Оплаквания, характерни за синдрома на кървене. синдром на кървене
Синдром на кървене и кръвозагуба Принципи на диагностика и лечение. Организация на сестринския процес. Причини за кървене, класификация. Методи за временно и окончателно спиране на кървенето. Характеристики на транспортиране на жертвите. Подготвено от студенти 302 SD Бирулина Алена и Бороденок Дария
Човешкият живот, нормалното функциониране на всички органи зависи от ефективността на кръвообращението. Показатели за адекватността на кръвообращението са доброто здраве на пациента, нормалното оцветяване на кожата и лигавиците, нормалната честота на пулса (60-80 удара в минута), доброто пълнене, нормалното артериално и венозно налягане и др. Една от основните причини което води до нарушения на кръвообращението е намаляване на обема на циркулиращата кръв (CBV). Необходимо условие за адекватното кръвообращение е достатъчен обем кръв. Значителна промяна в обема на кръвта, която най-често се наблюдава при загуба на кръв, е опасна за човешкия живот.
Кървенето е изливане на кръв от кръвния поток във външната среда или телесната кухина. Кръвозагубата е загуба на част от кръвта на тялото поради кървене. В кръвния поток на човека, в зависимост от телесното тегло и възрастта, циркулират средно от 2,5 до 5 литра. Приблизително BCC се определя по формулата: BCC = телесно тегло * 50. Приблизително 60% от кръвта циркулира през съдовете, а останалите 40% се намират в кръвните депа (далак, костен мозък и др.)
Класификация на кървенето 1. Артериалното кървене се характеризира с пулсиращ поток от алена кръв; Венозно кървене - бавен поток от тъмна или тъмна черешова кръв; видове: Капилярна - слабо кървене от цялата повърхност на раната, спира от само себе си; Паренхимни - вид капилярно кървене от паренхимни органи, но не спира от само себе си; Смесени.
2. Поради: Посттравматични – в резултат на нараняване или рана, включително операционна; Ерозивен - поради корозия на съдовите стени от патологичен процес (стомашна язва, гнойно разтопяване, разпадане на тумора и др.) Диапедетичен - кървене без увреждане на целостта на съдовите стени - в случай на кръвни заболявания (хемофилия) и витаминен дефицит ( скорбут).
3. Според общуването с външната среда: Външни – кръвта се влива във външната среда. Вътрешен – течащата кръв няма комуникация с външната среда Скрито – течащата кръв има индиректна комуникация с външната среда.
Вътрешното кървене от своя страна може да бъде: В тъкан: ü Кръвоизливи - дифузно насищане на тъкан с кръв ü Хематом - натрупване на кръв в тъканта с образуване на кухина. В телесната кухина: v В коремната кухина - хемоперитониум - при увреждане на паренхимните органи; v В ставната кухина - хемартоза. v В плевралната кухина - хемоторакс - с фрактури на ребра или наранявания с нож. v В кухината на сърдечната торбичка - хемоперикард - натрупване на значително количество кръв в перикардната кухина, което предизвиква притискане на сърцето.
Скритото кървене включва: стомашно-чревно кървене (пептична язва, разширени вени на хранопровода, ерозивен гастрит) - проявява се с повръщане с цвят на "утайка от кафе" или катранени изпражнения; Белодробният кръвоизлив се проявява чрез хемоптиза; Кървене от пикочните пътища и хематурия.
4. По време на възникване: Първичен - веднага след нараняване или спонтанно увреждане на стените на кръвоносните съдове; Ранно вторично - в първите часове след нараняване на съда, поради отхвърляне на кръвен съсирек, с високо кръвно налягане, подхлъзване или изрязване на лигатури от съдовете; Късно вторично - няколко дни, седмици след увреждане на съда, поради гнойно разтопяване на стените на кръвоносните съдове и тъканите.
Клинични прояви на кървене: Локални симптоми: ü При външно кървене кръвта изтича във външната среда; ü При кървене в коремната кухина се развиват симптоми на перитонеално дразнене и тъпа болка на различни места в корема; ü При кървене в плевралната кухина има компресия на белия дроб, задух, притъпяване на перкуторния звук, отслабване на дишането по време на аускултация; ü При стомашно-чревно кървене - гадене, повръщане „утайка от кафе“, изпражнения с цвят на „милена“. Общи симптоми: ü Бледа кожа, студена пот, слабост, световъртеж, припадък, сухота в устата, мигащи петна пред очите, понижено кръвно налягане, тахикардия.
СТЕПЕНИ НА ТЕЖЕСТ: I степен лека - компенсирана шокова загуба на кръвен обем 10 -15%, сърдечна честота 80 -90 в минута, p. Кръвно налягане 100 mm Hg. II степен: умерена тежест – субкомпенсирана шокова загуба на bcc 20 -30%; Пулс 120140/мин; с. Кръвно налягане 80 -90 mm Hg. Изкуство. III степен: тежка - декомпенсиран обратим шок - кръвозагуба 40 -45%; Сърдечна честота над 140/мин; с. Кръвно налягане 60 -70 mm Hg. Изкуство. ; силна бледност на кожата и лигавиците, цианоза на устните, задух. IV степен: изключително тежък декомпенсиран шок – кръвозагуба >45%, пулсът не се палпира или нишковиден, p. ПО дяволите
Допълнителни диагностични методи Общ кръвен тест; Фибродуаденоскопия (при съмнение за кървене от стомаха, хранопровода, тип 12 черва); Дигитален преглед на ректума; Сигмоидоскопия и фиброколоноскопия – при съмнение за кървене от дебелото черво; Ултразвук – за натрупване на течност в коремната кухина; Пункция на задния влагалищен форникс при жени - кръв при извънматочна бременност, руптура на киста на яйчника; Пункция на плевралната кухина - при хемоторакс; Лапароцентеза - лапароскопия при съмнение за интраперитонеално кървене.
