Антибактериална терапия при инфекции на пикочните пътища. Инфекция на пикочните пътища - лечение

Една от най-честите причини за посещение при уролог днес са инфекциите на пикочно-половата система (UI), които не трябва да се бъркат с ППИ. Последните се предават по полов път, докато MPI се диагностицира на всяка възраст и възниква по други причини.

Бактериалното увреждане на органите на отделителната система е придружено от силен дискомфорт - болка, парене, чести позиви за изпразване на пикочния мехур и отделяне на патологични секрети от уретрата. При тежки случаи на инфекция могат да се развият интензивни фебрилни и интоксикационни симптоми.

Оптималната възможност за лечение е използването на съвременни антибиотици, които ви позволяват бързо и без усложнения да се отървете от патологията.

Инфекциите на пикочно-половата система включват няколко вида възпалителни процеси в отделителната система, която включва бъбреците с уретерите (те образуват горните отдели на пикочните пътища), както и пикочния мехур и уретрата (долните отдели):

• - възпаление на паренхима и пиелокалцеалната система на бъбреците, придружено от болезнени усещания в долната част на гърба с различна интензивност, както и тежка интоксикация и фебрилни симптоми (летаргия, слабост, гадене, студени тръпки, болки в мускулите и ставите и др.).
• – възпалителен процес в пикочния мехур, симптомите на който са чести позиви за уриниране с придружаващо чувство за непълно изпразване, остра болка и понякога кръв в урината.
• Уретритът е увреждане на уретрата (т.нар. уретра) от патогенни микроорганизми, при което в урината се появява гноен секрет и уринирането става болезнено. Има и постоянно усещане за парене в уретрата, сухота и болка.

Инфекциите на пикочните пътища могат да имат няколко причини. В допълнение към механичните увреждания, патологията възниква на фона на хипотермия и намален имунитет, когато се активира опортюнистична микрофлора. В допълнение, инфекцията често възниква поради лоша лична хигиена, когато бактериите навлизат в уретрата от перинеума. Жените се разболяват много по-често от мъжете на почти всяка възраст (с изключение на възрастните хора).

Антибиотици при лечението на MPI

В по-голямата част от случаите инфекцията е бактериална. Най-честият патоген е представител на ентеробактерии - Escherichia coli, който се открива при 95% от пациентите. По-рядко срещани са S.saprophyticus, Proteus, Klebsiella, Entero- и.

Заболяването също често се причинява от смесена флора (асоциация на няколко бактериални патогена).

По този начин, дори преди лабораторните изследвания, най-добрият вариант за инфекции на пикочно-половата система би бил лечението с широкоспектърни антибиотици.

Съвременните антибактериални лекарства са разделени на няколко групи, всяка от които има специален механизъм на бактерицидно или бактериостатично действие. Някои лекарства се характеризират с тесен спектър на антимикробна активност, т.е. те имат вредно въздействие върху ограничен брой разновидности на бактерии, докато други (широкоспектърни) са предназначени за борба с различни видове патогени. Именно антибиотиците от втората група се използват за лечение на инфекции на пикочните пътища.

Пеницилини

Първите открити от човека антибиотици дълго време бяха почти универсално средство за антибиотична терапия. С течение на времето обаче патогенните микроорганизми мутираха и създадоха специфични защитни системи, което наложи подобряване на лекарствата.

В момента естествените пеницилини практически са загубили клиничното си значение и вместо тях се използват полусинтетични, комбинирани и защитени от инхибитори пеницилинови антибиотици.

Урогениталните инфекции се лекуват със следните лекарства от тази серия:

• . Полусинтетично лекарство за перорално и парентерално приложение, което действа бактерицидно чрез блокиране на биосинтезата на клетъчната стена. Характеризира се с доста висока бионаличност и ниска токсичност. Особено активен срещу Proteus, Klebsiella и Escherichia coli. За повишаване на резистентността към бета-лактамази се предписва и комбинираното лекарство Ампицилин/Сулбактам®.
• . По отношение на спектъра на антимикробно действие и ефективност, той е подобен на предишния ABP, но се характеризира с повишена киселинна устойчивост (не се разрушава в кисела стомашна среда). Използват се неговите аналози и, както и комбинирани антибиотици за лечение на пикочно-половата система (с клавуланова киселина) - Amoxicillin/Clavulanate ® , ® .

Последните проучвания показват високо ниво на резистентност на уропатогените към ампицилин и неговите аналози.

Например, чувствителността на Escherichia coli е малко над 60%, което показва ниската ефективност на антибиотичната терапия и необходимостта от използване на антибиотици от други групи. По същата причина антибиотикът сулфаниламид () практически не се използва в урологичната практика.

Последните проучвания разкриват високо ниво на резистентност на уропатогените към ампицилин ® и неговите аналози.

Цефалоспорини

Друга група бета-лактами с подобен ефект, различаваща се от пеницилините с повишена устойчивост към разрушителните ефекти на ензимите, продуцирани от патогенна флора. Има няколко поколения от тези лекарства, повечето от които са предназначени за парентерално приложение. От тази серия следните антибиотици се използват за лечение на пикочно-половата система при мъже и жени:

• . Ефективно лекарство за възпаление на всички пикочно-полови органи за перорално приложение с минимален списък от противопоказания.
• (Ceclor®, Alphacet®, Taracef®). Принадлежи към второто поколение цефалоспорини и се използва и за перорално приложение.
• и неговите аналози Zinacef ® и. Предлага се в няколко лекарствени форми. Те могат да се предписват дори на деца през първите месеци от живота поради ниска токсичност.
• . Продава се под формата на прах за приготвяне на разтвор, който се прилага парентерално. Rocephin ® също е заместител.
• (Cephobid®). Представител на третото поколение цефалоспорини, който се предписва интравенозно или интрамускулно за пикочно-полови инфекции.
• (Максипим®). Четвърто поколение антибиотици от тази група за парентерално приложение.

