Усложнения на дивертикула на Мекел при деца. Дивертикул на Мекел

– вродена аномалия на илеума, в резултат на нарушение на облитерацията на проксималната част на жлъчния канал. Дивертикулът на Мекел при деца е опасен поради усложненията си: кървене, чревна непроходимост, възпаление, перфорация, удушаване и туморни процеси. За диагностициране на дивертикула на Мекел при деца се извършва рентгенография на тънките черва с бариева суспензия, сцинтиграфия, ултразвук и компютърна томография на коремни органи, лапароскопия. Сложните случаи на дивертикул на Мекел при деца изискват хирургична тактика - резекция на дивертикула или отдел на червата.

Главна информация

Дивертикулът на Мекел при деца е малформация на тънките черва, която представлява патологична издатина, подобна на торбичка, в долната трета на илеума. Дивертикулът на Мекел е една от най-честите вродени аномалии на стомашно-чревния тракт, открива се при 2-3% от децата, по-често при момчетата. В половината от случаите проявата на клинични прояви се развива при деца под 10-годишна възраст, в останалите - на възраст под 30 години. Дивертикулът на Мекел при деца е доста коварна патология: трудно е да се диагностицира, може да има асимптоматичен ход през целия живот или да се прояви като остър корем в ранна детска възраст. Подобряването на алгоритмите за диагностика и лечение на дивертикула на Мекел при деца е спешна задача в детската коремна хирургия и педиатрията като цяло.

Причини за дивертикул на Мекел при деца

Дивертикулът на Мекел при деца е ембрионален дефект, т.е. образува се по време на вътрематочно развитие.

През първите месеци от развитието на плода функционира ембрионалният жлъчен канал, който е част от пъпната връв и свързва крайната част на илеума с жълтъчната торбичка. На 3-5 месеца от ембрионалното развитие обикновено се наблюдава заличаване на жлъчния канал и неговата атрофия. В случай на непълна облитерация и запазване на жлъчния канал по време на раждането на детето под една или друга форма се разграничават следните видове аномалии: непълни и пълни пъпни фистули, ентероцистома, дивертикул на Мекел.

В повечето случаи дивертикулът на Мекел при деца се образува в долната трета на илеума на разстояние 60-80 см от илеоцекалния (илео-цекалния) ъгъл. Обикновено дивертикулът е с дължина около 3-4 см, с форма на конус или цилиндър и е разположен на стената на илеума срещу мезентериума. Дивертикулът на Мекел при деца е истински дивертикул, тъй като стената му напълно повтаря морфологичната структура на илеалната стена. Стената на дивертикула обаче често съдържа ектопична стомашна лигавица, способна да произвежда солна киселина, или панкреатична тъкан. Наличието на ектопичен жлезист епител на стомаха в дивертикула на Мекел при деца причинява улцерация на стената му и стомашно-чревно кървене.

Дивертикулът на Мекел при деца често се комбинира с атрезия на хранопровода, анална и ректална атрезия, омфалоцеле и болест на Crohn.

Симптоми на дивертикула на Мекел при деца

Неусложненият дивертикул на Meckel при деца е асимптоматичен и може да бъде случайна находка по време на лапаротомия за друго заболяване или може да не бъде разпознат. Клиничната изява на дивертикула на Мекел при деца обикновено е свързана с развитието на усложнения: чревно кървене, възпаление (дивертикулит), чревна обструкция (инвагинация, удушаване), тумори.

Кървенето от пептична язва, като най-честото усложнение на дивертикула на Мекел при деца, може да бъде остро, обилно или хронично, скрито. Признак на чревно кървене с дивертикул на Мекел при деца е катранено черно изпражнение. Кървенето е придружено от обща слабост, замаяност, тахикардия, бледност и клинични и лабораторни признаци на постхеморагична анемия. За разлика от кървене от варици на хранопровода или язва на стомаха и дванадесетопръстника, децата с усложнен дивертикул на Мекел никога не изпитват повръщане с утайка от кафе.

Чревната непроходимост, причинена от дивертикула на Meckel при деца, е придружена от гадене, повръщане, спазми в корема и нарастваща интоксикация. Обструкцията може да бъде причинена от инвагинация, усукване на илеалните бримки около дивертикула или удушаване на чревни бримки.

