Техника за пункция на югуларна вена. Пункция и катетеризация на вътрешна югуларна вена - документ

Вътрешната югуларна вена се намира в каротидния канал, от външната страна на каротидната артерия, както и блуждаещия нерв, малко под стерноклеидомастоидния мускул. Вътрешната югуларна вена се вижда на шията.

1. Катетеризацията на вътрешната югуларна вена се извършва в легнало положение, с леко спусната глава; тази позиция (позиция на Тренделенбург) осигурява използването на маса с наклонена глава. Благодарение на тази позиция вената лесно се пълни с кръв, като същевременно предотвратява навлизането на въздух през катетъра.
2. Необходимо е да се обработи мястото на катетеризацията, след което на пациента трябва да се направи локална анестезия. Главата на пациента трябва да бъде обърната в посока, обратна на манипулацията.
3. С помощта на скалпел лекарят прави малък разрез на кожата в областта. Катетеризацията на вътрешната югуларна вена се извършва с помощта на игла с голям вътрешен диаметър. Лекарят вкарва тази игла, свързана със спринцовка, във вената през разрез. За да определи точката на пункция, лекарят определя пулса в каротидната артерия и вкарва игла в югуларната вена близо до мястото на пулсация. Посоката на иглата отива към вътрешния край на ключицата, тоест надолу. След като иглата влезе във вената, кръвта изпълва спринцовката.
4. При катетеризация на вътрешната югуларна вена иглата се вкарва на 5 mm. Водачът трябва да бъде прекаран през иглата и иглата да бъде отстранена, докато гъвкавият водач на телта е във вената.

Какво представлява катетеризацията на вътрешната югуларна вена?

Катетеризацията на вътрешната югуларна вена включва въвеждане на централен венозен катетър през водач, който трябва да се отстрани след поставянето на катетъра, а самият катетър може да бъде придвижен напред в горната празна вена.

Когато катетърът е в правилната позиция, той трябва да бъде фиксиран към кожата с шев, след което лекарят почиства и превързва раната.

Катетеризацията на вътрешната югуларна вена може да бъде усложнена от феномена на навлизане на въздух в плевралната област, което може да възникне по време на въвеждане на иглата през меките тъкани. Но (така се нарича навлизането на въздух в плевралната кухина) е възможно при рентгеново изследване. В допълнение, катетеризацията на вътрешната югуларна вена може да предизвика кръвоизлив в плевралната кухина, проникване на въздух във вената, аритмия и сепсис (ако катетърът не е стерилен).

Техника за катетеризация на субклавиалната вена

Могат да се използват различни подходи за катетеризиране на субклавиалната вена:

1) по протежение на (кубитални, брахиални, външни югуларни вени);

2) локални (супраклавикуларни и подключични).

Най-често срещаният е субклавиалният достъп. Пациентът се поставя на равна повърхност с повдигнат крак. Ръцете са изпънати покрай тялото. Под лопатките се поставя възглавница, главата се обръща в посока, обратна на пункцията. Ако тези условия не могат да бъдат изпълнени, трябва да се използва друг метод на катетеризация.

Иглата се вкарва в средата на ключицата на 1 cm под нейния ръб, под ъгъл 45° спрямо нея успоредно на гръдния кош, като буталото на спринцовката непрекъснато се дърпа към себе си. Критерият за навлизане на иглата в лумена на вената е появата на кръв в спринцовката. Пункцията се извършва след задължителна послойна и перивазална анестезия. За продължителна катетеризация се използват термопластични или високоеластични катетри; за краткосрочно използване на плътни катетри, включително полиетилен, е допустимо.

Техника за катетеризация на вътрешна югуларна вена

Пункцията на вътрешната югуларна вена се извършва от два основни подхода:

1) долна (супраклавикуларна) - 1 см над ръба на ключицата между краката на стерноклеидомастоидния мускул

2) горна - в горния ръб на щитовидния хрущял (мястото, където стерноклеидомастоидният мускул се разделя на крака). Най-разпространен е долният (супраклавикуларен) достъп, при който пункционната точка се намира в средата на разстоянието между краката на мускула, на 1 см над горния ръб на ключицата. Иглата се поставя с разрез към ключицата вертикално или под ъгъл 45-75° спрямо оста на шията. След послойна и перинатална анестезия се извършва пункция в посочената посока, като непрекъснато се дърпа буталото на спринцовката към себе си. Луменът на вената се намира в меките тъкани на дълбочина 1-2 см. Критерият за навлизане в лумена на вената е появата на кръв в спринцовката. Катетърът се вкарва или през лумена, или чрез метода на Seldinger.

Познавайки анатомията, е лесно да се разберат причините, поради които са възможни усложнения по време на пункция и катетеризация на субклавиалната вена:

1) увреждане на купола на плеврата и върха на белия дроб с развитието (особено при механична вентилация) на напрегнат пневмоторакс. Усложнението може да не доведе до сериозни последствия, ако се диагностицира своевременно и незабавно започне лечение чрез дрениране на плевралната кухина с активна въздушна аспирация или подводен дренаж;

2) пробийте с края на катетъра задната или страничната стена на субклавиалната или безименната вена с излизане на края на катетъра в плевралната кухина и вливане на инфузирана среда в нея. Често усложнението се разпознава много късно, когато в плевралната кухина се натрупат няколко литра течност, когато вече се развият тежки нарушения в белодробната вентилация и хемодинамиката. Диагностични признаци, че катетърът е в плевралната кухина, са липсата на очаквания ефект от прилаганите лекарства и инфузионни среди, постепенно нарастващи респираторни и газообменни нарушения, хемодинамични нарушения, физически и рентгенологични признаци на хидроторакс.

Ако анестезиологът поеме отговорност за извършване на централна венозна катетеризация извън хирургичното отделение или интензивното отделение, той трябва да осигури динамично наблюдение на състоянието на пациента и функционирането на катетъра. За съжаление, трагичните последици от пренебрегването на тази разпоредба са известни при напускане на пациенти с катетър в централната вена в лечебно заведение, където няма денонощна анестезиологична служба. Понякога се правят опити да се изведе пациентът от критично състояние, хиповолемичен шок с помощта на ITT, а патологичното изследване разкрива огромно натрупване на интензивно инфузирана среда в плевралната кухина.

Компонентите на интравенозната анестезия трябва да се инжектират през катетър директно в централната вена много бавно, като се избягва навлизането на лекарството в сърцето по кратък път. В противен случай са възможни тежки усложнения: нарушения на ритъма и дори сърдечен арест при прилагане на деполяризиращ мускулен релаксант, инхибиране на контрактилитета на миокарда при прилагане на лекарства с кардиодепресивен ефект и респираторни нарушения.

В случай на нарушение на асептиката по време на инсталирането и използването на катетър могат да възникнат възпалителни и гнойни процеси.Въпреки че тези усложнения се появяват по-късно, вече в следоперативния период, те могат да бъдат причинени от дефекти в работата на анестезиолога в началото етап на инфузионна терапия.

По време на операцията ITT може да се извърши с помощта на обикновен капкомер или специално устройство - дозатор - за автоматично, скоростно дозирано приложение на разтвори. Използването на дозатори става все по-разпространено както за ITT, така и за прилагане на лекарства за анестезия.

Изборът на лекарство за ITT се извършва в зависимост от състоянието на пациента, необходимостта от коригиране на нарушения в състава на тялото или компенсиране на загубите на кръв, плазма или други телесни среди. По-долу са най-често използваните разтвори и препарати за ИТТ, както и показанията за тяхното приложение.

В повечето случаи може да се използва изотоничен (5%) разтвор на глюкоза. Приложението му по време на операция също е показано за възстановяване на разходите за енергия, тъй като глюкозата е лесно смилаем източник на енергия. Като последното, когато е показано, се използват и хипертонични (10-40%) разтвори на глюкоза в умерени количества.

Кристалоидните разтвори, които се наричат ​​още физиологични, електролитни, йонни, полийонни, се използват за поддържане на пътя на венозната инфузия, компенсиране на загубите на вода по време на операция и анестезия, както и при нарушения в електролитния състав на плазмата. При липса на нарушения, заедно с изотоничен 5% разтвор на глюкоза, може да се поддържа инфузия на изотоничен разтвор на натриев хлорид или смес от тях в съотношение 1: 1. Разтвор на Ringer-Locke и други многокомпонентни смеси също се използват, когато е показано за коригиране на нарушения на CBS и водно-солевия баланс. Изборът зависи от съществуващата патология.

При извършване на инфузия трябва да се спазва принципът на бавна, постепенна корекция на индивидуалните електролитни нарушения (в продължение на няколко часа, а понякога дори дни), тъй като само тогава има време да настъпи компенсаторно преразпределение на електролитите между вътресъдовия и екстраваскуларния флуиден сектор. . Бързото приложение на единични електролити в големи дози не трябва да се избягва поради риска от неочаквани клинични усложнения и неочаквани метаболитни последици. Например, бързото приложение на натриев бикарбонат в голяма доза, изчислено според показателите на CBS при пациент с ацидоза, може да доведе до бързо развитие на декомпенсирана алкалоза. Бързото приложение на калиев хлорид също може да причини усложнения.

Плазмозаместващи средно- и високомолекулни разтвори на захари (реополиглюкин, полиглюкин), желатин (желатинол) са показани по време на периода на анестезия само ако е необходимо да се увеличи обемът на вътресъдовата течност, т.е. за борба с волемичните разстройства. Инфузионната терапия с тези лекарства не трябва да се провежда в случаите, когато е необходимо само да се заменят загубите на вода и да се попълнят енергийните резерви. Прилагат се полизахарни, кристалоидни и глюкозни разтвори:

1) за компенсиране на малка загуба на кръв (по-малко от 500 ml при възрастен);

2) да се увеличи запълването на съдовото легло, т.е. увеличаване на количеството на вътресъдовата течност при начални хиповолемични състояния;

3) с относителна хиповолемия, причинена от увеличаване на капацитета на съдовото легло под въздействието на вазодилататори или при патологични състояния, придружени от нарушения на съдовия тонус;

4) при провеждане на инфузионна терапия с помощта на метода на автоексфузия с хемодилуция и последваща автотрансфузия.

Трябва да сте стриктни при предписването на кръвопреливания. Кръвопреливането без индикации се разглежда в съвременната хематология като лекарска грешка, подобно на извършването на хирургична операция без индикации.

По време на кръвопреливане реципиентът може да се зарази с вируса на СПИН. В момента всички донори се подлагат на задължително изследване, но е известна възможността за предаване на инфекция по време на инкубационния период, когато пробите все още не разкриват факта на носителство на инфекцията. Опасността от разпространение на СПИН доведе до значително стесняване на показанията за кръвопреливане при кръвозагуба. Много експерти смятат, че е възможно да се прибегне до кръвопреливане само с опасни степени на хемодилуция (хематокрит под 25%). Трансфузията на автоложна кръв, приготвена предварително или непосредствено преди операцията, става все по-често срещана.

При лечение на загуба на кръв е препоръчително да се използват не схеми, а данни от многократни изследвания на съдържанието на хемоглобин и хематокрит. Трансфузията започва, когато нивото на хемоглобина е под 80 g и хематокритът е под 30%. Много насоки съдържат препоръки за преливане на консервирана кръв по време на периода на анестезия и при хирургична кръвозагуба над 500 ml (8-10 ml/kg). Тези цифри не са абсолютни: при отслабени и анемични пациенти кръвопреливането се счита за показано дори при по-малка загуба на кръв. При средна кръвозагуба (10-20 ml/kg) се препоръчва ITT, като общият обем надвишава обема на кръвозагубата с 30%; В същото време 50-60% от преливаните лекарства са кръв и 40-50% са плазмени заместители и кристалоидни разтвори. Например, при загуба на кръв от 1000 ml, обемът на прелятата течност е 1300 ml, от които 650-800 ml кръв (50-60%) и 500-650 ml плазмени заместители и кристалоидни разтвори в съотношение 1:1. съотношение (общо 40-50% от администрираната среда).

