Остър коронарен синдром без елевация на ST сегмента. Клиника

Клиничните прояви на коронарната болест на сърцето са стабилна стенокардия, тиха миокардна исхемия, нестабилна стенокардия, миокарден инфаркт, сърдечна недостатъчност и внезапна смърт. В продължение на много години нестабилната стенокардия се считаше за независим синдром, заемащ междинна позиция между хроничната стабилна стенокардия и острия миокарден инфаркт. През последните години обаче беше доказано, че нестабилната стенокардия и миокардният инфаркт, въпреки различията в техните клинични прояви, са следствие от един и същ патофизиологичен процес, а именно руптура или ерозия на атеросклеротична плака в комбинация със свързана тромбоза и емболизация на по-дистални области на съдовите легла. В тази връзка нестабилната стенокардия и развиващият се инфаркт на миокарда в момента са обединени от термина остър коронарен синдром (ОКС) .

Острият коронарен синдром е предварителна диагноза, която позволява на лекаря да определи спешни терапевтични и организационни мерки. Съответно, от голямо значение е разработването на клинични критерии, които позволяват на лекаря да взема своевременни решения и да избира оптимално лечение, което се основава на оценка на риска от усложнения и целенасочен подход при предписване на инвазивни интервенции. При създаването на такива критерии всички остри коронарни синдроми бяха разделени на придружени и непридружени от персистираща елевация на ST сегмента. Понастоящем до голяма степен са разработени оптимални лечебни интервенции, чиято ефективност се основава на резултатите от добре проектирани рандомизирани клинични изпитвания. По този начин, при остър коронарен синдром с персистираща елевация на ST сегмента (или новопоявил се пълен блок на левия пакетен клон), отразяващ остра тотална оклузия на една или повече коронарни артерии, целта на лечението е бързо, пълно и трайно възстановяване на лумена на коронарната артерия чрез тромболиза (ако не е противопоказана) или първична коронарна ангиопластика (ако е технически осъществимо). Ефективността на тези терапевтични мерки е доказана в редица изследвания.

Остър коронарен синдром без елевация на ST сегмента се отнася до пациенти с болка в гърдите и ЕКГ промени, показващи остра миокардна исхемия (но не непременно некроза).

Такива пациенти често проявяват персистираща или преходна депресия на ST сегмента, както и инверсия, сплескване или „псевдонормализация“ на вълните Т. Освен това промените в ЕКГ при остър коронарен синдром без елевация на ST сегмента може да са неспецифични или напълно да липсват. И накрая, някои пациенти с горните промени на електрокардиограмата, но без субективни симптоми (т.е. случаи на безболезнена „тиха“ исхемия и дори инфаркт на миокарда) също могат да бъдат включени в тази категория пациенти.

За разлика от ситуациите с персистираща елевация на ST-сегмента, предишните предложения за лечение на остър коронарен синдром без елевация на ST-сегмента бяха по-малко ясни. Едва през 2000 г. бяха публикувани препоръките на работната група на Европейското кардиологично дружество за лечение на остър коронарен синдром без елевация на ST сегмента. Скоро ще бъдат разработени съответните препоръки за руските лекари.

Тази статия обсъжда само лечението на пациенти със съмнение за остър коронарен синдром, които нямат персистираща елевация на ST сегмента. В този случай основното внимание се обръща директно на диагностиката и избора на терапевтична тактика.

Но първо считаме за необходимо да направим две забележки:

Първо, препоръките по-долу се основават на резултатите от редица клинични проучвания. Тези опити обаче са проведени върху специално подбрани групи пациенти и съответно не отразяват всички състояния, срещани в клиничната практика.

На второ място, трябва да се има предвид, че кардиологията се развива бързо. Съответно, тези препоръки трябва да се преразглеждат редовно с натрупването на нови резултати от клинични изпитвания.

Степента на убедителност на изводите за ефективността на различните диагностични и лечебни методи зависи от данните, въз основа на които са направени. В съответствие с общоприетите препоръки се разграничават: три нива на валидност („доказателство“) на заключенията:

Ниво A: Заключенията се основават на данни, получени от няколко рандомизирани клинични проучвания или мета-анализи.

Ниво B: Заключенията се основават на данни, получени от единични рандомизирани проучвания или нерандомизирани проучвания.

Ниво C. Заключенията се основават на експертен консенсус.

В следващата презентация след всяка точка ще бъде посочено нивото на нейната валидност.