Изброените лекарства се използват широко в урологията, но някои от тях са противопоказани за бременни и кърмещи жени.

Флуорохинолони

Най-ефективните досега антибиотици за пикочно-полови инфекции при мъже и жени. Това са мощни синтетични лекарства с бактерицидно действие (смъртта на микроорганизмите възниква поради нарушаване на синтеза на ДНК и разрушаване на клетъчната стена). Те се считат за силно токсични антибактериални средства. Те се понасят зле от пациентите и често предизвикват нежелани ефекти от терапията.

Противопоказан при пациенти с индивидуална непоносимост към флуорохинолони, пациенти с патологии на централната нервна система, епилепсия, лица с бъбречни и чернодробни патологии, бременни жени, кърмещи жени и пациенти под 18 години.

• . Приеман перорално или парентерално, той се абсорбира добре и бързо премахва болезнените симптоми. Има няколко аналози, включително Tsiprinol ®.
• ( , Tarivid®). Антибиотик флуорохинолон, широко използван не само в урологичната практика поради своята ефективност и широк спектър на антимикробно действие.
• (). Друго лекарство за перорално, както и интравенозно и интрамускулно приложение. Има същите показания и противопоказания.
• Пефлоксацин ® (). Също така е ефективен срещу повечето аеробни патогени и се приема парентерално и перорално.

Тези антибиотици са показани и за микоплазма, тъй като действат върху вътреклетъчните микроорганизми по-добре от широко използваните по-рано тетрациклини. Характерна особеност на флуорохинолоните е отрицателният им ефект върху съединителната тъкан. Поради тази причина лекарствата са забранени за употреба преди навършване на 18 години, по време на бременност и кърмене, както и от лица с диагностициран тендинит.

Аминогликозиди

Клас антибактериални средства, предназначени за парентерално приложение. Бактерицидният ефект се постига чрез инхибиране на протеиновия синтез на предимно грам-отрицателни анаероби. В същото време лекарствата от тази група се характеризират с доста високи нива на нефро- и ототоксичност, което ограничава обхвата на тяхното използване.

• . Лекарство от второ поколение аминогликозидни антибиотици, което се адсорбира слабо в стомашно-чревния тракт и поради това се прилага интравенозно и интрамускулно.
• Нетилмецин® (Netromycin®). Принадлежи към същото поколение, има подобен ефект и списък с противопоказания.
• . Друг аминогликозид, който е ефективен при инфекции на пикочните пътища, особено усложнени.

Поради дългия си полуживот, тези лекарства се използват само веднъж на ден. Предписва се на деца от ранна възраст, но е противопоказан за кърмещи жени и бременни жени. Аминогликозидните антибиотици от първо поколение вече не се използват при лечението на инфекции на пикочните пътища.

Нитрофурани

Широкоспектърни антибиотици за инфекции на пикочно-половата система с бактериостатичен ефект, който се проявява срещу грам-положителна и грам-отрицателна микрофлора. В същото време резистентността на патогените практически не се развива.

Тези лекарства са предназначени за орална употреба, а храната само увеличава тяхната бионаличност. За лечение на инфекции на пикочните пътища се използва Nitrofurantoin ® (търговско наименование Furadonin ®), който може да се дава на деца от втория месец от живота, но не и на бременни и кърмещи жени.

Антибиотикът трометамол, който не принадлежи към нито една от изброените по-горе групи, заслужава отделно описание. Продава се в аптеките под търговското наименование Monural и се счита за универсален антибиотик при възпаление на пикочно-половата система при жените.

Това бактерицидно средство за неусложнени форми на възпаление на пикочните пътища се предписва в еднодневен курс - 3 грама фосфомицин ® веднъж (според показанията - два пъти). Одобрен за употреба на всеки етап от бременността, практически няма странични ефекти и може да се използва в педиатрията (от 5-годишна възраст).

Цистит и уретрит

По правило циститът и неспецифичният възпалителен процес в уретрата се появяват едновременно, така че няма разлика в лечението им с антибиотици. При неусложнени форми на инфекция лекарството на избор е.

Също така, при неусложнени инфекции при възрастни често се предписва 5-7 дневен курс на флуорохинолони (Ofloxacin®, Norfloxacin® и други). Резервните са Amoxicillin/Clavulanate ® , Furadonin ® или Monural ® . Усложнените форми се лекуват по същия начин, но курсът на антибиотична терапия продължава най-малко 1-2 седмици.

При бременни жени лекарството на избор е Monural®, като алтернатива могат да се използват бета-лактами (пеницилини и цефалоспорини). На децата се предписва седемдневен курс на перорални цефалоспорини или амоксицилин ® с калиев клавуланат.

Допълнителна информация

Трябва да се има предвид, че усложненията и тежкият ход на заболяването изискват задължителна хоспитализация и лечение с парентерални лекарства. На амбулаторна база лекарствата обикновено се предписват за перорален прием. Що се отнася до народните средства, те нямат особен терапевтичен ефект и не могат да заменят антибиотичната терапия. Използването на билкови инфузии и отвари е допустимо само след консултация с лекар като допълнително лечение.

Болестите на отделителната система са чести спътници на човечеството. За лечението им се използват специални лекарства. Антибиотиците за заболявания на пикочно-половата система, предписани от лекуващия лекар, могат да се приемат както у дома, така и в болницата. Терапевтичният курс е придружен от периодични изследвания на урина и кръв.

При какви заболявания се използват антибактериални средства?

