробната артерия, се отбелязва с фидологично, краткотрайно повишаване на кръвното налягане, което се случва с емоционален и физически стрес; zke. Леко увеличение на II коловоза на аортата се наблюдава при лица над 40 години, особено при мъжете. Това се дължи на известно повишаване на кръвното налягане на тази възраст и уплътняване на аортните полулунни клапи. Преобладаването на звука на II тон на аортата в сравнение с белодробната артерия или обратното се нарича акцент.
При юноши се наблюдава засилване на II тон на белодробната артерия в сравнение с II тон на аортата (физиологичен акцент). Това се дължи на факта, че белодробната артерия при деца и юноши е по-близо до гръдната стена, отколкото аортата, в белодробната артерия на юношите кръвното налягане е малко по-високо, отколкото при възрастните. Усилването на II тон върху белодробната артерия се появява при вдишване, особено в хоризонтално положение, което е свързано с увеличаване на притока на кръв към дясното сърце, увеличаване на изхвърлянето на кръв от дясната камера и следователно увеличаване на кръвно налягане в белодробната артерия.
Отслабването на отделните тонове при здрави хора не се наблюдава.
Промяна в звучността на двата тона при патология
Екстракардиални причини Усилване на тоновете с:

• приближаване на сърцето към предната гръдна стена (набръчкване на ръбовете на белите дробове, подуване на задния медиастинум, високо ниво на диафрагмата);
• резонанс на тонове в големи кухини на белите дробове, разположени до сърцето, с левостранен пневмоторакс, разширен газов мехур на стомаха);
• подобряване на провеждането на тонове от уплътнените ръбове на белия дроб до сърцето.

Отслабване на тоновете при:

• увеличаване на дебелината на гръдната стена (затлъстяване, подуване на подкожната тъкан в областта на сърцето, подкожен емфизем, тумор на гръдната стена);
• покриване на сърцето с емфизематозни бели дробове;
• разстояние на върха на сърцето от гръдната стена с левостранен ексудативен плеврит.

Сърдечни причини Усилване на тоновете с:

• хиперкинетичен тип хемодинамика (невроциркулаторна дистония, хипертония);
• тахикардия от всякакъв произход (треска, анемия, инфекциозни заболявания, белодробни заболявания и др.),
• I хипертиреоидизъм;
• натрупване на газ в перикарда (резонанс).

Отслабване на тоновете при:

• остра сърдечно-съдова недостатъчност;
• увреждане на миокарда (миокардит, миокардиосклероза, миокардна дистрофия);
• увреждане на перикарда (адхезивен перикардит, ексудативен перикардит);
• хипотиреоидизъм.

Сърдечните звуци не се чуват с изразен емфизем, с тежък миокардит, ексудативен перикардит, в агонално състояние на пациента.
Промяна на звучността на I или II тон
Промяната в звучността на един от тоновете се дължи главно на сърдечни причини.
Усилване на 1-ви тон:

• митрална стеноза (клапащ I тон), която се дължи на намалено кръвоснабдяване на лявата камера, висока сила и скорост на свиване на полупразна лява камера, висока скорост на движение на куспусите на митралната клапа;
• засилване на I тон по време на екстрасистолични контракции (намаляване на полупразна камера, голяма степен на отваряне на клапата преди систола);
• "Оръдеен тон" - рязък, силен отделен I тон, който възниква при пълна атриовентрикуларна блокада и се причинява от произволно едновременно свиване на предсърдията и вентрикулите.

Отслабване на 1-ви тон (по-често от усилване):

• разрушаване на митралната и трикуспидалната клапа (непълно затваряне на клапите във фазата на изометрично свиване);
• относителна недостатъчност на митралната клапа;
• недостатъчност на аортната клапа (липса на период на затворени клапи);
• миокардит, кардиосклероза;
• тежка хипертрофия на лявата камера;
• намаляване на еластичността (фиброза), калцификация на платната на митралната клапа;
• атриовентрикуларен блок;
• тежка синусова брадикардия.

