M градиент на урина in vitro. Моноклонални гамапатии с неясен произход (mgng) - причини, варианти, диагностика
Моноклонални гамапатии(имуноглобулинопатия, парапротеинемия) са хетерогенна група от заболявания, които се характеризират с моноклонална пролиферация на В-лимфоидни клетки, секретиращи имуноглобулини.
Основната отличителна черта на тези заболяванияе производството на моноклонален имуноглобулин (М-компонент, М-градиент, М-протеин, парапротеин), който се определя в кръвен серум и/или урина.
По-голямата част (почти 80%) от всички имуноглобулиниобразуват IgG, който осигурява пълното разнообразие от антитела срещу бактерии, техните токсини, вируси и други антигени. Нормалният IgG е смес от 4 подкласа: IgG1, IgG2, IgG3 и IgG4. Всички видове IgG преминават през плацентата и осигуряват пасивна имунизация на плода. Съотношението на IgG от различни подкласове в парапротеина при мултиплен миелом и моноклонални гамапатии с неизвестен произход не се различава от съотношението в нормалния серум.
Имуноглобулини клас А(около 20% от всички имуноглобулини) се намират в кръвния серум, има много от тях в секрети (чревни и дихателни пътища, слюнка, слъзна течност, мляко). Имат антивирусно и антимикробно действие и предотвратяват проникването на микроорганизми през лигавиците. Имуноглобулините от клас М се откриват предимно на повърхността на В-лимфоцитите и играят основна роля в първия етап на имунния отговор по време на бактериемия и виремия в ранните стадии на инфекцията. Имуноглобулини клас D се намират в серума в много малки количества (по-малко от 1%), тяхната функция все още е неясна.
В малки количества в серума кръвсъдържат IgE, тяхното съдържание се увеличава при алергични заболявания и хелминтни инвазии.
Електрофорезата показва нормално имуноглобулини, хетерогенни по своите свойства, са разположени в зона y, образувайки леко издигащо се плато върху електроферограмата или широка лента по време на имунофиксация. Моноклоналните имуноглобулини, хомогенни по всички физикохимични и биологични параметри, мигрират предимно към зона y, рядко към зона b и дори a, където образуват висок пик или ясно демаркирана ивица. Досега много страни използват метода за електрофореза с целулозен ацетат, който позволява да се открие наличието на парапротеин, ако съдържанието му в серума надвишава 7 g/l.
Моноклинални гамапатии
| Категория моноклонални гамапатии | Естеството на патологията | Концентрация на моноклонални имуноглобулини в кръвния серум |
| 1. В-клетъчни злокачествени заболявания | А. Мултиплен миелом, макроглобулинемия на Waldenström b. Плазмоцитом (единичен: костен и екстрамедуларен), лимфом, хронична лимфоцитна левкемия, болест на тежката верига |
Повече от 25 g/l Значително по-малко от 25 g/l |
| 2. В-клетъчни доброкачествени | А. Моноклонални гамапатии с неизвестен произход b. AL амилоидоза (първична амилоидоза) |
По-малко от 25 g/l По-малко от 25 g/l |
| 3. Имунодефицитни състояния с дисбаланс на Т- и В-връзките на имунната система | А. Първичен (Wiskott-Oldrich, DiGeor-ga, Nezelof, синдроми на тежка комбинирана имунна недостатъчност) b. Вторични (свързани с възрастта, причинени от употребата на имуносупресори, съпътстващи рак от нелимфоидна природа, като рак на дебелото черво, рак на гърдата, рак на простатата и др.) V. Преструктуриране на имунната система след трансплантация на костен мозък г. Антигенна стимулация в ранна онтогенеза (вътрематочна инфекция) |
По-малко от 2,5 g/l По-малко от 2,5 g/l По-малко от 2,5 g/l По-малко от 2,5 g/l |
| 4. Хомогенен имунен отговор | А. Бактериални инфекции b. Автоимунни заболявания като криоглобулинемия, системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит и др. |
По-малко от 2,5 g/l По-малко от 2,5 g/l |
Първо 70-те години на ХХ век. Най-разпространеният метод се превърна в агарозна електрофореза, която позволява да се определи моноклонален имуноглобулин в концентрация най-малко 0,5 g/l в кръвната плазма и в урината - 0,002 g/l. За определяне на класа и вида на имуноглобулина се използва методът на имунофиксация, като се използват моноспецифични антисеруми към тежките и леките вериги на имуноглобулините. Количеството парапротеин се определя чрез електроферограма денситометрия.
Туморни клетки парапротеинемични хемобластозизапазват диференциацията на нормалните лимфоидни и плазмени клетки и способността за високо ниво на синтез и секреция на имуноглобулин. Както при нормален, така и при патологичен имунен отговор, всяка плазмена клетка може да синтезира и секретира до 100 000 молекули антиген-специфичен имуноглобулин всяка минута. Въз основа на синтеза и секрецията на електрофоретично и имунохимично хомогенен имуноглобулин и съответствието на неговото количество с масата на тумора беше показано, че злокачествените плазмени клетки са моноклонални, т.е. произхождат от един трансформиран лимфоцит или плазмена клетка.
Глоба вътреклетъчен синтез на H- и L-вериги в клетките, произвеждащ антитела, е добре балансиран. В редица случаи при злокачествените клонинги балансът между синтеза на Н- и L-вериги се нарушава в посока повишена продукция на последните. Моноклоналните димери и мономери на L-вериги с малко молекулно тегло се филтрират от бъбречните гломерули, след това частично се подлагат на реабсорбция и катаболизъм в бъбречните тубули и частично се екскретират в урината (протеин на Bence Jones).
Структурата на H-веригата изглежда остава нормална при мултиплен миелом и макроглобулинемия на Waldenström.
Злокачествени пролиферации на плазмени клетки, като мултиплен миелом и макроглобулинемия на Waldenström, се характеризират с производството на моноклонален имуноглобулин и определени клинични симптоми. М-протеинът в някои случаи се среща при практически здрави хора. В такива случаи се говори за моноклонална гамапатия с неизвестен произход (MGUS - моноклонална гамапатия с неопределено значение).
През 60-70-те години на ХХ век, когато се използва техника на електрофорезавърху целулозен ацетат, моноклоналната гамапатия е диагностицирана при 0,7-1,2% от здравата популация. От началото на 80-те години, след въвеждането в практиката на по-чувствителна техника - електрофореза с агар, М-парапротеинът започва да се открива в 5% от здравата популация на възраст от 22 до 55 години (когато в същото се използва електрофореза с целулозен ацетат). група моноклонална гамапатия е регистрирана само в 0,33%). Честотата на моноклоналната гамапатия нараства до 7-8% в групата над 55 години и достига 10% в групата над 80 години, докато при 80% от лицата с идентифициран М-градиент серумната му концентрация е много ниска. - по-малко от 5 g/l.
Според клиниката Майо от всички моноклонална гамапатияв половината от случаите се откриват моноклонални гамапатии с неизвестен произход (MGUS) (52%), при 12% от пациентите - амилоидоза и при 33% - злокачествени парапротеинемии: мултиплен миелом (19%), отпуснат миелом (5%), единичен плазмоцитом (3%), макроглобулинемия на Waldenström (3%), други видове лимфоми с парапротеинова секреция (3%). В 3% от случаите моноклоналната гамапатия придружава други злокачествени тумори.
Основният показател за диагностицирането на злокачествен протеин-продуциращ тумор е високата концентрация на М-парапротеин в кръвния серум.
Както показват проучванията J. Moller-PetersenИ Е. Шмид, предположението за мултиплен миелом е правилно в 90% от случаите със серумна концентрация на М-парапротеин над 30 g/l, а предположението за MGUS е правилно в 90% от случаите с по-ниски концентрации на М-парапротеин.
Основни диференциално диагностични критерии за разграничаване на миоклонална гамапатия с неизвестен произход от тлеещ миелом и мултиплен миелом
| Параметър | Моноклонална гамапатия с неизвестен произход | Тлеещ миелом | Множествена миелома |
| М-компонент: IgG IgA |
< 30 г/л < 10 г/л |
> 30 g/l, стабилен > 10 g/l, но< 20 г/л, стабильно |
> 30 g/l > 20 g/l |
| L-вериги в урината | < 1 г/сут | > 1 g/ден | > 1 g/ден |
| Плазмени клетки в трефин на костния мозък | < 10% | > 10%, но< 20 % | > 10% |
| Огнища на увреждане на костите на скелета при радиография | Не | Няма литични лезии | Литични лезии или остеопороза |
| Магнитен резонанс на гръбначния стълб | Няма фокална лезия | Могат да бъдат открити единични малки лезии | Множество литични лезии или остеопороза |
| ниво на b2-микроглобулин | нормално | нормално | Високо или нормално |
| Пролиферативен индекс на плазмените клетки | < 1 % | < 1 % | Може би > 1% |
| Бъбречна недостатъчност, хиперкалцемия, анемия, болка в костите, екстрамедуларни лезии | Нито един | Нито един | На разположение |
По този начин, колкото по-високо ниво на серумен М-протеинтолкова по-голяма е вероятността пациентът да е развил злокачествен тумор с парапротеинова секреция.
