Пелвиоперитонит - как да се лекува, за да се запази здравето на жените? Остра възходяща гонорея.
Дисфункционално маточно кървене в юношеска възраст. Етиология, патогенеза, методи за диагностика и лечение.
Сред нарушенията на репродуктивната система през пубертета една от най-често срещаните форми е ювенилното маточно кървене (ЮКК).
Често водят впоследствие до трайни нарушения на менструалната и родовата функция, хормонално обусловени заболявания. Ювенилното маточно кървене представлява 20-30% от всички гинекологични заболявания при децата.
Етиология
интоксикация;
Хипо- и витаминни дефицити;
Патогенеза
По време на пубертета JMB обикновено са ациклични кръвотечения, често от типа на фоликуларна атрезия, по-рядко от вида на персистиране на фоликулите. И в двата случая възниква хиперестрогенизъм (в първия - относителен, във втория - абсолютен), което води до ендометриална хиперплазия с последващо кървене. Хиперпластичните процеси на ендометриума могат да се изразят в жлезисто-кистична хиперплазия, ендометриален полип, аденомиоза. Етиология
В развитието на дисфункционални JMCs водеща роля принадлежи на инфекциозно-токсичния ефект върху структурите на хипофизната жлеза и хипоталамуса, които все още не са достигнали функционална зрялост, които регулират функцията на яйчниците. Особено неблагоприятен ефект от инфекцията се наблюдава при хроничен тонзилит. В допълнение, предразполагащите причини за JMC включват:
Неблагоприятен ход на предродовия период;
Хронични соматични заболявания;
Остри и хронични форми на стрес;
Неблагоприятни условия на живот;
интоксикация;
Хипо- и витаминни дефицити;
Патологични състояния на ендокринните жлези (щитовидна жлеза, надбъбречни жлези), хипоталамичен синдром.
Диагностика
Диагнозата се поставя въз основа на типичната клинична картина. Прегледът се извършва в присъствието на майката или роднина.
Физически методи на изследване
Разпитване – начало, продължителност на кървенето и неговите характеристики; менархе; характеристики на менструалната функция; предварителна обработка; характеристики на хода на бременността и раждането при майката на пациента.
Общ преглед - анемия, степен на развитие на вторични полови белези (пол на млечната жлеза, подмишница, пубис), наличие на хиперандрогения.
Дълбока палпация на корема - откриване на тумори.
Изследване на външни полови органи - степен на развитие, наличие на аномалии, характер на кървенето, липса на наранявания по гениталиите.
Ректоабдоминален преглед - за оценка на състоянието на вътрешните полови органи.
Преглед в огледала и бимануален гинекологичен преглед (при полово активни момичета) - определяне на състоянието на вътрешните полови органи.
Лабораторни методи на изследване
Задължително:
Определяне на кръвна група и Rh фактор;
Общ кръвен тест - наличие на признаци на анемия;
Общ анализ на урината;
Биохимични показатели на кръвта - определяне нивото на серумното желязо, билирубин, чернодробни ензими;
Разширена коагулограма.
Ако е посочено:
Определяне на нивата на хормоните в кръвта и урината - FSH, LH, пролактин, естрогени, прогестерон, кортизол, 17-KS - в дневна урина;
Хормонална колпоцитология.
Инструментални методи на изследване
Задължително:
Ултразвук трансабдоминален, за предпочитане трансвагинален (за сексуално активни момичета);
Вагиноскопия - за изключване на патология на влагалището и шийката на матката и техните наранявания.
Ако е посочено:
Диагностичен кюретаж;
Хистероскопия;
Рентгенова снимка на черепа с проекция на sela turcica;
КТ за съмнение за тумор на хипофизата;
Рентгенография на ръцете (определяне на костната възраст),
Ултразвуково изследване на надбъбречните жлези и щитовидната жлеза;
MRI на тазовите органи.
Специализирани консултации
Задължително:
педиатър.
Ако е посочено:
Онкогинеколог;
ендокринолог;
Хематолог.
Лечение
Лечението на ювенилно маточно кървене се извършва на 2 етапа. На 1-ви етап се извършва хемостаза, на 2-ри етап - терапия, насочена към предотвратяване на повторно кървене и регулиране на менструалния цикъл.
При избора на метод за хемостаза е необходимо да се вземе предвид общото състояние на пациента и количеството на загубата на кръв. При пациенти, чиято анемия не е силно изразена (хемоглобин над 100 g / l, хематокрит над 30%) и според ултразвука няма признаци на ендометриална хиперплазия, се извършва симптоматична хемостатична терапия. Предписват се средства за свиване на матката - окситоцин 5 единици интравенозно в 5% разтвор на глюкоза или 0,3-0,5 ml интрамускулно 3-4 пъти на ден, хемостатични лекарства - дицинон, викасол 2 ml интрамускулно, както и аскорутин 1 таблетка 3 пъти на ден, аминокапронова киселина 1 таблетка 3 пъти на ден или 100 ml венозно. Добър хемостатичен ефект се постига при комбиниране на тази терапия с физиотерапия - синусоидални модулирани токове в областта на шийните симпатикови възли, 2 процедури на ден в продължение на 3-5 дни, както и с акупунктура или електропунктура.
Ако симптоматичната хемостатична терапия е неефективна, се извършва хормонална хемостаза със синтетични прогестини. Естроген-гестагенните лекарства (не-овлон, ригевидон, марвелон, мерсилон) се предписват 3-4 пъти на ден по 1 таблетка до пълна хемостаза. Кървенето обикновено спира в рамките на 1 ден. След това дозата постепенно се намалява (1/2 таблетка на всеки 2 дни при липса на кървене), като дозата се довежда до 1 таблетка на ден, след което лечението продължава 16-18 дни, така че курсът да е 21 дни. Менструалното течение след спиране на естроген-гестагените е умерено и завършва в рамките на 5-6 дни.