Тактика за лечение на пациенти с остър коронарен синдром

Първоначална оценка на състоянието на пациента

Първоначалната оценка на пациент, оплакващ се от болка в гърдите или други симптоми, предполагащи ОКС, включва:

1. Внимателно снемане на анамнеза . Класически характеристики на ангинозна болка, както и типични екзацербации на коронарна артериална болест (продължителна [> 20 минути] ангинозна болка в покой, новопоявила се тежка [не по-ниска от Канадското сърдечно-съдово дружество (CCS) клас III] стенокардия, скорошно влошаване на стабилна ангина поне до III FC според CCS) са добре известни. Все пак трябва да се отбележи, че ACS може да се прояви и с атипични симптоми, включително гръдна болка в покой, епигастрална болка, внезапна диспепсия, пронизваща гръдна болка, плеврална болка и повишен задух. Освен това честотата на тези прояви на ACS е доста висока. Така, според многоцентровото проучване на гръдната болка (Lee T. et al., 1985), острата миокардна исхемия е диагностицирана при 22% от пациентите с остра и пронизваща болка в гърдите, както и при 13% от пациентите с характерна болка на плеврални лезии и при 7% от пациентите, при които усещанията за болка са били напълно възпроизведени при палпация. Особено често се наблюдават атипични прояви на ACS при млади (2540 години) и възрастни (над 75 години) пациенти, както и при жени и пациенти със захарен диабет.

2. Физическо изследване . Резултатите от прегледа и палпацията на гръдния кош, данните от сърдечната аускултация, както и сърдечната честота и кръвното налягане обикновено са в нормални граници. Целта на физикалния преглед е преди всичко да се изключат несърдечни причини за гръдна болка (плеврит, пневмоторакс, миозит, възпалителни заболявания на опорно-двигателния апарат, гръдна травма и др.). В допълнение, физическият преглед трябва да идентифицира сърдечни заболявания, които не са свързани с коронарна артериална болест (перикардит, сърдечни дефекти), както и да оцени хемодинамичната стабилност и тежестта на циркулаторната недостатъчност.

3. ЕКГ . Записването на ЕКГ в покой е ключов метод за диагностициране на ОКС. В идеалния случай трябва да запишете ЕКГ по време на болезнена атака и да я сравните с електрокардиограма, записана след изчезване на болката.

За повтаряща се болка може да се използва многоканален ЕКГ мониторинг. Също така е много полезно да се сравни ЕКГ с ｫстариｻ филми (ако има такива), особено ако има признаци на левокамерна хипертрофия или предишен миокарден инфаркт.

Най-надеждните електрокардиографски признаци на ACS са динамиката на ST сегмента и промените във вълната T. Вероятността от ACS е най-голяма, ако съответната клинична картина се комбинира с депресия на ST сегмента с дълбочина повече от 1 mm на две или повече съседни изводи. Малко по-малко специфичен признак на ACS е инверсията на Т вълната, чиято амплитуда надвишава 1 mm, в отвеждания с преобладаваща вълна R. Дълбоките отрицателни симетрични Т вълни в предните прекордиални отвеждания често показват тежка проксимална стеноза на предния низходящ клон на лява коронарна артерия. И накрая, плитката (по-малко от 1 mm) депресия на ST сегмента и леката инверсия на Т вълната са най-малко информативни.

Трябва да се помни, че напълно нормалната ЕКГ при пациенти с характерни симптоми не изключва диагнозата ОКС.

По този начин, при пациенти със съмнение за ОКС, трябва да се запише ЕКГ в покой и да се започне дългосрочно многоканално мониториране на ST сегмента. Ако наблюдението не е осъществимо по някаква причина, тогава е необходимо често записване на ЕКГ (ниво на доказателства: C).

Хоспитализация

Пациентите със съмнение за ОКС без елевация на ST сегмента трябва незабавно да бъдат хоспитализирани в специализирани отделения за спешна кардиология/интензивни отделения и отделения за интензивно сърдечно лечение (ниво на доказателства: C).

Изследване на биохимични маркери за увреждане на миокарда

ｫТрадиционнитеｻ сърдечни ензими, а именно креатинфосфокиназата (CPK) и нейният изоензим CK MB са по-малко специфични (по-специално, фалшиво положителни резултати са възможни в случай на увреждане на скелетната мускулатура). В допълнение, има значително припокриване между нормалните и патологичните серумни концентрации на тези ензими. Най-специфичните и надеждни маркери за миокардна некроза са сърдечните тропонини Т и I . Концентрацията на тропонини Т и I трябва да се определя 612 часа след постъпване в болницата, както и след всеки епизод на силна гръдна болка.

Ако пациент със съмнение за ОКС без елевация на ST сегмента има повишени нива на тропонин Т и/или тропонин I, тогава това състояние трябва да се разглежда като миокарден инфаркт и трябва да се осигури подходящо медицинско и/или инвазивно лечение.