Промяна в звучността на втория тон.
Укрепване на II тон на аортата:

• напрежение на големия кръг на кръвообращението от всякакъв генезис;
• склеротично уплътнение на клапните платна.

Отслабване на II тон на аортата:

• разрушаване на аортните клапи (дефект - аортна недостатъчност);
• стесняване на устието на аортата;
• митрална стеноза;
• левокамерна недостатъчност;
• артериална хипотония.

Укрепване на II тон на белодробната артерия:

• белодробна хипертония от всякакъв произход: белодробни заболявания, нарушена хемодинамика на малкия кръг - стеснение, тромбоза на клоните на белодробната артерия, митрални дефекти, вродени сърдечни дефекти, миокардит, остър миокарден инфаркт.

Отслабване на II тон на белодробната артерия:

• трикуспидна стеноза или недостатъчност;
• стеноза на клапите на белодробната артерия;
• миокардна недостатъчност на дясната камера.

Характеристики на сърдечните тонове.

Отварянето на клапите не е придружено от отчетливи колебания, т.е. почти безшумно, а затварянето е придружено от сложна аускултаторна картина, която се разглежда като I и II тонове.

азтонвъзниква при затваряне на атриовентрикуларните клапи (митрална и трикуспидна). По-силен, по-дълготраен. Това е систолен тон, тъй като се чува в началото на систолата.

IIтонОбразува се при затваряне на полулунните клапи на аортата и белодробната артерия.

азтонНаречен систолнои според механизма на образуване се състои от 4 компонента:

основен компонент- клапен, представен от амплитудни трептения в резултат на движението на митралните и трикуспидалните клапи в края на диастолата и началото на систолата, като първоначалното трептене се наблюдава при затворени митрални клапи, а крайното трептене се наблюдава, когато куспидите на трикуспидалната клапа са затворени, следователно митралните и трикуспидалните компоненти са изолирани;

мускулен компонент– нискоамплитудни трептения се наслагват върху високоамплитудни трептения на основния компонент ( изометрично камерно напрежение, се появява след около 0,02 сек. към вентилния компонент и наслоен върху него); и също възникват като резултат асинхронни камерни контракциипо време на систола, т.е. в резултат на свиване на папиларните мускули и интервентрикуларната преграда, които осигуряват затръшването на куспидите на митралната и трикуспидалната клапа;

съдов компонент- колебания с ниска амплитуда, възникващи в момента на отваряне на аортната и белодробната клапа в резултат на вибрации на стените на аортата и белодробната артерия под въздействието на кръвния поток, движещ се от вентрикулите към главните съдове в началото на камерна систола (период на изгнание). Тези трептения се появяват след клапанния компонент след около 0,02 секунди;

предсърден компонент- трептения с ниска амплитуда в резултат на предсърдна систола. Този компонент предшества клапния компонент на I тон. Открива се само при наличие на механична предсърдна систола, изчезва с предсърдно мъждене, нодален и идиовентрикуларен ритъм, AV блокада (липса на вълна на предсърдно възбуждане).

IIтонНаречен диастолнои възниква в резултат на затръшването на куспидите на полулунните клапи на аортата и белодробната артерия. Те започват диастола и завършват систола. Съдържа 2-ро компоненти:

клапанен компонентвъзниква в резултат на движението на клапите на полулунните клапи на аортата и белодробната артерия в момента на тяхното затръшване;

съдов компонентсвързани с вибрациите на стените на аортата и белодробната артерия под въздействието на кръвния поток, насочен към вентрикулите.

При анализа на сърдечните тонове е необходимо да се определят количество, разберете какъв е тонът първи. При нормален пулс решението на този проблем е ясно: I тон се появява след по-дълга пауза, т.е. диастола, II тон - след след кратка пауза, т.е. систола. При тахикардия, особено при деца, когато систолата е равна на диастола, този метод не е информативен и се използва следната техника: аускултация в комбинация с палпация на пулса на каротидната артерия; тонът, който съвпада с пулсовата вълна, е I.