При продължително и тежко кървене, когато има симптоми на анемия и хиповолемия, слабост, световъртеж, при ниво на хемоглобина под 70 g/l и хематокрит под 20% е показана хирургична хемостаза - отделен диагностичен кюретаж под контрола на хистероскопия. с обстойно хистологично изследване на изстъргването. За да се избегнат разкъсвания, хименът се инжектира с 0,25% разтвор на новокаин с 64 единици лидаза. При пациенти с нарушения на кръвосъсирването не се извършва отделен диагностичен кюретаж. Хемостазата се извършва само със синтетични прогестини, ако е необходимо в комбинация с глюкокортикостероиди.
Заедно с консервативното или хирургичното лечение е необходимо да се проведе пълноценна антианемична терапия: добавки с желязо (малтофер, фенилус перорално, венофер интравенозно), витамин В12 интрамускулно при 200 mcg / ден с фолиева киселина при 0,001 g 2-3 пъти на ден перорално; витамин В6 перорално 0,005 g 3 пъти на ден или интрамускулно 1 mg 5% разтвор 1 път на ден; витамин С интрамускулно 1 ml 5% разтвор веднъж дневно; витамин Р (рутин) 0,02 g 3 пъти на ден перорално. В екстремни случаи (ниво на хемоглобина под 80 g/l, хематокрит под 25%) се преливат кръвни съставки - прясно замразена плазма и червени кръвни клетки.
Гонореен пелвиоперитонит. Клиника, диагностика, лечение.
Гонореен пелвиоперитонит
(Специфични възпалителни заболявания)
Често придружава гонорейния салпингоофорит. Характеризира се със склонност към
образуването на сраствания и сраствания, което допринася за бързото ограничаване на процеса.
Ето защо при гонореята е сравнително рядко процесът да се разпространи извън нея
граници на таза. При съмнение за пелвиоперитонит, спешно
хоспитализация.
За разпознаването на гонореята от голямо значение са данните от анамнезата: появата
заболявания с начало на сексуална активност, случайни полови контакти, с хронични
възпалителен процес - дълъг ход на заболяването с чести обостряния,
менструална дисфункция, безплодие.
При обективен преглед трябва да се обърне внимание на наличието на ендцервицит,
уретрит, двустранни лезии, маточни придатъци.
5. Диагнозата гонорея се счита за установена само при цитонамазки
в изхвърлянето е открит гонокок, тъй като могат да се наблюдават посочените симптоми
също и при възпалителни процеси със септична или туберкулозна етиология.
открити, те прибягват до метода на провокацията - изкуствено изостряне на процеса
смазване на уретралната лигавица с 0,5% разтвор на лапис, лигавица
шийката на матката с 3-5% разтвор на лапис, прилагане на гоновакцина и диатермия.
След провокация цитонамазките се вземат след 24, 48 и 72 часа.
6. Лечение. Пациентите с остра гонорея трябва да останат на легло,
изключете пикантни храни и алкохолни напитки, регулирайте движението на червата.
Пеницилинът се прилага интрамускулно по 1 000 000 единици 4-6 пъти на ден. Когато е избрано
пеницилин-резистентни форми на гонокок, могат да се използват други антибиотици:
хлорамфеникол 0,5 g в продължение на 2 дни, 6 пъти на ден на редовни интервали с
нощна почивка 7-8 часа, в следващите дни - 4 пъти на ден; хлортетрациклин,
тетрациклин, окситетрациклин се предписват перорално: през първите 2 дни, 0,3 g 5
веднъж на ден на равни интервали през следващите дни. 0,2 g 5 пъти на ден.
Пелвиоперитонитът е възпаление на тазовия перитонеум.
Етиология и. Пелвиоперитонитът може да бъде проява както на септични, така и на гонореални инфекции; по-рядко пелвиоперитонитът се развива с туберкулоза на пикочно-половите органи. Заболяването е възможно след аборт, раждане и като следствие от прехода на възпалителния процес от маточните придатъци или пробив на гнойни възпалителни образувания на маточните придатъци в коремната кухина. Когато инфекцията в тазовия перитонеум се разпространява през лимфните пътища. По-типичният път на разпространение е през. Възпалението на перитонеума се придружава от образуването на серозен, серозно-фибринозен или гноен ексудат. в случай на гонорея съдържа много, което предотвратява по-нататъшното разпространение на патологичния процес, причинявайки адхезивен процес между червата и тазовите органи.
Протичане и симптоми. Началото на заболяването е остро: втрисане, рязко покачване на температурата, чести, вероятно, болки в долната част на корема, сух обложен език, задържане на изпражнения. При пелвиоперитонит общото състояние на пациентите страда по-малко, отколкото при дифузен перитонит (виж). Важно е да се изключи разлято, което е индикация за хирургична интервенция. В корема има остра болка, явления на мускулна защита и положителен знак на Shchetkin-Blumberg само в долната част на корема. Вагиналното изследване в началото на заболяването не дава достатъчно обективни данни поради силна болка и напрежение в мускулите на предната коремна стена. Впоследствие тежкото състояние на пациента се подобрява донякъде: гадене, повръщане, сух език изчезват, пулсът става по-рядък; на границата на възпалителния инфилтрат се образува напречна бразда, понякога ясно видима при изследване на корема на пациента. По време на вагинален или ректален преглед може да се открие излив и често изпъкналост на задния вагинален форникс в ректуматочното пространство. Изливът премества матката нагоре и напред. Горната граница на излива при палпация е разположена над пубиса. Образува се от споени бримки на червата и се установява лесно по характерния тимпаничен перкуторен звук. Изливът, определен от притъпяването на перкуторния звук, се намира малко по-ниско. Следователно, при пелвиоперитонит може да се открие характерно несъответствие между горната (палпация) и долната (перкусия) граници на инфилтрата.
При повечето пациенти под въздействието на терапията се наблюдава постепенно подобряване на общото състояние, температурата намалява. Курсът обикновено е продължителен. Първоначалното подобрение може да отстъпи място на влошаване. Те се появяват на мястото на разтворения излив. В резултат на адхезивния процес тазовите органи се изместват, тяхната функция се нарушава, появява се болка - всичко това води до намаляване. Понякога температурата става ремитираща поради нагнояване на ексудата (виж Абсцес на Дъглас).