Усложнения 1. Хеморагичен шок; 2. Некроза на органи, лишени от кръвообращение; 3. Притискане на жизненоважни органи от кръвта; 4. Инфекция с хематоми; 5. Хронична анемия - анемия, с продължителни малки кръвозагуби (стомашна язва, маточно кървене).
Методи за спиране на кървенето: Временно: ü Налагане на стегната притискаща превръзка; ü Повишено положение на крайника; ü Максимална флексия на крайника в ставата; ü Пръстовото притискане на съда към костта; ü Налагане на Есмархов турникет; ü Стегната тампонада на рани; ü Поставяне на хемостатични скоби; ü Временен байпас на големи съдове с различни тръби за запазване на кръвоснабдяването при транспортиране до лечебно заведение. Окончателни: Механични: Лигиране на съд в раната; Лигиране на целия съд; Продължителна тампонада на рани; Съдов шев. Физически - влияние на температурата. ü Химически: Ca. Cl; адреналин; аминокапронова киселина. ü Биологични: § Кръвоспираща гъба; § Фибринов филм; § Мускулна тампонада; § Кръвопреливане, плазма, тромбоцитна маса, вит. S и K, Vikasol. ü § § ü
Характеристики на загубата на кръв при деца: Загубата на 500 ml може да бъде фатална. Признаци: Бледо лице, синкави устни, лепкава и хладна кожа. Ако детето е в съзнание, то постоянно иска да пие. Пулсът е учестен и слаб. Може да започне втрисане. Ако детето може да говори, то се оплаква, че вижда нещата около себе си неясно, уплашено е, притеснено е, детето може да се прозява и да поема въздух. При голяма кръвозагуба губи съзнание.
Характеристики на транспортирането: 1. 2. 3. Пациентът се доставя възможно най-скоро до лечебно заведение; Създайте абсолютен мир; Пострадалите в състояние на остра кръвозагуба се транспортират в легнало положение, със струйна интравенозна инфузия на кръвни заместители, кракът на носилката се повдига нагоре; Ако се подозира вътрешно кървене, трябва да се приложи студ към зоната на предполагаемо кървене; Както е предписано от лекаря, приложете кръвоспиращи лекарства - Ca. Cl, витамин К и С, Викасол. По време на транспортирането е необходимо да се следи състоянието на жертвата: външен вид, съзнание, контрол на сърдечната честота и кръвното налягане.
ПЛАН НА УРОК №7
дата по календарно-тематичен план
Групи: Обща медицина
Брой часове: 2
Тема на тренинга:Синдром на кървене и загуба на кръв
Вид тренировъчна сесия: урок за изучаване на нов учебен материал
Вид тренировъчна сесия: лекция
Цели на обучението, развитието и образованието: Да развият знания за причините, видовете, клиничната картина,диагностика и принципи на лечение на различни видове кървене;познаване на правилата за оказване на първична помощ при остра кръвозагуба.
Формиране: знания по въпроси:
1 . Кървене, определение. Причини за кървене.
2. Класификация на кървенето.Загуба на кръв, тежест на загубата на кръв.Лабораторни и инструментални диагностични методи.
3. Общи и локални симптоми на кървене. Принципи на първа помощ при кървене. Основни принципи на лечение на остра кръвозагуба.
развитие: самостоятелно мислене, въображение, памет, внимание,ученическа реч (обогатяване на речниковия запас от думи и професионални термини)
Възпитание: чувства и личностни качества (мирогледни, морални, естетически, трудови).
СОФТУЕРНИ ИЗИСКВАНИЯ:
В резултат на усвояването на учебния материал учениците трябва да знаят: видове кървене, техните клинични признаци, диагностични методи, правила за оказване на първа помощ при кървене, правила за оказване на първична помощ при остра загуба на кръв. .
Логистична поддръжка за обучението: презентация, ситуационни задачи, тестове
НАПРЕДЪК НА КЛАСА
1. Организационен и образователен момент: проверка на присъствието на часовете, външен вид, предпазни средства, облекло, запознаване с плана на урока - 5 минути .
2. Запознаване с темата, въпроси (вижте текста на лекцията по-долу), поставяне на образователни цели и задачи - 5 минути:
4. Представяне на нов материал (разговор) - 50 минути
5. Фиксиране на материала - 8 минути:
6. Рефлексия: тестови въпроси върху представения материал, трудности при разбирането му - 10 минути .
2. Анкета на ученици по предишната тема - 10 минути .
7. Домашна работа - 2 минути . Общо: 90 минути.
Домашна работа: с. 29-31, с. 31-36
Литература:
1. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Обща хирургия - Минск: Висше училище, 2008 г.
2. Грицук И.Р. Хирургия.- Минск: New Knowledge LLC, 2004 г
3. Дмитриева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.И. Хирургия с основите на реанимацията - Санкт Петербург: Паритет, 2002 г4. L.I.Kolb, S.I.Leonovich, E.L.Kolb Сестрински грижи в хирургията, Минск, Висше училище, 2007 г.
5. Заповед на Министерството на здравеопазването на Република Беларус № 109 „Хигиенни изисквания за проектиране, оборудване и поддръжка на здравни организации и за прилагане на санитарни, хигиенни и противоепидемични мерки за предотвратяване на инфекциозни заболявания в здравеопазването организации.
