Клиника за чревна форма на остра лъчева болест. Остра лъчева болест
В клиничната картина на лъчева болест голямо значение има индивидуалната чувствителност на организма към реакцията, но увреждането зависи главно от интензивността на дозата и площта на облъчената зона.
В зависимост от дозата на облъчване има 4 степени на лъчева болест при хора, които са преминали своевременно и рационално лечение:
I. (лека) степен - 1-2 Gy
II. (средна) степен - 2-4 Gy.
III. (тежка) степен - 4-6 Gy
IV. (изключително тежка) степен - 6-10 Gy
През последните години беше предложено да се разграничат най-острите или фулминантни форми на ARS с чревни (10-20 Gy), токсични (20-80 Gy) и церебрални (80 Gy и повече) варианти на курса.
Има 4 периода на лъчева болест
I. Период на първична реакция . Започва веднага след облъчването и колкото по-интензивно е облъчването, толкова по-скоро настъпва реакцията. Характерно за този период е възбудено или депресивно състояние, главоболие, световъртеж, гадене, повръщане, в тежки случаи е неукротимо. Диарията винаги е примесена с кръв.
Поради повишената съдова пропускливост има хиперемия на кожата и леко подуване на подкожната тъкан, а в случай на тежко увреждане кожата става бледа поради развитието на колапс и може да настъпи загуба на съзнание. От страна на нервната система се отбелязват менингеални явления: лека скованост на врата, p. Керниг, патологични рефлекси на Бабински, Росолимо, Гордън, обща хиперестезия на кожата. Летаргия, сънливост, адинамия, треперене на ръцете, изпотяване на крайниците, втрисане.
По този начин в началния период на лъчева болест преобладават функционалните реакции на свръхвъзбуждане. Продължителността на първия период е от няколко часа до 2-3 дни. Трябва да се отбележи ранното развитие на лимфопения още на първия ден след облъчването, което е ранен диагностичен признак.
II период (период на въображаемо благополучие). Оплакванията на пациентите намаляват, здравословното им състояние става задоволително, лабилността на пулса, кръвното налягане, неразположението и астенията могат да се запазят. Заболяването прогресира, което може да се проследи чрез промени в периферната кръв, левкоцитозата постепенно отстъпва място на левкопения за 5-7 дни с развитието на неутропения и възниква анемия. Продължителността на втория период е от няколко дни до 2-4 седмици, но в тежки случаи може напълно да отсъства и първият период директно преминава в третия.
III период - период на пик на изразени клинични явления.
Развива се в зависимост от степента на увреждане след 1-3 седмици от началото на заболяването, в най-тежките случаи веднага след началните периоди. Разкрива се основната клинична картина на заболяването, определят се характеристиките на общия токсичен ефект на радиацията върху тялото, нервната система и хемопоезата. През този период се засилват нарушенията на централната нервна система, повтарят се главоболие, което е трудно да се лекува, нарушения на съня, световъртеж, гадене и повръщане. Намаляването на рефлексите започва да бъде ясно видимо. Възможно е да има кръвоизливи в различни части на мозъка. Кожата е суха, лющеща се, а в тежки случаи се появява еритема с образуване на мехури, последвани от разпадане и развитие на гангрена. Плешивостта е често срещан симптом. Епилацията започва през втората или третата седмица след лезията. Характерно е добавянето на вторична инфекция, която възниква в резултат на имунната беззащитност на тялото поради рязко нарушаване на хемопоезата; възможно е развитието на сепсис.
Почти винаги се появява треска и често се развиват некротизиращ тонзилит, гингивит и стоматит. В чревната лигавица може да възникне некроза, която причинява коремна болка и кървава диария. През този период инхибирането на хемопоезата прогресира, общата слабост и хеморагичните явления се увеличават, пропускливостта на съдовите стени се нарушава и количеството на протромбина намалява. Хеморагичният синдром се проявява под формата на кожни обриви и кръвоизливи с различни размери и форми, както и под формата на кървене (стомашно, чревно, белодробно, назално). Могат да се развият симптоми на увреждане на сърдечно-съдовата система, предимно на миокарда (тахикардия, хипотония, задух, разширяване на границите на сърцето, систоличен шум на върха, промени в ЕКГ), нарушена чернодробна и бъбречна функция. Разграждането на тъканите достига висока степен, което се изразява в отрицателен азотен баланс.
Ендокринните жлези също са обект на промени, особено половите жлези, хипофизата и надбъбречните жлези (хипофункция).
Промените, настъпващи в половите жлези, водят до стерилитет. Трофиката е значително нарушена. Третият период продължава 2-4 седмици, след което, ако курсът е благоприятен, се преминава към 4-ти период.
Лъчева болест - вид общо заболяване, което се развива в резултат на вредното въздействие на йонизиращото лъчение върху тялото .
Разграничете остра и хронична лъчева болест.
Съвременната класификация на острата лъчева болест се основава на експериментално и клинично твърдо установена зависимост на тежестта и формата на увреждане от получената доза радиация.
Остра лъчева болест- нозологична форма, която се развива по време на външно гама- и гама-неутронно облъчване в доза над 1 грей (Gy) (1 Gy = 100 rad), получена едновременно или за кратък период от време (от 3 до 10 дни), както и при поглъщане на радионуклиди, създаващи адекватна абсорбирана доза.
Основният ефект на радиацията се осъществява във физични, физикохимични и химични процеси с образуването на химически активни свободни радикали (Н+, ОН-, вода) с високи окислителни и редуциращи свойства. Впоследствие се образуват различни пероксидни съединения (водороден прекис и др.). Окислителните радикали и пероксидите инхибират активността на някои ензими и повишават други. В резултат на това възникват вторични радиобиологични ефекти на различни нива на биологична интеграция.
Основно значение за развитието на лъчевите увреждания имат нарушенията във физиологичната регенерация на клетките и тъканите, както и промените във функцията на регулаторните системи. Доказана е висока чувствителност към действието на йонизиращото лъчение на хематопоетичната тъкан, чревния и кожния епител и сперматогенния епител. Мускулната и костната тъкан са по-малко радиочувствителни. За нервната система са характерни висока радиочувствителност във физиологично отношение, но относително ниска радиочувствителност в анатомично отношение.
Различните клинични форми на ARS се характеризират с определени водещи патогенетични механизми на формиране на патологичния процес и съответните клинични синдроми.
По тежестдиференцират четири градусаостра лъчева болест :
I - светлина (радиационна доза 1-2 Gy)
II - умерена тежест (доза на облъчване 2-4 Gy);
Ш - тежък (радиационна доза 4-6 Gy);
IV - изключително тежка (радиационна доза над 6 Gy).
Остра лъчева болест, стадий Iсе характеризира с леки клинични прояви.
· Първоначалната реакция може да включва еднократно повръщане, умерена слабост, леко главоболие и левкоцитоза.
· Латентният период продължава до 5 седмици.
· По време на пиковия период се наблюдава влошаване на благосъстоянието и умерени промени в кръвната система (броят на левкоцитите намалява до 3-10 9 / l) и активността на други физиологични системи.
· Обикновено до края на 2-ия месец пациентите изпитват пълно възстановяване на бойната и работоспособността.
За остра лъчева болест II степенпериодите на заболяването са ясно изразени, но не се наблюдава тежко общо състояние при засегнатите.
· Първоначалната реакция продължава до 1 ден. Появяват се гадене и 2-3 пъти повръщане, обща слабост и ниска телесна температура.
· Латентен период 3-4 седмици.