Значителна кръвозагуба (1000-1500 ml или 20-30 ml / kg) изисква инфузионна терапия в общ обем, който е 50% по-голям от кръвозагубата (1500-2250 ml). От общия брой на приложените лекарства 30-40% трябва да се доставят чрез кръв, 30-35% от колоидни плазмени заместители и 30-35% от кристалоидни разтвори. Например, при загуба на кръв от 1500 ml е показано преливане на 2250 ml течност, от които 750-900 ml кръв (30-40%) и 1300-1500 ml плазмени заместители и кристалоидни разтвори в 1: 1 съотношение (60-70% от инжектираната среда) .

Тежка (1500--2500 ml, или 30--35 ml/kg) или масивна (повече от 2500 ml, или над 35 ml/kg) кръвозагуба изисква общ обем ITT, 2-2,5 пъти количеството кръв загубени (3000-7000 ml). Препоръчително е да се поддържа следното съотношение на лекарствата: 35-40% кръв, 30% колоидни и 30% кристалоидни разтвори. Например, за да се попълни загубата на кръв от 2000 ml, е необходимо да се прелеят само 4000-5000 ml: 1400-2000 ml кръв и 2600-3000 ml плазмени заместители и кристалоидни разтвори в съотношение 1: 1 (65-70% от обема на ITT).

По този начин при ITT се възстановява частично или напълно обемът на загубената кръв и се въвеждат допълнително значително количество колоидни и кристалоидни лекарства, с което се постига стабилизиране на хемодинамиката, транспорта на кислород и хемодилуционен ефект, който подобрява микроциркулацията.

Препоръчително е да се извършват трансфузии на прясно замразена нативна или изсушена кръвна плазма, нейните отделни компоненти (албумин, глобулини) по време на операция, както и при пред- и следоперативно лечение на нарушения на протеиновия състав на плазмата. Малко вероятно е да се очаква бърз резултат от лечението на нарушения на протеиновия метаболизъм и значителна промяна в лабораторните параметри по време на анестезия и операция. При лечение на тежка кръвозагуба за предотвратяване на хемодилуционна коагулопатия (хипокоагулация) е необходимо да се прилагат фактори на кръвосъсирването, прясно замразена плазма и тромбоцитна маса. Интензивното приложение на плазмени препарати и неговите компоненти по време на периода на анестезия е препоръчително главно за компенсиране на нарушенията в състава на кръвта в случай на масивна кръвозагуба, изгаряния и големи загуби на плазма при остър панкреатит. Ако е възможно, трябва да се опитате да компенсирате хирургическата загуба на кръв, като използвате собствената си кръв, събрана предварително (автоексфузия) или излята в телесната кухина по време на вътрешно кървене или в раната по време на операция.

При хирургична загуба на кръв от 500 до 1000 ml (8-15 ml / kg) може да се използва методът на автотрансфузия с хемодилуция без предварително натрупване на собствена кръв на пациента. Преди индукция на анестезия се извършва автоексфузия на 500-1000 ml кръв с едновременна инфузия на плазмозаместващ разтвор в количество, надвишаващо ексфузията с 30-50%. С помощта на няколко предварителни ексфузии (на всеки 3-4 дни) могат да се натрупат значително големи количества собствена кръв на пациента. С този метод, преди ексфузия, е възможно да се прелее предварително взетата кръв обратно на пациента, като всеки път се увеличава обемът на автоексфузията. Това ви позволява да имате свежа собствена кръв по време на операцията. Чрез използването на метода за предварително натрупване на собствената кръв на пациента е възможно да се извършват повечето операции без използването на донорска кръв, включително някои операции с изкуствено кръвообращение. Този метод обаче е трудоемък и удължава престоя на пациента в болницата преди операцията.

Може да се използва по-широко в службите за кръвопреливане, но поради допълнителни трудности се използва рядко.

Повторното преливане на кръв, излята в телесната кухина, се използва широко, особено при извънматочна бременност, наранявания на далака, увреждане на съдовете на гръдната или коремната кухина и др. Разработени са и методи за ефективно събиране на кръвта, която тече в хирургична рана. Във всички тези ситуации е наложително да се провери кръвта, събрана в кухините или хирургическата рана за липса на хемолиза. Препоръчително е да се определи концентрацията на свободния хемоглобин в плазмата. Блед розов цвят на плазмата се получава, когато концентрацията на свободен хемоглобин е незначителна и безвредна (по-малко от 0,01 g / l). При такива степени на хемолиза е приемливо преливане на взета кръв.

В критична ситуация, когато няма консервирана кръв и е необходима автотрансфузия за спасяване на пациента, е допустимо кръвопреливане, ако има източник на инфекция в ефузионната кухина (например при леки чревни наранявания без видимо навлизане на чревно съдържание коремната кухина). Принудителната автотрансфузия на инфектирана кръв трябва да се комбинира с профилактична активна антибактериална терапия.

· тежка тромбоцитопения и коагулопатия, тъй като няма опасност от пункция на външната каротидна артерия, развитие на пневмо- или хемоторакс; кървенето от мястото на пункцията на вената лесно се спира чрез натискане.

· пациентът се поставя по гръб с ръце до тялото, главата му е отметната назад и обърната в посока, обратна на тази, която се пунктира;

· обработка на кожата, ограничаване на зоната на венепункция със стерилни салфетки;

· локална интрадермална анестезия над мястото на най-голяма тежест на вената, където ще бъде извършена венепункция;

· асистентът компресира вената над ключицата, за да я направи по-изпъкнала

· хирургът или анестезиологът фиксира вената с палеца и показалеца на лявата ръка, с дясната ръка с помощта на игла с фаска, насочена нагоре, пробийте вената по хода на съда отгоре надолу;

· по метода на Seldinger се извършва катетеризация на вена с катетър, поставен в горната празна вена на дълбочина около 10 cm.

ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ НА ВЪТРЕШНИ

Има почти същите предимства като пункцията на външната югуларна вена. При пункция и катетеризация на вътрешната югуларна вена рискът от развитие на пневмоторакс е минимален, но вероятността от пункция на каротидната артерия е висока.

Съществуват около 20 метода за пункция на вътрешната югуларна вена. По отношение на m.sternocleidomastoideus те могат да бъдат разделени на три групи: външни, централни и вътрешни.

Независимо от метода на пункция, пациентът се поставя в позиция на Тренделенбург (главният край на операционната маса се спуска), под раменете се поставя опора и главата се хвърля назад. Тези техники подобряват достъпа до местата за въвеждане на иглата, насърчават по-доброто напълване на вените на шията с кръв, което улеснява тяхното пробиване и предотвратява развитието на въздушна емболия.

Ориз. 19.28. Пункция на вътрешна югуларна вена: 1 – катетеризация на субклавиална вена; 2 – централен достъп; 3 – външен достъп; 4 – вътрешен достъп

Външен достъп до вътрешната югуларна вена:

· главата на пациента е обърната в посока, обратна на вената, която се пунктира;

· иглата се вкарва на разстояние два напречни пръста (около 4 cm) над ключицата по външния ръб на стерноклеидомастоидния мускул под ъгъл 45 градуса спрямо фронталната равнина (повърхността на кожата);

· иглата се придвижва под стерноклеидомастоидния мускул до югуларния прорез.

Централен достъп до вътрешната югуларна вена:

· вкарайте игла в точка на върха или в центъра на триъгълника, образуван от краката на стерноклеидомастоидния мускул и ключицата;

· прокарайте иглата под ъгъл от 30 градуса към кожата отвъд медиалния ръб на ключичното стъбло на m.sternocleidomastoideus на дълбочина 3-4 cm.

Вътрешен достъп до вътрешната югуларна вена:

· пункцията се извършва под анестезия с релаксанти;

· вкарайте иглата в точка на 5 cm над ключицата точно зад вътрешния ръб на стерноклеидомастоидния мускул;

· насочване на иглата под градусов ъгъл спрямо кожата и към границата на средната и вътрешната трета на ключицата;

· едновременно с придвижването на иглата отпуснатият стерноклеидомастоиден мускул се изтегля на латерална страна, което осигурява свободен достъп до тънкостенната вътрешна югуларна вена без сила.

При катетеризация на вена катетърът се вкарва в нея на дълбочина 10 cm - не по-дълбоко от устието на горната куха вена (нивото на артикулация на 2-ро ребро и гръдната кост).

Катетеризация на вени - централна и периферна: показания, правила и алгоритъм за инсталиране на катетър

Катетеризацията на вена (централна или периферна) е процедура, която позволява пълен венозен достъп до кръвообращението при пациенти, нуждаещи се от продължителни или непрекъснати венозни вливания, както и за по-бърза спешна помощ.

Венозните катетри са съответно централни и периферни, като първите се използват за пробиване на централните вени (субклавиални, югуларни или феморални) и могат да бъдат инсталирани само от реаниматор-анестезиолог, а вторите се монтират в лумена на периферната (улнарна) вена. Последната манипулация може да се извърши не само от лекар, но и от медицинска сестра или анестезиолог.

Централният венозен катетър е дълга гъвкава тръба (околосма), която е здраво монтирана в лумена на голяма вена. В този случай се осигурява специален достъп, тъй като централните вени са разположени доста дълбоко, за разлика от периферните сафенозни вени.

Периферният катетър е представен от по-къса куха игла с разположена вътре тънка стилетна игла, която пробива кожата и венозната стена. Впоследствие стилетната игла се отстранява и тънкият катетър остава в лумена на периферната вена. Достъпът до вена сафена обикновено не е труден, така че процедурата може да се извърши от медицинска сестра.

Предимства и недостатъци на техниката

Безспорното предимство на катетеризацията е осигуряването на бърз достъп до кръвния поток на пациента. В допълнение, при поставяне на катетър се елиминира необходимостта от ежедневна пункция на вена с цел провеждане на интравенозни капки. Това означава, че пациентът трябва да инсталира катетър само веднъж, вместо да „убожда“ вената отново всяка сутрин.

Също така, предимствата включват достатъчна активност и мобилност на пациента с катетъра, тъй като пациентът може да се движи след инфузията и няма ограничения за движенията на ръцете с инсталиран катетър.

Недостатъците включват невъзможността за дългосрочно присъствие на катетъра в периферна вена (не повече от три дни), както и риска от усложнения (макар и изключително нисък).

Показания за поставяне на катетър във вена

Често, при спешни състояния, достъпът до съдовото легло на пациента не може да бъде постигнат с други методи поради много причини (шок, колапс, ниско кръвно налягане, колабирани вени и др.). В този случай, за да се спаси животът на тежко болен пациент, е необходимо да се прилагат лекарства, така че те незабавно да влязат в кръвта. И тук на помощ идва централната венозна катетеризация. По този начин основната индикация за поставяне на катетър в централната вена е предоставянето на спешна и спешна помощ в интензивно отделение или отделение, където се предоставят интензивни грижи за пациенти със сериозни заболявания и нарушения на жизнените функции.

Понякога може да се извърши катетеризация на феморалната вена, например, ако лекарите извършват кардиопулмонална реанимация (изкуствена вентилация + компресия на гръдния кош), а друг лекар осигурява венозен достъп и не пречи на колегите си с манипулации на гръдния кош. Също така може да се опита катетеризация на феморалната вена в линейка, когато не могат да бъдат открити периферни вени и се налага спешно приложение на лекарства.

катетеризация на централната вена

Освен това съществуват следните индикации за поставяне на централен венозен катетър:

• Извършване на операция на отворено сърце с помощта на машина сърце-бял дроб (ACB).
• Осигуряване на достъп до кръвообращението при критично болни пациенти в реанимация и интензивно лечение.
• Инсталиране на пейсмейкър.
• Въвеждане на сондата в сърдечните камери.
• Измерване на централното венозно налягане (CVP).
• Провеждане на рентгеноконтрастни изследвания на сърдечно-съдовата система.