Вероятност развитие на злокачествен туморсвързани с продължителността на съществуване на моноклоналните. R. Kyle и др. (Mayo Clinic) наблюдава голяма група пациенти с моноклонални гамапатии. При период на проследяване от 10 години злокачествена трансформация е настъпила при 16% от пациентите с MGUS, 20 години - при 33%, а при продължителност на проследяване от 25 години - при 40% от пациентите. Рискът от трансформация е 1-2% годишно. Моноклоналните гамапатии с неизвестен произход най-често се трансформират в миелом (68%), много по-рядко при пациенти с моноклонални гамапатии с неизвестен произход (MGUS) се наблюдава трансформация в макроглобулинемия на Waldenström (11%) и лимфом (8%), и още по-рядко - в болест на тежката верига.
В повечето случаи моноклонални гамапатии с неизвестен произходняма да има време да претърпи злокачествена трансформация, тъй като при 80% от пациентите с моноклонални гамапатии концентрацията на М-парапротеин в кръвния серум е значително по-ниска от 30 g / l, а възрастта на абсолютното мнозинство от хората с открита парапротеинемия надвишава 40 години.
Клас на имоглобулин, открит от моноклонални гамапатии с неизвестен произход(MGNG), до голяма степен определя вида на възможната трансформация. Рискът от трансформация в лимфом или макроглобулинемия на Waldenström е по-висок при пациенти с моноклонална гамапатия с неизвестен произход (MGUS) и производство на IgM, докато моноклоналната гамапатия с неизвестен произход (MGUS) с производство на IgA или IgG е по-вероятно да се трансформира в мултиплен миелом, AL амилоидоза или други заболявания, придружени от пролиферация на плазмени клетки.
Основната медицинска тактика е да наблюдавате пациента - „гледайте и чакайте“. Най-често моноклоналната гамапатия с неизвестен произход се трансформира в миелома, така че е необходимо да се систематизират критериите, които определят риска от такава трансформация и алгоритъма за наблюдение. Таблицата представя критерии, които ни позволяват да разграничим моноклонална гамапатия с неизвестен произход от тлеещ миелом, който също използва тактика „наблюдавай и чакай“, и от мултиплен миелом, който изисква химиотерапия.
Освен задачата първична диференциална диагноза, има задачата да се определят тактиките за управление на пациента и да се прогнозира възможната трансформация на моноклонална гамапатия с неизвестен произход.
През последните години редица автори предложиха различни прогностични критерии, които да помогнат за определяне на алгоритъма за наблюдение и необходимостта от започване на лечение.
Изследователи от MD Anderson Cancer Center(САЩ) в многовариантен статистически анализ показа, че най-значимите прогностични фактори са нивото на парапротеин в кръвния серум и наличието на гръбначни лезии според ядрено-магнитен резонанс (MRI). Рискът от трансформация е нисък при пациенти без промени в гръбначния стълб според MRI и ниво на парапротеин от 30 g/l или по-малко; средното проследяване до прогресията е 79 месеца. Междинната рискова група включва пациенти, които са имали или промени на MRI, или ниво на парапротеин над 30 g/L. Средното време до прогресия е 30 месеца. Висок риск от трансформация е в групата пациенти, които са имали както изменения на ЯМР, така и ниво на парапротеин > 30 g/l; медиана до прогресия 17 месеца.
За пациентите в междинната прогностична група допълнителен прогностичен фактор е типът парапротеин- IgA. Когато нормален ЯМР е комбиниран с никакъв или само с един друг рисков фактор, средното време до прогресия е 57 месеца, а наличието на абнормален ЯМР в комбинация с един или два прогностични фактора намалява средното време до прогресия до 20 месеца. Не всички изследователи потвърждават неблагоприятната прогностична стойност на парапротеина тип IgA.
През последните години имаше изследваниянасочени към идентифициране на цитогенетични промени, които биха могли да предскажат предстоящата трансформация на моноклонална гамапатия с неизвестен произход. Методът на флуоресцентна in situ хибридизация (FISH) разкрива пренареждане на 14q32 при почти половината от пациентите с моноклонална гамапатия с неизвестен произход, делеция на хромозома 13 се открива 2 пъти по-рядко, отколкото при мултиплен миелом, и t(4;14) почти никога не се открива открити при моноклонална гамапатия с неизвестен произход (2%). Не беше възможно да се установи връзка между тези цитогенетични промени и клиничния ход на моноклоналната гамапатия с неизвестен произход.
При намиране моноклонална гамапатия с неизвестен произходи след потвърждаване на тази диагноза в съответствие със съвременните изисквания се препоръчва да се придържате към следния алгоритъм за наблюдение. Ако пациентът няма оплаквания, нивата на парапротеина се изследват на всеки 3 месеца през първата година и ЯМР се прави след шест месеца. Ако в рамките на 1 година няма повишаване на нивото на парапротеина и не се открият промени при ЯМР, тогава изследването на парапротеина се извършва веднъж на всеки 6-12 месеца, а ЯМР - веднъж годишно.
Основният принцип на електрофоретичния метод на изследване е, че молекулите в разтвора, които имат електрически заряд, се изместват към противоположно заредения електрод под въздействието на електрическо поле. Скоростта на миграция на вещество в среда със същата напрегнатост на електрическото поле зависи от размера на частиците и техния електрически заряд. В случай на протеинови молекули, поради техните амфотерни свойства, посоката и скоростта на изместване до голяма степен зависят от pH на средата, в която се извършва миграцията. Зарядът на различни протеини в разтвори с едно и също рН зависи от аминокиселинния състав, тъй като дисоциацията на протеиновите вериги води до образуването на групи с положителен или отрицателен заряд. Под въздействието на силите на електричното поле компонентите на ускорената система се разпределят според заряда си, придобивайки съответната скорост на движение, т.е. настъпва електрофоретично разделяне.
Въвеждането на електрофоретичните „носители“ доведе до подобрена технология и в същото време опростено фракциониране. Като „носители“ се използват филтърна хартия, целулозен ацетат, различни гелове (полиакриламид), агароза и др.. При електрофорезата, наред с разделянето на частиците според зарядите, влиза в сила т. нар. „ефект на молекулярно сито“, когато структурата на гела се държи като филтър по отношение на йоните. Йони, надвишаващи неговата порьозност, не преминават или преминават много бавно, докато по-малките йони проникват по-бързо през порите на носителя. По този начин скоростта на движение зависи не само от заряда на йона, но и от размера на порите на гела, формата на порите, размера на движещите се йони, взаимодействието между матрицата на гела и движещите се йони ( адсорбция и др.).
Историята на създаването на електрофорезата започва през 1807 г., когато професорът от Московския държавен университет Ф. Рейс открива такива явления като електроосмоза и електрофореза. Практическото използване на този процес в биологията и медицината обаче започва много по-късно и се свързва с името на Нобеловия лауреат по химия Арне Тиселиус, който през 30-те години на миналия век разработва метода на електрофорезата в свободна течност и проектира устройство за електрофоретично разделяне и анализ на смес от протеини, използвайки метода на свободната течност или движещи се граници. Основният недостатък на този метод е отделянето на топлина при преминаване на електрически ток през течността, което предотвратява ясното разделяне на фракциите и води до размиване на границите между отделните зони. През 1940 г. Д. Филпот предлага използването на колони с градиент на плътност на буферни разтвори, а през 50-те години методът е подобрен и е създадено устройство за електрофореза с градиент на плътност.
Методът обаче беше несъвършен, т.к след изключване на електрическия ток зоните, образувани по време на електрофорезата, се „замъглиха“. Последващият напредък в електрофорезата включва стабилизиране на зони в твърда поддържаща среда. Така през 1950 г. филтърната хартия започва да се използва като твърд носител, през 1955 г. е предложено да се използва нишесте, а още през 1957 г. Cohn предлага използването на филми от целулозен ацетат като твърд носител, които и до днес остават едни от най-често срещаните използвани носители за клинични изследвания.
По това време е разработен метод, който използва агароза като основа. През 1960 г. е разработен методът на капилярната електрофореза и едва през 1989 г. е създаден и въведен в практиката първият анализатор, който се основава на метода на капилярната електрофореза.
Основното значение на електрофорезата е откриването на аномалии в протеиновия профил и от 60-те години на миналия век електрофорезата на серумния протеин се превърна в популярен метод за скрининг за лабораторни изследвания. Към днешна дата са известни повече от 150 индивидуални серумни протеини, като значителна част от тях могат да бъдат количествено определени с помощта на различни съвременни имуноензимни, имунохемилуминесцентни, нефелометрични и имунотурбидиметрични методи. Но въпреки цялата информация и доказателства за тези анализи, те все още са до голяма степен недостъпни поради тяхната сравнително висока цена, а също така изискват скъпо оборудване в лабораторията (нефелометър).
В същото време типичните промени в протеиновия състав на кръвния серум могат да бъдат определени чрез много по-достъпен електрофоретичен метод, който също позволява „с един поглед“ да се оцени цялостната картина на протеиновия спектър и да се получи значима диагностична информация. Ето защо електрофоретичният анализ на серумните протеини остава популярен скринингов метод за изследване днес, заедно с биохимичния кръвен тест. Например в САЩ, Япония и някои западноевропейски страни са запазени традициите за определяне на протеиновите фракции на кръвния серум преди провеждане на биохимичен кръвен тест. Но най-често протеиновата електрофореза се предписва след биохимични и общи клинични кръвни изследвания.