6. Заповед на Министерството на здравеопазването на Република Беларус № 165 „За дезинфекция и стерилизация от здравни заведения
Учител: Л.Г.Лагодич
ТЕКСТ НА ЛЕКЦИЯТА
Предмет: Синдром kкървене и загуба на кръв
Въпроси:
1. Кървене, определение. Причини за кървене.Класификация на кървенето.
1. Кървене, определение. Причини за кървене.Класификация на кървенето.Общи и локални симптоми на кървене.
кървене- освобождаване на кръв от кръвния поток. Тя може да бъде първична, когато се появява веднага след увреждане на кръвоносните съдове, и вторична, ако се появи след известно време.
Има артериално кървене, венозно, капилярно, смесено, паренхимно кървене.
За вида на кървенето се съди по характера на изтичащата струя и цвета на кръвта. Най-опасната артерия.
Артериално кървене - алената кръв изтича в пулсиращ поток (фиг. вляво, а).
Венозна - може да излъчва силен поток с шум, но венозният поток винаги е по-слаб от артериалния, цветът на кръвта е по-тъмен, тъмно черешов цвят (фиг. вляво, b).
Капилярна - възниква при увреждане на малките съдове на кожата, подкожната тъкан и мускулите. Ако е повреден, няма струя, цялата повърхност на раната кърви. Цветът на кръвта е смесен между алено и тъмно черешово
Паренхиматозни - възниква при увреждане на вътрешните органи. Това кървене във всеки случай е животозастрашаващо. По същество това е капилярно кървене, но от вътрешни органи, където има богата капилярна мрежа и кървенето е силно. Освен това е трудно да се диагностицира, тъй като няма локални симптоми на кървене.
Кървенето може да бъде външно и вътрешно.
При външно кървене - кръвта изтича през рана на кожата и видимите лигавици или от кухини.Външното кървене е усложнение на нараняване на меките тъкани в лигавицата на устната кухина, носните проходи и външните полови органи. Нараняването на големи артериални и венозни стволове и отделянето на крайниците може да доведе до бърза смърт на жертвата. Местоположението на нараняването има значение. Дори повърхностни рани на лицето и главата, палмарната повърхност на ръцете, ходилата, където има голям брой съдове, са придружени от тежко кървене. Интензивността на кръвния излив се влияе от калибъра на съда, нивото на кръвното налягане и наличието на дрехи и обувки.
При вътрешен кръвоизлив - кръвта се влива в тъкани, органи или кухини, което се нарича кръвоизлив. Когато има кръвоизлив в тъканта, кръвта попива в нея, образувайки някакъв син оток, т.нар. синини. Ако кръвта прониква неравномерно в тъканта и в резултат на раздалечаването им се образува ограничена кухина, която се запълва, т.нар. хематом.
Причини за кървене: рани, изгаряния, травми, лъчева болест, некрози (рани от залежаване), с една дума всичко, което уврежда тъканите и стените на кръвоносните съдове.
Ако тъканите се наситят с кръв и на повърхността на кожата се образува "синина", тогава това състояние се наричанатъртване.
Ако кръвта се излива от съда, разслоява тъканта и се натрупва в получената кухина, тогава такава формация се наричахематом.
Ако кръвта изтича от съда и се натрупва в кухините, тогава това състояние се нарича:
хемиперитонеум - ако кръвта изтича от съд и се натрупва в коремната кухина;
хемоторакс - ако кръвта се излива от съда и се натрупва в плевралната кухина;
хемартроза - ако кръвта се излива от съда и се натрупва в ставната кухина;
Локални симптоми на кървене
Наличие на рана;
Фактът на кървене;
Цветът на кървящата кръв;
Естеството на струята;
Чести симптоми на кървене
Значението на общите симптоми на кървене е много голямо. Първо, необходимо е да се диагностицира вътрешно кървене, когато състоянието на пациента е влошено и причината за това е неясна, тъй като няма локални симптоми на кървене. Второ, идентифицирането на общи симптоми е необходимо за оценка на тежестта (обема) на загубата на кръв, което е изключително важно за определяне на тактиката на лечение и естеството на терапията.
Класически общи признаци на кървене:
1. Необичайна, веднага забележима бледност и овлажняване на кожата.
2. Тахикардия, пулс над 90 удара в минута.
3. Намаляване на кръвното налягане (АН) под 120/80.
Разбира се, тежестта на симптомите зависи от количеството загуба на кръв. При по-внимателно изследване клиничната картина на кървенето може да бъде представена по следния начин.
4. Оплаквания:
Слабост;
Замаяност, особено при повдигане на главата, "тъмнина в очите", "петна" пред очите, при промяна на позицията на тялото
Ортостатичен колапс: припадък при смяна на хоризонтално във вертикално положение;
Чувство за недостиг на въздух;
безпокойство;
гадене
5. С обективно изследване:
Бледа кожа, студена пот, акроцианоза;
Липса на физическа активност;
Летаргия и други нарушения на съзнанието;
Тахикардия, нишковиден пулс;
Намалено кръвно налягане;
диспнея;
Намалена диуреза.
Въз основа на материали от сайта http://neboleem.net/
2. Кръвозагуба, тежест на кръвозагубата. Лабораторни и инструментални диагностични методи.
Обемът и теглото на кръвта от теглото на човек е 8%. 80% от кръвта работи, а 16-20% е в депото. При внезапна загуба на кръв от 50% настъпва смърт (1-2 литра), особено при тежки комбинирани лезии (250 ml за 1 минута).
Признаци на загуба на кръв (общи):
Жажда (устните са напукани, езикът и устната лигавица са сухи);
Шум в ушите;
Кръгове пред очите;
Сънливост (прозяване);
Кожата е бледа, студена, студена, лепкава пот;
Намалено кръвно налягане, промени в дишането (нормално 16 пъти в минута), ускорен пулс, брадикардия.
