Хронична миелоидна левкемия – продължителност на живота в различни стадии на заболяването. Хронична миелоидна левкемия: симптоми, диагноза, лечение

(CML, хронична миелоидна левкемия, хронична миелоидна левкемия) е форма на левкемия, която се характеризира с повишен и нерегулиран растеж на предимно миелоидни клетки в костния мозък с натрупването им в кръвта. ХМЛ е хемопоетично клонално заболяване, чиято основна проява е пролиферацията на зрели гранулоцити (неутрофили, еозинофили и базофили) и техните прекурсори; вариант на миелопролиферативно заболяване, свързано с характерна хромозомна транслокация (Филаделфийска хромозома). Понастоящем основното лечение за хронична миелоидна левкемия е таргетна терапия с иматиниб и други лекарства, които значително подобряват степента на преживяемост.

Симптоми:

Заболяването често е безсимптомно и се открива по време на рутинни клинични кръвни изследвания. В този случай ХМЛ трябва да се диференцира от левкемоидната реакция, при която кръвната натривка може да има подобна картина. ХМЛ може да се прояви с неразположение, субфебрилна температура, подагра, повишена чувствителност към инфекции, анемия и тромбоцитопения с кървене (въпреки че може да се появи и повишен брой на тромбоцитите). Отбелязва се и спленомегалия.
ХМЛ често се разделя на три фази въз основа на клиничните характеристики и лабораторните находки. Без лечение ХМЛ обикновено започва в хронична фаза, прогресира за няколко години до ускорена фаза и в крайна сметка се развива в бластна криза. Бластната криза е крайната фаза на ХМЛ, клинично подобна на острата левкемия. Един от факторите за прогресиране от хронична фаза към бластна криза е придобиването на нови хромозомни аномалии (в допълнение към Филаделфийската хромозома). Някои пациенти може вече да са във фаза на ускорение или бластна криза по време на диагностицирането.
Около 85% от пациентите с ХМЛ са в хронична фаза към момента на поставяне на диагнозата. По време на тази фаза обикновено няма клинични прояви или „леки“ симптоми като неразположение или усещане за пълнота на корема. Продължителността на хроничната фаза варира и зависи от това колко рано е диагностицирано заболяването, както и от проведеното лечение. В крайна сметка, при липса на ефективно лечение, болестта навлиза във фазата на ускорение.

Фаза на ускорение.
Диагностичните критерии за навлизане във фазата на ускорение могат да варират: най-широко използваните критерии са тези, установени от изследователи от Университета на Тексас MD Anderson Cancer Center, Sokal et al., и Световната здравна организация Критериите на СЗО вероятно са най-широко приетите и разграничете фазата на ускорение, както следва:

      * 10-19% от миелобластите в кръвта или костния мозък
      * >20% базофили в кръвта или костния мозък
      *       * >1 000 000, независимо от терапията
      * Цитогенетична еволюция с развитието на нови аномалии в допълнение към Филаделфийската хромозома
      * Прогресия на спленомегалия или увеличаване на броя на левкоцитите, независимо от терапията.

Фазата на ускорение се приема, ако е налице някой от посочените критерии. Фазата на ускорение показва прогресия на заболяването и очакваната бластна криза

Взривна криза.
Бластната криза е последният етап от развитието на ХМЛ, протичащ подобно на острата левкемия, с бърза прогресия и кратка преживяемост.Бластната криза се диагностицира въз основа на един от следните признаци при пациент с ХМЛ:

      * >20% миелобласти или лимфобласти в кръвта или костния мозък
      * Големи групи бласти в костния мозък по време на биопсия
      * Развитие на хлорома (твърдо огнище на левкемия извън костния мозък)

Причини:

ХМЛ е първото злокачествено заболяване с идентифицирана генетична аномалия, хромозомна транслокация, която се проявява като анормална Филаделфийска хромозома. Тази хромозомна патология получи името си, защото за първи път е открита и описана през 1960 г. от учени от Филаделфия, Пенсилвания, САЩ: Питър Ноуел (Университет на Пенсилвания) и Дейвид Хънгърфорд (Университет Темпъл).

С тази транслокация части от хромозоми 9 и 22 се разменят. В резултат на това ABL генът от хромозома 9 е прикрепен към част от BCR гена от хромозома 22. Този анормален "слят" ген генерира протеина p210 или понякога p185. Тъй като abl има област, която добавя фосфатна група към тирозинов остатък (тирозин киназа), продуктът на анормалния ген също е тирозин киназа.

Протеинът BCR-ABL взаимодейства с част от клетъчния рецептор за IL-3 (CD123 антиген). BCR-ABL транскрипцията работи непрекъснато и не изисква активиране от други протеини. От друга страна, самият BCR-ABL активира протеинова каскада, която контролира клетъчния цикъл, ускорявайки клетъчното делене. Освен това, протеинът BCR-ABL инхибира възстановяването на ДНК, причинявайки геномна нестабилност и правейки клетката по-податлива на допълнителни генетични аномалии. BCR-ABL активността е патофизиологична причина за хронична миелоидна левкемия. С подобрено разбиране на природата на протеина BCR-ABL и неговото действие като тирозин киназа, са разработени целеви терапии за специфично инхибиране на активността на протеина BCR-ABL. Тези инхибитори на тирозин киназата могат да насърчат пълна ремисия на CML, което допълнително потвърждава водещата роля на bcr-abl в развитието на заболяването.

Лечение:

За лечение се предписва следното:

Лечението на хронична миелоидна левкемия започва след поставяне на диагнозата и обикновено се провежда амбулаторно.

При липса на симптоми на хронична миелоидна левкемия на фона на стабилна кръвна картина, която не надвишава 40-50-109 / l, се използва хидроксиурея или бусулфан, докато съдържанието на левкоцити в кръвта достигне 20 * 109 / l.

С напредването на хроничната миелоидна левкемия са показани хидроксиурея (Hydra, Litalir) и α-IFN. Ако има значителна спленомегалия, далакът се облъчва.

При тежки симптоми на хронична миелоидна левкемия се използват комбинации от лекарства, използвани при остра левкемия: винкристин и преднизолон, цитарабин (цитозар) и даунорубицин (рубомицин хидрохлорид). В началото на крайния стадий на заболяването митобронитолът (миелобромол) понякога е ефективен.

В момента е предложено ново лекарство за лечение на хронична миелоидна левкемия - блокер на мутантната тирозин киназа (p210) - Gleeveca (STI-571). По време на бластна криза на CML и Ph-позитивна ОЛЛ дозата се повишава. Използването на лекарството води до пълна ремисия на заболяването без ерадикация на туморния клон.

Трансплантацията на кръвни стволови клетки или червен костен мозък, извършена при пациенти под 50 години в I стадий на заболяването, води до възстановяване в 70% от случаите.

Туморните процеси доста често засягат не само вътрешните органи на човек, но и хемопоетичната система. Една от тези патологии е хроничната миелоидна левкемия. Това е рак на кръвта, при който образуваните елементи започват да се размножават хаотично. Обикновено се развива при възрастни, но рядко се среща при деца.

Хроничната левкемия е туморен процес, който се образува от ранни форми на миелоидни клетки. Съставлява една десета от всички хемобластози. Лекарите трябва да имат предвид, че по-голямата част от случаите на заболяването в ранните етапи протичат безсимптомно. Основните признаци на хроничен рак на кръвоносната система се развиват на етапа на декомпенсация на състоянието на пациента, развитието на бластна криза.

Кръвната картина реагира с повишаване на гранулоцитите, които се класифицират като един от видовете левкоцити. Образуването им се извършва в червеното вещество на костния мозък, по време на левкемия голямо количество от тях навлиза в системния кръвен поток. Това води до намаляване на концентрацията на нормалните здрави клетки.

причини

Отключващите фактори за хронична миелоидна левкемия не са напълно разбрани, което повдига много въпроси. Въпреки това, има някои механизми, които провокират развитието на патологията.

1. Радиация. Доказателство за тази теория е фактът, че случаите на заболяването са зачестили сред японци и украинци.
2. Чести инфекциозни заболявания, вирусни инвазии.
3. Някои химикали предизвикват мутации в червения костен мозък.
4. Наследственост.
5. Използването на лекарства - цитостатици, както и предписването на лъчева терапия. Тази терапия се използва при тумори с друга локализация, но може да причини патологични промени в други органи и системи.

Мутациите и промените в структурата на хромозомите в червения костен мозък водят до образуването на ДНК вериги, необичайни за хората. Последицата от това е развитието на клонинги на анормални клетки. Те от своя страна заместват здравите, а резултатът е преобладаване на мутирали клетки. Това води до бластна криза.

Анормалните клетки имат тенденция да се размножават неконтролируемо, има ясна аналогия с раковия процес. Важно е да се отбележи, че тяхната апоптоза, естествена смърт, не настъпва.

В системния кръвен поток младите и незрели клетки не са в състояние да извършват необходимата работа, което води до изразено намаляване на имунитета, чести инфекциозни процеси, алергични реакции и други усложнения.

Патогенеза

Миелоцитна левкемия, хроничен вариант на курса, се развива поради транслокация в хромозоми 9 и 22. Последствието е образуването на гени, кодиращи химерни протеини. Този факт се потвърждава от експерименти върху лабораторни животни, които първо са били облъчени и след това са им дадени клетки от костен мозък с транслокирани хромозоми. След трансплантацията животните развиват заболяване, подобно на хроничната миелоидна левкемия.

Също така е важно да се има предвид, че цялата патогенетична верига не е напълно разбрана. Остава открит и въпросът как напредналият стадий на заболяването прогресира до бластна криза.

Други мутации включват тризомия 8, делеция на ръка 17. Всички тези промени водят до появата на туморни клетки и промени в техните свойства. Получените данни показват, че злокачествеността на хемопоетичната система се причинява от голям брой фактори и механизми, но ролята на всеки от тях не е напълно изяснена.

Симптоми

Началото на заболяването винаги е безсимптомно. Същата ситуация се случва и при други видове левкемия. Клиничната картина се развива, когато броят на туморните клетки достигне 20% от общия брой формирани елементи. Първият признак се счита за обща слабост. Хората започват да се уморяват по-бързо, физическата активност води до задух. Кожата става бледа на цвят.

Един от основните признаци на патология на кръвоносната система е увеличението на черния дроб и далака, което се проявява като заядлива болка в хипохондриума. Болните отслабват и се оплакват от изпотяване. Важно е да се отбележи фактът, че първо се увеличава далакът, хепатомегалията се появява в малко по-късни етапи от процеса.

Хроничен стадий

Хроничният стадий затруднява разпознаването на миелоидна левкемия, чиито симптоми не са ясно изразени:

• влошаване на здравето;
• бързо задоволяване на глада, болка в левия хипохондриум поради спленомегалия;
• главоболие, намалена памет, концентрация;
• приапизъм при мъжете или продължителна болезнена ерекция.

Ускорителен

По време на ускорението симптомите стават по-очевидни. На този етап от заболяването се увеличава анемията и резистентността към предварително предписано лечение. Тромбоцитите и левкоцитите също се увеличават.

Терминал

В основата си, това е взривна криза. Не се характеризира с увеличаване на броя на тромбоцитите или други формирани елементи, а клиничната картина се влошава значително. Отбелязва се появата на бластни клетки в периферната кръв. Пациентите са трескави и имат симптоми на треска. Развиват се хеморагични симптоми и далакът се увеличава до такава степен, че долният му полюс завършва в таза. Терминалният стадий завършва със смърт.