Инсталирането на периферен катетър е показано в следните случаи:

• Ранно започване на инфузионна терапия по време на спешна медицинска помощ. При хоспитализация в болница, пациент с вече поставен катетър продължава започнатото лечение, като по този начин спестява време за поставяне на интравенозно.
• Поставяне на катетър при пациенти, на които са предвидени обилни и/или денонощни инфузии на лекарства и медицински разтвори (физиологичен разтвор, глюкоза, разтвор на Рингер).
• Интравенозни вливания за пациенти в хирургична болница, когато по всяко време може да се наложи операция.
• Използване на венозна анестезия при леки хирургични интервенции.
• Поставяне на катетър за родилки в началото на раждането, за да няма проблеми с венозния достъп по време на раждане.
• Необходимостта от повторно вземане на проби от венозна кръв за изследване.
• Кръвопреливане, особено многократно.
• Пациентът не може да се храни сам през устата и след това може да се приложи парентерално хранене с помощта на венозен катетър.
• Интравенозна рехидратация за дехидратация и електролитни промени при пациента.

Противопоказания за венозна катетеризация

Инсталирането на централен венозен катетър е противопоказано, ако пациентът има възпалителни промени в кожата на субклавиалната област, в случай на нарушения на кръвосъсирването или нараняване на ключицата. Поради факта, че катетеризацията на субклавиалната вена може да се извърши както отдясно, така и отляво, наличието на едностранен процес няма да попречи на инсталирането на катетър от здравата страна.

Противопоказанията за периферен венозен катетър включват наличието на тромбофлебит на улнарната вена при пациента, но отново, ако има нужда от катетеризация, манипулацията може да се извърши на здравата ръка.

Как се извършва процедурата?

Не се изисква специална подготовка за катетеризация както на централни, така и на периферни вени. Единственото условие при започване на работа с катетър е пълното спазване на правилата за асептика и антисептика, включително почистване на ръцете на персонала, който инсталира катетъра, и старателно почистване на кожата в областта, където ще се извърши пункцията на вената. Работата с катетър, разбира се, е необходима с помощта на стерилни инструменти - комплект за катетеризация.

Централна венозна катетеризация

Катетеризация на субклавиалната вена

При катетеризация на субклавиалната вена (с "подключична", на жаргона на анестезиолозите) се изпълнява следният алгоритъм:

катетеризация на субклавиалната вена

Поставете пациента по гръб с обърната глава в посока, обратна на катетеризацията и с ръка, лежаща покрай тялото от страната на катетеризацията,

Извършете локална анестезия на кожата според вида на инфилтрацията (лидокаин, новокаин) отдолу на ключицата на границата между нейната вътрешна и средна третина,

С помощта на дълга игла, в лумена на която се вкарва проводник (интродюсер), направете инжекция между първото ребро и ключицата и по този начин осигурете навлизане в субклавиалната вена - това е основата на метода на Seldinger за катетеризация на централните вени (въвеждане на катетър с помощта на проводник),

Проверете за наличие на венозна кръв в спринцовката,

Извадете иглата от вената,

Поставете катетър във вената с помощта на водач и закрепете външната част на катетъра с няколко конеца към кожата.

Видео: катетеризация на субклавиалната вена - учебно видео

катетеризация на вътрешната югуларна вена

Катетеризацията на вътрешната югуларна вена се различава леко по техника:

• Позицията на пациента и анестезията са същите като при катетеризация на субклавиалната вена,
• Лекарят, който е на главата на пациента, определя мястото на пункцията - триъгълник, образуван от краката на стерноклеидомастоидния мускул, но 0,5-1 cm навън от ръба на гръдната кост на ключицата,
• Иглата се вкарва под ъгъл от градуса към пъпа,
• Останалите стъпки в манипулацията са същите като при катетеризацията на субклавиалната вена.

Катетеризация на бедрената вена

Катетеризацията на феморалната вена се различава значително от описаните по-горе:

1. Пациентът се поставя по гръб с бедро, отвлечено навън,
2. Визуално измерете разстоянието между предния илиачен бодил и пубисната симфиза (symphysis pubis),
3. Получената стойност се разделя на три трети,
4. Намерете границата между вътрешната и средната третина,
5. Определете пулсацията на феморалната артерия в ингвиналната ямка в получената точка,
6. Феморалната вена е разположена на 1-2 см по-близо до гениталиите,
7. Венозният достъп се осъществява с помощта на игла и водач под ъгъл от градуса към пъпа.

Видео: Централна венозна катетеризация - образователен филм

Катетеризация на периферна вена

От периферните вени най-предпочитани по отношение на пункцията са латералната и медиалната вена на предмишницата, междинната улнарна вена и вената на гърба на ръката.

катетеризация на периферна вена

Алгоритъмът за въвеждане на катетър във вена на ръката е както следва:

• След третиране на ръцете с антисептични разтвори се избира необходимия размер на катетъра. Обикновено катетрите са маркирани според размера и имат различни цветове – лилаво за най-късите катетри с малък диаметър и оранжево за най-дългите с голям диаметър.
• На рамото на пациента над мястото на катетеризация се прилага турникет.
• Пациентът е помолен да „работи“ с юмрука си, като свива и отпуска пръстите си.
• След палпиране на вената кожата се третира с антисептик.
• Извършва се пункция на кожата и вената с игла тип стилет.
• Стилетната игла се изтегля от вената, докато канюлата на катетъра се вкарва във вената.
• След това към катетъра се свързва система за венозни вливания и се вливат лекарствени разтвори.

Видео: пункция и катетеризация на лакътната вена

Грижа за катетъра

За да се сведе до минимум рискът от усложнения, катетърът трябва да се поддържа правилно.

Първо, периферният катетър трябва да бъде инсталиран за не повече от три дни. Тоест катетърът може да остане във вената не повече от 72 часа. Ако пациентът се нуждае от допълнителна инфузия на разтвори, първият катетър трябва да се отстрани и да се постави втори на другата ръка или в друга вена. За разлика от периферния, централният венозен катетър може да остане във вената до два до три месеца, но подлежи на седмична смяна на катетъра с нов.

Второ, тапата на катетъра трябва да се промива с хепаринизиран разтвор на всеки 6-8 часа. Това е необходимо, за да се предотврати образуването на кръвни съсиреци в лумена на катетъра.

Трето, всички манипулации с катетъра трябва да се извършват в съответствие с правилата за асептика и антисептика - персоналът трябва внимателно да измие ръцете си и да работи с ръкавици, а мястото на катетеризация трябва да бъде защитено със стерилна превръзка.

Четвърто, за да се предотврати случайно срязване на катетъра, е строго забранено използването на ножици, когато работите с катетъра, например, за да отрежете самозалепващата се лента, която закрепва превръзката към кожата.

Изброените правила при работа с катетър могат значително да намалят честотата на тромбоемболични и инфекциозни усложнения.

Възможни ли са усложнения при венозна катетеризация?

Поради факта, че венозната катетеризация е интервенция в човешкото тяло, не е възможно да се предвиди как тялото ще реагира на тази интервенция. Разбира се, по-голямата част от пациентите не изпитват никакви усложнения, но в изключително редки случаи това е възможно.

По този начин, при инсталиране на централен катетър, редки усложнения включват увреждане на съседни органи - субклавиална, каротидна или феморална артерия, брахиален сплит, перфорация (перфорация) на плевралния купол с проникване на въздух в плевралната кухина (пневмоторакс), увреждане на трахея или хранопровод. Към този тип усложнения се отнася и въздушната емболия – проникване на въздушни мехурчета от околната среда в кръвообращението. Предотвратяването на усложнения е технически правилната централна венозна катетеризация.

При инсталиране както на централни, така и на периферни катетри, тромбоемболичните и инфекциозните усложнения са сериозни. В първия случай е възможно развитието на тромбофлебит и тромбоза, във втория - системно възпаление до сепсис (отравяне на кръвта). Предотвратяването на усложненията е внимателно наблюдение на зоната на катетеризация и своевременно отстраняване на катетъра при най-малките локални или общи промени - болка по хода на катетеризираната вена, зачервяване и подуване на мястото на пункцията, повишена телесна температура.

В заключение трябва да се отбележи, че в повечето случаи катетеризацията на вените, особено периферните, протича без следа за пациента, без никакви усложнения. Но терапевтичната стойност на катетеризацията е трудно да се надценява, тъй като венозният катетър позволява обемът на лечение, който е необходим за пациента във всеки отделен случай.

Катетеризация на вътрешната югуларна вена

Вътрешната югуларна вена осигурява отлично място за установяване на централен венозен достъп. Съществува обаче риск от усложнения от 5% до 10%, а сериозни усложнения възникват при приблизително 1% от пациентите. Процентът на неуспешните катетеризации е 19,4%, когато процедурата се извършва от начинаещи лекари, и от 5% до 10% при опитни лекари.

Усложненията при катетеризация на вътрешна югуларна вена се класифицират като леки или тежки. Тежките усложнения включват цервикална съдова руптура, каротидна пункция с тромбоемболизъм и последващ инсулт, въздушна емболия, пневмоторакс или хемоторакс, плеврална руптура, тромбоза и инфекция. Малките усложнения включват пункция на каротидната артерия с образуване на хематом, брахиален плексус и наранявания на периферните нерви.

Въпреки тези потенциални усложнения, вътрешните югуларни вени обикновено се предпочитат пред други възможности за централен венозен достъп. За разлика от катетеризацията на субклавиалната вена, артериалната пункция е по-лесна за избягване, тъй като нейната локализация се определя чрез палпация, честотата на пневмоторакс е по-ниска и образуването на хематоми е по-лесно за диагностициране поради непосредствената близост на югуларната вена до кожата .

В допълнение, дясната югуларна вена осигурява директен анатомичен път към горната празна вена и дясното предсърдие. Това е от полза за насочване на катетри или проводници на пейсмейкър към сърцето.

Недостатъците на техниката за катетеризация на югуларната вена са относително високата честота на артериална пункция и недобре дефинирани ориентири при пациенти с наднормено тегло или едематозни пациенти.

Тази техника е предпочитана за спешен венозен достъп по време на CPR, тъй като катетърът се поставя извън зоната на компресия на гръдния кош.

Неправилното положение на катетъра е по-често при субклавиални катетеризации, но рискът от инфекция вероятно е малко по-висок при югуларните катетри. Артериалната пункция е по-честа при югуларна катетеризация. Няма значителна разлика в честотата на пневмоторакс и хемоторакс между югуларната и субклавиалната катетеризация.

Лекуващият лекар трябва да използва техниката, с която е най-запознат, освен ако няма специфични противопоказания. Използването на ултразвуково насочване в реално време представлява югуларния подход като предпочитан подход.

• добри външни ориентири
• увеличаване на шансовете за успех при използване на ултразвук
• вероятно по-малък риск от пневмоторакс
• кървенето бързо се диагностицира и контролира
• неправилното положение на катетъра е рядко
• почти прав път към горната празна вена от дясната страна
• каротидната артерия е лесна за идентифициране
• предпочитан подход при деца под 2-годишна възраст

• малко по-висок процент на неуспешна катетеризация
• вероятно по-висок риск от инфекция

Противопоказания

Травмата на шийката на матката с подуване или анатомично изкривяване на мястото на венепункция е най-важното противопоказание. Ограничаването на движението на врата е относително противопоказание при пациенти в съзнание. Известен проблем създава и наличието на яката на Шанц.

Въпреки че хемостазата е относително противопоказание за централна венозна катетеризация, югуларният достъп е за предпочитане, тъй като съдовете в тази област са компресируеми. При наличие на кървяща диатеза е необходимо да се обмисли възможността за катетеризация на феморалната вена.