При юноши и млади хора с тънка гръдна стена и хиперкинетичен тип хемодинамика (повишена скорост и сила, по време на физическо и психическо натоварване) се появяват допълнителни III и IV тонове (физиологични). Появата им е свързана с флуктуацията на стените на вентрикулите под въздействието на кръвта, движеща се от предсърдията към вентрикулите по време на камерна диастола.

IIIтон - протодиастоличен,защото появява се в началото на диастола веднага след II тон. Най-добре се чува при директна аускултация на върха на сърцето. Това е слаб, нисък, кратък звук. Това е признак за добро развитие на миокарда на вентрикулите. С повишаване на вентрикуларния миокарден тон във фазата на бързо запълване на вентрикуларната диастола, миокардът започва да осцилира и вибрира. Аускултира се през 0,14 -0,20 след II тон.

IV тон - пресистоличен, т.к появява се в края на диастола, предшества I тон. Много тих, кратък звук. Чува се при лица с повишен камерен миокарден тонус и се дължи на флуктуации в камерния миокард при навлизане на кръв в тях във фазата на предсърдната систола. По-често се чува във вертикално положение при спортисти и след емоционален стрес. Това се дължи на факта, че предсърдията са чувствителни към симпатикови влияния, следователно, с повишаване на тона на симпатиковия NS, има известно предсърдно контракции от вентрикулите и следователно четвъртият компонент на I тон започва да се чува отделно от I тон и се нарича IV тон.

ХарактеристикаазИIIтонове.

I тон се чува по-силно на върха и на трикуспидалната клапа в основата на мечовидния израстък в началото на систола, т.е. след дълга пауза.

II тон се чува по-силно в основата - II междуребрие отдясно и отляво на ръба на гръдната кост след кратка пауза.

I тон е по-дълъг, но по-нисък, продължителност 0,09-0,12 сек.

II тон е по-висок, по-кратък, продължителност 0,05-0,07 сек.

Тонът, който съвпада с апексния удар и с пулсацията на каротидната артерия, е тон I, тон II не съвпада.

I тон не съвпада с пулса на периферните артерии.

Аускултацията на сърцето се извършва в следните точки:

областта на върха на сърцето, която се определя от локализацията на удара на върха. В този момент се чува звукова вибрация, която възниква по време на работата на митралната клапа;

II междуребрие, вдясно от гръдната кост. Тук се чува аортната клапа;

II междуребрие, вляво от гръдната кост. Тук се аускултира белодробната клапа;

областта на мечовидния процес. Тук се чува трикуспидалната клапа

точка (зона) Боткин-Ербе(III-IV междуребрие 1-1,5 cm странично (вляво) от левия ръб на гръдната кост. Тук се чуват звукови вибрации, които възникват по време на работа на аортната клапа, по-рядко - митрална и трикуспидна.

По време на аускултация се определят точките на максимално звучене на сърдечните тонове:

I тон - областта на върха на сърцето (I тон е по-силен от II)

II тон - областта на основата на сърцето.

Звучността на II тон се сравнява с ляво и дясно на гръдната кост.

При здрави деца, юноши, млади хора с астеничен тип тяло се наблюдава повишаване на II тон на белодробната артерия (по-тих отдясно, отколкото отляво). С възрастта се наблюдава повишаване на II тон над аортата (II междуребрие вдясно).

При аускултация анализирайте звучностсърдечни тонове, което зависи от сумарния ефект на екстра- и интракардиални фактори.

ДА СЕ екстракардиални факторивключват дебелината и еластичността на гръдната стена, възрастта, позицията на тялото и интензивността на белодробната вентилация. Звуковите вибрации се провеждат по-добре през тънка еластична гръдна стена. Еластичността се определя от възрастта. Във вертикално положение звучността на сърдечните тонове е по-голяма, отколкото в хоризонтално положение. При вдишване звучността намалява, докато при издишване (както и при физическо и емоционално натоварване) се увеличава.