При откриване на възпалителен процес в бъбреците се предписват антибиотици. Това се дължи на няколко фактора. На първо място, защото антибиотиците при заболявания на пикочно-половата система помагат за облекчаване на възпалението и болката, причинени от процеса. Тези лекарства могат да предотвратят разпространението на инфекцията чрез кръвния поток към съседните органи на пикочната система и други системи.

Съвременните уролози използват универсалния термин нефрит за обозначаване на възпалителни процеси на бъбреците. Това включва заболявания като пиелонефрит, цистит и туберкулоза на бъбреците.Ефективността на повлияването на причината за възпалението се определя от степента на развитие на заболяването. Колкото по-рано човек се консултира с лекар, толкова по-бързо ще се възстанови.

важно! Антибиотиците се считат за ефективно лечение за всички видове заболявания на бъбреците, пикочния мехур и пикочните пътища.

Антибактериална терапия: видове лекарства

Има голям брой различни лекарства за лечение на пикочно-половата система.

Съвременният сегмент на фармацевтичния пазар има голям брой различни лекарства. Необходима е консултация с лекар, за да се установи каква е причината и да се избере подходящо лекарство за лечение на проблема в пикочно-половата система. Експертите използват на практика бета-лактами и някои други антибиотици за лечение на пикочно-половата система.

Бета-лактами

Това са противовъзпалителни лекарства, които имат силен ефект върху широк спектър от бактерии. Лекарствата от тази група се предписват в комбинация с други лекарства, които подобряват ефекта на основното лекарство. Антибиотиците, използвани за лечение на инфекции на пикочните пътища, имат пагубен ефект върху грам-отрицателните и грам-положителните организми и убиват стафилококите, които са резистентни към много лекарства. Те включват аминопеницилини и антипсевдомонасни пиницилини.

Това включва и цефалоспорини - група таблетки, създадени за лечение на инфекции на пикочните пътища, причинени от различни патогени. Лекарството се предлага в 4 вида или поколения, всеки от които има специфичен спектър от ефекти и може да помогне за премахване на много сериозни бъбречни заболявания. Въпросната група се е доказала от положителната страна, особено 4-то поколение.

Други антибиотици за лечение на инфекции на пикочно-половата система

За различни заболявания се използват различни видове антибиотици.

Това са таблетки, които са също толкова ефективни при възпаление на бъбреците и пикочния мехур, по-специално антибиотици от групата на флуорохинолите. Тези таблетки са показани в случаите, когато животът на пациента е в опасност. Те се използват и за лечение на хронични заболявания в остър стадий. Тази група включва аминогликозиди, използвани за урогенитална дисфункция. Но уретритът се лекува с микролиди. Тетрациклините се използват за лечение на нефрит, причинен от атипична флора.

Освен това уролозите препоръчват широкоспектърни антибиотици. Тези лекарства са изход от различни ситуации и могат да премахнат причините за заболяване на бъбреците и пикочните пътища. За да изберете най-ефективния антибиотик, използван при инфекция на пикочните пътища, трябва да се консултирате с лекар и да идентифицирате истинския причинител на инфекцията.

Основните лекарства за лечение на пикочно-половата система са антибиотиците. Преди назначаването трябва да предадете култура на урина за стерилност и да определите реакцията на микроорганизмите, получени от нея, към антибактериални лекарства. Без сеитба е по-добре да използвате широкоспектърни лекарства. Но някои се характеризират с нефротоксичност (токсични ефекти върху бъбреците), например гентамицин, полимиксин, стрептомицин.

Лечение на инфекции с антибиотици

При възпаление на пикочните пътища се използват антибиотици от цефалоспориновата група - цефалексин, цефаклор, цефепим, цефтриаксон. При възпаление на бъбреците се използва и полусинтетичен пеницилин - Оксацилин и Амоксицилин. Но е по-добре пикочно-половите инфекции да се лекуват с флуорохинолон - ципрофлоксацин, офлоксацин и гатифлоксацин. Продължителността на антибиотичната употреба при бъбречни заболявания е до 7 дни. За комплексно лечение се използват лекарства със сулфениламид - "Бисептол" или "Уросулфан".

Връщане към съдържанието

Билкови уроантисептици

"Канефрон" за заболяване

В урологията билковите уроантисептици се използват както като основни лечебни вещества, така и като спомагателни. « Канефрон" е отлично средство за лечение на заболявания на пикочно-половата система. Има противовъзпалително и антимикробно действие, като предизвиква диуретичен ефект. Прилага се вътрешно под формата на капки или таблетки. Канефрон съдържа шипки, листа от розмарин, столетник и розмарин. При възпаление на бъбреците се предписват 50 капки лекарство или 2 таблетки 3 пъти на ден. При мъжете се счита за най-доброто средство за лечение на пикочно-полови инфекции.

Връщане към съдържанието

"Фитолизин"

Билковите уроантисептици са отлично средство за лечение на заболявания на пикочно-половата система.

Фитолизин е средство за лечение на инфекции на пикочно-половата система, спомага за по-лесното преминаване на камъните и премахва патологичните агенти от пикочните пътища. Към препарата се добавят масла от мента, бор, портокал, градински чай и ванилин. Вземете противовъзпалително средство след хранене 3 пъти на ден по 1 ч.л. половин чаша топла вода. Бъбречното заболяване изчезва в рамките на един месец. Прави се под формата на паста за получаване на разтвор. Състав на "Фитолизин" - екстракти:

полски хвощ; магданоз; листа от бреза; коренища от житна трева; сминдух; херния; луковици от лук; златна пръчица; билка метличина Връщане към съдържанието

Лекарства за облекчаване на симптомите на възпаление на пикочно-половата система

Възпалението на пикочните пътища започва да се лекува с лекарства, които облекчават възпалителните симптоми и възстановяват функционалността на пикочните пътища. Основните лекарства за пикочно-половата система са "Папаверин" и "Но-шпа". Лекарите препоръчват използването на антибактериални средства след курс на спазмолитици. В същото време те се лекуват с таблетки, които нямат нефротоксичност.