Лечение. При съмнение за пелвиоперитонит пациентът трябва незабавно да бъде хоспитализиран, придружен от фелдшер или акушерка. Преди транспортиране не трябва да прилагате болкоуспокояващи, които могат да променят клиничната картина и да усложнят окончателната диагноза на заболяването. В болницата се предписва строг режим на легло, механично и химично щадяща диета, витамини, болкоуспокояващи (супозитории от беладона и др.), Интравенозно приложение на калциев хлорид. Антибиотиците се използват според предписанието на лекар (с нистатин и др.). За борба с дехидратацията и ацидозата се прилага интравенозно изотоничен разтвор на натриев хлорид заедно с 5% разтвор на глюкоза до 2-2,5 литра на ден. В случай на паретично състояние на червата е показано използването на хипертонични клизми, последвано от въвеждане на газоотвеждаща тръба. През първите два дни от заболяването се прилага локално компрес с лед. Пациентът се нуждае от внимателна грижа.
Профилактика на пелвиоперитонитсе състои в ранна диагностика и рационално лечение на гинекологичните заболявания.
Пелвиоперитонит (pelviperitonitis; от латински pelvis - таз и гръцки peritonaion - перитонеум; синоним peritonitis pelvis circumscripta) - възпаление на тазовия перитонеум.
Етиология. Пелвиоперитонитът възниква вторично след първичен възпалителен процес на матката, фалопиевите тръби, яйчниците или тазовата тъкан със септична, гонореална или туберкулозна етиология. Пелвиоперитонит с туберкулозна етиология може да възникне при туберкулоза на червата, мезентериалните жлези или метастатично от други органи, засегнати от туберкулоза. Понякога пелвиоперитонитът се развива поради остър апендицит. Развитието на тазов перитонит може да бъде причинено от перфорация на матката по време на кюретаж, увреждане на задния вагинален свод по време на акушерски операции, понякога поглъщане на химикали (по време на хистеросалпингография), както и субкоит.
Пелвиоперитонит може да възникне, когато има разкъсване или микроперфорация на пиосалпинкса или абсцес на тазовата тъкан и гной навлезе в коремната кухина.
Най-често пелвиоперитонитът се развива, когато възпалителният процес се разпространява от матката и нейните придатъци към перитонеалната обвивка на тези органи. В този случай те говорят за периметрит (възпаление на перитонеума, покриващ матката) и периаднексит (възпаление на перитонеума на маточните придатъци). Ако възпалителният процес не бъде спрян на този етап, той може да се разпространи в по-голямата част от тазовия перитонеум или дори в целия тазов перитонеум.
Патологична анатомия. Патогенните микроорганизми причиняват възпалителна реакция на тазовия перитонеум с образуване на излив. В този случай перитонеумът е рязко хиперемиран, инфилтриран, често с фибринозно-гнойна плака. В началото на заболяването изливът, натрупан в торбичката на Дъглас, е мътен и след това може да стане гноен. Ако процесът не е склонен да бъде ограничен, тогава пелвиоперитонитът може да се развие в дифузен дифузен перитонит - възпаление на целия перитонеум.
Тазовият перитонеум, в сравнение с перитонеума на горните етажи на коремната кухина, има по-малка абсорбционна способност, а топографските условия предотвратяват механичния поток на ексудат в посока от таза към диафрагмата. Следователно пелвиоперитонитът, при равни други условия, протича по-благоприятно от перитонита на всяка друга част на коремната кухина, по-рядко се превръща в дифузен перитонит и причинява по-малко интоксикация. Въпреки това, възпалителният процес в таза не остава незабелязан за целия перитонеум, в който се развива реактивно възпаление в различна степен. Този начален стадий на пелвиоперитонит се нарича отворен стадий. При добра устойчивост на организма и правилно лечение, възпалителният процес постепенно започва да се ограничава в тазовата област, тоест преминава в така наречения затворен стадий. Оментумът и чревните бримки, споени заедно, образуват един вид вал, над който процесът не се простира. На този етап пелвиоперитонитът може да бъде причина за образуването на абсцес в торбичката на Дъглас (виж Абсцес на Дъглас).
Протичане и симптоми. В началния отворен стадий на острия пелвиоперитонит се появяват остри болки в корема, особено в долните му части, гадене, повръщане, задържане на изпражнения и газове. Температурите се повишават до високи нива. Пулсът е ускорен, но съответства на температурата. Кожата на лицето често е хиперемирана. Езикът е сух и обложен. Коремът е леко подут, особено в долните части, където може да се определи мускулно напрежение и симптоми на перитонеално дразнене (Shchetkina - Blumberg и др.). Палпацията на корема и перкусията (особено в долната част) причиняват остра болка. Интензивността на тези симптоми намалява в посока от пубиса към епигастричния регион. Чревната перисталтика е отслабена, но като правило се чува. Има висока левкоцитоза в кръвта, ускорена ROE и изместване на бялата кръвна формула вляво. Вагиналното изследване при остър пелвиоперитонит в началния стадий на заболяването е трудно поради картината на острия корем. Характеризира се с остра болка при изместване на шийката на матката, остра болка и напрежение в задния вагинален свод. В бъдеще е възможно да се определи излив в ректуматочната кухина и изпъкналост на задния вагинален форникс. Понякога болезнената матка и удебелените болезнени придатъци са с неясни контури.
При пелвиоперитонит с гонорейна етиология общото състояние на пациентите е по-добро от описаното, но коремната болка е много по-изразена.
При благоприятен курс процесът бързо се ограничава и общото състояние на пациента се подобрява, но локалната болка при палпация в долната част на корема продължава дълго време. Обикновено протичането на пелвиоперитонита е продължително. Първоначалното подобрение може да отстъпи място на влошаване. На мястото на разтворения излив се появяват множество сраствания - образува се хроничен адхезивен пелвиоперитонит. В резултат на адхезивния процес тазовите органи се изместват, тяхната функция е нарушена, появява се болка - всичко това води до намаляване на работоспособността.