Екстракардиалните фактори включват патологични процеси от екстракардиален произход, например, с тумор на задния медиастинум, с високо положение на диафрагмата (с асцит, при бременни жени, със затлъстяване от среден тип), сърцето "притиска" повече към предната гръдна стена и звучността на сърдечните тонове се увеличава.

Звучността на сърдечните тонове се влияе от степента на ефирност на белодробната тъкан (размерът на въздушния слой между сърцето и гръдната стена): при повишена ефирност на белодробната тъкан звучността на сърдечните тонове намалява (с емфизем), с намаляване на въздушността на белодробната тъкан се увеличава звучността на сърдечните звуци (с набръчкване на белодробната тъкан, около сърцето).

При синдрома на кухината сърдечните тонове могат да придобият метални нюанси (звучността се увеличава), ако кухината е голяма и стените са напрегнати.

Натрупването на течност в плевралната жилка и в перикардната кухина е придружено от намаляване на звучността на сърдечните тонове. При наличие на въздушни кухини в белия дроб, пневмоторакс, натрупване на въздух в перикардната кухина, увеличаване на газовия мехур на стомаха и метеоризъм, звучността на сърдечните тонове се увеличава (поради резонанса на звуковите вибрации във въздушната кухина ).

ДА СЕ интракардиални фактори, което определя изменението на звучността на сърдечните тонове при здрав човек и при екстракардиална патология, се отнася до вида на кардиохемодинамиката, която се определя от:

естеството на невровегетативната регулация на сърдечно-съдовата система като цяло (съотношението на тонуса на симпатиковия и парасимпатиковия отдел на ANS);

нивото на физическа и умствена активност на човек, наличието на заболявания, които засягат централната и периферната връзка на хемодинамиката и естеството на нейната невровегетативна регулация.

Разпределете 3 вида хемодинамика:

еукинетичен (нормокинетичен). Тонът на симпатиковия дял на ANS и тонът на парасимпатиковия дял на ANS са балансирани;

хиперкинетичен. Преобладава тонът на симпатиковия отдел на ANS. Характеризира се с увеличаване на честотата, силата и скоростта на свиване на вентрикулите, увеличаване на скоростта на кръвния поток, което е придружено от увеличаване на звучността на сърдечните тонове;

хипокинетичен. Преобладава тонът на парасимпатиковия отдел на ANS. Има намаляване на звучността на сърдечните тонове, което е свързано с намаляване на силата и скоростта на свиване на вентрикулите.

Тонът на ANS се променя през деня. През активното време на деня се повишава тонусът на симпатиковия отдел на ВНС, а през нощта - на парасимпатиковия.

С болест на сърцетоинтракардиалните фактори включват:

промяна в скоростта и силата на контракциите на вентрикулите със съответната промяна в скоростта на кръвния поток;

промяна в скоростта на движение на клапите, в зависимост не само от скоростта и силата на контракциите, но и от еластичността на клапите, тяхната подвижност и цялост;

разстояние на движение на листа - разстояние от ?????? преди?????. Зависи от размера на диастоличния обем на вентрикулите: колкото по-голям е, толкова по-късо е разстоянието за бягане и обратно;

диаметъра на отвора на клапата, състоянието на папиларните мускули и съдовата стена.

Промяна в I и II тонове се наблюдава при аортни дефекти, при аритмии, при нарушения на AV проводимостта.

С аортна недостатъчностзвучността на II тон намалява в основата на сърцето и I тон - на върха на сърцето. Намаляването на звучността на втория тон е свързано с намаляване на амплитудата на клапния апарат, което се обяснява с дефект на клапите, намаляване на тяхната повърхност, както и непълно затваряне на клапите по време на тяхното удряне. Намаляване на звучносттаазтоновее свързано с намаляване на клапните трептения (колебания - амплитуда) на тон I, което се наблюдава при тежка дилатация на лявата камера при аортна недостатъчност (аортният отвор се разширява, развива се относителна митрална недостатъчност). Мускулният компонент на тонуса I също намалява, което се свързва с липсата на период на изометрично напрежение, т.к. няма период на пълно затваряне на клапите.