При заболявания на пикочно-половата система се използва парацетамол. Дневна доза – 4 пъти по 650 мг. Когато приемате парацетамол, пийте много вода, за да осигурите нормална хемодинамика. Вместо парацетамол е показан ибупрофен. Дневна доза – 4 пъти по 1200 мг. Други лекарства за облекчаване на симптомите: Ketanov, Nimesulide, Cefekon и Baralgin. Решението за терапия с нефротоксични лекарства е оправдано и терапията се предписва само след консултация с лекар.

Връщане към съдържанието

Спазмолитици

Спазмолитиците облекчават болката, но не засягат причината за заболяването.

Спазмолитичните лекарства подобряват потока на урината и облекчават болката. Популярни таблетки са същите „Папаверин“ с „No-shpa“ и „Бензиклан“ с „Дротаверин“. "Но-шпа" се предлага под формата на таблетки и разтвор. Дозировка - не повече от 240 mg на ден. Строго е забранено приемането на "No-shpu" в случай на сърдечна и чернодробна недостатъчност. Освен това е позволено да се приема Canephron - той има както спазмолитичен, така и антисептичен ефект.

Връщане към съдържанието

Диуретици

Диуретиците са диуретици. Лечението с диуретици трябва да се третира с повишено внимание. Те могат да причинят бъбречна недостатъчност и да усложнят заболяването. Терапията се прилага само след лекарско предписание. Основните лекарства за инфекции на пикочните пътища: Diuver, Hypothiazide, Furomesid и Aldactone. Доза - 1 таблетка седмично. За поддържане на водния баланс в организма се приемат калциеви, калиеви и физиологични разтвори в комбинация с диуретици, извършват се хемосорбция и хемодиализа.

Връщане към съдържанието

Имуностимулация при заболявания на жени и мъже

Често в случай на бъбречно заболяване лекарите предписват мултивитамини за укрепване на имунитета.

Когато мъжете и жените имат заболявания на бъбреците и пикочните пътища, трябва да пиете отвари, които съдържат витамини: шипка, листа от бреза, офика, листа от касис, плетиво. Лекарите предписват и мултивитамини, които съдържат комплекс от микроелементи и витамини. Лекарства за повишаване на имунитета при бъбречни заболявания - "Alvittil", "Aerovit", "Ascorutin", "Tetrafolevit", "Milgamma". Наред с витамините се приемат минерали като селен и цинк.

Инфекцията на пикочните пътища (UTI) е развитие на микроорганизми в различни части на бъбреците и пикочните пътища (UT), което може да причини възпалителен процес, локализиран в съответствие с болестта (пиелонефрит, цистит, уретрит и др.).

UTI при деца се среща в Русия с честота от около 1000 случая на 100 000 души от населението. Доста често инфекциите на пикочните пътища са склонни да бъдат хронични и повтарящи се. Това се обяснява с особеностите на структурата, кръвообращението, инервацията на МП и свързаната с възрастта дисфункция на имунната система на растящия детски организъм. В тази връзка е обичайно да се идентифицират редица фактори, допринасящи за развитието на UTI:

• нарушение на уродинамиката;
• неврогенна дисфункция на пикочния мехур;
• тежестта на патогенните свойства на микроорганизмите (адхезия, освобождаване на уреаза);
• характеристики на имунния отговор на пациента (намален клетъчно-медииран имунитет, недостатъчно производство на антитела срещу патогена, производство на автоантитела);
• функционални и органични нарушения на дисталните части на дебелото черво (запек, дисбаланс на чревната микрофлора).

В детска възраст ИПП в 80% от случаите се развиват на фона на вродени аномалии на горния и долния пикочен мехур, при които има уродинамични нарушения. В такива случаи се говори за усложнена инфекция на пикочните пътища. В неусложнена форма не се определят анатомични нарушения и уродинамични нарушения.

Сред най-честите малформации на пикочните пътища, везикоуретералният рефлукс се среща в 30-40% от случаите. Второто място е за мегауретер, неврогенна дисфункция на пикочния мехур. При хидронефроза бъбречната инфекция се появява по-рядко.

Диагнозата на UTI се основава на много принципи. Трябва да се помни, че симптомите на UTI зависят от възрастта на детето. Например, новородените нямат специфични симптоми на UTI и инфекцията рядко е генерализирана.

Характерни за малките деца са симптоми като летаргия, безпокойство, периодично повишаване на температурата, анорексия, повръщане и жълтеница.

По-големите деца се характеризират с треска, болки в гърба, коремна болка и дизурия.

Списъкът с въпроси при събиране на анамнеза включва следните елементи:

• наследственост;
• оплаквания при уриниране (честота, болка);
• предишни епизоди на инфекция;
• необяснимо повишаване на температурата;
• наличие на жажда;
• количество отделена урина;
• подробно: напъване по време на уриниране, диаметър и периодичност на струята, императивни позиви, ритъм на уриниране, дневна уринарна инконтиненция, нощно напикаване, честота на изхождане.

Лекарят винаги трябва да се стреми да определи по-точно местоположението на възможния източник на инфекция: видът на лечението и прогнозата на заболяването зависят от това. За изясняване на темата за увреждането на пикочните пътища е необходимо добро познаване на клиничните симптоми на инфекциите на долните и горните пикочни пътища. В случай на инфекция на горните пикочни пътища, пиелонефритът е значим, което представлява до 60% от всички случаи на хоспитализация на деца в болница ( ).