Усложнения. Ако в резултат на пелвиоперитонит се е образувал абсцес на торбичката на Дъглас и абсцесът не е отворен, тогава той може да пробие в ректума, пикочния мехур, вагината или коремната кухина. Преди абсцесът да проникне в червата, пациентът развива тенезъм и се отделя слуз от ректума. След изпразване на абсцеса се освобождава гной с изпражнения. Разкъсването на абсцеса в пикочния мехур води до отделяне на гной в урината и често до възникване на възходяща инфекция на пикочните пътища. След изпразване на абсцеса състоянието на пациента се подобрява. Пробивът на абсцеса в коремната кухина води до дифузен перитонит.
Диагноза. Острият пелвиоперитонит трябва да се диференцира от дифузен перитонит, остър апендицит и извънматочна бременност. Острият пелвиоперитонит се характеризира с липса на картина на общо тежко състояние, много ускорен пулс, непрекъснато повръщане и разпространена болка в корема, наблюдавана при дифузен перитонит. При диференциалната диагноза на острия апендицит, в допълнение към медицинската история, голямо значение имат кръвната картина (значително увеличение на ROE с пелвиоперитонит) и естеството на облъчване на болката. Пелвиоперитонитът се отличава от извънматочна бременност чрез характерни особености на анамнезата. Диагностичната пункция на задния форникс е от решаващо значение.
Лечението зависи от стадия на заболяването и неговата етиология. При пелвиоперитонит, произтичащ от остър салпингит или аднексит, трябва да се продължи лечението, започнато на основното заболяване. Първоначално тя трябва да бъде консервативна, насочена към ограничаване на възпалителния процес и образуването на сраствания. Строга почивка на легло, лед върху долната част на корема, позицията на горната част на тялото трябва да е леко повдигната. Бимануалните вагинални прегледи трябва да бъдат максимално ограничени и да се извършват внимателно. Като лекарства се предписват антибиотици (300 000 единици пеницилин 6 пъти и 500 000 единици стрептомицин 2 пъти на ден с нистатин). Интравенозно капково се прилага физиологичен разтвор или 5% разтвор на глюкоза - 1500-2000 ml или повече (в зависимост от тежестта на заболяването) с витамини С и комплекс B. Интравенозно капково вливане на донорска кръв - 150-200 ml дава много добър терапевтичен ефект.
За намаляване на болката се използват супозитории с беладона, антипирин, промедол и пантопон. В тежки случаи трябва да се предписват сърдечни лекарства (камфор, кофеин, кордиамин и др.). При пареза на червата се прилага венозно хипертоничен (10%) разтвор на натриев хлорид, прозерин и се прави хипертонична или сифонна клизма.
Ако има флуктуация, сплескване или изпъкналост на задния вагинален форникс, се извършва пункция на задния форникс. След като са получили гной, те го вземат за култура, за да определят причинителя на заболяването и да определят антибиограмата и да извършат задна колпотомия (виж). През отвора на колпотома се вкарва гумена дренажна тръба, през която се инжектират антибиотици в коремната кухина. При перфориран пелвиоперитонит или перитонит (разкъсване на гной от пиосалпинкса, гнойна киста на яйчника или абсцес на тазовата тъкан) е показана спешна трансекция и отстраняване на гнойното огнище, последвано от широко дрениране на коремната кухина, най-добре през задния форникс. (задна колпотомия) и предната коремна стена.
Ако пелвиоперитонитът е ограничен, т.е. е преминал в така наречения затворен стадий, тогава противовъзпалителното лечение продължава, както при възпалителни заболявания на гениталиите в остър и подостър стадий (виж Аднексит, Параметрит). Когато заболяването премине в хроничен стадий с образуване на множество сраствания, се препоръчва физиотерапевтично лечение и гинекологичен масаж при строг контрол на температурата, кръвния състав и общото състояние на пациента. Първо се използва йоногалванизация (йонофореза) с калиев йодид или калциев хлорид, след което постепенно се преминава към топлинни процедури: светлинна терапия, диатермия, индуктотермия, калолечение и парафин и др.
Профилактиката на пелвиоперитонит включва профилактика на възпалителни гинекологични заболявания. Вижте също Перитонит.
Гонореята е полово предавана болест, причинена от гонококи. Сред специфичните възпалителни заболявания на женските полови органи, инфекцията с гонорея се наблюдава при 5-25% от пациентите, заемайки второ място след трихомониазата. Основният път на заразяване е сексуален, в малък процент от случаите е възможно неполово заразяване (чрез различни предмети от бита - бельо, гъби, кърпи).
Gonococcus принадлежи към грам-отрицателните сдвоени (diplococcus) коки, с форма на кафеено зърно. Микробите са разположени на групи, предимно вътреклетъчно в левкоцитите, по-рядко извънклетъчно. Широкото използване на антибиотици също доведе до промени в морфологията и биологичните свойства на гонококи: появиха се резистентни L-форми, които са слабо податливи на действието на пеницилин, както и грам-положителни форми на гонококи. От особено епидемиологично значение е фагоцитозата на гонокок от Trichomonas, тъй като пеницилинът не действа върху гонокока, разположен вътре в Trichomonas.
Gonococcus не произвежда екзотоксин. При смъртта на гонокока се освобождава ендотоксин, който причинява дегенеративни и деструктивни промени в тъканите. Няма вроден или придобит имунитет срещу гонорея. Следователно тези, които са се възстановили от болестта, могат да се разболеят отново. Гонореята значително променя реактивността на организма, причинявайки инхибиране на някои показатели на неспецифичната защита (комплемент, лизозим).
Инкубационният период на гонореята обикновено продължава от 3 до 5 дни, най-често 14-15 дни.
За възможността от гонорея говорят: случаен полов акт; начало на заболяване, свързано с менструация, раждане, аборт; относително задоволително здравословно състояние на пациента със съществуваща ясна картина на пелвиоперитонит; двустранни лезии на маточните придатъци; бързо нормализиране на температурната реакция и кръвните левкоцити на пациентите в първия ден с предписването на антибиотици.