Трябва също така да се има предвид, че след некроза на сърдечния мускул повишаването на концентрацията на различни маркери в кръвния серум не се случва едновременно. Така най-ранният маркер за миокардна некроза е миоглобинът, а концентрациите на CPK и тропонин се повишават малко по-късно. В допълнение, тропонините остават повишени за една до две седмици, което затруднява диагностицирането на рецидивираща миокардна некроза при пациенти, които наскоро са претърпели миокарден инфаркт.

Съответно, ако има съмнение за ОКС, тропонините Т и I трябва да се определят при постъпване в болницата и да се измерват отново след 612 часа наблюдение, както и след всеки болезнен пристъп. Миоглобинът и/или MB CPK трябва да се определят при скорошна (по-малко от шест часа) поява на симптомите и при пациенти със скорошен (преди по-малко от две седмици) миокарден инфаркт (Ниво на доказателство: C).

Първоначално лечение на пациенти със съмнение за ОКС без елевация на ST сегмента

При ОКС без елевация на ST сегмента първоначалната терапия трябва да бъде:

1. Ацетилсалицилова киселина (ниво на доказателства: A);

2. Натриев хепарин и нискомолекулни хепарини (ниво на доказателства: A и B);

3. блокери (ниво на доказателства: B);

4. При продължителна или повтаряща се гръдна болка, нитрати перорално или интравенозно (ниво на доказателства: C);

5. Ако има противопоказания или непоносимост към b-блокери, калциеви антагонисти (ниво на доказателства: B и C).

Динамично наблюдение

През първите 8-12 часа е необходимо внимателно да се следи състоянието на пациента. Предмет на специално внимание трябва да бъдат:

Повтаряща се болка в гърдите. По време на всяка болезнена атака е необходимо да се запише ЕКГ и след това да се изследва отново нивото на тропонините в кръвния серум. Непрекъснатото многоканално ЕКГ мониториране е силно препоръчително за идентифициране на признаци на миокардна исхемия, както и на сърдечни аритмии.

Признаци на хемодинамична нестабилност (артериална хипотония, застойни хрипове в белите дробове и др.)

Оценка на риска от миокарден инфаркт или смърт

Пациентите с остър коронарен синдром са силно хетерогенна група от пациенти, които се различават по степента и/или тежестта на атеросклеротичното коронарно артериално заболяване, както и по степента на тромботичен риск (т.е.

риск от развитие на миокарден инфаркт в следващите часове/дни). Основните рискови фактори са представени в таблица 1.

Въз основа на данните от проследяването, ЕКГ и биохимичните изследвания, всеки пациент трябва да бъде класифициран в една от двете категории по-долу.

1. Пациенти с висок риск от миокарден инфаркт или смърт

повтарящи се епизоди на миокардна исхемия (повтаряща се гръдна болка или динамика на ST сегмента, особено депресия или преходни елевации на ST сегмента);

повишена концентрация на тропонин Т и/или тропонин I в кръвта;

епизоди на хемодинамична нестабилност по време на периода на наблюдение;

животозастрашаващи нарушения на сърдечния ритъм (повтарящи се пароксизми на камерна тахикардия, камерна фибрилация);

появата на ACS без елевация на ST сегмента в ранния слединфарктен период.

2. Пациенти с нисък риск от миокарден инфаркт или смърт

болката в гърдите не се повтори;

няма повишаване на нивото на тропонините или други биохимични маркери на миокардна некроза;

няма депресии или елевации на ST сегмента при наличие на обърнати Т вълни, сплескани Т вълни или нормална ЕКГ.

Диференцирана терапия в зависимост от риска от миокарден инфаркт или смърт

За пациенти с висок риск от тези събития може да се препоръча следната тактика на лечение:

1. Приложение на IIb/IIIa рецепторни блокери: абциксимаб, тирофибан или ептифибатид (ниво на доказателства: A).

2. Ако е невъзможно да се използват IIb / IIIa рецепторни блокери, интравенозно приложение на натриев хепарин съгласно схемата (Таблица 2) или хепарини с ниско молекулно тегло (ниво на доказателства: B).

Следните са широко използвани в съвременната практика: хепарини с ниско молекулно тегло : адрепарин, далтепарин, надропарин, тинзапарин и еноксапарин. Като пример, нека разгледаме по-отблизо надропарин. Надропарин е хепарин с ниско молекулно тегло, получен от стандартен хепарин чрез деполимеризация.