Електрофорезата на протеини помага за идентифициране на заболявания на черния дроб и бъбреците, имунната система, някои злокачествени новообразувания (мултиплен миелом), остри и хронични инфекции, генетични увреждания и др. Известни са редица особени електрофоретични "синдроми" - типични модели на характеристиките на електроферограмите някои патологични състояния. Сред тях са:
1. Моноклоналните гамапатии са сборно наименование за цял клас заболявания, при които патологичната секреция на анормални имуноглобулини, променена по химична структура, молекулно тегло или имунологични свойства, възниква от един клонинг на плазмени клетки или В-лимфоцити. След това тези имуноглобулини нарушават функциите на определени органи и системи, например бъбреците, което води до развитие на симптоми на заболяването.
2. Остро възпаление с активиране на системата на комплемента и повишен синтез на острофазови протеини
(a1-антитрипсин, хаптоглобин, фибриноген и др.). Проявява се чрез увеличаване на съотношението на а1- и а2-глобулини и може да бъде потвърдено чрез измерване на ESR, изследване на концентрацията на С-реактивен протеин, фибриноген (в динамика) и други острофазови протеини.
3. Хронично възпаление с повишен синтез на редица острофазови протеини, както и имуноглобулини; проявява се с умерено повишаване на a2- и b-глобулините, повишаване на g-глобулините и леко понижение на албумина. Подобни отклонения могат да се наблюдават при хронични инфекции, колагенози, алергии, автоимунни процеси и злокачествени заболявания.
4. Тежките чернодробни заболявания са придружени от намаляване на синтеза на албумин и а-глобулини, което се отразява в електроферограмите. При хроничен хепатит и цироза на черния дроб се увеличава както относителното, така и абсолютното количество g-глобулини (b- и g-фракциите могат да се слеят поради натрупването на IgA), а излишъкът от g-глобулини над албумина е много неблагоприятен прогностичен признак.
5. Нефротичният синдром се придружава от повишаване на протеиновата филтрация в бъбреците и селективна протеинурия -
загуба в урината на голямо количество албумин и част от глобулини с ниско молекулно тегло (a1-антитрипсин, трансферин). В същото време синтезът на по-големи протеини от семейството на a2-глобулините (макроглобулин, apo-B) се засилва в черния дроб, които се натрупват в кръвта и образуват картина със значително намаляване на албумина и повишаване
а2-глобулини.
6. Малабсорбция или значителна загуба на протеини е възможна както при нефротичен синдром, така и при масивни изгаряния, синдром на Laell, патология на стомашно-чревния тракт и др. В последния случай абсолютното съдържание на общия протеин и особено на албумина намалява, а в протеинограмата пропорцията на албумина изглежда намалена с относително равномерно увеличение на всички глобулини. Въвеждането на протеинови лекарства (имуноглобулини, албумин или кръвна плазма) по време на лечението на пациенти веднага се отразява в електрофоретичната картина, което позволява да се наблюдава динамиката на загубите или екскрецията на входящите протеини.
7. Тежкият имунен дефицит от вроден или придобит произход обикновено е придружен от изразено намаляване на g-глобулиновата фракция. В този случай е желателно да се извърши допълнително количествено определяне на IgG, IgA и IgM.
Поради факта, че клиничната електрофореза е „златен стандарт“ за идентифициране на моноклонални гамапатии, бих искал да се спра по-подробно на диагностиката на това заболяване.
Моноклоналните гамапатии са група от злокачествени новообразувания на В-лимфоцитни клетки, чийто морфологичен субстрат са клетки, произвеждащи моноклонален имуноглобулин (парапротеин). Броят на новодиагностицираните случаи на мултиплен миелом в Съединените щати през 2010 г., според Американското общество за борба с рака, е 20 180. Броят на смъртните случаи от това заболяване е 10 650. Средната възраст на мъжете при поставяне на диагнозата е 62 години (75% са били над 70 години), жени - 61 години (79% са над 70 години). Заболеваемостта е 7,8 на 100 хил. население.
В Обединеното кралство през 2007 г. е имало 4040 случая на новодиагностициран мултиплен миелом. Заболеваемостта е 6,5 на 100 хил. население. В Република Беларус (според Беларуския раков регистър (BCR) през 2007 г. са регистрирани 39 003 случая на заболявания с новодиагностицирана диагноза, което съответства на средно 106,9 случая на заболяване на ден.
В същото време в Русия през 2007 г., според бюлетина на Руския център за изследване на рака, са регистрирани само 2372 първични случая на множествена миелома, честотата е 1,7 на 100 хиляди души от населението.
Такава значителна разлика в честотата на множествената миелома в САЩ, европейските страни и Русия се дължи на липсата у нас на унифициран алгоритъм за диагностициране на това заболяване и програми за скрининг. Обхватът на диагностичните тестове за съмнение за мултиплен миелом, препоръчан от Националния всеобхватен институт по рака в САЩ - най-влиятелната организация за борба с рака в Америка -
включва следните диагностични мерки:
Общ кръвен тест (със задължително изчисляване на кръвната картина).
Подробен биохимичен кръвен тест (разделяне на серумните протеини във фракции, креатинин, урея, електролити, чернодробни ензими, ниво на бета-2-микроглобулин).
Имунофиксираща електрофореза (за определяне на вида на парапротеинемията).
Електрофореза на протеини в урината и имунофиксация на протеини в урината (24-часова урина) за диагностика на заболяване на леката верига.
Трябва да се отбележи, че основното значение в тези препоръки се дава на метода на електрофореза и имунофиксация на протеини в кръвния серум и урина за идентифициране на моноклоналния компонент (парапротеин). Наличието на парапротеин в серума или урината е най-честата и най-ранна лабораторна проява на мултиплен миелом. За да се идентифицира, се извършва протеинова електрофореза и след това
имунофиксираща електрофореза на серум и урина. При моноклонални гамапатии съдържанието на гама глобулини в серума обикновено се увеличава и остър
пик, наречен М-градиент
(от думата "моноклонален"). Големината на М-градиента отразява масата на тумора. М-градиентът е надежден и достатъчно специфичен туморен маркер за масови изследвания. Имунофиксиращата електрофореза също е показана за пациенти, при които има голяма вероятност от мултиплен миелом, но конвенционалната електрофореза не разкрива допълнителни ивици. Леките вериги (капа или ламбда) в кръвния серум се откриват само чрез имунофиксация, при условие че тяхната концентрация надвишава 10 норми. Поради това винаги е необходимо да се извършва електрофореза на протеини в урината едновременно със серумна електрофореза.
Отчитайки факта, че множествената миелома е заболяване, което в повечето случаи се диагностицира при хора над 50 години, както и значението на диагностицирането на това заболяване в ранен субклиничен стадий (средната продължителност на заболяването в
I стадий - 62 месеца, III стадий - 29 месеца), в САЩ и редица европейски страни има скринингови програми за хора над 50 години. Същността на такива програми е ежегодното прилагане на задължителен списък от скринингови лабораторни изследвания, в които е включена електрофореза на кръвен серум и протеини в урината заедно с общ анализ на кръв, урина и биохимични изследвания.
В някои случаи М-градиентът може да се наблюдава при практически здрави хора. В тези случаи говорим за моноклонална гамапатия с неясен произход. Това състояние се среща много по-често – при 1% от хората над 50 години и при почти 10% от хората над 75 години. Това състояние не изисква лечение, но изисква постоянно наблюдение, тъй като при такива пациенти съществува риск от множествена миелома. Мониторингът трябва да включва редовни прегледи с измерване на нивата на серумния М-градиент (парапротеин) чрез електрофореза; ако рискът от прогресия е нисък, интервалите между прегледите трябва да бъдат от 6 до 12 месеца.
През последните години беше постигнат значителен напредък в лечението на това заболяване. Петгодишната преживяемост без заболяване се е увеличила от 24% през 1975 г. на 35% през 2003 г. Тези успехи могат да се обяснят, от една страна, с разработването на нови, модерни полихимиотерапевтични схеми, в някои случаи с високодозова полихимиотерапия с алотрансплантация на костен мозък, а от друга страна, с адекватна диагностика и разработване на единни критерии за оценка на отговора към терапията, както и проследяване на нивото на концентрацията на парапротеин в кръвния серум и/или урината чрез електрофореза за определяне на остатъчното заболяване.
По този начин понастоящем никоя от изследователските групи, участващи в диагностиката и лечението на мултиплен миелом, няма съмнение относно изключителното значение на анализа на разделянето на протеиновите фракции на кръвния серум и имунофиксиращата електрофореза като единствен, най-точен и достъпен метод за диагностика. и наблюдение на множествени миеломи.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Гилманов А.Ж., Саляхова Р.М. Електрофореза на серумни протеини: съвременни възможности за анализ, http://med.com.ua
2. Сергеева Н.А./ Електрофореза в съвременния диагностичен процес // Клин. лаборатория. диаг. - 1999. - № 2. - С. 25 - 32.
3. Шевченко О.П., Долгов В.В., Олефиренко Г.А./Електрофореза в клиничната лаборатория. Серумни протеини / От: “Триада”, Твер, 2006 г., 160 с.
4. Jemal, A., Siegel, R., Xu, J. et al. (2010) Статистика на рака, 2010. CA: Списание за рака за клиницисти, 60, 277 - 300.
5. Brenner H, Gondos A, Pulte D. Скорошно голямо подобрение в дългосрочната преживяемост на по-млади пациенти с мултиплен миелом, кръв. 2008 1 март; 111(5):2521-6.