Класификация. Според клиничното протичане се разграничават прясна и хронична гонорея. Пресната гонорея от своя страна се разделя на остра подостра и торпидна.
ДА СЕ свежиОстрата гонорея се отнася до възпалителни процеси, които настъпват в рамките на не повече от 2 седмици. преди, подостри - възпалителни процеси, чиято продължителност е 2-8 седмици.
Свежата торпидна гонорея се счита за заболяване, когато при незначителни клинични прояви или липсата им може да се открие гонокок.
ДА СЕ хрониченГонореята е заболяване, чиято продължителност е повече от 2 месеца. или с неизвестно начало.
Според локализацията се разграничават:
гонорея на долните полови органи и пикочните пътища;
гонорея на горната репродуктивна система (възходяща гонорея);
ректална гонорея.
До гонорея на долните пикочно-полови органивключват заболявания на уретрата, парауретралните проходи и отделителните канали на големите вестибуларни жлези, както и шийката на матката (не над нивото на вътрешната ос).
Гонореен уретрит.
Увреждането на уретрата с гонорея се наблюдава в 71-96% от случаите. Дори в острия стадий клиничните прояви са леки. При повечето пациенти свежият гонореен уретрит протича с размита клинична картина: забелязват се неприятни усещания в уретрата, парене и дизурични явления. Понякога има императивни позиви и болка при уриниране (болка в края на уринирането).
При изследване на пациент в острия стадий се откриват подуване и хиперемия на уретралните гъби, които се издигат под формата на ролка; уретрата е инфилтрирана, палпацията му е болезнена. Секрецията от уретрата е гнойна и жълтеникава на цвят.
При хроничен уретрит няма оплаквания, при палпиране на уретрата през предната стена на влагалището се отбелязва уплътняване на уретрата.
Когато процесът се разпространи в парауретралните канали, се отбелязва хиперемия в областта на техните отделителни канали (гонореен парауретрит ); При натиск от влагалището се появява гноен секрет. При хроничен процес обикновено няма оплаквания.
Гонореен бартолинит.
Гонореалното увреждане на паренхима на самата жлеза, като правило, е вторично по природа, тъй като нейният отделителен канал е засегнат предимно (каналикулит) . В острия стадий на процеса около външните отвори на каналите се откриват хиперемия (гонореични петна), болка и подуване на каналите при палпация и мукопурулентен секрет в малки количества. Запушването на отделителния канал води до образуване на фалшив абсцес на бартолиновата жлеза; Истински абсцес при гонорея се образува рядко (виж по-горе при неспецифични възпалителни заболявания). В хроничния стадий каналите се палпират под формата на чувствителен шнур или възли, няма изпускане.
Гонореен колпит и вулвовагинит може да се появи в детството, бременността и след менопаузата. Клиничната картина не се различава от проявите на възпалителния процес с друга етиология. Пациентите се оплакват от обилна гнойна секреция, сърбеж и парене. Процесът бързо преминава в подостра и хронична форма, често има комбинация с трихомонаден и кандидозен колпит.
Гонорейният ендоцервицит се среща при 80% от жените с прясна гонорея. Основните оплаквания в острия период: гнойна левкорея, тягостна болка в долната част на корема и в сакралната област. Лигавицата на цервикалния канал е хиперемирана, подута, разхлабена и се забелязва мукопурулентен секрет (под формата на лента). Около външната ос на цервикалния канал може да се появи истинска ерозия, която бързо се покрива с колонен епител. Острият процес много бързо се превръща в хроничен, при който се отбелязва цервикална хипертрофия, кръгова ерозия около външния фаринкс и цервикални кисти (наботови кисти).
Гонореен проктит се наблюдава при 30-47% от жените с гонорея. Инфекцията на ректума най-често възниква поради изтичане на гноен секрет от влагалището или по време на анален полов акт. В повечето случаи заболяването протича леко, понякога пациентите се оплакват от тенезъм, парене, болка в ануса, особено по време на движение на червата. При преглед кожата около ануса е хиперемирана, перианалните гънки са подути, с наличие на пукнатини и гноен секрет. При хроничния процес се отбелязва атрофия на лигавицата и понякога се наблюдават полипозни образувания.
Гонорея на горните генитални пътища (възходяща гонорея). Според клиничните симптоми и последствия възходящата гонорея е най-тежката форма на заболяването. Въпреки това, през последните години изтритият курс стана много по-често срещан не само при гонорея на долната репродуктивна система, но и при възходяща гонорея. Това обстоятелство значително усложни ранното откриване на заболяването и навременното започване на лечение. Прието е да се разграничават три форми на възходяща гонорея: ендометрит, салпингоофорит и пелвиоперитонит.
Патологичните процеси при гонореален ендометрит, салпингоофорит и пелвиоперитонит имат общи черти със заболявания със септична етиология. Но има признаци, характерни за възходяща гонорея: повечето пациенти (86%) имат анамнеза за случаен полов акт; възпалителният процес във фалопиевите тръби и яйчниците е двустранен; при повечето пациенти заболяването започва по време на или веднага след менструация (70-80%); при острия ход на възходяща гонорея се наблюдава бърз ефект от терапията (70-80%); често възходящата гонорея е придружена от кърваво изпускане от гениталния тракт. Често (до 80%) гонококите се придружават от трихомонади, дрожди, подобни на гъбички, стафилококи, вируси и друга пиогенна флора.
Гонореен ендометрит. Гонококите навлизат в маточната кухина възходящо от цервикалния канал, като първо предизвикват възпалителен процес във функционалния, а след това и в базалния слой на ендометриума. В тежки случаи възпалителният процес се разпространява към миометриума (ендомиометрит) и серозната мембрана на матката (панметрит).
Клинична картина.Пациентите се оплакват от тънка гнойно-серозна левкорея, често примесена с кръв, тягостна болка в долната част на корема и сакрума, повишена температура. Заболяването протича леко, със слабо изразена обща реакция. Повишаване на телесната температура и спазми се наблюдават в случай на нарушаване на изтичането на ексудат от матката (при нераждали жени). Следващата менструация се забавя поради нарушаване на пролиферативните и секреторни трансформации в ендометриума и става продължителна, изобилна и понякога ациклична.