Понякога при деца дивертикулът на Meckel се задушава в херниалния сак на ингвинална или феморална херния (херния на Litre). Ако хернията е удушена, има остра болка, напрежение и неконтролируемост на херниалната издатина и липса на симптом на кашличен импулс.

По-рядко от други усложнения при деца се срещат тумори на дивертикула на Мекел, както доброкачествени (хамартоми, фиброиди, липоми), така и злокачествени (аденокарциноми, карциноиди). Клиничните прояви на тумори на дивертикула на Meckel при деца могат да бъдат свързани с чревна обструкция, перфорация на стената и кървене.

Диагностика на дивертикула на Мекел при деца

Предоперативната диагноза на дивертикула на Мекел при деца се установява в по-малко от 10% от случаите. Физическият преглед обикновено разкрива признаци на мускулно напрежение, локална болезненост и перитонеално дразнене. От лабораторните изследвания най-важни са клиничните и биохимичните кръвни изследвания, изпражненията за скрита кръв.

При съмнение за чревна обструкция се извършва обикновена рентгенография на коремната кухина, изрязване на дивертикула на тънките черва (дивертикулектомия) или сегментна резекция на тънките черва с ентероентероанастомоза от край до край. В детската хирургия се предпочита ендоскопската резекция на тънките черва.

Методът на избор за лечение на дивертикулит при деца е консервативната лекарствена терапия: инфузии на антибиотици, инжекции с противовъзпалителни лекарства. С повтарящия се характер на възпалението на дивертикула на Мекел при деца се решава въпросът за резекция на дивертикула.

С развитието на перитонит, в допълнение към резекция на тънките черва, е необходимо да се извърши дренаж и саниране на коремната кухина, да се предпише масивна антибиотична терапия, инфузия и детоксикационна терапия.

Прогноза на дивертикула на Мекел при деца

В 95% от случаите дивертикулът на Мекел остава асимптоматичен през целия живот; усложненията на дивертикула на Мекел се развиват само при 4-5% от децата.

В случай на усложнен дивертикул на Мекел при деца, резултатът от заболяването се влияе от навременността на хоспитализацията и хирургичното лечение. Рискът от хирургични усложнения е нисък, но понякога могат да се развият следоперативни усложнения.

1545 гледания

Дивертикулът на Мекел е вродено патологично състояние, характеризиращо се с торбовидна издатина на илеума. Дължината на такава сляпа издатина достига 4-6 см, докато диаметърът варира в по-широк диапазон. Болестта е описана за първи път от Мекел Йохан Фридрих. Признаците на дивертикула на Мекел директно зависят от усложненията, но първият сигнал, който тялото дава, е наличието на ярка кръв в изпражненията.

Признаци на патология и нейната локализация

Торбовидна изпъкналост на илеума се образува по време на вътрематочно развитие в процеса на непълно сливане на пъпния чревен канал (понякога жлъчния канал), който трябва да бъде завършен до третия месец от ембрионалното развитие.

Патологията се среща няколко пъти по-често при мъжете и обикновено се открива през първите години от живота. В случай, че такава аномалия не се открие навреме при дете, в зряла възраст човекът живее с нея, дори не знаейки за чревната патология. Но асимптоматичният ход на заболяването продължава само докато в организма не се създадат необходимите условия за развитие на усложнения.

Първите прояви на заболяването:

• затруднено движение на червата;
• кървене от ануса (често има кръв в изпражненията);
• анемия (бледа кожа);
• гадене (понякога с повръщане);
• треска и студени тръпки (показват развитието на възпаление);
• спазми в долната част на корема (един от признаците на чревна обструкция);
• интоксикация.

Мнозина, които за първи път се сблъскват с подобен проблем, се чудят къде е локализиран дивертикулът на Мекел. По време на диагностично изследване беше разкрито, че издатината, подобна на торбичка, се намира между пъпа и червата, или по-точно върху илеума, на около 60 см от баугиновата клапа (гънката на кръстопътя на тънките и дебелите черва) ).