Процесът на кръвосъсирване настъпва за 5-6 минути.
Последици от кървенеза човек се определят от 2 фактора:обем на кръвозагуба и време на кървене. Най-опасна е острата кръвозагуба.
По обем кръвозагубата се разделя на 3 степени, които определят нейната тежест: I - до 15% от bcc - лека; II - от 15 до 50% тежка; III, загубата на кръв над 50% се счита за непосилна, тъй като при такава загуба на кръв, дори при незабавното й заместване, се формират необратими промени в системата за хомеостаза.
Лабораторна диагностика на кръвозагубаизвършва се по следните показатели: BCC - обем на циркулиращата кръв, най-надеждният показател; хемоглобин - в случай на остра загуба на кръв, може да не се промени през първия ден, хематокрит - съотношението на течната и клетъчната част на кръвта.
Хеморагичният шок е реакцията на тялото към травматичен фактор (повече от 10 минути).
Колапсът е съдова реакция (10 минути).
Хеморагичен шоксе развива с бърза загуба на голямо количество кръв. Това е внезапна поява на сериозно състояниетялото, в резултат на което страдат всички функции на тялото, особено жизненоважни: пулс, кръвно налягане, температура, уриниране, тип кожа. Загубата на кръв до 15% не засяга тялото, от 15% до 25% - се появяват признаци на хеморагичен шок. При шок съзнанието е запазено.
Травматичен шок- тежък процес, който се развива в отговор на нараняване и засяга всички органи и системи на тялото, предимно кръвообращението. Възникването на шока се основава на хемодинамичен фактор (намаляване на обема на циркулиращата кръв) - в резултат на нейното изтичане от съдовото легло и отлагане. Заедно с това може да има увреждане на вътрешните органи. За разлика от колапса (припадъка), травматичният шок протича под формата на фазов процес.
Класическо описание на етапите на шока е дадено от Н. И. Пирогов (1810-1881):
ЕРЕКТИЛНА ФАЗА „Ако се чуе силен писък и стон от ранен, чиито черти на лицето са се променили, лицето му е конвулсивно изкривено, бледо, посиняло и подпухнало от писъци, ако пулсът му е напрегнат и ускорен, дишането му е кратко и учестено. , тогава каквито и да са неговите щети, трябва да се втурнете да помогнете"
ФАЗА НА ТОРПИДА „С откъснат крак или ръка, такъв вцепенен човек лежи неподвижен на превързочния пункт. Той не вика и не крещи, не се оплаква, не участва в нищо и не изисква нищо, тялото му е студено, лицето му е бледо, като на труп, погледът му е неподвижен и обърнат в далечината. Пулсът е като конец, едва забележим под пръстите и с чести редувания. Изтръпналият изобщо не отговаря на въпроси или само на себе си, с едва доловим шепот. Дишането също, едва забележимо. Раната и кожата почти изобщо не са чувствителни, но ако болният нерв, който виси от раната, е раздразнен от нещо, тогава пациентът с едно леко свиване на личните мускули разкрива признак на чувства. Понякога това състояние изчезва в рамките на няколко часа след употребата на стимуланти, понякога продължава до смърт.
Симптоми . В началния период на шок, особено ако има пренапрежение, пострадалият може да бъде възбуден, еуфоричен и да не осъзнава тежестта на състоянието си и получените увреждания - еректилна фаза. След това идва торпидната фаза: жертвата става потисната и апатична. Съзнанието е запазено, кожата и видимите лигавици са бледи.
Описание на Н. И. Пирогов
Има различни степени на шок:
I степен- може да няма явни нарушения в геодинамиката, кръвното налягане не е намалено (120/80), пулсът е ускорен.
II степен- Кръвното налягане се понижава до 90-100 мм. rt. Чл., пулсът се увеличава, периферните вени се свиват.
III степен- тежко състояние, артериално налягане - 60/80, ускорен пулс до 120 удара в минута, силна бледност на кожата, студена лепкава пот.
IV степен- състоянието е изключително тежко. Съзнанието се обърква и изчезва. На фона на бледността на кожата се появява модел на кожата (цианоза), кръвното налягане е под 60, пулсът се палпира само в големи съдове.
Класификация на тежестта на кръвозагубата въз основа както на клинични критерии (ниво на съзнание, признаци на периферна циркулация, кръвно налягане, сърдечна честота, дихателна честота, ортостатична хипотония, диуреза), така и на основни показатели на червената кръвна картина - хемоглобин и хематокритни стойности (Gostishchev V.K., Evseev M.A., 2005). Класификацията разграничава 4 степени на тежест на остра кръвозагуба:
I степен (лека кръвозагуба)- липсват характерни клинични симптоми, възможна е ортостатична тахикардия, ниво на хемоглобина над 100 g/l, хематокрит е най-малко 40%. BCC дефицит до 15%.
II степен (умерена загуба на кръв)- ортостатична хипотония с понижение на кръвното налягане с повече от 15 mm Hg. и ортостатична тахикардия с увеличаване на сърдечната честота с повече от 20 в минута, ниво на хемоглобина в диапазона 80-100 g/l, хематокрит в диапазона 30-40%. Дефицитът на BCC е 15-25%.
III степен (тежка загуба на кръв)- признаци на периферна дисциркулация (дисталните крайници са студени на пипане, изразена бледност на кожата и лигавиците), хипотония (BP 80-100 mm Hg), тахикардия (сърдечна честота повече от 100 на минута), тахипнея (RR повече от 25 в минута), явления на ортостатичен колапс, диурезата е намалена (по-малко от 20 ml / h), нивото на хемоглобина е в рамките на 60-80 g / l, хематокритът е в рамките на 20-30%. Дефицитът на BCC е 25-35%.