Патологията на каротидните артерии (запушване или атеросклеротични плаки) е относително противопоказание за катетеризация на югуларната вена - случайна пункция на артерията по време на манипулация може да доведе до разкъсване на плака и тромбоемболия.

Освен това продължителното притискане на артерията при възникване на кървене може да доведе до липса на кръвоснабдяване на мозъка.

Ако предишната канюлация на субклавиална вена е била неуспешна, за последващ опит се предпочита ипсилатерален достъп до югуларна вена. По този начин можете да избегнете двустранни ятрогенни усложнения.

Анатомия на югуларната вена

Югуларната вена започва медиално от мастоидния израстък в основата на черепа, слиза надолу и, преминавайки под стерналния край на ключицата, се влива в субклавиалната вена, образувайки горната вена кава (брахиоцефална) вена.

Югуларната вена, вътрешната каротидна артерия и блуждаещият нерв заедно в каротидната мембрана са разположени дълбоко до стерноклеидомастоидния мускул на нивото на тироидния хрущял. В рамките на каротидната мембрана югуларната вена обикновено заема антеролатерална позиция, каротидната артерия лежи медиално и донякъде отзад.

Това местоположение е относително постоянно, но проучванията са установили, че каротидната артерия може да припокрие вената. Нормално позиционираната югуларна вена мигрира медиално, когато се приближи до ключицата, където може да лежи директно над каротидната артерия.

Използвайки най-често срещания централен подход, югуларната вена може да е по-латерална от очакваното. В допълнение, при 5,5% от изследваните югуларната вена е дори медиална на каротидната артерия.

Относителното разположение на югуларната вена и каротидната артерия също зависи от положението на главата. Прекомерното въртене на главата може да причини каротидната артерия да лежи над вената.

Анатомичните ориентири за локализиране на вената са стерналният изрез, ключицата и стерноклеидомастоидният мускул (SCM). Двете глави на GCS и ключицата образуват триъгълник, който е ключова точка за анатомичната идентификация на съдовете.

Югуларната вена е разположена на върха на триъгълника и продължава по медиалната глава на GCL, заемайки позиция в средата на триъгълника на нивото на ключицата, преди да се съедини с субклавиалната вена и да образува вена кава. На нивото на тироидния хрущял югуларната вена може да се намери малко по-дълбоко от GCS.

Поради връзката си с субклавиалната вена и дясното предсърдие, югуларната вена е пулсираща. За разлика от артериите, тази пулсация не се напипва. При изображения обаче наличието на венозна пулсация служи като индикатор за проходимостта на югуларната вена в дясното предсърдие.

Размерът на югуларната вена се променя с дишането. Поради отрицателното интраторакално налягане в края на вдишването кръвта от вените се влива в дясното предсърдие и югуларните вени намаляват в диаметър. За разлика от това, в края на издишването, повишаването на интраторакалното налягане ще попречи на кръвта да се върне в дясното предсърдие и диаметърът на югуларните вени ще се увеличи.

Друга уникална характеристика на югуларната вена е нейната разтегливост. Вената ще се разшири, когато налягането във вените се увеличи, т.е. когато има съпротивление на притока на кръв в дясното предсърдие, като тромбоза.

Разтегливостта може да бъде полезна при установяване на централен венозен достъп. Използването на позицията на пациента с главата надолу (позиция на Тренделенбург) или маневрата на Валсалва увеличава диаметъра на югуларната вена, увеличавайки вероятността за успешна пункция.

Позиция на пациента

След обяснение на процедурата на пациента и получаване на информирано съгласие, ако е възможно, пациентът трябва да бъде позициониран. Позиционирането е от решаващо значение за максимизиране на успеха на сляпата венозна катетеризация.

Поставете пациента в легнало положение с наклонена назад глава приблизително 15° до 30°. Обърнете главата си леко настрани от мястото на убождането. Завъртането на главата с повече от 40% увеличава риска от блокиране на югуларната вена със сънната артерия. Възглавница, поставена под лопатките, понякога помага за удължаване на врата и подчертаване на анатомични ориентири.

Лекарят се намира в главата на леглото, цялото оборудване трябва да бъде лесно достъпно. Понякога е необходимо да преместите леглото в центъра на стаята, така че маса или друга работна повърхност да може да се побере в главата на стаята.

Инструктирайте пациента да извърши маневра на Валсалва, преди да постави иглата за увеличаване на диаметъра на югуларната вена. Ако сътрудничеството с пациента не е възможно, пункцията се координира с акта на дишане, тъй като диаметърът на югуларната вена се увеличава непосредствено преди фазата на вдишване.

При пациенти на механична вентилация, напротив, максималното повишаване на интраторакалното налягане и увеличаването на диаметъра на вената настъпва в края на фазата на вдишване. Натискането върху коремната област също води до подуване на югуларната вена.

Централен венозен достъп: катетеризация на вътрешна югуларна вена - два достъпа

а. Проследяване на централното венозно налягане.

b. Парентерално хранене.

° С. Дългосрочно вливане на лекарства.

д. Приложение на инотропни средства.

f. Трудности при пункция на периферни вени.

а. История на операция на шията (от страната на предложената катетеризация).

b. Нелекуван сепсис.

° С. Венозна тромбоза

а. Антисептик за лечение на кожата.

b. Стерилни ръкавици и кърпички.

° С. Игли 22 и 25 калибър.

д. Спринцовки 5 ml (2).

д. Подходящи катетри и дилататор.

f. Трансфузионна система (напълнена).

ж. Игла за катетеризация 18 калибър (5-8 см дължина), 0,035 калибър J-образен водач.

аз Стерилни бинтове, j. Скалпел

й. Материал за зашиване (коприна 2-0).

Легнете по гръб в позиция Тренделенбург. Завъртете главата на пациента на 45° в обратна посока (фиг. 2.5).

6. Технология - централен достъп:

А. Определете върха на триъгълника, образуван от дръжките на стерноклеидомастоидния мускул (SCM). Напипайте също външната югуларна вена и каротидната артерия (фиг. 2.6).

b. Третирайте кожата на шията с антисептичен разтвор и покрийте със стерилен материал.

° С. Инжектирайте анестетика с игла 25 калибър в кожата и подкожната тъкан в точката на върха на триъгълника. Винаги дърпайте иглата към себе си, преди да инжектирате упойката, тъй като вената може да е много повърхностна.

д. Напипайте пулса на каротидната артерия с другата ръка и внимателно я преместете към медиалната страна.

д. Поставете игла 22 калибър върху спринцовката. Вкарайте иглата в точката на върха на триъгълника под ъгъл 45-60° спрямо повърхността на кожата, като насочите върха на иглата към зърното от същата страна.

ж. Ако неочаквано се появи въздух или артериална кръв, незабавно спрете процедурата и вижте раздел I.B.8 по-долу.

аз Поставете пункционна игла 18 калибър по същия начин, както е описано в (e) и (f) и под същия ъгъл (фиг. 2.7).

й. Ако се получи добър обратен кръвен поток, изключете спринцовката и натиснете отвора на канюлата на иглата с пръст, за да предотвратите въздушна емболия.

й. Вкарайте J-образния водач през иглата към сърцето, като го държите в същата позиция (техника на Seldinger). Проводникът трябва да премине с минимално съпротивление.

л. Ако срещнете съпротивление, отстранете водача, потвърдете позицията на иглата, като аспирирате кръв в спринцовката и ако се получи добър кръвен поток, поставете отново водача.

н. Разширете дупката за пробиване със стерилен скалпел.

О. Поставете централния венозен катетър върху водача (като държите водача на място през цялото време) приблизително на 9 cm отдясно и 12 cm отляво.

Р. Отстранете водача, аспирирайте кръв, за да потвърдите интравенозната позиция на катетъра и установете инфузия на стерилен изотоничен разтвор. Закрепете катетъра към кожата с копринени конци. Поставете стерилна превръзка върху кожата.

р. Задайте скоростта на IV инфузия на 20 mL/час и направете преносима рентгенова снимка на гръдния кош, за да потвърдите позицията на катетъра на горната вена кава и да изключите пневмоторакс.

а. Намерете страничния ръб на GCSM и точката, където външната югуларна вена го пресича (приблизително 4-5 cm над ключицата) (фиг. 2.8).

b. Третирайте кожата на шията с антисептичен разтвор и я покрийте със стерилен материал.

с. Анестезирайте кожата и подкожната тъкан с игла 25 калибър на 0,5 cm над пресечната точка на GCM и външната югуларна вена. Винаги Винаги дърпайте иглата към себе си, преди да инжектирате упойката, тъй като вената може да е много повърхностна.

д. Вкарайте игла с калибър 22 в точка А и бавно я преместете напред и надолу към югуларния вдлъбнатина на гръдната кост, като постоянно поддържате вакуум в спринцовката (Фиг. 2.9).

д. Ако няма обратен кръвен поток след придвижване на иглата с 3 cm, бавно извадете иглата, като аспирирате със спринцовката. Ако няма кръв, пробийте отново на същото място, като промените посоката на иглата от югуларния прорез на гръдната кост леко към пункцията. Ако все още не се получи кръв, проверете топографските точки и след три неуспешни опита отидете на противоположната страна.

ж. Ако в спринцовката се появи венозна кръв, отбележете позицията на иглата и ъгъла, под който е навлязла във вената, и извадете иглата. За да намалите кървенето, натиснете областта с пръст. Иглата може да се остави и като идентификационен знак.

ч. Поставете пункционна игла 18 калибър по същия начин, както е описано в (d) и (e) и под същия ъгъл.

аз Ако има добър обратен поток на кръвта, извадете спринцовката и натиснете отвора на иглата с пръст, за да предотвратите въздушна емболия.

й. Ако се срещне съпротивление, отстранете водача, проверете местоположението на иглата, като аспирирате кръв в спринцовката, и ако се получи добър кръвен поток, поставете отново водача.

л. След като водачът премине, извадете иглата, като постоянно наблюдавате позицията на водача.

м. Разширете дупката за пробиване със стерилен скалпел.

н. Поставете централния венозен катетър върху водача (като държите водача) приблизително на 9 cm отдясно и 12 cm отляво.

а. Пункция на каротидната артерия

Незабавно извадете иглата и приложете натиск върху областта с пръст.

Ако цифровият натиск не е ефективен, може да се наложи операция.

Опитайте се да отстраните въздуха чрез изсмукване през катетъра.

В случай на нестабилна хемодинамика (сърдечен арест) започнете реанимация и вземете решение за торакотомия.

Ако хемодинамиката е стабилна, обърнете пациента на лявата страна и в позиция на Тренделенбург, за да "заключите" въздуха в дясната камера. Рентгеновото изследване на гръдния кош в това положение ще позволи да се идентифицира въздухът, когато се натрупа в значителни количества и може да се използва за динамичен контрол.

Въздухът постепенно ще изчезне.

Ако се подозира напрегнат пневмоторакс, вкарайте игла 16 калибър във второто интеркостално пространство по средноключичната линия за декомпресия.

Ако пневмоторакс< 10%, ингаляция 100% кислорода и рентгенологический контроль каждые 4 ч.

Ако пневмоторакс > 10%, дренирайте плевралното пространство.

В дясното предсърдие (RA) или дясната камера (RV), опира в стената на вената - издърпайте катетъра, докато достигне горната празна вена.

В субклавиалната вена - закрепете катетъра, не е необходимо преместване.

Пункцията на каротидния гломерул може да доведе до временно развитие на синдрома на Horner, който обикновено преминава сам.

Предсърдните или камерните аритмии са свързани с дразнене на RA и RV от водача или катетъра и обикновено спират, след като катетърът се премести в горната празна вена.

Продължителните аритмии изискват медикаментозно лечение.

1. Показания: а. Пълна или частична обструкция на горните дихателни пътища. b. Стиснати челюсти при пациенти в безсъзнание или интубирани. ° С. Необходимостта от аспирация от орофаринкса.