хирургия

Хирургията на дивертикула на Мекел е показана за всички пациенти, когато се открият големи издатини. Спешна операция е необходима в следните случаи:

• силно кървене;
• размер на дивертикула над 2 см;
• остър възпалителен процес;
• усукване на основата на сакуларната издатина;
• възпаление на пъпните съдове;
• фиброзни връзки в коремната кухина;
• чревна непроходимост;
• илеумът има тънки стени;
• перфорация на стената на дивертикула.

Характеристики на операцията

Целта на операцията ще бъде премахване на издатината и нормализиране на чревната функция. В повечето случаи процедурата се състои само в изрязване на дивертикула, след което червата се зашиват в напречна посока. В случаите, когато патологията е засегнала области на червата и е причинила дистрофични промени в структурата, все още ще е необходима резекция на тази област.

В някои клиники хирурзите използват специално устройство за зашиване, по време на което лекарят най-накрая се убеждава, че кървенето се е появило точно в торбовидната издатина.

В случаите, когато се появи кървене от самото черво, специалистите прибягват до сегментна резекция заедно с дивертикула. Тази операция дава добри резултати и практически е изключено повторно кървене. Необходимо е да се премахнат вътрешните хернии или усуквания на основата, образувани по време на развитието на патологията.

Усложнения на дивертикула на Мекел

Според медицинските наблюдения дивертикулът причинява животозастрашаващи усложнения в 7% от всички случаи. Всяка от тях изисква хирургично лечение.

Основните усложнения на дивертикула на Мекел:

1. инвагинация: подобна патология се среща в 15-17% от всички случаи и се диагностицира само по време на операция; болка в долната част на корема, повръщане, придружено от гадене, както и запек са първите сигнали за развитие на чревна обструкция;
2. кървене: около 30% от пациентите имат кървене от ануса по време на изхождане, мъжете и децата на възраст 1-2 години са изложени на особен риск;
3. патология на пъпа: диагностицирана в 10% от всички случаи, опасността е, че без лечение може да се развие херния или волвулус;
4. неоплазми: могат да се появят само при 5-6% от пациентите, биопсията ще помогне да се определи естеството на тумора, а други тестове ще помогнат на лекаря да вземе решение за лечение.

Тежките усложнения възникват при малък процент от всички пациенти. За да предотвратите влошаване на заболяването, трябва да обърнете внимание на всички сигнали от тялото си и да следвате препоръките на Вашия лекар.

Както по време на консервативно лечение, когато заболяването е в първия стадий на развитие и няма усложнения, така и след хирургично лечение, човек трябва да се придържа към клиничните препоръки за дивертикула на Мекел. Те се свеждат до правилното хранене.

Хранителната особеност се състои от следните правила:

1. Препоръчително е ежедневно да се пият ферментирали млечни продукти (консумацията на кефир и ферментирало печено мляко ще помогне за премахване на запек);
2. в менюто се препоръчва да се включи зърнена каша и трици: тези продукти съдържат диетични фибри, които ще помогнат за подобряване на храносмилането;
3. важно е да се изключат онези храни, които предизвикват ферментация в червата: бобови растения, пресни плодове, слънчогледови семки, някои видове зеленчуци, прясно мляко, бяло зеле;
4. за да подобрите водно-солевия баланс и да нормализирате усвояването на грубите влакна от червата, трябва да пиете повече от два литра негазирана вода на ден.

Ястията трябва да са балансирани и да се състоят предимно от течни ястия. Препоръчва се хранене на малки порции до 7-8 пъти на ден. По-добре е зеленчуците да се варят или пекат. По време на лечението трябва да забравите за мазните и пикантни храни.

Дивертикулът на Мекел в повечето случаи протича без видими симптоми в продължение на няколко години. Това е цялата опасност от болестта. Трябва да слушате здравето си и да се консултирате с лекар навреме.

Дивертикулът на Мекел е вроден дефект на илеума, който възниква по време на развитието на плода. Причината за патологията е неправилното образуване на проксималния жлъчен канал с образуването на торбичка (дивертикул) в долната част на илеума близо до тънките черва.

Този дефект може да няма забележими симптоми за дълго време. Клиничните признаци се проявяват в процеса на усложнения на патологията с чревна обструкция, кръвоизливи и силна болка.