При двукратен гинекологичен преглед: матката е увеличена, мека консистенция, болезнена при преглед. При хроничен процес матката може да е по-голяма от нормалното и да има плътна консистенция.
При хроничния ендометрит оплакванията са по-слабо изразени, менструацията е обилна, често се наблюдава менструална дисфункция, спонтанен аборт и безплодие. Хроничният ендометрит се характеризира с наличие на възпалителни инфилтрати, фокална фиброза на стромата, понякога с хиперплазия на базалния слой на ендометриума.
При гонореен ендометрит, както и при други форми на възходяща гонорея, често има несъответствие между повишената СУЕ и броя на левкоцитите: СУЕ е повишена, а левкоцитозата е незначителна. В същото време се наблюдават еозинофилия и лимфоцитоза.
Гонореен салпингоофорит обикновено възниква двустранно. В острия стадий се появяват хиперемия, подуване на ендосалпинкса, левкоцитна инфилтрация на стромата, язви и десквамация на епитела, което води до слепване на гънките и образуването на гноен или серозно-гноен ексудат. В подострия стадий фимбриите се прибират и се слепват, образувайки сактозалпинкс. В хроничния стадий преобладават цикатрициалните адхезивни процеси, двигателната функция на тръбите е нарушена и тръбите стават непроходими. Най-често в хроничния стадий възниква нодозен салпингит, който се характеризира с ясни промени във фалопиевите тръби.
Увреждането на яйчниците е вторично: в резултат на проникване на гонококи през коремната част на тръбата или по лимфен път. Навлизането на гонококи във фоликула или жълтото тяло може да доведе до развитие на абсцес.
Клинична картина.В острия стадий пациентите се оплакват от неприятна болка в долната част на корема, треска и понякога мукопурулентна левкорея, примесена с кръв. При бимануален гинекологичен преглед се установяват задебелени, болезнени придатъци от двете страни. Заболяването може да протича с чести екзацербации, образуване на двустранни пиосалпинкси или тубоовариални тумори.
Хроничният процес се характеризира с постоянна болка в долната част на корема, нарушение на менструалните и репродуктивните функции (безплодие), както и намалено либидо.
При двумануален гинекологичен преглед се палпират плътни, тежки, ограничено подвижни, болезнени при изместване маточни придатъци. Няма промени в общото състояние и кръвната картина.
Гонореен пелвиоперитонит .
Развитието на тазовия перитонит се причинява от навлизането на гонококи в перитонеума на малкия таз. Отличителна черта на гонорейния пелвиоперитонит в сравнение с пелвиоперитонита със септична етиология е склонността към образуване на сраствания и сраствания. Следователно при гонорея разпространението на инфекцията извън таза е относително рядко.
Клинична картина.Заболяването се характеризира с внезапно начало и бързо развитие на процеса: гадене, повръщане, остра болка в долната част на корема, засилваща се при промяна на положението на тялото, тахикардия, повишена телесна температура, мускулна защита и положителни симптоми на перитонеално дразнене в долната част на тялото. корема, както и задържане на газове и изпражнения.
Езикът е обложен и сух. При двумануален гинекологичен преглед детайлната палпация е затруднена поради острата болезненост на влагалищните сводове. Това състояние продължава 5-7 дни, след което настъпва подобрение и процесът преминава в подостър стадий. При стихване на процеса гинекологичният преглед разкрива морфологични промени (аднексит, пиосалпинкс, възпалителна тубоовариална формация), на фона на които се е развил пелвиоперитонит.
При някои пациенти, въпреки проведената терапия, може да се развие клинична картина на дифузен перитонит, налагаща незабавна хирургична намеса.
Диагностика на гонорея . В съвременните условия трудностите при диагностицирането на гонореята се дължат на факта, че гонококът до голяма степен е променил морфологичните си свойства (L-форми), а честотата на изтритите форми на заболяването се е увеличила, включително с възходяща гонорея. В допълнение, микробната флора, придружаваща гонококите (стафилококи, трихомонади, вируси), значително усложнява етиологичната и клинична идентификация на тази инфекция.
Диагнозата гонорея се основава на медицинска история:
появата на дизурични явления и левкорея след началото на сексуалната активност, повторен брак, случаен сексуален контакт;
наличието на гонорея в сексуален партньор в момента или в миналото;
наличието на двустранен салпингоофорит в комбинация с ендоцервицит при първично безплодна жена;
наличието на уретрит, двустранен каналикулит, бартолинит, ендоцервицит, менструална дисфункция при жени с първично безплодие.
Бактериоскопски метод.
Извършва се бактериоскопско изследване на секрет от уретрата, цервикалния канал и влагалището и при необходимост се вземат натривки от ректума. Ректумът се промива с 60-80 ml топъл изотоничен разтвор на натриев хлорид от чаша Esmarch. Промивната течност се събира в чаша. Гнойни и лигавични нишки се нанасят с пинсети в тънък слой върху предметно стъкло, препаратът се фиксира и оцветява с метиленово синьо и по Грам. Другата част от материала се изпраща за посев.
Ако се подозира долна гонорея, допълнително се вземат петна за изследване от парауретралните канали и външните отвори на отделителните канали на бартолиновите жлези. Секретът се взема с тъпа лъжица или примка, нанася се върху предметно стъкло и се оцветява с оцветяване по Грам.
Бактериологичен методсе състои в инокулиране на секрети от уретрата, цервикалния канал и ректума върху среда (асцитен агар, асцитен бульон), в резултат на което може да се получи култура от гонококи. Понастоящем широко се използват транспортни среди, които позволяват запазването на гонококите за определено време от момента на вземане на материала до инокулирането му върху селективна среда. Бактериологичният метод на изследване дава възможност за откриване на гонокок много по-често от бактериоскопския метод.