1. Показания: а. Проследяване на централното венозно налягане. b. Парентерално хранене. ° С. Дългосрочно вливане на лекарства. д. Приложение на инотропни средства. д. Хемодиализа. f. Трудности при пункция на периферни вени.

1. Показания: а. Невъзможност за катетеризиране на субклавиалните или вътрешните югуларни вени за измерване на CVP или прилагане на инотропни средства. b. Хемодиализа.

Видео за рехабилитационен санаториум Upa, Друскининкай, Литва

Само лекар може да диагностицира и предпише лечение по време на консултация лице в лице.

Научни и медицински новини за лечението и профилактиката на заболявания при възрастни и деца.

Чуждестранни клиники, болници и курорти - прегледи и рехабилитация в чужбина.

При използване на материали от сайта активната препратка е задължителна.

Асоциация на анестезиолозите на Запорожка област (AAZO)

Да помогна

Новини на сайта

19-20 юни 2017 г., Запорожие

Катетеризация на вътрешната югуларна вена

Пункцията и катетеризацията на вените, особено централните, са широко разпространени манипулации в практическата медицина. Понастоящем индикациите за катетеризация на вътрешната югуларна вена са разширени. Опитът показва, че тази манипулация не е достатъчно безопасна. Изключително важно е познаването на топографската анатомия на вътрешната югуларна вена и техниката за извършване на тази манипулация. Предимството на катетеризацията на вътрешната югуларна вена е, че има по-малко увреждане на плеврата и белите дробове. В същото време, поради подвижността на вената, нейната пункция е по-трудна.

Перкутанната пункция и катетеризация на вътрешната югуларна вена е ефективна, но не и безопасна манипулация, поради което само специално обучен лекар с определени практически умения може да бъде позволено да я извърши. Освен това е необходимо да се запознае медицинският персонал с правилата за използване на катетри в субклавиалната вена и грижата за тях.

Понякога, когато са изпълнени всички изисквания за пункция и катетеризация на вътрешната югуларна вена, може да има многократни неуспешни опити за катетеризация на съда. В този случай е много полезно да „смените ръцете си“ - помолете друг лекар да извърши тази манипулация. Това по никакъв начин няма да дискредитира лекаря, който е извършил неуспешната пункция, а напротив, ще го издигне в очите на колегите му, тъй като прекомерната упоритост и „упоритост“ по този въпрос могат да причинят значителна вреда на пациента.

Златното правило за всяка катетеризация е, че трябва да се чувствате удобно, всичко необходимо да е под ръка от доминантната ви страна.

Клинична анатомия на вътрешната югуларна вена

Парната вътрешна югуларна вена с диаметър mm започва от сигмоидния синус в югуларния отвор с горно разширение като луковица. Стволът на вената, заобиколен от дълбоки лимфни възли на шията, е в непосредствена близост до вътрешната каротидна и след това до общата каротидна артерия, разположена заедно с блуждаещия нерв и артерия като част от невроваскуларния сноп във фасциалната обвивка. В долната част на шията преминава навън от общата каротидна артерия, образува долно разширение - луковицата, свързва се с субклавиалната вена, образувайки венозния ъгъл и след това брахиоцефалната вена. Долната част на вената е разположена зад прикрепването на гръдната и ключичната глава на стерноклеидомастоидния мускул и е плътно притисната към задната повърхност на мускула от фасцията. Зад вената са превертебралната фасция на шията, превертебралните мускули, напречните процеси на шийните прешлени, в основата на шията - субклавиалната артерия с нейните клонове, диафрагмалните и блуждаещите нерви и купола на плеврата.

Вената има способността да се разширява значително, адаптирайки се към повишен кръвен поток. Проекцията на вътрешната югуларна вена се определя от линията, свързваща мастоидния израстък с медиалния ръб на ключицата на стерноклеидомастоидния мускул.

Притоците на вътрешната югуларна вена се делят на интракраниални и екстракраниални. Първите включват синусите на dura matris на мозъка, sinus durae matris и церебралните вени, вливащи се в тях, vv. cerebri, вени на черепните кости, vv. diploicae, вени на слуховия орган, vv. auditivae, орбитални вени, vv. ophtalmicae и вени на твърдата мозъчна обвивка, vv. менингеи. Втората група включва вените на външната повърхност на черепа и лицето, които се вливат във вътрешната югуларна вена по нейния курс:

1. V. facialis, лицева вена. Притоците му съответстват на разклоненията на a. facialis и носят кръв от различни лицеви образувания.
2. V. retromandibular, ретромандибуларната вена, събира кръв от темпоралната област. По-надолу в v. retromandibularis се влива в ствол, който носи кръв от plexus pterygoideus (дебел сплит между mm. pterygoidei), след което v. retromandibularis, преминавайки през дебелината на паротидната жлеза заедно с външната каротидна артерия, под ъгъла на долната челюст се слива с v. фациалис. Най-късият път, свързващ лицевата вена с птеригоидния плексус, е анастомотичната вена (v. anastomotica facialis), която се намира на нивото на алвеоларния ръб на долната челюст. Свързвайки повърхностните и дълбоките вени на лицето, анастомотичната вена може да се превърне в път за разпространение на инфекцията и следователно има практическо значение. Има и анастомози на лицевата вена с орбиталните вени. По този начин съществуват анастомотични връзки между интракраниалните и екстракраниалните вени, както и между дълбоките и повърхностните вени на лицето. В резултат на това се образува многослойна венозна система на главата и връзка между различните й отдели.
3. Vv. pharyngeae, фарингеални вени, образуващи плексус (plexus pharygneus) на фаринкса, се вливат или директно във v. jugularis interna или се вливат във v. фациалис.
4. V. lingualis, езиковата вена, придружава едноименната артерия.
5. Vv. thyroideae superiores, горни тироидни вени, събират кръв от горните части на щитовидната жлеза и ларинкса.
6. V. thyroidea media, средната тироидна вена, се отклонява от страничния ръб на щитовидната жлеза и се влива във v. jugularis interna. В долния край на щитовидната жлеза има несдвоен венозен сплит, plexus thyroideus impar, от който изтичането става през vv. thyroideae superiores в v. jugularis interna, както и vv. thyroideae interiores и v. thyroidea ima във вените на предния медиастинум.

Има връзки между интракраниалните и екстракраниалните вени чрез така наречените възпитаници, vv. emissariae, преминавайки през съответните отвори в черепните кости (foramen parietale, foramen mastoideum, canalis condylaris).

Показания за катетеризация на вътрешната югуларна вена

1. Неефективност и невъзможност за инфузия в периферните вени (включително по време на венезекция):

а) поради тежък хеморагичен шок, водещ до рязък спад както на артериалното, така и на венозното налягане (периферните вени колабират и инфузията в тях е неефективна);

б) с мрежеста структура, липса на изразеност и дълбоко разположение на повърхностните вени.

2. Необходимостта от продължителна и интензивна инфузионна терапия:

а) за попълване на загубата на кръв и възстановяване на баланса на течности;

б) поради опасност от тромбоза на периферните венозни стволове, когато:

Продължителен престой на игли и катетри в съда (увреждане на венозния ендотел);

Необходимостта от прилагане на хипертонични разтвори (дразнене на интимните вени).

3. Необходимост от диагностични и контролни изследвания:

а) определяне и последващо наблюдение на динамиката на централното венозно налягане, което позволява да се установи:

Скорост и обем на вливанията;

Направете своевременна диагностика на сърдечна недостатъчност;

б) сондиране и контрастиране на кухините на сърцето и големите съдове;

в) повторно вземане на кръв за лабораторни изследвания.

4. Трансвенозна стимулация.

5. Провеждане на екстракорпорална детоксикация чрез хемохирургични методи - хемосорбция, хемодиализа, плазмафереза ​​и др.

Противопоказания за катетеризация на вътрешната югуларна вена

1. История на операция на шията (от страната на предложената катетеризация).
2. Тежки нарушения на системата за коагулация на кръвта.
3. Рани, язви, инфектирани изгаряния в областта на пункцията и катетеризацията (риск от генерализиране на инфекцията и развитие на сепсис)

Основни средства и организация на пункция и катетеризация на вътрешната югуларна вена

Лекарства и лекарства:

1. локален анестетичен разтвор;
2. разтвор на хепарин (5000 единици в 1 ml) - 5 ml (1 бутилка) или 4% разтвор на натриев цитрат - 50 ml;
3. антисептик за лечение на хирургичното поле (например 2% разтвор на йодна тинктура, 70% алкохол и др.);

Купчина стерилни инструменти и материали:

1. шприц мл – 2;
2. игли за инжектиране (подкожни, интрамускулни);
3. игла за пункционна катетеризация на вена;
4. интравенозен катетър с канюла и тапа;
5. водеща линия с дължина 50 cm и дебелина, съответстваща на диаметъра на вътрешния лумен на катетъра;
6. общи хирургически инструменти;
7. материал за зашиване.

1. лист – 1;
2. кройка на пелена 80 X 45 см с кръгъл изрез с диаметър 15 см в центъра - 1 или големи салфетки - 2;
3. хирургическа маска – 1 бр.;
4. хирургически ръкавици – 1 чифт;
5. превързочен материал (топки от марля, салфетки).

Пункционната катетеризация на субклавиалната вена трябва да се извършва в стаята за лечение или в чиста (негнойна) съблекалня. При необходимост се извършва преди или по време на операция на операционната маса, на леглото на пациента, на мястото на инцидента и др.

Манипулационната маса се поставя отдясно на оператора на удобно за работа място и се покрива със стерилен чаршаф, прегънат на две. Върху листа се поставят стерилни инструменти, шевни материали, стерилен бикс материал и анестетик. Операторът поставя стерилни ръкавици и ги третира с антисептик. След това хирургичното поле се третира два пъти с антисептик и се ограничава до стерилна режеща пелена.

След тези подготвителни мерки започва пункционна катетеризация на субклавиалната вена.

1. Локална инфилтрационна анестезия.
2. Обща анестезия:

а) инхалационна анестезия - обикновено при деца;

б) венозна анестезия - по-често при възрастни с неадекватно поведение (болни с психични разстройства и неспокойни хора).

Има три подхода към вътрешната югуларна вена.

Заден достъп: При заден достъп иглата се вкарва по задната граница на стерноклеидомастоидния мускул в краниална посока, директно при пресичането с външната югуларна вена, към югуларния изрез на гръдната кост - иглата се вкарва във вената при на разстояние 5 cm от мястото на инжектиране върху кожата

Преден достъп: При предния достъп главата се поддържа в неутрална позиция или леко се завърта (само 5°) към контралатералната страна (след преглед на шийния отдел на гръбначния стълб) - каротидната артерия се палпира и локализира, за да се избегне нейното случайно убождане - иглата е под ъгъл 60° спрямо кожата, вкарана във върха на триъгълника, образуван от два крака на стерноклеидомастоидния мускул, и насочена към зърното от същата страна; иглата се вкарва във вената на разстояние 1,5 cm от мястото на инжектиране върху кожата

Централен достъп: Най-удобният и често срещан път е централният път за катетеризация. Както при другите методи, пациентът се поставя в позиция на Тренделенбург с наклон 15-25°, а главата се завърта в обратна посока. Леко удължаване на врата се постига с помощта на подплата, поставена под раменете. Лекарят, стоящ до главата на пациента, вкарва игла в центъра на триъгълника, образуван от краката на стерноклеидомастоидния мускул и ключицата (0,25-1 cm странично от стерналния край на ключицата). Иглата се насочва каудално в сагиталната равнина под ъгъл 30-40° спрямо кожата във фронталната равнина. При преминаване на иглата се появява усещане за „потъване“ два пъти - при пробиване на цервикалната фасция (при възрастни) и вена. Венозната пункция се извършва на дълбочина 2-4 cm.