Лекарството се характеризира с изразена активност срещу фактор Ха и слаба активност срещу фактор IIa. Анти-Ха активността на надропарин е по-изразена от ефекта му върху АРТТ, което го отличава от натриевия хепарин. За лечение на ACS надропарин се прилага подкожно 2 пъти дневно в комбинация с ацетилсалицилова киселина (до 325 mg / ден). Началната доза се определя на 86 единици/kg и трябва да се прилага като IV болус. След това същата доза се прилага подкожно. Продължителността на по-нататъшното лечение е 6 дни, в дози, определени в зависимост от телесното тегло (Таблица 3).

3. При пациенти с животозастрашаващи сърдечни аритмии, хемодинамична нестабилност, развитие на ОКС скоро след миокарден инфаркт и/или анамнеза за CABG, коронарната ангиография (CAG) трябва да се извърши възможно най-бързо. При подготовката за коронарна ангиография приложението на хепарин трябва да продължи. Ако има атеросклеротична лезия, която позволява реваскуларизация, видът на интервенцията се избира, като се вземат предвид характеристиките на увреждането и неговата степен. Принципите за избор на процедура за реваскуларизация при ОКС са подобни на общите препоръки за този вид лечение. Ако бъде избрана перкутанна транслуминална коронарна ангиопластика (PTCA) със или без поставяне на стент, тя може да се извърши веднага след ангиографията. В този случай прилагането на IIb/IIIa рецепторни блокери трябва да продължи 12 часа (за абциксимаб) или 24 часа (за тирофибан и ептифибатид). Ниво на валидност: A.

При пациенти с нисък риск от миокарден инфаркт или смърт могат да се препоръчат следните стратегии:

1. Поглъщане на ацетилсалицилова киселина, блокери, евентуално нитрати и/или калциеви антагонисти (ниво на доказателства: B и C).

2. Спиране на хепарини с ниско молекулно тегло, ако по време на проследяването няма промени в ЕКГ и нивото на тропонина не се повишава (ниво на доказателства: C).

3. Стрес тест за потвърждаване или установяване на диагноза коронарна артериална болест и оценка на риска от нежелани събития. Пациенти с тежка исхемия по време на стандартен тест с натоварване (велоергометрия или бягаща пътека) трябва да бъдат подложени на коронарна ангиография, последвана от реваскуларизация. Ако стандартните тестове са неинформативни, може да бъде полезна стрес ехокардиография или стрес миокардна перфузионна сцинтиграфия.

Лечение на пациенти с ОКС без елевация на ST сегмента след изписване от болница

1. Приложение на хепарини с ниско молекулно тегло, ако има повтарящи се епизоди на миокардна исхемия и не може да се извърши реваскуларизация (ниво на доказателства: C).

2. Прием на блокери (ниво на доказателства: A).

3. Широко въздействие върху рисковите фактори. На първо място, спиране на тютюнопушенето и нормализиране на липидния профил (ниво на доказателства: A).

4. Прием на АСЕ инхибитори (ниво на доказателства: A).

Заключение

Понастоящем много лечебни заведения в Русия нямат възможност да извършват горепосочените диагностични и терапевтични мерки (определяне на нивото на тропонини Т и I, миоглобин; спешна коронарография, използване на блокери на IIb / IIIa рецептори и др. ). Можем обаче да очакваме в близко бъдеще тяхното все по-широко навлизане в медицинската практика у нас.

Употребата на нитрати при нестабилна стенокардия се основава на патофизиологични причини и клиничен опит. Няма данни от контролирани проучвания, показващи оптимални дози и продължителност на употреба.

5120 0

ОКС без елевация на ST сегмента (Фигура 1) обхваща хетерогенен спектър от пациенти с различни нива на риск от смъртност, МИ и рецидивиращ МИ. Поетапна, стандартизирана стратегия, базирана на наличната научна информация, може да се приложи към повечето пациенти, при които се подозира ОКС без елевация на ST-сегмента. Трябва да се отбележи обаче, че определени показатели при отделни пациенти могат да доведат до известни отклонения от предложената стратегия. За всеки пациент лекарят трябва да вземе отделно решение, като вземе предвид медицинската история (съпътстващи заболявания, напреднала възраст и др.), клиничното състояние на пациента, първоначалните резултати от изследването по време на първия контакт и наличните фармакологични и нефармакологични лечения.

Ориз. 1. Алгоритъм за вземане на решение за лечение на пациенти с ОКС без елевация на ST-сегмента.

Първоначална оценка

Гръдната болка или дискомфорт е симптом, който кара пациента да потърси медицинска помощ или хоспитализация. Пациент, за който се подозира, че има ACS без елевация на ST сегмента, трябва да бъде изследван в болницата и незабавно прегледан от компетентен лекар. Специализираните отделения, включително секция за диагностика на гръдна болка, осигуряват по-добро и бързо обслужване.