6. Давидов M.I., Aksel E.M./ Статистика на злокачествените новообразувания в Русия и страните от ОНД през 2007 г.// Бюлетин на Руския център за изследване на рака. Том 20, № 3 (77), Приложение 1,
юли - септември 2009 г., 158 с.
7. Национална цялостна мрежа за борба с рака/ Насоки за клинична практика в онкологията// Множествен миелом, версия 1.2011, 52 стр.
Определяне на количествени и качествени промени в основните фракции на кръвния протеин, използвани за диагностика и контрол на лечението на остри и хронични възпаления от инфекциозен и неинфекциозен произход, както и онкологични (моноклонални гамапатии) и някои други заболявания.
С пролиферацията на клон от плазмени клетки се увеличава синтезът на имуноглобулин, представен от един клас, подклас и изотип, който включва тежки и леки протеинови вериги от същия тип. По време на електрофоретичното разделяне на кръвните серумни протеини този имуноглобулин мигрира под формата на компактна лента, която се определя на фона на други протеинови фракции. Този имуноглобулин се нарича моноклонален имуноглобулин или парапротеин. При електрофореза на серумни протеини се нарича М-градиент. Парапротеинът е туморен маркер за редица онкологични заболявания.
Множественият миелом е класическо хематологично заболяване, което се причинява от пролиферацията на плазмени клетки, секретиращи моноклонален имуноглобулин (парапротеин) или негови фрагменти. В повечето случаи по време на диагностицирането концентрацията на парапротеин надвишава 25 g/l.
При миелома парапротеинът в кръвния серум най-често е представен от IgG (60%), по-рядко IgA (20%). Останалите приблизително 20% от случаите са миелом на Bence Jones, свързан с производството на свободни капа или ламбда леки вериги (20%). В 2–4% от случаите на миелом може да се наблюдава биклонален парапротеин, представен от имуноглобулини от различни класове или от един и същи клас, но съдържащи леки вериги от различни класове. Промените в концентрацията на парапротеин служат като индикатор за ефективността на лечението на миелома. Мониторингът на концентрациите на РР в миелома по време на лечението трябва да се извършва на всеки 3 месеца. Ако съдържанието на РР е намаляло под откриваемото ниво, препоръчително е измерването да се повтори след 6 или 12 месеца.
Макроглобулинемията на Waldenström е лимфом със свръхпродукция на моноклонален IgM. Лимфоплазмоцитните туморни клетки с характерен имунофенотип са дифузно разпространени в лимфните възли, далака и костния мозък. Високите концентрации на моноклонален IgM често надвишават 30 g/L и водят до повишен вискозитет на кръвта и набор от клинични прояви, включително объркване, слепота, склонност към кървене, сърдечна недостатъчност и хипертония. При макроглобулинемия често се наблюдава парапротеинемична полиневропатия, студена хемолитична анемия и криоглобулини. При други видове лимфоми и хронична лимфоцитна левкемия парапротеини от клас IgM се наблюдават при 20% от пациентите, но концентрацията на парапротеин обикновено е по-ниска от 30 g/l.
Болестта на тежката верига (болест на Франклин) се придружава от синтеза само на IgG-гама тежката верига, без съпътстващата лека верига. Това изключително рядко заболяване се характеризира с подуване на мекото небце и лимфоидна инфилтрация. Също така рядко се наблюдава болестта на алфа тежката верига, която причинява хронична диария и малабсорбция, причинени от лимфоидна инфилтрация на чревната стена.
По време на скрининговите прегледи честотата на откриване на парапротеинемия се увеличава рязко в популацията след достигане на 50-годишна възраст и достига 4–10% при хора над 65-годишна възраст. Въпреки това, по-голямата част от новодиагностицираните парапротеинемии в общата популация са асимптоматични моноклонални гамапатии с неопределено значение (MGUS). Концентрацията на парапротеин в MGUS е значително по-ниска от 30 g/l и обикновено не надвишава 10–15 g/l. В допълнение, при MGUS парапротеинът се открива на фона на поликлонални имуноглобулини, т.е. не се наблюдава инхибиране на нормалния синтез на други имуноглобулини. Терминът "MGUS" означава случаи на парапротеинемия без други признаци на онкохематологично заболяване, които изискват ежегодно наблюдение, за да не се пропусне моментът на злокачественост на процеса. При откриване на парапротеини при пациенти под 50-годишна възраст са необходими още по-чести повторни изследвания, тъй като те имат висок риск от развитие на мултиплен миелом. Ако концентрацията на М-протеин е над 15 g/l, независимо от възрастта, се препоръчва извършването на обстойно изследване, включващо електрофореза на проба от 24-часова урина и имунофиксация на всеки 3-6 месеца, тъй като рискът от злокачествени заболявания трансформацията е много висока. Различава се доброкачествена парапротеинемия, която се характеризира с персистиране на парапротеина без прогресия до мултиплен миелом или друго заболяване в продължение на 5 години наблюдение. При преходна парапротеинемия концентрацията на парапротеин обикновено е под 3 g/l.
Показания за предписване на изследването:
1. Парапротеиново типизиране.
2. Диференциална диагноза на моноклоналните гамапатии.
3. Оценка на ефективността на терапията на миелома и други гамапатии.
Тълкуване на резултатите:
Положително:
- Моноклонални гамапатии с неизвестна значимост, доброкачествени парапротеинемии;
- Множествена миелома;
- Макроглобулинемия на Waldenström;
- Лимфом и хронична лимфоцитна левкемия;
- Болест на тежката верига;
- Парапротеинемична полиневропатия;
- AL амилоидоза или болест на отлагане на леки вериги;
Отрицателно:
- Обикновено М градиентът не се открива в серума.
Описание
Метод за определяне
Електрофореза и имунофиксация с петвалентен антисерум с оценка на съдържанието на М компонент чрез денситометрия.
Проучван материалКръвен серум
Възможност за домашно посещение
Идентифициране и типизиране на моноклонални парапротеини.
Имуноглобулините са протеини, които имат антитяло активност (способността да се свързват специфично с определени антигени).
За разлика от повечето серумни протеини, които се произвеждат в черния дроб, имуноглобулините се произвеждат от плазмени клетки, потомци на В-лимфоцитни прекурсорни стволови клетки в костния мозък. Въз основа на структурни и функционални различия има 5 класа имуноглобулини - IgG, IgA, IgM, IgD, IgE и редица подкласове. Поликлоналните увеличения на имуноглобулините са нормален отговор на инфекции.
Моноклоналните гамапатии са състояния, при които клонинг на плазмени клетки или В лимфоцити (популация от клетки, произхождащи от една прекурсорна В клетка) произвежда необичайно количество имуноглобулин. Такива състояния могат да бъдат доброкачествени или проява на заболяване. Моноклоналните гамапатии се идентифицират чрез появата на анормална протеинова лента при електрофореза на серум или урина.
Имуноглобулиновите молекули се състоят от една или повече структурни единици, изградени на един принцип - две еднакви тежки вериги и две еднакви леки пептидни вериги - капа или ламбда. Разновидностите на тежките вериги са в основата на разделянето на имуноглобулините на класове. Имуноглобулиновите вериги имат постоянни и променливи области, като последните са свързани с антигенната специфичност.
Имуноглобулинът, произведен от един клонинг клетки, има идентична структура - представлява един клас, подклас и се характеризира с идентичен състав на тежки и леки вериги. Следователно, ако в серума присъства необичайно голямо количество моноклонален имуноглобулин, по време на електрофоретичното разделяне на серумните протеини той мигрира под формата на компактна лента, която се откроява на фона на стандартния модел на разпределение на серумните протеинови фракции. Когато се описват резултатите от електрофореза на серумен протеин, тя се нарича още парапротеин, М-пик, М-компонент, М-протеин или М-градиент. По структура такъв моноклонален имуноглобулин може да бъде полимер, мономер или фрагмент от имуноглобулинова молекула (в случай на фрагменти това често са леки вериги, по-рядко тежки вериги). Леките вериги могат да преминат през бъбречния филтър и могат да бъдат открити чрез електрофореза на урината.
Идентифицирането на моноклонални парапротеини се основава на използването на протеинова електрофореза. Понякога фибриногенът и CRP, които мигрират в бета или гама фракциите, могат погрешно да се разглеждат като парапротеини. Имуноглобулиновата природа на идентифицирания моноклонален компонент се потвърждава чрез имунофиксация на разделени протеини със специфичен поливалентен преципитиращ антисерум, насочен срещу имуноглобулини (тест № 4050). При потвърждаване на наличието на моноклонален имуноглобулин се извършва денситометрия и се определя неговото количествено съдържание. За пълна идентификация (типизиране) на моноклоналния компонент е необходимо подробно изследване чрез електрофореза и имунофиксация с подробен панел от антисеруми срещу IgG, IgA, IgM, капа и ламбда вериги (тест № 4051). При диагностиката и прогнозата се вземат предвид класът на идентифицирания парапротеин, концентрацията му по време на диагнозата и скоростта на нарастване на концентрацията му във времето. Наличието на парапротеин е маркер за редица онкологични заболявания.
При изследване на пациенти, използващи лекарства на базата на моноклонални антитела (могат да се използват като противотуморна терапия, имуносупресори и т.н.), трябва да се има предвид, че при пикови концентрации след приложение, такива лекарства понякога могат да причинят откриване на малки анормални протеинови ленти на имуноглобулин природа по време на електрофореза.