· В разгара на заболяването нивото на левкоцитите намалява само до 1,8-0,8 -10 9 /l. Плешивостта е изразена, хеморагичните прояви са умерени (възможни са кожни петехии, кървене от носа).
· Няма некротични изменения във фаринкса и стомашно-чревния тракт.
· Тежките инфекциозни усложнения са редки.
· В половината от случаите след 2-3 месеца боеспособността и работоспособността се възстановяват напълно.
Остра лъчева болест III степентрудно е.
· Бурна първична реакция 30-60 минути след облъчване, продължаваща до 2 дни, гадене, многократно повръщане, обща слабост, субфебрилна телесна температура, главоболие.
· Развитието на диспептичен синдром още в първите десетки минути и ранната поява на диария показват излагане на радиация в доза над 6 Gy.
· Латентният период е 10-15 дни, но слабостта остава.
· Косата пада рано.
· Лимфоцитопенията и тромбоцитопенията се увеличават бързо, броят на левкоцитите рязко намалява (до 0,5-10 9 /l и по-малко), развива се агранулоцитоза, понякога тежка анемия,
· Появяват се множество кръвоизливи, некротични изменения, инфекциозни усложнения и сепсис.
· Прогнозата е сериозна, но не безнадеждна.
Остра лъчева болест IV степен:
· Първоначалната реакция, от момента на облъчването, протича изключително бурно, продължава 3-4 дни, съпроводена е с неудържимо повръщане и силна слабост, достигаща до адинамия.
· Възможна обща кожна еритема, редки изпражнения, колапс, психомоторно разстройство, ранно хемопоетично разстройство.
· Прогнозата е неблагоприятна.
При най-острата, „фулминантна“ форма (доза на радиация 10-100 Gy) смъртта настъпва в рамките на 1-3 до 8-12 дни.
С увеличаване на дозата и мощността на облъчване клиничните прояви на заболяването се засилват. При неравномерно излагане на радиация най-тежките форми на заболяването се развиват след облъчване на коремните органи.
В зависимост от възможните прояви има костно-мозъчни, чревни, токсични и церебрални форми на ARS .
Форма на костен мозък – типична форма на ARS, среща се често, развива се при облъчване в доза 1-10 Gray. Водещ симптом в клиничната картина на заболяването е нарушената хемопоеза.
Протичането на костномозъчната форма на лъчева болест се характеризира с определена цикличност и вълнообразен характер, във връзка с което се разграничават следните: четири периода , които са особено характерни за умерени и тежки степени:
· обща първична реакция ;
· латентен, или относително клинично благополучие ;
· височината на , или изразени клинични прояви;
· възстановяване .
Период на обща първична реакциязапочва веднага или няколко часа след облъчването. Обикновено колкото по-рано се появяват признаците на първичната реакция и колкото по-дълго продължава, толкова по-тежка е лъчевата болест.
Основни симптоми на първичната реакция:
Гадене и повръщане (многократно в тежки случаи),
обща слабост, главоболие и световъртеж.
· лекото психомоторно възбуда, което се появява в началото, скоро се заменя с психическа депресия и летаргия.
· Пациентите често се притесняват от жажда и сухота в устата.
· Телесната температура обикновено е нормална или умерено повишена.
· има признаци на нестабилност на автономната нервна система (тахикардия, колебания в кръвното налягане, хиперхидроза, хиперемия и известна подпухналост на кожата на лицето).
· в най-тежките случаи (свръхсмъртоносна радиация) се наблюдават задух, диария, тежки церебрални симптоми до загуба на съзнание, пълна прострация, конвулсии и шоково състояние.
· първичната реакция се характеризира с неутрофилна левкоцитоза (10-20-10 9 /l) с изместване вляво, както и леко намаляване на броя на лимфоцитите. Левкоцитозата може да отстъпи място на левкопения след няколко часа.
· наблюдават се промени в различни видове метаболизъм.
· първичната реакция продължава от няколко часа до 2 дни, след което нейните прояви отшумяват и започва вторият период.
Латентен период (скрит),или относително клинично благополучие , се характеризира главно с:
· подобряване на благосъстоянието,
· изчезване на някои болезнени прояви на първичната реакция (гадене и повръщане, главоболие).
· Въпреки това, промените в кръвта са ясно изразени: левкопенията се увеличава (до 3-1,5-10 9 / l), става постоянна, тромбоцитопенията постепенно се увеличава, ретикулоцитите почти напълно изчезват от периферната кръв и червените кръвни клетки претърпяват дегенеративни промени .
· Започва да се развива хипоплазия в костния мозък – признак на потиснато хематопоеза.
· В периферната кръв се появяват качествено променени клетки: хиперсегментация на неутрофилните ядра, тяхната токсична грануларност, анизоцитоза, пойкилоцитоза и др.
· Дълбочината на лимфоцитопенията на 3-4-ия ден от заболяването е от голямо значение за диагнозата и прогнозата.
· Латентният период обикновено продължава 2-4 седмици; при леки форми - до 5 седмици, при изключително тежки форми може да липсва. Колкото по-тежка е лезията, толкова по-кратък е латентният период и обратно.
Висок период, или изразени клинични прояви :
Времето на пиковия период и неговата продължителност зависят от тежестта на ARS:
· 1 с.л. настъпва на 30-ия ден, продължава 10 дни;
· 2 с.л. настъпва на 20-ти, продължава 15 дни;
· 3 с.л. настъпва на 10-ти, продължава 30 дни;
· 4 с.л. настъпва след 4-8 дни, а смъртта настъпва след 3-6 седмици.
· Клиничният преход от латентния към пиковия период настъпва внезапно (с изключение на леките степени), започва с влошаване на здравето и се характеризира с полиморфна клинична картина.
· Общата слабост се увеличава, апетитът изчезва, телесната температура се повишава и в зависимост от тежестта на заболяването варира от лека до повишена.
· Развиват се трофични явления: косата пада, кожата става суха и лющеща се; Понякога се появяват отоци по лицето, ръцете и краката.
· Характерно развитие на хеморагичен синдром (подкожни кръвоизливи, назални, стомашни и маточни кръвоизливи), язвено-некротични промени (стоматит, конюнктивит), инфекциозни усложнения (бронхит, пневмония, цистит, пиелит). В тежки случаи може да се появи коремна болка и диария.
· Понякога заболяването протича като сепсис.
· В разгара на заболяването депресията на кръвоносната система достига особено остра степен. На първо място, броят на левкоцитите намалява (до 2-1-10 9 / l), понякога се развива агранулоцитоза (броят на левкоцитите е под 1-10 9 / l) и се увеличава анемията. Всичко това е следствие от потискане или почти пълно спиране на хематопоезата на костния мозък.
· Изразени са промени в системата за коагулация на кръвта, което допринася за развитието на хеморагичен синдром, чийто основен фактор е тромбоцитопенията (под 5-10 10 /l).
· Пиковият период продължава 2-4 седмици.
Период на възстановяванеВ зависимост от тежестта на заболяването, то продължава от един до няколко месеца.
· Обикновено преходът към възстановяване става постепенно. Признаци на астения, вегетативно-съдова нестабилност и функционални нарушения в дейността на редица органи и физиологични системи на тялото (стомашно-чревна дискинезия, хроничен гастрит, ентероколит, някои нарушения в кръвоносната система) продължават дълго време.
· Един от първите обективни признаци за настъпването на възстановителния период е поява на ретикулоцити в кръвта. Понякога техният брой достига до 70 на 1000 червени кръвни клетки, което се счита за вид ретикулоцитна криза.