Първоначалният етап е незабавното установяване на работеща диагноза за пациента, на която ще се основава цялата стратегия за лечение. критерии:

• характерна черта на болка в гърдите и фокусиран върху симптомите физически преглед;
• оценка на вероятността от ИБС според показатели (например старост, рискови фактори, анамнеза за MI, CABG, PTA);
• ЕКГ (отклонения на ST сегмента или други ЕКГ патологии).

В зависимост от тези данни, които трябва да бъдат получени в рамките на 10 минути след първия медицински контакт с пациента, може да му бъде поставена една от трите основни работни диагнози:

• ОКС с елевация на ST сегмента, изискваща незабавна реперфузия;
• ОКС без елевация на ST сегмента;
• ACS е малко вероятно.

Класифицирането като „малко вероятно“ трябва да се прави с повишено внимание и само когато има друга основа за диагнозата (напр. травма). Трябва да се записват допълнителни ЕКГ отвеждания (V3R и V4R, V7-V9), особено при пациенти с персистираща гръдна болка.

При пристигането в болницата на пациента се взема кръвен тест, като резултатите от теста, който ще се използва във втория етап на стратегията, трябва да бъдат получени в рамките на 60 минути. Необходимите минимални първоначални кръвни тестове трябва да включват: тропонин Т или тропонин I, креатинкиназа (-MB), креатинин, хемоглобин и брой бели кръвни клетки.

Потвърждение на диагнозата

След като пациентът бъде класифициран като ОКС без елевация на ST-сегмента, ще започне интравенозно и перорално лечение съгласно таблицата. 1. Първата линия на терапия включва нитрати, β-блокери, аспирин, клопидогрел и антикоагуланти. По-нататъшното лечение ще се основава на допълнителна информация/данни, посочени в таблицата. 2.

маса 1

Схема за първоначално лечение на пациенти с остър коронарен синдром

Кислород	Инсуфлация (4-8 L/min), ако насищането с кислород е под 90%
	Сублингвално или интравенозно (внимавайте, ако систоличното налягане е под 90 mmHg)
	Начална доза 160-325 mg без разтворимо покритие, последвана от 75-100 mg/ден (приемливо е IV приложение)
Клопидогрел	Натоварваща доза от 300 mg (или 600 mg за по-бързо начало на действие), последвана от 75 mg дневно
Антикоагулация	Изборът между различни опции зависи от стратегията Нефракциониран хепарин IV под формата на болус от 60-70 единици/kg (максимум майка 5000 единици), последвано от инфузия на 12-15 единици/kg на час (максимум 1000 единици/час) с титриране до aPTT от 1,5-2,5 контролно време Фондапаринукс натрий подкожно в доза 2,5 mg/ден Enoxaparin sodium s.c. доза 1 mg/kg 2 пъти дневно Далтепарин натрий подкожна доза 120 единици/kg 2 пъти дневно Надропарин калций подкожно в доза от 86 единици / kg 2 пъти на ден Бивалирудин 0,1 mg/kg болус, последван от 0,25 mg/kg на час
	3-5 mg IV или SC, в зависимост от силата на болката
Прием на β-адрено блокери вътре	Особено ако има тахикардия или артериална хипертония без симптоми на СН
	В доза от 0,5-1 mg IV, ако има брадикардия или вагусна реакция

таблица 2

Потвърждение на диагнозата

Лечението на всеки пациент е индивидуализирано в зависимост от риска от последващи нежелани събития и трябва да бъде оценено рано в първоначалната клинична картина, както и многократно, ако симптомите персистират или се появят отново и след получаване на допълнителна информация от биохимични тестове или образни тестове. Оценката на риска става важен компонент от процеса на вземане на решения и подлежи на непрекъсната преоценка. Това се отнася за оценка както на исхемичния риск, така и на риска от кървене.

Съществува значително припокриване между рисковите фактори за кървене и исхемия, така че пациентите с висок риск от исхемия също са изложени на висок риск от усложнения, свързани с кървене. Ето защо изборът на фармакологична терапия (двойна или тройна антитромбоцитна терапия, антикоагуланти) става изключително важен, както и режимът на дозиране на лекарствата. Освен това, ако е необходима инвазивна стратегия, изборът на съдов достъп е много важен, тъй като е доказано, че радиалният достъп намалява риска от кървене в сравнение с феморалния достъп. В този контекст трябва да се обърне специално внимание на хроничната бъбречна недостатъчност, която е доказано, че е особено честа при по-възрастни пациенти и сред диабетици.

