Лапароскопия: характеристики на диагностичната процедура. Лапароскопията в гинекологията е ниско травматичен метод за диагностика и хирургия. Менструация и освобождаване от отговорност след лапароскопия

Диагностична лапароскопияе минимално инвазивна хирургична операция, която позволява на лекаря да види със собствените си очи състоянието на коремните органи. В много случаи е необходимо да се потвърди или коригира диагнозата. Използването на диагностична лапароскопия позволява на лекаря да получи максимална информация с минимално ниво на хирургична интервенция.

Какво представлява диагностичната лапароскопия?

Под анестезия въглеродният диоксид се инжектира в коремната кухина чрез малка пункция (0,5 до 1 cm) в предната коремна стена с помощта на специално оборудване. В резултат на това стените на коремната кухина се раздалечават, създавайки достатъчно пространство за изследване на вътрешните органи. В същия отвор се вкарва лапароскоп, който представлява сложна оптична система с подсветка, с помощта на която лекарят може да види на екрана изображение на вътрешните органи в реален размер. При необходимост цялата проверка може да бъде документирана на носител; това обикновено се използва за консултация с лекари.

Самата коремна кухина може да се изследва лапароскопски за наличие или липса на течност, наличие на дефекти в структурата на стените (), стомаха, хранопровода, черния дроб, далака, жлъчния мехур, оментума, тънките и дебелите черва, яйчниците, фалопиевите тръбите и самата матка.

Ако е необходимо, през друг разрез се вкарва инструмент за биопсия (отстраняване на биологичен материал за последващ лабораторен анализ).

След приключване на лапароскопията пункциите се зашиват. Малкият размер на конците осигурява бързо зарастване и незабележими белези.

Кога се извършва диагностична лапароскопия?

Предписва се диагностична лапароскопия:

• ако е необходимо, установете причината (такава болка може да възникне в резултат на различни заболявания на коремните органи, например апендицит, сраствания, инфекции на тазовите органи и други заболявания);
• за определяне на причините, по-специално за идентифициране на запушване на фалопиевите тръби. За тази цел може да се използва безвредна боя, която се инжектира в матката и обикновено се освобождава през фалопиевите тръби в тазовата кухина;
• ако подозирате извънматочна бременност;
• за потвърждаване на диагнозата на заболявания като ендометриоза, вродени аномалии на гениталните органи и някои други;
• с цел изясняване характера на туморните образувания в малкия таз.

Подготовка за диагностична лапароскопия

Тъй като диагностичната лапароскопия е операция, тя изисква подходяща подготовка. Предварително се провежда набор от изследвания, включително ултразвуково сканиране на тазовите органи.

Преди процедурата трябва да се въздържате от храна поне 8 часа, за предпочитане да не пушите. Непосредствено преди операцията трябва да отидете до тоалетната.

Диагностична лапароскопия в "Семеен лекар"

В Москва лапароскопските операции (включително диагностична лапароскопия) се извършват в хирургичните болници на JSC Family Doctor. .

Диагностичната лапароскопия се извършва под обща анестезия. Средно процедурата отнема около 40 минути. В рамките на няколко часа пациентът може да се движи, да се изправя, да ходи и да се храни. Обикновено няма болка на мястото на разреза. След операцията е необходимо да останете под лекарско наблюдение в болницата за 1-2 дни.

За цялостен преглед на перитонеалните и тазовите органи има редица инвазивни и минимално инвазивни процедури. Диагностичната лапароскопия заема специално място в гинекологичната практика и спешната хирургия.

С помощта на тази манипулация можете да изследвате състоянието на вътрешните органи и, ако е необходимо, можете незабавно да спрете кървенето, да премахнете открития тумор или да извършите ексцизия на тъкан. Лапароскопията на коремната кухина се понася добре от пациентите. Във всеки случай е по-добре от лапаротомията, която включва разрез на кухина.

Вероятността от усложнения може да бъде намалена, ако лекарят правилно предпише диагностичната процедура, като вземе предвид съответните показания и противопоказания. Лапароскопското изследване на коремната кухина позволява да се открие пълненето на корема с патологични течности, да се идентифицират неоплазми, пролиферация на връзки на съединителната тъкан и да се определи състоянието на чревните бримки, панкреаса и черния дроб.

Показания

Диагностичната лапароскопия е показана в следните случаи:

• Комплекс от симптоми, наричани общо „остър корем“. Те възникват на фона на наранявания, остри заболявания с възпалително-инфекциозен характер, с перитонеално кървене, с лошо кръвоснабдяване на перитонеалните органи, както и с различни гинекологични заболявания.
• Закрити коремни наранявания и всякакви рани в тази област. Тази процедура помага за диагностициране на проникващи рани, наранявания на вътрешни органи, перитонеално кървене и други възпалителни усложнения.
• Натрупване на до няколко литра течност в коремната кухина по неизвестни причини.
• Следоперативно асептично възпаление или бактериална инфекция на перитонеума със съмнителни клинични симптоми.
• Неоплазми в коремните органи. Лапароскопията ви позволява да изясните границите на разпространението на злокачествен тумор и да идентифицирате наличието и разпространението на метастази.

Лапароскопията позволява не само да се диагностицират адхезивни връзки в перитонеума и патологични кухини в тъкани или органи, но също така дава възможност за събиране на биологичен материал, който е необходим за определяне на естеството на неоплазмата.