Културен методОсвен това има предимство по отношение на идентифицирането на L-форми на гонокок, които върху хранителни среди могат отново да се трансформират в първоначалната си форма, т.е. придобиват характерните морфологични и биологични свойства на този микроорганизъм.
От голямо значение при диагностицирането на гонореята, особено нейните хронични форми, е методи за провокация, които се основават на изкуственото създаване на условия за повишено кръвообращение, в резултат на което гонококите могат да бъдат открити на повърхността на лигавиците с помощта на конвенционални лабораторни диагностични методи.
Методите за провокация включват:
химически - смазване на уретрата и цервикалния канал на дълбочина 1-2 см с 1-2% разтвор на сребърен нитрат; долен ректум - на дълбочина 4 см с 1% разтвор на Лугол в глицерин;
физиологични – менструация, когато цитонамазките се вземат в дните на най-обилно кървене или на 2-ри, 3-ти, 4-ти ден от менструацията;
диетични - яденето на пикантни, солени храни, алкохол;
механичен - масаж на уретрата през предната стена на влагалището;
термична (физическа, използване на физиотерапевтични процедури) - излагане на тазовите органи в продължение на 3 дни с индуктотермия, озокерит, парафин, UHF;
биологично - интрамускулно инжектиране на 500 милиона микробни тела говаксина; в болнични условия говаксината може да се приложи в субмукозния слой на шийката на матката (100 милиона микробни тела).
Най-ефективна е комплексната провокация: комбинация от биологична и химическа провокация на фона на физиотерапевтични процедури. Обикновено провокацията се извършва в последните дни на менструацията или веднага след нейния край. Намазки от секрет от лезии се вземат след 24, 48 и 72 часа, култури - след 72 часа.
Диагнозата гонорея се поставя само след откриване на гонококи.
Серологичната реакция (реакция на фиксиране на комплемента на Borde-Zhang) понастоящем няма практическо значение за диагностицирането на гонорея. Ако по време на бактериоскопия се открие голям брой левкоцити и епителни клетки в намазки при липса на бактериална флора, намазката се счита за подозрителна за гонорея.
Лечение. Гонореята е често срещано инфекциозно заболяване, чието лечение трябва да бъде комплексно етиопатогенетично. При избора на методи за лечение трябва да се вземе предвид етапът и локализацията на възпалителния процес. Гонореята е мултифокална инфекция. След установяване на диагнозата трябва да започне активно лечение на всички лезии. Дерматовенеролозите лекуват гонорея на долните пикочно-полови органи и хронична възходяща гонорея, а гинеколозите лекуват остра и подостра възходяща гонорея. Момичета с всякаква форма на гонорея и жени с остра възходяща гонорея (ендометрит, салпингоофорит, пелвиоперитонит) подлежат на стационарно лечение.
Лечението включва антибактериална, имуностимулираща и локална противовъзпалителна терапия.
Антибактериална терапия: курсът на терапия зависи от стадия и локализацията на процеса; курсовите дози на антибиотици за гонорея на долната пикочно-полова система са 2 пъти по-ниски, отколкото при възходяща гонорея. Антибактериалната терапия се провежда с пеницилин и полусинтетични пеницилини, тъй като гонококите остават чувствителни към тях в 99% от случаите: бензилпеницилин натриева (или калиева) сол в дневна доза от 2 000 000 единици до 20 000 000 единици за 5 дни. във възходящ процес; оксацилин – 1-4 пъти IM 7 дни. във възходящ процес; ампицилин - 0,5 g 6 пъти през устата в продължение на 5 дни. Бицилин-1, бицилин-2, бицилин-3 се използват за гонорея на долните пикочно-полови органи.
При липса на ефект от терапията с пеницилин е препоръчително да се използват цефалоспорини. Антибиотик на избор за лечение на гонорея е цефтриаксон (например Lendacin) - цефалоспорин от 3-то поколение. Продължителността на лечението с това лекарство зависи от клиничната форма на гонореята. Така при остра неусложнена гонорея е достатъчна една инжекция от 1 g Lendacin, докато при усложнена или хронична гонорея е необходимо по-продължително лечение (5-7 дни, 1 g 2 пъти на ден).
За да се повиши ефективността на лечението, е необходимо да се комбинират антибиотици със сулфонамиди. В допълнение, сулфонамидите са показани при липса на ефект от антибиотичната терапия, особено при наличие на смесена инфекция.
За целите на детоксикацията се прилагат интравенозно хемодез и реополиглюкин (подобряване на реологичните свойства на кръвта); десенсибилизиращи лекарства (дифенхидрамин, супрастин); при метаболитни нарушения и респираторна ацидоза се предписват разтвор на Рингер, 4% натриев бикарбонат и калиеви препарати. При пациенти с тежък пелвиоперитонит при липса на ефект от терапията в рамките на 2-4 часа. лапароскопията е показана с цел саниране и дренаж на коремната кухина. Ако няма ефект след дрениране на коремната кухина за 6-12 часа. Показана е лапаротомия.
Ценен метод за лечение на гонорея е имунотерапията, която използва специфична гонококова ваксина и неспецифична имунотерапия - пирогенал, продигиоза, автохемотерапия.
Имунотерапията може да се предписва едновременно с антибиотици, а при подостри, торпидни и хронични процеси първо се провежда локално лечение с имунотерапия и на този фон се предписват антибиотици.
Автохемотерапията се състои в прилагане на 2-5 ml от венозната кръв на пациента интрамускулно през ден, като постепенно кръвният обем се увеличава до 8-10 ml. Общо 5-6 инжекции на курс.
Гоноваксина се прилага интрамускулно и интрадермално; реакцията към инжекцията може да бъде обща (слабост, неразположение, главоболие), фокална (повишено отделяне) и локална (болка и хиперемия на мястото на инжектиране). Началната доза е 150-250 милиона микробни тела. Инжекциите се прилагат след 1-2 дни, като дозата се увеличава с 150-250 милиона. микробни тела Общо 6-8 инжекции (2 милиарда микробни тела).
Pyrogenal се прилага, като се започне от 25 MPD след 1-2 дни, като постепенно се увеличава дозата с 25-50 MPD. Курсът на лечение е 12-16 инжекции.