Техника на перкутанна пункция и катетеризация на вътрешната югуларна вена

Позиция на пациента:хоризонтално, няма нужда да поставяте възглавница под раменния пояс („под лопатките“). Главният край на масата е спуснат (позиция на Тренделенбург). Горният крайник от страната на пункцията се довежда до тялото, раменният пояс се спуска, като асистентът издърпва горния крайник надолу, главата се завърта в обратна посока на 90 градуса. В случай на тежко състояние на пациента, пункцията може да се извърши в полуседнало положение.

Докторска позиция– стоеж от страната на пункцията.

Предпочитана страна: правилно (обосновка – виж по-горе).

Показани са основните ориентири, използвани за избор на точката на пункция - стерноклеидомастоиден мускул, неговите стернални и ключични крака, външна югуларна вена, ключица и югуларна изрезка. Показани са най-често използваните пункционни точки: преден достъп; 2 - централен достъп; 3 - заден достъп; 4 - супраклавикуларен достъп. Възможни са различни варианти, например пробиване в точка, разположена между точки 2 и 4; някои ръководства го наричат ​​централен долен достъп и т.н. Можете да намерите поне още три точки на пробиване, споменати в ръководствата. Не забравяйте, че ако сте успели ясно да усетите пулсацията на каротидната артерия от страната на пункцията и дори да успеете да я преместите с пръст в медиалната посока, това не гарантира успешна пункция на вената, но ще ви спести от пункция на каротидната артерия в почти 100% от случаите. Спомнете си как IJV преминава по отношение на каротидната артерия след излизане от черепната кухина. В горната трета зад артерията, в средната трета странично, в долната третина преминава отпред, свързвайки се с ипсилатералната субклавиална вена приблизително на нивото на предния сегмент на първото ребро.

Венозната пункция от задния подход (или странично) се извършва от точката на пункция, разположена в пресечната точка на външната югуларна вена и страничния ръб на стерноклеидомастоидния мускул; ако външната югуларна вена не е изразена, можете да се съсредоточите върху горната част ръба на щитовидния хрущял. Иглата се прокарва под мускула по посока на югуларния прорез и в спринцовката се поддържа вакуум. Вената се пробива на дълбочина от 2 до 5 см. Ако не е възможно да пробиете вената в избраната посока, можете да промените ъгъла на атака както в по-краниална посока, така и в каудална посока. Съображенията за безопасност изискват повишено внимание; Когато повтаряте опити за пункция, опитайте се да контролирате позицията на каротидната артерия, използвайте проучвателната техника на пункция с игла с по-малък калибър.

В този пример посоката на иглата е променена към по-каудална посока, но иглата все още е насочена под стерноклеидомастоидния мускул. След като вземете кръв в спринцовката, оценете нейния цвят (ако обемът на разтвора в спринцовката е голям или ако в разтвора има локални анестетици, кръвта може да изглежда червеночервена поради разреждане или взаимодействие с локалния анестетик). Опитайте се да инжектирате кръвта обратно, като оцените съпротивлението - по този начин ще върнете няколко милилитра топла кръв на пациента и можете да подозирате артериална пункция, ако има значително съпротивление.

Внимателно извадете спринцовката от иглата. За да сте сигурни, че ръката, която държи иглата за пробиване, не трепери, докато поставяте спринцовката на масата и вземате J-образния водач, опитайте се да облегнете ръката си на пациента. Проводникът трябва предварително да се приведе в работно положение и да се постави на достъпно място, за да не се налага драстично да се огъвате в опит да го извадите, в който случай вероятно ще откриете, че иглата е излязла от вената, т.к. Загубили сте контрол над иглата.

Проводникът не трябва да среща значително съпротивление при поставяне; понякога можете да почувствате характерното триене на гофрираната повърхност на проводника срещу ръба на среза на иглата, ако излезе под голям ъгъл. Ако почувствате съпротивление, не се опитвайте да издърпате проводника, можете да опитате да го завъртите и ако опре в стената на вената, може да се плъзне още повече. При връщане на проводника, той може да бъде захванат от оплетката на ръба на среза и в най-добрия случай да се „разпадне“, в най-лошия случай проводникът ще бъде отрязан и ще получите проблеми, които са несъизмерими с удобство за проверка на позицията на иглата, без да я изваждате, а чрез отстраняване на проводника. Така, ако има съпротивление, извадете иглата с водача и опитайте отново, като вече знаете къде минава вената. Ако повторният опит завърши по същия начин, можете да обърнете водача и да опитате да го поставите в иглата с правия край. Ако не успеете, променете точката на пробиване. След успешно прекарване на водача на разстояние не повече от 20 cm (за да избегнете провокиране на предсърдни аритмии), извадете иглата, като държите водача.

В този пример се извършва двойна пункция на вътрешната югуларна вена, тъй като за почти всяка операция с изкуствено кръвообращение ние инсталираме интродюсер и допълнителен катетър. Вътрешната югуларна вена се използва поради факта, че е лесно достъпна за пункция, компресионна хемостаза и по редица други причини. Подклавиалната вена практически не се пробива от подклавиалния подход, т.к катетърът често се притиска между реброто и ключицата, когато гръдната кост е прибрана. Във връзка с инсталирането на два катетъра оставяме първия водач на място, за да предотвратим срязване или повреда на катетъра от иглата по време на пункция и го използваме като допълнителен водач, показващ позицията на вената.

Точката на пробиване от централния достъп е класическа, т.е. ъгълът, образуван от стерналните и ключичните крака на стерноклеидомастоидния мускул. Иглата се прекарва под ъгъл от градуса към ипсилатералното зърно. Ако няма вена в тази посока, можете да опитате леко да промените посоката към медиалната или страничната страна. Не забравяйте, че вената обикновено се намира на дълбочина 1-3 см, при деликатни пациенти може да лежи почти под кожата.

След като внимателно откачите иглата, контролирайте нейната позиция, като поставите спринцовката на масата и вземете водача. Поставете проводника във вената на не повече от 20 см, като следвате правилата, описани по-горе.

Докато държите водача, извадете иглата. Сега имаме хубава снимка - две струни, стърчащи от врата на човек. Можете да започнете последователно въвеждане на катетъра и обвивката.

За да инсталирате интродюсера, е необходимо да поставите дилататор в неговия лумен; ако страничният изход е интегриран в тялото на интродюсера, трябва да поставите трипосочен кран върху него, за да не загубите кръв след отстраняване на дилататора. Всички тези манипулации се извършват предварително на манипулационната маса. Преди въвеждането на интродюсерно-разширителната система е необходимо да се изреже кожата и подлежащата тъкан със скалпел в мястото на влизане в кожата на проводника, в посока на по-нататъшното му преминаване. Дълбочината на дисекция зависи от разстоянието, на което сте влезли във вената, ако това се е случило директно под кожата, трябва да отрежете кожата със скалпел само на дължина, достатъчна за поставяне на интродюсера. Полагайте всички усилия да не прережете вената.

Системата интродюсер-дилататор се въвежда чрез водача. Опитайте се да държите катетъра с пръсти по-близо до кожата, за да избегнете огъване на водача и причиняване на допълнителна травма на тъканта или дори на вената. Няма нужда да вкарвате твърд дилататор с интродюсера докрай; след като дисталният край на интродюсера навлезе във вената, той лесно ще се плъзне по-нататък без дилататора и с премахването на последния ще си спестите риска от разкъсване вената. Не забравяйте да отстраните едновременно водача и дилататора, след което интродюсерът се затваря с хемостатична клапа.

Премахване на дилататора и водача.

Позицията на интродюсера се проверява чрез аспирация на венозна кръв. Интродюсерът се промива с разтвор на натриев хлорид. Фиксира се към кожата с лигатура. Препоръчваме да направите примка около самия интродюсер и да поставите втора примка на страничното рамо, за да го закрепите аксиално.

Използването на ултразвуково насочване се препоръчва като метод за намаляване на риска от усложнения по време на централна венозна катетеризация. Според тази техника се използва ултразвуков тест за локализиране на вената и измерване на дълбочината на нейното местоположение под кожата. След това, под контрола на ултразвуково изображение, иглата се прокарва през тъканта в съда. Ултразвуковото насочване по време на катетеризация на вътрешна югуларна вена намалява механичните усложнения, неуспешното поставяне на катетъра и времето, необходимо за катетеризация. Фиксираната анатомична връзка на субклавиалната вена с ключицата прави ултразвуковата катетеризация по-трудна от катетеризацията въз основа на външни ориентири. Както при всички нови техники, ултразвуковата катетеризация изисква практика. Ако в болницата е налично ултразвуково оборудване и лекарите са адекватно обучени, обикновено трябва да се обмисли ултразвуково насочване.

Пункция на вената по късата ос с помощта на техниката "триъгълник". Техниката "триъгълници" се основава на изчисляване на краката и ъглите на правоъгълен триъгълник. Сензорът се поставя строго перпендикулярно на кожата, образувайки ъгъл от 90⁰. Отбелязва се дълбочината на стената на вената (Фигура 11 показва пример с дълбочина на вената от 1,5 cm). Същото разстояние се отлага върху кожата. Равните катети на правоъгълен триъгълник определят ъгъла в триъгълника при хипотенузата да бъде 45⁰. Поддържането на ъгъл на инжектиране от 45⁰ ще ви позволи да достигнете точката, където иглата влиза във вената точно в равнината на визуализация.

Изисквания за грижа за катетъра

Преди всяко инжектиране на лекарствено вещество в катетъра е необходимо да се осигури свободен кръвен поток от него със спринцовка. Ако това не успее и течността се инжектира свободно в катетъра, това може да се дължи на:

• с катетъра, напускащ вената;
• с наличие на висящ тромб, който, когато се опитва да получи кръв от катетъра, действа като клапа (рядко се наблюдава);
• като разрезът на катетъра опира в стената на вената.

Невъзможно е да се извърши инфузия в такъв катетър. Първо трябва леко да го затегнете и да опитате отново да получите кръв от него. Ако това не успее, катетърът трябва да се отстрани безусловно (риск от паравенозно въвеждане или тромбоемболия). Необходимо е да се премахне катетъра от вената много бавно, създавайки отрицателно налягане в катетърас помощта на спринцовка. С тази техника понякога е възможно да се отстрани висящ тромб от вена. В тази ситуация е строго неприемливо премахването на катетъра от вената с бързи движения, тъй като това може да причини тромбоемболия.

За да избегнете тромбоза на катетъра след диагностично вземане на кръв и след всяка инфузия, трябва незабавно да го изплакнете с всеки инфузиран разтвор и не забравяйте да инжектирате антикоагулант в него (0,2-0,4 ml). Образуването на кръвни съсиреци може да възникне, когато пациентът кашля силно поради рефлукс на кръв в катетъра. По-често това се наблюдава на фона на бавна инфузия. В такива случаи към трансфузирания разтвор трябва да се добави хепарин. Ако течността е приложена в ограничени количества и не е имало постоянна инфузия на разтвора, може да се използва така наречената хепаринова блокировка („хепаринова тапа“): след края на инфузията 2000–3000 единици (0,2–0,3 ml ) хепарин в 2 ml се инжектират във физиологичния разтвор на катетъра и той се затваря със специална запушалка или тапа. По този начин е възможно да се запази съдовата фистула за дълго време. Наличието на катетър в централната вена изисква внимателна грижа за кожата на мястото на пункцията (ежедневно третиране на мястото на пункцията с антисептик и ежедневна смяна на асептична превръзка). Продължителността на престоя на катетъра в субклавиалната вена, според различни автори, варира от 5 до 60 дни и трябва да се определя от терапевтични показания, а не от превантивни мерки (V.N. Rodionov, 1996).