· Може да се отбележи повишаване на броя на моноцитите и еозинофилите в кръвта; Нивото на тромбоцитите се възстановява доста бързо. В същото време броят на левкоцитите постепенно се увеличава (понякога за известно време дори над нормата).
При редица пациенти след остра лъчева болест, соматични и генетични последствия . ДА СЕ соматични последствия включват намаляване на продължителността на живота, развитие на катаракта (в 30-40% от случаите), по-често развитие на левкемия и злокачествени новообразувания. Според литературата левкемията при засегнатите от атомна експлозия се наблюдава 5-7 пъти по-често, отколкото при необлъчените. ДА СЕ генетични последствия включват различни деформации, открити при потомци, умствени увреждания, вродени заболявания и др.
Тежестта на проявите на заболяването и продължителността на отделните периоди се определят от тежестта на радиационното облъчване.
Остра лъчева болеств някои случаи може да възникне при едновременно външно излагане на радиация и вътрешно радиоактивно замърсяване (комбинирано радиационно увреждане).
1. И в тези случаи дозата на външно облъчване ще бъде от решаващо значение. Въпреки това, клиничната картина допълнително ще разкрие признаци на увреждане на храносмилателната система (гастроентерит, увреждане на черния дроб).
2. При поглъщане на радиоактивни вещества, отложени в костната тъкан (стронций, плутоний), често се развиват патологични промени в костите, които не могат да настъпят веднага, а след много месеци и години.
3. Диагнозата на вътрешното радиоактивно замърсяване се установява с помощта на радиометрично изследване на урина, изпражнения, кръв, както и с помощта на външна дозиметрия, която позволява запис на радиацията на засегнатото тяло след санитарна обработка.
4. Особено ценна е радиометрията в областта на щитовидната жлеза.
По-тежките форми на ARS (чревни, токсемични, церебрални) при хора не са напълно проучени.
Чревна форма
Облъчването в доза от 10 до 20 Gy води до развитие на лъчева болест, клиничната картина на която е доминирана от признаци на ентерит и токсемия, причинени от радиационно увреждане на чревния епител, нарушаване на бариерната функция на чревната стена за микрофлората и бактериални токсини.
Първичната реакция се развива в първите минути и продължава 3-4 дни. Многократно повръщане се появява през първите 15 до 30 минути. Характеризира се с коремна болка, втрисане, треска и хипотония. През първия ден често се наблюдават разхлабени изпражнения, по-късно са възможни ентерит и динамична чревна обструкция. През първите 4-7 дни орофарингеалният синдром се проявява под формата на улцерозен стоматит, некроза на устната лигавица и фаринкса. От 5-8 дни състоянието рязко се влошава: висока телесна температура, тежък ентерит, дехидратация, обща интоксикация, инфекциозни усложнения, кървене. Летален изход на 8-16 дни.
Хистологичното изследване на убитите на 10-16 дни разкрива пълна загуба на чревния епител поради спиране на физиологичната регенерация на клетките. Основната причина за смъртността се дължи на ранно радиационно увреждане на тънките черва (чревен синдром).
Свързана информация.
Острата лъчева болест (ОЛБ) е едновременно увреждане на всички органи и системи на тялото, но преди всичко - остро увреждане на наследствените структури на делящите се клетки, главно хемопоетичните клетки на костния мозък, лимфната система, епитела на стомашно-чревния тракт и кожа, чернодробни клетки, бели дробове и други органи в резултат на излагане на йонизиращо лъчение.
Като травма, радиационното увреждане на биологичните структури има строго количествен характер, т.е. Малките удари може да не са забележими, но големите могат да причинят фатални наранявания. Мощността на дозата на облъчване също играе важна роля: същото количество радиационна енергия, погълната от клетката, причинява по-голямо увреждане на биологичните структури, толкова по-кратка е продължителността на облъчването. Големите дози експозиция, удължени във времето, причиняват значително по-малко щети, отколкото същите дози, абсорбирани за кратък период от време.
Следователно основните характеристики на радиационното увреждане са следните две: биологичният и клиничният ефект се определят от дозата на облъчване („доза-ефект“), от една страна, а от друга страна, този ефект също се определя от мощността на дозата ("мощност на дозата - ефект").
Веднага след облъчване на човек, клиничната картина се оказва лоша, понякога изобщо няма симптоми. Ето защо познаването на дозата на облъчване на дадено лице играе решаваща роля в диагностиката и ранната прогноза на хода на острата лъчева болест, при определянето на терапевтичната тактика преди развитието на основните симптоми на заболяването.
В зависимост от дозата на облъчване, острата лъчева болест обикновено се разделя на 4 степени на тежест: лека (радиационна доза в диапазона 1-2 Gy), умерена (2-4 Gy), тежка (4-6 Gy) и изключително тежко (6 Gy) . Когато се облъчват с доза по-малка от 1 Gy, те говорят за остро радиационно увреждане без признаци на заболяване, въпреки че малки промени в кръвта под формата на преходна умерена левкоцитопения и тромбоцитопения приблизително месец и половина след облъчването, може да се появи известна астения . Само по себе си разделението на пациентите по тежест е твърде произволно и преследва конкретни цели за сортиране на пациентите и провеждане на конкретни организационни и терапевтични мерки по отношение на тях.
Системата за определяне на дозовите натоварвания с помощта на биологични (клинични и лабораторни) показатели при жертви, изложени на йонизиращо лъчение, се нарича биологична дозиметрия. В този случай не говорим за истинска дозиметрия, не за изчисляване на количеството радиационна енергия, погълната от тъканите, а за съответствието на определени биологични промени с приблизителната доза на краткотрайно, едновременно общо облъчване; Този метод ви позволява да определите тежестта на заболяването.
Клиничната картина на острата лъчева болест, в зависимост от дозата на облъчване, варира от почти безсимптомна при дози от около 1 Gy до изключително тежка от първите минути след облъчване при дози от 30-50 Gy или повече. При дози от 4-5 Gy общо облъчване на тялото ще се развият почти всички симптоми, характерни за острата лъчева болест на човека, но по-слабо или по-силно изразени, появяващи се по-късно или по-рано при по-ниски или по-високи дози. Веднага след облъчването се появява т. нар. първична реакция. Симптомите на първичната реакция към облъчване се състоят от гадене и повръщане (30-90 минути след облъчването), главоболие и слабост. При дози под 1,5 Gy тези явления може да отсъстват, при по-високи дози те се появяват и степента на тяхната тежест се увеличава, колкото по-висока е дозата. Гаденето, което може да бъде ограничено до първичната реакция при леки случаи на заболяването, се заменя с повръщане; с увеличаване на дозата на радиация повръщането се повтаря. Тази зависимост е донякъде нарушена от включването на радионуклиди, дължащи се на облъчване от радиоактивен облак: повръщането може да се повтори и да продължи дори при доза, близка до 2 Gy. Понякога жертвите отбелязват метален вкус в устата. При дози над 4-6 Gy на външно облъчване се наблюдава преходна хипермия на кожата и лигавиците, оток на лигавицата на бузите и езика с леки следи от зъби по него. При излагане на радиация от радиоактивен облак. когато кожата и лигавиците са изложени едновременно на компонентите j и b, по време на вдишване на радиоактивни газове и аерозоли, е възможно ранна поява на назофарингит, конюнктивит и радиационна еритема, дори при развитие на лека остра лъчева болест.
Постепенно - в продължение на няколко часа - проявите на първичната реакция отшумяват: повръщането спира, главоболието намалява, хиперемията на кожата и лигавиците изчезва. Благосъстоянието на пациентите се подобрява, въпреки че остава тежка астения и много бърза умора. Ако външното облъчване е комбинирано с поглъщане на радионуклиди, които действат директно върху лигавицата на дихателните пътища и червата, тогава в първите дни след облъчването може да има разхлабени изпражнения няколко пъти на ден.