Моноцитна криза при миелоидна левкемия

Миеломоноцитната криза е рядък вариант на хода на заболяването. Характеризира се с появата на атипични моноцити, които могат да бъдат зрели, млади или атипични.

Един от неговите признаци е появата в кръвта на фрагменти от ядрата на мегакариоцитите и еритрокариоцитите. Тук също е потисната нормалната хемопоеза, а далакът е значително увеличен. Пункцията на органа показва наличието на бласти, което е пряка индикация за отстраняването му.

Към кой лекар трябва да се обърнете?

Диагнозата ХМЛ се поставя от хематолог. Също така е възможно да се потвърди наличието на заболяването при онколог. Те са тези, които провеждат първоначалния преглед, предписват кръвни изследвания и ултразвук на коремните органи. Може да се наложи пункция на костен мозък с биопсия и цитогенетични тестове.

Кръвната картина при такива пациенти е типична.

1. Хроничният стадий се характеризира с увеличаване на миелобластите в аспирата на костния мозък до 20%, а базофилите над това ниво.
2. Терминалният стадий води до повишаване на този праг от клетките, както и появата на бластни клетки и техните клъстери.
3. В периферната кръв в този случай е характерна неутрофилна левкоцитоза.

Как се лекува миелоидната левкемия?

Лечението на заболяването зависи от това каква форма на хронична миелоидна левкемия се наблюдава при пациента. Обикновено използвани:

• химиотерапия;
• трансплантация на костен мозък;
• лъчева терапия се провежда на различни етапи;
• левкофереза;
• спленектомия;
• симптоматично лечение.

Лечение с лекарства

Медикаментозното лечение на хронична миелоидна левкемия включва химиотерапия и симптоматично лечение. Химичните агенти включват класически лекарства - миелозан, цитозар, меркаптопурн, гливек, метотрексат. Друга група са производните на хидроксиуреята - хидрея, хидроксиурея. Интерфероните също се предписват за стимулиране на имунната система. Симптоматичното лечение зависи от това кои органи и системи се нуждаят от корекция в момента.

Трансплантация на костен мозък

Трансплантацията на костен мозък позволява пълно възстановяване. Операцията трябва да се извършва стриктно по време на ремисия. Устойчиво подобрение се наблюдава в продължение на 5 години. Процедурата протича на няколко етапа.

1. Търсене на донор.
2. Подготовка на реципиента, по време на която се извършва химиотерапия и радиация, за да се елиминират максимален брой мутирали клетки и да се предотврати отхвърлянето на донорна тъкан.
3. Трансплантация.
4. Имуносупресия. Необходимо е пациентът да бъде поставен в „карантина“, за да се избегне евентуална инфекция. Доста често лекарите поддържат тялото с антибактериални, антивирусни и противогъбични средства. Важно е да се разбере, че това е най-трудният период след трансплантацията, той продължава до един месец.
5. Тогава донорските клетки започват да се вкореняват и пациентът се чувства по-добре.
6. Възстановяване на тялото.

Лъчетерапия

Тази лечебна процедура е необходима, когато няма желания ефект от прилагането на цитостатици и химиотерапия. Друга индикация за прилагането му е постоянното увеличение на черния дроб и далака. Също така е лекарство на избор при развитие на локализиран онкологичен процес. Лекарите обикновено прибягват до радиация в напреднала фаза на заболяването.

Хроничната миелоидна левкемия се лекува с гама лъчи, които унищожават или значително забавят растежа на туморните клетки. Дозировката и продължителността на терапията се определят от лекаря.

Отстраняване на далака спленектомия

Тази хирургична интервенция се извършва стриктно според показанията:

• инфаркт на органи;
• тежък тромбоцитен дефицит;
• значително увеличение на далака;
• разкъсване или заплаха от разкъсване на орган.

Най-често спленектомията се извършва в терминалния стадий. Това ви позволява да елиминирате не само самия орган, но и много туморни клетки, като по този начин подобрявате състоянието на пациента.

Пречистване на кръвта от излишните левкоцити

Когато нивото на левкоцитите надвишава 500 * 10 9, е необходимо да се елиминира излишъкът им от кръвния поток, за да се предотврати оток на ретината, тромбоза и приапизъм. На помощ идва левкаферезата, която много прилича на плазмаферезата. Обикновено процедурата се извършва в напреднал стадий на заболяването, може да действа като допълнение към лечението с лекарства.

Усложнения от терапията

Основните усложнения при лечението на хронична миелоидна левкемия са токсично увреждане на черния дроб, което може да доведе до хепатит или цироза. Развиват се също хеморагичен синдром и прояви на интоксикация, поради намаляване на имунитета може да възникне вторична инфекция, както и вирусни и гъбични инвазии.

DIC синдром

Лекарите трябва да имат предвид, че това заболяване е един от механизмите за задействане на синдрома на дисеминирана интраваскуларна коагулация. Поради това хемостатичната система на пациента трябва редовно да се изследва, за да се диагностицира дисеминираната интраваскуларна коагулация в ранните му стадии или да се предотврати напълно.

Ретиноиден синдром

Ретиноидният синдром е обратимо усложнение от употребата на третионин. Това е опасно състояние, което може да причини смърт. Патологията се проявява с повишена температура, болка в гърдите, бъбречна недостатъчност, хидроторакс, асцит, перикарден излив и хипотония. На пациентите трябва бързо да се дадат високи дози стероидни хормони.

Левкоцитозата се счита за рисков фактор за развитие на състоянието. Ако пациентът е бил лекуван само с третинин, тогава ретиноидният синдром ще се развие при всеки четвърти човек. Употребата на цитостатици намалява вероятността от появата му с 10%, а употребата на дексаметазон намалява смъртността до 5%.

Лечение на хронична миелоидна левкемия в Москва

В Москва има голям брой клиники, които се занимават с този проблем. Най-добри резултати показват болниците, които са оборудвани със съвременна апаратура за диагностика и лечение на процеса. Прегледите на пациентите в интернет показват, че е най-добре да отидете в специализирани центрове в клиничната болница в Botkinsky Proezd или на Pyatnitskoye Shosse, където има интердисциплинарна онкологична служба.

Прогноза за продължителността на живота

Прогнозата не винаги е благоприятна, което се дължи на онкологичния характер на заболяването. Ако хроничната миелоидна левкемия е усложнена от тежка левкемия, продължителността на живота обикновено се намалява. Повечето пациенти умират, когато настъпи ускорен или терминален стадий. Всеки десети пациент с хронична миелоидна левкемия умира през първите две години след диагностицирането. След началото на бластната криза смъртта настъпва приблизително шест месеца по-късно. Ако лекарите са успели да постигнат ремисия на заболяването, тогава прогнозата става благоприятна до следващото му обостряне.

Хроничната миелоидна левкемия (ХМЛ) е миелопролиферативно хронично заболяване, при което има повишено образуване на гранулоцити (главно неутрофили, както и промиелоцити, миелоцити, метамиелоцити), които са субстратът на тумора. В повечето случаи естественият изход от заболяването е бластна криза, характеризираща се с поява на голям брой бластни клетки, рефрактерност на терапия и завършваща със смърт.

Етиология и патогенеза. Причината за патологичния клетъчен растеж се счита за мутация в прекурсорната клетка на миелопоезата (частично определена плурипотентна клетка). Това се доказва от откриването на специфичен маркер при пациенти с ХМЛ - патологична Ph хромозома (Philadelphia) в клетки от миелоидна, еритроидна, моноцитна и тромбоцитна линия. Ph хромозомата е общ клетъчен маркер, който потвърждава произхода на целия патологичен клонинг на клетки в CML от една майка. Въпреки факта, че и трите кълна на костния мозък са левкемични, в напредналия стадий на ХМЛ има неограничен растеж, като правило, на един кълн - гранулоцитния кълн. Производството на мегакариоцити в костния мозък и тромбоцити в периферната кръв се увеличава значително.

С напредването на заболяването моноклоналният стадий се заменя с поликлонален, което се доказва от появата на клетки с различен неправилен набор от хромозоми. Това разкрива закона за туморна прогресия, на който се подчинява тази левкемия.

ХМЛ е по-честа при възрастни на възраст 30-70 години; Има лек превес на мъжете. ХМЛ е най-честата от всички левкемии, като представлява 20% от хемобластозите при възрастни.

Класификация. Както беше отбелязано, заболяването естествено преминава през два етапа на развитие – моноклонален и поликлонален. Това съответства на три стадия на хронична миелоидна левкемия в клиничната изява.

Етап I - начален - миелоидна пролиферация на костния мозък + незначителни промени в кръвта без симптоми на интоксикация (до 1-3% бласти се отбелязват в периферната кръв). ^д

Етап II - обширен - изразени клинични и хематологични прояви (интоксикация с продукти на разпадане на левкемични клетки, повишена

Д черен дроб и далак, миелоидна пролиферация на костен мозък + промени в кръвта). В периферната кръв има до 10% бласти. 116 III стадий - терминален (съответства на развитие на поликлонален тумор) - рефрактерност към провеждана цитостатична терапия, отслабване, значително увеличение на далака и черния дроб, дегенеративни промени във вътрешните органи, изразени промени в кръвта (анемия, ломбопения). Терминалният стадий на ХМЛ се характеризира с развитието

I, наречена бластна криза, е появата на неоплазмени клетки в периферната кръв (до 30-90%), поради което заболяването придобива характеристиките на остра левкемия. Най-често в костния мозък и периферната кръв овариалната криза се характеризира с появата на миелобласти, но могат да се открият и недиференцирани бластни клетки. Кариологичното изследване разкрива поликлоналния характер на патологичните клетки. В същото време настъпва значително инхибиране на тромбоцитопоезата и се развива хеморагичен синдром. Съществува и лимфобластен вариант на бластна криза (в костния мозък и периферната кръв се появяват голям брой лимфобласти).

Клинична картина. Клиничните прояви на ХМЛ могат да се изразят в големи синдроми.

Миелопролиферативният синдром, който се основава на миелоидна пролиферация на костния мозък, включва:

А) общи симптоми, причинени от интоксикация, пролиферация на левкемични клетки в костния мозък, далака и черния дроб (изпотяване, слабост, загуба на тегло, тежест и болка в далака и черния дроб), осалгия;

Б) уголемяване на черния дроб и далака;

Б) левкемични инфилтрати в кожата;

Г) характерни промени в костния мозък и периферната кръв. Синдром, причинен от усложнения:

А) хеморагична диатеза (хеморагии и тромбози поради нарушаване на прокоагулантните и тромбоцитните компоненти на хемостазата);

Б) гнойно-възпалителни (пневмония, плеврит, бронхит, гнойни лезии на кожата и подкожната мастна тъкан), причинени от рязко намаляване на имунната активност;

В) диатеза на пикочната киселина (хиперурикемия поради повишен разпад на гранулоцити).

Различната тежест на синдромите на различни етапи от заболяването причинява доста полиморфна клинична картина. Могат да се наблюдават пациенти, които нямат оплаквания и са напълно работоспособни, както и пациенти с тежки увреждания на вътрешните органи, изтощени, напълно неработоспособни.