С аортна стенозанамаляването на звучността на I и II тонове във всички аускултационни точки е свързано със значително намаляване на движението на кръвния поток, което от своя страна се дължи на намаляване на скоростта на свиване (контрактилност?) на работещите вентрикули срещу стеснената аортна клапа. При предсърдно мъждене и брадиаритмия се наблюдава неравномерна промяна в звучността на тоновете, свързана с промяна в продължителността на диастола и с промяна в диастоличния обем на вентрикула. С увеличаване на продължителността на диастола, обемът на кръвта се увеличава, което е придружено от намаляване на звучността на сърдечните тонове във всички аускултационни точки.

С брадикардиянаблюдава се диастолно претоварване, следователно е характерно намаляване на звучността на сърдечните тонове във всички аускултационни точки; с тахикардиядиастоличният обем намалява и звукът се повишава.

С патология на клапния апаратвъзможна е изолирана промяна в звучността на I или II тон.

При стеноза,AVблокадаAVаритмиизвучността на I тон се повишава.

С митрална стенозааз тон пляскане. Това се дължи на увеличаване на диастоличния обем на лявата камера и тъй като. натоварването пада върху лявата камера, има несъответствие между силата на контракциите на лявата камера и обема на кръвта. Има увеличение на дистанцията, т.к. BCC намалява.

С намаляване на еластичността (фиброза, Sanoz), подвижността на клапите намалява, което води до намаляване на звучносттаазтонове.

При пълна AV блокада, която се характеризира с различен ритъм на предсърдни и камерни контракции, може да възникне ситуация, когато предсърдията и вентрикулите се свиват едновременно - в този случай има увеличаване на звучносттаазтонове в горната част на сърцето - „Оръдейният” тон на Стражеско.

Изолирано затихване на звучносттаазтоновенаблюдава се при органична и относителна митрална и трикуспидна недостатъчност, която се характеризира с промяна в куспидите на тези клапи (минал ревматизъм, ендокардит) - деформация на куспидите, което причинява непълно затваряне на митралната и трикуспидалната клапа. В резултат на това се наблюдава намаляване на амплитудата на трептенията на клапния компонент на първия тон.

При митрална недостатъчност трептенията на митралната клапа намаляват, следователно звучността намаляваазтонове на сърдечния връх, а с трикуспид - на основата на мечовидния процес.

Пълното разрушаване на митралната или трикуспидалната клапа води до изчезванеазтонове - на върха на сърцето,IIтонове - в областта на основата на мечовидния процес.

Изолирана промянаIIтоновев областта на основата на сърцето се наблюдава при здрави хора, с екстракардиална патология и патология на сърдечно-съдовата система.

Физиологична промяна II тон ( усилване на звучността) над белодробната артерия се наблюдава при деца, юноши, млади хора, особено по време на физическа активност (физиологично повишаване на налягането в ICC).

При по-възрастните хора усилване на звучносттаIIзвуци над аортатасвързано с повишаване на налягането в BCC с изразено уплътняване на стените на кръвоносните съдове (атеросклероза).

АкцентIIзвуци над белодробната артериянаблюдавани при патология на външното дишане, митрална стеноза, митрална недостатъчност, декомпенсирана аортна болест.

Отслабване на звучносттаIIтоновенад белодробната артерия се определя с трикуспидна недостатъчност.

Промяна в силата на сърдечните тонове. Те могат да се появят в усилване или отслабване, може да е едновременно за двата тона или изолирано.