IV степен (екстремна загуба на кръв)- нарушено съзнание, дълбока хипотония (BP по-малко от 80 mm Hg), тежка тахикардия (сърдечна честота над 120 на минута) и тахипнея (дихателна честота над 30 на минута), признаци на периферна дисциркулация, анурия; нивото на хемоглобина е под 60 g/l, хематокрит - 20%. Дефицитът на BCC е повече от 35%.
Класификацията се основава на най-значимите клинични симптоми, които отразяват реакцията на организма към загуба на кръв. Определянето на нивото на хемоглобина и хематокрита също изглежда много важно при оценката на тежестта на загубата на кръв, особено в степени III и IV, тъй като в такава ситуация хемичният компонент на постхеморагичната хипоксия става много значим. В допълнение, нивото на хемоглобина все още е решаващият критерий за трансфузия на червени кръвни клетки.
Тежестта на загубата на кръв може да се изчисли приблизително по Шок индекс на Algover (SI):
съотношение на пулса към систолното налягане. Обикновено е 0,5-0,6,
При лека кръвозагуба - 1,0;
При умерена кръвозагуба - 1,5;
При тежка кръвозагуба - 2,0.
Трябва да се отбележи, че периодът от появата на първите симптоми на кървене и още повече от реалното му начало до хоспитализацията, който обикновено е поне един ден, прави показателите за хемоглобин и хематокрит доста реалистични поради хемодилуцията, която има имаше време да се развие. Ако клиничните критерии не съответстват на хемоглобина и хематокрита, тежестта на кръвозагубата трябва да се оцени въз основа на показателите, които са най-различни от нормалните стойности.
Предложената класификация на тежестта на кръвозагубата изглежда приемлива и удобна за клиниките за спешна хирургия поне по две причини. Първо, оценката на загубата на кръв не изисква сложни специални изследвания. Второ, незабавното определяне на загубата на кръв в спешното отделение позволява, според показанията, да започне инфузионна терапия и да хоспитализира пациента в интензивното отделение.
3. Принципи на първа помощ при кървене. Основни принципи на лечение на остра кръвозагуба.
Първа помощ при остра загуба на кръв
1. Временно спиране на външно кървене (вижте "Методи за временно спиране на кървене"), доставка на пациента до най-близката хирургическа болница за окончателно спиране на кървенето.
2. Г хоспитализация на пациента с линейка (извикване на линейка)
При вътрешно кървене:
Хоризонтално положение за пациента, почивка;
Нанесете студ върху мястото на кървене за 30 минути, на всеки 2 часа;
Викасол, децинон интрамускулно, калциев глюконат интравенозно;
Интравенозна капкова инфузия на всеки кръвен заместител, аминокапронова киселина
Хоспитализация на пациента с линейка, в легнало положение (извикване на линейка)
Синдромът на дисеминирана интраваскуларна коагулация се развива при загуба на кръв, шок и може да бъде причинен и от токсични ефекти (змийски отрови).
Разграничете 4 етапа в патогенезата на DIC синдрома:
- 1. Етап на хиперкоагулация- на този етап има рязко повишаване на тромбоцитната адхезивност и във връзка с това активиране на първата фаза на коагулацията и повишаване на концентрацията на фибриноген. Тези показатели могат да бъдат определени с помощта на коагулограма, която ви позволява да определите състоянието на системата за коагулация и антикоагулация в периферните съдове, образуват се кръвни съсиреци: тромбоцитите се слепват, започва образуването на фибринови глобули, образуват се кръвни съсиреци в малки съдове. Тази тромбоза на малките съдове, като правило, не води до некроза, но причинява значителна исхемия на тъканите на различни органи; тромбозата се появява в цялото тяло, поради което синдромът се нарича дисеминиран (разпръснат). Етапът на хиперкоагулация често трае кратко време - няколко минути и за да не го пропуснете, е необходимо за всички пациенти, които са в стадий на тежък шок, които получават масивна инфузионна терапия и които имат признаци на сепсис , да се направи коагулограма възможно най-скоро, в противен случай процесът ще премине в следващата фаза.
- 2. Консумативна коагулопатия. В резултат на дисеминирана интраваскуларна коагулация се губят основните ресурси на коагулационните фактори на кръвта (фибриноген, протромбин) и те стават оскъдни. Това изчерпване на факторите на кръвосъсирването води до развитие на кървене, ако не бъде спряно, то от основния източник, възможно е и кървене от други съдове - в лигавиците, в мастната тъкан. Малко увреждане е достатъчно, за да предизвика спукване на съд. Но коагулограмата показва признаци на хипо- или афибриногенемия, но концентрацията на фибриноген S се увеличава още повече, който вече се превръща във фибрин и насърчава образуването на пептидази, в резултат на което възниква вазоспазъм, което допълнително увеличава исхемията на различни органи. Може също да се открие хипопротромбинемия и броят на тромбоцитите ще намалее. В резултат на това кръвта губи способността си да се съсирва. И на същия този етап се активира фибринолитичната система. Това води до факта, че образуваните кръвни съсиреци започват да се разтварят и топят, включително топенето на съсиреци, които са запушили кървящите съдове.