На етап I от диагностичното търсене в началния стадий на заболяването пациентите може да не правят оплаквания и заболяването ще бъде диагностицирано в следващите етапи. Общи оплаквания (слабост, изпотяване, загуба на тегло) могат да възникнат при различни заболявания, СЛЕДОВА това те не могат да се считат на етап I за специфични за ХМЛ. Едва по-късно, когато се идентифицират други симптоми, показващи ХМЛ, те могат да се интерпретират като израз на миелопролиферативен син-

1 тежестта и болката в левия и десния хипохондриум обикновено се обясняват с увеличение на далака и черния дроб. В комбинация с оплаквания от обща Pj*KTepa и болки в костите, те могат да насочат лекаря към миелопролиферативно заболяване.

В терминалния стадий на заболяването някои оплаквания могат да се дължат на появата на усложнения: гнойно-възпалителна, хеморагична диатеза, пикочно-кисела диатеза. g°

На етап I можете да получите информация за промени в хемограмата и предишно лечение (цитостатици). Следователно, „ако пациент, който вече е бил диагностициран с ХМЛ, попадне в полезрението на лекаря, последващото диагностично търсене е значително опростено. Важно е да разберете от пациентите информация за проведеното лечение и неефективността на лекарствата, които до момента подобряват общото състояние и намаляват броя на левкоцитите.Такава информация ще ни позволи да предположим преход към поликлонална (терминална) стадий на заболяването.

На втория етап от диагностичното търсене е възможно да се получи информация, която ни позволява да направим предположение: 1) за естеството на патологичния процес, т.е. същността на самата болест; 2) за стадия на заболяването; 3) относно възможните усложнения.

В напредналите и терминалните стадии се откриват признаци, които значително потвърждават предположението за ХМЛ: бледност на кожата (поради нарастваща анемия), кожни кръвоизливи и инфилтрати (по-характерни за терминалния стадий на ХМЛ). Съществен симптом е спленомегалия (без увеличение на лимфните възли), съчетана с увеличен черен дроб, което при съответните оплаквания и анамнеза може да се разглежда като проява на миелопролиферативен синдром.

С развитието на усложнения, например инфаркт на далака, има остра болка при палпация и шум от триене на перитонеума върху далака. Постепенно далакът става плътен (масата му е 6-9 kg, спуска се с долния полюс в таза).

Най-важните данни за диагностицирането на ХМЛ се получават на етап III от диагностичното търсене.

В I стадий на заболяването се открива левкоцитоза в периферната кръв (повече от 50 109 / l с неутрофилия (гранулоцити от всички етапи на зреене - миелоцити, млади, прободени), еозинофилно-базофилна асоциация. Броят на тромбоцитите не се променя (понякога леко увеличен).Понякога малък броят на бластите е до 1-3%.Костният мозък е богат на клетъчни елементи с преобладаване на елементи от гранулоцитната серия.Може да се увеличи броят на еозинофилите, базофилите, гранулоцитите .

Във II стадий броят на левкоцитите е 50-500 109 / l, съдържанието на незрели форми е повишено (промиелоцитите са 20-30%), бластите са до 10%, тромбоцитите са намалени или увеличени. В костния мозък се отбелязва изразена многоклетъчност, в левкограмата има рязко изместване вляво, съдържанието на промиелоцити и бласти се увеличава - около 10%

В етап III броят на левкоцитите е малък (до 50,109 / l), има много незрели форми, бластите са повече от 10%, сред тях има грозни форми. Броят на тромбоцитите е намален. В костния мозък съдържанието на бласти се увеличава, еритропоезата и тромбоцитопоезата се потискат.

Функционалните свойства на левкоцитите и тяхното ензимно съдържание се променят: активността на неутрофилната алкална фосфатаза се намалява и способността за фагоцитоза е нарушена. При пункция на увеличен далак в напреднал стадий на заболяването се установява преобладаване на миелоидни клетки (което никога не се открива нормално). г.

Този етап се оказва решаващ при идентифицирането на бласт P _ за: увеличаване на броя на бластните клетки в костния мозък и периферията

0-та кръв (общият брой бласти и промиелоцити е равен на 20% от 1C, докато извън бластната криза това количество обикновено не надвишава 10-15%) -

Костната синтиграфия помага да се открие увеличение на предмостието на хематопоезата (изследването се извършва, когато диагнозата е неясна, не е задължително за всички пациенти с ХМЛ).

Диагностика. Откриването на ХМЛ в напреднал стадий на заболяването не представлява затруднения и се основава на характерни данни от кръвен тест, резултати от изследване на костен мозък и увеличение на черния дроб и далака. ^ Диагностичните критерии за заболяването са: . левкоцитоза над 20-109/l;

Появата в левкоцитната формула на пролифериращи форми (миелобласти и промиелоцити) и зреещи гранулоцити (миелоцити, ме-

тамиелоцити);

Миелоидна пролиферация на костния мозък (според миелограмата

и трепанобиопсия);

Намалена активност на неутрофилната алкална фосфатаза (по-малко от

Откриване на Ph хромозома в хемопоетични клетки;

Разширяване на "мостовата точка" на хематопоезата (според сцинтиграфия

Увеличен размер на далака и черния дроб. Диференциална диагноза. ХМЛ трябва да се разграничава от

Наричат ​​се левкемоидни реакции, които могат да възникнат при редица заболявания (туберкулоза, рак, различни инфекции, бъбречна недостатъчност и др.). Според определението на А.И. Воробьов, левкемоидната реакция е „промени в кръвта и хематопоетичните органи, напомнящи левкемия и други тумори на хемопоетичната система, но не се трансформират в тумора, на който приличат“. При левкемоидна реакция се наблюдава висока левкоцитоза, незрели неутрофили се появяват в периферната кръв, но базофилно-еозинофилната асоциация не се открива. Диференциалната диагноза се основава на идентифициране на основното заболяване (рак, туберкулоза и др.), Както и на повишаване на активността на неутрофилната алкална фосфатаза (вместо нейното намаляване на CML). По време на стернална пункция, левкемоидната реакция се характеризира с увеличаване на съдържанието на миелоцити, но Ph хромозомата никога не се открива.

Лечение. Основната цел на лечението на всяка хемобластоза (включително CML) е да се елиминира или потисне растежа на патологичния клетъчен клон. Но по отношение на хроничната левкемия това не означава, че всеки пациент, който има заболяване на кръвоносната система, трябва незабавно да бъде активно лекуван с цитостатични лекарства, които потискат растежа на тумора.

В началния стадий на заболяването (при добро здраве, но несъмнени промени в периферната кръв и костния мозък) се нуждаем от обща възстановителна терапия, правилно хранене, спазване на

Руда и почивка (много е важно да се избягва излагането на слънце). Пациентът трябва да бъде под наблюдението на лекар; Периодично (веднъж на всеки 3-6 месеца) е необходимо да се изследва периферна кръв.

Когато се появят симптоми на прогресиране на заболяването, е необходимо да се приложи цитостатична терапия, като обемът на това лечение зависи от стадия на заболяването. Ако се появят ясни симптоми на туморен растеж (увеличаване на размера на далака, черния дроб, както и увеличаване на

Броят на левкоцитите в сравнение с предходния период се определя чрез така наречената първична терапия. Конвенционалното лечение започва, когато броят на левкоцитите е 50-70-109/l. Ambulatop ° използвайте хидроксиурея (хидрея) в ниски дози (при задължително хематологично наблюдение); след постигане на клинична и/или хематологична ремисия се решава въпросът за поддържаща терапия

В напреднал стадий на заболяването обемът на химиотерапията зависи от “рисковата група”, определена от наличието на неблагоприятни признаци - °T

1) левкоцитоза повече от 200109/l, бласти повече от 3%, сумата от бласти и миелоцити в кръвта е повече от 20%, броят на базофилите в кръвта е повече от 10%"¦

2) намаляване на хемоглобина до ниво под 90 g/l;

3) тромбоцитоза над 500 109/l или тромбоцитопения под 100 109/l-

4) спленомегалия (слезката се палпира на 10 cm под ребрената дъга или повече);

5) хепатомегалия (черният дроб се палпира 5 cm под ребрената дъга или повече).

Нисък риск - наличие на един признак; междинен риск - наличие на 2-3 признака; висок риск - наличие на 4 признака или повече. При нисък и среден риск първоначално е показана монохимиотерапия; при висок риск полихимиотерапията се препоръчва от самото начало.

В напреднал стадий се провежда курс на химиотерапия. Използва се Hydrea, но в големи дози (2-3 дози дневно) под хематологичен контрол: при намаляване на броя на левкоцитите и тромбоцитите дозата на лекарството се намалява, а при левкоцитите 10-20 109/l и тромбоцитите броят е 100-109/l, лекарството се спира. Ако предишните ефективни лекарства нямат ефект в рамките на 3-4 седмици, трябва да се проведе курс на лечение с друг цитостатик. Така че, ако хидреята се окаже неефективна, тогава се предписват миелозан (бусулфан, милеран), миелобромол.

След курс на химиотерапия поддържащата терапия се провежда по схема, близка до схемата на първичната въздържаща терапия. Използват се лекарства, които са имали терапевтичен ефект по време на курс на химиотерапия.

Полихимиотерапията се провежда в курсове с висок риск, както и в терминалния стадий на ХМЛ; при бластна криза - в обем, съответстващ на терапия на остро заболяване. Те използват лекарства, които имат цитостатичен ефект върху пролифериращите елементи (цитозар, метотрексат, винкристин, антитуморен антибиотик рубомицин хидрохлорид). Курсовете на полихимиотерапия са кратки (5-14 дни с прекъсвания от 7-10 дни).

Понастоящем се появиха принципно нови методи за лечение на CML - цитокинът α-интерферон (α-IFN). Факт е, че по време на процеса на миелоидна пролиферация мегакариоцитите и тромбоцитите освобождават голям брой растежни фактори, които сами по себе си допринасят за по-нататъшната пролиферация на мутантни плурипотентни и олигопотентни стволови клетки и в допълнение стромални клетки. Всичко това води до по-нататъшно прогресиране на заболяването, както и до развитие на фиброза и промени в костния мозък. Междувременно е доказано, че a-IFN, по своята химична структура и функционални свойства, е антагонист на растежни фактори; секретира вещества, които инхибират стимулиращия ефект на мегакариоцитите върху хематопоезата и имат антипролиферативна активност спрямо клетките-родители на хематопоезата; в допълнение, α-IFN стимулира противотуморния имунитет ^ Следователно се създават условия за поддържане на нормално кръвно

Ia, докато α-IFN няма цитостатичен ефект, което е много привлекателно свойство, тъй като няма депресивен ефект върху нормалните клетки на костния мозък.На практика се използва рекомбинантен α-IFN - reaferon, или

Tpon "A", който се прилага интрамускулно или подкожно в дози от 2 до 9 MI/m2 на ден (според различни автори) за 2-6 месеца /f MI = 1 °00 °°0 U)", което позволява да се постигне хематологичен ремисия -

И v много болни хора. При лечение с това лекарство може да се появи "типоподобен" синдром - треска, главоболие, мускулни болки, общо лошо здраве, но приемането на парацетамол елиминира тези явления.

Интрон "А" понякога се комбинира с цитостатично лекарство - хидрея или цитозин арабинозид (цитозар), което подобрява резултатите от лечението; 5-годишната преживяемост при лечение с интрон А е 32-89 месеца (при 50% от пациентите), докато при лечение с миелозан тази цифра е 44-48 месеца.