Но основата за диагностициране на ИПП са данните от изследванията на урината, при които микробиологичните методи са от първостепенно значение. Изолирането на микроорганизма в уринокултурата служи като основа за диагностика. Има няколко начина за събиране на урина:

• прием от средната част на потока;
• събиране на урина в писоар (при 10% от здравите деца до 50 000 CFU/ml, при 100 000 CFU/ml анализът трябва да се повтори);
• катетеризация през уретрата;
• супрапубисна аспирация (не се използва в Русия).

Често срещан индиректен метод за оценка на бактериурията е нитритен тест (нитратите, които обикновено се намират в урината, се превръщат в нитрити в присъствието на бактерии). Диагностичната стойност на този метод достига 99%, но при малки деца, поради краткия престой на урината в пикочния мехур, тя е значително намалена и достига 30-50%. Трябва да се помни, че при млади момчета може да се получи фалшив положителен резултат поради натрупването на нитрити в препуциалния сак.

Повечето случаи на UTI се причиняват от един вид микроорганизъм. Откриването на няколко вида бактерии в проби най-често се обяснява с нарушения на техниката за събиране и транспортиране на материала.

При хронични UTI в някои случаи е възможно да се идентифицират микробни асоциации.

Други методи за изследване на урината включват събиране на общ тест на урината, тестовете на Нечипоренко и Адис-Каковски. Левкоцитурия се наблюдава при всички случаи на UTI, но трябва да се помни, че може да се появи и при вулвит. При 20-25% от децата с цистит се наблюдава груба хематурия. При наличие на симптоми на инфекция протеинурията потвърждава диагнозата пиелонефрит.

Инструменталните изследвания се извършват при деца в периода на ремисия на процеса. Целта им е да се изясни локализацията на инфекцията, причината и степента на увреждане на бъбреците. Прегледът на деца с пикочни инфекции днес включва:

• ултразвуково сканиране;
• цистография на изпразване;
• цистоскопия;
• екскреторна урография (обструкция при момичета - 2%, при момчета - 10%);
• радиоизотопна ренография;
• нефросцинтиграфия с DMSA (белег се образува в рамките на 1-2 години);
• уродинамични изследвания.

Инструменталните и рентгенови изследвания трябва да се извършват при следните показания:

• пиелонефрит;
• бактериурия на възраст под 1 година;
• повишено кръвно налягане;
• осезаема маса в корема;
• гръбначни аномалии;
• намалена функция за концентриране на урината;
• асимптоматична бактериурия;
• рецидиви на цистит при момчета.

Бактериалната етиология на UTI при урологични заболявания има отличителни черти в зависимост от тежестта на процеса, честотата на усложнените форми, възрастта на пациента и състоянието на неговия имунен статус, условията на инфекцията (амбулаторно или в болница).

Резултатите от изследванията (данни от Научния център по детски болести на Руската академия на медицинските науки, 2005 г.) показват, че при амбулаторни пациенти с UTI в 50% от случаите има E. coli, в 10 часа% - Proteus spp.,в 13% - Klebsiella spp.,на 3% - Enterobacter spp., при 2% - Morganella morg.и с честота 11% - Enterococcus fac. ( ). Други микроорганизми, представляващи 7% от изолацията и срещащи се с честота по-малка от 1%, са както следва: S. epidermidis — 0,8%, S. pneumoniae — 0,6%, Acinetobacter spp. — 0,6%, Citrobacter spp. — 0,3%, S. pyogenes — 0,3%, Serratia spp. — 0,3%.

В структурата на нозокомиалните инфекции ИПП заемат второ място след инфекциите на дихателните пътища. Трябва да се отбележи, че 5% от децата в урологична болница развиват инфекциозни усложнения, причинени от хирургична или диагностична интервенция.

При болните етиологичното значение на E. coli е значително намалено (до 29%) поради увеличаването и / или добавянето на такива "проблемни" патогени като Pseudomonas aeruginosa (29%), Enterococcus feec.(4%), коагулазоотрицателни стафилококи (2,6%), неферментиращи грам-отрицателни бактерии ( Acinetobacter spp. — 1,6%, Stenotrophomonas maltophilia- 1,2%) и др. Чувствителността на тези патогени към антибактериални лекарства често е непредсказуема, тъй като зависи от редица фактори, включително характеристиките на нозокомиалните щамове, циркулиращи в дадена болница.

Няма съмнение, че основните цели при лечението на пациенти с ИПП са елиминирането или намаляването на възпалителния процес в бъбречната тъкан и пикочния мехур, а успехът на лечението до голяма степен се определя от рационалната антимикробна терапия.

Естествено, при избора на лекарство урологът се ръководи предимно от информация за причинителя на инфекцията и спектъра на антимикробното действие на лекарството. Антибиотикът може да е безопасен, способен да създава високи концентрации в бъбречния паренхим и урината, но ако неговият спектър няма активност срещу специфичен патоген, предписването на такова лекарство е безсмислено.

Глобален проблем при предписването на антибактериални лекарства е нарастващата резистентност на микроорганизмите към тях. Освен това резистентност най-често се развива при извънболнични и нозокомиални пациенти. Тези микроорганизми, които не са включени в антибактериалния спектър на нито един антибиотик, естествено се считат за резистентни. Придобитата резистентност означава, че микроорганизъм, който първоначално е бил чувствителен към определен антибиотик, става резистентен към неговото действие.

В практиката хората често се заблуждават за придобитата резистентност, смятайки, че появата й е неизбежна. Но науката разполага с факти, които опровергават това мнение. Клиничното значение на тези факти е, че антибиотиците, които не предизвикват резистентност, могат да се използват без страх от последващото й развитие. Но ако развитието на резистентност е потенциално възможно, тогава то се появява доста бързо. Друго погрешно схващане е, че развитието на резистентност е свързано с употребата на антибиотици в големи количества. Примери от най-често предписвания антибиотик в света, цефтриаксон, както и цефокситин и цефуроксим, подкрепят концепцията, че употребата на антибиотици с нисък потенциал за резистентност на което и да е ниво няма да доведе до по-нататъшно повишаване на резистентността.