Използването на лапароскопия в гинекологията е насочено главно към проверка на проходимостта на фалопиевите тръби и идентифициране на възможни причини за женско безплодие

Противопоказания

Всички противопоказания за лапароскопски манипулации са разделени на абсолютни и относителни. Абсолютните състояния включват критично състояние на организма, свързано с остра кръвозагуба, декомпенсирана дихателна и сърдечно-съдова недостатъчност, сериозно нарушени механизми на кръвосъсирване, състояния, които не позволяват на пациента да бъде поставен в легнало положение под ъгъл 45° спрямо таза. повдигнати спрямо главата.Също така противопоказанията включват тежка бъбречна и чернодробна недостатъчност, рак на фалопиевите тръби и рак на яйчниците.

Относителните противопоказания включват следното:

• повишена чувствителност на тялото към няколко алергени наведнъж;
• възпалително увреждане на висцералния и париеталния слой на перитонеума с появата на полиорганна недостатъчност;
• пролиферация на съединителнотъканни връзки поради предишни хирургични интервенции в перитонеума и таза;
• късни периоди на раждане на дете (от 16 седмици);
• подозрение за злокачествен процес в маточните придатъци.

Тази диагноза се използва с повишено внимание, ако през последния месец пациентът е претърпял остро инфекциозно или простудно заболяване.

Подготовка

Подготовката за лапароскопия започва с лабораторни и инструментални изследвания:

• клиничен анализ на кръв и урина;
• биохимия на кръвта;
• тест за съсирване на кръвта;
• идентифициране на възможен Rh конфликт;
• кръвен тест за RW, HIV и хепатит;
• стандартна флуорограма на гръдните органи;
• кардиограма на сърцето;
• вторично ултразвуково изследване на перитонеалните и тазовите органи.

Ако се извърши спешна лапароскопия, броят на предварителните изследвания се намалява. По правило те се задоволяват с ЕКГ, тестове за кръв и урина, параметри на коагулация, кръвна група и Rh.

Цялата необходима информация за метода на диагностика и лечение можете да получите от Вашия лекуващ лекар.

Директната подготовка на пациента за изследването включва няколко стъпки. Не по-късно от 8 часа преди планираната процедура пациентът трябва да се въздържа от храна. Това ще предпази от повръщане и гадене по време и след процедурата. Ако пациентът приема определени лекарства постоянно, той трябва да обсъди това с лекаря си.

Преди процедурата пациентът трябва да свали всички бижута, както и протези и контактни лещи, ако има такива. Ако е необходимо допълнително почистване на червата, се използват специални препарати като Fortrans. Лекарствата за анестезия се прилагат интравенозно по време на лапароскопия, но по-често се използва комбинирана анестезия, при която към интравенозно приложение се добавя анестезия през дихателните пътища.

Извършване

Лапароскопските процедури се извършват в операционна зала. 60 минути преди началото на изследването пациентът трябва да се облекчи. След това се извършва премедикация, след което пациентът заспива под въздействието на наркотични вещества, мускулите му се отпускат и спонтанното дишане липсва.

По-нататъшните манипулации на хирурга са разделени на 2 основни етапа:

• Инжектиране на въглероден диоксид в перитонеума. Това ви позволява да създадете свободно пространство в корема, което осигурява достъп до визуализация и ви позволява свободно да движите инструменти, без да се страхувате да повредите съседни органи.
• Вмъкване в перитонеума на тръби, които са кухи тръби, които проправят пътя за хирургическите инструменти, необходими по време на манипулация.

Газов инжекцион

За коремен достъп се прави малък разрез (0,5–1,0 cm) в областта на пъпа. Перитонеалната стена се повдига и се вкарва игла на Veress с изместване към таза. Когато предната коремна стена се пробие с игла, тъпият вътрешен връх се свива и външният режещ ръб на оста преминава през нейните слоеве. След това се инжектира въглероден диоксид (3-4 литра).

Важно е да се контролира налягането в коремната кухина, така че диафрагмата да не притиска белите дробове. Ако обемът им намалее, за анестезиолога става по-трудно да извършва механична вентилация и да поддържа сърдечната дейност на пациента.

След лапароскопия медицинският персонал наблюдава пациента в продължение на 2-3 дни

Поставяне на тръби

Когато се създаде необходимото налягане в коремната кухина, иглата на Veress се отстранява. След това през същия полулунен хоризонтален разрез в областта на пъпа (под ъгъл 60°–70°) се вкарва основната тръба с помощта на троакар, поставен в нея. След отстраняване на последния, лапароскоп, оборудван със светлинен водач и видеокамера, преминава през куха тръба в коремната кухина, което ви позволява да визуализирате какво се случва на монитора.

В допълнение към основната тръба, 2 допълнителни тръби се вкарват през малки кожни разрези в определени точки на предната стена на корема. Те са необходими за въвеждане на допълнителни хирургически инструменти, предназначени за пълно панорамно изследване на цялата коремна кухина.

Ако цялата коремна кухина е напълно изследвана, тогава те започват с изследване на горния сектор на диафрагмата. След това се изследват последователно останалите отдели. Това ви позволява да оцените всички патологични неоплазми, степента на растеж на адхезивния процес и огнищата на възпаление. Ако е необходимо да се изследва подробно тазовата област, тогава се въвеждат допълнителни инструменти.

Ако лапароскопията се извършва с акцент върху гинекологията, тогава пациентът се накланя на операционната маса отстрани или в легнало положение под ъгъл от 45 ° с повдигнат таз спрямо главата. Така чревните бримки се изместват и осигуряват достъп за детайлно изследване на гинекологичните органи.

Когато диагностичният етап на манипулацията приключи, специалистите определят по-нататъшни тактики на действие. Може да е:

• извършване на спешно оперативно лечение, което не търпи отлагане;
• събиране на биологичен материал за по-нататъшно хистологично изследване;
• дренаж (отстраняване на гнойно съдържание);
• стандартното завършване на диагностичната лапароскопия, което включва отстраняване на хирургически инструменти и газ от коремната кухина.