Много е важно, че по време на лечението с α-IFN може да настъпи не само хематологична, но и цитогенетична ремисия, когато Ph хромозомата изобщо не се открива в клетките на кръвта и костния мозък, което ни позволява да говорим не толкова за ремисия, но за пълно възстановяване от

В момента основното „събитие“ в лечението на ХМЛ е ново лекарство - мутантен блокер на тирозин киназа (p210 протеин) - Gleevec (STI-571). Лекарството се предписва в доза от 400 mg / m2 за 28 дни. При бластна криза на ХМЛ дозата е 600 mg/(m2-ден). Използването на лекарството води до пълна ремисия на заболяването без ерадикация на туморния клон. В момента Gleevec е лекарството на избор за ХМЛ.

Когато далакът е значително увеличен, понякога се извършва рентгеново облъчване, което води до намаляване на неговия размер.

При гнойно-възпалителни усложнения се провежда антибиотична терапия.

Кръвопреливането за ХМЛ е показано в случаи на тежък анемичен синдром, който не се поддава на цитостатична терапия или лечение с железни добавки в случаи на железен дефицит. Пациентите с ХМЛ се диспансеризират и се подлагат на периодични прегледи със задължително хематологично наблюдение.

Прогноза. Продължителността на живота на пациентите с ХМЛ е средно 3-5 години, при някои пациенти достига 7-8 години. Продължителността на живота след бластна криза рядко надвишава 12 месеца. Използването на Intran A значително променя прогнозата на заболяването към по-добро.

Предотвратяване. Няма мерки за предотвратяване на ХМЛ и следователно можем да говорим само за вторична профилактика на заболяването, която се състои в предотвратяване на обостряния на заболяването (поддържаща терапия, избягване на излагане на слънце, настинки и др.).

Еритремия (истинска полицитемия, болест на Vaquez)

Еритремията (ER) е миелопролиферативно заболяване, хронично

Icical, доброкачествено протичаща левкемия, при която има

Повишено образуване на еритроцити, както и неутрофилни левкоцити

Ov и тромбоцити. Източникът на туморния растеж е прогениторната клетка.

Ca миелопоеза.

Честотата на еритремията е около 0,6 на 10 000 души от населението. Боледуват еднакво често както мъжете, така и жените. Еритремията е заболяване на възрастните хора: средната възраст на засегнатите е 55-60 години, но заболяването може да се появи във всяка възраст.

Етиология. Причините за развитието на болестта са неизвестни.

Патогенеза. Еритремията се основава на туморна клонална пролиферация и на трите хемопоетични линии - червена, гранулоцитна и мегакариоцитна, но растежът на червената линия доминира. В тази връзка основният субстрат на тумора са червените кръвни клетки, узряват в излишък. В далака и черния дроб се появяват огнища на миелоидна хематопоеза (което никога не се случва нормално). Повишеният брой на червените кръвни клетки и тромбоцитите в периферната кръв намалява скоростта на кръвния поток, повишава вискозитета и коагулацията на кръвта, което води до появата на редица клинични симптоми.

Класификация. Взема се предвид стадият на заболяването, участието на далака в патологичния процес и последващата трансформация на еритремията в други заболявания на кръвоносната система.

Етап I - начален: съдържанието на хемоглобин е в горната граница на нормата, леко увеличение на масата на циркулиращите червени кръвни клетки, далакът е леко увеличен (поради преливане на кръв) или без промени. Кръвното налягане е нормално или леко повишено и се забелязва фокална хиперплазия на костния мозък в пробата от илиачен трефин. Продължителността на етап I може да надхвърли 5 години.

Етап II - екстензивен: фаза А - без миелоидна метаплазия на далака (прост вариант на плетора без спленомегалия). Тотална трикратна хиперплазия на костния мозък. Липса на екстрамедуларна хематопоеза; фаза В - с миелоидна метаплазия на далака. Основен миелопролиферативен синдром: панцитоза в периферната кръв, в костния мозък има панмиелоза с или без фокална миелофиброза, миелоидна метаплазия на далака с или без фиброза.

Етап III - терминал: дегенерация на доброкачествен тумор в злокачествен (миелофиброза с анемизация, хронична миело-левкемия, остра левкемия). Миелофиброзата се развива при почти всички пациенти повече от 10-15 години; то отразява естествената еволюция на болестта. Признак на миелофиброза е цитопенията (анемия, тромбоцитопения и по-рядко левкопения). Развитието на хронична миелоидна левкемия се проявява чрез увеличаване на левкоцитозата, увеличаване (или поява) в периферната кръв на миелоцити, промиелоцити, както и откриване на Ph хромозома в кръвта и клетките на костния мозък.

Остра левкемия обикновено се развива при пациенти, лекувани с цитостатици и радиоактивен фосфор.

Анемията при пациенти с еритремия може да бъде свързана с често кръвопускане, повишено отлагане на червени кръвни клетки, както и тяхната хемолиза.

Клинична картина. Еритремията се проявява в два основни синдрома.

Плеторичният синдром се причинява от повишено съдържание на червени кръвни клетки, както и на левкоцити и тромбоцити (плетора - плетора). Този синдром се причинява от: 1) появата на субективни симптоми; 2) нарушения на сърдечно-съдовата система; 3) промени в лабораторните показатели.

1. Субективните симптоми на плеторния синдром включват главоболие, замаяност, замъглено зрение, ангина пекторис, кожен сърбеж, еритромелалгия (внезапна поява на хиперемия със системна

Приятен нюанс на кожата на пръстите, придружен от остра болка и парене), възможни усещания за изтръпване и студени крайници.

2. Нарушенията на сърдечно-съдовата система се изразяват в промени в цвета на кожата и видимите лигавици, като еритрозаноза, особености на цвета на лигавицата на мястото на прехода на мекото небце към твърдото небце (симптом на Куперман). ), хипертония, развитие на тромбоза и по-рядко кървене. В допълнение към тромбозата е възможно подуване на краката и еритромелалгия. Нарушенията на кръвообращението в артериалната система могат да доведат до сериозни усложнения: остър миокарден инфаркт, удари, зрителни увреждания и тромбоза на бъбречната артерия.

3. Промени в лабораторните параметри: повишаване на съдържанието на хемоглобин и червени кръвни клетки, повишаване на хематокрита и вискозитета на кръвта, умерена левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула наляво, тромбоцитоза, рязко забавяне на ESR.

Миелопролиферативният синдром се причинява от хиперплазия на всичките три хемопоетични линии в костния мозък и екстрамедуларния. Включва: 1) субективни симптоми, 2) спленомегалия и (или) хепатомегалия, 3) промени в лабораторните показатели.

1. Субективни симптоми: слабост, изпотяване, повишена телесна температура, болки в костите, тежест или болка в левия хипохондриум (поради

Спленомегалия).

2. Спленомегалията се обяснява не само с миелоидна метаплазия на органа (появата на огнища на екстрамедуларна хематопоеза), но и със стагнация на кръвта. По-рядко се наблюдава уголемяване на черния дроб.

3. Сред лабораторните показатели най-голямо диагностично значение имат отклоненията от физиологичната норма в периферната кръв: панцитоза, често с изместване на левкоцитната формула вляво; трепанобиопсия разкрива трилинейна хиперплазия на костния мозък, а при пункцията на далака - огнища на миелоидна метаплазия на органа.

Различната тежест на синдромите в различните стадии на заболяването причинява изключителна вариабилност на клиничната картина. Възможно е да се наблюдават пациенти с несъмнена еритремия, които почти не се оплакват и са напълно работоспособни, както и пациенти с тежки увреждания на вътрешните органи, които се нуждаят от терапия и са загубили работоспособността си.

На етап I от диагностичното търсене в началния стадий на заболяването пациентите може да нямат оплаквания. С прогресиране на заболяването оплакванията са свързани с наличието и тежестта на плетора и миелопролиферативния процес. Най-честите оплаквания са от „плеторичен” характер, причинени от повишено кръвоснабдяване на съдовете и функционални нервно-съдови нарушения (главоболие, еритромелалгия, замъглено зрение и др.). Всички тези симптоми могат да бъдат свързани с други заболявания, които трябва да бъдат изяснени при по-нататъшно изследване на пациента.

Оплакванията, причинени от наличието на миелопролиферативен синдром (изпотяване, тежест в левия хипохондриум, болки в костите, повишена телесна температура), също са неспецифични за еритремията. Сърбежът по кожата, който се появява след водни процедури, е доста типичен. Този симптом се наблюдава при 55% от пациентите в напреднал стадий и се обяснява със свръхпродукция на базофили и хистаминемия. Естеството на уртикарията, наблюдавано при 5-7% от пациентите, е подобно.

Изброените симптоми са важни за определяне на етапа на еритремия: обикновено те показват прехода на заболяването към пълен размах

Или терминален стадий с развитие на миелофиброза като най-честия резултат от еритремия.

Пациентите може да имат анамнеза за усложнения на заболяването като инсулти и инфаркт на миокарда. Понякога заболяването дебютира точно с тези усложнения, а истинската причина за тяхното развитие - еритремия - се разкрива при изследване на пациент за инсулт или инфаркт на миокарда

Индикациите за предишно лечение с радиоактивен фосфор, цитостатици или кръвопускане могат да подсказват наличието на някакво туморно заболяване на кръвта. Намаляването на симптомите на плеторния синдром по време на лечението с тези лекарства предполага еритремия.

На етап II от диагностичното търсене е възможно да се идентифицират различни симптоми само в стадий II (напреднал) на заболяването. Откриват се основните признаци на плеторичен синдром: еритроцианоза, инжектирани конюнктивални съдове ("заешки очи"), ясно изразена цветна граница в точката на прехода на твърдото небце към мекото небце. Можете да идентифицирате симптоми на еритромелалгия: подуване на върховете на пръстите, краката, долната трета на крака, придружено от локална хиперемия и остро усещане за парене.

При изследване на сърдечно-съдовата система се диагностицира хипертония и уголемяване на лявата камера, в напреднал стадий на заболяването - "пъстри крака" (промени в цвета на кожата на краката, главно дисталната им част) под формата на зони на пигментация с различна интензивност, причинена от нарушено венозно кръвообращение.

При палпиране на корема може да се открие увеличение на далака, което е един от характерните признаци на заболяването. Увеличаването на далака може да се дължи на: 1) повишено отлагане на кръвни елементи; 2) "работеща" хипертрофия, дължаща се на увеличаване на неговата секвестираща функция; 3) екстрамедуларна хематопоеза (миелоидна метаплазия с преобладаване на еритропоеза). Тези причини често се комбинират. Уголемяването на черния дроб се дължи на подобни причини, както и развитието на фиброза и неспецифичен реактивен хепатит. Трябва да се има предвид, че хепатомегалия може да се наблюдава при злокачествен чернодробен тумор с развитие на вторична еритроцитоза.

Усложненията на еритремията под формата на церебрална съдова тромбоза се изразяват чрез редица фокални симптоми, идентифицирани по време на изследването

Въпреки това, дори на етап II е невъзможно окончателно да се диагностицира еритремия, тъй като много от нейните симптоми могат да бъдат свързани със симптоматична еритроцитоза. В допълнение, симптоми като хипертония, спленомегалия и хепатомегалия са характерни за голямо разнообразие от заболявания.

В тази връзка етап III от диагностичното търсене става ключов, тъй като позволява: а) да се постави окончателна диагноза; б) изясняване на етапа на еритремия; в) идентифициране на усложнения; г) наблюдавайте лечението.