Всички тези явления преминават през следващите дни, но след известно време се появяват отново като основни и много опасни признаци на острата лъчева болест. В същото време, в допълнение към количествената връзка между дозата и ефекта, има още едно явление, характерно за радиационните увреждания, между мощността на дозата и ефекта: колкото по-висока е дозата, толкова по-рано ще настъпи специфичният биологичен ефект. Това явление се дължи на факта, че повръщането, специфично за първичната реакция, се появява по-рано при висока доза; основните признаци на заболяването са: радиационен стоматит, ентерит, спад в броя на левкоцитите, тромбоцитите, ретикулоцитите с всичките им модели , обезкосмяване, увреждане на кожата и др. - се появят колкото по-рано, толкова по-висока е дозата. Описаният феномен се нарича връзка „доза-време-ефект“; той играе жизненоважна роля в биологичната дозиметрия.
При много пострадали, без строга зависимост от дозата, може да се забележи преходно увеличение на далака в първите дни на заболяването. Разпадането на клетките на червения костен мозък може да причини лек иктер на склерата и повишаване на нивото на индиректния билирубин в кръвта, забележимо в същите дни, след което изчезва.
Форми на остра лъчева болест
ARS с преобладаващо увреждане на кръвоносната система
Дози над 100 r причиняват костномозъчна форма на ARS с различна тежест, при която основните прояви и изход на L. b. зависят главно от степента на увреждане на хемопоетичните органи. Дози единична обща радиация над 600 r се считат за абсолютно смъртоносни; Смъртта настъпва в рамките на 1 до 2 месеца след облъчването. При най-типичната форма на остър L. b. първоначално, след няколко минути или часове, тези, които са получили доза над 200 r, изпитват първични реакции (гадене, повръщане, обща слабост). След 3-4 дни симптомите изчезват и започва период на въображаемо благополучие. Обстойният клиничен преглед обаче разкрива по-нататъшното развитие на заболяването. Този период продължава от 14-15 дни до 4-5 седмици. Впоследствие общото състояние се влошава, слабостта се увеличава, появяват се кръвоизливи, телесната температура се повишава. Броят на левкоцитите в периферната кръв след краткотрайно повишение прогресивно намалява, намалявайки (поради увреждане на хемопоетичните органи) до изключително ниски стойности (радиационна левкопения), което предразполага към развитие на сепсис и кръвоизливи. Продължителността на този период е 2-3 седмици.
ARS с преобладаващо засягане на стомашно-чревния тракт (чревна форма)
При общо облъчване в дози от 1000 до 5000 r се развива чревната форма на L., характеризираща се предимно с чревно увреждане, което води до нарушаване на водно-солевия метаболизъм (от тежка диария) и нарушения на кръвообращението. Наблюдават се прояви под формата на радиационен стоматит, гастрит, колит, еосафагит и др.Човек с тази форма обикновено умира в рамките на първия ден, заобикаляйки обичайните фази на развитие на L. b.
ARS с преобладаващо увреждане на централната нервна система (церебрална форма)
След общо облъчване в дози над 5000 r смъртта настъпва след 1-3 дни или дори в момента на самото облъчване от увреждане на мозъчната тъкан (тази форма на мозъчно увреждане се нарича церебрална). Тази форма на заболяването се проявява чрез общи церебрални симптоми: натоварване; бързо изтощение, след това объркване и загуба на съзнание. Пациентите умират поради симптоми на церебрална кома в първите часове след облъчването.
ARS при пострадали от аварии в реактори и атомни електроцентрали
В случай на аварии в експериментални реакторни инсталации, когато облъчването се определя от светкавичното образуване на критична маса, мощен поток от неутрони и гама лъчи, когато облъчването на тялото на жертвата продължава за част от секундата и завършва самостоятелно, персоналът трябва незабавно да напусне реакторната зала. Независимо от благосъстоянието на пострадалите, всички в стаята трябва незабавно да бъдат изпратени в здравния център или незабавно в медицинското звено, ако се намира на няколко минути от мястото на инцидента. При изключително тежка степен на увреждане, повръщането може да започне в рамките на няколко минути след облъчването и пътуването в кола ще го провокира. В тази връзка, ако болницата не е близо до мястото на инцидента, пострадалите могат да бъдат преместени там дори след края на първоначалната реакция, като бъдат оставени в стаите на медицинския блок, докато повърнат. Пострадалите с тежки увреждания трябва да бъдат поставени в отделни стаи, така че гледката на повръщане в една да не го провокира в друга.
След спиране на повръщането всички пострадали трябва да бъдат транспортирани до специализирана клиника.
В случай на експлозия на ядрени и термоядрени бомби, аварии в промишлени инсталации с изпускане на радиоактивни газове и аерозоли, поради изпускане на нестабилни изотопи, действията са малко по-различни. Първо, целият персонал трябва да напусне засегнатата зона възможно най-скоро. За рязко увеличаване на дозата на радиация са важни допълнителни секунди престой в облак от аерозоли и газове. Много изотопи на радиоактивни газове и аерозоли имат период на полуразпад от секунди, т.е. те „живеят” много кратко време. Именно това обяснява на пръв поглед странния факт за напълно различна степен на увреждане при хора, които са били в извънредна ситуация почти наблизо, но с малка (често незабележима за тях) разлика във времето. Целият персонал трябва да знае, че е строго забранено да вдига всякакви предмети, намиращи се в спешното отделение, и не трябва да сяда върху нищо в това помещение. Контактът с обекти, силно замърсени с j-, b-излъчватели, ще доведе до локални радиационни изгаряния.
В случай на авария целият персонал на аварийната сграда трябва незабавно да постави респиратори и да вземе таблетка калиев йодид възможно най-скоро (или да изпие три капки йодна тинктура, разтворена в чаша вода), тъй като радиоактивният йод представлява значителна радиационна активност .
След напускане на спешното отделение, жертвите се измиват старателно със сапун под душа. Всичките им дрехи са конфискувани и подложени на радиационен контрол.
Обличат жертвите в различни дрехи. Въпросът за продължителността на измиване и подстригване се решава според данните от радиационния мониторинг. На всички веднага се дава лента за пристрастяване. Появата на диария малко след инцидента е свързана с приема на калиев йодид (той всъщност може да причини диария при някои хора). Въпреки това, като правило, диарията в първите дни след излагане на радиоактивен облак се причинява от радиационно увреждане на лигавицата на стомашно-чревния тракт.
Лечение на ARS на етапите на евакуация, в мирно и военно време
Поради факта, че авариите в атомните електроцентрали и конфликтите с използване на ядрени оръжия се характеризират с масивни санитарни загуби, на първо място в организацията на управлението на извънредни ситуации е сортирането на засегнатите.
Първоначален триаж за предстояща хоспитализация или амбулаторно проследяване
- 1. Облъчване без развитие на признаци на заболяване (доза на облъчване до 1 Gy) и/или лека остра лъчева болест (ARS)тежест (1 - 2 Gy). Пациентите не се нуждаят от специално лечение, необходимо е само амбулаторно наблюдение. Пациентите могат да бъдат оставени (с изключение на допълнителна експозиция) на място или назначени в местно медицинско заведение, което е най-близо до зоната на инцидента (жилището).
- 2. Средно тежка остра лъчева болесттежест (1 - 2 Gy). Ранното започване на специализирано лечение гарантира оцеляване.