Внимателно се поставят козметични конци върху три малки разреза (разтварят се сами). При прилагане на класически следоперативни конци те се отстраняват в рамките на 10 дни. Белезите, които се образуват на мястото на разрезите, обикновено престават да се забелязват с течение на времето.

Диагностичната лапароскопия може да продължи от 20 минути до 1,5 часа в зависимост от целта на процедурата и откритите промени

Последствия

Усложненията по време на коремна лапароскопия са доста редки, но се случват. Най-опасните от тях възникват, когато се инжектира въглероден диоксид и се въвеждат хирургически инструменти, предназначени да проникнат в кухините на човешкото тяло през покривната тъкан, като същевременно се запази тяхната плътност по време на манипулация. Те включват:

• тежко кървене поради увреждане на големи съдове в коремната кухина;
• въздушна емболия, която възниква поради навлизане на въздушни мехурчета в кръвта;
• незначително увреждане на чревната лигавица или пълна перфорация;
• натрупване на въздух или газове в плевралната кухина.

Разбира се, коремната лапароскопия има своите недостатъци. Но в повечето случаи тя успя да се утвърди като процедура с нисък риск от усложнения в ранните и късните стадии, а също така се оказа висока информативност, което е изключително важно за точна диагноза и избор на адекватно лечение.

Диагностичната лапароскопия е минимално инвазивна хирургична процедура, използвана за диагностициране на заболявания на коремната кухина. Особено ефективен е в гинекологията и спешната хирургия. Методът позволява на хирурга визуално да оцени състоянието на коремната кухина и вътрешните органи и, ако е необходимо, да извърши хирургични мерки (спиране на кървенето, отстраняване на тумор, изрязване на тъкан и др.). Терапевтичната и диагностична лапароскопия се понася от пациентите много по-лесно от лапаротомията, при която се прави голям разрез на предната стена на корема. Правилното предписване на процедурата в съответствие с наличните показания и противопоказания ви позволява да сведете до минимум рисковете от усложнения. Във всеки случай такава хирургична интервенция трябва да се извършва само след висококачествен медицински преглед на пациента и консултация с лекуващия лекар.

Диагностика на често срещани коремни заболявания с помощта на лапароскоп

Ендоскопската лапароскопия позволява да се открият заболявания на коремните органи в ранните стадии на тяхното развитие с минимална вреда за човешкото тяло.

Общо описание на процедурата

Диагностичната лапароскопия е хирургична процедура, която се извършва чрез малка пункция на предната коремна стена, през която се вкарва ендоскопско устройство, лапароскоп. Лапароскопът е малка гъвкава тръба (диаметър от 3 до 10 mm) с видеокамера и източник на светлина в края. Това устройство позволява на лекуващия лекар визуално да оцени състоянието на коремната кухина и нейните вътрешни органи.

Подобна процедура се използва за решаване на широк спектър от диагностични проблеми, от идентифициране на кисти, сраствания в коремната кухина и завършващи с биопсии на доброкачествени и злокачествени неоплазми. Особено често такива изследвания се провеждат в гинекологията и различни клонове на хирургията.

Диагностичната лапароскопия на коремната кухина се извършва вместо лапаротомия, която се състои от широк разрез на предната коремна стена с висок риск от развитие на нежелани последствия и козметични дефекти. Следователно лапароскопската ендоскопия има предимства пред широкия разрез поради по-малко инвазивността на изследването, причинявайки по-малко вреда на пациента, както и икономическата полза от този метод на изследване в сравнение с класическата лапаротомия.

Показания и противопоказания за

Диагностичната лапароскопия се извършва, когато други методи на изследване не разкриват причината за заболяването.

Диагностичната лапароскопия се извършва по строги показания. Те включват:

• Този тип диагностика е най-подходяща за идентифициране на доброкачествени и злокачествени новообразувания в коремната кухина, особено когато става въпрос за лезии на матката, фалопиевите тръби и яйчниците. В този случай е възможно да се направи биопсия на суспектна формация за последващ морфологичен анализ и точна диагноза.
• Лапароскопското изследване се използва широко в гинекологията както за диагностични, така и за терапевтични цели. Например, с помощта на този метод можете лесно да идентифицирате ендометриоза, извънматочна бременност или развитие на възпалителни процеси в матката и нейните придатъци.
• В допълнение, ендоскопското изследване е „златен“ стандарт за идентифициране на причините за безплодие, ако се подозира, че е свързано с инфекциозна лезия на матката и нейните придатъци или фиброза на фалопиевите тръби.
• Диагностичната лапароскопия ви позволява лесно да идентифицирате увреждането на коремните органи и да оцените степента на патологичния процес.
• В някои случаи, използвайки подобен метод, се извършва лигиране на тръбите, когато жената е стерилизирана.
• Този диагностичен метод улеснява преминаването към хирургично лечение чрез въвеждане на допълнителни лапароскопи в коремната кухина. Това може да помогне при лечението на холецистит, апендицит, усукване на съдовете на яйчниците и др.
• Лапароскопията се използва в гинекологията за идентифициране на причините за хронична болка в таза.

Противопоказание за процедурата е декомпенсация на жизнените функции. Във всички останали случаи може да се извърши лапароскопия. Лекуващият лекар, заедно с хирурга, избира обхвата на процедурата и времето за нейното изпълнение.