Мехлеми, подкожни маншети и превръзки. Прилагането на антибиотичен мехлем (например Basithramycin, Mupirocin, Neomycin или Polymyxin) на мястото на катетъра увеличава честотата на колонизиране на катетъра от гъбички, насърчава активирането на устойчиви на антибиотици бактерии и не намалява броя на инфекциите на катетъра, включващи кръвен поток. Такива мехлеми не могат да се използват. Използването на импрегнирани със сребро подкожни маншети също не намалява честотата на свързаните с катетъра инфекции на кръвния поток и следователно не се препоръчва. Тъй като данните за оптималния тип превръзка (марля срещу прозрачни материали) и оптималната честота на превръзките са противоречиви.

Втулки и системи за безиглени инжекции. Тапите за катетри са често срещан източник на замърсяване, особено при продължителна катетеризация. Доказано е, че използването на два вида третирани с антисептик тапи намалява риска от свързани с катетъра инфекции, засягащи кръвния поток. В някои болници въвеждането на системи за безиглено инжектиране се свързва с увеличаване на броя на такива инфекции. Това увеличение е резултат от неспазване на изискването на производителя за смяна на запушалката след всяка инжекция и на цялата система за безиглено инжектиране на всеки 3 дни, тъй като са необходими по-чести смени на запушалката, преди честотата на свързаните с катетъра инфекции на кръвния поток да се върне към изходните нива.

Смяна на катетъра. Тъй като рискът от инфекция на катетъра нараства с течение на времето, всеки катетър трябва да се отстрани веднага щом вече не е необходим. През първите 5-7 дни от катетеризацията рискът от колонизация на катетъра и свързани с катетъра инфекции, включващи кръвния поток, е нисък, но след това започва да нараства. Множество проучвания са изследвали стратегии за намаляване на инфекциите на катетъра, които включват препозициониране на катетър с водач и планирано рутинно препозициониране на катетър. Въпреки това, нито една от тези стратегии не е показала намаляване на свързаните с катетъра инфекции на кръвния поток. Всъщност планираната рутинна смяна на катетър с водач е свързана с тенденция към увеличаване на инфекциите на катетъра. В допълнение, поставянето на нов катетър на ново място е по-често, ако пациентът е имал механични усложнения по време на катетеризация. Мета-анализ на 12 проучвания на стратегии за смяна на катетър установи, че доказателствата не подкрепят нито препозициониране на водача, нито планирано рутинно препозициониране на катетър. Съответно централния венозен катетър не трябва да се сменя без причина.

1. Увреждане на каротидната артерия.Това се открива чрез пулсираща струя алена кръв, навлизаща в спринцовката. Иглата се отстранява и мястото на убождането се притиска за 5-8 минути. Обикновено погрешната пункция на артерия впоследствие не е придружена от никакви усложнения. Възможно е обаче образуване на хематом в предния медиастинум.
2. Пункция на купола на плеврата и върха на белия дроб с развитието на пневмоторакс.Безусловен признак на белодробно увреждане е появата на подкожен емфизем. Вероятността от усложнения с пневмоторакс се увеличава с различни деформации на гръдния кош и със задух при дълбоко дишане. В същите тези случаи най-опасен е пневмотораксът. В същото време е възможно увреждане на субклавиалната вена с развитието на хемопневмоторакс. Това обикновено се случва при многократни неуспешни опити за пункция и груби манипулации. Хемотораксът може да бъде причинен и от перфорация на стената на вената и париеталната плевра с много твърд водач на катетъра. Използването на такива проводници трябва да бъде забранено. Развитието на хемоторакс може също да бъде свързано с увреждане на субклавиалната артерия. В такива случаи хемотораксът може да бъде значителен. При пробиване на лявата субклавиална вена в случай на увреждане на гръдния лимфен канал и плеврата може да се развие хилоторакс. Последното може да се прояви като обилно външно лимфно изтичане по стената на катетъра. Има усложнение на хидроторакса в резултат на инсталиране на катетър в плевралната кухина с последващо преливане на различни разтвори. В тази ситуация, след катетеризация на субклавиалната вена, е необходимо да се направи контролна рентгенова снимка на гръдния кош, за да се изключат тези усложнения. Важно е да се има предвид, че ако белият дроб е повреден от игла, пневмоторакс и емфизем могат да се развият както в следващите няколко минути, така и няколко часа след манипулацията. Следователно, по време на трудна катетеризация и още повече при случайна пункция на белия дроб, е необходимо специално да се изключи наличието на тези усложнения не само веднага след пункцията, но и през следващите 24 часа (честа аускултация на белите дробове с течение на времето , рентгенов контрол и др.).
3. Ако водачът и катетърът са поставени твърде дълбоко, може да настъпи увреждане на стените на дясното предсърдие., както и трикуспидалната клапа с тежки сърдечни нарушения, образуването на стени на тромби, които могат да служат като източник на емболия. Някои автори наблюдават сферичен тромб, който изпълва цялата кухина на дясната камера. Това се наблюдава по-често при използване на твърди полиетиленови водачи и катетри. Тяхното приложение трябва да бъдат забранени. Препоръчва се прекалено еластичните проводници да се подлагат на продължително кипене преди употреба: това намалява твърдостта на материала. Ако не е възможно да се избере подходящ проводник, а стандартният проводник е много твърд, някои автори препоръчват да се изпълни следната техника - дисталният край на полиетиленовия проводник първо се извива леко, така че да се образува тъп ъгъл. Такъв проводник често е много по-лесно да се вмъкне в лумена на вената, без да се повредят стените му.
4. Емболия с водач и катетър. Емболия с проводник възниква в резултат на прекъсване на проводника от ръба на върха на иглата при бързо издърпване на проводника, вкаран дълбоко в иглата, към себе си. Катетърна емболия е възможна, когато катетърът случайно се среже и се плъзне във вената, докато се режат дългите краища на фиксиращата нишка с ножица или скалпел или когато се отстранява конецът, фиксиращ катетъра. Проводникът не може да се отстрани от иглата.Ако е необходимо, отстранете иглата заедно с водача.
5. Въздушна емболия. В субклавиалната вена и горната вена кава налягането обикновено може да бъде отрицателно. Причини за емболия: 1) засмукване на въздух във вена по време на дишане през отворените павилиони на игла или катетър (тази опасност е най-вероятно при тежък задух с дълбоки вдишвания, по време на пункция и катетеризация на вена със седнал пациент или с повдигнат торс); 2) ненадеждна връзка на павилиона на катетъра с дюзата за иглите на трансфузионните системи (липса на стягане или незабелязано отделяне по време на дишане, придружено от всмукване на въздух в катетъра); 3) случайно отстраняване на щепсела от катетъра по време на вдишване. За да се предотврати въздушна емболия по време на пункцията, иглата трябва да бъде свързана със спринцовка и въвеждането на катетъра във вената, отделянето на спринцовката от иглата и отварянето на павилиона на катетъра трябва да се извършва по време на апнея (пациентът задържа дъха си при вдишване) или в позиция Тренделенбург. Затварянето на отворената игла или павилиона на катетъра с пръст предотвратява въздушна емболия. По време на изкуствена вентилация предотвратяването на въздушна емболия се постига чрез вентилация на белите дробове с увеличени обеми въздух със създаване на положително крайно експираторно налягане. При извършване на инфузия във венозен катетър е необходимо постоянно внимателно наблюдение на херметичността на връзката между катетъра и трансфузионната система.
6. Нараняване на брахиалния сплит и шийните органи(рядко се наблюдава). Тези наранявания възникват при дълбоко вкарване на игла с грешна посока на инжектиране и с голям брой опити за пробиване на вената в различни посоки. Това е особено опасно при промяна на посоката на иглата след дълбоко вкарване в тъканта. В този случай острият край на иглата наранява тъканите, подобно на принципа на чистачката на автомобила. За да се елиминира това усложнение, след неуспешен опит за пункция на вената, иглата трябва да бъде напълно извадена от тъканта, да се промени ъгълът на нейното въвеждане спрямо ключицата и едва след това да се извърши пункцията. В този случай точката на въвеждане на иглата не се променя. Ако проводникът не преминава през иглата, трябва да използвате спринцовка, за да се уверите, че иглата е във вената, и отново, леко издърпвайки иглата към вас, опитайте се да поставите проводника без насилие. Проводникът трябва да преминава абсолютно свободно във вената.
7. Възпаление на меките тъканина мястото на пункцията и интракатетърната инфекция е рядко усложнение. Необходимо е да се отстрани катетърът и да се спазват по-стриктно изискванията за асептика и антисептика при извършване на пункция.
8. Флеботромбоза и тромбофлебит на субклавиалната вена. Среща се изключително рядко, дори при продължително (няколко месеца) приложение на разтвори. Честотата на тези усложнения се намалява, ако се използват висококачествени нетромбогенни катетри. Редовното промиване на катетъра с антикоагулант намалява честотата на флеботромбоза не само след инфузии, но и по време на дълги интервали между тях. При редки трансфузии катетърът лесно се запушва със съсирена кръв. В такива случаи е необходимо да се вземе решение за целесъобразността на поддържането на катетъра в субклавиалната вена. Ако се появят признаци на тромбофлебит, катетърът трябва да се отстрани и да се предпише подходяща терапия.
9. Разположение на катетъра.Това включва преминаването на проводник и след това на катетър от субклавиалната вена в югуларната вена (вътрешна или външна). При съмнение за разположение на катетъра се извършва рентгенов контрол.
10. Запушване на катетъра. Това може да се дължи на съсирване на кръвта в катетъра и тромбоза. Ако има съмнение за кръвен съсирек, катетърът трябва да се отстрани. Сериозна грешка е принудителното вкарване на кръвен съсирек във вена чрез „промиване“ на катетъра чрез въвеждане на течност под налягане в него или чрез изчистване на катетъра с водач. Запушването може да се дължи и на факта, че катетърът е огънат или краят му опира в стената на вената. В тези случаи лека промяна в позицията на катетъра ви позволява да възстановите неговата проходимост. Катетрите, инсталирани в субклавиалната вена, трябва да имат напречно сечение в края. Използването на катетри с наклонени разрези и със странични отвори в дисталния край е неприемливо. В такива случаи се появява зона на лумена на катетъра без антикоагуланти, върху която се образуват висящи тромби. Необходимо е стриктно спазване на правилата за грижа за катетъра (вижте раздел „Изисквания за грижа за катетъра“).
11. Паравенозно приложение на инфузионно-трансфузионна средаи други лекарства. Най-опасно е въвеждането на дразнещи течности (калциев хлорид, хиперосмоларни разтвори и др.) В медиастинума. Профилактиката се състои в задължително спазване на правилата за работа с венозен катетър.

Алгоритъм за лечение на пациенти с инфекции на кръвния поток, свързани с катетър (CABI)

AMP - антимикробни лекарства

Алгоритъм за лечение на пациенти с бактериемия или фунгемия.

AMP - антимикробни лекарства

"Антибактериално заключване" - въвеждането на малки обеми от антибиотичен разтвор с висока концентрация в лумена на CVC ножа, последвано от излагане в продължение на няколко часа (например 8-12 часа през нощта, когато CVC не се използва). Като „заключване” може да се използва: Ванкомицин в концентрация 1-5 mg/ml; Гентамин или Амикоцин в концентрация 1-2 mg/ml; Ципрофолоксацин в концентрация 1-2 mg/ml. Антибиотиците се разтварят в 2-5 ml изотоничен NaCl с добавяне на хепарин ED. Преди последваща употреба антибактериалната ключалка CVC се отстранява.