- 3. Третият етап е фибринолизата. Започва като защитна реакция, но в резултат на стопяването на съсиреците в кървящите съдове се получава повишено кървене, което става обилно. Индикаторите на коагулограмата на етапа на фибринолизата не се различават много от показателите на етапа на коагулопатията на потреблението, поради което този етап се разпознава от клиничните прояви: всички тъкани, като гъба, започват да кървят. Ако терапевтичните мерки са ефективни, тогава този процес може да бъде спрян на всеки етап, включително понякога на етапа на фибринолиза. След това се развива - фаза 4
- 4. Фаза на възстановяване. Тук признаците на полиорганна недостатъчност започват да излизат на преден план. В резултат на продължителна исхемия настъпва сърдечно-съдова недостатъчност. Възможен мозъчно-съдов инцидент. И следователно началото на този етап се записва на коагулограма: показателите могат да се подобрят или нормализират.
В зависимост от фазата на синдрома на DIC, в която е започнало лечението, смъртността е около 5% на етапа на хиперкоагулация, 10-20% на етапа на коагулопатия на потреблението, 20-50% на етапа на фибринолиза и до 90% на етапа на възстановяване сцена.
Основата на превенцията е навременното определяне на параметрите на коагулограмата и елиминирането на етиологичния фактор: инфекциозен контрол, антишокова терапия. При синдрома на DIC реополиглюкинът има изключително благоприятен ефект не само като плазмозаместващо вещество, което може да попълни обема на циркулиращата кръв, но и като лекарство, което намалява адхезията на тромбоцитите и намалява вискозитета на кръвта.
Лечение:
ефектът върху системите за коагулация и антикоагулация на кръвта започва с употребата на хепарин. Хепаринът се предписва в размер на 20-30 единици на kg телесно тегло на пациента и е препоръчително да се прилага като капкова инфузия. Употребата на хепарин е оправдана не само на етапа на хиперкоагулация, но и на всички етапи на DIC. Напоследък се използват протеазни инхибитори. Те се произвеждат от панкреаса на животните и имат инхибиторен ефект върху протеолитичните ензими. Използва се и епсилон-капронова киселина. Предписва се както интравенозно, така и локално. Това лекарство инхибира фибринолизата, така че прилагането на аминокапронова киселина е оправдано още на втория етап. Много ефективна мярка е преливането на прясна кръв (цитрат). Просто трябва да запомните, че това лекарство не дава гаранция срещу заразяване с вирусна инфекция, така че може да се използва само със съгласието на пациента. Кръвопреливането трябва да бъде равно на обема, загубен по време на кървенето, в противен случай повишаването на кръвното налягане ще доведе до повишено кървене. Ако се наблюдава полиорганна недостатъчност, тогава е необходимо да се възстановят всички функции: при дихателна недостатъчност - механична вентилация, лекарства, които намаляват адхезията на алвеолите - повърхностноактивни вещества, ако има бъбречна недостатъчност - се използват диуретици, плазмафереза и др.
Определяне на кръвозагуба.
В зависимост от обема на кръвозагубата се разработват терапевтични мерки. Ако кървенето е незначително, обемът на загубената кръв не надвишава 10% от общото количество, лицето изобщо не се нуждае от компенсация. Само при кърмачета (организмът им е най-чувствителен към загуба на кръв) загубата на 5% кръв води до опасни усложнения. Ако загубата на кръв е умерена - до 25%, е необходимо да се попълни обемът на загубената течност. На първо място, при кървене тялото страда от хиповолемия, тоест от намаляване на общия обем течност в тялото. При загуба на кръв от 25% до 50% кървенето се нарича тежко и в този случай човек трябва да възстанови не само загубената течност, но и загубените червени кръвни клетки. Ако загубата на кръв надвишава 35-40%, това се нарича профузно кървене или прекомерна загуба на кръв. в такова състояние дори най-спешните мерки за помощ могат да бъдат неефективни. Никой метод за определяне на загубата на кръв не е точен. Не е възможно да се събере тази загубена кръв, за да се определи нейната маса или обем, тъй като плазмата изтича, оставяйки съсиреци.
В хирургическата практика са правени опити за определяне на обема на кръвозагубата чрез различни методи - най-простият от тях е претеглянето. Претеглете хирургическия материал - салфетки, марли, тампони и др. преди и след операцията и по разликата в теглото можете да разберете колко течност е изляла в тампони и марли. Този метод е неправилен, тъй като топките и тампоните са наситени не само с кръв, но и с други течности, които се отделят от различни органи и кухини.
Претегляне на пациента. С този метод индикаторът за загуба на кръв е рязко надценен, тъй като човек губи до 0,5 kg тегло на час поради течността, освободена чрез потта и издишания въздух.
Лабораторна диагностика.
Евънс предложи метод за определяне на количеството кръв в човек. Във вена се инжектира 1% разтвор на метиленово синьо и след 10 минути се взема кръв от друга вена, центрофугира се и след това се установява колко от това багрило е останало в кръвта. Но след това се оказа, че тази техника е много неточна. Синьото е чуждо вещество за организма, така че фагоцитите, макрофагите и гранулоцитите интензивно го абсорбират и това замъглява резултата. Определя се така нареченото хематокритно число. За да направите това, вземете тънка стъклена капилярка, в която се поставят 0,1 ml кръв, след което капилярката се поставя в малка центрофуга и се центрофугира за 3 минути. След това червените кръвни клетки ще заемат определена част от този обем и с помощта на линийка ще определят какъв процент от общия обем на кръвта са червени кръвни клетки.