Подготовка на пациента за изследване

Пациентът изучава доброволно информирано съгласие за лапароскопия

Най-важният момент за осигуряване на безопасността и високата информативност на този метод на изследване е внимателната подготовка на пациента, която започва с информиране на лицето за предстоящата манипулация, завършвайки със задължителното подписване на формуляр за съгласие за лапароскопия.

Психологическата подготовка е най-важната стъпка в подготовката на пациента за процедурата.

Много е важно пациентът да информира лекаря за всички алергични реакции, които има към лекарства, нарушения на хемостазата или бременност. Всичко това може значително да подобри прогнозата за процедурата.

Подготовката за изпита не отнема много време и е доста проста:

• 12-14 часа преди изследването пациентът трябва да спре да пие и да яде. Такива ограничения ви позволяват да избегнете гадене и повръщане по време и след процедурата. Ако пациентът е принуден редовно да приема някакви лекарства, тогава информацията за тях трябва да бъде изяснена с лекуващия лекар.
• Всички аксесоари (очила, бижута, контактни лещи, протези) трябва да бъдат премахнати преди операцията. След това всички неща ще ви бъдат върнати.
• Ако е необходимо да се извърши допълнително прочистване на дебелото черво, тогава се използват специални препарати (Фортранс и др.).

Спазването на тези прости правила ви позволява да сведете до минимум риска от усложнения от лапароскопията и да получите най-надеждните резултати, което играе жизненоважна роля при поставянето на диагнозата и предписването на най-доброто лечение.

Провеждане на лапароскопия

Ендоскопската лапароскопия се извършва в операционна зала от хирург или гинеколог. Основният метод за облекчаване на болката е обща анестезия, но в някои случаи може да се използва спинална анестезия, при която пациентът остава в съзнание. Конкретният метод за облекчаване на болката се избира директно от лекуващия лекар.

Един час преди изследването трябва да изпразните пикочния си мехур. След това на лицето се прилага предмедикация и се прилага обща анестезия.

Хирургът прави малък разрез (един до два сантиметра) на предната коремна стена. През него се вкарват лапароскоп и специална игла, която се използва за подаване на въглероден диоксид в коремната кухина. Газът е необходим за изправяне на коремната кухина, което ви позволява да видите по-добре стените и вътрешните органи. След това лекуващият лекар, използвайки лапароскоп с инсталирана видеокамера и източник на светлина, внимателно изследва съдържанието на коремната кухина, предимно вътрешните органи (бримки на тънките и дебелите черва, черния дроб с жлъчния мехур, матката, фалопия тръби и яйчници). При необходимост от биопсия или допълнителни терапевтични интервенции се използват допълнителни манипулатори, които се въвеждат през допълнителни пункции на предната коремна стена.

След приключване на процедурата газът се освобождава и съществуващите дупки на предната коремна стена внимателно се зашиват. Тази процедура има добър козметичен ефект, тъй като не оставя големи белези.

Средната продължителност на изследването е 20-80 минути в зависимост от неговата цел и констатираните промени. След приключване на процедурата пациентът остава в болницата още няколко дни, през които се наблюдава от медицински персонал.

Пациент след диагностична лапароскопия

Възможни рискове и усложнения

Въпреки факта, че този метод за изследване на коремната кухина е минимално инвазивен, все още могат да възникнат някои усложнения:

• Кървене от разрези на предната коремна стена.
• Инфекциозни усложнения, свързани с въвеждането на инфекция в кожата и коремната кухина.
• Увреждане на вътрешните органи и кръвоносните съдове.

Ако се развият такива усложнения, операцията се спира и започва лечението им с възможен преход към лапаротомия. Ако се развият гнойно-възпалителни усложнения, се извършва хирургично лечение на раната и се предписват антибактериални лекарства.

Предотвратяването на развитието на усложнения е възможно, ако спазвате правилата за подготовка на човек за изследване, както и ако следвате техниката за извършване на процедурата.

Предимства и недостатъци на процедурата

Лапароскопията има някои положителни и отрицателни аспекти, които е много важно да се споменат. Предимствата на този метод на изследване включват:

• Мало травматична процедура за пациента, която е свързана с минимално въздействие върху меките тъкани на коремната стена и вътрешните органи.
• Козметичен ефект след операция: без белези.

Рани след лапароскопия в процес на заздравяване

• Болковият синдром, като правило, не се наблюдава.
• Кратък период на хоспитализация в болница и кратък период на неработоспособност, което позволява на човек бързо да се върне към нормалния си живот.
• Почти пълна липса на загуба на кръв.
• Висока степен на стерилност, тъй като в коремната кухина се поставя само стерилен лапароскоп.
• Възможността за комбиниране на диагностична процедура с терапевтичен ефект.

Методът обаче има и недостатъци, най-важният от които е необходимостта от обща или спинална анестезия. Освен това, в някои случаи, след началото на интервенция от лапароскопски тип, хирурзите са принудени да извършват лапаротомия поради необходимостта от широк достъп до увредения орган.

По този начин лапароскопията е модерен метод за минимално инвазивно изследване на коремната кухина и вътрешните органи. Провеждането на такава процедура се характеризира с нисък риск от ранни и късни усложнения, както и с висока степен на информативност, необходима за поставяне на точна диагноза.

Лапароскопия - изследване на коремните органи с помощта на ендоскоп, въведен през предната коремна стена. Лапароскопия - един от ендоскопските методи, използвани в гинекологията.

Методът за оптично изследване на коремната кухина (вентроскопия) е предложен за първи път през 1901 г. в Русия от гинеколога D.O. Отом. Впоследствие местни и чуждестранни учени разработиха и въведоха лапароскопията за диагностика и лечение на различни заболявания на коремната кухина. Първата лапароскопска гинекологична операция е извършена през 1944 г. от R. Palmer.