Дивертикулът на Мекел е доста често срещан при деца: аномалията се среща при 1 дете от 50 бебета. Заболяването е включено в световната класификация и има собствен код по МКБ - Q43.0.

За диагностициране на патологията трябва да се извърши рентгеново изследване на тънките черва, сцинтиграфия, ултразвук на перитонеалните органи и лапароскопия. В случаите с патологични усложнения се предписва резекция на дивертикула.

Терапевтичните мерки зависят от състоянието на пациента и степента на усложнения на заболяването.

Етиология

Специалистите отбелязват, че дивертикулът на Мекел е резултат от непълното заздравяване на жлъчния сак по време на вътрематочното формиране на плода. Ембрионът в ранния етап на формиране (от 7 седмици до 5 месеца) се храни от жълтъчната торбичка (специална ембрионална тъкан). До оформянето на плацентата торбичката се намира в областта на пъпа и е свързана с тънките черва на ембриона чрез специфичен тесен канал - жлъчния канал.

Когато плацентарната пъпна връв с плацентарното кръвообращение завърши напълно своето формиране, започва обратният процес на развитие с временни структури. Жълтъчната торбичка с нейния канал изчезва и се разтваря. Ако през този период възникне неизправност, част от канала се свързва с тънките черва, изпъквайки на повърхността му - това ще бъде дивертикул.

Анормалната торбичка е с дължина 1–20 cm и има форма на конус или цилиндър. Патологията се появява в рамките на 10-30 години.

Патологията често се комбинира със следните заболявания:

1. . Вродено недоразвитие на хранопровода с липса на физиологичен лумен и езофагеална обструкция. Симптоматично се проявява с нарушено дишане, проблеми с храненето, подуване или прибиране на корема.
2. Атрезия на ануса и ректума. Вродена малформация на аноректалната област, когато ректалният канал и задният отвор отсъстват.
3. . Патология на предната коремна стена, която се характеризира с излизане на органи извън перитонеума в състава на херниалния сак.
4. . Патологично възпаление на различни части на храносмилателната система. Може да бъде придружено от кървене и диария.

При диагностицирането е необходим цялостен преглед за идентифициране на свързани аномалии в тялото на дете или при възрастни.

Класификация

Според степента на патологичния процес протичането на дивертикула на Мекел е:

• безсимптомна форма - в 80% от случаите няма клинични прояви;
• сложна форма - характеризира се с наличие на чревна непроходимост, кървене, дивертикулит, изисква спешна помощ, се открива при 20% от пациентите;
• обострена форма - утежнена от редица хронични усложнения (ракови тумори, дивертикулоза).

Според механизма на развитие има:

• фалшива форма, при която получената торбичка няма мускулен слой и е локализирана на място, където няма кръвоносни съдове;
• истинската форма е представена от всички слоеве на чревната стена.

В повечето случаи заболяването се открива през първите десет години от живота на детето, много рядко се проявява в зряла възраст.

Симптоми

Дивертикулът на Мекел с неусложнена форма без симптоматични прояви може да бъде открит случайно по време на диагностични мерки за друго заболяване.

Усложненията на заболяването провокират появата на клинични признаци:

• чревно кървене;
• образуване на тумори.

Кръвоизливът от пептична язва може да бъде обилен (в остра форма) и скрит (в хронична форма). Външно детето се проявява като черни изпражнения, силна слабост, бледа кожа и замайване.

Острата форма на заболяването е подобна на острата: болка в коремната област, гадене, висока телесна температура. Перфорацията може да бъде резултат от възпаление на дивертикула и развитие на перитонит.

Запушването на червата е придружено от гадене, повръщане и тежко.

Дивертикулът може да бъде удушен в херниалния сак в областта на слабините или бедрената кост. Когато се компресира, хернията причинява остра болка.

Рядко заболяването се усложнява от неоплазми с доброкачествен или злокачествен характер.

Диагностика

Диагнозата на дивертикула на Мекел включва няколко етапа:

1. Първоначален преглед на пациента, палпация на коремната кухина.
2. Химия на кръвта.
3. Изследване на изпражненията за наличие на скрита кръв.
4. Ултразвуковото изследване дава възможност да се види само възпалителния процес.
5. Рентгенографията на тънките черва с контраст ви позволява да видите пълната картина на заболяването.
6. Сцинтиграфията с радиоактивен изотоп дава възможност за откриване на скрит кръвоизлив.
7. За изясняване на причината за кървенето се извършва компютърна томография на коремната кухина.