- 3. Остра тежка лъчева болесттежест (4 - 6 Gy). Има вероятност пациентите да оцелеят, ако бъдат лекувани навреме.
- 4. Изключително тежка остра лъчева болест(повече от 6 Gy). Оцеляване с лечение е възможно в отделни случаи. Тактиката по отношение на тази група пациенти се различава в случай на масови лезии и леки инциденти.
Разделянето на ARS според тежестта, въз основа на дозовите натоварвания, а не на естеството и тежестта на самите болезнени прояви, дава възможност на първо място да се спасят от хоспитализация засегнатите от доза под 1 Gy. Само лица с тежки увреждания, когато дозата на облъчване надвишава 4 Gy, се нуждаят от незабавна хоспитализация в специализирана хематологична болница, тъй като в следващите дни или седмици след облъчването те развиват агранулоцитоза, дълбока тромбоцитопения, некротична ентеропатия, стоматит, радиационно увреждане на кожата и вътрешни органи . Агранулоцитозата се развива и при ARS с умерена тежест, така че такива жертви също изискват хоспитализация, но в случай на масови лезии в изключителни случаи тя може да бъде отложена за 2 седмици.
Първата медицинска и долекарска помощ са описани по-горе, в тази връзка ще разгледаме обхвата на квалифицирана и специализирана помощ.
В случай на радиационно увреждане с тежка и изключително тежка степен може да се наложи спешна помощ поради появата на първична реакция, поради тежестта на нейните прояви, които не са характерни за първичната реакция по време на общо облъчване с лека и умерена тежест . Такива прояви включват на първо място многократно повръщане, което се случва след 15-30 минути. след облъчване (при продължително излагане по-късно може да се появи повръщане). Трябва да се опитате да го прекъснете и облекчите с интрамускулно или венозно приложение на 2 ml (10 mg) метоклопрамид (церукал, реглан), приемането му на таблетки при повръщане е безсмислено. Лекарството се прилага интравенозно капково или много бавно (10-30 минути), което повишава неговата ефективност. Повторното приложение на метоклопрамид на всеки 2 часа е възможно и препоръчително в случай на повтарящо се повръщане.
За да намалите повръщането, можете да приложите 0,5 ml 0,1% разтвор на атропин подкожно или интрамускулно. Ако повръщането стане неконтролируемо поради развиваща се хипохлоремия, е необходимо да се приложат венозно 30-50 (до 100) ml 10% (хипертоничен) разтвор на натриев хлорид. След това трябва да забраните на пациента да пие за няколко часа. За да се елиминира дехидратацията, причинена от многократно или неукротимо повръщане, трябва да се прилагат интравенозно физиологични разтвори: или изотоничен разтвор на натриев хлорид (500-1000 ml) интравенозно или, в крайни случаи, подкожно, или 500-1000 ml разтвор на Trisol (5 g натриев хлорид). , 4 g натриев бикарбонат и 1 g калиев хлорид на 1 литър вода, понякога условно се нарича разтвор 5:4:1), или 1000 ml 5% разтвор на глюкоза с 1,5 g калиев хлорид и 4 g от натриев бикарбонат.
При фракционирано общо облъчване в доза от 10 Gy (например за трансплантация на костен мозък) се използват антипсихотици и седативи за намаляване на повръщането и гаденето, които се развиват дори при облъчване с ниска мощност. По-често се използва аминазин (хлорпромазин) в доза 10 mg/m2 (2,5% разтвор в ампули от 1,2 или 5 ml, т.е. 25 mg на 1 ml) и фенобарбитал (луминал) в доза 60 mg/m2 ( прах или таблетки от 0,05 и OD g). Тези лекарства се прилагат многократно, хлорпромазин интравенозно. Въпреки това, използването им извън болницата и в случай на масивно радиационно увреждане, като халоперидол (интрамускулно 0,4 ml 0,5% разтвор) или идроперидол (1 ml 0,25% разтвор), е изключено, тъй като изисква постоянно наблюдение на кръвното налягане, което дори и без тях употребата им в случаи на изключително тежка първична реакция към радиация може да бъде намалена. През този период течността се прилага на всеки 4 и 1 литър, след това (след 24 и тази схема) на всеки 8 часа, като се редуват разтвор на Trisol и 5% разтвор на глюкоза с калиев хлорид и натриев бикарбонат (съответно 1,5 и 4 g, на 1 литър глюкоза).
Прилагането на течности намалява токсичността, причинена от масивен клетъчен разпад. За същата цел е препоръчително да се използва плазмафереза в случай на изключително тежка първична реакция, като се замени отстранената плазма с физиологични разтвори (виж по-горе), 10% разтвор на албумин (100,200 ml до 600 ml).
Клетъчният разпад може да причини синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация - сгъстяване на кръвта, бързото й коагулиране в иглата по време на пункция на вената или появата на хеморагични обриви в подкожната тъкан, въпреки първоначално нормалното ниво на тромбоцитите, което не намалява в първия момент. часове и дни на ARS. В този случай е препоръчително да се инжектира прясно замразена плазма (60 капки в минута) 600-1000 ml, да се приложи хепарин (интравенозно капково със скорост 500-1000 IU/час или 5000 IU под кожата на коремната стена 3 пъти. на ден), както и плазмафереза.
Изключително тежка степен на ARS може да бъде придружена от развитие на колапс или шок, объркване поради мозъчен оток. В случай на колапс, причинен от преразпределение на течността в тъканите и хиповолемия, достатъчно е интензивно да се приложи течност, например физиологични разтвори или 5% разтвор на глюкоза със скорост 125 ml / min (общо 1-2 l). ), и интрамускулно приложение на кордиамин (2 ml) при брадикардия се прилагат 0,5 ml 0,1% разтвор на атропин. Реополиглюкин може да се използва и за премахване на хиповолемия; като дезагрегант, той също така намалява хиперкоагулацията. Въпреки това, в случай на церебрален оток, реополиглюкин трябва да се използва с повишено внимание, тъй като може да го засили. При церебрален оток се използват диуретици (40-80 mg Lasix интравенозно или интрамускулно), лекарството се прилага под контрол на кръвното налягане. За да се елиминира мозъчният оток, 60-90 mg преднизолон могат да се прилагат интравенозно. Хипертоничният разтвор на глюкоза (40%) трябва да се използва с повишено внимание за тази цел, тъй като причинявайки хиперволемия, той може да увеличи мозъчния оток. Ако се появи мозъчен оток, както и при други явления на тежка интоксикация, причинени от клетъчно разпадане, се препоръчва плазмафереза.
Ако пациентът развие шок, тогава са необходими противошокови мерки: интравенозно приложение на големи дози преднизолон - до 10 mg / kg хидрокортизон - до 100 mg / kg, противошокови течности под контрола на централното венозно налягане (норма 50-120 mm воден стълб), допамин (под контрол на артериалното налягане), 5-10% разтвор на албумин - от 200 до 600 ml. Тъй като всеки шок е придружен от синдром на DIC или се развива във връзка с него, в същото време е необходимо да се използват лекарства за облекчаване на синдрома на DIC (виж по-горе).
Може да се наложи спешна помощ по време на развитието на хематологичен синдром, основната му проява е миелотоксичната агранулоцитаза. През този период са възможни такива животозастрашаващи усложнения като сепсис и септичен шок, некротизираща ентеропатия и септичен шок или кървене и хеморагичен шок, DIC синдром.