Продигиозан се предписва в доза от 10-15 mcg интрамускулно, като дозата се увеличава до 25-50 mcg. Курсът на лечение се състои от четири инжекции, които се прилагат на интервали от 4-5 дни; Максималната доза на лекарството е 75 mcg.
Локалното лечение се извършва в зависимост от локализацията на възпалителния процес. При гонореен уретрит се промива с разтвор на калиев перманганат, след което уретрата се поставя с 3-5 ml 1-2% разтвор на протаргол (задръжте за 3 минути), след 10 минути. пациентът трябва да уринира. Процедурата се повтаря след 2 дни.
При гонорейен цервицит в подостър стадий се използват вагинални бани с 3-5% разтвор на протаргол. Използват се и горещи седящи бани с разтвор на калиев перманганат (1: 8000), промиване на пикочния мехур с разтвор на калиев перманганат (1: 10 000), микроклизми с 1% разтвор на протаргол, инстилация с 1-2% разтвор протаргол, 0,5% разтвор на сребърен нитрат.
Критерият за излекуване на гонореята е липсата на гонококи в цитонамазките след сложна провокация в продължение на 3 менструални цикъла, след което пациентът може да бъде отстранен от регистъра.
Подробности
1. За правилна позиция на плода се счита:
1) надлъжен
2) наклонен
3) напречно с главата на плода, обърната наляво
4) напречно с главата на плода, обърната надясно
2. Признак за напреднало раждане не е:
1) изтичане на вода
2) нарастваща коремна болка
3) нарастваща честота на контракциите
4) скъсяване и разширяване на шийката на матката
5) болка в надпубисната и лумбалната област
3. Външен акушерски преглед през втората половина на бременността не предполага:
1) определяне на позицията, позицията, размера на плода
2) анатомична оценка на таза
3) определяне на височината на фундуса на матката
4) функционална оценка на таза
5) оценка на честотата и ритъма на сърдечния ритъм на плода
4. Точката на проводника за изглед отпред на тилното предлежание е:
1) малка фонтанела
2) голяма фонтанела
3) брадичка
4) граница на скалпа
5) глабела
5. Появата на клинично тесен таз се насърчава от:
1) голям плод
2) бременност след термин
3) неправилно поставяне на главата
4) всичко по-горе
6. Хипоксията на плода по време на бременност според кардиотокографските изследвания е показана от:
1) базална честота 120-160 удара в минута
2) наличието на спорадични ускорения
3) наличие на късни децелерации
4) вярно 1,2
5) всички отговори са верни
7. Критерият за тежестта на гестозата не е:
1) продължителност на заболяването
2) наличието на съпътстващи соматични заболявания
3) количество амниотична течност
4) неефективност на терапията
5) ограничаване на растежа на плода
8. Започналият аборт се характеризира с:
1) болка в долната част на корема
2) кърваво изпускане от гениталния тракт
3) признаци на омекване и скъсяване на шийката на матката
4) заминаване на елементите на оплоденото яйце
5) промени в размера на матката
9. Не е характерно за следродилния мастит:
1) повишена телесна температура с втрисане
2) подуване на млечните жлези
3) болезнен ограничен инфилтрат в млечната жлеза
4) свободно отделяне на мляко
5) хиперемия на млечната жлеза
10. При преждевременно отлепване на нормално разположена плацента и антенатална смърт на плода по време на бременност е показано:
1) индукция на труда
2) спешно цезарово сечение
3) плодоунищожаваща операция
4) всички отговори са верни
11. Тестовете за функционална диагностика ви позволяват да определите:
1) двуфазен менструален цикъл
2) нивото на насищане на тялото с естроген
3) наличие на овулация
4) полезността на лутеалната фаза на цикъла
5) всичко по-горе
12. Комбинирани естроген-гестагенни лекарства се използват при пациенти:
1) със синдром на поликистозни яйчници
2) с андробластом на яйчниците
3) с овариален дисгермином
5) всички отговори са верни
13. Пелвиоперитонитът с гонорейна етиология се характеризира с:
1) склонност към образуване на сраствания и сраствания
2) често ограничаване на процеса
3) наличието на симптоми на перитонеално дразнене в долната част на корема
4) верни отговори „1” и „2”
5) всички отговори са верни
14. Апоплексията на яйчника се характеризира с всичко с изключение на:
1) болка в долната част на корема, която се появява на фона на пълно благополучие
2) външно кървене
3) отрицателни биологични реакции към бременността
4) изразено увеличение на броя на левкоцитите в кръвта
5) леки симптоми на перитонеално дразнене
15. Радикалната хирургична интервенция в гинекологията е:
1) суправагинална ампутация на матката
2) хистеректомия
3) отстраняване на големи (повече от 10 cm) субсерозни възли на маточни фиброиди
4) верни отговори „1” и „2”
5) всички отговори са верни
16. При пациент със съмнение за тумор на яйчника за изясняване на диагнозата е показано:
1) ултразвуково изследване с цветен доплер
2) определяне на туморни маркери
3) изследване на стомашно-чревния тракт
4) вярно 1,2
5) всички отговори са верни
17. При поява на ациклично кървене се извършва следното:
1) хистеросалпингография
2) определяне на LH
3) ултразвуково изследване
4) определяне на hCG
5) отделен диагностичен кюретаж
18. При интраепителен рак на шийката на матката при млади пациенти е показано:
1) екстирпация на матката с придатъци
2) екстирпация на матката без придатъци
3) криодеструкция на шийката на матката
4) електроконизация на шийката на матката
19. Цервикалната ендометриоза възниква след:
1) аборти
2) диатермокоагулация на шийката на матката
3) хистеросалпингография
4) верни отговори "1" и "3"
5) всички отговори са верни
20. В диференциалната диагноза между маточни фиброиди и тумори на яйчниците най-информативни:
1) двумануален вагинален преглед
2) Ултразвук
3) пункция през задния вагинален форникс
4) лапароскопия
5) сондиране на маточната кухина