Анализът на периферната кръв разкрива еритроцитоза, повишаване на съдържанието на хемоглобин и хематокрит, което обаче се среща и при симптоматична еритроцитоза. Увеличаването на нивата на хемоглобина в комбинация с еритроцитоза, левкоцитоза и тромбоцитоза е от диагностично значение. При изследване на левкоцитната формула се открива изместване вляво към незрели форми на гранулоцити. Ако промените в периферната кръв са незначителни или данните са неубедителни (например еритроцитозата не се комбинира с тромбоцитоза), тогава трябва да се извърши изследване на костен мозък (трефинбиопсия). Наличие на тотал-442 в трепаната

Трилинейната хиперплазия на костния мозък с преобладаване на formen-Hbix елементи на еритропоезата, заместването на мастната тъкан с червена линия на костния мозък позволява да се направи окончателна диагноза. Разширяването на „предмостието” на хематопоезата също се открива с помощта на радионуклидно костно сканиране с 32P. Хистохимичното изследване разкрива повишена активност на неутрофилната алкална фосфатаза.

Усложнения. Курсът на еритремия се усложнява от: 1) съдова тромбоза (церебрални, коронарни, периферни артерии); 2) хеморагичен синдром: кървене след леки хирургични интервенции (екстракция на зъби), от съдовете на храносмилателния тракт, хемороиди, което се причинява от лошо прибиране на кръвния съсирек поради промени във функционалните свойства на тромбоцитите; 3) ендогенна урикемия и урикозурия (поради повишена клетъчна смърт в ядрените предстадии на тяхното съзряване), което се проявява със симптоми на уролитиаза и подагрозен артрит.

Резултатите от заболяването са състоянията, посочени в III стадий на заболяването (миелофиброза, хронична миелогенна левкемия, остра левкемия, анемия).

Диагностика. Еритремия може да се подозира при лица с персистираща еритроцитоза в комбинация с неутрофилна левкоцитоза, тромбоцитоза при липса на заболявания (или състояния), които биха могли да причинят еритроцитоза.

Диагностичните критерии за еритремия (в напреднал стадий) са:

Увеличаване на масата на циркулиращите червени кръвни клетки.

Нормално насищане на артериалната кръв с кислород (повече от 92%).

Левкоцитозата е повече от 12,109 / l (при липса на очевидни причини за появата на левкоцитоза).

Тромбоцитоза над 400-109/l.

Повишени нива на неутрофилна алкална фосфатаза (при липса на инфекция).

Повишаване на ненаситения витамин B12-свързващ капацитет на кръвния серум.

Диагнозата ER е надеждна при наличие на три признака от категория А или два признака от категория А и един признак от категория В.

Трудностите при поставянето на диагнозата се дължат на развитието на т. нар. симптоматична еритроцитоза при редица заболявания. Различават се абсолютна и относителна еритроцитоза. При абсолютна еритроцитоза се отбелязва увеличаване на масата на циркулиращите еритроцити и повишена еритропоеза. Относителната еритроцитоза се характеризира с намаляване на обема на циркулиращата плазма и нормална маса на циркулиращите еритроцити. Относителна еритроцитоза често се открива при мъже, страдащи от хипертония, затлъстяване, неврастения и приемащи диуретици. При пушачи се развива вторична абсолютна еритроцитоза, причинена от повишаване на съдържанието на въглероден оксид в кръвта.

Причини за развитие на симптоматична еритроцитоза: 1) генерализирана тъканна хипоксия (белодробна патология, сърдечни заболявания, хемоглобинопатии, затлъстяване и др.); 2) паранеопластични реакции (тумори на Nochek, тумори на кората и медулата на надбъбречните жлези, хипофизата, яйчниците, съдови тумори, тумори на други органи); 3) бъбречна исхемия

(стеноза на бъбречната артерия, хидронефроза, поликистоза и други бъбречни аномалии); 4) неизвестни причини (заболяване на ЦНС, портална хипертония).

Относителна еритроцитоза се наблюдава при ексикоза (дехидратация поради диария, повръщане, прекомерно изпотяване и др.). Диференциалната диагноза се основава на отчитане на цялата клинична картина. В трудни случаи е необходимо да се изследва съдържанието на еритропоетин в кръвта; с еритремия не се увеличава.

Формулирането на подробна клинична диагноза включва информация за 1) стадия на заболяването; 2) наличие на усложнения; 3) фаза на процеса (обостряне или ремисия); 4) наличието на изразени синдроми (портална хипертония, хипертония и др.).

Лечение. Целият комплекс от терапевтични мерки за ER изглежда както следва.

В напреднал стадий на заболяването, при наличие на плеторичен синдром, но без левко- и тромбоцитоза, кръвопускането се използва като независим метод на терапия и е необходимо да се намали нивото на хематокрита до нормални стойности (по-малко от 45 %). Взимат се 400-500 ml кръв през ден (в болнични условия) или след 2 дни (в клинични условия). За предотвратяване на тромбоза (развиваща се в резултат на кръвопускане, както и като усложнение на еритремия), ацетилсалициловата киселина се предписва в доза от 0,5-1 g / ден преди и в деня на кръвопускането, а след това за 1-2 седмици след края на кръвопускането. В допълнение към ацетилсалициловата киселина се предписват и други дезагреганти - тиклид, плавик, пентоксифилин. Преди кръвопускане, за да се предотврати белодробна емболия, е препоръчително да се прилагат 5000 единици хепарин интравенозно (чрез игла Dufault), както и 5000 единици хепарин под кожата на корема 2 пъти на ден в продължение на няколко дни след кръвопускане. При лоша поносимост към кръвопускане, наблюдавана при лица с тежка церебрална атеросклероза, ексфузията се ограничава до 350 ml (2 пъти седмично). При кървене е необходимо да се намали хемоглобина до 150 g/l.

Ако кръвопускането не е достатъчно ефективно, както и при форми на заболяването, протичащи с панцитоза и спленомегалия, се предписва цитостатична терапия. Възрастта на пациентите над 55 години разширява показанията за употреба на цитостатици. Косвени индикации за цитостатична терапия са други признаци на миелопролиферативен синдром (сърбеж), както и тежестта на заболяването, висцерални съдови усложнения (инсулт, миокарден инфаркт) и изтощение.

Противопоказания за цитостатична терапия: млада възраст на пациентите, рефрактерност към лечение в предишни етапи, както и прекомерно активна цитостатична терапия в миналото поради страх от преминаване на заболяването във фаза на анемия. Ефектът от цитостатичната терапия трябва да се оцени 3 месеца след края на лечението; това се обяснява с факта, че червените кръвни клетки, произведени преди лечението, живеят средно около 2-3 месеца. Намаляването на броя на левкоцитите и тромбоцитите настъпва много по-рано, в зависимост от продължителността на живота им. Критерият за ефективност на цитостатичната терапия е постигането на хематологична ремисия (пълна, когато всички кръвни параметри се нормализират, или частична, при която броят на червените кръвни клетки, левкоцитите и/или тромбоцитите остава леко повишен).

От цитостатиците на първия етап обикновено се предписва хидроксиурея (хидрея) в доза 30-50 mg / (kg ден) (2-3 капсули на ден).

ден). По време на лечението е необходимо да се следи броят на левкоцитите. Hydrea се комбинира с α-интерферон в доза от 3-5 милиона IU подкожно 3-7 пъти седмично за дълго време (поне една година), което позволява облекчаване на тромбоцитоза, плетора и кожен сърбеж.

При хипертромбоцитоза се използва анагрелид.

Резултатите от еритремия (миелофиброза, остра левкемия, хронична миелоидна левкемия) се влияят според принципите на лечение на тези заболявания: при миелофиброза се използват анаболни стероиди, нитостатици и трансфузии на червени кръвни клетки; при остра левкемия е показана полихимиотерапия, при хронична миелоидна левкемия - цитостатични лекарства.

Симптоматичното лечение на пристъпи на еритромелалгия се извършва с помощта на антитромбоцитни средства, нестероидни противовъзпалителни средства (ацетилсалицилова киселина, индометацин). Артериалната хипертония и пристъпите на ангина се елиминират в съответствие с правилата за лечение на тези състояния.

При усложнения на еритремия от съдова тромбоза се използва антикоагулантна и антитромбоцитна терапия.

Пациентите с еритремия се регистрират в диспансера с честота на посещение при лекар и назначаване на изследвания на периферна кръв веднъж на всеки 3 месеца.

Прогноза. При неусложнена еритремия продължителността на живота може да достигне 15-20 години (възникват допълнителни усложнения). Ако усложненията от страна на сърдечно-съдовата система се развият достатъчно рано или заболяването прогресира, продължителността на живота намалява. Навременното започване на терапията удължава продължителността на живота, въпреки че това не се наблюдава във всички случаи.

Предотвратяване. Няма радикални мерки за предотвратяване на заболяването и следователно можем да говорим само за вторична профилактика, която се състои в динамично наблюдение на пациентите и противорецидивна терапия.

Хронична миелоидна левкемия- туморно заболяване на кръвта. Характеризира се с неконтролиран растеж и размножаване на всички кръвни зародишни клетки, докато младите злокачествени клетки са в състояние да узреят в зрели форми.

Хронична миелоидна левкемия (синоним - хронична миелоидна левкемия) – туморно заболяване на кръвта. Развитието му е свързано с промени в една от хромозомите и външния вид химерен („сшит” от различни фрагменти) ген, който нарушава хемопоезата в червения костен мозък.

По време на хронична миелоидна левкемия в кръвта се повишава съдържанието на специален вид левкоцити - гранулоцити . Те се образуват в червения костен мозък в огромни количества и навлизат в кръвта, без да имат време да узреят напълно. В същото време съдържанието на всички други видове левкоцити намалява.

Някои факти за разпространението на хроничната миелоидна левкемия:

• Всяко пето туморно заболяване на кръвта е хронична миелоидна левкемия.
• Сред всички кръвни тумори хроничната миелоидна левкемия е на 3-то място в Северна Америка и Европа и на 2-ро място в Япония.
• Всяка година хронична миелоидна левкемия се среща при 1 на 100 000 души по света.
• През последните 50 години разпространението на болестта не се е променило.
• Най-често заболяването се открива при хора на възраст 30-40 години.
• Мъжете и жените боледуват приблизително с еднаква честота.

Причини за хронична миелоидна левкемия

Причините за хромозомни аномалии, водещи до хронична миелоидна левкемия, все още не са добре разбрани.

Счита се, че следните фактори са от значение:

В резултат на хромозомни разпадания в клетките на червения костен мозък се появява ДНК молекула с нова структура. Образува се клонинг от злокачествени клетки, които постепенно изместват всички останали и заемат по-голямата част от червения костен мозък. Порочният ген осигурява три основни ефекта:

• Клетките се размножават неконтролируемо, като раковите клетки.
• Механизмите за естествена смърт спират да работят за тези клетки.

Те напускат червения костен мозък много бързо в кръвта, така че нямат възможност да узреят и да се превърнат в нормални бели кръвни клетки. В кръвта има много незрели левкоцити, които не могат да се справят с обичайните си функции.