По време на тази стъпка други диагнози, като остра анемия, белодробна емболия или аортна аневризма, могат да бъдат потвърдени или изключени (Таблица 2).

По време на този етап трябва да се вземе решение дали пациентът трябва да се подложи на сърдечна катетеризация или не.

Кристиан В. Хам, Хелге Мьолман, Жан-Пиер Басан и Франс ван де Верф

Остър коронарен синдром

Острият коронарен синдром е патологичен процес, при който естественото кръвоснабдяване на миокарда през коронарните артерии е нарушено или напълно спряно. В този случай кислородът не достига до сърдечния мускул в определена област, което може да доведе не само до инфаркт, но и до смърт.

Терминът "ACS" се използва от клиницистите за обозначаване на определени сърдечни заболявания, включително нестабилно сърдечно заболяване. Това се дължи на факта, че етиологията на тези заболявания лежи. В това състояние пациентът се нуждае от спешна медицинска помощ. В този случай говорим не само за развитието на усложнения, но и за висок риск от смърт.

Етиология

Основната причина за развитието на остър коронарен синдром е увреждането на коронарните артерии от атеросклероза.

Освен това са идентифицирани следните възможни фактори за развитието на този процес:

• силно, нервно пренапрежение;
• стесняване на лумена на съда;
• механично увреждане на органа;
• усложнения след операция;
• коронарни артерии;
• възпаление на коронарната артерия;
• вродени патологии на сърдечно-съдовата система.

Отделно е необходимо да се подчертаят факторите, които предразполагат към развитието на този синдром:

• наднормено тегло, ;
• тютюнопушене, употреба на наркотици;
• почти пълна липса на физическа активност;
• дисбаланс на мазнините в кръвта;
• алкохолизъм;
• генетично предразположение към сърдечно-съдови патологии;
• повишено съсирване на кръвта;
• чести стресове, постоянно нервно напрежение;
• приемане на определени лекарства, които водят до намаляване на налягането в коронарните артерии (синдром на коронарна кражба).

ACS е едно от най-застрашаващите живота състояния за хората. В този случай е необходима не само спешна медицинска помощ, но и спешни мерки за реанимация. Най-малкото забавяне или неправилно оказване на първа помощ може да доведе до смърт.

Патогенеза

Поради тромбоза на коронарните съдове, провокирана от определен етиологичен фактор, от тромбоцитите започват да се освобождават биологично активни вещества - тромбоксан, хистамин, тромбоглобулин. Тези съединения имат вазоконстрикторен ефект, което води до влошаване или пълно спиране на кръвоснабдяването на миокарда. Този патологичен процес може да се влоши от адреналин и калциеви електролити. В същото време антикоагулантната система е блокирана, което води до производството на ензими, които разрушават клетките в зоната на некроза. Ако развитието на патологичния процес не бъде спряно на този етап, тогава засегнатата тъкан ще се трансформира в белег, който няма да участва в свиването на сърцето.

Механизмите на развитие на острия коронарен синдром ще зависят от степента на запушване на коронарната артерия с тромб или плака. Разграничават се следните етапи:

• с частично намаляване на кръвоснабдяването могат да се появят периодично пристъпи на ангина;
• при пълно припокриване се появяват зони на дистрофия, които по-късно се трансформират в некроза, което ще доведе до;
• внезапните патологични промени водят до камерно мъждене и като следствие клинична смърт.

Също така е необходимо да се разбере, че във всеки етап от развитието на ACS съществува висок риск от смърт.

Класификация

Въз основа на съвременната класификация се разграничават следните клинични форми на ACS:

• остър коронарен синдром с елевация на ST сегмента - пациентът има типична исхемична болка в гръдния кош, необходима е реперфузионна терапия;
• остър коронарен синдром без елевация на ST сегмента - отбелязват се промени, характерни за коронарна болест, пристъпи на стенокардия. Не е необходима тромболиза;
• инфаркт на миокарда, диагностициран чрез промени в ензимите;
• нестабилна стенокардия.

Формите на остър коронарен синдром се използват само за диагностични цели.

Симптоми

Първият и най-характерен признак на заболяването е остра болка в гърдите. Синдромът на болката може да бъде пароксизмален по природа и да се излъчва към рамото или ръката. При ангина пекторис болката ще има притискащ или парещ характер и ще бъде краткотрайна. В случай на инфаркт на миокарда, интензивността на този симптом може да доведе до болезнен шок, така че е необходима незабавна хоспитализация.

Освен това в клиничната картина могат да присъстват следните симптоми:

• студено изпотяване;
• нестабилно кръвно налягане;
• възбудено състояние;
• объркване;
• панически страх от смъртта;
• припадък;
• бледа кожа;
• пациентът чувства липса на кислород.