Характеристики на пункция и катетеризация на вътрешната югуларна вена при деца

1. Пункцията и катетеризацията трябва да се извършват при условия на перфектна анестезия, като се гарантира липсата на двигателни реакции при детето.
2. По време на пункция и катетеризация тялото на детето трябва да бъде поставено в позиция на Тренделенбург с висока възглавница под лопатките; главата се навежда назад и се завърта в посока, обратна на пробитата.
3. Смяната на асептична превръзка и третирането на кожата около мястото на инжектиране трябва да се извършва ежедневно и след всяка процедура.
4. Пункционната игла не трябва да има диаметър по-голям от 1-1,5 mm и дължина по-голяма от 4-7 cm.
5. Пункцията и катетеризацията трябва да се извършват възможно най-атравматично. При извършване на пункция, за да се предотврати въздушна емболия, върху иглата трябва да се постави спринцовка с разтвор (0,25% разтвор на новокаин).
6. Проводниците за катетри не трябва да са твърди, те трябва да бъдат поставени във вената много внимателно.
7. Ако катетърът е поставен дълбоко, той може лесно да влезе в дясната страна на сърцето. Ако има съмнение за неправилно положение на катетъра във вената, трябва да се извърши рентгенов контрол (в катетъра се инжектират 2-3 ml рентгеноконтрастно вещество и се прави снимка в предно-задната проекция). Като оптимална се препоръчва следната дълбочина на въвеждане на катетъра:

Характеристики на пункция и катетеризация на вътрешната югуларна вена при възрастни хора

При възрастни хора, след пробиване на югуларната вена и преминаване на проводник през нея, въвеждането на катетър през нея често среща значителни затруднения. Това се дължи на промените в тъканите, свързани с възрастта: ниска еластичност, намален тургор на кожата и увисване на по-дълбоките тъкани.

Предимства и недостатъци.Повечето изследователи
показват нисък процент на успешно поставяне на катетър
централна позиция. Единственото противопоказание е
Може да възникне локална инфекция на мястото на въвеждане на катетъра. Мо-
Могат да възникнат трудности при фиксирането на катетър, поставен в
прерязване на вените на шията.

Предпочитана страна.Може да се извърши катетеризация
от всяка страна.

Позиция на пациента(фиг. 7.1.а). Главният край на масата е спуснат
кученце при 25°. Главата на пациента е обърната настрани, срещуположно
фалшиво място на пункция, ръце, протегнати покрай тялото.

Работно положение(виж фиг. 7.1.a). Застанал зад главата си
болен.

Инструменти.Комплект за поставяне на катетър през канюла.

Анатомични ориентири(фиг. 7.1.6). Външна югуларна
вена и стерноклеидомастоиден мускул. (Външна кана-
новата вена не винаги може да се види или палпира -
в тези случаи опитът за катетеризация трябва да бъде изоставен.)

Подготовка.Пункцията се извършва при асептични условия,
използване на локална анестезия, ако е необходимо.

Предпазни мерки и препоръки.Ако пациентът е под наркотици
Така че, за да се разширят вените, белите дробове се оставят за кратко време
в състояние на вдъхновение и ако пациентът е в съзнание, той е помолен да изпълни
резба Валсалва маневра. За да се разшири вената, тя се притиска в
долната част с пръст, създавайки пречка за изтичането на кръв.

Място на пункция(виж Фиг. 7.1.6). Над мястото, където вената е по-добра
видими За да се избегне пневмоторакс, пункцията се извършва високо
над ключицата.

Посока на въвеждане на иглата и техника на катетеризация
(Фиг. 7.1.c, d, e). Иглата е прикрепена към спринцовка, пълна с
изотоничен разтвор на натриев хлорид. Краят на иглата е инсталиран
излива се в мястото на убождане върху кожата, насочвайки спринцовката с игла
далече (А). Спринцовката и иглата са обърнати така, че да са
насочена по оста на вената (от позиция А до позиция В).
Спринцовката е леко повдигната над кожата. Иглата се вкарва, създавайки

Фиг. 71 Авторска техника за катетеризация.

вай Vспринцовката има лек вакуум. След удар Vвена
иглата се отстранява от канюлата и се въвежда централния венозен катетър
ter Катетърът е здраво фиксиран. Ако се усети съпротива
преди да поставите катетър, направете инжекция с изотоничен
разтвор по време на приложението му, катетърът се завърта наоколо
оста си или натиснете върху кожата над ключицата. Ако провисването
катетърът в централната вена се проваля, остава в това
позиция, която беше постигната, защото най-често
това е достатъчно за измерване на централното венозно налягане
преглед и вземане на кръв за анализ по време на анестезия.

Успешни нива на катетеризация.При 50 пациенти извършете
привързването към централната позиция е успешно в 72% от случаите.

Усложнения.Отсъстващ.

Ориз. 27. Техника за катетеризация на субклавиална вена. 1 - точка на пробиване

подключична вена (на ! виж отдолуключицата на границата на вътрешната и средната третина); 2 - въвеждане на найлонов проводник във вената след тегленияспринцовка с игла; 3 - въвеждане на катетър във вена чрез водач и извличанепроводник; 4- фиксиране на катетъра към лепкава кожапревръзка.

nogoкръвотечение, Каквопредупреждава поява на ерозияили перфорация на вена,дясно предсърдие и вентрикулСъответства ниво на артикулация 11-торебра с гръдната кост, където се образува Горна часткух вена.

Дължината на въведената част на катетъра трябва да се определя от дълбочината на въвеждане на иглата с добавяне на разстоянието от гръдната кост на о-клавикуларната става до долния ръб на 11-то ребро (Yu.F. Isakov, Yu. М. Лопухин, 1989). Във външния край на катетъра се вкарва игла на канюла, която служи като адаптер за свързване към спринцовка или инфузионна система. Извършете контролна аспирация на кръв. Правилното разположение на катетъра се разпознава по синхронното движение на кръвта в него с колебания до 1 см. Ако нивото на течността в катетъра се отдалечава от външния край на катетъра с всяко вдишване на пациента, вътрешният е на правилното място. Ако течността се връща активно, катетърът е достигнал атриума или дори вентрикула.

При завършванекатетър за всяка инфузия затворен със спецзапушалка, предварително попълваненеговият разтвор на хепарин 1000-2500 единици. на 5 ml изотоничен разтвор на хлорид натрий Възможно енаправете го, като пробиете тънка тапа игла.

Външният край на катетъра трябва да бъде надеждно фиксиран към кожата с копринен шев, лепяща лента и др. Фиксирането на катетъра предотвратява неговото движение, което допринася за механично и химично дразнене на интимата и намалява инфекцията чрез мигриращи бактерии от повърхността на кожата в по-дълбоките тъкани. По време на инфузия или временно блокиране на катетъра с тапа трябва да се внимава. за да не се напълни катетърът с кръв, т.к това може да доведе до бърза тромбоза. При ежедневните превръзки трябва да се оцени състоянието на околните меки тъкани и да се използва бактерициден пластир.

2. Супраклавикуларен метод:

отНяколко метода дават предпочитание на достъп от точката Ioffa. Точката на инжектиране се намира в ъгъла, образуван от външния ръб на ключицата на стерноклеидомастоидния мускул и горния ръб на ключицата. Играта е насочена под ъгъл 45° спрямо сагиталната равнина и 15° спрямо фронталната равнина. На дълбочина 1-1,5 см се записва удар във вена. Предимството на този подход пред субклавиалния е, че пункцията е по-достъпна за анестезиолога по време на операция, когато той се намира отстрани на главата на пациента: ходът на иглата по време на пункцията съответства на посоката на вената. В този случай иглата постепенно се отклонява от субклавиалната артерия и плеврата, което намалява риска от увреждане на тях; скелетно място на инжектиране

картинно ясно дефинирани; разстоянието от кожата до вената е по-късо, т.е. Практически няма пречки по време на пункция и катетеризация.

Усложненията на пункцията и катетеризацията на субклавиалната вена се разделят на 3 групи:

1. Свързани с техниката на пункция и катетеризация: пневмоторакс, увреждане на гръдния лимфен канал, пункция на плеврата и белия дроб с развитието на пневмония. хемо-, хидро- или хилоторакс (поради опасност от двустранен пневмоторакс, опитите за пункция на вената трябва да се извършват само от едната страна (M. Rosen et al., 1986), увреждане на брахиалния нервен сплит, трахея, щитовидна жлеза жлеза, въздушна емболия, пункция на субклавиална артерия.

Възможна е пункция на субклавиалната артерия:

а) ако пункцията на вената се извършва по време на вдишване, когато нейният лумен рязко намалява;

б) артерията, като вариант за местоположение, може да бъде разположена не зад, а пред вената (Р. Н. Калашников, Е. В. Недашковски, П. П. Савин,А.В.Смирнов 1991).

Неправилното придвижване на катетъра може да зависи от големината на ъгъла на Пирогов (вливането на субклавиалната и вътрешната югуларна вена), който, особено вляво, може да надвишава 90 °. Ъгълът отдясно е средно 77° (от 48-103°), отляво - 91° (от 30 до 122°) (Р. Н. Калашников, Е. В. Недашковски, П. П. Савин, А. В. Смирнов 1991). Това понякога улеснява проникването на катетъра във вътрешната югуларна вена. Това усложнение е придружено от нарушение на изтичането на венозна кръв от тази вена, подуване на мозъка, съответната половина на лицето и шията (S.I. Elizarovsky, 1974; S.S. Antonov et al., 1984). Ако се прилагат лекарствени вещества срещу венозния поток, може да се наруши мозъчното кръвообращение, да се появи болка в областта на шията, излъчваща се към външния слухов проход. Водеща линия, случайно отрязана от игла, може да мигрира във вътрешната югуларна вена (Yu.N. Kochergin, 1992).

2. Причинени от позицията на катетъра: аритмии, перфорация на стената на вената или атриума, миграция на катетъра в кухината на сърцето или белодробната артерия, изход от вената навън, паравазално инжектиране на течност, порязване на водещата линия с ръба на върха на иглата и емболия на сърдечната кухина, продължително кървене от пункционния отвор в пяна;

6 Зек- 2399

3. Причинени от продължително присъствие на катетър във вената: флебо-ромбоза, тромбофлебит, белодробна емболия, нагнояване на меките тъкани по протежение на катетъра, "катетърен" сепсис, септицемия, септикопиемия.

Ю. М. Лубенски (1981) свързва причината за тромбоза на катетъра с притока на кръв в него при пациенти с пароксизмална кашлица, неспокойни пациенти, които често променят позицията си в леглото. Преди да закашля, пациентът поема принудително дъх. В този момент централното венозно налягане пада, инфузията тече от катетъра в субклавиалната вена. С последващия импулс за кашлица, нивото на CVP се повишава рязко и кръвта се влива в катетъра и тръбната система точно до контролното стъкло.Кръвта се съсирва, преди да има време да се върне в кръвния поток.

Във външната югуларна вена се вливат тилната, задната ушна, предната югуларна, супраскапуларната и напречната шийна вена, както и югуларната венозна дъга. Основният ствол на външната югуларна вена започва зад ушната мида, след това се намира под подкожния мускул, пресича наклонено стерноклеидомастоидния мускул и се спуска по задния му ръб. В супраклавикуларната област (средата на ключицата) вената пробива втората фасция на шията и се влива в субклавиалната вена при 1-2 cm странично от венозния ъгъл. Анастомозира с вътрешната югуларна вена под ъгъла на долната челюст.

Проекциявени: от ъгъла на долната челюст навън и надолу презкорема и средата на задния ръб стерноклеидомастоиден мускул до

средата на ключицата, При пациенти със затлъстяване и пациенти с късврата Виена не евинаги видими и не осезаеми. облекчениенеговата проява се подпомага чрез задържане на дъха на пациента, притискане на вътрешните югуларни вени или външната вена в долната части,под анестезия:белите дробове се оставят в състояние на вдишване.

Пациентът е в позиция на Тренделенбург, главата е обърната в посока, обратна на мястото на пункцията, ръцете са изпънати по тялото.

Вената се пунктира в каудална посока (отгоре надолу) по оста на мястото на най-голяма тежест. След навлизане на иглата в лумена се поставя катетър по метода на Селдипгер, който се прекарва до нивото на тораклавикуларната става. Прикрепете трансфузионната система. След като опасността от въздушна емболия е елиминирана, вената над ключицата вече не се притиска.