Общият циркулиращ обем е сумата от два обема – глобуларен и плазмен. При здрав човек обемът на циркулиращата кръв зависи от пола и телесното тегло, а хематокритът трябва да се определя индивидуално. При мъжете нормалното хематогенно число е 49-54, при жените 39-49%. Средно масата на кръвта е 1/12 от масата на цялото тяло. Познавайки телесното си тегло, можете да определите правилния обем на циркулиращата кръв. Чрез изваждане на действителния, и особено поотделно на необходимия глобуларен обем от подходящия обем на циркулиращата кръв, можем да определим какъв е кръвният дефицит. Трябва да се каже, че лабораторната диагностика също е неточна. Показателите на хемоглобина и червените кръвни клетки зависят от времето на загуба на кръв. Факт е, че в рамките на половин час от началото на кървенето компенсаторните механизми все още не са имали време да се включат, настъпва постепенно сгъстяване на кръвта, тъй като тъканите поемат същото количество течност от кръвния поток, без да знаят, че е необходимо за пестене на течности. И след това се разрежда в обема на плазмата. Тоест тези показатели са ценни само ако знаем колко време е минало от началото на кървенето. Следователно диагнозата на степента на загуба на кръв трябва да се основава на клиниката: те използват индекса на шок на Algover, който е честотата на пулса, разделена на стойността на систолното налягане. Ако индексът на Algover е от 0,5 до 1, тогава това е лека загуба на кръв. От 1 до 1,5 - умерена кръвозагуба, от 1,5 до 2 - тежка. Важен е такъв диагностичен показател като цвета на конюнктивата. За да се определи, долният клепач се прибира, при лека кръвозагуба е светлорозов, при умерена кръвозагуба е бледооранжев, при тежка кръвозагуба конюнктивата става сива на цвят.
Спиране на кървенето (хемостаза).
Хемостазата се разделя на спонтанна (с участието само на системата за коагулация на кръвта и компенсаторните механизми на самия организъм). Вазоспазмът се причинява от активиране на симпатико-надбъбречната система. Въпреки това, кървенето може да се възобнови известно време след спиране.
Временно спиране на кървенето. Турникетът може да се използва при артериално кървене и само за него. В случай на венозен кръвоизлив е достатъчна притискаща превръзка, за да се избегне мястото на кървене. Ако съдовете в лакътната или подколенната ямка са повредени, можете да приложите максимална флексия на крайника, като поставите тампон от марля в ямката. Ако субклавиалната артерия е увредена, максималното удължаване е ефективно, когато лакътните стави се доближат една до друга на гърба.
Прилагане на скоба върху раната. Много по-безопасен метод от прилагането на турникет. За да направите това, вземете хемостатична скоба, поставете я в раната със затворени челюсти, стигнете до кървящия съд, разделете челюстите и бавно ги съберете, за да не притиснете нервните стволове. По време на Втората световна война хемостатичен турникет е прилаган на всеки трети ранен без достатъчно основания, докато всеки десети ранен, на който е приложен турникет, развива синдром на деваскуларизация (синдром на турникет), подобен на синдрома на продължителна компресия или травматична токсикоза. В онези дни това състояние беше нелечимо; ранените умираха от остра бъбречна недостатъчност.
Турникетът трябва да се постави след изпразване на вените, за да не продължи кървенето, първо трябва да се приложи натиск с пръст. При правилно поставен турникет кожата на крайника няма да бъде лилаво-синкава, а бяла. Турникетът трябва да бъде придружен от бележка, указваща часа на поставяне на турникета. Ако времето на турникета е изтекло, той трябва да се отстрани чрез натиск с пръст (за известно време кръвоснабдяването на крайника ще се дължи на колатералното кръвообращение), след което турникетът се затяга отново.
кървенеразделени на външни и вътрешни.
Външно кървенехарактеризиращ се с изтичане (изтичане) на кръв навън - през рана на кожата или лигавицата. Външно скрито („невидимо“) кървене се нарича кървене в лумена на кух орган (стомах, черва, пикочен мехур, трахея), комуникиращ с външната среда.
Вътрешен кръвоизливхарактеризиращи се с изтичане (изтичане) на кръв в затворени кухини (коремна, плеврална кухина, перикардна кухина, череп), те обикновено се появяват скрити и затова диагностицирането им е много трудно.
Този раздел не го прави се счита за кървенепричинени от травматични наранявания. Предмет на обсъждане са кървенето, което възниква като усложнение на различни заболявания и патологични състояния на организма.
Един лекар в своята практика може да се сблъска всякакъв вид кървене: най-честите в клиниката са хемоптиза и белодробно кървене, стомашно, чревно, назално, маточно кървене, хематурия.
Клиника за остра кръвозагубасе състои предимно от:
- симптоматика на остро развита анемия;
- признаци на остра съдова недостатъчност;
- прояви от кървящия орган (система);
- хематологичен синдром.
Малко кървенеобикновено имат слаб ефект върху общото състояние на пациента, остават незабелязани или се проявяват с преходна умерена обща слабост и замаяност, повишена сърдечна честота и лек спад на кръвното налягане. Значителна загуба на кръв (300-350 ml или повече) значително засяга състоянието на жертвата; в бъдеще, ако кървенето продължи, животът на пациента може да бъде застрашен. Понякога кървенето е толкова силно и обилно, че води до смърт за кратко време.
Остро развита анемияв резултат на кървене се характеризира с безпокойство на пациента, оплаквания от силна слабост, жажда, шум в ушите, потъмняване в очите, замаяност, гадене и повръщане, прозяване. При преглед се обръща внимание на бледността на кожата и лигавиците; лицето на пациента е изтощено със заострени черти и хлътнали очи; Може да настъпи загуба на съзнание и конвулсии.
Клиника за остри кръвоизливи, в допълнение към признаци на анемия и различна степен на съдова недостатъчност, в някои случаи се придружава от прояви от кървящия орган (система) - например задух, кашлица, често пароксизмална с хемоптиза и белодробен кръвоизлив; гадене и кърваво повръщане поради стомашно кървене; отделяне на кръв от гениталния тракт по време на кървене от матката; промяна в размера (формата) на коремната кухина поради кръвоизлив в коремната кухина и др.
Вътрешен кръвоизливможе да доведе до притискане на съседни органи и нарушаване на тяхната функция. По този начин кръвоизливът в перикардната кухина може да доведе до компресия на сърцето (тампонада), а в черепната кухина - до компресия на мозъка, кръвоизливът може да причини остра дихателна и сърдечна недостатъчност и др.
Хематологичен синдром на остра кръвозагубахарактеризиращ се с прогресивно намаляване на хемоглобина, броя на червените кръвни клетки и хематокрита. Трябва обаче да помним, че спадът на съдържанието на хемоглобина и броя на червените кръвни клетки в кръвта може да продължи дори след спиране на кървенето поради компенсаторна хидремия.
Пациенти с кървенеможе грубо да се раздели на две групи:
Кървене от I група- очевидно ("видимо") кървене, при което диагнозата не е трудна (кърваво повръщане, белодробен кръвоизлив и др.) - това изисква хоспитализация и изясняване на местоположението на кървенето, определяне на тежестта на кървенето, анемия.
Ако кървенето продължава, повторното кървене с установена локализация на лезията може да постави въпроса за хирургична интервенция. Предоставянето на спешна хирургична или медицинска помощ във всеки отделен случай се решава индивидуално, въз основа на конкретни ситуации. Например, при тромбоцитопенична пурпура в случаи на рязко обостряне с обилно кървене, когато всички лекарствени методи са неефективни, има нужда от спленектомия. Или друг пример: ако кървенето от носа е причинено от увреждане на носната лигавица или нараняване, тогава спешната помощ ще включва използването на хирургична процедура (компетентността на УНГ лекар); ако се появи кървене от носа поради хипертония, засилете антихипертензивната терапия.
II група кървене- пациенти със съмнение за кървене. Диагнозата скрито вътрешно кървене се приема въз основа на синдром на съдова недостатъчност и признаци на анемия и се изяснява (потвърждава) чрез диагностични изследвания - ендоскопски, пункционни методи и др.; консултации със специалисти: хирург, гинеколог, уролог и др.
В тези случаи особеност на работата на лекаря е, че специалистите трябва да бъдат поканени „да поемат“, а не да водят пациента при специалисти.
Въпрос за количеството загуба на кръв, интензивността на кървенето също трябва да се определи въз основа на анамнезата, общата клинична картина, тежестта на колапса, нивото на хемоглобина и броя на червените кръвни клетки в периферната кръв и хематокритния индекс.
При външно кървене диагнозата е много проста. Почти винаги е възможно да се идентифицира неговият характер (артериален, венозен, капилярен) и адекватно, въз основа на количеството изтекла кръв, да се определи обемът на кръвозагубата.
Малко по-трудно е да се диагностицира вътрешно очевидно кървене, когато кръвта под една или друга форма навлиза във външната среда не веднага, а след определено време. Белодробният кръвоизлив включва кашляне на кръв или разпенена кръв, идваща от устата и носа. При кървене от хранопровода и стомаха се появява повръщане на кръв или тип "утайка от кафе". Кървенето от стомаха, жлъчните пътища и дванадесетопръстника обикновено се проявява като катранени изпражнения. Малинова, черешова или алена кръв може да се появи в изпражненията от различни източници на кървене в дебелото черво или ректума. Кървенето от бъбреците се проявява с червено оцветена урина - хематурия. Трябва да се отбележи, че при очевидно вътрешно кървене кървенето не става очевидно веднага, а малко по-късно, което налага използването на общи симптоми и използването на специални диагностични методи.
Най-трудната диагноза е скритото вътрешно кървене. Местните симптоми за тях могат да бъдат разделени на 2 групи:
Откриване на кървене,
· промяна във функцията на увредените органи.
Признаците на кървене могат да бъдат открити по различни начини в зависимост от местоположението на източника на кървене. При кървене в плевралната кухина (хемоторакс) има притъпяване на перкуторния звук над съответната повърхност на гръдния кош, отслабване на дишането, изместване на медиастинума, както и симптоми на дихателна недостатъчност. При кървене в коремната кухина - подуване на корема, отслабена перисталтика, притъпяване на перкуторния звук в наклонени области на корема и понякога симптоми на перитонеално дразнене. Кървенето в ставната кухина се проявява с увеличаване на обема на ставата, силна болка и дисфункция. Кръвоизливите и хематомите обикновено се проявяват като подуване и силна болка.
В някои случаи промените във функцията на органите в резултат на кървене, а не самата загуба на кръв, са причина за влошаване и дори смърт на пациентите. Това се отнася например за кървене в перикардната кухина. Развива се така наречената перикардна тампонада, която води до рязко намаляване на сърдечния дебит и сърдечен арест, въпреки че загубата на кръв е малка. Кървенето в мозъка, субдуралните и интрацеребралните хематоми са изключително трудни за тялото. Тук кръвозагубата е незначителна и всички симптоми са свързани с неврологични разстройства. По този начин кръвоизливът в средната церебрална артерия обикновено води до контралатерална хемипареза, нарушение на говора, признаци на увреждане на черепните нерви от засегнатата страна и др.
За диагностицирането на кървене, особено вътрешно, специалните диагностични методи са от голямо значение.
Общи симптоми на кървене.
Класически признаци на кървене:
· Бледа, влажна кожа.
· Тахикардия.
· Понижаване на кръвното налягане (АН).
Тежестта на симптомите зависи от количеството загуба на кръв. При по-внимателно изследване клиничната картина на кървенето може да бъде представена по следния начин.