В някои случаи симптомите могат да бъдат придружени от гадене и повръщане.

При такава клинична картина пациентът трябва спешно да окаже първа помощ и да се обади на спешна медицинска помощ. В никакъв случай пациентът не трябва да се оставя сам, особено ако има гадене с повръщане и загуба на съзнание.

Диагностика

Основният метод за диагностициране на остър коронарен синдром е електрокардиографията, която трябва да се направи възможно най-скоро след началото на болезнената атака.

Пълна диагностична програма се провежда само след стабилизиране на състоянието на пациента. Не забравяйте да уведомите лекаря какви лекарства са дадени на пациента като първа помощ.

Стандартната програма за лабораторни и инструментални изследвания включва следното:

• общ анализ на кръв и урина;
• биохимичен кръвен тест - определя се нивото на холестерола, захарта и триглицеридите;
• коагулограма - за определяне на нивото на съсирване на кръвта;
• ЕКГ е задължителен метод за инструментална диагностика на ACS;
• ехокардиография;
• коронарография - за определяне на местоположението и степента на стесняване на коронарната артерия.

Лечение

Програмата за лечение на пациенти с остър коронарен синдром се избира индивидуално в зависимост от тежестта на патологичния процес, изисква се хоспитализация и строг режим на легло.

Състоянието на пациента може да изисква мерки за оказване на спешна първа помощ, които включват следното:

• осигурете на пациента пълна почивка и достъп до чист въздух;
• поставете таблетка нитроглицерин под езика си;
• Обадете се на спешна медицинска помощ и съобщете за симптомите си.

Лечението на остър коронарен синдром в болница може да включва следните терапевтични мерки:

• вдишване на кислород;
• прилагане на лекарства.

Като част от лекарствената терапия лекарят може да предпише следните лекарства:

• наркотични или ненаркотични болкоуспокояващи;
• антиисхемичен;
• бета блокери;
• калциеви антагонисти;
• нитрати;
• дезагреганти;
• статини;
• фибринолитици.

В някои случаи консервативното лечение не е достатъчно или изобщо не е подходящо. В такива случаи се извършва следната хирургична интервенция:

• стентиране на коронарните артерии - специален катетър се подава до мястото на стесняване, след което луменът се разширява с помощта на специален балон и на мястото на стесняване се монтира стент;
• аорто-коронарен байпас - засегнатите области на коронарните артерии се заменят с шънтове.

Такива медицински мерки позволяват да се предотврати развитието на миокарден инфаркт от ACS.

Освен това пациентът трябва да спазва общите препоръки:

• строг режим на легло до стабилно подобрение;
• пълно премахване на стрес, силни емоционални преживявания, нервно напрежение;
• изключване на физическа активност;
• с подобряване на състоянието, ежедневни разходки на чист въздух;
• изключване от диетата на мазни, пикантни, прекалено солени и други тежки храни;
• пълно изключване на алкохолни напитки и пушене.

Трябва да разберете, че острият коронарен синдром, ако не се спазват препоръките на лекаря, може да доведе до сериозни усложнения по всяко време и рискът от смърт в случай на рецидив винаги остава.

Отделно трябва да се подчертае диетичната терапия за ACS, което предполага следното:

• ограничаване на консумацията на животински продукти;
• количеството сол трябва да бъде ограничено до 6 грама на ден;
• изключване на прекалено пикантни, подправени ястия.

Трябва да се отбележи, че спазването на тази диета е необходимо постоянно, както по време на периода на лечение, така и като превантивна мярка.

Възможни усложнения

Синдромът на остра коронарна недостатъчност може да доведе до следното:

• нарушение на сърдечния ритъм под всякаква форма;
• остро развитие, което може да доведе до смърт;
• възпаление на перикарда;

Трябва също така да се разбере, че дори при навременни медицински мерки остава висок риск от развитие на горните усложнения. Следователно, такъв пациент трябва да бъде систематично прегледан от кардиолог и стриктно да спазва всичките му препоръки.

Предотвратяване

Можете да предотвратите развитието на сърдечно-съдови заболявания, ако на практика следвате следните препоръки на лекаря:

• пълно спиране на тютюнопушенето, умерена консумация на алкохолни напитки;
• правилното хранене;
• умерена физическа активност;
• ежедневни разходки на чист въздух;
• премахване на психо-емоционалния стрес;
• контрол на показателите за кръвно налягане;
• контролират нивата на холестерола в кръвта.

Освен това не трябва да забравяме значението на превантивния преглед от специализирани медицински специалисти и спазването на всички препоръки на лекаря относно предотвратяването на заболявания, които могат да доведат до синдром на остра коронарна недостатъчност.