Фази на хронична миелоидна левкемия

• Хронична фаза. По-голямата част от пациентите, които посещават лекар, са в тази фаза (около 85%). Средната продължителност е 3 – 4 години (в зависимост от това колко навременно и правилно е започнало лечението). Това е етап на относителна стабилност. Пациентът е загрижен за минимални симптоми, на които може да не обърне внимание. Понякога лекарите откриват хроничната фаза на миелоидната левкемия случайно, по време на общ кръвен тест.
• Фаза на ускорение. През тази фаза се активира патологичният процес. Броят на незрелите бели кръвни клетки в кръвта започва бързо да нараства. Фазата на ускорение е като че ли преходна от хронична към последната, трета.
• Терминална фаза. Последният стадий на заболяването. Възниква при увеличаване на промените в хромозомите. Червеният костен мозък е почти напълно заменен от злокачествени клетки. В терминалния стадий пациентът умира.

Прояви на хронична миелоидна левкемия

Симптоми на хроничната фаза:

По-рядко срещани симптоми на хроничната фаза на миелоидна левкемия :

• Признаци, свързани с нарушена функция на тромбоцитите и белите кръвни клетки : различни кръвоизливи или, напротив, образуване на кръвни съсиреци.
• Признаци, свързани с увеличаване на броя на тромбоцитите и в резултат на това повишено съсирване на кръвта : нарушения на кръвообращението в мозъка (главоболие, световъртеж, намалена памет, внимание и др.), инфаркт на миокарда, замъглено зрение, задух.

Симптоми на фазата на ускорение

По време на фазата на ускорение се увеличават признаците на хроничния стадий. Понякога по това време се появяват първите признаци на заболяването, което принуждава пациента да посети лекар за първи път.

Симптоми на терминалния стадий на хронична миелоидна левкемия:

• Остра слабост , значително влошаване на общото здраве.
• Продължителна болка в ставите и костите . Понякога те могат да бъдат много силни. Това се дължи на пролиферацията на злокачествена тъкан в червения костен мозък.
• Обилно изпотяване .
• Периодично безпричинно повишаване на температурата до 38 - 39⁰C, при което се появява силно втрисане.
• Отслабване .
• Повишено кървене , появата на кръвоизливи под кожата. Тези симптоми се появяват в резултат на намаляване на броя на тромбоцитите и намалено съсирване на кръвта.
• Бързо увеличаване на размера на далака : стомахът се увеличава по размер, появява се чувство на тежест и болка. Това се случва поради растежа на туморна тъкан в далака.

Диагностика на заболяването

Към кой лекар трябва да се обърнете, ако имате симптоми на хронична миелоидна левкемия?

Хематолог лекува заболявания на кръвта с туморен характер. Много пациенти първоначално се обръщат към общопрактикуващ лекар, който след това ги насочва за консултация към хематолог.

Преглед в лекарския кабинет

Записването в кабинета на хематолога се извършва, както следва:

• Разпитване на пациента . Лекарят изяснява оплакванията на пациента, изяснява времето на тяхното възникване и задава други необходими въпроси.
• Опипване на лимфните възли : подмандибуларни, цервикални, аксиларни, надключични и подключични, лакътни, ингвинални, подколенни.
• Опипване на корема за определяне на увеличението на черния дроб и далака. Черният дроб се опипва под дясното ребро в легнало положение по гръб. Далакът е от лявата страна на корема.

Кога лекарят може да подозира, че пациентът има хронична миелоидна левкемия?

Симптомите на хронична миелоидна левкемия, особено в началните етапи, са неспецифични - те могат да се появят при много други заболявания. Следователно лекарят не може да постави диагноза само въз основа на прегледа и оплакванията на пациента. Обикновено подозрението възниква въз основа на едно от двете изследвания:

• Общ кръвен анализ . Съдържа повишен брой левкоцити и голям брой незрели техни форми.
• Ултразвук на корема . Открива се увеличение на размера на далака.

Как се извършва пълен преглед при съмнение за хронична миелоидна левкемия??

Заглавие на изследването	Описание	Какво разкрива?
Общ кръвен анализ	При съмнение за заболяване се извършва рутинен клиничен преглед. Общият кръвен тест помага да се определи общото съдържание на левкоцити, техните индивидуални разновидности и незрели форми. Кръвта за анализ се взема от пръст или вена сутрин.	Резултатът зависи от фазата на заболяването. Хронична фаза: постепенно увеличаване на съдържанието на левкоцити в кръвта поради гранулоцити; появата на незрели форми на левкоцити; увеличаване на броя на тромбоцитите. Фаза на ускорение: съдържанието на левкоцити в кръвта продължава да се увеличава; делът на незрелите бели кръвни клетки се увеличава до 10–19%; Броят на тромбоцитите може да бъде увеличен или намален. Терминална фаза: броят на незрелите левкоцити в кръвта се увеличава с повече от 20%; намален брой на тромбоцитите;
Пункция и биопсия на червен костен мозък	Червеният костен мозък е основният хемопоетичен орган при човека, който се намира в костите. По време на изследването се получава малък фрагмент с помощта на специална игла и се изпраща в лабораторията за изследване под микроскоп. Провеждане на процедурата: Пункцията на червен костен мозък се извършва в специално помещение при спазване на правилата за асептика и антисептика. Лекарят извършва локална анестезия - инжектира мястото на пункцията с анестетик. Специална игла с ограничител се вкарва в костта, така че да проникне до желаната дълбочина. Иглата за пробиване е куха отвътре, като игла за спринцовка. Малко количество тъкан от червен костен мозък се събира и изпраща в лабораторията за изследване под микроскоп. За пункция се избират кости, които са разположени плитко под кожата.: гръдна кост; крила на тазовите кости; петна кост; главата на тибията; прешлени (рядко).	В червения костен мозък се открива приблизително същата картина като при общ кръвен тест: рязко увеличаване на броя на прекурсорните клетки, които пораждат левкоцити.
Цитохимично изследване	Когато към проби от кръв и червен костен мозък се добавят специални багрила, определени вещества могат да реагират с тях. Това е основата за цитохимично изследване. Той помага да се установи активността на определени ензими и служи за потвърждаване на диагнозата хронична миелоидна левкемия, като помага да се разграничи от други видове левкемия.	При хронична миелоидна левкемия цитохимичното изследване разкрива намаляване на активността на специален ензим в гранулоцитите - алкална фосфатаза .
Химия на кръвта	При хронична миелоидна левкемия съдържанието на определени вещества в кръвта се променя, което е косвен диагностичен признак. Кръвта се взема за анализ от вената на празен стомах, обикновено сутрин.	Вещества, чието съдържание в кръвта е повишено при хронична миелоидна левкемия: витамин B 12; ензими лактат дехидрогеназа; транскобаламин; пикочна киселина.
Цитогенетично изследване	По време на цитогенетично изследване се изучава целият геном (набор от хромозоми и гени) на човек. За изследването се използва кръв, която се взема от вената в епруветка и се изпраща в лабораторията. Резултатът обикновено е готов след 20 - 30 дни. Лабораторията използва специални съвременни тестове, по време на които се идентифицират различни части от ДНК молекулата.	При хронична миелоидна левкемия цитогенетичното изследване разкрива хромозомно разстройство, което се нарича Филаделфийска хромозома . В клетките на пациентите хромозома № 22 е съкратена. Изгубеният участък се добавя към хромозома № 9. На свой ред, фрагмент от хромозома № 9 се присъединява към хромозома № 22. Възниква един вид обмен, в резултат на който гените започват да работят неправилно. Резултатът е миелоидна левкемия. Откриват се и други патологични промени на хромозома № 22. По тяхното естество може частично да се прецени прогнозата на заболяването.
Ехография на коремни органи.	Ултразвукът се използва при пациенти с миелоидна левкемия за откриване на увеличение на черния дроб и далака. Ултразвукът помага да се разграничи левкемията от други заболявания.

Лабораторни показатели

Общ кръвен анализ

• Левкоцити:значително се повишава от 30,0 10 9 /l до 300,0-500,0 10 9 /l
• Изместване на левкоцитната формула наляво:преобладават млади форми на левкоцити (промиелоцити, миелоцити, метамиелоцити, бластни клетки)
• Базофили:увеличено количество 1% или повече
• Еозинофили:повишено ниво, повече от 5%

• Тромбоцити: нормални или повишени

Химия на кръвта

• Левкоцитната алкална фосфатаза е намалена или липсва.

Генетични изследвания

• Генетичен кръвен тест разкрива анормална хромозома (Филаделфийска хромозома).

Симптоми

Проявата на симптомите зависи от фазата на заболяването.
Фаза I (хронична)

• Дълго време без симптоми (от 3 месеца до 2 години)
• Тежест в лявото подребрие (поради увеличен далак; колкото по-високо е нивото на левкоцитите, толкова по-голям е размерът му).
• Слабост
• Намалена производителност
• изпотяване
• Отслабване

Възможно е развитие на усложнения (инфаркт на далака, оток на ретината, приапизъм).

• инфаркт на далака - остра болка в лявото подребрие, температура 37,5 -38,5 °C, понякога гадене и повръщане, докосването на далака е болезнено.

• Приапизмът е болезнена, прекалено продължителна ерекция.

II фаза (ускорение)
Тези симптоми са предвестници на сериозно състояние (бластна криза) и се появяват 6-12 месеца преди началото му.

• Ефективността на лекарствата (цитостатици) намалява
• Развива се анемия
• Увеличава се процентът на бластните клетки в кръвта
• Общото състояние се влошава
• Слезката се увеличава

Фаза III (остра или бластна криза)

• Симптомите съответстват на клиничната картина на остра левкемия ( вижте Остра лимфоцитна лейоза).

Как се лекува миелоидната левкемия?

Цел на лечениетонамаляват растежа на туморните клетки и намаляват размера на далака.

Лечението на заболяването трябва да започне веднага след поставяне на диагнозата. Прогнозата до голяма степен зависи от качеството и навременността на терапията.

Лечението включва различни методи: химиотерапия, лъчетерапия, отстраняване на далака, трансплантация на костен мозък.

Лечение с лекарства

Химиотерапия

• Класически лекарства: Myelosan (Mileran, Busulfan), Hydroxyurea (Hydrea, Litalir), Cytosar, 6-mercaptopurni, алфа-интерферон.
• Нови лекарства: Gleevec, Sprycel.