Много хора смятат, че появата на антибиотична резистентност е характерна за някои класове антибиотици (това мнение се отнася за цефалоспорините от трето поколение), но не и за други. Развитието на резистентност обаче не е свързано с класа антибиотик, а с конкретното лекарство.

Ако даден антибиотик има потенциал да развие резистентност, признаци на резистентност към него се появяват през първите 2 години на употреба или дори по време на клинични изпитвания. Въз основа на това можем уверено да прогнозираме проблемите на резистентността: сред аминогликозидите - гентамицин, сред цефалоспорините от второ поколение - цефамандол, трето поколение - цефтазидим, сред флуорохинолоните - тровофлоксацин, сред карбапенемите - имипенем. Въвеждането на имипенем в практиката беше придружено от бързо развитие на резистентност към него в щамове P. aeruginosa, този процес продължава и днес (появата на меропенем не беше свързана с такъв проблем и може да се твърди, че няма да възникне при близкото бъдеще). Сред гликопептидите е ванкомицинът.

Както вече беше посочено, 5% от хоспитализираните пациенти развиват инфекциозни усложнения. Оттук и тежестта на състоянието, както и увеличаването на времето за възстановяване, болничния престой и увеличаването на разходите за лечение. В структурата на нозокомиалните инфекции първо място заемат ИПП, следвани от хирургичните (раневи инфекции на кожата и меките тъкани, абдоминални инфекции).

Трудностите при лечението на вътреболнични инфекции се определят от тежестта на състоянието на пациента. Често има асоциация на патогени (два или повече, с инфекция, свързана с рана или катетър). Също така от голямо значение е повишената резистентност на микроорганизмите през последните години към традиционните антибактериални лекарства (пеницилини, цефалоспорини, аминогликозиди), използвани за инфекции на пикочно-половата система.

Към днешна дата чувствителността на болничните щамове на Enterobacter spp. към Amoxiclav (амоксицилин + клавуланова киселина) е 40%, към цефуроксим - 30%, към гентамицин - 50%, чувствителността на S. aureus към оксацилин е 67%, към линкомицин - 56%, към ципрофлоксацин - 50%, към гентамицин - 50 %. Чувствителността на щамовете на P. aeruginosa към цефтазидим в различни отдели не надвишава 80%, а към гентамицин - 50%.

Има два потенциални подхода за преодоляване на антибиотичната резистентност. Първият е да се предотврати резистентност, например чрез ограничаване на употребата на антибиотици, които имат висок потенциал за развитие на резистентност; Също толкова важни са ефективните програми за епидемиологичен контрол за предотвратяване на разпространението на придобити в болница инфекции, причинени от силно резистентни микроорганизми в здравно заведение (стационарно наблюдение). Вторият подход е премахване или коригиране на съществуващи проблеми. Например, ако резистентните щамове са често срещани в интензивното отделение (или в болницата като цяло) P. Aeruginosaили Enterobacter spp., тогава пълната замяна във формулярите на антибиотиците с висок потенциал за развитие на резистентност с „по-чисти” антибиотици (амикацин вместо гентамицин, меропенем вместо имипенем и др.) ще елиминира или минимизира антибиотичната резистентност на грам-отрицателните аеробни микроорганизми .

При лечението на инфекции на пикочните пътища понастоящем се използват: защитени от инхибитори пеницилини, цефалоспорини, аминогликозиди, карбапенеми, флуорохинолони (ограничени в педиатрията), уроантисептици (производни на нитрофуран - Furagin).

Нека се спрем по-подробно на антибактериалните лекарства при лечението на инфекции на пикочните пътища.

1. Защитени от инхибитори аминопеницилини: амоксицилин + клавуланова киселина (Amoxiclav, Augmentin, Flemoklav Solutab), ампицилин + сулбактам (Sulbacin, Unazin).
2. Цефалоспорини II поколение: цефуроксим, цефаклор.
3. Фосфомицин.
4. Производни на нитрофуран: фуразолидон, фуралтадон (фуразолин), нитрофурал (фурацилин).

За инфекция на горните пикочни пътища.

1. Защитени от инхибитори аминопеницилини: амоксицилин + клавуланова киселина, ампицилин + сулбактам.
2. Цефалоспорини II поколение: цефуроксим, цефамандол.
3. Цефалоспорини от III поколение: цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон.
4. IV поколение цефалоспорини: цефепим.
5. Аминогликозиди: нетилмицин, амикацин.

За болнична инфекция.

1. Цефалоспорини от III и IV поколение - цефтазидим, цефоперазон, цефепим.
2. Уреидопеницилини: пиперацилин.
3. Флуорохинолони: според показанията.
4. Аминогликозиди: амикацин.
5. Карбапенеми: имипенем, меропенем.

За периоперативна антибактериална профилактика.

1. Защитени от инхибитори аминопеницилини: амоксицилин + клавуланова киселина, тикарцилин/клавуланат.
2. Цефалоспорини от II и III поколение: цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон.

За антибактериална профилактика по време на инвазивни процедури: защитени от инхибитори аминопеницилини - амоксицилин + клавуланова киселина.

Общоприето е, че антибиотичната терапия при амбулаторни пациенти с UTI може да се проведе емпирично, въз основа на данните за антибиотичната чувствителност на основните уропатогени, циркулиращи в определен регион по време на даден период на наблюдение и клиничния статус на пациента.

Стратегическият принцип на антибиотичната терапия в извънболничните условия е принципът на минималната достатъчност. Лекарствата от първа линия са:

• аминопеницилини, защитени от инхибитори: амоксицилин + клавуланова киселина (Amoxiclav);
• цефалоспорини: перорални цефалоспорини от II и III поколение;
• производни на нитрофурановата серия: нитрофурантоин (фурадонин), фуразидин (фурагин).

Погрешно е да се използват ампицилин и ко-тримоксазол в амбулаторни условия поради повишена резистентност към тях E. coli.Използването на цефалоспорини от първо поколение (цефалексин, цефрадин, цефазолин) не е оправдано. Производните на серията нитрофуран (Furagin) не създават терапевтични концентрации в бъбречния паренхим, така че се предписват само при цистит. За да се намали растежа на резистентността на микроорганизмите, употребата на цефалоспорини от трето поколение трябва да бъде рязко ограничена и употребата на аминогликозиди в амбулаторната практика трябва да бъде напълно премахната.

Анализът на резистентността на щамовете на патогени на усложнени инфекции на пикочните пътища показва, че активността на лекарства от групата на полусинтетичните пеницилини и защитените пеницилини може да бъде доста висока срещу Escherichia coli и Proteus, но срещу enterobacteria и Pseudomonas aeruginosa тяхната активност е до 42 и 39%, съответно. Следователно лекарствата от тази група не могат да бъдат лекарства за емпирично лечение на тежки гнойно-възпалителни процеси на пикочните органи.

Активността на цефалоспорините от първо и второ поколение срещу Enterobacter и Proteus също се оказва много ниска и варира от 15-24%, срещу E. coli е малко по-висока, но не надвишава активността на полусинтетичните пеницилини.

Активността на цефалоспорините от III и IV поколения е значително по-висока от тази на пеницилините и цефалоспорините от I и II поколения. Най-висока активност се наблюдава срещу E. coli - от 67 (цефоперазон) до 91% (цефепим). Активността срещу Enterobacter варира от 51 (цефтриаксон) до 70% (цефепим); висока активност на лекарствата от тази група се отбелязва и срещу Proteus (65-69%). Активността на тази група лекарства срещу Pseudomonas aeruginosa е ниска (15% за цефтриаксон, 62% за цефепим). Спектърът на антибактериална активност на цефтазидим е най-висок срещу всички настоящи грам-отрицателни патогени на усложнени инфекции (от 80 до 99%). Активността на карбапенемите остава висока - от 84 до 100% (за имипенем).

Активността на аминогликозидите е малко по-ниска, особено срещу ентерококи, но амикацинът запазва висока активност срещу ентеробактерии и Proteus.

Поради тази причина антибактериалната терапия на UTI при урологични пациенти в болница трябва да се основава на данни от микробиологичната диагностика на инфекциозния агент при всеки пациент и неговата чувствителност към антибактериални лекарства. Първоначалната емпирична антимикробна терапия при урологични пациенти може да се предпише само до получаване на резултатите от бактериологично изследване, след което тя трябва да се промени в зависимост от антибиотичната чувствителност на изолирания микроорганизъм.

Когато се използва антибиотична терапия в болница, трябва да се следва различен принцип - от прост към мощен (минимална употреба, максимална интензивност). Обхватът на използваните тук групи антибактериални лекарства е значително разширен:

• защитени от инхибитори аминопеницилини;
• цефалоспорини от III и IV поколения;
• аминогликозиди;
• карбапенеми;
• флуорохинолони (в тежки случаи и при наличие на микробиологично потвърждение за чувствителност към тези лекарства).

Периоперативната антибиотична профилактика (пре-, интра- и следоперативна) е важна в работата на детския уролог. Разбира се, не трябва да се пренебрегва влиянието на други фактори, които намаляват вероятността от развитие на инфекция (намаляване на болничния престой, качество на обработка на инструменти, катетри, използване на затворени системи за отклоняване на урина, обучение на персонала).

Големи проучвания показват, че следоперативните усложнения се предотвратяват, ако се създаде висока концентрация на антибактериално лекарство в кръвния серум (и тъканите) преди началото на операцията. В клиничната практика оптималното време за антибиотична профилактика е 30-60 минути преди началото на операцията (при интравенозно приложение на антибиотика), т.е. в началото на анестезията. Има значително увеличение на честотата на следоперативните инфекции, ако профилактичната доза антибиотик не е предписана в рамките на 1 час преди операцията. Всяко антибактериално лекарство, приложено след затваряне на оперативната рана, няма да повлияе на вероятността от усложнения.

По този начин еднократното приложение на адекватно антибактериално лекарство за профилактични цели е не по-малко ефективно от многократното приложение. Само при продължителна операция (повече от 3 часа) е необходима допълнителна доза. Антибиотичната профилактика не може да продължи повече от 24 часа, тъй като в този случай употребата на антибиотик се счита за терапия, а не за профилактика.

Идеалният антибиотик, включително за периоперативна профилактика, трябва да бъде високоефективен, добре поносим от пациентите и да има ниска токсичност. Неговият антибактериален спектър трябва да включва вероятна микрофлора. При пациенти, които остават в болница дълго време преди операцията, е необходимо да се вземе предвид спектърът на нозокомиалните микроорганизми, като се вземе предвид тяхната антибиотична чувствителност.

За антибиотична профилактика по време на урологични операции е препоръчително да се използват лекарства, които създават високи концентрации в урината. Много антибиотици отговарят на тези изисквания и могат да се използват, като цефалоспорини от второ поколение и пеницилини, защитени от инхибитори. Аминогликозидите трябва да бъдат запазени за пациенти в риск или алергични към b-лактами. Цефалоспорини от трето и четвърто поколение, защитени от инхибитори аминопеницилини и карбапенеми трябва да се използват в изолирани случаи, когато мястото на операцията е контаминирано с мултирезистентни нозокомиални микроорганизми. Все пак е желателно използването на тези лекарства да се ограничи до лечение на инфекции с тежко клинично протичане.