Множественият миелом е класическо хематологично заболяване, причинено от злокачествена пролиферация на плазмени клетки, секретиращи моноклонален имуноглобулин (парапротеин) или негови фрагменти. Плазмените клетки често пролиферират дифузно в костния мозък, заболяването води до остеолитични лезии на костите, намаляване на други клетки на костния мозък, което води до анемия, тромбоцитопения, левкопения и инхибира развитието на нормални клонове на плазмени клетки. Пациентите могат да имат локализирани симптоми на костна патология (болка, фрактури) или неспецифични симптоми (загуба на тегло, анемия, кървене, повтарящи се инфекции или бъбречна недостатъчност). При повечето пациенти към момента на поставяне на диагнозата концентрацията на парапротеин надвишава 25 g/l. При миелома парапротеинът в кръвния серум най-често е представен от IgG (60%), по-рядко IgA (20%) и около 20% от случаите са миелом на Bence-Jones, свързан с производството на свободни капа или ламбда леки вериги ( 20%), които могат да бъдат намерени в урината. Понякога при миелома може да се наблюдава биклонален парапротеин, представен от имуноглобулини от различни класове или от един и същи клас, но съдържащ леки вериги от различни класове. IgD и IgE миеломът са редки. Определянето на концентрацията на парапротеин се използва за проследяване на ефективността на лечението на миелома; такова наблюдение на миелома по време на лечението трябва да се извършва на всеки 3 месеца. Ако съдържанието на парапротеин е намаляло под откриваемото ниво, препоръчително е измерването да се повтори след 6 или 12 месеца.
Макроглобулинемията на Waldenström е лимфом със свръхпродукция на моноклонален IgM. Лимфоплазмоцитните туморни клетки с характерен имунофенотип са дифузно разпространени в лимфните възли, далака и костния мозък. Високите концентрации на моноклонален IgM често надвишават 30 g/L и водят до повишен вискозитет на кръвта и набор от клинични прояви, включително объркване, слепота, склонност към кървене, сърдечна недостатъчност и хипертония. При макроглобулинемия често се наблюдава парапротеинемична полиневропатия, студена хемолитична анемия и криоглобулини. При други видове лимфоми и хронична лимфоцитна левкемия парапротеини от клас IgM се наблюдават при 20% от пациентите, но концентрацията на парапротеин обикновено е по-ниска от 30 g/l.
Болестта на тежката верига (болест на Франклин) се придружава от синтеза само на IgG-гама тежката верига, без съпътстващата лека верига. Това изключително рядко заболяване се характеризира с подуване на мекото небце и лимфоидна инфилтрация. Също така рядко се наблюдава болестта на алфа тежката верига, която причинява хронична диария и малабсорбция, причинени от лимфоидна инфилтрация на чревната стена.
Моноклоналният парапротеин може да бъде открит при редица нетуморни заболявания, по-специално при есенциална криоглобулинемия (обикновено IgM), парапротеинемична хронична полиневропатия, студова хемолитична анемия, AL амилоидоза на бъбреците (свободни ламбда вериги) и вътрешните органи, лека верига болест на отлагането. Серумен парапротеин се наблюдава и при болестта на Castleman (IgM/ламбда), POEMS синдром (полиневропатия с органна мегалия) и лихен микседем (IgG/kappa).
По време на скрининговите прегледи честотата на откриване на парапротеинемия се увеличава рязко в популацията след достигане на 50-годишна възраст и достига 4–10% при хора над 65-годишна възраст. Въпреки това, по-голямата част от новодиагностицираните парапротеинемии в общата популация са асимптоматични моноклонални гамапатии с неопределено значение (MGUS). Концентрацията на парапротеин в MGUS е значително по-ниска от 30 g/l и обикновено не надвишава 10–15 g/l. В допълнение, при MGUS парапротеинът се открива на фона на поликлонални имуноглобулини, т.е. не се наблюдава инхибиране на нормалния синтез на други имуноглобулини. Терминът "MGUS" означава случаи на парапротеинемия без други признаци на онкохематологично заболяване, които изискват ежегодно наблюдение, за да не се пропусне моментът на злокачественост на процеса. При откриване на парапротеини при пациенти под 50-годишна възраст са необходими още по-чести повторни изследвания, тъй като те имат висок риск от развитие на мултиплен миелом. Ако концентрацията на М-протеин е над 15 g/l, независимо от възрастта, се препоръчва извършването на обстойно изследване, включващо електрофореза на проба от 24-часова урина и имунофиксация на всеки 3-6 месеца, тъй като рискът от злокачествени заболявания трансформацията е много висока. Различава се доброкачествена парапротеинемия, която се характеризира с персистиране на парапротеина без прогресия до мултиплен миелом или друго заболяване в продължение на 5 години наблюдение. При преходна парапротеинемия концентрацията на парапротеин обикновено е под 3 g/l.
Литература
1. Андреева Н.Е., Балакирева Т.В. Парапротеинемични хемобластози // Ръководство по хематология / изд. А. И. Воробьова. 3-то изд., М., 2003.Т. 2, стр. 151-184.
2. Berenson J.R Моноклонална гамапатия с неопределено значение: консенсусно изявление. Br. J. Haematol., 2010, 150 (1): 28-38.
Много подробен, голям и полезен за пациенти с миелом
Прочетете много подробно ръководство за пациенти с миелом в PDF формат. Насоки, изготвени от Международната миеломна фондация
Миеломът е тумор от плазмени клетки, който засяга
разрушаване на костите.
Перспективата за пациентите с мултиплен миелом напоследък стана значителна
са се подобрили. Съвременните методи на лечение могат да намалят проявите на болка
симптоми на заболяването и удължават живота с години, а понякога и десетилетия. Въпреки това, в
В момента пълното възстановяване от мултиплен миелом е почти
невъзможно и лечението на това заболяване остава предизвикателство за
лекари.
Какво се знае за причините за това заболяване?
Много учени и лекари в много страни изследват множество
миелом. Все още обаче не е ясно какво причинява това заболяване и как
развитието му може да бъде предотвратено. Трябва обаче да се подчертае, че
Известни са случаи на предаване на мултиплен миелом от един човек на друг.
С други думи, множествената миелома не е заразна. В домашни условия пациентът има множество
миелома не представлява никаква заплаха за техните близки.
Защо проблемите, свързани с мултипления миелом, са толкова сложни?
. Тъй като няма известни случаи на пълно излекуване, лечението може само
намаляване на тежестта на симптомите на заболяването и подобряване на качеството на живот
болен.
. Все още няма достатъчно опит с използването на някои видове лечение,
за да знае какво точно ще се случи с пациента в бъдеще. Освен това различни
Една и съща терапия може да има различни ефекти върху пациентите. Вашите лекари не могат
не ти дава гаранции.
. Почти всички видове лечение на мултиплен миелом могат да бъдат придружени от
тежки странични ефекти. Някои от тях са способни да създават истински
заплаха за живота. Пациентът, неговите близки и лекарите могат да имат различни гледни точки
на въпроса какъв риск е приемлив. Техните мнения също могат да се различават
във връзка с възможностите за приемлив резултат от лечението.
По този начин пациент с мултиплен миелом е изправен пред труден избор. При
Когато вземате решение, лекарите ще бъдат вашите основни помощници. Могат да опишат
възможни методи за борба с болестта и след приемането му заедно с вас
решения, предписват терапия. Много е важно да имате представа за "характер"
това заболяване и са имали възможност да участват в развитието на ставата
лекарски решения.
Пет важни въпроса:
За да направят правилния избор, пациентът и семейството му трябва да знаят:
1. Какво е мултиплен миелом и как се отразява това заболяване
организъм?
4. Какви видове лечение на мултиплен миелом могат да се използват.
5. Как да изберете терапията, която е подходяща за вас.
Останалата част от това ръководство ще бъде посветена на отговорите на тези въпроси. Накрая
Предоставен е речник на термините, свързани с мултиплен миелом.
1. Какво е мултиплен миелом и какво е влиянието на това заболяване
има ли го върху тялото?
Множественият миелом е заболяване на костния мозък с туморен характер.
По-точно това е резултат от неконтролирана пролиферация на плазмени клетки. болест
обикновено се среща в напреднала възраст, младите хора са засегнати много по-рядко.
Плазмените клетки са съществена част от човешката имунна система.
Костният мозък е „фабрика“ за производство както на плазмени клетки, така и на
други кръвни клетки. При възрастен повечето костен мозък се намира в
тазовите кости, гръбначния стълб, черепа, както и в дългите кости на горната и долната част
крайници.
Обикновено плазмените клетки се намират в много малко клетки в костния мозък.
количество (по-малко от 5% от всички клетки на костния мозък). Както е споменато по-рано,
множествен миелом е придружен от неконтролирано възпроизвеждане
плазмени клетки. В резултат на това тяхното съдържание в костния мозък е значително
увеличава (повече от 10%, а понякога до 90% или повече). Тъй като плазмените клетки
много, те лесно се идентифицират при изследване на препарати от костен мозък, получени от
с помощта на пункция или трепанобиопсия под микроскоп. Плазматичен тумор
клетките са моноклонални, тоест всички идват от една клетка,
започна да се размножава неконтролируемо.