Лекарства, използвани при хронична миелоидна левкемия

Име	Описание
Лекарства с хидроксиурея: хидроксиурея; хидроксиурея; хидрея.	Как действа лекарството: Хидроксиуреята е химично съединение, което може да инхибира синтеза на ДНК молекули в туморните клетки. Кога могат да назначат: За хронична миелоидна левкемия, придружена от значително увеличение на броя на левкоцитите в кръвта. Как се предписва: Лекарството се освобождава под формата на капсули. Лекарят ги предписва на пациента в съответствие с избрания режим на дозиране. Възможни странични ефекти: храносмилателни нарушения; алергични реакции по кожата (петна, сърбеж); възпаление на устната лигавица (рядко); анемия и намалено съсирване на кръвта; нарушения на бъбреците и черния дроб (рядко). Обикновено след спиране на лекарството всички странични ефекти изчезват.
Gleevec (иматиниб мезилат)	Как действа лекарството: Лекарството потиска растежа на туморните клетки и засилва процеса на тяхната естествена смърт. Кога могат да предпишат: във фазата на ускорение; в крайната фаза; по време на хроничната фаза, ако се лекува интерферон (вижте по-долу) няма ефект. Как се предписва: Лекарството се предлага под формата на таблетки. Режимът на употреба и дозировката се избират от лекуващия лекар. Възможни странични ефекти: Страничните ефекти на лекарството са трудни за оценка, тъй като пациентите, които го приемат, обикновено вече имат тежки нарушения в различни органи. Според статистиката лекарството трябва да бъде преустановено поради усложнения доста рядко: гадене и повръщане; диарични изпражнения; мускулни болки и мускулни крампи. Най-често лекарите успяват да се справят с тези прояви доста лесно.
Интерферон-алфа	Как действа лекарството: Интерферон-алфа повишава имунната сила на организма и потиска растежа на раковите клетки. Кога се предписва?: Интерферон-алфа обикновено се използва за дългосрочна поддържаща терапия, след като броят на белите кръвни клетки се нормализира. Как се предписва: Лекарството се използва под формата на инжекционни разтвори, прилагани интрамускулно. Възможни странични ефекти: Интерферонът има доста голям брой странични ефекти и това е свързано с определени трудности при употребата му. При правилно предписване на лекарството и постоянно наблюдение на състоянието на пациента рискът от нежелани реакции може да бъде сведен до минимум: грипоподобни симптоми; промени в кръвния тест: лекарството има известна токсичност за кръвта; отслабване; депресия; неврози; развитие на автоимунни патологии.

Трансплантация на костен мозък

Трансплантацията на костен мозък дава възможност за пълно възстановяване на пациенти с хронична миелоидна левкемия. Ефективността на трансплантацията е по-висока в хроничната фаза на заболяването, в други фази е много по-ниска.

Трансплантацията на червен костен мозък е най-ефективното лечение на хронична миелоидна левкемия. Повече от половината пациенти с трансплантация изпитват трайно подобрение за 5 години или повече.

Най-често възстановяването настъпва, когато червен костен мозък се трансплантира на пациент под 50-годишна възраст в хроничната фаза на заболяването.

Етапи на трансплантация на червен костен мозък:

• Намиране и подготовка на донор. Най-добрият донор на стволови клетки от червен костен мозък е близък роднина на пациента: близнак, брат, сестра. Ако няма близки роднини или не са подходящи, се търси донор. Провеждат се редица тестове, за да се гарантира, че донорският материал ще се вкорени в тялото на пациента. Днес развитите страни са създали големи донорски банки, съдържащи десетки хиляди донорски проби. Това дава възможност за бързо намиране на подходящи стволови клетки.
• Подготовка на пациента. Обикновено този етап продължава от седмица до 10 дни. Лъчетерапията и химиотерапията се провеждат, за да се унищожат възможно най-много туморни клетки и да се предотврати отхвърлянето на донорните клетки.
• Действителната трансплантация на червен костен мозък. Процедурата е подобна на кръвопреливане. Във вената на пациента се поставя катетър, чрез който стволовите клетки се инжектират в кръвта. Те циркулират известно време в кръвния поток, след което се установяват в костния мозък, вкореняват се там и започват да действат. За да се предотврати отхвърлянето на донорския материал, лекарят предписва противовъзпалителни и антиалергични лекарства.
• Намален имунитет. Донорните клетки от червен костен мозък не могат да пуснат корени и да започнат да функционират веднага. Това отнема време, обикновено 2-4 седмици. През този период имунитетът на пациента е силно намален. Той е настанен в болница, напълно защитен от контакт с инфекции и предписани антибиотици и противогъбични средства. Този период е един от най-трудните. Телесната температура се повишава значително, в тялото могат да се активират хронични инфекции.
• Присаждане на донорски стволови клетки. Здравето на пациента започва да се подобрява.
• Възстановяване. В продължение на няколко месеца или години функцията на червения костен мозък продължава да се възстановява. Постепенно пациентът се възстановява и работоспособността му се възстановява. Но все още трябва да бъде под наблюдението на лекар. Понякога новият имунитет не може да се справи с някои инфекции, в който случай ваксинациите се правят около година след трансплантацията на костен мозък.

Лъчетерапия

Провежда се при липса на ефект от химиотерапията и при увеличен далак след прием на лекарства (цитостатици). Метод на избор при развитие на локален тумор (гранулоцитен сарком).

В коя фаза на заболяването се прилага лъчетерапия?

Лъчевата терапия се използва в напреднал стадий на хронична миелоидна левкемия, която се характеризира със следните симптоми:

• Значителна пролиферация на туморна тъкан в червения костен мозък.
• Растеж на туморни клетки в тръбести кости 2 .
• Силно уголемяване на черния дроб и далака.

Как се провежда лъчетерапията при хронична миелоидна левкемия?

Използва се гама терапия - облъчване на областта на далака с гама лъчи. Основната задача е да унищожи или спре растежа на злокачествените туморни клетки. Дозата на облъчване и режимът на облъчване се определят от лекуващия лекар.

Отстраняване на далака (спленектомия)

Отстраняването на далака рядко се използва за ограничени показания (инфаркт на далака, тромбоцитопения, тежък коремен дискомфорт).

Операцията обикновено се извършва в крайната фаза на заболяването. Заедно с далака голям брой туморни клетки се отстраняват от тялото, като по този начин се облекчава хода на заболяването. След операцията ефективността на лекарствената терапия обикновено се увеличава.

Какви са основните показания за операция?

• Разкъсване на далака.
• Заплаха от руптура на далака.
• Значително увеличение на размера на органа, което води до силен дискомфорт.

Пречистване на кръвта от излишни левкоцити (левкафереза)

При високи нива на левкоцити (500,0 · 10 9 /l и повече) може да се използва левкофереза ​​за предотвратяване на усложнения (оток на ретината, приапизъм, микротромбоза).

С развитието на бластна криза лечението ще бъде същото като при остра левкемия (вижте остра лимфоцитна левкемия).

Левкоцитафереза - лечебна процедура, която наподобява плазмафереза (пречистване на кръвта). От пациента се взема определено количество кръв, която преминава през центрофуга, в която се пречиства от туморните клетки.

В коя фаза на заболяването се извършва левкоцитафереза?
Подобно на лъчетерапията, левкоцитаферезата се извършва в напреднал стадий на миелоидна левкемия. Често се използва в случаите, когато няма ефект от употребата на лекарства. Понякога левкоцитоферезата допълва лекарствената терапия.

Определение.Хроничната миелоидна левкемия е миелопролиферативно заболяване с образуване на туморен костномозъчен клон от прогениторни клетки, способни да се диференцират в зрели гранулоцити, предимно от неутрофилната серия.

ICD10: C92.1 – Хронична миелоидна левкемия.

Етиология.Етиологичният фактор на заболяването може да бъде инфекция с латентен вирус. Задействащият фактор, който разкрива антигените на латентния вирус, може да бъде йонизиращо лъчение и токсични ефекти. Появява се хромозомна аберация - така наречената филаделфийска хромозома. Това е резултат от реципрочна транслокация на част от дългото рамо на хромозома 22 към хромозома 9. На хромозома 9 има протоонкоген abl, а на хромозома 22 - протоонкоген c-sis, който е клетъчен хомолог на вируса на маймунския саркома (трансформиращ ген вирус), както и гена bcr. Филаделфийската хромозома се появява във всички кръвни клетки с изключение на макрофагите и Т-лимфоцитите.

Патогенеза.В резултат на влиянието на етиологични и провокиращи фактори в костния мозък се появява туморен клонинг от прогениторна клетка, способна да се диференцира в зрели неутрофили. Туморният клонинг се разпространява в костния мозък, измествайки нормалните хемопоетични зародиши.

В кръвта се появява огромен брой неутрофили, сравним с броя на червените кръвни клетки - левкемия. Една от причините за хиперлевкоцитозата е изключването на bcr и abl гените, свързани с Филаделфийската хромозома, което води до забавяне на окончателното завършване на развитието на неутрофилите с експресията на антигени на апоптоза (естествена смърт) върху тяхната мембрана. Фиксираните макрофаги на далака трябва да разпознаят тези антигени и да премахнат старите клетки с изтекъл срок на годност от кръвта.

Далакът не може да се справи със скоростта на разрушаване на неутрофилите от туморния клон, в резултат на което първоначално се образува компенсаторна спленомегалия.

Поради метастази се появяват огнища на туморна хематопоеза в кожата, други тъкани и органи. Левкемичната инфилтрация на далака допринася за още по-голямото му уголемяване. В огромния далак нормалните червени кръвни клетки, белите кръвни клетки и тромбоцитите се разрушават интензивно. Това е една от водещите причини за хемолитична анемия и тромбоцитопенична пурпура.

По време на своето развитие и метастази, миелопролиферативният тумор претърпява мутации и се превръща от моноклонален в мултиклонален. Това се доказва от появата в кръвта на клетки с кариотипни аберации, различни от Филаделфийската хромозома. В резултат на това се образува неконтролиран туморен клон от бластни клетки. Настъпва остра левкемия. Левкемичната инфилтрация на сърцето, белите дробове, черния дроб, бъбреците, прогресиращата анемия, тромбоцитопенията се оказват несъвместими с живота и пациентът умира.

Клинична картина.Хроничната миелоидна левкемия преминава през 3 стадия в своето клинично развитие: начален, напреднал доброкачествен (моноклонален) и терминален злокачествен (поликлонален).

начална фазасъответства на миелоидна хиперплазия на костния мозък в комбинация с незначителни промени в периферната кръв без признаци на интоксикация. Заболяването на този етап не се проявява с никакви клинични симптоми и често остава незабелязано. Само в отделни случаи пациентите могат да почувстват тъпа, болезнена болка в костите, а понякога и в левия хипохондриум. Хроничната миелоидна левкемия в началния етап може да бъде разпозната чрез случайно откриване на "асимптоматична" левкоцитоза, последвана от стернална пункция.

При обективно изследване в началния етап може да се установи леко увеличение на далака.

Разширен етапсъответства на период на моноклонална туморна пролиферация с умерени метастази (левкемична инфилтрация) извън костния мозък. Характеризира се с оплаквания на пациентите от прогресивна обща слабост и изпотяване. Телесното тегло се губи. Има склонност към продължителни настинки. Те се тревожат за болка в костите, в лявата страна в областта на далака, чието увеличение забелязват самите пациенти. В някои случаи е възможна продължителна субфебрилна температура.

При обективно изследване се установява тежка спленомегалия. Органът може да заема до половината от обема на коремната кухина. Слезката е плътна, неболезнена, а при изключително тежка спленомегалия е чувствителна. При инфаркт на далака внезапно се появява силна болка в лявата половина на корема, шум от перитонеално триене над областта на инфаркта и телесната температура се повишава.

При натискане с ръка върху гръдната кост пациентът може да почувства остра болка.

В повечето случаи се открива умерена хепатомегалия, причинена от левкемична инфилтрация на органа.

Могат да се появят симптоми на увреждане на други органи: стомашна и дуоденална язва, миокардна дистрофия, плеврит, пневмония, левкемична инфилтрация и/или кръвоизливи в ретината, менструални нарушения при жените.

Прекомерното образуване на пикочна киселина по време на разграждането на неутрофилните ядра често води до образуване на уратни камъни в пикочните пътища.

Терминален етапсъответства на периода на поликлонална хиперплазия на костния мозък с множество метастази на различни туморни клонинги в други органи и тъкани. Разделя се на фаза на миелопролиферативна акселерация и бластна криза.