Съществуват общи принципи на антибактериална терапия за инфекции на пикочните пътища при деца, които включват следните правила.

В случай на фебрилни UTI, терапията трябва да започне с парентерален широкоспектърен антибиотик (инхибитор-защитени пеницилини, цефалоспорини от второ и трето поколение, аминогликозиди).

Необходимо е да се вземе предвид чувствителността на микрофлората на урината.

Продължителността на лечението на пиелонефрит е 14 дни, цистит - 7 дни.

При деца с везикоуретерален рефлукс антимикробната профилактика трябва да е дългосрочна.

Антибактериалната терапия не е показана при асимптоматична бактериурия.

Концепцията за "рационална антибиотична терапия" трябва да включва не само правилния избор на лекарство, но и избора на неговото приложение. Необходимо е да се стремим към нежни и в същото време най-ефективни методи за предписване на антибактериални лекарства. Когато използвате стъпаловидна терапия, която се състои в промяна на парентералната употреба на антибиотик на перорална, след нормализиране на температурата, лекарят трябва да помни следното.

• Пероралното приложение е за предпочитане при цистит и остър пиелонефрит при по-големи деца, при липса на интоксикация.
• Парентералното приложение се препоръчва при остър пиелонефрит с интоксикация в ранна детска възраст.

Антибактериалните лекарства са представени по-долу в зависимост от начина на тяхното приложение.

Перорални лекарства за лечение на инфекции на пикочните пътища.

1. Пеницилини: амоксицилин + клавуланова киселина.
2. Цефалоспорини:

   II поколение: цефуроксим;

   III поколение: цефиксим, цефтибутен, цефподоксим.

Лекарства за парентерално лечение на UTI.

1. Пеницилини: ампицилин/сулбактам, амоксицилин + клавуланова киселина.
2. Цефалоспорини:

   II поколение: цефуроксим (Cefu-rabol).

   III поколение: цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим.

   IV поколение: цефепим (Maxi-pim).

Въпреки наличието на съвременни антибиотици и химиотерапевтични лекарства, които позволяват бързо и ефективно справяне с инфекцията и намаляване на честотата на рецидивите чрез предписване на лекарства в ниски профилактични дози за дълъг период от време, лечението на повтарящи се инфекции на пикочните пътища все още е доста трудна задача. Това се дължи на:

• повишена устойчивост на микроорганизми, особено при повторни курсове;
• странични ефекти на лекарства;
• способността на антибиотиците да предизвикват имуносупресия на тялото;
• намалено съответствие поради дълги курсове на приемане на лекарството.

Както е известно, до 30% от момичетата имат рецидивираща UTI в рамките на 1 година, 50% в рамките на 5 години. При момчета под 1 година рецидивите се срещат в 15-20%, при момчета над 1 година рецидивите са по-малко.

Нека изброим показанията за антибиотична профилактика.

• Абсолютно:

  а) везикоуретерален рефлукс;

  Б) ранна възраст; в) чести екзацербации на пиелонефрит (три или повече годишно), независимо от наличието или отсъствието на везикоуретерален рефлукс.

• Относително: чести екзацербации на цистит.

Продължителността на антибиотичната профилактика най-често се определя индивидуално. Лекарството се преустановява при липса на екзацербации по време на профилактиката, но ако настъпи екзацербация след спиране, е необходим нов курс.

Наскоро на вътрешния пазар се появи ново лекарство за предотвратяване на повтарящи се инфекции на пикочните пътища. Този препарат е лиофилизиран протеинов екстракт, получен чрез фракциониране на алкален хидролизат на определени щамове E. coliи се нарича Uro-Vaxom. Тестовете потвърждават неговата висока ефективност при липса на значими странични ефекти, което дава надежда за широкото му приложение.

Важно място в лечението на пациенти с ИПП заема клиничното наблюдение, което се състои в следното.

• Следете ежемесечно изследване на урината.
• Функционални тестове за пиелонефрит годишно (тест на Зимницки), ниво на креатинин.
• Уринокултура – ​​по показания.
• Редовно измервайте кръвното налягане.
• При везикоуретерален рефлукс - цистография и нефросцинтиграфия веднъж на 1-2 години.
• Саниране на огнища на инфекция, предотвратяване на запек, корекция на чревна дисбиоза, редовно изпразване на пикочния мехур.

Литература

1. Strachunsky L. S. Инфекции на пикочните пътища при амбулаторни пациенти // Сборник на международния симпозиум. М., 1999. С. 29-32.
2. Коровина Н. А., Захарова И. Н., Страчунски Л. С. и др.. Практически препоръки за антибактериално лечение на инфекции на пикочната система от извънболничен произход при деца // Клинична микробиология и антимикробна химиотерапия, 2002. Т. 4. № 4. С 337-346.
3. Лопаткин Н. А., Деревянко И. И. Програма за антибактериална терапия за остър цистит и пиелонефрит при възрастни // Инфекции и антимикробна терапия. 1999. Т. 1. № 2. С. 57-58.
4. Naber K. G., Bergman B., Bishop M. K. и др. Препоръки на Европейската асоциация по урология за лечение на инфекции на пикочните пътища и инфекции на репродуктивната система при мъжете // Клинична микробиология и антимикробна химиотерапия. 2002. Т. 4. № 4. С. 347-63.
5. Переверзев А. С., Россихин В. В., Адаменко А. Н. Клинична ефективност на нитрофураните в урологичната практика // Мъжко здраве. 2002. № 3. стр. 1-3.
6. Goodman и Gilman, The Pharmacological Basis of Therapeutics, Eds. J. C. Hardman, L. E. Limbird., 10-то издание, Ню Йорк, Лондон, Мадрид, 2001 г.

С. Н. Зоркин, Доктор на медицинските науки, професор
SCCD RAMS, Москва