Туморът от плазмени клетки е колекция от плазмени клетки и
наречен плазмоцитом. Плазмоцитомите могат да се появят както в костите
(интрамедуларно) и извън костната тъкан (екстрамедуларно). болен
Множественият миелом може да има един или повече плазмоцитоми. болен
плазмоцитом не е задължително да имат мултиплен миелом. Има пациенти с
солитарни плазмоцитоми (самотен означава единствен), но имат
съществува висок риск от развитие на мултиплен миелом в бъдеще.
Множественият миелом се характеризира с няколко плазмоцитома,
проявява се под формата на огнища на разрушаване на костната тъкан и / или равномерен растеж
плазмени клетки в костния мозък.
Плазмените клетки произвеждат така наречените цитокини (вещества
стимулиране на растежа и/или активността на определени клетки), наречени остеокласти
активиращ фактор (AAF). OAF стимулира растежа и активността на остеокластите,
чиято дейност води до костна деструкция (резорбция). Ако загубата е повече от 30%
костна маса, пациентът може да има тежка остеопороза или лезии
разрушаване на костната тъкан, което се появява като „дупки“ на рентгеновите снимки на костите.
Тези промени могат да доведат до намаляване на здравината на скелета и да допринесат за развитието
счупвания. По този начин, в повечето случаи, първите признаци на множество
миеломите са костни болки или фрактури.
Пролиферацията на плазмени клетки в костите може да наруши хим
баланс, необходим за нормалното функциониране на тялото.
. Плазмените клетки отделят специални протеини, наречени антитела, които
играят важна роля във функционирането на имунната система. Въпреки това, излишъкът от този протеин може
са потенциално опасни, причиняват увреждане на бъбреците и водят до увреждане
нормален кръвен поток в малките съдове. Фрагменти от антитела, наречени бели дробове
вериги или протеин на Bence Jones могат да бъдат открити в урината. Следователно многократно
миеломът често се диагностицира след откриване на необичайно висока концентрация
белтък в кръвта и урината.
. Когато костите на пациент с мултиплен миелом са унищожени от експозиция
заболявания се отделят големи количества калций, което може да доведе до
увеличаване на съдържанието му в кръвта. Това състояние се нарича "хиперкалцемия".
Неконтролираната хиперкалцемия често причинява животозастрашаващи усложнения,
включително бъбречна недостатъчност и нарушено съзнание.
. Излишните плазмени клетки в костите и калций и протеини в кръвта могат да доведат до
намаляване на броя на еритроцитите (червените кръвни клетки), тоест анемия и
причиняват слабост на пациента. Характерно е за пациенти с мултиплен миелом
потискане на функцията на имунната система, което води до повишена чувствителност
към инфекциозни заболявания. В допълнение, ходът на заболяването е понякога
придружено от намаляване на концентрацията на тромбоцитите в кръвта и/или намаляване на тяхната
функционална активност, това може да доведе до често кървене.
2. Как лекарите потвърждават диагнозата мултиплен миелом и как
откриете, че болестта прогресира?
Множествен миелом може да се подозира при хора с промени в кръвните тестове
и урина, при наличие на болки в костите и патологични фрактури. Диагноза
потвърдено, ако пациентът има два от четирите признака, изброени по-долу.
. При изследване на костен мозък, получен чрез пункция, сред всички клетки
плазмените клетки съставляват поне 10%.
. Рентгеновите снимки на костите разкриват огнища на разрушаване на костната тъкан (според
най-малко три в различни кости.
. Тестовете на кръвта и урината разкриват необичайно високи нива на антитела
(имуноглобулини) или протеин на Bence Jones (този тест се нарича електрофореза
протеини).
. Биопсия на кости или други тъкани разкрива туморни групи
плазмени клетки.
Самотен плазмоцитом се диагностицира, ако:
. Туморна биопсия разкрива единично огнище на плазмоцитом.
. Други огнища на пролиферация на плазмени клетки извън открития тумор,
не може да бъде открит.
Пациентите с единичен плазмоцитом също могат да имат М-градиент в кръвта или
в урината. Диагнозата може да се счита за окончателно потвърдена, ако след отстраняване
тумор (чрез операция или с лъчева терапия) М-градиентът изчезва.
Солитарният плазмоцитом обикновено е ранен стадий на множествен
миеломи. Известно е, че по-голямата част от хората, които са имали самотен плазмоцитом, в
в крайна сметка развива мултиплен миелом. Рискът от трансформация е особено
високо, ако в костната тъкан е открит самотен плазмоцитом. Прогнозирайте
продължителността на времето, необходимо за трансформирането на единичен плазмоцитом в
мултиплен миелом в момента не е възможно.
Някои хора, които имат М-градиент в кръвта или урината си
чувстват се абсолютно нормално. Това състояние се нарича "моноклонално"
гамапатия." Значителна част от тези пациенти в крайна сметка се развиват
мултиплен миелом, но това състояние не изисква лечение.
Когато пациентът е диагностициран с мултиплен миелом, е важно да се направи оценка
основните характеристики на заболяването. Лекарите в тази ситуация търсят отговори на две
основни въпроси.
Колко голяма е клетъчната маса? Индикаторите за клетъчна маса са
процент на плазмени клетки в костния мозък, тежест
костни лезии и количеството протеин в кръвта и урината. Клетъчната маса е
индикатор за това колко отдавна се е развила болестта в тялото на пациента. Всичко на всичко,
колкото по-голяма е клетъчната маса, толкова по-променена е нормалната биохимия
баланс на тялото и функция на имунната система. Колкото по-голяма е клетъчната маса, толкова
по-голям риск от развитие на опасни усложнения на заболяването. колкото повече
необходимостта от незабавно започване на терапия за намаляване на клетъчната маса
миеломи.
Колко агресивно е заболяването? Или по-просто казано, колко бързо
плазмените клетки се размножават. Броят на клетките се увеличава
по време на процес, наречен митоза. Същността на митозата е удвояването
хромозомите на клетката (нейната генетична информация), които след това равномерно
разпределени между две нови, образувани в резултат на разделянето на майката
клетки. В индустриализираните страни "агресивността" на множество
миеломите се измерват с помощта на метод, наречен "индекс на етикета". Индекс
етикетите показват какъв процент миеломни клетки са във фаза на митоза (тогава
е в процес на делба). Колкото по-висок е индексът на етикета, толкова по-бързо се увеличава
брой плазмени клетки. Оценката му е важна, тъй като мн
миелом с по-ниска клетъчна маса, но висок индекс на маркиране обикновено прогресира
по-агресивно от заболяване с по-висока клетъчна маса (с повече
тежестта на симптомите), но с по-нисък индекс на етикета. Високо
агресивността на множествения миелом е друг аргумент в полза на
незабавно да започне химиотерапия. Такива пациенти изискват повече
внимателно наблюдение, дори ако клетъчната маса на множествения миелом
(тежестта на симптомите) не е голяма. За съжаление у нас нямаме
възможност за измерване на индекса на марката. Въпреки това, за оценка на „агресивността“
мултиплен миелом, можете да използвате концентрацията на албумин и така нататък
наречен С-реактивен протеин в кръвния серум.
Отговорите на тези два въпроса също са важни, защото ни позволяват да оценим вероятността
успех с различни методи на лечение. Например, някои терапевтични техники
работят по-добре при по-агресивен миелом. Оценка на двата параметъра (клетъчен
тежестта и агресивността на заболяването) е важно за оценка на перспективите за лечение на пациента.
Ако тези показатели намаляват по време на терапията, това е в полза на
че лечението дава положителен резултат.
Има много показатели, които позволяват на лекарите да преценят вероятността
реакцията на пациента към планираното лечение и вероятността от прогресия на заболяването.
Нека дадем някои от тях като пример.
. Тип плазмени клетки в зависимост от протеина, който отделят
(IgG, IgA, IgD, IgE, тежки вериги на имуноглобулини, леки вериги на имуноглобулини
"капа" или "ламбда").
. Концентрацията в кръвта на различни цитокини - вещества, синтезирани от човека
тяло и способен да повлияе на функционирането на различни клетки
(интерлевкин 6, интерлевкин 2, бета-2 микроглобулин, С-реактивен протеин).
. Отговор на лечението, или с други думи, изчезват ли по време на лечението?
симптоми на заболяването и дали се променят лабораторните стойности,
характеристика на миелома (концентрация на М-градиент в кръвта).
В някои случаи оценката на някои показатели дава допълнителна информация
за агресивността на множествения миелом, други не казват нищо за скоростта
пролиферация на плазмени клетки, но въз основа на клиничната практика позволяват
правят прогнози за бъдещето.
По този начин, преди да избере лечение, пациент с множествена миелома трябва
се подлагат на голям брой различни изследвания за оценка на характера
на вашето заболяване, неговата агресивност, изучаване на прогностичните фактори и степента на увреждане
физиологични функции на тялото. Лекарите не предписват изследвания от "безделие"
любопитство."
3. Какъв ефект да се очаква от лечението?
Ако болестта е напълно нелечима, тогава какво се опитват да постигнат вашите лекари? Терапия
мултиплен миелом се извършва за постигане на 4 цели.
. Стабилизиране - противодействие на по-нататъшното прогресиране на болестните прояви,
което води до нарушаване на основните биохимични процеси, отслабване
функции на имунната система и животозастрашаващи за пациента. С други думи, на
лечението спира стабилното прогресиране на заболяването, характерно за него
естествен ход.