Едновременно отслабване и на двата тона.Причини:

1. екстракардиален:

Прекомерно развитие на мазнини, млечна жлеза, мускули на предната гръдна стена

Ефузивен левостранен перикардит

Емфизем

2. интракардиален - намаляване на контрактилитета на вентрикуларния миокард - миокардна дистрофия, миокардит, миокардиопатия, кардиосклероза, перикардит. Рязкото намаляване на контрактилитета на миокарда води до рязко отслабване на първия тон, в аортата и LA обемът на входящата кръв намалява, което означава, че вторият тон отслабва.

Едновременно увеличаване на звука:

Тънка гръдна стена

Набръчкване на белодробните ръбове

Увеличаване стоенето на диафрагмата

Обемни образувания в медиастинума

Възпалителна инфилтрация на ръбовете на белите дробове, съседни на сърцето, тъй като плътната тъкан провежда звука по-добре.

Наличието на въздушни кухини в белите дробове, разположени близо до сърцето

Повишаване на тонуса на симпатиковата НС, което води до увеличаване на скоростта на свиване на миокарда и тахикардия - емоционална възбуда, след тежки физически натоварвания, тиреотоксикоза, в началния стадий на артериална хипертония.

Печалбаазтонове.

Митрална стеноза - плескащ I тон. Обемът на кръвта намалява в края на диастола в лявата камера, което води до увеличаване на скоростта на свиване на миокарда и платната на митралната клапа се удебеляват.

тахикардия

Екстрасистолия

Предсърдно мъждене, тахи форма

Непълна AV блокада, когато Р-та контракция съвпада с F-s контракция - топовен тон на Стражеско.

Отслабванеазтонове:

Недостатъчност на митралната или трикуспидалната клапа. Липсата на р-да затворени клапи води до рязко отслабване на клапана и мускулния компонент

Недостатъчност на аортната клапа - повече кръв навлиза във вентрикулите по време на диастола - повишено предварително натоварване

Стеноза на аортния отвор - I тонът отслабва поради тежка хипертрофия на миокарда на LV, намаляване на скоростта на свиване на миокарда поради наличието на повишено следнатоварване

Заболявания на сърдечния мускул, придружени от намаляване на контрактилитета на миокарда (миокардит, дистрофия, кардиосклероза), но ако сърдечният дебит намалява, тогава II тон също намалява.

Ако на върха на I тон по обем е равен на II или по-силен от II тон - отслабване на I тон. I тонът никога не се анализира въз основа на сърцето.

Промяна на силата на звукаIIтонове.Налягането в LA е по-малко от налягането в аортата, но аортната клапа е разположена по-дълбоко, така че звукът над съдовете е еднакъв по обем. При деца и лица под 25 години се наблюдава функционално повишаване (акцент) на II тон над LA. Причината е по-повърхностно разположение на LA клапата и по-висока еластичност на аортата, по-ниско налягане в нея. С възрастта кръвното налягане в BCC се повишава; LA се премества назад, ударението на втория тон над LA изчезва.

Причини за усилванеIIзвуци над аортата:

Повишаване на кръвното налягане

Атеросклероза на аортата, поради склеротично уплътняване на клапите, се появява повишаване на II тон над аортата - тонБитторф.

Причини за усилванеIIтонове над LA- повишено налягане в BCC с митрална болест на сърцето, хронични респираторни заболявания, първична белодробна хипертония.

ОтслабванеIIтонове.

Над аортата: - недостатъчност на аортната клапа - липса на период на затваряне (?) на клапата

Аортна стеноза - в резултат на бавно повишаване на налягането в аортата и намаляване на нивото му, подвижността на аортната клапа намалява.

Екстрасистолия - поради скъсяване на диастолата и малък сърдечен дебит на кръв в аортата

Тежка артериална хипертония

Причини за отслабванеIIтонове на LA– недостатъчност на клапите на ЛА, стеноза на устието на ЛА.

Разцепване и раздвоение на тоновете.

При здрави хора има асинхронизъм в работата на дясната и лявата камера на сърцето, обикновено не надвишава 0,02 секунди, ухото не улавя тази времева разлика, чуваме работата на дясната и лявата камера като единични тонове .