Всичко правилно ли е в статията от медицинска гледна точка?

Отговаряйте само ако имате доказани медицински познания

Срок остър коронарен синдром (ОКС)използвани за обозначаване на обостряне на исхемична болест на сърцето. Този термин обединява такива клинични състояния като инфаркт на миокарда (МИ) и нестабилна стенокардия. Експертите на Всеруското научно дружество по кардиология приеха следното определение за ОКС и нестабилна стенокардия (2007 г.):

Остър коронарен синдром – термин, обозначаващ всяка група клинични признаци или симптоми, които предполагат ОМИ или нестабилна стенокардия. Включва понятията за AMI, STEMI, NSTEMI ЕКГ, MI, диагностициран чрез ензимни промени, други биомаркери, късни ЕКГ признаци и нестабилна стенокардия.

Терминът „ACS“ беше въведен в клиничната практика, когато стана ясно, че използването на някои активни методи на лечение, по-специално тромболитична терапия, трябва да бъде решено бързо, често преди окончателната диагноза на MI. Установено е, че естеството и спешността на интервенцията за възстановяване на коронарната перфузия до голяма степен се определя от позицията на ST сегмента спрямо изоелектричната линия на ЕКГ: когато ST сегментът е изместен нагоре (ST елевация), методът на избор за възстановяване на коронарния кръвен поток е коронарна ангиопластика, но ако е невъзможно да се извърши в подходящия период от време, тя е ефективна и съответно е показана тромболитична терапия. Възстановяването на коронарния кръвен поток при NSTE-ACS трябва да се извърши незабавно. При NSTE-ACS тромболитичната терапия не е ефективна и времето за коронарна ангиопластика (в редки случаи коронарен байпас) зависи от степента на риск от заболяването. Ако при пациент с ясна екзацербация на коронарна артериална болест изборът на основния метод на лечение зависи от наличието или отсъствието на ST елевация, тогава от практическа гледна точка е препоръчително при първия контакт на лекар с пациент, за който се подозира, че развива ACS, да използва следните диагностични термини (за идентифициране на следните форми на ACS): „OKSpST“ и „OKSbpST“.

ОКС с елевация на ST сегмента и ОКС без елевация на ST сегмента

NSTE-ACS се диагностицира при пациенти с ангинозен пристъп или други неприятни усещания (дискомфорт) в гръдния кош и персистираща (продължаваща поне 20 минути) елевация на ST сегмента или „нова“ (първа) блокада на LBP на ЕКГ. Обикновено пациенти, чието заболяване започва като NSTE-ACS, по-късно развиват признаци на миокардна некроза - повишени нива на биомаркери и ЕКГ промени, включително образуване на Q зъбци.

Появата на признаци на некроза означава, че пациентът е развил МИ. Терминът "МИ" отразява смъртта (некрозата) на клетките на сърдечния мускул (кардиомиоцити) в резултат на исхемия (Приложение 1).

OKSbpST. Това са пациенти с ангинозен пристъп и обикновено с промени в ЕКГ, показващи остра миокардна исхемия, но без елевация на ST сегмента. Те могат да получат персистираща или преходна ST депресия, инверсия, сплескване или псевдонормализиране на вълните Т. ЕКГ при приемане може да бъде нормална. В много случаи се открива неоклузивна (стенна) тромбоза на коронарната артерия. Впоследствие някои пациенти развиват признаци на миокардна некроза, причинена (в допълнение към първоначалната причина за ОКС) от емболия на малки миокардни съдове, фрагменти от тромб и материал от руптура на АБ. Q зъбецът обаче рядко се появява на ЕКГ и развитото състояние се нарича „МИ без елевация на ST сегмента“.

За връзката между диагностичните термини "ACS" и "MI"

Терминът "ACS" се използва, когато диагностичната информация все още е недостатъчна, за да се направи окончателна преценка за наличието или отсъствието на огнища на некроза в миокарда. Съответно ACS е работна диагноза в първите часове, докато понятията „MI“ и „нестабилна стенокардия“ (ACS, които не са завършили с появата на признаци на миокардна некроза) се запазват за използване при формулиране на окончателната диагноза.

Ако се открият признаци на миокардна некроза при пациент с ОКС, чиято първоначална ЕКГ показва персистираща елевация на ST сегмента, това състояние се означава като STEMI. В бъдеще, в зависимост от ЕКГ картината, максималното ниво на сърдечния тропонин или ензимната активност и данните от образните методи, диагнозата се изяснява: МИ може да бъде едрофокален, дребноогнищен, с Q зъбци, без Q зъбци и др. .