При лечението на сепсис и септичен шок основното е да се потисне микрофлората, която го е причинила. През първите няколко дни е необходимо парентерално приложение на големи дози високоактивни широкоспектърни антибиотици (от групата на полусинтетичните пеницилини или цефалоспорини и аминогликозиди), след това, когато се идентифицира патогенът, целеви лекарства: за пневмококов сепсис - големи дози пеницилин; при псевдомонаден сепсис - карбеницилин (30 g на ден) в комбинация с аминогликозиди (гентамицин или амикацин съответно 240 mg/ден или 300 mg/ден); при стафилококов сепсис - цефамезин 4-6 g/ден; за гъбичен сепсис - амфотерацин-В (интравенозно в размер на 250 единици / kg), нистатин и назално перорално. В същото време е необходимо да се прилага интравенозно гама-глобулин (ендобулин, гамаимун, сандобулин) в доза 1/10 kg веднъж на всеки 7-10 дни. При лечението на сепсис се използва плазмафереза, която активира фагоцитозата (предимно макрофагите на далака). Използването на прясна замразена плазма и хепарин за облекчаване на синдрома на DIC, усложняващ сепсиса, позволява да се справят с локални лезии: некротична ентеропатия, тъканна некроза, чернодробна и бъбречна недостатъчност.
Местните гнойни процеси, често огнища на некроза, тъй като говорим за лезии в периода на агранулоцитоза, могат да бъдат спрени чрез прилагане 4 пъти дневно на 10-20% разтвор на димексид с антибиотик, към който микрофлората, изолирана от лезията, е чувствителен, или с широкоспектърен антибиотик (в дневна доза).
В случай на развитие на некротизираща ентеропатия като усложнение на агранулоцитозата или като независим процес - чревен синдром, причинен от радиационно увреждане на тънките черва, е необходимо преди всичко пълно гладуване и ви е позволено да пиете само преварена вода, но не чай или сокове и т.н. Интравенозно се инжектират физиологични разтвори и е възможно, но не е абсолютно необходимо, да се прилага парентерално хранене 15DO-2500 kcal/ден. За потискане на инфекцията, която лесно се усложнява от сепсис с некротична ентеропатия при условия на агранулоцитоза, интензивна парентерална (разрешено е само интравенозно приложение на лекарства във връзка с агранулоцитоза) антибиотична терапия (вижте по-горе лечение на сепсис). Заедно с него се използват нерезорбируеми антибиотици перорално, най-често вибрамицин, канамицин или полимиксин, или бисептол (6 таблетки на ден) и нистатин (6-10 милиона единици / ден).
За хеморагичен синдром, обикновено причинен от тромбоцитопения, тромбоцитната маса се трансфузира в 4 дози (1 доза, която понякога се нарича единица, е 0,7.1011 клетки), общо около 3,1011 клетки в една процедура, 2 пъти седмично, а при необходимост и по-често. При кървене е необходима струйна (60 капки в минута под контрол на централното венозно налягане) инфузия на 600-1000 ml прясно замразена плазма, както и трансфузия на тромбоцити.
Комбинирани радиационни увреждания. Принципи на лечение
Поради самото естество на ARS, чиято поява е свързана с извънредни ситуации, използване на ядрени оръжия, аварии в реакторни инсталации, терористични атаки - е възможна много различна комбинация от ARS и друга патология, усложняваща протичането му. Ето някои от тях:
- Травматични наранявания. Фрактури. Синини.
- Черепно-мозъчна травма.
- Огнестрелни рани.
- Изгаряния. Температура и киселинна основа.
- Поражението на СДЯВ.
- Заболявания на вътрешните органи.
- Инфекциозни заболявания.
- Психична патология.
Всички тези заболявания се комбинират с ARS, както самостоятелно, така и в комбинация, утежнявайки нейния курс. Но въпреки това принципите на лечение на ARS остават същите, тактиката за лечение на тези заболявания се е променила донякъде. Трябва да помним, че след края на първичната реакция пациентите започват период на благополучие, завършващ след няколко дни с появата на изразени клинични прояви. Следователно всички хирургични процедури, които са травматични за пациента, трябва да се извършват веднага след края на периода на първична реакция или по време на него. Когато предписвате фармакологични лекарства, трябва да избягвате предписването на лекарства, които инхибират хематопоезата: НСПВС, някои антибиотици, глюкокортикоиди, цитостатици и др.
КЛИНИКА ПО ОСТРА ЛУЧЕВА БОЛЕСТ
| Име на параметъра | Значение |
| Тема на статията: | КЛИНИКА ПО ОСТРА ЛУЧЕВА БОЛЕСТ |
| Рубрика (тематична категория) | Радио |
КЛАСИФИКАЦИЯ НА ОСТРАТА ЛЪЧЕВА БОЛЕСТ
ОСТРА ЛЪЧЕВА БОЛЕСТ
Острата лъчева болест (ОРБ) е заболяване, възникващо в резултат на краткотрайно (от няколко минути до 1-3 дни) облъчване на цялото тяло или по-голямата част от него на йонизиращо лъчение (гама-лъчи, неутрони, рентгенови лъчи) в доза, превишаваща 1 Gy и се характеризира с поетапно протичане и полиморфизъм на клиничните прояви (Таблица 1). Като се има предвид зависимостта от дозата на външното облъчване, се разграничават церебрални, токсемични, стомашно-чревни и типични или костно-мозъчни форми на остра лъчева болест.
Церебралната форма на ARS възниква при общо облъчване в доза над 80-100 Gy. В този случай настъпва директно увреждане на централната нервна система с дълбоко нарушение на нейните функции. Появяват се тежка психомоторна възбуда, дезориентация и последваща адинамия, дихателни и циркулаторни нарушения, гърчове. Жертвите умират в рамките на първите часове след експозицията.
Токсемичната форма на ARS се развива при дози на радиация от 50-80 Gy. Поради тежка интоксикация с тъканни метаболитни продукти при засегнатите се наблюдават и тежки нарушения във функционалното състояние на централната нервна система. Смъртта настъпва през първите 3-8 дни след лезията.
Стомашно-чревната форма на ARS се развива при облъчване в доза 10-50 Gy. При пострадалите преобладават тежки стомашно-чревни разстройства - неудържимо повръщане, диария, тенезми, парези на стомаха и червата. Тази форма на заболяването обикновено завършва със смърт в рамките на 5-10 дни от момента на излагане.
Костно-мозъчната (типична) форма на ARS възниква при радиационни дози от 1-10 Gy и поради реалните перспективи за възстановяване има най-голямо практическо значение. Основните патогенетични и клинични промени са патологични промени в кръвоносната система (цитопения, нарушения на коагулацията), хеморагичен синдром и инфекциозни усложнения.
Острата радиационна експозиция в дози под 1 Gy не води до развитие на лъчева болест, но се проявява като лъчева реакция през 4-6-та седмица.
В патогенезата на лъчева болест са важни следните моменти: 1) пряко и косвено въздействие на йонизиращото лъчение върху клетките и тъканите на облъченото тяло с максимално увреждане на радиочувствителните елементи (лимфоидна, миелоидна тъкан; зародишен, чревен и покривен епител; секреторни клетки на храносмилателните и ендокринните жлези); 2) метаболитни нарушения, образуване и циркулация в кръвта на радиотоксични вещества, които засилват биологичния ефект на проникващата радиация; 3) разпадане на невроендокринната система, нарушаване на регулаторните влияния върху вътрешните органи; 4) дисфункция на съдовата система и развитие на кървене; 5) нарушения на хемопоезата и имуногенезата, намалена резистентност към инжекции.