Ако времето на асинхронизъм се увеличи, тогава всеки тон се възприема не като един звук. На FKG се регистрира в рамките на 0,02-0,04 сек. Бифуркация - по-забележимо удвояване на тона, време на асинхронизъм 0,05 сек. и още.

Причините за раздвояването на тоновете и разцепването са едни и същи, разликата е във времето. Функционална бифуркация на тона може да се чуе в края на издишването, когато интраторакалното налягане се повишава и кръвният поток от ICC съдовете към лявото предсърдие се увеличава, което води до повишено кръвно налягане върху предсърдната повърхност на митралната клапа. Това забавя затварянето му, което води до аускултация на разцепване.

Патологичната бифуркация на I тон възниква в резултат на забавяне на възбуждането на една от вентрикулите по време на блокадата на един от краката на пакета His, което води до забавяне на свиването на една от вентрикулите или с камерна екстрасистолия. Тежка миокардна хипертрофия. Една от вентрикулите (по-често лявата - с аортна хипертония, аортна стеноза) миокарда се възбужда по-късно, по-бавно намалява.

БифуркацияIIтонове.

Функционалната бифуркация е по-често срещана от първата, възниква при млади хора в края на вдишването или началото на издишването, по време на физическо натоварване. Причината е неедновременният край на систолата на лявата и дясната камера. Патологичната бифуркация на II тон по-често се отбелязва на белодробната артерия. Причината е повишаването на налягането в IWC. По правило усилването на II тон на LH е придружено от бифуркация на II тон на LA.

Допълнителни тонове.

В систола се появяват допълнителни тонове между I и II тон, като правило, това е тон, наречен систолно щракане, се появява, когато митралната клапа пролапсира (увисне) поради пролапс на митралната клапа по време на систола в кухината на LA - a признак на дисплазия на съединителната тъкан. Често се чува при деца. Систоличното щракване може да бъде ранно или късно систолично.

В диастола по време на систола се появява III патологичен тон, IV патологичен тон и тон на отваряне на митралната клапа. IIIпатологичен тоннастъпва след 0,12-0,2 сек. от началото на II тон, тоест в началото на диастола. Може да се чуе на всяка възраст. Това се случва във фазата на бързо пълнене на вентрикулите в случай, че вентрикуларният миокард е загубил своя тонус, следователно, когато кухината на вентрикула е пълна с кръв, мускулът му лесно и бързо се разтяга, вентрикуларната стена вибрира и се произвежда звук. Аускултира се при тежко миокардно увреждане (остри миокардни инфекции, тежък миокардит, миокардна дистрофия).

ПатологичниIVтонвъзниква преди тон I в края на диастола при наличие на претъпкани предсърдия и рязко намаляване на тонуса на камерния миокард. Бързото разтягане на стената на вентрикулите, които са загубили своя тонус, когато голям обем кръв навлиза в тях във фазата на предсърдната систола, причинява миокардни флуктуации и се появява IV патологичен тон. III и IV тон се чуват по-добре на върха на сърцето, от лявата страна.

ритъм на галопза първи път описан от Образцов през 1912 г. - "вик на сърце за помощ". Той е признак за рязко намаляване на тонуса на миокарда и рязко намаляване на контрактилитета на камерния миокард. Наречен така, защото наподобява ритъма на галопиращ кон. Признаци: тахикардия, отслабване на I и II тон, поява на патологичен III или IV тон. Следователно се чува протодиастоличен (тричастен ритъм поради появата на III тон), пресистолен (III тон в края на диастола около IV патологичен тон), мезодиастолен, сумативен (с тежка тахикардия III и IV тонове се сливат, в средата на диастола сумиране III тон).