СИНОНИМИ НА ЛАПАРОСКОПИЯ

Перитонеоскопия, вентроскопия.

ОБОСНОВКА ЗА ЛАПАРОСКОПИЯ

Лапароскопията осигурява значително по-добър преглед на коремните органи в сравнение с разрез на предната коремна стена, благодарение на оптичното увеличение на изследваните органи няколко пъти, а също така ви позволява да визуализирате всички етажи на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство, и при необходимост извършване на хирургическа интервенция.

ЦЕЛ НА ЛАПАРОСКОПИЯТА

Съвременната лапароскопия се счита за метод за диагностика и лечение на почти всички гинекологични заболявания, а също така позволява диференциална диагноза между хирургични и гинекологични патологии.

ПОКАЗАНИЯ ЗА ЛАПАРОСКОПИЯ

Понастоящем са тествани и въведени в практиката следните показания за лапароскопия.

• Планирани четения:

1. тумори и тумороподобни образувания на яйчниците;
2. генитална ендометриоза;
3. малформации на вътрешните полови органи;
4. болка в долната част на корема с неизвестна етиология;
5. създаване на изкуствена обструкция на фалопиевите тръби.

• Показания за спешна лапароскопия:

1. извънматочна бременност;
2. апоплексия на яйчниците;
3. PID;
4. съмнение за усукване на крака или разкъсване на тумороподобна формация или тумор на яйчниците, както и усукване на субсерозен миомен възел;
5. диференциална диагноза между остри хирургични и гинекологични патологии.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ЗА ЛАПАРОСКОПИЯ

Противопоказанията за лапароскопия и лапароскопски операции зависят от много фактори и на първо място от нивото на обучение и опит на хирурга, оборудването на операционната зала с ендоскопско и общохирургично оборудване и инструменти. Има абсолютни и относителни противопоказания.

• Абсолютни противопоказания:

1. хеморагичен шок;
2. заболявания на сърдечно-съдовата и дихателната система в стадия на декомпенсация;
3. некоригируема коагулопатия;
4. заболявания, при които е неприемливо поставянето на пациента в позиция на Тренделенбург (последици от мозъчно увреждане, увреждане на мозъчните съдове и др.);
5. остра и хронична чернодробно-бъбречна недостатъчност;
6. рак на яйчниците и RMT (с изключение на лапароскопско наблюдение по време на химиотерапия или лъчева терапия).

• Относителни противопоказания:

1. поливалентна алергия;
2. дифузен перитонит;
3. изразен адхезивен процес след предишни операции на коремните и тазовите органи;
4. късни етапи на бременност (повече от 16-18 седмици);
5. подозрение за злокачествено образуване на маточните придатъци.

• Следните също се считат за противопоказания за извършване на планирани лапароскопски интервенции:

1. остри инфекциозни и простудни заболявания, съществуващи или претърпели преди по-малко от 4 седмици;
2. III-IV степен на чистота на вагиналното съдържимо;
3. неадекватно изследване и лечение на брачната двойка по време на планираното ендоскопско изследване за безплодие.

ПОДГОТОВКА ЗА ЛАПАРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ

Общият преглед преди лапароскопия е същият като преди всяка друга гинекологична операция. При събиране на анамнеза е необходимо да се обърне внимание на заболявания, които могат да бъдат противопоказание за лапароскопия (сърдечно-съдова, белодробна патология, травматични и съдови заболявания на мозъка и др.).

Преди лапароскопската интервенция трябва да се отдаде голямо значение на разговора с пациента за предстоящата интервенция, нейните особености и възможните усложнения. Пациентът трябва да бъде информиран за възможния преход към транссекция, за възможното разширяване на обхвата на операцията. Трябва да се получи писменото информирано съгласие на жената за операция.

Всичко по-горе се дължи на факта, че сред пациентите и лекарите от нехирургични специалности има мнение за ендоскопията като проста, безопасна и незначителна операция. В тази връзка жените са склонни да подценяват сложността на ендоскопските изследвания, които носят същия потенциален риск като всяка друга хирургична интервенция.

По време на планирана лапароскопия в навечерието на операцията пациентът ограничава диетата си до течна храна. Вечерта преди операцията се предписва почистваща клизма. Медикаментозната подготовка зависи от естеството на основното заболяване и планираната операция, както и от съпътстващата екстрагенитална патология. МЕТОДИКА

Лапароскопските интервенции се извършват в ограничено, затворено пространство – коремната кухина. За да се въведат специални инструменти в това пространство и да се позволи адекватна визуализация на всички органи на коремната кухина и таза, е необходимо да се разшири обемът на това пространство. Това се постига или чрез създаване на пневмоперитонеум, или чрез механично повдигане на предната коремна стена.

За да се създаде пневмоперитонеум, в коремната кухина се инжектира газ (въглероден диоксид, азотен оксид, хелий, аргон), който повдига коремната стена. Газът се въвежда чрез директна пункция на предната коремна стена с игла на Veress, директна пункция с троакар или отворена лапароскопия.

Основното изискване за газ, инсуфлиран в коремната кухина, е безопасността за пациента. Основните условия, осигуряващи това изискване са:

• абсолютна нетоксичност на газа;
• активно усвояване на газ от тъканите;
• няма дразнещ ефект върху тъканите;
• неуспешна емболизация.

Всички горепосочени условия съответстват на въглероден диоксид и азотен оксид. Тези химични съединения се резорбират лесно и бързо, за разлика от кислорода и въздуха, не причиняват болка или дискомфорт на пациентите (напротив, азотният оксид има аналгетичен ефект) и не образуват емболи (например въглероден диоксид, проникнал в кръвния поток, активно се свързва с хемоглобина). В допълнение, въглеродният диоксид, действайки по определен начин върху дихателния център, увеличава жизнения капацитет на белите дробове и следователно намалява риска от вторични усложнения от страна на дихателната система. Не се препоръчва използването на кислород или въздух за поставяне на пневмоперитонеум!

Иглата Veress се състои от стилет с тъп край, натоварен с пружина и остра външна игла (фиг. 7–62). Натискът, приложен върху иглата, води, докато тя преминава през слоевете на коремната стена, до потапяне на стилета вътре в иглата, позволявайки на последната да пробие тъканта (фиг. 7–63). След като иглата премине през перитонеума, върхът изскача и предпазва вътрешните органи от нараняване. Газът навлиза в коремната кухина през отвор по протежение на страничната повърхност на върха.

Ориз. 7-62. Игла Veress.

Ориз. 7-63. Етап на водене на иглата на Veress.

Наред с удобството на лапароскопията, пневмоперитонеумът има редица важни недостатъци и странични ефекти, които увеличават риска от възможни усложнения по време на лапароскопия:

• компресия на венозните съдове на ретроперитонеалното пространство с нарушено кръвоснабдяване на долните крайници и склонност към образуване на тромби;
• нарушения на артериалния кръвен поток в коремната кухина;
• сърдечна дисфункция: намален сърдечен дебит и сърдечен индекс, развитие на аритмия;
• компресия на диафрагмата с намаляване на остатъчния белодробен капацитет, увеличаване на мъртвото пространство и развитие на хиперкапния;
• въртене на сърцето.

Непосредствени усложнения на пневмоперитонеума:

• пневмоторакс;
• пневмомедиастинум;
• пневмоперикард;
• подкожен емфизем;
• газова емболия.

Изборът на място за пункция на коремната стена зависи от височината и телосложението на пациента, както и от естеството на предишни операции. Най-често пъпът се избира като място за въвеждане на иглата на Veress и първия троакар - точката на най-късия достъп до коремната кухина. Друга най-често използвана точка за въвеждане на иглата на Veress в гинекологията е зоната 3–4 cm под ръба на лявата ребрена дъга по средноключичната линия. Въвеждането на иглата на Veress по принцип е възможно навсякъде по предната коремна стена, но е необходимо да се помни топографията на епигастралната артерия. Ако е имало предишни операции на коремни органи, се избира точка за първична пункция възможно най-далеч от белега.

Можете да поставите иглата на Veress през задния вагинален форникс, ако няма патологични образувания в ретроутеринното пространство.

По време на пункцията на предната коремна стена с игла на Veress или първия троакар пациентът трябва да бъде на операционната маса в хоризонтално положение. След дисекция на кожата коремната стена се повдига с ръка, канап или лигатура (за увеличаване на разстоянието между коремната стена и коремните органи) и иглата на Veress или троакарът се вкарва в коремната кухина под ъгъл 45°. –60°. Правилното въвеждане на иглата на Veress в коремната кухина се проверява по различни начини (тест с падане, тест със спринцовка, хардуерен тест).

Някои хирурзи предпочитат директна пункция на коремната кухина с 10 mm троакар без използване на игла на Veress, което се счита за по-опасен подход (фиг. 7–64). Увреждането на вътрешните органи е възможно както с игла на Veress, така и с троакар, но естеството на увреждането, като се вземе предвид диаметърът на инструмента, варира по тежест.

Ориз. 7-64. Директно въвеждане на централния троакар.

Отворената лапароскопия е показана, когато съществува риск от увреждане на вътрешните органи поради сраствания в коремната кухина поради предишни операции и неуспешни опити за въвеждане на игла на Veress или троакар. Същността на отворената лапароскопия е въвеждането на първия троакар за оптика през минилапаротомния отвор. През последните години, за да се предотврати увреждане на коремните органи при навлизане в коремната кухина по време на адхезивния процес, се използва оптична игла на Veress или видео троакар (фиг. 7–65).

Ориз. 7-65. Оптична игла Veress.

След пункция на предната коремна стена с игла на Veress или троакар започва инсуфлация на газ, първо бавно със скорост не повече от 1,5 l/min. При правилна позиция на иглата, след въвеждане на 500 ml газ, чернодробната тъпота изчезва, коремната стена се издига равномерно. Обикновено се прилагат 2,5–3 литра газ. Затлъстелите или едрите пациенти може да изискват по-големи количества газ (до 8-10 литра). По време на въвеждането на първия троакар налягането в коремната кухина трябва да бъде 15–18 mm Hg, а по време на операцията е достатъчно да се поддържа налягане от 10–12 mm Hg.

Механично повдигане на коремна стена (лапаролифтинг) - безгазова лапароскопия. Предната коремна стена се повдига с помощта на различни устройства. Този метод е показан при пациенти със сърдечно-съдова недостатъчност, исхемична болест на сърцето и артериална хипертония II-III стадий, анамнеза за инфаркт на миокарда, сърдечни дефекти и след сърдечна операция.

Безгазовата лапароскопия има и редица недостатъци: пространството за извършване на операцията може да е недостатъчно и недостатъчно за удобна работа и в този случай е доста трудно да се извърши операцията при пациенти със затлъстяване.

Хромосалпингоскопия. При всички лапароскопски операции за безплодие се счита за задължително извършването на хромосалпингоскопия, която се състои в прилагане на метиленово синьо чрез специална канюла, въведена в цервикалния канал и маточната кухина. По време на процеса на въвеждане на багрилото се анализира процесът на запълване на фалопиевата тръба с него и навлизането на синьото в коремната кухина. Шийката на матката се разкрива в спекулума и се фиксира с форцепс. В цервикалния канал и маточната кухина се вкарва специална маточна сонда на дизайна на Cohen с конусообразен ограничител, който е фиксиран към форцепс.

Местоположението на канюлата зависи от положението на матката, наклонът на върха на канюлата трябва да съвпада с наклона на маточната кухина. Спринцовка, съдържаща метиленово синьо, е свързана към дисталния край на канюлата. Под налягане синьото се въвежда в маточната кухина през канюла и по време на лапароскопия се оценява потокът от метиленово синьо във фалопиевите тръби и коремната кухина.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ НА РЕЗУЛТАТИТЕ ОТ ЛАПАРОСКОПИЯ

Лапароскопът се въвежда в коремната кухина през първия троакар. Преди всичко проверете областта, разположена под първия троакар, за да изключите всякакви повреди. След това първо се изследват горните части на коремната кухина, като се обръща внимание на състоянието на диафрагмата и се оценява състоянието на стомаха. Впоследствие се изследват поетапно всички части на коремната кухина, като се обръща внимание на наличието на излив, патологични образувания и разпространението на сраствания. За цялостен преглед на коремните и тазовите органи, както и за извършване на всякакви операции, е необходимо да се въведат допълнителни троакари с диаметър 5 mm или 7 mm под визуален контрол. Вторият и третият троакар се поставят в илиачните области. Ако е необходимо, четвъртият троакар се монтира по средната линия на корема на разстояние 2/3 от пъпа до пубиса, но не под хоризонталната линия, свързваща страничните троакари. За да се изследват тазовите органи и да се оцени адекватно, пациентът се поставя в позиция на Тренделенбург.

УСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЯ

Лапароскопията, както всеки вид хирургическа интервенция, може да бъде придружена от непредвидени усложнения, които представляват заплаха не само за здравето, но и за живота на пациента.

Специфични усложнения, характерни за лапароскопския достъп са:

• екстраперитонеална газова инсуфлация;
• увреждане на съдовете на предната коремна стена;
• увреждане на стомашно-чревния тракт;
• газова емболия;
• увреждане на основните ретроперитонеални съдове.

Екстраперитонеалната инсуфлация включва навлизане на газ в различни тъкани, различни от коремната кухина. Това може да бъде подкожният мастен слой (подкожен емфизем), преперитонеално инжектиране на въздух, навлизане на въздух в тъканта на големия оментум или мезентериума (пневмоментум), както и медиастинален емфизем (пневмомедиастенум) и пневмоторакс. Такива усложнения са възможни при неправилно въвеждане на иглата на Veress, често отстраняване на троакари от коремната кухина, дефекти или увреждане на диафрагмата. Пневмомедиастинумът и пневмотораксът представляват заплаха за живота на пациента.

Клиничната картина на нараняване на основните ретроперитонеални съдове е свързана с появата на масивно интраабдоминално кървене и растеж на хематома на корена на чревния мезентериум. В такава ситуация е необходима спешна средна лапаротомия и участието на съдови хирурзи в операцията.

Увреждането на съдовете на предната коремна стена възниква най-често при въвеждането на допълнителни троакари. Причината за такова увреждане се счита за неправилен избор на точка и посока на въвеждане на троакар, аномалии в местоположението на съдовете на коремната стена и (или) техните разширени вени. Ако възникнат такива усложнения, мерките за лечение включват притискане на съда или зашиване по различни начини.

Възможно е увреждане на стомашно-чревния тракт при въвеждане на игла на Veress, троакари, рязане на сраствания или небрежно манипулиране на инструменти в коремната кухина. От коремните органи най-често се увреждат червата, рядко се наблюдават увреждания на стомаха и черния дроб. По-често нараняването възниква, когато има адхезивен процес в коремната кухина. Често такива наранявания остават неразпознати по време на лапароскопия и по-късно се проявяват като дифузен перитонит, сепсис или образуване на интраабдоминални абсцеси. В това отношение електрохирургичните наранявания са най-опасни. Перфорацията в областта на изгарянето настъпва късно (5-15 дни след операцията).

Ако се открие увреждане на стомашно-чревния тракт, е показано зашиване на увредената област с помощта на лапаромен достъп или по време на лапароскопия от квалифициран хирург-ендоскопист.

Газовата емболия е рядко, но изключително сериозно усложнение на лапароскопията, което се наблюдава с честота 1-2 случая на 10 000 операции. Това се случва по време на директна пункция на конкретен съд с игла на Veress, последвано от въвеждане на газ директно в съдовото легло или когато вената е наранена на фона на напрегнат пневмоперитонеум, когато газът навлезе в съдовото легло през зейнал дефект. Понастоящем случаите на газова емболия са по-често свързани с използването на лазер, чийто връх се охлажда от поток от газ, който може да проникне в лумена на кръстосаните съдове. Появата на газова емболия се проявява с внезапна хипотония, цианоза, сърдечна аритмия, хипоксия и наподобява клиничната картина на инфаркт на миокарда и белодробна емболия. Често това състояние води до смърт.

Увреждането на главните ретроперитонеални съдове се счита за едно от най-опасните усложнения, което може да представлява непосредствена заплаха за живота на пациента. Най-често нараняването на големите съдове възниква на етапа на достъп до коремната кухина при въвеждане на иглата на Veress или първия троакар. Основните причини за това усложнение се считат за неадекватен пневмоперитонеум, перпендикулярно въвеждане на иглата на Veress и троакарите и прекомерната мускулна сила на хирурга при въвеждане на троакара.