Морфологичният субстрат на острата лъчева болест е: а) дистрофични промени в органите и тъканите; б) изчерпване на костния мозък; в) признаци на хеморагичен синдром; г) инфекциозни усложнения.
По време на клиничния курс ARS (главно на костно-мозъчната форма) се разграничава в четири периода: периодът на първичната реакция или първоначалната; скрит или латентен; период на височина или изразени клинични прояви; възстановителен период.
Период на първична реакциясе характеризира предимно с неврорегулаторни нарушения (диспептичен синдром), преразпределителни промени в състава на кръвта (преходна неутрофилна левкоцитоза) и нарушения на анализиращите системи. Директният увреждащ ефект на проникващата радиация върху лимфоидната тъкан и костния мозък се изразява в лимфопения, смърт на млади клетъчни елементи и наличие на хромозомни аберации в клетки от лимфоиден и миелоиден тип. Типичните клинични симптоми на този период въз основа на тежестта на ARS са представени в таблица 2.
Скрит периодхарактеризиращ се с външно благополучие, отслабване на вазовегетативни нарушения с постепенно увеличаване на патологичните нарушения с постепенно увеличаване на патологичните промени в най-засегнатите органи (лимфна система, костен мозък, зародишен и чревен епител). Тежестта на тези промени е пропорционална на големината на погълнатата радиационна доза (Таблица 3).
Висок периодзапочва с влошаване на здравето. Апетитът изчезва, главоболие, гадене и повръщане се появяват отново, обща слабост, слабост, телесната температура се повишава. Отбелязват се тахикардия, разширяване на сърдечните граници, приглушени сърдечни тонове и хипотония. ЕКГ показва намаляване на напрежението на вълната, екстрасистоли, намаляване на S-T сегмента и изкривяване на вълната Т. Често се откриват бронхит и пневмония, глосит, улцерозен некротизиращ стоматит и гастроентероколит. Развива се хеморагична диатеза. Могат да се открият тежки неврологични разстройства. Промените в кръвта и хемопоезата прогресират (Таблица 4). По време на бактериологичното изследване е възможно да се инокулира разнообразна флора от кръвта на пациентите (Escherichia coli, стафилококи, Proteus, дрожди и др.) Признаците на обща интоксикация се увеличават.
Период на възстановяванесе проявява чрез подобряване на благосъстоянието, нормализиране на телесната температура, подновен апетит, изчезване на признаци на хеморагична диатеза. Възстановяването на нарушените функции и хематопоезата на костния мозък често се забавя за дълго време. Астения, лабилност на кръвното налягане и хематологичните параметри (краткотрайна левкоцитоза, тромбоцитоза), някои трофични и метаболитни нарушения остават дълго време.
КЛИНИКА ПО ОСТРА ЛЪЧЕВА БОЛЕСТ - понятие и видове. Класификация и особености на категория "КЛИНИКА ПО ОСТРИ ЛЪЧЕВИ БОЛЕСТИ" 2017, 2018г.
Билет 16.
Остра лъчева болест с лека (I) и умерена (II) тежест. Клиника, диагностика, лечение на етапите на медицинска евакуация.
Острата лъчева болест се развива в резултат на смъртта на делящите се клетки под въздействието на краткотрайна радиация в доза над 1 Gy (100 rad). Развитието на заболяването е възможно при условия на авария в атомна електроцентрала и след пълно облъчване на тялото с терапевтична цел. Има строга зависимост на неговите прояви от погълнатата доза йонизиращо лъчение. Радиационната енергия води до увреждане на клетъчните структури, което води до развитие главно на хематологичен синдром.
Клиника за различни форми на лъчева болест
При еднократна доза на облъчване от 0,25 Gy, рутинният клиничен преглед не разкрива забележими отклонения.
При облъчване в доза от 0,25-0,75 Gy могат да се отбележат леки промени в кръвната картина и нервно-съдовата регулация, настъпващи на 5-8-та седмица от момента на облъчването.
Облъчването в доза от 1-10 Gy причинява типични форми на ARS с водещо в патогенезата нарушение на хемопоезата.
Облъчването в доза от 10-20 Gy води до развитие на чревна форма с фатален изход на 10-14-ия ден.
Когато човек е облъчен в доза от 20-80 Gy, смъртта настъпва на 5-7-ия ден с нарастваща азотемия (токсемична форма).
Директно ранно увреждане на нервната система се развива при облъчване в доза над 80 Gy. Смъртоносен изход при нервна (остра) форма е възможен в първите часове или дни след облъчването.
По време на костномозъчната форма има 4 периода:
I - период на първичната обща реакция;
II - период на видимо клинично благополучие (латентно);
III - периодът на изразени клинични прояви (размахът на заболяването);
IV - период на възстановяване.
Разделянето на болестта на тези периоди е относително, важи за много равномерна експозиция.
Според погълнатите дози острата лъчева болест обикновено се разделя на 4 степени на тежест:
1) светлина (1-2 Gy);
2) средна (2-4 Gy);
3) тежки (4-6 Gy);
4) изключително тежки (повече от 6 Gy).
Клиничната картина на първичната реакция зависи от дозата на облъчване. При лека степен на заболяването някои засегнати хора изобщо не показват признаци на първична реакция. Но повечето хора изпитват леко гадене 2-3 часа след облъчването; някои могат да повърнат веднъж след 3-5 часа. На следващия ден пациентите изпитват бърза умора по време на физическа активност.
Водещият симптом на първичната реакция със средна тежест е повръщането. Настъпва 1,5-3 часа след облъчването: колкото по-висока е дозата и колкото по-облъчени са горната половина на корема и гърдите, толкова по-рано ще настъпи повръщане и толкова по-дълго ще продължи. Заедно с повръщането пациентите отбелязват появата на обща слабост, а при дози от около 4 Gy се наблюдава умерено зачервяване на лицето и леко инжектиране на склерата. През деня симптомите на първичната реакция отшумяват: след 5-6 часа повръщането спира, слабостта постепенно изчезва. Умереното главоболие и умората продължават. Леката хиперемия на лицето изчезва в рамките на 2-3 дни. Определено място в характеристиките на първичната реакция заема промяната в броя на левкоцитите в периферната кръв. В първите часове след облъчването се наблюдава увеличение на броя на левкоцитите, главно поради неутрофилите. Тази първоначална левкоцитоза, продължаваща по-малко от ден, не показва ясна връзка с дозата на експозиция, въпреки че може да се отбележи, че висока левкоцитоза се наблюдава по-често при по-тежки случаи на нараняване. Увеличаването на броя на преразпределителните левкоцити се дължи на освобождаването на гранулоцитен резерв от костния мозък, докато височината и продължителността на левкоцитозата нямат ясна зависимост от интензивността на облъчване. В тази връзка първичната левкоцитоза не е надежден индикатор за тежестта на радиационното увреждане.
Периодът на външно благосъстояние се определя от дозата на облъчване и може да продължи от 10-15 дни до 4-5 седмици.
При много пациенти с лека тежест на заболяването, при доза под 1,5 Gy, няма ясна клинична картина на първичната реакция и следователно в тези случаи е трудно да се говори за латентен период.
При умерена тежест, след края на първичната реакция, има незначителни отклонения в благосъстоянието на пациентите: трудно им е да извършват физически труд, трудно им е да се концентрират за интелектуална работа, бързо се уморяват, въпреки че създават впечатление за здрави хора. Откриват се отчетливи промени в хематологичната картина: броят на левкоцитите и тромбоцитите в периферната кръв варира. До 7-9-ия ден броят на левкоцитите намалява до 2000-3000 в 1 μl, след което настъпва временно увеличение или стабилизиране на показателите, продължаващо до 20-32 дни, след което възниква агранулоцитоза, която определя главно клиничните признаци на височината на болестта. Броят на тромбоцитите и ретикулоцитите се променя по подобен начин.