Тон на отваряне на митралната клапа- признак на митрална стеноза, се появява след 0,07-0,12 секунди от началото на втория тон. При митрална стеноза листовете на митралната клапа се сливат заедно, образувайки вид фуния, през която кръвта от предсърдията навлиза във вентрикулите. Когато кръвта тече от предсърдията във вентрикулите, отварянето на митралната клапа е придружено от силно напрежение на клапите, което допринася за появата на голям брой вибрации, които образуват звук. Заедно със силен, пляскащ I тон, II тон на формите LA "ритъм на пъдпъдъци"или мелодия за митрална стеноза, най-добре се чува на върха на сърцето.

махалоритъм- сърдечна мелодия е относително рядка, когато и двете фази са балансирани поради диастола и мелодията наподобява звука на люлеещо се часовниково махало. В по-редки случаи, със значително намаляване на контрактилитета на миокарда, систолата може да се увеличи и продължителността на пукането става равна на диастолата. Това е признак за рязко намаляване на контрактилитета на миокарда. Сърдечната честота може да бъде всякаква. Ако ритъмът на махалото е придружен от тахикардия, това показва ембриокардия, тоест мелодията наподобява сърдечния ритъм на плода.

Сърдечните звуци са сбор от различни звукови явления, които се случват по време на сърдечния цикъл. Обикновено се чуват два тона, но при 20% от здравите индивиди се чуват 3-ти и 4-ти тон. С патологията се променя характеристиката на тоновете.

1-ви тон (систолен) се чува в началото на систолата.

Има 5 механизма за възникване на 1-ви тон:

1. Клапният компонент възниква от звуковия феномен, който възниква, когато митралната клапа се затвори в началото на систола.
2. Осцилация и затваряне на платната на трикуспидалната клапа.
3. Флуктуации на стените на вентрикулите във фазата на изометрично свиване в началото на систола, когато сърцето изтласква кръв в съдовете. Това е мускулният компонент на 1-ви тон.
4. Колебания в стените на аортата и белодробната артерия в началото на периода на изгнание (съдов компонент).
5. Вибрации на стените на предсърдията в края на предсърдната систола (предсърден компонент).

Първият тон нормално се чува във всички аускултативни точки. Мястото на оценката му е върха и точката на Боткин. Метод на оценяване - сравнение с 2-ри тон.

1-ви тон се характеризира с това, че

а) възниква след дълга пауза, преди кратка;

б) на върха на сърцето е повече от 2-ри тон, по-дълъг и по-нисък от 2-ри тон;

в) съвпада с върховия удар.

След кратка пауза започва да се чува по-малко звучен 2-ри тон. 2-ри тон се образува в резултат на затварянето на две клапи (аорта и белодробна артерия) в края на систола.

Има механична систола и електрическа систола, която не съвпада с механичната. 3-ти тон може да има при 20% от здравите хора, но по-често при болни хора.

Физиологичният 3-ти тон се образува в резултат на колебания в стените на вентрикулите по време на бързото им пълнене с кръв в началото на диастола. Обикновено се отбелязва при деца и юноши поради хиперкинетичния тип кръвен поток. 3-ти тон се записва в началото на диастола, не по-рано от 0,12 секунди след 2-ри тон.

Патологичният 3-ти тон формира тричленен ритъм. Това се случва в резултат на бързото отпускане на мускулите на вентрикулите, които са загубили тонуса си с бързия поток на кръвта в тях. Това е "викът на сърцето за помощ" или ритъмът на галоп.

4-ти тон може да бъде физиологичен, възникващ преди 1-ви тон в диастолната фаза (пресистоличен тон). Това са колебанията на стените на предсърдията в края на диастола.

Обикновено се среща само при деца. При възрастните винаги е патологично, поради свиване на хипертрофираното ляво предсърдие със загуба на тонус на вентрикуларния мускул. Това е пресистоличният ритъм на галоп.

По време на аускултация също могат да се чуят щракания. Щракването е висок звук с нисък интензитет, който се чува по време на систола. Щракванията се отличават с висока тоналност, по-кратка продължителност и подвижност (непостоянство). По-добре е да ги слушате с фонендоскоп с мембрана.