След цялостен преглед лекарят изключва свързани патологии, поставя окончателна диагноза и избира индивидуална терапия. Ако пациентът има алергични реакции към някакви лекарства, родителите трябва да бъдат информирани.

Лечение

Дивертикулът на Мекел при деца в асимптоматична форма изисква спазване на диета и последващо отстраняване, ако възрастта на пациента отговаря на допустимата норма.

Усложнената форма изисква незабавна хирургична намеса за отстраняване на образуванието и нормализиране на функционирането на червата.

Ако загубата на кръв е тежка, се прави кръвопреливане, за да се стабилизира пациентът.

Резекцията на дивертикула на Мекел протича по следната схема:

1. Подготвителен етап. Пациентът е подготвен за процедурата за отстраняване на аномалията.
2. Използване на анестезия с облекчаване на болката.
3. Перитонеумът се отваря и дивертикулът се отстранява заедно с червата. Малък тумор се отстранява, както при обикновена апендектомия. Когато дивертикулът е широк с мезентериума, той се лигира, последвано от разделяне, за да се освободи дивертикулът. След това върху червата се нанася специална мека каша и торбата с основата се отрязва.
4. Раната се зашива с двуредов напречен шев.
5. Краищата на коремната кухина се изтеглят заедно и се зашиват.

Когато аномалията е придружена от перитонит, към резекцията се добавят дренаж и саниране на перитонеума. Пациентът получава курс на антибиотици и детоксикиращи лекарства.

Медикаментозното лечение на заболяването се състои в приемането на следните лекарства:

• средства, които намаляват образуването на стомашен сок;
• разтвори за възстановяване на водно-солевия баланс;
• лекарства за спиране на кървенето;
• антибиотици за облекчаване на възпалението;
• болкоуспокояващи, които се предписват за спастична болка;
• средства за нормализиране на чревната функция.

След операцията и преди нея на пациента се предписва специална диета. Порциите стават малки, храненията са разделени - 5-6 пъти на ден. Приемливи са само варени или печени храни. Избягвайте алкохола, газираните напитки, тлъстите меса и суровите зеленчуци.

Възможни усложнения

Усложненията на дивертикула на Мекел се появяват, когато патологията прогресира с появата на възпалителен процес, който може да причини кървене, чревна обструкция и съществува риск от доброкачествени или злокачествени тумори.

Това е вродена патология, единствената превантивна мярка е спазването на специална диета, ако се открие латентна форма на заболяването.

Механизмът на кървене от дивертикула на Мекел е свързан с неговата пептична язва поради секрецията на солна киселина от клетките на ектопичната стомашна лигавица. Илеумът, за разлика от стомаха, не е в състояние да отслаби ефекта на солната киселина, което води до язва. Типичната локализация на такива язви е в основата на дивертикула на границата между ектопичната стомашна лигавица и нормалната илеална лигавица.

Това е второто най-често срещано усложнение на дивертикула на Мекел:

• червата, причинена от дивертикула на Мекел, се проявява при деца от първите години от живота с многократно повръщане, пароксизмална болка в корема, кърваво изпускане от ректума и осезаемо туморно образувание в коремната кухина;
• чревната непроходимост, причинена от волвулус, е клинично най-тежката и се характеризира с внезапна пароксизмална коремна болка. Интензивността на коремната болка е такава, че детето може да има състояние, подобно на шок;
• Странгулационният тип чревна обструкция, причинена от персистиращи съдови или вителинови остатъци, също се характеризира клинично с пароксизмална коремна болка, повтарящо се повръщане, което може да бъде фекално с напредване на заболяването.

Дивертикулитът на Meckel при деца е клинично подобен на острия дивертикулит. Възпалението на мекеловия дивертикул се развива в резултат на продължително задържане на съдържанието му или запушване на лумена му. Не може да се изключи пептичен характер на възпалението, дължащо се на язва на стомашната лигавица. Може би причината за възпаление на дивертикула е неговото частично или пълно усукване с нарушено кръвоснабдяване и вторично възпаление.