По време на латентния период на хематологичния синдром се развива епилация, както и увреждане на кожата и лигавиците.
Пиковият период трябва да се определя предимно от първичните признаци на заболяването - намаляване на броя на левкоцитите и тромбоцитите в периферната кръв. Лимфоцитите, поради много високата си радиочувствителност, намаляват още през първите дни след облъчването, но лимфопенията не засяга забележимо клиничната картина на заболяването.
При равномерно облъчване в средни дози, периодът на разгара на заболяването се характеризира изключително с левко- и тромбоцитопения и свързаните с тях усложнения от инфекциозен характер, кървене.
Лека степен при доза от 1-1,5 Gy обикновено не е придружена от агранулоцитоза и следователно няма инфекциозни усложнения. Височината на периода може да се забележи само чрез намаляване на левкоцитите до 1500-2000 на 1 μl, което се случва в началото или средата на втория месец на заболяването. До този период продължава неуспешното повишаване на броя на левкоцитите. Когато дозата на облъчване достигне 2 Gy, агранулоцитозата се развива на 32-ия ден от заболяването, а клиничната картина на заболяването съответства на средната тежест на лезията. Продължителността на агранулоцитозата не надвишава 7-8 дни, но може да бъде много дълбока (до 200-500 клетки в 1 μl при пълно отсъствие на гранулоцити), което причинява тежки инфекциозни усложнения. Най-често срещаните са фоликуларен и лакунарен тонзилит, но както при всяка миелотоксична агранулоцитоза, не може да се изключи възможността за тежка пневмония, езофагит, перфорирани чревни язви и развитие на сепсис.
Ако началото на периода на разгара на заболяването трябва да се определя не от външни прояви, а от спада на левкоцитите под критичните стойности, тогава краят на агранулоцитозата понякога се отбелязва не толкова от увеличаването на броя на левкоцитите, но чрез подобряване на състоянието на пациента, чрез нормализиране на температурата. По същество активирането на хематопоезата настъпва по-рано, но с леко увеличение на гранулоцитите в кръвта, почти всички от тях се абсорбират от инфекциозния фокус.
Картината на костния мозък по време на пиковия период съответства на пълна аплазия: в трепаната се отбелязва изчезването на огнища на хематопоеза, почти няма хемопоетични клетки. Няколко дни преди спирането на агранулоцитозата, преди появата на гранулоцити в периферната кръв, вече се наблюдават ясни признаци на пролиферация на хемопоетични клетки в костния мозък.
При излагане на доза над 3 Gy върху чревната област се развива радиационен ентерит. При облъчване до 5 Gy се проявява с леко подуване на корема през 3-4-та седмица след облъчването, нечести, пастообразни изпражнения и повишаване на температурата до фебрилни нива. Времето на появата на тези признаци се определя от дозата: колкото по-висока е, толкова по-рано се появява чревният синдром. При високи дози се развива тежък ентерит: диария, метеоризъм, коремна болка, подуване на корема, пръскане и къркорене, болка в илеоцекалната област. Чревният синдром може да бъде придружен от увреждане на дебелото черво, по-специално на ректума, с появата на характерен тенезъм, радиационен гастрит, радиационен езофагит.Радиационният гастрит и езофагитът се развиват в началото на втория месец на заболяването, когато е увреждане на костния мозък вече отзад.
Още по-късно, след 3-4 месеца, започва радиационният хепатит. Неговата особеност е, че жълтеницата протича без продром, билирубинемията е ниска, но нивото на трансаминазите е много високо (от 200 до 250 единици) и сърбежът на кожата е изразен. В продължение на няколко месеца процесът преминава през много „вълни” и постепенно затихва. „Вълните“ се състоят от повишен сърбеж, леко повишаване на билирубина и тежка хипертрансаминаземия. Прогнозата за увреждане на черния дроб изглежда добра, въпреки че все още не е намерено специфично лечение (преднизолонът очевидно влошава хода на радиационния хепатит).
Най-радиочувствителната кожа е областта на подмишниците, ингвиналните гънки, лактите и шията. Радиационният дерматит преминава през фазите на първична еритема, оток, вторична еритема, развитие на мехури и язви и епителизация. Прогнозата на кожните лезии също зависи от увреждането на кожните съдове на големите артериални стволове. Съдовете претърпяват прогресивни склеротични промени в продължение на много години и преди това излекувани кожни радиационни язви могат да причинят повторна некроза за дълъг период от време. Извън васкуларните лезии, вторичната еритема завършва с пигментация на мястото на радиационното изгаряне, често с удебеляване на подкожната тъкан. В тази област кожата обикновено е атрофична, уязвима и склонна към образуване на вторични язви. На местата на мехурите се образуват нодуларни кожни белези с множество ангиоектазии върху атрофична кожа.
Възстановителният период започва в края на 2-3-ия месец, когато общото състояние на пациентите постепенно се подобрява. Но дори и с нормализирането на кръвната картина и изчезването на чревните разстройства, остава тежка астения. Пълното възстановяване на пациентите може да отнеме много месеци, а понякога и години. Съставът на кръвта се нормализира при лека степен към края на втория месец, при средна степен - до средата му, а при тежка степен - към края на първия, началото на втория месец след облъчване. Възстановяването на способността за самообслужване става след елиминиране на агранулоцитозата, оралните и чревните лезии. При лека степен пациентите не губят способността си да се самообслужват. При умерена тежест, когато се решава дали да се изпише пациент от болницата, не може да се съсредоточи само върху възстановяването на хемопоезата. Тежката астения прави тези хора неработоспособни за около шест месеца. Обикновено при тежка степен на заболяването те се изписват от болницата 4-6 месеца след началото на заболяването, а понякога и по-късно, ако общите прояви на лъчева болест са придружени от локални лезии.
Диагностика
С характерна картина на първичната реакция, познаване на нейните времеви характеристики, както и количествени и времеви параметри на промените в нивата на лимфоцитите, левкоцитите и тромбоцитите, диагнозата ARS не представлява големи затруднения, включително степента на неговата тежест.
Понастоящем е предложен метод за хромозомен анализ на лимфоцити от периферна кръв, стимулирани от фитохемаглутинини за диагностика на радиационно увреждане. Хромозомният анализ открива свръхекспозиция дълго след експозицията, но не предоставя надеждна информация за локалните дози. Запазването в костния мозък на клетки с увредени хромозоми, способни на митоза под въздействието на фитохемаглутинин много години след облъчване на дадена област на костния мозък, значително подобрява биологичната дозиметрия в дългосрочен план след облъчването. на дадена област на костния мозък е повече от 5 Gy, процентът на клетките с хромозомни аномалии е почти равен на 100. Определянето на по-високи дози е възможно само в една клетка: колкото по-висока е дозата, толкова повече е клетката наситени с увредени хромозоми.
Лечение
За предотвратяване на повръщане на пациентите се предписва Cerucal по 1 таблетка 5 пъти на ден, лекарството може да се прилага интравенозно, 2 ml на всеки 2 часа, 4-6 пъти на ден. Ако прилагането на церукал не предотвратява повръщането, могат да се използват инжекции на дроперидол 0,25% - 1,0 ml или халоперидол 0,5-1,0 ml 0,5% разтвор интрамускулно или подкожно инжектиране 0,5-1 0,0 ml 0,1% разтвор на атропин.
Класификация на пестицидите.
Основни групи:
