Свързване към апарат за вентилация - показания, техника, режими и усложнения. Характеристики на провеждане на изкуствена белодробна вентилация Изкуствена вентилация в какви случаи

Различни видове изкуствена белодробна вентилация (ALV) позволяват да се осигури обмен на газ на пациента както по време на операция, така и в критични животозастрашаващи състояния. Изкуственото дишане е спасило много животи, но не всеки разбира какво е механична вентилация в медицината, тъй като вентилацията на белите дробове с помощта на специални устройства се появи едва през миналия век. В момента е трудно да си представим интензивно отделение или операционна зала без вентилатор.

Защо е необходима изкуствена вентилация?

Липсата или нарушението на дишането и последващото спиране на кръвообращението за повече от 3-5 минути неизбежно водят до необратими мозъчни увреждания и смърт. В такива случаи само методите и техниките на изкуствената вентилация могат да помогнат за спасяването на човек. Инжектирането на въздух в дихателната система и сърдечният масаж помагат временно да се предотврати смъртта на мозъчните клетки по време на клинична смърт, а в някои случаи дишането и сърдечната дейност могат да бъдат възстановени.

Правилата и методите за изкуствена белодробна вентилация се изучават в специални курсове, основите на вентилацията уста в уста се използват за оказване на първа помощ на пациенти. Говорейки за техниката на изкуствена белодробна вентилация (ALV) и компресии на гръдния кош, си струва да запомните, че съотношението им е 1: 5 (един дъх и пет компресии на гръдната кост) за възрастни и деца с тегло над 20 kg, ако реанимацията се извършва от двама спасители. Ако реанимацията се извършва от един спасител, съотношението е 2:15 (две вдишвания и петнадесет компресии на гръдния кош). Общият брой компресии на гръдната кост е 60-80 и може да достигне до 100 в минута и зависи от възрастта на пациента.

Но в момента механичната вентилация се използва не само в мерките за реанимация. Позволява извършването на сложни хирургични интервенции и е метод за подпомагане на дишането при заболявания, причиняващи неговото увреждане.

Много хора се чудят: колко живеят хората, свързани с вентилатор? Животът може да се поддържа по този начин толкова дълго, колкото желаете, а решението за прекъсване на апаратната вентилация се взема в зависимост от състоянието на пациента.

Показания за механична вентилация в анестезиологията

Хирургичните интервенции, изискващи обща анестезия, се извършват с помощта на анестетици, които се въвеждат в тялото както интравенозно, така и чрез инхалация. Повечето анестетици потискат дихателната функция на тялото, следователно, за да се постави пациентът в медикаментозен сън, е необходима изкуствена вентилация, тъй като последствията от респираторната депресия при възрастни и деца могат да доведат до намалена вентилация, хипоксия и смущения в работата на сърцето.

В допълнение, за всички операции, при които се използва многокомпонентна анестезия с трахеална интубация и механична вентилация, мускулните релаксанти са задължителни компоненти. Те отпускат мускулите на пациента, включително мускулите на гърдите. Това включва механична подкрепа на дишането.

Показанията и последствията от механичната вентилация в анестезиологията са следните:

• необходимостта от отпускане на мускулите по време на операция (миоплегия);
• проблеми с дишането (апнея), които възникват по време на анестезия или по време на операция. Причината може да е потискане на дихателния център от анестетици;
• хирургични интервенции на отворен гръден кош;
• дихателна недостатъчност по време на анестезия;
• изкуствена вентилация след операция, с бавно възстановяване на спонтанното дишане.

Инхалационната анестезия, пълната интравенозна анестезия с механична вентилация са основните методи за облекчаване на болката по време на операции на гръдния кош и коремната кухина, когато е необходимо използването на мускулни релаксанти за осигуряване на адекватен хирургичен достъп.

Мускулните релаксанти позволяват да се намали дозата на наркотичните вещества, да се постигне по-лесно синхронизиране на пациента с анестезиологично-дихателното оборудване и да се направи работата по-удобна за хирурзите.

Показания за механична вентилация в практиката на интензивно лечение

Процедурата се препоръчва при всякакви проблеми с дишането (асфиксия), както внезапни, така и предвидими. При нарушено дишане се наблюдават три етапа: обструкция (нарушена проходимост) на дихателните пътища, хиповентилация (недостатъчна вентилация на белите дробове) и като следствие апнея (спиране на дишането). Показания за механична вентилация са всякакви причини за обструкция и последващи етапи. Такава нужда може да възникне не само по време на планирани операции, но и в спешни ситуации, които по същество вече са реанимация. Причините може да са следните:

• Наранявания на главата, шията, гърдите и корема;
• Удар;
• конвулсии;
• Токов удар;
• Предозиране на лекарства;
• Отравяне с въглероден окис, вдишване на газ и дим;
• Анатомични изкривявания на назофаринкса, фаринкса и шията;
• Чуждо тяло в дихателните пътища;
• Декомпенсация на обструктивни белодробни заболявания (астма, емфизем);
• Удавяне.

Режимите на изкуствена белодробна вентилация (ALV) в интензивното лечение се различават от прилагането му като анестетично средство. Факт е, че много заболявания могат да причинят не липса на дишане, а дихателна недостатъчност, която е придружена от нарушена оксигенация на тъканите, ацидоза и патологични видове дишане.

За лечение и коригиране на такива състояния са необходими специални режими на механична вентилация в интензивно лечение; например, при липса на заболявания на дихателната система, се използва режим на вентилация с контролирано налягане, при който по време на вдишване се подава въздух под налягане, но издишването се извършва пасивно. При бронхоспазъм инспираторното налягане трябва да се увеличи, за да се преодолее съпротивлението в дихателните пътища.

За да се избегне ателектаза (белодробен оток по време на изкуствена вентилация), препоръчително е да се увеличи експираторното налягане, което ще увеличи остатъчния обем и ще предотврати колапса на алвеолите и изтичането на течност от кръвоносните съдове в тях. Освен това режимът на контролирана вентилация дава възможност за промяна на дихателния обем и дихателната честота, което позволява нормална оксигенация на пациентите.

Ако е необходимо да се извърши вентилация на белите дробове при хора с остра дихателна недостатъчност, препоръчително е да се даде предпочитание на високочестотна механична вентилация, тъй като традиционната вентилация може да бъде неефективна. Особеността на методите, които се класифицират като високочестотна вентилация, е използването на висока честота на вентилация (над 60 на минута, което съответства на 1 Hz) и намален дихателен обем.

Методите и алгоритъмът за извършване на механична вентилация при пациенти в интензивно лечение могат да бъдат различни, индикациите за неговото прилагане са:

• липса на спонтанно дишане;
• патологично дишане, включително тахипнея;
• дихателна недостатъчност;
• признаци на хипоксия.

Изкуствената вентилация на белите дробове, чийто алгоритъм зависи от показанията, може да се извърши или с помощта на устройство, на което са зададени подходящите параметри на вентилация (те са различни за възрастни и деца), или с торба Ambu. Ако по време на анестезия за краткосрочни интервенции може да се използва методът на маската, тогава при интензивно лечение обикновено се извършва трахеална интубация.

Противопоказанията за механична вентилация често имат етична конотация, например, тя не се извършва, ако пациентът откаже, при пациенти, когато няма смисъл да се удължава животът, например, в последните стадии на злокачествени тумори.

Усложнения

Усложнения след изкуствена белодробна вентилация (ALV) могат да възникнат поради несъответствие на режимите, състава на газовата смес и неадекватната санация на белодробния ствол. Те могат да се проявят в нарушения на хемодинамиката, сърдечната дейност, възпалителни процеси в трахеята и бронхите, ателектаза.

Въпреки факта, че изкуствената вентилация може да повлияе отрицателно на тялото, тъй като не може напълно да съответства на нормалното спонтанно дишане, използването му в анестезиологията и реанимацията позволява да се окаже помощ в критични състояния и да се осигури адекватно облекчаване на болката по време на хирургични интервенции.

За да получите представа за извършване на изкуствена вентилация, гледайте видеоклипа.

0

Една от основните задачи на интензивното отделение е да осигури адекватна дихателна поддръжка. В тази връзка за специалистите, работещи в тази област на медицината, е особено важно правилно да се ориентират в показанията и видовете изкуствена белодробна вентилация (ALV).

Показания за изкуствена вентилация на белите дробове

Основната индикация за изкуствена белодробна вентилация (АЛВ) е наличието на дихателна недостатъчност при пациента. Други показания включват продължително събуждане на пациента след анестезия, нарушения на съзнанието, липса на защитни рефлекси и умора на дихателната мускулатура. Основната цел на изкуствената белодробна вентилация (ALV) е да подобри газообмена, да намали работата на дишането и да избегне усложнения, когато пациентът се събуди. Независимо от индикацията за изкуствена белодробна вентилация (ALV), основното заболяване трябва да бъде потенциално обратимо, в противен случай отбиването от изкуствена белодробна вентилация (ALV) е невъзможно.

Дихателна недостатъчност

Най-честата индикация за респираторна подкрепа е дихателна недостатъчност. Това състояние възниква в ситуации, при които газообменът е нарушен, което води до хипоксемия. може да се появи самостоятелно или да се комбинира с хиперкапния. Причините за дихателна недостатъчност могат да бъдат различни. Така проблемът може да възникне на ниво алвеоларна капилярна мембрана (белодробен оток), дихателни пътища (фрактура на ребра) и др.

Причини за дихателна недостатъчност

Недостатъчен обмен на газ

Причини за неадекватен обмен на газ:

• пневмония,
• белодробен оток,
• синдром на остър респираторен дистрес (ARDS).

Неадекватно дишане

Причини за неадекватно дишане:

• нараняване на гръдната стена:
  • фрактура на ребрата,
  • плаващ сегмент;
• слабост на дихателните мускули:
  • миастения гравис, полиомиелит,
  • тетанус;
• депресия на централната нервна система:
  • психотропни лекарства,
  • дислокация на мозъчния ствол.

Запушване на дихателните пътища

Причини за запушване на дихателните пътища:

• обструкция на горните дихателни пътища:
  • крупа,
  • оток,
  • тумор;
• обструкция на долните дихателни пътища (бронхоспазъм).

В някои случаи индикациите за изкуствена белодробна вентилация (ALV) са трудни за определяне. В тази ситуация трябва да се ръководят клиничните обстоятелства.

Основни показания за изкуствена вентилация на белите дробове

Разграничават се следните основни индикации за изкуствена белодробна вентилация (ALV):

• Дихателна честота (RR) >35 или< 5 в мин;
• Умора на дихателните мускули;
• Хипоксия - обща цианоза, SaO2< 90% при дыхании кислородом или PaO 2 < 8 кПа (60 мм рт. ст.);
• Хиперкапния - PaCO 2 > 8 kPa (60 mm Hg);
• Намалено ниво на съзнание;
• Тежка гръдна травма;
• Дихателен обем (TO)< 5 мл/кг или жизненная емкость легких (ЖЕЛ) < 15 мл/кг.

Други индикации за изкуствена белодробна вентилация (ALV)

При редица пациенти изкуствената белодробна вентилация (ALV) се извършва като компонент на интензивно лечение за състояния, които не са свързани с респираторна патология:

• Контрол на вътречерепното налягане при черепно-мозъчна травма;
• Защита на дихателните пътища ();
• Състояние след кардиопулмонална реанимация;
• Период след дълги и обширни хирургични интервенции или тежки травми.

Видове изкуствена вентилация

Най-често срещаният режим на изкуствена белодробна вентилация (ALV) е интермитентна вентилация с положително налягане (IPPV). В този режим белите дробове се надуват чрез положително налягане, генерирано от вентилатор, и газовият поток се доставя през ендотрахеална или трахеостомна тръба. Трахеалната интубация обикновено се извършва през устата. При продължителна изкуствена белодробна вентилация (ALV) пациентите в някои случаи понасят по-добре назотрахеалната интубация. Назотрахеалната интубация обаче е технически по-трудна за изпълнение; освен това е придружено от по-висок риск от кървене и инфекциозни усложнения (синузит).

Трахеалната интубация не само позволява IPPV, но също така намалява количеството мъртво пространство; Освен това улеснява тоалета на дихателните пътища. Въпреки това, ако пациентът е адекватен и достъпен за контакт, механичната вентилация (ALV) може да се извърши неинвазивно чрез плътно прилепнала назална или лицева маска.

По принцип в отделението за интензивно лечение (ICU) се използват два вида вентилатори - тези, които се контролират от предварително определен дихателен обем (VT) и тези, които се контролират от инспираторното налягане. Съвременните вентилатори осигуряват различни видове механична вентилация (ALV); от клинична гледна точка е важно да се избере типът изкуствена белодробна вентилация (ALV), който е най-подходящ за този конкретен пациент.

Видове изкуствена вентилация

Изкуствена белодробна вентилация (АЛВ) по обем

Изкуствена белодробна вентилация (AVV) по обем се извършва в случаите, когато вентилатор доставя предварително определен дихателен обем в дихателните пътища на пациента, независимо от налягането, зададено върху респиратора. Налягането в дихателните пътища се определя от податливостта (твърдостта) на белите дробове. Ако белите дробове са сковани, налягането се повишава рязко, което може да доведе до риск от баротравма (разкъсване на алвеолите, което води до пневмоторакс и медиастинален емфизем).

Изкуствена белодробна вентилация (ALV) чрез налягане

Изкуствена белодробна вентилация (ALV) чрез налягане е, когато устройството за изкуствена белодробна вентилация (ALV) достигне предварително определено ниво на налягане в дихателните пътища. По този начин доставяният дихателен обем се определя от белодробния комплайънс и съпротивлението на дихателните пътища.

Режими на изкуствена вентилация

Контролирана механична вентилация (CMV)

Този режим на изкуствена белодробна вентилация (ALV) се определя единствено от настройките на респиратора (налягане в дихателните пътища, дихателен обем (VT), дихателна честота (RR), съотношение вдишване към издишване - I:E). Този режим не се използва много често в отделенията за интензивно лечение (ICU), тъй като не осигурява синхронизация със спонтанното дишане на пациента. В резултат на това CMV не винаги се понася добре от пациента, което изисква седация или предписване на мускулни релаксанти, за да се спре „борбата срещу вентилатора“ и да се нормализира газообменът. Обикновено CMV режимът се използва широко в операционната зала по време на анестезия.

Асистирана механична вентилация (AMV)

Има няколко режима на вентилация, които ви позволяват да поддържате опитите на пациента за спонтанни дихателни движения. В този случай вентилаторът разпознава опита за вдишване и го поддържа.
Тези режими имат две основни предимства. Първо, те се понасят по-добре от пациентите и намаляват нуждата от седация. Второ, те ви позволяват да запазите функционирането на дихателните мускули, което предотвратява тяхната атрофия. Дишането на пациента се поддържа от предварително определено инспираторно налягане или дихателен обем (TIV).

Има няколко вида спомагателна вентилация:

Периодична механична вентилация (IMV)

Интермитентната механична вентилация (IMV) е комбинация от спонтанни и принудителни дихателни движения. Между форсираните вдишвания пациентът може да диша самостоятелно, без вентилатор. Режимът IMV осигурява минимална минутна вентилация, но може да бъде придружен от значителни вариации между задължителното и спонтанното дишане.

Синхронизирана интермитентна механична вентилация (SIMV)

В този режим форсираните дихателни движения се синхронизират със собствените дихателни опити на пациента, което му осигурява по-голям комфорт.

Вентилация с поддържане на налягането - PSV или асистирани спонтанни вдишвания - ASB

Когато опитате собствено дихателно движение, към дихателните пътища се подава предварително зададено вдишване под налягане. Този тип асистирана вентилация осигурява на пациента най-голям комфорт. Степента на поддържане на налягането се определя от нивото на налягането в дихателните пътища и може постепенно да се намали по време на отбиването от механична вентилация (MV). Не се правят принудителни вдишвания, а вентилацията зависи изцяло от това дали пациентът може да опита спонтанно дишане. По този начин режимът PSV не осигурява вентилация по време на апнея; в тази ситуация е показана комбинацията му със SIMV.

Положително крайно експираторно налягане (PEEP)

Положителното крайно експираторно налягане (PEEP) се използва за всички видове IPPV. По време на издишване се поддържа положително налягане в дихателните пътища, което надува колапсираните области на белите дробове и предотвратява ателектазата на дисталните дихателни пътища. В резултат на това те се подобряват. Въпреки това, PEEP повишава интраторакалното налягане и може да намали венозното връщане, което води до понижено кръвно налягане, особено в условията на хиповолемия. При използване на PEEP до 5-10 cm вода. Изкуство. тези негативни ефекти, като правило, могат да бъдат коригирани чрез инфузионен товар. Постоянното положително налягане в дихателните пътища (CPAP) е толкова ефективно, колкото PEEP, но се използва предимно по време на спонтанно дишане.

Старт на механична вентилация

В началото на изкуствената белодробна вентилация (ALV) основната й задача е да осигури на пациента физиологично необходимия дихателен обем (TV) и дихателна честота (RR); техните стойности са адаптирани към първоначалното състояние на пациента.

Първоначални настройки на вентилатора за механична вентилация

FiO 2	В началото на изкуствената белодробна вентилация (ALV) 1.0, след това постепенно намаляване
PEEP	5 см вода. Изкуство.
Дихателен обем (TO)	7-10 мл/кг
Инспираторно налягане
Дихателна честота (RR)	10-15 на минута
Подкрепа под налягане	20 см вода. Изкуство. (15 cm воден стълб над PEEP)
Аз: Е	1:2
Задействане на нишка	2 л/мин
Спусък за натиск	От -1 до -3 см вода. Изкуство.
"Въздишки"	По-рано предназначени за предотвратяване на ателектаза, тяхната ефективност в момента се оспорва
Тези настройки се променят в зависимост от клиничното състояние и комфорта на пациента.

Оптимизиране на оксигенацията по време на механична вентилация

При прехвърляне на пациент на изкуствена белодробна вентилация (ALV), като правило, се препоръчва първоначално да се настрои FiO 2 = 1,0 с последващо намаляване на този показател до стойност, която би позволила поддържането на SaO 2> 93%. За да се предотврати увреждане на белите дробове, причинено от хипероксия, е необходимо да се избягва поддържането на FiO 2 > 0,6 за дълги периоди от време.

Една от стратегическите насоки за подобряване на оксигенацията без увеличаване на FiO 2 може да бъде повишаване на средното налягане в дихателните пътища. Това може да се постигне чрез повишаване на PEEP до 10 cmH2O. Изкуство. или, с вентилация с контролирано налягане, чрез увеличаване на пиковото инспираторно налягане. Все пак трябва да се помни, че когато този показател се увеличи > 35 см вод. Изкуство. рязко нараства рискът от белодробна баротравма. На фона на тежка хипоксия (), може да се наложи да се използват допълнителни методи за респираторна подкрепа, насочени към подобряване на оксигенацията. Една от тези посоки е по-нататъшно повишаване на PEEP > 15 cm воден стълб. Изкуство. Освен това може да се използва стратегия за нисък дихателен обем (6-8 ml/kg). Трябва да се помни, че използването на тези техники може да бъде придружено от артериална хипотония, която е най-честа при пациенти, получаващи масивна реанимация с течности и инотропна/вазопресорна подкрепа.

Друга област на респираторна подкрепа на фона на хипоксемия е увеличаването на времето за вдишване. Обикновено съотношението на вдишване към издишване е 1:2; ако оксигенацията е нарушена, то може да се промени на 1:1 или дори 2:1. Трябва да се помни, че удълженото време на вдишване може да се понесе зле от тези пациенти, които се нуждаят от седация. Намаляването на минутната вентилация може да бъде придружено от повишаване на PaCO 2 . Тази ситуация се нарича "пермисивна хиперкапния". От клинична гледна точка не създава особени проблеми, освен когато е необходимо да се избегне повишено вътречерепно налягане. При пермисивна хиперкапния се препоръчва да се поддържа pH на артериалната кръв над 7,2. При тежък ARDS положението по легнало положение може да се използва за подобряване на оксигенацията чрез мобилизиране на свити алвеоли и подобряване на съотношението между вентилация и белодробна перфузия. Тази позиция обаче затруднява наблюдението на пациента, така че трябва да се използва с повишено внимание.

Подобряване на елиминирането на въглероден диоксид по време на механична вентилация

Отстраняването на въглероден диоксид може да се подобри чрез увеличаване на минутната вентилация. Това може да се постигне чрез увеличаване на дихателния обем (TV) или дихателната честота (RR).

Седация за механична вентилация

Повечето пациенти на механична вентилация (ALV) се нуждаят от ендотрахеална тръба в дихателните пътища, за да се адаптират към нея. В идеалния случай трябва да се предпише само лека седация, докато пациентът трябва да остане в контакт и в същото време да се адаптира към вентилацията. Освен това е необходимо на фона на седацията пациентът да може да прави опити за независими дихателни движения, за да се елиминира рискът от атрофия на дихателните мускули.

Проблеми по време на изкуствена вентилация

„Борбата с фена“

При десинхронизиране с респиратор по време на изкуствена белодробна вентилация (ALV) се наблюдава спад на дихателния обем (TV) поради увеличаване на инспираторното съпротивление. Това води до неадекватна вентилация и хипоксия.

Има няколко причини за десинхронизация с респиратор:

• Фактори, обусловени от състоянието на пациента - дишане, насочено срещу вдишване от апарата за изкуствена белодробна вентилация (вентилатор), задържане на дъха, кашлица.
• Намален белодробен комплайанс - белодробна патология (белодробен оток, пневмония, пневмоторакс).
• Повишено съпротивление на ниво дихателни пътища - бронхоспазъм, аспирация, прекомерна секреция на трахеобронхиалното дърво.
• Изключване на вентилатора или изтичане, неизправност на оборудването, запушване на ендотрахеалната тръба, нейното усукване или дислокация.

Диагностика на проблеми с вентилацията

Високо налягане в дихателните пътища поради обструкция на ендотрахеалната тръба.

• Пациентът може да стисне тръбата със зъби - да постави дихателния път, да предпише успокоителни.
• Запушване на дихателните пътища в резултат на прекомерна секреция - аспирация на трахеалното съдържимо и при необходимост лаваж на трахеобронхиалното дърво (5 ml физиологичен разтвор на NaCl). Ако е необходимо, реинтубирайте пациента.
• Ендотрахеалната тръба се е преместила в десния главен бронх - дръпнете тръбата назад.

Високо налягане в дихателните пътища поради интрапулмонални фактори:

• Бронхоспазъм? (хрипове при вдишване и издишване). Уверете се, че ендотрахеалната тръба не е вкарана твърде дълбоко и не стимулира карината. Предписвайте бронходилататори.
• Пневмоторакс, хемоторакс, ателектаза, плеврален излив? (неравномерни екскурзии на гръдния кош, аускултативна картина). Направете рентгенова снимка на гръдния кош и назначете подходящо лечение.
• Белодробен оток? (Пенлива храчка, кървава и крепитус). Предписват диуретици, лечение на сърдечна недостатъчност, аритмии и др.

Фактори на седация/аналгезия:

• Хипервентилация поради хипоксия или хиперкапния (цианоза, тахикардия, артериална хипертония, изпотяване). Увеличете FiO2 и средното налягане в дихателните пътища, като използвате PEEP. Увеличете минутната вентилация (при хиперкапния).
• Кашлица, дискомфорт или болка (учестен пулс и кръвно налягане, изпотяване, изражение на лицето). Оценете възможните причини за дискомфорт (локация на ендотрахеалната тръба, пълен пикочен мехур, болка). Оценете адекватността на аналгезия и седация. Преминете към режим на вентилация, който се понася по-добре от пациента (PS, SIMV). Мускулните релаксанти трябва да се предписват само в случаите, когато са изключени всички други причини за десинхронизация с респиратора.

Отбиване от механична вентилация

Изкуствената белодробна вентилация (АЛВ) може да бъде усложнена от баротравма, пневмония, намален сърдечен дебит и редица други усложнения. В тази връзка е необходимо да се спре изкуствената белодробна вентилация (ALV) възможно най-бързо, веднага щом клиничната ситуация позволява.

Отбиването от респиратор е показано в случаите, когато има положителна тенденция в състоянието на пациента. Много пациенти получават изкуствена вентилация (ALV) за кратък период от време (например след дълги и травматични хирургични интервенции). При някои пациенти, напротив, изкуствената вентилация на белите дробове (ALV) се извършва в продължение на много дни (например ARDS). При продължителна изкуствена белодробна вентилация (ALV) се развива слабост и атрофия на дихателните мускули; следователно скоростта на отбиване от респиратор до голяма степен зависи от продължителността на изкуствената белодробна вентилация (ALV) и естеството на нейните режими. За предотвратяване на атрофия на дихателната мускулатура се препоръчват спомагателни режими на вентилация и адекватна хранителна подкрепа.

Пациентите, които се възстановяват от критично заболяване, са изложени на риск от развитие на „полиневропатия при критично заболяване“. Това заболяване е придружено от слабост на дихателната и периферната мускулатура, намалени сухожилни рефлекси и сетивни нарушения. Лечението е симптоматично. Има доказателства, че продължителното приложение на аминостероидни мускулни релаксанти (векурониум) може да причини персистираща мускулна парализа. Поради това векуроний не се препоръчва за дългосрочна невромускулна блокада.

Показания за отбиване от механична вентилация

Решението за започване на отвикване от респиратор често е субективно и се основава на клиничен опит.

Въпреки това, най-честите индикации за отбиване от изкуствена белодробна вентилация (ALV) са следните състояния:

• Адекватна терапия и положителна динамика на основното заболяване;
• Дихателна функция:
  • BH< 35 в мин;
  • FiO 2< 0,5, SaO2 >90%, PEEP< 10 см вод. ст.;
  • DO > 5 ml/kg;
  • VC > 10 ml/kg;
• Минутна вентилация< 10 л/мин;
• Няма инфекция или хипертермия;
• Хемодинамична стабилност и EBV.

Преди отбиването не трябва да има данни за остатъчна нервно-мускулна блокада и дозата на седативите трябва да бъде минимална, за да се осигури адекватен контакт с пациента. В случай, че съзнанието на пациента е потиснато, при наличие на възбуда и липса на кашличен рефлекс, отбиването от изкуствена белодробна вентилация (ALV) е неефективно.

Режими на отбиване от изкуствена вентилация

Все още не е ясно кой метод за отвикване от изкуствена белодробна вентилация (ALV) е най-оптималният.

Има няколко основни начина на отбиване от респиратор:

1. Тест за спонтанно дишане без помощта на апарат за изкуствена белодробна вентилация (вентилатор). Устройството за изкуствена белодробна вентилация (вентилатор) временно се изключва и Т-образен конектор или дихателна верига се свързва към ендотрахеалната тръба за извършване на CPAP. Периодите на спонтанно дишане постепенно се удължават. По този начин пациентът получава възможност за пълно дишане с периоди на почивка, когато се възобнови изкуствената белодробна вентилация (ALV).
2. Отбиване чрез IMV режим. Респираторът доставя зададен минимален обем на вентилация в дихателните пътища на пациента, който постепенно се намалява, веднага щом пациентът може да увеличи работата на дишането. В този случай хардуерното вдишване може да се синхронизира със собствения опит за вдишване (SIMV).
3. Отбиване чрез поддържане на налягането. В този режим устройството улавя всички опити за вдишване на пациента. Този метод на отбиване включва постепенно намаляване на нивото на поддържане на налягането. По този начин пациентът става отговорен за увеличаване на количеството спонтанна вентилация. Когато нивото на опорното налягане намалява до 5-10 см вода. Изкуство. над PEEP, можете да започнете тест за спонтанно дишане с T-piece или CPAP.

Невъзможност за отвикване от механична вентилация

По време на процеса на отвикване от изкуствена белодробна вентилация (ALV) е необходимо внимателно наблюдение на пациента, за да се идентифицират своевременно признаци на умора на дихателните мускули или невъзможност за отвикване от респиратора. Тези признаци включват безпокойство, задух, намален дихателен обем (VT) и хемодинамична нестабилност, предимно тахикардия и хипертония. В тази ситуация е необходимо да се повиши нивото на подкрепа на налягането; често отнема много часове, за да се възстановят дихателните мускули. Оптимално е да започнете отбиването от респиратор сутрин, за да осигурите надеждно наблюдение на състоянието на пациента през целия ден. В случай на продължително отбиване от изкуствена белодробна вентилация (ALV), се препоръчва да се увеличи нивото на поддържане на налягането през нощта, за да се осигури адекватна почивка на пациента.

Трахеостомия в интензивно отделение

Най-честата индикация за трахеостомия в интензивното отделение е да се улесни продължителната механична вентилация (ALV) и процеса на отвикване от респиратора. Трахеостомията намалява нивото на седация и по този начин подобрява способността за комуникация с пациента. В допълнение, той осигурява ефективна тоалетна на трахеобронхиалното дърво при тези пациенти, които не могат самостоятелно да източват храчките в резултат на прекомерното му производство или слабост на мускулния тонус. Трахеостомията може да се извърши в операционната зала, както всяка друга хирургична процедура; освен това може да се извърши в интензивното отделение до леглото на пациента. Той се използва широко за извършването му. Времето за преминаване от ендотрахеална тръба към трахеостомия се определя индивидуално. По правило трахеостомията се извършва, ако има голяма вероятност от продължителна изкуствена белодробна вентилация (ALV) или има проблеми с отбиването от респиратора. Трахеостомията може да бъде придружена от редица усложнения. Те включват запушване на тръбата, разположение на тръбата, инфекциозни усложнения и кървене. Кървенето може директно да усложни операцията; в дългосрочен следоперативен период може да има ерозивен характер поради увреждане на големи кръвоносни съдове (например безименната артерия). Други индикации за трахеостомия са обструкция на горните дихателни пътища и защита на белите дробове от аспирация при потискане на ларингофарингеалните рефлекси. В допълнение, трахеостомията може да се извърши като част от анестезия или хирургично лечение за редица процедури (напр. ларингектомия).

Харесахте медицинска статия, новина, лекция по медицина от категорията

Изкуствена вентилация се използва не само при внезапно спиране на кръвообращението, но и при други терминални състояния, когато дейността на сърцето е запазена, но функцията на външното дишане е рязко нарушена (механична асфиксия, обширна травма на гръдния кош, мозъка, остро отравяне, тежка артериална хипотония, ареактивен кардиогенен шок, астматичен статус и други състояния, при които метаболитната и газовата ацидоза прогресират).

Преди да започнете да възстановявате дишането, препоръчително е да се уверите, че дихателните пътища са свободни. За да направите това, е необходимо да отворите устата на пациента (отстранете протези) и да използвате пръстите си, извита скоба и марля, за да отстраните остатъците от храна и други видими чужди предмети.

Ако е възможно, се използва аспирация на съдържанието чрез електрическо изсмукване през широк лумен на тръба, поставена директно в устната кухина, и след това през назален катетър. В случай на регургитация и аспирация на стомашно съдържимо е необходимо да се почисти старателно устната кухина, тъй като дори минималният рефлукс в бронхиалното дърво причинява тежки усложнения след реанимация (синдром на Менделсон).

Пациентите с остър миокарден инфаркт трябва да се ограничат в храната, тъй като преяждането, особено в първия ден на заболяването, често е пряка причина за внезапно спиране на кръвообращението. Провеждането на реанимационни мерки в тези случаи е придружено от регургитация и аспирация на стомашно съдържимо. За да предотвратите това опасно усложнение, трябва да дадете на пациента леко повдигната позиция, повдигайки главата на леглото или да създадете позиция на Тренделенбург. В първия случай се намалява опасността от рефлукс на стомашно съдържимо в трахеята, въпреки че по време на механична вентилация определена част от вдишания въздух навлиза в стомаха, възниква неговото разтягане, а при непряк сърдечен масаж рано или късно възниква регургитация. В позицията на Тренделенбург е възможно да се евакуира изтичащото стомашно съдържимо с помощта на електрическо засмукване, последвано от въвеждане на сонда в стомаха. Извършването на тези манипулации изисква определено време и подходящи умения. Следователно, първо трябва леко да повдигнете главата и след това да поставите сонда, за да отстраните съдържанието на стомаха.

Прилаганият метод на силен натиск върху епигастричния регион на пациента за предотвратяване на преразтягане на стомаха може да доведе до евакуация на въздуха и стомашното съдържание, последвано от незабавна аспирация.

Обичайно е да се започне механична вентилация, като пациентът лежи по гръб с отметната назад глава. Това насърчава пълното отваряне на горните дихателни пътища, тъй като коренът на езика се простира от задната стена на фаринкса. Ако на мястото на инцидента няма вентилатор, трябва незабавно да започнете дишане уста в уста или уста в нос. Изборът на техника за механична вентилация се определя главно от мускулната релаксация и проходимостта на съответната част на горните дихателни пътища. При достатъчна мускулна релаксация и свободна (проходима за въздух) устна кухина е по-добре да дишате уста в уста. За да направите това, реаниматорът, накланяйки главата на пациента назад, избутва долната челюст напред с една ръка и плътно затваря носа на жертвата с показалеца и палеца на другата ръка. След дълбоко вдишване реаниматорът, плътно притискайки устата си към полуотворената уста на пациента, прави принудително издишване (в рамките на 1 s). В този случай гърдите на пациента се издигат свободно и лесно и след отваряне на устата и носа се извършва пасивно издишване с типичния звук на издишания въздух.

В някои случаи е необходимо да се извърши механична вентилация при наличие на признаци на спазъм на дъвкателните мускули (в първите секунди след внезапно спиране на кръвообращението). Не е препоръчително да отделяте време за поставяне на разширител в устата, тъй като това не винаги е възможно. Трябва да се започне вентилация уста към нос. Както при дишането уста в уста, главата на пациента се хвърля назад и след като предварително е обхванал областта на долните носни проходи на пациента с устните си, се прави дълбоко издишване.

По това време палецът или показалецът на ръката на реаниматора, поддържащ брадичката, покрива устата на жертвата. Пасивното издишване се извършва главно през устата на пациента. Обикновено при дишане уста в уста или уста в нос се използва марля или носна кърпичка. Те, като правило, пречат на механичната вентилация, тъй като бързо се намокрят, събарят се и предотвратяват преминаването на въздух в горните дихателни пътища на пациента.

В клиниката широко се използват различни въздушни тръби и маски за механична вентилация. Най-физиологично е за целта да се използва S-образна тръба, която се вкарва в устната кухина над езика, преди да влезе в ларинкса. Главата на пациента се накланя назад, S-образна тръба се вкарва на 8-12 см с извивка към фаринкса и се фиксира в това положение със специален фланец с форма на чаша. Последният, разположен в средата на тръбата, плътно притиска устните на пациента към нея и осигурява адекватна вентилация на белите дробове. Реаниматорът се намира зад главата на пациента, с малките и безименните пръсти на двете си ръце избутва долната челюст напред, с показалците си притиска плътно фланеца на S-образната тръба, а с палците затваря долната челюст на пациента. нос. Лекарят издишва дълбоко в мундщука на тръбата, след което се отбелязва екскурзия на гръдния кош на пациента. Ако при вдишване в пациента има усещане за съпротива или само епигастралната област е повдигната, е необходимо леко да затегнете тръбата, тъй като е възможно епиглотисът да е заклещен над входа на ларинкса или дисталния край на тръбата. се намира над входа на хранопровода.

В този случай при продължителна вентилация не може да се изключи възможността за регургитация на стомашното съдържимо.

По-лесно и по-надеждно в спешни ситуации е да се използва конвенционална анестезиологично-дихателна маска, когато издишаният въздух на реаниматора се издухва през неговия фитинг. Маската е херметически фиксирана към лицето на жертвата, като отхвърля главата по същия начин, избутвайки долната челюст, както при дишане през S-образна тръба. Този метод напомня на вентилация уста в нос, тъй като когато анестезиологично-дихателната маска е плътно фиксирана, устата на жертвата обикновено е затворена. С известно умение маската може да се позиционира така, че устната кухина да се отваря леко: за това долната челюст на пациента се избутва напред. За по-добра вентилация на белите дробове с помощта на анестезия-дихателна маска можете първо да въведете орофарингеален дихателен път; след това дишането се извършва през устата и носа на жертвата.

Трябва да се помни, че при всички методи на експираторна вентилация, базирани на вдухване на реанимационен въздух в жертвата, концентрацията на кислород в издишания въздух трябва да бъде най-малко 17-18 обемни%. Ако мерките за реанимация се извършват от един човек, тогава с увеличаване на неговата физическа активност концентрацията на кислород в издишания въздух пада под 16 обемни% и, разбира се, оксигенацията на кръвта на пациента рязко намалява. Освен това, въпреки че при спасяването на живота на пациент, хигиенните предпазни мерки по време на механична вентилация с помощта на метода уста в уста или уста в нос избледняват на заден план, те не могат да бъдат пренебрегнати, особено ако се извършва реанимация на инфекциозни пациенти . За тези цели всеки отдел на лечебно заведение трябва да има устройства за ръчна вентилация. Такива устройства позволяват вентилация чрез анестезиологично-дихателна маска (както и през ендотрахеална тръба) с околния въздух или кислород от централизирана кислородна система или от преносим кислороден цилиндър към смукателния клапан на резервоарния резервоар. Чрез регулиране на подаването на кислород можете да постигнете от 30 до 100% от концентрацията му във вдишания въздух. Използването на устройства за ръчна вентилация позволява надеждно фиксиране на анестезиологично-дихателната маска към лицето на пациента, тъй като активното вдишване в пациента и пасивното му издишване се извършват чрез необратим дихателен клапан. Използването на такъв дихателен апарат за реанимация изисква определени умения. Главата на пациента е наклонена назад, долната челюст се избутва напред с малкия пръст и се държи за брадичката с безименния и средния пръст, маската се фиксира с една ръка, като се държи за фитинга с палеца и показалеца; С другата ръка реаниматорът стиска дихателния мех. Най-добре е да изберете позиция зад главата на пациента.

В някои случаи, особено при възрастни хора без зъби и атрофирали алвеоларни процеси на челюстите, не е възможно да се постигне плътно уплътнение между анестезиологично-дихателната маска и лицето на жертвата. В такава ситуация е препоръчително да използвате орофарингеален дихателен път или да извършите механична вентилация след запечатване на маската само с носа на пациента с плътно затворена устна кухина. Естествено, в последния случай се избира по-малка анестезиологично-дихателна маска и нейният запечатан ръб (обтуратор) се напълва наполовина с въздух. Всичко това не изключва грешки при прилагането на механична вентилация и изисква предварително обучение на медицинския персонал на специални манекени за кардиопулмонална реанимация. По този начин с тяхна помощ можете да практикувате основни мерки за реанимация и най-важното - да се научите да определяте проходимостта на дихателните пътища с достатъчна екскурзия на гръдния кош и да оценявате количеството вдишван въздух. За възрастни жертви необходимият дихателен обем варира от 500 до 1000 ml. При прекомерно надуване на въздух е възможно разкъсване на белия дроб, най-често при емфизем, навлизане на въздух в стомаха, последвано от регургитация и аспирация на стомашно съдържимо. Вярно е, че в съвременните ръчни вентилатори има предпазен клапан, който освобождава излишния въздух в атмосферата. Това обаче е възможно и при недостатъчна вентилация на белите дробове поради запушване на дихателните пътища. За да се избегне това, е необходимо постоянно наблюдение на екскурзията на гръдния кош или аускултация на дишането (задължително от двете страни).

В спешни ситуации, когато животът на пациента зависи от няколко минути, естествено е да се стремим да окажем помощ възможно най-бързо и ефективно. Това понякога води до резки и неоправдани движения. По този начин твърде енергичното хвърляне назад на главата на пациента може да доведе до нарушено мозъчно кръвообращение, особено при пациенти с възпалителни заболявания на мозъка или черепно-мозъчна травма. Прекомерното инжектиране на въздух, както беше споменато по-горе, може да доведе до разкъсване на белите дробове и пневмоторакс, а принудителната механична вентилация при наличие на чужди тела в устната кухина може да допринесе за дислокацията им в бронхиалното дърво. В такива случаи, дори ако е възможно да се възстанови сърдечната дейност и дишането, пациентът може да умре от усложнения, свързани с реанимацията (разкъсване на белия дроб, хемо- и пневмоторакс, аспирация на стомашно съдържимо, аспирационна пневмония, синдром на Менделсон).

Най-адекватният начин за извършване на механична вентилация е след ендотрахеална интубация. Същевременно има показания и противопоказания за извършване на тази манипулация при внезапно спиране на кръвообращението. Общоприето е, че в ранните етапи на кардиопулмоналната реанимация не трябва да губите време за тази процедура: по време на интубация дишането спира и ако е технически трудно да се изпълни (къс врат на жертвата, скованост в шийния отдел на гръбначния стълб), тогава поради влошаване на хипоксията може да настъпи смърт. Въпреки това, ако по редица причини, по-специално поради наличието на чужди тела и повърнато вещество в дихателните пътища, не може да се извърши механична вентилация, ендотрахеалната интубация става изключително необходима. В този случай с помощта на ларингоскоп се извършва визуален контрол и щателна евакуация на повръщаните и други чужди тела от устната кухина. В допълнение, въвеждането на ендотрахеална тръба в трахеята позволява да се установи адекватна механична вентилация, последвана от аспирация на съдържанието на бронхиалното дърво през тръбата и подходящо патогенетично лечение. Препоръчително е да се постави ендотрахеална тръба в случаите, когато реанимацията продължава повече от 20-30 минути или когато сърдечната дейност е възстановена, но дишането е силно нарушено или неадекватно. Едновременно с ендотрахеалната интубация в стомашната кухина се вкарва стомашна сонда. За целта под контрола на ларингоскоп първо в хранопровода се въвежда ендотрахеална сонда, а през нея в стомаха се въвежда тънка стомашна сонда; след това ендотрахеалната тръба се отстранява и проксималният край на стомашната тръба се извежда през носния проход с помощта на назален катетър.

Ендотрахеалната интубация се извършва най-добре след предварителна механична вентилация с помощта на ръчен дихателен апарат със 100% подаване на кислород. За интубация е необходимо главата на пациента да се наклони назад, така че фаринкса и трахеята да образуват права линия, така наречената "класическа позиция на Джаксън". По-удобно е пациентът да се постави в „подобрена позиция на Джаксън“, при която главата е хвърлена назад, но повдигната над нивото на леглото с 8-10 см. След като отворите устата на пациента с показалеца и палеца на дясната ръка, с лявата ръка, като постепенно избутвате езика с инструмента леко наляво и нагоре от острието, В устната кухина се вкарва ларингоскоп. Най-добре е да използвате извито острие на ларингоскопа (тип McIntosh), като поставите края му между предната стена на фаринкса и основата на епиглотиса. Чрез повдигане на епиглотиса чрез натискане на края на острието върху предната стена на фаринкса на мястото на глосо-епиглосната гънка, глотисът се прави видим. Понякога това изисква външен натиск върху предната стена на ларинкса. С дясната ръка, под визуален контрол, ендотрахеална тръба се вкарва в трахеята през глотиса. В заведенията за интензивно лечение е препоръчително да се използва ендотрахеална тръба с надуваем маншет, за да се предотврати изтичането на стомашно съдържимо от устната кухина в трахеята. Ендотрахеалната тръба не трябва да се вкарва отвъд глотиса отвъд края на надуваемия маншет.

При правилното поставяне на тръбата в трахеята двете половини на гръдния кош се издигат равномерно по време на дишане; вдишването и издишването не предизвикват усещане за съпротива: по време на аускултация над белите дробове дишането се извършва равномерно от двете страни. Ако ендотрахеалната тръба е погрешно поставена в хранопровода, тогава при всяко вдишване епигастричният регион се издига, няма дихателни звуци по време на аускултация на белите дробове, а издишването е трудно или липсва.

Често ендотрахеалната тръба преминава в десния бронх, запушвайки го, тогава не се чува дишане вляво и не може да се изключи обратният сценарий за развитие на такова усложнение. Понякога, ако маншетът е прекалено надут, той може да покрие отвора на ендотрахеалната тръба.

По това време при всяко вдишване в белите дробове навлиза допълнително количество въздух и издишването е рязко затруднено. Ето защо при надуване на маншета е необходимо да се съсредоточите върху контролния балон, който е свързан с обтураторния маншет.

Както вече беше посочено, в някои случаи ендотрахеалната интубация е технически трудна. Това е особено трудно, ако пациентът има къс, дебел врат и ограничена подвижност в шийния отдел на гръбначния стълб, тъй като при директна ларингоскопия се вижда само част от глотиса. В такива случаи е необходимо да се вкара метален водач (с маслина в дисталния край) в ендотрахеалната тръба и тръбата да се огъне по-рязко, за да може да бъде въведена в трахеята.

За да се избегне перфорация на трахеята с метален проводник, ендотрахеалната тръба с проводника се вкарва на кратко разстояние (2-3 cm) зад глотиса и проводникът незабавно се отстранява, а тръбата се прекарва в трахеята на пациента с леки транслационни движения. движения.

Ендотрахеалната интубация може да се извърши и на сляпо, като показалецът и средният пръст на лявата ръка се вкарват дълбоко в корена на езика, средният пръст избутва епиглотиса напред, а показалецът идентифицира входа на хранопровода. Ендотрахеалната тръба се прекарва в трахеята между показалеца и средния пръст.

Трябва да се отбележи, че ендотрахеалната интубация може да се извърши при условия на добра мускулна релаксация, която настъпва 20-30 s след спиране на сърцето. В случай на тризъм (спазъм) на дъвкателните мускули, когато е трудно да се отвори челюстта и да се постави острието на ларингоскопа между зъбите, може да се извърши конвенционална трахеална интубация след предварително приложение на мускулни релаксанти, което не е съвсем желателно (продължително спиране). дишане поради хипоксия, трудно възстановяване на съзнанието, по-нататъшно потискане на сърдечната дейност) , или се опитайте да вмъкнете ендотрахеална тръба в дяволите през носа. Гладка тръба без маншет с подчертан завой, смазана със стерилен вазелин, се вкарва през носния проход към трахеята под визуален контрол по време на директна ларингоскопия с помощта на водещи интубационни щипци или клещи.

Ако директната ларингоскопия не е възможна, трябва да се опитате да поставите ендотрахеалната тръба в трахеята през носа, като използвате като контрола появата на дихателни звуци в белите дробове, когато в тях се вдухва въздух.

По този начин по време на сърдечно-белодробна реанимация могат успешно да се използват всички методи на вентилация. Естествено, експираторни методи на вентилация като дишане уста в уста или уста в нос трябва да се използват само ако на мястото на инцидента няма ръчни вентилатори.

Всеки лекар трябва да е запознат с техниката на ендотрахеална интубация, тъй като в някои случаи само въвеждането на ендотрахеална тръба в трахеята може да осигури адекватна механична вентилация и да предотврати сериозни усложнения, свързани с регургитация и аспирация на стомашно съдържимо.

За продължителна механична вентилация се използват обемни респиратори тип RO-2, RO-5, RO-6. По правило механичната вентилация се извършва чрез ендотрахеална тръба. Режимът на вентилация се избира в зависимост от парциалното напрежение на въглеродния диоксид и кислорода в артериалната кръв; Механичната вентилация се извършва в режим на умерена хипервентилация. За синхронизиране на работата на респиратора със спонтанното дишане на пациента се използват морфин хидрохлорид (1 ml 1% разтвор), седуксен (1-2 ml 0,5% разтвор) и натриев хидроксибутират (10-20 ml 20% разтвор). използвани. Вярно е, че не винаги е възможно да се постигне желаният ефект. Преди да приложите мускулни релаксанти, уверете се, че дихателните пътища са отворени. И само в случай на внезапна възбуда на пациента (несвързана с хипоксия поради грешки в механичната вентилация), когато наркотичните лекарства не водят до изключване на спонтанното дишане, краткодействащи мускулни релаксанти (дитилин 1-2 mg / kg телесно тегло) може да се използва. Тубокурарин и други недеполяризиращи мускулни релаксанти са опасни за употреба поради възможността за по-нататъшно понижаване на кръвното налягане.

проф. ИИ Грицюк

„В какви случаи се извършва изкуствена вентилация на белите дробове, методи на механична вентилация“раздел

Трахеостомите се делят на неинфекциозни и инфекциозни. Неинфекциозните усложнения включват кървене с различна тежест и (или) хемоаспирация, емфизем на медиастинума и подкожната тъкан, рани от залежаване с язви на трахеалната лигавица от канюли и маншети на ендотрахеална тръба.

Инфекциозни усложнения на трахеостомията - ларингит, трахеобронхит, пневмония, флегмон на паратрахеалната тъкан, гноен тиреоидит.

Усложнения при изкуствена вентилация

Белодробната реанимация се извършва с помощта на изкуствена вентилация. В процеса на механична вентилация, особено за продължителен период от време, могат да се развият редица усложнения, като някои от тях сами по себе си се оказват танатогенетично значими. Според различни автори честотата на тези усложнения варира от 21,3% до 100% (Kassil V.L., 1987).

В зависимост от локализацията и естеството на усложнението VL Kassil (1981) разделя механичната вентилация на четири групи:

1. усложнения от дихателните пътища (трахеобронхит, рани от залежаване на трахеалната лигавица, трахеоезофагеални фистули, стеноза на трахеята);
2. белодробни усложнения (пневмония, ателектаза, пневмоторакс);
3. усложнения от сърдечно-съдовата система (кървене от кръвоносните съдове, внезапен сърдечен арест, понижено кръвно налягане);
4. усложнения поради технически грешки при извършване на апаратна вентилация.

Общи усложнения на механичната вентилация.Преди да разгледаме конкретните усложнения на механичната вентилация, отделно ще се спрем на неблагоприятните физиологични промени и усложнения, които самата изкуствена вентилация носи със себе си.

В тази връзка е уместно да си припомним философската забележка на Ф. Енгелс (1975):

„Нека обаче не се заблуждаваме твърде много от нашите победи над природата. За всяка такава победа тя ни отмъщава. Всяка от тези победи обаче има на първо място последиците, на които разчитахме, но на второ и трето място съвсем различни, непредвидени последици, които много често унищожават значението на първите.”

На първо място, когато се използва изкуствено дишане, биомеханиката и регулирането на дишането се променят, главно поради факта, че има изразена разлика в интраалвеоларното и интраплевралното налягане в края на вдишването в сравнение със спонтанното дишане. Ако при спонтанно дишане тези показатели са съответно минус 1 - 0 mmHg. Изкуство. и минус 10 см вода. чл., след това с механична вентилация - съответно +15 - +20 mm Hg. Изкуство. и +3 см вода. Изкуство. В тази връзка, по време на механична вентилация, разтегливостта на стената на дихателните пътища се увеличава и съотношението на анатомично мъртвото пространство към транспулмоналното налягане се променя. При продължителна механична вентилация податливостта на белите дробове постепенно намалява. Това се случва в резултат на обструктивна ателектаза на белите дробове, дължаща се на нарушение на дренажната функция на дихателните пътища, вентилация и нервна фузия, филтриране според съотношението на абсорбция, както и разрушаване на повърхностноактивно вещество. Дългосрочната механична вентилация води до образуване на ателектаза, причинена от нарушения в дренажната функция на бронхите и метаболизма на сърфактанта.

При механична вентилация, базирана на принципа на инсуфлация, ефектът на засмукване на гръдния кош, който осигурява значителна част от венозното връщане по време на естествено вдишване, се нарушава. Тъй като налягането в белодробните капиляри обикновено е 10-12 mm Hg. чл., механична вентилация с вис. инспираторното налягане неизбежно нарушава белодробния кръвоток. Изместването на кръвта от белите дробове в лявото предсърдие по време на изкуствено вдишване и противодействието на изтласкването на дясната камера на сърцето води до значителен дисбаланс във функционирането на дясната и лявата половина на сърцето. Следователно, нарушенията във венозното връщане и намаляването на сърдечния дебит се считат за едно от честите усложнения на механичната вентилация в кръвоносната система.

В допълнение към ефекта върху кръвоносната система, механичната вентилация може да доведе до развитие на тежка респираторна алкалоза или ацидоза (поради неадекватно избран режим: съответно хипер- или хиповентилация). Усложненията на механичната вентилация включват продължителна анея по време на прехода към спонтанна вентилация. Обикновено е резултат от необичайна стимулация на белодробни рецептори, които потискат физиологичните рефлекси.

По време на манипулации (аспирация, смяна на ендотрахеална тръба, канюла за трахеотомия, саниране на трахеобронхиалното дърво) може да се развие остра хипоксемия с хипотония и последващ сърдечен и дихателен арест. По време на генезиса на такъв сърдечен арест при пациенти може да настъпи респираторен и сърдечен арест с бързо намаляване на налягането. Например, в отговор на хипервентилация след саниране на трахеобронхиалното дърво.

Последици от продължителна трахеална интубация и трахеостомия.Група от усложнения на механичната вентилация са патологични процеси, свързани с продължителен престой на ендотрахеални или трахеотомични тръби в дихателните пътища. В този случай може да се развие фибринозен хеморагичен и некротичен ларинготрахео-бронхит (фиг. 59; виж илюстрацията). рани от залежаване, кървене от дихателните пътища. Трахеобронхит се среща при 35-40% от пациентите, подложени на механична вентилация. Отбелязана е висока честота на тяхното появяване при пациенти. в коматозно състояние. При повече от половината от пациентите трахеобронхитът се открива на 2-3-ия ден от механичната вентилация. На мястото на маншета или края на ендотрахеалната тръба могат да се развият области на некроза на лигавицата. Те се откриват по време на фибробронхоекония при смяна на тръби при 12-13% от пациентите с продължителна механична вентилация. Дълбоката рана от залежаване на трахеалната стена сама по себе си може да доведе до други усложнения (трахеоезофагеална фистула, стеноза на трахеята, кървене от арозивни съдове) (Kassil V.L., 1987).

Баротравма на белите дробове. При прекомерен обем на вентилация и десинхронизация с вентилатора може да се развие белодробна баротравма с преразтягане и разкъсване на алвеолите, с появата на кръвоизливи в белодробната тъкан. Проявите на баротравма могат да включват булозен или интерстициален емфизем, напрегнат пневмоторакс, особено при пациенти с възпалително-деструктивни белодробни заболявания.

В условията на механична вентилация пневмотораксът е много опасно усложнение, тъй като винаги има характер на напрегнат и бързо нарастващ. Клинично това се проявява чрез асиметрия на дихателните движения, рязко отслабване на дишането от страната на пневмоторакса, както и тежка цианоза. Последното се причинява не само от нарушена оксигенация поради колапс на белия дроб, но и от централна венозна хипертония в отговор на огъването на празната вена, когато медиастинумът е изместен в обратна посока. В същото време инспираторното съпротивление към вентилатора се увеличава значително. Рентгенографията показва въздух в плевралната кухина, колапс на белия дроб и изместване на медиастинума.

При някои пациенти пневмотораксът е придружен от развитие на медиастинален емфизем. V. L. Kassil (1987) описва рядка ситуация, когато, напротив, поради недостатъчно уплътнение между трахеостомичната канюла и стената на трахеята, въздухът по време на изкуствено вдишване може да проникне в медиастинума и впоследствие да пробие медиастиналната плевра в едната или двете плеври кухини. В последния случай се развива двустранен пневмоторакс.

Прекомерната вентилация може да доведе до механична десквамация на трахеобронхиалния епител. В същото време фрагменти от епитела на трахеобронхиалното дърво могат да бъдат открити хистологично в алвеолите на пациенти, подложени на механична вентилация в режим на прекомерна хипервентилация.

Последици от хипероксичен и изсушаващ ефект на кислорода. Трябва да се има предвид, че дишането на 100% кислород, особено за дълго време, води до хипероксично увреждане на епитела на трахеобронхиалното дърво и алвеоларната капилярна мембрана, последвано от дифузна склероза на белите дробове (Matsubara O. et al., 1986). ). Известно е, че кислородът, особено във високи концентрации, изсушава дихателната повърхност на белите дробове, което е препоръчително при кардиопулмонален оток. Това се дължи на факта, че след изсушаване протеиновите маси се "залепват" към дихателната повърхност, катастрофално увеличавайки пътя на дифузия и дори спирайки дифузията. В тази връзка концентрацията на кислород във вдишания въздух не трябва да надвишава 40-50%, освен ако не е абсолютно необходимо.

Инфекциозни усложнения на механичната вентилация. Сред инфекциозните процеси, свързани с механичната вентилация, често се срещат ларинго- и трахеобронхит. Но според VL Kassil (1987), 36-40% от пациентите на механична вентилация развиват пневмония. При развитието на възпалителни белодробни лезии инфекцията, включително кръстосана инфекция, е много важна. При бактериологично изследване на храчки, стафилококова и хемолитична флора, Pseudomonas aeruginosa и микроби от чревната група най-често се засяват в различни асоциации. При едновременно вземане на проби от пациенти. пациенти в различни стаи, флората в дихателните пътища обикновено е една и съща. За съжаление, инфекцията на белите дробове чрез вентилатори (например семейство "RO") допринася за появата на пневмония. Това се дължи на невъзможността за пълна дезинфекция на вътрешните части на тези устройства.

Най-често пневмонията започва на 2-6-ия ден от механичната вентилация. Обикновено се проявява чрез хипертермия до 38 ° C, появата на крепитус и влажни фини мехурчета в белите дробове, задух и други симптоми на хипоксемия.Рентгеново изследване разкрива увеличение на съдовия модел, фокално потъмняване в дробовете.

Едно от сериозните усложнения на VL чрез маска е надуване на стомаха с въздух. Най-често това усложнение възниква, когато се използва високо налягане по време на механична вентилация в условия на частична или пълна обструкция на дихателните пътища. В резултат на това въздухът навлиза със сила в хранопровода и стомаха. Значителното натрупване на въздух в стомаха не само създава предпоставки за регургитация и ограничава функционалните резерви на белия дроб, но може да допринесе за развитието на разкъсване на стомашната стена по време на реанимация.

Пътища

нос - първите промени във входящия въздух настъпват в носа, където той се почиства, затопля и овлажнява. Това се улеснява от филтъра за коса, преддверието и турбините. Интензивното кръвоснабдяване на лигавицата и кавернозните плексуси на черупките осигурява бързо затопляне или охлаждане на въздуха до телесна температура. Водата, изпаряваща се от лигавицата, овлажнява въздуха с 75-80%. Продължителното вдишване на въздух с ниска влажност води до изсушаване на лигавицата, навлизане на сух въздух в белите дробове, развитие на ателектаза, пневмония и повишено съпротивление в дихателните пътища.

Фаринкс отделя храната от въздуха, регулира налягането в средното ухо.

Ларинкса осигурява гласова функция чрез използване на епиглотиса за предотвратяване на аспирация, а затварянето на гласните струни е един от основните компоненти на кашлицата.

Трахеята - главният въздуховод, в който въздухът се затопля и овлажнява. Мукозните клетки улавят чужди вещества, а ресничките придвижват слузта нагоре по трахеята.

Бронхи (лобарни и сегментни) завършват в терминални бронхиоли.

Ларинксът, трахеята и бронхите също участват в пречистването, затоплянето и овлажняването на въздуха.

Структурата на стената на дихателните пътища (AP) се различава от структурата на дихателните пътища на газообменната зона. Стената на дихателните пътища се състои от лигавица, слой гладка мускулатура, субмукозна съединителна и хрущялна мембрани. Епителните клетки на дихателните пътища са снабдени с реснички, които, трептейки ритмично, избутват защитния слой слуз към назофаринкса. Лигавицата на ЕП и белодробната тъкан съдържат макрофаги, които фагоцитират и усвояват минерални и бактериални частици. Обикновено слузът се отстранява постоянно от дихателните пътища и алвеолите. Лигавицата на ЕП е представена от ресничест псевдостратифициран епител, както и секреторни клетки, които секретират слуз, имуноглобулини, комплемент, лизозим, инхибитори, интерферон и други вещества. Ресничките съдържат много митохондрии, които осигуряват енергия за тяхната висока двигателна активност (около 1000 движения в минута), което им позволява да транспортират храчки със скорост до 1 cm/min в бронхите и до 3 cm/min в бронхите. трахеята. През деня от трахеята и бронхите нормално се евакуират около 100 ml храчки, а при патологични състояния до 100 ml/час.

Ресничките функционират в двоен слой слуз. Долната съдържа биологично активни вещества, ензими, имуноглобулини, чиято концентрация е 10 пъти по-висока от тази в кръвта. Това определя биологичната защитна функция на слузта. Неговият горен слой механично предпазва миглите от увреждане. Удебеляването или намаляването на горния слой на слуз поради възпаление или токсични ефекти неизбежно нарушава дренажната функция на ресничестия епител, дразни дихателните пътища и рефлексивно предизвиква кашлица. Кихането и кашлянето предпазват белите дробове от минерални и бактериални частици.

Алвеоли

В алвеолите се извършва обмен на газ между кръвта на белодробните капиляри и въздуха. Общият брой на алвеолите е приблизително 300 милиона, а общата им повърхност е приблизително 80 m2. Диаметърът на алвеолите е 0,2-0,3 mm. Газообменът между алвеоларния въздух и кръвта се осъществява чрез дифузия. Кръвта на белодробните капиляри е отделена от алвеоларното пространство само от тънък слой тъкан - така наречената алвеоларно-капилярна мембрана, образувана от алвеоларния епител, тясно интерстициално пространство и ендотелиума на капиляра. Общата дебелина на тази мембрана не надвишава 1 микрон. Цялата алвеоларна повърхност на белите дробове е покрита с тънък филм, наречен сърфактант.

Повърхностно активно веществонамалява повърхностното напрежениена границата между течност и въздух в края на издишването, когато обемът на белия дроб е минимален, повишава еластичността белите дробове и играе ролята на антиедематозен фактор(не пропуска водните пари от алвеоларния въздух), в резултат на което алвеолите остават сухи. Намалява повърхностното напрежение, когато обемът на алвеолите намалява по време на издишване и предотвратява колапса им; намалява шунтирането, което подобрява оксигенацията на артериалната кръв при по-ниско налягане и минимално съдържание на O 2 в инхалираната смес.

Повърхностно активният слой се състои от:

1) самото повърхностно активно вещество (микрофилми от фосфолипидни или полипротеинови молекулярни комплекси на границата с въздуха);

2) хипофаза (по-дълбок хидрофилен слой от протеини, електролити, свързана вода, фосфолипиди и полизахариди);

3) клетъчен компонент, представен от алвеолоцити и алвеоларни макрофаги.

Основните химични компоненти на повърхностно активното вещество са липиди, протеини и въглехидрати. Фосфолипидите (лецитин, палмитинова киселина, хепарин) съставляват 80-90% от масата му. Повърхностно активното вещество също покрива бронхиолите с непрекъснат слой, намалява съпротивлението при дишане и поддържа пълненето

При ниско налягане на опън намалява силите, които причиняват натрупване на течност в тъканите. В допълнение, сърфактантът пречиства вдишаните газове, филтрира и улавя вдишаните частици, регулира обмена на вода между кръвта и алвеоларния въздух, ускорява дифузията на CO 2 и има изразен антиоксидантен ефект. Повърхностно активното вещество е много чувствително към различни ендо- и екзогенни фактори: нарушения на кръвообращението, вентилация и метаболизъм, промени в PO 2 във вдишания въздух и замърсяване на въздуха. При дефицит на сърфактант възникват ателектази и RDS на новородени. Приблизително 90-95% от алвеоларния сърфактант се рециклира, изчиства, натрупва и ресекретира. Полуживотът на сърфактантните компоненти от лумена на алвеолите на здрави бели дробове е около 20 часа.

Белодробни обеми

Вентилацията на белите дробове зависи от дълбочината на дишането и честотата на дихателните движения. И двата параметъра могат да варират в зависимост от нуждите на тялото. Има редица обемни показатели, които характеризират състоянието на белите дробове. Нормалните средни стойности за възрастен са както следва:

1. Дихателен обем(DO-VT- Приливен обем)- обем на вдишвания и издишван въздух при тихо дишане. Нормалните стойности са 7-9 ml/kg.

2. Инспираторен резервен обем (IRV) -IRV - Inspiratory Reserve Volume) - обемът, който може допълнително да достигне след тихо вдишване, т.е. разлика между нормална и максимална вентилация. Нормална стойност: 2-2,5 l (около 2/3 жизнен капацитет).

3. Експираторен резервен обем (ERV) - Резервен обем на издишване) - обемът, който може допълнително да се издиша след тихо издишване, т.е. разлика между нормално и максимално издишване. Нормална стойност: 1,0-1,5 l (около 1/3 жизнен капацитет).

4.Остатъчен обем (RO - RV - Residal Volume) - обемът, оставащ в белите дробове след максимално издишване. Около 1,5-2,0л.

5. Жизненият капацитет на белите дробове (VC - VT - Vital Capacity) - количеството въздух, което може да бъде максимално издишано след максимално вдишване. Жизненият капацитет е показател за подвижността на белите дробове и гръдния кош. Жизненият капацитет зависи от възрастта, пола, размерите и положението на тялото и степента на годност. Нормалните стойности на жизнения капацитет са 60-70 ml/kg - 3,5-5,5 l.

6. Инспираторен резерв (IR) -Инспираторен капацитет (Evd - IC - Inspiration Capacity) - максималното количество въздух, което може да влезе в белите дробове след тихо издишване. Равно на сумата от DO и ROVD.

7.Общ белодробен капацитет (TLC) - Общ капацитет на белите дробове) или максимален капацитет на белите дробове - количеството въздух, съдържащо се в белите дробове на височината на максимално вдишване. Състои се от VC и OO и се изчислява като сбор от VC и OO. Нормалната стойност е около 6,0 l.
Изучаването на структурата на TLC е от решаващо значение за изясняване на начините за увеличаване или намаляване на жизнения капацитет, което може да има значително практическо значение. Увеличаването на жизнения капацитет може да се оцени положително само в случаите, когато жизненият капацитет не се променя или се увеличава, но по-малко от жизнения капацитет, което се случва, когато жизненият капацитет се увеличава поради намаляване на обема. Ако едновременно с увеличаването на VC настъпи още по-голямо увеличение на TLC, тогава това не може да се счита за положителен фактор. Когато VC е под 70% TLC, функцията на външното дишане е дълбоко нарушена. Обикновено при патологични състояния TLC и жизненият капацитет се променят по същия начин, с изключение на обструктивния белодробен емфизем, когато жизненият капацитет като правило намалява, VT се увеличава и TLC може да остане нормален или да бъде по-висок от нормалното.

8.Функционален остатъчен капацитет (FRC - FRC - Функционален остатъчен обем) - количеството въздух, което остава в белите дробове след тихо издишване. Нормалните стойности за възрастни са от 3 до 3,5 литра. FFU = OO + ROvyd. По дефиниция FRC е обемът газ, който остава в белите дробове по време на тихо издишване и може да бъде мярка за площта на обмен на газ. Образува се в резултат на равновесието между противоположно насочените еластични сили на белите дробове и гръдния кош. Физиологичното значение на FRC е частичното обновяване на алвеоларния обем на въздуха по време на вдишване (вентилиран обем) и показва обема на алвеоларния въздух, постоянно присъстващ в белите дробове. Намаляването на FRC е свързано с развитието на ателектаза, затваряне на малки дихателни пътища, намаляване на белодробния комплайънс, увеличаване на алвеоларно-артериалната разлика в O2 в резултат на перфузия в ателектазните области на белите дробове и намаляване на съотношение вентилация-перфузия. Обструктивните вентилационни нарушения водят до повишаване на FRC, рестриктивните нарушения водят до намаляване на FRC.

Анатомично и функционално мъртво пространство

Анатомично мъртво пространствонаречен обем на дихателните пътища, в който не се извършва обмен на газ. Това пространство включва носната и устната кухина, фаринкса, ларинкса, трахеята, бронхите и бронхиолите. Размерът на мъртвото пространство зависи от височината и позицията на тялото. Приблизително може да се приеме, че при седнал човек обемът на мъртвото пространство (в милилитри) е равен на двойното тегло на тялото (в килограми). Така при възрастни е около 150-200 ml (2 ml/kg телесно тегло).

Под функционално (физиологично) мъртво пространстворазбират всички онези области на дихателната система, в които не се осъществява обмен на газ поради намален или липсващ кръвен поток. Функционалното мъртво пространство, за разлика от анатомичното, включва не само дихателните пътища, но и онези алвеоли, които са вентилирани, но не са кръвоснабдени.

Алвеоларна и мъртва вентилация

Частта от минутния обем на дишането, която достига до алвеолите, се нарича алвеоларна вентилация, останалата част е вентилация на мъртвото пространство. Алвеоларната вентилация служи като показател за ефективността на дишането като цяло. Съставът на газа, поддържан в алвеоларното пространство, зависи от тази стойност. Що се отнася до минутния обем, той само в малка степен отразява ефективността на вентилацията. Така че, ако минутният обем на дишането е нормален (7 l / min), но дишането е често и повърхностно (ДО 0,2 l, RR-35 / min), тогава вентилирайте

Ще има предимно мъртво пространство, в което навлиза въздух преди алвеоларния; в този случай вдишаният въздух трудно ще достигне до алвеолите. Тъй като обемът на мъртвото пространство е постоянен, алвеоларната вентилация е по-голяма, колкото по-дълбоко е дишането и толкова по-ниска е честотата.

Разтегливост (податливост) на белодробната тъкан
Комплайънсът на белите дробове е мярка за еластична тяга, както и еластично съпротивление на белодробната тъкан, което се преодолява по време на вдишване. С други думи, разтегливостта е мярка за еластичността на белодробната тъкан, т.е. нейната гъвкавост. Математически комплайънсът се изразява като частно от промяната в белодробния обем и съответната промяна в интрапулмоналното налягане.

Съответствието може да се измери отделно за белите дробове и гръдния кош. От клинична гледна точка (особено по време на механична вентилация) най-голям интерес представлява съответствието на самата белодробна тъкан, което отразява степента на рестриктивна белодробна патология. В съвременната литература белодробният комплайънс обикновено се нарича „комплайънс” (от английската дума „compliance”, съкратено като C).

Комплайънсът на белите дробове намалява:

С възрастта (при пациенти над 50 години);

В легнало положение (поради натиск от коремните органи върху диафрагмата);

По време на лапароскопска операция поради карбоксиперитонеум;

За остра рестриктивна патология (остра полисегментна пневмония, RDS, белодробен оток, ателектаза, аспирация и др.);

При хронична рестриктивна патология (хронична пневмония, белодробна фиброза, колагеноза, силикоза и др.);

С патология на органите, които обграждат белите дробове (пневмо- или хидроторакс, високо издигане на купола на диафрагмата с чревна пареза и др.).

Колкото по-лош е податливостта на белите дробове, толкова по-голямо еластично съпротивление на белодробната тъкан трябва да бъде преодоляно, за да се постигне същия дихателен обем, както при нормален податливост. Следователно, в случай на влошаване на белодробния комплайанс, когато се постигне същия дихателен обем, налягането в дихателните пътища се повишава значително.

Тази точка е много важна за разбиране: при обемна вентилация, когато форсиран дихателен обем се доставя на пациент с лош белодробен комплайанс (без високо съпротивление на дихателните пътища), значително повишаване на пиковото налягане в дихателните пътища и вътребелодробното налягане значително увеличава риска от баротравма.

Съпротивление на дихателните пътища

Потокът на дихателната смес в белите дробове трябва да преодолее не само еластичното съпротивление на самата тъкан, но и съпротивлението на дихателните пътища Raw (съкращение от английската дума "resistance"). Тъй като трахеобронхиалното дърво е система от тръби с различна дължина и ширина, съпротивлението на газовия поток в белите дробове може да се определи според известните физични закони. Като цяло съпротивлението на потока зависи от градиента на налягането в началото и края на тръбата, както и от големината на самия поток.

Газовият поток в белите дробове може да бъде ламинарен, турбулентен или преходен. Ламинарният поток се характеризира с послойно транслационно движение на газ с

Променлива скорост: скоростта на потока е най-висока в центъра и постепенно намалява към стените. Ламинарният газов поток преобладава при относително ниски скорости и се описва от закона на Поазей, според който съпротивлението на газовия поток зависи най-много от радиуса на тръбата (бронхите). Намаляването на радиуса 2 пъти води до увеличаване на съпротивлението 16 пъти. В тази връзка е ясна важността на избора на възможно най-широката ендотрахеална (трахеостомна) тръба и поддържането на проходимостта на трахеобронхиалното дърво по време на механична вентилация.
Съпротивлението на дихателните пътища към газовия поток се увеличава значително с бронхиолоспазъм, подуване на бронхиалната лигавица, натрупване на слуз и възпалителни секрети поради стесняване на лумена на бронхиалното дърво. Съпротивлението също се влияе от скоростта на потока и дължината на тръбата(ите). СЪС

Чрез увеличаване на скоростта на потока (принудително вдишване или издишване), съпротивлението на дихателните пътища се увеличава.

Основните причини за повишено съпротивление на дихателните пътища са:

Бронхиолоспазъм;

Подуване на бронхиалната лигавица (обостряне на бронхиална астма, бронхит, субглотичен ларингит);

Чуждо тяло, аспирация, неоплазми;

Натрупване на храчки и възпалителни секрети;

Емфизем (динамично компресиране на дихателните пътища).

Турбулентният поток се характеризира с хаотичното движение на газовите молекули по протежение на тръбата (бронхите). Той преобладава при високи обемни дебити. В случай на турбулентен поток, съпротивлението на дихателните пътища се увеличава, тъй като зависи в още по-голяма степен от скоростта на потока и радиуса на бронхите. Турбулентното движение възниква при големи потоци, внезапни промени в скоростта на потока, на местата на завои и разклонения на бронхите и при рязка промяна в диаметъра на бронхите. Ето защо турбулентният поток е характерен за пациентите с ХОББ, когато дори в ремисия има повишено съпротивление на дихателните пътища. Същото важи и за пациенти с бронхиална астма.

Съпротивлението на дихателните пътища е неравномерно разпределено в белите дробове. Най-голямото съпротивление се създава от бронхите със среден калибър (до 5-7 поколение), тъй като съпротивлението на големите бронхи е малко поради големия им диаметър, а малките бронхи - поради голямата обща площ на напречното сечение.

Съпротивлението на дихателните пътища също зависи от белодробния обем. При голям обем паренхимът има по-голям "разтягащ" ефект върху дихателните пътища и тяхното съпротивление намалява. Използването на PEEP помага за увеличаване на белодробния обем и следователно за намаляване на съпротивлението на дихателните пътища.

Нормалното съпротивление на дихателните пътища е:

При възрастни - 3-10 mm воден стълб/l/s;

При деца - 15-20 mm воден стълб/l/s;

При кърмачета под 1 година - 20-30 mm воден стълб/l/s;

При новородени - 30-50 mm воден стълб/l/s.

При издишване съпротивлението на дихателните пътища е с 2-4 mm воден стълб/l/s по-голямо, отколкото при вдишване. Това се дължи на пасивния характер на издишването, когато състоянието на стената на дихателните пътища влияе на газовия поток в по-голяма степен, отколкото при активно вдишване. Следователно пълното издишване отнема 2-3 пъти повече време, отколкото вдишване. Обикновено съотношението време на вдишване/издишване (I:E) за възрастни е около 1:1,5-2. Пълнотата на издишване при пациент по време на механична вентилация може да се оцени чрез проследяване на константата на времето на издишване.

Работа на дишането

Работата на дишането се извършва предимно от инспираторните мускули по време на вдишване; издишването е почти винаги пасивно. В същото време, например в случай на остър бронхоспазъм или подуване на лигавицата на дихателните пътища, издишването също става активно, което значително увеличава общата работа на външната вентилация.

По време на вдишване работата на дишането се изразходва главно за преодоляване на еластичното съпротивление на белодробната тъкан и съпротивлението на дихателните пътища, докато около 50% от изразходваната енергия се натрупва в еластичните структури на белите дробове. По време на издишване тази съхранена потенциална енергия се освобождава, което позволява да се преодолее експираторното съпротивление на дихателните пътища.

Увеличаването на съпротивлението при вдишване или издишване се компенсира от допълнителната работа на дихателните мускули. Работата на дишането се увеличава с намаляване на белодробния комплайанс (рестриктивна патология), увеличаване на съпротивлението на дихателните пътища (обструктивна патология) и тахипнея (поради вентилация на мъртвото пространство).

Обикновено само 2-3% от общия кислород, консумиран от тялото, се изразходва за работата на дихателните мускули. Това е така наречената „цена на дишането“. По време на физическа работа цената на дишането може да достигне 10-15%. И при патология (особено ограничителна), повече от 30-40% от общия кислород, абсорбиран от тялото, може да се изразходва за работата на дихателните мускули. При тежка дифузна дихателна недостатъчност цената на дишането се увеличава до 90%. В даден момент целият допълнителен кислород, получен чрез увеличаване на вентилацията, отива за покриване на съответното увеличаване на работата на дихателните мускули. Ето защо на определен етап значително увеличаване на работата на дишането е пряка индикация за започване на механична вентилация, при което цената на дишането се намалява почти до 0.

Работата по дишането, необходима за преодоляване на еластичното съпротивление (податливостта на белите дробове), се увеличава с увеличаване на дихателния обем. Работата, необходима за преодоляване на съпротивлението на дихателните пътища, се увеличава с увеличаване на дихателната честота. Пациентът се стреми да намали работата на дишането чрез промяна на дихателната честота и дихателния обем в зависимост от преобладаващата патология. За всяка ситуация има оптимални дихателни честоти и дихателни обеми, при които работата на дишането е минимална. По този начин, за пациенти с намален комплаянс, от гледна точка на минимизиране на работата на дишането, е подходящо по-честото и плитко дишане (твърдите бели дробове трудно се изправят). От друга страна, когато съпротивлението на дихателните пътища е повишено, дълбокото и бавно дишане е оптимално. Това е разбираемо: увеличаването на дихателния обем ви позволява да „разтегнете“, да разширите бронхите и да намалите устойчивостта им на газовия поток; за същата цел пациентите с обструктивна патология свиват устните си по време на издишване, създавайки свой собствен „PEEP“. Бавното и рядко дишане спомага за удължаване на издишването, което е важно за по-пълното отстраняване на издишаната газова смес в условия на повишено експираторно съпротивление на дихателните пътища.

Регулация на дишането

Дихателният процес се регулира от централната и периферната нервна система. В ретикуларната формация на мозъка има дихателен център, състоящ се от центрове на вдишване, издишване и пневмотаксис.

Централните хеморецептори са разположени в продълговатия мозък и се възбуждат при повишаване на концентрацията на Н+ и РСО 2 в цереброспиналната течност. Нормално pH на последния е 7,32, PCO 2 е 50 mmHg, а съдържанието на HCO 3 е 24,5 mmol/l. Дори леко понижаване на pH и повишаване на PCO 2 увеличават вентилацията. Тези рецептори реагират на хиперкапния и ацидоза по-бавно от периферните, тъй като е необходимо допълнително време за измерване на стойностите на CO 2, H + и HCO 3 поради преодоляване на кръвно-мозъчната бариера. Контракциите на дихателните мускули се контролират от централния дихателен механизъм, състоящ се от група клетки в продълговатия мозък, моста и пневмотаксичните центрове. Те тонизират дихателния център и въз основа на импулси от механорецептори определят прага на възбуждане, при който вдишването спира. Пневмотаксичните клетки също превключват вдишването към издишването.

Периферните хеморецептори, разположени на вътрешните мембрани на каротидния синус, аортната дъга и лявото предсърдие, контролират хуморалните параметри (PO 2, PCO 2 в артериалната кръв и цереброспиналната течност) и незабавно реагират на промените във вътрешната среда на тялото, променяйки се режим на спонтанно дишане и по този начин коригиране на pH, PO 2 и PCO 2 в артериалната кръв и цереброспиналната течност. Импулсите от хеморецепторите регулират количеството вентилация, необходимо за поддържане на определено метаболитно ниво. При оптимизиране на вентилационния режим, т.е. Механорецепторите също участват в установяването на честотата и дълбочината на дишането, продължителността на вдишването и издишването и силата на свиване на дихателните мускули при дадено ниво на вентилация. Вентилацията на белите дробове се определя от нивото на метаболизма, ефекта на метаболитните продукти и О2 върху хеморецепторите, които ги трансформират в аферентни импулси на нервните структури на централния дихателен механизъм. Основната функция на артериалните хеморецептори е незабавната корекция на дишането в отговор на промени в газовия състав на кръвта.

Периферните механорецептори, локализирани в стените на алвеолите, междуребрените мускули и диафрагмата, реагират на разтягане на структурите, в които се намират, на информация за механични явления. Основна роля играят механорецепторите на белите дробове. Вдишаният въздух навлиза във ВП към алвеолите и участва в газообмена на нивото на алвеоло-капилярната мембрана. Тъй като стените на алвеолите се разтягат по време на вдишване, механорецепторите се възбуждат и изпращат аферентен сигнал към дихателния център, който инхибира вдишването (рефлекс на Херинг-Бройер).

При нормално дишане интеркостално-диафрагмалните механорецептори не се възбуждат и имат спомагателна стойност.

Регулаторната система завършва с неврони, които интегрират импулси, които идват към тях от хеморецептори и изпращат възбуждащи импулси към дихателните моторни неврони. Клетките на булбарния дихателен център изпращат както възбудни, така и инхибиторни импулси към дихателните мускули. Координираното възбуждане на респираторните моторни неврони води до синхронно свиване на дихателните мускули.

Дихателните движения, които създават въздушен поток, възникват поради координираната работа на всички дихателни мускули. Моторни нервни клетки

Невроните на дихателните мускули са разположени в предните рога на сивото вещество на гръбначния мозък (цервикални и гръдни сегменти).

При човека мозъчната кора също участва в регулацията на дишането в рамките на хеморецепторната регулация на дишането. Например волевото задържане на дишането е ограничено от времето, през което PaO 2 в цереброспиналната течност се повишава до нива, които възбуждат артериалните и медуларните рецептори.

Биомеханика на дишането

Вентилацията на белите дробове се дължи на периодични промени в работата на дихателните мускули, обема на гръдната кухина и белите дробове. Основните мускули на вдъхновение са диафрагмата и външните междуребрени мускули. По време на свиването им куполът на диафрагмата се сплесква и ребрата се повдигат нагоре, в резултат на което се увеличава обемът на гръдния кош и се повишава отрицателното вътреплеврално налягане (Ppl). Преди началото на вдишването (в края на издишването) Ppl е приблизително минус 3-5 cm воден стълб. Алвеоларното налягане (Palv) се приема за 0 (т.е. равно на атмосферното налягане), то също така отразява налягането в дихателните пътища и корелира с интраторакалното налягане.

Градиентът между алвеоларното и интраплевралното налягане се нарича транспулмонално налягане (Ptp). В края на издишването е 3-5 см воден стълб. По време на спонтанно вдишване, увеличаването на отрицателния Ppl (до минус 6-10 cm воден стълб) причинява намаляване на налягането в алвеолите и дихателните пътища под атмосферното налягане. В алвеолите налягането пада до минус 3-5 см воден стълб. Поради разликата в налягането въздухът навлиза (всмуква) от външната среда в белите дробове. Гърдите и диафрагмата действат като бутална помпа, изтегляйки въздух в белите дробове. Това „всмукване“ на гръдния кош е важно не само за вентилацията, но и за кръвообращението. По време на спонтанно вдишване се получава допълнително "всмукване" на кръв към сърцето (поддържане на предварително натоварване) и активиране на белодробния кръвен поток от дясната камера през системата на белодробната артерия. В края на вдишването, когато движението на газа спре, алвеоларното налягане се връща до нула, но вътреплевралното налягане остава намалено до минус 6-10 cm воден стълб.

Издишването обикновено е пасивен процес. След отпускане на дихателните мускули, силите на еластична тяга на гръдния кош и белите дробове предизвикват отстраняване (изстискване) на газ от белите дробове и възстановяване на първоначалния обем на белите дробове. Ако проходимостта на трахеобронхиалното дърво е нарушена (възпалителна секреция, подуване на лигавицата, бронхоспазъм), процесът на издишване е затруднен, а мускулите на издишване (вътрешни междуребрени мускули, гръдни мускули, коремни мускули и др.) също започват да поемат участие в акта на дишане. При изтощение на експираторната мускулатура процесът на издишване се затруднява още повече, издишаната смес се задържа и белите дробове динамично се прераздуват.

Нереспираторни белодробни функции

Функциите на белите дробове не се ограничават до дифузията на газове. Те съдържат 50% от всички ендотелни клетки в тялото, които покриват капилярната повърхност на мембраната и участват в метаболизма и инактивирането на биологично активни вещества, преминаващи през белите дробове.

1. Белите дробове контролират общата хемодинамика, като променят пълненето на собственото си съдово легло и влияят на биологично активни вещества, които регулират съдовия тонус (серотонин, хистамин, брадикинин, катехоламини), превръщат ангиотензин I в ангиотензин II и участват в метаболизма на простагландините.

2. Белите дробове регулират съсирването на кръвта чрез секретиране на простациклин, инхибитор на тромбоцитната агрегация, и премахване на тромбопластин, фибрин и неговите разпадни продукти от кръвния поток. В резултат на това кръвта, изтичаща от белите дробове, има по-висока фибринолитична активност.

3. Белите дробове участват в метаболизма на протеини, въглехидрати и мазнини, синтезирайки фосфолипиди (фосфатидилхолин и фосфатидилглицерол - основните компоненти на сърфактанта).

4. Белите дробове произвеждат и елиминират топлина, поддържайки енергийния баланс на тялото.

5. Белите дробове пречистват кръвта от механични примеси. Клетъчни агрегати, микротромби, бактерии, въздушни мехурчета и мастни капки се задържат от белите дробове и подлежат на разрушаване и метаболизъм.

Видове вентилация и видове вентилационни нарушения

Разработена е физиологично ясна класификация на видовете вентилация, базирана на парциалното налягане на газовете в алвеолите. В съответствие с тази класификация се разграничават следните видове вентилация:

1.Нормовентилация - нормална вентилация, при която парциалното налягане на CO2 в алвеолите се поддържа около 40 mmHg.

2. Хипервентилация - повишена вентилация, която надвишава метаболитните нужди на тялото (PaCO2<40 мм.рт.ст.).

3. Хиповентилация - намалена вентилация спрямо метаболитните нужди на организма (PaCO2>40 mmHg).

4. Повишена вентилация - всяко увеличение на алвеоларната вентилация в сравнение с нивото на покой, независимо от парциалното налягане на газовете в алвеолите (например по време на мускулна работа).

5.Еупнея - нормална вентилация в покой, придружена от субективно усещане за комфорт.

6. Хиперпнея - увеличаване на дълбочината на дишането, независимо от това дали честотата на дихателните движения е увеличена или не.

7.Тахипнея - учестяване на дихателната честота.

8.Брадипнея - намалена дихателна честота.

9. Апнея - спиране на дишането, причинено главно от липсата на физиологична стимулация на дихателния център (намаляване на напрежението на CO2 в артериалната кръв).

10. Диспнея (недостиг на въздух) е неприятно субективно усещане за недостатъчно дишане или затруднено дишане.

11. Ортопнея - тежък задух, свързан със застой на кръв в белодробните капиляри в резултат на левостранна сърдечна недостатъчност. В хоризонтално положение това състояние се влошава и затова е трудно за такива пациенти да лъжат.

12. Асфиксия - спиране или потискане на дишането, свързано главно с парализа на дихателните центрове или затваряне на дихателните пътища. Газообменът е рязко нарушен (наблюдава се хипоксия и хиперкапния).

За диагностични цели е препоръчително да се разграничат два вида вентилационни нарушения - рестриктивни и обструктивни.

Рестриктивният тип вентилационни нарушения включва всички патологични състояния, при които се намалява дихателната екскурзия и способността на белите дробове да се разширяват, т.е. тяхната разтегливост намалява. Такива нарушения се наблюдават например при лезии на белодробния паренхим (пневмония, белодробен оток, белодробна фиброза) или при плеврални сраствания.

Обструктивният тип вентилационни нарушения се причинява от стесняване на дихателните пътища, т.е. увеличаване на аеродинамичното им съпротивление. Подобни състояния възникват например при натрупване на слуз в дихателните пътища, подуване на тяхната лигавица или спазъм на бронхиалната мускулатура (алергичен бронхиолоспазъм, бронхиална астма, астматичен бронхит и др.). При такива пациенти съпротивлението при вдишване и издишване се увеличава и следователно с течение на времето се увеличава проветрителността на белите дробове и тяхната FRC. Патологично състояние, характеризиращо се с прекомерно намаляване на броя на еластичните влакна (изчезване на алвеоларните прегради, обединяване на капилярната мрежа), се нарича белодробен емфизем.