Перфорацията на дивертикула на Meckel може да бъде причинена от прогресирането на възпалението в него, улцерация на ектопичната стомашна лигавица.

Клиничната картина на перфорация на дивертикула на Meckel е подобна на тази на всеки кух орган и се характеризира със симптоми на генерализиран перитонит.

Туморите на дивертикула на Мекел са много редки, с честота от 0,5 до 1,9%. Те могат да бъдат доброкачествени (невромускулен и съдов хамартом) и злокачествени (аденокарцином). Карциноидът на дивертикула на Мекел е клинично подобен на карциноида на апендикса. Въпреки това, имунофенотипно и биологично той е по-близък до тънкочревния карциноид, който има по-висока степен на метастатична активност от. Клиничната изява на туморите на дивертикула на Meckel е много разнообразна. Те могат да се проявят като симптоми на перфорация на кух орган, кървене и чревна непроходимост.

Диагностика на дивертикула на Мекел при деца

Златният стандарт в диагностиката на дивертикула на Мекел, усложнен от кървене, може да се счита за сцинтиграфия с използване на изотопи (технециев пертехнетат). Високата диагностична чувствителност на този метод се основава на факта, че при 95% от пациентите кървящият дивертикул съдържа ектопична стомашна лигавица, способна да натрупва изотоп. Обикновено се определя висока концентрация на изотопа в стомаха и пикочния мехур. Положително заключение за диагнозата се прави, ако изотопът се натрупва в допълнение към посочените органи. Най-често натрупването на радионуклид с дивертикул се наблюдава в десния долен квадрант на корема. Диагностичната точност на сцинтиграфията може да бъде увеличена чрез използване на пентагастрин, който може да подобри абсорбционния капацитет на стомашната лигавица, или глюкагон за инхибиране на чревния мотилитет и задържане на изотопа в дивертикула.

Следващата стъпка в диагностиката на кървящия дивертикул на Мекел при деца е лапароскопията, особено при отрицателни резултати от сцинтиграфия и продължаващо кървене.

За дивертикула на Мекел е полезен при 50% от децата с дивертикулит.

Лечение на дивертикул на Мекел при деца

Хирургичното отстраняване на дивертикула на Мекел е метод на избор при лечение на усложнени форми. Въпреки това, има противоречия в тактиката на лечение, когато дивертикулът е случайно открит по време на други операции.

Има мнение, че дивертикулът на Мекел трябва да се отстранява във всички случаи, когато се усложни. При усложнени форми на остър апендицит трябва да се остави случайно открит дивертикул на Мекел, докато при неусложнени форми трябва да се отстрани интактен дивертикул.

Резекцията на усложнения дивертикул на Meckel при възрастни пациенти е придружена от усложнения в 0,2% от случаите и смъртност в 0,04% от случаите. Докато при резекция на случайно открит неусложнен дивертикул процентът на усложненията е 4,6%, а смъртността е 0,2%.

Хирургичното лечение на дивертикула на Мекел при деца се състои в неговата резекция (дивертикулектомия) или резекция на част от илеума заедно с дивертикула и последваща ентероанастомоза. Операцията може да се извърши лапаротомно или лапароскопски.

При избора на метод за хирургично лечение трябва да се помни, че съществува опасност от напускане на участъци от ектопична стомашна лигавица или, в случай на кървене, от запазване на разязвена тъкан по мезентериалния ръб на червата. Например, къс дивертикул с дължина под 2 cm винаги има по-широко разпространение на ектопична стомашна лигавица, засягаща целия дивертикул и неговата основа (до 60% от всички случаи). Това обстоятелство може да ограничи използването на лапароскопия при резекция на дивертикула на Meckel.

Несъмнено лапароскопията служи като минимално инвазивен метод за диагностика и лечение на дивертикула на Мекел при деца. Дълъг дивертикул с тясна основа може да бъде отстранен с помощта на . Въпреки това е препоръчително да се резектират къси дивертикули с широка основа в непокътнати области на илеума, последвано от ентероанастомоза от край до край.

Статията е изготвена и редактирана от: хирург