. Временно "облекчаване" на заболяването - намаляване на болезнените симптоми, които причиняват
чувство на дискомфорт и подобряване на основните функции на тялото.
. Индуциране на ремисия - значително намаляване на проявите на основните симптоми
заболяване, временно премахване на всички видими признаци на мултиплен миелом.
. „Възстановяване“ или постигане на трайна ремисия (изключително рядко).
С други думи, лечението се предписва за подобряване на благосъстоянието на пациента и
нормализира функциите на тялото си. През определен период от време може
намаляване на тежестта на симптомите на заболяването или дори спиране на естественото
протичане на заболяването. Ремисията може да продължи от няколко месеца до
десетилетия. Някои пациенти, които са в ремисия, умират по причини, които не са
свързани с мултиплен миелом. Съвременни експериментални техники
леченията си поставят задачата да излекуват напълно пациентите, но няма доказателства
В момента няма такава възможност.
4. Какви видове лечение на мултиплен миелом могат да се използват?
Химиотерапията убива злокачествените плазмени клетки и се прави за
постигане на ремисия или дори излекуване на пациента. Основата му е
цитостатични противотуморни лекарства, предписани чрез инжектиране
или под формата на таблетки.
Най-често използваната комбинация за лечение на мултиплен миелом е
мелфалан (алкеран) и преднизолон. В допълнение, пациентът може да бъде предписан
винкристин, циклофосфамид, кармустин (BCNU) и доксорубицин (адриамицин). Понякога те
използва се в комбинация с мелфалан и преднизолон. Преднизолон може
заменен с дексаметазон. Комбинации от цитостатици, в някои случаи, могат да бъдат
по-ефективен от едно химиотерапевтично лекарство. Курсовете по химиотерапия обикновено са
се наричат съкращение от първите букви на включените в тях латински имена
лекарства. Например: MR е мелфалан (алкеран) и преднизолон, VBMCP е
винкристин, BCNU, мелфалан, циклофосфамид и преднизолон, VAD - винкристин,
адриамицин и дексаметазон и така нататък.
Изборът на курс на химиотерапия може да зависи от много фактори, включително възраст,
стадий на заболяването, запазване на бъбречната функция. Обикновено пациентите са на възраст под 65-70 години
способни да издържат на големи дози противотуморни лекарства. Продължителност
Един курс на химиотерапия е приблизително един месец. Химиотерапията може
да се извършва в болнична или извънболнична среда (тоест химиотерапия за някои пациенти
може да се приема у дома). Понякога амбулаторното лечение е за предпочитане
тъй като в болницата съществува риск от инфекция с опасни „нозокомиални“
инфекции.
Курсът на химиотерапия включва два етапа. Първоначално пациентът получава
лекарства, които действат както върху миеломните, така и върху нормалните клетки
хематопоезата и клетките на имунната система, което води до инхибиране на тяхното нормално
функции. На втория етап се възстановяват нарушенията, причинени от приема.
химиотерапия. Като убива туморни клетки, химиотерапията може да намали симптомите
симптоми на заболяването, като анемия, хиперкалцемия, разрушаване на костите,
съдържанието на необичайни протеини в кръвта и урината. Според степента на намаляване на концентрацията
плазмени клетки в костния мозък и патологичен моноклонален протеин в
кръв и урина на пациента, може да се съди за ефекта от химиотерапията. Необходимо
особено подчертават, че лечението се счита за ефективно дори в случаите, когато е пълно
не е постигната ремисия.
Лъчевата терапия обикновено се прилага локално в области на костна деструкция,
причиняващи болка и/или създаващи риск от опасни фрактури. Радиация
може да се използва за окончателно "почистване" на плазмени клетки след
хирургично отстраняване на плазмоцитома. Засегнатата зона се оголва
определена, контролирана доза радиация. Лъчевата терапия убива плазмените клетки
клетки по-бързо от химиотерапията и е придружено от по-малко странични ефекти
ефекти. Затова обикновено се използва за бързо облекчаване на болката и за
ефекти върху големи огнища на разрушаване в костната тъкан, както и при пациенти не
способни да понасят химиотерапия. Също така е възможно да се комбинират радиация и
химиотерапия. Облъчването обикновено се дава пет дни в седмицата за няколко
седмици или месеци. По време на периода на лъчева терапия пациентът може да бъде
къщи. Планът за химиотерапия включва дозата радиация, областта, която ще бъде облъчена и
продължителност на лечението.
Интерферон-. обикновено се използва за поддържане на ефекта от извършеното
химиотерапия или трансплантация на костен мозък. Помага за удължаване на състоянието
ремисия. Смята се, че може да ограничи пролиферацията на плазмени клетки.
В резултат на това интерферонът-. способни да забавят (но не и да предотвратяват)
началото на рецидив на заболяването. Предписан е интерферон. обикновено в амбулаторни условия
условия 3 пъти седмично под формата на подкожни или интрамускулни инжекции.
Трансплантация на стволови клетки от костен мозък или периферна кръв в
в момента преминава клинични изпитвания като възможно
алтернативи на "стандартната" химиотерапия. Има надежди, свързани с този метод
възможността за излекуване на пациенти с мултиплен миелом, въпреки че към днешна дата
не са получени преки доказателства за това. Трансплантацията се основава на висока доза
химиотерапията понякога се комбинира с общо облъчване на тялото. Това е въздействието
толкова силна, че може напълно да унищожи хемопоетичната тъкан, без която
човешкият живот е невъзможен. Стволовите клетки, трансплантирани на пациент, заместват
почина, предпазвайки пациента от фатални усложнения. Така че стойността
трансплантация е, че позволява такава мощна терапия, чието прилагане в
при нормални обстоятелства би било твърде рисковано. Има надежда, че заедно с
костният мозък ще унищожи всички болни клетки. Костен мозък за
трансплантация е взета или от донор, избран според специални характеристики
(алогенна трансплантация), или от самия пациент (автоложна трансплантация).
Когато за трансплантация се използва собствен костен мозък на пациента, преди прилагане
те често се изчистват от туморни клетки с помощта на специални лекарства или
антитела. Преди трансплантация на костен мозък или периферни стволови клетки
Провеждат се няколко подготвителни курса на химиотерапия. Самата процедура изисква
престой на пациента няколко седмици или месеци в условия
специализиран отдел, последван от период, през който живот
Активността на пациента трябва да бъде ограничена. Трансплантацията е най
агресивен, от съществуващите в момента видове лечение на множество
миелом, и следователно изпълнението му е придружено от висок риск от сериозни
усложнения. Трансплантацията на костен мозък и стволови клетки е обект
вниманието на изследователите, които се опитват да го използват, за да открият нови
възможности за увеличаване на продължителността на живота на пациенти с множество
миелом и изясняване на мястото му в арсенала от лечения за това тежко
заболявания.
Събирането на стволови клетки е процедура за изолиране на стволови клетки от
кръв с цел последващото им използване за трансплантация.
Плазмаферезата се използва при пациенти с мултиплен миелом, когато концентрацията
протеинът в кръвта им достига тревожно високи нива и изисква бързо намаляване.
Процедурата включва вземане на кръв с помощта на специално устройство, премахване
протеин и връщането на други кръвни съставки в тялото.
Друга съпътстваща терапия включва лекарства, използвани за контрол
хиперкалциемия, разрушаване на костите, болка и инфекция. Бифосфонати (напр
Aredia) може значително да намали тежестта на увреждането на костите и да предотврати
хиперкалцемия при мултиплен миелом. Антибиотиците могат да играят роля в
профилактика и лечение на инфекциозни усложнения. Еритропоетинът се предписва с
целта за намаляване на тежестта на анемията и свързаните с нея симптоми (напр
Слабости). Могат да се използват хирургични методи за отстраняване на тумори,
възстановяване на костите след фрактури или намаляване на тежестта на болката.
Други назначения. Препоръчително е, без разрешението на лекуващия лекар, пациентът
мултиплен миелом не приема никакви лекарства. Толкова неконтролирано приемане
ненаркотични аналгетици (бруфен, диклофенак натрий или волтарен, индометацин)
и др.) при пациенти с увредена бъбречна функция, може да доведе до задълбочаване на бъбречната
недостатъчност.
5. Как да изберете терапията, която е подходяща за вас?
Въпросът за избора на тактика на лечение възниква по време на диагностиката на заболяването и
с развитието на рецидив. Съвсем естествено е в първия момент да откриете себе си
шокиран от новата диагноза и знанията ви относно болестта и нейните методи
леченията са много ограничени. Вашите лекари разбират това добре, те ще ви помогнат да вземете
решение и се опитайте да намалите притесненията си.
Когато трябва да вземете решение как да се лекувате, първото правило е
спри и помисли. Разбира се, има и животозастрашаващи състояния
изискващи незабавна намеса, но за да разберете други проблеми, които вие
имаш достатъчно време. Освен това трябва да се помни, че
Трябва да се вземат някои незабавни решения, като се вземат предвид плановете за бъдещето.
Например, ако се планира автоложна трансплантация на стволови клетки, използването на
Някои лекарства (например алкеран) са изключително нежелателни.
Това не означава, че пациентите сами определят своето лечение. Въпреки това е важно
Разберете от Вашия лекар какви действия трябва да се предприемат незабавно и с
кои можете да изчакате. Когато ситуацията позволява, преди да започнете терапията, помислете
предимства и недостатъци на различни програми за лечение.