За да предотвратите усложнения по време на лапароскопия:

• необходим е внимателен подбор на пациенти за лапароскопска хирургия, като се вземат предвид абсолютните и относителните противопоказания;
• Опитът на хирурга ендоскопист трябва да съответства на сложността на хирургическата процедура;
• опериращият гинеколог трябва критично да оцени възможностите за лапароскопски достъп, разбирайки границите на разделителната способност и ограниченията на метода;
• необходима е пълна визуализация на оперираните обекти и достатъчно пространство в коремната кухина;
• Трябва да се използват само изправни ендохирургични инструменти и оборудване;
• Необходима е адекватна анестетична поддръжка;
• необходим е диференциран подход към методите за хемостаза;
• скоростта на работа на хирурга трябва да съответства на естеството на етапа на операцията: бързо извършване на рутинни техники, но внимателно и бавно извършване на важни манипулации;
• при технически затруднения, сериозни интраоперативни усложнения и неизяснена анатомия трябва да се премине към незабавна лапаротомия.

Диагностичната лапароскопия обикновено се извършва в случаите, когато изследователски методи като ултразвук на тазовите органи и рентгенови методи за изследване не ни позволяват да идентифицираме причината за заболяването. Диагностичната лапароскопия е хирургична процедура, по време на която лекарят изследва вътрешните репродуктивни органи на жената - матката, фалопиевите тръби и яйчниците. Тази процедура се извършва с помощта на специално оборудване. За да направите това, в коремната кухина на пациента се вкарва канюла, през която се пълни с газ. В резултат на това коремната стена се издига като купол над органите. След това на коремната стена се прави отделен разрез с дължина не повече от 2 см. През него в корема се вкарва троакар. Това е куха метална тръба. През троакара в коремната кухина вече е вкарана тръба, в края на която има обектив на видеокамера и електрическа крушка, а другият край на тръбата е свързан към монитор, на който се показва цялото съдържание на малкия таза се показват.

Обикновено диагностичната лапароскопия се извършва под обща анестезия в комбинация, но може да се извърши и под локална анестезия в комбинация с лека седация. Обикновено целият ход на лапароскопията се записва на носител - видеокасета или CD. Това позволява на лекаря да прегледа отново целия ход на изследването.

Диагностичната лапароскопия се извършва за:

• Определете причината за болка в таза или корема,
• За изясняване на характера на туморните образувания в таза или коремната кухина.
• Потвърдете диагнозата ендометриоза или възпалително заболяване на таза.
• Идентифицирайте причината за запушване на тръбите или други причини за безплодие.
• Проверка на проходимостта на фалопиевите тръби чрез инжектиране на безопасно багрило (метиленово синьо) в матката, което обикновено се освобождава от тръбите в тазовата кухина.

Как се извършва диагностичната лапароскопия?

Както вече споменахме, диагностичната лапароскопия се извършва под обща или локална анестезия. Първо се прави малък разрез на коремната стена с дължина 1 см. През него се вкарва канюла, през която се изпомпва газ в коремната кухина. Повдига коремната стена над органите, което позволява добър оглед на всички органи. Този разрез обикновено се прави в областта на пъпа. След това се прави друг разрез, през който се вкарва троакар за поставяне на видеокамера. Камерата е свързана с монитор, който показва всичко, което записва. В допълнение, обикновено по време на диагностична лапароскопия се прави друг разрез, през който също чрез троакар се вкарва инструмент за извършване на биопсия на съмнителна тъкан или за дисекция на открити сраствания. След лапароскопия се отстраняват всички троакари и газ от корема. Раните се затварят с 1-2 шева и се поставя превръзка. След тази процедура пациентът остава в стаята за възстановяване за един час. След това тя е преместена в обикновено отделение. Обикновено пациентът може да се прибере вкъщи на следващия ден. Обикновено пациентът трябва да се върне в рамките на една седмица, за да бъдат премахнати шевовете.

Диагностичната лапароскопия е безопасен метод.Усложнения се срещат при три от 1000 жени. Възможните усложнения на диагностичната лапароскопия включват: усложнения, свързани с анестезия, случайно нараняване на вътрешните органи по време на поставяне на троакар, нараняване на кръвоносните съдове по време на поставяне на троакар, ефект на инжектирания газ върху тялото, инфекциозни усложнения, образуване на хематом или серома, преходна треска, образуване на сраствания в малкия таз, образуване на следоперативна херния, образуване на тромби, нарушение на чревната функция (т.нар. пареза) - обикновено се свързва с анестезия.

Подготовка за процедурата

Диагностичната лапароскопия е същата операция като другите лапароскопски интервенции, така че подготовката за нея е същата като за конвенционалната хирургия. На първо място се провежда набор от изследвания: кръвни изследвания, урина, ЕКГ, ултразвук. 8 часа преди операцията пациентът не трябва да приема храна и вода. Освен това силно се препоръчва да се ограничи пушенето и приема на алкохол. Преди операцията трябва да отидете до тоалетната.

След лапароскопия

След лапароскопия пациентът обикновено може да се прибере вкъщи на следващия ден (а понякога и същия ден). Конците обикновено се отстраняват седмица след операцията или се разтварят сами. След това превръзката се отстранява. Три дни след операцията пациентката може да се върне към нормалната си работа. Ако сте проверили проходимостта на тръбите си с метиленово синьо, може да почувствате зелена урина за кратко време след операцията. За да се премахне дискомфорта и болката, се предписват конвенционални болкоуспокояващи. Гадене и дрезгав глас може да се появят известно време след операцията поради дразнене от ендотрахеалната тръба.

След лапароскопия могат да възникнат менструални нередности.