Фаза миелопролиферативно ускоряванеможе да се характеризира като изразено обостряне на хронична миелоидна левкемия. Всички субективни и обективни симптоми на заболяването се влошават. Постоянно изпитвам силни болки в костите, ставите и гръбначния стълб.

Поради левкемоидна инфилтрация възниква тежко увреждане на сърцето, белите дробове, черния дроб и бъбреците.

Увеличеният далак може да заема до 2/3 от коремната кухина. По кожата се появяват левкемиди - розови или кафяви петна, леко надигнати над повърхността на кожата, плътни, безболезнени. Това са туморни инфилтрати, състоящи се от бластни клетки и зрели гранулоцити.

Откриват се увеличени лимфни възли, в които се развиват солидни тумори като саркоми. Фокусите на саркоматозен растеж могат да се появят не само в лимфните възли, но и във всеки друг орган, костите, което е придружено от съответните клинични симптоми.

Има склонност към подкожни кръвоизливи - тромбоцитопенична пурпура. Появяват се признаци на хемолитична анемия.

Поради рязко повишаване на съдържанието на левкоцити в кръвта, често надвишаващо нивото от 1000 * 10 9 / l (истинска "левкемия"), клиничен синдром на хиперлевкоцитоза със задух, цианоза, увреждане на централната нервна система , проявяващо се с психични разстройства, зрително увреждане в резултат на оток може да образува зрителния нерв.

Взривна кризае рязко обостряне на хронична миелоидна левкемия и по клинични и лабораторни данни представлява остра левкемия.

Пациентите са в тежко състояние, изтощени, трудно се обръщат в леглото. Те се притесняват от силна болка в костите и гръбначния стълб, изтощителна треска и силно изпотяване. Кожата е бледосинкава с многоцветни синини (тромбоцитопенична пурпура), розови или кафяви лезии на левкемия. Може да се забележи иктер на склерата. Може да се развие синдром на Sweet: остра неутрофилна дерматоза с висока температура. Дерматозата се характеризира с болезнени бучки, понякога големи възли, по кожата на лицето, ръцете и торса.

Периферните лимфни възли са увеличени и каменисти по плътност. Далакът и черният дроб са увеличени до максималния възможен размер.

В резултат на левкемична инфилтрация настъпва тежко увреждане на сърцето, бъбреците и белите дробове със симптоми на сърдечна, бъбречна и белодробна недостатъчност, което води до смърт на пациента.

Диагностика.

В началния стадий на заболяването:

Пълна кръвна картина: броят на червените кръвни клетки и хемоглобинът са нормални или леко намалени. Левкоцитоза до 15-30 * 10 9 / l с изместване на левкоцитната формула наляво към миелоцити и промиелоцити. Отбелязват се базофилия, еозинофилия и умерена тромбоцитоза.

Биохимичен кръвен тест: повишени нива на пикочна киселина.

Стернален пунктат: повишено съдържание на клетки от гранулоцитната линия с преобладаване на млади форми. Броят на бластите не надвишава горната граница на нормата. Броят на мегакариоцитите се увеличава.

В напреднал стадий на заболяването:

Общ кръвен тест: съдържанието на червени кръвни клетки и хемоглобин е умерено намалено, цветният индикатор е около единица. Откриват се ретикулоцити и единични еритрокариоцити. Левкоцитоза от 30 до 300*10 9 /l и повече. Рязко изместване на левкоцитната формула наляво към миелоцити и миелобласти. Броят на еозинофилите и базофилите се увеличава (еозинофилно-базофилна асоциация). Абсолютното съдържание на лимфоцити е намалено. Тромбоцитоза, достигаща 600-1000*10 9 /l.

Хистохимично изследване на левкоцитите: съдържанието на алкална фосфатаза в неутрофилите е рязко намалено.

Биохимичен кръвен тест: повишени нива на пикочна киселина, калций, намален холестерол, повишена активност на LDH. Нивата на билирубин могат да се повишат поради хемолиза на червените кръвни клетки в далака.

Стернален пунктат: мозък с голямо съдържание на клетки. Броят на клетките от гранулоцитни линии е значително увеличен. Взривове не повече от 10%. Много мегакариоцити. Броят на еритрокариоцитите е умерено намален.

Цитогенетичен анализ: Филаделфийската хромозома се открива в миелоидните клетки на кръвта, костния мозък и далака. Този маркер отсъства в Т-лимфоцитите и макрофагите.

В терминалния стадий на заболяването във фазата на миелопролиферативно ускорение:

Пълна кръвна картина: значително понижение на хемоглобина и червените кръвни клетки в комбинация с анизохромия, анизоцитоза, пойкилоцитоза. Могат да се открият единични ретикулоцити. Неутрофилна левкоцитоза, достигаща 500-1000*10 9 /l. Рязко изместване на левкоцитната формула наляво до бласти. Броят на бластите може да достигне 15%, но няма левкемична недостатъчност. Рязко се повишава съдържанието на базофили (до 20%) и еозинофили. Намален брой на тромбоцитите. Идентифицират се функционално дефектни мегатромбоцити и фрагменти от мегакариоцитни ядра.

Стернален пунктат: еритроцитният зародиш е потиснат по-значително, отколкото в напреднал стадий, съдържанието на миелобластни клетки, еозинофили и базофили е повишено. Намален брой мегакариоцити.

Цитогенетичен анализ: в миелоидните клетки се открива специфичен маркер за хронична миелоидна левкемия - Филаделфийската хромозома. Появяват се и други хромозомни аберации, което показва появата на нови клонове на туморни клетки.

Резултатите от хистохимичното изследване на гранулоцитите и биохимичните показатели на кръвта са същите като в напреднал стадий на заболяването.

В терминалния стадий на заболяването във фазата на бластна криза:

Общ кръвен тест: дълбок спад в съдържанието на червени кръвни клетки и хемоглобин с пълна липса на ретикулоцити. Лека левкоцитоза или левкопения. Неутропения. Понякога базофилия. Много взривове (над 30%). Левкемична недостатъчност: намазката съдържа зрели неутрофили и бласти и няма междинни зрели форми. Тромбоцитопения.

Стернален пунктат: броят на зрелите гранулоцити, клетките на еритроцитната и мегакариоцитната линия е намален. Увеличава се броят на бластните клетки, включително анормални с уголемени, деформирани ядра.

В хистологични препарати на кожна левкемия се откриват бластни клетки.

Обобщени критерии за клинична и лабораторна диагностика на хронична миелоидна левкемия:

Неутрофилна левкоцитоза в периферна кръв над 20*10 9 /l.

Наличието в левкоцитната формула на пролифериращи (миелоцити, промиелоцити) и зреещи (миелоцити, метамиелоцити) гранулоцити.

Еозинофилно-базофилна асоциация.

Миелоидна хиперплазия на костния мозък.

Намалена активност на неутрофилната алкална фосфатаза.

Откриване на филаделфийската хромозома в кръвни клетки.

Спленомегалия.

Клинични и лабораторни критерии за оценка на рисковите групи, необходими за избор на оптимална тактика за лечение на напреднал стадий на хронична миелоидна левкемия.

В периферна кръв: левкоцитоза над 200*10 9 /l, бласти под 3%, сумата от бласти и промиелоцити повече от 20%, базофили повече от 10%.

Тромбоцитозата е повече от 500*10 9 /l или тромбоцитопенията е по-малка от 100*10 9 /l.

Хемоглобинът е под 90 g/l.

Спленомегалия - долен полюс на далака на 10 см под лявата ребрена дъга.

Хепатомегалия е предният ръб на черния дроб под дясната ребрена дъга с 5 cm или повече.

Нисък риск – наличието на един от признаците. Междинен риск – 2-3 признака. Висок риск – 4-5 признака.

Диференциална диагноза.Провежда се с левкемоидни реакции, остра левкемия. Основната разлика между хроничната миелоидна левкемия и подобни заболявания е откриването на филаделфийската хромозома в кръвните клетки, намаленото ниво на алкалната фосфатаза в неутрофилите и еозинофилно-базофилната асоциация.

План за изследване.

Общ кръвен анализ.

Хистохимично изследване на съдържанието на алкална фосфатаза в неутрофилите.

Цитогенетичен анализ на кариотипа на кръвните клетки.

Биохимичен кръвен тест: пикочна киселина, холестерол, калций, LDH, билирубин.

Стернална пункция и/или трепанобиопсия на илиачното крило.

Лечение.При лечение на пациенти с хронична миелоидна левкемия се използват следните методи:

Терапия с цитостатици.

Приложение на алфа-2 интерферон.

Цитофереза.

Лъчетерапия.

Спленектомия.

Трансплантация на костен мозък.

Терапията с цитостатици започва в напреднал стадий на заболяването. При нисък и среден риск се прилага монотерапия с един цитостатик. При висок риск и в терминален стадий на заболяването се назначава полихимиотерапия с няколко цитостатика.

Лекарството на първи избор при лечението на хронична миелоидна левкемия е хидроксиуреята, която има способността да потиска митозата в левкемичните клетки. Започнете с 20-30 mg/kg/ден per os наведнъж. Дозата се коригира всяка седмица в зависимост от промените в кръвната картина.

Ако няма ефект, използвайте миелозан 2-4 mg на ден. Ако нивото на левкоцитите в периферната кръв се намали наполовина, дозата на лекарството също се намалява наполовина. Когато левкоцитозата спадне до 20*10^9/l, миелозанът временно се спира. След това се преминава към поддържаща доза - 2 mg 1-2 пъти седмично.

В допълнение към миелозан, можете да използвате миелобромол при 0,125-0,25 веднъж дневно в продължение на 3 седмици, след това поддържащо лечение при 0,125-0,25 веднъж на всеки 5-7-10 дни.

Полихимиотерапията може да се проведе по програмата ABAMP, която включва прилагане на цитозар, метотрексат, винкристин, 6-меркаптопурин, преднизолон. Има и други схеми на многокомпонентна терапия с цитостатици.

Употребата на алфа интерферон (реаферон, интрон А) е оправдана от способността му да стимулира антитуморен и антивирусен имунитет. Въпреки че лекарството няма цитостатичен ефект, то все още насърчава левкопения и тромбоцитопения. Алфа интерферонът се предписва под формата на подкожни инжекции от 3-4 милиона единици / m 2 2 пъти седмично в продължение на шест месеца.

Цитоферезата ви позволява да намалите съдържанието на левкоцити в периферната кръв. Пряка индикация за използването на този метод е резистентност към химиотерапия. Пациенти с хиперлевкоцитоза и синдром на хипертромбоцитоза с преобладаващо увреждане на мозъка и ретината се нуждаят от спешна цитофереза. Цитоферезата се провежда от 4-5 пъти седмично до 4-5 пъти месечно.

Показания за локална лъчева терапия са гигантска спленомегалия с периспленит, тумороподобни левкемиди. Дозата гама-лъчение на далака е около 1 Грей.

Спленектомия се използва при застрашаваща руптура на далака, дълбока тромбоцитопения и тежка хемолиза на червените кръвни клетки.

Трансплантацията на костен мозък дава добри резултати. При 60% от пациентите, подложени на тази процедура, се постига пълна ремисия.

Прогноза.Средната продължителност на живота на пациентите с хронична миелоидна левкемия в естествения й ход без лечение е 2-3,5 години. Използването на цитостатици увеличава продължителността на живота до 3,8-4,5 години. След трансплантация на костен мозък е възможно по-значително удължаване на продължителността на живота на пациентите.