Първо, разберете основните цели на предложеното лечение. обикновено,
всяка терапевтична програма включва много елементи, насочени към
за решаване на различни проблеми. Някои от тях изискват незабавни действия и
са насочени към премахване на най-опасните симптоми. Упражняването на други може
оставете настрана и ще имате достатъчно време за размисъл.
Трябва да се помни, че няма абсолютен размер, подходящ за всички
метод за лечение на мултиплен миелом. Дори трансплантация на костен мозък или
стволовите клетки от периферна кръв не са непременно показани за млади и здрави
гадене, въпреки че тази процедура е сравнително „лесна“ за изпълнение
тази категория пациенти. Някои пациенти са в ранен стадий на развитие на заболяването
Те се нуждаят само от наблюдение на хематолог. Провеждане на стандарт
химиотерапевтичните програми, насочени към постигане на ремисия, не могат
гарантират очаквания резултат. Лекарите знаят вероятността за успех, когато
използвайки различни методи на лечение и може да прилага специални
диагностични тестове, за да изберете програмите, които са най-подходящи за вас
начин. Всичко, казано за стандартната химиотерапия, важи и за
трансплантация, чиято цел е възстановяване.
Времевата рамка, в която трябва да се вземат решения по важни въпроси
аспекти на лечението на мултиплен миелом, представяме в следващата таблица.
ЕФЕКТ НА ЛЕЧЕНИЕТО ЦЕЛ ПРИМЕРИ СРОК ЗА ВЗЕМАНЕ НА РЕШЕНИЕ
СТАБИЛИЗАЦИЯ Противодействие на животозастрашаващи биохимични смущения
хомеостаза и имунна система, причинени от миелома
*
Плазмафереза за намаляване на вискозитета на кръвта
*
Хемодиализакогато бъбречната функция е сериозно увредена
*
Лечението на хиперкалцемия (Aredia) може да включва химиотерапия
.... ... ...
ВРЕМЕННО „ОМЕКОТЯВАНЕ“ НА БОЛЕСТТА Намаляване на дискомфорта, повишаване на способността
изпълнява нормални функции
*
Радиация за спиране на разрушаването на костите
*
Еритропоетин за намаляване на анемията
*
Ортопедични операции за възстановяване на функцията на костите
... ... ......
ИНДУКЦИЯ НА РЕМИСИЯ значително намаляване на проявите на основните симптоми, временно премахване на всички прояви на миелома
*
Химиотерапията засяга миеломните клетки в цялото тяло
*
Лъчевата терапия засяга миеломните клетки в облъчената област
...... ...
ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ Трайна ремисия (в момента
практически недостижимо)
Трансплантация на костен мозък, която прави възможно издържането на много високи дози химиотерапия
......
За какво трябва да говорите с Вашия лекар?
По-долу е даден списък с въпроси, които препоръчваме да зададете първо.
. Поискайте общ план за лечение.
. Какви проблеми се предвижда да бъдат решени по време на терапията?
. Колко време ще отнеме лечението?
. Колко често трябва да посещавате медицинско заведение? Необходимо ли е да се подложите на лечение?
болница?
. Какви усложнения могат да съпътстват лечението. Как се отразява болестта и нейната терапия
върху способността на пациента да изпълнява основни функции (например работа,
обслужвайте се и т.н.). Как се чувстват хората преди лечението, по време на лечението
и след като свърши? Как изглеждат другите пациенти с мултиплен миелом?
Каква е общата продължителност на курса на терапия? Каква е продължителността на периода
възстановяване след лечение?
. Какво включва програмата за наблюдение на пациент с мултиплен миелом?
. Колко струва? И до каква степен могат да се компенсират разходите?
осигурителна система?
Разберете как предложеното ви лечение е подействало при други пациенти в подобни ситуации.
ситуации. Ефективността на лечението може да се оцени с помощта на различни параметри.
Опитайте се да получите отговори на следните въпроси.
. Какъв опит имате с предложеното Ви лечение? Колко пациенти
получавали такава терапия? Колко време са ги наблюдавали лекарите?
. Каква е вероятността (шансът) за постигане на пълна или частична ремисия? Който
Какви фактори допринасят за най-добрата и най-лошата прогноза?
. Какви действия могат да се предприемат в случай на рецидив на заболяването?
. Какво може да се направи за намаляване на болката в костите, лечение на патологични
фрактури, анемия, обща слабост, хиперкалцемия? Какви знаци показват
добра или лоша е прогнозата в тези ситуации?
. Каква е очакваната продължителност на живота на пациентите, получаващи планираните Ви
лечение?
Усложнения на терапията. Използва се за лечение на мултиплен миелом
мощни лекарства, чието действие е насочено към
унищожаване на туморни клетки и/или такива, способни да променят биохимичния баланс в
тяло. Следователно тяхното използване може да бъде придружено от тежки странични ефекти.
явления. Някои могат да се появят още по време на самото лечение, други се появяват
след завършването му.
Цитостатиците могат да убият не само „пациентите“, но и
„здрави“ клетки на пациента. Следователно пациентите, които ги получават, трябва да бъдат под
специално наблюдение, за да се избегнат или сведат до минимум неговите странични ефекти.
Усложненията на химиотерапията зависят от вида на лекарството, неговата доза и продължителност
рецепция. Най-засегнати от ефектите на противораковите лекарства са
бързо делящи се клетки. Сред нормалните клетки на човешкото тяло те включват
включва костномозъчни прекурсори на кръвни клетки, покриващи клетки
вътрешната повърхност на устата и червата, както и клетките на космените фоликули. IN
в резултат на това пациентът може да развие косопад, стоматит (поражение
устна лигавица), намалена устойчивост към инфекции (в
следствие от намаляване на броя на левкоцитите в кръвта), появява се слабост (поради
намаляване на броя на червените кръвни клетки в кръвта) и повишено кървене (поради
намаляване на броя на тромбоцитите в кръвта). Загуба на апетит, главно гадене и повръщане
не са причинени от увреждане на клетките на стомашно-чревния тракт, а са
следствие от въздействието на химиотерапията върху специални центрове в мозъка. Този ефект
временно и може да бъде елиминирано с помощта на специални лекарства
лекарства като Novaban.
В допълнение, някои противотуморни лекарства могат да имат
неблагоприятни ефекти върху някои вътрешни органи, като например сърцето
(адриамицин) и бъбреци (циклофосфамид). По този начин лекарите всеки път трябва
намиране на баланс между желания антитуморен ефект на лекарствата и техните
странични ефекти.
Съветваме ви да зададете следните въпроси относно страничните ефекти:
лечение.
. Какви усложнения изпитват пациентите в резултат на лечението? Когато те
развиват ли се? Колко често се появяват (при какъв процент от пациентите)?
. Колко опасни са страничните ефекти от терапията? Представляват ли
животозастрашаваща? Ще бъдат ли придружени от болка? Какви са техните
продължителност?
. Има ли лечение за тези усложнения? Има ли своите усложнения?
Може би един от най-важните е въпросът за съществуването
алтернативни техники. В почти всеки случай различно
подходи за лечение. В тази връзка ви съветваме да получите отговори на
следващи въпроси.
. Какви алтернативни лечения могат да се използват?
. Какви са техните положителни и отрицателни страни?
. Какво е по-изгодно в моя случай незабавно започване на лечение или наблюдение без
химиотерапия?
Трябва да се помни, че вземането на решение отнема време.
За да направите избор, ще ви е необходима информация за вашия нов
заболяване. Повечето от това, което се знае за множествения миелом, е написано
лекари и учени за лекари и учени като тях. Следователно, ако вие и вашите
роднините нямат специално обучение за разбиране на медицинската литература,
посветен на този проблем, няма да ви е лесно.
Затова лекарите са принудени да поемат тежкото бреме да обучават своите пациенти.
Вашите лекари ще предоставят съвети и обяснения на вас и вашите близки през цялото време
период на лечение. Някои пациенти са много любопитни и искат
обсъждат всички въпроси, свързани с тяхното заболяване, неговото лечение и прогноза. други
депресирани и се интересуват само от това, което ги очаква утре.
Повечето лекари усещат това и променят подхода си в зависимост от
желанията на пациента. Можете да ускорите и опростите този процес, ако ясно изразите своите
желание относно това колко дълбоко искате да разберете проблемите,
свързани с лечението на мултиплен миелом и участват във вземането на решения.
Не забравяйте, че изборът на лечение е много важен за качеството и продължителността на живота
пациент с мултиплен миелом. Не забравяйте, че преди да вземете окончателно решение,
Добре е да знаете мненията на различни експерти, това няма да развали отношенията с вас
лекар.
Тъй като множествената миелома е рядко заболяване, броят на специалистите
хора, които разбират този проблем и броя на медицинските центрове, където се лекува това
патологията е доста малка. Лекарите знаят това и ще ви препоръчат правилните специалисти.
Напълно възможно е пациентът, докато продължава да се лекува под негово наблюдение
лекари, получава съвети от специалисти от някой научен център,
изучаване на мултиплен миелом.
Вземането на решение ще изисква изобретателност, внимателно обмисляне на всичко
страни на въпроса, сериозно мислене и смелост. Въпреки това изглежда важно, че
пациентът и неговите близки са имали достатъчно
информация за напредъка на лечението и разбиране на неговите цели и възможности.
